Paniagua Estévez, Manuel Eusebio.

Gastroenterología y hepatología clínica/ Manuel Eusebio

Paniagua Estévez, Felipe Neri Piñol Jiménez.-- La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2014.
386 p. : il., tab. (Gastroenterología).

Enfermedades Gastrointestinales, Hepatopatías, Diagnóstico

Clínico, Técnicas y Procedimientos Diagnósticos

Piñol Jiménez, Felipe Neri coaut.

WI 141

Edición: Ing. José Quesada Pantoja

Diseño de cubierta: D.I. José Manuel Oubiña González
Diseño interior: Ing. José Quesada Pantoja, Téc. Yamilé Hernández Rodríguez,
D.I. José Manuel Oubiña González y Lic. María de los Ángeles Pacheco Gola
Ilustración de cubierta: Marcos Rubén Ramos Mesa
Ilustraciones: D.I. Yodanis Mayol González, Téc. Yamilé Hernández Rodríguez e Ing. José Quesada Pantoja
Emplane: Lic. María de los Ángeles Pacheco Gola

© Manuel Eusebio Paniagua Estévez y Felipe Neri Piñol Jiménez, 2014

© Editorial Ciencias Médicas, 2014

ISBN 978-959-212- Tomo III

ISBN 978-959-212-933-7 Obra completa

Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, 10400, Cuba
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
 Al profesor Dr. C. Raimundo Llanio Navarro,† eminencia
de las ciencias médicas, profesor de mérito y de la gastroenterología
cubana y universal, ejemplo de hombre de ciencia, que con su apoyo
incondicional, su superación constante permitió enriquecer a todos sus
discípulos los conocimientos de la gastroenterología
bajo su dirección y a su vez ponerlo al servicio de nuestro
pueblo y de toda la humanidad.

Padre de la Gastroenterología Cubana.

 Autores principales

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular y Consultante de Gastroenterología.
Investigador Auxiliar. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterología.
Hospital Universitario Enrique Cabrera.

Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología.
Profesor Titular. Investigador Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Autores

Dra. C. Vivianne Anido Escobar Dra. C. Lissette Chao García

Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Gra- Doctora en Ciencias Médicas. Especialista II Grado
do en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investi- en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investiga-
gadora Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Gar- dora Titular. Máster en Urgencias Médicas. Centro de
cía. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Investigaciones Médico-Quirúrgicas.

Dr. C. Enrique Arus Soler Dr. C. Bienvenido Gra Oramas

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I en Me-
dicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroen-
terología. Profesor Titular. Investigador Titular. Aca-
démico Titular. Hospital Universitario Calixto García.
Instituto de Gastroenterología.
Dr. Jesús Barreto Penié
Especialista II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar. Máster en Nutrición en Salud Pública.
Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos
Ameijeiras.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista II Grado en
Anatomía Patológica. Profesor Titular y Consultante.
Investigador Titular. Hospital Universitario Calixto
García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. María Elena González López
Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora
Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Infectolo-
gía y Enfermedades Tropicales. Hospital Universita-
rio Calixto García. Instituto de Gastroenterología.

Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla Dr. C. Miguel González-Carbajal Pascual

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista II Grado Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado
Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador en Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Cen- Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán
tro de Cirugía de Mínimo Acceso. Domínguez.
Dra. Nery González Lazo
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de On-
cología y Radiología.
Dra. Amada Belkis Palomino Besada
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sor Auxiliar. Máster en Educación Médica Superior.
Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dr. Roberto Pérez Menéndez
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
Coautores
Dr. C. Anselmo Antonio Abdo Cuza
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado
en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Titular.
Máster en Urgencias Médicas. Centro de Investiga-
ciones Médico-Quirúrgicas.
Dra. Gladys Abreu Suárez
Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora
Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Hos-
pital Universitario Calixto García. Hospital Docente
Pediátrico Centro Habana.
Dr. Carlos Zenen Acanda Gálvez
Especialista de I Grado en Microbiologia. Asistente.
Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales.
Hospital Universitario Calixto García. Instituto de
Gastroenterología.
Dr. Pedro Almirall Carbonell
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster
en Epidemiología. Centro Municipal de Higiene, Epi-
demiología y Microbiología. Hospital Universitario
Manuel Fajardo.
Dr. Jordi Alonso Soto
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Agregado. Centro de inves-
tigaciones Médico-Quirúrgicas.
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. C. Julián Francisco Ruiz Torrez
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Cen-
tro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dra. Lidunka Julia Valdés Alonso
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asistente.
Investigadora Agregada. Máster en Infectología. Institu-
to de Medicina Tropical Pedro Kourí.
Dra. Mónica Álvarez Mesa
Especialista de II Grado en Dermatología. Profesora
Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades In-
fecciosas. Hospital Universitario Calixto García.
Dr. Jorge Luis Álvarez Álvarez
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de
Ciencias Médicas de Pinar del Río.
Dr. Francisco de Jesús Aguilar Martínez
Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesor
Auxiliar. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. Gloria Astencio Rodríguez
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sora Auxiliar. Máster en Bioética. Hospital Universi-
tario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Alejandro Areu Regateiro
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista
de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Pro-
fesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital
Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Juan Francisco Bandera Tirado
Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor
Auxiliar. Investigador Agregado. Máster en Infectolo-
gía. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
Dr. C. Javier Ernesto Barreras González
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado
en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Cen-
tro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dra. Lisset Barroso Márquez
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Ins-
tructora. Investigadora Agregada. Centro de Investi-
gaciones Médico-Quirúrgicas.
Dra. Natacha Jessika Berland de León
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Imaginología. Profesora
Auxiliar. Máster en Procedimientos Diagnósticos en
Atención Primaria de Salud. Hospital Univeristario
Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Ibis Beltrán Pérez
Especialista de I Grado en Coloproctología. Profesora
Auxiliar. Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. C. Miguel Blanco Aspiazú
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado
en Medicna Interna. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Máster en Educación Médica. Hospital Univer-
sitario Militar Dr. Carlos J Finlay.
Dr. Julián Brown León
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asis-
tente. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán
Domínguez.
Dr. Luis Calzadilla Bertot
Especialista I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterología, Máster
en Infectología. Hospital Universitario General Calix-
to García. Instituto de Gastroenterología.
Lic. Yulia Clark Feoktistova
Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada.
Máster en Bioquímica. Centro Nacional de Genética.
Dra. Dania Camejo Orozco
Especialista de I Grado en Microbiología. Profesora
Auxiliar. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dr. Carlos Castañeda Guillot
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
Hospital Universitario General Calixto García. Insti-
tuto de Gastroenterología.
Dra. C. Marlen Ivón Castellanos Fernández
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterología. Profesora Titular. Investiga-
dora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto
García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Juan Carlos Cala Solozabal
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asisten-
te. Máster en Educación Médica. Máster en Urgen-
cias Médicas en Atención Primaria de Salud. Hospital
Universitario General Calixto García.
Dr. Mauro Cuba de la Cruz
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor
Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Lu-
cía Iñiguez, Holguín.
Dr. C. Roberto Cañete Villafranca
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Gra-
do en Microbiología. Profesor Titular. Investigador
Titular. Máster en Parasitología. Centro Provincial de
Higiene, Epidemiología y Microbiología, Matanzas.
Dr. Raúl Chávez Vega
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar. Máster en Longevidad Satisfactoria. Hospi-
tal Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. Jorge Miguel Correa Padilla
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Anestesiología. Profesor
Auxiliar. Máster en urgencias Médicas. Centro de In-
vestigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dra. Lilia de la Torre Navarro
Especialista de II Grado en Dermatología. Profesora
Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hos-
pital Universitario General Calixto García.
Dra. C. María de la Caridad Montalvo Villalba
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Gra-
do en Inmunología. Asistente. Investigadora Titular.
Máster en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kourí.
Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Espe-
cialista de II Grado en Medicina Intensiva. Profeso-
ra Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades
Tropicales. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. C. Licel de los Ángeles Rodríguez Lay
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Gra-
do en Microbiología. Profesora Titular. Investigadora
Titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
Dra. María del Carmen Dorvigny Scull
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.
Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kourí.
Dra. María del Pilar Escobar Capote
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asisten-
te. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Ge-
neral Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Angelina Díaz Bustelo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Coloproctología. Asistente.
Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Coman-
dante Manuel Fajardo.
Dra. Ingrid Doménech Cañete
Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora
Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Medici-
na Tropical Pedro Kourí.
Dra. Janet Domínguez Cordovés
Especialista de II Grado en Cirugía General. Profeso-
ra Auxiliar. Investigadora Agregada. Centro de Inves-
tigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dra. Zaily Dorta Guridi
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asisten-
te. Investigadora Agregada. Máster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Gladys Escalante Collazo
Especilalista de I Grado en Microbiología. Asistente.
Hospital Universitario Miguel Enrique.
Dr. Ángel Arturo Escobedo Carbonell
Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor
Auxiliar. Máster en Epidemiología. Máster en Cien-
cias de la Comunicación. Hospital Universitario Pe-
diátrico Pedro Borrás Astorga.
Dra. Anayda Fernández Naranjo
Especialista de II Grado en Anatomía Humana. Profe-
sora Titular. Universidad de Ciencias Médicas de La
Habana.
Dra. Trini Fragoso Arbelo
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sora Auxiliar y Consultante de Pediatría. Investigadora
Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospi-
tal Universitario Pediátrico Pedro Borrás Astorga.
Dr. Eduardo Frei Morera
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Hospi-
tal Universitario Enrique Cabrera.
Dr. C. Enrique Galbán García
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado
en Epidemiología. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Académico Titular. Hospital Universitario General
Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Narmys García Casanova
Especialista I Grado en Gastroenterología. Instruc-
tora. Investigadora Agregada. Máster en Longevidad
Satisfactoria. Hospital Universitario General Calixto
García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Jorge Luis García-Menocal Hernández
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asis-
tente. Hospital Universitario General Calixto García.
Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dra. Elsa García Bacallao
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en
Educación Médica. Hospital Universitario General
Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Elsy Valentina García Jordá
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instruc-
tora. Hospital Universitario General Calixto García.
Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dr. Wladimiro Francisco García Pérez
Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista de II
Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Más-
ter en Atención Integral al Niño. Hospital Universita-
rio Pediátrico Wiliam Soler.
Dra. Martha María Gámez Escalona
Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Pro-
fesora Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades
Infecciosas. Universidad de Ciencias Médicas de Hol-
guín. Facultad de Ciencias Médicas Mariana Grajales.
Dra. Aniuska Gigato Díaz
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asis-
tente. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Co-
mandante Manuel Fajardo.
Dr. José Ángel González Valdés
Especialista de II Grado en Pediatría. Especialista de
II Grado en Administración de Salud. Profesor Titular
y Consultante. Máster en Atención Integral al Niño.
Hospital Docente Pediátrico Centro Habana.
Dr. C. Juan Rafael González Cansino†
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterología. Profesor Titular y Consultante.
Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones Mé-
dico-Quirúrgicas.
Dra. Licet González Fabián
Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en
Ateroesclerosis. Hospital Universitario General Ca-
lixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Maximino Juan González Torres
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterología.
Instructor. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. Pedro Pablo González Rojas
Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.
Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario
General Calixto García.
Dra. Olga Marina Hano García
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Nutri-
ción de Salud Pública. Hospital Universitario General
Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Hanoi Hernández Rivero
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.
Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Hermidio Hernández Mulet
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. C. Julio César Hernández Perera
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Gra-
do en Medicina Interna. Profesor Titular. Investigador
Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Héctor Ruben Hernández Garcés
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Máster en Enfer-
medades Infecciosas. Hospital Universitario General
Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Mayte Hernández Domínguez
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instruc-
tora. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la
Atención Primaria de Salud. Clínica del MININT.
Dra. Norma Ivet Hondal Álvarez
Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora. Más-
ter en Atención Integral al Niño. Hospital Universita-
rio Pediátrico Wiliam Soler.
Dra. C. Mirtha Infante Velázquez
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Inves-
tigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr.
Luis Díaz Soto.
Dr. Narciso Argelio Jiménez Pérez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especia-
lista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergen-
cias. Profesor Auxiliar. Máster en Infectología y En-
fermedades Tropicales. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kourí.
Dr. Rafael Latour Ramos
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asis-
tente. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Dr.
Joaquín Albarrán Domínguez.
Dra. Deyanira la Rosa Hernández
Especialista de I Grado en Inmunología. Asistente. In-
vestigadora Agregada. Hospital Universitario General
Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Jean Le’Clerc Nicolás
Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor
Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dra. Anely Rosalia León Columbié
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Ins-
tructora. Máster en Procederes Diagnósticos en Aten-
ción Primaria de Salud. Hospital Provincial Saturnino
Lora Torres, Santiago de Cuba.
Lic. Adlín López Díaz
Especialista en Física Médica-Nuclear. Instructora.
Investigadora Agregada. Hospital Universitario Clíni-
co-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Francisco Fidel Llorente Llano
Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico
Comandante Manuel Fajardo.
Dr. Guillermo Llanes Díaz
Especialista de I Grado en Coloproctología. Máster en
Infectología. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. Juan Antonio Más Páez
Especialista de II Grado de Gastroenterología. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Hospital Universitario
Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Rolando Martínez López
Especialista de II Grado de Gastroenterología. Profe-
sor Auxiliar. Investigador. Máster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dra. Ludmila Martínez Leyva
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Ins-
tructora. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J.
Finlay.
Dra. Yadina Martínez Pérez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega-
da. Hospital Universitario General Calixto García.
Instituto de Gastroenterología.
Dra. Rosa Luisa Medina Aguilar
Especialista en I Grado en Gastroenterología. Instruc-
tora. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital
Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. Juan Carlos Millán Marcelo
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar y Principal de la Maestría Infectología
y Medicina Tropical. Consultor OPS/ OMS TB y
TB/ VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
Dra. Elizabeth Montes de Oca Mejías
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asis-
tente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la
Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario
General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo
Acceso.
Dra. Sheyla Moret Vara
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instruc-
tora. Investigadora Agregada. Centro de Investigacio-
nes Médico-Quirúrgicas.
Dr. C. Agustín Meinardo Mulet Pérez
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterología. Especialista de II Grado en
Medicina Interna. Profesor Titular. Máster en Enfer-
medades Infecciosas. Máster en Medicina Natural y
Tradicional. Hospital Universitario Vladimir Ilich Le-
nin, Holguín.
Dra. Daisy Naranjo Hernández
Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Pato-
lógica. Investigadora Auxiliar. Universidad de Cien-
cias Médicas de La Habana. Hospital Universitario
General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Yoel Navarro Garvey
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Coloproctología. Instruc-
tor. Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. Guillermo Noa Pedroso
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asis-
tente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la
Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario
Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Amauri Lázaro Noda Albelo
Especialista de I Grado en Inmunología Clínica. Es-
pecialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar.
Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales.
Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Pediá-
trico Eliseo Noel Caamaño.
Dr. Pablo Orlando Nodarse Pérez
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos
Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo
Especialista de II Grado en Histología. Profesora Ti-
tular. Máster en Ciencias. Universidad Médica de La
Habana.
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Ins-
tructora. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la
Atención Primaria de Salud. Universidad de Ciencias
Médicas. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez.
Dra. Marlen Pérez Lorenzo
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Uni-
versitario Militar Dr. Luis Díaz Soto.
Dr. Roberto Pérez Menéndez
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Pérez Llorente
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sora Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgi-
co 10 de Octubre.
Dr. Frank Pérez Triana
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster
en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario
General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo
Acceso.
Dr. C. Rolando Pereiras Costa
Doctor en Ciencias Médica. Especialista de II Grado
en Imaginología. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Académico Titular. Hospital Universitario Clíni-
co-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo.
Dr. Rafael Pinilla González
Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar.
Máster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joa-
quín Albarrán Domínguez.
Dr. Hansell Quesada Carvajal
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Pro-
fesor Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. C. Luis Lázaro Rivera Reimon
Doctor en Ciencias Médica. Especialista de II Grado
en Gastroenterología. Profesor Titular. Hospital Uni-
versitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dra. Zoe Robaina Jiménez
Especialista de II Grado en Genética Clínica. Asisten-
te. Centro Nacional de Genética.
Dra. Adelaida Rodríguez de Miranda
Especialista de II Grado en Nutrición. Instructora.
Investigadora Auxiliar. Máster en Nutrición en Salud
Pública. Hospital Universitario General Calixto Gar-
cía. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Martha Rodríguez Acuña
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
sora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaquín Al-
barrán Domínguez.
Dr. Lester Rodríguez Paleo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Depar-
tamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario
Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Maylin Rodríguez Pérez
Especialista de I Grado en Microbiología. Instructora.
Máster en Parasitología. Hospital Universitario Mi-
guel Enrique.
Dr. C. Miguel Ángel Rodríguez Allende
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado
en Imaginología. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Herma-
nos Ameijeiras.
Dr. José Ángel Rosales Carrazana
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. Alejandro Roque Valdés
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Más-
ter en Infectología. Centro de Investigaciones Médi-
co-Quirúrgicas.
Dra. Caridad Ruenes Domech
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado de Gastroenterología.
Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster
en Educación Médica. Hospital Universitario General
Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. C. Marcia Samada Suárez
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterología. Profesora Titular. Investigadora
Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Yoan Antonio Sánchez Rodríguez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado de Gastroenterología. Instruc-
tor. Investigador Agregado. Hospital Universitario Ge-
neral Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Saúl Segundo Armenteros Terán
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar. Máster en Educación Médica. Hospital
Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. César Emilio Silverio García
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterología.
Instructor. Hospital Universitario Pediátrico William
Soler.
Dra. Raquel Lázara Toledo Padilla
Especialista de II Grado en Gastroenterología Pediá-
trica. Asistente. Hospital Universitario Julio Trigo.
Dra. Ana Luisa Torres González
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega-
da. Hospital Universitario General Calixto García.
Instituto de Gastroenterología.
Dr. Boris Luis Torres Cuevas
Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. María Elena Trujillo Toledo
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Asistente. Máster en Pro-
cedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de
Salud. Hospital Universitario Pediátrico Juan Manuel
Márquez.
Dr. C. José Carlos Ugarte Suárez
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Académico Titular. Centro de Investigaciones
Médico-Quirúrgicas.
Dra. Dayana Ugarte Moreno
Especialista de II Grado en Imaginología. Profesora
Auxiliar. Centro de investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Rodolfo Valdés Landaburo
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Pro-
fesor Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño.
Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dr. Héctor Vega Sánchez
Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. In-
vestigador Auxiliar. Hospital Universitario General
Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Cien-
cias. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Univeristario Clínico Quirúrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz
Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor
Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. C. Eduardo Vilar Gómez
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Gra-
do en Medicina Interna. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterología. Asistente. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto Gar-
cía. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Oscar Manuel Villa Jiménez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Inves-
tigador Agregado. Máster en Enfermedades Infeccio-
sas. Hospital Universitario General Calixto García.
Instituto de Gastroenterología.
Dr. Alí Abdel Yasells García
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster
en Atención Integral al Adulto Mayor. Máster en Infec-
tología. Hospital Universitario General Calixto García.
 Prólogo

Tenemos el placer de prologar la primera edición del libro Gastroenterología y

hepatología clínica por autores cubanos, el que contribuirá a la formación de la
nueva generación de especialistas en ese país y en todo el continente.

Cuando los estimados amigos Manuel Paniagua y Felipe Piñol me solicitaron

que escribiera este prólogo, me sentí verdaderamente muy honrado y acepté
gustoso. La idea de editar un libro sobre gastroenterología y hepatología clínica
en un formato “manual” por vez primera en Cuba, respondió a dos objetivos
fundamentales: dar respuesta a una necesidad docente mediante un proyecto
elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterología y proporcionar, además,
a todos los médicos residentes en la especialidad, una información actualizada
y eficiente, sobre las condiciones clínicas que con mayor frecuencia sitúan al
paciente en una situación delicada o amenazante para la vida.

Siguiendo el mismo patrón que caracteriza el programa cubano de formación en

gastroenterología, esta obra está estructurada en varios tomos, donde prestigio-
sos autores repasan los temas más importantes de la especialidad.

El libro proporciona información sobre otras condiciones ajenas al aparato di-

gestivo que pueden ser el origen de síntomas gastroenterológicos. Esta es la
razón por la que se incluyen capítulos dedicados a enfermedades sistémicas,
embarazo y problemas vasculares, entre otros de gran interés. A tenor del em-
pleo de las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, se incluye, además,
un capítulo de anestesia y sedación.

El espíritu del texto permitirá que se convierta en un libro de consulta, con un

formato sencillo, de manejo fácil, donde se encuentren rápidamente los temas
de interés en un momento dado.

Todos los capítulos han sido redactados por autores con acreditada experien-
cia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido
ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnóstico clínico y
terapéutico, basadas en la mejor evidencia científica, y el juicio clínico que solo
la madurez y la experiencia proporcionan con los años.

No podemos dejar de mencionar que la publicación de este libro es el mejor

homenaje que sus discípulos compatriotas pueden hacer al profesor y maes-
tro de la Gastroenterología Americana, fundador de la especialidad en Cuba,
Raimundo Llanio Navarro.†
Por último, dos palabras sobre los autores: su esfuerzo es digno del mayor elo-
gio, hacer una obra como la que se publica en este momento es una tarea titánica
en cualquier país de nuestra América Latina, pero hacerlo en Cuba, sometida a
bloqueo externo y a limitaciones internas muy dolorosas, la convierten en un
acto de amor por sus colegas y por la sociedad en que viven.

Dr. Henry Cohen

Profesor de Gastroenterología
Secretario General de la Academia Nacional de Medicina
Past Presidente de la Organización Mundial de Gastroenterología
Maestro de la Gastroenterología Americana
 Prefacio

La formación de gastroenterólogos en Cuba requiere de un texto básico que

facilite a los residentes la adquisición de conocimientos y la actualización de
los que ya poseen, lo que constituye la principal motivación para la edición de
Gastroenterología y hepatología clínicas, primer proyecto docente elegido por
la Sociedad Cubana de Gastroenterología.

De acuerdo con el programa de la especialidad, la obra fue estructurada en va-

rios tomos que se dedican a la gastroenterología clínica y a la hepatología clíni-
ca. Por razones de carácter editorial, cada tomo consta de varias partes con sus
respectivos capítulos, acompañados estos de la bibliografía consultada.

Se han incorporado temas muy novedosos (medios diagnósticos: ecoendosco-

pia, magnificación, cromoendoscopia, anestesia y sedación endoscópica, entre
otros) y se han reordenado otros (esófago de Barret, Helicobacter pylori y en-
fermedades gastroduodenales, hepatitis virales, cánceres digestivos, tratamiento
de las enfermedades biliares y pancreáticas, trasplante hepático, entre otros). Al
actualizar los contenidos, también se han uniformado los capítulos y se le ha
dado mayor relevancia al diagnóstico: cuadro clínico, exámenes complementa-
rios, terapéutica, pronóstico y alternativas futuras. De igual modo, siempre que
fue posible y según las evidencias científicas disponibles, se han incluido las
experiencias de los autores cubanos.

Se ha considerado de interés proporcionar información sobre otras condiciones

ajenas al aparato digestivo que pueden originar síntomas digestivos, elaborada
por autores de todo el país, con acreditada experiencia en el tratamiento de las
diferentes condiciones tratadas.

La mayoría de los autores son especialistas, profesores, investigadores, doctores

en ciencias médicas, másteres, y también participó un elenco representativo de
especialistas jóvenes, por su experiencia, prestigio profesional e implicación
con la Sociedad Cubana de Gastroenterología.

La obra es fruto de una exhaustiva revisión bibliográfica de la literatura nacional

e internacional, lo que permitió encontrar y ofrecer un equilibrio bien ponde-
rado entre las pautas de diagnóstico clínico y terapéutico basadas en la mejor
evidencia científica, y el juicio clínico que solo la madurez y la experiencia
proporcionan.
Se ha evadido de descripciones extensas y disertaciones innecesarias, buscando
la síntesis y los objetivos prácticos. El espíritu del texto es que sea un libro de
aprendizaje y a su vez de consulta, con un formato sencillo, de fácil manejo,
donde se encuentre rápidamente la información requerida. Al propio tiempo,
que resulte de interés para la actualización de internistas, cirujanos, médicos
generales integrales, entre otros.

Esta edición impresa estará disponible en versión electrónica en la página web

www.infomed.sld.cu/ / gastroenteología.sld.cu, a cargo de la Dra. C. Mirtha
Infante. Nuestro reconocimiento y gratitud por todo lo que ha ayudado con el
rigor y el entusiasmo que impone a su trabajo informático.

Agradecemos a la Editorial de Ciencias Médicas todo su apoyo para la pre-

sente edición, tanto impresa como en la versión electrónica, que ha permitido
alcanzar uno de los objetivos más importantes de la Sociedad Cubana de Gas-
troenterología y este colectivo de autores: dar continuidad a la obra emprendida
en la década de los 60 del siglo xx por quien indiscutiblemente fue el Padre de
la Gastroenterología Cubana: el Profesor de Mérito y Dr. C. Raimundo Llanio
Navarro.†

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez

Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
 Contenido general

Parte I. Células, hormonas, neuropéptidos y sistema inmune del aparato digestivo

Parte II. Semiología en gastroenterología

Parte III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología

Parte IV. Nutrición en gastroenterología

Parte V. Enfermedades sistémicas en enfermedades digestivas

Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas

Parte VII. Esófago

Parte VIII. Estómago y duodeno

Parte IX. Intestino delgado

Parte X. Enfermedad inflamatoria crónica del intestino

Parte XI. Intestino grueso

Parte XII. Parasitismo intestinal

Parte XIII. Hepatología clínica

Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares

Parte XIV. Páncreas

 Contenido

Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares/ 1 Capítulo 179. Secreción biliar y circulación
enterohepática de los ácidos biliares/ 44
Capítulo 176. Anatomía, histología y fisiología Composición y formación de la bilis/ 44
de las vías biliares y la vesícula/ 1 Secreción biliar/ 45
Vías biliares/ 1 Metabolismo de los ácidos biliares/ 45
Vesícula biliar/ 7 Circulación enterohepática
Bibliografía/ 9 de los ácidos biliares/ 47
Función de la bilis/ 49
Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas Trastorno de la circulación enterohepática/ 49
de la vesícula biliar y de las vías biliares Colestasis/ 52
extrahepáticas/ 10 Algoritmo diagnóstico de colestasis/ 57
Anomalías congénitas de la vesícula biliar/ 10 Bibliografía/ 59
Anomalías congénitas de vías biliares
extrahepáticas/ 11 Capítulo 180. Litiasis biliar/ 60
Afecciones del árbol biliar y de la vesícula biliar Epidemiología/ 60
en la edad pediátrica/ 12 Patogenia/ 62
Trastornos de las vías biliares extrahepáticas/ 15 Clasificación/ 64
Perforación espontánea del colédoco/ 20 Diagnóstico clínico/ 65
Síndromede taponamiento biliar Colecistitis aguda/ 67
(Bile Plug Syndrome)/ 21 Colecistitis crónica/ 67
Síndrome de la bilis espesa 2Colecistitis gangrenosa/ 68
(Inspissated Bile Syndrome)/ 21 Colecistitis enfisematosa/ 68
Colangitis esclerosante primaria Perforación vesicular/ 68
en lactantes y niños/ 21 Vesícula en porcelana/ 69
Quistes del colédoco/ 23 Adenocarcinoma vesicular/ 69
Dilatación congénita de los conductos biliares Colesterolosis/ 69
intrahepáticos (enfermedad y síndrome Colédocolitiasis o litiasis coledociana/ 69
de Caroli)/ 26 Síndrome de Mirizzi/ 74
Escasez de conductos biliares interlobulares Colangitis agudas/ 76
no sindrómica/ 27 Fístulas biliares por colelitiasis/ 77
Síndrome de escasez de conductos bilares Bibliografía/ 85
interlobulares (síndrome Alagille o displasia
arteriohepática)/ 28 Capítulo 181. Síndrome poscolecistectomía/ 87
Colelitiasis/ 31 Métodos quirúrgicos y exploratorios durante
Colecistitis calculosa/ 32 la excéresis de la vesícula biliar/ 87
Colecistitis acalculosa/ 33 Epidemiología/ 87
Hidropesía aguda de la vesícula biliar/ 33 Clasificación/ 87
Bibliografía/ 34 Etiología/ 88
Fisiopatología/ 88
Capítulo 178. Trastornos de la motilidad Diagnóstico clínico/ 91
de la vesícula y de vías biliares/ 36 Exámenes complementarios/ 92
Clasificación/ 36 Complicaciones/ 92
Bibliografía/ 42 Tratamiento/ 94
 Prevención y pronóstico/ 94 Tumores de la vía biliar principal/ 132
Bibliografía/ 95 Colangiocarcinoma de las vías biliares/ 132
Bibliografía/ 138
Capítulo 182. Colecistitis alitiásica/ 97
Colecistitis alitiásica/ 97 Capítulo 187. Tumores benignos y seudotumores
Bibliografía/ 103 de la vesícula biliar y de las vías biliares.
Otras causas de obstrucción biliar/ 140
Capítulo 183. Colangitis esclerosante primaria/ 104 Pólipo de la vesícula biliar/ 140
Epidemiología/ 104 Adenomas y papilomas/ 140
Clasificación/ 104 Pólipos de colesterol/ 141
Etiología/ 105 Pólipos inflamatorios/ 142
Patogenia/ 105 Pólipos misceláneos/ 142
Diagnóstico clínico/ 106 Pólipo y cáncer vesicular/ 143
Exámenes complementarios/ 107 Adenomiomatosis/ 144
2Diagnóstico histológico/ 108 Colesterolosis/ 146
Diagnóstico diferencial/ 109 Tumores biliares benignos de las vías biliares/ 147
Complicaciones y enfermedades asociadas/ 109 Adenoma biliar (colangioadenoma,
Tratamiento/ 109 colangioma benigno)/ 148
Bibliografía/ 110 Papilomatosis biliar/ 148
Hamartoma biliar (complejo de Meyemburg)/ 148
Capítulo 184. Estenosis benignas de las vías
Tumor de células granulares/ 148
biliares/ 112
Otras causas de obstrucción biliar/ 148
Etiología/ 112
Clasificación/ 112 Hemorragia que drena por las vías biliares/ 149
Estenosis inflamatorias primarias/ 112 Pancreatitis crónica/ 149
Estenosis secundarias/ 113 Parasitosis/ 149
Estenosis biliares poscirugía Cirrosis biliar secundaria/ 149
a excepción del trasplante hepático/ 114 Bibliografía/ 150
Etiología/ 114
Capítulo 188. Parasitismos biliares/ 151
Estenosis biliares postrasplante hepático/ 115
Epidemiología/ 151
Clasificación/ 115
Clasificación/ 151
Colangiopatia asociada al sida/ 115
Clonorchiasis y Opistorchiasis/ 152
Estenosis biliares secundarias
a pancreatitis crónica/ 116 Fasciolasis/ 154
Odditis o esfinterítis esclerorretráctil/ 116 Ascaris lumbricoide/ 156
Tratamiento/ 117 Estrongiloidosis/ 157
Bibliografía/ 120 Criptosporidiosis/ 158
Bibliografía/ 159
Capítulo 185. Colangitis/ 121
Clasificación/ 121 Parte XV. Páncreas/ 161
Colangitis agudas/ 121
Capítulo 189. Páncreas/ 161
Colangitis recurrentes/ 124
Embriología/ 161
Bibliografía/ 125
Factores de crecimiento y marcadores/ 162
Capítulo 186. Tumores de las vías biliares Anatomía/ 163
extrahepáticas/ 126 Estructuras ductales/ 165
Clasificación/ 126 Circulación/ 167
Tumor de la vesícula biliar/ 127 Drenaje linfático/ 167
Metástasis a la vesícula/ 128 Inervación/ 168
Carcinoma ampular/ 128 Histología/ 168
Patogenia/ 129 Bibliografía/ 171
Capítulo 190. Métodos exploratorios Diagnóstico clínico/ 228
de la función pancreática/ 172 Hallazgos al examen físico/ 230
Fisiología y secreción pancreática/ 172 Exámenes complementarios/ 231
Anatomía funcional/ 172 Complicaciones/ 234
Composición de las secreciones exocrinas/ 173 Pronóstico/ 237
Funciones de las principales enzimas digestivas/ 175 Tratamiento/ 237
Síntesis de la enzima digestiva y el transporte/ 176 Pancreatitis autoinmune/ 244
Regulación de síntesis de proteínas/ 177 Pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria/ 245
Regulación celular de la secreción enzimática/ 177 Pancreatitis tropical/ 249
Fisiología del páncreas/ 178 Bibliografía/ 249
Bibliografía/ 184
Capítulo 194. Insuficiencia pancreática exocrina/ 251
Capítulo 191. Anomalías congénitas y adquiridas Clasificación/ 251
del páncreas en la infancia/ 185 Etiología/ 251
Agenesia pancreática/ 185 Fisiopatología/ 251
Hipoplasia pancreática/ 186 Diagnósticoclínico/ 252
Páncreas divisum/ 186 Exámenes complementarios/ 253
Páncreas aberrante o heterotópico/ 187 Diagnóstico diferencial/ 253
Quistes congénitos/ 187 Complicaciones/ 253
Anomalías anatómicas de la unión Tratamiento/ 253
pancreático biliar/ 188 Bibliografía/ 254
Síndrome de Shwachman-Diamond/ 188
Síndrome de Johanson-Blizzard/ 190 Capítulo 195. Tumores de páncreas/ 255
Síndrome de Jeune/ 190 Lesiones precursoras del cáncer pancreático/ 255
Síndrome médula-páncreas de Pearson/ 190 Etiología/ 256
Síndrome de Iverson/ 191 Diagnóstico clínico/ 257
Pancreatitis en el niño/ 191 Exploración física/ 258
Pancreatitis hereditaria/ 194 Exámenes complementarios/ 258
Pancreatitis familiar/ 194 Bibliografía/ 274
Pancreatitis tropical/ 194
Defectos enzimáticos aislados del páncreas/ 195 Capítulo 196. Tumores quísticos del páncreas/ 276
Seudoquiste pancreático/ 196 Epidemiología/ 276
Bibliografía/ 196 Clasificación/ 276
Etiología/ 277
Capítulo 192. Pancreatitis aguda/ 197 Exámenes complementarios/ 277
Etiología/ 197 Diagnóstico clínico/ 279
Clasificación/ 200 Tratamiento quirúrgico de las neoplasias
Fisiopatología/ 201 quísticas pancreáticas/ 283
Diagnóstico clínico/ 203 Bibliografía/ 284
Exámenes complementarios/ 204
Predicción de pancreatitis aguda severa/ 206 Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos
Complicaciones/ 209 del páncreas/ 286
Tratamiento/ 210 Epidemiología/ 286
Seguimiento/ 213 Etiopatogenia/ 287
Bibliografía/ 213 Genética/ 287
Clasificación/ 288
Capítulo193. Pancreatitis crónica/ 216 Insulinoma/ 288
Etiología/ 216 Glucagonoma/ 290
Clasificación/ 216 Somatostatinoma/ 292
Fisiopatología/ 217 Vipoma/ 294
Anatomía patológica/ 226 Grfoma/ 296
 Estadificación/ 300
Evaluación pronóstica/ 300
Tratamiento/ 302
Bibliografía/ 306
Capítulo 198. Fibrosis quística/ 309
Clasificación/ 309
Etiología/ 309
Patogenia/ 309
Diagnóstico clínico/ 310
Exámenes complementarios/ 313
Diagnóstico diferencial/ 314
Tratamiento/ 314
Bibliografía/ 315
 Vesícula biliar y vías biliares Parte
XIV
Capítulo 176
Anatomía, histología y fisiología
de las vías biliares y la vesícula
Dra. Narmys García Casanova

Vías biliares los conductos biliares intrahepáticos mayores, están

implicados en la secreción ductal de bilis regulado
Anatomía por la secretina (Fig. 176.1).Correspondientemente, el
Las vías biliares se inician en forma de diminutos receptor de secretina y de ácidos ribonucleicos mensa-
canalículos biliares formados por los hepatocitos ad- jeros (ARNm) intercambiador de cloruro-bicarbonato
yacentes. Estas estructuras revestidas de microvellosi- se han detectado en las grandes unidades de conductos
dades coalescen progresivamente formando conducti- biliares intrahepáticos.
llos, conductos biliares interlobulillares y conductos
hepáticos mayores. Por fuera de la porta hepática, el
conducto hepático principal se une al conducto cístico
que procede de la vesícula biliar para formar el colé-
doco, el que drena en el duodeno.
El hígado humano adulto tiene más de 2 km de
conductos y conductillos biliares. Imágenes tridimen-
sionales asistidas por computadoras, han estimado que
el volumen de todo el sistema de conductos del hígado
humano es aproximadamente de una media de 20,4 cm3.
En estos estudios la superficie interna media se calcula
sea de 398 cm2 ya que se magnifica aproximadamente
5,5 veces, por la presencia de microvellosidadesy
cilios en la superficie apical de los colangiocitos que
tienen una función importante en la regulación de sus
funciones. Estas estructuras están lejos de ser canales
inertes, son capaces de modificar el flujo biliar y la
composición de manera significativa en respuesta a las
hormonas tales como la secretina.Una característica
general de estos conductillos biliares es su intimidad
anatómica con la sangre portal y los vasos linfáticos,
que potencialmente permiten el intercambio selectivo
de materiales entre sus compartimentos. No se han
observado diferencias ultraestructurales importantes
existentes entre los colangiocitos que recubren los
conductos biliares pequeños y los grandes, pero las
propiedades funcionales son heterogéneas, por ejemplo, Fig. 176.1. Anatomía del sistema biliar intrahepático.
2 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
La secreción de bilis comienza a nivel delos ca-
nalículos biliares, la rama más pequeña del árbol
biliar. Sus límites están formados por una membrana
especializada en los polos adyacentes apicales de las
células del hígado. Los canalículos forman una malla
poligonal de canales entre los hepatocitos con muchas
interconexiones anastomóticas (Fig. 176.2).
Los conductos transportan bilis del hígado al duo-
deno donde hay una presión (100 mm H2O a 150 mm
H2O), inferior a la presión secretora del hígado.
La presión y el volumen de bilis dentro del sistema
biliar están controlados por tres factores:
– Velocidad del flujo de bilis del hígado a las vías
biliares.
– Grado de funcionamiento vesicular.
– Actividad del esfínter de Oddi.
La bilis atraviesa los canales terminales pequeños
(canales de Hering), que tienen una membrana basal y
están alineados en parte por los hepatocitos y en parte
por los colangiocitos. Los canales de Hering forma-
nun conducto a través del que la bilis puede atravesar
la placa limitante de los hepatocitos para entrar en el
conducto perilobulilareso intralobulillares mayores.
Estos midenmenos de 15 µma 20 µmde diámetro con
lumen revestida por células epiteliales cuboidales. En
el nivel más proximal, una o más células ductulares
con forma fusiforme pueden compartir un lumen cana-
licular con un hepatocito, gradualmente, los conductos
ductulares se alinean por dos a cuatro células epiteliales
cuboidales a medida que se aproximan al canal portal.
Fig. 176.2. Secreción de la bilis.
La bilis fluye de las células lobulares centrales hacia
las tríadas portales (de la zona 3 a la zona 1 del acino
hepático). Los conductillos biliares terminales se cree
que proliferan como consecuencia de la obstrucción
crónica del conducto biliar extrahepático.
Los conductos biliares interlobulares formar una red
ricamente anastomosada que rodea estrechamente las
ramas de la vena portal. Estos conductos biliaresson
inicialmente de 30 µma 40 µm de diámetro y están
revestidos por una capa de epitelio cuboidal o columnar
que muestra una arquitectura microvellosa en su super-
ficie luminal. Las células tienen un prominente aparato
de Golgi y numerosas vesículas, microfilamentos,
microtúbulos, filamentos intermedios que participan
en el intercambio de sustancias entre el citoplasma,
bilis y el plasma a través de los procesos de exocitosis
y endocitosis (Fig. 176.3).
Estos conductos aumentan de calibre y poseen fibras
musculares lisas dentro de sus paredes a medida que
se acercan al hilio hepático. El componente muscular
proporciona la base morfológica para el estrechamiento
de los conductos a este nivel, como puede observarse
en la colangiografía. Además, como los conductos se
vuelven progresivamente más grandes, el epitelio se
vuelve más grueso, crece la capa circundante de tejido
conectivo que contiene muchas fibras elásticas. Estos
conductos se anastomosan posteriormente para formar
los conducto intrahepáticos hiliares, que miden de 1
mm a 1,5 mm de diámetro y dan lugar a los conductos
hepáticos principales (conducto hepático derecho e
izquierdo).
 Capítulo 176. Anatomía, histología y fisiología de las vías biliaresy la vesícula 3

Fig. 176.3. Aparato secretor de la bilis. Diagrama de la ultraestructura del canalículo biliar (C), citoesqueleto y orgánelos
(N) núcleos.

Losconductos hepáticos derecho e izquierdo, cada
uno mide alrededor de 0,5 cm a 2,5 cm de largo, se unen
para formar el conducto hepático común. La confluencia
de los conductos hepáticos derecho e izquierdo están
fuera del hígado en aproximadamente 95 % de los ca-
sos;poco frecuentemente, los conductos emergen del
interior del hígado o los conductos hepáticos derecho
e izquierdo no se unen hasta que el conducto cístico
se una al conducto hepático derecho. Los conductos
biliares intrahepáticos drenan en los conductos biliares
principales derecho e izquierdo que convergen para
formar al conducto hepático común, y este se sitúa por
delante de las ramas derecha e izquierda de la vena
porta y a la derecha de la arteria hepática (Fig. 176.4).
Cuando los conductos hepáticos derecho e izquierdo
dejan la porta hepática, se dispone dentro de las dos
capas serosas del ligamento hepatoduodenal. Esta fun-
da de tejido fibroso une los conductos hepáticos a los
vasos sanguíneos adyacentes. En el adulto, el conducto
hepático común mide 3 cm de longitud.
El conducto cístico se une con el hepático común,
generalmente en su lado derecho, para formar el con-
ducto colédoco o conducto biliar común.
La longitud y el ángulo de unión del conducto
cístico con el conducto hepático común son variables
(Fig. 176.5). El conducto cístico entra en el conducto
hepático común directamente en 70 % de los pacientes,
como alternativa, el conducto cístico puede situarse

Fig. 176.4. Los conductos biliares intrahepáticos drenan en los conductos biliares principales derecho e izquierdo que con-
vergen para formar al hepático común, y se sitúan por delante de las ramas derecha e izquierda de la vena porta y a la derecha
de la arteria hepática.
4 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares

Fig. 176.5. Variantes del cístico.

anterior o posterior a la vía biliar y en espiral alrededor La porción proximal del hepático común está fijo al
de este antes de unirse al conducto biliar en su lado hígado, mientras que la porción terminal del colédoco
medial. El conducto cístico puede también evolucionar lo está al páncreas.
paralelo con el conducto hepático común durante 5 cm
a 6 cm y entrar en este después de ubicarse posterior a
la primera porción del duodeno (Fig. 176.6).El cístico
se une al hepático común a una altura variable para
formar el colédoco, que evoluciona por detrás de la
primera porción del duodeno (Fig. 176.7).
En los seres humanos, los grandes conductos intra-
hepáticos del hilio (1 mm a 1,5mm de diámetro) tienen
muchas ramas laterales irregulares y bolsas (150 µma
270 µm de diámetro) que están orientados en un plano
y se corresponden anatómicamente a la fisura transver-
sal. Igualmente pueden observarse pequeñas bolsas en
las ramas laterales secundarias. Muchas de estas ramas
secundarias terminan como bolsas ciegas, pero otras,
principalmente en el hilio, se comunican entre sí. En la
bifurcación, las ramas laterales secundarias de varias
vías biliares principales se conectan para formar un
plexo. La importancia funcional de estas estructuras no
se conoce. Las bolsas ciegas puede servir para almacenar Fig. 176.6. La fecha indicala ubicación del conducto císti-
o modificar la bilis, mientras que el plexo biliar propor- coque evoluciona paralelo con el conducto hepático común
ciona anastomosis, lo que puede permitir el intercambio durante 5 cm a 6 cm y entrar en este después de ubicarse
de material entre los grandes conductos biliares. posterior a la primera porción del duodeno.
 Capítulo 176. Anatomía, histología y fisiología de las vías biliaresy la vesícula 5
Fig. 176.7. Unión del conducto cístico con el hepático común y forman el conducto colédoco.
El colédocomide alrededor de 7 cm de longitud,
discurre entre las capas del epiplón menor y se sitúa
por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepática. Su diámetro es de unos 0,5 cma 1,5 cm.
En su posición terminal (intrapancreática), el co-
lédoco tiene un curso posterior y ligeramente lateral
para terminar junto con el conducto pancreático en la
porción posterolateral de la cabeza del páncreas, a nivel
del ámpula de Váter. Variantes normales del colédoco
distal y conducto pancreático (Fig. 176.8)
El colédoco pasa retroperitonealmente detrás de la
primera porción del duodeno en una muesca en la parte
posterior de la cabeza del páncreas y entra en la segunda
parte del duodeno. El conducto pasa oblicuamente a
través de la cara posterior medial de la pared duodenal y
se une al conducto pancreático principal para formar la
ampolla de Váter. La protuberancia mucosa provocada
por la ampolla forma una eminencia, la papila duodenal.
En aproximadamente10 % a 15 % de los pacientes,
el conducto colédoco y pancreático desemboca por
separado en el duodeno. El colédoco se estrecha hasta
un diámetro de 0,6 cm o menos antes de su unión con
el conducto pancreático. A medida que pasan por la
pared duodenal los conductos colédoco y el pancreá-
tico son revestidos por un engrosamiento de las capas
longitudinales y circulares de músculo liso del esfínter
de Oddi (Fig. 176.9).
La contracción del esfínter de Oddi aumenta la pre-
sión entre 120 mm H2O y 160 mm H2O, lo que permite
el llenado de la vesícula. Se ha comprobado que los
agentes coleréticos como la grasa hacen que el colédoco
mantenga su calibre o lo disminuya ligeramente, se
debe realizarla medición entre los 45 miny 60minde la
ingestión de una comida rica en grasa.
Hay una variación considerable en esta estructura
(esfínter de Oddi), pero normalmente se compone de
varias partes:
– Esfínter del colédoco: compuesto por fibras mus-
culares circulares que rodean la porción intramural
del colédoco, inmediatamente antes de su unión con
el conducto pancreático. El esfínter del colédoco
estrecha el lumen de la vía biliar y por lo tanto evita
el flujo de bilis.
– Esfínter pancreático: presente en aproximadamente
un tercio de las personas y rodea la porción intra-
duodenal del conducto pancreático antes de su unión
con la ampolla.
– Fascículos longitudinales: compuesto por haces
musculares longitudinales que se extienden a inter-
valos entre los conductos biliares y pancreáticos. La
contracción de los fascículos longitudinales acorta
la longitud de la vía biliar y por lo tanto promueve
el flujo de bilis al duodeno.
– Esfínter de la ampolla: compuesto por fibras mus-
culares longitudinales que rodean la capa poco
densa de fibras circulares alrededor de la ampolla
de Váter. La contracción del esfínter de la ampolla
acorta esta y acerca sus pliegues para prevenir el
6 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares

Fig. 176.8. Variantes normales del colédoco distal y conducto pancreático.

Fig. 176.9. Representación esquemática de la unión de conducto colédoco-pancreático. Ampolla de Váter y esfínter de Oddi
(ampolla o hepato-pancreática).
 Capítulo 176. Anatomía, histología y fisiología de las vías biliaresy la vesícula 7
reflujo del contenido intestinal hacia los conductos
biliares y pancreáticos. Sin embargo, cuando ambos
conductos terminan en la ampolla, la contracción del
esfínter puede causar reflujo de bilis en el conducto
pancreático.
Histología
El examen histológico de la sección sagital de la pla-
ca hiliar revela abundante tejido conectivo, incluyendo
fibras nerviosas, vasos linfáticos, pequeños capilares
y pequeños conductos biliares. Los conductos biliares
en esta placa corresponden a los conductos biliares
extrahepáticos y sus longitudes son variables para cada
segmento.
Tanto el intestino como el conducto cístico, los
conductos hepático común y biliares poseen mucosa,
submucosa y capa muscular. Estos están revestidos
por una sola capa de epitelio cilíndrico. Las glándulas
tubulares secretoras de moco se encuentran a intervalos
regulares en la submucosa, con aberturas a la superficie
de la mucosa.
La pared de las vías biliares extrahepáticas está for-
mada por una capa de tejido conectivo con una mezcla
ocasional de fibras de músculo liso. El componente del
músculo liso es visible solo en el cuello de la vesícula
biliar y en el extremo inferior del colédoco. No hay
fibras musculares en los conductos biliares, por lo
que estos se expanden con el aumento de la presión
intraductal. Se calcula que hay un ciclo de aproxima-
damente 10 contracciones y relajaciones por minuto
del esfínter distal, resultando una salida episódica de
bilis en el duodeno.
Irrigación
La irrigación arterial de los conductos biliares
deriva principalmente de la arteria hepática derecha.
Un extraordinario rico plexo de capilares rodea los
conductos biliares a medida que pasan a través de los
espacios porta. La sangre que fluye a través de este
plexo peribiliar desemboca en las sinusoides hepáticas
a través de las ramas interlobulares de la vena portal. El
plexo peribiliar puede modificar las secreciones biliares
mediante el intercambio bidireccional de proteínas,
iones inorgánicos y los ácidos biliares entre la sangre
y la bilis. Debido a que la sangre fluye en la dirección
opuesta a la del flujo de bilis (desde los mayores hacia
los pequeños conductos) el plexo peribiliar presenta un
flujo en contracorriente de sustancias biliares reabsor-
bidas de los hepatocitos.
Una abundante red anastomóticas de vasos san-
guíneos de las ramas de las arterias hepática y gastro-
duodenales irrigan al conducto colédoco. La porción
supraduodenal del conducto es irrigada por los vasos
que corren a lo largo de su pared inferior desde la arteria
retroduodenal y en la parte superior de la arteria hepáti-
ca derecha. Cualquier lesión de estos vasos sanguíneos
puede provocar estenosis del conducto biliar.
Inervación
Las arterias y venas intrahepáticas, los conductos
biliares y los hepatocitos están inervados por nervios
adrenérgicos y colinérgicos. En el sistema nervioso
autónomo, hay un número de péptidos reguladores
tales como el neuropéptido tirosina (NPY), el péptido
relacionado con el gen de calcitonina, la somatostatina,
el polipéptido intestinal vasoactivo (VIP), la encefalina
y la bombesina. Los nervios NPY positivas presentes
en los conductos biliares extrahepáticos pueden servir
para regular el flujo de bilis por mecanismos autocrinos
o paracrinos.
Linfáticos
Los vasos linfáticos del conducto biliar de la porción
proximal, cístico y hepáticos drenan en los ganglios del
hilio del hígado. El drenaje de los linfáticos de la parte
inferior del conducto biliar lo hace en los ganglios cerca
de la cabeza del páncreas.
Vesícula biliar
Anatomía
La vesícula biliar es un saco alargado de alma-
cenamiento que permite que los ácidos biliares sean
vertidos de manera controlada hacia el duodeno en
alta concentración, para la solubilización de los lípidos
provenientes de la dieta. Se ubica en una depresión
(fosa) localizada en la cara inferior del lóbulo derecho
del hígado.
Esta estructura tiene forma de pera, mide 3 cm de
ancho y 7 cm de largo en el adulto y tiene una capacidad
de 30 mL a 50 mL.
La vesícula biliar posee numerosos pliegues promi-
nentes que aumentan su superficie de absorción, está
cubierta en su parte anterior por una adventicia que se
fusiona con la cápsula del hígado y en su parte posterior
y apical por el peritoneo visceral.
Las partes de la vesícula biliar son (Fig. 176.10):
– Fondo.
– Cuerpo.
– Infundíbulo vesicular o porción de Hartmann.
– Cuello.
8 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Fig. 176.10. Partes de la vesícula.
La parte anterior del fondo se encuentra a nivel del
borde lateral derecho del músculo recto abdominal y el
noveno cartílago costal. La región posterior del fondo
y el cuerpo se encuentran cerca del colon transverso y
del duodeno, respectivamente. Así, en la perforación de
la vesícula biliar, los cálculos biliares pueden penetrar
fácilmente en estas estructuras.
El infundíbulo es un área estrecha entre el cuerpo y
el cuello. La bolsa de Hartmann es un abombamiento
de la superficie inferior del infundíbulo que se encuen-
tra cerca del cuello de la vesícula biliar. Los cálculos
biliares pueden impactarse en la bolsa de Hartmann,
obstruye el conducto cístico y provocan una colecistitis.
La inflamación considerable de la bolsa de Hartmann
puede conducir a la obstrucción del conducto hepático
común adyacente (síndrome de Mirizzi).
Histología
La vesícula biliar está revestida por una mucosa
con múltiples crestas y pliegues y se compone de una
capa de células epiteliales columnares. La pared de la
vesícula biliar está formada por una mucosa, lámina
propia, túnica muscular y serosa. La túnica muscular
es gruesa e investida de una matriz entrelazada de
fibras musculares longitudinales y espirales lisas. Las
glándulas tubuloalveolares se encuentran en la región
del cuello de la vesícula biliar y están involucrados en
la producción de moco. Los senos de Rokitansky-As-
choff son invaginaciones de la superficie del epitelio
que pueden extenderse a través de la capa muscular.
Estas estructuras pueden ser una fuente de inflamación,
muy probablemente como resultado de la proliferación
bacteriana y el estasis dentro de las invaginaciones. Los
conductos de Luschka se pueden observar a lo largo
de la superficie hepática de la vesícula biliar y abrir
directamente en los conductos biliares intrahepáticos
en lugar de en la cavidad de la vesícula biliar. Estas
estructuras se cree que representan una anomalía del
desarrollo, y cuando están presentes en el lecho de la
vesícula biliar puede ser una fuente de una fuga biliar
después de la colecistectomía. La vesícula biliar está
conectada en su cuello con el conducto cístico, que
desemboca en el colédoco. El conducto cístico tiene
aproximadamente 4 cm de largo y mantiene la conti-
nuidad estructural con epitelio cilíndrico de superficie,
la lámina propia, la muscular y la serosa de la vesícula
biliar. La membrana mucosa del cuello de la vesícula
biliar forma la válvula espiral de Heister, que regula el
flujo de entrada y salida de la vesícula biliar.
Irrigación
La vesícula biliar es irrigada por la arteria cística,
que generalmente surge de la arteria hepática derecha.
La arteria se divide en dos ramas cerca del cuello de
la vesícula biliar: una rama superficial que irriga la
superficie serosa y una rama profunda que lo hace a las
 Capítulo 176. Anatomía, histología y fisiología de las vías biliaresy la vesícula 9
capas interiores de la pared vesicular. Las variaciones
en el origen y el curso de la arteria cística son comunes.
Debido a que la arteria cística es una arteria final, la
vesícula biliar es particularmente susceptible a la lesión
isquémica y necrosis que resultan de la inflamación o
la interrupción del flujo de la arteria hepática.
La vena cística proporciona un drenaje venoso de
la vesícula biliar y del conducto cístico y desemboca
comúnmente en la vena portal y en ocasiones directa-
mente en los sinusoides hepáticos.
Inervación
La inervación simpática de la vesícula biliar se
origina en el tronco celiaco y va junto con las ramas
de la arteria hepática y la vena porta. El dolor visceral
se transmite a través de las fibras simpáticas y frecuen-
temente se hace referencia a las regiones subcostal
derecha, epigástrico y región escapular derecha. Las
ramas de ambos nervios vagos proporcionan inerva-
ción parasimpática que probablemente contribuye a la
regulación de la motilidad vesicular.
Linfáticos
Los vasos linfáticos de la vesícula biliar están conec-
tados con los vasos linfáticos de la cápsula de Glisson.
Los linfáticos submucosos y subserosos desembocan en
un ganglio linfático cerca del cuello de la vesícula biliar.
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Capítulo 177
Anomalías congénitas y adquiridas
de la vesícula biliar y de las vías
biliares extrahepáticas
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
Anomalías congénitas
de la vesícula biliar
Se han descrito una serie de anomalías estructurales
de la vesícula biliar. La mayoría de estos defectos son
de poca importancia clínica, pero de vez en cuando la
vesícula biliar anormal puede ser un factor predispo-
nente para la estasis biliar, inflamación y formación de
cálculos biliares.
La mayoría de estas son raras y con escasa repercu-
sión clínica, pero es necesario conocerlas para evitar
confusiones con las técnicas de imagen.
Tipos de anomalías congénitas
de la vesícula biliar
Las anomalías congénitas de la vesícula biliar
incluyen agenesia, hipoplasia, tejido heterotópico,
duplicación, triplicación, bilobulada, divertículos, mul-
tiseptación, malposición y deformidad (gorrofrigio).
Agenesiade la vesícula biliar
Es la ausencia congénita de la vesícula. Puede ser
una anomalía aislada o estar asociada a otras malfor-
maciones congénitas.
La anomalía tiene una frecuencia en autopsias de
0,04 % a 0,13 %.
La agenesia de la vesícula biliar generalmente se
asocia con atresia biliar y, en ocasiones, con atresia
duodenal. La colelitiasis es frecuente.
La ausencia de la vesícula biliar refleja la falta de
desarrollo de la yema de la vesícula biliar o el fracaso
del proceso normal de vacuolización. La vacuolización
incompleta del cordón sólido endodérmico durante el
desarrollo puede resultar enestenosis congénitas de
la vesícula biliar (atresia) o del conducto cístico. La
atresia biliar se asocia comúnmente con una vesícula
biliar ausente o atrésica.
Hipoplasia de la vesícula biliar
La hipoplasia de la vesícula biliar se ha descrito, en
particular en pacientes con fibrosis quística.
Tejidos heterotópico
El tejido heterotópico que puede aparecer en la
pared de la vesícula biliar incluye el de hígado, mu-
cosa gástrica e intestinal, páncreas, glándula adrenal
y folículos tiroideos. El tejido hepático heterotópico
es el más frecuente y generalmente se localiza en la
serosa. En la mayoría de los casos la mucosa gástrica
heterotópica aparece en el cuello o adyacente al con-
ducto cístico como un nódulo intramural bien definido,
menor que 2,5 cm.
Duplicación de la vesícula biliar
La vesícula biliar doble es otra malformación rara,
que ocurre en aproximadamente de uno a cinco por
cada 10 000 personas en la población general. Las dos
vesículas biliares pueden compartir un único conducto
cístico, formando un canal con forma de Y o cada uno
puede tener un conducto cístico distinto que entra en
el conducto colédoco por separado.
Triplicación de la vesícula biliar
La triplicación de la vesícula biliar es otra anomalía
congénitapoco frecuente. Muchas de estas vesículas
se descubren por presentar litiasis biliar, barro biliar,
colecistitis o neoplasia.
Vesícula bilobulada y los divertículos
de la vesícula biliar
La vesícula bilobulada y los divertículos de la vesí-
cula biliar son otras anomalías raras. Los divertículos y
tabiques de la vesícula biliar pueden promover la estasis
biliar y formación de cálculos biliares (Fig. 177.1).
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 11
Fig. 177.1. Imagen ultrasonográfica de una vesícula biliar
multitabicada (flechas amarillas indican los tabiques).
Multiseptación de la vesícula biliar
Una vesícula biliar puede ser dividida por tabiques
longitudinales en múltiples cámaras, probablemente se-
cundaria a vacuolización incompleta de la yema sólida
de la vesícula biliar durante la morfogénesis.
La multiseptación puede ser congénita o adquirida. La
forma adquirida, más frecuente, presenta un tabique cons-
tituido por tejido fibroso o hiperplasia adenomiomatosa.
La adenomiomatosis es un proceso no inflamatorio
de la pared vesicular caracterizado por hiperplasia y
engrosamiento de la mucosa y la capa muscular, y por
la presencia de los senos de Rokitansky-Aschoff, en
forma de divertículos. La lesión puede ser focal, por lo
general localizada al fondo, segmentaria en forma de en-
grosamiento anular en el cuerpo de la vesícula, o difusa.
Malposición de la vesícula biliar
En raras ocasiones la vesícula biliar se encuentra
debajo del lóbulo izquierdo del hígado, a la izquierda
del ligamento falciforme. Este defecto probablemente
es el resultado de la migración de la yema embrionaria
a partir del divertículo hepático a la izquierda en vez de
a la derecha. Algunos investigadores han propuesto que
la segunda vesícula biliar puede desarrollarse de forma
independiente desde el conducto hepático izquierdo
con regresión de la estructura normal en la derecha.
En otros casos, la yema caudal que avanza más lejos
que la yema craneal puede llegar a ser enterrada dentro
de la estructura craneal, creando una vesícula biliar
intrahepática. Se cree que si la yema caudal se retrasa
durante el movimiento de la yema craneal, se produce
una vesícula flotante. En este ajuste, la vesícula biliar es
cubierta completamente con el peritoneo y suspendida
desde la cara inferior del hígado por el mesenterio a la
vesícula biliar o conducto cístico; la vesícula biliar es
anormalmente móvil y propensa a la torsión. Raramen-
te, las vesículas biliares se han encontrado en la pared
abdominal, ligamento falciforme y retroperitoneal.
Deformidad de la vesícula biliar
Se han descrito varias formas de vesículas “plega-
das”. En una variante, el fondo parece estar doblado,
dando la apariencia de un “gorro frigio”. La vesícula
biliar normalmente se encuentra en una posición retro-
serosa y la anomalía se cree que resulta del plegamiento
aberrante de la vesícula biliar en la fosa embrionaria.
El plegado aberrante de la fosa embrionaria durante las
fases de desarrollo tempranas puede causar torsión entre
el cuerpo y el infundibulum de la vesícula biliar. La
deformidad en “gorro frigio” representa la inversión del
fondo en el cuerpo del órgano y puede adherirse a este.
En la punta del fondo invertido aparece con frecuencia
un área localizada de adenomiomatosis.
Las vesículas biliares torcidas probablemente no
presentan síntomas clínicos, pero pueden ser una fuente
de confusión en la interpretación de estudios de imagen.
Anomalías congénitas de vías
biliares extrahepáticas
Conductos biliares accesorios
Los conductos biliares accesorios son conductos
aberrantes que drenan los segmentos individuales del
hígado, estos pueden drenar directamente en la vesícula
biliar, en el conducto cístico, en los conductos hepáticos
derecho e izquierdo o en el colédoco. En raros casos,
el conducto hepático derecho puede desembocar en la
vesícula biliar o en el conducto cístico. Estas anomalías
deben ser reconocidas en la colangiografía para evitarla
sección accidental o ligadura de los conductos biliares
durante la cirugía.
Duplicación del colédoco
La duplicación completa del colédoco ocurre rara-
mente. En la mayoría de los casos, los lóbulos derecho
e izquierdo drenan en los dos colédocos por separados
que se abren en el duodeno.
Variación en el drenaje o duplicación
de cístico
La variación en el drenaje y el curso del conducto
cístico es común. La duplicación del conducto cístico
12 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
también puede ser encontrada. El conducto cístico está
ausente en la mayoría de los casos de agenesia de la
vesícula biliar, solo rara vez el conducto puede estar
ausente y la vesícula biliar vacía directamente en el
conducto hepático común.
Afecciones del árbol biliar y de la
vesícula biliar en la edad pediátrica
La enfermedad colestásica del hígado resulta de los
procesos que interfieren con formación de la bilis por
los hepatocitoso con el flujo de la bilis a través del árbol
biliar intrahepático y extrahepático.
Etiología
Varios de estos desórdenes resultan de una ontogéne-
sis defectuosa, así como de un fracaso de la adaptación
posnatal al ambiente extrauterino.
Se presenta una lista de los desórdenes que afectan
el árbol biliar en la edad pediátrica:
1. Enfermedades del árbol biliar:
a) Anomalías congénitas:
– Atresia biliar.
– Síndrome Alagille y sus variantes.
– Fibrosis hepática congénita.
– Enfermedad y síndrome de Caroli’s.
– Estenosis biliar debida a fibrosis quística.
– Quistes congénitos del colédoco.
– Ausencia de conductos biliares intrahepáti-
cos.
– Estenosis biliares benignas.
b) Enfermedades adquiridas:
– Síndrome de taponamiento biliar (Bile Plug
Syndrome).
– Síndrome de la bilis espesa del recién nacido
(Inspissated Bile Syndrome).
– Colangitis esclerosante primaria.
– Obstrucción biliar por infestación parasitaria.
– Coledocolitiasis.
– Estenosis benignas biliares.
– Tumores intrínsecos y extrínsecos de conduc-
tos biliares.
– Complicaciones en el conducto biliar común
después del trasplante hepático.
– Perforación espontánea del colédoco.
– Enfermedad por rechazo del hospedero.
2. Enfermedades de la vesícula:
a) Anomalías congénitas:
– Agenesia de vesícula biliar.
– Vesícula biliar doble o triple.
– Divertículos y tabiques de la vesícula biliar.
– Ubicación anormal de la vesícula biliar.
– Vesículas biliares “plegadas” (gorro frigio) o
torcidas.
b) Enfermedades adquiridas:
– Colecistitis acalculosa.
– Colecistitis aguda.
– Hidropesía aguda.
– Colelitiasis.
– Colecistitis crónica.
– Tumores.
Aspectos generales a tener en cuenta
en la colestasis de la edad pediátrica
Se hace un énfasis particular en las colangiopatías
neonatales y en los aspectos básicos de las enfermeda-
des biliares en el niño mayor.
Los rasgos generales de muchas enfermedades del
hígado colestásico del neonato son similares y un pro-
blema central de la hepatología pediátrica es diferenciar
las colestasis intrahepáticas de las extrahepáticas. En
tal sentido, se describen las causas de colestasis en
el recién nacido según la frecuencia reportada por la
literatura internacional:
– Hepatitis neonatal idiopática.
– Atresia biliar extrahepática.
– Déficit de α-1-antitripsina.
– Síndromes de cholestasis intrahepáticas (síndrome
Alagille, enfermedad Byler, entre otros).
– Hepatitis (citomegalovirus, rubeola, virus herpes
simple, entre otros).
– Malformación quística del colédoco.
– Sepsis bacteriana.
– Endocrinopatias (hipotiroidismo y panhipopituita-
rismo).
– Galactosemia.
– Otras enfermedades metabólicas.
El tratamiento de enfermedades metabólicas o in-
fecciosas del hígado y el tratamiento quirúrgico de las
anomalías biliares requieren un diagnóstico temprano.
Aun cuando el tratamiento eficaz no es posible, neo-
natos y niños mayores con enfermedad progresiva del
hígado se benefician con un soporte nutricional óptimo
y un tratamiento médico de la enfermedad crónica del
hígado antes de que se remitan para el trasplante de
hígado.
A causa de la inmadurez de la función hepatobiliar,
el número de distintos desórdenes que provocs ictericia
colestásica puede ser mayor durante el periodo neonatal
que en cualquier otra edad.
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 13
La disfunción del hígado en el lactante, sin tener en
cuenta la causa, comúnmente tiene que ver con el fraca-
so de la secreción biliar y el íctero colestásico. Aunque
la causa de la colestasis puede ser encontrada a nivel
del hepatocito o del tracto biliar, en la práctica puede
haber una superposición considerable entre desórdenes
en los sitios iniciales y subsecuentes de la lesión, por
ejemplo, el daño al epitelio biliar a menudo es un rasgo
prominente de la hepatitis neonatal que resulta de la
infección del citomegalovirus. La obstrucción mecánica
del tracto biliar invariablemente provoca la disfunción
del hígado y en el neonato puede estar asociado con
anormalidades del parénquima hepático, como la
transformación de células gigantes del hepatocito. Se
desconoce si las células gigantes, una manifestación
frecuente, no específica del daño del hígado neonatal,
reflejan los efectos nocivos de la obstrucción biliar o si
los hepatocitos y el epitelio biliar son dañados por un
agente común durante la ontogénesis, tal como un virus
con trofismo para ambos tipos de células. Además, otra
variable histológica común que a menudo acompaña la
colestasis neonatal es la falta de bilis a nivel ductular
o una disminución en el número de conductos biliares
interlobulares. Este descubrimiento puede tener im-
portancia primordial en pacientes con el síndrome de
falta de conductos biliares intrahepáticos, pero también
puede ocurrir como un rasgo ocasional de muchos otros
desórdenes, incluyendo la hepatitis neonatal idiopática,
infección congénita por citomegalovirus y deficiencia
de α-1-antitripsina. Las biopsias de hígado consecutivas
por lo general muestran una disminución progresiva en
el número de dúctulos biliares por el tracto portal, con
una cantidad variable de inflamación asociada.
Diagnóstico clínico
En la mayor parte de los niños con enfermedad
colestásica del hígado los signos clínicos aparecen du-
rante las primeras semanas de vida. Es fundamental la
diferenciación entre la presencia de hiperbilirrubinemia
conjugada de la no conjugada, el íctero fisiológico del
recién nacido o la ictericia prolongada asociada con la
lactancia materna extensa. La posibilidad de padecer
una enfermedad del hígado o del tracto biliar se debe
considerar en cualquiera recién nacido mayor de 14
días con ictericia. Las heces de un paciente con atresia
biliar bien establecida son acólicas, sin embargo, en la
evolución temprana de la obstrucción biliar incompleta
o que se desarrolla, las heces pueden parecer normales o
solo pigmentadas intermitentemente. Pueden constituir
amenazas para la vida, pero tratables y se deben excluir
afecciones tales como la infección bacteriana y varios
errores innatos del metabolismo. Además, el éxito de
procedimientos quirúrgicos para aliviar la obstrucción
biliar por atresia biliar o por un quiste coledocal depen-
de del diagnóstico temprano y la cirugía.
El enfoque de la evaluación de un niño con enfer-
medad colestásica del hígado es:
– Anamnesis y examen físico:
• Antecedentes familiares de hepatopatía, evolu-
ción del embarazo, presencia de anormalidades
extrahepáticas y color de las heces.
– Pruebas para establecer la presencia y severidad de
enfermedad hepática:
• Análisis fraccionado de bilirrubina sérica.
• Análisis bioquímicos hepáticos (aspartato amino
transferasa, alanina amino transferasa), fosfatasa
alcalina, gamma glutamil transpeptidasa y 5’nu-
cleotidasa.
• Análisis de función hepática (tiempo de protrom-
bina, tiempo parcial de tromboplastina, factores
de la coagulación, albumina sérica, colesterol y
glucemia).
– Pruebas para detectar signos de infección:
• Hemograma con diferencial.
• Hemocultivo, urocultivos y cultivos de otros
sitios si existen evidencias de colecciones.
• Cultivos virales.
• Paracentesis si hay ascitis y estudio del líquido.
– Estudios metabólicos:
• Niveles de α-1-antripsina y fenotipos si esta
disminuida.
• Estudio metabólico de aminoácidos séricos, uri-
narios y presencia de ácidos orgánicos en orina.
• Actividad en eritrocitos de la actividad de la
galactosa-1-phosphate uridyl-transferase.
• Pruebas serológicas de HBsAg, virus de la
hepatitis C, TORCH (toxoplasmosis, rubeola,
citomegalovirus y herpes virus), serología para
sífilis y virus Ebstein-Barr.
• Niveles de hierro sérico y ferritina.
• Estudio de electrolitos en el sudor.
• Estudio de hormona tiroidea y de hipopituitaris-
mo cuando esté indicado.
• Estudio sérico y urinario de ácidos biliares y sus
precursores.
– Estudios de imaginología.
• Ultrasonido de hígado y vías biliares (lo primero).
• Resonancia magnética nuclear de vías biliares
(colangiorresonancia).
• Estudio gammagrafía hepática.
• Estudio radiográfico de huesos largos y cráneo
para detectar infección congénita y de tórax para
estudio de pulmón y silueta cardiaca.
14 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
• Colangiografía endoscópica o percutánea si está
indicada.
– Procedimientos:
• Cultivos de fibroblastos en piel para detectar
enfermedad por almacenamiento.
• Intubación duodenal para el estudio del conteni-
do biliar.
• Biopsia de hígado para examen microscopia de
luz, electrónica, estudio enzimático y de depó-
sito, cobre, hierro, entre otros
• Exploración laparoscópica y colangiográfica.
Exámenes complementarios
La evaluación inicial debe establecerse inmediata-
mente en cuanto la ictericia está presente y valorar la
seriedad de la disfunción del hígado. Una investigación
más detallada se puede requerir y debe ser dirigida
según el cuadro clínico del caso. Todas las pruebas diag-
nósticas relevantes disponibles no tienen que realizarse
en cada paciente. Por ejemplo, la ultrasonografía puede
establecer un diagnóstico de un quiste coledocal en un
recién nacido con ictericia y así evitar la necesidad de
excluir causas infecciosas y metabólicas de enfermedad
hepática. Numerosas pruebas bioquímicas especializa-
das y de rutina, así como procedimientos de imágenes,
se han propuesto para diferencias las colestasis intra-
hepáticas de las extrahepáticas en niños y así evitar
la exploración quirúrgica innecesaria. Las pruebas
bioquímicas estándares del hígado por lo general mues-
tran elevaciones variables en el suero de bilirrubina
directa, amino transferasas, fosfatasa alcalina y lípidos.
Lamentablemente, ninguna prueba sola tiene el valor
discriminatorio satisfactorio, porque al menos el 10 %
de los niños con colestasis intrahepática que tienen un
trastorno en la secreción biliar, pueden confundirse con
los resultados de las pruebas diagnósticos sugestivos
de atresia biliar. La presencia del pigmento biliar en
las heces a veces se cita como pruebas de atresia bi-
liar, pero la coloración de las heces con secreciones y
células epiteliales que se han eliminado por el paciente
colestásico puede ser engañosa.
La ultrasonografía puede ser usada para medir el
tamaño y la ecogenicidad del hígado. Incluso en re-
cién nacidos, la ultrasonografía de alta frecuencia y de
tiempo real por lo general puede definir la presencia y
tamaño de la vesícula biliar, descubrir litiasis y barro bi-
liar en los conductos biliares y vesícula biliar, así como
demostrar obstrucciones del cístico y del árbol biliar.
Las anomalías extrahepáticas también se pueden identi-
ficar por este examen. Un cordón triangular o una banda
de ecogenicidad periportal (3 mm o mayor de grosor),
representada por una masa fibrótica cónica craneal a la
vena portal, parece ser un hallazgo ultrasonográfico es-
pecífico en el diagnóstico temprano de atresia biliar. La
vesícula biliar “fantasma”, definida como una vesícula
biliar con una longitud menor que 1,9 cm, la carencia
de pared mucosal ecogénica completa o delgada, con
una pared imprecisa e irregular o contornos lobulares,
se ha propuesto como criterios adicionales para atresia
biliar. La tomografía computarizada proporciona in-
formación similar a lo obtenido por la ultrasonografía,
pero es menos conveniente en pacientes menores de dos
años debido a la exposición a la radiación, la falta de
grasa intraabdominal para el contraste y la necesidad
de sedación profunda o anestesia general.
La colangiopancreatografía por resonancia magné-
tica, realizado con técnica T2, es ampliamente usada
para evaluar el tractus biliar en todas las categorías de
edad. Muestra alta sensibilidad y especificidad de la
colangiopancreatografía por resonancia magnética para
el estudio de los conductos biliares y vesícula biliar
en recién nacidos normales. En algunos pacientes con
atresia biliar, la no visualización del conducto biliar y
demostración de una pequeña vesícula biliar son deta-
lles característicos en la colangiopancreatografía por re-
sonancia magnética. Un estudio reciente encontró que la
colangiopancreatografía por resonancia magnética tiene
una exactitud diagnostica del 82%, una sensibilidad
del 90%y una especificidad de 77% para diagnosticar
la atresia biliar extrahepática. La diferenciación entre
colestasis intrahepática severa de la atresia biliar puede
ser difícil porque la capacidad de la colangiopancrea-
tografía por resonancia magnética de delinear el árbol
biliar extrahepático depende del flujo biliar.
El uso de agentes radionucleótidos de contraste
hepático tal como el derivado del ácido iminodiacético
99m
Tc puede ser provechoso en la diferenciación de la
atresia biliar extrahepática de otras causas de ictericia
neonatal. Aunque en un estudio realizado en 1997
mostró que 50% de pacientes que tenían ausencia de
conductos biliares interlobulares y ninguna obstrucción
extrahepática, la excreción biliar del radionucleótido
estaba ausente. El 25% de los pacientes que tenían
hepatitis idiopática neonatal también mostró ninguna
excreción biliar. Sin embargo, la modalidad permanece
útil para evaluar la permeabilidad del conducto cístico
en pacientes con una hidropesía de la vesícula biliar o
colelitiasis.
La colangiopancreatografía transhepática percutá-
nea puede ser de valor en la visualización del árbol biliar
en pacientes seleccionados, pero la técnica es más difícil
de realizar en niños que en adultos porque los conductos
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 15
biliares intrahepáticos son pequeños y la mayor parte
de las afecciones que ocurren en niños no causan la
dilatación del árbol biliar. La colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica puede ser útil en la evaluación
de niños con obstrucción biliar extrahepática y se ha
realizado con éxito en un pequeño número neonatos con
colestasis. Se requiere considerable maestría técnica por
parte del médico especialista actuante para este proce-
dimiento en niños, por lo que su uso es muy limitado.
La biopsia del hígado percutánea es valiosa en la
evaluación de pacientes colestásicos y se puede realizar
hasta en los niños más pequeños con solo sedación y
anestesia local. Un diagnóstico de atresia biliar extrahe-
pática se puede hacer sobre la base de criterios clínicos
e histológicos en 90 % a 95 % de los pacientes. Cuando
la duda sobre el diagnóstico persiste, la permeabilidad
del árbol biliar puede ser examinada directamente por
un minilaparotomía y colangiograma intraoperatorio.
Trastornos de las vías biliares
extrahepáticas
Los trastornos más frecuentes de las vías biliares
extrahepática son la atresia biliar, el quiste coledocia-
no, la coledocolitiasis, la colangitis ascendente y la
colangitis esclerosante, algunos guardan una estrecha
relación con el carcinoma de vías biliares:
– Atresia biliar.
– Quiste coledociano
– Coledocolitiasis
– Colangitis ascendente
– Colangitis esclerosante
Atresia biliar
La atresia de vías biliares es una enfermedad poco
frecuente, que corresponde a una colangiopatía obstruc-
tiva neonatal. Se caracteriza por un cambio obstructivo
progresivo inflamatorio de etiología desconocida que
afecta tanto la vía intrahepática como extrahepática,
lo que conlleva a una fibrosis y obliteración del tracto
biliar con obstrucción del flujo biliar, lo que puede llevar
a la cirrosis biliar secundaria e incluso ser fatal en un
corto periodo de tiempo.
Epidemiología
Esta afección ocurre en uno de cada 10 000 a 15 000
nacidos vivos y explica aproximadamente un tercio de
los casos de ictericia neonatal colestásica. Es la causa
de muerte más frecuente por enfermedad hepática y de
remisión para el trasplante de hígado en niños (aproxi-
madamente 50 % de todos los casos).
Algunos autores describen una mayor prevalencia en
países asiáticos con respecto a población occidental y
una leve diferencia entre ambos sexos, es mayor para la
población masculina con una relación de 1:1,27. Por otra
parte en otro estudio de casos-control realizado entre 1997
y 2002, señala que los bebés nacidos de madres negras no
hispanas estaban en el mayor peligro que madres blancas
no hispanas. La concepción durante la primavera y el
consumo alimenticio bajo de vitamina E, cobre, fósforo
y betatocoferol fueron factores de riesgo adicionales.
Etiología
La causa de atresia biliar es desconocida. La enfer-
medad no se hereda y hay varios informes de gemelos
homocigóticos y dicigóticos discordantes de atresia
biliar.
Se supone una destrucción inflamatoria progresiva
del árbol biliar tras el nacimiento, debido a isquemia,
tóxicos, infecciones (citomegalovirus, reovirus tipo 3,
Epstein-Barr, rubéola y rotavirus del grupo C), sobre
los conductos pancreatobiliares alterados.
Clasificación
Se han descrito dos fenotipos clínicos asociados a
esta enfermedad:
– Fenotipo aislado: le corresponde70 % a 80 % de los
casos, no se asocia a otras alteraciones y los sínto-
mas tales como ictericia y acolia aparecen desde la
segunda semana de vida.
– Fenotipo asociado a otras malformaciones: corres-
ponde el 15 % a 30 % restante, se asocia a otras
malformaciones tales como anomalías de la vena
porta y del bazo, mal rotación, situs inverso, car-
diopatía congénita y atresias intestinales.
Patogenia
En su patogénesis se postulan diversas teorías. Se
han descrito diversos mecanismos involucrados, donde
la mayoría de los autores concluye que en la generalidad
de los casos la lesión se inicia en el tejido ductal como
consecuencia de un proceso inflamatorio y esclerosante,
que posteriormente compromete la vía extrahepática.
No hay pruebas de que la atresia biliar resulta de
un fracaso en la morfogénesiso recanalización del
conducto biliar durante el desarrollo embrionario.
Las características clínicas apoyan el concepto que en
mayoría de los casos la lesión biliar ocurre después
del nacimiento.
Los mecanismos involucrados en la patogénesis de
la atresia de vías biliares se señalan factores asociados
a virosis perinatales, genéticas e inmunológicas.
16 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Virosis perinatales
La teoría de una infección perinatal con posterior
afección secundaria al proceso inflamatorio dado por
una respuesta inmune, se perfila como el de mayor
importancia. La infección por virus colangiotrópos
es el factor desencadenante del daño en el conducto
biliar, tras lo que la respuesta inflamatoria perpetuaría
el daño y la subsecuente obstrucción. Entre los virus
más estudiados están el reovirus tipo 3, rotavirus C y
citomegalovirus que actúan y provocan esta agresión.
Genéticos
En ciertos estudios se han detectado antígenos del
sistema de histocompatibilidad HLA B12, A95, A9, B5,
A28 y B35 como factores asociados.
Inmunológicos
Estos pacientes presentan un cierto grado de vulne-
rabilidad inmunológica que los hace más susceptible
a la progresión descrita ya que se ha visto también
asociada con extensiones oligoclonales de células T,
CD4+ y CD8+ dentro del hígado y tejidos remanentes
del conducto biliar extrahepático, lo que indica la pre-
sencia de células T activadas que reaccionan al estímulo
antigénico específico.
También las infecciones congénitas se han implicado
con citomegalovirus, el virus del sarampión, herpes
virus humano 6 y papiloma virus.
Un aumento significativo del antígeno del leucocito
humano (HLA) B12 se ha encontrado entre pacientes
con atresia biliar que no tenían anomalías asociadas.
Los haplotipos HLAA9, B5, A28 y B35 se han encon-
trado con una mayor frecuencia.
El descubrimiento de la sobreexpresión del os-
teopontin y γ-interferón indica un papel potencial
del tipo 1 T helper (Th1) unido a las citoquinas en la
patogénesis.
La atresia biliar está asociada con extensiones oligo-
clonales de células T CD4+ y CD8+dentro del hígado
y tejidos remanentes del conducto biliar extrahepático,
lo que indica la presencia de células T activadas que
reaccionan al estímulo antigénico específico.
Las anomalías extrahepáticas ocurren en 10 % a
25 % de pacientes e incluyen defectos cardiovasculares,
mal rotation, situs inversus, y atresias intestinales.
Diagnóstico clínico
Es la principal causa de colestasis neonatal, su pre-
sentación varía en entre los 60 y 120 días, lo más fre-
cuente es la detección de ictericia tardía, generalmente
después de las dos semanas de vida, por lo que debe
diferenciarse de la ictericia fisiológica del recién nacido
de presentación al nacer. Además, se puede acompañar
de signos de obstrucción de la vía biliar tales como
acolia y coluria. Sus manifestaciones clínicas son:
– Peso al nacimiento adecuado, sin antecedentes ges-
tacionales de interés.
– Ictericia: a partir de las dos semanas de vida no debe
considerarse fisiológica.
– Hipoclia o acolia: en algunos casos las deposiciones
son acólicas desde el nacimiento, pero por lo general
se observará en las siguientes semanas.
– Coluria: en la exploración abdominal, la hepatome-
galia constituye el signo más constante y precoz.
Esta es dura y firme.
Al examen físico la hepatomegalia constituye el
signo más precoz y constante, junto con la consistencia
dura y firme del hígado. En el caso de estar asociada a
otras malformaciones como la poliesplenia, se puede
detectar la esplenomegalia, esta es un signo de hiper-
tensión portal de aparición más tardía. De progresar la
enfermedad existe retraso del crecimiento pondoesta-
tural y la tendencia a una coloración ictérico-verdínica
de la piel.
En todo niño con ictericia que sobrepase los 14 días
de vida debe investigarse la presencia de bilirrubina
directa en sangre y orina, y pensar en primer lugar
en la atresia de vías biliares, ya que es una causa de
colestasis neonatal en la que el diagnóstico precoz es
fundamental para indicar una intervención quirúrgica
temprana y obtener un pronóstico favorable.
Exámenes complementarios
No existe ningún estudio bioquímico patognomóni-
co. Al inicio del cuadro, los hallazgos más habituales
son variados.
Estudio de la función hepática
– Hiperbilirrubinemia: existe elevación de la bilirru-
bina conjugada o directa (mayor que 2,0mg/dl o
superior al 15% de la bilirrubina total). También se
puede determinar la existencia de pigmentos biliares
en el examen de orina.
– Enzimas hepáticas: al inicio de la enfermedad se
aprecia una elevación discreta, pero que a medida
que el daño hepático progresa se elevan ambas
(alanina amino transferasa y aspartato amino trans-
ferasa), alertando sobre la intensidad del lesión.
– Enzimas de colestasis: marcada elevación de la
gamma glutamil transpeptidasa desde el inicio del
cuadro hasta tres veces el valor normal de referencia.
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 17
Elevación de los ácidos biliares, la fosfatasa
alcalina y alfafetoproteína
– Estudio de la síntesis hepática: existen evidencias de
disminución en la síntesis hepática: hipoalbumine-
mia y disminución de los factores de coagulación.
Existe déficit de absorción de vitaminas liposolubles
(vitamina A, E, D y K) y puede verse trombocito-
penia debido al hiperesplenismo secundario a la
hipertensión portal. Todos estos estudios a lo largo
de la evolución de la enfermedad se elevan aún más.
– Estudio de virus: los estudios virales del virus de la
hepatitis A, B, C, VPH, citomegalovirus, incluyendo
virus de inmunodeficiencia humana, puede ayudar
a determinar la causa de los problemas hepáticos.
Estudio de imágenes
El ultrasonido de hemiabdomen superiores el exa-
men imaginológico de elección para el diagnóstico
de esta enfermedad. La pared abdominal en niños es
relativamente delgada, por lo que la inspección ultra-
sonográfica es bastante representativa, además de ser
no invasiva y más económica. Permite diferenciar la
atresia de vías biliares de otras causas de colestasis,
como quiste de colédoco, litiasis, entre otras.
Signos ultrasonográfico de la atresia:
– Signo de la cuerda triangular (sensibilidad de 85 %
y especificidad cercana al 100 % en el diagnóstico).
Este se observa como un cono fibrótico de forma
triangular o tubular, hiperecogénico a nivel del área
de la porta.
– La ausencia o hipoplasia de la vesícula biliar, su
forma irregular y su falta de contractilidad son cri-
terios para el diagnóstico, que debe ser realizados
tras un periodo de ayuno.
– El eco-doppler puede ser complementario al evi-
denciar signos secundarios de hipertensión portal.
– Además, se pueden observar signos indirectos, tales
como hepatomegalia, parénquima hepático irregular
e hiperecogénico.
Gammagrafía hepatobiliar
Estudio con radioisótopos marcados con tecnecio
(derivados del ácido diisopropil iminodiacetico-99mTc).
Sensibilidad de 82% y especificidad del 91%. Los casos
falsos negativos generalmente son por mal empleo de
la técnica.
Se inyecta el isótopo levemente radioactivo en la
vena del niño. Si el radioisótopo atraviesa el hígado y
llega al intestino, los conductos biliares están permea-
bles y el niño no tiene atresia biliar. Previamente al
estudio se debe administrar fenobarbital por un periodo
de tres a cinco días (5mg/ kg/día) para optimizar la
excreción biliar.
Colangiografía por resonancia magnética nuclear
Realizado con técnica T2, es ampliamente usada
para evaluar el tracto biliar en todas las categorías
de edad. Tiene una exactitud diagnostica del 82 %,
sensibilidad del 90 % y especificidad del 77 % para
diagnosticar la atresia biliar extrahepática.
La diferenciación entre colestasis intrahepática
severa de la atresia biliar puede ser difícil porque la
capacidad de la colangiopancreatografía por resonan-
cia magnética de delinear el árbol biliar extrahepático
depende del flujo biliar.
Colangiografía percutánea transhepática
Es una técnica de gran valor para la visualización
del árbol biliar en pacientes con dilatación de conduc-
tos, pero la técnica es muy difícil en niños porque los
conductos biliares intrahepáticos son pequeños y la
mayor parte de los pacientes tienen el tipo de afección
que no causan la dilatación del árbol biliar.
Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica
Puede ser útil en la evaluación de niños con obstruc-
ción biliar extrahepática y se ha realizado con éxito en
un pequeño número de neonatos, se requiere de gran
maestría técnica y de equipamiento apropiado para este
tipo de pacientes.
Las características anatómicas de la atresia de los
conductos biliares extrahepáticos son muy variables.
Kasai propuso una clasificación útil de las variantes
anatómicas. Los tres tipos principales se han definido
sobre la base del sitio de la atresia:
– Tipo I: es una atresia del conducto biliar con con-
ductos proximales evidentes.
– Tipo II: implica el conducto hepático con dilatación
quística de los conductos biliares en el sistema
porta hepática. Se subdivide en atresia IIa, donde
el conducto biliar y el cístico son evidentes, mien-
tras que en el tipo IIb de atresia estas estructuras
también se dañan. Estas formas de atresia biliar se
han llamado “quirúrgicamente corregibles”, pero
lamentablemente acontecen en menos de 10 % de
todos los casos.
– Tipo III: presente en 90% o más de los pacientes,
que implica la obstrucción del hepático común y
el conducto cístico sin dilatación quística de los
conductos biliares. El área perihilar entera está en
un cono de tejido fibroso denso. La vesícula biliar
18 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
se implica hasta cierto punto en aproximadamente
80 % de los pacientes. La variante del tipo III se ha
caracterizado como “no corregible” ya que no existe
ninguna evidencia de conductos biliares dilatados
que se pueden usar para anastomosis bilio-entérica
(Fig. 177.2).
Fig. 177.2. Principales tipos de atresia biliar.
Estudio histológico
La biopsia hepática permite confirmar el diagnóstico
en 97 % a 98 % de los casos. Los hallazgos histopato-
lógicos en muestras obtenidas por biopsia del hígado
al comienzo de la afección son de gran importancia en
el tratamiento de pacientes con atresia biliar. Al inicio,
la arquitectura hepática generalmente esta conservada,
con un grado variable de proliferación ductular biliar,
canalicular, de estasis biliar en los canalículos, fibrosis
portal, edema del tracto portal y transformación gigan-
tocelular, menos intensa que en la hepatitis neonatal a
células gigantes. La presencia de tapones biliares en
las tríadas portales es muy sugerente de la obstruc-
ción de conductos mayores. Además, los dúctulos
biliares muestran daños variables en el epitelio biliar,
incluyendo edema, vacuolización y hasta descama-
ción de las células en el lumen. Los tractos portales
pueden estar infiltrados con células inflamatorias y en
aproximadamente 25% de los pacientes puede existir
transformación a células gigantes de los hepatocitos en
un mayor grado que el observado comúnmente en la
hepatitis neonatal. Los dúctulos biliares pueden asumir
una configuración de una placa ductal que sugiere que
la enfermedad interfirió en el proceso de remodelación
ductular que ocurre durante el desarrollo prenatal. La
cirrosis Biliar puede estar presente al principio o puede
evolucionar rápidamente durante los primeros meses
de la vida, con o sin la restauración del flujo de la bilis.
Complicación
En los niños en los que el diagnóstico se ha retrasado
o en los que la cirugía no ha conseguido restablecer el
flujo biliar hay una marcada progresión de la disfun-
ción hepática con el desarrollo de una cirrosis biliar
secundaria. Clínicamente, los pacientes presentan un
estancamiento pondoestatural derivado de la malab-
sorción y una coloración ictérico-verdínica. Ocasional-
mente puede aparecer prurito, en ocasiones refractario
al tratamiento médico convencional como otro signo
de colestasis. En la exploración abdominal destaca la
hepatomegalia de consistencia dura y la esplenomegalia
como signo de hipertensión portal.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la hepatoportoente-
rostomía, mediante la técnica de Kasai, la que permite
restablecer el flujo biliar y prevenir el desarrollo de
cirrosis y posterior disfunción hepática. Este proce-
dimiento se puede realizar mediante cirugía abierta
convencional, y últimamente el desarrollo de la técnica
laparoscópica ha demostrado ventajas. La eficacia de
la corrección quirúrgica, está en directa relación con la
precocidad de su realización. Los mejores resultados se
obtienen antes de los dos meses de vida, y es óptimo
antes de los 45 días.
Tratamiento de las complicaciones posquirúrgica
La principal complicación asociada a la corrección
quirúrgica son los cuadros de colangitis, ya sea aislados
o recurrentes, los que pueden empeorar la disfunción
hepática. Pueden ocurrir en el posoperatorio inmediato
o bien en forma tardía. Es importante en estos casos
el diagnóstico y tratamiento precoz, sospechándolo en
casos de fiebre asociado a colestasis, eritrosedimenta-
ción elevada y eventualmente signos ecográficos de
dilatación de la vía biliar.
En la mayoría de los casos está implicado un ger-
men gramnegativo, pero debe intentarse identificar el
agente causal.
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 19
El tratamiento inicial consiste en antibioticoterapia
con excreción preferentemente por vía biliar como
amoxicilina-ácido clavulánico, las cefalosporinas de
tercera generación combinada con un aminoglucósido
son una buena opción en espera del antibiograma. Se
puede usar el trimetoprim-sulfimetaxazo con cobertura
para gramnegativos y posteriormente ajuste según el
antibiograma. En los casos refractarios o ante la sos-
pecha de abscesos es necesario el drenaje quirúrgico.
Tratamiento nutricional.
Hay que evitar el desarrollo de un estado de malnu-
trición. Se debe aportar 125 % a 150% de las necesida-
des energéticas, según las recomendaciones de aporte
dietético, representando los lípidos 35 % a 45% de las
calorías, con 30 % a 50% en forma de triglicérido de
cadena corta.
En casos de colestasis irreversible prolongada se ad-
ministran generalmente dosis suplementarias de calcio
y vitamina D, pero su efecto de retardar la afectación
ósea metabólica es decepcionante. Los suplementos
de vitamina A evitan la deficiencia de esta vitamina
liposoluble y la esteatorrea grave se puede minimizarse
mediante la sustitución parcial de la grasa de la dieta
con triglicéridos de cadena media.
Tratamiento colerético
El objetivo es favorecer la excreción biliar tras la
cirugía y mejorar el pronóstico de la enfermedad. Lo
más utilizados son:
– Ácido ursodesoxicólico: ejerce un efecto estabiliza-
dor sobre la membrana del hepatocito (citoprotector)
junto con su efecto colerético. La dosis habitual es
de 10 mg/kg/día a 20 mg/kg/día, repartido en tres
a cuatro tomas. Se acepta su utilización de forma
sistemática tras la corrección quirúrgica.
– Resinas de intercambio iónico (resincolestiramina):
disminuye el reservorio de ácidos biliares al inter-
ferir su absorción intestinal. Dosis de 0,5 g/kg/día a
1 g/kg/día diluida en tres o cuatro dosis, es el fármaco
de mayor eficacia, pero es mal tolerado por su sabor.
– Colestipol: a dosis de 5 g/día a 20 g/día.
– Fenobarbital (15 mg): ejerce un efecto colerético,
actúa como inductor enzimático a nivel hepático.
La dosis es de 3 mg/kg/día a 5 mg/kg/día. Durante
el tratamiento debe evaluarse su efecto sedante y la
alteración del metabolismo del calcio y el fósforo.
Tratamiento del prurito
El prurito colestático es muy frecuente y está asocia-
do a procesos que evolucionan con ictericia obstructiva
de etiología diversa, si bien no parece estar directa-
mente relacionado con las concentraciones séricas de
ácidos biliares. Varios estudios señalan que no hay
una correlación estricta entre niveles de sales biliares
e intensidad del prurito y tampoco hay una respuesta
completa al tratamiento con coleréticos o resinas, que
al bloquear su absorción disminuyen el reservorio total
de estos ácidos. Otros estudios asocian el picor con un
aumento en la neurotransmisión mediada por opioides
en el sistema nervioso central. Este en los pacientes con
atresia puede aparecer de manera precoz, cuando no se
ha conseguido restablecer el flujo biliar o ser refractario
al tratamiento farmacológico, lo que puede incidir de
manera negativa en la calidad de vida de los niños.
El rascado persistente puede determinar enrojeci-
miento, pápulas urticariales lineales, excoriación de
pápulas preexistentes, fisuras y costras alargadas en las
líneas de rascado, que pueden dificultar la valoración
de la enfermedad subyacente. El rascado y el frota-
miento prolongados pueden provocar liquenificación e
hiperpigmentación. En algunas ocasiones los pacientes
refieren un prurito intenso y generalizado, pero no
muestran apenas signos de rascado o roce.
Si fuera posible se debe evitar la ropa irritante
(lana) o estrecha. El baño debe ser corto, ya que puede
agravar un prurito generalizado, sobre todo cuando se
asocia con piel seca, en el baño se debe emplear agua
tibia (no caliente). Los emolientes como la vaselina
blanca u otros preparados oleosos resultan adecuados
para su aplicación después del baño como hidratantes,
mientras la piel permanece todavía húmeda (se debe
secar el exceso de agua).
La colestiramina es la terapéutica más eficaz en
dosis de 6 g/díaa 12 g/día vía oral en dosis fraccionadas.
Otros tratamientos son fenobarbital, andrógenos,
rifampicina (efecto adverso: elevación de la alanina
amino transferasa y aspartato amino transferasa, fo-
tosensibilidad y exantema cutáneo), antagonistas de
los opiáceos como naloxona, nalmefene y naltrexona,
aunque es reducida la experiencia en pediatría. También
se recomienda la perfusión extracorpórea con carbón
activado y fototerapia con rayos ultravioletas A y B.
El uso del ondansetron dado a su efecto antago-
nista de los receptores de la serotonina también se ha
utilizado por vía oral, a dosis de 0,8 mg/kg/día. Como
efectos adversos se señalan la anorexia y molestias
gastrointestinales leves.
En los casos de prurito refractario e intenso se su-
giere el tratamiento combinado farmacológico y la in-
dicación de una diálisis hepática con el sistema MARS
(recirculación de absorbentes moleculares) de reciente
20 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
desarrollo, sistema que permite una diálisis selectiva
de las moléculas que circulan en la sangre unidas a la
albúmina, como los ácidos biliares, bilirrubina y otras
no identificadas, y ha demostrado una alta eficacia en
la disminución del prurito, cuyo beneficio puede pro-
longarse tras una única sesión durante varias semanas
o incluso meses.
Tratamiento de la hipertensión portal
No existe un tratamiento eficaz para controlar y
evita su aparición, las técnicas de imágenes (ecografía
Doppler, tomografía axial computarizada o angio-re-
sonancia magnética nuclear) junto con la endoscopia,
son útiles en el diagnóstico y seguimiento. No existe
ningún estudio controlado del uso de betabloqueadores
en la edad pediátrica. Los episodios de sangramiento
se controlan con embolización o escleroterapia de las
varices. Si se prevé un trasplante a mediano plazo debe
desestimarse la realización de derivaciones portosis-
témicas.
Tratamiento de la hipoprotrombinemia
La hipoprotrombinemia suele mejorar tras la ad-
ministración de fitonadiona (vitamina K1), 5 mg/día a
10 mg/día por vía subcutánea durante dos a tres días.
Transplante hepático
En los casos en que fracasa la hepatoportoenteros-
tomía (hasta 60 % según algunas series), el transplante
hepático es la solución e incluso en los pacientes en que
la cirugía consiguió restablecer el flujo, pueden requerir
de un trasplante en la segunda o tercera década de vida.
Pronóstico
El pronóstico de la atresia biliar no tratada es muy
malo, la muerte por fallo hepático ocurre por lo general
dentro de dos años. En un informe del 2003 del Registro
de Atresia Biliar japonés, 1381 pacientes se habían
incluido desde 1989. Tuvieron la ictericia resuelta en57
% de los pacientes después de la operación de Kasai y
entre los cinco y los 10 años de seguimiento las tasas
de supervivencia eran de 75,3 % y 66,7 %, respectiva-
mente. En el momento del informe, 57 de 108 pacientes
habían sobrevivido durante 10 años sin el trasplante de
hígado. En otra serie de pacientes con atresia biliar en
Francia seguidos por un periodo de 10 años (1986 a
1996), la tasa de supervivencia total de los tratados con
la operación de Kasai y con trasplante hepático fue de
68 %. La tasa de supervivencia de 10 años en pacientes
con sus hígados natales era 29 %, una cifra similar,
31 % compilado de 750 casos publicados por los au-
tores. Por lo tanto, los niños con atresia biliar sacan
ventaja a largo plazo de la hepatoportoenterostomía,
aunque mayoría tenga alguna disfunción del hígado
persistente. La cirrosis biliar progresiva puede causar la
muerte o la necesidad del trasplante de hígado a pesar
de la restauración del flujo de la bilis.
Perforación espontánea del colédoco
La perforación espontánea del colédoco es una
afección colestásica diferente y rara de la infancia. La
perforación por lo general ocurre en la unión del cístico
con los conductos biliares.
Etiología
La causa es desconocida, pero existen evidencias
de obstrucción en el extremo distal del colédoco, se-
cundario a estenosis o espesamiento de la bilis. Se ha
señalado también que puede existir una debilidad con-
génita en el sitio de la perforación y lesión provocada
por una infección.
Diagnóstico clínico
Los signos clínicos, incluyen ictericia, heces acóli-
cas, coluria y ascitis, que típicamente ocurren durante
los primeros meses de vida. El niño también puede
presentar vómitos y falta de ganancia de peso. La dis-
tensión abdominal progresiva es un rasgo habitual y se
puede observar coloración ictérica del fluido dentro de
hernias umbilicales o inguinales.
Exámenes complementarios
Es típico observar hiperbilirrubinemia conjugada de
ligera a moderada con elevación mínima de los niveles
de amino transferasas en el suero.
La paracentesis abdominal revela líquido ascítico
ictérico, que por lo general es estéril.
La ultrasonografía revela ascitis o liquido localizado
en el cuadrante superior derecho, el árbol biliar no está
dilatado.
Los estudios con radioisótopos hepatobiliares
demuestran acumulación libre del isótopo dentro de
la cavidad peritoneal. Se requiere una colangiografía
transoperatoria para demostrar el sitio de la perforación.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico puede implicar el simple
drenaje de la ascitis biliosa y reparación del sitio de la
perforación, o si la perforación está asociada con la obs-
trucción del conducto de biliar, se debe realizar entonces
un drenaje a través de una colecistoyeyunostomía.
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 21
Síndromede taponamiento biliar
(Bile Plug Syndrome)
Es una condición rara de obstrucción biliar provo-
cada por un espesamiento de la bilis que produce un
tapón grueso de mucosidad obilis espesa.
Etiología
Aunque se han visto afectados niños sanos, esta
condición es más común en prematuros enfermos,
que no pueden ser alimentados y requieren nutrición
parenteral prolongada.
Patogenia
La patogénesis puede implicar la estasis biliar,
el ayuno, la infección y un aumento de la carga de
bilirrubina. La colestasis asociada con una hemólisis
masiva o el síndrome de bilis espesa, puede ser una
variante del síndrome de taponamiento biliar, pero es
poco frecuente, con el advenimiento de las medidas para
prevenir y tratar las incompatibilidades sanguíneas Rh
y de los grupos ABO.
Diagnóstico clínico
Puede asemejarse al de atresia biliar. El paciente
presenta ictericia, anemia y hepatomegalia.
Exámenes complementarios
La ecografía puede mostrar dilatación de los con-
ductos biliares intrahepáticos.
La laparotomía exploradora y la colangiografía
operatoria usualmente se requieren para el diagnóstico.
Tratamiento
La simple irrigación de la vía biliar es curativa.
Síndrome de la bilis espesa
(Inspissated Bile Syndrome)
El síndrome de la bilis espesa en una afección que se
presenta en los recién nacidos con sepsis grave, a menu-
do asociadas con la prematuridad, fibrosis quística, daño
hepatocelularo alimentación parenteral total, donde
existe un espesamiento de la bilis y su sedimentación
contribuye a la obstrucción biliar e ictericia.
Diagnóstico clínico
Íctero persistente del recién nacido con anemia
hemolítica y elevación de bilirrubina indirecta y directa
acompañando a una sepsis grave de cualquier origen.
Tratamiento
Por lo general, el tratamiento de la enfermedad sub-
yacente con antibioticoterapia conduce a la resolución
gradual.
Colangitis esclerosante primaria
en lactantes y niños
Es una enfermedad poco frecuente, crónica y progre-
siva del tracto biliar que se caracteriza por inflamación
y fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos y
extrahepáticos que conducen finalmente a la cirrosis
biliar secundaria. En grandes estudios de series de
niños afectados de colangitis esclerosante primaria se
describe una frecuencia mayor en varones. Desde la
década de los 80 su diagnóstico se ha incrementado en
los servicios de neonatología dado al uso de las técnicas
modernas de imaginología.
Etiología
La colangitis esclerosante primaria representa un
proceso fibroinflamatorio del árbol biliar, debido a
múltiples causas, que puede desencadenar colestasis
crónica, cirrosis biliar secundaria e insuficiencia he-
pática. Pueden afectarse tanto los conductos biliares
intrahepáticos como extrahepáticos.
Clasificación
La colangitis esclerosante primaria se divide en
primaria y secundaria.
La colangitis esclerosante primaria es de origen
desconocido y puede afectar a todo el árbol biliar. Los
criterios para su diagnóstico son:
– Engrosamiento generalizado y difuso de la pared
con estenosis del árbol biliar.
– Ausencia de cálculos y tumores.
– Ausencia de cirugía del tracto biliar y de cirrosis
biliar primaria.
La pared de los conductos extrahepáticos está muy
engrosada y la luz disminuida. Con frecuencia existen
adherencias fibrosas y los ganglios regionales están
aumentados de tamaño.
La colangitis esclerosante secundaria no es frecuente
en niños, puede ser provocada por una estenosis cicatri-
cial quirúrgica y menos frecuente por colelitiasis. Tam-
bién se han descrito obstrucciones por Cryptococcus y
Candidas en niños inmunodeprimidos (tanto celular
como humoral). En niños con síndrome de inmuno-
deficicencia humana y enfermedad fibroinflamatoria
22 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
biliar asociado a infecciones por Criptosporidios,
Mycrosporidium, citomegalovirus y Mycobacterium
avium complex.
Patogenia
La colangitis esclerosante primaria es un proceso
patológico que ocurre en ausencia de coledocolitiasis
o de historia de cirugía del conducto biliar.
La colangitis esclerosante primaria puede presen-
tarse de manera poco común en el periodo neonatal,
pero puede presentarse más tarde con características
autoinmunes, a menudo en asociación con la enferme-
dad inflamatoria del intestino (colitis ulcerosa, 50 % a
80 % de los niños) o puede ocurrir con otros trastornos,
incluyendo histiocitosis X (células de Langerhans),
soriasis, inmunodeficiencia y fibrosis quística.
Diagnóstico clínico
La ictericia colestásica y heces acólicas pueden
presentarse en el periodo neonatal en las dos prime-
ras semanas de vida. Las características clínicas de
presentación pueden ser idénticas ala atresia biliar
extrahepática. En los recién nacidos no se asocia con
la enfermedad inflamatoria intestinal.
En los niños mayores, la presentación clínica es
más variable, los síntomas más comunes son dolor
abdominal, ictericia y diarrea crónica.
El examen físico algunas veces muestra hepatome-
galia, que puede estar asociada con esplenomegalia,
ictericia conjuntival y rara vez ascitis.
Exámenes complementarios
No existe una prueba diagnóstica definitiva para la
colangitis esclerosante primaria.
El diagnóstico se basa en una combinación de
datos bioquímicos, inmunológicos, imaginológicos e
histológicos.
Bioquímicos
La concentración sérica de fosfatasa alcalina está a
menudo elevada en los niños y los niveles séricos de
amino transferasas pueden estar ligeramente elevados,
aunque pueden presentar un nivel normal de fosfatasa
alcalina en su inicio.
La hiperbilirrubinemia es vista en menos de la mitad
de los pacientes pediátricos.
Inmunológicos
Los autoanticuerpos en suero, incluyendo anticuer-
pos antinucleares y anticuerpos de músculo liso, pueden
estar presentes en algunos pacientes. Se puede detectar
anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos.
Imaginológicos
El diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria
se establece por colangiografía.
La coloangiopancreatografía retrograda endoscó-
pica es el método de elección para la visualización de
los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos.
Sin embargo, en la actualidad los resultados de la co-
langiograía por resonancia magnética son similares a
la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en
la correcta identificación de los cambios que ocurren a
nivel de los conductos biliares. Se observan irregulari-
dades de los conductos intrahepáticos y extrahepáticos,
incluyendo estenosis, alternando con áreas de dilatación
que provocan una apariencia perlada. La participación
de los conductos biliares intrahepáticos predomina en
pacientes cuya condición aparece después del periodo
neonatal. En ocasiones se encuentran estenosis do-
minantes de los conductos extrahepáticos o estenosis
papilar.
La colecistografía percutánea revela un sistema bi-
liar evidente con rarefacción de las ramas segmentarias,
estenosis y dilatación focal de los conductos biliares
intrahepáticos.
Histológicos
En las muestras de biopsia hepática, la histología
puede sugerir la enfermedad, pero por lo general no
son diagnósticos. La fibrosis características concéntrica
periductal (“piel de cebolla”) puede estar presente más
adelante en la evolución de la enfermedad, pero más
a menudo solo se encuentra proliferación neoductular
y fibrosis.
Microscópicamente se observa una marcada fibrosis
de la pared con denso infiltrado inflamatorio crónico
de predominio linfocítico, que forman agregados y
folículos linfoides activados, por esto se ha planteado
su posible origen autoinmune, común a la de otras
patologías a las que con frecuencia, se asocia: CU,
EC, tiroiditis de Riedel, fibrosis retroperitoneal y me-
diastínica, seudotumor orbitario, síndrome de Sjögren
y linfadenopatía angioinmunoblástica.
Diagnóstico diferencial
La diferenciación de la colangitis esclerosante
primaria con la hepatitis autoinmune, en particular en
presencia de circulación de autoanticuerpos no órgano
específicos y las características hepática en muestras de
biopsia de hígado, puede ser difícil. En 25 % y 30 % de
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 23
los casos puede ocurrir un síndrome de superposición
en niños con resultados de las pruebas hepáticas séricas
de colestasis hepática y con características histológicas
de hepatitis autoinmune y colangitis esclerosante prima-
ria. Los hallazgos serológicos incluyen la presencia de
anticuerpos antinucleares, anticuerpos de músculo liso,
anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos y anticuerpo
tipo 1 anti-microsoma-hígado-riñón (anti-LKM-1).
Complicaciones
El colangiocarcinoma es una complicación que no
se ha descrito en niños.
Pronóstico
En los niños es reservado. La evolución clínica de
esta afección es variable y generalmente progresiva.
El tiempo de supervivencia media desde el inicio de
los síntomas es de aproximadamente 10 años, similar
a la reportada en adultos. El análisis de los factores de
supervivencia en la presentación indica que la edad
avanzada, la presencia de esplenomegalia y un tiempo
de protrombina prolongado predice un mal pronóstico.
La aparición de ictericia después del periodo neonatal
con un nivel de persistencia de la bilirrubina sérica de
más de cinco veces el valor del límite superior normal,
también se asocia a un mal pronóstico. El carcinoma
hepatocelular también puede presentarse, pero el colan-
giocarcinoma, una complicación importante del adulto,
no se ha reportado en niños.
Tratamiento
En los niños es poco satisfactoria. No hay informes
publicados de ensayos controlados que hayan demos-
trado de manera convincente que cualquier tratamiento
farmacológico mejora las características histológicas y
prolonga la supervivencia. Experiencias sin control han
sugerido algún beneficio para la terapia inmunosupre-
sora con prednisona y azatioprina en pacientes con el
síndrome de superposición.
El tratamiento con ácido ursodesoxicólico en los adul-
tos y en un número limitado de niños ha llevado a una
mejora en los síntomas clínicos y en las alteraciones de las
pruebas hepáticas, pero no se ha demostrado un beneficio
a largo plazo del tratamiento sobre la supervivencia.
El trasplante hepático es una opción importante
para los pacientes que experimentan progresión de
la enfermedad hepática hacia una fase terminal y el
resultado a largo plazo en los niños parece ser bueno.
Sin embargo, la recurrencia detrás el trasplante se ha
reportado en niños.
Quistes del colédoco
Los quistes coledocianos son dilataciones anorma-
les del árbol biliar extrahepático e intrahepático cuyo
origen se considera como congénito, más frecuente en
niñas (relación hombre/mujer de 1:3), normalmente
menores de 10 años de edad.
Epidemiología
Según reportes internacionales la incidencia mues-
tra una distribución geográfica variable, oscilando de
1/13 000 a 1/1 000 de nacidos vivos.
En las poblaciones occidentales los quistes cole-
docianos son raros, ocurriendo en 1 de cada 100 000
a 150 000 nacidos vivos y son más frecuentes en las
poblaciones de Asia. En 40 % a 90 % de los casos es-
tán asociados a anomalías de los conductos pancreato
biliares.
Clasificación
Múltiple son las clasificaciones utilizadas, las de
Alonso-Lej y colaboradores fueron las primera en
1959, que describieron tres tipos de quistes biliares
extrahepáticos:
– Tipo I: dilatación quística segmentaria del colédoco.
– Tipo II: divertículo solitario del colédoco.
– Tipo III: dilatación bulbosa de la porción más distal
del colédoco en la ampolla de Váter (coledococele).
Este sistema de clasificación fue posteriormente
modificado por varios autores, incluyendo a Longmire
y colaboradores, en 1971 y Todani y colaboradores, en
1977 (Fig. 177.3).
Las modificaciones de Todani a la clasificación de
Alonso-Lej constituyen el sistema más ampliamente
usado en la actualidad, aunque algunos autores han
cuestionado su validez. Estas modificaciones incluyen
una subdivisión de los quistes de tipo I (80 % a 90 %
de los casos) en:
– Ia. Sacular.
– Ib. Segmentaria.
– Ic. Difuso.
Además de los tipos I, II y III, Todani también
incluyó:
– Tipo IV: dilatación intrahepática y extrahepática. Se
subdivide en dos tipos.
• IVa. Múltiples quistes en los conductos biliares
intrahepáticos y extrahepáticos.
• IVb. Múltiples quistes localizados únicamente
en la vía biliar extrahepática.
24 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
– Tipo V: quistes en la vía biliar intrahepática que pue-
den ser únicos o múltiples (enfermedad de Caroli).
Los coledococeles, o quistes de tipo III de Todani,
son el tipo más raro, comprendiendo solo 1 % a 4 %
de todos los casos reportados.
Patogenia
La causa de los quistes coledocianos es desconocida,
no obstante, la teoría más aceptada basada consiste en
la existencia de una anomalía de la unión biliopancreá-
tica, consistente en la formación de un largo conducto
común en ese nivel. Esto permite el reflujo del jugo
pancreático hacia la vía biliar, con la consecuente in-
flamación, denudación epitelial, adelgazamiento de la
pared ductal y evolución hacia la formación quística.
Fig. 177.3. Clasificación de quistes del colédoco según Todani y colaboradores.
Pero hasta 30 % de los quistes coledocales no poseen
un canal biliopancreático común alargado, por lo que se
ha intentado formular otras teorías para explicar la for-
mación de los quistes. Por otro lado, algunos pacientes
con un conducto común largo no tienen quiste coledocal
asociado. Algunos autores sugieren que las anormali-
dades de la unión biliopancreática solo es responsable
de los quistes tipo I y IV. En otros casos se ha invocado
la existencia de factores hereditarios, infecciones por
virus o la reducción de las células ganglionares en la
pared de la vía biliar.
Como en todos los tipos de quistes coledocianos, la
etiología de los coledococeles (tipo III) no está clara.
Sin embargo, en contraste con la naturaleza congénita
de los otros cuatro tipos de quistes coledocianos, va-
rios investigadores han sugerido que los coledococeles
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 25
pueden ser adquiridos. Los coledococeles pueden estar
tapizados con mucosa duodenal y se reporta que su
potencial de malignidad es más bajo que en los otros
tipos de quistes coledocianos. Este riesgo disminuido
de enfermedad maligna biliar y su ubicación anatómica
ha llevado a un cambio en el tratamiento de los coledo-
coceles, desde la terapia quirúrgica a la endoscópica.
Diagnóstico clínico
La forma infantil de la enfermedad por quiste del
colédoco debe distinguirse de otras formas de enfer-
medad hepatobiliar del recién nacido, en particular de
la atresia biliar. La enfermedad suele aparecer durante
los primeros meses de vida y 80 % de los pacientes
presentan ictericia colestásica y heces acólicas. Suele
acompañarse de vómitos, irritabilidad y retraso del
crecimiento.
El examen físico revela hepatomegalia y una masa
abdominal palpable en aproximadamente la mitad de
los pacientes. La presencia de ictericia intermitente y la
fiebre puede ser consecuencia de episodios recurrentes
de colangitis. La triada clásica de dolor abdominal,
ictericia y una masa abdominal palpable se observa en
menos de 20 % de los pacientes.
Exámenes complementarios
El diagnóstico de un quiste de colédoco se puede
establecer mediante ecografía.
La ecografía prenatal puede ser utilizada para de-
tectar un quiste de colédoco en el feto. Secuenciales
ecografías han permitido el estudio de la evolución de
los quistes de colédoco durante el embarazo.
En el niño mayor, la colangiografía transhepática
percutánea o la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica pueden ayudar a definir las características
anatómicas del quiste, su sitio de origen biliar, la dispo-
sición de la unión biliopancreática, y la extensión de la
enfermedad intrahepática y extrahepática, incluyendo
la presencia de estenosis intraductal y cálculos.
La colangiopancreatografía por resonancia magnéti-
ca nuclear se está utilizando cada vez más para evaluar
la extensión del quiste y los defectos dentro del árbol
biliar y detectar las anomalías de la unión del conducto
biliopancreático y es menos eficaz que la colangiopan-
creatografía retrógrada endoscópica para la detección
de anormalidades ductales menores y coledococeles
pequeños en los adultos.
En la biopsia la pared es de grosor variable (2 mm a
10 mm) y está constituida por tejido fibroso con escasas
fibras elásticas, músculo liso e infiltrado inflamatorio
crónico. La luz del quiste se halla tapizada por epitelio
cilíndrico con glándulas dispersas en la pared. Varios
autores han descrito cambios hiperplásicos, metaplási-
cos (tipo intestinal) y displásicos, estos últimos sugieren
una relación con el desarrollo de carcinoma.
Complicaciones
Puede ocurrir perforación espontánea de un quiste
de colédoco, particularmente cuando el flujo biliar está
obstruido. También puede provocar lesión hepática
progresiva durante los primeros meses de vida como
resultado de la obstrucción biliar causada por enlente-
cimiento del flujo de bilis, barro biliar, tapones de pro-
teínas y cálculos compuestos de ácidos grasos y calcio.
Los quistes del colédoco predisponen a la formación
de cálculos, a la estenosis o estrechamiento, a la pan-
creatitis y a complicaciones biliares obstructivas. De
2 % a l8 % de los pacientes con quistes del colédoco
desarrollan carcinoma de vías biliares, el adenocarci-
noma bien diferenciado es el patrón morfológico más
frecuente.
Pronóstico
Los coledococeles parecen ser una enfermedad
distinta de los quistes coledocianos tipos I, II, IV y V
de Todani. Los pacientes con coledococeles tienen más
probabilidad de llegar ser adultos y hombres, se pre-
sentan más frecuentemente con pancreatitis en vez de
ictericia y colangitis, tienen más a menudo un pancreas
divisum concomitante y son usualmente tratados endos-
cópicamente. Basado en este análisis y en la literatura,
diversos autores creen que los coledococeles no deben
ser clasificados como quistes coledocianos.
Tratamiento
El reconocimiento y tratamiento de los quistes co-
ledocianos es necesario porque estos pacientes tienen
un riesgo significativamente aumentado a lo largo de
su vida, de desarrollar enfermedades malignas biliares
letales.
El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica
del quiste con la reconstrucción de las vías biliares ex-
trahepáticas. El drenaje biliar se realiza normalmente
mediante un coledocoyeyunostomía con una anastomo-
sis Roux en Y. La escisión del quiste reduce la estasis
biliar y el riesgo de colangitis y colangiocarcinoma.
La descompresión simple y el drenaje interno deben
hacerse solo cuando las características anatómicas
complicadas no permiten la extirpación completa.
El seguimiento a largo plazo es fundamental porque
26 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
la colangitis recurrente, la litiasis, la estenosis de la
anastomosis y la pancreatitis pueden desarrollarse años
después de la cirugía inicial.
Dilatación congénita de los conductos
biliares intrahepáticos (enfermedad
y síndrome de Caroli)
La dilatación no obstructivas acular o fusiforme de
los conductos biliares intrahepáticos es una enfermedad
congénita rara.
Clasificación
Existen dos formas de presentación:
– Enfermedad de Caroli: es una anomalía congénita
muy rara caracterizada por una dilatación quística de
las vías biliares intrahepáticas sin obstrucción biliar
y frecuentemente asociada a infección (colangitis
bacteriana recurrente), absceso hepático y litiasis.
Las vías biliares extrahepáticas son normales. Por
lo general afecta a solo un segmento hepático o a
un lóbulo (frecuentemente el izquierdo). En 7 % de
los casos se complica con un colangiocarcinoma.
El parénquima hepático es normal, aunque puede
aparecer inflamación y fibrosis alrededor de las
zonas dilatadas como consecuencia de la infección.
Esta enfermedad puede ser aislada o acompañarse
de fibrosis hepática congénita, quistes del colédoco
y malformaciones renales.
– Síndrome de Caroli: el tipo más común, se asocia
con una lesión del tracto portal típico de fibrosis
hepática congénita. La dilatación de los conductos
biliares extrahepáticos (quistes de colédoco) tam-
bién puede estar presente.
La enfermedad renal se presenta en las dos formas, la
ectasia tubular renal ocurre con la enfermedad de Caroli
y ambas condiciones pueden estar asociadas con la en-
fermedad renal poliquística autosómica recesiva o, rara-
mente, con la enfermedad renal poliquística autosómica
dominante. Las mutaciones del riñón poliquístico y el
gen 1 de enfermedad poliquistica hepática (PKHD1)
se han identificado en pacientes con enfermedad renal
poliquística autosómica recesiva.
Diagnóstico clínico
Durante la infancia y la adolescencia los pacientes
suelen buscar atención médica a causa de dolor ab-
dominal y hepatomegalia. El trastorno aparece en el
recién nacido como enfermedad renal o colestasis. La
dilatación sacular o fusiforme de la vía biliar predispone
a un estancamiento de la bilis que lleva a la formación
de barro biliar y la litiasis intraductal. La fiebre y la ic-
tericia intermitente pueden ocurrir durante los episodios
de colangitis bacteriana.
Al examen físico la hepatoesplenomegalia se en-
cuentra en los casos relacionados con fibrosis hepática
congénita, los pacientes afectados pueden presentar
sangrado por las várices esofágicas y pueden palparse
riñones poliquísticos.
El dolor abdominal se presenta por la dilatación de
las vías biliares, el íctero puede iniciar el cuadro clíni-
co y la fiebre secundaria al daño de los conductos y la
retención de bilis que puede evolucionar a la colangitis.
Exámenes complementarios
Las pruebas bioquímicas hepáticas pueden tener
resultados normales o mostrar elevaciones ligeras a
moderadas de los niveles de la bilirrubina sérica, fos-
fatasa alcalina y de las amino transferasas.
La función de síntesis hepática está bien conservada,
pero los episodios repetidos de infección y obstrucción
biliar en los conductos biliares quísticos eventualmente
pueden conducir a la insuficiencia hepática.
La prueba de función renal anormal es el hallazgo
más frecuente, elevaciones variables de nitrógeno, de
urea en sangre y creatinina sérica refleja la gravedad
de la enfermedad renal subyacente.
Imaginología
La ecografía, la colangiopancreatografía por reso-
nancia magnética y la tomografía computarizada son
de gran valor para demostrar la dilatación quística
de los conductos biliares intrahepáticos. Es típico el
hallazgo de ramas de la porta rodeadas por conductos
biliares dilatados.
En la gammagrafía hepática con isótopos radioacti-
vos, se observan áreas “frías” en etapas tempranas de
la excreción hepatobiliar con retención y concentración
del contraste en los conductos dilatados.
La colangiografía retrógrada endoscópica está in-
dicada solamente en los casos que se sospeche litiasis
biliar por la presencia de colangitis.
La colangiografía percutánea o endoscópica por
lo general demuestra un conducto biliar normal con
dilataciones segmentarias, sacular de los conductos
biliares intrahepáticos.
Los quistes renales o la hiperecogenicidad de las
papilas pueden ser detectados.
En raras ocasiones el proceso puede estar limitado
a un lóbulo del hígado.
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 27
Biopsia
Los quistes sintrahepáticos se encuentran en conti-
nuidad con el tracto biliar y revestido por un epitelio
hiperplásico que pueden ulcerarse. Los quistes pueden
contener bilis espesa, cálculos y material purulento.
Las muestras de biopsia del hígado pueden revelar
tejido normal o características de colangitis aguda o
crónica. Pueden estar presentes edema del tracto portal
y fibrosis. En los casos relacionados con fibrosis hepá-
tica congénita, se puede encontrar malformación de la
placa ductal, el lumen del conducto biliar portal forma
un epitelio revestido circular hendido que rodea a un
núcleo central de tejido conectivo vascularizado o una
serie de lúmenes de conductos biliares dispuestos en un
círculo alrededor de un núcleo de tejido fibroso central.
Complicaciones
La evolución clínica se caracteriza por episodios
recurrentes de colangitis donde puede ocurrir sepsis y
abscesos hepáticos. Los pacientes que tienen una litiasis
intrahepática pueden experimentar dolor abdominal
intratable.
El colangiocarcinoma se puede desarrollar dentro
de los conductos biliares anormales. La hipertensión
portal y la hemorragia por varices pueden predominar
en los pacientes con fibrosis hepática congénita y la
enfermedad de Caroli.
Se desarrolla enfermedad renal en etapa terminal
en los pacientes a los que se asocia una enfermedad
renal poliquística.
Pronóstico
El pronóstico en el contexto de una infección per-
sistente o recurrente es malo.
Tratamiento
El tratamiento consiste fundamentalmente en el uso
de antibióticos para controlar o prevenir la colangitis
secundaria, ascendente, aislada o recurrente, que agra-
van la disfunción hepática ya existente. Se recomiendan
antibióticos con eliminación preferente por vía biliar
como la amoxicilina más ácido clavulánico, la combi-
nación de un aminoglucósido con una cefalosporina de
tercera generación como la ceftriaxona es igualmente
una buena opción en espera del antibiograma, a la do-
sis de 50 mg/kg/día a 70 mg/kg/día en dos dosis y la
amikacina a 10 mg/kg/día que han demostrado buenos
resultados.
La falta de respuesta al tratamiento o un tratamien-
to no adecuado puede conducir a una situación de
colangitis crónica con deterioro rápido y progresivo
de la función hepática. La existencia de un lago biliar
infectado, puede requerir antibióticos por vía paren-
teral de forma prolongada, otra posible complicación
es la formación de un absceso, tributario de drenaje
quirúrgico. Ambas situaciones se identifican mediante
estudios ecográficos.
Los cálculos con frecuencia se desarrollan dentro de
los conductos biliares dilatados y pueden complicar el
tratamiento de la colangitis.
La eliminación de cálculos por medio de cirugía,
endoscopia o litotricia generalmente no es factible.
La resección hepática está indicada para la enfer-
medad limitada a un solo lóbulo.
Los procedimientos quirúrgicos de drenaje por lo
general no son efectivos y se pueden complicar después
del trasplante hepático.
El tratamiento con ácido ursodesoxicólico se ha
utilizado con éxito para disolver los cálculos intrahe-
páticos.
El trasplante hepático es una opción en pacientes
con enfermedad extensa y complicaciones frecuentes,
como la colangitis refractaria.
Escasez de conductos biliares
interlobulares no sindrómica
La escasez de los conductos biliares interlobulares se
ha definido como una relación del número de conductos
biliares interlobulares con el número de tractos portales,
menor que 0,4. Por lo menos 10 espacios porta deben ser
examinados en una muestra de biopsia de hígado para
estar seguros en que la escasez de conductos biliares
está presente.
La anomalía estructural también se ha referido como
atresia biliar intrahepática o hipoplasia biliar intrahe-
pática, sin embargo, este término implica una visión
más clara en la patogénesis de la escasez ductular que
prevalece actualmente.
Etiología
Puede ser un hallazgo aislado y sin explicación
en lactantes y niños con colestasis idiopática o una
característica de un grupo heterogéneo de trastornos
que incluyen infecciones congénitas con rubéola,
citomegalovirus y trastornos genéticos tales como la
deficiencia de α-1-antitripsina y los errores innatos
del metabolismo de los ácidos biliares. También se ha
observado en algunos casos de síndromes de Williams
y de Noonan.
28 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Puede ocurrir sin anomalías de desarrollo asociadas
y sin una infección intrauterina documentada o trastorno
genético, sin embargo, esta forma idiopática no sindró-
mica de escasez de conducto de la bilis es probable que
sea heterogénea en su causa con características clínicas
y pronósticos muy variables.
Diagnóstico clínico
La colestasis normalmente se desarrolla temprano
en la infancia y puede estar asociada con enfermedad
hepática progresiva.
Síndrome de escasez de conductos
bilares interlobulares (síndrome
Alagille o displasia arteriohepática)
El síndrome de escasez de conductos biliares interlo-
bulares (síndrome de Alagille o displasia arteriohepática
o paucidad de vías biliares intrahepática sindrómica)
es la forma más frecuente de colestasis intrahepática
familiar.
Se caracteriza por colestasis crónica, una disminu-
ción del número de conductos biliares interlobulares y
una variedad de malformaciones congénitas.
Patogenia
Una alteración en el cromosoma 20 fue detectado
en algunos pacientes y condujo a la identificación del
gen del síndrome de Alagille.
La enfermedad se hereda con carácter autosómico
dominante, con penetrancia incompleta, pero con
una alta variable expresión. El locus responsable se
encuentra en el brazo corto del cromosoma 20, obser-
vándose en algunos pacientes una delección intersticial
en esta área. Se estima entre 15 % a 50 % de nuevas
mutaciones.
Más recientemente dos grupos independientes de
investigadores han descubierto una serie de mutaciones
en el gen humano Jagged 1 como defecto básico del
síndrome de Alagille.
El Jagged 1 es el homólogo humano del gen Jagged
1 de las ratas, que codifica un ligando de Notch 1, que es
uno de los cuatro miembros de una familia de proteínas
transmembranarias con factor de crecimiento epidérmi-
co (EGF)-like. La expresión de Notch 1 y su ligando se
relaciona con muchos de los órganos potencialmente
afectados en el síndrome de Alagille (corazón, riñón
e hígado fetal). Las mutaciones conllevan proteínas
inactivas, no se puede compensar con la expresión del
gen residual. Estos descubrimientos abren las puertas
para el conocimiento de la función del gen Jagged 1
en el crecimiento y desarrollo de los ductos biliares,
que puede ser relevante en niños que no presentan
enfermedad hepática aparente, así como en la relación
fenotipo-genotipo.
Las mutaciones en el Jagged 1 de genes se han
identificado en aproximadamente 94 % de los pacientes
afectados e incluyen supresiones totales de genes, así
como proteínas truncadas, empalmes, y mutaciones
erróneas.
El trastorno puede afectar únicamente a un miembro
de la familia, en tales casos puede representar mutacio-
nes espontáneas del gen Jagged 1. Alternativamente es
posible que la variabilidad en la expresión génica, sea
tan grande que afecta mínimamente a miembros de la
familia y no se diagnostican.
Diagnóstico clínico
Los signos de colestasis crónica de diversa gravedad
afecta 95 % de los pacientes. La presencia de ictericia y
heces fecales de color de arcilla se pueden observar du-
rante el periodo neonatal y se manifiestan en la mayoría
de los pacientes durante los primeros dos años de vida.
El prurito intenso puede estar presente a los seis meses
de edad. Frecuentemente existe hepatoesplenomegalia.
Durante los primeros años de vida aparecen xan-
tomas en las superficies de extensión de los dedos y
en los pliegues de las palmas y zonas poplíteas. Estos
pacientes se reconocen por una facies distintiva duran-
te la infancia (facies dismórfica) que se vuelven más
característica con la edad. En estos la frente es típica-
mente ancha, los ojos están hundidos y muy separados
y la mandíbula es un poco pequeña y puntiaguda, que
imparte un aspecto triangular a la cara. La eminencia
malar se aplana y las orejas son prominentes. Se han
descrito anomalías extrahepáticas con este síndrome,
pero la expresión fenotípica varía considerablemente.
Puede presentarse colestasis en 96 %, soplo cardiaco
en 97 %, vértebras en mariposa en 51 %, embriotoxon
posterior (disgenesia mesodérmica del iris y la córnea)
en el 78 %, y la facies característica en 96 % de los
pacientes. La estatura pequeña es una característica
regular, pero atribuido solo en parte a la gravedad de
la colestasis crónica. La insensibilidad de la hormona
del crecimiento asociado con elevados niveles circu-
lantes de la hormona de crecimiento unida a la proteína
se ha descrito en estos pacientes. El 15 % a 20 % de
los pacientes presentan un ligero a moderado retraso
mental. En la mayoría de los pacientes se observa una
enfermedad cardiaca congénita y estenosis pulmonar
periférica. También pueden estar presentes malfor-
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 29
maciones vasculares sistémicas. Las anormalidades
óseas observadas en estos pacientes incluyen una edad
ósea disminuida, acortamiento variable de las falanges
distales y defectos en el arco vertebral (por ejemplo,
mariposa vértebras, hemivértebras, y una disminución
en la distancia interpedicular). El examen oftalmo-
lógico puede revelar anomalías oculares incluyendo
embriotoxon posterior, la pigmentación de la retina y
las hebras del iris. Por último, también se han descrito
anomalías renales e hipogonadismo.
Exámenes complementarios
Existe alteración del patrón de colestasis. Los ni-
veles de fosfatasa alcalina sérica, la gamma glutamil
transpeptidasa y la 5’-nucleotidasa pueden ser muy
altos y se correlacionan poco con el grado de colestasis.
Los exámenes de laboratorio muestran una eleva-
ción de los niveles de bilirrubina sérica total (por lo
general mayor que 11 mmol/L) durante la infancia y
de forma intermitente en el futuro. Aproximadamente
50 % de la bilirrubina total en suero es conjugada.
Los niveles séricos de amino transferasas están de
ligero a moderadamente aumentados.
El colesterol del suero puede estar elevado al igual
que las concentraciones de triglicéridos.
Las concentraciones séricas de ácidos biliares son
marcadamente elevadas, pero el perfil de los ácidos
biliares en el suero, la orina y bilis no difieren cua-
litativamente de los observados en otros trastornos
colestásicos.
Biopsia hepática
La característica histológica de esta afección es la
escasez de conductos biliares interlobulares. La escasez
puede definirse como una relación significativamente
disminuida del número de conductos biliares portal
interlobulares a los de los espacios porta (menor que
0,4). Las características histológicas durante los pri-
meros meses de vida pueden semejar con los de la
hepatitis neonatal, en los que puede haber dilatación de
los hepatocitos, colestasis variable, inflamación portal
y transformación de células gigantes. A menudo el
número de conductos biliares interlobulares no dismi-
nuye en las muestras iniciales en la biopsia de hígado,
pero las lesiones del conducto biliar que consiste en la
infiltración celular de tríadas portales contiguos a los
conductos biliares interlobulares, la infiltración linfo-
cítica y picnosis de epitelio biliar y fibrosis periductal,
pueden ser evidentes. Diversos fragmentos de biopsia
de un paciente pueden inicialmente mostrar la prolife-
ración de conductos biliares, seguido más tarde por la
escasez de conductos biliares. La escasez de conductos
biliares interlobulares suele ser evidente después de
tres meses. También puede estar presente leve fibrosis
periportal, pero la progresión a cirrosis no es frecuente.
Los conductos biliares extrahepáticas están presentes,
pero por lo general estrechos o hipoplásicos. Estudios
ultraestructurales han demostrado la acumulación de
pigmento biliar en el citoplasma cerca de los lisosomas
y vesículas en el espacio convexo exterior del aparato de
Golgi. Los canalículos biliares más a menudo parecen
ser estructuralmente normal, pero en algunos casos
puede parecer estar dilatados con acortamiento de las
microvellosidades.
A manera de resumen la enfermedad se caracteriza
por una serie de manifestaciones consideradas como
mayores:
– Paucidad: más de la mitad de espacios porta sin
ductus biliares o ausencia de ductos biliares intra-
hepáticos en la biopsia hepática que se manifiesta
como colestasis crónica.
– Facies peculiar: hipertelorismo, frente abombada,
mentón prominente, ojos hundidos y nariz en silla
o recta.
– Anomalías vertebrales: vértebras en mariposa.
– Embriotoxon ocular posterior.
– Cardiopatía congénita: principalmente estenosis
arterial pulmonar periférica.
Pueden existir otras anomalías, consideradas como
menores:
– Xantomas secundarios a hipercolesterolemia.
– Malnutrición.
– Infecciones pulmonares recurrentes.
– Insuficiencia pancreática e hipotiroidismo.
– Anomalías vasculares: enfermedad de Moya Moya,
alteraciones de los radicales venosos portales in-
trahepáticos, anomalías vasculares cerebrales con
riesgo de hemorragia intracraneal.
– Anomalías neurológicas: neuropatía periférica se-
cundaria a déficit de vitamina E.
– Hipogonadismo y pubertad retrasada.
– Retardo mental.
– Voz atiplada-ronca.
– Alteraciones renales: nefrolitiasis, defectos en la
concentración, hipoplasia, duplicidad y quistes.
El diagnóstico se basa en la presencia de al menos
tres criterios mayores (forma incompleta) o de cuatro
(forma completa). La facies típica puede no ser evi-
dente en los primeros meses de vida y la colestasis
se manifiesta en 45 % de los casos en los primeros
tres meses de vida, mientras que en 75 % restante
30 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
se presenta entre los cuatro meses y los tres años de
edad, típicamente la colestasis suele ser periódica con
episodios intercurrentes de remisión. Evolutivamente
(a partir del sexto mes) 85 % presenta prurito, que suele
ser persistente. En los primeros meses de vida puede
no ser evidente la escasez ductular biliar y mostrar le-
siones de colestasis intrafamiliar o hepatitis neonatal.
Es aconsejable realizar estudios para descartar posibles
malformaciones vasculares cerebrales y advertir a la
familia la posibilidad de poder presentarse evolutiva-
mente una hemorragia cerebral.
Pronóstico
En las primeras series publicadas por Alagille
se sugería un relativo buen pronóstico con 85 % de
supervivencia, refrendado por otras series como la de
Deprettere con 75 % de supervivencia, aunque con
más morbilidad entre los supervivientes. Sin embar-
go, en estas series se incluían los familiares de los
afectados también con la enfermedad, que presentan
formas menos severas de la enfermedad o incompletas
y por tanto con mejor pronóstico. Así se han descrito
en supervivientes en la edad adulta, complicaciones
como hepatocarcinoma, insuficiencia pancreática,
insuficiencia hepatocelular y renal, hipotiroidismo y
retraso mental. Otros autores como Hoffenberg, estu-
diando a los pacientes con la enfermedad en los que
las manifestaciones comenzaron en la infancia y donde
no se incluyen familiares, solo encuentran 50 % de
supervivencia a la larga en pacientes que no recibieron
trasplante hepático, indicando un peor pronóstico que
en las series anteriores.
El pronóstico a largo plazo depende de la grave-
dad de la enfermedad hepática y las malformaciones
asociadas.
Tratamiento
No existe cura para este síndrome, por lo que el
tratamiento es principalmente sintomático.
La enfermedad colestásica en los niños afecta su
estado nutricional, el crecimiento y desarrollo, lo que
contribuye al aumento de la morbilidad y la mortali-
dad en edades tempranas. En un niño con enfermedad
colestásica crónica y progresiva, los esfuerzos deben
estar dirigidos a promover el crecimiento y el desarrollo
y reducir al mínimo las molestias.
El tratamiento consiste en la provisión de una in-
gesta calórica adecuada, prevención o corrección de
deficiencias de vitaminas liposolubles y las medidas
sintomáticas para aliviar el prurito.
Tratamiento nutricional
La malnutrición proteico-calórica conduce a la falta
de crecimiento y es una consecuencia inevitable de la
enfermedad hepática crónica en 60 % de los niños. La
esteatorrea es común en niños con colestasis, como
resultado de la alteración de la lipólisis intraluminal, la
solubilización y la absorción intestinal de triglicéridos
de cadena larga. Los triglicéridos de cadena media no
requieren solubilización por las sales biliares antes de
la absorción intestinal y por lo tanto pueden proporcio-
nar las calorías necesarias cuando se administran por
vía oral en una de las diversas fórmulas comerciales o
suplementos de aceite.
Tratamiento de déficit de vitaminas liposolubles
Debido a la insuficiencia biliar, estos pacientes
deben recibir suplementos de vitaminas liposolubles
(vitamina A, D, E y K).
La enfermedad ósea metabólica se manifiesta como
raquitismo y fracturas patológicas y puede ser con-
secuencia de la deficiencia de vitamina D. Esta debe
ser proporcionados como D2 (5 000 U/día) o como
25-hidroxicolecalciferol (3 µg/kg/día a 5 µg/kg/día).
Los suplementos de calcio elemental (50 mg/kg/día a
100 mg/kg/día) y fósforo (25 mg/kg/día a 50 mg/kg/día)
también puede ser necesaria. La masa ósea se reduce
en los niños colestásicos incluso con suero normal de
25-hidroxivitamina D, posiblemente relacionadas con el
deterioro del factor I de crecimiento ligado a la insulina,
producida por el hígado.
La xeroftalmia, ceguera nocturna y el engrosamien-
to de la piel se han reportado en pacientes que tienen
deficiencia de vitamina A. A estos se debe administrar
suplementos orales de vitamina A, de 5 000 U/día a
25 000 U/día.
El déficit de vitamina K y la coagulopatía asociada
puede ser tratado inicialmente con un suplemento oral
soluble en agua administrado en dosis de 2,5 mg a 5
mg dos veces por semana hasta 5 mg al día. Los niños
que no responden o que tienen un sangrado significativo
requieren inyecciones intramusculares de vitamina K.
La deficiencia crónica de vitamina E puede provocar
una discapacidad, el síndrome degenerativo neuromus-
cular caracterizado por arreflexia, oftalmoplejía, ataxia
cerebelar, neuropatía periférica y disfunción columnar
posterior. Su inicio puede ser observado dentro de los
primeros dos años de vida.
Tratamiento del cantoma y prurito
Los xantomas y el prurito pueden causar moles-
tias considerables. El prurito puede ser observado
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 31

a los tres meses de edad. El éxito de la terapia para La supervivencia y la candidatura para el trasplante
el prurito depende de la presencia de los conductos de hígado pueden estar limitadas por la gravedad de las
biliares permeables que permiten que los ácidos bi- anomalías cardiovasculares asociadas.
liares y otros constituyentes biliares lleguen a la luz
del intestino. Algunos fármacos son utilizados para Colelitiasis
mejorar el flujo biliar y reducir el prurito: ácido urso-
deoxicólico, hidroxizina, colestiramina, rifampicina y Epidemiología
fenobarbital, que han tenido cierto grado de eficacia en
La colelitiasis es poco frecuente en niños sanos y
el tratamiento sintomático. La derivación biliar se ha
por lo general se presenta en pacientes que tienen una
utilizado como una alternativa de éxito para aliviar el
condición predisponente.
prurito intratable en algunos pacientes con colestasis
intrahepática. Un estudio ultrasonográfico realizado en 1 570
El antibiótico rifampicina y el ácido biliar ácido ur- personas (entre 6 a 19 años) detectó cálculos biliares
sodesoxicólico se utilizan para el tratamiento del prurito en solo dos pacientes del sexo femenino, de 13 y 18
con diversos grados de éxito. Debido a la evidencia años. La prevalencia de la enfermedad biliar fue de
de que un componente del prurito puede ser de origen 0,13 % (0,27 % en pacientes femeninos). La mayoría
neurogénico central mediado por un sistema receptor de los casos salen a la luz cerca de la época de la
de opiáceos, los antagonistas de los receptores opioides pubertad, pero los cálculos biliares se han reportado
como la naltrexona son eficaces en algunos pacientes a cualquier edad, incluso durante la vida fetal. Los
que no responden a otros agentes, sin embargo, los cálculos biliares pigmentados predominan en lactan-
efectos secundarios, los síntomas de abstinencia y la tes y niños.
falta de experiencia en niños limitan el uso de estos
medicamentos. Etiología
La colestiramina, resina de intercambio de anio- Una causa subyacente de la colelitiasis puede ser
nes no absorbible se puede usar para unirse a ácidos identificada en más de la mitad de los niños con co-
biliares, colesterol y presumiblemente otros agentes lecistitis litiásica. Existen condiciones asociadas con
potencialmente tóxicos en el lumen intestinal. Este colelitiasis en niños y su relativa frecuencia acorde
medicamento puede reducir los niveles de lípidos en con la edad:
suero y se unen a las sustancias que intervienen en la – Cero a 12 meses:
patogénesis del prurito. Una dosis de 0,25 g/kg/día a • Cirugía abdominal.
0,5 g/kg/día se administra antes del desayuno o en dosis • Nutrición parenteral total.
divididas antes de las comidas para aliviar el prurito • Sepsis.
severo y los xantomas.
• Displasia broncopulmonar.
La colestiramina es relativamente difícil de degustar
• Enfermedad hemolítica.
y conlleva riesgos para obstrucción intestinal, causada
• Malabsorción intestinal.
por espesamiento de las heces que provoca el medica-
• Enterocolitis necrotizante.
menteo y la acidosis hiperclorémica. El prurito también
• Enfermedad hepatobiliar.
se ha tratado con la exposición a la luz ultravioleta B.
– Uno a cinco años:
La morbilidad puede resultar del prurito, xantomas
• Enfermedad hepatobiliar.
cutáneos y síntomas neuromusculares relacionados con
• Cirugía abdominal.
la deficiencia de vitamina E.
La cirugía se aplica en caso de alteraciones cardiacas • Válvula cardiaca.
severas. Además, debido a la estenosis de las arterias • Malabsorción.
pulmonares, es frecuente realizar procedimientos con – Seis a 21 años:
el fin de dilatar las arterias (procedimientos similares • Embarazo.
a la angioplastía o incluso el uso de stent). • Obesidad.
El trasplante de hígado es una alternativa viable en • Enfermedad hemolítica.
el caso de insuficiencia hepática severa. La derivación • Cirugía abdominal.
biliar parcial externa puede ser eficaz para tratar el • Malabsorción intestinal.
prurito severo e hipercolesterolemia en pacientes sin • Enfermedad hepatobiliar.
cirrosis que no responden a la terapia médica. • Nutrición parenteral total.
32 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Patogenia
En la patogenia de los cálculos biliares se pueden
presentar algunos factores que asumen una mayor
importancia durante la infancia y la niñez. Se reporta
en recién nacidos prematuros sometidos a un periodo
de ayuno prolongado sin estimulación frecuente de
la contracción de la vesícula que requieren periodos
de nutrición parenteral prolongada un aumento en la
frecuencia de colecistitis litiásica. Muchos de estos
pacientes tienen evoluciones médicas complicadas que
incluyen transfusiones de sangre frecuentes, episodios
de sepsis, cirugía abdominal y el uso de diuréticos y
analgésicos narcóticos. En estos casos se han demos-
trado la presencia de cálculos mixtos de bilirrubinato
de calcio y colesterol. En el niño críticamente enfermo
puede existir una vesícula biliar agrandada, distendida,
llena de lodo biliar para el eventual desarrollo de la
colelitiasis.
Diagnóstico clínico
La generalidad de los pacientes son asintomáticos y
la litiasis se descubre durante estudios por otra afección
o durante pesquizajes realizados a pacientes con alto
riesgo de colelitiasis. Se puede presentar dolor inter-
mitente abdominal de variable severidad, localizado
mayormente en el cuadrante superior derecho en niños
mayores, pero mal definido en niños pequeños.
Los hallazgos al examen físico usualmente son po-
bres. Un malestar a la palpación en el cuadrante superior
derecho, puede existir vesícula palpable si el cálculo ha
migrado al cuello y obstruye el cístico. El niño muestra
irritabilidad, ictericia y heces acólicas.
Exámenes complementarios.
Los resultados de los análisis bioquímicos del
hígado usualmente son normales. El ultrasonido del
abdomen como técnica de imagen es considerado la
de mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica. Se
muestra una imagen ecogénica con sombra acústica.
Tratamiento
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento
de elección actualmente en este tipo de afección en
pacientes sintomáticos. La exploración y colangiografía
intraoperatoria está indicada en base a los hallazgos en-
contrados en los exámenes de laboratorio y de imagen.
Si existe una litiasis coledociana se puede realizar una
esfinterotomía endoscópica con extracción del cálculo
por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
En pacientes asintomáticos sin anormalidades
bioquímicas en los exámenes complementarios, el tra-
tamiento debe ser expectante. En pacientes que tienen
enfermedades asociadas como, por ejemplo, las ane-
mias hemolíticas y enfermedades ileales debe evaluarse
el riesgo-beneficio que conlleva la operación, al igual
que en pacientes que presenten enfermedades hepáticas
crónicas, obesidad o fibrosis quística que presenta un
alto riesgo para la cirugía.
Colecistitis calculosa
La colelitiasis puede estar asociada con un cuadro
de inflamación aguda o crónica de la vesicular biliar.
Patogenia
La colecistitis aguada ocurre por la impactación
de un cálculo en el conducto cístico, lo que provoca
un incremento progresivo de la presión intravesicular
secundaria al acúmulo de la bilis, la presencia de litia-
sis, el efecto irritante de los ácidos biliares que lleva
progresivamente a la inflamación, congestión y com-
promiso vascular. Puede ocurrir isquemia, gangrena y
perforación de la vesícula. La proliferación de bacterias
en esta vesícula obstruida contribuye al proceso y des-
encadena la sepsis biliar.
Diagnóstico clínico.
En el cuadro agudo el dolor en el hipocondrio de-
recho es un hallazgo constante en la colecistitis aguda.
El dolor en niños esta pobremente localizado. Existen
náuseas y vómitos frecuentes. Los niños pueden pre-
sentar ictericia con mayor frecuencia que los adultos.
El paciente puede parecer severamente enfermo con
respiración superficial, febril y sudorosa. La reacción
peritoneal con signo de Murphy está presente, con dolor
exquisito en el cuadrante superior derecho donde puede
palparse la vesícula.
El cuadro de colecistitis crónica es generalmente
indoloro. La evolución clínica puede estar marcada
por episodios recurrentes de malestar en el hipocondrio
derecho.
El examen físico puede ser totalmente negativo o
presentar solo ligeras molestias en el cuadrante superior
derecho.
Exámenes complementarios
En la colecistitis aguda los leucocitos están elevados
con predominio de los polimorfonucleares. Los niveles
de la bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina pueden estar
 Capítulo 177. Anomalías congénitas y adquiridas de la vesícula biliar y de las vías biliares extrahepáticas 33
elevados. Los valores de amino transferasas pueden ser
normales, pero pueden elevarse ligeramente en la fase
aguda de la obstrucción aguda del conducto biliar o
cuando hay enfermedad hepática asociada. En pacien-
tes con colecistitis crónica, los análisis completos de
sangre y bioquímicos del hígado usualmente están en
valores normales.
El ultrasonido abdominal es extremadamente útil en
revelar la presencia de litiasis en la vesícula y, además,
puede demostrar dilataciones del árbol biliar secundario a
la obstrucción por cálculos. La resonancia magnética nu-
clear puede demostrar resultados similares, pero requiere
de anestesia general en recién nacidos y niños pequeños.
Tratamiento
El cuadro agudo debe tratarse con fluidos intraveno-
sos, analgésicos y antibióticos de amplio espectro. Una
vez resuelto el cuadro se debe realizar colecistectomía
laparoscópica, que es una técnica actualmente bien
establecida para el tratamiento de esta afección una
vez controlado el episodio agudo y es el tratamiento de
elección en la colecistitis crónica calculosa.
Colecistitis acalculosa
La colecistitis acalculosa es una inflamación aguda
de la vesicular sin cálculos. Esta afección no es frecuen-
te en niños, pero puede verse asociado con infecciones
o enfermedades sistémicas.
Patogenia
Los gérmenes patógenos capaces de provocar este
tipo de afección incluyen Streptococos grupo A y B,
Leptospira interrogans, organismos gramnegativos
tales como especies de Salmonella y Shigella y Es-
cherichia coli, infecciones parasitarias con especies
de Ascaris o Giardia lamblia. En pacientes inmunode-
primidos, gérmenes patógenos como la Isospora belli
y citomegalovirus, Cryptosporidium, Aspergillus y
especies de cándida. Puede verse también en pacientes
con vasculitis sistémica que incluyen la periarteritis nu-
dosa, lupus eritematoso sistémico y el nódulo linfático
mucocutaneo (enfermedad de Kawasaki).
Diagnóstico clínico
Los hallazgos clínicos incluyen dolor epigastrio o en
el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos, fiebre
y ocasionalmente ictericia. El malestar en el cuadrante
superior derecho y la vesícula dolorosa a la palpación
puede estar presente.
Exámenes complementarios.
Existen leucocitos en el examen de sangre. Los exá-
menes de laboratorios revelan elevación en el suero de
los niveles de fosfatasa alcalina y bilirrubina conjugada.
El ultrasonido abdominal muestra una vesícula biliar
alargada, con imagen de doble contorno, que puede
estar distendida con barro biliar, pero sin observarse
imagen de litiasis.
Tratamiento
Algunos pacientes responden al tratamiento médico
con aspiración nasogástrica, fluidos intravenosos y
antibióticos. La colecistectomía puede ser requerida
en algunos casos asociados con incremento de la dis-
tensión vesicular, del doble contorno y persistencia del
material ecogénico sin sombra acústica o barro biliar
y la presencia de líquido perivesicular. Usualmente
hay que realizar colecistectomía abierta o laparotomía
con drenaje por colecistostomía por la posibilidad de
gangrena vesicular o absceso vesicular. Algunos niños
presentan síntomas crónicos de dolor en el cuadrante
superior derecho acompañando de náuseas y vómitos.
Los exámenes de sangre y bioquímicos resultan usual-
mente normales. Estos pacientes generalmente tienen
inflamación crónica de la vesícula que llegan a requerir
colecistectomía.
Hidropesía aguda de la vesícula biliar
Es una distensión aguda no calculosa, no infla-
matoria de la vesícula que puede ser observada en
recién nacidos y niños. La vesícula no está inflamada
y los cultivos de la bilis son estériles. La ausencia de
inflamación vesicular y buen pronóstico distingue la
colecistitis aguda acalculosa de la hidropesía aguda de
la vesícula biliar.
Etiología
La colecistitis acalculosa puede ocurrir en niños
con nutrición parenteral prolongada. En otros casos la
causa no es identificada.
Patogenia
Esta puede ocurrir por una adenitis mesentérica
generalizada de ganglios linfáticos cerca del conducto
cístico sin compresión mecánica. Existe una relación
temporal con otras infecciones que incluyen la fiebre
escarlata y la leptospirosis. Igualmente se ha asociado
con la enfermedad de Kawasaki y la púrpura de Shön-
lein-Henoch.
34 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Diagnóstico clínico
La hidropesía aguda de la vesicular está asociada con
un cuadro de dolor abdominal tipo cólico acompañado
de náuseas y vómitos. La fiebre y el íctero pueden estar
presentes junto con un malestar en el cuadrante superior
derecho y vesícula biliar palpable al examen físico.
Exámenes complementarios
Los análisis de la bioquímica del hígado pueden
estar ligeramente elevados. El conteo de leucocitos
también puede estar elevado. Algunos de estos resul-
tados están atribuidos a las enfermedades asociadas
tales como la fiebre escarlata o la enfermedad de
Kawasaki.
El ultrasonido abdominal revela una vesícula alarga-
da y distendida sin cálculos. El ultrasonido abdominal
es utilizado para el seguimiento de la afección.
En algunos pacientes la enfermedad se confirma
por laparotomía.
En la biopsia poscolecistectomía el examen patoló-
gico usualmente muestra edema e inflamación ligera de
la vesícula biliar.
Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad en general es bueno.
Tratamiento
La colecistectomía se realiza si la vesícula parece
gangrenosa. El cultivo de la bilis no muestra crecimien-
to bacteriano. Algunos cirujanos realizan una colecis-
tostomía en lugar de una colecistectomía.
Sin embargo, el tratamiento frecuentemente es
médico, con cuidados de soporte y tratamiento de la
enfermedad intercurrente. En neonatos en los que la
alimentación parenteral total es sustituida por la enteral
el proceso cede espontáneamente.
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Capítulo 178
Trastornos de la motilidad
de la vesícula y de vías biliares
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
La vía biliar recibe la bilis producida por el hígado y
regula su flujo al duodeno. El desarrollo de esta función
depende de la actividad motora tanto de la vesícula
biliar como del esfínter de Oddi.
La ingesta es el estímulo natural para la contracción
vesicular (mediada por la colecistoquinina) que provo-
ca la excreción de bilis al duodeno, necesaria para la
digestión. Durante el periodo interdigestivo (ayuno),
la vesícula también presenta contracción (mediada
por motilina) que provoca el vaciamiento parcial de la
vesícula, lo que evita la hiperconcentración de la bilis
y su precipitación formando microcristales.
El acoplamiento funcional que existe entre la
contracción vesicular y la relajación del esfínter de
Oddi garantiza el acceso normal de la bilis vesicular
al duodeno.
El esfínter de Oddi (Fig. 178.1) constituye una ba-
rrera que se opone al tránsito libre bidireccional entre
el colédoco y el duodeno. Es la barrera fisiológica para
el flujo pancreático. El perfil motor de este esfínter es
característico, sobre una presión basal mayor que la
del duodeno y la de los conductos excretores biliar y
pancreático, se sobreimponen ondas de contracción de
presentación fásica.
Múltiples son las evidencias para aceptar la existen-
cia de situaciones patológicas, con expresión clínica,
relacionadas con trastornos motores de la vesícula
biliar o del esfínter de Oddi. Ambas disfunciones se les
reconocen como enfermedad patológica propia, lo que
constituye un grupo específico de trastorno funcional
digestivo en el que se integra la disfunción vesicular y
la disfunción del esfínter de Oddi.
La peculiaridad anatomofuncional que tiene el es-
fínter de Oddi explica que en su disfunción se pueda
afectar el segmento biliar del esfínter, el pancreático o
ambos simultáneamente. La disfunción biliar del es-
fínter de Oddi se sospecha, por lo común, en pacientes
colecistectomizados, pero también la pueden presentar
los que conservan íntegro el árbol biliar. La disfunción
pancreática del esfínter de Oddi puede encontrarse en
pacientes con pancreatitis aguda recidivante de causa
desconocida.
La disfunción del esfínter de Oddi es una anomalía
motora, que por lo general resulta en un esfínter hi-
pertónico y que provoca una obstrucción benigna no
calculosa al flujo de jugo biliar o pancreático a través
de la unión pancreatobiliar, la que se puede manifestar
clínicamente por dolor abdominal crónico, episodios de
pancreatitis o pruebas bioquímicas de función hepática
anormal.
Tanto la disfunción vesicular como la del esfínter
de Oddi predominan en mujeres y tienen una expresión
clínica similar caracterizada por dolor abdominal de
presentación episódica que por su semiología sugiere
origen en el árbol biliopancreático. El dolor se presume
que es consecuencia de la obstrucción para el flujo bilio-
pancreático. Puede acompañarse de náuseas y vómitos,
tener irradiación a la espalda, a la región interescapular,
presentarse después de una comida, durante la noche y
mejorar en posición engatillada en caso de disfunción
pancreática del esfínter de Oddi.
El diagnóstico de disfunción biliar se establece a
partir de un síndrome clínico compatible en ausencia
de anomalía orgánica que lo justifique y se hace formal
al evidenciar trastorno motor vesicular o del esfínter
de Oddi (pueden encontrarse asociados en un mismo
paciente).
Clasificación
Disfunción vesicular
La ultrasonografía abdominal es la prueba de pri-
mera elección, de indicación imperativa, para excluir
litiasis o barro biliar. El estudio microscópico de la bilis
 Capítulo 178. Trastornos de la motilidad de la vesícula y de vías biliares 37
Fig. 178.1. Anatomía del esfínter de Oddi.
es necesario para descartar microlitiasis. La endoscopia
digestiva alta es una prueba opcional que se indica, se-
gún las características del cuadro clínico, para investigar
la patología del tracto digestivo superior.
La colecistogammagrafía es la prueba más fiable
para identificar la disfunción vesicular, expresada por
una disminución del vaciamiento estimulado con un
colecistoquinético: perfusión endovenosa de colecisto-
quinina. Se considera anormal una fracción de eyección
vesicular inferior al 40 %.
Disfunción del esfínter de Oddi
Dado que a menudo es imposible distinguir a los
pacientes con discinesia del esfínter de Oddi de los que
presentan estenosis, el término disfunción del esfínter
de Oddi se ha utilizado para incorporar a los dos gru-
pos de pacientes. Una variedad de términos como la
estenosis papilar, estenosis ampular, disquinesia biliar
y síndrome poscolecistectomía, figuran en la literatura
médica para describir esta enfermedad. Este último es
un término inapropiado, ya que la disfunción del esfín-
ter de Oddi puede ocurrir con una vesícula biliar intacta.
En un intento por hacer frente a esta confusión,
basado en las tres estructuras que componen la anato-
mía del esfínter de Oddi, un sistema de clasificación
clínica, de laboratorio y de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica se ha desarrollado por Hogan
y Geenen para pacientes con sospecha de disfunción
del esfínter de Oddi de tipo biliar (Tabla 178.1) y pan-
creática (Tabla 178.2). Ambos sistemas de clasificación
biliar y pancreática se han modificados para facilitar su
aplicación en la práctica clínica, desechando los tiempos
de drenajes tanto biliares como pancreáticos, conocida
también como clasificación de Milwaukee.
Fisiopatología
La patogénesis de la disfunción del esfínter de Oddi
se señala como una obstrucción pasiva del esfínter de
Oddi causada por fibrosis o inflamación, o una obs-
trucción activa originada por espasmo del músculo
del esfínter. Estos dos mecanismos de obstrucción
del esfínter de Oddi no son excluyentes entre sí, pues
pueden aparecer aislados o al unísono.
Así se señala que la disfunción del esfínter de Oddi
es causa posible de tres condiciones clínicas.
– Dolor de tipo biliar recurrente o persistente después
de la colecistectomía en ausencia de anormalidades
estructurales.
– Episodios de pancreatitis aguda idiopática.
– Dolor de tipo biliar en pacientes con vesicular intac-
ta sin cálculos: la menos estudiada y la asociación
clínica más controversial.
38 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares

Tabla 178.1. Tipos de disfunción biliar del esfínter de Oddi (Hoogan-Geenen, 1989)
Parámetros Disfunción del esfínter Disfunción del esfínter Disfunción del esfínter
de Oddi I de Oddi II de Oddi III
Dolor tipo biliar Sí Sí Sí
Elevación enzimas Sí 1o2 No
Diámetro del colédoco > 12 mm No
Eliminación del contraste > 45 min No
Presión basal esfínter de Oddi mayor que 70 % a 85 % 50 % a 55 % 10 % a 30 %
40 mmHg

Tabla 178.2. Tipos de disfunción pancreática del esfínter de Oddi (Hoogan-Geenen, 1989)
Parámetros Disfunción del esfínter de Disfunción del esfínter de Disfunción del esfínter de
Oddi I Oddi II Oddi III
Dolor tipo pancreático Sí Sí Sí
Elevación enzimas Sí 1o2 No
Diámetro del conducto pancreático No
principal:
Cabeza > 6 mm
Cuerpo > 5 mm
Eliminación del contraste > 10 min No
Presión basal esfínter de Oddi mayor que 90 % 58 % 35 %
40 mmHg

La disfunción del esfínter de Oddi también se ha
descrito en pacientes a los que se les realizo trasplante
hepático.
La disfunción del esfínter de Oddi es causa conocida
de dolor por la dificultad al flujo de bilis y jugo pancreá-
tico al duodeno a través del orificio papilar, resultando
en una hipertensión ductal en el conducto pancreático
principal de Wirsung y sus ramas. Esta puede estar con-
dicionada por una obstrucción anatómica, contracciones
espásticas y por hipersensibilidad de los esfínteres.
Los cambios morfológicos del esfínter como edema,
inflamación, hipertrofia y fibrosis son muy frecuentes
en la mayoría de los pacientes con estenosis papilar tipo
I. Es concebible, pero especulativo, que una función
nerviosa alterada del músculo papilar es la responsable
de la dismotilidad vista en pacientes con el tipo III.
Para los pacientes con disfunción del esfínter de
Oddi tipo I y II, el dolor puede ser debido a una obs-
trucción relativa del flujo biliar y pancreático, con
una subsecuente elevación de la presión intraductal.
Algunos pacientes con disfunción del esfínter de Oddi
tipo III pueden tener un problema sensorial llamado
“hiperalgesia visceral”. Este nuevo concepto compuesto
por factores fisiológicos parece ser muy frecuente en
este grupo de pacientes. Anderson y colaboradores
reportaron en un estudio realizado en muestras de biop-
sia del esfínter de Oddi obtenida por esfinteroplastias
quirúrgicas en pacientes con disfunción del esfínter de
Oddi, que tenían evidencia histológicas de inflamación,
hipertrofia muscular, fibrosis o adenomiomatosis en
aproximadamente 60 % de los pacientes. El restante
40 % tenían una histología normal, lo que suponía
un trastorno de tipo motor. En otro reporte similar,
Ponchon colaboradores realizo biopsia a 69 pacientes
sospechosos de disfunción del esfínter de Oddi y se
encontró que la papila fue normal macroscópicamente
en 30 pacientes. El orificio papilar de aspecto inflama-
torio fue observado en 21 pacientes y un infundibulum
(ectropión) prominente fue visto en 18 pacientes. Se
tomaron de tres a 10 muestras de biopsias en cada estu-
dio. En tres de los 69 pacientes se encontró que tenían
un adenocarcinoma intraampular, 36 de estos tuvieron
resultados histológicos normales, 27 tenían cambios
inflamatorios y tres presentaron cambios fibróticos.
Etiología
Disfunción del esfínter de Oddi en pacientes
con enfermedad de la vesícula
La enfermedad litiasica de la vesícula biliar y la dis-
quinesia se han propuesto como posibles enfermedades
causantes de disfunción del esfínter de Oddi.
En un estudio de disfunción del esfínter de Oddi ma-
nométricamente documentada en pacientes antes de la
 Capítulo 178. Trastornos de la motilidad de la vesícula y de vías biliares 39
colecistectomía realizado por Guelrud y colaboradores,
en 121 pacientes con cálculos biliares sintomáticos y
un diámetro del conducto biliar común normal (medido
por ecografía abdominal) antes de la colecistectomía
se detectó un aumento de la presión basal del esfínter
en 14 pacientes (11,6 %). Se diagnosticó una disfun-
ción del esfínter de Oddi en 4,1 % de los pacientes
con una fosfatasa alcalina sérica normal (4 de 96) y en
40 % con una elevación de la fosfatasa alcalina sérica
(10 de 25). En otro estudio Ruffolo y colaboradores
evaluaron a 81 pacientes con síntomas sugestivos de
enfermedad biliar, colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica normal y sin cálculos en la vesícula por
ecografía abdominal, se midió la fracción de eyección
vesicular por centellografía y manometría del esfínter
de Oddi por endoscopia. El 53 % de los pacientes te-
nían disfunción del esfínter de Oddi y 49 % tenían una
fracción de eyección vesicular anormal. La disfunción
del esfínter de Oddi ocurrió con una frecuencia similar
en pacientes con un resultado anormal de la fracción
de eyección vesícula biliar (50 %) y una fracción de
eyección normal (57 %).
La microlitiasis (pequeños fragmentos de cálculos
biliares de 1 mm a 2 mm de diámetro) y los cristales de
colesterina que forman el barro biliar solo visibles por
examen microscópico, en su paso a través del esfínter
pueden ocasionar daño en este y ser causa de una dis-
función del esfínter de Oddi.
Disfunción del esfínter de Oddi
después de la colecistectomía
La frecuencia de diagnósticos de disfunción del
esfínter de Oddi en las series publicadas varía conside-
rablemente con los criterios de selección de pacientes,
la definición de la disfunción del esfínter de Oddi y las
herramientas de diagnóstico empleado. En un informe
británico realizado por Neoptolemos y colaboradores, la
disfunción del esfínter de Oddi fue diagnosticada en 41
(9 %) de 451 pacientes evaluados consecutivamente con
dolor poscolecistectomía. Roberts-Thomson y Toouli,
evaluaron a 431 pacientes colecistectomizados y encon-
traron disfunción del esfínter de Oddi en 47 (11 %). En
un grupo de esos pacientes con colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica normales (con los conductos
biliares dilatados el 28 %) y con dolor recurrente de
duración superior a los tres meses, fue diagnosticado
disfunción del esfínter de Oddi en 68 %. Sherman y
colaboradores utilizaron manometría del esfínter de
Oddi para evaluar 115 pacientes con dolor de origen
pancreatobiliar con y sin alteraciones de las pruebas de
función hepática. Los pacientes con cálculos biliares
y tumores fueron excluidos del análisis. Cincuenta y
nueve de 115 pacientes (51 %) mostraron aumentos
de la presión basal del esfínter de Oddi superior a 40
mm Hg. Estos pacientes fueron clasificados según los
criterios de Hogan-Geenen de disfunción del esfínter
de Oddi (Tablas 178.1 y 178.2). La frecuencia de ma-
nometría anormal de un segmento del esfínter solo fue
del 86 % de los pacientes para el tipo I, 55 % para el
tipo II y 28 % del tipo III.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico de la disfunción del esfínter de Oddi
es una verdadero reto para los especialistas que en-
frentan a este tipo de pacientes, aun contando con los
recursos tecnológicos modernos, pues ninguno de estos
está exento de riesgos para el paciente. No obstante, se
debe tener en cuenta una serie de consideraciones tanto
clínicas como anatomofisiológicas para su definición:
– Disfunción del esfínter de Oddi en el esfínter
biliar o pancreático, o ambos: la verdadera frecuen-
cia de la disfunción del esfínter de Oddi por lo tanto
depende de si uno o ambos esfínteres son estudiados.
Eversman y colaboradores realizaron manometría del
esfínter biliar y pancreático en 360 pacientes con dolor
de tipo pancreatobiliar. En esta serie, 19 % presentaron
alteración de la presión basal del esfínter pancreático
anormal en ambos segmentos en 19 % de los pacientes.
Hallazgos similares fueron reportados por Aymerich
y colaboradoress, en una serie de 73 pacientes con
sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, donde las
presiones basales fueron normales en ambos segmentos
en 19 % de los pacientes, anormales en los dos segmen-
tos en 40 % y anormal en un segmento, pero normal
en la otra en 41 %. El valor predictivo negativo de la
presión basal normal del esfínter biliar en la exclusión
de disfunción del esfínter de Oddi fue de 0,42 y cuando
la presión basal del esfínter del páncreas era normal, el
valor predictivo negativo fue de 0,58. Estos dos estudios
sugieren que siempre que sea factible se debe estudiar
por manometría del esfínter de Oddi, tanto la vía biliar
como el conducto pancreático a la hora de evaluar el
esfínter de Oddi.
– Disfunción del esfínter de Oddi y pancrea-
titis: la disfunción puede ocurrir en la porción del
conducto pancreático y ser la causa de pancreatitis
recurrente. Se ha desarrollado un sistema de clasifica-
ción de disfunción del esfínter de Oddi del páncreas
(Tabla 178.2), pero no se ha utilizado ampliamente.
Manométricamente la disfunción del esfínter de Oddi
de tipo pancreática se ha reportado en 15 % a 72 % de
los pacientes con pancreatitis recurrentes, previamente
40 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
etiquetados como idiopática. Después de la evaluación
inicial, los pacientes suelen clasificarse en función al
sistema de clasificación de Milwaukee (Tablas 178.1
y 178.2). Los pacientes con disfunción del esfínter de
Oddi biliar puede presentarse con dolor típico de cólico
biliar en hipocondrio derecho con irradiación a hombro
y espalda, acompañado de vómitos y elevación de en-
zimas de colestasis y los que presentan disfunción del
esfínter de Oddi de origen pancreático suelen presen-
tarse con dolor típico de páncreas (cuadrante superior
izquierdo del epigastrio o radiante a la parte posterior)
con elevación de enzimas pancreáticas o episodios de
pancreatitis recurrente. La disfunción del esfínter de
Oddi puede existir en presencia de una vesícula intacta.
Criterios de Roma III
Recientemente en un simposio sobre trastornos
funcionales del páncreas y el árbol biliar se estable-
cieron los criterios de Roma III de diagnóstico para la
disfunción del esfínter de Oddi.
Los criterios se satisfacen durante los últimos tres
meses y los síntomas están presentes cuando menos
seis meses antes del diagnóstico.
Los criterios diagnósticos deben incluir episodios de
dolor localizado en el epigastrio o cuadrante superior
derecho y todos estos:
– Episodios con una duración de 30 min o más.
– Síntomas recurrentes que se presentan a diferentes
intervalos (no diariamente).
– El dolor va aumentando hasta alcanzar un nivel
constante.
– El dolor es de intensidad moderada hasta llegar a ser
lo suficientemente severo como para interrumpir las
actividades diarias del paciente o inducir una visita
a la sala de urgencias.
– El dolor no se alivia con las evacuaciones.
– El dolor no se alivia con el cambio de postura.
– El dolor no se alivia con antiácidos.
– Exclusión de otra enfermedad estructural que pu-
diera explicar los síntomas.
El dolor puede estar presente con uno o más de estos:
– Náuseas y vómitos asociados.
– Dolor que se irradia a la espalda o región subesca-
pular derecha.
– Dolor que despierta al paciente cuando duerme.
– Valores elevados de amino transferasas, fosfatasa
alcalina o bilirrubina conjugada, temporalmente
relacionados con al menos dos episodios de dolor.
– Valores normales de amilasa/lipasa en la disfunción
del esfínter de Oddi biliar.
– Valores elevados de amilasa/lipasa en la disfunción
del esfínter de Oddi pancreática.
Como los síntomas de disfunción del esfínter de
Oddi y disfunción vesicular no puede ser separados
de forma fiable, el diagnóstico de esta se realiza casi
siempre después de la colecistectomía o con menos
frecuencia después que se han excluido anomalías
orgánicas o funcionales de la vesícula biliar.
Exámenes complementarios
Manometría del esfínter de Oddi
La manometría del esfínter de Oddi es el único
método disponible para medir la actividad motora del
esfínter de Oddi directamente. Aunque esta se puede
realizar durante la intervención quirúrgica y por vía
percutánea, es más comúnmente realizado durante la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
La manometría del esfínter de Oddi es considerado
por la mayoría de los investigadores el estándar de oro
para evaluar la disfunción del esfínter en los pacientes
con sospecha de esta afección. La utilidad de la ma-
nometría para detectar trastornos de la motilidad del
esfínter de Oddi es similar a su uso en otras partes del
tracto gastrointestinal. Sin embargo, la manometría
del esfínter de Oddi es técnicamente más exigente y
peligrosa, con tasas de complicación (pancreatitis en
particular) tan altas como hasta 30 %. Aún quedan
preguntas sobre si estas observaciones a corto plazo
(10 min, dos grabaciones en cada registro) reflejan la
fisiopatología del esfínter en 24 h. A pesar de algunos
problemas, la manometría del esfínter de Oddi está ga-
nando más confianza para su utilidad clínica en centros
especializados.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
se realiza generalmente inmediatamente antes de la
manometría del esfínter de Oddi para excluir otras
posibles causas de los síntomas del paciente. Durante
esta se puede observar el diámetro de los sistemas de
conductos, tanto biliar como pancreático y si existe
retardo en la evacuación del contraste. Un aspecto
radiológico a detectar es la terminación de la porción
ampular del colédoco “en punta de lápiz” que muchas
veces caracteriza la imagen fluoroscópica. La ventaja
de este procedimiento es la posibilidad de realizar
terapéutica sobre el esfínter en el momento de su diag-
nóstico, resolviendo el cuadro clínico, pero no debe
sobreutilizarse, pues no está exento de complicaciones.
 Capítulo 178. Trastornos de la motilidad de la vesícula y de vías biliares 41
Colangiorresonancia magnética nuclear
La colangiorresonancia magnética nuclear se ha
desarrollado en los últimos años como una herramienta
diagnóstica de gran valor en el estudio de la obstruc-
ción de la vía biliar tanto benigna como maligna. Para
algunos es el primer examen a realizar en este tipo de
pacientes donde se sospeche una disfunción del esfínter
de Oddi. Su posibilidad para el diagnóstico del nivel
de localización de estas obstrucciones está en 90 % a
91 % comparado con 83 % a 90 % por colangiopan-
creatografía retrógrada endoscópica.
Tomografía axial computarizada y
ultrasonografía abdominal
En muchos lugares la dificultad de contar con este
recurso hace que se utilicen otras exámenes de imáge-
nes, como la tomografía axial computarizada simple
o contrastada y el ultrasonido abdominal, que aunque
de poco valor funcional, la presencia de dilatación del
sistema de conductos tanto biliar como pancreático, la
ausencia de imágenes de litiasis u otro tipo de causa de
obstrucción, en presencia de cuadro clínico de dolor y
elevación de enzimas puede hacer sospechar la posibi-
lidad de disfunción del esfínter de Oddi.
La ultrasonografía abdominal es la prueba más
simple para excluir lesión orgánica, en especial cole-
docolitiasis, pero su rendimiento diagnóstico es muy
inferior al que consigue la resonancia magnética y la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Esta
tiene el inconveniente de ser una prueba invasiva que
no está exenta de riesgo y la ventaja de que permite
practicar estudio manométrico del esfínter de Oddi y
esfinterotomía cuando se considera el tratamiento in-
dicado. Además, evalúa dos parámetros: calibre de la
vía excretora y velocidad de eliminación del material
de contraste de esta, que se usan para diferenciar los
tipos clínicos de disfunción del esfínter de Oddi con
aplicación para la estrategia diagnóstica y la toma de
decisiones terapéuticas.
Sugieren disfunción biliar del esfínter de Oddi un
colédoco de más de 12 mm de diámetro y una elimi-
nación del material de contraste superior a 45 min con
el paciente en decúbito.
Para la disfunción pancreática del esfínter de Oddi
los valores son un calibre del conducto pancreático ma-
yor de 5 mm y un tiempo de eliminación del contraste
superior a 10 min.
La manometría que se practica durante la colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica, es la prueba
idónea para estudiar el patrón motor del esfínter de
Oddi, pero no carece de morbilidad. El hallazgo de una
presión basal elevada (superior a 40 mm Hg) tiene valor
diagnóstico de disfunción del esfínter de Oddi, bien
por estenosis o por discinesia (espasmo). La respuesta
positiva a la administración de un miorrelajante (dis-
minución de la actividad motora del esfínter de Oddi)
es diagnóstica de discinesia, mientras que la falta de
respuesta lo es de estenosis.
La gammagrafía es la alternativa a la manometría.
Recientemente se ha confirmado la fiabilidad de esta
técnica, realizando una prueba de provocación con mor-
fina para identificar pacientes con disfunción que pue-
den ser candidatos para ser tratados con esfínterotomía
al tener la presión basal del esfínter de Oddi elevada.
Tipos de disfunción del esfínter de Oddi
La existencia de alteraciones bioquímicas que
sugieren obstrucción al flujo (elevación al doble de
lo normal de amino transferasas, fosfatasa alcalina,
bilirrubina o amilasa y lipasa) detectadas durante los
episodios de dolor y las características de la vía excre-
tora (calibre y tiempo de eliminación del material de
contraste) se han utilizado para distinguir tipos clínicos
de disfunción del esfínter de Oddi. La posibilidad de
encontrar elevada la presión basal del esfínter de Oddi
como prueba formal para el diagnóstico de disfunción
varía según el tipo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la disfunción del esfín-
ter de Oddi debe de realizarse con todas las afecciones
capaces de provocar síntomas y signos atribuibles a la
esfera biliopancreática, como son:
– Litiasis biliar.
– Disquinesia vesicular.
– Lesión posquirúrgica de la vía biliar.
– Pancreatitis aguda de cualquier etiología.
– Pancreatitis crónica.
– Gastritis aguda de cualquier etiología.
– Duodenitis aguda.
– Úlcera duodenal.
– Dispepsia no ulcerosa.
Tratamiento
Tratamiento de la disfunción vesicular
No existe opción de tratamiento farmacológico que
haya mostrado eficacia. El tratamiento de los episodios
agudos es sintomático, al igual que las crisis de cólico
hepático causadas por colelitiasis, con espasmolíticos
y analgésicos. La colecistectomía ha demostrado ser
eficaz en varias series, alguna de estas aleatorizando a
los pacientes para disponer de un grupo control.
42 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
La estrategia recomendada en pacientes que cum-
plen criterios de disfunción vesicular es, una vez
demostrada la ausencia de anomalía orgánica, indicar
colecistogammagrafía para evaluar el vaciamiento ve-
sicular. Si es anormal se debe plantear la oportunidad
de practicar colecistectomía, preferentemente por vía
laparoscópica. Si el vaciamiento vesicular es normal se
debe investigar la existencia de microlitiasis mediante
estudio microscópico de la bilis y si esta es normal, debe
considerarse la posibilidad de disfunción del esfínter de
Oddi como responsable del cuadro clínico.
Tratamiento de la disfunción del esfínter de Oddi
En los pacientes tipo I, el estudio manométrico es
opcional, se puede realizarse directamente la esfintero-
tomía. En los pacientes tipo II, se indica esfinterotomía
cuando se demuestra por manometría disfunción con
patrón de estenosis o existen síntomas mantenidos
que no mejoran a pesar del tratamiento médico con
miorrelajantes. En los pacientes tipo III, en los que el
riesgo de la esfinterotomía es mayor y la eficacia parece
inferior, pueden ensayarse fármacos miorrelajantes y de
no ser efectivos se puede considerar la esfinterotomía,
en función de la gravedad del cuadro clínico.
Cuando el diagnóstico es disfunción por discinesia
(espasmo) tipo III, se deben probar fármacos miorre-
lajantes como los bloqueadores del calcio (nifedipino),
fármacos anticolinérgicos (buscapina) y la inyección
local de toxina botulínica, sin embargo, ninguno ha
mostrado efectividad en la terapia a largo plazo. Más
recientemente se ha ensayado el uso de antidepresivos
tricíclicos a baja dosis, como la amitriptilina o escita-
lopram en dosis de 5 mg/día a10 mg/día.
El diclofenaco sódico es un potente inhibidor de la
actividad de la fosfolipasa A2 y se ha comprobado que
administrada inmediatamente después de un procedi-
miento sobre el esfínter de Oddi puede prevenir episo-
dios de pancreatitis. Es de bajo costo y puede ser muy
útil para el tratamiento, pues existe en formulación tanto
inyectable como oral. Además es un antiinflamatorio no
esteroideo que inhibe unión neutrófilo/endotelio y de
esta forma previene la acumulación de neutrófilos en
el sitio del tejido dañado, así como inhibe la expresión
del óxido nítrico sintetasa, una enzima asociada con la
inflamación y el daño celular.
Complicaciones, riesgos y beneficios
del tratamiento de la disfunción
del esfínter de Oddi
Las complicaciones de la terapéutica de la disfun-
ción del esfínter de Oddi van en su mayoría asociada
al tratamiento endoscópico: pancreatitis, perforación
duodenal, hemorragia y colangitis.
La pancreatitis puede ser causada por la inyección
del contraste, manipulación o traumatismo del esfínter
mediante el catéter de canulación o manometría y des-
pués de la esfinterotomía. La mayoría de los estudios
indican que los pacientes sometidos a esfinterotomía en-
doscópica por disfunción del esfínter de Oddi tienen ta-
sas de complicaciones de dos a cinco veces mayores que
los pacientes sometidos a esfinterotomía endoscópica
por cálculos ductales. Es la complicación más frecuente
y se presenta hasta en 30 % de los pacientes en algunas
series. Un reciente estudio prospectivo, multicéntrico,
examinando los factores de riesgo para pancreatitis
poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica
identifica los sospechosos de disfunción del esfínter
de Oddi como un factor independiente en análisis
multivariado. Una sospecha de disfunción del esfínter
de Oddi triplica el riesgo después del procedimiento
para una pancreatitis con una frecuencia de 20 % a
27 % encontrada en recientes estudios prospectivos.
Otras técnicas endoscópicas sobre el conducto pan-
creático se están desarrollando como, por ejemplo, la
colocación de stents combinado con la esfinterotomía
para limitar las complicaciones. Otras complicaciones
del uso de la esfinterotomía pueden ser la perforación
duodenal, la hemorragia y la colangitis debida a la ma-
nipulación de los instrumentos dentro del árbol biliar y
del duodeno, así como la presencia o no de litiasis biliar.
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Capítulo 179
Secreción biliar y circulación
enterohepática de los ácidos biliares
Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
Dra. Yadina Martínez Pérez
Composición y formación de la bilis
La producción de la bilis por los hepatocitos es una
de las funciones principales del hígado.
A pesar de grandes variaciones en su composición, la
bilis es una solución micelar compleja, rica en lípidos,
isotónica respecto al plasma,y su osmolaridad refleja
la plasmática.
Está compuesta por agua, electrolitos inorgánicos
y solutos orgánicos como son los lípidos biliares:
ácidos biliares conjugados (67 %) o sales biliares que
constituyen el soluto cualitativa y cuantitativamente
más importante de la bilis; fosfolípidos (22 %), so-
bre todo lecitina, y colesterol no esterificado (4 %).
En menor cantidad contiene bilirrubina conjugada
(0,3 %) y también concentraciones muy bajas de proteí-
nas (4,5 %), en particular albúmina e inmunoglobulina
A, aparte de los eventuales metabolitos de hormonas y
fármacos. La concentración total de solutos orgánicos
varía mucho según se trate de bilis hepática o bilis
concentrada de la vesícula biliar y oscila entre 1 g/dL
y 30 g/dL, la composición porcentual, sin embargo, es
relativamente constante.
La concentración biliar de cationes inorgánicos es
proporcional a la del líquido intersticial, el sodio es el
catión dominante. Los ácidos biliares conjugados son
ácidos relativamente fuertes y están disociados al pH
de la bilis, por lo que se requieren cationes inorgánicos
para equilibrar la carga total de aniones orgánicos (áci-
dos biliares) e inorgánicos. Además, ya que los ácidos
biliares se agregan en complejos polimoleculares o
micelas, con escasa actividad osmótica, la concentra-
ción total de cationes debe ser superior a la del plasma
para que la bilis sea isotónica. Así, la concentración de
sodio en la bilis humana oscila entre 146 mEq/L y 165
mEq/L y la de potasio entre 2,7 mEq/L y 4,9 mEq/L. La
concentración de aniones inorgánicos es más variable
(cloro: 88 mEq/L a 115 mEq/L, bicarbonato: 27 mEq/L
a 55 mEq/L y calcio: 2,5 mEq/L a 6,4 mEq/L).
La bilis es esencial para la digestión y absorción
de lípidos, la homeostasis del colesterol y la excreción
de xenobióticos, fármacos y metales pesados solubles
en lípidos.
El volumen de la secreción biliar hepática se estima
en 500 mL a 600 mL diarios.
El proceso de formación de bilis depende de la
síntesis hepática y la secreción canalicular de ácidos
biliares, los aniones orgánicos predominantes en la bilis
y el mantenimiento de la formación hepática de bilis
es esencial para el funcionamiento normal del hígado.
La bilis se forma en la membrana canalicular como
producto de secreción de las células hepáticas. En la
actualidad se acepta que el motor del flujo biliar es
el transporte activo de solutos, al crear un gradiente
osmótico que favorece el movimiento pasivo de agua
y otros solutos.
Los ácidos biliares son el soluto cualitativa y cuan-
titativamente más importante de la bilis, y su secreción
activada por los hepatocitos es el determinante principal
del flujo biliar, estos se sintetizan a partir del colesterol
en el hígado. Son secretados activamente a través de la
membrana canalicular hacia la bilis e inducen la secre-
ción de otros constituyentes biliares. Estos descienden
a lo largo del árbol biliar y son almacenados en la ve-
sícula. Después de una comida, la vesícula se contrae
y vacía su contenido en el duodeno, donde facilita la
absorción del colesterol y las vitaminas liposolubles.
Los ácidos biliares son escasamente absorbidos en
el intestino delgado proximal, pero casi totalmente
absorbidos en el íleon terminal. De aquí, son transpor-
tados nuevamente al hígado por la circulación portal,
absorbidos en forma activa en la membrana sinusoidal
del hepatocito y resecretados hacia la bilis.
 Capítulo 179. Secreción biliar y circulación enterohepática de los ácidos biliares 45

Secreción biliar síntesis del colesterol. Además, puesto que la absorción

del colesterol de la dieta depende de la presencia de
El flujo biliar está especialmente condicionado por sales biliares en la luz intestinal, estas controlan también
la secreción de sales biliares y electrolitos (flujo biliar de forma indirecta la síntesis al determinar la canti-
dependiente de las sales biliares). Las sales biliares que dad de colesterol intestinal que se absorbe y alcanza
se encuentran en la bilis en forma de micelas tienen pro- finalmente el hígado. El colesterol hepático se destina
piedades osmóticas, por lo que son capaces de influir en a la incorporación en la estructura de las membranas
mayor o menor grado sobre la excreción biliar de agua. celulares hepáticas, al catabolismo de las sales biliares,
Asimismo se ha comprobado que el flujo biliar puede a la excreción por la bilis y a la esterificación para su
estar regulado parcialmente (flujo biliar independiente almacenamiento como colesterol esterificado.
de la secreción de sales biliares) por la “bomba de so-
dio” situada en el polo biliar de la célula hepática. Las Tabla 179.1. Composición de la bilis hepática
sustancias que aumentan el flujo biliar actuando en la
“bomba de sodio” son fundamentalmente los esteroides Componente Concentración
y el fenobarbital. Los coleréticos, al ser eliminados por Electrolitos
la bilis, originan un aumento del flujo biliar a través de Na+ (mmol/L) 141 a 165
un mecanismo de acción osmótica. K+(mmol/L) 2,7 a 6,7
En el dúctulo, el flujo biliar se modifica por la Cl– (mmol/L) 77 a 117
adición de una secreción activa de cloruro sódico y HCO3 (mmol/L) 12 a 55
bicarbonato, con el consiguiente aumento del aporte Ca2+ (mmol/L) 2,5 a 6,4
de agua (flujo ductular). Mg2+ (mmol/L) 1,5 a 3,0
Pero no solo existe una secreción activa, sino que Aniones orgánicos
también ocurren fenómenos de absorción debidos al Ácidos biliares (mmol/L) 3 a 4,5
comportamiento peculiar de los dúctulos biliares en Bilirrubina (mmol/L) 1a2
los que, al igual que en otras membranas orgánicas, el Lípidos
transporte de sustancias se origina en ambos sentidos. Lecitina (mg/dL) 140 a 810
Esta secreción ductular está regulada por la secretina. Colesterol (mg/dL) 97 a 320
Proteínas (mg/dL) 2 a 20
Metabolismo de los ácidos biliares Péptidos/aminoácidos
Glutatión (mmol/L) 3a5
La bilis normal contiene en solución acuosa tres
Glutamato(mmol/L) 0,8 a 2,5
especies lipídicas con estructura química y propiedades
Aspartato (mmol/L) 0,4 a 1,1
físicas distintas: el colesterol, los ácidos biliares y la
Glicina (mmol/L) 0,6 a 2,6
lecitina. Al mismo tiempo contiene electrolitos, aniones
orgánicos, lípidos y proteínas (péptidos y aminoácidos)
(Tabla 179.1). Los ácidos biliares son sintetizados a partir del coles-
El colesterol es un compuesto aromático claramente terol en los hepatocitos pericentrales. En este proceso,
hidrofóbico, por lo que es insoluble y precipita en forma el colesterol, un compuesto lipofílico, es convertido en
de cristales romboides característicos en medio acuosos. un producto soluble en agua.
Si bien todas las células del organismo son capaces Los ácidos biliares son primarios y secundarios: de
de sintetizar colesterol, el hígado y, en menor cuantía el los primarios el prototipo es el ácido cólico, que es un
intestino, son los órganos que producen la mayor parte. ácido biliar con tres grupos hidroxilo en las porciones
El colesterol se forma a partir del acetato, la enzima C-3, C-7 y C-12, que tienen una estructura molecular
limitante en la cadena sintética es la hidroximetilglu- en la que se equilibran las porciones hidrófoba e hidró-
taril-CoA-reductasa, que está sujeta a un servocontrol fila de la molécula, es decir, se trata de un compuesto
que depende, por una parte, de la cantidad de colesterol anfipáticos y, por tanto, hidrosoluble y con capacidad
que llega al hígado procedente del intestino y, por otra detergente. Está muy relacionada con el grado de hi-
parte, del colesterol endógeno captado por los hepa- droxilación de la molécula, les permite formar micelas
tocitos. Asimismo, el colesterol es el único sustrato a y solubilizar en la bilis la lecitina y el colesterol. El otro
partir del que se forman los ácidos biliares, por lo que ácido biliar primario es el ácido quenodesoxicólico,
las necesidades de sales biliares modulan en parte la un ácido biliar con dos hidroxilos en las posiciones
C-3 y C-7.
46 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
En la actualidad se reconocen en el ser humano la
existencia de dos vías para la síntesis de los ácidos
biliares a partir del colesterol: una denominada vía
neutra “clásica” (la vía de la colesterol 7-α-hidroxilasa),
que favorece la formación del ácido cólico, que es la
considerada cuantitativamente la más importante y la
otra segunda vía, la vía ácida “alternativa” (la vía de
la oxisterol 7-α-hidroxilasa) que favorece la formación
del ácido quenodesoxicólico. Esta última es la vía más
compleja e involucra al menos tres oxisterolhidroxilasa
microsómicas distintas y es la más importante en los
neonatos, como se aprecia en la enfermedad hepática
severa en niños con defecto congénito en la oxisterol
7-α-hidroxilasa de la vía ácida.
Ambas vías difieren del paso inicial e indica la par-
ticipación de enzimas esterol 7-α-hidrolasa que suman
un grupo de hidroxilo esencial en la posición C-7 del
anillo esterol. Este proceso abraca al menos 20 enzimas
diferentes divididas en dos grupos: un primer grupo
son las encargadas de modificar la estructura del anillo
esterol y el segundo grupo modifica la cadena lateral del
esterol. En la vía clásica (biosíntesis del ácido cólico),
las modificaciones del anillo esterol preceden a las
modificaciones de la cadena lateral, mientras que en
la vía ácida ocurre a la inversa o de manera conjunta
(biosíntesis del ácido quenodesoxicólico).
El colesterol es el precursor obligado de los ácidos
biliares. Los que se forman en el hígado ya sea por la
vía clásica o la alternativa se denominan ácidos biliares
primarios, estos son el ácido cólico y el ácido queno-
desoxicólico. Una vez formados en el hígado, antes de
pasar a los canalículos biliares, ambos son conjugados
a través de su grupo carboxilo al grupo amino de la
taurina o la glicina. Esta conjugación favorece las ca-
racterísticas hidrofílicas del ácido biliar y el poder ácido
de la cadena lateral, convirtiendo un ácido débil (Pka
5,0) en un ácido fuerte (Pka 3,9 para el conjugado de
glicina y Pka 2,0 para el conjugado de taurina).
La principal función que tiene la conjugación, ya sea
con taurina o glicina, es disminuir la difusión pasiva
de ácidos biliares a través de las membranas celula-
res durante el tránsito a lo largo del árbol biliar y el
intestino delgado. Los ácidos biliares conjugados son
absorbidos y transportado solamente si el transporta-
dor específico de membrana está presente. Los ácidos
biliares conjugados son más solubles en pH ácidos y
más resistentes a la precipitación que los no conjugados
correspondientes en presencia de altas concentraciones
de calcio. El efecto más importante de la conjugación
es mantener altas concentraciones de ácidos biliares
conjugados para facilitar la digestión y la absorción de
las grasas. Un ejemplo de esto es la malabsorción de
vitaminas liposolubles con esteatorreas dada la exis-
tencia de un trastorno hereditario de la conjugación de
los ácidos biliares.
La mayoría de los ácidos biliares conjugados
secretados al intestino delgado son absorbidos de
manera intacta. En su paso por el intestino los ácidos
biliares primarios son transformados por la microbiota
intestinal. Un 15 % aproximadamente de estos son
desconjugados por las bacterias a nivel del intestino
distal (íleon), estos ácidos desconjugados se absorben
de manera pasiva o activamente en el íleon y pasan al
hígado nuevamente utilizando la circulación enterohe-
pática, donde son reconjugados y mezclados con los
ácidos biliares secretados de novo para ser resecretados
hacia la bilis. Este proceso de desconjugación intestinal
y de reconjugación hepática forma parte normal del
metabolismo de los ácidos biliares.
Los ácidos biliares que pasan al colon también son
atacados por la acción de la 7-α-deshidroxilasa de las
bacterias anaeróbicas del colon lo que origina los ácidos
biliares secundarios. Así, 7-α-deshidroxilación del
ácido cólico produce el ácido desoxicólico, un ácido
biliardihidroxilado con un grupo hidroxilo en C-3 y
C-12 y la del ácido quenodesoxicólico origina el ácido
litocólico, un ácido monohidroxilado con un grupo
hidroxilo en la posición C-3. Esta deshidroxilación de
los ácidos biliares primarios a secundarios hace que
estos últimos sean bastante insolubles en el pH del
ciego y el ácido litocólico sea insoluble a la temperatura
corporal. De manera tal, que el colon absorbe el 50 %
del ácido desoxicólico formado y una pequeña fracción
de ácido litocólico. Una vez que el ácido desoxicólico
es reabsorbido, este es reconjugado en el hígado con
la taurina y la glicina y circula con los ácidos biliares
primarios. Una modificación bacteriana adicional es la
epimerización del grupo hidroxilo C-7 del ácido que-
nodesoxicólico para formar el 3-α ,7-β-dihidroxi ácido
biliar, el ácido ursodesoxicólico. Este ácido es conjuga-
do en el hígado, circula con el pool de ácidos biliares
primarios y constituye al menos el 5 % de los ácidos
biliares primarios. Como resultado los ácidos biliares
primarios siempre recirculan con ácido desoxicólico y
ácido ursodesoxicólico, todos de manera conjugada, los
ácidos biliares secundarios en el colon circulan todos
de manera desconjugadas mezclados con las heces.
Como modificación terciaria de los ácidos biliares
se describe la síntesis de estos a nivel hepático y por
las bacterias intestinales a partir de los ácidos biliares
secundarios. Estas reacciones comprenden la sulfata-
ción y la hidroxilación hepática de ácido litocólico y la
 Capítulo 179. Secreción biliar y circulación enterohepática de los ácidos biliares 47
reducción del 7-oxo-litocolato a ácido quenodesoxicó-
lico o su epimero 7-β-ácido ursodesoxicólico.
El control de la síntesis hepática de ácidos biliares
se ejerce mediante un mecanismo de retroalimenta-
ción por el flujo transhepático de los ácidos biliares
transportados por la porta, actuando sobre la enzima
limitante colesterol 7-α-hidroxilasa. El aumento de
las concentraciones intrahepáticas de ácidos biliares
inhibe su propia síntesis, mientras que su reducción la
estimula, este es el mecanismo clave de la regulación
de la circulación enterohepática de los ácidos biliares.
La lecitina es el fosfolípido principal en la bilis,
tiene una solubilidad limitada y “se hincha” en el agua
para formar agregados polimoleculares de estructura
cristalina.
El concepto actual es que la lecitina destinada a la
bilis se sintetiza en el retículo endoplásmico liso y es
“reclutada” hacia el aparato de Golgi y el canalículo
biliar junto con colesterol intracelular por el flujo
transhepático de ácidos biliares (a modo de disolución
de membranas intracelulares), excretándose en forma
de vesículas unilamelares por exocitosis, mientras
que los propios ácidos biliares son secretados por un
transportador específico de la membrana canalicular.
Numerosas observaciones apoyan la teoría vesicular
de la secreción de lecitina y colesterol a la bilis, estas
vesículas se han aislado y caracterizado en bilis huma-
na sobresaturada con colesterol. A medida que la bilis
se concentra a su paso por el árbol biliar, los ácidos
biliares y las vesículas unilamelares interaccionan de
modo variable: en las bilis insaturadas en colesterol, las
vesículas desaparecen al solubilizarse la lecitina y el
colesterol en micelas formadas por los ácidos biliares,
mientras que en la bilis sobresaturada coexisten micelas
mixtas y vesículas cargadas de colesterol, a partir de las
que precipita eventualmente el colesterol en los estadios
iniciales de la formación de cálculos.
Circulación enterohepática
de los ácidos biliares
Se denomina circulación enterohepática al trayecto
recorrido por los ácidos biliares desde su secreción
en el canalículo biliar hasta su captación en el polo
sinusoidal del hepatocito. Los procesos implicados,
en secuencia ordenada son: síntesis y secreción biliar,
almacenamiento en la vesícula biliar y paso al intestino
durante la digestión, tránsito por el intestino, absorción
intestinal, transporte por la vena porta, captación hepá-
tica y secreción de nuevo en la bilis.
En tal sentido, para comprender la circulación ente-
rohepática hay que conocer sus componentes anatómi-
cos: el hígado, la vía biliar, el intestino, la circulación
venosa portal, el colon, la circulación sistémica y el
riñón.
La circulación enterohepática de los ácidos biliares
debe ser concebida como una serie de reservorios o
cámaras de almacenamiento (vesícula biliar e intes-
tino delgado), de válvulas (esfínter de Oddi y válvula
íleocecal), bombas mecánicas (canalículos, tracto biliar
e intestino delgado) y de bombas químicas (hepatoci-
tos, colangiocitos e ileocitos). En la actualidad a esto
se suma la identificación de unas series de proteínas
transportadoras que contribuyen a mantener la circu-
lación enterohepática.
La vesícula biliar tiene una capacidad de alrededor
de 40 mL y se llena rápidamente de bilis, cuya produc-
ción es de unos 600 mL/día, si no fuera por su notable
capacidad absortiva. La mucosa vesicular reabsorbe
alrededor de 90 % del agua y de los electrolitos pre-
sentes en la bilis hepática y también parte del colesterol
biliar. El efecto sobre la concentración total de solutos
orgánicos es aumentarla desde 2 % en la bilis hepática
a alrededor de 20 % en la bilis vesicular.
La vesícula biliar almacena y concentra la bilis du-
rante el ayuno. El llenado vesicular es favorecido por
la contracción tónica del esfínter de Oddi. Durante el
ayuno, alrededor de la mitad de la bilis producida por
el hígado penetra en la vesícula y el resto pasa direc-
tamente al duodeno. Mientras que después del ayuno
nocturno la mayoría de los ácidos biliares son secues-
trados en la vesícula, lo que explica los bajos niveles
de ácidos biliares en el intestino, vena porta, suero e
hígado. En respuesta a la comidas, en el vaciamiento de
la vesícula biliar intervienen mecanismos colinérgicos
y hormonales. La estimulación neurológica depende
de la inervación vagal, pero desempeña una función
menor en comparación con la fuerza de la contracción
vesicular inducida por la colecistocinina liberada por
la mucosa duodenal al inicio de la digestión. La cole-
cistocinina facilita también el vaciamiento vesicular al
estimular su contracción y también mediante la relaja-
ción del esfínter de Oddi. Por otra parte, la llegada de
ácido clorhídrico al duodeno estimula la liberación de
secretina por parte de la mucosa duodenal, que induce
la secreción activa de electrolitos (principalmente
bicarbonato) y agua por el epitelio de los conductos
biliares. Este estímulo colerético acelera el paso de la
bilis a la luz intestinal.
La solución concentrada de micelas mixtas (ácidos
biliares, fosfolípidos y colesterol) de la bilis vesicular
48 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
es volcada desde la vesícula hacia el intestino delga-
do, donde las micelas mixtas facilitan la absorción de
grasa mediante la estimulación de la acción de la lipasa
pancreática sobre los triglicéridos, la solubilización de
productos hidrolíticos y el traslado de lípidos solubles
en grasa hacia la superficie mucosa. Es importante se-
ñalar que los procesos fisicoquímico de la formación
de las micelas mixtas requieren de una concentración
intraluminal de ácidos biliar adecuada superior a 1,5
mmol/L. La concentración más alta se encuentra en las
vías biliares (20 mmol/L a 50 mmol/L) y en la vesícula
biliar (50 mmol/L a 200 mmol/L).
Durante una comida copiosa la vesícula permanece
contraída y los ácidos biliares secretados por el hígado
no entran a la vesícula y pasan directamente al duodeno,
llegan a alcanzar una concentración intraluminal de
ácidos biliares entre 5 mmol/L a 10 mmol/L. Después
de la comida, el esfínter de Oddi se contrae y la vesícula
se relaja, lo que permite que la bilis secretada por el
hígado ingrese a la vesícula para su almacenamiento. En
este sentido el reciclado de ácidos biliares se incrementa
durante la digestión y disminuye entre las comidas y
en el ayuno nocturno. Otro elemento a tener en cuenta
que en el síndrome poscolecistectomía, este ritmo de
secreción de ácidos biliares se mantiene y son alma-
cenados en la luz del intestino delgado proximal, que
son movidos durante la comida hacia el íleon donde
son nuevamente reabsorbidos activamente.
En su tránsito intestinal, los ácidos biliares ejercen
una función detergente en la solubilización micelar de la
grasa ingerida, lo que facilita la absorción de los lípidos
de la dieta y las vitaminas liposolubles. En el intestino
distal y en ciertos estados patológicos en el proximal,
los ácidos biliares están sometidos a la acción bacte-
riana, se producen ácidos biliares secundarios y libres.
La absorción intestinal de los ácidos biliares tiene
lugar principalmente en el íleon terminal por un me-
canismo de transporte activo dependiente del sodio
(transportador apical de sodio y ácidos biliar, símbolo
genético SLC10A2). Se ha localizado el gen de este
receptor y se han detectado mutaciones asociadas a
malabsorción de ácidos biliares. Aunque de menor
importancia cuantitativa, existe también un mecanismo
de absorción pasiva de ácidos biliares por difusión no
iónica, operativo tanto en el yeyuno-íleon como en el
colon. En este sentido, cuando ocurre una resección del
íleon terminal sobreviene la malabsorción intestinal de
los ácidos biliares y por tanto disminuye su concentra-
ción intraluminal a nivel proximal del intestino.
De todos los aniones conjugados secretados hacia
la bilis, solo los ácidos biliares son absorbidos activa-
mente en su forma conjugada por el intestino delgado y
experimentan circulación enterohepática. En el hombre
adulto, la circulación enterohepática mantiene una
reserva de ácidos biliares de 50 µmol a 60 µmol por
kilogramo de peso corporal, lo que corresponde aproxi-
madamente a 2 g a 4 g. El pool de ácidos biliar recorre
el ciclo dos o tres veces por comida, y esto representa
6 a 10 ciclos por día. El intestino delgado de esta ma-
nera reabsorbe entre 10 g a 30 g de ácidos biliares por
día. Aproximadamente 0,2 g a 0,6 g de ácidos biliares
eluden la reabsorción y son eliminados con la materia
fecal cada día. La conversión hepática de colesterol en
ácido biliar equilibra la excreción fecal.
Tras la absorción intestinal, los ácidos biliares circu-
lan por la vena porta hasta el hígado, unidos a proteínas
plasmáticas donde son captados por un eficaz mecanis-
mo de transporte activo similar al del íleon. Esta unión
con las proteínas plasmáticas hace que disminuya su
filtrado glomerular y reduce su excreción urinaria. En
su paso por el hepatocito, los ácidos biliares regulan su
propia síntesis por el mecanismo de retroalimentación,
con lo que se mantiene la homeostasia de la circulación
enterohepática en la persona sana. La secreción activa
en el canalículo biliar de los ácidos biliares recirculantes
y una pequeña parte procedente de la síntesis endógena
reinicia el ciclo.
La masa total de ácidos biliares primarios y se-
cundarios presentes en la circulación enterohepática
constituye el reservorio (pool) de ácidos biliares. Su
tamaño es esencialmente constante, alrededor de 50
mg/kg de peso en el varón (3 g a 5 g), compensándose
las pérdidas fecales (0,5 g/día) por la síntesis hepática
de una cantidad equivalente. El reservorio de ácidos
biliares es “secuestrado” en gran parte en la vesícula
biliar durante el ayuno: al comer y descargarse el con-
tenido de la vesícula se inicia el ciclo, el cual se repite
unas tres veces durante cada comida (mientras dura la
digestión). De este modo la reserva de ácidos biliares
circula unas 10 veces al día, con lo que se obtiene
una tasa secretora 10 veces superior a la cuantía del
reservorio, es decir, de unos 30 g/día a 40 g/día. La
tasa secretora de lípidos biliares varía en función de la
intensidad de la contracción vesicular y del tiempo de
tránsito intestinal: ambos factores tienen importancia
en la génesis de la litiasis biliar.
La notable economía de la circulación enterohe-
pática permite mantener concentraciones adecuadas
de ácidos biliares en los espacios anatómicos donde
deben cumplir su función de solubilización de lípidos
(vía biliar y luz intestinal). La integridad del circuito
impide que el efecto detergente de los ácidos biliares se
 Capítulo 179. Secreción biliar y circulación enterohepática de los ácidos biliares 49
ejerza en otros sitios donde podría ser nocivo: para esto
son esenciales los dos potentes sistemas de extracción
localizados en el íleon (evita que los ácidos biliares se
viertan al colon) y en el hígado (impide que pasen a la
circulación sistémica). Entre estas “bombas”, un servo-
mecanismo preciso, el control de la síntesis, mantiene
la constancia del círculo enterohepático.
Función de la bilis
La formación de bilis cumple importantes funciones
en la economía del organismo:
– Primero: es esencial para la excreción de varios
productos catabólicos, como los pigmentos biliares
y los metabolitos de hormonas esteroides y también
el vehículo para la eliminación de muchos fármacos
y toxinas. Induce el flujo biliar y la secreción de
lípidos biliares (fosfolípidos y colesterol).
– Segundo: el transporte activo de ácidos biliares hacia
los canalículos biliares mediado por transportadores
genera un flujo osmótico de agua que es el principal
factor regulador de la formación y secreción bilia-
res. Este proceso influye sobre la secreción de los
componentes primordiales de la bilis: bilirrubina,
colesterol y fosfolípidos.
– Tercero: los ácidos biliares participan en la digestión
de la grasa dietética, cuya solubilización micelar
facilita la absorción intestinal. Son esenciales para
la absorción intestinal de colesterol y vitaminas lipo-
solubles (vitaminas A, D, E y K). En este sentido las
alteraciones de la circulación enterohepática pueden
llevar a deficiencias de las vitaminas liposolubles. La
bilis aporta también inmunoglobulina A al intestino.
– Cuarto: tanto la formación de la bilis en los hepato-
citos como la circulación enterohepática de ácidos
biliares desempeñan una función fundamental en
la homeostasia del colesterol del organismo y en el
trofismo celular del intestino grueso. Por un lado,
aumentan el ingreso de colesterol al facilitar la ab-
sorción intestinal del colesterol biliar y de la dieta.
Por otro lado, actúan a través de varios mecanismos
para promover la eliminación de colesterol. La con-
versión del colesterol en ácidos biliares constituye la
principal vía catabólica (eliminación del colesterol
del organismo por vía fecal), su excreción biliar
representa un papel básico en el metabolismo he-
pático y sistémico del colesterol. Al mismo tiempo
promueve la secreción hepática de colesterol hacia
la bilis, al inducir el flujo de bilis y solubilizar el
colesterol biliar, y de esta manera permite que el
colesterol finalmente pase al hepatocito a la luz
intestinal para su eliminación.
– Quinto: los ácidos biliares ligan calcio y evitan la
formación de cálculos de calcio en la vesícula y de
oxalato en el riñón.
Trastorno de la circulación
enterohepática
Los trastornos de la circulación enterohepática se
clasifican generalmente en cuatro categorías:
– Defectos en la formación de ácidos biliares (síntesis
y conjugación).
– Defectos en el transporte de membrana de ácidos
biliares (captación y secreción).
– Alteraciones de la transformación bacteriana (des-
conjugación y deshidroxilación).
– Trastornos del movimiento a través de diferentes
órganos o entre estos (circulación de ácidos biliares).
Defectos en la formación de ácidos biliares
(síntesis y conjugación)
Para poder mantener un contenido estable de ácidos
biliares en la circulación enterohepática es necesario
una síntesis estable de estos a partir del colesterol.
Los defectos hereditarios de la biosíntesis de ácidos
biliares no son frecuentes, estos solos sirven para poder
ilustrar su importancia en la función hepática normal.
Recientemente se han descrito una serie de errores
innatos en la síntesis de ácidos biliares, de origen genéti-
co con carácter autosómico recesivo, que se manifiestan
como colestasis. Se ha sugerido que estos trastornos
pueden suponer el 2 % a 5 % de las enfermedades
colestácicas idiopáticas de la infancia.
Deficiencia de 3-α-hidroxi-C27-esteroide
deshidrogenasa/isomerasa
La enzima 3-α-hidroxi-C27-esteroide deshidroge-
nasa/isomerasa es la segunda enzima en la síntesis de
ácidos biliares de la vía clásica (neutra).
El mecanismo de la lesión hepática es desconocido
en la actualidad, presuponiéndose toxicidad hepática
por los metabolitos anómalos.
Su déficit se manifiesta con colestasis extrahepática
sin prurito (a veces de inicio en los primeros días de
vida o posteriormente), progresiva y acumulación de
ácidos biliares anormales. Al examen físico se palpa
hepatoesplenomegalia y se observa heces grasientas.
En la bioquímica se observan niveles normales de
gamma glutamil transpeptidasa, niveles séricos bajos
de colesterol, vitamina E y ácidos biliares.
El diagnóstico se establece al detectar en orina por
cromatografía especial, metabolitos específicos (áci-
50 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares

dos biliares C24 con estructura 3-α-hidroxi-esteroide)
secundarios al bloqueo enzimático.
En los pacientes tratados con ácido quenodeoxicó-
lico o ursodeoxicólico se logra la excreción biliar y,
por tanto, la reversión de la enfermedad evitándose la
cirrosis y descompensación hepática.
Deficiencia de α-4-3-oxosteroide 5-α-reductasa
La α-4-3-oxosteroide 5-α-reductasa es una enzima
citosólica que interviene en los primeros estadios de
conversión de colesterol en los ácidos cólico y queno-
deoxicólico.
Los niños afectados pueden presentar colestasis se-
vera y coagulopatía o sugerir hemocromatosis perinatal.
Los ácidos biliares séricos se encuentran elevados.
Los metabolitos anómalos producidos por el déficit
enzimático pueden ser hepatotóxicos.
El tratamiento con ácido ursodeoxicólico y cólico
es muy beneficioso en los pacientes sin sobrecarga de
hierro.
Otros trastornos de síntesis
– Xantomatosis cerebro-tendinosa: es una enfermedad
hereditaria no frecuente causada por mutaciones en
la enzima mitocondrial esterol C 27-hidroxilasa.
En esta enfermedad la vía alternativa (ácida) está
bloqueada y la síntesis de ácidos biliares dismi-
nuye, pero no es abolida. Esta enfermedad no se
acompaña de afectación hepática y si de trastornos
neurológicos progresivos, aterosclerosis progresiva,
cataratas y xantomas tendinosos. El tratamiento con
ácido quenodesoxicólico suprime las anormalidades
bioquímicas de la xantomatosis cerebrotendinosa y
retarda la evolución de la enfermedad.
– Deficit de la 24,25-dihidroxi-colanoico: se ha
constatado lesiones hepáticas compatibles con
hepatitis neonatal a células gigantes. Las manifes-
taciones clínicas consisten en ictericia, esteatorrea,
prurito y retardo del crecimiento. En los exámenes
complementarios se aprecia una bilirrubinemia no
conjugada, niveles elevados de amino transferasa
séricas, colesterol sérico elevado, niveles de gamma
glutamil transpeptidasa normales y ácidos biliares
séricos bajos. Enfermedad que mejora con trata-
miento con ácido quenodeoxicólico, cólico y ácido
ursodesoxicólico, al revertirse las anormalidades
bioquímicas y puede salvar la vida.
En todos estos trastornos es de suma importancia
el diagnóstico precoz, ya que generalmente la terapia
precoz previene la lesión hepática, aunque existes
diferencias entre los distintos subtipos (Tabla179.2).
Defecto en el transporte de membrana
de ácidos biliares
Las enfermedades causadas por defectos heredita-
rios de los genes de los transportadores que afectan la
circulación enterohepática van en aumento. Incluyen
una variedad de enfermedades hepáticas e intestinales
como la colestasis intrahepática familiar progresiva tipo
1 y 3, la fibrosis quística, el síndrome de Zellweger, la
adrenoleucodistrofia, el síndrome de Dubin-Johnson
y la malabsorción primaria de ácidos biliares (Tabla
179.3).
Alteraciones de la transformación bacteriana
(desconjugación y deshidroxilación)
La desconjugación de los ácidos biliares se efectúa
en la luz del intestino delgado distal por acción de
bacterias que pasan a través de la válvula ileocecal. En
los pacientes con estasis intestinal o sobrecrecimiento

Tabla 179.2. Diferencia entre los subtipos de trastornos enzimáticos de la síntesis de ácidos biliares
Enzima Localización celular Características
3-α-hidroxi-C27- esteroide Retículo endoplásmico Hepatitis neonatal severa, gamma
deshidrogenasa/isomerasa glutamil transpeptidasa normal,
ácidos biliares séricos bajos y no
prurito
α-4-3-oxosteroide Citoplasma Colestasis severa, coagulopatía y
5-α-reductasa ácidos biliares séricos elevados
24,25-dihidroxi-colanoico Retículo endoplasmático Hepatitis severa a células gigantes,
gamma glutamil transpeptidasa
normal, colesterol elevado y ácidos
biliares séricos bajos
C27-hidroxilasa Mitocondria Xantomatosis cerebro-tendinosa y
no enfermedad hepática
Tratamiento
Ácido ursodesoxicólico, ácido
quenodesoxicólico, ácido cólico,
ácido quenodesoxicólico y ácido
ursodesoxicólico
Ácido ursodesoxicólico y ácido
cólico
Ácido quenodesoxicólico y ácido
cólico
-
 Capítulo 179. Secreción biliar y circulación enterohepática de los ácidos biliares 51

Tabla 179.3. Trastornos de la circulación enterohepática: defectos hereditarios o de los transportadores

Fenotipo Defectos de transporte Transportador Aspectos característicos
defectuoso (gen)
Defecto del transporte
canalicular hepático
Colestasis intrahepática Amino fosfolípidos canaliculares FIC1 (ATP881) Colestasis progresiva, prurito, y signos
familiar progresiva tipo 1 de malabsorción. Ácidos biliares
séricos elevados, gamma glutamil
transpeptidasa normal
Colestasis intrahepática Ácidos biliares canaliculares BSEP (ABCB11) Colestasis progresiva, ausencia de
familiar progresiva tipo 2 proliferación de conductos biliares,
fibrosis lobulillar y portal. Gamma
glutamil transpeptidasa normal
Colestasis intrahepática Fosfatidilcolina canalicular MDR3 (ABCB4) Colestasis, extensa proliferación de
familiar progresiva tipo 3 conductos biliares, fibrosis periportal.
Gamma glutamil transpeptidasa elevada

Colestasis intrahepática Fosfatidilcolina canalicular MDR3 (ABCB4) Colestasis en el tercer trimestre del
del embarazo embarazo, asociada con pérdida fetal y
parto prematuro
Síndrome de Dubin- Aniones orgánicos conjugados MRP2 (ABCC2) Hiperbilirrubinemia conjugada
Johnson canaliculares
Defectos en el transporte
intestinal
Malabsorción primaria de Ácidos biliares del ribete en Transportador apical Diarrea crónica, esteatorrea,
ácidos biliares cepillo ileal de sodio y ácidos biliar malabsorción de vitaminas liposolubles.
(5LC10A2)

bacteriano la desconjugación de los ácidos biliares Trastornos del movimiento a través

ocurre también en el intestino proximal. Los ácidos
biliares no conjugados son absorbidos de manera pasiva
y la importante desconjugación bacteriana disminuye la
concentración intraluminal de ácidos biliares y altera la
formación de micela en el intestino delgado. (Ver “Ca-
pítulo 98. Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano”).
En el colon los ácidos biliares son desconjugados y
luego 7-deshidroxilados, lo que contribuye a la forma-
ción normal de los ácidos biliares secundarios. Sin em-
bargo, los pacientes con litiasis vesicular de colesterol el
ácido cólico sufre una rápida 7-deshidroxilación, y estos
pacientes presentan un aumento de ácido desoxicólico
en la bilis. El incremento de ácido desoxicólico se rela-
ciona con el aumento del tiempo de tránsito colónico y
compromete múltiples mecanismos. En tal sentido los
pacientes con litiasis vesicular presentan en el colon:
– Tránsito colónico lento
– Concentración elevada de bacterias grampositiva.
– Incremento de la actividad de la 7-α-hidrolasa, lo
que aumenta la formación de ácido desoxicólico.
– El incremento del pH en el colon distal inducido
por el tránsito lento aumenta la solubilidad del
ácido desoxicólico y por tanto se incrementa su
absorción.
de diferentes órganos o entre estos
(circulación de ácidos biliares)
Resección ileal
La interrupción de la circulación enterohepática
mediante derivación del íleon o ingestión de resinas de
intercambio aniónico estimula la conversión del coles-
terol en ácidos biliares, aumentando su catabolismo y
determinando un balance favorable (disminución) de
colesterol. Además, la excreción biliar de colesterol
es un mecanismo de protección ante una sobrecarga
de este esteroide, así el aumento de la excreción biliar
de colesterol en la obesidad o ante una dieta alta en
colesterol evita una hipercolesterolemia exagerada al
precio de aumentar el riesgo de litogénesis.
Por otro lado la resección del íleon terminal causa
malabsorción de ácidos biliares (ver “Capítulo 114.
Síndrome del intestino corto”). Si la resección es corta,
el efecto sobre el metabolismo de los ácidos biliares
es mínimo porque el aumento de la biosíntesis con-
trarresta el incremento de la eliminación fecal. Con
resecciones más amplias, la síntesis hepática aumenta
en forma sustancial para compensar el incremento de
la pérdida.
52 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Los ácidos biliares no absorbidos entran en el colon
en cantidades importante e inhiben la absorción de agua
o inducen su secreción y de esta manera se pone de
manifiesto las diarreas (acuosas, amarillas, con cólicos,
espumosas, explosivas y con sensación de ardor anal).
Estas mejoran con la ingestión de celulosa microcris-
talina y el ácido ursodexocicolico.
Cuando la resección del íleon es mayor que 100 cm
e incluye la válvula íleocecal, la secreción de ácidos
biliares disminuye porque la capacidad de biosíntesis
es inferior a la tasa de secreción hepática normal. En
este sentido, la disminución de ácidos biliares, la falta
de micelas y la pérdida de superficie de mucosa intes-
tinal llevan a la malabsorción de grasa. Estos a su vez
inhiben la absorción de agua y electrolitos, que trae
como consecuencia diarreas severas.
Colecistectomía
En ausencia quirúrgica de la vesícula biliar, el pool
de ácidos biliares es almacenado en el intestino delgado
proximal durante el ayuno. Después de la ingestión
de comida se dirige hacia el íleon terminal donde son
absorbidos activamente y retornan al hígado por la
circulación portal. En un grupo de pacientes colecistec-
tomizados, al incrementarse el pool de ácidos biliares
en la luz intestinal y verse su absorción algo compro-
metida se provoca la diarreas explosivas, amarillentas,
transitorias, fétidas, asociadas a cólicos y sensación de
quemazón anal. Estos pacientes responden bien con la
ingestión de celulosa microcristalina.
Los ácidos biliares séricos están confinados casi
por completo en la circulación enterohepática, por lo
que en condiciones normales solo pequeñas cantidades
escapan al mecanismo de captación hepática y pasan a
la circulación general. En ayunas, cuando la circulación
enterohepática es inactiva, se hallan las concentraciones
plasmáticas, determinadas por radioinmunoanálisis,
más bajas (0,50 mmol de ácido cólico), y esta cifra
aumenta después de las comidas (2,0 mmol de ácido
cólico, 2 h después de la ingesta).
Los ácidos biliares séricos están elevados en todas
las hepatopatías difusas, y este aumento es más intenso
en los periodos posprandiales, en especial si existen
anastomosis portosistémicas espontáneas o quirúrgicas.
Las concentraciones más elevadas se alcanzan en los
síndromes colestásicos.
La determinación de los ácidos biliares o de sus
sales trihidroxiladas y dihidroxiladas tiene interés en
el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades he-
páticas que cursan con lesión hepatocelular.
Colestasis
Se entiende por colestasis la existencia de un blo-
queo o supresión del flujo biliar que impide, total o par-
cialmente, la llegada de bilis al duodeno. Clínicamente
la colestasis puede manifestarse únicamente por prurito,
pero cuando es más expresiva hay ictericia, coluria e
hipocolia o acolia. En el suero se detecta un aumento
de las sales biliares, de la bilirrubina conjugada, la
fosfatasa alcalina, la gamma glutamil transpeptidasa
y la 5’nucleotidasa, así como del colesterol total y
esterificado.
Clasificación
Según la localización la colestasis se clasifica como
intrahepática o extrahepática y según la duración en
aguda y crónica.
Se considera que una colestasis es crónica si dura
más de seis meses.
La colestasis intrahepática puede ser debido a defec-
tos funcionales a nivel del hepatocito o del colangiocito
o a lesiones obstructivas distales de los canalículos
biliares y de las vías biliares de mayor tamaño. La
colestasis también puede ser debido a enfermedades
sistémicas o a un proceso linfoproliferativo.
3Diagnóstico clínico
El diagnóstico de los pacientes con colestasis se
dirige en primer lugar a distinguir si se trata de una
colestasis obstructiva, generalmente extrahepática o
de una colestasis intrahepática, y en segundo lugar
a determinar su causa. La realización de una historia
clínica y de una exploración física meticulosa son los
dos aspectos primordiales para el diagnóstico.
Etiología de la colestasis intrahepática
– Aguda:
• Hepatitis viral.
• Hepatitis tóxica.
• Colestasis pura por fármacos.
• Colestasis benigna postoperatoria asociada a
infecciones bacterianas.
– Crónica del adulto:
• Cirrosis biliar primaria.
• Hepatitis autoimune (forma colestásica).
• Colangitis esclerosante.
• Colangiocarcinoma.
– Crónica infantil:
• Atresia biliar.
• Déficit de α-1-antitripsina.
 Capítulo 179. Secreción biliar y circulación enterohepática de los ácidos biliares 53

• Displasia arteriohepática. Cuando el prurito es muy intenso y duradero puede

• Enfermedad de Caroli. acompañarse de una hiperpigmentación y un engrosa-
• Enfermedad de Byler. miento de la piel, atribuido a las excoriaciones repetidas
– Otras: por la acción del rascado. La ictericia es el signo más
• Recurrente del embarazo. característico de la colestasis y se debe a la incapacidad
• Idiopática recurrente benigna. para eliminar la bilirrubina que se ha conjugado en el
– Causas menos frecuentes: hepatocito. La ictericia puede detectarse a nivel conjun-
• Sarcoidosis. tival, cuando los niveles circulantes de bilirrubina son
• Enfermedad de Hodgkin. todavía relativamente bajos de menos de 2,5 mg/dL. En
• Insuficiencia cardiaca. casos de colestasis muy prolongada e intensa la ictericia
• Amiloidosis. adquiere un tinte verdínico. La ictericia colestásica se
– Coledocolitiasis: asocia a hipo o acolia y coluria. En la mayoría de los
• Neoplasia de cabeza de páncreas. casos la coluria precede a la ictericia.
• Neoplasia de vías biliares. En las colestasis crónicas de larga evolución pueden
– Lesiones inflamatorias de los conductos biliares: detectarse xantomas y xantelasmas. En estos casos
pancreatitis. también puede existir esteatorrea con heces pastosas y
– Causas menos frecuentes: brillantes. La esteatorrea puede llegar a ser muy intensa,
• Hemobilia. si además existe un bajo aporte de enzimas pancreáticos
• Parásitos. al intestino, debido a la obstrucción del Wirsung o en
• Quiste de colédoco. los casos en los que se asocia una insuficiencia pancreá-
• Divertículo duodenal tica. Los pacientes con colestasis crónica pueden tener
manifestaciones de desnutrición de intensidad variable
Etiología de la colestasis extrahepática y ciertas deficiencias vitamínicas. La falta de absorción
– Coledocolitiasis: de vitamina D y de calcio debido a la malabsorción
• Neoplasia de cabeza de páncreas. intestinal es uno de los que contribuye a la patología
• Neoplasia de vías biliares. metabólica ósea, generalmente una osteoporosis. La
• Lesiones inflamatorias de los conductos biliares. osteomalacia es excepcional. Menos frecuentemente
• Pancreatitis. el paciente manifiesta una hemeralopia o alteraciones
– Causas menos frecuentes: cutáneas secundarias al déficit de absorción de vita-
• Hemobilia. mina A. Puede existir una diátesis hemorrágica por
• Parásitos. una deficiente síntesis de factores de coagulación en
• Quiste de colédoco. el hígado debida a la carencia de vitamina K. También
• Divertículo duodenal. se han descrito alteraciones neurológicas secundarias a
una falta de vitamina E en niños con colestasis intensa
El síndrome colestásico se identifica por unos sín- muy prolongada. Estos trastornos son excepcionales en
tomas que reflejan la incapacidad para la excreción de adultos con colestasis crónica.
sales biliares, bilirrubina conjugada y demás componen- La anamnesis y exploración son primordiales en el
tes de la bilis. Puede presentarse con ictericia, coluria, diagnóstico de las colestasis porque sugieren siempre,
acolia y prurito. Debido a la disminución o inexistencia aseguran algunas veces y orientan sobre la causa intra-
de sales biliares en el intestino hay esteatorrea cuando la hepática o extrahepática. También puede orientar sobre
colestasis es muy intensa y prolongada. La falta de ab- la etiología benigna o maligna del síndrome colestásico.
sorción de grasas, vitaminas liposolubles y de algunos La asociación de dolor agudo en hipocondrio derecho
minerales es la responsable de los cuadros deficitarios o epigastrio apunta la obstrucción del colédoco por
que pueden asociarse a las colestasis crónicas. litiasis, más probable si hay antecedentes de cólicos
El primer paso diagnóstico es la realización de una biliares. El uso de fármacos debe hacer sospechar una
historia clínica y una exploración física minuciosa. El hepatitis tóxica colestásica (Tabla 179.4). Cuando hay
prurito es un síntoma frecuente en los pacientes con el antecedente de ingesta de fármacos debe evaluarse la
colestasis, particularmente en algunas enfermedades relación cronológica entre la toma de este y la aparición
como la cirrosis biliar primaria y la colestasis gravídi- de enfermedad colestásica, así como la exclusión de
ca. Su presencia, cuando no hay una patología cutánea otras alteraciones. La historia de hepatopatía crónica,
intrínseca, debe hacer pensar siempre en una colestasis. en cuya evolución aparece ictericia asociada a hepato-
54 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares

megalia, sugiere el diagnóstico de hepatocarcinoma. laparoscopia para el diagnóstico de la colestasis tiene en

Si hay una disminución o desaparición de la ictericia
coincidente con una hemorragia digestiva debe sospe-
charse un tumor de la ampolla de Váter. La anorexia
con adelgazamiento, insomnio y síntomas depresivos
hace pensar en colestasis por un tumor pancreático. La
asociación de urticaria e ictericia con prurito o sin este,
orienta al diagnóstico de quiste hidatídico comunicado
con la vía biliar, que se observa en áreas endémicas de
esta zoonosis. Se debe interrogar sobre antecedentes
que puedan indicar una infección viral, tales como
transfusiones, consumo de drogas por vía parenteral y
relaciones sexuales de riesgo con pacientes afectados de
hepatitis. En caso de cirugía previa abdominal o de las
vías biliares es obligado excluir la colestasis extrahepá-
tica por estenosis u otras alteraciones posquirúrgicas del
árbol biliar. La exploración física puede revelar algunos
signos específicos como la palpación de una vesícula
distendida, perceptible como tumoración a veces dura
(signo de Courvoisier). Una historia familiar de enfer-
medad hepática colestásica sugiere la posibilidad de un
trastorno hereditario.
la actualidad poco interés, pero la biopsia hepática, sin
embargo, es una técnica imprescindible para establecer
la etiología de algunos tipos de colestasis intrahepática.
Las principales determinaciones analíticas que tie-
nen interés para el diagnóstico de la existencia y de la
etiología de la colestasis son:
– Generales:
• Aspartato amino transferasa.
• Alanino amino transferasa.
• Fosfatasa alcalina.
• Gamma glutamil transferasa.
• Bilirrubina total y conjugada.
– Indicadores de hepatopatía crónica:
• Albuminemia.
• Tasa de protrombina.
• Gamma globulinemia.
– Pruebas específicas:
• Anticuerpos antimitocondriales M2.
• Anticuerpos antinucleares.
• Inmunoglobulinas.
• Serologías virus hepatitis A, B y C.

Tabla 179.4. Fármacos asociados a colestasis En cualquier tipo de colestasis ocurren alteraciones
Colestasis hepatocelular Colestasis ductular
biológicas que reflejan el aumento en el plasma de
los productos que normalmente son eliminados por la
Hormonas sexuales Alopurinol
Carbamacepina Amoxicilina-clavulánico bilis. Así, puede detectarse un aumento de la fracción
Clorpromacina Azatioprina conjugada de la bilirrubina. Hay un incremento de
Amoxicilina-clavulánico Barbituricos los niveles de fosfatasa alcalina y de gamma glutamil
Trimetroprim-sulfametoxazol Captopril transpeptidasa. Los niveles de corte de la fosfatasa
Eritromicina Carbamacepine
Claritromicina Clorpropamida
alcalina y gamma glutamil transpeptidasa que se requie-
Nitrofurantoina Clindamicina ren para el diagnóstico de colestasis son una fosfatasa
Clorpropamida Fenitoina alcalina superior a 1,5 veces el límite normal y una
Azatioprina Sulpirida gamma glutamil transpeptidasa superior a tres veces la
Ciclosporina Trimetroprim- normalidad. El aumento exclusivo de gamma glutamil
Propafenona sulfametoxazol
Nifedipina Hierbas medicinales transpeptidasa no suele ser suficiente para el diagnóstico
Antiinflamatorios no ya que puede ser debido a una inducción enzimática
esteroideos ocasionada por el consumo crónico de alcohol o por el
Nimesulida consumo de fármacos. El aumento exclusivo de fosfa-
Hierbas medicinales
tasa alcalina se observa en enfermedades colestásicas
poco comunes como la colestasis intrahepática familiar
Exámenes complementarios progresiva 1 y 2, y ciertos defectos de la síntesis de
Las determinaciones de laboratorio son de una gran ácidos biliares, pero también puede ser consecuencia
ayuda para confirmar la presencia de colestasis, así de un rápido crecimiento de los huesos (por ejemplo,
como en algunos casos la etiología de esta. Por otra en niños), en patología ósea como la enfermedad de
parte existen una serie de exploraciones incruentas Paget y en la osteomalacia o el embarazo. Las amino
como la ecografía, la colangiorresonancia, la tomo- transferasas están generalmente poco elevadas cuando
grafía axial computadorizada y la ecoendoscopia, y de se trata de una colestasis pura. Sin embargo, en casos de
exploraciones invasivas como la colangiopancreatogra- hepatitis tóxica o hepatitis viral puede haber un aumento
fía retrógrada endoscópica y la CTP que permiten vi- importante de las amino transferasas, ya que la colesta-
sualizar directamente las vías biliares. La función de la sis se asocia a una necrosis celular más intensa. En la
 Capítulo 179. Secreción biliar y circulación enterohepática de los ácidos biliares 55
obstrucción aguda y transitoria del colédoco por un cál-
culo puede haber un aumento importante de las amino
transferasas y confundirse con un cuadro citolítico. La
5’nucleotidasa es otra enzima que se halla elevada en
los pacientes con colestasis y que tiene el mismo patrón
de sensibilidad y especificidad que la fosfatasa alcalina
y la gamma glutamil transpeptidasa. Cuando hay una
colestasis crónica también puede hallarse un aumento
del colesterol y de los lípidos circulantes.
La positividad del antígeno de superficie del virus
de la hepatitis B, del anticuerpo frente al virus de la
hepatitis C y del ARN viral o de anticuerpos IgM frente
al virus de la hepatitis A apoya el diagnóstico de hepati-
tis viral. En estos casos generalmente hay una citolisis
notable. También tiene interés la determinación del
tiempo de protrombina, si persiste disminuido a pesar
de la administración parenteral de vitamina K apoya el
diagnóstico de insuficiencia hepatocelular.
Las determinaciones inmunológicas tienen uti-
lidad para establecer el diagnóstico y la causa de la
colestasis. En este sentido deben considerarse los
anticuerpos antimitocondriales M2, los anticuerpos
antinucleares, especialmente si tienen un patrón anular
alrededor del núcleo, y los anticuerpos anticitoplasma
de los neutrófilos. Los anticuerpos antimitocondriales
son característicos de la cirrosis biliar primaria y se
detectan en más de 90 % de los casos, con una espe-
cificidad superior a 95%. Generalmente se detectan
por inmunofluorescencia indirecta y se consideran
positivos los títulos superiores a 1/40, pero también
existen otros procedimientos inmunoenzimáticos con
proteínas recombinantes, que elevan la sensibilidad y
la especificidad de la prueba. Los anticuerpos antinu-
cleares pueden hallarse hasta en 30 % de pacientes con
cirrosis biliar primaria y los dirigidos frente a proteínas
de la envoltura nuclear (anti-gp210) o a componentes
del núcleo (anti-SP100) son altamente específicos para
esta enfermedad (mayor que 95 %) y tienen especial
interés diagnóstico en pacientes sin anticuerpos antimi-
tocondriales. Los autoanticuerpos frente al citoplasma
de los neutrófilos, los anticuerpos antinucleares y los
anticuerpos antimúsculo pueden hallarse en la colangi-
tis esclerosante primaria. El patrón de autoanticuerpos
frente al citoplasma de los neutrófilos en la esta última
enfermedad es “atípico,” ya que el antígeno responsable
de la positividad se localiza en el núcleo en lugar de
en el citoplasma. Además de hallarse en la colangitis
esclerosante primaria, se observan con frecuencia en
la colitis ulcerosa y en la hepatitis autoinmune, por lo
que tienen una baja especificidad para el diagnóstico de
colangitis esclerosante primaria. Los anticuerpos anti-
nucleares y los anticuerpos antimúsculo tienen interés
para el diagnóstico de síndromes de solapamiento de
enfermedades colestásicas crónicas como la cirrosis
biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria con
una hepatitis autoinmune.
También tiene interés la determinación de gam-
maglobulinas y de las fracciones de inmunoglobulinas,
especialmente para el diagnóstico de la cirrosis biliar
primaria y de formas colestásicas de hepatitis autoin-
mune. Recientemente, se ha descrito una colangitis
autouinmune asociada a IgG4, con trazos colangio-
gráficos indistinguibles de la colangitis esclerosante
primaria que frecuentemente afecta a las vías biliares
extrahepáticas y se asocia a pancreatitis autoinmune.
Esta enfermedad es más frecuente en varones adultos,
responde generalmente al tratamiento con inmuno-
supresores y conlleva a un aumento de los niveles
circulantes de IgG4.
Métodos de imagen
Ecografía
Debido su sencillez y escaso costo la ecografia
hepatobiliar es la técnica básica para el diagnóstico de
las colestasis. Permite visualizar la estructura tanto del
hígado como de las vías biliares y, por tanto, aporta una
información clave en el diagnóstico. Se puede observar
si hay una dilatación de las vías biliares intra hepáti-
casy extrahepáticas, así como la presencia de cálculos
en el trayecto de estas vías y de la vesícula biliar. Un
colédoco con un diámetro superior a 7 mm es sugesti-
vo de una colestasis extrahepática, aunque es posible
observar un colédoco normal en las primeras fases de
una obstrucción, en los tumores infiltrativos difusos
del colédoco y en la colangitis esclerosante primaria.
La ecografía también informa acerca de las estruc-
turas del hígado y la presencia de procesos expansivos
intrahepáticos, quistes y dilataciones saculares de las
vías biliares intrahepáticas. La ecografía permite, en
caso de obstrucción, apreciar en más de 95 % de los
casos una dilatación de las vías biliares intrahepáticas
a nivel del hilio y, ocasionalmente, también de la vía
biliar principal e incluso a veces ofrece datos acerca de
la etiología de la colestasis, enfermedad pancreática o
litiasis. Estos resultados tan buenos, sin embargo, solo
se obtienen con equipos de gran calidad y exploradores
con mucha experiencia. Cuando no se cumplen estas
condiciones la sensibilidad de la ecografía para el diag-
nóstico de la colestasis puede disminuir hasta situarse
entre 60 % y 70 %, por tanto, la ecografía no siempre
es suficiente para excluir la obstrucción de una vía de
gran tamaño de manera fiable y está indicado realizar
56 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
otras exploraciones. La parte final del colédoco y del
páncreas no se observan suficientemente bien con la
ecografía.
Tomografía axial computadorizada
Esta técnica es complementaria de la ecografía en
el diagnóstico de las colestasis y no debe ser la primera
exploración a realizar ya que es mucho más cara. Tiene
interés cuando la ecografía no es posible técnicamente
o si se sospecha una enfermedad pancreática ya que
proporciona mejores imágenes de este órgano que la
ecografía. La precisión de la tomografía axial compu-
tarizada para el diagnóstico de las colestasis es similar
a la ecografía, pero en algunas ocasiones, cuando se
trata de enfermedades hepáticas crónicas o de procesos
expansivos intrahepáticos, puede ser más resolutiva
que la ecografía.
Colangiorresonancia
La colangiorresonancia permite evaluar de forma
muy precisa el estado del árbol biliar intrahepático y
extrahepático, así como obtener imágenes pancreáticas
tanto normales como patológicas. Visualiza las vías bi-
liares intrahepáticas y extrahepáticas normales en más de
90 % de los casos y, además, se observa con precisión las
variantes anatómicas. La presencia de obstrucción biliar
se observa en más de 85% de los casos, aunque no se dis-
tingue con tanta precisión entre lesiones benignas y ma-
lignas. Los cálculos de la vía biliar principal se detectan a
partir de 4 mm, aunque a veces no pueden distinguirse de
un coágulo de sangre, barro biliar o de algunos parásitos.
Cuando hay una dilatación de la vía biliar principal la
sensibilidad para diagnosticar una litiasis superior a 4
mm es de 90 % a 95 %, en comparación con la colangio-
grafía retrógrada endoscópica. La colangiorresonancia
también es útil para el diagnóstico de las neoplasias de
vías biliares y del colangiocarcinoma. En este último
caso se han descrito valores predictivos positivos de 86
% y negativos de 98%. La prueba permite visualizar
los conductos biliares preestenóticos y posestenóticos
y evaluar las características de la tumoración. También
aporta notable información sobre las tumoraciones que
afectan al hilio hepático. La colangiorresonancia es útil
para el diagnóstico y establecer la extensión de la colan-
gitis esclerosante primaria (Fig. 179.1) y esta prueba ha
desplazado a la colangiopancreatografía retrógrada en-
doscópica con una sensibilidad y especificidad de 80 % y
87 %, respectivamente. Los estudios que han comparado
la colangioresonancia con la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica han demostrado una exactitud
diagnóstica similar, aunque la visualización de los con-
ductos biliares puede ser más pobre con la resonancia.
El método también puede revelar cambios dentro de las
paredes del conducto biliar y afección del parénquima
hepático, así como en otros órganos. Sin embargo, los
casos de colangitis esclerosante primaria inicial sin di-
latación de las vías biliares pueden pasar desapercibidos
con la colangiorresonancia y en consecuencia se debe
ser cauteloso antes de excluir una colangitis esclerosante
primaria inicial, basados en una colangiorresonancia nor-
mal. Esta exploración también es útil para el diagnóstico
de la enfermedad de Caroli que muestra las dilataciones
quísticas de los conductos biliares intrahepáticos.
Fig. 179.1. Colangiorresonancia de un paciente afectado de
colangitis esclerosante primaria. Se observa una dilatación
del conducto hepático común y zonas de las vías biliares
intrahepáticas dilatadas y otras estenóticas, aspecto caracte-
rístico de esta enfermedad.
Ecoendoscopia
Esta técnica tiene la ventaja de colocar el transductor
en íntimo contacto con la zona a explorar y, en conse-
cuencia, elimina las interferencias ocasionadas por la
grasa abdominal o el gas intraluminal. La sensibilidad
y especificidad de esta técnica es similar a la de la co-
langiopancreatografía endoscópica retrógrada para el
diagnóstico de cálculos coledocianos. A pesar de esto,
al tratarse de una técnica parcialmente invasiva y que
no permite una intervención terapéutica, su función
en el diagnóstico de la litiasis coledociana es poco
trascendente. La técnica tiene mucho más interés para
visualizar la ampolla de Váter, con una elevada sensibi-
lidad y especificidad para el diagnóstico del carcinoma
de la ampolla. Se ha postulado que la ecoendoscopia
se debe tener presente cuando hay dificultades o con-
traindicaciones para realizar una colangiopancreato-
grafía retrógrada endoscópica o este procedimiento
 Capítulo 179. Secreción biliar y circulación enterohepática de los ácidos biliares 57
se ha realizado sin conclusiones. La ecoendoscopia es
equivalente a la colangiorresonancia en la detección de
cálculos del conducto biliar y las lesiones que causan
la obstrucción extrahepática.
Colangiografía retrógrada endoscópica
y colangiografía transhepática percutánea
Estas dos exploraciones son complementarias y su
realización depende de las posibilidades de acceso y de
la disponibilidad y experiencia del operador. Ambos pro-
cedimientos permiten la visualización directa de las vías
biliares, tienen una sensibilidad y especificidad superio-
res al 95 % y suelen definir con exactitud la localización
y la naturaleza de la lesión. El principal problema es que
son procedimientos invasivos y, por tanto, comportan
un mayor riesgo que la ecografía convencional y que la
colangiorresonancia. En la actualidad estas técnicas se
aplican casi exclusivamente con fines terapéuticos, ya
que la aparición de nuevos procedimientos no invasi-
vos sensibles como la colangioresonancia ha reducido
notablemente su utilización con fines diagnósticos. La
tasa de complicaciones de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica, incluso en manos expertas, es
elevada: pancreatitis en 3 % a 5% de los casos, cuando
se combina con esfinterotomía una tasa de sangrado
en 2 % y de colangitis en 1 %. La tasa de mortalidad
relacionada con el procedimiento es de 0,4 %.
La colangiografía retrógrada endoscópica puede
emplearse cuando es posible el acceso endoscópico a la
ampolla de Váter. Aunque depende de la habilidad del
operador, el porcentaje de éxitos suele ser superior a 90
% y la principal complicación es la colangitis. La co-
langiografía retrógrada endoscópica puede practicarse
incluso en casos de trastornos de coagulación o ascitis.
Se puede visualizar el polo inferior de la obstrucción y
permite realizar una esfinteretomía en caso necesario.
La colangiografía transhepática percutánea median-
te el empleo de una aguja fina es un procedimiento
diagnóstico y terapéutico en las colestasis. Cuando las
vías biliares están dilatadas la opacificación se consigue
en 100 % de los casos, y si no lo están entre 70 % y
90 % de los casos, dependiendo de la experiencia del
operador. La presencia de ascitis o de notables trastor-
nos de la coagulación contraindica esta técnica, porque
son más frecuentes las complicaciones en forma de
hemorragia o coleperitoneo.
Otras técnicas para la visualización
de las vías biliares
Desde la aparición de las nuevas técnicas de imagen
y especialmente de la ecografía, la opacificación de las
vías biliares mediante la utilización de contrastes admi-
nistrados por vía oral o por vía endovenosa ha perdido
su utilidad y prácticamente han desaparecido. Tanto la
colecistografía oral como la colangiografía endovenosa,
se utilizan en la actualidad en casos muy específicos,
y generalmente relacionados con aspectos terapéuticos
como la colecistectomía laparoscópica o la litotricia.
El estudio gammagráfico con trazadores derivados del
ácido iminodiacético es otra técnica que puede tener
interés en situaciones muy especiales.
Biopsia hepática
Es el procedimiento recomendable aunque no
obligatorio para establecer el diagnóstico de algunas
colestasis intrahepáticas según las más recientes guías
de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades coles-
tásicas. Tiene especial interés en las colestasis crónicas
intrahepáticas de probable etiología autoinmune como
la cirrosis biliar primaria sin anticuerpos antimitocon-
drilaes, las formas de colangitis esclerosante primaria
de pequeñas vías biliares y la hepatitis autoinmune
colestásica. También es esencial para el diagnóstico de
las enfermedades ductopénicas del adulto y enferme-
dades granulomatosas que pueden evolucionar con un
patrón bioquímico de colestasis como la sarcoidosis,
así como algunas formas de amiloidosis. La biopsia
también puede ayudar en el diagnóstico de hepatitis
colestásicas por fármacos, y en casos poco frecuentes
puede sugerir la presencia de un proceso colestásico
extrahepático crónico que haya pasado inadvertido a
las técnicas de imagen habituales.
Algoritmo diagnóstico de colestasis
Se exponen los pasos para el diagnóstico (Fig.
179.2), que se basa en una cuidada anamnesis y ex-
ploración física, y en la realización de pruebas com-
plementarias que incluyen determinaciones analíticas
para confirmar la colestasis y para eliminar o sugerir
posibles etiologías, y una batería de pruebas de imagen
para conocer la localización, extensión y causa de la
colestasis. Se debe realizar de forma secuencial una
ecografía abdominal y proseguir con las demás pruebas
dependiendo de los datos que aporten esta exploración
inicial y las pruebas de laboratorio. Sin embargo, las
exploraciones de imagen no son recíprocamente exclu-
yentes y en consecuencia en algunos pacientes pueden
ser complementarias para llegar al diagnóstico.
Cuando la ecografía sea indicativa de una litiasis
coledociana, el siguiente paso es realizar una colan-
giografía retrógrada endoscópica, cuyo objetivo, más
que confirmatorio del diagnóstico, tiene finalidades
58 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Fig. 179.2. Algoritmo diagnóstico de las colestasis.
terapéuticas para proceder a una esfinterotomía y ex-
tracción de los cálculos. Es conveniente recordar que la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es un
procedimiento invasivo, que debe evitarse en pacientes
con sospecha de una enfermedad colestásica crónica
con posibilidad de sobreinfección bacteriana. En este
sentido, la colangiografía retrógrada debe realizarse lo
menos posible en pacientes con sospecha de enferme-
dad de Caroli y en la colangitis esclerosante primaria,
ya que en la actualidad se dispone de la colangiorreso-
nancia, que es un procedimiento no invasivo.
Cuando la ecografía no es concluyente el siguiente
paso en el proceso diagnóstico es la realización de una
colangiorresonancia, así como las pruebas de labora-
torio, particularmente la determinación de anticuerpos
antitisulares, ya que la presencia de anticuerpos antimi-
tocondriales es diagnóstica de cirrosis biliar primaria.
Según la sospecha diagnóstica puede ser más apropiada
la realización de una ecoendoscopia o incluso de una
colangiografía retrógrada. Esta exploración también
está indicada si se pretende obtener material para el
análisis histológico mediante escobillado o biopsia. La
función de la tomografía computadorizada es menor
desde la aparición de la colangiorresonancia, si bien
puede tener interés cuando la sospecha inicial sea un
proceso neoformativo a nivel hepático o bien en los
centros que no disponen de resonancia magnética. La
función de la colangiografía percutánea transhepática
para el diagnóstico de las colestasis es irrelevante y
este procedimiento queda relegado, en general, a pro-
cesos terapéuticos específicos, ya sea la dilatación de
una estenosis biliar intrahepática mediante balón o la
colocación de una prótesis endobiliar.
Cuando ninguna de las exploraciones anteriores
es indicativa de afección de las grandes vías biliares
extrahepáticas o intrahepáticas, el siguiente paso en
el proceso diagnóstico es la realización de una biopsia
hepática por vía percutánea y en algunos casos por vía
transyugular.
Las guías clínicas de la European Association for
the Study of the Liver recomiendan estos pasos para el
diagnóstico de las enfermedades colestásicas:
– Una historia clínica y un examen físico minuciosos.
– Ecografía como primer procedimiento de imagen
que no es invasivo, para distinguir entre colestasis
intrahepática y extrahepática.
– Determinación de anticuerpos antimitocondriales
en los pacientes adultos con una colestasis crónica
intrahepática.
– La colangiorresonancia es el siguiente paso que debe
realizarse en pacientes con colestasis inexplicable.
– La ecoendoscopia es una alternativa a la colangio-
rresonancia para la evaluación de una obstrucción
del tracto biliar distal.
 Capítulo 179. Secreción biliar y circulación enterohepática de los ácidos biliares 59
– La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
diagnóstica debe reservarse para casos muy selec-
cionados. Cuando no se prevé una maniobra terapéu-
tica es preferible realizar una colangiorresonancia
o una ecoendoscopia debido a la morbilidad y la
mortalidad relacionadas con la colangiopancreato-
grafía retrógrada endoscópica.
– La biopsia hepática debe considerarse en pacientes
con colestasis intrahepática de origen incierto y en
los pacientes con anticuerpos antimitocondriales
negativos.
– También se debe considerar realizar estudios ge-
néticos para detectar mutaciones de los genes que
codifican a los diferentes transportadores biliares,
cuando se pueda disponer de estos. Estas pruebas
son especialmente interesantes en pacientes con una
histología compatible con cirrosis biliar primaria y
anticuerpos antimitocondriales negativos.
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Capítulo 180
Litiasis biliar
Dr. Javier Ernesto Barreras González
La litiasis biliar se define como la presencia o
formación de cálculos en las vías biliares, que pueden
estar localizados tanto en el interior de la vesícula bi-
liar (colelitiasis o litiasis vesicular) (Fig. 180.1), como
en el interior de los conductos biliares intrahepáticos
(litiasis que se localizan proximalmente a la confluen-
cia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo) o
extrahepáticas (colédocolitiasis o litiasis coledociana
es la presencia de cálculos en el colédoco).
Fig. 180.1. Litiasis múltiple de la vesícula biliar.
Epidemiología
La litiasis biliar es una afección extendida en el
mundo, algunos investigadores reportan que afecta 10
% a 20 % de la población mundial.
Constituye un problema de salud por su elevada
morbilidad en los países de Europa y el hemisferio
Occidental (5 % a 22 %). Se conoce que aumenta con la
edad y que es mayor en mujeres (15 % a 25 %) que en
varones (7 % a 15 %), en una proporción de 4:1; aunque
tal diferencia tiende a disminuir con la longevidad.
La incidencia en Estados Unidos se reporta 25 % en
mujeres y 12 % en hombres alrededor de los 60 años
de edad, mientras que en países como Suecia y Chile
llega a alcanzar 50 %. La prevalencia de la colelitiasis
es netamente inferior en África y los países orientales,
hasta el extremo de la tribu Masai en África Oriental,
donde la colelitiasis es desconocida.
En Cuba ocupa el segundo lugar como causa de
cirugía mayor electiva. A pesar de que no es un pa-
decimiento con alta morbimortalidad, su prevalencia
es elevada la que condiciona un notable consumo de
recursos sanitarios.
En Cuba se desconoce de estudios estadísticos sobre
la frecuencia de litiasis vesicular en la población en
general, no obstante, la enfermedad se reporta como una
de las primera causa de hospitalización por enfermeda-
des digestivas en los hospitales de La Habana, al igual
que se reporta un alto número de pacientes operados
cada año en los hospitales clínico-quirúrgicos por tal
afección. Otros autores reportan que se manifiesta en
un 6,2 % de un grupo poblacional supuestamente sano.
En general la prevalencia es variable y se han
demostrado diferencias según el país y la población
estudiada. Estas dependen de varios factores de riesgo
como son (Fig. 180.2):
Fig. 180.2. Factores de riesgo de la litiasis biliar.
– Sexo: los estrógenos tienen un rol definido en el
metabolismo hepático del colesterol incrementando
la saturación de la bilis. Esto en combinación con
cambios en el metabolismo de los lípidos, los pig-
mentos, y en general de la saturación del colesterol
predisponen a la formación de cálculos.

– Edad: la prevalencia de litiasis biliar se incrementa
de manera notable con la edad. En las personas
mayores de 50 años, la prevalencia en Europa es
de 15 % y en Suramérica de 30 %, comparado con
2 % en las personas entre 18 a 31 años.
– Obesidad: es un factor independiente que multiplica
por tres el riesgo de colelitiasis. El obeso produce
bilis sobresaturada de colesterol, con el incremento
de la formación de cálculos. Personas con un índice
de masa corporal mayor que 30 kg/m2, tienen una
mayor producción de colesterol. En las personas
con índice de masa corporal mayor que 25 kg/m2
existe mayor prevalencia de litiasis biliar que en las
personas con índice de masa corporal menor que
25 kg/m2 (13 % vs. 7 %). Los pacientes obesos que
experimentan una rápida pérdida de peso debido a
la instauración de dietas o después de cirugía ba-
riátrica, presentan un elevado riesgo de desarrollar
litiasis biliar.
– Embarazo: la multiparidad aumenta el riesgo de
litiasis biliar, debido a que los cambios hormonales
y metabólicos que suceden durante el embarazo,
incrementan la secreción y saturación del colesterol
junto con una disminución de la contracción de la
vesícula biliar. Todos estos cambios son conse-
cuencia del incremento de los niveles de estrógeno
y progesterona los que se normalizan después del
parto. La gestación facilita la formación de litiasis
intrahepática por causas concurrentes y distintas
entre estas:
• Aumento de colesterol en la sangre y de su
eliminación por la bilis, lo que incrementa la
formación de cálculos.
• Eliminación de pigmentos biliares está aumenta-
da como consecuencia de la continua hemólisis
que se produce con el aumento de la renovación
de la sangre.
• Eliminación de ácidos biliares en la gestación
está también aumentada porque estos son el
eslabón metabólico final de los esteroides hor-
monales, cuya hiperproducción en el embarazo
es bien conocida.
• Aumento de producción de bilis con sus tres
principales componentes, pero además esta
bilis es evacuada en condiciones desfavorables,
en primer lugar porque las alteraciones neuro-
vegetativas del embarazo crean un estado de
discinesia vesicular que contribuye en gran parte
a las dolencias de la vesícula biliar.
• Compresión por el útero crea circunstancias
favorables para la formación de la litiasis biliar.
Capítulo 180. Litiasis biliar 61
– Factores genéticos: estudios epidemiológicos han
demostrado similar prevalencia entre varios grupos
étnicos probablemente relacionados con factores
ambientales, hábitos dietéticos y factores gené-
ticos que determinan la producción de cálculos.
La litiasis biliar es frecuente en algunos indios de
Norteamérica (indios Pima), en Chile y Suecia. Las
enfermedades de la vesicular biliar, incluyendo el
cáncer de vesícula, son endémicas en Bolivia y
Chile relacionado en parte por la presencia de de-
terminados tipos de genes. La baja prevalencia de
litiasis biliar se puede observar entre los japoneses
y se relaciona con sus hábitos alimentarios pobres
en grasas.
– Historia familiar: la incidencia de litiasis biliar se
incrementa en los pacientes con historia familiar
de padecer esta enfermedad. En las personas donde
existe el antecedente de que ambos padres hayan
presentado litiasis biliar, la prevalencia es 14 %,
mientras que es 12 % en los que existe el antecedente
de uno solo y 6 % en los que no existe antecedentes
familiares.
– Dieta: una dieta con alto contenido de grasa puede
incrementar la secreción biliar de colesterol y la
saturación de este en la bilis, una dieta rica en grasas
no saturadas y en fibras puede disminuir la presencia
de litiasis biliar.
– Tratamientos sustitutivos con hormonas: tratamien-
tos con estrógenos en humanos y en animales de
experimentación han incrementado la incidencia de
litiasis biliar al alterar la saturación del colesterol
en la bilis.
– Cirrosis hepática: se ha documentado bien como
factor de riesgo para desarrollar litiasis vesicular. En
estos pacientes con enfermedad hepática crónica los
cálculos son en general asintomáticos y por lo tanto
la cirugía no es requerida. Cuando existen síntomas
o complicaciones (colecistitis) la cirugía implica un
alto riesgo de morbimortalidad. La prevalencia de
litiasis en la cirrosis hepática es 1,2 a 3 veces más
que la población general. El riesgo de desarrollar
una litiasis vesicular está relacionado al tiempo de
evolución y severidad de la enfermedad hepática más
que a la etiología de esta. Los cálculos pigmentados
son los más frecuentes, los negros ocurren solo en
la vesícula, son pequeños (3 mm) y más frecuentes
en la enfermedad hepática crónica y enfermedad he-
molítica, mientras que los pardos ocurren en el árbol
biliar, asociados a infección bacteriana y parasitaria.
– Otros factores: la litiasis biliar se incrementa tam-
bién en la diabetes mellitus tipo II, en la fibrosis
62 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
quística, en algunas dislipidemias, en la nutrición
parenteral prolongada, en pacientes con vagotomía,
síndrome de intestino corto, enfermedad de Crohn
y colitis ulcerosa y en desórdenes sistémicos como
la hemolisis.
Patogenia
Prácticamente todos los cálculos biliares se forman
en la vesícula biliar, pero pueden formarse en el con-
ducto biliar después de una colecistectomía o detrás de
una estenosis como consecuencia de estasis.
Los cálculos de bilirrubinato se originan por una
anomalía del metabolismo de la bilirrubina, mientras
que los de colesterol son causados por una concatena-
ción de alteraciones fisiopatológicas cuyo mecanismo
desencadenante es la excreción excesiva de colesterol
biliar. Ambos tipos de cálculos están compuestos por
sustancias virtualmente insolubles en agua.
Los cálculos pigmentarios contienen cantidades
apreciables de bilirrubinato cálcico y otros pigmentos
derivados del catabolismo de la hemoglobina, mientras
que los cálculos de colesterol están formados casi
exclusivamente por cristales de este lípido insoluble;
existen cálculos mixtos que contienen a la vez
pigmentos biliares y colesterol, pero por lo común
predomina el colesterol, por lo que pueden considerarse
como una variante de la colelitiasis del colesterol.
El colesterol, principal componente de la mayoría de
los cálculos biliares, es sumamente insoluble en agua
y el colesterol de la bilis es solubilizado en las micelas
de sales biliares y fosfolípidos y en las vesículas de
fosfolípidos, lo que aumenta considerablemente la
capacidad transportadora de colesterol en la bilis. Las
micelas de sales biliares son agregados de estas en los
que las regiones hidrosolubles (iónicas) de la molécula
están orientadas hacia fuera, hacia la solución acuosa,
mientras que los núcleos esteroideos insolubles (no
polares) están orientados hacia el interior de la micela.
El colesterol es soluble en el interior de estas micelas
esferoidales y la capacidad que tienen para transportar
colesterol es potenciada aún más por la lecitina, un
fosfolípido polar. La cantidad de colesterol transportada
en micelas y vesículas varía con la tasa de secreción
de sales biliares.
La sobresaturación del colesterol en la bilis es un
factor necesario, pero no único, en la formación de cál-
culos biliares de colesterol, porque la sobresaturación es
frecuente en la bilis de personas en ayunas que no tienen
cálculos biliares. El otro factor crítico en la determina-
ción de si se forman cálculos biliares es la regulación
del proceso de iniciación del cálculo, la formación de
cristales de colesterol monohidratado. En la bilis de la
vesícula con propiedades litogénicas, es decir, propensa
a la formación de cálculos, existe una sobresaturación
de colesterol y una nucleación relativamente rápida
de los cristales de colesterol. La interacción dinámica
de las fuerzas en favor y en contra de la nucleación y
el crecimiento de cristales de colesterol en la vesícula
biliar, comprenden las acciones de proteínas o apopro-
teínas específicas, el contenido de mucina y el estasis
de la vesícula biliar.
La bilis es una secreción exocrina compuesta por
agua, ácidos biliares, colesterol, fosfolípidos, pigmentos
biliares, proteínas y electrolitos que se mantienen en
solución. Cuando la bilis está sobresaturada de coles-
terol o pigmentos biliares pueden formarse cálculos
mediante un proceso de precipitación, cristalización y
agregación de estos componentes.
El proceso inicial en la formación de cálculos bi-
liares consiste en un cambio físico de la bilis, que se
transforma de solución insaturada en solución en la
que precipitan los elementos sólidos. La patogenia es
distinta según el tipo de cálculos.
Cálculos pigmentarios
Los cálculos pigmentarios comprenden alrededor
de 20 % de la litiasis biliar en los países occidentales,
donde su incidencia aumenta con la edad y en las
vías biliares sujetas a estasis o infecciones repetidas.
Estos cálculos se subdividen en dos categorías, sobre
la base de diferencias epidemiológicas, clínicas y de
composición.
Los cálculos pigmentarios negros suelen ser peque-
ños, de forma irregular y de aspecto amorfo al corte.
Se forman en la vesícula y están compuestos por bili-
rrubinato cálcico, polímeros de bilirrubina, carbonato
cálcico y fosfato cálcico.
Los cálculos pigmentarios ocres (cálculos de
bilirrubinato cálcico) poseen capas alternantes de
bilirrubinato cálcico y sales cálcicas de ácidos grasos.
Pueden formarse en la vesícula o los conductos biliares.
Abundan en pueblos orientales, donde se asocian a
infecciones biliares repetidas. En las culturas occiden-
tales se encuentran sobre todo en el colédoco, donde
se forman de novo tras la colecistectomía.
La sobresaturación de la bilis por bilirrubina libre
desempeña una función central en la formación de los
cálculos pigmentarios. Si bien el hígado excreta en la
bilis casi exclusivamente bilirrubina conjugada, existe
también una pequeña fracción de bilirrubina libre, inso-
luble en agua, que está aumentada en la bilis de pacientes

con colelitiasis. Existen tres mecanismos posibles que
explican el exceso de pigmento insoluble en la bilis:
– Aumento de la excreción hepática de bilirrubina
libre: como ocurre en las enfermedades hemolíticas.
– Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirru-
bina libre: si bien se desconocen en gran parte, se
ha sugerido que el defecto crónico en la secreción
biliar de ácidos biliares que caracteriza a la cirrosis
puede explicar la predisposición a la colelitiasis
pigmentaria demostrada en esta enfermedad, en la
que la tasa de incidencia anual de cálculos biliares
es cercana a 5 % y se relaciona directamente con el
estadio evolutivo.
– Desconjugación de la bilirrubina en la bilis: las
bacterias coliformes producen β-glucuronidasa, una
enzima que transforma la bilirrubina conjugada en
libre. Las infecciones repetidas de las vías biliares
explican la alta incidencia de colelitiasis pigmen-
taria en zonas rurales de Asia donde son comunes
las infecciones parasitarias y bacterianas de la vía
biliar, pero su existencia como factor etiológico de
la colelitiasis pigmentaria en Occidente es dudosa.
Por otra parte, este mecanismo explica la formación
de capas pigmentarias en cálculos de colesterol, que
corresponderían a periodos de infección biliar.
Cálculos de colesterol
La hipótesis más aceptada incrimina cuatro defectos
simultáneos:
– La hipersecreción biliar de colesterol con sobresa-
turación de la bilis, cuya homeostasis es regulada
por el hígado, es el factor crítico en la formación de
cálculos de colesterol y se debe a diversas causas
(Tabla 180.1).
Tabla 180.1. Etiología de la hipersecreción biliar de colesterol
Mecanismos bioquímicos
Incremento en la síntesis endógena de colesterol debido al
aumento de la actividad de la HMG-CoA reductasa
Incremento en la actividad de receptores hepáticos para las
lipoproteínas (principalmente lipoproteínas de baja densidad y
remanentes de quilomicrones), lo que determina que ingrese más
colesterol en los hepatocitos y aumente su excreción biliar
Reducción de la conversión del colesterol en ácidos biliares
por la enzima 7-α-hidroxilasa, lo que parece ser el mecanismo
subyacente del aumento de la saturación del colesterol biliar y de
la prevalencia de colelitiasis
Disminución de la esterificación del colesterol libre hepático por
hipofunción de la acetilcoenzima A-colesterol-aciltransferasa
Capítulo 180. Litiasis biliar 63
– La hipomotilidad vesicular: favorecida por un
aumento del colesterol biliar, conduce a la estasis
y retención prolongada de la bilis en la vesícula,
lo que favorece la precipitación del colesterol. La
importancia de la disfunción de la vesícula biliar
en la litogénesis se hace patente en situaciones
clínicas en las que la falta de contracción de la
vesícula conduce a la formación de barro biliar, un
estadio intermedio entre los cristales microscópicos
y la litiasis establecida (Fig. 180.3). Los factores
de riesgo de barro biliar por estasis vesicular, casi
siempre relacionada con ayuno prolongado, inclu-
yen, además de la nutrición parenteral prolongada,
la cirugía abdominal, la duración de la estancia en
una unidad de cuidados intensivos, el sida y el em-
barazo (por una inhibición de la contracción de la
musculatura lisa causada por los progestágenos). La
administración de somatostatina para el tratamiento
de la acromegalia también inhibe la contracción de
la vesícula biliar y favorece la formación de barro o
cálculos biliares. Los agentes procinéticos promue-
ven la contracción vesicular y aceleran el tránsito
intestinal, por lo que pueden ser útiles para prevenir
el barro biliar en estas situaciones. En alrededor de
20 % de los casos, el barro evoluciona a la formación
de cálculos macroscópicos.
– La hiperproducción de mucina por la mucosa ve-
sicular: otra consecuencia de la bilis litogénica,
puede contribuir al aumento de la resistencia al
flujo del cístico al mismo tiempo que proporciona
el medio idóneo para la precipitación del colesterol,
aposición de cristales y crecimiento de los cálculos.
La disfunción vesicular favorece un fenómeno
terciario característico del estado litogénico: la
Causas
Como ocurre en la obesidad y en las dislipemias que evolucionan
con hipertrigliceridemia
Esto ocurre por efecto de los estrógenos endógenos o exógenos
en el sexo femenino y durante la pérdida rápida de peso en obesos
por cirugía bariátrica o dieta muy hipocalórica, circunstancia que
favorece la movilización de depósitos de colesterol del tejido
adiposo
Ocurre en el envejecimiento y el sedentarismo
Debido a un aumento de secreción endógena o administración
exógena de progestágenos, que son potentes inhibidores de la
enzima o de fibratos
64 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Fig. 180.3. Barro biliar (flecha).
reducción del capital circulante de ácidos biliares y
su enriquecimiento en ácido desoxicólico. Esto es
así por la posición central de la vesícula biliar en
la circulación enterohepática: la estasis vesicular
determina a la vez el secuestro en la vesícula biliar
de una parte importante del pool de ácidos biliares y
que una fracción mayor de la bilis hepática se vierta
directamente al intestino en vez de a la vesícula.
– La cristalización acelerada del colesterol biliar a
partir de la bilis sobresaturada, con la consiguiente
inestabilidad y precipitación de vesículas fusionadas
repletas de colesterol. Se resume esta teoría unitaria
Fig. 180.4. Teoría unitaria de la litogénesis de colesterol.
de la litogénesis de colesterol, con la función central
de la hipersecreción biliar de colesterol y los de-
fectos secundarios que conducen a la perpetuación
del círculo vicioso y la formación de cálculos (Fig.
180.4). Tras su nucleación, los cristales de colesterol
son retenidos en un gel de mucina en la vesícula
biliar ectásica, se aglomeran y son retenidos por el
mal vaciamiento vesicular, y finalmente cohesionan
y crecen hasta originar cálculos macroscópicos,
un proceso que puede tardar meses o años tras la
cristalización inicial.
Clasificación
Los cálculos son de diferente tipo porque responden
a una etiología distinta. Las sustancias que los integran
están presentes en la bilis o son sales derivadas de estas,
aunque en proporción variada.
Existen dos clases de cálculos biliares: pigmentarios
y de colesterol.
Las características de estos cálculos son importantes
porque sus diferencias condicionan la mayor o menor
posibilidad de eliminarlos por disolución o por tritura-
ción. Se distinguen y se denominan según la sustancia
predominante en su composición (Tabla 180.2).
El 80 % a 90 % de los cálculos biliares están com-
puestos fundamentalmente de colesterol y 10 % a
20 % restante por pigmentos biliares.
 Capítulo 180. Litiasis biliar 65

Tabla 180.2. Características de los cálculos biliares

Tipos Colesterol puros o mixtos Pigmentarios
Negros Pardos
Predominio geográfico Países desarrollados Mundial Oriente
Origen Vesicular Vesicular Vesícula y vía biliar
principal
Condiciones asociadas Obesidad Hiperhemolisis Estasis biliar
Embarazo (primaria o adquiridas) Infección biliar
Historia familiar de colelitiasis Cirrosis
Rápida pérdida de peso Abuso de alcohol
Diabetes/hipertrigliceridemia Ancianos delgados
Nutrición parenteral total
Tratamiento sustitutivo de estrógeno
Concentraciones bajas de colesterol
lipoproteínas de alta densidad
Radiología 50 % aproximadamente 50 % aproximadamente No
Recurrencia tras cirugía Posible No Frecuente

Los cálculos pigmentarios pueden ser negros, con
una elevada proporción de bilirrubinato cálcico, o
pardos, formados por precipitados de bilirrubina no
conjugada y sales cálcicas de ácidos grasos.
Los cálculos de colesterol y los pigmentarios negros
se originan en la vesícula (colelitiasis) y si son de peque-
ño tamaño pueden migrar a la vía biliar (colédocolitiasis
secundaria). Por el contrario, los cálculos pigmentarios
pardos se originan en la vía biliar cuando esta se encuen-
tra colonizada por bacterias (colédocolitiasis primaria).
Una única circunstancia, la fístula biliobiliar, co-
nocida como síndrome de Mirizzi, puede alojar un
cálculo grande de colesterol y pigmentarios negros en el
colédoco, es decir, los grandes cálculos en el colédoco
prácticamente siempre son pigmentarios pardos y en
estos destaca su fragilidad, por lo que pueden disgre-
garse mecánicamente, sin excesiva dificultad.
Cuando los cálculos son descubiertos en el colédoco
después de realizada la colecistectomía, se clasifican
en retenidos, residuales o recurrentes. Aunque existen
autores que solamente los clasifican en residuales (in-
cluyen los retenidos más los residuales) y recurrentes.
Cuando la colédocolitiasis es identificada en un
periodo corto de tiempo después de la colecistectomía
se consideran retenidos, porque estos cálculos se en-
contraban en el momento de la colecistectomía y no se
identificaron. Para los que se diagnostican más tarde
(menos de dos años después de la colecistectomía) y
con la misma composición de los que tenía la vesícula
biliar, el término usado es el residual.
Se reserva el término de recurrente para los que se
originan dentro del colédoco o se diagnostican más de
dos años después de la colecistectomía.
Los cálculos pueden situarse en cualquier punto
del sistema biliar, aunque lo más frecuente está en la
vesícula biliar: 85 % de las veces como localización
única y 15 % restante, acompañado de litiasis en el
colédoco. Inversamente, la presencia de cálculos en el
colédoco se acompaña en 95 % de las veces de cálculos
en la vesícula biliar, es decir, solo 5 % de los que tienen
cálculos en el colédoco no presenta cálculos también
en la vesícula biliar. De las personas de más de 65 años
que tienen hecha una colecistectomía previa, hasta
20 % desarrollan litiasis en el colédoco. En algunos
casos excepcionales los cálculos se sitúan en las vías
intrahepáticas, pero para esto han de coexistir con este-
nosis de los conductos que originen estasis biliar, bien
adquirida o en determinadas enfermedades congénitas
como la de enfermedad de Caroli.
Diagnóstico clínico
La expresión clínica de la colelitiasis es variada.
Muchos casos permanecen asintomáticos durante lar-
gos periodos de tiempo. La obstrucción intermitente
del conducto cístico puede causar cuadros dolorosos
autolimitados (cólicos biliares) que con frecuencia
determinan inflamación crónica de la vesícula biliar (co-
lecistitis crónica) o bien, si la obstrucción persiste, una
inflamación aguda de la vesícula (colecistitis aguda). La
expulsión de un cálculo al colédoco (colédocolitiasis)
puede causar dolor, ictericia, colangitis o pancreatitis.
La erosión de la pared vesicular por un cálculo puede
perforarla y abrirla al intestino, lo que provoca un tipo
poco frecuente de obstrucción intestinal (íleo biliar).
Por último, la colelitiasis se considera un factor etioló-
gico importante de carcinoma de vesícula biliar.
66 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
En este sentido, la colelitiasis tiene varias formas
de presentación clínica.
Litiasis biliar asintomática
Los casos asintomáticos se diagnostican de forma
accidental durante la realización de una prueba de ima-
gen abdominal, generalmente una ecografía.
La litiasis biliar permanece asintomática en 80 % de
los casos con un riesgo anual de inicio de los síntomas
de 1 % a 4 %, y es poco frecuente (menor que 0,5 % por
año) que estos pacientes desarrollen complicaciones sin
haber tenido antes un periodo sintomático sin complica-
ciones. Los estudios realizados sobre población libre de
molestia, en los que se descubren cálculos en la vesícula,
demuestran que menos de 20 % presentan síntomas en
periodos largos de seguimiento (15 a 20 años).
Se calcula que aproximadamente 2 % anual en los
primeros cinco años tienen dolor biliar y ese porcenta-
je disminuye en años sucesivos. Rara vez desarrollan
complicaciones y casi siempre son precedidas de episo-
dios de cólico biliar simple. Por tanto se concluye que
los cálculos biliares asintomáticos causan síntomas o
complicaciones en cifras que varían de 10 % a 50 %
dentro de los 10 a 20 años posteriores al diagnóstico.
El carcinoma de vesícula se asocia en más de
85 % de las veces con colelitiasis. Sin embargo, el ries-
go anual acumulado de padecer esta grave complicación
es de 0,02 % en personas con colelitiasis mayores de
60 años.
Litiasis biliar sintomática
Los síntomas aparecen cuando un cálculo obstruye
alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el na-
cimiento del cístico o el extremo distal del colédoco.
El principal síntoma de esta enfermedad es el dolor
abdominal el que se presenta en dos variantes: primero
un dolor de intensidad ligera a moderada, localizado
en el epigastrio o hipocondrio derecho, que se irradia
a la espalda a la región escapular y al hombro derecho,
este dolor no es constante, se puede aliviar espontánea-
mente o necesitar algunos medicamentos, casi siempre
aparece luego de comidas copiosas ricas en grasas; la
otra forma de dolor es la intensa denominada también
“cólico biliar”, definido por un dolor que se inicia al-
gunas horas después (30 min a 3 h) de haber ingerido
una comida copiosa rica en grasas y se caracteriza por
un dolor intenso a tipo cólico y de comienzo súbito a
menudo nocturno que suele despertar al paciente del
sueño, localizado en la zona de epigastrio o hipocon-
drio derecho, y que se irradia hacia el hombro derecho,
región escapular, porción media de la columna verte-
bral, región precordial, y con menos frecuencia hacia
la región izquierda del tórax o hipocondrio izquierdo.
Puede durar menos de 6 h, aunque en ocasiones puede
extenderse hasta 24 h. Puede ceder de 1 h a 4 h después
de la administración de fármacos espasmolíticos u otros
analgésicos. Suele acompañarse de náuseas y vómitos
desde el comienzo y no alivian el cuadro, además de
agitación y ansiedad.
A la exploración física existen pocos signos, solo
dolor a la palpación en la zona de hipocondrio derecho,
en algunos pacientes la maniobra de Murphy es positiva
y un número pequeño tiene vesícula palpable. No debe
existir defensa muscular abdominal ni fiebre ni coluria
ni ictericia, y la presencia de alguno de estos síntomas
anuncia una complicación.
Este dolor es ocasionado por la obstrucción temporal
del conducto cístico por un cálculo, que provoca un
estiramiento o distensión del árbol biliar con aumento
de su presión o por tensión anormal de la musculatura
biliar (espasmo) o por contracción enérgica de la vesí-
cula biliar. El impulso doloroso se dirige por las fibras
sensitivas viscerales en los nervios esplácnicos simpá-
ticos, en conexión con los segmentos dorsales séptimo
a décimo de la médula y es percibido en el epigastrio.
Como resultado de la actividad motora en el sistema
biliar y los cambios consecutivos a la presión el dolor
se manifiesta intermitente a tipo cólico. La distensión de
la vesícula causa que los impulsos sensitivos viscerales
se refieran y aparezcan en segmentos somáticos y da
el dolor en hipocondrio derecho, zona infraescapular y
zona subesternal, y además en el hombro derecho por
la conexión nerviosa con el nervio frénico.
No han fructificado los intentos realizados para
atribuir a la colelitiasis síntomas tales como eructos, dis-
tensión abdominal, plenitud posprandial, intolerancia a
grasas, halitosis, lengua saburral, entre otros, integrando
la llamada dispepsia biliar. Actualmente se estima que
deben desterrarse estos síntomas no específicos como
justificación para tratamiento de la colelitiasis ya que
no son exclusivos de la litiasis biliar y se conoce que
un gran número de los pacientes con estos síntomas no
le desaparecen luego de ser tratados quirúrgicamente
(colecistectomía).
No ocurre igual con la litiasis vesicular demostrada
tras un cólico biliar, pues su evolución es distinta. En
casi un 40 % el cólico se repete dentro del primer año.
El riesgo de desarrollar complicaciones puede ser de
hasta 3 % anual y permanece constante. Sin embargo, en
30 % no vuelve a repetirse el cuadro doloroso en cinco
años. En estos pacientes sintomáticos la probabilidad

de recurrencia clínica en los dos primeros años es de
65 % y la incidencia anual de complicaciones de 1 %
a 2 %. Estudios longitudinales amplios de pacientes
con cálculos biliares sintomáticos revelan que de 58 %
a 72 % presenta síntomas y complicaciones en curso.
Complicaciones de la litiasis biliar
La litiasis biliar es una afección digestiva de carácter
benigno, pero cuando se complica eleva notablemente
su morbimortalidad. Las complicaciones que se des-
criben son la colecistitis aguda o crónica, colesistitis
gangrenosa, enfisematosa, colédocolitiasis o litiasis
coledociana, síndrome de Mirizzi, pancreatitis aguda,
colangitis aguda, fístulas colecistoenteríca, impacto
del cístico, íleo biliar, peritonitis biliar, perforación
vesicular, abscesos hepáticos, cáncer de vesícula y más
raramente cirrosis biliar.
Colecistitis aguda
Es una complicación inflamatoria de la colelitiasis
que afecta a la vesícula de gravedad variable en depen-
dencia de su forma clínica de presentación. Se presenta
en 10 % a 20 % de los pacientes con litiasis vesicular
sintomática.
Patogenia
Como en el cólico biliar, el acontecimiento inicial
de la colecistitis aguda es la obstrucción del conducto
cístico por un cálculo impactado. Aunque la aparición y
el carácter del dolor son similares al asociado al cólico
biliar, este no se remite y puede persistir durante varios
días. En un número limitado de casos, el conducto
cístico permanece obstruido y pueden desarrollarse
las complicaciones de la colecistitis aguda tales como
el empiema vesicular, gangrena vesicular, perforación
libre o contenida de la vesícula con formación de
abscesos.
Diagnóstico clínico
Los síntomas son similares a los del cólico biliar
pero más graves. Los síntomas se localizan en hipo-
condrio derecho o en epigastrio y el dolor es de tipo
constante a diferencia del intermitente del cólico biliar.
La progresión del proceso inflamatorio da lugar a la
irritación del peritoneo parietal y los pacientes perma-
necen sin moverse para evitar incremento del dolor.
La mayoría de los pacientes presentan manifestaciones
sistémicas como taquicardia, anorexia, náuseas, vómi-
tos, fiebre y escalofríos.
Capítulo 180. Litiasis biliar 67
Aparte de la fiebre los signos que se pueden en-
contrar al examen físico son: paciente que evita mo-
vimientos bruscos, incremento del dolor con la tos o
con la inspiración profunda, dolor a la palpación en
hipocondrio derecho con cierto grado de contractura
muscular a dicho nivel, el signo de Murphy positivo
(interrupción de la respiración durante la palpación
profunda del hipocondrio derecho), vesícula palpable,
dolor a la percusión en la zona de hipocondrio derecho,
ictericia leve por inflamación grave pericolecística de-
bida a la impactación de un cálculo de gran tamaño en
la bolsa de Hartmann (síndrome de Mirizzi) y cuando
la ictericia es franca puede sospecharse la presencia de
un cálculo en el colédoco.
Exámenes complementarios
Su diagnóstico es ultrasonográfico donde se observa
una vesícula biliar con paredes engrosadas, edemato-
sa, la presencia de litiasis en su interior o en el cístico
(Fig. 180.5) y sus complicaciones: colesistitis cróni-
ca, gangrenosa, enfisematosa, perforación vesicular,
vesícula en porcelana, adenocarcinoma vesicular y
colesterolosis.
Colecistitis crónica
Hay un número de pacientes con colelitiasis que
tienen antecedentes de múltiples episodios de cólico
biliar o incluso de colecistitis aguda, en los que no se ha
realizado la colecistectomía. Como resultado, presentan
una vesícula con paredes engrosadas y fibróticas.
Patogenia
La presencia de cálculos en la vesícula biliar origina
cambios inflamatorios y cicatrizales, que reciben el
nombre de colecistitis crónica.
Diagnóstico clínico
Estos pacientes pueden presentar cuadros de dolor
biliar más leve atribuibles a esta situación. No obstante,
también pueden presentar las complicaciones asociadas
a la colelitiasis como pancreatitis, colédocolitiasis y
colangitis.
El cólico biliar es el resultado de una obstrucción
pasajera del conducto cístico por un cálculo y, excepto
si aparece colecistitis aguda, no tiene por qué provo-
car cambios inflamatorios en las fases iniciales de la
enfermedad, más tarde, sin embargo, es posible que
no haya síntomas a pesar de que exista una vesícula
escleroatrófica.
68 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Fig. 180.5. Colesistitis aguda. Litiasis vesicular (flechas).
3Examen complementario
El estudio imaginológico es la regla de oro, la vesí-
cula se muestra engrosada y de aspecto escleroatrófica.
2Colecistitis gangrenosa
En el estudio ultrasonográfico se aprecia necrosis de
la pared, perforación y pus intravesicular apreciándose
ecos intraluminales groseros, membranas en la luz y
marcada irregularidad focal de la pared (Fig. 180.6).
Fig. 180.6. Colesistitis gangrenosa (flecha).
Colecistitis enfisematosa
La colecistitis enfisematosa es una variante atípica
de la colecistitis aguda, en la que la radiografía simple
de abdomen revela gas de origen bacteriano en la luz
vesicular o los tejidos adyacentes.
Diagnóstico clínico
Su semiología es idéntica a la de las formas habi-
tuales, con excepción de la mayor gravedad del cuadro
clínico. Los varones se afectan con mayor frecuencia,
alrededor de 30 % de los pacientes son diabéticos y en
la mitad de los casos se trata de una colecistitis “ali-
tiásica”. Los microorganismos responsables suelen ser
Clostridium, pero también pueden causarla Escherichia
coli, Streptococcus y otras bacterias intestinales.
Examen complementario
En el ultrasonido se muestra la presencia de gas
que provoca focos hiperecoicos con una sombra difusa
(Fig. 180.7). La cirugía urgente es perentoria en esta
enfermedad.
Perforación vesicular
Es una complicación de la colecistitis gangrenosa
con formación de un absceso localizado alrededor de
la vesícula o una verdadera peritonitis biliar.
Diagnóstico clínico
Existen dos tipos de perforación:

Fig. 180.7. Colecistitis enfisematosa. Aire en su interior
(flechas).
– Perforación localizada: que determina la formación
de un absceso perivesicular por adherencia de las
vísceras vecinas que impiden la propagación del
proceso al peritoneo libre. El paciente suele presen-
tar fiebre elevada y dolor intenso, y la palpación del
hipocondrio derecho revela signos de peritonismo y
una masa mal definida. Está indicado el tratamiento
quirúrgico urgente para impedir la progresión del
proceso séptico.
– Perforación libre: origina una peritonitis biliar o
coleperitoneo, con una mortalidad muy elevada.
La mayoría de los pacientes presentan un cuadro
clínico de abdomen agudo sin signos específicos
de localización, por lo que es difícil efectuar un
diagnóstico correcto antes de la laparotomía.
Examen complementario
La ecografía muestra una colección bien definida
vecina a la vesícula con ecos internos o una masa
hipoecoica mal definida que borra los bordes de la
vesícula (Fig. 180.8).
Vesícula en porcelana mucosa tiene en estos casos un aspecto característico
Se define como la calcificación intramural de la
pared vesicular.
Diagnóstico clínico
Es una complicación rara, pero de pronóstico in-
cierto, por su frecuente asociación al desarrollo de un
carcinoma de vesícula. Está indicada la colecistectomía
Capítulo 180. Litiasis biliar 69
Fig. 180.8. Vesícula perforada. Colección (flecha).
profiláctica para evitar el desarrollo subsecuente de car-
cinoma, el cual se produce hasta en 20 % de los casos.
Examen complementario
Es fácilmente diagnosticable en la radiografía sim-
ple de abdomen.
Adenocarcinoma vesicular
El adenocarcinoma de vesícula biliar suele ser un
tumor de pacientes ancianos con colelitiasis de larga
duración. La mayoría de los pacientes con cáncer de la
vesícula biliar tienen cálculos biliares y los datos epi-
demiológicos muestra una importante relación entre la
dos enfermedades. El riesgo es mayor mientras mayor
sea el cálculo.
Colesterolosis
Alrededor de 5 % de los pacientes litiásicos inter-
venidos presentan colesterolosis de la pared vesicular,
causada por la acumulación en la submucosa de macró-
fagos cargados de colesterol esterificado. La superficie
(vesícula en fresa). La vesícula puede ser colestero-
lótica en ausencia de cálculos, en este caso suele ser
asintomática.
Colédocolitiasis o litiasis coledociana
Cuando los cálculos se originan en la misma vía
biliar se denomina colédocolitiasis primaria, mientras
70 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
que el término de colédocolitiasis secundaria se utiliza
para designar a una de las complicaciones de la litiasis
vesicular que consiste en la migración de cálculos al
colédoco desde la vesícula, presentándose esta última
entre 4 % y 15 % de los pacientes sometidos a colecis-
tectomía por litiasis vesicular sintomática. Otros autores
plantean que de forma general la incidencia es de 5 %
a 18 % y la correlación con los grupos de edades es
5 % en pacientes menores de 60 años, 15 % con 60 a
79 años y 35 % en mayores de 80 años.
De los pacientes que presentan colédocolitiasis,
95 % tiene también cálculos en la vesícula y se puede
observar colédocolitiasis en 6 % a 15 % de los pacientes
con colecistitis.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de aparición de colédocolitia-
sis más importantes son la litiasis vesicular de pequeño
tamaño, la evolución prolongada de la litiasis vesicular,
que guarda relación con la edad del paciente, y aspectos
anatómicos de la vía biliar.
Diagnóstico clínico
Los cálculos en el colédoco logran permanecer
asintomáticos por años, en estas situaciones influye
su tiempo de permanencia, pueden pasar espontánea-
mente al duodeno o más frecuentemente presentarse
con dolor abdominal, ictericia y fiebre o como una de
sus complicaciones.
La colédocolitiasis puede ser asintomática y ser
descubierta accidentalmente por ultrasonido. Puede
ocasionar obstrucción completa o incompleta y ma-
nifestarse con el cuadro clínico de dolor abdominal
similar al de un cólico biliar o de sus complicaciones
como la colangitis, colesistitis abscedada (Fig. 180.9)
y pancreatitis aguda.
El dolor se manifiesta como ataques discretos que
pueden durar de 30 min a varias horas y es indistin-
guible del dolor causado por el impacto de un cálculo
en el conducto cístico, salvo que con frecuencia su
localización es en la zona de epigastrio, se presenta
a cualquier hora del día y sin estar necesariamente
relacionado con la ingestión de alimentos. Las náu-
seas y los vómitos con frecuencia acompañan al dolor
abdominal y, además, puede existir fiebre, escalofríos,
coluria e íctero. El examen físico puede ser normal o
encontrarse íctero con dolor a la palpación en la zona
de epigastrio o hipocondrio derecho. Los síntomas
pueden ser intermitentes causados por el impacto de
un cálculo temporalmente en la papila o por el efecto
de válvula que puede ejercer este cálculo. Los síntomas
pueden desaparecer por el paso espontáneo del cálculo
al duodeno o ser progresivos, como cuando se observa
aumento de la ictericia por la presencia de un cálculo
completamente impactado que provoca una obstrucción
total del colédoco (íctero obstructivo). La tríada clásica
de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen:
fiebre, escalofríos e íctero, es conocida como la tríada
de Charcot y está presente en 50 % a 75 % de los pa-
cientes con colangitis aguda. Cuando estos pacientes
presentan hipotensión y confusión mental en adición
a la tríada, se le conoce como la pentada de Reynold y
presenta una elevada mortalidad de 30 % a 50 %.
Fig. 180.9. Colesistitis abscedada por litiasis coledociana.
Exámenes complementarios
En los pacientes con litiasis biliar no complicada no
existen investigaciones específicas.
El leucograma y la eritrosedimentación pueden estar
elevados en los procesos inflamatorios. Los exámenes
complementarios que miden la función hepática pueden
ser anormales en presencia de colédocolitiasis, por lo
que debe realizarse una analítica de forma rutinaria
ante cualquier paciente con colelitiasis. La existencia
de obstrucción al flujo biliar se refleja en forma de
elevación de las denominadas enzimas de colestasis:
gamma glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina,
y con menor frecuencia de la bilirrubina. En casos de
colestasis prolongada o colangitis, el daño celular he-
pático determina una elevación asociada de las amino
transferasas. Estas alteraciones no son específicas y
pueden aparecer en el contexto de cualquier afección
que provoque obstrucción biliar. En la fase aguda de la
enfermedad, la elevación de las cifras de amilasa y lipa-

sa sérica puede traducir la presencia de una pancreatitis
asociada. Sin embargo, solo 60 % de los pacientes con
litiasis en el colédoco (incluyendo los asintomáticos)
tienen una o más enzimas alteradas. Por el contrario,
un porcentaje sustancial de pacientes con alteración
enzimática no tienen colédocolitiasis. Se estima que
tan solo entre 10 % a 20 % de los pacientes con coleli-
tiasis y alteraciones de la analítica de función hepática
se confirma la colédocolitiasis como único parámetro.
Ecografía
Es la exploración radiológica más utilizada de forma
preoperatoria para determinar si existe una litiasis biliar.
Permite valorar la vesícula, el grosor de su pared, su
contenido y las vías biliares intrahepática y extrahepáti-
ca. Al estudiar el colédoco por ultrasonografía, se puede
detectar colédocolitiasis en su interior (signo directo),
que se observa como una imagen hiperecogénica con
sombra acústica posterior o la existencia de una dila-
tación de la vía biliar extrahepática, que se considera
un signo indirecto de la presencia de colédocolitiasis
al provocar obstrucción al flujo biliar (Fig. 180.10).
Fig. 180.10. Litiasis coledociana (flecha).
Aunque se trata de un examen en el que influye
de forma destacada la experiencia del explorador,
la ecografía es una exploración no invasiva, rápida,
económica, fácil de realizar e inocua para el paciente,
pues evita la irradiación y los medios de contraste. Por
este motivo, debe ser la primera exploración comple-
mentaria a realizar ante la sospecha de litiasis biliar. La
ecografía tiene una fiabilidad de 95 % en el estudio de
la colelitiasis para la detección de cálculos vesiculares
Capítulo 180. Litiasis biliar 71
mayores de 4 mm. Los cálculos de menor tamaño son
más difíciles de visualizar, pero suelen ser múltiples,
lo que facilita su diagnóstico sonográfico.
Cuando la sospecha clínica de colecistolitiasis es alta
y la ecografía transcutánea es negativa puede emplearse
la ecoendoscopia, que ha demostrado una sensibilidad
de 96 % y una especificidad de 86 % en el diagnóstico
de colelitiasis oculta.
Sin embargo, su sensibilidad en el diagnóstico de la
colédocolitiasis se sitúa solo 25 % (14 % a 55 %) mien-
tras que en 35 % de los pacientes con colédocolitiasis
no existe dilatación del colédoco. La especificidad suele
ser más alta (94 % a 100 %) y con un valor predictivo
negativo de 95 % a 96 %. El valor normal del diámetro
del colédoco es de 3 mm a 6 mm y va aumentando con
la edad del paciente. Una dilatación mayor que 8 mm
en los pacientes que no han sido colecistectomizados
usualmente es indicativa de obstrucción biliar, mien-
tras que si esta dilatación se acompaña de ictericia y
dolor tipo cólico biliar es altamente sugestivo de la
presencia de colédocolitiasis. En los pacientes con gas
en duodeno, los cálculos en los conductos biliares solo
son visibles en 50 % de los casos. En la colecistitis
aguda constituye la técnica diagnóstica de elección. Los
hallazgos más característicos son el signo de Murphy
ecográfico (hipersensibilidad vesicular focal bajo el
transductor), el engrosamiento de la pared vesicular por
encima de 4 mm y el aumento del tamaño de la vesícula.
Pueden verse cálculos vesiculares, con especial espe-
cificidad si se observa alguno impactado en el cuello
vesicular o en el cístico. Otros hallazgos son el nivel de
ecos intraluminales o las colecciones perivesiculares.
Radiografía simple de abdomen
Solo permite visualizar, a nivel del hipocondrio
derecho, los cálculos radioopacos, pero como en un
alto porcentaje son radiotransparentes, este examen es
de poca utilidad en la litiasis biliar.
Tomografía axial computarizada abdominal
Se trata de una exploración más sensible que la
ecografía en el diagnóstico de la colédocolitiasis, con
una precisión en torno a 75 % a 80 % en caso de obs-
trucción (100 % en cálculos pigmentarios y 80 % de
colesterol), y permite identificar el colédoco dilatado en
90 % de los casos. Su principal indicación es el estudio
y diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva para
descartar tumoraciones de la cabeza del páncreas y del
colédoco distal, aunque también es útil en el estudio
de la litiasis intrahepática. Las nuevas generaciones de
tomografía axial computarizada helicoidales pueden
72 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
mejorar el rendimiento de la exploración en el futuro,
pero no se considera una prueba de elección en la de-
tección primaria de la colédocolitiasis.
Colangiorresonancia magnética nuclear
La resonancia nuclear magnética permite estudiar
órganos y sistemas con fluidos en movimiento sin
necesidad de administrar ningún tipo de contraste
oral o intravenoso. Se trata de un método no invasivo
que permite visualizar la vía biliar con una muy alta
sensibilidad y especificidad, se puede realizar en poco
tiempo, no es una técnica dependiente del explorador,
no requiere sedación, radiación ni medios de contraste
y no se ve modificada por alteraciones en la secreción
biliar. Proporciona una imagen de la vía biliar intra-
hepática y extrahepática de gran resolución, incluso
superior a la colangiografía obtenida con la colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica, lo que permite
detectar alteraciones anatómicas de la vía biliar. Por sus
características la convierten en una prueba ideal. Está
limitada en los pacientes obesos y en los portadores de
marcapasos y su sensibilidad disminuye en el estudio
de las litiasis de pequeño tamaño (64 % en menores de
3 mm), aunque se espera que mejore en el futuro con
los avances tecnológicos. La presencia de parásitos,
coágulos, aerobilia, contracción del esfínter, tortuosidad
del colédoco o pequeños tumores intraductales, pueden
confundirse con cálculos. La expulsión espontánea del
cálculo antes de la confirmación mediante colangiopan-
creatografía retrógrada endoscópica puede justificar
también un importante número de falsos positivos. En
ocasiones, la claustrofobia puede limitar el empleo de
la colangiorresonancia magnética nuclear, que no tiene
otras contraindicaciones que las propias de la resonan-
cia magnética nuclear (clips vasculares intracraneales y
marcapasos). Está por aclarar la posible función de la
colangiorresonancia magnética nuclear en una selección
más estricta de pacientes con sospecha elevada, que se
benefician de una esfinterotomía endoscópica. Por otro
lado, su elevado precio hace que su disponibilidad sea
escasa en los países en vías de desarrollo, por lo que no
puede ser considerada actualmente como una técnica
de primera elección.
Ecoendoscopia
Consiste en la aplicación de sondas de ecografía
de alta frecuencia en el duodeno con la ayuda de un
endoscopio, lo que permite evaluar con gran precisión
posibles lesiones en la ampolla de Váter, páncreas y co-
lédoco distal. Se trata de una técnica que ha demostrado
su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de
la litiasis de la vía biliar, principalmente en la zona de
la papila e intrapancreática. No obstante, es una prueba
que requiere tecnología de punta, entrenamiento y ca-
pacitación específica, por lo que no puede considerarse
actualmente una prueba útil para el cribado.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Desde su implantación, la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica se ha convertido en una ex-
celente técnica para el estudio preoperatorio de la vía
biliar, con una sensibilidad y especificidad diagnóstica
próxima a 100 %. Permite, mediante un endoscopio de
visión lateral, canular la papila y opacificar la vía biliar
inyectando contraste. Además, la ventaja sobre todas las
demás exploraciones es que permite el tratamiento de
la colédocolitiasis en el mismo acto mediante esfintero-
tomía endoscópica y extracción de los cálculos, si bien
algunos pacientes requieren varias sesiones terapéuticas
y la utilización de técnicas adyuvantes a la esfintero-
tomía endoscópica como la litotricia. Aunque pueden
existir dificultades anatómicas (papila en divertículo
duodenal, pacientes con gastrectomía tipo Billroth
II) que impidan en ocasiones una correcta colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica o
terapéutica, los resultados de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica mejoran en función de la ex-
periencia del explorador. En la actualidad no existen
métodos preoperatorios fiables, no invasivos y baratos
que permitan determinar con certeza qué pacientes son
portadores de una colédocolitiasis. Con los criterios
clásicos de sospecha de colédocolitiasis (clínica, analí-
tica y ecografía), la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica preoperatoria no manifiesta litiasis en la
vía biliar principal en 45 % a 60 % de los pacientes.
El espectacular aumento de las indicaciones de colan-
giopancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica
como método de detección previo a la colecistectomía
laparoscópica ha derivado en un considerable número
de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
normales y, por tanto, innecesarias. Lógicamente, esta
baja incidencia de asociación litiásica y teniendo en
cuenta que se trata de una exploración invasiva con
complicaciones potencialmente muy graves como la
pancreatitis, la perforación y el sangramiento (tasa de
complicaciones de 6 % a 10 %) y que no está exenta de
mortalidad (0,7 % a 1 %), el objetivo en la actualidad
debe ser que la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica preoperatoria se realice únicamente con
finalidad terapéutica, por lo que no resulta iadecuado
que a todos los pacientes con algún grado de sospecha
de colédocolitiasis se le proponga colangiopancreato-

grafía retrógrada endoscópica previa a la colecistecto-
mía. Es por esto que todos los esfuerzos deben dirigirse
entonces a identificar qué pacientes con litiasis vesicular
tienen mayor riesgo de litiasis de la vía biliar principal.
El desarrollo y abaratamiento de otras pruebas de de-
tección, como la colangioresonancia magnética nuclear,
deben facilitar este objetivo.
Colecistografía oral
Constituyó el principal medio diagnóstico hasta la
aparición de la ecografía. Consiste en la ingestión de
tabletas de ácido iopanoico, que a las 10 h a 12 h se
eliminan por la bilis y que al concentrase en la vesícula
permiten diagnosticar los cálculos radiotransparentes y
opacos. Ha perdido su protagonismo en el diagnóstico
de la colelitiasis por dificultades tales como tiempo de
realización, necesidad de radiografía y menor eficacia
diagnóstica. Prácticamente su uso ha quedado reservado
para los casos en que se planteen determinados trata-
mientos, cuya aplicabilidad depende de la permeabilidad
del cístico (los disolutivos y la litotricia con ondas de
choque). Es conocido que si la vesícula se contrasta con
este método, no hay obstrucción del cístico. Sin embar-
go, cuando no se contrasta, no siempre hay obstrucción,
lo que reduce la especificidad de la técnica. Además,
algunos pacientes tiene alergia al iodo y algunos cálculos
pequeños tampoco se ven en esta investigación.
Colangiografía endovenosa
Se trata de un método sencillo y económico que
permite la exploración radiológica de la vía biliar
utilizando contrastes intravenosos. No obstante, esta
exploración no consigue opacificar el árbol biliar en
3 % a 10 % de los casos y presenta un porcentaje de
falsos negativos relativamente importante. A pesar de
que los nuevos contrastes han disminuido la incidencia
de reacciones adversas, las limitaciones de la técnica (el
contraste no se excreta en los pacientes con obstrucción
biliar) y la falta de resultados hacen que no se emplee
de forma rutinaria.
4Colangiografía transparietohepática
Es también llamada colangiografía percutánea
transhepática y consiste en la punción directa de un
conducto biliar intrahepático dilatado para inyectar
contraste de forma percutánea. Se trata de una prueba
cruenta y existe riesgo de hemorragia o coleperitoneo
por fuga biliar pospunción, por lo que su aplicación
en el estudio de la colédocolitiasis está reservada a
casos excepcionales en los que otras exploraciones no
permitan el diagnóstico.
Capítulo 180. Litiasis biliar 73
Colangiografía intraoperatoria
Consiste en el estudio radiológico de la vía biliar
tras la inyección de contraste en su interior a través de
la vesícula, del conducto cístico o el colédoco. Permite
obtener un mapa anatómico exacto de la vía biliar,
tanto intrahepática como extrahepática, por lo que está
considerada como la “regla de oro” para valorar la vía
biliar. Durante años, al realizar una colecistectomía
convencional por colelitiasis se practicó una colangio-
grafía intraoperatoria transcística de forma rutinaria
para descartar la presencia de una colédocolitiasis,
visualizar el árbol biliar y prevenir lesiones quirúrgicas
de la vía biliar. Desde su introducción por Mirizzi en
1931, persiste la controversia sobre si debe practicarse
de forma rutinaria, selectiva o nunca. La aplicación de
la colangiografía intraoperatoria en forma conjunta con
la manometría introducida por las escuelas de Caroli y
Mallet-Guy, fueron adoptadas en forma sistemática por
la escuela francesa de cirujanos y redujo el número de
exploraciones negativas de la vía biliar principal de 66
% a 5 %, posteriormente se suma la escuela alemana
con una monografía de Hess. La introducción de la
fluoroscopia en 1978 le brindó al cirujano una imagen
dinámica de la vía biliar principal y desde entonces la
colangiografía intraoperatoria se aceptó como rutina
durante una colecistectomía. La introducción de la co-
langiopancreatografía retrógrada endoscópica y la cole-
cistectomía laparoscópica han reavivado esta discusión
entre realizar la colangiografía intraoperatoria de forma
rutinaria o bajo criterio selectivo, afortunadamente solo
unos pocos optan por no realizarla. Los argumentos para
realizar la colangiografía intraoperatoria selectivamente
son el considerable número de exploraciones normales,
los falsos positivos (2 % a 16 %), por ejemplo, burbujas
de aire que obligan a exploraciones quirúrgicas inne-
cesarias de la vía biliar principal, la prolongación del
tiempo operatorio, el aumento del costo, la evidencia
de que la lesión quirúrgica de la vía biliar suele ocurrir
con anterioridad a la colangiografía intraoperatoria, la
incidencia baja de la colédocolitiasis insospechada (2 %
a 5 %), y el hecho de que pequeñas litiasis asintomáticas
pueden pasar al duodeno sin provocar complicaciones.
En 5 % a 10 % de las ocasiones, la imposibilidad técni-
ca de canular el cístico (que pudiera generar su lesión)
o la no disponibilidad del equipamiento de radiología
adecuado en el quirófano, motiva que la intervención
se alargue de forma considerable o que incluso la co-
langiografía intraoperatoria no pueda practicarse. Otros
inconvenientes son las reacciones a los contrastes ioda-
dos y los posibles efectos indeseables de las radiaciones,
lo que la contraindica en pacientes embarazadas. No
74 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
obstante, existen criterios generales que recomiendan
la realización de la colangiografía intraoperatoria tales
como la sospecha preoperatoria de colédocolitiasis sin
habérsele realizado colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica, en la colecistitis aguda y cuando en el
transoperatorio se encuentra un cístico dilatado, un
colédoco dilatado o una anatomía biliar no precisa. Los
autores que defienden el uso rutinario de la colangio-
grafía intraoperatoria argumentan que mediante esta se
pueden diagnosticar las colédocolitiasis no sospechadas
por los estudios preoperatorios (clínicos, analíticos y
ecográficos), permite definir la anatomía biliar, contri-
buye a evitar las lesiones iatrogénicas de la vía biliar
principal y posibilita su diagnóstico transoperatorio y
tratamiento precoz, y detecta otros problemas insospe-
chados (10 %) tales como cáncer de vesícula y páncreas,
estrecheces, quistes y parásitos. La determinación de
realizar la colangiografía intraoperatoria rutinaria o
selectiva depende de la calidad de la evaluación preope-
ratoria que se disponga, la experiencia acumulada en
la colecistectomía laparoscópica, la posibilidad de un
equipamiento adecuado de rayos X en el quirófano y la
accesibilidad de la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica-esfinterotomía endoscópica.
Ecograsonografía por laparoscopia
En los últimos años la ecografía intraoperatoria se
ha convertido en una herramienta imprescindible en
cirugía hepática y su difusión facilita su aplicación
en otras intervenciones hepatobiliopancreáticas. La
posibilidad de estudiar la vía biliar mediante sondas
laparoscópicas que se introducen a través de trócares
estándar se ha convertido en una opción muy atractiva
para el diagnóstico intraoperatorio de la colédocolitia-
sis. Estas sondas pueden aplicarse directamente sobre
los órganos a estudiar sin interposición de gas ni cos-
tillas, lo que posibilita la utilización de transductores
de ultrasonidos de alta frecuencia. De este modo se
obtienen imágenes de muy alta resolución y se detec-
tan incluso litiasis de 1 mm. También permite medir
de forma exacta el tamaño de la vía biliar y explorar
posibles lesiones hepáticas o pancreáticas asociadas.
La opción del Doppler o incluso el Doppler a color
incorporado al transductor es una ventaja adicional
que permite reconocer mejor las diferentes estructuras
anatómicas. La fácil identificación de vasos sanguíneos
y conductos incluidos en el interior del tejido graso
permite, por ejemplo, realizar disecciones más seguras
en la vía biliar principal. La ecografía por laparoscopia
es rápida e inocua y evita ciertos inconvenientes de
la colangiografía intraoperatoria, ya que no requiere
canular el conducto cístico ni utilizar contraste (con
lo que no existen reacciones adversas), tampoco pre-
cisa realizar placas radiográficas, por lo que es más
económica. Los inconvenientes de esta exploración
derivan básicamente de la necesidad de formación en
el tratamiento de la ecografía y la interpretación de las
imágenes, y en Cuba de la disponibilidad del recurso.
Los resultados de la ecografía por laparoscopia en di-
ferentes estudios prospectivos son equiparables a los
de la colangiografía intraoperatoria y demuestran que
es una excelente técnica para la valoración intraopera-
toria de la vía biliar principal y la detección de CdL.
La colangiografía intraoperatoria y la ecografía por
laparoscopia no son exploraciones incompatibles sino
complementarias, ya que la sensibilidad y especificidad
de ambas exploraciones combinadas es de 100 %, la
ecografía es la técnica ideal para ser utilizada de forma
rutinaria lo que, además, aumenta la experiencia de
los exploradores. La colangiografía intraoperatoria se
reserva para completar el estudio en los casos dudosos
o en los que la ecografía no pudo realizarse.
Complicaciones
La obstrucción biliar extrahepática prolongada
puede causar una cirrosis biliar secundaria, esta es
más frecuente en las obstrucciones completas de
origen maligno. Una vez iniciada la cirrosis biliar, la
evolución suele ser progresivao hacia la insuficiencia
hepática o hipertensión portal con hemorragia por
varices esofágicas.
Síndrome de Mirizzi
El síndrome de Mirizzi es una complicación rara
de la colelitiasis de larga data, caracterizado por el
estrechamiento del conducto hepático común o del
colédoco, causado por compresión mecánica, inflama-
ción o ambas, debidas a un cálculo biliar impactado
en el conducto cístico o en la bolsa del Hartmann de la
vesícula (cuello de la vesícula).
La primera descripción de una obstrucción biliar
extrínseca benigna debida a cálculos biliares, fue rea-
lizada por Kehr en 1905 y Ruge en 1908. Mirizzi en
1948, revisó y destacó esa condición.
La prevalencia del síndrome de Mirizzi en pacientes
sometidos a colecistectomía es baja y su rango oscila
entre el 0,06 % y 2,7 %. La poca frecuencia del síndro-
me de Mirizzi y la escasa habilidad para diagnosticar
confiadamente esa condición preoperatoriamente,
imposibilitan una experiencia individual sustantiva de
los cirujanos.
 Capítulo 180. Litiasis biliar 75

Clasificación pruebas anormales de funcionalismo hepático). El grado

de anormalidades en las pruebas de funcionamiento
Con el advenimiento de la colangiopancreatografía
hepático es mayor en los pacientes con síndrome de
retrógrada endoscópica, la descripción de la anatomía
Mirizzi de tipo I y el intervalo desde los síntomas ini-
relevante del tracto biliar condujo a la clasificación del
ciales hasta la colecistectomía fue más largo para los
síndrome de Mirizzi en dos tipos básicos:
pacientes con síndrome de Mirizzi de tipo II (Tablas
– Tipo I: limitado a la compresión externa del con-
180.3 y 180.4). Hallazgos que están justificados dado
ducto hepático común, por un cálculo impactado en
que se requiere más tiempo e inflamación crónica para
el conducto cístico o en la bolsa de Hartmann.
desarrollar una fístula.
– Tipo II: se asocia con una fístula entre la vesícula
y el conducto común, por la inflamación y erosión
Exámenes complementarios
del cálculo impactado.
Independientemente del índice de sospecha clínica,
Se ha propuesto una clasificación adicional del la presentación clínica no específica impide un diag-
subtipo II del síndrome de Mirizzi para enfocar la nóstico preoperatorio confiable. Similares limitaciones
extensión de la erosión del conducto biliar y la fístula diagnósticas son evidentes con las imágenes del tracto
colecistoentérica asociada. biliar. No existe una mejor técnica por imágenes para
el diagnóstico del síndrome de Mirizzi. La ecografía
Diagnóstico clínico es la modalidad más comúnmente usada para el diag-
nóstico de litiasis, sin embargo, tiene una sensibilidad
El diagnóstico clínico de síndrome de Mirizzi es
limitada (48 %). La tomografía computarizada no es
difícil, porque no hay un patrón patognomónico de
empleada frecuentemente en el escenario clínico para
presentación. Aunque el dolor abdominal, ictericia
la investigación de la enfermedad litiásica, a menos que
y pruebas séricas anormales de la función hepática
la ictericia impulse la consideración de malignidad. La
apoyan el diagnóstico de síndrome de Mirizzi, menos
tomografía computarizada puede mostrar dilatación de
de los dos tercios de los pacientes presentan dolor
los conductos intrahepáticos y extrahepáticos con la
abdominal e ictericia (75 % de los pacientes tienen

 Tabla 180.3. Características clínicas del síndrome de Mirizzi

Hallazgos clínicos  Síndrome de Mirizzi tipo I (n = 19)  Síndrome de Mirizzi tipo II (n = 16) P
Años de edad (media ± DE) 59,3 ± 17,3 66,3 ± 16,2 0,21
Femenino (%) 53 43 0,71
Índice de masa corporal (media) 38,2 ± 10,3 28,7 ± 5,6 0,07
Dolor abdominal (%) 65 63 0,88
Ictericia (%) 60 44 0,33
Náusea/vómito (%) 25 25 1
Fiebre (%) 20 25 0.72
Anorexia (%) 15 13 0.83
Asintomático (%) 15 25 0.45
Días desde la presentación hasta la 28,4 ± 34,7  129,4 ± 172,6  0,04
operación (media ± DE) 

Tabla 180.4. Valores de laboratorio en la presentación inicial del síndrome de Mirizzi

Valores de laboratorio  Síndrome de Mirizzi Tipo I (n=19)  Síndrome de Mirizzi Tipo II (n=16) P
Recuento de glóbulos blancos 9,8 ± 1,0 7,4 ± 1,2  0,10
(x 109/L)
Alanino amino transferasa (U/L) 263,7 ± 55,2 81,6 ± 61,8 0,03
Aspartato amino transferasa (U/L) 286,3 ± 47,3  85,5 ± 58,9 0,01
Bilirrubina total (mg/dL) 6,9 ± 5,1 2,0 ± 2,3 0,001
Bilirrubina directa (mg/dL) 5,0 ± 0,6 1,2 ± 0,7 0,0004
76 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
presencia de cálculos en el árbol biliar, no obstante, la
sensibilidad es baja (42 %). La colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (Fig. 180.11) es la modalidad
de diagnóstico por imágenes con mayor sensibilidad
(50 % a 100 %) y es usada frecuentemente en el esce-
nario clínico, preoperatoriamente en pacientes ictéricos,
que pueden tener un síndrome de Mirizzi.
La exclusión de una neoplasia biliar mediante la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es muy
difícil, aun con la atención enfocada en el contorno de
la estenosis o en la presencia de una fístula.
La colecistectomía puede ser efectuada una vez que
los signos clínicos de la pancreatitis hayan desaparecido
y, a ser posible, durante la misma hospitalización. Esta
conducta previene la recurrencia de la pancreatitis y
acorta la duración de la enfermedad. Debe efectuarse
una colangiografía intraoperatoria para excluir la po-
sibilidad de cálculo residual.
Colangitis agudas
La colangitis aguda puede definirse como el sín-
drome caracterizado por signos y síntomas de infec-
ción sistémica con origen en el árbol biliar. Ocurre
por la presencia de bacterias en la bilis junto con un
aumento de la presión intrabiliar por una obstrucción,
la colédocolitiasis es la causa más frecuente. Los gér-
menes causales más habituales son Escherichia coli,
Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter. En colangitis
posoperatorias o tras manipulaciones instrumentales,
Fig. 180.11. Síndrome de Mirizzi.
son frecuentes las Pseudomonas, los anaerobios y los
gérmenes multirresistentes.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico se basa en la asociación de signos y
síntomas de infección con los propios de una obstruc-
ción biliar. La presentación clásica es la aparición de
dolor en hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre
e ictericia (tríada de Charcot). Si se añade confusión
mental y choque (péntada de Reynolds) suele asociarse
a una colangitis supurada grave.
Exámenes complementarios
El laboratorio muestra hallazgos de obstrucción
biliar con elevación variable de la bilirrubina y enzimas
de colestasis, así como leucocitosis con desviación
izquierda.
Entre las técnicas de imagen la ecografía es de elec-
ción para detectar la existencia de obstrucción biliar
por su elevada eficacia y versatilidad, se pude detectar
también su causa y ciertas complicaciones como el
absceso hepático.
La mortalidad global se sitúa en 10 % a 30 %
(2,5 % a 65 %), aunque se pueden distinguir unas for-
mas leves, generalmente de buen pronóstico, y unas
formas graves donde se concentra la mayor parte de la
mortalidad. Los dos factores que determinan esta dis-
tinción son la aparición de fallo orgánico y la respuesta
al tratamiento médico.

