ELECTIVA I Posgrado Salud

Pública y Políticas Públicas

Lorena Maldonado Maldonado.

EJE 1
Conceptualicemos
 Contenido
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Evolución histórica del proceso salud - enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Antigüedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Medioevo (Europa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Modernidad (surgimiento de la salud pública) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Paradigma crítico en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ÍNDICE
 Introducción

Pese a que la salud y la enfermedad han estado presentes desde la existen-

cia misma del ser humano, no siempre han tenido las mismas connotaciones.
A lo largo de la historia se han desarrollado diversas explicaciones en torno a
estos conceptos, que han orientado en mayor o menor medida las acciones
que se han tomado tanto en lo individual como en lo colectivo. Hoy en día,
si bien creemos haber logrado una mayor comprensión de la salud y la en-
fermedad, aún continuamos en esta tarea inacabada de encontrar respues-
tas, generar nuevas preguntas, proponer acciones y seguir buscando la mejor
manera de finalmente tener bienestar y vivir bien.
INTRODUCCIÓN

En esa búsqueda del buen vivir, precisamente aparece la salud pública

como un campo de conocimiento y de acción que tiene por objeto el bienes-
tar y el desarrollo humano sustentable. No obstante, no siempre ha sido de la
misma forma, la salud pública también ha tenido una evolución que ha sido
moldeada en el tiempo en función de las necesidades que han surgido en di-
versos contextos socioculturales en torno a la salud y la enfermedad.

En este primer eje, se realizará un recorrido histórico por los diversos con-
ceptos de salud-enfermedad, entretejiendo este relato con el devenir de la
salud pública hasta la época actual, resaltando los principales paradigmas
que han surgido y los que aún siguen vigentes en la comprensión de las prin-
cipales problemáticas en salud y sus propuestas de acción para alcanzar los
ideales de bienestar en las sociedades, atendiendo a sus particularidades.
Este ejercicio es de suma importancia para los profesionales del sector salud
que, además, están cursando un postgrado, no solo porque les aportará en
la contextualización de su quehacer actual, sino porque seguramente los en-
frentará a sus propias creencias y los impulsará a reflexionar sobre su papel en
la reproducción y transformación de la realidad desde su praxis profesional.

Para el buen desarrollo del eje, tendrá a su disposición diversos recursos

de aprendizaje como un glosario, videos, lecturas complementarias, evalua-
ción y retroalimentación continua de las temáticas propuestas y, sobretodo
el acompañamiento y disposición del docente para garantizar el logro de las
competencias y la apropiación del conocimiento.

Paradigmas
Teoría o conjunto de teorías cuyo núcleo
central se acepta sin cuestionar y que
suministra la base y modelo para resolver
problemas y avanzar en el conocimiento.
 Evolución histórica del
proceso salud - enfermedad
 Instrucción

Antes de comenzar a ahondar en el desarrollo conceptual del

proceso salud-enfermedad, es importante que realicemos una pri-
mera indagación, para ello les invitamos a realizar la Actividad de
repaso 1: Mito o realidad, dispuesta en la pagina de inicio del eje 1.

Figura 1.
Fuente: shutterstock/558908494

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 5

 La salud y la enfermedad, dos conceptos en constante interrelación pero que por mu-
cho tiempo y aún hoy, se siguen manejando como una dicotomía, como antagonistas
que no deben juntarse, como estados biológicos opuestos, en donde la comprensión de
la salud se explica a partir de la ausencia de enfermedad, entendida esta última como
alteraciones mórbidas en los organismos. No obstante, esta noción de la salud y la en-
fermedad estática y reducida a un nivel netamente individual y biológico, hoy es claro
que resulta insuficiente ya que invisibiliza la relación dinámica de estos conceptos y su
correlación con las condiciones de vida de los grupos sociales. Es así como surge la pro-
puesta de entender la salud y la enfermedad no como un estado, sino como un proceso
dinámico, un continuum con diferentes niveles de equilibrio que hace parte del proceso
vital humano y no está limitado únicamente a lo biológico, sino que tiene también un
carácter social, dialéctico y multidimensional (Laurell, 1982).

En este sentido diversos autores han estudiado la evolución histórica del proceso sa-
lud enfermedad y han coincidido en que en las diferentes épocas de la historia se han
configurado modos particulares de entender estar realidades. A continuación, se expo-
nen los principales paradigmas explicativos (antecedentes de la actualmente llamada
medicina occidental) que han surgido en la Antigüedad, el Medioevo, la Modernidad y
la Época Contemporánea, en torno a la salud y la enfermedad y las respectivas fisuras
paradigmáticas que han generado la necesidad de buscar nuevas explicaciones para
avanzar en el conocimiento y, sobretodo, en la praxis, para responder a las necesidades
reales y sentidas en los colectivos en cada momento histórico.

Continuum
Hace referencia a que la salud y la en-
fermedad son elementos dinámicos del
proceso vital humano que no pueden se-
pararse.

Fuente: Quevedo, E. (1992). El proceso

salud-enfermedad: hacia una clínica y una
epidemiología no positivistas. Bogotá. Zeus
Asesores Ltda., 18

Dialéctico
Proceso de transformación en el que dos
opuestos, tesis y antítesis, se resuelven en
una forma superior o síntesis
Praxis
Práctica.

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 6

 Antigüedad

Paradigma mágico-religioso: la salud y

la enfermedad se entienden como provi-
dencia o castigo/prueba divina respectiva-
mente. Así mismo, el abordaje que se hace
es de carácter místico, prácticas mágicas,
celebraciones religiosas, rituales, ofrendas
y sacrificios.

Paradigma naturalista (Grecia preso-

crática): primera medicina técnica. La
enfermedad es entendida como “una al-
teración morbosa del buen orden de la na-
turaleza (physis) y se establece con clari-
dad y precisión una clasificación racional
de sus distintos modos, según su causa y
según el lugar del organismo en que tal
desorden se localice” (Gómez, 2002). Este
paradigma tiene dos versiones:

•  Versión humoral (Hipócrates): parte de la idea de que la naturaleza constitutiva

del cuerpo está compuesta por cuatro humores: Bilis negra, bilis amarilla, sangre y
pituita. Si estos humores están en equilibrio la persona goza de buena salud, por el
contrario, si hay exceso, defecto o separación de alguno de estos humores, se genera
un desequilibrio de la naturaleza humana llevando a la enfermedad y el dolor. Dicho
desequilibrio se da por la acción conjunta de causas externas (medioambiente, ali-
mentación, clima) y causas internas (condiciones típicas individuales).

Figura 2.
Fuente: shutterstock_307782677

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 7

 •  Versión fisiológico galénico: para Galeno el cuerpo tiene unas funciones vitales que
son mantenidas por tres tipos de esencias (pneumas): el natural, el vital y el animal.
Cada uno de estos pneumas se encarga de mantener en óptimo funcionamiento
diversos órganos. La causa de la enfermedad ya fuera externas o internas (descritas
por Hipócrates), produce un desequilibrio que altera las funciones vitales, y esto a
su vez producen síntomas que son la manifestación exterior de la enfermedad (Lip,
2001). Ese desequilibrio que aparta al organismo del individuo del orden de su propia
naturaleza, puede ser conocido por medio de la especulación racional a partir de la
observación.

En los paradigmas antiguos la salud y la enfermedad eran un asunto netamente indi-

vidual por tanto su manejo también era individual (privado) y se enfocaba a mantener
estilos de vida que eran considerados apropiados, principalmente en temas como la
dieta y la higiene.

Figura 3.
Fuente: shutterstock/628934774

¡Datos!

1. Muchas culturas incluso documentaron normas de alimentación y

medidas de higiene individuales y colectivas, para mantener estados óp-
timos de salud. Entre los textos más reconocidos está el papiro de Ebers
en Egipto, la Biblia (libro del Levítico), el Talmud y El Corán (Dabán, 2010)

2. Estos pueden considerarse antecedentes primitivos de la salud

pública, no obstante, estas acciones eran más de tipo individual y no
estaban enmarcadas como un asunto de interés público para controlar
enfermedades, sino como prácticas con intencionalidades míticas más
afines con la religión (Gómez, 2002).

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 8

 Medioevo (Europa)

Paradigma mágico religioso /hipocrático- galénico: la hegemonía cristiana-católica,

refuerza la idea de la enfermedad como castigo divino por el pecado, prueba divina o
como resultado de magia y fuerzas demoniacas. Si bien se continúa con un abordaje
religioso basado en ritos, plegarias y sacrificios para obtener el perdón de los pecados o
librarse de malos espíritus y recuperar un estado saludable, hay un sincretismo con los
paradigmas antiguos hipocrático y galénico en donde persiste la idea de salud como
equilibrio de los compuestos del cuerpo, de allí que los diagnósticos se basarán en la
inspección a la orina, la sangre, el esputo y la toma de pulso.

Se continuó, aunque en menor medida, con el concepto de higiene, pero ya no se

daba igual cuidado al cuerpo pues se consideraba fuente de pecado. Surgen los prime-
ros hospitales auspiciados por religiosos cristianos que se dedicaron al cuidado de los
enfermos bajo la lógica de la caridad (Vega, 2002).

Sincretismo
Combinación de distintas teorías, actitu-
des u opiniones

Figura 4.
Fuente: shutterstock_573525115

Al igual que en el paradigma antiguo, la sa-

lud y la enfermedad se consideraban un asunto
individual, no obstante, en la edad media con el
surgimiento de hospitales a manos de órdenes
religiosas, se sientan las bases del manejo ins-
titucionalizado de los enfermos, que más ade-
lante será una política de salud pública en los
estados modernos.

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 9

 Modernidad (surgimiento de la salud pública)

Figura 5.
Fuente: shutterstock_244389655

Con el surgimiento de los Estados mo- La limitada capacidad explicativa y de

dernos, la Revolución industrial, la Revolu-
ción francesa y el desarrollo de la ciencia
impulsado por la Ilustración, se generan
varias transformaciones sociales que in-
fluyen directamente tanto en la forma de
vivir y enfermar de las poblaciones, como
en las explicaciones a la salud y la enfer-
medad que empiezan a configurarse, de-
jando atrás los paradigmas de la Antigüe-
dad y el Medioevo.
soluciones de la medicina galénica ante el
fenómeno de las grandes pestes europeas
será el punto de partida para la ruptura
definitiva con el paradigma antiguo-me-
dieval. Los nuevos paradigmas que surgen
en la modernidad son:

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 10

 •  Paradigma miasmático: la enfermedad se producía por miasmas que eran ema-
naciones fétidas y nocivas que provenían del suelo, el aire y el agua (Trillos, 2000).

•  Paradigma Sydenhamiano (empirismo clínico): descarta la explicación galénica de

la esencia o los pneumas y se enfoca en la observación y descripción clínica, generan-
do una nueva clasificación de las enfermedades en agudas y crónicas, las primeras
producidas por alteraciones en la atmósfera que infecta el cuerpo (mismas) y las
segundas producidas por el régimen de vida que la persona quiso adoptar (Quevedo,
1992). Con esta nueva clasificación de las enfermedades se propone una higiene pú-
blica, encargada del control de las enfermedades agudas y una higiene privada para
las enfermedades crónicas.

En el marco de esa nueva organización de la estructura social denominada Esta-

do, por primera vez la salud empieza a reconocerse y a abordarse como un asunto
de interés público. Surge así, como antecesor de la salud pública contemporánea el
sanitarismo- estadístico (siglo XVII hasta primera mitad del siglo XIX), que impul-
só grandes avances en la implementación de medidas de saneamiento ambiental
como disposición de excretas, drenajes y acueductos (Hernández, Orozco, y Arredon-
do, 2012), para el control de las enfermedades agudas (higiene pública); y fomentó
la educación personal y la urbanidad para asegurar patrones corrector de vivir, que
permitieran controlar las enfermedades crónicas (higiene privada). En el sanitarismo
se desarrolló fuertemente una epidemiología descriptiva en cuanto a espacio, tiem-
po y persona, para obtener estadísticas vitales para la planeación.

Con la nueva forma de abordar la salud y la enfermedad desde el empirismo clínico,

surgen tres mitos problemáticos que van permanecer en la mayoría de paradigmas he-
gemónicos de la modernidad y van a generar dificultades en una comprensión amplia
del proceso salud-enfermedad, originando las actuales fisuras paradigmáticas. Estos
mitos son:

•  Mito del origen sensorial de los conocimientos: el empirismo o la confianza en la ca-

pacidad de la observación como fuente principal de conocimiento y la razón como la
capacidad clasificatoria de los datos observados, ha generado que se mantenga la
idea de que el conocimiento procede únicamente de los sentidos y de la capacidad
de captación de datos y su medición rigurosa.

•  Mito ecológico: la persistencia de entender el

medioambiente como lo externo al individuo, im-
pide una diferenciación clara entre lo ambiental y
lo social, conduciendo a una visión ecologista de la
enfermedad.
Empirismo
Conocimiento que se origina desde la ex-
periencia. Solo es verdadero aquello que se
puede captar a través de los sentidos.

•  Mito del estilo de vida: se resalta el comportamiento del individuo en la etiología de

la enfermedad, pero de una forma acrítica, sin comprender las relaciones de este con
la cultura y las posibilidades reales que tiene para seguir regímenes “sanos” de vida.

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 11

 Se desarrollan dos versiones del entendimiento de la salud y la enfermedad a partir
del empirismo clínico:

•  Versión anatomoclínica: la enfermedad se empieza a comprender y a recla-

sificar desde la lesión anatómica, la enfermedad se vuelve entonces una rea-
lidad visible, palpable y medible. Esta visión genera un cuarto mito que es la
permanencia de una clasificación anatómica de la enfermedad, basada en las
lesiones, por tanto, la salud empieza a concebirse como la ausencia de lesiones
y sintomatología (el paciente es un saco de órganos susceptible de alteraciones
que pueden ser conocidas por la observación).

•  Versión fisiopatológica: se elabora el concepto de función desde la física y la

química, que permitirá explicar fenómenos como la respiración, el metabolis-
mo, la circulación, etc., y sus alteraciones tomando como punto de referencia
empírico el síntoma. Surge la noción de fisiológico para el estado de normalidad
de las funciones del organismo en donde hay un equilibrio fisicoquímico que no
genera síntomas y fisiopatológico para el estado de alteración de dicha norma-
lidad que produce síntomas en el organismo. La salud será entendida por tanto
como ausencia de síntomas o “el silencio de los órganos” (Quevedo, 1992).

Paradigma etiopatológico (origen del causalismo)

•  Teoría microbiana (unicausalismo): la enfermedad es causada por microor-

ganismos (agente biológico) que tiene la capacidad de infectar al organismo
humano. Cada enfermedad tiene un agente patógeno o factor causal. Esta ex-
plicación fue ampliamente aceptada en un contexto caracterizado por la pre-
valencia de enfermedades infecciosas y el descubrimiento de las vacunas que
mostraron gran eficacia en el control de las mismas.

•  Toxicología: las causas de la enfermedad no son solo microbiológicas, también

pueden ser químicas y tísica.

Tísica
Enfermedad en que hay consunción gra-
dual y lenta, fiebre y ulceración en algún
órgano.

Figura 6.
Fuente: shutterstock_616949141

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 12

 Pese a que existió una rivalidad en los paradigmas surgidos en la modernidad, en el
siglo XX se integraron en una versión ecléctica de la enfermedad en que las lesiones, las
alteraciones funcionales y la etiología (externa o interna) pueden coexistir (Quevedo,
1992). Con esto se consolida la concepción biologicista de la salud y la enfermedad,
hegemónica en la medicina biomédica occidental y actualmente discutido y revalidado
por propuestas críticas que abordan la salud y la enfermedad desde la complejidad y la
transdisciplinariedad, intentando recuperar su carácter social e histórico.

Con el desarrollo y consolidación de la teoría microbiana, a principios del Siglo XIX se

produjo un cambio del Sanitarismo basado en el control de la higiene (Pública o priva-
da), hacia la salud pública, basada en el control de las causas biológicas de las enfer-
medades infecciosas, de hecho la primera definición de salud pública fue “el ejercicio de
campañas sanitarias orientadas a la erradicación de los microorganismos causantes de
las enfermedades para evitar el esparcimiento público de estas” (Quevedo, 1992). Tanto
el sanitarismo como la salud pública son una construcción moderna y concretamente el
producto de la concepción política de los estados europeos del siglo XVIII, que perseguía
el bienestar colectivo con fines utilitaristas, de allí que la salud pública tradicional se en-
tienda como un campo de acción ligado al Estado (Gómez, 2002).

Ecléctica
Escuela filosófica que procura conciliar
las doctrinas que parecen mejores o más
verosímiles, aunque procedan de diversos
sistemas.

Combinación de elementos de diversos

estilos, ideas o posibilidades.

Figura 7.
Fuente: shutterstock/ 561768277

En Colombia, durante la primera mitad del siglo XX, se impulsó un sanitarismo, tam-
bién llamado higienismo, como una de las funciones fundamentales del Estado. Se pro-
pugnó una serie de medidas y políticas públicas que llevaron a la institucionalización de
la higiene, y con ella a un cambio en la concepción de lo social, que implicó que el Estado
asumiera una mayor responsabilidad con la sociedad, particularmente con los sectores
más desfavorecidos, permitiendo así el paso de la beneficencia a la asistencia pública.
Durante este periodo se impulsaron mejoras en los servicios hospitalarios, que estaban
controlados por órdenes religiosas, se reglamentó el control de las enfermedades infec-
ciosas, la sanidad y navegación marítima y fluvial, se impulsaron campañas de higiene
de inmuebles y en el consumo de bebidas alcohólicas (Gutiérrez, 2010).

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 13

 Con los cambios sociales y la transi-
ción epidemiológica que se dio entre los
siglos XIX y XX (particularmente después
de la segunda mitad del siglo XX) hacia
las enfermedades crónicas, la explicación
unicausal introducida por la teoría micro-
biana (que funcionaba para las enferme-
dades infecciosas), no dio respuesta a esta
nueva realidad, por tanto, surgieron nue-
vas formas de entender y abordar el pro-
ceso salud-enfermedad. Los nuevos para-
digmas fueron:
- Paradigma social: en el siglo XIX con
el auge de la revolución industrial, que
trajo consigo procesos crecientes de ur-
banización, pauperización y crecimiento
de las clases trabajadoras, se empezó a
hacer más evidente el vínculo entre la sa-
lud y la enfermedad con las condiciones
de trabajo y de vida de las personas y los
grupos poblacionales (Morales, Borde,
Eslava y Concha, 2013). Se introducen así
al análisis, variables sociales y del estilo
de vida como factores causales de la sa-
lud y la enfermedad (Arredondo, 1992).
- Paradigma multicausal: se entien-
de que existen múltiples factores cau-
sales en el desarrollo de la enfermedad.
Existen varios planteamientos o modelos
multicausales:
•  Triada ecológica: la interacción de un
agente causal, un huésped susceptible
y un medioambiente propicio, son en
primera instancia los condicionantes
del estado de salud o enfermedad de
los individuos y la población en su con-
junto (Arredondo, 1992).
•  Red multicausal / historia natural de
la enfermedad: existen múltiples cau-
sas actuando simultáneamente y en
red, pero pueden ser intervenidas des-
ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos
de los niveles de prevención primario,
secundario y terciario. El nivel primario
se enfoca a personas sanas mediante
protección específica y promoción de
la salud; el nivel secundario a perso-
nas enfermas en las fases iniciales del
periodo patogénico mediante un diag-
nóstico precoz, tratamiento inmediato
y limitación del daño; y en el nivel ter-
ciario, cuando ya hay secuelas, defecto
o daño, se establece la rehabilitación
integral.
•  Modelo de la Caja negra: parte de la
idea de que la enfermedad es el resul-
tado de la exposición a múltiples fac-
tores de riesgo cuya interacción esta
oculta o no puede ser observable. Esto
llevó al desarrollo de estudios dirigidos
a la exploración de factores que posi-
blemente incrementan el riesgo de pa-
decer una enfermedad (Trillos, 2000).
•  Modelo ecológico (cajas chinas):
los fenómenos en salud son analiza-
dos como producto de la interacción
de varios sistemas, que están incluidos
unos dentro de los otros, relacionados
intrínsecamente entre si y organizados
por jerarquías. Este modelo surgió par-
ticularmente para dar respuesta a las
enfermedades emergentes de finales
del siglo XX y principios del siglo XXI,
que imponían nuevos retos tanto a la
epidemiología como a la salud pública.
Factores de riesgo
Es cualquier rasgo, característica o ex-
posición de un individuo que aumente su
probabilidad de sufrir una enfermedad o
lesión.
14
 Después de la Segunda Guerra Mundial, en el marco de la reconstrucción de Europa,
se consolida un modelo de Estado de bienestar que busca la socialización de los bene-
ficios económicos del sistema capitalista, a través de una intervención más directa del
Estado en la regulación del mercado y la seguridad social. Se propone bajo este nuevo
modelo de sociedad, una reducción plena del desempleo y una mayor seguridad social
para los trabajadores y sus familias en términos de ingresos y acceso a servicios de sa-
lud y educación, todo garantizado por el Estado, con el fin de estimular el consumo y
dinamizar la economía para avanzar hacia el desarrollo (Salazar, 2005; Salazar, 2006).

Figura 8.
Fuente: shutterstock_413575615

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 15

 Es así que, con un Estado garante y regulador, sumado a la evidencia del comporta-
miento multicausal de la salud y la enfermedad, se genera el contexto propicio para que
la Organización Mundial de la Salud (OMS) elabore una definición de salud más amplia
que supera la visión organicista manejada hasta entonces. La definición que propone de
salud es “un completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades” (Conferencia Sanitaria Internacional, 1946).

Esta declaración de la OMS que equiparaba la salud al bienestar se constituyó en el

soporte formal de las políticas públicas que orientaron por muchos años la gestión sani-
taria en casi todo el mundo (Gómez, 2002). A partir de este momento, la salud pública
amplía su campo de acción (que estaba enfocado a la erradicación de agentes causales
biológicos de las enfermedades infecciosas), asumiéndose como una experiencia huma-
na más amplia, que no se agota en la ausencia de las enfermedades comunes, y que se
compromete, de forma indisoluble y positiva, con las dimensiones orgánica, psíquica,
social y ambiental de los individuos y los grupos humanos (Gómez, 2002).

