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UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
HECTOR ABAD GOMEZ
MEDELLIN
2013
LEUCEMIA POR EXPOSICION A BENCENO EN LOS TRABAJADORES DE
LAS REFINERIAS DE PETROLEO:
REVISION DE LA LITERATURA PUBLICADA HASTA 2013
LEUKEMIA BY EXPOSURE TO BENZENE WORKERS IN THE OIL REFINERIAS
ASESOR
CARLOS MARIO QUIROZ. MD.MS. ES
PROFESOR F.N.S.P
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
“HECTOR ABAD GOMEZ”
MEDELLIN
2013
NOTA DE ACEPTACION
Jurado
Jurado
Tabla 11. Descripción de las características generales de los artículos seleccionados .... 31
RESUMEN
ABSTRACT
Leukemia represents 2% among cancers worldwide can be attributed to exposure
in the workplace, being identified in etiology many substances that have some
relationship, but the association is well defined with benzene, a substance whose
main source of production is oil and its derivatives. Objective: To identify published
literature on the incidence, characteristics and factors associated with the
development of leukemia from exposure to benzene among workers in petroleum
refineries. Methodology: The study had a systematic review of the literature,
information was sought on major literature databases Medline, Doaj, Dianelt,
Esbco, Embase, Eric, MD Consult, Science Direct, Lilacs. We defined search
terms and definitions, then made an independent review of the abstracts of articles
and applied inclusion and exclusion criteria. Results: 195 articles were, we
2
evaluated the relevance of abstracts in order to review and 24 articles were
selected. The population of refinery workers in their vast majority are white males;
leukemia-associated factors are being male, white, young, duration of exposure
and work area. Conclusion: In many studies the incidence of leukemia was low and
not significant despite having large population samples, smoking is not a direct
relationship with the development of leukemia if not with lung cancer in refinery
workers. Keywords: Leukemia, Blood Cancer, Exposure to benzene, oil refinery
workers or petrochemical industry
3
1. INTRODUCCION
4
Lo anterior evidencia una asociación bien definida en el lugar de trabajo entre la
exposición a benceno y el riesgo de desarrollar leucemia, sin embargo en
Colombia no se cuenta con suficientes estudios que permitan valorar la incidencia
de esta enfermedad, por lo cual este estudio pretendió identificar la incidencia de
la leucemia a nivel mundial en los trabajadores de las refinerías de petróleo, para
tener una base para que se adelanten futuras investigaciones en Colombia;
además facilitara estimar en qué grado se encuentra la incidencia de la leucemia,
si esta es alta o baja en este grupo de trabajadores, que número de habitantes
afecta, cual es el género más vulnerable, en que edades se presenta.
5
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
6
Los casos de leucemia representan el 2% aproximadamente en todo el mundo y
pueden atribuirse a la exposición en el lugar de trabajo. Han sido descritas
muchas sustancias en su etiología que presentan una cierta relación, pero la
asociación está bien definida en el caso del benceno.
7
genotóxicos resultantes de la exposición; se encontró en 1946 con el
establecimiento de valores límites de exposición (VLE) a benceno en 100 ppb
como concentración media ponderada para 8 horas de trabajo, los cuales
disminuyeron a medida que se fueron conociendo sus efectos cancerígenos. La
Conferencia Americana de Higiene Industrial del gobierno ACGIH en el 2003
recomendó un límite de exposición medio de 0.5 ppm10.
8
3. OBJETIVO
9
4. MARCO TEORICO
4.1 Leucemia
La biología molecular de la leucemia indica que los incidentes que provocan los
trastornos tienen efecto a través de la alteración o la regulación anómala de genes
que controlan el desarrollo de las células sanguíneas, la homeostasis de dichas
células, o ambas cosas12. Lo más frecuente es que se trate de cambios
estructurales clasificados como: 1) Translocaciones, en las que parte de un
10
cromosoma se sitúa en otro cromosoma y viceversa, una de las translocaciones
más estudiadas es el cromosoma Filadelfia, que fue la primera anomalía
cromosómica identificada en el cáncer. La translocación del cromosoma Filadelfia
es una alteración recíproca entre los brazos largos de los cromosomas 22 y 9,
durante la translocación, una porción grande de 22q se traslada a 9q y un
segmento más pequeño del 9q se desplaza a 22q, la porción del 9q trasladada
contiene el gen ABL, un protooncogén que es el homólogo celular del virus
leucémico murino Abelson, el gen ABL se instala en un sitio especifico de 22q
llamado complejo de valor critico (BCR), el gen de fusión resultante BCR-ABL
codifica una proteína nueva que permite que las células afectadas eviten las
señales reguladas que controlan el crecimiento y diferenciación celulares
normales, y experimentan transformación maligna para convertirse en células
leucémicas. La translocación de este cromosoma se encuentra en más del 90% de
las personas con leucemia mielógena crónica y en algunas con leucemia aguda 12.