Complicaciones
Si la colangitis es grave o prolongada puede originar
complicaciones supurativas como la formación de abs-
cesos hepáticos. La impactación temporal de un cálculo
en la ampolla de Váter puede desencadenar un ataque
de pancreatitis aguda por obstáculo al flujo pancreático.
Profilaxis
La colangiografía directa en un árbol biliar obstruido
conlleva riesgo de provocar colangitis, principalmente
cuando hay una obstrucción completa, una estenosis
compleja o cuando no se obtiene un drenaje satisfactorio
tras la repleción biliar. Se recomienda el tratamiento an-
tibiótico a todo paciente con obstrucción que no quede
correctamente drenada tras la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica, continuándolo hasta lograr un
drenaje biliar completo. Más controvertida es la utilidad
de la dosis única previa. Parece claro que, en cualquier
caso, solo está justificada en pacientes con ictericia obs-
tructiva o signos de obstrucción biliar significativa. La
pauta puede incluir una ureidopenicilina, cefalosporinas
o ciprofloxacino.
Fístulas biliares por colelitiasis
Esta rara complicación deriva de los procesos infla-
matorios-adherenciales que puede provocar la litiasis
vesicular, que al erosionar la pared culmina con la
necrosis de las paredes de la vesícula y del órgano a
que se adhiere.
Tipos de fístulas
Cuando este es la vía biliar principal, se origina el
síndrome de Mirizzi y un cálculo habitualmente grande
se aloja en su interior con el riesgo de que el cirujano
interprete el colédoco como el cístico que está desapa-
recido y pueda provocar una lesión iatrogénica de este.
En otras ocasiones puede establecerse una fístula
bilioentérica entre la vesícula y el duodeno (síndrome de
Bouveret) o el colon. El punto más común de entrada al
intestino es el duodeno, seguido por el ángulo hepático
del colon, el estómago y el yeyuno. Si el cálculo es
de suficiente tamaño, puede impactarse y ocluir la luz
intestinal (íleo biliar) en cualquier tramo, si bien tiende
a hacerlo en duodeno proximal (síndrome de Bouveret),
íleon terminal o sigma.
Diagnóstico clínico
Los síntomas son inicialmente similares a los de la
colecistitis agua, aunque en ocasiones el cálculo pasa
al intestino y es expulsado sin dar origen a síntomas.
Capítulo 180. Litiasis biliar 77
El íleo biliar suele presentarse en mujeres mayores
de 70 años, en ausencia de hernias externas o cirugía
abdominal previa, debe sospecharse siempre este diag-
nóstico frente a una obstrucción mecánica del intestino
delgado en este grupo de edad. El tratamiento consiste
en la extracción quirúrgica del cálculo enclavado a
través de una pequeña enterotomía. El síndrome de
Bouveret puede resolverse mediante litotricia endoscó-
pica. No es aconsejable intentar la colecistectomía y la
extirpación de la fístula biliar durante la intervención,
pues esta maniobra la alarga considerablemente en un
paciente por lo común senil y con mal estado general.
Tras la operación, la mayoría de los pacientes permane-
cen asintomáticos y la fístula se cierra espontáneamente
dejando una vesícula escleroatrófica y sin cálculos.
Exámenes complementarios
El diagnóstico es sugerido por la evidencia radio-
gráfica (rayos X de abdomen simple) de neumobilia y
confirmado por estudios de contraste gastrointestinal
alto o bajo. Aparte del patrón radiológico abdominal de
oclusión mecánica, es menos frecuente la observación
del cálculo en la parte baja del abdomen.
Pronóstico
La mortalidad del íleo biliar es alta, alrededor de
20 %, debido al grupo de edad en que incide esta com-
plicación y, en gran parte, al retraso en el diagnóstico,
al evolucionar a menudo con síntomas de oclusión
intestinal intermitente determinadas por enclavamien-
tos momentáneos del cálculo en partes más altas de
intestino delgado.
Diagnóstico diferencial de la litiasis vesicular
– Úlcera péptica gastroduodenal: aunque provoca do-
lor en epigastrio y síntomas dispépticos similares, las
características de ritmo y periodicidad, la relación de
su alivio con la ingestión de alimentos y antiácidos
y su irradiación, lo hacen diferentes. Se asocia a la
litiasis biliar en un gran número de pacientes.
– Enfermedad de reflujo gastroesofágico: la presencia
de pirosis, regurgitaciones y el alivio de la sinto-
matología con la administración de inhibidores de
la bomba de protones distinguen esta patología.
Se asocia a la litiasis biliar en un gran número de
pacientes.
– Trastornos funcionales intestinales: se manifiestan
con dolor abdominal que se alivia con la defecación
o la expulsión de gases por el recto en ausencia de
signos de alarma como astenia, anorexia, pérdida de
78 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
peso, sangramiento digestivo, signos de anemia o
masas palpables que sugieren trastornos orgánicos
intestinales.
– Dolores de origen musculo-esquelético: dolor
precipitado por la tos, risa o movimientos. Signos
específicos en el examen físico.
– Costocondritis: dolor en hipocondrio o margen
costal que se agrava al incorporarse para sentarse
(signo de Carnett). Signos específicos en el examen
físico.
– Pancreatitis crónica: la sintomatología es muy pare-
cida, pero el dolor es diferente en su localización y
características y suele acompañarse de esteatorrea.
– Dolor de origen cardiovascular: el dolor suele
localizarse en epigastrio, pero la irradiación y los
síntomas acompañantes son diferentes.
– Cólico nefrítico: la localización y la irradiación del
dolor son diferentes y se acompañan de síntomas
urinarios.
Tratamiento
Una vez demostrada la presencia de la litiasis y
atribuido a esta los síntomas dolorosos del paciente, el
objetivo principal es eliminarlos y prevenir que no re-
curran, pues la gran mayoría se producen en la vesícula
biliar, por lo que la colecistectomía cumple estos objeti-
vos. Sin embargo, el conocimiento que se ha adquirido
de la historia natural y de la patogenia de la colelitiasis,
unido a que la colecistectomía es un método quirúrgico
que tiene riesgos menores, lo que ha llevado a precisar
las indicaciones y a desarrollar métodos alternativos de
tratamiento. Su utilización ha de llevarse a cabo buscan-
do el propósito universal de todo tratamiento: “el menos
invasor, más eficaz y menos costoso”.
Tratamiento higiénico-dietético
Va dirigido a evitar los episodios dolorosos y algunas
de las complicaciones de esta afección, se basa en una
dieta pobre en grasas y de alimentos que contribuyen a
estimular la contracción vesicular. Se deben mantener
en un régimen alimenticio que les prevenga la obesidad,
con alimentos ricos en residuos, comer lentamente y
masticar bien los alimentos, realizar las comidas a horas
regulares, hacer la comida principal al mediodía, si es
posible, y evitar el sedentarismo realizando ejercicios
ligeros y deportes no violentos.
Tratamiento medicamentoso
Desde mediados de la década de los 70 se aplica
en terapéutica humana el conocimiento de que los
ácidos biliares modifican la saturación y secreción del
colesterol en la bilis y que no solo consiguen impedir
la aparición de litiasis, sino que pueden también disol-
ver los cálculos ya formados. Son muy útiles en los
pacientes que no pueden ser sometidos a tratamiento
quirúrgico. Se utilizan el ácido quenodesoxicólico
(15 mg/kg/día) y su isómero, el ursodesoxicólico
(10 mg/kg/día). Existen varias condiciones que son
imprescindibles para indicar este tratamiento: que la
vesícula sea funcionante y el cístico permeable (lo
que puede asegurarse con una colecistografía oral o
con una ecografía), que los cálculos sean menores que
2 cm, fundamentalmente de colesterol y con escasa
cantidad de carbonato cálcico, porque los pigmentarios
no se disuelven (para comprobar este último hecho ha
de exigirse que sean radiotransparentes y ayuda que
en el aspirado duodenal se encuentren cristales de
colesterol y no de sales de calcio), no se puede indicar
este tratamiento en las embarazadas, debe controlarse
el tratamiento mediante ecografía abdominal cada seis
meses, y durante el tratamiento deben evitarse medi-
camentos que aumenten la saturación de la bilis con
colesterol (píldoras anticonceptivas y clofibratol). El
70 % de las personas con colelitiasis no reúnen criterios
de tratamiento disolutivo, y en los que integran el grupo
de los que puede intentarse el tratamiento, la eficacia es
baja y la recurrencia frecuente, tras dejar los fármacos,
30 % a 50 % a los cinco años.
Los efectos secundarios: diarrea, aumento de amino
transferasas y aumento de la colesterolemía, son mayo-
res cuando se administra el ácido quenodesoxicólico,
y la eficacia disolutiva menor, pero a cambio es más
barato que el ursodesoxicólico. Se ha propuesto su uso
combinado a la mitad de dosis de cada uno, porque
sus mecanismos de acción son distintos, con lo que se
potencia la eficacia y parece que se reducen los efectos
secundarios del ácido quenodesoxicólico administrado
en solitario.
Se han ensayado otros fármacos que mostraron efec-
to sobre la fisiología de la vesícula y de la formación
de la bilis, como los inhibidores de la actividad de la
enzima hidroximetil glutaril coenzima A reductasa,
tales como la sinvastatina y lovastatina, que reducen
el índice de saturación del colesterol, el rowachol, que
contiene una mezcla de plantas terpénicas en aceite de
oliva que estimula la secreción biliar y disminuye la
síntesis de colesterol, o incluso, los antiinflamatorios no
esteroides, que tienen efectos procinéticos vesiculares
y reducen la formación de glucoproteína biliar. Hasta
el momento no hay datos que permitan aconsejar el
uso de estos tratamientos solos o asociados a los ácidos
biliares, en la terapéutica de la colelitiasis sintomática.

Tratamiento extracorpóreo con ondas
de choque (litotricia)
Se introdujo en Europa a mediados de la década de
los 80 (10 años después de la terapéutica oral con ácidos
biliares). Aplica iguales fundamentos que la litotricia
renal y en la colelitiasis se utiliza con dos fines: como
coadyuvante al tratamiento oral con ácidos biliares, por-
que aumenta la relación superficie/volumen y hace los
cálculos más susceptibles a la disolución, o bien como
triturador, ya que puede reducir los cálculos a menos de 3
mm de diámetro, situación en la que son evacuables por
vía natural al intestino. Lógicamente, esto exige la misma
condición de vesícula funcionante y cístico permeable
que ha de asegurarse por los métodos ya descritos. Para
algunos también se precisa una capacidad de vaciamiento
vesicular superior a 60 % del volumen de ayunas medido
con ecografía o con medicina nuclear. Además, la técnica
necesita de instalaciones complejas y las ondas han de
propagarse a través del agua. Los generadores son elec-
trohidráulico (el primero y más usado), piezoeléctrico
o electromagnético. Para dirigir la onda se utilizan los
ultrasonidos. En las mujeres ha de asegurarse la ausencia
de embarazo y los factores de coagulación deben ser co-
rrectos por la posibilidad de provocar hemorragia. De los
pacientes que presentan indicación, un tercio presentan
uno o más cólicos biliares posteriores, 2 % pancreatitis
y casi 1 % precisan esfinterotomía endoscópica para
evacuar fragmentos litiásicos de la vía biliar principal.
Otro efecto conocido es la hematuria (4 %). Todos estos
hechos condicionan que la aplicabilidad del método en
el momento actual sea escasa.
Tratamiento percutáneo
Reúne dos modalidades que son la disolución por
contacto y la extracción instrumental de los cálculos de
la vesícula. Ambas exigen introducir en el órgano bien
una sonda, para aplicar el disolvente, o instrumentos
que trituren y extraigan los cálculos. La vesícula se
aborda percutáneamente y es recomendable que sea
por vía transhepática (interponiendo una lengüeta de
hígado) guiada por ultrasonidos o radiología (fluoros-
copia/tomografía axial computarizada). Lógicamente
estos métodos son de aplicación en el reducido grupo
de pacientes que tengan un riesgo prohibitivo para una
anestesia general y se haya de actuar sobre una litiasis
vesicular que tenga complicaciones mayores.
Tratamiento quirúrgico
Colecistectomía convencional (método abierto)
La cirugía clásica a través de una laparotomía se con-
sideró durante muchos años el tratamiento de elección
Capítulo 180. Litiasis biliar 79
para la litiasis biliar, con buenos resultados en cuanto a
morbimortalidad, pero la aparición de la cirugía mínima-
mente invasiva ha hecho que se cuestione la necesidad
de la laparotomía. No obstante, constituye una opción
técnica correcta y permanece vigente entre las posibili-
dades terapéuticas actuales. La indicación para utilizar
la colecistectomía convencional se ha restringido a los
que precisan reconversión y otros que tengan indicación
de colecistectomía y hayan de hacerse una laparotomía
por otra causa. La técnica quirúrgica consiste en realizar
una incisión en la pared abdominal, extirpar la vesícula y
realizar una colangiografía intraoperatoria para descartar
la presencia de litiasis coledociana. Al final de la inter-
vención se coloca un drenaje en el lecho vesicular que
se exterioriza a través de una pequeña incisión separada
de la principal (por contrabertura) y se cierra por planos
la incisión de la pared abdominal.
Colecistectomía laparoscópica
Constituye el tratamiento de elección de la colelitiasis
sintomática y es la operación laparoscópica más frecuen-
temente realizada en todo el mundo, como consecuencia
de las ventajas del abordaje mínimamente invasivo:
menos dolor, rápido retorno a las actividades, menor
estancia hospitalaria, evita complicaciones tempranas y
tardías de las incisiones, mejor resultado estético, tiene
menos complicaciones generales y permite la realización
ambulatoria del procedimiento con el inherente ahorro
económico. Conlleva un índice de complicaciones algo
superior a la colecistectomía abierta, a expensas de la
lesión iatrógena de la vía biliar principal. Sin embargo, en
manos de cirujanos con experiencia, la incidencia actual
es comparable a la de la vía abierta. La técnica quirúrgica
consiste en realizar varias pequeñas incisiones (5 mm
y 10 mm) en la pared abdominal, extirpar la vesícula y
realizar una colangiografía intraoperatoria para descartar
la presencia de litiasis coledociana. Al final de la inter-
vención, salvo casos muy específicos, no se coloca un
drenaje en el lecho vesicular. Las contraindicaciones son
las generales del abordaje laparoscópico (la contraindica-
ción para la anestesia general, pacientes con alteraciones
graves de la coagulación no corregibles), el cáncer de
la vesícula biliar y la cirrosis hepática en las descom-
pensadas por el riesgo de hemorragia incontrolable.
La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento
seguro, eficaz, de poca complejidad técnica, rápido y con
un bajo índice de conversión a laparotomía.
Litiasis biliar asintomática
Debido a que la mayoría de las colelitiasis son asin-
tomáticas, y lo seguirán siendo aproximadamente en
80 % de los casos, el descubrimiento incidental de
80 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
cálculos en la vesícula no debe justificar terapéuticas
específicas. No ocurre lo mismo cuando lo que se
demuestra son cálculos en la vía biliar principal de
manera casual, porque tienen elevada posibilidad de
complicarse y esto obliga a su tratamiento. Los cono-
cimientos que se acumulan en la historia natural de la
colelitiasis son insuficientes para dictar normas, pero
han servido para identificar situaciones especiales que
aun siendo asintomáticas, deben ser tratadas con la
colecistectomía, tales como:
– Vesícula con pared vesicular calcificada (en porce-
lana) que en 25 % se asocia a cáncer vesicular.
– Grupos étnicos con alta incidencia de cáncer vesi-
cular.
– Presencia de colédocolitiasis.
– Pólipos mayores que 1 cm.
– Cálculos asociados a pólipos.
– En los jóvenes con anemia drepanocítica, en los
que los cuadros dolorosos abdominales de esta en-
fermedad son difíciles de diferenciar de los cólicos
biliares y de las colecistitis.
– Cálculos mayores que 3 cm (indicación relativa).
– Pacientes diabéticos (indicación relativa).
– Pacientes que no tendrán acceso garantizado a los
servicios de salud en un periodo de tiempo (indica-
ción relativa).
– Colecistectomía previa a cirugía de transplante o
cardiaca (dada la elevada mortalidad de la colecis-
titis aguda postoperatoria en estos casos).
– Pacientes con patologías que necesiten de tratamiento
médico prolongado con drogas colecistoquinéticas.
– Colecistectomía incidental en el curso de otra inter-
vención abdominal.
Litiasis biliar sintomática
A los pacientes con cálculos biliares sintomáticos, se
les recomienda que reciban colecistectomía para aliviar
los síntomas de dolor y prevenir complicaciones como
la colédocolitiasis, colecistitis, pancreatitis y colangitis.
En los casos de crisis de dolor ligero o moderado
y en el cólico biliar, se usan medicamentos antiespas-
módicos (papaverina y espasmoforte), analgésicos o
bloqueos nerviosos en dependencia de la intensidad
del dolor y sin que exista componente inflamatorio
que requiera otras medidas. Los antiinflamatorios no
esteroideos consiguen un rápido alivio del dolor y al
reducen el riesgo de progresión del cuadro hacia una co-
lecistitis aguda. No deben utilizarse los opiáceos como
la morfina por su acción contráctil sobre el esfínter de
Oddi. Puesto que el dolor se origina en una obstrucción
temporal de los conductos (habitualmente el cístico)
está muy extendido el uso de N-butilbromuro de hios-
cina (buscapina), un ámpula endovenosa, que puede
repetirse antes de una hora si no se ha conseguido alivio.
Se aconseja, además, permanecer en reposo, en ayunas
(administrando solo líquidos acalóricos orales, si no
existen vómitos) y pueden necesitarse antieméticos.
Tras la presentación de un primer episodio de dolor
se debe proponer la realización de una colecistectomía
ya que existe un riesgo definido de desarrollar compli-
caciones.
No es preciso indicar la colecistectomía con carácter
urgente, pues no aporta beneficio sobre la colecistecto-
mía electiva y supone un mayor consumo de recursos,
pero la intervención tampoco debe demorarse más
de lo que obliguen las necesidades de programación
quirúrgica. No hay recomendaciones concretas en la
bibliografía basadas en un análisis riesgo-beneficio
para definir claramente este intervalo. Varios estudios
han establecido plazos de demora máxima de 120 días,
pero más como un “criterio de calidad” influido por
cuestiones de autoexigencia o previsión de demanda.
En las pacientes con colelitiasis sintomática en el
embarazo, el tratamiento inicial debe ser conservador.
Si no hay respuesta, la colecistectomía laparoscópica
es segura, aunque la morbilidad es mayor que en no
embarazadas y se recomienda su realización en el se-
gundo trimestre del embarazo.
Colecistitis aguda
El tratamiento terapéutico debe contemplar un trata-
miento médico de soporte y la resolución de la enferme-
dad vesicular, generalmente mediante colecistectomía.
Las medidas generales deben incluir ayuno absoluto,
sueroterapia, antibioticoterapia y alivio del dolor. El
tratamiento antibiótico debe tener en consideración los
gérmenes causales más habituales, así como la gravedad
del cuadro clínico. Los organismos más frecuentes son
Escherichia coli, Enterococcus y Klebsiella. En las
colecistitis leves basta con una monoterapia cefalos-
porinas o penicilinas semisintética (piperacilina). En
las formas graves se debe recurrir a cefalosporinas de
tercera generación o un aminoglucósido añadiendo me-
tronidazol frente a gérmenes anaerobios. El tratamiento
definitivo de elección es la colecistectomía.
Clásicamente hay dos corrientes de actuación: la
colecistectomía precoz (en las primeras 72 h) y la
colecistectomía diferida tras un periodo de seis a 12
semanas. La colecistectomía laparoscópica precoz
ha demostrado en numerosos estudios que ofrece una
reducción significativa de la estancia hospitalaria y de
los costos en relación con el tratamiento diferido, así

como una recuperación más rápida. Tanto las tasas de
reconversión como las complicaciones son similares en
ambas formas de tratamiento. Además, en 17,5 % de
los casos sometidos a tratamiento diferido ocurre una
readmisión durante el periodo de espera que obliga a
una intervención urgente, lo que comporta unas altas
cifras de reconversión que llegan al 45 %. En la cole-
cistitis localmente complicada la intervención por vía
laparotómica puede ser también de elección, siempre
tomando en consideración la experiencia del cirujano y
las condiciones del escenario quirúrgico. Hay pacientes
que se presentan con un fallo orgánico y requieren trata-
miento intensivo o que tienen elevado riesgo quirúrgico
y no responden al tratamiento conservador inicial. En
estos casos la colecistostomía percutánea es una alter-
nativa eficaz, con una eficacia para la resolución de
la sepsis superior a 80 %. Consiste en la introducción
de un catéter en la vesícula, bajo control ecográfico,
a través del que se procede al drenaje continuado del
contenido. La recurrencia a largo plazo sin intervención
posterior oscila entre 10 % y 50 %. Se debe realizar
colangiografía intraoperatoria a todo paciente que se
somete a una colecistectomía con el diagnóstico de
colecistitis aguda porque en estos pacientes existe
15 % de probabilidad de colédocolitiasis asociada.
Colédocolitiasis
El tratamiento de la colédocolitiasis secundaria
consiste en la extracción de cálculos con la limpieza del
colédoco, a la que debe asociarse una colecistectomía
para tratar la colelitiasis concomitante. Si bien no exis-
ten datos concluyentes en cuanto a cuál es la secuencia
idónea para el diagnóstico y posterior tratamiento de la
litiasis del colédoco, existen varias opciones terapéuti-
cas aceptadas en la actualidad:
– Exploración convencional del colédoco más cole-
cistectomía abierta.
– Colangiografía retrógrada endoscópica con esfinte-
rotomía endoscópica preoperatoria más colecistec-
tomía laparoscópica.
– Exploración laparoscópica del colédoco más cole-
cistectomía laparoscópica.
– colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-
ca-esfinterotomía endoscópica intraoperatoria más
colecistectomía laparoscópica.
– Colecistectomía laparoscópica más colangiopan-
creatografía retrógrada endoscópica-esfinterotomía
endoscópica postoperatoria.
La exploración convencional del colédoco se con-
sideró durante muchos años el tratamiento de elección
para la litiasis del colédoco, tanto si se conocía el diag-
Capítulo 180. Litiasis biliar 81
nóstico en el preoperatorio o si se establecía durante la
intervención. Clásicamente, el patrón de comparación
con las sucesivas técnicas es este abordaje por sus re-
sultados satisfactorios durante décadas. Tras disecar el
colédoco y levantar el duodeno (maniobra de Kocher)
puede practicarse sin dificultad una coledocotomía y
extraer las litiasis mediante una pinza de Randall, la
realización de un lavado a través de una sonda en el
colédoco, mediante una sonda de Dormia o un catéter
de Fogarty. El advenimiento de la cirugía mínimamente
invasiva ha hecho replantear las indicaciones de la ci-
rugía laparatómica, no obstante, en el momento actual
es aceptable convertir una laparoscopia a laparotomía
ante el diagnóstico intraoperatorio de una colédoco-
litiasis si no se dispone de suficiente experiencia en
cirugía laparoscópica o el material del que se dispone
es inadecuado para una exploración laparoscópica del
colédoco.
En los comienzos de la cirugía laparoscópica, el
procedimiento que con más frecuencia se utilizó para
el diagnóstico y tratamiento de la colédocolitiasis,
fue la colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-
ca-esfinterotomía endoscópica preoperatoria seguida
de colecistectomía laparoscópica con tasas de éxito
en la extracción de cálculos del colédoco por encima
de 90 %, pero luego con el desarrollo de la cirugía la-
paroscópica del colédoco, se dudó de la conveniencia
de realizar rutinariamente la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica-esfinterotomía endoscópica
preoperatoria que no está exenta de complicaciones. Se
plantea que la tasa de complicaciones de la colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica-esfinterotomía
endoscópica preoperatoria puede llegar a 10 % con 1
% de mortalidad por lo que no se justifica su uso de
manera rutinaria. En la actualidad, en los diferentes
algoritmos, solo se utiliza la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica-esfinterotomía endoscópica
preoperatoria con fines terapéuticos en un grupo bien
seleccionado de pacientes (cuadros agudos de colan-
gitis, pancreatitis o presencia de íctero obstructivo), a
los que se le realiza colecistectomía laparoscópica en
las primeras 24 h a 48 h después del procedimiento,
lo que disminuye la incidencia de colecistitis aguda
poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica
o tratarla precozmente si apareciera en ese periodo de
tiempo. El tratamiento exclusivamente endoscópico
de la colédocolitiasis sin realizarse la colecistectomía
laparoscópica, solo debe considerarse en pacientes con
inaceptable riesgo quirúrgico.
Si bien la colecistectomía laparoscópica es una téc-
nica ampliamente difundida para el tratamiento de la
82 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
colelitiasis, la exploración laparoscópica del colédoco
requiere cirujanos expertos en cirugía mínimamente
invasiva para que este abordaje sea seguro y eficaz y
sus resultados sean comparables a los de las demás
alternativas terapéuticas. Sin embargo, para el paciente
presenta las ventajas de un único acto anestésico y de
un único procedimiento. Las opciones de tratamiento
laparoscópico son el abordaje transcístico y el transcole-
dociano. La ventaja que ofrece el uso de la exploración
transcística es que se preserva la integridad, tanto del
colédoco como del esfínter de Oddi, lo que la hace
de especial interés en pacientes jóvenes o de mediana
edad. Está demostrado que la exploración transcoledo-
ciana es muy útil cuando existe fallo en la extracción
de cálculos de la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica-esfinterotomía endoscópica preoperatoria
e intraoperatoria, principalmente en los pacientes que
existe una desproporción entre el diámetro del colédoco
proximal y distal al cálculo. Otras indicaciones de la
exploración transcoledociana son: cuando el abordaje
transcístico no es posible o bien fracasa, en caso de
litiasis del conducto hepático común, colédoco con
un diámetro igual o superior a 8 mm, lo que evita su
estenosis tras la sutura, y las litiasis de cualquier tama-
ño únicas o múltiples. Estudios de eficacia muestran
tasas de extracción de cálculos del colédoco mediante
la exploración laparoscópica del colédoco que oscilan
entre 75 % a 98 % (91 %) y una morbilidad de 5 % a
9 % (8,4 %).
Se ha descrito la posibilidad de realizar durante el
acto quirúrgico de la colecistectomía laparoscópica
una colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-
ca-esfinterotomía endoscópica intraoperatoria o una
esfinterotomía endoscópica anterógrada, introduciendo
el esfinterótomo por el conducto cístico y mediante
visualización directa con duodenoscopia se realiza la
sección del esfínter. Presenta las ventajas de que al
estar precedida por una colangiografía intraoperatoria
transcística que confirma el diagnóstico, se reduce el
número de colangiopancreatografía retrógrada endos-
cópica preoperatorias innecesarias, se pueden realizar
los procedimientos en un mismo acto operatorio, en
caso de fallo de la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica permite una exploración laparoscópica
del colédoco o la conversión a cirugía abierta en un
mismo tiempo anestésico y cuando se utiliza la técnica
de rendez-vous en la que se canula el conducto cístico
con una guía que se introduce hasta el duodeno, se
previene la opacificación del conducto de Wirsung
mediante los medios de contraste, el daño y la mani-
pulación de la papila, el uso de técnicas riesgosas de
acceso a la papila, así como el precorte del esfínter. Esto
redunda en la aparición de menos pancreatitis aguda al
compararse con la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica-esfinterotomía endoscópica preoperatoria,
de menos colecistitis aguda al realizarse la colecistec-
tomía laparoscópica en el mismo tiempo quirúrgico y,
a su vez, menos estancia hospitalaria. Aunque puede
considerarse como una técnica ideal, su realización
no es factible en la mayoría de los hospitales, ya que
requiere un entrenamiento adecuado y presenta las
desventajas de un tiempo operatorio más prolongado, la
necesidad de los cambios de posición del paciente y una
mayor dificultad en la realización de la colecistectomía
laparoscópica tras la insuflación, desventajas que en
equipos quirúrgicos expertos se minimizan. Las tasas de
éxito en la extracción de cálculos en este procedimiento
se encuentran por encima de 95 %.
Si bien parece existir consenso en cuanto a que
la colédocolitiasis debe resolverse antes o durante
la colecistectomía, existe la posibilidad de practicar
una colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-
ca-esfinterotomía endoscópica postoperatoria tras
una colecistectomía laparoscópica con diagnóstico
transoperatorio de colédocolitiasis. De este modo se
evita una laparotomía y se preservan las ventajas de
la cirugía mínimamente invasiva. Los resultados de
este abordaje son esperanzadores. En estos casos es
aconsejable colocar un drenaje o guía a través del
cístico que atraviese la papila para facilitar la canula-
ción de la papila y la esfinterotomía endoscópica en el
postoperatorio, además, al drenar la vía biliar se evitan
las fugas biliares por el cístico debido al aumento de
presión intracoledocal secundaria a la presencia de la
colédocolitiasis. El principal inconveniente de esta
técnica es la posibilidad de fracaso en la extracción de
los cálculos durante la colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica posoperatoria, lo que motiva que el
paciente deba someterse a una segunda intervención.
En centros con gran experiencia, la canulación del
colédoco se consigue casi en 100 % de los pacientes
en que se indica la esfinterotomía endoscópica, pero el
éxito en la canulación disminuye a 80 % en centros que
no mantienen una actividad continuada.
Ninguna de las opciones de tratamiento citadas ante-
riormente se acepta de manera universal como la “regla
de oro” o tratamiento ideal para la colédocolitiasis,
por lo que su tratamiento es objeto de debate. Todavía
no existe consenso en cuanto al tratamiento diagnós-
tico y terapéutico de la colédocolitiasis. La estrategia
diagnóstica y terapéutica de esta enfermedad, depende
actualmente fundamentalmente de la disponibilidad de

equipamiento y tecnología, así como de la experiencia
y habilidad de cada grupo de trabajo.
Tratamiento del síndrome de Mirizzi
La presencia de cualquier tipo de síndrome de
Mirizzi en pacientes con cálculos en el tracto biliar,
complica el tratamiento operatorio.
En las últimas dos décadas, la colecistectomía
laparoscópica ha evolucionado para ser el abordaje
quirúrgico de elección, para el tratamiento de los pa-
cientes con litiasis vesicular sintomática. Aunque la
colecistectomía laparoscópica fue inicialmente usada
selectivamente para la colecistitis crónica asociada
con los cálculos, en la actualidad se la emplea para
prácticamente todo el espectro clínico de la patología
vesicular. Los datos sobre el tratamiento laparoscópico
del síndrome de Mirizzi son limitados. La baja inciden-
cia del síndrome de Mirizzi, el reconocimiento preope-
ratorio limitado de su presencia y el hecho de que la
colecistectomía laparoscópica es ampliamente realizada
por la mayoría de los cirujanos generales, impiden una
experiencia sustantiva institucional e individual; por lo
tanto, su tratamiento todavía es controvertido.
El tratamiento quirúrgico del síndrome de Mirizzi
depende del tipo y del grado de inflamación biliar en-
contrado operatoriamente. Es importante enfatizar que
el síndrome de Mirizzi se presenta en realidad como un
espectro de enfermedad más que como tipos distintos
fácilmente tratados mediante estrategias quirúrgicas
uniformes. Las mayores cuestiones quirúrgicas en el
síndrome de Mirizzi de tipo I son la separación del
cálculo impactado del conducto hepático común y
la identificación distal del conducto cístico para su
ligadura. El grado de inflamación periductal, tamaño
del cálculo impactado y longitud de la fusión entre el
infundíbulo y el conducto cístico con el conducto ex-
trahepático, afectan la disección operatoria.
La colecistectomía laparoscópica es factible si la
“visión crítica” puede ser demostrada. Técnicamente
la habilidad para tomar el infundíbulo conteniendo
el cálculo impactado, para permitir la disección en el
triángulo de Calot, es un desafío mayor para el ciru-
jano laparoscopista. Es útil una estrategia de disecar
inicialmente proximal al cálculo, alrededor del cuerpo
de la vesícula y luego proceder distalmente hacia el
conducto cístico, en lugar de disecar inicialmente el
conducto cístico para identificar a la arteria cística y
al conducto cístico para una ligadura segura. Algunas
veces el conducto cístico puede ser ordeñado hacia el
infundíbulo, haciendo mucho más fácil la disección
de la vesícula. Una vez que el conducto cístico es
Capítulo 180. Litiasis biliar 83
claramente identificado, puede ser ligado con varios
métodos, dependiendo de su tamaño y del grado de
reacción inflamatoria. Las técnicas laparoscópicas han
progresado sustancialmente desde la conversión rutina-
ria a laparotomía, cuando se hallan adherencias severas
durante la colecistectomía. La ligadura simple con clips
o una ligadura del infundíbulo del conducto cístico,
después de la remoción del cálculo, es una opción la-
paroscópica para el síndrome de Mirizzi tipo I, como lo
son la ligadura por sutura o el cierre engrampado en los
lúmenes más grandes. La apertura de la vesícula para
remover el cálculo impactado y para evaluar mejor la
posición del conducto cístico e identificar la presencia
de una fístula, puede ser una maniobra quirúrgica útil.
Los procedimientos más complejos, incluyendo el by
pass bilioentérico para el síndrome de Mirizzi tipo I y
II, pueden ser considerados si el cirujano laparosco-
pista tiene la destreza apropiada para realizarlos con
seguridad. La colangiografía operatoria, aunque usada
con poca frecuencia en la experiencia de los autores,
puede ser útil para definir si la compresión del conducto
biliar se resolvió, después de haber separado el cálculo
del conducto extrahepático y para detectar una lesión
biliar no sospechada. La estenosis persistente del con-
ducto biliar determina si es necesaria la descompresión
del mismo. La remoción completa de la vesícula y la
ligadura del muñón del conducto cístico pueden no ser
factibles ante fibrosis severa, independientemente del
abordaje abierto o laparoscópico.
La cuestión técnica más importante para el síndro-
me de Mirizzi de tipo II es el cierre de la fístula. La
extensión y el grado de inflamación en el síndrome de
Mirizzi tipo II ha impedido la colecistectomía laparos-
cópica. Una vez que la fístula es expuesta, el conducto
es debridado y el tamaño y consistencia del conducto
proximal y distal a la fístula son evaluado, el cierre
primario sobre una coledocostomía con tubo en T es
factible para las fístulas pequeñas con dilatación del
conducto biliar común distal.
Si la inflamación local impide el cierre del conducto
sobre un tubo en T, una rama yeyunal en Y de Roux es
anastomosada a la fístula, para el cierre del conducto.
En los pacientes con marcada inflamación en el sitio de
la fístula o en los que tienen conductos biliares comu-
nes distales pequeños, la continuidad bilioentérica se
establece por medio de una hepaticoyeyunostomía en Y
de Roux por encima de la fístula. En esos pacientes la
fístula puede ser aislada mediante ligadura del conducto
distal. Aunque se han propuesto muchas opciones para
el tratamiento de la fístula, el cierre seguro de esta de-
pende de la reconstrucción biliar del conducto proximal
por encima del sitio de inflamación.
84 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
La tasa de conversión de colecistectomía laparoscó-
pica a cirugía abierta es alta (67 %). La mayoría de las
conversiones se deben a síndrome de Mirizzi de tipo
II, en donde la inflamación y la distorsión anatómica
desempeñan una función importante en el cambio del
abordaje operatorio. El consenso actual es recomendar
aún la cirugía abierta en pacientes con síndrome de Mi-
rizzi de tipo II, teniendo en cuenta que, con el tiempo,
un porcentaje cada vez mayor es tratado laparoscópi-
camente ante una mayor experiencia laparoscópica y
una mejor instrumentación.
La frecuencia de síndrome de Mirizzi es muy baja.
Es necesario un alto índice de sospecha para ayudar al
cirujano a elegir el abordaje más apropiado antes de rea-
lizar la colecistectomía. La experiencia en los pasados
23 años se ha afectado por la rareza de este síndrome
y la experiencia limitada resultante de la mayoría de
los cirujanos generales, aún en un centro mayor de
referencia. Desde la introducción de la colecistectomía
laparoscópica, esta se ha vuelto un método alternativo
para tratar ese síndrome, sin embargo, en la actualidad
es aplicable solo en pacientes seleccionados con síndro-
me de Mirizzi de tipo I. El abordaje quirúrgico abierto
es el método estándar para el síndrome de Mirizzi de
tipo II, a causa de las densas adherencias, distorsión
Fig. 180.12. Algoritmo para el manejo terapéutico de la colangitis.
anatómica y la necesidad frecuente de procedimientos
de drenaje bilioentérico.
Tratamiento de la pancreatitis
por cálculo en el colédoco
En algunos pacientes con pancreatitis grave y cál-
culo en el colédoco puede estar indicada una esfintero-
tomía endoscópica precoz (24 h a 48 h desde el inicio
de la pancreatitis) para extraer el cálculo.
Tratamiento de la colangitis aguda
Se basa en la combinación de la administración de
antibióticos y el drenaje biliar como se describe en el
algoritmo (Fig. 180.12). Las formas leves responden a
un tratamiento conservador con reposición hidroelec-
trolítica y antibióticos. Aunque en presencia de obstruc-
ción biliar la eliminación biliar de los antibióticos está
reducida o anulada, su administración permite alcanzar
valores plasmáticos que contrarrestan los efectos del
reflujo colangiovenoso. El tratamiento antibiótico debe
iniciarse lo más pronto posible tras la extracción para
hemocultivos. El régimen a emplear viene determinado
por su actividad frente al tipo de gérmenes causales,
la gravedad del cuadro y la presencia de fracaso renal.
La pauta más aceptada actualmente como monotera-

pia es el uso de ureidopenicilinas o de piperacilina,
principalmente en asociación con un inhibidor de la
betalactamasa como tazobactam (4/0,5 g endovenosos
cada 8 h). Otras alternativas son ampicillina/sulbactam,
las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxime
1 g endovenosos cada 8 h), y las quinolonas (cipro-
floxacina 200 mg endovenosos cada 12 h). Ante la
sospecha de participación de gérmenes anaerobios, se
aconseja asociar metronidazol. Aproximadamente 80 %
a 85 % de los episodios se resuelven con tratamiento
médico, permitiendo una evaluación etiológica y un
administración electiva similar a los casos de ictericia
sin colangitis. Sin embargo, en un 15 % de los casos
la evolución es progresiva a pesar del tratamiento y es
obligado el drenaje biliar precoz. Ante una colangitis
grave o por falta de respuesta al tratamiento antibiótico
de una colangitis inicialmente leve, la cirugía urgente
comporta un elevado riesgo, por lo que se recomienda
el drenaje no operatorio. El drenaje endoscópico es
más eficaz que el quirúrgico y está gravado con una
menor morbimortalidad. Tanto la inserción de un catéter
nasobiliar como la colocación de un stent son medidas
suficientes para lograr un adecuado drenaje biliar. La
adición de una esfinterotomía no aporta ventajas en el
sentido estricto de resolución del cuadro séptico. Sin
embargo, en muchos casos el tratamiento definitivo es
la esfinterotomía con extracción de cálculos u otras ma-
niobras según la etiología, de forma que su realización
inicial, si las condiciones del paciente lo permiten, pue-
de obviar la necesidad de nuevos abordajes terapéuticos.
En caso contrario, por mal estado general o por
alteraciones graves de la coagulación, basta con la co-
locación de un drenaje nasobiliar o una endoprótesis sin
esfinterotomía, difiriendo el tratamiento definitivo para
cuando las condiciones del paciente mejoren. Si el dre-
naje endoscópico fracasa o no es posible su realización
por alteraciones anatómicas (cirugía previa, entre otras),
se aconseja el drenaje biliar percutáneo que, aunque
presenta mayores complicaciones que el endoscópico,
se ha mostrado como una alternativa eficaz a la cirugía
urgente. Si todas estas técnicas fracasan o no es posible
llevarlas a cabo, se indica el drenaje quirúrgico urgente.
Tratamiento de las fístulas
El tratamiento consiste en la extracción quirúrgica
del cálculo enclavado a través de una pequeña ente-
rotomía.
El síndrome de Bouveret puede resolverse median-
te litotricia endoscópica. No es aconsejable intentar
la colecistectomía y la extirpación de la fístula biliar
durante la intervención, pues esta maniobra la alarga
Capítulo 180. Litiasis biliar 85
considerablemente en un paciente por lo común senil
y con mal estado general. Tras la operación, la mayoría
de los pacientes permanecen asintomáticos y la fístula
se cierra espontáneamente dejando una vesícula escle-
roatrófica y sin cálculos.
Tratamiento de los cálculos durante el embarazo
Durante mucho tiempo se ha pospuesto la cirugía
durante los embarazos, porque se relacionaba con
mayores tasas de aborto y de partos pretérmino. Con
el perfeccionamiento de las técnicas anestésicas, en
especial la introducción de los métodos tocolíticos, se
ha reducido mucho esta morbilidad, y cada vez parece
más segura la colecistectomía en esta situación. Se
mantiene cierta prevención sobre la vía de abordaje
laparoscópico por el riesgo de daño instrumental del
útero y por desconocerse el efecto que en la circulación
fetal pueda tener el neumoperitoneo. En general se
recomienda intentar postergar la cirugía mientras que
la colelitiasis, aun sintomática, no se haya complicado.
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Síndrome poscolecistectomía
Intervención quirúrgica donde se practica la excé-
resis de la vesícula biliar, como método para tratar las
distintas patologías que pueden afectar a la vesícula
biliar.
El resultado de la colecistectomía es bueno, habi-
tualmente, según reportes de la literatura los síntomas
desaparecen completamente en 90 % de los pacientes,
mientras que otros aparecen, se agudizan o se hacen
crónicos la presencia de los síntomas, lo que se conoce
como síndrome poscolecistectomía. Este término fue
descrito por primera vez en 1947 por Womack y Crider
y aún continúa en estudio.
Métodos quirúrgicos y exploratorios
durante la excéresis de la vesícula biliar
Dos son los métodos quirúrgicos actuales que per-
miten llevar a cabo tal intervención tales como la más
antigua e invasiva colecistectomía abierta y la más
moderna la laparoscopia endoscópica.
En la década de los 60 del siglo xix la colecistecto-
mía fue un método quirúrgico común para tratar a enfer-
mos de la vesícula biliar, llegó a convertirse en rutina
unos 20 años más tarde y demostró ser el tratamiento
de éxito para mejorar el cólico biliar y la colecistitis
en 80 % a 95% de los pacientes con litiasis, mientras
que cuando las litiasis no estaban presentes, la tasa de
fracaso llegaron alcanzar 40%.
En la década de los 20 del siglo xx, la colecistogra-
fía oral fue una gran ayuda preoperatoria al permitir
la detección de cálculos o mal funcionamiento de la
vesícula. Desde entonces, una gran variedad de técni-
cas de imagen no invasiva han demostrado ser útiles
en la evaluación preoperatoria de la vesícula biliar en
la actualidad: ecografía, gammagrafía hepatobiliar con
tecnecio marcado Tc 99m, iminodiacetic ácido, también
conocido como ácido hepatoiminodiacetic, tomografía
Capítulo 181
Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
computarizada de escaneo, helicoidal o espiral, la co-
langiografía por resonancia magnética, la ecografía del
sistema hepatobiliar es la más accesible y económica
en la mayoría de las instituciones.
Otros procedimientos considerados invasivos uti-
lizados en la actualidad han resultados ser útiles para
definir la anatomía biliar incluyendo la colangiografía
percutánea transhepática y la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica.
Epidemiología
La frecuencia del síndrome poscolecistectomía es
muy variable de un estudios a otro. Se reporta que se
encuentra entre 5 % a 30 % de los pacientes con una
variable entre 10 % a 15 % de manera más razonable.
Otros estudios como los de Mc Hardy reportan que
7,5 % de los pacientes con síndrome poscolecistectomía
requieren ser hospitalizados.
Clasificación
En la actualidad este síndrome y su clasificación
se han renovado y aún más esclarecidos a medida que
los medios de diagnósticos son más exactos (ultraso-
nido abdominal) en precisar la existencia tanto previa
como posterior a la colecistectomía de anormalidades
orgánicas y funcionales en el tracto digestivo y en el
sistema hepatobiliar.
En este sentido, el síndrome se ha clasificado en dos
grupos según los síntomas:
– Pacientes dependientes de trastornos funcionales u
orgánicos del tracto digestivos, por ejemplo: esofa-
gitis, gastritis alcalina y colitis biliar.
– Pacientes dependientes de trastornos funcionales
u orgánicos del sistema hepatobiliar, por ejemplo:
disfunción de esfínter de Oddi.
88 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares

Otros autores como Spiro y colaboradores, lo divi- el sistema biliar, especialmente la vesícula biliar. En
den teniendo en cuenta su forma de aparición en: alrededor de 5% de los casos la causa es desconocida.
1. Agudo: Algunas anomalías en el flujo y la circulación de
a) Trastornos digestivos menores. la bilis son una causa común de síndrome poscolecis-
b) Complicaciones de la operación. tectomía.
2. Crónico: Sin embargo autores como Peterli, reportan que el
a) Enfermedades del colédoco: síndrome poscolecistectomía es causado por trastornos
– Coledocolitiasis. funcionales en 26 % de los pacientes, la enfermedad
– Estenosis coledociana. ulcero péptica en 4 %, el dolor en la herida en 2,4 %,
– Estenosis esfinteriana. la presencia de cálculos residuales en 1 %, la presencia
b) Conducto cístico residual: de líquido subhepático en 0,8% y la hernia incisional
– Colecisto “reformado”. en 0,4%. Schoenemann reporta que los trastornos
– Litiasis. funcionales son la causa más común de síndrome pos-
c) Disquinesia biliar: colecistectomía.
– Estenosis papilar. No obstante, se resume las posibles etiologías del
– Papilitis. síndrome poscolecistectomía teniendo en cuenta la
– Odditis. anotomía del sistema digestivo (Tabla 181.1).
– Estenosis del esfínter de Oddi y otros.
d) Síntomas originales no vesiculares: Fisiopatología
– Colon irritable.
– Enfermedad pancreática. Se postula que la bilis es la causa del síndrome pos-
– Enfermedad hepática. colecistectomía en pacientes con síntomas leves como
– Hernia hiatal, entre otras. reflujo gastroduodenal o diarrea y que la eliminación de
la función de depósito de la vesícula biliar altera el flujo
y la circulación enterohepática de la bilis sea la causa
Etiología
de los síntomas crónicos de los operados de la vesícula.
En general 50 % de casos de síndrome poscolecis- En este sentido, se proponen diversas teorías sobre
tectomía son causados por enfermedades que afectan bases científicas, históricas y epidemiológicas, que

Tabla 181.1. Etiología del síndrome poscolecistectomía según anatomía del sistema digestivo
Anatomía Etiología
Vesícula biliar y el remanente del Residual o reformar la vesícula biliar, colelitiasis y neuroma
conducto cístico
Hígado Esteato hepatitis no alcohólica, cirrosis hepática, ictericia idiopática crónica, enfermedad de
Gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, hepatolitiasis, colangitis esclerosante y quiste hepático
Vías biliares Colangitis, adherencias, traumas, quistes de colédoco, obstrucciones benignas (coledocolitiasis)
o malignas (colangiocarcinoma), dilataciones sin obstrucción, disquinesias y fístulas
Periampular Disquinesia del esfínter de Oddi, espasmos, hipertrofia o estrechez del esfínter de Oddi,
papiloma y cáncer.
Páncreas Pancreatitis, litiasis y cáncer de páncreas
Esófago Aerofagia, hernia diafragmática, hiatal y acalasia
Estómago Gastritis alcalina, enfermedad ulceropéptica y cáncer gástrico
Duodeno Divertículos y úlcera duodenal
Intestino delgado AHernia incisional y síndrome de intestino irritable
Colon Estreñimiento, diarreas, hernia incisional y síndrome de intestino irritable
Vascular Angina intestinal y coronaria
Nervio Neuroma, neuralgia intercostal, lesión del nervio espinal, desequilibrio simpático, neurosis y
ansiedad
Hueso Artritis
Otro Cáncer suprarrenal, tirotoxicosis, 20 % de órganos que no sean hepatobiliar o de páncreas,
cuerpos extraños, incluidos los cálculos biliares y clips quirúrgicos

tratan de explicar como un paciente con antecedente
de ser colecistectomizado puede desarrollar lesiones
en la mucosa gastrointestinal y estas manifestarse de
variadas formas en la clínica.
La bilis es una secreción digestiva y algunos de sus
componentes como los ácidos biliares y los aniones
orgánicos, desempeñan una función clave en la diges-
tión y la absorción de los lípidos. También se considera
como un líquido excretor porque el colesterol, la bilirru-
bina, los metales pesados y muchos aniones y cationes
orgánicos se eliminan a través de esta.
El componente principal de la secreción biliar lo
constituyen los ácidos biliares, sintetizados en el hígado
(en los hepatocitos pericentrales), a partir del colesterol
por un proceso de deshidrogenización y reducción de su
núcleo, como consecuencia de una acción de hidroxila-
ción catalizada por la enzima colesterol 7-a-hidroxilasa,
que produce los ácidos biliares primarios: quenodesoxi-
cólico (dihidroxilado) y cólico (trihidroxilado), ambos
representan 90 % del total de los ácidos biliares conte-
nidos en la bilis. Dentro de la propia glándula hepática,
estas sustancias se conjugan con la glicina (3/4 partes) y
la taurina (el resto), y constituyen las sales de glicolato
y taurocolato, respectivamente, que son más solubles en
pH ácido y más resistentes a la precipitación por iones
de calcio que los ácidos biliares no conjugados. Desde el
punto de vista biológico, la conjugación incapacita a los
ácidos biliares para atravesar las membranas celulares.
Los ácidos biliares primarios son secretados hacia el
intestino delgado y la mayor parte (85 %) se absorbe en
el íleon de forma intacta y de manera pasiva retornan al
hígado, a través de la circulación enterohepática, donde
se reconjugan (Fig. 181.1). El resto (15 %) comienza a
desconjugarse en el íleon y pasa al colon donde completa
la desconjugación, por acción de las bacterias anaerobias
colónicas, lo que conduce a la formación de los ácidos
biliares secundarios: litocólico, a partir del ácido que-
nodesoxicólico, y desoxicólico, a partir del ácido cólico.
Este último se absorbe en la mucosa colónica y regresa
al hígado, se reconjuga y forma parte del ciclo total
enterohepático del metabolismo de los ácidos biliares
y el litocólico se excreta a través de las heces fecales.
Los ácidos biliares son capaces de “desnudar” la
mucosa de su capa hidrofóbica protectora, por su acción
detergente sobre el soporte lipídico de las membranas
celulares. Todo esto acarrea la renovación de la mucosa,
inducida por un incremento de la actividad prolifera-
tiva a nivel de mucosa que, a la larga, puede terminar
ejerciendo, según su intensidad, su persistencia y la
presencia de una predisposición genética en la persona,
un efecto promotor tanto inflamatorio como de tumo-
rogénesis en el peor de los casos.
Capítulo 181. Síndrome poscolecistectomía 89
Fig. 181. 1. Circulación enterohepática de los ácidos biliares.
De todo lo anterior se deriva que los ácidos biliares
constituyen uno de los factores intraluminales que mo-
dulan la actividad proliferativa del epitelio digestivo,
por lo que es importante que se mantenga un balance
adecuado en la producción de estos para evitar sus
efectos dañinos sobre la mucosa intestinal.
En la práctica se desconoce la predisposición de la
persona para padecer de síndrome poscolecistectomía.
Por lo tanto, con todo lo anterior, se pudiera inferir que
el control de la producción de ácidos biliares en el or-
ganismo contribuye a que no aparezcan lesiones, inde-
pendientemente de la existencia de una predisposición.
Es evidente la acción tóxica de los ácidos biliares
sobre la mucosa intestinal. El aumento de estos en la
luz del órgano desencadena una respuesta inflamatoria
que, de acuerdo con su intensidad y persistencia, puede
traer como consecuencia el desarrollo de lesiones que
transitan desde pequeñas alteraciones a nivel de mucosa
(lesiones mínimas) hasta el cáncer con el decursar de los
años. Cuando este incremento es de forma transitoria,
se desencadena una respuesta inflamatoria aguda de la
mucosa con activación del sistema inmunológico, ca-
racterizada, fundamentalmente, por un infiltrado infla-
matorio con predominio de neutrófilos, los que liberan
diferentes mediadores químicos (citoquinas, radicales
libres, eucosanoides, entre otros) que amortiguan este
proceso y favorecen la reparación tisular, al estimular la
proliferación celular como ocurre en la fase aguda de los
colecistectomizados. Macroscópicamente este proceso
se traduce en una mucosa eritematosa y edematosa,
la que, una vez eliminado el agente agresor, recupera
su aspecto normal, por ejemplo: esofagitis, gastritis
secundaria a reflujo biliar y colitis biliar. Cuando la
elevación de estos es mantenida o de manera crónica,
90 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
la respuesta inflamatoria se caracteriza por un infiltrado
con predominio de linfocitos que transita por diversos
grados de intensidad, desde lesiones mínimas de la
mucosa hasta lesiones severas.
Los procesos por los que evolucina estas modi-
ficaciones obedecen a una respuesta inmunológica
exagerada, no controlada, mediada por sustancias quí-
micas liberadas por las células del sistema inmune, que
amplifican y perpetúan la respuesta inflamatoria. Todo
este proceso conlleva un incremento de la proliferación
celular con alta probabilidad de mutaciones del ADN,
desactivación de genes supresores de tumor y activación
de oncogenes, que favorecen el crecimiento celular y
la aparición de lesiones más severas como displasia
en diferentes grados, de acuerdo con la intensidad y la
persistencia del factor agresivo celular (bilis), traducido
morfológicamente por inflamación y, en el peor de los
casos, por la presencia de úlceras, adenomas y cáncer.
Independiente de todo lo anterior y teniendo en
cuenta la clasificación de síndrome de poscolecistec-
tomía según sus formas de presentación en aguda y
crónica se expone los mecanismos de cada una.
Poscolecistectomía aguda
Los trastornos digestivos menores se presentan en
las primeras semanas de operado, son de intensidad
variable y no requieren, excepto en casos extremos,
de ingreso en un centro asistencial. Se describe como
síntomas más frecuentes las diarreas o heces blandas
que representan al periodo de adaptación del árbol biliar
a la falta del reservorio que representa la vesícula biliar,
aunque otro limitado número de pacientes sufren de
estreñimiento, que lo más seguro es que está condicio-
nado por la inactividad y limitaciones en la dieta que
algunos cirujanos preconizan.
Las complicaciones atribuidas a la operación misma
son cada vez más raras en la actualidad, y dentro de
estas se destacan las colangitis posoperatorias, las este-
nosis biliares, las pancreatitis traumáticas, las calculosis
residuales del conducto común y la sección de colédoco,
todas reducidas a un mínimo, por las depuraciones de
las técnicas quirúrgicas, uso de antibióticos y de la
colangiografía transoperatoria, usándose en algunos
casos la coledocoscopia con aparatos ópticos de fibra de
vidrio. No obstante, a pesar de las precauciones la co-
ledocolitiasis en el posoperatorio inmediato se observa
en 1 % a 3,3 % en series globales de la Clínica Mayo.
Poscolecistectomía crónica
La coledocolitiasis en forma crónica se presenta
cuando los síntomas se inician dentro de los veinticuatro
meses siguientes a la intervención. El diagnóstico se
efectúa por ultrasonido, colangiografíapercutánea o
endoscópica y representa para el paciente una nueva
intervención, a menos que el tubo en T todavía no
se haya retirado o se usen sustancias litolíticas. Se
hace extracción de los mismos en manos expertas ya
sea a través del tubo o por medio de una papilotomía
endoscópica.
Las estenosis de los conductos biliares (coledociana
o esfinterianas) si bien no son predecibles se presentan
por manipulación excesiva de las mismas o reacciones
al material de suturas y su curación aún representa un
reto a la técnica operatoria de las vías biliares.
El conducto cístico residual ocurre cuando no se
extirpa el cístico muy cerca del colédoco, por lo que
la porción residual del cístico puede dilatarse y pre-
disponer a la formación de cálculos, a esto se le ha
denominado vesícula biliar o colecisto “reformado”
y es una complicación bastante rara que en ocasiones
se acompaña de neuroma en el tejido cicatricial. En
este sentido, en la actualidad se recomienda no ligar el
cístico más de 5 mm de distancia del colédoco.
El conducto cístico residual se asocia a menudo
con la presencia de cálculos en el colédoco, aunque
puede ser por mala técnica quirúrgica inicial, Glenn
encontró cálculos en la evolución de coledectomías
en casi la mitad de 44 pacientes con conducto cístico
residual, lo que no se ha corroborado por otros autores
en la actualidad.
La disquinesia biliar tiene interpretaciones diferentes
desde el punto de vista del médico general, radiológico
y gastroenterológico, para el primero es una explicación
para todo paciente que se queja de dispepsia grasa y en
quien no se le ha comprobado litiasis vesicular tenga o
no dolor, para el radiólogo es una falta de contracción
de la vesícula después de la comida de prueba y para
el último es una incoordinación motora (arritmia) entre
la vesícula, conductos biliares, y el esfínter de Oddi,
y en este grupo se debe incluir la estenosis ámpular
que tiene como sinónimos estenosis papilar, papilitis,
Odditis, estenosis del esfínter de Oddi y otros. La idea
fisiopatológica es, sin embargo, la misma y es la obs-
trucción del flujo normal de bilis, ya sea en forma activa
como espasmo o la presencia de fibrosis o inflamación
que representan una forma pasiva. Estas anormalidades
funcionales son en la actualidad diagnosticadas por
medio de presiones manométricas transendoscópicas y
la papilotomía a través del mismo endoscopio resulta
el tratamiento de elección.
Una serie de enfermedades no relacionadas con la
vesícula biliar pueden dar origen al síndrome posco-
lecistectomía y son indicativos de que el paciente fue

intervenido erróneamente, aunque puede haber existido
una colelitiasis asintomática. Las hepatopatías, hernia
hiatal y enfermedades crónicas del páncreas lo mismo
que el colon irritable con su variante de síndrome del
ángulo hepático, deben siempre ser considerados antes
de efectuar una colecistectomía y aunque existieren
cálculos obvios debe hacérsele saber al paciente que
después de la operación algunos de los síntomas pudie-
ran no ser curados con la operación, aunque el efecto
placebo en algunos pacientes es difícil de valorar,
tomando además en cuenta que se ha ncomprobado
trastornos siquiátricos en 43 % de los pacientes en series
grandes de síndrome poscolecistectomía.
Diagnóstico clínico
Aproximadamente 10 % a 15 % de las personas que
se han extirpado la vesícula biliar desarrollan síntomas.
Esto llega a unos 50 000 nuevos casos de síndrome
poscolecistectomía en un año. El síndrome poscole-
cistectomía a veces es difícil de diagnosticar debido a
que los signos y síntomas pueden ser muy sutiles. Es un
diagnóstico orgánico o funcional que se establece en la
mayoría de los pacientes colecistectomizados después
de una evaluación clínica completa.
Varios artículos establecen que una completa evalua-
ción preoperatoria es esencial para reducir al mínimo
este síndrome y que los pacientes deben ser advertidos
de la posibilidad de síntomas en el posoperatorio, que
pueden comenzar en cualquier momento desde el po-
soperatorio inmediato a décadas más tarde (al año, dos,
cinco incluso a los 20 años de operado de vesícula).
Otros estudios se han realizado en un intento de
identificar los pacientes que están en mayor riesgo de
sufrir un síndrome poscolecistectomía y de desarrollar
un método de estratificación de riesgo, pero no han
resultado del todo factibles, dado que una gran parte
de los datos son inconsistente de estudio a estudio, sin
embargo, el consenso de opinión sostiene que mientras
más seguro sea el diagnóstico preoperatorio, menor
es el riesgo de síndrome poscolecistectomía, y en
este sentido sugieren algunas consideraciones con el
objetivo de estratificar el riesgo de sufrir un síndrome
poscolecistectomía tales como: .
– La cirugía de urgencia coloca a los pacientes a un
riesgo mayor.
– Si la cirugía fue para la extracción de cálculos el
10 % a 25 % de los pacientes desarrollaran posco-
lecistectomía. Si los cálculos no estaban presentes
en la cirugía el 29 % de los pacientes desarrollaran
síndrome poscolecistectomía.
Capítulo 181. Síndrome poscolecistectomía 91
– Duración de los síntomas antes de la cirugía: menos
de un año (15,4 % de los pacientes desarrollaran
poscolecistectomía), si es de uno a cinco años
(21 % desarrollaran poscolecistectomía), y si están
entre seis a 10 años el 31 % y en caso de más de 10
años el 34 %.
– Si la colecistectomía se asocia a una coledocotomía,
el síndrome aparecen en 23 % y si esta no se realiza
solo se presenta en 19 %.
– Otros autores reportan que la incidencia del síndro-
me poscolecistectomía es el mismo para pacientes
con síntomas típicos o atípicos preoperatorios.
– Estudios relacionados con la edad y el sexo como
el de Freud, reportan diferencias en cuanto a la
aparición del síndrome poscolecistectomía según
la edad y el sexo. Pacientes con edades compren-
didas entre 20 a 29 años la incidencia de síndrome
poscolecistectomía es de 43 %, los comprendidos
entre 30 a 39 años (27 %), de 40 a 49 años (21 %),
de 50 a 59 años (26 %), y de 60 a 69 años (31 %).
Sin embargo, los pacientes de 70 años y más no
se reporta el síndrome. En cuanto al sexo, es más
frecuente en las mujeres (28 %) que en los hombres
(15 %).
– Los pacientes con trastornos siquiátricos en la fase
peroperatoria ya tiene una causa orgánica de síndro-
me poscolecistectomía, mientras que los pacientes
sin trastorno siquiátrico la causa orgánica de síndro-
me poscolecistectomía solo lo tienen 23 %.
Se reporta que 65% de los pacientes colecistecto-
mizados son asintomáticos, 28 % presentan síntomas
leves, 5 % síntomas moderados, y 2 % síntomas graves
que en muchas veces requieren de ingreso hospitalario.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal
recurrente, difuso, tipo cólico (93 %), interdigestivo o
espontáneo, que puede incrementarse o aliviarse con
diferentes tipos de alimentos, de duración variable, casi
nunca nocturno, y que generalmente evoluciona por
crisis. Las diarreas (73 %) son de tipo altas, biliar, abun-
dantes, amarillas, espumosas con flemas, en ocasiones
con sangre, flotan en el servicio sanitario, explosivas
que llegan a manchar todo el servicio, se agudizan con
la ingestión de alimentos y dejan sensación de ardor
o quemazón en el ano. La constipación crónica es de
duración de tres a cinco días, de consistencia dura,
flotan en el servicio sanitario.
Otros se aquejan de síndrome dispéptico rebelde a
la terapéutica convencional y en algunos casos sufren
de síndrome de malabsorción intestinal, de esofagitis
y gastritis alcalina.
92 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Exámenes complementarios
Los estudios complementarios son muy variable, la
mayoría de los pacientes se deben realizar una serie de
exámenes con el objetivo de identificar la causa espe-
cífica de los síntomas y excluir complicaciones graves
de la poscolecistectomía. Todos son indicados según la
clínica del paciente.
Los estudios hematológicos están encaminados a
descartar anemias, leucocitosis por infección (forma
aguda), perfil hepático para descartar disfunción hepáti-
ca o daño estructural: alanina amino transferasa, aspar-
tato amino transferasa, gamma glutamil transpeptidasa,
bilirrubina, coagulograma, albúmina y proteínas totales
y también se indican pruebas funcionales tiroideas,
pancreáticas, entre otras.
Estudios de imaginología
Para detectar enfermedades de pulmón, diafragma
y mediastino se deben realiza radiografía de tórax,
junto con las radiografías abdominales en la mayoría
de los casos.
En los pacientes donde el síntoma principal sea
el dolor en hipocondrio derecho se debe realizar ul-
trasonido o radiografía con bario con el objetivo de
evaluar el tracto digestivo superior y detectar esofagitis,
incluyendo la enfermedad por reflujo gastroesofágico
y la enfermedad ulcerosa péptica. Estos estudios no
siempre se realizan debido a que es más confiable la
endoscopia digestiva alta en la identificación de estas
enfermedades y la visualización directa de la ampolla
de Váter. El estudio ultrasonográfico de la región per-
mite evaluar el hígado, vías biliares, páncreas y otros
órganos adyacentes. La observación de una dilatación
entre 10 mm a 12 mm del conducto biliar común es
normal, mientras que si la dilatación es mayor de 12
mm hace sospechar la existencia de una obstrucción
distal por litiasis residual, estrechez o estenosis de la
ampolla de Váter.
La tomografía computarizada puede ser útil en la
identificación de pancreatitis crónica o seudoquiste
en pacientes con alcoholismo o aquellos con antece-
dentes de pancreatitis. En aquellos casos donde no se
puede realizar una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica o una endoscopia superior, se sugiere la
tomografía axial computarizada helicoidal o la colan-
giopancreato resonancia.
Cuando el dolor es en abdomen bajo o pélvico y
se asocia a constipación o diarreas, se debe indicar un
colon por enema con bario, para descartar patología
colónicas como diverticulosis, diverticulitis, colitis u
otras lesiones.
Otros estudios recomendados son los de medicina
nuclear que pueden demostrar la existencia de fugas
biliares en el posoperatorio. Los estudios nucleares
no tienen resolución para determinar la existencia de
dilatación ni de estrechez de los conductos biliares. Sin
embargo, un retraso de más de 2 h o prolongada del
contraste ayuda a identificar el esfínter de Oddi como
causa potencial del síndrome poscolecistectomía, pero
no puede diferenciar la existencia de una estenosis o
disquinesia.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
es inigualable en la visualización de las ampollas y
conductos biliares y pancreáticos. Al menos 50% de
los pacientes con síndrome poscolecistectomía tienen
alguna enfermedad biliar y la mayoría son funciona-
les en su naturaleza. Un experimentado endoscopista
puede confirmar este diagnóstico en la mayoría de
estos pacientes y también proporcionar más estudios
de diagnóstico como la manometría.
Durante la colangiopancreatografía retrógrada en-
doscópica se pueden realizar maniobras terapéuticas
como la extracción del cálculo, dilatación de la esteno-
sis o la esfinterotomía lateral interna para la disquinesia
o estenosis del esfínter de Oddi.
La manometría biliar se realiza en pacientes sedados
sin estupefacientes con un catéter de perfusión, una reti-
rada a través de la técnica se utiliza para la manometría
del esfínter. El esfínter es 5 mm a 10 mm de largo y las
presiones son normales a menos de 30 mm Hg.
Se debe realizar angiografía a pacientes sospechosos
de trastornos vasculares y coronarios, como angina de
pecho o intestinales.
Los estudios endoscópicos superior e inferior cons-
tituyen la prueba a la realizar después de la ecografía
abdominal con el objetivo de apreciar las lesiones en la
mucosa del tracto digestivo tanto superior como infe-
rior. La cápsula endoscópica y la enteroscopia son útiles
en los pacientes donde los síntomas no se explican por
la ausencia de lesiones en esófago, estómago y colon.
Durante las endoscopias superiores e inferiores se
puede tomar biopsias de la mucosa o de íleon terminal
y revelar la existencia de lesiones microscópicas.
Complicaciones
La propuesta de que los ácidos biliares por encima
de sus valores fisiológicos son agentes carcinogéni-
cos data desde los principios de 1939 a 1940, donde
existía pocas evidencias de su efecto cancerígeno en
el tracto gastrointestinal, no obstante, en la actualidad
varios estudios han puesto en evidencia que los ácidos
biliares son considerados como agentes endógenos

de la carcinogeneis y por ende están implicados en la
génesis del cáncer en el trato gastrointestinal: esófago,
estómago, intestino delgado, hígado, páncreas colon y
recto, apoptosis y daño del ADN celular.
Numerosos son los efectos dañinos que ejerce la
exposición mantenida de los ácidos biliares sobre la
mucosa intestinal que los hace considerar como agentes
carcinógenos:
– Inducen la formación de radicales libres de oxígeno
y especies reactivas de nitrógenos.
– Provocan daño del ADN celular.
– Estimulan la aparición de mutaciones.
– Inducen la apoptosis (aceleran o retardan).
Las evidencias actuales apuntan cada vez más la
existencia de una incrementada asociación entre la ex-
posición mantenida de los ácidos biliares con el riesgo
de cáncer en la población humana, aún más cuando
existe una susceptibilidad genética. En este sentido,
se han confeccionados distintos modelos que explican
como los ácidos biliares ejercen este efecto cuando sus
concentraciones son altas y mantenida en la luz del
tracto digestivo provocando daño celular.
Los niveles altos de ácidos biliares en la luz gastroin-
testinal obedecen a un gran número de problemas, pero
el más importante está relacionado en personas que in-
gieren dietas ricas en grasas y los colecistectomizados.
Un efecto rápido sobre las células expuestas a
alta concentraciones de ácidos biliares es la genera-
ción de radicales de oxígeno y de nitrógeno, los que
incrementan el daño del ADN y la mutación celular
(ver “Capítulo 130. Pólipos colónicos y síndrome de
poliposis”). La producción de los radicales de oxígeno
y de nitrógeno seguido de la exposición de los ácidos
biliares ocurre como consecuencia de la ruptura de
la membrana celular y de la membrana mitocondrial.
Este proceso, cuando la exposión es de duración corta
de los ácidos biliares, induce la apoptosis y algunas de
las células dañadas mueren mientras que otras logran
reparar el daño del ADN y sobreviven, otras mantienen
con cierto grado de resistencia y se conserva con su
estructura celular normal. Cuando este pool de ácidos
biliares se mantiene de manera constante, abundante
y persistente como ocurre en los pacientes colecistec-
tomizados, este ejerce un efecto mayor, que implica
más daño del ADN, de las mitocondrias, la activación
de oncogenes y retarda la apoptosis, en este sentido se
incrementa la proliferación celular con un alto grado
de probabilidad de mutaciones, que se expresa como
lesiones premalignas como son los pólipos, estos siguen
creciendo, con mayor número de mutaciones y por ende
se transforma en cáncer.
Capítulo 181. Síndrome poscolecistectomía 93
En tal sentido, los estudiosos del tema han revisado
diversas evidencias, de los efectos dañinos de los ácidos
biliares sobre los órganos del tracto gastrointestinal, que
parte de la inducción de la producción de radicales de
oxígeno y de nitrógeno, estos inducen daño de ADN
celular, mutación y apoptosis (retarda la apoptosis
cuando la exposición es mantenida o crónica), reduce
la capacidad de mantener una adecuada apoptosis (la
apoptosis es un proceso beneficioso para la reparación y
sustitución de las células del cuerpo aún más cuando se
daña el ADN celular) y esto puede conllevar o generar
una mutación que es irreparable, al reducir la apoptosis
se ve incrementada la mutagénesis.
Esófago
Los dos tipos histológicos más frecuente de cáncer
de esófago son el adenocarcinoma y el carcinoma de
células escamosos. La metaplasia de Barrett es una
condición predisponerte importante del cáncer.
Una de las tanta teorías que explica la génesis de
estos tumores y especial la génesis de la metaplasia
de Barrett está involucrado la existencia mantenida
y persistente del reflujo duodeno-gástrico-esofágico,
que origina una exposición mantenida de la mucosa
del esófago, tanto a los ácidos biliares provenientes
del duodeno como al ácido clorhídrico proveniente
del estómago (jugo gástrico). De estos dos elementos
el contenido biliar es considerado el más agresivo al
ser un compuesto alcalino, de acción corrosiva al faci-
litar la ruptura de la membrana celular y favorecer la
retrodifución de hidrogeniones y otras sustancias, así
como ser un compuesto que al penetrar al tejido daña
directamente a las células. Esto desencadena un pro-
ceso inflamatorio que según la persistencia del agente
agresor (ácidos biliares) evoluciona hacia la metaplasia
y en el peor de los casos a un cáncer.
Estudios recientes reportan la expresión de pro-
teínas transportadoras de ácidos biliares de manera
incrementada en la mucosa del esófago de Barrett, lo
que sugiere que la génesis de la metaplasia del esófago
Barrett puede ser un mecanismo de adaptación para
proteger las células del daño de los ácidos biliares. En
este sentido, la progresión del esófago Barrett hacia
adenocarcinoma está fuertemente influenciada por la
exposición mantenida de los ácidos biliares, al inducir
estrés oxidativo, daño del ADN celular, mutación y
apoptosis (retardan la apoptosis) y finalmente al cáncer.
Otros estudios han logrado identificar y poner en
evidencia que los ácidos biliares incrementan la produc-
ción de radicales de oxígeno en las células del esófago,
incluyendo las que forman parte del esófago Barrett,
94 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
estos son ácido glicocolico, taurocolico, quenodexo-
cicolico y dexocicolico, como también son capaces
de inducir la producción de radicales de oxígeno en
biopsias de esófago Barrett en humanos.
Esto también se ha visto en el carcinoma escamoso
del esófago, aún más cuando hay déficit de cinc. Estos
hallazgos sugieren que los ácidos biliares inducen al
daño del ADN, por lo que también incrementa la fre-
cuencia de mutación al dañar la replicación del ADN
dañado. También induce la apoptosis en las células
esofágicas la retardan (denominado criterio de selección
de resistencia de apoptosis celular).
En tejido de pacientes con esófago normal, con eso-
fagitis, esófago Barrett y adenocarcinoma, se estudió la
apoptosis y se encontró que esta estaba inhibida desde
la primera etapa de la secuencia displasia-carcinoma,
existe una sobreexpresión de las proteínas anti-apop-
tótica, por ejemplo interleucina-6, lo que favorece a la
mutagenesis de las células.
En resumen, las evidencias indican que las células
y el tejido esofágico, expuestos por periodos cortos
con los ácidos biliares inducen la producción de radi-
cales de oxígeno, daño oxidativo del ADN, mutación
y apoptosis. Sin embargo, la exposición por periodos
prolongados hacen que los ácido biliares este impli-
cados en el desarrollo de resistencia de la apoptosis y
eventualmente desarrollan adenocarcinoma.
Un mecanismo similar al del esófago explica la pro-
ducción de radicales de oxígeno y de nitrógeno por la
acción de los ácidos biliares en el estómago, e intestino
delgado, donde los tumores son menos frecuentes, en la
ampolla de Váter, en el hígado, vías biliares, páncreas
y colon.
Varios estudios realizados en diferentes partes del
mundo reportan que los pacientes colecistectomizados
son considerados un grupo de alto riesgo para el cáncer
de colon. Se proponen diversas teorías sobre bases
científicas, históricas y epidemiológicas que tratan de
explicar como un paciente con antecedente de ser cole-
cistectomizado puede desarrollar lesiones en la mucosa
del colon y algunas de estas evolucionar hacia el cáncer
de colon. Existen evidencias cada vez más numerosas
de una relación entre los trastornos del metabolismo
de los ácidos biliares y el carcinoma colorrectal como
ocurre en los pacientes con colelitiasis, pues en estos
pacientes se observa una mayor proporción de ácidos bi-
liares secundarios en la luz del colon, y a su vez, mayor
absorción colónica de estos. De manera similar ocurre
en los pacientes colecistectomizados que por diversas
causas presentan y mantienen la alteración del metabo-
lismo de los ácidos biliares y, por tanto, se incrementa
aún más la excreción de ácidos biliares secundarios y
su exposición sobre la mucosa colónica, lo que pro-
mueve trastornos colónicos, tal como se ha demostrado
por estudios experimentales en animales donde se ha
inducido esta acción químicamente. Que teniendo en
cuenta el modelo (véase capítulo 130: Pólipos colónicos
y síndrome de poliposis), que explica como los ácidos
biliares dañan la célula y esta se transforma en malig-
na, constituye el fundamento para dar explicación a la
existencia de muchas de las lesiones observadas en la
mucosa colónica en un operado de vesícula.
Tratamiento
El tratamiento debe ser condicionado por el diagnós-
tico específico y debe ser llevado a cabo lo más pronto
posible y de acuerdo con la severidad de los síntomas.
Si el diagnóstico no queda claro, el paciente debe ser
tratado en forma conservadora y en ocasiones el apoyo
siquiátrico es imprescindible.
Se debe tratar la esofagitis y la gastritis alcalina, por
reflujo duodeno gástrico con fármacos procinéticos,
citoprotectores y celulosa microcristalina.
La cirugía debe ser considerada como un último
recurso, está indicada cuando existe una causa iden-
tificable de síndrome poscolecistectomía como, por
ejemplo, litiasis residual, tumor y estenosis postrau-
mática que responden bien a la cirugía. La cirugía
exploratoria es un último recurso en el paciente sin
un diagnóstico y cuya condición resulta refractaria al
tratamiento médico.
Prevención y pronóstico
El síndrome poscolecistectomía puede ser prevenido
reduciendo los factores de riesgo tales como:
– No tener un diagnóstico certero antes de extirpar la
vesícula.
– Haber eliminado de forma urgente la vesícula biliar.
– Haber presentado largo tiempo presentando sínto-
mas antes de extirparle la vesícula biliar.
– Los pacientes más jóvenes en general presentan un
mayor riesgo de desarrollar síndrome poscolecis-
tectomía.
– Las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar
síndrome poscolecistectomía que los hombres.
– La salud mental alterada también constituye un
factor de riesgo.
– En los pacientes mayores de 70 años no se encontró
tendencia a desarrollar síndrome poscolecistecto-
mía.

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Colecistitis alitiásica
La colecistitis aguda alitiásica es un síndrome
clínico caracterizado por una inflamación severa de la
pared vesicular, en ausencia de cálculos. Suele estar
asociada a un mal vaciamiento de la vesícula biliar,
como sucede en la inanición, la nutrición parenteral,
la cirugía mayor y los traumatismos. También puede
aparecer en relación con vasculitis sistémicas como la
panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistémico,
o en asociación con infecciones virales, parasitarias
y bacterianas en pacientes inmunodeprimidos, pero
también en inmunocompetentes.
Fue reportada por primera vez por Duncan en 1844
en un caso fatal, como complicación en un paciente
con una hernia encarcelada. Es causa de 5 % a 10 % de
todos los casos de colecistitis aguda aproximadamente
y está asociada con la morbilidad más seria y una tasa
de mortalidad superior (10 % a 50 %) que la originada
por colecistitis calculosa (1 %). El hallazgo usual en
los estudios de imagen es una vesícula sin cálculos,
distendida, de paredes gruesas (mayor que 3 mm a 4
mm) con o sin signos de pericolecistitis.
Representa 47 % de todas las colecistitis en el po-
soperatorio y ocurre en pacientes críticos, con una alta
mortalidad.
Etiología
Se observa con mayor frecuencia en pacientes gra-
vemente enfermos, pacientes ventilados, con sepsis,
en quemados graves, politraumatizados complejos,
pacientes con nutrición parenteral total prolongada, y
en la infección del virus de inmunodeficiencia humana.
Además, la colecistitis alitiásica está asociada con una
incidencia mayor de gangrena y perforación comparada
a la litiásica.
Capítulo 182
Colecistitis alitiásica
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
Dr. C. Julian Francisco Ruiz Torres
Menos frecuente, la colecistitis puede ocurrir en
ausencia de trauma, en los pacientes ancianos puede
coexistir con enfermedades vasculares, en los recep-
tores de trasplantes de médula ósea, en pacientes que
reciben drogas citotóxicas por vía de la arteria hepática,
y en aquellos con el síndrome de la inmunodeficiencia
adquirido. En un 50 % de los pacientes con colecistitis
alitiásica pueden demostrarse gérmenes en la bilis o en
la pared vesicular, pero ello se considera una infección
secundaria. En algunos casos, pueden identificarse
causas infecciosas específicas, como Salmonella,
Staphylococcus aureus, citomegalovirus en pacientes
inmunodeprimidos, y virus de Epstein-Barr en niños.
En las vasculitis sistémicas como la poliarteritis nodosa
y el lupus eritematoso sistémico pueden presentarse por
la lesión isquémica en la vesícula. La colecistitis aguda
alitiásica, por otra parte, se está reconociendo cada vez
más en personas saludables sin factores de riesgo.
Fisiopatología
La fisiopatología de las colecistitis alitiásicas es
aún más oscura, pero probablemente es multifactorial.
Se piensa que la causa principal de esta enfermedad es
debido a la estasis de la bilis y a su litogenicidad. El
epitelio de la vesícula, aunque normalmente un tejido
robusto, es continuamente expuesto a uno de los agentes
más nocivos del cuerpo: una solución concentrada de
ácidos biliares detergentes. Durante un día normal, la
vesícula vacía la bilis concentrada varias veces y se
llena con bilis hepática diluida y probablemente menos
nociva. Con el ayuno prolongado, la vesícula no se
estimula por la colecistoquinina para vaciarse y la bilis
concentrada se almacena en el lumen de la vesícula.
Además, el epitelio de la vesícula tiene relativamente
altos requerimientos metabólicos de energía en el or-
den de absorber los electrolitos y agua de la bilis. En
98 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
pacientes inmóviles, ayunando con vasoconstricción
esplácnica (resultado frecuente del choque séptico en
un paciente en la unidad de cuidado intensiva), puede
ocurrir la lesión isquémica y química al epitelio de la
vesícula.
Un estudio que comparó la microcirculación de
vesículas extirpadas por litiasis biliar o colecistitis ali-
tiásica aguda mostró los escasos llenados capilares en la
colecistitis alitiásica, indicando esto que un trastorno de
la microcirculación desempeña una función importante
en su patogénesis.
Los pacientes extremamente enfermos son los
más predispuestos, debido a la viscosidad de la bilis
aumentada producida por la fiebre y deshidratación y
a la ausencia prolongada de alimento oral que provoca
una disminución o ausencia de la secreción de colecis-
toquinina. La isquemia de la pared vesicular que ocurre
debido a una disminución del flujo debido a la fiebre,
deshidratación o deficiencia cardiaca también puede
desempeñar una función en la patogénesis de esta.
La isquemia originada durante los periodos hipo-
tensivos puede condicionar algunos casos, en especial
en ancianos. En los politraumatizados, así como en
los sometidos a cirugía muy agresiva y en los trata-
dos con fármacos inotropos por hipotensión arterial,
el aumento del tono vascular puede desempeñar una
función patogénica. En algunos casos se ha atribuido
a una hipersensibilidad a los antibióticos, en otros a la
estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la
alimentación parenteral, el aumento de la viscosidad
biliar (transfusiones masivas, deshidratación) o el
espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos).
También en estos casos se supone que la litogenici-
dad de la bilis desempeña una función importante. La
infección bacteriana es, en general, secundaria, pero,
cuando ocurre, favorece la formación de una colecistitis
gangrenosa (50 %) o enfisematosa.
Diagnóstico clínico
La colecistitis alitiásica tiene un predominio ligero
en el sexo masculino, diferente a la calculosa que tiene
un predominio al sexo femenino. Puede ocurrir a cual-
quier edad, pero se reporta con una mayor frecuencia
después de la cuarta década y en personas ancianas.
Su cuadro clínico es de valor limitado. A menudo,
muchos pacientes están muy enfermos (posiblemente
con ventilación mecánica) y no puede comunicar los
síntomas.
El principal síntoma es el dolor abdominal agudo
que se localiza en el cuadrante superior derecho, con
hipersensibilidad de la zona y que suele acompañarse
de náuseas y vómitos. La palpación manual durante la
inspiración profunda provoca dolor y cese inspiratorio
(signo de Murphy). También suele haber fiebre que con
frecuencia no supera los 39 oC.
En los pacientes críticos, sedados, obnubilados o en
coma, ingresados en unidades de cuidados intensivos,
puede ser difícil la identificación del cuadro clínico
típico. Esto contribuye a retrasar el diagnóstico y a
elevar la mortalidad de estos pacientes (30 % a 50 %).
Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de
una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas
características se encuentre fiebre de etiología desco-
nocida, sepsis o alteraciones analíticas hepatobiliares
que la sugieran.
El examen físico puede revelar fiebre y dolor en el
cuadrante superior derecho con o sin signos de irrita-
ción peritoneal.
Exámenes complementarios
La leucocitosis evidencia signos de infección.
En los hemocultivos los microorganismos que más
comúnmente se descubren son: Escherichia coli, Kleb-
siella pneumoniae, Enterococo faecalis y Enterobacter
spp. En los casos más graves pueden encontrarse también
anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bac-
teroides fragilis o pseudomonas. La Salmonela typhi se
descubre en ancianos, diabéticos y portadores de litiasis
biliar. En la colecistitis enfisematosa los gérmenes impli-
cados son los Clostridium spp (45 %) y, eventualmente,
estreptococos anaerobios y Escherichia coli (33 %).
Puede existir aumento de amino transferasas, fos-
fatasa alcalina y amilasa, aunque en concentraciones
moderadas. La ictericia está presente en 20 % de los
pacientes, con concentraciones de bilirrubina habi-
tualmente menores que 4 mg/dL. Cifras más elevadas
sugieren la presencia de otras complicaciones, princi-
palmente coledocolitiasis.
Los resultados de cultivo de bilis son negativos en
casi 50 % de pacientes en esta, probablemente debido
a la terapia antibiótica coexistente en estos pacientes.
La radiología simple de abdomen puede ser de gran
ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal
agudo (perforación de vísceras huecas u obstrucción
intestinal) o de complicaciones de la colecistitis agu-
da alitiásica (aire en la pared vesicular o en las vías
biliares).
El estudio de imágenes (ultrasonido abdominal y
tomografía axial computarizada) muestran en los estu-
dios una vesícula sin cálculos, distendida, de paredes
gruesas (mayor que 3 mm a 4 mm) con o sin signos de
pericolecistitis.

Los signos ecográficos de la colecistitis alitiásica
(Fig. 182.1):
– Engrosamiento de la pared: expresado por aumento
de su espesor (mayor que 4 mm) y por la presencia
de banda intermedia, continua o focal e hiperecogé-
nica, es más específico si aparece en la cara anterior.
– Dilatación vesicular: mayor que 5 cm.
– Colección tabicada perivesicular.
– Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o
mucosa desprendida.
– Membranas intraluminales por destrucción de la
mucosa.
– Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas
con sombra posterior.
– Ausencia de cálculos.
– Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo
de Murphy ecográfico).
Fig. 182.1. Signos ecográficos de la colecistitis alitiásica.
Pared engrosada (flechas).
La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de
la pared vesicular, es un signo muy sugerente de co-
lecistitis aguda alitiásica (valor predictivo positivo de
más de 90 %). El líquido perivesicular, las membranas
intraluminales y el engrosamiento irregular de las
paredes con halo hiperecogénico en su espesor deben
sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo
de sombras mal definidas que proceden de la pared vesi-
cular sugiere el diagnóstico de colecistits enfisematosa.
La tomografía axial computarizada es una prueba
excelente para la detección de complicaciones como
Capítulo 182. Colecistitis alitiásica 99
la formación de abscesos, la perforación de la vesícula
biliar o el colédoco o una pancreatitis.
La tomografía axial computarizada helicoidal y
la colangiografía con resonancia magnética pueden
resultar útiles como una forma no invasiva de excluir
cálculos coledocianos.
Se presenta un resumen de los criterios diagnósticos
(clínico y de laboratorio) para la colecitistis alitiásica
aguda:
– Examen clínico:
• Dolor en hipocondrio derecho es útil si está
presente, pero no se observa en la tercera parte
de los casos.
• Fiebre inexplicable, leucocitosis o hiperamila-
semia es frecuentemente el único hallazgo.
– Ultrasonografía:
• Engrosamiento de la pared vesicular (mayor que
4 mm) en ausencia de ascitis e hipoalbuminemia.
• Presencia de signo de Murphy ultrasonográfico
(dolor al colocar el transductor en el sitio de
localización de la vesícula.
• Colección de líquido perivesicular.
– Tomografía axial computarizada:
• Engrosamiento de la pared vesicular (mayor que
4 mm) en ausencia de ascitis e hipoalbuminemia.
• Presencia de líquido perivesicular, edema sub-
seroso (en ausencia de ascitis) presencia de gas
intramural o desprendimiento de la mucosa.
• El mejor examen para excluir otras afecciones
abdominales, pero requiere movilizar al paciente.
– Gammagrafía hepática:
• No visualización de la vesícula con la excreción
normal de radionucleótido en el conducto de
biliar y el duodeno indica un resultado positivo
para la colecistitis aguda.
• Los resultados en los pacientes extremamente
enfermos, inmovilizados pueden dar falsos po-
sitivos debido a la bilis viscosa.
• Prueba de morfina positivo.
Diagnóstico diferencial
El cuadro clínico descrito debe sugerir la existencia
de una colecistitis aguda alitiásica, pero se debe dife-
renciar del causado por úlceras pépticas perforadas,
apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pancreatitis
agudas, cólico renal o biliar, colangitis aguda bacteria-
na, pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo, an-
gina de pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma
aórtico, tumores o abscesos hepáticos, herpes zóster y
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras.
100 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Complicaciones
La necrosis, la perforación, la gangrena de la vesí-
cula y formación de absceso perivesicular se reportan
como las complicaciones más frecuentes y mortales
que en la colesistitis litiásica.
El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta
el flujo de sangre a través de sus paredes, lo que provoca
su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10 %).
Como consecuencias de esto último se puede generar:
– Peritonitis local o generalizada (irritación difusa
peritoneal, taquicardia y taquipnea, hipotensión,
choque y distensión abdominal.
– Absceso local.
– Fístula colecistoentérica (0, 1 % a 0, 2 %), la forma-
ción de esta última suele seguirse del cese de toda
sintomatología, por lo que su hallazgo puede ser
casual por la presencia de aire en las vías biliares o
el paso a estas de contraste radiológico, en ocasio-
nes pueden originar episodios de colangitis aguda
(fístulas biliocolónicas) o malabsorción intestinal o
diarrea. La infección bacteriana parece desempeñar
una función secundaria, ya que en el momento de la
cirugía se logran cultivos positivos solo en 50 % a
70 % de los casos. A pesar de esto, la sobreinfección
puede condicionar la formación de un empiema
vesicular (2, 5 %), en especial en los ancianos y en
los diabéticos (suele haber dolor, aunque la fiebre
o la masa abdominal solo se hallan en la mitad de
los casos. En casos raros, preferentemente también
ancianos y diabéticos, se originan colecistitis enfi-
sematosas.
Tratamiento
El objetivo principal es administrar antibióticos de
amplio espectro para gérmenes patógenos entéricos
y biliares. El paciente con diagnóstico de colecistitis
aguda alitiásica debe ingresar en la sala de cirugía y,
previa valoración del estado general:
– Indicar dieta absoluta y control de constantes y
diuresis.
– Cateterizar vía venosa periférica para fluidoterapia
endovenoso y extracción sanguínea para hemogra-
ma, gasometría, ionograma, bilirrubina, amilasa,
amino transferasas y fosfatasa alcalina, hemoculti-
vos y sistemático de orina.
– Colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo
de la contracción vesicular, el íleo paralítico y la
dilatación gástrica.
– Controlar el dolor con analgésicos como el meta-
mizol a dosis de 2 g cada 8 h por vía endovenosa,
o como rescate administrar meperidina parenteral,
75 mg a 100 mg cada 3 h.
– Administrar sueros salinos guiados por el grado de
deshidratación y el ionograma. Esta medida es es-
pecialmente importante en pacientes con colecistitis
complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad
hemodinámica.
– Se aconseja el empleo de antibióticos desde el
primer momento, antes de la confirmación del
diagnóstico, ya que está demostrado que disminuye
las complicaciones supurativas (empiema vesicular
y colangitis ascendente) y las infecciosas posqui-
rúrgicas. A pesar de la alta frecuencia de las infec-
ciones de las vías biliares, existen pocos estudios
prospectivos controlados que permitan recomendar
unas pautas concretas de antibióticos. La elección
del antibiótico se suele basar en la gravedad del
cuadro clínico, las características de los pacientes
y la flora bacteriana que más comúnmente se halla
en cada situación.
Si el cuadro clínico no es especialmente grave, el
paciente se encuentra estable, no es un anciano ni
diabético ni padece alguna otra enfermedad debi-
litante, se deben administrar antibióticos activos
frente al Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias las
opciones posibles:
– Cefalosporinas de tercera generación:
• Cefotaxime a dosis de 1 g a 2 g cada 8 h por vía
endovenosa lenta disuelta en 100 mL de suero
salino a lo largo de 50 min a 60 min.
• Ceftriaxone vía intramuscular o endovenosa, en
dosis única diaria de 1 g a 2 g.
Estas cefalosporinas son activas frente a grampo-
sitivos y gramnegativos, pero poco frente a los
anaerobios y Entorococus fecalis.
– Amoxicilinaclavulámico: dosis de 1 g a 2 g, vía
endovenosa cada 8 h.
– Piperacilina-tazobactan: dosis de 4, 5 g, vía endo-
venosa cada 8 h. Es activa frente a la mayoría de
los gérmenes que habitualmente se encuentran en
las colecistitis agudas no complicadas. Es la opción
más empleada en la actualidad.
– Cuando existe hipersensibilidad a betaláctamicos,
los antibióticos mencionados se pueden sustituir por
quinolonas de segunda generación (ciprofloxacina
200 mg a 400 mg cada 12 h por vía endovenosa)
u ofloxacino (200 mg a 400 mg cada 12 h por vía
endovenosa), en caso de insuficiencia renal, las dosis
deben ser disminuidas y adaptadas. Estudios con-

trolados han demostrado que las quinolonas tienen
la misma eficacia curativa que la combinación de
ceftazidima (1 g cada 12 h) con ampicilina (0, 5 g
cada 6 h) y metronidazol (0, 5 g cada 8 h).
Cuando el cuadro clínico es grave: fiebre mayor
que 38,5 oC, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis
mayor que 14000/mL, bilirrubina mayor que 3 mg/dL,
amilasa mayor que 500 U/mL, inestabilidad hemodi-
námica, líquido peritoneal, gas en su vesícula o en su
pared y dilatación de las vías biliares, además, se trata
de un anciano, diabético o existe alguna otra enferme-
dad debilitante, lo más probable es que la flora biliar
sea mixta y que en esta participen microorganismos
anaerobios, incluyendo el Clostridium perfringens,
Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroide fragilis. En
estos casos, las combinaciones de antibióticos antes
mencionadas pueden no ser suficientes. En estos casos
existen también varias opciones:
– Piperacilina-tazobactan: dosis de 4, 5 g cada 6 h por
vía endovenosa y aminoglucósido (gentamicina 3
mg/kg/día a 5 mg/kg/día).
– Imipenem-cilastatina: dosis de 0, 5 g 1 g cada 6 h
por vía endovenosa.
– En caso de hipersensibilidad a los betaláctamicos,
se recomienda emplear quinolonas (ciprofloxacino
u ofloxacion 400 mg cada 12 h por vía endovenosa)
asociadas con metronidazol (1 g cada 12 h por vía
endovenosa) y, eventualmente, con gentamicina
(3 mg/kg a 5 mg/kg cada 8 h).
Estos tratamientos antibióticos se deben mantener
tras la cirugía durante otros dos a siete días, guiados
por la evolución de los parámetros clínicos (fiebre y
leucocitosis).
Aproximadamente 70 % a 75 % de los pacientes
responden a este tratamiento a lo largo de las primeras
24 h a 48 h. Sin embargo, este tratamiento no elimina
la causa de la enfermedad ni interrumpe los mecanis-
mos que provocan las complicaciones ni evita que la
enfermedad se reactive de forma recurrente. Por esta
razón, el tratamiento definitivo de este proceso requiere
la cirugía o de otras medidas invasivas.
Tratamiento quirúrgico
Para los candidatos quirúrgicos, realizar la cole-
cistectomía abierta o laparoscópica. Para pacientes
que no son candidatos quirúrgicos, puede realizarse
colecistostomía percutánea.
Cuando el diagnóstico de colecistitis alitiásica se
establece, la intervención inmediata se indica debido
Capítulo 182. Colecistitis alitiásica 101
al riesgo alto de deterioro rápido o perforación de la
vesícula.
En los pacientes con colecistitis quirúrgicos de alto
riesgo, la esfinterotomía endoscópica de la papila por
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colo-
cación de endoprótesis en la vía biliar se ha informado
como un tratamiento paliativo eficaz.
Establecido el diagnostico de colecistitis aguda
alitiásica, está indicada la colecistectomia, si bien se
debe decidir el momento y la forma.
Colecistectomía de urgencia
Debe ser realizada tan pronto como lo permita la
situación hemodinámica del paciente.
Los criterios que indican esta actitud son:
– Clínicos y analíticos:
• Evidencia de peritonitis generalizada o de em-
piema.
• Estado tóxico.
• Aumento del dolor.
• Fiebre superior a 39 oC.
• Leucocitosis de 20 000/mL o mayor.
• Aparición de masa abdominal.
• Tensión sistólica menor de 90 mm Hg.
• Obstrucción intestinal.
• Ictericia.
– Ecográficos:
• Líquido perivesicular.
• Gas en pared o luz vesicular.
• Edema de pared vesicular.
• Líquido libre abdominal.
Cuando está indicado el tratamiento de urgencia,
pero se considera que el riesgo quirúrgico de la colecis-
tectomía es muy elevado, se debe valorar la posibilidad
de realizar una colecistectomía abierta o percutánea
bajo anestesia local o un drenaje transparietohepático
de la vesícula dirigido por ecografía/tomografía axial
computarizada.
Colecistectomía antes de las 72 h
Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia,
se debe proseguir con el tratamiento médico general,
concluir los estudios iniciados y realizar la colecistec-
tomía antes de las 72 h del comienzo del cuadro clínico.
La colecistectomía realizada en ese tiempo reduce la
estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disec-
ción de las vías biliares.
Colecistectomía a las seis a ocho semanas
Si cuando se atiende al paciente por primera vez
o se llega al diagnóstico han transcurrido más de 72
102 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
h, entonces se debe proseguir el tratamiento médico
iniciado y esperar la inactivación del proceso (“enfria-
miento”). Pasadas esas primeras 72 h, la extensión de
la inflamación dificulta la disección de las vías biliares
y aumentan las complicaciones quirúrgicas. Si la evo-
lución es favorable el paciente puede ser dado de alta
y la colecistectomía se realiza sexis a ocho semanas
más tarde. Si la evolución del paciente no es favorable
(reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis y toxicidad
sistémica) se indica la colecistectomía de urgencia sin
esperar a que pasen las seis semanas.
Tipos de colecistectomías:
– Colecistectomía abierta: con toma de bilis para cul-
tivo y colecistografía sistemática, excepto cuando la
situación del paciente sea muy grave. Mantener los
antibióticos entre dos y siete días, con adaptación
de los resultados bacteriológicos del antibiograma.
– Colecistectomia laparoscópica: con toma de muestra
de bilis y colangiografía laparoscópica, con extrac-
ción vía endoscópica retrógrada de los cálculos
coledocianos que hubiere y si fueran de gran tamaño
empleando el coledoscopio flexible o convirtiendo
la técnica en abierta, otras causas de conversión en
colecistectomia abierta serían: múltiples adheren-
cias, perforación vesicular, rotura de la arteria cística
o conductos biliares, no visualización de la unión
cístico-hepático común, cirugía previa en hemiab-
domen superior o más de 72 h de evolución. Se ha
convertido en la actualidad en la técnica de elección,
sin embargo, para su realización se requiere la dispo-
nibilidad de un cirujano con experiencia demostrada
en colecistectomía laparoscópica y capacitado para
convertirla en abierta si fuera preciso.
– Otras técnicas:
• Colecistostomia abierta o percutánea, en pacien-
tes con elevado riesgo quirúrgico o cuando en
el curso de la colecistectomía, la disección de la
vesícula es difícil y es alto el riesgo de lesionar
las vías biliares.
• Otras técnicas publicadas, pero con recomenda-
ciones e indicaciones muy poco experimentadas,
serían: prótesis y drenaje del cístico por vía
endoscópica transpapilar, colecistostomia lapa-
roscópica, minicolecistectomía y colecistectomía
parcial.
Tratamiento en situaciones especiales
Niños
Su presentación a esta edad es rara. En más de 30 %
de los casos son alitiásicas y es raro que se compliquen
con gangrena. Por esto, si no existen evidencias de litia-
sis, se recomienda la colecistectomía percutánea. Si hay
evidencias de litiasis, se debe indicar la colecistectomía
antes de las 24 h, colangiografía peroperatoria y, si es
necesario, la exploración de las vías biliares.
Ancianos
En estos pacientes las colecistitis agudas tienen
mayor riesgo debido a las enfermedades asociadas, a
la tendencia a las complicaciones (empiema, gangrena
y perforación) y al retraso en el diagnóstico. Por lo que
está indicado el tratamiento antibiótico combinado
(piperacilina-tazobactan y aminoglucósido) profilaxis
tromboembólica y colecistectomía temprana. Si la
situación del paciente es muy grave, está justificada la
colecistectomía o eventualmente otras intervenciones
menos agresivas (colecistectomía parcial, minicole-
cistectomía).
Colecistitis alitiásica
La mortalidad asociada a esta forma de colecistitis
oscila entre 30% y 70 %, debido a la edad de los pacien-
tes, las enfermedades asociadas, las complicaciones que
origina y al retraso en el diagnóstico. La colecistectomía
precoz es el tratamiento de elección, ya que reduce la
mortalidad de los pacientes 5 % a 10 %. En los últimos
años se han publicado éxitos similares con la colecis-
tectomía percutánea, pero se necesita más experiencia
para conocer su eficacia real. En estos casos puede no
ser necesaria la colecistectomía.
Empiema
Es una indicación de colecistectomía de urgencia,
pero se han comunicado buenos resultados con la cole-
cistostomía percutánea y con la colocación de prótesis
en el cístico por vía endoscópica peroral transpapilar.
También, en este último caso, la experiencia es muy
limitada.
Gangrena
La única opción terapéutica es la colecistectomía
total o parcial de urgencia.
Colecistitis enfisematosa
Requiere la resucitación enérgica mediante sueros
hidrosalinos intravenosos y la colecistectomía de ur-
gencia.
Perforación
Está indicada la laparotomía urgente con colecis-
tectomía y limpieza peritoneal, previa resucitación
enérgica.

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Capítulo 183
Colangitis esclerosante primaria
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
Es una enfermedad hepática colestásica crónica,
idiopática, de causa desconocida, caracterizada por una
inflamación y fibrosis de las vías biliares intrahepáticas
y extrahepáticas que provoca constricciones y ectasia
generalizadas del tracto biliar. De evolución clínica
muy variable, en la mayoría de los pacientes causa
una obliteración irregular de los conductos y progresa
hasta originar una cirrosis biliar, hipertensión portal e
insuficiencia hepática.
Frecuentemente se asocia a una enfermedad infla-
matoria intestinal, especialmente a la colitis ulcerosa,
enfermedades fibrosantes sistémicas o enfermedades
de patogenia autoinmune como el lupus eritematoso
sistémico o la artritis reumatoide.
El término primario se utiliza para distinguirlo de
otras enfermedades que también ocasionan alteraciones
colangiográficas similares, como la colangitis bacteria-
na crónica en pacientes con estenosis de las vías biliares
o coledocolitiasis, las lesiones isquémicas de las vías
biliares provocadas por agentes como formol, alcohol
o fluoxuridina, la colangiopatía infecciosa asociada al
sida, la cirugía previa de las vías biliares, así como las
neoplasias del tracto biliar.
Epidemiología
La tendencia global de incidencia de colangitis
esclerosante primaria es limitada debido a una falta
de datos epidemiológicos de los países en desarrollo.
Un estudio poblacional ha establecido una incidencia
de 0,9 casos por 100 000 personas/año y una preva-
lencia de 13,6 casos por 100 000 habitantes, con tasas
de incidencia y prevalencia superiores en varones.
Una metaanálisis más reciente que comprende ocho
estudios, estiman la incidencia de colangitis esclero-
sante primaria en América del Norte y Europa de 0,77
(rango de 0,45 a 1,09) por 100 000 personas por año,
los que se están incrementando con el tiempo.
Se señala que 70 % de los pacientes son varones,
la edad media al diagnóstico es de 30 a 40 años. Entre
62 % a 83 % de los pacientes tienen diagnóstico de
enfermedad inflamatoria intestinal, de estos entre 80
% a 90 % presentan colitis ulcerosa. La colitis ulcerosa
habitualmente es extensa, con actividad leve, puede no
comprometer el recto y tiene un riesgo incrementado
de cáncer de colon. Los familiares de pacientes con
colangitis esclerosante primaria tienen un riesgo in-
crementado de padecer la enfermedad de nueve a 40
veces mayor y de colitis ulcerosa de ocho veces, en re-
lación a la población general. Se reporta que de 3,3 % a
36,4 % desarrolla un colangiocarcinoma. La mitad de
estos se presentan dentro del primer año del diagnós-
tico de colangitis esclerosante primaria y tienen riesgo
aumentado de cáncer de vesícula y de colon.
La colangitis esclerosante primaria es una de las
enfermedades colestásicas más frecuente del adulto
y es diagnosticada cada vez con mayor frecuencia en
niños y adolecentes.
Clasificación
– Colangitis esclerosante primaria “clásica”: caracte-
rizada por estenosis multifocales, cortas y anulares,
alternadas con vía biliar normal. Puede afectar
cualquier sector del árbol biliar, incluyendo la vesí-
cula. La distribución no es uniforme y puede existir
afectación de vía biliar intrahepática y extrahepática
(menor que 25 % afectación vía biliar intrahepática
solamente).
– Colangitis esclerosante de pequeños conductos: es
una forma exclusivamente intrahepática de la enfer-
medad, que representa aproximadamente 5 % de los
casos y que se define como colangitis esclerosante de
pequeños conductos. En estos pacientes únicamente
hay cambios histológicos de la enfermedad y la
colangiografía retrógrada o la colangiorresonancia

no muestran las lesiones típicas en las vías biliares
intrahepáticas y extrahepáticas. Tiene una evolución
más benigna, los pacientes raramente desarrollan
un colangiocarcinoma y únicamente una mínima
proporción progresa a colangitis de grandes con-
ductos. Esta variante tiene respuesta al tratamiento
con corticoides.
– Colangitis esclerosante infantil: en los niños y
adolescentes la enfermedad suele presentarse con
sintomatología inespecífica, como astenia, anorexia
y pérdida de peso. El prurito y la ictericia son menos
frecuentes que en los adultos. Los rasgos clínicos
más frecuentes, además del aumento de las enzimas
de colestasis, son la presencia de una hepatomegalia
o una esplenomegalia. La bioquímica tiene cambios
mixtos de inflamación y colestasis y en muchas
ocasiones, remeda una hepatitis autoinmune, por lo
que el diagnóstico solo puede establecerse mediante
colangiografía.
– Colangitis asociada a aumento de IgG4: es una en-
fermedad biliar de etiología desconocida, descrita
recientemente, que tiene características bioquímicas
y colangiografía indistinguibles de la colangitis
esclerosante primaria. Se caracteriza por existir una
sobre expresión de linfocitos T cooperadores y T
reguladores. Hay un aumento sérico de IgG4 y un
infiltrado de células plasmáticas IgG4 positivas en
los conductos biliares y el tejido hepático. Predo-
mina en varones y la edad media de diagnóstico es
de 60 años. Frecuentemente afecta las vías biliares
extrahepáticas, responde al tratamiento antiinflama-
torio, suele asociarse a pancreatitis autoinmunitaria
y otras enfermedades fibrosantes. El tratamiento de
elección se basa en la administración de corticoides.
Se puede asociar azatioprina (hasta 2 mg/kg/día) en
los casos con estenosis proximal e intrahepática y
tras una recaída durante y después del tratamiento
con corticoides.
– Síndrome de solapamiento (overlap) colangitis es-
clerosante primaria/hepatitis autoinmunitaria: esta
combinación se reporta en hasta 6 % de los pacientes
con hepatitis autoinmune. Tiene especial interés este
solapamiento en la infancia, ya que se ha descrito
que hasta 30 % de los pacientes pediátricos con
colangitis esclerosante primaria tiene rasgos histo-
lógicos de esta y la enfermedad se manifiesta con
una importante hipergammaglobulinemia. Su diag-
nóstico se basa en criterios clínicos e histológicos,
apoyados por los cambios en la colangiorresonancia
o en la colangiopancreatografía retrógrada endoscó-
pica. Se ha propuesto una denominación específica
Capítulo 183. Colangitis esclerosante primaria 105
para esta situación en la que predominan cambios
de hepatitis autoinmune, conocida como colangitis
esclerosante autoinmunitaria. La colangitis escle-
rosante primaria puede aparecer en pacientes que
han presentado una hepatitis autoinmune previa y
en este caso, el síndrome no se corresponde con un
solapamiento de ambas enfermedades, sino que son
dos procesos secuenciales.
Etiología
La causa de la enfermedad es desconocida.
Patogenia
Se han propuesto diferentes mecanismos:
1. Autoinmunitaria:
a) Alteraciones de la inmunidad humoral con pre-
sencia en el suero de niveles elevados de inmu-
noglobulinas IgG e IgM, así como la presencia de
autoanticuerpos antinucleares, antimúsculo liso y
especialmente los anticuerpos anticitoplasma de
los neutrófilos. También se ha descrito un infil-
trado inflamatorio por linfocitos T con aumento
de la expresión del factor de necrosis tumoral
alfa (factor de necrosis tumoral alfa) y cambios
en los colangiocitos que expresan interleuquinas
proinflamatorias y profibrogénicas y moléculas
de adherencia, así como la expresión aberrante
de antígenos de histocompatibilidad de clase II.
b) Mayor frecuencia de HLA B8, DR3 (HLA-
DRB1*0301) y DRW52a al igual que lo que
ocurre en otras enfermedades autoinmunitarias.
c) Asociación con el HLA-DR6, que la presencia
de HLA-DR4 tiene un efecto protector.
d) Heterocigosidad de DR3 y DR2 se asocia a un
peor pronóstico de la enfermedad.
e) La susceptibilidad genética puede estar determi-
nada por polimorfismos del factor de necrosis
tumoral alfa, lo que implica una mayor suscep-
tibilidad para la enfermedad, pero relacionado
con el haplotipo B8-DR3.
f) Polimorfismos del alelo MICA, con resultados
variables en relación con mayor susceptibilidad
o protección para el desarrollo de colangitis
esclerosante primaria y del promotor de la es-
tromelisina se ha asociado a mayor gravedad de
la enfermedad y quizá a fibrosis, así como a una
cierta protección del polimorfismo de la molécula
de adhesión intercelular.
La patogenia autoinmunitaria se cuestiona por la
ausencia de algunas características:
106 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
– Mayor prevalencia de colangitis esclerosante
primaria en varones, al contrario de lo que
ocurre en las enfermedades consideradas de
patogenia autoinmunitaria.
– Falta de respuesta terapéutica de la enferme-
dad a fármacos inmunomoduladores.
– Ausencia de autoanticuerpos específicos,
generalmente asociada con múltiples anti-
cuerpos no órgano-específicos que incluyen
autoanticuerpos antinucleares, antimúsculo
liso, anticardiolipina, antineutrófilo cito-
plasmático, anticuerpos antitiroperoxidasa y
factor reumatoideo.
2. Agentes infecciosos:
a) La inflamación crónica del colon puede favorecer
el paso de bacterias intestinales o de moléculas
originadas en el colon directamente al tracto
portal y en consecuencia, ocurre una inflamación
crónica de las vías biliares que da lugar a la en-
fermedad colestásica (asociación entre colangitis
esclerosante primaria y colitis ulcerosa).
b) Bacteriemia portal en pacientes con colitis ulce-
rosa.
c) Asociación con Helicobacter pylori y anticuer-
pos anti-Chlamydia.
d) La función de los ácidos biliares tóxicos proce-
dentes del intestino es otra de las hipótesis que se
Fig. 183.1. Patogenia de la colangitis esclerosante primaria.
ha propuesto, quizá generada en mayor magnitud
por la enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Lesión isquémica de los conductos biliares: se
sustenta en la observación de lesiones idénticas en
pacientes con traumatismos hepáticos con dismi-
nución del flujo arterial hepático, en pacientes tras-
plantados y en pacientes con infusión intraarterial
de fluoxiuridina o alcohol.
4. Hipótesis de una mutación genética: basada en
reportes que señalan la observación de ratones
deficientes en el transportador hepatobiliar Mdr2
(que se corresponde con el transportador MDR3
humano) desarrollan espontáneamente una colan-
gitis esclerosante.
Vierling ha propuesto una hipótesis que engloba
casi todos los mecanismos propuestos para entender
la patogenia de la colangitis esclerosante primaria
(Fig. 183.1).
Diagnóstico clínico
La mayoría de los pacientes con colangitis escle-
rosante primaria son asintomáticos en el momento
del diagnóstico y se evalúan ante la existencia de un
aumento de fosfatasa alcalina, habitualmente en el con-
texto de una enfermedad infamatoria intestinal (formas
asintomáticas).

Los síntomas más comunes de inicio son la fatiga y
el prurito. Cuando la enfermedad progresa el paciente
tiende a desarrollar ictericia, malestar abdominal, pér-
dida de peso, síntomas de colestasis crónica y de hiper-
tensión portal. Puede presentarse episodios de colangitis
bacteriana caracterizada por fiebre, escalofríos, dolor
en cuadrante superior derecho y elevación de enzimas
hepáticas, predominantemente los niveles de fosfatasa
alcalina. La enfermedad suele presentarse en varones
(70 %) de alrededor de 40 años que, además, tienen una
colitis ulcerosa. Generalmente transcurren unos cuatro
años desde la primera alteración bioquímica hasta que
se confirma el diagnóstico.
Otros pacientes tienen síntomas inespecíficos e
intermitentes más o menos notorios de hepatopatía
crónica. En estos casos puede haber signos de co-
lestasis, concretamente prurito, y muy raramente
ictericia como primera manifestación. En ocasiones
la enfermedad se diagnostica cuando ya hay una hi-
pertensión portal, con ascitis o hemorragia digestiva
por varices esofágicas.
Exámenes complementarios
– Presencia de patrón de colestasis con aumento de
la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil trans-
ferasa.
– Aumento moderado de las amino transferasas.
Fig. 183.2. Colangitis esclerosante primaria. Estenosis difusas y zonas con dilataciones saculares que adoptan un aspecto
arrosariado de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos (flechas).
Capítulo 183. Colangitis esclerosante primaria 107
– En 60 % de los casos la bilirrubinemia es normal en
el momento del diagnóstico, así como la albúmina
y el tiempo de protrombina. Puede observarse un
aumento de las inmunogobulinas en 61 % de los
casos, preferentemente de la IgG y la presencia de
autoanticuerpos del tipo antinuclear, antimúsculo
liso y frente a los neutrófilos (p-anticuerpos antici-
toplasma de los neutrófilos).
– La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
es el procedimiento de mayor fidelidad diagnósti-
ca de la enfermedad. Los hallazgos radiológicos
son característicos con estenosis difusas y zonas
con dilataciones saculares que adoptan un aspecto
arrosariado de los conductos biliares intrahepáticos
y extrahepáticos (Fig. 183.2).
– En la actualidad se considera que la colangiorreso-
nancia magnética (Fig. 183.3) es la técnica inicial
a utilizar para el diagnóstico de la afección y que
solo debe realizarse el procedimiento invasivo
(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
cuando se contempla una actuación terapéutica.
Esta exploración invasiva a pesar de que tiene una
exactitud diagnostica similar a la colangiorresonan-
cia magnética se asocia a una tasa no despreciable
de complicaciones infecciosas y pancreatitis.
– La ecografía tiene escaso valor para el diagnóstico
de colangitis esclerosante primaria, no obstante, se
observan dilataciones y estenosis variables, segmen-
tarias o difusas de las vías biliares (Fig. 183.4).
108 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares

Fig. 183.3. Colangioresonancia magnética. Imágenes de estenosis y dilataciones de las vías biliares intrahepática
y extrahepática (flechas).

Fig. 183.4. Ecografía de las vías biliares. Colangitis esclerosante primaria. Dilatación prestenotica (flecha).

2Diagnóstico histológico y para el estadiamiento de la enfermedad. La lesión

No se considera necesario utilizarla de rutina para el
diagnóstico en pacientes con hallazgos colangiográficos
típicos, tiene especial utilidad cuando la enfermedad
afecta a los pequeños conductos biliares intrahepáticos
histológica es una colangitis fibrosa obliterante, defi-
nida por una intensa fibrosis concéntrica alrededor de
los conductos biliares, que conducen a la obstrucción
progresiva y a la sustitución de los conductos biliares
por tejido conjuntivo (Fig. 183.5).

Fig. 183.5. Colangitis fibrosa obliterante.
Se han descrito cuatro estadios:
– Estadio I: se caracteriza por un aumento del tejido
conectivo con agrandamiento de los espacios porta.
– Estadio II: el tejido conectivo aumenta en la zona
periportal y hay cambios inflamatorios mínimos.
– Estadio III: hay formación de septos fibrosos en el
parénquima hepático.
– Estadio IV: aparece una cirrosis hepática de origen
biliar.
Las recientes guías clínicas proponen que la biopsia
hepática solo debe indicarse en los pacientes que no
tienen evidencias colangiográficos de lesión de grandes
vías biliares o cuando hay sospecha de un síndrome de
solapamiento colangitis esclerosante primaria/hepatitis
autoinmune.
Diagnóstico diferencial
Se debe realizar siempre que exista una estenosis
benigna de las vías biliares con estenosis malignas o
traumáticas.
Complicaciones y enfermedades
asociadas
Existe una serie de afecciones reportadas asociadas
con la colangitis esclerosante primaria, pero no están
muy claros los mecanismos involucrados. Dentro de
estas están la enfermedad inflamatoria intestinal y el
incremento de cáncer colorrectal, el colangiocarcino-
ma, desórdenes autoinmunes como la diabetes mellitus
insulino dependiente, las enfermedades del tiroides, la
enfermedad celiaca y las pancreatitis.
Capítulo 183. Colangitis esclerosante primaria 109
En la enfermedad inflamatoria intestinal por el
incremento del riesgo al cáncer colorrectal se propone
realizar colonoscopia con biopsia al diagnóstico de
colangitis esclerosante primaria y seguimiento cada
uno a dos años por colonoscopia.
Para la prevención de varices peristomales se pre-
coniza realizar anastomosis en bolsa íleo-anal en los
pacientes que requieren proctocolectomía.
Se debe sospechar colangiocarcinoma en pacientes
con deterioro del estado clínico y enzimas hepáticas.
Se debe considerar estudios de imagen anual y Ca 19-9.
Si hay presencia de estenosis importantes en vía
biliar, realizar terapia endoscópica por colangiopancrea-
tografía retrógrada endoscópica con citología y biopsia
para excluir cambios histológicos de malignidad.
Para la detección de neoplasia vesicular, efectuar
ultrasonido anual para detectar lesión de tipo masa
en vesícula y realizar colecistectomía siempre que
se detecte un pólipo vesicular por su potencial de
malignizarse.
Para la enfermedad metabólica ósea se debe realizar
estudio óseo, evaluar la densidad mineral cada dos a tres
años y prescribir suplementos de calcio y vitamina D.
En el prurito debe excluirse la posibilidad de este-
nosis de vía biliar importante si el prurito empeora con
evidencia de colestasis.
Las complicaciones de la hipertensión portal con el
desarrollo de ascitis, encefalopatía hepática y hemorra-
gia por varices esofágicas son de esperar en un grupo de
pacientes que llegan al estadio final de la enfermedad
hepática. Además, un pequeño número de pacientes con
colangitis esclerosante primaria pueden desarrollar una
hipertensión portal en un estadio precirrótico debido a
un significativo componente presinusoidal.
Tratamiento
El tratamiento específico de la colangitis esclero-
sante primaria consiste en administrar ácido ursodeoxi-
cólico, aunque en la dosis habitual de 13 mg/kg/día a
15 mg/kg/día no aumenta la supervivencia ni retrasa
la progresión histológica de la enfermedad. Existen
resultados favorables con dosis de 20 mg/kg/día.
La administración de ácido ursodeoxicólico en
dosis de 15 mg/kg/día, además, disminuye de forma
significativa el riesgo para desarrollar displasia o car-
cinoma colorrectal en los pacientes con colitis ulcerosa
y colangitis esclerosante primaria. Se ha publicado que
el tratamiento combinado de ácido ursodeoxicólico
con metronidazol (600 mg/día a 800 mg/día) durante
tres años se asocia a una disminución significativa del
110 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
índice pronóstico de la Clínica Mayo e histológica,
si se compara con la administración única de ácido
ursodeoxicólico.
Se ha utilizado la azatioprina asociada a prednisona,
pero esta última acelera la aparición de osteoporosis y
no tiene claros efectos favorables sobre la enfermedad.
Colangiografía percutánea y endoscópica
Los pacientes con estenosis biliares únicas o predo-
minantes pueden tratarse mediante estos procedimien-
tos a través de dilatación o con prótesis colocada en el
interior de la vía biliar.
La administración de antibióticos se aconseja como
profilaxis de los episodios de colangitis bacteriana re-
currente. Se puede utilizar un solo antibiótico de forma
cíclica, como ciprofloxacina, trimetoprima/sulfame-
toxazol, norfloxacina o ampicilina durante periodos de
tres a cuatro semanas.
Trasplante hepático
El trasplante hepático es actualmente la única mo-
dalidad terapéutica curativa con excelentes resultados
en pacientes con colangitis esclerosante primaria. Se
reportan tasas de uno a cinco años de supervivencia en
90 % a 97 % y 80 % a 85 %, respectivamente, de los
pacientes trasplantados. En relación con el trasplante
hepático, el problema reside en definir el momento de
realizarlo, si bien la mayoría de los grupos están de
acuerdo en que las variables que indican el momento
del trasplante son los niveles de bilirrubinemia supe-
riores a 6 mg/dL durante más de seis meses, manifes-
taciones secundarias a la hipertensión portal, como la
hemorragia variceal, la ascitis y la encefalopatía hepá-
tica, episodios recurrentes de colangitis bacteriana y
prurito refractario al tratamiento médico convencional
en ausencia de una estenosis dominante susceptible de
corregirse mediante un abordaje radiológico, endos-
cópico o mixto.
La probabilidad de recurrencia de la colangitis
esclerosante primaria después del trasplante está rela-
cionada con la edad del paciente, el sexo masculino,
el distinto sexo de receptor e injerto, la coexistencia
de enfermedad inflamatoria intestinal, la infección por
citomegalovirus y el trasplante con donante vivo.
El tratamiento sintomático de la colangitis escle-
rosante primaria es equivalente al de las demás en-
fermedades colestásicas y consiste en el tratamiento
de las complicaciones derivadas de la colestasis,
básicamente del prurito, la osteopenia y la malabsor-
ción intestinal.
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Capítulo 183. Colangitis esclerosante primaria 111
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Capítulo 184
Estenosis benignas de las vías biliares
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
Dr. C. Julián Francisco Ruiz Torres
Las estenosis benignas de las vías biliares represen-
tan un problema de difícil solución terapéutica, debido
a la frecuencia de recidiva tras el tratamiento, que pude
dar lugar, si no se soluciona adecuadamente, a colangitis
de repetición y en ocasiones a cirrosis biliar secundaria.
Con anterioridad, la cirugía suponía la única opción
terapéutica en este tipo de pacientes, si bien en los
últimos años las técnicas percutáneas y endoscópicas
han permitido la resolución de gran número de casos
mediante actuaciones menos agresivas.
Las estenosis benignas de las vías biliares, implican
una disminución de la luz biliar de mayor o menor
calibre, de longitud y morfología variables, únicas o
múltiples, que puede afectar a cualquier segmento de
la vía biliar, y que provoca una obstrucción al flujo de
la bilis hacia el duodeno.
Etiología
La etiología de estenosis benignas de las vías bi-
liares son múltiples. La heterogeneidad de sus causas
y la variabilidad de las características de las estenosis
determinan pautas de tratamiento diferentes:
– Cirugía:
• Colecistectomía abierta, colecistectomía la-
paroscópica, trasplante hepático, anastomosis
biliodigestivas, cirugía de hidatosis hepática y
resecciones hepáticas.
– Compresiones extrínsecas:
• Pancreatitis crónica, fibrosis retroperitoneal,
adenopatías, sarcoidosis y quistes hepáticos.
– Colangitis esclerosante:
• Secundaria: a sustancias químicas (infusión de
5-fluorouracilo por arteria hepática) y a isquemia.
• Infecciosas/inflamatorias: sida, criptosporidiasis
y citomegalovirus, colangitis purulenta, colan-
gitis recurrente, infecciones pericoledocales
(abscesos subhepáticos) y colédocolitiasis.
• Parasitarias: Ascaris, Fasciola, Clonorchis si-
nensis y Opisthorchis viverrini.
• Lesiones residuales a traumatismo hepático.
– Otras:
• Neoplasias hepáticas benignas, anillos vascula-
res, hígado poliquístico y radioterapia.
• Congénitas: quiste coledocal o anomalía de la
unión biliopancreática.
• Aneurisma y anillos vasculares.
• Cirrosis biliar focal en pacientes con fibrosis
quística.
Clasificación
– Estenosis inflamatorias primarias:
• Difusas.
• Localizadas.
– Estenosis secundarias:
• Por colédocolitiasis.
• Por afecciones e intervenciones gastroduodenales.
• Traumatismos operatorios.
– Estenosis dobles.
– Odditis o esfinterítis esclerorretráctil.
Estenosis inflamatorias primarias
Para que pueda considerarse estrictamente primitiva
es necesario que se desarrolle en ausencia de cualquier
agresión quirúrgica o traumática accidental y que no
esté asociada a cálculos, lesiones del duodeno o pán-
creas. Frecuencia: raras.
Diagnóstico clínico
Más frecuente en el hombre que en la mujer. Afecta a
la edad media de la vida. El paciente refiere en ocasiones
antecedentes de fiebre tifoidea, disentería, hepatitis. Los
síntomas clásicos son ictericia y signos de infección y
fiebre a repetición.

