TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018

APENDICECTOMÍA
en particular, le siguen en frecuencia las posiciones preileal y
subcecal, respectivamente.

Al considerar la alta incidencia de la apendicitis aguda en la
población mundial (5-15%; hasta 10 personas en esta sala
podrían desarrollarla a lo largo de su vida) y el grave pronóstico
de su no tratamiento, es difícil concebir otro procedimiento
quirúrgico en la medicina contemporánea realizado con tanta
frecuencia (lo que no implica menor complejidad) y con un
impacto tan dramático en la salud del paciente como la
apendicectomía.
El mesenterio del apéndice o mesoapéndice surge de la porción
más inferior del mesenterio del íleon terminal y da origen a la
capa serosa del apéndice, de complexión delgada, transparente,
elástica y brillante (Kumar, 2015) (Testut, 1960). Un aspecto
deslustrado, congestivo, duro y mate es sugerente de una
apendicitis simple o catarral (Kumar, 2015) (Vaillant, 2006).
EMBRIOLOGÍA

Este procedimiento consiste en la resección quirúrgica del

apéndice vermiforme, una estructura tubular ciega de forma
cilíndrica que se prolonga desde el ciego, la primera porción del
intestino grueso, y cuyas características anatómicas están
íntimamente relacionadas no sólo con el origen y el desarrollo
de la apendicitis aguda sino también con las manifestaciones
clínicas de esta patología.

MORFOFISIOLOGÍA DEL APÉNDICE

Su trayecto y su disposición en relación al ciego depende de un
conjunto de factores, incluyendo el grado de descenso del ciego
y la fijación peritoneal, la configuración del ciego, la longitud del
apéndice, el grado de desarrollo de la fosa pericecal,
adherencias asociadas (Beneventano, 1966). De este modo, es
posible encontrarlo en cualquier parte del cuadrante inferior del
abdomen, la pelvis o el retroperitoneo (Brunicardi, 2015). La
progresión clásica de síntomas requiere de la irritación del
peritoneo parietal por un apéndice móvil, por lo que la posición
del apéndice tiene implicaciones clínicas importantes (Gutiérrez,
2011).
La posición más común es retrocecal intraperitoneal en un 60%
de los pacientes, seguida por la posición pélvica en un 30% de
los casos, donde el apéndice penetra en la cavidad pélvica
anterior al músculo psoas y, por último, la posición
retroperitoneal en un 7% de los casos. Otras posiciones más
raras incluyen:
• Preileal (anterior): rara (1%)
• Postileal: la más rara
• Paracecal
• Subcecal: 2%
• Subhepática
Según Verdugo (2010), en los chilenos menores de 15 años, la
longitud promedio es de 7,5 cm y la posición más frecuente es
retrocecal, seguida de la pélvica. En niños de la región del Maule,
En la quinta semana del desarrollo, el intestino medio da origen
al asa intestinal que experimenta un rápido crecimiento en la
sexta semana (sobre todo en su rama cefálica) de modo que
protruye hacia el cordón umbilical, formando la hernia
fisiológica. Durante este proceso, el asa intestinal rota 90° en
sentido antihorario con eje en la arteria mesentérica superior
(Sadler, 2016).
El desarrollo del ciego comienza en la sexta semana a partir de
la rama caudal del intestino medio. El extremo caudal de la
protuberancia cecal no crece tan rápido como el resto de la
protuberancia, por lo que al principio el apéndice es un
divertículo pequeño de la punta del ciego, visible a partir de la
octava semana (Hib, 1994) (Moore, 2008) (Brunicardi, 2015) y
mantiene su posición durante todo su desarrollo (Brunicardi,
2015).
En el transcurso de la décima semana, las asas intestinales
herniadas regresan a la cavidad abdominal, a la vez que giran
otros 180° en sentido antihorario (Sadler, 2016), de manera que
la porción proximal del yeyuno termina situándose en el lado
izquierdo de la cavidad abdominal, mientras que la yema cecal,
la última parte del intestino en regresar al abdomen, se ubica
inferiormente al lóbulo derecho del hígado debido a la corta
longitud del colon ascendente que, tras experimentar un
incremento en su longitud hacia el tercer trimestre, desplaza
caudalmente al ciego y al apéndice (Martínez, 2014) al interior
de la fosa ilíaca, colocando el colon ascendente y el ángulo
hepático del colon en el hipocondrio derecho (Sadler, 2016).

1
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA
Como el apéndice se desarrolla durante el descenso del colon,
acaba situándose con mayor frecuencia detrás del ciego en
posición retrocecal (Sadler, 2016).
Posteriormente, en el quinto mes, el apéndice se comienza a
elongar hasta adquirir su aspecto vermiforme (Sadler, 2016).
Después del nacimiento, la pared lateral del ciego crece en
mayor proporción que las demás, por lo que el apéndice alcanza
la posición encontrada en el adulto en la cara medial (Moore,
2008).
DEFECTOS CONGÉNITOS
Existen ciertas anomalías congénitas que determinan una
ubicación anormal del apéndice en el abdomen. Por ejemplo,
tanto en el situs inversus, una malformación congénita
caracterizada por la transposición de los órganos abdominales y
torácicos, como en el colon izquierdo, donde la rotación del asa
intestinal llega sólo hasta los 90° de modo que el colon y el ciego
son las primeras porciones de intestino en entrar al abdomen
durante la retracción de las asas intestinales, es posible
encontrar el apéndice en la fosa ilíaca izquierda.
Asimismo, un defecto en el descenso del ciego determina la
posición subhepática del apéndice, donde éste se encuentra
cercano a la vesícula biliar (Shenoy, 2007) (Williams, 2018).
MEDICINA 2018
Las malformaciones congénitas del apéndice propiamente
dichas, tales como la agénesis y la duplicación, son raras
(Gutiérrez, 2011).
ANATOMÍA
El apéndice vermiforme es una estructura tubular ciega con
forma de gusano (de ahí su nombre, vermiforme), cuya base
(punto de implantación) se ubica en la pared medial o
posteromedial del ciego, en el área de convergencia de las 3
teniae coli, de 2 a 3 cm debajo de la válvula ileocecal. Sus
dimensiones son variables: su longitud oscila entre 1 y 30 cm,
pero la longitud media es de entre 8 y 10 cm. Asimismo, su
diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, mientras que su
diámetro interno mide de 1 a 3 mm.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
• La arteria apendicular, proveniente de la rama ileocólica de
la arteria mesentérica superior, pasa por detrás del íleon
terminal hasta entrar por el mesoapéndice a corta distancia
de la base del apéndice. Generalmente es única, lo que
aumenta las probabilidades de isquemia, y de una posible
apendicitis gangrenosa.
• La vena apendicular, que acompaña a la arteria apendicular,
se encarga de facilitar el retorno venoso.
• La inervación del apéndice se deriva de elementos
simpáticos abastecidos por el plexo mesentérico superior
(T10-L1, nervio esplácnico menor) y fibras aferentes de los
elementos parasimpáticos a través del nervio vago.
• El drenaje linfático se lleva a cabo vía los linfonodos
ileocólicos que yacen a lo largo de los vasos ileocólicos
(Brunicardi, 2015) y es compartido con el íleon terminal y el
colon derecho.
ANATOMÍA DE SUPERFICIE
La clásica anatomía superficial del apéndice fue descrita por
McBurney a finales del siglo XIX. El punto de McBurney está
localizado en la unión del tercio medio y lateral de una línea
tomada desde la espina ilíaca superior anterior derecha al
ombligo.
2
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA
En menos del 50% de los casos, el apéndice está localizado a 5
cm del punto de McBurney, lo que ayuda a explicar por qué el
dolor o el aumento en la sensibilidad en el punto de McBurney
no es encontrado en todos los casos de apendicitis aguda.
HISTOLOGÍA Y ASPECTOS FUNCIONALES
En la constitución histológica del apéndice se describen tres
capas: la serosa externa proveniente del peritoneo; la capa
muscular, que no está bien definida y que, a diferencia del resto
del colon, está formada sólo por una capa muscular longitudinal;
y, por último, la submucosa y mucosa.
A nivel de la submucosa se encuentran agregados linfoides que
pueden extenderse hacia la muscular de la mucosa. Estos
agregados sugieren una función inmunológica del apéndice
(secreción de IgA y G y reconocimiento como GALT que colabora
en la respuesta inmune mediada por linfocitos T extratímicos y
linfocitos B) (Zahid, 2004) (Bjerke, 1986). Además, forman parte
de la etiología en la medida que la hiperplasia linfoide puede
llevar a una obstrucción luminal.
El apéndice puede funcionar como un reservorio para
recolonizar el colon con bacterias saludables (Bollinger, 2007)
(Smith et al., 2013). Merchant (2012) demostró que los
pacientes con apendicectomía previa pueden tener hasta cuatro
veces más probabilidades de desarrollar infecciones
recidivantes por Clostridium difficile, aunque otros estudios
arrojan resultados contradictorios (Im, 2011).
Si el apéndice es o no una estructura vestigial es aún una
discusión abierta. Sin embargo, las funciones previamente
descritas y los estudios filogenéticos sugieren que se trata más
bien de un rasgo adaptativo entre distintas especies que de una
estructura en degeneración (Smith et al., 2013).
Esta discusión no descarta su carácter dispensable, en la medida
que sus supuestas funciones pueden ser suplidas por otros
órganos, de modo que su remoción en sí no conlleva ninguna
secuela adversa detectada hasta la fecha (Townsend, 2013).
APENDICITIS AGUDA
EPIDEMIOLOGÍA
La apendicitis aguda consiste, como su nombre lo indica, en una
inflamación del apéndice vermiforme, cuyos signos y síntomas
aparecen de manera repentina. Se estima una incidencia de 11
casos por 10000 años-persona (Brunicardi, 2015).
Es la principal causa de abdomen agudo de resolución quirúrgica
(60%). El abdomen agudo es un cuadro caracterizado por dolor
MEDICINA 2018
abdominal y por la urgencia de su tratamiento, que se acompaña
de irritación peritoneal en la mayoría de los casos.
Hay diversos factores asociados a esta patología, entre ellos:
• Es más común dentro de la primera década y,
especialmente, la segunda y la tercera década de vida,
alcanzando un pico a los 20 años de edad (Kasper, 2016)
(Williams, 2018) (Brunicardi, 2015)
• Es más frecuente en hombres que en mujeres (en una razón
de 1,4 hombres:1 mujer) (Kasper, 2016). Sin embargo, esta
disparidad se mantiene hasta los 25 años, edad tras la cual
la incidencia en hombres disminuye hasta anular la
diferencia de incidencia asociada al sexo (Williams, 2018).
• Es más común en personas de piel blanca que en asiáticos y
personas de piel negra (Kasper, 2016) (Rosai, 2011).
• Factores alimenticios: se ha observado que las dietas pobres
en fibra y ricas en proteínas constituyen un factor de riesgo
en el desarrollo de la apendicitis. Este factor surge como
una posible explicación de las diferencias étnicas, asociadas
a un mayor consumo de carne y un menor consumo de
vegetales en las culturas occidentales (Williams, 2018)
• Estatus socioeconómico: la apendicitis es más común en
personas de clase media y clase alta por razones que aún no
se descubren (Williams, 2018)
• Susceptibilidad familiar: existe un factor heredable
asociado a las condiciones anatómicas del órgano que lo
pueden predisponer a la inflamación, como es el caso de un
apéndice retrocecal largo, de suerte tal que su irrigación en
la porción distal se ve disminuida (Vaillant, 2006).
• Abuso de laxantes (Shenoy, 2007).
La apendicitis posee una baja mortalidad a nivel mundial (0,1%),
pero se eleva hasta incluso un 5% en los casos de apendicitis
perforada, más común en infantes y ancianos (<5 y >65 años)
que son más propensos a desarrollar cuadros atípicos que
retrasan el diagnóstico (Kasper, 2016) (Rozman, 2016)
(Pokharel, 2011).
ETIOLOGÍA
Las causas de la apendicitis no han sido del todo dilucidadas. La
teoría más aceptada tradicionalmente sostiene que el origen de
la apendicitis es la obstrucción luminal (Rosai, 2011). El apéndice
es vulnerable a este fenómeno debido a su pequeño diámetro
luminal en relación con su longitud (Townsend, 2013) y puede
ser causado por cuerpos extraños, fecalitos, tumores
(carcinoides o adenocarcinomas), hiperplasia del tejido linfoide
submucoso, parasitosis (Ascaris y Enterobius), etc. (Rozman,
2016) (Shenoy, 2007) (Rosai, 2011) (Williams, 2018) (Gutiérrez,
3
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA
2011). El bajo consumo de fibra en la dieta conduce a la
retención de heces y, por lo tanto, a una mayor susceptibilidad
a infecciones y formación de masas de heces endurecidas
(conocidas como fecalitos) (Rosai, 2011), uno de los agentes
obstructores más habitualmente asociados a la apendicitis
(Rozman, 2016).
Sin embargo, la obstrucción luminal es claramente demostrable
sólo en la minoría de los casos (30-40%) (Gutiérrez, 2011)
(Rozman, 2016) (Carr, 2000); de hecho, una presión intraluminal
aumentada es detectada sólo en pocos casos (Arnbjornsson,
1983), por lo que se ha propuesto una hipótesis alternativa no
obstructiva que plantea una ulceración primaria de la mucosa de
etiología infecciosa (viral o bacteriana) o isquémica (Rosai, 2011)
con una invasión bacteriana secundaria a partir de la flora
normal del colon (Gutiérrez, 2011). Tanto la necrosis isquémica
como la invasión bacteriana de la úlcera provocarían la
activación de la respuesta inflamatoria que conduce a la
apendicitis.
La teoría no obstructiva es apoyada por el hallazgo de que en
más del 75% de los casos de apendicitis se encuentra una
ulceración bien definida de la mucosa superficial incluso en
etapas tempranas de la apendicitis (Gutiérrez, 2011) (Sisson,
1971).
PATOGENIA Y MICROBIOLOGÍA
La patogenia de la apendicitis obstructiva puede dividirse en
cuatro etapas o presentaciones (Rozman, 2016) (Vaillant, 2006)
(Williams, 2018): catarral o mucosa, fibrinosa, purulenta y
gangrenosa:
• Catarral: la obstrucción del lumen proximal del apéndice
resultaría en un aumento en la presión de la porción distal
debido a las secreciones de la mucosa y a la producción de
gas por las bacterias residentes que se multiplican
rápidamente e invaden la submucosa (Brunicardi, 2015)
(Williams, 2018). Con la distensión progresiva del apéndice,
el drenaje venoso y linfático disminuye, lo que resulta en
una éstasis que conduce a edema y congestión. Tanto el
edema como la invasión bacteriana producen el infiltrado
inflamatorio (neutrófilos) en la pared apendicular (Vaillant,
2006) (Rosai, 2011). El aspecto macroscópico del apéndice
es normal. En este punto, la apendicitis puede resolverse
espontáneamente o en respuesta a antibioticoterapia
(Brunicardi, 2015) (Kasper, 2016) (Williams, 2018).
• Fibrinosa: el edema conlleva hipoperfusión microvascular e
isquemia, lo que produce necrosis y ulceración de la mucosa
(Sánchez, 2015) (Gutiérrez, 2011) (Papadakis, 2018). La
MEDICINA 2018
respuesta inflamatoria aumenta con la invasión bacteriana
a través de las úlceras, de modo que el infiltrado
inflamatorio llega hasta la muscular propia. En este punto,
la respuesta inflamatoria alcanza también la serosa, dando
origen a un exudado fibrinoso que la cubre,
transformándola en una superficie dura, mate, granular y
eritematosa (Kumar, 2015) (Rozman, 2016).
• Purulenta: el exudado se torna purulento y aparecen
microabscesos en la pared del apéndice. El apéndice se
muestra muy distendido y rígido.
• Gangrenosa: con la obstrucción continuada, la isquemia
abarca el espesor de la pared apendicular, lo que produce
zonas de necrosis que finalmente provocan la perforación.
Una vez perforado el apéndice, existen dos principales
posibilidades evolutivas:
• Peritonitis circunscrita: la fuga resultante queda contenida
por el omento mayor o por los tejidos circundantes, dando
origen a un absceso que puede fistulizar a otra víscera si no
es drenado (Kasper, 2016).
• Peritonitis aguda difusa: es más común en ancianos y en
niños (Rozman, 2016). El cuadro empeora rápidamente
mientras el paciente presenta un síndrome de sepsis
sistemática.
La microflora dentro del apéndice sano es similar a la
encontrada en el colon. Sin embargo, en un 60% de los aspirados
de apendicitis se encuentran anaerobios, mientras que esta cifra
se reduce al 25% en el caso de los apéndices normales
(Brunicardi, 2015).
Entre las especies aisladas con mayor frecuencia en la
apendicitis se encuentran Escherichia coli, Bacteroides fragilis,
Pseudomonas aeruginosa, Clostridium perfringens y
enterococos (Townsend, 2013) (Brunicardi, 2015).
ANAMNESIS
Antes de determinar los signos y los síntomas del paciente, es de
suma importancia conocer su historia clínica, puesto que nos
ayudará a realizar el diagnóstico adecuado considerando todos
los factores epidemiológicos que anteriormente describimos
(edad, sexo, factores alimenticios, etc.)
Hay que considerar que “Muchos pacientes podrían no
presentarse con los datos clásicos de la anamnesis o exploración
física. Y que existen grupos más complejos de diagnosticar:
Mujeres en edad fértil, niños y ancianos. (Presentación de
dolores atípicos, incapacidad de manifestar tan enérgicamente
el dolor, etc.) (Kumar, 2015)
4
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA
SÍNTOMAS
Llamamos síntomas a las manifestaciones subjetivas de la
enfermedad, aquéllas que son percibidas exclusivamente por el
paciente y las cuales solamente podríamos descubrir a través del
interrogatorio. (Goic, 1999) En nuestro caso deberíamos esperar
que un paciente con apendicitis nos relate los siguientes
síntomas:
- Dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano llega a
la fosa ilíaca derecha (Tiempo estándar 12-24 horas)
(sensibilidad, 81%; especificidad, 53%) Es el síntoma más
clásico y será el primero en aparecer.
- Nausea (sensibilidad, 58%; especificidad, 36%), [Debido a la
reacción vagal, obstrucción intestinal, irritación de la
mucosa del tracto gastrointestinal o por los receptores en
los centros de la formación reticular a mensajeros como la
Serotonina, Sustancia P, Ach o Dopamina]
- Anorexia (sensibilidad, 68%; especificidad, 36%) La anorexia
es común, de forma que debe cuestionarse el diagnóstico
en ausencia de este síntoma. [Podría explicarse por el dolor
que causa la distensión de las paredes abdominales]
(Brunicardi, 2015)
¿Por qué migra el dolor?
El dolor abdominal según su mecanismo de producción puede
ser de 3 tipos.
1. VISCERAL: se origina en los órganos abdominales que son
cubiertos por el peritoneo visceral. Los receptores
dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras
huecas y en la capsula de los órganos macizos. El estímulo
es transmitido por las vías aferentes viscerales junto con los
nervios simpáticos hasta las astas dorsales de la medula
espinal y de allí a los centros nerviosos superiores. Los
receptores son sensibles al estiramiento o contracción de
una víscera hueca (obstrucción del intestino delgado), la
distensión de la cápsula de un órgano macizo (hepatitis,
pancreatitis), la isquemia (trombosis mesentérica) o la
inflamación (apendicitis, colecistitis). Este tipo de dolor es
transmitido por las fibras C de conducción lenta. El dolor
visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse en el
abdomen a distancia de la víscera afectada. La ubicación
topográfica del dolor visceral suele ser difusa, y tiene
relación con el desarrollo embrionario, debido al
crecimiento longitudinal y por diverticulación a partir de
estructuras de la línea media, esto provoca que las
sensaciones sean referidas en lugares alejados del lugar de
la lesión primaria.
MEDICINA 2018
2. DOLOR SOMÁTICO: se genera en el peritoneo parietal al
que inervan fibras nerviosas espinales que abarcan los
segmentos T7 a L1. El estímulo es inflamatorio y puede ser
bacteriano (peritonitis) o químico. Lo acompaña un
espasmo reflejo de la musculatura del abdomen. Se localiza
en el sitio de la lesión, es intenso de aparición brusca y se
agudiza con los movimientos, tos o respiración.
3. DOLOR REFERIDO: surge en estructuras viscerales y se
percibe a distancia del órgano afectado. Lo condicen axones
propioceptivos y termina en la asta dorsal, donde también
convergen estímulos conducidos por los axones somáticos
aferentes de la piel. El cerebro no discrimina cual axón
ingresa el estímulo y proyecta la sensación a la piel.
(Alvarez; Argente, 2013) (Olivares, 2018)
En resumen, en la apendicitis aguda, el dolor inicial es de tipo
visceral, desencadenado por la obstrucción de la luz y la
distensión de la pared del apéndice. Estas aferencias se dirigen
hasta el asta posterior de la médula espinal, donde convergen
en las mismas neuronas que reciben los axones somáticos
aferentes de la piel. Debido a que en la corteza la representación
sensitiva de la piel es mucho mayor que la de las vísceras, el
dolor se percibe efectivamente en la piel de la región epigástrica
y periumbilical. Este fenómeno es conocido bajo el nombre de
dolor referido. La ubicación del dolor referido se relaciona
íntimamente con el desarrollo embrionario del apéndice puesto
que, el intestino medio a partir del cual surge el apéndice como
una diverticulación, está inervado por los mismos segmentos
medulares que inervan la piel de la pared anterior del abdomen
en estas zonas en particular y en la línea media. Cabe destacar
que no se modifica con los movimientos ni con los incrementos
de presión abdominal. El dolor somático, por otro lado, se
produce por la inflamación o irritación del peritoneo posterior.
Un paciente inmóvil sugiere dolor somático por irritación
peritoneal; en cambio, un paciente agitado que no deja de
moverse sugiere dolor visceral por obstrucción de víscera hueca.
(Rozman, 2016)
Cabe destacar que los dolores abdominales pueden variar e
incluso no existir dependiendo de la ubicación del apéndice.
SIGNOS Y EXÁMEN FÍSICO
Llamamos signos a las manifestaciones objetivas de la
enfermedad (Goic, 1999), con la apendicitis aguda debemos
mirar al paciente, realizar una exploración sistemática y
completa del abdomen, iniciando en el área donde el paciente
no reporta dolor, si es posible.
Debemos esperar encontrar los siguientes signos:
- vomito (sensibilidad, 51%; especificidad, 45%),
5
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
- alteraciones de signos vitales mínimas (T° y FC normal o - Si está en contacto con la vejiga provocará polaquiuria o
ligeramente elevadas [Producto de la reacción disuria.
inflamatoria]). Si encontramos una mayor magnitud 
- Si lo está con el recto, el paciente referirá pujos y tenesmo.
Sospechar de otro diagnóstico tal como perforación
- Un apéndice retrocecal extraperitoneal, provocará escaso
intestinal, formación de flemón o absceso [PERITONITIS]
dolor en la fosa ilíaca derecha, pero se manifestará por
cuando la temperatura sea >38.3°C o si hay escalofrío)
dolor a la palpación en la zona lumbar.
- Movimientos lentos y preferir estar acostados [Debido a la
- Si está ubicado en la fosa ilíaca derecha, por detrás de las
irritación peritoneal] (Brunicardi, 2015)
asas intestinales, las manifestaciones locales (defensa y
- Triada de Dieulafoy: (Llanio y Perdomo, 2003) contractura) son pobres y el compromiso del tránsito
1. Hipersensibilidad de la pared
intestinal hará que la afectación apendicular se exprese
2. Contracción muscular o defensa muscular
por un síndrome oclusivo del intestino delgado.
3. Dolor a la presión en el punto de Mc Burney
- Dolor máximo en el punto de McBurney (o cerca)
El examen físico será clave para determinar la posición del
apéndice. Ejemplos: ubicación típica en el cuadrante inferior
derecho del abdomen, pelvis, flanco derecho, cuadrante
superior derecho del abdomen (como puede observarse
durante el embarazo) o incluso en el lado izquierdo del abdomen
para pacientes con malrotación. A veces, con la disposición
anatómica retrocecal del apéndice hace menos evidente los
hallazgos en la FID y se torna dolorosa la palpación de la fosa
lumbar derecha inferior.

- Signo/Punto De Mcburney: En la palpación más

profunda a menudo se puede sentir una resistencia
muscular (rigidez muscular) en la fosa iliaca derecha, que
puede ser más evidente al compararse con el lado
izquierdo. Cuando se libera rápidamente la presión ejercida
con la mano exploradora, el paciente siente dolor súbito, el (Kasper, 2016)
llamado dolor de rebote.
- Signo De Rovsing: dolor que aparece en el cuadrante DIAGNÓSTICO
abdominal inferior derecho, cuando se palpa en el
cuadrante abdominal inferior izquierdo. El dolor en el En base a la historia clínica y el examen físico, se puede definir
cuadrante izquierdo o incluso en ambos es más una probabilidad de que el paciente tenga o no un cuadro
característico de otras afecciones (vesícula biliar, vejiga, apendicular:
trompas, etc.)
- Signo De Blumberg (signo de rebote; es el más general y
no se ocupa solo para apendicitis): descompresión brusca ALTA PROBABILIDAD
dolorosa del abdomen y tiene gran importancia en revelar Historia clínica y examen muy sugerente de apendicitis:
irritación peritoneal. Eso sucede si la inflamación pasa a la Con 2 o más de los siguientes puntos:
serosa parietal. Se llama dolor por descompresión. - Dolor en cuadrante inferior derecho
- Signo Del Psoas: La extensión de la cadera del lado - Dolor que ha migrado a cuadrante inferior derecho
derecho causa dolor sobre la región posterolateral de la - Signos de irritación peritoneal
cadera, lo que sugiere apendicitis retrocecal.
- Signo Del Obturador: La rotación interna de la cadera
causa dolor, lo que sugiere la posibilidad de un apéndice BAJA PROBABILIDAD
inflamado, ubicado en la pelvis (Vaillant, 2006) (Kasper, - La historia es poco sugerente,
2016) - Hay fiebre alta desde el inicio (mayor a 39°C)
- Al tacto rectal: Todos los pacientes deben someterse a
- Hay síntomas respiratorios agregados,
tacto rectal. Un apéndice inflamado y ubicado por detrás
- Los vómitos son un síntoma predominante
del ciego o por debajo del borde pélvico puede producir
muy poco dolor en la pared abdominal anterior. Será útil - El abdomen es depresible,
para diagnóstico de apéndice pélvico. Compresión del bolsa - No hay dolor máximo en cuadrante inferior derecho.
rectouterina (Saco de fondo de Douglas derecho) en
ocasiones se palpa una masa (Goic, 1999).
PROBABILIDAD INTERMEDIA
CUADRO ANEXO:

6
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA
Todo paciente que no calce en categoría ni de baja ni de alta
probabilidad
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO
“Estas pruebas no identifican a pacientes con apendicitis, pero
son útiles para el diagnóstico diferencial.” (Kasper, 2016)
“[…] Por consiguiente, los análisis de laboratorio son una parte
importante del diagnóstico” (Brunicardi, 2015)
Los marcadores de inflamación en sangre (VHS, PCR, recuento
de blancos, RAN) deben ser solicitados solo en casos dudosos o
de riesgo intermedio.
- Recuento de leucocitos levemente elevado en 70% de
pctes (en apendicitis aguda, no complicada). Considerar
desviación a la izquierda en el 95% de los pacientes en PMN
Los recuentos de glóbulos blancos menores a 10.000 x
mm3, RAN < de 75% (6750 x mm3) hacen muy improbable
una apendicitis (LR negativo de 0.22 CI de 90%: de 0.17-0.3).
(Rozman, 2016)
- Un incremento de la concentración de proteína C reactiva
(CRP) es un indicador potente de apendicitis, sobre todo en
la apendicitis complicada. Una PCR normal disminuye en
forma significativa la posibilidad de apendicitis (LR de 0.44-
0.47) (Brunicardi, 2015)
- En los pacientes con historia y examen físico no concluyente
se debe solicitar examen de orina y urocultivo. También
debe considerarse el test de embarazo en adolescentes.
Estos datos nos servirán básicamente para confirmar que hay
un proceso inflamatorio.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: ESTUDIO DE
IMÁGENES
El uso de las imágenes juega un importante rol cuando existe
duda diagnóstica.
La Radiografía simple de abdomen puede ser normal, mostrar
hallazgos inespecíficos (íleo, escoliosis, etc.) o mostrar hallazgos
altamente sugerentes de apendicitis aguda (fecalito, masa de
partes blandas, íleo localizado). Esto último ocurre en un bajo
porcentaje. Por otro lado, el hallazgo de neumoperitoneo es
extremadamente infrecuente en los casos de niños, aún
considerado la alta tasa de perforación apendicular. De esta
manera, este examen tiene un valor limitado en el diagnóstico y
no debiera usarse excepto cuando hay sospecha de obstrucción
intestinal.
MEDICINA 2018
La ultrasonografía (US) abdominal y pelviana es el método
diagnóstico inicial de elección. Dentro de sus ventajas, se
incluyen que es un examen inocuo y no utiliza radiación
ionizante, no requiere sedación ni medio de contraste y en la
mayoría de los pacientes permite evaluar en forma adecuada la
anatomía del abdomen y de la excavación pelviana. Es además
un examen de bajo costo y está disponible en la mayoría de los
centros. Su principal desventaja es que el rendimiento del
examen es directamente proporcional a la experiencia del
operador. Su rendimiento es menor en pacientes obesos o con
gran distensión abdominal y meteorismo intestinal. En manos
experimentadas, su sensibilidad es alta (75-90%) y la
especificidad es aún mayor (86 a 100%), con un valor predictivo
positivo de 89-93% y un valor predictivo negativo de 96%.
Es importante solicitar US abdominal y pelviana, ya que muchas
veces el diagnóstico se hace después de examinar la excavación
pelviana, idealmente con la vejiga distendida, lo que adquiere
especial importancia en las niñas, donde la patología
ginecológica puede ser causa de dolor abdominal agudo. Esto
destaca también otra cualidad de la US, que es la de poder
detectar otras causas de dolor abdominal agudo.
Los hallazgos de la US que sugieren AA incluyen:
• Diámetro del apéndice mayor de 7-8 mm.
• Apéndice no compresible, de paredes engrosadas.
• Apendicolito en el lumen del apéndice.
• Aumento del flujo vascular de la pared en el estudio
Doppler-color.
• Signos inflamatorios en el ciego y región ileocecal.
• Aumento en la ecogenicidad del tejido graso vecino.
• Líquido libre intraperitoneal.
• Dolor a la compresión del apéndice.
• Signos de complicación, como colecciones líquidas,
plastrón, peritonitis.
Es importante destacar que estos signos no ocurren en forma
aislada y en los casos de AA establecida, varios de estas
alteraciones están siempre presentes.
Si bien la probabilidad de visualizar el apéndice normal puede
ser baja (30-56%), el hecho de no demostrarla no debe hacer
sospechar AA, sino por el contrario, cuando no es fácilmente
demostrable en un examen técnicamente adecuado, en la
mayoría de los casos debe ser considerado como un signo
negativo para AA. Una US negativa, no necesariamente descarta
el diagnóstico de AA. Si persiste duda clínica, puede efectuarse
US de control, según evolución.
La Tomografía computarizada (TC), permite una excelente
demostración de la anatomía intraabdominal y presenta una
alta sensibilidad (94-100%) y
especificidad (92-100%), mayor que la US. Sin embargo, para
alcanzar su máximo rendimiento requiere el uso de medio de
contraste oral (o agua) y endovenoso. Su principal y gran
desventaja es que requiere usar altas dosis de radiación.
7
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA
Además de su mejor rendimiento diagnóstico con respecto a la
US, tiene la ventaja de no requerir un médico radiólogo al
momento del examen.
En niños, sus indicaciones son limitadas y las constituyen
principalmente los pacientes muy obesos o con gran distensión
abdominal, donde La US no es concluyente. Otra posible
indicación es cuando la US no ha sido concluyente en dos o más
oportunidades y persiste la sospecha clínica.
Los hallazgos de la TC abdominal que sugieren apendicitis aguda
son:
-Apéndice dilatado y engrosado, de un diámetro mayor de 6-7
mm.
-Edema del tejido graso vecino.
-Apendicolito.
-Engrosamiento focal del apéndice.
-Signos de complicación, como colecciones líquidas, plastrón,
peritonitis.
Al igual que la US, es importante destacar que estos signos no
ocurren en forma aislada y varios de estas alteraciones están
siempre presentes.
¿OPERAR O NO OPERAR?
Según la fase de la apendicitis, se decidirá si operar o no. En el
caso de la apendicitis catarral o mucosa podríamos considerar
no operar de inmediato, internar al paciente y ver su evolución,
administrar anti-inflamatorios con el fin de evitar un
procedimiento quirúrgico innecesario. Para todos los otros
tipos, será necesario realizar una apendicectomía, siendo en el
caso de la purulenta y gangrenosa de urgencia absoluta.
Considerar que los pacientes que tienen síntomas por más de 48
h tienen mayor probabilidad de sufrir perforación”
APENDICECTOMIA
Llegado a confirmar la necesidad de tratamiento quirúrgico, será
necesario discriminar qué tipo de apendicetomía requiere el
paciente.
Hay dos tipos de apendicectomía: abierta y laparoscópica. El tipo
de cirugía que el médico elige depende de varios factores,
incluyendo la gravedad de su apendicitis y su historial médico.
APENDICECTOMÍA ABIERTA
Durante una apendicectomía abierta, un cirujano hace una
incisión de unas dos a cuatro pulgadas (5 a 10 cm) de largo en el
ángulo inferior derecho de su abdomen. Su apéndice se quita y
la herida se cierra con sutura. Este procedimiento permite que
su médico limpie la cavidad abdominal si su apéndice ha
MEDICINA 2018
estallado.
Su médico puede elegir una apendectomía abierta si su apéndice
se ha roto y la infección se ha diseminado a otros órganos.
También es la opción preferida para las personas que han tenido
alguna cirugía abdominal en el pasado.
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Durante una apendicectomía laparoscópica, un cirujano accede
al apéndice a través de unas pequeñas incisiones en su
abdomen. A continuación, se insertará un tubo pequeño y
estrecho llamado cánula. La cánula se utiliza para inflar el
abdomen con gas de dióxido de carbono. Este gas permite al
cirujano ver su apéndice con mayor claridad.
Una vez que se infla el abdomen, se insertará un instrumento
llamado laparoscopio a través de la incisión. El laparoscopio es
un tubo largo y delgado con una luz de alta intensidad y una
cámara de alta resolución en la parte delantera. La cámara
mostrará las imágenes en una pantalla, permitiendo al cirujano
ver dentro de su abdomen y guiar los instrumentos. Cuando se
encuentra el apéndice, será atado con suturas y eliminado. Las
pequeñas incisiones se limpian y se cierran.
La cirugía laparoscópica suele ser la mejor opción para los
adultos mayores y para las personas con sobrepeso, ya que tiene
menos riesgos que un procedimiento de apendicectomía
abierta, y generalmente tiene un tiempo de recuperación más
corto.
Los pacientes con apéndice subhepático pueden reportar dolor
en la fosa ilíaca derecha, originado de los aferentes viscerales.
Sin embargo, una incisión de McBurney mostrará que el
apéndice no está en esa ubicación. Ante este escenario, la
técnica laparoscópica parece ventajosa ya que permite observar
todos los cuadrante del abdomen (Shenoy, 2007).
Durante una cirugía laparoscópica, es posible que sea necesario
cambiar a una apendicectomía abierta. (ej: Si el apéndice estalló
y se extendió la infección)
8
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
Una apendicectomía laparoscópica puede causar menos dolor y
cicatrización que una abierta. La cicatriz difícilmente sea visible
una vez que sane independientemente del tipo de cirugía.

Ambas operaciones tienen un riesgo bajo de complicaciones.

Una apendicectomía laparoscópica requiere una hospitalización
más corta, menos tiempo de recuperación y tiene menores
probabilidades de infección.

Recientemente algunos estudios han sugerido que el solo uso de

antibióticos intravenosos podría curar la apendicitis sin la
necesidad de cirugía. Estos resultados todavía generan
controversias y la apendicectomía sigue siendo el tratamiento
de referencia.

PARA FINALIZAR…

Los métodos más refinados para el diagnóstico, tratamiento de

sostén e intervención quirúrgica probablemente expliquen la
notable disminución en el riesgo de mortalidad por apendicitis
simple a <1%. Sin embargo, aún es importante identificar a
pacientes que podrían tener apendicitis en etapas tan
tempranas como sea posible para reducir el riesgo de desarrollar
complicaciones.

9
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA
BIBLIOGRAFÍA
Arévalo, O., Moreno, M., Ulloa, L. (2014). Apendicitis aguda:
hallazgos radiológicos y enfoque actual de las imágenes
diagnósticas. Revista Colombiana Radiología 25(1): 3877-88
Argente, H., Álvarez, M. (2013) Semiología Médica
Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza -
aprendizaje centrada en la persona. Madrid, España. Editorial
Médica Panamericana.
Arnbjornsson E, Bengmark S: Obstruction of the appendix lumen
in relation to pathogenesis of acute appendicitis. Acta Chir Scand
1983; 149:789.
Beneventano TC, Schein CJ, Jacobson HG: The roentgen aspects
of sorne appendiceal abnormalities. AJR Am J Roentgenol 1966;
96:344.
Bjerke, K., Brandtzaeg, P., & Rognum, T. O. (1986). Distribution
of immunoglobulin producing cells is different in normal human
appendix and colon mucosa. Gut, 27(6), 667–674.
Bollinger, R., Barbas, A. S., Bush, E. L., Lin, S. S., & Parker, W.
(2007). Biofilms in the large bowel suggest an apparent function
of the human vermiform appendix. Journal of Theoretical
Biology, 249(4), 826–831.
Brunicardi, F. (2015) Principios de Cirugía de Schwartz, México
D.F. McGraw-Hill Education.
Carr NJ: The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol.
2000; 4:46.
Evidence based clinical practice guideline for emergency
appendicectomy. Cincinnati Children’s hospital Medical Center;
2002 Oct.9 p. National Guideline Clearinghouse.
Goic, A., Chamorro, G., Reyes, H. (2010) Semiología Médica.
Santiago, Chile. Ed. Mediterráneo
Gutiérrez Vázquez, I. (2011). La fisiopatología como base
fundamental del diagnóstico clínico. México: Médica
Panamericana.
Hib, J. (1994). Embriología médica (6a ed.). México:
Interamericana.
Im GY, Modayil RJ, Lin CT, et al. The appendix may protect
against Clostridium difficile recurrence. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2011;9:1072-1077.
Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, Localzo (2016) Harrison.
Principios de Medicina Interna, México D.F. Mc Graw Hill.
MEDICINA 2018
Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ. A clinical decision rule to
identify children at low risk of appendicitis. Pediatrics 2005;
116(3):709-716
Kumar, V,. Abbas, A., Aster, J., (2015) Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, Barcelona, España. Elsevier.
Martínez, S. (2014). Embriología humana y biología del
desarrollo. México: Panamericana.
Merchant R, Mower WR, Ourian A, et al. Association between
appendectomy and Clostridium difficile infection. J Clin Med
Res.2012;4:17-19.
Moore, K., & Persaud, T. (2008). Embriología clínica (8a. ed.).
Madrid: Elsevier.
Papadakis, McPhee, Rabow, & Maxine A Papadakis; Stephen J
McPhee; Michael W Rabow. (2018). Current medical diagnosis
& treatment 2018 (57th ed.). New York, N.Y: McGraw Hill
Medical.
Pokharel, N., Sapkota, P., Rimal, S., Thapa, S., Shakya, R. Acute
appendicitis in elderly patients: a challenge for surgeons. Nepal
Med Coll J, 13 (2011), pp. 285-288.
Rosai, J. (2011). Surgical pathology (10th ed.). Edinburgh:
Mosby.
Rozman, C., Farreras, P. (2016) Medicina Interna¸ Barcelona,
España, Elsevier.
Sadler, T., & Langman, J. (2016). Langman : Embriología
médica (13a. ed.). Barcelona: Wolters Kluwer.
Sánchez Corral, J., Martínez Casas, I., Huertas Riquelme, J. L.,
David Alvarado, J., & Camacho Lozano, J. (2015). Isquemia
mesentérica aguda por trombosis venosa en paciente portador
de mutación Leiden del factor V. Cirugía Española, 93(10), 672–
674.
Shenoy, R. (2007). Manipal manual of surgery. New Delhi: CBS
Publishers & Distributors.
Sisson RG, Ahlvin RC, Harlow MC: Superficial mucosal ulceration
and the pathogenesis of acute appendicitis. Am J Surg 1971;
122:378.
Smith HF, Parker W, Kotzé SH, Laurin M. Multiple independent
appearances of the cecal appendix in mammalian evolution and
an investigation of related ecological and anatomical factors. C
R Palevol. 2013;12(6):339–354.
Testut, L., & Latarjet, A. (1960). Tratado de anatomía
humana (9a. ed. rev., corr. y aum.. ed.). Barcelona: Salvat.
10
 TALLER DE ANATOMÍA CLÍNICA: APENDICECTOMÍA MEDICINA 2018
Townsend, C., & Sabiston, David C. (2013). Sabiston : Tratado de
cirugía : Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica
moderna (19a.ed.. ed.). Barcelona: Elsevier.

Olivares, U. (2018) Fisiopatología. La ciencia del porqué y el

cómo.Barcelona, España. Elsevier.

Vaillant, R. S. (2006). Abdomen Agudo no Traumático. La

Habana: Ciencias Médicas.2006;3:81- 88.

Verdugo, Rodrigo, & Olave, Enrique. (2010). Características

Anatómicas y Biométricas del Apéndice Vermiforme en Niños
Chilenos Operados por Apendicitis Aguda. International Journal
of Morphology, 28(2), 615-622.

Williams, N., Connell, P. & McCaskie, A. (2018). Bailey & Love's

short practice of surgery. Boca Raton, FL: CRC Press, Taylor &
Francis Group.

Zahid A. The vermiform appendix: not a useless organ. J Coll

Physicians Surg Pak. 2004; 14: 256–258.

11