BAB III

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnese
a. Data Demografi
- Nama, umur, alamat, pekerjaan.
Umur : Meskipun luka bakar terjadi pada semua kelompok umur,
insidennya lebih tinggi pada kedua kemompok ujung kontinum usia. Orang
yang usianya lebih lebih muda dari 2 tahun dan lebih tua dari 60 tahun
mempunyai angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok
usia lainnya dengan keparahan luka bakar yang sama. Seseorang yang berusia
kurang dari 2 tahun akan lebih muda terkena infeksi karena respon imun yang
imatur, dan orang yang tua mengalami proses degenaratif yang memperumit
proses penyembuhan (Hudak dan Gallo, 1996)
2. Keluhan utama :
Luas cedera akibat dari intensitas panas (suhu) dan durasi pemajanan, jika
terdapat trauma inhalasi ditemukan keluhan stridor, takipnea, dispnea, dan
pernafasan seperti bunyi burung gagak (Kidd, 2010).
3. Riwayat penyakit sekarang:
Mekanisme trauma perlu diketahui karena ini penting, apakah penderita
terjebak dalam ruang tertutup, sehingga kecurigaan terhadap trauma inhalasi
yang dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas. Kapan kejadiannya terjadi
(Sjaifuddin, 2006).
4. Riwayat penyakit masa lalu:
Penting dikaji untuk menetukan apakah pasien mempunyai penyakit yang
tidak melemahkan kemampuan untuk mengatasi perpindahan cairan dan
melawan infeksi (misalnya diabetes mellitus, gagal jantung kongestif, dan
sirosis) atau bila terdapat masalah-masalah ginjal, pernapasan atau gastro

14
 15

intestinal. Beberapa masalah seperti diabetes, gagal ginjal dapat menjadi akut
selama proses pembakaran. Jika terjadi cedera inhalasi pada keadaan penyakit
kardiopulmonal (misalnya gagal jantung kongestif, emfisema) maka status
pernapasan akan sangat terganggu (Hudak dan Gallo, 1996).
B. Pemerikasaan fisik
1. Kesadaran umum
Kaji tentang kesadaran pasien, tanda-tanda vital (TTV), berat badan (BB),
dan pemeriksaan luka bakar (apakah termasuk luka bakar berat, sedang atau
ringan)
2. Ditentukan luas luka bakar. Dipergunakan Rule of Nine untuk menentukan luas
luka bakarnya.
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai masing-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
3. Ditentukan kedalaman luka bakar (derajat kedalaman) (Sjaifuddin, 2006).
4. Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh
kepala dan wajah untuk melihat derajad dari luka bakar baik yang ditimbulkan
oleh termal, radiasi, listrik maupun kimia.
5. Wajah
Ingat prinsip look-listen-feel.
Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di
sekitar mata jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan
menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat
kesadaran dengan skor GCS.
a) Mata
 16

Periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor atau
anisokor serta bagaimana reflex cahayanya, apakah pupil mengalami
miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus dan
acies campus), apakah konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan,
rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan,
serta diplopia
b) Hidung
Periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan
penciuman, luka sekitar mukosa hidung akibat trauma inhalasi
c) Telinga
Periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau
hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai keutuhan
membrane timpani atau adanya hemotympanum
d) Mulut dan faring
Inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur, warna, kelembaban,
dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi, apakah tosil
meradang, pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada
massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri, inspeksi amati adanya tonsil
meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri
6. Vertebra servikalis dan leher
Pada saat memeriksa leher, periksa adanya luka, deformitas dan selalu jaga
jalan nafas
7. Toraks
a) Inspeksi
Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk
adanya karna inhalasi, penggunaan otot pernafasan tambahan dan
ekspansi toraks bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensi dan
irama denyut jantung, (lombardo, 2005)
b) Palpasi
 17

