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ACADEMIE DE PARIS
UNIVERSITE RENE DESCARTES (PARIS V)
FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE
Année 2004
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE

DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le:
Par
BEAUGRAND-COUTIÈRE Anne
____________
Classes II et croissance : Attitudes préventive et interceptive
___________
JURY
Monsieur le Professeur A. LAUTROU Président

Madame le Professeur M. WOLIKOW Assesseur
Madame le Docteur E. DHUMEAUX-BOEDELS Assesseur
Monsieur le Docteur J.P. ATTAL Assesseur
1/98
SECTION PROFESSEURS des PROFESSEURS 1 ER
MAITRES DE
SOUS-SECTION UNIVERSITES GRADE CONFERENCES
56.01
M.ALDIN Mme
DEVELOPPEMENT PEDODONTIE Mme WOLIKOW GOUVERNAIRE Mle
LANDRU Mme
VILLETTE
56.02 Mme BENAHMED

CROISSANCE M. LAUTROU M.DECKER
PREVENTION ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Mme DHUMEAUX-
BOEDELS
M. VERMELIN
56.03 M. NEJAR Mme DARGENT-PARE
PREVENTION M. DETRUIT Mle FOLLIGUET
EPIDEMIOLOGIE M. TAVERNIER
M.NOSSINTCHOUK
ECONOMIE DE LA SANTE Mme NABET
ODONTOLOGIE LEGALE
57.01 M. BIGOT
SCIENCES Mle BRION Mme COLOMBIER
BIOLOGIQUES PARODONTOLOGIE M.SAFFAR M.DANAN
M.DETIENVILLE
M. GUEZ
57.02 M.HADIDA
CHIRURGIE BUCCALE M.LESCLOUS
CHIRURGIE PATHOLOGIE &THERAPEUTIQUE Mme POIDATZ M.THIBAULT M.MAMAN
ANESTHESIOLOGIE & REANIMATION M.WIERZBA
M. NGUYEN
57.03
SCIENCES BIOLOGIQUES (BIOCHIMIE, M.ARRETO
IMMUNOLOGIE HISTOLOGIE, M.GOLDBERG Mme CHARDIN
EMBRYOLOGIE ANATOMIE M.PELLAT M. GOGLY
PATHOLOGIQUE, GENETIQUE, M. GODEAU M. LE MAY
BACTERIOLOGIE, PHARMACOLOGIE)
M.BONTE
M. BOUTER
SCIENCES 58.01 M.LASFARGUES M. CAMUS
PHYSIQUES ET ODONTOLOGIE CONSERVATRICE M. LEVY M. DECUP
ENDODONTIE M. LUSARDI
Mme MILLER
M.NEBOT
Mme TOUMELIN
M.BEGIN
M.DOT
M.EID
PHYSIOLOGIQUES 58.02 M.CHOURAQUI M.GIROT
ENDODONTIQUES Mme BUCH M. J.M RIGNON-BRET M.PIERRISNARD
PROTHETIQUES PROTHESES M.POSTAIRE
M.RENAULT
M.TRAMBA
M. TIRLET
M. RIGNON-BRET Ch.
58.03 M. ATTAL
SCIENCES ANATOMIQUES M.CHARRIER
PHYSIOLOGIQUES M. DEGRANGE M.KNELLESEN M. CHERRUAU
OCCLUSODONTIQUES M. GAUDY M.FLEITER
BIOMATERIAUX BIOPHYSIQUE, M.PELLERIN
RADIOLOGIE M.SADOUN
2/98
A Monsieur Alain LAUTROU
Docteur en chirurgie Dentaire,
Docteur en Sciences Odontologiques,
Professeur des Universités à la faculté de Chirurgie dentaire de l'Université Paris V,
Praticien Hospitalier de l'AP-HP,
Chef du département d'Orthopédie Dento-Faciale
Qui m'a fait l'honneur et le plaisir d'accepter la présidence du jury de cette thèse,
Pour ses compétences professionnelles, ses qualités humaines, et pour son enseignement.
Mais comment ne pas le remercier également pour son bon sens quotidien, son sens de la
ponctualité : « 9h..., c'est 9h... !!! »
Merci aussi pour la redécouverte des vertus de l'Imodium®, et ses comparaisons
exceptionnelles entre les genoux de « Bonnes Soeurs » et les pinces à couper les
ligatures. Et surtout pour cette phrase, qui restera légendaire « le coup de pied aux
fesses, c'est l'électrochoc du pauvre... »
Qu 'il trouve ici l'expression de ma reconnaissance et mon profond respect.
3/98
Madame Maryse WOLIKOW
Docteur en Sciences Odontologiques
Professeur des Universités à la faculté de Chirurgie dentaire de l'Université Paris V,
Chef du service d'Odontologie de l'Hôpital Charles Foix
Qui m'a fait l'honneur de participer au jury de cette thèse,
Pour m'avoir accueillie chaleureusement dans son service depuis novembre 2001.
Qu 'elle trouve ici l'expression de mon admiration et de mon respect.
4/98
Madame Elisabeth DHUMEAUX-BOEDELS,
Docteur en Sciences Odontologiques,
Maître de Conférence à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris V,
Qui m'a fait le plaisir et l'honneur de diriger cette thèse,
Pour son enseignement, son humour, et son éternelle bonne humeur.
Qu'elle trouve ici l'expression de ma profonde gratitude.
5/98
Monsieur le Docteur Jean-Pierre ATTAL,
Docteur en Sciences Odontologiques
Maître de Conférence à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris V,
Qui m'a fait l'honneur de participer au jury de cette thèse,
Pour son enseignement clinique lors de mon internat, sa gentillesse et sa disponibilité.
A qui je dois tant,
Qu 'il trouve ici l'expression de ma très grande reconnaissance.
6/98
A mon mari, Matthieu, pour son aide inestimable.
A nos deux garçons, Benoît et Guillaume.
A mes parents, pour leur éternel soutien.
A Claire, Thomas et Nicolas, pour leur affection et leur présence.
A mes grands parents, pour leurs si fréquents encouragements.
A mes beaux-parents.
A Muriel Trauchessec, pour ses conseils si précieux,
qui a accepté de me suivre dans la prochaine épopée...
A Claire Viola, Charlotte Duguit, Béné, Hadia, Didier et Céline
pour leur fidèle amitié.
Et à tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à l'aboutissement de ce travail,
avec une pensée particulière pour Laïla Hitmi et Sybil Opsahl.
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CLASSES II ET CROISSANCE :
ATTITUDES PRÉVENTIVE ET INTERCEPTIVE
Table des matières

I Introduction................................................................................................................................ 9
II Caractéristiques des classes II............................................................................................... 10

II.A Définitions.........................................................................................................................10
II.B Classe II, division 1........................................................................................................... 11
II.B.1 Étiologies................................................................................................................... 11
II.B.2 Particularités cliniques et fonctionnelles................................................................... 11
II.C Classe II, division 2........................................................................................................... 12
II.C.1 Étiologies................................................................................................................... 12
II.C.2 Particularités cliniques et fonctionnelles................................................................... 13
II.D Conclusion........................................................................................................................ 14
III Croissance et étiopathogénie................................................................................................ 15

III.A Rappels de croissance cranio-faciale............................................................................... 15
III.A.1 Théories explicatives................................................................................................15
III.A.2 Croissance de la base du crâne................................................................................. 20
III.A.3 Croissance du maxillaire.......................................................................................... 21
III.A.4 Croissance de la mandibule......................................................................................22
III.A.5 Types faciaux........................................................................................................... 26
III.A.6 Rotations de croissance............................................................................................ 27
III.A.7 Intérêt clinique des connaissances de croissance mandibulaire.............................. 32
III.B Étiopathogénie et développement des fonctions ............................................................. 33
III.B.1 Fonction ventilatoire................................................................................................ 33
III.B.2 Fonction de nutrition : de l'allaitement à la mastication ..........................................39
III.B.3 Fonction linguale...................................................................................................... 44
III.C Conclusion....................................................................................................................... 45
IV Attitude Thérapeutique ........................................................................................................ 46

IV.A Définitions....................................................................................................................... 46
IV.A.1 Prévention................................................................................................................ 46
IV.A.2 Interception ............................................................................................................. 46
IV.B Objectifs des traitements précoces...................................................................................48
IV.C Attitude préventive, prophylactique................................................................................ 49
IV.C.1 Les différents intervenants....................................................................................... 49
IV.C.2 Moyens d'action....................................................................................................... 49
IV.D Attitude interceptive........................................................................................................ 52
IV.D.1 Éléments à considérer lors du choix d'un traitement interceptif............................. 52
IV.D.2 Thérapeutiques des anomalies associées................................................................. 60
IV.D.3 Thérapeutiques des dysmorphies de classe II.......................................................... 67
IV.E Conclusion....................................................................................................................... 85
V Synthèse et conclusion.............................................................................................................86
VI Bibliographie.......................................................................................................................... 87
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I Introduction
Les malocclusions de classe II représentent l'anomalie dento-squelettique la plus fréquemment
rencontrée dans les consultations d'orthopédie-dento-faciale. La prévalence de la classe II dans la
population européenne représente 30% à 40% (Kelly et Mc Lain que cite Mac Namara1).
La réalité de la classe II recouvre une grande complexité architecturale, avec une multiplicité de
formes cliniques, et surtout avec un équilibre fonctionnel et musculaire toujours perturbé.
➢ Les caractéristiques et les multiples facettes des dysmorphoses de classe II serons détaillées
dans la première partie.
➢ Dans une seconde partie, des rappels de croissance cranio-faciale et l'analyse des différents
facteurs étiopathogéniques des dysmorphoses de classe II, permettront une compréhension plus
aisée des thérapeutiques précoces entreprises chez l'enfant.
➢ Dans une troisième partie, plus clinique, nous verrons les thérapeutiques préventives et
interceptives.
Aujourd'hui le dépistage précoce des dysmorphies squelettiques et dento-alvéolaires, et la

décision d'entreprendre un traitement interceptif font partie des préoccupations de l'orthodontiste.
1 MAC NAMARA J.A., Jr. - Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of age. 1981.
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II Caractéristiques des classes II
II.A Définitions
Le terme de classe II désigne une dysmorphie de la dimension sagittale, très fréquente dans la
population orthodontique.
➢ La classification d'Angle2 se base sur des rapports d'occlusion, en intercuspidation maximale.

Dans les cas de classe II, la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire maxillaire se place
en avant du sillon mésio-vestibulaire de la première molaire mandibulaire. Elle est complétée par
la description des rapports d'occlusion antéro-postérieurs au niveau des canines et des incisives.
• La classe II division 1 se caractérise par une vestibulo-version des incisives

supérieures.(figures 1à3)
Figures 1, 2 et 3
Cas présentant une classe II, division 1, avec un surplomb évalué à 11 mm au centre, en occlusion latérale
droite (à gauche) et gauche (à droite).
• La classe II division 2 se caractérise par une linguoversion des incisives supérieures et

parfois, par une vestibuloversion des incisives latérales (figures 4 et 5).
Figures 4 et 5
Cas présentant une classe II division 2, en occlusion à gauche, vue occlusale maxillaire à droite.
2 ANGLE E.H. - Treatment of Malocclusion of the Teeth and Fracture of maxillar. 1900.
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➢ Un décalage squelettique est fréquemment associé, et peut être dû à plusieurs facteurs : rétro-
mandibulie, promaxillie, ou l'association des deux (classification de Ballard).
Les formes cliniques des classes II squelettiques sont variées. Cependant, une constante apparaît
dans la plupart des cas : une insuffisance de développement sagittal de la mandibule
(Lautrou, Savadori, 20003).
II.B Classe II, division 1
II.B.1 Étiologies
Selon les études, les conclusions diffèrent et les classes II pourraient être associées à une
augmentation de la longueur de la base du crâne, une protrusion maxillaire, une rétrusion
mandibulaire d'origine squelettique ou alvéolaire. Pour Mac Namara, cité par Pelosse et Raberin,
en 20014, la majorité des études retient la notion rétrognathie mandibulaire.
Les facteurs étiologiques fonctionnels et musculaires sont multiples avec :

➢ Syndrome d'obstruction respiratoire,
➢ Hypofonctionnement des muscles propulseurs,
➢ Parafonctions de type succions diverses,
➢ Dysfonctions linguales.
Il faut ajouter l'intervention du génome sur l'expression phénotypique du schéma facial et les
causes congénitales souvent responsables des malformations de l'ATM.
II.B.2 Particularités cliniques et fonctionnelles
La multiplicité des formes de classes II et l'importance du type de croissance faciale sont deux
éléments essentiels dans l'établissement de la dysmorphie.
Au niveau clinique, le profil convexe et le menton fuyant, une lèvre inférieure en retrait, une
inocclusion labiale fréquente avec interposition de la lèvre inférieure sous les incisives
supérieures accentuant leur vestibuloversion, le sillon labio-mentonnier marqué sont
caractéristiques.
3 LAUTROU A., SALVADORI A - Growth and choices in orthopedic or orthodontic therapy. 2000.
4 PELOSSE J.J., RABERIN M. - Pathologies et thérapeutiques de la dimension sagittale en denture mixte. Incidences sur l'équilibre
musculaire. 2001.
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Au niveau dentaire, un surplomb incisif augmenté, une distocclusion canine et molaire, avec
fréquemment une supraclusion, associée à un typologie plutôt hyperdivergente (Hodge et al.,
19985) sont des éléments caractéristiques également.
Au niveau musculaire et neuro-musculaire, les classes II sont caractérisées par un déséquilibre,

selon Boileau6, entre les propulseurs et les rétropulseurs, soit par hypofonctionnement des
premiers, soit par hyperfonctionnement des seconds. Raberin7 constate que les anomalies
sagittales s'accompagnent d'un comportement neuro-musculaire adaptatif existant au repos et en
fonction, afin de créer un verrouillage antérieur avec une participation des lèvres et de la langue.
La position haute et antérieure occupée par la langue dépend de la position sagittale de la
mandibule.
Dans certains cas de fortes rétromandibulies avec absence de contact labial, la pointe de la langue
est en contact avec la lèvre inférieure, Kolf8 parle de "couple fonctionnel pathologique
langue/lèvre". Le joint forcé des lèvres, lors de la succion ou de la déglutition, s'accompagne
d'une contraction des muscles de la houppe du menton et de l'orbiculaire inférieur des lèvres
(Tosello et al., 19989).
II.C Classe II, division 2

La classe II, division 2 est plus rare, elle touche 2 à 3% de la population générale et n'excède pas
10% des enfants observés. Elle est trois fois plus fréquente chez les filles que chez les garçons
(Parielle, 199910).
II.C.1 Étiologies
D'après Darqué11, cité par Cannoni et Salvadori, en 199912, il faut distinguer :
➢ la classe II, division 2, primitive, génétique ou héréditaire, décelable en denture temporaire et

dont le facteur héréditaire va intervenir sur le schéma squelettique, la musculature et le système
dentaire.
5 HODGE J.J., NANDA R.S., GHOSH J., SMITH D. - Forces produced by lip bumper on mandibular molars. 1998.
6 BOILEAU M.J. - Caractéristiques neuro-musculaires des différentes dysmorphoses. 1992.
7 RABERIN M. - Incidences cliniques des postures de la zone oro-labiale. 1997.
8 KOLF J. - La dysfonction labio-linguale ou : du bon usage de la bielle de Martine-Tavernier. 1991.
9 TOSELLO D.O., VITTI M., BERZIN F. - EMG activity of the orbicularis and mentalis in children with malocclusion, incompetent lips
and typical swallowing - Part 1. 1998.
10 PARIELLE B. - Sémiologie des classes II, division 2. 1999.
11 DARQUÉ J. - La classe II, division 2. 1974
12 CANNONI P., SALVADORI A. - Traitement précoce des classes II, division 2. 1999.
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➢ la classe II, division 2, secondaire, fonctionnelle, acquise, pour laquelle les facteurs acquis
jouent un rôle sur le déséquilibre du comportement musculaire et sur les troubles fonctionnels.
II.C.2 Particularités cliniques et fonctionnelles

Au niveau clinique, les éléments caractéristiques des classes II, division 2 sont : un visage carré,
une musculature faciale tonique avec des masséters puissants, une typologie souvent
hypodivergente, avec diminution de l'étage inférieur, des lèvres hypertoniques et serrées avec un
stomion haut (permettant à la lèvre inférieure d'avoir un contrôle sur la partie occlusale des
incisives maxillaires), un profil sous-nasal concave et un sillon labio-mentonnier marqué, une
symphyse mentonnière marquée.
Au niveau dentaire, le surplomb incisif normal ou diminué, une supraclusion, les incisives
supérieures linguoversées et une distocclusion de l'arcade mandibulaire représentent les éléments
caractéristiques de la classe II, division 2.
Au niveau musculaire et neuro-musculaire

• Classes II division 2 primitives
Sur le plan musculaire, ce véritable syndrome présente :
➢ Une prédominance des muscles élévateurs, à l'origine de la typologie hypodivergente, sangle
ptérygo-massétérine puissante, large, verticale, insérée antérieurement sur le corps
mandibulaire.
➢ Des muscles sus-hyoïdiens à activité réduite en occlusion et déglutition avec une composante
verticale diminuée. Une forte activité du temporal postérieur rétropulseur est
observée(Parielle13).
• Classes II fonctionnelles et secondaires

Les facteurs acquis entraînent un déséquilibre labio-lingual postural et un déséquilibre avec les
muscles faciaux.
➢ La langue occupe une position haute et postérieure, dite "en crosse", avec une pression
constante de sa pointe au niveau de la partie antérieure et haute de la voûte palatine. Ce type de
posture linguale a pour conséquence un faible soutien antérieur favorisant la linguoversion des
incisives sous l'action des lèvres, instaurant ainsi une supraclusion incisive (Boileau14).
➢ Une déglutition avec interposition linguale latérale avec contraction importante de la lèvre
inférieure, du muscle mentonnier et du triangulaire des lèvres.
13 PARIELLE B. - Sémiologie des classes II, division 2. 1999.
14 BOILEAU M.J. - Caractéristiques neuro-musculaires des différentes dysmorphoses. 1992.
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➢ Le guide incisif accentué a pour conséquence, en période de croissance, un blocage de la
croissance mandibulaire sagittale, et une linguoversion des incisives mandibulaires. Dans ce
verrouillage occlusal, l'enveloppe fonctionnelle labiale joue un rôle incontestable.
Au niveau articulaire
La croissance condylienne forte et orientée en haut et en avant, vient affronter un environnement
fonctionnel particulier du point de vue anatomo-physiologique (Dunglas et Lautrou 15), ce qui
conduit l'angle mandibulaire à descendre verticalement en butant sur une enveloppe fonctionnelle
qui ne grandit pas au même rythme que le squelette et réagit en provoquant une réaction périostée
de résorption angulaire. Ceci peut expliquer la rotation squelettique antérieure importante
observée dans les cas de classe II division 2. Cette rotation participe à l'aggravation de la
supraclusion incisive, ce qui conforte le verrouillage antérieur : la malocclusion se nourrit d'elle-
même (Dunglas et Lautrou16).
II.D Conclusion
Même si la plupart des patients ont le sentiment d'avoir les dents « du haut » en avant, la
réalité des classes II recouvre une large diversité architecturale. L'analyse du visage permet
déjà de discerner les équilibres ou déséquilibres relatifs du maxillaire et de la mandibule.
Cette première impression est complétée par la céphalométrie. Les facteurs étiologiques
fonctionnels et musculaires sont nombreux, et essentiels à considérer dans la thérapeutique
orthodontique.
15 DUNGLAS C., LAUTROU A. - Classe II, division 2, et croissance. 1999.

