ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR

A. Pengkajian

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………

2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………

3. Jenis kelamin : ……………………………………

4. Agama : ……………………………………

5. Pendidikan : ……………………………………

6. Alamat : ……………………………………

7. Tgl masuk : ................................. (jam ............)

8. Tgl pengkajian : ……………………………………

9. Diagnosa medik : ……………………………………

10. Rencana terapi : ……………………………………

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. Nama : ……………………………………

b. Usia : ……………………………………

c. Pendidikan : ……………………………………

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ………………………

e. Agama : ……………………………………

f. Alamat : ……………………………………

2. Ibu

a. Nama : ……………………………………

b. Usia : ……………………………………

c. Pendidikan : ……………………………………

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ………………………

e. Agama : ……………………………………
f. Alamat : ……………………………………

2. Riwayat kesehatan masa sekarang

Bayi dengan berat badan < 2.500 gram

3. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan seperti kelainan kardiovaskular

a. Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis

b. Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan sebelumnya

c. Apakah ibu seorang perokok

d. Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat

4. Apgar skore

System penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal dan persarafan bayi. Penilaian dilakukan
1 menit setelah lahir dengan penilaian 7-10 (baik), 4-6 (asfiksia ringan hingga sedang), dan 0-3 (asfiksia
berat) dan diulang setiap 5 meint hingga bayi dalam keadaan stabil.

Tanda 0 1 2

Frekwensi jantung Tidak ada < 100 > 100

Usaha bernapas Tidak ada Lambat Menangis kuat

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan katif

sedikit

Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan

Warna kulit Seluruh tubuh biru Tubuh kemeraha, Seluruh tubuh

atau pucat ekstremitas biru kemerahan

5. Pemeriksaan cairan amnion

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan pada cairan amnion tentang jumlah
volumenya, apabila volumenya > 2000 ml bayi mengalami polihidramnion atau disebut hidramnion
sedangkan apabila jumlahnya < 500 ml maka bayi mengalami oligohidramnion

6. Pemeriksaan plasenta

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta seperti adanya pengapuran, nekrosis,
beratnya dan jumlah korion. Pemeriksaan ini penting dalam menentukan kembar identik atau tidak.

7. Pemeriksaan tali pusat

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan dalam tali pusat seperti adanya vena dan
arteri, adanya tali simpul atau tidak.

8. Pengkajian fisik

a. Aktifitas/istirahat

Status sadar, bayi tampak semi koma saat tidur malam, meringis atau tersenyum adalah bukti tidur
dengan gerakan mata cepat (REM), tidur sehari rata-rata 20 jam.

b. Sirkulasi

Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas normal (120 – 160 detik per menit). Murmur
jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus arterious (PDA)

c. Pernapasan

Mungkin dangkal, tidak teratur, dan pernapasan diafragmatik intermiten atau periodik (40 – 60
kali/menit), Pernapsan cuping hidung, retraksi suprasternal atau substernal, juga derajat sianosis yang
mungkin ada. Adanya bunyi ampela pada auskultasi, menandakan sindrom distres pernapasan (RDS)

d. Neurosensori

Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar, penonjolan karena ketidakadekuatan pertumbuhan
mungkin terlihat Kepala kecil dengan dahi menonjol, batang hidung cekung, hidung pendek mencuat,
bibir atas tipis, dan dagu maju, tonus otot dapat tampak kencang dengan fleksi ekstremitas bawah dan
atas serta keterbatasan gerak, Pelebaran tampilan mata.

e. Makanan/cairan

Disproporsi berat badan dibandingkan dengan panjang dan lingkar kepala

Kulit kering pecah-pecah dan terkelupas dan tidak adanya jaringan subkutan

Penurunan massa otot, khususnya pada pipi, bokong, dan paha

Ketidakstabilan metabolik dan hipoglikemia / hipokalsemia

f. Genitounaria

Jelaskan setiap abnormalitas genitalia. Jelaskan jumlah (dibandingkan engnaberta badan), warna, pH,
temuan lab-stick, dan berat jenis kemih (untuk menyaring kecukupan hidrasi) Periksa berat badan
(pengukuran yang paling akurat dalam mengkaji hidrasi).

g. Keamanan

Suhu berfluktuasi dengan mudah

Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan

Warna mekonium mungkin jelas pada jari tangan dan dasar pada tali pusat dengan warna kehijauan

Menangis mungkin lemah

h. Seksualitas

Labia monira wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol

Testis pria mungkin tidak turun, ruge mungkin banyak atau tidak pada skrotum.

i. Suhu tubuh

Tentukan suhu kulit dan aksila.

Tentukan dengan suhu lingkungan.

j. Pengkajian kulit

Terangkan adanya perubahan warna, daerah yang memerah, tanda irirtasi, lepuh, abrasi, atau daerah
terkelupas, terutama dimana peralatan pemantau, infuse atau alat lain bersentuhan dengan kulit;
periks, dan tempat juga dan catat setiap preparat kulit yang dipakai (misal: plester povidone – iodine).

Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, lembut, bersisik, terkelupas, dll.

Terngkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir

Tentukan apakah kateter infuse IV atau jarum terpasang dengan benar, dan periksa adanya tanda
infiltrasi.

jelaskan pipa infus parenteral: lokasi, tipe (arterial, vena, perifer, umbilicus, sentral, vena perifer
sentral); tipe infuse (obat, salin, dekstrosa, elektrolit, lipid, nutrisi parenteral total); tipe pompa infuse
dan kecepatan aliran; tipe kateter atau jarum; dan tempat insersinya.

9. Pengkajian psikologis
Orang tua klien tampak cemas dan khawatir melihat kondisi bayinya, dan orang tua klien berharap
bayinya cepat sembuh.

10. Pemeriksaan refleks

a. Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna

b. Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit dorsofleksi

c. Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan kaki, namun belum sempurna

d. Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat disentuhkan ke permukaan

e. Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel lidah

f. Gallant’s: punggung sedikti bergerak kearah samping saat diberikan goresan pada punggungnya

g. Morro’s: dijumpai namun belum sempurna

h. Neck righting : belum ditemukan

i. Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun belum sempurna

j. Rooting: byi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi yang diberikan sedikit goresan

k. Kaget (stratle) : bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi lengan yang belum sempurna

l. Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang belum sempurna

m. Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat pada bayi yang berusia > 2 bulan

11. Pemeriksaan diagnostik

a. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb/Ht mungkin dihubungkan dengan anemia atau
kehilangan darah

b. Dektrosik: menyatakan hipoglikemia

c. AGD: menentukan derajat keparahan distres bila ada

d. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia

e. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia

f. Urinalis : mengkaji homeostasis

g. Jumlah trombosit: trombositopenia mungkin meyertai sepsis

h. EKG, EEG, USG, angiografik: defek kongenital atau komplikasi

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang bisa ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi dengan BBLR yaitu:

1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan
perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik

2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi residu,
penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan
merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk)

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan penurunan simpanan nutrisi,
imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.

4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak efektif

5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat ekstrem, kehilangan
cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.

6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi sistemik, dan
berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan
respons stress fisiologis imatur.

7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.

8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan dengan kelahiran

premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua.

9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas, kelembaban kulit.

10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang tua
klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.

C. Intervensi

1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan
perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif

Kriteria hasil:

Ø Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik

Ø Membran mukosa merah muda

Intervensi Rasional

Mandiri:
 Ø Kaji frekuensi dan pola pernapasan, Ø Membantu dalam membedakan periode
perhatikan adanya apnea dan perubahan perputaran pernapasan normal dari serangan
frekwensi jantung apnetik sejati, terutama sering terjadi pada
gestasi minggu ke-30

Ø Menghilangkan mukus yang neyumbat jalan

Ø Isap jalan napas sesuai kebutuhan
napas

Ø Posisi ini memudahkan pernapasan dan

Ø Posisikanm bayi pada abdomen atau posisi menurunkan episode apnea, khususnya bila
telentang dengan gulungan popok dibawah ditemukan adanya hipoksia, asidosis metabolik
bahu untuk menghasilkan hiperekstensi atau hiperkapnea

