Пособие дежуранта. 2-е издание PDF

С.А.
Деревщиков
Пособие
дежуранта
издание второе
Рекомендации для практикующих врачей

по лечению неотложных состояний
Горно – Алтайск
2014
Деревщиков С.А.
Пособие дежуранта/ издание второе. – 2014.- 493 с.
ISBN 978-5-7692-1352-6
Книга – практическое руководство для врачей по терапии разнообразных неотложных

состояний. Особое внимание уделено адаптации современных рекомендаций по лечению
критических состояний для их практической реализации в условиях неспециализирован-
ного отделения анестезиологии-реанимации в районных и небольших городских больни-
цах. Также содержит подробное описание манипуляций, наиболее часто применяемых в
экстренной медицине. Предназначена для врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей
отделений интенсивной терапии, а также врачей других специальностей, принимающих
участие в лечении тяжелобольных.
-3 -
ЧАСТЬ I.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ ............................ 25
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-
МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ .................................................................................................................................... 25
Общие принципы ведения больных с ЧМТ ............................................................................................... 25
Клинические проявления ЧМТ тяжелой степени в остром периоде (первый период) ....................... 25
Клинические проявления ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде (первый период) ........ 25
Обследование .............................................................................................................................................. 25
Мониторинг ................................................................................................................................................ 26
Анестезиологическое пособие .................................................................................................................. 26
Особенности лечения при сочетанной травме ...................................................................................... 26
ОСТРЫЙ ПЕРИОД ТЧМТ. ЛЕЧЕНИЕ ............................................................................................................. 27
Первоочередные мероприятия ................................................................................................................. 27
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ..................................................................................................... 27
Выбор режима вентиляции ...................................................................................................................... 28
СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ................................................................................................................ 29
СЕДАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ .................................................................................................................................. 29
Препараты для проведения седации ........................................................................................................ 30
Дозы препаратов для седации .................................................................................................................. 32
Глубина седации – от чего она зависит .................................................................................................. 33
НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА ........................................................................................................................ 34
Показания для проведения нейромышечной блокады ............................................................................. 34
Наиболее часто применяемы препараты ............................................................................................... 34
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПИТАНИЕ .......................................................................................................... 35
Первые сутки ............................................................................................................................................. 35
Вторые сутки ............................................................................................................................................ 35
Третьи сутки ............................................................................................................................................ 35
Последующие дни ....................................................................................................................................... 35
ТЕРАПИЯ ПОВЫШЕННОГО ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ........................................................................ 35
Показания для проведения экстренной терапии по снижению ВЧГ .................................................... 36
НЕЙРОПРОТЕКТОРЫ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ......................................... 36
Прогестерон ............................................................................................................................................... 36
Витамин D.................................................................................................................................................. 37
Кортикостероиды ..................................................................................................................................... 37
ОТДЕЛЬНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЧМТ..................................................... 37
Тахикардия центрального генеза ............................................................................................................. 37
Гипертермия .............................................................................................................................................. 37
Гипотермия ................................................................................................................................................ 38
Коррекция судорожного синдрома .......................................................................................................... 38
Профилактика и лечение инфекционных осложнений ........................................................................... 38
Профилактика пневмоний ........................................................................................................................ 38
Травматический менингит ....................................................................................................................... 38
Поддержание нормального уровня глюкозы в крови .............................................................................. 38
Профилактика тромбозов ........................................................................................................................ 39
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ....................................................................................................... 39
Электролитные нарушения ...................................................................................................................... 39
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЧМТ ВНЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ИЛИ В УСЛОВИЯХ
НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ .................................................................................................... 39
Если транспортировка пациента невозможна ...................................................................................... 40
Наиболее важные и часто встречающиеся ошибки .............................................................................. 40
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРЕПАНАЦИЕЙ ЧЕРЕПА НА ФОНЕ
СОХРАНЕННОГО СОЗНАНИЯ ........................................................................................................................... 40
ВТОРОЙ ПЕРИОД ТЧМТ (РАННЕЙ КОМПЕНСАЦИИ) .................................................................................... 40
ПЕРИОД ИСХОДОВ........................................................................................................................................... 41
Нарушение сознания .................................................................................................................................. 41
Двигательные нарушения .......................................................................................................................... 42
-4 -
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В
ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ............................................................................................................................... 43
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................................................................ 43
Жалобы, типичные при ОНМК: ............................................................................................................... 43
Установление времени появления симптомов ОНМК ............................................................................ 43
Диагностика типа мозгового инсульта ................................................................................................... 43
БАЗИСНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВСЕХ ФОРМАХ ОНМК .............................................................................. 46
Первоочередные мероприятия .................................................................................................................. 46
Поддержание целевых параметров гомеостаза .................................................................................... 46
Гипотензивная терапия ............................................................................................................................ 46
Гипотензия ................................................................................................................................................. 47
Делирий........................................................................................................................................................ 47
Искусственная вентиляция легких ........................................................................................................... 47
Инфузионная терапия и питание ............................................................................................................. 48
Судорожный синдром ................................................................................................................................ 49
Внутричерепная гипертензия ................................................................................................................... 49
Гипертермия............................................................................................................................................... 49
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ....................................................................................................... 49
Контроль уровня глюкозы в крови ............................................................................................................ 49
Гипонатриемия .......................................................................................................................................... 49
Рвота........................................................................................................................................................... 49
Применение магния сульфата .................................................................................................................. 50
Препараты и методы, эффективность которых подтвердить не удалось, либо ухудшающих
прогноз при ОНМК ..................................................................................................................................... 51
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ............................................................................. 51
Реперфузионная терапия .......................................................................................................................... 51
Необходимые условия для проведения тромболизиса ............................................................................ 52
Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса .............................................................. 52
Относительные противопоказания к проведению тромболизиса ........................................................ 52
Наиболее распространенные осложнения тромболизиса ..................................................................... 54
Антитромбоцитарная терапия ............................................................................................................... 54
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА .......................................................................................... 55
Гипотермия ................................................................................................................................................ 55
ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА .................................... 55
Консультация нейрохирурга...................................................................................................................... 55
Поддержание оптимального уровня артериального давления ............................................................. 55
Вазоспазм и его лечение ............................................................................................................................. 56
Гидроцефалия ............................................................................................................................................. 57
Головная боль.............................................................................................................................................. 57
Назначение антифибринолитиков ........................................................................................................... 57
Профилактика ТЭЛА ................................................................................................................................. 57
ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, КОМПРЕССИИ СПИННОГО МОЗГА.............................. 58
Если возникло подозрение на повреждение или компрессию спинного мозга ...................................... 58
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА .............................................................................. 58
Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации ........................................................................... 58
Стабилизация гемодинамики .................................................................................................................... 59
Хирургическая декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента
позвоночника ............................................................................................................................................... 59
Фармакологическая нейропротекция ....................................................................................................... 60
Питание больных ....................................................................................................................................... 60
Профилактика тромбозов и эмболий ..................................................................................................... 60
Профилактика пролежней ....................................................................................................................... 60
Инфекционные осложнения ..................................................................................................................... 60
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ...................................................................................................... 60
Симптоматическая терапия ................................................................................................................... 61
БОЛЬНЫЕ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ, СДАВЛЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА .......................... 61
-5 -
ОПУХОЛЕВОЕ И МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ........................................................................................................ 61
Опухолевое и метастатическое поражение мозга – общие сведения ................................................. 61
Последовательность проведения мероприятий по ведению пациента после нейрхирургической
операции...................................................................................................................................................... 61
Обследование .............................................................................................................................................. 63
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - ОБЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .................................................................. 63
Инфузионная терапия ............................................................................................................................... 63
Обезболивание ............................................................................................................................................ 63
Поддержание нормального уровня глюкозы в крови .............................................................................. 63
Антибиотикопрофилактика .................................................................................................................... 63
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .................................................... 64
Кортикостероиды ..................................................................................................................................... 64
Послеоперационная тошнота и рвота.................................................................................................... 64
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений............................................................................. 65
Противосудорожная терапия ................................................................................................................. 65
МЕНИНГИТ ....................................................................................................................................................... 66
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................................................................ 66
Лабораторные и инструментальные исследования............................................................................... 66
АНАЛИЗ ЛИКВОРА ........................................................................................................................................... 66
Методика выполнения люмбальной пункции ........................................................................................... 67
Противопоказания к люмбальной пункции .............................................................................................. 68
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ................................................................................................................. 68
Защита персонала и изоляция больного .................................................................................................. 69
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ .................................................................................................... 69
Идентификация возбудителя ................................................................................................................... 69
Рекомендуемые дозы антибиотиков ....................................................................................................... 70
Лечение бактериального менингита ....................................................................................................... 70
Внебольничные менингиты ....................................................................................................................... 70
Больничные менингиты ............................................................................................................................. 71
Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя .............................................. 71
Длительность антибактериальной терапии ......................................................................................... 72
АБСЦЕСС МОЗГА ............................................................................................................................................. 72
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ МЕНИНГИТ ................................................................................................................... 72
Лечение ....................................................................................................................................................... 73
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ ........................................................................................................................ 73
Лечение ....................................................................................................................................................... 74
ЗООАНТРОПОНОЗНЫЕ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ ............................................................................ 74
КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ ................................................................................................................................ 75
Инкубационный период, течение.............................................................................................................. 75
Лабораторная диагностика ..................................................................................................................... 76
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ) ................................................................................................. 77
Первая стадия............................................................................................................................................ 77
Вторая стадия ........................................................................................................................................... 77
Третья стадия ........................................................................................................................................... 77
Диагностика ............................................................................................................................................... 77
КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ ............................................................................................................................... 78
ГРАНУЛОЦИТАРНЫЙ АНАПЛАЗМОЗ ЧЕЛОВЕКА (ГАЧ) ................................................................................ 78
МОНОЦИТАРНЫЙ ЭРЛИХИОЗ ЧЕЛОВЕКА (МЭЧ) ......................................................................................... 78
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗООАНТРОПОНОЗНЫХ МЕНИНГИТОВ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ .
....................................................................................................................................................... 78
Антибиотикопрофилактика .................................................................................................................... 78
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗООАНТРОПОНОЗНЫХ МЕНИНГИТОВ ........................................... 79
Строгий постельный режим .................................................................................................................... 79
Искусственная вентиляция легких ........................................................................................................... 79
Внутричерепная гипертензия ................................................................................................................... 79
Коррекция судорожного синдрома .......................................................................................................... 80
-6 -
Профилактика и лечение инфекционных осложнений ........................................................................... 80
Гипертермия............................................................................................................................................... 80
Симптоматическая терапия .................................................................................................................... 80
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА .............................................................................. 80
Иммуноглобулин ......................................................................................................................................... 81
Интерфероны ............................................................................................................................................. 81
СИНДРОМ ГИЙЕНА-БАРРЕ ......................................................................................................................... 82
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КРИТЕРИИ СГБ: ............................................................................................... 83
КРИТЕРИИ ПЕРЕВОДА БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ .............................................. 83
ЛЕЧЕНИЕ ....................................................................................................................................................... 84
Общие мероприятия .................................................................................................................................. 84
Лечение дыхательной недостаточности................................................................................................ 84
Специфическая терапия ............................................................................................................................ 85
ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ......................................................................................................... 85
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ ПО СНИЖЕНИЮ ВЧГ ................................................................. 86
Неспецифические признаки ВЧГ ............................................................................................................... 86
Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении терапии по
снижению ВЧД ........................................................................................................................................... 86
Проба при подозрении на ВЧГ .................................................................................................................. 87
СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ ПО СНИЖЕНИЮ ВЧД ........................................................................................... 87
Гиперосмолярная терапия......................................................................................................................... 87
Гипервентиляция ........................................................................................................................................ 88
Тиопентала натрия ................................................................................................................................... 88
Применение дренажа ликвора .................................................................................................................. 88
Умеренная гипотермия.............................................................................................................................. 88
Декомпрессивная краниотомия ................................................................................................................ 88
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВЧГ ПРИ НЕКОТОРЫХ СОСТОЯНИЯХ ................................................................ 88
РАЗРАБАТЫВАЕМЫЕ МЕТОДЫ ....................................................................................................................... 89
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ВИДЫ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ, СВЯЗАННЫЕ С
ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС ...................................................................................................................................... 89
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ......................................................................................................... 89
Лечение несахарного диабета .................................................................................................................. 90
СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕЦИИ АНТИДИУРЕТИЧЕСКОГО ГОРМОНА ................................................ 90
Лечение ........................................................................................................................................................ 90
СИНДРОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПОТЕРИ СОЛИ .................................................................................................... 91
Лечение ........................................................................................................................................................ 91
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС .................................................................................................................... 92
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ....................................................................................... 92
СТАРТОВАЯ ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ............................................................................................. 93
БАЗИСНАЯ ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ............................................................................................... 93
РЕЗИСТЕНТНЫЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС ............................................................................................... 93
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ СУДОРОГ .................................................................................................. 94
ЧАСТЬ II.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ ....................................... 94

АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ.......................................................................................................................... 94
НЕКОТОРЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АГ......................................................................................... 95
ЛЕЧЕНИЕ ....................................................................................................................................................... 95
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ...................................................................................................... 96
Диагностические мероприятия: ............................................................................................................... 96
Печеночная энцефалопатия ...................................................................................................................... 97
Предикторы неблагоприятного прогноза ............................................................................................... 97
ЛЕЧЕНИЕ ....................................................................................................................................................... 98
Общие мероприятия .................................................................................................................................. 98
-7 -
Лечение отека мозга ................................................................................................................................. 98
Инфекции и антибиотикотерапия .......................................................................................................... 98
Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений ................................................................... 99
Диета .......................................................................................................................................................... 99
Отеки и асцит ........................................................................................................................................... 99
Лечение печеночной энцефалопатии ..................................................................................................... 100
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ........................................................................................................... 101
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПП .............................................................................................................................. 101
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ........................................................................................................... 102
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ .......................................................................................................................... 103
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ УГРОЗА ДЛЯ ЕГО
ЖИЗНИ ..................................................................................................................................................... 103
Гипергидратация и отек легких ............................................................................................................. 104
ОПРЕДЕЛИТЕСЬ, ПОКАЗАН ЛИ БОЛЬНОМУ ГЕМОДИАЛИЗ ......................................................................... 104
Показания к экстренному диализу ......................................................................................................... 104
Противопоказания к гемодиализу .......................................................................................................... 105
ДЕЙСТВИЯ, КОГДА НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ УГРОЗА ДЛЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА ОТСУТСТВУЕТ .................... 105
Установите возможную причину и форму ОПП ................................................................................. 105
Преренальная ОПП .................................................................................................................................. 105
Ренальная (паренхиматозная) ОПП ...................................................................................................... 106
Постренальная (обструктивная) ОПП ................................................................................................. 107
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОПП И ПРОГНОЗ ...................................................................................................... 107
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОПП ........................................................................................ 107
Нормализация гемодинамики .................................................................................................................. 107
Стимуляция клубочково-канальцевых процессов мочеобразования .................................................... 108
Артериальная гипертония и ее лечение. ................................................................................................ 108
Инфекционные осложнения .................................................................................................................... 108
Желудочно-кишечные кровотечения ...................................................................................................... 109
Анемия ....................................................................................................................................................... 109
Уремия ....................................................................................................................................................... 109
Ведение больных ОПП в фазе восстановления диуреза ...................................................................... 109
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ГИПЕРГЛИКЕМИИ ........................................................................................ 110
ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА ...................................................................... 111
Порядок оказания помощи ...................................................................................................................... 111
Выбор разовой подкожной дозы инсулина ............................................................................................ 111
ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА........................................................................................................................ 112
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ............................................................ 112
Плановые вмешательства ...................................................................................................................... 112
Экстренные вмешательства.................................................................................................................. 112
Интраоперационный период................................................................................................................... 113
Послеоперационный период .................................................................................................................... 113
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ ....................................................................................................... 113
Особенности анестезиологического обеспечения ................................................................................ 114
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ................................................................................ 115
Протокол поддержания оптимальной гликемии .................................................................................. 115
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ .................................................................................................................. 116
Лечение ..................................................................................................................................................... 116
Прекращения инфузии инсулина ............................................................................................................. 118
ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОНОВАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ............................................................................ 118
Лечение ..................................................................................................................................................... 119
ГИПОГЛИКЕМИЯ ........................................................................................................................................... 119
Лечение ..................................................................................................................................................... 120
ЧАСТЬ III.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ .................... 120

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ...................................................................................................... 120
-8 -
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ, ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ........................................................................ 120
ДИАГНОСТИКА .............................................................................................................................................. 121
Клиническая картина .............................................................................................................................. 121
Электрокардиография ............................................................................................................................. 122
ЭКГ – локализация ИМ ............................................................................................................................ 123
Маркеры некроза миокарда..................................................................................................................... 123
Другие диагностические исследования при ОКС .................................................................................. 124
Мониторинг .............................................................................................................................................. 124
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА СМЕРТИ .................................................................................................................... 124
Шкала GRACE .......................................................................................................................................... 125
Шкала Killip .............................................................................................................................................. 125
ЛЕЧЕНИЕ ОКС .............................................................................................................................................. 125
Первоочередные мероприятия при всех формах ОКС.......................................................................... 125
Нарушения ритма сердца........................................................................................................................ 126
ИНФАРКТ МИОКАРДА И ЕГО РАЗНОВИДНОСТИ. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ................................... 126
Типы инфаркта миокарда ....................................................................................................................... 127
Периоды инфаркта миокарда ................................................................................................................ 127
ИМ с подъемом сегмента ST .................................................................................................................. 127
ИМ без подъема сегмента ST. ................................................................................................................ 127
Нестабильная стенокардия .................................................................................................................... 128
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ............................................................... 128
Показания для проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)...................................... 128
Экстренное ЧКВ ...................................................................................................................................... 129
Раннее ЧКВ ............................................................................................................................................... 129
Позднее ЧКВ ............................................................................................................................................. 129
Выполнение ЧКВ не показано ................................................................................................................. 129
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ................................................................ 129
Показания к проведению реперфузионной терапии .............................................................................. 130
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при проведении чрескожных коронарных
вмешательств .......................................................................................................................................... 130
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде .............................. 131
Антиагрегантная терапия в случае имплантации голометаллических стентов ............................. 131
Антиагрегантная терапия в случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием ....... 131
Тромболитическая терапия .................................................................................................................... 132
Противопоказания для проведения тромболизиса: .............................................................................. 132
Назначение антиагрегантов при проведении тромболизиса .............................................................. 132
Антикоагулянтная терапия при проведении тромболизиса ............................................................... 133
Методики введения тромболитиков...................................................................................................... 133
Критерии эффективности тромболитической терапии.................................................................... 134
Некоторые осложнения тромболитической терапии: ....................................................................... 134
ЛЕЧЕНИЕ, КОТОРОЕ ПРОВОДИТСЯ БОЛЬНЫМ С ЛЮБЫМИ ФОРМАМИ ОКС ........................................... 135
Антитромбоцитарная терапия ............................................................................................................. 135
Антикоагулянтная терапия.................................................................................................................... 135
Нитроглицерин и нитраты..................................................................................................................... 136
Бета-адреноблокаторы .......................................................................................................................... 136
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ......................................................................... 137
Статины................................................................................................................................................... 137
Блокаторы рецепторов альдостерона .................................................................................................. 138
ЛЕЧЕНИЕ НА ВТОРЫЕ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СУТКИ ....................................................................................... 138
Двигательный режим больного .............................................................................................................. 138
НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА .................................................................................. 138
Артериальная гипотензия и ИМ ............................................................................................................. 138
Кардиогенный шок ................................................................................................................................... 139
Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии. ............................................ 140
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ........................................................................ 141
ДИАГНОСТИКА .............................................................................................................................................. 142
ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ .................................................................. 142
-9 -
Систолическая сердечная недостаточность ....................................................................................... 142
Диастолическая сердечная недостаточность ..................................................................................... 143
Правожелудочковая сердечная недостаточность .............................................................................. 143
Тяжесть ХСН .......................................................................................................................................... 143
ОБСЛЕДОВАНИЕ ............................................................................................................................................ 143
Эхокардиография ..................................................................................................................................... 145
Рентгенография органов грудной клетки ............................................................................................. 145
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН.......................................................................................................... 145
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ......................................................................... 145
Антагонисты рецепторов ангиотензина II .......................................................................................... 146
Бета-адреноблокаторы .......................................................................................................................... 146
Антагонисты альдостероновых рецепторов ....................................................................................... 147
Диуретики................................................................................................................................................. 147
Дигоксин.................................................................................................................................................... 147
Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот ....................................................................... 148
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ХСН .................................................................................... 148
ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ ........................................................................................................... 149
ДИАГНОСТИКА .............................................................................................................................................. 149
Кардиогенный отек легких ...................................................................................................................... 150
Дополнительные методы обследования ................................................................................................ 150
ЛЕЧЕНИЕ 150
Основные мероприятия по лечению больных с ОДХСН ....................................................................... 151
РЕДКО ПРОВОДИМЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У БОЛЬНЫХ С ОДХСН .............................................. 154
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ АРИТМИЙ .................................................................................................... 156
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРИТМИЯМИ В ОРИТ ........................................................... 156
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.......................................................................................................... 156
Ритмограмма, основные ориентиры по диагностике нарушений ритма ......................................... 157
Алгоритм диагностики тахиаритмий .................................................................................................. 158
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ........................................................................... 158
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ...................................................................................................................... 159
Электрокардиографические признаки ................................................................................................... 159
Основные подходы к лечению ФП .......................................................................................................... 160
Противопоказания к восстановлению ритма....................................................................................... 160
Электрическая кардиоверсия ................................................................................................................. 161
Фармакологическая кардиоверсия.......................................................................................................... 161
Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма ......................... 162
Контроль частоты сердечных сокращений ......................................................................................... 162
Профилактика тромбоэмболий ............................................................................................................. 163
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ .......................................................................................................................... 164
Электрокардиографические признаки трепитания предсердий ......................................................... 164
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 164
Экстренная электрическая кардиоверсия ............................................................................................. 164
Фармакологическая кардиоверсия.......................................................................................................... 165
Профилактика тромбоэмболий ............................................................................................................. 165
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ......................................................................... 165
Лечение пароксизмов тахикардии .......................................................................................................... 165
Медикаментозное лечение ...................................................................................................................... 166
ПОЛИТОПНАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ ............................................................................................... 166
Лечение ..................................................................................................................................................... 166
ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS ................................................................................... 167
Лечение аритмии с широкими комплексами QRS ................................................................................. 168
«ПИРУЭТНАЯ» ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ .......................................................................................... 168
БРАДИАРИТМИИ ............................................................................................................................................ 169
- 10 -
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА .................................................................................................. 169
Лечение ...................................................................................................................................................... 169
АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНАЯ............................................................................................................................ 170
БЛОКАДА ..................................................................................................................................................... 170
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I ............................................................................................... 170
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II .............................................................................................. 170
Полная АВ-блокада .................................................................................................................................. 171
БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА.................................................................................................................... 171
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПРАКТИКЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА ..... 172
ПЕРИПЕРАЦИОННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ................................................................................ 172
Предоперационный период ...................................................................................................................... 172
Надо ли прерывать прием гипотензивных препаратов перед операцией? ........................................ 172
Периоперационный период у больных с артериальной гипертензией ................................................ 173
Интраоперационная гипотензия у больных с артериальной гипертензией ...................................... 173
Интраоперационная артериальная гипертензия ................................................................................. 173
Послеоперационная гипертензия ............................................................................................................ 175
Основные подходы к выбору антигипертензивной терапии ............................................................... 177
Рекомендуемые приоритетные комбинации гипотензивных препаратов ......................................... 177
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ............................................................ 177
Парентеральные препараты, применяемые для экстренного снижения артериального давления 177
Пероральные препараты, применяемые для срочного снижения артериального давления ............ 178
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 178
DUKE-КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ....................................................... 179
Большие критерии.................................................................................................................................... 179
Малые критерии ....................................................................................................................................... 179
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ................................................................................................................ 180
Посевы крови на стерильность .............................................................................................................. 180
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ .............................................................................................................. 180
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 180
Эмпирическая антибактериальная терапия ........................................................................................ 181
Антикоагулянтная терапия.................................................................................................................... 182
ЧАСТЬ IV.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ ........... 182

ПНЕВМОНИИ ................................................................................................................................................. 182
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ................................................................................................................... 182
Клиническая картина .............................................................................................................................. 182
Обследование ............................................................................................................................................ 182
Критерии тяжести и прогноз ................................................................................................................ 182
Рекомендации по лечению тяжелой внебольничной пневмонии .......................................................... 183
Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях ................................ 184
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ (НОЗОКОМИАЛЬНАЯ) ПНЕВМОНИЯ ........................................................................ 187
Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика.............................. 187
СВОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БОЛЬНИЧНЫМ И ВНЕБОЛЬНИЧНЫМ ПНЕВМОНИЯМ ............................. 187
Базисные мероприятия ............................................................................................................................ 187
Дозы антибактериальных препаратов при лечении пневмонии ......................................................... 187
Непрерывная инфузия антибиотиков......................................................................................... 188
Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна ..................................................... 189
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 189
Респираторная поддержка ..................................................................................................................... 189
Другие рекомендации ............................................................................................................................... 190
ВЫБОР ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ..................................................................... 190
Рекомендуемы дозы антибактериальных и антивирусных препаратов .......................................... 190
Краткие рекомендации по антибактериальной терапии ................................................................... 191
- 11 -
ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ............................................................................................ 192
ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ .................................................................................... 192
ОБСЛЕДОВАНИЕ И МОНИТОРИНГ ................................................................................................................ 192
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ...................................................................................... 194
Оксигенотерапия ..................................................................................................................................... 194
Ингаляционные бронходилататоры ...................................................................................................... 194
Использование небулайзера ..................................................................................................................... 195
Использование дозированных аэрозольных ингаляторов ..................................................................... 195
Кортикостероиды ................................................................................................................................... 196
Магния сульфат ....................................................................................................................................... 197
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОСПАЗМА ......................................................................... 197
РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ .......................................................................................................................... 198
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) ............................................................................................. 198
Искусственная (механическая) вентиляция легких .............................................................................. 198
Технология проведение ИВЛ.................................................................................................................... 199
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.......................................................................................................................... 200
Уровень артериального давления ........................................................................................................... 200
Профилактика тромбообразования ...................................................................................................... 201
Антибактериальная терапия ................................................................................................................. 201
БОЛЬНЫЕ, У КОТОРЫХ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СОЧЕТАЕТСЯ С ХОБЛ ......................... 201
МЕТОДЫ И ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ НЕ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ .............................................................................................................................. 201
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) ......... 202
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 203
Бронходилататоры ................................................................................................................................. 203
Введение эуфиллина ................................................................................................................................. 204
Кортикостероиды ................................................................................................................................... 204
N-ацетилцистеин..................................................................................................................................... 204
ВЫРАЖЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ДРЕНАЖА МОКРОТЫ .................................................................................... 204
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ И ЭМБОЛИЙ ............................................................................. 205
Антибиотики ........................................................................................................................................... 205
НЕИНВАЗИВНАЯ И ИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ........................................................................... 206
Показания к неинвазивной вентиляции легких ...................................................................................... 206
Показания к инвазивной вентиляции легких .......................................................................................... 206
Технология проведения ИВЛ ................................................................................................................... 206
Препараты, которые лучше не назначать при обострении ХОБЛ .................................................... 207
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-
СИНДРОМОМ ................................................................................................................................................. 207
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ................................................................................. 207
Предварительные замечания .................................................................................................................. 208
ЛАБОРАТОРНОЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ....................................................................... 209
НЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРДС ........................................................................................................ 209
Что надо делать...................................................................................................................................... 209
Поддержание достаточного транспорта кислорода ......................................................................... 210
Что не надо делать ................................................................................................................................. 210
ПРОВЕДЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ .................................................................................................. 211
Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка 211
Проведение подбора величины дыхательного объема и частоты дыхания ...................................... 211
Подбор оптимальной оксигенации ......................................................................................................... 212
Дополнительные методы респираторной поддержки ........................................................................ 212
ПРЕКРАЩЕНИЕ ИВЛ .................................................................................................................................... 213
Отлучение больного от респиратора.................................................................................................... 213
ТЯЖЕЛАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ................................................................................................. 214
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ........................................................................................... 215
- 12 -
СИНДРОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРА ........................................................................................................................... 215
ДИАГНОСТИКА .............................................................................................................................................. 215
ОБСЛЕДОВАНИЕ ............................................................................................................................................ 216
МОНИТОРИНГ................................................................................................................................................ 216
ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ........................................................................... 216
Если имеется гипотензия (САД < 90-100 мм рт. ст.) ......................................................................... 216
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ .................................................................... 217
НАЧАЛО ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ....................................... 218
Вы приняли решение проводить инвазивную вентиляцию легких ........................................................ 219
ВЕНТИЛЯЦИЯ С УПРАВЛЕНИЕМ ПО ОБЪЕМУ .............................................................................................. 220
Начало ИВЛ .............................................................................................................................................. 220
Стартовые параметры.......................................................................................................................... 220
Дальнейшие действия .............................................................................................................................. 221
ВЕНТИЛЯЦИЯ С УПРАВЛЕНИЕМ ПО ДАВЛЕНИЮ – PRESSURE CONTROL VENTILATION ........................... 222
Преимущества по сравнению с режимом VCV ..................................................................................... 222
ПАЦИЕНТ НУЖДАЕТСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ .......................................... 222
НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ........................................................................................... 223
Отбор пациентов для проведения НИВЛ .............................................................................................. 224
Показания: ................................................................................................................................................ 224
Противопоказания ................................................................................................................................... 224
Аппаратура для проведения НИВЛ ........................................................................................................ 224
Мониторинг .............................................................................................................................................. 224
НАЧАЛО ПРОВЕДЕНИЯ НИВЛ ..................................................................................................................... 224
Порядок проведения: ................................................................................................................................ 224
ПРОВЕДЕНИЕ НИВЛ В РЕЖИМЕ CPAP ....................................................................................................... 225
Порядок проведения ................................................................................................................................. 225
ПРОВЕДЕНИЕ НИВЛ В РЕЖИМЕ BIPAP ..................................................................................................... 225
Порядок проведения вентиляции .......................................................................................................... 226
Эффективность НИВЛ ........................................................................................................................... 226
Неэффективность НИВЛ ....................................................................................................................... 226
Прекращение НИВЛ ................................................................................................................................. 226
Осложнения при проведении НИВЛ ....................................................................................................... 226
ЧАСТЬ V.ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ ......................................... 227

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ ................................................................................................................................................... 227
ИЗМЕНЕНИЯ В РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО ПРИМЕНЕНИЮ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДОВ ............................ 227
ЧТО МЫ ДОЛЖНЫ УЧИТЫВАТЬ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ВНУТРИВЕНОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ .............. 228
Ориентировочная послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах ...... 230
Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии: .............................................. 230
Диагностический тест на наличие гиповолемии .................................................................................. 231
ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ .................................................................................................................. 231
Показания для проведения искусственного (энтерального и парентерального) питания ............... 231
Основные признаки белково-калорийной недостаточности ............................................................... 231
Противопоказания к проведению искусственного (энтерального и парентерального) питания .... 231
Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при проведении искусственного
(энтерального и парентерального) питания ......................................................................................... 232
Лабораторный контроль при проведении искусственного (энтерального и парентерального)
питания ..................................................................................................................................................... 232
ЭНТЕРАЛЬНОЕ (ЗОНДОВОЕ) ПИТАНИЕ......................................................................................................... 233
Противопоказания к применению энтерального питания: ................................................................. 233
Выбор и установка зонда для энтерального питания .......................................................................... 233
Методика проведения энтерального питания ...................................................................................... 234
Контроль за остаточным объемом содержимого желудка ............................................................... 235
- 13 -
Осложнения энтерального питания ...................................................................................................... 236
ПАРЕНТЕРАЛЬНАЯ ПИТАНИЕ ....................................................................................................................... 237
Показания и начало парентерального питания .................................................................................... 237
Наши рекомендации: ............................................................................................................................... 237
Определение метаболических потребностей ....................................................................................... 238
Смеси для парентерального питания ........................................................................................................ 238
Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном» ....................................... 239
Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном» ....... 239
ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОВЕДЕНИЕМ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ .................................. 240
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ................ 241
ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ СРОКИ ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ..................................................... 241
ДОЗЫ И ИНТЕРВАЛЫ ВВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ................................................... 241
КОМУ И ПРИ КАКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПОКАЗАНА АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА........................... 242
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ............................................................................................................... 247
Рекомендации по стартовой антибактериальной терапии ............................................................... 247
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК .................................................................................................................................. 250
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СШ ........................................................................................................... 250
Введение вазопрессоров ........................................................................................................................... 251
Назначение кортикостероидов .............................................................................................................. 252
Проведение антиинфекционной терапии .............................................................................................. 252
Хирургическая ликвидация септического очага .................................................................................... 253
Респираторная терапия ......................................................................................................................... 253
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА ........................................................................................ 253
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ..................................................................................................... 253
Контроль уровня глюкозы в крови .......................................................................................................... 253
Кормление больных .................................................................................................................................. 254
Препараты и методы лечения, которые в настоящее время не рекомендуется использовать в
лечении СШ .............................................................................................................................................. 254
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ........................... 255
Критерии диагностики острого панкреатита ................................................................................... 255
Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson) ......................................... 255
Формы ОП (классификация) ................................................................................................................... 255
ТЯЖЁЛЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ............................................................................................................... 256
Стерильный панкреонекроз .................................................................................................................... 256
Инфицированный панкреонекроз ............................................................................................................ 257
ОБСЛЕДОВАНИЕ И МОНИТОРИНГ ................................................................................................................ 257
Клиническая картина (в типичных случаях): ........................................................................................ 257
ЛЕЧЕНИЕ ОП ................................................................................................................................................ 257
Первоочередные мероприятия ............................................................................................................... 258
Вазопрессоры ........................................................................................................................................... 259
Обезболивание .......................................................................................................................................... 259
МЕРОПРИЯТИЯ ВТОРОЙ ОЧЕРЕДИ ............................................................................................................... 260
Торможение панкреатической секреции ............................................................................................... 260
Введение желудочного зонда .................................................................................................................. 260
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений........................................................................... 260
ТЕРАПИЯ НА ВТОРЫЕ СУТКИ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДНИ ............................................................................. 260
Антибиотикотерапия ............................................................................................................................. 260
Профилактики тромбоэмболий ............................................................................................................. 261
Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус) ............................................... 261
Нутритивная поддержка ....................................................................................................................... 261
Гипергликемия .......................................................................................................................................... 262
Экстракорпоральные методы детоксикации ....................................................................................... 262
- 14 -
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ..................................................................................... 262
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ..................................... 262
Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК: ... 263
Последовательность оказания помощи................................................................................................ 263
Антисекреторная терапия ..................................................................................................................... 264
Подготовка к проведению гастроскопии .............................................................................................. 265
Лечение – в зависимости от результата эндоскопического осмотра ....................................... 265
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ ............................................................................................ 265
Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивные поражения ............................. 265
Если выполнение хирургического гемостаза невозможно ................................................................... 266
Кровотечение остановилось. Дальнейшая терапия ............................................................................. 267
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ИЛИ ЖЕЛУДКА НА ФОНЕ ПОРТАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ ................................................................................................................................................ 267
Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка .......................................... 268
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ ............................................................................................. 268
Проблемы диагностики ........................................................................................................................... 269
Лечение: .................................................................................................................................................... 269
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ................................................................................................................... 270
Методы диагностики .............................................................................................................................. 270
Компенсированное состояние больного ................................................................................................. 270
Декомпенсированное состояние больного ............................................................................................. 270
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ....................................................................................................................... 270
Другие методы лечения ........................................................................................................................... 271
АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ ....................................................................... 271
Немного теории ....................................................................................................................................... 272
Как измерить внутрибрюшное давление: .............................................................................................. 272
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 272
РЕПЕРФУЗИОННЫЙ СИНДРОМ ..................................................................................................................... 273
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ...................................................................................................... 274
ЭТАПНОСТЬ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ............................................................................................................ 274
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ........................................................................................................................... 275
Определение объема кровопотери и потребности в компонентах крови .......................................... 275
Шкала прогноза вероятности массивного переливания ...................................................................... 275
Шкала степени гиповолемии: ................................................................................................................. 275
Предполагаемая кровопотеря <0,5 ОЦК, кровотечение остановлено или умеренное ..................... 276
Предполагаемая кровопотеря >0,5 ОЦК, продолжающееся кровотечение ...................................... 277
«ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ РЕАНИМАЦИЯ» ......................................................................................................... 277
Основные положения ............................................................................................................................... 278
Прекращение «гемостатической реанимации» .................................................................................... 279
ОТДЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА ......................... 280
ПОНЯТИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ «КОНТРОЛЬ ЗА ПОВРЕЖДЕНИЕМ» ........................................... 280
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. ПЕРЕВОД БОЛЬНОГО НА УПРАВЛЯЕМОЕ ДЫХАНИЕ ....................................... 281
ОЖОГИ. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ В ОСТРОЙ ФАЗЕ (ПЕРВЫЕ 2-4 ДНЯ) ............... 282
СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ .............................................................................................................................. 282
Инфузионная терапия в первые сутки ................................................................................................... 283
Терапия. Вторые сутки .......................................................................................................................... 283
НЕСТАНДАРТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ОЖОГОВ ....................................................................... 284
Перегрузка жидкостью. Как ее уменьшить ........................................................................................ 284
Уменьшение степени повреждения легких при ожогах ВДП .............................................................. 284
Снижение катаболизма .......................................................................................................................... 285
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОРАЖЕНИЕМ ЭЛЕКТРОТОКОМ ................................. 285
Осмотр пациента .................................................................................................................................... 285
Лабораторные исследования .................................................................................................................. 286
- 15 -
Инструментальное исследования .......................................................................................................... 286
Мониторинг .............................................................................................................................................. 286
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ............................................................................................................................. 286
ГИПОТЕРМИЯ................................................................................................................................................ 287
Лабораторные исследования:................................................................................................................. 288
Мониторинг .............................................................................................................................................. 288
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТЕРМИИ ................................................................................................................ 288
Умеренная гипотермия (32°C-35°C) ...................................................................................................... 288
Тяжелая гипотермия (<32°C) ................................................................................................................ 288
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ.................................................................................................................... 289
СОГРЕВАНИЕ БОЛЬНЫХ В СЛУЧАЕ ТЯЖЕЛОЙ ГИПОТЕРМИИ .................................................................... 289
ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С СОГРЕВАНИЕМ ........................................................................................... 290
ОБМОРОЖЕНИЕ ........................................................................................................................................... 291
Мониторинг .............................................................................................................................................. 292
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 292
Метод размораживания тканей путем теплоизоляции ..................................................................... 292
Традиционный метод размораживания тканей ................................................................................... 292
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ .......................................................................................................................................... 293
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ .................................................................................................. 293
Нестероидные противовоспалительные средства .............................................................................. 293
Тромболитики .......................................................................................................................................... 294
Введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.................................................. 294
Антиагреганты ........................................................................................................................................ 294
«Традиционные» препараты................................................................................................................... 294
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: ........................................................................................................................ 294
НЕФАТАЛЬНОЕ УТОПЛЕНИЕ .................................................................................................................. 295
Инструментальные исследования ......................................................................................................... 296
Мониторинг .............................................................................................................................................. 296
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 296
Обеспечение оптимальной оксигенации крови ...................................................................................... 296
Гипоксическое повреждение мозга ........................................................................................................ 297
Бронхоспазм ............................................................................................................................................. 297
Гипотермия .............................................................................................................................................. 298
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА................................................................................................................................... 298
НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ .............................................................................................................................. 298
Обезболивание .......................................................................................................................................... 298
Тошнота и рвота ..................................................................................................................................... 300
ОБСЛЕДОВАНИЕ ............................................................................................................................................ 300
Лабораторные методы........................................................................................................................... 300
Инструментальные методы обследования. ......................................................................................... 300
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 301
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ ......................................................................... 302
ИСТОЧНИК ТЭЛА И ФАКТОРЫ РИСКА ....................................................................................................... 302
Группа низкого риска ТЭЛА .................................................................................................................. 302
Группа высокого риска ТЭЛА ............................................................................................................... 302
ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА ............................................................................................................................... 303
Профилактика ТЭЛА в группе высокого риска ................................................................................. 303
- 16 -
Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами ...................................................................... 303
Начало применения и длительность гепаринопрофилактики ............................................................. 303
Когда целесообразно продлить профилактику антикоагулянтами: .................................................. 304
Передозировка антикоагулянтов ........................................................................................................... 304
ОТДЕЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ................................................................................................................. 304
Гепарин...................................................................................................................................................... 304
Низкомолекулярные гепарины ................................................................................................................. 304
Ингибиторы Xa фактора ........................................................................................................................ 305
НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ .................................................................................................................. 305
Варфарин .................................................................................................................................................. 305
В какие сроки после операции назначается варфарин? ....................................................................... 306
НЕКОТОРЫЕ ДОПОЛНЕНИЯ ПО ТЕМЕ .......................................................................................................... 306
Хирургические вмешательства с максимальным риском ТЭЛА ......................................................... 306
Регионарная анестезия и ТЭЛА .............................................................................................................. 306
Особенности проведения регионарной анестезии при применении гепаринов .................................. 306
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ................................ 306
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ТЭЛА.................................................................................................................. 307
Рекомендации по диагностике ................................................................................................................ 307
ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА СМЕРТИ ........................................................................................................... 308
Критерии ТЭЛА высокого риска смерти .............................................................................................. 308
Диагностика ТЭЛА .................................................................................................................................. 308
ГРУППА НЕВЫСОКОГО РИСКА СМЕРТИ ....................................................................................................... 309
Обследование пациентов группы ТЭЛА невысокого риска .................................................................. 309
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ...................................................................... 309
Определение уровня D-димера в крови ................................................................................................... 309
Дуплексное сканирование вен нижней конечности ............................................................................... 310
Электрокардиография ............................................................................................................................. 310
Рентгенография органов грудной клетки .............................................................................................. 310
Эхокардиография ..................................................................................................................................... 311
Спиральная компьютерная томография ............................................................................................... 311
Ангиопульмонография .............................................................................................................................. 311
СТРАТИФИКАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ ТЭЛА НЕВЫСОКОГО РИСКА .................................................... 311
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА ............................................................................................................................................ 312
Тесты, которые должны быть проведены до начала проведения антикоагулянтной терапии: ... 312
Антикоагулянтная терапия – основа лечения ТЭЛА ........................................................................... 312
Применение протамина сульфата ......................................................................................................... 313
Длительная антикоагулянтная терапия ............................................................................................... 313
Подбор дозы варфарина .......................................................................................................................... 313
Реверс гипокоагуляции, вызванной варфарином ................................................................................... 314
Рекомендации по отмене варфарина перед оперативным вмешательством ................................... 314
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЭЛА ВЫСОКОГО РИСКА СМЕРТИ. ТРОМБОЛИЗИС ........................................ 315
Тромболитическая терапия .................................................................................................................... 316
Некоторые осложнения тромболитической терапии: ....................................................................... 317
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .......................................................................................................................... 317
Венозные фильтры................................................................................................................................... 317
ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ .................................................................................................................................. 317
Частые причины ЖЭ ............................................................................................................................... 318
Редкие причины ЖЭ ................................................................................................................................. 318
ДИАГНОСТИКА ЖЭ ....................................................................................................................................... 318
Симптомы жировой эмболии: ................................................................................................................ 318
Основные проявления ЖЭ ........................................................................................................................ 318
Дополнительные проявления ЖЭ ............................................................................................................ 319
Инструментальные исследования .......................................................................................................... 319
Особенности мониторинга ..................................................................................................................... 319
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 319
ПРОФИЛАКТИКА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ ........................................................................................................ 320
- 17 -
ВОЗДУШНАЯ И ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ .................................................................................................... 320
ДИАГНОСТИКА ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ ...................................................................................................... 321
ПРОФИЛАКТИКА ........................................................................................................................................... 322
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 322
ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ. ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЯ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ................................... 322
ЧАСТЬ VI.ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ .............................. 323

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК .................................................................................................................. 323
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ............................................................................................................................. 323
Определение уровня триптазы в крови ................................................................................................. 323
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 324
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. УСТАНОВЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ.................. 325
ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА .......................................................................... 325
Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления
смерти человека ....................................................................................................................................... 325
Правила прекращения реанимационных мероприятий ........................................................................ 326
Реанимационные мероприятия не проводятся ..................................................................................... 326
Некоторые уточнения к постановлению .............................................................................................. 326
Клиническая смерть ................................................................................................................................ 328
Биологическая смерть ............................................................................................................................. 328
ПРОВЕДЕНИЕ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ................................................................................. 328
В какие сроки после остановки следует проводить СЛР .................................................................... 328
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЛР ...................................................................................... 329
Протокол сердечно-легочной реанимации 2005 года ........................................................................... 329
Протокол сердечно-легочной реанимации 2010 года ........................................................................... 329
ПЕРВИЧНЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС .......................................................................................... 330
1. Оценить риск для реаниматора и пациента .................................................................................... 331
2.Определить наличие сознания ............................................................................................................. 331
3. Определение остановки дыхания, сердца. Начать непрямой массаж сердца .............................. 331
4.Восстановить проходимость дыхательных путей .......................................................................... 331
5. Сделать два “спасательных” вдоха .................................................................................................. 332
6. Проведение компрессии грудной клетки, искусственная вентиляция легких ................................ 332
7. Выполнение первичного реанимационного комплекса двумя реаниматорами ............................... 332
РАСШИРЕННЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС ..................................................................................... 333
1.Прекардиальный удар ........................................................................................................................... 333
2.Проведение дефибрилляции .................................................................................................................. 333
3.Интубация трахеи ................................................................................................................................ 333
4.Проведение коррекции потенциально обратимых причин остановки кровообращения ............... 334
5.Обеспечение внутривенного доступа и введение препаратов ......................................................... 334
Особенности проведения СЛР при асистолии или электрической активности без пульса ............ 334
НЕКОТОРЫЕ ДОПОЛНЕНИЯ И ЗАМЕЧАНИЯ К ПРОТОКОЛУ ........................................................................ 334
СЛР у пациентов с гипотермией ........................................................................................................... 334
СЛР при поздних сроках беременности ................................................................................................. 335
Дополнения к фармакологическому обеспечению СЛР ........................................................................ 335
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ .................................... 335
БАЗИСНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ........................................................................................................................... 335
Профилактика нарушений ритма .......................................................................................................... 336
ГРУППА С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ БЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ .................................................................. 336
ГРУППА, С НЕЯСНЫМ, ИЛИ С, ВОЗМОЖНО, НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ .......................................... 336
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 337
Искусственная вентиляция легких ......................................................................................................... 337
Седативная терапия ............................................................................................................................... 337
ЛЕЧЕБНАЯ ГИПОТЕРМИЯ ............................................................................................................................. 338
Блокирование центра теплорегуляции................................................................................................... 338
- 18 -
Методика проведения гипотермии ........................................................................................................ 338
Гипертермия............................................................................................................................................. 339
Судороги .................................................................................................................................................... 339
Введение вазопрессоров ........................................................................................................................... 339
Проведение антибактериальной терапии ............................................................................................ 339
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА ........................................................................................ 340
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ..................................................................................................... 340
Контроль уровня глюкозы в крови .......................................................................................................... 340
Нейропротекторы ................................................................................................................................... 340
Какие препараты не должны использоваться в первые сутки после СЛР ........................................ 340
КОМА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА ....................................................................................................................... 340
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ....................................................................................................................................... 341
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ .................................................................................................................. 342
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ......................................................................................................... 343
Расположение глазных яблок и размеры зрачков ................................................................................. 343
Движения глаз и уровень поражения мозга........................................................................................... 344
Двигательные реакции ............................................................................................................................. 344
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................................................................................... 345
Компьютерная томография или МРТ ................................................................................................... 345
Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника ................................................................... 345
Люмбальная пункция ................................................................................................................................ 345
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.................................................................................................................... 346
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ОБЕЗДВИЖЕННЫХ БОЛЬНЫХ ...................................................... 346
ЧАСТЬ VII.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ ..................... 347

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ ................................................................................. 347
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ........................................................................................................................... 347
У КАКИХ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ СЛЕДУЕТ ОЖИДАТЬ РАЗВИТИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ? ......... 347
ЛЕЧЕНИЕ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА ..................................................................................................... 347
АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ ....................................................................................................................... 350
Некоторые проблемы при оказании помощи ........................................................................................ 350
Обследование ............................................................................................................................................ 350
ЛЕЧЕНИЕ 350
Подходы к лечению алкогольного делирия в ОРИТ ............................................................................... 350
Бензодиазепины ........................................................................................................................................ 351
Нейролептики ........................................................................................................................................... 352
Пропофол .................................................................................................................................................. 352
Дексмедетомидин .................................................................................................................................... 352
Назначение алкоголя ................................................................................................................................ 352
Бета-адреноблокаторы и клонидин ....................................................................................................... 353
Питание .................................................................................................................................................... 353
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ...................................................... 354
Схема введения кетамина при алкогольном делирии ............................................................................ 354
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ ..................................................................................................... 355
Некоторые особенности лечения больных с делирием ........................................................................ 356
Общие принципы ведения больных с делирием ...................................................................................... 356
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.................................................................................................................... 356
Галоперидол .............................................................................................................................................. 356
Другие препараты, применяющиеся в лечении послеоперационного делирия .................................... 357
- 19 -
ЧАСТЬ VIII.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТОКСИКОЛОГИИ ............ 358
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ........................................... 358
Где получить консультацию ................................................................................................................... 358
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО И ПЕРВИЧНЫЕ СТАБИЛИЗАЦИОННЫЕ МЕРЫ ..................................... 358
Оценка состояния дыхательных путей ................................................................................................ 358
Оценка кровообращения .......................................................................................................................... 358
Оценка уровня сознания........................................................................................................................... 359
Наблюдение за пациентом с отравлением ............................................................................................ 359
ВЫЯВЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО СИНДРОМА .................................................................................................. 359
Синдром – антихолинергический: .......................................................................................................... 359
Синдром – метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом: ..................................... 359
Синдром – наркотический: ..................................................................................................................... 359
Синдром – приобретенные гемоглобинопатии: ................................................................................... 359
Синдром – салицилизм:............................................................................................................................ 360
Синдром – симпатомиметический: ....................................................................................................... 360
Синдром – холинергический: ................................................................................................................... 360
Синдром – цианидный: ............................................................................................................................ 360
Синдром – экстрапирамидный:.............................................................................................................. 360
Токсикологическое исследование ............................................................................................................ 360
УДАЛЕНИЕ ЯДОВ, ПОПАВШИХ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ .................................................................. 360
Как правильно промыть желудок .......................................................................................................... 361
Кишечный лаваж ..................................................................................................................................... 361
Введение в желудок активированного угля ........................................................................................... 361
МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ........................................................................................................................... 362
Форсированный диурез ............................................................................................................................ 362
Методика проведения форсированного диуреза ................................................................................... 363
Экстракорпоральное удаление токсических веществ ......................................................................... 363
Гемодиализ или гемосорбцию применяют: ........................................................................................... 363
НОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .......................................................................................................................... 364
Внутривенное введение липидных эмульсий .......................................................................................... 364
Введение высоких доз инсулина................................................................................................................ 364
АНТИДОТЫ .................................................................................................................................................... 364
ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ОТРАВЛЕНИЙ........................................................................................................ 366
АМФЕТАМИНЫ .............................................................................................................................................. 366
АНТИДЕПРЕССАНТЫ..................................................................................................................................... 366
БАРБИТУРАТЫ............................................................................................................................................... 368
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ ....................................................................................................................................... 369
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ........................................................................................................................... 370
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ......................................................................................................... 371
ГАЗЫ РАЗДРАЖАЮЩИЕ ................................................................................................................................ 372
ГАЗЫ УДУШАЮЩИЕ ..................................................................................................................................... 373
ГРИБАМИ ОТРАВЛЕНИЕ ................................................................................................................................ 373
Медленно действующие отравления...................................................................................................... 374
Быстро действующие отравления ........................................................................................................ 374
Лечение ..................................................................................................................................................... 375
ДИГОКСИН ..................................................................................................................................................... 375
ДРОТАВЕРИН ................................................................................................................................................. 376
ДЫМА ВДЫХАНИЕ ......................................................................................................................................... 377
ЕДКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ОТРАВЛЕНИЕ ......................................................................................................... 377
Щелочи ...................................................................................................................................................... 377
Кислоты.................................................................................................................................................... 378
Отравление уксусной кислотой .............................................................................................................. 378
УКУС ЗМЕИ .................................................................................................................................................... 380
ИЗОНИАЗИД ................................................................................................................................................... 381
ИЗОПРОПИЛОВЫЙ СПИРТ ............................................................................................................................ 382
- 20 -
КЛОЗАПИН ..................................................................................................................................................... 382
КОКАИН ..................................................................................................................................................... 383
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ............................................................................................................................... 383
Протокол липидного спасения ................................................................................................................ 384
МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ ............................................................................................................................... 384
МЕТИЛОВЫЙ СПИРТ (МЕТАНОЛ) ................................................................................................................. 385
НЕЙРОЛЕПТИКИ ............................................................................................................................................ 386
ОКИСЬ УГЛЕРОДА (УГАРНЫЙ ГАЗ)............................................................................................................... 387
ОПИОИДЫ ..................................................................................................................................................... 388
ОТРАВЛЕНИЕ САЛИЦИЛАТАМИ ................................................................................................................... 389
ПАРАЦЕТАМОЛ .............................................................................................................................................. 390
СЕРОВОДОРОД ............................................................................................................................................... 391
ОТРАВЛЕНИЕ СПИРТ СОДЕРЖАЩИМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ .................................................. 391
ОТРАВЛЕНИЕ ПРОИЗВОДНЫМИ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ ......................................................................... 392
УГЛЕВОДОРОДЫ ............................................................................................................................................ 393
ФЕНЦИКЛИДИН ............................................................................................................................................. 394
ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ (ФОС) ......................................................................................... 394
Реактиваторы холинэстеразы: ............................................................................................................. 395
ХОЛИНОЛИТИКИ ........................................................................................................................................... 396
ЦИАНИДЫ ..................................................................................................................................................... 396
ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ .......................................................................................................................................... 397
ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ (ЭТАНОЛ) ....................................................................................................................... 399
ЧАСТЬ IX.НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В

АКУШЕРСТВЕ .................................................................................................................................... 400
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ............................................................................................................ 400

ТЯЖЕЛОЕ АКУШЕРСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ................................................................................................... 401
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ .................................................................................................. 402
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ........................................................................................................................... 402
Определение объема кровопотери и потребности в компонентах крови .......................................... 403
Предполагаемая кровопотеря <0,5 ОЦК, кровотечение остановлено или умеренное ..................... 403
Предполагаемая кровопотеря >0,5 ОЦК, продолжающееся кровотечение (значительное) ........... 404
Основные мероприятия по проведению «Гемостатической реанимации» ........................................ 405
Часто применяемые препараты ............................................................................................................ 407
Понятие о хирургической стратегии: «контроль за повреждением» ............................................... 408
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АКУШЕРСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ....................................................................................... 408
Подготовка к анестезии ......................................................................................................................... 408
Быстрая последовательная индукция .................................................................................................... 409
Если не удается провести интубацию трахеи .................................................................................. 410
Основной период анестезии .................................................................................................................... 410
Прекращение анестезии .......................................................................................................................... 411
Продленная ИВЛ ...................................................................................................................................... 411
ПРИМЕНЕНИЕ УТЕРОТОНИКОВ .................................................................................................................... 412
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ДВС-СИНДРОМ ..................................................... 412
ДВС-СИНДРОМ .............................................................................................................................................. 413
Лабораторное подтверждение ДВС-синдрома .................................................................................... 413
Профилактика ДВС-синдрома................................................................................................................ 414
ЛЕЧЕНИЕ ДВС-СИНДРОМА .......................................................................................................................... 415
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ................................................................................................. 416
Ингибиторы фибринолиза. ...................................................................................................................... 416
Введение гепарина .................................................................................................................................... 416
Антиагреганты ........................................................................................................................................ 417
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ .............................................................................. 417
ПРОФИЛАКТИКА ........................................................................................................................................... 417
- 21 -
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ............................................................................................. 417
ИНФУЗИОННАЯ И ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ........................................................................................ 418
ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ........................................................................................................................ 419
НАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................................................................................ 419
ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ, HELLP-СИНДРОМ ....................................................................... 420
Основные понятия ................................................................................................................................... 420
ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ, КРИТЕРИИ ...................................................................................................... 421
Особенности, о которых стоит помнить: .......................................................................................... 422
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ, ЭКЛАМПСИИ, HELLP-СИНДРОМА ............................................. 422
Контроль за артериальным давлением ................................................................................................. 422
Рекомендуемая гипотензивная терапия................................................................................................ 423
Отек легких .............................................................................................................................................. 425
Профилактика судорожного синдрома ................................................................................................ 425
Анестезия ................................................................................................................................................. 426
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде ....................................................................... 426
ЭКЛАМПСИЯ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ........................................................................ 426
Порядок оказания помощи ...................................................................................................................... 427
Фетальный мониторинг ......................................................................................................................... 428
Родоразрешение ....................................................................................................................................... 428
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ HELLP-СИНДРОМА .......................................................................................... 428
Критерии HELLP-синдрома: .................................................................................................................. 428
Родоразрешение и анестезия .................................................................................................................. 429
Послеоперационный период .................................................................................................................... 429
ЧАСТЬ X. ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ И КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ ............................................................................................................................................... 429
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ ................................................................................................................................. 429

ГИПОКСЕМИЯ................................................................................................................................................ 430
Причины низкого SpO2, обусловленного состоянием пациента: ......................................................... 430
Причины низкого SpO2, обусловленного работой монитора: .............................................................. 430
ГИПЕРОКСЕМИЯ............................................................................................................................................ 431
КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ................................................................................... 431
КАПНОГРАФИЯ: КОНТРОЛЬ ЗА ВЕНТИЛЯЦИЕЙ .......................................................................................... 431
Повышение PetСO2 .................................................................................................................................. 432
Быстрое снижение PetСO2 до нуля........................................................................................................ 432
Быстрое снижение PetСO2, но не до нулевых значений ....................................................................... 432
Обструктивные нарушения .................................................................................................................... 432
КАПНОГРАФИЯ: ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ ИВЛ ............................................................................................... 433
КАПНОГРАФИЯ: ПОДТВЕЖДЕНИЕ ПРАВИЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ.................................................................. 433
КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ................................ 434
Возможные причины низкого PetСO2 во время СЛР ............................................................................ 434
ЧАСТЬ XI.МАНИПУЛЯЦИИ ................................................................................................... 434

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И КАРДИОВЕРСИЯ ........................................................... 434
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ ......................................................................................................................................... 435
КАРДИОВЕРСИЯ............................................................................................................................................. 435
Показания [1] ........................................................................................................................................... 435
Выбор начальной мощности разряда .................................................................................................... 436
Противопоказания ................................................................................................................................... 436
- 22 -
Подготовка к плановой кардиоверсии.................................................................................................... 436
Анестезиологическое обеспечение .......................................................................................................... 436
Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсии .... 437
Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор
.................................................................................................................................................................... 437
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ И КАРДИОВЕРСИИ .................................................................. 437
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ И КАРДИОВЕРСИИ ............................. 439
ОСЛОЖНЕНИЯ КАРДИОВЕРСИИ ................................................................................................................... 439
ВРЕМЕННАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ................................................................................ 439
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВРЕМЕННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (ЭКС) ............................... 439
1. При остром инфаркте миокарда ....................................................................................................... 439
2. Брадикардии........................................................................................................................................... 440
3. Купирование тахикардий ...................................................................................................................... 440
4. Профилактическая установка .............................................................................................................. 440
Методы временной ЭКС ........................................................................................................................... 440
ПРОВЕДЕНИЕ НАРУЖНОЙ (ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ) ЭКС ............................................................................ 441
ВНУТРИВЕННАЯ ЭНДОКАРДИАЛЬНАЯ ЭКС ................................................................................................ 441
Подготовка ............................................................................................................................................... 442
МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОДА ДЛЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ЧЕРЕЗ ЯРЕМНУЮ ИЛИ
ПОДКЛЮЧИЧНУЮ ВЕНУ................................................................................................................................ 442
Под визуальным контролем (рентгенокардиоскопия).......................................................................... 442
Проведение электрода под ЭКГ контролем .......................................................................................... 443
Проведение «плавающего» («баллонного») электрода под ЭКГ контролем ...................................... 445
ПРОВЕДЕНИЕ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ .......................................................................................................... 445
Определение порога стимуляции ............................................................................................................ 445
Осложнения .............................................................................................................................................. 446
Отсутствие навязанных сокращений .................................................................................................... 447
ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ (ЧПЭС) ................................................................. 447
Порядок проведения ЧПЭС ..................................................................................................................... 447
Основные способы восстановления ритма при ЧПЭС ........................................................................ 449
Осложнения .............................................................................................................................................. 449
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН ............................................................................................... 450
ВЫБОР ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА ...................................................................................................................... 450
ПУНКЦИЯ ПРАВОЙ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ ЦЕНТРАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ ..................................... 450
ПУНКЦИЯ ПРАВОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ ............................................................................................... 451
ПУНКЦИЯ ПРАВОЙ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ......................................................................................................... 452
ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА ПО СЕЛЬДИНГЕРУ .................................................................................................... 452
КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ЯРЕМНОГО ИЛИ ПОДКЛЮЧИЧНОГО
КАТЕТЕРА ..................................................................................................................................................... 453
Установка катетера под ЭКГ контролем............................................................................................ 453
Рентгенологический контроль положения центрального катетера ................................................. 454
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ........................................................................................................................ 454
Пункция артерии ...................................................................................................................................... 454
Пневмоторакс/гидроторакс ................................................................................................................... 454
Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену .................................................. 454
Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия ........................................... 454
Инфицирование катетера ...................................................................................................................... 455
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ................................................................................................ 455
ВНУТРИКОСТНАЯ ИНФУЗИЯ .................................................................................................................. 456
Противопоказания. .................................................................................................................................. 456
Место пункции. ........................................................................................................................................ 457
Техника внутрикостной инфузии ........................................................................................................... 457
Осложнения. ............................................................................................................................................. 458
ТОРАКОЦЕНТЕЗ И ТОРАКОСТОМИЯ ................................................................................................... 458
ТОРАКОЦЕНТЕЗ ............................................................................................................................................. 458
Показания: ................................................................................................................................................ 458
- 23 -
Противопоказания: ................................................................................................................................. 458
Методика выполнения торакоцентеза ................................................................................................. 458
ТОРАКОСТОМИЯ ........................................................................................................................................... 459
Показания ................................................................................................................................................. 459
Методика выполнения ............................................................................................................................. 460
Удаление плеврального дренажа ............................................................................................................ 461
ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗ ................................................................................................................................ 461
Относительные противопоказания ....................................................................................................... 462
Подготовка .............................................................................................................................................. 462
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ .............................................................................................................................. 462
Проведение иглы под ЭКГ контролем ................................................................................................... 463
Проведение иглы под контролем ультразвуковой кардиографии ....................................................... 463
ОСЛОЖНЕНИЯ ............................................................................................................................................... 464
ЧАСТЬ XII.СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ................................................................ 464

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................................................................ 464
ЛАБОРАТОРНЫЕ НОРМЫ ......................................................................................................................... 469
ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА.................................................................................. 471
Экстренная профилактика столбняка .................................................................................................. 471
Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической
профилактике столбняка ....................................................................................................................... 472
Препараты, применяемые при экстренной иммунопрофилактике столбняка ...... 473
Иммунологический контроль при экстренной профилактике столбняка ......................................... 473
Введение препаратов не проводится ..................................................................................................... 474
Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина .................................................................................................. 474
Экстренная профилактика путем ревакцинации................................................................................. 474
Активно-пассивная профилактика столбняка ..................................................................................... 475
Противопоказания к применению специфическиз средств экстренной профилактики столбняка 475
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ............................................................... 476
СИСТЕМА APACHE II ................................................................................................................................. 476
Оценка по системе APACHE II............................................................................................................... 476
Значение возраста ................................................................................................................................... 476
Значение сопутствующих заболеваний ................................................................................................. 476
Экстренная оценка физиологических функций ..................................................................................... 476
Итоговая оценка по системе APACHE II .............................................................................................. 478
Таблица прогноза APACHE II.................................................................................................................. 478
ШКАЛА SOFA ............................................................................................................................................... 478
SOFA индекс ............................................................................................................................................. 479
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ .................................................................. 481

- 25 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Часть I. НЕОТЛОЖНЫЕ Общие принципы ведения боль-
СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ ных с ЧМТ
При нарушении функций жизненно
Консервативное лечение важных органов обследованию должны
больных в остром пери- предшествовать неотложные меропри-
ятия – интубация трахеи, проведение
оде тяжелой черепно- ИВЛ, введение вазопрессоров;
мозговой травмы Сбор информации проводить по схеме:
Кто? Где? Когда? Что произошло? Из-
Черепно-мозговая травма – наибо- за чего, после чего? Что было раньше?
лее частая причина смерти у лиц мо- Определите глубину нарушения созна-
лодого возраста. Летальность при тя- ния по шкале Глазго.
желой ЧМТ (3-8 баллов ШГ) остается
очень высокой – 30-50%. Клинические проявления ЧМТ тя-
желой степени в остром периоде
Таблица 1. Шкала Глазго (первый период)
ХАРАКТЕР Критерии: 3-8 баллов по шкале Глаз-
РЕАКЦИИ БАЛЛЫ
АКТИВНОСТИ го. Поражаются верхние и нижние отде-
Открывание лы головного мозга, продолговатый мозг.
самостоятельное 4
глаз Клиника: кома, реже глубокий сопор,
на словесную ко- нормотермия или гипертермия, снижение
3
манду или повышение АД и ЧСС, нарушение
на боль 2 ритма дыхания. Нейродистрофические
отсутствует 1
изменения внутренних органов, кожных
Двигательная выполнение сло-
6 покровов, асимметрия АД.
реакция весной команды
локализация боли 5
Ориентировочная продолжительность
отдергивание ко-
этого периода 7-14 дней.
4
нечности Клинические проявления ЧМТ
сгибание конеч- средней степени тяжести в остром
3
ности на боль
разгибание ко-
периоде (первый период)
2 Критерии: 9-12 баллов по шкале Глазго.
нечности на боль
отсутствует 1 Поражаются большие полушария, экс-
Словесный трапирамидная система.
определенный 5
ответ Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия,
спутанный 4 повышение тонуса мышц конечностей,
неадекватный 3 каталептическое состояние, гипертермия
непонятный 2 от 37°С до 38,5°С, АД, ЧСС нормальные
отсутствует 1 или умеренно повышены, асимметрия
рефлексов.
Всего 3-15 баллов.
Обследование
Соответствие характеристик по шкале Больные должны подвергаться динами-
Глазго с традиционными методами. ческому неврологическому наблюдению
и инструментальным методам обследо-
15 ясное сознание вания:
13-14 оглушение сразу при поступлении в отделение;
9-12 сопор повторно через 3 часа;
4-8 кома затем ежесуточно;
3 терминальная кома в случае ухудшения состояния – неза-
медлительно.
для заметок
- 26 -
неврологическое обследование (невро- Анестезиологическое пособие
патолог);
Гиперкапнии следует избегать. Исполь-
компьютерная томография головы –
если такая возможность имеется; зуйте полуоткрытый контур, большую
рентгенография грудной клетки, черепа скорость подачи газовой смеси (>6
в двух проекциях, шейного отдела по- л/мин), если отсутствует капнографи-
звоночника; ческий контроль;
эхоэнцефалоскопия (если КТ не вы- Режим нормовентиляции, при необхо-
полнена); димости, умеренной гипервентиляции
люмбальная пункция, если другие ме- (РаСO2, PetCO2 32-40 мм рт. ст.);
тоды не дают достаточной информации Тотальная внутривенная анестезия на
или подозревается менингит; основе пропофола – анестезия выбо-
ра, если нет грубых гемодинамических
Внимание! Почти каждый десятый нарушений. Также используют тиопен-
пациент с тяжелой ЧМТ, одновре- тал натрия, наркотические анальгетики,
менно имеет и повреждение шейного бензодиазепины, изофлуран, севофлу-
отдела позвоночника. Пока повре- ран, оксибутират натрия;
ждение позвоночника не будет ис-
Натрия хлорид 0,9% – в качестве ос-
ключено, следует вести как больно-
го, имеющего травму позвоночника. новного препарата для инфузии;
3-7,5% раствор натрия хлорида (HS)
Соответственно, все больные с ЧМТ при признаках внутричерепной гипер-
должны быть в воротниках-фиксаторах тензии;
шейного отдела до момента исключения Не использовать:
повреждения шейного отдела позвоноч- Закись азота, фторотан, кетамин, р-ры
ника. глюкозы, если есть тяжелое поражение
Лабораторное обследование: общий мозга и вероятность ВЧГ;
анализ крови и мочи, гематокрит, глюко- Декстраны, растворы альбумина и ГЭК.
за, мочевина, креатинин крови, газы кро- Было показано, что систематическое
ви и КОС, электролиты крови (натрий, применение растворов альбумина при
калий, магний), осмолярность крови. ЧМТ может увеличивать раннюю ле-
Кровь и моча на содержание алкоголя, тальность [2];
токсических веществ.
Свежезамороженную плазму, если нет
Мониторинг клинически значимой коагулопатии.
Наряду со стандартным мониторингом Особенности лечения при сочетан-
(неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация ной травме
крови, ЭКГ и т.д.), у пациентов с пораже-
ниями мозга должен проводиться нейро- При сочетанной травме, наряду с тра-
мониторинг. диционными мероприятиями (инфузи-
Во всех развитых странах общепризнан- онная терапия, восполнение кровопо-
ными методами мониторинга являются: тери) использовать раннее назначение
непрерывное измерение внутричерепного ингибиторов фибринолиза: болюс
давления, контроль оксигенации мозга, транексамовой кислоты 10-15 мг/кг за
тканевой микродиализ, измерение мозгово- 10 минут, затем инфузия 1 г в течение
го кровотока и многие другие. 8 часов. Это позволяет уменьшить кро-
Собственно, на основе этих данных и вопотерю, и, возможно, и объем внут-
строится лечение больных с ЧМТ [1]. И, в ричерепного кровотечения [3].
первую очередь, благодаря внедрению со-
временного нейромониторинга, была сни-
Избегать даже кратковременных эпи-
жена смертность и инвалидность в этой зодов гипотонии. При необходимости,
группе больных. К сожалению, в условиях наряду с инфузионной терапией, ис-
«периферийной медицины», доступность пользовать введение вазопрессоров.
этих методов ничтожно мала.
- 27 -
Среднее АД поддерживать несколько водный баланс ±500 мл;
выше 90 мм рт. ст. [4]; натрий крови 140-155 ммоль/л;
После окончания хирургического вме- pH 7,35-7,45;
шательства, перевод в палату интен- магний крови 0.75-1.0 ммоль/л;
сивной терапии осуществлять на глюкоза крови 4,6-10 ммоль/л;
управляемом дыхании. осмолярность крови 290-300 мосм/л;
Острый период ТЧМТ. Лече- гематокрит 30-35 процентов;
Нb не ниже 90-100 г/л;
ние температура тела не выше 37,5°С;
Мы не можем уменьшить первичное по- внутричерепное давление < 20 мм рт.
вреждение мозга, которое произошло в ст;
момент травмы. Наше лечение направ- церебральное перфузионное давление
лено на предотвращение вторичных не менее 60-80 мм рт. ст.
повреждений мозга, которые развива-
ются уже после травмы. Многие фак-
торы могут способствовать их воз-
никновению. Но в первую очередь это Искусственная вентиляция
гипоксия, гипотензия, повышенное легких
внутричерепное давление. И именно с Внимание. Рано начатая ИВЛ и седа-
их коррекции следует начинать лече- ция – наиболее эффективные меро-
ние. приятия для предотвращения вто-
Первоочередные мероприятия ричных повреждений мозга.
Больному придаете полусидячее поло- Любое из нижеперечисленных состо-
жение с приподнятым головным концом яний является показанием к ИВЛ:
кровати на 25-45 градусов; коматозное состояние (3-8 баллов по
При наличии у больного признаков ас- шкале Глазго);
пирационного синдрома и нарушенного гипер, - или гиповентиляционный син-
сознания (кома, глубокий сопор) – ре- дром;
комендуется немедленная интубация нарушение ритма дыхания;
трахеи и проведение санации трахео-
признаки нарастания внутричерепной
бронхиального дерева;
гипертензии;
При наличии в аспирируемой жидкости
сопутствующие повреждения грудной
твердых частиц пищи, прогрессирова-
клетки;
нии острой дыхательной недостаточно-
травматический шок;
сти, показана экстренная лечебно-
диагностическая бронхоскопия. признаки декомпенсированной дыха-
тельной недостаточности любого гене-
Следующие параметры гомеостаза за.
контролируются и поддерживаются до Предпочтительней выполнить оротра-
выхода больного из тяжелого состоя- хеальную интубацию (реже вызывает
ния: осложнения), используя эндотрахеаль-
РаO2 не ниже 70 мм рт. ст; ную трубку максимального для данного
больного размера;
РаСO2 в пределах 36-40 мм рт. ст;
Обеспечьте надежную фиксацию инту-
petCO2 35-40 мм рт. ст;
бационной трубки. Традиционная фик-
SpO2 90-98 %;
сация трубки тесьмой, бинтом – недо-
систолическое АД в пределах 100-160 статочно надежные. Используйте спе-
мм рт. ст; циальную липкую ленту и устройства
среднее артериальное давление 85-95 для фиксации трубки. Обратите внима-
мм рт. ст; ние, чтобы не были пережаты наруж-
- 28 -
ные яремные вены креплениями эндо- применяют при быстром ухудшении
трахеальной или трахеостомической неврологического статуса в результате
трубок; роста ВЧД.
Пациент должен быть хорошо синхро- В последние годы наблюдается тен-
низирован с аппаратом ИВЛ. Если при- денция – приемы респираторной под-
менением седатиков и анальгетиков держки, которые были разработаны для
этого достичь не удается, используйте лечения больных с ОРДС (малые дыха-
недеполяризующие мышечные релак- тельные объемы 5-7 мл/кг идеальной
санты; массы тела, ограниченное давление на
Чтобы избежать гипоксии, все манипу- вдохе) распространять на всех больных,
ляции, связанные с разгерметизацией которым проводится ИВЛ. В том числе –
контура респиратора, должны выпол- на больных с ТЧМТ. Что позволяет
няться с пре - и постоксигенацией 100% уменьшить повреждение легких больных
кислородом. во время ИВЛ. Больные седированы и
больших проблем по использованию
Выбор режима вентиляции низких дыхательных объемов не возни-
Мониторинг газов крови недоступен во кает. Но использовать их можно, если
многих больницах, поэтому капногра- есть возможность круглосуточного кон-
фия становится основным методом троля газов крови и (или) выдыхаемых
контроля за параметрами ИВЛ. Не сле- газов (капнография). В противном случае
дует забывать, что достаточно часто все возможные плюсы от применения
у пациентов с ТЧМТ показатели РаСO2 этого режима будут перечеркнуты воз-
и PetCO2 могут существенно разли- никшей гиперкапнией и ростом ВЧД.
чаться.
Внимание. Если Вы не располагаете
Внимание. Напомним, что если у па- возможностями контроля РаСO2 и
циента имеются грубые нарушения (или) PetCO2, установите дыхатель-
гемодинамики или значительная ле- ный объем 8-10 мл/кг.
гочная патология, при выборе пара-
метров ИВЛ на показания капногра- Выбор стартового режима искусствен-
фа ориентироваться полностью не ной вентиляции обусловлен пристра-
стоит. стиями врача и техническим оснащени-
ем отделения – более подробно см.
Внимание. Положительное давление стр. 221;
в конце выдоха (ПДКВ) 3-5 cm вод. Важно, чтобы больной сохранил
ст., по возможности, должно быть возможность делать самостоятель-
применено у всех пациентов. Оно ные вдохи. Чаще используются режи-
позволяет уменьшить образование мы SIMV или BIPAP. На начальном
ателектазов и не увеличивает этапе ИВЛ установите частоту дыхания
внутричерепное давление. 10-12 в мин, величину поддержки вдоха
– 10-12 мм. рт. ст;
Мозговой кровоток у большинства па-
При проведении ИВЛ у пациентов с
циентов с ТЧМТ в первые сутки снижен
ВЧГ важно добиться идеальной син-
за счет вазоспазма. Эти пациенты осо-
хронизации больного с аппаратом ИВЛ.
бенно чувствительны к гипокапнии, кото-
При этом, как правило, требуется уме-
рая, как известно, усиливает вазоко-
ренная гипервентиляция. В этом слу-
нстрикцию. В последующие дни отрица-
чае частоту принудительных вдохов
тельное влияние гипокапнии не столь
увеличивают до 14-17 вдохов в минуту.
критично, но длительно снижать РаСO2
Также углубляют седацию, назначают
<25-30 мм рт. ст., не рекомендуется. Ги-
мышечные релаксанты;
первентиляцию (РаСO2 = 25-30 мм рт. ст)
- 29 -
При дисфункции ствола мозга часто Допамин, по сравнению с другими вазопрес-
изменением параметров вентиляции не сорами, в большей степени увеличивает
удается добиться приемлемого уровня степень отека мозга, поэтому его не сле-
дует применять для этих целей. Возможно,
РаCO2 и (или) PetCO2 (обычно, 35-40
это связано с его способностью проникать
мм рт. ст.). Углубите седацию. Если это через поврежденный ГЭБ и повышать энер-
не помогло – используйте миорелак- гетическую активность мозга [5];
санты;
Отлучение пациентов от респиратора Если у пациента АД повышено (САД
обычно проводится в режиме Pressure >160-180 мм рт. ст.), в проведении
Support (PS) с постепенным снижением срочной гипотензивной терапии обычно
уровня поддержки давлением. нет необходимости – повышенное АД
часто нормализуется после начала
Стабилизация гемодинамики проведения седативной терапии. Если
Внимание. Манжетку для измерения этого не произошло, назначают ги-
артериального давления не накла- потензивную терапию (магния суль-
дывать на паретичную конечность. фат, бета-адреноблокаторы и др.);
Внимание. Снижение системного АД Седативная терапия

не характерно для больных с ЧМТ, Адекватная седативная терапия поз-
так как организм пытается поддер- воляет уменьшить метаболические по-
живать перфузию пораженного моз- требности мозга, снизить вероятность
га повышением АД. возникновения и прогрессирования ВЧГ,
облегчить синхронизацию больного с
Если нет глубоких стволовых пораже- аппаратом ИВЛ. Т.е в большинстве слу-
ний и пневмоторакса, гипоксии, низкое чаев она проводится у больных, которым
АД говорит о наличии у больного гипо- проводится ИВЛ. Реже – без ИВЛ,
волемии. Надо постараться установить например – при делирии.
ее причину (кровопотеря, ограниченное В то же время современная доктрина по-
введение или увеличенные потери жидко- мощи больным с ЧМТ говорит о том, что,
сти). Используйте для диагностики вну- чем короче период седации и длительность
трибрюшного кровотечение возможности ИВЛ, тем ниже летальность. Чтобы как
ультразвукового метода, лапароцентез. можно раньше установить момент, когда
седацию следует прекратить, осуществля-
Внимание. В любом случае гипотен- ют динамическое неврологическое обследо-
зия негативно влияет на исходы ле- вание. Согласно современных рекомендаций,
чения. И она должна быть быстро для этих целей проводят периодическое
устранена. (обычно, один раз в сутки) прерывание седа-
ции и определяют уровень сознания пациен-
та. На мой взгляд, такой подход оправдан для
При наличии у больного травматиче- хорошо оснащенных отделений и центров,
ского шока, инфузионную, и другую где имеется возможность проводить кон-
противошоковую терапию проводить в троль ВЧД, ЭЭГ . Но в обычных ОРИТ боль-
полном объеме; ниц скорой помощи, где нет возможности
В том случае, когда перфузионное дав- проводить современный нейромониторинг,
ление не удается поддержать путем реализация этого подхода даст, скорее все-
проведения инфузионной терапии, ис- го, отрицательный результат.
пользуйте введение вазопрессоров – Допустим, у пациента имеется внутриче-
репная гипертензия. Прекращение седации
эпинефрина (Адреналина),
неизбежно приведет к росту ВЧД. Понятно,
норэпинефрина (Норадреналина), фе- что врач, не имея возможности контролиро-
нилэфрина (Мезатона). Если у больно- вать ВЧД, никаких действий, скорее всего,
го имеется стойкая тахикардия, пред- предпринимать не будет. Если учесть, что
почтение отдается фенилэфрину. ВЧГ регистрируется, по крайней мере, у 40%
- 30 -
пациентов с ТЧМТ, сильно сомневаюсь, что вают обезболивание, умеренный седа-
результаты лечения после применения «со- тивный эффект, депрессию рефлексов
временных подходов лечения» не станут ху- дыхательных путей – что, собственно, и
же. Также не вызывает сомнения, что преры- требуется для успешного проведения
вистая седация будет сопровождаться ро- ИВЛ. Кроме этого, по сравнению с гипно-
стом скрытой судорожной активности. Да и тиками, они в меньшей степени снижают
не многие отделения имеют возможность АД, в обычных дозах не вызывают мета-
проводить длительную седацию пропофолом болических нарушений, обладают боль-
– фактически единственного доступного для шей терапевтической широтой.
этих целей седатика.
Морфин и фентанил используют в
Так что, традиционная непрерывная седа-
виде непрерывного вливания или перио-
ция в течение 5-7 суток, представляется
дических болюсов. Возможно, в ближай-
более логичным подходом, если проведение
нейромониторинга невозможно.
шие годы станет доступен ремифента-
А вот прерывать седацию у пациентов с нил. Тримеперидин (Промедол) демон-
целью контроля их неврологического стату- стрирует более слабые, по сравнению
са при менее тяжелых поражениях мозга упомянутыми выше препаратами, седа-
(шкала Глазго 9-12 баллов) вполне оправдано тивный и анальгетический эффекты, а
– частота ВЧГ в этой группе невысока. метаболиты могут способствовать воз-
никновению судорог. Его назначают в
Внимание! Практически все препа- случае, когда морфин и фентанил недо-
раты, применяемые для проведения ступны.
седативной терапии, могут сни-
Внимание! У больных с ТЧМТ, если
жать АД. И особенно резко – у боль-
нет возможности проводить ИВЛ,
ных с гиповолемией. При снижении
откажитесь от введения больному
САД менее 100-120 мм рт. ст. ис- наркотических анальгетиков.
пользуйте в/в инфузию солевых
растворов. А при ее не эффективно- Гипнотики способны потенцировать
сти – введение вазопрессоров. Ста- седативные эффекты опиоидов, снизить
райтесь не допускать даже кратко- тревогу, возбуждение, обладают проти-
временных эпизодов гипотонии. восудорожной активностью.
По мнению большинства специали-
Внимание. Непрерывная инфузия се- стов пропофол является препаратом
дативных препаратов обеспечивает выбора у пациентов с ЧМТ [6]. Его пре-
большую гемодинамическую ста- имущества особенно очевидны для па-
бильность по сравнению с болюс- циентов, которым проводится совре-
ным способом введения. менный нейромониторинг. Обладая
коротким периодом полувыведения, он
Препараты для проведения седа- позволяет проводить более управляе-
ции мую седацию. Что дает возможность ре-
Внимание. Практически во всех слу- гулярно (ежесуточно или чаще) прово-
чаях, когда у пациентов с ТЧМТ тре- дить неврологическую оценку состоя-
буется проведение ИВЛ, следует со- ния пациента пациента.
четать введение наркотических Пропофол, из-за его отрицательного
влияния на гемодинамику, не следует
анальгетиков (морфин, фентанил) и
назначать у пациентов с гипотензией или
гипнотиков (тиопентал натрия, гиповолемией. Кроме того, длительная
пропофол, мидазолам, оксибутират инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час
натрия). может привести к развитию «синдрома
инфузии пропофола» (рабдомиолиз,
Причем наркотические анальгетики метаболический ацидоз, почечная недо-
следует считать препаратом первой статочность и брадикардия). Высокая
линии и обязательным компонентом стоимость существенно ограничивает
этой терапии, поскольку они обеспечи-
- 31 -
частоту использования этого препарата у во многих ЛПУ в качестве препарата вы-
больных с ТЧМТ. бора.
Бензодиазепины, такие как диазепам Разберемся в этом вопросе, поскольку в
и мидазолам, назначаются в виде не- отечественной справочной литературе на
прерывной инфузии или периодических сей счет наблюдается определенная пута-
болюсов. Кроме седации, препараты ница.
этой группы вызывают амнезию и обла- Есть три основные ниши применения
дают хорошей противосудорожной ак- тиопентала натрия в нейрореаниматоло-
тивностью. гии у пациентов с церебральными поврежде-
Отечественные и зарубежные реко- ниями:
мендации по лечению ЧМТ рекомендуют Первая – лечение резистентных к другим
методам терапии судорожных синдромов –
использовать только мидазолам, имею-
см. стр. 93. Дозировки подбирают, ориенти-
щий существенно более короткий период
руясь на прекращение судорог.
полувыведения. Длительные инфузии
Вторая – для лечения резистентной внут-
высоких доз, наличие почечной или пе- ричерепной гипертензии, когда использу-
ченочной недостаточности, старческий ются высокие дозы: 10-15 мг/кг – нагрузочная
возраст пациента, являются факторами и 5 мг/кг – поддерживающая. Метод, его еще
риска кумуляции препарата. иногда называют «Барбитуровой комой»,
Надо заметить, что эффект бензодиа- хорошо изучен, официально рекомендован к
зепинов на пациентов непредсказуем – применению – см. стр. 88.
часто не удается, даже используя высо- Третья – с целью седации. Обычные под-
кие дозы препарата, устранить двига- держивающие и нагрузочные дозы – 1-3
тельное возбуждение, обеспечить хоро- мг/кг/час. Широко применяется у нас в
шую синхронизацию больного с аппара- стране, более ограниченно – в других стра-
том. нах. Гипотензию вызывает редко, по крайней
Можно предположить, что отчасти это мере, реже, чем при проведении седации про-
связано с очень высоким процентом ал- пофолом. А время восстановления после
коголизации населения, и высокой, по длительной седации мидазоламом и тиопен-
этой причине, толерантностью этих талом, на мой взгляд, сопоставимо. Харак-
больных к седативным эффектам бензо- теризуется хорошей противосудорожной
диазепинов. активностью.
Как ни странно, хотя тиопентал натрия
Внимание. Бензодиазепины – самые для лечения ЧМТ применяется более 50 лет,
опасные, из упомянутых здесь пре- доказательная база по применению этой ме-
тодики крайне ограничена. Если быть объ-
паратов, в плане отсроченного
ективным, поддержать ее применение, или
угнетения дыхания после прекраще-
отвергнуть ее применение – для этого нет
ния ИВЛ. Обеспечьте по крайней ме- достаточных оснований.
ре в течение суток наблюдение за Пока не будет доказано обратное, мы
такими больными в условиях ОРИТ. считаем методику седации тиопенталом
натрия вполне приемлемым выбором для ле-
Существует парадоксальная ситуация чения пациентов с ТЧМТ в следующих случа-
– официальные рекомендации по лече- ях:
нию ЧМТ не рекомендуют назначать Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ,
тиопентал натрия в качестве гипнотика, клиническая картина) или риск нарастания
если нет резистентной ВЧГ [6]. Считает- отека мозга с развитием ВЧГ в течение
ся, что его применение характеризуется ближайших нескольких суток очень высок;
плохим контролем за глубиной седации, Для отделений ОРИТ, в которых нет воз-
увеличивает число гнойных осложнений можности проводить инвазивный контроль
за счет иммуносупрессии, введение со- внутричерепного давления пострадавшего
провождается частым развитием гипо- и другой нейромониторинг;
тензии. Попробую обосновать эту точку зре-
Но, в то же время, тиопентал натрия ния. Зададим вопрос. Если введение тиопен-
используется практическими докторами тала натрия в дозе 5 мг/кг/час способно сни-
зить ВЧД, когда другие методы неэффек-
- 32 -
тивны, то может ли тиопентал натрия, вторых суток скорость введения препа-
вводимый в дозе, скажем 2-4 мг/кг/час, сни- рата снизить, приблизительно, на 50%.
зить умеренно повышенное ВЧД и число эпи- На четвертые-пятые сутки прекратить
зодов повышения ВЧД в течение суток? введение препарата;
Предполагаю, что да, может. Если бы у меня
Оксибутират натрия в меньшей сте-
была такая возможность, я бы эту гипотезу
постарался проверить. пени, по сравнению с упомянутыми выше
И еще: гипнотиками, снижает АД. Поэтому его
1. Он обладает лучшей, из имеющихся в назначают в случае, если гемодинамика
нашем распоряжении гипнотиков, противосу- у пациента нестабильная. Длительная
дорожной активностью – контроль ЭЭГ, инфузия может сопровождаться разви-
напомню, в большинстве отделений не про- тием гипернатриемии и гипокалиемии.
водится, а скрытая судорожная актив- При болюсном введении достаточно
ность развивается у каждого четвертого- эффективно может снижать ВЧД. Проти-
пятого пациента; восудорожная активность оксибутирата
2. Он может снизить, предположительно
натрия ниже, чем у упомянутых в этом
имеющееся у больного повышенное ВЧД в
гораздо большей степени, чем, пропофол, а разделе гипнотиков.
тем более, мидазолам или диазепам; Дозы препаратов для седации
3. Когда газы крови не контролируются, ги-
первентиляция имеет место во время ИВЛ в Ниже приводим рекомендуемые для
большинстве случаев. Тиопентал натрия за начала седативной терапии дозы препа-
счет снижения метаболизма мозга, скорее ратов – см. таблица 2. В зависимости от
всего, может нивелировать в значительной достигнутого результата, в процессе ле-
степени отрицательные эффекты гипер- чения необходимо проводить коррекцию
вентиляции. скорости введения препаратов.
4. Заметим, что стоимость курса седации
пациента тиопенталом натрия в десятки
раз ниже, чем пропофолом или мидазоламом. Таблица 2 Дозы препаратов для седации
5.Наконец, известная «Lund Concept» – аль-
тернативный метод контроля за ВЧД, Длительная
Препарат Болюс
предусматривает применение тиопентала инфузия
натрия. Причем метод демонстрирует луч- Морфина суль- 4 мг/час
шие результаты лечения ТЧМТ по сравнению 2-10 мг
фат
с традиционным подходом [18]. Фентанил
2 мкг/кг 2-5 мкг/кг/час
Внимание. На наш взгляд, при тяже-
лых церебральных поражениях, со- Суфентанил 10-30 мкг 0,05-2 мкг/кг
провождающихся развитием ВЧГ, 20-75 мкг/кг/мин
0,5 мг/кг
особенно если не проводится совре- Пропофол (не превышать 5
менный нейромониторинг, седация мг/кг/час)
тиопенталом натрия становится Дексмедетоми-
0.5-1.0
методом выбора. мкг/кг за 0.2-1.4 мкг/кг/ч
дин
20 мин,
Методика применения Тиопентал 2-4 мг/кг