16 DUNGLAS C., LAUTROU A. - Classe II, division 2, et croissance. 1999.
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III Croissance et étiopathogénie
Les développements importants des études cliniques et des recherches fondamentales et
appliquées permettent de définir un cadre plus vaste aux applications cliniques des connaissances
sur la croissance cranio-faciale.
III.A Rappels de croissance cranio-faciale
III.A.1 Théories explicatives

Les théories sur la croissance cranio-faciale ont depuis toujours influencé les concepts
thérapeutiques en orthodontie. La dualité est presque toujours présente entre les conceptions
génétiques et fonctionnelles.
➢ Les facteurs génétiques ont eu pendant très longtemps eu un rôle fondamental dans les
esprits. En effet, pour Dullemeijer17 "l'expression morphologique des facteurs génétiques, ne
pouvait être affectée, ni par les tissus adjacents, ni par l'environnement, ainsi tout effet à long
terme de l'orthopédie dento-faciale semblait exclu."
➢ L'avènement des travaux de morphologie fonctionnelle a permis une évolution vers une
responsabilisation plus importante des tissus mous environnants et des fonctions. Il faut
attendre les années 1970 pour que les idées de Moss et Harvold se fassent mieux connaître.
➢ Les recherches fondamentale et clinique ont permis de mieux comprendre de nombreux
mécanismes et particulièrement celui de la dynamique de croissance, essentiel à l'évolution de
ces théories vers une « théorie de consensus » permettant aux cliniciens de confronter leurs
idées (Lautrou18).
III.A.1.1. Courant génétique
1) Théorie de Weinmann et Sicher (1955)

D'après ces auteurs, les sutures du crâne et de la face jouent un rôle dans la croissance en tant que
centres autonomes de croissance active, elles possèdent des potentialités intrinsèques de
croissance (Lautrou19). Pour ces sutures, seul un contrôle et une régulation génétique a lieu,
aucune dépendance hiérarchique n'existe entre les différents tissus ostéogènes. On peut parler de
« prédominance du facteur génétique ». Le programme génétique établit une liaison entre les
17 DULLEMEIJER P. - The significance of Van limborgh's approach to craniofacial biology. 1985.
18 LAUTROU A. - Croissance faciale : théories explicatives et clinique orthodontique. 1994
19 LAUTROU A. - Effets directionnels d'une force extra-orale appliquée sur un activateur en hyperpropulsion. 1993.
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différents éléments, chacun faisant sa propre croissance en harmonie avec ses voisins. Cette
explication est en accord avec les descriptions de Brodie (194220,194621) développées auparavant.
2) Théorie de Scott (1967)22

Les idées de Scott sont inspirées des travaux de Washburn23, de Moore (196524 et 196725).
Dans cette théorie, les sutures cartilagineuses et les synchondroses jouent un rôle prépondérant
dans la croissance. Les facteurs génétiques intrinsèques jouent un rôle dominant dans la
croissance de ces cartilages séparant les os membraneux voisins. Le cartilage du septum nasal a
une responsabilité importante dans la séparation des os de la face et Scott lui accorde un rôle
déterminant dans la forme de la face.
III.A.1.2. Courant fonctionnel
1) Théorie d'Enlow
Pour Enlow26 cité par Lautrou27, la croissance faciale est un processus différentiel de maturation
progressive dans lequel les quantités, vitesses, durées et directions de croissance varient d'une
région à l'autre. Par conséquent, des changements constants de taille et de forme des composants
régionaux de la face et des ajustages entre les différentes parties anatomiques en résultent.
Cet auteur insiste sur les phénomènes de remodelage osseux (phénomènes d'apposition et
résorption) à l'origine de la transformation active des pièces osseuses.
Le remodelage d'une pièce osseuse permet :
✗ Une transformation morphologique de cette même pièce.
✗ Un déplacement de la pièce osseuse considérée, déplacement physique dû à la croissance des
tissus faciaux (déplacement primaire).
✗ Un déplacement d'un os dû à l'augmentation des os voisins ou à distance (déplacement
secondaire).
20 BRODIE A.G. - On the growth of the jaws and the eruption of teeth. 1942.
21 BRODIE A.G. - Facial patterns : A theme on variation. 1946.
22 SCOTT J.H. - Dentofacial development and growth. Pergamon series on dentistry N°6. 1967.
23 WASHBURNE S.L. - The effect of the temporal muscle on the form of the mandible. 1947.
24 MOORE W.J. - Masticatory function and skull growth. 1965.
25 MOORE W.J. - Muscular function and skull growth in the laboratory rat (Rattus norvegiens). 1967.
26 ENLOW D.H. - Facial growth. 1990.
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2) Théorie de Moss (1954-1962)
Inspirée des travaux de Van der Klaauw28 et aujourd'hui connue sous le nom de « théorie des
matrices fonctionnelles », la théorie de Moss place l'environnement non squelettique comme
facteur responsable de la croissance, contrairement aux deux théories précédentes.
Moss29 pense que chaque fonction est liée à une composante crânienne fonctionnelle qu'il
subdivise en "unité squelettique" et "matrice fonctionnelle".
• La matrice fonctionnelle est constituée de tous les tissus, organes, cellules non squelettiques et
espaces fonctionnels nécessaires pour accomplir une fonction donnée (Moss30).
• L'unité squelettique ne correspond pas à la description des os de l'Anatomie classique (la
mandibule est formée par la juxtaposition d' unités angulaire, coronoïdienne, condylienne,
l'orbite est une unité composite, car plusieurs os y participent (Moss,1971 a31-b32, cité par
Lautrou33.)
Le postulat de base de la « théorie des matrices fonctionnelles » est que la taille, la forme, la
position et la permanence de chaque unité squelettique est une réponse à la demande de
protection et/ou de soutien mécanique de sa matrice fonctionnelle spécifique."La matrice grandit
et le squelette répond".
Pour Pétrovic et Stutzmann34, plus qu'une véritable « théorie scientifique », c'est un énoncé de
principes permettant de débloquer une situation figée. En effet, jusqu'à présent, fondamentalistes
et cliniciens accordaient une place prépondérante à la conception génétique dans la croissance de
la face.
III.A.1.3. Courant synthétique
1) Théorie de Van Limborgh (197035, 198336)

En 1970, à partir de l'étude de cas de malformations sévères, Van Limborgh conclut que les
théories antérieures de la croissance du crâne ne sont pas satisfaisantes, même s'il leur
reconnaît à chacune des éléments essentiels de vérité.
28 KLAAUW (VAN DER) C.J. - Size and position of the functional components of the skull. A contribution to the knowledge of the
architecture of the skull based on data in the literature. 1948.
29 MOSS M.L. - The primacy of functional matrices in orofacial growth. 1968.
30 MOSS M.L. - Nouvelles conceptions analytiques de la croissance cranio-faciale. 1986.
31 MOSS M.L. - The differential roles of periosteal and capsular functional matrices in orofacial growth. 1971a.
32 MOSS M.L - Functional cranial analysis and the functional matrix. 1971b.
33 LAUTROU A. - Croissance faciale : théories explicatives et clinique orthodontique. 1994.
34 PÉTROVIC A., STUTZMANN, J. - News ways in orthodontie diagnosis and decision-making : Physiologie basis. 1992.
35 LIMBORGH (VAN) J. - A new view on the control of morphogenesis of the skull. 1970.
36 LIMBORGH (VAN) J. - Morphogenic control of craniofacial growth. 1983.
17/98
L'auteur à travers sa théorie, qualifiée de "théorie de consensus" ou synthétique (figure 6),
classifie de façon claire et pédagogique les facteurs responsables de la croissance cranio-faciale
en trois familles et cinq groupes.
✗ Les facteurs génétiques intrinsèques, inhérents aux tissus. Ils exercent leurs influences à
l'intérieur des cellules, leur conférant ainsi leurs potentialités et leur spécificité.
✗ Les facteurs épigénétiques, génétiquement déterminés, ils trouvent leur expression hors des
cellules dans lesquelles ils sont produits. Ils sont classés en deux familles :
• facteurs épigénétiques locaux (action locale)
• facteurs épigénétiques généraux (action à distance)
✗ Les facteurs environnementaux, provenant de l'environnement externe et ayant des
influences locales (tendons, muscles, tissus mous) ou générales (innervation, oxygénation).
Figure 6
Schématisation des effets des différents facteurs responsables de la croissance cranio-faciale selon Van Limborgh
(d'après Van Limborgh, 197037, 198338 et Dullemeijer39, cités par Lautrou, 199440)
2) Théorie de Pétrovic
Les idées de Pétrovic sur la croissance sont proches de celles défendues par Van Limborgh.
Pour lui, les gènes, interactions et rétroactions physiologiques sont organisés cybernétiquement :
un rôle déterminant est accordé aux facteurs génétiques sur les cartilages primaires, un rôle
37 LIMBORGH (VAN) J. - A new view on the control of morphogenesis of the skull. 1970.
38 LIMBORGH (VAN) J. - Morphogenic control of craniofacial growth. 1983.
39 DULLEMEIJER P. - The significance of Van limborgh's approach to craniofacial biology. 1985.
40 LAUTROU A. - Croissance faciale : théories explicatives et clinique orthodontique. 1994.
18/98
plus faible aux cartilages secondaires et notamment au cartilage condylien.
Ce dernier étant sensible aux facteurs environnementaux. Les particularités tissulaires, cellulaires
et moléculaires du cartilage condylien rendent compte de sa modulabilité biomécanique,
physiologique et thérapeutique (Charlier et al.41, Pétrovic et Stutzmann42). En effet, à l'opposé de
la presque totalité des cartilages de croissance du squelette, le cartilage condylien comprend un
compartiment de croissance formé de squelettoblastes et de préchondroblastes, mais qui ne sont
pas à l'abri des influences biomécaniques locales (Château et al.43).
3) Concepts de Planas (1992)44

➢ Pour Planas, le dysfonctionnement masticatoire est responsable de nombreuses dysmorphoses
squelettiques, malocclusions et dysfonctions. Pour cet auteur, les lois du développement
reposent essentiellement sur la mastication, la croissance de la mandibule étant en rapport
direct avec celle du maxillaire par l'intermédiaire de l'occlusion. L'absence d'abrasion des
molaires lactéales d'un côté prouverait l'existence d'une mastication unilatérale pathologique.
La technique d'équilibration décrite repose sur l'égalisation des angles fonctionnels de
mastication (angle entre l'horizontale et le trajet du point inter-incisif mandibulaire pendant le
glissement à droite puis à gauche).
➢ Il développe la notion de loi de hauteur minimale :"la dimension verticale minimale". Selon
lui l'occlusion fonctionnelle correspond obligatoirement à la dimension verticale minimale : si
le patient a le choix entre plusieurs positions d'occlusion, il choisira toujours celle qui lui
permet la moindre hauteur de l'étage inférieur facial.
➢ D'après Planas, les rétrognathies mandibulaires sont les principales étiologies des classes II.
Planas introduit également la notion de verrous occlusaux limitant la croissance antéro-
postérieure de la mandibule. Pour permettre à cette dernière de s'exprimer pleinement, il faut
lever ces verrous (meulages sélectifs, plaques à pistes) en éliminant toutes interférences et
prématurités.
41 CHARLIER J.P., PÉTROVIC A., HERMANN-STUTZMANN J. - Effects of mandibular hyperpropulsion on the prechondroblastic zone
of young rat condyle. 1969.
42 PÉTROVIC A., STUTZMANN J. - News ways in orthodontie diagnosis and decision-making : Physiologie basis. 1992.
43 CHÂTEAU M., CHARRON C., COULY G. - Orthopédie dento-faciale. 1993.
44 PLANAS P. La réhabilitation neuro-occlusale. 1992.
19/98
III.A.2 Croissance de la base du crâne
Pour Delaire, « la base du crâne est le terrain à bâtir de la face ».
La majorité de la croissance postnatale du crâne a lieu pendant les trois premières années.
A la naissance, le crâne a effectué plus de 60% de son développement. La face, en revanche, n'a
effectué que 40% de son développement, représentant alors seulement 1/8 du volume crânien,
pour la moitié à l'âge adulte (Ranly, 200045, figure 7).
Figure 7
Représentation schématique de la croissance du crâne et de la face, de la naissance à l'âge adulte.
La position antéro-postérieure du maxillaire et de la mandibule vont dépendre de la longueur et

de l'angulation de la base du crâne, puisque le maxillaire est appendu à sa partie antérieure et la
mandibule à sa partie postérieure. Il faut que ces 3 éléments anatomiques présentent une
harmonie au niveau de leur croissance respective (principe d'équivalence de croissance de Hunter
et Enlow).
Les os de la base du crâne se présentent d'abord sous forme d'un modèle cartilagineux initial
avant leur ossification endochondrale. Les os sont séparés par des synchondroses, zones
cartilagineuses permettant croissance et adaptation. Quelques éléments sont essentiels à sa
croissance :
➢ La suture sphéno-éthmoïdale se ferme à 6 ans, ce qui a pour conséquence l'absence de
modifications de la partie antérieure de la base du crâne à partir de cet âge.
Pour cette raison, c'est une zone utilisée fréquemment comme référence lors des superpositions
structurales (lignes de De Coster et de Björk).
➢ La suture sphéno-occipitale active jusqu'à l'âge de 18-20 ans. Jusqu'à cet âge, les ATM sont
déplacées en arrière la mandibule a un appui postérieur. Par conséquent, dès la fermeture de
cette suture, la mandibule devra compenser ce déplacement par sa croissance antéro-
postérieure.
Sous l'influence de facteurs génétiques, la croissance de la base du crâne est peu dépendante
des facteurs environnementaux selon la théorie de Van Limborgh. La plupart des auteurs
s'accordent à dire qu'il n'est pas possible d'avoir une action thérapeutique à son niveau.
45 RANLY D.M. - Craniofacial growth. 2000.

20/98
III.A.3 Croissance du maxillaire
La croissance du complexe naso-maxillaire est intimement liée à la base du crâne. Les deux
maxillaires sont des os d'origine membraneuse. D'après la théorie de Van Limborgh, les sutures
(syndesmoses) sont des structures influencées par les facteurs environnementaux.
Par sa situation, il subit une poussée antérieure résultant de la croissance de la base du crâne, de
l'expansion de son contenu cérébral, et du potentiel de croissance du cartilage du septum nasal.
➢ Dans le sens vertical, la croissance du septum nasal assure la descente du maxillaire, par un
phénomène d'apposition/résorption. Pour Limme46, le cartilage du septum nasal est considéré
comme "un moteur de croissance antérieure et verticale du tiers moyen de la face". Les
phénomènes de dentition, les pressions occlusales, et les muscles masticateurs sont autant
d'éléments qui participent au développement vertical du maxillaire.
➢ Björk et Skieller47 montrent qu'il faut attendre la fin de la croissance pour que la suture médio-
palatine ne se ferme, phénomène important pour un développement transversal physiologique
de l'arcade maxillaire. Delaire (2002)48 confirme l'importance de ce phénomène ainsi que le
rôle essentiel des pressions linguales et occlusales dans ce développement.
Pour certains auteurs comme Enlow, les phénomènes de remodelage par apposition-résorption
sont prépondérants (figure 8).
Figure 8
Phénomènes de remodelage au maxillaire, d'après Enlow (199049)
46 LIMME M. - Physiologie de la croissance cranio-faciale. 1993.

47 BJ0RK A., SKIELLER V. - Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty. 1972.
48 LAUTROU A. - Growth and morphogenesis of the craniofacial bones. Applications in orthodontics. The concepts of J. Delaire. 2002.
21/98
III.A.4 Croissance de la mandibule
D'origine membraneuse et enchondrale par ses cartilages secondaires (symphysaire, coronoïdien
et condylien), cet os impair et médian a une forme courbe. Il s'articule avec la base du crâne au
niveau des articulations temporo-mandibulaires en arrière, et avec le maxillaire par
l'intermédiaire des rapports inter-cuspidiens dentaires en avant. Ainsi, il subit des influences
variées provoquant son déplacement. Les structures d'origine enchondrale sont surtout
influencées par les facteurs génétiques et moins par les facteurs environnementaux. En revanche,
selon Pétrovic le condyle est un cartilage secondaire différent des cartilages de conjugaison et
donc s'adaptant aux influences extérieures.
III.A.4.1. Mécanismes de la croissance
1) Sens antéro-postérieur
La croissance mandibulaire s'achève en moyenne 2 ans après la fin de la croissance maxillaire.
Les rapports squelettiques de classe II vont ainsi s'améliorer, et la convexité faciale diminuer.
L'accroissement en longueur résulte de la croissance condylienne et des phénomènes de
remodelage importants (figure 9) intéressant la branche montante mandibulaire (résorption du
bord antérieur et apposition au niveau du bord postérieur).
Figure 9
Phénomènes de remodelage et croissance condylienne. D'après Enlow (199050).
2) Sens transversal
La croissance transversale mandibulaire résulte des phénomènes de remodelage. C'est
l'accroissement en longueur des deux hémi-mandibules divergentes vers l'arrière qui augmente
progressivement le diamètre transversal (Principe du V d'Enlow, figures 10 et 11). Les
phénomènes de résorption sur les faces internes, et d'apposition sur les faces externes, assurent la
conservation de la forme générale de la mandibule.
50 ENLOW D.H. -Facial growth. 1990.
22/98
Figures 10 et 11
Principe du V de Enlow (199051)
3) Croissance du condyle mandibulaire

Le cartilage condylien est à la fois un cartilage articulaire et de croissance, ontogénétiquement
et phylogénétiquement secondaire (Pétrovic et Stutzmann 52; Durkin et al.53, cités par
Lautrou54). Le cartilage condylien répond aux sollicitations mécaniques, et est considéré
comme un centre de croissance (Baume et Derischweiler, en 196155). Il présente de nombreuses
différences par rapport aux cartilages primaires (figure 12) :
Cartilages primaires Cartilage secondaire
Septum nasal, base du crâne Localisation Condyle
• Primaire (Rôle du patrimoine • Secondaire, réponse à une stimulation

génétique) Croissance • Ajustement possible
• Indépendante • Croissance en culture difficile voire impossible
• Réalisable en culture
Par mitoses de 2 types de cellules
Aucune division des Multiplication • division : préchondroblastes en squelettoblastes
préchondroblastes • division : squelettoblastes en ostéoblastes ou en
chondroblastes selon les conditions locales
Figure 12
Tableau comparatif entre les cartilages primaires et secondaire, (inspiré de Pétrovic et Stutzmann56)

52 PÉTROVIC A., STUTZMANN, J. - Le muscle ptérygoïdien externe et la croissance du condyle mandibulaire. Recherches expérimentales
chez le jeune rat. 1972.
53 DURKIN J., HEELEY J., IRVING J.T. - The cartilage of the mandibular condyle. 1973.
55 BAUME L.J., DERISCHWEILER H. - Is the condylar growth center responsive to orthodontie therapy ? An experimental study in
Macaca mulatta. 1961.
56 PÉTROVIC A., STUTZMANN, J. - Le muscle ptérygoïdien externe et la croissance du condyle mandibulaire. Recherches expérimentales
chez le jeune rat. 1972.
23/98
Kantomaa et Hall (198857 et 199158) cités par Lautrou59 analysent la topographie du front
d'ossification au niveau du collier osseux condylien (figure 13), il en résulte de leur étude qu'en
mettant les condyles dans une situation d'hypofonctionnement, la fonction articulaire retarde le
processus de maturation du cartilage condylien et le conserve dans un état plus jeune.
Figure 13
Évolution du collier péricondylien d'ossification endochondrale
(KANTOMAA et HALL, 198860) cités par Lautrou, 199461
-A : Dans des conditions normales, les petites cellules du périchondre augmentent de taille, se différencient en
chondroblastes, puis s'hypertrophient et deviennent des chondrocytes. Le condyle grandit en haut et en arrière
et, à la périphérie du col du condyle, les cellules se différencient en ostéoblastes qui produisent un collier
osseux.
-B : En l'absence d'une fonction articulaire, la maturation cartilagineuse progresse rapidement et l'ossification
envahit l'ensemble du condyle qui ne grandit plus.
-C: Si la mandibule est abaissée, par exemple dans la respiration buccale, la zone fonctionnelle d'articulation
est plus postérieure et transfère la production cartilagineuse dans une région plus en arrière du condyle que révèle
le changement d'inclinaison du collier d'ossification.
57 KANTOMAA T., HALL. B.K. - Mechanism of adaptation in the mandibular condyle of the mouse. 1988.
58 KANTOMAA T., HALL. B.K. - On the importance of CAMP and Ca++ in mandibular condylar growth and adaptation.1991.
24/98
III.A.4.2. Croissance comparative des patients en classe II /
classe I
Lande62, Solow63, Mac Namara64, et Johnston65 ne trouvent aucune différence significative entre
la croissance des patients en classe I et ceux en classe II.
Cependant, d'autres auteurs défendent l'idée que la responsabilité mandibulaire est fréquente
dans l'étiologie des classes II.
➢ En effet, Varrela en 199866 utilise les données longitudinales de ses études antérieures et
observe des signes précoces du développement des classes II, en accord avec les travaux de
McNamara67, de Bishara et al. (199768). Les résultats de son étude mettent en évidence une
mandibule plus postérieure dans les cas de classe II.
➢ Bacceti et al., en 199769, à partir d'une étude longitudinale comparant 25 sujets présentant une
classe II à 22 sujets présentant une classe I, ils observent une longueur plus courte et une
position plus en arrière de la mandibule évoquant une responsabilité mandibulaire.
➢ Ngan et al. en 199770, comparent 20 sujets présentant une classe II 1, à 20 sujets présentant une
classe I, il en résulte des longueurs mandibulaires (Ar-Gn et Go-Gn) plus courtes, et un rapport
de hauteur faciale postérieure sur hauteur faciale antérieure plus faible, dans les cas de classe II
division 1.
➢ Récemment, Lautrou et Salvadori (200071) concluent que la plupart des classes II squelettiques
présentent une insuffisance de développement sagittal de la mandibule.
Responsabilité maxillaire
L'étude de Delaire (Le Guedard-Girault et al. 200072) conclut à une promaxillie dans 50% des cas
de classe II, considérée comme seule responsable de la malocclusion dans 64% de ces cas.
62 LANDE M.J. - Growth behavior of the human bony facial profile as revealed by serial cephalometric roentgenology. 1952.
63 SOLOW B. - The dentoalveolar compensatory mechanism : Background and clinical implications.1980.
64 MAC NAMARA JA Jr., BOOKSTEIN F.L., SHAUGNESSY T.O. - Skeletal and dental changes following functional regulator therapy
on Class II patients. 1985.
65 JOHNSTON L.E., Jr. - A comparative analysis of Class II treatments. 1986.
66 VARRELA J. - Early developmental traits in class II malocclusion. 1998.
67 MAC NAMARA J.A., Jr. - Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of age. 1981.
68 BISHARA S.E., JAKOBSEN J.R., VORHIES B., BAYATI P. - Changes in dentofacial structures in untreated Class II division 1 and
normal subjects : A longitudinal study. 1997.
69 BACCETTI T., FRANCHI L., MCNAMARA J.A. Jr, TOLLARO I. - Early dentofacial features of Class II malocclusion: a longitudinal
study from the deciduous through the mixed dentition. 1997.
70 NGAN P.W., BYCZEK E., SCHEICK J. - Longitudinal evaluation of growth changes in Class II division 1 subjects. 1997.
71 LAUTROU A., SALVADORI A. - Growth and choices in orthopedic or orthodontie therapy. 2000.
72 LE GUEDARD-GIRAULT I., BEDHET N., MANIERE-EZVAN A., DELAIRE J. - Proposal for a classification of Class II division 1:
contribution of Delaire's analysis. 2000.
25/98
III.A.5 Types faciaux
Le type constitutionnel, morphologique et musculaire est propre à chaque individu.
➢ Type morphologique correspondant au deep bite (Sassouni), type «Masseterkauem»
(Schwarz73), l'hypodivergent de Schudy74, caractérisé par :
• Faces larges, courtes avec étage inférieur diminué verticalement, profil sous-nasal concave.
• Mandibule carrée, puissante, bord inférieur très horizontal, peu divergente, l'angle goniaque
rejeté en arrière, le ramus est droit et positionné postérieurement.
• Musculature fortement développée, très puissante (fibres de type II, rapides, fatigables,
actions musculaires intenses et de courte durée, retrouvées dans les muscles blancs) avec
prédominance d'activité des muscles massétérins. Masséter, ptérygoïdien interne et
temporal pratiquement verticaux, attachés très en avant sur la mandibule, impriment des
forces importantes au système dentaire et limitant leur égression, assurant un contrôle de la
dimension verticale alvéolaire.
➢ Type morphologique correspondant à l'open bite de Sassouni, type «temporaliskauern»

(Schwarz), hyperdivergent de Schudy est caratérisé par :
• Face étroite, allongée verticalement, surtout au niveau de l'étage inférieur, profil convexe.
• Mandibule plus gracile, angle goniaque plus ouvert, plus divergent, ramus plus horizontal.
• Musculature beaucoup moins développée, s'insèrant plus postérieurement par rapport à
l'arcade dentaire, réduction des surfaces d'insertion musculaire et moindre volume des
masses musculaires, prédominance de fibres de type I, lentes, retrouvées dans les muscles
rouges, se fatiguant peu. Grande faiblesse du travail musculaire (Limme, 200275).
➢ Cette typologie est-elle un caractère inné ou acquis ?

