HOSPITAL HELl MORENO BLANCO E.S.E .

Nit.8000261730
Código IPS:205170051801
CII 7b N°5-123

"LA SALUD AL ALCANCE DE TODOS"

I Nombre de la Empresa: I
FACTURA DE VENTA Nro.12742
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ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS Fecha Factura (dd/mm/aaaa): 05/05/2015
DEL CESAR DUSAKAWI EPS Periodo de Facturaci6n: 01/05/2015 al 31/05/2015
Direcci6n 1 Telefonos:
Nit.824.001.398-1 - - Tel.
- -
ORDEN DE SERVICIOS N° 1011652
Contrato No: EVENTOS / EVENTO
Contratante: ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR DUSAKAWI EPS Nit. 824.001.398-1
Paciente: FLOREZ HERNANDEZ LUZ MARINA Sexo: Femenino Nro CC 1067815426
Municipio: PAILITAS - CESAR Edad: 25 Años Estrato 7
Regimen: Subsidiado Direccion: PAILITAS Fecha Orden: 01/05/2015

Item Código Descripción del Servicio CodMedic Cant. Valor Copago/Cuo Valor Total
890201 CON·01/05/2015 - Consulta por primera vez medicina general 1 25,800.00 0.00 25,800.00

ORDEN DE SERVICIOS N° 1011652

Valor Servicios Cubiertos Valor Cuota Mod. y/o Copagos Valor Neto a Pagar por el Contratante
25.800.00 0 25.800.00

TOTAL A PAGAR EN LETRAS:

TOTAL FACTURA N° 12742

Valor Servicios Cubiertos Valor Cuota Mod. y/o Copagos Valor Neto a Pagar por el Contratante
25.800.00 0 25.800.00

TOTAL A PAGAR EN LETRAS:

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