0,5-4 мг/кг/час
натрия
Тиопентал натрия 2-4 мг/кг в/в болюсом.
Затем по 0,5-4 мг/кг в час непрерывно Мидазолам
0,02-0,08
0,04-0,2
мг/кг
дозатором. Скорость введения тиопен- мг/кг/час
тала натрия подбирают, ориентируясь на
клиническую картину: нормализация 0,05-0,1
Диазепам 0,1-0,2 мг/кг
м/кг
температуры тела, уменьшение тахикар-
дии, допустимый уровень АД, купирова- Оксибутират
ние двигательного возбуждения, синхро- 50-80 мг/кг 30-40 мг/кг/ч
натрия
низацию больного с аппаратом ИВЛ. Со
- 33 -
Глубина седации – от чего она за- можно, наркотические анальгетики луч-
висит ше не использовать – высок риск угнете-
ния дыхания. Можно ограничиться
В любом случае врачу требуется назначением таблетированных форм
определить оптимальную глубину се- бензодиазепинов или барбитуратов дли-
дации, осуществить индивидуальный тельного действия в невысоких дозиров-
подбор доз и состава назначаемых пре- ках – например, бензобарбитал (Бензо-
паратов. нал) по 0,2 один - два раза в сутки.
Для объективной оценки глубины се-
дации можно использовать шкалу седа- Уровень седации 3 балла RIKER – ис-
ции-возбуждения RIKER (Riker RR et al., пользуется в большинстве случаев, если
1999). См табл. 3. Попробуем ее сопо- пострадавшему планируется проведение
ставить с привычными для наших специ- ИВЛ, но нет явных признаков ВЧГ. Уро-
алистов ориентирами седации. вень седации должен быть достаточным
для хорошей синхронизации больного с
Таблица. 3 Шкала седации-возбуждения аппаратом ИВЛ. У него должно быть
RIKER устранено двигательное возбуждение,
БАЛЛЫ ПОЯСНЕНИЕ тахикардия должна отсутствовать. В то
Дергает трубки и катетеры, же время должны сохраняться: умерен-
пытается подняться с крова- ная спонтанная мышечная активность,
7 Опасное кашлевой рефлекс, реакции на болевые
ти, мечется и ворочается,
возбуждение раздражители. Для седации могут быть
негативно относится к пер-
соналу, бьет его. использованы любые, из перечисленных
Остается беспокойным, не- в таблице 2, гипнотики. При резистент-
смотря на попытки успоко- ном к лечению судорожном синдроме мы
6 Очень воз- чаще всего используем тиопентал
ить, грызет эндотрахеальную
бужден натрия.
трубку, требует постоянного
внимания персонала Если больной находится в глубокой
Тревожный или беспокой- коме (3-5 баллов ШГ), и хорошо синхро-
5 Возбужден ный, пытается двигаться, низируется с аппаратом ИВЛ, рекомен-
можно уговорить успокоиться дуется ограничить седацию назначением
4 Спокойный опиоидов. Более глубокая седация (2-1
Спокойный, легко пробужда-
и доступный
ется, следует инструкциям
балла RIKER) не показана этой группе
контакту пациентов, так как она сопровождается
Тяжело пробудить, отвечает значительной частотой возникновения
на вербальные стимулы или гипотензий, тромбоэмболических ослож-
3 Седирован
осмотр, затем снова быстро нений, парезов ЖКТ;
засыпает
Не общается и не выполняет Уровень седации 2-1 балла RIKER –
2 Сильно се- команды, реагирует на боле- показан для пациентов с ВЧГ. Есте-
дирован вые стимулы, может совер- ственно, больные этой группы должны
шать спонтанные движения находиться на управляемом дыхании.
Не доступен контакту, мини- Седация такой глубины позволяет избе-
1 Не пробуж-
мальный или отсутствует жать дальнейшего повышения ВЧД при
дается
ответ на болевой стимул манипуляциях, санации трахеи, избежать
Уровень седации 4 балла RIKER – под- эпизодов десинхронизации пациентов
ходит для пациентов с не тяжелой ЧМТ при проведении ИВЛ. Резко снижается
(ШГ> 8 баллов), находящих на спонтан- вероятность возникновения судорог у
ном дыхании. Дозировку препаратов пациента. Для этой группы пациентов
подбирают так, чтобы у пациента посто- предпочтительней в качестве гипнотиков
янно сохранялось сонливое состояние, в использовать – пропофол, тиопентал
то же время не должно быть угнетения натрия или оксибутират натрия. Выбор
дыхания, сохранялся контакт с больным. конкретных препаратов осуществляет
У этой категории больных, если это воз- врач.
- 34 -
Нейромышечная блокада При проведении различных манипуляций
и хирургических вмешательств;
Нередко длительная (в течение несколь- Если, несмотря на адекватную седацию
ких суток) нейромышечная блокада и аналгезию, не удается добиться опти-
(ДНМБ) проводится всем пациентам с мальных параметров вентиляции;
ТЧМТ, которые находятся на ИВЛ, обеспе- На начальном этапе проведения гипо-
чивая отличную синхронизацию больного термии;
с аппаратом ИВЛ, устраняя двигательное При резистентной к медикаментозному
возбуждение, судороги. При этом седация лечению ВЧГ – позволяет устранить эпи-
выполняется формально – полноценный зоды повышения ВЧД, связанных с
контроль за ней невозможен. А иногда се- кашлем, десинхронизацией с аппаратом
дативные препараты вовсе не назначают- ИВЛ.
ся. Правильное проведение нейромышечно-
Такой подход представляется непра- го блока требует частого контроля его
вильным по следующим причинам: глубины.
ДНМБ не позволяет своевременно диа-
гностировать манифестацию судорожно- Наиболее часто применяемы пре-
го синдрома. Стойкий очаг возбуждения параты
в мозге, существующий длительное вре- Сукцинилхолин – в дозе 1-2 мг/кг ис-
мя, как показали современные исследо- пользуется для проведения интубации
вания, неизбежно приводит к отеку мозга трахеи;
и стойким морфологическим нарушени- Рокурония бромид (Эсмерон) – препа-
ям; рат, который наиболее удобен для про-
ДНМБ, сама по себе, не позволяет в до- ведения ДНМБ. При интубации трахеи
статочной степени уменьшить метабо- используется доза 0,6 мг/кг. Хорошие
лизм мозга и потребление кислорода условия для интубации создаются через
мозгом; 60-90 с. Продолжительность эффектив-
Во время ДНМБ неизбежно нарушается ной блокады при этом составляет 30-40
эвакуация мокроты из легких за счет мин. Повторно вводится по 0,15 мг/кг
полного угнетения кашля, что приводит к каждые 15-25 мин или 10-12 мкг/кг/мин
росту пневмоний. путем инфузии.
Зная уровень подготовки медицинского Атракурия бесилат (Тракриум) -
персонала, состояние технического начальная доза 0,5 мг/кг. Эффективный
оснащения многих отделений ОРИТ, блок развивается через 1,5-2,5 мин. Его
можно утверждать, что применение продолжительность составляет 20-30
ДНМБ сопровождается увеличением мин. Поддерживающая доза – 0,1 мг/кг
несчастных случаев, связанных с венти- каждые 10-20 мин или инфузия 5-9
ляционными нарушениями; мкг/кг/мин;
ДНМБ часто приводит к развитию дли-
тельной мышечной слабости уже после Внимание. Для проведения ДНМБ у
ее прекращения, что также увеличивает пациентов с ТЧМТ атракурий ис-
вероятность развития гнойных (пролеж- пользовать не рекомендуется – про-
ни, пневмонии) и тромбоэмболических дукт его метаболизма лауданозин
осложнений. может вызывать возбуждение и су-
Показания для проведения нейро- дороги.
мышечной блокады
Пипекурония бромид (Ардуан) – ис-
Показания:
Для интубации трахеи; пользуется в первоначальной дозе 70-80
Межбольничные транспортировки боль- мкг/кг в/в болюсно. Блок длится 45-70
ных с ТЧМТ. Облегчает подбор режима мин. Повторно вводят по 10-30 мкг/кг че-
вентиляции и позволяет снизить расход рез 30-60 мин. Вводить препарат в виде
кислорода; длительной в/в инфузии не рекомендует-
ся.
- 35 -
Инфузионная терапия и пита- Терапия повышенного внут-
ние ричерепного давления
Первые сутки
Внимание. Лечению ВЧГ посвящена
У больного без признаков гиповолемии отдельная глава – см. стр. 86, где
– 0,9% раствор хлорида натрия в/в. Рав- подробно описываются разные ме-
номерно в течение суток, ориентировочно, тоды терапии.
– 2,0-2,5 литра, (30-35 мл/кг/сут).
Вторые сутки Считается доказанным фактом, что
(зондовое) гипокалорийное (10-15 внутричерепная гипертензия (ВЧГ) нега-
ккал/кг/сут) питание. При необходимости тивно влияет на исходы лечения, и, сле-
коррекции объема жидкости использо- довательно, должна быть своевременно
вать 0,9% раствор хлорида натрия в/в. устранена.
Введение питательных смесей распре- Непрерывное измерение внутриче-
делить равномерно в течение суток. репного давления (ВЧД) позволяет до-
Ориентировочный суммарный объем стоверно судить об эффективности ле-
жидкости 25-30 мл/кг/сут. Если возмож- чения. Но сравнительно немногие боль-
но, начать энтеральное ницы располагают такой возможностью.
Этим же фактом обусловлено редкое
В случае развития у пациента динами-
использование осмотически активных
ческой кишечной непроходимости ис-
препаратов (маннитол, гипертонические
пользуют метоклопрамид по 10-20 мг в/в
растворы натрия хлорида) в наших боль-
3 раза в сутки. Если эффект недостаточ-
ницах. Там, где мониторинг ВЧД нала-
ный, дополнительно назначают эритро-
жен, осмотически активные препараты
мицин – 300 мг в/в 3 раза в сутки или
используются у 40-95% у больных с
неостигмин (прозерин) – 1 мг в/в, в/м, 2-
ТЧМТ.
3 раза в сутки. Продолжительность тера-
Маннитол, с учетом его мочегонного
пии прокинетиками не должна превы-
действия, предпочтителен у больных с
шать 3-4 суток.
нормо,- или гиперволемией. При гипово-
Третьи сутки лемии, гипонатриемии, гипотонии – ре-
Провести коррекцию инфузионной тера- комендуется назначать гипертонический
пии и электролитов согласно показате- раствор натрия хлорида.
лям водного баланса и лабораторных Маннитол (Маннит) вводят за 15-20
данных; минут из расчета 1 г/кг массы тела. За-
Постараться обеспечить суточную по- тем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,5-1
требность пациента в нутриентах за счет г/кг;
энтерального (зондового) питания. Если Натрия хлорид 7,5% из расчета 3
это невозможно, начать частичное па- мл/кг (за 20-30 мин). Затем 1-1,5 мл/кг
рентеральное питание; 2-4 раза в сутки;
Однако, при значительном повышении При осмолярности крови более 320
ВЧД, ухудшении неврологического ста- мосм/л, гиперосмолярные препараты
туса больного, от проведения паренте- назначать не рекомендуется;
рального питания следует воздержаться.
Отек мозга при ЧМТ у большинства
Последующие дни больных достигает своего максимума
Постепенно калорийность питания до- на 3-5 сутки с момента травмы, и имен-
водим до фактических метаболических но в этот период чаще всего и проводят-
потребностей больного. Не реже одного ся мероприятия, направленные на сни-
раза в двое суток осуществлять контроль жение ВЧД.
электролитов крови.
- 36 -
Показания для проведения экс- А если нет доказательств эффектив-
тренной терапии по снижению ВЧГ ности, то и препараты не должны назна-
при повышении внутричерепного дав- чаться. Некоторые из перечисленных
ления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. вод- препаратов, возможно, могут быть по-
ного ст.); лезными в период реабилитации больно-
при развитии дислокационных синдро- го. Но это совсем другая история.
мов. При быстром угнетении сознания Из почти полутора сотен препаратов,
и появлении признаков вклинения которые проверялись в качестве первич-
(например, при расширении зрачка), ного нейропротектора за последние 30
чтобы выиграть время, перед началом лет, мне известен только один препарат,
хирургического вмешательства. Даже в который подтвердил свою эффектив-
тех случаях, когда подозревается внут- ность в клинических испытаниях – это
ричерепная гематома; прогестерон. И только одна эффектив-
на операционном столе (обычно, по ная комбинация препаратов – прогесте-
просьбе хирурга) для облегчения хи- рон + витамин D. Да и то с определен-
рургического доступа; ными оговорками – мощность исследо-
при быстром (в течение нескольких ча- ваний недостаточна, чтобы сделать од-
сов) ухудшении неврологической симп- нозначные выводы.
томатики.
Прогестерон
Внимание! Если возможность изме- Возможно – наиболее перспективный
рять ВЧД отсутствует, проводите на сегодняшний день нейропротектор.
терапию по снижению ВЧГ, ориен- Прогестерон является предшественни-
тируясь на клинические проявления
ком ряда нейростероидов в головном
отека мозга в виде неспецифических
признаков и различных типов вкли- мозге. В частности, он является предше-
нения, данные КТ. ственником аллопрегненолона, оказыва-
ющего аллостерическое модулирующее
Нейропротекторы в острей- воздействие на рецепторы ГАМК в мозгу
шем периоде черепно- через специфический нейростероидный
сайт ГАМК-рецептора. Достоверно сни-
мозговой травмы жает вероятность возникновения ВЧГ,
Абсолютно непонятно, на каком осно- угнетает апоптоз.
вании авторы руководств рекомендуют, а Прогестерон, по мнению ряда авто-
доктора назначают десятки самых раз- ров, пока единственный препарат, кото-
личных по своему действию фармаколо- рый снижает раннюю летальность у па-
гических препаратов в острейшем пери- циентов с тяжелой ЧМТ [8]. Оптимальная
оде ЧМТ. длительность лечения и дозы препарата
пока точно не определены. Авторами
Внимание. Нет никаких доказа- упомянутой работы прогестерон назна-
тельств, что назначение нимодипи- чался в наиболее ранние сроки после
на, актовегина эсцината, солкосери- травмы (в первые 8 часов). Первона-
ла, цераксона, холина альфосцерата чальная доза – 1 мг/кг массы тела боль-
(глиатилина), глицина, магния суль- ного. Затем по 0,5 мг/кг/ час в/в в течение
фата, карнитина, церебролизина, трех суток. К сожалению, водораствори-
кортексина, семакса, кавинтона, эу- мые формы прогестерона в нашей
филлина, энцефабола, милдроната, стране отсутствуют.
эмоксипина, мексидола, нейрокса, ре- В 2006-2008 году мы изучали возмож-
амберина, цитофлавина, рибоксина, ность внутримышечного введения боль-
токоферола, или их сочетаний, мо- ших доз прогестерона у больных с ТЧМТ
гут улучшить исходы лечения боль- и нашли этот метод вполне безопасным
ных с ТЧМТ. [9].
- 37 -
Была предложена следующая методи- Кортикостероиды
ка: прогестерон назначался сразу после Если нет надпочечниковой недоста-
поступления больного. Первое введе- точности, кортикостероиды в любых до-
ние – 1 мг/кг в/м, затем по 0,5 мг/кг в/м зах, и в любые сроки, в настоящее время
через 6 часов в течение пяти суток. не рекомендуются для лечения больных
Интересно, что и другие исследовате- с ЧМТ [6,12].
ли, независимо друг от друга, выбрали
для лечения приблизительно такие же
суточные дозы прогестерона – 1 мг/кг Отдельные патологические
через 12 часов в течение 5 суток [10,11]. состояния у пациентов с
Во всех приведенных исследованиях
наблюдали улучшение исходов лечения ТЧМТ
больных с ТЧМТ. Тахикардия центрального генеза
Витамин D Если тахикардия >110-120 уд/мин не
Еще в начале 80 годов были открыты устраняется назначением седативных
рецепторы витамина D в головном мозге. препаратов, и исключены другие ее при-
И оказалось, что витамин D является чины (гиповолемия, гипоксия и т.д), – ис-
классическим нейростероидом, активно пользуют введение бета-
влияющим на процессы деления клеток адреноблокаторов через желудочный
мозга и различные аспекты их диффе- зонд.
ренцирования. Он также участвует в ре- Пропранолол по 20-40 мг, 3-4 раза в
гулировании проницаемости кальциевых сутки, (или другие бета-адреноблокаторы
каналов L-типа, влияет на активность в средних дозах) до уменьшения ЧСС (в
аксонального роста, защищает нейроны пределах 70-90 уд/мин).
от действия активных форм кислорода. С Гипертермия
дефицитом витамина D тесно коррели-
рует когнитивная недостаточность у по- Гипертермия увеличивает ВЧД и ме-
жилых больных, депрессия, частота ин- таболические потребности мозга, и
сультов и восстановление после них. Но должна быть устранена.
для нас, применительно к теме ТЧМТ, Если температура тела превышает
важен следующий аспект: 37,5°С, используют нестероидные аналь-
В экспериментах на животных было гетики в обычных дозах:
установлено, что витамин D способен Парацетамол 1 г в зонд три раза в сут-
значительно усилить нейропротективные ки;
эффекты прогестерона. Метамизол (Анальгин) 50% по 2 мл в/в
Недавно это положение было под- три раза в сутки.
тверждено клиническим исследованием, Но, строго говоря, значительное
где комбинация прогестерон + витамин D снижение температуры после назна-
оказалась более эффективной, чем один чения антипиретиков говорит о
прогестерон в плане более быстрого том, что гипертермия, с большой
восстановления пациента после ТЧМТ вероятностью, вызвана инфекцион-
[11]. ным агентом.
Альфакальцидол (Этальфа) наиболее При гипертермии центрального генеза
доступный по цене препарат, назначают антипиретики малоэффективны.
внутривенно по 2 мкг (амп. 1 мл) один При неэффективности антипиретиков –
раз в сутки в течение 5 дней; проводится физическое охлаждение
больного (например – влажное оберты-
Кальцитриол по 1 мкг 1 раз в сутки эн- вание и обдувание потоком воздуха,
терально в течение 5 дней. обкладывание конечностей пузырями
со льдом и т.д). Мы много лет исполь-
зуем для этих целей бытовой кондици-
- 38 -
онер. Стремимся не столько достичь (например, хронический бронхит, пнев-
гипотермии, сколько не допустить по- мония и т.д) – требуют назначения анти-
вышения температуры тела больного биотиков.
выше 36-37 градусов; Для стартовой терапии обычно ис-
При проведении физического охлажде- пользуются: цефотаксим, цефтриаксон
ния пациента, обязательно использо- или другие цефалоспорины третьего по-
вание достаточно глубокой седативной коления (кроме цефопиразона, который
терапии (обычно назначается диазепам плохо проникает через гемато-
и наркотические анальгетики); энцефалический барьер).
Введение в/в 5 г магния сульфата за Профилактика пневмоний
15-20 минут, увеличивает теплоотдачу
и позволяет ускорить охлаждение Санационно-диагностическая фиб-
больного. робронхоскопия проводится при подо-
зрении на аспирацию. Кратность брон-
Гипотермия хоскопий при ИВЛ определяет индиви-
На сегодняшний день нет доказа- дуально, повторно назначают при про-
тельств, что умеренная гипотермия (33°С грессировании бронхо-обструктивного
в течение > 24-48 часов) улучшает исхо- синдрома;
ды ТЧМТ [6,7]. Но ее применение эф- Изменение положения тела больного в
фективно в случае резистентной к лече- постели каждые два-три часа;
нию ВЧГ. Туалет ротовой полости каждые шесть
часов;
Коррекция судорожного синдрома
Наложение трахеостомы показано,
Подробно – см. стр. 92. Как уже поми- если спустя неделю после интубации
налось, препараты для седации облада- больной не может самостоятельно и
ют достаточно выраженным противосу- эффективно откашливать мокроту.
дорожным действием, и включать в ле- Наложение трахеостомы показано в
чение антиконвульсанты с целью профи- ранние сроки (со 2 суток), если пред-
лактики обычно не требуется. полагаемая длительность нарушения
При возникновении судорог использу- сознания превышает 2 недели.
ют бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в)
или барбитураты (тиопентал натрия по Травматический менингит
100-200 мг в/в), антиконвульсанты других Возникает чаще на 2 и 6 сутки с мо-
групп (в зависимости от клинической си- мента травмы. При подозрении на ме-
туации – уровня АД, выраженности ВЧГ и нингит показана спинальная пункция,
т.д). Назначают карбамазепин (Финлеп- бактериоскопия ликвора. Лечение менин-
син) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сут- гита – см. стр. 70.
ки, или бензобарбитал (Бензонал) по
100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпро- Поддержание нормального уровня
ат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 глюкозы в крови
раза в сутки. В таких случаях введение Известно, что в нормальных условиях
антиэпилептических средств продолжают глюкоза потребляется анаэробно астро-
в течение 1-2 недель. цитами с образованием лактата, который
высвобождается в межклеточное про-
Профилактика и лечение инфекци- странство и в дальнейшем утилизирует-
онных осложнений ся нейронами. При ишемии и гипоксии
Проникающая, открытая ЧМТ, состоя- головного мозга нейроны не могут утили-
ние после трепанации черепа, необхо- зировать лактат, выработанный астроци-
димость проведения ИВЛ, аспирацион- тарными клетками. Что приводит к
ный синдром, наличие зондов и катете- накоплению лактата в мозговой ткани и
ров, сопутствующие гнойные инфекции усилению вторичного поражения мозга.
- 39 -
Любое повышение уровня глюкозы в кро- натрия, встречаются при тяжелых пора-
ви усиливает этот процесс. Кстати, это жениях мозга очень часто.
является еще одним аргументом, почему Возникновение несахарного диабета,
не стоит использовать растворы глюкозы сопровождающегося повышением уровня
у больных в остром периоде ЧМТ. натрия в крови и полиурией, фактически
Кроме этого, было показано, что ги- является предиктором неблагоприятного
пергликемия, даже умеренная, приводит исхода.
к выраженной иммуносупрессии, и росту Гипонатриемия часто сопровождается
гнойно-септических осложнений. усилением отека мозга, поэтому уровень
Однако жесткий контроль уровня гли- натрия в крови надо часто контролиро-
кемии сопровождался высокой частотой вать и принимать активные меры для его
развития гипогликемий и не улучшил ре- поддержания на уровне 140-155 ммоль/л.
зультатов лечения. Более подробно нарушения обмена
На сегодняшний день рекомендуется натрия при церебральных поражениях
либеральный подход: необходимо под- описаны: см. стр. 89.
держивать уровень глюкоза в крови в Гипофосфатемия и гипомагниемия
пределах 4,4-10 ммоль/л; встречаются часто у пациентов с ТЧМТ и
вызывают снижение порога судорожной
Профилактика тромбозов готовности. Гипомагниемия считается
Риск развития тромбоза глубоких вен также независимым фактором повышен-
нижних конечностей и ТЭЛА у этих боль- ного риска смерти больного, и должна
ных высок, но и достаточно высока веро- быть устранена [13].
ятность внутричерепного кровотечения.
Однозначно эта проблема не решена. Особенности лечения ЧМТ
Начало проведения тромбопрофилакти- вне лечебного учреждения
ки гепаринами мы, даже у пациентов с или в условиях неспециали-
высоким риском развития тромбозов,
обычно откладываем на четвертые- зированного отделения
пятые сутки после операции. Предпочте- Речь идет о больницах, где отсутствуют
ние отдается низкомолекулярным гепа- специалисты по лечению нейротравмы,
ринам. нет аппаратуры для ИВЛ.
Профилактика стрессовых язв ЖКТ Внимание. В ближайшее после по-
Согласно принятых рекомендаций, ступления время должна быть про-
показана больным при наличии факторов ведена консультация на предмет
риска (например, ИВЛ, геморрагические транспортировки пострадавшего в
проявления, язвенная болезнь, прием специализированный центр, отделе-
кортикостероидов и т.д.) [6]. Под это ние.
определение подходят все пациенты с
ТЧМТ. Применяют ингибиторы протонной В настоящее время оказание помощи
помпы (омепразол и др.) или блокаторы больным с ТЧМТ регламентировано
H2-гистаминовых рецепторов. приказом МЗРФ от 13 апреля 2011 г.
№ 317н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
Мы в своем отделению проводим эту ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
терапию выборочно – при описанной мето- ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ
дике седации и рано начатом энтеральном ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ НЕРВНОЙ
кормлении, кровотечения встречаются СИСТЕМЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО
очень редко. ПРОФИЛЯ»
Электролитные нарушения
Приказ требует, чтобы в течение суток
Электролитные нарушения, и в диагноз был установлен, а больной был
первую очередь, нарушения обмена
- 40 -
бы направлен в специализированный Внимание. Если водный и электро-
центр для дальнейшего лечения. литный баланс больного не контро-
лируется, назначайте ежесуточно
До момента транспортировки: до момента перевода больного не
Терапия носит симптоматический ха- менее 30-35 мл/кг жидкостей. Причем
рактер; приблизительно 50% – за счет внут-
Если нет тяжелой скелетной травмы и ривенного введения нормоосмоляр-
повреждения внутренних органов, ных солевых растворов.
больным с ТЧМТ не назначать нарко-
тические анальгетики, и очень осто- Важно, чтобы введение жидкостей
рожно, в минимальных дозировках, ис- было равномерно распределено в тече-
пользуются седативные средства; ние суток.
Глубокой седации у больного быть не
должно;
Особенности ведения боль-
Если нет других потерь, ориентировоч- ных после операций, связан-
ный объем жидкости в первые сутки ных с трепанацией черепа на
должен быть 30-35 мл/кг. фоне сохраненного сознания
При вдавленном переломе, перелом
Если транспортировка пациента свода, компенсированных эпи - и суб-
невозможна дуральных гематомах и т. д.:
У больных с тяжелой ЧМТ рекоменду- Экстубацию больного проводить на
ется выполнить в ранние (не позднее фоне полностью восстановленного со-
трех суток с момента травмы) сроки тра- знания;
хеостомию. В послеоперационном периоде не ис-
пользовать наркотические анальгетики.
Наиболее важные и часто встре- При необходимости (сочетанная трав-
чающиеся ошибки ма), допускается использование их в
Как правило, у специалистов, рабо- уменьшенных дозах, организовав не-
тающих в таких лечебных учреждениях, прерывное наблюдение за больным;
нет достаточных навыков в лечении Не использовать гипоосмолярные рас-
коматозных больных. Плохой уход, не- творы для восполнения суточных по-
достаточное зондовое питание, недо- терь жидкости;
статочное введение жидкостей – типич- Больной должен находиться в кровати
ные недостатки. Уже через 2-3 суток с приподнятым головным концом (25-45
после травмы у больных развивается градусов);
гиповолемия. Если сюда добавить тра- Как правило, если нет других повре-
диционно назначаемую «дегидратаци- ждений, больной не нуждается в седа-
онную терапию», часто встречаемые у ции и ИВЛ после проведенного хирур-
этих больных нарушения электролитно- гического вмешательства.
го баланса, отсутствие достаточного
лабораторного контроля, то к моменту Второй период ТЧМТ (ранней
перевода больного в специализирован- компенсации)
ный центр, тяжелая дегидратация, ги- Спустя 5-7 суток седацию прекраща-
пернатриемия (натрий плазмы > 160 ют, у ряда больных происходит восста-
ммоль/л), наблюдаются, по нашим новление сознания, некоторые – остают-
наблюдениям, почти у 50% больных. ся в коме, сопоре или имеет место дели-
Понятно, что это негативно (практиче- риозное расстройство сознания. По
ски, трехкратный рост летальности) крайней мере в течение следующих 5-7
сказывается на исходах лечения. суток не надо форсировать события –
проводится общий уход за пациентом,
- 41 -
профилактика пролежней, энтеральное В нашем отделении чаще всего при-
кормление. меняем амантадина сульфат.
У больных с нарушенным сознанием
применяют немедикаментозные методы: Период исходов
Аудиотерапия – к больному часто об- Нарушение сознания
ращаются по имени, проигрываются
При «синдроме малого сознания»
аудиозаписи, обращения к нему род-
(функциональная декортикация, акине-
ственников, друзей, любимые песни,
тический мутизм), вегетативном ста-
передачи;
тусе, назначают амантадина сульфат
Близкие родственники ухаживают за
(ПК-Мерц, Мидантан) – противовирус-
больным, разговаривают с ним.
ное и антипаркинсоническое средство.
Вводят энтерально по 200 мг 2 раза в
Не следует спешить с назначением
сутки в течение месяца. Эффектив-
«медикаментозной активизирующей
ность этого метода лечения подтвер-
терапии» (ноотропы, препараты, повы-
ждена [15]. Мы часто используем эту
шающие уровень дофамина в ЦНС) –
методику введения амантадина суль-
они часто усиливают возбуждение и то-
фата при менее выраженных наруше-
гда приходится углублять седацию.
ниях сознания – для ускорения восста-
Делирий развивается у почти полови-
новления пациента с ТЧМТ;
ны пациентов с ТЧМТ. Обратите внима-
При отсутствии амантадина сульфата
ние на такую его особенность: он может
или его неэффективности назначают
развиться вследствие структурных и
селегелин гидрохлорид (Юмекс) по 5
функциональных повреждений головного
мг два раза в сутки. На вторые-третьи
мозга, обусловленных травмой, но у
сутки (от начала приема) дозу препара-
примерно у 20-35% нейрореанимацион-
та увеличивают до 20 мг/сут;
ных больных может быть проявлением
безсудорожного эпилептического ста- Если в течение 5-7 суток эффекта нет,
туса [14]. то на фоне введения селегелина гид-
Если ЭЭГ провести невозможно, сле- рохлорида (юмекса), дополнительно
дует рассмотреть целесообразность назначаем кетамин 2-5 мг/кг в/м один-
назначения больным с делирием анти- два раза в сутки в течение 3-5 дней.
конвульсантов – см. стр. 38. Длительность курса селегелином гид-
У больных с выраженной ажитацией рохлоридом – один месяц. У отдельных
(7-5 баллов по шкале RIKER – см. стр) больных наблюдается отчетливый по-
вводят галоперидол в/м и в/в по 0,5-1 ложительный эффект – повышение
мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки, при двигательной активности и уровня со-
необходимости увеличивая дозы. Диа- знания больного [16];
зепам, мидазолам, тиопентал, пропофол При отсутствии селегелина гидрохло-
могут усилить делирий, вызвать наруше- рида (Юмекса) используют препараты
ния дыхания и увеличить вероятность леводопы (Наком, Синемет и т.д) –
применения ИВЛ. 1,0-4,0 г в сутки, однако клиническая
И только в конце этого периода эффективность препаратов этой груп-
назначайте Ваши любимые препараты пы заметно ниже, а частота побочных
для «вторичной нейропротекции» и «ак- эффектов – выше;
тивизации» – больные вполне могут их Все перечисленные в этом разделе
перенести. препараты (за исключением кетамина)
Выбор препаратов огромен и опреде- оказывают «активизирующий» эффект
ляется, насколько я понимаю, пристра- через повышение (или восстановление)
стиями врача и финансовыми возможно- концентрации дофамина в ЦНС, которая
стями больницы. обычно снижена у этих больных.
- 42 -
Золпидем (Санвал, Ивадал) назначает- 8. Wright DW, Kellermann AL, Hertzberg VS, Clark
ся один раз в сутки (лучше в утренние PL, Frankel M, Goldstein FC, Salomone JP, Dent LL,
Harris OA, Ander DS, Lowery DW, Patel MM, Denson
часы) в дозе 10 мг. Если через 30-120 DD, Gordon AB, Wald MM, Gupta S, Hoffman SW,
минут после приема препарата наблю- Stein DG: ProTECT: a randomized clinical trial of
дается уменьшение глубины комы, лече- progesterone for acute traumatic brain injury. Ann
ние продолжают. Эту пробу можно по- Emerg Med 2007, 49:391-402.
9. Деревщиков С.А. Безопасность и эффектив-
вторить несколько раз. Оптимальная ность нового метода нейропротекции проге-
продолжительность курса лечения и ме- стероном в терапии тяжелой черепно-мозговой
ханизм действия золпидема точно не травмы. Русский анестезиологический сервер
установлены. Положительная реакция на [Электронный ресурс]:
эту пробу у больных с вегетативным ста- http://rusanesth.com/intter/st16.htm 2008г.
10. Xiao G, Wei J, Yan W, Wang W, Lu Z. Improved
тусом наблюдается редко [17]. outcomes from the administration of progesterone for
patients with acute severe traumatic brain injury: A
Двигательные нарушения randomized controlled trial. Crit Care 2008;12:R61.
При двигательных нарушениях – хо- 11. Aminmansour B, Nikbakht H, et al. Comparison of
лина альфосцерат (глиатилин) внутри- the administration of progesterone versus progester-
one and vitamin D in improvement of outcomes in
венно (медленно) по 1-3 г в сутки. При patients with traumatic brain injury: A randomized
его отсутствии – физостигмина сали- clinical trial with placebo group. Adv Biomed Res.
цилат 1-2 мг, или галантамина гидро- 2012;1:58. doi: 10.4103/2277-9175.100176. Epub
хлорид (нивалин) 5-10 мг два раза в сут- 2012 Aug 28.
ки в/в, в/м. 12. Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al, CRASH
trial collaborators: Effect of intravenous corticoster-
Если указанных препаратов нет, то oids on death within 14 days in 10008 adults with
применяют неостигмин (прозерин) 0,5-1 clinically significant head injury (MRC CRASH trial):
мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки. randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004,
364:1321-1328.
13. Kees H. Polderman M.D., et al. Hypophos-
phatemia and hypomagnesemia induced by
Литература cooling in patients with severe head injury. J
1. Потапов А.А., Крылов В.В, Лихтерман Л.Б., Neurosurg 94:697–705, 2001
Царенко С.В., 14. К. А. Попугаев, И. А. Савин, А. Ю. Лубнин.
Гаврилов А.Г., Петриков С.С. Современные ре- Делирий в реаниматологической практике Ане-
комендации по диагностике и лечению тяжелой стезиология и реаниматология: Научно-
черепно-мозговой травмы. (Протокол Ассоциа- практический журнал. - 2012. - № 4. - С. 19-28 . -
ции нейрохирургов РФ, 2005 г) ISSN 0201-7563
2. The SAFE Study Investigators (2004) A compari- 15. Giacino JT, Whyte J, Bagiella E, Sherer M. et al.
son of albumin and saline for fluid resuscitation in the Placebo-controlled trial of amantadine for severe
intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247. traumatic brain injury. N Engl J Med. 2012 Mar
3. Guerriero C, Cairns J, Perel P, Shakur H, Roberts 1;366(9):819-26. doi: 10.1056/NEJMoa1102609
I: CRASH 2 trial collaborators: Cost-Effectiveness 16. Верещагин Е.И., Тарасов Р.С., Астраков С.В.,
analysis of administering tranexamic acid to bleeding Волков С.Г. Нейропротекция кетамином и допа-
trauma patients using evidence from the CRASH-2 минсберегающими препаратами в остром пери-
trial. PLoS One 2011, 6(5):e18987 оде черепно-мозговой травмы и терапии апал-
4. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral лического синдрома. Анестезиология и Реани-
perfusion pressure: management protocol and clinical матология.-2004.-№4.-С.47-51
results. J Neurosurg. 1995;83:949-962. 17. Whyte J, Myers R, Incidence of clinically signifi-
5. Beaumont A, Hayasaki K, et al. Contrasting effects cant responses to zolpidem among patients with dis-
of dopamine therapy in experimental brain injury. J orders of consciousness: a preliminary placebo con-
Neurotrauma. Dec 2001, Vol. 18, No. 12: 1359-1372 trolled trial.
6. Brain Trauma Foundation, American Association of Am J Phys Med Rehabil. 2009 May;88(5):410-8. doi:
Neurological Surgeons, Congress of Neurological 10.1097/PHM.0b013e3181a0e3a0.
Surgeons, et al. Guidelines for the management of 18. Dizdarevic K, Hamdan A et al. Modified Lund
severe traumatic brain injury. Introduction. J Neuro- concept versus cerebral perfusion pressure-targeted
trauma 2007; 24 Suppl 1:S1. therapy: a randomized controlled study in patients
7. Clifton GL, Valadka A, et al.: Very early hypother- with secondary brain ischaemia
mia induction in patients with severe brain injury (the Critical Care. 2011; 15(Suppl 1)P342 doi:
National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a 10.1186/cc9762
randomised trial. Lancet Neurol 2011, 10:131-139.
- 43 -
Консервативное лечение 2. Попросите четко повторить простое

предложение (не сможет этого сделать);
нарушений мозгового 3. Попросите его одновременно поднять
вытянутые перед собой руки вверх (не
кровообращения в ост- сможет или поднимает только одну руку);
рейшем периоде 4. Попросите пациента высунуть язык
Острое нарушение мозгового крово- (язык искривлен, смещен от центра в
обращения (ОНМК) – собирательное по- сторону).
нятие, которое объединяет мозговой ин- Если имеется проблема с выполнени-
сульт и транзиторную ишемическую ата- ем любого задания, вероятно ОНМК.
ку – острый эпизод появления очаговой
мозговой симптоматики, которая длится Установление времени появления
меньше 24 ч. симптомов ОНМК
В свою очередь выделяют три основ-
ных типа мозгового инсульта: ишемиче- Внимание. Прежде всего установите
ский (инфаркт мозга), геморрагический время появления симптомов ОНМК.
(кровоизлияние в мозг) и субарахнои- Если с момента возникновения ОНМК
дальное кровоизлияние (прорыв крови прошло > 3 часов, можно особенно не
в подпаутинное пространство и желудоч- торопиться и приступать к по-
ковую систему головного мозга). этапному выполнению описываемых
Острый период, при большинстве ниже мероприятий. С проведением
видов острых нарушений мозгового кро- тромболизиса Вы уже опоздали.
вообращения (ОНМК), длится приблизи- Если с момента инсульта прошло
тельно три недели. Острейший период менее 3 часов, надо действовать
– первые трое суток. максимально быстро, чтобы опре-
Летальность в остром периоде забо- делить тип мозгового инсульта и
левания составляет приблизительно реализовать возможность проведе-
30%. ния тромболизиса в том случае, ес-
ли инсульт носит ишемический ха-
Диагностика рактер [1,2].
Жалобы, типичные при ОНМК: Диагностика типа мозгового ин-
Внезапная потеря сознания; сульта
Внезапная слабость, онемение в руке Провести дифференциальную диагно-
и/или ноге; стику и определить конкретную форму
Внезапное нарушение речи и/или ее ОНМК;
понимания; Консультация невропатолога и/или
Внезапное онемение губ или половины нейрохирурга;
Проведение срочной КТ (без введения
лица;
контраста) или МРТ;
Внезапная потеря равновесия, нару- Если такой возможности нет, восполь-
шение координации, головокружение; зуйтесь приведенной ниже Таблицей 4.
Сильная головная боль без какой-либо для установления вероятного типа ин-
видимой причины или после тяжелой сульта [3].
физической нагрузки, стресса.
Внимание. Если тип инсульта точно
Если пациент находится в сознании, установить не удалось, рекоменду-
заподозрить ОНМК позволяет простой ется проводить базисную терапию
тест: по лечению ОНМК, провести допол-
1. Попросите его улыбнуться (улыбка нительное обследование, консуль-
получается перекошенной, уголок рта с тации со специалистами.
одной стороны опущен);
- 44 -
Таблица 4 Диагностика типа мозгового инсульта
Геморрагический инсульт Ишемический инсульт

Дифференциальны Субарахноидаль-
е критерии Кровоизлияние Тромбоз со- Эмболия со-
ное кровоизлия-
в мозг судов мозга судов мозга
ние
Любой при
Чаще после
Возраст Чаще 45-60 лет Чаще 20-40 лет наличии источ-
50
ника эмболии
Часто прехо-
Может быть вы- Могут быть прехо- дящие очаго-
Продромальные яв-
раженная голов- дящие сосудистые вые невроло- Нет
ления
ная боль головные боли гические
симптомы
Гиперемия лица, Гиперемия лица,
Вид больного Бледность Бледность
инъекция склер блефароспазм
Внезапное, чаще
днем после фи-
Внезапное, часто с Постепенное,
зического или
Начало болезни ощущением ―уда- чаще ночью, Внезапное
психоэмоцио-
ра‖ в голову под утро
нального напря-
жения
Часто в дебюте
заболевания
Постепенное или может
развитие, быстро раз-
Часто, быстро
Часто, кратковре- коррелирует с виться впо-
Нарушение сознания развивается до
менное нарастанием следствии,
глубокой комы
очаговой коррелирует с
симптоматики тяжестью оча-
говой симпто-
матики
Часто, иногда
Головная боль Часто Редко Редко
очень сильная
Двигательное воз-
Часто Часто Редко Редко
буждение
Рвота 70-80% более 50% Редко (2-5%) Часто (25-30%)
Редко нару-
Часто ритм Чейна- Редко наруше-
Аритмичное, кло- шено при по-
Дыхание Стокса, может но при полу-
кочущее лушарных
быть бронхорея шарных очагах
очагах
- 45 -
Дифференциаль
Геморрагический инсульт Ишемический инсульт
ные критерии
Кровоизлияние в Субарахноидаль- Тромбоз сосудов Эмболия сосу-
мозг ное кровоизлияние мозга дов мозга
Нередко постин-
Пороки сердца,
Границы расшире- фарктный кар-
Патологические эндокардиты,
Сердце ны, акцент II тона диосклероз, при-
изменения редки сердечная
на аорте знаки ―гипертони-
аритмия
ческого‖ сердца
Чаще повышено
Артериальная ги- Может быть лю- Может быть
АД (может быть не
пертензия бым любым
изменено)
Могут отсутство- Неравномерный Неравномер-
Гемиплегия с ги-
Параличи, паре- вать, часто угнете- гемипарез, может ный гемипарез,
перрефлексией,
зы конечностей ны коленные ре- нарастать до ге- чаще гемипле-
горметонии
флексы миплегии гия
Часто двусторон-
Патологические ние, более выра- Нередко двусто- Чаще односто-
Односторонние
симптомы женные контрала- ронние ронние
терально очагу
Темп развития Быстрый Быстрый Постепенный Быстрый
Часто как де-

Судороги Нечасто У 30% Редко бют заболева-
ния
Менингеальные Практически все-
Часто Редко Легкие
симптомы гда
Плавающий взор Часто Часто Редко Редко
Кровянистый или Кровянистый или

ксантохромный, ксантохромный, Бесцветный, про- Бесцветный,
давление повыше- давление повыше- зрачный, без вы- прозрачный,
Ликвор
но, в осадке эрит- но, в осадке эрит- раженных изме- без выражен-
роциты и макрофа- роциты и макрофа- нений ных изменений
ги ги
Различные
Редко кровоизлия- Склеротические изменения со-
Часто кровоизлия-
Глазное дно ния, измененные изменения сосу- судов (атеро-
ния
сосуды дов склероз, вас-
кулиты)
М-эхо смещено в
М-эхо, как пра-
сторону непора-
М-эхо, как прави- вило, не сме-
женного полуша-
М-эхо не смещено, ло, не смещено, щено, может
рия, признаки отека
признаки отека может быть меж- быть межпо-
мозга и внутриче-
ЭхоЭС мозга и внутриче- полушарная лушарная
репной гипертен-
репной гипертен- асимметрия до 2 асимметрия до
зии, могут наблю-
зии мм – в первые 2 мм – в пер-
даться сигналы от
дни инсульта вые дни ин-
ограниченной гема-
сульта
томы
- 46 -
Среднее артериальное давление (MAP)
Базисные мероприятия при 65-90 мм рт. ст;
всех формах ОНМК Уровень глюкозы в крови 3,4-10
Проводится базисная терапия, которая ммоль/л;
не зависит от характера инсульта (ише- Натрий крови 137-145 ммоль/л;
мический или геморрагический). Осмолярность 285-295 мосм/л;
Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;
Первоочередные мероприятия
Температура тела не более 37,5°C;
Уложить больного в горизонтальном Лактат <2 ммоль/л;
положении, лежа на спине. С конца Диурез > 0,5 мл/кг/ч;
вторых суток головной конец кровати
надо приподнять на 20-45 градусов; Гипотензивная терапия
Оценить уровень сознания по шкале Оптимальный уровень АД при ОНМК
Глазго, адекватность самостоятельного точно не определен. В связи с более ча-
дыхания и кровообращения, следить за стым применением системного тромбо-
проходимостью дыхательных путей. лизиса для лечения ишемического ин-
При необходимости, принять срочные сульта, где высокие значения АД являет-
меры к устранению имеющихся нару- ся противопоказанием, наметилась тен-
шений. Больные с низким уровнем со- денция к осторожному раннему назначе-
знания, высоким риском аспирации, нию гипотензивных препаратов, если
внутричерепной гипертензией будут САД > 180-190 мм рт. ст.
нуждаться в интубации трахеи и прове- Давление снижать с большой осто-
дении ИВЛ; рожностью, не более чем на 10-20% от
Обеспечить мониторинг ЭКГ, SpO2, АД, исходного уровня, и не быстрее, чем за
температура тела; час.
Начать инфузию 0,9% натрия хлорида
со скоростью 100 мл/ч; Внимание. Если разновидность ин-
Если SpO2 < 92%, начать ингаляцию сульта точно не установлена, то
кислорода со скоростью 1-4 л/мин САД не должно быть ниже 160 мм рт.
через носовые канюли; ст.
ЭКГ (инфаркт миокарда развивается у
20% больных с обширным инсультом), Российские рекомендации по лечению
рентгенография грудной клетки, общий инсульта предлагают использовать в ка-
анализ крови (включая число тромбо- честве гипотензивного средства лабета-
цитов), уровень фибриногена, ПВ, ЧТВ, лол или эсмолол – в виде длительной
электролиты, глюкоза плазмы; инфузии [4].
Недостаток этой рекомендации только
один – перечисленные препараты в по-
Поддержание целевых параметров давляющем большинстве случаев недо-
гомеостаза ступны.
Терапия должна быть направлена на до- Применяют:
стижение следующих параметров гомео- Урапидил (Эбрантил), альфа-
стаза: адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А-
РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в преде- рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно
лах 35-40 мм рт. ст; требуются несколько более низкие дозы,
PetСO2 36-45 мм рт. ст; чем рекомендует инструкция: болюс 12,5
Систолическое АД в пределах 120-160 мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10
мм рт. ст; мг в час. Эффект развивается через 5 мин,
продолжительность действия 4-6 часов.
- 47 -
В качестве гипотензивного средства Искусственная вентиляция легких
можно использовать болюсное введение Совершенно очевидно, что не всем боль-
1-2,5 г за 10-20 минут магния сульфата. ным с ОНМК, у кого снизилась сатурация и
С последующей инфузией со скоростью имеются нарушения дыхания, должна про-
0,5-2 г/час, что позволяет достаточно водиться ИВЛ. Речь идет об инкурабельных
стабильно поддерживать оптимальный больных, с обширным, подтвержденным с
уровень АД. помощью КТ или МРТ, повреждением мозга.
При недостаточном эффекте добав- На мой взгляд, врач не должен продлевать
агонию, когда малейшая возможность для
ляют или используют вместо магния
восстановления пациента, как личности,
сульфата бета-адреноблокаторы или отсутствует. Также врач должен учиты-
ингибиторы АПФ. вать, мягко говоря, не совсем адекватное
Например, эналаприл 1,25 мг в/в мед- отечественное медицинское законода-
ленно в течение 5 минут, при необходи- тельство, которое декларирует, не уточ-
мости введение повторяют через 20 ми- няя, как этого достичь, оказание помощи
нут (но не превышать дозу 5 мг за 6 ча- «всем, в максимальном объеме и до самого
сов). Или метопролол 5-15 мг в/в болю- момента смерти». Заметим, что Россий-
сом за 10-20 минут. ские рекомендации по лечению больных с
На вторые сутки часто наблюдается ОНМК и инсультом, старательно обходят
спонтанное снижение АД. Чтобы избе- стороной этот вопрос.
жать гипотензии, дозировки препаратов
надо своевременно уменьшить. Нарушение дыхания, требующие про-
ведения ИВЛ, часто встречаются у паци-
Гипотензия ентов с ОНМК. Наиболее частые причи-
Гипотензия, даже относительная, ны:
ухудшает прогноз при ОНМК. При арте- Нарушения центральной регуляции ды-
риальном давлении (вне зависимости от хания возникают при наличии ишеми-
причины) САД < 100-120 мм рт. ст., це- ческих или геморрагических очагов в
ребральном перфузионном давлении < стволе мозга;
60-70 мм рт. ст., следует при помощи Сдавлении и дислокации ствола мозга
инфузии вазопрессоров (эпинефрин, при тяжелой внутричерепной гипертен-
норэпинефрин, фенилэфрин) и солевых зии (отек, гематома);
растворов в максимально короткие сроки Нарушения проходимости трахеоброн-
повысить САД до уровня, который на 15- хиального дерева (например, аспира-
20% превышает вероятный уровень ра- ция), бронхолегочная патология (брон-
бочего давления данного пациента. Че- хиты, пневмония);
рез 2-3 часа постепенно снизить артери- ТЭЛА.
альное давление до рабочего уровня. В Если есть признаки внутричерепной
некоторых случаях (отек мозга, гипо- гипертензии, должны быть исключены
натриемия), введение вазопрессоров все моменты, приводящие к ее росту –
целесообразно сочетать с инфузией 3- кашель, нарушения синхронизации с ап-
7,5% раствора натрия хлорида. паратом ИВЛ, гипер,- гиповентиляция.
Используют режимы ИВЛ, которые поз-
Делирий
воляют поддерживать достаточную окси-
У больных с ОНМК часто развивается генацию крови и избежать повышения
делирий, психомоторное возбуждение. ВЧД – насыщение артериальной крови
Используют галоперидол в/м и в/в по кислородом 94% до 96%, РаO2 > 70 < 100
0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки. мм рт. ст., РаСO2 в пределах 35-40 мм
Диазепам, мидазолам могут усилить де-
рт. ст., PetСO2 36-45 мм рт. ст.
лирий, вызвать нарушения дыхания и
Надо избегать высоких значений FiO2,
увеличить вероятность применения ИВЛ.
- 48 -
так как это приводит к росту активных Инфузионная терапия и питание
форм кислорода и может усугубить Первые сутки
неврологический дефицит;
ОНМК часто сопровождается гиповоле-
Предпочтительны режимы принуди-
тельной вентиляции – (S)VCV или мией. Путем инфузии 0,9% натрия хло-
(S)PCV; рида устранить гиповолемию. У больного
Если нет противопоказаний, больные, без признаков гиповолемии ориентиро-
которым проводится ИВЛ, должны вочная потребность в воде 30-35
находиться в полусидячем положении – мл/кг/сут.
головной конец кровати приподнят на Тошнота и рвота часто встречаются у
20-45 градусов. Что позволяет снизить этих пациентов, что препятствует приме-
частоту пневмоний, связанных с ИВЛ; нению энтерального питания. Многие
Большие величины дыхательных объ- пациенты будут нуждаться в проведении
емов (ДО), особенно, если их исполь- интубации, что также заставляет сдер-
зование сопровождается высоким жанно относиться к назначению есте-
уровнем давления в дыхательных пу- ственного или энтерального питания.
тях, не должны применятся. Рекомен- Жидкость вводят в виде 0,9% натрия
дуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг иде- хлорида, а лучше - сбалансированного
альной массы тела, давление в дыха- солевого раствора, в/в, распределив
тельных путях – < 30 см вод. ст; объем равномерно в течение суток. Про-
Положительное давление в конце вы- водят стандартный контроль водного ба-
доха (ПДКВ) не должно быть выше 5 см
ланса.
вод. ст;
Недеполяризующие мышечные релак-
санты могут назначаться для быстрой Вторые сутки
синхронизации больного с аппаратом Нарушение глотания, проведение ИВЛ
ИВЛ. Четко установленных рекоменда- требует установки назогастрального зон-
ций по длительности ИВЛ нет. Если нет да. Начать энтеральное (зондовое) гипо-
признаков дыхательной недостаточно- калорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание.
сти при самостоятельном дыхании Более подробно – см. стр. 233.
больного (см. также критерии прекра- Любое введение пищи, или лекар-
щения ИВЛ стр. 213), гемодинамика ственных препаратов (независимо от
стабильная, и уровень сознания по ШГ способа введения: перорально или через
>8 баллов, ИВЛ прекращают. Этого зонд), должно проводиться в полусидя-
проще достичь, используя принуди- чем положении больного, а после прие-
тельные режимы вентиляции (VCV, ма пищи пациент должен находиться в
PCV), глубокую седацию. При необхо- таком положении в течение 30 мин [5].
димости – мышечные релаксанты. При необходимости коррекции объема
В других случаях используются режи- жидкости использовать в/в введение
мы, при которых спонтанная дыхательная сбалансированных солевых растворов.
активность больного сохранятся, что об- Введение питательных смесей распре-
легчает в дальнейшем перевод больного
делить равномерно в течение суток.
на самостоятельное дыхание – SIMV,
BiPAP, PS и др. Во многом выбор конкрет- Ориентировочный суммарный объем
ного режима ИВЛ зависит от возможно- жидкости 25-30 мл/кг/сут.
стей дыхательной аппаратуры и предпо-
чтений врача. Третьи сутки
Рано выполненная трахеостомия (на 2 Провести коррекцию инфузионной те-
сутки) значительно облегчает уход за па- рапии и электролитов согласно показа-
циентами и уменьшает число осложнений. телей водного баланса и лабораторных
данных.
- 49 -
Постараться обеспечить суточную по- ATP), имеющихся во всех отделах ней-
требность пациента в нутриентах за роваскулярной системы и управляемых
счет энтерального (зондового) питания. рецептором SUR1. Считается, что с дан-
Если это невозможно, начать частич- ными каналами связано развитие отека
ное парентеральное питание; после ишемии. Но пока говорить о кли-
Однако, при значительном повышении нической эффективности этого метода
ВЧД, ухудшении неврологического ста- преждевременно.
туса больного, от проведения паренте- Гипертермия
рального питания следует воздержать-
ся. Гипертермия увеличивает метаболизм
Последующие дни мозга и негативно влияет на исходы ре-
Постепенно калорийность питания анимации. Особенно важно не допускать
доводим до фактических метаболических развития гипертермии в первые трое су-
потребностей больного. ток после ОНМК. Назначают: метамизол
(Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или
Судорожный синдром парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд.
Не рекомендуется профилактическое Используют физические методы охла-
использование противосудорожных пре- ждения.
паратов. При судорогах назначают анти- Профилактика стрессовых язв ЖКТ
конвульсанты – клоназепам 2 мг в/в или
диазепам 10-20 мг в/в. Затем вальпроат Показана больным при наличии фак-
(Депакин) 300 мг 2-3 раза в сутки или торов риска (например, ИВЛ, геморраги-
карбамазепин (Финлепсин) 0,2 г. 2-3 ра- ческие проявления, язвенная болезнь,
за в сутки per os или энтерально. При прием кортикостероидов и т.д). Приме-
неэффективности – используют тиопен- няют ингибиторы протонной помпы
тал натрия в/в (см. также главу «Эпи- (омепразол и др.) или блокаторы
лептический статус» стр. 92). H2-гистаминовых рецепторов;
Внутричерепная гипертензия Контроль уровня глюкозы в крови

Обычно отек мозга и ВЧГ достигают Уровень глюкозы часто повышается у
своего максимума на 2-3 сутки ОНМК. Но больных с ОНМК, что коррелирует с пло-
у пациентов с обширным гемисферным хим исходом. В настоящее время счита-
поражением мозга, особенно молодого ется, что инсулин для коррекции гиперг-
возраста, тяжелая ВЧГ развивается к ликемии должен быть назначен, если
середине первых суток. уровень глюкозы превышает 10
Наряду с маннитолом, была показана ммоль/л.
эффективность применения 120-200 мл Гипонатриемия
7,5% натрия хлорида в виде одно-дву
Гипонатриемия может быть независи-
кратного введения за сутки. Также ис-
мым фактором риска неблагоприятного
пользуется умеренная гипотермия. К со-
исхода и должна своевременно коррек-
жалению, эффективность терапии невы-
тироваться. Причины и лечение – см.
сока.
стр. 90.
Лечение подробно – см. стр. 86.
Совсем недавно предложен принци- Рвота
пиально новый метод профилактики и Купирование рвоты: метоклопрамид 10
лечения отека мозга при инсультах [6]. мг в/в., при неэффективности дополни-
Глибенкламид (Глибурид) – препарат тельно дексаметазон 8 мг внутривенно.
сульфонилмочевины, блокатор АТФ- Иногда эффективен дроперидол, 0,25-1
зависимых кальциевых каналов (NC Ca- мг в/в.
- 50 -
Применение магния сульфата раться поддержать АД на исходном
Известно, что в самые ранние сроки по- уровне.
сле инсульта, развивающийся в ишемизиро- Скорость введения магния сульфата
ванной ткани лактоацидоз приводит к мас- зависит от индивидуальной гемодинами-
сивному выбросу глутамата и аспартата, ческой чувствительности больного:
связывающихся с постсинаптическими N- При хорошей переносимости (нет сниже-
метил-D-аспартат-рецепторами нервных ния САД больше, чем на 10-15%), ско-
клеток. Активация последних способству- рость увеличивают до 1,5-2,5 г в час, при
ет повышению проницаемости мембраны и снижении САД на 15% скорость инфузии
массивному вхождению внутрь клетки уменьшают.
ионов кальция. Дальнейшие события обу- Продолжительность инфузии – 12-24 ча-
словлены эффектом кальциевой перегрузки сов при среднетяжелом течении ОНМК,
– запуск процессов образования свободных 1-2 суток – при тяжелом. Поддерживать
радикалов, повреждение последними липи- концентрацию магния в плазме в преде-
дов мембран. лах 1,5-3 ммоль/л.
В эксперименте ионы магния способны При признаках интоксикации (угнете-
подавлять высвобождение глутамата, а ние коленных рефлексов, брадикардия,
также вступать с ним в неконкурентный снижение АД) инфузию прекратить. Ги-
антагонизм на уровне NMDA рецепторов. потензию надо устранять немедленно.
Магний, вступает в антагонизм с ионами Используют инфузию солевых раство-
кальция, как на уровне мембранных каналов,
ров, введение вазопрессоров. В тяжелых
так и внутри клетки.
случаях использовать антидот – хлорид
Повышенное содержание внутриклеточ-
ного магния приводит к повышенной буфе-
кальция 10% – 10,0 внутривенно мед-
ризации кальция внутри митохондрий, а ленно.
также препятствует истощению клеточ- Эффективность магния сульфата (за
ных запасов АТФ. исключением лакунарной формы инсульта)
Напомним, что у здоровых пациентов кон- как и любых других нейропротекторов, при
центрация магния в крови колеблется от ОНМК не доказана [1,7]. Впрочем, наиболее
0,7 до 1,1 ммоль/л. Концентрация магния в крупное исследование еще не завершено
ликворе на 15-20% выше. Период полувыве- (FAST-MAG Trial).
дения магния при сохраненной функции по- Но даже если и оно окажется неспособным
чек равен 3,5-4 ч. подтвердить нейропротективные эффекты
магния сульфата, мы будем продолжать
Введение начинают с момента по-
применять этот препарат в лечении боль-
ступления больного в стационар. ных с ОНМК:
Как нейропротектор, магния сульфат 1. Мы неоднократно видели отчетливый по-
эффективен только в первые сутки (а ложительный клинический эффект в виде
возможно, только в первые 2-4 часа) по- улучшения неврологической симптоматики
сле инсульта. на его внутривенное введение у некоторых
Но как гипотензивное, седативное и больных;
противосудорожное средство, его можно 2. Достаточно эффективен и удобен к при-
применять на любом этапе оказания по- менению в качестве гипотензивного сред-
мощи у больных с инсультом. ства;
3. Обладает умеренным седативным и про-
Противопоказан:
тивосудорожным действием;
Магния сульфат не стоит назначать при 4. Усиливает теплоотдачу, устраняет мы-
САД ниже 120 мм рт. ст., гиповолемии, шечную дрожь и облегчает нормализацию
почечной недостаточности. повышенной температуры у больных;
Магния сульфат: 10-20 мл 25% раствора 5. Кроме этого, магния сульфат потенциру-
(2,5-5г) вводят внутривенно в течение ет действие анальгетиков;
15-20 минут, затем – внутривенная ин- 6. Наконец, препарат весьма безопасен у
фузия со скоростью 1-2,5 г в час. Путем больных, и если соблюдать методику введе-
проведения инфузионной терапии поста- ния, редко приводит к развитию гипотензии.
- 51 -
Препараты и методы, эффектив- Реперфузионная терапия
ность которых подтвердить не Методика проведения тромболизиса
удалось, либо ухудшающих про- Теоретически все выглядит достаточ-
гноз при ОНМК но оптимистично: при тромбозе артерий
среднего и крупного диаметра, использо-
Цитата: «В настоящее время нет фар- вание алтеплазы (тканевого активатора
макологических препаратов с предпо- плазминогена, tPA) в первые три часа от
лагаемым нейропротекторным дей- начала заболевания, позволяет добиться
ствием, которые продемонстрировали быстрой реканализации пораженного
бы эффективность в улучшении ис- сосуда. Внутривенное введение этого
ходов ишемического инсульта. По- тромболитика в дозе 0,9 мг/кг массы тела
этому нейропротекторы не рекомен- приводит к значительному улучшению
дуются к назначению» [1]. состояния больных и прогноза заболева-
Но, как известно, международные ре- ния.
комендации нам не указ, и различные Появились данные, что введение tPA
нейропротекторы (например, цитиколин, эффективно после инсульта в сроки до
семакс, глиатилин, актовегин, магния 4,5 часов. При системном тромболизисе
сульфат, мексидол, эмоксипин, цито- алтеплазу вводят в дозе 0,9 мг на 1 кг
флавин) часто назначаются докторами в массы тела (максимальная доза 90 мг),
острейшем периоде ОНМК. 10% всей дозы для пациента вводят в
Прогестерон, один из наиболее пер- виде болюса внутривенно струйно в те-
спективных нейропротекторов, пока не чение 1 мин, оставшуюся дозу вводят
был апробирован в лечении ОНМК. внутривенно капельно в течение 1 ч.
Ухудшают прогноз Внимание. Нельзя использовать для

Резкое снижение артериального дав- проведения реперфузионной терапии
ления ниже оговоренных в этой главе тромболитики других групп.
цифр;
Назначение гепаринов (в том числе, и Но на практике реализовать преиму-
низкомолекулярных) в острейшем пе- щества реперфузионной терапии весьма
риоде ишемического инсульта. Гепарин сложно.
(и в том числе и низкомолекулярные Действительно, системная тромболи-
гепарины) существенно повышает риск тическая терапия при ИИ позволяет в
внутричерепных кровоизлияний и кро- некоторых случаях восстановить крово-
вотечений другой локализации; ток в пораженном сосуде и предотвра-
тить гибель клеточных структур мозга. Но
Растворы глюкозы и гипосморярные
может сопровождаться тяжелыми ослож-
солевые растворы, вводимые в/в.
нениями, которые часто сводят на нет
Особенности лечения ишеми- все ее преимущества.
ческого инсульта В настоящее время выработаны чет-
кие показания для тромболизиса с при-
Ишемический инсульт (ИИ) составляет менением рекомбинантного тканевого
приблизительно 80% от общего числа активатора плазминогена (rtPA), которые
инсультов. должны безоговорочно соблюдаться.
Наиболее частой причиной ИИ является: Что, скажем прямо, очень сложно ис-
Тромбоз сосудов мозга ≈ 70%; полнить в условиях неспециализирован-
Тромбоэмболия сосудов мозга ≈ 25%; ных отделений реанимации и интенсив-
Гипотония и шок ≈ 5%; ной терапии.
Но даже в случае соблюдения всех
- 52 -
необходимых требований и условий, ле- тяжелый инсульт (NIHSS более 24 бал-
тальность при этом методе сохраняется лов – см. Табл. 5);
на уровне 10-20%, а помощь может быть уровень систолического АД >185 мм рт.
оказана только 2-4% больных с ИИ даже ст. и (или) диастолического АД >105 мм
в условиях специализированных ин- рт. ст;
сультных центров [2]. количество тромбоцитов менее
А в условиях обычной многопрофиль- 100×109\л;
ной больницы тромболизис удается про- прием варфарина или гепарина до ин-
вести у 1-0,1% больных с ИИ. сульта;
Необходимые условия для прове- величина международного нормализо-
дения тромболизиса ванного отношения (МНО) выше 1,7;
клинические признаки продолжающего-
1. Возраст больных от 18 до 80 лет;
ся внутреннего кровотечения;
2. Время возникновения симптомов мож-
внутричерепное кровоизлияние в
но точно установить;
анамнезе;
3. Тромболитическая терапия может
быть начата в течение трех часов после беременность, первые 10 дней после
возникновения симптомов. родов;
любое из следующих состояний в тече-
Внимание. Если на одно из этих ние последних 3 месяцев: внутриче-
утверждений Вы ответили «нет», репные или спинальные хирургические
проведение тромболизиса не показа- вмешательства, тяжѐлая черепно-
но. Если на все три утверждения Вы мозговая травма, судорожный синдром;
отвечаете «да», нужно оценить пациенты с артериовенозной маль-
противопоказания к проведению формацией, аневризмой или опухоле-
тромболизиса. вым процессом;
судорожный синдром в дебюте ИИ.
Относительные противопоказания
Абсолютные противопоказания к к проведению тромболизиса
проведению тромболизиса
обширное хирургическое вмешатель-
Противопоказаниями к проведению си- ство или тяжѐлая травма в последние
стемного тромболизиса при помощи ал- две недели;
теплазы являются [5]: кровотечение из ЖКТ или мочевыво-
позднее начало лечения (более 3 ч от дящих путей в последние три недели;
момента появления первых симптомов инфаркт миокарда в последние 3 меся-
инсульта); ца;
признаки внутричерепного кровоизлия- уровень глюкозы сыворотки крови ме-
ния и размер гиподенсивного очага бо- нее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;
лее 1/3 бассейна средней мозговой ар- пункции центральных вен, аборты, пе-
терии при КТ;
ренесенный наружный массаж сердца в
низкая степень самообслуживания до течение предшествующих 10 дней.
инсульта (по модифицированной шкале
Рэнкина менее 4 баллов – пациент не Внимание. Если имеются абсолют-
может ходить без посторонней помощи, ные противопоказания, тромболизис
не может полностью за собой ухажи- не проводится. При относительных
вать без посторонней помощи); противопоказаниях – решение при-
легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов нимает врач.
– табл.5);
- 53 -
Таблица 5. Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS Ба
National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T., Adams H.P.,1989 лл
Признак Определение значений баллов шкалы
Сознание: уровень бодр-

0 Ясное
ствования
Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный
1
стимул, команду, вопрос)
Сопор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции для того,
2
чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту)
Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь
3
рефлекторными двигательными или вегетативными реакциям
Сознание: ответы на вопро-
0 Правильные ответы на оба вопроса
сы
Просят больного назвать
1 Правильный ответ на один вопрос
месяц
года и свой возраст 2 Неправильные ответы на оба вопроса
Сознание: выполнение ин-
0 Выполняет обе команды правильно
струкций
Просят больного закрыть и
1 Выполняет одну команду правильно
открыть глаза,
сжать пальцы в кулак и раз-
2 Обе команды выполняет неправильно
жать
Реакция зрачков на свет 0 Оба реагируют
1 Реагирует один
2 Нет реакции с обеих сторон
Движения глазных яблок 0 Норма
(слежение за движением
1 Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации глазных яблок)
пальца)
2 Фиксированная девиация глазных яблок
Поля зрения 0 Нет нарушений
(исследуют с помощью дви-
1 Частичная гемианопсия
жений пальцами, которые
исследователь выполняет
2 Полная гемианопсия
одновременно с обеих сторон)
Паралич лицевой мускулатуры 0 Нет
1 Легкий (асимметрия)
Умеренно выраженный (полный или почти полный паралич нижней группы
2
мимических мышц)
Полный (отсутствие движений в верхней и нижней группах мимических
3
мышц)
Движения в руке на стороне
0 Рука не опускается
пареза
Руку просят удержать в тече- Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука
1
ние 10 секунд в положении начинает опускаться
900 в плечевом суставе, если Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее
2
больной сидит, против силы тяжести
и в положении сгибания 450, Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяже-
3
если больной лежит сти
4 Нет активных движений
Ба
лл
Движения в ноге на стороне
0 Нога в течение 5 секунд не опускается
пареза
Лежащего на спине больного Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога
1
просят удержать в течение начинает опускаться
- 54 -

5 секунд согнутую в тазобед- Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее
2
ренном суставе ногу, против силы тяжести
0 Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяже-
поднятую под углом 30 3
сти
4 Нет активных движений
Атаксия в конечностях 0 Нет
ПНПи ПКП (атаксия оценива-
1 Имеется или в верхней или в нижней конечности
ется в баллах лишь в том,
случае когда она непропорци-
2 Имеется и в верхней, и в нижней конечности
ональна степени пареза;
при полном параличе кодиру-
ется буквой "Н")
Чувствительность 0 Норма
Исследуется при помощи
1 Незначительно снижена
булавки,
учитываются только наруше-
2 Значительно снижена
ния
Игнорирование (neglect, англ) 0 Не игнорирует
1 Частично игнорирует зрительные, тактильные или слуховые раздражения
2 Полностью игнорирует раздражения более одной модальности
Дизартрия 0 Нормальная артикуляция
1 Легкая или умеренная дизартрия (произносит невнятно некоторые слова)
Выраженная дизартрия (произносит слова почти невразумительно или
2
хуже)
Афазия 0 Нет
1 Легкая или умеренная (ошибки в названии, парафазии)
2 Грубая
3 Тотальная
Общая сумма баллов
Наиболее распространенные Аллергические реакции

