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Cirugía del pie equinovaro

congénito
P. Wicart, R. Seringe

La eficacia de los métodos ortopédicos de tratamiento del pie equinovaro congénito

(PEVC) explica una disminución de la frecuencia de las indicaciones quirúrgicas. Sin
embargo, la cirugía conserva un lugar importante en el tratamiento de esta afección.
El PEVC es una deformación tridimensional compleja que asocia deformaciones óseas
y anomalías de morfología y orientación de las superficies articulares, además de una
alteración del juego articular con rigidez congénita vinculada a retracciones de los tejidos
blandos. Las indicaciones quirúrgicas pueden obedecer a la persistencia de una defor-
mación en los tres planos del espacio a pesar del tratamiento ortopédico o al desarrollo
de otros defectos en el transcurso del crecimiento.
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Palabras clave: Liberación de los tejidos blandos; Osteotomía del tarso; Juanete dorsal;
Tendón de Aquiles; Músculo tibial anterior

Plan no se equiparan a los de un tratamiento puramente orto-

■ Introducción
■ Reseña fisiopatológica
■ Tenotomía percutánea del tendón de Aquiles (TPTA)
■ Cirugía de perfeccionamiento complementario
del tratamiento ortopédico
■ Liberación de tejidos blandos por vía posteromedial
Colocación del paciente y vía de acceso
Liberación posterior y posterolateral
Liberación anteromedial y plantar
Fijación con clavo
Conducta en caso de corrección incompleta
Sutura
Postoperatorio
■ Tratamiento quirúrgico de las complicaciones
del pie equinovaro durante la infancia
■ Conclusión
 Introducción
El desarrollo de los métodos de tratamiento ortopédico
del pie equinovaro congénito (PEVC) idiopático permite
aplazar el tratamiento quirúrgico en la mayoría de los
casos. Aunque esta indicación terapéutica no es excep-
cional, se ha demostrado que los resultados de la cirugía
pédico. Las propias complicaciones de la cirugía pueden
1 necesitar un tratamiento quirúrgico.
1
2
 Reseña fisiopatológica
2
Durante mucho tiempo se pensó que el conjunto de
3 las deformaciones se reducía a un equino del retropié, un
3 varo subastragalino, una aducción-supinación de la arti-
5 culación transversa del tarso y, a veces, un pie cavo. Como
6 las retracciones de los tejidos blandos parecían afectar
7 a las estructuras posteriores y mediales del pie, condu-
8 cía a intervenciones quirúrgicas de liberación posterior y
8 medial, con abertura de la articulación astragalonavicu-
9 lar y abertura amplia de la articulación subastragalina [1] .
Estas técnicas tenían un índice elevado de fracasos, ya
10 fuese por hipocorrección con recidiva o por hipercorrec-
10 ción en valgo y traslación lateral del pie. A partir de
1975 empezaron a verse adelantos decisivos en la com-
prensión del PEVC gracias a un mejor conocimiento
de la anatomía patológica [2–5] . El PEVC se caracte-
riza por una deformación triple: equino, aducción y
supinación:
• el equino reside sobre todo en la articulación tibio-
tarsiana, pero también en el complejo articular
subastragalino [6] ;
• la supinación del retropié, o supinación calcánea, obe-
dece a un doble mecanismo: la supinación «relativa»
o «falsa», relacionada con el equino tibiotarsiano en