Ø Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat- Ø Magnesium sulfat dan narkotik menekan
obatan yang akan memperberat depresi pusat pernapasan dan aktifitas SSP
pernapasan pada bayi

Kolaborasi :
Ø Hipoksia, asidosis netabolik, hiperkapnea,
Ø Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai hipoglikemia, hipokalsemia dan sepsis
indikasi memperberat serangan apnetik

Ø Perbaikan kadar oksigen dan

karbondioksida dapat meningkatkan funsi
Ø Berikan oksigen sesuai indikasi pernapasan

Ø Berikan obat-obatan yang sesuai indikasi

2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi residu,
penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan
merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk).

Tujuan : termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan

Kriteria hasil :
Ø Mempertahankan suhu kulit atau aksila (35 – 37,50C)
Intervensi
Mandiri :
Ø Kaji suhu dengan memeriksa suhu rektal
pada awalnya, selanjutnya periksa suhu aksila
atau gunakan alat termostat dengan dasar
terbuka dan penyebar hangat.
Ø tempatkan bayi pada inkubator atau dalam
keadaan hangat
Ø pantau sistem pengatur suhu , penyebar
hangat (pertahankan batas atas pada 98,6°F,
bergantung pada ukuran dan usia bayi)
Ø kaji haluaran dan berat jenis urine
Ø pantau penambahan berat badan berturut-
turut. Bila penambahan berat badan tidak
adekuat, tingkatkan suhu lingkungan sesuai
indikasi.
Rasional
Ø Hipotermia membuat bayi cenderung
merasa stres karena dingin, penggunaan
simpanan lemak tidak dapat diperbaruai bila
ada dan penurunan sensivitas untuk
meningkatkan kadar CO2 atau penurunan
kadar O2.
Ø Mempertahankan lingkungan termonetral,
membantu mencegah stres karena dingin
Ø Hipertermi dengan peningkatan laju
metabolisme kebutuhan oksigen dan glukosa
serta kehilangan air dapat terjadi bila suhu
lingkungan terlalu tinggi.
Ø Penurunan keluaran dan peningkatan berat
jenis urine dihubungkan dengan penurunan
perfusi ginjal selama periode stres karena rasa
dingin
Ø Ketidakadekuatan penambahan berat
badan meskipun masukan kalori adekuat
dapat menandakan bahwa kalori digunakan
untuk mempertahankan suhu lingkungan
tubuh, sehingga memerlukan peningkatan
suhu lingkungan.
 Ø Perhatikan perkembangan takikardia, warna Ø Tanda-tanda hip[ertermi ini dapat berlanjut
kemerahan, diaforesis, letargi, apnea atau pada kerusakan otak bila tidak teratasi.
aktifitas kejang.

Kolaborasi :
Ø pantau pemeriksaan laboratorium sesuai
indikasi (GDA, glukosa serum, elektrolit dan
kadar bilirubin)
Ø Stres dingin meningkatkan kebutuhan
terhadap glukosa dan oksigen serta dapat
mengakibatkan masalah asam basa bila bayi
mengalami metabolisme anaerobik bila kadar
oksigen yang cukup tidak tersedia.
Peningkjatan kadar bilirubin indirek dapat
terjadi karena pelepasan asam lemak dari
meta bolisme lemak coklat dengan asam
lemak bersaing dengan bilirubin pada pada
bagian ikatan di albumin.

Ø Membantu mencegah kejang berkenaan

dengan perubahan fungsi SSP yang
disebabkan hipertermi

Ø Memperbaiki asidosis yang dapat terjadi

pada hiportemia dan hipertermia

Ø berikan obat-obat sesuai dengan indikasi

· fenobarbital

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan penurunan simpanan nutrisi,
imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.

Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan

Kriteria hasil :

Ø Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat

Ø Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan dalam kurva normal dengan
penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-30 gram/hari.

Intervensi Rasional

Mandiri :
Ø Kaji maturitas refleks berkenaan dengan
pemberian makan (misalnya : mengisap,
menelan, dan batuk)
Ø Auskultasi adanya bising usus, kaji status
fisik dan statuys pernapasan
Ø Kaji berat badan dengan menimbang berat
badan setiap hari, kemudian dokumentasikan
pada grafik pertumbuhan bayi
Ø Pantau masuka dan dan pengeluaran.
Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap
hari
Ø Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel,
turgor kulit, berat jenis urine, kondisi
membran mukosa, fruktuasi berat badan.
Ø Menentukan metode pemberian makan
yang tepat untuk bayi
Ø Pemberian makan pertama bayi stabil
memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam
setelah kelahiran. Bila distres pernapasan
ada cairan parenteral di indikasikan dan
cairan peroral harus ditunda
Ø Mengidentifikasikan adanya resiko derajat
dan resiko terhadap pola pertumbuhan. Bayi
SGA dengan kelebihan cairan ekstrasel
kemungkinan kehilangan 15% BB lahir. Bayi
SGA mungkin telah mengalami penurunan
berat badan dealam uterus atau mengalami
penurunan simpanan lemak/glikogen.
Ø Memberikan informasi tentang masukan
aktual dalam hubungannya dengan perkiraan
kebutuhan untuk digunakan dalam
penyesuaian diet.
Ø Peningkatan kebutuhan metabolik dari bayi
SGA dapat meningkatkan kebutuhan cairan.
Keadaan bayi hiperglikemia dapat
mengakibatkan diuresi pada bayi. Pemberian
cairan intravena mungkin diperlukan untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan, tetapi
harus dengan hati-hati ditangani untuk
menghindari kelebihan cairan
 Ø Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea dan
pernapasan tidak teratur, apnea, letargi,
fruktuasi suhu, dan diaphoresis. Pemberian
makan buruk, gugup, menangis, nada tinggi,
gemetar, mata terbalik, dan aktifitas kejang.
Kolaborasi :
Ø Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai
indikasi
· Glukas serum
· Nitrogen urea darah, kreatin, osmolalitas obat dan lemak.
serum/urine, elektrolit urine
Ø Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi
misalnya kalsium glukonat 10%
4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak efektif
Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi
Kriteri hasil :
Ø Suhu 350C
Ø Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ø Leukosit 5.000 – 10.000
Intervensi
Ø Karena glukosa adalah sumber utama dari
bahan bakar untuk otak, kekurangan dapat
menyebabkan kerusakan SSP
permanen.hipoglikemia secara bermakna
meningkatkan mobilitas mortalitas serta efek
berat yang lama bergantung pada durasi
masing-masing episode.
Kolaborasi :
Ø Hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3 jam
lahir bayi SGA saat cadangan glikogen dengan
cepat berkurang dan glukoneogenesis tidak
adekuat karena penurunan simpanan protein
Ø Mendeteksi perubahan fungsi ginjal
berhubungan dengan penurunan simpanan
nutrien dan kadar cairan akibat malnutrisi.
Ø Ketidakstabilan metabolik pada bayi
SGA/LGA dapat memerlukan suplemen untuk
mempertashankan homeostasis.
Rasional
 Mandiri :

Ø Kaji adanya tanda – tanda infeksi Ø Untuk mengetahui lebih dini adanya tanda-
tanda terjadinya infeksi

Ø Tindakan yang dilakukan untuk

Ø Lakukan isolasi bayi lain yang menderita
meminimalkan terjadinya infeksi yang lebih
infeksi sesuai kebijakan insitusi
luas

Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi

Ø Sebelum dan setelah menangani bayi,
lakukan pencucian tangan

Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi

Ø Yakinkan semua peralatan yang kontak
dengan bayi bersih dan steril

Ø Cegah personal yang mengalami infeksi Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi yang
menular untuk tidak kontak langsung dengan berlanjut pada bayi
bayi.

5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat ekstrem, kehilangan
cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.