Exámenes complementarios
Los estudios imaginológicos son los imprescindibles
para el diagnóstico definitivo como el ultrasonido, la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y
colangiorresonancia.
Anatomía patológica (biopsia)
– Engrosamiento parietal localizado o difuso.
– La luz del conducto esta disminuida, irregular, el
calibre exterior es normal. La mucosa esta total o
parcialmente destruida y conducto un tracto fibroso.
– En fases precoces, inflamación:
• Hiperemia.
• Edema.
• Infiltración celular.
• Ulceración.
• Más adelante fibrosis.
Este proceso puede afectar los conductos intrahe-
páticos.
– En el hígado: lesiones de colestásis, inflamación
pericolangítica, pero sin gran distensión de las vías
proximales a la estenosis, debido a la difusión del
proceso inflamatorio que las hace rígidas, lo que
impide su dilatación.
Algunos plantean dos variante: inflamatoria y fibro-
sa, pero parece ser que pertenecen al mismo proceso,
en diferentes estadios de su evolución.
Por su localización pueden ser:
– Difusa: afecta el hepatocoédoco, que acaba en un
cordón fibroso, filiforme, englobado en un bloque
inflamatorio, que tiende a la fibrosis, por lo que su
disección es difícil, a veces imposible.
– Localizada: retracción localizada en el hepático.
Se sitúa en la confluencia de ambas ramas y puede
afectar su origen. El resto de la vía es normal.
Otras veces afecta todo el hepático, una o las dos
ramas o la región del cístico:
– Estenosis segmentaria hepática.
– Estenosis segmentaria coledociana: en la parte baja
del colédoco, siendo retropancreática. Coexiste con
inflamación del páncreas.
– Estenosis hiliar: en la región yuxtahepática.
La etiopatogenia es dudosa. Puede asociarse a:
– Colangitis crónica.
– Estenosis inflamatoria primaria postoperatoria a
intervenciones biliares.
– Reflujo duodenal.
– Irritación química.
Capítulo 184. Estenosis benignas de las vías biliares 113
– Factores predisponentes como la tendencia indivi-
dual a la esclerosis y trastornos de la irrigación.
– Malformaciones congénitas.
Estenosis secundarias
Etiología
– Estenosis secundaria a cálculos en el colédoco: no
son tan poco frecuentes. Es una estenosis debida a
un traumatismo, un cálculo que llega a producir ul-
ceración y necrosis de la mucosa, con la subsiguiente
fibrosis y retracción.
– Estenosis del colédoco secundarias a intervenciones
gastroduodenales:
• Ulceras duodenales, ulceras pépticas que pueden
evolucionar al colédoco y en su cicatrización
pueden provocar estenosis.
• Estenosis en la desembocadura del duodeno,
debido a un muñón duodenal exuberante.
• Traumatismo del conducto pancreático que
puede dar lugar a un seudoquiste pancreático
y luego una retracción del colédoco de origen
esclerorretráctil.
– Estenosis por traumatismo operatorio: es el grupo
de mayor importancia en las intervenciones sobre
el aparato biliar y después de las colecistectomía.
Diagnóstico clínico
Las manifestaciones clínicas de una estenosis benig-
na delas vías biliares suelen ser dolor en hemiabdomen
superior, ictericia o colangitis, asociándose en algunos
casos prurito.
El cuadro clínico induce a sospechar la presencia
de una ictericia obstructiva, pero el diagnóstico de que
la causa es una estenosis solo se puede sugerir cuando
concurren ciertas circunstancias: el antecedente reciente
de cirugía biliar o cuando la colestásis aparece en el
contexto de ciertas enfermedades, como la enfermedad
inflamatoria intestinal o el sida.
Exámenes complementarios
Siempre existe un aumento persistente de las enzi-
mas hepáticas de colestásis, pero, a veces, la progresión
de la enfermedad es insidiosa y subclínica, y es el
hallazgo de las alteraciones analíticas el motivo de con-
sulta, que puede existir en el momento del diagnóstico
una cirrosis biliar secundaria ya establecida.
Los métodos diagnósticos de imagen aportan
información más o menos útil, dependiendo del tipo
de estenosis, especialmente de su número (único o
114 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
múltiple) y de su topografía. La ecografía percutánea
permite observar una dilatación de la vía biliar por en-
cima de la obstrucción, pero no es capaz de identificar
la estenosis. Tiene su máxima rentabilidad diagnóstica
en la evolución inmediata de una iatrogenia quirúrgica
grave de la vía biliar, en cuyo caso con frecuencia se
acompaña de la presencia de líquido libre en el espacio
subhepático, como consecuencia del desarrollo de una
fístula biliar.
El diagnóstico de estenosis múltiples que interesan
a los conductos intrahepáticos es muy difícil, y hasta
hace poco tiempo el método de elección era la opacifi-
cación directa del árbol biliar, bien por vía endoscópica
o percutánea. Actualmente se prefiere practicar una
colangiorresonancia magnética, que añade a su alto
rendimiento diagnóstico en las alteraciones biliares, la
posibilidad de explorar el parénquima hepático y estruc-
turas vecinas, y realizar posteriormente exploraciones
invasivas, como la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica o la colangiografía transparietohepática,
cuando se precise la toma de muestras de tejido para
estudio citológico e histológico o por sus vertientes
terapéuticas. La resonancia magnética ayuda a decidir
cuál de estas dos técnicas es la idónea y a planificar de
antemano el tratamiento óptimo.
Estenosis biliares poscirugía
a excepción del trasplante hepático
Más de la mitad de las estenosis benignas de las vías
biliares son consecuencia de:
– Lesión iatrogénica en la evolución de una colecis-
tectomía, con una tasa en torno a 0,5 % en la cirugía
abierta.
– Identificación incorrecta de las estructuras anatómi-
cas, por la presencia de anomalías congénitas de la
vía biliar.
– Reacciones inflamatorias graves.
– Procesos isquémicos.
– Su número se ha incrementado en los últimos
años debido a la gran difusión que han tenido la
colecistectomía laparoscópica (hasta un 2,7 %),
el trasplante hepático y las reacciones de lesiones
hepáticas benignas y malignas.
Etiología
Las causas más frecuentes de estenosis posquirúr-
gica de la vía biliar:
– Traumatismo accidental.
– Sutura del hepático común o derecho (confusión
con cístico).
– Mala colocación del clip metálico.
– Uso excesivo de cauterización.
– Reacción inflamatoria a suturas.
– Desvascularización.
– Inflamación local tras fuga biliar.
– No reconocimiento de anomalías congénitas de la
vía biliar.
3Diagnóstico clínico
La sospecha clínica es fácil cuando la obstrucción es
completa o casi completa, ya que los síntomas aparecen
en el posoperatorio inmediato.
Cuando la estenosis es parcial, la sintomatología
suele aparecer tardíamente, con frecuencia después de
los dos a tres años de la cirugía, y los síntomas pueden
sugerir la presencia de una colédocolitiasis:
– Ictericia (78 %).
– Dolor en hipocondrio derecho (57 %).
– Malestar general (33 %).
– Menos frecuencia fiebre, prurito.
– Si no se trata el paciente puede presentar ascitis,
hemorragias por varices esofágicas como compli-
cación de una cirrosis biliar secundaria.
El diagnostico se sospecha frente a un paciente con
antecedentes de cirugía biliar u órganos vecinos.
3Exámenes complementarios
En elaboratorio se determina bilirrubina elevada y
las enzimas colestácicas.
El diagnóstico se confirma con el concurso de la
ecografía y la colangiopancreatografías retrograda
endoscópica, que permite, además, drenar el líquido
libre peritoneal por punción percutánea y la vía biliar
con la inserción de una prótesis, excepto si la lesión de
la vía biliar es completa.
En la colangiopancreatografías retrograda endoscó-
pica y colangiorresonancia magnética se detecta:
– Dilatación del árbol biliar, descartar si la estenosis
es completa.
– En caso de transección completa se indica una colan-
giografía transhepática percutánea con colocación
de drenaje, para definir anatomía y descomprimir el
árbol biliar.
La colangiopancreatografías retrograda endoscópi-
ca aporta información de la localización, calibre más
extensión de la estenosis. Permite, además, valorar la

papila y el páncreas y la toma de muestra en caso que
se sospeche origen maligno.
Estenosis biliares postrasplante
hepático
Aparece en 2 % a 19 % de los pacientes transplan-
tados como una complicación más frecuente, de estas
las fugas y estenosis son las más comunes y graves.
Epidemiología
A pesar de que su incidencia ha disminuido gracias a
la mayor experiencia de los cirujanos y a la estandariza-
ción de las técnicas quirúrgicas y ser baja la mortalidad,
el riesgo de pérdida del injerto se aproxima a 1 % a 3 %.
Clasificación
Las estenosis biliares pueden clasificarse:
– Anastomosis.
– No anastomóticas.
En los primeros dos a cuatro meses después del
trasplante o tardíamente, al cabo de varios meses e
incluso años.
Las estenosis no anastomóticas con frecuencia
son secundarias a fenómenos isquémicos durante el
trasplante, suelen ser múltiples, afectando a la zona de
la confluencia y a las ramas intrahepáticas y extrahe-
páticas, es obligada la revisión de la arteria hepática.
Cuando su aparición es precoz puede provocar una
necrosis biliar difusa, complicación rara, pero muy
grave, cuyo tratamiento es con frecuencia un retras-
plante urgente.
En las tardías es necesario excluir, además de la
trombosis arterial, otras causas como la recurrencia
de colangitis esclerosante o de colangiocarcinoma
en pacientes cuya indicación de trasplante fue una de
estas enfermedades y otras menos frecuentes, como la
aparición de enfermedad inmunoproliferativa a nivel
local. Su respuesta al tratamiento endoscópico o radio-
lógico es pobre y frecuentemente precisan tratamiento
quirúrgico.
Se han invocado varios factores para explicar el
compromiso vascular-isquemia o estenosis:
– Trombosis de la arteria hepática.
– Rechazo celular crónico.
– Incompatibilidad sanguínea tipo ABO.
– El tiempo de isquemia fría del órgano superior que
10 h a 15 h.
Capítulo 184. Estenosis benignas de las vías biliares 115
La incidencia de estenosis anastomóticas se estima
en 3 % a 10 % de los pacientes adultos sometidos a un
trasplante de hígado de donante cadáver, muy inferior
al 25 % a 40 % referido en la mayoría de series de
trasplante hepático de donante vivo. Aunque controver-
tido, se ha señalado que el uso de tubos en T aumenta
la incidencia de complicaciones biliares, incluidas las
estenosis.
Diagnóstico clínico
Suelen manifestarse en los primeros meses del
posoperatorio y son consecuencia de isquemia local a
nivel de la anastomosis o a suturas inadecuadas, pero
también pueden aparecer tardíamente por alteraciones
en la cicatrización o irrigación de la anastomosis.
Exámenes complementarios
El diagnóstico se confirma con el concurso de la
ecografía y la colangiopancreatografías retrograda
endoscópica.
Colangiopatia asociada al sida
Clasificación
Se presentan varios tipos de estenosis de las vías
biliares en pacientes con sida:
– Estenosis de la papila.
– Colangitis esclerosante de vías biliares intratrahe-
páticas o extrahepáticas.
– Forma mixta (estenosis papilar y colangitis escle-
rosante).
– Estenosis biliar largas (mayores que 1 cm a 2 cm).
Etiología
Es desconocida, aunque multifactorial.
– Agentes oportunistas: citomegalovirus, Criptospo-
ridium, Microsporidia, Enterocytozoon y septata
intestinales (50 %).
– Inmunosupresión.
– Predisposición genética.
– Virus de inmunodeficiencia humana.
– Edad media: 36 años.
Diagnóstico clínico
Dolor en hipocondrio derecho, fiebre y colestásis.
Exámenes complementarios
Realizar tomografía axial computarizada, ecografía,
valorar dilatación de vías biliares, en este caso colan-
116 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
giopancreatografías retrograda endoscópica. Toma de
muestra para histología y cultivo.
En la colangiopatia asociada al sida revela:
– Se afecta el árbol izquierdo, presentando aspecto
arrozariado, que implica infiltración de la submu-
cosa y edema.
– Los ductus intrahepáticos son irregulares, presen-
tando saculaciones y amputaciones dístales
– Colédoco estenótico de forma irregular, estenosis
cortas de 4-5mm de calibre.
Estenosis biliares secundarias
a pancreatitis crónica
El colédoco distal transcurre por la cara posterior
del páncreas antes de entrar al duodeno, por lo que pro-
cesos como cáncer, seudoquistes o pancreatitis crónica
pueden afectar la porción más distal de la vía biliar.
Se calcula 30 % de pacientes con pancreatitis crónica
desarrollan una estenosis biliar y, de estos, la cuarta
parte presentan síntomas. La estenosis puede ser tran-
sitoria, sin que se conozcan factores predictivos que
puedan identificar su reversibilidad.
Diagnóstico clínico
Es similar al resto de las estenosis benignas de las
vías biliares, evolucionan con colangitis. La ictericia
puede resolver espontáneamente, puede estar causa por
edema o compresión cuando se exacerba su pancreatitis.
Exámenes complementarios
La fosfatasa alcalina se aprecia muy elevada con
cifras de bilirrubina alta de manera intermitente, que
cuando se comportan de manera persistente sugiere
desarrollo a una cirrosis biliar.
La colangiopancreatografías retrograda endoscópica
define el diagnóstico.
Complicaciones
La colestásis persistente lleva colangitis recurrente,
cirrosis biliar secundaria, que puede desarrollarse en
un periodo de seis a 12 meses, incluso sin ictericia ni
síntomas de colangitis.
Odditis o esfinterítis esclerorretráctil
Etiología
Múltiples son las causas que se invocan en el origen
de la odditis tales como:
– Litiasis vesicular.
– Litiasis coledociana.
– Inflamaciones de vísceras vecinas, tales como:
• Ulceras gastrododenales.
• Duodenitis.
• Pancreatitis.
• Colitis.
• Diverticulos duodenales o vaterianos.
– Procesos disquinéticos reflejos
Clasificación etiológica
La odiditis se clasifican según:
– En antiguos operados por litiasis.
– De evolución paralela a una colecistitis calculosa.
– Coexistente con una enfermedad del páncreas.
– Aislada, rara.
Fsiopatología
Son diversos los factores que interviene:
– Inflamatorio.
– Disquinético reflejo.
– Mixto inflamatorio reflejo.
– Bioquímico o endocrino.
– Otros.
Diagnóstico clínico
Se presenta por lo general en mujeres de más de 30
años, operadas o no de vías biliares (colecistectomía),
portadoras o no de cálculos. Los síntomas principales
son pesadez pospandrial, acidez que no se calma con
alcalinos, dolor abdominal tipo pancreático (en barra),
dolor a la palpación en el punto de Chauffard, náuseas
y vómitos en fase avanzada, pérdida de peso, íctero
(poco frecuente) y hepatomegalia dolorosa.
Formas clínicas:
– Biliar: síntomas igual a la colédocolitiasis y coléli-
tiasis.
– Angiolítica: dolor, fiebre e íctero.
– Ictericia: igual a la litiasis coledociana.
– Pancreática: delgadez, toma del estado general,
dolor en barra, acompañado de diabetes, signos bio-
lógico de sufrimiento pancreático. El estado general
muy afectado y con intenso adelgazamiento.
Exámenes complementarios
En la colangiografía endovenosa se observa:
– Dilatación del hepatocolédoco.
– Persistencia anormal de la opacidad hepatocoledo-
ciana.
– Débil opacificación duodenal.
– Imágenes terminales anormales.
 Capítulo 184. Estenosis benignas de las vías biliares 117

En la colangiopancreatografías retrograda endos- Elección del tratamiento

cópica se observan:
Las dos opciones terapéuticas de una estenosis be-
– Signos indirectos:
nignas de las vías biliares son su resección quirúrgica y
• Dilatación del colédoco.
la dilatación del segmento estenosado, seguida o no de
• Reflujo hacia la vía biliar intrahepática.
la inserción de una prótesis, bien por vía endoscópica
• Retardo en la evacuación del colédoco.
o por vía percutánea.
• Reflujo intrapancreático.
El tratamiento debe ser siempre individualizado,
– Signos directos:
puesto que no existen estudios controlados compa-
• Terminaciones romas.
rativos que avalen la mejor opción terapéutica. Hay
• Imágenes afiladas en punta de lápiz o desfiladero.
factores que determinarán la elección (Tabla 184.1). A
• Imágenes de estenosis suprapapilar.
estos se añade, además, la experiencia que en el centro
• Falsas imágenes.
se tenga en cirugía biliar, radiología intervencionista y
endoscopia terapéutica.
Tratamiento
Modalidades terapéuticas
Tratamiento de las estenosis benignas
de las vías biliares Técnicas quirúrgicas
Se recomienda una conducta que se ha de seguir en En las estenosis benignas de las vías biliares únicas
el tratamiento de las estenosis benignas de la vía biliar y localizadas en la porción extrahepática, la técnica
(Fig. 184.1). quirúrgica que ofrece mejores resultados es la resec-

Fig. 184.1. Conducta que se ha de seguir en el tratamiento de las estenosis benignas de la vía biliar.
118 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares

ción del segmento estenosado y una anastomosis tipo tas actuales de tratamiento seguidas en algunas de las
coledocoyeyunostomía o hepaticoyeyunostomía en Y estenosis benignas de las vías biliares que con mayor
de Roux termino lateral. El éxito a largo plazo se estima frecuencia se dan en la práctica clínica.
en 85 %, gravado por la mortalidad de 0 % a 8 % y con
una tasa de recidiva de 10 % a 30 %. 3Tratamiento de las estenosis biliares
Cuando la estenosis interesa a los conductos intra- poscirugía a excepción del trasplante hepático
hepáticos, puede obligar a intervenciones más agresi-
El tratamiento quirúrgico se ha considerado como
vas, como una segmentectomía o una lobectomía, que
la opción más definitiva a largo plazo. Sin embargo,
incrementan la morbimortalidad. En algunos casos la
numerosos estudios han comunicado resultados con el
única opción es el trasplante hepático.
tratamiento endoscópico comparables a la cirugía con
Tabla 184.1. Factores que determinan la elección menor morbimortalidad. Se presenta el algoritmo a
del tratamiento en las estenosis benignas de la vía biliar seguir ante una estenosis biliar postcirugía (Fig. 184.2).
Los datos actuales sugieren que la inserción endos-
Paciente sin riesgo Pacientes con riesgo cópica secuencial (cada tres meses y hasta un año) de
quirúrgico quirúrgico (edad avanzada, prótesis de calibre progresivamente mayor o de múl-
cirrosis y enfermedades
graves)
tiples prótesis plásticas, en pacientes seleccionados,
puede alcanzar 81 % a 83 % de éxitos terapéuticos a
Tipo de estenosis única, Múltiple
extrahepática única, largo plazo con baja morbilidad.
extrahepática alta o
intrahepática media y baja
Etiología Experiencia en cirugía biliar,
radiología intervencionista y
endoscopia terapéutica

Técnicas no quirúrgicas
El tratamiento no quirúrgico de las estenosis be-
nignas de las vías biliares puede aplicarse por vía
endoscópica o vía percutánea. En ambas modalidades
se practica una dilatación del segmento estenosado,
bien con bujías y balones hidrostáticos, seguida de la
inserción de un drenaje para mantener patente la luz. Su
inconveniente es la necesidad de recambios periódicos,
cada tres a seis meses, por la alta frecuencia con que se
obstruyen. Es obligado realizar un seguimiento clínico
y bioquímico riguroso del paciente.
La selección de la vía de acceso depende de la
topografía de la lesión. Se aconseja el tratamiento
endoscópico cuando la estenosis está por debajo de la
confluencia de los intrahepáticos, en presencia de una
cirrosis hepática o cuando existe una coagulopatía. Si
la estenosis se sitúa por encima de la confluencia es
preferible el acceso percutáneo, a menos que la afec-
tación sea difusa o que las ramas intrahepáticas estén
poco dilatadas. La vía percutánea está indicada, ade-
más, cuando existan alteraciones anatómicas, bien por
una cirugía previa o una estenosis del tracto digestivo
alto que dificulten o impidan el acceso endoscópico a
la papila. En ocasiones es necesario combinar ambos
procedimientos para obtener los mejores resultados.
La etiología influye de forma importante en la deci- Fig. 184.2. Algoritmo de tratamiento de las estenosis be-
sión terapéutica. Se comentan brevemente las conduc- nignas de las vías biliares posquirúrgicas.
 Capítulo 184. Estenosis benignas de las vías biliares 119

No se recomienda el uso de prótesis metálicas au- El trasplante hepático está indicado cuando los
toexpandibles en las estenosis benignas por su limitada tratamientos endoscópico o radiológico fracasan y la
permeabilidad a largo plazo y la dificultad de retirar- función hepatocelular está deteriorada, pero está contra-
las, salvo en pacientes con altísimo riesgo quirúrgico indicado cuando se tiene constancia de la existencia de
o enfermedades terminales. La inserción de prótesis un colangiocarcinoma y cuando exista, además, cirrosis
biodegradables se considera la opción del futuro. biliar secundaria.
El beneficio del tratamiento percutáneo a largo
plazo se estima en las mejores series en torno 60 % a Tratamiento de las estenosis biliares
90 %, con una tasa de complicaciones del 33 %, de tipo secundarias a pancreatitis crónica
hemorrágico o séptico.
Aunque no existe acuerdo en cuanto a la elección Se debe valorar adecuadamente la indicación de
de tratamiento en los pacientes sin riesgo quirúrgico, drenaje biliar, que está indicado en pacientes con ic-
la tendencia actual es ofrecerles como primera opción tericia o colangitis, cuando existe una dilatación biliar
las modalidades no quirúrgicas, por la alta tasa de re- significativa proximal a la estenosis o cuando cifras de
cidiva que puede condicionar la práctica de repetidas fosfatasas alcalinas superiores a tres veces los valores
laparotomías, con disminución del porcentaje de éxitos normales se mantengan seis meses o más. Se presenta
y la morbilidad que ello conlleva. el algoritmo de control de las estenosis biliares por
pancreatitis crónica (Fig. 184.3).
Tratamiento de las estenosis biliares
postrasplante hepático
Los estudios realizados confirman que pueden ser
tratadas con éxito por vía endoscópica o percutánea,
dependiendo del tipo de anastomosis y su accesibilidad.
Al igual que en las estenosis benignas de las vías
biliares poscolecistectomía, la inserción endoscópica de
prótesis plásticas, preferiblemente múltiples, consigue
una tasa de éxitos a largo plazo de 42 % a 90 %, con
pocas complicaciones y bajo número de recurrencias.
En las estenosis tardías los resultados son dispares. La
respuesta al tratamiento radiológico es similar (40 %
a 85 %).

Tratamiento en la colangiopatía
asociada al sida
Las dilataciones seguidas o no de inserción de pró-
tesis por vía endoscópica o percutánea constituyen una
buena alternativa terapéutica en estos pacientes. Tienen
su indicación cuando existe una estenosis dominante
extrahepática y una función hepatocelular conservada,
alcanzando un buen resultado inicial en 46 % a 75 %
de los casos. Se indica como una medida temporal en
los pacientes con prurito, ictericia o colangitis.
Se ha sugerido, además, que el tratamiento endoscó-
pico exitoso puede mejorar la supervivencia y posponer
el trasplante hepático.
El tratamiento quirúrgico se debe evitar por su alta
morbilidad y por dificultar la realización de un poste-
rior trasplante. Es importante excluir la presencia de
un colangiocarcinoma, que se da hasta en 18 % de los
pacientes, con toma para citología y biopsias y deter- Fig. 184.3. Algoritmo de control de las estenosis biliares por
minación serológica de CEA y CA 19-9. pancreatitis crónica.
120 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
El drenaje biliar no solo evita la lesión hepática
sino que consigue la regresión parcial en la mitad de
los casos.
La inserción de prótesis de plástico por vía endoscó-
pica ha demostrado ser una buena opción para resolver
el problema obstructivo agudo, pero su eficacia a largo
plazo es tan solo de 10 % a 32 %. La presencia de una
pancreatitis calcificante predice una mala respuesta al
tratamiento endoscópico, al menos cuando se utilizan
prótesis plásticas.
El uso de prótesis autoexpandibles mejora estos
resultados (50 % a 75 %), con el inconveniente de un
incremento de procedimientos por disfunción de estas.
Aunque no existen estudios controlados que compa-
ren la cirugía y el tratamiento endoscópico, se acepta
que la cirugía es el tratamiento de elección, reservando
el endoscópico como tratamiento inicial y para los
pacientes no candidatos a la cirugía. El tratamiento en-
doscópico puede ser una buena medida terapéutica de
las estenosis cortas. Por el contrario, cuando son largas,
los resultados son mediocres y solo se aconseja en espera
del tratamiento quirúrgico o en pacientes con riesgo.
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Se refiere a cualquier proceso inflamatorio que afec-
te a los conductos biliares, secundario a un cuadro de
infección sistémica cuyo punto de partida se encuentra
en el árbol biliar. No se consideran situaciones como co-
langitis esclerosante, colangiopatía del sida, entre otras,
que pueden provocar, a veces, cuadros de colangitis en
el sentido expuesto, con connotaciones muy diferentes.
Clasificación
Según el contexto clínico de la colangitis se clasifica
en aguda y recurrente.
La colangitis es supurada o no supurada si la bilis en
la vía biliar está contaminada o es purulenta, los gérme-
nes más frecuentes involucrados son Escherichia Coli
(50 %), Klebsiella, Estreptococo faecalis, Enterobacter,
pseudomona, bacteroides y Clostridium.
Colangitis agudas
La colangitis aguda es la infección severa de la
bilis dentro de los conductos biliares intrahepáticos
y extrahepáticos. Provocada por la existencia de
bacterias en la bilis, en una situación de obstrucción
biliar, como consecuencia de la obstrucción del flujo
biliar, ocurre un aumento en la presión intraductal que
favorece el paso de gérmenes a la circulación portal y
linfática, lo que origina episodios de bacteriemia con
o sin septicemia.
Etiología
Su etiología se debe a enfermedades concomitantes
(colangitis primarias: coledocolitiasis en 70 %, para-
sitosis, estenosis, quistes de colédoco, enfermedad de
Caroli, colangitis esclerosante y tumores) o por actua-
ciones directas o indirectas, diagnosticas o terapéuticas,
sobre el hígado o la vía biliar (colangitis secundarias).
Capítulo 185
Colangitis
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
Patogenia
La mera aparición de gérmenes en un árbol biliar
no obstruido, conocida como bacterbilia, no tiene,
por lo general, significación patológica. Los gérmenes
pueden llegar a la vía biliar por dos caminos: de forma
ascendente, desde el duodeno, y por vía portal, por un
mecanismo de traslocación bacteriana, la primera es
la más habitual.
La causa más frecuente de colangitis es la coledoco-
litiasis, aunque puede ser manifestación de otras situa-
ciones como estenosis benignas, hidatidosis abierta a la
vía biliar o disfunción de derivaciones biliodigestivas.
Las neoplasias biliares o pancreáticas evolucionan rara
vez con colangitis aguda, en gran medida por el carácter
progresivo y acentuado de la obstrucción, que impide
el reflujo duodeno biliar de material con flora intesti-
nal. Sin embargo, tras manipulaciones instrumentales,
generalmente por colangiografía directa endoscópica o
percutánea, una vía biliar obstruida por una neoplasia
se infecta con frecuencia y provoca colangitis graves
responsables de una alta mortalidad, si no se drena
convenientemente. Los gérmenes más frecuentemente
presentes en la bilis son Escherichia coli, Klebsiella,
Enterococcus y Proteus. Tras manipulaciones instru-
mentales suelen aparecer otros como Pseudomona y
Enterobacter. Los gérmenes anaerobios más habituales
son Bacteroides fragilis y Clostridium. Frecuentemente
las infecciones son polimicrobianas. En sangre, los
hemocultivos resultan positivos en torno de 40 % a
50 % de los casos, la Escherichia coli y Klebsiella son
los gérmenes que más se aíslan.
¡Diagnóstico clínico
Desde el punto de vista clínico se caracteriza por
la conocida tríada de Charcot (presente en el 70 % de
los casos): dolor en hipocondrio derecho o epigastrio,
122 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
puede ser leve y transitorio y a menudo se acompaña
de escalofríos (90 %) asociado a fiebre (95 %), gene-
ralmente alta e ictericia (80 %).
Cuando se añade confusión mental, hipotensión,
letargo, delirio y choque séptico (15 % de los casos)
se denomina pentada de Reynolds, que se observa con
menor frecuencia, pero habitualmente se asocia con
una colangitis supurada grave y estos son sugestivos
de una bacteriemia grave.
Sin embargo, la correlación entre la clínica típica, las
formas atípicas y la presencia de pus en la vía biliar es
pobre y en muchos casos de colangitis, faltan algunos de
estos rasgos. Algunos pacientes, principalmente los an-
cianos, pueden tener confusión mental o choque sin fiebre
o existir una leucocitiosis con desviación izquierda como
única manifestación de la infección, por lo que se debe
sospechar la existencia de una colangitis subyacente.
No obstante, desde el punto de vista clínico para
el diagnóstico de una colangitis es importante que el
médico tenga esta valoración inicial:
– Antecedentes:
• Patología conocidas: colelitiasis, colecistitis
aguda, coledocolitiasis, tumores hepatobiliares
o próximos, metástasis, absceso hepático y pa-
rasitosis hepatobiliares.
• Intervenciones previas: colangiopancreatografías
retrograda endoscópica, colangiografía transpa-
rietohepática, colecistectomía y estenosis de vía
biliar, derivación biliodigestiva, papiloesfintero-
tomía, drenajes o prótesis en la vía biliar y cirugía
de la hidatidosis.
– Valoración de la situación clínica general y cons-
tantes fisiológicas.
– Identificación de síntomas y signos de colangitis:
tríada de Charcot, los pacientes con factores de
riesgo (mayores de 70 años, diabéticos y alérgicos)
debutan en ocasiones solo con fiebre, sepsis inex-
plicable o confusión mental.
Exámenes complementarios
Se observa leucocitosis con desviación izquierda en
80 % de los casos, por lo general las cifras más altas son
de 20 000 leucocitos por mililitro, reflejo de las formas
más graves, pero el resto puede tener un recuento de
leucocitos normal con formas en banda como único
hallazgo hematológico. Se realizaran pruebas de hemos-
tasia y coagulación que muchas veces están alteradas.
El laboratorio muestra hallazgos de obstrucción
biliar con aumento variable de la bilirrubina y enzimas
de colestasis. La bilirrubina es de más de 2 mg/dL en
80 % de los pacientes, pero cuando es menor que esta
cifra el diagnóstico puede pasarse por alto. La fosfatasa
alcalina, la gamma glutamil transpeptidasas y las amino
tranferasas (alanina amino transferasa y aspartato amino
transferasa) suelen estar elevadas.
Se deben realizar estudios de nutrición e inmunidad
de forma programada.
Los hemocultivos suelen ser positivos, en especial
durante los escalofríos o los picos febriles, y dan lugar
al desarrollo de al menos dos microorganismos en la
mitad de los pacientes.
Estudios imaginológicos
La ecografía es la técnica de elección para detectar la
existencia de obstrucción biliar por su elevada eficacia
(sensibilidad y especificidad), se pueden detectar tam-
bién complicaciones de la colangitis como el absceso
hepático. Permite el diagnóstico de la colelitiasis (95
% de los casos), colecistitis aguda, coledocolitiasis
(sensibilidad de solo 50 % a causa de la proximidad
del duodeno, aunque la presencia de un cálculo puede
deducirse a partir de un colédoco dilatado mayor que
6 mm en pacientes no colecistectomizados), dilatación
de la vía biliar (quística o no), absceso hepático, enfer-
medad parasitaria de la vía biliar, tumor hepatobiliar o
pancreático y ayuda, además, a dirigir la punción para
la colangiografía transparietohepática y drenaje.
Tomografía axial computarizada
En cuanto al tracto biliar su principal uso no radica
en el diagnóstico de una coledocolitiasis sino más bien
en la detección de complicaciones de la litiasis biliar
tales como el líquido pericolecisitico en los pacientes
con una colecistitis aguda, el gas en la pared de la
vesícula en los pacientes con una colecistitis enfise-
matosa, gas intraportal, la perforación de la vesícula y
la formación de abscesos; igualmente discrimina más
que la ecografía en la patología del colédoco terminal
y tumoral biliopancreática. Por lo tanto, estos estudios
son útiles para determinar que pacientes requieren una
intervención quirúrgica urgente y quienes pueden ser
tratados con medidas de sostén y sometidos a cirugía
electiva más adelante.
Colangiopancreatografías retrograda endoscópica
y colangiografía transparietohepática
Muestran imágenes precisas de la vía biliar intra-
hepática y extrahepática (los cálculos coledocianos
aparecen como defectos de replección y pueden ser
detectados con una sensibilidad de 95 %) y tienen
implicaciones terapéuticas (drenajes, extracción de
cálculos, esfinterotomias de papila, prótesis y biopsias).

Se indica la colangiopancreatografías retrograda
endoscópica en las obstrucciones parciales o subtotales
de la vía biliar, principalmente distales.
La colangiografía transparietohepática se emplea en
las obstrucciones proximales y las totales. La ecografía
previa señala el sector dilatado y ayuda en la elección
de una u otra técnica colangiográfica. En ocasiones son
consecutivas.
Pronóstico
Dentro de la colangitis se pueden establecer unas
formas leves, generalmente de buen pronóstico y unas
formas graves, donde se concentra la mayor parte de la
mortalidad. Las primeras se manifiestan como cuadros
febriles sin signos de afectación sistémica que se au-
tolimitan espontáneamente o bajo tratamiento médico
en 24 h a 48 h. Las formas inicialmente graves son las
que asocian confusión mental, hipotensión, choque o
fracaso renal. La edad es un factor constante de aumento
de la morbimortalidad.
Tratamiento
El tratamiento de la colangitis aguda se basa en la
combinación de la administración de antibióticos y
el drenaje biliar. En todos los casos se deben corregir
las alteraciones hidroelectrolíticas y mantener una
adecuada hidratación por la tendencia al fracaso renal
de los casos graves, así como ordenar la realización de
hemocultivos.
Si el paciente no presenta alteraciones hemodinámi-
cas se ingresa por problemas digestivos si existen datos
de sepsis/choque se indica valoración por unidad de
cuidados intensivos y cirugía. Ante todo paciente con un
cuadro clínico sugerente, debe hacerse una evaluación
de la gravedad y ordenarse la realización de hemocul-
tivos para adecuar posteriormente la pauta antibiótica.
Debe ser precoz, monitorizándose la tensión arterial,
temperatura, frecuencia cardiaca, diuresis, e incluso
presión venosa central en casos graves.
Las formas leves responden a un tratamiento con-
servador con reposición hidroelectrolítica (con glucosa-
lino 1 500 mL y salino isotónico 1 500 mL, en 24 h) y
antibióticos. Aunque en presencia de obstrucción biliar
la eliminación biliar de los antibióticos está reducida
o anulada, su administración permite alcanzar concen-
traciones plasmáticas que contrarrestan los efectos del
reflujo colangiovenoso (controlar la bacteriemia). Una
vez restablecido el flujo biliar se recupera su excreción,
primero pasiva, en las primeras 24 h y más tarde la
secreción activa.
Capítulo 185. Colangitis 123
En sepsis se debe realizar un mayor aporte energé-
tico (soluciones equilibradas de principios inmediatos
que superen las 2 000 kcal/día).
El régimen antibiótico a emplear viene determinado
por el tipo de gérmenes hallados habitualmente en estas
situaciones. Su elección se guía, si es posible, por el
antibiograma, pero de no poderse contar con este, debe
atenderse a la flora que probablemente provoca la in-
fección. En ausencia de manipulaciones instrumentales
previas, esta es de tipo entérico.
La asociación de ampicilina o amoxicilina (1 g
por vía endovenosa cada 8 h) con un aminoglucósido
(gentamicina de 1 mg/kg por vía endovenosa cada 8 h o
tobramicina de 1,5 mg/kg por vía endovenosa cada 12 h)
es la pauta generalmente recomendada, aunque su em-
pleo debe ser cauteloso por el efecto nefrotóxico de es-
tos últimos. La terapia más aceptada actualmente como
monoterapia es el uso de ureidopenicilinas (piperacilina
de 4 g por vía endovenosa cada 8 h), principalmente
en asociación con un inhibidor de la betalactamasa
como el tazobactam (4,5 g por vía endovenosa cada
8 h), que son activas frente a la mayoría de los patóge-
nos biliares. Las cefalosporinas de tercera generación,
como la cefotaxime (1 g por vía endovenosa cada 8 h)
y las fluoquinolonas, como el ciprofloxacina (200 mg
por vía endovenosa cada 12 h) son otras alternativas,
al igual que los aminoglucósido (gentamicina 240 mg
por vía endovenosa cada 24 h, tobramicina 100 mg
por vía endovenosa cada 12 h o amikacina 500 mg por
vía endovenosa cada 12 h), aunque deben usarse con
precaución por el efecto nefrotóxico de estos últimos.
En los casos graves y si se trata de colangitis tras
exploraciones instrumentales o cirugía complicada,
debe tenerse en cuenta la infección por seudomona y por
anaerobios. Ante estos casos se aconseja metronidazol
(500 mg por vía endovenosa cada 8 h), activo frente a
bacteroides asociada a ureidopenicilina o cefalosporina
de tercera generación con aminoglucósido.
En los primeros días, principalmente, se debe rea-
lizar una monitorización estrecha de la respuesta no
solo clínica, con desaparición de la fiebre y normalidad
de constantes como presión arterial y diuresis, sino
también bioquímica, con reducción de la leucocitosis
y normalidad de los parámetros de función renal. Si la
respuesta es satisfactoria, la duración del tratamiento
se aconseja que sea de siete a 10 días, aunque el régi-
men antibiótico se puede modificar eventualmente en
función de los resultados del hemocultivo.
En 85 % de las colangitis se resuelve con esta pauta
y se puede proceder al tratamiento definitivo de la co-
ledocolitiasis por vía quirúrgica o endoscópica, según
124 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
proceda. En el 15 % restante el cuadro progresa persis-
tiendo la fiebre y otros signos de infección, a lo que se
puede añadir el fracaso renal o el choque séptico si no
se descomprime la vía biliar obstruida. Se ha visto que
los pacientes que presentan una colangitis persistente
con fiebre mantenida durante tres o más días tienen una
mayor morbimortalidad que los que responden con ra-
pidez a los antibióticos, lo que lleva a la recomendación
de realizar drenaje biliar precoz si no hay una rápida
respuesta (24 h a 48 h) al tratamiento médico.
Drenaje biliar precoz
Aunque el tratamiento clásico ha sido el drenaje
quirúrgico (colecistectomía, coledocotomía, extracción
de cálculos, lavados, y drenaje biliar trancístico o en T
de Kher, acompañado o no de un drenaje interno de la
vía biliar), su elevada mortalidad en presencia de sepsis
y los buenos resultados del drenaje no quirúrgico han
declinado la balanza a favor de estos últimos. Tanto el
drenaje percutáneo (colangiografía transparietohepá-
tica) como el endoscópico (colangiopancreatografías
retrograda endoscópica) son alternativas eficaces al
quirúrgico, pero se prefiere este último por sus meno-
res complicaciones y porque permite habitualmente el
tratamiento definitivo de la coledocolitiasis.
El drenaje endoscópico precoz presenta una tasa
de complicaciones y mortalidad significativamente
inferiores al quirúrgico, por lo que actualmente se
considera de elección en el tratamiento de la colangitis
aguda grave (colecistectomía diferida, electiva, por vía
laparoscópica). Si el estado de la coagulación lo permite
se realiza la técnica habitual con esfinterotomía y ex-
tracción de los cálculos. Pero incluso con alteraciones
de la coagulación se puede colocar un catéter nasobiliar
o una endoprótesis sin hacer esfinterotomía, demorando
un tratamiento más definitivo para cuando mejoren las
condiciones del paciente.
¡Tratamiento quirúrgico de otras causas
– Parasitosis: quistoperiquistectomías totales o parcia-
les, drenajes externos y exploración de la vía biliar.
– Estenosis: dilataciones o derivación biliodigestiva.
– Quiste de colédoco: exéresis y derivaciones bilio-
digestivas.
– Enfermedad de Caroli: segmentectomías, lobecto-
mías y trasplante.
– Colangitis esclerosante: colangioyeyunostomía
intrahepática y trasplante.
– Tumores biliares o pancreáticos: resección y deri-
vación o drenaje.
3Profilaxis
La realización de una colangiografía directa en un
árbol biliar obstruido conlleva riesgo de provocar una
colangitis que está gravada con una elevada mortali-
dad. La frecuencia con que ocurre esta complicación
varía con la población objeto de estudio, y puede
alcanzar cifras cercanas a 20 % cuando se realiza una
colangiografía meramente diagnóstica en presencia de
ictericia obstructiva, o ante obstrucciones complejas,
como las provocadas por tumores hiliares. Los factores
asociados con una mayor incidencia son la presencia
de una obstrucción completa, naturaleza neoplásica
de esta, existencia de fiebre o leucocitosis previas a
su realización y, principalmente, la falta de un drenaje
satisfactorio tras la repleción de la vía biliar. Por esto,
siempre que en esas situaciones se realice una colan-
giografía directa, se debe proceder al drenaje inmediato
de la vía biliar para evitar ese riesgo. Se ha recomen-
dado también llevar a cabo una profilaxis antibiótica
para contrarrestar el riesgo de bacteriemia durante las
maniobras de drenaje. No parece que una dosis única
administrada a todos los pacientes que van a ser some-
tidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
sea más eficaz que el placebo, aunque en los estudios
evaluados no siempre se han seleccionado pacientes con
ictericia obstructiva o sospecha de obstrucción biliar.
Debe recomendarse el tratamiento antibiótico a todo
paciente con obstrucción que no quede correctamente
drenada tras la colangiopancreatografía retrógrada en-
doscópica, continuándolo hasta lograr un drenaje biliar
completo. Más controvertida es la utilidad de la dosis
única previa, parece claro que, en cualquier caso, esta
solo estaría justificada en pacientes con ictericia obs-
tructiva o signos de obstrucción biliar significativa. La
pauta puede incluir el empleo de 4 g por vía endovenosa
de piperacilina, 1 g por vía endovenosa de cefotaxime,
1 g por vía endovenosa de cefazolina o 1,5 g por vía en-
dovenosa de cefuroxime administradas 0,5 h a1 h antes
de la exploración. La quimioprofilaxis con 750 mg de
ciprofloxacina por vía oral se ha mostrado igualmente
eficaz con una mejor relación costo-beneficio. En la
colangiografía percutánea se ha observado también
un mayor riesgo de colangitis, principalmente tras su
realización en pacientes con obstrucción maligna, por lo
que en estos casos se aconseja una profilaxis antibiótica
similar a la realizada en la colangiografía retrógrada.
Colangitis recurrentes
En algunas circunstancias en que existe un com-
promiso anatómico o funcional del árbol biliar, los

episodios repetidos de colangitis pueden suponer un
problema de difícil solución. Estas situaciones son,
en unos casos, secuelas de intervenciones sobre la
vía biliar, como portoenterostomía por atresia biliar,
hepaticoyeyunostomías, coledocoduodenostomías,
esfinterotomías o esfinteroplastias. En otros casos más
infrecuentes se deben a otros procesos, como la enfer-
medad de Caroli o la colangitis esclerosante. Varios
ensayos han valorado el efecto de la antibioterapia de
mantenimiento en la prevención de estos episodios. En
estas circunstancias, considerar la excreción biliar de los
antibióticos a la hora de su elección es más importante
que en la colangitis aguda, ya que no hay una obstruc-
ción significativa asociada y no existe disminución en su
eliminación. Como normas generales, los antibióticos
empleados deben ser activos frente a los patógenos
biliares habituales, deben ser poco tóxicos, empleados
a largo plazo y estar disponibles para administración
por vía oral, entre estos el trimetoprim-sulfametoxazol
(160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol
por vía oral cada 12 h), las fluoquinolonas (ciprofloxa-
cina de 500 mg por vía oral cada 12 h) y la asociación
amoxicilina-clavulánico (500 mg de amoxicilina y
125 mg de clavulánico por vía oral cada 8 h) son los
que mejor cumplen estos preceptos y se han mostrado
eficaces. Se recomienda realizar un tratamiento de tres
a cuatro meses de duración para posteriormente evaluar
si pueden ser retirados sin que reaparezcan las crisis,
reinstaurando la terapia en caso contrario.
Resumen de las recomendaciones terapéuticas
con nivel de evidencia
científica y grado de recomendación
– En la colangitis aguda se recomienda el tratamiento
con antibióticos eficaces frente a los gérmenes cau-
sales más habituales, especial menteflora entérica
(1c A).
Capítulo 185. Colangitis 125
– En una colangitis grave que no responde al tra-
tamiento conservador debe indicarse el drenaje
endoscópico urgente (1b A).
– No parece haber ventajas significativas de unos
métodos de drenaje endoscópico sobre otros en
relación con la resolución de la colangitis (2b B).
– Ante el fracaso del drenaje endoscópico, se reco-
mienda el drenaje percutáneo antes de considerar
la cirugía urgente (4 C).
– La profilaxis antibiótica en pacientes con obstruc-
ción biliar reduce la incidencia de colangitis poste-
rior. Siempre debe seguirse del drenaje endoscópico
y debe continuarse en caso de drenaje incompleto
hasta que sea satisfactorio (1a A).
– En colangitis recurrentes, la administración cíclica
de antibióticos permite reducir la frecuencia de las
crisis (4 C).
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Capítulo 186
Tumores de las vías biliares extrahepáticas
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
Dr. C. Julián Francisco Ruiz Torres
Los carcinomas biliares son tumores malignos poco
frecuentes, pero no excepcionales, cuyo pronóstico
es generalmente ominoso a corto plazo por un doble
motivo: su carácter clínicamente silencioso hasta fases
avanzadas de invasión tumoral y su extensa invasión
local en áreas de difícil abordaje quirúrgico como el
hilio hepático y la zona pancreática duodenal. La obs-
trucción al flujo biliar es la consecuencia principal de
su desarrollo en estas localizaciones anatómicas y su
resolución suele mejorar la calidad de vida y prolongar
la supervivencia aun en ausencia de resección tumoral.
Alrededor de 50 % de los casos de obstrucción
biliar extrahepática tienen una causa no calculosa, los
más frecuentes son tumores malignos. La mayoría de
los tumores se originan en la cabeza del páncreas, a
través de la que discurre normalmente el colédoco
distal. Tumores menos frecuentes pueden originarse
en la ampolla, el conducto biliar, la vesícula biliar o el
hígado. Menos frecuente todavía es que los conductos
se obstruyan por tumores metastásicos o ganglios
de un linfoma. Los tumores benignos, generalmente
papilomas o adenomas vellosos, se presentan también
en los conductos biliares y pueden causar obstrucción.
Aunque ni hay evidencias de una susceptibilidad
familiar a los tumores biliares ni se han descrito alte-
raciones genéticas que predispongan a su desarrollo,
los estudios de biología molecular y celular en tejido
tumoral revelan datos sobre su oncogénesis, y parece
que algunos pueden tener valor pronóstico, por ejemplo,
las mutaciones del codón 12 del oncogén K-ras en los
cánceres epiteliales digestivos y casi universales en
el de páncreas, solo se detectan en 50 % de tumores
malignos biliares, pero les confieren un pronóstico peor
que cuando están ausentes. Por otra parte, los estudios
inmunohistoquímicos en tejido tumoral revelan que el
cáncer de vesícula y el de vías biliares tienen un origen
molecular distinto, pues ciertas proteínas como la p39,
K-ras, p21 y factor de crecimiento alfa se sobreexpresan
en el primero y no en el segundo.
Clasificación
Para facilitar la comprensión terminológica del
diagnóstico y los tratamientos a aplicar en los tumo-
res del árbol biliar, se acepta que se dividan según su
localización en:
– Tumores de la vesícula biliar.
– Tumores de la ampolla de Váter.
– Tumores de la vía biliar principal, que se subdivide
en tres tercios:
• Tercio superior: en la convergencia de los canales
biliares derechos e izquierdos con el conducto
hepático común, justo hasta la inserción aparente
del conducto cístico. Se han utilizado muchos
sinónimos para referirse a estos: colangiocarci-
nomas, cánceres de la confluencia biliar superior,
estenosis maligna de la confluencia, tumor de
Klatskin, cáncer del hilio, entre otros.
• Tercio medio: hasta la cabeza del páncreas.
• Tercio distal: segmento intrapancreático hasta la
ampolla de Váter.
En Estados Unidos y otras naciones occidentales,
las neoplasias biliares son poco comunes. Sin em-
bargo, sus tasas de prevalencia son elevadas, porque
son las principales causas de muerte por cáncer. En
Cuba se comportan de manera similar que en el resto
del mundo. Los cánceres biliares son muy agresi-
vos con pronósticos sombríos. A menudo estos son
diagnosticados en una etapa avanzada y, en general,
son resistentes a la quimioterapia. Los avances en la
comprensión de su patogénesis molecular ha permi-
tido el desarrollo de nuevos modelos experimentales
y terapias dirigidas.
 Capítulo 186. Tumores de las vías biliares extrahepáticas 127
Tumor de la vesícula biliar
El cáncer de la vesícula biliar es la neoplasia más
frecuente de las vías biliares y la quinta más común
del tubo digestivo. El 80 % de los pacientes con car-
cinoma de vesícula biliar tienen colelitiasis, lo que
sugiere una relación etiológica entre la presencia
de cálculos y la posterior degeneración maligna del
epitelio vesicular.
Epidemiología
Su prevalencia en material de autopsia es 0,5 % y
su incidencia anual es de 2,5 a 4,4 casos por 100 000
personas. Se encuentra cuatro veces más en mujeres
que en varones, en concordancia con la frecuencia
relativa de colelitiasis en ambos sexos. Su prevalencia
es también mayor en los grupos de población con ele-
vada incidencia de colelitiasis, como las tribus indias
del sudoeste norteamericano y los chilenos. Para el
paciente con colelitiasis, sin embargo, el riesgo de
degeneración maligna de la vesícula es pequeño, con
una incidencia de 1 %. Por razones desconocidas,
este riesgo es sustancialmente mayor en pacientes
con vesícula calcificada (vesícula de porcelana), por
lo que en este grupo está indicada la colecistectomía
profiláctica. La edad media de presentación clínica
oscila alrededor de los 70 años.
Diagnóstico clínico
La falta de semiología específica impide la detección
del carcinoma de vesícula en un estadio precoz y, por
tanto, resecable quirúrgicamente.
El cuadro clínico suele ser superponible al de la
colelitiasis y solo cuando aparecen manifestaciones
claramente tumorales puede sospecharse el diagnóstico
correcto, este se obtiene solo en una minoría de casos
antes de la cirugía.
El síntoma más frecuente es el dolor (75 %), segui-
do de síndrome tóxico (40 %) e ictericia (35 %). La
exploración física puede revelar una masa dolorosa
en el hipocondrio derecho, en cuyo caso la lesión es
indefectiblemente irresecable en el acto quirúrgico.
El cáncer de vesícula biliar se manifiesta en general
con uno de estos cuatro síndromes clínicos:
– Colecistitis aguda: la presentan 15 % de los pacien-
tes. Es causada por obstrucción tumoral o litiásica
del cístico. El tumor puede pasar inadvertido en
el acto quirúrgico si no se abre e inspecciona la
vesícula extirpada, lo que es importante para poder
revisar el lecho de la vesícula y los ganglios hiliares
en caso de hallarse el tumor. Esta es la forma de
mejor pronóstico, pues el tumor se ha manifestado
precozmente al ocluir el cístico o se ha descubierto
de modo casual en una vesícula extirpada por en-
fermedad litiásica.
– Colecistitis crónica: cerca de la mitad de los pa-
cientes con cáncer de vesícula tienen antecedentes
de colecistitis crónica. En general existe un cambio
sintomático reciente, con aumento del dolor y apari-
ción de nuevos síntomas como ictericia y síndrome
tóxico.
– Obstrucción maligna de las vías biliares: uno de
cada tres pacientes con cáncer de vesícula presenta
ictericia y síndrome tóxico.
– Síndrome tumoral: un porcentaje reducido de pa-
cientes presentan un síndrome tóxico inespecífico
o sobreañadido a manifestaciones específicas de la
extensión del tumor a órganos adyacentes (hígado,
estómago, duodeno, colon, y peritoneo).
Exámenes complementarios
Los datos de laboratorio pueden demostrar anemia
y evidencia de colestasis o lesión hepática ocupante
de espacio (elevación de las fosfatasas alcalinas y de
la gamma glutamil transpeptidasa, con o sin hiperbili-
rrubinemia conjugada). Con frecuencia los antígenos
tumorales CEA y CA 19-9 están elevados.
La ecografía (Fig. 186.1) puede revelar el tumor
de vesícula. Entre 70 % y 80 % coexisten con litia-
sis y colecistitis crónica, calculándose que 25 % de
las vesículas con cálculos en porcelana presentan un
adenocarcinoma asociado. Se resumen los aspectos
ecográficos que definen la existencia de un tumor en
la vesícula biliar:
– Tumor sólido que ocupa y sustituye a la vesícula
(40 % a 65 %).
– Masa polipoidea focal que protruye en la luz (15 %
a 20 %).
– Engrosamiento focal o difuso de la pared vesicular
(5 % a 30 %).
– Presencia de cálculos (76 %).
– Infiltración hepática vecina (73 %).
– Metástasis hepática a distancia (70 %).
– Linfoadenopatía portal (28 %).
– Linfoadenopatías peripancreáticas (23 %).
– Ascitis (6 %).
Datos similares pueden obtenerse con la tomografía
axial computarizada. El diagnóstico de certeza, sin em-
bargo, es muy difícil antes de la intervención quirúrgica.
128 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Fig. 186.1. Tumor de vesícula biliar (flecha roja).
Diagnóstico histológico
El aspecto macroscópico del carcinoma de vesícula
suele consistir en el engrosamiento difuso de la pared
del órgano (70 % de los casos), con infiltración de las
estructuras adyacentes, la forma polipoide con protru-
sión en la luz de la vesícula es menos frecuente (30 %).
El tipo histológico más común es el adenocarcinoma.
El cáncer de vesícula es un tumor de crecimiento
rápido que, cuando ocasiona manifestaciones clínicas,
ya ha invadido extensamente los tejidos contiguos en
la mayoría de los casos. La neoplasia tiende a invadir
localmente, apareciendo metástasis a distancia solo
en las fases tardías de la enfermedad. La extensión
se realiza por vía linfática a los ganglios pericísticos
y pericoledocales, los que pueden crecer lo suficiente
para comprimir la vía biliar principal y causar ictericia
obstructiva, por vía intraperitoneal se extiende local-
mente al hígado, vísceras huecas, mesenterio o pared
abdominal, y por vía intraluminal, solo en la minoría de
tumores de tipo polipoide, puede causar síntomas por
obstrucción del cístico en una fase precoz, lo que de-
termina una mayor resecabilidad en el acto quirúrgico.
Debido a la extensa invasión local, la mayoría de
estos tumores son irresecables. Los pacientes presentan
grandes masas con invasión del hilio hepático, metás-
tasis regionales y carcinomatosis peritoneal.
Pronóstico
El pronóstico del cáncer de vesícula es desfavorable.
La mortalidad operatoria es elevada (15 %) y la supervi-
vencia a los cinco años es solo de 4 %, y ha fallecido el
90 % de los pacientes al cabo de un año del diagnóstico.
Tratamiento
Excepto en los casos con enfermedad neoplásica
avanzada y estado general precario, los pacientes con
neoplasia de vesícula son operados con el diagnósti-
co de colecistitis aguda, ictericia obstructiva o masa
abdominal, efectuándose por lo común el diagnóstico
correcto en la intervención. Los casos potencialmente
curables por resección son escasos: se limitan a tumores
contenidos en la vesícula o que se extienden solo a áreas
extirpables. En pacientes con enfermedad localizada,
el procedimiento de elección es la colecistectomía con
resección en cuña del lecho vesicular y de los ganglios
pericoledocales, la hepatectomía reglada asociada con-
lleva una alta mortalidad, pero es curativa en algunos
casos. En el caso de ictericia tumoral, el drenaje biliar
mediante catéter endoscópico es el método paliativo
de elección.
Existe poca experiencia con la radioterapia o la
quimioterapia, pero su utilidad parece limitada.
Metástasis a la vesícula
Las metástasis alcanzan a la vesícula por vía hemá-
tica a partir de tumores del páncreas, hígado, colon,
ovario, riñón, mama y melanoma (Figs. 186.2 y 186.3).
Su diagnóstico es por ecografía, donde se aprecian
estos signos:
– Engrosamiento focal de la pared.
– Masa intraluminal.
– Pérdida de la definición de la pared vesicular.
– Casi nunca se asocia a litiasis.
Carcinoma ampular
Los carcinomas del ampulla de Váter pertenecen
a la familia de los carcinomas periampulares. Esta fa-
milia incluye el carcinoma del duodeno, el carcinoma
del ámpula de Váter, el carcinoma del conducto biliar
distal y de páncreas.
Los carcinomas ampulares son la segunda forma
más común de carcinomas periampulares después del
cáncer de cabeza de páncreas. La distinción entre las
diferentes formas es importante porque este tipo de
afección a menudo se diagnostica antes que los demás
y por lo tanto en una etapa resecable, resultando así un
mejor pronóstico.
Epidemiología
Los carcinomas ampulares son raros, acontecen en
menos de 1 % de todos los cánceres gastrointestinales
 Capítulo 186. Tumores de las vías biliares extrahepáticas 129
Fig. 186.2. Metástasis en la vesícula biliar por carcinoma
de mama.
Fig. 186.3. Metástasis en la vesícula biliar por melanoma.
y 4 % a 8 % de los carcinomas periampulares. La in-
cidencia anual se ha estimado que es de 0,6 por 100
000 habitantes.
La incidencia pico ocurre en la séptima década de
la vida. Hay un leve predominio masculino, con una
proporción masculino-femenino de 1,48:1. Se ha ob-
servado heterogeneidad racial, la gran mayoría de los
pacientes son blancos, seguido de pacientes de ascen-
dencia hispana y asiática. Los afroamericanos tienen
tasas de incidencia baja en Estados Unidos.
Etiología
Aunque la etiología de este tipo de carcinomas
sea desconocida en la mayoría de los casos, varias
condiciones han tenido que ver con esta malignidad,
mostrados principalmente en informes de reportes de
casos o en pequeñas series. La poliposis adenoma-
tosa familiar es un factor de riesgo importante para
el desarrollo del carcinoma ampular, con un riesgo
relativo de 124.
El carcinoma periampular es la segunda causa
más común de muerte después del cáncer del colon
en pacientes con poliposis adenomatosa familiar. Por
lo general este tumor surge más tarde que el carcino-
ma colorrectal en este grupo de paciente, pero más
temprano en comparación con carcinomas ampulares
esporádicos. El pesquisaje de las lesiones gastrointes-
tinales superiores (pólipos o carcinoma) con intervalos
regulares de seis meses a cuatro años, según el nivel
de poliposis duodenal se recomienda en pacientes con
poliposis adenomatosa familiar.
Del mismo modo, las tasas elevadas de este car-
cinoma se han descrito en pacientes con el síndrome
de Gardner, una variante de poliposis adenomatosa
familiar. El cáncer colorrectal hereditario no polipoideo
no parece predisponer al carcinoma ampular. Otras
enfermedades genéticas reportadas que predisponen al
desarrollo de este cáncer incluyen la neurofibromatosis
tipo I y el síndrome de Muir-Torre. En lo que respecta
al colangiocarcinoma, se ha reportado que la infección
crónica del hígado es un factor de riesgo para el carci-
noma ampular.
Clasificación
Macroscópicamente los carcinomas ampulares se
clasifican en los tres subtipos:
– Protruido intramural (intraampular).
– Protruido extramural (periampular).
– Ampular ulcerado: por lo general se diagnostica en
una fase avanzada y tiene los niveles más altos de
metástasis de ganglios linfáticos.
Patogenia
El ámpula de Váter es un área anatómicamente
compleja que consiste en el canal común pancreático
biliar, el conducto biliar distal y el conducto pancreático
principal (Fig. 186.4).
130 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Fig. 186.4. Áreas anatómicas complejas de la ámpula de
Váter.
La mayoría de los carcinomas ampulares siguen una
secuencia adenoma-carcinoma. En 30 % a 91 % de los
carcinomas ampulares, se encuentra tejido adenomatoso
residual. Aunque las lesiones precursoras se pueden
desarrollar tanto del tejido del tipo intestinal como del
pancreático biliar, los carcinomas del tipo intestinal
típicamente se desarrollan de adenomas, mientras que
los pancreáticos biliares y los carcinomas que se ulceran
a menudo carecen de una lesión precursora.
En el nivel molecular, una frecuencia aumentada de
mutaciones K-ras se ha observado en 24 % a 47 % de
los tumores y es más común en el tipo intestinal que
en el tipo pancreático biliar. También la sobreexpresión
p53 se ha observado en 46 % de los tumores y se piensa
este asociado con los carcinomas ampulares ulcerados.
En estudios inmunohistoquímicos realizados se ha ob-
servado expresión aberrante de los reguladores del ciclo
celular (p21WAF1/CIP1, p27Kip1, p16INK4, cyclin
D1, el tipo 8, y cyclin E y la proteína retinoblastoma
[pRb]).Estos cambios son similares a los vistos en los
carcinomas colorrectales y los carcinomas pancreáti-
cos. Son necesarias más investigaciones para entender
el desarrollo de estos tumores en un nivel molecular.
Diagnóstico clínico
Como otras neoplasias malignas biliares y periam-
pulares, el carcinoma ampular se presentan inicialmente
con ictericia de tipo obstructiva en 70 % a 82 % de los
casos. A causa de su posición anatómica, la colestasis se
desarrolla en una etapa más temprana que en otro tipo de
tumor biliar o pancreático y el grado de resecabilidad,
por lo tanto, es mayor en el momento del diagnóstico.
Los pacientes no ictéricos pueden presentarse con
colangitis de tipo bacteriana. Raramente los pacientes
tienen heces blanquecinas a consecuencia de la com-
binación de heces acólicas que resultan de obstrucción
del conducto de la bilis y hemorragia del tumor. Cuando
la colangitis obstructiva se sospecha, la evaluación
diagnóstica es similar a las de otras neoplasias biliares.
Exámenes complementarios
Por lo general los carcinomas ampulares son diag-
nosticados por la endoscopia sobre la base de su aspecto
macroscópico y resultados en muestras de biopsias. Las
pruebas diagnósticas deben ser dirigidas hacia una eva-
luación de la resecabilidad y la búsqueda de metástasis.
En cuanto a otros carcinomas biliares y periampula-
res, las técnicas radiológicas como la tomografía axial
computarizada y la resonancia magnética nuclear se
usan comúnmente en este sentido. En la colangioreso-
nancia magnética nuclear, el carcinoma ampular por
lo general se ve como una discreta masa hipodensa
en imágenes T2. A veces el tumor puede presentarse
como un engrosamiento irregular alrededor del con-
ducto de la bilis o abultamiento en el duodeno. Con
frecuencia se observa la dilatación tanto del conducto
biliar como de los conductos pancreáticos (“signo del
doble conducto”) o solo es observado el conducto de
biliar, la dilatación solo del conducto pancreático se
ve raramente.
La ecoendoscopia se usa en la evaluación preope-
ratoria. Su exactitud para descubrir la invasión de ór-
ganos contiguos es de 80 % a 90 %, y su sensibilidad
y precisión para descubrir la invasión vascular son
73 % y 90 %, respectivamente.
Diagnóstico histológico
Consecuente con su heterogeneidad anatómica, el
ámpula incluye varios tipos diferentes de histología ce-
lular, tales como epitelios del canal común pancreático
biliar, conducto biliar, conducto pancreático o mucosa
duodenal, glándulas de Brünner y acinis pancreáticos
aberrantes en la pared del conducto biliar.
El sitio más común de atipia celular se encuentra
en el área del canal común pancreático biliar, seguido
del conducto pancreático principal, epitelio duodenal y
en las glándulas de Brunner. El 75 % de las neoplasias
ampulares son adenocarcinomas, el 20 % son adenomas
benignos y el 5 % tumores neuroendocrinos, el resto
incluye tipos extraños como los mucinosos, los de célula
en anillo de sello y carcinomas indiferenciados. Histopa-
 Capítulo 186. Tumores de las vías biliares extrahepáticas 131
tológicamente 90 % de los adenocarcinomas ampulares
se puede clasificar en los tipos pancreático biliar o tipos
intestinales. Por estudios inmunohistoquímicos, los dos
tipos pueden ser distinguidos por una expresión elevada
de citokeratin 7 y una carencia de apomucina intestinal
en el tipo de pancreático biliar y en el tipo intestinal
la citokeratin 20, así como expresión de la apomucina
intestinal. Las frecuencias de los dos tipos histológicos,
así como su correlación con la invasión, metástasis gan-
glionar y pronóstico, difieren en varios estudios, algunos
indican que la frecuencia es más alta y el pronóstico es
peor para el tipo pancreático biliar, mientras que otros
estudios que encuentran resultados opuestos.
El análisis inmunohistoquímico ha mostrado expre-
sión alta de antígeno carcinoembrionario y CA 19-9
en el tumor.
Pronóstico
El pronóstico del carcinoma de las vías biliares es
malo, con una supervivencia global a los cinco años
que no supera 5 %. El poco frecuente adenocarcinoma
duodenal es el que tiene más posibilidades de resección
curativa, con una supervivencia a los cinco años de
23 %. El grado de diferenciación histológica del tumor
también es importante, en las lesiones bien diferen-
ciadas como el carcinoma esclerosante, no es rara la
supervivencia prolongada.
El pronóstico se evalúa según el estadiamiento del
tumor.
Los carcinomas ampulares se clasifican según la
clasificación TNM:
– Tx: el tumor primario no puede ser.
– T0: no evidencia de tumor primario.
– Tis: carcinoma in situ.
– T1: tumor limitado al ámpula de Váter o al esfínter
de Oddi.
– T2: tumor que invade la luz duodenal.
– T3: tumor que invade al páncreas.
– T4: tumor que invade la grasa peripancreática y
órganos o estructuras vecinas.
– N0: no metástasis ganglionar regional.
– N1: hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
– M0: no existe metástasis a distancia.
– M1: eExiste metástasis a distancia.
– Grupos estadiamiento:
• Estadio I: T1 N0 M0.
• Estadio II: T2 N0 M0.
• Estadio IIIA: T3 N0 M0.
• Estadio IIIB: T4 N0 M0.
• Estadio IIIC: cualquier T N1 M0.
• Estadio IV: cualquier T, cualquier N M1.
Se demostró que el estadiamiento T era predictivo
de la supervivencia en un análisis univariado, pero no
en un análisis multivariado. Los predictores indepen-
dientes de la supervivencia por el análisis multivariado
aleatoria fueron la invasión linfovascular, la invasión
perineural, el estadio III o mayor y el subtipo pancreáti-
co biliar. Varios estudios han confirmado el significado
de la participación ganglionar en la predicción de la
supervivencia.
Tratamiento
Al igual que las otras neoplasias malignas biliares,
la resección quirúrgica es el único tratamiento curativo
para los carcinomas ampulares. Sin embargo, 77 % a
88 % de este tipo de carcinomas son resecables en el
momento del diagnóstico.
En los carcinomas periampulares relativamente lo-
calizados puede intentarse la pancreatoduodenectomía
radical (operación de Whipple), que se trata de una
intervención notablemente agresiva y que se acompaña
de una considerable mortalidad, por lo que solo es acon-
sejable en casos seleccionados y con finalidad curativa.
Aunque los resultados son excelentes en ausencia de
metástasis ganglionar, con tasas de supervivencia de
cinco años de 68 % a 78 %. En presencia de metástasis
ganglionar, el pronóstico se empeora considerablemen-
te, con tasas de supervivencia de cinco años de 16 % a
25 %. Se reporta que la participación ganglionar es un
factor pronóstico adverso y se recomienda el análisis
inmunohistoquímico de los ganglios resecados.
En los tumores irresecables de esta zona, que son
la mayoría, tradicionalmente el cirujano se ha limitado
a restablecer el flujo de bilis al intestino mediante una
coledocoenterostomía y a prevenir o paliar la obstruc-
ción duodenal con una gastroenterostomía. También es
poco frecuente la resección curativa en los tumores de
los segmentos medio y superior, donde la técnica qui-
rúrgica de drenaje es la anastomosis de la bifurcación
de los conductos hepáticos al intestino: hepaticoyeyu-
nostomía en el primer caso y la colangioyeyunostomía
intrahepática o canulación con un catéter protésico
interno en el segundo.
El propósito del tratamiento paliativo es descom-
primir el árbol biliar y restablecer el flujo de bilis al
intestino. La rápida resolución de la ictericia y del
prurito que sigue a la institución del drenaje biliar suele
acompañarse de una notable mejoría clínica durante los
pocos meses de vida que le quedan al paciente.
La experiencia de los últimos 20 años en el empleo
de técnicas no quirúrgicas para descomprimir las vías
biliares mediante prótesis de drenaje externo o interno,
132 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
introducidas por vía transhepática, o de drenaje interno
colocadas por vía transendoscópica, ha llevado a la
conclusión de que los catéteres (stents) de drenaje in-
terno colocados por vía endoscópica son el tratamiento
paliativo de elección.
La canulación endoscópica de la vía biliar tumoral
tiene una mortalidad nula y una morbilidad inmediata
mínima en comparación con las prótesis transhepáticas
y la derivación quirúrgica. Sin embargo, su morbilidad
tardía es considerable porque los catéteres de plástico
tienden a obstruirse y con frecuencia tienen que ex-
traerse para colocar uno nuevo más de una vez en la
corta sobrevida que tienen estos pacientes (de uno a
seis meses en general). Este problema se obvia en gran
parte con el uso de prótesis metálicas autoexpandibles,
cuyo costo es mucho mayor y solo deben insertarse si
se espera una supervivencia de al menos seis meses.
La papilectomía endoscópica limitada se reporta
como nueva modalidad terapéutica, pero no se reco-
mienda, porque las tasas de recidiva son más altas que
con la pancreatoduodenectomía.
No existen datos concluyentes de que la radioterapia
paliativa, sea irradiación externa o interna con iridio
intraductal, pueda prolongar la supervivencia. Por otra
parte, existe poca experiencia con quimioterapia en los
tumores biliares. La quimioterapia y la radioterapia
no se han evaluado en pruebas controladas aleatorias.
Unos estudios han usado 5-fluorouracil y radiación
como terapia adyuvante en pacientes con la metástasis
ganglionar y se han reportado una mejor supervivencia.
El tratamiento paliativo se debe dirigir al alivio de
complicaciones asociadas por el tumor con el objetivo
de optimizar la calidad de vida del paciente. La coles-
tasis obstructiva es una causa principal de morbilidad
y puede ser, por lo general, tratada paliativamente por
la colocación endoscópica o percutánea de prótesis
biliares o por derivaciones quirúrgicas similares a las
realizadas para otras neoplasias malignas biliares.
Tumores de la vía biliar principal
A pesar de que su incidencia es inferior a la del car-
cinoma de vesícula, los tumores malignos de las vías
biliares extrahepáticas no son tan poco frecuente (preva-
lencia en autopsias de 0,4 %), y debe considerarse en el
diagnóstico diferencial de toda ictericia colestásica que
se presenta sin fiebre a partir de los 50 años de edad. Al
igual que el cáncer de la vesícula biliar, los tumores de
las vías biliares tienden a invadir extensamente los teji-
dos adyacentes en fases precoces de la enfermedad, por
lo que el tratamiento quirúrgico raras veces es curativo.
Existe, sin embargo, un tipo tumoral muy diferenciado
y con un gran componente desmoplásico, difícil de
distinguir de la estenosis benigna de las vías biliares,
en que no son raras las supervivencias prolongadas sin
resección si se consigue paliar la obstrucción biliar.
Se han descrito varios factores etiológicos posibles
en general. La asociación del carcinoma de las vías
biliares con la colelitiasis es menor (30 %) que en el
cáncer de vesícula y la incidencia es similar en ambos
sexos, por lo que es menos probable que exista una
relación causal.
La infestación parasitaria de las vías biliares, fre-
cuente en Oriente, se asocia a una elevada frecuencia de
cáncer biliar. La incidencia de estos tumores aumenta
en la colitis ulcerosa, donde puede presentarse en
edades más tempranas. También se ha descrito su aso-
ciación a enfermedad inflamatoria del intestino, quistes
congénitos de las vías biliares y antecedente laboral
de trabajo con disolventes orgánicos, principalmente
tricloroetileno. La diabetes y el tabaquismo duplican el
riesgo. Aunque en la mayoría de casos no hay un factor
etiológico demostrable, existe una elevada prevalencia
de anomalías de la unión coledocopancreática, lo que
sugiere que el reflujo pancreático puede ser importante
en la carcinogénesis.
Los tumores se originan en el colédoco o conducto
hepático común y, rara vez, en el cístico. En la dis-
tribución de los tumores según su localización en las
vías biliares predominan los del hepático común y
de la bifurcación. Sin embargo, en muchos casos es
imposible determinar su origen debido a la extensa
infiltración del hilio hepático que lo caracteriza. Los
tumores son casi siempre adenocarcinomas, algunos
contienen escasas células tumorales en el seno de una
intensa reacción desmoplásica, por lo que es difícil
efectuar el diagnóstico histológico, incluso con múl-
tiples biopsias. Estos casos de carcinoma esclerosante
pueden ser indistinguibles de la estenosis benigna. En
ausencia de cirugía previa de las vías biliares, toda es-
tenosis focal del árbol biliar es sospechosa de neoplasia
y debe tratarse como tal.
Colangiocarcinoma de las vías biliares
Es un carcinoma epitelial con características diferen-
ciadas del epitelio biliar que surge del árbol intrahepá-
tico y biliar extrahepático. Es el tumor más común de
los conductos biliares y la segunda neoplasia hepática
maligna primaria más común (después del carcinoma
hepatocelular). Desde 1970, la incidencia ha aumentado
considerablemente en las sociedades occidentales.
 Capítulo 186. Tumores de las vías biliares extrahepáticas 133
Epidemiología
El colangiocarcinoma es un cáncer poco común
que representa menos de 2 % de todas las neoplasias
malignas. Es la novena malignidad gastroenterológica
más común y la segunda malignidad primaria hepática
y biliar más frecuente. Las enfermedades malignas
hepatobiliares representan 13 % y 3 % del total de
mortalidad por cáncer en el mundo y en Estados Uni-
dos 10 % a 20 % de estas muertes son causadas por
colangiocarcinoma.
Las tasas mundiales de incidencia de colangiocar-
cinoma son heterogéneas. La mayor incidencia se ob-
serva en el sudeste de Asia, con tasas de hasta el 96 por
100 000 habitantes y la incidencia más baja se obser-
va en Australia, con tasas tan bajas como del 0,1 por
100 000 habitantes. En Estados Unidos las tasas de
incidencia son del 0,95 por 100 000 habitantes para el
colangiocarcinoma intrahepático y del 0,82 por 100 000
para el colangiocarcinoma extrahepático. Las diferen-
cias étnicas en la incidencia de colangiocarcinoma se
han observado con las tasas más altas en los pacientes
de origen hispano y la más baja en los afroamericanos.
Desde la década de los 80 del siglo xx, las tasas de
incidencia ajustadas por edad del colangiocarcinoma
intrahepático han aumentado, mientras que las del
colangiocarcinoma extrahepático se han mantenido
estables, la causa del aumento global de la incidencia
es desconocida. De 52 % a 54 % de los pacientes con
Fig. 186.5. Clasificación de Bismuth-Corlette del colangiocarcinoma hiliar (Klatskin).
colangiocarcinoma son masculinos. A nivel mundial,
el promedio de edad al diagnóstico es superior a los
50 años. En los países occidentales industrializados la
mayoría de los casos se diagnostican en torno a los 65
años y es raro antes de los 40 años, excepto en pacientes
con colangitis esclerosante primaria.
Clasificación
La clasificación del colangiocarcinoma de los tipos
intrahepático y extrahepático se basa en las diferencias
en la anatomía, etiología, patogenia, características
moleculares y tratamiento.
Los conductos biliares de segundo orden son el
margen anatómico para la distinción entre estos dos
subgrupos.
Los colangiocarcinomas extrahepáticos acontecen
en 80 % y 90 % de estos cánceres y pueden subdividir-
se en cánceres biliar hiliar y del conducto biliar distal
(colédoco).
El colangiocarcinoma hiliar, también referido como
tumor de Klatskin, se describe clínicamente de acuerdo
con la clasificación de Bismuth-Corlette en los tipos I
a IV (Fig. 186.5):
– Tipo I: el tumor implica el conducto hepático común
por debajo de la unión de los conductos hepáticos
derecho e izquierdo.
– Tipo II: el tumor implica la unión o confluencia de
los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
134 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
– Tipo III: el tumor implica el hepático común o la
unión de los conductos hepáticos derecho e iz-
quierdo, si se extienden hasta el conducto hepático
derecho se clasifica IIIa y si se extienden hasta el
conducto hepático izquierdo se denomina tipo IIIb.
– Tipo IV: el tumor es de tipo multifocal e implica la
confluencia biliar y se extienden hasta los conductos
hepáticos derecho e izquierdo.
La evolución natural del colangiocarcinoma es
agresiva, con una supervivencia media de menos de 24
meses después del diagnóstico. El único tratamiento po-
tencialmente curativo es la cirugía. Desafortunadamente,
la mayoría de los pacientes son diagnosticados en una
etapa avanzada donde la cirugía curativa no es efectiva.
Etiología
La etiología de colangiocarcinoma es desconocida.
Varios factores de riesgo se han identificado:
– Procedimientos de drenajes bilio-entéricos.
– Enfermedad de Caroli.
– Quistes del colédoco.
– Cirrosis.
– Infección con Clonorchis sinensis.
– Hepatitis C.
– Colangitis piógena recurrente (hepatolitiasis).
– Infección con Opisthorchis viverrini.
– Colangitis esclerosante primaria.
– Sustancia de contraste thorotrast.
– Toxinas: dioxinas, clorhidrato de polyvinyl, aflato-
xinas, nitrosaminas entre otras.
– Fumar.
– Portadores crónicos tifoideos.
Estos factores de riesgo se caracterizan por su aso-
ciación con la inflamación y la colestasis. La colangitis
esclerosante primaria es uno de los factores de riesgo
más comunes. En pacientes con colangitis esclerosante
primaria, el índice de frecuencia anual de colangiocar-
cinoma es 0,6 % a 1,5 %, y la tasa de prevalencia global
del colangiocarcinoma es 5 % a 15 %. En la mayoría de
los pacientes con colangitis esclerosante primaria en el
que se desarrolla un colangiocarcinoma, el diagnóstico
se hace dentro de los seis meses y dos años del diagnós-
tico de la colangitis esclerosante primaria. Los factores
de riesgo de colangiocarcinoma incluyen infecciones
biliares con Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinen-
sis, los que son endémicos en Asia oriental.
Las malformaciones biliares tales como la enfer-
medad de Caroli y los quistes del colédoco se asocian
con un riesgo de 10 % a 15 % para el desarrollo de un
colangiocarcinoma, mientras que la colangitis piógena
recurrente lleva 10 % de riesgo para el desarrollo de un
colangiocarcinoma. La colangitis bacteriana recurrente
en el transcurso de los procedimientos de drenaje bi-
liar-entéricos también se ha asociado con el desarrollo
de colangiocarcinoma. Los carcinógenos tales como el
thorotrast (usado como un agente de contraste radioló-
gico en el pasado) y las dioxinas se han asociado con
un mayor riesgo de colangiocarcinoma. La hepatitis C
y cirrosis se consideran también posibles factores de
riesgo para el colangiocarcinoma.
Patogenia
Las asociaciones etiológicas, así como datos experi-
mentales, proporcionan evidencia de que la inflamación
y los ácidos biliares son factores claves en la patogé-
nesis molecular del colangiocarcinoma.
La inflamación proporciona un microambiente que
promueve la transformación maligna de la vía biliar
asociada a células, tales como los colangiocitos, las
células madre biliares o las células epiteliales dentro
de las glándulas peribiliares. En un nivel molecular,
el aumento de las concentraciones tisulares de inter-
leuquinas, ácidos biliares y factores de crecimiento
puede conducir a la inactivación funcional de genes de
reparación del ADN y genes supresores de tumores y
promover la expresión de los protooncogenes.
Las interleuquinas estimulan la expresión inducible
de la sintetasa del óxido nítrico en las células epiteliales,
lo que resulta en aumento de los niveles intracelulares de
óxido nítrico y especies reactivas de óxido de nitrógeno.
El óxido nítrico y las especies reactivas de óxido de ni-
trógeno interactúan con el ADN celular y las proteínas y
por lo tanto dar lugar a mutaciones en el ADN y roturas
de la cadena, con la inactivación de las proteínas de repa-
ración del ADN. Una variedad de diferentes mutaciones
oncogénicas se han descrito en el colangiocarcinoma
(Tabla 186.1). Sus frecuencias difieren, dependiendo de
la localización anatómica, etapa, el tipo y la etiología del
tumor y el origen étnico de la paciente.
Diagnóstico clínico
La primera manifestación clínica del cáncer de las
vías biliares es la ictericia obstructiva (90 % a 98 %),
que puede ir precedida de prurito. Suele coexistir un
síndrome tóxico. El cólico biliar y la colangitis son
poco frecuentes, por lo que se trata generalmente de
una ictericia indolora y que evoluciona sin fiebre. Sin
embargo, no es raro que exista algún tipo de dolor sordo
e inespecífico en el hemiabdomen superior.
 Capítulo 186. Tumores de las vías biliares extrahepáticas 135

Tabla 186.1. Variedad de diferentes mutaciones notable de la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil
oncogénicas descritas en el colangiocarcinoma transpeptidasa y mínima hiperbilirrubinemia durante
largos periodos. La clínica sugiere una colestasis intra-
Mecanismo Vías y gen causante en la
patogénico disregulación maligna
hepática e incluso la laparotomía puede inducir a error,
al descubrirse una vía biliar principal y una vesícula
Proliferación. Interleuquina-6, interleuquina-6 receptor
(gp130) colapsadas y sin señales de tumor por estar este escon-
Factor de crecimiento de hepatocito/c- dido en el hilio hepático. La palpación del hilio puede
Met revelar solo una pequeña estenosis focal del conducto
ErbB2 hepático común o de uno de los dos hepáticos, sin
K-ras
BRAF
evidencia externa de neoplasia. Si bien estos tumores
son en general extirpables, la supervivencia puede ser
Evasión de la Ciclooxigenasa-2
apoptosis Caspase-9 prolongada con tratamiento paliativo.
Mcl-1 En la exploración física hay ictericia y con fre-
bcl-2 cuencia se palpa una hepatomegalia de consistencia
Bcl-XL aumentada, lisa e indolora. No hay esplenomegalia,
Evasión senescente Telomerase excepto si la obstrucción biliar ha persistido durante
Desregulación del Cyclin D1 un tiempo suficiente para causar una cirrosis biliar
ciclo celular p21waf1/cip1 secundaria. En la obstrucción tumoral del colédoco,
p27kip1 habitualmente existe distensión de la vesícula biliar,
pRb que puede ser palpable (signo de Courvoisier). Este es
p53
mdm-2
un signo fiable de obstrucción neoplásica de las vías
DCP4/Smad4 biliares, pero su ausencia no la descarta: la vesícula
p16INK4a puede ser de localización subhepática y, por tanto,
Metástasis/invasión E-cadherin inaccesible a la palpación, o bien el cístico puede estar
α/β-catenin ocluido por otras causas. Además, los tumores del con-
Aspartyl (asparaginyl) β-hydroxylase ducto hepático común no distienden la vesícula biliar.
WISP1v
Matrix metalloproteinases
Exámenes complementarios
Angiogénesis. Factor de crecimiento del endotelio
vascular Las pruebas de laboratorio de colestasis indican
Factor de crecimiento transformador beta obstrucción biliar, la fosfatasa alcalina, la bilirrubina
total y directa, la gamma glutamil transpeptidasa y las
En estadios avanzados puede presentarse con sínto- amino transferasas pueden estar en cifras normales o
mas diversos como anorexia, astenia, pérdida de peso, muy ligeramente elevadas. Si la obstrucción es muy
dolor en hipocondrio derecho, sudoración nocturna y prolongada puede existir déficit en la absorción de
hepatomegalia. Los tumores del colédoco provocan un vitaminas liposolubles (A, D, E y K) con prolongación
cuadro clínico similar al del carcinoma de la cabeza del tiempo de protrombina, reducción de la albumina,
del páncreas, el carcinoma de la ampolla de Váter y el hemoglobina y la lactasa deshidrogenasa. Existe au-
adenocarcinoma duodenal. Estas cuatro lesiones cons- mento de la secreción de productos tumorales (marca-
tituyen los denominados carcinomas periampulares, dores tumorales). Los marcadores tumorales tienen un
que pueden ser imposibles de distinguir antes de la interés limitado los más usados son el CEA, Ca 19-9,
intervención quirúrgica. La intensidad de la ictericia CA 50, Ca 125 y recientemente la mucina Muc5AC.
puede fluctuar en los estadios precoces de los tumo- La alfafetoproteina es importante en el diagnóstico
res de colédoco y ampulomas, mientras que suele ser diferencial con el carcinoma hepatocelular.
gradual y progresiva en las lesiones de la cabeza del
páncreas. Las heces contienen con frecuencia sangre Imaginología
oculta en los ampulomas y los carcinomas de duodeno. Enn relación con los estudios de imágenes, el ultra-
El carcinoma de la bifurcación de los conductos sonido abdominal con Doppler debe ser el método diag-
hepáticos (tumor de Klatskin) tiene un comportamien- nóstico de elección inicial, porque en manos de expertos
to clínico distinto. Los tumores de esta localización puede identificar o localizar la obstrucción biliar y la
suelen crecer lentamente y dan un cuadro clínico de afectación vascular (arteria hepática y vena porta) con
obstrucción biliar indolora y prolongada con elevación una sensibilidad de 93 % y una especificidad de 99 %.
136 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares

Por ultrasonido se pueden observar las tres varie-

dades del tumor:
– La forma periférica o intrahepática (10 %).
– El tumor de Klatskin en la unión de los conductos
principales biliares derecho e izquierdo y que pro-
voca obstrucción de ambos.
– La variedad extrahepática es la más frecuente
(65 %). Hay estenosis y obstrucción del colédoco
y puede verse una masa polipoidea intraductal en
el 5 % de los casos.
En el ultrasonido se observa:
– Lesiones de pequeño tamaño (menos de 3 cm) cuan-
do provoca el cuadro obstructivo. El tumor se ve
como una masa de ecogenicidad variable, en el sitio
de la obstrucción, a veces como un engrosamiento
nodular de la pared del conducto o como una masa
polipoidea intraductal (Fig. 186.6). A
– En los tumores de Klatskin pocas veces se ve la
lesión tumoral bien definida, pero hay dilatación de
las vías biliares por encima del tumor (Fig. 186.7).

La tomografía computarizada helicoidal aporta in-

formación importante sobre las lesiones intrahepáticas,
las vías biliares dilatadas y las adenopatías locales.
Permite determinar el tamaño del tumor, la existencia
de metástasis hepáticas, adenopatías perihiliares y a
distancia. La precisión para definir la localización de la
obstrucción es de 100 % y para el diagnóstico etiológico
de 78 %. Determina resecabilidad en 60 % de los casos
e irresecabilidad en 56 %.

B
Fig. 180.7. A. Tumor de Klatskin (puntos naranjas). B. Ima-
gen ultrasonográfica y colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica.

La resonancia magnética se trata de un estudio no

Fig. 186.6. Tumor del conducto hepático derecho (flechas
naranjas).
invasivo que permite la visualización de las vías bilia-
res intrahepáticas y extrahepáticas y de las estructuras
vasculares. La resonancia magnética con colangiografía
(colangiorresonancia) aporta información sobre la ex-
tensión de la invasión biliar, la afectación de los vasos
hiliares y la presencia de metástasis hepáticas. Con una
sola prueba se puede realizar un diagnóstico radiológico
completo cuando se sospecha un colangiocarcinoma.
La tomografía por emisión de positrones muestra
una sensibilidad de 92,3 % y una especificidad de 92,9
% para el diagnóstico de colangiocarcinoma. Hasta
la actualidad puede ser útil para realizar diagnóstico
diferencial con la colangitis esclerosante.
 Capítulo 186. Tumores de las vías biliares extrahepáticas 137

El ultrasonido endoscópico tiene como principal – Adenocarcinoma papilar.

indicación el estudio y estadificación del colangiocar- – Adenocarcinoma de tipo intestinal.
cinoma extrahepático, puesto que permite detectar la – Adenocarcinoma mucinoso.
infiltración de las paredes de la vía biliar, la compresión – Adenocarcinoma de células claras.
o invasión vascular y también las adenopatías adya- – Carcinoma a células en anillo de sello.
centes. EL ultrasonido endoscópico ofrece imágenes – Carcinoma adenoescamoso.
detalladas de la región sospechosa y permite realizar – Carcinoma a células escamosas.
punciones con aguja fina para obtener material para – Carcinoma células pequeñas (carcinoma células de
estudio histológico. avena).
La ecografía intraductal con minisondas sugiere el – Carcinoma indiferenciado.
diagnóstico con criterios ecográficos, pero no permite
realizar biopsias ni estudios citológicos. Permite de- Otros tipos histológicos incluyen el adenocarcinoma
mostrar la invasión de la vena porta en 100 % de los tipo intestinal, el adenocarcinoma de células claras, el
casos, pero cuando se trata de la arteria hepática solo carcinoma en anillo de sello, el carcinoma adenoesca-
lo hace en 18 %. El ultrasonido endoscópico y la eco- moso, el carcinoma de células escamosas y el carcinoma
grafía intraductal no permiten establecer diagnóstico de células pequeñas. El adenocarcinoma intraductal
diferencial de tumores benignos y malignos. papilar se extiende superficialmente a lo largo de la
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópi- mucosa biliar sin invasión profunda de la capas de la
ca es de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento pared fibromuscular y tienen un mejor pronóstico que el
paliativo de los tumores malignos de la vía biliar ya cáncer papilar. Las metástasis a los ganglios linfáticos
que permite: regionales y peripancreática se observan con frecuencia
– Confirmar el diagnóstico de ictericia obstructiva en en este tipo de crecimiento.
pacientes con sospecha de tumor biliar.
– Obtener tejido para diagnóstico histológico. Pronóstico
– Establecer el nivel exacto de la obstrucción.
– Drenaje y descompresión del árbol biliar. Para evaluar el pronóstico se tiene en cuenta el
– Facilitar la terapia paliativa. estadiamiento del cáncer del conducto biliar (excluido
el carcinoma periampular) según la clasificación TNM
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópi- (Tabla 186.2).
ca en el diagnóstico radiológico no puede distinguir
enfermedad benigna de maligna. En este sentido, la Tabla 186.2. Clasificación TNM del cáncer del
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica tam- conducto biliar
poco parece tener signos específicos para estenosis Categorías del Estadios
benigna puesto que en seguimientos a largo plazo se crecimiento tumoral
ha encontrado malignidad. T1a: mucosa del conducto I T1 N0 M0
El colangiocarcinoma es un tumor paucicelular biliar
muy desmoplásico. Macroscópicamente, se puede
T1b: capa muscular del II T2 N0 M0
describir de acuerdo con sus características de creci- conducto biliar
miento como formando masa de infiltración periductal
o papilar intraductal. Los colangiocarcinomas forman T2: tejido conectivo III T1/2 N1 M0
periductal
típicamente una masa, mientras que los carcinomas
ductales pueden presentarse en cualquiera de las tres T3: invasión de vasos u IVA T3 Nx M0x
órganos vecinos
formas de crecimiento.
M1: metástasis a distancia IVB Tx Nx M1
Biopsia (hígado, peritoneo)
El 90 % de los colangiocarcinomas son adenocar- N1a: ganglios linfáticos
cinomas. positivos a nivel hepáticos,
cístico, conducto hepático
Los carcinomas de los conductos biliares extrahe- común y ligamento
páticos según la Organización Mundial de la Salud se hepatoduodenal.
clasifican en:
N1b: ganglios linfaticos
– Carcinoma in situ. positivos a distancia
– Adenocarcinoma.
138 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
Tratamiento
Cirugía
La única terapia curativa es la extirpación quirúrgica
o el transplante hepático, pero desafortunadamente la
mayoría de los pacientes se presenta con una enfer-
medad avanzada la que no es susceptible de terapias
quirúrgicas.
La cirugía solo resuelve a una minoría de pacientes
portadores de colangiocarcinoma. El 9 % a 18 % de
sobrevida a los cinco años en las lesiones proximales
del conducto biliar y de 20 % a 30 % en las lesiones
distales:
– El tumor del conducto biliar puede ser multifocal
en 5 % de los pacientes.
– Los ganglios linfáticos comprometidos están pre-
sentes en 50 % de los pacientes.
– Las metástasis peritoneales y a distancias están
presentes en 10 % a 20 % de los pacientes.
Para los tumores de Klatskin la clasificación de
Bismuth es una guía para el tratamiento quirúrgico,
siguiendo la regla de tener como mínimo el margen
libre de tumor mayor que 5 mm:
• Tipos I y II: resección en bloque del conducto
biliar extrahepático, la vesícula, linfadenectomía
regional y hepaticoyeyunostomia en Y de Roux.
• Tipo III: como arriba más hepatectomía derecha
o izquierda.
• Tipo IV: como arriba más hepatectomía exten-
dida derecha o izquierda.
– El segmento 1 del hígado es asiento frecuente de en-
fermedad metastásica del colangiocarcinoma hiliar
y su resección debe considerarse en los estadios II
y IV.
– El colangiocarcinoma distal es tratado por pancrea-
toduodenectomía como el cáncer ampular y de la
cabeza del páncreas.
– La variante intrahepática del colangiocarcinoma
es tratado por resección del segmento del lóbulo
hepático afectado.
Tratamiento paliativo
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
terapéutica con la colocación de endoprótesis biliares ha
demostrado ser tan exitosa como la coledocoyeyunosto-
mía o la hepaticoyeyunostomía para la restauración del
drenaje biliar y alivio de la colestasis, con menor riesgo
de morbimortalidad. Tiene menores costos y acorta el
tiempo de estancia hospitalaria en comparación al tra-
tamiento quirúrgico, mejorando la calidad de vida. Si
falla la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
terapéutica la vía percutánea es una alternativa con
menor porcentaje de éxito y mayores complicaciones.
En relación con la controversia de drenaje unilateral
o bilateral en la obstrucción del hilio hepático existen
diversos trabajos con resultados de éxito utilizando
diversos métodos. Lo más fisiológico y seguro es
primero realizar una colangiorresonancia y con estos
datos radiológicos realizar canulación selectiva sin uso
de contraste para evitar contaminación y colocación de
prótesis única, preferiblemente metálica autoexpansible
la que puede aportar en 80 % de los pacientes buena
paliación y una segunda prótesis debe reservarse si no
es suficiente o falla la primera.
Otras técnicas de paliación endoscópica son la
terapia con radiación y la terapia fotodinámica intra-
ductal. Esta última consiste en la administración de un
fotosensibilizador tipo hematoporfirina (Photofrin ® II
y 5 AZA) por vía endoscópica, el que tiene preferencia
para acumularse en las células tumorales activándose
al aplicar láser liberando oxígeno reactivo que provoca
necrosis tumoral. Estudios publicados en 2001 mostra-
ron resultados controversiales debido a la importante
toxicidad asociada a la fotosensibilidad que ocurre en
20 % a 40 % de los pacientes. La colangiopancreato-
grafía retrógrada endoscópica permite, además, aplicar
braquiterapia mediante la colocación de una fuente
radioactiva dentro de la estenosis maligna.
Quimioterapia
El colangiocarcinoma es relativamente quimosen-
sible a la administración del 5-fluoracilo con un grado
de respuesta parcial 10 % a 20 % como simple agente
citostático. Existe también respuesta parcial a la ad-
ministración de gemcitabine de 20 % a 30 % cuando
se utiliza como único agente citostático y varia hasta
20 % a 40 % cuando ambos se utilizan combinados. La
gemcitabine en combinación con el cisplatin muestra
respuestas parciales de hasta 50 %.
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Capítulo 187
Tumores benignos y seudotumores de la vesícula
biliar y de las vías biliares. Otras causas
de obstrucción biliar
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
Los tumores benignos son raros con predominio de
origen epitelial (adenomas y papilomas).
La popularidad de la ecografía en el estudio de los
pacientes con sospecha de litiasis biliar hace que se
detecten casualmente otras lesiones de la vesícula biliar,
genéricamente denominadas pólipos, en alrededor de
5 % de exploraciones.
Pólipo de la vesícula biliar
El termino pólipo de la vesícula biliar se utiliza para
describir cualquier protrusión mucosa dentro de la luz
vesicular. La gran mayoría de los pólipos vesiculares
son el resultado de depósitos lipídicos o inflamación,
más que neoplasias. Debido a que la naturaleza del
pólipo no puede ser definida sin evaluación histológica,
sin embargo, los médicos deben decidir si la preocu-
pación de malignidad es suficiente como para realizar
colecistectomía basada en informaciones indirectas,
tales como las características ecográficas y radiográficas
del pólipo, las demográficas del paciente y los síntomas
que presenta.
Aunque la actual prevalencia es desconocida se
reporta la frecuencia de pólipos vesiculares, definida
tanto por patología como por imaginología, rangos entre
0,3 % a 12 %. Frecuentemente, los pólipos de vesícula
son hallazgos durante una colecistectomía.
Clasificación
Los pólipos vesiculares incluyen a los pólipos
verdaderos (papilomas), tumores polipoides como los
adenomas y lesiones seudotumorales, que pueden ser
pólipos inflamatorios (adenomiomatosis) o acúmulos
de macrófagos cargados de lípidos en situación suben-
dotelial, denominados pólipos de colesterol. En series
que han correlacionado los hallazgos ecográficos con
los de la colecistectomía subsiguiente se ha podido
comprobar la existencia de 7 % de falsos positivos y
10 % de falsos negativos de la ecografía, en este último
caso por estar los pólipos enmascarados por litiasis
biliar concomitante.
Se presenta una clasificación general de los pólipos
de la vesícula biliar teniendo en cuenta el tipo y sus
características macroscópicas y microscópicas (Tabla
187.1).
Adenomas y papilomas
Se trata de verdaderos tumores epiteliales benignos.
Son consideradas lesiones precancerosa y se encuentra
en 1 % de las colecistectomías.
Epidemiología
Teniendo en cuenta la elevada frecuencia de pólipos
adenomatosos en el tracto gastrointestinal, los adeno-
mas de vesícula biliar son poco comunes, su frecuencia
en vesícula biliar resecadas es de 0,15 %.
Los adenomas son típicamente solitarios, masas
pedunculadas de 5 mm a 20 mm de diámetro, aunque
la mayoría de las veces son múltiples entre dos a cinco
pólipos. Pueden ocurrir en cualquier parte de la vesí-
cula biliar.
Clasificación
Histológicamente se clasifican como:
– Papilares: consisten en una ramificación de tejido
conectivo cubierta con células columnares altas.
– No papilares: consisten en una proliferación de
glándulas revestidas por un estroma fibroso.
En raras ocasiones, toda la mucosa vesícula biliar
puede sufrir una transformación adenomatosa que se
traduce en innumerables pequeños pólipos mucosos
denominándose papilomatosis multicéntrica.
 Capítulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vesícula biliar y de las vías biliares... 141
Tabla 187.1. Clasificación de los pólipos de la vesícula biliar: neoplásicos y no neoplásicos
Hallazgos diagnósticos
Tipo Macroscópicos
No neoplásicos:
– Colesterol De 1 mm a 15 mm, amarillo, blando, múltiple,
pediculado
– Hiperplásico/ Menor que 5 mm, gris parduzco, sésil o
metaplásico pediculado, granular o velloso, múltiple
frecuente
– Adenomioma De 5 mm a 25 mm, en fondo, en capa
muscular, superficie de corte blanco grisácea
– Inflamatorio De 3 mm a 15 mm, rojo o gris parduzco,
único y sésil frecuente
– Linfoide Menor que 5 mm, nodulos redondos y pálidos,
múltiples
Neoplásicos
Adenoma De 3 mm a 25 mm, pardo rojizos, únicos
(67 % a 90 %), sésil o con pequeño pedículo,
superficie lisa o papilar
Miscelánea Variable
A diferencia del colon, en la que los adenomas
son mucho más comunes que los adenocarcinomas, la
vesícula biliar se ve menos afectada por los adenomas
que por carcinomas.
La frecuencia de la progresión de adenoma a adeno-
carcinoma no está bien definida. Existe una controversia
sobre la evolución de adenoma a carcinoma en la vesí-
cula biliar. Se han descrito lesiones adenomatosas con
transformación focal en adenocarcinoma y en algunos
casos se ha podido observar mediante ecografías seria-
das un crecimiento acelerado de un pólipo a un cáncer
de vesícula biliar.
En una serie de más de 1 600 colecistectomías
consecutivas, 18 de los pacientes operados se encontró
que tenían adenomas de la vesícula biliar y siete de los
adenomas contenían focos de carcinoma. En la misma
serie se encontraron 79 casos de carcinoma invasivo,
en 15 (19 %) de las lesiones había tejido adenomatoso
residual de cáncer, lo que sugiere que la lesión inicial
puede haber sido un adenoma. Todos los adenomas que
contenían focos de carcinoma eran más grandes que 12
mm, un hallazgo que sugiere que los grandes adenomas
pueden representar lesiones premalignas.
Los adenomas son lesiones asociadas generalmen-
te a colelitiasis, y que aparecen en la ecografía como
Microscópicos Prevalencia
(%)
90
Proyecciones mucosas con numerosos 50 a 90
macrófagos cargados de lípidos
Proliferación nodular, más frecuente 25
glándulas, de tipo pilórico, hiperplasia
papilar focal
Glándulas, con dilataciones quísticas 15 a 25
inmersas en bandas de músculo liso
Tejido de granulación; estroma edematoso 15
fibroso
Folículos linfoides hiperplásicos (colecistitis 0-5
folicular)
10
Arquitectura tubular (frecuente glándulas, 10
tipo pilórico) o papilar (tipo intestinal) con
displasia ocasional, metaplasia escamosa
ocasional, carcinoma invasivo raro en
pólipos menor que 10 mm
Heterotopias, leiomiomas, tumor de células Menor que 1
granulares, entre otras
pequeñas lesiones ecogénicas dependientes de la pared
vesicular y sin sombra acústica (Fig. 187.1).
Pólipos de colesterol
Conocidos como papilomas de la vesícula, aunque
este término debe ser abandonado, es el tipo de póli-
po vesicular más común. Son variantes benignas de
colesterolosis que resultan de infiltración de la lámina
propia con macrófagos cargados con material lipídico.
Fisiopatología
Los pólipos de colesterol son típicamente pequeños
(menor que 10 mm), pólipos pedunculados que se ad-
juntan a la mucosa por un tallo fino. Con frecuencia,
diminutos pólipos de colesterol se encuentran flotando
en la bilis de la vesícula cuando se abre en la sala de
operaciones. A pesar de que pueden ser solitarios en
20 % de los casos, el número medio de pólipos de co-
lesterol presentes en una serie fue de ocho.
El pólipo es una masa sólida, fija a la pared ve-
sicular y que protruye en la luz (Fig. 187.2). Solo se
diagnostica con ecografía cuando miden entre 2 mm y
10 mm. Provoca una imagen hiperecoica uniforme en la
pared que a veces se desprende y cae en la luz. Suelen
142 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
coexistir con cálculos y aparecen en la ecografía como
engrosamientos focales de la pared vesicular, en gene-
ral múltiples, de pequeño tamaño e hiperecogénicos
debido a su contenido lipídico, sin sombra, pero con
interferencia acústica posterior.
Fig. 187.1. Imagen de adenoma en la vesícula biliar. No hay
sombra acústica y no se mueve con los cambios de posición,
aunque puede cambiar de forma. Se puede ver el pedículo.
Fig. 187.2. Pólipos múltiples de la vesícula biliar.
Su causa más frecuente es la colesterolosis, debe
diferenciarse de otras enfermedades capaces de deter-
minar pólipos únicos o múltiples (adenomiomatosis,
adenoma, papiloma, tumor carcinoide, carcinoma, me-
tástasis, quistes de retención y pólipos inflamatorios).
Cuando se detectan en una vesícula sin cálculos,
es difícil precisar si los eventuales síntomas del pa-
ciente les son atribuibles y si la colecistectomía será
beneficiosa.
Pólipos inflamatorios
Los pólipos inflamatorios son lesiones sésiles pe-
queñas que consisten en tejido fibroso infiltrado y de
granulación con linfocitos y células plasmáticas. El
tamaño medio es de 5 mm a 10 mm. Un pólipo solitario
se detecta en 50 % de los casos y de dos a cinco pólipos
se encuentran en el resto. Cuando se descubre en el
momento de la colecistectomía, un pólipo inflamatorio
es casi siempre un hallazgo fortuito.
Pólipos misceláneos
Aunque una amplia variedad de lesiones benignas
puede manifestarse como pólipos en la vesícula biliar,
estas lesiones son raras. Fibromas, leiomiomas y lipo-
mas de la vesícula biliar son extraordinariamente raros,
especialmente teniendo en cuenta lo que comúnmente
se encuentran en otras partes del tracto gastrointestinal.
Los neurofibromas, carcinoides y las glándulas gástricas
heterótopica ocurren incluso con menos frecuencia.
En su conjunto, la frecuencia combinada de pólipos
neoplásicos no adenomatoso de la vesícula biliar es
considerablemente inferior al 1 por 1 000.
Diagnóstico clínico
Los pólipos de la vesícula biliar por lo general no
causan síntomas. A menudo se observan como un ha-
llazgo durante la colecistectomía por cálculos biliares
o por estudios de imagen realizados para otras indica-
ciones. En el caso excepcional de que un pólipo (sin
cálculos) es identificado por ecografía o radiográfica
debido a los síntomas, la sintomatología clínica puede
ser similar a la de dolor biliar, aunque las características
clásicas, por ejemplo, intenso dolor en el hipocondrio
derecho o epigastrio, de comienzo repentino, aumen-
tando en intensidad durante un período de 15 min y
continuando en meseta estable durante varias horas an-
tes de remitir lentamente, puede estar ausente. En raras
ocasiones se han atribuido colecistitis alitiásica aguda
e incluso hemobilia a los pólipos vesiculares benignos.
 Capítulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vesícula biliar y de las vías biliares... 143
Exámenes complementarios
Los tipos histológicos de pólipos de la vesícula bi-
liar no se pueden distinguir clínicamente por sí solos.
Tampoco hallazgos ecográficos y colecistográficos
predicen confiablemente la histología. La sensibilidad
de la ecografía convencional puede ser alta (80 %) para
detectar pólipos mayores que 10 mm de diámetro, pero
su precisión en la caracterización del tipo de pólipo
puede ser tan baja como de 20%. La ecografía endos-
cópica es un método más sensible y específico para el
diagnóstico de los pólipos vesiculares. Un estudio que
comparaba la ultrasonografía endoscópica convencio-
nal y se ha encontrado que la exactitud diagnóstica de
la ultrasonografía endoscópica para la diferenciación
de tipos de pólipos superó 90 %.
Varios estudios han demostrado que un sistema de
puntuación ecográfica endoscópica que incorpora el ta-
maño, número, forma, la ecogenicidad de los pólipos y
los márgenes de los pólipos puede predecir el potencial
neoplásico de pólipos de la vesícula biliar.
Pólipo y cáncer vesicular
Las posibilidades de que un pólipo vesicular sea
canceroso aumentan en pacientes de más de 60 años
de edad, si hay litiasis biliar asociada y, sobre todo, en
lesiones superiores a los 10 mm de tamaño, circunstan-
cia en la que hay acuerdo en indicar la colecistectomía.
La presencia de cálculos biliares concurrentes también
se asocia con un mayor riesgo de malignidad. En póli-
pos individuales y pólipos sintomáticos puede ser más
probable su etiología maligna que pólipos múltiples y
pólipos asintomáticos, respectivamente.
Evidentemente, estos son los casos de cáncer de
vesícula biliar detectados precozmente y con buenas
posibilidades de curación. El seguimiento ecográfico
hasta seis años de pacientes con pólipos vesiculares
revela que 85 % no se modifican, 4 % disminuyen de
tamaño y 12 % crecen, estos últimos son claros candi-
datos a colecistectomía.
Historia natural de la enfermedad
Los pocos estudios que han tratado de definir la
historia natural de los pólipos vesiculares no tratados,
destacan la naturaleza benigna de la mayoría de estos
y el apoyo al enfoque de “observar y esperar” en la
mayoría de los casos. Sobre la base de los registros de
la Clínica Mayo, en un estudio de 200 pacientes en los
que la colecistografía demostró pólipos vesiculares y no
se realizó colecistectomía de inmediato. Después de 15
años de seguimiento, presentaron síntomas suficientes
como para justificar la cirugía en menos de 10 % de los
pacientes y ninguno de estos tenía evidencia de cáncer
de vesícula biliar.
Un grupo de investigadores realizó una ecografía
anual o semestral por un periodo de cinco años en 109
pacientes con pólipos de menos de 10 mm. Durante este
tiempo no se desarrolló en ningún paciente cáncer de la
vesícula biliar y el pólipo no exhibió crecimiento en más
de 88 % de los pacientes. En sentido general, se sugieren
que aunque la mayoría de los pólipos vesiculares son
benignos, los pólipos de alto riesgo a menudo tienen
una característica identificable, tal como el tamaño más
grande y la edad mayor de 60 años.
Tratamiento
Los pacientes que son sintomáticos con dolor biliar
y tienen evidencia ecográfica de pólipos y cálculos en
la vesícula biliar deben ser sometidos a colecistectomía
electiva. La decisión es más complicada para los pacien-
tes en los que se descubren pólipos en la vesícula sin
cálculos simultáneos, para estos pacientes la decisión
de operar depende de la gravedad de los síntomas, la
certeza del médico que los síntomas son de origen
biliar y las características ecográficas, en particular, el
tamaño del pólipo.
La probabilidad de malignidad se correlaciona con
el tamaño del pólipo. Los pólipos menores que 10 mm
de diámetro son poco probable que sean malignos y
generalmente no requieren la intervención en ausencia
de síntomas. Debido a que los pólipos mayores que
10 mm tienen una mayor probabilidad de que sean
neoplásicos, la colecistectomía laparoscópica electiva
debe ser considerada en los candidatos quirúrgicos
aceptables. En un paciente que tiene un elevado riesgo
quirúrgico con un pólipo de más de 10 mm, el control
periódico del crecimiento del pólipo, con el ultrasonido
o ecografía endoscópica, puede ser razonable cada seis
a 12 meses. Los pólipos de más de 18 mm en diámetro
presentan un riesgo significativo de malignidad y deben
resecarse, si es posible. Se considera que las lesiones
de este tamaño a menudo contienen cáncer avanzado,
invasivo, que implica la superficie serosa de la vesícula
biliar y requiere una disección más extensa, que la que
puede lograrse por laparoscopia. Como resultado, los
investigadores defienden la colecistectomía abierta para
estos grandes lesiones polipoides de la vesícula biliar.
Debido a la incertidumbre sobre el potencial neo-
plásico de los pólipos, la práctica común es ofrecer
colecistectomía a cualquier buen candidato quirúrgico
con un pólipo mayor que 10 mm de diámetro. Los
144 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
pacientes deben ser advertidos, sin embargo, que los
resultados falsos positivos para lesiones polipoides en la
ecografía son comunes y que los pólipos no se pueden
encontrar en todas las vesículas resecadas.
La regla de cirugía para el seguimiento de los
pólipos vesiculares de 10 mm no puede aplicarse a
los pacientes con colangitis esclerosante primaria, en
quienes el riesgo de malignidad en lesiones polipoides
de la vesícula biliar puede llegar a ser hasta de 60 %.
En la población de alto riesgo, la colecistectomía para
los pólipos menores que 10 mm puede ser justificable.
En poblaciones de bajo riesgo, como los pacientes
asintomáticos con pólipos pequeños, presumiblemente
benignos, puede ser prudente la vigilancia periódica
para el crecimiento de pólipos. En general se recomien-
da una evaluación ecográfica convencional cada tres a
seis meses en el periodo posdiagnóstico inmediato para
excluir un tumor de crecimiento rápido, pero menos
frecuentes o ninguna investigación después de uno a
dos años de estabilidad en el tamaño del pólipo.
Adenomiomatosis
La adenomiomatosis de la vesícula es una lesión hi-
perplástica adquirida caracterizada por la proliferación
excesiva de invaginaciones en la superficie del epitelio
hacia el interior de la muscularis o más profundamente.
A pesar del prefijo adeno, la lesión es generalmente
benigna y no está relacionado con los epitelios adeno-
matosos de otros sitios del tracto gastrointestinal. La
adenomiomatosis simple no siempre tiene potencial
para la transformación maligna.
Diferentes términos se han utilizado para describir
esta afección, en la literatura se describen 18 denomi-
naciones para estas por diferentes especialidades, el
más común es el de adenomiomas (utilizado cuando
la lesión se encuentra en el fondo de la vesícula),
diverticulosis de la vesícula (ignora la hiperplasia),
colecistitis glandular proliferante (enfatiza la función de
la inflamación), senos de Rokitansky-Aschoff (familiar,
pero anatómicamente incorrecto), adenomiosis e hiper-
plasia adenomiomatosa. Algunos de estos utilizados por
radiólogos, otros por anatomistas, pero ninguno es de
uso del gastroenterólogo.
La prevalencia de la adenomiomatosis de la vesícula
varía de acuerdo con los criterios utilizados para su
diagnóstico y si la vesícula fue resecada o analizada
en autopsias. Shepard y colaboradores reportaron una
prevalencia de alrededor de 1 % en una serie de más
de 10 000 colecistectomías. La lesión es más común en
la mujer que el hombre (3:1) y la prevalencia aumenta
con la edad. No se describen diferencias étnicas ni
geográficas.
Clasificación
Se trata de una lesión poco frecuente que puede ser
focal, por lo general localizada al fondo, segmentaria
en forma de engrosamiento anular en el cuerpo de la
vesícula, o difusa, proporcionando una imagen caracte-
rística en la ecografía como en el caso de otras lesiones
polipoides, es poco clara la relación entre la anomalía
vesicular y los síntomas del paciente.
Fisiopatología
La patogénesis de la adenomiomatosis es descono-
cida. La adenomiomatosis de la vesícula biliar tampoco
es un auténtico proceso tumoral, sino que se trata de una
lesión reactiva secundaria a la inflamación y a litiasis,
caracterizado por hiperplasia y engrosamiento de la
mucosa y la capa muscular, y por la presencia de los
senos de Rokitansky-Aschoff, en forma de divertículos.
Consiste en músculo liso hiperplásico mezclado con
cavidades epiteliales, sin potencial cancerígeno alguno.
El incremento de la presión intraluminal en la
vesícula por mecanismos obstructivos (cálculos, obs-
trucción a nivel del cístico o septum congénito) se ha
postulado que provoca una dilatación quística de los
senos de Rokitansky-Aschoff, una subsecuente hiper-
plasia de la capa muscular y la adenomiomatosis. Otros
investigadores han propuesto que la adenomiomatosis
es consecuencia de una inflamación crónica, pero esta
no siempre está presente, en particular cuando la lesión
asienta en el fondo, y finalmente otro grupo la reporta
asociada a anomalías en la unión ductal pancreatobiliar.
Una revisión de la arquitectura histológica normal
de la vesícula y de los senos de Rokitansky-Aschoff,
es útil para comprender la patología de la adenomio-
matosis. Diferente al intestino delgado, la vesícula no
tiene muscularis mucosae y la lámina propia se asienta
directamente en la capa muscular. En el niño la capa
epitelial está incluida dentro de los pliegues y soportada
por la lámina propia. Con los años en la vesícula las ele-
vaciones de la capa epitelial pueden profundizarse hasta
penetrar dentro de la capa muscular y forma los senos de
Rokitansky-Aschoff. Estos son lesiones adquiridas que
están presentes en 90 % de las vesículas resecadas. Si
estos se profundizan, se ramifican y son acompañados
por engrosamiento (hiperplasia) de la capa muscular,
puede ser realizado el diagnóstico de adenomiomatosis.
La adenomiomatosis puede envolver totalmente la
vesícula (adenomiomatosis difusa o generalizada) o
 Capítulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vesícula biliar y de las vías biliares... 145

más comúnmente localizada en el fundus, en cuyo caso el grosor de las paredes vesiculares, detectar los senos
la lesión se denomina con el término adenomioma. En de Rokitansky-Aschoff dentro del grosor de la pared
raras ocasiones el proceso puede estar limitado a un vesicular y proliferación de la grasa subserosa.
segmento anular del cuerpo vesicular (adenomiomatosis
segmentaria) estrechando la luz a este nivel (aspecto
de vesícula doble). En todos los casos la pared toma
un grosor de 10 mm o más y la capa muscular es de
tres a cinco veces su grosor normal. En secciones de
cortes existen dilataciones quísticas de los senos de
Rokitansky-Aschoff que pueden estar llenos de pig-
mentos o cálculos.

Diagnóstico clínico
La adenomiomatosis, al igual que la colesterolosis,
usualmente no causan síntomas y es típico su hallazgo
accidental en autopsias y resecciones quirúrgica. Se
ha notado litiasis temprana en más de la mitad de las
vesículas resecadas quirúrgicamente, en estos casos los
síntomas se han atribuido a la litiasis.

Exámenes complementarios
Fig. 187.3. Adenomiomatosis focal.
La adenomiomatosis frecuentemente se diagnostica
después de una resección quirúrgica, sin embargo, di-
versos signos radiológicos y ultrasonográficos pueden
sugerir su diagnóstico preoperatorio. En una colecisto-
grafía oral el divertículo intramural constituidos por los
senos de Rokitansky-Aschoff pueden llenarse y provo-
car una imagen típica redondeada radiopaca paralela al
margen vesicular. En la afección localizada en el fondo
la adenomiomatosis puede manifestarse como defectos
de llenos y en la segmentaria aparece un estrechamiento
circunferencial que divide el cuerpo vesicular.
El aspecto ecográfico de la adenomiomatosis se
presenta:
– En la variedad focal se ve una masa que protruye
en el fondo (Fig. 187.3).
– En las formas segmentarias y difusas la pared apa-
rece engrosada (mayor que 4 mm), con la misma
visualización de los divertículos intramurales, con
focos anecoico o pueden contener material litógeno Fig. 187.4. Adenomiomatosis difusa.
en su interior que muchas veces se corresponden con
pequeños cálculos en su interior (imagen ecoica con
Complicaciones
sombra acústica) (Fig. 187.4).
– Presencia frecuente de litiasis vesicular. En raras ocasiones se ha encontrado adenocarcino-
ma de vesícula en asociación con adenomiomatosis,
El ultrasonido endoscópico puede mostrar múltiples sin embargo, las lesiones malignas detectadas no se
imágenes microquísticas correspondientes a la prolife- encuentran localizadas en el área de adenomiomatosis.
ración de los senos de Rokitansky-Aschoff. Existen investigadores que reportan la potencialidad
La tomografía axial computarizada y la resonancia maligna de la adenomiomatosis segmentaria. En otro
magnética muestran imágenes que permiten identificar reporte se informa la presencia de citología con atipia
146 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
en muestras de resecciones vesiculares con adenocar-
cinoma y adenomiomatosis.
Cuando una adenomiomatosis simple de la vesícula
es descubierta incidentalmente, la lesión debe ser toma-
da como benigna. Ahora bien, si a través de un estudio
radiológico existe sospecha de lesión de masa asociada,
particularmente mayor que 10 mm o si es una adeno-
miomatosis segmentaria, entonces debe considerarse
la colecistectomía.
Tratamiento
En ausencia de síntomas de la vía biliar la adeno-
miomatosis no requiere tratamiento. Si el paciente
presenta cólico biliar y radiográficamente o ultrasono-
graficamente existen evidencias de adenomiomatosis
con cálculos, está indicada la colecistectomía. El mayor
problema es cuando un paciente esta sintomático, hay
sospecha de adenomiomatosis, pero no hay cálculos.
En esos casos la evaluación clínica individual a través
de los diferentes estudios de imágenes, pueden sugerir
el beneficio del tratamiento quirúrgico.
Colesterolosis
La colesterolosis es una anormalidad histológica
adquirida del epitelio de la vesícula caracterizada
por la acumulación excesiva de ésteres de colesterol
y triglicéridos dentro de los macrófagos epiteliales.
Generalmente se detecta la lesión como un hallazgo
patológico incidental después de la resección quirúrgica
de la vesícula, aunque el diagnóstico puede sospecharse
en ciertos pacientes antes de la cirugía.
Esta afección, así como la adenomiomatosis de
la vesícula, se ha clasificado como una de las cole-
cistosis hiperplásticas, término introducido en 1960
para describir varias enfermedades de la vesícula por
compartir rasgos comunes de hiperplasia mucosal, hi-
perconcentración e hiperexcreción del opacificante en
la colecistografía, y ausencia de inflamación.
Aunque la colesterolosis se ha reconocido como
una enfermedad anatomopatológica característica por
más de un siglo, su actual prevalencia es desconocida.
Dependiendo del criterio microscópico que se usa para
el diagnóstico, la frecuencia de colesterolosis en los
resultados de autopsias se ha reportada de 5 % a 40 %.
La epidemiología de la colesterolosis es similar a la
enfermedad por cálculos biliares de colesterol, la que se
origina en grupos de personas con predisposición a esto,
sin embargo, las dos lesiones ocurren independiente-
mente y normalmente no coexisten en la misma persona.
Como en la enfermedad por cálculos biliares, la co-
lesterolosis es rara en los niños (el paciente más joven
reportado es una muchacha de 13 años) y presenta una
marcada predilección para las mujeres mayores de 60
años. No se ha descrito ninguna diferencia racial, étnica
o geográfica en su prevalencia, aunque si la similitud
con la enfermedad por cálculo biliar de colesterol está
extendida, se espera que el predominio sea superior en
Occidente. La obesidad también parece ser un factor
de riesgo para la colesterolosis, una frecuencia de 38%
se ha reportado en las vesículas resecadas durante las
cirugías de obesidad mórbida.
Clasificación
La colesterolosis está patológicamente definida
por la acumulación de lípidos (esteres del colesterol y
triglicéridos) dentro de la mucosa de la vesícula. Los
cuatro modelos de depósitos lípidos son:
– Difusa: el lípido está distribuido a lo largo del
revestimiento epitelial de la vesícula y termina
abruptamente en el conducto cístico. Este modelo
corresponde a 80 % de todos los casos.
– Pólipos de colesterol: el exceso de lípidos se limita a
una o más áreas del epitelio que en el futuro forman
excrecencias dentro el lumen de la vesícula. Los
pólipos de colesterol aislados en ausencia de coles-
terolosis difusa corresponden aproximadamente a
10 % de los casos.
– Colesterolosis difusa combinada y pólipos de coles-
terol: los pólipos de colesterol ocurren en un fondo
de colesterolosis difusa. Este modelo corresponde
aproximadamente a 10 % de casos.
– Colesterolosis focal: el exceso de depósito de lípidos
se limita a un área pequeña de la mucosa.
Patogenia
La causa de la acumulación de ésteres del colesterol
y triglicéridos en la colesterolosis es desconocido. Se
postula que el mecanismo de origen del colesterol es el
que se deriva de la sangre o que los factores mecánicos
que impiden el vaciado de la vesícula es la que conduce
al depósito local de lípidos. Los datos han mostrado in-
equívocamente que el epitelio de la vesícula es capaz de
absorber el colesterol de la bilis, como puede esperarse
en un epitelio que es embriológicamente e histológi-
camente similar a las células absortivas intestinales.
Además, el colesterol en la bilis de la vesícula ya está en
el estado físico ideal para la absorción (micela mixta).
La pregunta permanece acerca de por qué, algu-
nos pacientes, que reabsorben el colesterol biliar es
esterificado y guardado en los macrófagos como en
la colesterolosis. Como los cálculos de colesterol, la
colesterolosis es frecuentemente, pero no siempre se
 Capítulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vesícula biliar y de las vías biliares... 147
encuentra en vesículas expuestas a bilis que están so-
bresaturadas de colesterol.
En las dos afecciones (la colesterolosis y enferme-
dad litiásica) lo que lleva a la acumulación ectópica de
colesterol probablemente sean mecanismos patogénicos
comunes como la secreción de bilis anormal, pero que
progresan independientemente en un paciente dado,
dependiendo de otros factores como la presencia de
proteínas nucleadoras en la bilis y la proporción de
esterificación mucosal del colesterol. La colesterolosis
no está asociada con altos niveles de colesterol sérico.
Diagnóstico clínico
La colesterolosis normalmente no causa síntomas,
como es evidente por qué frecuentemente en piezas
de autopsia muestren la lesión en pacientes que nunca
tenían síntomas biliares. En ocasiones, los pacientes
tienen un malestar vago en cuadrante superior derecho
o dolor epigástrico que se asemeja al dolor biliar y se
encuentra la colesterolosis sin cálculos o inflamación
de la vesícula después de la colecistectomía. De los
pacientes que sufren colecistectomía por cólico biliar
alitiásico, el dolor se resuelve probablemente más los
que se encuentra en el examen anatomopatológico de
la vesícula la colesterolosis incidental que en los que
no se encuentra.
Exámenes complementarios
La colesterolosis difusa (constituye 80 % de los
casos) solo es raramente perceptible por ultrasonografía
o colecistografía oral.
En la forma polipoidea, sin embargo, los pólipos de
tamaño suficiente tienen una apariencia característica
en la ultrasonografía, solos o múltiples, y emiten ecos
fijos que se proyectan en el lumen de la vesícula. La
mayoría de los pólipos son pequeños (2 mm a 10 mm).
Los pólipos pueden identificarse con precisión como los
de colesterolosis por ultrasonografía endoscópica que
demuestra una agregación característica de manchas
hiperecoicas.
En la colecistografía oral, los pólipos aparecen ra-
dioopalecentes, pequeños, redondos en el lumen de la
vesícula opacificada y se demuestran mejor, después
que la vesícula ha vaciado parcialmente y se realice
compresión abdominal.
Diagnóstico histológico
Cuando la vesícula se inspecciona visualmente en el
momento de una laparotomía o laparoscopia, el diag-
nóstico puede hacerse en 20 % de los casos en base a
la apariencia gruesa de la mucosa de la vesícula vista a
través de la superficie translúcida de la serosa.
Cuando la vesícula se abre, la mucosa tiene caracte-
rísticamente rayas lineales pálidas, amarillas que corren
longitudinalmente, dando lugar a al termino vesícula
en fresa (aunque la mucosa normalmente es de bilis
manchada en lugar de rojo). Cuando la colesterolosis
se diagnostica en el momento de la resección quirúrgica
de la vesícula, los cálculos biliares pueden también
estar presentes en 50% de los casos. Si el diagnóstico
de colesterolosis está hecho en la autopsia, las piedras
están presentes en solo 10 %, demostrando que los dos
procesos de la enfermedad son independientes cada
uno de estos.
La hiperplasia de la mucosa esta invariablemente
presente y se describe como marcada en 50 % de los ca-
sos. Normalmente, la hiperplasia es del tipo velloso. El
rasgo más destacado es una abundancia de macrófagos
dentro de un villi largo. Cada macrófago se llena con
las gotas del lípido y tiene una apariencia característica
de una célula en espuma (foam cell).
En los casos más ligeros, las células en espuma se
limitan a las puntas del villi (correspondiendo a las rayas
lineales vistas en el examen macroscópico), cuando la
infiltración es más severa, las células en espuma pueden
llenar el villi entero y pueden difundirse por encima
de la submucosa subyacente. Aunque el depósito ex-
tracelular de lípido es raro, se pueden ver flotando de
vez en cuando en la bilis pequeñas partículas amarillas
(corpúsculos lipídicos) que representan masas aisladas
de células en espuma (foam cell).
Tratamiento
Como la colesterolosis solo se diagnostica raramen-
te antes de la resección de la vesícula, el tratamiento
normalmente no está indicado. En el raro caso de coles-
terolosis polipoidea diagnosticado por ultrasonografía
o colecistografía, la ausencia de síntomas en el tracto
biliar defiende contra cualquier intervención quirúrgica.
Si el paciente tiene síntomas consistentes con dolor
biliar o pancreatitis, la colecistectomía está indicada.
No hay terapia médica para colesterolosis.
Tumores biliares benignos
de las vías biliares
Los tumores benignos no son muy frecuentes. En
general, son pequeños aunque con frecuencia provocan
obstrucción. La localización más habitual es el colédo-
co, sin embargo, 25 % se localizan en el hilio hepático
148 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
y dificulta su exéresis quirúrgica, aproximadamente
75 % son adenomas.
Adenoma biliar (colangioadenoma,
colangioma benigno)
Es un tumor generalmente solitario, no encapsula-
do, de pequeño tamaño (1 mm a 22 mm de diámetro).
Se forman por proliferación compacta de estructuras
ductulares que contienen mucina y con apariencia tor-
tuosa o tubular. Pueden ser únicos o múltiples, sésiles
o pediculados, con patrón histológico tubular, tubulo-
papilar o papilar. Pueden presentar diferentes grados de
displasia como los de la vesícula biliar. El 15 % de los
cistadenomas hepatobiliares se localizan en los conduc-
tos biliares extrahepáticos. Pueden ser multicéntricos y
afectar también al hígado. Se diagnostica generalmente
de forma incidental en mayores de 40 años.
Papilomatosis biliar
Es muy rara. Hay múltiples masas polipoideas que
crecen en el árbol biliar intra y extrahepático. Clínica-
mente provoca íctero obstructivo.
Hamartoma biliar (complejo
de Meyemburg)
Malformación del desarrollo, colección anómala
de conductos biliares rodeados de abundante estroma
fibroso. Su hallazgo generalmente es incidental. Pueden
ser únicos o múltiples, generalmente asintomáticos.
Pueden asociarse a otras enfermedades poliquísticas
hepáticas y pueden experimentar transformación ma-
ligna como colangiocarcinomas.
Tumor de células granulares
Es la neoplasia benigna no epitelial más frecuente
del árbol biliar.
Otros tumores no neoplásicos que se pueden obser-
var son los pólipos de colesterol, tumor miofibroblástico
inflamatorio y heterotopias (pancreática, gástrica y
duodenal).
Otras causas de obstrucción biliar
En los países occidentales, la inmensa mayoría de
los cuadros de ictericia obstructiva extrahepática son
causados por colelitiasis o por oclusión tumoral de las
vías biliares. Sin embargo, las anomalías estructurales
de las vías biliares (quiste del colédoco y la enferme-
dad de Caroli), la hemobilia, la pancreatitis crónica,
algunas parasitosis y la cirrosis biliar primaria, consti-
tuyen causas poco comunes de obstrucción coledocal.
Aún más raras son las obstrucciones de los conductos
biliares mayores causadas por compresión a partir
de adenopatías neoplásicas o inflamatorias o por la
localización duodenal de la enfermedad de Crohn. Al-
gunas enfermedades poco comunes como la colangitis
esclerosante primaria, causan ictericia obstructiva, por
afección de todo el árbol biliar la primera y de las vías
biliares intrahepáticas la segunda. Por último, la colan-
giohepatitis oriental es un tipo de colangitis recidivante
común en países orientales, donde se asocia a cálculos
pigmentarios distribuidos en forma difusa por todo el
árbol biliar, relacionado posiblemente con infestación
parasitaria de las vías biliares (Clonorchis sinensis).
Anomalías estructurales
Tanto el quiste del colédoco como la enfermedad
de Caroli, pueden ser anomalías estructurales que dan
origen a íctero obstructivo.
El quiste del colédoco puede causar dolor biliar,
ictericia o colangitis y suele manifestarse en pacientes
jóvenes. Como otras anomalías estructurales de la unión
coledocoduodenal, el quiste coledocal es un factor de
riesgo de cáncer de las vías biliares. El diagnóstico
puede sospecharse en la ecografía, la tomografía axial
computarizada o la gammagrafía hepatobiliar y debe
confirmarse mediante colangiografía instrumental o por
resonancia magnética.
El tratamiento es quirúrgico, con extirpación del
quiste, seguida de coledocoyeyunostomía en Y de Roux.
La enfermedad de Caroli es una enfermedad poco
frecuente, pero no excepcional, que puede asociarse al
quiste coledocal y consiste en una dilatación sacular de
los conductos biliares intrahepáticos que se manifiesta
con cólicos biliares o episodios colangíticos debidos
a obstrucción ductal segmentaria por barro o litiasis
intrahepática en jóvenes o adultos de ambos sexos entre
los 15 y 50 años de edad, aunque también hay casos
pediátricos. Las pruebas hepáticas suelen mostrar un
patrón colestásico. Existen dos formas de la enfer-
medad, una en la que solo hay dilataciones quísticas
biliares y otra en la que se asocian fibrosis hepática
congénita y ectasia pielocalicial renal. En el segundo
tipo las complicaciones de la hipertensión portal suelen
preceder la ictericia o colangitis. El diagnóstico puede
sospecharse en la ecografía o la tomografía axial com-
putarizada si se consigue visualizar las dilataciones
saculares o la litiasis intrahepática. Las fases tardías
 Capítulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vesícula biliar y de las vías biliares... 149
de la gammagrafía hepatobiliar pueden ser diagnósti-
cas al revelar cúmulos focales de radiocontraste en el
parénquima hepático. La demostración de cristales de
colesterol en el sedimento biliar obtenido por intuba-
ción duodenal confirma la naturaleza litiásica de las
imágenes intrahepáticas observadas en la ecografía
o tomografía axial computarizada. La colangiografía
instrumental revela las anomalías biliares con nitidez,
pero debe evitarse porque entraña un gran riesgo de
infección biliar. La coledocolitiasis obstructiva por
cálculos emigrados desde las vías biliares más proxi-
males, con frecuencia en gran número, constituye
una excepción, pues en esta situación está indicada la
colangiopancreatografía retrograda endoscópica con
esfinterotomía y eliminación exhaustiva de cálculos,
para lo que pueden ser muy útiles la coledoscopia y
la litotricia endoscópica con láser. También puede
utilizarse con este fin la coledoscopia percutánea
transhepática. En casos precoces de enfermedad de
Caroli con litiasis intrahepática, el tratamiento con
ácido ursodesoxicólico puede detener el crecimiento
de los cálculos y reducir notablemente la frecuencia de
cólicos biliares. Una vez establecida la colangitis, es
muy difícil erradicarla con tratamiento antibiótico, que
a lo sumo controla temporalmente la sepsis biliar. El
drenaje quirúrgico de los segmentos biliares afectados
puede ser útil en casos de colangitis intratable, pero la
curación definitiva solo es posible mediante lobecto-
mía en pacientes con enfermedad limitada a un lóbulo
hepático o mediante el trasplante hepático en los casos
de enfermedad difusa. La colangitis supurativa con
formación de abscesos hepáticos y sepsis refractaria
o la degeneración del epitelio biliar intrahepático en
colangiocarcinoma suelen causar la muerte de los pa-
cientes con enfermedad de Caroli avanzada tras meses
o años de colangitis recidivante.
Hemorragia que drena
por las vías biliares
Etiología
La causa más frecuente son los traumatismos he-
páticos, roturas de aneurismas de la arteria hepática
en la vía biliar, procedimientos intervencionistas en
la vía biliar y en el hígado, litiasis (coledocolitiasis)
o cáncer de vías biliares, abscesos hepáticos y ruptura
de un aneurisma de la arteria hepática. La hemobilia es
una complicación poco frecuente de la biopsia hepática
percutánea.
Diagnóstico clínico
Desde el punto de vista clínico se manifiesta con
la tríada de ictericia fluctuante (por obstrucción biliar
por coágulos), hemorragia digestiva alta por salida de
sangre al duodeno a través de la ampolla de Váter (me-
lenas, hematemesis, anemia) y dolor en el hipocondrio
derecho.
Tratamiento
Si no cesa espontáneamente, el tratamiento es qui-
rúrgico mediante ligadura de la arteria hepática.
Pancreatitis crónica
El englobamiento de la porción intrapancreática del
colédoco por el tejido cicatrizal pancreático o su com-
presión por un seudoquiste adyacente causa ictericia
obstructiva prolongada en una minoría de pacientes
con pancreatitis crónica. El diagnóstico diferencial
con el cáncer de cabeza de páncreas puede ser difícil
en pacientes sin un diagnóstico previo de pancreatitis
crónica: incluso en la laparotomía el cirujano puede
errar el diagnóstico al palpar un páncreas endurecido
por la proliferación desmoplástica de ciertos tipos de
pancreatitis crónica.
La colestasis anictérica prolongada es mucho más
frecuente que la ictericia franca en la pancreatitis
crónica. La obstrucción parcial persistente de la vía
biliar principal puede conducir insidiosamente a una
cirrosis biliar secundaria, por lo que, al igual que en
la forma ictérica, está indicada la cirugía para drenar
las vías biliares mediante coledocoduodenostomía o
colecistoyeyunostomía.
Parasitosis
Un quiste hidatídico intrahepático puede perforar-
se en las vías biliares y causar dolor biliar, ictericia y
colangitis. Idénticas manifestaciones clínicas puede
causar la invasión del colédoco por Ascaris lumbri-
coide, Fasciola hepática o por filarias, parásitos con
tropismo biliar.
Cirrosis biliar secundaria
La cirrosis biliar secundaria resulta de la obstrucción
biliar extrahepática prolongada.
Las causas principales son la atresia congénita de
las vías biliares, la coledocolitiasis, la estenosis biliar
posquirúrgica, los carcinomas de vías biliares o pán-
creas, la pancreatitis crónica y la colangitis esclerosante.
150 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
La hipertensión biliar con colangitis o sin esta deter-
mina, con el tiempo, fibrosis periductal y periportal con
proliferación de conductos biliares, en fases avanzadas
la fibrosis se extiende a partir de los espacios porta
y aparecen nódulos de regeneración. Existe siempre
evidencia histológica de colestasis. Pueden obliterarse
y desaparecer los conductos biliares en los estadios fi-
nales, con lo que el cuadro histológico es indistinguible
del de la cirrosis biliar primaria.
El tiempo necesario para que se desarrolle la cirro-
sis a partir del inicio de obstrucción extrahepática es
variable. En lactantes con atresia congénita de las vías
biliares y en adultos con obstrucción acentuada de ori-
gen neoplásico puede aparecer cirrosis biliar en pocos
meses, mientras que en la coledocolitiasis y en la este-
nosis posquirúrgica tarda varios años en desarrollarse.
Diagnóstico clínico
El cuadro clínico es similar al de la cirrosis biliar
primaria, con ictericia variable, en general precedida
de prurito, hepatosplenomegalia, pigmentación dér-
mica, xantelasmas y xantomas cutáneos, esteatorrea
y osteomalacia. Suele haber antecedentes de cirugía
biliar y episodios colangíticos, pero la lesión obstructiva
extrahepática puede ser silenciosa y el cuadro clínico
es entonces imposible de distinguir de la cirrosis biliar
primaria.
Exámenes complementarios
Las pruebas hepáticas son características de colesta-
sis y con frecuencia existe hipercolesterolemia secunda-
ria. En fases avanzadas hay semiología de insuficiencia
hepática e hipertensión portal, la ascitis y la hemorragia
por varices son síntomas de pronóstico ominoso.
En la mayoría de los casos los datos clínicos pro-
porcionan el diagnóstico correcto.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial con la cirrosis biliar
primaria requiere la visualización colangiográfica del
árbol biliar, pues su integridad descarta una cirrosis
biliar secundaria.
Tratamiento
En fases tempranas, antes de que se desarrolle in-
suficiencia hepática, es perentorio visualizar las vías
biliares y corregir quirúrgicamente la obstrucción de
estas. En presencia de hipertensión portal es aconsejable
proceder a una técnica de descompresión portal antes
de actuar sobre las vías biliares, con lo que se evita el
riesgo de hemorragia y se facilita la ulterior cirugía
biliar. El tratamiento médico en las fases avanzadas
es el habitual de las complicaciones de la cirrosis de
cualquier etiología. Las principales causas de muerte
son la insuficiencia hepática, la hemorragia por varices
y la infección intercurrente.
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Es la infestación de la vía biliar por parásitos en su
forma adulta ya sea por ser su medio habitual o por
migración errática, dando origen a manifestaciones
clínicas obstructivas. Hay varios parásitos que son
los más frecuentes en la vía biliar ya sean propios o
erráticos (Fig. 188.1).
Epidemiología
Los países tropicales y subtropicales tienen la inci-
dencia más alta de infecciones parasitarias del tracto
biliar y es una causa frecuente de obstrucción en estos
segmentos en áreas endémicas, aunque su distribu-
ción geográfica pudiera hacerse más extensa, por el
movimiento de viajeros y el comercio internacional
de comidas (vegetales y pescados crudos infestados).
El diagnóstico del parasitismo biliar en Cuba es
poco frecuente, constituye un hallazgo en la mayoría de
Fig. 188.1. Parásitos de la vía biliar: propios o erráticos de la vía biliar.
Capítulo 188
Parasitismos biliares
Dra. Elizabeth Montes de Oca Megías
las ocasiones, dentro de los parásitos propios de la vía
biliar solamente se ha reportado la Fasciola hepática
(ver “Capítulo 142. Parasitismo intestinal”).
De manera general, el tratamiento oral de estos pa-
rásitos en la vía biliar ha demostrado ser costo-efectivo
y en ocasiones puede prevenir las complicaciones. Este
debe ir combinado con medidas higiénico-dietéticas.
Además debe manejarse la orientación y el cumpli-
miento de medidas preventivas para evitar la infección
por estos, ya sea de forma individual, así como brotes
epidémicos.
Clasificación
Se clasifican en dos grupos:
– Parásitos hospederos habituales (propios) de la vía
biliar:
• Clonorchis sinensis.
152 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
• Opisthorchis viverrini.
• Opisthorchis filineus.
• Fasciola hepática.
Estos son tremátodos que residen en los conductos
biliares y en la vesícula biliar.
– Parásitos erráticos de la vía biliar.
Clonorchiasis y Opistorchiasis
La Clonorchiasis y opistorchiasis es la infestación
crónica de las vías biliares por tremátodes hepáticos,
de la familia Opisthorchiidae: clonorchis sinensis,
opistorchis viverrini y opistorchis felineus.
Ciclo de vida
Estos tres parásitos tienen ciclos de vida, fisiopato-
logía y manifestaciones clínicas similares, se encuen-
tran en estrecha relación y solo difieren un poco en su
distribución geográfica:
– Clonorchis sinensis:
• Noreste de China.
• Corea.
• Taiwan.
• Vietnam
– Opistorchis viverrini:
• República Democrática de Lao.
• Tailandia.
– Opistorchis felineus:
• Europa oriental.
• Algunas áreas de la antigua Unión Soviética.
• Sudeste de Asia.
Estos tremátodos tienen un tamaño que oscila desde
8 mm hasta 15 mm de largo por 1,5 mm a 4 mm de
ancho, con un grosor de 1 mm, lo que le confiere un
aspecto aplanado, son alargados, en forma de hoja, que
en su extremo anterior son cónicos y en el posterior
presentan una forma algo redondeada.
Los huéspedes definitivos de los parásitos son el
hombre y otros mamíferos piscívoros. Los huevos de
los gusanos adultos son depositados en el árbol biliar
de la persona infectada, entran en el intestino y salen
por las heces fecales al exterior. Al llegar el agua, los
huevos son ingeridos por los caracoles (especies del
género prosobranquios gasterópodo Bitinia), estos son
el primer huésped intermediario. Dentro del caracol, los
huevos se transforman en esporocistos que se reprodu-
cen asexualmente por cuatro a cinco semanas, después
de lo que se desprenden cercarias en el agua. Estas
formas que nadan libremente penetran en la piel entre
las escamas de los peces de agua dulce (en su mayoría
cyprinoids), segundo huésped intermedio. Después
de unos días en el músculo del pescado las cercarias
se enquistan como metacercarias. Los seres humanos
adquieren la infección al ingerir peces infectados crudos
o insuficientemente cocidos, se desenquistan las meta-
cercarias en el duodeno y migrar a través de la ampolla
de Váter a los conductos biliares, donde maduran hasta
convertirse en gusanos adultos, aproximadamente en
25 días (ver “Capítulo 142. Parasitismo intestinal”).
EL adulto habita en el tracto biliar, por lo general
dentro de los conductos biliares intrahepáticos de
mediano y pequeño tamaño y, en ocasiones en los
conductos biliares extrahepáticos, la vesícula biliar y el
conducto pancreático. Esto conlleva a una obstrucción
mecánica, reacción inflamatoria, hiperplasia adenoma-
tosa y fibrosis periductal, pueden sobrevivir allí durante
más de 20 años, lo que explica la persistencia de la
infección de larga duración y que constituyan un factor
de riesgo para el desarrollo del colangiocarcinoma.
Patogenia
Una vez en las vías biliares estos parásitos provocan
un estado inflamatorio crónico que conlleva una serie de
alteraciones: hiperplasia adenomatosa, fibrosis periduc-
tal, dilatación y bilis espesa (ya que también las células
epiteliales se transforman en células productoras de
mucina). Los conductos mayormente afectados son los
intrahepáticos, con mayor preferencia de los afluentes
más periféricos. Muchas veces la infección ocurre en
la infancia y permanece hasta después de tres décadas,
provocan un daño acumulativo, aparecen entonces
manifestaciones clínicas de enfermedad avanzada,
como ictericia obstructiva, hepatomegalia, colecistitis,
colangitis, cirrosis biliar y colangiocarcinoma, actual-
mente estos parásitos son clasificados carcinógenos del
grupo 1 por la Agencia Internacional de la Organización
Mundial de la Salud para la Investigación del Cáncer.
Ante esta irritación persistente, se desencadena
una respuesta inmunológica por el huésped con la
producción de una serie de mediadores como: factores
de crecimiento y citoquinas fibrogénicas, que a su vez
también constituyen irritantes persistentes y contribu-
yen al daño hepatobiliar, estos estimulan la deposición
de tejido conectivo, los que progresivamente remode-
lan y destruyen la arquitectura del tejido normal del
epitelio biliar, con aumento gradual y acumulación de
tejido fibrótico. La severidad de la fibrosis periductal
se correlaciona con la duración de la infección, la carga
de parásitos y la susceptibilidad genética del huésped.
Este proceso de deposición fibrótica se limita solo
a los conductos biliares y no al hígado en general,
puede ser diagnosticada por ultrasongrafía, existen

criterios para el diagnóstico de fibrosis periductal
avanzada, la que no resulta de granulomas alrededor
de los huevos de tremátodos, a pesar de que los hue-
vos a menudo están presentes en el conducto biliar
y se detectan en la ecografía. También la fibrosis
periductal avanzada es probablemente mediada por
una red de citoquinas proinflamatorias mediadas por
interluquina 6 y factor de necrosis tumoral alfa y no
a través de citocinas Th2.
A pesar de que inicialmente la infestación tiene una
evolución asintomática, pueden aparecer tempranamen-
te cambios inflamatorios importantes en el hígado, los
que son detectados por ultrasonido u otras modalidades
de imagen, donde se observa ampliación del lóbulo
hepático izquierdo y la vesícula biliar, pérdida de la
contractilidad de esta última, presencia de lodo y au-
mento de la fibrosis periductal.
Al comenzar la infección tempranamente, persistir
por periodos de tiempo tan prolongados y conocién-
dose el potencial carcinogénico de estos parásitos, a
muchos personas de zonas endémicas se les diagnostica
un colangiocarcinoma, afectándose más hombres que
mujeres, al detectarse esta neoplasia el paciente presenta
un mal pronóstico, con posibilidades de vida muy des-
favorable, pues la muerte por lo general ocurre dentro
tres a seis meses después del diagnóstico.
Diagnóstico clínico
Inicialmente la infección tiene una evolución si-
lenciosa. Pueden aparecer síntomas ocasionales como
fiebre, dolor abdominal y diarrea. Las manifestaciones
crónicas se correlacionan con la carga de parásitos don-
de prevalecen manifestaciones hepatobiliares: fiebre,
dolor en cuadrante superior derecho, hepatomegalia
y eosinofilia. Si existe un alto grado de infestación de
largo tiempo de evolución, puede aparecer signos cró-
nicos o intermitentes de obstrucción biliar con grados
variables de intensidad: donde igualmente aparece
íctero, prurito, dolor más clínica secundaria a colelitia-
sis, colecistitis y colangitis piógena recurrente. Debe
sospecharse el desarrollo de un colangiocarcinoma
en personas infectadas con pérdida de peso, ictericia,
epigastralgia y masa abdominal palpable.
Exámenes complementarios
Las pruebas bioquímicas revelan fosfatasa alcalina
y niveles de bilirrubina elevados.
Demostración de huevos en las heces, bilis o líquido
duodenal o la recuperación de los tremátodos durante
la implantación del stent en la colangiopancreatografía
Capítulo 188. Parasitismos biliares 153
retrógrada endoscópica, en un drenaje percutáneo de
la vía biliar o durante el acto quirúrgico o en el hígado
post mortem se considera el “estándar de oro” para el
diagnóstico.
El examen de heces fecales es el método de rutina,
dado la aceptación, facilidad, carácter no invasivo y
bajo costo, puede realizarse con técnicas de concen-
tración de formalina-éter, Kato frotis Katz de espesor,
y la dilución de Stoll, técnica de recuento de huevos.
Las pruebas serológicas se han desarrollado con
el objetivo de llegar a un diagnóstico con mayor
sensibilidad y especificidad que los exámenes fe-
cales, sin embargo, no pueden distinguir entre una
infección pasada o actual. Estos incluyen la prueba
intradérmica, inmunoelectroforesis, hemaglutinación
indirecta, la prueba de inmunofluorescencia directa e
indirectos mediante ensayo inmunoenzimático (ELISA
indirecto).
Los estudios genéticos moleculares han identificado
genes que codifican varias proteínas que son específicas
de la etapa, son candidatos potenciales en forma recom-
binante para el serodiagnóstico. Para métodos basados​​
en ADN, una sonda de focalización ADN repetitivo se
ha utilizado para la detección de huevos. La reacción en
cadena de la polimerasa basada en un par de cebadores
complementarios al ADN diana ha demostrado utilidad
para la detección de huevos fecales.
Hallazgos de la ultrasonografía, tomografía axial
computarizada y resonancia magnética
Los parásitos dentro de las vías biliares suelen ser
difíciles de visualizar por ultrasonido o tomografía axial
computarizada. Con las nuevas técnicas de alta resolu-
ción ecográfica y tomografía axial computarizada, estos
tremátodos se observan como focos ecogénicos, sin
sombra acústica dentro de los conductos biliares. Sin
embargo, cuando ocupan la vesícula biliar son muchos
más fáciles de observar, se muestran como focos ecogé-
nicos flotantes, discretos y sin sombra acústica dentro
de la luz, los que cambian de posición en respuesta a
un golpe de luz con el transductor. Ocasionalmente se
observan en movimiento espontáneo.
Se observa, además, la dilatación difusa y uniforme
de los conductos biliares intrahepáticos pequeños, con
dilatación mínima o nula de los conductos biliares gran-
des y sin lesiones focales que correspondan a la posible
etiología obstructiva. Puede hacerse evidente también
el engrosamiento de la pared del conducto biliar.
La fibrosis periductal avanzada persistente constitu-
ye un factor de riesgo para el desarrollo del colangiocar-
cinoma, esta puede detectarse por ultrasonografía. Las
154 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
imágenes muestran los conductos periféricos biliares
dilatados y engrosados, con nódulos ecogénicos con
un centro libre de eco. Existen criterios ultrasonográ-
ficos para el diagnóstico y seguimiento de la fibrosis
periductal avanzada:
– Fibrosis periductal avanzada se define como dos o
más nódulos ecogénicos en más de un segmento del
hígado.
– Fibrosis periductal avanzada no persistente define
la no existencia de nódulos ecogénicos 12 meses
después del tratamiento con praziquantel.
– Fibrosis periductal avanzada persistente se define
como dos o más nódulos ecogénicos en dos o más
segmentos del hígado y de nuevo 12 meses después
del tratamiento con praziquantel.
Cuando los parásitos viven en conductos biliares
periféricos de pequeño y mediano tamaño, se traduce
en una obstrucción incompleta de larga data, no son
visibles en las imágenes porque son muy delgadas, solo
en los casos de alto grado de infestación se muestra
imagen de múltiples pequeños defectos de lleno de
baja intensidad en la colangioresonancia o tomografía
axial computarizada.
En casos de infestaciones severas el páncreas puede
estar afectado, observándose en el pancreatograma tanto
por resonancia magnética o colangipancreatografía
retrograda endoscópica los conductos de ramificación
difusamente dilatados en la cola del páncreas, sin es-
tar comprometidos el conducto pancreático principal
y sus afluentes en la cabeza y el cuerpo. A veces, los
pequeños defectos de lleno que pueden ser causados​​
por tremátodos adultos, se observan en el conducto
pancreático principal.
La colangiografía muestra varios defectos de
llenos alargados, lineales, redondos, filamentosos,
como arroz, oval o elípticos, con tamaño que varían
desde pocos milímetros hasta 10 mm de longitud, en
correspondencia con la forma adulta del parásito, así
como la dilatación de los conductos intrahepáticos
que alternan con estenosis, simulando a la colangitis
esclerosante, que es más pronunciada en los afluentes
de las zonas periféricas.
Tratamiento
Antes para el tratamiento de este tipo de parásitos
en la vía biliar se tenía que recurrir a la cirugía. Actual-
mente con el desarrollo de la colangipancreatografía
retrograda endoscópica, esta se ha recomendado como
la primera línea diagnóstica y terapéutica para estas
afecciones, la papilotomía endoscópica, la extracción
endoscópica de los parásitos del árbol biliar, la inserción
del tubo nasobiliar o prótesis endoscópicas biliares
ha proporcionado la descompresión del árbol biliar
obstruido. La instilación de fármacos a través de tubo
nasobiliar puede ser eficaz. La pancreatitis secundaria a
los parásitos también evoluciona hacia la resolutividad
después de la extracción del gusano.
Todos los pacientes con clonorchiasis u opisthor-
chiasis deben recibir praziquantel a 75 mg/kg dividido
en tres dosis en un día.
Cuando existe un alto grado de infestación, los pará-
sitos muertos pueden causar obstrucción biliar, se hace
necesario el drenaje por vía endoscópica o quirúrgica.
Fasciolasis
Véase “Capítulo 146.Trematodos.
Epidemiología
En América Latina se reportan alta incidencia de
infestación en humanos en países como Cuba, Chile,
Perú y Bolivia.
La infección humana en Cuba se encontró por pri-
mera vez en 1931 con un caso autóctono reportado por
Kourí. En los últimos 10 años no se han reportado brotes
epidémicos, pero sí se continúan diagnosticando casos
esporádicos anuales, particularmente en el occidente y
centro del país.
Ciclo de vida
Véase “Capítulo 146. Trematodos”.
Diagnóstico clínico
La sintomatología que presenta el paciente depende
de la fase o estadio del ciclo evolutivo de los parási-
tos, así como el número de estos. El periodo inicial o
agudo corresponde con la migración de los dístomas
inmaduros y la invasión hepática y comienza al cabo
de dos a tres semanas de la comida infestante. El perio-
do de estado o crónico, después de unos tres a cuatro
meses posinfección, se divide en una fase latente que
corresponde con el establecimiento de los larvas en los
conductos biliares y que puede durar de meses a años,
y la fase obstructiva crónica la que es consecuencia de
la inflamación de los conductos biliares intrahepáticos
y extrahepáticos, así como la hiperplasia provocada
por los parásitos adultos. Las manifestaciones clínicas
y hemoquímicas de cada fase son:
– Fase aguda:
• Fiebre.

• Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.
• Nauseas, vómitos, diarreas y hiporexia.
• Mialgias y artralgias.
• Urticaria fugaz.
• Hepatomegalia dolorosa.
• Esplenomegalia (25 % de los casos).
• Dermatografía ocasional.
• Ictericia rara.
• Leucocitosis con desviación a la izquierda.
• Anemia.
• Eosinofilia (excede en 80 % a los leucocitos).
– Fase latente:
• Puede aparecer fiebre.
• Síntomas gastrointestinales vagos.
• Persiste eosinofilia. también los métodos de imágenes apoyan el diag-
– Fase crónica:
• Sintomatología obstructiva biliar intermitente:
dolor abdominal, náuseas, vómito, ictericia de
tipo obstructivo, hepatomegalia blanda y fiebre.
• Episodios de colangitis y colelitiasis.
• Cirrosis biliar y colangitis esclerosante secunda-
ria (infestación intensa y duradera).
• Nódulos migratorios pruriginosos con intensa
eosinofilia (son raros y ocurre en parasitismo
errático).
• Frecuente anemia secundaria a pérdida sanguínea.
• Hemobilia rara.
• Bioquímica con enzimas alteradas que indican
obstrucción biliar.
Exámenes complementarios
Ante un paciente con fiebre prolongada, dolor ab-
dominal, diarrea, hepatomegalia dolorosa y eosinofilia
importante, debe considerarse la posibilidad de una
infección por fasciola, principalmente si existen ante-
cedentes epidemiológicos de residir o haber viajado a
un área endémica o que existan familiares o brotes de
la infestación. Cuando se diagnostica la fasciolasis en
una persona debe evaluarse a todos los miembros de
la familia.
Fase aguda
En esta etapa aún no existe salida de huevos al
exterior, por lo que el diagnóstico se realiza mediante
métodos serológicos de detección de anticuerpos por
hemaglutinación indirecta, ELISA e inmunofluores-
cencia indirecta. También en esta etapa existe anemia,
leucocitosis con desviación a la izquierda, eosinofilia
importante que excede en 80 % a los leucocitos e hi-
perganmaglobulinemia.
Capítulo 188. Parasitismos biliares 155
Fase crónica
Existe eliminación de huevos al exterior y son iden-
tificados mediante:
– Examen de las heces fecales, mostrando mayor
utilidad diagnóstica la realización métodos de con-
centración, dentro de los que se encuentran la técnica
de la copa cónica, método de Ritchie y técnicas de
cuantificación como el Kato-Katz y por sedimenta-
ción, ya que la excreción de los huevos puede ser
irregular, baja e inexistente cuando la infestación
es escasa, crónica o errática, incluso pueden existir
falsos negativos en caso de personas que hayan
ingerido hígado infectado de ganado.
– Aspirado de bilis o frotis duodenal: en esta fase
nóstico, tal como lo hace la ultrasonografía donde
se visualizan los parásitos adultos en movimiento
dentro de los conductos biliares y vesícula. En la to-
mografía axial computarizada de hígado después de
la administración de medio de contraste, es frecuente
observar lesiones hipodensas pequeñas de 2 mm a
10 mm de diámetro, microabscesos distribuidos con
patrón radial o ramificado, lesiones subcapsulares y
hemorragias, engrosamiento de la cápsula hepática.
En los conductos biliares o vesícula biliar se busca
la forma adulta. Igualmente en la resonancia mag-
nética se observan las formas adultas y brinda deta-
lles acerca de las alteraciones morfológicas a nivel
hepatobiliar. La colangipancreatografía retrograda
endoscópica es un procedimiento que brinda op-
ciones diagnósticas y terapéuticas ya que identifica
defectos de lleno en conductos biliares o vesícula
y permite recolectar las formas juveniles o adultas
del parásito (Fig. 188.2), para esto último también
puede recurrirse a la colangiografía percutánea.
También es necesaria la indicación de las pruebas
funcionales hepáticas. Otros estudios que también se
indican son la detección de coproantígenos y la reacción
en cadena de la polimerasa para la identificación de
especie de fasciola hepática.
Los hallazgos histológicos hepáticos incluyen la
necrosis y granulomas con infiltrado eosinofílico y
cristales de Charcot-Leydens. El abceso eosinofílico,
la hiperplasia del conducto biliar y la fibrosis periportal
pueden ser observados.
Tratamiento
El fármaco de elección es el triclabendazol, 10 mg/kg
una sola vez al día. Otro medicamento potencialmente
156 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
eficaz es el bitionol que en fases agudas se utiliza a
razón de 25 mg/kg/día y en la fase crónica 40 mg/kg/
día, en ambas durante 40 días y si existiera recurrencia
repetir a los dos o tres meses, pero al igual que la eme-
tina tiene poca eficacia para las formas migratorias del
parásito y desencadenan efectos adversos. La dosis y
tiempo de duración de la emetina es 60 mg/kg/día y de
la dihidroemetina 90 mg/kg/día ambos por 10 días. El
praziquantel, mebendazol y albendazol no son efectivos
en la fascioliasis.
Fig. 188.2. Fasciola hepática extraída de la vía biliar mediante
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
La colangipancreatografía retrograda endoscópica
es llevada a cabo en la fase crónica cuando los parási-
tos asientan en la vía biliar, ha mostrado gran eficacia,
principalmente en pacientes con colangitis aguda, ya
que permite la extracción de los dístomas adultos. La
esfinterotomía y la extracción con balón rápidamente
mejoran la sintomatología.
Los parásitos erráticos de la vía biliar son los pará-
sitos que migran a la vía biliar, provienen de intestino
delgado solo se hace referencia a algunas conside-
raciones de su comportamiento en la vía biliar y sus
traducciones:
Ascaris lumbricoide
El Ascaris lumbricoides, es un nemato de amplia
distribución mundial, con mayor prevalencia en países
en vías de desarrollo y malas condiciones higiénico-sa-
nitarias, pero principalmente en regiones tropicales,
subtropicales y otras áreas húmedas.
Ciclo de vida
Véase “Capítulo 144. Helmintos”.
Diagnóstico clínico
Generalmente esta parasitosis evoluciona de forma
asintomática. La aparición de síntomas depende de la
fase en la que se encuentre, el número de parásitos o la
existencia de localizaciones erráticas. Cuando existen
grandes infestaciones los parásitos asientan en sitios
ectópicos, dentro de estos se describe la migración a
través de la ampolla de Váter a los conductos biliares,
vesícula y conductos pancreáticos. El tamaño de los
parásitos (machos de 10 cm a 30 cm y las hembras
de 20 cm a 49 cm) y su movilidad, hacen que su pre-
sencia a este nivel funcione como un obstáculo, con
manifestaciones de un síndrome obstructivo biliar
de comienzo agudo: dolor abdominal a tipo cólico
biliar, nauseas, vómitos y fiebre. También puede
ocurrir ictericia obstructiva, colangitis recurrente,
colecistis acalculosa y pancreatitis aguda. Además,
la liberación de sustancias de desechos y tóxicas por
el helminto en el árbol biliar, provoca irritación a
este nivel que predispone también a la aparición de
colangitis. Los parásitos en ocasiones entran y salen a
través de la papila y provocan síntomas intermitentes
y alteraciones fluctuantes de los exámenes de
laboratorio. El embarazo puede predisponer al
desarrollo de la migración del gusano a la vía biliar y
el desencadenamiento de las manifestaciones clínicas.
En los conductos biliares las hembras adultas pueden
depositar huevos y alcanzar el parénquima hepático,
ocasionando granulomas, cuerpos extraños y abcesos.
Los huevos y fragmentos de parásitos pueden constituir
el núcleo para la futura formación de cálculos.
Exámenes complementarios
El diagnóstico se realiza mediante la identificación
de sus formas adultas eliminados por el recto u otros ori-
ficios corporales y el hallazgo de huevos en exámenes
fecales, son de preferencia los coproparasitoscópicos de
concentración cuantitativos, aunque pueden realizarse
observaciones en fresco.
En el caso particular de la migración errática a la
vía biliar, los parásitos pueden detectarse mediante la
realización de estudios radiológicos como el ultrasonido
de la vía biliar como tiras ecogénicas largas, lineales
que no emiten sombra acústica, a veces con una línea
ecolibre central longitudinal que representa el tracto
gastrointestinal del gusano. La colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica también permite el diagnóstico

de las formas adultas, las que se observan como un
defecto de lleno tubular largo en el conducto de la bilis
o vesícula y además brinda opciones terapéuticas. La
colangioresonancia puede mostrar los gusanos intraduc-
tales como un defecto de lleno lineal de baja intensidad
en los conductos biliares.
Tratamiento
En los casos de áscaris en las vías biliares se ha
demostrado que el tratamiento con albendazol es poco
eficaz porque tiene poca absorción y concentración en
la bilis. El albendazol paraliza los gusanos incapaces de
atravesar el esfínter de Oddi. Deben tratarse los pacien-
tes con ascariasis biliar por varios días con albendazol
porque estos solo son sensibles cuando emigran fuera
del conducto biliar.
En el caso de colangitis aguda, ictericia obstructiva
aguda o pancreatitis aguda, se requiere colangipan-
creatografía retrograda endoscópica emergente con la
extracción de los gusanos de los conductos mediante ba-
lón, cesta o fórceps, preferentemente sin esfinterotomía,
ya que esta última permite el acceso más fácil de los
parásitos a los conductos biliares y puede incrementar
el riesgo de afectación pancreática y biliar recurrente
secundaria a ascaridiasis. Algunos autores han preconi-
zado la instilación de piperazina en la vía biliar.
Independientemente a la terapéutica endoscópica
debe realizarse tratamiento antiparasitario, con la fina-
lidad de la eliminación de parásitos a nivel de intestino
y otros sitios erráticos:
– Albendazol: 400 mg dosis única.
– Mebendazol: 100 mg cada 12 h por tres días.
– Pamoato de pirantel: 11mg/kg en una sola dosis, sin
exceder de 1 g en 24 h.
– Piperazina: 75 mg/kg (máximo 3,5 g en adultos o
2,5 g en niños entre 2 a 12 años).
Estrongiloidosis
La estrongiloidosis es una infección parasitaria
ocasionada por el Strongiloides stercolaris, cuyas ma-
nifestaciones clínicas dependen del estado inmunoló-
gico de su hospedero, puede presentarse con síntomas
digestivos (cuando se encuentran en su hábitat natural) o
generalizados (en correspondencia con la diseminación
del parásito a otros sitios).
El Strongyloides stercolaris es un nemátodo intesti-
nal, endémico en países de clima tropical y subtropical,
como el sudeste de Asia, América latina, África subsa-
hariana y algunas partes del sudeste de Estados Unidos.
Puede encontrarse en otras zonas en relación con via-
jeros e inmigrantes provenientes de áreas endémicas.
Capítulo 188. Parasitismos biliares 157
Ciclo de vida
Véase “Capítulo 144. Helmintos”.
Diagnóstico clínico
En huéspedes inmunocompetentes la estrongiloido-
sis suele ser asintomática o provoca escasas molestias.
Cuando estas se presentan, la sintomatología suele
ser por trastornos cutáneos, pulmonares y digestivos,
acompañados de hipereosinofilia y altos niveles de IgE
específica, sin embargo, la ausencia de una respuesta
inmunológica capaz de eliminar o contener la infec-
ción parasitaria da lugar a una hiperinfección donde
se comprometen órganos que normalmente no están
involucrados como: hígado, tracto biliar, páncreas,
glándulas adrenales, tiroides, ganglios linfáticos, ce-
rebro y vías urinarias, incluso se relaciona con inferti-
lidad en el hombre. En el tracto digestivo, además del
intestino delgado, puede existir compromiso colónico
semejando una colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn,
e incluso íleo paralítico.
Las formas filariformes se han asociado a enferme-
dad biliar aguda, con un cuadro de ictericia obstructiva,
con elevación de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas
séricas que se relaciona con un proceso inflamatorio
duodenal, junto con la propia infección por Strongyloi-
des, sin embargo, constituye una forma de presentación
poco frecuente. También se han descrito masas pan-
creáticas en relación con la infestación, que pueden
también provocar estenosis biliar e ictericia obstructiva
secundaria, esta es poco frecuente.
Exámenes complementarios
Debe realizarse un examen microscópico minucio-
so en todos los pacientes que provenientes de áreas
endémicas, que estén en situación de riesgo por in-
munosupresión o por tratamiento con corticoides. La
eosinofilia puede ser un dato sugestivo en los pacientes
inmunocompetentes.
El diagnóstico de laboratorio se basa fundamental-
mente en la búsqueda de larvas del parásito en materia
fecal y en contenido dudoenal. Para aumentar la sensibi-
lidad se pueden utilizar métodos de concentración como
el de Baermann y Harada Mori y métodos de cultivo
en placas de agar. También puede lavarse la superficie
del agar con solución formolada, que se centrifuga y el
sedimento se analiza microscópicamente.
Debido a que es necesario efectuar múltiples exá-
menes de materia fecal para realizar un diagnóstico
correcto, es importante remarcar que la falta de hallazgo
de larvas no es indicación de ausencia de infección.
158 Parte XIV. Vesícula biliar y vías biliares
En los casos de hiperinfección con diseminación, las
larvas pueden buscarse en esputo, lavado broqueoal-
veolar, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, orina,
entre otros.
Se han desarrollado pruebas de inmunodiagnóstico
que incluyen pruebas cutáneas, inmunofluorescencia
indirecta, ELISA, métodos de aglutinación, entre otras.
La sensibilidad y especificidad es muy variable, ade-
más, no se puede distinguir entre una infección pasada
y una actual.
En el caso particular de la migración a vía biliar la
ecografía del abdomen muestra dilatación de los con-
ductos intrahepáticos y extrahepáticos, pero no cálculos
o masas. En la colangiopancreatografía por resonancia
magnética y la colangipancreatografía retrograda en-
doscópica también se observan la alteraciones anterio-
res y algunos autores han descrito el “signo del doble
conducto”, que traduce la afectación de los conductos
extrahepático y pancreático dilatados.
Tratamiento
Opciones terapéuticas:
– Ivermectina: 200 mg/kg cada día en dos días.
– Tiabendazol: 25 mg/kg cada 12 h por vía oral.
– Albendazol: 400 mg cada12 h, en tres días.
– En caso de síndrome de hiperinfección el tratamiento
se tiene que prolongar durante dos a cuatro semanas.
Criptosporidiosis
Es la infestación provocada por un protozoario
oportunista denominado Cryptosporidium parvum,
sus manifestaciones clínicas están en dependencia del
estado inmunológico del paciente (Véase “Capítulo
143. Protozoos” y “Capítulo 63. Sida”.
Esta es una enfermedad cosmopolita, con mayor
incidencia en zonas con clima tropical o templado, y se
presenta con frecuencia en pacientes con sida, así como
otras condiciones que provocan inmunodeficiencia. En
países en desarrollo, en los que prevalece una sanidad
deficiente y hacinamiento, constituye una zoonosis de
mayor importancia.
Este tiene una trasmisión oro-fecal, a través de la
ingestión de quistes infectantes mediante alimentos,
agua u objetos fómites contaminados. La trasmisión
directa también puede ocurrir en las prácticas sexuales
en las que haya contacto oro-anal.
Ciclo de vida
Véase “Capítulo 143. Protozoos” y “Capítulo 63.
Sida”.
Diagnóstico clínico
Generalmente las personas son asintomáticas sobre
todos donde existe una buena respuesta inmune o se
presentan manifestaciones digestivas como diarreas
acuosas que pueden se autolimitadas o ser graves o
profusas con cólico abdominal, fiebre y vómitos, en
ocasiones los cuadros diarreicos evolucionan a la cro-
nicidad. Cuando existe inmunodeficiencia aparecen
signos de malabsorción, así como manifestaciones
extraintestinales con afectación de vía biliar: colecistitis
alitiásica, colangitis, pancreatitis y hepatitis.
Exámenes complementarios
El diagnóstico se basa en la identificación en las he-
ces fecales de los huevos de los parásitos, tienen mayor
sensibilidad y especificidad si se realizan métodos de
concentración como el Sheather, Kinyouno tinción con
fucsina básica (Ziehl-Neelsen modificado o safranina).
Cuando se sospecha compromiso intestinal es oportuno
buscarlo en la bilis o esputo.
Los exámenes inmunohistoquímicos son útiles como
ELISA, la identificación de coproantígenos e inmu-
nofluorescencia. Entre las técnicas moleculares cabe
mencionar algunas técnicas de reacción en cadena de
la polimerasa y otros métodos basados en la detección
de ADN.
Cuando existe migración a la vía biliar los exámenes
imaginológicos como la ultrasonografía, la tomografía
axial computarizada y resonancia magnética nuclear
muestran alteraciones a este nivel: dilatación biliar in-
trahepática o extrahepática, irregularidades sugestivas
de colangitis esclerosante, entre otras.
La colangioresonancia y la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica igualmente muestran las alte-
raciones biliares antes descritas, pero además puede
distinguirse estenosis papilar, en este caso la colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica permite llevar
a cabo la realización de medidas terapéuticas.
Tratamiento
Cuando existe obstrucción biliar con estenosis pa-
pilar en paciente con cristopsoridiasis la papilotomía
mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscó-
pica es de utilidad para el alivio de los síntomas.
Ninguna terapia medicamentosa ha demostrado ser
óptima. Lo primero es tratar y compensar la causa de
la inmunosupresión, sin embargo, se reserva la posi-
bilidad de indicar nitazoxanida 1 000 mg dos veces al
día por dos semanas o más, también otra alternativa
es la paramomicina 500 mg cada 6 h durante 14 días

(con resultados no muy alentadores), en ocasiones se
combina esta última con azitromicina.
En el caso de pacientes con virus de inmunodefi-
ciencia-sida y criptosporidiasis lo más importante es
una terapia antirretroviral, ya que en realidad la infes-
tación depende del compromiso inmune y el conteo de
linfocitos CD4.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de los parásitos en las vías biliares se
realiza con el resto de las enfermedades o condiciones
que provocan manifestaciones obstructivas de la vía
biliar, como puede ser la alteraciones a nivel de la luz de
los conductos biliares (coágulos, litiasis coledociana y
diferenciación entre los parásitos), afecciones de la pared
(colangitis esclerosante primaria, colangitis de etiología
infecciosa no parasitaria, tumores de la vía biliar, mal-
formaciones congénitas, lesiones iatrogénicas de la vía
biliar y disfunción del esfínter de Oddi) y compresiones
extrínsecas (pancreatitis crónica, tumores de páncreas,
ampulomas, divertículos paravaterianos, quistes hidatí-
dicos, adenopatías metastásicas, entre otras).
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Embriología
El páncreas fue uno de los últimos órganos en el
abdomen en recibir la atención crítica de anatomistas,
fisiólogos, médicos, y cirujanos. Fue inicialmente re-
ferido como “el dedo del hígado” en el Talmud, escrito
entre 200 años a.C.y200 d.C. Galeno también lo men-
ciona en sus escritos y pensó que el páncreas servía de
soporte y protección de los vasos sanguíneos. Vesalius
consideró el órgano como un cojín para el estómago.
Solo existía una breve información sobre este órgano
hasta que Wirsung demostró los conductos pancreáticos
de humanos en 1642 y de Graaf descubrió la secreción
pancreática a través de una fístula pancreática de un
perro en 1664.
La primera parte del páncreas aparece en embrio-
nes de aproximadamente 4 mm en la cuarta semana
de gestación. Las yemas de la capa endodérmica del
duodeno se desarrolla en este momento: el páncreas
ventral y el páncreas dorsal (Fig. 189.1). El páncreas
dorsal crece más rápidamente y a la sexta semana de
gestación, es una estructura nodular alargada exten-
diéndose en el mesenterio dorsal, dentro del que su
crecimiento continúa. El páncreas ventral permanece
más pequeño y es llevado fuera del duodeno por su
conexión con el conducto común de la bilis (Fig.
189.2).Los dos primordios se colocan en aposición
por el crecimiento disparejo del duodeno, y se funden
a la séptima semana de gestación (Fig. 189.3). La cola,
el cuerpo y parte de la cabeza del páncreas se forman
por el componente dorsal, el resto de la cabeza y el
proceso uncinado se derivan del páncreas ventral. Estas
relaciones primitivas son todavía distinguibles en el
páncreas para adultos.
Páncreas Parte
XV
Capítulo 189
Páncreas
Dr. C. Juan R. González Cansino
Dr. Jordi Alonso Soto
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
Ambos páncreas primitivos contienen un conducto
axial. El conducto dorsal asciende directamente de la pa-
red duodenal y el conducto ventral asciende del conducto
biliar común. En la fusión de los componentes ventrales
y dorsales, el conducto ventral se anastomosa con el
dorsal, formando el conducto pancreático principal. El
fin proximal del conducto dorsal se convierte en el con-
ducto accesorio de Santorini en el adulto y está presente
en 70 % de las piezas anatómicas. La conexión común de
salida del conducto de la bilis y el conducto pancreático
observada en la mayoría de los adultos es el resultado del
origen común del conducto biliar y el páncreas ventral.
Los acinos pancreáticos aparecen en el tercer mes de
gestación como derivadas de los conductos laterales y
terminales de los conductos primitivos. El resto de los
acinos se conectan al conducto pancreático mayor por
dúctulos secretorios pequeños. El páncreas primitivo
está compuesto de células epiteliales relativamente indi-
ferenciadas similares en la morfología de las células del
conducto. El tejido mesenquimal en el que la glándula
crece, provee una cápsula de tejido conectivo delgado
y divide la glándula en lóbulos.
Existen diferencias bien definidas en la morfología,
contenido de enzimas y la capacidad secretoria entre
el páncreas embrionario y el páncreas de adultos. En
etapas tempranas del desarrollo, el páncreas no tiene
gránulos de zimógeno y retículo endoplásmico granular
pequeño. En humanos, el páncreas está compuesto de
células epiteliales indiferenciadas a la novena semana
de gestación. Durante la subsiguiente diferenciación
celular, la actividad específica de las enzimas diges-
tivas se incrementa una algunos miles y los gránulos
aumentan de tamaño y vienen a ocupar la mayor parte
del citoplasma de las células, incluyendo las regiones
basolaterales.
162 Parte XV. Páncreas

A las doce semanas de gestación en humanos, los

Fig. 189.1. Páncreas ventral y dorsal en la cuarta semana
de gestación.
Fig.189.2. Páncreas ventral y el páncreas dorsal en la sexta
semana de gestación.
gránulos de cimógenos son los primeros detectados en
la microscopía electrónica. Las células también con-
tienen un complejo de Golgi y retículo endoplásmico
granular en pequeñas cantidades. A las veinte semanas
de gestación se ven gránulos cimógenos grandes típicos
del adulto. Cada enzima digestiva tiene un grado carac-
terístico de acumulación y aumenta en concentración
en momentos diferentes. Al nacimiento, los gránulos
encontrados en el páncreas en animales de laborato-
rio son normalmente grandes, aproximadamente seis
veces el volumen de los gránulos del adulto. En este
tiempo, la capacidad para la estimular la excreción esta
lograda. La diferenciación del páncreas continúa más
allá del nacimiento respecto al tamaño de los gránulos
del cimógeno, así como también la enzima contenida
en el tejido.
El páncreas endocrino se diferencia en apenas al
mismo tiempo que la porción exocrina, y la aparición
de islotes de hormonas también precede la aparición de
gránulos de secreción en las células. En humanos, las
células endocrinas son observadas primero individual-
mente o en grupos pequeños a lo largo de la porción
basolateral de las células acinar indiferenciadas (novena
a décima semanas), pero entre las doce a las dieciséis
semanas pueden ser observados islotes bien definidos en
diversas etapas de complejidad. El desarrollo de islotes
en las regiones ricas en polipéptidos pancreáticos que-
da aisladas ligeramente detrás de las regiones ricas en
glucagón. La cantidad de células de insulina aumentan
continuamente con la edad, mientras que la de células
de glucagón se incrementa durante la vida fetal y luego
decrecen en infantes y adultos. El número de células de
somatostatina es elevado en etapas fetales y del infante,
mientras que las células polipéptidos pancreáticos son
menos abundantes durante estas etapas.

Factores de crecimiento y marcadores

El desarrollo pancreático está influenciado por una
variedad de factores de transcripción y marcadores.
Los factores de señalización (marcadores) se originan
en el mesenquima rodeando los tejidos y estructuras
vasculares. El conocimiento profundo de la regulación
pancreática por estas vía ofrece un entendimiento pro-
fundo en la función autocrina, insuficiencia endocrina
y exocrina, cáncer pancreático, quistes pancreáticos,
y pancreatitis crónica con potenciales opciones diag-
nósticas y terapéuticas. La importancia de estas vías
Fig.189.3. Páncreas ventral y el dorsal en la séptima semana
de gestación.
es que ofrecen explicaciones para enfermedades que

incluyen el páncreas anular, el páncreas divisum, y la
heterotopia pancreática.
Las proteínas hedgehog (en erizo) son moléculas
marcadoras que regulan varios aspectos de la morfo-
génesis, incluyendo la diferenciación y proliferación
celular. Hay tres genes hedgehog en mamíferos: el
sonic, el desierto y el indio, los que codifican pro-
teínas secretadas que se provocan como respuestas
dependientes en la concentración de células diana.
Las proteínas hedgehog,son proteínas extracelulares
que actúan como marcador interactuante. Los parches
de los receptores transmembrana y smoothenedestán
regulados a través de esta interacción. El parche de los
receptores transmembrana es un regulador negativo
de la función smoothened. Cuando el gen hedgehog
está unido a parches de los receptores transmembrana,
smoothened es liberado de los efectos inhibitorios.
Esto conduce a la activación de factores transcrip-
cionales.
La proteína hedgehog india estimula el crecimiento
pancreático. En contraste, la expresión de la proteína
hedgehog sonic inhibe el desarrollo pancreático y es ex-
cluida del tejido pancreático en desarrollo. Los ratones
transgénicos que sobreexpresan la proteína hedgehog
sonic demuestran reducciones marcadas del tejido exo-
crino y endocrino pancreático. La proteína hedgehog
india está bloqueada en los modelos animales, conduce
a una reducción en el tamaño pancreático y deteriora el
desarrollo de la célula endocrina en ratones. Además, la
inactivación homocigótica de los geneshedgehog indio
en ratones dio como resultado el desarrollo de un pán-
creas anular en 42 % de los ratones. La inactivación de
la proteína hedgehog sonic también se ha asociadocon
desarrollo pancreático anular. Un modelo de páncreas
divisum en ratones incluye genotipos heterocigóticos
para los alelos nulos de gen hedgehog sonic e indio
y deficiente Smad2. Las mutaciones genes hedgehog
sonic en humanos son asociadas con malrotación del
intestino y ano imperforado, y con páncreas anular.
El gen hedgehog sonic también funciona para inhibir
formación de páncreas ectópico en el estómago, duo-
deno y hígado. La inhibición del marcador hedgehog
en embriones de pollos conduce al brote ectópico de
estructuras pancreáticas en estómago y duodeno, esto
ofrece una potencial explicación de la heterotopia pan-
creática (restos pancreáticos).
La función de células indiferenciadas y su control
en el desarrollo pancreático se vuelve pertinente en
adultos cuando estos mismos mecanismos influyen en
la reparación, reemplazo y regeneración. La prolife-
Capítulo 189. Páncreas 163
ración no controlada, vista en neoplasias pancreáticas
se ha asociado con el marcador hedgehog anormal. El
hedgehog sonic normalmente no es encontrado en el
páncreas adulto, a distinción del hedgehog indio y del
tipo desierto, los que están normalmente expresados.
El cáncer pancreático es asociado con la expresión de
genes hedgehog sonic y la regulación del gen hedge-
hog indio. Altos niveles de expresión de gen hedgehog
sonic se ve en grados avanzados de atipia. Las lesiones
tipo neoplasia pancreática intraepitelial se ven tam-
bién en ratones transgénico con sobreexpresión genes
hedgehog sonic. Las lesiones neoplasia pancreática
intraepitelial están asociadas con la neoplasia mucinosa
papilar intraductal) del páncreas y puede progresar al
adenocarcinoma.
Anatomía
El páncreas es una glándula suave, alargada, aplas-
tada, con 12 cm a 20 cm de largo. En adultos pesa entre
70 g y 110 g. Es un órgano retroperitoneal y tiene una
estructura lobular. Este está cubierto por un tejido con-
juntivo fino, pero no tiene una cápsula verdadera. Su ca-
beza esta hacia el lado derecho y dentro de la curvatura
del duodeno. El cuello, cuerpo y la cola del páncreas se
dirigen oblicuamente en el abdomen posterior, con la
cola extendiéndose hasta la superficie gástrica del bazo
(Figs. 189.4 y 189.5). La segunda y tercera curvaturas
del duodeno están alrededor de la cabeza del páncreas.
La superficie anterior de la cabeza del páncreas está
adyacente al píloro, la primera parte del duodeno y el
colon transverso. La superficie posterior esta sobre el
hilio y el borde medial del riñón derecho, la vena cava
inferior y los vasos renales derechos, la vena gonadal
derecha y la crura derecha del diafragma.
El proceso uncinado es una prolongación de tejido
pancreático de forma y tamaño variable. Se proyecta
fuera de la parte inferior de la cabeza del páncreas,
extendiéndose hacia arriba y a la izquierda. El proceso
uncinado está anterior a la aorta y la vena cava inferior
y cubierto superiormente por los vasos mesentéricos
superiores que emergen debajo del cuello del páncreas.
Hay muchas variaciones del proceso uncinado, que
puede aún estar ausente.
El cuello del páncreas es una parte circunscrita de la
glándula que se extiende de la cabeza del páncreas hacia
izquierda, uniendo esta con el cuerpo del páncreas. Es de
1,5 cm a 2,0cm largo y 3,0cm a 4,0cm de ancho. En la
parte posterior del cuello del páncreas está la confluencia
de la vena porta con la mesentérica superior y las venas
164 Parte XV. Páncreas
Fig. 189.4. Relaciones anatómicas del páncreas. Vista anterior.
Fig. 189.5. Relaciones anatómicas del páncreas. Vista posterior.
esplénicas. En su porción anterior está cubierta en parte
por el píloro y el peritoneo. El cuello se extiende hacia
la derecha hasta la arteria pancreaticoduodenal antero-
superior, rama de la arteria gastroduodenal.
El cuerpo del páncreas está hacia el lado izquierdo
y anterior a la aorta. Es retroperitoneal y es sujetado
contra la aorta por el peritoneo. La superficie anterior
del cuerpo está cubierta por el peritoneo de la bursa
omental que separa el estómago del páncreas. El cuerpo
en su porción anterior contacta con el antro, el cuerpo
del estómago y el mesocolon transverso. Posterior al
cuerpo del páncreas está la aorta, el origen de la arteria

mesentérica superior, la crura izquierda del diafragma,
el riñón izquierdo, la glándula adrenal izquierda y la
vena esplénica. La línea media del cuerpo yace encima
de la columna lumbar, lo que hace esta área del páncreas
más vulnerable al trauma abdominal.
El cuerpo pasa lateralmente y se anexa con la cola
del páncreas sin un punto perceptible de su unión. La
cola es relativamente móvil y su punta usualmente al-
canza el hilio esplénico. Con la vena y arteria esplénica,
la cola está contenida entre las dos capas del ligamento
esplenorenal. El ligamento esplenocólico adjunta la
flexión esplénica del colon al bazo y la coloca cerca
de la cola del páncreas.
La porción distal final del conducto biliar común, el
duodeno y la cabeza del páncreas forman una unidad.
El conducto biliar común está ubicado a la derecha
de la arteria gastroduodenal en la pared posterior del
duodeno. El conducto biliar común (colédoco) atraviesa
el tejido de la cabeza pancreática para asociarse con el
conducto pancreático principal para en alguna distancia
alcanzar la papila duodenal (Fig. 189.6).
Fig. 189.6. Relaciones anatómicas del conducto biliar y
pancreático.
Estructuras ductales
El conducto pancreático principal o de Wirsung,
comienza cerca de la cola del páncreas. Se forma de las
Capítulo 189. Páncreas 165
anastomosis de los conductos que drenan los lóbulos de
la glándula. Se distribuye de izquierda a derecha y se
amplían por conductos adicionales en el interior de la
glándula (conductos secundarios). A través de la cola
y el cuerpo, el conducto está situado en el medio, entre
los márgenes superior e inferior y ligeramente posterior.
El conducto principal se vuelve caudal y posterior al
alcanzar la cabeza del páncreas. A nivel de la papila
mayor, el conducto se ubica horizontalmente para aso-
ciarse usualmente con el conducto biliar común. Este
segmento común pequeño es el ámpula del conducto
biliar, la cual termina en la papila duodenal o de Váter.
La relación del conducto biliar común y el conducto
de Wirsung en la papila es compleja. Los conductos
pueden abrirse separadamente en la ampolla y pueden
tener un septum interpuesto o un canal común. Un canal
común para la secreción biliar y pancreática se forma
ordinariamente por la ausencia de un septum entre los
conductos biliares y pancreáticos cuando se acercan al
ámpula de Váter. En adultos estudiados por colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica, la longitud
promedio del canal común es 4,5 mm de diámetro, con
un rango del 1 mm a 12mm. En varias series publicadas,
más de dos tercios de los pacientes tuvieron un canal
común. En una serie grande de autopsias, 74 % de los
pacientes tuvo un canal común, 19 % mostraron aber-
turas separadas, y 7 % tuvieron un septum interpuesto
(Fig. 189.7).
El conducto pancreático accesorio de Santorini está
frecuentemente presente y usualmente se comunica
con el conducto principal de Wirsung (Fig. 189.6).
El conducto accesorio está anterior al conducto biliar
y usualmente drena en la papila menor, la que está
próxima al ámpula de Váter en la segunda porción
del duodeno. El conducto accesorio está presente en
70 % de las muestras de autopsia. Alrededor de 10 %
de los pacientes no tienen conexión entre el conducto
accesorio y el conducto principal. En los dos conductos
pancreáticos se pueden encontrar diversas variaciones.
El máximo diámetro del conducto pancreático princi-
pal está en la cabeza del páncreas y este gradualmente
se afina mientras progresa para la cola del páncreas
(Fig. 189.8). El conducto principal mide de 3,1 mm
a 4,8mm en la cabeza del páncreas y se afina de 0,9
mm a 2,4mm en la cola. Los límites de normalidad de
diámetro específicos para el conducto pancreático en
la cabeza (4 mm a 5 mm), el cuerpo (3 mm a 4 mm) y
la cola (2 mm a 3 mm) son generalmente aceptados.
Sin embargo, varios estudios han reportado un aumento
de diámetro del conducto pancreático con la edad y
enfermedad pancreática.
166 Parte XV. Páncreas

Fig. 189.7. Unión pancreático-biliar normal y variantes de uniones anómalas pancreático-biliares.

Fig. 189.8. Estructura del conducto pancreático normal.


Circulación
El páncreas tiene una rica circulación derivada de las
ramas de las arterias celiaca y mesentérica superior. La
cabeza del páncreas y el duodeno circundante son irri-
gados por dos arcadas arteriales pancreaticoduodenales.
Están formadas por las arterias pancreaticoduodenales
superiores anterior y posterior de la rama hepática de
la arteria celiaca que unen un segundo par de arterias
pancreaticoduodenales inferiores anterior y posterior.
La arteria gastroduodenal asciende fuera de la rama
hepática común de la arteria celiaca. Se divide para
formar la arteria pancreaticoduodenal superior anterior
y posterior. La arteria pancreaticoduodenal anterosu-
perior descansa sobre la superficie del páncreas. Esta
provee las ramas a la superficie anterior del duodeno,
el yeyuno proximal y el páncreas. La arteria entra en
el parénquima del páncreas y en la superficie posterior
se une a la arteria pancreaticoduodenal anteroinferior
rama de la arteria mesentérica superior. La arteria
pancreaticoduodenal anteroinferior surge de la arteria
mesentérica superior por el margen inferior del cuello
pancreático. La arteria pancreaticoduodenal posteroin-
ferior surge de la arteria gastroduodenal, es visible en
la superficie posterior del páncreas y sus ramas pueden
unirse a ramas de la arteria gastroduodenal o a una rama
de la arteria pancreática dorsal. Esta pasa posterior a la
porción pancreática del conducto biliar. En el cuello, la
arteria pancreática dorsal usualmente surge de la arteria
esplénica, de esta una rama derecha irriga la cabeza y
usualmente se une en la arcada posterior. También emite
uno o dos ramas izquierdas que atraviesan el cuerpo y
la cola del páncreas, a menudo haciendo conexiones
con ramas de la arteria esplénica y más distal conexión
con la esplénica o la arteria gastroepiploica izquierda.
Todas las arterias principales están posteriores a los
conductos (Figs. 189.4 y 189.5).
El curso de la arteria esplénica es posterior en el
cuerpo y la cola y forma lazos arriba y debajo del
margen superior del páncreas. Emite la arteria pancreá-
tica dorsal, la que usualmente une una de las arcadas
superiores posteriores después de emitir la arteria
pancreática inferior. La arteria pancreática caudal surge
de la arteria gastroepiploica izquierda o de una rama
esplénica en el bazo. Se une a las ramas de las arterias
esplénicas, pancreáticas mayores y otras arterias pan-
creáticas.
En general, el drenaje venoso del páncreas es simi-
lar al suministro arterial de sangre. Desemboca en el
sistema venoso porta, el que se forma por la unión de
la vena mesentérica superior y las venas esplénicas en
Capítulo 189. Páncreas 167
la confluencia detrás del cuello del páncreas. La vena
porta está por detrás del páncreas y delante de la vena
cava inferior con el conducto biliar común a la derecha
y la arteria hepática a la izquierda. La vena esplénica
se origina en el hilio del bazo y detrás de las curvas de
la cola del páncreas y debajo de la arteria esplénica,
a la derecha y a lo largo de la superficie posterior del
páncreas. Las venas pancreáticas drenan la sangre del
cuello, el cuerpo y la cola del páncreas y unen a la vena
esplénica (Figs. 189.4 y 189.5).
Las venas pancreaticoduodenales están cerca de
sus arterias correspondientes y drenan en las venas
esplénicas o portal. Por la relación anatómica cercana
de la vena esplénica con el páncreas, las enfermedades
inflamatorias o neoplásicas del cuerpo pancreático y la
cola pueden conducir a la oclusión de la vena esplénica.
Esto a su vez puede resultar en un drenaje venoso retró-
grado hacia el hilio esplénico y luego, por vía del flujo
a través de las venas gástricas cortas y gastroepiploicas
izquierdas, se puede crear varices gástricas.
Drenaje linfático
Los linfáticos, en general, drenan la red superficial
de linfa hacia los ganglios regionales que están forma-
dos cerca de los vasos sanguíneos mayores. Los vasos
linfáticos superiores se disponen a lo largo del borde
superior del páncreas estrechamente con los vasos
sanguíneos esplénicos. Estos en la cara izquierda del
cuerpo y la cola drenan en los ganglios situados en el
hilio esplénico. Los otros en la cara derecha del cuerpo
y el cuello pancreático drenan en ganglios ubicados
cerca del borde superior de la cabeza. También reci-
ben tributarias de las superficies pancreáticas anterior
y posterior. Los vasos linfáticos inferiores corren con
la arteria pancreática inferior, los que drenan el lado
izquierdo inferior del cuerpo y los de la cola drenan
hacia los ganglios en el hilio esplénico y las demás
regiones del cuello y el cuerpo drenan hacia la derecha.
El drenaje de los vasos linfáticos de la cabeza pan-
creática está compuesto de un sistema anterior y otro
posterior. Estos vasos generalmente ocupan los surcos
entre la cabeza del páncreas y el duodeno, cerca de los
vasos sanguíneos pancreaticoduodenales. Cada sistema
de drenaje (anterior y posterior) también tiene sistemas
de drenaje superiores e inferiores. Además, un grupo de
linfáticos colocados sobre su borde superior, drena la
porción superior de la cabeza del páncreas. El drenaje
linfático de la cabeza del páncreas y el duodeno desem-
boca en los grupos de ganglios linfáticos mesentéricos
superiores y celiacos. Los linfáticos de la cola drenan
168 Parte XV. Páncreas
en los ganglios del hilio esplénico. Los linfáticos del
cuerpo pasan por los ganglios pancreaticoesplénicos
que se encuentran a lo largo del borde superior, los que
drenan en los ganglios celiacos. Los linfáticos de la
porción superior de la cabeza del páncreas pasan a tra-
vés de los ganglios subpilóricos. En su porción inferior
los linfáticos drenan en los ganglios retropancreáticos
y pancreáticos anteriores, los que luego drenan en los
ganglios mesentéricos superiores.
Inervación
La inervación visceral eferente del páncreas es a
través de los nervios vagos y esplácnicos por vía de
los plexos hepáticos celiacos. Las fibras eferentes de
los nervios vagos atraviesan estos plexos sin sinapsis
y terminan en los ganglios parasimpáticos encontrado
en el septus interlobular del páncreas. Las fibras pos-
ganglionares inervan los ácinos, islotes y conductos.
Los cuerpos de las neuronas de los nervios eferentes
simpáticos se originan en la substancia gris lateral de
la médula espinal torácica y lumbar. Los cuerpos de las
neuronas simpáticas posganglionares están ubicados
en los grandes plexos del abdomen. Sus fibras pos-
ganglionares inervan solo vasos sanguíneos. Las fibras
autonómicas, eferentes y aferentes, están ubicadas en
la proximidad de los vasos sanguíneos del páncreas. Se
conoce poco acerca de la distribución de las fibras efe-
rentes viscerales en humanos, probablemente atraviesan
a través de los nervios esplácnicos hasta los troncos
simpáticos y ramas comunicantes y a través de los
nervios espinales directos y ganglios. Los nervios va-
gos también llevan algunas fibras aferentes viscerales.
Histología
El páncreas es una glándula compuesta, finamente
nodular aproximadamente similar a las glándulas sali-
vales. Está rodeado de un tejido conjuntivo fino, pero
no tiene una cápsula de tejido fibrosa. Los lóbulos son
visibles al examen visual y están conectados por septus
de tejido conectivo que contienen los vasos sanguíneos,
nervios, linfáticos, y conductos excretorios (constituye
acerca de 18 % de este órgano). La glándula es un órgano
mixto exocrino (cerca de 80 %) y endocrino (cerca de 2
%).La porción endocrina consiste en los islotes de Lan-
gerhans, los que son grupos esféricos de células que se
tiñen con la luz esparcidas a todo lo largo del páncreas.
La porción exocrina consta de numerosos ácinis de
color negro compuestos de masas de células tubulares
y esféricas, las que son las subunidades del lóbulo.
Moldes de silicona del lumen del conducto formado por
inyección retrógrada señala que las porciones tubulares
de los ácinis son extensas y que las celdas exocrinas
están organizadas fundamentalmente curvadas, en tú-
bulos ramificados que se anastomosan y terminan en
fondo ciego (Fig. 189.9).
Fig. 189.9. Esquema de un acini pancreático.
El lumen del acinis es el origen del conducto se-
cretorio y contiene celdas centroacinares, las que son
únicas para el páncreas. Estas celdas están pálidas
coloreadas en secciones histológicas y pequeñas que
son las células acinares. El lumen del acinis forma los
conductos interlobulares, los que están cubiertos por
bajas células epiteliales columnares similares en la
apariencia a las células centroacinares. Estos conduc-
tos son no estriados y se anastomosan para formar los
conductos interlobulares, los que están cubiertos por un
epitelio columnar. Las células Goblet y ocasionalmente
las células argentafines también están presentes. Los
conductos interlobulares se anastomosan para formar
el conducto pancreático principal. Los conductos ma-
yores tienen una pared algo gruesa consistente en fibras
de tejido conjuntivo y elásticas. Las células acinares,
ductales y los islotes pueden ser distinguidos por anti-
cuerpos monoclonales reactivos específicamente con
estos tipos de células.
Las células acinares son altas, piramidales o epite-
liales columnares, con sus bases anchas en una lámina
basal y sus ápices convergiendo en un lumen central
(Fig. 189.10). En el estado de reposo numerosos grá-
nulos cimógenos eosinófilos llenan la porción apical
de la célula. La porción basal de las células contienen

uno o dos núcleos esféricos centralmente localizados, y
un citoplasma sumamente basófilo. El complejo Golgi
está situado entre el núcleo y lo gránulos cimógenos
y puede verse como un claro, en una región no teñida.
Fig. 189.10. Representación esquemática de una célula
acinar.
Las células acinares experimentan cambios cíclicos
en su morfología en respuesta a la alimentación y la
digestión. Después de una comida grande, el gránulo
zimógeno contenido en las células se vacía. Esto apa-
rentemente ocurre por una disminución en el tamaño y
el número de gránulos. Después de la depleción de los
gránulos, el aparato Golgi puede ser observado en el
ápex de la célula y aparece más amplio que en el estado
de reposo. Las reducciones en el tamaño y el número
de gránulos evolucionan con un incremento sustancial
en la secreción de la enzima pancreática.
La estructura subcelular de las células acinares
puede ser visualizada al microscópico electrónico. La
célula acinar tiene varias microvellosidades pequeñas,
delgadas, de alrededor de 0,2 μm de longitud que se
extienden en el lumen del acinis. El lumen típicamente
contiene material denso electrónicamente, floculan-
te, lo que probablemente son las enzimas digestivas
secretadas. Los filamentos delgados forman el eje de
las microvellosidades, así como una red debajo del
plasmalemma apical. Estos microfilamentos aparente-
mente desempeñan una función estructural porque su
interrupción causa expansión del lumen del acinar y la
pérdida de microvellosidades.
Capítulo 189. Páncreas 169
Las células adyacentes están unidas en la superfi-
cie apical por uniones intercelulares electrónicamente
densas. Las uniones apretadas forman una banda como
un cinturón alrededor del final apical de la célula y
son producidos por la aposición de los fascículos de la
membrana externa de las células vecinas. Estas uniones
impiden el reflujo de sustancias secretadas del conducto
en el espacio intercelular. Las aberturas de las uniones
están distribuidas en las membranas celulares laterales
y se forman por la aposición de placas de membranas
discoides largas. Estas permiten la comunicación entre
las células. Debajo de las uniones, los bordes laterales
de la célula están relativamente derechos y tienen unas
pocas interdigitaciones pequeñas. Las membranas de
las células laterales pancreáticas exhiben determinantes
antigénicos únicos que no se encuentran en las mem-
branas de las células apicales.
El núcleo usualmente es esférico, mide cerca de 6
μm de diámetro, con uno o más nucléolos en el inte-
rior y parches de heterocromatina densa a lo largo del
interior de la membrana nuclear. Los numerosos poros
nucleares están localizados en regiones donde está li-
geramente coloreado de eucromatina y hace contacto
con la membrana nuclear. Estos poros probablemente
son los sitios dónde los ácidos ribonucleicos de transfe-
rencia y mensajeros son transportados fuera del núcleo
hacia el citoplasma. Las células binucleadas también
se ven ocasionalmente.
Las mitocondrias son estructuras cilíndricas elon-
gadas que pueden dar la apariencia de estar ovales en
sección transversal y puede contener cristales bien
desarrollados y muchos gránulos en su interior. Estas
están a todo lo largo del citoplasma, entre el retículo
endoplásmico granular o gránulos de cimógenos y
adyacente al borde de la célula basolateral. El interior
del citoplasma ocupa acerca de 45 % del volumen de
la célula.
El retículo endoplásmico granular ocupa cerca de
20 % del volumen de la célula y ocupa más la región
basal de las células acinares, aunque también pueden
verse en menor cantidad en la región apical adyacente
y entre los gránulos de zimógeno. Este retículo está
compuesto de numerosas membranas cisternas paralelas
y cubiertas con espacios estrechamente sujetos a los
ribosomas, dando a las estructuras una apariencia gra-
nular. En base a estudios con animales de laboratorio,
en los ribosomas del retículo endoplásmico granular se
ha encontrado el sitio de síntesis de proteína.
El complejo de Golgi está localizado entre el nú-
cleo y la masa de gránulos cimógenos presentes en el
resto de la glándula. Consiste en sáculos membranosos
170 Parte XV. Páncreas
aplastados, como también vesículas pequeñas o vacuo-
las que contienen material floculante denso electróni-
camente. Los sáculos de Golgi se distinguen de otras
vesículas intracelulares por enzimas citoquímicas y por
inmunohistoquímica usando anticuerpos antienzima y
antireceptor. El complejo de Golgi se cree desempeña
una función importante en el transporte de proteínas
secretorias y en la formación de gránulos de zimógeno.
Los mecanismos por los que estos procesos ocurren no
están todavía resueltos.
Los gránulos secretorios del páncreas usualmente
están divididos en dos tipos: vacuolas condensadoras
electrónico-radiantes y gránulos de zimógeno electró-
nicamente densos. Las vacuolas condensadoras son
típicamente vistas en las cercanías del complejo de
Golgi y en base a datos radiográficos se cree es precur-
sor de los gránulos del zimógeno. Son vesículas unidas
a membranas ligeramente mayores que los gránulos
de zimógeno y mucho menos numerosos, ocupando
solo alrededor de 2 % del citoplasma. Los gránulos de
cimógeno también son vesículas unidas a membranas,
esféricas, ligeramente menor que 1 mm de diámetro,
llenado de material electrónicamente denso que aparen-
temente representa las enzimas digestivas.
Los estudios de la composición química de los
gránulos de zimógeno han demostrado que contienen
acerca de 12 a 15 enzimas digestivas diferentes, lasque
hacen cerca de 90 % de la proteína granular. Cada grá-
nulo aparentemente contiene el complemento entero de
las enzimas digestivas secretadas, porque anticuerpos
marcados para varias enzimas diferentes se han ubicado
sobre gránulos cimógenos individuales de células di-
ferentes. Los gránulos cimógenos individuales pueden
diferir notablemente en la concentración de enzimas
digestivas específicas contenidas dentro de los gránulos.
Las enzimas digestivas dentro de los gránulos no están
en solución o suspensión, pero si en un estado sólido
conjunto, lo que hace ostensible uniones específicas
entre las enzimas mismas y entre las enzimas de la
membrana del gránulo. Los gránulos de zimógeno
aislados son estables y con pH ligeramente ácido, en
pH alcalino sueltan sus enzimas en la solución. Este
comportamiento puede dar razón de la solubilización
de las enzimas digestivas dentro del lumen alcalino
del conducto. A lo largo de la superficie basal de las
células acinares, pero no extendiéndose entre las células
adyacentes, hay una lámina basal delgada, debajo de
las que hay fibras de colágeno y una rica red capilar.
Las fibras del nervio eferente, derivado de los sistemas
simpáticos y parasimpáticos, penetran en la lámina
basal y terminan adyacentes a las células acinares.
Las células centroacinares y las del conducto tienen
citoplasma electrónico-radiante conteniendo pocos
organelos citoplasmáticos o especializaciones. Típica-
mente contienen ribosomas libres y pequeños y mito-
condrias redondas. No contienen virtualmente retículo
endoplásmico granular y por consiguiente no están en
activos en la síntesis de proteínas para la secreción. Más
allá debajo de los conductos, las células contienen más
mitocondrias, pero nunca asociadas con las invagina-
ciones de la superficie basolateral como ocurren en el
epitelio ductal transportador de las glándulas salivales.
Ambas células, centroacinar y del conducto, secretan
bicarbonato y agua. La anhidrasa carbónica, enzima
responsable para la formación de bicarbonato, se ha
demostrado en el epitelio.
Los islotes de Langerhans se estiman cerca de 1
millón en el páncreas humano y consiste en cordones
de células endocrinas poligonales que se anastomosan.
Cada islote tiene alrededor de 0,2 mm de diámetro,
mayor que un acinis, y separado del tejido exocrino
circundante por fibras de tejido conectivo fino, los que
son continuos con esa glándula exocrina.
Cada islote está rodeado y penetrado por una rica red
de vasos capilares revestidos por un endotelio fenestra-
do. Los vasos capilares son ordenados en un sistema
portal que transporta sangre de los islotes para células
acinares. Este sistema portal insular-acinar contiene
arteriolas aferentes que entran en el islote, forman un
glomérulo capilar y dejan el islote como vasos capilares
eferentes pasando por el interior del tejido exocrino. Un
sistema arterial paralelo suministra sangre directamente
al páncreas exocrino y este sistema portal permite la
acción local de las hormonas del islote, especialmente
de la insulina en el páncreas exocrino. Las células
acinares que rodean los islotes de Langerhans, lla-
mados acinis peri-insulares, son morfológicamente y
bioquímicamente diferentes de los acinis situados más
lejanos (los acinis tele-insulares). Los acinis insulares
peri-insulares tienen células grandes, núcleos y regiones
con gránulos de zimógeno y diferentes proporciones de
enzimas digestivas específicas.
Aunque la célula acinar secreta varias enzimas di-
gestivas diferentes en el páncreas exocrino, cada tipo
de célula en el páncreas endocrino parece secretar una
hormona sola. Los cuatro tipos principales de células
encontradas son: células B, células A, células D y células
del polipéptido pancreático. Las células B (células β),
las más numerosas (50 % a 80 %), secretan insulina.
Las células A o células α (5 % a 20 %) secretan gluca-
gón. Las células PP (10 % a 35 %) secretan polipéptido
pancreático. Las células D (5 %) secretan somatostatina.

Otros tipos raros de células existen en los islotes. En
humanos los islotes está subdividido en unidades, cada
uno de los que exhiben una agregación central de células
B rodeadas por varios números de células localizadas
periféricamente que secretan las otras hormonas.
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Capítulo 190
Métodos exploratorios
de la función pancreática
Dr. C. Julián Francisco Ruiz Torres
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla

Fisiología y secreción pancreática dante retículo endoplásmico rugoso para la síntesis de

proteína La región apical de la célula contiene gránu-
El páncreas es un órgano exocrino y endocrino. los de cimógeno, el depósito de enzimas digestivas.
En este capítulo se aborda todo lo relacionado con el La superficie apical de la célula acinar también posee
páncreas exocrino. microvellosidades, que se dirigen hacia la luz del con-
El páncreas exocrino es de considerable interés ducto (Fig. 190.2).
para fisiólogos y científicos desde hace algún tiempo, Dentro de las microvellosidades y subyacente al
de hecho, la primera comprobación de la acción de citoplasma la membrana apical tiene un capilar filamen-
una hormona fue realizada en el páncreas, alrededor toso de actina que está involucrado en la exocitosis del
de comienzos del siglo xx. El páncreas es el principal contenido de los gránulos del cimógeno. Los empalmes
órgano utilizado para demostrar los mecanismos de apretados entre células acinares forman una banda al-
síntesis y transporte por proteínas transportadoras, así rededor de la zona apical de las células y actúan como
como también las vías fisiopatológicas complejas en la una barrera para impedir el paso de moléculas grandes
secreción de proteínas reguladoras. como son las enzimas digestivas. Los complejos de
unión también posibilitan el paso paracelular de agua
Anatomía funcional y los iones.
La unidad funcional del páncreas exocrino está
compuesta de un acinis y su conducto de drenaje (Fig.
190.1). El epitelio ductal se extiende hacia el lumen
del acinis con la célula centroacinar situada entre el
epitelio ductal y el acinis. La función de la célula cen-
troacinar no está establecida, pero puede desempeñar
la función de proporcionar células precursoras para las
distintos tipos de células pancreáticas. Los dúctulos
drenan en los conductos interlobulares (intercalados),
los que de vuelta drenan en el conducto pancreático
principal.
El acinis (del término latino “bayas en grupos”)
puede ser esférico o tubular, como se muestra en la
ultraestructura de la célula acinar (Fig. 190.2) o puede
tener alguna otra forma irregular. Las células acinares
están especializadas para sintetizar, almacenar y se-
cretar enzimas digestivas. En la membrana basolateral
están los receptores para hormonas y neurotransmisores
que estimulan la secreción de las enzimas. El aspecto
de la célula muestra el núcleo, así como también abun- Fig. 190.1. Unidad funcional del páncreas exocrino (acinis).
 Capítulo 190. Métodos exploratorios de la función pancreática 173
Fig. 190.2. Ultraestructura de la célula acinar. A. Célula acinar. B. Célula del conducto.
Otra conexión intercelular entre las células acinares
es el espacio entre las uniones. Esta área especializada
de membrana de plasma entre las células adyacentes
hace de poro para darle paso a moléculas pequeñas
(peso molecular de 500 Da a 1 000 Da) entre las células.
El espacio entre las uniones permite la comunicación
química y eléctrica entre las células.
El epitelio del conducto consta de células que son de
cuboidales a piramidales y contiene abundantes mito-
condrias, necesarias para producir la energía necesitada
para el transporte de iones (Fig. 190.2). Las células del
conducto, así como también las células centroacinares
contienen anhidrasa carbónica, importante por su ca-
pacidad para secretar bicarbonato.
Composición de las secreciones
exocrinas
Componentes inorgánicos
Los componentes inorgánicos principales de las
secreciones pancreáticas exocrinas son agua, sodio,
potasio, cloruros y bicarbonato. El objetivo del agua y
las secreciones de iones es entregar las enzimas diges-
tivas al lumen intestinal y ayudar a neutralizar el ácido
gástrico vertido en el duodeno. El jugo pancreático
secretado durante la estimulación con secretina es claro,
incoloro, alcalino e isotónico con el plasma. La tasa
de flujo aumenta de un promedio de 0,2 mL/min a 0,3
mL/min en estado de ayunas (interdigestivo) a 4,0 mL/
min durante la estimulación posprandial. El volumen
diario total de secreción es de 2,5 L. La osmolaridad
del jugo pancreático es independiente de la tasa de
flujo. Sin embargo, cuando el páncreas es estimulado
por la secretina (el mediador principal en el pico mayor
de volumen), el bicarbonato y las concentraciones de
cloruros cambian recíprocamente.
La secretina estimula la excreción por medio de su
receptor en la célula acinar activando a la adenilciclasa
y aumentando el monofosfato de adenilciclasa en la
célula ductal. La acetilcolina lo hace igualmente por
medio de su receptor subiendo las concentraciones
intracelulares de calcio. Los eventos iniciales invo-
lucran la activación de los canales de cloruros (Cl–)
dependientes de calcio (Ca2+) y los dependientes del
monofosfato de adenilcicla en la membrana luminal,
así como también la activación de los canales de
potasio (K+) en la membrana basolateral. El canal de
cloruros dependiente de monofosfato de adenilcicla
es el regulador de conductancia transmembrana de la
fibrosis quística.
Se ilustra el transporte del ion responsable para
la secreción de bicarbonato (NaHCO3) por la célula
pancreática del conducto (Fig. 190.3). El hidróxido de
174 Parte XV. Páncreas
Fig. 190.3. Transporte de iones por la célula del conducto pancreático.
carbono (HCO3–) es liberado en la secreción final por
dos mecanismos: en uno el dióxido de carbono difu-
sible en la membrana es catalíticamente convertido a
HCO3– y hidrógeno (H+) por la acción de la anhidrasa
carbónica, la que hidrata al dióxido de carbono, por
consiguiente formando H2CO3, que luego se disocia
en del HCO3– y H+. La célula del conducto es rica
en anhidrasa carbónica. El otro es el sodio (Na+), y el
HCO3 cotransportados por la membrana basolateral.
El HCO3– está luego disponible para la secreción api-
cal por el regulador de conductancia transmembrana
de la fibrosis quística y el cambio del anión cloruro y
HCO3. El sodio y el agua son liberados en el lumen a
través de las uniones intercelulares. El hidrógeno es
removido de la célula por un antipuerto basolateral de
sodio, hidrógeno y una ATPasa-H+ para mantener un
pH intracelular constante. La secreción es activada por
la permeabilidad aumentada de los canales apicales de
cloruros y HCO3– y los canales basolaterales de pota-
sio a través de agonistas (secretina y acetilcolina) que
incrementan el AMP cíclico celulares (monofosfato de
adenilcicla) y las concentraciones de calcio.
La activación de ambos canales por el monofosfato
de adenilciclas dirige la secreción de cloruros en el
lumen. La concentración elevada de cloruros en el lu-
men está acoplada al antiportador de cloruros-(HCO3-),
resultante de un cambio de cloruros por HCO3– en el
lumen. Nuevas evidencias también sugiere que los cana-
les del HCO3– en la superficie apical están involucrados
en la secreción del HCO3– y que esta conductancia del
HCO3– es probablemente la conductancia transmembra-
na de la fibrosis quística. En la superficie basolateral
de la célula del conducto hay un antiportador de sodio,
hidrógeno y un cotransportador de HCO3– y sodio, así
como también ATPasas (Na+, K+-ATPasa, H+-ATPasa)
y canales de potasio. En combinación, estos transpor-
tadores facilitan la secreción de HCO3– en la superficie
apical, así como también mantienen el pH intracelular.
El sodio y el agua son secretados en el sistema del duc-
tal para antagonizar las fuerzas eléctricas y osmóticas
resultantes de la secreción del HCO3– .
Componentes orgánicos
El páncreas humano tiene una gran capacidad para
sintetizar proteínas (mayormente enzimas digestivas).
Estas son las enzimas proteolíticas, amilolíticas, lipo-
líticas y las proenzimas digestivas:
– Proenzimas:
• Tripsinógeno catiónico.
• Tripsinógeno aniónico.
• Mesotripsinógeno.
• Quimotripsinógeno (A, B).
• Kallireinógeno.
– Proteolíticas:
• Procarboxipeptidasa A (1, 2).
• Procarboxipeptidasa B (1, 2).
• Proelastasa.
• DNasa.
• RNasa.
– Amilolítica: amilasa.
 Capítulo 190. Métodos exploratorios de la función pancreática 175
– Lipolítica:
• Carboxilesterasa.
• Esterolesterasa.
• Lipasa.
• Profosfolipasa.
Algunas de las proenzimas están presentes en más
de una forma, por ejemplo, tripsinógeno catiónico, trip-
sinógeno aniónico y mesotripsinógeno. Las proenzimas
que puede digerir el páncreas se almacenan en este y son
secretadas en el conducto pancreático como una forma
precursora inactiva. La activación de estas proenzimas
tiene lugar en la luz intestinal, donde una glicoproteína
peptidasa del borde en cepillo de los enterocitos, una
enteroquinasa activa el tripsinógeno eliminando, por
hidrólisis, un fragmento del hexapéptido N-terminal de
la molécula Val-Asp Asp-Asp-Asp- Lys (Fig. 190.4).
La forma activa, tripsina, cataliza luego la activación
de las otras proenzimas inactivas.
Además de las enzimas digestivas, la célula acinar
secreta un inhibidor de la tripsina, el inhibidor secreto-
rio pancreático de tripsina (PSTI). Este 56-aminoácido
péptido, inactiva la tripsina formando un complejo
relativamente estable con la enzima cerca de su sitio
catalítico. La función del inhibidor es inactivar la
tripsina de forma autocatalítica en el páncreas o en el
jugo pancreático, lo que impide así afecciones como
la pancreatitis.
Funciones de las principales enzimas
digestivas
Amilasa
La amilasa humana es secretada por el páncreas y
las glándulas salivales. Estas enzimas digieren el almi-
dón y el glucógeno de la dieta. Las amilasas salivales
y pancreáticas humanas tienen idénticas actividades
enzimáticas. Sin embargo, difieren en el peso molecular,
contenido de carbohidrato y movilidad electroforética.
La amilasa salivar inicia la digestión en la boca y puede
asimilar una porción significativa de la digestión de
almidón y de glucógeno porque esta es transportada con
la comida dentro del estómago y el intestino delgado,
donde continúa teniendo actividad. En el estómago, la
actividad de la amilasa es protegida del ácido gástrico
secretado por la acción buffer de la comida y protegido
por el medio alcalino de la saliva y el mucus gástrico.
La acción de la amilasa salivar y pancreática es hidro-
lizar las uniones 1,4-glucosídicas en cada unión entre el
carbón 1 y el oxígeno. Los productos de digestión de la
amilasa son maltosa y maltotriosa (dos a tres molécu-
las con uniones α-1,4, respectivamente) y α-dextrinas
que contienen uniones 1,6-glucosídicas, porque estas
uniones 1,6-glucosidicas en el almidón no pueden ser
hidrolizadas por la amilasa. Las enzimas de los bordes
en cepillo completan la hidrólisis de los productos de
la digestión de la amilasa en glucosa. El producto final,
la glucosa, es transportada a través de la célula epitelial
absortiva intestinal por un transporte acoplado al sodio.
Fig. 190.4. Sitio de activación de las proenzimas.
Lipasa
El páncreas secreta tres lipasas: lipasa o lipasa trigli-
cérido, fosfolipasa A2 y carboxilesterasa. La fuente más
importante de estas lipasas, en contraste a la amilasa, es
el páncreas. Las lipasas salivales (lingual) y gástricas
también contribuyen a la digestión de las grasas, pero
en una cuantía menor.
La lipasa pancreática hidroliza una molécula de
triglicérido en dos moléculas de ácidos grasos liberados
en los carbonos 1 y 3 y un monoglicérido con un ácido
graso esterificado a glicerol en el carbono 2. La lipasa
se une a la interfaz de agua-aceite de la gota de aceite
del triglicérido, donde actúa para hidrolizar el triglicé-
rido. Los ácidos biliares, así como también la colipasa,
son importantes para la actividad completa de la lipasa.
Los ácidos biliares ayudan en la emulsificación de los
triglicéridos al ampliar el área de la superficie para la
acción de la lipasa, formando micelas con ácidos gra-
sos y monoglicéridos, los que a su vez remueven estos
productos de la interfaz de agua-aceite. Se cree que la
colipasa forma un complejo con la lipasa y las sales
biliares. Este complejo ternario fija la lipasa y permite
176 Parte XV. Páncreas
que actúe en un ambiente más hidrófilo en la superficie
hidrófoba de la gota de aceite.
Fosfolipasa A2
La fosfolipasa A2 cataliza la hidrólisis de la unión en
el éster del ácido graso en el carbono 2 de la fosfatidil-
colina. Esta conduce la formación de lisofosfatidilcolina
y ácido graso libre.
Carboxilesterasa
La carboxilesterasa tiene una especificidad amplia y
divide los ésteres de colesterol, los ésteres de vitaminas
líposolubles, triglicéridos, diglicéridos, y monoglicé-
ridos. Las sales biliares son también importantes para
la actividad completa de esta enzima.
Proteasas
El páncreas secreta una variedad de proteasas
(proenzimas) que son activadas en el duodeno por
la tripsina. La tripsina, quimotripsina y elastasa son
endopeptidasas que dividen uniones de péptidos espe-
cíficos adyacentes a aminoácidos específicos. También
contenidos en el jugo pancreático están las carboxipep-
tidasas, que son exopeptidasas que dividen las uniones
peptídicas en el terminal carboxílico de las proteínas.
Las acciones combinadas de las proteasas pancreá-
ticos y la pepsina del estómago dan como resultado la
formación de oligopéptidos y aminoácidos libres. Los
oligopéptidos son posteriormente digeridos por las
enzimas del borde en cepillo. Los aminoácidos libres y
oligopéptidos son transportados a través de la mucosa
intestinal por un grupo de transportadores acoplado al
sodio e hidrógeno. Es interesante que solo ciertos ami-
noácidos (en su mayor parte los aminoácidos esenciales)
pueden ser medidos en el lumen durante la digestión,
señalando que la acción combinada de las proteasas no
es aleatoria y que los productos resultan de las espe-
cificidades combinadas de las proteasas individuales.
Estos aminoácidos tienen mayores efectos en la secre-
ción pancreática estimulada, inhibiendo el vaciamiento
gástrico, regulando la motilidad del intestino delgado y
causando saciedad. Así, el patrón específico de la acción
de las proteasas está dirigido a la regulación fisiológica
de varios órganos en el tracto gastrointestinal.
Síntesis de la enzima digestiva
y el transporte
La síntesis de enzimas digestivas tiene lugar en
el espacio interno del retículo endoplásmico rugoso
(Fig. 190.2). El mecanismo para traslación del ARN
mensajero de la célula en proteína exportable está
explicado por esta hipótesis: las subunidades ribo-
somales se adhieren al ARN mensajero e inician la
síntesis de una secuencia de “señal” hidrófoba en
el NH2-terminal de las proteínas nacientes. Este
complejo luego se adhiere a la superficie exterior del
retículo endoplásmico y la secuencia de señal marca la
proteína existente sintetizada en el lumen del retículo
endoplasmático rugoso.
Las proteínas recién sintetizadas pueden experimen-
tar modificaciones en el retículo endoplásmico, inclu-
yendo formación de puentes de disulfuro, la fosforila-
ción, la sulfación y la glicosilación. Los cambios con-
formacionales dan como resultado estructuras terciarias
y cuaternarias de la proteína y también toma lugar en el
retículo endoplásmico. Las proteínas procesadas en el
retículo endoplásmico rugoso son transportadas hacia
el complejo de Golgi donde luego ocurre modifica-
ción postraslacional (glicosilación) y concentración.
Importantes especificidades conformacionales son
requeridas para la función apropiada y el transporte de
proteínas entre compartimientos. Estas especificidades
conformacionales son facilitadas por proteínas llamadas
“acompañantes” y “plegadas”, entre otras. Cuando hay
una demanda aumentada en el retículo endoplásmico
rugoso para la síntesis de proteína o cuando hay un
estrés de la célula que da lugar a el despliegue de pro-
teínas, el retículo endoplásmico rugoso responde con
incremento de la síntesis de proteínas acompañantes y
de las plegadas, cese de la síntesis de las proteínas y de-
grada las proteínas desplegadas usando los mecanismos
de respuesta de proteína desplegada. Para guardar las
proteínas en su conformación apropiada, la respuesta
de proteína desplegada mantiene el transporte normal
de proteínas entre compartimientos de la celda.
El complejo de Golgi también sirve para la impor-
tante función de ordenar y marcar las proteínas recién
sintetizadas en diversos compartimientos celulares.
Las enzimas digestivas son transportadas en los grá-
nulos de cimógeno. Las hidrolasas lisosomales son
ordenados por el lisosoma. Para esta vía lisosomal, los
grupos mannose-6-fosfato son adicionados a cadenas
de oligosacáridos en la proteína durante su presencia
en el complejo de Golgi. Los grupos mannose-6-fos-
fato sirven como un sitio de reconocimiento para un
receptor específico. La interacción de la enzima liso-
somal mannose 6-fosfato con su receptor conduce a la
formación de vesículas que transportan este complejo
por el lisosoma, entregando la enzima. En el lisosoma la
enzima se desvincula del receptor, que a su vez recicla
de regreso al complejo de Golgi.
 Capítulo 190. Métodos exploratorios de la función pancreática 177
La secreción de las enzimas digestivas ocurre por
exocitosis. La exocitosis consiste en el movimiento
del gránulo secretorio de la superficie apical, el re-
conocimiento de un sitio de la membrana plasmática
para la fusión y la escisión en el sitio de la membrana
plasmática-membrana del gránulo después de la fusión.
Estudios recientes demuestran las funciones de la acti-
na-miosina, las proteínas SNARE (el factor sensitivo
soluble N-ethyl maleimide anexo al receptor de proteí-
nas), y proteínas unidas al trifosfato de guanosina en
estos procesos. Las señales intracelulares generadas por
receptores agonistas tan discutidos siguen interactuando
con estas enfermedades para mediar en la secreción
de las enzimas digestivas por vía de exocitosis de los
gránulos de cimógeno.
Regulación de síntesis de proteínas
Los mecanismos involucrados en la regulación de
la expresión de las enzimas digestivas en el páncreas
exocrino se han aclarado a medias. Las investigaciones
se han dirigido a estas dos preguntas: primero, ¿qué
importancia tiene la expresión específica de enzimas
digestivas en el páncreas? Y en segundo lugar ¿cómo
las alteraciones en los nutrientes dietéticos cambian la
síntesis de enzimas digestivas específicas? Los genes
para las enzimas digestivas como la amilasa, quimo-
tripsina, y elastasa contienen regiones realzadas en la
secuencias del nucleótido 5’ flanqueador que regulan
la transcripción de sus ANR mitocondirales, llamado
elemento de consenso del páncreas. Un factor de trans-
cripción, factor-1 de transcripción del páncreas, está
presente selectivamente en el páncreas exocrino, unido
a esta región y es esencial para la expresión de estas
enzimas digestivas. Así, el factor-1 de transcripción
del páncreas representa al menos uno de los factores
reguladores-diferenciación que da razón a la expresión
de las enzimas digestivas en el páncreas.
Numerosos estudios han demostrado que las tasas
de síntesis relativas de enzimas digestivas específicas
cambian en función de la dieta que se ingiere, por
ejemplo, una dieta rica en carbohidratos da como re-
sultado un incremento en la síntesis de amilasa y una
disminución en la de quimotripsinógeno; una dieta rica
en lípidos realza la expresión de la lipasa, y un régimen
rico en alcohol disminuye la expresión de amilasa. Los
mecanismos responsables para esta adaptación son
parcialmente comprendidos. La regulación ocurre en
el nivel de transcripción del gene en muchas de estas
condiciones. Diversos estudios también han demostrado
que la expresión del gene de amilasa está regulada por
la insulina y la dieta.
Regulación celular de la secreción
enzimática
El mecanismo de estimulación neurohumoral de la
célula acinar se ha demostrado con el uso de prepara-
ciones in vitro de células acinares dispersas y acinis de
animales pequeños. Los estudios que implican el uso
de tejidos humanos son pocos.
Con el uso de radioisótopos marcados, antago-
nistas específicos, receptores para colecistoquinina,
acetilcolina, péptido liberador de gastrina, sustancia
P, péptido intestinal vasoactivo y secretina se han
identificado en preparaciones de varias especies. Ade-
más, la estructura molecular para cada uno de estos
tipos de receptores se ha dilucidado por clonación y
secuenciada. Cada uno es un receptor acoplado a una
G-proteína con siete dominios hidrófobos que se creen
son segmentos de membrana cruzadas. Los receptores
están en la membrana plasmática basolateral de la
célula acinar.
Los receptores de las células acinares se han di-
vidido en dos categorías según el modo de acople de
secreción-estímulo (Fig. 190.5). En una categoría están
el péptido intestinal vasoactivo y la secretina. La inte-
racción de estos agentes con la célula acinar conduce
a la activación de la adenil-ciclasa y una elevación en
el monofosfato de adenilciclas celular, lo cual a su vez
activa la secreción de la enzima a través de la protein-
kinasa A monofosfato de adenilciclas-dependiente. En
la otra categoría están la acetilcolina, péptido libera-
dor de gastrina, la sustancia P, y los receptores para
colecistoquinina. Las acciones de estos receptores
agonistas incluyen la estimulación del metabolismo
celular de fosfoinositides de la membrana y las con-
centraciones crecientes de calcio libre intracelular por
movilización de los almacenes intracelulares. Especí-
ficamente, la interacción de los receptores agonistas
conduce a una hidrólisis mediada por la fosfolipasa C
del fosfatidilinositol 4,5-difosfato a 1,2-diacilglicerol
e inositol 1,4,5-trifosfato, este último, a su vez, libera
calcio de los almacenes del retículo endoplásmico. El
calcio liberado hacia el interior del citosol origina una
subida rápida en la concentración de calcio libre que es
necesario para la respuesta secretoria. La liberación de
calcio en el citosol es también mediada por receptores
del rianodine y da señales interactuando con el receptor
de rianodina, como el calcio y la coenzima A de los
ésteres de ácidos grasos. Otras moléculas relacionadas
con la liberación intracelular de calcio es el difosfato
cíclico de adenosina y el fosfato dinucleotido adenosin
del ácido nicotínico y ribosomal.
178 Parte XV. Páncreas
Fig. 190.5. Receptores de las células acinares.
El mecanismo por el que se incrementa la secreción
mediada de calcio libre no está establecido, pero re-
quiere de las proteinkinasas calmodulin-dependientes
e interacciones de actina-miosina, proteínas SNARE y
proteínas unidas a trifofato de guanosina. La estimu-
lación continuada de secreción de enzimas por estos
agentes también depende de la influencia del calcio
extracelular. Esta es mediada por cambios en óxido
nítrico y el monofosfato cíclico de guanosina. Los
componentes del flujo del canal se han determinado.
El mecanismo intracelular de la secreción de
enzimas también puede estar regulado por el 1,2-dia-
cilglicerol y la proteinkinasa C, así como también del
ácido araquidónico. La fosforilación específica y des-
fosforilación de proteínas celulares también ocurren
con agonistas monofosfato de adenilciclas y agonistas
calcium-fosfoinositide. Las funciones exactas de estos
acontecimientos en la secreción no están establecidos.
La respuesta secretoria enzimática de la célula acinar
por una combinación de un agonista que actúa a través
del monofosfato de adenilciclasa y un agonista que
actúa a través de los cambios en el calcio es mayor que
la suma de las dos respuestas individuales. Un ejemplo
de esta combinación es el péptido intestinal vasoactivo
o la secretina con la acetilcolina. El mecanismo exacto
de esta respuesta potencializada no es conocido, pero
probablemente funciona fisiológicamente por cantidades
significativas de secreción evolucionan con una combina-
ción de pequeños incrementos de agonistas individuales.
Fisiología del páncreas
La excreción pancreática exocrina humana ocurre
durante el estado de ayuna (interdigestivo) y después
de la ingestión de una comida (digestivo). El patrón
interdigestivo de la secreción comienza cuando el tracto
gastrointestinal superior es evacuado de comida. En una
persona que come tres comidas al día, el patrón diges-
tivo comienza después de desayuno y continúa hasta
fines del día, después de que la comida de la noche sea
evacuada del tracto gastrointestinal superior.
Secreción interdigestiva
El patrón secretorio pancreático interdigestivo es
cíclico y sigue el patrón del complejo mioeléctrico mi-
gratorio. Los patrones recurre cada 60 min a 120 min,
la salida rápida de la secreción las enzimas esta tempo-
ralmente asociada con los periodos de incremento de la
actividad motora en el estómago y el duodeno (fase II
y III). Además de la secreción de enzimas pancreáticas
está incrementada la secreción de bicarbonato y bilis
(secundaria a la contracción parcial de la vesícula biliar)
en el duodeno durante las fases II y III del complejo
mioeléctrico migratorio. El mecanismo subyacente
requiere del sistema nervioso colinérgico. La motilina
y el polipéptido pancreático están también involucrados
en la regulación del complejo mioeléctrico migratorio.
La secreción pancreática durante la fase interdigestiva
integra la función de gobierno del complejo mioeléc-
trico migratorio.
Secreción digestiva
Como la secreción gástrica, la secreción pancreática
exocrina con la ingestión de una comida está dividida
en tres fases: cefálica, gástrica, e intestinal.
Los nervios vagos median la fase cefálica de la
secreción exocrina. La extensión de la estimulación
 Capítulo 190. Métodos exploratorios de la función pancreática 179
cefálica de la secreción pancreática exocrina en hu-
manos se ha evaluado a través de medidas de las se-
creciones exocrinas estimuladas por la falsa apariencia
de alimentarse (masticando y escupiendo la comida).
Un estudio señaló que la alimentación falsa estimuló
la secreción pancreática de enzimas en hasta 50 % de
la tasa secretoria máxima, sin incremento en la secre-
ción de bicarbonato cuando las secreciones gástricas
se le imposibilitaron entrar en el duodeno. Cuando las
secreciones gástricas fueron permitidas entrar en el
duodeno, la tasa de secreción pancreática de enzimas
aumentó aproximadamente el 90 % de la tasa máxima
y el bicarbonato fue también secretado. Estos resultados
sugieren que la estimulación cefálica específicamente
estimula la secreción acinar y que un pH bajo en el
duodeno (por el ácido gástrico) aumenta esta secreción,
así como también causa excreción de bicarbonato.
Los resultados de investigaciones del mecanismo de
neurotransmisión durante la estimulación cefálica son
controversiales. La acetilcolina es ciertamente el princi-
pal neurotransmisor requerido porque los antagonistas
colinérgicos reducen grandemente y en algunos casos
neutraliza la secreción pancreática estimulada por la
falsa apariencia de alimentación en humanos. Se han
identificado en el páncreas terminaciones nerviosas que
contienen los péptidos intestinal vasoactivo, péptido
liberado de gastrina, receptores para colecistoquinina,
y encefalinas. Los datos soportan que la función de
estos péptidos en la fase cefálica de la secreción sean
más fuertes para péptido intestinal vasoactivo y pép-
tido liberador de gastrina. Ambos son liberados en la
corriente venosa pancreática con la estimulación del
vago en animales. Además, las células acinares tienen
receptores para péptido liberador de gastrina y pépti-
do intestinal vasoactivo que median la secreción de
las enzimas. El epitelio ductal también responde para
péptido intestinal vasoactivo con la secreción de agua
y bicarbonato.
La fase gástrica de secreción pancreática resulta de
estímulos de la comida actuando en el estómago. El
estímulo principal es la distensión gástrica, la que causa
predominantemente excreción de enzimas con poca
secreción de agua y bicarbonato. La distensión de un
balón ya sea en el fundus gástrico o el antro da como
resultado un volumen bajo de una secreción rica en en-
zimas por vía de un reflejo vagovagal gastropancreático.
Cuando el jugo gástrico y los contenidos de una
comida entran en el duodeno, una variedad de estimu-
lantes intraluminales pueden actuar sobre la mucosa
intestinal para estimular la secreción pancreática a
través de mecanismos neurales y humorales. Tres
procesos gástricos: la secreción de ácido, pepsina y
lipasa; la digestión, y el vaciamiento, están fuertemente
acoplados a los mecanismos de la fase intestinal de la
secreción pancreática.
La fase intestinal comienza cuando la primera parte
del quimo entra en el intestino delgado del estómago.
Es mediada por hormonas y reflejos vagovagales en-
teropancreáticos.
El mediador principal del ion de hidrógeno, estimu-
lado por la secreción de agua y bicarbonato es la secreti-
na. La secretina es liberada de la mucosa duodenal por el
ácido gástrico, con un umbral de pH de 4,5. La cantidad
de secretina así como el volumen de secreción pancreá-
tica depende de la carga de ácido titulable entregado al
duodeno. La immunoneutralización de secretina con el
anticuerpo específico antisecretina disminuye alrededor
de 80 % la secreción de bicarbonato y el volumen de
secreción pancreática estimulado por el alimento. El
anticuerpo antisecretina también inhibe la secreción
de la enzima estimulada por la comida en 50 %, lo que
sugiere que esa secretina también tiene una función en
la secreción enzimática, posiblemente potencializando
la acción de agonistas como la acetilcolina.
Si la secretina exógena es infundida para reproducir
las concentraciones plasmáticas de secretina durante
una comida, la producción de bicarbonato pancreático
es menor que la de bicarbonato observada con una
comida. La respuesta del bicarbonato a la secretina
también depende del aporte colinérgico porque la
atropina inhibe parcialmente la respuesta estimulada
por la secretina exógena. Así, la respuesta completa
estimulada por la comida resulta de una combinación
de mediadores.
Durante la fase intestinal, la secreción de enzimas
digestivas es mediada por ácidos grasos intraluminales
de más de ocho carbonos de largo, los monoglicéridos
de estos ácidos grasos, péptidos, aminoácidos y en
una extensión pequeña, la glucosa. Los más potentes
aminoácidos para la secreción estimulante en humanos
son la fenilalanina, valina, metionina y triptófano. La
respuesta para péptidos y aminoácidos están relaciona-
dos con la carga total liberada en el intestino más que
la concentración.
Los mediadores de la respuesta secretoria enzimáti-
ca del estímulo intestinal son neurales y humorales. La
vagotomía troncal y la atropina inhiben notablemente
las respuestas enzimáticas y del bicarbonato a cargas
en el intestino delgado de aminoácidos y ácidos grasos,
así como también a la infusión de concentraciones
fisiológicas de receptores para colecistoquinina. Estos
resultados señalan que los reflejos vagovagales median
180 Parte XV. Páncreas
la secreción enzimática y aumentan la secreción de
bicarbonato estimulada por la secretina.
Los receptores para colecistoquinina son el principal
mediador humoral de la secreción enzimática estimula-
da por la comida durante la fase intestinal (Fig. 190.6).
La concentración circulante de receptores para cole-
cistoquinina se encuentra- aumentada con una comida
y la principal forma circulante tiene 58 aminoácidos
de tamaño (receptores para colecistoquinina-58). Los
receptores para colecistoquinina son liberados por la
mucosa intestinal superior por la acción de los produc-
tos de la digestión grasa y proteica y, en menor grado,
por productos de la digestión de almidón.
Experimentos adicionales señalan que los receptores
para colecistoquinina activan neuronas aferentes en la
mucosa duodenal. Estas neuronas aferentes activan un
reflejo vagovagal que causa la secreción de enzimas
pancreáticas (Fig. 190.6).
Los elementos del mecanismo secretorio durante
la fase intestinal de una comida son activados cuando
los nutrientes estándares entran en el duodeno. Las
investigaciones se han realizado para determinar si la
administración de nutrientes alternativos o la entrega
de nutrientes para el yeyuno en vez del duodeno puede
dar como resultado menos activación de la respuesta
secretoria pancreática. Esta información es decisiva en
la estrategia para proveer los nutrientes a los pacientes
con desórdenes pancreáticos como la pancreatitis aguda
o crónica. Con pancreatitis aguda la estimulación del
Fig. 190.6. Los receptores para colecistoquinina estimulan la secreción enzimática pancreática por vías neurales y hormonales.
páncreas puede exacerbar la severidad de la enfer-
medad, en la pancreatitis crónica la estimulación del
páncreas puede exacerbar el dolor.
La investigación en esta área ha delineado efectos de
tipos diferentes de nutrientes, así como la localización
en la respuesta secretoria pancreática. Los estudios en
voluntarios humanos normales compararon el efecto
de cantidades equicalóricas de triglicéridos de cadena
larga y triglicéridos de cadena media, perfundidos en
el yeyuno en los niveles plasmáticos de receptores para
colecistoquinina, la secreción pancreática y la contrac-
ción de la vesícula biliar. Los triglicéridos de cadena
media no condujeron a ninguna de estas respuestas,
pero los triglicéridos de la cadena larga estimularon
cada una de las respuestas. Así, en relación con la
administración yeyunal, los triglicéridos de la cadena
media pueden usarse para proveer una fuente de energía
sin significativo estímulo del páncreas.
Otros estudios en voluntarios sanos comparó los
efectos de infusiones duodenales de una dieta líquida
compleja con un régimen dietético elemental con
contenido bajo de grasa. Notable fue el descubri-
miento de una significativa menor secreción pan-
creática con el régimen elemental que con la dieta
líquida compleja. Desde el punto de vista clínico, los
resultados de estos estudios señalan que el tipo de
nutriente administrado en el lumen intestinal es el
factor más importante en la regulación de la respuesta
secretoria pancreática.
 Capítulo 190. Métodos exploratorios de la función pancreática 181

Regulación retroactiva (feedback) secretagogos. Los exámenes indirectos de la función

secretoria pancreática incluyen la medición de enzimas
En animales así como en humanos, el desvío de
pancreáticas en muestras duodenales después de la
jugo pancreático del intestino da como resultado un
ingestión de nutrientes, la medición de productos de la
aumento de la secreción pancreática. La secreción
acción digestiva de las enzima o substratos ingeridos,
enzimática aumentada es mediada por un aumento
la medición de enzimas pancreáticas en las heces y la
de la circulación de receptores para colecistoquinina.
medición de la concentración plasmática de hormonas
Ambos, el incremento de los receptores para colecis-
u otros marcadores que están alterados en estados de
toquinina y la secreción enzimática consecuentes del
insuficiencia pancreáticas.
desvío del jugo pancreático pueden ser inhibidos por
El examen de la función pancreática que debe ser
el reabastecimiento intraluminal de tripsina y otras
usado depende de la pregunta clínica, las características
enzimas digestivas. Es hipótesis que durante una co-
y la disponibilidad de la prueba. El páncreas exocrino
mida, cuando la tripsina está ocupada por las proteínas
tiene una reserva funcional muy grande. La maldiges-
de la comida, la secreción pancreática esta aumentada
tión y malabsorción no ocurren hasta que la capacidad
porque la tripsina no está disponible en la superficie de
funcional medida por la secreción de enzimas digestivas
las células epiteliales intestinales para causar inhibición
estimuladas por los receptores para colecistoquinina
retroactiva. Después de la comida, la tripsina está libre
está reducida de 5 % a 10 % de lo normal. Así, muchas
e inhibe la liberación intestinal de receptores para cole-
pruebas confinadas en la conversión de un substrato
cistoquinina y la secreción enzimática pancreática. Se
ingerido por enzimas digestivas para un producto men-
han descrito los factores liberadores de receptores para
surable son insensibles en la enfermedad pancreática a
colecistoquinina intraluminal que median este efecto de
menos que esté presente una insuficiencia pancreática
la tripsina: uno es una proteína llamada péptido monitor,
moderada o severa. Por consiguiente, la medida de
que es secretado por el páncreas, otro es el llamado
enzimas digestivas duodenales después de la adminis-
factor liberador de receptores para colecistoquinina
tración intravenosa de secretagogos pancreáticos provee
intraluminal. El péptido monitor y el factor liberador
la máxima sensibilidad y especificidad. La principal
de receptores para colecistoquinina intraluminal causan
desventaja de las pruebas directas es el requisito de in-
la liberación de receptores para colecistoquinina de la
tubación duodenal y el hecho de que muy pocos centros
célula enteroendocrina de receptores para colecistoqui-
son competentes para realizar los estudios correctamen-
nina (célula I) en la sangre. Estos factores liberadores
te. Las técnicas de imagen mejoradas para diagnosticar
son mediadores probables del mecanismo fisiológico
enfermedad pancreática han disminuido grandemente
de información retroactiva para la secreción enzimáti-
el uso de estas pruebas. En algunas ocasiones, sin
ca. Se cree que los efectos de la tripsina se deben a la
embargo, las pruebas de función pancreáticas son ne-
degradación de los factores liberadores de receptores
cesarias para diagnosticar la enfermedad pancreática.
para colecistoquinina por la tripsina cuando no está
Más recientemente se ha descrito, una prueba directa
unida a las proteínas de la comida.
usando endoscopia y colección rápida. Los exámenes
Se ha descrito un mecanismo de información re-
de función pancreáticas descritos permiten apreciar la
troactiva similar que involucra al factor liberador de
utilidad diagnóstica relativa de cada prueba
secretina (un péptido intraluminal), que regula la li-
beración de secretina de la célula enteroendocrina que Exámenes directos
contiene la secretina del intestino.
Las pruebas directas proveen un estándar de oro
Exámenes de función secretoria pancreática para medir la función pancreática. La estimulación de
la secreción se ha descrito comúnmente con la secretina,
Varios exámenes se han ideado para medir la los receptores para colecistoquinina o las dos combina-
función secretoria del páncreas en el orden de diag- das. La combinación provee la información completa
nosticar afecciones como la pancreatitis crónica y el acerca de las secreciones de la célula ductular y acinar.
cáncer pancreático (Tabla 190.1). Los exámenes de De hecho, es aceptado que son las pruebas directas
la función están en dos categorías generales: directos más sensitivas que las técnicas actuales de imagen
e indirectos. Los exámenes directos de la función en el diagnóstico de enfermedad pancreática precoz.
secretoria pancreática requieren colección de las se- En la descripción clásica, el estómago y el duodeno
creciones pancreáticas después de la administración son intubados. La intubación gástrica es requerida
intravenosa de un secretagogo o una combinación de para eliminar las secreciones gástricas que interfieren
182 Parte XV. Páncreas

Tabla 190.1. Exámenes de la función secretoria pancreática

Exámenes Descripción Ventajas Desventajas Indicaciones clínicas
Exámenes directos
Secretina Medidas de secreción y volumen de Provee las Requiere intubación Detección de
bicarbonato en el duodeno después de mediciones duodenal y disfunción pancreática
secretina intravenoso más sensibles administración exocrina ligera,
Colecistoquinina Medidas de cantidades duodenales de y específicas intravenosa moderada o severa
amilasa, tripsina, quimotripsina y lipasa de la función de hormonas;
después de colecistoquinina intravenoso pancreática no disponible
exocrina ampliamente
Secretina y Medidas de secreción y volumen de
colecistoquinina bicarbonato y enzimas después de secretina
y colecistoquinina intravenoso
Exámenes indirectos que requieren intubación duodenal
Comida de Medidas de concentración duodenal de No requiere Requiere intubación La detección de
prueba de Lundh tripsina después de la ingestión de una administración IV duodenal, una disfunción pancreática
comida de prueba de hormonas comida de prueba exocrina moderada
y anatomía normal, o severa cuando
incluyendo la mucosa una prueba directa
del intestino delgado, no puede hacerse
no disponible (por ejemplo, la
ampliamente disponibilidad limitada
de la prueba)
Exámenes indirectos sin intubación
Grasa fecal Medidas de grasa en heces después de Provee una Requiere suficiente Detección de
ingerir comida con una cantidad conocida medida ingestión de grasa en disfunción pancreática
de grasa cuantitativa de la la dieta y colección exocrina severa y
esteatorrea de heces, solo esteatorrea
detecta disfunción
pancreática severa
Quimotripsina Medida de quimotripsina o elastasa 1 fecal No requiere vía Insensible para Detección de
fecal intravenosa, detectar disfunción disfunción pancreática
Elastasa 1 Fecal tubaje, o ligera o moderada exocrina severa
administración de
sustratos orales
N-benzoyl-L- Ingestión oral de N-benzoy l-L-tyrosyl- Provee medidas No detecta disfunción Detección de
tyrosyl- ácido ácido P-aminobenzoico o dilaurato de simples para ligera o moderada, disfunción pancreática
P-aminobenzoico fluoresceína con una comida, seguido por la disfunción los resultados pueden exocrina severa
Dilaurato de las medidas de ácido P-aminobenzoico o pancreática ser anormales
fluoresceína fluoresceína en suero u orina severa en pacientes con
enfermedad de la
mucosa del intestino
delgado

con la capacidad para medir la secreción de agua y de
bicarbonato del páncreas. El pH bajo también puede
alterar la actividad de las enzimas pancreáticas. La son-
da duodenal sirve para suministrar un marcador poco
absorbible y la colección de secreciones pancreáticas.
El uso de un marcador poco absorbible como la cobala-
mina o el polietilenglicol permiten la cuantificación de
las secreciones sin necesidad de la aspiración completa
de secreciones.
Los exámenes de función directa están basados en el
principio que la secreción máxima de agua, bicarbonato
y la secreción enzimática están relacionados con la masa
funcional del páncreas. Históricamente la prueba de la
secretina (administración intravenosa de secretina, con
medición de bicarbonato y volumen) primero proveyó
información acerca de la función del páncreas en diver-
sos eventos clínicos. La administración de receptores
para colecistoquinina y la medición de la secreción de
enzimas digestivas también se han usado exitosamente
para demostrar la insuficiencia pancreática. Debido a
que la administración combinada de secretina y recep-
tores para colecistoquinina provee una estimulación
 Capítulo 190. Métodos exploratorios de la función pancreática 183
de ambas unidades funcionales del páncreas exocrino,
es la más comúnmente usada. Los receptores para co-
lecistoquinina son mejores administrado por infusión
intravenosa constante. La dosis para el octapéptido
sintético de receptores para colecistoquinina (receptores
para colecistoquinina: Squibb, Princeton, Nueva Jersey)
es 40 µg/kg/h. La dosis de secretina sintética (SecroFlo,
Repligen, Needham, Mass) es 0,2 μg/kg inyectado
en 1 min. Las medidas, corregidas para el porcentaje
de recuperación del marcador no absorbible, son por
los fluidos y las concentraciones de bicarbonato y de
proteína y la actividad de enzimas digestivas durante
las colecciones sobre periodos de 15 min hasta 1 h. La
amilasa, tripsina, quimotripsina y lipasa son las enzimas
digestivas más comúnmente medidas.
La prueba tiene 83 % de sensibilidad y 89 % de
especificidad. Los resultados falsos positivos pueden
ocurrir en pacientes con enfermedad celiaca y diabetes
mellitus.
Una adaptación de prueba secretoria directa por
endoscopia superior también se ha descrito. En el
tiempo de la endoscopia, ya sea secretina, receptores
para colecistoquinina o la combinación de ambas, es
administrado por vía intravenosa y son coleccionadas
las secreciones pancreáticas a través del endoscopio
situado en el duodeno.
Exámenes indirectos
Comida de prueba de Lundh
El paciente ingiere una comida de prueba líquida de
300 mL compuesta de leche descremada, aceite vegetal
y dextrosa (6 % de grasa, 5% de proteína y 15 % de
carbohidrato). Después de la ingestión de esta comida,
las muestras son aspiradas del duodeno intubado a inter-
valos para la medición de la concentración de enzimas
digestivas. Usualmente es medida solo la actividad de
la tripsina, sin embargo, la determinación adicional de
lipasa o la amilasa puede mejorar la sensibilidad del
examen. La prueba no es válida en pacientes con enfer-
medad de la mucosa intestinal (por ejemplo: la enfer-
medad celiaca) o la anatomía alterada gastroduodenal
(por ejemplo: después de una vagotomía y piloroplastia
o una gastrectomía Billroth II). Las comparaciones de
la comida de prueba Lundh con la prueba de secreti-
na-receptores para colecistoquinina demuestran que la
última es más sensible para detectar etapas leves de la
enfermedad pancreática, mientras que las pruebas son
comparables en etapas más avanzadas.
Medición de grasa fecal
La esteatorrea ocurre cuando la salida de lipasa esti-
mulada desciende menos de 5 % al 10 % de lo normal.
Así, la medición de grasa en las heces coleccionadas en
72 h en un paciente ingiriendo un régimen adecuado en
grasa (70 g/día a 100 g/día) es considerado una manera
efectiva de diagnosticar esteatorrea. Normalmente 7 %
o menos de la grasa ingerida aparecen en las heces. Un
simple examen microscópico cualitativo para aceite de
las heces es casi tan sensible como la medición cuanti-
tativa para grasa. Porque la esteatorrea evoluciona solo
en la enfermedad pancreática avanzada, la medición de
grasa fecal no es útil en el diagnóstico de enfermedad
ligera o moderada ni es la esteatorrea específica para
la enfermedad pancreática.
Medición fecal de quimotripsina y elastasa 1
Las mediciones de quimotripsina en heces se han
usado como pruebas indirectas de función pancreática
durante años, especialmente para establecer insufi-
ciencia pancreática en pacientes con fibrosis quística.
Estas mediciones tienen aproximadamente 85 % de
sensibilidad en la disfunción pancreática avanzada y
relativamente insensible en la enfermedad pancreática
de ligera a moderada.
La elastasa pancreática-1 puede ser medida en
las heces usando un anticuerpo monoclonal contra la
elastasa humana-1. Esta prueba, como otras pruebas
indirectas, no es sensible en detectar enfermedad pan-
creática ligera a moderada.
Otros exámenes
La prueba de la bentiromida es una prueba indi-
recta sin intubación en la que el péptido sintético del
ácido P-aminobenzoico-N-benzoyl-L-tyrosyl es es-
pecíficamente dividido por la quimotripsina en ácido
P-aminobenzoico y N-benzoyl-L-tyrosyl. El ácido
P-aminobenzoico es luego absorbido en el intestino,
conjugado en el hígado y excretado en la orina. El me-
tabolito del ácido P-aminobenzoico puede ser medido
ya sea en suero u orina. Previo a la cirugía gástrica,
la enfermedad del intestino delgado, la enfermedad
del hígado y la insuficiencia renal, pueden interferir
con las medidas. También el uso de varias drogas (el
acetaminofén, fenacetina, cloranfenicol, benzocaína,
lidocaína, procaína, sulfonamidas, sulfonilureas, y
tiazidas) y la ingestión previa de ciertas comidas (las
ciruelas y los arándanos).
Un amplio rango de sensibilidades se ha reportado
para la prueba N-benzoyl-L-tyrosyl- ácido P-amino-
benzoico. En pacientes con insuficiencia pancreática
severa y malabsorción, la sensibilidad es del 80 %
al 90 %. En aquellos con daño ligero a moderado,
la sensibilidad de la prueba es baja, en el 40 %.
Para mejorar la especificidad del examen, han sido
ideadas varias modificaciones de la prueba N-benzo-
184 Parte XV. Páncreas
yl-L-tyrosyl- ácido P-aminobenzoico. Administrando
ácido P-aminobenzoico libre un día separado o dándole
ácido P-aminobenzoico marcado con carbón-14 simul-
táneamente con N-benzoyl-L-tyrosyl-ácido P-amino-
benzoico puede identificarse a los pacientes en los que
la prueba N-benzoyl-L-tyrosyl-ácido P-aminobenzoico
fue anormal causada por enfermedad de la mucosa del
intestino delgado.
Otra prueba parecida a la prueba N-benzo-
yl-L-tyrosyl-ácido P-aminobenzoico es la prueba del
dilaurato de fluoresceína (pancreolauryl). El princi-
pio de esta prueba es similar a la prueba N-benzo-
yl-L-tyrosyl-ácido P-aminobenzoico. El dilaurato de
fluoresceína es un éster, pobremente soluble en agua,
que es hidrolizado por la carboxilesterasa pancreática
en ácido laúrico y fluoresceína libre soluble en agua.
La fluoresceína es fácilmente absorbida en el intesti-
no, en parte conjugada en el hígado y excretado en la
orina. El dilaurato de fluoresceína es dado en la mitad
de un desayuno de prueba. La orina es coleccionada
durante las 10 h después del desayuno y es medida la
fluoresceína excretada en la orina. Unido al metabolito
ácido P-aminobenzoico, la fluoresceína también puede
ser medida en el suero. Para evaluar la absorción, la
conjugación y excreción del paciente en estudio, la
prueba es repetida dos a tres días más tarde con fluo-
resceína libre. La tasa de recuperación en ambos días
es expresada como una proporción. La unión de la
prueba N-benzoyl-L-tyrosyl-ácido P-aminobenzoico,
y la prueba del pancreolauryl son altamente sensibles
y específicas para la enfermedad pancreática avanzada
y menor para la enfermedad ligera o moderada.
Varias pruebas indirectas sin intubación se han
creado en un esfuerzo para mejorar la sensibilidad para
identificar formas ligeras de disfunción pancreática exo-
crina. Estas incluyen pruebas del aliento a triglicéridos
y colesterol, pruebas del aliento a dióxido de carbono e
hidrógeno, la prueba dual marcada de Schilling, y las
mediciones plasmáticas de polipéptido pancreático y
aminoácidos. Sin embargo, ninguna de estas pruebas
ha mostrado tener mayor sensibilidad que las pruebas
indirectas sin intubación descritas previamente. Además,
muchos de estos requieren de isótopos radiactivos o equi-
pos muy caros, lo que hace su utilidad menos deseable.
La gran cantidad de pruebas de función pancreática
sugiere que la prueba ideal no se ha desarrollado. Las
pruebas directas permanecen el estándar de oro y deben
usarse para detectar insuficiencia ligera y moderada
pancreática. Para la detección de insuficiencia severa
produciendo esteatorrea, muchas de las pruebas descri-
tas tienen una sensibilidad adecuada.
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Anomalías congénitas y adquiridas
del páncreas en la infancia
Salvo las malformaciones congénitas y la fibrosis
quística se puede decir que los trastornos del páncreas
en la infancia no se observan con mucha frecuencia, sin
embargo, algunos autores expresan que la frecuencia de
su diagnóstico se ha incrementado, al seguir programa
de pesquisaje de anomalías congénitas durante el em-
barazo, no obstante, el pensamiento del médico debe
estar encaminado en su búsqueda para poder establecer
el diagnóstico precoz.
Las funciones de las alteraciones genéticas en las
pancreatopatias en la infancia cada vez se hacen más
evidentes de forma tal que el descubrimiento de estas
ha revolucionado los conceptos y enfoque de muchas
enfermedades del páncreas en los niños.
Las enfermedades del páncreas en la infancia se di-
viden dos grandes grupos: por trastornos morfológicos
a consecuencia de un desarrollo embrionario anormal
o trastornos del funcionamiento endocrino o exocrino.
Una vez estudiado los aspectos anatómicos y em-
briológicos del páncreas esto permite comprender los
defectos del desarrollo del órgano (ver “Capítulo 183.
Páncreas”).
En relación con los trastornos en la formación del
páncreas (anomalías congénitas) se han descrito varias
enfermedades que involucran a la formación del órga-
no en su totalidad y otras que incluyen solamente su
sistema de conductos.
Entre las que involucran el órgano en su totalidad
se encuentran: agenesia pancreática, hipoplasia pan-
creática, páncreas anular, páncreas divisum y páncreas
aberrante.
Agenesia pancreática
Es la ausencia anatómica del páncreas, considerada
una enfermedad rara.
Capítulo 191
Dra. Elsa García Bacallao
Patogenia
Hay aproximadamente unos 10 casos descritos en
la literatura médica.
En su patogenia se involucran factores genéticos
como son la dilección homocigótica de nucleótidos en
el gen PDXI y la mutación del gen homeobox HLXB8.
Una mutación relacionada en el gen de desarrollo
pancreático (factor de transcripción α-1 del páncreas
se ha asociado también con el desarrollo de agenesia
pancreática, pero en estos casos también aparece
agenesia cerebelar al igual que la ausencia del tubo
endodérmico intestinal.
Diagnóstico clínico
Se caracteriza por una disminución del desarrollo
fetal intrauterino, donde predominan las manifesta-
ciones secundarias a la función endocrina como la
diabetes neonatal insulina dependiente. En muchos
casos también existe una insuficiencia exocrina, que
se caracteriza por un síndrome de malabsorción con
diarreas esteatorreicas asociadas a trastornos en la ab-
sorción de las proteínas que origina una disminución
de las proteínas totales que se expresa por edemas
generalizados.
Puede asociarse a otras malformaciones congénitas
como son la anencefalia, acárida y agenesia de la vesí-
cula biliar. Es causa de muerte en el periodo neonatal,
aunque puede lograrse la supervivencia si el diagnóstico
es sospechado a tiempo e instaurado un tratamiento
adecuado.
3Exámenes complementarios
Desde el punto de vista diagnóstico se caracterizan
porque el péptido C y el glucagón son indetectable en
el suero y páncreas no visible en estudios de imágenes.
186 Parte XV. Páncreas
Diagnóstico diferencial
Se realiza con la diabetes transitoria del recién
nacido y otras causas de insuficiencia pancreática en
la infancia como son la fibrosis quística, el síndrome
Shwachman-Daimond y síndrome Johanson-Blizzard.
Pronóstico
La supervivencia es posible si se establece el diag-
nóstico prenatal o posnatal y un tratamiento apropiado.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la insulinoterapia y la
reposición de enzimas pancreáticas
Hipoplasia pancreática
Es un trastorno genético limitado a una porción de
páncreas.
Fisiopatología
La base hereditaria de este trastorno se descubrió
por el caso de dos hermanos con bajo peso al nacer
con diabetes mellitus insulinodependiente de comienzo
temprano e insuficiencia pancreática.
Presenta características clínicas semejantes a la
agenesia, pero de una forma más leve y de aparición
más tardía.
Clasificación
Existen dos variedades:
– Agenesia dorsal: de la que hay descrito aproxi-
madamente 15 casos en la literatura y cuyas bases
genéticas se desconocen y que puede presentarse
como obstrucción del colédoco
– Agenesia ventral: se considera una variedad muy
rara que se relaciona con el síndrome de Cumming
que es un trastorno autosómico recesivo raro que
afecta la lateralidad y se asocia con numerosas
anomalías del desarrollo.
Páncreas anular
En el páncreas anular hay un defecto en la regresión
del botón pancreático ventral izquierdo de forma que
el páncreas rodea al duodeno a nivel de la segunda
porción. Esta enfermedad se puede asociar a otras mal-
formaciones congénitas y se ha visto con una incidencia
de 0,03 por cada 1 000 nacidos vivos, aunque es más
frecuente cuando se asocia al síndrome de Down.
También se ha reportado asociado a otras malforma-
ciones congénitas como son la fístula traqueoesofágica,
atresia del esófago, membranas duodenales, ano inper-
forado y megacolon agangliónico. Existen evidencias
de que en su patogenia pueden estar involucrados fac-
tores genéticos como es la mayor incidencia en gemelos
idénticos y hermanos, además de su asociación a otras
malformaciones congénitas. Se han descrito errores en
los genes involucrados en la organogénesis del páncreas
Diagnóstico clínico
La manifestación clínica más frecuente es el vómito,
que pueden comenzar desde la lactancia hasta la edad
adulta en pacientes vomitadores habituales, asociado o
no a dolor abdominal. Se reporta la existencia de una
estenosis en la segunda porción del duodeno con un
cuadro de vómitos más aparatoso.
Exámenes complementarios
Es de gran utilidad la radiología contrastada del estó-
mago y duodeno donde se observan defecto de llenado
en forma de anillo a nivel de la segunda porción del
duodeno con dilatación simétrica del duodeno proximal,
peristaltismo inverso del segmento duodenal proximal
al anillo y el signo de la doble burbuja provocado por
la presencia de aire en el estómago y primera porción
del duodeno (Fig. 191.1)
También el diagnóstico se puede sospechar me-
diante el ultrasonido abdominal. En adultos se puede
diagnosticar mediante tomografía computarizada y la
colangiopancreatorresonancia, aunque es más común-
mente utilizada la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica. En ocasiones el diagnóstico se realiza
mediante laparotomía.
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico con la realización de
una duodenoduodenostomía que se considera la técnica
de elección en los niños y en algunos adultos y otras
técnicas quirúrgicas más complejas se utilizan en el
adulto. Se reporta que en el adulto existe un riesgo
incrementado de desarrollo de neoplasia pancreatobiliar
Páncreas divisum
El páncreas divisum ocurre debido a un fallo de la
fusión del páncreas dorsal y ventral durante el periodo
de embriogénesis con una desembocadura indepen-
diente de los conductos. De esta manera la secreción
exocrina pancreática debe drenar a través del conducto
 Capítulo 191. Anomalías congénitas y adquiridas del páncreas en la infancia 187

dorsal de Santorini y la papila menor, relativamente

pequeños, más que por el conducto ventral de Wirsung
y la papila mayor.
La canulación del ámpula de Váter muestra un seg-
mento corto del conducto pancreático cervical y la del
ámpula menor, el conducto de Santorini en continuidad
con el conducto del cuerpo y la cola. En ocasiones solo
existe división parcial de la cola (cola bífida) (Fig.
191.2). A veces se asocia a pancreatitis a repetición.
En los pacientes que desarrollan manifestaciones
clínicas con dolor abdominal y pancreatitis a repetición
puede haber mejoría como esfinterotomía de la papila
menor

Páncreas aberrante o heterotópico

Se conoce como páncreas aberrante a la localización
de tejido pancreático en otro órgano. Se han publicado
aproximadamente 30 casos de cáncer pancreáticos en
tejido ectópico.
Las localizaciones más frecuentes son antro gástri-
co, duodeno, yeyuno, ombligo, árbol biliar, esófago y
divertículo de Meckel (Fig. 191.3).

Diagnóstico clínico
Es más frecuente en varones con una proporción de Fig. 191.1. Representación esquemática de páncreas anular.
2:1. Desde el punto de vista clínico puede ser asinto-
mático, aunque los síntomas más frecuentes son dolor
abdominal, vómitos intercurrentes y sangramiento di-
gestivo alto cuando se ulcera la mucosa. Puede ser causa
de invaginación intestinal y obstrucción del colédoco.

Exámenes complementarios
Desde el punto de vista endoscópico se caracterizan
por nódulos submucosos bien definidos, firmes, amari-
llos de un tamaño de 2 mm a 4 cm, depresión central,
por la que en ocasiones logra visualizarse la salida de
secreción pancreática.

Tratamiento
El tratamiento depende de las manifestaciones clíni-
cas que provoquen, puede ser quirúrgico con exceresis
del tejido pancreático aberrante

Quistes congénitos
Los quistes congénitos del páncreas son raros y
pueden ser diagnosticados a cualquier edad, pueden ser
solitarios o múltiples y se distinguen del seudoquiste Fig. 191.2. Representación esquemática de variantes del
pancreático por la presencia de revestimiento epitelial. páncreas divisum.
188 Parte XV. Páncreas
Fig. 191.3. Representación esquemática de páncreas heterotópico. A. Esquema de la ubicación de tejido ectópico pancreá-
tico en antro gástrico (en azul). B. Estudio baritado gastroduodenal, las flechas pequeñas blancas indican relieve de tejido
pancreático ectópico.
Diagnóstico clínico
Pueden presentarse clínicamente como una masa
abdominal, vómitos, obstrucción biliar o pancreatitis
aguda o simplemente ser un hallazgo en la realización
de alguna prueba de imágenes. Los quistes múltiples
se asocian a enfermedades sistémicas o riñones poli-
quísticos. Se localizan con frecuencia en el cuerpo y
cola del páncreas.
Tratamiento
Su tratamiento es quirúrgico, aunque cuando están
localizados en la cabeza se puede realizar el drenaje
por vía endoscópica o quirúrgica.
Anomalías anatómicas de la unión
pancreático biliar
Las anomalías de la unión pancreático biliar es
una malformación congénita de la confluencia de los
conductos pancreáticos y biliares mediante el que un
canal común drena la bilis y la secreción pancreática
con ausencia de una pared entre ambos conductos, de
esta manera se produce reflujo de la secreción pancreá-
tica exocrina dentro del sistema biliar. Estos pacientes
tienen riesgo elevado de padecer pancreatitis, quistes
del colédoco y es posible la aparición de neoplasias
en la edad adulta, dentro de estas las más frecuentes
son el cáncer de vesícula biliar, debido a que tienen un
incremento en la actividad celular proliferativa de la
mucosa vesicular, incluso en los niños, por lo que al-
gunos autores han propuesto la realización de resección
de la vesícula y del conducto biliar con la realización de
hepaticoyeyunostomía Existen diferentes variables de
anatómicas en las anomalías de la unión biliopancreática
en dependencia del sitio exacto en que se unen ambos
conductos (Fig. 191.4).
Síndrome de Shwachman-Diamond
El síndrome de Shwachman-Diamond es la segunda
causa de insuficiencia pancreática exocrina en el niño,
es una enfermedad genética rara, que se trasmite de
forma autosómica recesiva, debida a una mutación
en el gen SBDS, del que se han identificado unas 14
mutaciones, que se caracteriza por una insuficiencia
pancreática exocrina, asociada a alteraciones hematoló-
gicas (anemia, neutropenia, leucopenia y pancitopenia),
anormalidades esqueléticas (disostosis metafisiaria,
defectos de los huesos largos y distrofia torácica) y baja
estatura, evoluciona con electrolitos en sudor normal
lo que la diferencia de la fibrosis quística.
 Capítulo 191. Anomalías congénitas y adquiridas del páncreas en la infancia 189
Fig. 191.4. Unión pancreático-biliar normal y variantes uniones anómalas pancreático-biliares.
La neutropenia puede evolucionar de forma cíclica y
es el hallazgo más constante que aparece en este síndrome.
Otros hallazgos reportados son retardo mental y
sicomotor, disfunción tubular renal, diabetes mellitus,
anomalías dentarias, anomalías miocárdicas, anomalías
en las pruebas de funcionamiento hepático fundamental-
mente las amino transferasas, hepatomegalia, entre otros.
La insuficiencia pancreática exocrina y las anoma-
lías de uno o más elementos celulares de la médula ósea,
parecen ser los únicos hallazgos contantes.
Un tercio de los niños desarrollan síndrome mie-
loproliferativo y leucemias agudas. Los casos graves
se presentan en la infancia con malabsorción, falta del
desarrollo e infecciones recurrentes, mientras que en
los casos leves el diagnóstico de estas complicaciones
puede demorarse. Debido a la falta de criterios de diag-
nósticos precisos o de marcadores genéticos, en muchas
ocasiones el diagnóstico de la afección se hace difícil.
La incidencia y prevalencia se desconoce, pero apa-
rece reportada en la literatura como la segunda causa de
insuficiencia pancreática exocrina en el niño.
Fisiopatología
El defecto molecular del síndrome de Shwach-
man-Diamond se desconoce. El daño pancreático
parece provocar una falta de desarrollo de los ácinos
pancreáticos in útero.
El gen de la enfermedad se mapeó en el cromosoma
7q, cerca del centrómero.
Existen diversas hipótesis que tratan de explicar este
defecto genético tales como: defectos moleculares en la
reparación del ADN, en el procesamiento o la secreción
de proteínas, microtúbulos o microfilamentos del cito-
esqueleto, factores de unión nucleares o un síndrome
de ruptura cromosómica.
El defecto genético afecta tanto a la médula ósea
como las placas de crecimiento. El trastorno hemático
parece afectar el desarrollo celular y afecta las células
precursoras y la estroma de la médula ósea necesaria
para el buen funcionamiento de la hematopoyesis.
Las anomalías de los huesos largos obedecen al mal
procesamiento de proteínas en el retículo endoplasmá-
tico rugoso de los condricitos del cartílago (40 %), no
obstante, este hecho no está del todo esclarecido.
Diagnóstico clínico
La forma más frecuente de presentación en la in-
fancia es como una insuficiencia pancreática exocrina
y neutropenia, la que puede determinar infecciones a
repetición asociada a baja estatura, que generalmente ya
son evidente en el primer año de vida. Se han realizado
diferentes estudios de correlación genotipo-fenotipo
que pueden definir las manifestaciones clínicas más
importantes relacionadas con cada mutación.
190 Parte XV. Páncreas
Exámenes complementarios
Las alteraciones hematológicas (anemia, neutrope-
nia, leucopenia y pancitopenia) se pueden evidenciar
tanto por el estudio de sangre periférica como en la
médula ósea.
En los estudios imaginológicos el páncreas es de
tamaño normal o pequeño y de aspecto graso, dado
que el tejido acinar se ha sustituido por tejido graso,
lo que se expresa por un aumento de la ecogenicidad.
El sistema de conductos (pancreático principal y los
islotes) son normales.
En la biopsia lo más importante es el remplazo graso
del tejido de los ácinos pancreáticos de manera extensa.
En los rayos X óseo se aprecian alteraciones a nivel
de los huesos largos, dado por la afectación genética de
las placas de crecimiento.
Complicaciones
En los pacientes con neutropenia severa, las infec-
ciones recurrentes a repetición pueden ser la causa de
la muerte de estos niños, las más frecuentes son otitis,
neumonías a repetición, infecciones urinarias, osteo-
mielitis, infecciones cutáneas, entre otras, sin embargo,
muchos se benefician con el uso de factor estimulador
de colonias de granulocitos.
El retardo del crecimiento en estos pacientes aparece
tan tempranamente como en el momento del nacimien-
to y se mantiene durante los primeros meses de vida,
fundamentalmente.
Todas estas complicaciones hacen que la supervi-
vencia de estos pacientes se calcule alrededor de los 30
años, aunque es menor en algunos estudios.
Pronóstico
Los pacientes que presentan pancitopenia tienen
un peor pronóstico. Un porcentaje elevado de estos
pacientes desarrolla enfermedades mieloproliferativas
Tratamiento
El tratamiento está encaminado fundamentalmente
a tratar la insuficiencia pancreática exocrina mediante
la utilización de enzimas pancreáticas, para disminuir
la esteatorrea y lograr una nutrición adecuada, también
es necesario la administración de vitaminas liposolu-
bles y se utilizan triglicéridos de cadena media para
garantizar un aporte calórico adecuado. Por otro lado,
cuando hay infecciones intercurrentes es necesaria la
utilización de antibióticos específicos, en algunos es-
tudios se ha utilizado el factor estimulador de colonias
de granulocitos, sobre todo cuando la neutropenia es
muy marcada. Existen algunos reportes con hormona
de crecimiento con resultados satisfactorios en relación
con el tratamiento de la baja estatura.
Síndrome de Johanson-Blizzard
Es un síndrome raro, se describe un patrón dismór-
fico craneofacial que se caracteriza por la presencia de
hipoplasia del ala nasal, microcefalia, defectos del cuero
cabelludo en la línea media posterior, cabello escaso y de
ubicación frontal, ausencia de algunos dientes permanen-
tes e hipoplasia de los transitorios, puede observarse en
ocasiones estrabismo, hipotiroidismo primario, aquilia
pancreática, anemia y sordera congénita. El desarrollo
mental va desde el retardo mental severo hasta una in-
teligencia normal Puede asociarse a ano imperforado,
anomalías vaginales criptorquidia, micropene y fístula
rectovaginal, anomalías cardiacas, entre otras menos fre-
cuentes. Se hereda de forma autosómico recesivo, se debe
a una mutación del gen en la ubiquitin ligasa E3 (UBR1).
Hay aproximadamente unos 100 casos diagnosticados
y se caracteriza, además, por retardo en el crecimiento
desde la etapa prenatal y transformación lipomatosa
del páncreas. Se mantiene secreción pancreática ductal
conservada de líquidos y electrolitos. Los niveles séri-
cos bajos de tripsinógeno hacen plantear que existe un
defecto primario de las células acinares.
Desde el punto de vista histológico se caracteriza por
conductos pancreáticos y los islotes conservados, pero
están rodeados por tejido conectivo y ausencia total de
acinos y transformación lipomatosa del páncreas. Se
caracterizan por tener una disminución de la secreción
de tripsina, lipasa y colipasa.
Síndrome de Jeune
Este es un desorden raro que se trasmite de forma
autosómica recesiva, caracterizado por anomalías
esqueléticas del tórax y las extremidades, usualmente
asociado a distress respiratorio en la infancia, se re-
porta la presencia de distrofia torácica y deficiencia
pancreática exocrina. También existe un caso reportado
de fibrosis pancreática.
Síndrome médula-páncreas de Pearson
Se trata de un síndrome raro caracterizado por ane-
mia sideroblástica refractaria al tratamiento y vacuoli-
zación de los precursores de la médula ósea y disfunción
pancreática exocrina. Puede relacionarse también con
anemia macrocítica que hace a los pacientes depen-
dientes de transfusiones a repetición, respeta el resto
 Capítulo 191. Anomalías congénitas y adquiridas del páncreas en la infancia 191
de las líneas celulares de la médula ósea. Se debe a
una delección del par 4977 del ADN mitocondrial que
rodea las porciones de los genes que codifican la NADH
deshidrogenasa, la citocromo oxidasas, y la adenosin
fosfatasa. Actualmente se identificó una variedad de
defectos mitocondriales que parecen estar flanqueados
por repeticiones de nucleótidos. Se hereda de forma au-
tosómica dominante. En todos los casos se encuentran
mitocondrias anormales y puede concomitar con daños
importantes a nivel de hígado, riñón, piel e intestino.
La insuficiencia pancreática parece ser debido a fibro-
sis pancreática y al reemplazo de las células acinares
por grasa. Con frecuencia es fatal en la infancia y los
pacientes que sobreviven pueden desarrollar hallazgos
de otras enfermedades mitocondriales.
Síndrome de Iverson
Se caracteriza por trastornos del desarrollo del riñón
el hígado y el páncreas. Puede asociarse a riñón, hígado
y páncreas quístico, que le confiere al páncreas aspecto
irregular. Los conductos pancreáticos están rodeados
de áreas de fibrosis y atrofia del parénquima.
Pancreatitis en el niño
Desde el segundo Simposio Internacional celebrado
en Marsella en 1984, la pancreatitis debe clasificarse
como aguda y crónica, eliminando los términos de
pancreatitis aguda recidivante y pancreatitis crónica
recidivante. Con posterioridad han salido nuevas cla-
sificaciones, la última el consenso de Atlanta de 2013.
La pancreatitis crónica es una patología muy poco
frecuente en la edad pediátrica. Es un proceso inflama-
torio crónico, como consecuencia de la destrucción del
tejido pancreático exocrino, fibrosis y en algunos casos
pérdida de la función endocrina.
En este simposio se definieron tres tipos morfoló-
gicos de pancreatitis:
– Aguda ligera (edematoso-intersticial): sin necrosis
grasa peripancreática, sin complicaciones ni fallo
orgánico y con solo edema interticial.
– Moderadamente severa: donde hay complicaciones
locales y fallo orgánico menor de 48 h.
– Severa (necrótico-hemorrágica): existe intensa
necrosis grasa intrapancreática y peripancreática,
necrosis del parénquima pancreático y hemorragias
y disfunción orgánica.
Desde el punto de vista clínico, el objetivo diagnós-
tico más importante en los pacientes con pancreatitis
aguda es la diferenciación entre el tipo intersticial y el
tipo necrotizante. El primero suele tener una evolución
leve y autolimitado, con una tasa de mortalidad de 2 %,
mientras que el tipo necrotizante se caracteriza por una
evolución clínica fulminante y rápidamente progresivo,
con dolor intenso, fallo renal, colapso circulatorio y
posible evolución fatal en horas o días, con una mor-
talidad elevada (50 %).
Deben identificarse las pancreatitis agudas graves ya
que requieren una estrecha vigilancia y un tratamiento
de sostén agresivo.
Se define la pancreatitis como una enfermedad
inflamatoria del páncreas exocrino, causada por la
activación, liberación intersticial y autodigestión de
la glándula por sus propias enzimas. Clínicamente la
pancreatitis aguda aparece como un inicio brusco de
dolor abdominal asociado con la elevación de enzimas
digestivas en la sangre y orina. Esto ocurre cuando se
activa de forma prematura el tripsinógeno que provoca
en primer lugar un edema intersticial con necrosis de
la grasa peripancreática, situación considerada como
leve, y a continuación desarrollarse la forma grave con
la presencia de una intensa necrosis de la grasa intra-
pancreática y peripancreática y necrosis del parénquima
pancreático con posterior aparición de hemorragia.
La forma edematosa suele tener una evolución leve
y autolimitada, con una tasa de mortalidad baja, mien-
tras que la forma necrotizante se caracteriza por una
evolución clínica fulminante y rápidamente progresiva,
con dolor intenso, fallo renal, colapso circulatorio y
posible evolución fatal en horas o días, con una mor-
talidad elevada. Esta forma grave requiere una estrecha
vigilancia y un tratamiento agresivo, ya que tienen una
alta incidencia de sepsis y disfunción multiorgánica con
muerte. En general se considera que la prevalencia de
pancreatitis aguda en el niño está aumentando.
Etiología
Las causas son diversas, las más frecuentes la
traumatismos, que pueden preceder incluso en se-
manas la aparición de los síntomas; enfermedades
multisistémicas como síndrome de Reye, síndrome
hemolítico urémico, lupus eritematoso sistémico; dro-
gas, infecciones, la pancreatitis hereditaria, idiopáticas
y anomalías congénitas del sistema pancreaticobiliar
(páncreas divisum). Las causas de pancreatitis pueden
ser mecánicas o estructurales (30 %), por enfermedades
sistémicas (20 %), idiopáticas (25 %), por fármacos
(15 %), infecciones (10 %) o hereditarias (5 %):
– Traumáticas.
– Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
192 Parte XV. Páncreas

– Medicamentosas: • Pancreatitis juvenil tropical.

• Metildopa. • Enfermedad de Kawasaki.
• Azatioprina. • Úlcera perforada.
• Eritromicina. • Lupus eritematoso sistémico.
• Furosemida. – Idiopática.
• Glucocorticoides.
• Infusiones IV de lípidos. Diagnóstico clínico
• Isoniacida. Los síntomas más frecuentes de la pancreatitis aguda
• Lamivudina. son dolor abdominal intenso, la ingesta de alimentos
• Metronidazol. puede aumentar el dolor y provocar vómitos. El dolor
• Mesalacina. a la palpación abdominal en epigastrio, disminución
• 6- mercaptopurina. o ausencia de ruidos intestinales o rigidez de la pared
• Rinfampicina. abdominal, son los datos más sobresalientes del examen
• Sulfasalazina. físico. Se pueden presentar síntomas de compromiso
• Sulfonamidas. sistémico. La pancreatitis aguda grave puede acom-
• Tetraciclina. pañarse de derrame pleural, ascitis, choque, síndrome
• Ácido valproico. de distress respiratorio, coagulación intravascular
– Infecciones: diseminada, hemorragia digestiva masiva e infección
• Acaris lumbricoides. sistémica e intraabdominal.
• Virus Coxsackie B. En la pancreatitis crónica predominan los episodios
• Echovirus. recurrentes de pancreatitis aguda.
• Enterovirus-
• Virus de Epstein Barr. Exámenes complementarios
• Virus de la hepatitis A.
• Herpes virus. Para efectuar un diagnóstico de certeza es necesaria
• Influenza A. la combinación de síntomas y signos clínicos, pruebas
• Leptospirosis. de laboratorio y técnicas de imagen: rayos X simple de
• Malaria. abdomen, ecografía abdominal, tomografía axial com-
• Sarampión. putarizada o resonancia magnética. El estudio persigue
• Mycoplasmosis. confirmar el diagnóstico y determinar la causa en los
• Rabia. casos que sea posible.
• Rubéola. Pruebas bioquímicas
• Fiebre tifoidea.
– Infecciones asociadas al sida: Desde el punto de vista bioquímico se realiza do-
• Criptosporidim. sificación de enzimas pancreáticas las que deben estar
• Citomegalovirus. en un valor al menos tres veces por encima de su valor
• Mycobacterium avium. normal, la magnitud de su elevación no indica la seve-
• Mycobacteriun tuberculosis. ridad ni predice el pronóstico:
• Toxoplasma gondii. – Lipasa: tiene mayor sensibilidad y especificidad
– Enfermedades de las vías biliares: (95 %) que la amilasa y se mantiene elevada por más
• Páncreas divisum. tiempo (aproximadamente de una a dos semanas).
– Enfermedades metabólicas: – Amilasa: algunos pacientes pueden tenerla dentro
• Fibrosis quística. de cifras normales (10 % a 15 %) Tiene una sen-
• Hipercalcemia. sibilidad y especificidad que varía entre 80 % a 90
• Hipertrigliceridemia. %. Se puede elevar en otras patologías tales como
• Malnutrición proteicocalórica. parotiditis, trastornos de la alimentación, peritonitis,
• Síndrome de Reye. apendicitis, obstrucción intestinal, insuficiencia renal,
– Miscelánea: quemaduras, fármacos (morfina), acidosis metabólica
• Lipodistrofia congénita. (diabetes, choque). La amilasa permanece alta durante
• Cetoacidosis diabética. cuatro a seis días. La amilasa urinaria se mantiene
• Púrpura de Schonlein Henoch. elevada durante un periodo mayor que la sérica.
 Capítulo 191. Anomalías congénitas y adquiridas del páncreas en la infancia 193
La medición de ambas enzimas aporta una sensibi-
lidad y especificidad entre 90 % a 95%.
La tripsina catiónica inmunoreactiva, la elastasa
pancreática I y la fosfolipasa A2 son enzimas séricas
que tienen mayor sensibilidad que la amilasa y la lipasa
y sus valores sí se han correlacionado con la severidad
de la enfermedad.
El ultrasonido abdominal, sin tener una alta sensibi-
lidad por la mala visualización del páncreas en 25 % a
50 % de los casos, puede aportar al diagnóstico inicial
al visualizar edema, litiasis, masas, colecciones líquidas
y abscesos. El páncreas puede observarse normal en
los casos leves.
La tomografía axial computarizada tiene mayor
valor en la clasificación de gravedad al permitir evaluar
la extensión del proceso inflamatorio y la existencia de
necrosis macroscópica o compromiso vascular.
La colangiopancreatografía retrograda endoscópica
se hace en forma urgente dentro de los primeros tres
días de iniciado el cuadro cuando se demuestre litiasis
o exista colangitis, ictericia o dilatación del conducto
biliar común. En los casos de pancreatitis recurrente
inexplicable o episodios prolongados donde se sos-
pecha una malformación o alteración del conducto se
recomienda realizar colangiopancreatografía retrograda
endoscópica en forma diferida, la que permite realizar
en el mismo momento tratamiento ya que se puede
realizar remoción de cálculos.
La colangiorresonancia es útil para buscar litiasis y
anomalías ductales.
La ecografía endoscópica no es de uso habitual
y se recomienda en casos complejos para descartar
patología ductal.
El estudio genético está indicado cuando existen
evidencias de pancreatitis hereditaria por la presencia
de otros familiares afectos o cuando hay episodios de
pancreatitis aguda a repetición en la infancia
Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis aguda es principal-
mente de soporte: ingreso a una unidad de cuidados in-
termedios o intensivos según la gravedad inicial donde
pueda garantizarse una observación estricta.
Desde el punto de vista nutricional en la pancreatitis
aguda leve la realimentación oral ocurre en un plazo
máximo de una semana, no se ha demostrado beneficio
nutricional parenteral. Se recomienda iniciar régimen
líquido entre 48 h a 72 h de evolución. En los casos gra-
ves el inicio de la alimentación oral no se recomienda
a corto plazo, se prefiere el uso de alimentación enteral
mediante la utilización de sonda nasoyeyunal, ya que
esta no aumenta la secreción pancreática, es bien tole-
rada y se asocia a una significativa menor incidencia
de infecciones y menor estadía hospitalaria. En general
se aportan fórmulas altas en proteínas y bajas en grasa
hasta que pueda reiniciarse la ingesta oral. La alimen-
tación enteral no debe utilizarse si se sospecha íleo
paralítico, lo que obliga al uso de nutrición parenteral.
El dolor es un síntoma importante dentro de esta
enfermedad en ocasiones solamente con la utilización
de la sonda nasogástrica, en presencia de retención
gástrica se reduce este síntoma.
Los opiáceos son altamente eficaces en el control
del dolor pancreático, principalmente la petidina y la
metadona ya que no provocan espasmo del esfínter de
Oddi, a diferencia de la morfina que está contraindicada.
No hay evidencia que la profilaxis antibiótica tenga
beneficio en el tratamiento de la pancreatitis aguda
leve edematosa, por lo que en estos pacientes no se
recomienda. La reducción en la mortalidad se limita a
los pacientes con pancreatitis aguda grave con necro-
sis pancreática o en casos de sospecha o confirmación
de infección. El diagnóstico de infección pancreática
se debe tener en cuenta frente a un paciente presenta
deterioro marcado de su cuadro clínico.
En general se recomiendan las cefalosporinas de
segunda y tercera generación en asociación con el
metronidazol, está contraindicado el uso de ceftriaxone
por la posibilidad de provocar barro biliar. En los casos
que no responden a las cefalosporinas se puede utilizar
vancomicina o meropenen.
El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos
de pancreatitis necrótica infectada y en las pancreatitis
con patología biliar concomitante.
En el tratamiento farmacológico se han utilizado
drogas como los inhibidores de proteasas pancreáticas,
dentro de estos el más estudiado es el gabexato mesilato,
que actúa antagonizando la tripsina pancreática activada.
Sin embargo, no existe evidencia suficiente que avale su
uso en la edad pediátrica. Los inhibidores de la secreción
pancreática como la somatostatina o su análogo sintético,
el octreotide, se han utilizado en el tratamiento de estos
pacientes. El octeotride inhibe la motilidad gastrointes-
tinal, la secreción de ácidos gástricos, pepsina y factor
intrínseco, la secreción de enzimas pancreáticas, el flujo
sanguíneo esplácnico y la contractilidad de la vesícula.
El octeotride tiene una vida media más larga cuando se
administra en forma subcutánea, comparado con la de
la somatostatina. En la actualidad no hay evidencias
suficientes que avalen su indicación terapéutica o profi-
láctica para pancreatitis aguda y en pediatría no existen
estudios controlados respecto a su uso.
194 Parte XV. Páncreas
Existe la posibilidad de que la suplementación con
agentes antioxidantes puede ser beneficiosa debido a
la asociación entre el estrés oxidativo y la activación
del tripsinógeno. Existen estudios en que se ha demos-
trado déficit de antioxidantes en niños con pancreatitis
hereditaria.
Las enzimas pancreáticas están indicadas inicial-
mente en la pancreatitis crónica, pero no se ha demos-
trado su beneficio en los brotes de pancreatitis aguda
En conclusión, los objetivos del tratamiento son
controlar el dolor que es prioritario, reposición hi-
droelectrolítica, aspiración gástrica solo en casos de
vómitos o íleo, reposo pancreático con ayuno hasta
que ceda el dolor y se normalice la amilasemia, la
nutrición enteral es mejor que la parenteral, y está
indicada cuando el ayuno se prolonga más de 72 h. No
son útiles los antibióticos profilácticos. Administración
de inhibidores de la acidez (anti H2 o inhibidores de
la bomba de protones) para prevención de la úlcera
de estrés. La administración de enzimas pancreáticas
puede emplearse en casos de pancreatitis crónica con
insuficiencia del páncreas exocrino.
Pancreatitis hereditaria
Es un síndrome que evoluciona con cuadros de
hepatitis aguda a repetición, e incluso como hepatitis
crónica de carácter familiar y que se hereda de forma
autosómica dominante, la causa es la mutación del
gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1) ubicado en el
cromosoma 7. Se plantea que los hallazgos clínicos
son más severos en los pacientes en los que se han en-
contrado las mutaciones genéticas más frecuentemente
descritas R122H (un cambio de arginina por histidina en
la posición 117) y N291, principalmente en la primera.
En los pacientes que desarrollan pancreatitis aguda
la severidad es variable y pueden aparecer las complica-
ciones descritas en cualquier otra causa de pancreatitis.
La pancreatitis hereditaria afecta ambos sexos y
se describe que la edad de comienzo de los síntomas,
es menor que en cualquier otra causa de pancreatitis,
se reporta que en los pacientes que tienen la mutación
R122H los síntomas pueden comenzar antes de los cin-
co años de edad y en los que tienen la mutación N291
un poco más tardíamente. Al parecer el comienzo de la
enfermedad puede estar también influenciado por facto-
res ambientales y por la presencia de otras mutaciones.
Estos pacientes pueden evolucionar a la pancreatitis
crónica debido a los episodios a repetición de pancrea-
titis aguda que provocan destrucción inflamatoria del
parénquima normal del páncreas con fibrosis progresiva
ya que se ha encontrado una relación directa entre el
número de ataques de pancreatitis aguda y la fibrosis
pancreática. Finalmente aparecen las manifestaciones
de insuficiencia pancreática exocrina como resultado
de la destrucción del órgano.
La destrucción del páncreas determina la aparición
de diabetes mellitus en estos pacientes, aunque se in-
vocan otros factores ambientales y genéticos.
Se ha reportado que estos pacientes tienen un riesgo
incrementado de padecer cáncer del páncreas que gene-
ralmente aparece de 30 a 40 años después del comienzo
de la pancreatitis, sin que se conozcan con exactitud las
causas de esta incidencia elevada.
El diagnóstico de este tipo de pancreatitis es fun-
damentalmente clínico, principalmente si se tiene en
cuenta los antecedentes familiares, independientemente
de que el estudio del gen del tripsinógeno catiónico
(PRSS1) ofrece la posibilidad de establecer el diagnós-
tico molecular en la mayoría de los casos.
El tratamiento es similar al de otros tipos de pan-
creatitis.
Pancreatitis familiar
El término de pancreatitis familiar se refiere a la
pancreatitis de cualquier causa, que ocurre con una inci-
dencia superior a la reportada en el resto de la población
en una familia determinada, de esta manera, este tipo
de pancreatitis puede o no ser causada por trastornos
genéticos. Al parecer la etiología de la pancreatitis fa-
miliar típica incluye una condición hereditaria de forma
autosómica recesiva del gen CFTR y del SPINK1, de
forma homocigótica o heterocigótica, interactuando con
otros desordenes genéticos y factores ambientales. Se
ha asociado con otras alteraciones genéticas como son
la hipertrigliceridemia o hiperparatiroidismo.
Los síntomas iniciales ocurren antes de los 20 años
con una edad media de aparición de 13 años y no tiene
predilección el sexo femenino o masculino.
Pancreatitis tropical
Es una forma de pancreatitis crónica idiopática de
comienzo temprano generalmente caracterizada por
dolor abdominal recurrente cálculos pancreáticos y dia-
betes mellitus, que ocurre más frecuentemente en niños
y adultos jóvenes que viven en países en desarrollo,
aunque no existe consenso en los criterios diagnósticos
que la distingan de otros tipos de pancreatitis.
Se plantea que la edad de comienzo es más tardía que
en los casos reportados inicialmente, tal vez por mejoría
de las condiciones ambientales en muchos países.
 Capítulo 191. Anomalías congénitas y adquiridas del páncreas en la infancia 195
El hallazgo más importante de este tipo de pan-
creatitis es su evolución al desarrollo de diabetes
mellitus, que comienza antes de las manifestaciones
de insuficiencia pancreática exocrina, con aparición
de calcificaciones y gran dilatación del conducto pan-
creático principal y atrofia pancreática que se debe,
en parte, a la obstrucción del conducto pancreático
principal por cálculos.
El dolor abdominal es el síntoma cardinal que obliga
al paciente a dejar de alimentarse, puede asociarse a
presencia de vómitos, la diabetes se desarrolla precoz-
mente, unos 10 años después del comienzo del dolor
abdominal
Desde el punto de vista clínico el dolor es similar al
observado en otros tipos de pancreatitis y evoluciona
de forma recurrente.
En otros pacientes predomina el cuadro de insu-
ficiencia endocrina con un dolor más ligero y van a
consulta como causa de la diabetes mellitus. Existen
casos reportados con una atrofia pancreática severa.
Inicialmente se invocó la desnutrición proteica
calórica como un factor involucrado en su etiología,
pero parece que es la causa primaria de la pancreatitis
tropical, por lo que se ha asociado con algunos factores
genéticos como la mutación SPINK1.
El tratamiento es similar a otras causas de pancrea-
titis con suplementos de enzimas pancreáticas en los
estadios iniciales de la enfermedad y controlar y mejorar
los síntomas secundarios a la diabetes mellitus.
Defectos enzimáticos aislados
del páncreas
Además de los trastornos morfológicos, existen una
serie de disfunciones enzimáticas que comienzan en
edades precoces y provocan malabsorción de diferentes
nutrientes indispensables para el buen desarrollo pondo
estatural de los niños.
Déficit proteolítico y lipolítico
del páncreas exocrino
Se debe a un déficit selectivo de tripsina, quimio-
tripsina, carboxipeptidasa y lipasa pancreática, aunque
la amilasa es normal.
Las manifestaciones clínicas incluyen retardo gra-
ve del crecimiento, retraso mental, anemia crónica y
edemas secundarios a hipoptoteinemia severa. Puede
asociarse a ano imperforado. Los electrolitos en sudor
normales lo que permite el diagnóstico diferencial con
la fibrosis quística
Déficit de enteroquinasa
La enteroquinasa se produce en la mucosa duodenal
y su función fundamental es la activación del tripsinó-
geno pancreático.
El primer caso fue descrito por Hadorn y colaborado-
res en 1969, presenta un patrón de herencia autosómica
recesiva. Se demuestra ausencia completa de la actividad
proteolítica del páncreas, las fundamentales manifestacio-
nes clínicas de la enfermedad son la presencia de diarreas
graves, malolientes y voluminosas, esteatorreicas, asocia-
da a retardo del crecimiento. Al no existir una adecuada
actividad proteolítica se observa una hipoproteinemia se-
vera que se manifiesta desde el punto de vista clínico con
la presencia de edemas. El diagnóstico se realiza mediante
la demostración de ausencia de actividad trípsica en el
jugo pancreático con determinación de amilasa y lipasas
normales. El tratamiento está basado la administración
de enzimas pancreáticas.
Déficit de tripsinógeno
El tripsinógeno secretado por el páncreas es activado
por la enteroquinasa para formar enzimas proteolíticas
pancreáticas activas. Se han descrito muy pocos casos,
se caracteriza porque hay déficit de enzimas proteolí-
ticas pancreáticas, por lo que se provoca edemas por
hipoproteinemia. Otros síntomas son diarrea, anemia,
vómitos y retardo del crecimiento y su diagnóstico se
realiza demostrando la ausencia de enzimas proteolíti-
cas en la secreción pancreática estimulada que aparecen
tras la adición de tripsina.
Déficit congénito de lipasa pancreática
Se trata de un trastorno raro que afecta fundamen-
talmente la absorción de los lípidos, se plantea que
tiene una herencia posiblemente autosómica recesiva
y el defecto genético se localiza en el brazo largo del
cromosoma 10
Es un síndrome grave con déficit congénito de lipasa
pancreática, aunque también es escasa la producción
de tripsina y amilasa.
Las manifestaciones clínicas incluyen heces estea-
torreicas que manchan los pañales, puede asociarse a
incontinencia anal. No hay retardo del crecimiento ni
distensión abdominal.
El tratamiento se basa en dieta pobre en grasas con
suplementos de enzimas pancreáticas.
Déficit congénito de colipasa
Se ha descrito en la descendencia masculina de ma-
trimonios con consanguinidad, se sugiere que el defecto
196 Parte XV. Páncreas
genético está localizado en el brazo largo del cromo-
soma 6. Clínicamente se caracteriza por deposiciones
laxas y esteatorrea, cuando los niveles disminuyen
1 % a 2 % de la producción de la enzima.
Déficit aislado de amilasa
Es extraordinariamente raro. Se plantea que desde
el punto de vista clínico no provoca manifestaciones
severas por la presencia de la amilasa salival, por lo que
el diagnóstico se hace generalmente después del primer
año de vida. Las manifestaciones clínicas son diarreas
espumosas con heces ácidas después de la ingestión de
almidón y su diagnóstico se sospecha cuando no hay
aumento de la glucemia después de la administración
de 50 g de almidón y se realiza demostrando ausencia
de amilasa en secreciones pancreáticas.
Seudoquiste pancreático
Dentro de las lesiones adquiridas del páncreas en la
infancia una de las que se observa con mayor frecuencia
es el seudoquiste pancreático, generalmente secundario
a un traumatismo abdominal.
Los seudoquistes pancreáticos son colecciones de
líquido pancreático encapsuladas por tejido fibroso
originadas por la licuefacción de la necrosis del tejido
visceral. El contenido del quiste es rico en amilasa y
está recubierto por una pared no epitelizada. Las causas
más frecuentes son la pancreatitis aguda, la pancreatitis
crónica, los traumatismos y la obstrucción del conducto
pancreático. El líquido que se ha extravasado provoca
una reacción inflamatoria que se traduce en la formación
de la pared quística por tejido fibroso y de granulación,
al cabo de varias semanas. Generalmente tienen forma
redondeada u ovalada y con mucha frecuencia son
únicos, el volumen de líquido que contienen es muy
variable y puede rebasar los 500 mL.
Los síntomas están en relación con el tamaño del
quiste, pueden ser sintomáticos o provocar molestias
y dolor abdominal, náuseas, vómitos, principalmente
si su tamaño rebasa los 4 cm, en otras ocasiones se
sospecha por la elevación de la amilasa en un paciente
con antecedentes de alguna de sus causas. Cuando tie-
ne gran tamaño pueden ser palpables a la exploración
física o causar síntomas de obstrucción del árbol biliar
o de la vena esplénica (cuando se localizan hacia la cola
del páncreas) con el desarrollo de hipertensión portal.
También puede manifestarse como una ascitis quilosa o
un derrame pleural. Dentro de las complicaciones más
frecuentes está la infección, la ruptura y la hemorragia
que desde el punto de vista clínico se manifiesta como
un cuadro de abdomen agudo y en cuyo caso el trata-
miento es quirúrgico.
El seudoquiste pancreático se ha descrito en un niño
de 14 meses, los autores plantean que una hipótesis sobre
la etiología del seudoquiste en este paciente es que pudo
ser la consecuencia de una pancreatitis aguda que no fue
diagnosticada, muy probablemente durante su estancia
en la unidad neonatal de cuidados intensivos. La pan-
creatitis puede asociarse a infecciones como la neumonía
y a medicamentos como los esteroides, el acetaminofén,
la furosemida o los diuréticos tiacídicos, que pudieron
ser utilizados en este paciente. Otras posibles etiologías
pueden ser sepsis, choque, trauma o causas idiopáticas.
Los exámenes que pueden ayudar a diagnosticar
el seudoquiste pancreático son fundamentalmente la
ecografía abdominal, la tomografía axial computarizada
y la resonancia magnética, la que demuestran la lesión
quística en el páncreas, se debe realizar el diagnóstico
diferencial con otras enfermedades capaces de causar
lesiones similares en este órgano
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 Capítulo 192
Pancreatitis aguda
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio dentes de abuso de alcohol (agudo o crónico). En un

agudo del páncreas con participación variable de este, 10 % más se identifica alguno de los restantes factores
tejidos regionales a su alrededor o sistemas y órganos etiológicos propuestos:
distantes. La evolución clínica puede variar de una in- – Biliar: litiasis biliar.
comodidad ligera con inflamación pancreática mínima a – Tóxico: abuso de alcohol (agudo y crónico).
una pancreatitis necrotizante severa, complicada por un – Fármacos.
fallo de sistema multiórgano y la muerte. Las etiologías – Metabólicas:
más comunes son la litiasis en la vesícula y el alcoho- • Hipertrigliceridemia.
lismo. La historia natural está en dependencia del grado • Deficiencia de C II apoproteína.
de inflamación y necrosis. Después de un ataque agudo, • Hipercalcemia.
usualmente hay recuperación completa de la función si – Infecciones:
el agente ofensivo es identificado y eliminado. • Virus: parotiditis y hepatitis vírica
Es una de las enfermedades más comunes del tracto • Otros virus: Coxsackievirus y echovirus.
gastrointestinal, que provoca una tremenda carga emo- • Ascaridiasis.
cional, física, financiera y humana. En Estados Unidos, • Micoplasma.
en 2009, fue el diagnóstico de gastroenterología más • Salmonella.
frecuente con un costo de 2,6 billones de dólares. • Campylobacter jejuni.
Los estudios recientes de la incidencia de pancrea- • Sida (multifactorial).
titis aguda difieren entre 4,9 y 73,4 casos por 100 000 – Malformaciones congénita del páncreas:
en todo el mundo. Un incremento en la incidencia • Divertículos.
anual se ha observado en estudios más recientes. Datos • Quistes del colédoco.
retrospectivos epidemiológicos de 1988 a 2003 por la • Páncreas dividido.
Encuesta de Hospitales Nacionales en Estados Unidos • Pancreatitis hereditaria.
mostró que las admisiones de hospital para pancreatitis – Disfunción de las vías biliares: disfunción del es-
aguda aumentaron de 40 por 100 000 en 1998 a 70 por fínter de Oddi.
100 000 en 2002. Aunque la tasa de mortalidad por – Traumatismos (sobre todo abdominales no pene-
caso para pancreatitis aguda ha decrecido con el paso trantes).
del tiempo, la tasa global de mortalidad demográfica – Manipulación quirúrgica o instrumental
ha permanecido inalterada. • Posoperatoria (abdominal, by pass aortocoronario).
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
Etiología – Tumores pancreáticos:
• Adenocarcinoma.
Se han involucrado numerosas causas, aunque • Primarios o metastásicos.
para muchos de estas las evidencias epidemiológicas, • Idiopáticas.
fisiopatológicas e incluso experimentales son confusas – Renal:
o carecen de suficiente solidez. El 60 % a 85 % se • Insuficiencia renal.
presentan en pacientes con litiasis biliar o con antece- • Trasplante renal (multifactorial).
198 Parte XV. Páncreas
– Embarazo.
– Colagenosis:
• Trastornos del tejido conectivo con vasculitis.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Angeitis necrotizante.
• Púrpura trombocitopénica trombótica.
– Obstructiva o perforación:
• Ulcera péptica penetrante.
• Obstrucción de la ampolla de Váter.
– Enfermedad inflamatoria intestinal:
• Enfermedad de Crohn.
• Divertículo duodenal.
– Pancreatitis aguda idiopática.
Finalmente, en una proporción que oscila entre
8 % a 24 % de los casos no se encuentra ninguna ex-
plicación causal.
Litiasis vesicular
La relación de la litiasis biliar y el alcohol con la
pancreatitis aguda está claramente evidenciada, aunque
se desconocen los mecanismos íntimos por los que se
activan las enzimas pancreáticas.
La litiasis biliar es la causa más frecuente de pan-
creatitis aguda en Cuba, y esta a su vez, con la colecis-
titis aguda, es la complicación más frecuente de la co-
lecistolitiasis. Se asocia frecuentemente con obesidad.
El riesgo relativo de que un paciente con litiasis biliar
desarrolle una pancreatitis aguda es de 6,7 % (95 % CI
3,8 a 11,8). La recurrencia de pancreatitis aguda en el
contexto de colelitiasis es inversamente proporcional
al tamaño de los cálculos de forma que varía de 20 % a
1% según se trate de microlitiasis o de cálculos mayores
que 20 mm respectivamente.
Tras un episodio de pancreatitis aguda es posible ha-
llar en las heces cálculos biliares de pequeño tamaño en
84 % a 94 % de los casos, proporción muy superior a los
encontrados en la litiasis biliar sola (aproximadamente
11 %). Comparados con los pacientes operados única-
mente por litiasis biliar, en los que han intervenido de
esta enfermedad tras sufrir una pancreatitis aguda se ha
encontrado mayor incidencia de anomalías anatómicas
en la vía biliar, cálculos comparativamente más peque-
ños y numerosos y una frecuencia unas cuatro veces
superior de reflujo de bilis hacia el conducto pancreático.
Se ha invocado que el reflujo biliar provocado por
la impactación temporal o permanente de un cálculo a
nivel del esfínter de Oddi pone en marcha el proceso de
autolisis pancreática. Sin embargo, esta teoría presenta
ciertas objeciones y no parece que la bilis, salvo que esté
previamente infectada, sea capaz de activar los cimó-
genos pancreáticos. Una hipótesis alternativa propone
que, favorecido por el paso de cálculos a través de la
ampolla de Váter, el reflujo del jugo duodenal hacia el
conducto de Wirsung es el responsable del inicio del
proceso, debido a su contenido en enzimas y a su rique-
za en bacterias. Tampoco esta hipótesis tiene respuesta
para ciertas críticas. Finalmente, la teoría obstructiva
supone que la emigración de los cálculos a través de la
vía biliar provoca un bloqueo transitorio del esfínter de
Oddi o por compresión extrínseca de la porción final
del conducto de Wirsung con aumento de la presión
en el árbol pancreático. Tal hiperpresión favorece
tanto el paso de jugo pancreático al intersticio como
hipersecreción pancreática, hechos que conjuntamente
desencadenan la activación enzimática. En cualquier
caso, el mecanismo íntimo de la lesión celular está aún
por explicar.
Alcohol
Aunque se acepta que a mayor ingesta alcohólica,
mayor riesgo de padecer una pancreatitis aguda, la
cantidad de alcohol necesaria para el desarrollo de la
enfermedad es muy variable de unas personas a otras,
se llega al extremo de que consumos dentro de los
rangos socialmente aceptados como normales pueden
causar pancreatitis aguda. Como aproximación, el
consumo de aproximadamente 90 g de alcohol diarios
es equivalente a la presencia de colelitiasis en términos
de riesgo de padecer una pancreatitis aguda y el daño
crónico sobre la glándula que conduce al desarrollo de
pancreatitis crónica.
Se han propuesto diferentes vías por las que el al-
cohol induciría la pancreatitis aguda:
– El etanol o sus metabolitos, fundamentalmente el
acetaldehído, actúan por acción tóxica directa sobre
la célula pancreática.
– El alcohol provoca hipersecreción, aumento de
presión en el conducto pancreático por espasmo o
edema del esfínter de Oddi e incluso por obstrucción
debida a precipitados proteicos, mecanismos que
causan la disrupción de los conductillos pancreáticos
y el paso de enzimas al intersticio glandular.
– Las alteraciones de los lípidos secundarias al al-
coholismo dan lugar a altas concentraciones en el
páncreas de ácidos grasos libres que lesionan las
células por acción tóxica directa.
3Fármacos
Múltiples fármacos se han asociado al desarrollo de
pancreatitis aguda, pero la mayor parte de las asociacio-
nes se sustentan sobre la base de casos clínicos puntuales
 Capítulo 192. Pancreatitis aguda 199

sin evaluación tras reexposición. Esto ha hecho que se aguda leves y entre los agentes con mayor asociación
clasifiquen los fármacos implicados en tres grupos: etiológica destacan virus (sarampión, parotiditis epi-
– Fuerte asociación: démica, Coxsachie B, echo y hepatitis B) y bacterias
• Ácido valproico. (salmonella, Campylobacter y micoplasma), que actúan
• Azatrioprina. por daño celular directo.
• Estrógenos.
• Furosemida. Malformaciones congénitas del páncreas
• 6-mercaptopurina.
El páncreas divisum, malformación congénita
• Penatamidina.
resultado de una ausencia de fusión entre el sistema
• Sulfonamidas.
ductal dorsal y ventral del páncreas, desde hasta hace
• Tetraciclina.
– Asociación probable: poco tiempo es un factor etiológico indudable en la
• Asparaginasa. pancreatitis aguda aunque en estudios recientes se
• Corticoides. cuestiona su función etiológico. Lo que es indudable
• Metronidazol. es que el riesgo de pancreatitis aguda es superior que
• Salicilato. en la población general. La presencia de dilatación del
• Tiazidas. conducto pancreático ventral por disfunción de la papila
• Rifampicina. menor apoya este diagnóstico etiológico.
• Opiáceos. Existe un creciente interés en los factores genéticos
– Asociación dudosa: implicados en el desarrollo de pancreatitis aguda, fun-
• Anfetaminas. damentalmente en formas recurrentes. Se han descrito
• Cimetidina. varias mutaciones genéticas, pero la que hasta la actua-
• Ciproheptadina. lidad se ha involucrado en mayor medida es la del gen
• Colestiramina. que codifica el tripsinógeno catiónico, así como la del
• Histamina. gen asociado a fibrosis quística (CFTR).
• Isoniazida. La influencia de defectos genéticos, como la mu-
• Propoxifena. tación del tripsinógeno catiónico, SPINK, o mutación
CFTR, se ha reconocido progresivamente que puede
Si bien parece claramente establecida para la aza- causar pancreatitis aguda.
tioprina y los estrógenos, y con menor seguridad, con
diversos diuréticos (tiacídicos, furosemida y ácido Disfunción de las vías biliares
etacrínico), corticosteroides, sulfonamidas y otros
La disfunción del esfínter de Oddi suele ser causa
fármacos de uso menos frecuente.
de pancreatitis aguda recidivante y puede expresarse de
dos formas: tipo I (dilatación y estenosis intrapapilar
Metabólicas
del Wirsung) o tipo II (presión basal del esfínter mayor
La hiperlipidemia, fundamentalmente la hipertri- de 40 mm Hg sin dilatación del Wirsung).
gliceridemia, es una causa relativamente frecuente de
pancreatitis aguda. La importancia clínica de la pan- Traumatismo
creatitis aguda hiperlipidémica se basa en su frecuente
En la edad pediátrica la pancreatitis aguda puede
gravedad, de forma que se asocia a necrosis pancreática
en 50 % de los casos. estar asociada a trauma abdominal, fibrosis quística,
La incidencia de pancreatitis aguda es sensiblemente síndrome hemolítico urémico, enfermedad de Kawasaki,
mayor en los pacientes con hiperlipoproteinemia tipo V paperas, síndrome de Reye, diversas enfermedades
que en la población general, hecho constatado también virales y algunos medicamentos
para los tipos I y IV, aunque en menor grado. La hiper-
calcemia, sobre todo la debida a hiperparatiroidismo, Manipulación quirúrgica o instrumental
se reconoce también como causa de esta enfermedad. Entre las causas menos frecuentes se destacan las
llamadas pancreatitis secundarias, debidas a la mani-
3Infecciosos pulación quirúrgica o instrumental (pancreatografía y
El páncreas se puede ver afectado por diversos esfinterotomía endoscópicas) del área peripancreática
agentes infecciosos. Suelen tratarse de pancreatitis o la vía biliar, que guardan una íntima relación pato-
200 Parte XV. Páncreas

génica con las causadas por traumatismos o heridas La pancreatitis aguda leve está definida por la au-
abdominales penetrantes. sencia de fallo orgánico y necrosis pancreática. Por 48
h después de la admisión, estos pacientes típicamente
Tumores pancreáticos y divertículos han mejorado sustancialmente y se comienza a reali-
mentar. Se han identificado dos fases bien definidas de
La obstrucción del conducto pancreático, por
pancreatitis aguda severa: temprana (dentro de primera
ejemplo, secundaria a adenocarcinoma pancreático,
semana), caracterizada por el síndrome de respuesta
divertículo duodenal, infección por helmintos, es una
inflamatoria sistémico (síndrome de respuesta infla-
causa poco habitual de pancreatitis aguda, pero que
matoria sistémico) y fallo orgánico y la tardía (más de
debe ser reconocida para un adecuado tratamiento
una semana), caracterizada por complicaciones locales.
clínico del paciente.
Es decisivo reconocer la importancia capital del fallo
orgánico en la determinación de la severidad de la en-
Otras causas de pancreatitis
fermedad. Las complicaciones locales están definidas
Un conjunto de alteraciones yuxtapancreáticas como colecciones fluidas peripancreáticas, necrosis
(divertículos periampulares, pólipos, obstrucción del pancreática y peripancreática (estériles o infectadas),
asa aferente, entre otras) se han señalado como con- seudoquistes y necrosis tabicada (estéril o infectada).
diciones asociadas a pancreatitis aguda, para las que
se invocan mecanismos similares a los indicados en la Tabla 192.1. Clasificación de Atlanta revisada 2013
pancreatitis biliar. Clasificación de Atlanta Revisión de Atlanta (2013)
(1993)
Pancreatitis aguda idiopática Pancreatitis aguda ligera: Pancreatitis aguda ligera:
Es definida como una pancreatitis sin etiología esta- – Ausencia de fallo – Ausencia de fallo orgánico
orgánico – Ausencia de complicaciones
blecida después que las pruebas iniciales de laboratorio – Ausencia de locales
(incluyendo niveles de calcio y lípidos) y los exámenes complicaciones locales
de imágenes (ultrasonido abdominal y tomografía axial Pancreatitis aguda severa: Pancreatitis aguda
computarizada) muestran signos de inflamación pan- – Complicaciones locales. moderadamente:
creática. En algunos pacientes puede ser encontrada una – Fallo orgánico: – Complicaciones locales
etiología eventualmente, pero en otros ninguna causa • Hemorragia digestiva – Fallo orgánico transitorio
(más de 500 mL en (menos que 48 h)
definitiva queda establecida. Los pacientes con pancrea- 24 h)
titis aguda idiopática deben ser evaluados en centros • Choque (presión
de tercer nivel enfocando la atención en la enferme- sistólica menor que
dad pancreática, mediante servicios de endoscopia de 90 mm Hg)
• PaO2 menor que 60 %
avanzada y una atención multidisciplinaria combinada.
• Creatinina mayor que
Los pacientes con pancreatitis aguda idiopática y una 2 mg/dL
historia familiar de enfermedades pancreáticas deben Pancreatitis aguda severa:
ser referidos para asesoramiento genético formal. – Fallo orgánico persistente
(mayor que 48 h)
Clasificación
La necrosis extrapancreática aislada está también
Han ocurrido importantes cambios en la definición incluida bajo el término de pancreatitis necrotizan-
y la clasificación de la pancreatitis aguda desde la cla- te, aunque estos resultados unidos al fallo orgánico
sificación de Atlanta, 1993. Durante las últimas décadas persistente, la necrosis infestada y mortalidad de esta
se han reconocido varias limitaciones en cada una de enfermedad es vista más a menudo en la necrosis
las clasificaciones propuestas, pero sirven como guía a pancreática parenquimatosa cuando es comparado con
un grupo de trabajo, los que hicieron una revisión con la pancreatitis intersticial. Actualmente se describe un
el objetivo de crear el consenso de 2013 (Tabla 192.1). tercer grado intermedio de severidad, la pancreatitis
La mayoría de episodios de pancreatitis aguda son aguda moderadamente severa, esto está caracterizado
leves y autolimitados, necesita solo hospitalización por complicaciones locales en ausencia de fallo orgá-
breve. nico persistente. Los pacientes con pancreatitis aguda
La pancreatitis se clasifica en leve, moderada y seve- moderadamente severa pueden tener fallo orgánico
ra según la revisión en 2013 de los criterios de Atlanta. transitorio, durando menos de 48 h. La pancreatitis

aguda también puede exacerbar una enfermedad comór-
bida, pero está asociado con una baja mortalidad. La
pancreatitis aguda severa actualmente está definida ab-
solutamente en presencia de fallo orgánico persistente.
Fisiopatología
La patogénesis de la pancreatitis aguda implica
discretos acontecimientos intracelulares que prematu-
ramente activan los gránulos de zimógeno intraacinar
y generan la liberación de mediadores proinflamatorios
(interleuquinas) y proapoptóticos.
La comprensión de la historia natural y los papeles
específicos de estas interleuquinas pueden ayudar a
desarrollar terapias que pueden alterar la evolución de
la pancreatitis severa y pueden disminuir sus compli-
caciones.
El síndrome de pancreatitis aguda representa una
serie de acontecimientos patológicos. La patología
inicial implica la célula acinar o el flujo sanguíneo
reducido. Así una vez iniciado el proceso puede invo-
lucrar el órgano en su totalidad, tejidos circundantes y
originar una reacción sistémica que afecta al resto de
los órganos. Debido a que el material patológico está
raras veces disponible en la pancreatitis aguda precoz,
mucha de la información es obtenida de estudios en
animales experimentales.
Fig. 192.1 Eventos en la célula acinar (generación y liberación de interleuquinas (citoquinas, quimoquinas y neuroquinas)
implicadas en la disfunción orgánica en la pancreatitis aguda.
Capítulo 192. Pancreatitis aguda 201
Eventos en la célula acinar
Las células acinares pancreáticas forman aproxi-
madamente 95 % de la masa exocrina. En respuesta
a injuria inicial, la célula acinar desencadena tres res-
puestas patológicas claves:
– Activación del cimógeno intracelular.
– Inhibición de la secreción pancreática.
– Generación y liberación de mediadores proinflama-
torios y proapoptotico (Fig. 192.1).
Activación del cimógeno y la inhibición
de la secreción
La mayor parte de las enzimas digestivas pan-
creáticas, incluyendo las proteasas, son sintetizadas y
almacenadas como proenzimas o cimógenos inactivos.
En los primeros minutos o horas de desarrollada la pan-
creatitis aguda, los cimógenos comienzan a activarse
dentro de la célula acinar pancreática. Posteriormente,
los cimógenos que se han escapado en el intersticio
también pueden ser activados.
Los mecanismos celulares responsables de la acti-
vación de los cimógenos contenidos en la célula acinar
no se han definido totalmente, sin embargo, existen
modelos experimentales donde se han podido identificar
varios de estos mecanismos. Uno de los mecanismos
propuestos viene dado por el incremento del calcio
202 Parte XV. Páncreas
citoplasmático, el que actúa como cofactor o mediador
de muchas de las reacciones fisiológicas en el interior de
la célula acinar, para regular los estímulos neurohumo-
rales. En tal sentido, se plantea que los niveles altos de
calcio citoplasmático constituye un componente clave
de la respuesta inflamatoria de la célula acinar frente
a un insulto. Estas se han asociado a la activación de
cimógenos, pero la base de esta asociación es descono-
cida. Una explicación posible es que el calcio excesivo
origina fusión entre las diferentes clases de orgánelos y
de esta manera genera nuevos orgánelos que soportan
las condiciones para la activación del cimógeno.
En estado normal, los cimógenos son activados de
manera secuencial en la luz del intestino delgado. Las
enzimas localizadas en el borde en cepillo, como la
enteroquinasa, convierte el tripsinógeno en tripsina, y
luego esta activa al resto de los cimógenos. Como el
páncreas no contiene enteroquinasa, otro mecanismo
debe ser responsable para la activación de los cimó-
genos en su interior. En tal sentido, se proponen la
activación del tripsinógeno por la acción de las enzimas
lisosomales como la catepsina B o la autoactivación
del tripsinógeno.
Diversos mecanismos se han propuesto para ex-
plicar la activación del tripsinógeno por la catepsina
B al mezclarse con esta. Primero, aunque las enzimas
lisosomales son usualmente separadas de los zimó-
genos digestivos en el complejo de Golgi, cuando
el páncreas secreta su contenido exocrino a través
del compartimiento secretor, este siempre lleva en sí
algunas enzimas lisosomales. En segundo lugar, los
orgánelos contienen las dos familias de enzima que
pueden fundirse dentro de estos.
Sin embargo, este mecanismo de activación del
tripsinógeno por las enzimas lisosomales por sí solo
no explica el inicio del daño de la célula acinar, sino
también se plantea la existencia de una disminuida
secreción de proteínas por las células acinares, desde
comienzos de la pancreatitis, lo que tiene una fun-
ción crítico en la enfermedad. La secreción reducida
de proteínas puede ser resultado de la alteración del
citoesqueleto actino apical, lo que se explica porque
cuando las condiciones que originan la activación del
cimógeno pero se mantiene la secreción intacta de
proteínas estas no originan lesión de la célula acinar
o pancreatitis, lo que explica el efecto protector de la
secreción proteica para mantener la integridad celular.
Así, la activación de las enzimas y retención de estas
en la célula acinar con disminución de la secreción
proteica pueden ser mecanismos necesarios para iniciar
la enfermedad.
La célula acinar tiene varios mecanismos de segu-
ridad para evitar los efectos dañinos de las enzimas
intracelulares activas. Dentro del gránulo de cimógeno
está el inhibidor secretorio pancreático de tripsina. Se
estima que la cantidad de inhibidor es suficiente para
bloquear el 15 % de la actividad de la tripsina dentro
de la célula acinar. Así, los niveles considerables de
activación pueden saturar el inhibidor de tripsina. El
valor bajo del pH del gránulo de cimógeno y la con-
densación del contenido de proteínas también pueden
limitar la actividad de la enzima. Cuando estos meca-
nismos protectores son saturados las enzimas activas
se liberan de los orgánelos unidos a la membrana, de-
gradan las proteínas celulares y causan la muerte de la
célula. Este proceso se ha llamado “autodigestión,” que
también involucra la liberación de muchas sustancias
perjudiciales.
Aunque la sangre tiene numerosos inhibidores de
proteasas efectivos, algunas enzimas activas pueden
alcanzar y dañar otros tejidos. La liberación de tripsina
en el intersticio puede tener una función única en causar
el dolor severo asociado con la pancreatitis aguda. La
tripsina puede estimular los receptores de las proteasas
activadas en los nervios que llevan la sensación del
dolor. Debido a que la activación del cimógeno parece
ser una característica precoz de la enfermedad, el uso
terapéutico de inhibidores de proteasa puede ser limi-
tado a la profilaxis (por ejemplo, pancreatitis inducida
por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).
La importancia de la activación del cimógeno en la
patogenia de la pancreatitis está acentuada por la obser-
vación que algunas formas de pancreatitis hereditaria,
la que se origina al existir diversas mutaciones del trip-
sinógeno catiónico que puede prolongar su activación
o su actividad.
Generación de citoquinas y quimoquinas
Dos características claves de la pancreatitis aguda
son la inflamación y la muerte celular. La activación
y la incorporación neutrofílica son características
tempranas de la enfermedad y se correlacionan con
la severidad de enfermedad. Los factores solubles,
como el factor de necrosis tumoral alfa y el factor de
activación plaquetaria, son generados por las células
acinares y estimulan la inflamación. La expresión
endotelial de adhesión intracelular molecular-1 y las
selectinas promueven la adhesión celular inflamato-
ria. Las neuroquinas, unidas a la sustancia P también
tienen una función clave en la enfermedad. Aun en la
enfermedad aguda, las células mononucleares pueden
contribuir a la lesión. Las interleuquinas generadas

por la célula acinar (por ejemplo, factor de necrosis
tumoral alfa) pueden inducir y acelerar la muerte celular
programada (apoptosis). La liberación de estos factores
solubles del páncreas también puede ser responsable
de la lesión pulmonar asociada con la pancreatitis
severa. Las múltiples citoquinas liberadas durante el
proceso inflamatorio originan patrones bien definidos
de lesión, lo que hace improbable que la inhibición de
una sola pueda conllevar un tratamiento efectivo de la
enfermedad (Fig. 192.1).
Eventos pancreáticos y peripacreáticos
Edema
La permeabilidad capilar aumentada y la presión
oncótica del tejido potencialmente aumentada conducen
temprano al edema pancreático. Tales cambios pueden
contribuir a disminuir el flujo de sangre pancreático por
la compresión de estructuras vasculares y el volumen
intravascular decreciente.
Cambios vasculares y generación
de radicales libres
La lesión endotelial, el vasoespasmo y la trombosis
vascular pueden ocurrir en la pancreatitis aguda. Los
cambios en la perfusión pancreática pueden tener dos
consecuencias fatales. El vasoespasmo a medida que se
incrementa en la circulación conduce a la perfusión-le-
sión reperfusión y a la generación de radicales libres.
La isquemia y la pérdida de la perfusión conducen a la
muerte celular. Aunque hay una base experimental y
teórica fuerte para implicar a los radicales libres en la
pancreatitis aguda, esto es un soporte clínico pequeño
para el uso de terapia antioxidante.
Cambios en la permeabilidad de la célula
y paracelular
La pérdida de las estructuras celular que forma sellos
apretados, conocido como uniones cerradas”, puede
ocurrir en las células acinar y del conducto. Este acon-
tecimiento temprano (primeros 30 min) está asociado
con la ruptura del citoesqueleto de actina, un ancla para
las “uniones cerradas”. Estas disrupciones permiten el
paso del contenido de los conductos pancreáticos al
filtrarse hacia el espacio intersticial. Estos cambios con-
tribuyen a un rápido incremento de los niveles séricos
de las enzimas pancreáticas y a la disminución rápida
de la secreción pancreática observada a comienzos
de la enfermedad. Además, los cimógenos que entran
en el espacio intersticial pueden experimentar activa-
ción. Estos acinis salen llenos con células aplanadas,
Capítulo 192. Pancreatitis aguda 203
estructuras glandulares conocidas como “complejos
tubulares.” Tal respuesta puede proveer un escalón para
la regeneración rápida. De modo semejante, los niveles
altos de proteína asociada a pancreatitis y la proteína
litiásica pancreática generada durante los días iniciales
de la pancreatitis aguda pueden tener una función en la
reconstitución. Generalmente la estructura endocrina y
exocrina y la función se recuperan completamente des-
pués de un episodio de pancreatitis aguda. Sin embargo,
con la enfermedad severa puede ser detectada alguna
deficiencia en la función durante un año.
Eventos sistémicos
Dos procesos principales conducen a la muerte en
la pancreatitis aguda: las muertes tempranas se deben
al fallo multiórgano y las muertes tardías por el fallo
orgánico o las necrosis infectadas.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica está
asociado con la pancreatitis severa. Los pulmones son
en particular sensibles a esta lesión y el desarrollo de
síndrome de distress respiratorio del adulto a menudo
indica enfermedad severa. El síndrome de respuesta
inflamatoria sistémico y el fallo orgánico pueden
estar presentes en la admisión, pero es a menudo re-
versible. Aunque la presencia de algún fallo orgánico
o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en la
admisión tiene un peor pronóstico, la mortalidad más
alta es observada entre los pacientes con deterioro de la
función orgánica o síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica persistente. Estos efectos sistémicos se deben
a la liberación de citoquinas inflamatorias, quimoquinas
y neuroquinas.
Diagnóstico clínico
Los pacientes con pancreatitis aguda presentan
típicamente dolor epigástrico o del cuadrante superior
izquierdo. El dolor es usualmente descrito como cons-
tante con radiación para la espalda, el pecho o flancos,
pero esta descripción es poco específica. La intensidad
del dolor es usualmente severa, pero puede ser variable.
La intensidad y posición del dolor no se correlacionan
con la severidad. El dolor descrito como sordo, cólico
o localizado en la región abdominal inferior no es con-
sistente de pancreatitis aguda y sugiere una etiología
alternativa. El estudio de imagen abdominal puede ser
de ayuda para determinar el diagnóstico en pacientes
con presentaciones atípicas. El dolor se acompaña
de vómitos mucosos o biliosos, náuseas, sudoración
profusa e incluso estados de choque hipovolémico en
casos muy severos.
204 Parte XV. Páncreas

Exámenes complementarios • Úlcera péptica complicada (perforada o

penetrada).
Amilasa sérica – Ginecológicas:
Por limitaciones en la sensibilidad, la especificidad • Embarazo ectópico roto.
y el valor predictivo positivo y negativo, la amilasa • Quiste de ovario.
sérica sola no puede ser usada como fuente fidedigna • Salpingitis.
para el diagnóstico de pancreatitis aguda, por lo que se – Respiratorias: neumonía.
prefiere la lipasa sérica. – Renal: fallo renal.
La amilasa sérica en pacientes con pancreatitis – Otras:
aguda se eleva pocas horas después del comienzo de • Macroamilasemia.
los síntomas y regresa a valores normales dentro de • Pancreatitis idiopática.
tres a cinco días, sin embargo, puede quedar dentro del
rango normal en sus inicios en una quinta parte de los Lipasa sérica
pacientes. Comparada con la lipasa, la amilasa regresa Parece ser más específica y permanece elevada
más rápidamente a los valores por debajo del límite más tiempo que la amilasa después de la presentación
superior de la normalidad. Las concentraciones de la de la enfermedad. A pesar de las recomendaciones de
amilasa sérica pueden ser normales en la hipertriglice- investigaciones previas y guías para el tratamiento de
ridemia y en la pancreatitis aguda inducida por alcohol. la pancreatitis aguda que enfatiza la ventaja de la lipasa
Las concentraciones de amilasa pueden ser altas sin sérica, existen problemas similares con el valor predic-
pancreatitis aguda en la macroamilasemia (un síndrome tivo en ciertas poblaciones de pacientes, que incluyen
caracterizado por la formación de complejos molecu- la existencia de macrolipasemia. La lipasa también se
lares grandes de amilasa e inmunoglobulinas anorma- encuentra elevada en una variedad de enfermedades
les), en pacientes con la tasa de filtración glomerular no pancreáticas como la enfermedad renal, apendicitis,
disminuida, en enfermedades de las glándulas salivales, colecistitis, entre otras. Además, un límite superior de
y en las enfermedades abdominales extrapancreáticas normalidad mayor de tres a cinco veces pueden ser
asociadas con inflamación, que incluyen la apendicitis necesarias en diabéticos que parecen tener una media
aguda, colecistitis, obstrucción intestinal o isquemia, central de lipasa más alta comparados con pacientes
la úlcera péptica y enfermedades ginecológicas. Las no diabéticos por razones desconocidas. Las causas de
causas de elevación de amilasa sérica de origen no elevación de lipasa sérica de causa no pancreática son:
pancreática son: – Enfermedades abdominales extrapancreáticas:
– Cardiovascular: aneurisma aórtico abdominal. • Colecistitis aguda.
– Trastornos nutricionales. • Cetoacidosis diabética.
• Anorexia nerviosa. • Hepatitis.
• Bulimia. • Infarto intestinal.
– Traumatismos: • Obstrucción biliar extrahepática
• Quemaduras. • Obstrucción intestinal.
• Trauma cerebral. • Parotiditis.
– Medicamentos: • Perforación intestinal.
• Ácido valproico. • Síndrome poscolecistectomía.
• Azatioprina. • Úlcera péptica (complicada perforada o
• Furosemida. penetrada).
• Sulfonamidas. – Renal: fallo agudo renal.
• Tetraciclinas. – Traumatismo:
– Enfermedades abdominales extrapancreáticas: • Fractura ósea.
• Apendicitis aguda. • Embolismo graso.
• Cetoacidosis. • Síndrome de aplastamiento.
• Colecistitis litiásica y no litiásica. – Trastornos nutricionales: hiperlipoproteinemia tipo
• Enfermedad de glándulas salivares. I y IV.
• Hepatitis.
• Infarto mesentérico. Aunque la mayoría de los estudios muestran una
• Peritonitis. eficacia diagnóstica con valores por encima de 3 a 5
• Perforación intestinal. veces el límite superior de la normalidad, los médicos

deben considerar la condición clínica del paciente al
evaluar las elevaciones de amilasa y lipasa.
Triglicéridos séricos
Deben ser determinados cuando la etiología de pan-
creatitis es incierta y se sospecha un suero lipémico.
La hidrólisis de triglicéridos por la lipasa pancreática y
la formación de ácidos grasos libres inducen cambios
inflamatorios que son señalados como premisa para la
fisiopatología de esta forma de pancreatitis. Aunque
nunca se ha demostrado, los niveles de triglicéridos
circulante por encima de 1000 mg/dL (11,3 mm/L) se
cree desencadena una pancreatitis.
Proteína C reactiva
Es el mejor marcador disponible de suero para
evaluar la severidad del cuadro agudo de pancreatitis
aguda. Mayor que 150 mg/L es aceptado como un
pronosticador de severidad. Sin embargo, los niveles
deben ser monitoreados después de la admisión en el
hospital porque alcanza su valor máximo a las 48 h a
72 h de comenzado el proceso inflamatorio.
Nitrógeno ureico
La urea al ingreso mayor que 60 mmol/L constituye
un indicador de mal pronóstico.
Elastasa polimorfo nuclear
Valores elevados en las primeras horas son de mal
pronóstico.
Hemograma
La presencia de una leucocitosis de moderada in-
tensidad hasta encontrarse reacciones leucemoides es
indicativo de inflamación severa.
La hemoglobina y el hematocrito, en los estadios
iníciales de la inflamación son elevados y posteriormen-
te en relación con la reposición de líquidos, se puede
encontrar niveles inferiores.
Química sanguínea
Se determina la presencia de hiperglucemia, hipocal-
cemia (un descenso constituye un marcador e indicador
de mal pronóstico), hiperamilasemia e hiperbilirrubi-
nemia (en los casos graves y en obstrucción vía biliar).
Prueba urinaria de aclaramiento de amilasa
Para detectar amilasa pancreática en orina ha de-
mostrado una sensibilidad de 97 %.
Capítulo 192. Pancreatitis aguda 205
Cuando existe duda para el diagnóstico de pancreati-
tis aguda, el estudio por imagen abdominal, es recomen-
dado, preferentemente tomografía axial computarizada.
El estudio por imagen abdominal es útil para con-
firmar el diagnóstico de pancreatitis aguda.
Tomografía axial computarizada simple
Es más sensible y específica que el ultrasonido abdo-
minal para el diagnóstico de pancreatitis aguda y necro-
sis pancreática. No todos los pacientes con pancreatitis
aguda, precisan tomografía axial computarizada, ya que
la indicación se hace en función de la gravedad.
Tomografía axial computarizada
con contraste
La tomografía computarizada con contraste propor-
ciona una sensibilidad y especificidad de 90 % para el
diagnóstico de pancreatitis aguda (Fig. 192.2). El uso de
rutina de la tomografía computarizada con contraste en
pacientes con pancreatitis aguda es injustificado, cuan-
do el diagnóstico es aparente en muchos pacientes y la
mayoría tienen una evolución ligera, no complicado.
Sin embargo, cuando en un paciente no mejora después
de 48 h a 72 h (por ejemplo, dolor persiste, fiebre,
náusea e incapaz para la alimentación oral), estudios
de imagen como la tomografía computarizada con con-
traste o resonancia magnética son recomendados para
evaluar la existencia de complicaciones locales como
la necrosis pancreática o seudoquiste.
Fig. 192.2. Tomografía axial computarizada con contraste
de páncreas contrastado. Las flechas señalan extensa área
de necrosis evidenciada por el contraste administrado
intravenoso.
206 Parte XV. Páncreas
Resonancia magnética y colangiopancreatografía
por resonancia magnética
La tomografía axial computarizada y la resonancia
magnética son comparables en los inicios de la valora-
ción de pancreatitis aguda. La colangiopancreatografía
por resonancia magnética tiene la ventaja de detectar
coledocolitiasis hasta 3 mm e interrupción del conducto
pancreático mientras proporciona imágenes de alta
calidad con el propósito de evaluar el diagnóstico y
severidad. La resonancia magnética es de ayuda en pa-
cientes con alergia al contraste y con insuficiencia renal
donde las imágenes ponderadas a T2 sin contraste de
gadolinio pueden diagnosticar la necrosis pancreática.
Rayos X simple abdomen
Ofrece datos para diagnóstico de pancreatitis
(presencia de calcificación a nivel de los conductos,
presencia de litiasis en vesícula o vías biliares) y por
otro lado ayuda en el diagnóstico diferencial con otros
procesos (perforación víscera hueca).
Rayos X de tórax
Ofreces datos que sugieren complicación o reper-
cusión de la pancreatitis en otros sistemas como el
derrame pleural la atelectasia, entre otros.
Ultrasonido abdominal
Es la técnica de elección para diagnóstico de litiasis
biliar y para detección y seguimiento de los seudo-
quistes pancreáticos que surgen como complicación
del proceso necroinflamatorio del páncreas. Permite
visualizar el páncreas en 60 % a 70 % correctamente.
No existe relación entre los hallazgos ecográficos y la
gravedad clínica
Predicción de pancreatitis aguda severa
Hasta la actualidad se ha hecho difícil para los
clínicos predecir por la clínica cuáles pacientes con
pancreatitis aguda pueden evolucionar a enfermedad
severa. En este sentido, los sistemas de puntuación de
severidad son difíciles, típicamente requieren de 48 h
para su precisión, y cuando el puntaje demuestra enfer-
medad severa, la condición del paciente es diferente a
pesar del puntaje. Los sistemas nuevos de evaluación,
como el BISAP, no han demostrado ser más precisos
que los otros sistemas de predicción. En general, los
sistemas de evaluación de pancreatitis aguda específicos
tienen un valor limitado, como es el de suministrar una
información pequeña adicional al clínico en la evalua-
ción de pacientes.
Aunque las pruebas de laboratorio como el hema-
tocrito y el nitrógeno ureico de sangre pueden ayudar,
ninguna prueba de laboratorio está prácticamente dis-
ponible o es consistentemente preciso para predecir la
severidad en pacientes con pancreatitis aguda. Incluso
el reactante de fase aguda proteína C reactiva, el mar-
cador inflamatorio más estudiado mundialmente, no es
práctico como se requiere en 72 h.
La imagen por tomografía axial computarizada con
contraste o resonancia magnética también de fuente
fidedigna no puede determinar la severidad en etapas
tempranas de la evolución de la pancreatitis aguda,
como la necrosis, que usualmente no está presente al
inicio y puede desarrollarse después de 24 h a 48 h. Así,
a falta de cualquier prueba disponible para determinar
severidad, son cruciales para evaluar pérdidas fluidas
tempranas, el choque hipovolémico y los síntomas
sugestivos de disfunción orgánica.
En vez de depender de un sistema de evaluación
para predecir severidad de pancreatitis aguda, los clí-
nicos necesitan darse cuenta de los factores de riesgo
intrínsecos relacionados con el paciente, incluyendo los
del laboratorio y factores de riesgo de imagen para el
desarrollo de enfermedad severa. Estos incluyen la edad
del paciente, problemas de salud comórbidas, índice de
masa corporal, la presencia de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémico, signos de hipovolemia como un
nitrógeno elevado y un hematocrito elevado, presencia
de derrame pleural e infiltrados, estado mental alterado
y otros factores:
– Características del paciente:
• Edad: mayor que 55 años.
• Obesidad: índice de masa corporal mayor que
30 kg/m2.
• Alteración del estado mental (encefalopatía).
• Enfermedades comórbidas.
• Tabaquismo.
– Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: pre-
sencia de más de dos de estos criterios:
• Frecuencia pulso radial: mayor que 90 pulsacio-
nes/min.
• Frecuencia respiratoria: mayor que 20/min o
PaCO2 mayor que 32 mm Hg.
• Temperatura corporal: mayor que 38 oC o menor
que 36 oC.
• Leucograma: mayor que 12 000 células/mm3 o
menor que 4 000 células/mm3 o mayor que 10 %
de neutrófilos inmaduros.
– Laboratorio clínico:
 Capítulo 192. Pancreatitis aguda 207

• Balance nitrogenado: mayor que 20 mg/dL o – Glasgow modificado: mayor o igual que 3 en las
elevación. primeras 48 h.
• Hematocrito: mayor que 44 % o elevación. – Imrie: mayor o igual que 3 en las primeras 48 h.
• Creatinina elevada. – Ranson: mayor o igual que 3 en las primeras 48 h.
– Hallazgos radiológicos: – Urea en admisión: mayor que 60 mmol/L.
• Derrame pleural. – Proteína C reactiva: mayor que 150 U/L en las pri-
• Infiltración pulmonar. meras 72 h.
• Colecciones extrapancreáticas extensa o múltiple.
Criterios pronósticos de Ranson
La presencia de fallo orgánico o necrosis pancreática Son los más utilizado a nivel internacional para la
define la pancreatitis aguda severa. enfermedad biliar y la no biliar durante las 48 h de ad-
Durante la fase precoz de la enfermedad (dentro de misión del paciente con sospecha de pancreatitis aguda
la primera semana), la muerte ocurre como resultado (Tablas 192.1 y 192.2).
del desarrollo, persistencia y naturaleza progresiva de
la disfunción o fallo orgánico. Tabla 192.1. Criterios de Ranson para la pancrea-
El desarrollo del fallo orgánico parece estar relacio- titis biliar
nado con el desarrollo y la persistencia del síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica. El revertir el fallo Biliar al ingreso Biliar a las 48 h
orgánico precoz ha mostrado ser importante impi- Edad mayor que 70 años Descenso hematocrito
diendo la morbilidad y mortalidad en pacientes con mayor que 10%
pancreatitis aguda. Aunque la presencia de síndrome Leucocitosis menor que Aumento balance
de respuesta inflamatoria sistémica durante las 24 h 18 000/mm3 nitrogenado mayor que
iniciales tiene una alta sensibilidad para predecir fallo 5 mg/dL
orgánico y mortalidad, la presencia de este no tiene Glucemia mayor que Calcio mayor que 8 mg/dL
especificidad para enfermedad severa (41 %). La falta 220 mg/dl
de especificidad se debe al hecho que su presencia no Lipoproteínas de alta PO2 mayor que 60
es tan importante como su persistencia. Por esta razón, densidad mayor que
los pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria 400 U/L
sistémica persistente, en particular esos que tienen Tolerancia oral a la glucosa Exceso bases mayor que
taquifigmia o taquicardia, deben ser ingresados en una mayor que –5 mEq/L
unidad de cuidados intensivos o unidad similar para 250 U/L
hidratación intravenosa agresiva y monitoreo estricto. Secuestro líquidos mayor que
5 mL
Predictores de gravedad
Tabla 192.2. Criterios de Ranson para la pancreatitis
Ante el fallo orgánico persistente en las primeras no biliar
24 h está indicado utilizar predictores clínicos de se-
veridad. No biliar al ingreso No biliar a las 48 h
En la práctica de urgencias los criterios de Ranson y Edad mayor que 55 años Descenso hematocrito
Apache II, con los criterios radiológicos de Balthazar, mayor que 10 %
son los más útiles como predictores de gravedad, en Leucocitosis menor que Aumento balance
relación a establecer la severidad de las pancreatitis. Se 16 000/mm3 nitrogenado mayor que
mencionan los marcadores más utilizados en la práctica 5 mg/dL
clínica y los hallazgos asociados con una evolución se-
Glucemia mayor que Calcio menor que
vera mediante evaluación inicial de riesgo del paciente
200 mg/dL 8 mg/dL
en la pancreatitis aguda:
Lipoproteínas de alta PO2 menor que 60
– APACHE II: mayor o igual que 8 en las primeras 24 h.
densidad mayor que
– BISAP (B: niveles de nitrógeno ureico, I: injuria
350 U/L
pulmonar, S: síndrome de respuesta sistémica, A:
Alteración del estado mental o encefalopatía, P: Tolerancia oral a la glucosa Exceso bases mayor que
mayor que 250 U/L – 4 mEq/L
niveles sanguíneos de plaquetas (la presencia de
Secuestro de líquidos mayor
cada uno de ellos se valora 1 punto y su ausencia
que 6 mL
es 0: mayor o igual que 3 en las primeras 24 h.
208 Parte XV. Páncreas

Teniendo en cuenta estos criterios se estima un pro-
nóstico según el número de criterios presentes a las 48 h:
– Desde cero hasta igual a dos criterios: mortalidad
menor que 1 %.
– Tras a cuatro criterios: mortalidad de 15 %.
– Cinco a seis criterios: mortalidad de 40 %.
– Más de siete criterios: mortalidad de 100 %.
Criterios de Balthazar
Ofrece una información pronostica y mejor método
para detectar necrosis pancreática una vez que se utiliza
la tomografía axial computarizada contrastada (Tabla
192.3).
Las necrosis pancreáticas son definidas como áreas
difusas o focales de parénquima pancreático poco viable
mayores que 3 cm en el tamaño o mayor que 30 % del
páncreas. Las necrosis pancreáticas pueden ser estériles
o infectadas. A falta de necrosis pancreáticas, en la en-
fermedad leve el páncreas edematoso es definido como
pancreatitis intersticial. Aunque hay algo de correlación
entre la infección, necrosis pancreáticas, la duración
de la estadía hospitalaria, y el fallo orgánico, ambos
pacientes con necrosis estériles y necrosis infectadas
pueden desarrollar fallo orgánico.
Las necrosis extrapancreáticas aisladas están
también incluidas bajo el término de pancreatitis
necrotizante. Esta enfermedad, inicialmente poco es-
pecífica, se ha vuelto mejor caracterizada y se asocia
con resultados adversos como el fallo orgánico y el
fallo orgánico persistente, pero estos resultados son
menos frecuentes. La necrosis extrapancreáticas es
más a menudo vista durante la cirugía que identifica-
da en estudios de imagen. Aunque la mayoría de los
radiólogos fácilmente pueden identificar la necrosis
pancreática parenquimatosa, a falta de la intervención
quirúrgica, las necrosis pancreáticas son a menudo
menos observadas.
Marcadores serológicos de severidad
Dos parámetros definen la necrosis:
– Proteína C reactiva mayor que 120 mg/L a las
48 h.
– Elastasa polimorfo nuclear (valores elevados en
las primeras horas).

Tabla 192.3. Marcadores de índice de severidad de la tomografía axial computarizada para pancreatitis

Grado Hallazgos de la tomografía axial computarizada Puntuación

A Páncreas normal 0
Aumento difuso o focal del páncreas, contornos irregulares, atenuación heterogénea,
B 1
no hay inflamación peripancreática
C Grado B más inflamación peripancreática 2

D Grado C más colección liquida única 3

E Grado C más múltiples colecciones líquidas o gas 4
Necrosis presente en la tomografía axial computarizada (%) Puntuación
0 0
Menor que 33 2
33 a 50 4
Mayor que 50 6
Índice de severidad = puntuación de grados + % de necrosis
Índice de
Morbilidad Mortalidad
severidad
0a3 8% 3%

4a6 35 % 6%

7 a 10 92 % 17 %

Complicaciones sistémicas:
– Fiebre, más de 38,5 ºC, con leucocitosis mayor
que 20 000/mm3.
– Creatinina mayor que 1,4 durante hospitalización.
– Hipotensión, tensión arterial sistólica menor que
80 mm de Hg más de 15 min.
– PO2 menor que de 60 mm Hg (precisando oxi-
genoterapia más de 24 h).
Fallo orgánico
Se ha definido como presencia de signos de cho-
que (tensión arterial sistólica menor que 90 mm Hg),
insuficiencia pulmonar (PaO2 menor que 60 mm Hg),
fallo renal (creatinina mayor que 2 mg/dL, después de
rehidratación) y hemorragia gastrointestinal (mayor que
500 mL de pérdida de sangre en 24 h).
Complicaciones
Se clasifican en sistémicas y locales.
Sistémicas
Son de aparición temprana y expresan la implicación
multisistémica de las formas graves de la enfermedad:
– Choque hipovolémico: es generalmente debido a
la hipovolemia causada por los vómitos y, sobre
todo, al secuestro de líquidos en el tercer espacio
(retroperitoneo por la inflamación pancreática y luz
intestinal debido a su hipomotilidad). En su génesis
contribuyen también las sustancias vasoactivas deri-
vadas de la necrosis pancreática y la activación del
sistema cinina-calicreína. Cuando aparece pasada
la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen
séptico o multifactorial.
– Insuficiencia respiratoria: es probablemente la
complicación más frecuente y una de las más graves
de la pancreatitis. Su patogenia es mal conocida y
en esta se imbrican el desarrollo de cortocircuitos
izquierda-derecha, la destrucción del surfactante
pulmonar por las enzimas lipolíticas, sobre todo
la fosfolipasa A2, y la presencia de atelectasias o
derrames pleurales. Su comienzo suele ser insidioso
y en su detección precoz está determinada por la
práctica de gasometrías seriadas.
– Insuficiencia cardiaca: tampoco es bien conocida su
patogenia, por lo que se han invocado la presencia
de factores con efecto inotrópico negativo.
– Insuficiencia renal: es siempre de origen prerrenal
y puede prevenirse o tratarse con éxito mediante
una reposición adecuada de fluidos basada en el
control estricto de la función renal y del balance
hidroelectrolítico.
Capítulo 192. Pancreatitis aguda 209
– Acidosis metabólica: suela aparecer en los casos
muy graves con fallo general multisistémico.
– Otras complicaciones: la hemorragia digestiva, la
encefalopatía pancreática, la tetania o graves tras-
tornos de la coagulación, son menos frecuentes.
Locales
La infección de la necrosis pancreática y de las
estructuras vecinas constituye la complicación con
mayor mortalidad de la pancreatitis aguda, tanto por
su gravedad intrínseca como por la elevada incidencia
de sepsis que conlleva. Es detectable en alrededor de
20 % de los casos en la primera semana de evolución
y supera 50 % en la segunda. Se desencadena por gér-
menes emigrados (translocación bacteriana) desde el
tubo digestivo y debe sospecharse ante la persistencia
de leucocitosis, fiebre o dolor abdominal o cuando se
asiste al deterioro progresivo del estado general. La
tomografía axial computarizada es incapaz de dis-
tinguirla de la necrosis no infectada y su diagnóstico
debe asegurarse mediante el estudio bacteriológico del
material obtenido por punción aspirativa guiada por
tomografía o ultrasonidos.
El absceso pancreático es una colección de pus cer-
cana al páncreas cuyo contenido en tejido necrótico es
muy escaso o nulo. Suele aparecer más tardíamente en
la evolución de la enfermedad, generalmente pasadas
las dos primeras semanas, con una incidencia que oscila
entre 1 % a 4 %. Se identifica bien por ultrasonidos y,
sobre todo, por la tomografía, técnicas que contribuyen,
además, a completar el estudio bacteriológico dirigien-
do la punción aspirativa con aguja fina.
El seudoquiste pancreático está constituido por una
colección líquida estéril, rica en enzimas, restos de teji-
do necrótico y sangre, delimitada por una red de tejido
de granulación y fibrótico bien definida. Aparece gene-
ralmente a partir de las cuatro semanas de evolución y
debe distinguirse de las llamadas colecciones líquidas,
mucho más frecuentes y precoces, que carecen de pared
y se resuelven habitualmente de forma espontánea.
Tanto la tomografía como el ultrasonido abdominal
son sensibles y específicos para su diagnóstico, pero
estos últimos constituyen el procedimiento de elección
para seguir su evolución, debido a sus ventajas en
costo, versatilidad y ausencia de radiación. La ruptura
y la hemorragia constituyen graves complicaciones
del seudoquiste, sobre todo la hemorragia que a veces
es grave. Afortunadamente son complicaciones poco
frecuentes y que pueden prevenirse mediante un segui-
miento adecuado. Asimismo, los seudoquistes pueden
sufrir sobreinfecciones secundarias, situación que no
debe confundirse con el absceso.
210 Parte XV. Páncreas
Tratamiento
Alrededor de 75 % de la pancreatitis aguda son
episodios leves que evolucionan favorablemente con
la única ayuda de medidas de soporte general.
El tratamiento queda limitado al ayuno con repo-
sición hidroelectrolítica adecuada y al tratamiento del
dolor, con analgésicos como la petidina o el diclofenaco
sódico, aunque rara vez son necesarios.
Estas medidas se mantienen hasta que el paciente se
encuentre asintomático, momento en el que se inicia la
realimentación de forma progresiva y cuidadosa.
En estos casos no han demostrado ninguna utilidad
medidas como la profilaxis antibiótica inespecífica, la
supresión de la secreción pancreática, la administración
de inhibidores enzimáticos ni la aspiración gástrica.
Esta última solo está indicada en caso de vómitos re-
iterados o íleo paralítico, con el objetivo fundamental
de aliviar los síntomas.
Además de lo mencionado para los casos leves, en
los casos moderados o severos es necesario monitorizar
las constantes hemodinámicas, los gases en sangre y el
balance hidroelectrolítico. En estos casos, la depleción
de líquidos puede requerir una rápida y cuantiosa repo-
sición, asegurando después el mantenimiento adecuado
de la volemia.
Si es preciso, deben corregirse las funciones res-
piratoria y cardiaca con las medidas necesarias para
garantizar una oxigenación lo más correcta posible.
La nutrición por vía parenteral está indicada cuando
es previsible un largo periodo de ayuno, situación casi
habitual en la pancreatitis necrótica.
Tampoco en las formas graves de pancreatitis han
probado ser eficaces la administración de antiproteasas,
ni el intento de frenar farmacológicamente la secreción
pancreática. En este último sentido, solo la somatosta-
tina administrada precozmente parece aportar ligeros
beneficios que no se han encontrado con su análogo el
octreótido.
A diferencia de los estudios previos con otros anti-
bióticos, la administración de carbapenémicos como el
imipenem recientemente ha demostrado que disminuye
significativamente la incidencia de sepsis en la pancrea-
titis necrótica y, aunque no parece afectar las tasas de
mortalidad, justifica su uso profiláctico en estos casos.
Hidratación agresiva temprana
A pesar de docenas de pruebas aleatorizadas, ningu-
na medicación ha sido mostrada para ser efectiva para
el tratamiento de la pancreatitis aguda. Sin embargo,
una intervención efectiva ha estado bien descrita: la
hidratación intravenosa agresiva temprana, se basa
en opinión de expertos, experimentos de laboratorio,
evidencias clínicas indirectas, estudios epidemiológi-
cos y ensayos clínicos retrospectivos y prospectivos.
La justificación razonada para la hidratación agresiva
temprana en la pancreatitis aguda proviene de la ob-
servación de la hipovolemia frecuente que ocurre por
múltiples factores en pacientes con pancreatitis aguda,
incluyendo vómitos, reducción de la vía oral, salida
de fluidos al tercer espacio, aumento de las pérdidas
respiratorias y diaforesis.
Además, se señala que una combinación de efectos
microangiopáticos y el edema del páncreas inflamado
disminuyen el flujo sanguíneo, lo que conduce al au-
mento de la muerte celular, necrosis y liberación de
enzimas pancreáticas, activando numerosas cascadas.
La inflamación también aumenta la permeabilidad
vascular, conduce al incremento de las pérdidas de
fluido en el tercer espacio y empeora la hipoperfusión
pancreática que conlleva al aumentado de la necrosis
del parénquima pancreático y muerte de la célula. La
hidratación intravenosa agresiva temprana provee un
mantenimiento de la microcirculación y macrocircu-
lación para impedir complicaciones serias como la
necrosis pancreática.
Aunque hay datos prospectivos limitado sobre que
la hidratación intravenosa agresiva puede ser moni-
toreada o guiada por marcadores del laboratorio, son
ampliamente recomendados el uso del hematocrito,
balance nitrogenado y creatinina como los marcadores
para la hidratación exitosa. Aunque ninguna de las re-
comendaciones ha estimado números absolutos, puede
ser beneficiosa el punto de disminuir el hematocrito
(demostrando hemodilución) y el balance nitrogenado
(aumentando la perfusión renal) y manteniendo una
creatinina normal durante el primer día de hospitali-
zación.
En una prueba prospectiva aleatorizada bien dise-
ñada, la hidratación con solución Ringer lactato parece
ser más beneficiosa, resultando en un menor número
de pacientes que desarrollaron síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica en comparación con pacientes
que recibieron solución salina fisiológica (0,9 %). El
beneficio de utilizando la solución de Ringer lactato se
ha mostrado en otras enfermedades para inducir a un
mejor balance electrolítico.
Aunque ambas son soluciones cristaloides isotónicas,
la solución salina fisiológica dada en volúmenes grandes
puede conducir al desarrollo de una acidosis metabólica
hiperclorémica. Es importante reconocer que la hidra-
tación agresiva temprana requiere cautela para ciertos

grupos de pacientes, como las personas de edad, o los
que tienen con una historia de enfermedad cardiaca o
enfermedad renal, para evitar complicaciones como
recargo de volumen, edema pulmonar y síndrome com-
partimental abdominal. La medida de la presión venosa
central por catéter es comúnmente usada para determinar
el estado del volumen en este contexto. Sin embargo,
los datos señalan que el índice de volumen sanguíneo
intratorácico puede tener una mejor correlación con el
índice cardiaco que con la presión venosa central.
La medida del índice de volumen sanguíneo intrato-
rácico, por consiguiente, puede permitir una valoración
más precisa del estado del volumen de los pacientes
que se tratan en la unidad de cuidados intensivos. Los
pacientes no respondedores a la hidratación intravenosa
temprana (dentro de 6 h a 12 h) pueden no beneficiarse
de la hidratación agresiva continuada.
La nutrición enteral disminuye el crecimiento ex-
cesivo bacteriano en el intestino delgado por un efecto
positivo en la motilidad del intestino, lo que limita el
crecimiento excesivo bacteriano intraluminal y por
un efecto positivo en la función de la barrera mucosa
intestinal que disminuye la translocación bacteriana.
Esta cascada de acontecimientos puede conducir a
una disminución en complicaciones infecciosas (la
sobreinfección por bacterias entéricas introducidas
en la circulación sistémica). Como prevención de
pancreatitis severa, se debe iniciar la nutrición enteral
por sonda nasoyeyunal si no se espera que el paciente
reanude un régimen normal de alimentación dentro de
aproximadamente tres días.
La nutrición parenteral total debe ser evitada en
pacientes con pancreatitis aguda ligera y severa. La
infusión continua es preferida sobre la administración
en bolo o cíclica del alimento.
El cambio de paradigma y la controversia sobre
usar antibióticos en la pancreatitis aguda ha girado al-
rededor de la necrosis pancreática. Cuando se compara
pacientes con necrosis estéril, los pacientes con necrosis
pancreática infectada tienen una tasa de mortalidad
superior (media 30 %, rango 14 % a 69 %). Por esta
razón es importante la prevención de la infección en la
necrosis pancreática.
Aunque se conceptúo previamente que las compli-
caciones infecciosas ocurren al final de la evolución
de la enfermedad, una revisión reciente encontró que
27 % de todos los casos de necrosis infectadas ocurren
dentro de los primeros 14 días, en otro estudio casi la
mitad de todas las infecciones parece ocurrir dentro de
los siete días de admisión. Aunque ensayos clínicos no
ciegos tempranos sugirieron que la administración de
Capítulo 192. Pancreatitis aguda 211
antibióticos puede impedir complicaciones infecciosas
en pacientes con necrosis estéril, ensayos clínicos
subsiguientes, mejor diseñados, han fracasado consis-
tentemente en confirmar esa ventaja.
Por la consistencia de la necrosis pancreática, pocos
antibióticos penetran cuando son administrados por
vía intravenosa. Los grupos de antibióticos mostrados
para penetrar y usados en ensayos clínicos incluyen
carbapenémicos (imipenem), quinolonas (lomefloxa-
cino), metronidazol y dosis alta de cefalosporinas de
tercera generación.
La prevención de infecciones micóticas en estos
pacientes no es recomendada. Aunque fue sugerido que
esta infección puede ser una causa común de mortalidad
en la pancreatitis aguda, estudios posteriores no han
confirmado este señalamiento y debe reservarse su uso
a los resultados de los cultivos de los distintos fluidos
y colecciones.
Una de las medidas terapéuticas más importantes es
la hidratación parenteral con corrección de electrolitos
para reponer la volemia. La cantidad de volumen a in-
fundir se evalua en cada caso, si el estado del paciente
es grave o tiene alguna enfermedad subyacente se
debe monitorizar la presión venosa central o colocar
un catéter de Swan-Ganz en la arteria pulmonar para
controlar la reposición de volumen. La hidratación se
realiza con suero salino isotónico y suero glucosado al
5 % con adición de cloruro potásico.
Otra medida importante es la analgesia. El dolor
que presentan los pacientes con pancreatitis aguda es
muy intenso, principalmente durante los primeros días.
Uno de los analgésicos más utilizados es la pentazocina
en dosis de 30 mg cada 6 h, a pesar de ser un opiáceo,
casi no causa espasmos en el esfínter de Oddi. También
deben corregirse las alteraciones metabólicas como la
hiperglucemia, que se trata con insulina rápida cada
6 h, cuando la glucemia basal supere los 200 mg/dL, y
la hipocalcemia, que se corrige con la administración
de gluconato cálcico.
Otra medida incorporada al tratamiento es la inhibi-
ción de la secreción gástrica mediante un bloqueante de
los receptores H2, como la ranitidina en dosis de 50 mg
cada 4 h en perfusión continua intravenosa. Si bien no
se ha demostrado su efectividad en la evolución de la
pancreatitis, es útil en la prevención de la hemorragia
digestiva que a menudo presentan estos pacientes.
La utilización de antibióticos con fines profilácticos
no es eficaz en los pacientes con pancreatitis aguda
ligera.
Existen ya suficientes evidencias de su utilidad en
la disminución de la incidencia de infecciones en la
212 Parte XV. Páncreas
pancreatitis necrotizante. El antibiótico de elección
es el imipenem, 500 mg cada 8 h por vía intravenosa.
En la pancreatitis de origen biliar con sospecha
de cálculo enclavado, para evitar la sepsis de origen
biliar, los antibióticos de elección son la asociación
amoxicilina-ácido clavulánico, en dosis de 2 g cada 8 h
por vía intravenosa, y la cefoxitin, en dosis de 2 g cada
4 h también por vía intravenosa.
Tratamientos específicos
La inhibición de la secreción pancreática mediante
glucagón, somatostatina o su análogo, el octreótido,
es el método para conseguir el reposo absoluto de la
glándula.
El glucagón es una medicación ya abandonada,
los estudios realizados no han demostrado un efecto
beneficioso.
Aún no se ha definido el efecto de la somatostatina
en dosis de 250 mg/h en perfusión continua intrave-
nosa o del octreótido en dosis de 200 mg cada 8 h por
vía subcutánea en la pancreatitis severa, se requieren
más estudios controlados antes de incorporarlos en el
tratamiento sistemático.
Otra forma específica de tratamiento es la inhibición
de las enzimas proteolíticas mediante la aprotinina o
el mesilato de gabexato. Ambos se han utilizado en
diferentes dosis y por varias vías, pero no se ha podido
demostrar su efecto beneficioso en la pancreatitis
severa. La administración de plasma fresco para aportar
antiproteasas, tampoco ha resultado útil en la pancrea-
titis severa.
Función terapéutica de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica en la pancreatitis
aguda
Está relacionado con el tratamientop de la coledo-
colitiasis. Aunque esta puede ser usada para identificar
la disrupción pancreática del conducto en pacientes con
pancreatitis aguda severa, en reuniones de consenso se
ha estimado que la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica nunca debe ser utilizada rutinariamente
con este propósito.
Afortunadamente, la mayoría de los cálculos en la
vesícula que causan pancreatitis aguda pasan fácilmente
al duodeno y se pierden en las heces. Sin embargo,
en una minoría de pacientes la litiasis del colédoco
persistente puede provocar obstrucción del conducto
pancreático u obstrucción del árbol biliar, lo que con-
duce a una pancreatitis aguda severa o colangitis. La
extracción de la litiasis y solución de la obstrucción del
árbol biliar en pacientes con pancreatitis aguda debe
reducir el riesgo de desarrollar estas complicaciones.
La esfinterotomía endoscópica precoz para la des-
compresión de la vía biliar, a través de la práctica de
una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, es
muy útil. La esfinterotomía endoscópica está indicada
en las pancreatitis de origen biliar con cálculo enclavado
(ictericia, fiebre y elevación de tolerancia a la glucosa
oral al ingreso) o en las pancreatitis severa en las que
se sospecha un origen biliar.
Tratamiento de las complicaciones sistémicas
– Insuficiencia respiratoria: de elevada incidencia en
la pancreatitis severa, debe controlarse mediante
la determinación frecuente de gases sanguíneos y
la práctica de la radiografía de tórax. El derrame
pleural se trata con toracentesis evacuadora y la
hipoxia con oxigenoterapia. En ocasiones la dificul-
tad respiratoria que presentan estos pacientes debe
tratarse con ventilación mecánica.
– Insuficiencia renal: es consecuencia de una mala
perfusión renal, se trata con la reposición de la vo-
lemia, mediante hidratación parenteral. Si en durante
la evolución de la pancreatitis el paciente presenta
una insuficiencia renal aguda, el tratamiento es la
hemodiálisis.
– Sepsis: es la complicación más grave de la pancrea-
titis aguda. Después de haber detectado su origen
(biliar, pancreático o urinario) se procede a instaurar
el tratamiento antibiótico de elección. Si la sepsis es
de origen biliar, los antibióticos de elección son la
amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 2 g cada
8 h por vía intravenosa y la cefoxitin a dosis de 2 g
cada 4 h por vía intravenosa, además, se realiza una
esfinterotomía endoscópica para extraer el cálculo.
Si la sepsis es de origen pancreático, el antibiótico se
establece de acuerdo con el germen encontrado (te-
niendo en cuenta que el imipenem y el metronidazol
son los antibióticos que mejor penetran en el tejido
pancreático) indicándose, además, el tratamiento
quirúrgico.
Tratamiento de las complicaciones locales
– Infección del tejido pancreático necrosado: en la
actualidad se considera la mayor causa de morta-
lidad en la pancreatitis aguda, requiere tratamiento
quirúrgico, el objetivo es eliminar el tejido necrótico
y drenar las áreas de infección. La técnica más em-
pleada actualmente es la necrosectomía. La necrosis
estéril del tejido pancreático, por sí sola, no tiene
indicación quirúrgica.

– Seudoquiste pancreático: requiere, en principio, tra-
tamiento conservador. El 40 % de los seudoquistes
se resuelven en forma espontánea. La indicación de
drenaje se realiza cuando el seudoquiste es mayor
que 6 cm o no ha iniciado su disminución a las seis
semanas. Las técnicas de drenaje pueden ser con-
servadoras como el drenaje percutáneo con catéter
guiado por tomografía computarizada y el drenaje
interno en el estómago mediante endoscopia o por
técnicas quirúrgicas como la quistogastrostomía,
la quistoduodenostomía y la quistoyeyunostomía.
El seguimiento de la evolución del seudoquiste se
realiza mediante ecografía o tomografía axial com-
putarizada abdominal.
– Absceso: el tratamiento es siempre el drenaje y debe
ser realizado sin demora. Puede ser percutáneo guia-
do por tomografía axial computarizada o quirúrgico.
Seguimiento
Una vez superado el brote agudo debe recomendarse
la supresión del agente causante (alcohol, fármacos u
otros). En el caso de la pancreatitis de origen biliar
está indicada la colecistectomía por laparoscopia o por
laparotomía durante el mismo ingreso, pues la demora
puede llevar al paciente a un nuevo brote de pancreatitis.
En los casos de pancreatitis idiopática hay que
realizar inmediatamente las exploraciones que puedan
indicar la etiología, por eso conviene practicar después
un sedimento biliar y una colangiopancreatografía re-
trógrada endoscópica (litiasis biliar, tumor de páncreas
y malformaciones congénitas del conducto de Wirsung).
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Capítulo193
Pancreatitis crónica
Dr. C. Juan Rafael González Cansino†
Dr. Jordi Alonso Soto
La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio
progresivo e irreversible del tejido pancreático el que es
destruido y reemplazado por fibrosis, que con el tiempo,
conduce a un marcado deterioro de la función exocrina
y endocrina de la glándula, clínicamente expresado por
una desnutrición y diabetes mellitus.
En general, el síntoma principal de la pancreatitis
crónica es el dolor, el que se presenta como ataques que
imitan a la pancreatitis aguda o como un dolor constante
y discapacitante. A pesar de décadas de investigación,
el tratamiento de la pancreatitis crónica es todavía
empírico en la mayoría de los pacientes, lo que motiva
repetidas internaciones y diversos procedimientos. Esta
falta de progresos en el tratamiento es un signo de la
incertidumbre acerca de cómo se identifican los factores
causales que llevan a la enfermedad.
En Europa y Estados Unidos, la enfermedad es poco
común, en Francia la prevalencia es de 26 por cada
100 000 personas. Esta prevalencia no es muy dife-
rente a la media de tres estimaciones de Japón, pero es
considerablemente inferior a la cifra de 114 a 200 por
cada 100 000 en el sur de la India.
El uso abusivo del alcohol es a nivel mundial la
causa más frecuente de pancreatitis crónica alcanzando
entre 70 % a 90 %, del que Cuba tiene similar com-
portamiento. En las sociedades occidentales la causa
más común de la pancreatitis crónica es el consumo
excesivo de alcohol (80 %).
El riesgo tiene una progresión logarítmica con el
incremento del consumo de alcohol, pero no se puede
hablar de un umbral por debajo del que no se presenta
la enfermedad.
En países con alto consumo de alcohol no es fácil
determinar con certeza si la enfermedad se debe a esto
u otros factores. Se habla de no menos de cinco años
con ingesta importante del tóxico que exceda de unos
150g/día para que se desarrolle pancreatitis crónica.
Pero solo un mínimo de bebedores (5 % a 15 %) pa-
decen pancreatitis.
Etiología
La susceptibilidad del páncreas al alcohol es extre-
madamente variable entre las personas, de forma que,
aunque el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta
de forma proporcional a la cantidad de alcohol ingerida,
no es necesaria la presencia de abuso alcohólico para
padecer una pancreatitis crónica.
Existen otros factores ambientales o genéticos que
explican su asociación con la génesis de la pancreatitis
crónica como es la dieta rica en grasas o proteínas, la
deficiencias de oligoelementos o de antioxidantes que
cada día se reportan más evidencia a lo que se suma el
hábito de fumar que acompaña en un elevado porcentaje
al consumo de alcohol.
Como otras causas de pancreatitis crónica menos
frecuente se reportan la obstrucción del conducto de
Wirsung, la hipercalcemia, la pancreatitis crónica he-
reditaria, autoinmune y la idiopáticas.
El 90 % a 95 % de los pacientes adultos con pan-
creatitis crónica, a excepción de los que padecen de
fibrosis quística, tienen una enfermedad alcohólica o
idiopática. Las causas infecciosas son raras. La rela-
ción entre la pancreatitis crónica y los fármacos (por
ejemplo, el valproato) es principalmente anecdótica.
Estudios realizados en Italia, China y Japón informan
de una asociación con los cálculos biliares en 30 % de
los pacientes.
Clasificación
La pancreatitis crónica se ha clasificado de manera
diferente de la pancreatitis aguda, ya que este última
se caracteriza por la renovación a la normalidad de

la histología pancreática, después de la recuperación
clínica completa.
Sin embargo, la pancreatitis aguda, la pancreatitis
aguda recurrente y la pancreatitis crónica, son con-
sideradas como una enfermedad continua. Existen
varias razones para este cambio: la pancreatitis aguda
recurrente puede convertirse en pancreatitis crónica,
hay una superposición de factores causales, tanto
genéticos como ambientales, los protocolos experi-
mentales pueden ser modificados para inducir a cada
una de estas condiciones y el ataque de pancreatitis es
estereotipado, los pacientes tienen dolor abdominal
severo y un aumento creciente de la amilasa, la lipasa
y el tripsinógeno en sangre.
La clasificación de Marsella revisada en Roma 1984 y
1988 definió claramente los términos de pancreatitis agu-
da y pancreatitis crónica desde el punto de vista clínico:
– Pancreatitis aguda: se caracteriza por dolor abdo-
minal, aumento de enzimas pancreáticas en sangre
y orina, generalmente tiene una evolución benigna,
los ataques severos pueden provocar choque, insu-
ficiencia renal o pulmonar que pueden evolucionar
hacia la muerte. La pancreatitis aguda puede ser un
episodio único o puede repetirse (ver “Capítulo 192.
Pancreatitis aguda”).
– Pancreatitis crónica: clínicamente se caracteriza por
dolor abdominal recurrente o persistente aunque a
veces puede ser indolora, signos de insuficiencia
como esteatorrea o diabetes pueden estar pre-
sentes. Morfológicamente la pancreatitis crónica
está caracterizada por una esclerosis irregular con
destrucción y pérdida permanente del parénquima
exocrino que puede ser focal, segmentario o di-
fuso. Estos cambios se asocian con varios grados
de dilatación de segmentos del sistema ductal. La
dilatación del ducto principal (Wirsung) o sus ramas
pueden ocurrir a la vez o independientemente. La
causa de la dilatación no es obvia, pero a menudo
está asociada a estenosis u obstrucción por grumos
de proteínas o calcificaciones. Puede haber todo
tipo de células inflamatorias en diferentes grados,
así como edema o necrosis focal, quistes o seudo-
quistes con o sin infección, comunicantes o no con
los conductos, son frecuentes. Comparados con la
destrucción acinar, los islotes de Langerhans están
relativamente conservados. Basados en los cuadros
estructurales predominantes se puede utilizar estos
términos descriptivos:
• Pancreatitis crónica con necrosis focal.
• Pancreatitis crónica con fibrosis segmentaria o
difusa.
• Pancreatitis crónica con o sin calcificaciones.
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 217
Una forma distinta de la pancreatitis crónica se re-
fiere a la pancreatitis crónica obstructiva caracterizada
por dilatación del sistema ductal proximal debido a la
oclusión del conducto principal por tumor o cicatriz con
atrofia difusa del parénquima acinar y fibrosis difusa
uniforme, sin calcificaciones.
Una tercera forma de pancreatitis crónica, es la
llamada pancreatitis inflamatoria que muestra pérdida
del parénquima y reemplazamiento por fibrosis e infil-
trado difuso de células mononucleares que representan
lesiones de diferente origen y necesitan de nuevas
investigaciones.
Actualmente se utiliza la clasificación del sistema
TIGAR-O, que se correlaciona con los factores etioló-
gicos asociados al desarrollo de pancreatitis crónica:
– Tóxico-metabólica:
• Alcohólica.
• Cigarro.
• Hipercalcemia.
– Hiperlipemia (poco frecuente y controvertido).
– Insuficiencia renal crónica.
– Medicamentos:
• Fenacetinas.
• Valpoato.
• Tiazidas.
• Estrógenos.
• Azatioprina.
– Idiopática (de inicio precoz o tardío).
– Genética (dominante, recesiva):
• Mutación del gen del tripsinógeno catiónico.
• Mutación del gen regulador de la conductancia
transmembrana en la fibrosis quística.
• Mutación del gen SPINK1, PRSSI, quimiotrip-
sina C.
• Déficit de α-1-antitripsina.
– Autoinmune:
• Pancreatitis crónica autoinmune aislada.
• Pancreatitis crónica autoinmune asociada a otras
enfermedades: Sjögren, enfermedad inflamato-
ria intestinal, cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primaria e hiperparatiroidismo.
– Recurrente y graves: posnecrótica, vascular, radio-
terapia y pancreatitis aguda recurrente.
– Obstructiva:
• Disfunción del esfínter de Oddi.
• Obstrucción ductal, traumática y congénita.
Fisiopatología
El conocimiento de la patogénesis de la pancreatitis
crónica ha tenido grandes avances en los últimos años,
respecto a la descripción de los mecanismos fisiopato-
218 Parte XV. Páncreas
lógicos responsables de la fibrosis (un rasgo constante
de la pancreatitis crónica) que sigue a los repetidos
ataques del proceso necroinflamatorio (el concepto
necrosis-fibrosis).
Actualmente se acepta que en las células estrelladas
radica el inicio de la fibrosis, cuando son activadas
directamente por tóxicos como el alcohol o sus me-
tabolitos o por el estrés oxidativo. También en años
recientes se han realizados investigaciones importantes
en anormalidades genéticas que pueden predisponer a la
pancreatitis crónica tanto en la de etiología alcohólica
como en la tropical o la llamada pancreatitis idiopática.
La historia natural de la pancreatitis crónica es difícil
de caracterizar debido a su variabilidad de presentación
y la inaccesibilidad relativa del páncreas para el estudio
histológico. Sin embargo, varios estudios de grandes
series de casos médicos y quirúrgicos han aportados
algunos puntos de vistas importantes.
Desde la década de los 50 del siglo xx, los estu-
dios experimentales han demostrado que un ataque de
pancreatitis comienza como pancreastasis, es decir, el
bloqueo de la exocitosis apical de las células acinares
pancreáticas. La célula acinar rápidamente libera una
nueva enzima sintetizada por la membrana basolateral
en los vasos linfáticos a través del intersticio y pasa
directamente al torrente sanguíneo. Algunos gránulos
de cimógeno también liberan sus enzimas almacena-
das en la porción basolateral, estos eventos provocan
inflamación. Los resultados de estudios clínicos pros-
pectivos coinciden con esta secuencia de pancreasta-
sis-pancreatitis.
El trabajo experimental ha identificado una explo-
sión de especies de radicales libre de oxígeno como
el disparador de la llamada pancreastasis y como
potenciadora de la inflamación, debido a la activación
de la cascada de señalización que convierte a la célula
acinar dañada en una fábrica de quimiocinas y citocinas.
Los radicales libre de oxígeno poseen varias funciones
fisiológicas como la señal de traducción, pero un exceso
de radicales libre de oxígeno en comparación con la
capacidad antioxidante (estrés electrofílico) es poten-
cialmente muy perjudicial. El bloqueo de la exocitosis
parece estar causado por la interrupción de la vía de la
transulfuración de la metionina que produce residuos
metilos y tioles esenciales (principalmente el glutatión).
Este problema también ocurre en la pancreatitis aguda
o en la pancreatitis aguda cronificada.
En los pacientes que desarrollan pancreatitis crónica
de los conductos grandes (tipo 1), los estudios en la
fase de reposo de la enfermedad muestran que la com-
posición de los fluidos del páncreas cambian de una
manera que, por razones inciertas, facilita los depósitos
de proteína que son los precursores de los cálculos de
carbonato de calcio:
– Hay un aumento precoz de la secreción de enzimas
y calcio, pero una disminución del inhibidor de la
proteasa serina tipo Kazal 1 (SPINK 1), bicarbonato
y citrato.
– Las concentraciones de los productos de oxidación
de los radicales libres aumentan en los fluidos pan-
creáticos, lo que sugiere la progresión del estrés
electrofílico y en un aparente intento de compensa-
ción, aumentan las concentraciones de los antioxi-
dantes naturales lactoferrina y mucina.
– Están alteradas las concentraciones de dos proteí-
nas de estrés: aumento de la proteína asociada a
la pancreatitis [PAP]/regIII, la que se activa por el
estrés electrofílico, y concentraciones variables de
la proteína de piedra pancreática [PSP]/reg, antes
denominada litoastina, la que tiende a formar un
enrejado fibroso a la digestión parcial por la tripsina.
– Hay un aumento de la GP-2, un componente secre-
tado por la membrana del gránulo de cimógeno.
– Las concentraciones de enzimas lisosómicas au-
mentan en el fluido ductal y aparecen trazas de
tripsina. Por otra parte, la vía del metabolismo de
la metionina permanece fracturada.
Desde el punto de vista histológico, la definición de
la tríada de enfermedad estable (independientemente de
las causas principales o la ubicación) incluye la pérdida
de los acinos, la infiltración de células mononucleares
y la fibrosis. Las primeras lesiones se distribuyen en
parches, por lo tanto, el aspecto normal en el material
extraído con aguja no es confiable. Se ha identificado
una forma inusual de la denominada pancreatitis del
surco (paraduodenal). Cada ataque inflamatorio puede
causar focos de necrosis grasa que parecen dar lugar
tanto a los seudoquistes como a la fibrosis. Los nervios
muestran rupturas del perineuro adyacente a los focos
inflamatorios, al mismo tiempo que se produce una
mayor expresión de sustancias químicas en las termi-
naciones nerviosas nociceptivas.
La inmunocitoquímica da información valiosa
sobre el desarrollo de la pancreatitis crónica. Las cé-
lulas acinares, que al principio de la enfermedad están
hiperplásicas, expresan una gran cantidad de monooxi-
genasas del citocromo P450, al igual que los islotes de
Langerhans proliferados y los hepatocitos. En su origen,
las enzimas del CYP se encuentran principalmente en
el hígado. El citocromo P450 metaboliza los productos
químicos lipofílicos (xenobióticos) del medio ambiente.
 Capítulo 193. Pancreatitis crónica 219

En la primera fase, la enzima utiliza los radicales libres
de oxígeno para hidroxilar el sustrato, el que, en general,
luego se somete a las reacciones de conjugación de la
segunda fase, a menudo con glutatión, y es catalizado
por la glutatión transferasa. La denominada inducción
enzimática puede estar acompañada por la expansión
del retículo endoplásmico, para que, al menos ini-
cialmente, la célula segregue más de sus productos
normales. Sin embargo, esta reacción de defensa falla
si el proceso de la primera fase (por ejemplo, CYP2E1,
CYP1A e isoformas CYP3A1) produce un metabolito
xenobiótico reactivo. Las lesiones de la célula dependen
de si existen o no medios de defensa suficientes para los
radicales libres de oxígeno y las especies reactivas xe-
nobióticos: enzimas antioxidantes (incluida la glutatión
peroxidasa selenio-dependiente), glutatión transferasa,
glutatión y ácido ascórbico (la forma biológica activa
de la vitamina C, que puede sustituir a la glutamina).
La inmunoquímica muestra que estos mecanismos de
defensa no son suficientes para satisfacer el aumento de
la carga oxidante en las células acinares, por lo tanto,
muestran signos de estrés electrofílico como el exceso
de lipofucsina y la microvesiculación citoplasmática.
La fibrosis es un signo de que en la pancreatitis
crónica las células estrelladas intersticiales están ac-
tivas, estas células representan una parte importante
en la progresión de la enfermedad, ya que controlan la
síntesis y la degradación de las proteínas de la matriz
extracelular. Los resultados de la histoquímica sugieren
una influencia causal de dos factores: el aumento de los
productos de peroxidación de los lípidos causado por
un exceso de radicales libre de oxígeno en los acinos
adyacentes y la liberación de los productos de desgra-
nulación de los mastocitos, en particular el factor de
crecimiento transformador beta 1. Los dos factores
están vinculados en cuanto a que las radicales libre de
oxígeno y sus productos de oxidación son activadores
naturales de los mastocitos. La activación de las célu-
las estrelladas está aumentada por las citocinas de los
leucocitos infiltrantes y las células acinares dañadas.
La etapa final de la pancreatitis crónica se identifica
por la pérdida de todo el tejido secretor, la desaparición
de las células inflamatorias y la intensa fibrosis. Esta
progresión se asemeja a la de la hepatitis crónica activa
en su transformación a hígado cirrótico.
Se resumen las características histológicas de la
pancreatitis crónica común en comparación con las
características de tres variantes en las que las lesiones
son difusas (Tabla 193.1). En la fibrosis quística, la
lesión pancreática es una forma difusa de la pancreatitis
crónica, donde los signos inflamatorios desaparecen al
nacer, excepto en los pacientes con mutaciones leves
en el gen regulador de la inductancia transmembrana
(regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis quística), que pueden tener ataques recurrentes.
Las lesiones uniformes también ocurren proximales a
la obstrucción ductal y en la pancreatitis autoinmune.
Esto último puede involucrar a la totalidad o parte de

Tabla 193.1. Principales características histológicas de los subtipos de pancreatitis crónica

Fibrosis
 Características  Común* Fibrosis quística Fibrosis autoinmune
obstructiva
Lesiones:
En parches Difusa Difusa Difusa
Distribución
Variable  Total  Total  Total o focal
Extensión
Sistema ductal Suavemente
Irregularmente dilatado Mínimamente dilatado Estrechado
conducto principal dilatado
Tapones proteicos Todos los conductos Intralobular e interlobular No No
Tendencia calcificante Si No No No
Destrucción epitelial Pancreatitis del surco No No Si (tipo 2)
Neutrófilos  No No  No No
Células inflamatorias  Mononucleares  No No Plasmolinfocíticos
Principalmente Perilobular, Perilobular, intralobular,
Fibrosis Perilobular, intralobular 
perilobular  intralobular  periductal
Seudoquiste Frecuente  No No No

* No incluye la variante de pequeños conductos (como en al menos el 30 % de los casos) en la que lo característico es el daño focal de las
células acinares y los complejos tubulares. La pancreatitis del surco es similar a la forma común, a excepción del predominio de destrucción
del epitelio ductal y los quistes. Las primeras lesiones ocurren en el útero. Las lesiones difusas ocurren proximales a la obstrucción.
220 Parte XV. Páncreas
la glándula y tiene dos subtipos. Las características
de la pancreatitis autoinmune tipo 1 más común es
un infiltrado linfoplasmocítico denso con predominio
de células IgG4+, esclerosis periductal en remolino
y venulitis obliterante. El tipo 2 se caracteriza por la
destrucción ductal, con grupos de neutrófilos infiltrados
en la pared del conducto, acompañados por linfocitos
y células plasmáticas.
Pancreatitis crónica genética
Por primera vez hace 50 años fue reconocido que
la pancreatitis crónica puede agruparse en familias
seleccionadas, sugiriendo una enfermedad hereditaria,
no obstante, por más de cuatro décadas permaneció
oscuro el defecto genético subyacente. En ese primer
reporte se informaba “la pancreatitis crónica heredi-
taria no representa señales distintivas que le permitan
distinguir de otras pancreatitis crónicas no hereditarias.
Entre 10% a 30 % de pacientes con pancreatitis crónica
no aparecen causas subordinadas incluyendo herencia.
Investigaciones recientes indican que un porcentaje
significativo de esta llamada pancreatitis idiopáticas
puede tener una base genética para su aparición. Se
señalan los diferentes genes involucrados en la pato-
génesis de la pancreatitis hereditaria o idiopáticas, el
impacto de esos descubrimientos genéticos sobre otros
tipos de pancreatitis crónicas como los relacionados
con el alcohol, la pancreatitis calcificante tropical y sus
implicaciones en la patogénesis.
Tripsinógeno catiónico (PRSS1)
Ya en 1896 se postuló que la pancreatitis resulta de
la autodigestión de la glándula. Se propuso que una
conversión inapropiada de los cimógenos pancreáticos a
enzimas activas dentro del parénquima pancreático ini-
ciaba el proceso inflamatorio. Una importante función
se atribuye a la activación del tripsinógeno a tripsina
convirtiendo todas proenzimas proteolíticas en su forma
activa. Se han descrito tres tipos de tripsinógenos en el
jugo pancreático humano y designados según su movi-
lidad electroforética: tripsinógeno catiónico (PRSS1),
tripsinógeno aniónico (PRSS2)y mesotripsinogeno
(PRSS3) comparado con el aniónico el pepsinógeno
catiónico se activa más fácilmente y es más resistente
a la autolisis.
Por análisis de enlaces, varios grupos localizaron un
gen para la pancreatitis hereditaria en el brazo largo del
cromosoma 7 (7q35) subsecuentemente una mutación
en el gen del tripsinógeno catiónico referida también
como una serina proteásica fue identificada como uno
de los posibles defectos subyacentes. Actualmente se
sugiere que varias mutaciones del tripsinógeno catió-
nico están asociadas con la pancreatitis hereditaria.
En el tripsinógeno aniónico PRSS2,debido a activi-
dad proteolítica aumentada causada por la mutación del
PRSS1, se pensó que las mutaciones del pepsinógeno
aniónico pueden influir en la génesis de la enfermedad,
contrariamente las mutaciones estudiadas parecen pro-
teger la aparición de pancreatitis crónica.
Serina proteasa inhibidora Kazal tipo 1 SPINK 1
Se piensa que es un potente inhibidor de activación
intrapancreático de la tripsina. La posible patogenia
de las mutaciones de SPINK1 fue el resultado del
conocimiento de que un significativo número de pan-
creatitis hereditarias no mostraba mutación del PRSS1
indicando que otros genes pueden estar involucrados en
la patogenia como la pérdida de la función de inhibidor
pancreático de la tripsina. Se encontró mutación en
SPINK1 en 18 de 96 pancreatitis pediátricas no relacio-
nadas, que se han confirmado posteriormente y en 15
% a 40 % de pacientes con las pancreatitis idiopáticas.
Últimamente en estudios de ingeniería genética en
modelos animales, la expresión transgénica de SPINK-
1quellevan a un aumento de la capacidad inhibidor en
un 90 % reducen la severidad de la pancreatitis inducida
por alcohol, mientras que la destrucción dirigida de
SPINK3, el homólogo murino del SPINK1 humano
resistente en degeneración autofágica de las células
acinares, regeneración deprimida y muerte dentro de
dos semanas de nacido. En el último modelo la acti-
vidad tríptica aumentada fue detectada en los acinos
pancreáticos un día después del nacimiento.
En resumen, normalmente, cuando el tripsinógeno
se activa antes de tiempo en el páncreas, es inhibido por
la SPINK1 para luego autodestruirse o ser degradado
por las proteasas activadas por la tripsina, si todo lo
demás falla, se cuenta con la potente acción inhibidora
del glutatión. La pancreatitis hereditaria es una enfer-
medad rara causada por una mutación de la función de
ganancia (autonómica dominante, penetración de 80
%) en el gen del tripsinógeno catiónico PRSS1, el que
produce una forma resistente a la degradación de la
tripsina, esta relación se ha demostrado en un modelo
de ratón transgénico de lesión pancreática crónica. La
mutación de PRSS1 no se asocia con la pancreatitis
crónica alcohólica ni con la pancreatitis tropical. Por
el contrario, una mutación de pérdida de función de
SPINK1 se asocia estrechamente con la forma idio-
mática de la enfermedad, pero se piensa que es más
un factor predisponente o modificador que una causa

directa. También se han descrito mutaciones en otros
genes que pueden aumentar la amenaza de la tripsina,
como puede ser la mutación de pérdida de función del
gen PRSS2 (codifica el tripsinógeno aniónico), que
protege contra la pancreatitis.
Regulador de la conductancia transmembrana
en la fibrosis quística
La regulador de la conductancia transmembrana en
la fibrosis quística es un canal de cloruro de la mem-
brana apical necesario para el fluido y secreciones en
el tracto respiratorio y digestivo.
En el páncreas se localizan en centro acinares y
ductos proximales y regula la secreción ductal de
bicarbonato. La función anormal del regulador de la
conductancia transmembrana en la fibrosis quística
como resultado de mutación del gen está asociada con
fibrosis quística, una enfermedad autosómica recesiva
caracterizada por disfunción pulmonar e insuficiencia
pancreática. Una minoría de pacientes con fibrosis
quística sufren de pancreatitis recurrente. En 1998 dos
estudios describieron una asociación entre la pancrea-
titis crónica idiopática y mutaciones en el gen del regu-
lador de la conductancia transmembrana en la fibrosis
quística. Un estudio que investigó 134 pacientes con
pancreatitis crónica, incluyendo 60 con idiopática y 71
con pancreatitis alcohólica para 22 mutaciones en 18
pacientes (13,4 %) incluyendo 12 con idiopática (20 %)
fueron heterocigóticos para mutación del regulador de
la conductancia transmembrana en la fibrosis quística.
La frecuencia de mutaciones en pancreatitis crónica
alcohólica fue dos veces mayor que lo esperado y en
pancreatitis idiopática cuatro veces mayor. En el otro
estudio 17 mutaciones de regulador de la conductancia
transmembrana en la fibrosis quística en 27 pacientes
con pancreatitis crónica idiopática fueron estudiados.
Siete pacientes (25,9 %) tuvieron al menos una muta-
ción del regulador de la conductancia transmembrana en
la fibrosis quística y un paciente fue heterocigótico. La
frecuencia de mutación del regulador de la conductancia
transmembrana en la fibrosis quística en pancreatitis
crónica idiopática fue seis veces mayor de lo espera-
do. Sin embargo, ambos estudios solo investigaron la
más común de las aproximadamente 1000 mutaciones
del regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis quística que actualmente se describen. Estudios
subsecuentes analizando la secuencia codónica com-
pleta de regulador de la conductancia transmembrana
en la fibrosis quística, así como la PRSS1 ySPINK1 en
pancreatitis idiopáticas encontraron 25 % con al menos
una mutación regulador de la conductancia transmem-
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 221
brana en la fibrosis quística, pero solo algunos fueron
heterocigótico. Por lo que la pancreatitis crónica idiopá-
tica, actualmente puede representar fibrosis quística
“atípica” causada por la combinación de dos ligeras o
de una ligera y una severa mutación de regulador de
la conductancia transmembrana en la fibrosis quística.
Varios pacientes con pancreatitis crónica, no obs-
tante, fueron transheterocigóticos para alteración del
regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis quística y una variante SPROK1 o PRSS1 acla-
rando la importancia de las combinaciones de mutación
en diferentes genes en patogénesis de la enfermedad.
En resumen, la pancreatitis idiopática crónica
se asocia con una mutación del gen regulador de la
conductancia transmembrana en la fibrosis quística.
Los pacientes pueden tener un alelo recesivo anormal,
pero la posesión de dos confiere 40 veces más riesgo
de desarrollar una pancreatitis crónica idiopática, el
que se eleva a 500 veces en los pacientes que también
tienen una mutación del SPINK1. Algunos pacientes
con pancreatitis idiopática crónica con mutaciones del
regulador de la conductancia transmembrana en la fibro-
sis quística tienen una forma atípica de fibrosis quística.
Recientemente se han revisado tres aspectos de la fun-
ción del regulador de la conductancia transmembrana
en la fibrosis quística. El regulador de la conductancia
transmembrana en la fibrosis quística está en el polo
luminal de las células acinares en las que puede facilitar
el reciclado de membrana y la exocitosis, como lo hace
en otros lugares. El regulador de la conductancia trans-
membrana en la fibrosis quística transporta bicarbonato
y glutatión, lo que facilita la solubilidad de las mucinas
en las secreciones, a través de la membrana luminal de
las células ductales adyacentes al espacio centroacinar.
El regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis quística es activado por el estrés electrofílico,
pero es protegido por los tioles y el ácido ascórbico.
Por otra parte, en los pacientes con pancreatitis crónica,
el regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis quística está mal localizado en el citoplasma de
las células ductales, en la enfermedad autoinmune esta
mala localización se corrige por la acción de los este-
roides, que también reducen la inflamación, restauran
la secreción del bicarbonato y las enzimas, y regenera
las células acinares.
Las mutaciones del regulador de la conductancia
transmembrana en la fibrosis quística y SPINK1
también se han descrito en los pacientes con hiper-
trigliceridemia o hiperparatiroidismo que desarrollan
pancreatitis. En la actualidad en 10 % de las pancreatitis
crónicas alcohólicas y en casi 50 % de todos los casos
222 Parte XV. Páncreas
en general, se ha identificado un déficit molecular que
contribuye a la pancreatitis crónica.
Pancreatitis alcohólicas
El alcohol se ha considerado como la causa principal
pancreatitis crónica en Europa, Estados Unidos, Brasil,
México y Sudáfrica, pero también actualmente se lo
considera como causa principal en Australia y Corea
del Sur. Sin embargo, en un estudio italiano multicén-
trico reciente y en una auditoría en Estados Unidos, el
exceso de alcohol fue el factor predominante en solo 34
% y 44 % de los casos de pancreatitis crónica, respec-
tivamente. Otro estudio mostró que los afroamericanos
se encuentran particularmente en algo riesgo. No está
claro si estos datos nuevos reflejan las diferencias en la
definición de enfermedad por bebidas alcohólicas o un
cambio genuino en la causa de la pancreatitis crónica.
Tradicionalmente se ha pensado que la pancreatitis
crónica alcohólica desde su comienzo se caracteriza
por una evolución marcada de crisis de exacerbacio-
nes agudas. Esta noción surgió de la observación de
hallazgos histológicos y radiológicos en el páncreas de
pacientes con pancreatitis crónica en el tiempo de los
primeros ataques de pancreatitis, además las autopsias
mostraron fibrosis pancreáticas en pacientes alcohólicos
sin clínica de pancreatitis. Sin embargo, este concepto
Fig. 193.1. Papel de las enzimas digestivas en la pancreatitis.
es un reto en los años recientes con una opinión actual
favorable a la hipótesis necrosis-fibrosis de que en la
pancreatitis alcohólica comienza como un proceso agu-
do que progresa a daño crónico irreversible al repetirse
los ataques agudos (Fig. 193.1).
La pancreatitis crónica inducida por alcohol usual-
mente se desarrolla después de un periodo prolongado
de consumo fuerte de alcohol y no aparece después de
una ingesta aislada fuerte. En un estudio realizado en
el 2005 de una serie de 345 pacientes con pancreatitis
crónica, 265 con pancreatitis alcohólica, 57 idiopática
y 11 con pancreatitis hereditaria, la media de comienzo
de la pancreatitis crónica alcohólica fue de 36 años,
la hereditaria tan temprano como a los 10 años, la
idiopática mostró dos formas clínicas de presentación:
un comienzo temprano (juvenil) con una edad media
de 23 años y una tardía con una edad media de co-
mienzo a los 62 años (senil). La pancreatitis tropical
se caracteriza por un comienzo temprano (promedio 22
años), progresión rápida y daño pancreático severo, en
ausencia de consumo alcohólico o patología biliar. Por
otra parte la pancreatitis autoinmune ocurre a una edad
tardía con una edad promedio de 59,4 años.
Los estudios experimentales han demostrado que
aunque el páncreas procesa el etanol en forma eficiente
(a través de una vía no oxidativa que produce ésteres

etílicos de los ácidos grasos y por la oxidación por la
vía acetaldehído), in vitro, sus metabolitos dañan las
células acinares y activan las células estrelladas. Sin
embargo, el consumo prolongado de etanol no induce
la pancreatitis crónica, por lo tanto, el hallazgo de un
intervalo latente de 15 años o más en los pacientes que
consumieron 150 g o más de etanol por día, como se
comprobó recientemente en la India, es sorprendente.
Por otra parte, menos de 10 % de las personas que
beben alcohol en exceso desarrolla la enfermedad.
En conjunto, estos hallazgos sugieren que hay otros
factores que interactúan para aumentar la toxicidad
del etanol in vivo.
En los modelos animales, las dosis pequeñas de
etanol inducen el CYP2E1, lo que aumenta la toxicidad
de otras sustancias químicas a las que a la vez es ex-
puesto el animal. Estos resultados pueden racionalizar
la vieja observación de que no hay un umbral para la
toxicidad pancreática del etanol, pero datos obtenidos
recientemente sugieren que existe un umbral de 60 g
por día. Por otra parte, el CYP2E1 es la vía principal
que metaboliza el etanol durante la ingestión excesiva
crónica, pero esta vía libera radicales libres de oxígeno.
El tiempo promedio del desarrollo de la insuficiencia
pancreática después del inicio de la pancreatitis depende
del tipo de pancreatitis, bajo esta consideración se cla-
sifica en alcohólica y en idiopática de comienzo tardío,
la insuficiencia se desarrolla antes que en la pancreatitis
idiopática de inicio temprano.
En la pancreatitis alcohólica puede aparecer hasta a
los seis años de comienzo y la insuficiencia endocrina
a los ochos años comparados con los 27 años en la
pancreatitis idiopática de comienzo temprano.
En la pancreatitis tropical tanto la insuficiencia
exocrina como endocrina aparece muy tempranamente
a menudo como forma de presentación en la mayoría
(70 %) de los pacientes.
Respecto a la progresión de la insuficiencia pan-
creática en el tiempo hay datos contradictorios, unos
investigadores no señalan cambios o ligeras mejorías
en el transcurso del tiempo y otras en seguimientos
hasta de 16 años reportan un deterioro progresivo, las
causas de estas diferencias pueden estar relacionadas
con los diseños de estudios, la duración del seguimiento
o de la sensibilidad de las pruebas usadas en valorar
la función pancreática. La evolución del dolor en la
pancreatitis crónica es impredecible en un paciente
individual, no obstante, se ha reportado que el dolor
mejora o desaparece con la instalación de la insufi-
ciencia de la mayoría de los pacientes hasta en 95,6 %
en pancreatitis alcohólicas, el síndromes de páncreas
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 223
“agotado o quemado”, otros no lo confirman. Un factor
también importante en la evolución de dolor y de la in-
suficiencia es la abstinencia del alcohol, se reporta que
facilita el tratamiento del dolor y enlentece la aparición
de la insuficiencia comparada con los pacientes que no
suprimen el alcohol.
El riesgo de aparición de cáncer es significativamen-
te más alto en los pacientes con pancreatitis crónica
que en la población general. En pancreatitis crónica
alcohólica se considera hasta 15 veces más alto y en
pancreatitis tropical es de una cinco veces mayor que
en la población general, mientras que en la pancreatitis
hereditaria puede alcanzar hasta 40 %.
En cuanto a la mortalidad por pancreatitis crónica
alcohólica en particular es un tercio mayor en relación
con edad y sexo que en la población general. No obs-
tante, solamente una quinta parte de esa mortalidad se
debe a la pancreatitis crónica, directamente la mayoría
muere por el efecto del alcohol o el tabaco sobre el
hígado, el pulmón o procesos degenerativos.
El concepto de necrosis-fibrosis está sustentado por
datos clínicos y experimentales. Un estudio prospectivo
extenso reportó que las manifestaciones clínicas de la
pancreatitis crónica (disfunción exocrina y endocrina)
aparecieron más en alcohólicos con repetidos ataques
agudos. Además, en estudios posmorten de pacientes
con pancreatitis fatal en un 53 % no había evidencia
de cambios crónicos pancreáticos.
Estudios experimentales han demostrado que este
concepto de necrosis-fibrosis no solo se observa en la
pancreatitis crónica alcohólica sino que recientemente
se ha observado en otras no pancreatitis alcohólicas
como la pancreatitis crónica hereditaria que también
se presentan con ataques agudos recurrentes de necro-
inflamación, usando modelos animales experimentales
inhibiendo la superóxido dismutasa o administrando
dosis suprafisiológicas de ceruleina con o sin otras
medidas como administración de alcohol u obstruyendo
el ducto pancreático.
El mecanismo molecular responsable de la fibro-
sis pancreática después de la necroinflamación se
conoce mejor desde que se caracterizaron las células
que desempeñan una función definitoria en el pro-
ceso fibrogénico, las llamadas células pancreáticas
estrelladas.
En la injuria pancreática inducida por alcohol, de
las posibilidades actuales de usar modelos animales
disponibles, se estudian los efectos tóxicos del alcohol
directamente sobre las células acinares que favorece
la aparición de procesos necroinflamatorios, se han
derivado dos observaciones importantes:
224 Parte XV. Páncreas
– El daño es proporcional a la dosis de alcohol recibida.
– Solo un mínimo de alcohólicos desarrollan pancrea-
titis, por lo que debe haber factores adicionales o de
susceptibilidad para disparar la enfermedad.
Efecto constante del alcohol sobre el páncreas
El efecto del alcohol sobre el conducto principal
(inspirado en las observaciones de Opie) en relación
con los mecanismos responsables de la pancreatitis por
litiasis biliar, expresados hace muchos años, planteaba
que el efecto de alcohol sobre el Wirsung y el esfínter
favorecía el reflujo biliopancreático, duodenopancreá-
tico y la teoría de estimulación obstrucción al alterar
la motilidad del esfínter de Oddy. Más tarde esta teoría
no ha podido ser mantenida.
Efectos sobre los pequeños conductos
En la década de los 70 del siglo xxla investigación
se cambió hacia los conductos pequeños como conse-
cuencia de los trabajos de Sarles, quien planteó que
la secreción de proteínas pancreáticas dentro de los
conductos se precipitaba conduciendo a atrofia acinar
y fibrosis. Esta teoría decayó por la falta de evidencia
de que había precipitación de proteínas dentro de los
conductos que precedían el daño acinar. Sin embargo,
investigaciones recientes reportan asociación entre
las mutaciones del gen regulador de la conductancia
transmembrana, gen que afecta la función de la célula
ductular y el riesgo de desarrollar pancreatitis crónica
idiopática ha renovado el interés en el posible función
de la disfunción ductular en el daño pancreático.
Hay algunas evidencias que sugieren que el con-
sumo de alcohol facilita la formación de tapones de
proteínas dentro de los conductos pancreáticos, esto
incluye:
– Aumento total de concentración de proteínas del
jugo pancreático en alcohólicos.
– Una capacidad aumentada de sintetizar litostatina
con la exposición al alcohol (la litostatina es un
constituyente especie de los tapones de proteína con
una propensión a la precipitación).
– Una disminución del alcohol inducidor de la glico-
proteína GP2, posiblemente debido a un aumento de
secreción en el jugo pancreático. Esta proteína tiene
una propiedad única de agregación propia y es un
importante constituyente de los tacos de proteínas.
Es posible que el bloqueo de los ductos pequeños
intralobulares por las proteínas precipitadas dañe la
secreción de la célula acinar, bloqueando el destino de
las enzimas digestivas y predisponiendo a la célula a
la autodigestión.
Efecto del alcohol sobre la célula acinar
En las tres décadas anteriores la investigación en la
pancreatitis alcohólica se cambia de los conductos hacia
la célula acinar. Las células producen gran cantidad de
enzimas (6 g/día a 20 g/día) con el potencial de causar
considerable daño tisular. La célula acinar está protegida
normalmente contra su autodigestión por sintetizar la
mayoría de los cimógenos como precursores inactivos
almacenando en orgánelos cubiertos de membrana y por
autoproteasas intracelular la disrupción de este meca-
nismo normal de protección resuelta en activación pre-
matura de las enzimas lleva al daño por autodigestión.
El tripsinógeno puede ser activado por las enzimas
lisosomales catepsin B. La tripsina activa a su vez puede
activar otras enzimas y disparar una cascada autodi-
gestiva dentro de la célula. La evidencia que sustentan
la función de las enzimas digestivas en la pancreatitis
proviene de varios estudios in vitro e in vivo, pero hay
evidencias más completas que sustentan esta teoría
aportada por la identificación de la mutación del gen
del tripsinógeno catiónico en pacientes con pancreatitis
hereditaria. También se ha invocado una función de
mutación genética en los pacientes relacionados con
la hipercalcemia.
Efectos del alcohol sobre las enzimas pancreáticas
Varios estudios han demostrado que la administra-
ción crónica de alcohol provoca cambios en las células
acinares que favorece la activación prematura de las
enzimas.
Está demostrado que el marcador de ARN mensaje-
ro y el contenido de proteínas de las enzimas digestivas
tripsinógeno, quimotripsinógeno y lipasa, así como
la enzima lisosomal catepsin B está aumentada en el
páncreas de ratas alimentadas con alcohol. Esto se
acompaña de aumento de la fragilidad de los orgánelos
que contienen esas enzimas (gránulos de cimógenos
y lisosomas). Este efecto está mediado por los esteres
del colesterol y los ácidos grasos ethilesteres que se
acumulan en el páncreas después del consumo de al-
cohol. En los gránulos la fragilidad es poco clara, pero
se considera que se debe a la disminución de la GP2
en la membrana de los gránulos, el estrés oxidativo
desencadenado por el alcohol puede ser otro factor que
influye en la desestabilización de la membrana de los
lisosomas y de los gránulos de cimógenos.
Metabolismo del alcohol por la célula acinar
Los estudios sobre toxicidad inducida por alcoholen
el hígado postulan que el alcohol puede ser metaboliza-

do por las células pancreáticas para generar metabolitos
que median cambios en los orgánelos mencionados
antes. Estudios muestran conscientemente que el
páncreas metaboliza el alcohol por vía oxidativa o no
oxidativa generando los metabolitos acetilaldehido y
ácidos grasos etil ester sintetasa.
En el páncreas se han identificado las enzimas de
oxidación, alcohol deshidrogenasa citocromo P4502E
y catalasa y no oxidativas ácidos grasos etil ester
sintetasa.
Además el estrés oxidativo se ha demostrado que
ocurre en páncreas humano y de ratas, después de la
exposición al alcohol debido a la producción de especies
reactivas de oxígeno (conocidas como productos de
la oxidación alcohólica) y disminución de la defensa
antioxidante.
Efectos de los metabolitos tóxicos del alcohol
El acetilaldehido, los ácidos grasos etil ester
sintetasa y radicales de oxígeno se ha demostrado que
causan daño sobre las células acinares pancreáticas. El
acetilaldehido ocasiona cambios morfológicos al pán-
creas de rata y perros e inhibe la secreción estimulada
de acinos pancreáticos aislados. El estrés oxidativo
provoca desestabilización de los gránulos decimó-
genos y lisosomas en ratas alimentadas con alcohol
ácidos grasos etil ester sintetasa dañan el páncreas y
los orgánelos.
En ratas los ácidos grasos etil ester sintetasa en la
infusión conducen a edema pancreático, vacuolización
acinar y activación del tripsinógeno y a incrementar los
niveles de proteínas de la matrix celular, lo que puede
tener relación con el desarrollo de la fibrosis.
Efectos del alcohol en la microcirculación
pancreática
La microcirculación de la glándula es un aspecto
de la fisiología pancreática que todavía permanece
olvidado respecto a la patogénesis de la pancreatitis
inducida por alcohol. Estudios recientes demostraron
que la administración aguda o crónica de alcohol en
ratas disminuye significativamente la perfusión pan-
creática. Este efecto estuvo asociado con el aumento de
la actividad leucocitaria y de la adhesión de moléculas
y citoquinas en el páncreas.
Sensibilidad individual para pancreatitis alcohólicas
El alcohol ejerce efectos directos constantes y tó-
xicos sobre el páncreas que predispone a la glándula
a la autodigestión y a la necroinflamación lo que ma-
yormente se observa en los bebedores crónicos. Pero
no está claro porque solo una ingestión desarrolla
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 225
pancreatitis aguda, indicando que debe haber otros
factores requeridos para precipitar un ataque crónico
de pancreatitis como es el factor/cofactor/susceptibi-
lidad ha recibido numerosos candidatos en las últimas
dos décadas.
Se incluye dieta, cantidad y tipos de alcohol consu-
midos, el patrón de consumo, hiperlipidemia y hábito
de fumar, además, se han valorado factores genéticos,
a pesar de muchos estudios permanece desconocido el
verdadero factor o los factores que confieren suscepti-
bilidad a la pancreatitis.
Experimentalmente se ha investigado la acción de la
hormona secretina colecistoquinina y las endotoxinas
bacterianas. Se reporta que altos niveles de colecistoqui-
nina en roedores sensibilizan al páncreas para el efecto
del alcohol, lo que no se ha demostrado totalmente.
Las endotoxinas representan un factor más plausible
y relevante como disparador de pancreatitis alcohólicas,
esto se debe a:
– Aumento de la permeabilidad con traslocación de
bacterias gramnegativa como la Escherichia Coli,
a través de la barrera mucosa tanto en animales de
experimentación como en humanos.
– Aumento de los plasmoliposacaridos (lipopolisa-
caridos una endotoxina que es componentes de las
células de la pared bacteriana) con niveles muy altos
tantos en bebedores crónicos como después de una
ingesta alcohólica comparados con los no bebedores.
– La endotoxemia es predictiva de la severidad de los
derivados de la pancreatitis aguda (independiente
de la causa). Es interesante las observaciones de
algunos autores sobre el importante efecto ne-
croinflamatorio del páncreas por la inyección de
lipopolisacaridos en ratas alimentadas con alcohol
y más importante la aparición de daño progresivo
con aparición de fibrosis en ratas bajo inyecciones
repetidas de lipopolisacaridos.
Progresión de pancreatitis aguda
a pancreatitis crónica
Actualmente se acepta que el desarrollo de la
pancreatitis crónica es el resultado de daño progre-
sivo (acumulado) después de episodios repetidos de
necroinflamación pancreática. Hace unos años Seh-
nider y Whitcomb propusieron el evento “centinela”
de pancreatitis aguda como hipótesis para explicar la
progresión a pancreatitis crónica. Señalaron que un
ataque de injuria pancreática aguda hace a la glándula
particularmente vulnerable, en la fase de recuperación
a insultos adicionales como alcohol, estrés metabólico
y estrés oxidativo.
226 Parte XV. Páncreas
Se han realizados esfuerzos de investigación para
aclarar el mecanismo molecular de la pancreatitis
crónica, especialmente la fibrosis pancreática tomó un
gran impulso con la identificación, aislamiento y carac-
terización de las células estrelladas en elpáncreas. Las
células estrelladas pancreáticas son morfológicamente
similares a las células estrelladas hepáticas.
Actualmente está establecido que las células estre-
lladas activadas desempeñan una función importante
en el proceso fibrogénico en pancreatitis crónica por
su habilidad de síntesis y degradación de la matriz
extracelular de proteínas que conforman el tejido
fibroso. Se han encontrado células estrelladas acti-
vadas en fibrosis pancreática inducida por alcohol en
humanos. In vitro se demostró activación de las células
estrelladas directamente por la acción del etanol y del
acetaldehído.
De todos los experimentos realizados, es aparente
que durante el consumo prolongado de alcohol, las
células estrelladas son activadas por vías operativas in
vivo: el proceso necroinflamatorio vía citoquinas y en
vía no necroinflamatoria (efecto directo del etanol y
sus metabolitos y el estrés oxidante).
Anatomía patológica
Los cambios patológicos en la pancreatitis crónica
explican mucho aunque no todos los del cuadro clínico,
particularmente lo referido a la de insuficiencia exocrina
y endocrina.
La pancreatitis crónica alcohólica sirvió de modelo
para la descripción de los aspectos patológicos de la
enfermedad. Los cambios histológicos consisten fun-
damentalmente en fibrosis de distribución irregular,
número reducido y disminución variable de los acinos e
islotes de Langerhans y obstrucción variable de ductos
pancreáticos de diferentes grosores. La proliferación
de fibroblastos, fibras colágenos, colecciones de linfo-
citos y células plasmáticas alrededor de uno o grupo
de acinos (fibrosis intralobular). Los ductos muestran
estructura fibrótica, metaplasia escamosa de su capa
epitelial y disrupciones pequeñas alrededor de áreas
de necrosis o espacios quísticos.
La reconstrucción tridemensional de los ductos
pancreáticos en la pancreatitis crónica asociada al
alcohol sugieren esta secuencia de eventos: la preci-
pitación en los ductos lobulares e intralobulares como
manifestación inicial lleva a la formación de tacos que
se calcifican por agregación superficial, el desarrollo
de focos de ectasia acinar, atrofia acinar, inflamación
crónica y fibrosis en áreas de obstrucción ductal y la
aparición de precipitación concéntrica y lamelar de
proteínas en los ductos mayores que también se calci-
fican posteriormente.
La presencia de estas concreciones conjuntamente
con la formación de estenosis debido a la fibrosis pe-
riductal, eventualmente conduce a la ectasia ductular
que se observa en los estudios pancreatográficos. Por
el contrario, la obstrucción extrínseca del conducto
pancreático principal a nivel o cerca de la papila por
un tumor lleva a dilatación menos pronunciada de
las ramas sin la presencia de tacos y la fibrosis por
detrás de la obstrucción es más uniforme. Los tacos
calcificados contienen principalmente carbonato de
calcio, mientras que las calcificaciones focales menos
frecuentes del parénquima y del tejido adiposo consis-
ten en hidroxiapatita, una mezcla de fosfato de calcio
y carbonato de calcio.
El proceso inflamatorio puede extenderse a los
órganos vecinos, causando constricción del duodeno
proximal, antro, colédoco o colon transverso.
Desde hace varias décadas la función de los repeti-
dos de inflamación aguda y necrosis en el desarrollo de
la pancreatitis crónica es motivo de controversia y se
piensa que puede ser un proceso insidioso de esclerosis
análogo a la patogénesis de la cirrosis hepática. Ac-
tualmente, debido a los adelantos en diferentes ramas,
se plantean respuestas a muchas de las interrogantes.
Pancreatitis idiopática
El 60 % a 70 % de los casos de pancreatitis crónica
en la India y China se catalogan como idiopáticos, así
como la mitad de los casos en Japón. La pancreatitis
tropical es una forma de pancreatitis idiopática que
afecta a personas jóvenes y propende a la diabetes y
la formación de cálculos grandes. La enfermedad es
reportada principalmente en los países en desarrollo
de Asia, África y América Central, donde intervienen
la desnutrición grave y los glucósidos cianogénicos de
la cassava (yuca o mandioca). La descripción clásica
de la pancreatitis tropical proviene de Kerala, al sur de
la India, sin embargo, las estadísticas de ingresos al
hospital revelaron que la enfermedad disminuyó seis
veces desde 1962 hasta 1987 sin cambios en el consumo
de yuca. En cambio, la disminución coincidió con la
introducción en esa provincia de la electricidad, lo que
elimina la dependencia de la iluminación tradicional (a
base de kerosén). Actualmente en la India, la incidencia
de pancreatitis tropical corresponde a 3,8 % de los casos
de pancreatitis crónicas.

Pancreatitis autoinmune
La pancreatitis autoinmune (2 % a 4 % de los ca-
sos) puede ser parte de una enfermedad multisistémica
(tipo 1) o puede afectar solo al páncreas (tipo 2). La
expresión del antígeno DR-1 de los leucocitos humanos
aberrantes en las células ductales del páncreas puede
presentar autoantígenos a los linfocitos. Los antígenos
pancreáticos específicos propuestos son la lactoferrina,
la anhidrasa carbónica, la SPINK1 y un péptido pre-
sente en las células acinares que tiene homología con
las secuencias de aminoácidos de la proteína de unión
del plasminógeno de Helicobacter pylori (que puede
representar mimetismo molecular) y también de la
proteína ubiquitina ligasa, un cofactor de los receptores
de hormonas esteroides y un péptido importante para la
vía de degradación de la proteína intracelular.
Una vez expuestos los mecanismos que explican la
génesis de los diferentes tipos de pancreatitis crónica,
se exponen, a manera de resumen, las diferentes hipó-
tesis sobre la patogenia de la enfermedad, las que se
dividen en cinco categoría principales: teoría ductal,
acinar, dos del daño, del estrés electrofílico y la de
causas múltiples.
Teoría ductal
Una hipótesis sugiere que el foco principal de la
enfermedad son los conductos: la teoría se centra en
la predominancia de la calcificación de los depósitos
de proteínas (hipótesis de los tapones proteicos), el
estancamiento de los jugos pancreáticos, el reflujo de
los jugos biliares y duodenales nocivos (facilitado por
el pasaje de cálculos biliares) y el ataque autoinmune
primario.
Teoría acinar
Otra hipótesis sugiere que el foco principal son los
acinos: se piensa que el alcohol daña en forma directa
a las células acinares (hipótesis del metabolito tóxico)
o mediante el aumento de la sensibilidad celular a
la colecistoquinina o a través del CYP2E1, también
se atribuye a la activación de las células estrelladas,
principalmente en presencia de una endotoxina. Otra
sugerencia es que la enfermedad es causada por la
toxicidad del cianuro en el páncreas.
Dos teorías del daño
Hay dos teorías del daño que se proponen como
causa de la enfermedad: las variaciones incluyen una
secuencia de conducto a acinos y viceversa o, la que
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 227
dice que hay los acinos son dañados en forma repetida.
Esta última teoría es la más popular e incorpora la idea
de que la necrosis recurrente conduce a la fibrosis peri-
ductal. Se considera que el primer ataque de pancreatitis
corresponde a la autodigestión causada por la actividad
de la tripsina no regulada en las células acinares. Si este
ataque es suficientemente grave como para atraer a los
macrófagos (hipótesis de la pancreatitis aguda centine-
la), el daño posterior de la glándula (por el alcohol o
el estrés electrofílico) conduce a la fibrosis a través de
las células estrelladas estimuladas por los macrófagos.
Teoría del estrés electrofílico
La teoría del estrés electrofílico es el equivalente
en el páncreas de la hepatotoxicidad por paracetamol
o tetracloruro de carbono, que resulta de la protección
insuficiente del glutatión contra el ataque electrofílico
(vía CYP) sobre las principales macromoléculas, no por
esto menos, las enzimas de las vías de transulfuración
de lametionina hacia el glutatión. Sin embargo, el estrés
electrofílico de la pancreatitis crónica por metabolitos
tóxicos y, por lo tanto, la pancreastasis recurrente, se
desarrolla a lo largo de muchos años como resultado de
la repetición de la exposición a múltiples xenobióticos.
La insuficiencia previa del consumo de micronutrientes,
especialmente metionina y ácido ascórbico, facilitan la
aparición del problema. Los diferentes productos de
oxidación de los radicales provocan la desgranulación
de los mastocitos en el intersticio, causan inflamación,
activación de los reflejos axónicos nociceptivos y fi-
brosis. El hecho de saber que en la pancreatitis crónica
subyace la alteración de la disponibilidad de metilos
y tioles (glutatión) ha permitido extender el concepto
del estrés electrofílico a la pancreatitis crónica que se
asocia con mutaciones de los genes. Así, se considera
que la exposición diaria de las células acinares a los
restos de tripsina en las personas con mutaciones de
PRSS1 o SPINK1 agotan las reservas de glutatión. Cabe
destacar que los que tienen mutaciones del regulador de
la conductancia transmembrana en la fibrosis quística
son vulnerables no solo a la pancreastasis sino también
a la calcificación de los tapones proteicos (enfermedad
de los conductos grandes) cuando la proteína residual
del regulador de la conductancia transmembrana en
la fibrosis quística queda inmovilizada por el estrés
electrofílico.
Teoría de las causas múltiples
Esta hipótesis final establece que diferentes factores
causales conducen al daño a través de diferentes vías:
228 Parte XV. Páncreas
este concepto incorpora las otras teorías al tiempo que
destaca que la isquemia del páncreas puede agravar la
enfermedad.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico de pancreatitis crónica se realiza
bajo la sospecha clínica, la presencia de cambios mor-
fológicos de la glándula y por las pruebas funcionales.
La pancreatitis alcohólica crónica se presenta en la
cuarta o quinta décadas de la vida y afecta principal-
mente a los hombres. La enfermedad idiopática tiene
una forma de comienzo precoz (segunda década) y otra
de inicio tardío (sexta década), con similar distribución
en ambos sexos. La enfermedad hereditaria se manifies-
ta hacia los 10 años y la pancreatitis tropical entre los
20 y los 30 años, mientras que el tipo más común, una
forma de enfermedad autoinmune, afecta a los hombres
en la sexta década de la vida.
La pancreatitis crónica suele presentarse de cuatro
maneras diferentes: pancreatitis aguda manifiesta o
pancreatitis aguda recurrente (el diagnóstico verdadero
de pancreatitis crónica se sospecha cuando los ataques
de pancreatitis se repiten después de la colecistectomía);
dolor constante, síntomas y signos de complicaciones
locales de la enfermedad (por ejemplo, seudoquis-
tes, compresión de los órganos vecinos o trombosis
vascular), o trastornos que sugieren una insuficiencia
pancreática exocrina o endocrina o ambas, en la que es
frecuente la presencia de cálculos pancreáticos. Estas
características constituyen la base para la clasificación
más reciente.
En la enfermedad alcohólica, el intervalo entre el
primer ataque y la esteatorrea (que significa la pérdida
de 95 % de los acinos) es de alrededor de 13 años, un
lapso considerablemente más corto que en la enferme-
dad idiopática de reciente comienzo o la pancreatitis
hereditaria (mayor que 26 años). Los cálculos pancreá-
ticos aparecen más temprano en las pancreatitis de las
zonas tropicales y antes en la enfermedad alcohólica que
en la idiopática. La diabetes puede comenzar antes que
la enfermedad, al mismo tiempo o después de iniciada
la esteatorrea.
Se resumen los cuatros síntomas clínicos que hacen
sospechar una pancreatitis crónica: dolor abdominal,
esteatorrea, `pérdida de peso y diabetes mellitus.
Dolor abdominal
Es el síntoma fundamental de la enfermedad
(10 % a 15 %) y es el problema clínico más grave en
los pacientes con pancreatitis crónica. Suele presentarse
en personas mayores con enfermedad idiopática o en
pacientes con pancreatitis autoinmune, que pueden
presentarse con esteatorrea, diabetes o ictericia. Es de
comienzo caprichoso, diferente de un episodio a otro,
relacionándose en ocasiones con trasgresiones dietéticas
ricas en grasas y en pacientes que consumen alcohol de
manera discontinua o paroxística (bebedores sociales
o de fin de semana) aparecen en un periodo posterior
de 12 h a 36 h. Con menor frecuencia el dolor aparece
poco después de comenzar a comer semejando un angor
abdominal. El dolor es agotador y ocurre en episodios
que duran aproximadamente una semana, pero también
puede ser constante. La ingestión incrementa el dolor
disminuye el apetito y el consumo de alimentos, lo que
contribuye a la pérdida de peso y a la “situfobia”. El
dolor a menudo es de aparición nocturna. Se inicia en el
epigastrio y se irradia hacia la espina dorsal o se localiza
en el hipocondrio izquierdo, irradiándose a la región
infraescapular izquierda. Inicialmente comienza como
simple molestia abdominal con sensación de distención
para progresar en unos minutos o en unas horasa intenso
dolor, profundo y penetrante y en ocasiones se asocia a
náuseas y vómitos. El dolor puede ser tan intenso que
los pacientes temen ingerir alimentos y bajan de peso
y los obliga a recurrir con frecuencia a la administra-
ción de analgésicos mayores, lo que reduce la calidad
de vida, pérdida de la sensibilidad y posibilidad de
adicción a los narcóticos. Es de larga duración (12 h a
24 h) lo que lo diferencia del cólico biliar. Su irradiación
transfixiva posterior induce al paciente al cambio de
posición para su alivio sentándose inclinado hacia ade-
lante o apoyándose hacia adelante, al asumir la posición
genupectoral sobre un lado o al sentarse en cuclillas y
apretar las rodillas contra el tórax o al aplicarse calor
local o revulsivos, sobre todo en la espina dorsal o el
epigastrio. Su evolución se caracteriza en los estadios
iniciales por un carácter agudo recurrente en el 75 % de
los pacientes con pancreatitis alcohólica, en 50 % de las
pancreatitis crónicas idiopáticas de presentación tardía
y en todas de presentación precoz, con intervalos libres
de dolor. Con la progresión de la enfermedad el dolor
puede hacerse casi constante para desaparecer en 85 %
de los casos en un tiempo medio de 17 años. El dolor
crónico y permanente se asocia en más de la mitad de
los casos con complicaciones locales.
Aunque los mecanismos patogénicos del dolor no
están totalmente esclarecidos se han postulados unas
series de teorías que pueden estar inducidos por infla-
mación pancreática aguda, presión intrapancreática
aumentada, alteraciones de los nervios pancreáticos,
además de otras causas de dolor.

Inflamación pancreática aguda
En la evolución de una pancreatitis crónica pueden
ocurrir episodios superpuestos de pancreatitis aguda, el
mecanismo por el que se produce no está esclarecido,
pero se puede inducir isquemia tisular, aumento de la
presión en los conductos pancreáticos o del parénquima,
inflamación neural o retroperitoneal. El primer ataque
clínico de pancreatitis aguda que complica una crónica
es el más grave, los episodios siguientes disminuyen
de gravedad de forma gradual.
Presión intrapancreática aumentada
El aumento de la presión dentro del conducto o del
parénquima pancreático es un factor importante en la
génesis del dolor. El mecanismo por el que aumenta
la presión y puede causar dolor es especulativo, pero
puede relacionarse con la isquemia de tejido pancreático
que empeora por la estimulación secretoria del pán-
creas. Aunque esta hipótesis se muestra atractiva, no se
observa un aumento de las presiones de los conductos
y de los tejidos pancreáticos en todos los pacientes
con pancreatitis crónica dolorosa. Tampoco hay una
correlación predecible entre la presión de conducto
pancreático y su aspecto, ni entre el aspecto del con-
ducto pancreático y los síntomas clínicos.
Alteraciones de los nervios pancreáticos
Varios estudios en pacientes con pancreatitis
crónica demostraron un aumento del diámetro y el
número de nervios intrapancreáticos, focos de células
inflamatorias asociadas con los nervios y ganglios, y
daños de la vaina perineural. Esta ruptura del perineu-
ro puede permitir que los mediadores inflamatorios
alcancen los elementos neurales. Otros estudios de-
mostraron un aumento de la sustancia P y del péptido
relacionado con el gen de la tirocalcitonina (CGRP)
en los fascículos interlobulillares e intralobulillares
en pacientes con pancreatitis crónica, por lo que estos
dos neurotransmisores pueden estar involucrados en
la transmisión del dolor.
Otras causas de dolor.
En los pacientes con pancreatitis crónica con dolor
intenso y sobre todo en los que este empeora deben
considerarse complicaciones que son contribuyentes al
dolor de la pancreatitis crónica. Entre estas se incluyen
el seudoquiste pancreático, la obstrucción mecánica del
colédoco o del duodeno, el desarrollo de un adenocar-
cinoma pancreático y la gastroparesia.
Se resumen los mecanismos que explican el dolor
en la pancreatitis crónica:
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 229
1. Causado por la enfermedad: inflamación activa:
a) Alteración nociceptiva:
– Inflamación neurogénica.
– Sensibilización nerviosa visceral.
– Sensibilización nerviosa central.
– Sicológica.
b) Hipertensión: colecistoquinina aumentada vía
ductal o tisular.
c) Isquemia del tejido.
2. Causada por complicaciones
a) Masa inflamatoria de la cabeza del páncreas.
b) Obstrucción de la vía biliar o el duodeno.
c) Seudoquiste.
d) Cáncer de páncreas.
3. Causados por el tratamiento: opiáceos, gastroparesia
o estreñimiento
4. Causados por problemas relacionados:
a) Úlcera péptica.
b) Cálculos biliares.
c) Isquemia mesentérica.
d) Estenosis del intestino delgado.
e) Somáticas, por ejemplo, cicatriz y cirugía.
Los productos de desgranulación de los mastocitos
y el sulfuro de hidrógeno son mediadores potenciales.
Esteatorrea
La esteatorrea ocurre en los pacientes con pan-
creatitis crónica cuando la secreción enzimática está
reducida hasta 90 % o más, por tanto, está presente
en estos pacientes cuando tienen un estadio avanzado
de la enfermedad, las células acinares están dañadas
o destruidas, pero se puede observar también cuando
existe un bloqueo total del conducto pancreático que
impide la secreción.
En los pacientes afectados de pancreatitis crónica en
estadios avanzado pueden presentar una mala digestión
a las grasas, proteínas y carbohidratos, que se manifiesta
con diarreas caracterizadas por heces voluminosas,
fétidas o incluso la eliminación de verdaderas gotas
de aceite, lo que la diferencia de otras enfermedades
asociadas con malabsorción en que las diarreas son
acuosas acompañadas con abundantes gases y cólicos
abdominales. Esto puede deberse a la mejor absorción
de los carbohidratos que está conservada en los pacien-
tes con pancreatitis crónica e insuficiencia exocrina,
no así en las patologías como la enfermedad celiaca.
La mala digestión de las grasas es más grave que
la de los carbohidratos y las proteínas, por unas series
de mecanismo que explica esta. La digestión de las
grasas depende en su mayoría de la lipasa y la colipasa
230 Parte XV. Páncreas

pancreáticas, donde la excreción de lipasa pancreática creatitis crónica de largo tiempo de evolución. Cuando
disminuye antes y en forma más marcada a medida aparece la diabetes en los pacientes con pancreatitis
que progresa la pancreatitis crónica respecto a otras crónica es provocada por una destrucción de la células
enzimas propiamente segregadas por el páncreas. La β productora de insulina, así como de las células alfas
lipasa es mucho más sensible a la destrucción ácida productoras de glucagón, mecanismo patogénico dife-
que otras enzimas pancreáticas y ocurre también que rente al de la diabetes mellitus tipo 1, donde ocurre una
queda inactivada cuando el pH duodenal disminuye destrucción selectiva de la células β. La deficiencia de
secundario a la disminución de la producción de bicar- insulina y glucagón en la pancreatitis crónica lleva a un
bonato que se observa en los pacientes con pancreatitis tipo inestable de diabetes. Esta enfermedad y la estea-
crónica; además las sales biliares precipitan e impiden la torrea son frecuentes en las personas con pancreatitis
formación de micelas mezcladas e interfieren aún más crónica avanzada.
con la digestión y absorción de los lípidos. La lipasa Se resumen las manifestaciones clínicas de la pan-
pancreática es más sensible a la digestión y degradación creatitis crónica, donde se incluyen las consecuencias
que otras enzimas digestivas por las proteasas pancreá- de la insuficiencia pancreática endocrina y exocrina
ticas. Además, la lipasa gástrica es capaz de hidrolizar (Fig. 193.2).
menos de 20 % de la grasa alimentaria.
Todos estos mecanismos explican la importancia
clínica que predomina la esteatorrea en estos pacientes.
Se considera que el tiempo promedio en que puede
aparecer la insuficiencia exocrina es prolongado.
Las deficiencias vitamínicas liposolubles que pue-
den ser secundario a la esteatorrea en estos pacientes
es raro, al igual que las deficiencias de vitaminas hi-
drosolubles y otros micronutrientes y de forma general
cuando ocurre se debe a consecuencias propias de la
ingestión inadecuada de alcohol.

Pérdida de peso
La pérdida de peso puede o no estar presente o
suele ser mínima a pesar de la mala digestión en los
pacientes afectados de pancreatitis crónica. En general
los pacientes como mecanismo compensatorio por
las pérdidas ocasionadas por las heces aumentan la
ingestión calórica. El peso se mantiene a pesar de que
el consumo de energía en reposo está aumentado en los
pacientes con pancreatitis crónica. La pérdida de peso
se observa en la evolución de los episodios dolorosos
que impide una alimentación adecuada provocada por
el mismo dolor, las náuseas y los vómitos. El desarrollo
de una enfermedad simultanea justifica una pérdida de
peso en los pacientes con pancreatitis crónica como un
Fig. 193.2. Manifestaciones clínicas de la pancreatitis cró-
sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado o nica.
lo más complicado, la presencia de un tumor maligno
ya sea de origen pancreático o extrapancreático por lo
que ante una perdida excesiva deben realizarse explo- Hallazgos al examen físico
raciones en búsqueda de esta enfermedad. No es muy manifiesto y carece de elementos que
sean diagnóstico o específicos de pancreatitis cróni-
Diabetes mellitus ca. En las personas que son alcohólicas crónicas con
La insuficiencia endocrina con diabetes secundaria enfermedad avanzada pueden observarse signos de
ocurre tanto como la exocrina en los pacientes con pan- desnutrición y pérdida de peso o signos de hepatopa-

tías alcohólicas crónicas coexistentes. Al igual puede
aparecer en las personas alcohólicas crónicas con
pancreatitis crónica ictericia que puede ser provocada
por la hepatopatía avanzada o por una compresión del
colédoco dentro de la cabeza del páncreas. Se puede
palpar menos frecuentemente el bazo en los casos de
trombosis de la vena esplénica como consecuencia de
la pancreatitis crónica. Las manifestaciones pueden
aparecer secundarias a las complicaciones que desa-
rrollan la enfermedad.
Ocasionalmente están presentes necrosis subcutánea
distante, ascitis pancreática o íctero. Una masa epigás-
trica palpable puede ser un seudoquiste pancreático. En
contraste con la malabsorción debido a enfermedad de
intestino delgado usualmente están presentes signos
de deficiencias de vitaminas liposolubles en la piel y
el esqueleto o sistema neuromuscular.
Exámenes complementarios
Los estudios complementarios por lo general expre-
san los cambios morfológicos pancreáticos que ayudan
a confirmar la sospecha clínica.
Actualmente las pruebas directas de funcionamiento
pancreático y la imaginología son los indicadores más
positivos de pancreatitis crónica
Pruebas hematológicas y uroanálisis
El examen hematológico rutinario que incluye el
conteo sanguíneo completo es usualmente normal a
menos que la paciente presente diabetes y glucosuria. Si
el paciente se ha diabetizado la glucemia en ayunas está
elevada y la tolerancia a los carbohidratos es anormal.
La protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina
son normales a menos que el paciente tenga un daño
hepático importante.
Medición de enzimas pancreáticas en sangre
y orina
La amilasa y lipasa sérica pueden ser normales
entre los ataques de dolor, esto se explica por varios
factores: la inflamación aguda puede ser leve y por esto
la destrucción acinar puede ser mínima, la entrada de
hidrolasas extracelulares en el torrente sanguíneo o
linfático puede estar restringida por fibrosis periacinar
y periductal y la masa de células acinares puede dis-
minuir a medida que el proceso progrese (inflamación
latente en una glándula quemada). Aunque los niveles
elevados de enzimas están ocasionalmente sostenidos
por la presencia de seudoquistes o ascitis pancreática,
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 231
una elevación crónica de amilasa sérica en pacientes
asintomáticos o con síntomas inespecíficos es habitual-
mente no atribuible a la presencia de una enfermedad
pancreática. La determinación de niveles de isoenzimas
de amilasa en estos pacientes, incluyendo en algunas
series de pacientes con alcoholismo, han demostrado
que el aumento en la amilasa sérica es usualmente el re-
sultado de un exceso de amilasa salival tipo isoenzima.
Algunos pacientes con pancreatitis crónica muestran
niveles deprimidos circulantes de isoenzimas de ami-
lasa pancreáticas, así como otras enzimas pancreáticas
como la tripsina. En un estudio en el que la concentra-
ción de las enzimas séricas fueron comparadas en una
prueba de función secretora, las enzimas deprimidas
estuvieron asociadas con pérdida de la función pan-
creática exocrina a menos de 20 % de lo normal, no
obstante, no todos los pacientes con disminución de la
función exocrina a ese grado tuvieron una disminución
de la concentración de enzimas séricas. A pesar del fácil
tratamiento y el costo relativamente bajo de la medición
de las enzimas séricas, esto no tiene un grado de sensi-
bilidad o especificidad especialmente en la pancreatitis
crónica temprana o discreta para ser de utilidad en el
sentido diagnóstico.
Bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina
Pueden estar elevados debido a un daño hepático
concomitante, no obstante una elevación de la fosfatasa
alcalina por encima de cinco veces su límite normal,
aun sin hiperbilirrubinemia, que persiste por más de
cuatro semanas es una fuerte indicación de estenosis
del colédoco causada por la fibrosis que circunda el
colédoco distal. Este tipo de íctero obstructivo afecta
de 5 % a 10 % de los pacientes con pancreatitis crónica.
Los niveles de bilirrubina sérica son usualmente ligeros
o moderadamente elevados de 3 mg/dLa 10 mg/dL.
Mayores evidencias de obstrucción se obtienen por el
ultrasonido o tomografía computarizada y la confirma-
ción requiere colangiografía retrograda endoscópica
o colangiopancreatografía por resonancia magnética.
Estimulación exógena
La prueba de secretina más colecistoquinina o su
análogo ceruleína es sustancialmente mejor para la
detección de la enfermedad de los pequeños conductos:
– Constituye el “prueba de oro”.
– Sensibilidad y especificidad elevada mayor que
90%.
– Invasivo y molesto para el paciente.
– Largo tiempo de realización.
232 Parte XV. Páncreas
– Costo elevado.
– Uso restringido a centros especializados.
La aspiración y el análisis del contenido duodenal
después de la inyección de secretina se mantienen
como la prueba de más valor de la función pancreá-
tica exocrina (“prueba de oro”). Se inyecta secretina
por vía endovenosa o subcutánea para estimular la
secreción de agua y bicarbonato y se aspira el con-
tenido duodenal continuamente, se mide el volumen
y la concentración de bicarbonato. La inyección de
colecostoquinina sola con secretina se utiliza para
determinar las enzimas digestivas, por ejemplo, ami-
lasa, tripsina, lipasa en el jugo duodenal, además del
volumen y la concentración de bicarbonato. A pesar
de estas modificaciones de la prueba básica de la
secretina, no han demostrado un significativo valor
en la seguridad diagnóstica. La sensibilidad de la
secretina con o sin colecistoquinina se ha reportado
hasta 90 %en algunas series y en otras solo hasta
60 %. La prueba de secretina es costosa y depende
técnicamente de intubación duodenal bajo pantalla
fluoroscópica con personal calificado. Debido a esta
limitante y al desarrollo de técnicas de imagen en el
páncreas, la prueba de secretina es raramente usada
en muchos centros. La medida directa de la prueba de
secretina en jugo pancreático obtenida por canulación
del conducto pancreático mediante la colangiografía
retrógrada endoscópica no es superior en su evaluación
respecto a la intubación duodenal. La prueba de secre-
tina puede tener un número significativo de resultados
falsos positivos, resultado anormal en ausencia de
enfermedad pancreática identificable. En pacientes
con enfermedad celiaca, diabetes mellitus primaria,
gastrectomía Billroth II, cirrosis y probablemente en
una variedad de otros desordenes biliares.
Prueba indirecta, sin intubación, de función
secretora
Varias pruebas se han desarrollado para evaluar la
función secretora pancreática sin necesidad de intuba-
ción duodenal. Desafortunadamente ninguna ha mos-
trado sensibilidad importante excepto en los pacientes
con daño pancreático muy avanzado con pérdida mayor
que 90 % de la capacidad secretora de la glándula. Estas
pruebas incluyen la prueba de bentiromida (NBT-PA-
BA), la prueba de pancreolauryl (fluorocein de laureato)
y la medición al azar de quimotripsina en muestra de
heces fecales. Son pruebas no invasivas y relativamente
poco costosas, tienen una sensibilidad de 80 % o más
para el diagnóstico de pancreatitis severa, comparada
con la prueba de estimulación de secretina y cuando se
comparan una con otra.
En pacientes con insuficiencia renal, enfermedades
intestinales yhepática, diabetes mellitus, cirugía gástri-
ca, la prueba de bentiromida y la prueba de pancreo-
lauryl pueden ser falsamente anormales, también previo
el uso de ciertos fármacos (acetaminofen, benzocaina,
cloranfenicol, lidocaína, fenacitina, sulforamida, tia-
zidas),así como algunos alimentos (ciruela)que deben
evitarse antes de la prueba. Todo esto se debe a que
en ambas pruebas las sustancias implicadas deben
absorberse en el intestino, metabolizarse en el hígado
y excretarse por la orina.
3Otras pruebas
Numerosas pruebas indirectas sin intubación se
han creado intentando mejorar la sensibilidad para
determinar formas más leves de disfunción pancreática
exocrina. Se incluyen la prueba de triglicéridos y coles-
terol en aliento, la de hidrógeno y dióxido de carbono
en aliento, la prueba de Schillingcon doble marcado y
las mediciones en plasma de polipéptido pancreático
y aminoácidos. Ninguna mostró superioridad a las
indirectas. Además muchos requieren isótopos radiac-
tivos o equipamientos muy costosos que disminuyen
su utilidad.
Todo lo anterior sugiere que la prueba ideal de fun-
cionamiento pancreático todavía está por desarrollar,
las pruebas directas son aún las de preferencias para
precisar insuficiencia pancreática leve y moderada.
Para determinar insuficiencia grave con esteatorrea,
muchas tienen sensibilidad apropiada. En esta situación
la bentiromida y la pancreolauryl son preferidas debido
a su simplicidad.
En los pacientes con sospecha de pancreatitis cróni-
ca, los análisis de laboratorio de rutina pueden revelar
diabetes incipiente, hiperlipidemia tipo 1 o hipercal-
cemia. Si hay sospecha de enfermedad autoinmune
tipo 1, la serología muestra una concentración elevada
de γ-globulina, IgG (predominantemente IgG4), y
varios anticuerpos, incluyendo antilactoferrina, an-
tianhidrasa carbónica, factor reumatoideo y anticuerpo
antinúcleo. Un hepatograma anormal puede evidenciar
enfermedad hepática alcohólica, esteatohepatitis no
alcohólica, colangitis esclerosante, metástasis de un
cáncer de páncreas superpuesto, cálculos biliares o,
más comúnmente, constricción de los conductos biliares
intrapancreáticos, lo que ocurre al principio de la pan-
creatitis autoinmune.

Malabsorción en pancreatitis crónica:
insuficiencia clínica
El diagnóstico de malabsorción debido a insuficien-
cia pancreática exocrina, depende primordialmente de
la medición directa de la excreción fecal aumentada
de grasa. Ni la pérdida de peso ni la evidencia de
reducción en la secreción de enzimas, constituyen un
indicador de insuficiencia debido a la enorme reserva
de la glándula, se debe perder aproximadamente 90
% de la función para que se presente la malabsorción
solamente, la cantidad de grasa perdida en las heces
establece definitivamente la esteatorrea y sirve como
indicador para medir la respuesta a la terapia. Para
medir la esteatorrea se recogen heces durante 72 h,
aunque puede hacerse en 24 h o 40 h solamente si el
paciente tiene frecuentes movimientos intestinales. El
paciente consume 70 g a 100 g de grasas por día. La
expulsión de grasa en las haces debe ser de 5 mg a 7 mg
por días, si hay insuficiencia pancreática se aumenta
en un amplio margen.
Si el paciente presenta heces grasas después de una
larga historia de ataques de dolor pancreático, este
enfoque por etapas es innecesario. En este caso, pro-
bablemente cualquiera de estas pruebas sea suficiente
para el diagnóstico: esteatócrito ácido en materia fecal
(de alto valor), con el que se evita la necesidad de la
prueba tradicional de tres días); la elastasa fecal (baja);
la recuperación en el aire espirado del C13 proveniente
de una carga de triglicéridos mixtos marcados con C13
(baja) o, el tripsinógeno sérico (bajo). Sin embargo,
para identificar el tipo de enfermedad es necesaria la
tomografía computarizada.
Procedinientos de imágenes
No hay pruebas no invasivas que sustituyan a la
prueba hormonal para el diagnóstico de pancreatitis
crónica, por el contrario, se han desarrollado métodos
de imagen sofisticados como la tomografía computa-
rizada, la tomografía computarizada multidetector; la
resonancia magnética y la colangiopancreatografía por
resonancia magnética, las que proporcionan imágenes
de excelente calidad de los conductos pancreáticos
principales, pero no siempre detectan las alteraciones
de las ramas colaterales como lo hace la colangiopan-
creatografía por resonancia magnética y la mejorada por
secretina, que también muestra el llenado duodenal por
las secreciones pancreatobiliares y esta última es más
segura que la colangiopancreatografía por resonancia
magnética estándar para identificar la enfermedad en
los conductos pequeños.
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 233
La ecografía endoscópica, permite identificar le-
siones parenquimatosas y de los conductos (criterios
de Rosemont), pero que es observador dependiente y
tiende a sobrediagnosticar la enfermedad.
La resonancia magnética ponderada por difusión
y la tomografía por emisión de positrones no se han
evaluado adecuadamente en la pancreatitis crónica,
mientras la función de la ecografía endoscópica sigue
adquiriendo cada vez más valor, de manera que la
ecografía tradicional ha quedado totalmente obsoleta.
Rayos X de abdomen simple
Han perdido su lugar en el diagnóstico moderno de
pancreatitis crónica, no obstante, en algunos casos las
calcificaciones en un rayo X simple de abdomen cuando
se asocia con esteatorrea, pueden afirmar el diagnós-
tico y obviar la necesidad de realizar investigaciones
adicionales más extensivas. La radiografía abdominal
puede mostrar los cálculos del páncreas en 30 % (casi
100 % de especificidad) de todos los pacientes y en la
mayoría de los pacientes con pancreatitis tropical.
Ultrasonografía transabdominal
Es una técnica barata que representa el primer
procedimiento usualmente realizado en pacientes con
sospecha de pancreatitis crónica. Las calcificaciones
ductales y quistes son detectados con alta sensibilidad.
Otras complicaciones de la pancreatitis como distensión
duodenal o gástrica o dilatación del colédoco también
puede demostrarse en pacientes con abundantes gases
abdominales o pancreatitis asociadas con cálculos en
el íleo. La visión es a veces limitada lo que hace que el
procedimiento dependa de la pericia del investigador.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Se cataloga como la prueba de oro para la determi-
nación de pancreatitis crónica. Las alteraciones típicas
de los conductos pancreáticos en la colangiopancreato-
grafía retrógrada endoscópica son dilatación, estenosis
y anormalidades de las ramas laterales. La estructura
ductal también puede usarse para estudiar la enferme-
dad de acuerdo con la clasificación de Cambridge. Sin
embargo el estadio 1 es a menudo cuestionado como
indicador confiable de pancreatitis crónica. La función
más importante de la colangiopancreatografía retrógra-
da endoscópica es la identificación de anormalidades
estructurales como estenosis del conducto, cálculos o
quistes que pueden ser tributarios de tratamientos y, la
exclusiva, si es posible de un cáncer pancreático. Debe
señalarse que la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica puede ser eventualmente sustituida por
234 Parte XV. Páncreas
una alternativa no invasiva como la colangiopancrea-
tografía por resonancia magnética para el diagnóstico
de la pancreatitis crónica.
Ultrasonido endoscópico
Su función en el diagnóstico temprano de la pancrea-
titis crónica no está totalmente definido. La técnica está
considerada como el procedimiento más sensible para
detectar la enfermedad. Hay tres criterios que permiten
definir la pancreatitis crónica por este medio:
– Engrosamiento aumentado o reducido del páncreas.
– Aumento de las lobulaciones pancreáticas.
– Alteraciones de conductos pequeños y gruesos.
Se acepta que la ausencia de estos criterios descarta
una pancreatitis crónica, mientras que si están presentes
indican fuertemente el diagnóstico. El valor de menos
de dos criterios es poco confiable. Independiente de
la variabilidad de los observadores hay que tener en
cuenta que el hecho de la ecoestructura no homogénea
no es un signo específico de pancreatitis crónica y puede
verse también en un páncreas normal especialmente en
la edad avanzada.
Diagnóstico de cáncer pancreático
en la pancreatitis crónica
Los pacientes con pancreatitis crónica tienen un
riesgo aumentado de desarrollar cáncer pancreático.
Concretamente ningún procedimiento de imagen
puede detectar un cáncer en pacientes con pancreatitis
crónica. Un estudio reciente reporta que 2-(18)F fluo-
ro-desaxy-D-glucosa positiva puede diferenciar cáncer
pancreático de proceso inflamatorio con una sensibili-
dad de 91 % y especificidad de 87 %.
Se resumen los criterios mayores y menores para el
diagnóstico de pancreatitis crónica:
– Criterios mayores:
• Calcificaciones.
• Cambios histológicos típicos (fibrosis en biopsia
quirúrgica).
– Criterios menores:
• Dolor abdominal típico en paciente enolista.
• Ultrasonido endoscópico/tomografía axial com-
putarizada compatible.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
/colangioresonancia magnética nuclear compa-
tible.
• Insuficiencia exocrina.
• Insuficiencia endócrina.
• Respuesta al reemplazo enzimático.
Un criterio mayor o tres o más criterios menores son
considerados diagnósticos.
No hay ningún algoritmo de investigación adecuado
en todo el mundo para el diagnóstico de pancreatitis
crónica, porque en gran parte depende de los recursos
disponibles y de la experiencia, pero no se recomien-
da utilizar una batería de pruebas para el diagnóstico
presuntivo de pancreatitis crónica porque puede dar
muchos resultados falsos positivos y generar gran an-
siedad en el paciente. 
Complicaciones
Entre las complicaciones de la pancreatitis crónica,
las más importantes son:
– Seudoquiste pancreático.
– Hemorragia.
– Seudoaneurisma.
– Trombosis de la vena porta o esplénica.
– Obstrucción del colédoco.
– Obstrucción duodenal.
– Fistulas pancreáticas.
– Cáncer pancreático.
– Dismotilidad.
Seudoquiste pancreático
Los seudoquistes son consecuencia de la digestión
enzimática y ocurren en alrededor de 25 % de pacien-
tes con pancreatitis crónica. Son muy frecuentes en la
pancreatitis crónica alcohólica.
El seudoquiste tiene como síntoma principal la
presencia de dolor abdominal, presente en 70 % a
90 % de los pacientes. Con frecuencia hay presentación
de una masa palpable acompañada de náuseas y vómitos
por compresión del estómago y el duodeno, íctero por
compresión del colédoco.
En la mitad aproximada de estos pacientes se apre-
cian elevaciones de los niveles séricos de amilasa, cerca
de 50 % de los casos y una elevación persistente de
la amilasa puede ser un indicio de la presencia de un
seudoquiste. El diagnóstico se estable, por lo general,
con el uso de las imágenes como ecografía, tomografía
axial computarizada o resonancia magnética, e incluso
como endoscopia. Con la tomografía axial computa-
rizada puede verse claramente la cápsula que orienta
sobre la madurez del seudoquiste y su relación con el
estómago o con el duodeno, información que puede ser
útil para elegir el tratamiento.
No es necesario el uso de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica para fines diagnósticos aunque
un alto porcentaje de los seudoquistes tienen comuni-

cación con el conducto. La colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica tiene la posibilidad de provocar
infección del seudoquiste, por lo que no debe realizarse
sin la administración previa de antibiótico. La evolución
de los seudoquistes que complican la pancreatitis cónica,
no está totalmente definida. En general se habla de com-
plicaciones en 5 % a 40 % de los casos. En diferentes
estudios se reporta un tratamiento conservador en cerca
de la mitad, lo que estuvo en relación con el tamaño del
seudoquiste, los que sobrepasan los 6 cm de diámetro
con frecuencia requieren de tratamiento quirúrgico o
endoscópico por complicaciones propias. En los de ta-
maño inferior y asintomáticos o con síntomas mínimos,
generalmente se hace tratamiento conservador con
seguimiento apropiado. Al contrario de lo que sucede
con las colecciones que se observan en las pancreatitis
agudas, los seudoquistes de la pancreatitis crónica ya es-
tán maduros en el momento del diagnóstico y tienen una
cápsula visible en la tomografía axial computarizada.
Los seudoquistes representan 90 % de las acumu-
laciones quísticas asociadas con el páncreas, pero no
todo lo que se visualiza en la tomografía axial com-
putarizada son seudoquistes. Otras acumulaciones
quísticas pueden simular el aspecto, en particular las
neoplasias quísticas que deben sospecharse cuando un
estudio imaginológico por otras causas no sospechadas
de pancreatitis o falta de riesgo para esta. Se aprecia
una imagen de acumulación quística generalmente en
mujeres asintomáticas de mediana edad, la visualiza-
ción de nodulaciones o tabique internos en la imagen
quística es una probabilidad que sugiere, en gran me-
dida, una neoplasia maligna quística, muchas de las
que son curables por extirpación. Los seudoquistes
complicados requieren tratamiento principalmente si
aumentan de tamaño.
Hemorragias
La hemorragia en la presencia de una pancreatitis
crónica puede deberse a múltiples causas, algunas no
relacionadas directamente con la pancreatitis crónica,
como el desgarro de Mallory-Weis, esofagitis alco-
hólica, ruptura de várices esofágicas en una cirrosis
concomitante, otras si se deben directamente al proceso
pancreático como son la hemorragia intraquística, un
seudoaneurisma o una trombosis de la vena porta o
esplénica.
El sangrado puede originarse en la pared del seudo-
quiste por lesión de los vasos (venas, arterias y capi-
lares), lo que aumenta el tamaño del seudoquiste y la
expansión agrava el daño de los vasos. La sangre puede
permanecer dentro del seudoquiste o descomprimiese
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 235
de forma espontánea hacia el intestino o alcanzar el
duodeno a través del conducto (hemosoccus pancreá-
tico), los sangrados de vasos pequeños generalmente
son de poco volumen.
Seudoaneurisma
Como consecuencia de la digestión enzimática y las
presiones ejercidas por un seudoquiste se forman aneu-
rismas en la pared de una arteria. Estos pueden romperse
en el seudoquiste o en una visera vecina, la cavidad
peritoneal o el conducto pancreático. Los sangrados
provenientes de seudoaneurismas pueden complicar
hasta 100 % de todos los casos de pancreatitis crónica
con seudoquiste y observarse en un alto porcentaje de
pancreatitis crónica sometido a angiografía. Pueden
involucrarse varias arterias, pero generalmente se afecta
la arteria esplénica. Este sangrado por seudoaneurisma
es de una alta mortalidad, puede ser lento o intermitente
o agudo y masivo. Se traduce por dolor abdominal, au-
mento del seudoquiste, anemia sin causa aparente, si es
sangrado masivo hay presencia de sangre abundante. La
tomografía axial computarizada es útil en la definición
del origen del sangrado por la visualización de material
de alta densidad dentro del seudoquiste.
Trombosis de la vena porta o esplénica
El sangrado por várices puede complicar los pacien-
tes con pancreatitis crónica debido a cirrosis alcohólica
con trombosis de la vena esplénica más frecuente que
la trombosis de la porta.
Obstrucción del colédoco
La porción distal del colédoco en su trayecto por
la cara posterior de la cabeza pancreática, los cuadros
inflamatorios y fibróticos y los seudoquistes que en esta
porción de la glándula pueden comprimir el colédoco y
ocasionar alteraciones de las pruebas de funcionamiento
hepático, ictericia, dolor biliar o colangitis. Aproxima-
damente en 10 % de los casos de la pancreatitis crónica
se presenta la obstrucción del colédoco.
En el diagnóstico diferencial del compromiso biliar
de la pancreatitis crónica debe tenerse en cuenta que
ni las pruebas de la función hepática ni la presencia de
íctero son específicas, porque estos pacientes con fre-
cuencia son alcohólicos y pueden tener daño hepático
(cirrosis concomitante), e incluso las alteraciones ra-
diológicas pueden ser relacionadas con otras patologías
intrínsecas de los conductos como son las neoplasias.
Salvo las colangitis, las pautas para el tratamiento no
están definidas.
236 Parte XV. Páncreas
Es importante el uso de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica como diagnóstico para definir
las características de la estenosis que puede ayudar a
descartar la naturaleza maligna.
Obstrucción duodenal
Es una complicación que se observa en cerca de
5 % de los pacientes con pancreatitis crónica. El pro-
ceso fibrótico progresivo, principalmente de la cabeza
pancreática se extiende al duodeno. En su mayoría son
pancreatitis de causa alcohólica. Aparecen síntomas
como náuseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida de
peso, puede coincidir con la obstrucción del colédoco.
En estos casos el estudio barritado gastrointestinal alto
tiene un valor óptimo e incluso superior a la endosco-
pia para precisar el grado de estenosis. A veces mejora
con la resolución por cese de la inflamación, por lo que
puede ser útil un ensayo terapéutico medicamentoso.
En caso de persistir se requiere tratamiento quirúrgico,
ya sea por drenaje con gastroyeyunostomía que puede
acompañarse de drenaje del colédoco o del pancreático
(pancreatoyeyunostomía lateral). En presencia de una
masa inflamatoria grande puede, en casos seleccionados,
resecarse la cabeza pancreática, respetando el duodeno.
Fistula pancreática externa
Generalmente ocurren como consecuencia del tra-
tamiento quirúrgico o percutáneo de una pancreatitis
crónica o de un seudoquiste. En algunos casos se logra
el cierre de la fistula con supresión de vía oral por
nutrición parenteral. En casos necesarios se utiliza un
tratamiento endoscópico o quirúrgico. También se ha
utilizado la octreotide de forma prolongada antes de
decidir tratamiento quirúrgico.
Fistula pancreática interna
En el transcurso de una pancreatitis crónica pueden
aparecer fistulas internas como consecuencia de la
ruptura de un seudoquiste. El líquido puede alcanzar
la cavidad peritoneal, provocar ascitis pancreática o
en el espacio pleural y provocar derrame pleural pan-
creático ocasionando distensión abdominal o síntomas
respiratorios. Casi siempre aparecen en la pancreatitis
crónica avanzada, pero a veces y en particular en los
alcohólicos puede no haber antecedentes bien definidos.
En el líquido se hallan niveles muy elevados de amilasa,
lo que es un dato importante en el diagnóstico. El tra-
tamiento conservador implica nutrición parenteral con
supresión de la vía oral, paracentesis o toracocentesis y
uso de octreótido con resultado eficaz en ocasiones. El
tratamiento endoscópico es más eficaz cuando la fistula
sienta en la cabeza o el cuerpo del páncreas, que en los
situados en la cola.
Cáncer pancreático
En la pancreatitis crónica hay un factor de riesgo
importante para la aparición de un adenocarcinoma.
Este riesgo existe por todas las formas de pancreatitis
crónica y se decide que en general fluctúan en 4 %. En la
pancreatitis hereditaria es mucho mayor y puede llegar
hasta 40 % de los casos. Todavía en la actualidad no hay
una forma confiable para diferenciar una pancreatitis
crónica de una complicada con un cáncer. Los síntomas
clínicos pueden ser similares, las imágenes pueden
ayudar: ultrasonido, tomografía axial computarizada,
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, pero
suelen ser incapaces de diferenciarlo. El ultrasonido
endoscópico puede ser superior a la tomografía axial
computarizada, en precisar lesiones menores de 2cm,
y la posibilidad de tomar biopsia de una lesión sospe-
chosa. Algunos marcadores tumorales como el CA19.9,
suele usarse para el adenocarcinoma pancreático y está
elevado hasta en 70 % de los casos. No obstante, la
obstrucción biliar y la colangitis también pueden alterar
los niveles de este marcador. También en un elevado
porcentaje están elevadas las mutaciones del K-ras,
aunque su utilidad está disminuida por la existencia de
mutaciones similares en la pancreatitis crónica. A veces
es necesaria la laparotomía para precisar presencia o
ausencia de carcinoma pancreático coexistente.
Se han señalado la presencia de canceres extrapan-
creáticos en asociación con la pancreatitis crónica. Debe
tenerse en cuenta que los pacientes con pancreatitis cró-
nica tienen factores de riesgo importantes por el abuso
de alcohol y tabaco. Se reportan canceres en particular
los de aparato digestivo y pulmones.
Dismotilidad
La gastroparesia y la dismotilidad antroduodenal
se encuentra con frecuencia en la evolución de la
pancreatitis crónica. En esto puede estar relacionado
la inflamación perigástrica, los cambios hormonales,
como por ejemplo, la colecistoquinina y también el
efecto colateral del uso de analgésicos narcóticos.
Clínicamente la paresia gástrica es la más importante
porque genera síntomas, a veces indistinguibles de los
de la pancreatitis crónica e interferir con el empleo de
las enzimas. La presencia de síntomas como repletura,
náuseas, vómitos y pérdida de peso pueden relacionarse
con una gastroparesia.