A l'heure actuelle, il est difficile d'avancer une réponse exacte, mais il paraît clair que ces types
morphologiques résultent vraisemblablement d'une interaction entre l'inné et l'acquis. Il y a sans
doute une donne constitutionnelle, héréditaire, quant à la nature biochimique des fibres
musculaires et leur distribution respective dans les différents muscles, ainsi que des caractères
innés dans le contrôle neurologique de ces activités musculaires.
➢ Remarques concernant l'hyperdivergent

• Réduction d'activité des abaisseurs recherchée, obtenue essentiellement par :
✗ Normalisation de la posture céphalique, de la ventilation, et à un moindre degré, la
73 SCHWARZ A.M. - Lehrgang der Gebissregelung (Band 1). 1961.

74 SCHUDY F.F. - Cant of the occlusal plane and axial inclinations of teeth. 1963.
75 LIMME M. - Conduites alimentaires et croissance des arcades dentaires. 2002.
26/98
déglutition (Bardinet et al., 200376).
✗ Réduction des troubles de la stabilité occlusale, les prématurités, pour éviter la perte du
contrôle vertical et les prédispositions aux surcharges articulaires.
• Renforcement de l'activité des muscles élévateurs par:
✗ Augmentation du nombre de contact occlusaux, amélioration de la répartition (Greco et al.77)
.
✗ Modifications des caractéristiques structurales et fonctionnelles, par des exercices
musculaires, par modification de la position mandibulaire ou de la dimension verticale
(Nakamura, et al.78).
✗ Eviter toute action mécanique égressante, car si elle n'est pas compensée par une croissance
ramale suffisante, elle provoquera une postéro-rotation mandibulaire, et le contrôle vertical
est souvent insuffisant.
➢ Remarques concernant l'hypodivergent

Au contraire, l'égression molaire pourra être souhaitable et faciliter la correction de la
supraclusion incisive, mais sa stabilité est très aléatoire. La réduction de l'activité élévatrice
semble difficile à obtenir. L'optimisation du rétro-contrôle des récepteurs desmodontaux, par
l'obtention d'un guide incisif efficace pourrait y contribuer.
III.A.6 Rotations de croissance

Brodie, en 194679 concluait que la croissance s'effectuait de façon « proportionnelle et
rayonnée » autour d'un centre basi-crânien. On assiste avec les travaux de Björk80 puis, Björk et
Skieller (197281, 198382), ainsi que Lavergne et Gasson83, et Dibbets et al.84, à une avancée
conceptuelle et clinique remettant en question cette hypothèse.
76 BARDINET E., BAZERT C., BOILEAU M.J., CARAT T., DARQUÉ F., de BRONDEAU F., DORIGNAC D., DUHART A.M., EL
AMRANI DARQUÉ K., PUJOL A., RZADKIEWICZ A., SAMPEUR M. - Contrôle vertical et thérapeutique orthopédique. 2003.
77 GRECO P.M., VANARSDALL R.L., LEVRINI M., READ R. - An evaluation of anterior temporal and masseter muscle activity in
appliance therapy. 1999.
78 NAKAMURA T., INOUE T., ISHIGAKI S., MARUYAMA T. - The effetct of vertical dimension change on mandibular movements and
muscle activity. 1988.
79 BRODIE A.G. - Facial patterns : A theme on variation.1946.
80 BJ0RK A. - Facial growth in man, studied with the aid of metallic implants. 1955.
82 BJ0RK A., SKIELLER V. - Normal and abnormal growth of the mandible : a synthesis of longitudinal cephalometrie implant studies over
a period of 25 years. 1983.
83 LAVERGNE J., GASSON N. - Operational definitions of mandibular morphogenetic and positional rotations. 1977a. - Direction and
intensity of mandibular rotation in the sagittal adjustment during growth of the jaws.1977b.
84 DIBBETS J.M.H., DE BRUIN R., WEELE (VAN DER) L.T. - Shape change in the mandible during adolescence. 1986.
27/98
C'est donc à Björk85que l'on doit la terminologie "rotation" qui correspondait à des directions de
croissance nettement marquées observées sur 5 cas de son étude.
Il a l'idée de mettre en évidence la dynamique du squelette mandibulaire, grâce à ses implants
mandibulaires, et il conclut que :
➢ Les implants représentent des indicateurs stables de position dans l'os, permettant d'objectiver
les déplacements de croissance du squelette.
➢ Le déplacement du squelette est masqué par les remodelages du contour mandibulaire : les
implants sont alors des points de repères permettant de visualiser les sites et les quantités de
croissance, mais aussi les zones du modelage osseux.
III.A.6.1. Suprématie de la rotation antérieure

En 197286, Björk et Skieller observent que des rotations faciales se manifestent aussi bien pour
le maxillaire que pour la mandibule. Ils observent majoritairement une rotation antérieure,
avec une intensité deux fois plus importante à la mandibule par rapport au maxillaire.
Enlow87admet que le modelage de la forme mandibulaire est dû à l'action des matrices
fonctionnelles qui juxtaposent des champs appositionnels et résorptifs à l'interface
squelette/matrice. Il distingue deux types de déplacement du squelette :
• le déplacement primaire (déplacement de l'os directement lié à son changement de forme au
cours de la croissance) observé à partir d'un point stable situé à l'intérieur de l'os.
• le déplacement secondaire (changement de position d'un os dû à la croissance des os
voisins) s'observe de l'extérieur de l'os.
La rotation antérieure, plus fréquente, est une modalité normale de la croissance faciale, on
observe alors une réduction progressive de la convexité faciale, et une augmentation du
prognathisme mandibulaire chez le patient, en l'absence de traitement, favorable aux classes II.
III.A.6.2. Les composants rotationnels

En 198388, Björk et Skieller individualisent les différents composants des rotations
mandibulaires. Ils concluent que "le développement des deux systèmes tissulaires que sont les
tissus mous de recouvrement (la matrice) et l'os vivant (le squelette), est indépendant." Le sens
et l'intensité de ces deux rotations peuvent être différentes. Le résultat clinique observable est le
fruit de la confrontation entre les entités squelettique et matricielle, la rotation intramatricielle
28/98
étant l'élément révélateur des différences de comportements entre les deux.
Les rotations de croissance sont considérées comme une compensation et une adaptation visant à
augmenter ou à diminuer la longueur de l'os mandibulaire dans le massif facial. Les auteurs montrent
que les rotations antérieures ou postérieures peuvent être divisées en trois composantes:
• La "rotation totale " mesurée par le changement d'inclinaison de la ligne implantaire (du
corps mandibulaire) par rapport à la base du crâne (figure 14), c'est cette rotation totale que
Björk89 et Björk et Skieller90, qualifiaient de rotation mandibulaire antérieure ou
postérieure.
Figure 14 -A- Rotation totale

d'après Bjork et Skieller (198391).
• La "rotation matricielle" des tissus mous péri-mandibulaires, correspond à la rotation

qu'effectue la ligne ML1 de Björk qui est la tangente au bord inférieur du corps mandibulaire,
par rapport à la base du crâne (figure 15). On peut observer des changements d'inclinaison
de ce bord dans la face, pendant la croissance. La rotation matricielle présente souvent un
mouvement pendulaire (figure 16) ayant son centre au niveau des condyles (Björk et
Skieller92).
Figure 15 - B - Rotation matricielle

(Bjork et Skieller, 1983)
Figure 16 - Rotation matricielle "mouvement pendulaire"
92 BJ0RK A., SKIELLER V. - Croissance mandibulaire normale et pathologique. Synthèse d'études céphalométriques longitudinales à l'aide
d'implants, sur une période de 25 ans. 1984.
29/98
(Björk et Skieller 198493)
• La "rotation intramatricielle"
En 1977, Lavergne et Gasson introduisent la notion de rotation morphogénétique (appelée
plus tard rotation intramatricielle par Björk et Skieller 94). Ils l'évaluent comme la différence
entre la rotation implantaire et la rotation matricielle. C'est le changement d'inclinaison du bord
mandibulaire par rapport à la ligne des implants ; elle correspond au modelage périoste du
bord inférieur du corps mandibulaire (figures 17, 18). En fait, la mandibule fait une rotation, la
matrice des tissus mous en fait une autre, indépendante : la rotation intra-matricielle naît de la
différence entre ces deux rotations. La mandibule est alors comparée à elle-même, et non plus
à la base du crâne.
Figure 17 - Rotation intra-matricielle (d'après Björk et Skieller95)

On observe des modelages par résorption ou par apposition du bord inférieur du corpus lorsque les rotations
mandibulaire et matricielle évoluent dans le même sens, mais avec des rythmes ou sens différents, la mandibule
s'éloigne ou se rapproche de la matrice selon les localisations, entraînant des modelages.
Figure 18 -C- Rotation intramatricielle

(Björk et Skieller 198396).
➢ D'un point de vue clinique, la compréhension de ces différentes composantes des rotations de
93 BJ0RK A., SKIELLER V. - Croissance mandibulaire normale et pathologique. Synthèse d'études céphalométriques longitudinales à l'aide
d'implants, sur une période de 25 ans. 1984.
30/98
croissance est un outil précieux, en effet, la thérapeutique orthodontique ou orthopédique
peut influencer la rotation totale, donc la rotation intramatricielle.
1) Références de stabilité remarquables

L'existence de références stables lors de la croissance mandibulaire est confirmée par la stabilité
des implants dans le tissu squelettique osseux. Björk97 et Björk et Skieller98 mettent en évidence
des zones stables mandibulaires au niveau :
 Des contours mandibulaires : bord antérieur du menton.
 Du corps de la mandibule : canal mandibulaire, bord interne inférieur symphysaire, bord
inférieur du germe de la dent de sagesse avant l'édification radiculaire.
Ces zones stables pourront être utilisées en clinique comme repères des superpositions
structurales. Avec l'analyse des caractères anatomiques structuraux mandibulaires spécifiques de
chaque type de rotation, Björk99 définit des signes morphologiques prédictifs du sens de la
rotation et intégrables dans une prévision de croissance structurale (inclinaison du col
condylien, morphologie du bord inférieur de la mandibule, coudure du canal mandibulaire...).
En 1984100 Skieller et al., rassemblent les éléments les plus significatifs permettant de prédire
le sens et l'intensité de la rotation de croissance mandibulaire dans 86% des cas avec succès
(figures 19, 20) :
L'inclinaison mandibulaire (proportion entre les hauteurs faciales antérieure et

postérieure)
l'angle goniaque inférieur, l'inclinaison de la tangente au bord mandibulaire (ML1) sur S.N.
L'angle intermolaire, la forme du bord mandibulaire (ML1-ML2), l'inclinaison de la
symphyse.
97 BJ0RK A. - Prediction of mandibular growth rotation.1969.

99 BJ0RK A. - Prediction of mandibular growth rotation.1969.
100 SKIELLER V., BJ0RK A., LINDE-HANSON T. - Prediction of mandibular growth rotation evaluated from a longitudinal implant
sample. 1984.
31/98
Figures 19 et et 20
Méthode de prévision du sens et de l'intensité de la rotation mandibulaire
(Skieller et al., 1984101, cités par Lautrou102).
A- La structure la plus fiable est le plan mandibulaire (ML1) dont 3 variables rendent compte de l'inclinaison :
l'Index I, l'angle goniaque Inférieur et l'angle SN/ML1.
B- L'angle intermolaire, la forme du bord mandibulaire (ML1-ML2) et l'inclinaison de la symphyse sont les
variables qui caractérisent les structures anatomiques.
III.A.7 Intérêt clinique des connaissances de

croissance mandibulaire
Intérêts étiopathogénique, diagnostic, pronostic et thérapeutique

Les études sur les rotations de croissance ont progressé. La reconnaissance de signes
structuraux prévisionnels, les rotations maxillaires, et la mise en évidence des composantes
rotationnelles permettent des progrès significatifs.
La mise au point de méthodes de superpositions structurales, grâce aux études implantaires
de Björk et Skieller ont permis de reconnaître les déplacements squelettiques des rotations
faciales du maxillaire et de la mandibule. Elle permet de mieux comprendre la dynamique
de croissance qui conduit à un type facial et donc d'orienter un choix thérapeutique, d'en
apprécier les résultats en cours ou après traitement, et surtout de quantifier les déplacements
squelettiques et dento-alvéolaires en fonctions des régions anatomiques.
➢ Ces changements concernent de nombreux aspects de l'orthodontie (Lautrou103) : la

croissance normale ou pathologique, l'étiologie et la pathogénie des malocclusions, le
diagnostic et le pronostic, le plan de traitement et les indications en orthodontie,
l'évaluation des effets de la thérapeutique et de la croissance.
101 SKIELLER V., BJ0RK A., LINDE-HANSON T. - Prediction of mandibular growth rotation evaluated from a longitudinal implant
sample. 1984.
103 LAUTROU A. - Les rotations de croissance. 1994.
32/98
III.B Étiopathogénie et développement
des fonctions
La connaissance des mécanismes physiologiques et pathologiques des comportements permet de
mieux comprendre et mieux traiter les dysmorphoses.
A la naissance, le nouveau-né présente une dysharmonie cranio-faciale : le crâne est volumineux
et la face réduite, notamment dans le sens vertical. Les mâchoires ont des rapports de classe II -
c'est la rétrognathie du nouveau-né -, conférant au profil une certaine convexité, lui ayant
permis de franchir l'isthme lors de l'accouchement. Cette disproportion est physiologique, et les
premières années de croissance de l'individu sont consacrées à ce rattrapage cranio-facial sagittal.
C'est au cours de fonctions de nutrition, c'est à dire lors de la ventilation nasale et des fonctions
alimentaires principalement, que des stimulations de croissance vont permettre ce phénomène de
rattrapage mais également un développement facial harmonieux.
III.B.1 Fonction ventilatoire

La ventilation a une influence essentielle sur la morphogénèse dento-squelettique,
particulièrement sur étage moyen de la face. La relation entre déficience respiratoire et
dysmorphoses cranio-faciales a été établie par de nombreux auteurs : Harvold104, avec ses études
sur les primates, les travaux de Linder Aronson au début des années 1970, Trask avec ses travaux
sur l'homme et en 1997, Yamada ainsi que Scarano et al. en 1998105, ont contribué à mettre en
évidence cette relation. L'obstruction nasale passe souvent inaperçue car elle survient dans les
premières années de la vie et la gène ressentie à ce moment est transitoire. En 1927, Worms
affirme que "l'adulte garde toute sa vie les stigmates de l'obstruction nasale passagère de
l'enfance."
III.B.1.1. Rôle fonctionnel de la ventilation

Dès la naissance, la fonction première est la respiration. La nécessité vitale de maintenir cette
fonction, favorisée par les autres, impose une réorganisation neuromusculaire complexe qui la
place "au sommet de la hiérarchie fonctionnelle", d'après Soulet106.
A la naissance, le nouveau-né présente une ventilation exclusivement préférentiellement nasale
jusqu'à 2 à 5 mois. Entre 1 et 2 ans, la face peu développée par rapport au crâne grandit très
104 HARVOLD E.P., TOMERB.S., CHIERICIG. - Primate experiments on oral respiration. 1981.
105 SCARANO E., OTTAVIANI F., GIRALAMO S., GALLI S., DELI R, PALUDETTI G. - Relationship between chronic nasal
obstruction and craniofacial growth : an experimental model. 1998.
106 SOULET A. - Rôle de la langue au cours des fonctions oro-faciales. 1989.
33/98
rapidement. Elle est de ce fait très sensible à la moindre gêne ventilatoire nasale (Planas107).
III.B.1.2. Définition
Il faut savoir que la "ventilation optimale " est exclusivement nasale, y compris la nuit au cours
du sommeil et au repos (Talmant et Deniaud, 2000108). Cette ventilation nasale assure chez
l'enfant, en l'absence de dysfonctions, l'installation de postures correctes. Elles seront un guide
favorable à la croissance et au développement de l'enfant.
III.B.1.3. Quelques rappels de physiologie

Le nez est composé de 2 auvents et de 2 fosses nasales. Les auvents se distinguent en
– auvent nasal : correspondant au nez muqueux fixe
– auvent narinaire : correspondant au nez cutané mobile
La séparation entre la partie mobile/fixe du nez passe au niveau de la partie supérieure de la valve
nasale. Cette valve est sous le contrôle de la musculature orificielle. Si anatomiquement, elle
appartient au nez muqueux, fonctionnellement elle dépend du nez cutané. L'auvent règle, grâce à
la valve nasale et à sa musculature, l'admission du flux aérien. Au niveau de la face, se
développent les fosses nasales, les sinus maxillaires et la voûte palatine, constituant le toit de la
cavité buccale. Dans un premier temps, le développement de l'étage maxillaire, tributaire des
contraintes imposées par la base du crâne, est sous le contrôle de la respiration. Quatre fonctions
essentielles sont alors assurées : la fonction olfactive, ventilatoire, et immunitaire, ainsi qu'un
rôle morphogénétique cranio-facial.
III.B.1.4. Les principales fonctions de la ventilation

➢ Apport d'oxygène
Par définition, la ventilation est l'ensemble des processus qu'utilise un organisme vivant pour
renouveler le fluide au sein duquel il prélève l'oxygène nécessaire à la respiration.
➢ Conditionnement de l'air
• Réchauffement de l'air inspiré
• Thermorégulation cérébrale : son absence nocturne entraînant des troubles
comportementaux et des troubles du sommeil (Talmant109).
• Humidification et épuration de l'air inspiré
107 PLANAS P. - La réhabilitation neuro-occlusale. 1992.

108 TALMANT J., DENIAUD J. - Ventilation nasale et récidive. 2000.
109 TALMANT J. - Du rôle des fosses nasales dans la thermorégulation cérabrale – Déductions thérapeutiques. 1992.
34/98
➢ Fonction olfactive
L'intensité de la stimulation de la muqueuse olfactive dépend de la concentration de molécules
dissoutes dans le mucus (Deffez et al.110).
➢ Rôle morphogénétique
A la naissance, la substitution de l'air au liquide amniotique change la direction de la croissance
cranio-maxillaire. Sagittale chez le foetus, elle devient alors essentiellement axiale.
Le maxillaire est le "véritable carrefour fonctionnel de la face" :
✗ Le sinus maxillaire, par son expansion, excave la majeure partie des hémi-
maxillaires.
✗ Les dilatateurs des narines, et les muscles para-nasaux favorisent le développement
vers l'avant du prémaxillaire (Brulin-Sauvage111).
✗ La croissance des tissus mous de la face aboutit à une expansion de l'enveloppe
recouvrant le squelette.
✗ La langue constitue également un puissant moteur d'élargissement du maxillaire, par
ses nombreuses pressions au niveau de la voûte palatine.
➢ Conséquences morphogénétiques
La perte de la force du flux nasal aérien limite le développement des stimuli ostéomembraneux
de l'étage moyen de la face. Cette situation fonctionnellement anormale, constitue une adaptation
à la déviation du courant ventilatoire par l'étage buccal, entraînant un cortège d'adaptations
posturales.
a)Posture mandibulaire
La mandibule permet de maintenir le calibre du conduit pharyngo-laryngé optimal, par le

contrôle de son tonus postural, et d'éviter le refoulement de la langue dans l'oropharynx.
L'acquisition d'une nouvelle attitude posturale de la mandibule en position de repos en rotation
postérieure impose un nouvel équilibre entre les muscles élévateurs et les abaisseurs.
b)Posture céphalique/rachidienne
➢ Pour Linder-Aronson, dans les cas d'insuffisance ventilatoire, la posture céphalique est un peu
plus en extension que chez les sujets témoins (Limme112). Cette extension a des conséquences
sur la posture linguale et sur la position de l'os hyoïde.
➢ Une compensation naturelle s'effectue au niveau des courbures du cou et du tronc pour
maintenir en permanence l'équilibre. Par compensation de la lordose lombaire, la cyphose
110 DEFFEZ J.P., FELLUS P., GERARD C. - Rééducation de la déglutition salivaire. 1995.
111 BRULIN-SAUVAGE F. - Insuffisance respiratoire nasale : répercussions sur les structures maxillo-faciales. 1981.
112 LIMME M. - Physiologie de la croissance cranio-faciale. 1993.
35/98
dorsale et la lordose cervicale s'aggravent (Gudin et Godard113).
c)Posture vélaire/linguale
➢ Normalement situé sur la base de la langue, en cas de ventilation orale, il se retrouve alors à
distance. Toute modification de sa posture aura des répercussions sur la morphogénèse
transversale.
➢ La langue adapte individuellement et inconsciemment sa posture aux conditions, en obéissant à
une loi de survie de l'organisme : dégager les voies aériennes. Dans le cas de ventilation orale,
elle se retrouve basse et propulsive, en rétroposition.
III.B.1.5. Etiopathogénie des troubles ventilatoires chez

l'enfant
De nombreuses publications limitent l'obstruction nasale à l'hypertrophie des végétations
adénoïdes, et des amygdales. Pour Gola114, les étiologies dysmorphiques sont distinctes des
étiologies fonctionnelles.
1) Causes dysmorphiques
a)Au niveau de l'auvent narinaire
➢ Les sténoses narinaires acquises, dues à des traumatismes, des affections dermatologiques,
des brûlures, des séquelles de fentes alvéolo-labio-palatines (Gola, 2000115).
➢ Le collapsus narinaire : les principales causes sont des orifices narinaires génétiquement
étroits, et une hypofonction (perte de contraction des muscles dilatateurs des narines lors de
l'inspiration.)
b)Au niveau de l'auvent nasal
➢ Le collapsus valvaire
Une simple anomalie peut entraîner une augmentation majeure de la résistance nasale.
➢ Les déviations, luxations septales
Consécutives à un traumatisme sur l'auvent nasal généralement, dans la période périnatale, ou
pendant l'enfance. Gola souligne qu'en pratique obstétricale, "le nez n'est pas pris en compte. Il
113 GUDIN R.G., GODARD B. - Les troubles dyspnéiques des sphères oro-faciales et pharyngées. Leur influence sur la morphogénèse cranio-
faciale et leur rapport avec la posture mandibulaire en période de croissance. 1989.
114 GOLA R. - Etiopathogénie de l'obstruction nasale chez l'enfant. 2000.
36/98
est considéré comme une partie molle élastique". La période des premiers pas est un âge
particulièrement à risque pour les traumatismes nasaux. Ces traumatismes surviennent sur un nez
dont les os sont petits et dont la majeure partie du squelette est cartilagineuse.
Conséquences (figure 21)

La luxation septale ne se réduit pas spontanément. Si aucune réduction n'a lieu le nez pourra se
développer selon deux modes, soit en rectitude, soit la déviation s'aggravera avec la croissance.
Figure 21 (D'après Gola116)

Développement du nez en cas de luxation septale néo-natale non prise en charge précoce.
Le développement du nez se fait en rectitude, le septum dévié se recentre au prix d'une courbure (à gauche)
le développement du nez se fait en déviation, le septum ne se redresse pas (à droite)
➢ Lyses septales antérieures

Une partie du cartilage est lysé à cause d'un hématome ou d'un abcès, remplacé par du tissu
fibreux, responsable du manque de soutien de la pointe du nez qui devient alors molle, non
fonctionnelle.
c)Les fosses nasales
Les causes d'obstruction nasale peuvent être localisées à différents niveaux :

• Fosses nasales proprement dites (anomalies septo-turbinales, fosses nasales étroites), ou des
choanes (imperforation, sténose).
• Corps étranger négligé, causes tumorales (fibromes et polypes des cornets), causes
inflammatoires.
➢ En l'absence de traitement, se développent des fosses nasales étroites et non fonctionnelles.

Cette étroitesse nasale excessive est liée à l'absence de stimulation de la suture palatine, par
défaut de ventilation nasale.

37/98
2) Étiologies dysfonctionnelles de l'obstruction nasale
a)Rhinites et rhinopathies
Les rhinites infectieuses (rhinopharyngites, rhinites, rhinopathies de l'enfant) et rhinopathies

inflammatoires sont responsables d'obstruction nasale.
b)Polypose naso-sinusienne et polypes
Rare chez l'enfant, la polypose naso-sinusienne est une dégénérescence œdémateuse bénigne de
la muqueuse naso-sinusienne, consécutive à une inflammation chronique.
3) Perturbations au niveau du nasopharynx

L'obstruction nasale peut être la conséquence de l'accroissement physiologique des végétations
adénoïdes (taille relative par rapport au carrefour aérien qu'il faut considérer sur le plan
ventilatoire), ainsi qu'un défaut de mouchage, ou de tumeurs naso-pharyngées.
4) Perturbations au niveau de l'oropharynx

Les amygdales palatines, lorsqu'elles sont augmentées de volume, gênent la ventilation nasale.
Le traitement de l'insuffisance vélaire par pharyngoplastie peut déclencher une ventilation orale.
III.B.1.6. Ventilation nasale et dimension verticale

Le lien de cause à effet entre les troubles de la ventilation nasale et les anomalies du
développement vertical de la face a fait l'objet de controverses.
L'étude menée en 2003117 par Deniaud et al., est réalisée sur 4 ans, et concerne 875 patients.
L'objectif est la mise en évidence d'une relation de cause à effet entre les troubles de la
ventilation nasale et les variations des hauteurs faciales grâce à une étude clinique et
fonctionnelle. Les critères de l'ANAES sont validés : l'étude est comparative, les populations
prises en compte sont bien définies, les groupes ont été effectués de façon homogène. Les sujets
dolichofaciaux et les brachyfaciaux sont traités distinctement. Les critères d'inclusion sont
précisés. Les tests statistiques sont décrits, la force de l'association est testée. De nombreux biais
sont décrits et pris en compte.
Il en résulte que la typologie faciale pourrait bien être la traduction morphologique des
modalités variables d'adaptations posturales aux troubles de la ventilation nasale.
117 DENIAUD J., TALMANT J., NIVET M.H. - Ventilation nasale et dimension verticale : étude clinique et fonctionnelle. 2003
38/98
III.B.2 Fonction de nutrition : de l'allaitement à la
mastication
III.B.2.1. L'alimentation post-natale du nouveau-né

Les vertus de l'allaitement au sein sont bien connues en ce qui concerne les qualités du lait
maternel. La tétée physiologique au sein maternel est un des moteurs de la croissance de la face
chez le nouveau-né car elle met en jeu de nombreux muscles développant des forces
considérables. D'après Raymond, 2000118, un allaitement bien conduit peut être considéré
comme un moyen de prévention néonatale de certaines dysmorphoses maxillo-faciales.
Caractéristiques du nourrisson à la naissance
➢ L'énorme potentiel de croissance que représente la période post-natale.

➢ La pente condylienne est presque horizontale, les cavités glénoïdes presque inexistantes.
Les mouvements de propulsion constituent l'essentielle composante de la tétée au sein

maternel, engendrant des mouvements bilatéraux et très horizontaux des condyles vers l'avant.
1) Rappels des principaux temps de l'allaitement

Lors de la tétée physiologique, le sein est happé et étiré en longueur (Novak et al.119), le couple
langue/mandibule est propulsé en avant. La succion/déglutition assure le premier temps de l'acte
nutritionnel (Philippe120). Cette succion crée le vide à l'intérieur de la cavité buccale (Smith et
al.121) du nouveau-né, ce qui l'oblige à respirer par le nez.
Ensuite, la partie antérieure de la langue comprime le tétin contre le palais du nouveau-né, naît
ainsi un mouvement postéro-antérieur et ondulant (Smith et al.122), synchrone d'une propulsion
itérative de la mandibule. La partie linguale postérieure dans sa zone centrale devient concave ce
qui conduit le lait vers le pharynx, en évitant tout fausse route. Pour cela, la coordination des
mouvements est vitale. C'est ainsi que le nouveau-né adopte une déglutition adaptée à ce type de
tétée : il déglutit avec la langue et la mandibule en propulsion (Weber et al.123 ; Bu'lock et al.124).
118 RAYMOND J.L. - Approche fonctionnelle de l'allaitement et malocclusions. 2000.
119 NOVAK A., SMITH W.L., EREMBERG A. - Imaging evaluation of breast-feeding and bottle-feeding Systems. 1995.
120 PHILIPPE J. - Plans de traitement en orthopédie-dento-faciale. 1979.
121 SMITH W.L, EREMBERG A., NOVAK A. - Imaging evaluation of the human nipple during breast-feeding.1988.
122 SMITH W.L., EREMBERG A., NOVAK A., FRANKEN E.A. - Physiology of sucking in the normal term infant using real-time. 1985.
123 WEBER F., WOOLRIDGE M.W., BAUM J.D. - An ultrasonographic study of the organisation of sucking and swallowing by newborn
infants.1986.
124 BU'LOCK F., WOOLRIDGE N.W., BAUM J.D. - Development of co-ordination of sucking, swallowing and breathing : ultrasound
stud.y of term and preterm infants. 1990.
39/98
Une tétée correcte, par sa durée et le travail musculaire qu'elle demande, assouvit le besoin
physiologique de succion du nouveau-né, prévenant en partie la succion des doigts ou de sucette
(40 % des enfants allaités au sein ne sucent ni doigt, ni sucette contre 18% chez les enfants
nourris au biberon (Legovic et Ostric125)).
2) Conséquences de l'allaitement au sein
a)Apprentissage de la ventilation nasale
D'après Raymond126, l'allaitement contribue à l'apprentissage de la ventilation nasale. Plus la

période d'allaitement est prolongée, plus le réflexe de ventilation nasale aura de chance d'être
acquis.
b)Rôle morphogénétique
• Tous les muscles de la langue, abaisseurs et propulseurs mandibulaires (particulièrement

le ptérygoïdien latéral), les masséters, les orbiculaires des lèvres et les buccinateurs, par
l'intermédiaire de leurs gaines périostées influencent directement et indirectement la
croissance des os sur lesquels ils sont insérés. En 1989, l'OMS 127 recommande de nourrir son
bébé exclusivement au sein pendant 4 à 6 mois, pour des raisons purement nutritives ; d'un
point de vue fonctionnel, il est nettement préférable de nourrir un bébé au sein pendant toute
la première année de la vie.
• Le cartilage condylien : "Pendant la période de succion postnatale, la cartilage de croissance

est mitotiquement très actif (Bennaceur et al.128). Delaire129souligne également l'importance de
la mise sous tension des ligaments sphéno-mandibulaires lors des mouvements postéro-
antérieurs et ascensionnels de la mandibule, entraînant la croissance de la partie postérieure de
la branche horizontale.
c)Synchronisation des fonctions
Selley et al., (1990130) étudient la synchronisation de la déglutition, de la respiration et de la

tétée. Ils insistent sur la finesse du système sensoriel : le contrôle du débit et de la pression du jet
125 LEGOVIC M., OSTRIC I. - The effect of feeding methods on the growth of the jaws in infants. 1991.
126 RAYMOND J.L. - Approche fonctionnelle de l'allaitement et malocclusions. 2000.
127 OMS - ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ. - Protection, encouragement et soutien de l'allaitement maternel. 1989.
128 BENNACEUR S., COIFFIER T., COULY G. - Biologie du développement de la langue : embryologie, neurophysiologie, topogenèse.
1996.
129 DELAIRE J. - Le rôle du condyle dans la croissance de la mâchoire inférieure et dans l'équilibre de la face. 1990.
130 SELLEY W.G., ELLIS R.E., FLACK F.C., BROOKS W.A. - Coordination of sucking, swallowing and breathing in the newborn : its
relationship to infant feeding and normal development. 1990.
40/98
de lait peut expliquer le fait que les nouveau-nés allaités au sein maternel parviendraient mieux à
synchroniser les fonctions que ceux nourris au biberon (Lefebvre, 1991131 ; Mathew et al.,
1991132).
3) Relation entre mode d'allaitement et dysmorphoses

L'allaitement artificiel au biberon est associé à une technique particulière sollicitant un travail
musculaire peu important. Il demeure incapable de restituer la fonctionnalité de l'allaitement au
sein. Il est difficile de décrire une dysmorphose spécifique de l'allaitement au biberon et
l'analyse de la littérature met en évidence que le sujet est controversé. Cependant l'étude
d'Adamiak133, menée en 1981, sur un échantillon de 748 enfants tchécoslovaques de 4 à 6 ans
semble intéressante. Les groupes ont été constitués en fonction du mode et de la durée
d'allaitement. Les critères de l'ANAES sont validés pour cette étude. L'étude est comparative, les
populations prises en compte sont clairement définies, les groupes sont homogènes, la causalité
de l'association est étudiée, les biais sont également décrits et pris en compte. Il en résulte que
les enfants allaités au sein pendant au mois 6 mois présentent une fréquence d'anomalies
occlusales inférieure à 25% par rapport aux autres groupes.
III.B.2.2. Mastication et ATM
1) Arrivée de la fonction préhension/morsure

➢ Se substituant à l'allaitement, la fonction de préhension/morsure se fait avec l'éruption des
incisives temporaires, et nécessite de la part de l'enfant d'importants mouvements de
propulsion mandibulaire. Il y a activation des propulseurs, stimulation des récepteurs
condyliens et du frein méniscal postérieur.
➢ Dans cette phase, une immaturité morphologique significative des composantes
squelettiques cranio-maxillaires est observée, dont les manifestations les plus intéressantes se
retrouvent au niveau des ATM (Avery134; Sicher135) :
✗ Tête du condyle présente des dimensions transversales plus réduites.
✗ Cavité glénoïde peu profonde. Éminence articulaire peu développée.
131 LEFEBVRE F. - L'allaitement du nouveau-né de petit poids de naissance. 1991.

132 MATHEW O.P. - Science of bottle feeding. 1991.
133 ADAMIAK E. - Occlusion anomalies in preschool children in rural areas in relation to certain individual features. 1981.
134 AVERY J.K. - Oral development and histology. 1987.
135 SICHER H. - Oral anatomy. 1980.
41/98
Ce système a une capacité d'adaptation rapide et continue aux changements induits par la
croissance et aux exigences fonctionnelles.
➢ Pour demeurer physiologique, la mastication doit être "unilatérale alternée". Chez les sujets
équilibrés, les cycles masticateurs sont symétriques en amplitude, en forme et en énergie
dépensée.
Les travaux de Peyron et Woda, en 2001136mettent en évidence que les paramètres caractérisant
les cycles masticateurs sont dépendant des caractéristiques rhéologiques, de la dureté et de la
texture des aliments.
2) Caractéristiques morphologiques, performances masticatrices

Les types morphologiques des individus représentent un second paramètre qui peut intervenir
sur les performances masticatrices.
Chez l'hypodivergent, l'enfant a des caractéristiques favorables à un développement de cycles

masticateurs puissants, et l'alimentation dure, fibreuse, consistante ne lui posera aucun problème ;
en effet, sa musculature est très puissante et développée.
Chez l'hyperdivergent, l'enfant ne pourra pas développer autant de forces musculaires et sa

mastication sera moins efficace, il en résulte cette plus grande faiblesse de travail musculaire.
3) Interaction entre type morphologique et qualité des aliments

Si l'on compare deux situations diamétralement opposées, des phénomènes d'interaction existent.
➢ Développement d'une occlusion attritionnelle (figure 22)

Cas d'un enfant développant des cycles masticateurs larges, associés à un travail musculaire
important, l'énergie dissipée dans ces mouvements de friction transversale provoque une
attrition des cuspides des dents antagonistes.
Les angles fonctionnels de mastication sont horizontalisés, et les déplacements de la mandibule
facilités (Salvador et Planas, 2001137).
➢ Il en résulte d'importantes sollicitations musculaires, des stimulations au niveau des sites de
croissance , avec une croissance et expansion transversale conséquente.
136 PEYRON M.A., WODA A. - Adaptation de la mastication aux propriétés mécaniques des aliments. 2001.
137 SALVADOR (DE), PLANAS C. - Sémiologie de la mastication. 2001.
42/98
Figure 22
Développement d'une occlusion attritionnelle en denture temporaire avec stimulation des processus de croissance
transversale (D'après Limme, 2002138)
➢ Développement d'une occlusion non attritionnelle (figure 23)
Cas d'un enfant développant des cycles masticateurs de faible amplitude, plus attiré par une
alimentation molle. L'énergie de friction sera plus faible et ne provoquera aucune usure de la
denture temporaire, les mouvements de latéralité nécessiteront un important désengrènement
vertical. Les angles fonctionnels de mastication présentent une obliquité rendant les
déplacements de la mandibule plus difficiles.
Il en résulte peu de sollicitations musculaires, peu de stimulations au niveau des sites de

croissance, les arcades dentaires resteront plus étroites, la croissance transversale étant faible.
Figure 23
(D'après Limme, 2002)
Développement d'une occlusion non attritionnelle avec peu de stimulation des processus de croissance transversale
Déductions cliniques
L'apparition progressive en denture temporaire d'une occlusion attritionnelle peut être un signe de
mastication efficace, puissante, génératrice de stimulations de croissance (Limme, 2002139).

43/98
III.B.3 Fonction linguale
La plupart des fonctions de la zone oro-faciale sollicite l'activité linguale. Tout déséquilibre
retentit par conséquent sur la morphogénèse.
III.B.3.1. Posture linguale

L'examen clinique réalisé au moment qui suit la déglutition, arcades en occlusion, révèle
normalement une langue au repos verticalement contre la voûte palatine, les bords étalés contre
les collets des dents supérieures, la pointe affleure sagittalement la région palatine située en
arrière des incisives supérieures (Soulet140). La distance de la base de la langue à la paroi
postérieure du pharynx est déterminée de manière à libérer le passage de l'air, imposée par la
fonction ventilatoire.
III.B.3.2. Langue et fonction ventilatoire

La langue n'intervient pas directement dans les mécanismes ventilatoires, mais les exigences de
la ventilation déterminent la posture linguale. A partir des informations reçues par le système
nerveux central, des ordres sont transmis aux effecteurs afin de réajuster sans cesse la posture
linguale pour permettre le passage de l'air.
Ces contraintes retentissent sur la morphogénèse en modifiant l'équilibre musculaire.
III.B.3.3. Langue et déglutition

Inséparable de la succion, elle joue un rôle de piston chez le nouveau-né. L'apparition de la
denture temporaire modifie le comportement nutritionnel, la mastication se met en place et la
dynamique linguale s'inverse : la base de la langue s'immobilise et la pointe devient mobile,
l'orbiculaire des lèvres perd son rôle de joint puissant.
➢ Déglutition mature
Caractérisée par des arcades serrées, des lèvres jointes, la langue contenue à l'intérieur des
arcades, elle résulte de l'activité coordonnée des muscles faciaux, élévateurs et abaisseurs de la
mandibule, linguaux. Elle nécessite :
• Immobilisation de la mandibule, molaires en occlusion dans une relation myocentrée,
• Fermeture buccale, grâce au joint périphérique (muscles faciaux et lèvres)
• Pointe de la langue en appui sur la papille rétro-incisive, bords appliqués sur le pourtour du
palais.