осложнения тромболизиса У 1-5% больных на фоне введения алте-
плазы возникают аллергические реакции
Геморрагические трансформации с развитием ангионевротического отека
ишемического очага языка и губ. Назначают кортикостероиды
Геморрагические трансформации есть ни и антигистаминные препараты.
что иное, как внутримозговое кровоизли- Гипотензия требует срочного восста-
яние в зоне ишемического очага. Разли- новления системной гемодинамики пу-
чают ранние, возникающие в первые 24- тем инфузии кристаллоидов. При отсут-
36 часов после тромболизиса, и поздние ствие эффекта – вводят вазопрессоры
геморрагические трансформации. (эпинефрина, норэпинефрина, фенил-
эфрина).
Кровотечения вне очага Приблизительно у 10-15% больных по-
В случае развития потенциально опасно- сле тромболизиса отмечается развитие в
го кровотечения ведение алтеплазы ранние сроки ретромбоза.
должно быть прекращено. В большин-
стве случаев необходимости в замеще- Антитромбоцитарная терапия
нии факторов свертывания не возникает Назначение ацетилсалициловой кис-
вследствие короткого периода полувы- лоты (АСК) рекомендуют во всех случаях
ведения алтеплазы. ишемического инсульта.
- 55 -
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) годняшний день этот метод не может
100-300 мг/сут в течение первых 48 часов. быть рекомендован для широкого при-
При невозможности энтерального приема менения – технически сложен, сопро-
использовать АСК ректально в свечах вождается большим числом осложнений
(100-500 мг/сут.). В дальнейшем рекомен- [1].
дуется длительный прием по 75-150 Особенности консервативно-
мг/сутки. го лечения геморрагического
инсульта
Внимание. Ацетилсалициловая кис- Геморрагический инсульт – приблизи-
лота не назначается, если планиру- тельно 20% от общего числа инсультов.
ется тромболизис, и в течение 24 ча- Включает в себя:
сов после тромболизиса. Субарахноидальное кровоизлияние
(САК) – 10%;
В случаях непереносимости АСК, а так- Внутримозговое кровоизлияние – 8%;
же после повторного инсульта на фоне Субдуральное, эпидуральное кровоиз-
лечения ацетилсалициловой кислотой лияние – 2%.
(Аспирином), рекомендуется применение Общая смертность от геморрагическо-
препаратов из группы тиенопиридинов го инсульта превышает 40%.
(клопидогрел 75 мг/сут). Не показано Через 6 месяцев только 25% выжив-
совместное назначение аспирина и клопи- ших возвращаются к труду, 10-15% –
догрела [8]. В этом случае значительно остаются полностью зависимыми от по-
возрастает число геморрагических ослож- мощи окружающих.
нений. Консультация нейрохирурга
Профилактика венозного тромбоза Ранняя эвакуация гематомы может
улучшить долгосрочный прогноз при суб-
и ТЭЛА дуральном и эпидуральном кровоизлия-
Противопоказаниями для проведения нии. Хирургическое клиппирование или
гепаринотерапии являются: большой эндоваскулярный койлинг аневризмы
объем инфаркта (более 50% бассейна уменьшает риска развития повторного
средней мозговой артерии), неконтроли- кровотечения.
руемая артериальная гипертензия. Не Необходима консультация нейрохи-
назначается во время проведения тром- рурга с целю решения вопроса об опера-
болизиса и во время проведения гипо- тивном вмешательстве.
термии. Использование низкомолекуляр-
ных гепаринов, по сравнению с нефрак- Поддержание оптимального уров-
ционированным гепарином, ассоцииру- ня артериального давления
ется с меньшей частотой геморрагиче- У семи из десяти пациентов с суб-
ских осложнений. Назначаются для про- дуральным или эпидуральным кровоиз-
филактики тромбоза глубоких вен и лиянием в течение первых 24 часов
ТЭЛА после окончания острейшего пери-
наблюдается рост гематомы.
ода.
Ранняя активизация больных также
снижает риск ТЭЛА. Внимание! Артериальная гипертен-
зия у больных этой группы увеличи-
Гипотермия вает риск прогрессирования внут-
Как известно, умеренная терапевтиче- рицеребрального кровотечения или
ская гипотермия приводит к значимому рецидива САК. Снижение повышенно-
снижению смертности и неврологическо- го АД до оптимального уровня в
му дефициту после остановки сердца. первые сутки достоверно улучшает
Проводятся достаточно многочислен- исходы лечения [9,10,11].
ные попытки реализовать эти подходы и
в лечении пациентов с ОНМК. Но на се-
- 56 -
Рекомендуется снижение артериаль- Вазоспазм и его лечение
ного давления до САД 140 мм рт. ст., и У пациентов с САК ангиографические
его поддержание на таком уровне не ме- признаки вазоспазма встречаются в 30-
нее 24 часов. 70% наблюдений и чаще появляются на
Давление снижать с большой осто- 3-4 сутки после кровоизлияния, достигая
рожностью, постепенно, и не быстрее, своего максимума к 7-14 дню. При благо-
чем за час. У пациентов с глубокой комой приятном течении вазоспазм разрешает-
(ШГ < 6 баллов), следует поддерживать ся в течение двух-четырех недель.
САД на уровне 160 мм рт. ст. Примерно в половине случаев вазо-
Проблема заключается в том, что спазм приводит к неврологическому де-
препараты, позволяющие управляемо фициту вследствие инфаркта мозга. Риск
снижать повышенное АД, малодоступны вазоспазма повышается при наличии
(например, лабеталол). крови не только в цистернах, но и в же-
Используют: лудочках головного мозга. Увеличивают
Урапидил (Эбрантил), альфа- частоту возникновения вазоспазма и его
адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А- тяжесть гипергликемия, ацидоз, электро-
литные расстройства, гипоксия и гипер-
рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно
термия.
требуются несколько более низкие дозы, Транскраниальная ультразвуковая
чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 доплерография применяется для выяв-
мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10 ления и мониторирования вазоспазма,
мг в час. Эффект развивается через 5 но интерпретация полученных результа-
мин, продолжительность действия 4-6 тов остается вопросом субъективным.
часов.
Эсмолол, селективный бета- Внимание. Важно у этих пациентов
адреноблокатор. Вводят в/в 0,25-0,5 не допускать развития гиповолемии.
мг/кг/мин (начальная доза) и в/в инфузи-
онно – 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин Triple-H therapy (комплексная терапия
(нагрузочная доза) – до достижения оп- в виде создания артериальной гипертен-
тимального уровня АД. При отсутствии зии, гиперволемии и гемодилюции) часто
эффекта введение повторяют (до 4 раз). назначается для предотвращения и ле-
Ориентировочная поддерживающая доза чения вазоспазма. В течение нескольких
– 25 мкг/кг в 1 мин. Продолжительность (5-7) дней проводится активная инфузи-
действия 10-20 минут. онная терапия с использованием раз-
При отсутствии указанных препаратов личных коллоидов (ГЭК, альбумин и т.д.),
добиваясь снижения гематокрита до 30-
можно использовать болюсы и инфузию
35%. Такой подход рекомендуют многие
магния сульфата. Или эналаприл 1,25
отечественные руководства по лечению
мг в/в медленно в течение 5 минут, при тяжелых форм САК. Но, хотя метод ис-
необходимости введение повторяют че- пользуется уже более 20 лет, все еще
рез 20 минут (но не превышать дозу 5 мг нет доказательств, что прогноз заболе-
за 6 часов). вания при этом улучшается [11]. Инте-
В последующие дни и до конца лечения ресно, что повышение сосудистого объ-
стараться не допускать гипотонии и по- ема может приводить как к уменьшению,
вышения САД >160 мм рт. ст; так и к усилению мозгового кровотока у
пациентов с САК.
В любом случае применение этого
Внимание. Если при снижении АД метода возможно после хирургического
неврологический статус больного или ангиографического выключения ане-
ухудшается, гипотензивную тера- вризмы. И, к тому же, его реализация
пию необходимо приостановить. может сопровождаться серьезными
осложнениями: повышением ВЧД, уровня
- 57 -
глюкозы, электролитными нарушениями, Назначение антифибринолитиков
увеличивается риск развития сердечной Антифибринолитики и гемостатики,
недостаточности и тд). назначаемые с целью снизить риск ре-
Нимодипин, по данным ангиографии, не цидива кровотечения, не смогли проде-
способен устранить вазоспазм, но может монстрировать свою эффективность
улучшить функциональные исходы. [11,12]. И их не рекомендуется назначать
Нимодипин, принимаемый энтерально для лечения любых форм геморрагиче-
или вводимый через зонд в желудок, да- ского инсульта. Проверялись: аминока-
ет меньше осложнений по сравнению с проновая, транексамовая кислота, апро-
в/в введением. тинин, этамзилат, рекомбинантный акти-
Применяют, начиная со вторых суток, вированный человеческий VIIа фактор
по 60 мг через 4 часа в течение 3 (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен).
недель. Если энтеральный прием невоз- Однако аминокапроновая, транексамо-
можен, препарат вводят в/в. С конца вая кислота могут использоваться во
вторых суток нимодипин 30 мкг/кг/час время нейрохирургических вмеша-
в/в в течение 5 суток (скорость введения тельств с целью снижения объема кро-
увеличивать постепенно, под контролем вопотери.
АД, не допускать гипотонии). Профилактика ТЭЛА
В крупных неврологических центрах Риск развития ТЭЛА у этих больных
применяют селективное интраартери- высок. Но даже у пациентов с благопри-
альное введение вазодилататоров. Ис- ятным течением заболевания начало
пользуют верапамил, магния сульфат, проведения тромбопрофилактики гепа-
нитроглицерин. Получены обнадежива- ринами начинаем не ранее четвертых-
ющие результаты. пятых суток от начала появления симп-
Внутривенное введение магния суль- томов.
фата не продемонстрировало улучшение
результатов лечения вазоспазма, однако Литература
замечу, что в данном исследовании ис- 1. Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver, et al. AHA/ASA
GuidelineGuidelines for the Early Management of
пользовались достаточно низкие суточ-
Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;
ные дозы препарата (64 ммоль/сутки) 44: 870-947 doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a
[13]. 2. В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов. Реперфузионная
терапия при ишемическом инсульте. Consilium
Гидроцефалия Medicum том 13 / №2 2011
При САК гидроцефалия развивается в 3. Таблица взята с сайта http://www.fbm.msu.ru
4. ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения боль-
течение первых 72 часов у 20-30% паци- ных. Разработан 01 сентября 2009 года
ентов. У большинства пациентов она 5. В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов, М.К.Бодыхов,
протекает бессимптомно. К.В.Соколов Лечение ишемического инсульта.
У 40-60% больных с нарушенным со- Consilium-medicum:Том 01/N 1/2006
знанием и гидроцефалией, наблюдается 6. K. Sheth, J. Elm, B. Stern et al. Glyburide Ad-
vantage in Malignant Edema and Stroke Pilot
улучшение состояния после вентрикуло- (GAMES-PILOT) ClinicalTrials.gov Identifier:
стомии. NCT01268683 2013
7. Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous
Головная боль Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Inves-
Головная боль, особенно при САК, tigators.Lancet. 2004 Feb 7;363(9407):439-45.
8. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspi-
может быть чрезвычайно интенсивной, rin and clopidogrel compared with clopidogrel alone
часто требующая назначения наркоти- after recent ischaemic stroke or transient ischaemic
ческих анальгетиков. attack in high-risk patients (MATCH): Randomised,
В более легких случаях применяют double-blind, placebo-controlled trial. Lancet
парацетамол или метамизол (Анальгин) 2004;364:331–337.
9. Perry HM Jr, Davis BR, Price TR et al. Effect of
по 1 г три раза в сутки. treating isolated systolic hypertension on the risk of
- 58 -
developing various types and subtypes of stroke. The лее полную информацию дает КТ или
Systolic Hypertension Elderly Program (SHEP). МРТ.
JAMA 2000;284:465-471.
10. Chapman N, Huxley R, Anderson C et al. Effects рентгенография органов грудной клет-
of a perindopril-based blood pressure-lowering regi- ки.
men on the risk of recurrent stroke according to Лабораторное обследование:
stroke subtype and medical history. The PROGRESS
Гемоглобин (гематокрит), при травме –
Trial. Stroke 2004;35:116-121.
11. E. Sander Connolly, Jr, Alejandro A. et al. Guide- 2-4 раза в сутки;
lines for the Management of Aneurysmal Subarach- Общий анализ крови;
noid Hemorrhage : A Guideline or Healthcare Profes- Общий анализ мочи;
sionals From the American Heart Associa-
tion/American Stroke. Stroke. published online May 3,
Креатинин крови;
2012. ISSN: 1524-4628 Натрий и калий крови;
12. Lee KH, Lukovits T, Friedman JA. "Triple-H" ther- Глюкоза крови.
apy for cerebral vasospasm following subarachnoid
hemorrhage. Neurocrit Care. 2006;4:68-76
13. Sanne M Dorhout Mees,a, Ale Algra,a,b W Peter При оказании помощи больным с по-
Vandertop et al. Magnesium for aneurysmal sub- ражением спинного мозга любого генеза,
arachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised на первое место выходят общие меро-
placebo-controlled trial. Lancet. 2012 July 7; приятия, направленные на предупрежде-
380(9836): 44–49. PMCID: PMC3391717
ние вторичных повреждений – восста-
новление адекватной оксигенации и
Терапия острого повре- перфузии, стабилизация места перелома
позвоночника, если таковой имеется.
ждения, компрессии А в случае сдавления спинного мозга
спинного мозга – его декомпрессия.
К признакам, которые позволяют за- На долю травмы приходится более по-
подозрить повреждения или компрессию ловины всех случаев поражения спинно-
(сдавление) спинного мозга, относятся: го мозга. И именно с этими поражениями
боли в шейном, грудном или пояснич- анестезиолог-реаниматолог встречается
ном отделе позвоночника; чаще всего.
отсутствие произвольных движений Травматическое повреждение
(чаще в нижних) конечностях;
слабость в нижних конечностях при спинного мозга
нормальной функции верхних; Поддержание адекватной вентиля-
недержание кала и мочи. ции и оксигенации
Сложности с диагностикой обычно
Существует прямая зависимость меж-
возникают на начальных этапах сдавле-
ду уровнем повреждения спинного мозга
ния, когда симптоматика слабо выраже-
и выраженностью дыхательной дисфунк-
на. Или когда сознание больного нару-
ции вследствие деиннервации дыха-
шено, например, при ЧМТ, алкогольном
тельных мышц и нарушения механизмов
отравлении и т.д
кашля.
Если возникло подозрение на по- При высоких поражениях (C1 или C2),
вреждение или компрессию спин- жизненная емкость легких составляет
ного мозга: только 5-10 % от нормальных значений,
и кашель отсутствует;
вызывается консультант – нейрохирург,
невропатолог; При повреждениях спинного мозга на
уровне C3-C6, жизненная емкость лег-
выполняется прямая и боковая рентге-
нография позвоночника в месте пред- ких составляет 20 % от нормальной ве-
личины. Кашель слаб и неэффективен;
полагаемого повреждения. Но наибо-
- 59 -
У больных с высокими грудными по- мый уровень давления (рекомендуется
вреждениями спинного мозга (T2-T4), САД не менее 120 мм рт. ст. и САД 85-90
жизненная емкость составляет 30-50 % мм рт. ст.), то проводится длительная
от нормальной величины; инфузия вазопрессоров: эпинефрина
Повреждения, ниже уровня Т11, не вы- (Адреналина), норэпинефрина (Норад-
зывают развитие дыхательной недо- реналина), фенилэфрина (Мезатона).
статочности.
Внимание. При брадикардии фенил-
Т.е реаниматологу при высоких по- эфрин лучше не назначать.
вреждениях спинного мозга часто ничего
другого не остается, кроме, как переве- Если нет признаков кровотечения,
сти больного на управляемое дыхание. суточный объем инфузионной терапии,
По понятным причинам, при интубации по возможности, не должен превы-
трахеи следует проявлять особую осто- шать 30-40 мл/кг/сутки – у больных с
рожность у пациентов с повреждением этой патологией, перегрузка жидкостью
шейного отдела позвоночника. и отек легких возникают очень легко. В
последующие дни объем инфузионной
Стабилизация гемодинамики терапии рассчитывают с учетом пато-
Повреждение спинного мозга сопро- логических потерь, суточных потребно-
вождается тяжелыми нарушениями стей в электролитах (калий, магний).
нервной регуляции внутренних органов Отметим, что на фоне спинальной
ниже зоны повреждения (автономная гипотензии трудно выявить внутреннее
дисфункция). кровотечение, поэтому анализ гемо-
Это приводит к развитию гипотензии глобина (гематокрита) следует по-
вследствие сосудистой вазодилатации, вторить в течение первых суток по-
брадикардии и гипотермии. сле травмы 2-4 раза. При наличии у
Заметим, что гипотензии обычно не бы- больного травматического шока, инфу-
вает у больных с повреждением спинного зионную и другую противошоковую те-
мозга ниже уровня T6. рапию проводят по общепринятым
принципам.
Внимание! Если у больного уровень
повреждения спинного мозга ниже Т6 Хирургическая декомпрессия
и имеется гипотензия, в первую спинного мозга и стабилизация по-
очередь следует заподозрить и ис- врежденного сегмента позвоноч-
ключить внутреннее кровотечение. ника
Выполненная в ранние сроки (в первые
Гипотензия ухудшает неврологический сутки, а лучше – в первые 6-8 часов)
прогноз и должна быть максимально хирургическая декомпрессия нервных
быстро устранена. Эксперты Американ- структур и стабилизация перелома, поз-
ской ассоциации нейрохирургов реко- воляет улучшить исходы лечения и об-
мендует среднее артериальное давле- легчает уход за пациентом со спиналь-
ние поддерживать на уровне 85-90 мм ной травмой [1].
рт. ст. в течение первых 7 дней после Для этого пациент срочно должен
травмы. Используют инфузию солевых быть направлен в специализированный
растворов, иногда (например, во время травматологический центр.
транспортировки больных), удобнее ис- Операция, проводимая в ранние сро-
ки, сложна для хирурга и анестезиолога,
пользовать коллоиды (ГЭК 130/0,4, аль-
часто сопровождается значительной
бумин, растворы желатина).
кровопотерей, требует хорошей общей
Если проводимая инфузионная тера- организации оказания экстренной помо-
пия не позволяет обеспечить приемле- щи.
- 60 -
Фармакологическая нейропротек- нию дыхательной недостаточности и
ция увеличивает риск аспирационных
Метилпреднизолон осложнений.
Эффективность применение высоких Профилактика тромбозов и эмбо-
доз метилпреднизолона у больных со лий
спинальной травмой являлась все по-
Оптимальным считается использова-
следние годы темой дебатов.
ние низкомолекулярных гепаринов в
Совсем недавно совместное собра-
профилактических дозах. При их отсут-
ние экспертов двух, наиболее автори-
ствии – гепарин 2,5-5 тыс. п/к 3 раза в
тетных в мире организаций: Конгресса
сутки.
нейрохирургов (CNS) и Американской
ассоциацией нейрохирургов (AANS) вы- Профилактика пролежней
несло свое заключение: не рекоменду- Рекомендуется изменять положение
ется назначать кортикостероиды у больного в постели каждые 2 часа. Но
больных с травмами спинного мозга если больной находится на вытяже-
первые 24-48 часов [2]. нии, выполнить эту рекомендацию
практически невозможно;
Внимание. На сегодняшний день не С первых суток пребывания больного в
определены препараты или их со- ОРИТ желательно использовать про-
четания, которые могли бы улуч- тивопролежневые матрацы.
шить неврологический прогноз при
спинальной травме. Инфекционные осложнения
Питание больных Необходимость проведения ИВЛ, ас-
пирационный синдром, высокая вероят-
В результате спинального шока раз- ность развития пневмонии, наличие
вивается парез желудка и кишечника. У зондов и катетеров – требуют назначе-
этих пациентов высока вероятность рво- ния антибиотиков.
ты и аспирации. Антибиотики начать не позднее трех
У пациентов с высокой спинальной часов с момента поступления больного.
травмой, необходимо, не дожидаясь Для начальной терапии чаще использу-
осложнений, установить желудочный ются: цефотаксим, цефтриаксон или
зонд. другие цефалоспорины третьего поко-
Автономная регуляция кишечника ления.
обычно начинает восстанавливаться
через 2-3 суток после травмы. Сигна- Профилактика стрессовых язв
лом, что можно начинать энтеральное ЖКТ
или естественное кормление, служит Риск развития кровотечений высок.
уменьшение отделяемого по желудоч- Предпочтение отдается блокаторам H2-
ному зонду. гистаминовых рецепторов – они в мень-
шей степени, по сравнению с ингибито-
Внимание. В большинстве случаев рами протонной помпы, угнетают пери-
энтеральное или естественное стальтику.
кормление больных с высокой спи- Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг
нальной травмой можно начинать через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3
только на 3-4 сутки с момента раза в сутки;
травмы. Фамотидин в/в капельно по 20 мг через
12 часов. Внутрь с целью лечения при-
В случае раннего начала питания ча- меняют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40
сто имеет место усиление пареза и мг 1 раз/сут.
вздутия живота, что приводит к усиле-
- 61 -
Симптоматическая терапия Опухолевое и метаста-
Ее объем, и направленность, опреде-
ляется особенностями клинической кар- тическое поражение моз-
тины у пострадавшего. га. Некоторые аспекты
Многие больные нуждаются в назна-
чении анальгетиков, противорвотных и послеоперационной те-
седативных средств. рапии
Больные с нетравматическим Опухолевое и метастатическое по-
поражением, сдавлением ражение мозга – общие сведения
спинного мозга Метастазы опухоли в головной мозг
У пациентов, с подозрением на сдавле- встречаются приблизительно в десять
ние спинного мозга вследствие злока- раз чаще первичных новообразований.
чественных метастатических пораже- Наиболее часто выявляются метастазы в
мозг при раке легких (50%), раке молоч-
ний, используйте высокие дозы декса-
ной железы (15-20%), меланоме (10%) и
метазона: раке толстой кишки и щитовидной желе-
нагрузочная доза дексаметазона 100 за (5%). Рак предстательной железы,
мг в/в; яичников, лимфогранулематоз, напротив,
затем по 16-24 мг внутривенно каждые редко метастазируют в головной мозг.
6 ч в течение 2 суток; Около 40% первичных опухолей мозга
составляют глиальные опухоли (астро-
в последующие дни дозы дексамета-
цитомы, глиобластомы). И еще около
зона постепенно снижаются. В боль- 30% приходится на долю менингиом и
шинстве случаев, прекращают введе- других мезенхимальных опухолей.
ние приблизительно через две недели У приблизительно трети больных с
после начала лечения. внутримозговыми метастазами на мо-
мент госпитализации первичная опухоль
При применении этой схемы введе- не выявлена. Это написано к тому, чтобы
ния дексаметазона болевой синдром у напомнить, что всегда существует веро-
большинства больных значительно ятность принять генерализацию экстра-
церебрального опухолевого процесса за
уменьшается, несколько регрессирует
первичное новообразование мозга.
патологическая неврологическая симп-
томатика [3].
Внимание. Напомним, что компью-
терная томография без контрасти-
Литература
рования – не слишком надежный ме-
1. American Association of Neurological Surgeons тод в диагностике метастазов и
and the Congress of Neurological Surgeons. Guide- опухолей мозга.
lines for the Management of Acute Cervical Spine and
Spinal Cord Injuries. Neurosurgery 2013; 72(Suppl 2): Последовательность проведения
1-259. мероприятий по ведению пациента
2. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson J, et al. Early
versus delayed decompression for traumatic cervical
после нейрхирургической опера-
spinal cord injury: results of the Surgical Timing in ции
Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS Уложите больного в кровать с подня-
ONE 2012;7:e32037.
3. Sorensen PS, Helweg-Larsen S, Mouridsen H,
тым головным концом 20-45 градусов.
Hansen HH. Effect of high-dose dexamethasone in Если САД < 90 мм рт. ст. – головной
carcinomatous metastatic spinal cord compression конец кровати переведите в горизон-
treated with radiotherapy: a randomized trial. Eur J тальное положение до момента, пока
Cancer 1994,30a: 22-27 гемодинамику не удастся стабилизиро-
вать;
- 62 -
Наладьте проведение стандартного ции. Продолжительность периода пе-
мониторинга: АД, ЧСС, ЧДД, SpO2, тем- рехода к самостоятельному дыханию
пературы тела и капнографии, если зависит от многих условий. И задача
проводится ИВЛ; врача – определить оптимальную его
Если сознание больного отсутствует, продолжительность.
продолжите проведение ИВЛ в режиме Убедившись, что мышечный тонус,
CMV или SIMV+PS. Следует избегать функции глотания и дыхания у пациен-
гипервентиляции (PaCO2 < 30 и та восстановились, проведите эксту-
PetСO2 < 32 мм рт. ст.), поскольку воз- бацию.
можно усиление церебральной ише-
мии. И гиповентиляции (PaCO2, Внимание. Не экстубируйте больно-
PetСO2 > 45 мм рт. ст.) – рост ВЧД го, пока сознание у него не восста-
вследствие вазодилатации; новилось.
Подробно выясните у анестезиолога и
нейрохирурга об исходном состоянии Оцените послеоперационный невроло-
пациента, характере заболевания, со- гический статус пациента. Это важней-
путствующей патологии, кровопотере, шая отправная точка для диагностики
особенностях течения операции и ане- послеоперационных осложнений. Тем
стезии. Какую инфузионную и медика- более, что классический нейромонито-
ментозную терапию получил больной ринг с контролем внутричерепного дав-
во время операции. Именно от этой ления, электроэнцефалограммы, про-
информации будет зависеть дальней- ведением церебрального микродиали-
шее лечение пациента. за и т.д, для подавляющего большин-
ства отделений недоступен. Ели до хи-
Внимание. В первую очередь необхо- рургического вмешательства пациент
димо определиться, и лучше всего не имел, или имел минимальный
это сделать коллегиально, стоит неврологический дефицит, а на момент
ли продлить седацию и ИВЛ в после- осмотра отмечается значительная от-
операционном периоде, или сразу бу- рицательная динамика, следовательно,
дить пациента? вмешательство прошло не совсем
благополучно. Об этом вы должны
Надо четко понимать, что само по се- немедленно информировать нейрохи-
бе вмешательство на головном мозге не рурга. Если на момент осмотра состоя-
является показанием для пролонгиро- ние больного стабильное, а в последу-
ванной седации и ИВЛ [1]. ющие часы и дни неврологические
Более того, чем быстрее пациент нарушения будут нарастать, необходи-
будет экстубирован и активирован в мо искать причину этих осложнений
послеоперационном периоде, тем ни- (чаще инфаркт, ВЧГ) и проводить соот-
же риск развития послеоперационных ветствующую терапию;
осложнений. Понятно, для того, чтобы объективно
Другое дело, что часто седацию и ИВЛ оценить состояние пациента, введение
приходится использовать как компонент седативных средств должно быть пре-
лечения пациента. Например – при кращено. Стандартизированные оце-
ТЧМТ, у пациентов с внутричерепной ночные системы облегчают этот про-
гипертензией, судорожным синдромом, цесс, и обязательны, если неврологи-
при наличии комы и т.д. ческий статус должен быть сравнен с
При восстановлении сознания, для пе- более ранними исследованиями. Шка-
ревода пациента на самостоятельное ла комы Глазго (ШКГ) – самая популяр-
дыхание используйте любой удобный ная и доступная (см. стр. 25), позволяет
Вам режим вспомогательной вентиля- оценить уровень сознания пациента.
- 63 -
Обследование Обезболивание
Проводится: Внимание. Учитывая, что практиче-
Общий анализ крови; ски все нестероидные противовос-
Электролиты крови (натрий, калий, палительные препараты проявляют
магний, хлориды); отчетливое антитромбоцитарное
Глюкоза в крови; действие, их применение увеличива-
ет риск внутричерепного кровоте-
Мочевина, креатинин в крови; чения. И поэтому их лучше не назна-
Газы крови, pH, кислотно-основное со- чать.
стояние;
Лактат крови; Для послеоперационного обезболива-
Основные параметры гемостаза; ния назначают парацетамол по 1г 3-4
Контролируется ЭКГ раза в сутки.
Рентгенография легких, если прово- В тех случаях, когда больной не может
дится ИВЛ. самостоятельно принимать таблетиро-
ванные формы препаратов, применяют
Другие диагностические исследования метамизол натрия (Анальгин) в/в струй-
проводятся по показаниям. но – 50%-2,0 3 раза в сутки или параце-
тамол (Перфалган) по 1 г 3 раза в сутки
в/в капельно.
Внимание. При нарастании невроло-
Если прием парацетамола или мета-
гической симптоматики показано мизола не обеспечил достаточного кон-
проведение повторной компьютер- троля боли, назначаются опиаты в низ-
ной томографии головного мозга. ких дозах. Для предотвращения ослож-
нений организуйте соответствующее
наблюдение за пациентом.
Послеоперационный период -
общие методы лечения Внимание. Следует помнить, что
«стандартные» дозы опиатов мо-
Инфузионная терапия гут вызвать остановку дыхания у
Начните инфузию 0,9% натрия хлори- этих пациентов.
да, а лучше, сбалансированных соле-
вых растворов нормальной осмолярно- Поддержание нормального уровня
сти, со скоростью, приблизительно, 100 глюкозы в крови
мл/час. Ориентировочный суточный
объем жидкости у стабильного больно- На сегодняшний день рекомендуется
либеральный подход: необходимо под-
го – 25-40 мл/кг/сутки;
держивать уровень глюкоза в крови в
Уровень САД должен находиться в пределах 4,4-10 ммоль/л;
пределах 100-160 мм рт. ст., если нет
специальных показаний для поддержа-
ния иного уровня АД. Гипотензия –
Антибиотикопрофилактика
увеличивает риск вторичных ишемиче-
ских повреждений. Гипертензия – при- Частота гнойных осложнений после
водит к увеличению частоты послеопе- нейрохирургических вмешательств до-
рационных кровотечений. статочно высока (0,2-11%) и сопровож-
В подавляющем большинстве случаев дается высокой послеоперационной ле-
рецидив кровотечения возникает в те- тальностью. Периоперационная анти-
чение первых 4 часов после опера- биотикопрофилактика показана всем
ции. Т.е мероприятия по контролю за больным с краниотомией. Терапию про-
гемодинамикой должны проводиться должают в послеоперационном перио-
особенно тщательно. де в течение 6-24 часов.
- 64 -
Послеоперационный период - наиболее эффективны селективные бло-
каторы серотониновых 5-HT3-
специальные методы лечения рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в
сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2
Внимание. Обсуждаемые в этом раз- раза в сутки в/в. Но высокая стоимость
деле рекомендации могут быть ис- ограничивает возможность применение
пользованы для симптоматической этих препаратов. Дроперидол, применя-
терапии пациентов с опухолями емый в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сут-
мозга и метастазами опухоли в мозг, ки, и практически безопасен (почти не
у которых нейрохирургическое вме- удлиняет интервал Q-T) и достаточно
шательство не проводилось. эффективен для лечения и профилакти-
Кортикостероиды ки ПОТР. Если использовать более вы-
сокие дозы, риск побочных эффектов
Кортикостероиды позволяют умень- дроперидола резко возрастает.
шить отек, вызванный опухолевым про-
цессом. Препаратом выбора считается Внимание. Обратите внимание ме-
дексаметазон, характеризующийся дицинских сестер, что дроперидол
сильным противовоспалительным дей- должен точно дозироваться. А для
ствием в сочетании с низкой минерало- его введения должны использовать-
кортикоидной активностью. Его назнача- ся 1 мл, в крайнем случае, 2 мл шпри-
ют в предоперационном периоде, вводят цы.
во время операции. И продолжают вве-
дение в послеоперационном периоде. Пропофол, вводимый в/в дозе 20 мг,
Если нет других указаний, дексамета- может использоваться в качестве неот-
зон при тяжелом состоянии больного, ложной помощи при упорной рвоте. Но
признаках внутричерепной гипертензии, длительность его противорвотного дей-
назначают в дозе в дозе 4-8 мг 4 раза в ствия ограничена по времени. Длитель-
сутки в/в. Клинический эффект в виде ная инфузия пропофола со скоростью 1
уменьшения очаговых расстройств и мг/кг/час позволяет пролонгировать его
симптомов внутричерепной гипертензии противорвотное действие.
обычно заметен уже через двое суток Дексаметазон чаще используют в каче-
после начала терапии кортикостероида- стве противоотечного средства при опу-
ми. И достигает максимума на 4-6 сутки. холях головного мозга. Но он, особенно в
После этого дозы кортикостероидов сочетании с дроперидолом, обладает
начинают постепенно снижать и, в боль- довольно значительной профилактиче-
шинстве случаев, прекращают введение, ской противорвотной активностью. Для
приблизительно, через две недели после профилактики ПОТР вводят 8 мг в/в 1-3
начала лечения [2]. раза в сутки. Увеличение дозы дексаме-
Послеоперационная тошнота и тазона не приводит к усилению его про-
рвота тиворвотного действия.
Из перечисленных в этом разделе пре-
Послеоперационная тошнота и рвота паратов, блокатор дофаминовых рецеп-
(ПОТР) часто осложняет течение после- торов метоклопрамида гидрохлорид
операционного периода. У нейрохирур- (Церукал), пожалуй, наиболее часто ис-
гических больных, кроме субъективно пользуемый в нашей стране препарат
неприятных ощущений, ПОТР может для профилактики и лечении ПОТР, но
напрямую увеличить риск неблагоприят- на самом деле он значительно уступает
ного исхода, так как приводит к повыше- им по антиэметическому действию, а по-
нию внутричерепного и артериального бочные эффекты встречаются чаще. Ме-
давления. Для профилактики ПОТР токлопрамид вводят по 10 мг 3-4 раза в
сутки в/в.
- 65 -
Профилактика желудочно- Эзомепразол (Нексиум) является S-
кишечных кровотечений изомерной формой омепразола. Анти-
Эрозивные изменения слизистой же- секреторный эффект эзомепразола бо-
лудка выявляются у 75% больных уже в лее выражен и стабилен по сравнению с
первые часы после операции, а 80% слу- омепразолом.
чаев кровотечения возникают в течение При невозможности проведения перо-
первых трех суток. ральной терапии приготовленный из
лиофилизата раствор эзомепразола вво-
Внимание. Начинайте мероприятия дится внутривенно в дозе 20-40 мг один
по профилактике стрессовых и сте- раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки по 20-40
роидных язв как можно раньше. мг. Таблетки нужно глотать, не разжевы-
вая, запивать небольшим количеством
Для профилактики эрозивных повре- воды.
ждений желудочно-кишечного тракта и При проблемах с глотанием таблетку
кровотечений назначают ингибиторы растворяют до распадения ее на микро-
протонной помпы париетальных клеток гранулы в 100 мл воды, после чего все
или блокаторы H2-гистаминовых рецеп- выпивают или в вводят в зонд. Затем
торов. добавить еще 100 мл воды, размешать и
Хотя ингибиторы протонной помпы дать выпить остатки или ввести в зонд.
эффективней снижают кислотность же- Пантопразол в дозе 40 мг в/в 1 раз в
лудочного сока и меньше влияют на мен- сутки. Внутрь 1 раз в сутки 40 мг, прини-
тальный статус больного, блокаторы H2- мать, не разжевывая.
гистаминовых рецепторов столь же эф-
фективны для профилактики (обратите
внимание – но не для лечения) стресс- Противосудорожная терапия
индуцированных повреждений желудка Противосудорожная терапия прово-
[3]. дится в до- и послеоперационном перио-
Используют один из перечисленных де при наличии у пациентов эпилептиче-
ниже препаратов. В зависимости от того, ских приступов. А также с целью про-
может ли пациент принимать энтерально филактики в послеоперационном пери-
пищу или нет, препараты назначают па- оде при опухолях мозга, даже если при-
рентерально или энтерально. ступов ранее не было.
Вальпроат натрия (Депакин) являет-
Блокаторы гистаминовых Н2- ся препаратом выбора, так как эффекти-
рецепторов: вен при генерализованных и фокальных
Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг формах эпилепсии. К тому же препарат
через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 способен улучшить настроение боль-
раза в сутки; ных, что достаточно актуально для па-
Фамотидин в/в капельно по 20 мг через циентов с этой патологией. Назначают
12 часов. Внутрь с целью лечения при- вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг
меняют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 2-3 раза в сутки.
мг 1 раз/сут. Также с успехом используют карба-
мазепин (Финлепсин) энтерально по 200
Ингибиторы протонной помпы: мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал
Омепразол – внутривенно капельно в (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки.
дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1 раз в Обычно введение антиэпилептических
сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки средств продолжают в течение 1-2
(содержимое капсулы нельзя разжевы- недель, а при возникновении судорог -
вать); пожизненно.
- 66 -
Литература Нарушение сознания с оценкой менее
14 баллов по шкале Глазго [1,2].
1. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
АМН Отделение реанимации и интенсивной те-
рапии Рекомендации по интенсивной терапии у Геморрагическая сыпь характерна для
пациентов с нейрохирургической патологией менингококковой инфекции (редко – ста-
(Пособие для врачей) Под редакцией И.А. Савина филококковой, пневмококковой), локали-
и М.С. Фокина Москва 2011. зуется на туловище, конечностях, ягоди-
2. Ryken TC, McDermott M, Robinson PD et al. The
role of steroids in the management of brain metasta- цах.
ses: a systematic review and evidence-based clinical Сыпь на лице, а особенно мочке уха и
practice guideline. Neurooncol. 2010 Jan;96(1):103- конъюнктиве – неблагоприятный прогно-
14. Epub 2009 Dec стический признак.
3. Lin PC, Chang CH, Hsu PI et al. The efficacy and
safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 recep- Диагностика
tor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis
among critical care patients: a meta-analysis. Crit Лабораторные и инструменталь-
Care Med. 2010 Apr;38(4):1197-205.
ные исследования
Общий анализ крови с лейкоцитарной
Менингит формулой;
Внимание! Если у больного нарушено Общий анализ мочи;
сознание и имеется повышенная Биохимические исследования: мочеви-
температура тела, в первую оче- на и креатинин крови, глюкоза плазмы,
редь следует исключить менингит. электролиты крови;
Тест на ВИЧ;
Максимально быстрое установление Рентгенография грудной клетки;
диагноза, и рано начатое лечение – вот КТ или МРТ головного мозга;
главные факторы, позволяющие улуч- ПЦР – диагностика.
шить исход болезни.
По существующим правилам выпол-
Особое внимание надо обратить на нение КТ (или МРТ) головного мозга
две группы больных: должно предшествовать люмбальной
пункции [3].
Больные с делирием любой этиологии; Данные методы позволяют исключить
САК, гематомы, абсцессы и др. объем-
Больные, у которых выявлена долевая ные образования, уточнить состояние
пневмококковая (крупозная) пневмония, базальных цистерн мозга. Т.е. выявить
и имеются признаки нарушения созна- противопоказания к люмбальной пункции
ния. и уточнить диагноз.
Но если КТ или МРТ невозможно вы-
Внимание! Часто «интоксикационная полнить в течение одного-двух часов с
энцефалопатия» при ближайшем момента поступления больного, то про-
рассмотрении оказывается бакте- ведение люмбальной пункции не стоит
риальным менингитом. откладывать.
Симптомы Анализ ликвора
Практически у всех пациентов име- Анализ ликвора (цереброспинальной
ется хотя бы два из характерных четы- жидкости) позволяет подтвердить диа-
рѐх симптомов: гноз менингита – см. Таблицу 1.
Головная боль;
Лихорадка;
Ригидность затылочных мышц;
- 67 -
Таблица 1. Наиболее типичные изменения в ликворе у больных с менингитами
Определяемые Нормальные Бактериальный Вирусный ме- Туберкулезный

показатели значения менингит нингит менингит
Ликворное дав- 90-200 мм вод. Часто повыше- Нормальное Часто повыше-

ление ст. но или иногда по- но
вышено
Число кле Лимфоциты, не Типично: 1000- 20-200 клеток в 20-400 клеток в
ток более 5 в 1 мкл 10000 клеток в 1 мкл., содер- 1 мкл., содер-
1 мкл, преоб- жание лимфо- жание лимфо-
ладают цитов состав- цитов состав-
нейтрофильные ляет 60-90% от ляет 60-90% от
лейкоциты общего числа общего числа
клеток клеток
возбудитель Не выявляется Выявляется в Не выявляется Выявляется
40-60% случаев редко
Концентрация 150-350 мг/л выше 1000 В пределах выше 1000 мг/л

белка мг/л; 1000 мг/л но могут быть и
нормальные
показатели
Уровень глюко- 2,6-4,2 < 2 ммоль/л; > 2 ммоль/л; В начале забо-
зы зависит от ммоль/л. Точнее: менее Точнее: более левания не из-
уровня глюкозы 55-60% от кон- 55-60% от кон- 55-60% от кон- менен. Через 1-
в крови центрации центрации глю- центрации 2 недели < 2
глюкозы в сы- козы в сыворот- глюкозы в сы- ммоль/л; Точ-
воротке крови. ке крови воротке крови нее: менее 55-
60% от концен-
трации глюкозы
в сыворотке
крови
Лактат 1,2-2,1 ммоль/л выше 4,2 не превышает варьирует
ммоль/л 4,2 ммоль/л.
Безопаснее выполнять пункцию, когда

Методика выполнения люмбаль-
пациент находиться в положении лежа
ной пункции на боку;
Но если ликвор получить не удается,
Внимание. Люмбальная пункция пункцию выполняют в положении сидя
должна быть выполнена (желатель- – выше ликворное давление, облегча-
но) до назначения антибиотиков. ется поиск анатомических ориентиров
для места пункции;
Пункция может быть выполнена в меж- Измерение ликворного давления про-
позвоночных промежутках L3-L4 (чаще водят сразу после успешной пункции, и
всего), L2-L3, L4-L5, и L5-S1; уже после этого забирают ликвор для
Используйте иглы 20 и 22 G; лабораторных исследований. Ликвор-
- 68 -
ное давление измеряют в положении чем каждые 15-30 мин на протяжении
больного лежа на боку; первых 4 ч).
В идеальном случае ликвор должен Если неврологический статус после

забираться в четыре стерильные про- пункции прогрессивно ухудшается,
бирки: сразу начинают введение осмотических
– для определения клеточного состава средств (натрия хлорид 7,5%, манни-
ликвора; тол).
– для определения содержания белка и Вопрос о том, когда проводить по-
глюкозы и других компонентов; вторные люмбальные пункции решается
– для определения микрофлоры и ее индивидуально.
чувствительности к антибиотикам;
Есть мнение, что при крайне тяжелом
– для определения клеточного состава
течении менингита их надо выполнять
ликвора (для сравнения с первой про- ежедневно.
биркой). Мы обычно используем их реже – че-
Во избежание диагностических ошибок, рез 2-3 суток.
лабораторные исследования должны
выполняться незамедлительно; При благоприятном течении забо-
Противопоказания к люмбальной левания, повторные люмбальные пунк-
ции можно не выполнять.
пункции
Люмбальную пункцию не следует про- Основные принципы ведения
водить при подозрении на внутриче- Стараются нормализовать темпера-
репные объемные образования (опу- туру тела, уменьшить головные боли,
холь, абсцесс, гематома); снизить напряженность больного. Для
При появлении признаков вклинения – этих целей используют ненаркотиче-
синдроме Кушинга (сочетание артери- ские анальгетики, седативную тера-
альной гипертонии и брадикардии), па- пию, средства, уменьшающие тошно-
ту;
тологических зрачковых реакций;
Показания и проведение ИВЛ – по тем
Коагулопатия, в том числе и вызванная
же принципам, что для больных с ЧМТ
медикаментами; – см. стр. 27;
Тромбоцитопения (количество тромбо- В тяжелых случаях, из-за рвоты,
цитов < 50×109/л); нарушенного сознания, энтеральный
Воспалительный процесс в области прием пищи часто затруднен. В пер-
пункции. вые сутки, реже, в первые двое суток,
для восполнения потерь жидкостей и
Если получить ликвор не удалось (от- электролитов используют инфузию
каз больного от пункции, неудача в про- солевых растворов. Стараются обой-
ведении, или противопоказания к пунк- тись минимально возможными объе-
ции), следует назначить антибиотики. мами – 1,5-2,5 л/сут. В то же время
гипотония должна быть незамедли-
При бактериальном менингите давле-
тельно устранена;
ние СМЖ почти всегда повышено и су- Не используйте растворы глюкозы
ществует вероятность развития дислока- (если нет гипогликемии), производные
ции мозга. Поэтому после люмбальной гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК) и декс-
пункции за больным надо внимательно траны, если нет гипотонии;
наблюдать (осмотр проводят не реже
- 69 -
При нестабильной гемодинамике при- Защита персонала и изоляция
меняют инфузию вазопрессоров. больного
Предпочтительнее использовать Чтобы не допустить воздушно-
норэпинефрин (Норадреналин) или капельного распространения инфекции,
фенилэфрин (Мезатон); больных с менингококковой инфекцией
Гипонатриемия развивается приблизи- или менингитом неизвестной этиологии,
тельно у 30% больных с менингитом и изолируют в течение первых 24 ч лече-
может усилить отек мозга. Она должна ния антибиотиками.
быть незамедлительно устранена. При Заражение персонала может происхо-
возникновении водно-электролитных дить при проведении СЛР, интубации
нарушений центрального генеза трахеи, проведении ИВЛ. Необходимо
(например, гипонатриемия при SIADH- проявлять стандартные меры предосто-
синдроме) воспользуйтесь рекоменда- рожности.
циями на стр. 90; Рассмотреть целесообразность про-
Как только состояние больного стаби- филактического применения антибиоти-
лизируется, переходят на энтеральное ков для персонала ОРИТ, если у больно-
кормление питательными смесями; го выявлен менингококковый менингит.
Любая гипергликемия должна быть Вероятность заражения сохраняется в
быстро устранена (см. стр. 115); течение суток после назначения анти-
Судороги могут резко повысить ВЧД, биотиков.
их лечение описано: см. стр. 93;
Внимание. Вероятность заражения
Внимание. У большинства больных с выше у сотрудников молодого воз-
тяжелым менингитом уровень раста и лиц, старше 60 лет.
внутричерепного давления повы-
шен. Использовать любую из схем:
1. Ципрофлоксацин в табл., 500 мг 2
При менингитах повышение ВЧД часто раза в день в течение двух суток;
обусловлено не столько отеком мозга, 2. Рифампицин в табл., 600 мг через 12
сколько избыточной продукцией лик- часов в течение 2 суток.
вора. Поэтому люмбальные пункции
и введения фуросемида часто оказы- Острый бактериальный
ваются эффективными в плане сниже- менингит
ния ВЧД; Несмотря на современные методы диа-
Если указанными мероприятиями не гностики и лечения, летальность при
удается снизить ВЧД, есть вероят- бактериальных менингитах достигает
ность церебрального вклинения, необ- 20%.
ходимо использовать осмотерапию Следует обратить внимание, что толь-
маннитолом или 3-7,5% раствором ко спустя сутки изменения ликвора ста-
натрия хлорида. Смотри рекоменда- новятся характерными для гнойных ме-
ции по лечению отека мозга стр. 86; нингитов. Поэтому при подозрении на
Как правило, ВЧД быстро нормализу- менингит сразу назначают антибиотики.
ется на фоне антибактериального ле-
чения. Если температура снизилась, Идентификация возбудителя
сознание ясное, а очаговые невроло- К сожалению, идентификация вида
гические симптомы отсутствуют, то в возбудителя и установление его чувстви-
проведении противоотечной терапии тельности к антибактериальным сред-
нет необходимости. ствам, в большинстве случаев, происхо-
- 70 -
дит с большим опозданием – через не- Внебольничные менингиты
сколько дней. При этой форме менингита заражение
В тех случаях, когда проводимая анти- происходит вне больницы. У взрослых
бактериальная терапия эффективна, и пациентов самыми частыми возбудите-
состояние больного улучшается, после лями острого бактериального внеболь-
получения результатов чувствительно- ничного менингита являются:
сти к антибиотикам, как правило, заме- N.meningitidis, S.pneumoniae,
ну антибиотиков не проводят; Haemophilus influenzae.
Если существенного улучшения состо- У пациентов старше 20 лет менин-
яния больного к моменту получения ре- гококк редко является причиной менин-
зультатов бактериологического иссле- гита, так как к этому возрасту большин-
дования не произошло, назначают мак- ство людей имеют иммунитет к этому
симально эффективный в отношении возбудителю. Заметим, что почти у 50 %
выделенного возбудителя антибакте- пациентов с пневмококковым менингитом
риальный препарат. при рентгенологическом исследовании
Рекомендуемые дозы антибиоти- органов грудной клетки, находят пневмо-
ков нию.
В последние годы отмечается рост
Таблица 2 Рекомендуемые дозы препаратов для метициллин-резистентных штаммов
внутривенного введения у пациентов без почечной
недостаточности при лечении бактериального ме-
пневмококка, что заставило включить
нингита [1]. в стартовую терапию ванкомицин.
Антибактериальную терапию начи-
Интервал
нают в максимально ранние сроки с
Разовая между Суточная
Препарат момента поступления пациента, не
доза введения- доза
ми дожидаясь результатов исследования
Амикацин 5 мг/кг 8 15 мг/кг
ликвора. В качестве начальной тера-
Ампициллин 2г 4 12 г
пии рекомендуется:
Ванкомицин 1-2 г 8-12 30-60 мг/кг Возраст больного < 50 лет – ван-
комицин + цефотаксим (Клафоран)
Гентамицин 80-120 мг 8 5 мг/кг
или цефтриаксон.
Линезолид 600 мг 12 1200 мг
Меропенем 2г 8 6г Возраст больного > 50 лет – ван-
Метронида- комицин + цефотаксим (Клафоран)
500 мг 8 1,5 г
зол
или цефтриаксон + ампициллин [1];
Рифампицин 300 мг 8 900 мг
Триметоприм
/сульфамето 320 мг 8-12 10-20 мг/кг Быстрый лизис бактерий на введе-
ксазол ние антибиотика может усилить вос-
Цефепим 2г 8 6г паление и отек мозга, вызвать даль-
Цефотаксим 2г 4-6 8-12 г нейший рост ВЧД. Для уменьшения
Цефтазидим 2г 8 6г этой реакции, за 15-30 минут до вве-
Цефтриаксон 2г 12 4г дения антибиотика, вводят в/в 8-10 мг
Ципрофлок- 300-400 дексаметазона [2,4]. В дальнейшем
8 900-1200 мг
сацин мг
дексаметазон вводят перед введени-
Лечение бактериального менингита ем антибиотика по 8-10 мг через 6 ча-
сов в течение 4 суток. Применение дек-
Для облегчения правильного выбора эм-
саметазона в ранние сроки позволяет
пирической антибактериальной терапии,
достоверно улучшить результаты ле-
можно условно разделить менингиты на
чения больных с бактериальным ме-
больничные и внебольничные.
нингитом.
- 71 -
Больничные менингиты Таблица 3. Выбор антибактериального сред-
ства в зависимости от возбудителя [1].
Менингит может осложнить течение Препараты Альтернатив-
любого гнойного тяжелого заболевания Возбудитель
выбора ные препараты
(сепсис, бактериальный эндокардит, ванкомицин +
гнойный плеврит и т.д). Streptococcus цефтриаксон меропенем,
Но чаще развивается у больных с pneumoniae или цефотак- фторхинолоны
сим
ЧМТ, после нейрохирургических вмеша- цефтриаксон
тельств. Neisseria men- ампициллин,
или цефотак-
Интересно, что существуют критиче- ingitidis фторхинолоны
сим
ские дни его возникновения – это 2 и 6 цефтриаксон
хлорамфени-
сутки с момента травмы, вмешатель- Haemophilus кол, цефепим,
influenzae меропенем,
ства. сим
фторхинолоны
И именно в эти сроки надо проводить ампициллин цефтриаксон
диагностические люмбальные пункции, Streptococcus
+ аминогли- или цефотак-
agalactiae
если возникает подозрение на послеопе- козиды сим
рационный менингит. ампициллин
Listeria
+ аминогли- меропенем
Как правило, менингит возникает на monocytogenes
козиды
фоне уже проводимой антибактериаль- Enterococcus
ной терапии. Наиболее частым возбуди- Ампициллин- ампициллин
нет
телями в этих случаях являются: чувствительный + гентамицин
S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa Ампициллин- ванкомицин +
нет
Enterobacteriaceae,. резистентный рифампицин
Ванкомицин-
линезолид нет
резистентный
Если возбудитель неизвестен, назна- Staphylococcus
чают ванкомицин + цефтазидим или aureus
цефепим; ванкомицин,
Метициллин-
оксациллин линезолид,
При отсутствии заметного эффекта в чувствительный
меропенем,
течение 48 часов, вместо цефтазидима линезолид,
или цефепима назначают меропенем; даптомицин,
Метициллин- ванкомицин +
При наличии в полости черепа имплан- триметоприм/
резистентный рифампицин
тируемых устройств, отсутствии эф- сульфаметокс-
азол
фекта от проводимой терапии: суба- Ванкомицин-
рахноидально вводят ванкомицин 0,1 линезолид нет
резистентный
мг/кг (8-10 мг), или амикацин 0,4 мг/кг цефепим, ме-
(20-30 мг) один раз в сутки, хотя эф- цефтриаксон
ропенем,
фективность этой рекомендации неиз- фторхинолоны,
Escherichia coli или цефотак-
триметоприм/
вестна; сим
сульфаметокс-
При отсутствии ванкомицина, или его азол
непереносимости, можно использовать цефепим, ме-
рифампицин в сочетании с тримето- ропенем,
цефтриаксон
Enterobacteriac фторхинолоны,
прим/сульфаметоксазолом. eae
триметоприм/
сим
Выбор антибактериального сред- сульфаметокс-
азол
ства в зависимости от возбудителя цефтазидим Фторхинолоны,
Если удается идентифицировать возбу- Pseudomonas или цефепим меропенем +
дителя, выбор оптимальной антибакте- aeruginosa + аминогли- аминогликози-
козиды ды
риальной терапии упрощается – см.
Табл. 3.
- 72 -
Длительность антибактериальной Ванкомицин или линезолид могут быть
терапии добавлены, если имело место нейрохи-
Оптимальная продолжительность ан- рургическое вмешальство (метициллин-
тибактериальной терапии не определе- резистентный стафилококк).
на. Дозы препаратов указаны в таблице 2 –
Но наиболее часто встречающаяся см. стр. 70.
рекомендация следующая:
Внимание. Длительность в/в анти-
бактериальной терапии при абсцес-
При менингите, вызванном наиболее
се мозга должна быть не менее 4-6
распространенными возбудителями (S.
недель.
pneumoniae, H. influenzae и
N.meningitidis), высокие дозы антибио-
Некоторые авторы рекомендуют ис-
тиков необходимо вводить не менее
пользовать дексаметазон в лечении
10 суток, и не менее 7 суток после
больных этой группы, но четких доказа-
нормализации температуры.
тельств его эффективности нет. Исполь-
зуют по той же схеме, что и у больных с
Внимание:
внебольничным менингитом (см. выше).
Не стоит использовать хлорамфени-
кол (Левомицетин) в качестве препа-
рата стартовой терапии менингита Острый вирусный менингит
(уступает по спектру антибактериаль-
ного действия, более токсичен, чем ре-
Внимание! Все больные с острым
комендуемые выше схемы антибакте-
вирусным менингитом должны быть
риальной терапии). Использовать, если
обследованы на ВИЧ. Вирус иммуно-
имеется непереносимость рекоменду-
дефицита человека и сам может вы-
емых выше препаратов;
зывать как острый, так и хрониче-
Не вводить субарахноидально никакие ский асептический менингит.
другие препараты, кроме гентамицина,
амикацина, ванкомицина. Использо- Как и при бактериальном менингите,
вать субарахноидальное введение ан- имеются признаки раздражения мозго-
тибиотиков только при тяжелых фор- вых оболочек, что проявляется головной
мах менингита, если внутривенно болью, лихорадкой, менингеальными
назначаемые препараты не дают эф- симптомами, тошнотой и рвотой.
фекта; Но грубые нарушения сознания по типу
Абсцесс мозга комы, признаки очагового поражения,
судорожный синдром, для вирусного ме-
Абсцесс мозга может осложнить тече- нингита не характерны [5]. Появление
ние менингита. Но может быть и его ис- этих симптомов заставляет думать, что у
точником. В тех случаях, когда причиной больного развился энцефалит. Анализ
менингита явился абсцесс мозга, или ликвора (см. Табл. 1, стр. 67) позволяет
имеется подозрение на анаэробную ин- подтвердить диагноз вирусного менинги-
фекцию, дополнительно назначить мет- та. В неясных случаях прибегают к по-
ронидазол. вторным пункциям. Вирусный менингит
При абсцессе мозга наиболее часто способны вызвать самые различные ви-
используется следующие сочетания ан- русы. Но методы точной диагностики ви-
тибиотиков: да возбудителя пока не слишком доступ-
Метронидазол + цефтриаксон; ны (выделению вируса из ЦСЖ, ПСР-
диагностика, нарастание титра специфи-
Метронидазол + меропенем. ческих антител).
- 73 -
Мы можем предполагать, но не знаем Туберкулезный менингит
точно, какой конкретно вирус вызвал ме-
нингит у больного. Поэтому лечение но-
Внимание! Любой серозный менин-
сит симптоматический характер. В целом
гит со сниженным содержанием глю-
заболевание течет относительно благо-
козы в ликворе, рассматривать как
приятно, и у 90% больных, в среднем,
туберкулезный.
через две недели, заканчивается выздо-
ровлением. Но у 10% больных заболева-
В последние годы заболеваемость
ние может принять затяжной характер,
туберкулезным менингитом значительно
могут возникнуть осложнения – гидроце-
возросла. К сожалению, из-за трудностей
фалия, остаточные неврологические де-
своевременной диагностики, леталь-
фекты.
ность превышает 20-25%. Главные при-
Лечение чины плохой диагностики туберкулезного
Проводится симптоматическое лечение. менингита:
Рекомендуемая рядом авторов «ак- Нет никакой жестко очерченной клини-
тивная дезинтоксикационная терапия» с ческой картины. Фактически, реже встре-
использованием растворов глюкозы, ре- чается типичное течение заболевания,
амберина, реополиглюкина, свежезамо- чем атипичное;
роженной плазмы, глюкозо- По крайней мере у половины больных,
новокаиновых смесей, плазмафереза, туберкулезный менингит является пер-
ликворосорбции, гемосорбции, УФО кро- вым клиническим проявлением туберку-
ви и т.д. может вызвать серьезные лезной инфекции;
осложнения. Но нет никаких доказа- Лечение «нетуберкулезными препара-
тельств, что указанные методы и препа- тами» может приводить к заметному
раты способны хоть как-то улучшить ре-
улучшению состояния больного, что дез-
зультаты лечения.
ориентирует врача.
Систематическое применение кор-
тикостероидов не показано, но декса-
метазон в/в по 4-8 мг можно использо- Обычно болезнь развивается посте-
вать в качестве противорвотного сред- пенно. Появляется повышенная утомля-
ства. емость, слабость, адинамия, потливость,
Если вирус удается идентифициро- эмоциональная лабильность, субфеб-
вать, назначают соответствующие про- рильная температура. Через несколько
тивовирусные препараты. Например: при дней появляется головная боль и рвота,
менингите, вызванном вирусом простого усиливается лихорадка. Но ригидность
герпеса 2 типа, используют внутривенное затылочных мышц часто отсутствует.
введение ацикловира 10-15 мг на 1 кг в Развернутая симптоматика менингита
сутки в течение 10 дней; появляется в конце первой – середине
Введение антибиотиков не показано, второй недели. Характерны ранние по-
но когда есть сомнения в диагнозе, ис- ражения глазодвигательных нервов.
пользуют монотерапию антибиотиком При КТ обычно выявляют гидроцефа-
(обычно, цефалоспориновой группы). лию, также может выявляться инфаркт
В последние годы в нашей стране по- мозга вследствие артериита или тубер-
лучил распространение в лечении ви- куломы.
русных менингитов индуктор интерферо-
нов – циклоферон. Его применение
ускоряет регресс симптоматики менинги- Данные по составу ликвора приведе-
та. Но нет данных, что использование ны в Таблице 1, стр. 67. Отметим, что
циклоферона приводит к улучшению ис- снижение уровня глюкозы в ликворе про-
ходов заболевания. исходит с начала второй-третьей недели
заболевания. Т.е. необходимы повтор-
- 74 -
ные измерения уровня глюкозы в вофлоксацина, метронидазола, лине-
ликворе. Уровень белка повышен, по- золида.
этому, при отстаивании ликвора, иногда Как и при других формах туберкулеза,
выпадает фибриновая пленка «сеточ- лечение длительное – 6-12 месяцев.
ка», или образуется сгусток. Кстати, при При тяжелом варианте течения туберку-
проведении бактериоскопии, именно в лезного менингита, появлении очаговой
этой же «сеточке» чаще и обнаружива- симптоматики, психических расстройств,
ются микобактерии туберкулеза. назначают кортикостероиды. Считает-
Для подтверждения диагноза используют ся, что они способны уменьшить внутри-
ИФА, PCR-диагностику, тесты на гамма- черепную гипертензию, риск обструктив-
интерферон Т-клеток (T-SPOT.TB, ной гидроцефалии, подавить васкулит
QuantiFERON-TB Gold), Диа-скинтест. сосудов мозга и предупредить развитие
Но, учитывая высокую степень инфици- ишемического инсульта.
рованности населения туберкулезом, В условиях ОРИТ рекомендуется ис-
полученные данные часто трудно одно- пользовать дексаметазон по 4-8 мг в/в
значно интерпретировать. каждые 6 ч. После стабилизации состоя-
Ситуация с диагностикой туберкулез- ния назначают преднизолон 1 мг/кг/сутки
ного менингита облегчается, если при в течение 2-3 недель. Затем, в течение
обследовании выявляется туберкулез- месяца, преднизолон отменяют путем
ный легочного процесс. постепенного снижения дозы [6].
И все же часто приходится использо-
вать пробное назначение противотубер-
кулезных препаратов. Если состояние Литература
больного улучшается, менингит считают
туберкулезным, и проводят полноценный 1. Porto, I. Acute Bacterial Meningitis. US Pharmacist.
курс противотуберкулезной терапии. 2012, 37(3): 67 - 76
2. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks
Лечение EF. Community-acquired bacterial meningitis in
adults. N Engl J Med 2006; 354(1):44-53.
В лечении применяют изониазид (5 мг/кг 3. Steven I. Aronin, MD, Vincent J. Quagliarello, MD.
сутки однократно) в сочетании с рифам- Bacterial Meningitis. Infect Med 20(3):142-153, 2003.
пицином (10 мг/кг/сут) и пиразинами- 4. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K:
Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a
дом (15-30 мг/кг/сут). systematic review. Lancet Infect Dis 2004 Mar; 4(3):
Бывают клинически сложные случаи, 139-43
когда атипически протекающий бактери- 5. Marjorie Lazoff. Meningitis. Last Updated: July 25,
альный менингит сложно отличить от 2005., http://www.emedicine.com
туберкулезного. 6. Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treat-
ing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst
В этих случаях в течение нескольких Rev. 2000;(3):CD002244
суток дополнительно назначается ци-
профлоксацин по 600 мг в/в 2 раза в
сутки, а дозу рифампицина увеличива- Зооантропонозные ме-
ем до 15 мг/кг в сутки. Быстрое, в тече-
ние 1-2 суток улучшение состояния нингоэнцефалиты
больного говорит в пользу бактериально- В нашем регионе (Сибирь) мы сравни-
го происхождения менингита. тельно часто сталкиваемся с менингита-
При резистентных к лечению фор- ми, вызванными возбудителями, пере-
мах туберкулеза, тяжелом состоянии носчиком которых являются некоторые
больного, рассмотреть возможность и виды иксодовых клещей. Как правило,
целесообразность дополнительного заболеваемость имеет отчетливую ве-
назначения амикацина сульфата, ле- сенне-осеннюю сезонность.
- 75 -
Наиболее часто встречающимися пред- Клещевой энцефалит
ставителями зооантропонозных менинги-
Возбудитель клещевого энцефалита
тов являются:
передается человеку при укусе клеща,
Клещевой энцефалит – возбудители
при расчесывании места укуса, при раз-
вирусы группы В-арбовирусов;
давливании клеща, а также при употреб-
Болезнь Лайма (клещевой боррели- лении сырого молока коровы или козы,
оз) – вызывается спирохетами Borrelia укушенной зараженным клещом.
burgdorferi; Считается, что множественные укусы
Клещевой риккетсиоз – вызывается инфицированных клещей, повышают ве-
Rickettsia sibirica (относится к группе пят- роятность возникновения тяжелых форм
нистых лихорадок); заболевания.
Гранулоцитарный анаплазмоз чело- Средние показатели зараженности кле-
века (ГАЧ), возбудитель – Anaplasma щей вирусом клещевого энцефалита со-
phagocytophilum; в прошлом гранулоци- ставляет от 6 до 34%, впрочем, в разных
тарный эрлихиоз человека; очагах эти показатели могут сильно раз-
Моноцитарный эрлихиоз человека личаться.
(МЭЧ) – вызывают Ehrlichia muris и Различают восточные и западные
Ehrlichia chaffeensis. нозогеографические формы клещевого
энцефалита.
Через укус клеща могут передаваться Летальность среди заболевших ко-
возбудители и других болезней (лихо- леблется в пределах от 2-3% при запад-
радка Ку, туляремия, омская геморраги- ной форме клещевого энцефалита, и до
ческая лихорадка и др), но они редко вы- 20% – при дальневосточной форме. Ча-
зывают менингит. ще (около 70%) летальный исход насту-
пает в течение первой недели от начала
Проблемы заболевания.
Микст-инфекции. При укусе может про- Стойкие параличи развиваются в 4-6%
исходить инфицирование сразу несколь- случаев при западной форме заболева-
кими возбудителями; ния, при дальневосточной форме – эти
В большинстве случаев нет возможно- показатели намного выше.
сти быстро исключить ту или иную ин-
фекцию ни по клиническим проявлениям, Инкубационный период, течение
ни по лабораторным тестам; Инкубационный период длится от 1 до
Всегда существует возможность лабо- 30 дней, чаще 4-14 дней. При пищевом
раторной ошибки в подтверждении забо- заражении – 2-3 дня. И чем раньше про-
левания (в том числе и ложноположи- исходит манифестация болезни, тем ху-
тельные результаты); же прогноз.
Точный диагноз, в большинстве случа- В типичных случаях заболевание
ев, можно поставить только через не- начинается внезапно: повышается тем-
сколько недель. пература до 38-40°С, часто с ознобом.
Больные жалуются на сильную головную
Предлагается боль, боли в мышцах спины, шеи, рук,
На первом этапе лечения назначать ног, разбитость, слабость, нарушения
схемы лечения, эффективные во всех сна, тошноту, рвоту. Характерна гипере-
указанных случаях; мия кожи лица, шеи и груди, слизистой
Если после укуса клеща развивается оболочки зева, инъекция склер и конъ-
менингит, проводить лечение, эффек- юнктив.
тивное в отношении наиболее значимых С 3-5 дня болезни могут развивиться
групп возбудителей. центральные поражения ЦНС в виде ме-
нингоэнцефалита, менингита. В
- 76 -
наибольшей степени поражаются нерв- Вторая лихорадочная волна начина-
ные клетки передних рогов шейного от- ется так же остро, как и первая, темпера-
дела спинного мозга и ядра продолгова- тура поднимается до высоких цифр.
того мозга, где происходят некротиче- Больные вялы, заторможены, появляют-
ские и дистрофические изменения. ся тошнота, рвота, выявляются менинге-
Могут отмечаться разнообразные со- альные и очаговые симптомы поражения
матические нарушения функционирова- нервной системы. В периферической
ния сердечно-сосудистой системы (мио- крови – лейкоцитоз. Это качественно но-
кардит, аритмия, сердечно-сосудистая вая фаза болезни, она всегда протекает
недостаточность), пищеварительной си- тяжелее, чем первая, и длится дольше.
стемы – задержка стула, увеличение пе- Но практически всегда заканчивается без
чени и селезенки. тяжелых неврологических нарушений.
Из числа больных с клиническими
симптомами поражения ЦНС, только Менингеальная форма является
приблизительно 30% полностью выздо- наиболее частой формой клещевого эн-
равливают. После заболевания длитель- цефалита. Больные жалуются на силь-
но сохраняется астенический синдром. ную головную боль, усиливающуюся при
Тяжелые поражения приводят к стойким малейшем движении головы, головокру-
неврологическим повреждениям – атро- жение, тошноту, однократную или, мно-
фии мышц плечевого пояса, эпилепсии, гократную рвоту, боли в глазах, светобо-
полирадикулоневриту, вялым параличам язнь. Они вялы и заторможены. Опреде-
верхних конечностей и т.д. ляется ригидность мышц затылка, симп-
томы Кернига и Брудзинского. Менинге-
По клиническим особенностям тече- альные симптомы держатся на протяже-
ния заболевания, принято выделяют нии всего лихорадочного периода. Ино-
пять клинических форм болезни: гда они определяются и при нормальной
1) лихорадочную (стертую); температуре. Продолжительность лихо-
2) менингеальную; радки в среднем 7-14 дней.
3) менингоэнцефалитическую;
4) полиомиелитическую;
Лабораторная диагностика
5) полирадикулоневритическую. В ликворе – умеренный лимфоцитар-
ный плеоцитоз до 100-500 клеток в 1 мкл,
Особый вариант представляет клеще- увеличение содержания белка. Уровень
вой энцефалит с двухволновым тече- глюкозы может быть нормальным или
нием. Болезнь характеризуется острым повышенным. Ликворное давление часто
началом, ознобом, появлением головной повышено.
боли, тошноты, рвоты, головокружения,
болей в конечностях, нарушением сна, Внимание! Если у больного есть
анорексией и наличием двухволновой бульбарные расстройства, люм-
лихорадки. бальная пункция противопоказана!
Первая лихорадочная волна продол-
жается 3-7 дней, характеризуется легким Диагностическое значение имеет выяв-
течением. Отмечаются умеренно выра- ление в периферической крови умерен-
женные менингеальные симптомы без ного нейтрофильного лейкоцитоза, уско-
поражения черепно-мозговых нервов. В рение СОЭ.
периферической крови – лейкопения и Иммунодиагностика
ускоренная СОЭ. Метод ПЦР-диагностики позволяет обна-
За первой лихорадочной волной сле- ружить специфические фрагменты гено-
дует период апирексии, длящийся 7-14 ма вируса в крови и (или) в ликворе. И
дней. установить/подтвердить диагноз клеще-
- 77 -
вого энцефалита в уже первые дни забо- периферии, достигая 1-10 см в диаметре,
левания. иногда до 60 см и более. Форма пятна
Но более доступен иммунофермент- округлая или овальная, реже неправиль-
ный метод (ИФА), позволяющий опреде- ная. Наружный край воспаленной кожи
лить не только общий пул антител, но и более интенсивно красный, несколько
уровень иммуноглобулинов класса G и М возвышается над уровнем кожи. Со вре-
к вирусу клещевого энцефалита. менем центральная часть пятна бледне-
Выявление иммуноглобулинов класса G ет или приобретает синюшный оттенок.
указывает на перенесенное в прошлом Пятно без лечения сохраняется 2-3 не-
заболевание или эффективную вакцина- дели, затем исчезает. Если в это время
цию. Появление иммуноглобулинов не проводить соответствующего лече-
класса М, как правило, говорит об остром ния, то может развиться вторая стадия
характере процесса. Серологические ис- заболевания.
следования проводят в парных сыворот-
ках: забор осуществляют при поступле-
нии и перед выпиской больного из ЛПУ.
Вторая стадия
Отметим, что у больных, леченных им- Спустя несколько недель или месяцев,
муноглобулином, отмечается временное возникает обострение в виде энцефали-
угнетение активного иммуногенеза. та, менингита, когда уже никто не связы-
вает возникшие проблемы с давним уку-
сом клеща, думая, что это осложнение
Болезнь Лайма (клещевой после гриппа либо другого заболевания.
боррелиоз) В ликворе обнаруживают лимфоцитар-
ный плеоцитоз (около 100 клеток в 1
Зараженность возбудителями болезни
мкл), часто с повышенным содержанием
Лайма клещей в разных природных оча-
белка, нормальным или слегка снижен-
гах может варьировать в широком диапа-
ным уровнем глюкозы.
зоне (от 5-10 до 70-90%).
По уровню заболеваемости эта ин-
фекция занимает в нашей стране одно из Третья стадия
первых мест среди всех природно- Третья стадия обычно проявляется арт-
очаговых зоонозов. Восприимчивость ритами крупных суставов, чаще колен-
человека к боррелиям очень высокая, а ных. Неврологические осложнения появ-
возможно – и абсолютная. Но если клещ ляются спустя несколько месяцев от
находился в присосавшемся к коже со- начала заболевания (или лет) после ин-
стоянии менее 24 часов, заражение бор- фицирования и включают эпилептиче-
релиозом не происходит. ские припадки, энцефалопатию, демен-
Отмечается определенная стадийность в цию, атаксию и демиелинизирующий
течение заболевания. синдром, сходный с рассеянным склеро-
Первая стадия зом.
Заболевание развивается через 10-30 Диагностика
дней после присасывания клеща. Начало Болезнь Лайма диагностируют по харак-
заболевания протекает как острая ре- терной клинической картине и подтвер-
спираторно-вирусная инфекция. ждают серологически. В нашей стране
Приблизительно у 75% больных вокруг для выявления антител к боррелиям
укуса характерно появление кольцевид- применяют реакцию непрямой иммуно-
ной эритемы с просветлением в центре флюоресценции (н-РИФ) и реакцию с
(хроническая мигрирующая эритема). энзиммеченными антителами (ELISA).
Очаг горяч на ощупь, не очень болезнен. Однако имеются серонегативные вари-
Эритема постепенно увеличивается по анты течения болезни. Ложноположи-
- 78 -
тельные результаты наблюдаются при Гранулоцитарный анаплазмоз
сифилисе.
человека (ГАЧ)
Клещевой риккетсиоз Инкубационный период варьирует 13-23
На месте присасывании клеща образует- дня. Острое начало заболевания, повы-
ся первичный аффект в виде неболь- шение температуры тела до 38-39 граду-
шого участка некроза кожи, покрытого сов, слабость, недомогание, головная
темно-коричневой корочкой и окруженно- боль, головокружение, тошнота. При
го участком гиперемированной и ин- осложненном течении возможно наруше-
фильтрированной кожи диаметром 3-4 ние в работе сердечнососудистой систе-
см. мы, печени и почек. Для подтверждения
Инкубационный период продолжается в диагноза используется ПЦР-диагностика.
среднем 4-6 дней
Заболевание начинается остро. Появ-
Моноцитарный эрлихиоз че-
ляются озноб, головная боль, слабость, ловека (МЭЧ)
боль в суставах и мышцах, уже в первые Инкубационный период продолжается до
сутки температура тела повышается до 29 дней от момента присасывания кле-
38-40°С. Длительность лихорадки (без ща. Характерны повышение температу-
лечения антибиотиками) – до двух ры, кашель, гиперемия лица, головная
недель. боль, увеличение лимфатических узлов.
Менингеальные симптомы выявляют- Для подтверждения диагноза использу-
ся приблизительно у 5% больных. При ется ПЦР-диагностика.
исследовании цереброспинальной жид-
кости цитоз обычно не превышает 30-50 Рекомендации по профилак-
клеток в 1 мкл. Часто наблюдается уве- тике зооантропонозных ме-
личение печени и селезенки. нингитов и менингоэнцефали-
Характерным проявлением болезни
является экзантема, которая наблюда- тов
ется почти у всех больных. Появляется Внимание. В настоящее время про-
она обычно на 3-5 день, редко на 2 или 6 ведение профилактики клещевого
день болезни. Вначале она появляется энцефалита регламентируют сани-
на конечностях, затем на туловище, ли- тарные СП 3.1.3.2352-08 «Профилак-
це, шее, ягодицах. На стопах и ладонях тика клещевого энцефалита»
сыпь наблюдается редко. Сыпь обиль-
ная, полиморфная, состоит из розеол, Антибиотикопрофилактика
папул и пятен (до 10 мм в диаметре).
Сыпь постепенно исчезает к 12-14-му Как уже было упомянуто выше, ес-
дню от начала болезни. При наличии ли клещ находился в присосавшемся к
первичного аффекта обычно удается коже состоянии менее 24 часов, зараже-
обнаружить и регионарный лимфаденит. ние боррелиозом не происходит. Но как
Лимфатические узлы увеличены до 2-2,5 дело обстоит с другими инфекциями, ко-
см в диаметре, болезненны при пальпа- торые передаются клещами, неизвестно.
ции, не спаяны с кожей и окружающими Поэтому антибиотикопрофилактику надо
тканями, нагноения лимфатических уз- проводить в наиболее ранние сроки (но
лов не отмечается. Заболевание очень не позднее трех суток после удаления
редко приводит к летальному исходу, но клеща) после любого укуса клеща. Ее
у многих больных сохраняется длитель- эффективность доказана при боррелио-
ная астенизация. зе. И с большой долей вероятности она
Для подтверждения диагноза использу- эффективна при клещевом риккетсиозе,
ется РСК со специфическим антигеном. эрлихиозе и анаплазмозе.
- 79 -
Препарат выбора – доксициклин 200 Полноценное, согласно рекомендациям
мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 дней. лечение – менее 10% случаев. Клещевой
Доксициклин противопоказан для жен- сыпной тиф – до появления высыпаний, до-
щин во второй половине беременности и статочно часто лечился как клещевой эн-
у детей младше 9 лет. цефалит, а в дальнейшем, оптимальное
антибактериальное лечение назначалось
Если к доксициклину имеются проти- менее, чем в 50% случаев;
вопоказания, назначают в течение 2 Ретроспективный анализ показал, что
дней: амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки, микст-инфекция – вполне обычный вариант
или кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки. клещевого инфицирования. Однако, только
приблизительно каждый третий заболев-
Недифференцированное ле- ший, получил адекватную терапию.
чение зооантропонозных ме- Ну а клиники располагающие соответ-
ствующими специалистами и диагностиче-
нингитов скими возможностями могут сами выбрать
В больницах общего профиля (районные, оптимальную тактику ведения и лечения
небольшие городские) в подавляющем больных с этой патологией.
большинстве случаев мы не имеем воз-
можности в ранние сроки установить Строгий постельный режим
точную этиологию заболевания, развив- Рекомендуется, по возможности, мак-
шегося после укуса клеща. симально ограничить активные движе-
ния больного, в том числе, и во время
Рекомендация: Если после укуса кле- внутрибольничных транспортировок.
ща у больного появляются признаки Есть данные, что эти простые мероприя-
инфекционного заболевания (гипер- тия могут улучшить прогноз заболевания
темия, головная боль, признаки ме- при клещевом энцефалите [1].
нингита), в ранние сроки должно быть Искусственная вентиляция легких
начатое лечение, направленное одно-
временно против наиболее вероятных У больных с глубокими нарушениями
причин – клещевого энцефалита, бо- уровня сознания, дыхательной недоста-
лезни Лайма, клещевого риккетсиоза, точностью приходится использовать
моноцитарного эрлихиоза человека, ИВЛ. Для облегчения ухода за пациен-
гранулоцитарного анаплазмоза чело- том, и ввиду отсутствия перспектив для
века. быстрого регресса заболевания, реко-
Излагаемая точка зрения требует пояс- мендуется раннее наложение трахео-
нения, так как не слишком согласуется с стомы. Выбор режима вентиляции опре-
современными рекомендациями, где декла- деляется клинической ситуацией;
рируется строго дифференциальный под-
ход к лечению. Постараюсь пояснить, на Внутричерепная гипертензия
чем основаны эти подходы. Собственный опыт лечения этих
Вот как обстоят дела с диагностикой зо- больных показывает, что одной из при-
оантропонозных менингитов в нашем реги- чин нарушения сознания у больного мо-
оне (Республика Алтай). жет быть развитие внутричерепной ги-
Клещевой энцефалит – почти в 30% слу- пертензии (ВЧГ). Мы не можем это
чаях диагноз при поступлении не совпадал с утверждать наверняка, так как непре-
заключительным;
рывный контроль внутричерепного дав-
Болезнь Лайма – своевременно поставлен
диагноз приблизительно в 20% случаев (на
ления не проводился, но назначение ос-
несколько десятков заболевших); мотически активных препаратов (манни-
Моноцитарный эрлихиоз человека и гра- тол 20%, натрия хлорид 7,5%) по стан-
нулоцитарный анаплазмоз человека – дартным схемам (см. стр. 87) приводило
единичные случаи диагностики. к уменьшению глубины нарушения со-
знания у некоторых больных. Как прави-
- 80 -
ло, осмотически активные препараты рапии обычно используют цефотаксим
приходилось применять в течение не- или цефтриаксон.
скольких дней. А в одном случае – свы-
ше 2 недель.
Гипертермия
Возможно, и эффективность упомяну- Имеются наблюдения, что в тяжелых
тых выше методов лечения (назначение случаях клещевого менингоэнцефали-
кортикостероидов, антипиретиков), отча- та, активная нормализация температу-
сти связана с уменьшением частоты раз- ры тела, позволяет улучшить прогноз
при этом тяжелом заболевании [2].
вития ВЧГ.
Проблема заключается в том, что
Коррекция судорожного синдрома поддерживать температуру не выше
Для неотложной помощи используют 37°С необходимо до стабилизации со-
стояния больного. Иногда – на протяже-
бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в)
нии нескольких недель. Наш собствен-
или барбитураты (тиопентал натрия по
ный не слишком большой опыт лечения
100-200 мг в/в). Затем назначают перо- больных с клещевым энцефалитом под-
ральные препараты. В зависимости от тверждает это мнение. Для этих целей,
клинической ситуации (характера судо- наряду с назначением антипиретиков, у
рог, уровня АД, и т.д), используют кар- большинства больных приходится ис-
бамазепин (Финлепсин) энтерально по пользовать физические способы охла-
200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобар- ждения.
битал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза
сутки, или вальпроевую кислоту (Депа- Симптоматическая терапия
кин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки. Часто По показаниям назначаются: седати-
лечение антиконвульсантами приходится ки, анальгетики, средства, уменьшающие
проводить длительно – в течение недель тошноту и рвоту (метоклопрамид, ондан-
и месяцев. сетрон, дроперидол, дексаметазон).
Профилактика и лечение инфекци- Лечение тяжелых форм кле-
онных осложнений щевого энцефалита
Доксициклин по 0,1 г через 12 часов Мне не удалось найти публикаций, где
в течение двух недель, если пациент не на современном доказательном уровне
получал антибиотик в профилактических была подтверждена эффективность спе-
целях сразу после укуса. Этот препарат цифического лечения клещевого энце-
эффективен как в отношении риккетсио- фалита, о котором можно было бы ска-
за, эрлихиоза, анаплазмоза, так и пер- зать: предложенный метод точно улуч-
вой стадии болезни Лайма (клещевого шает исходы заболевания. Лично я не
боррелиоза). Улучшение состояния видел заметного эффекта при лечении
больного уже через сутки после начала тяжелых форм клещевого энцефалита от
лечения косвенно подтверждает диагноз применения клещевого иммуноглобули-
риккетсиоза. При непереносимости анти- на, интерферона, индукторов интерфе-
биотиков тетрациклиновой группы можно ронов, иммуномодуляторов, рибонукле-
использовать цефтриаксон по 1 г 2 раза зы, СЗП, противовирусных средств.
в сутки в течение 2 недель; Большинство иностранных источников
также утверждают, что таких препаратов
Необходимость проведения ИВЛ, ас-
на сегодняшний день нет [3].
пирационный синдром, наличие зондов и
На мой взгляд, наиболее правиль-
катетеров, сопутствующие гнойные ин-
ной рекомендацией была бы следую-
фекции (например, хронический бронхит,
щая: лечения с доказанным эффектом
пневмония и т.д) – также требуют назна-
клещевого энцефалита не существует,
чение антибиотиков. Для стартовой те-
проводится симптоматическая тера-
пия.
- 81 -
Но проблема заключается в том, что в В случае двухволнового течения кле-
отечественных рекомендациях приво- щевого энцефалита препарат применяют
дятся совершенно конкретные схемы по схеме лечения менингеальной или
специфического лечения клещевого эн- очаговой форм в зависимости от харак-
цефалита [4]. тера клинических проявлений.
Чтобы не подставлять докторов под
удар, ниже привожу наиболее правдо-
Интерфероны
подобные, на мой взгляд, рекоменда- Предполагаемый механизм противо-
ции, которые отражают мнение специа- вирусного действия интерферонов свя-
листов, занимающихся лечением этих зан с активацией клеточных генов, в ре-
больных. зультате чего синтезируются белки, ин-
гибирующие синтез вирусной ДНК (РНК)
Иммуноглобулин и обладающие способностью усиливать
С лечебной целью иммуноглобулин экспрессию антигенов HLA на клеточных
водят в наиболее ранние сроки с момен- мембранах и увеличивать активность
та начала заболевания в различных до- цитотоксических Т-клеток и естественных
зировках – в зависимости от массы тела киллеров. Чаще других назначают ре-
и клинической формы инфекции, тяжести комбинантный интерферон-альфа-2 в
течения и периода болезни. невысоких дозах: вводят по 1-3 млн. МЕ
Титр геммаглютинирующих антител к 2 раза в сутки в течение 10 дней. Затем
вирусу клещевого энцефалита не менее переходят на поддерживающую терапию
1:80. по 1-3 млн. МЕ через каждые 2 дня 5 раз.
При менингеальной форме клещево- В нашей стране создана пероральная
го энцефалита препарат применяется форма рекомбинантного интерферона
ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг мас- альфа – Реаферон-ЕС. Применяют
сы тела с интервалом 10-12 часов в те- внутрь по 500 000 МЕ ежедневно 2 раза
чение не менее 5 дней до улучшения в сутки в течение 10 дней.
общего состояния пациента по объек- Рибонуклеаза
тивным показателям (исчезновение ли- Появление хорошо очищенных форм
хорадки, регресс общеинфекционных препарата в определенной степени воз-
симптомов, стабилизация или ументше- родило интерес к этому методу лечения.
ние менингеальных симптомов). Курсо- Рибонуклеаза задерживает размножение
вая доза иммуноглобулина для взросло- вируса в клетках нервной системы, про-
го составляет при менингеальной форме никая через гематоэнцефалический ба-
инфекции не менее 70,0 мл. рьер. Рибонуклеазу рекомендуют вво-
Больным с очаговыми формами дить внутримышечно в изотоническом
клещевого энцефалита в зависимости от растворе натрия хлорида (препарат раз-
тяжести течения заболевания препарат водят непосредственно перед выполне-
вводят ежедневно в разовой дозе 0,1 нием инъекции) в разовой дозе 30 мг че-
мл/кг массы тела с интервалом 8-12 ча- рез 4 ч. Первую инъекцию выполняют
сов на протяжении не менее 5-6 дней до после десенсибилизации по Безредко.
снижения температуры и стабилизации Суточная доза вводимого в организм
неврологических симптомов. Курсовая фермента составляет 180 мг. Лечение
средняя доза для взрослого пациента продолжают в течение 4-5 дней.
составляет в среднем не менее 80,0- Препараты с противовирусной актив-
130,0 мл иммуноглобулина. ностью
При крайне тяжелом течении заболе- Препараты с противовирусной активно-
вания разовая доза препарата может стью: при клещевом энцефалите в
быть увеличена до 0,15 мл/кг массы те- наиболее ранние сроки – панавир
ла.
- 82 -
5 мл 0,004% раствора внутривенно ка- Литература
пельно 1 раз в 48 часов; 1. Jussi Kovanen. Meningitis. EBM Guidelines
Индукторы синтеза интерферонов 28.6.2004. Article ID: ebm00773 (036.056)
2. Лопатин А.Ф., Антонов СВ., Филиппов А .Г.
позволяют ускорить регресс невроло- Роль лечебной гипотермии в защите головного
гической симптоматики, санацию лик- мозга при тяжелых формах клещевого вирусного
вора. Их используют, если интерферон- энцефалита. Тезисы докладов 10 съезда анесте-
альфа-2 не назначался пациенту. Нет зиологов-реаниматологов. Санкт-Петербург,
данных по сравнительной эффективно- 2006г.
сти индукторов интерферонов, поэтому 3. Kaiser R (September 2008). "Tick-borne encephali-
tis". Infect. Dis. Clin. North Am. 22 (3): 561–75, x.
используют один из предложенных ни- doi:10.1016/j.idc.2008.03.013. PMID 18755391
же препаратов. Наибольшее распро- 4. Инфекционные болезни. Национальное руко-
странение получил йодантипирин. водство/ под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова.
Назначают: 0,3 (3 таблетки) 3 раза в - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009 . Стр. 896-907
сутки в течение 2 суток. Затем 0,2 (2
таблетки) 3 раза в сутки в течение сле- Синдром Гийена-Барре
дующих 2 сут. В дальнейшем 0,1 (1 В большинстве случаев синдром
таблетка) 3 раза в сутки в течение сле-
Гийена-Барре (СГБ) возникает в сроки от
дующих 5 дней.
Совместное применение йодантипири- 1-3 недель после перенесенных различ-
на и противоклещевого иммуноглобу- ных вирусных и бактериальных инфек-
лина, не рекомендуется; ций. Особая роль отводится роду гра-
Циклоферон 12,5%-2,0 в/м 1 раз в мотрицательных палочек Campylobacter
день в первые трое суток, затем через spp, некоторые виды которых вызывают
2 суток – 10 инъекций на курс; энтероколит. У 20%-50% пациентов раз-
Двуспиральную РНК фага (ларифан) витию СГБ предшествовала именно эта
вводят внутримышечно по 1 мл с ин- инфекция.
тервалом 72 ч от 3 до 5 раз; Реже – после хирургических вмеша-
Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают тельств, вакцинаций, бактериальных ин-
перорально с интервалом 48 ч от 5 до фекций, родов, эпидуральных, спиналь-
10 раз. ных анестезий.
Не вполне ясен механизм, который
Кортикостероиды запускает аутоиммунную реакцию,
При тяжелом течении менингоэнце- направленную против антигенов пери-
фалитической, полиомиелитической и ферической нервной ткани (леммоцитов
полирадикулоневритической формах бо- и миелина). При этом происходит отло-
лезни, назначают дексаметазон в/в по 4- жение мембранолитического атакующего
8 мг 4 раза в сутки. Можно использовать комплекса на миелиновой оболочке пе-
и другие кортикостероиды в эквивалент- риферических нервов в области пере-
ных дозах. При отсутствии у больного хватов Ранвье. Это приводит к сегмен-
бульбарных нарушений, расстройств со- тарной демиелинизации периферических
знания удобнее применять преднизолон нервных волокон.
в таблетках из расчета 2-3 мг/кг в сутки. Отсюда второе название этого забо-
Назначают препарат равными дозами в левания - острая воспалительная де-
4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем миелинизирующая полирадикуло-
дозировку постепенно снижают. Ориен- нейропатия. Причем в большей степени
тировочная длительность терапии – 1-2 поражаются передние корешки спинно-
недели. Длительность (общий курс лече- го мозга.
ния 10-14 дней). При бульбарных нару- Частота СГБ – 1-2 случая на 100000
шениях, расстройствах сознания, отеке населения. Летальность – приблизи-
мозга дозу дексаметазона увеличивают тельно 10%. У выживших больных ско-
– до 8-16 мг 4 раза в сутки. рость восстановления двигательных
- 83 -
функций может широко варьировать и полинейропатией, острой порфирией,
занимает от нескольких недель до не- отравлением мышьяком, сдавлением
скольких лет. Примерно у 80% больных спинного мозга опухолью, мышечной
наблюдается хорошее неврологическое слабостью вследствие гипокалиемии.
восстановление. У остальных пожизнен-
но сохраняется в той или иной степени Критерии перевода больного
двигательный дефицит [1]. в отделение интенсивной те-
Обследование: рапии (любой из перечислен-
Общий анализ крови; ных ниже):
Калий, натрий, магний крови; При невозможности самостоятельно
Креатинин крови; ходить;
АЛТ, АСТ; При снижении ЖЕЛ до величины < 80%
Рентгенография органов грудной клетки; от должной (< 20 мл/кг). При невозмож-
Рентгенография шейного и грудного ности провести спирометрию для оцен-
отдела позвоночника; ки жизненной емкости легких, можно
ЭКГ; ориентироваться на пробу с задержкой
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ); дыхания на вдохе (проба В. А. Штанге).
Анализ цереброспинальной жидкости. Проводят ее следующим образом: ис-
следуемый в положении сидя произво-
Клиническая картина и крите- дит глубокий вдох (но не максималь-
рии СГБ: ный), одновременно зажимая нос паль-
цами. Время задержки дыхания засе-
Прогрессирующий за срок от несколь- кают по секундомеру. В среднем у здо-
ких дней до четырех недель симмет- ровых людей оно равно 50-60 секун-
ричный восходящий паралич; дам. Если полученный результат < 30
Генерализованная арефлексия (обна- сек, показан перевод в ОРИТ;
руживается у 70-90% больных); Нет возможности проводить полноцен-
Слабовыраженные нарушения чувстви- ное лечение и мониторинг в профиль-
тельности; ном отделении.*
Парестезия и боль в пальцах рук и ног;
Поражение черепно-мозговых нервов с *Примечание. На наш взгляд проще переве-
развитием двусторонней слабости ли- сти больного сразу после постановки диа-
цевой мускулатуры; гноза СГБ в отделение интенсивной тера-
пии и начать лечение, которое, возможно,
Нарушение функции вегетативной
предотвратит развитие критической ды-
нервной системы ; хательной недостаточности и ускорит
Отсутствие лихорадки в начале забо- восстановление пациента. Чем осуществ-
левания; лять перевод уже при развившейся дыха-
Высокое содержание белка в ЦСЖ тельной недостаточности, а затем, на
(>0,55 г/л через одну неделю заболе- протяжении многих недель и месяцев про-
вания), цитоз менее < 20 лимфоци- водить ИВЛ.
тов/мкл-1, нормальное ликворное дав-
ление; Внимание: При СГБ показатели газов
артериальной крови и сатурация ге-
Восстановление начинается спустя 2-4
моглобина кислородом длительно
недели после прекращения прогресси-
остаются в нормальных пределах,
рования
несмотря на резко сниженную ЖЕЛ. И
Дифференциальный диагноз проводят
не могут служить критерием тяже-
с заболеваниями, имеющие похожие
сти состояния пациента.
неврологические проявления: клещевым
энцефалитом, ботулизмом, дифтерийной
- 84 -
Лечение При болях не желательно использовать
наркотические анальгетики – они уси-
Внимание. Существует большая ве-
ливают парез кишечнка, вызывают
роятность, что больному СГБ по-
привыкание. Назначают парацетамол
требуется проведение длительной
по 1 г три раза в сутки, нестероидные
ИВЛ (недели, месяцы) и дорогостоя-
противовоспалительные средства в
щих методов лечения (плазмаферез,
средних дозировках. При недостаточ-
введение иммуноглобулина). Оцени-
ном эффекте дополнительно назнача-
те возможности вашего лечебного
ют трамадол, карбамазепин;
учреждения оказать такую помощь.
При необходимости, осуществите Вегетативная нейропатия проявляется
незамедлительный перевод больно- нарушениями ритма сердца и резкими
го в то учреждение, где эта помощь изменениями артериального давления,
может быть оказана. температуры тела, задержкой мочи, и
синдром неадекватной секреции анти-
Общие мероприятия диуретического гормона (SIADH);
Нарушения ритма сердца – одна из
Проводите стандартный мониторинг –
самых частых причин смерти паци-
ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧСС, неинва-
ентов при синдроме Гийена-Барре.
зивное АД;
Возможны как брадиаритмии (останов-
Тщательный уход за больным во мно- ка синусового узла, полная AV-
гом определяет хороший исход лече- блокада), так и тахиаритмии. Понятно,
ния. Обеспечьте больному сидячее или что лечение зависит от вида аритмии –
полусидячее положение в постели. Для см. стр. 156;
профилактики пролежней используйте
При кратковременных повышениях АД
противопролежневый матрас, частые
применяют гипотензивные средства ко-
изменения положения больного в по-
роткого действия, например, нифеди-
стели, регулярную гигиеническую об-
пин сублингвально или внутрь – по 10
работку кожи специальными составами.
мг через каждые 30 мин (в суммарной
При парезе лицевой мускулатуры вы- дозе до 40 мг) под тщательным контро-
сока вероятность высыхания и пробо- лем АД;
дения роговицы. Для профилактики
Артериальная гипотония может раз-
можно назначить препарат Офтагель.
виться из-за снижения венозного воз-
Закапывайте в конъюнктивальный ме-
врата, чему дополнительно способ-
шок по 1-2 капли 4-8 раз в сутки;
ствует ИВЛ. Компенсируется проведе-
Парез кишечника часто осложняет те- нием инфузионной терапии, иногда
чение заболевания. При необходимо- может потребоваться введение катехо-
сти используйте очистительные клиз- ламинов.
мы, антихолинэстеразные средства,
например, неостигмин (Прозерин) по Лечение дыхательной недостаточ-
0.5-1 мл 0.05% раствора в/в, затем п/к ности
или в/м 2-3 раза в сутки;
Всем больным показана профилактика Дыхательная недостаточность может
венозного тромбоза и тромбоэмболии быстро прогрессировать и вызывать
легочной артерии, до тех пор, пока па- остановку дыхания (иногда – через не-
циент не начнет самостоятельно хо- сколько часов после первых проявлений
дить. Используют подкожное введение СГБ). Своевременная интубация и ИВЛ
низкомолекулярных гепаринов или позволяют улучшить исходы заболева-
прием варфарина, компрессионные ния.
чулки, пассивную гимнастику. Подробно Для облегчения ухода за такими
– см. стр. 302; больными рекомендуем раннее (в тече-
- 85 -
ние первой недели) выполнение трахе- Иммуноглобулин G (Октагам, Сандо-
остомии. глобулин, Интраглобулин, Габриглобин,
Большинству больных, которым про- Иммуноглобулин человеческий нормаль-
водится ИВЛ, потребуется назначение ный) вводится внутривенно в дозе 0,4 г/кг
антибиотиков широкого спектра. в течение 5 суток (суммарная курсовая
Пациент нуждается в интубации: доза 2 г/кг). Альтернативная схема вве-
ЖЕЛ <20 мл / кг; дения: 1 г/кг один раз в сутки в течение 2
дней. Метод прост и достаточно безопа-
Максимальное давление при вдохе <30 сен, однако, доступность его ограничена
см вод. ст; высокой стоимостью препарата.
Максимальное разряжение на выдохе Плазмаферез. Считается, что опти-
мальный эффект достигается при удале-
<40 см вод. ст. нии плазмы за один сеанс в объеме не
менее 35-50 мл/кг массы тела больного.
Пациента, вероятно, следует инту- Процедуры проводятся, обычно, через
бировать, если он отвечает по край- день. Всего за курс суммарно удаляется
ней мере четырем из этих шести кри- 160-250 мл/кг плазмы за 4-6 сеансов. За-
териев: мещение дефицита плазменного объема
Симптомы заболевания появились проводят растворами альбумина, колло-
менее семи дней назад; идными и сбалансированными солевыми
Не может поднять локти от кровати; растворами.
Не может приподнять голову от крова- Прием кортикостероидов не влияет
ти; на долгосрочный результат, и поэтому
Не может самостоятельно встать; назначать их не рекомендуется [4].
Не может эффективно кашлять;
Регистрируются высокие уровни пече- Литература
ночных ферментов. 1.Синдром Гийена - Барре. И.А. Зайцев. Новости
медицины и фармации №330, 2010г2. Hughes RA,
Специфическая терапия Raphael JC, Swan AV, et al; Intravenous immuno-
globulin for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Data-
Приблизительно с одинаковым эф- base Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD002063.
фектом для лечения СГБ применяют 3.Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, et al; Plasma
плазмаферез или в/в введение имму- exchange for Guillain-Barre syndrome. Cochrane
ноглобулина G (IgG). Оба метода поз- Database Syst Rev. 2002;(2):CD001798.
4.Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA. Cortico-
воляют почти вдвое уменьшить длитель- steroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Data-
ность ИВЛ и сократить сроки восстанов- base of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.:
ления пациента. Нет данных, что комби- CD001446. DOI: 10.1002/14651858.CD001446.pub3.
нация этих методов дает дополнитель-
ный эффект [2]. Приблизительно у 10% Внутричерепная гипер-
больных возникает рецидив заболевания
после окончания лечения плазмафере-
тензия
зом или иммуноглобулином. В этом слу- Внутричерепная гипертензия (ВЧГ)
чае, или возобновляют лечение тем же часто сопровождает различные заболе-
методом, или используют альтернатив- вания или повреждения головного мозга.
ный способ. Плазмаферез и иммуногло- Она возникает в результате увеличения
булин G оказывают наилучший лечебный объема внутричерепного содержимого.
эффект, если терапия начата в течение Причины, вызывающие ВЧГ могут быть
первой недели заболевания. После различные: отек мозга (ЧМТ, инсульт,
четырех недель от начала заболевания, гипоксия, токсическое поражение мозга),
эффективность этих методов становится увеличенный объем ликвора (менингит,
сомнительной [3]. гидроцефалия), объема крови (гиперкап-
- 86 -
ния, гипертермия, асфиксия), опухоль Неспецифические признаки ВЧГ
или метастазы опухоли в мозг, гематома. Головная боль, тошнота, рвота, по-
Считается доказанным, что ВЧГ явля- вышение АД, брадикардия, отек сосков
ется самостоятельным фактором риска зрительных нервов, парез VI черепно-
негативного исхода лечения упомянутых мозгового нерва, преходящие нарушения
выше заболеваний. зрения и колебание уровня сознания.
Непрерывное измерение внутричерепно- Нарастание этих признаков, углубление
го давления (ВЧД), позволяет достовер- глубины нарушения сознания по ШГ на 1-
но судить об эффективности или необ- 2 балла, говорят о вероятном повышении
ходимости лечения ВЧГ [1, 2]. Но срав- ВЧД.
нительно немногие больницы распола-
гают такой возможностью. Разновидности вклинений, при ко-
Не имея возможности контролировать торых часто возникает необходи-
ВЧД, врачи в очень незначительном чис- мость в проведении терапии по
ле клинических случаев (фактически, на снижению ВЧД
порядок реже, по сравнению с отделени- Вклинение обусловлено давлением,
ями, где проводится инвазивный кон- вызывающим смещение тканей головно-
троль ВЧД) применяют эффективные го мозга.
методы лечения ВЧГ: терапию гиперос- Проявления зависят от локализации
молярными растворами, «барбитуро- патологического процесса, приведшего к
вую кому», гипотермию. повышению ВЧД.
На наш взгляд, терапия ВЧГ показа- Диэнцефальное вклинение
на и может быть эффективной, даже возникает при поражении медиальной
если нет возможности инвазивно кон- супратенториальной локализации и со-
тролировать ВЧД. стоит в смещении промежуточного мозга
Показания для проведения через вырезку мозжечкового намета.
Этот процесс вызывает:
терапии по снижению ВЧГ дыхание Чейн-Стокса;
при повышении внутричерепного дав- сужение зрачков с сохранением их ре-
ления свыше 20 мм рт. ст. (30 см вод. акции на свет;
ст.); паралич взора вверх;
отек мозга по данным КТ (смещением изменения психического статуса.
срединных структур более 0,5 см);
при развитии дислокационных синдро- Вклинение медиальных отделов ви-
мов; сочной доли
на операционном столе (обычно, по возникает при поражении латеральной
просьбе хирурга) для облегчения хирур- супратенториальной локализации и со-
гического доступа; стоит в смещении медиальных отделов
при быстром (в течение нескольких ча- височной доли через вырезку мозжечко-
сов) ухудшении неврологической симп- вого намета. Возникающее вследствие
томатики. этого давление на структуры среднего
мозга проявляется:
Внимание. Если возможность изме- нарушением сознания;
рять ВЧД отсутствует, проводите расширенным, не реагирующим на свет
терапию по снижению ВЧГ, ориен- зрачком на стороне вклинения, что свя-
тируясь на клинические проявления зано со сдавлением III черепно-
отека мозга в виде неспецифических мозгового нерва (n. оculomotorius);
признаков и различных типов вкли-
нения.
- 87 -
гемипарезом на противоположной сто- Отметим, что любое нарушение син-
роне. Движения глазных яблок наруша- хронизации пациента с аппаратом ИВЛ,
ются не всегда. кашель во время отсасывания мокроты,
сопровождается скачкообразным ростом
Вклинение миндалин мозжечка ВЧД. Для исключения этих моментов
вызвано давлением, выталкивающим должны использоваться мышечные ре-
нижнюю часть мозжечка через большое лаксанты и (или) глубокая седация.
затылочное отверстие, что ведет к сдав- Подробно – см. стр. 32-34.
лению продолговатого мозга. Это вызы- В редких случаях больной может
вает: оставаться на спонтанном дыхании. К
нарушения сознания; мероприятиям следующей ступени при-
нарушения ритма дыхания или апноэ. ступают при неэффективности предыду-
щих действий.
Проба при подозрении на ВЧГ
Как уже было упомянуто выше, тече-
Гиперосмолярная терапия
ние многих заболеваний может ослож- Традиционно используют маннитол
няться ВЧГ и угнетением сознания. Осо- или гипертонические растворы (3-20%)
бенно сложно исключить ВЧГ, если по- натрия хлорида (HS).
ражение мозга не носит очагового харак-
тера. Например – при менингите, пече- Внимание. В некоторых случаях
ночной недостаточности, клещевом эн- стоит рассмотреть возможность
цефалите, постгипоксических состояниях поочередного введение этих препа-
и т.д. ратов.
Не имея возможности инструменталь-
но контролировать внутричерепное дав- Маннитол, с учетом его мочегонного
ление, мы в таких случаях прибегаем к действия, предпочтителен у больных с
пробе с введением гиперосмолярных нормо - или гиперволемией. Считается,
препаратов (маннитол, 3-10% растворы что доза маннитола меньше 0,5 г/кг сла-
натрия хлорида). Чаще используется бо влияет на ВЧД, а доза выше 2 г/кг
маннитол в дозе 1 г/кг, который следует увеличивает вероятность почечного по-
ввести за 20-30 минут в/в. вреждения [3].
При нестабильной гемодинамике, ги- При гиповолемии, гипонатриемии,
понатриемии предпочтение отдается ги- гипотонии – рекомендуется назначать
пертоническим растворам натрия хлори- гипертонический раствор натрия хло-
да – 200 мл 7,5% ввести приблизительно рида.
за 30 минут. Проба считается положи- В большинстве случаев, гипертониче-
тельной, если в ближайшие часы у ские растворы натрия хлорида оказались
больного уменьшится степень угнетения эффективнее маннитола в плане сниже-
сознания. ния ВЧД.
Во-первых, эффект по снижению ВЧД
Ступенчатая терапия по сни- сохраняется в течение 4-8 часов после
жению ВЧД введения натрия хлорида, против 2-5
часов при использовании маннитола.
Обычно терапия по снижению повы-
шенного ВЧД носит ступенчатый харак- Во-вторых, гематоэнцефалический барь-
тер. Предполагается, что больному уже ер имеет меньшую проницаемость для
проводятся базисные мероприятия, натрия хлорида (коэффициент отраже-
направленные на снижение ВЧД: ИВЛ, ния 1,0) по сравнению с маннитолом (ко-
седативная терапия, нормализована эффициент отражения 0,9). Поэтому, при
температура тела, электролитный состав использовании натрия хлорида не возни-
и газы крови. кает феномена отдачи, существенно
- 88 -
расширяется «рабочий диапазон» – до он не всегда выполним, повышает риск
осмолярности 350 мосм/л. [4]. гнойных осложнений.
маннитол (Маннит) вводят за 15-20
Умеренная гипотермия
минут из расчета 1 г/кг массы тела. За-
тем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,25-0,5 Умеренная гипотермия (33-34°С), выпол-
г/кг; няемая в течение одних-двух суток, до-
натрия хлорид 7,5% из расчета 3-4 статочно эффективно уменьшает ВЧГ.
мл/кг (за 20-30 мин), затем по 1-1,5мл/кг Методика выполнения – см. стр. 338;
3 раза в сутки; Декомпрессивная краниотомия
при осмолярности крови более 320 Эффективное, но трудновыполнимое
мосм/л, маннитол не использовать;
мероприятие по снижению резистентной
при применении гипертонических рас- к лечению ВЧГ;
творов (3-7,5%) натрия хлорида, осмо-
лярность крови не должна превышать Особенности лечения ВЧГ при
340 мосм/л; некоторых состояниях
Если возможности контролировать
ВЧД нет, введение осмотически актив- Кортикостероиды достаточно эффек-
ных препаратов ограничивают, в боль- тивно уменьшают степень ВЧГ, если
шинстве случаев, одними – двумя сутка- она обусловлена опухолевым про-
ми. цессом – см. подробно стр. 64. Препа-
Уровень натрия крови в этот период рат выбора дексаметазон. Он назнача-
лечения поддерживать в пределах верх- ется в/в по 4-12 мг три раза в сутки.
ней границы нормы – 144-155 ммоль/л. При ВЧГ другой этиологии эффектив-
ность кортикостероидов не доказана;
Гипервентиляция Если ВЧГ обусловлена гидроцефа-
Применение ИВЛ в режиме гипервен- лией (менингит, окклюзия ликвор-
тиляции (PaCO2 <30-32 мм рт. ст.), поз- ных путей при САК, опухолях мозга
воляет у части больных на 1-2 часа сни- и т.д), дополнительно к основной тера-
зить степень ВЧГ, и тем самым, выиграть пии назначается фуросемид 1мг/кг,
время для проведения других методов или ацетазоламид (Диакарб) 10-20
борьбы с ВЧГ. мг/кг в сутки (дозу разделить на три
приема). Оба препарата уменьшают
Тиопентала натрия продукцию ликвора, и тем самым спо-
Тиопентал натрия назначают при от- собствуют снижению ВЧД.
сутствии эффекта от указанной выше Дигидроэрготамин, селективный ве-
терапии. При гипотонии и гиповолемии нозный вазоконстриктор, может ока-
больного, этот метод противопоказан. заться эффективным у больных с вы-
Первая (нагрузочная доза) тиопентала раженной гиперемией мозга (вспучива-
натрия – 10-15 мг/кг (ввести за 30 минут); ние мозга) и резистентной ВЧГ. В/в
В последующие три часа, если позво- вводят 250-500 мкг препарата, при
лит гемодинамика пациента, продолжить необходимости повторяют через 1 ч,
введение тиопентала натрия со скоро- максимальная доза 2 мг/сут.
стью 3-6 мг/кг/час; При быстром (минуты) развитии
А затем – в течение суток, по 2-4 симптомов дислокации ствола мозга
мг/кг/час; можно попытаться использовать гипер-
тонический раствор хлорида натрия в
Применение дренажа ликвора
повышенных дозах. Проводится быст-
Ликворный дренаж через желудочковый рая инфузия (10-20 мин) 7,5% раствора
катетер показан при гидроцефалии, но натрия хлорида из расчета 3-4 мл/кг.
Одновременно, естественно, продол-
- 89 -
жаются реанимационные мероприятия лых церебральных поражениях. Они
– ИВЛ в режиме гипервентиляции, се- имеют разное происхождение.
дация, введение вазопрессоров и др. Значительная часть этих нарушений
связана с обычными причинами водно-
Разрабатываемые методы электролитных нарушений (ВЭН) – не-
Совсем недавно предложен принципиаль- адекватным приемом жидкости больным,
но новый метод профилактики и лечения использованием мочегонных препаратов,
отека мозга при инсультах [5]. Глибенкла- избыточной или недостаточной инфузи-
мид (Глибурид) – препарат сульфонилмоче- онной терапией, составом применяемых
вины, блокатор АТФ-зависимых кальциевых
средств для энтерального и паренте-
каналов (NC Ca-ATP), имеющихся во всех
отделах нейроваскулярной системы и рального питания и т.д.
управляемых рецептором SUR1. Считает- Очевидно, что мы должны попытаться
ся, что с данными каналами связано разви- устранить возникшие нарушения, прове-
тие отека после ишемии. Но пока говорить дя коррекцию инфузионной терапии, ре-
о клинической эффективности этого ме- жима питания, медикаментозных назна-
тода преждевременно. чений у больного. Если эти действия не
принесли желаемого результата, и
Литература нарушения водно-электролитного балан-
са сохраняются, мы можем предполо-
1. Andrew I.R. Maas, Mark Dearden, Franco жить, что в их основе лежат централь-
Servadei, Nino Stocchetti and Andreas Unterberg.
Current Recomendations for Neurotrauma. Curr Opin
ные нейрогенные нарушения.
Crit Care 2000, 6:281-292 Lipincott Wil- Водно-электролитные нарушения, как
liams&Wilkins,Inc проявление дисфункции ЦНС, могут
2. В.В. Крылов, С.С. Петриков и др. Диагностика встречаться при поражениях мозга раз-
и лечение внутричерепной гипертензии у боль- личной этиологии: инсульт, травма, гипо-
ных с внутричерепными кровоизлияниями. НИИ
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва) ксическое и токсическое поражение моз-
Методические рекомендации, 2010. га, воспалительные заболевания ЦНС и
3. A. Torre-Healy, N. F. Marko, and R. J. Weil, ―Hy- т.д.
perosmolar therapy for intracranial hypertension,‖ Остановимся на трех, самых значи-
Neurocritical Care, vol. 17, no. 1, pp. 117–130, 2012.
4. Vialet R, Albanese J, Thomachot L, Antonini F,
мых для клинической практики и исходов,
Bourgouin A, Alliez B, Martin C: Isovolume hypertonic нарушениях: центральном несахарном
solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment диабете (CDI), синдроме повышенной
of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 секреции антидиуретического гормона
mL/kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg (SIADH), синдроме церебральной по-
20% mannitol. Crit Care Med 2003, 31:1683-1687.
5. K. Sheth, J. Elm, B. Stern et al. Glyburide Ad- тери соли (CSWS).
vantage in Malignant Edema and Stroke Pilot
(GAMES-PILOT) ClinicalTrials.gov Identifier: Центральный несахарный
NCT01268683 2013 диабет
Наиболее значимые ви- Центральный несахарный диабет
(CDI, cranial diabetes insipidus) – это син-
ды водно- дром, возникающий вследствие сниже-
ния уровня антидиуретического гормона
электролитных наруше- (АДГ) в плазме.
ний, связанные с пора- Появление этого синдрома хорошо
коррелирует с неблагоприятным общим
жением ЦНС исходом и смертью мозга [1]. Его возник-
Олигурия и полиурия, гипернатриемия новение указывает на то, что в патологи-
и гипонатриемия – эти нарушения встре- ческий процесс вовлечены глубокие
чаются у более 30% больных при тяже- структуры мозга – гипоталамус, ножки
гипофиза или нейрогипофиз.
- 90 -
Клинические проявляется полиурией ограничений в приеме жидкости, в ряде
более 200 мл/час, и гипернатриемий бо- случаев, гипонатриемия и гипергидрата-
лее 145 ммоль/л, признаками гиповоле- ция могут быстро прогрессировать. Это
мии. Моча имеет низкий удельный вес может привести к усилению отека мозга,
(<1010), низкую осмолярность (< 200 углублению неврологической симптома-
мосм/л) и низкое содержание натрия (< тики. При выраженной гипонатриемии
50 ммоль/л). (110-120 ммоль/л) может развиться су-
дорожный синдром.
Лечение несахарного диабета
Контроль почасового диуреза и возме- Лечение
щение потерь жидкости 0,45% раствором Блокаторы V2-вазопрессиновых ре-
натрия хлорида, 5% глюкозы, введением цепторов кониваптан, толваптан эф-
воды энтерально; фективно устраняют задержку жидкости
Вводят десмопрессин (Минирин): и приводят к быстрому восстановлению
– интраназально по 2-4 капли (10-20 мкг) уровня натрия в крови. Кониваптан:
2 раза в сутки; нагрузочная доза 20 мг в течение 30 мин,
– внутрь по 100-200 мкг 2 раза в сутки; затем непрерывное вливание со скоро-
– в/в медленно (15-30 мин), после разве- стью 20 мг/сутки в течение 4 дней [3].
дения в физиологическом растворе, в Толваптан принимают внутрь один раз в
дозе 0,3 мкг/кг 2 раза в сутки. день утром по 15-30 мг. Пациенты, полу-
При отсутствии десмопрессина или его чающие эти препараты должны прекра-
недостаточном эффекте, назначают ги- тить любое предыдущее ограничение
потиазид. Он парадоксальным образом жидкости. При необходимости, лечение
снижает диурез (механизм действия не- ваптанами может проводиться неограни-
ясен). Принимают по 25-50 мг три раза в ченно долго.
сутки; К сожалению, стоимость этих препа-
Карбамазепин снижает диурез и ратов высока, что делает их малодо-
уменьшает чувство жажды. Средняя доза ступными для широкого применения;
карбамазепина для взрослых составляет
200 мг 2-3 раза в сутки; Если ваптаны недоступны, проводят
Проводят мониторинг и коррекцию «традиционное» лечение:
электролитов плазмы. Ограничивают прием жидкости до 800-
1200 мл/сутки. Отрицательный баланс
Синдром повышенной секре- жидкости приведет к увеличению кон-
ции антидиуретического гор- центрации натрия в крови;
мона Петлевые диуретики назначают в слу-
чае значительной задержки жидкости.
Синдром повышенной секреции анти- Фуросемид может быть назначен пе-
диуретического гормона (SIADH- рорально 80-120 мг или в/в в дозе 40-
syndrome of inappropriate secretion of 60 мг;
antidiuretic hormone). При выраженной гипонатриемии, судо-
В основе этого заболевания лежит избы- рогах, ухудшении неврологического
точная секреция антидиуретического статуса, показано в/в введение (за 20-
гормона (АДГ) [2]. 30 минут) 1-2 мл/кг 3% (или 0,5-1 мл/кг
При этом состоянии значительно сни- 7,5%) р-ра натрия хлорида;
жается способность почек к выведению
Если состояние пациента достаточно
воды. Осмолярность мочи, как правило,
стабильное, проводится постепенная
превышает осмолярность плазмы.
коррекция гипонатриемии в течение 2-3
Степень выраженности этих проявле-
суток путем инфузии 3% натрия хло-
ний широко варьирует. При отсутствии
рида со скоростью 0,25-0,5 мл/кг/час.
- 91 -
Необходимо часто контролировать Часто встречается у пациентов с суб-
уровень натрия в крови, чтобы избе- арахноидальным кровоизлиянием. Раз-
жать неврологических осложнений. вивается в течение первой недели после
церебрального повреждения. Длится до
Внимание. Быстрая коррекция гипо- 4 недель (в среднем – 2 недели). Выра-
натриемии может привести к раз- женность варьирует в широких пределах.
витию очаговой демиелинизации
мозга. При проведении лечения сле-
Лечение
дите, чтобы суточный прирост Адекватное восполнение потерь воды
уровня натрия в крови не превышал и натрия. Ограничение в введении жид-
10-12 ммоль. кости не показано. Для восполнения по-
терь обычно используют 0,9% раствор
При использовании гипертонических натрия хлорида.
растворов натрия хлорида, в результате Иногда требуются очень высокие объ-
перераспределения жидкости в сосуди- емы инфузии, достигающие тридцати и
стое русло, существует вероятность раз- более литров в сутки. Если гипонатрие-
вития отека легких. Внутривенное введе- мия не устраняется введением 0,9%
ние фуросемида 1 мг/кг сразу после натрия хлорида, что говорит о большом
начала инфузии натрия хлорида доста- дефиците натрия, используют инфузию
точно эффективно профилактирует это 1,5% раствора натрия хлорида [4].
осложнение. Сократить объем инфузионной тера-
Эффект от введения гипертонического пии и ускорить стабилизацию ОЦК, поз-
раствора натрия хлорида сохраняется не воляет назначение минералокортикои-
слишком длительное время, инфузию дов – доступен флудрокортизон (Кор-
приходится периодически повторять. тинефф), по 0.1-0.2 мг внутрь два раза в
сутки.
Внимание. Введение менее концен- Гидрокортизон эффективен в дозах
трированных растворов натрия 800-1200 мг/сут.
хлорида не позволяет надежно Большие объемы инфузии, полиурия,
устранить гипонатриемию и усили- применение минералокортикоидных пре-
вает задержку жидкости. паратов способствуют развитию гипока-
лиемии, которая также требует своевре-
менной коррекции.
Синдром церебральной поте-
ри соли
Синдром церебральной потери соли
(CSWS, cerebral salt wasting syndrome) 1. Bacic A, Gluncic I, Gluncic V. Disturbances in
Патофизиология этого синдрома связана plasma sodium in patients with war head injuries. Mil
с нарушением секреции предсердного Med. 1999;164:214-217.
натрийуретического пептида и цере- 2. Chad D. Cole, M.Sc., et al: Hyponatremia in the
брального натрийуретического фактора. Neurosurgical Patient: Diagnosis and Management/
Neurosurg Focus 16(4), 2004.
Клинически проявляет себя высоким 3. Murphy T, Dhar R, Diringer M. Conivaptan bolus
диурезом и признаками дефицита ОЦК. dosingfor thecorrectionofhyponatremia in theneuroin-
Для синдрома характерен высокий tensive care unit. Neurocrit Care 2009;11(1):14–9.
удельный вес мочи, повышение уровня 4. Alan H. Yee, Joseph D. Burns, Eelco F.M.
Wijdicks. (2010) Cerebral Salt Wasting: Pathophysi-
натрия в моче более 50-80 ммоль/л, ги- ology, Diagnosis, and Treatment. Neurosurgery Clin-
понатриемия, и повышенный или нор- ics of North America 21:2, 339-352. Online publica-
мальный уровень мочевой кислоты в сы- tion date: 1-Apr-2010.
воротке крови.
- 92 -
Эпилептический статус обследование не должно отстрачивать

