“PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A JENNIFER

BRITANY ARAUJO MAMANI PACIENTE CON INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA, EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL
CARLOS MONGE MENDRANO DE JULIACA – 2019”

INTRODUCCION:

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el

método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método
permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica
y sistemática. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación
en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:
Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la
recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores
Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como
resultado de la valoración de Enfermería.
Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregirlos
problemas, así como para promocionar la Salud.
Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos
JUSTIFICACION:
La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital importancia
para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades ya
que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite
identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona,
familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de salud y así
mismo una cultura de autocuidado. Se pueden identificar no solo las necesidades
de carácter objetivo sino también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las
esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad, y con esto, la corrección
y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud.

OBJETIVO:
Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente, para identificar las
necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por

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medio de la aplicación de procedimientos, conocimientos y el registro sistemático
de la evolución de la rehabilitación.

I. VALORACIÓN DE DATOS DE ENFERMERÍA:

1.1. DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE:

NOMBRES Y APELLIDOS : Jennifer Brytany ARAUJO MAMANI

ETAPA DE VIDA : Niña

EDAD : 1 mes 14 dias

SEXO : femenino.

FECHA DE NACIMIENTO : 03 – 01 - 2019

LUGAR DE NACIMIENTO : Juliaca

DOMICILIO ACTUAL : juliaca

RAZA : mestizo

GRUPO SANGUÍNEO :O+

NOMBRE DE LA MADRE : Fátima Mamani Valdivia.

NOMBRE DEL PADRE : Néstor adrián Araujo mamani.

ESTADO CIVIL : conviviente

GRADO DE INSTRUCCIÓN : secundaria incompleta

NUMERO DE HIJOS :2

OCUPACIÓN : ama de casa

IDIOMA : quechua - castellano.

RELIGIÓN : católico.

TELÉFONO CELULAR : 979 – 492078.

SERVICIO : Pediatría

N° DE CAMA : 09

FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL : 17 – 02 – 19.

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 FORMA DE LLEGADA: ambulatorio (x) silla de ruedas ( ) camilla ( )

ADMISION: emergencia (x) consultorio ( ) referencia ( )

1.2. CAUSA DE CONSULTA:

Madre refiere que enfermedad de su menor hija inicia hace una semana con
tos seca esporádica, hace un dia presenta llanto incesable, motivo por el cual
lo lleva al Centro de Salud Santa Catalina donde le recetan gaseovet y
paracetamol, el cual no tuvo efecto positivo. Hace 15 horas “amanece todo
mojado”, es decir presenta saturación no cuantificable acompañado de signos
de dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje intercostal) cuadro se exacerba,
motivo por el cual es traído por emergencia del HCMM, donde se decide su
hospitalización en el servicio de pediatría.

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Insuficiencia respiratoria aguda

1.4. ANTECEDENTES:
a. Familiares:

Madre refiere que su hija no tiene ninguna enfermedad hereditaria.

Padre: vive

Madre: vive

b. Personales:

Madre refiere que Lactante de 1 mes 14 días de edad esta con tos seca y
dificultad respiratoria hace una semana.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Lactante no presento patologías anteriormente.

HABITOS NOCIVOS: Ninguno

REACCION ALGUN MEDICAMENTO: No es alérgico a ningún medicamento,

sustancia o alimento.

ANTESCEDENTES SOCIALES, CULTURALES Y ECONOMICOS:

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 a. VIVIENDA: vivienda propia de construcción material noble que consta de
una cocina, tres dormitorios y un cuarto que se está construyendo recién.
b. SANEAMIENTO BÁSICO: la familia cuenta con los servicios básicos como:
Agua: cuenta con agua potable.
Desagüe: cuenta con desagüe.
Luz: cuenta con fluido eléctrico.

DATOS BIOLÓGICOS:

ALIMENTACIÓN: la alimentación del lactante es a base de lactancia materna

exclusiva (LME) a libre demanda más formula láctea, así mismo la alimentación
de la familia es a base de arroz, chuño, papa, fideos, en pocas veces consume
verduras y frutas.

La familia habitualmente consume tres comidas diarias (desayuno, almuerzo,

cena).

ELIMINACIÓN VESICAL: lactante elimina la orina normalmente, micción

regularmente de 7 a 8 veces al día.

ELIMINACIÓN INTESTINAL: lactante no presenta estreñimiento. Deposiciones

normales.