44/98
➢ Déglutitions dysfonctionnelles
Plusieurs facteurs sont à mettre en cause :
1. La langue : Conformation linguale, Volume, Posture linguale dépendant :
 Facteur respiratoire
 Attache mandibulaire, Mobilité
 Tonicité musculaire et l'environnement musculaire, Dynamique linguale : appuis
inadéquats de la pointe ou de la base, mouvement inefficace.
Une position trop haute de la langue, avec appui de la pointe de la langue sur le maxillaire
détermine une anomalie de classe II avec distoclusion mandibulaire :
➢ Classe II division 1, si l'appui de la pointe de la langue est rétro-incisif et l'orbiculaire supérieur
est faible, il y a vestibulo-version des incisive supérieures.
➢ Classe II division 2, si l'appui de la pointe de la langue se trouve distalement et les orbiculaires
supérieur sont actifs, il y a rétroalvéolie des incisives centrales maxillaires, et interposition
latérale de la langue entre les arcades au cours de la déglutition.
2. Les lèvres et les muscles faciaux

On distingue deux types d'activité labiale :
✗ hyperactivité labiale
 associée à une projection linguale antérieure, un contact dentaire en
déglutition produisant une béance incisive, ou une vestibulo-version
incisive en fonction de la tonicité de la lèvre inférieure.
 avec interposition latérale, arcades séparées, entraîne une classe II
division 2 et une rétroalvéolie.
✗ hypoactivité labiale, avec projection linguale, absence de contacts occlusal,
entraînant une biproalvéolie, avec ou sans diastème.
III.C Conclusion
Les théories explicatives, les mécanismes de la croissance, notamment les aspects biologiques
de la croissance mandibulaire, et les travaux sur les rotations de croissance permettent de
mieux comprendre la dynamique de croissance. L'influence des fonctions sur l'étiologie des
anomalies dento-maxillaires n'est plus à démontrer, et le rôle des fonctions sur la
morphogénèse dento-squelettique est unanimement reconnu. Ainsi, la connaissance des
phénomènes étiopathogéniques est indispensable pour s'orienter vers un équilibre
fonctionnel, facteur de croissance harmonieuse. La fonction linguale sera observée avec
attention pour assurer la stabilité des résultats obtenus.
45/98
IV Attitude Thérapeutique
Aujourd'hui, l'âge moyen de la première consultation chez un orthodontiste se situe entre 9 et 10
ans (Soulet, 1996141), et certains auteurs mettent en évidence une prise en charge parfois plus
tardive, vers 12 ans. Les connaissances actuelles sur les mécanismes de croissance devraient nous
permettre de nous intéresser aux dépistages précoces. Leur but étant de prévenir l'apparition des
troubles de croissance et d'en empêcher l'aggravation.
De la prophylaxie à l'action directe sur les dysmorphoses déjà installées, le champ d'action est
vaste, nous distinguerons les interventions préventives et interceptives.
IV.A Définitions
IV.A.1 Prévention
Elle a pour but d'empêcher l'apparition d'une dysmorphose et/ou d'une anomalie. D’après
Château et al.142: « c’est l’ensemble des mesures prises pour empêcher ce que l’on peut prévoir ».
Selon Soulet143, la mise en place dès la naissance de circuits nerveux assurant un fonctionnement
musculaire correct est essentielle.
IV.A.2 Interception
L'interception des malocclusions est un sujet qui préoccupe depuis de nombreuses années les
orthodontistes (Planas144; Ackerman et Proffit145; Salvadori146). C'est étymologiquement "arrêter
au passage" (Viazis147). Le terme d'« interception » s'utilise parfois dans le sens de thérapeutique
précoce mais aussi, trop largement d'orthodontie préventive. Même si pour Pelosse et Raberin en
2001148, cette intervention présente des caractéristiques de prévention et de thérapeutique.
Tollaro et Baccetti en 1996149, nous font remarquer que si l'on prend le dictionnaire de français,
"intercepter" signifie "empêcher quelqu'un ou quelque chose d'arriver à destination".
Pour ces auteurs, on peut définir l'interception comme le traitement de la malocclusion initiale
141 SOULET A. - Suppression des causes de déviation de la croissance. 1996.

144 PLANAS P. - Age et instruments vraiment précoces en orthopédie dynamique et fonctionnelle. 1962.
145 ACKERMAN J.L., PROFFIT W.R. - Preventive and interceptive orthodontics : a strong theory proves weak in practice. 1980.
146 SALVADORI A. - Interception des malocclusions de Classe II d'Angle. 1987.
147 VIAZIS A.D. - Efficient orthodontic treatment timing. 1995.
musculaire. 2001.
149 TOLLARO I., BACCETTI T. - Propos sur les possibilités d'interception des malocclusions. 1996.
46/98
dans le but d'éviter son aggravation. Plus précisément, elle consiste à "dépister, évaluer,
contrôler ou neutraliser les mécanismes d'aggravation d'une malocclusion initiale".
Elle est souvent précoce et ses meilleurs alliés sont le temps et la croissance (Arvystas, 1998150).
En effet, plus une malocclusion est corrigée précocement, plus la nouvelle situation sera stable
dans le temps (Dugoni et al.151).
Elle doit être rapide (ne pas excéder 6 mois), simple, précoce et efficace. Son principe est de
corriger partiellement ou totalement une anomalie et /ou un dysfonctionnement.
Avant tout, il faut prendre en considération la dynamique pathologique des malocclusions (figure
24), dans laquelle Tollaro et Baccetti, en 1996152, distinguent deux phases :
➢ La première phase pathogénique : phase d'interaction entre l'agent étiologique et l'individu,
jusqu'à l'apparition de la malocclusion initiale.
➢ La seconde phase pathogénique : phase de passage de la malocclusion initiale à la
malocclusion stabilisée.
Figure 24
L'interception en tant que prévention. (D'après Tollaro et Baccetti,1996153).
NB : Les facteurs d'aggravation de la malocclusion initiale sont les anomalies de l'occlusion, tant
antérieure que sagittale ou transversale.
150 ARVYSTAS M.G. - Arguments en faveur du traitement orthodontique précoce. 1998.

151 DUGONI A., LEE S., VARELA J. - Early mixted dentition treatment : postretention evaluation of stability and relapse. 1995.
47/98
IV.B Objectifs des traitements précoces
L'interception a pour objectif la correction du décalage squelettique sagittal par action sur la
croissance des mâchoires dans les cas de classe II. L'objectif thérapeutique est l'interception d'une
direction de croissance pathologique. Ce qui permet, lorsque l'indication est bien posée, de
profiter du potentiel de croissance non exprimé. La difficulté de l'interception des cas de classe II
réside dans la régulation des fonctions, notamment respiratoires et linguales, et dans le maintien
de la correction obtenue.
D'après Bacceti et Tollaro154, le concept de l'interception réside dans la capacité d'adaptation des
éléments constituant le système stomatognathique aux modifications induites précocement sur la
malocclusion initiale. Cette interception suppose :
✗ la connaissance des facteurs et des mécanismes d'aggravation de la malocclusion initiale
✗ la connaissance des capacités d'adaptation des éléments du système stomatognathique, aux
modifications induites par le traitement.
➢ Pour Lautrou et Salvadori, en 2000155, l'objectif d'une correction esthétique et fonctionnelle des
classes II squelettiques ne peut être atteint qu'en tenant compte de quatre règles essentielles :
 garantir le meilleur choix thérapeutique
 choix du moment opportun pour débuter le traitement
 procéder à un déverrouillage efficace
 assurer un contrôle thérapeutique
Les objectifs d'une prise en charge précoce sont alors :

➢ Réorienter la croissance des bases osseuses et alvéolaires pour rétablir la normalité
➢ Rétablir les fonctions oro-faciales
➢ Prévention du capital dentaire (traumatisme des incisives)
➢ Obtenir des résultats stables.
155 LAUTROU A., SALVADORI A. - Growth and choices in orthopedic or orthodontic therapy. 2000.
48/98
IV.C Attitude préventive, prophylactique
IV.C.1 Les différents intervenants

Nouveau-né
La consultation de surveillance médicale systématique chez le pédiatre dès le premier mois
suivant la naissance est le moment idéal pour les interventions de prévention. C'est lui qui va voir
l'enfant, accompagné de ses parents très tôt. La surveillance médicale de l'enfant sera ensuite
assurée par le médecin généraliste et le médecin scolaire, ils ont également un rôle important de
prévention et de dépistage précoce.
Jeune enfant
Dès l'âge préscolaire, il est nécessaire d'effectuer un examen des rapports squelettiques et
dentaires dans les trois plans de l'espace. Même s' il arrive que l'orthodontiste soit consulté
précocement, il demeure que la place occupée par l'odontologie pédiatrique est primordiale dans
le dépistage précoce des pathologies occlusales et dans l'induction de la normalité.
L'omnipraticien peut également déceler les problèmes précocement.
Un examen de prévention aura pour objectif le dépistage de pathologies qui pourront ensuite être
prises en collaboration entre : le pédodontiste, l'omnipraticien, l'orthodontiste, l'Oto-Rhino-
Laryngologiste (ORL), l'allergologue, l'orthophoniste, le kinésithérapeute, le prothésiste
dentaire et même parfois le psychologue en fonction du problème diagnostiqué.
IV.C.2 Moyens d'action
IV.C.2.1. Éducation et modification des comportements

Il semble aujourd'hui nécessaire de modifier les habitudes et changer les mentalités. En effet, on
peut se demander pourquoi certains patients adolescents n'ont pas bénéficié d'une thérapeutique
précoce qui aurait pu éviter des dysmorphoses parfois sévères et difficiles à prendre en charge
plus tardivement.
Pour pouvoir attendre des parents une implication complète au sein de la prise en charge précoce,
iIs doivent être informés des conséquences néfastes d'une dysfonction, et des bénéfices d'une
intervention préventive.
Pour Limme une véritable "campagne d'éducation" (particulièrement concernant les

comportements alimentaires) s'impose. La sensibilisation des parents semble urgente. Ployet, en
49/98
2001156 met en évidence qu'aucune prise en charge fonctionnelle préventive n'est mise en place
lors du suivi pédiatrique de la naissance à l'entrée à l'école. C'est bien souvent l'arrivée des
troubles morphologiques qui sont les motifs principaux de consultation.
Des conseils peuvent être prodigués tant par les pédiatres que les pédodontistes, les
omnipraticiens ou les orthodontistes.
De nombreux auteurs comme Planas ou Limme préconisent de voir les enfants dès l'âge de trois
ans. La première visite chez le pédodontiste pourrait même en fait se situer à l'âge de un an. En
effet, différentes études épidémiologiques ont montré que, à l'âge de 3 ans, un tiers des enfants
présentent une atteinte carieuse. De plus, les habitudes alimentaires nocives sont déjà bien
établies à cet âge. Une première consultation précoce permet, non seulement, d'effectuer un
examen clinique et une évaluation du risque carieux, mais également d'établir pour les parents un
programme de prévention adapté.
IV.C.2.2. Prévention et conseils
1) Nouveau-né
➢ Surveillance active du maintien de la ventilation nasale : hygiène rigoureuse des voies
respiratoires hautes.
➢ Coucher les nourrissons sur le côté, et non en position ventrale, favorisant la respiration
buccale et la persistance de la rétrognathie mandibulaire néo-natale. Cette position diminue
également le risque de mort subite du nourrisson.
➢ Comportements alimentaires : allaitement au sein maternel prolongé, lorsque c'est possible.
2) Jeune enfant (dès l'éruption des dents temporaires)

➢ Dépistage précoce, évaluation du risque carieux
L'identification des enfants présentant un risque carieux élevé est un point important. Des
éléments tels que les antécédents médicaux de l'enfant, son milieu socio-économique, ses
habitudes diététiques, l'utilisation de fluor, son hygiène bucco-dentaire et la présence de caries
cliniquement détectables peuvent constituer des indicateurs du risque pour l'enfant de présenter
dans le futur une activité carieuse élevée.
➢ Comportements alimentaires
L'examen de la denture au moment de l'éruption des incisives permanentes peut être très
156 PLOYET J.L., BREMOND M., PAPOIN J. - La consultation pédiatrique. Du premier mois à l'entrée au collège. 2001.
50/98
prédictif concernant les risques d'apparition d'encombrement antérieur et de dysharmonie
transversale. L'expansion transversale des arcades permise par les stimulations de croissance
permet un processus d'élargissement des arcades indispensable à la mise en place correcte des
incisives définitives. Les petits diastèmes appelés "espaces de Bogue" sont le témoin de cette
expansion transversale et leur absence peut déjà faire suspecter une hypofonction masticatrice.
Quelques conseils peuvent être prodigués au patient et à ses parents pour prévenir de nombreuses
dysmorphoses :
• Fonction préhension/morsure encouragée
• Choix judicieux quant à la texture et la dureté des aliments
• L'engrènement des dents temporaires et leur usure
• Les habitudes alimentaires et le type de cycles masticateurs suspecté
Chez les enfants présentant une d'occlusion attritionnelle, selon Limme157, il est fréquent
d'observer des rapports de type "marche mésiale"(figure 39). Lors de l'éruption des molaires
permanentes la dérive mésiale a lieu et des rapports de type classe I d'Angle s'établissent
spontanément. Dans le cas contraire, dans le secteur postérieur, des rapports de type "marche
distale"seront observés, ainsi qu'une relation de "bout à bout" tendant vers la classe II d'Angle.
➢ Suppression des mauvaises habitudes

La succion du pouce entraîne une action déformante sur la zone sur laquelle elle
s'exerce, d'une part, et elle perpétue, d'autre part, un état d'immaturité affective et fonctionnelle.
En ce qui concerne la déglutition, les circuits de maturation ne se mettent pas en place et l'enfant
continue à déglutir de façon primaire.
La tétée de la langue, parafonction se rencontrant souvent associée à une classe II
division 2. Semi-consciente, elle est rebelle à toute tentative de suppression, le recours
mécanique est fréquent.
La succion de la tétine maintient la langue en position basse de succion/déglutition,
avec toutes les conséquences sur l'absence de stimulations de croissance que cela entraîne,
notamment au niveau du maxillaire.
➢ Dépistage très précoce des dysfonctions ventilatoires

La recherche de quelques signes d'appels évidents chez le jeune enfant peuvent alerter les
parents, le but n'étant pas de diagnostiquer la dysfonction quand elle est en place, mais de la
prévenir avant qu'elle ne s'installe. Des informations peuvent être données aux parents
concernant :
➢ Dans les antécédents familiaux et personnels, trois éléments sont fréquemment retrouvés chez

51/98
les insuffisants respiratoires :
• L'allergie
• le syndrome d'apnée du sommeil (Hans et al.158)
• le tabagisme passif (diminution du volume des fosses nasales chez les enfants de fumeurs.
(Zavras et al., en 1997159)).
➢ Les signes d'appels

• Signes comportementaux : Enfant hyperactif, difficultés pour fixer l'attention, somnolences
diurnes (Dudley et al.160 montrent la relation entre obstruction ventilatoire, ronflements et
somnolence).
• Signes mécaniques : Sensation de nez bouché, manifestations allergiques, absence de
capacité d'endurance, bouche ouverte en permanence.
• Sommeil : Qualité, temps d'endormissement, cauchemars, ronflements. Énurésie.
Ces interventions prophylactiques relèvent de l’éducation de la santé bucco-dentaire et

constituent par la même les premières tentatives des traitements précoces en orthodontie.
IV.D Attitude interceptive
IV.D.1 Éléments à considérer lors du choix d'un

traitement interceptif
Il faut considérer de nombreux facteurs pour faire un choix thérapeutique judicieux et optimiser
le rapport coût/bénéfice/sécurité, notamment en terme de durée de traitement. Bien poser
l'indication est une condition essentielle à la réussite du traitement.
IV.D.1.1. Diagnostic
Il est primordial de réaliser une analyse des facteurs de sélection dès que se présente l'occasion de
pratiquer un traitement interceptif, pour ne pas dépasser les limites du traitement précoce ou
interceptif. Il faut avant tout reconnaître, par un diagnostic différentiel, la pathologie qui doit être
traitée tôt mais ponctuellement de celle qui doit être analysée et traitée vers 12 ans dans sa
globalité. Une intervention trop précoce peut allonger la durée globale du traitement, entamant
158 HANS M.G., PRACHARKTAN N., NELSON S. - Le rôle de l'orthophoniste dans l'apnée obstructive du sommeil. 1994.
159 ZAVRAS A.I., AL-BULTAN T., JACKSON A., WHITE G. - Exposure to passive smoking and other predictors of reduced nasal volume
in children 7 to 12 years old. 1997.
160 DUDLEY J., SATEIA J., WEST R.P. - Nocturnal enuresis in children with upper airway obstruction. 1991.
52/98
ainsi la coopération du jeune patient.
L'étude systématique de quatre facteurs (étiologie, direction de croissance, position de l'incisive
mandibulaire, dysharmonie dento-maxillaire) est nécessaire (Salvadori, 1987161).
1) Importance de l'étiologie
Comme la plupart des dysmorphoses squelettiques, on distingue des facteurs génétique ou
primaire, et des facteurs secondaires. Si un excès de croissance maxillaire ou un défaut de
croissance mandibulaire sont génétiquement programmés, la "rétrognathie mandibulaire du
nouveau-né" ne sera pas compensée, et la classe II persistera. En effet, si dans les cas d'étiologie
secondaire, un traitement interceptif peut être indiqué , il est en revanche contre-indiqué de
tenter une interception dans un cas de classe II génétique vraie. Il est préférable dans ces cas
d'envisager un traitement plus tardif avec des extractions, voire un traitement chirurgical, pour
avoir des chances de succès.
2) Étude de la direction de croissance

S'il est évident que la quantité de croissance est un facteur à considérer, la direction générale de
la croissance est primordiale et doit être étudiée minutieusement.
Il n'est pas souhaitable d'envisager un traitement précoce sur un cas présentant un excès vertical
antérieur marqué, chez lequel la direction de croissance trop verticale ne participera pas à la
correction sagittale. Une direction de croissance antérieure ou horizontale sera beaucoup plus
favorable au traitement qu'une direction verticale.
Les cas de classe II associée à une hyperdivergence squelettique vraie ne doivent jamais faire
l'objet d'un traitement interceptif : il s'agit d'une contre-indication majeure (figure 25).
Figure 25 : Cas de classe II associée à une hyperdivergence (Salvadori162)

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En revanche, des cas de classe II associée à une hypodivergence représentent des cas de choix
pour ce type de traitement interceptif (figure 26).
Figure 26 : Cas de classe II associée à une hypodivergence (Salvadori, 1987163)
Les cas "pseudo-hyperdivergents" (figure 27) caractérisés par aucune hyperdivergence

anatomique ou morphologique, mais une hyperdivergence "fonctionnelle"(Salvadori164). On
observe une divergence de bases osseuses due à une obliquité du plan palatin, et à une position en
rotation postérieure de la mandibule. Seule la position de la mandibule est affectée, l'angle
goniaque est d'ailleurs normal.
Figure 27
Cas de classe II associée à une pseudo-hyperdivergence (Salvadori, 1987165)
L'étiologie évoquée est la succion du pouce. Elle affecte la croissance verticale du maxillaire et
provoque une bascule en arrière et en bas du plan palatin, entraînant ensuite la mandibule.
Ce sont des cas très favorables à l'interception dans la mesure où elle est capable de modifier
l'orientation du plan palatin.
3) Position de l'incisive inférieure

Il est fréquent d'observer dans les cas de classe II une compensation naturelle par glissement
mésial de l'ensemble de l'arcade mandibulaire pour compenser le décalage sagittal. Il en résulte
une vestibuloversion de l'incisive mandibulaire, en position d'équilibre. Une correction du
décalage squelettique aura pour conséquence de modifier l'environnement et l'équilibre en place.
Le repositionnement naturel incisif lingual sera inéluctable. La résolution de cet encombrement

164 SALVADORI A., MARTIN-LACOMBES M., REBOUL M. - Principes de traitement de la classe II division 1 d'Angle. 1979.
54/98
ne pourra se faire que par une thérapeutique extractionniste avec une phase multiattache.
Dans ce cas prévoir une phase interceptive préalable, allonge sans bénéfice réel la durée totale
du traitement.
4) Dysharmonie-dento-maxillaire (figures 28 à 30)

Pour Salvadori166, les cas sans encombrement dentaire, avec alignement satisfaisant des
arcades, sont des cas de choix pour un traitement d'interception des dysmorphoses de classe
II.
Figures 28, 29, 30

Vues latérale gauche, de face et latérale droite, en occlusion,
d'une patiente présentant une dysharmonie dento-maxillaire importante.
En effet, la coaptation des arcades est rendue difficile en présence d'une dysharmonie-dento-
maxillaire importante.
Si l'intérêt d'un traitement précoce est de contribuer à l'élimination partielle ou totale d'une
anomalie transversale, sagittale ou verticale, les possibilités thérapeutiques restent limitées face à
un encombrement dentaire important.
5) Patient idéal167 pour un traitement d'interception (dans les cas

de classe II)
L'efficacité thérapeutique et le bon sens impliquent que nous devons réserver les traitements
précoces aux cas présentant :
✗ Une classe II squelettique secondaire,
✗ Sans dysharmonie dento-maxillaire,
✗ Direction de croissance favorable (c'est à dire des cas de classe II associée à
une typologie hypodivergente, normodivergente ou pseudo-hyperdivergente),
✗ Position acceptable des incisives mandibulaires.
Cependant, l'analyse systématique de ces facteurs doit être complétée par de nombreux éléments :

55/98
l'âge de traitement, la maturité psychologique, la coopération, et l'évolution prévisible en
l'absence de traitement.
IV.D.1.2. Choix de l'âge de traitement

Certains auteurs préconisent des traitements en denture mixte stable. Les praticiens qui travaillent
en technique Edgwise préfèrent intervenir en denture adolescente ou en denture adolescente ou
même en denture adulte jeune. De nombreux auteurs pensent comme Bass168, Pfeiffer et
Grobety169, que les malocclusions squelettiques doivent être traitées à la fin de la période de
denture mixte, lorsque les premières prémolaires commencent leur éruption, c'est à dire à 10, 5
ans (+/- 6 mois) chez une fille et 11,5 ans (+/- 6 mois) chez un garçon. Dans le traitement
fonctionnel des classes II division 1, la présence de la première prémolaire signale l'indication
précoce de traitement. La mobilité de la seconde molaire temporaire signifie la dernière
opportunité d'intervenir préventivement et de limiter les extractions de prémolaires.
La période de fin de denture mixte semble être la plus favorable pour envisager un traitement
fonctionnel. Une conjonction de phénomènes squelettiques, dentaires, fonctionnels et
psychologiques potentialisent les effets et la pérennité de ces traitements (Pelosse et Raberin,
2001170).
Cas particulier des classes II division 2

D'après Cannoni et Salvadori, en 1999171, intervenir en denture mixte stabilisée, après l'évolution
des incisives permanentes entre 8 et 11 ans, semble la période optimale pour débuter le
traitement précoce de la supraclusion et du décalage squelettique ; déverrouiller l'occlusion
permettra à la croissance mandibulaire de s'exprimer.
IV.D.1.3. Maturité psychologique