начало противосудорожной терапии.
В этом разделе речь в основном пой- Для уточнения диагноза показана кон-
дет о генерализованном тонико- сультация невропатолога;
клоническом эпилептическиком статусе Большинству больных, если генез ЭС
(ЭС). остается неясен, после купирования
Критерии: эпилептические припадки по- судорог необходимо проведение KT.
вторяются один за другим, от 2 до 20 и В целом, летальность при ЭС достига-
более в течение часа. Сознание больно- ет 20-25%, в основном связана с забо-
го в промежутках между припадками леванием, вызвавшим его развитие.
нарушено. Судороги должны быть купированы как
Генерализованный судорожный при- можно скорее, так как они сами по себе
падок в типичных случаях начинается с могут привести к смерти больного
потери сознания, пациент всегда падает, (нарушения дыхания, аспирация, гипо-
если он до этого находился в вертикаль- ксия, гипертермия, отек мозга);
ном положении. Наблюдается тониче-
Но в 10-15% случаев эпилептический
ское сокращение мышц лица, туловища и
статус носит медикаментозно рези-
конечностей, зрачки максимально рас-
стентный характер. И в этих случаях,
ширены, глазные яблоки отклонены
несмотря на применение комбиниро-
наружу и вверх. Продолжительность этой
ванной терапии, лечение затягивается
фазы обычно 20-30 секунд, иногда не-
на несколько суток, а в редких случаях
сколько дольше (до минуты). Затем
– недель и месяцев.
начинается клоническая фаза, которая
длится 10-40 секунд, с периодическим Общие мероприятия при ока-
сгибанием и разгибанием всех мышц ту- зании помощи
ловища, лица, конечностей. Происходит
непроизвольное мочеиспускание, дефе- Восстановить проходимость ВДП,
кация, рвота. начать оксигенотерапию через носовые
Отметим, что эпилептический статус катетеры. При необходимости, выпол-
может быть также парциальным (фо- нить интубацию трахеи и перевести
кальным), когда судороги происходят на больного на управляемое дыхание;
одной половине тела в виде локальных Предупредить травматизацию головы и
судорог мимической мускулатуры лица, и туловища, уложить пациента в «поло-
(или) мышц руки. Сознание у больного жение на боку»;
может быть сохранено. А также бессу- Осуществить венозный доступ. Забрать
дорожный эпилептический статус, для достаточное количество крови для про-
диагностики которого требуется прове- ведения токсикологического и биохи-
дение электроэнцефалографии. Впро- мического анализа – газы крови, глюко-
чем, парциальный и бессудорожный ЭС за, натрий, калий, кальций, магний,
не столь опасны для больного и обычно креатинин крови, развернутый анализ
не требуют проведения неотложной по- крови (в том числе, определить количе-
мощи. ство тромбоцитов);
Многие заболевания, токсические по- Мониторинг: неинвазивное АД, пуль-
ражения мозга, могут приводить к воз- соксиметрия, ЭКГ, ЧСС, температура
никновению судорог (отравления, ЧМТ, тела;
инсульт, гипогликемия, гипоксия, эпилеп- Выполнить рентгенографию грудной
сия, энцефалит и т.д). клетки – в целях выявления и оценки
возможной аспирации;
Крайне важно установить причину воз- Другие исследования проводят в зави-
никновения судорог. Но проводимое симости от клинической ситуации
- 93 -
(например, люмбальную пункцию, ЭЭГ- барбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3
мониторинг). раза сутки, или вальпроат натрия (Де-
пакин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки,
Внимание. Если есть подозрение на фенитоин (Дифенин). Фенитоин вводят
алкогольную этиологию судорог, перорально или через назогастральный
или передозировку гипогликемиче- зонд в суточной дозе 5-20 мг/кг, разде-
ских средств у больного с сахарным лить на два приема.
диабетом, введите пациенту бо- Резистентный эпилептиче-
люсно 60 мл 40% глюкозы не дожида- ский статус
ясь результатов исследования Если после введения бензодиазепи-
уровня глюкозы в крови. нов ЭС не купируется:
Вальпроевую кислоту (Конвулекс)
Стартовая противосудорож- вводят в/в со скоростью 200 мг/мин в
ная терапия дозе 7-20 мг/кг с последующей посто-
Традиционно терапию начинают с вве- янной инфузией из расчета 1 мг/кг/час.
дения бензодиазепинов. Наиболее Препарат применяют как при генерали-
зованных, так и парциальных припад-
эффективным, и применяемым в мире,
ках [2]. Он часто эффективен при ЭС,
препаратом для купирования судорож- резистентном к другим противосудо-
ного синдрома (препараты первой ли- рожным средствам, не угнетает созна-
нии) считается лоразепам [1]. Ло- ние и дыхание больного. Высокая сто-
разепам: 4 мг вводят в/в медленно, ес- имость в/в формы препарата делает
ли приступ продолжается или рециди- его малодоступным для широкого при-
вирует, спустя 10-15 минут введение менения.
указанной выше дозы повторяют;
В нашей стране лоразепам не всегда При отсутствии эффекта от введения
доступен и терапию начинают с введе- бензодиазепинов и в/в формы вальпрое-
ния диазепама. Диазепам (Реланиум) вой кислоты показан перевод больного
10-20 мг в/в медленно (1-2 мг/мин). При на ИВЛ, и проведение длительной седа-
неэффективности через 15 минут вво- ции (не менее суток) одним из препара-
дят дополнительно 10 мг диазепама; тов [3]:
Необходимо контролировать парамет- – пропофол 1-2 мг/кг болюс, затем 2-
ры легочной вентиляции, бензодиазе- 10 мг / кг / час;
– мидазолам 0,1-0,2 мг/кг болюс, затем
пины могут угнетать дыхание.
0,05-0,5 мг/кг/час;
Базисная противосудорожная – тиопентал натрия 3-5 мг/кг болюсно,
терапия затем 3-5 мг/кг/час. После 2-3 суток ле-
Если после введения бензодиазепи- чения скорость введения уменьшить,
нов судороги прекратились, в наибо- приблизительно, вдвое.
лее короткие сроки необходим переход к Одновременно назначают один из пре-
базисной противосудорожной терапии. паратов базисной терапии энтерально;
Наиболее эффективный для этих целей Прекращение судорог служит показа-
препарат не определен. нием для постепенного снижения до-
Чаще других используют вальпроат зировок и отмены препаратов.
натрия и фенитоин. В конечном итоге
выбор зависит от предпочтений врача, Если судороги сохраняется, то про-
имеющихся в наличие препаратов и про- буют:
тивопоказаний к их назначению. Назна- Увеличить дозировки препаратов до
чают один из перечисленных ниже пре- максимально допустимых;
паратов: Использование комбинаций антиэпи-
Карбамазепин (Финлепсин) энтерально лептических препаратов разных групп;
по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензо-
- 94 -
Кетамин, особенно, если имеет место Литература
гипотония: болюс 1-3 мг/кг, затем вве- 1. J Stephen Huff. Status Epilepticus. Last Updated:
дение со скоростью 1-1,5 мг/кг/час. В March 28, 2005. http://www.emedicine.com/
ряде случаев к его введению прибега- 2. Карлов В.А., Андреева О.В. Применение инъек-
ционного Депакина при лечении эпилептического
ют при недостаточной эффективности статуса. РМЖ, Том 9 № 20, 2001.
бензодиазепинов. Кетамин в указанной 3. Prasad A, Worrall BB, Bertram EH, Bleck TP:
дозировке обычно хорошо переносится Propofol and midazolam in the treatment of refractory
больными. Помнить, что при повышен- status epilepticus. Epilepsia 2001 Mar; 42(3): 380-6
ном ВЧД кетамин противопоказан; 4. Corry JJ, Dhar R, Murphy T, Diringer MN. Hypo-
Мышечные релаксанты хорошо устра- thermia for refractory status epilepticus. Neurocrit
Care 2008; 9:189–197.
няют нарушения вентиляции, связан-
ные с нарушениями синхронизации Часть II. НЕОТЛОЖНЫЕ
больных с аппаратом ИВЛ, но не СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
предотвращают церебральное повре-
ждение;
Гипотермия, особенно в случаях ЭС
Алкогольный гепатит
аноксического генеза [4]. Выполнение – Патогенез алкогольного гепатита (АГ)
см. стр. 338; недостаточно изучен, но считается, что
Если натрий плазмы < 130 ммоль/л, систематическое употребление больших
введите в/в капельно 100 мл 7,5% рас- доз алкоголя вызывает увеличение про-
твора натрия хлорида; ницаемости кишечника для бактерий и их
Магния сульфат 4-6 г в/в за 30-60 мин. токсинов.
(особенно, если есть указания на алко- В свою очередь, поступая в кровоток,
гольную природу судорожного синдро- липополисахариды внешней оболочки
ма); грамотрицательных бактерий вызывают
Если общий кальций плазмы < 1,5 избыточную продукцию провоспалитель-
ммоль/л, введите внутривенно 10 мл ных цитокинов клетками Купфера. Эти
10% раствора хлорида кальция; цитокины, важнейший из которых явля-
При наличии у пациента опухоли го- ется фактор некроза опухоли альфа
ловного мозга, менингита, энцефали- (TNF-α), и запускают механизм клеточно-
та, коллагеноза (например, СКВ), ис- го повреждения, кстати, не только в пе-
пользуйте в/в 4-8 мг дексаметазона 3-4 чени [1]. Другим важным механизмом
раза в сутки; повреждения печени является окисли-
Фуросемид 1 мг/кг в/в – иногда эффек- тельный стресс с образованием реактив-
тивен при травматическом и воспали- ных форм кислорода, возникающий
тельном генезе основного заболевания вследствие активации цитохрома Р450
(например, менингите), гипергидрата- 2Е1 и его изофермента CYP2E1 этано-
ции. лом. Окислительный стресс сопровожда-
Лечение после прекращения ется повреждением митохондрий, акти-
судорог вацией апоптоза, и стимуляцией синтеза
липидов. В конечном итоге алкогольин-
Если судороги прекратились, дозировки дуцированное воспаление приводит к
всех препаратов снижают постепенно. морфологическим повреждениям. Что
Вначале отменяют препараты, вводи- гистологически проявляется очагами по-
мые парентерально; вреждения, обычно расположенными в
Оставляют наиболее эффективный третьей зоне дольки, в виде некроза и
противосудорожный препарат для ба- баллонирования гепатоцитов, инфиль-
зисной терапии. Длительность введе- трации полиморфноядерными нейтро-
ния антиэпилептических средств опре- филами и наличием внутриклеточных
деляют индивидуально, но не менее 1- включений – телец Мэллори.
2 недель даже в случае острых состоя- Заболевание может протекать как
ний. бессимптомно, так и крайне тяжело. Тя-
желые формы АГ часто осложняются
- 95 -
развитием печеночной недостаточности Гепатомегалия;
и, соответственно, характеризуются вы- Тошнота и рвота;
сокой (50-70%) внутрибольничной ле- Для объективизации тяжести алкоголь-
тальностью. ного гепатита было предложено несколь-
Присоединение почечной недостаточ- ко шкал: Maddrey, MELD (model of
ности и развитие гепато-ренального син- end_stage liver disease), GAHS (Glasgow
дрома сопровождается еще более высо-
alcoholic hepatitis score) , Child-Pugh и др.
кой летальностью (выше 85%).
Полный отказ от приема алкоголя Самая простая и доступная для наших
приводит к выздоровлению, в лучшем целей – модифицированная шкала
случае, лишь одного пациента с АГ из Maddrey в виде дискриминатной функ-
трех. ции (DF), позволяющая выявлять паци-
ентов с высоким риском смерти.
Обследование:
Общий анализ крови, мочи; DF = 4,6 × (протромбиновое время па-
Калий, натрий, магний крови; циента в секундах – контрольное про-
Креатинин, мочевина крови; тромбиновое время в секундах) + би-
Билирубин крови; лирубин сыворотки мкмоль/л 17.
Альбумин крови; Показано, что ранняя спонтанная (т. е.
АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза крови; в отсутствии терапии) выживаемость
Протромбиновое время, протромбино- больных с DF ≥32 составляет 50-65%, а у
вое отношение, МНО; пациентов с DF менее 32 достигает 90%
Рентгенография органов грудной клет- в первые 28 дней.
ки;
ЭКГ; Лечение
Ультразвуковое исследование органов
Составными частями лечения тяжело-
брюшной полости.
го АГ являются:
Некоторые диагностические Полный отказ от приема алкоголя;
критерии АГ Коррекция абстинентного синдрома –
см. стр. 347;
Диагноз АГ ставится путем исключе-
Лечение печеночой недостаточности
ния других причин для гепатита у паци-
(лактулоза, антибиотики, инфузион-
ентов, длительное время злоупотреб-
ная терапия и т.д.) – см. стр. 98;
лявших алкоголем. Для больного с хро-
Выявление и лечение гнойных процес-
ническим алкоголизмом характерно низ-
сов (пневмонии, менингиты, пиелоне-
кое содержание калия, натрия, мочевины
фриты и т.д.) – назначать антибиотики
в крови, низкий гемоглобин, высокая
приходится у подавляющего большин-
СОЭ, низкое содержание тромбоцитов.
ства больных с тяжелым АГ. Если нет
противопоказаний, в качестве старто-
Для тяжелого АГ характерно:
вой терапии рекомендуется цефотак-
Желтуха;
сим 4-6 г/сут в/в за 3-4 приема. После
Активность AСT, AЛT не более 500 выявления возбудителя – индивиду-
ед/л, (обычно – менее 200 ед/л); альный подбор антибактериальной те-
Соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент рапии. Помнить, что многие часто при-
Де Ритиса) > 1,5; меняемые антибиотики не стоит назна-
Удлинение протромбинового времени чать у этих больных (например: це-
(от стандартного) более, чем на 5 сек; фтриаксон, цефоперазон, рифампицин
Лихорадка; – см. инструкцию к препаратам);
Повышение количества лейкоцитов Риск летального исхода напрямую кор-
(часто бывает более 15-20×109/л); релирует со степенью истощения
Асцит; больного. Для большинства больных с
- 96 -
тяжелым течением АГ характерна ано-
рексия. Поэтому для эффективного пи-
Печеночная недостаточ-
тания таких больных приходится ис- ность
пользовать зондовое кормление сба-
Чаще всего печеночная недостаточ-
лансированными смесями. Суточная
ность (ПН) связана с декомпенсацией
калорийность питания – 30-35 килока-
уже имеющегося у больного хроническо-
лорий на один кг массы тела больного,
го заболевания печени (цирроз, гепатит,
рекомендуемая норма белка – 1-1,5 г/кг
злокачественная опухоль и т. д.) [1].
массы тела, в том числе, и у пациентов
Вот основные причины, которые могут
с печеночной энцефалопатией;
привести к срыву компенсации:
Терапия кортикостероидами умень-
Длительное злоупотребление алкого-
шает воспалительный процесс вслед-
лем;
ствие ингибирования действия тран-
Желудочно-кишечное кровотечение;
скрипционных факторов, таких как ак-
Сепсис;
тивирующий протеин 1 (AP-1) и NF-kB.
Разлитой перитонит;
Мультицентровые исследования пока-
Прием лекарственных гепатотоксичных
зали, что назначение кортикостероидов
препаратов (анальгетики, седативные,
позволяет улучшить раннюю выживае-
противотуберкулезные, диуретики и т.д);
мость больных с АГ, но только в груп-
Анестезия с использованием галотана
пе с DF ≥32 [2]. Наиболее часто ис-
(Фторотана);
пользуется следующая схема: 40
Хроническая толстокишечная непрохо-
мг/сутки преднизолона внутрь в тече-
димость, запор;
ние 4 недель, в последующем дозу
Длительное хирургическое вмешатель-
снижают на 5 мг каждые 5 дней. Если
ство.
через 7 суток после начала приема
Реже сталкиваемся с молниеносной
преднизолона уровень билирубина не
(фульминантной) печеночной недоста-
снизился, лечение кортикостероидами
точностью - характеризующейся разви-
прекращают;
тием энцефалопатии в течение 8 недель
Пентоксифиллин, ингибитор синтеза
после появления первых клинических
TNFα, способен повысить раннюю вы-
симптомов у пациентов без предшеству-
живаемость больных с АГ с DF ≥32.
ющих заболеваний печени.
Оказалось, что в отличие от кортико-
Чаще всего причиной фульминантной
стероидов эффект пентоксифиллина
печеночной недостаточности являются
обусловлен не улучшением функции
отравления гепатотропными ядами и ви-
печени, а профилактикой гепаторе-
русные гепатиты. Приблизительно у каж-
нальной дисфункции и снижением ча-
дого пятого больного причина ПН так и
стоты развития острой почечной недо-
остается не выясненной.
статочности. Пентоксифиллин прини-
Следует заметить, что в нашем реги-
мают в течение 4 недель по 400 мг
оне (Сибирь) алкоголь является наибо-
внутрь 3 раза в день.
лее частой причиной как поражения пе-
чени (цирроз, гепатит, жировая дистро-
фия печени, фиброз и т.д.), так и причи-
Литература ной декомпенсации хронических заболе-
ваний печени и развития ПН.
1.Alcoholic hepatitis. Lucey MR, Mathurin P, Morgan
TR. N Engl J Med. 2009 Jun 25;360(26):2758-69. Диагностические мероприятия:
2. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, Thor- Рентгенография легких;
lund K, Wetterslev J, Gluud C. Systematic review: ЭКГ;
glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis--a УЗИ органов брюшной полости;
Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review Лабораторные исследования:
with meta-analyses and trial sequential analyses of Общий анализ крови, мочи;
randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther Креатинин, мочевина крови;
2008;27:1167-1178
- 97 -
Глюкоза крови; каптаны, коротко- и среднецепочечные
Калий, натрий крови; жирные кислоты, фенолы, образующиеся
Газы и pH артериальной крови; из соответствующих субстратов под воз-
Креатинин, мочевина мочи; действием кишечных бактерий.
Амилаза крови; Ранние проявления ПЭ – сонливость
Аммиак крови; днем и бессонница ночью, затем появ-
Холестерин крови; ляются астериксис (хлопающий тремор),
Общий белок крови; неадекватность поведения.
АсАТ, АлАТ, ЩФ; Выделяют 4 стадии печеночной ПЭ:
Коагулограмма; для 1-й – характерны изменения
Общий билирубин и его фракции; настроения, эйфория;
Маркеры вируса гепатита А,В,С,Д. для 2-й – неадекватное поведение и
Кровь и моча для токсикологического сонливость;
анализа; для 3-й – сопор;
Мониторинг для 4-й – кома.
ЭКГ – мониторинг;
Пульсоксиметрия; Внимание. Повышение внутричереп-
Измерение ВЧД; ного давления наблюдается более
Учет принимаемых жидкостей; чем у половины пациентов с тяже-
Для ПН характерны: лой ПН.
Общие симптомы – тошнота, рвота,
анорексия, гипертермия, недомогание и К клиническим признакам повышенно-
прогрессирующая утомляемость; го внутричерепного давления относятся:
Желтуха встречается в большинстве напряжение мышц-разгибателей, сжатие
случаев ПН; зубов, опистотонус, нарушение зрачко-
―Печеночный запах‖ изо рта; вых рефлексов.
Астериксис (хлопающий тремор) опре- Почечное повреждение наблюдается у
деляется, если больной находится в 70% пациентов с ПН, вызванной отрав-
сознании. Для его выявления просят лением парацетамолом, и у 30% пациен-
пациента вытянуть руки вдоль тулови- тов с ПН, вызванной другими причинами.
ща ладонями вниз, согнуть кисти вверх
Предикторы неблагоприятного
в лучезапястных суставах и развести
прогноза
пальцы. Он может встречаться при
уремии и гипокалиемии; Выживаемость при печеночной энце-
Асцит и отеки; фалопатии 3-4-й стадии не превышает
Дефицит факторов свертывания и 20-40%.
уменьшение тромбоцитов, вследствие Увеличить точность прогнозирования
чего часто развиваются носовые и же- исхода у пациентов с ПН помогает си-
лудочно-кишечные кровотечения; стема SOFA (см. стр. 478). При количе-
Гипогликемия встречается часто как стве баллов ниже 8 по шкале SOFA ле-
проявление нарушения глюконеогенеза тальность составила 4%, более 18 бал-
и увеличения уровня инсулина; лов – 88%.
Сердечно-сосудистые осложнения: ар- Кроме того, к прогностически неблаго-
териальная гипотония, низкое перифе- приятным вариантам относят:
рическое сопротивление, гиповолемия, Возраст меньше 10 или старше 40 лет;
разнообразные аритмии. Использование галотана (Фторотана),
продолжительность желтухи менее 7
Печеночная энцефалопатия дней до возникновения энцефалопа-
Важным клиническим и прогностиче- тии, уровень билирубина в сыворотке
ским признаком ПН является развитие крови >300 мкмоль/л, кома (выживают
печеночной энцефалопатии (ПЭ) Поми- менее 20%), быстрое уменьшение раз-
мо аммиака, к нейротоксинам, участву- меров печени, сопутствующая дыха-
ющим в патогенезе ПЭ, относятся мер-
- 98 -
тельная недостаточность, протромби- При снижении числа тромбоцитов < 30-
новое время >100 с. 50 ×109/л показано введение тромбоци-
тарной массы;
Лечение Свежезамороженная плазма использу-
Общие мероприятия ется в случае кровотечения, коагулопа-
Лечение носит, фактически, симпто- тии;
матический характер. Необходимо вы- Не используйте растворы, содержащие
явить и, по возможности, устранить те лактат (р-р Рингера, Гартмана);
факторы, которые могли привести к раз- При уровне гемоглобина < 70-80 г/л
витию ПН. показано проведение гемотрансфузии;
Проводите терапию в следующем по- В качестве сред для инфузионной те-
рядке: рапии желательно использовать рас-
Если состояние больного позволяет, творы альбумина и 5-10% раствор глю-
придайте полусидячее положение козы;
больному. Если нет – положение лежа Учитывая, что у большинства больных
с приподнятым головным концом (20-45 ВЧД повышено, стараются поддержать
градусов); систолическое АД в пределах 100-160
При снижении сатурации крови < 90- мм рт. ст., а среднее артериальное
92% – проводить оксигенацию (маска, давление > 75 мм рт. ст. Для этих це-
носовые катетеры); лей используют инфузионную терапию,
При нарастающей дыхательной недо- а в случае ее неэффективности – ин-
статочности и (или) ухудшении невро- фузию вазопрессоров (норэпинефрин,
логической симптоматики (энцефало- фенилэфрин);
патия 3-й или 4-й степени), необходима Лечение отека мозга
интубация трахеи и ИВЛ. Высокие зна-
чения ПДКВ (РЕЕР) ухудшают пече- У подавляющего большинства пациен-
ночный венозный кровоток и использо- тов (более 80%) с ПЭ 4-й степени раз-
ваться не должны [2]. Для проведения вивается отек головного мозга, что
седации бензодиазепины не показа- требует проведение ИВЛ и глубокой
ны, препараты выбора – пропофол и седации. Введите внутривенно 200-400
фентанил. Они в меньшей степени, по мл 15% раствора маннитола (0,5-1 г/кг)
сравнению с другими седативными в течение 20 мин. При необходимости,
средствами, усугубляют проявления использовать повторные введения
печеночной энцефалопатии, так как маннитола через 6-8 часов из расчета
слабее увеличивают концентрацию 0,25 г/кг.
аминомасляной кислоты в мозге; У больных с отеком мозга болюсы
Не дожидаясь получения результатов 1-2 мл/кг 5-7,5% раствора натрия хло-
исследования содержания глюкозы в рида должны использоваться, чтобы
крови, начните внутривенное введение
поддерживать уровень натрия в крови
10% раствора глюкозы со скоростью,
приблизительно, 100 мл/час. Контроли- 145-155 ммоль/л [3].
руйте уровень глюкозы 4-6 раз в сутки. В случае резистентной к лечению ВЧГ
Старайтесь поддержать его на уровне используют и другие методы терапии
4-10,0 ммоль/л. При снижении уровня (см. стр. 86) однако в любом случае ре-
глюкозы в крови < 3-3,9 ммоль/л, вве- зультаты не слишком утешительные.
дите в/в 40-60 мл 40% раствора глюко- Инфекции и антибиотикотерапия
зы;
Глюкагон, видимо, не следует исполь- Инфекции – самая распространенная
зовать при этом виде гипогликемии, так причина смерти у пациентов с ПН. Риск
как запасы гликогена у этих больных инфицирования и сепсиса у больных с
крайне ограничены; этой патологией крайне высок.
- 99 -
Внимание. Старайтесь, по возмож- фалопатиями любого генеза и тромбо-
ности, не ставить любые катете- цитопенией.
ры: центральные внутривенные, У большинства больных с ПН суще-
мочевые, желудочные зонды, и т.д. ствует дефицит витамина К. Но, к со-
жалению, в/в формы его в нашей стране
Внутривенное введение антибиоти- отсутствуют. Назначают его провитамин
ков показано при любом подозрении на – Викасол в дозе 10-15 мг в/в 1 раз в
инфекционный процесс. сутки, всего 2 введения.
В обязательном порядке антибиотики
используют при проведении ИВЛ. В каче- Диета
стве антибиотика начальной терапии Следует, по возможности, уменьшить
обычно используют цефалоспорины 3-4 содержание белка в пище, сохраняя ее
поколения (кроме цефтриаксона – проти- калорийность (25-30 ккал/кг). Питатель-
вопоказан при желтухе, и цефоперазона ные вещества вводят как энтерально, так
– усиливает кровоточивость). Но доми- и парентерально. При появлении клини-
нирующей инфекцией является стафи- ческих признаков улучшения, к диете до-
лококк, так что при любом подозрении бавляют белок, начиная с 20-40 г/сут, с
на неэффективность цефалоспоринов, в последующим увеличением на 10-20
лечение следует включить ванкомицин. г/сут каждые 3-5 сут. Больные с печеноч-
Аминогликозиды, учитывая высокую ча- ной энцефалопатией усваивают расти-
стоту почечного повреждения, назначать тельный белок лучше, чем белок живот-
не рекомендуется. ного происхождения.
Профилактика стрессовых повре- Отеки и асцит
ждений и кровотечений Асцит и отеки возникают в результа-
Как и при многих других критических те задержки натрия почками, уменьше-
состояниях, при ПН в результате нару- ния онкотического давления плазмы,
шений гемодинамики, гипоксии, сопут- увеличения висцерального лимфотока,
ствующей ОПН, у многих больных разви- повышения гидростатического давления
ваются стрессовое повреждение слизи- в печеночных синусоидах или воротной
стой ЖКТ. И в первую очередь – желуд- вене. Лечение асцита проводят осто-
ка. рожно и постепенно, поскольку сам по
Для профилактики кровотечений ис- себе, он обычно жизни не угрожает.
пользуют: Диуретики показаны, если ограничение
ингибитор протонной помпы омепра- приема соли и постельный режим не да-
зол (наиболее эффективен) – внутри- ют положительного эффекта. Даже в оп-
венно капельно в дозе 40 мг 2 раза в тимальных условиях реабсорбция асци-
сутки. При отсутствии омепразола тической жидкости не превышает 700-
назначают блокаторы H2-гистаминовых 900 мл/сут, поэтому диурез следует уве-
рецепторов: ранитидин в/в капельно личивать постепенно.
по 50 мг через 6 часов, или фамотидин Признаком адекватности терапии диуре-
в/в капельно по 20 мг через 8 ч. Если тиками служит ежедневное снижение
состояние больного позволяет, указан- веса на 0,5-1,0 кг у больных с отеками, и
ные препараты можно использовать и на 0,25 кг у больных без отеков.
энтерально. Блокаторы H2- Дозу диуретика можно увеличивать каж-
гистаминовых рецепторов могут изме- дые 3-5 сут, чтобы вызвать или поддер-
нять ментальный статус больного и вы- жать адекватный диурез. Препарат вы-
звать тромбоцитопению. Поэтому не бора – спиронолактон. Начальная доза
стоит их применять у больных с энце- – 25 мг внутрь 2 раза в сутки, макси-
мальная – 150 мг внутрь 4 раза в сутки.
- 100 -
Если спиронолактон в достаточной печени общий уровень смертности
степени не увеличивает диурез, допол- (независимо от причины) составляет
нительно назначают фуросемид в дозе 70%. У больных, находящихся в кома-
40 мг в/в 1 раз в сутки. При необходимо- тозном состоянии (с IV стадией энцефа-
сти, в последующие дни дозу постепенно лопатии) с выраженным нарушением
увеличивают до достижения эффекта. За свертываемости крови или уровнем фак-
больными, принимающие эти препараты, тора V < 15%, выживаемость без пере-
следует тщательно наблюдать, чтобы садки печени не превышает 10%.
своевременно выявить уменьшение объ-
ема циркулирующей крови, нарушения Некоторые новые методы лечения ПН
электролитного баланса. не дали положительных результатов.
Отеки и асцит часто связаны и со К ним относится введение гепатопротек-
снижением уровня альбумина. Для лече- торов и противовоспалительных препа-
ния асцита иногда применяют раствор ратов (простагландина Е, кортикостерои-
альбумина. Но он быстро покидает сосу- дов), а также средств, стимулирующих
дистое русло, поэтому для достижения регенерацию печени (инсулина, глюкаго-
на).
эффекта требуются его повторные вли-
вания в течение нескольких суток. Лечение печеночной энцефалопа-
Ограничения приема жидкости обычно тии
не требуется. У больных с гипонатрие-
Рекомендуемые ниже методы лечения
мией на фоне внеклеточной гипергидра- и препараты, позволяют уменьшить сте-
тации потребление жидкости ограничи- пень печеночной эцефалопатии. Эффек-
вают до 1-1,5 л/сут. При тяжелой гипо- тивность их выше у пациентов с цирро-
натриемии и почечной недостаточности с
зом печени. И минимальная – у больных
олигурией ограничения могут быть более с острой печеночной недостаточностью.
существенными. Лактулоза (Дюфалак), синтетический
Парацентез производят с диагностиче-
дисахарид, расщепляющийся в толстой
ской целью (при первом появлении асци- кишке на молочную и уксусную кислоты
та, подозрении на злокачественное но- [3]. Это приводит к угнетению жизнедея-
вообразование, спонтанном перитоните) тельности аммониегенных бактерий и
или у больных с напряженным асцитом, снижению абсорбции аммиака.
вызывающим нарушения функции дыха- В первые сутки лактулозу назначают по
ния или угрожающие разрывом брюши- 30-45 мл через 3-4 часа до появления
ны. Без особых опасений можно удалять
обильного стула.
до 5 л асцитической жидкости за сеанс, В дальнейшем поддерживающую дозу
при условии, что жидкость выводят мед- подбирают так, чтобы вызвать стул 2-3
ленно (30-90 мин). раза в сутки. При этом суточный объем
Методы экстракорпоральной под- принимаемой лактулозы обычно состав-
держка печени: МАРС (альбуминовый
ляет 30-120 мл, за 2-3 введения.
диализ) и Prometeus (фракционирован- Лактулоза внутрь противопоказана при
ное сепарирование плазмы и адсорбция) предполагаемой или подтвержденной
крайне дорогостоящи, применяются в кишечной непроходимости.
ограниченном числе центров. Эти мето- Передозировка может привести к де-
ды позволяют выиграть время для реге- гидратации, гипернатриемии и выражен-
нерации печени и тем самым снизить ной диарее.
летальностью. При тяжелой энцефалопатии (3-4 ст)
Пересадка печени – основное дости-
для ускорения опорожнения толстого
жение в лечении больных с молниенос- кишечника в виде клизмы вводят 200 мл
ной печеночной недостаточностью за 25% раствора магния сульфата (при
последние десятилетия. Без пересадки отсутствии ОПН).
- 101 -
Антибиотики внутрь на протяжении 5-7 Литература
дней для подавления аммониегенной
флоры: 1. С.В.Журавель. Острая печеночная недоста-
точность. Consilium-medicum.Том 06/N 6/2004
ципрофлоксацин Его назначают 2. Schilsky ML, Honiden S, Arnott L, Emre S. ICU
внутрь или вводят через назогастраль- management of acute liver failure. Clin Chest Med.
ный зонд, 0,5 г каждые 8 ч; 200 3. Murphy N, Auzinger G, Bernel W, et al. The
метронидазол применяют при отсут- effect of hypertonic sodium chloride on intracranial
pressure in patients with acute liver failure. Hepatolo-
ствии ципрофлоксацина, или при его
gy 2004;39:464–70. 9;30:71-87.
плохой переносимости. Метронидазол, 4. Conn HO, Lieberthal MM The hepatic coma syn-
назначают по 250-500 мг внутрь каждые dromes and lactulose. Baltimore: Williams & Williams,
8 ч; 1979
L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц), про- 5. Delcker AM, Jalan R, Comes G: L-ornithine-l-
aspartate vs. placebo in the treatment of hepatic en-
являет гипоаммониемическую актив- cephalopathy: a meta-analysis of randomised place-
ность несколькими путями: bo-controlled trials using individual data. Hepatology
Он стимулирует активность карбамо- 2000; 32: 310A.
илфосфатсинтетазы и глутаминсинте-
тазу в перипортальных гепатоцитах и в Острое повреждение по-
других органах (мышцы, головной
мозг);
чек
Орнитин и аспартат сами являются Под острым повреждением почек
субстратами цикла синтеза мочевины. (ОПП) предлагается понимать острое,
L-орнитин-L-аспартат продемонстриро- потенциально обратимое повреждение
вал свою эффективность в лечении почечной паренхимы различной этиоло-
различных стадий ПЭ в рандомизиро- гии и патогенеза со снижением или без
ванных контролируемых исследовани- снижения экскреторной функции почек
ях [4]. [1]. Острое повреждение почек (acute
Препарат может применяться как kidney injury) – внезапная утрата функции
внутривенно, так и перорально. При почек. Термин пришел на смену ранее
внутривенном введении доза состав- употребляемого «острая почечная недо-
ляет от 20 до 40 г в сутки (40 г разводит- статочность».
ся в 500 мл физиологического раствора и Классификация ОПП
вливается со скоростью 4-8 капель в ми-
нуту). Не успели мы привыкнуть к классифи-
Для перорального применения сред- кации RIFLE, которая была принята в
няя дозировка составляет 9-18 г в сутки. 2004 международной Acute Dialysis
Заметный клинический эффект (сниже- Quality Initiative (ADQI) группой, как по-
ние выраженности энцефалопатии) у явилась новая [2].
большинства пациентов, отмечается к В 2007 г. объединение специалистов в
концу второй недели. области острого повреждения почек
При длительном применении (6- (Acute Kidney Injury Network, сокращенно
месячный курс по 9 г в сутки перорально) – AKIN) предложила усовершенствован-
препарат эффективно предотвращает ные критерии ОПП.
рецидив ПЭ. Было также предложено относить лю-
бого больного, получающего замести-
Флумазенил, антагонист бензодиазепи- тельную терапию почек, к стадии 3. Еще
нов, кратковременно уменьшает (до 4 одним крайне авторитетным междуна-
родным сообществом KDIGO (Clinical
часов) выраженность печеночной энце-
Practice Guideline for Acute Kidney Injury)
фалопатии у некоторых пациентов с ПЭ.
в текст были внесены поправки [3].
Но не влияет на исход лечения.
- 102 -
Таблица 1. Критерии острого поврежде- Таблица 3. Нормальный (базовый)
ния почек (AKIN, 2007г) уровень креатинина крови в разных
ОПП диагностируется при наличии возрастных группах (KDIGO, 2012г)
одного из приведенных ниже критери- Мужчины Женщины
ев: Возраст mg/dl mg/dl
Повышение креатинина плазмы на 26 (мкмоль/л) (мкмоль/л)
мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч; 20-24 1.3 (115) 1.2 (106)
Повышение креатинина плазмы в 1,5 ра- 25-29 1.2 (106) 1.1 (97)
за от базового уровня, которое точно или 30-39 1.2 (106) 1.1 (97)
предположительно произошло в течение 40-54 1.1 (97) 1.0 (88)
недели; 55-65 1.1 (97) 1.0 (88)
Выделение мочи < 0,5 мл/кг/ч более 6 ч >65 1.0 (88) 0.9 (80)
подряд.
Таблица 4. Исходы ОПП

Характеристика
Исход
Таблица 2. Модифицированная си-
стема диагностики и стратификации Полное
Нормализация функции почек,
тяжести ОПП (AKIN, 2007г, KDIGO, исчезновение маркеров повре-
выздоров-
2012г) ждения почек
ление
Объем
Креатинин сы- А) Персистирование маркеров
Стадия выделяемой
воротки почечного повреждения с вос-
мочи становлением функции
В 1,5-1,9 раза Выздо-
(СКФ > 90 мл/мин).
выше базового ровление
Б) Умеренное или выраженное,
с дефек-
1 или повышение <0,5 мл/кг/ч стойкое снижение функции
том
на ≥0,3 мг/дл за 6-12 часов (СКФ < 89 > 15 мл/мин) с нали-
(≥26,5 чием или отсутствием маркеров
мкмоль/л) почечного повреждения
В 2,0-2,9 раза <0,5 мл/кг/ч Терми-
2 нальная
выше базового за ≥12 часов СКФ < 15 мл/мин или постоян-
почечная
В 3,0 раза вы- ная заместительная терапия
недоста-
ше базового точность
или
повышение до Как видите, предложенная классифи-
≥4,0 мг/дл кация (табл. 1-4) удобна для практиче-
(≥353,6 ского применения и позволяет докумен-
мкмоль/л) <0,3 мл/кг/ч тально объективизировать степень по-
или начало за- за ≥24 часа чечного повреждения.
местительной или
3
почечной тера- анурия в Диагностические мероприя-
пии или течение ≥12 тия
у больных < 18 часов
лет, снижение следует выполнить в наиболее ранние
скорости филь- сроки:
трации креати- Рентгенография легких;
нина до <35 ЭКГ;
мл/мин на 1,73 УЗИ почек (может быть отложено);
м2 Общий анализ крови, мочи;
- 103 -
Креатинин, мочевина крови; Установите, есть ли у больного гипер-
Калий, натрий крови; калиемия, гипергидратация, отек
Газы и pH артериальной крови; легких – главные факторы риска для
Креатинин, мочевина мочи; жизни больного.
Натрий мочи;
Порядок оказание помощи
Внимание: больному, если имеется
Забор крови и мочи для анализов непосредственная угроза для
нужно осуществить одновременно, его жизни
до начала введения жидкости и ди-
Гиперкалиемия (калий > 5,5 ммоль/л) –
уретиков.
Не используйте с диагностической чаще встречается при олигурическом
целью экскреторную урографию – (диурез < 500 мл/сут) и анурическом (ди-
практически все в/в рентгенокон- урез < 50-100 мл/сут) варианте ОПП.
трастные препараты обладают Гиперкалиемия приводит к нарушениям
ритма сердца и может вызвать остановку
выраженной нефротоксичностью.
сердца. К ЭКГ признакам гиперкалиемии
Мониторинг (более 6,5 ммоль/л) относятся: высокий
зубец Т, остроконечный, расширяется
ЭКГ-мониторинг;
комплекс QRS. Может снижаться зубец
Пульсоксиметрия;
R, иногда выявляются различные блока-
Учет принимаемых жидкостей; ды сердца.
Контроль диуреза, лучше почасовой. Уровень калия в крови < 7 ммоль/л:
Провести пробу с фуросемидом, если
Внимание! При выявлении ОПП, оли- уровень САД > 90-100 мм рт. ст. и нет
гурии или анурии, необходимо убе- признаков гиповолемии, почечной об-
диться в нормальном функциониро- струкции. Фуросемид, из расчета 2 мг/кг
вании катетера, введѐнного в моче- массы тела больного (100-200 мг), вво-
вой пузырь. Это особенно важно при дится в/в дозатором в течение часа. Ес-
выделении мочи менее 100 мл/сут ли скорость диуреза увеличивается до
(анурия), так как почечные наруше- 60 и более мл/час, а суточный диурез
ния сравнительно редко начинаются превышает 800-1000 мл в течение суток,
с анурии. то, в подавляющем большинстве случа-
ев, прогрессирования гиперкалиемии не
Лечебные мероприятия происходит.
При сохраняющейся олигурии, уровне
Следует максимально уменьшить калия в крови > 7 ммоль/л, больной
медикаментозные назначения и от- нуждается в проведение гемодиализа
менить все нефротоксичные препара- или гемофильтрации.
ты. Не должны использоваться ингиби- Если такая возможность отсутствует, ис-
торы АПФ, препараты калия и магния, пользуют с целью уменьшения гиперка-
калийсберегающие диуретики (спиро- лиемии или ее последствий:
нолактон, триамтерен), нестероидные Внутривенное введение 60 мл 40%
анальгетики, нефротоксичные антибио- глюкозы и 10 МЕ простого инсулина;
тики (особенно – аминогликозиды), Хлорид кальция 10% – 10-20 мл в/в
декстраны, ГЭКи; медленно (лучше дозатором) за 5-10
Если необходимость использования минут;
антибиотиков остается, их дозы соот- Ингаляция дозированным ингалятором
ветствующим образом должны быть 3-4 доз (300-400 мкг) сальбутамола,
скорректированы; или другого ингаляционного бета-2-
- 104 -
агониста короткого действия, достаточ- шинства авторов, допамин в настоящее
но надежно снижает концентрацию ка- время не является препаратом выбора
лия. При необходимости, ингаляцию в [4]. В большинстве случаев безопаснее
той же дозе можно повторить через 2-3 использовать норэпинефрин (Норадре-
часа; налин);
Оксибутират натрия в дозе 60-100 мг/кг При отсутствии достаточного эффекта
в/в быстро снижает уровень калия в на введение фуросемида (диурез < 100
сыворотке крови. Его удобно приме- мл/час) необходимо проведение гемо-
нять, если пациенту проводится ИВЛ; диализа или гемофильтрации;
При декомпенсированном ацидозе (pH< В качестве временной меры до начала
7,2), ввести 1 ммоль/кг гидрокарбоната гемодиализа – назначают в/в инфузию
натрия. При этом необходимо соблю- нитроглицерина. В некоторых случаях
дать осторожность, так как введение стоит рассмотреть возможность кро-
дополнительного натрия ведет к увели- вопускания (200-400 мл). Забор осу-
чению ОЦК. К тому же избыток основа- ществить в стандартную систему для
ний уменьшает концентрацию ионизи- забора крови. Забранную кровь про-
рованного кальция, что может вызвать маркировать и сохранить;
тетанию; Перикардит может приводить к выпоту
Обычно указанные мероприятия позво- в полость перикарда и развитию там-
ляют снизить уровень калия в крови на понады сердца. Если перикардит свя-
несколько часов; зан с ОПП, показано проведение гемо-
Необходимо повторно контролировать диализа, так как консервативная тера-
уровень электролитов в крови через 2-4 пия, как правило, неэффективна.
часа.
Определитесь, показан ли
Внимание. Если предполагается, что больному гемодиализ
у больного имеется повышенный Как правило, терапия ОПП начинается
уровень калия в крови, но нет воз- с консервативных мероприятий. Но в не-
можности определить его концен- которых случаях – только экстренное
трацию, используют внутривенное проведение гемодиализа позволяет спа-
введение 40% глюкозы с инсулином и сти больного [5].
назначают фуросемид (см. стр. 103).
Гипергидратация и отек легких Внимание! Если у вас в ЛПУ нет до-
статочных диагностических
При признаках отека легких: (например, возможность определить
Придать больному сидячее или полу- электролиты крови) и лечебных
сидячее положение; возможностей (гемодиализ), сделай-
Начать оксигенотерапию через маску те все, чтобы больной как можно
или носовые катетеры. При нарастаю- быстрее попал туда, где эти воз-
щей дыхательной недостаточности – можности имеются.
показана ИВЛ;
Прекратить прием и введение всех Показания к экстренному диализу
жидкостей; A. Пациенты с лабораторным подтвер-
Если уровень САД > 90-100 мм рт. ст. – ждением повреждения почечной функции
введите в/в 5-10 мг морфина и 2 мг/кг (клиренс креатинина <20-25 мл/мин;
массы тела больного (100-200 мг) фу- 1.Симптомы, ассоциированные с уре-
росемида. Указанную дозу фуросеми- мией:
да вводить дозатором в течение часа; a. Тошнота, рвота, нарушение питания
При низком АД используйте в/в введе- из-за плохого аппетита. Другие гастроин-
ние вазопрессоров. По мнению боль- тестинальные симптомы, включая ге-
- 105 -
моррагический гастрит, илеит и колит с заболевания органов брюшной полости
геморрагическим компонентом или без и т.д);
него. Сахарный диабет;
b. Изменения в ментальном статусе (в Различные заболевания сердца (арте-
том числе вялость, сонливость, недомо- риальная гипертензия, сердечная не-
гание, ступор, кома или делирий) или достаточность);
признаки уремической энцефалопатии Сепсис;
(астериксис, тремор, мультифокальный Длительная гипотензия любой этиоло-
мышечный клонус, судорожные припад- гии;
ки); Гипоксия любого генеза;
c. Перикардит (высокий риск кровотече- Ятрогении (использование в/в рентге-
ния и/или тампонады); ноконтрастных средств, декстранов,
(показание к экстренному диализу); нефротоксичных антибиотиков и т.д.).
d. Геморрагический диатез, связанный с
уремической дисфункцией тромбоцитов Внимание! Анурия чаще наблюдается
(экстренное показание, хотя это состоя- при длительной гипотензии и пол-
ние может улучшиться при увеличении ной обструкции мочевыводящих пу-
гематокрита выше 30%). тей. Если указанные причины вы-
2.Рефрактерная или прогрессирую- явить не удается, но наблюдается
щая перегрузка жидкостью; анурия – чаще всего это связано с
3.Неконтролируемая гиперкалиемия; двухсторонней окклюзией почечных
4.Тяжелый метаболический ацидоз, артерий (например, расслаивающая
особенно у пациентов с олигурией; аневризма аорты) или некрозом кор-
B. Постепенное падение функции по- тикального слоя почек (отравления);
чек: азот мочевины крови, превыша-
ющий 25-36 ммоль/л или клиренс кре- Выработать тактику лечения проще,
атинина ниже 15-20 мл/мин. если разделить ОПП на преренальную,
К экстренным показаниям к гемодиали- ренальную (паренхиматозную) и
зу следует отнести, ассоциируемые с постренальную (обструктивную) фор-
ОПП, выраженные нарушения уровня мы.
натрия в крови: < 115 и >165 ммоль/л.
Преренальная ОПП
Противопоказания к гемодиализу
Преренальная ОПП – функциональное
Кровоизлияния в мозг, активное желу- расстройство, возникающее в результате
дочное и кишечное кровотечение, тяже- нарушения кровоснабжения почек. Это
лые нарушения гемодинамики. самая частая причина ОПП – на ее долю
Действия, когда непосред- приходится приблизительно 60% всех
случаев.
ственная угроза для жизни Основные причины:
пациента отсутствует Уменьшение ОЦК;
Установите возможную причину и Артериальная гипотония;
Сердечная недостаточность (тяжелая);
форму ОПП
Печеночная недостаточность;
Наиболее частыми причинами ОПП яв- Применение лекарственных препара-
ляются: тов: ингибиторов ангиотензинпревраща-
Отравления различной этиологии, ча- ющего фермента (иАПФ), блокаторов
ще – суррогаты алкоголя; ангиотензиновых рецепторов, нестеро-
Гиповолемия любой этиологии (крово- идные противовоспалительные препара-
течение, диарея, рвота, хирургические ты (НПВП) и др.
- 106 -
Лабораторные показатели Ренальная (паренхиматозная) ОПП
Снижение почечного кровотока сопро- Развивается в результате различных
вождается увеличением реабсорбции повреждений почечных сосудов, клубоч-
натрия и уменьшением его экскреции с ков, канальцев или интерстиция.
мочой. Содержание натрия в моче менее Следует заметить, что частота этого
20 ммоль/л при олигурии обычно ука- типа ОПП заметно возросла в последние
зывает на преренальную патологию. годы – приблизительно 35% от всех слу-
Исследование осадка мочи – характерны чаев ОПП.
гиалиновые или зернистые цилиндры. Причины:
Другие показатели, характерные для Острый тубулярный некроз: длитель-
этой формы ОПП, отражены в приведен- ная ишемия, воздействие нефротокси-
ной Таблице 5. ческих веществ, например солей тяже-
лых металлов, аминогликозидов, рент-
Таблица 5. Изменения характерные для геноконтрастных веществ, декстранов;
преренального ОПП
Поражение артериол: злокачественная
артериальная гипертония, васкулиты,
показатели преренальная олигу- микроангиопатии (тромботическая
рия
тромбоцитопеническая пурпура, гемо-
литико-уремический синдром), гломе-
относительная >1,015
плотность мочи
рулонефрит, острый интерстициальный
нефрит (лекарственный), внутрипочеч-
ные отложения (гиперурикемия, мие-
мочевина мо- >20:1
ча/плазма ломная болезнь).
Лабораторные показатели, характер-
креатинин мо- >40:1 или более, ные для этой формы ОПП, отражены в
ча/плазма редко<10:1 приведенной ниже Таблице 6.
натрий мочи <15-20 ммоль/л Таблица 6. Изменения характерные для

ренального ОПП
Еще более информативным показателем

показатели острый канальцевый
считается вычисление фракционной некроз
экскреции натрия (FeNa):
FeNa = (натрий мочи/натрий плазмы) / относительная плот- 1,010-1,015
(креатинин мочи/креатинин плазмы) ность мочи
×100
FeNa <1 % указывает на преренальную мочевина моча/плазма редко >10:1
ОПП.
Лечение креатинин мо- <10:1

Нередко, если перфузию почек удалось ча/плазма
быстро восстановить путем введения
жидкости, нормализации АД или лечения натрий мочи > 40 ммоль/л
сердечной недостаточности, ОПП ре-
грессирует. Однако длительное сниже- фракционная экскре- >1%
ция натрия (FeNa)
ние перфузии вызывает необратимые
изменения в почках.
В тяжелых случаях прибегают к гемо- При ренальной форме ОПП происхо-
диализу, или используют другие диализ- дит снижение реабсорбции натрия и его
ные методы. выделение с мочой увеличивается. Од-
- 107 -
нако, концентрация данного электролита Варианты течения ОПП и про-
в моче выше 40 ммоль/л, не всегда сви- гноз
детельствует в пользу острого почечного Различают циклическое, рецидивиру-
повреждения. ющее и необратимое течение ОПП.
Уровень натрия в моче, превышаю- Чаще всего мы сталкиваемся с цик-
щий 40 ммоль/л, можно выявить и при лическим (потенциально обратимым)
преренальных расстройствах, и на фоне вариантом течения ОПП.
действия салуретиков. У пожилых боль- При этом варианте течения ОПП выде-
ных часто отмечается повышенная кон- ляют:
центрация натрия в моче, даже при сни- Начальную (первичную) стадию – во
женном почечном кровотоке. время неѐ происходит повреждение
В осадке мочи при паренхиматозной почек. Длительность этого периода за-
ОПП находят большое количество клеток висит от причины, и по понятным при-
эпителия, эпителиальных и грубых зер- чинам, может варьировать широких
нистых цилиндров. пределах;
Лечение Олигурическую или анурическую
Тщательное поддержание водно- стадию – ее продолжительность от не-
электролитного баланса. Постараться скольких дней, до 2-3 недель;
перевести олигурическую ОПП в неоли- Стадия восстановления диуреза (по-
гурическую, для чего используют введе- лиурическая) – от нескольких дней, до
ние фуросемида. При отсутствии эф- нескольких недель.
фекта – использование диализных мето- Рецидивирующее течение характер-
дов. но для хронических обструктивных забо-
Постренальная (обструктивная) леваний почек (нефролитиаз, подагра,
ОПП хронический некротический папиллит).
К необратимому варианту течения
Острое почечное повреждение иногда
могут привести самые различные забо-
(приблизительно в 5% случаев) развива-
левания, вызывающие тотальный корти-
ется вследствие обструкции верхнего
кальный или папиллярный некроз (гипо-
или нижнего отделов мочевыводящих
тензия, злокачественная гипертония,
путей.
отравления и т.д.).
Основные причины: Прогноз лучше для преренальной и
Обструкция мочеточников (камень, постренальной ОПП, чем при ренальной.
опухоль, внешнее сдавление мочеточ- Летальность широко варьирует, но при
ников); ренальной ОПП достигает 50-70% при
Обструкция нижнего отдела мочевыво- политравме, 30-40% при отравлениях.
дящего тракта: нейрогенный мочевой
пузырь, аденома предстательной же-
Консервативное лечение
лезы, карцинома, камень, стриктура
больных с ОПП
уретры. Нормализация гемодинамики
Лабораторные показатели Первоначальная задача состоит в
При обструктивной ОПП осадок мочи нормализации гемодинамических пока-
может содержать лейкоциты и лейкоци- зателей, определяющих кровоток в поч-
тарные цилиндры. Эритроциты и эритро- ках.
цитарные цилиндры характерны для Необходимо быстро устранять гипо-
острого гломерулонефрита, но встре- волемию, артериальную гипотонию, вво-
чаться и при других патологических про- дя жидкость и (или), при необходимости,
цессах, приводящих к острому почечному – вазопрессорные средства.
повреждению. Количество жидкости для инфузии опре-
Лечение зависит от причины, вызвавшей деляют на основе клинической оценки
ОПП, и направлено на устранение об- ОЦК. Его снижение усугубляет ОПП за
струкции. счет ухудшения перфузии почек. Жид-
- 108 -
кость вводится в объеме, соответствую- ОПП [6]. Но если у больного тяжелая
щем скрытым потерям (около 500 мл/сут сердечная недостаточность и прере-
у больных с нормальной температурой) нальное ОПП, препарат может оказаться
плюс количество жидкости, выделенной эффективным в плане увеличения ди-
с мочой и другими путями. уреза.
У больных с неолигурической ОПП Нет данных, что назначение спазмо-
больший диурез и более выраженное литиков (эуфиллин, пентоксифиллин)
действие диуретиков позволяют не так могут улучшить результаты лечения у
строго контролировать количество вво- больных с ОПП [7].
димой и потребляемой жидкости, что об-
Артериальная гипертония и ее ле-
легчает ведение этих больных.
чение.
Однако при неолигурической ОПП боль-
ные могут терять значительное количе- В первую очередь следует исклю-
ство жидкости и электролитов с мочой, чить перегрузку объемом.
чтобы своевременно восполнить эти по- При нарушении азотовыделительной
тери, необходимо тщательно следить за функции почек назначают петлевой ди-
ОЦК и содержанием электролитов в сы- уретик и (или) блокатор кальциевых ка-
воротке. налов.
Понятно, что параллельно проводится Обычно используют фуросемид (дру-
лечение заболевания, состояния, вы- гие диуретики, как правило, неэффек-
звавшего ОПП. тивны) в сочетании с антагонистами
кальция – верапамил, дилтиазем, ам-
Стимуляция клубочково- лодипин (кроме нифедипина короткого
канальцевых процессов мочеобра- действия – значительно снижает ско-
зования рость клубочковой фильтрации). Также
Стараются перевести олигурический можно использовать центральные аль-
вариант ОПП в неолигурический. В этих фа-адреностимуляторы: (клонидин, ме-
целях используют фуросемид. Он спо- тилдофа).
собствует активизации канальцевых
Инфекционные осложнения
процессов мочеобразования и снижает
обратное давление (которое уменьшает Инфекционные осложнения развива-
эффективное фильтрационное давление ются часто и являются одной из основ-
в клубочках). Не рекомендуется приме- ных причин смерти при ОПП.
нять препарат в дозах, превышающих Наиболее типичные проявления – ин-
600 мг/сут. фекции мочевых путей и пневмонии. С
В то же время дозы менее 2 мг/кг ча- целями профилактики следует, на сколь-
сто оказываются неэффективными. ко это возможно, оказаться от примене-
Наиболее приемлемо медленное в/в ния любых катетеров (мочевые, внутри-
введение фуросемида в начальной дозе венные и т.д.).
1 мг/кг массы тела больного, а затем – в Выбор антибактериальной терапии
виде длительной инфузии. При этом ди- зависит от характера инфекционного за-
уретический эффект обычно возникает в болевания. В качестве препарата
течение 1 ч. Возможен прием фуросеми- начальной антибактериальной терапии
да и per os, но тогда дозировку препара- обычно используют цефалоспорины тре-
та, по сравнению с его внутривенным тьего поколения.
введением, приходится увеличить в 3-4 Естественно, стараются исключить
раза. Ранее, для устранения вазоко- антибиотики с нефротоксичным действи-
нстрикции, сопровождающей ОПП, ис- ем (аминогликозиды, ванкомицин, цефа-
пользовались малые дозы допамина (1- лоспорины первого поколения и т.д).
3 мкг/кг/мин). Если не проводится гемодиализ, дозы
Но в последние годы была доказана большинства препаратов следует кор-
полная неэффективность данного пре- ректировать в зависимости от выражен-
парата для лечения и предупреждения ности почечного повреждения.
- 109 -
Желудочно-кишечные кровотече- осложнения – диализ, причем дозы гепа-
ния рина в подобных случаях стараются све-
Желудочно-кишечные кровотечения сти к минимуму.
осложняет течение ОПП у 15-30% боль- Кормление пациента
ных. Уремия приводит к эрозивным пора- Если больному не проводится гемодиализ,
жениям слизистых и нарушениям функции потребление белка ограничивают пример-
тромбоцитов. Как и при многих других кри- но до 0,5-1 г/кг/сут, что позволяет умень-
тических состояниях, при ОПП в результа- шить образование азотистых шлаков.
те нарушений гемодинамики, гипоксии, у Обеспечение энергоценности пищи дости-
многих больных развиваются стрессовое гается за счет увеличения количества жи-
повреждение слизистой ЖКТ. И в первую ров и углеводов. Чтобы предотвратить
очередь – желудка. увеличение катаболизма, общая калорий-
Для профилактики используют ингиби- ность пищи должна составлять 35-40
тор протонной помпы, например омепра- ккал/кг/сут.
зол – внутривенно капельно в дозе 40 мг При высокой интенсивности катаболи-
2 раза в сутки. При отсутствии ингибито- ческих процессов (например, в послеопе-
ров протонной помпы назначают блокато- рационном периоде, ожогах), или исто-
ры H2-гистаминовых рецепторов: ранити- щенным больным, показана диета с более
дин в/в капельно по 50 мг через 6 часов, высоким содержанием белка, а диализ
или фамотидин в/в капельно по 20 мг че- начинают в более ранние сроки.
рез 8 ч. Если состояние больного позволя- Ограничение поваренной соли в диете
ет, указанные препараты можно использо- до 2-4 г/сут, способствует уменьшению
вать энтерально. Блокаторы Н2- задержки жидкости.
рецепторов, в меньшей степени – ингиби- Потребление калия не должно превы-
торы протонной помпы, могут изменять шать 40 ммоль/сут. Следует избегать про-
ментальный статус больного и вызывать дуктов и препаратов, содержащих магний.
тромбоцитопению. С особой осторожно- Ведение больных ОПП в фазе
стью их следует назначать у больных с
энцефалопатиями и тромбоцитопенией.
восстановления диуреза
Необходим тщательный мониторинг
Анемия электролитов крови, ОЦК, диуреза и уче-
Анемия при ОПП встречается часто. та потерь электролитов с мочой. При по-
Обычно она вызвана угнетением крове- лиурии не стоит ограничивать прием
творения и кровопотерей. При симптомах, жидкости. По возможности, следует из-
характерных для тяжелой анемии, сниже- бегать назначения нефротоксичных пре-
нии уровня гемоглобина < 70-80 г/л, пока- паратов. После восстановления диуреза
зана гемотрансфузия. функция почек улучшается постепенно –
Уремия от нескольких недель до нескольких ме-
сяцев.
Летальность уменьшается, если уро-
вень мочевины удается поддерживать ни- Литература
же 30 ммоль/л. Как только содержание 1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA: Acute renal failure -
мочевины крови достигает этого уровня, definition, outcome measures, animal models, fluid ther-
обычно начинают диализ. apy and information technology needs: the Second In-
Уремия нередко вызывает неврологи- ternational Consensus 1. Conference of the Acute Dialy-
ческие расстройства (например: сонли- sis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004 Aug;
8(4): R204-12
вость, эпилептиформные припадки, клони- 2. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco
ческие судороги, хлопающий тремор, по- C, Warnock DG, Levin A, Acute Kidney Injury Network:
линевриты), которые служат показанием к Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to
проведению диализа. improve outcomes in acute kidney injury.Crit Care 2007,
Уремический перикардит часто проявля- 11:R31
ется только шумом трения перикарда. 3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clini-
Единственный способ лечения этого
- 110 -
cal Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Внимание. Нельзя начинать лечить
International Supplements 2012; Volume 2, Issue 1: 1–
126.
пациента и ставить диагноз «сахар-
4. Sakr Y, Reinhart K, et al: Does dopamine administra- ный диабет» только на основании
tion in shock influence outcome? Results of the Sepsis однократно полученного анализа
Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit концентрации глюкозы в крови, даже
Care Med. 2006 Mar;34(3):890-2.
5. Руководство по диализу. Третье издание. Ре-
если уровень гипергликемии доста-
дакторы Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, точно высок.
Москва, 2003 г.
6. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al: Low-dose Когда причина гипергликемии не ясна,
dopamine in patients with early renal dysfunction: A
placebo-controlled randomised trial. Australian and New
наряду с осмотром и сбором анамнести-
Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials ческих данных, как минимум, больному
Group. Lancet 2000; 356:2139-2143 должны быть проведены:
7. Richard Sinert, Peter R Peacock. Renal Failure, 1. Повторное определение уровня глю-
Acute. http://www.emedicine.com. Last Updated: May
10, 2006.
козы в сыворотке крови;
2. Уровень кетоновых тел в моче и, ес-
Сахарный диабет и ги- ли такая возможность имеется, в крови;
3. Уровень гликозилированного гемо-
пергликемии глобина HbА1с.
Гипергликемия у больных в ОРИТ Руководствуясь Таблицей 1, устанав-
наблюдается часто. Иногда ее причина ливаем возможную причину гиперглике-
ясна, иногда – нет. ми.
Таблица 1. Предварительная дифференциальная диагностика причин гипергликемий