Seluruh dinding dada untuk melihat adanya nyeri tekan dan

kedalaman luka
c) Perkusi
Untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan
d) Auskultasi
Suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales) dan bunyi
jantung (murmur, gallop, friction rub)
8. Abdomen
Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada
keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan
kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala defans otot
dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang,
untuk adanya trauma dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen,
asites, luka, lecet, memar, ruam, massa, denyutan, ecchymosis, bekas luka , dan
stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri
lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri
tekan, hepatomegali,splenomegali,defans muskuler, nyeri lepas yang jelas atau
uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal, dapat
dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra
Sonography).
9. Pelvis (perineum/rectum/vagina)
Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis
menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk
dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PASG/
gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis (Tim YAGD 118, 2010).
10. Ektremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan
lupa untuk memriksa adanya luka bukar dengan kedalaman derajad IV, pada
saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur pada
 18

saat menggerakan,. Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam

ekstremitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin luput
terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau kelumpuhan
(Tim YAGD 118, 2010).
11. Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll, memiringkan
penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat
dilakukan pemeriksaan punggung (Tim YAGD 118, 2010). Periksa`adanya
perdarahan, luka bakar dan kedalaman luka.
12. Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran,
ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik. Peubahan dalam
status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS. Adanya paralisis dapat
disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisasi
penderita dengan short atau long spine board, kolar servikal, dan alat
imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal.

C. Pola kebiasaan sehari-hari

 Data pola nutrisi

a. Makan
Sehat : Biasanya pada waktu klien sehat makan 3x1 sehari, tidak ada
pantangan atau alergi makanan.
Sakit : Biasanya pola makan klien saat sakit mengalami perubahan
dikarenakan nyeri yang hebat, dan tergantung lokasi luka bakar, apabila
luka bakar di daerah mulut maka makan klien akan terganggu dan
biasanya klien anoreksia, mual dan muntah.
b. Minum
Sehat : Biasanya saat sehat minum klien cukup kira-kira 6-8 gelas sehari
 19

Sakit : Biasanya saat klien sakit minum klien terganggu dan kebutuhan
cairan klien tergantung pada luasnya luka bakar, karna pada kasus luka
bakar harus mendapatkan cairan yang banyak untuk mengganti cairan
yang hilang.

 Eliminasi

a. Miksi
Biasanya pada klien luka bakar haluaran urine menurun/tak ada
selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi
mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam diuresis (setalah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi).
b. Defekasi
Biasanya frekuensi BAB klien dapat terganggu tergantung pada
kedalaman luka bakar.

 Data pola tidur dan istirahat

Biasanya pada kasus luka bakar derajat 2 dan 3 klien akan kesulitan
untuk tidur kerena nyeri yang dirasakan klien.

 Aktivitas sehari-hari dan perawatan diri

Biasanya pada saat klien sehat klien bisa beraktivitas sendiri tanpa
bantuandari orang lain, sedangkan pada saat klien sakit akitivitas dan
perawatan diri klien dibantu oleh keluarga dan perawat

D. Data psikososial
Biasanya pada klien dengan luka bakar akan terganggu psikologinya, klien
akan merasa malu, tidak percaya diri terhadap dirinya sendiri.
E. Data spiritual
Biasanya klien dengan luka bakar lebih meningkatkan spritualnya untuk
meyakinkan dari untuk menerima kenyataan dan motivasi dirinya sendiri
 20

2.. Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi

trakeobronkial
b. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan ujung-ujung saraf karena luka
bakar
c. Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan
d. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
e. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida,
inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas
f. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan atau interupsi
aliran darah arteri / vena
g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
katabolisme protein dan lemak
h. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur
persendian, penurunan ketahanan dan kekuatan otot, terapi pembatasan
i. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kecacatan, kehilangan barier kulit
ditandai dengan perasaan negatif tentang diri sendiri, ketakutan/penolakan
berinteraksi dengan orang lain
j. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan kejadian traumatik ditandai
dengan ketakutan, perasaan putus asa, gelisah.
k. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer,
kerusakkan kulit, rauma jaringan prosedur invasive

