DECLARACION JURADA

Mediante el presente documento Yo, Sr (a). ______________________________

_________________, debidamente identificada con DNI N0___________, natural

de ____________, domiciliada en ___________________________________,
distrito de _____________provincia_____________ departamento____________
______________________________, en pleno conocimiento de los derechos
constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N0 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy casado (a) con el Sr(a). _________________________
________________, debidamente identificado con DNI N0 ______________,
natural de____________, domiciliada en_________________________________
distrito de _____________provincia_____________ departamento____________
______________________________.

En caso de resultar falsa esta información que proporciono declaro haber

incurrido en el delito de falsa declaración en proceso administrativo Art 411 0 del
Código Penal y Delito Contra la Fe Pública – Falsificación de Documentos
Falsedad Genérica.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital

al pie del presente documento para fines legales correspondientes.

San Juan de Leoncocha,______ de _____________ del 2019.

___________________________ _______________________________

DNI N0 DNI N0