Уровень гли-
Интен-
козилиро- Глюкоза Выражен-
сивность Степень угне-
Диагноз ванного ге- крови, ность де-
кетону- тения сознания
моглобина ммоль/л гидратации
рии
HbА1с, %
Декомпенсиро-
ванный или впер- -/+
> 6,7-7,0 > 10 -/++ -
вые выявленный
диабет
> 10;
Диабетический В большин-
> 6,7-7,0 ++++ +++ +++
кетоацидоз стве случаев
> 15 и < 30
Гиперосмолярная
некетонемическая > 6,7-7,0 >30 + ++++ ++++
гипергликемия
-/+
-/+
(определя-
Стрессовая ги- Не ха- (определяется
< 6,7-7,0 > 10 ется основ-
пергликемия рактерна основным за-
ным забо-
болеванием)
леванием)
- 111 -
шее наблюдение за больным и контро-
Лечение впервые выявленно- лируется уровень гликемии;
го сахарного диабета При гипергликемии > 10 ммоль/л у
По результатам обследования (см. больных, находящихся в критическом
Табл. 1) мы предположили, что у пациен- состоянии, назначают длительную
та имеется диабет. Сразу подчеркну, что внутривенную инфузию инсулина –
если речь идет о больных с сахарным см. стр. 115;
диабетом находящихся в ОРИТ, то ни о Когда гипергликемия > 15 ммоль/л, или
каких стабильно получаемых дозах инсу- гипергликемия > 10-12 ммоль/л соче-
лина речь идти не может. Больной может тается с кетоацидозом, больной нуж-
голодать, может получать частичное, дается в назначении инсулина. Если
полное энтеральное или парентеральное состояние больного сильно не страда-
питание, у него может прогрессировать, ет, можно использовать 4-6 ЕД инсули-
например, почечная, печеночно недоста- на п/к через 6 часов. Уровень глюкозы
точность. Можно перечислить еще не- контролируют перед каждым приемом
сколько десятков факторов, оказываю- пищи и в 22 часа. Если сохраняется ги-
щих влияние на уровень глюкозы в кро- пергликемия, дозу инсулина увеличи-
ви. По этим причинам выбор дозы инсу- вают на 2-4 ЕД. При тяжелом состоянии
лина, если больной в нем нуждается, пациента используют длительную
всегда индивидуален. Современные ре- внутривенную инфузию инсулина ко-
комендации предлагают контролировать роткого действия. Начальная скорость
уровень глюкозы у больных с гипергли- инфузии 0,1 ЕД/кг в час (в среднем 5-10
кемией в ОРИТ каждые два часа, а еще ЕД в час).
лучше – непрерывно [1]. Выбор разовой подкожной дозы
Но в любом случае уровень глюкозы
инсулина
должен определяться не реже 4 раз в
сутки. На сегодняшний день препаратом Рекомендации по выбору разовой под-
выбора является генно-инженерный ин- кожной дозы инсулина в зависимости от
сулин человека и все лекарственные уровня гликемии представлены в Табли-
формы, полученные на его основе. По це 2.
данным Международной федерации
диабета, почти в 50% стран мира для Таблица 2 Ориентировочный выбор
лечения больных СД применяются толь- разовой дозы подкожно вводимого
ко генно-инженерные инсулины челове- инсулина в зависимости от уровня ги-
ка. пергликемии
Порядок оказания помощи
Уровень гипергли- Доза инсулина
Предлагается следующий порядок
кемии ммоль/л (простой), ЕД
оказания помощи:
1. Консультация эндокринолога;
2. Если нет такой возможности, назнача- 11 - 13 3-4
ем лечение, при необходимости исполь-
зуя инсулин короткого действия: 14 - 16 4-5
Если общее состояние больного удо-
влетворительное, а уровень гликемии < 17 - 24 6-9
15 ммоль/л, ограничивают прием глю-
козы, уменьшают объем зондово- 25 10 - 12
го/парентерального питания. Инсулин
не назначается. Проводится дальней-
- 112 -
Если больной питается обычным спо- ваний. По сравнению с лицами, не стра-
собом, суточная доза инсулина должна дающими данным заболеванием, часто-
быть распределена следующим образом: та возникновения инфаркта миокарда и
перед завтраком ввести 35%; артериальной гипертензии возрастает
перед обедом – 25%; вдвое, сосудистых поражений сосудов
перед ужином – 30%; мозга и нижних конечностей в пять раз,
перед сном (в 23.00) – 10%; Плановые вмешательства
(т.е. распределить в соответствии
Предоперационное обследование долж-
3,5:2,5:3:1);
но включать:
Рекомендуется ежедневно чередовать
Консультацию эндокринолога или те-
места введения инсулина;
рапевта;
Некоторые рекомендации по кормле- Лабораторное обследование: глюкоза
нию пациентов крови, кетоновые тела крови или мочи,
электролиты крови;
Принимать пищу нужно не позже, чем
через 30 мин. после введения инсули- Запись ЭКГ;
на; Кетоацидоз и гипергликемия должны
При применении инсулина ультрако- быть устранены заранее;
роткого действия (Хумалог), прием пи- Если планируется полостное вмеша-
щи можно совмещать с инъекцией или тельство, не менее, чем за 3-4 дня до
с разницей во времени не более 15 операции больной должен быть пере-
мин; веден на прием простого инсулина;
Хирургическое вмешательство следует
Типы сахарного диабета планировать на начало операционного
Выделяют несколько типов СД: дня;
тип I (инсулинзависимый), «диабет Прием таблетированных сахароснижа-
молодых людей» характеризуется тя- ющих препаратов у больных с инсулин-
желой недостаточностью инсулина; независимым диабетом следует отме-
нить за сутки до вмешательства. Если
Внимание. Больные с первым типом больной сможет возобновить прием
диабета должны всегда получать таблетированных сахароснижающих
инсулин для предупреждения кето- препаратов сразу после операции, и
ацидоза. имеются приемлемые показатели глю-
козы в крови, инсулин можно не назна-
тип II (инсулиннезависимый) «бо- чать;
лезнь пожилых и толстых», уровень ин- При кратковременных вмешательствах
сулина в крови нормальный, но суще- (до 30 мин) у больных с инсулинзависи-
ствует резистентность к его действию мым диабетом утреннюю дозу инсулина
различных тканей и органов; не вводить.
гестационный (развивается во время Экстренные вмешательства
беременности); При экстренных вмешательствах анесте-
вторичный (эндокринопатии, действие зиолог должен учитывать следующие
лекарственных веществ и т.д); обстоятельства:
Проведение анестезии у В результате имеющейся у ряда больных
нейропатии:
больных с сахарным диабе- возможно замедление эвакуации желу-
том дочного содержимого;
Сахарный диабет ассоциируется с отмечается сниженная способность
повышенным риском различных заболе- компенсировать постуральные реакции;
- 113 -
больные склонны к повреждениям, У пациентов с нестабильной гемодина-
связанным с их положением на опера- микой предпочтительнее в/в путь введе-
ционном столе; ния инсулина.
В зависимости от сопутствующих забо-
леваний, могут быть использованы лю- Сахарный диабет и беремен-
бые анестетики и методы анестезии. ность
Но у больных с выраженной поли- При проведении интенсивной терапии
нейропатией регионарные методы и анестезиологического пособия у роже-
анестезии лучше не использовать. ниц, больных сахарным диабетом, ане-
Для снижения частоты послеоперацион- стезиолог-реаниматолог должен учиты-
ных гнойных осложнений целесообразно вать целый ряд обстоятельств [3]:
использовать профилактическую анти- Потребность в инсулине меняется в
биотикотерапию. течение беременности.
Интраоперационный период Во второй половине беременности она
начинает прогрессивно увеличиваться,
В зависимости от имеющихся возмож- достигая своего максимума в период ро-
ностей, во время операции и в ранний дов.
послеоперационный период контроль 1. По мере роста плаценты, увеличива-
глюкозы крови осуществлять каждые ется продукция контринсулярных гормо-
2-6 ч. нов – лактогена, эстрогенов, прогестеро-
Мониторинг на всех этапах оказания на;
помощи больным с тяжелыми формами 2. Плацентарная инсулиназа ускоряет
сахарного диабета должен включать распад инсулина, причем ее активность
ЭКГ-контроль; достигает максимума к началу родовой
Больным с диабетом любого типа во деятельности;
время операции проводится непрерыв-
ная инфузия 5-10% раствора глюкозы Внимание! Сразу после рождения
[2]. Общая анестезия может маскиро- плаценты чувствительность к ин-
вать явления гипогликемии, поэтому сулину резко повышается. В этот
инфузию глюкозы следует продолжить период следует снизить дозы, или
до полного восстановления сознания вообще прекратить, введение инсу-
больного; лина.
Исключения:
больные с поражением ЦНС, у кото- Именно в этот период очень высока
рых введение глюкозы может ухудшить вероятность развития гипогликемическо-
неврологический прогноз; го состояния у женщины. И до того мо-
во время кесарева сечения до из- мента, когда больная сможет самостоя-
влечения плода (риск тяжелой гипо- тельно принимать пищу, приходится
гликемии у плода); прибегать к непрерывной инфузии
раствора глюкозы.
Послеоперационный период
При сахарном диабете возникает
В послеоперационном периоде, у боль- преждевременное старение плаценты.
ных с любым типом диабета, коррекция Оно проявляется множественными
уровня гликемии (в зависимости от полу- некрозами ворсинок, снижением маточ-
ченных значений) осуществляется вве- ного кровотока. Резко возрастает риск
дением простого инсулина.
внутриутробной гипоксии и гибели
Оптимальный уровень глюкозы крови
плода. По этим причинам приходится
4,5-8 ммоль/л.
проводить родоразрешение уже к 38
Если гемодинамика больного стабильная
недели беременности.
– используют п/к введение инсулина.
- 114 -
Высокий уровень гипергликемии любого глюкозы поддерживают в пределах – 5-
генеза (сахарный диабет, внутривенное 10 ммоль/л.
введение больших доз глюкозы) повышает и
уровень глюкозы в крови плода. При этом, Внимание! Если нет возможности
как у матери, так и у плода, повышается оперативно контролировать уро-
секреция инсулина, которая приводит к вень глюкозы в крови, то к инфузии
снижению уровня сахара крови (кстати, у глюкозы приступают сразу после
беременных гипогликемией считается сни- извлечения или рождения плаценты.
жение уровня сахара ниже 3,3 ммоль/л). При
сахарном диабете такой эффект достига- Со стороны матери могут наблюдать-
ется экзогенно введенным инсулином. В ся и другие осложнения: диабетическая
ответ на гипогликемию активируется ретинопатия, нефропатия, реже – поли-
гюкагон. У роженицы достаточно быстро нейропатия. Резко возрастает риск раз-
наступает нормализация уровня глюкозы. У вития многоводия, преэклампсии,
плода, из-за отсутствия достаточного
эклампсии и гнойных осложнений. По-
следние требуют обязательного профи-
компенсаторного эффекта глюкагона (бо-
лактического применения антибиотиков
лее низкая его активность), часто разви-
во время вагинальных родов или опера-
вается гипогликемия (критерии: <1,6
тивного родоразрешения.
ммоль/л для недоношенных , < 2,2 ммлоль/л
Со стороны плода очень часто встре-
для доношенных), негативные последствия
чаются различные аномалии развития.
которой трудно предсказать. У матерей,
Из-за больших размеров плода роды мо-
страдающих диабетом, по сравнению со
гут затянуться, часто развивается родо-
здоровыми роженицами, частота гипогли- вая слабость. Ребенок обычно недоно-
кемии плода возрастает в несколько де- шен, велика вероятность развития ре-
сятков! раз. спираторного дистресса плода, внутри-
мозговых кровоизлияний, гипоксических
Сказанное, казалось бы, подтвержда- повреждений ЦНС.
ет начальный тезис этого раздела: рас-
творы глюкозы лучше не вводить во Особенности анестезиологическо-
время родов или оперативного родораз- го обеспечения
решения женщинам с сахарным диабе- Подготовка к плановому вмешатель-
том, если нет признаков гипогликемии. ству: больная получает обычные дозы
Но в жизни все обстоит гораздо сложнее. инсулина, вечером ужинает. Утром кон-
Недостаток инсулина, избыточная секре- тролируется уровень глюкозы и кетоно-
ция глюкагона, невозможность нормаль- вых тел в крови.
ного питания во время родов, очень ча- Если нет гипогликемии и кетоза, то
сто приводит к развитию кетоацидоза. введение инсулина и глюкозы перед
А на его фоне резко повышается риск вмешательством не требуется.
развития тяжелых неврологических При экстренном вмешательстве тактика
осложнений у плода. зависит от уровня глюкозы крови, выра-
В таких случаях, наряду с введением женности кетоза, степени срочности опе-
инсулина, приходится прибегать к ин- рации.
фузии глюкозы в количестве прибли- Регионарные методы анестезии спо-
зительно 5 г/час. Необходим частый собны улучшать плацентарный кровоток
контроль уровня глюкозы и кетоновых и не изменяют уровень глюкозы.
тел в крови – 4-6 раз сут, и обязательно Риск развития гипотонии при пролон-
– после извлечения плаценты. гированной эпидуральной или спиналь-
Используют только простой инсулин ной анестезии ниже, чем при спиналь-
(желательно человеческий). Уровень ной.
- 115 -
При наличии противопоказаний к ре- Поддержание нормогликемии оказа-
гионарной анестезии, используют эндо- лось достаточно сложной и противоре-
трахеальную анестезию. чивой задачей даже для хорошо осна-
Препараты, повышающие риск разви- щенных клиник. Проведено большое ис-
тия гипергликемии, уровень катехолами- следование (участвовало 6104 пациента)
нов, ухудшающие маточно- NICE – SUGAR по контролю нормоглике-
плацентарный кровоток, лучше не ис- мии в ОРИТ [5]. Сравнивали жесткий (4,5
пользовать (например, кетамин). до 6,0 ммоль/л) и либеральный (4,5-10
ммоль/л).
Гипергликемия при критиче- Через 90 дней уровень смертности
ских состояниях значительно повысился в группе с жест-
Стрессовая гипергликемия часто воз- ким контролем гликемии. Случаи тяже-
никает у не болеющих сахарным диабе- лой гипогликемии также значительно
том людей в ответ на системное повре- чаще встречались в этой группе (6,8 и
ждение практически любого генеза – 0,5 % соответственно). Возникающая
ожогах, сепсисе, травмах, инфаркте мио- гипогликемия может свести на нет все
карда, инсультах, после хирургических потенциально положительные эффекты
вмешательств и т.д. Для того, чтобы нормогликемии. Что данное исследова-
определить этиологию гипергликемии, ние и подтвердило. Но сама необходи-
кроме анамнеза, определяют уровень мость поддерживать уровень оптималь-
гликозилированного гемоглобина HbА1с. ной гликемии у критических больных не
Если HbА1с > 6,7-7,0%, то у пациента вызывает сомнений.
имелся сахарный диабет до госпитали-
зации. Внимание. В настоящее время реко-
Многие годы было известно, что ги- мендуется при лечении критических
пергликемия способна отрицательно пациентов поддерживать уровень
влиять на исходы при тяжелых пораже- гликемии в пределах 4,5-10 ммоль/л.
ниях мозга любого генеза.
Было показано, что повышение уровня Протокол поддержания оптималь-
глюкозы в крови, равно как и в/в введе- ной гликемии
ние глюкозы, приводит к усилению лак-
тоацидоза в тканях мозга. В свою оче- Внимание! Протокол должен реали-
редь это ведет к ухудшению неврологи- зовываться, когда обеспечено не-
ческих исходов в целом. прерывное наблюдение за больным, и
Но сравнительно недавно было уста- есть возможность круглосуточного
новлено, что умеренная гипергликемия, (достоверного!) лабораторного
на которую мы в свой повседневной ра- контроля. Откажитесь от его реа-
боте не обращаем внимания, способна лизации, если таковые условия от-
значительно ухудшить прогноз при кри- сутствуют.
тическом состоянии любого генеза.
Например, смертность больных хирурги- Определяют уровень глюкозы в крови.
ческого профиля, находящиеся в крити- Простой инсулин вводится в/в дозато-
ческом состоянии, уменьшилась с 8% до ром:
4-6%, если удавалось введением инсу- Если уровень глюкозы крови 4,5-10
лина поддерживать уровень глюкозы в ммоль/л, инсулин не вводится;
крови 4-6 ммоль/л. Причем, повышение Если > 12 ммоль/л, начните введения
уровня сверх этих значений всего на 1 инсулина со скоростью 2-4 ЕД/ч. В пер-
ммоль/л, приводило к увеличению ле- вые сутки уровень глюкозы контроли-
тальности на 20-30% [4]. руют через 2 часа;
- 116 -
Если уровень глюкозы в последующем Иногда причинами ДК является отказ
анализе крови > 10 ммоль/л, дозу инсу- пациента от приема, или сокращение
лина увеличивают на 1-2 ЕД/ч; дозы, инсулина. Характерен метаболи-
Если уровень глюкозы 6-8 ммоль/л, до- ческий ацидоз (pH <7,3), гиперкетонемия
зу инсулина не меняют; (>5 ммоль/л), ацетонурия (> ++), гипер-
Если уровень глюкозы 4-6 ммоль/л, калиемия, гипонатриемия. Уровень глю-
скорость введения инсулина уменьша- козы в крови обычно выше 15, но ниже
ют на 1 ЕД/ч; 30 ммоль/л. По мере прогрессирования
При тенденции к гипогликемии (глюкоза кетоацидоза появляются тошнота и рво-
< 4 ммоль/л) введение инсулина пре- та, развивается клеточная дегидратация,
кращают, и при необходимости, ис- гиповолемия, страдает сократимость
пользуют в/в введение глюкозы; миокарда и снижается тонуса перифери-
После достижения оптимального уров- ческих сосудов, разные степени наруше-
ня гликемии, и подбора необходимой ния сознания. Если не начать лечение,
скорости введения инсулина, уровень то у больного неизбежно развивается
глюкозы контролируют через 4-6 часов; кетоацидотическая кома.
Длительность поддержания нормогли- Смертность даже в специализированных
кемии – до выхода больного из крити- центрах достигает 10%.
ческого состояния;
Частота возникновения гипогликемии, Внимание. Если уровень глюкозы <
при условии тщательного выполнении 12-15 ммоль/л, то диагноз диабети-
протокола, – невысока. Наряду с «лече- ческого кетоацидоза можно исклю-
нием анализов», наблюдайте за пациен- чить.
том. Анализы могут быть просто невер-
ными. Если больной проявляет беспо- Обследование:
койство, постарайтесь понять, с чем это Инструментальные методы: рентгено-
связано. Еще раз повторю. графия грудной клетки, ЭКГ;
Лабораторные методы: глюкоза крови,
Внимание! При всей кажущейся про- кетоновые тела в плазме и моче, глико-
стоте, поддержание оптимального зилированный гемоглобин (HbА1с), газы,
уровня глюкозы в крови – сложная рН, бикарбонаты крови, креатинин, элек-
организационная задача, и доступна тролиты крови, общий анализ крови, мо-
очень немногим ОРИТ. Возникающая чи.
гипогликемия и связанные с ней Контролируйте уровень глюкозы в крови
осложнения могут свести на нет все каждые 2 часа, уровень электролитов в
потенциально положительные эф- крови – через 4–8 часов;
фекты нормогликемии. Мониторинг: неинвазивное АД, ЧСС,
ЭКГ, сатурация крови;
Диабетический кетоацидоз Лечение
Диабетический кетоацидоз (ДК) - это
Если у больного глубокий сопор, кома –
острая декомпенсация сахарного диабе-
введите назогастральный зонд и опо-
та, вызванная абсолютной или относи-
рожните желудок. Зонд оставьте для
тельной инсулиновой недостаточностью.
длительной аспирации в открытом со-
ДК, за редким исключением, развивается
стоянии (у больных часто отмечается
у больных с инсулинозависимым са-
парез желудка);
харным диабетом. Самой частой причи-
ной декомпенсации служат инфекцион- При снижении сатурации крови менее
ные заболевания (сепсис, пиелонефрит, 90-93 %, проводите оксигенотерапию
пневмония, гайморит и т.д), а также – через носовые катетеры;
инфаркт миокарда, инсульт.
- 117 -
Большинство больных имеют значи- Таблица 3 Скорость введения инсулина в
тельный дефицит жидкости (4-10 л). зависимости от уровня глюкозы в крови
Если имеется гипотония (САД < 90 мм
рт. ст.), начните внутривенную инфузию Уровень гиперг- Доза инсулина,
0,9% натрия хлорида со скоростью, ликемии ммоль/л в/в ЕД/час
приблизительно, 800-1000 мл/час. По- <5 приостановить
сле стабилизации гемодинамики ско- введение.
рость инфузии уменьшают до 250-350 5-7 1
мл/час (4-5 мл/кг/час). В дальнейшем 11 - 13 2
корригируйте скорость введения рас- 14 - 16 3
творов в зависимости от показателей 17 - 20 4
гидратации (АД, темп диуреза, напол- > 20 6
нение яремных вен, ЧСС, лаборатор-
ные показатели), распределяя необхо- При снижении уровня глюкозы ниже 4
димый объем жидкости равномерно в ммоль/л прибегают к дополнительному
течение суток. Такой осторожный ре- в/в введению 40-60 мл 40% раствора
жим инфузии позволяет снизить риск глюкозы.
гемодинамической перегрузки и разви-
тия отека мозга – тяжелого осложне- Практически для всех больных с кето-
ния, с очень высокой летальностью (до ацидозом характерен значительный де-
90%). фицит электролитов, особенно калия, в
меньшей степени – магния, фосфатов.
Внимание. Не пытайтесь быстро (за Достаточно часто дефицит калия может
несколько часов) у больного с КА достигать 200-300 ммоль. Но до ликви-
устранить имеющейся дефицит дации ацидоза уровень калия в крови
объема жидкости. может быть даже повышенным. Если
уровень калия в крови до начала лече-
В/в болюсно вводят инсулин короткого
ния < 4,5 ммоль/л, это указывает на зна-
действия (Актрапид, Хумулин Р, Рапид
чительный дефицит его.
и др) в дозе 0,2 ЕД/кг, с последующей
инфузией со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч;
В среднем, при оптимальной скорости Внимание. После снижения уровня
введения инсулина, концентрация глю- глюкозы крови < 15 ммоль, обяза-
козы в крови уменьшается в час на 5 тельно определите уровень элек-
ммоль; тролитов крови. Полученные ре-
Если через 2 часа концентрация глюко- зультаты могут Вас неприятно
зы в крови не уменьшилась, в/в вводят удивить.
10 ЕД инсулина, и увеличивают ско-
рость введения на 2-4 ЕД/час; Перед возмещением потерь электроли-
В зависимости от уровня гликемии, вы- тов необходимо убедиться, что диурез
бираем дальнейшую скорость введения сохранен, и отсутствует тяжелое по-
инсулина – см. Табл. 3; вреждение почек;
Если при введении инсулина с указан- Потребность в электролитах устраня-
ной в таблице скоростью уровень ют, ориентируясь на уровень концен-
глюкозы вновь повышается, увеличи-
трации их в крови и используя обще-
вают скорость введения инсулина на 2-
принятые расчетные формулы дефи-
4 ЕД/час;
цита. Необходимо определять концен-
Когда концентрация глюкозы в крови
трацию электролитов каждые 4-8 ча-
снизится до 15 ммоль/л – начинают
сов, до тех пор, пока состояние пациен-
инфузию 10% раствора глюкозы с при-
та и электролитный состав крови не
близительной скоростью 100 мл/час;
стабилизируются;
- 118 -
Рекомендуемая скорость возмещения Рекомендуется следующий порядок
дефицита калия: при уровне калия действий:
сыворотки < 3,3 ммоль/л - 40 ммоль/ч, Подсчитайте дозу инсулина, вводимую
при уровне калия 3,3-4,9 ммоль/л – 20 внутривенно в виде продолжительной
ммоль/час; инфузии за последние сутки;
Если определить уровень электроли- Назначьте 1/3 суточной дозы в виде
тов крови не представляется возмож- инсулина средней продолжительно-
ным, поступают следующим образом: сти действия (Протофан НМ, Хумулин-
Первые 1-2 литра растворов перели- базаль или НПХ, Инсуман-базаль) под-
вают без добавления солей калия и кожно в 22.00 или 23.00;
магния; Разделите оставшиеся 2/3 суточной
Затем в каждый флакон с 0,9% натрия дозы на 3 равные части. Введите под-
хлорида добавляют по 20 мл 4% (10 кожно расчетную дозу инсулина ко-
ммоль) раствора хлорида калия и 5 роткого действия перед завтраком,
мл. 25% (5 ммоль) раствора магния обедом и ужином больного;
сульфата; Контролируйте глюкозу крови каждые 6
Во избежание недоразумений ориенти- ч, при необходимости проведите кор-
руются на сниженную вдвое суточную рекцию дозы инсулина.
потребность электролитов: калий 0,5 Гиперосмолярная некетоно-
ммоль/кг/сут и магний 0,25
ммоль/кг/сут, т.е. 50-60 мл 4% хлорида вая гипергликемия
калия, 20-25 мл 25% магния сульфата Наиболее часто осложняет течение
для больного средней массы (в сутки). сахарного диабета второго типа. Гипе-
Такие объемы, конечно, не устранят росмолярная некетоновая гипергликемия
дефицит электролитов. Но с большой
вероятностью предупредят наиболее (ГНГ) характеризуется содержанием глю-
тяжелые его проявления (нарушения козы в крови более 30 ммоль/л, осмо-
ритма, мышечную слабость и т.д); лярность плазмы превышает 350 мосм/л,
Натрия гидрокарбонат целесообразно отсутствует значительный кетоацидоз,
вводить только при рН артериальной рН артериальной крови > 7,3, резкой де-
крови ниже 7,04; гидратацией вследствие осмотического
Как уже упоминалось выше, очень ча- диуреза (дефицит 6-12 и более лит-
сто причиной декомпенсации служат ров), электролитными нарушениями, ге-
инфекционные заболевания (пиелоне-
фрит, пневмония, гайморит и т.д). Но моконцентрацией и расстройствами
даже в тех случаях, когда нет явных функций мозга. Что проявляется угнете-
признаков гнойной инфекции, есть нием сознания от спутанности до комы,
смысл назначить антибиотики с це- часто наблюдаются локальные или тони-
лью профилактики. Обычно исполь- ко-клонические судороги, иногда – тран-
зуют цефалоспорины 2-3 поколения; зиторная гемиплегия. Мочевина и креа-
В связи с высоким риском тромбоэмбо- тинин повышены – за счет дегидротации
лических осложнений, всем больным и преренального почечного поврежде-
(если нет противопоказаний) показана
профилактика венозных тромбозов. ния.
Используются низкомолекулярные или Высокая смертность при гиперосмо-
не фракционированный гепарины. лярной коме (30-70%) обусловлена по-
ражением мозга (инсульт, отек, эпилеп-
Прекращения инфузии инсулина
тические припадки), тромбозом глубоких
На подкожное введение инсулина пе- вен, тромбоэмболиями, аспирационной
реходят, когда состояние больного ста-
билизируется, он сможет принимать пи- пневмонией, панкреатитом и тяжелым
щу самостоятельно, а кетоновые тела почечным повреждением.
перестанут определяться в моче.
- 119 -
Фактически, непосредственной причи- Гипогликемия
ной смерти чаще являются именно тяже-
Чаще всего причиной гипогликемии
лые сопутствующие осложнения, а не служат передозировка инсулина и гипо-
гипергликемия и не гиперосмолярность гликемических препаратов. Клинически
плазмы, как таковые. гипогликемия проявляется адренерги-
Лечение ческими нарушениями (раздражитель-
ность, тремор, потливость, тахикардия),
Лечение проводить также, как и диабе- и разнообразной неврологической
тический кетоацидоз (см. стр. 116), но
симптоматикой (головокружение, судо-
следует обратить внимание на следу-
роги, сопор, кома, очаговые нарушения)
ющие моменты: Обычно это происходит, когда уровень
Путем проведения инфузионной тера- глюкозы в сыворотке крови снижается <
пии постарайтесь стабилизировать ге- 3,3 ммоль/л;
модинамику, и только потом начать Неврологические симптомы свидетель-
проведение инсулинотерапии; ствуют о тяжести гипогликемии;
Обычно чувствительность больных к Больные с инсулинзависимым сахар-
инсулину при ГНК несколько выше, чем ным диабетом, из-за нарушения секре-
при кетоацидотической коме, поэтому ции контринсулярных гормонов (глюка-
при снижении уровня глюкозы < 12-15 гон, адреналин) и дисфункции вегета-
ммоль/л, снизьте скорость введения тивной нервной системы, могут не чув-
ствовать приближения гипогликемии,
инсулина до 1-2 ЕД/час;
поэтому неврологические симптомы у
Поскольку кетоацидоз отсутствует, как них могут возникать без предшествую-
правило, нет необходимости в введе- щих адренергических симптомов.
нии глюкозы и натрия гидрокарбоната; Если больной получает бета-
Регидратационную терапию надо про- адреноблокаторы, то адренергиче-
водить с еще большей осторожностью, ские проявления могут отсут-
снижать осмолярность крови не более, ствовать.
чем на 20-25 мосм/л в сутки (от исход- У некоторых людей при голодании (ча-
ного уровня); ще у женщин) снижение концентрация
Если натрий плазмы превышает 145- глюкозы до 1,9-2,2 ммоль/л может не
150 ммоль/л, вместо 0,9 % раствора сопровождаться симптомами гипогли-
кемии;
натрия хлорида следует использовать
У больных со стойкой гипергликемией
гипотонические растворы (5% раствор (инсулинзависимый и инсулиннезави-
глюкозы, 0,45 % раствор хлорида симый сахарный диабет) адренергиче-
натрия). Но это можно делать, когда ские (но не неврологические) симптомы
гемодинамика будет стабилизирована могут появляться уже при концентра-
введением нескольких литров 0,9% ции глюкозы 6,7-8,3 ммоль/л;
натрия хлорида;
Риск тромбоэмболических осложнений Внимание. Необходимо учитывать,
очень высок, используйте гепарино- что в случае гипогликемии, порта-
тивные (домашние) глюкометры,
профилактику у всех больных, не име-
которыми оснащены машины скорой
ющих противопоказаний.
помощи и приемные отделения
У большинства больных имеется тяже- больниц, часто дают неточные ре-
лое почечное повреждение, что сильно зультаты измерений. Как, впрочем, и
осложняет проведение инфузионной в случаях, если уровень гликемии
терапии. превышает 20-25 ммоль/л.
- 120 -
Лечение диабетом. Анестезиол. и реаниматол. № 1,
2004. С 68 – 71.
Внимание. Помощь при выявлении 3. МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф.: Пер. с англ. –
гипогликемии должна оказываться Руководство по акушерской аналгезии и анесте-
незамедлительно. зии. – М.: Медицина, 1998. C 110.
4. Van den Berge G, Wouters P, Buoillon R, et al.
Outcome benefit of intensive therapy in the critically
Легкую гипогликемию пациент может ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care
устранить сам, приняв внутрь сахар, 40 Med 2003; 31 (2):359-366)
% раствор глюкозы или богатые углево- 5. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al; NICE-SUGAR
дами продукты питания (конфеты, пече- Study Investigators. Intensive versus conventional
нье, сладкий фруктовый сок). glucose control in critically ill patients. N Engl J Med.
В случае, если сознание больного нару- 2009;360:1283-1297.
шено:
Введите в/в 40-60 мл 40 % раствора
глюкозы или 1 мг глюкагона. Глюкагон Часть III. НЕОТЛОЖНЫЕ
можно вводить не только в/в, но и в/м СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
или подкожно;
Глюкагон не следует использовать, ес-
ли гипогликемия связана с голоданием
Острый коронарный
больного, при гипогликемии, вызванной синдром
приемом алкоголя и (или) заболевани-
ями печени, так как запасы гликогена у Острый коронарный синдром,
этих больных крайне ограничены; основные понятия
Через 30-40 минут повторно определи-
те содержание глюкозы в крови; Острый коронарный синдром (ОКС) -
Постарайтесь выяснить причину гипо- совокупность клинических признаков и
гликемии (передозировка инсулина или симптомов, позволяющих предположить
прием сахароснижающих препаратов, у больного инфаркт миокарда (ИМ) или
прием алкоголя, заболевания печени, нестабильную стенокардию (НС). Т.е
почечная недостаточность, сепсис и этот диагноз носит собирательный ха-
т.д.); рактер.
Начните введение 10 % глюкозы с
начальной скоростью, приблизительно, Внимание. Установление диагноза
500 мл за 4 часа; «ОКС» требует начала неотложных
Подберите оптимальную скорость вве- терапевтических и диагностических
дения глюкозы. Она должна обеспечить мероприятий, не дожидаясь поста-
концентрацию глюкозы в крови 5-10 новки нозологического диагноза.
ммоль/л;
При передозировке инсулина, произ- В основе всех форм ОКС лежит один
водных сульфонилмочевины, длитель- и тот же патофизиологический про-
ность инфузии глюкозы должна быть не цесс, а именно недостаточное крово-
менее суток. А при отравлении – не-
снабжение миокарда вследствие окклю-
сколько суток. В последующие 2-3 суток
зии различной степени выраженности
необходимо контролировать уровень
глюкозы в крови. коронарных сосудов. Самая частая при-
чина окклюзии – атеросклероз.
Литература Инфаркт миокарда развивается из-за
1. Алгоритмы специализированной медицинской разрыва или надрыва атеросклеротиче-
помощи больным сахарным диабетом, под ре- ской бляшки в коронарной артерии, что
дакцией И.И. Дедова и М.В. Шестаковой, 5-й вы- ведет к активации тромбоцитов и обра-
пуск, М., 2011.
зованию тромба. Тромботическая окклю-
2. М.И. Неймарк, А.П. Калинин. Анестезиологиче-
ское обеспечение операций у больных сахарным зия коронарной артерии при неразвитых
коллатеральных артериях обычно при-
- 121 -
водит к инфаркту миокарда с подъ- По описанию пациента, боль носит
емом сегмента ST. Неокклюзирующий сжимающий, иногда жгучий характер;
тромб в просвете крупной коронарной Боль локализуется чаще всего за гру-
артерии, окклюзия коронарной артерии диной – в средней и нижней ее части.
мелкого калибра (диаметр 1-2 мм), нали- Боль – разлитая, имеет большую пло-
чие нестабильных атеросклеротических щадь на передней поверхности грудной
бляшек (неровные контуры, подрытые клетки.
края) приводят к развитию инфаркта
миокарда без подъема сегмента ST Хорошо запоминающееся описание
или стенокардии. Другие причины ок- коронарогенной боли приводит в своей
клюзии: тромбоэмболии (в том числе и замечательной книге «Азбука ЭКГ» Зуд-
ятрогенные – при вмешательствах на бинов Ю.И. [1]:
коронарных артериях), воспалительные «Если объединить вышеперечисленные
заболевания коронарных артерий, коро- свойства коронарогенной боли и попро-
нароспазм. сить больного показать ее, то больной
ОКС включает в себя: раскрытой ладонью опишет круг или не-
ИМ с подъемом ST (ИМП ST); сколько кругов на уровне средней и ниж-
ней части грудины, а затем сожмет раз-
ИМ без подъема ST (ИМБП ST);
веденные пальцы в кулак. Пациент как
ИМ, диагностированный по изменениям бы подсознательно указывает на чувство
ферментов, по биомаркерам, по позд- сдавления, сжатия в средне-нижней ча-
ним ЭКГ-признакам; сти грудины и разлитой характер боли.
Нестабильную стенокардию. Это и есть симптом «сжатого кулака»,
описанный Юшаром – один из достовер-
Диагностика ных признаков коронарогенной боли».
Клиническая картина Если речь идет о стенокардии, то ха-
рактерно чередование приступов боли и
ОКС следует предполагать у мужчин в периодов, когда боль полностью прохо-
возрасте старше 30 лет и женщин, стар- дит. Сублингвальный прием нитроглице-
ше 40 лет, если ведущим симптомом яв- рина быстро приводит к прекращению
ляется дискомфорт или боль в груди. боли или значительному уменьшению ее.
Поскольку патогенез всех форм ОКС Сам приступ носит волнообразный ха-
схож и различается в основном обшир- рактер – вначале постепенное нараста-
ностью и степенью поражения миокарда, ние, затем постепенное уменьшение бо-
то и клинически разные формы ОКС левых ощущений. Обычно длительность
имеют сходную симптоматику и прояв- приступа стенокардии составляет 2-7
ляются в первую очередь ангинозными минут. Также характерна стереотипность
болями. – каждый последующий приступ практи-
Боль при ОКС необходимо диффе- чески ничем не отличается от предыду-
ренцировать от боли при пневмонии, щего;
тромбоэмболии легочной артерии, пнев- Для инфаркта миокарда (ИМ) харак-
мотораксе, перикардите, миокардите, терна сильнейшая давящая или сжима-
гипертоническом кризе, переломе ребер, ющая боль в груди, часто иррадиирую-
щая в левую руку и сопровождающаяся
диафрагмальной грыже, спазме пищево-
страхом смерти. В целом, по своим ха-
да, остром расслоении аорты, почечной
рактеристикам и локализации, болевые
колике, остеохондрозе. Надо отметить, ощущения сходны со стенокардией, но
что в большинстве случаев ангинозная бывают более сильными, длятся >20 мин
боль имеет достаточно очерченные ха- и не проходят в покое и после приема
рактерные особенности, что позволяет с нитроглицерина.
определенной уверенностью поставить Обязательно уточните у пациента,
предварительный диагноз: наблюдались ли у него ранее такие боли,
- 122 -
и если да, то чем они закончились? Были Другие проявления инфаркта миокар-
ли предвестники в виде неприятных да – потливость, одышка, слабость, го-
ощущений в грудной клетке или учаще- ловокружение, сердцебиение, спутан-
ния приступов стенокардии? Постепен- ность сознания, боль в животе, тошнота,
ное усиление болевых ощущений харак- рвота. Жалобы, напоминающие болезни
терно для ИМ. ЖКТ, особенно часты при нижнем ин-
При ТЭЛА и расслаивающей аневриз- фаркте.
ме аорты боль, как правило, возникает
резко. При разрывающей или кинжаль-
Электрокардиография
ной боли, иррадиируюшей в спину, ре- Основным методом инструментальной
зистентной к назначению наркотических диагностики инфаркта миокарда являет-
анальгетиков, следует заподозрить рас- ся электрокардиография, которую жела-
слаивающую аневризму аорты. тельно выполнять в наиболее ранние
Иногда боль при ИМ больной отмеча- сроки с момента возникновения симпто-
ет только в местах иррадиации, а не за мов стенокардии. Повторно – через 6-12
грудиной. Например, достаточно часто часов. Если на первоначальной ЭКГ нет
боли в эпигастрии принимают за желу- характерных ишемических изменений, но
дочно-кишечные нарушения. остаются клинические симптомы и высо-
Безболевые формы ИМ встречаются ка вероятность ОКС, то ЭКГ регистриру-
приблизительно у 20% больных. Они ха- ется с 15-30-минутными интервалами с
рактерны: для пожилых пациентов, боль- целью выявления депрессии или элева-
ных сахарным диабетом и в случае ции сегмента ST. ЭКГ-признаки разных
интраоперационного развития ИМ. форм ИМ приведены в Таблице 1
Таблица 1 ЭКГ признаки инфаркта миокарда [1].

ИНФАРКТЫ без ПОДЪЕМа
инфаркты с подъемом сегмента ST
СЕГМЕНТА ST
№
ЭКГ признаки
п/п Интраму- Субэндокардиаль-
Трансмуральный Субэпикардиальный
ральный ный
Отсутствует в
Уменьшен в амплиту-
отведениях над
1. Зубец R де в отведениях над Не изменен Не изменен
областью инфарк-
областью инфаркта
та
Имеется в отведе- Имеется в отведениях
Патологический
2. ниях над областью над областью ин- Нет Нет
зубец Q
инфаркта фаркта
В отведениях,
Подъем сегмен- В отведениях, рас-
расположенных
3. та S-Т выше положенных над об- Нет Нет
над областью ин-
изолинии ластью инфаркта
фаркта
Более 0,2 мВ (2 мм) в
В отведениях, В отведениях, про-
Депрессия сег- отведениях, распо-
4. противоположных тивоположных обла- Нет
мента S-Т ложенных над обла-
области инфаркта сти инфаркта
стью инфаркта
Сохраня-
ется 12-14
Появляется в по- дней в отве-
Появляется в подост-
дострой стадии в дениях,
Отрицательный рой стадии в отведе- Не имеет диагно-
5. отведениях над распо-
зубец Т ниях над областью стического значения
областью ин- ложенных
инфаркта
фаркта над обла-
стью ин-
фаркта
- 123 -
ЭКГ – локализация ИМ Ориентировочные значения тропонина T
(для наборов не высокой чувствительно-
Отведения с патологическим зубцом Q. сти)
V1 - V2 – перегородочная. Острый инфаркт мио-
V1 - V4 – переднеперегородочная. карда исключается (ди-
V3 - V4 – передняя. агностика через 3-8
V1 - V6,I,aVL – вся передняя стенка. < 0.4 мкг/л
часов после приступа)
V3 - V6,I,aVL – передне-боковая стенка.
V6,I,aVL – боковая.
I,aVL – верхне-боковая. Инфаркт не исключает-
II, III, aVF, V4 - V6 – нижне-боковая. ся или болезнь мио-
II, III, aVF – нижняя. карда (необходима
0,4-2,3 мкг/л
Высокие R в V1 - V2 – задняя. дальнейшая диагности-
ка)
Подъем ST>1мм в V3R, V4R – правый
желудочек. Инфаркт миокарда
> 2.3 мкг/л
Маркеры некроза миокарда
Внимание. Маркеры некроза миокарда Отметим, что уровень тропонинов повы-
необходимо определять у всех паци- шается при самой различной кардиаль-
ентов с ОКС. ной патологии: миокардитах, ТЭЛА, СЛР,
ЧКВ и т.д. Для исключения или подтвер-
Это позволяет не только подтвердить ждения ИМ рекомендуются повторные
инфаркт миокарда, но и провести диф- исследования указанных биомаркеров
ференциальную диагностика между не- (при поступлении и через 8-12 часов по-
стабильной стенокардией и инфарктом. сле эпизода сильной боли в грудной
У больных с нормальным уровнем клетке).
тропонинов при ОКС чрескожные коро- В Таблице 2 отражена динамика по-
нарные вмешательства (ЧКВ) практиче- вышения наиболее часто измеряемых
ферментов крови у пациента с инфарк-
ски не повлияли на выживаемость. В то
том миокарда.
же время у тропонин-положительных па-
циентов ЧКВ значительно улучшили про- Таблица 2. Динамика повышения фермен-
гноз для жизни [2]. тов крови при инфаркте миокарда
Для этих целей рекомендуется одно-
Нор-
временно определить уровень в крови Нача- Нормали- мальные
Мак-
следующих маркеров ИМ: тропонины T ло
симум
зация значения
или I и изофермент МВ креатинфосфо- Маркер подъ- показате- в вашей
(в ча-
ема (в ля (в сут- лабора-
киназы (МВ-КФК). часах)
сах)
ках) тории
Но наиболее чувствительным индика- (вписать)
тором миокардиального повреждения АсАТ 8-12 24-48 3-7
является белок, связывающий жирные КФК 4-8 12-24 3-4
кислоты – H-FABP (elevation human fatty КФК-МВ 4-8 12-20 2-3
acid binding protein). Повышенный уро- ЛДГ 12-24 72-96 10-15
вень H-FABP может быть обнаружен в ЛДГ 1 10-24 30-72 7-20
крови в течение 30 мин – трех часов по- Мио-
сле возникновения эпизода ишемии. глобин
1-4 6-7 1
Для подтверждения ИМ уровень лю- Тропо-
бого из перечисленных выше маркеров, нин-I
3-4 24 5-10
по сравнению с верхней границей их Тропо-
нормальных значений, должен быть уве- нин-T
3-4 12-48 5-13
личенным в 2-3 раза. H-FABP 0,5-3 4-6 1
- 124 -
Другие диагностические исследо- В первую очередь, это позволяет
вания при ОКС идентифицировать пациентов, для кото-
Рентгенография органов грудной клет- рых инвазивная стратегия лечения ОКС
ки; была бы наиболее эффективной.
ЭхоКГ при атипичном течении. Если
есть такая возможность, ЭхоКГ необхо- Таблица 3. Шкала оценки риска GRACE
Возраст (лет) <30 0
димо проводить всем больным с ост- 30-39 3
рым инфарктом миокарда для оценки 40-49 25
сократительной функции левого желу- 50-59 41
дочка, выявления аневризмы левого 60-69 53
70-79 75
желудочка, дисфункции сосочковых
30-39 91
мышц, признаков гипокинезии миокар- >90 100
да и т.д; Частота сердечных со-
Определяют: мочевину, креатинин, <50 0
кращений (ударов/минуту)
глюкозу, калий, натрий, магний крови, 50-69 3
общий анализ крови, число тромбоци- 70-89 9
тов, протромбиновое время, фибрино- 90-109 15
110-149 24
ген, МНО, АЧТВ;
150-199 33
Холестерин, липопротеиды низкой >200 46
плотности (ЛПНП) крови. Это исследо- Систолическое артери-
вание должно быть выполнено в тече- альное давление (мм рт. <30 53
ст.)
ние первых суток после ИМ. При вы-
30-99 53
полнении анализа в более поздние 100-119 43
сроки – полученными результатами 120-139 34
можно пренебречь. 140-159 24
160-199 10
Мониторинг >200 0
ЭКГ, неинвазивное АД, пульсоксиметрия Уровень креатинина сы-
0-35,3 1
воротки (мкмоль/л)
(с момента поступления) – в течение 24 35-70 4
часов при неосложненном ИМ, и до ста- 71-105 7
билизации состояния – при осложненном 106-140 10
ИМ. 141-176 13
При осложненных формах ИМ (сер- 177-353 21
дечная недостаточность, кардиогенный >354 23
шок) – возможно применение инвазивных Класс сердечной недоста-
точности (по классифика- I 0
методов контроля гемодинамики. ции Killip)
II 20
III 39
Определение риска смерти IV 59
Современные рекомендации по диа- Остановка сердца (на
момент поступления па- Да 39
гностике и лечению ОКС рекомендуют в циента)
обязательном порядке в ранние сроки с Девиация сегмента ST Да 23
момента поступления пациента, опреде-
Наличие диагностически
ление вероятности риска его смерти, ис- значимого повышения
пользуя, по крайней мере, три градации Да 14
уровня кардиоспецифи-
– высокий, промежуточный, низкий риск ческих ферментов
[3].
- 125 -
Но даже если лечебное учреждение Классификация острой сердечной недо-
не располагает соответствующими воз- статочности по Киллип (Killip T, Kimballe
можностями, всегда полезно знать пред- J, 1967)
положительный прогноз хотя бы для то- Таблица 4. Классификация Killip
го, чтобы определить правильную стра- Класс Характеристика Летальность
тегию в общении с родственниками Нет сердечной не-
I 6-8%
больного. достаточности
Влажные хрипы
Шкала GRACE <50% легочных
II 30%
полей, III тон, ле-
Предложено достаточно много шкал гочная гипертензия.
стратификации риска, имеющие свои Влажные хрипы
III >50% легочных 40%
достоинства и недостатки (TIMI, полей.
PURSUIT, SCORE), которые могут по- Наличие кардио-
мочь врачу определить степень риска и IV >50%
генного шока
выбрать правильную стратегию лечения.
Российские рекомендации предлагают Лечение ОКС
использовать шкалу оценки GRACE для Первоочередные мероприятия при
оценки риска смерти при ОКС без подъ- всех формах ОКС
ема сегмента ST.
Подсчет баллов по шкале GRACE В момент поступления больного
назначают ацетилсалициловую кислоту
можно выполнить вручную (см. Табл. 3),
в дозе 160-325 мг, если нет абсолют-
или при помощи калькулятора – на сайте
ных противопоказаний (например, ана-
www.outcomes-umassmed.org/grace/ филаксия, аспиринозависимая бронхи-
альная астма). Для быстрейшего вса-
Риск, оцениваемый по шкале GRACE, сывания таблетку необходимо тща-
принято интерпретировать как: тельно разжевать.
1. Низкий риск – смертность менее 1% Одновременно назначают один из ин-
(при расчете при помощи автоматическо- гибиторов P2Y12 рецептора: тикагре-
го калькулятора), количество баллов (при лор 180 мг или клопидогрел – 300 мг;
выполнении расчетов вручную) менее
Нитроглицерин под язык 0,4 мг может
109;
быть эффективен при нестабильной
2. Средний риск – смертность от 1% до
стенокардии и спазме коронарных ар-
3% (при расчете при помощи автомати-
терий. При необходимости, прием пре-
ческого калькулятора); количество бал-
парата повторяют дважды с интерва-
лов (при выполнении расчетов вручную)
лом в 5 мин. Нельзя назначать нитро-
от 109 до 140;
глицерин, если у больного имеется ги-
3. Высокий риск – смертность более 3%
потензия, или он принимал силдена-
(при расчете при помощи автоматическо-
фил (Виагру) и другие препараты этой
го калькулятора); количество баллов (при
группы в течение последних суток, так
выполнении расчетов вручную) более
как возможно развитие тяжелой гипо-
140.
тензии. При подозрении на инфаркт
Шкала Killip правого желудочка от приема нитро-
Классификация Killip (Табл. 4), харак- глицерина лучше воздержаться;
теризующая выраженность сердечной Оксигенотерапия 2-4 л/мин через
недостаточности (острой или хрониче- назальный катетер или маску, если
ской), является достоверным предик- SpO2 <92%. При отеке легких, кардио-
тором смертности у пациентов с ОКС. генном шоке некоторые больные нуж-
- 126 -
даются в проведении неинвазивной или В случае возникновения фибрилляции
инвазивной ИВЛ; желудочков проводится дефибрилляция
Осуществите венозный доступ, исполь- с начальной мощностью разряда 150-
зуя венозный катетер 16-18G – в вену 200 Дж для бифазного дефибриллято-
локтевого сгиба. Проведите забор не- ра, и 360 Дж – для монофазного. И, при
обходимого количества крови для вы- необходимости, развернутая СЛР по
полнения лабораторных анализов. принятым правилам (см. стр. 333).
Для предотвращения рецидива
Внимание. В большинстве случаев, и фибрилляции в/в вводится амиодарон
особенно, если планируется прове- 150-300 мг за 20-30 минут. Суточную до-
дение тромболитической терапии, за препарата – 800-1200 мг внутрь или
катетеризация центральных вен в/в. Обычно – в сочетании с бета-
противопоказана. адреноблокаторами.
Частые (более 5 в 1 мин) политопные
Морфин оказывает анальгетическое, экстрасистолы, особенно ранние, могут
противотревожное действие и умень- провоцировать фибрилляцию желудоч-
шает потребление миокардом кислоро- ков. В этих случаях можно использовать
да. Чтобы уменьшить вероятность по- амиодарон по приведенной выше схеме.
бочных действий (угнетение дыхания,
гипотензия), 10 мг морфина разводят в Инфаркт миокарда и его раз-
10 мл 0,9% натрия хлорида и вводят новидности. Нестабильная
в/в по 2-3 мл с интервалом 5 мин, или стенокардия
используют дозатор. Из-за риска воз-
Как уже обсуждалось выше, диагноз
никновения побочных эффектов (гипо-
ИМ ставится на основании клинических
тензия, угнетение дыхания, рвота) не
проявлений болезни, данных ЭКГ и
стоит вводить морфин > 20 мг/час. При
определении в крови биохимических
сопутствующих обструктивных заболе-
маркеров, отражающие некротические
ваниях легких предпочтение отдается
изменения в кардиомиоцитах. В типич-
фентанилу или промедолу.
ных случаях клинические проявления
достаточно характерны:
Внимание! Нестероидные противос-
Внезапно возникают боли за грудиной и
палительные препараты (НПВП) для
(или) в области сердца давящего, сжи-
обезболивания не использовать –
мающего или жгучего характера;
замедляют регенерацию поврежден-
ного миокарда, увеличивают риск Часто боль иррадиирует в руки, шею,
его разрыва и повышают сопротив- нижнюю челюсть, спину, эпигастраль-
ление коронарных сосудов. ную область;
Длительность боли превышает 20 мин.
Нарушения ритма сердца У многих больных возникает чувство
страха и холодный пот. В отличие от
При ОКС и ИМ встречаются самые обычной стенокардии, нитроглицерин
разнообразные нарушения ритма серд- эти приступы не купирует, или приносит
ца. только кратковременное облегчение.
Внимание! 70% больных с ИМ поги- Заметим, что современные инвазив-

бают в первые 6 часов! Фибрилляция ные методы лечения ОКС не только
желудочков, желудочковая тахикар- улучшили исходы лечения, но и сильно
дия – наиболее частая причина разнообразили причины, которые приво-
смерти. Спустя 12 часов фибрилля- дят к развитию ИМ.
ция желудочков развивается редко.
- 127 -
Типы инфаркта миокарда Острейший период – от появления
Различают следующие типы ИМ [3] – см. ишемии до некроза (от 30 мин до 2 ч);
Табл. 5. Острый период – 2 часа-10 дней. Обра-
Таблица 5 Типы инфаркта миокарда зуется участок некроза и миомаляции;
Типы Подострый период – 10 дней - 5-8
Характеристика недель. Некроз замещается рубцовой
ИМ
Спонтанный инфаркт миокарда, обу- тканью;
словленный ишемией миокарда Послеинфарктный период 2-6 месяцев.
1 тип
вследствие эрозии и/или надрыва Формирование плотного рубца.
атеросклеротической бляшки. Различают:
Инфаркт миокарда, обусловленный
ишемией миокарда вследствие уве- ИМ с подъемом сегмента ST
личения потребности миокарда в кис- Подразумевает трансмуральную ишемию
лороде или ухудшения кровоснабже- миокарда, которая, как правило, обу-
2 тип
ния, например, в результате спазма словлена полной окклюзией коронарной
коронарных артерий, их эмболии, артерии. Выделение инфаркта миокарда
анемии, аритмии, повышения или с подъемом сегмента ST очень важно
снижения АД. для определения тактики лечения, по-
Сердечная смерть с признаками воз- скольку в этом случае обычно показана
можного инфаркта миокарда, когда экстренная реперфузия (тромболизис
3т
невозможно оценить биомаркеры по- или коронарная ангиопластика);
вреждения сердца.
Инфаркт миокарда, связанный с ИМ без подъема сегмента ST.
4а
чрескожным коронарным вмешатель- В тех случаях, когда регистрируются
тип
ством. только депрессия сегмента ST, или от-
Инфаркт миокарда, связанный с рицательные зубцы T , то, скорее всего,
4b
тромбозом стента по данным ангио- мы имеем дело с частичной окклюзией
тип
графии или аутопсии. коронарного сосуда или окклюзией сосу-
Инфаркт миокарда, связанный с ко- да небольшого диаметра. Раньше этот
5 тип
ронарном шунтированием. тип ИМ в нашей стране расценивался как
мелкоочаговый ИМ или нестабильная
Подробное обсуждение приведенных стенокардия. Его частота составляет 20-
типов ИМ не входит в задачи этой главы. 40% всех ИМ. У больных с депрессиями
Но мне показалось важным обратить сегмента ST на ЭКГ риск последующих
внимание коллег на данную классифика- осложнений выше, чем у больных, у ко-
цию: торых отмечаются только инверсии зуб-
Она позволяет более грамотно сфор- ца Т.
мулировать диагноз; Клиническая картина и изменения
Напоминает о том, что вмешательства уровня маркеров повреждения миокарда
в крови, весьма схожи с таковыми при
на коронарных сосудах может само по
ИМ с подъемом сегмента ST.
себе вызвать развитие ИМ, или усилить Собственно говоря, в момент поступле-
поражение, если у пациента уже имел- ния больного мы не знаем, приведет ли
ся ИМ. И врач, а особенно пациент и возникшая ишемия миокарда к развитию
его родственники, должны быть подго- трансмурального повреждения, или про-
товлены к такому повороту событий. цесс будет регрессировать – это станет
Периоды инфаркта миокарда ясно лишь через несколько часов
наблюдения. Поэтому мероприятия,
Продромальный – нарастание или по- направленные на недопущение возник-
явление признаков коронарной недо- новения окклюзии коронарного сосуда
статочности; тромбом, должны быть начаты сразу по-
- 128 -
сле поступления больного, и проводить- ных изменений. Признаки ишемии не-
ся с максимальной энергичностью. стойки и исчезают либо вскоре после
Однако попытки провести тромболи- прекращения приступа боли, реже – в
зис у больных без подъема сегмента ST течение ближайших 2-3 дней.
привели к значительному росту леталь- Нередко ЭКГ остается в пределах
ности и не улучшили прогноз. нормы. Отсюда вывод: На основании
клинической картины и данных ЭКГ, мы
Внимание. Проведение тромболизиса на раннем этапе лечения не можем от-
у пациентов без подъема сегмента личить НС и ИМ без подъема сегмента
ST не показано. ST.
Нестабильная стенокардия Фактически, от ИМ без подъема сег-
мента ST, НС стенокардия отличается
Нестабильная стенокардия (НС) – это только отсутствием повышения в крови
острая ишемия миокарда вследствие биомаркеров некроза миокарда в коли-
снижения коронарного кровотока, тя- чествах, достаточных для диагноза ин-
жесть и продолжительность которой не- фаркта миокарда.
достаточны для развития некроза мио- В последние годы, с появлением вы-
карда. Однако в любой момент времени сокочувствительных тестов (тропонины,
НС может трансформироваться в ИМ. На H-FABP) на маркеры некроза миокарда,
основании клинической картины и дан- частота диагностики ИМ без подъема
ных ЭКГ, мы на раннем этапе лечения сегмента ST значительно возросла. Это
часто не можем отличить НС и ИМ без говорит о том, что разница между этими
подъема сегмента ST. двумя формами ОКС – достаточно отно-
При НС приступы коронарных болей сительная.
возрастают по частоте, продолжительно-
сти и интенсивности, резко уменьшается Внимание. Лечение НС и ИМ без подъ-
переносимость физической нагрузки, ема сегмента ST, по крайней мере,
снижается эффективность нитроглице- медикаментозное, должно быть од-
рина. Наряду с этим появляются измене- нотипным.
ния ЭКГ, которых ранее не отмечалось.
К НС относится и постинфарктная Лечение инфаркта миокарда
(возвратная) стенокардия (ПС) – возник- без подъема сегмента ST
новение или учащение приступов стено-
кардии через 24 часа и до 8 недель по- Показания для проведения
сле развития ИМ. чрескожных коронарных вмеша-
Ее разделяют на раннюю (до двух тельств (ЧКВ)
недель) и позднюю постинфарктную сте-
нокардию. При наличии ранней ПС ле- Внимание. Как проводится антиагре-
тальность больных; перенесших ИМ, в гантная и антикоагулянтная тера-
течение 1 года повышается с 2 до 17- пия при проведении чрескожных ко-
50%. Основным осложнением, прямо ронарных вмешательств – см. стр.
связанным с ПСК, является расширение 130.
зоны некроза, наблюдающееся у 20-40%
таких больных. Внимание. Если ЧКВ не выполняется,
ЭКГ признаки НС, регистрируемые во проводится консервативное лече-
время приступа, заключаются в депрес- ние, которое практически одинаково
сии сегмента ST, реже – в его подъеме при ИМ с подъемом сегмента ST и ИМ
выше изоэлектрической линии, появле- без подъема сегмента ST – см. стр.
нии высоких зубцов Т в грудных отведе- 135.
ниях, их инверсии или сочетание указан-
- 129 -
Экстренное ЧКВ ангиопластика в течение последних 6
Экстренное ЧКВ, выполняемое в те- месяцев).
чение первых двух часов с момента Позднее ЧКВ
поступления в стационар, показано у Позднее ЧКВ, выполняемое в течение
следующей группы пациентов с острым первых 72-х часов с момента поступле-
коронарным синдромом без подъема ния в стационар, показано у следующей
сегмента ST [4]: группы пациентов с острым коронарным
1. Наличие продолжающейся или реци- синдромом без подъема сегмента ST:
дивирующей ишемии миокарда; Бальная оценка по шкале GRACE
2. Изменения сегмента ST в динамике <140 но >108 (при выполнении расчетов
(депрессия более 1 мм или транзитор- вручную), расчетный показатель смерт-
ный подъем (менее 30 мин) более 1 мм ности <3% но >1% (при расчете при по-
от изолинии); мощи автоматического калькулятора);
3. Наличие глубокой депрессии сегмента Пациентам с отсутствием множе-
ST в отведениях V2-V4, свидетельству- ственных других критериев высокого
ющей о продолжающемся трансмураль- риска, у которых наблюдается рецидив
ном повреждении задних отделов мио- симптоматики на фоне назначения ин-
карда левого желудочка; тенсивной медикаментозной терапии или
4. Острая сердечная недостаточность отмечается появление индуцированной
(III-IV класс по Killip); ишемии миокарда в ходе проведения
5. Наличие жизненноугрожающих арит- нагрузочного тестирования.
мий (фибрилляция желудочков, желу-
дочковая Выполнение ЧКВ не показано
тахикардия); Выполнение ЧКВ не показано у
Раннее ЧКВ следующей группы пациентов с ост-
рым коронарным синдромом без
Раннее ЧКВ, выполняемое в течение подъема сегмента ST:
первых 24-х часов с момента поступле- При наличии низкого риска (бальная
ния в стационар, показано у следующей оценка по шкале GRACE ≤108 (при вы-
группы пациентов с острым коронарным полнении расчетов вручную), расчетный
синдромом без подъема сегмента ST: показатель смертности <1% (расчет при
Бальная оценка по шкале GRACE помощи автоматического калькулятора).
>140 (при выполнении расчетов вруч-
ную), расчетный показатель смертности Лечение инфаркта миокарда с
>3% (при расчете при помощи автомати-
ческого калькулятора), либо при наличии подъемом сегмента ST
нескольких нижеперечисленных других Наиболее частой причиной инфаркта
критериев высокого риска: с подъем ST является острая ишемия и
1. Повышенный уровень тропонинов Т некроз миокарда вследствие тромбоза
или I или КФК-МВ; коронарной артерии.
2. Сниженная сократительная функция Существуют два основных способа
левого желудочка (фракция выброса ме- восстановления перфузии миокарда:
нее 40%); тромболитическая терапия и хирурги-
3. Ранняя постинфарктная стенокардия; ческая реваскуляризация миокарда (с
4. Нарушенная экскреторная функция помощью баллонной, или с применением
почек (скорость гломерулярной филь- эксимерного лазера, ангиопластики, ко-
трации <60 мл/мин/1,73 м2);
ронарного стентирования или операции
5. Сахарный диабет;
коронарного шунтирования).
6. Ранее выполненные процедуры ревас-
куляризации миокарда (коронарное шун- Чрескожные коронарные вмеша-
тирование в анамнезе или коронарная тельства (ЧКВ) являются предпочти-
- 130 -
тельным методом реперфузии в первые ЭКГ признаках истинного заднего ИМ
2 ч после первичного контакта медиков с (высокие зубцы R в правых прекар-
больным. Если же проведение ЧКВ в диальных отведениях и депрессия сег-
эти сроки недоступно, то необходимо мента ST в отведениях V1-V4 с направ-
выполнение тромболизиса (либо в ста- ленным вверх зубцом T).
ционаре, либо еще на догоспитальном Следует рассмотреть целесообраз-
этапе). ность/возможность проведения реперфу-
зии и в том случае, если с момента
Заметим, что успешно проведенная начала симптомов прошло более 12 ч (по
реперфузия вовсе не означает достиже- утверждению пациента), но имеются
ния успеха в лечении ИМ и сама может клинические и/или электрокардиографи-
способствовать развитию реперфузион- ческие подтверждения продолжающейся
ных повреждений в виде: ишемизации миокарда.
Фатального повреждения жизнеспособ- Проведение ЧКВ на полностью окклю-
ных до момента реперфузии кардио- зированной инфаркт обусловившей ар-
миоцитов; терии, по прошествии 24 ч от начала
Микроэмболизации микроциркулятор- клинических появлений у стабильных
ного русла с нарушением кровотока – пациентов, не рекомендовано [5].
феномен "no reflow";
Оглушенного (станированного) миокар- Мониторинг
да, т.е. длительной сократительной Наладить стандартный мониторинг (не-
дисфункции кардиомиоцитов; инвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация кро-
Разнообразных аритмий, в том числе, и ви, ЭКГ, температура тела).
потенциально фатальных – желудочко- Антиагрегантная и антикоагулянт-
вой тахикардии или фибрилляции. ная терапия при проведении
чрескожных коронарных вмеша-
Внимание. Необходимо заранее под-
готовиться к наиболее вероятным тельств
реперфузионным осложнениям – 1. Как только принято решение о про-
нарушениям ритма сердца и углуб- ведении чрескожного коронарного вме-
лению сердечной недостаточности. шательства (ЧКВ), принять внутрь нагру-
зочную дозу препаратов:
Убедитесь в доступности, готовности и Ацетилсалициловая кислота – 325-500
исправности дефибриллятора; мг, разжевать;
Наберите в шприц 10-20 мл 0,9% Плюс один из ингибиторов P2Y12 рецеп-
натрия хлорида и 1 мг адреналина. тора:
Тикагрелор 180 мг;
Клопидогрел – 600 мг.
Показания к проведению реперфу-
зионной терапии 2. Значительно быстрее развивается
Реперфузионную терапию следует эффект другого класса антиагрегантов –
проводить, если время от начала анги- блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тром-
нозного приступа не превышает 12 ча- боцитов. Если по каким-то причинам
сов, а на ЭКГ отмечается подъем сег- больной заранее не получил клопидо-
мента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х по- грел или тикагрелор или к началу прове-
следовательных грудных отведениях или дения ЧКВ действие этих препаратов не
в 2-х отведениях от конечностей, или успевает проявиться, назначают абсик-
появляется блокада ЛНПГ. симаб. Он вводится внутривенно болю-
Введение тромболитиков или прове- сом 0,25 мг/кг с немедленным началом
дение ЧКВ оправдано в те же сроки при инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально
- 131 -
10 мкг/мин). Введение следует начать за вом случае должно составлять 300-350
10-60 минут до процедуры, продолжать сек, во втором – 200-250 сек. Введение
во время нее, и в последующие 12 часов. НФГ прекращается после успешного
Комбинация абсиксимаба с АСК и окончания процедуры. Устройство для
НФГ имеет преимущества перед сочета- введения катетеров может быть удалено
нием АСК и НФГ при первичной из бедренной артерии через 4-6 часов
транслюминальной баллонной ангиопла- при значениях АВС ≤150 сек или значи-
стикой (ТБА) у больных ИМпST, в том тельно раньше, если используется до-
числе, когда ТБА дополняется стентиро- ступ через а. radialis.
ванием. Сравнение результатов первич-
ной ТБА при ИМпST под защитой трех 4. После выполнения ЧКВ показан дли-
групп антиагрегантов в сочетании НФГ с тельный прием антиагрегантов.
результатами того же лечения, но без
абсиксимаба, не проводилось.
Монофрам обладает тем же меха-
Антиагрегантная и антикоагулянт-
низмом действия, что и абсиксимаб, од- ная терапия в послеоперационном
нако имеет больший период полувыве- периоде
дения, и поэтому может вводиться в виде В послеоперационном периоде ре-
однократного болюса 0,25 мг/кг массы комендовано назначение эноксапарина
тела. Требуемая доза разводится 10-20 или фондопаринукса в течение 2-8 су-
мл 0,9 % раствора натрия хлорида и ток:
вводится внутривенно в течение 3-5 мин Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2
за 10-30 мин до проведения ангиопла- раза в сутки;
стики. Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно
1 раз в сутки.
3. Больным, получающим ацетилсалици-
ловую кислоту и ингибиторы P2Y12 ре-
цепторов, направленным на первичное Антиагрегантная терапия в случае
ЧКВ, рекомендована поддерживающая имплантации голометаллических
терапия антикоагулянтами в следующих стентов
режимах: Ацетилсалициловая кислота – 75-100
Бивалирудин препарат выбора в каче- мг пожизненно;
стве поддерживающего антикоагулянта Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или
при первичном ЧКВ. Рекомендуемая до- тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки в тече-
за бивалирудина для взрослых, в том ние 12 месяцев.
числе для пациентов пожилого возраста,
– 0,75 мг/кг массы тела, которую вводят Антиагрегантная терапия в случае
в/в болюсно, с дальнейшим немедлен- имплантации стентов с медикамен-
ным проведением в/в инфузии со скоро- тозным покрытием
стью 1,75 мг/кг/ч на протяжении всего С покрытием выделяющим антипро-
периода проведения реваскуляризаци- лиферативные препараты
онной процедуры [6]. Ацетилсалициловая кислота – 160-
Гепарин (НФГ) вводится внутривенно 325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х
болюсом в дозе 70-100 МЕ/кг, если боль- месяцев. Начиная с 4-го месяца, пре-
ной не получает блокаторы ГП IIb/IIIa ре- парат назначается в дозировке 75-100
цепторов тромбоцитов, и 50-70 МЕ/кг, мг 1 раз/сутки пожизненно;
если терапия включает препараты этой Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или
группы. Дозировка НФГ уточняется под тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки в тече-
контролем активированного времени ние 12 месяцев.
свертывания крови (АВС), которое в пер-
- 132 -
Тромболитическая терапия расслаивающая аневризма.
В настоящее время тромболитическая
терапия не является методом выбора Относительные противопоказания:
для лечения ИМ. Она проводится, если приходящее нарушение мозгового кро-
первичная ангиопластика не может быть вообращения за последние 6 мес;
выполнена в данном лечебном учрежде- терапия непрямыми антикоагулянтами;
нии. наличие повреждений;
Тромболизис также проводится, если деменция;
время доставки пациента в сосудистый беременность или первая неделя по-
центр превышает два часа, или у паци- сле родов;
ента имеются признаки кардиогенного пункция сосудов, которые не сжимают-
шока или отѐка лѐгких. Чем быстрее ся;
начато лечение от момента появления травматичная сердечно-легочная ре-
симптомов, тем лучше результаты тром- анимация с переломами ребер;
болитической терапии. артериальная гипертензия (систоличе-
ское АД более 180 мм рт. ст.), не под-
Оптимальное время для начала тром- дающаяся терапии;
болизиса – первые 30 минут после значительные нарушения функции пе-
тромбоза коронарной артерии. Прием- чени;
лемое - до 6 часов от начала заболева- инфекционный эндокардит;
ния, максимальное - до 12 часов. язвенная болезнь желудка и 12-
перстной кишки, обострение.
ЭКГ показания для тромболизиса: от-
мечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, Назначение антиагрегантов при
как минимум в 2-х последовательных проведении тромболизиса
грудных отведениях или в 2-х отведениях До начала тромболизиса:
от конечностей, или появляется блокада Ацетилсалициловая кислота (АСК) –
ЛНПГ. 150-350 мг, разжевать. На следующий
Введение тромболитиков оправдано в день и в дальнейшем – по 75-150 мг один
те же сроки при ЭКГ признаках истинного раз в сутки. Препарат показан при всех
заднего ИМ (высокие зубцы R в правых вариантах ИМ. Противопоказания:
прекардиальных отведениях и депрессия обострение язвенной болезни, геморра-
сегмента ST в отведениях V1-V4 с гические диатезы и повышенная чувстви-
направленным вверх зубцом T). тельность к салицилатам.
Противопоказания для проведения Одновременно с АСК для усиления
тромболизиса: антиагрегационной эффективности тера-
пии рекомендуется применение ингиби-
перенесенный геморрагический ин- торов P2Y12 рецептора – клопидогрела
сульт или нарушение мозгового крово- или тикагрелора.
обращения неизвестной этиологии; Основным недостатком клопидогрела
ишемический инсульт давностью до 3 является медленное развитие антиагре-
месяцев; гационного эффекта.
метастатические и первичные опухоле- При ИМ у пациентов моложе 75 лет, с
вые поражения головного мозга; целью ускорения развития лекарствен-
значительные травмы, операции, по- ного воздействия в первые сутки, реко-
вреждения головы за последние 3 не- мендуется увеличение дозы клопидо-
дели; грела до 300 мг/сут, с последующим
желудочно-кишечное кровотечение за переходом на прием стандартной дозы
последние 4 недели; 75 мг/сут.
- 133 -
Для пациентов старше 75 лет назна- ЕД/час в течение 24-48 часов (поддер-
чают клопидогрел в дозе 75 мг. жания АЧТВ выше нормы в 1,5-2,5 раза).
Назначение нагрузочной дозы препара- Затем гепарин по 5000 ЕД три раза в сут-
та не показано. ки в течение 5-8 дней с контролем АЧТВ.
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг,
Методики введения тромболитиков
затем 90 мг два раза в день) назначают
вместо клопидогрела. Используют один из предложенных
Длительность приема клопидогрела ниже препаратов:
или тикагрелора – не менее 6 месяцев.
Стрептокиназа – несколько уступает
другим тромболитикам по эффективно-
Антикоагулянтная терапия при сти, но стоимость ее, по сравнению с
другими препаратами этой группы, невы-
проведении тромболизиса
сока.
Введение стрептокиназы
Внимание. Одновременно с введени- При отсутствии противопоказаний вве-
ем перечисленных ниже тромболи- сти в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в те-
тических препаратов, за исключени- чение 60 мин;
ем стрептокиназы, назначается Определить тромбиновое время, оно
введение нефракционированного или должно быть в 2 - 4 раза больше кон-
низкомолекулярного гепарина. трольного;
Существуют противоречивые данные и
В зависимости от ситуации, выбирают мнения, надо ли после тромболизиса
один из вариантов: стрептокиназой назначать антикоагу-
лянты. Однако результаты исследова-
Фондапаринукс, синтетический ингиби- ния AMI-SK, где в дополнение к стреп-
тор Xa фактора, демонстрирует лучший токиназе назначался эноксапарин
профиль эффективность/безопасность. (Клексан) по 40-60 мг через 12 часов,
Вводят в/в 2,5 мг до начала введения показали эффективность данной ком-
тромболитика. В последующем вводят в бинации – снижалась летальность, ча-
дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 5-8 стота рецидивов ИМ, ранней стенокар-
дней. Препарат не назначать, если ско- дии. Назначают низкомолекулярные ге-
рость клубочковой фильтрации < 30 парины в течение 5-8 дней.
мл/мин;
Внимание! На введение стрептоки-
Эноксапарин (Клексан): назы быстро вырабатываются ан-
Если возраст больного <75 лет – 30 мг титела. Не использовать повтор-
в/в за 15 минут до введения тромболи- ное введение стрептокиназы в сроки
тика. Затем по 1 мг/кг подкожно (но не от 4 дней и 2 лет, так как высока ве-
более 100 мг) через 12 часов в течение роятность возникновения аллерги-
5-8 дней; ческих реакций.
Если возраст больного >75 лет – по 0,75
мг/кг подкожно через 12 часов в течение Проурокиназа рекомбинантная (Пуро-
5-8 дней. лаза), в отличие от стрептокиназы, мо-
Если скорость клубочковой фильтрации жет быть использована повторно. Про-
< 30 мл/мин – 1 мг/кг один раз в сутки в филь эффективности и безопасности
течение 5-8 дней; сходен со стрептокиназой. Вводится в/в
100 мг (20 мг болюсно и 80 мг в течение
Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД, а 60 мин) в 0,9% растворе NaCl. Для при-
затем инфузия со скоростью 1000-1200 готовления инфузионного раствора со-
- 134 -
держимое флакона растворяют в 20 мл Критерии эффективности тромбо-
воды для инъекций. Раствор готовится литической терапии
непосредственно перед применением и Результат оценить через час после окон-
не подлежит хранению. чания введения тромболитика:
Алтеплаза (тканевой активатор плазми- – исчезновение болей;

ногена, tPA) – более эффективно, по – снижение или подъем ST.
сравнению со стрептокиназой, восста-
навливает перфузию, повторное введе- Некоторые осложнения тромболи-
ние не сопровождается развитием ал- тической терапии:
лергических проявлений, но цена препа-
Артериальная гипотензия во время, и
рата существенно выше:
после инфузии тромболитика - обычно
Стандартная схема: Алтеплаза в/в в
купируется поднятием ножного конца
дозе 1,5 мг/кг в течение 3 ч.
Алтеплаза - ускоренная схема. Наибо- кровати и (или) уменьшении скорости
лее эффективна, по сравнению с указан- введения тромболитика, назначением
ными выше схемами тромболизиса, но инфузии катехоламинов;
частота геморрагических осложнений
В случае развития анафилаксии (чаще
возрастает.
Применяется у больных с ИМ низкой на стрептокиназу) используется в/в ве-
степенью риска геморрагического ин- дение адреналина. В случае нетяже-
лых аллергических реакций – вводят
сульта и других геморрагических
осложнений: в/в 10 мг дифенгидрамина (Димедро-
пациенты до 60 лет, с обширным ин- ла) и 1 мг/кг преднизолона;
фарктом миокарда (подъем ST в пяти и
более отведениях) или передним ин-
Кровотечение – прекратите введение
фарктом миокарда, доставленных в
тромболитика, перелейте свежезамо-
больницу в течение 4 ч с момента забо-
роженную плазму. При неэффективно-
левания, и имеющих нормальное АД (си-
сти – транексамовой кислоты 1000 мг
столическое АД < 140 мм рт. ст.).
или 5 г эпсилон-аминокапроновой
Введите 15 мг алтеплазы в/в болюсно,
кислоты, вводить в/в за 15-30 минут.
затем 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в
течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (макси-
Внимание! Возможно развитие ре-
мально 35 мг) в течение следующих 60
перфузионной аритмии (фибрилля-
мин;
ция желудочков, брадикардия и др.).
Наиболее часто – в первые 30 минут
Тенектеплаза (Метализе), модифициро-
после реперфузии.
ванная форма тканевого активатора
пламиногена, используется в виде одно-
Обеспечить: непрерывное наблюде-
моментного болюса за 5-10 сек., что де-
ние, ЭКГ-мониторинг и своевремен-
лает препарат очень удобным для при-
ное проведение дефибрилляции (де-
менения. В зависимости от массы тела
фибриллятор в состоянии готовно-
вводят: < 60 кг – 30 мг; 60-70 кг – 35 мг;
сти).
70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; > 90 кг –
50 мг (максимально возможная доза).
- 135 -
Лечение, которое проводится да с подъемом ST рекомендуют тикагре-
лор в качестве препарата выбора[7].
больным с любыми формами Аналогичные рекомендации American
ОКС Heart Association считают клопидогрел и
Лечение, о котором пойдет речь в тикагрелор равнозначными по эффек-
этом разделе, проводится всем больным тивности препаратами [8].
с ОКС – при ИМ с подъемом сегмента Длительность приема клопидогрела или
тикагрелора – не менее 6 месяцев.
ST, ИМ без подъема сегмента ST, не-
стабильной стенокардии. Антикоагулянтная терапия
Антитромбоцитарная терапия Внимание. Другие антикоагулянты,
кроме перечисленных ниже, не реко-
мендуется в настоящее время ис-
Внимание. В настоящее считается, пользовать в лечении ИМ.
что комбинированная антиагрегаци-
онная терапия (АСК + клопидогрел В зависимости от ситуации, выбирают
или АСК + тикагрелор) – терапия один из вариантов:
выбора при ИМ, и рекомендуется для
Фондапаринукс, синтетический инги-
применения у всех больных [7,8].
битор Xa фактора, демонстрирует луч-
ший профиль эффектив-
Ацетилсалициловая кислота (АСК) –
ность/безопасность. Вводят в/в 2,5 мг
150-350 мг, разжевать. На следующий
до начала введения тромболитика. В
день и в дальнейшем – по 75-150 мг
последующем вводят в дозе 2,5 мг 1
один раз в сутки.
раз в сутки в течение 5-8 дней. Препа-
Препарат показан при всех вариантах
рат не назначать, если скорость клу-
ИМ. Противопоказания: обострение яз-
бочковой фильтрации < 30 мл/мин;
венной болезни, геморрагические диате-
Эноксапарин (Клексан). Если возраст
зы и повышенная чувствительность к са-
больного <75 лет – 30 мг в/в за 15 ми-
лицилатам. Одновременно с АСК, для
нут до введения тромболитика. Затем
усиления антиагрегационной эффектив-
по 1 мг/кг подкожно (но не более 100
ности терапии, рекомендуется примене-
мг) через 12 часов в течение 5-8 дней.
ние ингибиторов P2Y12 рецептора –
Если возраст больного >75 лет – по
клопидогрела или тикагрелора. Основ-
0,75 мг/кг подкожно через 12 часов в
ным недостатком клопидогрела является
течение 5-8 дней. Если скорость клу-
медленное развитие антиагрегационного
бочковой фильтрации < 30 мл/мин – 1
эффекта.
мг/кг один раз в сутки в течение 5-8
При ИМ, у пациентов моложе 75 лет с
дней;
целью ускорения развития лекарственно-
го воздействия в первые сутки, рекомен- Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД,
дуется увеличение дозы клопидогрела а затем инфузия со скоростью 1000
до 300 мг/сут, с последующим переходом ЕД/ч у больных с массой тела свыше
на прием стандартной дозы 75 мг/сут. 80 кг и 800 ЕД/ч при массе тела паци-
Для пациентов старше 75 лет назначе- ента менее 80 кг в течение 48 часов
ние нагрузочной дозы не показано, (поддержания АЧТВ выше нормы в 1,5-
назначают клопидогрел в дозе 75 мг. 2,5 раза). АЧТВ контролируют через 3,
6, 12 часов с момента начала инфузии,
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, при необходимости, корригируют ско-
затем 90 мг два раза в день), назначают рость введения гепарина. В последую-
вместо клопидогрела. Европейские ре- щие дни гепарин назначают по 5000 ЕД
комендации European Society of три раза в сутки в течение 3-5 дней
Cardiology по лечению инфаркта миокар- (контролем АЧТВ).
- 136 -
Внимание. Подкожное введение гепа- прекратятся ангинозные приступы в со-
рина при ИМ в первые двое суток за- стоянии покоя. После стабилизации со-
болевания не рекомендуется. стояния переходят на пероральный при-
ем нитратов – изосорбид-5-мононитрат
Развитие кровотечений является наибо- 40 мг 2 раза в сутки (предпочтительней)
лее частым и опасным осложнением те- или изосорбида динитрат (нитросор-
рапии антикоагулянтами. бид) 10-20 мг 4 раза в сутки;
Перед их назначением надо попытаться
выявить факторы риска.
Бета-адреноблокаторы
Чаще всего источником являются эро- Улучшают прогноз и устраняют боле-
зии, язвенные дефекты в желудке и 12- вой синдром у многих больных. Должны
перстной кишке. Следует заметить, что быть назначены в первые 24 часа всем
развитие постгеморрагической анемии у больным с ИМ, не имеющим противо-
пациентов с инфарктом миокарда явля- показаний к приему бета-
ется независимым неблагоприятным адреноблокаторов.
прогностическим фактором.
К противопоказаниям относятся: тя-
Нитроглицерин и нитраты желая острая дисфункция левого желу-
Внутривенное введение нитратов в дочка с признаками сердечной недоста-
первые сутки ИМ рекомендуется при точности, выраженные нарушения пред-
наличии следующих показаний: сердно-желудочковой проводимости
ранней постинфарктной стенокардии; (блокады II или III степени, PR интервала
острой левожелудочковой недостаточ- более 0,24 секунды), бронхиальная аст-
ности; ма, брадикардия (< 50 в 1 мин), гипото-
артериальной гипертензии; ния (систолическое АД < 90 мм рт. ст.).
при обширном переднем инфаркте
При ЧСС > 100-120 в 1 мин – следует
миокарда.
проявить максимальную осторожность
Начать как можно раньше, если нет при их назначении – такая частота сер-
артериальной гипотонии (АД > 90 мм рт. дечных сокращений может быть прояв-
ст.). Начальная скорость введения нит- лением СН.
роглицерина 5-20 мкг/мин. Скорость ин-
фузии подбирать индивидуально, уве- Внимание. Если у больного начинают
личивая скорость введения на 5-10 мкг нарастать явления сердечной недо-
каждые 5 минут (САД должно снизиться статочности, возникает гипото-
на 10-15 мм рт. ст., но не более 10 % у ния, бета-адреноблокаторы отме-
нормотоников, и не более 25-30% у ги- няют.
пертоников).
При наличии мониторинга АД более У больных с хроническими обструк-
правильно использовать значение тивными заболеваниями легких предпо-
среднего артериального давления. чтительнее назначать метопролол (кар-
При правильно подобранной скорости диоселективный бета-адреноблокатор) в
инфузии оно должно снизиться на 10- уменьшенных дозах.
15% от исходного уровня.
Вводить в течение 18-24 часов. При Обычно бета-адреноблокаторы
признаках сердечной недостаточности – назначаются энтерально.
до стабилизации состояния. Если у больного сохраняются боли,
У больных с нестабильной стенокар- или требуется быстрое снижение АД пе-
дией назначают внутривенное введение ред проведением тромболизиса – пред-
нитроглицерина, до тех пор, пока не почтителен в/в путь введения препарата.
- 137 -
При вторичной профилактике только Лизиноприл 5 мг внутрь 1 раз в сутки.
липофильные препараты (пропрано- Целевая доза 10 мг 1 раз в сутки. Зофе-
лол, метопролол, тимолол) уменьшали ноприл внутрь по 7,5 мг через 12 ч, за-
частоту внезапной смерти. тем удвоение дозы каждые 12 ч, целевая
Используют любой, из перечисленных доза 30 мг 2 раза в сутки.
ниже, препаратов: Лечение длительное, а при признаках
Пропранолол – внутривенно 0,05-0,1 сердечной недостаточности – бессроч-
мг/кг за 20-30 минут; внутрь по 20-80 мг ное. Длительно действующие ингибито-
на прием, 3-4 раза в сутки. ры АПФ в первые трое суток лучше не
Метопролол – внутривенно 0,1-0,2 мг/кг назначать.
за 20-30 минут; внутрь по 25-200 мг на
прием, 2 раза в сутки. Внимание! Эналаприл часто вызыва-
Дозу подбирают индивидуально, ори- ет гипотензию, и его назначение в
ентируясь на достижение ЧСС 55-65 раннем периоде ИМ не рекомендует-
ударов в минуту, купирование стено- ся.
кардии и артериальной гипертонии;
Следует стремиться назначать макси- Антагонисты рецепторов ангиотензи-
мально переносимую или полную на назначают больным, которые не пе-
рекомендуемую дозу препарата (це- реносят ингибиторы АПФ.
левая доза – 100 мг 2 раза в сутки).
Статины
Внимание! Из-за плохой управляемо-
сти, непредсказуемости гемодина- Статины не только снижают уровень
мического действия, не применяйте холестерина, но и способны восстанав-
на ранних этапах лечения ИМ бета- ливать нарушенную барьерную функцию
адреноблокаторы с внутренней сим- эндотелия, усиливают обратный захват
патомиметической активностью, эфиров холестерина из атеросклероти-
длительного и ультракороткого ческой бляшки для транспортировки их в
действия (читай – никаких, кроме печень, подавляют асептическое воспа-
перечисленных выше). ление артерий. Они подавляют выработ-
ку металлопротеаз, вызывающих дегра-
дацию фиброзной оболочки бляшки и
Ингибиторы ангиотензинпревра- тем самым предотвращают разрыв по-
щающего фермента крышки бляшки, усиливают вазодилата-
Согласно рекомендациям по лечению цию венечных артерий в зоне ишемии.
ОКС [2,5,8], ингибиторы ангиотензинпре- Назначение статинов, начатое в пер-
вращающего фермента (иАПФ) показа- вые недели (лучше – в первые пять су-
ны всем больным с ОКС. Начало при- ток) после ИМ, приводит к достоверному
ема – в первые 24 часа при отсутствии снижению смертности, уменьшению ча-
гипотонии. стоты повторных ИМ.
Безусловно иАПФ должны назначать- Если больной принимал статины до
ся: при обширном переднем ИМ, сердеч- развития ОКС, прием их должен быть
ной недостаточности с застоем в легких, продолжен.
фракцией сердечного выброса < 40%. Обычно терапию статинами начинают
Чтобы избежать гипотонии, прием любо- при общем холестерине более 5
го препарата АПФ надо начинать с ма- ммоль/л, измеренном перед, или в тече-
лых доз. ние первых 24 ч, после инфаркта. Необ-
Применяют: каптоприл 12,5 мг внутрь ходимо стремиться к снижению общего
3 раза в сутки, затем дозу осторожно холестерина < 5 ммоль/л, ЛПНП < 3
увеличивают до 25-50 мг 3 раза в сутки. ммоль/л.
- 138 -
К статинам с доказанной эффективно- кальция – верапамил, дилтиазем, но
стью относятся: аторвастатин (20-80 не нифедипин. Указанные антагони-
мг/сут), правастатин (20-40 мг/сут), сты кальция могут сочетаться с нитрат-
флувастатин (20-80 мг/сут), симваста- ами;
тин (20-40 мг/сут), ловастатин (20-40 Не контролируемая с помощью антиан-
мг/сут). гинальных препаратов стенокардия яв-
Накапливается все больше данных, ляется показанием для проведения ко-
что и у пациентов с нормальными исход- ронароангиографии, с последующим
ными показателями общего холестерина осуществлением баллонной ангиопла-
и ЛПНП, статины могут улучшить исходы стики или АКШ;
заболевания. Перед выпиской больного из стациона-
Противопоказаниями к назначению ра, для выявления скрытой ишемии,
статинов служат различные заболевания проводится суточное холтеровское мо-
печени, особенно с повышенным уров- ниторирование ЭКГ и (или) проба с не-
нем трансаминаз. Не целесообразно большой физической нагрузкой (уча-
назначать статины у больных с кардио- щение пульса не выше 120 уд/мин);
генным шоком. Наличие у больного стенокардии или
Блокаторы рецепторов альдосте- безболевой ишемии миокарда служит
показанием для длительного лечения
рона
антиангинальными препаратами (бета-
Назначают при развитии у больного адреноблокаторы, антагонисты каль-
острой (ФВ ≤40%) или при сопутствую- ция, при необходимости – в сочетании
щей хронической СН. Раннее назначение с нитратами), или осуществления хи-
блокаторов альдостерона снижает ча- рургического лечения.
стоту фатальных реперфузионных арит-
мий и вероятность развития сердечной Двигательный режим больного
недостаточности, уменьшает постин- При неосложненном течении болезни,
фарктное ремоделирование левого же- пациент может сидеть в постели к концу
лудочка [9]. Эплеренон назначался в первых суток, пользоваться стульчиком,
дозе 25-50 мг/сутки, спиронолактон – самостоятельно есть и умываться.
25-50 мг/сутки. Эплеренон имеет лучший Встать с постели можно уже на сле-
профиль безопасности, но и более высо- дующий день. При отсутствии осложне-
кую стоимость. ний, больным разрешается ходить с 4-5
суток заболевания.
Лечение на вторые и после- При наличии сердечной недостаточ-
дующие сутки ности или серьезных аритмий, больные
Продолжают лечение указанными выше должны соблюдать постельный режим
препаратами. дольше, а их физическая активность
При имеющемся внутрисердечном должна увеличиваться постепенно, в за-
тромбозе больному назначается варфа- висимости от симптоматики и степени
рин. повреждения миокарда.
Задачами лечения являются купиро-

Некоторые осложнения ин-
вание болевого синдрома, профилактика фаркта миокарда
повторных приступов стенокардии, пре- Артериальная гипотензия и ИМ
дупреждение развития острого ИМ и свя-
занных с ним осложнений. По причине возникновения, артериаль-
В ряде случаев (например, если бета- ную гипотензию (САД < 90 мм рт. ст.) при
адреноблокаторы противопоказаны), ИМ можно разделить на две группы:
могут быть использованы антагонисты
- 139 -
Артериальная гипотензия, обусловлен- ных капилляров больше 18 мм рт. ст.,
ная развитием левожелудочковой не- олигурия или анурия.
достаточности и отеком легких; При ИМ кардиогенный шок развивает-
Артериальная гипотензия другой этио- ся в 5-15% случаев, а связанная с ним
логии. смертность составляет от 60 до 80%.
Это разделение важно для выбора пра- Тромболитическая терапия лишь в не-
вильного лечения этих осложнений ИМ. большой степени улучшает клинические
Артериальная гипотензия, сопро- исходы. Связано это с тем, что низкое
вождающаяся развитием левожелу- системное давление приводит к низкому
дочковой недостаточности и отеком перфузионному давлению в коронарных
легких. артериях и значительному снижению
Основной клинический признак – двусто- эффективности тромболизиса.
ронние влажные хрипы в нижних от- Первичная баллонная коронарная ан-
делах легких. гиопластика увеличивает выживаемость
Причины весьма разнообразны: при кардиогенном шоке с 20% (только
кардиогенный шок; медикаментозное лечение) до 50%.
разрыв сосочковой мышцы; Внутриаортальная баллонная контр-
разрыв межжелудочковой перегородки; пульсация улучшает коронарную перфу-
разрыв стенки левого желудочка; зию (увеличивая диастолическое АД),
нарушения ритма; увеличивает сердечный выброс и давле-
ние наполнения (уменьшает постнагрузку
побочные действия лекарственных
левого желудочка), снижает опасность
препаратов.
повторной окклюзии и повышает шансы
Следует исключить другие причины
на успех тромболизиса.
гипотензии, которые пусть редко, но
Поэтому, если имеется такая возмож-
могут встречаться у больного с ИМ:
ность, больные должны быть переведе-
гиповолемия (например, избыточная
ны в специализированные кардиологиче-
потеря жидкости после применения ди-
ские клиники.
уретиков, обильной рвоты, поноса);
Мониториг тот же, что и при инфаркте
вазовагальная реакция; миокарда.
ИМ правого желудочка. Проведите ЭХО-КГ для оценки функ-
Застойные явления в легких для этой ции левого желудочка, митральной ре-
группы больных не характерны. гургитации, выявления участка гипокине-
Кардиогенный шок зии.
Понятно, что без измерения парамет-
Кардиогенный шок ответственен прибли-
ров центральной гемодинамики инвазив-
зительно за 80% всех случаев гипотен-
ными методами проводить оптимальную
зий у больных с ИМ. Как правило, он воз-
терапию КШ практически невозможно. К
никает при обширных, более 40-50%
сожалению, только немногие лечебные
массы левого желудочка, инфарктах.
учреждения в нашей стране располагают
Фактически, кардиогенный шок – это такими возможностями.
Лечение
крайне тяжелая форма острой сер-
дечной недостаточности. Увеличьте концентрацию вдыхаемого
кислорода (носовые катетеры, маска)
Кардиогенный шок (КШ) определяется
стремясь достичь сатурации > 90-93%
как сочетание следующих гемодинами-
(РаO2 >70-80 мм рт. ст.). У больных с не-
ческих признаков: систолическое АД ни-
контролируемой гипоксемией на фоне
же 90 мм рт. ст. в течение 30 мин и бо-
ингаляции кислорода показана неинва-
лее, сердечный индекс меньше 2,2
зивная или инвазивная вентиляция лег-
л/мин/м2, давление заклинивания легоч-
ких.
- 140 -
Неинвазивная вентиляция считается Обнадеживающие результаты получены
методом выбора, но ее применение мо- при использовании антиагрегантных пре-
жет увеличить нарушения гемодинамики паратов последнего поколения – блока-
– см. стр. 224. торов IIb-IIIa гликопротеиновых рецепто-
В тяжелых случаях приходится прово- ров тромбоцитов. Применение эптифи-
дить инвазивную вентиляцию. Перед батида в подгруппе больных с КШ в ис-
интубацией трахеи обязательна преокси- следовании PURSUIT у больных с ост-
генация. рыми коронарными синдромами без эле-
Ориентировочные режимы ИВЛ: FiO2 – вации ST привело к заметному, по срав-
50-60%, ДО – 6-8 мл/кг. МОД – 6-12 лит- нению с контрольной группой, увеличе-
ров. нию выживаемости.
В большинстве случаев не стоит увели- При кардиогенном шоке не следует
чивать ПДКВ > 8 см вод. ст. Большие применять: кортикостероиды, сердеч-
значения ПДКВ могут привести к сниже- ные гликозиды, и, в подавляюще боль-
нию АД. шинстве случаев – бета-
В случае, когда систолическое АД адреноблокаторы, антагонисты кальция.
снижено умеренно (около 80 мм рт. ст.), Объем инфузионной терапии, по воз-
и имеется выраженный застой в легких, можности, не должен превышать 500
терапию следует начинать с введения мл/сут.
добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин). При Артериальная гипотензия после
необходимости скорость введения уве- ИМ не левожелудочковой этиоло-
личивают до 15-40 мкг/кг/ мин; гии.
Если АД плохо контролируется введе- Чаще обусловлена инфарктом правого
нием добутамина, следует перейти на желудочка и гиповолемией.
инфузию норадреналина, как наиболее Основные клинические признаки:
сильнодействующего сосудосуживающе- Отсутствие признаков застоя и отека
го средства, но с наименьшим инотроп- легких;
ным действием; Слабое наполнения яремных вен гово-
Исходно очень низкое систолическое АД рит о наличии гиповолемии у больного;
(60 мм рт. ст. и менее) служит показани- Увеличенное наполнения яремных вен
ем для назначения норэпинефрина (Но- (особенно на вдохе), боли в области
радреналина) (0,5-30 мкг/мин) в сочета- печени, заставлюет предположить ин-
нии с добутамином; фаркт правого желудочка у больного;
Необходимо подобрать минимально Измерение ЦВД, Эхо-КГ – могут под-
приемлемую скорость введения вазо- твердить ваши наблюдения.
прессоров (САД 100-110 мм рт. ст.). Ско-
рость введения вазопрессоров должна Гиповолемия может быть следствием
снижаться постепенно; ограничения в приеме жидкости больным
(инсульт, алкогольный делирий, энцефа-
При отсутствии эффекта можно по- лопатия разного генеза и др.), или ре-
пробовать: зультатом избыточной потери жидкости
Проведение тромболитической тера- (сахарный диабет, лечение диуретиками,
пии; кровопотеря, рвота и т.д.)
Увеличение дозы вводимых вазопрес- Правый желудочек поражается в 30%
соров до максимально допустимой: но- случаев нижнего инфаркта миокарда и в
радреналин 0,5 мкг/кг/мин, допамин 50 10% случаев переднего инфаркта мио-
мкг/кг/мин; карда.
Одновременное применение двух раз- Инфаркт правого желудочка подтвер-
личных вазопрессоров: допамин или ждает подъем сегмента ST в правых
добутамин + норадреналин; грудных отведениях, и особенно – V4R.
Милринон 50 мкг/кг болюсом и затем При проведении Эхо-КГ выявляются: ди-
инфузия 0.75 мкг/кг/мин. латация правого желудочка, парадок-
- 141 -
сальное движение межжелудочковой пе- 5. Диагностика и лечение больных острым ин-
регородки, зоны асинергии и сохранен- фарктом миокарда с подъемом сегмента ST
ная функция левого желудочка. электрокардиограммы. Российские рекоменда-
Резкое снижение АД при введении низ- ции. Разработаны Комитетом экспертов Все-
ких доз нитроглицерина косвенно под- российского научного общества кардиологов,
тверждает инфаркт правого желудочка. Москва 2007.
Часто ИМ правого желудочка осложняет- 6. Ashish Shah and Dmitriy N Feldman, Outcome of
ся развитием A-V блокады различной the HORIZONS-AMI trial: bivalirudin enhances long-
степени. term survival in patients with ST-elevation myocardial
Лечение infarction undergoing angioplasty. Vasc Health Risk
Manag. 2012; 8: 115–123. doi:
Как в случае гиповолемии, так и в случае
10.2147/VHRM.S23491 PMCID: PMC3295633Patrick
инфаркта правого желудочка, лечение
T. O'Gara,
начинают с проведения инфузионной
7. Christian W., Hamm Jean-Pierre Bassand et al.
терапии. Внутривенно за 20-30 минут ESC Guidelines for the management of acute coro-
вводят 200-400 мл солевого или колло- nary syndromes in patients presenting without persis-
идного раствора. tent ST-segment elevation. European Heart Journal,
Если нет признаков ухудшения состо- 2011; (32):2999-3054 doi:10.1093/eurheartj/ehr236.
яния (усиления одышки, признаков отека 8. Frederick G. Kushner, et al. 2013 ACCF/AHA
легких), но САД остается < 100 мм рт. ст., Guideline for the Management of ST-Elevation Myo-
дополнительно в течение часа вводят в/в cardial Infarction: Executive Summary: A Report of
400-800 мл солевого раствора. Если и в the American College of Cardiology Founda-
этом случае сохраняется гипотензия, tion/American Heart Association Task Force on Prac-
начинают введение добутамина, а в tice Guidelines. Circulation, 2012; DOI:
случае его отсутствия – норэпинефрина 10.1161/CIR.0b013e3182742c84.
или допамина. САД стараются поддер- 9. Pitt B, White H, Nicolau J, et al. Eplerenone reduc-
живать выше 100 мм рт. ст. es mortality 30 days after randomization following
acute myocardial infarction in patients with left ven-
Литература tricular systolic dysfunction and heart failure. J Am
1.Зудбинов Ю. И. Азбука ЭКГ. Издательство Фе- Coll Cardiol. 2005 Aug 2;46(3):425-31.
никс, 2003г. Хроническая сердечная
2. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn недостаточность
E, Wallentin L. 5-year outcomes in the FRISC-II ran-
Зачем понадобилась говорить о хрониче-
domised trial of an invasive versus a non-invasive
ской сердечной недостаточности (ХСН) –
strategy in non-ST-elevation acute coronary syn-
патологии, нуждающейся в абсолютно пла-
drome: a follow-up study.Lancet 2006; 368:998-1004
новой терапии, в книге, которая посвящена
3. Christian W. Hamm, Jean-Pierre Bassand et al.,
проблемам неотложной помощи?
Рекомендации Европейского общества кардио-
Дело в том, что именно на стационар-
логов по лечению острого коронарного синдрома
ном этапе лечения достаточно часто про-
без стойкого подъема сегмента ST. Перевод:
исходит декомпенсаця ХСН. И в основе ле-
М.О. Евсее, Рациональная Фармакотерапия в
жат не только естественные причины и
Кардиологии 2012; №2: приложение
сопутствующая патология. Утверждаю,
4. Hani Jneid, Jeffrey L. Anderson et al., Обновлен-
что если пациент на стационарном этапе
ные практические рекомендации 2012 Американ-
лечения с тяжелой ХСН не поступает в
ской коллегии кардиологов и Американской ассо-
отделение кардиологии, он очень часто не
циации сердца по ведению пациентов с неста-
получает правильного лечения. Особенно
бильной стенокардией/инфарктом миокарда без
часто этим грешат отделения хирургиче-
подъема сегмента ST (Обновленные рекоменда-
ского профиля. Не назначить медикаменты,
ции 2007 и замена специального обновления
которые больной получал до поступления в
2011)
больницу, назначить «стандартную» инфу-
Редакция русского текста: Ю. Н. Беленков, Т.А.
зионную терапию. Согласитесь, это скорее
Батыралиев. Типография: Анкара, Турция, 2012
правило для наших больниц. Целью написа-
- 142 -
ния этой главы – желание напомнить вра- меры печени могут быть увеличены за
чам не кардиологам о существовании этой счет застоя в ней. У лежачих больных
патологии и основных принципах ее лече- отеки крестца нередко преобладают над
ния. Материал подготовлен на основе ре- отеками ног.
комендаций Всероссийского научного обще- Очень интересную информацию мо-
ства кардиологов «Диагностика и лечение жет дать пальпация отеков в области
хронической сердечной недостаточности, лодыжек и стоп. Для ХСН в большинстве
третий пересмотр» [1]. случаев характерна влажная кожа – в
Хроническая сердечная недостаточ- отличие от отеков другой этиологии.
ность (ХСН) – по сути, является исходом Теплая и влажная кожа предполагает
различных по этиологии заболеваний достаточный органный кровоток и от-
сердечно-сосудистой системы, и харак- носительно благоприятный прогноз;
теризуется неспособностью сердца Холодная и влажная кожа предпола-
обеспечить метаболические потребности гает резко сниженный сердечный вы-
организма, недостаточностью крово- брос и выраженную органную дисфунк-
снабжения органов и венозным застоем. цию.
В двух случаях из трех этиологическими Важно отметить, что практически все
причинами развития ХСН являются ар- симптомы и клинические признаки, даже
териальная гипертония и ишемическая «классическая триада» - одышка, отеки
болезнь сердца. ног и влажные хрипы в легких, не говоря
уже об утомляемости и сердцебиении,
Диагностика нередко встречаются и при других забо-
Большинство пациентов поступают на леваниях или нивелируются проводимым
лечение в больницу с уже установлен- лечением, что делает их малочувстви-
ным диагнозом. Диагностика ХСН может тельными и/или низкоспецифичными для
быть весьма затруднена у больных с диагностики ХСН.
нарушенным сознанием, ожирением, Бесспорно, наличие сразу нескольких
хронической легочной патологией. признаков СН, таких как, например, ла-
При ХСН имеет место задержка жид- теральное смещение верхушечного
кости и перегрузка объемом. толчка, отеки, пульсация яремных вен и
Застойные явления в легких приводят четко различимый третий тон, на фоне
к ортопноэ – одышка, усиливающаяся в характерных жалоб делает диагноз ХСН
положении лежа, возникает обычно при высоко вероятным. Тем не менее, на ос-
выраженной дисфункции левого желу- новании одного лишь клинического
дочка. При более тяжелой сердечной осмотра бывает невозможно прогнозиро-
недостаточности возникают ночные при- вать эффективность того или иного ле-
ступы сердечной астмы и дыхание Чей- чения. Поэтому в каждом случае предва-
на-Стокса. Влажные хрипы в легких ука- рительный диагноз ХСН должен быть
зывают на кардиогенный отек легких. подтвержден объективными метода-
Набухание вен шеи в полусидячем по- ми, и прежде всего теми, которые позво-
ложении - специфичный признак повы- ляют оценить состояние сердца.
шения диастолического давления в пра-
вом желудочке. Варианты хронической сер-
Фибрилляция предсердий, которую дечной недостаточности
больные ощущают как сердцебиение,
может переноситься очень плохо. Обмо- По преобладающему механизму
роки и внезапная смерть могут возникать нарушению сердечного цикла выделяют
из-за тахи- или брадиаритмий. Ожирение несколько вариантов ХСН:
и артериальная гипертония часто сопут- Систолическая сердечная недоста-
ствуют диастолической сердечной недо-
статочности и могут приводить к ее де- точность
компенсации. Возможно также увеличе- Систолическая сердечная недоста-
ние живота за счет отека и асцита. Раз- точность (ССН), вызвана нарушением
- 143 -
сократимости левого желудочка. Мерой Тяжесть ХСН
сократимости служит фракция выброса Для систематизации тяжести клиниче-
левого желудочка. При снижении фрак- ских проявлений ХСН наиболее часто ис-
ции выброса ниже 50% (при норме 50- пользуется классификация New York Heart
70%) говорят о ССН. Association (NYHA). Выделяют четыре
Если фракция выброса левого желу- функциональных класса (ФК) больных:
дочка > 40%, говорят о сравнительно I ФК Имеется заболевание сердца, но оно
сохраненной систолической функции ле- не ограничивает физическую активность.
вого желудочка. Обычная физическая нагрузка не вызыва-
Диастолическая сердечная недо- ет сильной усталости, сердцебиения,
статочность одышки и стенокардии;
II ФК Заболевание сердца приводит к лег-
Диастолическая сердечная недоста-
кому ограничению физической активности.
точность (ДСН) – есть клинические при-
В покое симптомов нет. Обычная физиче-
знаки сердечной недостаточности, но
ская активность вызывает усталость,
фракция выброса левого желудочка
сердцебиение, одышку или стенокардию;
находится в пределах нормы (50-70%). В
III ФК Заболевание сердца приводит к
России доля пациентов с ДСН превы-
значительному ограничению физической
шает 50%.
активности. В покое симптомов нет. Актив-
Считается, что ДСН возникает при
ность менее обычной вызывает усталость,
повышении сопротивления наполнению
сердцебиение, одышку или стенокардию;
желудочков, при этом для поддержания
IV ФК Заболевание сердца приводит к
нормального сердечного выброса требу-
тяжелому ограничению любой физической
ется повышение давления в левом пред-
активности. Симптомы сердечной недо-
сердии.
статочности и стенокардия появляются в
Строго говоря, только инвазивные ме-
покое. При любой активности симптомы
тоды диагностики, в частности катетери-
усиливаются.
зация левого желудочка сердца, позво-
Смертность в течение года пациен-
ляют достоверно разделить патологию
тов с ХСН III-IV ФК достигает 30%.
релаксации и патологию пассивных эла-
стических свойств его. Обследование
И все же нормальные показатели
фракции сердечного выброса у больных Общий анализ крови (с определением
с повышенным АД, гипертрофией, кон- уровня гемоглобина, числа лейкоцитов
стриктивными поражениями миокарда, и тромбоцитов);
предполагают диастолическую форму Электролиты крови (Na+, K+, Mg+);
ХСН. Креатинин крови;
На поздних этапах развития ХСН, Глюкоза крови;
ССН практически во всех случаях не те- Ферменты печени;
чет изолированно, и к ней присоединя- Общий анализ мочи.
ется ДСН, что существенно ухудшает
Натрийуретические гормоны. При низ-
прогноз заболевания.
кой концентрации натрийуретических
Правожелудочковая сердечная не- гормонов у нелеченных больных пред-
достаточность сказательная ценность отрицательного
Правожелудочковая сердечная недо- результата очень высока, что позволя-
статочность (ПЖСН). ет исключить СН, как причину имею-
О ней говорят при значительно застое щихся симптомов. Высокий уровень
в большом круге кровообращения без натрийуретических гормонов, сохраня-
признаков венозного застоя в легких. При ющийся, несмотря на полноценное ле-
этом фракция выброса левого желудочка чение, указывает на плохой прогноз.
не страдает.
- 144 -
Таблица 1. Интерпретация результатов ЭхоКГ