Tujuan : cairan terpenuhi

Kriteria hasil :

Ø bebas dari tanda dehidrasi.

Ø Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.

Intervensi Rasional

Mandiri :

Ø Bandingkan masukan dan pengeluaran urine Ø Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam,

setiap shift dan keseimbangan kumulatif sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira
setiap periodik 24 jam 80-100 ml/kg/hari pada hari pertama,
meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari pada
hari ketiga postpartum. Pengambilan darah

Ø Pantau berat jenis urine setiap selesai
berkemih atau setiap 2-4 jam dengan
menginspirasi urine dari popok bayi bila bayi
tidak tahan dengan kantong penampung
urine.
Ø Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, dan
keadaan fontanel anterior.
Ø Pantau tekanan darah, nadi, dan tekanan
arterial rata-rata (TAR)
Kolaborasi :
Ø Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan indikasi Ht
Ø Berikan infus parenteral dalam jumlah lebih
besar dari 180 ml/kg, khususnya pada PDA,
displasia bronkopulmonal (BPD), atau entero
coltis nekrotisan (NEC)
untuk tes menyebabkan penurunan kadar
Hb/Ht.
Ø Meskipun imaturitas ginjal dan
ketidaknyamanan untuk mengonsentrasikan
urine biasanya mengakibatkan berat jenis
yang rendah pada bayi preterm ( rentang
normal1,006-1,013). Kadar yang rendah
menandakan volume cairan berlebihan dan
kadar lebih besar dari 1,013 menandakan
ketidakmampuan masukan cairan dan
dehidrasi.
Ø Kehialangan atau perpindahan cairan yang
minimal dapat dengan cepat menimbulkan
dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang
buruk, membran mukosa kering, dan fontanel
cekung.
Ø Kehilangan 25% volume darah
mengakibatakan syok dengan TAR < 25 mmHg
menandakan hipotensi.
Ø Dehidrasi meningkatkan kadar Ht diatas
normal 45-53% kalium serum
Ø Hipoglikemia dapat terjadi karena
kehilangan melalui selang nasogastrik diare
atau muntah.
Ø Penggantian cairan darah menambah
volume darah, membantu mengenbalikan
vasokonstriksi akibat dengan hipoksia,
asidosis, dan pirau kanan ke kiri melalui PDA
 dan telah membantu dalam penurunan
komplikasi enterokolitis nekrotisan dan
Ø Berikan tranfusi darah.
displasia bronkopulmonal.

Ø Mungkin perlu untuk mempertahankan

kadar Ht/Hb optimal dan menggantikan
kehilangan darah.

6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi sistemik, dan
berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan
respons stress fisiologis imatur.

Tujuan : pasien mendapatkan asuhan untuk mencegah cedera dan memeprtahankan aliran darah
sistemik dan otak memadai, glukosa dan oksigen otak adekuat; tidak memperlihatkan adanya
perdarahan intaventrikular.

Kriteria hasil:

Ø Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan tekanan intrakranial atau perdarahan intraventrikel.

Intervensi Rasional

Ø Kurangi rangsangan lingkungan Ø Respons stres, terutama peningkatan

tekanan darah, dapat miningkatkan resiko
peningkatan TIK

Ø Untuk meminimalkan gangguan tidur dan

Ø Organisasikan asuhan selama jamsibuk kebisingan intermiten yang sering
normal sebanyak mungkin

Ø Untuk memungkinkan jadwal siang dan

Ø Tutup dan buka kelambu dan lampu tidur malam

Ø Tutup inkubator dengan kain dan pasang Ø Untuk mengurangi cahaya dan tidak
tanda “jangan diganggu” membangunkan periode istirahat bayi

Ø Kaji dan tangani nyeri menggunakan Ø Nyeri meningkatkan tekanan darah

metode farmakologis dan non-farmakologis
 Ø Kenali tanda stres fisik dan stimulasi Ø Untuk segera memberi intervensi yang
berlebih memadai

Ø Hindari obat dan larutan hipertonis Ø Akan meningkatkan tekanan darah otak

Ø Pertahankan oksigenasi yang adekuat Ø Hipoksia akan meningkatkan aliran darah

otak tekanan intracranial

Ø Akan mengurangi aliran arteri karotis dan

Ø Hindari memutar kepala ke samping tiba-
oksigenasi ke otak
tiba

7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.