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 4 > n◦ 2 > junio 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)61901-X
E – 44-921  Cirugía del pie equinovaro congénito
un pie en aducción muy marcada, y la auténtica supi-
nación, que se acompaña de la aducción del bloque
calcaneopedio. La supinación del antepié estaría indu-
cida simplemente por el retropié debido a la posición en
aducción-supinación del bloque calcaneopedio debajo
del astrágalo, de modo que la superficie articular ante-
rior del calcáneo se torna subyacente a la del astrágalo
en lugar de yuxtaponerse a ella;
• la aducción reside básicamente en dos sitios. La
aducción del bloque calcaneopedio combina un
desplazamiento de la punta del pie hacia dentro (acer-
camiento entre el hueso navicular y el maléolo tibial) y
un desplazamiento del talón hacia fuera (acercamiento
entre la tuberosidad calcánea y el maléolo peroneo). La
aducción mediotarsiana es responsable de la aducción
del antepié con relación al retropié, lo que se manifiesta
por una convexidad del borde lateral del pie.
Debido a la «falsa» supinación y a los dos componen-
tes de la aducción, deben considerarse y corregirse tres
actitudes viciosas: el equino tibiotarsiano y subastraga-
lino, la aducción del bloque calcaneopedio y la aducción
mediotarsiana.
El conocimiento de la fisiopatología del PEVC tiene
otras repercusiones en el tratamiento quirúrgico:
• la liberación quirúrgica de atrás hacia delante (de pro-
ximal a distal) es lógica, pues la corrección inicial del
equino puede hacer desaparecer la supinación;
• la preservación de las cápsulas astragalocalcáneas per-
mite limitar el riesgo de hipercorrección [7] ;
• la preservación del ligamento interóseo astragalocalcá-
neo permite orientar la corrección de la aducción del
bloque calcaneopedio debajo del astrágalo, sirviendo
de eje a este movimiento de rotación;
• la longitud desigual de las columnas longitudinales del
pie explica que el acortamiento del arco lateral sea
lógico, con el objetivo de realinear de forma correcta
el borde lateral del pie. En cambio, la astragalectomía
que va a acortar un arco medial ya demasiado breve
debe proscribirse;
• para alargar bien el arco medial es necesario alargar el
tendón del tibial posterior. Por la misma razón, hay
que pensar en alargar el tibial anterior. Esto disminuye
el riesgo o la magnitud de una supinación dinámica
del antepié [8] . La alternativa es una transferencia del
tendón tibial anterior (cf infra).
 Tenotomía percutánea
del tendón de Aquiles (TPTA)
La TPTA [9–12] no es un método nuevo, ya que fue comu-
nicada en 1888 por Vincent-Jackson [9] . Esta intervención
forma parte del método de tratamiento conservador des-
crito por Ponseti [10] , y completa el método funcional para
algunos autores [11] .
La indicación de la TPTA no goza de consenso. Según
el método de Ponseti [10] , está indicada tras 5 semanas de
yesos sucesivos si la amplitud clínica de la flexión dorsal
del tobillo es inferior a 10◦ , lo que ocurre en la mayoría de
los PEVC. Otro enfoque consiste en basar esta indicación
en parámetros radiográficos, que son más interpretables
y objetivos que la exploración física a partir de los 4
meses de edad [11] . La indicación puede considerarse a la
edad de 4-6 meses si el ángulo tibiocalcáneo es superior
o igual a 75◦ . Al respecto, se ha demostrado que cuando
el ángulo tibiocalcáneo es a esta edad inferior a 75◦ , lo
que ocurre en dos tercios de los casos, incluidas algunas
formas graves desde el nacimiento, la evolución es favora-
ble sin TPTA. Ésta puede realizarse hasta los 10-11 meses
de edad en caso de degradación secundaria o en casos
de observación tardía y más adelante según la técnica de
Ponseti.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
“ Puntos importantes
• Una TPTA no indicada agravaría la insuficiencia
tricipital.
• Una tenotomía percutánea del tendón de Aqui-
les indicada pero no realizada puede exponer a la
necesidad de una futura liberación de los tejidos
blandos.
 Cirugía
de perfeccionamiento
complementario
del tratamiento ortopédico
Hay un desequilibrio muscular caracterizado por una
actividad excesiva y nefasta del músculo tibial anterior. Su
función de flexión dorsal potente agrava la insuficiencia
tricipital relativa, inherente a la enfermedad y agravada
por su alargamiento quirúrgico intempestivo. La insufi-
ciencia tricipital se compensa parcialmente por el flexor
del primer dedo. La actividad de aducción y, sobre todo,
de supinación del tibial anterior sólo se neutraliza de
forma incompleta por el músculo peroneo largo, lo que
genera inicialmente una supinación dinámica y más tarde
un defecto de apoyo anteromedial. Estas manifestaciones
suelen ser difíciles de corregir con el tratamiento ortopé-
dico y hoy se han vuelto más frecuentes a raíz de que este
tratamiento se indica cada vez más.
Lo ideal es tratar un defecto de apoyo anteromedial de
forma relativamente temprana, antes de que las deforma-
ciones se vuelvan estructurales, a modo de juanete dorsal,
en las cercanías del final del crecimiento [13, 14] . La edad a
la que debe intervenirse no está claramente establecida,
pero es probable que se sitúe entre los 4-8 años. Se ha pro-
puesto la transferencia del músculo tibial anterior sobre el
cuneiforme lateral [15] . La transferencia puede fijarse en su
extremo distal de la forma tradicional, creando un túnel
transóseo con puntas cuadradas de tamaño creciente, gra-
pas especiales o puntos de sutura transosteocondrales. Se
ha señalado un riesgo de hipercorrección en valgo [15] .
Otros autores proponen una transferencia de la mitad del
tendón del tibial anterior sobre el cuboides [16] : este tipo
de transferencia es interesante, pues permite una recu-
peración eficaz del equilibrio de la dorsiflexión del pie
y suprime la supinación dinámica. A través de la inci-
sión medial en el dorso del pie, se divide la parte distal
del tendón del tibial anterior en sentido longitudinal y se
corta la mitad medial del tendón en su parte distal. Esta
mitad se recupera en el cuarto inferior de la pierna a través
de una contraincisión anterior y luego se tuneliza por el
tejido subcutáneo en dirección al cuboides, donde se fija
de forma transósea. Sin embargo, esta intervención no es
lógica, porque ha sido descrita esencialmente para el varo
del retropié de origen paralítico, en particular espástico, y
en este caso no se trata de una afección paralítica.
La alternativa [8] que los autores de este artículo pre-
fieren (Fig. 1) es un alargamiento en Z del tendón del
tibial anterior, a la vez muy simple y eficaz. El tendón está
naturalmente dividido en dos [17] y el espacio virtual que
separa ambas hojas se pone fácilmente de manifiesto con
una pinza de Halsted. El alargamiento puede efectuarse de
modo aislado a título preventivo al tratar una supinación
dinámica o un defecto de apoyo anteromedial, a veces
asociado a un alargamiento «al tresbolillo» de la aponeu-
rosis del músculo abductor del hallux en caso de aducción
dinámica de este dedo (intervención de Saint-Yves).
 Cirugía del pie equinovaro congénito  E – 44-921