3. Intervensi
Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
Bersihan Setelah diberikan asskep 1. Kaji refleks gangguan
jalan napas selama ... X 24 jam menelan perhatikan
tidak efektif diharapkan membebaskan pengaliran air liur,
berhubunga jalan napas dengan kriteria ketidak mampuan, dan
n dengan hasil : batuk
Obstruksi
- Menunjukkan bunyi 2. Pantau frekuensi, irama,
trakeobronk
napas jelas, tidak ada kedalaman pernapsan,
ial
bunyi napas tambahan perhatikan adanya
- Frekuansi pernapasan pucat/sianosis dan
dalam rentang normal sputum mengandung
(16-24x/mnt) karbon atau merah muda
- Bebas dispnea/sianosis
3. Auskultasi paru,
perhatikan stridor,
mengi/gemericik,
penurunan bunyi
napas/batuk rejan
4. Perhatikan adanya pucat
atau warna buah ceri
merah pada kulit yang
cedera
5. Tinggikan kepala
tempat tidur dan hindari
penggunaan bantal
dibawah kepala sesuai
indikasi
6. Dorong batuk/latihan
napas dalam dan
perubahan posisi sering
7. Kaji ulang seri ronsen
21
Rasional
1. Dugaan cedera inhalasi
2. Takipnea, penggunaan otot
bantu, sianosis dan
perubahan sputum
menunjukkan terjdi distres
pernapasan/ edema paru
3. Obstruksi jalan napas dapat
terjadi sangat cepat atau
lamabat sampai 48 jam
pertama setelah terbakar
4. Dugaan adanya hipoksemia
atau karbon monoksida
5. Ekspansi paru
optimal/fungsi pernafasan.
Bila kepala/leher terbakar,
bantal dapat menghambat
pernafasan, menyebabkan
nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakardan
meningkatkan kontriktur
leher
6. Meningkatkan ekspansi
paru, memobilisasi dan
drainase secret
7. Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru
 22

tidak dapat terjadi selama

2-3 hari setelah terbakar
8. Intubasi atau dukungan
8. Bantu intubasi atau
mekanikal dibutuhkan bila
trakeostomi sesuai
jalan nafas edema atau luka
indikasi
bakar mempengaruhi
fungsi paru atau oksigenasi

9. Monitoring adanya 9. Perubahan kesadaran

perubahaan menunjukkan terjadinya
perilaku/mental(agitas,g atau memburuknya
elisah) hipoksia

10. Kolaborasi pemberian 10. Memberikan kelembaban

oksigen pada jaringan yang cedera

11. Pemantauan oksimetri 11. Peningkatan pco2 dan

dan analisa gas darah. penurunan po2 serta
saturasi O2 dapat
menunjukkan perlunya
ventilasi mekanik

Kerusakan Setelah diberikan asskep 1. Kaji ukuran, warna, 1. Memberikan informasi

integritas selama ... X 24 jam kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan
kulit berhub diharapkan membebaskan perhatikan jaringan penanaman kulit dan
ungan jalan napas dengan kriteria nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk
dengan hasil : sekitar luka tentang sirkulasi pada aera
kerusakan p graft.
- Mencapai
ermukaan 2. Lakukan perawatan luka 2. Menurunkan resiko infeksi.
penyembuhan tepat
kulit bakar yang tepat dan Perawatan luka terbuka
waktu pada area luka
sekunder tindakan kontrol infeksi. dapat mempercepat
destruksi (perawatan luka terbuka pengeringan luka dan
lapisan kulit atau tertutup). memudahkan pengawasan
luka. Perawatan luka
tertutup dapat membuat
penentuan dalam luka
bakar lebih teliti dan terjadi
imobilisasi luka lebih
sempurna.
3. Pertahankan penutupan 3. Kain nilon/membran
luka sesuai indikasi. silikon mengandung
kolagen porcine peptida
yang melekat pada
permukaan luka sampai
 23

lepasnya atau mengelupas

secara spontan kulit
repitelisasi.
4. Tinggikan area graft bila 4. Menurunkan
mungkin/tepat. pembengkakan /membatasi
Pertahankan posisi yang resiko pemisahan graft.
diinginkan dan Gerakan jaringan dibawah
imobilisasi area bila graft dapat mengubah
diindikasikan. posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.
5. Pertahankan balutan 5. Area mungkin ditutupi oleh
diatas area graft baru bahan dengan permukaan
dan/atau sisi donor tembus pandang tak reaktif.
sesuai indikasi.

6. Lakukan program 6. Graft kulit diambil dari

kolaborasi : kulit orang itu
1. - Bantu prosedur sendiri/orang lain untuk
bedah/balutan penutupan sementara pada
biologis. luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.