En este contexto, surge también la pro-

puesta denominada Atención Primaria en
Salud (APS), formalizada en la Conferen-
cia de Alma Ata de 1978 en donde se ex-
presa la necesidad de una acción urgente
por parte de todos los gobiernos, de todos
los profesionales sanitarios, de los impli-
cados en el desarrollo y de la comunidad
mundial en general, para proteger y pro-
mover la salud para todas las personas en
el mundo, reafirmando el concepto de sa-
lud dado por la OMS y el estatus de dere-
cho fundamental (Declaración Alma-Ata,
1978).

Esta estrategia es acogida por la salud

pública institucional de la mayoría de paí-
ses en el mundo, pero abandonada en la
década de 1990 con las reformas neolibe-
rales implementadas en salud, particular-
mente en algunos países latinoamerica- Figura 9.
nos, entre ellos Colombia. Estas reformas Fuente: shutterstock/491647039
impulsaron la privatización de los servicios
de salud, generando un mercado en tor-
no a la atención individual y reduciendo la
intervención estatal y en salud pública a Visión organicista
Reducción de la salud y la enfermedad al
acciones focalizadas de control de enfer- equilibrio o alteración de los órganos.
medades infecciosas y con altas externa-
lidades. Ante la evidencia actual del fra-

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 16

caso, en términos de resultados en salud,
de las reformas neoliberales, se retoma la
APS nuevamente como eje central en las
políticas públicas en salud, pero de esto se
hablará en el siguiente eje de pensamiento
que presentaremos en este módulo.
están dadas por la forma en que las so-
ciedades distribuyen la riqueza, el poder
y los recursos a nivel mundial, nacional y
local, que depende a su vez de las políticas
adoptadas (Comisión de Determinantes
Sociales de la Salud, 2005). 

En la década de 1990, en las Américas se Los determinantes sociales de la salud

propone renovar la salud pública, se plan-
tea una perspectiva poblacional como sa-
lida para juntar lo biológico, lo social y lo
psicológico, y se explicita formalmente la
necesidad de articular las ciencias biológi-
cas con las ciencias sociales (Frenk, 1991).
A partir de aquí, la salud pública se con-
cibe como un campo de conocimiento, de
acción y práctica social e históricamente
construida (Frenk, 1988; Testa, 1992), con
el objeto de hacer posible el bienestar en la
diversidad de los contextos, identificando
qué factores lo hacen posible y qué fac-
tores lo dificultan o lo obstruyen; de allí
que su saber sea necesariamente interdis-
ciplinario, multidisciplinario y pluricultural
(Franco, 2002).
Por su parte, los enfoques multicausa-
les, se consolidan como la forma hegemó-
nica de explicar la salud y la enfermedad,
y siguen evolucionando y especializándose
hasta la versión más reciente que es:
explican la mayor parte de las inequidades
sanitarias, esto es, de las diferencias injustas
y evitables observadas en y entre los grupos
y países en lo que respecta a la situación de
salud (Comisión de Determinantes Socia-
les de la Salud, 2005). El modelo propues-
to para la comprensión de la situación de
salud-enfermedad con las principales cate-
gorías y vías de acción es el siguiente, tal
como se establece en la figura 10.
Lectura
recomendada
Los invitamos a realizar la lectura
complementaria de la OMS Comisión
de Determinantes Sociales de la Salud.

El modelo de los Determinantes Sociales

de la Salud (DSS) propuesto por la Organi-
zación Mundial de la Salud en el 2008, en
donde se reconoce con suficiente eviden-
Hegemónica
cia que la salud y la enfermedad no sola- Que tiene más supremacía.
mente son el resultado del equilibrio o la
alteración biológica, sino que son realida-
des sociales que se dan diferencialmente
en las poblaciones como resultado de las
circunstancias en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen, inclui-
do el sistema de salud. Esas circunstancias

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 17

 Contexto
socioeconómico y
político

Gobierno
Posición
Políticas socioeconómica Circunstancias materiales
macroeconómicas (condiciones de vida y
trabajo) Impacto en las
Políticas sociales, desigualdades
mercado de trabajo, Clase social, en salud y en
vivienda género, etnia Factores conductuales bienestar
y biológicos.
Políticas públicas,
educación, salud, Factores psicosociales
protección social. Educación
Cohesión social
Cultura y valores ocupación
sociales
Ingresos

Sistema de salud

Determinantes estructurales de
las desigualdades de la salud. Determinantes intermedios
de la salud

Figura 10. Marco de las principales categorías y vías de acción de los determinantes sociales de la salud
Fuente: Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud (2005).

Pese al reconocimiento por parte del

modelo de los determinantes sociales de la
importancia de lo social en la explicación y
abordaje de la salud y la enfermedad, no
logra romper con la idea de causalismo de
los paradigmas modernos, que prolonga
la idea de la salud y la enfermedad como
conceptos dicotómicos y opuestos, invisi-
bilizando las dinámicas y complejidades
que encierra. Lo social y las condiciones de
vida, bajo este enfoque, quedan reducidos
a factores de riesgo a-históricos y proba-
bilísticos que pueden ser intervenidos con
políticas y focalización de recursos, pero
sin evidenciar ni cambiar las razones es-
tructurales que reproducen esas formas
organizativas inequitativas (Morales, Bor-
de, Eslava y Concha, 2013).
Ante estos vacíos explicativos del
proceso salud enfermedad, generados
por el multicausalismo en todas sus
versiones, desde la década de 1970 del
siglo XX, en Latinoamérica se desarro-
lla el movimiento de la medicina social
y salud colectiva, cuya idea central es
entender la salud y la enfermedad no
como un estado sino como un proce-
so dialéctico (Morales, Borde, Eslava y
Concha, 2013), un continuum inmerso
en la realidad de la vida, que es diná-
mico, histórico y determinado social-
mente (Franco, 1993).

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 18

 Surge entonces un nuevo paradigma denominado:

Paradigma crítico en salud

•  La determinación social del proceso salud-enfermedad (DS-SE): con este pa-

radigma, se sostiene una perspectiva conflictual de la sociedad que implica una
relación dialéctica entre lo biológico y lo social, en una estructura jerárquica don-
de lo biológico queda subsumido en lo social, mediante procesos de producción
y reproducción social (Morales Borrero, Borde, Eslava y Concha, 2013) (Figura 11).

Figura 11. Salud como objeto multidimensional

Fuente: Breilh (2015)

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 19

 Instrucción
Les invitamos a consultar la lectura complementaria: de Jaime
Breilh La determinación social de la salud como herramienta de
transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva) La
determinación social de la salud como herramienta de transfor-
mación hacia una nueva salud pública (salud colectiva).

Si bien, no desconoce que existen niveles de exposición, sí evidencia que estos no son
probabilísticos, sino producto de imposiciones a procesos malsanos social e histórica-
mente generados que producen vulnerabilidades diferenciales (Breilh, 2013).

¡Datos!

No olvides que:

1. Con este enfoque cobra especial importancia visibilizar las

inequidades y desigualdades sociales y producidas en salud
por las relaciones de poder, de dominación y resistencia, que
se expresan en función de la inserción de la clase social, el
género y la etnia (Hernández, 2008).

2. Aproximarse a la comprensión de esta triple inequidad, es

indispensable para entender la exposición y vulnerabilidad
diferencial a los procesos críticos impuestos en los espacios
vitales de las comunidades.

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 20

 A continuación, le invitamos a obser-
var el siguiente video, en donde uno de los
fundadores de la medicina social y salud
colectiva latinoamericana explica la pro-
puesta de la determinación social.
Video
Determinación social de la salud.
Hacia una salud colectiva eficiente.
DR. JAIME BREILH.
Actualmente, el modelo de los DSS en-
marcado en el paradigma multicausal, es
hegemónico y otorga mayor potencial de
cambio a las acciones gubernamentales,
por tanto, sus propuestas de acción en
salud pública son el fortalecimiento ins-
titucional con la generación de políticas y
programas sociales, acuerdos económicos y
gestión pública pero sin cuestionar las ba-
ses estructurales de las inequidades en sa-
lud que están relacionadas con el modelo
de acumulación capitalista (Morales, Bor-
de, Eslava y Concha, 2013).
Por otro lado, el enfoque de la DS-SE
-no hegemónico-, defiende la idea de que
para lograr cambios reales que favorezcan
la salud y el buen vivir de los colectivos, es
necesario generar transformaciones es-
tructurales y, dichos cambios deben ser
impulsados la acción colectiva organizada
de los grupos sociales que se encuentran
subordinados frente al poder económico,
ideológico y político de las clases domi-
nantes (Morales, Borde, Eslava y Concha,
ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos
2013). Para lograr esto propone una trans-
disciplinariedad y un diálogo de saberes
que permitan la construcción colectiva
del buen vivir, entendido este como un
paradigma social alternativo que impulsa
formas renovadas de convivencia armóni-
ca para todos los seres vivos del planeta.
(Claes, 2016).
La noción de buen vivir (suma qamaña
en aymara bolivariano y sumak kawsay
en quechua ecuatoriano), es un desarro-
llo propio latinoamericano que defiende
una postura biocéntrica y plural en donde
se reconoce y se respetan la diversidad de
saberes y la vida en todas sus dimensiones.
Esta noción nace de las movilizaciones ciu-
dadanas y de la fuerte crítica a las concep-
ciones de desarrollo occidental que se dan
en las postrimerías del siglo XX, y expresa
una formulación que podría decirse que es
mixta, ya que resulta de una articulación
entre algunos aportes de ciertos saberes
indígenas y las corrientes (sociales, aca-
démicas y políticas) críticas dentro de la
modernidad occidental (Gudynas, 2016).
Transdisciplinariedad
Transformación e integración del cono-
cimiento desde todas las perspectivas
interesadas para definir y tratar problemas
complejos.
21
Figura 12.
Fuente: shutterstock_639818752

Pese a que actualmente existe suficiente evidencia que demuestra la insuficiencia del
paradigma biomédico y causalista hegemónico, ante las problemáticas actuales tanto
de la salud humana como de la naturaleza, lograr un cambio definitivo de paradigma
implica no solo demostrar el agotamiento en la explicación y generación de soluciones,
sino también invertir las relaciones de poder que permitan surgir a nuevas propuestas.

Instrucción
A continuación, se presenta un videorelato de
la línea de tiempo con los principales paradigmas
de abordaje del proceso salud-enfermedad hasta
hoy, identificando algunos hitos importantes en
el devenir de la salud pública como construcción
de la modernidad. Se encuentra disponible en la
página de inicio del eje 1.

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 22

 En términos políticos, las perspectivas críticas, particularmente en Latinoamérica,
han tenido poco eco en la orientación de los modelos de desarrollo y las acciones en
salud, que han estado más encaminadas a satisfacer las demandas del sector finan-
ciero. No obstante, existen ejemplos como Ecuador y Bolivia, que han tenido avances
significativos para avanzar hacia una noción de la salud como buen vivir, con reformas
constitucionales que introducen explícitamente elementos conceptuales desde una de-
fensa esencial de la centralidad de la sostenibilidad de la vida, de la comunidad y de la
naturaleza.

En la actualidad, la mayoría de países latinoamericanos, por lo menos en pra-

xis institucional, se acoge a la iniciativa propuesta por la OPS denominada “La
salud pública en las Américas”, en donde se define la salud pública como el es-
fuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus instituciones
de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las
poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo (OPS, 2002). Para lo-
grar estos propósitos, la OPS definió unas Funciones Esenciales de la Salud Públi-
ca (FESP) que, básicamente son herramientas de gestión las cuales tienen como
propósito fortalecer las capacidades institucionales y de rectoría del Estado en
todo lo que se refiere a la salud. Veamos esas funciones esenciales en la tabla 1.

Tabla 1. Funciones esenciales de la salud pública

Fuente: OPS (2002)

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 23

 Es importante resaltar que esta iniciativa elabora una noción amplia de la salud, y
especifica que la atención en que el sector salud no es el único responsable de garantizar
el bienestar que requiere la población, por tanto, proponen un abordaje intersectorial en
donde estén articulados objetivos comunes que apunten hacia la garantía de entornos
saludables, calidad de vida y bienestar en las poblaciones.

No obstante, la OPS (2002) aclara que:

… los gobiernos deben tener un papel central y fundamental en la

salud pública moderna; pero no todo lo que hace el gobierno en ma-
teria de salud se debe considerar como salud pública ni la salud públi-
ca puede quedar limitada a la actuación gubernamental (p. 35).

En la práctica se evidencia un anclaje muy fuerte de la salud pública al plano esta-

tal-institucional, limitando la participación de las comunidades a la formalidad de las
consultas para validar políticas y programas que, muy pocas veces son realmente con-
certados y construidos colectivamente.

Para finalizar les invitamos a ver el siguiente video de apoyo que genera una reflexión
en torno a la salud pública en la construcción de sociedades justas y saludables.

Video

¿A dónde va la salud pública?

Michael Marmot: Una sociedad justa, vidas sanas
(sub español)
Director del Instituto de Equi-
dad en Salud de la UCL, líder en Dr. Michael Marmot.
investigación sobre desigualda-
des en salud por más de 35 años.
Fue presidente de la Comisión
de Determinantes Sociales de la
Salud (CSDH), creada por la Or-
ganización Mundial de la Salud
en 2005, y produjo «Cerrando la
Brecha en una Generación» en
agosto de 2008.

ELECTIVA I Posgrado Salud Pública y Políticas Públicas - eje 1 conceptualicemos 24

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