ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Kelompok : 1. Diah Kamelia P.

2. Eka Rahayu Hermawati

3. Irna Sari

4. Yuni Astuti

5. Yunita Hestiningtyas

Ruang : Melati 1

Tanggal Pengkajian : 24 Desember 2018

I. IDENTITAS

Nama : An. C

No. CM : 000680XXX

Tempat/Tanggal lahir : Jepara,19 Desember 2018

Usia : 1 tahun 1 bulan

Nama Ayah/Ibu : Tn.N

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Pekalongan Rt 4 Rw 1 Batealit,Jepara

Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan ayah : SMP

Pendidikan Ibu : SMP

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya demam sudah 4 hari dan tidak kunjung turun
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya demam selama 4 hari,ketika demam hari 1 anaknya
dibawa ke Bidan didaerahnya dan diberikan obat penurun panas,selang beberapa jam
panas anaknya turun.Namun ketika malam hari ke 3 panasnya kembali naik dan langsung
dibawa ke Puskesmas Kumala Siwi,di Puskesmas Kumala Siwi dokter menyuruh pasien
agar dirujuk ke RSUD RA Kartini Jepara pada tanggal 22 Desember 2018 tepatnya
pukul 23.45.Di IGD pasien diperiksa TTV dan hasilnya Suhu 39 derajat celcius,Respirasi
40x /menit,dan Nadi 140x/menit.Setelah dari IGD pasien langsung dipindahkan di Ruang
Melati tanggal 23 Desember 2018 pukul 03.00 WIB
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya,tetapi biasanya jika sakit anaknya hanya dibawa ke Bidan didaerahnya dan
keesokan harinya langsung sembuh.
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Ibu pasien mengatakan waktu hamil,beliau memeriksakan kandungannya di bidan
daerahnya setiap satu bulan sekali dan melakukan USG di RSUD RA Kartini.Ketika
hamil pertama ini beliau tidak merasakan alergi terhadap makanan atau minuman
tertentu,malah selama hamil beliau mengalami peningkatan nafsu makan.Beliau
melahirkan anak pertamanya ini di RSUD RA Kartini pada bulan November 2017
lalu,beliau melahirkan dengan normal dan anak yang dilahirkan juga normal tanpa ada
cacat sedikitpun.
e. Riwayat Keluarga
Ibu pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
berbahaya ataupun menular seperti DM,hipertensi,TBC,HIV,dan lain-lain
f. Keadaan Kesehatan Lingkungan
Ibu pasien mengatakan bahwa rumahnya jauh dari pabrik dan jalan raya.
Ibu pasien mengatakan sering membersihkan rumahnya karena takut jika anaknya
merasa tidak nyaman apabila kondisi rumahnya kotor
g. Alat bantu yang dipakai
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak menggunakan alat bantu
h. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien pernah diimunisasi campak
III. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran umum : Lemah
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda-tanda vital
 Suhu : 390C
 Nadi : 128x/menit
 Respirasi : 42x/menit
4) BB : 7,5 kg
TB : 70 cm
5) Kepala : Mesochepal , distribusi rambut tipis merata, berwarna
hitam, tidak ada massa
6) Mata : Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada gangguan penglihatan
7) Hidung : Tidak ada polip, bersih, tidak ada gangguan
penciuman
8) Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah tidak
kotor
9) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak
ada gangguan penglihatan
10) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
11) Dada
o Paru-paru : - I : Simetris
- Pa : Taktil fremitus sama kuat
- Pe : Sonor dilapang paru
- A : Tidak ada suara tambahan
o Jantung : - I : Ictus cardis tidak tampak
- Pa : Ictus cardis teraba pada midclavikula
sinistra intercosta ke-5
- Pe : Pekak
- A : Bunyi jantung normal S1.S2
o Abdomen : - I : Perut datar
- A : Peristaltik terdengar 18x/menit
- Pe : Tidak ada nyeri tekan
- Pa : Tympani
 12) Ekstrimitas : - Atas
Tangan kiri : Tidak ada edema, kekuatan otot 5
Tangan kanan : Tidak ada edema, terpasang
infus RL, kekuatan otot 5

-Bawah

Kaki kiri : Tidak ada edema, kekuatan otot 5

Kaki kanan : Tidak ada edema, kekuatan otot 5

13) Kulit : Turgor kulit kering

14) Genetealia : Tidak terpasang DC
IV. Kebutuhan Dasar
No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pola Bernafas Ibu pasien mengetakan sebelum Ibu pasien
sakit anaknya bernafas dengan mengatakan anaknya
normal dan tidak pernah sesak tidak mengalami
masalah pernapasan
2. Nutrisi ( Makan dan Ibu pasien mengatakan jenis Ibu pasien
Minum ) makanan yang diberikan pada mengatakan selama
 Jenis : anaknya seperti nasi yang di Rumah Sakit
 Jumlah : dicampur dengan ampela yang anaknya tidak nafsu
 Frekuensi : dihaluskan dan biasanya sayuran makan karena
 Keluhan : yang dihaluskan dengan setengah makanan yang
piring orang dewasa dan si anak diberikan dari Rumah
bisa menghabiskannya.Untuk Sakit tidak habis.
minuman anak bisa habis setengah
gelas orang dewasa,dan ibu selalu
me=mberikan ASI.bu pasien
mengatakan tidak ada keluhan
atau alergi makanan dan minuman
3. Eliminasi (BAB dan Ibu pasien mengatakan anaknya Ibu pasien
BAK) BAK sehari 5-6 kali karena jarang mengatakan anaknya
 Jumlah : memakai pempers dengan warna memakai pempers
 Frekuensi :
  Warna : kuning,dan tidak mengalami dan sehari bisa ganti
 Konsistensi : keluhan ketika BAK. 3-4 kali
 Keluhan Ibu pasien mengatakan anaknya Ibu pasien
BAB sehari 1-2 kali dengan warna mengatakan anaknya
kuning dan konsistensi sedikit belum BAB
padat.
4. Personal Hygiene Ibu pasien mengatakan Ibu pasien
( Mandi,keramas,gosok memandikan anaknya 2x sehari mengatakan anaknya
gigi ) dan kemaras setiap mandi dan tidak
 Frekuensi : belum gosok gigi. mandi,keramas,dan
 Cara penemuan : gosok gigi
5. Istirahat dan Tidur Ibu pasien mengatakan anaknya Ibu pasien
 Jumlah jam tidur tidur 2x yaitu pada pagi sekitar mengatakan anaknya
 Keluhan jam 10 dan malam mulai jam rewel dan menangis
09.00 selama badannya
Terkadang pasien terbangun panas
tengah malam karena lapar dan ibu
langsung menyusui anaknya.
6. Aktivitas dan Bermain Ibu pasien mengatakan anaknya Ibu pasien
bermain icik-icik karena senang mengatakan anaknya
dengan bunyinya hanya berbaring di
bed dan terihat lemas
7. Komunikasi Ibu pasien mengatakan anaknya Ibu pasien
sudah mulai memanggil dirinya mengatakan selama
tetapi tidak begitu jelas seperti sakit anaknya rewel
buuk

V. PENUNJANG
a. Diagnosa Medis : Febris
Terapi yang diberikan :
 Infus KAEN 3B 20 tpm
 Injeksi Ondon ½ amp / 8 Jam
Cefotaxime 570 mg / 12 Jam
 Pamol 230 mg / extra IGD
Ranitidine ½ amp / 12 Jam
b. Hasil pemeriksaan penunjang :
Hasil Laboratorium pada Tanggal 23 Desember 2018 Jam 07.23 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Laki-Laki
Haemoglobin 12,0. * gr% 14-18
Leucoccyt 9.020 mm3 4000-10000
Trombocyt 255.000 mm3 150000-400000
Hematokrit 35,5.* % 40-48
GDS 107 mg%
 ANALISIS DATA

Nama : An. C No. CM : 000680XXX

Umur : 1 tahun Ruang : Melati 1

No. Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah TTD
1. 23-12-2018 DS : Pasien mengeluh Proses Hipertermia
badannya terasa panas penyakit
DO : Tubuh pasien teraba
panas, mukosa bibir kering
Nadi : 128x/menit
Suhu : 390C
RR : 42x/menit
 PROBLEM LIST

Nama : An. C No. CM : 000680XXX

Umur : 1 tahun Ruang : Melati 1

No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal TTD

Ditermukan Teratasi
1. DS : Pasien mengeluh Hipertermia berhubungan 23-12-2018 -
badannya terasa panas dengan proses penyakit
DO : Tubuh pasien teraba (00007:457)
panas, mukosa bibir kering
Nadi : 128x/menit
Suhu : 390C
RR : 42x/menit
 NURSING CARE PLANE

Nama : An. C No. CM : 000680XXX

Umur : 1 tahun Ruang : Melati 1

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi TTD
1. Hipertermia
berhubungan dengan
proses penyakit
(00007:457)
 NURSING NOTE

Nama : An. C No. CM : 000680XXX

Umur : 1 tahun Ruang : Melati 1

No. Hari/Tanggal Jam DP Implementasi Respon TTD

 PROGESS NOTE

Nama : An. C No. CM : 000680XXX

Umur : 1 tahun Ruang : Melati 1

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD