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PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA

 ECTOSCOPIA
Observación global y metódico de las particularidades de una paciente, es
una arte que debe ser aprendido profesionalmente, se inicia tan pronto
afrontamos o enfrentamos a una paciente a través de un enfoque visual muy
fugaz y de resultados inmediatos, para valorar actitud, talla, facies, tipo
constitucional, movimientos, marcha, vestimenta y otras situaciones que
llama la atención inmediata y en casos especiales se puede limitar a estas
observaciones:
 Signos y síntomas más destacados
 Estado de gravedad
 Edad aparente.
No todo paciente tiene signo ectoscópico de importancia; no se debe esforzar
su búsqueda, pues esto nos desorienta en lo que sigue de la historia clínica.
Con la experiencia se sabrá catalogar si un lado ectoscópico es de utilidad o
no. Hay muchos detractores de la consignación de la ectoscopía, es
importante este dato.
 La palabra ectoscopía deriva de dos vocablos:
 ECTO = Fuera
 ESCOPUS = Observar
Observar lo de afuera
 INTERROGATORIO O ANAMNESIS
El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confección de la historia
clínica. Es una de las habilidades más importantes de que dispone el médico,
y con gran frecuencia puede aportar los datos (subjetivos u objetivos,
síntomas o signos) que definen el cuadro clínico.
Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su
dolencia, como familiar, vecino o testigo ocasional. El contenido debe ser
abarcativo incluyendo los motivos de la consulta, tanto en áreas del cuerpo
como de la mente. Se jerarquizan todos los hechos significativos en su salud,
en los aspectos bio-psico-sociales, de su vida.
Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontáneamente
sus motivos de consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o
la pérdida del hilo del pensamiento. Es de extrema importancia saber
escuchar, permitiéndose intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a
lo narrado por el paciente.
La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud,
van dando claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la
importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la
enfermedad, sino también sobre el enfermo.
Mientras se va obteniendo la información se ira evaluando la voz, el lenguaje,
el nivel intelectual, la capacidad expresiva etc., etc.
A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo,
en forma prudente, para no demostrar perdida de atención. Se deben evitar
actitudes como mirar con frecuencia el reloj, o repetir preguntas ya
efectuadas. Esta conducta trasmite seguridad y pone límites a la ansiedad
propia de la consulta.
Después de un tiempo prudencial, dejando hablar a la persona, el medico
iniciara el interrogatorio dirigido, que no debe ser inducido, sino claramente
objetivo. Esta forma de interrogar va orientando en la problemática que
plantea el paciente y sus posibles causas (diagnósticos).
Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes
hipótesis diagnósticas, que luego serán confirmadas o descartadas en el
sucesivo estudio del paciente (inductivo-deductivo). Esta evaluación del
paciente va a depender en gran medida de la información obtenida en el
interrogatorio.
En el registro es necesario mantener un orden lógico de la narración, tratando
de agrupar los distintos síntomas y signos como síndromes y problemas que
luego se deberán seguir y resolver.
El objetivo del método clínico es el diagnostico etiológico (yo conozco), pero
el punto de partida es un dato aislado. Estos datos aislados (síntomas y
signos) o problemas, deben ser interrogados para obtener, de ellos, la mayor
información posible, como lugar y forma de origen, intensidad, momento de
aparición, variaciones con fenómenos fisiológicos (respiración, movimientos
digestivos, musculares etc. etc.) Uno a uno los datos deben ser interrogados
en detalle. La anamnesis encierra el 50% de las claves para llegar al
diagnóstico.
Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los episodios recientes
deben ser jerarquizados y recibir la máxima atención. Si se utiliza el sistema
de orientación de la historia clínica por problemas, aquellos problemas que
son dominantes deben ser considerados primero.
El orden habitual seguido en la confección del interrogatorio es:
1. Datos Personales
Los datos personales deben anotarse en el encabezamiento de la historia
clínica. El nombre, dirección, número de teléfono, género, edad, ocupación,
raza, nacionalidad, religión, estado civil, numero de documento y el nombre
del médico que lo refiere. Cada uno de estos datos, que encuadran al
paciente, y sus costumbres culturales, aportan por si mismos información de
utilidad médica. Las diferentes incidencias de patologías y de agentes
etiológicos de acuerdo con la edad, sexo (genero), raza es claramente
conocida.