Возможная причина и дальнейшие
Показатель Нарушение
действия
Фракция выброса
Снижена (<45-50%) Систолическая дисфункция
ЛЖ
Сократимость ЛЖ, Акинез, гипокинез, диски- Инфаркт/ишемия миокарда
общая и локальная нез Кардиомиопатия, миокардит
Конечно-
Перегрузка объемом
диастолический Увеличен (>55-60 мм)
СН вероятна
размер ЛЖ
Конечно-
Перегрузка объемом
систолический Увеличен (>45 мм)
СН вероятна
размер ЛЖ
Фракция укороче-
Снижена (<25%) Систолическая дисфункция
ния
Повышение давления наполнения
Размер левого
Увеличен (>50 мм) Дисфункция митрального клапана
предсердия
Фибрилляция предсердий
Артериальная гипертония, аорталь-
Толщина стенок
Гипертрофия (>11-12 мм) ный стеноз, гипертрофическая кар-
ЛЖ
диомиопатия
Может быть как основной причиной
СН, так и фактором, приводящим к ее
прогрессированию
Стеноз или регургитация
Оцените величину градиента и фрак-
Структура и функ- (особенно аортальный сте-
цию регургитации
ция клапанов ноз и митральная недоста-
Оцените гемодинамическую значи-
точность)
мость
Оцените необходимость хирургическо-
го вмешательства
Указывает на диастолическую дис-
Тип трансмитраль- Нарушение раннего и
функцию и предполагаемый механизм
ного кровотока позднего наполнения
ее развития
Высокое систолическое давление в
Скорость трикуспи-
правом желудочке
дальной регургита- Повышена (>3м/с)
Предполагает наличие легочной ги-
ции
пертензии
Исключите тампонаду, уремию, злока-
чественные новообразования, си-
Состояние пери- Выпот, гемоперикард,
стемные заболевания, острый и хро-
карда утолщение
нический перикардит, констриктивный
перикардит
Линейная скорость
Свидетельствует о низком ударном
кровотока в выно- Снижена (<15 см/с)
объеме
сящем тракте ЛЖ
Расширена, в просвете
Высокое давление в правом предсер-
Нижняя полая вена регистрируется обратный
дии Застой в печени
ток крови
- 145 -
Эхокардиография При исходно низком САД (85-100 мм
Эхокардиография - основной метод рт. ст.) эффективность иАПФ сохраня-
подтверждения диагноза СН и/или дис- ется, поэтому их следует назначать,
функции сердца, и при подозрении на СН снижая стартовую дозу в два раза (для
больной без промедления должен быть всех иАПФ).
направлен для проведения ЭхоКГ. Только пять иАПФ (каптоприл,
Чтобы облегчить интерпретацию полу- эналаприл, лизиноприл, периндоприл
ченных результатов, прилагаем Таблицу и фозиноприл) могут быть безоговороч-
1. типичных нарушений, выявляемых при но рекомендованы для профилактики и
эхокардиографии у больных с ХСН. лечения ХСН.
Рентгенография органов грудной Дозировки ингибиторов АПФ для лечения хро-

клетки ническом сердечной недостаточности в мг ×
кратность приема.
Главное внимание при подозрении на В скобках – допустимая кратность приема
ХСН следует уделять кардиомегалии
(кардио-торакальный индекс >50%) и ве- Стар- Терапев- Макси-
нозному легочному застою. Кардиомега- Препарат товая тическая мальная
доза доза доза
лия – свидетельство вовлеченности
сердца в патологический процесс. 6.25×3(
Наличие венозного застоя и его динами- Каптоприл 25×3(2) 50×3(2)
2)
ка могут быть использованы для харак- Квинаприл 5×1(2) 10-201(2) 40×1(2)
теристики тяжести заболевания и слу-
жить объективным критерием эффектив- Лизиноприл 2.5×1 10×1 20×1
ности терапии. Периндоприл 2×1 4×1 8×1
Медикаментозное лечение Рамиприл 2.5 × 2 5×2 5×2
ХСН Спираприл 3×1 3×1 6×1

Трандо-
Заметим, что лечение при систоличе- лаприл
1×1 2×1 4×1
ской и диастолической ХСН, во многом
Фозиноприл 5×1(2) 10-20×1(2) 20×1(2)
схоже.
Наиболее существенное различие: Эналаприл 2.5 ×2 10×2 20×2
препараты с положительным инотроп-
ным действием и сердечные гликозиды Повышение уровня креатинина воз-
показаны при систолической форме ХСН, можно у 5-15% больных ХСН и связано с
и противопоказаны при диастоличе- основным механизмом действия иАПФ –
ской форме ХСН. блокадой влияния ангиотензина на уро-
Остановимся только на основных (ба- вень почечной фильтрации, при этом
зисных) средствах – это лекарства, эф- может развиваться функциональная по-
фект которых доказан в плане снижения чечная недостаточность, что особенно
летальности и улучшения качества жизни опасно у больных с гипонатриемией.
больных. К ним относится 7 классов ле- В этих случаях показано применение
карственных средств: иАПФ, имеющих два пути выведения из
Ингибиторы ангиотензинпревра- организма (почки/печень): – фозинопри-
щающего фермента ла (50/50) и спираприла (50/50) и тран-
долаприла (30/70).
Ингибиторы АПФ показаны всем Сухой кашель. Типичный побочный эф-
больным ХСН вне зависимости от этио- фект всех иАПФ (2-3% леченных иАПФ
логии, стадии процесса и типа декомпен- больных), связанный с блокадой дегра-
сации. дации брадикинина и минимально выра-
- 146 -
женный у фозиноприла. При развитии жесть декомпенсации, пол, возраст, уро-
упорного кашля иАПФ должны быть за- вень исходного давления (если САД вы-
менены на АРА, которым не свойственно ше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не иг-
развитие этого осложнения. рают самостоятельной роли в определе-
Системная гипотония объясняется ос- нии противопоказаний к назначению бе-
новными механизмами действия иАПФ, та-адреноблокаторов.
однако может затруднять начало терапии Хотя эффект от лечения более выра-
иАПФ. жен у больных с исходной тахикардией
Имеются сведения, что в наименьшей (более 80 уд/мин) и достаточно высоким
степени гипотония первой дозы развива- САД (более 100 мм рт. ст.).
ется на фоне применения периндопри- Тем не менее, при обычных клиниче-
ла. ских ситуациях Б-АБ должны применять-
Терапию ингибиторами АПФ необходи- ся только «сверху» (т. е. дополнительно
мо прекратить при уровне калия более к иАПФ) и у больных, у которых достиг-
6,0 ммоль/л, повышении уровня креати- нута стабилизация состояния.
нина более чем на 50%, или более 3
мг/дл (250 ммоль/л). Внимание. Важно помнить, что Б-АБ
не относятся к числу средств «ско-
Антагонисты рецепторов ангиотен- рой помощи» и не могут выводить
зина II больных из состояния декомпенса-
Антагонисты рецепторов ангиотензина II ции и гипергидратации.
(АРА), применяются в основном в случа-
ях непереносимости иАПФ в качестве В настоящее время доказана двух-
средства первой линии у больных с кли- фазность влияния Б-АБ на центральную
нически выраженной декомпенсацией. гемодинамику у больных ХСН:
А также дополнительно к иАПФ у па- в первые две недели лечения этими
циентов с ХСН, у которых эффектив- препаратами сердечный выброс может
ность одних иАПФ недостаточна, хотя снижаться (как за счет уменьшения
большинство специалистов не считают собственно сократимости, так и в ре-
такой подход рациональным. зультате снижения ЧСС), а клинические
проявления ХСН даже несколько
Дозировки антагонистов рецепторов ан- нарастать;
гиотензина II для лечения хроническом Но затем в результате уменьшения та-
сердечной недостаточности в мг × крат- хикардии и потребления миокардом
ность приема в сутки.
кислорода гибернированные кардио-
Препарат Старто- Тера- Макси-
миоциты восстанавливают свою сокра-
вая певти- мальная
доза ческая доза тимость и сердечный выброс;
доза Лечение Б-АБ при ХСН должно начи-
наться осторожно, начиная с дозы, ко-
Валсартан 40 × 2 80 × 2 160 × 2 торая показана в таблице как старто-
вая. Дозы увеличиваются медленно (не
Кандесар- 4×1 16 × 1 32 × 1
чаще 1 раза в две недели, а при сомни-
тан
Лозартан 50 × 1 100 × 1 150 мг × 1
тельной переносимости и чрезмерном
снижении АД – 1 раз в месяц) до до-
стижения оптимальной, указанной как
Бета-адреноблокаторы терапевтическая. Как и в случае с
Бета-адреноблокаторы (Б-АБ) должны иАПФ, необходимо помнить, что у каж-
применяться у всех больных ХСН и ФВ дого больного своя оптимальная дози-
(<40%), не имеющих противопоказаний ровка Б-АБ.
(обычных для этой группы лекарств). Тя-
- 147 -
Дозировки для лечения хроническом необходимо периодически контролиро-
сердечной недостаточности блокато- вать электролиты крови;
ров бета-адренергических рецепторов Диуретики
в мг × кратность приема.
Стар- Терапев- Макси- Диуретики – показаны всем больным
Препа- при клинических симптомах ХСН, свя-
товая тическая мальная
рат занных с избыточной задержкой натрия и
доза доза доза
воды в организме.
Бисо- 1,25 ×
10 мг × 1 10 × 1 Алгоритм назначения диуретиков (в за-
пролол 1
висимости от тяжести ХСН) представля-
Карве- 3,125
25 × 2 25 × 2 ется следующим:
дилол ×2
I ФК – не лечить мочегонными;
Мето-
II ФК (без застоя) – малые дозы то-
пролол 12,5 ×
100 × 1 200 × 1 расемида (2,5-5 мг);
сукци- 1
нат II ФК (застой) – тиазидные (петлевые)
диуретики;
III ФК (поддерживающее лечение) –
По крайней мере, два кардиоселек- петлевые диуретики (лучше торасе-
тивных Б-АБ: бисопролол и метопро-
мид) ежедневно в дозах, достаточных
лол сукцинат с замедленным высво-
для поддержания сбалансированного
бождением препарата, а также неселек- диуреза + спиронолактон + ацетазо-
тивный Б-АБ с дополнительными свой- ламид (по 0,25 мг х 3 раза/сут в тече-
ствами альфа адреноблокатора, антиок-
ние 3-4 дней раз в 2 недели);
сиданта и антипролиферативного сред-
IV ФК – петлевые (иногда дважды в
ства - карведилол доказали эффектив-
сутки или в/в капельно в высоких дозах)
ность и безопасность, способность
+ тиазидные + ингибиторы карбоангид-
улучшать прогноз больных ХСН и
разы (ацетазоламид по 0,25 мг х 3 ра-
уменьшать число госпитализаций.
за/сут в течение 3-4 дней раз в 2 неде-
Другие Б-АБ, включая атенолол, ме-
ли) + при необходимости изолирован-
топролол тартрат и небиволол, не по-
ная ультрафильтрация и/или механи-
казали способности улучшать прогноз
ческое удаление жидкости.
больных ХСН.
Дигоксин
Антагонисты альдостероновых
рецепторов Дигоксин при фибрилляции предсер-
дий можно использовать в качестве
Антагонисты альдостерона, применя- средства «первой линии» благодаря его
емые вместе с иАПФ и Б-АБ у больных с способности замедлять атрио-
выраженной ХСН (III-IV ФК) и пациентов, вентрикулярную проводимость и снижать
перенесших в прошлом ОИМ. Для дли- ЧСС (а не из-за положительного ино-
тельного лечения больных с ХСН III-IV тропного действия).
ФК рекомендуется использование малых При синусовом ритме дигоксин назна-
(25-50 мг) доз спиронолактона дополни- чают при III-IV ФК в дополнение иАПФ
тельно к иАПФ и Б-АБ в качестве нейро- (АРА), Б-АБ, антагонистам альдостерона
гуморального модулятора, позво- и мочегонным.
ляющего улучшать течение и прогноз Ранее считалось, что его применение
больных ХСН. требует особой осторожности, особенно
Обратите внимание, что у некоторых у пациентов с коронарной патологией и
больных спиронолактон в сочетании с стенокардией, но эти опасения не под-
ингибиторами АПФ может приводить к твердились при условии использования
развитию выраженной гиперкалиемии – малых доз.
- 148 -
Дигоксин у больных ХСН должен при- В то же время в качестве средства
меняться в малых дозах: до 0,25 мг/сут длительной антиаритмической тера-
(для больных с массой тела более 85 кг пии у больных с ХСН (III-IV ФК) примене-
до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее ние амиодарона ассоциируется с досто-
65 кг - до 0,125 мг/сут) внутрь. В таких верным ухудшением прогноза.
дозировках он действует преимуще- Альтернативой амиодарону может
ственно как нейрогормональный модуля- быть соталол – антиритмик III класса,
тор, оказывает слабое положительное имеющий дополнительные свойства Б-
АБ. Соталол имеет существенно меньше
инотропное действие и не стимулирует
внесердечных побочных реакций в срав-
развитие нарушений сердечного ритма,
нении с амиодароном, но чаще вызывает
позволяет достоверно снижать риск проаритмии, особенно у больных с тяже-
смерти больных ХСН и синусовым рит- лым поражением миокарда. Доза сота-
мом на 6% и риск обострений ХСН на лола титруется подобно другим Б-АБ,
30%. начиная с 20 мг 2 раза в сутки. Через 2
Этиловые эфиры полиненасы- недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза
в сутки, еще через две недели до 80 мг 2
щенных жирных кислот раза в сутки и, наконец, еще через две
Этиловые эфиры полиненасыщенных недели до максимальной – 160 мг 2 раза
жирных кислот (эйкозопентанаиковой и в сутки. У больных ХСН III-IV ФК нежела-
доксозогексаноиковой). Из результатов тельно превышать суточную дозу 160 мг.
исследований последнего десятилетия
следует, что индекс омега-3 ПНЖК (про- Отдельного внимания заслуживает
центное содержание их среди всех дру- проблема фибрилляции предсердий,
гих типов ЖК) в мембране эритроцитов которая в качестве основного ритма или
определяет риск желудочковых наруше- пароксизмов регистрируется почти у 40%
ний ритма сердца (ЖНРС) и внезапной пациентов с клинически выраженной
смерти. Омакор принимают внутрь, вме- ХСН.
сте с пищей по 1 капс. (1000мг) в сутки. При фибрилляции предсердий нет
доказательств, что восстановление
Нарушения ритма сердца у сердечного ритма превосходит тера-
певтическую тактику, предполагаю-
больных с ХСН щую контроль ЧСС.
Наиболее оправданным методом Поэтому целесообразность восста-
профилактики внезапной смерти у боль- новления синусового ритма (электриче-
ных ХСН с жизнеугрожающими аритмия- ская дефибрилляция или медикаментоз-
ми является постановка имплантируемо- ное купирование) оставляется на усмот-
го кардиовертера-дефибриллятора. рение врача.
Доказано, что лучшую выживае-
Из медикаментозных средств восста- мость больных ХСН и фибрилляцией
новления сердечного ритма сегодня в предсердий обеспечивает постоянный
основном применяются антиаритмики III прием антикоагулянтов при поддержании
класса, из которых наиболее эффектив- МНО в пределах от 2,0 до 3,0.
ным представляется амиодарон, пре-
восходящий по эффективности соталол Литература
и антиритмики I класса. Учитывая выра-
1. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П.,
женную токсичность амиодарона, его Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. и др.
применение требует строгих показаний, Национальные рекомендации по диагностике и
хотя по способности провоцировать жиз- лечению хронической сердечной
ненно опасные нарушения сердечного недостаточности (третий пересмотр). Журнал
Сердечная Недостаточность. Том 11, № 1 (57),
ритма амиодарон выгодно отличается от 2010.
соталола.
- 149 -
Острая декомпенсация Диагностика

Поскольку речь идет о больных с III-IV ФК
хронической сердечной ХСН, значительное число пациентов по-
недостаточности и кар- ступают на лечение в больницу с уже
установленным ранее диагнозом.
диогенный отек легких Диагностика ОДХСН может быть
Декомпенсация течения хронической весьма затруднена у больных с нару-
сердечной недостаточности резко ухуд- шенным сознанием, ожирением, хрони-
шает прогноз для жизни больного [1]. В ческой легочной патологией.
Российских рекомендациях, разработан- Подтвердить диагноз ОДХСН можно
ных Комитетом экспертов Всероссийско- на основании трех ключевых критери-
го научного общества кардиологов «Диа- ев:
гностика и лечение острой сердечной Характерных для сердечной недоста-
недостаточности», острая декомпенса- точности симптомов (главным образом,
ция хронической сердечной недостаточ- одышки, утомляемости и ограничении
ности (ОДХСН) фигурирует как самая физической активности, отеков лоды-
частая причина острой сердечной недо- жек);
статочности (ОСН) [1]. Прогрессирующее ухудшение состоя-
Замечу, что большинство приемов по ния пациента в течение нескольких
лечению ОДХСН, которые будут описаны дней или часов;
в этой главе, вполне можно использовать Объективного доказательства того, что
и при других, сходных по патогенезу, эти симптомы связаны с повреждением
сердца, а не каких-либо других органов
случаях ОСН – например, тяжелом мио-
(например, с заболеваниями легких,
кардите, отеке легких при гипертони-
анемией, почечной недостаточностью).
ческом кризе или обширном инфаркте При ОДХСН имеет место задержка
миокарда и т.д. В то же время ОДХСН жидкости и перегрузка объемом:
рассматривается как самостоятельный Тахипное. Застойные явления в легких
синдром, а кардиогенный отек легких – приводят к ортопноэ – то есть одышке,
как одно из тяжелых его проявлений [2]. усиливающейся в положении лежа,
Причиной декомпенсации могут возникает обычно при выраженной
быть самые различные факторы: инфек- дисфункции левого желудочка. При бо-
ционные заболевания, быстрое повы- лее тяжелой сердечной недостаточно-
шение или снижение АД, прием алкого- сти возникают ночные приступы сер-
ля, прекращение лечения, заболевания дечной астмы и дыхание Чейна-Стокса;
щитовидной железы, избыточная физи- Набухание вен шеи в полусидячем по-
ческая нагрузка и т.д. Заметим, что у ложении – специфичный признак по-
значительного числа больных с ХСН де- вышения диастолического давления в
компенсация наступает во время лече- правом желудочке.
ния в стационаре. Это говорит о том, что, Тахикардия;
возможно, была выбрана неоптимальная Артериальная гипертензия или гипо-
тензия;
тактика ведения этих больных.
Гипоксемия;
Вариантов много: это и избыточная
Набухание яремных вен;
инфузионная терапия, прекращение ра-
Отек легких (крепитация или разнока-
нее проводимого лечения ХСН, обостре-
либерные хрипы);
ние или возникновение сопутствующих
Ритм галопа;
заболеваний, хирургическое вмешатель-
ство, нерациональная медикаментозная Увеличение печени и/или признаки
терапия и т.д. портальной гипертензии;
- 150 -
Периферические отеки. У лежачих сто трудно в момент поступления уста-
больных отеки крестца нередко преоб- новить этиологию процесса.
ладают над отеками ног;
Дополнительные методы обсле-
Возможно также увеличение живота за
дования
счет отека и асцита. Размеры печени
могут быть увеличены за счет застоя в Их проведение может быть отсрочено
ней. из-за тяжести состояния пациента. По
сути, они ничем не отличаются от обсле-
Определенную информацию может дования больных при ХСН, где эти мето-
ды описаны более подробно – см. стр.
дать пальпация отеков в области ло-
143.
дыжек и стоп. Для ОДХСН в большин-
стве случаев характерна влажная кожа в Минимум обследования представля-
отличие от отеков другой этиологии. ется следующим:
Теплая и влажная кожа предполагает Общий анализ крови (с определением
достаточный органный кровоток и от- уровня гемоглобина, числа лейкоцитов
носительно благоприятный прогноз; и тромбоцитов);
Холодная и влажная кожа предполага- Электролиты крови (Na+, K+, Mg+);
ет резко сниженный сердечный выброс рН и газы крови;
и выраженную органную дисфункцию. Креатинин крови;
Глюкоза крови;
Обмороки и внезапная смерть могут воз- Ферменты печени;
никать из-за тахи- или брадиаритмий. Общий анализ мочи.
Фибрилляция предсердий, которую Натрийуретические гормоны. При низ-
больные ощущают как сердцебиение, кой концентрации натрийуретических
может переноситься очень плохо. гормонов у нелеченных больных пред-
сказательная ценность отрицательного
Кардиогенный отек легких результата очень высока, и позволяет
Влажные разнокалиберные хрипы в лег- исключить ХСН, как причину имеющих-
ких указывают на кардиогенный отек лег- ся симптомов. Высокий уровень
натрийуретических гормонов, сохраня-
ких. Однако в некоторых случаях может
ющийся, несмотря на полноценное ле-
наблюдаться выраженный застой крови в чение, указывает на плохой прогноз.
легких без влажных хрипов. Поэтому Рентгенография органов грудной клет-
большое значение для его своевремен- ки;
ного выявления имеет рентгенография Электрокардиография;
органов грудной клетки. Эхокардиография.
Отек легких часто возникает у боль-
ных с декомпенсацией ХСН. Как извест- Лечение
но, гидростатическое давление в легоч- Внимание. Необходимо четко пони-
ных капиллярах при ХСН повышено. Ес- мать разницу между лечением
ли происходит дальнейший рост этого острой декомпенсации хронической
давления, жидкость входит в интерсти- сердечной недостаточности и, соб-
ций легких, а затем – в альвеолы, и дре- ственно, лечением хронической сер-
нируется в бронхиолы. Это приводит к дечной недостаточности, как тако-
сужению дыхательных путей и сопро- вой.
вождается возникновением хрипов. Ко- Дело в том, что при декомпенсации ХСН,
гда в процесс вовлекается большая лечение в основном направлено на дости-
часть альвеол и бронхиол, развивается жение сиюминутных результатов: быст-
гипоксемия. рую стабилизацию гемодинамики больного,
Следует заметить, что когда поступа- улучшение органной перфузии, устранение
ет больной в ОРИТ с отеком легкого, ча- отека легких и т.д. Но оно не может улуч-
- 151 -
шить, а иногда может и ухудшить исходы Основные мероприятия по лече-
лечения. нию больных с ОДХСН
Ряд препаратов, незаменимых при лече-
нии ХСН, нельзя использовать при лечении 1.Придайте больному сидячее или по-
острой декомпенсации ХСН (например, бе- лусидячее положение в постели. Если
та-адреноблокаторы). сознание пациента сохранено, успокой-
И, наоборот, при лечении ХСН нельзя те пациента, объясните план лечения,
длительно применять те препараты, ко- предупредите о возможных побочных
торые показывают себя эффективными действиях препаратов (например, голов-
при лечении декомпенсации ХСН (например, ная боль при использовании нитратов);
введение вазопрессоров, нитратов, высоких
доз спиронолактона – они ухудшают исходы
лечения ХСН).
2. Наладьте проведение мониторинга:
ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2, контроль
Прежде всего: диуреза;
Постарайтесь понять, какие факторы
3. Кислород не должен использовать-
вызвали декомпенсацию и, по возмож-
ся у всех больных с ОДХСН. Избыточ-
ности, устраните их;
ная оксигенация приводит к вазоко-
нстрикции и снижению сердечного вы-
Отмените лекарственные препараты,
броса [3]. Начните оксигенотерапию, ес-
не являющиеся жизненно необходи-
ли уровень сатурации < 92%, через но-
мыми или усугубляющие сердечную
совые катетеры или лицевую маску. Ста-
недостаточность, в частности: нестеро-
раются достигнуть оптимального уровня
идные противовоспалительные сред-
сатурации кислорода 92-95% и >90% у
ства, ацетилсалициловую кислоту, ан-
пациентов с ХОБЛ. Прекратите ингали-
тагонисты кальция, бета-
ровать кислород, как только больной пе-
адреноблокаторы;
рестанет в нем нуждаться.
Неинвазивная вентиляция (например,
Если состояние больного критическое, в режиме CPAP или BiPAP) позволяет
существует риск смерти в ближайшие уменьшить одышку, гиперкапнию, ацидоз
минуты и часы, имеется гемодинами- у пациентов с отеком легких и избежать
ческая нестабильность, гипоксемия, интубации трахеи и проведения инвазив-
выраженная одышка, больному без ной вентиляции. При ее применении мо-
всякого промедления проводят интуба- жет резко снизиться АД. Неинвазивную
цию трахеи и начинают ИВЛ; вентиляцию не применяют, если созна-
ние пациента нарушено или уровень САД
Внимание. Не надо все упомянутые <85мм.рт.ст.
(ниже) в этом разделе препараты В наиболее тяжелых случаях прово-
сразу назначать больному. Поста- дят инвазивную искусственную вентиля-
райтесь при лечении ОДХСН обой- цию легких;
тись минимальным набором медика-
ментов. 4. Мочегонные. Обычно больные с оте-
ком легких и одышкой получают быстрое
Внимание. Даже если у пациента облегчение после в/в назначения фуро-
наблюдается гипотония, в/в инфу- семида в результате его прямого вено-
зионную терапию назначать не надо дилатирующего действия. Дальнейшее
– больные и так сильно гипергидра- улучшение связано с удалением отечной
тированы. Во всяком случае, до тех жидкости в результате усилившегося ди-
пор, пока состояние пациента не уреза.
улучшится. Мочегонные средства достаточно без-
опасны у пациентов с повышенным и
- 152 -
нормальным уровнем АД. Надо проявить наблюдали отчетливого эффекта от та-
максимальную осторожность, если САД < ких доз.
90 мм рт. ст. За исключением спироно- Завершившееся в 2009 году исследо-
лактона. Считается, что он оказывает вание DAD-HF продемонстрировало, что
минимальное гипотензивное действие и инфузия допамина (5 мкг/кг/мин) позво-
практически безопасен при гипотензии. ляла в 4 раза снизить дозу фуросемида
Есть различные рекомендации по при сохранении диуреза и сохранении
стартовым дозировкам фуросемида. Мы функции почек [4].
начинаем лечение с болюсного введения После стабилизации состояния паци-
фуросемида из расчета 1 мг/кг. Даль- ента дозы мочегонных уменьшают, пере-
нейшая тактика зависит от полученного ходят на прием таблетированных форм
результата. этих препаратов.
Если скорость диуреза в ближайшие
2-3 часа будет >80-100 мл/час, появится 5. Нитраты – особенно эффективны при
положительная динамика в состоянии отеке легких у пациентов с повышенным
пациента, необходимости в повторном или нормальным АД. Все препараты этой
введении фуросемида в течение суток группы вызывают расслабление тонуса
нет. гладкой мускулатуры сосудов, особенно
Диуретический эффект препарата венул и вен. При в/в введении вызывают
длится 6-8 часов, и если мочегонный быстрое уменьшение преднагрузки за
эффект недостаточный, дополнительно в счет расширения периферических вен.
течение суток вводим болюс фуросеми- Что уменьшает приток крови к правому
да 1-1,5 мг/кг и начинаем его непрерыв- предсердию, способствует снижению
ное введение со скоростью 10 мг/час. давления в малом круге кровообраще-
Считается, что метод непрерывного ния, снижает постнагрузку и потребность
введения фуросемида может ускорить миокарда в кислороде. Способствует пе-
стабилизацию состояния больного [5]. рераспределению коронарного кровотока
Если в течение суток приемлемого в ишемизированные субэндокардиаль-
диуреза достичь не удается (<1,2-1,5 ные области миокарда.
л/сут), дополнительно к непрерывному Их можно назначать, если САД >90 мм
введению фуросемида назначаем гипо- рт. ст. Начальная скорость введения
тиазид 50-100 мг 2 раза в сутки и спи- нитроглицерина 10-20 мкг/мин, изосор-
ронолактон (Верошпирон) 200-300 бида динитрата – 20 мкг/мин. Скорость
мг/сутки (разделить на 2-3 приема). При инфузии подбирать индивидуально, уве-
тяжелом течение ОДХСН, если нет про- личивая скорость введения на
тивопоказаний, лечение спиронолакто- 5-10 мкг/мин каждые 5 минут.
ном в указанных дозировках продолжают Если нет возможности осуществить
в течение 1-3 недель. После этого доза внутривенное введение, можно исполь-
спиронолактона должна быть уменьшена зовать сублингвальные и аэрозоль-
до 25-50 мг/сут. Наряду с умеренным ди- ные формы нитроглицерина и изо-
уретическим эффектом, который прояв- сорбида динитрата. Максимальный
ляется на 2-5 день лечения, препарат эффект этих препаратов при сублинг-
способен уменьшить потерю калия, жа- вальном приеме наступает на 2-8-й мин.,
лобы на сухость во рту, чувство жажды, продолжительность терапевтического
«печеночный» запах изо рта. действия составляет 15-60 мин. Препа-
Если перечисленные мероприятия не раты принимают соответственно под
смогли увеличить диурез, есть рекомен- язык или в виде аэрозоля (распылять
дации увеличить суточную дозу фуросе- под язык) - спрей нитроглицерина по 400
мида до 500-1800 мг в сутки, но мы не мкг (2 впрыска), или изосорбид динитрат
1,25 мг. Введение препарата повторяют
- 153 -
каждые 5-10 мин – до достижения гемо- Морфин стоит назначить, если паци-
динамического эффекта. В дальнейшем ент испытывает срах, возбуждение или
препарат вводят с частотой, приблизи- боль. Чтобы уменьшить вероятность
тельно, 1 доза в 30 мин-1 час. Или пере- побочных действий (угнетение дыха-
ходят на прием таблетированных форм ния, гипотензия), 10 мг морфина разво-
этих препаратов. дят в 10 мл 0,9% натрия хлорида и вво-
При правильно подобранной дозе дят в/в по 2-3 мл с интервалом 5 мин,
препаратов САД должно снизиться на 10- или используют дозатор.
15 мм рт. ст., но не более 10 % у паци-
ентов с нормальным АД, и не более 25- 7. Ингибиторы АПФ (иАПФ), показаны
30% – с повышенным АД. всем больным ОДХСН вне зависимости
При наличии инвазивного или неинва- от этиологии, стадии процесса и типа
зивного мониторинга АД для контроля декомпенсации.
оптимально использовать значение При исходно низком САД (85-100 мм
среднего артериального давления (САД). рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняет-
При оптимальной скорости введения ся, поэтому их следует назначить, сни-
нитратов оно должно снизиться на 10 мм зив стартовую дозу в два раза.
рт. ст. Дозу нитратов необходимо Предпочтение отдается препаратам с
уменьшить, если САД снизится до 90-100 коротким периодом выведения. Если па-
мм рт. ст. И прекратить введение при циент ранее получал иАПФ, их введение
дальнейшем снижении АД. Ориентиро- стоит продолжить.
вочно, максимальная допустимая При назначении стартовой дозы:
скорость введения нитратов в 10 раз эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки, капто-
превышает начальную. Период полувы- прил 6,25 мг 3 раза в день, периндо-
ведения нитроглицерина 1,5-4 мин. прил 2 мг 1 раз в день, рамиприл 2,5 мг
2 раза в день. В последующие дни дози-
Внимание. У больных с аортальным ровки препаратов постепенно увеличи-
и (или) митральным стенозом необ- вают, ориентируясь на уровень АД и ре-
ходимо проявить особую осторож- комендуемые при ХСН дозировки. Более
ность при назначении нитратов или подробно об иАПФ при ХСН читайте в
отказаться от их применения. предыдущей главе (см. стр. 145).
К нитратам быстро (16-24 ч) развива- 8. Дигоксин наиболее эффективен, если

ется толерантность. При необходимости у больного ОДХСН имеется фибрилля-
скорость введения нитратов увеличива- ция предсердий.
ют, ориентируясь на клиническую карти- Но определенный положительный
ну и АД. Длительность внутривенного эффект при его назначении наблюдается
введения определяется клинической при систолической форме ОДХСН у па-
необходимостью. В среднем, в/в введе- циентов с ненарушенным ритмом серд-
ние нитратов при ОДХСН проводится в ца.
течение 1-2 суток.
Внимание. Недопустимо назначе-
6. Известно, что морфин уменьшает ние дигоксина, если у больного име-
психоэмоциональное напряжение, одыш- ется гипокалиемия.
ку, оказывает сосудорасширяющее дей-
ствие, снижает давление в легочной ар- Особую осторожность надо проявить,
терии. Но препарат не лишен серьезных и снизить дозу дигоксина, когда одно-
побочных эффектов, и его не рекоменду- временно назначается один из перечис-
ется назначать всем пациентам. ленных препаратов: амиодарон, верапа-
мил, хинидин.
- 154 -
Дозировки дигоксина у взрослых средств, таких, как допамин,
больных: норэпинефрин (Норадреналин) и фе-
Быстрая дигитализация: применяют нилэфрин. Они могут вызывать разно-
внутрь в дозе до 1 мг/ сутки в 2 приема. образные нарушения ритма и (или) мио-
В/в – 750 мкг/сутки в 3 введения; кардиальную ишемию. Скорость введе-
Медленная дигитализация: внутрь, в/в ния препарата подбирают индивидуаль-
125-500 мкг 1 раз в сутки; но, чтобы САД было >90 и <120 мм рт.
Поддерживающая доза: внутрь, в/в ди- ст.
гоксин у больных ХСН должен приме-
няться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для 10. Профилактика тромбозов и эмболий.
больных с массой тела более 85 кг до Проводится гепарином или низкомолеку-
0,375 мг/сут, а при массе тела менее 65 лярными гепаринами в профилактиче-
кг – до 0,125 мг/сут). ских дозах – см. стр. 304.
9. Инотропные средства назначают при 11. Анемия и электролитные нарушения

сохранении признаков сердечной недо- должны быть ликвидированы.
статочности, несмотря на лечение ди-
уретиками и вазодилататорами. А также
при гипотензии (САД < 85-90 мм рт. ст.). Редко проводимые лечебные
Левосимендан увеличивает чувстви- мероприятия у больных с
тельность сократительных белков кар- ОДХСН
диомиоцитов к кальцию, что приводит к
Эти рекомендации могут быть полезны
увеличению силы мышечного сокраще-
для лечения больных в определенных
ния. К тому же он способен вызывать
ситуациях:
расширение вен и артерий (включая ко-
Нитропруссид
ронарные), что приводит к снижению
Артериальный и венозный вазодила-
пред- и постнагрузки, уменьшению дав-
татор, применяется при неэффективно-
ления в малом круге кровообращения.
сти нитратов при повышенном АД и оте-
Он эффективен у пациентов, получа-
ке легких. По сравнению с нитроглицери-
ющие бета-адреноблокаторы, поскольку
ном в большей степени увеличивает
его гемодинамический положительный
сердечный выброс.
эффект не зависит от степени блокады
Препарат не стоит использовать, если
β-адренорецепторов. Проводят болюс 12
есть клинические проявления ОКС.
мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-
Начинают со скорости введения 5-10
0,20 мкг/кг/мин. Но высокая стоимость
мкг/мин, и, ориентируясь на степень сни-
ограничивает применение этого препа-
жения АД, увеличивают на 5 мкг/мин
рата.
каждые 10 мин, контролируя АД каждые
Чаще используется добутамин.
2-3 минуты. Подбор оптимальной ско-
Начальная доза – 2,5-5 мкг/кг/мин. В за-
рости инфузии нитропруссида натрия
висимости от показателей гемодинамики
должен осуществляться только под
дозу повышают на 1-2 мкг/кг/мин каждые
непосредственным контролем врача.
30 мин до получения эффекта или до-
Оптимальную скорость введения нит-
стижения дозы 15-20 мкг/кг/мин. Оба
ратов можно подобрать, если измеряется
препарата повышают потребность мио-
СВ и параметры центральной гемодина-
карда в кислороде и оказывают аритмо-
мики (для большинства больных ДЗЛА
генное действие, поэтому при ишемии и
15-18 мм рт.ст).
аритмиях их используют крайне осто-
Но, в большинстве случаев, удовле-
рожно.
творительные результаты можно полу-
При тяжелой артериальной гипотонии
чить, если подобрать такую скорость ин-
показано применение вазопрессорных
- 155 -
фузии нитроглицерина или нитропрусси-
да натрия, которая обеспечивает сниже- Введение высоких доз инсулина
ние исходного АД на 10-15% (систоличе- Метод внутривенного введения высо-
ское АД при этом не должно быть ниже ких доз инсулина, применяемый доста-
90 мм рт. ст.). У больных с артериальной точно давно для лечения острой сердеч-
гипертензией безопасным считается ной недостаточности в кардиохирургии, в
снижение АД не более, чем на 25% от последние годы стал одним из эффек-
исходного уровня. тивных методов лечения тяжелых пере-
При улучшении состояния больного дозировок бета-адреноблокаторами и
инфузия продолжается в течение суток. блокаторами кальциевых каналов [6].
При сохранении признаков ОСН она Есть три основных механизма, обес-
должна быть продолжена. Но обычно, печивающие его эффективность: поло-
длительность в/в введения нитратов жительное инотропное действие, повы-
редко превышает трое суток; шение внутриклеточного транспорта
глюкозы и дилатация сосудов. Лечение
Одновременное назначение нитратов инсулином следует рассмотреть, когда
и вазопрессоров при гипотензии пациент не отвечает на лечение кри-
По мнению большинства специали- сталлоидами, глюкагоном, катехолами-
стов, при ОДХСН, которая сопровожда- нами. Наиболее часто рекомендуется
ется артериальной гипотензией (САД<85 следующая схема: простой инсулин в
мм рт. ст.), если не проводить монито- дозе 1 ед/кг массы тела больного вво-
ринг сердечного выброса, одновремен- дится в виде болюса в/в. Затем начинают
ное назначение вазопрессоров и нитрат- непрерывное введение инсулина со ско-
ов нецелесообразно. В то же время, нам ростью 1-10 ЕД/кг/ч. Одновременно
встречались пациенты, где такая комби- начинают введение глюкозы, подбирая
нация оказалась эффективной. скорость таким образом, чтобы избежать
Ингаляция бета-2-агонистов развития гипогликемии. Было показано,
У некоторых больных к отеку легкого что скорость введения глюкозы, необхо-
присоединяются явления бронхоспазма. димая для поддержания нормогликемии,
В таких случаях используют ингаляцион- колеблется от 10 до 75 г/ч. Уровень глю-
ные формы бета-2-агонистов короткого козы и калия в крови следует контроли-
действия (сальбутамол, фенотерол, ровать ежечасно.
тербуталин). Обычно, по 2 дозы любого Активные методы почечного замеще-
из этих препаратов ингалируют во время ния
вдоха. При неэффективности указанных ме-
роприятий по стимуляции диуреза и оли-
Гипертонический раствор натрия хло- гурии следует рассмотреть вопрос о про-
рида ведении гемодиализа или гемофильтра-
Если после проведения перечислен- ции. А в каких-то случаях – изолирован-
ных выше мероприятий сохраняется оли- ной ультрафильтрации.
гурия (особенно при низком или нор-
мальном уровне натрия крови), прибега- Кровопускание
ют к введению 7,5% раствора натрия В отдельных случаях (например, при
хлорида. В течение 20-30 минут в/в вво- оказании помощи в неприспособленных
дится 100-150 мл 7,5% раствора натрия условиях, необходимости транспорти-
хлорида. Сразу после окончания введе- ровки больного) эффективным методом
ния натрия хлорида вводится 60-100 мг лечения может быть кровопускание в
фуросемида. Затем в течение 2-3 часов объеме 500-600 мл. Забираемую кровь
проводится инфузия фуросемида со ско- желательно сохранить.
ростью 1 мг/кг/час [5];
- 156 -
Литература аритмии, устранение которых приведет
к улучшению гемодинамических пока-
1. Моисеев B.C.,Терещенко С.Н., Павликова Е. П., зателей у больного, но которые не уда-
и др. Национальные рекомендации по диагности- лось устранить в профильном отделе-
ке и лечению острой сердечной недостаточно-
нии; Например, при пароксизмах и та-
хикардитической форме постоянной
сти. Кардиоваскулярная терапия и профилакти-
фибрилляции предсердий, пароксиз-
ка 2006; 5(6), Приложение 1.
мальная суправентрикулярная тахи-
2.Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коро- кардия и т.д;
теев А.В., Ревишвили А.Ш. и др. Национальные нарушения ритма, которые вызывают
рекомендации по диагностике и лечению хрони- субъективные жалобы у больного, но в
ческой сердечной недостаточности (третий профильном отделении не удалось
пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточ- установить разновидность этих нару-
ность. Том 11, № 1 (57), 2010. шений. Например, длительные перио-
3. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray ды асистолии, пробежки желудочковой
JJ. Potentially detrimental cardiovascular effects of тахикардии (ЖТ);
oxygen in patients with chronic left ventricular systolic нарушения ритма, которые потенци-
dysfunction. Heart 2010;96:533 - 538.
ально угрожают жизни больного.
Например, желудочковые экстрасисто-
4.Triposkiadis F. Renoprotective and potassium-
лы с частотой более 10 в минуту, бра-
sparing effects of low-dose dopamine in acute de-
диаритмии с развитием приступов Мор-
compensated heart failure. Heart Failure Society of ганьи-Адамса-Стокса и т.д.
America 2009 Scientific Meeting; September 16,
2009; Boston, MA. Late-Breaking Clinical Trials 2. Предварительно требуется, если это
5. Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, Cardinale A, возможно, выявить и устранить потенци-
Scandurra A, Follone G, et al. Effects of high-dose альные причины аритмий (повышенное
furosemide and small-volume hypertonicsaline solu- артериальное давление, сердечную не-
tion infusion incomparison with a high dose of furo- достаточность, устранить электролитные
semide as bolus in refractory congestive heart failure: и вентиляционные нарушения, дисфунк-
long-term effects. Am Heart J.2003;145:459-66, doi: цию щитовидной железы проанализиро-
10.1067/mhj.2003.166.
вать лекарственные назначения и т.д).
6. Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes for
Если позволяет время, следует пригла-
toxicological emergencies: a practical review. Am J
сить консультантов, провести продолжи-
Health Syst Pharm. Feb 1 2012;69(3):199-212. тельную запись ЭКГ, просмотреть руко-
водство по лечению нарушений ритма.
Неотложная терапия Основные методы диагности-
аритмий ки
Для диагностики аритмий применяют
Показания для лечения паци- следующие методы:
ентов с аритмиями в ОРИТ ЭКГ - позволяет зафиксировать вид
Очень условно можно назвать следу- нарушений ритма;
ющие показания для лечения аритмий в Суточное (холтеровское) мониториро-
условиях ОРИТ: вание ЭКГ позволяет оценить частоту
аритмии, представляющие непосред- пульса в разное время суток, в т.ч. во
ственную опасность для жизни больно- время сна, зафиксировать пароксизмы,
го. Например, пароксизмы стойкой же- если они есть;
лудочковой тахикардии и эпизоды ЭхоКГ – позволяет оценить размеры
фибрилляции желудочков у больных с камер сердца, сократимость миокарда,
органическими заболеваниями сердца; состояние клапанов сердца;
- 157 -
Лабораторное обследование позволяет ние уровня ее гормонов), признаки
выявить электролитные нарушения острого ревматизма или миокардита,
(уровень калия, магния), нарушение нарушения КОС, маркеры ИМ и т.д.
функции щитовидной железы (повыше-
Ритмограмма, основные ориентиры по диагностике нарушений ритма
Частота сердечных сокращений (ЧСС)
Различают:
брадикардию (редкий сердечный ритм – менее 60 в минуту);
тахикардию (частый ритм – более 100 в минуту).
Основные ориентиры на ритмограмме:
ЧСС и интервал R-R:

а. Регулярный ритм более 200 в минуту Не характерен для синусовой тахикардии
Возможно трепетание предсердий, блокада
б. Регулярный ритм около 150 в минуту
2:1
в. Выраженная нерегулярность ритма (дли- Мерцание предсердий, многоочаговая пред-
тельность интервала R-R сильно варьирует сердная тахикардия
Предсердный комплекс:
а. Одинаковые зубцы Р Синусовая тахикардия
б. Различные формы зубца Р Предсердная многоочаговая тахикардия
Тахикардия атриовентрикулярного соедине-
в. Инвертированные зубцы Р
ния
г. Пилообразные зубцы Р Трепетание предсердий
д. Отсутствие электрической активности пред-
Предсердная пароксизмальная тахикардия
сердий
Примечание: При высокой ЧСС массаж области каротидного синуса поможет замед-
лить ритм сокращений желудочков и тем самым выявить электрическую активность
предсердий.
Тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть желудочковыми, или надже-
лудочковыми со снижением атриовентрикулярной проводимости.
Внимание. Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволя-

ющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии
с расширением комплеков QRS является реакция сердечного ритма на вагус-
ные пробы. При наджелудочковой тахикардии происходит урежение ЧСС, в то
время как при желудочковой ритм остается прежним [1].
Следующие признаки на ритмограмме помогут различить эти два вида тахикар-

дии:
А. Явная нерегулярность ритма (значительные ко- Наджелудочковая тахикардия
лебания длительности интервала R-R)
Б. Продолжительность комплекса QRS более 0,14 Желудочковая тахикардия
В. Наслоение комплексов Желудочковая тахикардия
Г. Атриовентрикулярная диссоциация Желудочковая тахикардия
- 158 -
Алгоритм диагностики тахиаритмий
Тахиаритмии
0,12 с. продолжительность комплекса 0,12 с.
QRS
Тахикардия с узким Тахикардия с широким

комплексом QRS комплексом QRS
Суправентрикулярные
тахикардии
Неправильный ритм Правильный ритм Правильный или не-

правильный ритм
Фибрилляция предсер- Суправентрикулярная

дий тахикардия с нарушен-
Многоочаговая пред- ной проводимостью
сердная тахикардия Желудочковая тахи-
Трепетание предсер- кардия
дий или предсердная Двунаправленная вере-
тахикардия с непосто- тенообразная желудоч-
янной блокадой ковая тахикардия
Синусовая тахикардия
Предсердная тахикардия
Трепетание предсердий
Тахикардия атриовентрикуляр-
ного соединения
IC – практически не влияют на реполяри-
Антиаритмические препара- зацию (пропафенон, флекаинид, энкаи-
ты, общие сведения нид, этмозин, этацизин, аллапинин).
Классификация антиаритмических II класс – бета-адреноблокаторы (про-
средств: пранолол, атенолол, метопролол, эсмо-
Классификация E.Vaughan-Williams лол, надолол, ацебутолол).
(1969): III класс – средства, удлиняющие репо-
I класс – средства, действующие на ляризацию и действующие на калиевые
натриевые каналы. каналы (амиодарон, соталол, ибутилид,
IА – удлиняют реполяризацию (хинидин, дофетилид, бретилий).
прокаинамид, дизопирамид, аймалин). IV класс – кальциевые блокаторы (вера-
IB – укорачивают реполяризацию (лидо- памил, дилтиазем).
каин, тримекаин, мексилетин, токаинид, Особенности применения
дифенин). Препараты класса I не стоит длитель-
но применять у пациентов с органиче-
- 159 -
скими изменениями сердца. Выясни- Фибрилляция предсердий
лось, что препараты этой группы эф-
Фибрилляция предсердий (ФП), ранее
фективно устраняли текущую аритмию,
принятое название мерцательная
но становились причиной злокаче-
аритмия – наиболее распространенная
ственных желудочковых аритмий со
хроническая аритмия сердца (80% всех
значительно возрастающим риском
суправентрикулярных аритмий).
внезапной смерти;
Общая смертность при ФП в 2-2,5 ра-
Препараты класса IV хорошо подходят
за превышает таковую у больных с сину-
для ургентных случаев, но в плане
совым ритмом.
профилактики аритмий они существен-
Частота возникновения системных тром-
но уступают препаратам классов II и III.
боэмболических осложнений у пациентов
Отметим, что в приоритет имеют про-
с ФП в 5-7 раз выше, чем у больных с
лонгированные кардиоселективные
синусовым ритмом.
бета-адреноблокаторы (класс II).
Постоянная форма ФП обычно наблю-
В настоящее время абсолютным лиде- дается у больных с органическим пора-
ром среди всех аритмических препара- жением сердца (ИБС, артериальная ги-
тов является амиодарон. Амиодарон пертония, митральный стеноз).
относят к классу III противоаритмиче- Пароксизмальная ФП часто бывает при
ских препаратов, но демонстрирует синдроме WPW, тромбоэмболии легоч-
свойства всех четырех классов антиа- ной артерии, тиреотоксикозе, злоупо-
ритмических препаратов. Амиодарон треблении алкоголем, гипоксии, анемии,
способен блокировать калиевые кана- сепсисе, а иногда – без видимой причи-
лы и удлинять потенциал действия, за- ны.
медляя реполяризацию, но и инактиви-
рует быстрые натриевые каналы (как и Электрокардиографические при-
антиритмики класса I), и подобно клас- знаки
су IV – может блокировать медленные Предсердные комплексы отсутствуют, а
кальциевые каналы. А еще оказывает
интервалы RR различны (ритм «непра-
неконкурентное ингибирующее дей-
ствие на альфа- и бета- вильно неправильный») – см. Рис. 1;
адренорецепторы (класс II), показывая Частота желудочковых сокращений ко-
симпатолитический эффект. К тому же леблется от 160 до 200/мин, если
амиодарон уменьшает потребность больной не принимает лекарственных
миокарда в кислороде, вызывает рас- средств, угнетающих проведение в АВ-
ширение коронарных артерий и оказы- узле (дигоксин, бета-адреноблокаторы,
вает антиангинальный эффект. Его от- верапамил);
рицательное инотропное действие не- Массаж каротидного синуса ведет к
значительно. Благодаря столь исклю- кратковременному снижению ЧСС, но
чительным свойствам, препарат имеет
ритм, как правило, не нормализуется;
очень широкий спектр антиаритмиче-
ской активности. Неблагоприятное ФП с правильным желудочковым рит-
влияние амиодарона на легочную мом дает основания предполагать, что
ткань, щитовидную железу и желудоч- это ускоренный ритм из АВ соединения,
но-кишечный тракт проявляется только «медленная узловая тахикардия», вы-
при его длительном приеме. званная гликозидной интоксикацией;
Медленный желудочковый ритм (< 120
Литература мин) в отсутствии медикаментозной те-
1. Джанашия П. Х, Шевченко Н. М. и др. Антиа-
ритмические препараты // Лечащий врач. 2006. рапии при фибрилляции предсердий
№6.- С. 54— 58. указывает на поражение АВ-узла;
- 160 -
ФП у больных с синдромом предвоз- осложнений. Поэтому антикоагулянтная
буждения желудочков (в частности терапия является обязательной перед
синдрома WPW) может сопровождать- проведением плановой кардиоверсии,
ся очень высокой ЧСС. На ЭКГ реги- если ФП сохраняется более 48 часов или
стрируется выраженная тахикардия с еѐ длительность не известна [1]. Тера-
неправильным ритмом и широкими же- пию варфарином (МНО 2,0-3,0) следует
лудочковыми комплексами. Высокая продолжать в течение не менее трех
частота сокращений желудочков обу- недель до кардиоверсии. И, по крайней
словливает увеличение потребности мере, в течение 4-х недель после кар-
миокарда в кислороде, отсутствие со- диоверсии.
кращений предсердий и вариабельно-
сти диастолического наполнения ЛЖ Внимание. Тромбопрофилактика обя-
способствует уменьшению сердечного зательна, как перед электрической,
выброса и стазу крови в предсердиях. так и медикаментозной кардиовер-
сией у больных с длительностью ФП
Кроме того, при укорочении диастолы
>48 часов.
ухудшается коронарный кровоток.
При пароксизмальной форме ФП
Рисунок 1. Фибрилляция предсердий. следует считать чрезвычайно важным
быстрое (в пределах 1-2 сут) купиро-
вание приступа ФП, особенно при тяже-
лой патологии миокарда. Пациентам с
длительностью приступа ФП <48 часов
до и после кардиоверсии рекомендуется
внутривенное введение нефракциониро-
Основные подходы к лечению ФП ванного или низкомолекулярного гепари-
У больных с постоянной ФП в лече- на в дозах, применяемых для лечения
нии возможны два, фактически равно- венозных тромбозов, а затем длительная
ценных, основных подхода – либо вос- терапия (варфарином) с целевым МНО
становить и удерживать синусовый 2,0-3,0.
Электролитные нарушения, особен-
ритм, либо, не устраняя ФП, контроли-
но нарушения обмена калия, встречают-
ровать частоту желудочкового ритма. ся часто у пациентов с ФП и могут сни-
Хирургические методы лечения (аб- зить эффективность антиаритмической
лация атрио-вентрикулярного узла и др.) терапии. Их желательно устранить до
не слишком эффективны при ФП, но их начала активного лечения ФП. Прибли-
следует рассмотреть, если частота же- зительно у 50% больных с ФП выявляет-
лудочкового ритма не контролируется ся гипомагниемия.
лекарственными средствами, и не удает- Перед проведением кардиоверсии
ся предупредить рецидивы ФП с помо- введите в/в 1-2 г магния сульфата, если
нет возможности определить уровень
щью антиаритмических препаратов.
магния в крови.
Мероприятия по восстановлению рит-
ма у больных с постоянной формой ФП Противопоказания к восстановле-
требуют отдельного обсуждения и выхо- нию ритма
дят за рамки данных рекомендаций. Противопоказанием к восстановлению
Только отметим, что у больных после синусового ритма служит наличие у
проведения кардиоверсии значительно больного синдрома слабости синусового
повышается риск тромбоэмболических узла, брадисистолическая форма ФП,
- 161 -
диаметр левого предсердия >4,5 см по Восстановление синусового ритма
данным ЭхоКГ, и давность ФП более 1 может вскрыть имеющийся синдром сла-
года. бости синусового узла или АВ блокаду,
поэтому при выполнении кардиоверсии
Электрическая кардиоверсия надо быть готовым к проведению вре-
Электрическая кардиоверсия восстанав- менной электрокардиостимуляции.
ливает синусовый ритм быстрее и значи-
тельно чаще, чем фармакологическая Фармакологическая кардиоверсия
кардиоверсия. Проводится при стабильной гемоди-
Экстренная электрическая кардиовер- намике у пациента. Препараты, их дозы и
сия (см. подробно разд. «Электриче- способы назначения – см. Таблицу 1.
ская кардиоверсия и дефибрилляция» Используется один из рекомендуемых
стр. 434) необходима больным, когда препаратов.
пароксизм ФП вызывает выраженные
нарушения гемодинамики (например, Таблица 1. Рекомендуемые дозы и
снижение систолического АД меньше способы введения препаратов при
90 мм рт. ст., частоты сердечных со- фармакологической кардиоверсии
кращений > 150 уд. в 1 мин), приводит к Препарат Схемы назначения
развитию СН (отек легких и т. д.), или
острого коронарного синдрома;
Амиодарон Внутривенное введение
Неэффективность фармакологической амиодарона: 300 мг (5-7 мг/кг)
кардиоверсии также служит показанием за 30-60 мин, затем непре-
к электрической кардиоверсии; рывная инфузия со скоростью
Начальная энергия разряда – 360 Дж 50 мг/час до общей дозы 10 г;
при монофазном импульсе, и 200- Или прием внутрь – 2000-
360 Дж – при бифазном; 2400 мг (30 мг/сут) за 1 при-
ем. Затем 1,2-2,4 г в день за
Внимание. Эффективность удержа- 2-3 приема, до общей дозы
10 г;
ния синусового ритма после проце-
При восстановлении ритма
дуры увеличивается при назначении дозу уменьшают до 300-400
антиритмических препаратов la и lc мг/сут;
или III класса за 24-48 ч до кардиовер- Прокаинамид Внутривенно 500-1000 мг (10-
сии. 15 мг/кг) со скоростью 20-30
мг/мин, т. е. общая длитель-
В целом риск электрической кардио- ность инфузии должна быть
версии ниже риска медикаментозной не менее 30 мин;
кардиоверсии.
Электрическая кардиоверсия проти- Пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 10-20
вопоказана при приеме сердечных минут; Или 450-600 мг внутрь
гликозидов (имеет смысл отсрочка ми- за один прием. При восста-
нимум в 1 неделю), гипокалиемии, поли- новлении ритма 450-600
топной предсердной тахикардии, у боль- мг/сут.
ных со слабостью синусового узла.
Основные осложнения кардиоверсии: Если после проведения фармакологи-
системная эмболия, желудочковые ческой кардиоверсии ритм не восстано-
аритмии, синусовая брадикардия, гипо- вился, проводят электрическую кардио-
тензия, отек легкого, элевация сегмента версию или занимают выжидательную
ST. позицию. Введение препаратов следует
- 162 -
проводить под постоянным контролем Антиаритмические средства, ис-
АД, ЧСС и ЭКГ. пользующиеся для удержания си-
нусового ритма
При в/в применении пропафенона
Антиаритмическую терапию у больных
частота успешного восстановления сину-
с рецидивирующей ФП предпочтительно
сового ритма в течение первых 30 минут
у больных с недавно развившимся эпи- начинать с более безопасных (хотя воз-
зодом ФП составляет 40-90%. Его не можно и менее эффективных) препара-
следует назначать пациентам с грубыми тов [1]. У большинства пациентов с ФП
нарушениями функции ЛЖ, ишемией на начальном этапе лечения применяют
миокарда и тяжелой обструктивной бо- бета-адреноблокаторы для контроля
лезнью легких. ЧСС. В последующем, при необходимо-
Пропафенон мало эффективен при сти, можно перейти на терапию более
персистирующей ФП и трепетании пред- эффективными и менее безопасными
сердий. При приеме пропафенона внутрь антиаритмическими средствами. Паци-
восстановление ритма происходит через ентам, не страдающим серьезным сер-
2-6 ч; дечно-сосудистым заболеванием, можно
Амиодарон – достаточно безопасный
назначать практически любые антиарит-
препарат для фармакологической кар-
диоверсии острой, и пароксизмов перси- мические препараты, которые зареги-
стирующей ФП, и контроля частоты сер- стрированы для лечения ФП – см. Таб-
дечных сокращений при постоянной лицу 2.
форме ФП. Амиодарон целесообразно использо-
Считается препаратом выбора у вать при неэффективности других антиа-
больных с органическим заболеванием ритмических препаратов или наличии
сердца и ФП. По данным рандомизиро- серьезного органического заболевания
ванных исследований, при внутривенном сердца.
введении амиодарон восстанавливает
синусовый ритм примерно у 60-70% Контроль частоты сердечных со-
больных с ФП небольшой длительности. кращений
Главный недостаток – замедленное, Контроль частоты сердечных сокра-
даже в случае внутривенного введения, щений – альтернативный вариант ве-
восстановления синусового ритма дения больных с ФП. Высокая частота и
сердца. У большинства пациентов вос- нерегулярность ритма желудочков –
становление ритма происходит только частая причина нарушений гемодинами-
через 8-24 часов после введения амио- ки. В этой ситуации необходимо срочное
дарона. снижение и в дальнейшем длительное
Прокаинамид – замедляет АВ- и внут- поддержание частоты желудочкового
рижелудочковую проводимость, может ритма на уровне 80-100 в минуту.
вызвать полиморфную желудочковую Амиодарон, бета-адреноблокаторы,
верапамил, дилтиазем, дигоксин и
тахикардию, фибрилляцию желудочков,
этацизин способны снизить ЧСС и тем
асистолию. самым улучшить параметры гемодина-
По способности восстанавливать ритм мики больного.
при ФП уступает амиодарону и пропафе- На начальном этапе лечения разумно
нону. Побочные действия препарата добиваться ―мягкого‖ контроля ЧСС
включают артериальную гипотензию, (<110 в минуту в покое) [1]. Дозы препа-
диспептические явления, слабость, го- ратов подбирают индивидуально, стара-
ловную боль, головокружение. ясь избегать развития
- 163 -
брадикардии. Средние дозы препаратов Для контроля ЧСС в острой ситуации у
приведены в Таблице 2. больных с ФП и сердечной недостаточ-
ностью или артериальной гипотонией
Таблица 2. Препараты, применяемые рекомендуется внутривенное введение
для контроля частоты сердечных сокра- сердечных гликозидов или амиода-
щений рона. Дигоксин, принятый внутррь или
Средние пе-
роральнае введенный в/в, начинает действовать
Дозы при дозы через 1-4 ч. Если больной не получал
Препарат в/в вве- (ER) – про- дигоксин ранее, начальная доза дигок-
дении лонгирован- сина 0,25 мг в/в каждые 6 ч, то есть 1
ные формы
препарата
мг/сут. После этого переходят на под-
Бета- держивающую дозу, которая обычно
адреноблокаторы 0,25-0,5 мг один раз в сутки;
Атенолол
25-100 мг один В неотложных случаях, если нет гипо-
раз в день тонии – внутривенное введение вера-
2,5-10 мг один
Бисопролол памила или метопролола. Действие
раз в день
3,125-25 мг этих препаратов проявляется через 5-
Карведилол два раза в 10 минут после введения;
день У пациентов с острым коронарным
100-200 мг синдромом и ФП используют бета-
Метопролол CR/XL 2,5-5 мг один раз в
день (ER)
адреноблокаторы. С этой же целью, в
10-40 мг три случаях со значительным снижением
Пропранолол 1 мг функции ЛЖ, может применяться
раза в день
Эсмолол 10 мг амиодарон;
Недигидропири У больных с ФП и синдромом прежде-
диновые
антагонисты
временного возбуждения желудочков
кальция для контроля ЧСС предпочтительно
40 мг два раза применение пропафенона или амио-
Верапамил 5 мг
в день – 360 дарона.
мг один раз в При ФП, протекающей с низкой ча-
день (ER)
стотой ритма желудочков, используют
60 мг три раза
в день – 360 в/в или в/м введение атропина в дозе
Дилтиазем 0,5-2 мг. Некоторым больным может по-
мг один раз в
день (ER) требоваться экстренное восстановление
Сердечные синусового ритма или проведение вре-
гликозиды
менной электрокардиостимуляции – см.
0,05-0,1 мг
Дигитоксин 0.4-0.6 мг один раз в стр. 434, 441.
день
Профилактика тромбоэмболий
0,125-0,5 мг
Дигоксин 0.5-1 мг один раз в Профилактическое назначение гепари-
день на (или низкомолекулярных гепаринов)
Другие позволяет уменьшить риск тромбоэм-
5 мг/кг в
течение 1
болических осложнений;
ч, под- 100-200 мг
Амиодарон держва- один раз в При постоянной форме ФП необходим
ющая день пожизненный прием непрямых анти-
доза 50
мг/ч
коагулянтов (варфарин) (особенно –
400 мг два при увеличении размеров предсердий)
Дронедаронa N/A – МНО 2,0-3,0;
раза в день
- 164 -
Новые антикоагулянты – прямые инги- ного приема дигоксина, верапамила или
биторы тромбина (дабигатрана этек- бета-адреноблокаторов.
силат, AZD0837) и ингибиторы фактора Трепетание предсердий с проведени-
Ха (ривароксабан, апиксабан, эдокс- ем 1:1 иногда трудно отличить от желу-
абан, бетриксабан, YM150) превосхо- дочковой тахикардии из-за аберрантного
дят варфарин по безопасности приме- проведения на желудочки. Вагусные
нения (геморрагии), но стоимость их приемы (проба Вальсальвы, массаж ка-
существенно выше. ротидного синуса) обычно замедляют
частоту желудочковых сокращений, уве-
Трепетание предсердий личивая степень АВ блокады, в резуль-
Трепетание предсердий (ТП) наблю- тате, становятся заметными характерные
дается при тех же заболеваниях и состо- волны трепетания. Характерные волны
яниях, что и при ФП. Больные с хрониче- трепетания лучше всего видны в отведе-
ским трепетанием предсердий и ста- ниях II, III, aVF и Vi.
бильной гемодинамикой не нуждаются в
проведении неотложных мероприятий и Рисунок 2. Трепетание предсердий.
должны обследоваться в плановом по-
рядке. В дальнейшем некоторые из этих
больных будут нуждаться в эндоваску-
лярных или хирургических методах аб-
лации – высокоэффективных методах
лечения ТП.
Лечение
Электрокардиографические при-
знаки трепитания предсердий Экстренная электрическая кардио-
версия
Частота сокращений предсердий при
ТП – от 240 до 350 в мин. (см. Рис. 2.). При ТП с частым желудочковым рит-
У некоторых больных, особенно с уве- мом и нарушением гемодинамики (при
личением предсердий либо получающих проведении 2:1, тем более 1:1) показа-
антиаритмические средства класса Iа на немедленная кардиоверсия;
или Iс, частота предсердного ритма ни- В целом, показания к электрической
же. кардиоверсии те же, что и при ФП.
Частота сокращений желудочков за- Начальная энергия разряда – 50-100
висит от степени АВ блокады. Кратность Дж вне зависимости от формы импуль-
проведения импульсов в АВ узле у боль- са;
ных, не получающих лекарственных Восстановление синусового ритма мо-
средств, обычно составляет 2:1. жет вскрыть имеющийся синдром сла-
бости синусового узла или АВ блокаду,
Внимание. Проведение 1:1 наблюда- поэтому при выполнении кардиоверсии
ется сравнительно редко, часто со- надо быть готовым к проведению вре-
провождается тяжелыми нарушени- менной электрокардиостимуляции;
ями гемодинамики и представляет Если кардиоверсия противопоказана
прямую угрозу для жизни больного. из-за АВ блокады высокой степени,
Показана немедленная кардиоверсия. гликозидной интоксикации, используют
частую чреспищеводную стимуля-
Вероятно, проведение 1:1 возможно цию предсердий – см. стр. 447. Но она
при синдроме предвозбуждения желу- эффективна только при 1 типе трепе-
дочков или у больных, получающих пре- тания предсердий (активация пред-
параты класса Iа или Iс без одновремен- сердий с частотой 240-339 в 1 мин,
одинаковая пилообразная форма волн
- 165 -
F). Однако, и в этом случае, синусовый Пароксизмальная наджелу-
ритм восстанавливается не всегда, ча- дочковая тахикардия
сто происходит переход ТП в ФП, что
гемодинамически обычно более благо-
знаки
приятно;
При 2 типе трепетания предсердий Пароксизмальная наджелудочковая та-
(частота от 340 до 430 в 1 мин, интер- хикардия (НЖТ) имеет следующие элек-
валы F-F изменяются) частая чреспи- трофизиологические характеристики:
щеводная стимуляция предсердий внезапное начало и окончание присту-
неэффективна. па; обычно регулярный ритм с неболь-
шими колебаниями частоты;
Фармакологическая кардиоверсия частота сокращений сердца от 100 до
Можно пытаться восстановить синусо- 250 ударов в минуту, обычно 140-220
вый синусовый ритм по той же схеме, что ударов в минуту – см. Рис. 3;
и у больных с ФП (см. предыдущий раз- частота сокращений желудочков соот-
дел, стр.161). ветствует частоте сокращений пред-
Однако эффективность антиаритмиче- сердий, или меньше – при наличии АВ-
ских препаратов при ТП ниже, чем при блокады;
ФП. комплексы QRS, как правило, узкие, но
Не стоит слишком долго упорствовать при абберантном проведении могут
в попытках устранить ТП медикаментоз- расширяться.
ными средствами.
В большинстве случаев проще и Рисунок 3. Пароксизмальная наджелу-
эффективнее провести электрическую дочковая тахикардия.
кардиоверсию или применить частую
чреспищеводную стимуляцию пред-
сердий.
Профилактика тромбоэмболий
Тромбоэмболический риск при ТП
признан равным таковому при ФП, по-
этому все мероприятия по антикоагу-
лянтной профилактике проводятся также, Лечение пароксизмов тахикардии
как при ФП.
Экстренная электрическая кардиовер-
Внимание. При пароксизме трепета- сия показана, если во время пароксиз-
ния предсердий на фоне WPW син- ма возникает стенокардия, артериаль-
дрома применение сердечных глико- ная гипотония, одышка или сердечная
зидов (дигоксин), бета- недостаточность. Энергия разряда –
адреноблокаторов (пропранолол, 50-100 Дж вне зависимости от формы
импульса;
атенолол, метопролол, соталол),
В более легких случаях пароксизмы
блокаторов кальция (верапамил, ди-
предсердной тахикардии могут быть
лтиазем) противопоказано.
устранены чреспищеводной стиму-
Эти препараты уменьшают ре-
ляцией предсердий;
фрактерность дополнительного
Вагусная стимуляция. Наиболее ча-
пути предсердно-желудочкового
сто используют пробу Вальсальвы
проведения и могут вызвать утя-
(натуживание после вдоха) и массаж
желение течения аритмии.
каротидного синуса, форсированный
кашель. Кроме этих приемов можно ис-
- 166 -
пользовать так называемый рефлекс При нестабильной гемодинамике –
ныряния – погружение лица в холодную амиодарон (кордарон) (после насыща-
воду, зимой – в снег. Эффективность ющей дозы 600-800 мг), по 100-200
вагусных воздействий при купировании мг/сут.
НЖТ достигает 50% (есть сообщения о
более высокой эффективности ре-
Политопная предсердная та-
хикардия
флекса ныряния – до 90%).
Политопная предсердная тахикардия
Внимание. Проведение вагусных проб обычно наблюдается у больных с тяже-
противопоказано при наличии лыми заболеваниями легких, в первую
острого коронарного синдрома. очередь ХОБЛ, реже – сердца, обычно
на фоне острой дыхательной недоста-
точности.
Медикаментозное лечение К факторам, способствующим возник-
При отсутствии эффекта от вагусных новению политопной предсердной тахи-
приемов назначают антиаритмические кардии, относятся гликозидная интокси-
препараты. кация, введение теофиллина, послеопе-
Лечение начинают с в/в введения АТФ рационный период, нарушения электро-
(натрия аденозинтрифосфат). АТФ вы- литного баланса, метаболические нару-
зывает кратковременную полную АВ шения, отек легких, септицемия, гипо-
блокаду и нередко преходящую оста- ксемия и гиперкапния.
новку синусового узла. Препарат вво-
дят быстро (за 1-5 сек) в перифериче-
скую вену в дозе 10-20 мг (при введе-
знаки
нии в центральную вену дозу умень- Определяются не менее 3 различных
шают). Действие АТФ начинается через форм эктопических зубцов Р;
15-30 с и продолжается несколько се- Часто отмечаются колебания продол-
кунд. У большинства больных возника- жительности интервалов PQ, частота
ют приливы или ощущение давления в предсердного ритма – 100-200 в мин;
грудной клетке, продолжающиеся ме- После каждого зубца Р обычно следу-
нее 1 мин; ет комплекс QRS, что позволяет отли-
Верапамил также удлиняет рефрак- чить эту тахикардию от фибрилляции
торный период АВ узла и прерывает
предсердий – см. Рис.4;
реципрокную АВ узловую и ортодром-
ную («узкую») НЖТ. Верапамил может
Рисунок 4. Политопная предсердная та-
увеличить степень АВ блокады и за-
хикардия.
медлить ритм желудочков при автома-
тических НЖТ или НЖТ, вызванных
«механизмом re-entry» в предсердиях.
Препарат в дозе 5-10 мг вводят в/в в
течение 2-3 мин. У людей пожилого
возраста применять с особой осторож-
ностью. Верапамил противопоказан при Лечение
артериальной гипотонии или АВ блока-
Лечение, прежде всего, должно быть
де высокой степени.
направлено на устранение причины
С целью предотвращения парок-
аритмии. Особое внимание следует уде-
сизмов назначают верапамил 120-240
лить выявлению и компенсации легочной
мг в сутки, либо метопролол 50-200 мг в
патологии.
сутки.
- 167 -
Внимание. Электроимпульсная те- В целом, среди тахикардий с широким
рапия обычно неэффективна. комплексом QRS, доля ЖТ составляет
. приблизительно 80%.
Хотя верапамил и хинидин, в поддер-
живающих дозах, бывают эффективны, Электрокардиографические при-
эти средства нельзя применять как знаки
первичное лечение, пока хотя бы ча- Электрокардиографические признаки
стично не устранена причина аритмии;
ЖТ – это серия из трех и более последо-
Дигоксин редко оказывает благопри-
ятное действие и может быть опасен; вательных широких (> 0,12 с) комплексов
Бета-адреноблокаторы обычно сни- QRS с частотой 100-250 в минуту и сме-
жают частоту желудочкового ритма. Но щением сегмента ST и зубца Т в сторону,
их назначение может быть проблема- противоположную основному отклонению
тично из-за имеющейся у больного ле- QRS.
гочной патологии. ЖТ подразделяют на две формы: устой-
чивую и неустойчивую – см. Рис. 5.
Тахикардия с широкими ком-
плексами QRS ЖТ считают устойчивой, если парок-
сизм продолжается более 30 с или сразу
Внимание! Тахикардию с широкими вызывает остановку кровообращения.
комплексами QRS следует считать Желудочковые комплексы мономорфны,
желудочковой до тех пор, пока не бу- полиморфны, либо более или менее пе-
дут исключены другие возможные риодично изменяются по форме, как,
формы тахикардии с уширенными например, «пируэтная» (torsades de
желудочковыми комплексами. pointes), или двунаправленная ЖТ.
Предсердия активируются ретроградно,
Тахикардии с широкими комплексами или возникает АВ диссоциация.
QRS (более 0,12 с) могут быть желудоч-
ковыми или наджелудочковыми с нару- Внимание. Дифференциальная диа-
шенной проводимостью (для диагностики гностика ЖТ и НЖТ с широкими ком-
смотри также ритмограмму, стр.156-158) плексами на основе анализа обычной
ЭКГ сложна, а иногда и невозможна.
[3].
Желудочковая тахикардия (ЖТ) чаще Внимание! Введение верапамила в
всего наблюдается у больных ИБС, качестве «диагностической пробы»
включая острый инфаркт миокарда, сте- может вызвать выраженную арте-
нокардию напряжения и стенокардию риальную гипотонию, и поэтому не
Принцметала, а также у больных, пере- должно применяться.
несших инфаркт миокарда, особенно
осложненный аневризмой левого желу- Рисунок 5. Желудочковая тахикардия с
дочка. широким комплексом QRS.
Кроме того, ЖТ нередко наблюдается
при кардиомиопатиях, синдроме удли-
ненного интервала QT, метаболических
нарушениях и вследствие токсического
действия лекарственных средств. ЖТ
бывает и у людей без органических за-
болеваний сердца.
- 168 -
Лечение аритмии с широкими ком- При необходимости – повторно по 0,5
плексами QRS мг/кг каждые 8-10 мин до общей дозы 3
мг/кг. Одновременно с быстрым струй-
ным введением начинают в/в инфузию
Внимание! Рекомендуем любую
со скоростью 2 мг/мин.
аритмию с широкими комплексами
QRS лечить как ЖТ.
Внимание! Если применение любого
Если аритмии с широкими ком-
из указанных препаратов по предло-
плексами QRS осложняется артери-
женным схемам не дало эффекта,
альной гипотонией, сердечной недо-
препараты другой группы не исполь-
статочностью, одышкой или сте-
зуют, а сразу выполняют электри-
нокардией, необходима экстренная
ческую кардиоверсию.
кардиоверсия.
Для прекращения ЖТ может быть ис-
Если регистрируется желудочковая
пользована учащающая или урежаю-
тахикардия без пульса или полиморфная
щая стимуляция желудочков. Эту про-
желудочковая тахикардия, проводится
цедуру должен выполнять только меди-
дефибрилляция. При монофазном им-
пульсе мощность разряда 360 Дж. При цинский персонал, имеющий соответ-
ствующий опыт.
бифазном – 150-200 Дж.
Профилактическое лечение в после-
В менее критических ситуациях, при ста-
дующие дни
бильной мономорфной желудочковой
тахикардии проводится кардиоверсия, В условиях ОРИТ удобнее всего ис-
мощность разряда вне зависимости от пользовать амиодарон. Среднесуточ-
формы импульса – 100 Дж. ные профилактические дозы амиода-
рона в/в 450-600 мг или энтерально –
При отсутствии эффекта постепенно
600-800 мг;
увеличивают энергию последующих
разрядов; Поддерживайте уровень калия плазмы
4-5 ммоль/л и не допускайте снижения
Одновременно начинают в/в введение
амиодарона ИЛИ лидокаина, если уровня магния плазмы.
амиодарон противопоказан. «Пируэтная» желудочковая
Если больной хорошо переносит
устойчивую ЖТ, то для прекращения па-
тахикардия
роксизма используют следующие антиа- «Пируэтная» желудочковая тахикар-
ритмические средства (в случае внезап- дия (torsade de pointes) – разновидность
ного ухудшения состояния показана экс- желудочковой тахикардии, возникающая
тренная кардиоверсия): на фоне удлиненного интервала QT и
Амиодарон наиболее безопасный и брадикардии.
эффективный препарат для лечения ЖТ. Обычно региструруется в виде кратко-
Амиодарон 5 мг/кг за 20-30минут. При временных пароксизмов (<30 сек). Желу-
отсутствии эффекта – последующая ин- дочковый ритм неправильный, частота
фузия со скоростью 150 мг/час, при обычно превышает 200 уд/мин – см.
необходимости, до общей дозы 800-1600 Рис.6. Рисунок 7 демонстрирует, почему
мг/сут. При достижении антиаритмиче- тахикардию назвали «пируэтной».
ского эффекта, в последующие дни – При развитии стойкого пароксизма пи-
внутрь по 600-800 мг/сут. руэтной тахикардии показана электри-
Лидокаин. Если введение амиодарона ческая дефибрилляция. Мощность
противопоказано, используют лидокаин. разряда вне зависимости от формы
Первую дозу (1 мг/кг) вводят в/в быст- импульса 100 Дж. При необходимости
ро; энергию увеличивают до 360 Дж.
- 169 -
Эффективно в/в введение магния ся предсердными тахиаритмиями (син-
сульфата в дозе 2-3 г в течение 10-15 дром брадикардии-тахикардии).
мин; Клинически синдром слабости синусо-
Устраните гипокалиемию; вого узла проявляется редким пульсом,
Отмените лекарственные средства, головокружением, слабостью, перебоями
способные удлинять интервал QT, в в работе сердца.
том числе и амиодарон. Критериями угрозы жизни для
В качестве антиритмиков могут быть больного с СССУ являются:
применены бета-адреноблокаторы (в синкопальные состояния, появление
основном в целях профилактики) и ли- приступов Морганьи-Адамса-Стокса);
докаин, способный укорачивать интер- пресинкопальные состояния;
вал Q-T. бессимптомные длительные паузы
(асистолия) в работе сердца.
Рисунок 6. Желудочковая тахикардия по
типу «пируэт». Наиболее частые причины СССУ –
изолированная болезнь проводящей си-
стемы сердца (болезнь Ленегра), ИБС,
артериальная гипертония.
Необходим дифференциальный диагноз
с лекарственными, или нейрогенными
(вазовагальными) синусовыми брадиа-
ритмиями.
Рисунок 7. Почему аритмию назвали Для этих целей наиболее доступна
«пируэтной». проба с атропином. Больному вводится
внутривенно раствор атропина сульфата
в дозе 0,025 мг/кг массы тела больного.
Прирост ЧСС, более чем на 10% от ис-
ходного уровня после введения атропи-
на, и исчезновение клинических симпто-
Брадиаритмии мов говорят в пользу вегетативной дис-
Брадикардия – это ритм с ЧСС < 60 функции синусового узла.
уд/мин.
Лечение
Синдром слабости синусово- При гемодинамически значимых бра-
го узла диаритмиях показана постоянная ЭКС.
Синдром слабости синусового узла В случае возникновения предсерд-
(СССУ) – собирательное понятие, ных тахиаритмий применяют блокаторы
включающее различные нарушения рит- АВ-проведения (например, верапамил).
ма и проводимости (синусовая бради- Лечение тахиаритмий может усугубить
кардия, отказ синусового узла, синоатри- нарушения проводимости и вызывать
альная блокада, нарушения АВ- гемодинамически значимые брадиарит-
проведения), которые могут наблюдаться мии, что влечет за собой необходимость
по отдельности и в разных сочетаниях. экстренной установки ЭКС.
Другие проявления: брадисистоличе- Следует отметить, что именно кли-
ская форма фибрилляции предсердий, нические проявления, а не данные ин-
замедленное восстановление функции струментальных исследований (время
синусового узла после предсердных экс- восстановления функции СУ, время си-
трасистол и пароксизмов наджелудочко- ноатриального проведения), следует
вой тахикардии. Может сопровождать- учитывать при определении показаний к
ЭКС.
- 170 -
Атрио-вентрикулярная Рисунок 8. Атриовентрикулярная блокада
2 степени типа Мобитц I.
блокада
Полная АВ-блокада – это замедление
или полная невозможность проведения
импульса с предсердий на желудочки;
АВ-блокада 2-й степени. При ней часть
импульсов не проводится с предсердий
на желудочки. Есть два типа АВ- Лечение
блокады 2-й степени, тактика и прогноз При АВ-блокаде типа Мобитц I, если
при них разные; нет клинических проявлений, прово-
АВ-блокада 1-й степени. Все нормаль- дить лечение не требуется;
ные зубцы сопровождаются комплек- При наличии клинических проявлений,
сами, но интервалы P-R длиннее, чем в нарушениях гемодинамики, применяют
норме (> 0,2 с). Лечения блокада 1-й атропин по 0,5-2,0 мг в/в. В тяжелых
степени не требует; случаях – ЭКС;
АВ-блокада 2-й степени типа Мо- Если АВ-блокада вызвана ишемией
миокарда (инфаркт, стенокардия), то в
битц I
мышечной ткани повышается уровень
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I аденозина. В этих случаях иногда эф-
проявляется прогрессирующим замедле- фективен аминофиллин, антагонист
нием АВ-проведения вплоть до выпаде- аденозина.
ния очередного комплекса QRS. Уровень АВ-блокада 2-й степени типа Мо-
блокады – АВ-узел (см. Рис.8). битц II
Причины: повышение парасимпатиче-
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
ского тонуса, побочное действие антиа- проявляется периодическим выпадением
ритмических средств, электролитные желудочковых комплексов без предше-
нарушения, ИБС (часто – нижний ин- ствующего замедления АВ-проведения –
фаркт миокарда), болезнь Ленегра. см. Рис.9. Уровень блокады – пучок Гиса
Обычно она не переходит в полную или его ножки.
АВ-блокаду, особенно, если нет блокад Причины: ИБС (часто – передний ин-
ножек пучка Гиса. ЭКГ: постепенное уко- фаркт миокарда), повышение парасим-
рочение интервалов RR и удлинение ин- патического тонуса, болезнь Ленегра,
побочное действие антиаритмических
тервала PQ вплоть до выпадения оче-
средств.
редного комплекса QRS, после чего Часто переходит в полную АВ-блокаду,
начинается новый цикл (периодика Вен- особенно при блокадах ножек пучка Гиса.
кебаха). Жалобы: перебои в сердце, дурнота, об-
При холтеровском мониторинге этот мороки. ЭКГ: на фоне постоянного ин-
тип блокады выявляется почти у 6% здо- тервала PQ зубец P периодически не
ровых лиц. проводится на желудочки.
При нижнем инфаркте миокарда АВ- Рисунок 9. Атриовентрикулярная блокада
блокада типа Мобитц I часто служит 2 степени типа Мобитц II.
предвестником полной АВ-блокады, ко-
торая, в подобных случаях, сопровожда-
ется устойчивым АВ-узловым замещаю-
щим ритмом, хорошо переносится и не
требует ЭКС.
- 171 -
Лечение Лечение
Внимание! Независимо от клиниче- Обычно показана постоянная ЭКС, за
ских проявлений показана временная, исключением случаев, когда причины
затем постоянная ЭКС. АВ-блокады удалось устранить.
При замещающем ритме с широкими
В качестве неотложной меры исполь- комплексами QRS, показано проведе-
зуют атропин по 0,5-2 мг в/в, в/м, но с ние временной ЭКС, так как велика ве-
его помощью устранить АВ-блокаду роятность внезапной смерти.
удается далеко не всегда. И лишь на Если замещающий ритм представлен
короткое время. узкими комплексами QRS и нарушений
Полная АВ-блокада гемодинамики нет, временная ЭКС не
требуется;
Полная АВ-блокада проявляется тем,
что импульсы вообще не проводятся с Блокада ножек пучка Гиса
предсердий на желудочки – см.Рис. 10. Блокада левой ножки пучка Гиса
Уровень блокады – АВ-узел (врожденная Блокада левой ножки пучка Гиса – один
полная АВ-блокада) либо пучок Гиса или из факторов риска смерти от сердечно-
его ножки (приобретенная полная АВ- сосудистых болезней.
блокада). Лечения обычно не требует. Если блока-
Причины: ИБС (в том числе – инфаркт да левой ножки пучка Гиса возникает при
миокарда), побочное действие лекар- инфаркте миокарда, на 48-72 ч устанав-
ственных средств, болезнь Ленегра, ре- ливают электрод для временной ЭКС.
же – инфильтративные (амилоидоз, сар- Сочетание блокады правой и перед-
коидоз, метастазы в сердце), ревматиче- ней, либо задней ветви левой ножки
ские (полимиозит, системная склеродер- пучка Гиса.
мия, ревматоидный артрит) и инфекци- Лечение. Если блокада развивается при
онные болезни (болезнь Чагаса, лайм- инфаркте миокарда, устанавливают
ская болезнь), аортальный стеноз с вы- электрод для временной ЭКС. При воз-
раженным обызвествлением клапана, никновении полной АВ-блокады, даже
инфекционный эндокардит. кратковременной, показана постоянная
При недостаточной частоте замеща- ЭКС.
ющего ритма характерны следующие Перемежающаяся блокада левой и
жалобы: дурнота, стенокардия, обморо- правой ножки пучка Гиса.
ки. Высок риск полной АВ-блокады. Лечение
Наблюдается АВ-диссоциация (отсут- – временная, затем постоянная ЭКС.
ствие связи между сокращениями пред-
сердий и желудочков), правильный за- Литература
мещающий АВ-узловой или, чаще, идио-
вентрикулярный ритм, частота пред- 1. Диагностика и лечение фибрилляции предсер-
сердных сокращений выше, чем желу- дий. Рекомендации ВНОК и ВНОА. Рациональная
дочковых. Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложе-
ние к №4
1. Верткин А.Л., Талибов О.Б. Рекомендации по
Рисунок 10. Атриовентрикулярная блока- ведению нарушений ритма на этапе скорой ме-
да 3 степени. дицинской помощи. Consilium-medicum:Том 06/N
11/2004
2. Бунин Ю.А. Неотложная терапия пароксиз-
мальных тахиаритмий. Consilium-medicum:Том
07/N 11/2005
3. Боттерон Г., Смитт Дж. Тахикардии с широ-
кими комплексами. Consilium-medicum: Том 3/N
2/2001
- 172 -
Артериальная гипертен- Медикаментозные препараты, приме-

няемые для лечения АГ, и средства для
зия в практике анесте- анестезии, взаимодействуя, могут при-
водить к развитию резистентной гипотен-
зиолога-реаниматолога зии и других интраоперационных ослож-
Согласно единым международным нений.
критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999), артери- Критерием правильно подобранной
альная гипертензия (АГ) определяется медикаментозной гипотензивной терапии
как состояние, при котором САД состав- для планового хирургического вмеша-
ляет 140 мм рт. ст. или выше, и/или ДАД тельства является нормальный воз-
– 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в растной уровень АД больного с отклоне-
данный момент не получают антигипер- нием в пределах ±20%.
тензивной терапии. Еще одним важным условием без-
Таблица 1. Степени артериальной гипер-
опасного проведения анестезии является
тензии: время, в течение которого нормализация
Степени АД была достигнута. Организму пациен-
Систоличе- Диастоличе- та надо достаточно много времени, что-
артериаль-
ское АД мм ское АД мм рт. бы адаптироваться к пониженному уров-
ной гипер-
рт. ст. ст.
тензии ню АД. Например, у больного с артери-
Артериальная альной гипертензией 3 степени, исполь-
гипертензия 1 зуя в/в вазодилататоры, можно за не-
140-159 90-99
степени
сколько десятков минут «нормализо-
Артериальная вать» давление. И если такому пациенту
гипертензия 2 160-179 100-109 начать проводить, скажем, эпидуральную
степени анестезию, то вероятность развития не-
Артериальная управляемой гипотензии, инсульта, ин-
гипертензия 3 >180 >110
фаркта резко возрастет.
степени
В зависимости от уровня АД, выделя- Внимание. Недопустимо проведение
ют степени артериальной гипертензии – форсированной коррекции артери-
см. Таблица 1. альной гипертензии 2-3 степени пе-
Периперационная артериаль- ред плановой операцией за 1-2 дня. И
тем более – за несколько часов.
ная гипертензия
Предоперационный период Нужно, по крайней мере, две-три не-
дели для подбора оптимальной гипотен-
Артериальная гипертензия встречает- зивной терапии. Кстати, стандарты лече-
ся очень часто, особенно среди пациен-
ния артериальной гипертензии отводят
тов пожилого возраста – > 40%. для этих целей, по крайней мере, месяц
Артериальная гипертензия 1-2 степе-
[1].
ни в незначительной степени повышает
риск сердечно-сосудистых осложнений Надо ли прерывать прием гипотен-
во время анестезии. Более высокие зна- зивных препаратов перед опера-
чения АД сопровождаются ростом числа цией?
осложнений. Среди специалистов нет единого мне-
У плановых больных с АГ 3 степени ния, надо или нет прерывать прием гипо-
(САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД>110 мм тензивных препаратов накануне вмеша-
рт. ст.) рассмотреть возможность отло- тельства.
жить вмешательство с целью оптимиза- Например, в больнице, где я работаю,
ции терапии АГ. пациенты продолжают получать гипотен-
- 173 -
зивные препараты в обычном режиме натрия, пропофол, мидазолам, диазепам
до момента оперативного лечения. И в и т.д).*
принципе, особых проблем во время
проведения анестезиологического посо- *Примечание: Повышение АД во время
бия в связи с такой тактикой ведения па- интубации – это отдельная анесте-
циента не возникало. зиологическая проблема и в данном слу-
Но на сегодняшний день большее чае мы ее не рассматриваем.
распространение получил несколько
иной подход, который обеспечивает, по При проведении внутривенной ане-
мнению авторов, лучшую гемодинамиче- стезии, в качестве анестетика выбираем
скую стабильность пациента во время пропофол, тиопентал натрия, т.е. препа-
проведения анестезии [2]: раты, не повышающие АД;
Ингибиторы АПФ или антагонисты Снижать медикаментозно давление
ангиотензина II, назначенные по поводу перед проведением эпидуральной и спи-
АГ должны быть временно отменены за нальной анестезии, по понятным причи-
24 часа до операции; нам, не надо. Достаточно усилить седа-
Ингибиторы АПФ или антагонисты цию (пропофол, мидазолам, диазепам);
ангиотензина II не должны отменять- При блокаде периферических нервов
ся, если пациенты получают этот препа- – в анестетик можно добавить в качестве
рат по поводу СН или дисфункции левого адъюванта клонидин, который улучшит
желудочка; качество анестезии и одновременно –
Больным следует продолжить прием несколько снизит АД. Но, в подавляю-
бета-адреноблокаторов в обычном ре- щем большинстве случаев, достаточно
жиме; включения в премедикацию атарактиков
Мочегонные препараты не назначают (диазепам, мидазолам).
в день операции;
Периоперационный период у Интраоперационная гипотензия у
больных с артериальной гипертен- больных с артериальной гипертен-
зией зией
Основная задача – поддержание оп- Резкое снижение АД у больного чре-
тимального уровня АД во время опера- вато различными осложнениями, связан-
ции. Если нет специальных показаний, то ными с недостаточным кровоснабжением
ориентируются на «рабочий» уровень АД различных органов – инсульт, ишемия
больного ±20%. У пациентов старше 80 миокарда, почечная недостаточность и
лет САД желательно не снижать менее т.д.
150 мм рт. ст. Следует иметь ввиду, что на фоне
Артериальное давление во время гипотензивной терапии, традиционно
анестезии у больных с АГ может быть применяемые для коррекции гипотензии
подвержено значительным колебани- вазопрессоры – эфедрин и фенил-
ям. Оно может не только резко повы- эфрин могут быть неэффективными. В
шаться, но и столь же резко снижаться. В этом случае для лечения гипотензии ис-
целях профилактики применяют ряд пользуют эпинефрин (Адреналин),
приемов: норэпинефрин (Норадреналин) или ва-
Если планируется проведение управ- зопрессин.
ляемой вентиляции, то за 2-3 минуты до Интраоперационная артериальная
интубации вводят повышенную дозу гипертензия
анальгетика (например, фентанил 3-5
мкг/кг) и проводят индукцию препаратом, Принято считать периоперационной
который не повышает АД (тиопентал артериальной гипертензией состояние,
- 174 -
при котором систолическое АД во время
операции, и в палате постнаркозного Таблица 2. Гипотензивные препараты для
пробуждения, соответствует одному из внутривенного введения
следующих условий:
превышает предоперационный уро-
Начало действия
ность действия
Продолжитель-
вень на 50 мм рт. ст; Препарат
(к какой
Доза
превышает 200 мм рт. ст; группе отно-
сится)
требует внутривенного введения ги-
потензивных препаратов.
в/в инфузия.
нитропрус- Сра- 3-5
0,25-8
Наиболее частой причиной периопе- сид натрия зу мин
мкг/кг/мин
рационной гипертензии служит актива- нитроглице- в\в инфузия 5- Сра- 3-5
ция симпатической нервной системы, в рин 200 мкг/мин зу мин
сочетании с недостаточной глубиной нифедипин
5-7 4-6
блокады ноцицептивной стимуляции во (Адалат) в\в инфузия
ми- ча-
время анестезии и операции. (Антагонист 0,63-1,25 мг/ч
нут сов
кальция)
Поэтому традиционным методом ку-
пирования интраоперационной гипертен- 10-
магния 2-5 г в/в за 10- 3-4
30
зии является углубление анестезии с сульфат 20 мин часа
мин
помощью ингаляционных анестетиков,
урапидил
наркотических анальгетиков и бензодиа- 10-50 мг в/в
(альфа-
зепинов. болюс, под- 4-6
адреноблока- 5
держивающая ча-
Очень удобно для этих целей исполь- то+ активатор мин
– инфузия 10- сов
зовать пропофол (болюс по 25-50 мг до 5-НТ-1А-
30 мг в час
рецепторов)
достижения эффекта, затем, при необ-
в/в 0,25-0,5
ходимости, перейти на непрерывное мг/кг/мин
введение). Он действует быстро, имеет (начальная
короткий период полувыведения, хорошо доза) и в/в
сочетается практически со всеми препа- инфузионно –
0,05 мг/кг/мин
ратами для наркоза. в течение 4
Во многих случаях может быть приме- Эсмолол
мин (нагрузоч-
(селективный 10-
нен магния сульфат в дозе 2-5 г на вве- ная доза). При 2
бета- 20
дение, ввести за 10-15 минут. Препарат отсутствии мин
адреноблока- мин
эффекта вве-
не только мягко снижает АД, но заметно тор)
дение повто-
уменьшает потребность в анальгетиках ряют (до 4
во время операции, и в раннем после- раз). Ориенти-
операционном периоде, улучшает каче- ровочная под-
ство анестезии. держивающая
доза – 25
В резистентных к указанной терапии мкг/кг в 1 мин.
случаях, а также в случаях, когда АД
надо быстро снизить, применяют гипо- Эналаприлат 15- 6-12
в/в 1,25 мг
тензивные средства с коротким перио- (ингибитор 30 ча-
медленно
АПФ) мин сов
дом полувыведения – см. Таблицу 2.
- 175 -
Послеоперационная гипертензия
Внимание! Если больной длительно В наиболее ранние сроки следует возоб-

получал бета-адреноблокаторы или новить прием тех гипотензивных
агонисты альфа-адренорецепторов, средств, какие были эффективны у
например клонидин (клофелин), то данного больного до операции. В вы-
прием указанных препаратов следу- боре препарата может помочь приводи-
ет продолжить и после операции, мая ниже Таблица 3.
иначе возможно развитие синдрома Однако рутинное назначение антаго-
отмены с резким повышением АД. нистов кальция не рекомедуется, так
как ассоциируется с повышенным риском
В первую очередь обращают внимание послеоперационных сосудистых ослож-
на поддержание адекватной анальге- нений.
зии.
Таблица 3. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для начала лечения больного с АГ
Абсолют-
Относи-
Класс препаратов. Стартовые Абсолютные пока- ные проти- Относительные
тельные
дозы препаратов* зания вопоказа- противопоказания
показания
ния
Диуретики тиазидные Сердечная недоста-

Дислипидемия
точность
Сохраненная сексу-
Индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки; Пожилые больные Диабет Подагра
альная активность у
Гидрохлоротиазид 25-100 мг 1 раз Систолическая ги-
мужчин
в сутки. пертензия
Бета-адреноблокаторы
Атенолол 25-50 мг 1 раз в сутки; Астма и

Бисопролол по 5-10 мг 1 раз в хронический Дислипидемия
сутки Стенокардия обструктив- Спортсмены и фи-
Сердечная
Карведилол 12,5 мг 1 раз в сутки; Перенесенный ин- ный бронхит зически активные
недоста-
Метопролол 50 мг 2 раза в сутки; фаркт Блокада пациенты.
точность
Небиволол 5 мг 1 раз в сутки; миокарда проводящих
Пропранолол 80 мг 2 раза в сутки. Тахиаритмии путей серд- Болезни перифери-
ца ческих сосудов
Ингибиторы АПФ
Сердечная недоста-
точность
Каптоприл 25 мг 3 раза в сутки;
Дисфункция левого Беремен-
Лизиноприл 10 мг 1 раз в сутки; Двусторонний сте-
желудочка ность
Периндоприл 5 мг 1 раз в сутки; ноз почечных арте-
Перенесенный ин- Гиперкали-
Рамиприл 5 мг 2 раза в сутки; рий
фаркт миокарда емия
Фозиноприл 10 мг 2 раза в сутки;
Диабетическая
Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки.
нефропатия
- 176 -
Абсолют-
Относи- Относительные
Класс препаратов. Стартовые Абсолютные по- ные про-
тельные противопоказа-
дозы препаратов* казания тивопока-
показания ния
зания
Антагонисты кальция
Амлодипин 5-10 мг 1 раз в сут-

ки;
Верапамил 80 мг 3 раза в сут-
Пораже-
ки; Стенокардия Блокада
ния пери- Застойная сер-
Дилтиазем 30 мг 3-4 раза в сут- Пожилые больные проводя-
фериче- дечная
ки; Церебральные щих путей
ских сосу- недостаточность
Лацидипин 2 мг 1 раз в сутки; нарушения сердца
дов
Лерканидипин 10 мг 1 раз в
день.
Нифедипин 10 мг 3-4 раза в
сутки.
Альфа-адреноблокаторы
Наруше-
Доксазозин 1 мг 1 раз в сутки ние толе-
Гипертрофия
(перед сном); рантности Ортостатическая
предстательной
Празозин 0,5-1 мг 1 раз в сутки к глюкозе гипотензия
железы
(перед сном); Дислипи-
Теразозин 1 мг 1 раз в сутки демия
(перед сном).
Антагонисты ангиотензина II
Валсартан 80 мг 1 раз в
Беремен-
день;Кандесартан 8 мг 1 раз в
ность
сутки;
Двусто-
Ирбесартан 150 мг 1 раз в сут-
Кашель при прие- Сердечная ронний
ки;
ме ингибиторов недоста- стеноз по-
Лозартан 50 мг 1 раз в сутки;
АПФ точность чечных
Олмесартан 10 мг 1 раз в сутки;
артерий
Телмисартан 40 мг один раз в
Гиперка-
день;
лиемия
Эпросартан 600 мг 1 раз в сут-
ки.
Агонисты имидазолиновых Тяжелая

рецепторов сердечная
Метаболический недоста-
Моксонидин 200 мкг 1 раз в синдром точность,
сутки (утром); Сахарный диабет АВ-
Рилменидин 1 мг 1 раз в сутки блокада II-
(утром). III стадии
*Примечание. При наличии сердечной недостаточности у больного, гиповолемии, стар-

товые дозы препаратов снижают.
- 177 -
Основные подходы к выбору анти- Неотложные состояния при

гипертензивной терапии артериальной гипертензии
применять низкие дозы антигипертен- Все ситуации, при которых требуется
зивных средств на начальном этапе в той, или иной степени, быстрое сниже-
лечения, начиная с наименьшей дози- ние АД, подразделяют на две большие
ровки препарата (с целью уменьшить группы:
неблагоприятные побочные эффекты);
Если имеется хорошая реакция на низ- Первая – группа заболеваний и состо-
кую дозу данного препарата, но кон- яний где, требуется экстренное (в те-
троль АД все еще недостаточен, целе- чение 1-2 часов) снижение артериаль-
сообразно увеличить дозировку этого ного давления.
препарата при условии его хорошей В эту же группу входит осложненный
переносимости; (с поражением органов-мишеней) ги-
использовать эффективные комби- пертонический криз – внезапное (часы)
нации небольших доз антигипертен- и значительное повышение АД по отно-
зивных препаратов с целью макси- шению к привычному для больного уров-
мального снижения АД при минималь- ню.
ных побочных эффектах; Повышение АД ведет к появлению или
Это означает, что при неэффективно- усугублению симптомов со стороны ор-
сти одного препарата предпочтение ганов-мишеней:
отдается добавлению малой дозы вто- нестабильной стенокардии;
рого препарата, а не повышению до- инфаркту миокарда;
зировки исходного; острой левожелудочковой недостаточ-
проводить полную замену одного ности;
класса препаратов, на другой класс расслаивающей аневризме аорты;
препаратов: при низком эффекте или эклампсии;
плохой переносимости без увеличения геморрагическому инсульту;
его дозировки или добавления другого отеку соска зрительного нерва;
лекарства. при травме или поражении другого ге-
неза центральной нервной системы;
у больных во время операции и в по-
Рекомендуемые приоритетные слеоперационном периоде при угрозе
комбинации гипотензивных препа- кровотечения и в некоторых др. случа-
ратов ях.
1. Антагонисты рецепторов ангиотен- Парентеральные препараты, при-
зина II + диуретик; меняемые для экстренного сниже-
2. Ингибиторы ангиотензинпревраща- ния артериального давления
ющего фермента + диуретик;
Используют парентерально вводимые
3. Антагонисты рецепторов ангиотен- препараты – см. Таблицу 2.
зина II + антагонист кальция; нитропрусид натрия (подходит для
4. Ингибиторы ангиотензинпревраща- большинства случаев резистентной ги-
ющего фермента + антагонист каль- пертензии);
ция; нитроглицерин (предпочтителен при
ишемии миокарда);
5. Антагонист кальция + диуретик.
эналаприл (предпочтителен при нали-
чии СН);
- 178 -
эсмолол (предпочтителен при пораже- Пероральные препараты, приме-
ниях ЦНС); няемые для срочного снижения
фентоламин (при подозрении на артериального давления
феохромоцитому); Несколько типичных примеров таких
фуросемид (предпочтилен при гипер- назначений:
волемии, острой недостаточности ЛЖ); каптоприл 25-50 мг внутрь. Показан
магния сульфат (предпочтилен при при умеренном повышении АД у боль-
эклампсии); ных без высокой симпатической актив-
ности;
Рекомендации моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг внутрь.
Во избежание ишемии ЦНС, почек и Эффективен при повышении АД у
миокарда, не следует снижать АД больных с высокой симпатической
слишком быстро. САД должно быть активностью;
снижено на 25% от исходного уровня за нифедипин 10-20 мг сублингвально
первые 2 часа, и до 160/100 мм рт. ст. – (разжевать), при отсутствии эффекта
в течение последующих 2-6 часов; повторить прием через 30 минут. Пока-
зан при умеренном повышении АД у
В первые два часа от начала гипотен- больных без высокой симпатической
зивной терапии, контролируйте АД активности;
каждые 15-30 мин. Дозировку препара- пропранолол 40 мг сублингвально
та подбирают индивидуально. Предпо- (или принять внутрь и запить стаканом
чтение отдают препаратам (при отсут- теплой воды). Показан при сочетании
ствии противопоказаний) с коротким артериальной гипертензии с тахикар-
периодом полувыведения. дией;
Вторая группа, куда собственно отно- Литература
сятся все остальные случаи повыше- 1. Российское медицинское общество по арте-
ния АД, когда оно должно быть нор- риальной гипертонии (РМОАГ)/Всероссийское
мализовано в течение нескольких ча- научное общество кардиологов (ВНОК). Диагно-
сов. стика и лечение артериальной гипертензии.
Российские рекомендации (четвертый пере-
смотр) // Системные гипертензии. – 2010. – №
Само по себе резкое повышение АД, 3. – С. 5–26.
не сопровождающееся появлением 2. Fleisher, LA, et al., ACC/AHA 2007 Guidelines on
симптомов со стороны других органов, Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for
Noncardiac Surgery: Executive Summary, Circulation,
требует обязательного, но не столь Oct 23, 2007, 1-26.
неотложного вмешательства.
Оно может купироваться перораль- Инфекционный эндо-
ным приемом препаратов с относи-
тельно быстрым действием (бета- кардит, эмпирическая
адреноблокаторы, антагонисты кальция
(нифедипин), клонидин, короткодейству-
антибактериальная те-
ющие ингибиторы АПФ, петлевые диуре- рапия
тики, празозин). Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это
внутрисосудистая инфекция, при которой
Внимание! Парентеральный путь происходит фиксация бактерий на раз-
приема гипотензивных средств личных участках эндокарда с формиро-
должен быть скорее исключением, ванием инфицированных вегетаций –
чем правилом. образований, состоящих из микробных
колоний, тканевого детрита, фибрина,
форменных элементов крови. Что приво-
- 179 -
дит к перфорации, деформации и разви- мая: или в двух и более пробах крови,
тию недостаточности клапана. Чаще все- взятых с интервалом 12 ч, или в трех и
го поражаются аортальный и митраль- более пробах крови, взятых с интерва-
ный клапаны, реже – трикуспидальный и лом не менее 1 ч между первой и по-
клапан легочной артерии. Вегетации и следней пробами.
клапанные поражения становятся источ-
ником эмболов [1,2]. 2. Эхокардиографические признаки
Причиной ИЭ могут быть бактерии, поражения эндокарда:
грибы, вирусы, риккетсии, хламидии, ми-
А. ЭхоКГ-изменения, характерные для
коплазма и др. Поэтому результаты мик-
инфекционного эндокардита:
робиологического исследования крови не
только способны подтвердить диагноз, Подвижные вегетации;
но и определяют выбор оптимального Абсцесс фиброзного кольца;
варианта антибактериальной терапии. Новое повреждение искусственного кла-
Врожденные и приобретенные кла- пана.
панные пороки сердца – важные факто- Б. Развитие недостаточности клапана (по
ры риска развития ИЭ. данным ЭхоКГ).
Считают, что примерно у половины
пациентов с эндокардитом в основе за- *Примечание. Группа НAСЕК объединя-
болевания лежат какие-либо заболева- ет грамотрицательные труднокуль-
ния сердца, чаще всего – дегенератив- тивируемые медленно растущие бак-
ные поражения клапанов, ДМЖП, гипер- терии - Haemophilus parainfluenzae ,
трофическая обструктивная кардиомио- Haemophilus aphrophilus , Haemophilus
патия, коарктация аорты и др. paraphrophilus , Actinobacillus
Как механические, так и биологиче- actinomycetemcomitans , Cardiobacterium
ские протезы клапанов сердца весьма hominis , Eikenella corrodens и Kingella
подвержены инфицированию, так же как kingae.
и другие инородные тела (например,
центральные венозные катетеры, элек- Малые критерии
троды кардиостимулятора или кардио- 1. Наличие заболевания сердца, пред-
вертера-дефибриллятора, внутривенные располагающего к развитию инфекцион-
порты, желудочково-предсердные шун- ного эндокардита, или внутривенное
ты, дакроновые заплаты и сосудистые
введение наркотиков;
протезы [1];
2. Лихорадка выше 38°С;
Duke-критерии диагностики 3. Сосудистые осложнения (эмболии
инфекционного эндокардита крупных артерий, септический инфаркт
Наибольшее распространение полу- легкого, микотические аневризмы, внут-
чили критерии диагностики ИЭ, предло- ричерепное кровоизлияние, кровоизлия-
женные специалистами исследователь- ния в конъюнктиву;
ской группы Duke Endocarditis Service из 4. Иммунные проявления (гломерулоне-
Даремского университета (США) [3]. фрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревма-
Большие критерии тоидный фактор);
1. Положительные результаты посева 5. Микробиологические данные (положи-
крови: тельные результаты посева крови, не
А. Наличие в двух отдельных пробах соответствующие основному критерию,
крови одного из типичных возбудителей или серологические признаки активной
инфекционного эндокардита: S. Viridans, инфекции микроорганизмом, способным
S. Bovis, группы HACEK*, S. Aureus, Эн- вызвать инфекционный эндокардит);
терококки; 6. Эхокардиографические данные (соот-
Б. Стойкая бактериемия (независимо от ветствующие диагнозу инфекционного
выявленного возбудителя), определяе-
- 180 -
эндокардита, но не отвечающие основ- Клиническая классификация
ному критерию) Инфекционный эндокардит можно клас-
сифицировать по следующим критериям
Диагноз инфекционного эндокардита [1]
считается установленным, если при- Активность:
сутствуют: активный/заживленный.
Два больших критерия; Рецидивирование:
Или один большой и три малых крите- возвратный – при возникновении реци-
рия; дива в течение года после эрадикации
Или пять малых критериев. (операции);
персистирующий – при отсутствии эра-
Лабораторное обследование дикации.
Общий анализ крови, мочи; Достоверность диагноза:
Калий, натрий, магний крови; определенный – на фоне системной
Креатинин, мочевина крови; инфекции обнаружены вегетации (с по-
Альбумин крови; ложительным результатом посева кро-
АсАТ, АлАТ; ви или без него);
подозрение – клинические признаки
МНО;
убедительно свидетельствуют в его
Рентгенография органов грудной клет-
пользу;
ки; возможный – клинические признаки
ЭКГ; свидетельствуют в его пользу с мень-
Эхокардиография; шей убедительностью (например,
Посевы крови на стерильность дифференциальная диагностика лихо-
радки).
Для получения достоверных результа-
тов необходимо произвести забор крови Особые обстоятельства:
с соблюдением следующих условий: эндокардит протеза (ранний, если раз-
вивается в течение одного года после
Забор крови, по возможности, должен
протезирования клапана; в противном
проводиться до начала антибактери- случае – поздний);
альной терапии. Если больной получа- эндокардит кардиостимулятора;
ет антибиотики – после кратковремен- эндокардит у пациента с зависимостью
ной их отмены; от в/в наркотиков.
При проведении забора крови для мик-
Область поражения:
робиологического исследования кожа в
аортальный, митральный, трикуспидаль-
месте пункции сосуда дважды обраба- ный, пульмональный, правых камер
тывается антисептиком. Все манипуля- сердца, левых камер сердца.
ции выполняются в стерильных перчат- Возбудитель: (например, стафилокок-
ках. Для забора крови используют сте- ковый эндокардит).
рильные шприцы объемом 5-10 мл или
специальные флаконы. После забора
Лечение
образцы помещают в термоконтейнер и Смертность при ИЭ варьирует от 15
до 35% . За последние годы наметилась
немедленно отправляют в лаборато-
тенденция улучшения показателей
рию;
смертности в случае выполнения ранне-
Забор крови повторяют троекратно с го хирургического вмешательства.
интервалом в 1 час.
- 181 -
Таблица 1. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционного эндокардита до
посевов крови или с отрицательными посевами крови
Тяжесть течения и дру-

Рекомендуемая антибактериальная тера-
гие особенности эндо- Примечание
пия*
кардита
амоксициллин 2 г каждые 4 часа в течение 4-6 Во многих случаях антибак-
Не тяжелое течение (подо- недель, териальная терапия может
строе) эндокардита натив- быть отложена до получения
ного клапана ПЛЮС гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг фактической результатов микробиологи-
массы тела, 1 раз в сутки в течение 4-6 недель ческого исследования крови
ванкомицин в/в в дозе
Тяжелое течение (тяжелый 1 г, каждые 12 ч в течение 4-6 недель,
сепсис) эндокардита натив-
ного клапана ПЛЮС гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг идеальной
массы тела**, каждые 12 ч в течение 4-6 недель
Тяжелое течение (тяжелый
1 г, каждые 12 ч в течение 4-6 недель, Группа риска – больные с
сепсис) эндокардита натив-
тяжелыми ранами, ожогами,
ного клапана с подозрением
ПЛЮС меропенем 2 г каждые 8 часов в течение 4- абдоминальными вмеша-
на Enterobacteriaceae,
6 недель тельствами
Pseudomonas инфекцию
1 г, каждые 12 ч в течение 4-6 недель,
Эндокардита искусственно- ПЛЮС гентамицин в/в в дозе 1 мг/кг идеальной

го клапана массы тела, каждые 12 ч в течение 4-6 недель ,
ПЛЮС рифампицин в/в или внутрь 300-600 мг

каждые 12 ч в течение 4-6 недель
*Примечание. При наличии острого повреждения почек дозы антибиотиков должны быть скорректированы. Гента-
мицин должен быть заменен на ципрофлоксацин 400 мг в/в или внутрь каждые 12 часов в течение 4-6 недель.
**Примечание. Идеальная масса тела (кг) = рост больного в см - 100.
Эмпирическая антибактериальная
Внимание! Больные с выявленным
ИЭ должны проходить обследование
терапия
в специализированных кардиохирур- Но далеко не у всех больных удается
гических стационарах. определить этиологию возбудителя.
Также при тяжелом течении ИЭ начало
Консервативное лечение больных с антибактериальной терапии не может
ИЭ в кардиологических отделениях ме- быть отложено до получения результа-
нее эффективно. Особенно неблагопри- тов микробиологического исследования
ятно крови. В таких случаях антибактериаль-
протекают стафилококковые, грибковые ную терапию назначают эмпирически, с
эндокардиты, а также эндокардиты про- учетом того, что наиболее часто (до
теза клапана. Эти виды ИЭ сопровожда- 90%) ИЭ вызывают возбудители следу-
ются частыми сосудистыми осложнения- ющих групп: стрептококки, стафилококки
ми – инсультами, эмболиями крупных и энтерококки.
артерий, септическими инфарктами лег- Существует множество рекомендаций
ких, почечными поражениями. различного уровня по эмпирической те-
рапии ИЭ. В том числе – отечественные
Внимание. После идентификации [2]. Но если подходить к проблеме с точ-
возбудителя, воспользуйтесь офи- ки зрения безопасности пациента, в
циальными рекомендациями по лече- условиях, когда мониторинг концентра-
нию инфекционного эндокардита ции антибиотиков в крови не проводится,
[1,2,4]. рекомендации British Society for Antimi-
crobial Chemotherapy представляются
- 182 -
наиболее оптимальным вариантом [4].
Они и были взяты за основу в данном Летальность у лиц молодого возраста
случае – см. Табл.1. составляет 1-3%, при тяжелых внеболь-
ничных пневмониях возрастает до 15-
Внимание. Отсутствие положи- 30% среди лиц пожилого и старческого
тельной динамики в течение 5-7 дней возраста [1].
требует коррекции схемы антибак-
териальной терапии. Клиническая картина
В типичных случаях пневмония имеет
острое начало, у больного появляется
Антикоагулянтная терапия сухой малопродуктивный кашель, повы-
У больных с ИЭ, постоянно прини- шается температура тела, одышка, боли
мавших варфарин до заболевания, он при дыхании (плевральная боль), крепи-
должен быть заменен низкомолекуляр- тирующие, мелкопузырчатые хрипы.
ными гепаринами [2].
При ИЭ в связи с высоким риском ге- Обследование
моррагических осложнений после эмбо- Рентгенография грудной клетки в двух
лии артерий головного мозга, антикоа- проекциях;
гулянты и дезагреганты (например, Общий анализ крови;
ацетилсалициловая кислота) в профи- Биохимический анализ крови – мочеви-
лактических и лечебных целях не назна- на, креатинин, электролиты, печеноч-
чаются. ные ферменты;
Исследование газов артериальной кро-
Литература ви (при тяжелом течении): ежедневно
до нормализации показателей;
1. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.
Серруис. Болезни сердца и сосудов. Руководство
Микробиологическая диагностика: мик-
Европейского общества кардиологов выпуска. роскопия мазка, окрашенного по Граму;
2011г. Культуральное исследование мокроты
2. Кардиология. Национальное руководство. Под для выделения возбудителя и оценки
ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова., 2008г. ISBN:
978-5-9704-0913-8
его чувствительности к антибиотикам;
3. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria При тяжелом течении ВП: исследова-
for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of ние гемокультуры (оптимально прово-
specific echocardiographic findings: Duke Endocardi- дить забор двух проб венозной крови из
tis Service. Am J Med 1994; 96: 200–9.
4. F. Kate Gould, David W. Denning, Tom S. J. Elliott
разных вен), желательно, до начала
et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic антибактериальной терапии;
treatment of endocarditis in adults: a report of the ПЦР – для респираторных вирусов и
Working Party of the British Society or Antimicrobial атипичных возбудителей;
Chemotherapy, J Antimicrob Chemother 2012; 67:
269–289 doi:10.1093/jac/dkr450
Диагностика туберкулеза: тесты на
гамма-интерферон Т-клеток (T-
SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold), Диа-
Часть IV. НЕОТЛОЖНЫЕ скинтест.
СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Критерии тяжести и прогноз
Пневмонии Для того, чтобы перевести больного в
ОРИТ, или обоснованно отказать в пере-
Внебольничная пневмония воде, воспользуйтесь модифицирован-
Критерий диагностики: внебольнич- ной шкалой Британского торакального
ная пневмония (ВП) развивается до общества CURB-65 (в сочетании со
госпитализации в ЛПУ, или в первые 48 здравым смыслом):
часов с момента госпитализации.
- 183 -
C НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ пользуют различные варианты респи-
Азот мочевины крови > 7 раторной поддержки – см. стр. 218, 223;
U* Назначьте наиболее эффективную
ммоль/л
Частота дыхания (ЧД) ≥ антибактериальную терапию:
R В качестве стартовой терапии – руко-
30/мин
Диастолическое АД ≤60 мм водствуйтесь приведенными в таблице
B рт. ст. или систолическое рекомендациями;
АД <90 мм рт. ст. или назначьте в/в ванкомицин + ме-
65 Возраст ≥ 65 лет ропенем + макролид;
или в/в цефтаролин фосамил + мак-
Положительный ответ = 1 баллу. ролид. Цефтаролин (Зинфоро) являет-
ся предстваителем пятого поколения
Интерпретация полученных результа- цефалоспоринов, активен в отношении
тов по шкале CURB-65 метициллин-резистентного золотистого
стафилококка (MRSA).
Количе- Прогнозируе-
Рекоменда-
ство бал- мая леталь- Мы предлагаем использовать послед-
ции
лов ность ние две комбинации потому, что нет
никакой удовлетворенности ре-
Показано зультатами лечения тяжелой пнев-
летальность
0-1 амбулатор- монии с использованием традиционных
1,5%
ное лечение
стартовых схем антибактериальной
терапии – летальность очень высока.
Показано Теоретически, предложенные комбина-
летальность стационарное ции должны обеспечить максимальную
2
9,2% лечение
эффективность антибактериальной
терапии.
Показано Заметим, что, как правило, времени
стационарное для смены антибиотика в случае неэф-
лечение. При фективности стартовой антибактериаль-
3-5 4-5 баллах – ной терапии при этой форме пневмонии
22%
перевод в все равно не остается.
ОРИТ
В менее тяжелых случаях руковод-
Рекомендации по лечению тяжелой ствуйтесь приведенными ниже рекомен-
внебольничной пневмонии дациями:
При тяжелой ВП назначение антибио-
Крайне тяжелая пневмония
тиков должно быть неотложным; от-
При CURB-65 = 4-5 баллов, или
срочка в их назначении на 4 ч и более
АРAСНЕ-II >25 баллов, или SOFA>8
существенно ухудшает прогноз;
баллов:
Препаратами выбора стартовой тера-
Начинайте лечение, как при септиче-
пии являются внутривенные цефалос-
ском шоке (см. стр. 250);
порины третьего поколения (цефотак-
Приподнятое положение головного сим, цефтриаксон) или ингибитороза-
конца кровати на 35-45 градусов – по- щищенные пенициллины (амоксицил-
сле стабилизации гемодинамики. лин/клавуланат) в комбинации с мак-
Если оксигенотерапия не обеспечивает ролидами для внутривенного введения
приемлемые параметры оксигенации (кларитромицин, спирамицин, азит-
(РаO2 > 70 мм рт. ст., SрO2 > 92%), ис- ромицин).
- 184 -
Внимание. Эритромицин в настоя- препарата, если имеется аллергия к бе-
щее время не рекомендуется исполь- та-лактамам или макролидам [3].
зовать в лечении ВП [1];
Замечу, что изложенный в этом пункте
Настоятельно не рекомендуем исполь- подход противоречит рекомендациям по
зовать монотерапию фторхинолонами, лечению ВП Российского респираторного
в том числе и респираторными, в ле- общества, где респираторные фторхино-
чении ВП любой тяжести. лоны считаются оптимальным выбором в
Наш собственный опыт лечения тяже- качестве препарата для стартовой тера-
лой внебольничной пневмонии (3-5 бал- пии для многих категорий больных [1].
лов по шкале CURB-65) левофлоксаци- Но очень близок к совместным реко-
ном принес обескураживающий резуль- мендациям Chest Societ и Department of
тат – все 12 пациентов потребовали до- Pulmonary Medicine, National College of
полнительного назначения другого анти- Chest Physicians Indian [4].
биотика (или его замены). Причина низ- Есть еще один аспект, который не
кой эффективности левофлоксацина упоминается в руководствах по лечению
(Таваника) осталась неясной, но мы пе- пневмонии, но с чем мы постоянно стал-
рестали использовать этот препарат в киваемся – плохое качество и фальси-
лечении тяжелых ВП. Не так давно это фикация антибактериальных средств.
наблюдение было подтверждено иссле- Так что и по этим соображениям комби-
дованием, где оценивалась эфектив- нированная антибактериальная терапия
ность респираторных фторхинолонов и представляется более предпочтитель-
комбинаци бета-лактамов и макролидов ным вариантом.
в лечении тяжелой ВП с септическим шо-
ком [2]. Комбинированная терапия оказа-
Выбор антибиотика для стартовой
лись значительно эффективней. терапии при внебольничных пнев-
Кроме этого, учитывая широкую рас- мониях
пространенность туберкулеза легких, Выбор антибиотика при лечении вне-
прием фторхинолонов может маскиро- больничных пневмоний у госпитализи-
вать его проявления и способствовать рованных больных, в зависимости от
росту резистентных форм упомянутого клинической ситуации – см. Табл. 1 [5].
заболевания [4]. Дозировки препаратов – см. Таблица 3.
При стартовой терапии фторхинолоны Стр.187.
могут назначаться в качестве второго
Таблица 1. Выбор антибактериальной терапии в зависимости от клинической ситуации.
Группа Наиболее частые Препараты выбора: Альтернативные

возбудители препараты:
Пневмония S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат Респираторные

нетяжелого тече- H. influenzae в/в + макролид фторхинолоны
ния C. pneumoniae внутрь; (Левофлоксацин,
S. aureus Цефотаксим в/в + макролид моксифлоксацин)
Enterobacteriaceae внутрь; в/в
Цефтриаксон в/в + макролид фторхинолоны
внутрь. (ципрофлоксацин)
в/в
+ цефалоспорины
III поколения в/в
- 185 -
Таблица 1. Выбор антибактериальной терапии в зависимости от клинической ситуации.
Группа Наиболее частые Препараты выбора: Альтернативные

возбудители препараты:
Пневмония тяже- S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат Респираторные

лого Legionella spp. в/в + макролид в/в; фторхинолоны
течения S. aureus Цефотаксим в/в+ макролид (Левофлоксацин,
Enterobacteriaceae в/в; моксифлоксацин)
Цефтриаксон в/в+ макролид в/в
в/в; + цефалоспорины
III поколения в/в
Пневмония тяже- S. pneumoniae Цефтазидим в/в + амикацин фторхинолоны

лого течения + Legionella spp. в/в (ципрофлоксацин)
«факторы риска» S. aureus Цефепим в/в + амикацин в/в в/в
(хронические об- Enterobacteriaceae Карбапенемы (эртапенем, + цефалоспорины
структивные за- P. aeruginosa меропенем, имипенем) III поколения в/в
болевания легких, Гр.отрицательная
курение, алкого- флора
лизм, застойная
сердечная недо-
статочность).
Некротизирующая S. aureus Линезолид в/в 600 мг два
пневмония (Pan- раза в день,+ Клиндамицин
ton-Valentine Leu- в/в 1,2 г четыре раза в день
kocidin-producing) + рифампицин в/в 600 мг два
раза в день.
Аспирационные S. aureus Амоксициллин/клавуланат Карбапенемы (эр-
пневмонии Анаэробы в/в; Цефопера- тапенем, меропе-
зон/сульбактам в/в; Тикар- нем, имипенем) +
циллин/клавуланат в/в; метронидазол в/в
Пиперациллин/тазобактам.
Пневмонии во S. pneumoniae Ампициллин/сульбактам + Респираторные
время эпидемий S. aureus макролид; фторхинолоны
гриппа Цефалоспорины III поколе- (Левофлоксацин,
ния в/в + макролиды. Моксифлоксацин)
в/в
Групповые Legionella spp. Макролиды; Респираторные

вспышки инфек- Хламидии Тетрациклины; фторхинолоны
ции в закрытых Микоплазма (Левофлоксацин,
коллективах Моксифлоксацин)
в/в
Пневмония у S. pneumoniae Цефоперазон/сульбактам

наркоманов и Пневмоцисты в/в, + Ко-тримоксазол в/в+
ВИЧ - инфициро- грамотрицательные Рифампицин в/в +
ванных палочки Ципрофлоксацин в/в.
микобактерии тубер-
кулеза
- 186 -
Таблица 2. Выбор антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии в
зависимости от клинической ситуации.
Клиническая ситуация Антибиотик выбора
Пневмония средней и легкой степени Защищенные пенициллины (амоксицил-
тяжести лин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам);
Цефалоспорины III поколения.
Пневмония у лиц старше 60 лет (те- Защищенные пенициллины (амоксицил-

чение легкое и средней тяжести) лин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам);
Цефалоспорины III поколения + фторхинолоны.
Пневмония тяжелого течения или при Цефалоспорины III-IV поколения + аминогликози-

пневмонии легкой и средней тяжести, ды:
если есть следующие факторы риска: Фторхинолоны+ цефтазидим, карбапенемы.
длительное пребывание в ОРИТ,
предшествующее лечение антибио-
тиками, кортикостероидами, хрониче-
ские обструктивные заболевания лег-
ких, застойная сердечная недоста-
точность.
Пневмония тяжелого течения + со- Цефалоспорины III-IV поколения + аминогликози-
стояние после операций на брюшной ды+ метронидазол;
полости Фторхинолоны+ цефтазидим + клиндамицин;
Карбапенемы + метронидазол.
Грипп, осложненный пневмонией при Меропенем или имипенем + линезолид или ванко-
пребывании в ОРИТ мицин.
Больные, которым проводится ИВЛ. Цефалоспорины III-IV поколения + аминогликози-

При подозрении на стафилококковую ды+ ванкомицин;
(метициллинорезистентную) инфек- Фторхинолоны+ цефтазидим + рифампицин;
цию Карбапенемы + ванкомицин.
При развитии пневмонии на фоне Цефтазидим+ аминогликозид+ амфотерицин В;
иммуносупрессии или нейтропении. Цефалоспорины IV поколения + Флюконазол;
Фторхинолоны+ цефтазидим + флюконазол.
Карбапенемы + флюконазол.
В настоящее время отсутствуют до- ми фармакокинетическими свойствами

казательства целесообразности – кларитромицину, азитромицину,
назначения биогенных стимуляторов, моксифлоксацину, спирамицину;
антигистаминных препаратов, витами- Очень часто в нашей стране, по неиз-
нов, иммуномодуляторов (включая гра- вестным для автора причинам (подо-
нулоцитарный колониестимулирующий зреваю, в основном из-за звучного
фактор), а также длительного примене- названия препарата), в состав старто-
ния НПВС и ненаркотических анальге- вой антибактериальной терапии вклю-
тиков при ВП [1]; чают метронидазол. На самом деле
Не назначайте свежезамороженную его назначение имеет какой-то смысл
плазму, если нет клинически значимой только при аспирационной пневмонии
коагулопатии, кортикостероиды (если или абсцессе легкого;
нет септического шока); Не назначайте для стартовой антибак-
Следует отдавать предпочтение мак- териальной терапии цефазолин, пре-
ролидным антибиотикам с улучшенны- параты группы тетрациклина (в том
- 187 -
числе тигециклин), цефтазидим, Сводные рекомендации по
клиндамицин, линкомицин – эффек-
тивность этой группы препаратов при
больничным и внебольнич-
ВП невелика. ным пневмониям
Внутрибольничная (нозоко- Базисные мероприятия
миальная) пневмония Проводятся до выхода больного из тя-
желого состояния. Терапия должна быть
Критерий диагностики внутрибольнич- направлена на достижение следующих
ной (нозокомиальной) пневмонии (НП): параметров гомеостаза:
развивается после 48 часов с момента РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в преде-
госпитализации в ЛПУ. лах 35-40 мм рт. ст;
Летальность составляет 20-50% [3].
PetСO2 36-45 мм рт. ст;
Для успешного лечения очень важно
Насыщение гемоглобина смешанной
как можно быстрее установить этиологи-
венозной крови кислородом (ScvO2) >
ческий диагноз. Многие из этих больных
70%;
находятся на управляемом дыхании, что
облегчает получение материала для Уровень глюкозы в крови 3,4-10
микробиологических исследований путем ммоль/л;
эндотрахельной аспирации. Наиболее Натрий крови 137-145 ммоль/л;
часто НП вызывают аэробные грам (–) Осмолярность 285-295 мосм/л;
микроорганизмы – Pseudomonas . Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;
aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella Лактат <2 ммоль/л;
pneumoniae, Enterobacteriacae, Диурез > 0,5 мл/кг/ч;
Acinetobacter spp. Достаточно часто Дозы антибактериальных препара-
встречаются грам (+) метициллинорези-
тов при лечении пневмонии
стентные штаммы Staphylococcus aureus
(MRSA), относящийся к грам (+) бактери- В Таблице 3 приведены дозы анти-
ям. микробных препаратов при внутривен-
В последние годы стали чаще встре- ном введении для лечения больничных и
чаться полирезистентные микроорганиз- внебольничных пневмоний у пациентов с
мы - Stenotrophomonas maltophilia и нормальной функцией печени и почек.
Burkholderia cepacia.
Чаще всего, заболевание носит поли- Таблица 3. Рекомендуемые дозы
Дозы и
в/в антибиотиков для лечения
микробный характер. К микроорганиз- кратность
пневмонии (больничной и вне-
мам, которые не имеют этиологической больничной).
введения
значимости при НП у пациентов без им- Ингибиторозащищенные пени-
мунодефицитных состояний, относятся циллины
Streptococcus 1,2 г через
Амоксициллин/ клавуланат
viridans, Enterococcus spp., коагулазане- 6 часов
гативные стафилококки, Neisseria spp., Ампициллин/ сульбактам
1,5 г через
грибы [6]. 6 часов
1,5 г через
Амоксициллин/ сульбактам
8 часов
Лечение внутрибольничных (нозо- 3,2 г через
Тикарциллин/ клавуланат
комиальных) пневмоний, выбор 8 часов
антибиотика Пиперациллин/ тазобактам
4,5 г через
6 часов
Выбор стартовой антибактериальной
терапии облегчит – см. Табл. 2. Стр.186. Цефалоспорины III поколения
Дозы препаратов – см. Таблица 3. 2 г через 8
Цефотаксим
часов
- 188 -
1-2 г через
Цефтриаксон Аминогликозиды
12 часов
Цефалоспорины с антисинегнойной активно- 15-20 мг/кг
стью Амикацин 1 раз в
2-4 г через сутки
Цефоперазон/ сульбактам 5-7 мг/кг 1
12 часов Гентамицин
раз в сутки
2 г через 8
Цефтазидим
часов Препараты других групп
Цефалоспорины IV поколения 1 г через 12
Ванкомицин
часов
2 г через 12
Цефепим 0,3-0,9 г
часов
Клиндамицин через 8
Цефалоспорины V поколения часов
0,5 г через
600 мг Метронидазол
8 часов
Цефтаролина фосамила каждые 12
0,3-0,45 г
ч
Рифампицин через 12
Карбапенемы часов
Дорипенем
0,5 г через Непрерывная инфузия
8 часов
антибиотиков
1 г через 8
Имипенем Для экономии антибиотиков, при
часов
среднетяжелом или тяжелом течении
Меропенем 1 г 8 часов внебольничной пневмонии, их можно
1 г 1 раз в вводить в виде непрерывной инфузии.
Эртапенем
сутки Также этот метод в ряде случаев снижа-
Макролиды
ет вероятность возникновения рези-
стентных к антибактериальной терапии
Азитромицин
0,5 г 1 раз форм возбудителя (например, к меропе-
в сутки нему).
0,5 г через Вначале внутривенно за 15-30 минут
Кларитромицин
8 часов
вводится «нагрузочная доза». Она рав-
1,5 млн МЕ
Спирамицин через 12
на разовой дозе.
часов Затем оставшаяся часть суточной до-
0,5-1,0 г зы антибиотика в виде непрерывной ин-
Эритромицин через 6 фузии равномерно вводится в течение
часов суток. В последующие дни «нагрузочные
0,3-0,9 г
Клиндамицин через 8
дозы», чаще всего, не используют.
часов При таком режиме введения расчет-
ную суточную дозу антибиотика умень-
Респираторные фторхинолоны
шают приблизительно на 30%. Этот ре-
0,5 г через жим введения антибиотиков не влияет на
Левофлоксацин
12 часов исходы (по сравнению с традиционным
Моксифлоксацин
0,4 г 1 раз способом введения).
в сутки Фторхинолоны, аминогликозиды, ко-
320 мг 1 тримоксазол, метронидазол для не-
Гемифлоксацин
раз в сутки
прерывного введения не использо-
Фторхинолоны II поколения вать, так как их эффективность напря-
мую зависит от концентрации препара-
400-600 мг
Ципрофлоксацин через 12 та в крови, а она при непрерывном
часов введении относительно невысока.
- 189 -
Если стартовая антибактери- уровень артериального давления, воз-
альная терапия неэффективна можность самостоятельно принимать
жидкости и пищу, нет олигурии.
При неэффективности стартовой ан-
тибактериальной терапии (по клиниче- Внимание. Не применяйте растворы
ским показателям и данным объективно- глюкозы (если нет гипогликемии) и
го контроля), производится ее коррекция. свежезамороженную плазму (если
Как правило, назначаются антибиотики нет клинически значимой коагулопа-
широкого спектра (или их комбинация), с тии);
бактерицидным типом действия [1,3].
У больных с тяжелой пневмонией ис-
Рекомендуемые сроки смены анти- пользуем двухступенчатый подход:
бактериальных препаратов в случае
их неэффективности: 1. Вначале энергичная инфузионная те-
При пневмонии легкой и средней тя- рапия, направленная на регидратацию и
жести – через 2-3 суток; стабилизацию гемодинамики, восстанов-
При тяжелой пневмонии – через 36-48 ление диуреза. Используйте солевые
часов; растворы, и, при необходимости, р-р
Критериями прекращения антибакте- альбумина;
риальной терапии служат: нормали- 2. Если гемодинамика стабилизирова-
зация температуры тела в течение трех лась – проводится консервативная инфу-
суток, исчезновение клинической и ре- зионная терапия с ориентирами на под-
грессия рентгенологической симптома- держанием нулевого суточного баланса
тики; (более подробно – в главе Интенсивная
При тяжелом течении внебольничных терапия ОРДС, см. стр. 209).
пневмоний и при любой степени тяже- Респираторная поддержка
сти нозокомиальных пневмоний анти-
биотики вводятся внутривенно. При Важно использовать минимально ин-
крайне тяжелом течении пневмонии ан- вазивный вид респираторной под-
тибиотики используют в максимальных держки, обеспечивающий приемлемую
дозировках; степень оксигенации. Желательно, что-
Если тяжесть состояния больного соот- бы сохранялась дыхательная актив-
ветствует критериям сепсиса (см. стр. ность пациента. С успехом применяют-
250), то и лечить как больного с сепси- ся инвазивные или неинвазивные ре-
сом; жимы с сохранением спонтанной вен-
Оксигенотерапия показана большин- тиляции: Pressure support (PS) или
ству больных с тяжелой пневмонией. Constant Positive Airway Pressure
Проводить до стабилизации состояния, (CPAP);
пока сатурация крови при дыхании воз- В более тяжелых случаях используют-
духом поднимется > 90-92%; ся режимы, где сохраняется спонтан-
ная дыхательная активность, напри-
Инфузионная терапия мер, Biphasic Positive Airway Pressure
Больные с пневмонией требуют до- (BIPAP) или Synchronized intermittent
полнительного приема жидкости (повы- mandatory ventilation (SIMV);
шенная температура тела, тахипноэ – В крайне тяжелых случаях проводится
потеря приблизительно 500-800 мл/сут), механическая вентиляция легких, как
в то же время избыточное введение жид- описано в главе ОРДС, см. стр. 211;
кости усиливает накопление жидкости в Для седации используют: пропофол,
поврежденном легком и ухудшает окси- наркотические анальгетики (фентанил,
генацию. реже – морфин), кетамин, оксибутират
Не надо всем больным с пневмонией натрия. Для поддержания ритма бодр-
назначать в/в инфузионную терапию, ствования пациента, близкого к есте-
если у него сохраняется приемлемый ственному, назначайте пропофол в
- 190 -
ночное время – это позволяет снизить – раствор натрия хлорида заменяем
частоту возникновения делирия и эко- 0,25% раствором диоксидина.
номить препарат. Бензодиазепины
вызывают мышечную слабость и имеют Внимание. Помните, что пневмония –
длительный период полувыведения, инфекционное заболевание. Не забы-
поэтому их лучше не назначать в ка- вайте о собственной безопасности.
честве седатиков.
Внимание. При пневмонии, особенно 1. Внебольничная пневмония у взрослых. Практиче-
внебольничной, чем длительней ИВЛ ские рекомендации по диагностике, лечению и
– тем хуже исходы лечения. Надо профилактике. Пособие для врачей.
принимать все меры, чтобы в Под редакцией Чучалина А.Г., Синопальникова А.И.,
наиболее ранние сроки перевести Козлова Р.С. и др. М., 2010.
пациента на самостоятельное ды- 2. Rodríguez A, Mendia A, Sirvent JM, et al. Combina-
хание. tion antibiotic therapy improves survival in patients with
community-acquired pneumonia and shock. Crit Care
Очень часто ИВЛ злоупотребляют. Med 2007; 35:1493.
Например, после аспирации (отравле- 3. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guide-
ния, анестезия и т.д) назначается дли- lines for the management of community acquired pneu-
тельная ИВЛ « в целях профилактики», monia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 Suppl
хотя приемлемую оксигенацию больной 3:iii1.
может обеспечить, дыша самостоятель- 4. Gupta D, Agarwal R, Aggarwal AN, Singh N, Mishra
но. В данном случае ИВЛ существенно N, Khilnani GC, Samaria JK, Gaur SN, Jindal S K.
увеличивает риск неблагоприятного ис- Guidelines for diagnosis and management of communi-
хода. ty-and hospital-acquired pneumonia in adults: Joint
ICS/NCCP(I) recommendations. Lung India 2012;29:27-
Другие рекомендации 62
У больных с тяжелой дыхательной не- 5. А.П.Зузова, Р.С.Козлов, С.Б.Якушин. Нозокоми-
достаточностью велика вероятность альная пневмония: современные тенденции и про-
возникновения стрессовых язв. Этим блемы. Consilium-medicum. Том 06/N 5/2004
больным показано назначение ингиби- 6. А.Г. Чучалин, Б.Р. Гельфанд. Нозокомиальная
торов протонной помпы (омепразол) пневмония у взрослых (Национальные рекоменда-
или блокаторов Н2-гистаминовых ре- ции). Клин микробиол антимикроб химиотер 2009,
цепторов (ранитидин); Том 11, № 2
Для профилактики тромбозов и ТЭЛА у
пациентов с тяжелой пневмонией Выбор эмпирической
назначьте низкомолекулярный гепа-
рин в профилактических дозах; антибактериальной те-
Большинству больных с пневмониями
ингаляции не показаны. Но у больных с
рапии при некоторых за-
вязкой, труднооткашливаемой мокро- болеваниях верхних ды-
той, можно использовать ингаляции
ацетилцистеина по 2-5 мл 20% рас- хательных путей
твора 3-4 раза в сутки или 40-60 мг фу- Данный раздел предназначен не
росемида 2-3 раза в сутки; столько для пациентов ОРИТ, сколько
Редко, в основном у пациентов с хро- для лечения сотрудников отделения и их
нически сниженным уровнем (напри- родственников.
мер, при энцефалопатии) сознания
(ШГ– 9-12 баллов) и ослабленным Рекомендуемы дозы антибактери-
кашлевым рефлексом, можно наложить альных и антивирусных препара-
микротрахеостому. Каждые 2 часа вво- тов
дим в нее 5,0 –0,9 % раствора натрия
хлорида. При наличии гнойной мокроты Амоксициллин/клавуланат 625 мг каж-
дые 8 ч внутрь;
- 191 -
Макролиды: азитромицин 500 мг/ сут в Краткие рекомендации по антибак-
течение 3 дней или 500 мг в 1-й день, териальной терапии
затем 250 мг/ сут в течение 5 дней Если назначенная антибактериальная
внутрь, или кларитромицин 500 мг каж- терапия неэффективна (по клиническим
дые 12 ч как минимум в течение 5 показателям и данным объективного кон-
дней); троля) в течение двух суток, производит-
Фторхинолоны: левофлоксацин 0,5 г 1 ся смена антибиотика. Как правило,
раз в сутки, офлоксацин 400 мг каждые назначаются антибиотики широкого спек-
12 ч внутрь, ципрофлоксацин 500 мг тра (или их комбинация);
каждые 12 ч внутрь); Основными критериями прекращения
Цефалоспорины II поколения: цефу- антибактериальной терапии служат:
роксим аксетил 500 мг каждые 12 ч нормализация температуры тела в тече-
внутрь; ние двух суток, исчезновение или
При гриппе, вызванном вирусом гриппа уменьшение клинической симптоматики;
Средняя длительность антибактериаль-
А: занамивир, 10 мг в виде ингаляции
ной терапии 6-8 дней.
2 раза в сутки. Осельтамивир, перо-
рально 2 раза в сутки по 75 мг. Оба Литература
препарата принимают в течение 5 1. Ноников В.Е. Острый бронхит и инфекции верх-
них дыхательных путей: антибактериальная тера-
дней; пия. Consilium-medicum. Том 3/N 8/2001
Клиническая си- Критерии/ Факторы рис- Антибиотик выбора Вероятный возбуди-
туация ка тель
Острый трахеоброн- Отсутствие структурных Не требуется, при продолжи- Обычно вирусы
хит фоновых изменений лег- тельной симптоматике мак-
ких, острый кашель и про- ролиды – азитромицин, кла-
дукция мокроты ритромицин;
Простой хрониче- ОФВ1 > 50% Пневмококк
ский бронхит Повышение объема мокро- Амоксициллин; Гемофильная палочка
ты и степени ее гнойности Ампициллин; Моракселла
Нет других факторов риска Амоксициллин/клавуланат;
Азитромицин, кларитроми-
цин;
Цефалоспорины I - II поколе-
ния.
Осложненный хро- Повышение объема мокро- Амоксициллин/клавуланат; Пневмококк
нический бронхит ты и степени ее гнойности Левофлоксацин, моксифлок- Гемофильная палочка
+ один из факторов риска: сацин; Моракселла Грамотрица-
ОФВ1 < 50%, пожилой Макролиды II поколения; тельная флора
возраст, более 4 обостре- Цефалоспорины II или III
ний год, прием стероидов поколения.
Хроническая брон- постоянная продукция Ципрофлоксацин или другие Пневмококк
хиальная инфекция гнойной мокроты в течение внутривенные антисинегной- Гемофильная палочка
года ные препараты; Моракселла Грамотрица-
Фторхинолоны + Цефтази- тельная флора
дим; Энтерококк
Карбапенемы. Ассоциациями бактерий
Во время эпидемии не позднее 48 ч от начала Занамивир 10 мг в виде инга-
гриппа болезни ляции 2 раза в сутки; Осель-
тамивир перорально 2 раза в
сутки по 75 мг.
Острый синусит Амоксициллин/клавуланат; Пневмококк
Левофлоксацин, Моксифлок- Гемофильная палочка
сацин. Моракселла
Обострение хрони- Амоксициллин/клавуланат; Пневмококк
ческого синусита Левофлоксацин, Моксифлок- Гемофильная палочка
сацин. Моракселла
Анаэробы
- 192 -
вышает 60 лет, Вы не ошибетесь, если
Обострение бронхиаль- отразите ХОБЛ в диагнозе.
Если возраст больного меньше 35-40
ной астмы лет, диагноз ХОБЛ может быть исклю-
Прежде чем перейти к непосредствен- чен.
но к теме, представляется важным обра- Проблема дифференциальной диа-
тить внимание коллег на два момента: гностики у пациентов старше 40 лет
усложняется тем, что может одновре-
1.Фактически любому больному, посту- менно наблюдаться БА и ХОБЛ.
пающему в отделение интенсивной те-
рапии с обострением бронхиальной аст- Но часто проявления ХОБЛ, даже ес-
мы (БА), ставится диагноз «астматиче- ли пациент никогда не болел БА, прини-
ский статус». мают за обострение БА. Это самый пло-
Это соответствует правилам (МКБ – хой вариант, так как лечение этих забо-
10), но не позволяет объективно судить о леваний различное. К тому же очень
тяжести процесса. Дело в том, что диа- сильно эти заболевания различаются
гноз «астматический статус» (АС) – это исходами:
собирательное понятие, которое объ- Для ХОБЛ характерно прогрессирова-
единяет разной степени тяжести ние заболевания и отсутствие обрати-
обострения астмы. Поэтому, скорее все- мости;
го, термин АС в ближайшие годы канет в Для БА – обратимость, хорошая поло-
Лету. Во всяком случае, в рекомендациях жительная динамика на правильно
по лечению БА наиболее авторитетного проводимую терапию, волнообразное
в этой области международного эксперт- течение.
ного объединения GINA (Global Initiative
for Asthma) АС не упоминается [1]. Внимание. Если обострение БА не
А ведь именно эти документы явились поддается тому лечению, о котором
основой для отечественных рекоменда- пойдет речь в этой главе, с большой
ций по лечению БА. Так что будем при- вероятностью основная патология
выкать к современной классификации – ХОБЛ.
обострений БА – в принципе достаточно
логичной и удобной для практиков. Пра- Причины обострения бронхи-
вильное определение врачом степени альной астмы
тяжести обострения БА позволяет опти-
мизировать терапию, выявлять пациен- Чаще всего пусковой причиной явля-
тов, требующих к себе максимального ются вирусные, реже – бактериальные
инфекции, различные аллергены, небла-
внимания.
гоприятные условия внешней среды, по-
2.По данным, которые приводят экспер- грешности в лечении астмы.
ты GINA, Россия занимает первое место Обследование и мониторинг
в мире по смертности от БА [1]. Но если
Всем больным показана рентгеногра-
судить по больнице, где я работаю, свя-
фия легких. Контролируется АД, ЧСС,
зано это не столько с качеством оказы-
ваемой помощи, сколько с неправильной ЭКГ, газы крови, пиковая скорость выдо-
ха (ПСВ), гематокрит, электролиты крови,
диагностикой этого заболевания. В
креатинин, глюкоза, сатурация крови.
первую очередь БА путают с хрониче-
Проводится динамическая оценка клини-
ской обструктивной болезнью легких
ческих симптомов.
(ХОБЛ). Как известно, длительно суще-
ствующая БА – одна из главных причин Определяем тяжесть обострения (см.
Табл. 1)
ХОБЛ. Когда возраст пациента с БА пре-
- 193 -
Таблица 1. Тяжесть обострения БА [1]

Потенциаль-
Средней
Признак Легкое Тяжелое но фаталь-
тяжести
ное
При разго-
Одышка При ходьбе В покое
воре
Предложе-
Речь Фразами Словами
ниями
Часто толь-
Свистящие хрипы ко на выдо- Громкие Часто громкие Отсутствуют
хе
Предпочи-
Могут ле- Сидят, наклонясь
Положение тают си-
жать вперед
деть
Заторможен
Уровень бодрствова- Иногда Обычно или
Обычно возбужден
ния возбужден возбужден спутанное
сознание
Участие вспомога- Парадоксаль-
тельных мышц ные движения
Обычно
в акте дыхания и за- Обычно есть грудной и
есть
падение брюшной сте-
надключичных ямок нок
ЧСС <100 100-120 >120 Брадикардия
ЧДД Увеличена Увеличена >30