Kerusakan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji adanya edema dan 1. Edema dapat
mobilitas keperawatan selama …x 24 perhatikan sirkulasi, mempengaruhi sirkulasi
fisik jam, diharapkan pencapaian gerakan dan sensansi jari pada ekstremitas
berhubunga mobilitas fisik yang optimal secara sering mempotensialkan nekrosis
n dengan dengan kriteria hasil : jaringan / terjadinya
edema, kontraktur
- Pasien mampu
nyeri, 2. Pertahankan posisi tubuh
beraktivitas, tidak 2. Meningkatkan posisi
kontraktur tepat dengan dukungan,
terjasi kontraktur, fungsional pada
persendian, khususnya untuk luka
edema berkurang /tidak ekstremitas dan
penurunan bakar diatas sendi
ada, turut beraktivitas mencegah, kontraktur
ketahanan
sehari-hari sesuai 3. Lakukan latihan rentang
dan 3. Mencegah secara
kemampuan gerak secara konsisten
kekuatan progresif mengecangkan
otot, terapi diawali dengn pasif
jaringan parut dan
pembatasan kemudian aktif
kontraktur, meningkatkan
pemeliharaan otot dan
sendi
4. Kolaborasi pemberian 4. Menurunkan kekuatan
obat otot/jaringan dan tegangan
 24

sehingga memampukan
pasien lebih aktif dan
mampu partisipasi
5. Dorong perawatan
5. Meningkatkan
mandiri sesuai
kemandirian,
kemampuan klien.
meningkatkan harga diri
dan membantu proses
perbaikan

Nyeri Setelah diberikan askep 1. Tutup luka sesegera 1. Suhu berubah dan gerakan
berhubunga selama … x 24jam mungkin kecuali udara dapat menybabkan
n dengan diharapkan nyeri pasien perawatan luka bakar nyeri hebat pada
kerusakan berkurang dengan kriteria metode pemajanan pemajanan ujung saraf
kulit/jaringa hasil :
2. Tinggikan ekstremitas 2. Peninggian mungkin
n; bentukan
- Pasien mengatakan nyeri luka bakar secara diperlukan pada awal
edem;
berkurang, periodic untuk menurunkan
manifulasi
- Pasien tampak relax pembentukan edema
jaringan
- Nadi = 80-100 x/mnt setelah perubahan posisi
cedera.
dan peninggian
menurunkan
ketidaknyamanan serta
risiko kontraktur sendi

3. Ubah posisi dengan 3. Gerakan dan latihan

sering dan rentang gerak menurunkan kekakuan
pasif dan aktif sesuai sendi dan kelelahan otot
indikasi tetapi tipe latihan
tergantung pada lokasi
dan luas cedera
4. Pertahankan suhu 4. Pengaturan suhu dapat
lingkungan nyaman, hilang karena luka bakat
berikan lampu mayor. Sumber panas
penghangat, penutup eksternal untuk mencegah
tubuh hangat menggigil
5. Kaji keluhan nyeri, 5. Nyeri hampir selalu ada
perhatikan lokasi atau pada beberapa derajat
karakter (skala 0-10) beratnya keterlibatan
jaringan atau kerusakan
tetapi paling berat selama
penggantian balutan dan
debridemen. Perubahan
 25

lokasi/ karakter/ intensitas

nyeri dapat
mengindikasikan
terjadinya komplikasi atau
perbaikan kembalinya
fungsi saraf

6. Berikan tindakan 6. Berikan tindakan

kenyamanan dasar kenyamanan dasar contoh
contoh pijatan pada area pijatan pada area yang
yang tidak sakit, tidak sakit, perubahan
perubahan posisi dengan posisi dengan sering
sering
7. Memfokuskan kembali
7. Dorong penggunaan
perhatian, meningkatkan
teknik manajemen stres,
relaksasi dan
contoh relaksasi
meningkatkan rasa kontrol
progresif, nafas dalam,
yang dapat menurunkan
bimbingan imajinasi,
ketergantungan
dan visualisasi
farmakologis,
8. Kolaborasi pemberian 8. Dengan diberikannya obat
obat analgesik sesuai akan mempercepat
indikasi penyembuhan

4. Implementasi
Implementasi merupakan kategori dari perilaku keperawatan, dimana
perawat melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan.
Pada tahap pelaksanaan ini perawat memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan rencana dan prioritasnya namun kadang-kadang ada perubahan
sesuai dengan keadaan klien.
5. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara

melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau
tidak.