 MOTIVOS DE CONSULTA

Es el motivo o razón (Síntoma, Signo, Síndrome, Diagnóstico o Problema)


que lleva al paciente a solicitar la opinión del médico. Es lo que lo lleva a
recabar una entrevista con el profesional de la salud. Debe ser anotado como
el titular en la noticia periodística y en general, con la terminología utilizada
por el paciente. (Chequeo de salud, cansancio, falta de aire, etc.
 ENFERMEDAD ACTUAL

La enfermedad actual es la narración del motivo de la consulta. En forma


ordenada, lógica, gramaticalmente correcta, se describirá uno a uno los datos
que movilizaron a buscar la opinión del facultativo. Esto debe desarrollarse
con los datos aportados como con los que, por su ausencia, tienen
importancia y contribuyen a la comprensión de los diferentes problemas.
Se debe seguir una secuencia lógica, y en lo posible estar organizada y
orientada en grupos de síntomas, signos y problemas. Se debe anotar el
momento de la aparición de los datos, marcando la última oportunidad en que
el paciente se sintió bien.
Se toma nota de la información en orden cronológico, señalando las fechas
en que se van incorporando los datos. En enfermedades de larga duración
es útil dejar constancia de las edades del paciente en los distintos momentos
de la enfermedad.
Una buena práctica es emplear diferentes párrafos para cada periodo
cronológico de la enfermedad actual, señalando el tiempo de cada uno de
ellos. (Un mes previo a la consulta...). Cada síntoma es descripto en lo que
hace a su comienzo, características de presentación, evolución y curso, sin
dejarlo hasta que toda la información referente al mismo haya sido recabada.
De esta manera se siguen dos líneas de descripción: La de los síntomas y
signos, y la de las fechas en que se van produciendo.
Análisis del síntoma/signo
Cada síntoma o signo debe ser minuciosamente trabajado para obtener la
máxima información posible. La verdad puede hallarse escondida o
confundida, simplemente, por no haberse profundizado en forma suficiente
en la búsqueda de información
Es válido recordar un orden sistemático para seguir en las preguntas:
1. Características del síntoma/signo: se debe determinar la localización,
la irradiación (en el caso de dolor), el carácter, o la calidad, la
intensidad y severidad, factores que lo mejoran o agravan, el carácter
temporal (continuo o intermitente) y los síntomas y signos que lo
acompañan.
2. Duración completa del episodio
3. Forma de comienzo: indagar sobre la fecha de comienzo, horario si es
posible y la forma en que se inicio, (gradual o súbita) y los factores
precipitantes: emociones, ejercicio, fatiga, funciones orgánicas,
embarazo, medio ambiente y factores físicos como el calor y el frío,
traumatismos, esfuerzos, infecciones, exposición a toxinas, alergias,
respuestas a fármacos etc. etc.
4. Cursado desde el comienzo: describir su incidencia (ataque agudo,
crónico o recurrente, crónico y continuo, diario o periódico); su
progresión (para mejor, para peor, o sin cambios) y los resultados de
los tratamientos efectuados.
5. Es necesario tomar nota todas las medidas terapéuticas utilizadas en
el proceso, tanto medicamentoso como no medicamentoso, y registrar
el nombre de todos los medicamentos utilizados, cantidad, duración
del tratamiento, resultados y eventuales efectos secundarios. Es
fundamental describir todas las internaciones vinculadas con el
síntoma/signo.

 ANTECEDENTES PERSONALES

En esta sección del interrogatorio se toma nota de todos los episodios que
afectaron la salud del paciente desde su nacimiento. Se hace un resumen de
las internaciones previas, aunque sin repetir información que ya fue incluida
en Enfermedad actual.
Por cada internación hay que registrar las fechas de admisión y alta y un
resumen de los problemas abordados en ese episodio. Deben ser incluidos
los hallazgos surgidos en esa circunstancia, operaciones, evolución,
resultados de tratamiento y diagnósticos finales.
Interrogar sobre la presencia de alergias, reacciones a drogas, alimentos,
como la leche y cereales, si ha presentado episodios que aparenten fiebre de
heno, eccemas, urticarias o enfermedad del suero, así como tomar nota,
sobre todo en niños, adultos mayores y en pacientes que viajan a zonas
especiales su estado de vacunación, fechas de aplicación y reacciones a
estas. Es importante indagar por enfermedades infecciosas como
neuropatías, pleuresías, tuberculosis, etc. y sobre las intervenciones
quirúrgicas previas, lesiones por traumatismos u otras enfermedades de la
infancia o edad adulta.
Se debe preguntar por actividades en instituciones mentales, sociales,
corporativas, militares etc., etc.
 ANTECEDENTES FAMILIARES