ESTADO CARDIORESPIRATORIO: lactante presenta dificultad respiratoria,

taquipnea.

SUEÑO: lactante concilia adecuadamente el sueño, así mismo la madre, no

presenta ninguna molestia, la cantidad de horas que duerme diariamente es de 7
horas.

SEXUALIDAD/ REPRODUCCIÓN: la madre actualmente no se encuentra

embarazada. Usa métodos anticonceptivos (MELA).

DIAGNOSTICO MEDICO:
Paciente presenta:
Insuficiencia respiratoria aguda
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) atípica
Anemia ferropénica

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 TRATAMIENTO MEDICO:

MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA VIA PRESENTACION

Ampicilina 1gr. 210 mg c/6 horas Ev. Frasco ampolla
Cefotaxima 210mg c/6 horas Ev. Frasco Ampolla
Azitromicina 200mg/5ml 1 ml C/24 horas v.o Frasco
Metamizol 1 gr. 80mg PRN a T>= 38.5°C Ev. Ampolla
Oxigeno suplementario para saturación de oxigeno >90%

EXÁMENES AUXILIARES DE LABORATORIO: exámenes bioquímicos.

VALOR
EXAMEN VALOR NORMAL
ENCONTRADO
Hemoglobina 10.5g/dl 10,7-17,1g/dl
Leucocitos 7,790/mm3 5.500-18.000/mm3
Segmentados 64% 54-62%
Linfocitos 34% 25-33%
Monocitos 1% 3-7%
Eosinofilos 1% 1-3%
Rec. De plaquetas 436,000/mm3 150.000-400.000/mm3
Hematocrito 31% 33-55%

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE:

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

EDAD: 1 mes 14 dias

SEXO: femenino.

TALLA: 53cm

PESO: 4200kg.

SIGNOS VITALES:

a) temperatura : 38.8°c
b) frecuencia cardiaca : 140 p/min.

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 c) frecuencia respiratoria : 62 resp/min.
d) Saturación de oxigeno : 75%

EXPLORACIÓN FÍSICA CEFALOCAUDAL DEL LACTANTE:

ESTADO GENERAL: a la observación lactante se encuentra irritable con signos

de dificultad respiratoria, no presenta malformaciones.

CABEZA: normo cefálico a la inspección niño presenta buena implantación y

distribución del cabello, textura delgada, color negro, no hay ninguna infección en
cuero cabelludo. Sin presencia de macrocefalia y microcefalia

Ala palpación suturas cerradas, fontanela anterior de forma romboidea, abierta y

fontanela posterior de forma triangular, perímetro cefálico: 37cm.

CARA:
Oreja: inspección pabellones auriculares simétricos e íntegros, tercio superior del
pabellón por encima de la línea imaginaria que pasas por el ángulo interno de los
ojos.
Sin presencia de secreciones, papiloma o fositas.
Ojos: ala inspección movimientos oculares simétricos, parpados no presenta
edemas, pestañas sin presencia de lagañas u otros, escleras no presenta ictericia,
globo ocular sin protrusión, tamaño normal, no presenta estrabismo; Pupilas
isocóricas y normo reactivas, Iris grisáceo, completo, Córnea y cristalino sin
opacidades.
Nariz: a la inspección Fosas nasales congestivas sin deformidad del tabique,
presenta congestión nasal.

Boca: ala inspección simétricos, labios íntegros, rosados, encías: color rosadas,
Lengua: No presenta deformidades, sin presencia de malformaciones congénitas
(labio leporino y paladar hendido). Mucosas orales semi secas, lengua normal.

CUELLO: a la inspección cuello central, cilíndrico, móvil en todas las direcciones,

simétrico. A la palpación no presenta dolor, adenopatías, nódulos y tumoraciones,
ganglios de tamaño normal.

TÓRAX: a la inspección: cilíndrico, costillas horizontales, apéndices xifoides

prominentes, presenta leve tiraje intercostal, a la palpación nódulo mamario
palpable, areola visible, de tamaño normal sin malformaciones, no presenta
secreciones, a la auscultación presenta ruidos cardiacos rítmicos, presenta ruidos

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respiratorios rudos anormales, percusión ruidos sonoro, presencia de murmullo
vesicular en los pulmones.

ABDOMEN: a la inspección: cilíndrico blando, depresible, no presenta distención

abdominal, ombligo normal sin complicaciones, no presenta hernia umbilical, no
onfalitis, al realizar signo de pliegue desaparece lentamente.

