Gilberto Rodríguez Rincón

Medicina – USC
Quinto Año
Neurología
 Evento Cerebro Vascular (ECV)

“El rápido desarrollo de signos focales o

globales de compromiso de la función cerebral,
con síntomas de 24 horas o mas, o que lleven a
la muerte sin otra causa de origen vascular”
OMS

 Problema de implicaciones: sociales, económicas y de salud publica en

la población adulta en el mundo.

 ECV isquémica .

 ECV hemorrágica.
 Epidemiologia

“El comportamiento epidemiológico de la

ECV varia dependiendo de las
poblaciones”
MONICA (Monitoring of Trendes and Determinants in Cardiovascular
Disease) OMS
 Epidemiologia - Incidencia
Incidencia: dependen de la edad, el género, la mezcla de razas, los
factores de riesgo para cada una de las poblaciones.

 Shangai 76.1/100.000
 Nueva Zelanda 158/100.000
 Rotterdam 940/100.000
 Europa 235/100.000
 América Latina 183/100.000
 Estados Unidos 700.000 casos nuevos por año
 En Colombia, mayor incidencia en hombres que en mujeres (118.7 vs
61.8/100.000), de los cuales 75% es ECV Primer episodio y el 25%
restante es Recurrente.
 Epidemiologia - Prevalencia
Prevalencia: es función entre la incidencia y la mortalidad por ECV, los
estudios demuestran prevalencias.

 Europa 13.37/1000
 Latino América 1.74 y 6.51/1000
 En Colombia se han encontrado diferencias en cuanto a cifras de
prevalencia a lo largo del tiempo entre 1984 y 2002, estudios
epidemiológicos nacionales, realizados por EPINEURO.

 Girón, Santander 16/1000

 Jamundí, Valle 12/1000
 Hato, Santander 8.2/1000
 Sabaneta, Antioquia 5.59/1000
 Juan de Acosta 1.42/1000
 Región Suroccidental 6.8/1000
 Región Oriental 17.2/1000
 Prevalencia en mayores de 50 años 19.9/1000
Epidemiologia - Prevalencia

Silva, Quintero,
Zarruk,. Guía
Neurológica 8
Enfermedad
Cerebrovascular,
Capitulo 2,
Comportamiento
epidemiológico de la
enfermedad
cerebrovascular en
población
colombiana, Pág. 5
 Epidemiologia - Mortalidad
Mortalidad: causa entre 10-12% de las muertes totales en los países
desarrollados, ocupando el tercer lugar como causa de muerte después
de la enfermedad coronaria y el cáncer.

 88% de las muertes de presenta en adultos mayores (65 o mas años

de edad), de las cuales entre el 10-40% son muertes pre hospitalarias.
 El riesgo de muerte es mayor durante el primer mes del evento 17-
34%,
 45.1% sobreviven 5 años mas y un 35% sobrevive 10 años, sin
embargo la gran mayoría de estos paciente poseen secuelas
neurológicas.
 En Colombia la mortalidad por ECV ocupa el cuarto lugar,
 Factores de Riesgo
 HTA  Desnutrición
 Hiperlipidemia  Alcoholismo
 DM  Hiperhomocistineimia
 Tabaquismo  Abuso de drogas
 Enfermedad carotidea  Hipercoagulabilidad
 Fibrilación auricular  Terapia hormonal de reemplazo
 Anemia de células falciformes  Anticonceptivos orales
 Obesidad  Aumento de la proteína C reactiva
 Sedentarismo  Apnea del sueño
 Intolerancia a la glucosa

30% de los pacientes que han tenido un ECV puede repetirlo en los siguientes 5 años y de estos el 18%
son fulminantes.
Un 5% puede presentar un IAM en el año siguiente al ECV y un 3% por cada año por los siguientes 10
años.
 Enfoque Clínico

“ECV como la presencia de síntomas neurológicos, como

déficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vértigo,
alteraciones visuales como amaurosis, con mas de 24 horas
de duración, corroborada con estudio de Imagenología sea
TAC o RMN”
Enfoque Clínico - Fisiopatología
Fisiopatología: resulta de la interrupción abrupta y focal del flujo
sanguíneo cerebral.

 Angiograficamente se ha identificado como oclusión embolica o

trombotica en el 70-80%
 Oclusiones abruptas de pequeñas arterias y arteriolas penetrantes, o
 Arterias con alto grado de estenosis
 Arteritis
 Disección arterial
 Oclusión venosa, anemia
 Hiperviscosidad sanguínea
Enfoque Clínico
Fisiopatología

Brott,. Treatment of Acute

Ischemic Stroke, The New
England Journal of
Medicine, Drug Theraphy.
Pág. 711
 Enfoque Clínico - Diagnostico
Clínico
Diagnostico Clínico: la evaluación inicial del paciente con ECV y la
decisión del tratamiento deben completarse por tardar en los primero 60
minutos desde la llegada al servicio de urgencias.

 Exploración neurológica completa

 Exploración clínica
 Escala de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
 ECV de inicio súbito se recomienda la prueba FAST (Face, Arm,
Speech, Test)
 Pacientes con antecedentes de isquemia cerebral transitoria la escala
de ABCD
 Escala
NIHSS

Gondstein LB, Samsa GP.

Reliability of the National
Institutes of Health Stroke
Scale: extention to none-
neurologist in the context
of a clinical trial.
Stroke 1997;28:307-310.
Cote R, Hashinki VC,
Shurvel BL, et al. The
Canadian Neurological
Scale: a preliminary study
in acute stroke. Stroke
1986;17:731-737.
 Escala
NIHSS

Gondstein LB, Samsa GP.

Reliability of the National
Institutes of Health Stroke
Scale: extention to none-
neurologist in the context
of a clinical trial.
Stroke 1997;28:307-310.
Cote R, Hashinki VC,
Shurvel BL, et al. The
Canadian Neurological
Scale: a preliminary study
in acute stroke. Stroke
1986;17:731-737.
Escala
FAST
Escala
ABCD
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Mas comunes:

 Disfasia o Afasia
 Afección motora y sensitiva (contralateral al hemisferio dañado)
 Amaurosis (alteraciones visuales transitorias)
 Diplopía
 Vértigo
 Ataxia
 Hemianopsia
 Cuadrantanopsia
 Perdida súbita del estado de alerta
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Oclusión Arteria
Cerebral Anterior:
 Hemiparesia
contralateral y
hemihipoestesia
que afectan
principalmente la
pierna y el pie
 Incapacidad para
identificar
correctamente
objetos, apatía,
cambios de la
personalidad
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Oclusión Arteria
Cerebral Media:.
 Hemiparesia y
hemihipoestesia
contralaterales que
afectan el rostro y
al brazo
 Afasia si se afecta
el hemisferio
izquierdo
 Hemianopsia
homónima
contralateral
 Anosognosia si se
afecta el hemisferio
derecho
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Oclusión Arteria
Cerebral Posterior:
 Hemianopsia
homónima
contralateral con
cierto grado de
respeto macular
 Agnosia visual
 Deterioro de la
memoria
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Oclusión de Arteria
Carótida Interna:
 Hemiparesia y
hemianestesia
contralaterales
 Hay perdida parcial
o completa de la
visión del mismo
lado pero la perdida
permanente es rara
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Oclusión Arteria Vertebro
Basilar:
 Perdida se sensibilidad
termoalgesica homolateral
de la cara y contralateral del
cuerpo
 Ataques de hemianopsia o
ceguera cortical completa
 Perdida homolateral del
reflejo nauseoso, disfagia y
disfonía como resultado de
lesiones de los núcleos de
los nervios glosofaríngeo y
vago
 Vértigo, nistagmo, nausea y
vómitos
 Síndrome de Horner
homolateral
 Ataxia homolateral y otros
signos cerebelosos
 Hemiparesia unilateral o
bilateral
 Coma
Enfoque Clínico - Paraclínicos
Evaluación Inicial
 Glucosa sanguínea
 Electrolitos séricos
 Pruebas de función renal
 Electrocardiograma
 Marcadores de isquemia cardiaca
 Biometría hemática completa
 Recuento plaquetario
 Tiempo de protrombina PT
 Tiempo parcial de tromboplastina
PTT
 Saturación de Oxigeno
 INR
En pacientes con patologías de
base o con condiciones físicas
especiales:
 Pruebas de función hepática
 Perfil toxicológico
 nivel de alcohol en sangre
 Prueba de embarazo
 Gasometría arterial
 Rx Tórax
 Punción Lumbar
 Electroencefalograma
 Enfoque Clínico - Imagenología
 TAC simple es el Gold Standard
 RMN
Enfoque Clínico - Imagenología

CT Scan of
the Brain of a
Patient with
Confusion,
Left
Hemiparesis,
and Left
Hemisensory
Loss 50
Minutes, 3
Hours, and
25 Hours after
the Onset of
Stroke.
 Enfoque Clínico - Tratamiento No
Farmacológico
 Monitoreo con oximetría pulso
 Apoyo vía aérea y ventilación
 Se recomienda monitoreo cardiaco durante las primeras 24 horas
 Pacientes con ECV y HTA Sistémica debe considerarse sus
condiciones y el manejo previo al evento
 Se recomienda movilización temprana (Primeros 3 días)
 Realizar ejercicios respiratorios y palmo percusión
 Vendaje de miembros inferiores
 Enfoque Clínico - Tratamiento
Farmacológico
Terapia Trombolitica: ECV atendidos dentro de las 3 a 4 primeras
horas, 0.9 mg/Kg, de Alteplasa (rt-PA – Activador del plasminogeno
tisular recombinante), hasta 90mg, IV.
 Indicado en:
 Mayores de 18 años de edad
 Con TAC confirmatoria de infarto cerebral
 Con menos de 3 horas de evolución
 Sin criterios de exclusión
 Con Dx de ECV establecido
Enfoque Clínico - Tratamiento
Farmacológico
 Enfoque Clínico - Tratamiento
Farmacológico
Terapia antitromboticos:
 Reducen 25% de ECV, l
 Aspirina 325 mg en las primeras 24-48 horas del inicio del evento, por dos
semanas.

