P E M E R I N T A H K A B U P A T E N ....................................

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS ............................................Pos 57311

KOMITMEN BERSAMA PEGAWAI UPTD PUSKESMAS .............................

UNTUK MELAKSANAKAN PROSES AKREDITASI

Kami pegawai UPTD Puskesmas ...................... Dinas Kesehatan Kabupaten

..................menyatakan berkomitmen untuk meningkatkan kinerja guna meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas ....................... melalui akreditasi :

TANDA
NO NAMA / NIP JABATAN
TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
dst 21

Serang, ............................
Saksi I Saksi II Kepala UPTD Puskesmas ...................
Kabupaten ......................

__________________________
NIP.