A la palpación sin presencia de hepatomegalias y esplenomegalias.

A la auscultación ruidos hidroaereos presentes.

COLUMNA VERTEBRAL: a la inspección simétrica, no presenta rigidez, postura

alineada y conservada, no presenta desviaciones de la curvatura normal de la
columna (lordosis, cifosis, escoliosis).

EXTREMIDADES: presenta extremidades superiores simétricas, extremidades

inferiores simétricas, sin deformaciones y acortamientos, no hay limitación de
movimientos, ni presencia de polidactilia, sindactilia, pie plano o equino.

GENITOURINARIO: A la observación presenta tamaño y ubicación normal acorde

a la edad.

ANO: ala observación no presenta fisuras perineales, malformaciones ano

rectales.

PIEL Y ANEXOS: palidez generalizada, caliente a la palpación, No presenta

ictericia, presenta coloración verdosa en zona sacro coccígeo (manchas
mongólicas).

EXAMEN NEUROLÓGICO: Al momento de hacer la entrevista a la madre el niño

se encuentra irritable e intranquilo, no presenta sueño, responde al Reflejo de
extensión cruzada y reflejo de babinski.

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 II. DATOS SIGNIFICATIVOS POR DOMINIOS:

DOMINIO N° 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO:

D.S: madre refiere que su niña presenta tos por una semana y con dificultad para
respirar, se ajita, llanto incesable.

D.O: a la observación lactante se encuentra con taquipnea, disnea, leve tiraje

intercostal y su saturación de oxigeno es 75%.

DOMINIO N° 4: CTIVIDAD/REPOSO:

D.S: madre refiere que su niña presenta tos por una semana y no puede respirar
bien.

D.O: a la observación lactante se encuentra irritable, con dificultad respiratoria y

las fosas nasales congestivas.

DOMINIO N° 11: SEGURIDAD/PROTECCION:

D.S: madre refiere que su niña está muy irritable e intranquilo y con fiebre y tos.

D.O: a la observación lactante está muy irritable, con la piel caliente al tacto. Se le
toma las funciones vitales presenta temperatura de 38.8°C.

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III. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

DOMINIO N° 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO:

CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA:
CÓDIGO: 00030
1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio en la ventilación - perfusión
E/X disnea, hipoxia, saturación de oxigeno 75%.
DOMINIO N° 4: ACTIVIDAD/REPOSO:
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/ PULMONARES:
CÓDIGO: 00032
2. Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/X taquipnea,
disnea.

DOMINIO N° 11: SEGURIDAD/ PROTECCION:

CLASE 6: TERMOREGULACION:

CÓDIGO: 00007

3. Hipertermia R/C aumento de la tasa metabólica E/X piel caliente al tacto,

temperatura 38.8°C.

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 IV. PLANIFICACIÓN:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1:

DIAGNOSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN

Deterioro del El paciente mantendrá  Brindar cuidados de enfermería Paciente con

intercambio un adecuado  Valorar funciones vitales adecuado
gaseoso R/C intercambio gaseoso  Administrar tratamiento indicado intercambio gaseoso:
desequilibrio en durante su  Nebulizar con solución hipertónica al 3% Saturación de
la ventilación - hospitalización en el  Realizar oximetría de pulso Oxígeno > 90%
perfusión E/X servicio de pediatría.  Administrar oxigeno condicional a saturación de oxigeno
disnea, hipoxia, menor igual a 90%
saturación de  Controlar balance hídrico
oxigeno 75%.  Brindar confort y comodidad

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 2:

DIAGNOSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN

Patrón Paciente realizara  Brindar cuidados de enfermería Paciente mantiene

respiratorio respiraciones eficaces  Valorar funciones vitales vías aéreas
ineficaz R/C durante la estadía en el  Administrar tratamiento indicado permeables.
fatiga de los servicio de pediatría.  Nebulizar con solución hipertónica al 3% Saturación de
músculos  Realizar oximetría de pulso oxígeno > 90%
respiratorios E/X  Administrar oxigeno condicional a saturación de oxigeno Con Buen pasaje de
taquipnea, menor igual a 90% aire en ambos
disnea.  Permeabilizar fosas nasales campos pulmonares.
 Controlar balance hídrico No se observa
 Brindar confort y comodidad dificultad respiratoria.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 3:

DIAGNOSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN

Hipertermia R/C El paciente mantendrá  Brindar cuidados de enfermería Paciente mantiene

aumento de la temperatura corporal  Valorar funciones vitales temperatura menor
tasa metabólica normal durante su  Administrar tratamiento indicado de 36.5 ºC axilar
E/X piel caliente hospitalización en el  Nebulizar con solución hipertónica al 3% durante el turno.
al tacto, servicio de pediatría.  Realizar oximetría de pulso
temperatura  Aplicar medios físicos para temperatura de 38.8°C.
38.8°C.  Controlar la temperatura cada hora.
 Administrar antipirético según indicación médica.
 Controlar balance hídrico
 Brindar confort y comodidad

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 V. EJECUCIÓN

5.1. REGISTRO DE ENFERMERÍA:

SOAPIE 1:

S: madre refiere que su niña presenta tos por una semana y con dificultad para respirar,
se ajita, llanto incesable.

O: a la observación lactante se encuentra con taquipnea, disnea, leve tiraje intercostal

y su saturación de oxigeno es 75%.

A: Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio en la ventilación - perfusión E/X

disnea, hipoxia, saturación de oxigeno 75%.

P: El paciente mantendrá un adecuado intercambio gaseoso durante su hospitalización

en el servicio de pediatría.

I:

 Brindar cuidados de enfermería

 Valorar funciones vitales
 Administrar tratamiento indicado
 Nebulizar con solución hipertónica al 3%
 Realizar oximetría de pulso
 Administrar oxigeno condicional a saturación de oxigeno menor igual a 90%
 Controlar balance hídrico
 Brindar confort y comodidad

E: Paciente con adecuado intercambio gaseoso, Saturación de Oxígeno > 90%

SOAPIE 2:

S: madre refiere que su niña presenta tos por una semana y no puede respirar bien.

O: a la observación lactante se encuentra irritable, con dificultad respiratoria y las fosas

nasales congestivas.

A: Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/X taquipnea,
disnea.

P: Paciente realizara respiraciones eficaces durante la estadía en el servicio de

pediatría.

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I:

 Brindar cuidados de enfermería

 Valorar funciones vitales
 Administrar tratamiento indicado
 Nebulizar con solución hipertónica al 3%
 Realizar oximetría de pulso
 Administrar oxigeno condicional a saturación de oxigeno menor igual a 90%
 Permeabilizar fosas nasales
 Controlar balance hídrico
 Brindar confort y comodidad

E: Paciente mantiene vías aéreas permeables. Saturación de oxígeno > 90%

Con Buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares.

No se observa dificultad respiratoria.

SOAPIE 3:

S: madre refiere que su niña está muy irritable e intranquilo y con fiebre y tos.

O: a la observación lactante está muy irritable, con la piel caliente al tacto. Se le toma
las funciones vitales presenta temperatura de 38.8°C.

A: Hipertermia R/C aumento de la tasa metabólica E/X piel caliente al tacto, temperatura
38.8°C.

P: El paciente mantendrá temperatura corporal normal durante su hospitalización en el

servicio de pediatría.

I:

 Brindar cuidados de enfermería

 Valorar funciones vitales
 Administrar tratamiento indicado
 Nebulizar con solución hipertónica al 3%
 Realizar oximetría de pulso
 Aplicar medios físicos para temperatura de 38.8°C.
 Controlar la temperatura cada hora.
 Administrar antipirético según indicación médica.

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  Controlar balance hídrico
 Brindar confort y comodidad

E: Paciente mantiene temperatura menor de 36.5 ºC axilar durante el turno.

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 VI. CONCLUSIONES:

El Proceso de Atención de Enfermera favorece en principal a la enfermera: dar

atención de calidad al individuo, familia y comunidad, quienes a la vez, al hacerse
conscientes de sus necesidades y problemas, serán capaces de participar en el
mismo proceso, señalando o realizando actividades para mejorar la salud.
Con esta participación de los interesados, nos llevaran a la salud, pues se partirá
de la realidad para lograr los cambios deseados.

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 VII. BIBLIOGRFÍA:
 NANDA internacional, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: definiciones y
clasificación 2015 – 2017. Editado por: t. heather herdman, phD, RN.
 Manual de enfermería en pediatría.
 Guía de intervenciones de enfermería del hospital de emergencias “José
Casimiro Ulloa” junio – 2011 (pdf).
 Convencional GRD 196 y 198, Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad
de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante (pdf).
 Guía proceso de atención de enfermería comunitario.

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