Pronóstico
La pancreatitis crónica común tiene una alta mor-
talidad, con una tasa cercana a 50 % dentro de los 20
a 25 años del comienzo de la enfermedad, como resul-
tado de las complicaciones de un ataque, coexistiendo
enfermedad o el efecto del alcoholismo. Los pacientes
con pancreatitis crónica tienen mayor riesgo de cáncer
de páncreas, responsable de 3 % de las muertes. Aun-
que el riesgo de cáncer de páncreas es especialmente
elevado en los pacientes con pancreatitis hereditaria, no
tienen un riesgo mayor de mortalidad que la población
general. La pancreatitis autoinmune tampoco afecta la
supervivencia a largo plazo.
Tratamiento
Objetivos terapéuticos
Los objetivos terapéuticos para la pancreatitis cróni-
ca son el alivio del dolor agudo y crónico, la detención
del proceso patológico para evitar la repetición de los
ataques, la corrección de las consecuencias metabólicas
como la diabetes y la malnutrición y, el tratamiento de
las complicaciones y los problemas sicosociales. El
tratamiento endoscópico, la cirugía o ambos, solo son
necesarios cuando el tratamiento médico óptimo no
alivia el dolor ni consigue tratar las complicaciones
específicas.
Es importante el apoyo emocional del paciente, en
particular si sufre el primer ataque. Se les debe acon-
sejar el abandono del alcohol y los cigarrillos, aunque
no hay evidencia de que estas medidas hagan más
lenta la progresión de la enfermedad. También puede
ser necesario derivar al paciente a sicopatología. Es
importante la continuidad del tratamiento para ganar la
confianza del paciente y minimizar el riesgo de adicción
a los narcóticos.
Dolor abdominal
El objetivo primordial del tratamiento al dolor ab-
dominal es disminuir la hipertensión ductal y disminuir
la secreción pancreática.
Al evaluarlo inicialmente debe tratarse de indivi-
dualizar las causas que tienen tratamiento específico
como son: el seudoquiste pancreático, la compresión
del duodeno o del colédoco, el carcinoma pancreático
superpuesto y otros menos frecuentes como la gastro-
paresia. El método de imagen utilizado para este fin
es la tomografía axial computarizada ya que permite
identificar acumulaciones de líquidos, seudosquistes
y lesiones ocupantes que pueden ser compatibles con
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 237
un carcinoma pancreático. También puede sugerir una
obstrucción duodenal o del colédoco, aunque a veces
es necesario radiología alta baritada gastrointestinal o
la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para
definir estos procesos. La tomografía axial computari-
zada puede brindar ayuda importante para identificar
alteraciones de la estructura como es la dilatación
del conducto. Precisar si hay pancreatitis crónica con
conducto dilatado (conducto grande) o no, es muy im-
portante, para elegir el tratamiento del dolor.
Si no se identifican estas complicaciones especí-
ficas el clínico decide opciones terapéuticas menos
específicas:
– Se decide administrar analgésicos con o sin agentes
auxiliares, por ejemplo, antidepresivos.
– Suspender ingestión de alcohol.
– Disminuir la presión intrapancreatica.
– Suprimir la secreción pancreática: enzimas pancreá-
ticas sin cubierta entérica o junto con supresión del
ácido gástrico y octeótrido.
– Aliviar la obstrucción del conducto: colocación de
stents, retiro de cálculos y descompresión quirúrgica.
– Modificar la trasmisión nerviosa.
– Bloqueo del plexo celiaco.
– Esplecnisectomía torascoscópica.
– Eliminar parénquima pancreático.
– Resección de la cabeza pancreática (técnica de Frei,
Berger o Whipple), pancreatectomía total o subtotal.
Analgésicos
La mayoría de pacientes con pancreatitis crónica
requieren algunos tipos de analgésicos utilizados para
el dolor según su intensidad:
– Leve: antiinflamatorios no esteroideos:
• Paracetamol.
• Dipirona.
• Diclofenaco
• Ibuprofeno.
• Inhibidor Cox2.
– Moderado: opioides débiles:
• D-propoxifeno.
• Codeína.
• Tramadol.
– Severo: opioides fuertes:
• Buprenorfina.
• Morfina.
Los pacientes con ataques esporádicos no requieren
la administración regular de analgésicos, la que debe
seguir los lineamientos de la Organización Mundial
de la Salud.
238 Parte XV. Páncreas
Algunos pacientes se tratan con paracetamol o los
antiinflamatorios no esteroideos o ambos, aunque la
mayoría requiere agentes más potentes incluso opiá-
ceos, alrededor de 10 % a 30 % hacen adicción, pero
no deben evitarse estos riesgos. Si el dolor es intenso y
ser está obligados a calmarlo, esto debe controlarse por
tratamiento médico específico que controle las recetas,
la dosis y con consultas periódicas.
A veces es necesario utilizar opiáceos menos
potentes como propoxifeno o el tramadol que tienen
buenos resultados como analgésicos y menos efectos
colaterales con menos probabilidad de crear abuso y
dependencia. Cuando es necesario usar agentes más
potentes como la morfina o el buprenorfina debe aumen-
tarse la dosis de forma gradual para lograr un control
aceptable del dolor, en lugar de obtener alivio completo.
Es de notar que estos pacientes con frecuencia están
deprimidos con un umbral del dolor muy bajo y el uso
de antidepresivos tricíclicos tiene efectos beneficiosos
directos sobre el dolor y aumentan la potencia de los
opiáceos. Se reporta también que estos fármacos pueden
empeorar el dolor mediante la inducción de la desgra-
nulación de los mastocitos y por otra parte, causar una
paresia gástrica con constipación.
Se han hecho varios estudios para precisar la dosis
más efectivas y valorando su eficacia contra placebo.
Se ha planteado que con una dosis de 200 µg por vía
subcutánea tres veces al día, se logró un alivio del dolor
de 60 % a 65 % como promedio comparado con 40 %
de promedio obtenido con placebo.
Supresión de la secreción pancreática
La supresión de la secreción pancreática como un
método para reducir el dolor presupone que hay un
aumento de la secreción o de una secreción normal o
subnormal en algún grado de obstáculo al flujo lo que
provoca un aumento de la presión intraductal o del
parénquima, hay evidencia en modelos animales y en
humanos que el aumento de la presión del conducto o
de esos tejidos se asocia con dolor y también de que
la reducción de la presión provoca disminución del
dolor. Hay varios tratamientos incluida la supresión de
la secreción que tienen como objetivo la reducción de
la presión pancreática.
Enzimas pancreáticas
Hay estudios que demostraron que las proteasas
pancreáticas presentes en el duodeno pueden suprimir
la secreción pancreática. La falta de liberación de pro-
teasas de serina en el duodeno permite que una mayor
cantidad de péptidos liberador de colecistoquinina
escape a su desnaturalización y estos resulten en mayor
liberación de niveles más altos de colecistoquinina en
plasma, lo que estimula fuertemente la secreción pan-
creática, lo que provoca dolor por aumento de la presión
o por penetración de las enzimas en el intersticio si hay
una obstrucción del conducto. Administrando enzimas
por vía oral, puede restablecerse la supresión normal
por retroalimentación de la secreción pancreática al
proporcionar proteasas de serina activadas al duodeno
que provocan desnaturalización del péptido liberador
de colecistoquinina.
Numerosos trabajos apoyan o le restan valor a estos
conceptos, y algunos consideran que la magnitud del
efecto sobre la secreción puede variar de una perso-
na a otra. También hay ensayos a dobles ciego para
determinar la efectividad de las enzimas por vía oral
para aliviar el dolor. Se observó mejor resultado con
enzimas sin cubierta entérica, posiblemente porque la
porción sensible a la retroalimentación del intestino
delgado sea la porción proximal y las preparaciones
con cubierta entérica se adhieren fundamentalmente en
la porción distal del intestino delgado. Una forma para
tener mejores resultados es administrar la supresión de
ácido para evitar la degradación de los preparados sin
cubierta entérica, por el ácido gástrico.
Octeótrida
Los análogos sintéticos de la hormona somatostati-
na disminuyen la secreción pancreática y reducen los
niveles de colecistoquinina en plasma.
Se piensa en que en los pacientes con enfermedad
de los conductos pequeños, las células acinares del
páncreas están bajo el estímulo constante de la cole-
cistoquinina, debido a que la liberación de proteasas
pancreáticas en el duodeno permite mejorar la super-
vivencia de un péptido liberador de colecistoquinina en
la mucosa duodenal. Sobre esta base, se han probado
tratamientos con enzimas pancreáticas orales (sin cu-
bierta entérica), octreotide subcutánea y, un antagonista
del receptor de colecistoquinina-A, la loxiglumida. Sin
embargo, este tema se presta al debate, la explicación
de que estas medidas permiten el “reposo” del pán-
creas se contradice con el hallazgo de que el aparato
de exocitosis está casi paralizado en los ataques. Otras
explicaciones pueden ser que tales tratamientos actúan
atenuando el efecto de la colecistoquinina sobre las vías
del dolor en el sistema nervioso central o aminorando
el estrés electrofílico.
Estas personas pueden lograr los mismos efectos que
el uso de las enzimas para el alivio del dolor.

Los ensayos con enzimas pancreáticas para alivio
del dolor son escasos. Se usan dosis altas de enzimas,
sin cubierta entérica equivalentes a 30 000 U de lipasa
en las comidas y por la noche lo que representa cuatro a
nueve píldoras cuatro veces al día. En los estudios con
mayor efectividad en el alivio del dolor se comprobó
que los efectos fueron más beneficiosos en los pacientes
con pancreatitis crónica menos avanzada (pancreatitis
crónica de conducto pequeño sin esteatorrea), las mu-
jeres y en los que tienen pancreatitis crónica idiopática.
En las pancreatitis crónicas avanzadas de conducto
ancho, en especial la pancreatitis alcohólica avanzada,
no se han reportado éxitos en el tratamiento con enzimas
para alivio del dolor.
Supresión de alcohol
No está demostrado firmemente que el abandono del
alcohol mejore el dolor. El uso continuado del alcohol
acelera la disfunción pancreática, pero ni la abstinencia
completa evita la progresión. En algunos estudios se
reportan mejorías, en otros no se confirman. Algunos
hablan de mejoría y disminución de las recidivas.
Antioxidantes
El daño provocado por los radicales libres de
oxígeno se piensa que puede ocasionar dolor en la
pancreatitis crónica y muchos pacientes como los al-
cohólicos pueden tener deficiencias de micronutrientes
y oligoelementos considerados como antioxidantes. Se
ha reportado beneficio en el uso de selenio, β caroteno,
vitaminas C y E, y metionina, pero estos ensayos nece-
sitan más confirmación.
Este tratamiento está destinado a aportar los me-
tilos y tioles esenciales para la exocitosis y al mismo
tiempo protegerla contra el ataque electrofílico, como
los radicales libres de oxígeno derivadas del CYP o
las especies de xenobióticos activos. Seis trabajos han
demostrado que los micronutrientes controlan el dolor
y los ataques en los pacientes con pancreatitis crónica.
Los estudios de Manchester, en Reino Unido,
comprobaron que las formulaciones con microonu-
trientes deben incluir metionina, vitamina C y selenio
(evaluado según las concentraciones en sangre). La
vitamina E (necesaria hasta la detención de la estea-
torrea) y el betacaroteno fueron estudiados, pero no
están disponibles en preparaciones comerciales. La
combinación de todos estos factores ha mejorado el
número de ataques, las internaciones y periodicidad
del dolor. Este tratamiento no tiene efectos secundarios
importantes pero el betacaroteno tiende a suspenderse
por razones estéticas. Se recomiendan los alimentos
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 239
ricos en antioxidantes, teniendo la precaución de
no desnaturalizarlos con cocciones a temperaturas
elevadas. Es esencial el monitoreo sanguíneo para
asegurar que la concentración de glutatión plasmático
y eritrocíticos no aumente y las concentraciones de
micronutrientes prescritos no sean excesivas, porque
pueden comprometer la función fisiológica de los
radicales libres de oxígeno. Las concentraciones de
homocisteína y de vitaminas B6, B12 y ácido fólico,
que sirven como cofactores enzimáticos reguladores
de la eliminación de homocisteína, ya que facilitan su
transmetilación posterior a metionina o aseguran su
transulfuración con retorno a la metionina. Se destaca
el aumento de homocisteína hallado en personas de
Soweto (Sudáfrica) bebedores de 100 g de alcohol por
día durante muchos años, un grupo tradicionalmente
considerado como de alto riesgo de pancreatitis crónica.
 Se recomienda hacer el tratamiento durante 10 semanas
antes de optar por cualquier procedimiento invasivo
para atenuar el proceso patológico. Suele ser necesa-
rio un tratamiento completo de seis meses, seguido
de una reducción gradual de la dosis, basado en los
datos bioquímicos y la sintomatología del paciente.
El 10 % de los pacientes no responde al tratamiento,
generalmente debido al incumplimiento (por ejemplo,
pacientes alcohólicos) o a la presencia de un quiste o
seudoquiste de gran tamaño, por lo demás, se logró el
control de los síntomas mediante el suplemento con co-
lina para aumentar el aporte de metilo. Por otra parte, el
tratamiento con micronutrientes no tiene efectos sobre
otras condiciones dolorosas que puedan dar lugar a un
diagnóstico erróneo de pancreatitis crónica (inédito),
una vez validados estos hallazgos, pueden ser la base de
un ensayo terapéutico con pacientes cuyo diagnóstico
todavía es dudoso después de completar los estudios.
Por último, cada vez hay más pruebas que apoyan la
idea de que el suplemento diario de micronutrientes
puede abortar el desarrollo de una pancreatitis crónica
en grupos o aún en poblaciones en situación de riesgo
de contraer la enfermedad.
El tratamiento con micronutrientes es mejor para
controlar el dolor y mejorar la calidad de vida que los
tratamientos convencionales. Por otra parte, a largo
plazo, este tratamiento puede frenar la progresión de
la enfermedad. Excluyendo a la pancreatitis autoin-
mune típica, que puede ser tratada con esteroides, el
tratamiento con micronutrientes es efectivo, indepen-
dientemente de la causa (incluyendo las mutaciones en
PRSS1, regulador de la conductancia transmembrana
en la fibrosis quística y SPINK), la duración de la
enfermedad o la anatomía crónica (calcificación de
240 Parte XV. Páncreas
los conductos grandes o enfermedad de los conductos
pequeños) y también cuando existe una masa inflama-
toria calcificada. Por el contrario, los estudios clínicos
han comprobado que los antioxidantes alopurinol y
curcumina no son efectivos en la pancreatitis crónica.
Están en vías de ejecución dos ensayos multicéntricos
de una formulación del Reino Unido que contiene los
micronutrientes mencionados.
Dieta en el tratamiento del dolor
El dolor en la pancreatitis crónica es fundamental-
mente inducido por una dieta grasa y el abuso alcohó-
lico. Muchos pacientes con dolores recurrentes tienen
afectaciones sociales y disminución de calidad de vida.
Las guías de la Asociación Americana de Gastroentero-
logía recomiendan una dieta baja en grasa, analgésica
y narcótica, y supresión del alcohol para el tratamiento
del dolor. Los japoneses informan de mejoría en dos
casos de pacientes con pancreatitis crónica calcificante
alcohólica que tuvieron dolor considerados como intra-
tables que requirieron tratamiento quirúrgico debido a
seudoquiste y calcificaciones, que requirieron bloqueo
del plexo celiaco y gastroyeyunostomía en un caso, y
recepción de la cola en otro y al recidivar el dolor y los
cálculos, los que tuvieron alivio del dolor con una dieta
oral ambulatoria basada en una fórmula comercial die-
tética elemental de aminoácidos, muy escasa cantidad
de grasa, vitaminas, oligoelementos y dextrina como
fuente de energía. Al cabo de una semana de tratamiento
desapareció el dolor.
Tratamiento de la esteatorrea y la diabetes
El tratamiento de la esteatorrea de la pancreatitis
comienza con 30000 U de lipasa por comida en una pre-
paración enzimática ácido resistente. En los pacientes
que no responden, están indicados una dieta hipograsa
(50 g/día a 75 g/día) con aumentos paulatinos del con-
tenido graso, inhibidores de la bomba de protones o
una combinación de estos. Es conveniente constatar el
estado de las vitaminas liposolubles. El objetivo prin-
cipal en el tratamiento de la diabetes en pacientes con
pancreatitis crónica es evitar la hipoglucemia causada
por la deficiencia de glucagón, se prefieren los regíme-
nes con insulina corriente.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de la pancreatitis crónica fue exclu-
sivamente quirúrgico durante largo tiempo.
Históricamente, casi 50 % de los pacientes con
pancreatitis crónica referidos a las clínicas de cirugía
requieren una operación, en comparación con casi
25 % de los pacientes seguidos a largo plazo por
el médico especialista clínico. El tratamiento con
micronutrientes parece reducir sustancialmente la
necesidad de cirugía. Los objetivos de la cirugía son
la descompresión de los conductos obstruidos (para
aliviar el dolor) y la preservación del tejido pancreático
y los órganos adyacentes (para preservar la función),
al mismo tiempo que se reconoce que la cabeza del
páncreas es el marcapasos de la pancreatitis crónica.
En muchos pacientes, la operación más simple, la
pancreaticoyeyunostomía lateral, proporciona un ali-
vio inmediato del dolor, pero este tiende a reaparecer
con el paso del tiempo. La pancreatectomía distal, al
igual que la pancreaticoyeyunostomía, aborda el pro-
blema de la enfermedad en la cabeza del páncreas, la
que puede continuar deteriorándose. Por otra parte, la
pancreatectomía distal puede provocar la eliminación
de la parte funcionalmente más activa de la glándula.
La pancreaticoduodenectomía brinda un buen alivio
del dolor, pero es una operación de gran envergadu-
ra. Se indica en la pancreatitis del surco, cuando hay
obstrucción duodenal o cuando no se puede excluir la
neoplasia antes de la operación.
La resección de la cabeza del páncreas con preserva-
ción del duodeno, combinada cuando es apropiado con
la pancreaticoyeyunostomía lateral ha hecho grandes
progresos: solo 8,7 % de los pacientes continuó con
dolor de páncreas a una mediana de seguimiento de 5,7
años, 93 % de estos pacientes tenía dolor pancreático
antes de la operación. La operación se ha simplificado
por el tallado de un cono invertido de la cabeza del
páncreas, lo que permite que la cavidad y el conducto
distal drenen en un asa yeyunal, se elimina así la masa
compleja de conductos obstruidos y de tejido infla-
matoria que suelen hallarse dentro de la cabeza de la
glándula. Posteriormente se agregó otra simplificación,
adecuada para los pacientes en los que hay poco para
hacer en relación con la dilatación del conducto: se
extrae una porción de la cabeza del páncreas con un
instrumento semejante a una cuchara de helado, para
dejar un borde delgado de páncreas, lateral y posterior.
El dolor mejoró en 55 % de los pacientes después de
41 meses de seguimiento.
La evaluación precisa de los méritos de estas opera-
ciones para la pancreatitis crónica con dolor es entorpe-
cida por la ausencia de consenso sobre las indicaciones
quirúrgicas, los detalles de las técnicas operatorias
y los métodos utilizados para medir los resultados.
Sin embargo, no hay duda de que la seguridad de las
operaciones conservadoras (por ejemplo, la pancreati-

coyeyunostomía lateral combinada con la extirpación
limitada de la cabeza del páncreas) ha mejorado: la
mortalidad operatoria, de casi el 5 % con la resección
tradicional de la cabeza del páncreas, ha caído al 0 %
a 3 % y la morbilidad se ha reducido a la mitad. Parece
que la ventaja que se obtiene con la pancreatectomía
total con trasplante de islotes es poca o nula.
Tratamiento endoscópico
Recientemente la terapia endoscópica se ha usado
ampliamente como una opción primaria en la tera-
péutica, utilizada inicialmente para drenaje de quistes
pancreáticos y seudoquistes, se ha adaptado a las es-
tenosis biliares y pancreáticas. El acceso a los ductos
pancreáticos mediante la esfinterotomía pancreática
fue la primera reportada. Posteriormente, la coloca-
ción de prótesis biliares, la extracción de cálculos de
la vía biliar se extendió a los ductos pancreáticos. El
fallo en la extracción de litiasis pancreáticaen algunas
ocasiones obligó a buscar nuevos procedimientos y
así surgió la aplicación de la litotricia extracorpórea
en páncreas, la dilatación de las estenosis pancreáticas
se mejoró forzando con un nuevo dispositivo. El uso
de la endosonografía permitió guiarse para el bloqueo
celiaco, la gastrocistostomía, la duodenocistostomía y
la pancreatogastrostomía. A pesar del uso cada vez más
frecuente del tratamiento endoscópico sus indicaciones
son todavía debatidas.
De las muchas indicaciones potenciales para el
tratamiento endoscópico de la pancreatitis crónica, dos
son indiscutibles: en primer lugar, la esfinterotomía pan-
creática endoscópica se puede utilizar para facilitar el
drenaje transmural de los seudoquistes que no están co-
nectados al conducto pancreático, los stents colocados
en el conducto a través de la papila por vía endoscópica
son útiles cuando el escape de líquido del conducto
lleva a la ascitis pancreática o el derrame pleural, y en
segundo lugar, la colocación de stents endoscópicos en
la vía biliar es una medida de utilidad temporal en los
pacientes con estenosis del conducto distal.
Los escasos datos comparativos sugieren que la
cirugía es más efectiva y de efecto analgésico más
duradero que la dilatación endoscópica o la colocación
de un stents en el conducto pancreático. Un ensayo
clínico aleatorizado mostró que a los dos años de
la litotricia extracorpórea por ondas de choque con
o sin guía endoscópica de los fragmentos de piedra
fue igualmente efectiva para reducir el dolor en los
pacientes con cálculos intraductales pero, en ocasiones,
la litotricia puede precipitar la pancreatitis aguda. La
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 241
esplacnicectomía toracoscópica puede proporcionar
un buen alivio del dolor inicial, pero en 50 % de los
pacientes el dolor se repite a los 15 meses.
La terapia endoscópica necesita de un team work
que incluye operador, anestesista para realizar la colan-
giopancreatografía retrógrada endoscópica, equipo de
rayos X con posibilidad de fluoroscopia y magnificación
de imágenes, duodenoscopio de canal ancho(4,2 mm)
que permite la inserción de prótesis de alto calibre(-
10FR), así como una amplia variedad de instrumentos
auxiliares: guía metálica, hidrofílica, esfinterótomos,
cesta de dormía, balones dilatadores y bujías dilata-
doras(5r11.5fr) y también guías no muy finas(0,025
pulgadas), esfinterótomos punteros y extractores de
Sohedra. La extracción de los cálculos impactados
en el conducto pancreático necesita fragmentación
con litotricia antes de la extracción endoscópica. El
tratamiento endoscópico también necesita drenaje
mesopancreático y prótesis pancreática de polietileno
o teflón, usualmente se utilizan prótesis rectas con flaps
proximales y distales para evitar migraciones externas
o internas, otras prótesis con pigtail simples o dobles
también pueden usarse.
Esfinterotomía pancreática endoscópica
La esfinterotomía pancreática es el primer paso para
acceder al conducto pancreático, se hace generalmente
una esfinterotomía corta (5 mm a 6 mm) orientada a las
13 h con un corte limpio. Las estenosis del conducto
justifican el uso de guías finas (0,025 pulgadas) y es-
finterótomos especiales. No es indispensable realizar
esfinterotomía biliar, como se hace habitualmente al
inicio, porque se demostró que la esfinterotomía pan-
creática sola no provoca estenosis biliar secundaria.
Las complicaciones de la esfinterotomía pancreática
ocurren entre 4,2 % y 12,6 % de los casos. La morbili-
dad está en dependencia de la realización de otros pro-
cedimientos como dilataciones o colocación de prótesis.
Al mismo tiempo la esfinterotomía pancreática no es
ni más ni menos peligrosa que la esfinterotomía biliar,
que se estima con una morbilidad de 5,4 % a 9,8 % de
los casos, la morbilidad de la esfinterotomía pancreática
es más baja cuando usa drenaje nasopancreático o se
deja una prótesis. Cuando hay obstrucción distal del
conducto en la cabeza a veces es posible acceder al
conducto del cuerpo a través de la papila menor.
Tratamiento de la estenosis del conducto
pancreático por dilatación e inserción de prótesis
Con una guía metálica hidrofílica de 3 mm a 4 mm
de longitud se accede al conducto principal para dilatar
242 Parte XV. Páncreas
una estenosis mediante un balón o dilatador y dejar
insertada una prótesis de (5c10fr) con una longitud de
3 cm a 12 cm en dependencia de la anatomía pancreá-
tica. La prótesis se sitúa más allá del área estenótica.
A veces es muy difícil porque la estenosis es producto
de la fibrosis circundante. En ocasiones se logra dilatar
utilizando el extractor de Sohedra, que se utiliza para
retirar prótesis emigrada y deslizándola sobre una guía
en movimiento de rotación se logra dilatar y sobrepasar
la estenosis, generalmente no hay sangrado porque se
actúa sobre un área fibrosa.
Las prótesis plásticas pueden obstruirse por preci-
pitado de proteínas, carbonato de calcio o por películas
de material biológico de bacterias alrededor de cuatro
a seis meses después de insertada, lo que requiere
retirarlas y cambiarla solo si recurre el dolor. Algunos
utilizan prótesis metálicas aunque estas pueden obs-
truirse completamente por granulación intraluminal
inflamatoria con el riesgo de sepsis, la morbilidad está
en relación con el tiempo de inserción, antes de los 30
días la complicación más frecuente es la pancreatitis
aguda (5 % a 40 %), de tipo ligera, edematosa, y benig-
na que ceden espontáneamente, en escasas ocasiones
ocurren abscesos pancreáticos o colangitis. Después
de los 30 días puede haber migración de la prótesis u
oclusión. En ocasiones se provoca lesión de las pare-
des del conducto, dadas por dilatación e irregularidad,
asociadas con lesiones parenquimatosas visualizadas
endográficamente. En general, estas lesiones regresan
varios meses después de retirar las prótesis.
Extracción de cálculos y litotricia extracorpórea
La extracción de los cálculos pancreáticos requiere
esfinterotomía previa. Como casi siempre están im-
pactados detrás de una estenosis, la extracción es más
difícil que en cálculos biliares.
Cuando por su tamaño o la presencia de estenosis
no pueden ser retirados, puede utilizarse la litotricia
extracorpórea para triturarlos, al igual que se realiza
con los cálculos biliares y renales. Generalmente la
litotricia no tiene mayor morbilidad que cualquier otro
procedimiento endoscópico, en ocasiones provoca dolor
abdominal y ataque de pancreatitis aguda. La eficacia
está en relación con la posición de los cálculos y el
tamaño, los yuxtapapilares son más fáciles de extraer
que los localizados en la cola, en las ramas laterales. Los
cálculos de mayor tamaño son más visibles y facilitan
su fragmentación. Los fragmentos se retiran con nueva
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica usando
balón extractor con cesta. A veces es necesario dejar un
drenaje nasopancreático durante 48 h.
Endoscopia y drenaje pancreático
de quistes y seudoquistes
El drenaje de un quiste pancreático se realiza a través
de la pared gástrica (grastrocitostomía) o de la pared
duodenal (duodenocitostomía) en caso de transmural:
drenaje o a través de la papila transpapilar. La vía trans-
mural se dedica a drenar quistes dentro del estómago
o duodeno, se realiza un procedimiento determinado.
Perpendicular en el sitio de máxima protrusión después
se inserta un catéter en la cavidad del quiste se toman
muestras del contenido del quistes para estudios bac-
teriológicos, citoquímicos y bioquímicos. Se introduce
una guía metálica para dejar varias asas, entonces se
realizan incisiones de 5 mm a 8 mm con papilótomo.
Una incisión muy amplia está relacionada con hemo-
rragia. Luego se dejan una o dos prótesis tipo pigtail. Si
hay infección o abundante tejido necrótico que puede
ocluir las prótesis se deja un catéter nasopancreático
para lavar.
El drenaje transpapilar se usa en quistes comunican-
tes, se cánula selectivamente el conducto pancreático,
se inserta una guía metálica, se hace esfinterotomía pan-
creática, se dilata el trayecto entre el ductos pancreático
y el quistes (casi siempre hay estenosis asociada), se
inserta la prótesis dentro del ductos pancreático tratando
de puentear el área de comunicación entre el sistema
ductal y el quiste. El tiempo promedio del drenaje es
alrededor de dos meses para que desaparezca el quiste,
en caso de coexistencia de lesiones de ductos es nece-
sario dejarlo más tiempo para prevenir la recurrencia.
Ultrasonografía endoscópica
La ultrasonografía endoscópica es particularmente
interesante en tres situaciones: tratamiento del dolor
por neurolisis celiaca, drenaje de seudoquiste y drenaje
pancreático transgástrico. El bloqueo celiaco se asocia
a escasa morbilidad, sobre todo diarreas en 35 % de
los casos. El tratamiento de seudoquistes guiado por
ultrasonografía endoscópica se utiliza en casos que el
quiste no se proyecte en el tracto. En caso de obstruc-
ción completa de conducto pancreático se puede hacer
pancreatograstrostomía guiada por ultrasonografía
endoscópica.
Resultados e indicaciones del tratamiento
endoscópico
El objetivo del tratamiento endoscópico es me-
jorar el dolor. El análisis de la literatura se dificulta
debido a la variabilidad del dolor en el tiempo y entre
paciente, el dolor en la pancreatitis es multifactorial:

hipertensión ductal o intersticial, infiltración inflama-
toria perineural (neuritis pancreática) o seudoquistes.
Otras complicaciones de la pancreatitis crónica pueden
estar asociadas con dolor como la estenosis duodenal,
estenosis biliar o úlcera duodenal, además en métodos
endoscópicos, asociación de esfinterotomía biliar y
tiempo de permanencia de la prótesis (dos meses o más)
número de prótesis, de hecho hay numerosos métodos
de tratamiento para obtener un drenaje satisfactorio de
conducto pancreático o biliar.
Tratamiento del dolor pancreático
El drenaje del conducto pancreático se reporta en
muchos artículos. Se reportan éxitos en 85 % de los
casos (58 % a 96 %). El retiro de la prótesis es varia-
ble en el tiempo (dos meses o indefinido). El alivio
del dolor se reporta en periodos cortos en 81 % de los
casos. Al cabo de 30 meses el éxito decrece a 61 %.
Sorpresivamente la atenuación del alcohol no parece
modificar los resultados del tratamiento endoscópico.
De todas formas debe suprimirse el alcohol porque la
morbilidad en la pancreatitis crónica es más atribuible a
los hábitos tóxicos (alcohol y tabaco) que la pancreatitis
crónica por sí misma.
Tratamiento de los quistes y seudoquistes
Debe hacerse una evaluación previa con el uso de las
imágenes: ultrasonido, tomografía axial computarizada,
resonancia magnética o ultrasonografía endoscópica,
para valorar los dos riesgos mayores del tratamiento
endoscópico que son la hemorragia y la perforación. La
hemorragia depende de la presencia de vasos periquís-
ticos o peridigestivos, hipertensión portal segmentaria
y del contenido hemorrágico del quiste. La perforación
depende de la distancia entre la pared digestiva y los
quistes que no debe exceder de 10 mm. Hay reportes
de drenajes transmural en varias series entre 1989 y
1992 incluyendo 191 quistes, el promedio de curación,
fallo y recurrencia fue respectivamente 78 %, 5,5 % y
6,5 %, se necesitó cirugía en el 14,9 %, la morbilidad
fue de 15,5 % con índice de frecuencia de hemorragia,
perforación o infección, hubo más hemorragia en la
derivación gástrica que en la duodenal, solo hubo una
muerte en un paciente que presentaba cirrosis con
hipertensión portal asociada con ascitis hemorrágica y
el seguimiento en tiempo vario mucho hasta unos 30
meses lo que hace difícil evaluar los resultados.
Otros reportes informan buenos resultados en
34 pacientes seguidos 46 meses con 62 % de casos
(reintento de tratamiento) con solo 71 % de éxito en la
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 243
técnica inicial. En tres casos hubo recurrencia que se
resolvieron con tratamiento endoscópico.
Los resultados con la técnica transpapilar en la serie
desde 1991 a 1995 incluyendo 125 quistes mostraron
ausencia de síntomas en un 87 % y curación del quistes
en 84 %. Se observó recurrencia en 9,2 % y mortalidad
de 10,8 %.
Tratamiento endoscópico de la estenosis biliar
El resultado a largo plazo de la inserción de prótesis
para el compromiso biliar de la pancreatitis crónica ha
tenido resultados variables en distintas series. En tres
series que incluyeron 102 pacientes, aunque se reportó
mejoría inicial en el 100 % de los casos, el promedio
de pacientes libres de síntomas disminuyó a 17,5 % al
cabo de 10 meses de seguimiento. Más aun el 68 % de
los pacientes requirieron derivación quirúrgica. Las
prótesis plásticas mejoran temporalmente la colestasis,
pero no son útiles para la dilatación del conducto. En
contraste con lo anterior cuando se dilata con balón
antes de situar la prótesis se obtienen mejores resultados
hasta 83 % de los casos en seguimiento de 13 meses.
Tratamiento endoscópico de las fistulas
pancreáticas
Varias series incluyeron 39 pacientes que presenta-
ron fistulas pancreáticas después de pancreatitis aguda
n=19y asociada con pancreatitis crónica n=12, fueron
analizadas en 1991 y 1995. El tratamiento consistió
en drenaje transpapilar del ducto pancreático en 31
casos asociados con un drenaje transmural de un quiste
en cuatro casos. El índice de éxito fue de 92 %, con
complicaciones en siete casos. Las complicaciones
incluyeron principalmente pancreatitis aguda y sepsis.
Siete pacientes recibieron tratamiento 11 a 16 meses
después del tratamiento endoscópico. Pocos casos ais-
lados de fistula pancreático-pleural se han reportado
como exitosos con drenaje endoscópico. También se
ha reportado drenaje transpapilar como exitosos para
fistula pancreático-peritoneales.
Tratamiento de la función pancreática
exocrina y endocrina
Aunque la mayoría de la función exocrina y endo-
crina se descarta en serie quirúrgica, esto es a veces
reportado en serie endoscópica. Probablemente debido
a la dificultad de una exploración correcta de la función
exocrina y también el aspecto tiempo del seguimiento
evolutivo en series endoscópicas comparadas con series
quirúrgicas. Se ha reportado una mejoría temporal de
244 Parte XV. Páncreas
la diabetes en 10 casos después del tratamiento endos-
cópico mientras que en 12 % se reportó agravamiento.
Aunque otras series reportaron hasta 26 %, la mayoría
de las series no informa de mejoría. De esto se despren-
de que la diabetes no es una indicación para tratamiento
endoscópico de la pancreatitis crónica.
La evaluación del tratamiento endoscópico del dé-
ficit exocrino se menciona a veces. Algunos estudios
refieren una ganancia de peso, pero esto probablemente
se debe a la disminución del dolor que a la mejoría de
la función exocrina. Se ha reportado 50 % a 60 % de
mejoría de la función mediante la prueba de función
con C14 expirado después del tratamiento endoscópico.
Pancreatitis autoinmune
Es una forma de pancreatitis crónica idiopática
asociada con dolor mínimo, ictericia obstructiva e hi-
pergammaglobulinemia, fue primeramente descrita por
Searle en 1961, que sospechó un proceso autoinmune.
Posteriormente casos de pancreatitis involucradas en
otras enfermedades autoinmunes fueron reportados,
principalmente síndrome de Sjögren y colangitis es-
clerosante primaria.
En 1995, Yoshida y colaboradores reportaron un
caso de 68 años, femenina, con íctero obstructivo, pán-
creas difusamente aumentado con estenosis irregular
difusa del conducto pancreático, hipergammaglobu-
linemia y fibrosis en biopsias con aguja. La manifes-
tación clínica y radiológica de la enfermedad resolvió
con seguimiento de terapia esteroidea. Observando su
paralelo con la literatura de la hepatitis autoinmune le
acuñó el nombre de pancreatitis autoinmune.
Tabla193.2. Comparación entre tipo I y tipo II de pancreatitis autoinmune
Parámetro Tipo I
Edad media Sexta década de la vida
Género Predominante en hombres
Patrón histológico Pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria
Sello histológico Infiltrado periductal, fibrosis en remolino y flebitis
obliterativa
Células IgG4 Moderada a severa 98 %
inmunohistoquímica
Niveles séricos de IgG4 Elevados
Toma de otros órganos Sialoadenitis crónica esclerosante IgG4,
colangitis, fibrosis retroperineal, nefritis túbulo
intersticial
Clasificación
Hay grandes evidencias de que existen dos patrones
clínicos e histológicos de pancreatitis autoinmune:
– Tipo I: parece ser la manifestación pancreática de
enfermedad autoinmune sistémica llamada enfer-
medadIgG4 asociada sistémica que afecta no solo
el páncreas sino otros órganos, incluyendo el árbol
biliar, retroperitoneo, riñones, nódulos linfáticos y
glándulas salivales.
– Tipo II: es una forma de pancreatitis crónica
idiopática que también se presenta con íctero obs-
tructivo y se caracteriza por una histología distinta
denominada pancreatitis destructiva ductular, no
alcohólica, pancreatitis idiopática centroductal o
pancreatitis con lesión granulocitica epitelial po-
sitiva. En esta forma de pancreatitis autoinmune
los neutrófilos son a veces tan numerosos que se
observan microabcesos en el lóbulo y en el ductos.
Usualmente toda la pared del ducto está infiltrada
por neutrófilos, linfocitos y plasmocitos y el lumen
se encuentra obliterando y destruido el epitelio. Esta
lesión ductal característica es llamada lesión gra-
nulocitica epitelial positiva. La flebitis obliterante
que es característica de la pancreatitis esclerosante
linfoplasmocitario es frecuente en la pancreatitis
idiopática centroductal y se observan escasas células
linfoplasmocitarias IgG4 positivas.
Con los conocimientos actuales se reporta en la lite-
ratura importantes diferencias clínicas e histológicas en
cada tipo que justifican su denominación (Tabla193.2).
Los estudios de imágenes muestran alteraciones
diferentes en la pancreatitis autoinmune tipo I.
Tipo II
Cuarta década de la vida
Predominante en hombres
Pancreatitis destructiva ductal
Infiltrado plasmocitario, lesión epitelial
granulocitica con obstrucción ductular parcial o
completa
Inusualmente ausente
Normales.
Enfermedad inflamatoria intestinal

Tanto la ecografía como la tomografía computariza-
da multidetector normalmente muestran agrandamiento
de la glándula, con forma de “salchicha”.
Las imágenes características del tipo 1 de pancrea-
titis autoinmuneen tomografía axial computarizada o
resonancia magnética incluyen un aumento difuso del
páncreas de forma de “salchicha” con pérdida de las
lobulaciones y ensanchamiento irregular del borde. En
la pancreatografía una estenosis difusamente irregular,
estreches del conducto pancreático o múltiples estreche-
ces sin presencia de dilatación es altamente sugestiva
de pancreatitis autoinmune. Este cuadro típico está
presente en casi la mitad de los pacientes. Puede verse
también masas o estrecheces y muestran evidencias de
pancreatitis agudas o calcificaciones, raramente una
masa de baja densidad con conducto dilatado o atrofia
pancreática retrógrada es inusual en la presentación
aguda de pancreatitis autoinmune (aunque esto puede
ocurrir en recaídas de presentación tardía) y pueden
tratarse como cáncer pancreático mientras no se de-
muestre lo contrario.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
muestra las estrecheces largas o múltiples de los con-
ductos pancreáticos y a veces una estrechez larga en
el conducto biliar distal o una colangitis esclerosante.
Si todavía existe la duda diagnóstica (como en un
paciente con enfermedad de tipo II, para la que no exis-
ten marcadores séricos) pueden requerirse una prueba
terapéutica con esteroides o la histología de una muestra
de biopsia o quirúrgica o ambas.  toinmune es una forma de pancreatitis crónica distinta
En el ultrasonido endoscópico los aspectos típicos
durante la presentación aguda incluye un aumento di-
fuso hipoecoicolobular glandular con bordes suavesy
un ducto pancreático pequeño, puede verse una cáp-
sula como un aro alrededor de la glándula. Los ductos
biliares muestran un engrosamiento difuso, suave,
concéntrico que se extiende bien en los ductos biliares
extrapancreáticos. Cuando es posible en la glándula
engrosada se puede realizar biopsia guiada por ultra-
sonido endoscópico.
Estudios serológicos
El tipo I de pancreatitis autoinmune está asociado
a una variedad de anomalías serológicas que incluyen
título elevados de gammaglobulinas IgG y su subtipo
IgG4, así como factor reumatoideo, de antianhidrasa
carbónica, antilactoferrina y anticuerpos antinucleares
en forma variable.
Sin embargo, el marcador más singular es la ele-
vación de niveles de IgG4. Algunos autores inicial-
mente lo daban como patognomónico, pero estudios
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 245
posteriores demostraron que es característico pero no
diagnóstico de pancreatitis autoinmune (sensibilidad
75 % y especificidad 93 %). En la clínica se han reportado
7 % a 10 % de pacientes con cáncer pancreático y colan-
giocarcinoma mayor de 10 % no debe usarse solo para
hacer diagnóstico. Los niveles de IgG4 sérico mayor
que dos veces lo normal son altamente específicos de
pancreatitis autoinmune. Estos marcadores serológicos
vistos en pancreatitis autoinmune tipo I no encuentran
en pancreatitis autoinmune tipo II. No se ha identi-
ficado ningún marcador específico para pancreatitis
autoinmune tipo II.
Pancreatitis esclerosante
linfoplasmocitaria
Es el tipo ajustado a descripción clásica de la en-
fermedad reportada en Japón y asociada con un patrón
histológico caracterizado por tres cuadros dominantes:
– Denso infiltrado periductal linfoplasmocitario.
– Fibrosis en remolino.
– Flebitis obliterante.
Su sello serológico es la elevación de niveles séricos
de inmunoglobulinas G4 (IgG4) positiva y el infiltrado
linfoplasmocitario es rico en células IgG4 positivas.
Fisiopatología
Es enteramente evidente que la pancreatitis au-
clínica, morfológica, serológica e histológica que la
distingue de la forma usual de pancreatitis crónica.
El hallazgo histológico de abundante infiltrado histo-
plasmocitario y la respuesta dramática al tratamiento
esteroideo sugieren una etiología autoinmune para la
enfermedad. Hay información limitada en este sentido
(Tablas 193.3).
Factores genéticos en pancreatitis autoinmune
La susceptibilidad humana en pancreatitis autoin-
mune puede asociarse al sistema de histocompatibilidad
mayor. Esto varía en diferentes etnias y regiones geográ-
ficas, lo que orienta que la susceptibilidad es selectiva
en antígenos endógenos que favorecen la adquisición.
En Japón se reporta la asociación de pancreatitis autoin-
mune con haplotipo (HLA) DRB1*0405-DQB1*0401,
pero no se encuentran en pacientes coreanos.
Recientemente se reportan antígenos citotóxicos
asociados a linfocitos (CTLA 4) actuando como regu-
lador negativo de la respuesta Tcell originando HLA
como un factor susceptible de pancreatitis autoinmune
246 Parte XV. Páncreas

Tabla 193.3. Factores de autoinmunidad observados en pancreatitis autoinmune

Características
Respuesta autorreactivas a antígenos
definidos
Predisposición femenina
Antígeno leucocitario humano asociación
Inducción de la enfermedad con
sensibilización con autoantígenos
Respuesta a terapia inmunosupresora
Producción de enfermedad por transferencia
adoptiva de células autorreactivas o
anticuerpos
Modelos animales espontáneos con
especificad antigénica idéntica
Adultos y niños afectados
La distribución de antiantígeno marca la
distribución de la enfermedad
Características Comentario
en pancreatitis
autoinmune
Posible Lactoferrina, anhidrasa carbónica II, α-fodrin y PSH son
autoantígenos sugeridos en la pancreatitis autoinmune
No Predisposición masculina
Posible Antígeno leucocitario humanoDRB1*0405-DQB1*0401
en población japonesa
Posible En ratas neonatas timectomizada, inmunidad con
anhidrasa carbónica II, lactoferrinay CD4. Las células
Th1 están muy mal involucradas en el desarrollo
temprano de pancreatitis autoinmune murina
Sí
Posible Transferencias adoptivas de células T CD4 y amilasa
específicas confieren pancreatitis a animales sin genes
Posible Mientras un modelo animal espontáneos es disponible el
autoantígeno no se ha identificado
No
Si Anhidrasa carbónica II y lactoferrina está distribuido
en las células de varios órganos exocrinos, páncreas,
glándulas salivales, ductos biliares y túbulos renales
distales. La distribución de la enfermedad es altamente
restricta

en la población taiwandesa. Se cree que genes adicio-
nales no HLA relacionado intervienen en el desarrollo
de la enfermedad autoinmune.
4Inmunidad humoral y antígenos blancos
Aunque el autoantígeno definitivo para la pancrea-
titis autoinmune todavía no está totalmente definido, la
coexistencia de pancreatitis con toma de otros órganos
en la pancreatitis autoinmune tipo I sugieren blancos
comunes en el páncreas y otros órganos exocrinos,
glándulas salivares, tracto biliar y túbulos renales.
La antilactoferrina y anticarbonica anhidrasa II o IV
son los anticuerpos más detectados en la pancreatitis
autoinmune.
También se han encontrado niveles elevados de
otros autoantígenos como el α-fodrin en pancreatitis
autoinmune como se encontró en un gran número de
síndromes de Sjögren y pancreatitis autoinmune.
Recientemente se informa de la presencia de autoan-
ticuerpo contra el inhibidor pancreático de tripsisna en
30 % a 40 % de pacientes con pancreatitis autoinmune.
Aunque la elevación sérica de la IgG4 es una ca-
racterística típica de la pancreatitis autoinmune tipo 1
actualmente se discute si la constante elevación de las
células IgG4 positivas puede representar una respuesta
secundaria a un no identificando blanco primario del
proceso inflamatorio en la pancreatitis autoinmune.
4Inmunidad celular y células efectoras
Las células efectoras de la pancreatitis autoinmune
todavía no están establecidas. Las CD4 y CD8 células
activadas existen en HLA DR y CD45RO están aumen-
tadas en los linfocitos de sangre periférica, así como
en el páncreas de pancreatitis autoinmune, comparadas
con pancreatitis alcohólicas o litiasis relacionadas. Las
células CD4 se dividen en células auxiliadoras T (Th1
y Th2) en la población sobre la base de la producción
de citoquinas: la población de células T se regulan
mutuamente la Th1 produce interleuquina 2, factor de
necrosis tumoral e interferón. Estas células intervienen
en la inmunidad celular activando los macrófagos, cito-
toxicidad y producen células B de opsoninas y fijación
de anticuerpo del complemento. Una desviación hacia
una línea u otra de Th1 y Th2 es significativa en la pa-
togenia de los desórdenes autoinmunes. Las citoquinas
Th1 son esenciales en la producción y mantenimiento
del síndrome de Sjögren mientras la citoquina Th2
está envuelta en la progresión de la enfermedad en

la activación de células B. Similarmente la citoquina
Th1 es esencial a la inducción y mantenimiento de la
pancreatitis autoinmune y la Th2 por la progresión de
la enfermedad.
Infección microbiana
El mimetismo moleculares un posible mecanismo
usado por las bacterias para eludir la tolerancia inmune.
El concepto subyacente es que un agente infeccioso
cambia uno o más epítopes con varios componentes
propios. Una hipótesis alternativa en que los agentes
infecciosos causan una activación relativa de la célula
inmune con su potencial antiagresivo. La Helicobacter
pylori está asociado con úlcera péptica y autoinmunidad
gástrica. Los pacientes infectados con esta bacteria
poseen autoanticuerpos que reaccionan cruzadamente
con antígenos expresados en la mucosa gástrica. Así
como en el caso de la pancreatitis autoinmune por Heli-
cobacter pylori puede asociarse por vía del mimetismo
molecular de la estructura del hospedero, por sus cons-
tituyentes con la misma condición autoinmune, lo que
incluye cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante
primaria, hepatitis autoinmune y la enfermedad hepática
relacionada con el virus C que ocasiona una secuela
autoinmune. Guarnen y Colegest mostraron una homo-
logía significativa entre el CA-II humano y el α CA del
Helicobacter pylori una enzima fundamental para la su-
pervivencia bacteriana y su proliferación en el entorno
gástrico más aun los segmentos homólogos contienen
el mismo ligazón con DRB1*0405. La posición notable
de los genotipos HLA DRB1*0405-DQB1*0401 con-
fieren un riesgo de desarrollar pancreatitis autoinmune.
Esto sugiere que la infección por Helicobacter pylori
puede disparar pancreatitis autoinmune en personas
genéticamente susceptibles.
Papel de las células reguladoras T (tregs)
Las células reguladoras que se originan en el timo
se distinguen en células CD4+, CD25+ y T, que desem-
peñan una importante función en la supresión inmune
a través de la transformación del factor de crecimiento
inmune y T110 y su ligación a CTLA-4, estas células
reguladoras previenen las enfermedades mediadas por
CD4. Sin embargo, el incremento de la prevalencia
de CD4+ y CD25+ a niveles similares en periferia se
observa en artritis reumatoide con síndrome de Sjögren
comparados con controles. Así la prevalencia reduci-
da de células reguladoras T circulantes puede no ser
un hallazgo general en pacientes con enfermedades
autoinmunes. En la enfermedad inflamatoria intestinal
expresión de CD4+ y CD25+ en la remisión y su con-
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 247
tracción durante la recaída es inversa a la expansión
y contracción de la población de células reguladoras
T inflamatorias (Th1 o Th2) durante estas fases. Así
que las células reguladoras T pueden participar en la
actividad de enfermedad autoinmune a niveles de la
modulación de Th1 y Th2.
Pancreatitis autoinmune experimental
en modelos animales
Actualmente se han descrito varios modelos de pan-
creatitis autoinmune incluyendo inflamación extraglan-
dular. Hay similitud entre las clasificaciones propuestas
y los dos modelos de pancreatitis autoinmune. El primer
modelo se refiere a la transferencia adoptiva de amilasa
específica (un antígeno localizado principalmente en las
células acinares) CD4 de células reguladoras T y que
resulta en pancreatitis. La lesión histológica de este
modelo simula la reacción inflamatoria lobulocentrica
en el tipo 1. El modelo experimental de pancreatitis
autoinmune fue caracterizado histológicamente con cé-
lulas plasmáticas ocasionales, neutrófilos y células ce-
badas. La destrucción de tejido acinar y la inflamación
ductular fueron cuadros comunes, con menos toma de
los conductos mayores. El análisis histoquímico reveló
la presencia de grandes números de CD4+de células
reguladoras T, así como CD8+decélulas reguladoras
T, macrófagos y células dendríticas. La expresión of
MHC1 y MHCII adicionalmente están aumentada en
el sitio de la lesión.
Un modelo desarrollado por inmunización de ratas
timectomizadas neonatalmente con CA (un antígeno
localizado principalmente en el epitelio pancreático)
y más tarde la transferencia de linfocito CD4+ resulta
en un patrón ductal central de pancreatitis recordando
el tipo 2 de pancreatitis autoinmune.
Dignóstico clínico
Espectro clínico de la pancreatitis autoinmune
La pancreatitis autoinmune tipo 1 es una enferme-
dad de personas de avanzada edad, más de 80 % de
los pacientes son hombres y tienen más de 50 años.
En la tipo 2 reportes recientes la señalan en pacientes
jóvenes sin predominancia en género masculino como
se observa en la tipo 1.
La pancreatitis autoinmune tipo 1 tiene variedad de
presentaciones, la más importante conocida es la aguda
con íctero obstructivo y agrandamiento pancreático si-
mulando cáncer pancreático. Estos pacientes presentan
pérdida de peso y comienzo de diabetes reciente, es
bastante difícil marcar la distancia entre pancreatitis
248 Parte XV. Páncreas
autoinmune y cáncer. Menos frecuentemente se puede
presentar con cuadro de pancreatitis aguda con dolor
abdominal y elevación de enzimas pancreáticas y
raramente complicaciones como seudoquiste. La pan-
creatitis autoinmune llama la atención clínica cuando
evoluciona la enfermedad debido a una masa persistente
un páncreas atrófico con o sin calcificaciones o debi-
do a una esteatorrea pancreática no filiada. Estas son
las manifestaciones pancreáticas que pueden simular
cáncer pancreático, pancreatitis aguda, pancreatitis no
dolorosa crónica, en otros órganos pueden observarse
simultáneamente, precediéndolas o tardíamente años
después.
La pancreatitis autoinmune tipo 2 se presenta con
íctero obstructivo aunque también se ha descrito en
pacientes con estenosis pancreática idiopática con o sin
masa visible como es una enfermedad recientemente
nueva todavía su espectro completo no está totalmente
definido.
Exámenes complementarios
Se han propuesto un número de criterios diagnóstico
que definen el paciente que tiene pancreatitis autoin-
mune tipo 1. Provienen de la sociedad japonesa del
páncreas JPSI y JPSII, la Clínica Mayo (Hisort Crite-
rius) y de Corea del Sur. Recientemente el consenso
asiático de criterios diagnósticos fue propuesto por los
investigadores japoneses y coreanos.
Imagen típica, serología o histología compatible
Todos los criterios están de acuerdo que en pacientes
con imagen típica (una combinación de aumento difuso
en “forma de salchicha” de la glándula y una estenosis
irregular del conducto pancreático, una elevación de la
IgG4 sérica o histología compatible, es diagnóstico de
pancreatitis autoinmune. En los pacientes con marcado-
res serológicos menos específicos como títulos altos de
ANA y factor reumatoide pueden usarse si no se cuenta
con IgG4 sérica. El criterio difiere en la necesidad de
un pancreatograma endoscópico (consenso) contra
pancreatograma por resonancia magnética nuclear
(Corea del Sur).
Diagnóstico histológico/inmunotinción
La histología de la pancreatitis autoinmune es única
y suficiente para hacer diagnóstico y fue inicialmente
propuesta por Hisort criterius. Posteriormente fue in-
cluida en consenso de criterios asiáticos, sin embargo,
el criterio asiático solo acepta cuando el diagnóstico se
hace con la pieza resecada no con muestra de biopsia.
El diagnóstico de la pancreatitis autoinmune puede
hacerse por tres aspectos de LPSP (infiltrado linfo-
plasmocitario denso a menudo rodeando los ductos
pequeños), fibrosis en remolino y flebitis obliterativa
en biopsia), el diagnóstico puede hacerse por Hisort
criteriussi esta muestra el cuadro clásico de infil-
trado linfoplasmocitario denso a menudo rodeando
los ductos pequeños, fibrosis en remolino y flebitis
obliterativa en biopsia LPSP que está presente en 20
% de las biopsias o por IgG4 inmunotinción si hay
más de 100 % de células IgG4 positivas por campos
de alto poder. Se han descrito falsos IgG4 positivos en
presencia del cáncer.
La pancreatitis autoinmune responde consistente-
mente y a menudo dramáticamente a la terapia esteroi-
dea aun en apenas una semana de tratamiento la hin-
chazón pancreática decrece y la estenosis biliar mejora.
El tratamiento esteroideo como prueba diagnóstica se
incluye en los criterios de Hisort, el criterio coreano y
en el más reciente criterio de consenso asiático.
En el diagnóstico de pancreatitis autoinmune tipo
2, los criterios van dirigidos al tipo 1. Uno puede
sospechar pancreatitis autoinmune tipo 2 en pacientes
jóvenes con coloración obstructiva (con investigaciones
de cáncer negativas) que son seronegativas y no tienen
otras tomas de otros órganos, solamente la enfermedad
inflamatoria intestinal.
Existen dos problemas diagnósticos difíciles de
resolver. El primero es ¿cómo se puede distinguir
entre una masa inflamatoria de una pancreatitis cró-
nica común, una enfermedad autoinmune focal y un
adenocarcinoma pancreático con pancreatitis crónica
proximal? El aumento de las concentraciones de IgG4
puede ocurrir en los tres cuadros y los marcadores
tumorales existentes no son suficientemente especí-
ficos para distinguir entre estos, aunque otros nuevos
se están desarrollando. Para confirmar la pancreatitis
autoinmune, las células tumorales pueden ser identifi-
cadas mediante la ecoendoscopia, la biopsia guiada por
tomografía computarizada multidetector o la biopsia
con aguja simple. La PET/tomografía computarizada
con F18-fluorodesoxiglucosa facilita la identificación
del cáncer, pero el aumento de la recaptación también se
observa en la pancreatitis autoinmune (como la mayor
recaptación de galio). Como prueba diagnóstica final
se puede usar una muestra de pancreatectomía, para
confirmar la presencia de tumor mucinoso papilar in-
traductal en un paciente con sospecha de enfermedad
idiopática de los conductos grandes. El segundo pro-
blema diagnóstico se refiere a si el clínico debe realizar
un estudio de las mutaciones genéticas. Una revisión

reciente brinda evidencia valiosa. La prueba de la
mutación del gen PRSS1 es aceptable en los pacientes
jóvenes sintomáticos o en los que tienen antecedentes
familiares de pancreatitis, si el resultado es positivo se
requiere el consejo y el seguimiento médico. No existen
pruebas para la mutación del gen SPINK ni tampoco
hay pruebas confiables para la mutación del regulador
de la conductancia transmembrana en la fibrosis quística
en el contexto de la pancreatitis aislada. En su lugar,
cuando se sospecha la fibrosis quística atípica se puede
utilizar la prueba del sudor. Cuando la concentración de
cloruro es borderline (40 mmol/L a 59 mmol/L) o anor-
mal (mayor que 60 mmol/L), los pacientes deben ser
derivados al especialista. Sin embargo, la vulnerabilidad
del regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis quística al estrés electrofílico puede explicar
tanto los resultados positivos falsos de la prueba del
sudor como las diferencias en los resultados de los po-
tenciales nasales en diversas condiciones, por ejemplo,
malnutrición grave.
Tratamiento
En la pancreatitis autoinmune, el tratamiento con
esteroides se asocia con un alivio rápido de los sín-
tomas. La dosis inicial es de 30mg/día a 40 mg/día
de prednisolona, la que se debe ir disminuyendo a lo
largo de tres meses mientras se monitorea la concen-
tración de IgG sérica y los signos en las imágenes. Para
prevenir las recaídas se recomienda el tratamiento de
mantenimiento prolongado con 5,0 mg/día a 7,5 mg/día
de prednisolona. Las recurrencias que ocurren más a
menudo en la pancreatitis autoinmune tipo 1, favorecen
el desarrollo de cálculos pancreáticos.
Pancreatitis tropical
Es la forma más frecuente en cierta zona de la India.
También se ha informado en otras zonas como África,
Sudeste Asiático y hasta en Brasil. Está restringida a
zonas que se encuentran entre los 30º de latitud del
Ecuador.
Fisiopatología
La fisiopatología de la pancreatitis tropical es poco
conocida. La mayoría de los casos tiene desnutrición
colono-proteica, pero hay grandes zonas del mundo
con desnutrición de niveles similares y no se presenta
pancreatitis. Para algunos autores una deficiencia com-
binada de oligoelementos y micronutrientes asociados
Capítulo 193. Pancreatitis crónica 249
junto con la desnutrición, predispone a la enfermedad,
también se ha valorado el consumo de la dieta a base
de yuca (mandioca) ya que su incidencia se observa
con mayor importancia en zonas de alto consumo.
La yuca contiene cianógenos que pueden provocar
reacción oxidativa en el contexto de una deficiencia de
micronutrientes. Pero también la pancreatitis crónica
tropical en zonas donde no se consume este tubérculo
y poblaciones con consumo alto como en África Occi-
dental no desarrolla la enfermedad.
Diagnóstico clínico
Propio de la juventud y madurez temprana, más
de 90 % de los casos se desarrollan antes de los 40
años. En algunos estudios se habla de prevalencia de
0,12 % (1 en 830) con edad promedio de inicio de 24
años. Se presenta con dolor abdominal, desnutrición
grave e insuficiencia exocrina y endocrina. La es-
teatorrea es rara debido a que ingresa poca grasa. La
insuficiencia endocrina es una consecuencia inevitable
de la pancreatitis tropical y se clasifica con frecuencia
como una causa específica de la llamada diabetes fibro-
calculosa pancreática. En más de 90 % de los pacientes
se observan cálculos pancreáticos. En la anatomía
patológica lo característico es la presencia de cálculos
intraductales de gran tamaño, marcada dilatación del
conducto principal y atrofia de la glándula.
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Insuficiencia pancreática exocrina
La insuficiencia pancreática exocrina es un síndrome
clínico provocado por diversas causas, que aparece
cuando el tejido pancreático glandular está dañado y
la secreción pancreática de lipasa disminuye al 90 %
de las necesidades.
Clasificación
La insuficiencia pancreática exocrina puede ser:
– Primaria: cuando su origen está en el propio tejido
pancreático glandular.
– Secundaria: cuando obedece a obstrucciones del
conducto pancreático, lo que impide la salida y
llegada de las enzimas pancreáticas a la luz intesti-
nal o cuando existen enfermedades, resecciones o
anastomosis intestinales que afecten la acción de las
enzimas del jugo pancreático y por ende conlleva a
una malabsorción intestinal intraluminal.
Etiología
Los procesos que afectan de forma primaria el pán-
creas son los más frecuentes, como la fibrosis quística
en el niño y la pancreatitis crónica en el adulto:
1. Déficit congénito de lipasa y colipasa.
2. Déficit de enterocinasa.
3. Producción deficiente de enzimas:
a) Pancreatitis crónica.
b) Enfermedades hereditarias:
– Pancreatitis hereditaria, familiar y esporádica.
– Mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico
(PRSS1).
– Mutaciones del gen inhibidor pancreático de
la secreción de tripsina (SPINK1).
– Fibrosis quística.
– Síndrome de Schwachman-Diamond.
– Síndrome de Johanson-Blizzard.
Capítulo 194
Dr. C. José Ángel González Valdés
c) Resección pancreática previa.
d) Kwasshiorkor.
e) Deficiencia aislada de lipasa.
f) Atrofia pancreática por envejecimiento.
g) Atrofia pancreática primaria.
h) Diabetes mellitus.
4. Obstrucción del conducto pancreático:
a) Tumor de páncreas o duodeno.
b) Enfermedad de la ampolla de Váter.
c) Estenosis del canal pancreático de cualquier
origen.
5. Estimulación disminuida de secreción pancreática:
a) Enfermedad celiaca.
b) Operaciones del tracto digestivo superior:
– Gastrectomía total y parcial.
– Gastroyeyuno anastomosis.
– Esófagoyeyuno anastomosis.
6. Mezcla defectuosa, secreción pancreática asincró-
nica en operaciones del tracto digestivo superior:
a) Gastrectomía total y parcial.
b) Gastroyeyuno anastomosis.
c) Esófagoyeyuno anastomosis.
Fisiopatología
El páncreas normal produce más de 2 L diarios de
secreción rica en proteínas y bicarbonato. La mayoría
de estas proteínas son enzimas indispensables en la
digestión intraluminar de las tres principales clases de
alimentos: proteínas, carbohidratos y grasas.
El resultado de un déficit importante de estas enzi-
mas es la digestión parcial de estos alimentos, presencia
de grandes partículas y una absorción disminuida, lo
que lleva al paciente a un estado nutricional deficiente.
La digestión óptima y la absorción de nutrientes
requieren una compleja interacción entre las funciones
motoras y secretoras del tracto gastrointestinal. La di-
252 Parte XV. Páncreas
gestión de macronutrientes es un prerrequisito para la
absorción y ocurre por la vía de la hidrólisis. En este
contexto las enzimas pancreáticas, en particular lipa-
sa, amilasa, tripsina y quimotripsina, desempeñan la
función más importante, pero también participan otras
enzimas pancreáticas y extrapancreáticas.
Desde el punto de vista clínico la esteatorrea re-
presenta el signo más prominente de la insuficiencia
pancreática exocrina y se desarrolla antes de la malab-
sorción de proteínas. Está asociada con malabsorción
de vitaminas liposolubles como A, D, E y K.
La malabsorción de las grasas es causada por varios
mecanismos que interactúan:
– La capacidad del páncreas de sintetizar y secretar
lipasa en la evolución de la pancreatitis crónica y
otras enfermedades se afecta de forma más tempra-
na y severa que en relación con las otras enzimas.
Teóricamente es necesaria una disminución de lipasa
de 90% para que un paciente presente esteatorrea,
mientras que la disminución de 90% de la secreción
de proteasas no es suficiente para que ocurra la ma-
labsorción de proteínas.
– La secreción pancreática de bicarbonato, que sirve
para proteger las enzimas pancreáticas de la “desa-
turación” por acidez gástrica, puede estar también
disminuida en la insuficiencia pancreática exocrina.
En la pancreatitis crónica, el proceso inflamatorio
crónico no solo destruye los acinis, sino también el
tejido ductal, lo que impide la secreción de bicar-
bonato. La lipasa es muy susceptible de destrucción
por el pH ácido intraduodenal (50 % de actividad
con un pH de 7, comparado con un pH de 9 y se in-
activa con pH de 4). Además, los ácidos biliares son
precipitados por niveles de pH bajos en duodeno, lo
que compromete aún más la absorción de lípidos.
– Las enzimas lipolíticas extrapancreáticas contribu-
yen poco a la digestión de lípidos. La lipasa gástrica
se incrementa en la insuficiencia pancreática exocri-
na, pero no lo suficiente como para suplir la acción
de la lipasa pancreática.
– La secreción biliar es susceptible de afectarse o
inhibirse en presencia de insuficiencia pancreática
exocrina.
Una actividad lipolítica disminuida no es compensa-
da por otros mecanismos. Por el contrario, la actividad
proteolítica en la insuficiencia pancreática exocrina se
mantiene por la acción de las proteasas gástricas y las
péptidasas del borde en cepillo intestinal, que pueden
mantener la digestión de proteínas muy cerca de lo
normal.
De forma similar, en ausencia de amilasa pancreá-
tica, la digestión se retarda, pero es realizada por la
amilasa salival y las oligosacaridasas. Por otro lado,
una considerable proporción de carbohidratos es me-
tabolizada por la flora colónica.
Los alimentos parcialmente digeridos en el íleon
distal activan mecanismos neurohumorales que inhiben
aún más la secreción pancreática y aceleran el vacia-
miento gástrico, lo que incrementa la maldigestión y
favorecen además el sobrecrecimiento bacteriano.
En el niño la causa más frecuente es la fibrosis
quística y la insuficiencia pancreática exocrina ocurre
de forma muy temprana, porque predomina la obstruc-
ción ductal. En el adulto la pancreatitis crónica es la
más común, pero la insuficiencia pancreática exocrina
se manifiesta en estadios avanzados de la enfermedad,
cuando el daño del parénquima pancreático afecta más
de 90% de la función pancreática.
Diagnósticoclínico
La principal manifestación clínica es la malnutri-
ción. El adelgazamiento y la no ganancia de peso pue-
den ser los únicos o primeros síntomas de insuficiencia
pancreática exocrina.
La esteatorrea clínicamente se manifiesta por au-
mento en la frecuencia y volumen de las heces, las
cuales son blandas, “flojas”, frecuentemente con restos
alimentarios. Pueden ser grasientas, difíciles de limpiar.
A veces no son evidentes si el paciente disminuye el
consumo de grasas. La maldigestión de las grasas se
traduce en una desnutrición calórica, pérdida de peso,
déficit de vitaminas liposolubles y molestias abdomi-
nales por sobrecrecimiento bacteriano. El abdomen
es prominente y globuloso con un aspecto típico del
síndrome de malabsorción.
El dolor abdominal se manifiesta como simple
molestia abdominal, caprichosa y aumenta con las
comidas copiosas, especialmente con mucha grasa. A
veces comienza después de las comidas y el paciente
refiere una sensación de distensión o flatulencia. Puede
asociarse a náuseas y vómitos. Todo este cuadro puede
ser recidivante y de larga duración, puede durar días.
En la pancreatitis crónica, causa principal de insufi-
ciencia pancreática exocrina en el adulto, puede referirse
este dolor con mucha frecuencia, de irradiación transver-
sal, a veces de presentación aguda. Puede ser el primero
y único síntoma en pacientes con pancreatitis crónica.
Otras manifestaciones presentes son las ocasionadas
por la insuficiencia pancreática exocrina. En la historia
clínica son importantes los antecedentes del paciente.

Investigar historia de enfermedades como fibrosis
quística y pancreatitis, alcoholismo, intervenciones qui-
rúrgicas del tracto gastrointestinal, tumores o quistes.
Exámenes complementarios
La evaluación funcional del páncreas exocrino
es importante para el diagnóstico de la insuficiencia
pancreática exocrina. Su función más relevante es
la detección de insuficiencia pancreática primaria o
secundaria en pacientes con enfermedades pancreáticas
o después de cirugía gastrointestinal. Permite indicar la
terapia sustitutiva con enzimas y monitorear su eficacia:
1. Pruebas directas:
a) Secretina.
b) Colecistocinina.
c) Secretina y colecistocinina.
2. Pruebas indirectas con intubación duodenal:
a) Comida de prueba de Lunch.
3. Pruebas indirectas sin intubación duodenal:
b) Pruebas fecales:
– Grasas totales en heces (Van de Kamer)
– Esteatócrito
– Determinación de quimotripsina fecal
– Determinación de elastasa
c) Pruebas orales.
d) Prueba NBT PABA.
e) Dilaurato de fluoresceína.
La cuantificación del coeficiente de absorción de
grasa por la prueba clásica de Van de Kamer es el
estándar de oro para el diagnóstico de la maldigestión.
Los estudios imaginológicos revisten gran importan-
cia porque contribuyen al diagnóstico de la insuficiencia
pancreática exocrina y pueden orientar en las distintas
causas que la provocan.
El ultrasonido permite evaluar en forma sencilla
las características del parénquima pancreático, tamaño
y forma de la glándula, identifica colecciones paren-
quimatosas, edema, quistes, tumores, calcificaciones,
además de apreciar los conductos y otras alteraciones.
La tomografía axial computarizada es el método por
imagen de elección en el estudio del páncreas, visua-
lizándose las estructuras pancreáticas. La tomografía
axial computarizada helicoidal o de alta resolución, aso-
ciada a contraste identifica más elementos diagnósticos.
La resonancia magnética nuclear es también una
excelente técnica aunque no supera a la tomografía
axial computarizada.
El diagnóstico endoscópico, a través de la ultrasono-
grafía endoscópica y la colangiografía endoscópica son
Capítulo 194. Insuficiencia pancreática exocrina 253
métodos también utilizados. La toma de muestra por vía
endoscópica permite el estudio del fluido pancreático
y estudios biópsicos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se hace con otras causas
de síndrome de malabsorción intestinal y esteatorrea.
Complicaciones
Las complicaciones para muchos forman parte
del cuadro clínico, como la malnutrición severa y sus
consecuencias. Otras complicaciones se deben al tra-
tamiento con enzimas pancreáticas.
Tratamiento
Hay cuatro medidas básicas en el tratamiento de la
insuficiencia pancreática exocrina:
– Eliminación o control de la enfermedad que provoca
la insuficiencia pancreática exocrina.
– Mejorar el estado nutricional.
– Tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas.
– Alivio de los síntomas acompañantes.
La solución de la causa de la esteatorrea no es
posible en la mayoría de las afecciones. Cuando el
mecanismo es obstructivo, con solución endoscópica
o quirúrgica, si la capacidad funcional del páncreas no
está dañada permanentemente, no es necesario adminis-
trar tratamiento sustitutivo. La eliminación del alcohol
u otras sustancias nocivas en las pancreatitis crónicas o
el tratamiento multidisciplinario en la fibrosis quística,
son otros ejemplos de tratamiento causal.
Clásicamente, la principal medida en pacientes
con insuficiencia pancreática exocrina consiste en la
restricción de las grasas en la dieta para disminuir
la esteatorrea. Esta medida, sin embargo, conllevaba
a la disminución de vitaminas liposolubles, las que
son también malabsorbidas y menor aporte calórico.
Actualmente está demostrado en modelos experimen-
tales en animales que la digestión es mayor cuando el
suplemento enzimático es administrado con dietas de
alto contenido graso, comparado con dietas con poca
grasa. La ingesta frecuente de grasas de origen vegetal
preferiblemente, debe asegurar el 30 % a 40% del aporte
calórico, siempre acompañado de enzimas pancreáticas
en dosis adecuadas.
De acuerdo con la valoración del estado nutricional
hay que diferenciar el tratamiento dietético en pacien-
tes con esteatorrea y desnutrición y los que padecen
254 Parte XV. Páncreas
esteatorrea no complicada con afectación nutricional.
Para esto deben utilizarse las tablas de referencia para
la población cubana, tanto para adultos como niños,
y se pueden utilizar indicadores como índice de masa
corporal.
En pacientes con desnutrición, el tratamiento die-
tético inicial debe ser más agresivo, con mayor aporte
calórico (40 kcal/kg a 45 kcal/kg de peso), en los pa-
cientes con estado nutricional aceptable será de 30 kcal/
kg a 35 kcal/kg de peso. Son recomendadas comidas
frecuentes de poco volumen y libre de alimentos de
difícil digestión. Una dieta rica en fibras incrementa la
secreción de lipasa pancreática, pero inhibe la actividad
de la enzima en 50%, por lo que, aunque discutido, no
se recomienda.
Los triglicéridos de cadena mediana, que son di-
rectamente absorbidos por la mucosa intestinal, son
muy buenos para ofrecer un aporte calórico extra en
pacientes con bajo peso y reducir la esteatorrea en los
que tienen poca respuesta al tratamiento con enzimas.
La restricción de carbohidratos en la dieta solo es
necesaria en pacientes diabéticos.
Finalmente, como complemento de la dieta, los
pacientes requieren suplementos con vitaminas liposo-
lubles administradas por vía oral o parenteral.
La terapia con sustitución de enzimas idealmente
restablece los patrones fisiológicos de la secreción
exocrina pancreática. Se utilizan no solo para eliminar
los síntomas relacionados con la maldigestión sino prin-
cipalmente para mantener un estado nutricional normal.
La terapia sustitutiva está indicada principalmente
en:
– Pacientes que tienen bajo peso.
– Pacientes que mantienen una excreción fecal de
grasas de más de 15 g, ingiriendo una dieta de 100
g de grasa.
– Esteatorrea relevante.
– Pacientes con bajos niveles de vitaminas liposolu-
bles, prealbúmina y ferritina, que revierten al recibir
tratamiento sustitutivo.
Como en la práctica es difícil identificar el estado de
malnutrición subclínica, se recomienda la prescripción
de enzimas en todos los pacientes con insuficiencia
pancreática exocrina y maldigestión, independiente del
grado de esteatorrea y la presencia o no de síntomas
asociados, para prevenir deficiencias nutricionales.
Los objetivos del tratamiento con enzimas pancreá-
ticas son:
– Controlar la sintomatología
– Normalizar las deposiciones.
– Disminuir la esteatorrea al mínimo.
– Conseguir una nutrición y un desarrollo pondoesta-
tural normal.
Las enzimas pancreáticas se administran en forma
de microesferas con cubierta entérica, con individua-
lización de la dosis diaria de cada paciente.
En el niño se puede llegar a administrar hasta 10 000
U de lipasa por kilógramo de peso. En el adulto se puede
aportar de 25 U a 50 000 U de lipasa por comida, que
puede asegurar que la actividad de lipasa posprandial
alcance 40 U/mL a 60 U/mL. Con estas dosis el estado
nutricional mejora rápidamente, si no hay respuesta al
tratamiento deben descartarse enfermedades asociadas.
En algunos pacientes pueden asociarse antagonistas
de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina)
para disminuir la acidez gástrica. También los inhibi-
dores de la bomba de protones aumentan la eficacia de
las enzimas.
Pueden presentarse efectos colaterales como náuseas
y vómitos que se controlan con reducción de la dosis. Se
ha descrito además alergia a proteínas e hiperuricemia.
El efecto colateral más severo es una lesión esteno-
sante irreversible del colon, conocida como colonopatía
fibrosante, que se observa en pacientes que han reci-
bido altas dosis, muy superiores a las recomendadas.
Requiere tratamiento quirúrgico.
Debe considerarse también en estos pacientes, el
tratamiento de los síntomas asociados como dolor
abdominal, náuseas, vómitos, entre otros.
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El cáncer de páncreas es una afección en la que las
células malignas se forman en los tejidos del páncreas.
El 95 % de los tumores malignos procede de su parte
exocrina y el adenocarcinoma ductal es el tipo histoló-
gico más diagnosticado. El 5 % restante tiene su origen
en el páncreas endocrino (insulinoma, glucagonoma,
gastrinoma, entre otros).
Actualmente no hay pruebas que ayuden a detectar
con precisión los casos de cáncer en las etapas iniciales,
puesto que este tipo de neoplasia no suele dar síntomas
hasta alcanzar estadios avanzados.
El adenocarcinoma de páncreas es el tumor más
frecuente que asienta en esta glándula. A pesar de los
avances de la medicina actual, su pronóstico es sombrío
debido al diagnóstico tardío, que hace que solo entre
10 % y 25 % de estos tumores sean subsidiarios de
tratamiento quirúrgico y que la tasa de supervivencia
a los cinco años sea inferior al 10 %. Según un estudio
realizado en 2008, su coeficiente muerte/incidencia se
acerca al 0,98 y se considera la cuarta causa de muerte
relacionada con el cáncer y la segunda de cáncer di-
gestivo.
En la Unión Europea el cáncer de páncreas supone
la sexta causa de muerte por cáncer, tanto en mujeres
como en varones, la incidencia en España se sitúa apro-
ximadamente en ocho casos por 100 000 habitantes/año.
El pico de incidencia se sitúa en las últimas décadas
de la vida, así 80 % de los pacientes tienen más de 60
años. Afecta predominantemente al sexo masculino y la
proporción varón:mujer es de 1,7:1, aunque esta razón
disminuye conforme se incrementa la edad.
Lesiones precursoras del cáncer
pancreático
El cáncer de páncreas es actualmente uno de los
tumores mejor estudiados desde el punto de vista mole-
Capítulo 195
Tumores de páncreas
Dr. Héctor Rubén Hernández Garcés
cular y se conocen en forma bastante precisa muchos de
los eventos moleculares que se presentan en el epitelio
ductal normal hacia su transformación a hiperplasia,
displasia y carcinoma in situ e invasivo.
En 1999, se unificó la nomenclatura para clasificar
las lesiones precursoras del cáncer pancreático denomi-
nadas como “neoplasias pancreáticas intraepiteliales”.
Estas se presentan dentro del páncreas en forma paralela
a la del carcinoma invasivo, así también se encuentran
adyacentes a la neoplasia infiltrante. Se han demostrado
alteraciones genéticas en las neoplasias pancreáticas
intraepiteliales que son parecidas a la del carcinoma
invasor.
La clasificación considera cuatro grupos que reflejan
los cambios histológicos progresivos desde el epitelio
normal hasta terminar en carcinoma.
El primer grado neoplasias pancreáticas intraepite-
liales1, se divide en 1A lesión plana, y 1B lesión papi-
lar, en este estadio hay ausencia de atipia o polaridad
nuclear. Las neoplasias pancreáticas intraepiteliales2,
además de elementos papilares, tiene evidencia de
atipias nucleares con infrecuentes mitosis y las neopla-
sias pancreáticas intraepiteliales3 tienen pérdida de la
polaridad, atipias nucleares y mitosis frecuentes, esta
lesión también se ha denominado carcinoma in situ.
Desde el punto de vista genético está ampliamente
aceptado que las neoplasias pancreáticas intraepiteliales
es la lesión precursora inicial del cáncer de páncreas,
cada estadio de neoplasias pancreáticas intraepiteliales
está asociado a modificaciones progresivas en oncó-
genes y genes supresores tumorales tales como K-ras
(90 % a 100 %), p16 (90 % a 95 %), p53 (50 % a 85 %),
DPC4/SMAD4 (50 %) y BRCA2 (10 %). Se ha encontra-
do que la progresión del tumor requiere que esté alterado
el K-ras en combinación con el Ink4, debido a que el Ink4
y p53 frenan la progresión de neoplasias pancreáticas
intraepiteliales a cáncer de páncreas (Fig. 195.1).
256 Parte XV. Páncreas
Fig. 195.1. Lesiones pancreáticas precursoras y eventos genéticos involucrados en la progresión del adenocarcinoma de
páncreas.
Etiología
No se conoce la etiología del adenocarcinoma de
páncreas, pero probablemente es multifactorial. Se han
descrito factores de riesgo ambiental y genético, estos
últimos son los más importantes:
– Pancreatitis hereditaria, causado por mutaciones en
el gen PRSS1.
– Fibrosis quística.
– Cáncer colorrectal hereditario no poliposo, en la
mayoría de los casos
– causado por un defecto en el gen MLH1 o el gen
MSH2. Al menos otros cinco genes también pueden
causar este cáncer: MLH3, MSH6, TGBR2, PMS1,
y PMS2. Este trastorno también se conoce como
síndrome Lynch.
– Poliposis adenomatosa familiar.
– Síndrome heredado de cáncer de mama y ovario,
causado por mutaciones en el gen BRCA2.
– Síndrome de Gardner.
– Síndrome de Peutz-Jeghers, causado por defectos en
el gen STK1, también se ha asociado con pólipos
en el tracto digestivo y otros tipos de cáncer.
– Síndrome de melanoma familiar atípico con molas
múltiples, causado por mutaciones en el gen p16.
– Síndrome de Von Hippel-Lindau, causado por mu-
taciones en el gen VHL, lo que puede derivar en un
riesgo aumentado de cáncer de páncreas y carcinoma
de la ampolla de Váter.
– Neoplasia endocrina múltiple tipo 1, causada por
mutaciones en el gen MEN1, lo que deriva en un
riesgo aumentado de tumores de la glándula para-
tiroides, la glándula pituitaria y las células de los
islotes del páncreas.

– Ataxia-telangiectasia.
– Pancreatitis crónica.
– Pancreatitis crónica tropical.
– Cáncer de páncreas familiar.
– Diabetes mellitus.
– Tumor mucinoso intraductal.
Entre los factores ambientales que predisponen al
cáncer de páncreas cabe mencionar la edad avanzada,
el sexo masculino, la raza negra, la ascendencia judía,
dietas ricas en grasa animal, sustancias carcinógenas
relacionadas con la industria petroquímica y el consumo
de tabaco.
La obesidad y la actividad física, las personas con
mucho sobrepeso (obesas) son más propensas a desa-
rrollar cáncer de páncreas exocrino, al igual que las que
tienen poca actividad física.
Entre los grupos de riesgo se encuentran los pa-
cientes con pancreatitis crónica de larga duración. La
incidencia de la neoplasia está especialmente elevada
en los pacientes con pancreatitis crónica tropical.
Los pacientes con diabetes mellitus tienen el doble
de riesgo que la población normal de padecer cáncer de
páncreas. Por otra parte, cuando el trastorno endocrino
aparece en unapersona mayor de 50 años, sin antece-
dentes familiares de diabetes, hay que considerar la
posibilidad de que se trate de una manifestación precoz
del adenocarcinoma de páncreas.
En los últimos años se ha identificado un tipo de
neoplasia, el tumor mucinoso papilar intraductal, que
se asemeja a una pancreatitis crónica y que debe con-
siderarse como una lesión premaligna por la elevada
frecuencia con que se presenta cáncer invasor.
Hasta en 10 % de los pacientes existe algún tipo
de síndrome hereditario asociado, estos síndromes
incluyen la pancreatitis hereditaria, el cáncer de mama
hereditario (genes BRCA1 y BRCA2), un subgrupo de
pacientes con síndrome del melanoma familiar atípico
con molas múltiples y mutación germinal p16 y la
poliposis de Peutz-Jeghers.
Por otra parte, se sabe que aproximadamente 10
% de los pacientes con cáncer de páncreas tienen uno
o más familiares de primer o segundo grado que han
padecido esta enfermedad. Los estudios en familias con
esta predisposición, en las que se habían dado múltiples
casos de la enfermedad, han identificado de manera
uniforme una transmisión autosómica dominante. Se
considera que el riesgo es moderado (cinco a diez veces)
cuando hay dos familiares de pr imer grado afectados,
mientras que se considera alto (mayor de diez veces)
cuando existen tres o más familiares de primero, segun-
Capítulo 195. Tumores del páncreas 257
do o tercer grado afectados. En este último grupo se
aconseja efectuar cribado de cáncer precoz o lesiones
precursoras.
Diagnóstico clínico
El carácter inespecífico de muchos de los síntomas
del cáncer de páncreas es la causa de su diagnóstico
tardío y, por tanto, de su mal pronóstico. Las formas
más habituales de presentación de este tumor son:
– Síntomas sugestivos de enfermedad biliar, que in-
cluso pueden haber llevado a la realización previa
de una colecistectomía.
– Pérdida de peso importante y progresiva, habitual-
mente acompañada de un dolor abdominal tenue
e inespecífico. Desarrollo de diabetes mellitus no
insulinodependiente en ausencia de historia familiar
de diabetes.
– Dolor abdominal seudoulceroso, sin alteraciones
endoscópicas.
El dolor abdominal es el síntoma más prevalente,
que típicamente se trata de un dolor abdominal locali-
zado en epigastrio o en hipocondrio derecho, continuo,
sordo, que se irradia en cinturón o hacia la espalda y
mejora en sedestación con el tronco hacia delante y
empeora con el decúbito supino. Con frecuencia ini-
cialmente no se trata de un dolor muy intenso, por lo
que pueden transcurrir semanas o meses antes de que
se realicen exploraciones diagnósticas.
La pérdida de peso es otro síntoma frecuente, que se
acompaña habitualmente de anorexia, que contribuye
de forma decisiva a la disminución ponderal, la pérdida
de peso puede verse influida en parte a la presencia de
malabsorción subclínica. Es más frecuente en tumores
de cuerpo y cola de páncreas, y su intensidad es paralela
al estadio de la enfermedad.
La ictericia es el síntoma más frecuente de los tu-
mores situados en la cabeza del páncreas, acompañada
de prurito, coluria y acolia y se debe a la obstrucción
(infiltración) del colédoco a su paso por esta zona,
también puede aparecer en tumores de cuerpo y cola,
en este caso, en relación a la compresión biliar por
adenopatías en el hilio hepático o a la presencia de me-
tástasis hepáticas. Típicamente se trata de una ictericia
indolora, lo que ayuda a diferenciarla clínicamente de
la ictericia por coledocolitiasis.
De 15 % a 20 % de los pacientes comienzan con
una diabetes mellitus o intolerancia a los hidratos de
carbono y hasta 80 % llega a desarrollarla a lo largo
de la enfermedad. La aparición de diabetes parece
258 Parte XV. Páncreas
ocurrir por la estimulación de las células beta de los
islotes pancreáticos por las células tumorales para que
secreten la amilina o polipéptido amiloide, lo que inhibe
a la extracción de glucosa por el hígado y el músculo
esquelético. Este polipéptido se encuentra aumentado
en pacientes con cáncer de páncreas y diabetes, pero
no en diabéticos sin cáncer, ni en canceres sin diabetes.
La depresión es un síndrome que aparece en 50 %
de los casos en el momento del diagnóstico del tumor.
Probablemente sea reactiva ante el retraso del diagnós-
tico y en el empeoramiento progresivo del paciente.
Digestión incompleta de grasa, si el cáncer bloquea
el paso del jugo pancreático al intestino, el paciente
puede tener problemas para digerir alimentos ricos
en grasas, lo que puede dar lugar a heces de color
pálido, gruesas, grasosas y que flotan en el excusado
(esteatorrea).
Aparecen náuseas y vómitos si el tumor comprime la
parte distal del estómago o infiltra el duodeno, causando
un bloqueo parcial, estos síntomas empeoran tras las
comidas.
Exploración física
Al inicio de la enfermedad la exploración del pacien-
te suele ser normal y no se encuentran datos sugestivos
de la dolencia, la exploración debe centrarse en el ab-
domen, en busca de masas o de acumulación de signos.
En ocasiones la obstrucción de la vía biliar hace que la
vesícula aumente de tamaño, y esta distensión puede
palparse. En otras ocasiones las sustancias secretadas
por las células cancerígenas pueden hacer que se formen
coágulos de sangre en las venas o anormalidades del
tejido graso subcutáneo. Cuando el cáncer se propaga al
territorio ganglionar, los ganglios aumentan de tamaño
y se pueden palpar a través de la piel.
Exámenes complementarios
Puede plantearse en los grupos asociados a mayor
riesgo de cáncer de páncreas. De estos la asociación
más elevada es con la pancreatitis crónica, sobre todo la
de origen hereditario. Un grupo especial lo constituyen
las personas con antecedentes familiares de cáncer de
páncreas. No está establecida cual es la pauta de detec-
ción más recomendable, pero la determinación anual
de Ca 19-9 junto a una técnica de imagen (ecografía,
tomografía axial computarizada o ecoendoscopia) es
una actitud razonable. En caso de cáncer de páncreas
familiar, parece prudente iniciar el cribado entre los 45
y 50 años o 15 años antes de la edad del familiar afec-
tado más joven, con periodicidad no bien establecida.
La tomografía axial computarizada multicorte se
está convirtiendo en la modalidad de imagen de elec-
ción para el tamizaje de pacientes de alto riesgo. Los
hallazgos que deben de hacernos sospechar una lesión
neoplásica son cambio en la densidad del parénquima
o masa focal, con o sin dilatación ductal o la presencia
de dilatación ductal aislada con transición abrupta.
Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales pueden clasificarse en
“específicos del tumor” o “asociados al tumor”. En la
actualidad no se conocen marcadores tumorales especí-
ficos para el cáncer de páncreas, los estudios informados
en la literatura corresponden a marcadores “asociados
al tumor” y pueden agruparse en varias categorías.
Antígenos asociados a células tumorales
La mayor parte corresponden a glucoproteínas
complejas detectadas por anticuerpos monoclonales que
reaccionan con la mucina de las células pancreáticas
malignas, entre estos se encuentran: Ca 19-9, Ca 125,
Ca 242, TAG-72 (Ca 72-4), Ca 494, Ca 50, Span-1 y
DUPAN-2. El Ca 19-9 se considera el estándar de oro
de los marcadores tumorales del cáncer de páncreas y
su utilidad se ha evaluado en varios estudios de diag-
nóstico y vigilancia de la evolución de esta neoplasia.
Otras proteínas incluidas en esta categoría de antígenos
vinculados a tumores son las denominadas oncofetales,
como el antígeno carcinoembrionario que se ha usado
ampliamente para identificar neoplasias digestivas y el
antígeno pancreático oncofetal.
El antígeno Ca19-9 es un monosialogangliósido,
se expresa en las membranas de células epiteliales
tumorales e incluso en las normales del páncreas,
vesícula, vías biliares y estómago, por tanto, aunque
se encuentran niveles elevados en la mayor parte de
los adenocarcinomas pancreáticos, también se pueden
elevar en otras neoplasias, como las originadas en vías
biliares, estómago y colon, lo mismo ocurre en algu-
nas patologías benignas como pancreatitis, hepatitis
y obstrucción de la vías biliares, principalmente en la
colangitis aguda y cirrosis hepática, aunque la elevación
ocurre con menor frecuencia y magnitud.
La sensibilidad y especificidad de este antígeno séri-
co para establecer el diagnóstico de adenocarcinoma de
páncreas dependen del valor de corte utilizado y de la
extensión de la neoplasia, así como de las poblaciones
controles que se estudian.
El antígeno Ca 19-9 puede ser útil para evaluar la
respuesta al tratamiento neoadyuvante, para detectar en
forma temprana las recurrencias posoperatorias, incluso

mucho tiempo antes que los métodos de imagen, para
predecir la respuesta a quimioterapia y para establecer el
pronóstico posoperatorio, pues se ha informado que hay
mejor sobrevida en pacientes en quienes se normalizan
los niveles de Ca 19-9 después de la cirugía.
Antígeno carcinoembrionario
Es una proteína que puede encontrarse en el lado
apical de la mucosa intestinal de tejido normal adul-
to, cuya polaridad se pierde en las células malignas,
secretándose antígeno carcinoembrionario al espacio
extracelular y se puede detectar como un elevado mar-
cador tumoral en la sangre periférica. Este marcador
tumoral se ha utilizado en diferentes neoplasias gas-
trointestinales, en especial en el carcinoma colorrectal,
sin embargo, se ha encontrado en otros carcinomas
como el pancreático y el gástrico, incluso en canceres
extradigestivos como mama y pulmón, y puede haber
niveles altos en enfermedades inflamatorias benignas
como pancreatitis crónica.
Este antígeno tiene sensibilidad y especificidad limi-
tadas (58 % y 75 %, respectivamente) en el diagnóstico
de adenocarcinoma del páncreas, por lo que se ha dejado
de usar en forma sistemática y solo se propone cuando
se determina en el jugo pancreático. En caso de tumo-
res pequeños tiene una exactitud diagnostica mayor de
80 %, que aumenta más de 90 % cuando se usa en com-
binación con estudio citológico del jugo pancreático.
Genes
El avance reciente en el estudio de la oncogénesis
ha permitido identificar varios marcadores moleculares
de neoplasias pancreáticas asociados a mutaciones que
pueden aparecer desde que existen lesiones precursoras.
K-ras
Abreviación Kirsten Rat Sarcoma virus oncogen, es
un protoncógeno localizado en el cromosoma 12p12.1,
pertenece a la familia ras que tiene tres protoncógenes
H-ras, K-ras, N-ras. Están localizadas en la membrana
plasmática.
La mutación de este gen de la familia ras de onco-
genes ocurre hasta en 95 % de los adenocarcinomas
pancreáticos, pero no en otro tipo de tumor humano.
Se ha demostrado que en presencia de alteraciones
ductales, tal vez precursoras del cáncer pancreático, se
observan mutaciones de K-ras con frecuencia mayor
que 50 %, por lo que se ha supuesto que esta mutación
representa un factor fundamental y temprano en el
desarrollo de la neoplasia.
La frecuencia en la literatura, en cuanto a la detec-
ción de mutaciones de K-ras en el jugo pancreático
Capítulo 195. Tumores del páncreas 259
de pacientes con cáncer de páncreas, tiene amplios
límites, que van desde 50 % hasta alcanzar 100 % en
algunas series publicadas, en tanto que en los casos de
pancreatitis crónica se encuentra baja frecuencia de
mutación de K-ras.
Además de detectar mutaciones en jugo pancreá-
tico, sangre periférica y bilis, también pueden encon-
trarse en heces mediante la técnica de la reacción en
cadena de la polimerasa en pacientes con pancreatitis
crónica o carcinoma pancreático, colangiocarcinoma
y neoplasias colónicas. Desde el punto de vista clínico
esta mutación se ha relacionado con disminución en
la sobrevida.
Familia de genes Erb
Esta familia es conocida como HER oErb B tiene
cuatro receptores. El tipo 2 (HER-2/neu), también
conocido como ErbB2 se ha encontrado en lesiones
precancerosas y tumores bien diferenciados. El factor
de crecimiento epidérmico, también pertenece a esta
familia.
Los factores de crecimiento unidos a estos recepto-
res promueven y activan el crecimiento y la diferencia-
ción celular. La amplificación de estos protoncógenes
lidera una proliferación incontrolada de las células. Se
encuentran presentes entre 16 % a 65 % de cáncer de
páncreas, no se ha encontrado relación con el pronóstico
y la sobrevida.
Otro factor descrito en el cáncer de páncreas es el
factor de crecimiento endotelial que facilita el creci-
miento vascular en la progresión tumoral.
El factor de crecimiento transformante beta gene-
ralmente es considerado como un supresor normal de
la proliferación celular, sin embargo, sus vías de señal
dan ventaja al crecimiento tumoral mediante sus efectos
sobre el depósito de matriz extracelular, la promoción
de marcadores mesenquimales, alteraciones del siste-
ma inmune y la angiogénesis. El factor de crecimiento
transformante beta se ha encontrado sobreexpresado
en cáncer de páncreas al igual que su receptor. Adicio-
nalmente se ha documentado una cooperación directa
e indirecta con las vías de señal del ras.
Notch 1 y Hedgehog
Se ha encontrado activación de algunas vías que
normalmente participan en el desarrollo del cáncer
pancreático. En los mamíferos existe una familia de
proteínas de señal secretora denominada Hedgehog,
que agrupa tres clases denominadas Sonic, Indian y
Desert (Shh, Ihy, Dhh), tienen como función regular el
crecimiento y el desarrollo durante la vida embrionaria
de muchos órganos incluyendo el páncreas. La vía He-
260 Parte XV. Páncreas
dgehog posteriormente se mantiene inhibida por una
proteína supresora de tumor denominada Patched (PTC).
Otra vía es el Notch1, que es un protoncógeno lo-
calizado en 9q34.3. Esta vía es importante en dirigir el
destino y la proliferación celular durante el desarrollo
embrionario. En etapas posteriores esta vía mantiene
un balance entre la proliferación, la diferenciación y
la apoptosis.
Estudios recientes han demostrado que la desregula-
ción de una o más de estas vías y sus genes relacionados
pueden iniciar cáncer en las células madre y la génesis
tumoral. Tanto el Notch como el Hedgehog se han
encontrado relacionados con el cáncer de páncreas por
inducción de actividad de células asesinas (NF-KB) que
está presente en la mayoría de los tumores de páncreas.
Algunos investigadores han encontrado activación
de estas vías tanto en fases tempranas como avanzadas
y metástasis de este tumor, adicionalmente la vía del
Notch regula la neovascularización en el cáncer de
páncreas. Es probable que exista una comunicación
entre las vías del K-ras activado y las vías de señal Shh
cooperando para preservar la apariencia de la lesiones
de neoplasias pancreáticas intraepiteliales; las fallas en
esta asociación conducen a la formación de un tumor
indiferenciado de características mesenquimales.
Genes supresores de tumores
P16/ink4
El gen p16, también conocido como INK4, CDKN-
2MTS1, gen supresor de tumor tipo 1 se encuentra loca-
lizado en el cromosoma 9p21, inhibe la interacción de
la cíclica D con la CDK4 y la CDK6, frena la división
celular en la fase G1; las mutaciones en este gen pro-
mueven la proliferación celular y se encuentran en 27 %
a 96 % del cáncer de páncreas. Desde el punto de vista
clínico su relación con la sobrevida no es consistente.
DPC 4 o Smad4
Este gen supresor se encuentra en el cromosoma
18q. Es uno de los genes con más frecuencia mutados
en el cáncer de páncreas hasta en 55 %. La inactivación
de este gen es relativamente específica del cáncer de
páncreas, es de baja incidencia en otros tumores pan-
creáticos y extrapancreáticos. Se han utilizado inmuno-
marcadores que muestran la pérdida de este gen por su
especificidad como diagnóstico incluyendo el estudio
de metástasis con sospecha de origen pancreático.
Acortamiento de los telómeros
Esta alteración puede ser la mayor causa de inestabi-
lidad cromosomal en los tumores de páncreas, al parecer
es un evento temprano y una de las principales causas
de pérdida de la función de genes supresores de tumor y
oncógenes. En la mayoría de los casos esta inestabilidad
genómica es eliminada por la activación de la proteína
p53, pero cuando hay mutaciones que afectan la p53
estos dos defectos cooperan en la génesis del cáncer
en múltiples tejidos incluyendo el cáncer de páncreas.
Metaloproteinasas de matriz extracelular
Las metaloproteinasas de matriz extracelular, per-
tenecen a una familia de por lo menos 20 miembros,
actúan como enzimas dependientes de zinc. Las más
conocidas son las colagenasas, estromelisinas y gela-
tinasas. Su principal función es la degradación de los
componentes de la matriz extracelular, participan en la
remodelación y la cicatrización de los tejidos así como
del desarrollo embrionario.
Varias citoquinas, factores de crecimiento y factores
de estrés mecánico pueden inducir la estimulación de la
producción de metaloproteinasas de matriz extracelular.
Estas sustancias son de crucial importancia en la
carcinogénesis porque además degradan la membrana
basal y los componentes de la matriz extracelular lo
que favorece los procesos de invasión tumoral y de
metástasis. Favorecen también la expresión de facto-
res proangiogénicostales como factor de crecimiento
endotelial y bFGF, que contrarrestan los inhibidores
angiogénicos tales como las trombospondinas, angios-
tatinas e interferones.
Debido a estas propiedades la inhibición de las
metaloproteinasas de matriz extracelular es un blanco
importante en el desarrollo de quimioterápicos contra
el cáncer de páncreas.
Enzimas y hormonas
Algunos autores has propuesto la determinación de
diversas enzimas (elastasa, ribonucleasa, amilasa, lipa-
sa, telomerasa eisoenzima II de galactosiltransferasa)
como los marcadores más útiles de tumor pancreático,
sin embargo, los resultados son controvertidos y su baja
especificidad ha limitado su uso.
Las hormonas producidas por el páncreas como
insulina, gastrina yglucagón, tienen utilidad para de-
tectar las neoplasias endocrinas pancreáticas, pero no
los tumores exocrinos.
Recientemente se postuló que la amilina, polipéptido
amiloide producido en las células beta de los islotes,
puede ser un marcador de adenocarcinoma de páncreas,
ya que esta aumentado en pacientes diabéticos.
La alteración del metabolismo de los andrógenos
en pacientes con neoplasias pancreáticas exocrinas ha
 Capítulo 195. Tumores del páncreas 261

llevado a proponer la relación sérica de testosterona: Estudios con bario

dihidrotestosterona como marcador tumoral específico En la actualidad no se utiliza para el diagnóstico
para cáncer de páncreas. Sin embargo, a pesar de su uti- del cáncer de páncreas. Sin embargo, en ocasiones
lidad clínica, incluso en tumores pequeños en estadios puede ser el primer estudio en el que se diagnostique
iniciales, la aplicación de esta prueba tiene limitaciones, la neoplasia, por ejemplo, cuando se realiza por otro
pues solo es válida para varones. motivo como dolor abdominal. Por esto es importante
conocer sus signos radiológicos.
Imaginología El carcinoma de cabeza de páncreas puede provocar
Los métodos de radiología e imaginología para in- desplazamiento, efecto de masa y signos de invasión
vestigar la existencia de tumores en el páncreas tienen del duodeno, el arco duodenal puede estar ensanchado y
dos objetivos fundamentales: presentar el “signo del tres invertido” de Forstberg, pero
– Realizar el diagnóstico preciso. en ocasiones es pequeño, como en algunos carcinomas
– Evaluar la extensión del tumor (estadificación). difusos. La reacción desmoplásica que acompaña al tu-
mor ocasiona alteraciones del patrón mucoso: en forma,
Estas técnicas se encuentran en continua evolución, la anchura, el tamaño y la dirección de los pliegues con
lo que modifica a menudo sus alcances y limitacionesy aspecto “en cepillo”, fijación, divergencia o alarga-
por tanto sus indicaciones. El clínico, el endoscopista miento y formación de seudodivertículos (Fig. 195.2).
y el radiólogo deben conocerlos y mantener la comu-
nicación necesaria para su empleo en forma juiciosa y
benéfica para cada paciente.
Las técnicas de imagen, por su parte, han mejorado
significativamente y pueden ayudar a detectar lesiones
cada vez más pequeñas, por lo que ocupan un lugar
relevante en la atención del paciente:
– Radiología convencional:
• Radiología simple.
• Estudios con bario.
– Ultrasonido (ecografía):
• Transabdominal.
• Doppler en color, Doppler de potencia.
• Intraoperatoria.
• Endoscópico.
• Intraductal.
– Tomografía axial computarizada:
• Multicorte.
• Helicoidal.
• Por emisión de positrones.
– Resonancia magnética.
– Colangiografía y pancreatografía: Fig. 195.2. Radiografía con bario en paciente con neoplasia
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. de cabeza de páncreas. Alteraciones del patrón mucoso
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética. del marco duodenal: en forma, la anchura, el tamaño, y la
• Colangiografía percutánea. dirección de los pliegues con aspecto “en cepillo”, fijación,
– Medicina nuclear. divergencia o alargamiento.
– Radiología convencional.
Los tumores de la cabeza y el cuerpo pueden com-
Radiografía simple primir la parte posterior e inferior del antro gástrico, en
tanto que los del cuerpo y cola pueden invadir el ángulo
Su función se limita a situaciones excepcionales,
duodenoyeyunal y no pocas veces, cuando son grandes,
como demostrar signos indirectos de obstrucción del
invaden el colon transverso y el ángulo esplénico por
duodeno de invasión por continuidad, obstrucción
diseminación a lo largo del mesocolon transverso y los
intestinal por carcinosis peritoneal o detección de
ligamentos esplenorrenal y mesocólico.
metástasis óseas.
262 Parte XV. Páncreas

Ultrasonido o ecografía – Obstrucción biliar: frecuente en los tumores cefáli-

En la actualidad existen múltiples técnicas para
explorar el páncreas por medio del ultrasonido.
Ultrasonido transabdominal
Por su inocuidad y bajo costo, suele ser la primera
técnica que se realiza ante los síntomas que presentan
estos pacientes.
La identificación del páncreas depende en gran
medida del hábito corporal del paciente. Es un método
adecuado en pacientes delgados, en los que la glándula
puede observarse casi en su totalidad, sin embargo, en
personas obesas o con abundante gas intestinal, el es-
tudio resulta muy difícil e incluso a veces no es posible
la identificación del páncreas. La sensibilidad y espe-
cificidad de esta técnica para el diagnóstico del cáncer
de páncreas es de 76 % y el 75 %, respectivamente.
El tumor se visualiza como una masa hipoecoica,
homogénea, de contornos definidos, aunque tiene capa-
cidad para detectar pequeños tumores por la diferente
ecogenicidad con el parénquima normal, de ordinario
cuando se descubre frecuentemente mide de 2 cm a
3 cm (Fig. 195.3).
El tumor también da lugar a varios signos secunda-
rios que son valiosos para el diagnóstico:
cos y que se reconoce en las obstrucciones recientes
por dilatación de los conductos extrahepáticos (ley
de Laplace de los cilindros) y conforme avanza se
hace general, con mayor calibre y dilatación del
colédoco desde la porción intrapancreática hasta las
ramas intrahepáticas e incluso de la vesícula biliar.
– Dilatación del conducto de Wirsung: que termina en
forma abrupta hacia el tumor, con bordes biconcavos
y cuyo diámetro puede ser mayor que 6 mm.
– Invasión vascular: utilizando la ecografía con Do-
ppler se puede obtener información sobre la afecta-
ción de grandes vasos como la arteria mesentérica
superior y las ramas del tronco celiaco, rodeadas
por tejido neoplásico.
– Metástasis hepáticas: que pueden ser múltiples, por
lo general hipoecoicas, a veces hiperecoicas o mixtas.
Otros datos pueden ser adenopatías peripancreáticas,
seudoquiste secundario y ascitis.
La ecografía aumenta su rendimiento cuando es
utilizada intraoperatoriamente para valorar pequeños tu-
mores, metástasis o afectación vascular (Fig. 195.4).Las
metástasis aparecen como nódulos únicos o múltiples,
pequeños o grandes, hipoecoicos, bien delimitados y

A B

Fig. 195.3. Ecografía del páncreas, adenocarcinoma ductal. A. Dilatación del colédoco desde la porción intrapancreática hasta
las ramas intrahepáticas. B. Corte transversal a nivel del epigastrio, donde se ve una masa tumoral sólida en la región de la
cabeza (flechas naranjas), de contornos mal definidos por infiltración de los tejidos vecinos, engrosamiento difuso de todo el
órgano y dilatación del conducto pancreático.

muchas veces reproducen el patrón del tumor de origen.
Conocer la existencia de un tumor primario ayuda en
el diagnóstico.
La ecografía es útil y debe emplearse siempre que
existan masas cuya etiología no pueda determinarse en
la tomografía computarizada, ya que la demostración de
ecogenicidad en el área de una masa en la tomografía
axial computarizada evita biopsias innecesarias.
Fig. 195.4. Ultrasonografía laparoscópica para la evaluación
de metástasis hepática.
Ultrasonografía endoscópica
La ultrasonografía endoscópicaproporciona una ima-
gen de alta resolución por la proximidad del transductor
a la glándula pancreática, por lo que permite detectar
lesiones de muy pequeño tamaño (hasta de 2 mm a 3
mm). Esta técnica ha demostrado un alto valor predictivo
negativo, de forma que si no detecta masa en el páncreas
el diagnóstico queda prácticamente descartado. Tiene
una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
este tumor cercano al 95 %, que disminuye sensible-
mente si el tumor asienta sobre una pancreatitis crónica.
Además, permite una correcta estimación de resecabili-
dad en 80 % de los casos, con una eficacia diagnostica
de invasión ganglionar de 73 % y vascular de 90 %,
por lo que desde el punto de vista teórico, es la mejor
técnica para el correcto diagnóstico y estadificación del
adenocarcinoma de páncreas (Fig. 195.5).
De todas formas, la ventaja más importante de la
ultrasonografía endoscópica es la posibilidad de realizar
punción-aspiración con aguja fina guiada en tiempo real,
es decir, visualizando la aguja por ecografía durante todo
el procedimiento. Tanto la sensibilidad como la especifi-
cidad de esta técnica para esta indicación son muy altas
(mayor que 95 %). No obstante, existen algunas limita-
Capítulo 195. Tumores del páncreas 263
ciones como el hecho de no estar disponible en todos los
centros, su carácter discretamente invasivo que requiere
sedación y monitorización del paciente, el elevado costo
y el ser dependiente del operador. Las complicaciones no
son frecuentes (1 % a 2 %), pero potencialmente graves,
como la perforación duodenal y la pancreatitis aguda.
Desde un punto de vista práctico, se utiliza en pa-
cientes con sospecha de neoplasia de páncreas resecable
no diagnosticada por tomografía axial computarizada o
para confirmar la resecabilidad del tumor previamente
a indicar una cirugía con intención curativa.
Fig. 195.5. Adenocarcinoma de cabeza de páncreas. Ultra-
sonido endoscópico que muestra masa hipoecogénica de
márgenes irregulares y contornos multilobulados en cabeza
de páncreas.
Ultrasonido intraductal
Con esta técnica el transductor se coloca dentro de
los conductillos pancreáticos, se emplea un transductor
de alta frecuencia, con gran resolución espacial, su
función está limitada a pequeños carcinomas.
Ecografía tridimensional
La ecografía tridimensional tiene gran valor para el
estudio de las características de los tabiques y la pared.
Tomografía axial computarizada
La tomografía axial computarizada permite el diag-
nóstico de tumores superiores a 2 cm de diámetro, así
como el estado de la vía biliar y pancreática, retrope-
ritoneo, grasa peripancreática, adenopatías, metástasis
hepáticas, peritoneales y ascitis (Fig. 195.6).
264 Parte XV. Páncreas
Fig. 195.6. Tomografía computarizada. A. Fase arterial. Muestra lesión en cabeza de páncreas (flecha). B. Fase venosa portal.
Muestra ausencia de infiltración del plano graso alrededor de la vena porta (flecha).
Tomografía axial computarizada helicoidal
Es la técnica más utilizada en el diagnóstico y
estadificación del cáncer de páncreas. Tiene muy alto
rendimiento para el diagnóstico de invasión vascular,
con una eficacia diagnostica para el tumor resecable de
90 % y para el tumor irresecable de casi 100 %.
Tomografía axial computarizada multicorte
Supone una mejora sustancial en la calidad de la
imagen y ofrece múltiples ventajas en el estudio de la
patología pancreática, aunque su sensibilidad dismi-
nuye significativamente cuando se analizan tumores
menores de 2 cm.
Tomografía por emisión de positrones
18F-fuorodeoxiglucosa con tomografía axial
computarizada
La captación elevada de 18F-fluorodeoxiglucosa
en la mayoría de los tumores se debe a la expresión
incrementada del número de proteínas transportadoras
de glucosa y de enzimas intracelulares como hexoquina-
sas o fosfofructoquinasa, que promueven la glucólisis.
El páncreas normalmente no es visualizado por
tomografía por emisión de positrones 18F-fuorodeoxi-
glucosa con tomografía axial computarizada, así que la
presencia de un área hipercaptante debe de considerarse
anormal. El carcinoma de páncreas sobreexpresa Glut-
1, lo que permite distinguir diferencias metabólicas
entre el parénquima normal y el neoplásico (valor pre-
dictivo positivo de 91 % y de valor predictivo negativo
de 64 %). En la detección de metástasis a distancia al
hígado, ganglios retroperitoneales u otros sitios. Ade-
más tiene una sensibilidad de 81 % y especificidad de
100 % (Fig. 195.7).
Resonancia magnética
La resonancia magnética detecta tumores superiores
a 3 cm, aunque no deformen el contorno pancreático.
Por lo demás no supera el rendimiento diagnóstico de la
tomografía axial computarizada, excepto en la detección
de pequeñas metástasis. Puede ser de utilidad en casos
de sospecha de tumor pancreático no confirmado por
tomografía axial computarizada, como confirmación de
la resecabilidad del tumor previamente a la cirugía, en el
diagnóstico diferencial de la pancreatitis crónica y en la
investigación de la recidiva posquirúrgica (Fig. 195.8).
Colangiopancreatografía por resonancia magnética
Es la técnica de elección actualmente para la evalua-
ción inicial de la ictericia obstructiva, reemplazando a
la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Al
igual que esta no es útil para la estadificación tumoral
pero, por el contrario, no permite la obtención de ma-
terial citológico (Fig. 195.9).
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
En la actualidad hay consenso en el hecho de que la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica solo se
debe efectuar con intención terapéutica (colocación de
prótesis) en estos pacientes. Tiene una gran utilidad para
localizar pequeños tumores que alteren la vía biliar o pan-
creática, con una sensibilidad y especificidad de alrededor
de 95 %, se pueden tomar muestras citológicas de estos.
Los pacientes referidos al endoscopista por ictericia
obstructiva, tal vez de origen maligno, forman un grupo
heterogéneo de posibles patologías y en ninguno se
tiene un diagnostico histológico de certeza, por lo que
siempre se deben considerar las posibles causas.
 Capítulo 195. Tumores del páncreas 265

A B
Fig. 195.7. Paciente con adenocarcinoma de páncreas, en el que se realizó estudio de tomografía por emisión de positrones
18F-fuorodeoxiglucosa con tomografía axial computarizada para descartar la presencia de lesiones hepática. A. Presencia
de lesión neoplásica hipercaptante en la cabeza del páncreas (flecha). B. Lesión focal en el segmento IVA del hígado, con
incremento de la captación de la fuorodeoxiglucosa (flecha), la que se corresponde a metástasis hepática.

Los hallazgos que sugieren malignidad van desde la

Fig. 195.8. Adenocarcinoma de páncreas. El tumor es típi-
camente ecogénico en la fase pancreática (flecha).
Fig. 195.9. Colangiopancreatografía por resonancia magné-
tica, paciente con neoplasia de cabeza de páncreas.
presencia de varices gástricas por invasión y trombosis
de la vena esplénica, hasta deformidad y presencia de
masas que erosionan la mucosa del antro, píloro, bulbo
duodenal y segunda porción del duodeno. En estos
casos es importante realizar biopsias de estas lesiones,
ya que se puede obtener un diagnóstico histológico
certero en gran parte de los pacientes.
Los hallazgos en la colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica son sugerentes y no diagnósticos de
cáncer de páncreas, y siempre se deben tener presentes
las patologías de naturaleza inflamatoria, como pancrea-
titis crónica, traumatismo pancreático y seudoquiste
pancreático.
Como la mayor parte de los tumores malignos de
páncreas se derivan de los conductos, el pancreatogra-
ma invariablemente es anormal y pueden observarse
distintos patrones (Fig. 195.10):
– Estenosis de longitud variable con dilatación dis-
tal del conducto pancreático y ausencia de ramas
colaterales. Estas estenosis suelen ser irregulares,
nodulares, excéntricas y a medida que progresa el
tumor se observa amputación o adelgazamiento
progresivo del conducto con una imagen conocida
como “cola de rata”.
– Obstrucción brusca de contornos irregulares del
conducto pancreático.
– Estenosis irregular y excéntricas del colédoco intra-
pancreático.
– El signo del “doble conducto” es uno de los datos
endoscópicos más específicos y se debe a la in-
vasión de un tumor en la cabeza del páncreas con
266 Parte XV. Páncreas

afectación simultánea del segmento intrapancreático adenocarcinoma de páncreas teóricamente resecable

del colédoco y del conducto pancreático, lo que se (Figs. 195.12 y 195.13).
manifiesta por dilatación de ambos conductos.

Fig. 195.10. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-

ca. Neoplasia de cabeza de páncreas, estenosis del conducto
colédoco y del conducto pancreático principal con dilatación Fig. 195.11. Drenaje biliar externo en paciente con neoplasia
de vías biliares intrahepáticas. Signo del “doble conducto”. de cabeza de páncreas. Se observa la presencia del catéter
dentro de la vía biliar opacificada con presencia de dilatación
El cáncer de páncreas puede sufrir necrosis central, del colédoco y vías biliares intrahepáticas desde su porción
lo que se demuestra por la presencia de una cavidad retropancreática.
irregular que se llena de medio de contraste.
Colangiografía trasparieto hepática percutánea
Es útil para obtener imágenes del hígado y de los
conductos biliares. También permite realizar procedi-
mientos terapéuticos de drenaje de bilis al intestino del-
gado o a una bolsa fuera del cuerpo. Se realiza cuando
no puede llevarse a cabo la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (Fig. 195.11).
Angiografía digital
Utilizada para la valoración de invasión vascular,
ha perdido utilidad en la práctica clínica actualmente
debido a los avances en la tomografía axial computa-
rizada y la aparición de la ecoendoscopia.
Laparoscopia
La presencia de pequeñas metástasis en la superficie
hepática o en el peritoneo puede pasar inadvertidas
en todas las técnicas descritas previamente. Dado que Fig. 195.12. Imagen laparoscópica de vesículadistendida,
estas lesiones suponen la irresecabilidad del tumor, es voluminosa, en paciente con neoplasia de cabeza de pán-
conveniente la realización de una laparoscopia explo- creas. Hígado de aspecto cirrótico y colangitis esclerosante
radora previa a la laparotomía en todo paciente con secundaria.

Fig. 195.13. Laparoscopia. A. Presencia de pequeñas metástasis en la superficie del peritoneo. B. Placas blanquecinas en
peritoneo.
Diagnóstico histológico
El páncreas presenta tres tipos de células epiteliales:
– Células acinares, que ocupan 80 % del volumen de
la glándula.
– Células ductales, que comprometen 10 % a 15 %.
– Islotes de células endocrinas, 1 % a 2 % de la glán-
dula pancreática.
Más de 95 % de las neoplasias malignas del páncreas
derivan de los elementos exocrinos de la glándula (duc-
tal y células acinares) y son adenocarcinomas.
La Organización Mundial de la Salud ha propuesto
esta clasificación de los tumores primarios exocrinos
del páncreas:
1. Benignos:
a) Cistoadenoma seroso.
b) Cistoadenoma mucinoso.
c) Adenoma intraductal papilar mucinoso.
d) Teratoma quístico maduro.
2. Borderline (potencial maligno incierto):
a) Tumor quístico mucinoso con moderada displasia.
b) Tumor intraductal papilar mucinoso con mode-
rada displasia.
c) Tumor seudopapilar sólido.
3. Malignos:
a) Adenocarcinoma ductal:
– Tumor de células gigantes de tipo osteoclás-
tico.
– Cistoadenocarcinoma seroso.
Capítulo 195. Tumores del páncreas 267
– Cistoadenocarcinoma mucinoso (no invasivo
o invasivo).
– Carcinoma intraductal papilar mucinoso (no
invasivo o invasivo).
– Carcinoma de células acinares.
b) Pancreatoblastoma:
– Carcinoma seudopapilar sólido.
– Carcinomas misceláneos.
Aspecto macroscópico
La morfología de las lesiones es variable, en su
forma clásica, los tumores son indurados, no encapsu-
lados, de límites precisos y de color que va desde el gris
blanquecino al amarillo claro. Entre 60 % y 80 % de los
casos se originan en la cabeza del páncreas, en el cuerpo
se asientan entre 15 % y el 20 % y 10 % restante aparece
en la cola, en el momento del diagnóstico el tamaño
varia de 1,5 cm a 10 cm, con un promedio de 3 cm.
Los tumores de cabeza por lo general están en íntimo
contacto con el conducto pancreático principal y con el
colédoco distal, y con frecuencia los invaden y ocluyen,
obstruyendo el flujo y esto conduce a pancreatitis cró-
nica, atrofia exocrina pancreática y colestasis.
Aspecto microscópico
Histológicamente su morfología varía desde los bien
diferenciados hasta los poco diferenciados (pleomórficos
de células fusiformes y gigantes), estos últimos son los
más frecuentes y se asocian a proliferación acentuada del
268 Parte XV. Páncreas

tejido conectivo (desmoplasia). En los bien diferenciados Confirmación citológica

hay estructuras ductales, a veces microquistes, que en
ocasiones se mezclan con ductos remanentes normales
y estructuras acinares. Están compuesto por glándulas
productoras de moco, semejantes a las de los conductos
pancreáticos, incrustadas en el interior de un estroma
fibroso. Las glándulas neoplásicas están revestidas por
células cuboides y columnares que a menudo producen
mucina. Cuando el tumor está muy bien diferenciadosue-
le ser muy difícil la distinción con pancreatitis crónica,
asociada a fibrosis y regeneración epitelial.
Los carcinomas moderadamente diferenciados
reemplazan por completo el tejido acinar, forman glán-
dulas más irregulares con atípia mayor. Los carcinomas
poco diferenciados forman nidos sólidos y cordones sin
estructura glandular, en estos puede ocurrir diferencia-
ción epidermoide.
Los tumores también pueden invadir a las estructu-
ras adyacentes, como el ámpula de Váter, la pared del
duodeno, colon o bazo, así comovasos sanguíneos y
linfáticos, extendiéndose a los ganglios linfáticos re-
gionales. El carcinoma pancreático puede diseminarse
por vía hematógena a hígado, pulmones, glándulas
suprarrenales, riñones, hueso, cerebro y piel. Hasta
10 % de los pacientes con adenocarcinoma pancreáti-
co experimentan fenómenos tromboembólicos como
embolia pulmonar, trombosis venosa y trombosis de
la vena porta.
El adenocarcinoma pancreático tiende a invadir el
espacio perineural del páncreas, debido a su localiza-
ción retroperitoneal puede diseminarse a través del
retroperitoneo y fijarse a los vasos.
El adenocarcinoma ductal debe ser diferenciado
de otros tumores del páncreas exocrino, así como el
cistoadenoma mucinoso, el tumor quístico mucinoso,
el tumor mucinoso papilar intraductal, el tumor seudo-
papilar sólido y el carcinoma de células acinares.
En la actualidad la confirmación citológica del
cáncer de páncreas es indispensable en todos los casos
de tumor irresecable, donde la pieza quirúrgica no está
disponible, antes de iniciar cualquier tratamiento con
radioterapia o quimioterapia. Cuando se trata de un tu-
mor resecable, la necesidad de disponer de confirmación
citológica antes de la cirugía es un tema controvertido.
La presencia de lesiones focales del páncreas, sub-
sidiarias de tratamiento médico (linfoma, metástasis y
pancreatitis autoinmune) y con aspecto morfológico
similar al cáncer de páncreas, es una razón indiscutible
a favor de la confirmación citológica rutinaria en las
lesiones focales del páncreas antes de efectuar cualquier
tratamiento.
La elección de una u otra técnica para la obtención
del material citológico depende de la disponibilidad
y experiencia de cada centro. De todas formas, en la
actualidad una técnica rentable y segura para el pacien-
te es la ultrasonografía endoscópica con punción por
aspiración con aguja fina. En pacientes sometidos a
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, con el
desarrollo de instrumentales adecuados, como cepillos
para citología con guía incorporada, pinzas para biop-
sias miniaturizadas, catéteres de doble luz con salidas
laterales anguladas que permiten pasar cepillos, pinzas
para biopsias y agujas para aspiración, se ha logrado
mejorar la obtención de material para estudio citológico
con buena sensibilidad (18 % a 80 %) y especificidad
(100 %).
Diagnóstico de extensión
La clasificación TNM, es la más utilizada para
establecer la extensión tumoral y poscriterios de rese-
cabilidad del tumor desde el punto de vista terapéutico
(Tabla 195.1):

Tabla 195.1. Estadiaje de acuerdo con el TNM

Estadio TNM Comentario Descripción

I T1 o T2 + N0 + M0 Sin diseminación extrapancreática ni vascular Resecable

II T1 o T2 + N1 + M0 Ganglios regionales afectados, no encasillamiento Tipicamenteresecable

T3 + N0 o N1 + M0 de arteria mesentérica superior o tronco celiaco
III T4 + N0 o N1 + M0 Ganglios regionales afectados involucro tronco No resecable
celiaco o arteria mesentérica superior
IV T (cualquiera) + N Metástasis hepáticas, +M1 pulmonares, No resecable
(cualquiera) peritoneales

– Tumor resecable: tumor limitado al páncreas, sin
evidencia de afectación vascular, extensión linfática
ni metástasis a distancia.
– Tumor localmente avanzado: extensión tumoral a
duodeno, conducto biliar, tejido retropancreático o a
ganglios linfáticos (pilóricos, pancreatoduodenales,
adyacentes a arteria hepática común, cuerpo pan-
creático o al hilio esplénico), pero sin otra extensión
linfática ni metástasis a distancia.
– Tumor metastásico: extensión del tumor a estóma-
go, colon, bazo, epiplón, mesocolon, grandes vasos
arteriales o venosos, otros territorios ganglionares
o metástasis a distancia.
Estadificación del cáncer pancreático:
– Tumor primario (T):
• Tx: tumor primario de tamaño indeterminado.
• T0: sin evidencia de tumor primario.
• T1: tumor menor que 2 cm.
• T2: tumor mayor que 2 cm confinado al páncreas.
• T3: tumor con extensión local más allá del pán-
creas.
• T4: tumor que involucra las arterias celiaca o
mesentérica superior.
– Nódulos linfáticos (N):
• Nx: nódulos linfáticos regionales indeterminados.
• N0: sin metástasis linfáticas regionales.
• N1: metástasis en linfáticos regionales.
– Metástasis (M):
• Mx: presencia de metástasis indeterminada.
• M0: sin metástasis distantes.
• M1: metástasis distantes.
Al igual que en todas las neoplasias digestivas, el
estudio de extensión a distancia (básicamente para
metástasis hepáticas) suele llevarse a cabo mediante los
estudios imaginológicos, sin embargo, la detección de
carcinomatosis peritoneal es una limitación importante
para la estadificación tumoral.
Porotra parte, es necesario valorar el grado de ac-
tividad física del paciente, ya que influye en la actitud
a tomar en determinadas situaciones clínicas. Esta se
cuantifica mediante el performance status o en el índice
de Karnofsky.
Niveles de performance status
Los niveles se clasifican de 0 a 4:
0. Actividad normal.
1. Presencia de síntomas relacionados con la enferme-
dad, pero que no limitan la actividad habitual.
2. Encamado menos de 50 % del tiempo diurno.
Capítulo 195. Tumores del páncreas 269
3. Encamado más de 50 % del tiempo diurno.
4. Permanentemente encamado.
4Índice de Karnofsky
1. Capacidad para realizar una actividad normal y no
son necesarios cuidados especiales:
a) Actividad normal:100
b) Actividad normal, signos mínimos de evidencia
de enfermedad: 90.
c) Actividad normal con esfuerzo y algunos signos
de evidencia de enfermedad: 80.
2. Incapacidad para el trabajo, permanece en su domi-
cilio y requiere una diversa variedad de asistencia:
a) Se cuida por sí mismo, pero no puede llevar a
cabo actividad normal otrabajo: 70.
b) Requiere asistencia ocasional y es capaz de cui-
dar de sus propiasnecesidades: 60.
c) Precisa considerable asistencia y frecuente asis-
tencia médica: 50.
3. Incapacidad para cuidar de sí mismo, requiere
cuidados del hospital y la enfermedad puede ser
rápidamente progresiva:
a) Incapacidad importante, precisa cuidados espe-
ciales: 40.
b) Incapacidad importante, se precisa hospitaliza-
ción: 30.
c) Gravemente enfermo: 20.
d) Moribundo: 10.
Tratamiento
Sin dudas el tratamiento actual del cáncer de pán-
creas es responsabilidad de un equipo multidiscipli-
nario, interesado en un punto en común,el paciente
enfermo. Por eso intervienen todos los médicos y
paramédicos necesarios para evaluar y tratar mejor, es
decir en forma más experta, este problema. El endosco-
pista es parte indispensable del equipo, al igual que el
cirujano, los que deciden en conjunto el diagnóstico y
tratamiento oportuno. El oncólogo es otro especialista
extraordinario en esta patología, y puede mejorar la
extensión y calidad de vida de los pacientes. También se
requieren estudios de imagen por parte del radiólogo, y
en ocasiones para realizar terapéutica intervencionista.
El algólogo o experto en medicina del dolor, representa
el coordinador del equipo que se ocupa de controlar el
dolor y solicitar las interconsultas necesarias con otros
miembros del equipo interdisciplinario como enferme-
ría, sicología o siquiatría, trabajo social y nutricionista,
así como la asistencia al domicilio del paciente para
atender los cuidados paliativos en general y en especial
los de fase terminal por el médico de la comunidad.
270 Parte XV. Páncreas
La experiencia, habilidad y tratamiento en equipo
son de gran utilidad para determinar la conducta y
seguimiento a corto, mediano y largo plazo en estos
pacientes (Fig. 195.14).
4Tratamiento preventivo
Los factores de riesgo del cáncer de páncreas
no están bien delimitados todavía, por lo que las
posibilidades de prevención primaria de este tumor
son escasas. De los factores ambientales asociados,
el consumo de tabaco (hábito de fumar) es el único
claramente definido.
La única posibilidad de curación que tiene un pa-
ciente con adenocarcinoma ductal de páncreas es la
resección quirúrgica completa, eventualmente acompa-
ñada de radioterapia o quimioterapia. Por este motivo
debe insistirse en la necesidad de un diagnóstico precoz
que permita aplicar el tratamiento en una fase en que
el tumor este todavía localizado.
Fig. 195.14. Algoritmo de la actitud diagnóstica y terapéutica ante un adenocarcinoma de páncreas.
El tratamiento del cáncer de páncreas está claramen-
te diferenciado según el estadio en que se encuentre
la enfermedad, ya sea un tumor resecable, localmente
avanzado o metastásico.
Preparación prequirúrgica
Es necesario evaluar las funciones cardiacas, pulmo-
nares y renales aplicando el tratamiento adecuado cuan-
do sea necesario. Si el estado nutricional es deficitario,
especialmente si la tasa de albúmina es inferior a 3 g/
di o la cirugía se difiere varias semanas, debe indicarse
nutrición enteral suplementaria.
En caso de que el tumor provoque insuficiencia
exocrina por obstruir el conducto pancreático principal,
hay que administrar tratamiento enzimático sustitutivo.
La ictericia obstructiva puede causar alteración en
la función hepática, renal y en el sistema inmune, sin
embargo, los estudios sobre el beneficio de las prótesis
biliares preoperatorios no muestran una reducción de
 Capítulo 195. Tumores del páncreas 271

la mortalidad y morbilidad posquirúrgicas, no obs-

tante, cuando la cirugía vaya a prolongarse por varias
semanas, es razonable la colocación de endoprótesis
biliar para reducir la colestasis y minimizar el riesgo
de colangitis. Las prótesis autoexpandible metálicas
deben reservarse para pacientes con tumores irrese-
cables.
Tumor resecable
Se considera solo en los pacientes sin metástasis y
con un tumor localizado (estadio 1), los que son can-
didatos a realizar una intervención con fines curativos.
Solo 10 % a 20 % de los pacientes con tumor lo-
calizado en la cabeza pancreática tienen enfermedad
resecable. La mediana de supervivencia tras la resección
quirúrgica es de 18 a 20 meses y la supervivencia global
a los cinco años es de entre 15 % y 20 %, los factores
asociados a una mejor supervivencia son:
– Tamaño del tumor.
– No invasión de ganglios linfáticos.
– Bordes de resección libres del tumor.
Fig. 195.15. Pancreatoduodenectomía (técnica estándar de
Whipple).
La tasa de recidiva posquirúrgica es muy alta y
puede llegar a 80 % a los cinco años y 80 % de las
Por otro lado, la duodenopancreatectomía total
recidivas acontece en los primeros dos años tras la
debe considerarse solo en pacientes con sospecha
resección quirúrgica.
preoperatoria de multicentricidad del cáncer cuando el
En la actualidad se recomienda proceder al tra-
margen de resección pancreática en el transcurso de una
tamiento quirúrgico aun sin disponer de una biopsia
duodenopancreatectomía cefálica es positivo, cuando
preoperatoria o perioperatoria del tumor primitivo
dado que no altera la decisión de resecar el tumor. Si el tumor está localizado en el cuello del páncreas y en
el tumor no es la causa de los síntomas, el diagnóstico casos de páncreas muy friable (difícilmente tratable
más probable es el de una pancreatitis crónica, situación y con altas posibilidades de fístula pancreática) o de
en que la pancreatectomía es también un tratamiento páncreas atrófico con diabetes ya establecida.
adecuado. La duodenopancreatectomía total implica, además,
Actualmente, debido a las continuas mejoras en la la exéresis de todo el páncreas con o sin esplenectomía
técnicas quirúrgicas y en los cuidados perioperatorios, y de los ganglios regionales de la arteria esplénica y del
las resecciones pancreáticas son procedimientos segu- hilio esplénico. La linfadenectomía estándar incluye los
ros que presentan una mortalidad baja (menor que 5 ganglios pancreatoduodenales anteriores y posteriores,
%) y una morbilidad aceptable (30 % a 40 %). Existe pilóricos, de la vía biliar, y los suprapancreáticos e
una estrecha correlación entre el volumen de pacientes infrapancreáticos (N1) y debe ser el procedimiento de
(por centro y por cirujano) y los resultados de la cirugía, elección como tratamiento quirúrgico del cáncer de
tanto en términos de morbimortalidad posoperatoria páncreas.
como de supervivencia a largo plazo. Actualmente en centros especializados en cirugía
El tratamiento estándar actual del cáncer de páncreas pancreática la resección vascular venosa, con o sin
localizado en la cabeza es la duodenopancreatectomía utilización de injertos, no añade una mayor morbilidad
cefálica (técnica de Whipple), que consiste en la re- ni mortalidad ni se asocia a una peor supervivencia. De
sección de la cabeza pancreática y el duodeno junto hecho, en los centros de alto volumen de pancreatecto-
con una gastrectomía distal, colecistectomía, resección mías, la resección vascular es necesaria hasta en 20 %
de la vía biliar principal hasta por encima del cístico, de las duodenopancreatectomía cefálica. Para esto es
yeyuno proximal y resección en bloque de los ganglios imprescindible una adecuada selección de pacientes ba-
regionales (Fig. 195.15). sada fundamentalmente en las imágenes de alta calidad.
272 Parte XV. Páncreas
La quimioterapia adyuvante, con 5-fluorouracilo/
leucovorina y con gemcitabina, han demostrado un
beneficio significativo. Para mejorar los resultados de
la cirugía se han propuesto también nuevas estrategias
entre las que figura el tratamiento neoadyuvante con
quimioterapia y radioterapia.
Tumor localmente avanzado
El 10 % a 15 % de los pacientes con cáncer de
páncreas son diagnosticados en estadio localmente
avanzado, definido por la invasión del eje celiaco o
una infiltración mayor de 180º de la arteria mesentérica
superior. La supervivencia mediana de estos pacientes
es de 10 a 12 meses.
El tratamiento estándar son las combinaciones de
gemcitabina o 5-fluoracilo con radioterapia concomi-
tante.
Menos de 5 % de los pacientes son posteriormente
candidatos a cirugía de rescate. Dado el pobre pro-
nóstico de estos pacientes y los resultados modestos
con los tratamientos disponibles, es recomendable su
inclusión en ensayos clínicos de nuevas estrategias de
tratamiento.
Recientemente se ha identificado un subgrupo de
pacientes dentro del cáncer de páncreas considerados
clásicamente como irresecable, denominados borderli-
ne o en el límite de la resección, este subgrupo supone
menos de 5 %. Se trata de pacientes en los que el tumor
engloba un segmento corto de la arteria hepática sin que
se extienda al tronco celiaco, contacta con la arteria
mesentérica superior afectando a menos de 180º de la
circunferencia, u ocluye el tronco venoso mesentérico
portal, y es posible la realización de una derivación o
injerto vascular.
Aunque la experiencia es muy limitada, los escasos
estudios efectuados recomiendan llevar a cabo trata-
miento neoadyuvante con quimioterapia-radioterapia,
ya que ha permitido realizar resecciones R0 en 35 % a
40 % de los casos.
Enfermedad metastásica
El 70 % a 75 % de los pacientes presentan enfer-
medad metastásica en el momento del diagnóstico. En
estos casos es fundamental recoger en la anamnesis de
los pacientes los requerimientos analgésicos y evaluar
el dolor mediante escalas analógicas. También se debe
conocer si se ha producido pérdida de peso y diferen-
ciar a los pacientes que presentan una pérdida de peso
superior o inferior al 10 %.
La capacidad funcional del sujeto o performance
status de la Eastern Cooperative Oncology Group (PS 0
frente a PS 1 y PS 2) y el estadio (localmente avanzado
frente a metastásico) son los dos factores que influyen
en la supervivencia de los pacientes.
En los últimos años se han evaluado múltiples
pautas de combinación de gemcitabina con fármacos
citotóxicos. Sin embargo, ninguna pauta de tratamiento
con fármacos asociados a gemcitabina con derivados
del platino, 5-fluoracilo, pemetrexed o inhibidores de
topoisomerasa, ha demostrado eficacia en el cáncer de
páncreas frente a gemcitabina en monoterapia.
El avance en el conocimiento de las alteraciones
moleculares ha permitido desarrollar múltiples agentes
dirigidos a vías moleculares alteradas. Hasta la fecha
los fármacos testados, inhibidores del sistema reni-
na-angiotensina (tifartinib), inhibidores del factor de
crecimiento epidérmico (cetuximab), anticuerpos mo-
noclonales contra el factor de crecimiento epidérmico
(matuzumab) e inhibidores del factor de crecimiento
endotelial vascular (bevacizumab y axitinib) no han
incrementado la supervivencia de forma significativa.
El único fármaco aprobado por la FDA es el erlotinib
(inhibidor de la tirosincinasa del factor de crecimiento
epidérmico). La supervivencia mediana fue de 6,2 me-
ses con erlotinib y gemcitabina frente a 5,9 meses con
gemcitabina (hazard ratio: 0,82 (intervalo de confianza
de 95 %: 0,69 a 0,99).
Tratamiento paliativo de los síntomas
Entre 15 % y 20 % de pacientes con tumores lo-
calmente avanzados o metastáticos son candidatos
únicamente a tratamiento de soporte o paliativo de los
síntomas, por deterioro del estado general (soporte/
paliativo mayor que 2) o edad avanzada y criterios de
fragilidad, con una mediana de supervivencia inferior
a dos meses. Estas medidas de soporte deben realizarse
también en los pacientes candidatos a tratamiento activo
con quimioterapia.
Tratamiento del dolor.
El cáncer de páncreas se asocia con frecuencia a
intenso dolor que requiere el uso de diferentes tipos
de analgésicos: antiinflamatorios no esteroideos y
opiáceos. En ocasiones, el control del dolor no es sa-
tisfactorio, ya sea por efecto insuficiente, intolerancia
o presencia de efectos secundarios provocados por
esos fármacos. En estos casospueden plantearse como
alternativas la neurólisis percutánea del plexo celiaco
y la esplacnicectomía química transtorácica (alcohol
al 50 %).
En los pacientes con dolor visceral con espasmo
frecuente de los conductos pancreáticos, biliares, del

duodeno, entre otros, leve o moderado, se recomienda
utilizar metamisol ya que este antiinflamatorio no este-
roideo, tiene propiedades de relajación del músculo liso
(antiespasmódico), la vía oral siempre es preferible y las
dosis recomendadas son de 500 mg cada 6 ho el doble
si el caso lo amerita y el fármaco es bien tolerado, en
casos selectos con poca o nula toleranciaoral, se puede
emplearla vía intramuscular, endovenosa o rectal.
Si la intensidad del dolor es mayor, está indicado
el uso de opiáceos débiles como dextropropoxifeno,
tramadol y codeína, a las dosis recomendadas de 65mg,
50 mgy 30 mg, cada 6 h, respectivamente, más rescate:
dosis intercaladas entre cada horario, con una toma
extra en caso de dolor fuerte.
Si empeora se recomienda seguir combinando me-
tamizol, solo que se incrementan las dosis de opioides
por vía subcutánea, usando tramadol 50 mg (1mL) cada
6 h, más rescate, hasta la dosis tope de 400 mg/día.
En este momento es posible controlar el dolor por un
tiempo, pero si no es posible hay que iniciar con otros
opiáceos más potentes (Tabla 195.2).
Si predomina el dolor somático o se asocia a otro
tipo de dolor, se recomienda usar antiinflamatorios no
esteroideos, en especial indometacina a dosis oral de
50mg cada 8h o por vía rectal 100 mg cada 12h y si
la intensidad del dolor empeora, entonces se asocia
con alguno de los analgésicos opiáceos débiles antes
mencionados.
Si el paciente mejora y está bien controlado, debe
continuar con la vigilancia necesaria en consulta exter-
na, pero si empeora debe recurrir al uso concomitante
de opiáceos intermedios o más potentes e indicar el
Tabla 195.2. Tratamiento con analgésicos opiáceos.
Nombre genérico Dosis recomendada
Agonistas
Sulfato de morfina (liberación rápida) 15 mg a 30 mg cada 6 h
Sulfato de morfina 10 mg a 40 mg cada 4 h
Sulfato de morfina (liberación lenta) 15 mg a 30 mg cada12 h
Oxicodona 10 mg a 40 mg cada12 h
Fosfato de codeína 30 mg a 60 mg cada4 h
Dextropropoxifeno 65 mg a 130 mg cada4 h
Meperidina 50 a 100 mg cada 4 h
Fentanil 0,25 g/h a 100 g/h
Agonistas parciales
Buprenorfina 0,4 mg a 0,8 mg cada 4 h
Tramadol 0,15 mg a 0,3 mg cada 4 h
10 mg a 50 mg cada 4 h)
100 mgcada 8 h
Capítulo 195. Tumores del páncreas 273
bloqueo esplácnico o celiaco para controlar mejor el
dolor y disminuir la frecuencia y potencia de los anal-
gésicos, tratando de obtener una mejor calidad de vida.
Para la selección del tipo de bloqueo, esplácnico o
celiaco, se considera importante el estado general del
paciente, sus condiciones hemodinámicas, respiratorias
y nutricionales, así como la presencia de ascitis. Ade-
más del análisis clínico, son importantes los estudios de
imagen, pues ayudan a conocer la presencia o ausencia
de actividad ganglionar retroperitoneal, periaórtica y las
modificaciones de la anatomía. Por esto ante la presen-
cia de ganglios periaórticos se decide el bloqueo de los
nervios esplácnicos y si no hay condiciones adversas se
aplica bloqueo del plexo celiaco con diversas técnicas.
Los bloqueos tienen duración variable, entre uno y
tres meses, y pueden repetirse, aunque es raro que esto
ocurra por el rápido avance de este tipo de neoplasia
maligna.
Tratamiento de la obstrucción biliar
Luego de realizar las técnicas de diagnóstico, la
obstrucción biliar (ictericia y sus complicaciones)
y que no son candidatos a resección curativa puede
resolverse de manera eficaz con poca morbimortali-
dad y estancia hospitalaria de corta duración. Aunque
primero se desarrollaron las técnicas de drenaje por
radiología (vía transhepática), en la mayor parte de los
centros hospitalarios el método endoscópico mediante
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es el de
primera elección. En cuanto al tratamiento quirúrgico
con anastomosis bilioentérica, se prefiere el método
endoscópico.
Presentación
Tabletas de 15mg, 30 mg y 60 mg
Ámpulas de 10 mg
Tabletas de 15 mg, 30 mg y 60 mg
Cápsulas de15 mg, 30 mg y 60 mg
Tabletas de 10mg, 20 mgy 40 mg
Tabletas de 30 mg
Cápsula de 65 mg
Ámpula de 100 mg
Ámpula de 0,050 mg/mL
Parche transdérmico 2,5mg, 5mg, 7,5 mg y 10 mg
Tableta sublingual de 0,4 mg
Ámpula de 0,3 mg
Cápsula de 50 mg
Ámpula de 100mg
274 Parte XV. Páncreas
Las prótesis utilizadas para el tratamiento endos-
cópico de la obstrucción biliar varia en su estructura
(plásticas o metálicas autoexpandibles), diámetro y
forma, factores que desde el punto de vista físico pue-
den afectar su capacidad de flujo. Bajo condiciones
fisiológicas, la bilis tiene flujo laminar y se comporta
como fluido newtoniano. Este flujo es directamente
proporcional al diámetro interno de la prótesis elevada a
la cuarta potencia y a la diferencia de presiones a través
de la prótesis, e inversamente proporcional a la viscosi-
dad de la bilis y la longitud de la prótesis. Esto permite
entenderporqué pequeños incrementos en el diámetro
de la prótesis, se traducen en aumento significativo de
la capacidad de flujo.
El mayor problema con la colocación de prótesis
por vía endoscópica en el árbol biliar es la obstrucción
de esta. Desde el momento que se colocan se inicia la
acumulación de material amorfo y bacterias en la super-
ficie interna, lo que con el tiempo ocasiona oclusión de
la prótesis y disminución del flujo biliar, episodios de
ictericia, colangitis y septicemia. Este cuadro afecta la
calidad de vida de los pacientes e incrementa los costos
derivados de las hospitalizaciones, tratamientos con
antibióticos y recambio de prótesis.
La oclusión de la prótesis puede dividirse en tem-
prana y tardía. La obstrucción temprana es poco fre-
cuente y casi siempre se debe a mala colocación de la
prótesis, coágulos de sangre o restos tisulares derivados
de la manipulación endoscópica. La oclusión tardía
de la prótesis es la más frecuente, por lo que muchas
líneas de investigación se han dirigido a prolongar la
permeabilidad de estas, la incidencia de oclusión es
de cinco meses para las prótesis plásticas rectas de 10
F, y de nueve a 11 meses para las prótesis metálicas
autoexpandibles.
Además del recambio periódico de las prótesis
plásticas, se han propuesto otras alternativas para la
prevención de la obstrucción de las prótesis como el
uso de antibióticos profilácticos (quinolonas), la apli-
cación local de antibacterianos en las prótesis, y el uso
de ácidos biliares.
Tratamiento de la obstrucción duodenal
Se recomienda una derivación gástrica clásica o
laparoscópica o el empleo de prótesis metálicas ex-
pansibles.
Tratamiento de la insuficiencia exocrina
En caso de insuficiencia exocrina debe administrarse
tratamiento enzimático sustitutivo, con microesféras
encapsuladas, al menos 30 000 U en cada comida.
Seguimiento
Se recomienda determinar los valores séricos de
Ca 19-9 al mes de la operación y luego cada tres meses
en caso de elevación de este marcador, aparición de
sintomatología sospechosa o comprobación de recidiva
local mediante ecografía o tomografía axial computa-
rizada, el paciente debe ser reevaluado en cuanto a la
extensión para aplicar tratamiento adecuado.
En los pacientes con estadios II, III y IV, habitual-
mente se realizan controles clínicos y analíticos cada
dos o tres meses, dependiendo de su evolución o de las
pautas establecidas en los protocolos de tratamiento.
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Capítulo 196
Tumores quísticos del páncreas
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
Un quiste es una cavidad cerrada y rellena de lí-
quido, habitualmente rodeada por una membrana o
cápsula. Los quistes del páncreas pueden ser benignos,
potencialmente malignos o malignos. El más frecuente
es el seudoquiste pancreático (90 %), una acumulación
localizada de líquido segregado por el páncreas, rodeada
de una pared fibrosa, sin revestimiento, generalmente
como complicación de una pancreatitis aguda o cró-
nica, o tras un traumatismo. Menos frecuentes son los
verdaderos tumores quísticos pancreáticos (10 %),
los principales son el cistoadenoma seroso (siempre
benigno), el cistoadenoma mucinoso (potencialmente
maligno), el cistoadenocarcinoma mucinoso (maligno)
y la neoplasia mucinosa papilar intraductal (con distinta
capacidad de malignización según su localización).
Epidemiología
Los quistes pancreáticos no son una enfermedad
médica rara. Se observa en cerca de 2,6 % de adultos
asintomáticos y en más de 8 % de las personas de edad
por encima de 80 años a los que se les realiza una to-
mografía axial computarizada. La prevalencia de los
quistes pancreáticos se ha informado en alrededor de
25 % en series de autopsias.
Los quistes pancreáticos son muy variables en
términos de su potencial maligno. Algunos de estos
son lesiones benignas y pueden ser tratados de manera
segura con expectación y seguimiento por técnicas de
imagen y algunos otros son lesiones premalignas o
malignas y por lo general requieren la resección quirúr-
gica en el diagnóstico o seguimiento estrecho. Por otro
lado, la resección quirúrgica de los quistes pancreáticos
(particularmente de los situados en la cabeza del pán-
creas) se asocia con una morbilidad significativa, por
lo tanto, atender a un paciente con quiste pancreático
plantea un gran desafío para los médicos. Las lesiones
quísticas del páncreas son hallazgos frecuentes, con una
incidencia dependiente de la edad y se puede observar
de hasta 25 % en las personas de edad avanzada según
la estimación de resultados de autopsia y de las técnicas
actuales de imagen. Este espectro de lesiones neoplá-
sicas benignas y malignas o potencialmente malignas
debe diferenciarse de los seudoquistes pancreáticos que
son un hallazgo residual después de una pancreatitis
crónica o aguda recurrente.
Los quistes pancreáticos se pueden clasificar en
seudoquistes y quistes verdaderos. Los seudoquistes
pancreáticos están rodeados de tejido fibroso y de
tejidos de granulación y se asocian con la pancreatitis
aguda o crónica. Los quistes pancreáticos verdaderos
están revestidos por epitelio y se subdividen en quistes
no neoplásicos y neoplásicos.
Clasificación
Las neoplasias quísticas del páncreas se clasifican
según la Organización Mundial de la Salud en: tumo-
res serosos quísticos, neoplasias quísticas mucinosas,
neoplasia mucinosa papilar intraductal y neoplasias
seudopapilares sólidas. Además, los tumores sólidos
de páncreas, por ejemplo, los tumores neuroendocrinos
pancreáticos neuroendocrinos y los adenocarcinomas
de páncreas, pueden sufrir degeneración quística y se
presentan como una masa sólido-quística.
La clasificación de Atlanta de 1993 y 2013 para el
diagnóstico de los seudoquistes distingue los agudos
de los crónicos, la definición de cronicidad se basa, en
la enfermedad causal.
– Colecciones líquidas agudas: son las que ocurren
pospancreatitis aguda y aún no tienen pared de quiste.
– Seudoquistes agudos pancreáticos: secuelas de la
pancreatitis aguda o un trauma, pared compuesta
de tejido de granulación y matriz extracelular.

– Seudoquistes crónicos pancreáticos: secuelas de
pancreatitis crónica, están rodeados por una pared.
– Abscesos pancreáticos: colecciones intraabdominal
de pus inmediatamente adyacente al páncreas, sin
un área grande de necrosis.
Las clasificaciones más utilizadas internacional-
mente son:
– D’Egidio y Schein (1991): definen tres tipos según
su etiología, anatomía y comunicación con el con-
ducto pancreático principal :
• Tipo I o seudoquiste posnecrótico agudo: rara
vez se comunica con el conducto pancreático
principal.
• Tipo II o seudoquiste posnecrótico: pancreatitis
aguda sobre una pancreatitis crónica, a menudo
comunicación del conducto con el seudoquiste.
• Tipo III o seudoquiste de “retención”: ocurren
en la pancreatitis crónica, asociado con estenosis
del conducto y hay comunicación del conducto
con el seudoquiste.
– Nealon y Walser (2002): proponen una clasificación
basada en la anatomía del conducto pancreático
principal de Wirsung:
• Tipo I: conducto normal, sin comunicación con
el quiste.
• Tipo II: conducto normal con comunicación del
conducto-quiste.
• Tipo III: conductos casi normales, con esteno-
sis del conducto y no hay comunicación con el
quiste.
• Tipo Ⅳ: conductos casi normales, con estenosis
del conducto y comunicación con el quiste.
• TipoⅤ: conducto casi normal seccionado.
• Tipo Ⅵ: pancreatitis crónica, sin comunicación
del conducto-quiste.
• Tipo VII: pancreatitis crónica con comunicación
del quiste del conducto.
Etiología
Las lesiones quísticas del páncreas pueden ser:
1. Quistes no neoplásicos (30 % a 40 %):
a) Sin pared:
– Seudoquiste inflamatorio.
– Quiste del conducto paraduodenal.
– Quiste relacionado con infecciones.
b) Con pared verdadera:
– Quistes mucinosos no neoplásicos (mucoce-
les y quistes de retención).
– Hamartoma quístico.
Capítulo 196. Tumores quísticos del páncreas 277
– Quiste enterogenous (duplicación congénita).
– Quiste endometriósico.
– Quiste linfoepitelial.
– Quiste escamoso o de los conductos pancreá-
ticos.
2. Quistes neoplásicos (60 % a 70 %):
a) Con pared verdadera:
– Mucinosos (30 %).
• Neoplasia mucinosa papilar intraductal
(20 %).
• Neoplasia quística mucinosa (10 %).
– Serosos (20 %).
• Cistoadenoma seroso (microquístico y
oligoquístico).
• Quiste pancreático asociado al síndrome
de Von Hippel-Lindau.
• Cistadenocarcinoma seroso.
– Escamosos (menor que 1 %):
• Quiste epidermoide con bazo accesorio
intrapancreático.
• Quiste dermoide.
– De la celula acinar (menor que 1 %):
• Cistadenoma de la célula acinar.
• Cistadenocarcinoma de la célula acinar.
– De la pared endotelial (menor que 1 %):
• Linfangioma
– Tumores sólidos con cambios quísticos (5 %):
• Tumor seudopapilar sólido.
• Adenocarcinoma ductal con cambios
quísticos.
• Tumor neuroendocrino con cambios quís-
ticos.
• Otros carcinomas invasivos con cambios
quísticos.
b) Sin pared (menor que 1 %):
– Neoplasias mesenquimales con cambios
quísticos.
Exámenes complementarios
Estudios de imagen para el diagnóstico de los
quistes pancreáticos
El diagnóstico preoperatorio preciso de los quistes
pancreáticos impide la resección quirúrgica innecesaria
de muchas lesiones quísticas benignas (por ejemplo,
seudoquiste y cistoadenoma seroso). La precisión del
diagnóstico de la tomografía axial computarizada y la re-
sonancia magnética en el estudio de los quistes pancreáti-
cos son comparables. La exactitud de la tomografía axial
computarizada multicorte y la resonancia magnética para
hacer el diagnóstico correcto en los quistes pancreáticos
278 Parte XV. Páncreas
van desde 40 a 60 %. La resonancia magnética puede
funcionar mejor que la tomografía axial computarizada
multicorte en la predicción de la comunicación ductal en
los quistes pancreáticos y para diferenciar la neoplasia
mucinosa papilar intraductal de otras lesiones.
Además, la identificación de los detritus celulares
internos mediante resonancia magnética puede ayudar
a distinguir los seudoquistes de quistes pancreáticos
neoplásicos. Tanto la resonancia magnética y la tomo-
grafía axial computarizada multicorte se desempeñan
mejor en la clasificación de quistes mucinosos o no
mucinosos que en la determinación de un diagnóstico
específico. La precisión de la resonancia magnética y
la tomografía axial computarizada multicorte tiene un
rango de 70 % a 85 % en la diferenciación mucinosa
de las lesiones quísticas no mucinosos. Además, de
una buena precisión de 70 % a 80 % se ha informado
que la tomografía axial computarizada multicorte y
la resonancia magnética pueden diferenciar lesiones
benignas de malignas. Una tomografía axial computari-
zada o resonancia magnética sugestivos de malignidad,
incluyen tamaño de las lesiones de más de 30 mm, la
dilatación del conducto pancreático principal de más
de 8 mm, la dilatación del conducto biliar común, la
presencia de nódulo mural, la presencia de componente
sólido, la pared irregularmente engrosada del quiste y
se presencia de linfadenopatías.
El ultrasonido endoscópico proporciona excelentes
imágenes de los quistes pancreáticos. Sin embargo, la
morfología por sí sola tiene una capacidad limitada
para la diferenciación mucinosa de lesión quística no
mucinosa. El ultrasonido endoscópico tiene una tasa
de precisión de 40 % a 93 % para el diagnóstico de
neoplasias frente a las lesiones quísticas no neoplásicas.
Análisis del líquido del quiste
El líquido del quiste puede ser aspirado a través de la
punción aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonido
endoscópico. Existen numerosos estudios que evalúan
el valor del análisis de fluido quístico para diagnosticar
el tipo de quiste pancreático. El líquido del quiste pue-
de ser evaluado para citología, marcadores tumorales
(antígeno carcinoembrionario, entre otros), enzimas
(amilasa) y los marcadores moleculares.
La citología puede ayudar para la diferenciación
mucinosa de quistes no mucinosos a través de la iden-
tificación de células productoras de mucina. También
la citología puede diagnosticar lesiones quísticas ma-
lignas (cistoadenocarcinoma) mediante la demostración
de células malignas o células con atipia de alto grado
(displasia) en el líquido del quiste.
La citología del líquido del quiste proporciona una
alta especificidad, pero es de moderada a baja sensi-
bilidad para diferenciar quistes mucinosos de quistes
no mucinosos o para el diagnóstico de lesión quística
maligna.
Asimismo, la realización de punción aspirativa con
aguja fina de la pared del fondo del quiste guiado por
ultrasonido abdominal o tomografía axial computariza-
da (llamado punción pared del quiste) puede aumentar
el rendimiento del ultrasonido endoscópico-punción
aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonido endos-
cópico para el diagnóstico del quiste mucinoso.
El antígeno carcinoembrionario del líquido del
quiste es la prueba más precisa para determinar el
quiste como mucinoso. Utilizando el valor de corte de
192 ng/mL. El antígeno carcinoembrionario tiene una
sensibilidad de 73 % y una especificidad de 84 % para
la diferenciación mucinosa de las lesiones quísticas
no mucinosas. Cabe señalar que la determinación del
antígeno carcinoembrionario en el líquido del quiste
no es lo suficientemente precisa para diferenciar los
quistes mucinosos malignos de los quistes mucinosos
no malignos. Además, el antígeno carcinoembrionario
no puede diferenciar cistoadenoma mucinoso del neo-
plasia mucinosa papilar intraductal, ya que es elevada
en todos los quistes mucinosos.
La amilasa del líquido del quiste es elevada cuando
el quiste tiene una comunicación con el conducto pan-
creático. La amilasa del líquido del quiste de menos
de 250 U/L excluye prácticamente al seudoquiste.
Sin embargo, hay que señalar que los altos niveles de
amilasa del líquido del quiste no pueden confirmar el
diagnóstico de seudoquiste o excluir lesión quística
mucinosa. Los altos niveles de amilasa del líquido del
quiste también se observan en pacientes con neoplasia
mucinosa papilar intraductal cuando el quiste tiene
comunicación con el conducto pancreático.
Marcadores moleculares
Los marcadores moleculares en el líquido del quiste
se están estudiando cada vez más en los últimos años.
El potencial diagnóstico de los patrones de expresión
de la proteína en el líquido del quiste se ha investigado
extensamente. Los marcadores del tumor más alen-
tadores incluyen al antígeno carcinoembrionario (Ca
19-9) y al antígeno del carbohidrato 125 (CA125). De
estos, el antígeno carcinoembrionario de 200 ng/mL,
es el más frecuentemente usado para distinguir entre
quistes que producen mucina (neoplasia mucinosa
papilar intraductals y neoplasias quísticas mucinosas)
y los no mucinosos.

Los marcadores tumorales antígeno carcinoem-
brionario y Ca 19-9 pueden ser útiles en la evaluación
clínica de las neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Un aumento en suero del Ca 19-9 muestra un nivel
razonable bueno de correlación con carcinomas in situ
e invasivos de neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Además del tratamiento de las neoplasia mucinosa papi-
lar intraductal en si, deben ser consideradas las neopla-
sias extrapancreáticas y buscadas en los pacientes con
neoplasia mucinosa papilar intraductal. Según estudios
recientes, los pacientes con neoplasia mucinosa papilar
intraductal no solo pueden desarrollar adenocarcinomas
pancreáticos sincrónicos (aproximadamente 10 % de
todos los pacientes), sino también tumores malignos
extrapancreáticos, como el de mama, gástrico, colo-
rrectal, pulmón y cáncer de próstata, a una tasa mayor
(hasta 30 %) que en la población general. Estos órganos
en riesgo deben ser evaluados en la vigilancia global de
pacientes con neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Diagnóstico clínico
Seudoquiste pancreático
Los pacientes con seudoquiste de páncreas general-
mente tienen antecedentes de pancreatitis aguda o cró-
nica. Los seudoquistes son ligeramente más comunes
en hombres que en mujeres. Estos son en su mayoría
unilocular o menos probable oligolocular y no tienen
ningún o pocos septos, además, por lo general tienen
una pared fina y uniforme. En el ultrasonido endoscópi-
co algunos seudoquistes son uniformemente anecoicos
y otros contienen grandes cantidades de detritos (Fig.
196.1). El líquido del quiste es de color amarillo a ma-
rrón. Los seudoquistes infectados pueden contener pus.
El líquido del quiste contiene bajo niveles de antígeno
carcinoembrionario y elevados niveles de amilasa. El
seudoquiste pancreático en un paciente asintomático
puede ser tratado con expectación, sin embargo, un
gran seudoquiste en un paciente sintomático requiere
intervención quirúrgica, que incluye el drenaje en lugar
de la resección y puede llevarse a cabo a través de en-
doscopia, radiología o abordaje quirúrgico. El drenaje
guiado por ultrasonido endoscópico se está convirtiendo
en una forma segura y efectiva para el tratamiento de
los seudoquistes pancreáticos.
¿Cuándo hay una indicación de tratamiento quirúr-
gico, intervención radiológica o endoscópica?
– Cuando existe compresión de grandes vasos con
manifestaciones clínicas: dolor isquémico, sangre
oculta positiva, motilidad intestinal perturbada,
Capítulo 196. Tumores quísticos del páncreas 279
aumento concentración de lactato sérico o demos-
tración radiológica de compresión vascular.
– La presencia de compresión del estómago o del
duodeno con presencia de síntomas clínicos.
– La estenosis del conducto biliar común o el deterioro
del flujo biliar con colestasis.
– Infección del quiste o hemorragia dentro del quiste.
– Una fístula pancreático-pleural.
Fig. 196.1. Seudoquiste de la cabeza del páncreas, imagen
por ultrasonido endoscópico.
3Cistoadenoma seroso
Es una lesión quística benigna y responsable de
aproximadamente un tercio de los quistes pancreáticos.
La edad media de aparición es alrededor de los 60 años
y el 75 % de las personas afectadas son mujeres. El
44 %, aproximadamente, de las lesiones se localizan
en el cuello, cabeza o proceso uncinado del páncreas y
56 % se encuentran en la región del cuerpo o la cola. La
característica típica por ultrasonido endoscópico incluye
agregados de varios quistes pequeños de 3 mm a 5 mm
cada uno, separados por tabiques delgados haciendo un
aspecto en panal de abeja (Fig. 196.2). Los agregados
de pequeñas lesiones quísticas pueden ser confundidos
como una masa sólida en la tomografía axial computari-
zada. La característica cicatriz calcificada central que se
llama “apariencia del resplandor solar” puede ser vista
mejor en la tomografía axial computarizada hasta en
30 % de los pacientes. El cistoadenoma seroso puede
tener una apariencia oligoquistica o macroquística en
hasta 10 % de los pacientes y se puede confundir con
el cistoadenoma mucinoso.
En la punción aspirativa por aguja fina guiada por
ultrasonido endoscópico, el líquido del quiste es in-
coloro o teñido de sangre y contiene bajos niveles de
amilasa y antígeno carcinoembrionario. Los quistes
que son mayores que 4 cm tienen más probabilidades
de ser sintomático. Además, la tasa de crecimiento de
las lesiones mayores que 4 cm es significativamente
280 Parte XV. Páncreas
mayor que las lesiones más pequeñas. Por lo tanto, se
recomienda que los pacientes con lesión sintomática o
con lesiones mayores que 4 cm se sometan a resección
quirúrgica.
Los pacientes asintomáticos con cistoadenoma
seroso pequeños (por ejemplo, menos que 4 cm de
tamaño) se pueden tratar con un seguimiento periódico
por ultrasonido abdominal o ultrasonido endoscópico.
Fig. 196.2 Lesiones microquísticas a nivel de la cabeza del
páncreas con aspecto en panal de abeja.
Neoplasias quísticas mucinosos
Las neoplasias quísticas mucinosas se clasifican en
cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma muci-
noso. Estas neoplasias están caracterizadas patológica-
mente por tener producción de mucina, revestimiento
epitelial y estroma de tipo ovárico. El cistoadenoma
mucinoso es una lesión premaligna y puede progresar
a carcinoma in situ o cistoadenocarcinoma mucinoso
invasivo. Son vistos casi exclusivamente en mujeres.
Más de 90 % de las lesiones se localizan en el cuerpo o
la cola del páncreas. Representa un precursor potencial
de cáncer de páncreas y muestran una transformación
maligna a través de una secuencia adenoma-carcinoma
en hasta 30 % a 50 % de todos los casos. Debido a que
están asociados con una estimulación hormonal que aún
no se comprende bien, se observan casi exclusivamente
en las mujeres de 50 a 70 años de edad (99 %).
En el ultrasonido endoscópico, la lesión suele ser
unilocular o oligolocular, contiene seis o menos lóculos
cada uno de los que es superior a los 2 cm. Puede haber
calcificación periférica en menos de un cuarto de los
pacientes. No tienen comunicación con el conducto
pancreático. La presencia de paredes gruesas, nódulo
mural o lesión de masa asociada plantea la sospecha
de cáncer invasor superpuesta.
Diferenciar un nódulo mural de mucina puede ser
difícil en una lesión quística mucinosa. Mediante el
ultrasonido endoscópico se puede detectar con 75 % de
sensibilidad y 83 % de especificidad y por tomografía
axial computarizada con valores aproximados de 24 %
de sensibilidad y 100 % de especificidad.
La presencia de flujo Doppler a color o la falta
de movilidad con el cambio de posición favorecen la
detección de un nódulo mural. Estas características
favorecen la diferenciación por imágenes mediante
ultrasonido endoscópico de la presencia de mucina en
lugar de nódulo mural: ser hipoecoica con un borde
hiperecoico, tener un borde liso, movimiento con la
posición o el lavado de solución salina, se mueve con
la punta de la aguja durante la aspiración con aguja fina.
La punción aspirativa por aguja fina guiada por
ecoendoscopia es útil para hacer el diagnóstico preope-
ratorio de las neoplasias quísticas mucinosas. Normal-
mente, el líquido del quiste es incoloro y transparente,
tiene una alta viscosidad y contiene alta niveles de
antígeno carcinoembrionario y bajos niveles de amilasa.
El 10 % aproximadamente de las neoplasias quísticas
mucinosas tienen cáncer invasivo en el momento de
la resección
Como son lesiones premalignas o en límites de
malignidad, deben ser resecados en los pacientes aptos
quirúrgicamente. Las neoplasias quísticas mucinosas
benignas no vuelven a ocurrir generalmente después
de la resección quirúrgica.
En los últimos años se han ensayado diversos méto-
dos no invasivos para la ablación de lesiones quísticas
mucinosas del páncreas, el lavado de etanol guiado
por ultrasonido endoscópico se reporta disminuye el
tamaño del quiste pancreático en comparación con una
solución salina de lavado en un tercio de los pacientes,
comprobado por tomografía axial computarizada.
El lavado de etanol guiado por ultrasonido endos-
cópico seguido de la inyección de paclitaxel se reporta
una resolución completa de los quistes en 62 % de los
pacientes. Cabe señalar que la ablación de quistes guia-
da por ultrasonido endoscópico, es todavía un enfoque
de investigación y no se puede considerar fuera de los
ensayos clínicos o su realización en centros especiali-
zados con experiencia en estos procedimientos.
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Descrita por primera vez en 1982, cada vez se
incrementa más su diagnóstico, de modo que es el
tipo más común de quistes pancreáticos resecados
en los últimos años. Los pacientes con esta afección
son generalmente mayores que los que padecen de
neoplasia quística mucinosa (69 años vs. 51 años, res-
pectivamente). Patológicamente se caracteriza por la

proliferación de las células mucinosas derivadas de los
conductos principales o ramas secundarias del conducto
pancreático. Así que se clasifica en neoplasia mucinosa
papilar intraductal del conducto principal, neoplasia
mucinosa papilar intraductal de conductos o ramas
secundarias y mezcla de ambas. Este último implica
tanto el conducto principal y las ramas secundarias. La
neoplasia mucinosa papilar intraductal puede progresar
de adenoma a carcinoma in situ y finalmente a carcino-
ma invasor. El neoplasia mucinosa papilar intraductal
del conducto principal afecta a ambos sexos por igual,
mientras que la neoplasia mucinosa papilar intraductal
de conductos o ramas secundarias es más común en las
mujeres. Alrededor de 70 % de la neoplasia mucinosa
papilar intraductal del conducto principal y 60 % de la
neoplasia mucinosa papilar intraductal de conductos o
ramas secundarias se encuentran en la cabeza, cuello o
proceso uncinado del páncreas. Un tercio de los neopla-
sia mucinosa papilar intraductal del conducto principal
albergan cáncer invasor en el momento de la resección.
Aunque la evolución natural de la pequeña neoplasia
mucinosa papilar intraductal de conductos o ramas se-
cundarias en personas asintomáticas no está bien claro,
alrededor de 14 % de los neoplasia mucinosa papilar
intraductal de conductos o ramas secundarias tienen un
cáncer invasivo en el momento de la resección.
En el ultrasonido endoscópico, la neoplasia muci-
nosa papilar intraductal del conducto principal presenta
dilatación difusa del conducto pancreático principal con
nódulos ductales murales y defectos de lleno intralumi-
nal (Fig. 196.3). La neoplasia mucinosa papilar intra-
ductal de conductos o ramas secundarias se presentan
con múltiples (menos probables individuales) lesiones
quísticas en el páncreas que tienen comunicación con
el conducto pancreático. El conducto pancreático prin-
cipal es de tamaño normal o ligeramente dilatado en
la neoplasia mucinosa papilar intraductal de conductos
o ramas secundarias. El líquido del quiste es general-
mente incoloro y transparente y contiene altos niveles
de antígeno carcinoembrionario y amilasa.
Características de alto riesgo en las neoplasia muci-
nosa papilar intraductal incluyen la presencia de nódulo
mural o lesión de masa, el tamaño del quiste más de 3
cm de diámetro, conducto pancreático principal mayor
que 5 mm, la citología del líquido del quiste sospechoso
o positivo para malignidad, y la presencia de ictericia
obstructiva.
La conducta principal a tomar con la neoplasia mu-
cinosa papilar intraductal del conducto principal incluye
la resección quirúrgica, sin embargo, hay varios puntos
que hacen que el tratamiento de la neoplasia mucinosa
Capítulo 196. Tumores quísticos del páncreas 281
papilar intraductal sea más difícil. Esta tiene su evolu-
ción natural más indolente que la neoplasia mucinosa
papilar intraductal del conducto principal, existe el ries-
go de recurrencia después de la resección quirúrgica de
la neoplasia mucinosa papilar intraductal de conductos
o ramas secundarias, y los pacientes con este tipo de
lesión de las ramas secundarias que involucran todo el
páncreas puede requerir pancreatectomía total que se
asocia con significativa morbilidad a largo plazo.
Fig. 196.3. Neoplasia mucinosa papilar intraductal del con-
ducto pancreático principal.
Por lo tanto, una pequeña neoplasia mucinosa papi-
lar intraductal de conductos o ramas secundarias en una
persona asintomático puede ser tratada con la estrategia
de vigilancia mediante resonancia magnética periódica
o ultrasonido endoscópico. Sin embargo, la presencia de
cualquiera de las características de alto riesgo mencio-
nados antes exige la resección quirúrgica de la lesión.
En pacientes con neoplasia mucinosa papilar intra-
ductal tipo mixto, el tratamiento es idéntico al neoplasia
mucinosa papilar intraductal del conducto principal
como determinante principal de la transformación
maligna. El diagnóstico y la vigilancia de las lesiones
quísticas del páncreas generalmente se hacen ya sea por
ultrasonido endoscópico, con tomografía computarizada
con contraste o la resonancia magnética. Debido a que
el ultrasonido endoscópico requiere experiencia y es
altamente dependiente del investigador, esta técnica no
se puede realizar en todas partes con una calidad repro-
ducible, sin embargo, ofrece la oportunidad de adquirir
el líquido del quiste, citología, e incluso las biopsias para
282 Parte XV. Páncreas

ayudar a determinar el tipo de lesión quística cuando se trata puede invadir órganos adyacentes y los grandes
hay cualquier duda del tipo de lesión quística; en manos vasos. El tratamiento incluye la resección quirúrgica.
experimentadas, aunque un examen más invasivo para
el paciente, ofrece la ventaja de una imagen detallada Tumores neuroendocrinos quísticos
local sin ninguna exposición a la radiación. Los tumores neuroendocrinos pancreáticos suelen
Además de todas las modalidades de imagen, los presentarse como una sólida y homogénea lesión de
marcadores tumorales antígeno carcinoembrionario y masa con un margen bien definido en ultrasonido en-
Ca 19-9 pueden ser útiles en la evaluación clínica de doscópico. Sin embargo, aproximadamente 10 % de los
las neoplasia mucinosa papilar intraductal. Un aumento tumores neuroendocrinos son quísticos. Las lesiones
en suero del Ca 19-9 muestra un nivel razonable bueno pueden presentarse de forma mezclada quística-sólida y
de correlación con carcinomas in situ e invasivos de quística pura. El líquido quístico tiene típicamente bajos
neoplasia mucinosa papilar intraductal. Además del niveles de antígeno carcinoembrionario y amilasa. La
tratamiento de las neoplasias mucinosas papilares in- citología del líquido del quiste o el componente sólido,
traductal en sí, deben ser consideradas las neoplasias muestra grupos cohesivos de células plasmocitoides con
extrapancreáticas y buscadas en los pacientes con núcleos redondos a ovalados, ligeramente agrandados.
neoplasia mucinosa papilar intraductal. Según estudios La tinción con inmunohistoquímica es positiva para
recientes, los pacientes con neoplasia mucinosa papilar sinaptofisina y cromogranina (Fig. 196.4)
intraductal no solo pueden desarrollar adenocarcinomas
pancreáticos sincrónicos (aproximadamente 10 % de
todos los pacientes), sino también tumores malignos ex-
trapancreáticos como el de mama, gástrico, colorrectal,
pulmón y cáncer de próstata, a una tasa mayor (hasta
30 %) que en la población general. Estos órganos en
riesgo deben ser evaluados en la vigilancia global de
pacientes con neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Aunque las guías basadas en la evidencia no están
actualmente disponibles, varios grupos recomiendan la
colonoscopia, rayos X de tórax, cuidado ginecológico
y evaluaciones urológicas durante el estudio inicial del
paciente con neoplasia mucinosa papilar intraductal y
también de forma regular durante la vigilancia futura.
A
Neoplasia sólida seudopapilar
La neoplasia sólida seudopapilar generalmente
ocurre en mujeres jóvenes. Alrededor de 70 % de las
lesiones se localizan en la región del cuerpo/cola del
páncreas. Se presenta como una masa sólida quística
con márgenes bien definidos en las imágenes. El tumor
puede ser sólido en aproximadamente 50 %, mezcla
sólido-quística en 39 %, y quístico en 11 % vista en
las imágenes de ultrasonido endoscópico. La punción
aspirativa por aguja fina guiada por ecoendoscopia es
diagnóstica aproximadamente en 75 %, típicamente
muestra grupos cohesivos de células pequeñas unifor-
mes en ramificación y estructuras papilares. La tinción
con inmunohistoquímica en las células tumorales es B
positiva para vimentina y CD 10. Fig. 196.4. A. Imagen por tomografía axial computarizada de
Las neoplasias seudopapilares sólidas se diagnosti- un tumor neuroendocrino quístico en una mujer de mediana
can con frecuencia en personas asintomáticas. Sin em- edad. B. Ultrasonido endoscópico de un tumor neuroendocri-
bargo, las lesiones más grandes pueden presentar dolor no quístico, se muestra la lesión como una masa sólida que
abdominal. Tienen una evolución indolente, aunque si no contiene componente quístico en su parte central.

Quistes pancreáticos no neoplásicas raros
El quiste linfoepitelial, es un quiste raro no neo-
plásico, benigno del páncreas. Es más común en los
hombres y se distribuye uniformemente por todo el
páncreas. La mayoría de las lesiones se descubren de
manera incidental en las imágenes abdominales. Como
está lleno de gran cantidad de detritus celular, la lesión
aparece como una masa sólida bien definida que aparece
hipoecoica y heterogénea en ultrasonido endoscópico.
El líquido del quiste es de color lechoso y la citología
muestra células escamosas, detritus queratinosos y cé-
lulas linfoides. Las lesiones asintomáticas son tratadas
de manera conservadora, sin embargo, la resección
quirúrgica está indicada si el paciente esta sintomático
o si el diagnóstico es dudoso.
El quiste epitelial benigno, también llamado quiste
simple es un quiste no neoplásico poco frecuente. Los
estudios de imágenes suele mostrar un quiste unilocular
con una pared delgada y sin nódulo mural. Está aso-
ciada con la enfermedad renal poliquística autosómica
dominante. La lesión puede someterse a una resección
quirúrgica si no puede excluirse un quiste neoplásico.
En el quiste hidatídico del páncreas, la hidatidosis
es causada por la fase larvaria de la Taenia echinococ-
cus granulosus. El hígado es el sitio más común de
infección. En raras ocasiones el páncreas es el único
órgano afectado El quiste hidatídico tiene características
variables en ultrasonido abdominal o ultrasonido endos-
cópico dependiendo de la etapa de la enfermedad. En
las primeras etapas aparece como un quiste unilocular.
Pueden ser vistos en el interior del quiste varios focos
ecogénicos debido a la arena hidatídica. La pared del
quiste generalmente aparece como líneas ecogénicas
dobles separados por una capa hipoecoica. En etapas
tardías de la enfermedad, la lesión se manifiesta como
quistes multivesiculares y multiseptados. Los septos
representan las paredes de quistes hijos. En las etapas
finales del quiste se desarrolla una pared de espesor cal-
cificada. Esta rara enfermedad debe ser considerado en
pacientes con lesiones quísticas pancreáticas que tienen
condiciones tales como vivir en o haber emigrado de
las zonas endémicas, serología positiva para el quiste
hidatídico y la presencia de características ecográficas
correspondientes. El tratamiento incluye la terapéutica
médica con albendazol y la resección quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico de las
neoplasias quísticas pancreáticas
Las técnicas quirúrgicas para las neoplasias quísticas
son diferentes para los tumores con bajo y alto riesgo
potencial de malignidad. Mientras que estos últimos
Capítulo 196. Tumores quísticos del páncreas 283
requieren resecciones oncológicas formales, que inclu-
ye linfadenectomía, son adecuados enfoques locales
menos extensos para las lesiones quísticas benignas
seleccionadas.
Cistoadenoma seroso
Generalmente no se asocian con un riesgo sig-
nificativo de malignidad, aunque se han descrito
variantes malignas de tumores quísticos serosos, son
extremadamente raros. La mayoría de los pacientes
con cistoadenoma seroso no requieren la resección a
menos que cause complicaciones mecánicas debido
al tamaño (generalmente mayor que 4 cm) o muestra
una tendencia de crecimiento de más de 2 mm a 10
mm por año, por lo tanto, la mayoría de los pacientes
solo requieren de vigilancia por estudio de imágenes,
a menudo a intervalos de dos a tres años.
Neoplasia quística mucinosa
De acuerdo con las directrices de consenso interna-
cionales de 2006, la mayoría de las neoplasias quísticas
mucinosas deben ser tratadas como unas neoplasias
potencialmente malignas. Este enfoque implica una re-
sección oncológica, incluyendo pancreatoduodenectomía
parcial o pancreatectomía distal y linfadenectomía como
se describe en el cáncer de páncreas. Un estudio más
reciente, publicado en 2008, sin embargo, ha redefinido
esta recomendación, y a pesar de que la resección se sigue
recomendando, este informe sugiere la cirugía resectiva
local (por ejemplo, enucleación, pancreatectomía central
o pancreatectomía distal con preservación del bazo), que
puede ser apropiada en una pequeña neoplasias quísticas
mucinosas sin sospecha de malignidad.
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Las neoplasias mucinosas papilares intraductales
del conducto principal suelen ser lesiones extensas
que pueden involucrar la cabeza, el cuerpo o la cola
del páncreas, pero de vez en cuando (15 % a 20 %)
implican gran parte de toda la glándula. Después de
que se hace el diagnóstico, la resección quirúrgica
debe ser realizada en la mayoría de los pacientes En
una neoplasia mucinosa papilar intraductal del con-
ducto principal, bien localizado, los procedimientos
adecuados son una pancreatoduodenectomía parcial
oncológica o una pancreatectomía distal formal; para
la pancreatectomía distal se realiza esplenectomía, así
como asegurar la separación adecuada de la cadena
ganglionar peripancreática. En todas las situaciones, el
estudio por congelación de la sección intraoperatoria
debe ser rutinario para confirmar la limpieza de los
márgenes de resección. Es esencial para incluir el borde
284 Parte XV. Páncreas
del conducto pancreático principal en este examen para
lograr una evaluación patológica apropiada.
El tratamiento de la neoplasia mucinosa papilar
intraductal de ramas de conductos secundarios es
tema de controversia internacional en relación con el
momento correcto y el alcance de las intervenciones
quirúrgicas. Sobre la base de las directrices de consen-
so de 2006, los llamados “criterios de Sendai”, se ha
establecido la recomendación de resecar la neoplasia
mucinosa papilar intraductal de ramas de conductos
secundarios cuando son mayor que 3 cm de diámetro.
La neoplasia mucinosa papilar intraductal menor que
3 cm solo debe resecarse cuando estén presentes estig-
mas de “alto riesgo”, incluidos los nódulos murales,
citología positiva, síntomas o un conducto principal
sincrónicamente dilatado (mayor que 6 cm a 8 cm)
que sugiere la presencia concomitante de neoplasia
mucinosa papilar intraductal del conducto principal,
o sea, neoplasia mucinosa papilar intraductal mixta.
La creciente evidencia, sin embargo, sugiere que estas
directrices no siempre son suficientes para identificar
todas las lesiones premalignas. En series con mayor
incidencia de neoplasia mucinosa papilar intraductal de
ramas de conductos secundarios (incluyendo tanto in
situ y carcinoma invasor) fue de aproximadamente 25
% entre todos neoplasia mucinosa papilar intraductal
menor que 3 cm, y no hubo un corte fiable fuera del diá-
metro para diferenciar los cambios epiteliales benignos
de los cambios epiteliales malignos. La existencia de
nódulos murales como un predictor de malignidad no
siempre se correlaciona con la malignidad, ni tampoco
la existencia de síntomas clínicos. Por lo tanto, el tra-
tamiento de los pequeñas neoplasias mucinosa papilar
intraductal de ramas de conductos secundarios (menor
que 3 cm) y “Sendai-negativo” es un desafío clínico.
En resumen, el desarrollo de las técnicas imagi-
nológicas y computarizadas se están utilizando cada
vez más en la práctica clínica actual. El diagnóstico
preoperatorio de los quistes del páncreas se ha me-
jorado significativamente en los últimos años por el
uso de la resonancia magnética y el ultrasonido en-
doscópico-punción aspirativa por aguja fina guiada.
Esto ha llevado a la disminución de las resecciones
quirúrgicas innecesarias de lesiones quísticas benignas.
Además, muchos pacientes con neoplasia mucinosa
papilar intraductal de ramas de conductos secundarios
y ninguna característica de alto riesgo pueden ser
tratados con expectación y seguimiento. También se
cree que el enfoque multidisciplinario que involucra
al gastroenterólogo, cirujanos y radiólogos puede ser
muy importante en el tratamiento de los pacientes con
lesiones quísticas del páncreas.
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Capítulo 197
Tumores neuroendocrinos del páncreas
Dr. Guillermo Noa Pedroso
Los tumores neuroendocrinos comprenden un grupo
múltiple de tumoraciones que aparecen en diferentes
áreas del organismo derivadas de células neurohor-
monales que comparten características estructurales y
funcionales similares.
Pueden aparecer en pulmón, timo, diferentes glán-
dulas del sistema endocrino y especialmente en el
aparato gastrointestinal. Los tumores neuroendocrinos
de esta zona se generan a partir de células neuroendo-
crinas localizadas en el páncreas y la mucosa del tracto
gastrointestinal. Son tumores poco frecuentes, pero no
raros y que han aumentando en incidencia en las últi-
mas décadas, probablemente en relación al desarrollo
vertiginoso en el diagnóstico de estas neoplasias.
Este complejo tema que concierne a diferentes
especialidades médicas se divide clásicamente para su
estudio en:
– Tumor y síndrome carcinoide.
– Síndrome de Zollinger-Ellison.
– Los tumores endocrinos del páncreas.
– Los síndromes de neoplasia endocrina múltiple.
No se abordan los tumores carcinoides ni el síndro-
me de Zollinger-Ellison, temas ya tratados.
Los tumores neuroendocrinos del páncreas com-
prenden una serie de tumores poco comunes que crecen
de manera exclusiva o predominantemente en este
órgano, derivados fundamentalmente de las células de
los islotes de Langhergans, aunque el origen celular de
estos tumores es actualmente motivo de controversias
e investigaciones. Se clasifican en funcionantes cuando
generan síntomas derivados de la producción de sus-
tancias con actividad hormonal y síndromes clínicos
específicos. Esta categoría de funcionante puede ser
por la producción deuna sola hormona o menos fre-
cuentemente por la producción y liberación de varias
sustancias activas, lo cual ocurre en dos situaciones:
– Existencia de diferentes tipos celulares dentro de un
mismo tumor.
– Presencia de distintos tumores funcionantes en el
marco de una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o
tipo 2.
Una vez determinado al carácter funcionante de la
tumoración, esta se clasifica de acuerdo con el predo-
minio de la sustancia producida por la neoplasia y que
es la responsable de los síntomas clínicos del paciente.
Este aspecto es esencial, pues es imposible diagnosticar
un tumor neuroendocrino del páncreas funcionante sin
que ocurran manifestaciones clínicas típicas en relación
con una actividad hormonal específica.
En los tumores neuroendocrinos del páncreas no
funcionantes, una parte importante de estos producen
alguna sustancia, como el polipéptido pancreático,
por lo que en realidad el término no funcionante no es
totalmente correcto, la diferencia con el grupo funcio-
nante está en que estas sustancias no generan síntomas
clínicos por sí mismas y las manifestaciones de este
grupo de tumores dependen del crecimiento intrínseco
de la masa o de sus metástasis.
Epidemiología
Los tumores neuroendocrinos del páncreas son
neoplasias poco frecuentes, pero la incidencia exacta
no es conocida, se estima que representan menos de 3
% del total de los tumores pancreáticos. Su incidencia
anual en la población de Asia, Europa y Norteamérica
es menor que 1 por cada 100 000 habitantes por año, los
no funcionantes son los más frecuentes y los que con
mayor frecuencia se encuentran en la práctica clínica.
Los insulinomas y los gastrinomas que son los tumores
neuroendocrinos del páncreas funcionantes más frecuen-
tes tienen una incidencia de 1 por millón de habitantes,

en cambio los glucagonomas y somatostatinomas, que
son más raros tienen una incidencia de 1 por cada 20
millones y 1 por cada 40 millones de habitantes, res-
pectivamente. En piezas necrópsicas se ha informado su
presencia hasta en 10 % del total de fallecidos, además
que cerca de 19 % del total de las lesiones pancreáticas
de este tipo se diagnostican accidentalmente durante la
realización de una tomografía axial computarizada, da-
tos que sugieren la naturaleza benigna y comportamiento
silente de muchas de estas lesiones.
Suele tener un ligero predominio en hombres sobre
las mujeres y aunque puede aparecer a cualquier edad,
su mayor frecuencia de aparición es entre la quinta y
sexta década de vida. Curiosamente los pacientes con
tumores neuroendocrinos del páncreas, especialmente
los no funcionantes y los gastrinomas, tienen una mayor
incidencia de otras neoplasias malignas que la población
general, asociándose fundamentalmente a cáncer de
ovario, endometrio, mama, vesícula, próstata y esófago.
Etiopatogenia
En etapas iniciales se planteaba que los tumores
neuroendocrinos del páncreas se derivaban de las cé-
lulas de los islotes de Langhergans, dado que en este
se concentra la producción de diferentes hormonas
relacionadas con estos tumores como la insulina, el
glucagón y la somatostatina; sin embargo, en este grupo
se encierran otras neoplasias que producen diferentes
sustancias que normalmente son liberadas en otras áreas
del organismo, como el péptido intestinal vasoactivo, la
hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y la hormona
del crecimiento (GH), además de una serie de péptidos
sin una función determinada. Esto sugiere que el origen
de los tumores neuroendocrinos del páncreas es de
algún tipo de célula madre pluripotencial.
Esta célula inmadura con la capacidad para diferen-
ciarse pudiera tener dos orígenes:
– Epitelio ductular del páncreas.
– Sistema endocrino difuso.
Diferentes hechos han proporcionado datos que
hacen pensar la posibilidad que los tumores neuroendo-
crinos del páncreas deriven de una célula pluripotencial
inmadura proveniente de los ductus pancreáticos: el ne-
sidioblasto que en su diferenciación puede evolucionar
hacia una célula de los conductos pancreáticos o hacia
una célula endocrina parte del islote de Langhergans.
Avalan esta teoría la estructura a veces en cordones
tubulares y la producción de otras hormonas que no se
sintetizan habitualmente en el páncreas.
Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos del páncreas 287
Por último, otros resultados y propiedades de los
tumores neuroendocrinos del páncreas sugieren que
sus precursores son células que conforman el sistema
endocrino difuso, llamado también sistema entero-
cromafín. Este sistema comprende una red de células
neuroendocrinas distribuidas por todo el organismo y
especialmente en el aparato gastrointestinal. Se han
reconocido al menos 14 tipos de células que producen
diferentes hormonas peptídicas, aminas biogénicas y
otras sustancias bioactivas, incluyendo los factores de
crecimiento, cada una de estas se desarrolla y diferencia
a partir de células pluripotenciales de acuerdo con el
órgano o sistema donde está localizada desarrollando
una función específica.
Se ha demostrado que este tipo de células comparten
determinadas características histológicas y funcionales
comunes con las células de los tumores neuroendo-
crinos del páncreas, por lo que se postula el origen de
estos tumores a partir de células inmaduras del sistema
endocrino difuso y que sufren cambios genéticos que
conllevan a la génesis del tumor como son:
– Captan y descarboxilan a los precursores de aminas,
por lo que se llaman células APUD (Amine Precur-
sors Uptake and Descarboxilation).
– Producen hormonas peptídicas y aminas bioactivas.
– Presentan receptores para somatostatina.
– Comparten marcadores de células neuroendocrinas:
• Cromograninas.
• Enolasa neuroespecífica.
• Sinaptofisina.
Genética
Los cambios genéticos que promueven el desarro-
llo de los tumores neuroendocrinos del páncreas son
poco conocidos y difieren de los trastornos asociados
a otros tumores en el hombre. La activación de los
oncogenes clásicos no ocurre frecuentemente en los
tumores neuroendocrinos del páncreas, por lo que la
implicación en la patogénesis de este tumor es pobre,
como también la actividad de los genes supresores
tumorales habituales.
Se ha determinado un trastorno genético en el gen
supresor MEN1 localizado en cromosoma 11q13. Este
gen sintetiza una proteína denominada MENIN, que
interactúa con el factor nuclear kB regulando la acti-
vación transcripcional.
La pérdida de la heterocigosidad de este alelo está
involucrada en la aparición de tumores neuroendocri-
nos del páncreas de trasmisión familiar y esporádica,
reportados en más de un tercio de estos últimos.
288 Parte XV. Páncreas
La enfermedad de Von Hippel Lindau se origina
por una alteración del gen supresor localizado en el
cromosoma 3p. La pérdida de la heterocigocidad del
cromosoma 3p se ha descrito también en casos de tu-
mores neuroendocrinos del páncreas esporádico, aún
en ausencia de este síndrome.
La delección homocigótica o la hipermetilación
del extremo 5´ de los genes supresores p16/MTS1
o p16INK4a del cromosoma 9p21 se ha demostra-
do fundamentalmente en gastrinomas, no así en los
insulinomas u otros tipos celulares de tumores neu-
roendocrinos del páncreas, a pesar de que en los casos
investigados se ha reportado hasta 30 % de pérdida de
heterocigocidad del cromosoma 9p. Esto sugiere que
otro gen supresor ubicado en este mismo cromosoma
participa en la génesis de los tumores neuroendocrinos
del páncreas y que la mutación del p16/MTS1 o p16
INK4aes poco frecuente y exclusivamente relacionada
con los gastrinomas.
La región promotora CpG, la metilación de 12
genes potencialmente implicados en la génesis de los
tumores neuroendocrinos del páncreas, que incluyen
el p14, p16, el receptor de estrógenos, el receptor β-2
del ácido retinoico, O6-metil-guanunemetiltransferasa,
MEN1 y la ciclooxigenasa. También se han reportado
una alta frecuencia de metilación de la familia de genes
1A asociados al Ras: RASSF1A, p16, O6-metil-guanu-
nemetiltransferasa, el receptor β-2 del ácido retinoico
y hHMLH1.
Los tumores neuroendocrinos del páncreas bien
diferenciado muy raramente expresan mutaciones del
gen TP53. La pérdida de heterocigocidad del TP53 en
el cromosoma 17p13 se ha reportado en menos de 25 %
de los casos y siempre asociado a signos de malignidad,
por lo que la sobreexpresión de la mutación de este
gen se observa en tumores pobremente diferenciados,
agresivos y en estadios avanzados de la enfermedad.
En este sentido también se reconoce que el número
total de cambios genómicos aparecen relacionados con
el tamaño del tumor y el estadio de la enfermedad, por
ejemplo, la mayor cantidad de alteraciones genéticas
ocurren en pacientes con metástasis.
Clasificación
Los tumores neuroendocrinos del páncreas se cla-
sifican según diferentes ejes. Según la producción de
una sustancia específica capaz de generar síntomas
característicos, estos se clasifican en funcionantes y
no funcionantes, a su vez los primeros se subdividen
según la sustancia que produce este tumor.
La Organización Mundial de la Salud propone una
clasificación de estos tumores neuroendocrinos del
páncreas según el grado de diferenciación y el com-
portamiento de estos:
– Tumor endocrino bien diferenciado:
• Comportamiento benigno: confinado al páncreas,
diámetro menor que 2 cm, dos o menos mitosis
por campo de mayor aumento, Ki-67 positivo
en menos de 2 % de las células y no invasión
vascular o perineural.
• Comportamiento incierto: confinado al páncreas
más uno o más de estos siguientes hallazgos:
diámetro mayor que 2 cm, más de dos mitosis
por campo de mayor aumento, Ki-67 positivo en
más de 2 % de las células e invasión vascular o
perineural.
– Carcinoma endocrino bien diferenciado.
– Bajo grado de malignidad invasión local o metástasis
o ambas.
– Carcinoma endocrino pobremente diferenciado.
– Alto grado de malignidad.
– Más de 10 mitosis por cada campo de mayor
aumento.
Insulinoma
Los insulinomas son tumores neuroendocrinos
que causan un aumento de la secreción de la insulina
y por consiguiente manifestaciones clínicas debido
a la hipoglucemia. Estos se originan mayormente en
las células betas de los islotes de Lagerhans, aunque
se han descritos localizaciones raras como duodeno,
íleon y pulmón.
Estos son los tumores neuroendocrinos del páncreas
más frecuentes, por lo general son de pequeño tamaño
con una media entre 0,5 cm a1 cm, se distribuyen in-
distintamente en la glándula pancreática y suelen ser
únicos; cuando son múltiples se asocian a la neoplasia
endocrina múltiple tipo 1 o síndrome de Wermer.
Alrededor de 10% de estos son malignos, diagnosti-
cándose en su mayoría cuando han hecho metástasis,
principalmente en hígado y ganglios linfáticos y suelen
ser entonces de mayor tamaño.
Diagnóstico clínico
Los insulinomas se presentan en cualquier etapa
de la vida, con una edad promedio entre 40 y 50 años,
aunque se reportan edades tan tempranas como los 20
años o tan tardías como los 75 años, transcurriendo en
ocasiones entre el inicio de los síntomas y su diagnós-
tico hasta tres años o más.

Los síntomas clínicos son dependientes de la hipo-
glucemia, aparecen en episodios de crisis, relacionados
con el ayuno, cuando se prolonga o se omite alguna
comida, durante la noche o con el ejercicio físico.
Estas manifestaciones desaparecen con la ingestión de
alimentos, lo que explica el incremento de peso en los
pacientes. Durante periodos de intercrisis los pacientes
no aquejan sintomatología alguna, por lo que son raros
síntomas crónicos como el deterioro del estado mental,
la memoria y los cambios de personalidad. Los sínto-
mas neuroglucopénicos son los fundamentales, estos
están relacionados con la insuficiente concentración de
glucosa en el cerebro: trastornos visuales, somnolencia,
irritabilidad, amnesia, desorientación, confusión, hasta
formas más graves como convulsiones y coma. También
pueden aparecer síntomas adrenérgicos secundarios a
la liberación de catecolaminas en respuesta a la hipo-
glucemia como son sudoración, temblor, palpitaciones,
ansiedad, debilidad y fatiga.
Exámenes complementarios
Antiguamente se utilizaba la triada de Whipple, esta
incluía los síntomas de hipoglucemia, la determinación
de esta en suero y el alivio de los síntomas luego de la
administración de dextrosa, pero estas condiciones no
eran específicas para esta enfermedad.
El diagnóstico se basa en la demostración de hipo-
glucemia en ayunas (menor que 2,2 mmol/L), acom-
pañada de hiperinsulinemia relativa(insulinemia mayor
que 6 mU/l), lo que cobra mayor valor en el diagnóstico
si estos parámetros pueden ser demostrados durante el
episodio de crisis.
Existen algunas condiciones que constituyen falsos
positivos como son el uso inadvertido o subrepticio
de insulina o agentes hipoglucemiantes orales, en la
primera situación se puede determinarlos niveles de
péptido C en suero donde es negativo el resultado,
pues el preparado comercial no lo contiene y para
el insulinoma se detectan niveles paralelos en suero
a la insulinemia; en el segundo caso solo se realiza
el diagnóstico diferencial con la determinación del
fármaco en sangre, pues en ambos casos se detecta el
péptido C en plasma. También las hepatopatías graves,
el alcoholismo, la nutrición deficiente y otros tumores
extrapancreáticos pueden dar falsos positivos.
En ocasiones se hace necesario la realización de una
prueba de estimulación del ayuno para objetivizar los
síntomas y signos bioquímicos. Se realiza una ayuna
de hasta 72 h y determinar glucosa, insulina, péptido C
cada 4 h a 8 h y cuando se desencadenen los síntomas,
realizar estas mismas determinaciones antes de imponer
Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos del páncreas 289
el tratamiento con glucosa. Luego de la administración
de glucosa la sintomatología y la bioquímica deben ser
normales. Algunas escuelas exigen para el diagnóstico
de insulinoma niveles elevados del péptido C y de
proinsulina en suero o un cociente insulina/glucosa
mayor que 0,3.
El diagnóstico morfológico del tumor puede
realizarse en el preoperatorio mediante ultrasonido
abdominal o ultrasonido endoscópico, también puede
llevarse a cabo con la tomografía axial computarizada
o resonancia magnética nuclear, de preferencia con
contraste, que brinda mayor precisión. La tomografía
axial computarizada con emisión de positrones y el
ultrasonido de alta resolución han mostrado buenos
resultados no solo en la localización topográfica del
tumor, sino también en el diagnóstico diferencial con
otros tumores neuroendocrinos del páncreas. La cente-
llografía con somatostatina es positiva en 46 % de los
insulinomas benignos y los malignos muestran una so-
bre expresión para los receptores de somatostanina tipo
2/5. Otro método diagnóstico es la estimulación arterial
selectiva percutánea con calcio y cateterización de la
vena porta. El diagnóstico también puede realizarse en
el transoperatorio mediante ultrasonido intraoperatorio
con 100 % de sensibilidad.
Tratamiento
La terapéutica para los insulinomas se basa en dos
pilares:
– Medicamentos para el control de los síntomas de la
hipoglucemia.
– Tratamiento quirúrgico para la extirpación del tumor.
También existen modalidades de tratamiento para
la enfermedad metastásica utilizando quimioterapia y
otras alternativas de tratamiento.
Los síntomas de hipoglucemia en ocasiones pueden
controlarse solo con tratamiento dietético, se reco-
mienda la ingestión de alimentos varias veces al día,
no se aconseja consumir solamente alimentos ricos en
carbohidratos pues pueden causar la estimulación a la
liberación de insulina por el tumor. Debe mantenerse
un régimen dietético con carbohidratos que se absor-
ban lentamente como el almidón, la papa, pan y arroz
y en los episodios de crisis, carbohidratos de rápida
absorción como jugos de frutas con glucosa o sacaro-
sa, aunque en crisis severas el paciente puede llegar a
necesitar la administración parenteral de glucosa.
El medicamento más efectivo para el control de los
síntomas de hipoglucemia es el diazoxide, con 50 % a
60 % de respuesta beneficiosa. Este es un análogo no
290 Parte XV. Páncreas
diurético benzotiazídico, que actúa inhibiendo directa-
mente la liberación de insulina por las células betas del
páncreas, estimula a los receptores alfa adrenérgicos,
logra un efecto hiperglucemiante potente; este mismo
efecto lo consigue también por un mecanismo extra-
pancreático que estimula la glucogenólisis, controlando
mediante todo este andamiaje la hiperinsulinemia. El
diazoxide se utiliza entre 150 mg/día a 200 mg/día di-
vidido en dos o tres dosis, pero puede utilizarse hasta
600 mg a 800 mg diarios en dependencia de los efectos
adversos. Entre estos se encuentra la retención sódica
por lo que debe asociarse a un diurético tiazídico que
potencie a su vez el efecto hiperglucemiante, también
se describen trastornos gastrointestinales como las
náuseas, se sugiere ingerir con alimentos, y otro efecto
adverso es el hisurtismo. Otros medicamentos que pue-
den utilizarse son el verapamilo, la difenilhidantoína y
los glucocorticoides.
Los análogos de la somatostatina de acción prolon-
gada como el octreótido y lantreótido tienen eficacia
en 40 % a 50% de los pacientes con insulinomas no
metastásicos, pero deben utilizarse con mucho cuidado,
pues inhiben la secreción de la hormona de crecimiento,
alteran los niveles de glucagón en plasma y empeoran
la hipoglucemia de forma paradójica.
En la enfermedad metastásica avanzada otra opción
es la quimioterapia sistémica con estreptozotocin solo o
combinado con doxorubicin. También se reporta el uso
de temozolomide administrado solo o en combinación
con capecitabine, son aceptados cualquiera de los dos
esquemas, pues no existen estudios de eficacia que den
más fortaleza a uno u otro indistintamente.
Investigaciones más recientes en pequeños grupos
de pacientes con isulinomas metastásicos han mostrado
un control de la hipoglucemia con el uso de los mTOR
(mammalian target of rapamycin inhibitors), en este
caso el everolimus. De la misma forma se están desa-
rrollando otras líneas investigativas de medicamentos
con actividad antitumoral con el uso de vascular como
son: bevacizumab, sunitinib y sorafenib.
El otro pilar es la cirugía, que es curativa cuando
se logra la extirpación del tumor localizable, principal-
mente en los que tienen menos de 2 cm, para los que
se recomienda la enucleación por la vía convencional
o laparoscópica. La pancreatectomía central o distal
parcial puede requerirse en algunas situaciones anató-
micas como en tumores que estén muy cercanos o en
contacto con el conducto pancreático o cuando estos
están asociados a la neoplasia endocrina múltiple tipo
1, donde se recomienda además de forma profiláctica
la esplenectomía.
En tumores mayores de más de 2 cm que se sospe-
cha malignidad se sugiere igualmente su enucleación,
esplenectomía, así como linfoadenectomía y resección
de las metástasis hepáticas en caso de existir y de ser
posible. En la enfermedad sistémica, incluso cuando
las metástasis hepáticas no son resecables, está justi-
ficada la extirpación del tumor para el control de los
síntomas, también cuando estos son de gran volumen
y para incrementar la sobrevida del paciente.
Otras alternativas terapéuticas a utilizar en la en-
fermedad metastásica avanzada para el tumor es la
utilización de procedimientos como la ablación con
radiofrecuencia, la crioterapia y la quimioembolización
transarterial.
Glucagonoma
Los glucagonomas son tumores neuroendocrinos
del páncreas que pueden presentarse a cualquier edad y
sexo, que causan liberación incrementada de glucagón,
cuya expresión clínica se traduce en la aparición de un
rash cutáneo patognomónico, intolerancia a la glucosa,
pérdida de peso y anemia.
La enfermedad fue descrita por primera vez en la
década de los 40 del siglo xx por Becker y colabora-
dores, asociando la existencia de un tumor pancreático
endocrino con rash cutáneo; luego en 1966 McGarvany
colaboradores reportaron un caso con niveles elevados
de glucagón en ayunas, dermatitis, diabetes y tumor
pancreático endocrino; posteriormente en 1973 Wilson
describe el exantema como eritema necrolítico y en
1974 Mallison y colaboradores establecen la verdadera
asociación entre el exantema y tumores pancreáticos
productores de glucagón.
Estos tumores son en su mayoría intrapancreáticos,
ocupan en mayor porcentaje la parte caudal de la glán-
dula, aunque de forma poco frecuente pueden aparecer
en el duodeno proximal. Cuando se diagnostican tienen
un tamaño promedio entre 5 cm a 10 cm, con un rango
de 0,4 cm a 35 cm, suelen ser únicos, aunque10% de
estos se asocian al neoplasia endocrina múltiple tipo
1. Alrededor de 50 % a 80% de estas neoplasias tienen
diseminación metastásica y los sitios más frecuentes
son hígado, ganglios linfáticos, huesos y en menor
medida mesenterio.
La fisiopatología del síndrome del glucagonoma
se relaciona con las acciones conocidas del glucagón.
El glucagón estimula la glucogenólisis, la gluconeo-
génesis, la cetogénesis, la lipólisis y la secreción de
insulina, así como tiene efectos sobre la secreción in-
testinal e inhibe la secreción pancreática, gástrica y la

motilidad gástrica. La hiperglucemia es consecuencia
del aumento de la glucogenólisis y la gluconeogénesis
hepática. Dado que el glucagón también aumenta la
secreción de insulina, que evita la lipólisis y mantiene
las concentraciones normales de ácidos grasos libres,
en general no se desarrollan cetonemía y cetoacidosis.
La pérdida de peso se ha atribuido a los efectos cata-
bólicos del glucagón. No está clara la fisiopatología
del exantema, se piensa que esté en relación con la
hipoaminoacidemia inducida por el glucagón ya que
está presente en la mayoría de los pacientes y además
el trastorno dermatológico evoluciona hacia la resolu-
ción, sin variar los niveles plasmáticos de glucagón,
con la corrección del déficit de aminoácidos. También
se postula que su desarrollo es de origen multifactorial,
pues lesiones similares se han observado en pacientes
con déficit de cinc y también en algunos pacientes el
exantema se ha resuelto con la rehidratación y la ad-
ministración de glucosa.
En cuanto a los fenómenos hematológicos que ocu-
rren en este síndrome, se sabe el glucagón interfiere en
el proceso de la eritropoyesis lo que explica la anemia
y también afecta los parámetros de la coagulación, pero
no se conoce a ciencias ciertas su relación directa con
los eventos tromboembólicos.
Diagnóstico clínico
Las manifestaciones dermatológicas están presentes
en casi la totalidad de los pacientes y en la mayoría de
estos suelen preceder con un promedio entre ocho a
10 años al diagnóstico. Las lesiones en la piel suelen
ser polimorfas, comienzan como una zona eritematosa
en áreas periorificiales y de intertrigos como la ingle,
nalgas, muslos o perineo y después se diseminan late-
ralmente ocupando abdomen, extremidades, incluso la
cara en dependencia de la localización; luego estas se
elevan y después se forma una ampolla central super-
ficial, la que suele despegarse o romperse, se erosiona
y en ocasiones llega a la necrosis, formando posterior-
mente costra. Las lesiones tienden ir hacia la resolución
curando en el centro, mientras los bordes continúan
diseminándose con un límite costroso, dejando cica-
trices pigmentadas. Estas evolucionan por brotes, con
duración de aproximadamente de dos semanas y en
ocasiones, mientras unas curan, aparecen otras nuevas,
mostrando un patrón mixto con alteraciones cutáneas
y piel sana. También se presenta con pulpitis digital
fisuraría y de intertrigo peribucal duro, doloroso y a
menudo infectado. En ocasiones también puede apa-
recer glositis, estomatitis y queilitis angular. Además,
algunos desarrollan distrofia ungular con uñas quebra-
Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos del páncreas 291
dizas. La histopatología suele ser tan variada como la
presentación clínica, las lesiones tempranas muestran
edema intercelular e intracelular de la epidermis con
hiperacantosis y para queratosis en su superficie.
La hipoaminoacidemia está presente en 26 % a 100 %
de los pacientes y se piensa está en estrecha relación con
las afecciones dermatológicas, los aminoácidos gluco-
génicos como alanina y glicina son los más afectados.
La intolerancia a la glucosa aparece en 40 % a
90 % de los pacientes y puede estar acompañada o no
de diabetes mellitus manifiesta, la que se controla en
la mayoría de los casos con régimen dietético e hipo-
glucemiantes, aunque en un pequeño porcentaje de
pacientes es necesaria la utilización de insulinoterapia.
Otra manifestación clínica es la pérdida de peso, que
en ocasiones puede ser pronunciada y estar relacionada
o no con anorexia. Los fenómenos tromboembólicos
pueden ocurrir en 11 % a 24 % de los casos, aparece
trombosis venosas, incluso embolismos pulmonares,
letales en su mayoría. Así mismo la anemia se reporta
en 33 % a 85 % de los pacientes, la que es normocítica
con valores de hierro, folatos y vitamina B12 normales.
Otros síntomas descritos son los trastornos siquiátri-
cos, pero en realidad son poco frecuentes, la depresión
es la más común. También se ha informado la presencia
de dolor abdominal inespecífico, así como diarreas con
esteatorrea severa con biopsia yeyunal normal o dis-
creta hipertrofia de los pliegues, esta última es la más
frecuente cuando existe metástasis y está acompañada
de hepatomegalia y pérdida de peso, aunque la diarrea
también puede ser consecuencia de la liberación de
otras hormonas por el tumor. También han descritos la
hipercolesterolemia y la glucosuria renal como signos
del efecto directo del glucagón sobre el riñón.
Exámenes complementarios
El diagnóstico del glucagonoma requiere de la
demostración de niveles plasmáticos de glucagón ele-
vados (valores normales menores que 150 pg/mL) en
presencia de las manifestaciones clínicas de la enfer-
medad. Los niveles de glucagón en plasma son mayores
que 1 000 g/mL en 90 %, de entre 500g/mL y 1 000 g/
mL en 7 % y menor que 500 g/mL en 3 % de los casos.
Un nivel plasmático de glucagón mayor que 1 000 g/L
se considera diagnóstico de glucagonoma.
Existen otras enfermedades que provocan un incre-
mento del glucagón plasmático, pero nunca más de500
g/L (excepto en la cirrosis), estas sonla hiperglucago-
nemia familiar, la insuficiencia renal, la pancreatitis
aguda, el hipercortisolismo, la insuficiencia hepática,
acromegalia, cetoacidosis diabética, el ayuno prolon-
292 Parte XV. Páncreas
gado, septicemia, quemaduras graves y estrés severo
(traumatismo y ejercicio físico).
Las pruebas de provocación con el uso de secretina
para causar un aumento paradójico de liberación de
glucagón o una comida mixta o rica en hidratos de car-
bonos no han demostrado confiabilidad para discernir
del incremento de niveles plasmáticos de glucagón por
glucagonoma o por otras enfermedades.
Los exantemas del glucagonoma junto al resto
de las manifestaciones clínicas hacen sospechar el
diagnóstico, no obstante las lesiones cutáneas suelen
confundirse con pénfigo foliáceo, además, se descri-
ben otras enfermedades que pueden evolucionar con
eritema necrolítico migratorio como son la celiaquía,
enfermedades hepáticas, otras causas de malabsorción,
enfermedades malignas y pancreatitis. También alrede-
dor de 20 % de los glucagonomas tienen un síndrome
de Zollinger-Ellison y 13 % a 17% se asocian a una
neoplasia endocrina múltiple tipo 1.
El diagnóstico imaginológico del tumor se realiza
mediante ultrasonido abdominal o ultrasonido endoscó-
pico, también puede ser por tomografía axial computari-
zada o resonancia magnética nuclear, así como la tomo-
grafía axial computarizada con emisión de positrones
y el ultrasonido de alta resolución. La centelleografía
con somatostatina también es útil para el diagnóstico.
Otro método diagnóstico es la estimulación arterial
selectiva percutánea con calcio y cateterización de la
vena porta. El diagnóstico también puede realizarse en
el transoperatorio mediante ultrasonido intraoperatorio.
Tratamiento
La terapéutica ideal para los glucagonomas es la
cirugía curativa con la extirpación del tumor, pero la
mayoría de estos tumores ya se han diseminado en el
momento del diagnóstico, por lo que la resección del
tumor y de las metástasis hepáticas tienen una finalidad
paliativa, a lo que se le suman otras modalidades tera-
péuticas para el control de la enfermedad metastásica
y tratamiento del tumor. Otro aspecto importante en
el tratamiento de la enfermedad es el control de los
síntomas, de la hiperglucemia y la restauración del
estado nutricional.
El efecto catabólico del glucagón, la intolerancia a la
glucosa y la diabetes afectan el estado nutricional de los
pacientes, además, muchos de estos presentan anemia,
por lo que es de suma importancia la administración
de transfusiones y suplementos de hierro, así como
una dieta hiperproteica y administración de aminoá-
cidos para mejorar el balance nutricional y lograr un
control de los síntomas preoperatorios y así disminuir
el riesgo quirúrgico, igualmente es oportuno realizar
la profilaxis de los eventos tromboembólicos. También
la restauración de aminoácidos a altos niveles tiene un
efecto sobre la mejoría de las lesiones dermatológicas,
así como la administración de las sales de cinc para
evitar el empeoramiento de estas.
Los análogos de la somatostatina de acción pro-
longada, como el octreótido o el lanreótido, tienen un
efecto sobre la disminución de los niveles plasmáticos
de glucagón, mejoran el exantema cutáneo y con fre-
cuencia pueden mejorar la pérdida de peso, el dolor y
la diarrea, pero no tienen acción alguna sobre la into-
lerancia a la glucosa, ni la diabetes mellitus.
En la enfermedad sistémica avanzada la quimiotera-
pia es una opción a utilizar con estreptozotocin y 5-fluo-
racilo solo o combinado con doxorubicin. La terapia
con receptores de radionúclidos polipéptidos también
puede ser usada si el tumor muestra alta captación en
la centelleografía con somatostatina.
La cirugía curativa es el tratamiento ideal, esta se
realiza cuando el tumor está confinado primariamente
en el páncreas o cuando las metástasis hepáticas tienen
posibilidades de ser resecadas, sin existir invasión lin-
fovascular y a distancia. La linfoadenectomía se lleva
a cabo en caso de sospechar malignidad. Es importante
lograr el control de la hipersecreción hormonal previo
al tratamiento quirúrgico.
La cirugía paliativa con la extirpación del tumor
para el control de los síntomas también está justificada,
además, existen otras modalidades terapéuticas locales
citoreductivas sobre el tumor como la ablación con
radiofrecuencia, la crioterapia y la quimioembolización
transarterial. El trasplante hepático puede ser indicado
en casos selectos como cuando se ha excluido enferme-
dad extrahepética o refractariedad de los síntomas tras
agotar todas las posibilidades de tratamiento.
Somatostatinoma
Los somatostinomas son tumores neuroendocrinos
raros, descritos por primera vez en 1977, que se originan
mayormente en el páncreas, fundamentalmente en la
cabeza y los extrapancreáticos, denominados carcinoi-
des no enterocromafines, que se localizan en el intestino
siguiendo en orden de frecuencia ampolla de Váter,
duodeno, yeyuno y cístico. Estos pueden asociarse a la
enfermedad de Von Recklighausen o a una neoplasia
endocrina múltiple tipo 2, que tienen la característica
de ser no secretantes. Estos tumores contienen cuerpos
de psammoma y se presentan mayormente en mujeres
entre los 40 y 60 años de edad, con un tamaño promedio

de 4,9 cm y un rango entre 1,5 cm a 10 cm de longitud
y el 89 % de estos, son solitarios y hacen metástasis,
fundamentalmente en hígado, ganglios linfáticos y
huesos. Se caracterizan por ser grandes productores
de somatostatina (producida por las células D) y sus
efectos fisiológicos traen por consecuencia la aparición
de un síndrome humoral caracterizado por diabetes
mellitus, enfermedad vesicular, diarreas con esteatorrea
y pérdida de peso.
La definición del síndrome del somatostinoma no
es uniforme, pues algunos prefieren utilizan el término
de somatostinoma para el tumor endocrino que tiene
inmunorreactividad para la somatostatina solamente y
usan el término de síndrome para los que tienen el tumor
y el síndrome funcional acompañante como resultado
de la liberación ectópica de somatostatina.
La fisiopatología del síndrome del somatostinoma
está en relación con las acciones de la somatostatina,
donde tiene un efecto inhibidor potente sobre la libe-
ración de múltiples hormonas gastrointestinales, la
secreción ácida, la secreción intestinal y pancreática, así
como la absorción intestinal de aminoácidos, azúcares
y calcio. También se describen efectos tanto inhibito-
rios como estimuladores de la motilidad intestinal e
inhibitoria sobre la contracción vesicular. Los efectos
inhibitorios sobre la liberación de insulina y la sustitu-
ción de tejido pancreático por el tumoral pueden expli-
car el desarrollo de diabetes mellitus y la enfermedad
vesicular tiene relación por el efecto inhibitorio de la
hormona sobre la contractilidad vesicular, que predis-
pone a la aparición de litus y barro biliar. La diarrea y
la estetorrea son consecuencia de la acción inhibitoria
de la somatostatina sobre la secreción pancreática de
enzimas y bicarbonato, la motilidad vesicular y la ab-
sorción de lípidos. La hipoclorhidria es el resultado de
la acción inhibitoria de la secreción gástrica ácida basal
y la pérdida de peso por la malabsorción.
Manifestaciones clínicas
Son dependientes del tumor, así como de la libera-
ción de la somatostatina. Las manifestaciones funda-
mentales son litiasis vesicular, diarrea con esteatorrea,
diabetes mellitus, dolores abdominales, pérdida de
peso e ictericia por obstrucción tumoral. En algunas
ocasiones se diagnóstica el tumor en la evolución de
una colecistectomía o una laparotomía exploratoria en
un pacientes con dolor abdominal crónico inexplica-
ble, al que se le suma diarreas y diabetes mellitus. Al
examen físico puede palparse una tumoración o una
hepatomegalia, en relación directa con el tumor o su
metástasis.
Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos del páncreas 293
Los síntomas de hipoglucemias también se hacen
manifiestos, aunque son leves y pueden llegar a es-
tablecerse falsos diagnósticos de la presencia de un
insulinoma. Estos síntomas se controlan con tratamiento
dietético e hipoglucemiantes orales y pequeñas dosis
de insulina.
La enfermedad vesicular se hace evidente con la
presencia de litiasis a cualquier nivel de la vía biliar,
pero en ocasiones estas no se hacen manifiestas y solo se
observa dilatación de la vía biliar e ictérica obstructiva,
debido a la invasión local del tumor.
Las diarreas con esteatorrea predominan en los
pacientes con tumores de localización pancreática, son
abundantes, malolientes y en número de tres a 10 en el
día y están en correspondencia con la evolución de la
enfermedad, por lo que son peores en la enfermedad
avanzada y mejoran con la resección del tumor.
La hipoclorhidria es otra de las manifestaciones
del síndrome funcional, también se describe la pérdida
de peso que varía según el paciente y la presencia en
algunos casos de anemia ligera. Alrededor de 50 % de
las somatostinomas se asocian a la neoplasia endocrina
múltiple tipo 1 y neoplasia endocrina múltiple tipo 2.
Diagnóstico clínico
Los síntomas clínicos más el hallazgo en plasma
de altas concentraciones de somatostatina revelan el
somatostatinoma, sin embargo, en ocasiones los niveles
incrementados en plasma de esta hormona no ocurre
hasta etapas avanzadas y la gama de síntomas que tam-
bién es similar a las de otros tumores neuroendocrinos
del páncreas hacen difícil su diagnóstico. Muchas veces
el diagnóstico suele realizarse durante una colecistec-
tomía o exámenes radiológicos como estudio de un
síndrome diarreico o dolor abdominal. Existen otros
procesos que pueden evolucionar con niveles elevados
de somatostatina en plasma como el carcinoma medular
del tiroides, cáncer de pulmón de células pequeñas,
feocromocitomas y otras catecolaminas que provocan
para gangliomas extrasuprarrenales. También en los so-
matostinomas intestinales pueden ser normales o pocos
elevados los niveles de somatostinoma, lo que obliga
a realizar pruebas de provocación con tolbutamida y
pentagastrina combinada con perfusión intravenosa de
calcio, pero estas pruebas son inespecíficas.
El diagnóstico suele establecerse con la extirpación
del tumor e identificarlas características histológicas
con aumento de células D en los exámenes de inmu-
histoquímica.
Algunas pruebas complementarias pueden orientar
hacia el diagnóstico cuando informan normoclorhidria
294 Parte XV. Páncreas
o hipoclorhidria gástrica, disminución de las secrecio-
nes pancreáticas, malabsorción de D-xilosa y valores
plasmáticos bajos de glucagón e insulina.
EL diagnóstico imaginológico del tumor se realiza
mediante ultrasonido abdominal o ultrasonido endoscó-
pico, también puede llevarse a cabo con la tomografía
o resonancia magnética nuclear, de preferencia con
contraste, que brindan mayor precisión, todos estos
métodos, además, permiten localizar, estadiar el tumor
y conocer la presencia de metástasis hepática. La tomo-
grafía axial computarizada con emisión de positrones y
el ultrasonido de alta resolución han mostrado buenos
resultados no solo en la localización topográfica del
tumor, sino también en el diagnóstico diferencial con
otros tumores neuroendocrinos. La centelleografía con
somatostatina también es útil para el diagnóstico. El
diagnóstico también puede realizarse en el transopera-
torio mediante ultrasonido intraoperatorio con 100 %
de sensibilidad.
Tratamiento
Al igual que otros tumores, en el momento del
diagnóstico este ya se encuentra en una etapa avanzada.
Aunque lo ideal es la extirpación curativa del tumor,
la opción quirúrgica en la mayoría de los casos queda
como una alternativa paliativa. Antes de la cirugía es
necesaria la corrección del déficit nutricional, pues
son pacientes severamente desnutridos y es necesario
también el control de la diabetes con dieta, hipogluce-
miantes orales y dosis bajas de insulina. Para la mejoría
de los síntomas como la diarrea y la diabetes, y la dismi-
nución de las los niveles plasmáticos de somatostatina,
puede utilizarse los análogos de la somatostatina con
cierto control de la clínica.
En la enfermedad avanzada son aplicables para este
tumor el resto de las opciones terapéuticas paliativas
son tanto terapéuticas locales para el tumor, como la
quimioterapia y las técnicas biológicas en ensayo clíni-
co ya mencionadas en el insulinoma y el glucagonoma.
Vipoma
Los Vipomas son tumores endocrinos responsables
de un síndrome que se caracteriza por diarrea secretora
profusa, hipocalemia y aclorhidria, los que son el re-
sultado de la liberación excesiva del péptido intestinal
vasoactivo. Esta gama de manifestaciones clínicas es
llamada también síndrome de Verner-Morrison, en ho-
nor a estos investigadores que lo describieron en 1958,
sin embargo, se había descrito desde el año anterior por
Priest y Alexander. También es conocido por el nombre
de cólera pancreático en alusión a la semejanza de la
diarrea y alteraciones hidroelectrolíticas que produce
el Vibrio cholera. Otra acepción es el síndrome WDHA
(Watery Diarrea, Hipokalemia And Achlorhydria),
descrito por primera vez en 1967. Independientemente
de la cronología, no es hasta1983 que se confirma la
presencia de niveles elevados de péptido intestinal
vasoactivo en sangre capaces de producir diarreas en
personas con tumores pancreáticos, no obstante exis-
ten algunas discrepancias en cuanto a llamar a estos
tumores por Vipomas, ya que se ha visto que estos
liberan otros mediadores peptídicos, en asociación con
el péptido intestinal vasoactivo o en ausencia de este,
como somatostatina, glucagón, polipéptido pancreáti-
co, insulina, gastrina, secretina, polipéptido inhibidor
gástrico, prostaglandinas y péptido histidina metionina,
pero lo que sí está bien establecido es que la presencia
de inmunoreactividadal péptido intestinal vasoactivo es
un diagnóstico muy sugestivo de Vipomas, pues muy
raramente este es detectado en otro tumor endocrino
pancreático.
Estos tumores pueden aparecer en cualquier edad de
la vida, con preferencia por el sexo femenino, aunque se
reporta una edad promedio entre 40 a 50 años de edad;
sin embargo, puede aparecer en niños menores de 10
años y cuando esto sucede se debe a la existencia de un
ganglioneuroma o ganglioneuroblastoma. El 80 % a 90
% los Vipomas se localizan en el páncreas, mayormente
en la cola, los restantes son feocromacitomas produc-
tores de péptido intestinal vasoactivo, carcinoides
intestinales o carcinomas bronquiales. Muy raramente
se han reportado casos de Vipomas extrapancreáticos
en hígado, retroperitoneo, esófago e intestino delgado.
Por lo general son tumores solitarios, grandes, de más
de 3 cm y la mayoría de estos han metastizado en el
momento del diagnóstico, los sitios más frecuentes son
hígado, ganglios, huesos, peritoneo y ovarios.
La fisiopatología del síndrome está en relación con
las acciones del péptido intestinal vasoactivo (péptido
de 28 aminoácidos) sobre el sistema digestivo, se han
encontrado receptores para este mediador en la células
epiteliales intestinales, estimulando la secreción de lí-
quido, cloro y otros electrolitos por el intestino delgado,
actuando sobre la contractibilidad del músculo liso,
inhibiendo la secreción ácido gástrica y provocando
un efecto vasodilatador, describiéndose también un
efecto sobre la mucosa vesicular, la glucorregulación y
la calcemia, resultando de todos estos eventos las mani-
festaciones clínicas de este síndrome. Los efectos sobre
el intestino delgado trae consigo la aparición de una
malabsorción con una hipersecreción hidroelectrolítica,

con aumento de la secreción de cloro, que estimula la
corriente del circuito corto y activa el sistema de la ade-
nilciclasa y el monofosfato cíclico de adenosina en las
células intestinales que aumenta la secreción intestinal,
lo que trae consigo la aparición de la diarrea secretora.
La hipopotasemia se debe a las pérdidas fecales, así
como al hiperaldosteronismo secundario, consecuente
a la liberación de renina, estimulado por la acción del
péptido intestinal vasoactivo. Por su parte el mecanis-
mo de la hipercalcemia no está bien establecido, pero
se piensa sea consecuencia de la acción del péptido
intestinal vasoactivo sobre la actividad osteolítica. La
hiperglucemia es consecuencia de la acción glucogé-
nica del péptido intestinal vasoactivo en el hígado y
el flushing que aparecen en ocasiones debido al efecto
vasodilatador, y la hipoclorhidria y aclorhidria al efecto
inhibitorio de la secreción ácida gástrica.
Diagnóstico clínico
La característica fundamental de este síndrome
es una diarrea secretora profusa episódica, es decir,
que evoluciona por brotes, con remisiones parciales o
completas, con un volumen de más de 1 L/día, incluso
puede llegar a3 L/día, es un criterio de exclusión de la
enfermedad que estas sean de menos de 700 mL/día,
no ceden con el ayuno, son heces acuosas, describién-
dose la apariencia del líquido como un “té diluido”,
contienen una gran carga de electrolitos (potasio, sodio,
cloro y bicarbonato), lo que le confiere la osmolaridad
característica (la suma de las concentraciones de sodio
y potasio multiplicada por dos), no es frecuente la
esteatorrea.
La deshidratación con desequilibrio hidroelectrolí-
tico, es otra de las manifestaciones clínicas que surge
como consecuencia de la diarrea secretora severa con
la pérdida de electrolitos, lo que también puede estar
favorecido por la ocurrencia de una nefropatía hipo-
potasémica, que explica también la insuficiencia renal
funcional, la hipopotasemia y la acidosis metabólica.
También son resultado de los trastornos hidroelectrolí-
ticos los vómitos, las manifestaciones neurosiquiátricas
y la pérdida de peso.
El flushing, fundamentalmente a nivel de la cabeza,
cara y tórax, así como el dolor abdominal, la presencia
de una masa epigástrica palpable y hepatomegalia debi-
do a las metástasis hepática, forman parte de la gama de
manifestaciones clínicas de este síndrome. También se
reporta hipoclorhidria y aclorhidria a pesar de existir un
examen histológico normal de las glándulas fúndicas,
condición que desaparece con la extirpación tumoral.
Los pacientes pueden evolucionar con síntomas de
Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos del páncreas 295
una diabetes manifiesta o intolerancia a la glucosa, así
como hipercalcemia e hipomagnesemia secundaria a
la diarrea, esta última es responsable de algunos casos
raros con tetania.
Exámenes complementarios
La demostración de niveles elevados en plasma del
péptido intestinal vasoactivo ante una diarrea secretora
profusa de gran volumen (siempre más de 700 mL/
día), que no cede con el ayuno hace el diagnóstico de
vipomas. Mediante el ayuno se pueden excluir otras
enfermedades que producen una diarrea secretora de
gran volumen con características clínicas similares a
las del vipoma y por lo que se les ha denominado sín-
drome del seudovipoma, entre estas se encuentran el
gastrinoma, el abuso crónico de laxantes, el síndrome
carcinoide, la mastocitosis generalizada, menos certero
el cáncer medular del tiroides, la diarrea del diabético
y el sida, por lo que se hace necesario la medición
confiable del péptido intestinal vasoactivo en plasma
mientras el paciente tenga diarrea. Tampoco debe ser
considerado como diagnóstico elevaciones aisladas del
péptido intestinal vasoactivo, porque otras afecciones
como el ayuno, la enfermedad inflamatoria intestinal,
la resección del intestino delgado, la enteritis actínica
o insuficiencia renal crónica pueden provocar incre-
mentos ocasionales del péptido intestinal vasoactivo
en plasma. En ocasiones se hace necesario la objeti-
vización de una secreción hidroelectrolítica yeyunal,
principalmente cuando tampoco se ha confirmado el
tumor, realizándose la perfusión electrolítica de una
solución parecida a la del plasma, observándose la
alteración del transporte hidroiónico yeyunal, lo que
no se comprueba en ninguna otra afección que no sea
el vipomas.
Los estudios del laboratorio clínico, además, reve-
laran hipopotasemia, hipocloremia,hipercalcemia y de
una forma más leve hiperglucemia, incluso ha llegado
a reportarse hipomagnesemia.
Es necesaria también la confirmación del tumor, la
que se facilitad por su tamaño e hipervascularización. El
diagnóstico morfológico del tumor se realiza mediante
las técnicas ya descritas en las generalidades y tumores
ya referidos.
Tratamiento
La terapia inicial debe basarse en la corrección del
desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico, con una
reposición adecuada de líquidos y electrolitos. Muchas
veces se hace necesario hasta la reposición de 5 L/
296 Parte XV. Páncreas
día de líquidos y más de 350 meq/L de potasio, por lo
que la reposición debe ser monitorizada ya que se han
reportado eventos de insuficiencia cardiaca congestiva.
El otro paso importante es el control de la diarrea y
el resto de los síntomas, se han descrito algunos medi-
camentos de utilidad para lograr este objetivo, basados
en el principio de que estos aumentaban la absorción de
sodio a nivel del intestino delgado proximal o inhibían
su secreción como la prednisona (60 mg/día a 100 mg/
día), la clonidina, la indometacina, las fenotiazinas, la
loperamida, la lidamidina, el litio, el propanolol y la
metoclopramida, angotensina II y norepinefrina. Sin
embargo, el tratamiento de elección actualmente son
los análogos de la somatostatina de acción prolongada
como el octreótido o lantreótido logrando una mejoría
del cuadro cercano a 90% de los casos y pueden ser
utilizados antes de la intervención quirúrgica o a largo
plazo cuando la resección es imposible o incompleta,
con dosis manejables desde 50 µg por vía subcutánea
cada 12 h hasta 500 µg cada 8 h.
El tratamiento ideal es la resección quirúrgica del
tumor, logrando la curación de la enfermedad, pero en
la mayoría de los casos la enfermedad se encuentra en
una etapa avanzada en el momento del diagnóstico.
En la enfermedad metastásica avanzada otra opción
es la quimioterapia sistémica con estreptozotocin y
5-fluoracilo o adriamicin, así como interferón alfa en
combinación con el uso de análogos de somatostatina.
También se utilizan terapias locales para el tumor como
la ablación con radiofrecuencia, la crioterapia y la qui-
mioembolización transarterial. También son aplicables
la utilización de las terapias biológicas referidas en los
otros tumores endocrinos pancreáticos, que al igual-
mente son líneas investigativas aún en ensayos clínicos.
Grfoma
Los grfomas son tumores endocrinos que secretan
hormona liberadora del factor de crecimiento, los que
fueron descritos por primera vez en 1982.Estos se
asientan en el páncreas en 30% de los casos, aunque
en realidad se encuentran con mayor frecuencia a nivel
de los bronquios pulmonares, (alrededor de 50% de
los casos,) y también se han descrito algunos casos
con menor porcentaje (aproximadamente8%de los
pacientes) a nivel del intestino delgado, con un caso
raro reportado en la literatura de localización en la
glándula suprarrenal.
3Diagnóstico clínico
Los tumores neuroendocrinos del páncreas pueden
tener cuatro formas de presentación (Tabla 197.1):
– Asintomático: el diagnóstico ocurre de manera in-
cidental cuando aparece el hallazgo de una lesión
tumoral en un estudio de rutina o realizado por otra
afección no relacionada con el tumor.
– Síntomas inespecíficos: los elementos clínicos de-
penden más del crecimiento del tumor o la progre-
sión de la enfermedad maligna y no a la producción
de una sustancia específica. Puede presentarse como
un síndrome general con astenia, anorexia y pérdi-
da de peso, es frecuente la referencia de dolor en
hemiabdomen superior irradiado en forma de barra,
que incrementa gradualmente su intensidad, man-
tenido, con resistencia creciente a los analgésicos
habituales, que suele asociarse a trastornos dispép-
ticos importantes como saciedad precoz, digestiones
lentas, náuseas y vómitos, estos últimos son más
frecuentes si hay compresión del marco duodenal
por parte del tumor. Puede también presentarse como
un íctero colestásico por compresión de la vía biliar
con prurito, hipocolia o acolia, coluria y elevación de
las enzimas de colestasis. También suele detectarse
una masa epigástrica palpable cuando el tumor al-
canza grandes dimensiones o como una hemorragia
digestiva de manera más infrecuente.
– Síntomas específicos: estos síntomas se deben a la
producción de hormonas específicas que generan
síntomas típicos que se han detallados al describir
los diferentes tumores neuroendocrinos del páncreas
funcionantes. Para su mejor integración y compre-
sión se describen las características esenciales de
cada uno de estos tumores (Tabla 197.1).
– En el marco de una neoplasia endocrina múltiple
tipo 1: los tumores neuroendocrinos del páncreas
se asocian a la neoplasia endocrina múltiple tipo 1,
por lo que en pacientes con este tipo de alteración
genética debe estudiarse el páncreas por la alta fre-
cuencia con que aparecen estos tumores.
3Exámenes complementarios
4Marcadores tumorales
Los tumores neuroendocrinos producen determina-
das sustancias, las que medidas en sangre o localizadas
en tejido a través de técnicas de inmunohistoquímica
son útiles para diagnosticar el carácter de estas lesiones.
Cuando producen una sustancia específica con activi-
dad hormonal determinada, la sola detección de altos
niveles en sangre son suficientes para el diagnóstico,
tal es caso de los tumores neuroendocrinos del páncreas
funcionantes.


Tabla 197.1. Características generales de los tumores neuroendocrinos pancreáticos

Asociación al
Localización
Tumor Hormona Incidencia* Manifestaciones clínicas neoplasia endocrina Malignidad
pancreática
múltiple 1

Insulinoma Insulina 1a2 Antigua triada de Whipple > 97 % 5 % a 10 % < 10 %

Síntomas de hipoglucemia

Gastrinoma Gastrina 0,5 a 1,5 Síndrome de Zollinger-Ellinson: epigastralgia 25 % a 60 % 20 % a 30 % 60 % a 90 %

ulcerosa, diarreas, disfagia y pirosis

Glucagonoma Glucagón 0,01 a 0,1 Eritema necrolítico migratorio,pérdida de peso, > 95 % 1 % a 20 % 50 % a 80 %

diabetes mellitus y diarreas

Somatostinoma Somatostatina Raro Colelitiasis, diarreas, esteatorrea, pérdida de peso 55 % 45 % a 50 % > 70 %

y diabetes mellitus

Vipoma Péptido intestinal 0,05 a 0,2 Síndrome de Verner-Morrison (diarrea secretora > 90 % 6% 40 % a 70 %
vasoactivo profusa, hipocalemia y aclorhidria)

Grfoma Factor de liberación Desconocido Acromegalia y dolor abdominal 30 % 16 % > 30 %

hormona de crecimiento

Acthoma Hormona adenocortico- Raro (4 % a 16 %) Síndrome de Cushing´s ectópico 4 % a 16 % Raro > 90 %

trópica

Ppoma Polipéptido pancreático 1a2 Efecto de masa: ictericia, hemorragia y dolor 100 % 8% 60 %

Neurotensinoma Neurotensina Raro Hipocalemia, pérdida de peso, diabetes mellitus, 100 % - -

cianosis, hipotensión y flushing

* Casos nuevos/años/millón de habitantes.

Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos del páncreas 297
298 Parte XV. Páncreas
Marcadores inespecíficos
Cromogranina A
La cromogranina A es el marcador inespecífico más
importante para el diagnóstico de los tumores neuroen-
docrinos del páncreas. En las neuronas y en las células
neuroendocrinas las hormonas peptídicas, las aminas
biógenas y los neurotransmisores son acumulados en
vesículas conjuntamente con proteínas acídicas solubles
denominadas graninas. La familia de las “graninas” está
formada por la cromogranina A, la cromogranina B y
las secretograninas ll a Vl.
La cromogranina A es detectable en los tejidos con
inmunohistoquímica y es un marcador sensible y es-
pecífico para develar la naturaleza neuroendocrina de
un tumor, aunque al ser inespecífico no diferencia el
subtipo tumoral. La cromogranina A es liberada en el
proceso de exocitosis y, por lo tanto, puede ser medida
en sangre o plasma y se ha convertido en un marcador
tumoral útil en todos los pacientes con tumores neu-
roendocrinos del páncreas tanto para el diagnóstico
como para el seguimiento.
El nivel circulante de cromogranina A se halla en
la mayoría de los tumores neuroendocrinos del pán-
creas está muy por encima del rango normal, por lo
que existen pocos falsos positivos y negativos, aun
así determinadas condiciones pueden confundirse con
tumores neuroendocrinos del páncreas, como son la
insuficiencia renal crónica, la insuficiencia hepática, la
gastritis atrófica, la enfermedad inflamatoria intestinal y
los consumidores crónicos de inhibidores de la bomba
de protones.
Otro dato interesante de este marcador es que sus
niveles se correlacionan con la magnitud del tumor y las
presencia de metástasis. Las determinaciones seriadas
de cromogranina A son indispensables para evaluar la
respuesta terapéutica en el seguimiento a largo plazo.
Durante la administración de análogos de somatostatina
el incremento de cromogranina A es un marcador de
progresión de enfermedad.
Enolasa neuronal específica
Está presente en las neuronas, en las células neu-
roendocrinas y en los tumores que se originan en estas,
por lo que puede ser un marcador útil en los tumores
neuroendocrinos del páncreas. Su elevación no es tan
frecuente como el de la cromogranina A.
Otros marcadores inespecíficos
Algunas sustancias se han estudiado como posibles
marcadores de tumores neuroendocrinos del páncreas,
entre estos el polipéptido pancreático, que está aumen-
tado aproximadamente en 80 % de estos tumores y en
la mitad de los pacientes con tumores carcinoides, la
ghrelina, una hormona gastrointestinal que se eleva en
pacientes con tumores neuroendocrinos, la adrenome-
dulina, una hormona polipeptídica involucrada en la
angiogénesis y la vasodilatación que puede constituirse
en un marcador de progresión tumoral.
La localización de los tumores neuroendocrinos del
páncreas ocurre fundamentalmente mediante métodos
por imágenes.
Ecografía abdominal
Es el primer estudio como acercamiento a los tu-
mores neuroendocrinos del páncreas, su sensibilidad
para detectar es baja, pero se incrementa a medida
que el tumor aumenta de tamaño, por eso los insu-
linomas que suelen ser pequeños en el momento del
diagnóstico escapan a su visualización, en cambio los
tumores neuroendocrinos del páncreas no funcionantes
suelen tener mayores dimensiones y ser más fácilmen-
te diagnosticados mediante este examen. También el
ultrasonido abdominal permite evaluar la presencia de
metástasis hepáticas y ganglionares y cuenta con la
ventaja adicional de su bajo costo, fácil de reproducir
y con el mismo se puede realizar una toma de mues-
tra de las lesiones sospechosas para su confirmación
citohistológica.
Tomografía axial computarizada
Es un examen necesario ante la sospecha de tumores
neuroendocrinos del páncreas, actualmente se reco-
mienda la tomografía axial computarizada helicoidal,
la que permite reconocer tumores de pequeño tamaño.
La sensibilidad varía entre 34 % a 90 %, esta depende
fundamentalmente del tamaño del tumor, los tumores
no funcionantes, vipomas y glucagonomas suelen tener
mayor tamaño y ser fácilmente detectables, contrario
al insulinoma. La fase arteriales importante en esta
enfermedad debido a que los tumores neuroendocrinos
del páncreas son muy vascularizados, por lo que se
localizan más fácilmente en esta fase.
Resonancia magnética nuclear
Es otro estudio útil para la detección de los tumores
neuroendocrinos del páncreas, muestra una sensibilidad
ligeramente superior a la tomografía axial computariza-
da, aunque es más costosa y menos accesible. Es mejor
para la detección de metástasis hepáticas y óseas. Se
indica tanto para la localización del tumor como para
el estadiaje, valoración preoperatoria y evolución de
la enfermedad.

Ultrasonografía endoscópica
El desarrollo de la ultrasonografía endoscópica revo-
lucionó el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos
del páncreas, susensibilidad oscila sobre el 90% y la
especificidad supera el 98 %, sobre todo en lesiones
localizadas hacia la cabeza y el cuerpo del páncreas.
Esta técnica permite detectar hasta tumores de 3 mm
y su exactitud diagnóstica mejora al incorporarle la
citología por aspiración con aguja fina, esta propiedad
la convierte en un estudio esencial en el diagnóstico de
los insulinomas. Actualmente las nuevas tecnologías
como el uso de contrastes y la elastografía incrementan
la capacidad diagnóstica de este procedimiento. Su
limitante está en los costos y la alta calificación del
personal necesario para su aplicación.
Centellografía del receptor de la somatostatina
(OctreoScan)
Este estudio se argumenta en la sobreexpresión de
los receptores tipo 2 y tipo 5 de la somatostatina que
tienen los tumores neuroendocrinos del páncreas, los
que muestran alta afinidad por los análogos de la so-
matostatina, como son el octreótide y el lanreótide. Se
utiliza un radioisótopo unido al análogo de la somatos-
tatina, una vez que este complejo se une al receptor de
la célula tumoral libera este radioisótopo y se ofrecen
las imágenes que permite identificar tanto el tumor
primario como las metástasis.
El OctreoScan identifica entre 50 % y 70 % de
los tumores neuroendocrinos del páncreas primarios,
aunque este porcentaje disminuye a menos de 25 % en
los insulinomas, esto tumores muestran una pobre o
nula expresión de los receptores tipo 2 y 5 de la soma-
tostatina. Es la prueba de elección para la detección de
metástasis hepáticas, donde alcanza una sensibilidad
mayor a 90 %, superior al resto de los estudios por
imágenes, también permite detectar metástasis distantes
como las óseas.
Sus indicaciones precisas son la localización del
tumor primario y las metástasis, evaluación pronóstica
de la respuesta terapéutica, monitorización del trata-
miento quirúrgico, la quimioterapia o radioterapia o la
selección de pacientes tributarios de tratamiento con
análogos de la somatostatina y radionúclidos.
Tomografía por emisión de positrones
Este examen ha llamado la atención en los últimos
tiempos en relación con el diagnóstico y localización
de los tumores neuroendocrinos del páncreas, el uso
de la18-fuorodeoxiglucosa ha mostrado utilidad solo
Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos del páncreas 299
en los tumores con un alto índice de proliferación y
pobre diferenciación. El uso de otros sustratos como
11C-5-hidroxitriptofano o el 68-Gallium DOTA-octreo-
tide muestran una mayor sensibilidad que el OctreoScan
y el resto de los estudios convencionales.
Estudios angiográficos
En algunos tumores neuroendocrinos del páncreas
de pequeño tamaño, cuando no se ha logrado localizar
por métodos tradicionales se utiliza la inyección arterial
selectiva de un secretagogo, es un procedimiento inva-
sivo y complejo que muestra sus mejores resultados en
el diagnóstico del gastrinoma y del insulinoma.
Para el diagnóstico del gastrinoma se utiliza la ino-
culación de secretina a una dosis de 2 U/kg de peso, la
medición de los niveles de gastrina a través de un catéter
en las venas hepáticas confirma la presencia de este
tumor cuando los niveles hormonales se incrementan
a más de 100 pg/mL. Hay que tener en cuenta algunas
causas de falsos positivos, que en este caso son otros
estados que evolucionan con hipergastrinemia, funda-
mentalmente la gastritis atrófica.
Para el diagnóstico de insulinoma se utiliza un pro-
cedimiento similar la administración de calcio
Ultrasonido intraoperatorio
Durante el acto quirúrgico la localización del tu-
mor primario y de sus metástasis regionales a través
de equipos de ultrasonido muestran valores altos de
sensibilidad y especificidad, en algunas series llegan-
do a ser del 100 % para ambos casos, por lo que con
la disposición de este recurso la localización de estos
tumores y sus metástasis alcanzan la mayor relación
costo-efectividad.
Diagnóstico histopatológico
La anatomía patológica es esencial en la confirma-
ción de los tumores y tiene valor como herramienta
pronostica. El acceso a estos tumores puede ser de
forma directa hacia el tumor primario a través de una
aguja gruesa (Tru-cut o Menghini) o puede ser tomada
de una metástasis a distancia que sea accesible para
la toma de muestra, si se accede mediante cirugía la
extracción completa de la pieza ofrece mejores posi-
bilidades diagnósticas.
Clasificación histológica de los tumores neuroen-
docrinos del páncreas según la Organización Mundial
de la Salud según el tipo de tumor:
1. Tumores neuroendocrinos puros.
a) Tumores neuroendocrinos bien diferenciado:
300 Parte XV. Páncreas
– Comportamiento benigno: grado I.
– Comportamiento incierto: grado II.
b) Carcinoma neuroendocrino bien diferenciado:
– Potencial maligno bajo: grado III.
c) Carcinoma neuroendocrino pobremente diferen-
ciado:
– Potencial maligno alto: grado IV.
2. Tumores neuroendocrinos mixtos o tumores mixtos
endocrinos/exocrinos
a) Anficrinos.
b) Colisión.
3. Según el patrón histológico:
a) Tipo I: sólido/nidos/insular.
b) Tipo II: trabecular/giriforme/en cintas, anasto-
mosantes.
c) Tipo III: glandular/ tubuloacinar/rosetoide.
d) Tipo IV: pobremente diferenciado (células pe-
queñas y células grandes y patrones atípicos).
e) Tipo V: tumores mixtos.
4. Según rasgos citológicos
a) Células: redondas/ovoides.
b) Citoplasma: granular eosinófilo.
c) Núcleo: con patrón cromatínico disperso (“sal y
pimienta”), amoldamiento nuclear, nucléolo dis-
cernible, glóbulos hialinos intracitoplasmáticos,
seudoinclusiones nucleares y calcificaciones.
d) Variantes citológicas: oncocítica/oxifílica, fuso-
celular, células claras, pleomórfica y rabdoide.
5. Según inmunohistoquímica:
a) Marcadores de diferenciación neuroendocrina
de uso habitual: sinaptofisina, cromogranina,
enolasa neuronal específica, CD56, CD57 y PGP
9.5.
b) Marcadores hormonales específicos.
c) Otros marcadores expresados en tumores
neuroendocrinos: citoqueratinas de bajo peso
molecular (CK8, CK18, CK19), ghrelina, re-
ceptores de SST, TTF-1, CD99 y Ki-67 (índice
proliferativo).
6. Microscopia electrónica: gránulos secretores de
núcleo denso y tamaño variable.
Histológicamente se caracterizan por estructuras
lineales o láminas homogéneas de células redondeadas
pequeñas con núcleos y citoplasmas uniformes, no son
comunes las figuras mitóticas, pero a medida que dis-
minuye el grado de diferenciación estas suelen ser más
frecuentes y la estructura histológica del tumor suele ser
indistinguible de otros procesos como el adenocarcino-
ma exocrino del páncreas. Esto obliga a la aplicación
de técnicas de inmunohistoquímica que contribuyen a
establecer el diagnóstico de certeza. La presencia de
una tinción positiva con CgA, la sinaptofisina o enolasa
neuronal específica son altamente específicas de este
tipo de tumor.
Estadificación
Una vez localizado el tumor de forma precisa debe
procederse a su estadificación para definir el pronós-
tico que tiene el paciente y optimizar el tratamiento
adecuado.
El reciente sistema de estadificación para los tumo-
res neuroendocrinos del páncreas toma en cuenta el
tamaño del tumor, T1 para tumores menores de 2cm, T2
con tamaño entre 2 cm y 4 cm, T3 para los que superan
los 4 cm pero no invaden estructuras vecinas y el T4
para los tumores que se extienden a órganos vecinos.
Los otros elementos que se toman en cuenta son la
presencia o no de metástasis ganglionares (N0 y N1)
y las metástasis a distancia (M0 y M1) (Tabla 197.2).
Aunque el sistema TNM para el estadiaje de los
tumores neuroendocrinos del páncreas es similar que
para el adenocarcinoma de páncreas, el pronóstico es
diferente entre ambas enfermedades. Mientras que el
adenocarcinoma de páncreas avanzado o metastásico
tiene una supervivencia de pocos meses, la media de
sobrevida en pacientes con tumores neuroendocrinos
del páncreas en este estadio es de 24 meses, con 30 %
a 40% de los pacientes con una expectativa de vida que
alcanza hasta los cinco años.
Evaluación pronóstica
Diferentes aspectos de la naturaleza biológica de
estos tumores y comportamiento clínico tiene implica-
ciones pronósticas y se toman en cuenta en diferentes
paneles para establecer el pronóstico y decidir qué tipo
de tratamiento beneficia en mayor medida al paciente.
Se han estudiado múltiples signos clínicos, humo-
rales e histopatológicos para predecir el futuro com-
portamiento de estos tumores, los que han mostrado
resultados disímiles. En los tumores neuroendocrinos
del páncreas benigno la supervivencia a los cinco años
es del 92 % frente al 50 % de los malignos. También
se obtienen mejores resultados en los tumores neu-
roendocrinos del páncreas funcionantes que en los no
funcionantes.
Los pacientes con tumores neuroendocrinos del
páncreas de alto grado de malignidad, pobremente
diferenciados, presentan una media de supervivencia
de apenas 10 meses. En los análisis multivariados de
 Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos del páncreas 301

Tabla 197.2. Clasificación TNM para tumores neuroendocrinos/ carcinomas de páncreas

Estadios Sociedad Europea del Tumor Neuroendocrino Unión Internacional del control del Cáncer.
Clasificación TNM
TX Tumor primario no puede ser evaluado Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No evidencia de tumor primario No evidencia de tumor primario
T1 Tumor limitado al páncreas y menor de 2 cm Tumor limitado al páncreas y menor de 2 cm
T2 Tumor limitado al páncreas y de 2 cm a 4 cm Tumor limitado al páncreas y de 2 cm a 4 cm
T3 Tumor limitado al páncreas y mayor que 4 cm o Tumor limitado al páncreas y >4 cm o infiltrando a
infiltrando a duodeno o conducto biliar duodeno o conducto biliar
T4 Tumor que invade órganos adyacentes (estómago, bazo, Invasión vascular invasión (tronco celiaco y/o arteria
colon o glándula adrenal) o vasos arteriales (celiaca o mesentérica superior)
mesentérica superior)
N
NX Nodos linfáticos regionales que no pueden ser evaluados Nodos linfáticos regionales que no pueden ser evaluados
N0 Nodos linfáticos no regionales metastásicos Nodos linfáticos no regionales metastásicos
N1 Nodos linfáticos regionales metastásicos Nodos linfáticos regionales metastásicos
M
MX Metástasis a distancia que no pueden ser evaluados Metástasis a distancia que no pueden ser evaluados
M0 No metástasis a distancia No metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia Metástasis a distancia
Estadios clínicos
I T1 N0 M0
IIa T2 N0 M0
IIb T3 N0 M0
IIIa T4 N0 M0
IIIb Cualquier T N1 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1

factores pronósticos en tumores neuroendocrinos del
páncreas, los tumores con pobre grado de diferencia-
ción y metástasis a distancia fueron los factores pro-
nósticos más negativos. Algunos autores describen las
metástasis hepáticas como el peor índice pronóstico en
estos pacientes, principalmente la extensión de estas,
cuando abarcan ambos lóbulos hepáticos y cuando son
múltiples.
La supervivencia de los tumores neuroendocrinos
del páncreas sin metástasis hepáticas es de 95 % a los
cinco años, 90 % a los 10 años y 83 % a los 15 años,
pero incluso con enfermedad maligna, la supervivencia
a cinco años puede ser alta de 77 % a 95 %, cuando se
efectúa un tratamiento agresivo con resección primaria
del tumor y terapia adyuvante.
Un aspecto importante al evaluar el pronóstico de los
pacientes con tumores neuroendocrinos del páncreas son
las características histológicas. El índice de prolifera-
ción celular (Ki 67) es una técnica inmunohistoquímica
prácticamente obligada en el diagnóstico completo de
los tumores neuroendocrinos del páncreas. Cuando este
marcador es positivo en menos de 2% de las células tu-
morales y se asocia a un tumor bien diferenciado, gene-
ralmente tiene un comportamiento benigno, lo contrario
ocurre cuando las células se tiñen positivamente en más
de 2% del volumen tumoral. A medida que este valor se
hace mayor indica un rápido crecimiento del tumor y
mayor agresividad, estos valores tiene peor pronóstico
cuando superan 15% de las células tumorales.
Los factores pronóstico identificados en pacientes
con tumores neuroendocrinos del páncreas son:
– Factores que inciden en un peor pronóstico:
• Tamaño del tumor primario mayor que 2 cm.
• Localización tumoral.
302 Parte XV. Páncreas
• Tumor primario desconocido.
• Presencia de metástasis hepáticas y ganglionares.
• Extensión de las metástasis hepáticas.
• Presencia de metástasis óseas.
• Resección incompleta del tumor.
• Invasión vascular y neural.
• Invasión a órganos vecinos.
• Alto índice de crecimiento: Ki 67positivo en
más de 2% de las células tumorales y más de
dos mitosis por campo de mayor aumento.
• Aneuploidía.
• Atipia celular.
• Sobreexpresión de los genes p53 y Ha-ras.
– Factores que inciden en un mejor pronóstico:
• Cirugía curativa.
• Tumor neuroendocrino funcionante.
• Tumor bien diferenciado.
• Presencia de neoplasia endocrina múltiple.
Otro aspecto es el número de mitosis por campo
de mayor aumento. Las mitosis expresan la tasa de
crecimiento del tumor, cuando estas superan más de
10 porcada campo de mayor aumento el pronóstico
es desfavorable. La combinación de estos métodos ha
permitido clasificar a los tumores neuroendocrinos del
páncreas en grados, con una escala creciente de agre-
sividad (Tabla 197.3).
Tabla 197.3. Clasificación general en grados para
tumor endocrino del páncreas- GEP
Grado Índice mitótico (10 Índice Ki-67 (%)
campos de mayor
aumento)
G1 <2 ≤2
G2 2 a 20 3 a 20
G3 > 20 > 20
Diferentes aspectos se relacionan con un pronóstico
malo, tamaño tumoral mayor que 2 cm, presencia de
invasión vascular o perineural, infiltración de la cápsula
pancreática, la diferenciación histológica (pobremente
diferenciado), la atipia celular, la presencia de metás-
tasis linfáticas y óseas, la funcionalidad y la existencia
o no de neoplasia endocrina múltiple. También los
niveles de CgA altos se asocian a pobre supervivencia,
así como la edad avanzada.
Tratamiento
El tratamiento de los tumores neuroendocrinos del
páncreas tiene diferentes ejes, existe un tratamiento
hacia el control de los síntomas de secreción hormonal
específica, se resumen las medidas descritas anterior-
mente según el tipo de tumores neuroendocrinos del
páncreas funcionante.
El segundo escalón de tratamiento es el tratamiento
específico antitumoral que incluye varias opciones.
Cirugía
La piedra angular del tratamiento ideal curativo es
la extirpación quirúrgica de la masa neoplásica total.
La decisión depende de la investigación preoperatoria
o, si esta es insuficiente, de la exploración quirúrgica
apoyada por la imaginología (Fig. 197.1).
La vía quirúrgica puede ser convencional o laparos-
cópica, según las condiciones que muestre el paciente
y la experiencia quirúrgica del equipo de cirujanos.
En centros especializados se realizan un grupo impor-
tante de abordajes quirúrgicos por mínimo acceso que
muestran excelentes resultados, específicamente en
tumores del cuerpo y cola del páncreas. La resección
laparoscópica es también preferible en tumores peque-
ños, benignos, mientras que una exploración a cielo
abierto se recomienda para los tumores que tienen un
alto riesgo de ser malignos. La resección incluye la
extirpación total del tumor con márgenes negativos. En
tumores localmente avanzados la resección concurrente
de órganos adyacentes, tales como riñón, hígado, bazo,
estómago, colon o la vena cava.
Medidas terapéuticas específicas según el tipo de
tumores neuroendocrinos del páncreas:
1. Gastrinoma
a) Si no es tumor primario: observación.
b) Si es tumor menor o igual que 5cm y no invasivo:
– Opción 1: observación.
– Opción 2: enucleación más duodenectomía
más ganglios periduodenales ± pancreatec-
tomía distal.
c) Si es tumor mayor que 5cm o invasivo: proce-
dimiento de Whipple más disección ganglionar
periduodenal.
d) Si es tumor distal: pancreatectomía distal o
enucleación, duodenectomía (preservación del
bazo).
2. Insulinoma:
a) Se debe estabilizar niveles de glucosa y diazóxide
u octreotide.
b) Pancreatectomía subtotal más enucleación en
tumor de cabeza de páncreas más ultrasonido
intraoperatorio.
3. Glucagonoma:
 Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos del páncreas 303

Terapia general para el Síndrome carcinoide

síndrome hormonal – Flushing:
• Evitar factores pre- Otros síndromes
Análogos de la somatostatina cipitantes (alcohol, hormonales:
(octreodile y lanreolide) ejercicios, ciertos fár- – Insulinoma:
Estrategia macos o alimentos) • Suplementos de
terapéutica • Agentes seroloninér- glucosa
Interferón alfa gicos (ondanselron,
– Síntomas • Diazóxide y glu-
Síndrome cripoheptadina)
– Características cagón
de terapia – Diarrea:
patológicas – Gastrinoma:
hormonal Terapia locorregional • Loperamida
– Estadio tumoral • Omeprazol
(metástasis de hígado) • Difenoxilalo
– OdreScan • Gastrectomía
Cirugía debuking • Agentes antiseroloni- – Vipoma:
Terapia sistémica (agentes nérgicos • Hidratación
citotóxicos o agentes – Broncoespamos: • Opioides
novedosos) • Broncodilatadores – Somatostatinoma:
Terapia de radionucleóticos: (salbutamol) • Insulina y hor-
50Y-octreodile – Cardiopatía carcinoide: monas pancreá-
177Lu-octreodile • Diuréticos
Terapia antitumoral ticas
50Y-lanreolide • Cirugía de sustitución • Colecistectomía
133HMBG valvular
– Profilaxis pelagra:
• Considerar suplemen-
tos de nicolinamida

Cirugía Terapia locorregional Terapia sistémica Otras terapias

– Enfermedad resecable: tumor
primario y metástasis
– Enfermedad no resecable:
• Tumor primario: considerar
cirugía para prevenir compli-
caciones locales (obstrucción
o isquemia)
• Metástasis de hígado: con-
siderar cirugía debuking sin
síndrome refractario hormonal
a la terapia médica (resección
de más del 90 % del tumor
para una paliación efectiva)
Predominantemente metástasis en Enfermedad no
el hígado: resecable avanzada
– Embolizacióny quimioemboliza- o enfermedad
ción metastásica:
– Radioembolización – Tumor bien diferen-
– Terapia ablativa local: radiofre- ciado o grado 1 o 2-
cuencia ablativa, embolización QT (CDDPMP-16)
y crioterapia – Tratamiento experi-
mental si está dispo-
nible
– Radioterapia en me-
tástasis cerebrales o
huesos
– Trasplante de híga-
do, que puede ser
considerado en pa-
cientes jóvenes con
tumores con buen
grado de diferencia-
ción y no enferme-
dad extrahepática

Fig. 197.1. Estrategia terapéutica general y específica ante los tumores neuroendocrinos del páncreas. Unidad funcional del
Tumores, Hospital Hermanos Ameijeiras

a) Estabilizar con dieta y anticoagulante periope- a) Estabilizar glucosa y tratamiento con octreotide
ratorio. (considerar nutrición parenteral total) y corregir
b) Opción 1: exéresis del tumor más disección desbalance electrolítico (potasio, magnesio y
ganglionar peripancreática. bicarbonato).
c) Opción 2: pancreatectomía distal más disección b) Exéresis del tumor más disección ganglionar
más esplenectomía. peripancreática o procedimiento de Whipple más
Nota: Si el tumor es irresecable y se considera disección ganglionar peripancreática.
tratamiento con octreotide y debe realizarse cole- 5. Ppoma: resección más disección ganglionar.
cistectomía profiláctica. 6. Somatostatinoma: resección más disección gan-
4. Vipoma: glionar.
304 Parte XV. Páncreas
Tratamiento sistémico
Incluye tres modalidades.
– Tratamiento quimioterápico oncológico.
– Tratamiento con análogos de la somatostatina.
– Tratamiento con interferón.
Tratamiento quimioterápico oncológico
El tratamiento oncológico se utiliza fundamental-
mente en pacientes con enfermedad oncológica avan-
zada que hayan llevado o no cirugía, con estos criterios:
índice Ki-67 mayor que 10o gran masa tumoral o
progresión de la enfermedad. Diferentes fármacos se
han utilizado en el tratamientoantitumoral con disímiles
resultados.
Agentes quimioterápicos tradicionales
El uso de estos agentes ha tenido buena respuesta clí-
nica en los tumores neuroendocrinos del páncreas bien
diferenciado. Se usan esquemas con estreptozotocina (1
g/m2/día intravenosa en ciclos de cinco a siete días cada
seis semanas), asociada a 5-fluoracilo, o doxorubicina,
estos esquemas provocan remisiones que oscilan entre
39 % a 60 % con una media de supervivencia de 37
meses. En pacientes con tumores neuroendocrinos del
páncreas pobremente diferenciado se recomienda el uso
de cisplastino y etopósido, con buena tasa de respuesta,
pero de corta duración.
La limitante de estos medicamentos son los efectos
adversos asociados a la citotoxicidad, la pobre calidad
metodológica y el poco reclutamiento de pacientes en
los ensayos clínicos que han evaluado estas terapias lo
que ha traído resultados muy heterogéneos.
Nuevos agentes antitumorales
Se ha ensayado con la temozolomida con resul-
tados similares a la estreptozotocina, la que puede
ser utilizada en regímenes solitarios a asociada a
capecitabina:
– Vascular Endothelial Growth Factor Pathway In-
hibitors: los tumores neuroendocrinos del páncreas
son muy vascularizados y el uso de sustancias
específicas dirigidas a bloquear este receptor han
tenido resultados alentadores en las investigaciones
preclínicas y los ensayos clínicos. En este grupo se
incluyen el sunitinib, sorafenib y bevacizumab.
– Mammalian Target of Rapamycin Inhibitors
(mTOR): es un grupo de medicamentos en el que
se encuentra el everolimus que bloquean la acción
de serintreoninquinasa con efecto estimulador sobre
la proliferación celular y la angiogénesis. Una dosis
diaria de 10 mg por vía oral muestra un incremento
de la supervivencia con pocos efectos adversos
generalmente no intensos.
Tratamiento con análogos de la somatostatina
Los tumores neuroendocrinos del páncreas se carac-
terizan por tener una alta densidad de receptores para la
somatostatina, esto además de las ventajas que ofrece
en el campo diagnóstico, permite el tratamiento de es-
tos tumores, excepto el insulinoma que tiene una baja
densidad para estos receptores. Basan su principio en
la acción inhibitoria que ejercen sobre el tumor dismi-
nuyendo su tasa de crecimiento, incluida las metástasis.
El octreotide se indica en el tratamiento de urgencia
de las crisis agudas desencadenadas como resultado
de operaciones y maniobras quirúrgicas en pacientes
con tumores neuroendocrinos del páncreas, como tra-
tamiento paliativo en pacientes inoperables, pacientes
con metástasis hepáticas y en la enfermedad metastásica
en progresión.
Se pueden administrar por vía subcutánea o intra-
muscular cada día o cada siete, 14 y 30 días, a dosis que
oscilan entre 100 mcg/día a 1500 mcg/día en dos o tres
veces subcutáneamente. En el caso de la administración
intramuscular la dosis es de 20 mg 30 mg cada siete,
14 y 30 días, según la respuesta, inclusive 20 mg cada
mes intramuscular. Se pueden utilizar solos o asociados
al interferón, donde muestran mejores resultados con
menos efectos secundarios.
No provocan regresión (3 % a 14 %), pero sí esta-
bilización tumoral de 36 % a 70 %, y disminución de
los parámetros clínicos (más de 50 %) y bioquímicos
(43 %). Los efectos secundarios más importantes
del tratamiento son los síntomas abdominales en
aproximadamente un tercio de los pacientes (náuseas,
dolor, diarrea con esteatorrea y flatulencia), dolor o
eritema en el punto de inyección, hiperglucemia o hi-
poglucemia leve y cálculos biliares tras uso prolongado.
4Tratamiento con interferón
El interferón alfa2b muestra un efecto antitumoral en
los pacientes con tumores neuroendocrinos del páncreas
en dosis subcutáneas, que oscila entre 2 millones y 6
millones de unidades diarias y tres veces por semana.
En el caso del interferón pegilado se puede utilizar
una sola dosis semanal con mejor respuesta y menos
efectos adversos.
Los efectos adversos son frecuentes y se dividen en
simples como la fiebre, mialgias, leucopenia, cefalea,
síndrome seudogripal, depresión, astenia, anorexia,
entre otros, y efectos adversos graves cono enfermedad
tiroidea, activación de enfermedades autoinmunes,
instinto suicida y toxicidad hepática.

Tratamiento de las metástasis hepáticas
Las metástasis hepáticas representan uno de los
factores de peor pronóstico en la evolución de estos
pacientes, sin embargo, existen condiciones que permi-
ten realizar una cirugía hepática con intención curativa
siempre y cuando cumpla con estos criterios:
– Enfermedad hepática resecable de tumor bien dife-
renciado.
– Ausencia de metástasis extraabdominales.
– Ausencia de carcinomatosis peritoneal difusa.
– Ausencia de insuficiencia cardiaca derecha.
Se realiza cirugía con intención paliativa en los que
cumplan con el criterio de resección quirúrgica mayor
que 90 % de la enfermedad metastásica.
Con esta cirugía se logra disminuir la sintomatología
asociada al tumor así como mejora la supervivencia
Si el paciente tiene estas condiciones descritas puede
realizarse la intervención, si cumple los criterios de
resecabilidad.
– Criterios de resecabilidad:
• Tumor completamente extirpable.
• Dos segmentos adyacentes.
• Adecuado flujo portal y arterial, además de con-
veniente drenaje suprahepático y biliar.
– Criterios absolutos de irresecabilidad:
• Afectación extensa del hígado mayor que seis
segmentos y menor que30 % de volumen hepá-
tico residual.
• Tres venas suprahepáticas.
• Adenopatías positivas del tronco celiaco si no se
pueden extirpar.
• Insuficiencia hepática: cirrosis grado B-C Child.
En casos de enfermedad limitada o unilobar (algo
poco frecuente), el tratamiento es la resección hepática.
Las lesiones bilobares o metástasis complejas deben
ser evaluadas por cirujanos experimentados para de-
terminar la mejor opción terapéutica. Habitualmente
se utiliza combinación de tratamientos como resección/
radiofrecuencia, pero también se puede recurrir a la
embolización arterial preoperatoria para reducir tamaño
y luego resecar. En otros casos se recurre a la emboliza-
ción portal y cirugía en dos tiempos. Si las metástasis
son irresecables, se recomienda buscar el tumor prima-
rio. Luego se procede a transformar las metástasis no
resecables en resecables mediante tratamiento médico
multimodal, embolización o radiofrecuencia. En última
instancia se puede realizar un trasplante hepático, solo
en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Capítulo 197. Tumores neuroendocrinos del páncreas 305
Los criterios de selección de pacientes para tras-
plante hepático son:
– Tumores de baja malignidad, tumor carcinoide con
Ki-67 bajo (en lo posible menor que 2 %).
– Tumor primario resecado en forma completa y que
pertenezca al drenaje venoso portal.
– Enfermedad estable durante por lo menos seis me-
ses.
– Compromiso del parénquima hepático menor o igual
que 50 %.
– Pacientes menores de 55 años.
– Ausencia de enfermedad extrahepática.
Embolización de la arteria hepática:
quimioembolización
Esta es una modalidad de tratamiento paliativo, pue-
de utilizarse sola, combinada con otra técnica paliativa
a asociada a la cirugía. En algunos pacientes puede ser
utilizada para disminuir el tamaño de las metástasis con
vistas a una cirugía.
El principio para su uso se basa en que las metás-
tasis hepáticas de los tumores neuroendocrinos del
páncreas son muy vascularizadas y dependen de ramas
de la arteria hepática. Si se logra comprometer el riego
sanguíneo a la zona tumoral este sufre una necrosis y
disminuye su tamaño. Su principal indicación es lograr
una citorreducción para disminuir la sintomatología o
para hacer operable una metástasis inoperable, puede
ser utilizada como método conjunto a la cirugía.
La embolización se realiza con bloqueo del flujo
arterial hepático utilizando partículas como espongos-
tan,o microesferas o embosphere (BioSphere), mientras
que en la quimioembolización se pueden utilizar agen-
tes quimioterápicos como: 5-fluracilo, doxorrubicina,
estreptozotocina (bajo anestesia general), mezclados
con una sustancia oleosa tipo lipiodol. Es recomendable
tratar solo un lóbulo de inicio, y realizar a las cuatro
a seis semanas el tratamiento del lóbulo contralateral.
Se pueden presentar efectos adversos con frecuen-
cia como dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos,
fiebre e hipertransaminasemia, lo que se conoce como
síndrome posembolización.
Ablación con radiofrecuencia y crioablación
Estas son modalidades paliativas de tratamiento de
las metástasis hepáticas que tiene un principio similar
a la embolización y quimiembolización, pero aplicando
otros métodos físicos, más novedosos y menos cruentos.
Sin embargo, no se han ensayado lo suficiente como
para ser indicados formalmente en el tratamiento de
las metástasis de los tumores neuroendocrinos del
306 Parte XV. Páncreas
páncreas. Deben ser reservados para ensayos clínicos
y centros donde cuenten con esa experiencia.
Radioterapia dirigida al receptor de somatostatina
La preparación de medicamentos unidos a los
análogos de la somatostatina con efecto radiante es
un principio de tratamiento que se utiliza en la terapia
de las metástasis hepáticas. El nombre del compuesto
es Lu-Dota-Tyr3 octreótide y libera unas partículas ra-
diantes con efecto citotóxico que detiene el crecimiento
del tumor. Los ensayos realizados muestran un efecto
positivo en la detención del crecimiento del tumor y en
el control de los síntomas de la enfermedad.
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La fibrosis quística es una afección crónica multi-
sistémica, de origen genético, la primera descripción
data de 1936 por Dorothy Andersen. Aunque provoca
considerable morbilidad y reducción de la expectativa
de vida, en la actualidad ha dejado de ser una enfer-
medad exclusiva de la infancia, con una supervivencia
entre 30 a 40 años en países desarrollados.
Afecta fundamentalmente a la población caucá-
sica, con una incidencia en Estados Unidos y norte
de Europa de 1 por cada 2 500 a 4 000 nacimientos.
En poblaciones negras se reporta 1 por cada 10 000 a
17 000 nacimientos.
En Cuba, realizando pesquisa neonatal con BM-Test
de meconio, se reportó en la década de los 70 una in-
cidencia aproximada de 1 por cada 5 000 nacimientos.
En un estudio más reciente, del periodo 2001 a 2007,
solo se diagnosticaron 90 pacientes, para una incidencia
de 1 por cada 9 862 nacidos vivos, lo que parece ser
expresión de la mezcla étnica de la población cubana.
Clasificación
De acuerdo con sus principales manifestaciones
clínicas, la International Cystic Fibrosis Medical As-
sociation propone esta clasificación, aprobada por la
Organización Mundial de la Salud:
– Fibrosis quística típica:
• Enfermedad sinobroncopulmonar típica, con
insuficiencia pancreática.
• Enfermedad sinobroncopulmonar típica, sin
insuficiencia pancreática.
– Fibrosis quística no típica:
• Bronquitis crónica y sibilancias recurrentes, con
o sin insuficiencia pancreática.
– Fibrosis quística otros tipos:
• Poca o ninguna afectación respiratoria, con o sin
insuficiencia pancreática.
Capítulo 198
Fibrosis quística
Dra. C. Gladys Abreu Suárez
En cualquiera de los tres tipos pueden aparecer otras
manifestaciones clínicas.
Etiología
Es una enfermedad autosómica recesiva, con muta-
ción en el gen CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane
Conductance Regulator) que se identificó en 1989, en
el brazo largo del cromosoma 7. La proteína codificada
por el gen CFTR es designada como el regulador de
transmembrana de la fibrosis quística.
Las mutaciones del CFTR afectan a los órganos
con tejido epitelial, con modificación en la cantidad
y composición de los fluidos epiteliales. La mutación
más frecuente se debe a la pérdida del aminoácido
fenilalanina en el codon 508 (F508del).
Se describen más de 1400 mutaciones, además de
existir genes modificadores, factores ambientales y
relacionados con los cuidados de salud, que influyen en
la evolución y características de cada paciente, por lo
que no existe una correlación directa genotipo-fenotipo.
Las mutaciones más severas se asocian generalmente a
insuficiencia pancreática. El estudio de las mutaciones
en pacientes fibroquísticos cubanos en 2007, también
describe una mayor frecuencia de F508del (37 %),
seguida por la G542X (5,8 %).
Patogenia
La proteína CFTR es un canal de cloro regulado por
AMPc, que requiere, para su funcionamiento, adeno-
síntrifosfato y la fosforilación del dominio regulador.
Se localiza en la membrana de las células epiteliales
regulando el flujo de electrolitos y agua.
En las glándulas sudoríparas no se produce reab-
sorción de cloro ni de sodio través de la membrana
apical de las células del conducto glandular, por lo
310 Parte XV. Páncreas

que aumenta la concentración de cloro y sodio en el Debido a la comunicación que existe entre los con-
sudor. Esta anomalía es la base del diagnóstico de la ductos biliares intrahepáticos, el bloqueo de algunos
fibrosis quística, a través de la cuantificación de estos de estos no provoca un cuadro de colestasis completa,
electrolitos en el sudor. por lo que ocurre una fibrosis portal, sin signos clí-
En el epitelio respiratorio la ausencia de CFTR nicos ni bioquímicos de alteración hepática, que en
disminuye el volumen líquido periciliar, lo que afecta algunos pacientes progresa y llega a ocurrir la atrofia
el movimiento ciliar y la aclaración de partículas; tam- del parénquima hepático con una cirrosis multilobular.
bién disminuye la actividad antimicrobiana de algunas La retención de los ácidos biliares hidrófobos también
proteínas (lisozima y lactoferrina). La aparición de contribuye al daño hepático.
macrófagos y neutrófilos para combatir las bacterias Se ha sugerido que la alteración del canal CFTR es
conduce a un proceso inflamatorio endobronquial la causa de la esterilidad masculina debido al tapona-
crónico, con predominio de polimorfonucleares. Las miento de los conductos deferentes.
proteasas liberadas por los polimorfonucleares con-
ducen a daño tisular, fibrosis y empeoran el transporte Diagnóstico clínico
mucociliar. Su muerte libera ADN en cantidades que
incrementan aún más la viscosidad de las secreciones El diagnóstico se basa en las manifestaciones clíni-
y los fenómenos obstructivos. cas de enfermedad típica, u otras manifestaciones que
En la membrana apical de los conductos pancreáti- sugieran la sospecha de fibrosis quística, en los ante-
cos, los canales de cloro y cloro-HCO3– funcionan en cedentes familiares y en la realización de electrolitos
paralelo. El HCO3– es liberado en el lumen produciendo en el sudor.
una secreción alcalina que hidrata y solubiliza las secre- Existe un espectro muy amplio de manifestaciones
ciones acinares de enzimas (amilasa, proteasa y lipasa). clínicas, que varían de un paciente a otro y en depen-
En la fibrosis quística las secreciones inadecuadamente dencia de la edad:
alcalinizadas y espesas obstruyen los conductos, ocurre 1. Manifestaciones respiratórias:
una insuficiencia pancreática por no llegar las enzimas a) Lactantes o prescolares:
al intestino, con mala digestión y malabsorción intes- – Polipnea.
tinal caracterizada por esteatorrea. La lipolisis de los – Tos crónica.
triglicéridos se afecta por la menor tasa de lipasa, así – Síndrome tos ferinoso.
como por el medio ácido intraduodenal que la inactiva. – Bronquiolitis prolongada.
Hay afectación de la formación de micelas, en parte por – Bronquitis recurrente.
la disminución de colipasa, pero en gran medida por las – Sibilancias recurrentes y atelectasias.
alteraciones del pool de las sales biliares. A largo plazo – Neumonías.
ocurre destrucción de la arquitectura pancreática, con – Otitis media.
cambios quísticos y fibróticos, que son patognomónicos – Clubbing.
de la enfermedad. En etapas posteriores, generalmente b) Escolares y adolescentes:
la adolescencia o la adultez, puede presentarse daño – Polipnea y tos crónica.
secundario de las células de los islotes, con diabetes – Atelectasias recurrentes.
relacionada con la fibrosis quística. – Bronquitis recurrente, colonización por Pseu-
De forma similar, la alteración de los canales de domonas aeruginosa.
cloro, sodio y potasio en el intestino, son la causa de la – Neumonías.
deshidratación y compactación de las heces, que pueden – Pansinusitis, poliposis nasal y mucoceles en
ocasionar íleo meconial al nacimiento y síndrome de senos maxilares.
obstrucción intestinal distal en etapas posteriores de – Clubbing.
la vida. – Hemoptisis yneumotórax.
A nivel del hígado, el gen CFTR anómalo se en- – Corpulmonale crónico.
cuentra fundamentalmente en la membrana apical de 2. Manifestaciones digestivas y nutricionales:
las células epiteliales de los conductos biliares intrahe- a) Recién nacido:
páticos y en los hepatocitos. Se acumula bilis espesa en – Ileo meconial.
los conductillos, lo que origina altas concentraciones – Íctero prolongado.
de ácidos lipofílicos que pueden lesionar las células de b) Lactantes y prescolares:
los conductillos, lo que conduce a la fibrosis. – Edema nutricional con anemia severa.

– Síndrome de malabsorción intestinal.
– Fracaso en el crecimiento.
– Deficiencias vitamínicas y anemia ferropénica.
– Reflujo gastroesofágico.
– Prolapso rectal.
c) Escolares y adolescentes:
– Síndrome de mal absorción intestinal.
– Fracaso en el crecimiento y ferropenia.
– Pancreatitis crónica o recurrente.
– Hepatomegalia, esteatosis hepática.
– Cirrosis biliar focal.
– Síndrome de obstrucción intestinal distal.
– Invaginación intestinal.
– Ulcus péptico.
– Colecistitis, litiasis vesicular.
3. Otras manifestaciones:
a) Deshidratación hiponatrémica aguda y alcalosis
metabólica hiponatrémica crónica.
b) Intolerancia a los hidratos de carbonoy diabetes.
c) Azoospermia obstructiva con ausencia congénita
de vasos deferentes (hombres).
d) Fertilidad reducida e incontinencia urinaria (mu-
jeres).
e) Cáncer de tracto biliar extrahepático, intestino
delgado, colon, hígado y páncreas.
De acuerdo a la fisiopatología descrita se pueden
estudiar como:
– Manifestaciones respiratorias.
– Manifestaciones digestivas y nutricionales.
– Alteraciones de las glándulas sudoríparas.
– Manifestaciones génitourinarias.
– Otras manifestaciones.
Manifestaciones respiratorias
Estas son muy importantes, ya que la severidad de
la afectación del aparato respiratorio es la que va a
determinar la evolución y el pronóstico del paciente
(Fig. 198.1). Muchas veces la enfermedad comienza
en los primeros meses de la vida como un síndrome
tos ferinoso, una bronquiolitis prolongada, cuadros de
sibilancias, atelectasias o neumonías recurrentes. En las
formas típicas suelen presentar una tos crónica, produc-
tiva, con esputos purulentos y un deterioro respiratorio
insidioso, caracterizado por exacerbaciones de la infec-
ción pulmonar crónica. En etapas más tardías pueden
aparecer manifestaciones de sinusitis, poliposis nasal
y mucocele, bronquiectasias, hemoptisis, neumotórax
y finalmente sobreviene el cor pulmonar crónico. Son
característicos los dedos en “palillo de tambor” y “uñas
en vidrio de reloj”.
Capítulo 198. Fibrosis quística 311
De inicio aparecen las bacterias comunes en los
niños y posteriormentela colonización por Pseudo-
monas aeruginosa es característica en estos pacientes.
Actualmente se reportan, además, gérmenes emergentes
como micobacterias ambientales, Stenotrophomonas
maltophilia, Bulkholderiacepacia, entre otros.
Manifestaciones digestivas y nutricionales
La primera manifestación clínica puede ser el íleo
meconial en las primeras 48 h de vida, con historia
de polihidramnios en 50 %. Puede complicarse con
vólvulos, perforaciones, peritonitis meconial, entre
otras. El estudio radiológico del abdomen muestra asas
distendidas, sin niveles hidroaéreos, con apariencia
granular, en el área del íleon terminal, que indican la
mezcla de burbujas de aire con meconio. El enema de
bario muestra un microcolon de desuso.
En etapas posteriores puede aparecer el síndrome
de obstrucción intestinal distal, antiguamente conocido
como equivalente del íleo meconial. Se caracteriza
por obstrucción parcial o completa de íleon terminal
o colon ascendente, de forma aislada o recurrente, en
niños mayores. La radiología de abdomen muestra asas
delgadas dilatadas, con apariencia granular, en burbujas,
en ciego e íleon, que corresponde a heces y material
muco feculento retenido.
La manifestación más importante está dada por el
síndrome de malabsorción intestinal debido a la insu-
ficiencia pancreática exocrina que se observa en 85 %
de los pacientes y puede provocar una gran afectación
nutricional (Fig.198.1). Se caracteriza por deposiciones
voluminosas, semipastosas, muy fétidas, con grasa, po-
bre o no ganancia de peso, pérdida de grasa subcutánea
y músculo, con el aspecto fenotípico de un síndrome de
malabsorción. Puede acompañarse de prolapso rectal.
En los lactantes con destete temprano se describe una
forma nutricional grave con edema por hipoproteinemia
y anemia severa. Pueden observarse manifestaciones
de deficiencia de vitaminas liposolubles en niños con
insuficiencia pancreática.
Por otro lado la pancreatitis aguda, recurrente o
crónica se observa en 20 % de los pacientes suficientes
pancreáticos.
El íctero neonatal prolongado por espesamiento de la
bilis, puede durar varios meses, con un hígado grande y
firme. El pronóstico es bueno, aunque en algunos casos
evoluciona a la cirrosis.
La enfermedad hepática focal no es frecuente y
tiene unaevolución subclínica, aparece generalmente
en la infancia. Puede progresar a cirrosis multilobular,
hipertensión portal con várices esofágicas, ascitis y
fallo hepático.
312 Parte XV. Páncreas
A B
Fig. 198.1. A. Paciente con enfermedad bronquial leve,
episodios de deshidratación hipotónica y dolor abdominal
recurrente con gastroduodenitis. No presentaba esteatorrea
característica, pero se observa abdomen prominente, con
aspecto de malabsorción intestinal. Dos electrolitos en sudor
elevados, se diagnostica fibrosis quística y se inician enzimas.
B.Paciente dos años después con el reemplazo enzimático
desaparece el dolor y la postura de malabsorción. Se con-
cluye como una fibrosis quística atípica con Insuficiencia
pancreática.
La esteatosis también se ha descrito con frecuencia
en pacientes con fibrosis quística, generalmente asocia-
do a desnutrición severa o a déficit nutricionales espe-
cíficos de ácidos grasos esenciales, carnitina o colina.
La vesícula no es funcionante en 25 % de los pa-
cientes y pueden observarse anomalías anatómicas.
Aunque se describen casos de colecistitis y cálculos
radiolucentes, principalmente en insuficiencia pancreá-
tica, la mayoría son asintomáticos.
El reflujo gastroesofágico es frecuente, de causa
multifactorial, favorecido por las posiciones de la
fisioterapia respiratoria, la insuficiencia del esfínter
esofágico inferior por el atrapamiento de aire y el
aplanamiento de los diafragmas, así como el uso de
algunos medicamentos.
El ulcus péptico, favorecido por la hipersecreción
ácida, es más frecuente que en la población general, al
igual que la invaginación intestinal, que es 10 veces
más frecuente en los pacientes con fibrosis quística
que en losque presentan síndrome de obstrucción
intestinal distal. Aunque el apéndice muestra daño
histológico y obstrucción, no es frecuente la apen-
dicitis.
Con el uso de preparaciones de enzimas en altas
dosificaciones y por tiempo prolongado, se ha descrito
una complicación conocida como colonopatía fibrosan-
te, con síntomas de obstrucción, diarrea sanguinolenta,
ascitis quilosa y pérdida de peso, que afecta fundamen-
talmente el colon ascendente.
Se ha reportado una incidencia mayor de la esperada
de enfermedad de Crohn en niños fibroquísticos. La
enfermedad celiaca se asocia con menos frecuencia,
pero se recomienda que debe descartarse cuando no hay
respuesta al reemplazo con enzimas en la insuficiencia
pancreática.
De forma general, el espectro de manifestaciones
digestivas de la fibrosis quística es tan amplio que
la presencia de un cuadro doloroso abdominal en un
paciente plantea un desafío diagnóstico.
Alteraciones de las glándulas sudoríparas
La pérdida masiva de sal por la sudoración, duran-
te el verano, puede producir postración por el calor:
deshidratación hiponatrémica aguda con hipotensión
o alcalosis metabólica hiponatrémica crónica carac-
terizada por apatía, irritabilidad, vómitos, rechazo al
alimento y no ganancia de peso.
Manifestaciones génitourinarias
Los hombres presentan azoospermia obstructiva con
ausencia congénita de vasos deferentes. En las mujeres
hay fertilidad reducida por mucus cervical espeso y
pueden presentar incontinencia urinaria.
Otras manifestaciones
La intolerancia a los hidratos de carbono o la
diabetes se asocia a IP, con reducción del número de
células beta y resistencia periférica a la insulina. El
riesgo de aparición aumenta con la edad. Debuta de
modo insidioso, precedida por empeoramiento de la
función pulmonar. A largo plazo hay complicaciones
microvasculares.
En estudios retrospectivos en Europa se describe
incidencia superior a la esperada de cáncer de tracto
biliar extrahepático, intestino delgado, colon, hígado
y páncreas.

Exámenes complementarios
La demostración de niveles elevados de tripsina
inmunorreactiva en sangre, en las cuatro primeras
semanas de vida, ha permitido el pesquisaje neonatal,
con 10 % de falsos positivos y negativos. Requiere
confirmación posterior con prueba del sudoro estudio
genético. El diagnóstico más temprano, en niños asin-
tomáticos, se plantea que puede mejorar el pronóstico
a largo plazo.
En familias portadoras de fibrosis quística se puede
realizar diagnóstico prenatal con biopsia de vellosida-
des coriónicas.
La cuantificación de electrolitos en el sudor, a través
del método de iontoforesis con pilocarpina es la prueba
de elección para el diagnóstico, debe realizarse en un
laboratorio confiable y con muestras que tengan un peso
de sudor superior a 100 mg. Cifras de cloro superiores a
60 mmol o 60 mEq/L se consideran diagnósticas, entre
40 mmol y 60 mmol, son consideradas como dudosas,
pueden corresponder a mutaciones menos severas y
deben valorarse con los datos clínicos, en estos casos
puede realizarse determinación de diferencia de poten-
cial nasal, que es mayor en los fibroquísticos.
Los estudios genéticos son caros y hay descritas nu-
merosas mutaciones, deben realizarse solo en pacientes
confirmados por la clínica y los electrolitos en el sudor
o en casos de diagnóstico prenatal o por pesquisaje al
nacimiento.
Para el estudio de las diferentes manifestaciones
clínicas se describen:
A B
Fig. 198.2.A. Radiología torácica de paciente con fibrosis quística que muestra atrapamiento de aire, fibrosis y dilataciones
bronquiales. Paciente fibrosis quística de 21 años, en etapa avanzada de la enfermedad con marcada. B. Hiperinsuflación,
lesiones fibrosas, quísticas y dilataciones bronquiales y bilaterales con predominio derecho.
Capítulo 198. Fibrosis quística 313
– Alteraciones respiratorias: radiología torácica
simple con atrapamiento de aire, atelectasias y
neumonías. En etapas posteriores elementos de
fibrosis y bronquiectasias, que pueden confirmarse
con una tomografía computarizada, con un patrón
heterogéneo: áreas de parénquima normal y afecta-
do. La radiología de senos paranasales muestra una
pansinusitis en los casos típicos, en la adolescencia
pueden aparecer pólipos (Fig.198.2). Las pruebas de
función respiratoria como la espirometría muestra
un patrón obstructivo, con poca o ninguna respuesta
a broncodilatadores, evolutivamente aparecen cam-
bios restrictivos. En los estudios microbiológicos de
secreciones respiratorias aparece colonización con
seudomonas que apoyan el diagnóstico y por otro
lado ensombrecen el pronóstico del paciente.
– Alteraciones digestivas: la imaginología es importan-
te en el diagnóstico del íleo meconial y el síndrome
de obstrucción intestinal distal, así como en las
complicaciones quirúrgicas digestivas. La ultrasono-
grafía puede detectar, además, cambios pancreáticos,
alteraciones de la glándula hepática, que pueden
preceder a las anomalías bioquímicas, así como de
la vesícula. Con menos frecuencia pueden ser útiles
estudios colangiográficos percutáneos o resonancia
magnética con colangiopancreatografía. En la cirrosis
biliar la biopsia hepática muestra esteatosis, áreas
focales de enfermedad del tractus portal, con tapones
biliares con material eosinofílico, proliferación de
ductos biliares y colangitis. El laboratorio clínico
puede mostrar evidencia de los trastornos nutricio-
314 Parte XV. Páncreas
nales, incluyendo determinación de albúmina y pro-
teínas totales, vitaminas liposolubles, ácidos grasos
esenciales, hierro sérico, entre otras. Las pruebas de
función hepática deben realizarse sistemáticamente.
Las amino transferasas pueden elevarse de forma
intermitente entre 1 y 2,5 veces los rangos normales,
pueden ser normales en la enfermedad hepática dada
la naturaleza focal del proceso. La determinación de
amilasa es útil cuando se sospecha pancreatitis.
Estudios de función pancreática
Métodos directos
La prueba de colecistoqinina-secretina tiene alta
sensibilidad y especificidad. Es una prueba invasiva,
incómoda de realizar y no está estandarizada en niños.
Métodos indirectos
Son menos invasivos y más económicos:
– Determinación de enzimas pancreáticas en suero o
heces:
• Prueba de elastasa fecal con técnica de Elisa,
mediante anticuerpos mono o policlonales: la
elastasa-1 en heces inferior a 200 mcg y valores
inferiores a 15 mcg denotan insuficiencia pan-
creática severa. Puede ser falsamente positiva en
la enfermedad celiaca, diarrea aguda y en otras
causas de atrofia de las vellosidades.
• Determinación de tripsina inmunorreactiva se
utiliza como pesquisaje neonatal en sangre del
talón, con valores por debajo de 140 ng/mL.
– Prueba NBT-PABA: asesora la absorción de mar-
cadores que son hidrolizados por enzimas pancreá-
ticas y después aparecen en orina, refleja actividad
intraluminal de la quimotripsina.
– Análisis de componentes de alimentos no digeridos
y no absorbidos:
• Excreción de grasa fecal en 72 h: esteatorrea leve
de 6 g a10 g de grasa en 24 h, moderada de 10
g a 20 g de grasa en 24 h y severa con más de
20 g de grasa en 24 h. Un coeficiente de absorción
menor que 93 % se puede utilizar para definir la
esteatorrea.
• Esteatócrito y tinción de Sudán en heces.
– Análisis de productos de oxidación de grasa no di-
gerida en el aire expirado: la prueba estándar es la
cuantificación de la excreción de grasa fecal en 72 h
(prueba de van de Kamer), por ser la esteatorrea el
síntoma clínico relevante en la insuficiencia pancreá-
tica, aunque es muy engorrosa su realización. Algunos
autores plantean que la determinación de elastasa fe-
cal es la prueba de elección. La endoscopia digestiva
está indicada ante la sospecha de ulcus péptico, en
pacientes con reflujo gastroesofágico y en general en
los cuadros dolorosos abdominales recurrentes.
Otras alteraciones
El desarrollo de intolerancia a los hidratos de car-
bono (de 5,6mmola 6,9 mmol en la glucemia en ayunas
o de 7,8 mmola11 mmol en la posprandial) o diabetes
(mayor que 7 mmol/en la glucemia en ayunas o mayor
que 11 mmol en la posprandial) es insidioso, por lo que
debe seguirse sistemáticamente el estado glucémico de
los pacientes, por lo menos una vez al año y en episodios
de exacerbación. Puede realizarse, además, hemoglo-
bina glucosilada y respuesta a la insulina.
El ionograma y la gasometría son importantes en
los desequilibrios hidroelectrolíticos.
Diagnóstico diferencial
Se describen otras afecciones con mutaciones en el
gen CFTR, que presentan de forma aislada azoospermia
obstructiva, colangitis esclerosante, bronquiectasias
diseminadas, pancreatitis crónica o recurrente, entre
otras. En estos casos no existen otras manifestaciones,
los electrolitos son normales y no se considera que
presenten enfermedad fibrosis quística.
Se impone el diagnóstico diferencial con los cuadros
obstructivos bronquiales como el asma bronquial y
otras neumopatías crónicas, así como con otras causas
de malabsorción intestinal.
Tratamiento
El seguimiento debe realizarse en centros especia-
lizados, con un enfoque multidisciplinario, dirigido
a todos los problemas que presenten los pacientes y
garantizando una adecuada nutrición:
– Manifestaciones respiratorias:fisioterapia respirato-
ria, ejercicios físicos, terapia de sustancias inhaladas
para disminuir la viscosidad en las vías aéreas,
antibióticos por vía oral, parenteral o inhalada en
exacerbaciones infecciosas, cirugía de mínimo acce-
so de senos maxilares y trasplante corazón pulmón.
– Manifestaciones digestivas, nutricionales y de las
glándulas sudoríparas:
• Tratamiento médico con acetilcisteína del íleo
meconial y el síndrome de obstrucción intesti-
nal distal, sino resuelve es quirúrgico. Además,
dieta hipercalórica, con vitaminas liposolubles
y aumentar aporte de sal.

• Tratamiento de la hiponatremia: enzimas pan-
creáticas, antiácidos si no hay respuesta a las
enzimas, tratamiento del reflujo gastroesofágico.
• Tratamiento de la pancreatitis aguda: uso pre-
coz de ácido ursodesoxicólico en enfermedad
hepática. Trasplante de pulmón-páncreas y tras-
plante hígado-páncreas.
– Diabetes relacionada con la fibrosis quística:dieta y
uso de insulina.
La terapia génica es lo ideal, pero hasta ahora no han
tenidoéxito las investigaciones en este sentido.
Para las manifestaciones de obstrucción respira-
toria se utilizan las técnicas activas de fisioterapia
respiratoria, apoyadas por ejercicios físicos, asociadas
a una terapia de sustancias inhaladas para disminuir la
viscosidad en las vías aéreas.
El uso de antibióticos por diferentes vías incluye
la inhalatoria, es importante para el tratamiento de las
exacerbaciones infecciosas y se recomienda una terapia
intensiva antiseudomona cuando aparece inicialmente
este germen. El transplante corazón-pulmón es la op-
ción terapéutica en la enfermedad terminal.
La dieta debe cubrir los requerimientos incremen-
tados en estos pacientes, así como las pérdidas, por lo
que debe ser hipercalórica, normal o aumentada en pro-
teínas, con 40 % del aporte energético en grasas y otro
40 % en carbohidratos. Se recomiendan suplementos de
vitaminas liposolubles y oligoelementos, principalmen-
te aportando sodio por las pérdidas excesivas en la piel.
La insuficiencia pancreática requiere suplementos
enzimáticos de preferencia en preparados comerciales
con microesferas y cubierta entérica. Las dosis de enzi-
mas deben ajustarse según la clínica: dolor abdominal,
incremento de peso y la frecuencia y características de
las heces, aunque lo ideal es la determinación de grasa
en heces de tres días, junto con la encuesta dietética,
para calcular con mayor precisión el porcentaje de ab-
sorción de grasa de la dieta. La dosis total nunca debe
sobrepasar las 10 000unidades de lipasa por kilogramo
de peso por día, administradas antes de los alimentos
con un poco de leche, agua o miel, nunca con cítricos,
debe distribuirse en el día de acuerdo con el contenido
de grasa y proteínas de las diferentes tomas de alimento.
Si persiste la esteatorrea con pobre ganancia de peso
y se descartan problemas en la adherencia al tratamiento
u otros problemas asociados (giardiasis e infecciones
respiratorias), se puede intentar mejorar la acción de
las enzimas disminuyendo el pH gastrointestinal ad-
ministrando bicarbonato de sodio. Si no hay mejoría
se recomienda la administración de inhibidores de la
bomba de protones o antagonistas de los receptores H2.
Capítulo 198. Fibrosis quística 315
Cuando existen criterios clínicos, imaginológicos,
bioquímicos o histológicos de enfermedad hepática
se utiliza el ácido ursodesoxicólico a dosis elevadas:
20 mg/kg de peso por día, con disminución de amino
transferasas, mejoría del patrón histológico, la excre-
ción biliar e incluso el patrón alterado de ácidos gra-
sos. No se recomienda de forma rutinaria en todos los
pacientes confibrosis quística y no es útil en la cirrosis
biliar establecida. En la cirrosis biliar con hipertensión
portal puede ser necesaria la ligadura de várices o la
implantación de shunts intrahepáticos por vía transyu-
gular (TIPS). La esplenectomía está indicada en el
hiperesplenismo secundario.
Se puede realizar además trasplante de pulmón-pán-
creas y trasplante combinado hígado-páncreas.
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