En esta sección se pregunta por todas aquellas enfermedades que pueden


tener una vinculación hereditaria o genética con el paciente. Se debe
interrogar sobre padres, abuelos, hermanos e hijos. Esto se desarrollará con
más minuciosidad si lo sugiere la enfermedad del paciente, por ejemplo sobre
sus parejas sexuales. La información sobre la pareja que convive aporta
datos psicosociales e infectocontagiosos. Si algún familiar falleció tomar nota
de la edad y la causa.

 EXAMEN FÍSICO

Sus signos vitales muestran qué tan bien está funcionando su cuerpo. Por lo
general, se miden en la consulta del médico, a menudo como parte de un
chequeo médico, o durante una visita de emergencia médica. Estos incluyen:
 La presión arterial, que mide la fuerza de la sangre contra las
paredes de las arterias. La presión arterial que es muy alta o muy baja
puede causar problemas. Su presión arterial tiene dos números. El
primer número es la presión cuando el corazón late y bombea la
sangre. El segundo es cuando el corazón está en reposo entre latidos.
Una lectura de la presión arterial normal para adultos es inferior a
120/80 y superior a 90/60
 La frecuencia cardiaca o pulso, que mide la velocidad con la que su
corazón late. Un problema con el ritmo cardíaco puede ser una
arritmia. Su ritmo cardíaco normal depende de factores tales como su
edad, cantidad de ejercicio, si usted está sentado o de pie, los
medicamentos que toma y su peso
 La frecuencia respiratoria, que mide su respiración. Cambios
respiratorios leves pueden ser por causas tales como tener la nariz
tapada o hacer ejercicio intenso. Pero una respiración lenta o rápida
también puede ser un signo de un problemas respiratorios graves
 La temperatura, que mide qué tan caliente está su cuerpo. Una
temperatura corporal que es más alta de lo normal (más de 98,6
grados F o 37 grados C) se llama fiebre

El examen físico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden


metodológico y debe ser ejecutado en forma completa.
El examen físico se entiende pedagógicamente como una habilidad, pero no
se encuadra solo en ello, pues forma parte de una línea de conocimiento, el
cual puede variar de paciente a paciente. El auscultar un soplo es una
habilidad, pero la comprensión de lo que significa, su definición y encuadre
clínico así como la adecuación al caso del paciente en cuestión, tipo de
consulta, de rutina o en emergencia, con motivo de consulta definido o "no
claro", exige una adaptación a la circunstancia que supera los límites de las
habilidades y exige información o conocimientos de anatomía y
fisiopatología.
1. Inspección: Observar al enfermo antes, durante y tras la anamnesis.
Constantes.
2. Palpación: Tacto con las manos ya q es muy sensible (el dorso más)
a la intensidad y a la variabilidad y además permite gran movilidad y
adaptabilidad gracias a los dedos (muy articuladas). Podemos
apreciar vibraciones, temperatura, estado d la piel y según la
superficie tocaremos con la palma d la mano (abdomen) o la yema d
los dedos (ganglio).
3. Percusión: Serie de golpes que realizamos sobre la zona explorada
y escucha de los mismos que dependerán de la zona percutida (estado
y constancia). Cuando escuchemos un sonido timpánico (grave,
resonante) es una zona con aire, por ejemplo, epigastrio y resto de
abdomen. Cuando sea mate (agudo, no resuena), zona sólida o
líquida, por ejemplo, el hígado. En el pulmón las estructuras están
mezcladas (sólido, líquido y aire) el sonido no es ni timpánico ni mate
sino intermedio, y se denomina sonido claro pulmonar. El bazo ni se
palpa ni se percute en condiciones normales.
4. Auscultación: Escuchar sonidos internos del paciente, fisiológicos
(latidos y respiración), hidroaéreos (movimientos del intestino y de su
contenido) o patológicos (sonidos q no deberían escucharse en
individuos sanos). Normalmente con fonendo.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