La relation psychologique entre le praticien et son patient stimule physiologiquement l'organisme
traité, en majorant ses capacités de réponse (Choukroun, 2000172). La période de pré-adolescence
est une période psychologiquement favorable : l'enfant est ouvert aux conseils et à l'autorité de
l'adulte et adhère le plus souvent au traitement, contrairement à l'adolescent qui correspond à la
période de structuration de la personnalité. Toutes les explications et informations qui lui sont
168 BASS N.M. - Dento-facial orthopaedics in the correction of the class II malocclusion. 1982.
169 PFEIFFER J.P., GROBETY D. - A philosophy of combined orthopedic-orthodontic treatment. 1982.
musculaire. 2001.
172 CHOUKROUN M.G. - Les échecs relationnels en orthodontie. 2000.
56/98
données doivent être adaptées à son âge et à son niveau de développement, afin qu'il puisse
connaître l'utilité et la finalité de son traitement. Le patient doit comprendre pour pouvoir
coopérer, il aura un rôle actif à jouer en intégrant l'objectif du traitement (White, 1998173).
L'évaluation de la maturité psychologique est primordiale.
IV.D.1.4. Notion d'information et de consentement éclairé

Le patient doit être suffisamment informé pour qu'il puisse donner un "consentement éclairé",
élément indispensable à la formation du contrat de soin.
La loi du 4 mars 2002 réaffirme l'indispensable consentement du patient aux décisions
concernant sa santé (art.L 1111-4. du Code de la Santé Publique (CSP)), ainsi que l'accès à l'information
et la définition de son contenu. Le patient est toujours consulté compte tenu de son âge ou de
ses facultés de perception (art.L.1111-2 alinéa 5 CSP).
Cette information est :
➢ Préalable au traitement orthodontique, l'article L. 1111-2 alinéa 2 du CSP porte sur :
 L'utilité, les risques, et la portée du traitement, ainsi que les conséquences de l'absence de
traitement.
 Les incidents prévisibles, et les suites du traitement.
➢ Concomitante au traitement, elle concerne :
 Les modifications, changements apportés aux décisions thérapeutiques initiales.
➢ Succédante au traitement, elle précise éventuellement :
 Les incidents survenus au cours du traitement, l'évolution prévisible.
➢ Corollaire de l'obligation d'information et de conseil, le praticien doit renseigner son patient
sur les démarches à accomplir auprès des organismes de sécurité sociale pour bénéficier des
prestations sociales : c'est un aspect extra-médical de l'information du patient.
Un défaut d'information ou défaut de consentement éclairé représentent une violation d'un devoir
d'humanisme médical engageant la responsabilité civile du praticien. L'information doit être :
➢ Adaptée au patient, à ses moyens intellectuels, à ses connaissances, claire, précise et
compréhensible, simple, approximative et loyale. Poursuivie au cours de traitement, elle est
complète et continue.
➢ La preuve de l'information est à apporter par le praticien par tous moyens (art.1111-2, dernier
alinéa CSP).
Conclusion
Cette notion d'information est essentielle. Un patient correctement informé sur les inconvénients
de son traitement en acceptera davantage les contraintes. L'information permet une meilleure
coopération.
173 WHITE L. - Early orthodontic intervention. 1998.
57/98
IV.D.1.5. Coopération
Certaines dysmorphoses préjudiciables sur le plan esthétique complexent beaucoup l'enfant, et le
rendent très désireux de bénéficier d'un traitement orthodontique. Dans ce cas, la motivation et la
coopération sont maximum. Mais il arrive que certains patients ne soient pas investis par manque
d'intérêt, dans ce cas, bien souvent, la motivation est limitée et la coopération est nulle. Il faut
savoir ne pas commencer ou interrompre le traitement.
➢ La coopération diminue avec la durée du traitement (au delà de deux ans) et en fonction de
l'âge en cours de traitement (Pelosse et Raberin, 2001174).
Sergl et al., ont mené en 1994175 une étude sur 148 patients en cours de traitement fonctionnel, il
en résulte que les patients âgés de moins de 13 ans et ceux âgés de plus de 17 ans, présentent une
coopération plus importante par rapport au groupe intermédiaire qui se trouve dans l'étape de la
puberté. Ce phénomène pourrait être expliqué par le fait que les jeunes patients ont une
conscience assez développée de leur image corporelle et de leur identité psychique, alors que
l'adolescent est caractérisé par une démarche plus confuse de la recherche d'identité.
Pour comprendre l'absence de motivation et de coopération, l'aspect conscient et inconscient
doivent être observés.
1. Le refus conscient du traitement, les causes sont liées au :
– Motif de consultation, c'est la notion de requête principale. Les objectifs de traitement

fixés par le praticien devront être en accord avec les désirs des patients et des parents.
– L'information
– La communication
• le langage : le discours peut être mal interprété s'il est non adapté au patient.
• La qualité de la relation communicante
– L'environnement, l'étude des relations existant entre l'individu et sa famille peut
permettre de comprendre le contexte social.
– Compétences
 La compétence psychologique du patient, du praticien.
 La compétence technique du praticien
– Absence de participation
musculaire. 2001.
175 SERGL H.G., KLAGES U., ZENTNER A., STALTER M. - An investigation of the influence of the duration of treatment and patient's
age on cooperation of orthodontic patients. 1994.
58/98
 Souvent le patient subit le traitement de façon passive. Il faut qu'il soit impliqué
pour prendre une place favorable et mieux assumer les difficultés rencontrées.
2. Le refus inconscient du traitement
La qualité de la relation déclenche un phénomène incontrôlé et pourtant puissant : le transfert.
• Dans le transfert positif, le patient est en relation avec un praticien qu'il considère comme
un parent protecteur (Choukroun, 2000176). Sa présence le rassure et lui permet de s'engager
au-delà de ses peurs. Il apprécie le praticien et désire lui faire plaisir : la coopération est très
bonne.
• Dans le transfert négatif, le patient projette ses peurs et rend le praticien responsable de ses
difficultés. Le patient se méfie et s'oppose aux conseils. Il est revendicateur, provocateur
pour engendrer une réaction agressive du praticien.
➢ Aujourd'hui, le comportement du praticien doit encore évoluer. Les outils de

communication sont multiples : la participation, l'implication, l'information, la sollicitation
positive, l'écoute active, l'analyse du discours du patient (Gordon et al., 1997177).
IV.D.1.6. Sécurité sociale

La nomenclature des actes relatifs à l'orthopédie dento-faciale, malgré les réformes successives,
reste liée à la durée du traitement sans tenir compte de la dysmorphose et fixe arbitrairement un
âge limite de 16 ans. Cela n'est sans doute plus adapté aux conditions et aux impératifs de
l'exercice de cette discipline. Le praticien dispose de 6 semestres de remboursements et il doit
toujours garder à l'esprit que le traitement interceptif peut être suivi d'un traitement multiattache.
Concrètement, le traitement interceptif doit généralement se limiter à 1 ou 2 semestres.
En 1985, Ambrosini (cité par Verthier, en 2002178) évoque la nécessité d'introduire des actes dans
la nomenclature pour une "orthopédie à l'âge précoce, qui permettrait de ne pas arriver à la phase
d'orthodontie proprement dite, plus coûteuse."
176 CHOUKROUN M.G. - Les échecs relationnels en orthodontie. 2000.

177 GORDON T., EDWARDS S. - Communiquer avec ses patients. 1997.
178 VERTHIER M. - Omnipratique et interception des malocclusions. 2002.
59/98
IV.D.1.7. Évolution des classes II sans traitement
Les anomalies de largeur et longueur d'arcades se fixent en excluant toute régression spontanée
sans traitement (Baccetti et al.179)). Plusieurs études ont été réalisées, il en résulte que les
tendances déjà observées en denture temporaire se pérennise en denture mixte et sont toujours
présentes au début de la denture permanente sans correction spontanée (Pelosse et Raberin,
2001180).
➢ Les résultats de l'étude menée par Ngan et al. En 1997181, ayant suivi l'évolution de croissance
de 5 à 12 ans chez 37 sujets en classe II, division 1, ont effectué des mesures de longueur et
largeur d'arcade au cours de cette période, confirment cette évolution, et l'absence de correction
spontanée.
➢ L'étude menée par Baccetti et al.182, en 1997 portant sur 25 enfants présentant une classe II,
indique que les signes cliniques de cette malocclusion sont évidents en denture temporaire, et
qu'ils persistent ou s'aggravent lors du passage en denture mixte.
IV.D.2 Thérapeutiques des anomalies associées

Certains éléments plaident en faveur d'une intervention précoce, au début de la période de
denture mixte en cas d'anomalies associées à la classe II :
➢ Du sens transversal (anomalies intra et inter-arcade)
➢ Cas de traumatisme incisif supérieur (forte proalvéolie)
Le déverrouillage
Pour permettre à la croissance de la mandibule de s'exprimer, il est essentiel de débloquer
préalablement la malocclusion. La suppression des verrous est une séquence thérapeutique
incontournable des classes II squelettiques. Elle s'accompagne de la régulation des fonctions. Ces
verrous induits par des compensations dento-alvéolaires à la situation de classe II sont, d'après
Lautrou et Salvadori, 2000183 :
✗ une endoalvéolie relative
✗ une rotation des premières molaires maxillaires
✗ une vestibuloversion des incisives mandibulaires, palatoversion des incisives maxillaires
✗ une supraclusion incisive.
musculaire. 2001.
181 NGAN P.W., BYCZEK E., SCHEICK J. - Longitudinal evaluation of growth changes in Class II division 1 subjects. 1997.
183 LAUTROU A., SALVADORI A. - Growth and choices in orthopedic or orthodontic therapy. 2000.
60/98
IV.D.2.1. Sens transversal
1) Anomalies transversales intra-arcades

L'objectif principal est la préservation de la longueur et de la forme d'arcade.
La perte prématurée de dents antérieures:
• Temporaires : le recours à une prothèse amovible (parfois fixée) rétablira l'esthétique et la
fonction, en évitant la perte progressive de l'espace. Souvent ignorés ou considérés comme
sans conséquences, leurs séquelles sur les germes successionnels peuvent être importantes,
avec un préjudice différé dans le temps. Une solution adaptable à la croissance et réversible
doit être retenue.
• Permanentes : une solution de remplacement est envisagée en tenant compte des
modifications physiologiques des arcades. Aucune solution définitive et irréversible ne doit
être choisie. Notre choix se portera alors vers des solutions de faible coût tissulaire, en accord
entre l'orthodontiste et le pédodontiste qui suivent l'enfant permettant une prise en charge
multidisciplinaire, afin de coordonner au mieux toutes les étapes de traitement.
2) Anomalies transversales de relation inter-arcades

Les malocclusions qui touchent le sens transversal sont les premières à corriger. Elles sont
récidivantes et peuvent engendrer de nombreuses complications sur la croissance. Le sens
vertical peut être lui aussi perturbé, par une bascule progressive du plan d'occlusion dans les cas
d'asymétries importantes (Tollaro et Baccetti, 1996184). Encore une fois, la précision du
diagnostic est essentielle.
a)Déficit transversal maxillaire (figures 31 et 32)
Le déficit transversal maxillaire représente 8% à 18% des malocclusions rencontrées en denture

mixte. Il s'exprime fréquemment par une occlusion postérieure inversée (Erdinc et al., 1999185).
On distingue l'endognathie maxillaire, déficit maxillaire au niveau squelettique, de
l'endoalvéolie, déficit alvéolaire sans pathologie suturale.
Le signe commun à ces dysmorphoses est la dysharmonie transversale. Ces dysmorphoses ont
pour étiologie un manque de stimulations des processus de croissance transversale, avec une
fréquente respiration buccale primaire, ou/et une déglutition atypique, et la présence d'une
insuffisance masticatrice associée.
185 ERDINC A.E., UGUR T., ERCHAY E.A. - Comparaison of different treatment techniques for posterior crossbite in the mixted dentition.
1999.
61/98
Figures 31 et 32
Cas présentant une endoalvéolie maxillaire unilatérale droite (à gauche).
Cas présentant une endognathie maxillaire (à droite)
Endoalvéolies (figures 33 et 34)
Figures 33 et 34
Vue en occlusion d'un cas présentant une endoalvéolie unilatérale avec occlusion droite inversée, vue latérale
droite
La restitution d'une mastication unilatérale alternée et parfaitement symétrique constitue un

bon moyen de prévention. Les objectifs fonctionnels sont l'obtention d'un joint labial et le
rétablissement d'une ventilation nasale optimale.
➢ Méthode de Planas186
Des meulages occlusaux, côté "sain" peuvent se révéler utiles dès l'âge de 3 ou 4 ans. L'objectif
est de pallier le manque d'usure physiologique des dents temporaires, pour aboutir à une
occlusion fonctionnelle, en respectant la loi de hauteur minimale. On assiste à un recentrage des
rapports maxillo-mandibulaires et l'occlusion coïncide alors avec une relation centrée des
condyles. Lorsque le meulage sélectif est trop important, il faut avoir recours aux pistes directes.
➢ Auxiliaires de rééducation : les Pistes
• Pistes directes en composite selon Simoes187fait partie de l'arsenal thérapeutique, en recourant

aux adjonctions de composite du côté croisé.
• Pistes indirectes utilisées si le meulage ou les apports de composite sont jugés trop importants.
186 PLANAS P. - La réhabilitation neuro-occlusale. 1992.

187 SIMOES W.A. - Orthopedia Functional de los Maxilares. 1989.
62/98
➢ Le quad'hélix(figure 35 et 36)
Figures 35 et 36
Vue maxillaire de début de traitement d'un cas présentant une endoalvéolie unilatérale avec occlusion droite
inversée, quad'hélix soudé à droite.
Le quad'hélix permet la réalisation d'expansion transversale précoce de l'arcade supérieure pour

restaurer l'équilibre fonctionnel, son action étant essentiellement alvéolaire.
Les figures 37 et 38 illustrent un cas clinique présentant une endoalvéolie unilatérale droite avec
inversé d'occlusion, dont la thérapeutique consistait à réaliser des meulages occlusaux et une
mise en place d'un quad'hélix.
Figures 37 et 38
Vues latérales droites en occlusion, Vues en occlusion à droite, début de traitement (haut), fin de traitement (bas)
Durée du traitement est de 6 mois, après meulages sélectifs et utilisation d'un quad'hélix.
Face à une dysmorphie transversale plus sévère en fin de denture mixte, les moyens
thérapeutiques s'orientent vers une expansion obtenue par des forces plus importantes (action
orthopédique).
63/98
Endognathies
Les plaques amovibles de Hawley avec vérin médian ou asymétrique peuvent représenter un
moyen ayant une action orthopédique. Le quad'hélix peut être indiqué dans les mêmes situations
que le disjoncteur en période de denture mixte. Il met en jeu des forces plus légères, les études
menées par Bell188, Franck et Engel189 et Mac Namara190 mettent en évidence que les réponses
squelettiques d'expansion maxillaires avec le quad'hélix lors de traitement en denture temporaire
ou mixte, sont comparables à ceux obtenus par l'expansion rapide avec un disjoncteur. Dans les
cas plus sévères et à un âge plus avancé, le disjoncteur est indiqué (figure 39). Melsen et al.191
montrent que l'action des forces orthopédiques sur la suture médio-palatine peut être effective
jusqu'à 16 ans chez les filles, et 18 ans chez les garçons.
Figure 39 : Vue occlusale maxillaire d'une endognathie maxillaire, traitée au moyen d'un disjoncteur.
Mode d'action
Lors de l'expansion orthopédique, la distension excessive produit une diminution de l'épaisseur

suturale au profit de sa largeur, puis l'activité périostée redonne aux pièces squelettiques leur
épaisseur normale.
Effets obtenus
➢ Transversaux, sagittaux et verticaux

• Abaissement du plancher nasal, redressement du septum nasal, élargissement de la cavité
nasale.
• Ouverture alvéolaire triangulaire et frontale, à l'origine de retentissements fonctionnels.
• Augmentation du périmètre d'arcade observable
• Amélioration des infraclusions antérieures et de la posture linguale.
➢ Sur la ventilation
Toutes les études constatent une amélioration de la respiration nasale par élargissement du
188 BELL R. A. - A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient's age. 1982.
189 FRANCK S., ENGEL G. - The effects of maxillary quad'helix appliance on cephalometric measurements in growing orthodontic patients.
1982.
190 MAC NAMARA J.A. - Maxillary transverse deficience. 2000.
191 MELSEN B., BONETTI G., GIUNTA D. - Statically determinate transpalatal arches. 1994.
64/98
plancher des fosses nasales dont la partie inférieure correspond à la zone respiratoire (Raberin,
2001192).
➢ Sur les allergies respiratoires
L'étude menée par Deniaud et Talmant en 2000193, révèle que l'expansion maxillaire
provoquerait une tendance à la régression de l'obstruction bronchique chez les enfants
présentant des allergies respiratoires.
IV.D.2.2. Sens vertical
1) Anomalies verticales antérieures
a)Infraclusions antérieures
➢ L'infraclusie d'origine squelettique est caractérisée par une augmentation de l'étage inférieur
de la face, inocclusion labiale, infraclusion dentaire s'étendant jusqu'aux molaires (figures 40,
41), angle mandibulaire très ouvert. Pour cette dysmorphose, l'interception n'est d'aucune
aide puisque l'origine de cette malocclusion résulte d'une typologie faciale spécifique. Elle sera
résolue par un protocole chirurgico-orthodontique.
Figures 40 et 41
Vues latérale et en occlusion d'un cas présentant une infraclusion d'origine squelettique,
l' inocclusion est antérieure et latérale.
➢ Pour la béance d'origine fonctionnelle (figures 42,43), plusieurs étiologies sont évoquées : la
succion du pouce, les dysfonctions orofaciales. La rééducation fonctionnelle et l'enveloppe
linguale nocturne représentent les principales thérapeutiques.
192 RABERIN M. - Pathologies et thérapeutiques de la dimension transversale en denture mixte. Conséquences sur l'équilibre musculaire.
2001.
193 TALMANT J., DENIAUD J. - Ventilation nasale et récidive. 2000.
65/98
Figures 42 et 43 : Cas présentant une infraclusion antérieure (succion active du pouce),
puis une vue en occlusion 3 mois après arrêt complet de la succion.
Les appareils de Fränkel et Bimler, le Bionator de Balters, en empêchant l'interposition linguale,

permettent la restitution d'un guide antérieur (fermeture de béance fonctionnelle).
b)Supraclusion
Elle concerne les patients dont le recouvrement excède 3 mm, peut être diagnostiquée tôt, en
phase de denture temporaire. Lors de l'établissement de la denture mixte, la plaque de Hawley
associée à un plan rétro-incisif est une solution thérapeutique efficace. En libérant l'occlusion, la
croissance mandibulaire se trouve elle aussi libérée.
(La supraclusion dans les cas de classes II division 2 est traitée dans le chapitre suivant).
2) Anomalies verticales postérieures
a)Egression
Généralement localisée, elle est fréquemment en rapport avec une perte prématurée de substance
coronaire ou ankylose d'une dent antagoniste. Si elle est dépistée tôt, de nombreux procédés
-coiffe pédodontique, mainteneur d'espace, fil collé- peuvent maintenir verticalement la dent.
b)Infraclusie latérale
L'origine est soit une dysfonction labiale (la lèvre s'insinuant latéralement entre les arcades), soit
une ankylose ou une ré-inclusion.
IV.D.2.3. Prévenir les risques de traumatismes (figure 44)

Selon les études statistiques, les traumatismes représentent 8,7 à 30,2 % de l'ensemble des
accidents dentaires (Andreasen194). Leur incidence est plus fréquente sur les dents permanentes
immatures. En raison de leurs racines plus courtes et la laxité ligamentaire plus élevée,
l'expulsion de la dent, même si le choc n'a pas été très violent, est plus fréquente. Du fait du
194 ANDREASEN J.O. - Essentials of traumatic injuries to the teeth. 1990.

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nombre de complications, les dents expulsées et réimplantées requièrent une surveillance à long
terme.
Figure 44
Proalvéolie importante constituant une situation dite « à risque » de traumatisme
En cas de perte de dent expulsée, le remplacement dépend de plusieurs facteurs : l'esthétique, la

prévision de croissance de l'os alvéolaire, les rapports interdentaires, l'aspect financier (Naulin-
Ifi195). La prévention des risques de traumatismes est un des objectifs des thérapeutiques
précoces.
IV.D.3 Thérapeutiques des dysmorphies de

classe II
Le décalage de classe II est presque toujours associé à un déséquilibre labio-lingual. Le
verrouillage fonctionnel doit être intercepté et le rétablissement des fonctions doit être conjoint
aux thérapeutiques orthopédiques potentialisant leurs effets.
IV.D.3.1. Thérapeutique précoce des classes II division 2

➢ Dans les cas de classe II division 2, avec rétrognathie mandibulaire secondaire, le traitement
précoce consiste à rétablir des axes incisifs maxillaires normaux par vestibulo-version, de
manière à libérer la croissance mandibulaire.
➢ Les avantages sont esthétiques, fonctionnels, parondontaux, et articulaires. La supraclusion
profonde oblige la mandibule à avoir un trajet de fermeture en rétrusion forcée, entraînant une
compression au niveau de l'ATM, avec aggravation de la rotation antérieure mandibulaire, par
absence de croissance.
➢ Le traitement précoce présente l'avantage de diminuer la nécessité d'extractions, réduit la durée
du traitement multi-attache qui suit, minore les risques de récidive par équilibration précoce de
l'enveloppe fonctionnelle.
195 NAULIN-IFI C. - Traumatismes dentaires du diagnostic au traitement. 1994.

