Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II TARAKAN
Jalan Mulawarman No.103 Kel. Karang Anyar Pantai Kec. Tarakan Barat 77111
Telepon (0551) 21334 Faksimile (0551) 25120 Email : kkp.tarakan.borneo@gmail.com
Menyatakan bahwa,
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Unit Kerja :
yang bersangkutan telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana Epidemiolog Kesehatan
di Subdit/Bidang/Instalasi…………., Instansi ………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini ternyata
tidak benar yang dapat mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya sanggup menanggung
kerugian tersebut.
Tarakan,………………..………..2018
Kepala Kantor,