Puede establecerse relación entre el motivo principal de consulta y otras


manifestaciones presentes en otros órganos y sistemas.
Los sistemas constitucionales generales (no atribuibles a un aparato) son
escalofríos y fiebre, malestar general, astenia (cansancio), cambio de peso o
de apetito… esto nos da una idea de si nos afecta al estado general. Los
cambios en los distintos sistemas serían:

 Piel y faneras: Lesiones, prurito, cambios de pigmentación,


sudoración, alteraciones de pelo y uñas.
 Sistema músculo-esquelético: Rigidez articular, dolor, inflamación,
rubor, aumento de temperatura, limitación del movimiento y
deformación ósea.
 Sistema respiratorio: Dolor con la respiración, disnea, cianosis, tos,
esputo, hemoptisis, sibilancias.
 Sistema cardiaco: Dolor precordial, palpitaciones, ortopnea, edema,
hipertensión arterial, disnea.
 Sistema gastrointestinal: Disfagia, pirosis, náuseas, vómitos,
intolerancia, hábito intestinal, diarrea/ estreñimiento, dolor abdominal,
aspecto heces.
 Sistema genitourinario: Disuria, dolor en flancos, lumbar, inguinal o
suprapúbica, tenesmo, polaquiuria, incontinencia, hematuria, poliuria,
interrupción de micción.
 Sistema neurológico: Pérdida de conciencia, cefalea, convulsiones,
parálisis o pérdida de fuerza, alteraciones de la sensibilidad, pérdida
de memoria, temblores, alteraciones en la coordinación o en órganos
de los sentidos.
 Sistema hematológico: Hemorragias, palidez, anemia, facilidad para
infecciones.
 Sistema endocrino: Intolerancia frío/ calor, polidipsia, polifagia, mucho/
poco vello, estrías, aparición pubertad, alteraciones funcionales
sexuales, menstruación, embarazo y mamas.
 Manifestaciones psiquiátricas: Tristeza, alteraciones del carácter/
humor, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, poca concentración,
pensamientos suicidas.

EXAMEN ORAL
El examen de la boca se tiene que practicar de modo ordenado y completo, y debe
comprender la inspección detallada de cada tejido y estructura, cuidando de que no
se omita ninguno, se procederá en el siguiente orden.
1.- Labios
Inspección y palpación, anotando la forma, contorno, color y textura, así como la
presencia o ausencia de lesiones, estando la boca cerrada y abierta, nivel de labios
es decir la relación del borde libre con las caras vestibulares de los dientes,
tonicidad.
2.- Vestíbulo o mucosas labiales.
Inspección doblando hacia abajo inferior y volviendo hacia arriba el labio superior,
observando su coloración y cualquier irregularidad que puedan presentar , también
se efectuará palpación para determinar su textura, las inserciones de los frenillos y
sus lesiones.
3.- Carrillos o mucosas bucales.
Inspección y palpación para determinar el contorno, textura color, orificios de las
glándulas parótidas y la presencia o ausencia de lesiones en una o en ambas
mucosas bucales.
4.- Surcos Vestibulares o pliegues mucobucales.
Examen de los fondos de surco tanto superiores como inferiores inserciones
musculares y frenillos accesorios.
5.- Paladar duro.
Inspección y palpación del paladar duro, color textura, rafe medio, papila incisiva.
6.- Paladar blando.
Color, textura, fosa palatina, conductos excretores de las glándulas palatinas, úvula,
tejidos faríngeos anteriores.
7.- Orofaringe.
Inspección por si hay signos evidentes de lesiones en la región amigdalina y en la
garganta, con la posible remisión de los pacientes a un médico general o a un
cirujano de cabeza y cuello.
8.- Lengua
Examen de la lengua en posición de reposo, y en posición extendida hacia afuera,
recta o moviéndola después a derecha e izquierda. Inspección y palpación para
determinar su textura, color consistencia movimientos funcionales, tamaño y
presencia o ausencia de los distintos tipos de papilas, de tejido linfoide y lesiones.
9.- Suelo de la boca.
Con la lengua elevada hacia arriba y atrás, examen visual y palpación digital del
suelo de la boca, de la base de la lengua y su superficie ventral, frenillo lingual,
desembocadura de los conductos excretores.
10.- Encías.
Determinación del color, y la textura de las encías, búsqueda de anormalidades y
lesiones, inflamaciones, aumentos de tamaño, recesiones y ulceraciones.
11.- Dientes.
Examen completo, serie radiográfica, inclusive de aletas de mordida.
12.- Oclusión.
Análisis de la oclusión, en posiciones de reposo como funcionales (modelos) Deberá
redactarse la relación completa de todo el examen, se describirán con detalle el
estado de los dientes, hueso alveolar, ordenación de las trabéculas, rasgos
anatómicos sobresalientes, se anotaran todas las lesiones observadas, ya sean
clínicas o radiográficas.
13.- Higiene bucal.
Buscar materia alba, placas y película de mucina, manchas y depósitos de sarro.
 ODONTOGRAMA
DISPOSICIONES GENERALES
1. El Odontograma forma parte de la Ficha Odontoestomatológica y de la Historia
Clínica