67/98
Description succincte du traitement précoce (figures 45 à 52)
Objectif principal : déverrouiller l'occlusion pour libérer la croissance mandibulaire
Les secteurs latéraux vont débuter leur évolution : c'est le

bon moment pour débuter le traitement précoce (figure 45,
d'après Cannoni et Salvadori, en 1999196).
figure 45
La première étape est le déverrouillage de l'arcade

mandibulaire, seule l'arcade maxillaire est appareillée
(figure 46). Un arc de base de Ricketts en TMA est placé
ayant pour but de corriger les mésio-rotations molaires.
figure 46
Cette étape réalisée, l'arc est activé au niveau postérieur

avec des courbures de version distale (tip-back), une force
ingressive de 70 à 80 g est alors appliquée aux incisives
(figure 47).
figure 47
Cette force provoque une vestibulo-version et une

ingression de ces dents (figure 48). A cette phase de
traitement, l'arcade mandibulaire peut être appareillée sans
risque d'interférence.
figure 48
Un arc d'expansion sagittale est utilisé pour vestibuler les

incisives en délivrant une force sagittale au niveau des
couronnes des incisives (figure 49).
figure 49
68/98
Le déverrouillage ainsi réalisé permet à la croissance
mandibulaire de s'exprimer favorablement (figure
50).L'utilisation d'une FEO permet le freinage de la
croissance maxillaire en améliorant le décalage sagittal.
(Cannoni et Salvadori, en 1999197).
Figure 50
L'utilisation d'un activateur de classe II peut aider à la

correction du décalage sagittal résiduel.
La fin de la correction de la classe II est réalisée au
moment de l'évolution complète des canines et des
prémolaires, l'établissement de l'occlusion latérale se fait
sans aucun guide ni gêne (figure 51).
figure 51
Le contrôle du plan d'occlusion se fera à grâce à une FEO à action antérieure ingressive pour le
contrôle de la bascule horaire ; des meulages de la résine en contact avec les faces triturantes des
molaires inférieures auront lieu.
Une phase multiattache (figure 52), devra être

ensuite envisagée pour les finitions.
Figure 52
69/98
IV.D.3.2. Thérapeutiques fonctionnelles
1) Rééducation fonctionnelle linguale et de la sphère oro-faciale
a)Rôle de l'orthophonie et de la kinésithérapie
La rééducation est l'ensemble des moyens mis en oeuvre tendant à rétablir une fonction
perturbée. Toutes les fonctions oro-faciales sont susceptibles d'être rééduquées (Fournier et al. 198 ;
Deffez et al.199) notamment lorsque les circuits nerveux physiologiques n'ont pu se mettre en
place spontanément. L'éducation des fonctions chez l'enfant peut avoir lieu très tôt.
Buts
➢ Prévenir certaines dysmorphoses

➢ Accélérer la maturation des fonctions
➢ Potentialiser les effets d'un traitement orthopédique ou orthodontique, prévenir les récidives.
Réalisée par des kinésithérapeutes ou des orthophonistes, elle a pour but de rééduquer la
musculature oro-faciale et non pas comme c'est souvent le cas, uniquement la déglutition et la
phonation.
La rééducation consiste à faire prendre conscience à l'enfant des postures et praxies incorrectes,
et à lui donner les moyens de les corriger durablement (Fournier200). L'éducation fonctionnelle est
active : après une prise de conscience du schéma corporel, et l'acquisition des mouvements
physiologiques répétés, l'enfant enregistre le fonctionnement correct inconsciemment.
Les indications d'une rééducation fonctionnelle
Elles dépendent du diagnostic dentaire, squelettique, et fonctionnel, de la présence ou non d'un

appareil orthodontique : la notion de proprioception est primordiale, toute gêne empêche
d'atteindre l'objectif principal : l'acquisition du mouvement physiologique.
Elles dépendent de l'âge du patient (dès 4 ans et demi pour Fournier201), sa motivation et sa
coopération. Dans certains cas de dysmorphoses trop importantes, ce type d'éducation ne trouve
aucune indication. Une rééducation linguale semble urgente dans les situations suivantes :
langues trop basses, trop antérieures, trop étalées.
198 FOURNIER M., CHAUVOIS A., GIRARDIN F. - Rééducation des fonctions dans la thérapeutique orthodontique. 1991.
199 DEFFEZ J.P., FELLUS P., GERARD C. - Rééducation de la déglutition salivaire. 1995.
200 FOURNIER M. - La rééducation fonctionnelle chez l'enfant et son contrôle par l'orthodontiste. 1994.
201 FOURNIER M. - La rééducation fonctionnelle chez l'enfant et son contrôle par l'orthodontiste. 1994.
70/98
Critères de succès
La rééducation fonctionnelle ne peut donner de bons résultats que si le contexte morpho-

fonctionnel favorise une occlusion labiale. Certains critères essentiels à la réussite de la
rééducation :
✗ facteurs psychologiques : l'implication du patient est nécessaire
✗ facteurs morphologiques : la forme des structures d'appui ne doivent pas s'opposer au
changement du comportement musculaire : endognathie, surplomb important, béance
antérieure, ne doivent pas s'opposer à l'efficacité de la rééducation.
✗ facteurs fonctionnels: l'absence de parafonction, de dysfonction ventilatoire, de trouble
de la posture labiale et linguale sont essentiels au succès de la rééducation fonctionnelle.
✗ complicité de l'orthophoniste/kinésithérapeute: l'importance de l'encouragement, et la
persévérance du praticien, sont autant d'éléments qui contribuent au succès thérapeutique.
Des conditions psycho-affectives favorables, la correction du cadre anatomique par élimination

de dysmorphoses sévères, ainsi qu'une motivation encore une fois primordiale sont nécessaires à
toute rééducation du comportement musculaire au repos et en fonction.
b)Rôle de la myothérapie
➢Changements de comportements et éducation fonctionnelle cognitive

("awareness training")
C'est une éducation fonctionnelle décrite par Gugino et Dus, en 2000202, elle cherche à gagner la
coopération de son patient en lui faisant prendre conscience de ses troubles fonctionnels.
L'objectif étant d'obtenir une ventilation nasale optimale.
➢La myothérapie de Margaillan-Fiammengo, décrite en 1986203
Effectuée par et chez l'orthodontiste, elle consiste à faire prendre conscience à l'enfant de sa
respiration, pour l'auteur "la myothérapie est une gymnastique musculaire qui, par augmentation
prolongée de l'effort, a pour effet d'accroître la force de certains muscles et de leurs antagonistes."
Différents types d'exercices peuvent être effectués : myothérapie linguale, labiale, masticatoire.
202 GUGINO C.F., DUS I. - Les concepts de déverrouillage : l'interaction entre forme et fonction. 2000.
203 MARGAILLAN-FIAMMENGO L. - La rééducation fonctionnelle en ODF. Méthode de traitement et traitement. 1986.
71/98
c)Auxiliaires de rééducation fonctionnelle
➢Les dispositifs obligeant la langue à adopter une position physiologique
De nombreux appareils peuvent agir sur la croissance par réhabilitation précoce des
fonctions. Ils constituent ainsi des agents passifs d'une éducation fonctionnelle. C'est
souvent l'équilibre linguo-labio-jugaux qui est modifié, permettant ainsi le retour à des
postures physiologiques.
• L'appareil de Macary (Chateau, 1993204) indiqué chez l'insuffisant respiratoire, allie effets
orthopédiques à une gymnastique respiratoire.
• Les plaques à perles possèdent un élément rétro incisif pour permettre à l'enfant
d'automatiser la posture de repos (exemple : Perles de Tucat).
• L'enveloppe Linguale Nocturne, décrite par Bonnet, en 1992205
Figure 53
Schémas et photographie en vue occlusale, représentant la cavité buccale avec l'ELN en place
L'objectif au départ était une éducation de la déglutition. Elle permet, lors de son insertion, une
précorrection de l'espace de fonctionnement lingual (figure 53).
L'évolution sensori-motrice suscitée par sa présence est à l'origine d'une modification de la
posture linguale, et finalement de son volume. La normalisation morphogénétique des structures
se produit secondairement et spontanément. Son port, principalement nocturne, induit une
reposturation linguale haute active. Lors de son absence, en période diurne, il sera à l'origine
d'une expansion transversale maxillaire. Son efficacité est maximale lorsqu'il n'est pas porté !
Son indication thérapeutique concerne essentiellement les pré-adolescents (entre 9 et 12 ans), au
moment de l'apparition des canines, dans des thérapeutiques interceptives, en orthopédie pré-
orthodontique ou en association avec un traitement multiattache.
➢Écrans buccaux
Le but principal est d'éliminer la dysfonction oro-faciale et d'établir un équilibre musculaire, en

même temps que de diminuer la protrusion des incisives maxillaires.
204 CHÂTEAU, M., CHARRON C., COULY G. - Orthopédie dento-faciale. 1993.
205 BONNET B. - Un appareil de reposturation : Enveloppe Linguale Nocturne. 1992.
72/98
Le principe est d'interposer un écran pour activer la lèvre et les muscles faciaux, afin de reculer
les incisives et d'établir une fonction labiale capable de s'opposer à la pression linguale.
➢Gouttières élastomériques
Dérivé des appareils de finition de type « positionneurs », ce dispositif bimaxillaire en élastomère

à mémoire de forme dénommé Elasto-osamu, permet à la fois d'agir sur la croissance maxillo-
mandibulaire, et de normaliser la forme des arcades et l'alignement dentaire. Il est limité aux cas
où l'anomalie de forme d'arcade et la correction du décalage sont peu importants.
➢Gouttières en caoutchouc
Les activateurs de Soulet-Besombes sont des appareils, parmi lesquels l'activateur conformateur
et l'activateur "rétromorphose" sont susceptibles d'être indiqués pour des anomalies de classe II.
Le premier a une action sélective sur les proalvéolies supérieures sans rétromandibulie, et le
second sur les dysmorphies de classe II en proglissant l'arcade mandibulaire jusqu'au bout à bout
incisif (Pelosse et Raberin206). Ce système fonctionnel fait appel aux muscles élévateurs, en
même temps qu'il tend à rétablir l'équilibre neuro-musculaire.
IV.D.3.3. Intérêts de la chirurgie dans la réhabilitation de

l'équilibre musculaire
1) Chirurgie des voies aériennes

Toute dysfonction des couloirs aériens et de la langue, à l'origine de dysmorphies squelettiques
ou dento-alvéolaires, pourra nécessiter une prise en charge chirurgicale nécessaire au
rétablissement des fonctions.
➢ Tissus lymphoïdes et cornets

La technique de désobstruction de la filière rhino-pharyngienne incluant de très larges et
nombreuses interventions décrite et pratiquée par Petit207, sous le nom de "Petit Ramoneur"
pendant de nombreuses années, ne trouve plus d'indication aujourd'hui.
Les amygdales à pôle inférieur hypertrophique et plongeant, entravant le passage de l'air de
l'oropharynx vers l'hypopharynx et les végétations adénoïdes proéminentes, présentent une
indication chirurgicale (Mauhourat et Raberin, 2001208).
musculaire. 2001.
207 PETIT H.P. - Normalisation morphogénétique. Apport de l'orthopédie. 1991.
208 MAUHOURAT S., RABERIN M. - Thérapeutiques chirurgicales et fonctionnelles des troubles de l'équilibre musculaire. 2001.
73/98
Les anomalies de cornets pouvant réduire l'efficacité respiratoire, doivent être pris en charge.
Le geste chirurgical est alors suivi d'exercices ayant pour but l'acquisition du réflexe narinaire.
➢ Septoplastie
Pratiquées chez l'enfant, elles sont sans conséquence sur la croissance nasale à condition de ne
pas mutiler le cartilage septal. La chirurgie fonctionnelle nasale correctrice, peut prévenir ou
diminuer les altérations de croissance faciale, consécutives à une respiration buccale, d'après
Gola, en 2000209. Les indications principales :
• Respiration buccale permanente obligée.
• Prévention des déformations faciales.
• Fracture du septum avec abcès ou hématome.
La collaboration allergologues et ORL/orthodontistes est indispensable (Deniaud, 2000210).
2) Chirurgie linguale
➢ La freinectomie linguale
Si le frein est trop court (figure 54), la mobilité de la langue est entravée, la modification de sa
posture avec une altération de son rôle morphogénétique (Dahan, 1992211) en sont les
conséquences.
Figure 54 : frein lingual court
Depuis quelques années, on observe une sensible augmentation de freins linguaux courts.
Soulet212explique cette évolution par l'absence de recherche systématique à la naissance de
l'anomalie linguale dans les maternités.
• Dans le cas d'un frein un peu court, on peut réaliser une myothérapie en étirant le frein pendant
3 à 6 semaines par des exercices adaptés.
• S'il est vraiment très court, une chirurgie par plastie en Z est nécessaire, une myothérapie
ultérieure est de toutes façons préférable, pour étirer la région sublinguale et empêcher une
rétraction ou une bride cicatricielle a posteriori (Smatt, 1997213).

210 DENIAUD J. - Intérêt de la collaboration orhtodontistes allergologues dans le traitement des allergies respiratoires. 2000.
211 DAHAN J. - La croissance périmétrique du maxillaire. 1992.
212 SOULET A. - Suppression des causes de déviation de la croissance. 1996.
213 SMATT V. - Early functional surgery as a component of interceptive treatment of developing dysmorphosis in adolescents. 1997.
74/98
IV.D.3.4. Moyens orthopédiques
Les forces extra-orales et les activateurs sont les principaux appareils ayant un effet orthopédique
sur les mâchoires.
1) Les Forces Extra-Orales (FEO)

Elles ont une action orthodontique de distalage des dents, et freinent la croissance sagittale du
maxillaire d'après Poulton214, et Kloehn215, ainsi que se croissance verticale au niveau postérieur,
provoquant sa bascule en avant et en bas. L'action du sens vertical permet d'envisager la
correction des béances alvéolo-dentaires antérieures. La direction de traction utilisée sera
fonction du sens vertical : la bascule en avant et en bas du plan palatin sera d'autant plus sensible
que la direction de traction sera verticale. Appliquées sur plaques amovibles, elles ont un effet
orthopédique (Chateau216; Vienne217) plus intense et sont réservées à des mouvements d'arcade
dans son ensemble, indiquées lorsque les premières molaires ont été extraites pour des raisons
infectieuses.
2) Les activateurs
Indiqués pour des traitements interceptifs des dysmorphoses de classe II dont l'origine se situe à
la mandibule (ou une origine mandibulaire et maxillaire). Les résultats de certaines
expérimentations (Pétrovic et al.218; Mac Namara219), ont permis démontré l'efficacité de ces
appareils, le mode d'action et le succès clinique ont été mis en évidence grâce aux travaux de
Fränkel220, Planas221.
Dans les cas de classe II par rétrognathie mandibulaire, l'objectif principal du clinicien est
d'obtenir la meilleure réponse mandibulaire, c'est à dire avancée significative du menton dans la
face, en gérant au mieux la direction et /ou la quantité de croissance de la mandibule, quand le
potentiel est présent chez l'enfant. L'efficacité de la thérapeutique fonctionnelle dépend de la
réponse du cartilage condylien.
214 POULTON D.R. - The influence of extraoral traction. 1967.

215 KLOEHN S.J. - Evaluation of cervical force in treatment. 1961.
217 VIENNE G. - Est-il possible de distaler les molaires avec des plaques amovibles ? 1975.
218 PÉTROVIC A., OUDETC., GASSON N. - Effet des appareils de propulsion et de rétropulsion mandibulaire sur le nombre des sarcomères
en série du muscle ptérygoïdien externe et sur la croissance du cartilage condylien du jeune rat. 1993.
219 MAC NAMARA J.A. - Functional adaptation in the temporomandibular joint. 1975.
220 FRÄNKEL R. - The treatment of the class II division 1 malocclusion with functional correctors. 1969.
221 PLANAS P. - Réhabilitation neuro-occlusale. 1971.
75/98
a)Principe
En changeant la position de la mandibule dans l'espace, les activateurs modifient l'équilibre

neuro-musculaire. La mise sous tension des muscles et leur réorientation entraîne des
modifications de réponse de l'environnement tissulaire. L'hyperpropulsion posturale de la
mandibule étire en permanence les muscles rétropulseurs. En retrouvant leur position de repos ils
rétractent la mandibule et il se produit un glissement de l'os basal sous l'os alvéolaire
mandibulaire qui est lié à l'activateur par l'intermédiaire des dents. L'arcade se retrouve alors
vestibulée : c'est l'effet de mésialage de l'arcade mandibulaire. Cet effet de rétraction de la
mandibule se transmet au maxillaire par l'intermédiaire de l'activateur, qui crée à son tour une
force distale entraînant un glissement de l'arcade alvéolo-dentaire maxillaire et un freinage de la
croissance du maxillaire.Tous les activateurs sont construits avec une propulsion mandibulaire.
La quantité de propulsion mandibulaire varie ainsi que le quantité d'ouverture, ce qui explique les
différences de leurs effets.
Plus la propulsion est importante, plus intense sera : le freinage de croissance maxillaire, la
bascule en bas/avant du maxillaire, la vestibuloversion des incisives mandibulaires,
l'ouverture goniaque.
b)Mode d'action
Parmi les appareils fonctionnels, l'activateur se distingue par le fait qu'il induit une position de
morsure différente de celles qui sont habituellement pratiquées par l'appareil masticateur, que ce
soit la position de repos mandibulaire ou la position d'intercuspidation maximale (Lautrou222).
C'est d'ailleurs cette position de morsure qui est responsable des réactions obtenues en réponse.
L'analyse des déterminants du mode d'action des activateurs permet de mieux comprendre leur
action thérapeutique, et d'affiner les critères de sélection des patients susceptibles de répondre
favorablement à cette thérapeutique fonctionnelle.
Les déterminants sont divisés en trois groupes :
• Les déterminants squelettiques
Ils sont capables de s'introduire dans la dynamique des rotations de croissance chez l'enfant, et
de dévier leur direction, ils peuvent agir sur :
✗ la direction de croissance du condyle mandibulaire, -responsable en partie de la rotation

totale et en totalité de la rotation contrebalançante- peut être modifiée par la position de
222 LAUTROU A. - Le mode d'action des activateurs dans le traitement des malocclusions de Classe II proposition d'une classification des
activateurs. 1994.
76/98
morsure induite expérimentalement chez l'animal (Pétrovic et al.223 ; Kantomaa et Hall224 ;
Rowe et Carlson225) ou chez l'homme (Salvadori226 ; Jacobson et Paulin227 ; Lautrou228).
✗ La rotation intramatricielle : Rowe et Carlson considèrent qu'elle est un "témoin majeur

des effets du traitement, car elle est une des composantes révélatrices de la résistance que
l'hôte oppose aux changements."
Les travaux réalisés sur la dynamique de croissance par Lavergne et Gasson permettent de mettre
en évidence la liaison entre la biologie de multiplication cellulaire (correspond cliniquement à la
capacité du patient à répondre aux sollicitations d'un appareil fonctionnel) et le type
morphologique du patient.
Ainsi d'après les travaux de Pétrovic et al.229 (figure 55), un tableau des catégories auxologiques
(figure 56) est établi, à partir duquel schématiquement, si on est capable de dire qu'un patient
appartient à un groupe rotationnel, on peut dire qu'il aura une vitesse de multiplication forte ou
faible, donc une réponse favorable ou non à une thérapeutique fonctionnelle.
Figure 55
Tableau récapitulatif des différents types morphologiques. (Pétrovic230 , cité par Moro et al., 2000231).
223 PETROVIC A.G., STUTZMANN J.J., GASSON N. - The final length of the mandible: Is it genetically determined? 1981.
225 ROWE T.K., CARLSON D.S. - The effect of bite opening appliances on mandibular rotational growth and remodeling in the rhesus
monkey (Macaca mulatta ). 1990.
226 SALVADORI A. - Contribution à l'étude des activateurs dans les cas de classe II squelettiques. 1977.
227 JAKOBSSON SO., PAULIN G. - The influence of activator treatment on skeletal growth in Angle Class II : 1 cases. A
roentgenocephalometric study. 1990.
229 PÉTROVIC A., LAVERGNE J., STUTZMANN J. - Tissue-level growth ans responsiveness potential, growth rotation and treatment
decision. 1986.
230 PÉTROVIC A., LAVERGNE J., STUTZMANN J. - Tissue-level growth ans responsiveness potential, growth rotation and treatment
decision. 1986.
77/98
Légende du tableau
1er étage
• Type 1 : type A de Tweed (mandibule et maxillaire grandissent au même rythme)
• Type 2 : type B de Tweed (mandibule grandit moins vite que le maxillaire, une classe II
s’aggrave)
• Type 3 : type C de Tweed (mandibule grandit plus vite que le maxillaire, une classe II
s’améliore)
2ème étage
Subdivision du premier étage, 3 possibilités : Rotation antérieure (A), neutre (R), postérieure (P)
3ème étage
Étage héréditaire, le schéma facial peut être : Open bite (OB), Normal bite (NB), Deep bite (DB).
Relation distale (D) mésiale (M), neutre (N) de la mandibule.
Catégories auxologiques Groupe rotationnel

1 P2D,
2 A2D, P1N
3 R2D
4 R1N
5 A1D, A1N, P1M, R3M
6 A3M, P3M
Figure 56
D'après Lautrou, 2002232
A.2.D catégorie auxologique groupe 2, présente les caractéristiques suivantes :