A B
Figura 1. Alargamiento tibial anterior.
A. Con una pinza, localización del plano de separación del tendón.
B. Alargamiento tendinoso espontáneo en Z tras la sección tendinosa.

“ Punto importante
La transferencia del tendón tibial anterior expone
a una hipercorrección en valgo y pronación.

 Liberación de tejidos
blandos por vía
posteromedial
La liberación de los tejidos blandos consiste en el alarga-
miento de los tendones, la sección de las aponeurosis, las
vainas tendinosas y las cápsulas articulares, cuya tensión
o brevedad se oponen a la corrección de la deforma-
ción [1, 18–22] , para tratar de reducir la deformación del pie,
es decir, de crear relaciones casi normales entre las pie-
zas óseas. Un conocimiento perfecto de la anatomía del
pie y, sobre todo, de la anatomía patológica del PEVC
es indispensable para efectuar una liberación quirúrgica
selectiva, es decir, dirigida sólo a los elementos retraídos,
aun a riesgo de obtener una hipercorrección.
La intervención está indicada para los lactantes que
se aproximan a la edad de la marcha, a partir de los
8-10 meses, y puede efectuarse durante toda la infan-
cia hasta una edad cercana al final del crecimiento. Los
autores de este artículo no recomiendan la cirugía dema-
siado precoz (antes de los 10-12 meses) y mucho menos
neonatal, por ser fuente de recidiva frecuente [23] . La indi-
cación de esta intervención es una triple deformación
irreducible a pesar de la aplicación de todos los recursos
ortopédicos.
Colocación del paciente y vía de acceso
La intervención se desarrolla bajo anestesia general,
completada con una anestesia locorregional. Un bloqueo
ciático ofrece la ventaja de poder aplazar el cateterismo
vesical postoperatorio. Se coloca al niño en decúbito
supino, elevando la nalga opuesta para dar una orien-
tación correcta a la región posteromedial del pie. La
preparación estéril se extiende a todo el miembro infe-
rior, pues debe poder analizarse en cualquier momento
de la cirugía la posición del pie con relación a la rodilla.
En la raíz del muslo se aplica un manguito neumático (en
el niño de menos de 4 años es mejor usar un manguito
Figura 2. Trayecto de la incisión posteromedial. Reproducida
con autorización del editor [24] .
estéril, que se coloca después de los paños quirúrgicos). La
morfología fusiforme del muslo del niño puede provocar
el deslizamiento progresivo del torniquete, con riesgo de
abrasión de la piel. Para prevenir este deslizamiento, el diá-
metro de la zona de aplicación del torniquete se regulariza
con una venda de crepé.
La vía de acceso es posteromedial [1, 20, 21] , paralela
medialmente al tendón de Aquiles, y luego se curva debajo
del maléolo tibial, para seguir por el borde medial del
pie en un trayecto ajustado a la a veces exagerada con-
cavidad del arco medial: termina frente a la base del
1.er metatarsiano (Fig. 2). La incisión del tejido celular
subcutáneo llega a la aponeurosis superficial y, sin atra-
vesarla, se reclina el labio anterior de la incisión hacia
delante para hacer aparecer el maléolo tibial. El labio pos-
terior se libera y se reclina hacia atrás hasta el tendón
de Aquiles. Por transparencia a través de la aponeurosis
superficial, se identifica el paquete vasculonervioso tibial
posterior. Se hace lo mismo con los tendones tibial pos-
terior y flexor largo de los dedos y se realiza una incisión
en sus vainas. Ambos tendones se reclinan hacia delante.
Para aislar fácilmente el paquete vasculonervioso con una
lazada, es preferible empezar la disección en la región

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-921  Cirugía del pie equinovaro congénito
Figura 3. Identificación del pedículo vasculonervioso tibial
posterior y de los tendones flexores. Reproducida con autoriza-
ción del editor [24] . 1. Tendón del tibial posterior; 2. tendón del
flexor largo de los dedos; 3. tejido de la región supramaleolar
posterior; 4. maléolo tibial; 5. tendón calcáneo; 6. pedículo vas-
culonervioso tibial posterior; 7. cápsula astragalocrural posterior;
8. retináculo de los flexores.
supramaleolar, donde existe un tejido conjuntivo muy
fácil de encontrar entre el periostio de la metáfisis distal
y el paquete vasculonervioso, acompañado por el flexor
largo del primer dedo (Fig. 3). La disección se hace de
forma gradual hacia abajo, lo que permite exponer la epífi-
sis tibial y las cápsulas articulares tibiotarsianas. El paquete
vasculonervioso y el tendón del flexor largo del primer
dedo suelen cargarse sobre una sola lazada con el fin de
simplificar el acceso. El nivel inferior de la disección se
alcanza tras cortar algunos milímetros la parte superior
de la vaina fibrosa del flexor largo del primer dedo, que se
encuentra exactamente frente a la cápsula tibiotarsiana. El
paquete vasculonervioso así como el tendón flexor largo
pueden movilizarse de fuera hacia dentro y viceversa, para
exponer bien la articulación tibiotarsiana. Durante este
acceso conviene no cortar el ligamento colateral medial
Figura 4. Exposición por la vía de Cincinnati. Reproducida con autorización del editor [24] .
A. Vista medial.
B. Vista posterior.
C. Vista lateral.
4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
pues se corre un riesgo, por un lado, de hipercorrección
y, por otro, de deslizamiento dorsal y medial con rela-
ción al maléolo tibial de los tendones flexores y del tibial
posterior.
Otras vías de acceso para la liberación
de tejidos blandos
Aparte de la incisión posteromedial, para la cirugía de
liberación de los tejidos blandos en el PEVC se usan otras
vías de acceso. Mientras que la incisión posteromedial
ofrece una vista amplia de toda la región plantar y medial
del pie, la exposición que brinda el acceso posterolateral
del tobillo no es suficiente para un cirujano sin entrena-
miento. Esto explica el entusiasmo que han suscitado en
los últimos años otras dos vías: la posterolateral paralela
al tendón de Aquiles y la vía de Cincinnati.
Doble acceso: vía posterolateral asociada a una
incisión plantar medial [25]
Se coloca al paciente en decúbito prono y se realiza
una primera incisión paraaquiliana lateral. Ésta se curva
ligeramente por debajo del maléolo peroneo, aunque sin
rebasarlo hacia delante. Así, la liberación del nudo fibroso
posterolateral es precisa y fácil. Para la segunda incisión se
modifica la posición, elevando la nalga opuesta y girando
el miembro inferior en dirección medial. Esta incisión
plantar medial se extiende de la base del 1.er metatarsiano
hasta la región retromaleolar medial.
Incisión de Cincinnati [18]
Se coloca al niño en decúbito prono. La incisión es
horizontal «en herradura»: medialmente desde la base del
1.er metatarsiano y lateralmente hasta el maléolo lateral,
aunque puede prolongarse hasta la articulación calcaneo-
cuboidea (Fig. 4).
Pasa por debajo de los maléolos y por encima de la
tuberosidad posterior del calcáneo, a más o menos 0,5 cm
por encima del pliegue de flexión posterior. La expo-
sición por esta vía es excelente y facilita la disección,
en particular para un cirujano con poca experiencia. El
alargamiento del tendón de Aquiles a veces es difícil,
pero en general basta con prolongar los extremos de la
incisión para efectuar el procedimiento en buenas condi-
ciones. Las complicaciones inherentes a esta vía de acceso
son infrecuentes si se respetan las reglas: una incisión
perpendicular a la piel, sin efectuar en ningún caso un
despegamiento hacia el talón. La exposición amplia con
abertura excesiva por disección extensa puede provocar
necrosis del talón. Si la piel posterior se blanquea tras la
sutura de la incisión en el momento de hacer la férula,

Figura 5. Alargamiento del tendón calcáneo en Z en un plano
sagital. Sección lateral arriba y sección medial abajo. Reproducida
con autorización del editor [24] .
basta con colocar el pie en ligero equino durante unos 15
días. La posición neutra se obtiene luego fácilmente y con
toda seguridad al confeccionar el yeso.
Liberación posterior y posterolateral
El objetivo es corregir el equino mediante la liberación
de los tres obstáculos principales: el tendón de Aqui-
les, la cápsula tibioastragalina posterior y el nudo fibroso
posterolateral. Además, al mismo tiempo se obtiene una
corrección a menudo suficiente del varo del retropié (a
causa de la supinación «relativa») y un esbozo de desrota-
ción del bloque calcaneopedio por la liberación del nudo
fibroso posterolateral.
El tendón de Aquiles se divide en el plano sagital en
vista de un alargamiento en Z (Fig. 5). Al movilizar el pie
en flexión-extensión, se identifica la cápsula tibioastra-
galina posterior a nivel de la parte proximal de la vaina
fibrosa del flexor largo del primer dedo y con la punta del
bisturí se efectúa una incisión horizontal de algunos milí-
metros. Con una espátula roma se verifica que se trata
realmente de la articulación tibioastragalina: la espátula
debe quedar en posición ligeramente ascendente (30◦ ) con
relación a la tibia y luego tomar una dirección perpendicu-
lar estricta. En cambio, si la espátula toma una dirección
descendente con relación a la tibia, quiere decir que se
encuentra en la articulación subastragalina posterior. La
capsulotomía tibioastragalina prosigue con tijera de punta
roma, antes que con bisturí, para evitar lesionar los cartíla-
gos articulares. La capsulotomía se extiende hacia dentro
hasta el maléolo tibial a la altura de la vaina del tibial pos-
terior y hacia fuera hasta entrar en contacto con el maléolo
peroneo. Una artrólisis anterior del tobillo, que se realiza
introduciendo la espátula a través de la capsulotomía pos-
terior, puede producir una ganancia en flexión dorsal. El
extremo de la espátula se identifica por palpación en la
cara anterior del tobillo.
El nudo fibroso posterolateral (Fig. 6) se libera después
de identificar el nervio sural y la vena safena menor. Entre
el tendón de Aquiles y la vaina de los peroneos se realiza
una incisión longitudinal en la parte baja de la aponeuro-
sis tibial, reforzada por el retináculo de los peroneos. Así
se llega al espacio celuloadiposo subcutáneo que contiene
el nervio sural y la vena safena menor. El retináculo de
los peroneos se secciona de arriba hacia abajo con tijera
de punta roma, reclinando progresivamente el nervio y la
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía del pie equinovaro congénito  E – 44-921
Figura 6. Liberación del nudo fibroso posterolateral. Repro-
ducida con autorización del editor [24] . 1. Flexor largo del
primer dedo; 2. vaina de los tendones peroneos; 3. aponeuro-
sis superficial; 4. nervio sural y vena safena menor; 5. cápsula
astragalocrural posterior abierta; 6. nudo fibroso posterolateral.
Figura 7. Estructuras del nudo fibroso posterolateral (vista
posterior). Reproducida con autorización del editor [24] .
1. Ligamento astragaloperoneo posterior; 2. ligamento
calcaneoperoneo; 3. retináculo de los peroneos.
vena safena lateral hacia la convexidad del instrumento.
Los peroneos y su vaina, cuya abertura hay que evitar, se
mantienen solidarios al maléolo lateral. Se prosigue con
la tijera la liberación del nudo fibroso posterolateral, con-
servando el contacto con la cara lateral del calcáneo. Un
separador de Farabeuf permite descender la tuberosidad
del calcáneo y facilita la visualización del nudo fibroso
posterolateral. También hay que seccionar las otras estruc-
turas que parten del maléolo lateral y se fijan al astrágalo y
el calcáneo, la parte más lateral de la cápsula tibiotarsiana
y los haces posterior y medio del ligamento colateral late-
ral (Fig. 7). Introduciendo una espátula entre la cara lateral
del astrágalo y el maléolo peroneo se verifica que la libe-
ración sea total. También se hará pasar la espátula sobre
la polea astragalina, apoyándola sobre la cara lateral del
astrágalo para asegurarse de que no haya una adherencia
que dificulte la libertad de movimiento y la recupera-
ción de una dorsiflexión satisfactoria del pie. Por detrás
y debajo del maléolo peroneo, la liberación posterolateral
debe seguir hacia abajo, hasta el plano frontal, pasando
por el eje transversal de la articulación tibioastragalina.
Para ver mejor y efectuar esta maniobra final de libera-
ción posterolateral, debe imprimirse al miembro inferior
5
E – 44-921  Cirugía del pie equinovaro congénito

Figura 8. Liberación anteromedial y plantar. Los cerrojos principales deben liberarse donde indica la línea de puntos. Reproducida con
autorización del editor [24] .
A. 1. Maléolo tibial; 2. extremo distal del tendón del tibial posterior; 3. hueso navicular; 4. retináculo de los flexores; 5. nudo fibroso
anteromedial; 6. borde superior arciforme del tabique medial de la planta del pie; 7. abductor del primer dedo; 8. tabique medial plantar;
9. aponeurosis plantar.
B. 1. Maléolo tibial; 2. extremo distal del tendón del tibial posterior; 3. hueso navicular; 4. borde superior arciforme del tabique medial
de la planta del pie; 5. tabique medial plantar; 6. abductor del primer dedo; 7. tendón del flexor largo de los dedos en la entrada de su
vaina fibrosa; 8. tendón del flexor largo de los dedos en su vaina, que ha sido seccionada frente a la articulación mediotarsiana (cerrojo
principal del nudo fibroso anteromedial); 9. nervio plantar medial; 10. aponeurosis plantar.

una rotación lateral máxima asociada a la elevación de
la hemipelvis contralateral. Así, es posible recuperar un
movimiento de dorsiflexión completa. Al final de esta
etapa posterior suele haber una amplitud de dorsiflexión
del pie de unos 20◦ , con desaparición de la supinación.
Liberación anteromedial y plantar
La finalidad es eliminar uno de los cerrojos esenciales
del PEVC, el nudo fibroso anteromedial, que bloquea no
sólo la abducción del bloque calcaneopedio, sino tam-
bién la aducción mediotarsiana. Para conseguir «estirar»
bien el arco medial y así poder corregir la aducción
mediotarsiana, es necesario hacer una liberación plan-
tar selectiva. Sin embargo, la liberación plantar debe
evitarse ante una deformación en pie convexo por seu-
docorrección, consecutiva a un tratamiento ortopédico
defectuoso [26] .
El tendón distal del tibial posterior se desinserta de la
tuberosidad del hueso navicular mediante la extracción
de una delgada lámina superficial, para poder contar con
un tendón un poco más largo al final de la cirugía, en el
momento de la reinserción. La vaina del tibial posterior
se abre en la zona inmediatamente premaleolar medial. El
tibial posterior también se puede alargar en Z, preservando
su inserción en el navicular. Esto permite usar el tendón
como medio de tracción para descoaptar mejor la articu-
lación astragalonavicular. El grosor de la cápsula articular
de esta articulación dificulta su abertura; debe evitarse una
falsa ruta al ingresar en el cuello del astrágalo.
En la planta, a menudo es necesario seccionar la mitad
medial de la aponeurosis plantar media: se identifica al
despegar el labio cutáneo plantar, efectuar una incisión
del tabique intermuscular medial en el borde inferior del
abductor e ingresar en la celda plantar media (Fig. 8).
El músculo abductor del primer dedo se libera en sus
dos tercios proximales y, de forma gradual, del tabique
medial plantar, con cuidado de no perforarlo, ya que
es el único elemento protector del paquete tibial poste-
rior y de su división en los paquetes plantares medial y
lateral.
El borde superior arciforme del tabique medial suele
estar engrosado y pegado a la vaina del tendón del tibial
posterior, así como a la del flexor largo de los dedos,
formando el nudo fibroso anteromedial o nudo maestro
de Henry. Para desbloquear correctamente el antepié con
relación al retropié, es necesario cortar en sentido trans-
versal el tabique medial y el nudo fibroso anteromedial.
Esta maniobra puede efectuarse con una pinza fina de
Halsted sin lesionar el nervio plantar medial. La vaina del
flexor largo de los dedos puede identificarse fácilmente
introduciendo por el orificio superior del canal calcáneo
un instrumento fino y curvo, como una pinza-fórceps de
extracción.
En la vaina se hace un corte transversal frente a la arti-
culación mediotarsiana, lo que permite caer en el tejido
celuloadiposo que la separa del esqueleto mediotarsiano.
En dicho tejido se encuentra el tendón flexor largo del
dedo gordo a la salida de su vaina fibrosa (que no es
necesario cortar porque está situada más proximalmente).
Todos los elementos residuales de la planta pueden recli-
narse con un separador de Farabeuf (tendones, músculos
de la celda plantar media y paquetes vasculonerviosos
plantares) para exponer totalmente la cara plantar del
esqueleto mediotarsiano.
En la cara dorsal de la articulación astragalonavicular
debe hacerse una disección pasando a ras del esqueleto,
por debajo del pedículo pedio, que no siempre es nece-
sario localizar. La articulación astragalonavicular puede
abrirse tras cortar las estructuras que unen el hueso navi-
cular a la tibia. La interlínea se dispone oblicuamente en
profundidad y hay que evitar provocar una efracción en
el cuello del astrágalo (Fig. 8). Introduciendo una espátula
en la articulación astragalonavicular, previamente abierta
con la punta del bisturí, se prosigue la capsulotomía con
tijera de punta roma con el fin de cortar toda la cápsula
dorsal, la cápsula medial y, a nivel plantar, el ligamento
glenoideo.
En este momento de la intervención, el bloque cal-
caneopedio puede movilizarse con relación a la unidad
astragalotibioperonea. Se han preservado las cápsulas
subastragalinas y el ligamento interóseo astragalocal-
cáneo, lo mismo que los elementos más superficiales
extendidos del maléolo tibial al calcáneo (retináculo de
los flexores y la parte correspondiente de las vainas del
canal calcáneo).

6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


A menudo es necesario abrir por completo la articu-
lación transversa del tarso, en particular la articulación
calcaneocuboidea (Fig. 9). Por la cara plantar, la articula-
ción calcaneocuboidea prolonga la astragalonavicular en
forma de S: en la convexidad de la cabeza astragalina se
continúa la concavidad del extremo distal del calcáneo.
Figura 9. Liberación anteromedial y plantar en la zona pro-
funda. Con el separador se reclina la planta para exponer la cara
inferior del mediotarso y la imagen en S de la articulación medio-
tarsiana. Reproducida con autorización del editor [24] . 1. Cabeza
del astrágalo; 2. hueso navicular; 3. cuboides; 4. calcáneo.
Figura 10. Alargamiento en Z del tendón del tibial anterior.
Reproducida con autorización del editor [24] .
Figura 11. Estructuras preservadas para evitar una hipercorrección. Reproducida con autorización del editor [24] .
A. 1. Ligamento astragalocalcáneo interóseo.
B. 1. Cápsulas astragalocalcáneas mediales.
C. 1. Retináculo de los flexores.
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Cirugía del pie equinovaro congénito  E – 44-921
Así, es fácil abrir la articulación calcaneocuboidea con una
espátula, sin riesgo de provocar una efracción en las zonas
cartilaginosas y óseas adyacentes. En presencia de una
aducción marcada a nivel de la articulación transversa del
tarso, puede ser útil hundir la cápsula articular lateral de
la calcaneocuboidea con una espátula cortante. Esto per-
mite hacer una reducción anatómica por deslizamiento.
Sin esto, el movimiento se haría siempre alrededor del eje
constituido por esta cápsula articular.
El tendón del tibial anterior requiere un alargamiento,
que se efectúa mediante una división en Z después de una
disección del tendón en el tejido celuloadiposo del labio
cutáneo dorsal. Cabe señalar que el tendón tibial anterior
es bífido [17] , lo que facilita su alargamiento (Fig. 10). El
alargamiento del tibial anterior en unos 10 mm permite
mejorar el resultado funcional al disminuir la supinación
dinámica del antepié y el defecto de apoyo anteromedial.
También previene la subluxación dorsal astragalonavi-
cular y, por último, parece disminuir el número de
reintervenciones [8] .
Con el fin de prevenir una hipercorrección, conviene
preservar el retináculo de los flexores (ligamento colateral
medial o deltoideo), la cápsula articular subastragalina y
el ligamento interóseo astragalocalcáneo (Fig. 11).
Fijación con clavo
Después de corregir la aducción-supinación del pie, se
coloca un clavo en el arco medial (Fig. 12). Para evitar una
subluxación dorsal del hueso navicular, debe tomarse la
precaución de acomodar el pie en equino y ejercer presión
sobre el navicular en sentido dorsal-plantar al introdu-
cir el clavo en el arco medial. La corrección se obtiene
llevando el antepié en abducción, mientras un ayudante
Figura 12. Fijación con clavo de la columna medial. Mante-
nimiento de la unidad astragalotibioperonea en rotación interna
por el ayudante; mantenimiento del bloque calcaneopedio en
abducción y apoyo dorsal sobre el hueso navicular. Reproducida
con autorización del editor [24] .
7
E – 44-921  Cirugía del pie equinovaro congénito

dispone la pierna en rotación medial. Así, la fijación se
realiza en la posición máxima de abducción del antepié y
del bloque calcaneopedio con relación a la pierna. El ciru-
jano puede apoyar el pulgar sobre el hueso navicular para
hacerle adoptar una posición baja y evitar la subluxación
dorsal del hueso. La morfología del pie y su orientación
con relación a la pierna se verifican mediante un con-
trol clínico intraoperatorio. La desaparición del relieve del
maléolo peroneo, «deglutido» por la traslación lateral del
pie, es un indicador de hipercorrección. El aspecto clínico
debe correlacionarse con las radiografías o con la radio-
scopia con intensificador de imagen, con una incidencia
lateral en dorsiflexión máxima y una incidencia dorso-
plantar que permita verificar la corrección anatómica de
la deformación [27] . La flexión plantar del hallux, a veces
irreducible, es mayor cuanto más importante haya sido la
corrección de la deformación. Es inútil e incluso nefasto
alargar el tendón del flexor largo del primer dedo, pues
esto se produce de forma espontánea con el yeso posto-
peratorio.
Se usa mucho el clavo transplantar calcaneoastragalo-
tibial, pero el inconveniente de imponer una corrección
máxima extemporánea de la deformación puede generar
complicaciones cutáneas o incluso isquémicas.
Conducta en caso de corrección
incompleta [28, 29]
Un análisis clínico y radiológico intraoperatorio puede
revelar una aducción en la articulación transversa del tarso
o en la articulación subastragalina, así como una supina-
ción o un cavo que conviene corregir.
Sutura
El manguito neumático se suelta antes de la sutura, con
el fin de completar la hemostasia. Se verifica la buena
revascularización del pie y la presencia de latidos en la
arteria tibial posterior, en tensión debido a la corrección

A B

C D

E F

Figura 13. Liberación de tejidos blandos. Niño de 2 años y 3 meses con una triple deformación del pie derecho (A, B): obsérvese el
defecto de divergencia astragalocalcánea y de alineación entre el retropié y el antepié, así como la subluxación medial calcaneocuboidea
(C). Radiografía intraoperatoria (D)

8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía del pie equinovaro congénito  E – 44-921

G H I

J K

L
Figura 13. (continuación) Liberación de tejidos blandos. después de la liberación completa de los tejidos blandos, que demuestra una
buena corrección de los criterios radiológicos. Muy buen resultado clínico y radiológico a los 13 años de edad (E-L).

de las deformaciones. El tendón de Aquiles se sutura Postoperatorio

tras un alargamiento moderado de 10-15 mm. Lo mismo
sucede con los tendones del tibial posterior y del tibial
anterior. La incisión posteromedial se sutura habitual-
mente sin tensión si la articulación subastragalina no ha
sido abierta. En el caso contrario, si existe tensión, es pre-
ferible dejar abierta la parte media de la incisión y suturar
sólo el plano subcutáneo celuloadiposo (Fig. 13).
Los autores recomiendan el siguiente protocolo. El pie
se inmoviliza en ligera flexión plantar con una férula de
yeso posterior. Esto sería preferible durante la primera
semana, ya que el postoperatorio de caracteriza por un
edema del pie y de los dedos que sería menos marcado
en esta posición. Hacia el 7.◦ día, cuando el edema ha

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-921  Cirugía del pie equinovaro congénito
desaparecido, se inmoviliza el pie en ligera flexión dorsal
con un yeso circular confeccionado bajo anestesia gene-
ral. Hasta los 4 años de edad es preferible dejar la rodilla
a 90◦ de flexión con un yeso que va del fémur al pie y se
mantiene durante 40 días. La inmovilización con clavo y
yeso se extiende habitualmente durante unos 3 meses. A
partir del 40.◦ día puede confeccionarse una bota de yeso
de marcha. El clavo y el yeso se retiran en torno a los
90 días. La rehabilitación prosigue a razón de dos o tres
sesiones semanales. Se trata de una rehabilitación de man-
tenimiento de la movilidad pasiva, asociada a un trabajo
activo para restaurar el equilibrio muscular en descarga
durante la marcha. A menudo es necesario usar durante
muchos años una férula nocturna para mantener el pie
en ángulo recto, con el fin de evitar la recidiva del equino
con el crecimiento.
“ Puntos importantes
• Antes de la sutura, el aflojamiento del torniquete
permite evaluar la calidad y la rapidez del resta-
blecimiento de la vascularización del pie y de la
piel.
• Una hipercorrección en valgo/pronación/trasla-
ción lateral del pie puede deberse a sección del
ligamento colateral medial del tobillo, una libera-
ción subastragalina medial excesiva o una sección
del ligamento astragalocalcáneo interóseo.
 Tratamiento quirúrgico
de las complicaciones del pie
equinovaro durante
la infancia
El tratamiento quirúrgico puede producir algunas com-
plicaciones [29] , entre las que se destaca la insuficiencia
tricipital secundaria a un alargamiento excesivo del ten-
dón de Aquiles. Por el contrario, una convexidad plantar
iatrogénica o pie «en mecedora» es la consecuencia de una
corrección extraanatómica en la articulación transversa
del tarso del equino tibiotarsiano. Una recidiva postopera-
toria completa con triple deformación puede requerir, tras
fracasar los métodos ortopédicos, una liberación reiterada
de los tejidos blandos, una corrección progresiva con el
fijador externo o, con menos frecuencia, una astragalec-
tomía. Una recidiva postoperatoria parcial en aducción,
supinación o equino necesita un tratamiento específico.
Por último, la hipercorrección postoperatoria en pie plano
valgo abductus es una complicación temible. Al final del
crecimiento puede indicarse una artrodesis triple, pero
esto certifica el fracaso del tratamiento [8, 11, 26, 28, 30–48] .
 Conclusión
El tratamiento quirúrgico del PEVC incluye técnicas
complejas que necesitan un aprendizaje paciente por
parte de cirujanos ortopedistas adiestrados. Incluso en
las mejores manos, persiste un índice de resultados insu-
ficientes o de fracasos que ronda el 20%. Hasta podría
decirse que con el final del crecimiento algunos resulta-
dos se deterioran. Además, la cirugía reiterada por recidiva
de las deformaciones no está exenta de peligros y puede
exponer a complicaciones isquémicas, en ocasiones muy
graves. En cuanto a la doble artrodesis al final del cre-
10
cimiento, es la expresión del fracaso de los métodos
precedentes. Todo esto pone de relieve la importancia
de desarrollar, para los primeros meses y años de vida,
métodos no quirúrgicos que permitan considerar la ciru-
gía como último recurso, tras haber agotado todas las
posibilidades del tratamiento ortopédico.
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Université Paris-Descartes, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75270 Paris cedex 06, France.
Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Wicart P, Seringe R. Cirugía del pie equinovaro congénito.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(2):1-11 [Artículo E – 44-921].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
complementarias Animaciones legales
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