2. El registro de datos en el Odontograma debe ser de responsabilidad del odontólogo.

3. El sistema numérico para el Odontograma debe ser “El Sistema Dígito Dos” o
“Binario” propuesto por la Federación Dental Internacional y aceptada por la
Organización Mundial de la Salud.

4. El registro del Odontograma debe hacerse de manera clara, precisa e indubitable,


evitando registros subjetivos que causen confusión.

5. El Odontograma se debe desarrollar individualmente para cada paciente, durante la


primera cita odontológica y será inalterable, sin enmendaduras ni tachaduras.

6. En el Odontograma inicial sólo se debe registrar lo observado en el momento del


examen y no los tratamientos que se realicen posteriormente (plan de tratamiento).

7. Paralelamente se debe desarrollar un Odontograma que registre la evolución de los


tratamientos dentales.

8. Cada registro que se haga en el Odontograma debe procurar en lo posible respetar


proporcionalmente el tamaño, ubicación y forma de los hallazgos.

9. Para el registro de hallazgos en el Odontograma sólo se debe utilizar lapiceros de


color rojo y azul.

10. En los recuadros correspondientes a las piezas dentarias, en donde se especifique


el tipo de tratamiento, se registrarán las siglas en color azul cuando el tratamiento
se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal estado y/o
sea temporal
.
11. En el ítem de especificaciones se debe explicar, determinar, aclarar con
individualidad los hallazgos registrados o graficados en el Odontograma.

12. En el ítem de observaciones se debe registrar y describir los hallazgos que no se


hayan considerado en la presente norma, incluyendo las particularidades de las
especialidades odontológicas.
13. En el caso de que una pieza dentaria presente más de un hallazgo, estos se deben
registrar en el ítem de especificaciones.

14. Los hallazgos radiográficos deben ser consignados en el Odontograma.

15. El gráfico del Odontograma, establecido en la presente norma, reemplazará los


modelos existentes, debiendo ser único e impreso en color negro. La corona debe
tener como mínimo un centímetro cuadrado y la raíz deberá ser proporcional a ésta.

16. En el caso que se produjera alguna modificación, se deberá confeccionar un nuevo


Odontograma, dejando intacto el anterior, como parte del historial odontológico.

17. El Odontograma debe ser desarrollado en un tiempo promedio de 10 Minutos.

BASE LEGAL
1. Ley General de Salud, Ley Nº 26842.

2. Ley que modifica la Ley General de Salud en sus artículos 3 y 39, Ley Nº 27604.
Reglamento de la Ley General de Salud aprobado con Decreto Supremo Nº
0142002-SA.

3. Ley del Ministerio de Salud, Ley Nº 27657.

4. Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado con


Decreto Supremo Nº 023-2005-SA.

5. Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector


Público y Privado, aprobado con Resolución Ministerial Nº 776-2004/MINSA.

6. Ley del Trabajo del Cirujano Dentista, Ley N° 27878.

7. Reglamento de la Ley del Cirujano Dentista, aprobado con Decreto Supremo N°


016-2005-SA.

8. Ley de Creación del Colegio Odontológico del Perú, Ley Nº 15251.

9. Reglamento de la Ley de Creación del Colegio Odontológico del Perú

10. Código de Ética Profesional y Deontológico del Colegio Odontológico del Perú,
aprobado con la Resolución del Consejo Nacional Nº 054.20005.COP
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS:

El registro de los hallazgos será realizado a través de la siguiente nomenclatura

1. APARATO ORTODONTICO FIJO


Se dibujarán cuadrados con una cruz en su
interior, a nivel de los ápices de las piezas
dentarias que corresponden a los extremos del aparato ortodóntico, uniendo ambos
cuadrados con una línea recta. El dibujo será en color azul cuando el aparato se
encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal estado. Se
detallará en especificaciones el tipo de aparatología encontrada.

2. APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE


Se dibujará una línea en zig-zag de color azul a la altura de los ápices de las piezas
dentarias del maxilar en tratamiento y este debe ser de color rojo cuando el aparato
se encuentre en mal estado. Se detallará en especificaciones el tipo de aparatología
encontrada.

3. CARIES
Se debe dibujar la lesión cariosa siguiendo su forma en las
superficies dentarias comprometidas y será totalmente pintada con
color rojo.

4. CORONA DEFINITIVA
Se dibujará una circunferencia de color azul, que encierre la corona
de la pieza dentaria que presenta este tratamiento. En el recuadro
correspondiente se anotará las siglas del tipo de corona en letras
mayúsculas y de color azul.
Corona Completa = CC (Sólo Coronas Metálicas)
Corona Fenestrada = CF
Corona Metal Cerámica = CMC (Corona metálica revestida completamente con
material estético)
Corona Parcial = 3/4, 4/5, 7/8 (Sólo corona parcial metálica)
Corona Veneer = CV (Corona metálica con frente estético)
Corona Jacket = CJ (Corona estética libre de metal)

En especificaciones se debe registrar el color del metal de la corona, dorada o


plateada.

5. CORONA TEMPORAL
Dibujar una circunferencia de color rojo, que encierre la corona de
la pieza dentaria que presente este tratamiento.

6. DESGASTE OCLUSAL/INCISAL.
Se registrará con las letras “DES” en mayúsculas, de color azul,
en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta
esta característica.

7. DIASTEMA
Se dibujará el signo del paréntesis invertido de color azul, entre las
piezas dentarias que presentan esta característica.

8. DIENTE AUSENTE
Se dibujará un aspa de color azul sobre la figura de la pieza
dentaria que no se observa.

9. DIENTE DISCROMICO
Se registrará con las letras “DIS” en mayúscula, de color azul, en
el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta
característica.
10. DIENTE ECTOPICO
Se registrará con la letra “E” en mayúscula, de color azul, dentro
del recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta
esta característica.

11. DIENTE EN ERUPCIÓN


dibujar sobre la gráfica de la pieza dentaria una flecha
enzig-zag de color azul, dirigida hacia el plano oclusal
de la pieza

12. DIENTE EN CLAVIJA


Se debe dibujar un triángulo de color azul, circunscribiendo el número
que corresponde a la pieza dentaria que presenta esa característica.

13. DIENTE EXTRUIDO


Se debe dibujar fuera del gráfico de la pieza dentaria, una flecha
recta vertical de color azul, dirigida hacia la zona oclusal de la
pieza que presenta esta característica.

14. DIENTE INTRUIDO


Se debe dibujar fuera del gráfico de la pieza dentaria, una flecha
recta vertical de color azul, dirigida hacia la zona apical dela
pieza dentaria que presenta esta característica.

15. EDÉNTULO TOTAL


Se debe dibujar una línea recta horizontal de color azul sobre las coronas de las
piezas dentarias ausentes del maxilar edéntulo.
16. FRACTURA
Se debe dibujar una línea recta de color rojo, en el sentido de la
fractura sobre la figura de la corona y/o la raíz según sea el caso.

17. GEMINACIÓN/FUSIÓN
Se debe dibujar dos circunferencias interceptadas de color azul,
encerrando los números que corresponden a las piezas
dentarias que presentan estas características.

18. GIROVERSIÓN
Dibujar una flecha curva de color azul siguiendo el sentido de la
giroversión a nivel de la zona oclusal.

19. IMPACTACIÓN
Se debe registrarla letra “I” en mayúscula, de color azul, en el
recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta
característica

20. IMPLANTE
Registrar la sigla “IMP” en mayúscula, de color azul, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria reemplazada.

21. MACRODONCIA
Registrar con la sigla “MAC”, de color azul, en el recuadro que
corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.

22. MICRODONCIA
Registrar con la sigla “MIC” en mayúscula, color azul, en el
recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta
característica.
23. MIGRACIÓN
Dibujar una flecha recta horizontal de color azul siguiendo el
sentido de la migración, a nivel del plano oclusal.

24. MOVILIDAD
Registrar en color azul, con la letra “M” en mayúscula, seguida del
número arábigo que representará el grado de movilidad dentaria,
en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta
esta característica. En el ítem de especificaciones se anotará el tipo
de clasificación utilizada.

25. PERNO MUÑON / ESPIGO MUÑON


Dibujar de color azul, una línea vertical en la raíz unida
aun cuadrado en la corona. Si el tratamiento está en mal
estado debe ser dibujado de color rojo.

26. PRÓTESIS FIJA


Dibujar una línea recta horizontal de color azul que indica la extensión del puente,
con líneas verticales sobre los pilares. Estará graficado a nivel de los ápices de las
piezas dentarias comprometidas. Si la prótesis está en mal estado debe ser dibujado
de color rojo.

27. PRÓTESIS REMOVIBLE


Dibujar en color azul dos líneas horizontales paralelas a nivel de los
ápices de las piezas dentarias reemplazadas. Si la prótesis está en mal
estado las líneas serán de color rojo. El tipo de material será registrado
en el ítem de especificaciones.
28. PROTESIS TOTAL
Se debe dibujar dos líneas rectas paralelas y horizontales de color azul sobre las
coronas de las piezas dentarias del maxilar que presenta este tratamiento. Si la
prótesis está en mal estado se debe dibujar en color rojo. El tipo de material será
registrado en el ítem de especificaciones.

29. REMANENTE RADICULAR


Se debe registrar la sigla “RR” en mayúscula, de color rojo,
sobre la raíz de la pieza dentaria correspondiente.

30. RESTAURACIÓN DEFINITIVA


Se debe dibujar la restauración siguiendo su forma en las
superficies comprometidas y será totalmente pintado de color
azul. En el recuadro correspondiente se anotará las siglas del
tipo de material empleado en letras mayúsculas y de color azul.
 Ionómero de Vidrio = IV
 Incrustación Metálica = IM
 Incrustación Estética = IE
 Carilla de Porcelana = CP

31. RESTAURACIÓN TEMPORAL


Se debe dibujar en rojo el contorno de la restauración siguiendo
su forma en las superficies comprometidas.

32. SELLANTES
Se debe dibujar en azul el contorno del sellante siguiendo la forma
de las fosas y fisuras selladas.

33. SEMI-IMPACTACIÓN
Se debe registrar la sigla “SI” en mayúscula, de color azul, en el
recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta
característica.

34. SUPERFICIE DESGASTADA


Se debe registrar la sigla “DES” en mayúsculas, de color azul, en
el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta
característica.

35. SUPERNUMERARIO
Se debe registrar con la letra “S” mayúscula encerrada en una
circunferencia de color azul, localizada entre los ápices de las
piezas dentarias adyacentes al diente supernumerario.

36. TRANSPOSICIÓN
Dibujar dos flechas curvas de color azul entrecruzadas, a la
altura de los números de las piezas dentarias que presentan
esta característica.

37. TRATAMIENTO PULPAR


Se debe dibujar una línea recta vertical de color azul en la raíz de la pieza
dentaria que presenta este tratamiento.
En el recuadro correspondiente se anotará las siglas del tipo de tratamiento
pulpar en letras mayúsculas y de color azul.

TC = Tratamiento de conductos.

PC = Pulpectomía.
PP = Pulpotomía.
Sólo se registrará este tratamiento cuando se observe
clínicamente los conos de gutapercha o si se evidencian
radiográficamente.