KEMENTERIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

Jln. Besar Ijen 77C Malang 65112, Telp. 081217195411 Email: dpmpolkesma@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ORMAWA

CURICULUM VITAE
Nama :
NIM :
Tingkat/Prodi :
Kelas :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Rumah :
Alamat Kos :
No Telp/HP :
Riwayat Pendidikan
1. SD :
2. SMP :
3. SMA :
4. Motto Hidup :
Pengalaman Organisasi :

Prestasi yang pernah diraih :

IP terakhir (bagi tk. 2) :
Motivasi dalam keikutsertaan ORMAWA :
Hobi :

Visi :

Misi :

Organisasi yang dipilih (Dilingkari) : DPM BEM HMP

Tanda Tangan Orang Tua/Wali Tanda Tangan Mahasiswa

FOTO 4X6

(…………………….) ( )

NB :
1. Pas Foto berwarna, sopan, dan rapi.
2. Dilarang ada bekas tipe-x atau coretan.
3. Dikumpulkan maksimal tanggal 8 Agustus 2017 di DPM masing-masing Prodi.
4. Jika tidak sesuai dengan ketentuan maka formulir dianggap tidak sah.