Tujuan: pasien tidak memperlihatkan adanya nyeri yang dirasakan

Kriteria hasil :

Ø Pasien tidak merintih/menagngis kesakitan

Ø Pasien tidak memperlihatkan tanda nyeri atau tanda nyeri yang minimal

Intervensi Rasional

Ø Kaji keefektifan upaya kontrol nyeri non Ø Beberapa upaya (misalnya menggosok)
farmakologis dapat meningkatkan distres bayi premature

Ø Dorong orang tua untuk memberikan Ø Sebagai orang tua bayi, kenyamanan lebih
upaya kenyamanan bila mungkin efektif diberikan langsung oleh orang tua
kepada bayinya

Ø Seorang bayi sangat membutuhkan kasih

Ø Tunjukkan sikap sensitif dan kasih
sayang, khususnya dari orang tua
sayang pada bayi
8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan dengan kelahiran
premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua.

Intervensi Rasional

Ø Berikan nutrisi yang maksimal Ø Untuk menjamin penambahan berat badan

dan pertunbuhan otak yang tetap

Ø Untuk mengurangi panggunaan O2 dan

Ø Berikan periode istrahat yang teratur tanpa
kalori yang tidak perlu
gangguan

Ø Untuk membiarkan istirahat bayi denagn

Ø Kenali tanda stimulus yang berlebihan
tenang
(terkejut, menguap, aversi aktif, menangis)

Ø Sangat penting untuk pertumbuhan dan

Ø Tingkatkan interaksi orang tua-bayi
perkembangan normal

9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas, kelembaban kulit.

Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit

Kriteria hasil:

Ø Kulit tetap bersih dan utuh

Ø Tidan terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi

Intervensi Rasional

Ø Observasi tekstur dan warna kulit. Ø Untuk mengetahui adanya kelainan pada
kulit secara dini

Ø Meminimalkan kontak kulit bayi dengan

Ø Jaga kebersihan kulit bayi.
zat-zat yang dapat merusak kulit pada bayi

Ø Untuk meminimalisir terjadinya iritasi pada

Ø Ganti pakaian setiap basah. kulit bayi
 Ø Untuk mencegah kerusakan kulit pada bayi

Ø Jaga kebersihan tempat tidur.

Ø Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.

10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang tua
klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.

Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya

Kriteria hasil:

Ø Orang tua/ keluarga mengekpresikan perasaan dan keprihatinan mengenai bayi dan prognosis serta
memperlihatkan pemahaman dan kjeterlibatan dalan asuhan

Intervensi Rasional

Ø Kaji tingkat pemahaman klien berikan Ø Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan
instruksi /informasi pada klien maupun fisik dan diingatkan pada tahapan individu
keluarga tentang penyakitnya, baik tertulis
atau lisan.

Ø Menurunkan ansietas dan dapat

Ø Jelaskan proses penyakit individu. Dorong
menimbulkan perbaikan partisipasi pada
orang terdekat menanyakan pertanyaan
rencana pengobatan.

Ø Jelaskan tentang dosis obat, frekwensi,

Ø Meningkatkan kerjasama dalam program
tujuan pengobatan dan alasan tentang
pengobatan dan mencegah penghentian
pemberian obat kepeda keluarga
obatsesuai perbaikan kondisi pasien.

Ø Kaji potensial efek samping pengobatan

Ø Mencegah/menurunkan ketidaknyaman
sehubungan dengan terapi dan meningkatkan
kerjasam dalam program

D. Implementasi

Implementasi merupakan tindakan yang sesuai denga yang telah direncanakan, mencakup tindakan
mandiri dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat dan
bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain.

Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarakan oleh hasil keputusan bersama
dengan dokter atau petugas kesehatan lain.

E. Evaluasi

Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai.