BAB III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawa
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambun
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (waki
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesina
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana keg

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab

menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu.

2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang

wewenang dan tanggung dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu. manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan

Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab
manajemen mutu dengan Manajemen
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

38
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas
nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu.
misi dan tujuan Puskesmas.

5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto).
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.

39
 KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab U
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan k

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Pe
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelang
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun pe
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan

perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.

40
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan
manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan

4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut.
Manajemen
Mutu.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiata
peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penangg
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta
Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

41
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman
Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu.
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.

42
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing.
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.

3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Upaya Rencana program
ditindaklanjuti. Puskesmas, perbaikan mutu, dan bukti
pelaksana, pelaksanaan.
penanggung
jawab mutu.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi
internal yang dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator ya
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimp
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis

dikumpulkan, dianalisis data kinerja.
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.

43
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.
secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja
mencapai sasaran- Manajemen audit internal.
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

44
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut

terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil
audit internal.

5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak

untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil rekomendasi
rekomendasi jika tidak jawab audit internal.
dapat diselesaikan sendiri Manajemen
oleh Puskesmas. Mutu.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam mem

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masy
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat
ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan
mutu dan kinerja.

• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa at
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayan
pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

45
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas.
Puskesmas.

2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.

3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan
ditindaklanjuti.

46
 KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelaya
mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan prevent
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan k
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreks
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak s
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya menc
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas

mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator
dikumpulkan secara mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil
peningkatan kinerja pengumpulan indikator
pelayanan. mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara
periodik.

2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana.

3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.

47
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.
preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.

5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung hasil yang tidak tidak sesuai.
dalam bentuk koreksi, jawab sesuai.
tindakan korektif, dan Manajemen
tindakan preventif. Mutu, pelaksana.

48
 KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerj
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan mem
untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja
atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.

• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa ins
indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding

bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab Program/
rencana kaji banding. Upaya
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas.

3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/
Upaya
Puskesmas.

4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung
perbaikan. jawab Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.

49
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji
lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji
jawab Program/ banding.
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.

6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam pelaksanaan Upaya
program dan kegiatan. Puskesmas,
pelaksana.

7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding.
Puskesmas,
pelaksana.

50
kesmas (PMP)

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan

ng bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor

yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,

anajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk

erja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
tis.

doman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan

as dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

51
0
5

10

0
5

10

52
 ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab

an dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

juti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara

ggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
skesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
k perbaikan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

53
 0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana

dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

54
0
5

10

55
 0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

s melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit

ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal

gung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana

kan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka

lanjuti.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

56
0
5

10

57
 0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

eran serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

a pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam

asyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya
u. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan,
muan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan

h masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya

memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

58
0
5

10

0
5

10

0
5

10

59
 ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak

pun tindakan preventif.

perbaikan mutu dan kinerja.

anjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
tau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
n dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
ulang kembali
tidak sesuai.
if dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota tentang
SPM. 10

0
5

10

0
5

10

60
0
5

10

0
5

10

61
 ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

as lain tentang kinerja Puskesmas.

an Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding

ng lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak

n kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan

lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian

).

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

62
0
5

10

0
5

10

0
5

10

63