FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PELATIHAN DASAR TEKNIK INSTRUKSIONAL (PEKERTI)

KOPERTIS WILAYAH IX
TAHUN 2015

Nama : Muhammad Ramdhan Olii

Tempat/Tgl.lahir : Ujung Pandang / 24 Mei 1987
NIDN/NIP : 0924058701
Alamat Rumah : Lingkungan 1 Qauman, Kel. Bolihuangga, Kec. Limboto, Gorontalo
Alamat Email : kakaramdhanolii@yahoo.co.id
Nomor HP : 085255057570
Pangkat/Gol* : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jab.Akademik Dosen : Asisten Ahli
Unit Kerja (PTS) : Universitas Gorontalo

Gorontalo, 11 Agustus 2015

Muhammad Ramdhan Olii

0924058701
 SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA PEKERTI TAHUN 2015
Bahwa, saya:

Nama : Muhammad Ramdhan Olii

NIDN/NIP : 0924058701
Unit Kerja (PTS) : Universitas Gorontalo

Akan mengikuti pelatihan sesuai waktu yang telah ditetapkan. Dan, bersedia untuk dibatalkan
keikutsertaan saya pada PEKERTI Tahun 2015, apabila dinyatakan tidak mengikuti ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Gorontalo, 11 Agustus 2015

Muhammad Ramdhan Olii

0924058701