2) Inversiones, en las que parte de un cromosoma se invierte y adopta el orden
invertido, pero aún se encuentra en el cromosoma original. 3) Deleciones, en las
que parte de un cromosoma se pierde. El desarrollo de la leucemia es
consecuencia de la interacción o regulación anormal de genes y productos
genéticos específicos relacionados con la ubicación de estas alteraciones
cromosómicas. Ya que en muchos casos estos genes y sus productos participan
de forma directa o indirecta en el desarrollo normal o mantenimiento del sistema
hematopoyético. Por tanto en apariencia, la leucemia se origina, al menos en
parte, en la alteración de la actividad de los genes que regulan el desarrollo
normal de las células sanguíneas.
12
función de los factores de transcripción necesarios para el desarrollo normal de
células hematopoyéticas. Por su parte la LMA conforma un grupo de neoplasias
que afectan a las células precursoras mieloides de la medula ósea, casi todas se
relacionan con alteraciones genéticas adquiridas que inhiben la diferenciación
mieloide terminal, como consecuencia, los elementos medulares normales se
sustituyen por acumulación de células blásticas relativamente indiferenciadas, con
la supresión consecuente de las células progenitoras restantes, lo que causa
diversas patologías como anemia, neutropenia y trombocitopenia. Las anomalías
cromosómicas específicas, incluidas las translocaciones, se encuentran en
muchas LMA, como la leucemia premielocitica aguda, la cual representa el 10%
de los casos de LMA en adultos y se relaciona con una translocación
cromosómica.
A diferencia de las leucemias agudas, las crónicas son neoplasias malignas con
proliferación de células mieloides y linfoides más diferenciadas. Existen dos tipos
de leucemias crónicas: leucemia linfocítica crónica (LLC) y leucemia mieloide
crónica (mielógena) (LMC). La LLC, una neoplasia per de linfocitos B, es la forma
más frecuente de leucemia en adultos de países occidentales. Se considera que la
LLC aloja dos entidades relacionadas, con base en la invasividad de la
enfermedad, estas dos entidades reflejan diferencias en mutaciones del gen para
la inmunoglobulina variable (V), expresión de los marcadores CD en las superficie
celular y en la presencia de la proteína relacionada con zeta (ZAP-70), la cual es
una proteína intracelular que emite señales de activación dirigidas a las células T y
CN mediante sus receptores superficiales para antígenos. Rara vez se encuentra
en células B sanas, pero se identifica en sujetos con LLC. Los pacientes cuyas
células expresan LLC tiene formas mutadas del gen para la inmunoglobulina casi
siempre poseen una forma más activa de la afección; estas células expresan
niveles bajos del antígeno superficial y no expresan ZAP-70. Por el contrario, las
personas cuyas células LLC tienen pocos o ningún gen V sin mutar y grados altos
de expresión de ZAP-7º, muchas veces sufren una evolución más desfavorable.
La LMC es un trastorno de la célula progenitora pluripotentes, se caracteriza
proliferación excesiva de granulocitos medulares, precursores eritroides y
megacariocitos. Las células de LMC tiene una anomalía citogenética distintiva, el
cromosoma Filadelfia, en general se supone que la LMC se desarrolla cuando una
sola célula madre hematopoyética pluripotentes adquiere el cromosoma Filadelfia.
Aunque la LMC se origina en células madre pluripotentes, los precursores
granulocíticos son el tipo celular leucémico dominante.
13
4.2 Exposición a Benceno
14
Todas las personas estamos expuestos diariamente a cantidades pequeñas de
benceno en el aire ambiente, en el lugar de trabajo y en el hogar. Esta exposición
en la población se da principalmente a través de la inhalación del aire que
contiene benceno. En los EE. UU el escape de automóviles y las emisiones
industriales son responsables de aproximadamente 20% de la exposición total de
la población14.
15
el departamento de toxicología de la Agencia para sustancias toxicas en 1997
encontrando niveles de benceno de 2,2 ppb (7 mg/m3) en 185 hogares sin
fumadores y 3,3 ppb (10,5 g/m3) en 343 hogares con uno o más fumadores15.
Los niveles de benceno al aire libre oscilan entre 0.02 y 34 ppb, las personas que
viven en zonas urbanas o en áreas industriales generalmente están expuestas a
niveles de benceno más altos que las que viven en áreas rurales 14; como lo
muestra las mediciones realizadas en los EE. UU al aire libre en diferentes
ubicaciones encontrando concentraciones que van desde 0,02 ppb en zona rural.
Las personas que viven cerca de sitios de desechos peligrosos, refinerías de
petróleo, industrias petroquímicas o estaciones de servicio pueden estar
expuestas a niveles de benceno más altos.
Las principales vías de entrada del benceno son los pulmones, el tubo digestivo y
la piel, al estar en el aire ambiente, aproximadamente la mitad del benceno es
Inhalado y pasa directamente a la corriente sanguínea a través de los pulmones;
luego se moviliza a través del cuerpo y puede almacenarse transitoriamente en la
medula ósea y el tejido graso en forma de metabolitos los cuales son responsable
de algunos efectos adversos por la exposición, estos son eliminados en la orina en
48 horas aproximadamente. Para determinar los efectos a la salud, tipos y
severidad producidos por la exposición al benceno se deben incluir factores como
la cantidad y duración de la exposición. La gran mayoría de la información que se
tiene sobre los efectos por la exposición a benceno proviene de estudios en
trabajadores en industrias que utilizan benceno, los cuales reportaron que estos
estuvieron expuestos a niveles en el aire mucho más altos que la población
general, en la actualidad estos niveles han descendido, por lo tanto son menores
los trabajadores que sufren síntomas por exposición sumado al uso de elementos
de protección personal. Exposiciones de 5 a 10 minutos a niveles en el aire de
10,000 a 20,000 ppm puede producir la muerte, niveles más bajos 700 a 3,000
ppm pueden producir mareo, pérdida de conciencia, taquicardia, cefalea,
temblores, estos efectos en la mayoría de los casos desaparecen al terminar la
exposición. Consumir alimentos o bebidas contaminadas con benceno puede
producir vómitos, irritación del estómago, mareo, somnolencia, convulsiones,
coma y la muerte; en la piel causa enrojecimiento y ulceración, en los ojos
irritación y daño de la córnea14.
16
Además de los efectos mencionados hasta el momento, existen otras alteraciones
por exposición prolongada como son a nivel de la sangre y sus células
especialmente la medula ósea de los huesos, dichos efectos pueden interrumpir la
producción y disminución de algunos elementos de la sangre, ejemplo de ello es la
anemia producto de la disminución de los glóbulos rojos. La exposición excesiva al
benceno puede ser perjudicial para el sistema inmunitario, aumentando las
probabilidades de contraer infecciones y posiblemente disminuyendo las defensas
del organismo contra el cáncer, en la sangre se asocia con el desarrollo de
leucemia cuyo tipo especial es la llamada leucemia mieloide aguda14.
Uno de los métodos que se utiliza para medir la exposición al benceno son
muestras sanguíneas, pero esta solo es útil para detectar exposiciones recientes
ya que este desaparece rápidamente en la sangre. Debido a que en el cuerpo el
benceno es convertido en metabolitos tales como el fenol, ácido mucónico y el
ácido S-fenilmercaptúrico pueden ser medidos en la orina. La cantidad de fenol en
la orina se ha usado para evaluar exposición a benceno en trabajadores, pero esta
prueba es útil solamente cuando se ha estado expuesto a niveles de 10 ppm o
más de benceno en el aire, debiéndose realizar inmediatamente tras la exposición
y no puede usarse para determinar con certeza la cantidad de la exposición, ya
que el fenol puede provenir de otras fuentes como la dieta o el ambiente. Por el
contrario las pruebas del ácido mucónico o de ácido S-fenilmercaptúrico son más
sensibles e indican con mayor certeza exposición al benceno.
Otras operaciones auxiliares que sirven de soporte a los procesos de las refinerías
son las que proporcionan calor y refrigeración de proceso, el alivio de presiones, el
control de emisiones a la atmósfera, la recogida y tratamiento de las aguas
residuales, el suministro de servicios básicos (energía, vapor, aire y gases para la
planta), y el bombeo, almacenamiento, tratamiento y refrigeración del agua de
proceso.
19
Como soporte de los procesos de las refinerías se requieren diferentes
actividades, instalaciones y programas que según la filosofía de la empresa y la
disponibilidad de servicios comunitarios, son necesarias una gran variedad de
actividades administrativas de soporte para asegurar la continuidad de las
operaciones de la refinería, estas regulan los movimientos de entrada y salida del
petróleo de la refinería.
La continuidad y seguridad de las operaciones de las refinerías depende del
establecimiento y puesta en práctica de programas y procedimientos de
mantenimiento periódico y preventivo, y de la posibilidad de efectuar sustituciones
en caso necesario17.
20
4.4 Marco normativo para Colombia y a nivel mundial
Un límite de 100 ppm para la exposición ocupacional al benceno fue propuesto por
primera vez en 1927. Este valor fue adoptado por ACGIH como el valor límite
umbral - Media ponderada en el tiempo (TLV-TWA) en 1946. Los TLV se ha
reducido sustancialmente durante un período de 50 años: en los años 70 60 la
recomendación de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA)
fue que el TLV para el benceno debía bajar a 25 ppm, en 1977, este valor se
redujo a 10 ppm y en 1991 a 5 ppm19.
En la actualidad y desde 1997, la ACGIH recomienda para la exposición
ocupacional al benceno un TLV-TWA de 0,5 ppm20.
22
5. MÉTODOS
23
Población: trabajadores de las refinerías de petróleo
Límites:
Temporalidad: ninguna
24
5.5 Selección y obtención de publicaciones
25
5.6 Consolidado de evidencia
26
6. RESULTADOS
27
Tabla 4. Resultados búsqueda artículos en bases de datos ESBCO
28
Tabla 6. Resultados búsqueda artículos en bases de datos ERIC
29
Tabla 8. Resultados búsqueda artículos en bases de datos PUBMED
30
Tabla 10. Resultados búsqueda artículos en bases de datos LILACS
Variable Categoría n %
Excluido 12 33.3
Total 36 100
Australia 3 12.5
Portugal 1 4.1
Suecia 1 4.1
Italia 1 4.1
Total 24 100
31
Fuente de financiación. Instituciones Petróleo 10 41.6
Gobierno 1 4.1
No informa 9 37.5
Total 24 100
Cohorte 15 62.5
No identificado 1 4.1
Total 24 100
32
residencial, estado civil, y en ocasiones nivel de escolaridad; pero estos no se
publicaron en los resultados. Muchos de ellos tenían la información limitada,
debido a que ésta fue tomada de las historias laborales, de los registros de salud
departamentales o nacionales y de los certificados de defunción, los cuales
contaban con información incompleta.
El estudio de cohorte realizado en el sur de Luisiana entre 1983 a 1999 por Sai,
Chen, Fox, Wendt, Wu, Foster y Fraser22 en dos instalaciones de la industria del
petróleo se tuvieron en cuenta los registros de 4639 empleados tanto activos,
jubilados y retirados de los cuales 3920 eran hombres y 719 mujeres, teniendo
una cohorte de estudio en su gran mayoría hombres de raza blanca representado
por 88.1% y de raza negra 11.9%; las mujeres de raza blanca fueron el 78.7% y
de raza de color 21.3%; la edad media de entrada en la cohorte fue de 39.4 años
para los hombres y 30.1 para las mujeres.
33
Según el estudio de Hsu, Lee, Wu y Takano realizado en las refinerías de petróleo
de Taiwán y Japón se presentaron los resultados obtenidos de 400 trabajadores
de 4 plantas de Taiwán y 300 trabajadores de 6 plantas Japonesas, de estos 97%
eran de género masculino y el 3% del femenino, para los Taiwaneses y 96%
masculino y 4% femenino, la distribución por edad era en intervalos de 21 a 30 (
2%), de 31 a 40 (11%), 41 a 50 (44%), 51 a 60 (42%), y mayores de 60 años (1%)
para los taiwaneses; en los japoneses con 20 años de edad (3%), 21 a 30 (18%),
31 a 40 (40%), 41 a 50 (22%), 51 a 60 (15%), y por encima de 61 (2%)25.
34
En el estudio realizado en trabajadores de una refinería de petróleo en Torrence,
California entre 1959 a 1997 se encontró que la gran mayoría de los trabajadores
eran de género masculino 89.1% y femenino 10.9%, la raza predomínate fue la
blanca con 85.9% y 14.1 de raza negra.
35
(6%) de raza negra. Los trabajadores en su gran mayoría eran jóvenes entre los
25 y 34 años representados por 104 del total, 58 trabajadores menores de 25
años, entre 35 a 44 años hasta 64 años una frecuencia 48 hombres
respectivamente.
La literatura reporta que la leucemia suele asociarse a diferentes factores entre los
cuales se encuentran el género masculino, la edad predominante en personas
jóvenes, raza blanca, hábito tabáquico, exposición a radiaciones ionizantes, a
agentes químicos, síndromes hereditarios, anomalías cromosómicas y el tiempo
de exposición. En la revisión son muy pocos estudios que relacionan estos
factores asociados, sin embargo los factores asociados que más se relacionan
con la leucemia según lo planteado en los artículos revisados fueron el género
masculino, los hombres de raza blanca, la edad en personas menores de 65 años
y el tiempo de exposición mayor a 15 años.
37
0.02 a 3.67), pero no fue significativamente en ninguna de las áreas. No se
encontró ninguna asociación con la duración del empleo encontrándose 10 casos
de leucemia en los trabajadores empleados durante 25 años o más, tampoco hubo
relación con el hábito de tabaquismo.
39
En el estudio de mortalidad de riesgo de cáncer de una cohorte de trabajadores de
una de las más grandes refinerías de Italia en el periodo de 1949 a 1982 Bertazzi36
y colaboradores al comparar con las tasas nacionales y locales se encontraron
que los trabajadores de las refinerías tenían una mayor incidencia de leucemia
comparado con los registros a nivel nacional y local, 5 casos de leucemia IDEM
1.90 esperado a nivel nacional con una razón de mortalidad estandarizada de 264
con un IC 95% (96-583) y a nivel local se esperaban 2.03 casos de leucemia con
una razón de mortalidad estandarizada de 246 con un IC 95% ( 90-544).
43
7. DISCUSIÓN
44
en Colombia en la planta de aromáticos de Ecopetrol se consideró la variable del
estado civil siendo en su gran mayoría casados. La identificación de los factores
sociodemográficos permite tener un mayor acercamiento a la población objeto de
estudio y a su proceso de salud-enfermedad.
47
8. CONCLUSIONES
48
9. RECOMENDACIONES
Debido a las altas cifras de mortalidad por leucemia encontradas en los resultados
de los estudios revisados se hace necesario implementar programas de vigilancia
epidemiologia para los trabajadores de las refinerías de petróleo para mantener
los niveles de exposición bajo control y para eliminar o reducir la exposición al
mínimo; sobre todo en las actividades donde el benceno aún no pueden ser
reemplazado y los trabajadores tienen que manipularlo. Por ende se aumentarían
los años de vida potencialmente perdidos en este grupo poblacional.
Es necesario realizar estudios más recientes para el control de los riesgos a la
salud debido a que la gran mayoría de los estudios encontrados corresponden al
siglo XX cuando los límites de exposición permitidos eran de 100ppm.
49
10. AGRADECIMIENTOS
50
11. FUENTES DE FINANCIACION
51
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