DOKTER DIAGNOSA MEDIS : ALERGI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR  KONSULTAN : 5. HARI/TANGGAL : IDENT ITAS PASIEN

PENANGGGUNG JAWAB
RSUD Dr. SOETOMO 1. 6. TANGGAL MRS : NAMA / UMUR :
Jln. MayjenProf. Dr. MoestopoNo. 6-8 Surabaya
2. 7. HARI RAW AT KE : T IPE OPERASI : No RM :
LEMBAR PERAWATAN INTENSIF RM 29 K DOKTER PRIMER 3. 8. BB/TB : JENIS KELAMIN :
(HIGH CARE UNIT)
4. 9. GOL. DARAH/RH : POST OP HARI KE : No BED :

TANGAN / G/F
SUHU  ALAT INVASIF HARI/TANGGAL POSISI UKURAN (G/F) ALAT INVASIF HARI TANGGAL POSISI UKURAN HASIL KULTUR PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 KAKI PERLU/TDK

: CVP  ARTERI LINE

NADI
VENA LINE
 (HR) CENTRAL VENA CATH.
 FREK. : IAP NGT / OGT PULMONARY AT RIAL CATH.  APACHE SCORE
NAFAS
 URINE CATHETER BALON (ml) :
(RR)
Ѵ TEK. ETT/ TRACHEOSTOMI  CUFF (ml) : VISED TRAUMA SCO
DARAH
Λ (BP) ICP/EXT/EPI DRAINASE

CVP IAP/RR B P/ HR
HR S UH U 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06

22 55 240 43
20 50 220 42
18 45 200 41
16 40 180 40
14 35 160 39
12 30 140 38
10 25 120 37
8 20 100 36
6 15 80 35
4 10 60 34
2 5 40 33
0 0 20 32

GCS (EVM)

Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki
REAKSI PUPIL+ UKURAN PUPIL

ECG MONITORING (RYHTM)

 OBAT ENTERAL : HARI KE :

OBAT PARENTERAL : HARI KE :

   E
   K
   A
   T
   N
   I

CAIRAN / TRANSFUSI :

NUTRISI ORAL / GULA DARAH

TOTAL INTAKE

URINE
   T NGT/RETENTION/MUNTAH
   U
   P
   T DRAIN/PERDARAHAN
   U DEFEKASI/KOLOSTOMI
   O

TOTAL OUTPUT

KESEIMBANGAN CAIRAN

NEBULISASI
   I    N
   ASUCTION
   S   T
   N
   E   AMOBILISASI
   V   W
   R   AMEMANDIKAN/PERINEAL HYGIENE
   E   R
   T   E
   N   P ORAL HYGIENE
   I    E
   K

   I MODE
   S
   A MV/ EMV
   R
   I
   P TV/ ETV
   S
   E
   R TOTAL RATE
   & INSPIRASI PRESS
   R
   O PEEP/ EXP PRESS
   T
   A
   L
   I PEAK AIRWAY PRESSURE
   T
   N FIO2/ O2
   E
   V ETCO2
   A
   T
   A SPO2
   D
CUFF PRESS/ POSITION ETT

PH
   H
   A
   R PO2
   A
   D PCO2
   S
   A
   G HCO3
   A
   S
   I SaO2
   L
   A BE
   N
   A Laktat

SEDATION-AGITATION
TATION SCALE

INTENSITAS NYERI

SBT
 TTD DAN TTD DAN
NO JAM PROFESI CATATAN INTEGRASI NO JAM PROFESI CATATAN INTEGRASI
NAMA TERANG NAMA TERANG