CASO CLÍNICO

Paciente: Jennifer Molina Qquelloya Procedencia: Cusco

Historia clínica Nº: 74322734 Distrito: Llucso

Edad: 12 años Fecha de nacimiento: 08/10/2005

Estado civil: soltera

ANTECEDENTES:

Madre con historias de abortos previos

Parto: distócico – institucional (Hospital de Chumbivilcas)

Peso al nacer: no refiere APGAR: 7 – 8

Complicaciones: No

Alimentación: Lactancia materna exclusiva – mixta

Inmunizaciones: Completas

Desarrollo psicomotor: Normal

Patologías: Niega SOBA, Asma, convulsiones, epilepsia, neumonía, anemia

RAMs: Niega

Accidentes: Niega

Hospitalizaciones: Marzo del 2018

Intervenciones quirúrgicas: Marzo del 2018

RESUMEN:

Paciente que 24 días antes de su último ingreso presento dolor abdominal leve y nauseas a los
cuales se agregó fiebre no cuantificada a predominio nocturno, con diaforesis, disuria,
poliaquiurea, con fetidez asociada.

Además presento pérdida de peso, y nota presencia de mansa a nivel abdominal. La cual fue
corroborada por vía ecográfica, por lo cual fue referida al INSNSB en marzo del 2018.

Examen físico de ingreso:

Abdomen: globuloso, ruidos hidroaereos presentes, blando depresible, se palpa masa en

hemiabdomen inferior de 15 x 18 cm de bordes definidos, doloroso a la palpación superficial y
profunda.

Resto del examen sin alteraciones

Hospitalización: (09/03/18 al 12/04/18)

Durante hospitalización cursa con dolor suprapúbico y disuria, náuseas y picos febriles de 39ºC
durante 2 dias.

Ingresa con los diagnósticos de

 1. Síndrome febril D/C TBC abdominal D/C Leucemia linfocítica aguda
2. Tumoración abdomino pélvica EAD
a. D/C patología urológica
b. D/C quiste vs adenocarcinoma de uraco
3. Neoplasia intestinal
a. D/C teratoma vs Linfoma
4. TBC abdominal vesical
5. Anemia multifactorial
6. Desnutrición

IC Hematologia: 12/03/18

Dx: Sd febril

Sugerencias:

 Mantener cobertura antibiótica

 Laparotomía + biopsia
 Marcadores tumorales
 Reevaluación a solicitud

IC Cirugía pediátrica 12/03/18

Imp Dx: Tumoración pélvica D/C Patología de uraco

Quiste de uraco vs adenocarcinoma

Plan:

 Solicitar informe de TEM abdomino pélvica

 Solicitar resultados de marcadores tumorales
 Junta médica con Urología, Cx pediátrica, Radiología y Ginecología
 Continuar con antibiótico terapia
 Continuar manejo por la especialidad.

IC Infectología: (12/03/18)

Plan:

 Solicitar genitipe en orina

 Solicitar Bk y cultivos de orina, vsg
 Solicitar PCR, PCT c/48hrs
 Cobertura antibiótica con ceftriaxona y clindamicina

EXÁMENES AUXILIARES:

Examen de Orina

Orina 18/04/2018 23/02/2018 11/03/2018 16/03/2018 28/03/2018 05/04/2018

Leucocitos 1 x campo 10 x campo 7 x campo 1 x campo 3 x campo 15 x campo
Hematuria Negativo Negativo Negativo Negativo 50 x campo 60 x campo
 Hemograma

HEMOGRAMA 23/02/2018 11/03/2018 16/03/2018 22/03/2018 05/04/2018 11/04/2018

Hb 11.2 9.2 9.8 8.2 9.2 9.4
Leucocitos 14.03 8.62 10.89 10.95 4.07 3.4
Segment 77% 75% 63% 74% 61% 55%
Plaquetas 326000 450000 500000 316000 318000 334000

Bioquimica

23/02/2018 11/03/2018 16/03/2018 22/03/2018 29/03/2018 05/04/2018 11/04/2018

Bioquimica
Urea 16.1 16.2
Creatinina 0.46
INR 1.21 1.32 1.14
Fibrinogeno 516.51 476 500
Reticulocitos 0.48
Albumina 2.86
PCR 196.2 76.7 101.3 16.3 2.2 0.7

Marcadores tumorales

Marcadoes Tumorales 11/03/2018

DHL 345
Alfa fetoproteina 1.06
Beta 2 1.77
CEA 1.68
Gonadotrofina corionica humana <0.6

Urotem con contraste: (03/03/18)

Conclusión:

Colección supravesical con multiples pequeñas colecciones adyacentes, en su borde superior,

que e extienden a los rectos anteriores, asociado a cambios inflamatorios en el omento, asas
de ID, fascia laterocoronal izquierda y adenopatías de aspecto reactivo mesentéricas y
retroperitoneales. Valorar la posibilidad de abscesos de probable origen intestinal o
secundario a quiste de uraco infectado.

Considerar como diagnóstico diferencial carcinoma del uraco abscedado.

Uretrocistografia con micción: (19/03/18)

Conclusión:

Estudio dentro de los límites normales, sin evidencia de reflujo vesico ureteral
Tránsito intestinal: (20/03/18)

No se define imagen compatible con trayecto fistuloso que comunique asa intestinal con
tumoración visualizada en tomografía previa del 03/03/18

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (22/03/18)

Laparotomia exploratoria + exceresis de tumor de uraco + plastia de vejiga + cistectomía

parcial + talla vesical

Hallazgos:

 Tumor de uraco de aprox 12 x 7 cm de aspecto carcinoide, solo dependiente de uraco

que infiltra vejiga, pared muscular anterior, peritoneo y asas intestinales

Informe anatomo patológico INSNSB (31/03/18)

Dx: tumor inflamatorio miofibroblastico

Informe anatomo patológico INEN (06/04/18)

Muestra: Vejiga

Pared vesical de mantos histiociticos, con tendencia granulomatosa, asociado a infiltrado

inflamatorio crónico, linfoplasmocitario, estroma de aspecto fibrotico y abundante tejido de
granulación que compromete suburotelio y se extiende hasta capa muscular propia.

Hallazgos compatibles con cistitis xantogranulomatosa.

CONTROLES POSTERIORES:

Paciente evoluciona de manera favorable, presento episodio de dolor abdominal el 27/03/18,

sin mayores complicaciones.

Radiografía de abdomen (27/03/18)

Dilatación de asas intestinales, tanto delgadas como gruesas, con niveles hidroaereos, sin
embargo hay escaso gas distal. Considerar la posibilidad de íleo intestinal. Valorar como
diagnostico diferencial obstrucción intestinal de reciente inicio

Ecografía abdominal (04/06/18)

Ecografía de abdomen sin hallazgos significativos