Terapia anticoagulante:
 En la fase aguda de la enfermedad aumenta el riesgo de ECV hemorrágico, y no
se recomienda en estos pacientes.
 Indicado para ateroma aórtico, aneurisma fusiforme de la arteria basilar, disección
arterial cervical, trombosis venosa, aneurisma septal auricular o ECV
cardioembolica.

Diuréticos:
 Edema cerebral manitol 25-50g IV cada 3 a 5 horas por dia
 Furosemida IV en dosis de 20-80mg cada 4-12 horas
 Soluciones hipertónicas
 Glucocorticoides.
 Enfoque Clínico - Tratamiento
Farmacológico
Neuroprotectores: Poca evidencia en relación con el efecto y la
reducción del impacto del ECV con nimodipina, citicolina, sulfato de
magnesio, naloxona, nxy-059 agente bloqueador de radicales libres.

Antidepresivos: inhibidores de la receptación de serotonina ayudan a

mejorar la depresión de los pacientes con ECV isquémico, Sertralina
50mg dia, Fluoxenina 20mg dia, Imipramina 25mg dia, Amitriptilina 25mg
dia.

Antineuriticos: mejora el dolor en paciente con neuropatías secundarias

a espasticidad se recomienda lamotrigina 25-100mg dia o gabapentina
300-1800mg
 Enfoque Clínico – Tratamiento
Quirúrgico
 La endarterectomia carotidea en pacientes con estenosis carotidea
mayor del 70%

 Descompresión quirúrgica mediante hemicraniectomia en pacientes

hasta con 60 años con ECV isquémica aguda en territorio de la Arteria
Cerebral Media, complicada con edema cerebral masivo

 Intervención endovascular aprobada por la FDA, para extraer el

coagulo del vaso obstruido.
 Enfoque Clínico - Rehabilitación
 Iniciar rehabilitación después de las primeras 48 horas después del
inicio del ECV
 Mantener en optimas condiciones la capacidad física, intelectual,
psicológica y social del paciente, se asocia con disminución de
morbimortalidad y ayuda a prevenir complicaciones secundarias
 Se recomienda la escala de Barthel
 Es importante proporcionar información al paciente y la familia con
respecto a la recuperación a largo plazo,
 Se recomienda el uso de toxina botulínica para el tratamiento de
espasticidad posterior al ECV.
Enfoque Clínico - Rehabilitación
Enfoque Clínico - Rehabilitación
 Enfoque Clínico - Conclusión
El
cuadro Sospecha ECV
sugiere
ECV Interrogatorio y
Examen Fisico
Realizar Dx NO
Diferencial SI Iniciar y mantener
manejo de sostén,
Se Referencia Inmediata a
confirma Neurocirugía
ECV ?
TAC O RMN
NO
Requiere
Cirugía
Urgente
SI Continuar
manejo de
SI
NO sostén, Vigilar
complicaciones,
Hemorrágico Rehabilitación
temprana

TTO de manejo
Indicado
de sostén o no para
rtPA

Isquémico
o
Trombolisis, vigilar
Hemorrágico
Isquémico SI complicaciones, manejo de
sostén, rehabilitación temprana
 Bibliografía
 Rivera, Miranda, Pérez, Flores,. Guía de practica clínica, Enfermedad
vascular cerebral isquémica, Instituto nacional de neurología y
neurocirugía de México. Pág. 335-346.
 Brott,. Treatment of Acute Ischemic Stroke, The New England Journal
of Medicine, Drug Theraphy. Pág. 710-722.
 Van der Worp, Gijn,. Acute Ischemic Stroke, The New England Journal
of Medicine. Clinical Practice. Pág. 572-579.
 Silva, Quintero, Zarruk,. Guía Neurológica 8 Enfermedad
Cerebrovascular, Capitulo 2, Comportamiento epidemiológico de la
enfermedad cerebrovascular en población colombiana, Pág. 21-29.
 Pedraza, Díaz, Sánchez, Iragorri,. Guía Neurológica 8 Enfermedad
Cerebrovascular, Capitulo 8, Estrategias de prevención secundaria en
enfermedad cerebrovascular, Pág. 45-70.