✗ Classe II par rétromandibulie, associée à une rotation antérieure, avec une mandibule qui
grandit moins vite que le maxillaire
✗ Position distale de la mandibule
✗ Vitesse de multiplication cellulaire très faible.
➢ Il vaut mieux s’orienter vers une thérapeutique mécanique ou chirurgicale.
A.1.D catégorie auxologique groupe 5 présente les caractéristiques suivantes :

✗ Classe II par rétrognathie mandibulaire associée à une rotation antérieure, avec une
mandibule qui grandit au même rythme que le maxillaire,
✗ Position distale de la mandibule,
✗ Vitesse de multiplication cellulaire importante.
➢ On peut s'attendre à une réponse fonctionnelle favorable
231 MORO A., SCANAVINI M.A.,VIGORITO W. - Johnston analysis evaluation of classe II correction in patients belonging to Petrovic
growth categories 3 and 5. 2000.
232 LAUTROU A. - Les activateurs. 2002.
78/98
• Les déterminants musculaires
L'introduction de l'appareil avec une position de morsure thérapeutique différente de la morsure

habituelle induit des changements dans l'équilibre, notamment au niveau des muscles qui
changent de longueur et d'orientation et réagissent à cette nouvelle position mandibulaire.
Deux types de réponses :
Immédiates
➢ Position de morsure reste en deçà de la position de repos mandibulaire (< 3mm verticalement)
➢ Position de morsure est au delà de la position de repos mandibulaire. Dans ce cas, les faisceaux
musculaires vont être étirés et activés et délivrent des forces transmises à l'appareil.
Ahlgren et Bendeus233définissent une position de morsure, constatant qu'il ne faut ni trop
abaisser, ni trop avancer la mandibule lors de l'enregistrement de la position de morsure
thérapeutique si on veut bénéficier au maximum de la contraction musculaire.
“Une position de morsure, abaissée de 3 mm et avancée de 5 mm par rapport à la position de
repos, maintient les coefficients d’allongement et de raccourcissement des muscles dans les
limites optimales de 20% autour de la longueur initiale. »
D'un point de vue physiologique, lorsqu’on est à l’intérieur de cette limite de 20%, le muscle
développe une force fonctionnelle (réponse réflexe), au-delà, le muscle n’est plus capable de se
contracter et de répondre à des sollicitations.
Retardées
Elles se développent quelques jours/semaines après la pose de l'activateur, c'est l'adaptation
structurale microscopique et macroscopique des muscles. Le type facial intervient dans ce type de
réponse.
• Les déterminants articulaires
La position de morsure thérapeutique sollicite la fonction des articulations temporo-mandibulaire

et dento-dentaire. Le recrutement d'un maximum de propriocepteurs desmodontaux pour ne pas
générer un réflexe d'évitement est primordial. Elle doit également éviter de surcharger
l'articulation temporo-mandibulaire en respectant la règle du tripode dento-dentaire.
Il est possible de classer également les déterminants muqueux dans les déterminants du mode
d'action, ils correspondent à l'utilisation de la proprioception.
233 AHLGREN J., BENDEUS M. - Changes in length and torque of the masticatory muscles produced by the activations appliances. A
cephalometric study.1985.
79/98
3) Classification en 3 grandes familles234
Les activateurs monoblocs rigides
Dérivés de ceux de Robin et Andreasen, ils possèdent une interposition de résine constituant une
position de morsure isométrique de référence. «Les dents s'articulent en position d'occlusion
d'intercuspidation maximale dans la résine, les muscles masticateurs n'ont d'autre possibilité
dans cette position que d'exercer une contraction isométrique» (Lautrou235).
Différents modèles existent : indépendants du système dentaire (loose fitting appliances), ou
solidaires de l'arcade maxillaire (« splint appliances »)
Les activateurs élastiques ou composites
Dérivés du Gebisformer de Bimler, ils autorisent des mouvements mandibulaires dans toutes
les directions du fait de leur élasticité, de leur flexibilité ou de la conception de leur dispositif de
propulsion. Ils peuvent être associés à des auxiliaires sous la forme d'une FEO et de pelotes et
écrans vestibulaires.
Les activateurs propulseurs à butée
« Ce sont des dispositifs qui propulsent la mandibule par un guidage mécanique d'éléments
maxillaire et mandibulaire en la contraignant à avancer lors du mouvement de fermeture. Il n'y
a pas de position de référence dentaire dans la résine, ni de réflexe d'évitement qui conduise la
mandibule. Seul un guidage mécanique assure la propulsion » (Lautrou 1993236).
a)Effets biologiques
La synthèse de ces études (Salvadori et Martin-Lacombes, 1983, cités par Salvadori, 1987 237)
permet de mettre en évidence leurs principaux effets biologiques :
• Réduction du décalage squelettique sagittal par freinage de la croissance du maxillaire et

libération de la croissance mandibulaire. Bascule en avant et en bas du complexe maxillaire.
• Ouverture de l'angle goniaque.
• Mouvement distal de l'arcade maxillaire, mésial de l'arcade mandibulaire.
• Contrôle de la direction de croissance dans les cas moyens, contrôle de l'éruption verticale des
activateurs. 1994.
activateurs. 1994.
80/98
dents.
b)Intérêt de l'utilisation simultanée de l'activateur et de la FEO
Hasund, en 1969 (suivi par Pfeiffer et Grobety238239) décrit le premier l'utilisation simultanée de
l'activateur et de la FEO. Leur objectif est de potentialiser la réduction du décalage antéro-
postérieur en freinant la croissance du maxillaire, de diminuer la croissance alvéolaire de la zone
postérieure maxillaire et d'éviter la postéro-rotation mandibulaire qui accompagne souvent
l'action d'un activateur.
Teuscher analyse les conditions biomécaniques au niveau du massif facial de la force résultant de
l'effet activateur et de la FEO. Il conclut que l'on peut atténuer les effets parasites dus à
l'activateur en orientant la ligne d'action de la FEO et ainsi de faire varier la position de la
résultant des forces par rapport aux centres de résistance (figure 57) du maxillaire et de sa
denture.
Le freinage de la croissance sagittale du maxillaire est assuré par l'effet orthopédique de la FEO,
les muscles rétropulseurs seront donc moins sollicités. On peut diminuer la quantité de
propulsion mandibulaire, évitant la vestibuloversion des incisives mandibulaires.
Figure 57
Centres de résistance du maxillaire (CR2) et de la denture (CR1).
D'après Chabre, 1992240
➢ L'intérêt majeur réside dans les possibilités de contrôle de l'orientation du plan palatin. La
bascule en bas et en avant pourra être évitée.
238 PFEIFFER J.P., GROBETY D. - The class II malocclusion : differential diagnosis and clinical application of activators, extra-oral
traction, and fixed appliances. 1975.
239 PFEIFFER J.P., GROBETY D. - A philosophy of combined orthopedic-orthodontic treatment. 1982.
240 CHABRE C. - De l'association force extra-orale et activateur dans le traitement des Classes II.1992.
81/98
Réglage des branches externes
➢ Basses (figure 58)

Le vecteur force déterminé par la traction haute passe sous les centres de résistance maxillaire
et alvéolo-dentaire.
Figure 58.
D'après Chabre241
Une bascule des plans palatins et occlusal dans le sens horaire sera observée, ce qui se traduit par
une augmentation du recouvrement incisif et une diminution de la hauteur faciale postérieure.
• Contre-indication : sujets hypodivergents présentant une supraclusion incisive.
• Indication : sujets normo ou hyperdivergents présentant une béance incisive.
➢ Moyennes (figure 59)

Le vecteur force déterminé par la traction haute passe au-dessous du centre de résistance
maxillaire au-dessus du centre de résistance alvéolo-dentaire.
Figure 59
D'après Chabre242
Une bascule du plan palatin dans le sens horaire, et une bascule anti-horaire du plan d'occlusion
seront observées. Dans les cas où la classe II est associée à une béance incisive, la longueur et
l'orientation des branches externes devront au contraire provoquer une bascule inverse du plan
241 CHABRE C. - De l'association force extra-orale et activateur dans le traitement des Classes II.1992
82/98
palatin. ce qui se traduit par une augmentation du recouvrement incisif et une faible
augmentation de la hauteur faciale postérieure. On observera un maintien de la direction générale
de croissance.
• Indication : sujets présentant une typologie normo ou faiblement hypodivergente avec une
supraclusion modérée.
➢ Hautes (figure 60)

Le vecteur force déterminé par la traction haute passe au-dessus des centres de résistance
maxillaire et alvéolo-dentaire.
Figure 60
D'après Chabre243
Une bascule des plans palatin et occlusal dans le sens anti-horaire sera observée, ce qui se traduit
par une correction importante du recouvrement incisif et une augmentation de la hauteur faciale
postérieure.
• Indication : sujets hypodivergents présentant une forte supraclusion incisive.
Effets provoqués par l'activateur associé à une FEO

• Squelettiques : recul du point A, contrôle de l'orientation du plan palatin.
• Dentaires : recul de l'ensemble de l'arcade maxillaire, légère linguoversion des incisives
maxillaires, avancée de l'arcade mandibulaire, légère vestibuloversion des incisives
mandibulaires. Il en résulte une correction des rapports de classe II molaires et du surplomb
incisif.
• Cutanés : amélioration des rapports labiaux (Chabre, 1987244). Le contrôle vertical est
important, il dicte la position finale des tissus mous dans le profil (Chabre, 1990, cité par
Bardinet et al.245)).
Indications
244 CHABRE C. - Analyse des modifications provoquées par un appareil orthopédique associant activateur et force extra-buccale. 1987.
245 BARDINET E., BAZERT C., BOILEAU M.J., CARAT T., DARQUÉ F., de BRONDEAU F., DORIGNAC D., DUHART A.M., EL
AMRANI DARQUÉ K., PUJOL A., RZADKIEWICZ A., SAMPEUR M. - Contrôle vertical et thérapeutique orthopédique. 2003.
83/98
Ce dispositif trouve son indication chez des enfants en phase de denture mixte stable ou
adolescente jeune, présentant :
➢ classe II squelettique, associant promaxillie et rétromandibulie

➢ classe II d'Angle division 1, schéma facial hypodivergent, normo, voire tendance
hyperdivergent
➢ Des rapports incisifs allant de la béance à la supraclusion incisives, des incisives
maxillaires plutôt vestibulo-versées, des incisives mandibulaires pas trop versées
vestibulairement.
Cette première phase orthopédique privilégie la correction du décalage des arcades. Elle est
suivie d'une phase orthodontique dont le but sera l'alignement dentaire et une intercuspidation
optimale dans un cadre squelettique et esthétique harmonieux.
Le contrôle thérapeutique
➢ Sens vertical
Le contrôle du développement vertical de la face est un élément du succès des thérapeutiques
orthopédiques, tant par ses effets sur la dimension verticale antérieure que par son influence sur
la correction du décalage sagittal. Pour Vaden et al.246, ce terme recouvre le système de forces qui
permet à l'orthodontiste de contrôler les plans horizontaux : plan mandibulaire, plan palatin, plan
d'occlusion.
• Chez l'hypodivergent, le contrôle de la dimension verticale nécessite l'augmentation de la

hauteur de la face antérieure et la correction de la supraclusion. Elles sont obtenues par des
appareils à fortes propulsion et surélévation.
• Chez l'hyperdivergent, le contrôle vertical nécessite de stimuler la croissance condylienne
par une remise en tension des muscles(Fränkel et Fränkel 247) ; de contrôler l'inclinaison du
plan palatin et le développement vertical de la zone alvéolaire maxillaire postérieure.
L'adjonction de la FEO haute le permet. La normalisation des fonctions, surtout la
ventilation, apparaît indispensable au succès du contrôle vertical, et à la stabilité des
résultats obtenus.
➢ Sens sagittal
La suppression préalable des compensations suppose ne pas en créer d'autres avec nos
246 VADEN J.L., HARRIS E.F., SINCLAIR P.M. - Clinical ramifications of posterior and anterior facial height changes between treated and
untreated Class II samples. 1994.
247 FRÄNKEL R., FRÄNKEL C. - A functional approach to treatment of skeletal openbite. 1994.
84/98
thérapeutiques, en particulier la palatoversion des incisives maxillaires, et la vestibuloversion des
incisives mandibulaires. Afin de limiter les effets parasites sur les incisives maxillaires et
mandibulaires pré-citées, Lautrou248, préconise de respecter les principes reconnus par de
nombreux auteurs pour obtenir les conditions optimales d'efficacité :
 Une excellente intercuspidation de toutes les dents dans la résine.
 Une activation muqueuse de la propulsion mandibulaire
 La réalisation d'un attelage maxillaire
 Traitement en phase de denture mixte stable ou adolescente jeune
➢ Sens transversal : la correspondance transversale des arcades doit être contrôlée au cours du
traitement.
IV.E Conclusion
Les premiers traitements précoces sont représentés par des interventions préventives et
prophylactiques dès le plus jeune âge.
L'étude analytique des facteurs permet de sélectionner rigoureusement les cas à traiter en
thérapeutique interceptive.
Les thérapeutiques orthopédiques, fonctionnelles, et chirurgicales sont complémentaires et
indispensables dans la prise en charge globale des dysmorphies de classes II.
248 LAUTROU A. - Effets de version des incisives dans le traitement de la classe II, division 1, par activateur monobloc rigide associé à une
force extra-orale : possibilités de contrôle. 2003.
85/98
V Synthèse et conclusion
La connaissance des mécanismes de la croissance cranio-faciale et les théories explicatives ainsi
que les travaux sur les rotations de croissance ont permis de mieux comprendre la dynamique de
croissance qui conduit à un type facial et donc d'orienter un choix thérapeutique.
Il faut rester vigilant, les traitements précoces ont obtenu un large succès dans les années 70,
mais au regard de résultats parfois instables et de la nécessité de reprise du traitement en denture
adolescente, allongeant la durée globale du traitement, il est primordial de bien poser l'indication.
L'analyse des différents facteurs étiopathogéniques fonctionnels responsables de l'apparition de

dysmorphoses de classe II, permet une meilleure compréhension des thérapeutiques précoces.
Toutes les disciplines sont impliquées : le pédodontiste, l'omnipraticien, l'orthodontiste, l'Oto-
Rhino-Laryngologiste (ORL), l'allergologue, l'orthophoniste, le kinésithérapeute, le prothésiste
dentaire et même parfois le psychologue en fonction du problème diagnostiqué.
La clé du succès d'une thérapeutique interceptive repose également sur la motivation et la

coopération du patient, surtout lorsqu'il présente des dysmorphies associées à un déséquilibre
fonctionnel important. L'âge psycho-affectif et la maturité sont des facteurs à considérer.
L'élimination des obstacles responsables des dysfonctions est un préalable indispensable à un
traitement précoce. La rééducation fonctionnelle doit faire partie du plan de traitement en
présence de graves dysfonctions ou d'un déséquilibre musculaire.
Le traitement des pathologies de la dimension transversale paraît une priorité, car il favorise
l'amélioration spontanée des fonctions ventilatoires et linguales. La prévention des risques de
traumatismes représente également un objectif des thérapeutiques précoces.
Les traitements orthopédiques ont pour but des changements de forme (squelettique) et des
fonctions. Le rétablissement d'une ventilation nasale, la propulsion mandibulaire, l'application
des force extra-orales de recul maxillaire peuvent induire ces changements.
Le traitement précoce représente un facteur dynamisant de la croissance cranio-faciale, et permet

de retrouver un équilibre squelettique et musculaire, physique et psychologique, et d'optimiser
l'ensemble des fonctions.
86/98
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Vu, le Président du jury Vu, le Doyen de la Faculté de Chirurgie Dentaire
de l'Université René Descartes
Professeur Alain LAUTROU Professeur Bernard PELLAT
Vu, le Président de l'Université René Descartes
de Paris V.
Professeur J.-Fr. DHAINAUT
Pour le Président et par délégation
Le Doyen Bernard PELLAT.
97/98
BEAUGRAND-COUTIÈRE (Anne).- Classes II et croissance :
Attitudes préventive et interceptive / par Anne BEAUGRAND-
COUTIÈRE, ...- [S.I] : [s.n], 2004. - 98f. : ill; 30 cm.-
(Thèse : Chir. Dent. Paris V : 2004)
N°425504
Rubrique de classement: Orthopédie Dento-Faciale
Mots clefs : Classes II

Croissance
Prévention
Interception
BEAUGRAND-COUTIÈRE (Anne) .- Classes II et croissance : Attitudes

préventive et interceptive - (Thèse : Chir. Dent. Paris : 2004)
N°425504
Les malocclusions de classe II représentent l'anomalie dento-squelettique la plus

fréquemment rencontrée dans les consultations d'orthopédie-dento-faciale. La
prévalence de la classe II dans la population européenne représente 30% à 40%.
La réalité de la classe II recouvre une grande complexité architecturale, et un
équilibre fonctionnel et musculaire toujours perturbé. Les mécanismes de
croissance cranio-faciale et les travaux sur les rotations de croissance ont permis
de mieux comprendre la dynamique de croissance. La connaissance de la place
occupée par les fonctions sur la morphogénèse dento-squelettique permet une
meilleure prise en charge globale. Les thérapeutiques orthopédiques,
fonctionnelles, et chirurgicales sont complémentaires et indispensables dans la
prise en charge globale des dysmorphies de classe II. Le traitement précoce
représente un facteur dynamisant de la croissance cranio-faciale, et permet
de retrouver un équilibre squelettique et musculaire, physique et
psychologique, et d'optimiser l'ensemble des fonctions.
MeSH : Craniofacial growth

Class II malocclusion
Early treatment
Interception
JURY
Président : M. le Professeur A. LAUTROU
Assesseurs : Mme le Professeur M. WOLIKOW
Mme le Docteur E. DHUMEAUX -BOEDELS
M. le Docteur J.P. ATTAL
Adresse de l'auteur :
A. BEAUGRAND-COUTIERE, 59 rue de l'Abbé Groult, 75015 Paris
www.beaugrand.fr/these/
98/98

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ACADEMIE DE PARIS

UNIVERSITE RENE DESCARTES (PARIS V)

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE

Présentée et soutenue publiquement le:

Classes II et croissance : Attitudes préventive et interceptive

Monsieur le Professeur A. LAUTROU Président

56.02 Mme BENAHMED

Docteur en chirurgie Dentaire,

Docteur en Sciences Odontologiques,

Professeur des Universités à la faculté de Chirurgie dentaire de l'Université Paris V,

Praticien Hospitalier de l'AP-HP,

Chef du département d'Orthopédie Dento-Faciale

ponctualité : « 9h..., c'est 9h... !!! »

Merci aussi pour la redécouverte des vertus de l'Imodium®, et ses comparaisons

fesses, c'est l'électrochoc du pauvre... »

Qu 'il trouve ici l'expression de ma reconnaissance et mon profond respect.

Docteur en chirurgie Dentaire,

Docteur en Sciences Odontologiques

Professeur des Universités à la faculté de Chirurgie dentaire de l'Université Paris V,

Praticien Hospitalier de l'AP-HP,

Chef du service d'Odontologie de l'Hôpital Charles Foix

Qui m'a fait l'honneur de participer au jury de cette thèse,

Qu 'elle trouve ici l'expression de mon admiration et de mon respect.

Docteur en chirurgie Dentaire,

Docteur en Sciences Odontologiques,

Maître de Conférence à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris V,

Praticien Hospitalier de l'AP-HP,

Qui m'a fait le plaisir et l'honneur de diriger cette thèse,

Pour son enseignement, son humour, et son éternelle bonne humeur.

Qu'elle trouve ici l'expression de ma profonde gratitude.

Docteur en chirurgie Dentaire,

Docteur en Sciences Odontologiques

Maître de Conférence à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris V,

Praticien Hospitalier de l'AP-HP,

Qui m'a fait l'honneur de participer au jury de cette thèse,

Pour son enseignement clinique lors de mon internat, sa gentillesse et sa disponibilité.

A qui je dois tant,

Qu 'il trouve ici l'expression de ma très grande reconnaissance.

A nos deux garçons, Benoît et Guillaume.

A mes parents, pour leur éternel soutien.

A Claire, Thomas et Nicolas, pour leur affection et leur présence.

A mes grands parents, pour leurs si fréquents encouragements.

A Muriel Trauchessec, pour ses conseils si précieux,

qui a accepté de me suivre dans la prochaine épopée...

A Claire Viola, Charlotte Duguit, Béné, Hadia, Didier et Céline

pour leur fidèle amitié.

Et à tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à l'aboutissement de ce travail,

avec une pensée particulière pour Laïla Hitmi et Sybil Opsahl.

ATTITUDES PRÉVENTIVE ET INTERCEPTIVE

Table des matières

II Caractéristiques des classes II............................................................................................... 10

III Croissance et étiopathogénie................................................................................................ 15

IV Attitude Thérapeutique ........................................................................................................ 46

Aujourd'hui le dépistage précoce des dysmorphies squelettiques et dento-alvéolaires, et la

➢ La classification d'Angle2 se base sur des rapports d'occlusion, en intercuspidation maximale.

• La classe II division 1 se caractérise par une vestibulo-version des incisives

• La classe II division 2 se caractérise par une linguoversion des incisives supérieures et

II.B Classe II, division 1

Les facteurs étiologiques fonctionnels et musculaires sont multiples avec :

II.B.2 Particularités cliniques et fonctionnelles

Au niveau musculaire et neuro-musculaire, les classes II sont caractérisées par un déséquilibre,

II.C Classe II, division 2

➢ la classe II, division 2, primitive, génétique ou héréditaire, décelable en denture temporaire et