ПСВ* измерить через <60% от должных
>80% от 60-80% от
30-60 минут после или наилучших
должных должных
первого введения индивидуальных
или или
бронхолитика в % от значений
наилучших наилучших
должного (<100 л/мин у
индивиду- индивиду-
или наилучшего взрослых)
альных альных
индивидуального зна- или эффект длится
значений значений
чения <2 ч
SpO2, % (при дыхании
91-95% <90% <90%
воздухом)
РаO2 (при дыхании <60 мм рт. ст.
>60 мм рт.
воздухом) Возможен цианоз Цианоз
ст.
<45 мм рт.
РаСO2 >45 мм рт. ст.
ст.
*Примечание. Ориентировочные значения пиковой скорости выдоха у здоровых взрос-
лых мужчин – 500-600 л/мин. Женщин – 350-500 л/мин
- 194 -
Лечение обострения бронхи- больного имеется гипоксемия, кислород
должен быть назначен как можно рань-
альной астмы ше. Регулируйте скорость подачи кисло-
Внимание. При любой тяжести рода, чтобы обеспечить уровень SpO2
обострения БА назначаются корти- >92 %. Даже высокие концентрации кис-
костероиды и ингаляционные бета- лорода (FiO2>0,7) в дыхательной смеси
2-агонисты. только незначительно повышают
РаСO2 и не приводят к угнетению дыха-
Общие подходы к лечению изложены в тельного центра.
Таблице 2. Начните оксигенотерапию при помощи
носовых катетеров со
Таблица 2. Основные рекомендации по лечению обострений БА в скоростью 1-6 литра в
зависимости от их тяжести.
минуту или через кисло-
Лечение Легкое Средней Тяжелое Потенциально родную маску.
тяжести фатальное Обеспечьте венозный
Оксигенация Подачу кислорода Проводится доступ, используя пери-
регулировать, чтобы ИВЛ, ферические венозные
обеспечить SaO2 = SaO2 = 90- катетеры.
92-95%. 95%.
Ингаляционные
Ингаляционные показаны показаны показаны показаны
бета-2-агонисты
бронходилататоры
Ингаляционные не пока- не пока- показаны показаны Внимание. Для инга-
холинолитики заны заны ляционного введения
Ингаляционные показаны возможны не пока- не показаны бронходилататоров с
кортикостероиды заны одинаковой эффек-
Энтеральные возможны показаны не пока- не показаны тивностью можно ис-
кортикостероиды заны пользовать как небу-
Внутривенные возможны возможны показаны показаны лайзер, так дозиро-
кортикостероиды ванные аэрозольные
Магния сульфат, возможен возможен возможен возможен ингаляторы [2].
ингаляции
Магния сульфат, не пока- возможен показан показан Ингаляционные брон-
в/в зан ходилататоры являются
Аминофиллин не пока- не пока- возможен возможен терапией выбора в ле-
в/в зан зан чении обострения БА
любой тяжести. В боль-
Лечение проводить в указанном по- шинстве случаев достаточно назначения
рядке: только бета-2-агонистов.
При тяжелом течении бета-2-агонисты
Оксигенотерапия ингалируют вместе с холинолитиками,
Больной занимает вынужденное сидя- магния сульфатом.
чее или полусидячее положение;
Внимание. Используйте комбинацию
Внимание. Предупредите медсестер бета-2-агониста + холинолитик
палаты, чтобы они не пытались (ипратропиума бромид) в следующих
укладывать больного в положение случаях:
«лежа в постели».
При тяжелом обострении БА;
Гипоксия – основная причина смерти при При недостаточном эффекте от прово-
обострениях астмы. Поэтому, если у димой терапии бета-2-агонистами;
- 195 -
У пациентов старше 60 лет, или (и) в шение не наступает – повторная ингаля-
любом возрасте, если имеются призна- ция через 20 минут.
ки ХОБЛ. Известно, что магния сульфат де-
монстрирует свойства бронходилататора
Если больной до поступления в ОРИТ как при внутривенном, так и при ингаля-
не получал бета-2-агонисты, или получал ционном способе введения [1]. Хотя и
их в обычных дозах, то целесообразно несколько уступает по эффективности
продолжить ингаляцию того бета-2- как бета-2-агонистам, так и холинолити-
агониста, который ранее был наиболее кам. Но если 5-8 мл 25% магния сульфа-
эффективен у данного больного (спро- та использовать вместо натрия хлорида
сить у больного). 0,9% в качестве растворителя для бета-
2-агонистов, можно наблюдать более
Использование небулайзера выраженный совместный брохолитиче-
Процедура ингаляции лекарственных ский эффект.
средств через небулайзер достаточно Ипратропиума бромид через небу-
продолжительная по времени, а гипо- лайзер: 0,5 мг каждые 20 мин до 3 доз,
ксемия у пациентов встречается часто, далее по необходимости. Для этого пре-
поэтому лучше использовать небулайзер парата при ингаляционном способе вве-
с пневмоприводом от кислородной маги- дения характерна крайне низкая абсорб-
страли. ция со слизистой дыхательных путей, и
Чаще используют специальные растворы его системного действия можно не опа-
для ингаляций: саться.
Сальбутамол – селективный агонист
бета-2-адренорецепторов. Бронхорас- Использование дозированных
ширяющий эффект сальбутамола насту- аэрозольных ингаляторов
пает через 4-5 минут. Действие препара- Для эффективного использования до-
та постепенно возрастает до своего мак- зированных ингаляторов, важно чтобы
симума к 40-60 минуте. Период полувы- они были оснащены спейсером, жела-
ведения 3-4 часа, продолжительность тельно большого объема (0,5-1 л), так
действия – 4-5 часов. как некоторым пациентам трудно согла-
Способ применения: с помощью не- совать свой
булайзера; небула (от слова «небула» – вдох с инга-
туман) по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг ляцией (см.
сальбутамола в физиологическом рас- Рис. 1). Если
творе. Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0 спейсер от-
мг) на ингаляцию в неразбавленном ви- сутствует, его
де. можно быстро
Если улучшения не наступает, прово- изготовить из
дят повторные ингаляции по 2,5 мг каж- обычной пластиковой бутылки или любой
дые 20 мин. в течение часа. Затем 2,5-10 другой подходящей емкости.
мг через 1-4 ч по необходимости или 10- При обострении БА используют бета-
15 мг/ч постоянно. 2-агонисты короткого действия – саль-
Беродуал – 1 мл (20 капель) раствора бутамол (1 доза – 100 мкг), тербуталина
для ингаляций содержит 500 мкг фено- сульфат (1 доза – 250 мкг), фенотерол
терола гидробромида и 250 мкг ипра- гидробромид (1 доза – 200 мкг), Бе-
тропиума бромида. Ингалируют 1 мл родуал (комбинированный препарат,
(20 капель) беродуала в 3-4 мл физиоло- одна доза беродуала содержит 0,05 мг
гического раствора или 25% р-ре магния фенотерола и 0,02 мг ипратропиума
сульфата, в течение 5-10 мин, до полно- бромида). Вначале больной, с интерва-
го использования раствора. Если улуч- лом в несколько секунд между ингаляци-
- 196 -
ями, последовательно вдыхает 4-8 доз чувствительность к воздействию бета-2-
одного из перечисленных выше препара- агонистов.
та. Затем по 1-2 дозы через 10-20 минут Энтеральное и внутривенное назна-
до улучшения состояния или появления чения кортикостероидов одинаково эф-
побочных явлений – выраженного тре- фективны в лечении обострений.
мора, тахикардии. Клинически значимый эффект после
В последующем по необходимости – их введения развивается через несколь-
1-2 дозы через 1-4 ч. ко часов: в среднем, через 1-6 часов при
Ингаляция ипратропиума бромида внутривенном ведении. При энтеральном
через дозированный ингалятор – 8 вдо- приеме – несколько позднее.
хов каждые 20 мин, при необходимости, Исследования показали, что относи-
повторять в течение трех часов. тельно низкие дозы кортикостероидов
Осложнения (метилпреднизолон 40-80 мг/сутки)
При использовании бета-2-агонистов столь же эффективны, как и относитель-
учитывайте противопоказания: к ним: но высокие дозы метилпреднизолона –
нарушения ритма сердца, выраженная 200-300 мг/сут [3]. Нет доказательств, что
гипертензия и т.д. И контролируйте кон- использование сверх высоких доз (пульс-
центрацию калия в плазме – возможно терапия) преднизолона (1-2 г/сут.), может
развитие гипокалиемии. улучшить результаты лечения. Т.е имеет
место своеобразный пороговый эффект.
Внимание! Если у больного возникли Понятно, что чем более низкие дозы
признаки передозировки бета-2- препарата используются, тем ниже риск
агонистов, необходимо прекратить их побочных действий.
их введение. У пациентов с легким и среднетяже-
лым обострением с успехом может быть
Но через 4-5 часов необходимо воз- использован энтеральный или ингаляци-
обновить их прием. Больные с обостре- онный способ введения.
нием БА должны получать указанные Метод выбора – метилпреднизолон
препараты до стойкого улучшения состо- или преднизолон энтерально в дозе в
яния. 60-80 мг/сутки за 1-3 приема.
При тяжелом, или потенциально фа-
Кортикостероиды тальном обострении астмы, традицион-
Внимание. Кортикостероиды назна- но используется в/в путь введения корти-
чают всем пациентам с обострени- костероидов. Не существует единых ре-
ем БА вне зависимости от степени комендаций в отношении дозы кортико-
тяжести, и в наиболее ранние с мо- стероидов.
мента поступления сроки. Но большинство специалистов дозу
1,5-2 мг/кг в сутки преднизолона в/в,
Наряду с бронхоспазмом, значитель- разделенную на 4 приема, считают оп-
ную роль в развитии обострения астмы тимальной.
играют отек, воспаление, дискинезия На следующий день введение препа-
мелких дыхательных путей и закупорка рата повторяют – в той же дозе и с той
их вязкой мокротой. Поэтому кортикосте- же частотой введения.
роиды с их выраженным противовоспа- В последующие дни дозировка пред-
лительным действием являются осново- низолона снижается – по 60-90 мг в сутки
полагающим компонентом лечения аст- в/в или энтерально в течение пяти-семи
мы. Кортикостероиды также увеличивают дней или до стойкой стабилизации со-
количество бета-рецепторов в гладких стояния.
мышцах бронхов и восстанавливают их Вместо преднизолона с сопоставимой
эффективностью можно использовать
- 197 -
дексаметазон по 4 мг в/в три раза в сут- повышения уровня магния в крови выше
ки, или гидрокортизон 125-250 мг в/в 4 терапевтического уровня – 2-4 ммоль/л.
раза в сутки. По сравнению с преднизо-
лоном, дексаметазон обладает большей Внимание. В принципе, ничто не ме-
продолжительностью биологического шает использовать магния сульфат
действия, поэтому продолжительность и при более легких обострениях БА,
курса можно уменьшить до 4-5 суток. поскольку его прием сопровождается
В постепенном снижении суточной минимальными побочными эффек-
дозы кортикостероидов необходимости тами.
нет.
Во многих случаях это позволит сни-
Внимание. При тяжелом обострении, зить дозу бета-2-агониста, уменьшить
ингаляционные кортикостероиды время разрешения бронхоспазма и отка-
назначают только после стойкого заться от введения эуфиллина.
улучшения состояния больного. Назначение сульфата магния требует
осторожности при наличии у больного
явлений почечной недостаточности, ги-
Магния сульфат потонии.
Внутривенное назначение магния
сульфата вошло во все рекомендации в Дополнительные методы ле-
качестве терапии второго плана, как у чения бронхоспазма
взрослых пациентов, так и детей [1]. Внимание! Упомянутые в этом раз-
Магния сульфат назначается: деле препараты могут быть ис-
В случае недостаточного эффекта от пользованы в лечении отдельных
применения бета-2-агонистов; больных. Но рутинно их назначать
При тяжелом обострении БА, сопро- не следует.
вождающейся выраженной бронхооб-
струкцией. Если нет ингаляционных бронходила-
Перед назначением магния сульфат таторов, достаточного эффекта от инга-
гиповолемия должна быть устранена, ляционной терапии или пациент не в со-
САД > 100 мм рт. ст. стоянии ее выполнять эффективно, ис-
пользуют в/в введение бета-2-агонистов:
Внимание. Если у больного потенци- Сальбутамол в/в – для введения ис-
ально летальное обострение, назна- пользуют дозатор. Нагрузочная доза:
чайте магния сульфат только после 250 мкг (25 мл) в/в в течение 10 мин.
перевода больного на управляемое Поддерживающая доза – 10-30 мкг/мин;
дыхание и стабилизации гемодина- При отсутствии сальбутамола можно
мики. использовать эпинефрин (Адреналин)
внутривенно (2-3 мкг/мин), или по 0,3-
Большинство рекомендаций и специа- 0,5 мг подкожно через 15-20 мин, но не
листов советуют ввести 2 г магния более трех раз с интервалами между
сульфата за 20 минут [1]. введениями 10-20 мин.
По субъективному мнению автора Эпинефрин (Адреналин) также может
эффективней следующая методика вве- быть использован в качестве препарата
дения магния сульфата: 20 мл 25% рас- первой линии:
твора (5г) вводят в/в за 15-20 минут, за- В случае, если бронхоспазм обуслов-
тем, в/в инфузия со скоростью 1-2 г/час лен анафилаксией – см. стр. 323;
до ликвидации явлений бронхоспазма. При критическом снижении АД, когда
При этом мы ни разу не наблюдали требуется введение катехоламинов.
- 198 -
В настоящее время аминофиллин Неинвазивная вентиляция легких
(Эуфиллин) не рекомендуется применять (НИВЛ)
в лечении обострения БА в качестве На мой взгляд, вызывает большие
препарата первой помощи. Так как его сомнения целесообразность примене-
введение может сопровождаться часты- ния НИВЛ у больных с фатальным
ми побочными эффектами: головная обострением БА. Дело в том, что для
боль, тремор, тошнота, рвота, тахикар- успешного проведения процедуры
дия, нарушения ритма сердца, боли в НИВЛ больной должен быть в ясном
животе, жидкий стул [4]. сознании, иметь желание сотрудничать
При тяжелом обострении, введение эу- с врачом, иметь стабильные показате-
филлина может быть полезным в случае: ли гемодинамики. Немного больных с
Если в течение двух часов после потенциально фатальным обострением
назначения бета-2-агонистов, внутри- астмы соответствуют этим критериям.
венного введения магния сульфата от- Также во время НИВЛ не очень удобно
четливый положительный эффект от- проводить ингаляцию бронходилатато-
сутствует; ров и контролировать ее эффектив-
Когда нет возможности использовать ность.
ингаляционные бронходилататоры. В то же время, по мнению энтузиа-
стов, применяющих этот метод при
Внимание. Откажитесь от введения астматическом статусе, во многих слу-
эуфиллина, если пациент до поступ- чаях удавалось избежать интубации
ления получал его регулярно. трахеи и проведения инвазивной ИВЛ
[5].
Методика: Нагрузочная доза – эу- Видимо, по мере накопления опыта,
филлин 4-7 мг/кг в течение 20 минут в/в рекомендации к назначению НИВЛ при
(10-20 мл 2,4% эуфиллина). тяжелых обострениях будут сформули-
Поддерживающая терапия: 0,7мг/кг/час рованы более четко.
– для больного без сопутствующей пато-
логии, 0,95 мг/кг/час – для курящих боль- Искусственная (механическая) вен-
ных без сопутствующей патологии, 0,5 тиляция легких
мг/кг/час – при сопутствующей ХОБЛ, Появление любого из приведенных
0,25 мг/кг/час – при застойной сердечной ниже признаков должно служить основа-
недостаточности, тяжелых заболеваниях нием для начала ИВЛ:
печени, пневмониях. Отсутствие эффекта от проводимой
При использовании аминофиллина терапии;
указанные дозировки уменьшают на 20%. Появление предвестников комы (сон-
Введение эуфиллина продолжается до ливость, цианоз, спутанность созна-
стойкого улучшения состояния больного ния);
– в среднем, 12 часов – сутки, иногда – Немая грудная клетка, цианоз, слабые
более длительное время. дыхательные усилия;
Респираторная терапия Нарастание гиперкапнии >60 мм рт. ст.
на фоне гипоксемии (РаO2 55-65 мм рт.
На долю потенциально фатального ст., SpO2 <90%.)
обострения БА (см. Табл.1) приходится
Нарастающее утомление и истощение
менее 5% от общего числа обострений.
больного;
И почти все случаи гибели больных.
Наряду с проведением медикаментозной Брадикардия или артериальная гипо-
тензия;
терапии в максимальном объеме, многие
из больных будут нуждаться в проведе- Пиковая скорость выдоха <30% от
нии ИВЛ. обычной для пациента величины.
- 199 -
Технология проведение ИВЛ минимально возможной – высок риск
Если имеется такая возможность, нейропатии;
непосредственно перед началом ИВЛ
проведите инфузию солевых растворов Начальные параметры искусственной
в объеме 400-800 мл для уменьшения вентиляции легких
риска развития гипотонии; вентиляция с
После интубации и начала ИВЛ, из-за Режим вентиляции контролем по
повышения внутригрудного давления, объему (S)CMV
перераздувания альвеол и высокого постоянная
Форма потока
ауто-ПДКВ высока вероятность резкого (прямоугольная)
снижение наполнения кровью правого Дыхательный объем
желудочка. И как следствие – развитие мл/кг идеальной мас- 6-8
гипотензии. Чтобы иметь возможность сы тела
начать оказание помощи незамедли- Частота дыхания в
8-10
тельно, следует заранее приготовить мин.
рабочий раствор катехоламина (обычно Инспираторный
70-100
– эпинефрина (Адреналина) – 1мг поток л/мин
эпинефрина развести в 10,0 0,9% ПДКВ (PEEP) см вод.
натрия хлорида). В случае гипотензии 0
ст.
вводят в/в по 0,5-1 мл; Соотношение
Преоксигенация. Интубацию трахеи 1:3 - 1:4
вдох/выдох
производить на фоне 100% ингаляции FiO2 1,0
кислорода. Более подробно – см. стр.
218; Стараемся подобрать такой режим
Для снижения сопротивления выдоху, вентиляции, чтобы давление на вдохе
используйте эндотрахеальную труб- не превышало 30-40 см вод. ст;
ку наибольшего, для данного больно- Контролируемая гиповентиляция с
го, диаметра; пермиссивной гиперкапнией (РаСO2 –
Индукцию осуществлять кетамином – 50-100 мм рт. ст.) является лучшей
1-2 мг/кг или пропофолом – 1-3 мг/кг. стратегией, чтобы избежать баротрав-
Для седации в первые несколько часов мы. При этом методе частота дыхания,
целесообразно использовать инфузию при необходимости, может быть
кетамина 2-4 мг/кг/час, так как он об- уменьшена до 5-6 вдохов в минуту. Но
ладает более выраженным брохолити- следует учитывать, что выполнение
ческим действием по сравнению с дру- этого приема требует частого контроля
гими гипнотиками. После некоторой газов крови, использования миорелак-
стабилизации больного и уменьшения сантов и глубокой седации. Напомним,
бронхоспазма с целью седации исполь- что на показания капнографа в данном
зуется инфузия пропофола, кетамина, случае ориентироваться нельзя. Про-
или их смесь (кетофол); тивопоказаниями служат: повышенное
В качестве миорелаксанта для интуба- ВЧД, гипотония, почечная недостаточ-
ции – сукцинилхолин 1,5 мг/кг. На ность, декомпенсированный метаболи-
начальном этапе, для синхронизации ческий ацидоз;
больного с аппаратом ИВЛ используют Постепенно снижаем FiO2, ориентиру-
миорелаксанты, которые в меньшей ясь на данные пульсоксиметрии, чтобы
степени высвобождают гистамин. уровень сатурации (SpO2) был в преде-
Например: пипекуроний (Ардуан) или лах 90-95%;
рокурония бромид (Эсмерон). Дли- Современные аппараты ИВЛ позволя-
тельность их назначения должна быть ют измерять величину ауто-ПДКВ. Если
- 200 -
его значения не превышают 5 см вод. гемодинамика, давление на вдохе в си-
ст., следовательно, режим ИВЛ подо- стеме респиратор – больной < 25 мм
бран правильно. Если величина ауто- вод. ст., РаO2 > 65 мм рт. ст., SpO2 >
ПДКВ превышает эти значения, режим 90% при FiO2 30-40%., наличие само-
ИВЛ необходимо изменить, увеличивая стоятельного дыхания. Более подробно
соотношение вдох/выдох (ориентиро- – см. стр. 213.
вочные значения – 1:4), уменьшая ча-
стоту дыхания, дыхательный объем; Другие методы лечения
Если возможности измерить уровень Инфузионная терапия
ауто-ПДКВ нет, ориентируются на
Проводится, если больной не может
аускультацию легких. Надо добиться
самостоятельно принимать воду или
такого режима ИВЛ, чтобы к началу
имеются признаки дегидратации, гипото-
вдоха хрипы в легких переставали вы-
ния.
слушиваться. Если они выслушиваются
У больных часто имеет место право-
в начале вдоха – значит, имеется зна-
желудочковая недостаточность, поэтому
чительная задержка газов в легких, и
гиперволемия и большие объемы жидко-
время выдоха следует увеличить;
сти противопоказаны.
Для увлажнения дыхательной смеси
использовать увлажнитель аппарата
Инфузию с использованием стандартных
или влаго- и теплообменные фильтры. солевых растворов проводят:
Если увлажнитель отсутствует или не
Перед началом ИВЛ в объеме 400-800
работает – наладить капельное введе-
мл – для предотвращения гипотензии;
ние в эндотрахеальную трубку 0,9%
Ориентировочно, в объеме 2-3 литра в
раствора хлорида натрия со скоростью
сутки в/в во время ИВЛ, если зондовое
25 мл/час (или 5-8 капель в минуту);
введение пищи и жидкости не прово-
При улучшении состояния больного:
дится. Указанный объем вливаний рас-
Pplat < 25 см вод. ст., pH > 7.2, PaO2 >
пределить равномерно в течение суток.
60 мм рт. ст. уменьшают значения FiO2,
Если больной сохраняет способность к
используют вспомогательные режимы
приему жидкости, указанный объем
вентиляции (SIMV + PSV и др.). Уста-
может быть принят энтерально;
навливают стандартную величину
Критерии эффективности обычные:
ПДКВ (PEEP) – 5 см вод. ст.
восстановление диуреза > 60 мл/час,
Продолжительность ИВЛ составляет
уменьшение жажды, сухости кожных
для большинства пациентов с потенци-
покровов, гематокрит в пределах 0,35 -
ально фатальным обострением 3-8 ча-
0,40.
сов и обычно не превышает 2-3 суток. В
тех случаях, когда не удается в указан- Уровень артериального давления
ные сроки прекратить ИВЛ, а признаки Обычно, повышенное артериальное
явной легочной патологии отсутствуют давление снижается по мере улучшения
(пневмония, пневмоторакс и т.д), то, состояния больного и обычно не требует
чаще всего, имеет место недиагности- медикаментозного лечения.
рованная ХОБЛ. Если у больного раз- В тяжелых случаях используют маг-
вилась генерализованная мышечная ния сульфат 10-20 мл 25% р-ра в/в, ан-
слабость, а во время ИВЛ использова- тагонисты кальция короткого действия,
лись недеполяризующие мышечные например нифедипин по 10-20 мг
релаксанты, причиной может быть сте- внутрь.
роидная миопатия; Если САД < 80 мм рт. ст., начать вве-
Критерии перевода больного на дение вазопрессоров (эпинефрин,
спонтанное дыхание традиционные: норэпинефрин).
ясное сознание пациента, стабильная
- 201 -
Профилактика тромбообразования Ингаляцию раствора фуросемида (ла-
Проводится у больных с высокой ве- зикса) 0,5-1мг/кг. Проводят 2-3 сеанса в
роятностью тромбоэмболических ослож- день. Препарат практически всегда хо-
нений (ИВЛ, ожирение 2-3 ст., нарушен- рошо переносится больными;
ный ритм сердца, возраст старше 60 лет, При большом количестве гнойной вяз-
ИБС и т.д.) Низкомолекулярные гепари- кой мокроты у пациента можно исполь-
ны, используемые в обычных профилак- зовать ингаляцию 3-7,5% натрия хло-
тических дозировках, дают меньше по- рида. Этот метод не всегда хорошо пе-
бочных эффектов и более удобны в при- реносится пациентами. Ингаляции про-
менении. Продолжительность – в сред- водить, используя 5-10 мл раствора,
нем 4-7 суток (до стойкого улучшения через 3-4 часа. Перед каждой ингаля-
состояния и активизации больного).
цией натрия хлорида проведите инга-
Антибактериальная терапия ляцию бета-2-агонистов;
Антибиотики целесообразно назна- При сильном, мучительном кашле мож-
чать при признаках бактериальной ин- но назначить ингаляцию 1%-5,0 лидо-
фекции любой локализации (пневмонии, каина;
синуситы, гнойная мокрота и т.д), при Ингаляции можно чередовать с сеан-
проведении ИВЛ. Антибиотики пеницил- сами по 10-15 мин ВЧИВЛ (улучшается
линового ряда чаще вызывают аллерги- дренаж мокроты);
ческие реакции, поэтому их применение У этих больных имеются очаги хрони-
требует особой осторожности. ческой бактериальной инфекции, тре-
В качестве стартовой антибактери-
бующие проведения антибактериаль-
альной терапии обычно назначают анти-
биотики широкого спектра (цефалоспо- ной терапии. Более подробно – см. стр.
рины III-IV поколения, респираторные 205.
фторхинолоны, синтетические пеницил-
лины) – см. стр. 205. Внимание. Проводимые процедуры на
начальном этапе могут привести, за
Больные, у которых обостре- счет увеличения объема мокроты и
ние бронхиальной астмы со- усиления бронхоспазма, к ухудшению
четается с ХОБЛ состояния больного. Объясните па-
Проводятся все мероприятия, которые циенту необходимость этих меро-
рекомендуются для лечения обострений приятий и предупредите о возмож-
БА. И учитывают следующие обстоя- ном первоначальном ухудшении со-
тельства: стояния.
Пациенты с ХОБЛ имеют низкую чув-
ствительность к назначению брон-
холитиков. В лечение обязательно Методы и препараты, которые
должен быть включен ипратропиум
или другой М-холинолитик; не следует назначать во вре-
Характерна гиперпродукция вязкой мя лечения обострения брон-
мокроты, которая усиливает бронхооб- хиальной астмы
струкцию и приходится принимать ме-
ры, облегчающие ее эвакуацию. Усилить бронхоспазм могут бета-
адреноблокаторы и ингибиторы АПФ,
В зависимости от имеющихся в наличии нестероидные анальгетики;
препаратов и клинической ситуации, Регуляция дыхания при тяжелом
назначают: обострении астмы и ХОБЛ нарушена, и
N-ацетилцистеин (Флуимуцил) небу- многие препараты могут эти нарушения
лайзером – небула 3 мл 10% р-р, 1-2 усилить. Стараться без крайней необ-
раза в день; ходимости не назначать антидепрес-
санты, седативные средства (особенно
- 202 -
из группы бензодиазепинов), нарко- with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev
тические анальгетики, как во время 2000;(4): CD002742
5. Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, et al. Nonin-
ИВЛ, а тем более – без ИВЛ; vasive mechanical ventilation in status asthmaticus.
Сердечные гликозиды – высок риск их Intensive Care Med 2001; 27:486–492.
аритмогенного действия;
Категорически не рекомендуем при-
менение любых регионарных методов Декомпенсация хрони-
(эпидуральная, паратрахеальная бло- ческой обструктивной
када и т.д) для купирования бронхос-
пазма. К моему большому удивлению, болезни легких (ХОБЛ)
оказалось, что эти методы продолжают Хроническая обструктивная болезнь
использоваться для этих целей некото- легких (ХОБЛ) объединяет группу хрони-
рыми специалистами. Могу подтвер- ческих заболеваний органов дыхания:
дить, что после правильно выполнен- хронический обструктивный бронхит,
ной процедуры больной часто отмечает эмфизему легких, бронхиальную аст-
улучшение состояния. А потом пациент му тяжелого течения, облитерирую-
может внезапно умереть. Причины, по- щий бронхиолит, бронхоэктатическую
чему состояние больного улучшается, и болезнь и муковисцидоз.
почему некоторые из них потом вне- Основным признаком, объединяющим
запно умирают, остаются не вполне по- различные заболевания в группу ХОБЛ,
нятными; является прогрессирующая необратимая
Гипоксемия, гипокалиемия, применение бронхиальная обструкция, с нарастаю-
бета-2-агонистов, метилксантинов, со- щими явлениями хронической дыхатель-
здают предпосылки для разнообразных ной недостаточности.
нарушений ритма сердца. Постарай- Для инструментальной объективиза-
тесь проявить терпение и назначать ции тяжести процесса используют изме-
антиритмики только по жизненным рение объема форсированного выдоха
показаниям – слишком часто в этих за 1 с (ОФВ1) – NICE Grading of Severity
условиях их введение сопровождается of Airflow Obstruction:
серьезными побочными эффектами. В
большинстве случаев аритмии прохо- ВЕЛИЧИНА
ТЯЖЕСТЬ
дят сами по мере улучшения состояния ФОРСИРОВАННОГО
ОБСТРУКЦИИ
больного, нормализации электролитно- ВЫДОХА, %
го состава крови и снижения дозировок Умеренная 50-80
бронхолитиков. Средняя 30-49
Тяжелая <30
ХОБЛ, как правило, развивается у
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения лиц старше 40 лет, медленно прогресси-
и профилактики хронической обструктивной рует, и тяжелое и крайне тяжелое тече-
болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. ние болезни обычно приходится на воз-
под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респи- раст 55-65 лет.
раторное общество, 2012. - 80 с., ил.
2. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers
Обычно, пациенты с этим заболева-
(spacers) versus nebulisers for beta-agonist treat- нием долгие годы находятся в поле зре-
ment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev ния врачей, что облегчает установление
2006;(2): CD000052. правильного диагноза. Когда состояние
3. Manser R, Reid D, Abramson MJ. Corticosteroids больного становится крайне тяжелым,
for acute severe asthma in hospitalised patients.
Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD001740. больной впадает в кому, и часто госпи-
4. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of тализируется в ОРИТ. К сожалению, ра-
intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults
- 203 -
дикально помочь этим больным невоз- мый уровень оксигенации (сатурации
можно. 88-92%);
Больной занимает вынужденное сидя-
Внимание. Не всем пациентам можно чее или полусидячее положение. Не
помочь. И не все больные с тяжелой укладывайте больного лежа в по-
декомпенсацией ХОБЛ должны по- стель;
ступать в ОРИТ. (Я не буду разви- Обеспечить венозный доступ, исполь-
вать эту тему). зуя периферические венозные катете-
Если больной поступил в ОРИТ, по- ры;
старайтесь избежать проведения Естественно, если больной поступает в
инвазивной ИВЛ у больных с деком- коме, с признаками тяжелой дыхатель-
пенсацией ХОБЛ. ной недостаточности, должна сразу
произведена интубация трахеи и нача-
Как уже было упомянуто выше, в боль- та ИВЛ.
шинстве случаев больной поступает в
ОРИТ в стадии декомпенсации, с тяжелой Бронходилататоры
дыхательной недостаточностью и призна-
ками легочного сердца. Большинство больных умеренно реа-
Сонливость больного может указывать гируют на бронхолитическую терапию.
на сопутствующую гиперкапнию. Сатура- Если больной до поступления в ОРИТ
ция крови снижена ниже 90-92%. В этой фа- получал бета-2-агонисты или холиноли-
зе заболевания, часто (если не в подавляю- тики, то целесообразно продолжить ин-
щем большинстве случаев), терапия брон- галяцию того бета-2-агониста или холи-
ходилататорами и кортикостероидами нолитика, который ранее был наиболее
оказывается малоэффективной. Врачу при- эффективен у данного больного (спро-
ходится перевести больного на управляе-
мое дыхание. Состояние пациента при
сить у больного).
этом обычно улучшается. Желательно использовать небулай-
И далее перед врачом встает куда более зер, но с питанием от компрессора, а
сложная, часто неразрешимая, задача – как не от кислорода.
отключить пациента от аппарата ИВЛ? Учитывая низкую чувствительность
больных к бронхолитикам, в тяжелых
Мониторинг: случаях всегда используют комбинацию
Всем больным показана рентгеногра- бета-2-агониста и холинолитика.
фия легких. Контролируется АД, ЧСС,
ЭКГ, газы крови, пиковая скорость выдо- Наиболее часто используемые у
ха, гематокрит, электролиты крови, креа- больных с ХОБЛ препараты для небу-
тинин, глюкоза, сатурация крови. лайзерной терапии:
Ипратропиума бромид (Атровент) 0,5
Лечение мг (40 капель) с интервалами от 2 до 4-
Лечение проводить в указанном порядке: 6 ч;
Начать оксигенотерапию при помощи Сальбутамол 2,5 мг (Беротек 1 мг = 20
носовых катетеров со скоростью 1-2 капель) с интервалами от 30 мин до 4-6
литра в минуту. Большая скорость ок- ч;
сигенации, особенно у больных со зна- Беродуал 2,0 мл (40 капель) с интер-
чительной гиперкапнией (сонливость – валами от 2 до 4-6 ч. Беродуал – ком-
клиническое проявление гиперкапнии), бинированный бронхоспазмолитиче-
может вызвать развитие апноэ. В даль- ский препарат, содержащий два брон-
нейшем скорость подачи кислорода ре- хорасширяющих вещества: фенотерол
гулируют, чтобы обеспечить приемле- (бета-2-агонист) и ипратропиум бромид
(холинолитик).
- 204 -
При отсутствии небулайзера исполь- Кортикостероиды
зуют дозированные аэрозольные бета-2- Ингаляционные кортикостероиды при-
агонисты короткого действия – сальбу- меняются только у пациентов с дока-
тамол (Вентолин), тербуталина суль- занным клиническим или спиромет-
фат (Bricanyl®), фенотерол гидробро- рическим ответом или при ОФВ1<50%
мид (Беротек), Беродуал (комбиниро- от должной или при повторяющихся
ванный препарат), и (или) холинолитики обострениях;
– ипратропиум (атровент), окситропия
Длительное применение системных
бромид (Оксивент). Эффективность воз-
кортикостероидов не рекомендуется [1];
растает, если дозированный ингалятор
Эффект кортикостероидов развивается
снабжен спейсером.
обычно через несколько часов от нача-
Вначале лечения больной делает сра-
ла приема (в среднем 2-6 часов), эф-
зу ингалирует 3-6 доз. При отсутствии
фективность невысока;
эффекта ингаляция повторяется через
20 минут. В дальнейшем ингаляции про- При тяжелом обострении, если больной
водятся в соответствии с инструкцией на не может самостоятельно принимать
препараты, преднизолон (дексамета-
препарат.
зон, гидрокортизон в эквивалентных
При использовании указанных препа-
ратов учитывайте противопоказания: дозировках) в дозе 0,5-1 мг/кг через 6
нарушения ритма, выраженная гипертен- часов в/в в течение 48 часов. Затем су-
точную дозу уменьшают до 40-60
зия и т.д. И контролируйте концентрацию
калия в плазме, если пациент получает мг/сут;
бета-2-агонисты – возможно быстрое В более легких случаях назначить в
развитие гипокалиемии. преднизолон таблетках по 5-10 мг 4 ра-
за в сутки. Длительность приема си-
Введение эуфиллина стемных кортикостероидов – 10-14 су-
Его используют: ток.
В случае неэффективности бета-2- N-ацетилцистеин
агонистов и холинолитиков или невоз- N-ацетилцистеин, назначаемый в дозе
1200 мг/сутки во время обостерения,
можности их применения;
способствует более быстрому улучше-
Внимание. Откажитесь от введения нию состояния пациента [2]. Считается,
эуфиллина, если пациент до поступ- что это достигается за счет муколитиче-
ления получал его регулярно. ского и противовоспалительных эффек-
тов препарата.
Методика: Нагрузочная доза – эуфиллин Выраженные нарушения дре-
2-4 мг/кг в течение 20 минут в/в (10 мл
2,4% эуфиллина). нажа мокроты
Поддерживающая терапия: 0,5мг/кг/час. При наличии вязкой, трудно откашлива-
При застойной сердечной недостаточно- емой мокроты, проводятся мероприятия,
сти, тяжелых заболеваниях печени, способствующие ее разжижению и уси-
пневмониях – 0,25 мг/кг/час. лению дренажа.
При использовании аминофиллина ука-
занные дозировки уменьшают на 20%. Внимание. Проводимые процедуры на
Введение эуфиллина продолжается до начальном этапе могут привести, за
заметного улучшения состояния больно- счет увеличения объема мокроты и
го – в среднем сутки, иногда - более дли- усиления бронхоспазма, к ухудшению
тельное время. состояния больного.
- 205 -
Объясните пациенту необходимость Если САД < 90 мм рт. ст., используют-
этих процедур и предупредите о возмож- ся введение вазопрессоров (допамин,
ном первоначальном ухудшении состоя- эпинефрин).
ния.
В зависимости от имеющихся в нали- Профилактика венозных
чие препаратов и клинической ситуации, тромбозов и эмболий
назначают: Тромбоэмболия легочной артерии яв-
N-ацетилцистеин (Флуимуцил) небу- ляется частой причиной декомпенсации
лайзером – небула 3 мл 10% р-р, 1-2 при ХОБЛ. При аутопсии ТЭЛА обнару-
раза в день; живают у каждого четвертого пациен-
Ингаляцию раствора фуросемида (ла- та, поступившего в больницу с диа-
зикса) 0,5-1 мг/кг. В день проводят 2-3 гнозом: обострение ХОБЛ.
сеанса. Препарат уменьшает вязкость Поэтому профилактику тромбозов
мокроты, практически всегда хорошо глубоких вен и ТЭЛА проводят практиче-
переносится больными; ски всем больным с обострением ХОБЛ,
При большом количестве гнойной вяз- если нет противопоказаний – см. стр.
кой мокроты у пациента, можно исполь- 302.
зовать ингаляцию 3-7,5% хлорида Низкомолекулярные гепарины, ис-
натрия. Этот метод не всегда хорошо пользуемые в обычных профилактиче-
переносится больными. Ингаляции ских дозировках, дают меньше побочных
проводить, используя 5-10 мл раство- эффектов и более удобны в применении.
ра, через 3-4 часа. Перед каждой инга- Продолжительность терапии – в среднем
ляцией натрия хлорида показана инга- 7-14 суток (до улучшения состояния и
ляция бета-2-агонистов; активизации пациента).
Ингаляции чередовать с сеансами по
10-15 мин ВЧИВЛ (усиливает дренаж Антибиотики
мокроты); Очень часто декомпенсация ХОБЛ свя-
При сильном, мучительном кашле мож- зана с инфекционными процессами –
но назначить ингаляцию лидокаина пневмонии, синуситы, бронхит и т.д. По-
1% – 5,0. этому практически все больные нуж-
Инфузионная терапия даются в назначении антибиотиков
[3,4]. При ХОБЛ наиболее частыми воз-
Если больной сохраняет способность будителями, вызывающими воспаление,
к приему жидкости и пищи, вводится являются: гемофильная палочка, пнев-
обычно принимаемый больным объем. мококк, различные вирусно-
Если сознание больного нарушено, про- бактериальные ассоциации.
водится зондовое питание. Соответственно, препаратами выбора
В редких случаях больные нуждаются являются защищенные аминопеницил-
в в/в инфузионной терапии. лины (амоксициллин/клавуланата, пи-
Критерии эффективности: восстановле- перациллин/тазобактам), респиратор-
ние диуреза >60мл/час, уменьшение ные фторхинолоны (моксифлоксацин,
жажды, сухости кожных покровов, гема- гемифлоксацин), современные макро-
токрит в пределах 0,35-0,40. лиды.
Гиперволемия и большие объемы Если больной до поступления в ОРИТ
жидкости противопоказаны. При ЦВД >12 долгое время находился в стационаре,
см вод. ст. инфузионную терапию пре- велика вероятность присоединения гос-
кратить. питальной грамм-отрицательной флоры,
и, в первую очередь, синегнойной ин-
Повышенное артериальное давление фекции. Это следует учитывать при
снижается по мере улучшения состояния назначении антибиотиков (цефтазидим,
больного и обычно не требует медика- цефоперазон).
ментозного лечения.
- 206 -
Неинвазивная и инвазивная клиника) в течение 1-2 ч после начала
НИВЛ подумайте о необходимости ИВЛ.
вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких Показания к инвазивной вентиля-
(НИВЛ), пожалуй, самое главное новше- ции легких
ство в консервативном лечении больных Появление любого из приведенных ниже
с декомпенсацией ХОБЛ за последние признаков может служить основанием к
годы. проведению ИВЛ:
Позволяет уменьшить внутрибольнич- Остановка дыхания или сердечной де-
ную летальность и сроки госпитализации ятельности;
больных, уменьшает потребность в ин- Неспособность к эвакуации бронхиаль-
вазивной искусственной вентиляции лег- ного секрета, нарастающее утомление
ких (ИВЛ). НИВЛ позволяет облегчить и истощение больного;
перевод больного на самостоятельное Непереносимость или неэффектив-
дыхание после инвазивной ИВЛ. Но тре- ность НИВЛ;
бует современной дыхательной аппара- Появление предвестников комы (сон-
туры и соответствующего мониторинга. ливость, цианоз, спутанность созна-
Подробно о НИВЛ – см. стр. 223. ния);
Показания к неинвазивной венти- Нарастание гиперкапнии > 60 мм рт. ст.
ляции легких на фоне гипоксемии (РаO2 55-65 мм рт.
ст., Sp02 <90%);
НИВЛ показана при наличии хотя бы
Брадикардия или артериальная гипо-
одного из следующих состояний [3]:
тензия;
Респираторный ацидоз (pH ≤7,35 и/или
PaCO2 ≥6,0 кПа, или 45 мм рт. ст.); Дыхательные паузы с потерей созна-
ния или ощущением удушья.
Тяжелая одышка с клиническими при-
знаками усталости дыхательных мышц
и/или повышенной нагрузки на дыха- Технология проведения ИВЛ
тельные мышцы (участие вспомога- На начальном этапе ИВЛ используются
тельных дыхательных мышц, парадок- те же подходы, как и при обострении
сальное движение живота или втяже- бронхиальной астмы – см. стр. 199.
ние межреберных промежутков); Вентиляция с управлением по давле-
нию (PCV) по сравнению с объемной
Для данных целей пригодны режимы с вентиляцией (VCV) обеспечивает более
поддержкой по давлению, которых всего оптимальные условия для равномерного
три: распределения газов в пораженных зо-
нах легких и может быть методом выбо-
Pressure support;
ра у пациентов с выраженной гипоксеми-
BiPAP;
ей и гиперкапнией.
Proportional Assist. Надо стремиться сохранить дыха-
Применение полной шлем-маски – тельную активность пациента, для чего
наиболее комфортный для пациента ва- используют вспомогательные режимы
риант. вентиляции (BIPAP, SIMV + PSV и др.).
Понятно, что должен быть выполнен И стараться как можно раньше пере-
определенный отбор пациентов. Больной вести пациента на самостоятельное
должен быть в ясном сознании, иметь дыхание.
желание сотрудничать с врачом, иметь Чем короче длительность инвазивной
стабильные показатели гемодинамики. вентиляции, тем ниже смертность у этих
При отсутствии улучшения состояния больных.
больного (газы и рН крови, сатурация,
- 207 -
Легочное сердце Интенсивная терапия у
Диагноз легочного сердца устанавли-
вается на основании признаков: набуха- больных с острым ре-
ние яремных вен, расширение тени спираторным дистресс-
сердца на рентгенограмме органов груд-
ной клетки, ЭКГ-признаков, гипертрофии синдромом
правого желудочка, наличия перифери-
ческих отеков.
Определение, эпидемиология
Эхокардиография может подтвердить и летальность
дисфункцию правого желудочка, так как В начале 2012 года опубликованы ре-
отеки не всегда связаны с правожелу- зультаты работы согласительной комис-
дочковой недостаточностью и легочной сии по выработке определения острого
гипертензией. При признаках легочной респираторного дистресс-синдрома
гипертензии – см. стр. 215. взрослых (ОРДС): The ARDS Definition
Для уменьшения задержки жидкости Task Force [1].
назначают фуросемид 1мг/кг в/в. В соответствии с результатами рабо-
ты согласительной комиссии Берлинские
Препараты, которые лучше не критерии постановки диагноза ОРДС
следующие:
назначать при обострении ХОБЛ
1. Временной интервал: возникновение
Назначение сердечных гликозидов и синдрома (новые симптомы или усугуб-
ингибиторов АПФ при легочном сердце ление симптомов поражения легких) в
не рекомендуется; пределах одной недели от момента дей-
Регуляция дыхания при тяжелом ствия известного причинного фактора.
обострении ХОБЛ нарушена, и многие
препараты могут эти нарушения уси- 2. Визуализация органов грудной клетки
лить. Стараться без крайней необхо- (ОГК): двусторонние затемнения, кото-
димости не назначать антидепрессан- рые нельзя объяснить выпотом, ате-
ты, седативные средства (особенно из лектазом, узлами.
группы бензодиазепинов), наркотиче-
ские анальгетики, как во время ИВЛ, а 3. Механизм отѐка: дыхательную недо-
тем более – без ИВЛ. статочность нельзя объяснить сердечной
недостаточностью или перегрузкой жид-
костью. Если факторов риска сердечной
Литература недостаточности нет, необходимы до-
полнительные исследования, прежде
1. В.Е.Ноников Хроническая обструктивная бо- всего эхокардиография.
лезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение.
Consilium-medicum Том 06/N 5/2004
2. Zuin R, Palamidese et al. High-dose N- 4. Нарушение оксигенации (гипоксемия):
acetylcysteine in patients with exacerbations of chron-
ic obstructive pulmonary disease. Clin Drug Investig. 4.1. Легкая: 200 мм рт. ст. PaO2/FiO2 ≤
2005;25(6):401-8.PMID: 17532680 300 мм рт. ст;
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения
и профилактики хронической обструктивной
4.2. Средняя: 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2
болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. ≤ 200 мм рт. ст;
под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское ре- 4.3. Тяжелая: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст.
спираторное общество, 2012. — 80 с., ил.
4. Л.И.Дворецкий Инфекция и хроническая об- Термин "острое повреждение легкого"
структивная болезнь легких Consilium-medicum
Том 3/N 12/2001 (ОПЛ) (ALI, от англ. acute lung injury) бо-
- 208 -
лее не рекомендован для использования респираторной терапии ОРДС в широкой
[2]. медицинской практике.
Некоторыми, из часто приводящих к Однако, ряд современных приемов и ме-
развитию ОРДС внелегочных патологи- тодов интенсивной терапии (хотя и в не-
сколько усеченном виде) все же можно по-
ческих состояний являются шок, сепсис,
пытаться использовать в обыденной
внелегочная травма, передозировка ле- практике рядового отделения анестезио-
карственных препаратов, панкреатит, логии-реанимации.
эклампсия, заболевания ЦНС, эмболии,
ожоги и массивная гемотрансфузия. Предварительные замечания
К легочным причинам патологии от- В течение последних 20 лет, на осно-
носятся аспирация, ушиб легких, пнев- ве клинических и лабораторных иссле-
мония и прочие инфекционные процес- дований, получены доказательства, что
сы, воздействие радиации, токсических ИВЛ с использованием ПДКВ и высокого
газов и нефатальное утопление. дыхательного объема (10-15 мл/кг массы
тела) при ОРДС может обуславливать
Ниже речь пойдет об ОРДС с тяже- прогрессирование заболевания, а в ряде
лой гипоксемией. Учитывая выражен- случаев – вызывать острое поражение
ность дыхательной недостаточности, легких [3,4]. ИВЛ может индуцировать
практически все больные с этой патоло- такие биохимические процессы, как акти-
гией нуждаются в проведении искус- вация нейтрофильных гранулоцитов и
ственной вентиляции легких. инфильтрацию ими легочной ткани с вы-
Согласно эпидемиологическим исследо- свобождением цитокинов, приводящих к
ваниям частота развития ОРДС с тяжелой локальным или общим воспалительным
гипоксемией варьирует от 1,5 до 9,3 случа- реакциям.
ев на 100 000 населения в год. Проводимые
Кроме этого, в ряде исследований бы-
в Европе и США мультицентровые иссле-
дования и работы отдельных проблемных ло показано, что высокие значения FiO2
групп, продолжают констатировать, что способны вызвать в легких патологиче-
смертность при данной патологии превы- ские изменения, которые весьма близки к
шает 50%. Однако, в последние десятиле- таковым при ОРДС. Поэтому логично
тия отмечается значительный (на 20-25%) применить низкообъемную ИВЛ с инди-
рост выживаемости данной категории па- видуальным подбором PEEP и невысо-
циентов. Во многом это достигается при- кими значениями FiO2.
менением хорошо организованной и высо- Эта глава подготовлена на основе ре-
котехнологичной помощи в специализиро- комендаций ARDS Network Protocol for
ванных центрах. Выяснилось, что на исхо-
Low Tidal Volume Mechanical Ventilation,
ды терапии в значительной степени влия-
ет сама методика проведения ИВЛ. Наме- 2001г [3]. Несмотря на то, что с момента
тилось несколько перспективных направле- написания протокола прошло более 10
ний респираторной поддержки, эффектив- лет, он не устарел и прошел хорошую
ность которых была подтверждена в ходе проверку на эффективность во время
исследований. относительно недавней эпидемии (2009
Точные данные по летальности при ОРДС- г.) гриппа A (H1N1), когда в больнице
ТГ по России отсутствуют, но есть все находилось много пациентов с тяжелым
основания считать, что она существенно ОРДС.
выше приведенных показателей. Конечно, существуют и другие под-
Организационная, структурная и тех-
ходы и рекомендации по лечению ОРДС.
нологическая отсталость отделений ин-
тенсивной терапии, плохая их оснащен- Широко обсуждается применение
ность современными респираторами, недо- "стратегии открытых легких", исполь-
статочная подготовка персонала, не поз- зование различных инвертированных
воляет реализовать новые технологии режимов ИВЛ с контролем по давлению,
"допустимой гиперкапнии", ВЧ ИВЛ,
- 209 -
экстракорпоральная мембранная окси- Не респираторное лечение
генация (ЭКМО) и др. ОРДС
Но практически все они требуют Предпринимаются многочисленные,
еще более серьезного аппаратурного пока безуспешные, попытки. В настоя-
оснащения, специально подготовленно- щее время нет доказательств эффектив-
го персонала, и соответственно – ности при ОРДС ибупрофена, кетокона-
практически для большинства ОРИТ зола, кортикостероидов, сурфактанта, N-
нереализуемы. ацетилцистеина, оксида азота, лизофил-
лина, предсердного натрийуретического
Лабораторное и инструмен- пептида, ингибитора эластазы нейтро-
тальное обследование филов и др.
Указаны минимальные требования. До- Что надо делать
полнить в зависимости от имеющихся Больные с ОРДС чрезвычайно чувстви-
возможностей ЛПУ и особенностей со- тельны к любому избытку жидкости.
стояния больного. Поэтому проведение инфузионной те-
Общий анализ крови; рапии у них представляет значитель-
Гематокрит; ные трудности. Постарайтесь обойтись
Тромбоциты; минимально приемлемыми объемами
Общий анализ мочи; инфузионной терапии. В течение пер-
Группа крови; вых трех суток попробуйте (если поз-
Резус-фактор; волит гемодинамика, диурез) добиться
Альбумин крови; небольшого (0,3-0,5 литра) отрица-
Калий и натрий крови; тельного или нулевого водного балан-
Калий и натрий мочи; са;
Газы крови и КОС; ЦВД, по крайней мере, до некоторой
Креатинин, мочевина крови; стабилизации состояния больного,
Клиренс креатинина; поддерживать на уровне 4-6 мм рт. ст.
Глюкоза крови; (50-80 мм вод. ст.);
Протромбиновое отношение, фибрино- Все растворы для инфузионной тера-
ген, АЧТВ, D-димер; пии вводить медленно, распределив
AcAT, АлАТ. суточный объем вливаний равномерно
в течение суток;
Инструментальные исследования При нестабильной гемодинамике, низ-
(при необходимости – дополнить) ком уровне альбумина (<25 г/л) и обще-
Рентгенография грудной клетки в пря- го белка крови, для проведения инфу-
мой проекции, в течение первых трех зионной терапии предпочтительнее (по
суток – ежедневно; сравнению с солевыми растворами,
Мониторинг (минимальный) требуется меньший объем инфузии,
Непрерывная регистрация АД, ЧД, отмечается меньшее накопление воды
SpO2, ЭКГ в легких, выше значения оксигенации
Контроль диуреза; крови) использовать 5-10% растворы
Контроль принятой жидкости. альбумина [3];
Нереспираторный компонент лечения В остальных случаях можно использо-
Естественно, проводится лечение за- вать солевые растворы (0,9% натрия
болевания, которое привело к разви- хлорида и др);
тию ОРДС; В неотложных случаях, для одномо-
Особое внимание следует уделить ментной коррекции гиповолемии, гипо-
рациональной антибактериальной те- тензии, удобнее использовать 6% р-р
рапии. гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК с молеку-
лярной массой 130/0,4 – препарат вы-
бора);
- 210 -
Если гемодинамика больного относи- действия – сальбутамол (Вентолин),
тельно стабильна (АД сред. >60 мм рт. тербуталина сульфат (Bricanyl®), фе-
ст.), введите тест-дозу фуросемида нотерол гидробромид (беротек), по 1-2
(1мг/кг). Учитывая, что возможность дозы на ингаляцию. Ингаляции повто-
инвазивного контроля ДЗЛК в боль- ряют 3-5 раза в сутки, длительность –
шинстве ЛПУ отсутствуют, всегда есть до стабилизации состояния больного
вероятность кардиогенного компо- (ориентировочно – в течение недели);
нента отека, (т.е. гипердиагностики Экстракорпоральная мембранная ок-
ОРДС). Заметное улучшение оксиге- сигенации (ЭКМО) может быть приме-
нации через 2-3 часа после введения нена, если традиционная ИВЛ не обес-
диуретика, позволит уточнить диагноз; печивает приемлемый уровень оксиге-
Для поддержания диуреза и отрица- нации.
тельного водного баланса часто требу-
Поддержание достаточного транс-
ется введение мочегонных средств
(фуросемид) – при ОРДС практически порта кислорода
всегда есть признаки почечного пора- Гемотрансфузии рекомендованы для
жения (тубулярный некроз); поддержания гемоглобина на уровне
При неэффективности диуретиков тре- 70-100 г/л, но, в ряде случаев, могут
буется срочное проведение гемодиали- потребоваться и более высокие значе-
за с ультрафильтрацией или гемодиа- ния гемоглобина;
фильтрации; Насыщение гемоглобина артериальной
Гепарин, если нет противопоказаний, крови кислородом (SpO2), как правило,
показан для профилактики тромбоэм- поддерживают несколько выше 90%;
болий. Безопаснее и удобнее исполь- Сердечный выброс при ОРДС часто
зовать низкомолекулярные гепарины; остается высоким. Не используйте в/в
Бета-2-агонисты снижают давление в введение нитратов (как при отеке кар-
дыхательных путях при ИВЛ, умень- диогенного генеза), так как они заметно
шают альвеолярно-капиллярную про- увеличивают легочной шунт, и, следо-
ницаемость, и, в конечном счете, спо- вательно, усиливают гипоксемию;
собны уменьшить накопление отечной Если гипотензия не устраняется инфу-
жидкости в легких [4]. Однако не уда- зионной терапией, используйте в/в ва-
лось доказать что их назначение может зопрессоры (мезатон, допамин, адре-
снизить летальность при ОРДС. Обыч- налин).
но для их введения используют встро- Что не надо делать
енный небулайзер с пневмоприводом.
Доступны специальные растворы для Проводить парентеральное и энте-
ингаляций: Сальбутамол – селектив- ральное питание в первые сутки после
ный агонист бета-2-адренорецепторов. перевода на ИВЛ. При отсутствии про-
Бронхорасширяющий эффект сальбу- тивопоказаний (стойкая гипоксемия, ги-
тамола наступает через 4-5 минут. пергидратация, гемодинамическая не-
Действие препарата постепенно воз- стабильность) питание больного целе-
растает до своего максимума к 40-60 сообразно проводить со 2-3 суток.
минуте. Период полувыведения 3-4 ча- Вопреки утверждениям фирм, рекла-
са, продолжительность действия – 4-5 мирующих нутриенты, больной точно
часов. Способ применения: с помощью может прожить без еды указанное
небулайзера. Назначаются 1-2 небулы время. А вот обеспечить отрица-
(2,5-5,0 мг) на ингаляцию в неразбав- тельный водный баланс, скажем, при
ленном виде. При отсутствии небулай- полном парентеральном питании, в
зера используют дозированные аэро- этот период (без инвазивного кон-
зольные бета-2-агонисты короткого троля параметров центральной ге-
- 211 -
модинамики) практически невозмож- Установка начальных параметров
но. Да и в дальнейшем, если есть та- искусственной вентиляции легких
кая возможность, парентеральное (ИВЛ) и их корректировка
питание лучше не применять.
Определение должной массы тела
После стабилизации состояния назна- (ДМТ):
чают зондовое питание специальными
Для мужчин: ДМТ (кг) = 50 + 0.91 (Рост
смесями (Изокал, Нутрилан, Нутризон и [см] – 152.4);
др.) – см. стр. 233. Средняя величина
Для женщин: ДМТ (кг) = 45.5 + 0.91 (Рост
суточного калоража – 25-30 ккал/кг; [cм] – 152.4);
Использовать без явной необходимо- Упрощенный вариант расчета для обо-
сти растворы ГЭКа и других синтетиче- их полов: ДМТ (кг) = Рост [cм] – 100;
ских коллоидов;
Назначать СЗП вместо альбумина с Внимание. Выберите режим прину-
целью восполнения ОЦК. Свежезамо- дительной вентиляции, контроли-
роженная плазма должна применятся руемой по объему
при клинически проявляющейся коа-
гулопатии, которую невозможно А.Установите начальные параметры
устранить другими методами. вентиляции
Установите дыхательный объем (ДО) 7
Проведение респираторной мл/кг ДМТ [5];
Установите частоту дыханий (ЧД) для
терапии обеспечения минимально необходимо-
Выбор медикаментозных средств для го минутного объема дыхания (МОД)
седации и синхронизации больного с (но не более 35/минуту);
респиратором осуществляется в соот- Используйте большую, чем обычно,
ветствии с конкретной ситуацией и величину потока вдоха (IFR) (как пра-
пристрастиями врача. Чаще использу- вило, более 80 л/мин);
ют следующие препараты: мидозолам,
галоперидол, пропофол, наркотические Проведение подбора величины
анальгетики, кетамин. В более редких дыхательного объема и частоты
случаях требуется назначение мышеч- дыхания
ных релаксантов. Назначение мышеч- Б. Произведите подбор ДО и ЧД
ных релаксантов не должно быть ру- Выберите ДО и ЧД для достижения ком-
тинной процедурой и применяется при пенсации pH и давления инспираторной
крайне тяжелом течение ОРДС; паузы (Pplat) как описано ниже:
При подтвержденном ОРДС, в боль- Контролируйте давление инспиратор-
шинстве случаев, уже в ранние сроки ной паузы (Pplat) при длительности
(2-5 сутки) целесообразно выполнить паузы 0.5 секунды каждые 4 часа и
трахеостомию, так как это значительно при каждом изменении ПДКВ или ДО.
облегчает проведение санаций трахеи При необходимости, измените ДО
(в том числе, и при помощи ФБС), да и следующим образом:
уход за больным в целом; Если Pplat >30 cм вод. ст.: уменьшайте
Повторные ФБС позволяют не только ДО по 1 мл/кг ДМТ (минимальное зна-
контролировать состояние трахеоброн- чение ДО = 4-6 мл/кг ДМТ);
хиального дерева, но и, путем смывов, Если Pplat <25 cм вод. ст. и ДО <6
получить материал для бактериологи- мл/кг: увеличивайте ДО по 1 мл/кг ДМТ
ческого и цитологического исследова- до достижения Pplat = 25 cм вод. ст.,
ния. либо ДО = 8 мл/кг;
- 212 -
Если Pplat <20 cм вод. ст. и имеются Дополнительные методы респира-
спонтанные дыхательные движения, торной поддержки
ДО может быть увеличен (обычно не Если указанные выше мероприятия не
требуется) по 1 мл/кг ДМТ до макси- позволяют поддерживать оксигенацию
мальных значений – 8-9 мл/кг ДМТ; на приемлемом уровне, пробуют исполь-
зовать:
В. При необходимости, подберите пара- Инвертированное соотношение
метры для достижения критерия pH: вдох/выдох. Углубляют седацию и
Критерий: pH артериальной крови = 7.30- ступенчато увеличивают соотношение
7.45. вдох/выдох до 1,5 :1; 2:1, 3:1 до полу-
При декомпенсированном ацидозе (pH чения приемлемых значений оксигена-
= 7.15-7.30). Увеличьте ЧД до достиже- ции;
ния pH >7.30 либо PaCO2 < 25 (макси- ИВЛ в положении лежа на животе.
мальное значение ЧД = 35/мин); Перевод пациента в положение лежа
При резко декомпенсированном ацидо- на животе часто улучшает показатели
зе (pH <7.15). Увеличьте ЧД до 35/мин. РаO2, PaO2/FiO2, SpO2. Это может быть
Если pH остается <7.15, ДО надо по- объяснено перераспределением крово-
степенно увеличить (по 1 мл/кг ДМТ) тока в области с лучшими показателя-
до достижения pH >7.15 (при этом кри- ми вентиляции. Но иногда возможен и
терий Pplat во внимание не принимает- обратный эффект. Кроме того, положе-
ся); ние на животе может улучшить дренаж
При алкалозе (pH >7.4) по возможности секрета из трахеобронхиального дере-
уменьшите ЧД; ва. Выполнение этого приема показано
и пациентов с резистентной гипоксеми-
Г. Подберите приемлемое соотношение ей и высокими значениями PEEP.
вдох/выдох Улучшения оксигенации проявляется
Выберите скорость потока и форму приблизительно через 30 мин после
вдоха для достижения I:E в интервале поворота и может оставаться повы-
1:1.0 - 1:2.0; шенной несколько часов. В среднем,
Подбор оптимальной оксигенации сеанс проводится в течение 5-7 часов.
Оптимальный интервал между сеанса-
Д. Подбор оптимальной оксигенации
ми 6-8 часов. Однако, в большинстве
Критерии минимальной артериальной
случаев, ограничиваются одним пово-
оксигенации: PaO2= 55-80 мм рт. ст., ли-
ротом в дневное время, т.к процедура
бо SpO2=88-95%; достаточно трудоемка. При обратном
Используйте приведенное пошаговое повороте пациента возможно дальней-
увеличение соотношения фракции кис- шее улучшение газообмена, его ухуд-
лорода и ПДКВ (FiO2/PEEP) для дости- шение или отсутствие изменений в те-
жения критерия минимальной артери- чение большего или меньшего периода
альной оксигенации: времени. Для выполнения этого приема
надо иметь два валика (из мягкого ма-
FIO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 териала, используя, например, просты-
ни), высотой 10-15 см. Один валик
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 укладывают под верхнюю часть груд-
ной клетки (на уровне плечевых суста-
вов), другой – под таз больного на
FiO2 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 уровне тазобедренных суставов. Про-
20- тивопоказания: отсутствие достаточ-
PEEP 12 14 14 14 16 18 ного количества персонала (при вы-
24
- 213 -
полнении этой процедуры должно быть ЧД, SpO2, ЭКГ) и непрерывное наблю-
задействовано не менее 5 человек), дение за пациентом.
недавно выполненные операции на
брюшной, грудной полости, травма, бе- Шаг 1. Проведение предварительного
ременность в поздние сроки, ожирение. тестирования.
ИВЛ в положении лежа на боку. Не отсоединяя больного от респирато-
Более доступная и достаточно эффек- ра, переведите больного на самостоя-
тивная процедура. Больной должен тельное дыхание без поддержки дав-
находиться в положении на боку с мак- лением при FiO2< 0.40.
симально приподнятым головным кон- Через одну минуту определите пара-
цом кровати (до 45 градусов). Перио- метры спонтанного дыхания больного:
дически положение больного в кровати ЧД и ДО (в литрах.).
меняют: положение на одном боку – Если полученное соотношение
положение на спине – положение на ЧД/ДО>100, больной вновь переводит-
другом боку. Наибольший эффект до- ся на управляемое дыхание. Вернитесь
стигается, если пациент в положении к предшествующим установкам прину-
на боку находится не менее 18 часов в дительной вентиляции и попробуйте
сутки. повторить пробу на следующее утро.
Прекращение ИВЛ Отлучение больного от респирато-
К прекращению ИВЛ приступают по- ра
сле излечения основного заболевания, и При соотношении ЧД/ДО <100 присту-
регресса ОРДС: пают к отлучению больного от респи-
Pa O2/Fl O2 >200 мм рт. ст; ратора.
PEEP <5 см вод. ст; Правомерны, и используются на прак-
Минутная вентиляция <15 л/мин; тике, самые различные методики отуче-
Пациент предпринимает попытки спон- ния от респиратора. Во многом это зави-
танного дыхания, хорошо откашливает сит от традиций, особенностей оснаще-
мокроту во время санации трахеи; ния отделения, навыков врача.
Параметры гемодинамики должны быть Но наиболее эффективными (из до-
стабильными (без введения вазопрес- ступных), обеспечивающими минималь-
соров); ное время восстановления, признаны
Должны быть устранены грубые нару- режимы: поддержки давлением (PS) и
шения водно-электролитного и КОС постоянного положительного давления
обмена; (CPAP).
Больной в момент проведения данной Считается, что режим PS наиболее
процедуры не должен находиться под комфортен для пациентов.
воздействием седативных средств.
Шаг 2. Проведение пробы на эффек-
Удалите секрет из трахеи и переведите
тивность спонтанного дыхания в ре-
больного в удобное для него положе-
жиме поддержки:
ние (чаще – сидячее или полусидячее).
Проводится в течение 30-120 мин. Ис-
Внимание. Процедуру прекращения
ИВЛ не начинайте позднее 12 часов пользуйте (на ваш выбор) один из режи-
мов:
утра.
Проба в режиме поддержки давле-
Внимание. Обеспечьте достаточный
нием (PS)
мониторинг (по крайней мере, АД,
Установите FiO2 =0.40;
- 214 -
Установите величину поддержки дав- Приблизительно через два-три часа
лением на основании данных ЧД во можно сделать попытку убрать под-
время пробы с самостоятельным дыха- держку и перевести больного на само-
нием: стоятельное дыхание;
Если ЧД во время пробы <25: устано- Если признаки дыхательной недоста-
вите PS = 5 см вод. ст; точности (см. выше) появляются, под-
Если ЧД во время режима CPAP = 25- держку возобновляют и продолжают,
35: установите PS = 10 см вод. ст. Че- обычно, до следующего утра.
рез 1-3 часа, при отсутствии признаков После перевода больных на самостоя-
нарастающей дыхательной недоста- тельное дыхание, ряд пациентов (при
точности, снизить давление поддерж- SpO2 <90%) в течение нескольких ча-
ки до 5 см вод. ст; сов могут нуждаться в оксигенотерапии
Через 30-120 мин проверьте результа- через носовые канюли. Скорость пода-
ты пробы. чи кислорода 2-4 литра в минуту.
Проба в режиме постоянного положи- Литература

тельного давления (CPAP). 1. The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory
distress syndrome. The Berlin definition of ARDS //
Установите: CPAP = 5 см вод. ст. и FiO2 JAMA. Published online May 21, 2012.
= 0.40; doi:10.1001/jama.2012.5669.
Через 30-120 мин проверьте результа- 2. Набатов М. С., Новое определение острого
ты пробы. респираторного дистресс-синдрома: Берлинские
критерии. Конец острому повреждению легких
Шаг 3. Оценка пробы http://www.criticalcare.kiev.ua/analysis/ardsanalysis/7
Если у больного имеется один из пе- 01
речисленных ниже признаков, требу- 3. The ARDS Network (2000) Ventilation with lower
ется продолжить ИВЛ и повторить пробу tidal volumes as compared with traditional tidal vol-
на следующий день. umes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 342: 1301.
Признаки дыхательной недостаточности: 4. Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, Cui
ЧД >35/мин; X, Natanson C (2002) Meta-analysis of acute lung
SpO2 <90% и/или PaO2 <60 мм рт. ст; injury and acute respiratory distress syndrome trials
testing low tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med
Соотношение ЧД/ДО>100; 166: 1510.
Пульс >140 или его изменение более 5. Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris
чем на 20%; JA, Bernard GR. A randomized controlled trial of furo-
САД >180 мм рт. ст. или < 90 мм рт. ст; semide with or without albumin in hypoproteinemic
acute lung injury patients. Crit Care Med 2005; 33(8):
Значительное участие в дыхании вспо- 1681-87.
могательной мускулатуры; 6. Perkins et al.The Beta-Agonist Lung Injury Trial
Парадоксальные движения передней (BALTI): A Randomized Placebo-controlled Clinical.
брюшной стенки при дыхании; Crit. Care Med..2006; 173: 281-287.
7. Власенко А. В., Остапченко Д. А., Мещеряков
Обильное потоотделение; Г. Н., Марченков Ю. В., Осипов П. Ю. Выбор па-
Жалобы на одышку; раметров искусственной вентиляции легких у
больных с острым респираторным дистресс-
Шаг 4. Продолжение респираторной синдромом. Анестезиол. и реаниматол., №6,
2004
поддержки
При отсутствии жалоб, стабильном со-
стоянии больного, продолжить приме-
нение выбранного способа респира-
Тяжелая легочная гипер-
торной поддержки. тензия
Шаг 5. Прекращение респираторной Легочная гипертензия (ЛГ) – это груп-
поддержки па заболеваний, характеризующихся
прогрессирующим повышением легочно-
- 215 -
го сосудистого сопротивления, которое Идиопатическая легочная ги-
приводит к развитию правожелудочковой
сердечной недостаточности и прежде-
пертензия
временной гибели пациентов. По современным оценкам экспертов,
Нормальное среднее давление в ле- частота случаев идиопатической легоч-
гочной артерии составляет 8-20 мм рт. ной гипертензии (ИЛГ) составляет около
ст. в покое. Диагноз ЛГ определяется при 15-25 случаев на 1 млн. населения. За-
среднем давлении в легочной артерии метим, что хотя больных с идиопатиче-
более 25 мм рт. ст. в покое и более 30 ской легочной гипертензией немного, все
мм рт. ст. при физической нагрузке [1]. они рано или поздно поступают для ле-
чения в ОРИТ. Чаще всего это бывает в
Принято выделять следующие классы период декомпенсации заболевания или
легочной гипертензии: после хирургических вмешательств. А
1) легочная артериальная гипертензия также при возникновении у них сопут-
(сюда входит идиопатическая легочная ствующих, чаще инфекционных, заболе-
гипертензия, семейные формы, синдром ваний. Болезнь дебютирует у женщин в
Эйзенменгера, легочная гипертензия, возрасте 20-30 лет, и в 30-40 лет – у
ассоциированная с портальной гипертен- мужчин. ИЛГ плохо поддается консерва-
зией, ВИЧ инфекцией и др.); тивному лечению, средняя продолжи-
2) легочная гипертензия, ассоциирован- тельность жизни с момента диагностики
ная с патологией левых отделов сердца заболевания – около трех лет. Транс-
(поражение клапанов левого желудочка и плантация легких остается единствен-
др.); ным радикальным методом лечения ИЛГ;
3) легочная гипертензия, ассоциирован- Синдром Эйзенменгера
ная с патологией дыхательной системы Синдром Эйзенменгера – необрати-
и/или гипоксемией (ХОБЛ, интерстици- мая легочная гипертензия с двунаправ-
альные заболевания легких, синдром ленным сбросом крови или сбросом
ночного апноэ и др.); справа налево через открытый артери-
4) легочная гипертензия вследствие хро- альный проток, дефект межпредсердной
нических тромботических и/или эмболи- перегородки или дефект межжелудочко-
ческих поражений; вой перегородки. Частота синдрома Эй-
зенменгера составляет приблизительно
5) смешанные состояния (саркоидоз, ги- 3 % от всех врожденных пороков сердца.
стиоцитоз Х и др.).
Как видно из классификации, легочная Диагностика
гипертензия встречается и осложняет Сразу условимся, что речь пойдет о IV
течение весьма широкого круга заболе- функциональном классе (NYHA) – па-
ваний. Например, она регистрируется у циенты отмечают признаки правожелу-
каждого пятого пациента с ХОБЛ. И это дочковой недостаточности. Одышка,
обстоятельство следует учитывать при усталость присутствуют в покое, не-
проведении лечения заболевания, кото- большая физическая активность вызы-
рое привело к развитию ЛГ. вает слабость, боль в грудной клетке,
головокружение, кашель с кровью, раз-
Но мы более подробно остановимся
нообразные нарушения ритма. Риск ги-
на двух представителях класса легочной
бели в случае развития осложнений
артериальной гипертензии (ЛАГ), так как
очень высок;
в последние годы появился ряд новых
В большинстве случаев больные с эти-
препаратов для лечения этих прогности-
ми формами ЛАГ в ОРИТ поступают
чески неблагоприятных заболеваний.
уже с установленными диагнозами.
- 216 -
Наряду с признаками дыхательной не- Мониторинг
достаточности и гипоксемии, для 50-
60% больных характерно развитие об- Вероятность внезапной смерти очень
мороков при увеличении физической высока. Достаточно сказать, что при
нагрузки – появляются бледность, за- внесердечной операции частота смерт-
тем цианоз лица и конечностей, нару- ности достигает 7% даже в хорошо
шается сознание. Длительность потери оснащенных клиниках [3]. Что делает
необходимым проведение инвазивного
сознания варьирует в пределах 2-20
мониторинга и частого контроля газово-
минут.
го состава крови.
Обследование
Лечение декомпенсации ле-
Электрокардиография;
гочной гипертензии
Рентгенография органов грудной клет-
ки;
Трансторакальная эхокардиография Внимание. Дыхательная недоста-
(ЭхоКГ) относится к наиболее инфор- точность и недостаточность пра-
мативным методам диагностики легоч- вых отделов сердца являются
ной гипертензии, а также гипертрофии наиболее частыми причинами смер-
и дилатации правых отделов сердца, ти при ЛАГ.
гемодинамических расстройств. Мето-
дом ЭхоКГ диагностируются клапанные 1. Придайте пациенту сидячее или полу-
пороки сердца, болезни миокарда, сидячее положение в постели. Начните
врожденные пороки, приводящие к раз- проведение оксигенотерапии через но-
витию легочной гипертензии. По степе- совые катетеры или маску. Старайтесь,
ни трикуспидальной регургитации рас- чтобы сатурация крови была выше 90%.
считывается среднее давление в ле- Эти пациенты крайне плохо переносят
гочной артерии. Метод неинвазивной ИВЛ, старайтесь ее любым способом
оценки давления в легочной артерии избежать;
коррелирует с величиной давления, 2. Старайтесь не допустить развития да-
измеренной при катетеризации правых же кратковременного эпизода гипотен-
отделов сердца и легочной артерии. зии. Для чего используйте введение ка-
Трикуспидальная недостаточность ха- техоламинов и инфузионную терапию;
рактерна для большинства (74%) паци- Например, при декомпенсации, среднее
ентов с легочной гипертензией. Сред- давление в легочной артерии часто бо-
нее давление в легочной артерии зави- лее 55 мм рт. ст. Если САД снизится по
сит от возраста, пола, массы тела. Диа- любым причинам, скажем, до 70 мм рт.
гноз мягкой легочной гипертензии мо- ст., это практически будет означать оста-
жет быть установлен при среднем дав- новку кровообращения.
лении в легочной артерии ≥36-50 мм Если имеется гипотензия (САД <
рт. ст., скорости трикуспидальной ре- 90-100 мм рт. ст.)
гургитации 2,8-3,4 м/с. Помимо три-
куспидальной недостаточности, при ле- В наиболее тяжелых случаях, при угро-
гочной гипертензии определяются рас- зе жизни пациенту, для ликвидации си-
ширение полостей правого предсердия стемной гипотонии используйте введе-
и желудочка, увеличение толщины пе- ние норэпинефрина или фенилэфри-
редней стенки правого желудочка, из- на. Перечисленные препараты практи-
менение характера движения межже- чески не уменьшают величину легочно-
лудочковой перегородки (парадоксаль- го сосудистого сопротивления и увели-
ное смещение ее в систолу в сторону чивают тахикардию. Что может приве-
правого желудочка) [2]. сти к ишемии сердца. Т.е. эти препара-
- 217 -
ты не пригодны для длительной тера- ным методом лечения ЛГ. Некоторые
пии; препараты малодоступны для большин-
Путем проведения инфузионной тера- ства клиник в нашей стране. Но вдруг
пии (стандартные солевые растворы) ситуация изменится.
добейтесь увеличения центрального Антагонисты кальция. К сожалению,
венозного давления до 12-15 мм рт. ст., только у 5-10 % больных с ЛГ длитель-
если оно было исходно низким; ное лечение антагонистами кальция
Рассмотрите возможность начать ино- дает стабильный клинический и гемо-
тропную поддержку препаратами, кото- динамический эффект. Дозы этих пре-
рые снижают повышенное легочное со- паратов, эффективные в отношении
судистое сопротивление. Наиболее до- ЛАГ, должны быть высокими – до 120-
ступен добутамин. Начальная доза – 240 мг/сут. для нифедипина и 240-720
2,5-5 мкг/кг/мин. В зависимости от пока- мг/сут. для дилтиазема. Рекомендует-
зателей гемодинамики дозу повышают ся у больных с положительным тестом
на 1-2 мкг/кг/мин каждые 30 мин до по- на вазореактивность начинать с низких
лучения эффекта или достижения дозы доз (30 мг нифедипина длительного
15-20 мкг/кг/мин. Препарат повышают действия дважды в день или 60 мг дил-
потребность миокарда в кислороде и тиазема 3 раза в день) и осторожно по-
оказывают аритмогенное действие, по- вышать их в течение нескольких
этому при ишемии и аритмиях его ис- недель до максимально переносимого
пользуют крайне осторожно. уровня. Факторами, ограничивающими
3. У больных с декомпенсацией право- дальнейшее наращивание дозы, обыч-
желудочковой недостаточности возника- но становятся системная гипотензия и
ет задержка жидкости в организме, что отеки нижних конечностей. Т.е для ока-
ведет к повышению центрального веноз- зания неотложной помощи в случае де-
ного давления, застою в органах брюш- компенсации ЛАГ антагонисты кальция
ной полости, периферическим отекам и непригодны;
затем к асциту. В таких случаях исполь- Первоначально клиническое примене-
зуется фуросемид в/в 1 мг/кг 1-2 раза в ние простациклина (эпопростенола)
сутки. В резистентных к терапии случаях было основано на его вазодилатирую-
используйте рекомендации (см. стр. 151) щих свойствах, доказанных в кратко-
по назначению мочегонных средств. временных исследованиях, и этот "ост-
Целесообразность назначения варфа- рый" эффект часто используется при
рина у больных с ЛАГ объясняется исследовании реактивности сосудов
наличием таких традиционных факто- малого круга кровообращения. С дру-
ров риска венозной тромбоэмболии как гой стороны, даже при отсутствии по-
сердечная недостаточность и сидячий ложительной реакции в остром тесте с
образ жизни, а также предрасположен- эпопростенолом у больных при дли-
ностью к тромбоэмболии и тромботи- тельном лечении может наблюдаться
ческим изменениям в системе легочной клиническое и гемодинамическое
микроциркуляции и в эластических ле- улучшение. Также можно использовать
гочных артериях. Поддерживают МНО у другие группы сосудорасширяющих
больных ЛАГ от 2,0 до 3,0 [4]. препаратов, например, аналоги про-
стациклина;
Специфическая терапия при Ингаляционная терапия ЛГ привлекает
легочной гипертензии теоретической возможностью селек-
Существуют 4 основных класса пре- тивного воздействия на легочную мик-
паратов, эффективных при ЛГ. Комбини- роциркуляцию [4]. Поскольку интрааци-
рованная терапия указанными ниже пре- нарные легочные артерии тесно окру-
паратами оказалась весьма эффектив- жены альвеолами, можно дилатировать
- 218 -
эти сосуды, доставив лекарство в аль- Литература
веолы. После однократной ингаляции
2,5-5 мкг илопроста наблюдалось сни- 1. Национальные рекомендации по диагностике и
жение среднего давления крови в ЛА лечению легочной гипертензии. Председатель
Чазова И.Е., Кардиоваскулярная терапия и про-
на 10-20 %, которое сохранялось в те- филактика 2007;6 (6), Приложение 2.
чение 45-60 мин. Короткая продолжи- 2. Е.Л. Трисветова, Диагностика и лечение ле-
тельность действия препарата требует гочной гипертензии Белорусский государствен-
частых ингаляций (от 6 до 12 раз в ный медицинский университет Медицинские
новости. – 2009. – №15. – С. 13-18.
день) для получения постоянного эф- 3. Ramakrishna G, Sprung J, Ravi BS et al. Impact of
фекта при длительном лечении. Пре- Pulmonary Hypertension on the Outcomes of Non-
кращение введения может привести к cardiac Surgery . JAm Coll Cardiol 2005;45:1691–
синдрому отмены, ухудшению течения 1699.
легочной гипертензии и смерти; 4. Teo, Yee Wei; Greenhalgh, Donna L., Update on
anaesthetic approach to pulmonary hypertension.
Антагонисты рецепторов к эндоте- European Journal of Anaesthesiology. 27(4):317-323.
лину являются новой группой препара-
тов, которые блокируют рецепторы к Начало проведения ис-
эндотелину и уменьшают сосудосужи-
вающее действие эндотелина-1 на со- кусственной вентиляции
судистую сеть легких. Босентан – пе- легких
роральный антагонист рецепторов ЕТА
и ЕТВ. Оптимальная доза для лечения Данный раздел не является руковод-
ЛГ – 125 мг 2 раза в день. Применение ством по проведению респираторной те-
босентана привело к улучшению физи- рапии – для этих целей имеется целый
ряд солидных книг [1,2,3]. Но если вы
ческой толерантности, функционально-
го класса, гемодинамических, эхокар- всю жизнь проработали на аппаратах
диографических показателей. Главный «РО-6» или «Фаза-5», а вам во время
недостаток – высокая стоимость пре- дежурства надо начинать вентилировать
парата; больного на импортном аппарате, кото-
рый появился в вашем отделении сутки
Силденафил – пероральный мощный
назад, эти рекомендации, я надеюсь, по-
селективный ингибитор циклического
могут справиться с задачей. Режимов
гуанозин-3'-5'-монофосфата (цГМФ)
вентиляции, которые можно реализовать
ФДЭ 5-го типа, фармакологический
на современном респираторе – десятки.
эффект которого связан с повышением
Инструкции к некоторым импортным
внутриклеточной концентрации цГМФ.
аппаратам ИВЛ, из-за плохого перевода,
Увеличение концентрации этого нук-
содержат грубые ошибки. Да и в целом в
леотида оказывает релаксирующее и
отечественной литературе существует
антипролиферативное действие на
большая терминологическая путаница
гладкомышечные клетки сосудов. Пре-
при обозначении режимов ИВЛ.
парат в дозе от 25 до 75 мг 3 раза в
сутки улучшает сердечно-легочную ге-
Внимание. Ни в коем случае не ис-
модинамику и переносимость физиче-
пользуйте для проведения ИВЛ ре-
ских нагрузок. Также был одобрен для
жимы вентиляции, которые Вам ма-
лечения ЛГ другой блокатор ФДЭ-5 –
лопонятны.
тадалафил. Его назначают по 20-40 мг
один раз в день. Оба препараты про-
Опустим обсуждение показаний и про-
тивопоказаны больным, принимаю-
тивопоказаний к проведению ИВЛ.
щим органические нитраты или дона-
Начнем с того, что Вы приняли решение
торы оксида азота, так как могут вы-
проводить ИВЛ. Прежде всего Вам пред-
звать тяжелую гипотонию.
стоит определиться, начать ли лечение с
- 219 -
интубации трахеи и проводить инвазив- на ИВЛ, тем лучше исходы лечения. И
ную ИВЛ, или есть возможность ограни- чтобы это время сократить, предприни-
читься назначением неинвазивной вен- маются весьма значительные усилия:
тиляции легких? Если нет противопоказаний, использу-
Напомним, что неинвазивные методы ют режимы ИВЛ, оставляющие воз-
в качестве обязательного условия для их можность пациенту сохранить самосто-
реализации предполагают наличие ясно- ятельное дыхание. Существует пара-
го сознания у больного и его желания доксальная ситуация: дыхательные
сотрудничать с врачом. А также наличие мышцы могут устать, но их «отдых» не
перспектив по прекращению ИВЛ в бли- только не восстанавливает их, но и
жайшие несколько дней. быстро приводит к атрофии. Кроме это-
Гипоксемия и отек легких у пациентов го, сохранение спонтанного дыхания
с сердечной недостаточностью, ХОБЛ, достоверно снижает шунтирование
пневмонии – наиболее частые заболева- крови в легких;
ния, где применение неинвазивной вен- С самых ранних этапов пытаются «тре-
тиляции легких может быть терапией нировать» пациента, уменьшая степень
выбора (подробно – см. стр. 223). респираторной поддержки, седации в
Вы приняли решение проводить дневное время, и увеличивая в ночное;
Используют специальные приемы и
инвазивную вентиляцию легких
методы вентиляции, которые обеспе-
Несколько предварительных замечаний чивают наиболее короткие сроки пере-
по проведению инвазивной ИВЛ. хода от ИВЛ к самостоятельному дыха-
нию.
Внимание. Если нет противопоказа- Так что классические режимы прину-
ний, все больные во время проведе- дительной вентиляции, к которым мы
ния ИВЛ должны находиться в сидя- привыкли, в настоящее время в интен-
чем или полусидячем положении. сивной терапии применяются в весьма
ограниченном числе случаев:
Большинство пациентов нуждаются в Когда самостоятельное дыхание у па-
седации. Выбор препаратов обусловлен циента отсутствует: поражение дыха-
возможностями врача и характером за- тельного центра, поражение нервных
болевания у пациента. Пропофол – проводящих путей и дыхательных
наиболее универсальный и удобный для мышц вследствие травмы, инфекции,
пациента препарат. Также часто назна- отравления, применения мышечных
чают для этих целей наркотические релаксантов;
анальгетики, реже – оксибутират Или сохранение самостоятельного ды-
натрия, кетамин. хания нецелесообразно по медицин-
ским соображениям. Например: при
Внимание. По возможности, не сле- внутричерепной гипертензии, проведе-
дует применять для седации бензо- нии гипотермии, в некоторых случаях
диазепины. тяжелых обструктивных заболеваний
легких, на начальном этапе проведения
Они имеют длительный период полу- ИВЛ и т.д.
выведения, изменяют чувствительность
дыхательного центра к СO2, вызывают Внимание. Во всех остальных случа-
мышечную слабость, увеличивают время ях должны применяться методы ре-
принудительной вентиляции. спираторной поддержки, обеспечи-
вающие возможность больному ды-
При прочих равных условиях, чем бо- шать самостоятельно.
лее короткое время больной находится
- 220 -
Вентиляция с управлением по Внимание. Для проверки аппарата
используйте предусмотренный из-
объему готовителем «тестовый мешок».
Внимание. Если Вы не являетесь
специалистом в области респира- Включите подачу кислорода в 80-100%
торной терапии, всегда начинайте концентрации;
первое у данного пациента проведе- Установите ограничение давления
ние ИВЛ с режима: вентиляция с вдоха – 30 см вод. ст. У больного с
управлением по объему. ХОБЛ или астмой – 50 см вод. ст;
Установите значение инспираторной
Преимущества паузы 0,3-0,4 с или 15-25%, если такие
Этот режим хорошо знаком всем ане- настройки аппарат имеет;
стезиологам-реаниматологам, поэтому Включите потоковый триггер, если он
специалисты испытывают наименьшие имеется в аппарате, и установите зна-
трудности при выборе параметров вен- чение чувствительности – 2 л/мин;
тиляции;
Инспираторный поток (Flow): 50-60
Он позволяет даже в самых неблаго- л/мин;
приятных условиях обеспечить доста-
Установите постоянную форму потока
точный для пациента объем вентиля-
(прямоугольную);
ции;
Позволяет получить ценную информа- Внимание. Расчет дыхательного
цию о состоянии легких больного, кото- объема должен проводиться, исходя
рая будет служить отправной точкой из должного (идеального), а не ре-
при выборе других режимов вентиля- ального, веса больного.
ции.
Начало ИВЛ Расчет должной массы тела (ДМТ):
Включите респиратор и установите Для мужчин: ДМТ (кг) = 50 + 0.91
режим: вентиляция с управлением по (Рост [см] – 152.4);
объему – Volume Control Ventilation Для женщин: ДМТ (кг) = 45.5 + 0.91
(VCV). Синонимы этого режима на ап- (Рост [cм] – 152.4);
паратах разных изготовителей: Упрощенный вариант расчета для
(S)CMV, (S)IPPV, А/С, Assist/Control, обоих полов: ДМТ (кг) = Рост [cм] –
VC-CMV. Практически все современ- 100;
ные респираторы позволяют синхро-
низировать попытку вдоха больного и Сверьте значения установленного
респиратора. Тогда режим будет дыхательного объема (объема вдоха) и
называться (S)VCV; объем выдоха. Если эти значения близ-
Убедитесь, что все «ненужные» функ- ки между собой, аппарат можно подклю-
ции аппарата ИВЛ отключены (разду- чить к больному.
вание легких, экспираторная пауза и Если указанные величины различа-
т.д.); ются более чем на 10-15%, надо искать
К тройнику подключите «тестовый ме- причину. Чаще всего – негерметичность
шок» («тестовое легкое»). Нельзя ис- контура аппарата или его неисправ-
пользовать для этих целей контроль- ность.
ные мешки от наркозных аппаратов – Стартовые параметры
погрешность измерений слишком вы- В зависимости от имеющейся у пациен-
сока, отмечаются ложные срабатыва- та патологии, установите следующие
ния триггера; параметры вентиляции (см. Табл.1).
- 221 -
Таблица 1. Стартовые параметры ИВЛ
Подключаем аппарат к пациенту
Заболевание Дыха- Частота Инспира- ПДКВ и начинаем вентиляцию;
тель- дыха- торный (PEEP) Убеждаемся, что имеется удо-
ный ния в поток см вод.
объем мин. л/мин ст.
влетворительная экскурсия груд-
мл/кг ной клетки, а дыхание аускульта-
тивно прослушивается над всеми
Бронхиальная 6-8 8-10 80-100 Нет легкими;
астма
Наблюдаем за пациентом не-
ХОБЛ 7-9 8-12 60-80 Нет
Сердечная недо- 7-9 8-15 45-60 5-7
сколько минут;
статочность Начинаем «крутить ручки аппа-
рата», подбираем оптимальный
ЧМТ, инсульт, 7-9 14-20 50-70 3-5 режим вентиляции, концентрацию
операции на мозге кислорода.
Внимание. За один раз меняйте

ОРДС, пневмонии 5-7 16 -25 45-60 3-5
только один параметр венти-
Метаболический 8-12 14-20 50-70 3-5 ляции. И только выждав при-
ацидоз близительно 5-15 минут и дав
пациенту время на адаптацию,
Другие заболева- 7-9 12-16 45-60 3-5 можно проводить дальнейшую
ния коррекцию параметров венти-
ляции.
В последние годы наблюдается тен- Оксигенация является приорите-
денция – приемы респираторной под том. Регулируя уровень FiO2 и ПДКВ
держки, которые были разработаны для (PEEP), стараются достигнуть уровня
лечения больных с ОРДС (малые дыха- PaO2 > 60 мм рт. ст., который соответ-
тельные объемы 5-7 мл/кг, ограниченное ствует SaO2 > 90%. Начинают с повыше-
давление на вдохе), распространять на ния концентрации кислорода. Если уро-
всех больных, которым проводится ИВЛ. вень FiO2 достигает 60%, а уровень SaO2
Это делается с целью уменьшить повре- остается <90-92%, начинают ступенчато
ждающее действие ИВЛ. Но за все надо (на 2 см вод. ст.) повышать уровень
платить. Такие режимы менее комфорт- ПДКВ (PEEP). Эта часть процедуры вы-
ны для пациентов, требуют проведения полняется не спеша, с интервалом 10-20
более глубокой седатации. минут. При стойкой гипоксемии, в случае
необходимости, FiO2 увеличиваем до
Внимание. Если легкие у пациента 100%, а ПДКВ (PEEP) до 14 см вод. ст.
интактны, а предполагаемая дли- Правильность выбранных параметров
тельность ИВЛ не превышает не- вентиляции контролируют определением
скольких дней, все же удобней ис- газов в артериальной крови: PaO2 >55-65
мм рт. ст., PaCO2 35-45 мм рт. ст. и pH
пользовать дыхательный объем 8-9
7.35-7.45. В качестве суррогатного мето-
мл/кг. да используется капнография, ориенти-
руясь на PetСO2 34-45 мм рт. ст. – см.
Во всяком случае, в нашем отделении двое
пациентов такими дыхательными объема-
стр. 431.
ми вентилировались более пяти лет и по- Дальнейшие действия
гибли от других причин.
1.Смотрим и запоминаем мониторируе-
мые параметры. Большинство совре-
Установите границы мониторируемых
менных аппаратов автоматически отра-
параметров вентиляции, если они не жают всю необходимую информацию на
устанавливаются аппаратом автомати- дисплее. Запоминаем значения Pplat,
чески;
- 222 -
PEEP, ЧД, ДО, инспираторный поток метры вентиляции из предыдущего ре-
(Vinsp) – они нам понадобятся для рабо- жима (в данном случае VCV);
те в других режимах; Устанавливаем начальный уровень
2. Решаем, обеспечивает ли выбранный Pcontrol в режиме PCV равным преды-
режим адекватные параметры вентиля- дущему давлению инспираторной пау-
ции и оксигенации. Если дыхательная зы (Pplat). Напомним, что Pinsp =
недостаточность обусловлена тяжелым Pcontrol + PEEP Если ИВЛ сразу же
рестриктивным процессом в легких начинается с PCV, то начальное
(ОРДС, тяжелая двухсторонняя пневмо- Pcontrol устанавливают на уровне 14-20
ния, ателектазы), со снижением подат- см вод. ст. В любом случае максималь-
ливости легочной ткани (Cst < 30-35 ное контролируемое инспираторное
мл/см вод. ст., в норме: 50-100 мл/см вод давление Pinsp не должно превышать
ст.) и плохо контролируемой гипоксеми- 32-34 см вод. ст;
ей, целесообразно перейти на режим В тех случаях, когда оптимальная кон-
вентиляции с управляемым давлением центрация кислорода не определена
(Pressure Control Ventilation) – PCV [4]; ранее, установите FiO2 на уровне 50-55
3. Определяемся с вопросом, нуждается %;
ли пациент в сохранении самостоятель- Установите PEEP 5-6 см вод. ст;
ного дыхания? Если необходимость име- Подбирая время вдоха (Ti = 1,2-2,5 с),
ется, следует аппарат переключить на устанавливаем соотношение вдоха к
один из режимов, обеспечивающих воз- выдоху 1 : 1,5 - 1 : 1;
можность больному дышать самостоя- Включите потоковый триггер, если он
тельно. имеется в аппарате, и установите зна-
чение чувствительности – 2 л/мин;
Вентиляция с управлением по Выберите оптимальный дыхательный
давлению – Pressure Control объем, частоту дыхания, инспиратор-
Ventilation ный поток, ориентируясь на параметры,
указанные в Таблице 1, см. стр. 221.
Преимущества по сравнению с ре- Убедитесь, что мониторируемый ДО
жимом VCV находился в пределах 6-8 мл/кг;
Инспираторный поток устанавливается
в соответствии с потребностью больно- Внимание. Большинство врачей ре-
го, что облегчает синхронизацию дыха- жим PCV считают безопасным при
ния пациента; рестриктивных поражениях легких,
Ограничивает пиковое давление на так как давление на вдохе ограниче-
вдохе; но.
Стабильное инспираторное давление в На самом деле это не так. Высо-
течение всего времени вдоха обеспе- кий дыхательный объем, если режим
чивает наиболее оптимальные условия вентиляции подобран неверно, ока-
для равномерной вентиляции поражен- зывает столь же сильное поврежда-
ных зон легких; ющее действие на легочную ткань,
Обеспечивает стабильную вентиляцию как и в режиме VCV.
в случае утечек дыхательной смеси.
Главный недостаток режима: дыха- Пациент нуждается в прове-
тельный объем зависит от степени про- дении вспомогательной вен-
ходимости дыхательных путей и состоя- тиляции
ния легочной паренхимы.
Как уже было упомянуто выше, очень
Порядок работы важно, чтобы дыхательная активность
Переключаем аппарат ИВЛ в режим пациента была сохранена.
PCV. Современные аппараты обычно Практически все современные респи-
сохраняют при этом основные пара- раторы, вне зависимости от своего клас-
- 223 -
са сложности, имеют режим синхронизи- поддержки, обычно в интервале 8-16 см
рованной перемежающейся (периодиче- вод. ст;
ской) принудительной вентиляции (SIMV 7. Убедитесь, что пациент хорошо син-
– Synchronized Intermittent Mandatory хронизирован с респиратором, средний
Ventilation). В течение SIMV использова- объем принудительного вдоха и само-
ние триггера позволяет синхронизиро- стоятельного вдоха находится в преде-
вать доставку автоматических вдохов со лах 6-8 мл/кг идеальной массы тела
спонтанным дыханием и дышать пациен- больного, а уровень SpO2 >90% но <
ту самостоятельно в промежутке между 98%, при FiO2 < 60%.
аппаратными вдохами.
Если Вы выполнили предыдущие ре- Литература
комендации этого раздела и больному 1. А.С. Горячев, И.А. Савин. Основы ИВЛ, 2009,
уже проводится вентиляция с управле- 254 стр. ISBN 5902943108, 9785902943105
нием по объему или давлению, остается 2. С. В. Царенко. Практический курс ИВЛ. Изда-
тельство Медицина, 2007,153 стр
сделать совсем немного: ISBN 5225038921, 9785225038922
1. Включить режим SIMV; 3. О. Е. Сатишур. Механическая вентиляция
2. Убедившись, что у пациента имеются легких. Издательство: Медицинская литерату-
попытки самостоятельного дыхания, сни- ра. 2007 г. 352 стр. ISBN 978-5-89677-034-3, 985-
зить частоту аппаратных вдохов хотя бы 6332-08-7;
до нижних рекомендуемых значений ча- 4. Campbell RS, Davis BR. Pressure-controlled ver-
sus volume-controlled ventilation: does it matter?
стоты дыхания – см. Табл 1. Или еще на
Respir Care. 2002 Apr;47(4):416-24;
1-3 вдоха в минуту ниже этих значений.
Типичная ошибка – когда при проведении
SIMV оставляют ту же частоту дыхания,
Неинвазивная вентиля-
какая была установлена при проведении ция легких
VCV или PCV . В таком случае, несмотря
В последнее десятилетие неинвазив-
на то, что включен режим SIMV, венти-
ляция носит, фактически, принудитель- ная вентиляция легких (НИВЛ) стала
ный характер. терапией первой линии острой дыха-
3. Поскольку время вдоха изменилось, тельной недостаточности (ОДН) при
установите, меняя время вдоха (Ti = 1,2- хронической обструктивной болезни
2,5 с), соотношение вдоха к выдоху 1 : легких (ХОБЛ), кардиогенном отеке лег-
1,5 - 1 : 1; ких [1,2]. Активно изучается возмож-
4. Проверьте, что триггер срабатывает ность применения НИВЛ при пневмони-
на попытку вдоха пациента. Ориентиро- ях, ОРДС, бронхиальной астме, нейро-
вочное значение чувствительности пото- мышечных заболеваниях, травмах груд-
кового триггера 1,5- 3 л/мин; ной клетки, для лечения послеопераци-
5. В большинстве современных моделей онной дыхательной недостаточности
респираторов самостоятельный вдох или в качестве одного из вариантов пре-
пациента может быть поддержан увели- кращения ИВЛ, хотя в этих случаях по-
чением давления – режим PS (pressure лученные результаты лечения дыха-
support). Названия могут быть разными: тельной недостаточности – не одно-
ASB (Assisted Spontaneous Breathing) для значны [3].
большинства моделей или «PSV» Преимуществами НИВЛ, по сравне-
(Pressure support ventilation») на аппара-
нию с инвазивным методами ИВЛ (инту-
тах фирмы Dräger. Сокращенное наиме-
нование режима вентиляции BIPAP + PS. бация, трахеостомия), заключается в
Для преодоления сопротивления эн- том, что пациент сохраняет нормальные
дотрахеальной трубки требуются весьма физиологические функции, такие как
значительные значения давления под- кашель, речь, глотание, самостоятель-
держки, и для того, чтобы обеспечить ный прием пищи, позволяет избежать
оптимальный объем вдоха пациента 5-8 рисков, связанных с интубацией трахеи
мл/кг, требуется подобрать давление и травмой гортани, а также снизить ве-
- 224 -
роятность инфицирования дыхательных вильную работу аппарата в режиме
путей. НИВЛ. Отметим, что необходимости в
увлажнении дыхательной смеси при про-
Отбор пациентов для проведения ведении НИВЛ нет.
НИВЛ
Мониторинг
Половина успеха в проведении НИВЛ –
Проводится стандартный мониторинг:
провести правильный отбор пациентов.
SpO2, ЧСС, частота дыхания, неинвазив-
Показания: ное АД, ЭКГ. Капнографический контроль
не эффективен, так как утечки газовой
Наличие нескольких или одного из при-
смеси слишком велики. Определение
знаков ОДН: обратимая гипоксемия, газов артериальной крови и параметры
одышка в покое > 25/мин, участие в КОС: если такая возможность имеется,
дыхании вспомогательной дыхательной должны быть взяты через час после
мускулатуры, РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH начала НИВЛ, чтобы подтвердить эф-
7,20-7,35, PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст; фективность проводимой терапии.
Наличие ясного сознания у больного и
его готовность его сотрудничать с вра- Начало проведения НИВЛ
чом;
Ясные перспективы, что проведение Внимание. Даже при тщательном
НИВЛ стабилизирует состояние паци- отборе пациентов достаточно ча-
ента в течение ближайших часов или сто НИВЛ оказывается неэффек-
нескольких суток. тивной или непереносимой больным
процедурой. Нужно быть готовым
Противопоказания
для проведения инвазивной венти-
Нежелание пациента сотрудничать с ляции. Набор для интубации трахеи
медицинским персоналом; должен быть приготовлен заранее.
Нарушения сознания (кома, сопор или
ажитация);
Тяжелая гипоксемия, резистентная к Порядок проведения:
оксигенотерапии; Больной, по возможности, должен
Остановка дыхания или ее вероят- находиться в сидячем или полусидячем
ность; положении;
Обильный трахеальный секрет и не- Важно до начала проведения НИВЛ
способность больного к его откашлива- успокоить пациента, объяснить цель и
нию (например, при наличии брохоэк- порядок выполнения всех манипуля-
тазов, абсцесса); ций;
Опухоли головы и шеи; Пациент должен сохранять возмож-
Повреждения лицевого скелета; ность самостоятельно прекратить
Невозможность плотного прилегания НИВЛ (например, в случае рвоты снять
лицевой маски, что ведет к значитель- маску);
ным утечкам воздуха. Первые 30-60 минут проведения НИВЛ
имеют определяющее значение для
Аппаратура для проведения НИВЛ конечного успеха процедуры. Поэтому
При проведении НИВЛ значительная все манипуляции должны выполняться
утечка газовой смеси неизбежна, и по- под непосредственным контролем вра-
этому желательно использовать респи- ча.
раторы, которые имеют опцию неинва- Установите маску. Чаще всего НИВЛ
зивной вентиляции легких. Конструкции проводится через специальные лице-
аппаратов ИВЛ и алгоритм их использо- вые или носовые маски. Причем в пер-
вания сильно различаются у разных из- вые 24 часа настоятельно рекоменду-
готовителей. Воспользуйтесь инструкци- ется применять лицевую маску. Необ-
ей к респиратору, чтобы обеспечить пра- ходимо подобрать маску такого разме-
- 225 -
ра, чтобы она была комфортна для па- состояние больного, сатурацию, часто-
циента и обеспечивала минимальную ту дыхания. При необходимости, про-
утечку газовой смеси. Чтобы было лег- должают подбор оптимального давле-
че адаптировать пациента к маске и ния и концентрации кислорода в смеси,
ИВЛ, в начале процедуры маска удер- чтобы SpO2 >90% но < 98%, а FiO2 <
живается на лице пациентом или вра- 60%. А значения PEEP будет находить-
чом без фиксации ее ремнями. И убеж- ся в пределах 5-12 см вод. ст. Напом-
даются, что утечка газовой смеси не ним, что кислород, если FiO2 <40%, не
слишком велика. При необходимости, оказывает повреждающего действия на
применяют маску другого размера. легкие при любой продолжительности
Маска осторожно фиксируется ремня- воздействия. В случае неэффективно-
ми. Ремни должны быть достаточно сти указанных мероприятий рассмот-
жестко закреплены, чтобы предотвра- реть целесообразность интубации тра-
тить утечки, но в то же время иметь до- хеи или продолжить НИВЛ в режиме
статочную слабину, чтобы позволить Biphasic positive airway pressure.
пропустить 1 или 2 пальца между ли-
цом и ремнями. Избыточное давление Проведение НИВЛ в режиме
ремнями закономерно увеличивает BIPAP
риск некроза и пролежней кожи лица; Двухуровневое положительное давле-
Проведение НИВЛ в режиме ние в дыхательных путях (Biphasic posi-
tive airway pressure – BIPAP) на сего-
CPAP дняшний день самый распространенный
У пациентов с отеком легких НИВЛ в способ поддержки при НИВЛ. BIPAP яв-
режиме непрерывного положительного ляется методом выбора у пациентов с
давления в дыхательных путях – CPAP обострением ХОБЛ, пневмониями.
(continuous positive airway pressure) явля- Данный режим неинвазивной венти-
ется методом выбора, позволяя быстро ляции достаточно эффективно разгружа-
уменьшить или ликвидировать гипоксе- ет дыхательные мышцы, увеличивает
мию. дыхательный объем, уменьшает частоту
Но вообще CPAP применяют практи- дыхания, что приводит к улучшению ок-
чески при любых заболеваниях, где тра- сигенации, снижению гиперкапнии, и
диционная оксигенотерапия через носо- уменьшению одышки. Синонимами ре-
вые канюли или маску, оказывается не- жима BIPAP являются: Duo-PAP, Bi-vent,
достаточно эффективной. ARPV/ Biphasic, Bilevel, SPAP и др. Как
Напомним, что в этом режиме больной известно, в этом режиме дыхательный
дышит самостоятельно. объем принудительного вдоха обеспечи-
Порядок проведения: вается за счет разницы между высоким
Включите аппарат ИВЛ в режиме НИВЛ положительным давлением в дыхатель-
и CPAP; ных путях (IPAP) и низким (EPAP), кото-
Установите поток поддержки вдоха, рое является синонимом PEEP. В этом
если он не устанавливается аппаратом режиме больной также сохраняет спо-
автоматически, не меньше 60-80 л/ собность дышать самостоятельно в лю-
мин; бой фазе дыхательного цикла, что, соб-
Триггер аппарата следует отключить; ственно, и делает BIPAP столь привлека-
Обеспечьте подачу газовой смеси с тельным.
высокой концентрацией кислорода В большинстве современных моделей
(FiO2 80-100%); респираторов самостоятельный вдох
Установите минимальный уровень дав- пациента может быть поддержан увели-
ления PEEP ( 2-3 см вод. ст.) и после 2- чением давления – режим PS (pressure
5 минут вдыхания смеси, увеличьте support). Названия могут быть разными:
давление на 2 см вод. ст. Выжидаем ASB (Assisted Spontaneous Breathing) для
приблизительно 5 минут и оцениваем большинства моделей или «PSV» (Pres-
- 226 -
sure support ventilation») на аппаратах Неэффективность НИВЛ
фирмы Dräger. Сокращенное наимено- У некоторых больных НИВЛ может
вание режима вентиляции BIPAP + PS. оказаться неэффективной. Может потре-
Отмети, что в отличие от инвазивной боваться проведение экстренной инту-
ИВЛ, где для преодоления сопротивле- бации и проведение инвазивной венти-
ния эндотрахельной трубки требуются ляции легких
весьма значительные значения давления Критерии для проведения интубации
поддержки, для НИВЛ, чтобы обеспечить (любой пункт из следующих):
оптимальный объем вдоха (5-8 мл/кг), Остановка дыхания;
часто достаточно PS 4-6 см вод. ст. Потеря сознания с возникновением ды-
хательных пауз;
Порядок проведения вентиляции Судорожное дыхание;
Психомоторное возбуждение требую-
Включите аппарат ИВЛ в режиме щее седации;
НИВЛ и BIPAP или BIPAP + PS; Прогрессирующее снижение уровня
Установите максимальные значения сознания;
концентрации кислорода (FiO2 100%); Снижение систолического артериаль-
Установите чувствительность тригге- ного давления ниже 70 мм рт. ст;
ра от 1 до 2 л/мин или от -1 до -2 см Частота дыхания более 35 вдохов /
вод. ст; мин;
Задайте начальный уровень EPAP Прогрессирующее снижение рН менее
(PEEP) 4 см вод. ст. и IPAP 10 см вод. 7,30;
ст. (на 6 см вод. ст. выше EPAP), Не удалось достигнуть приемлемого
установите частоту дыхания 12-16 уровня оксигенации (PaO2 менее 45 мм
вдохов /минуту, и начните вентиля- рт. ст., SpO2 <90%).
цию;
Постепенно увеличивая (на 1-2 см Прекращение НИВЛ
вод. ст. за 3-5 минут) уровень давле- Продолжительность НИВЛ, в зависи-
ния IPAP, добейтесь среднего объема мости от клинической ситуации, сильно
принудительного вдоха 6-8 мл/кг иде- варьирует от нескольких часов до не-
альной массы тела больного, и уров- скольких дней.
ня SpO2 >90% но < 98%, при FiO2 < В отличие от инвазивной ИВЛ, в про-
60%. В любом случае уровень IPAP не ведении НИВЛ возможны перерывы на
должен быть выше 20 см вод. ст; прием пищи, медикаментов, проведение
Если аппарат поддерживает спонтан- ингаляционной терапии и т.д. Однако в
ный вдох пациента, устанавливаем первые сутки проведения НИВЛ жела-
PSV на таком уровне, чтобы дыха- тельно максимально ограничить любые
тельный объем находился в пределах перерывы в вентиляции – это улучшает
5-8 мл/кг, а частота дыхания – не вы- результаты терапии.
ше 25 в мин. Клиническое улучшение и стабиль-
Эффективность НИВЛ ность состояния пациента являются
наиболее важными факторами в опреде-
Эффективность НИВЛ оценивают через лении того, когда НИВЛ может быть без-
1-2 часа после начала вентиляции по опасно прекращена. Часто пациенты са-
общеизвестным клиническим критериям ми определяют этот момент.
и лабораторным тестам: Осложнения при проведении НИВЛ
Снижение PaCO2 > чем на 8 мм рт. ст; Осаднения и мацерация кожи лица в
Повышение рН > 0,06 от исходного местах, где ее сдавливают края маски,
встречаются достаточно часто. Повре-
уровня; ждения обычно носят поверхностный
Отмечается коррекция дыхательного характер, и заживают в течение несколь-
ацидоза. ких дней после прекращения НИВЛ.
- 227 -
Перерастяжение желудка воздухом пейского Союза обращение данных ле-
встречаются редко, устраняется введе- карственных средств.
нием желудочного зонда. На удивление быстро появился отече-
ственный документ:
Литература Письмо Федеральной службы по
1. Guy W Soo Hoo; Chief Editor: Zab Mosenifar, Non- надзору в сфере здравоохранения от
invasive Ventilation. eMedicine – Medscape 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых
http://emedicine.medscape.com/article/304235-
overview данных лекарственных препаратов
2. Nouira S, Boukef R, Bouida W, et al. Non-invasive гидроксиэтилкрахмала" [2]. В письме
pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic приводится обновленная инструкция
pulmonary edema: a multicenter randomized study in компании "Берлин-Хеми АГ" по произво-
the emergency department. Intensive Care Med
2011; 37:249.
димым ими препаратам.
3. Loutfi S Aboussouan, Basma Ricaurte. Noninva- Привожу цитату из этого документа:
sive positive pressure ventilation: Increasing use in «При критических состояниях:
acute care. Cleveland Clinic Journal of Medicine – Раствор ГЭК должен применяться
05/2010; 77(5):307-16. только в случае, если применения
Часть V. ИНТЕНСИВНАЯ только растворов кристаллоидов для
ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ лечения гиповолемии недостаточно.
После первоначальной нормализации
Некоторые аспекты про- объема плазмы возобновление примене-
ния ГЭК разрешено только при повтор-
ведения инфузионной ном появлении гиповолемии. Лечащий
терапии у хирургических врач должен принимать решение об ис-
пользовании ГЭК, только тщательно
пациентов взвесив соотношение "польза/риск" при
применении данного продукта.
Изменения в рекомендациях – ГЭК можно применять только, если
гиповолемия была предварительно
по применению синтетиче- подтверждена у пациента положи-
ских коллоидов тельной пробой на нагрузку жидкостью
(например, пассивный подъем ног и дру-
В 2012 году эксперты Европейской гие виды нагрузки жидкостью). После
ассоциации интенсивистов вынесли вер- этого назначают наименьшую возмож-
дикт: синтетические коллоиды на ос- ную дозу.
нове гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и Инфузионные растворы ГЭК приме-
желатина в повседневной медицинской нять не следует:
практике использоваться не должны [1]. – у пациентов с сепсисом;
В 2013 Комитет по оценке рисков, свя- – у пациентов с почечной недостаточно-
занных с безопасностью лекарственных стью (при наличии олигурии, анурии или
средств, Европейского Агентства по ле- креатинина в плазме >2 мг/дл (>177
карственным средствам (PRAC ЕМА) вы- мкмоль/л) или у пациентов, находящихся
нес заключение, что, в сравнении с кри- на заместительной почечной терапии);
сталлоидами, применение растворов – у пациентов с тяжелым нарушением
гидроксиэтилкрахмала сопряжено с бо- функции печени.»
лее высоким риском развития поврежде- Отметим, что в письме, в отличие от
ния почек, требующего диализа, а также Европейских рекомендаций, растворы
с риском увеличения летальности. коллоидов на основе модифицированно-
В связи с этим, Комитет принял реше- го желатина (Гелофузин) не упомянуты.
ние рекомендовать Европейской Комис- Так что на сегодняшний день остался
сии приостановить на территории Евро- один «правильный» коллоид – альбу-
- 228 -
мин, который врач может назначать па- Что мы должны учитывать
циенту, не рискуя иметь замечания от
продвинутых экспертов. Впрочем, у аль-
при назначении внутривеной
бумина есть один очень серьезный и не- инфузионной терапии
устранимый недостаток – его всегда не У больных в периоперационном и по-
хватает. слеоперационном периодах недостаточ-
Возникает закономерный вопрос: если ная инфузионная терапия приводит к
нет альбумина, стоит ли применять син- снижению сердечного выброса, умень-
тетические коллоиды. Учитывая приве- шает доставку кислорода к поврежден-
денную выше информацию, многие док- ным тканям и, в итоге, приводит к росту
тора при проведении инфузионной тера- послеоперационных осложнений.
пии во всех случаях стали обходиться Избыток жидкости также может приве-
одними солевыми растворами. Причем, сти к различным осложнениям – разви-
применительно к реалиям отечественной тию ацидоза, нарушению коагуляции,
медицины, в подавляющем большинстве отеку легких. Поддержание оптимального
случаев, «одними солевыми раствора- волемического статуса – это сложнейшая
ми» означает, «одним 0,9% раствором задача. Если пациент не в состоянии
натрия хлорида». принимать жидкость самостоятельно,
Мне такой подход не представляется или усваивать энтерально, используют
оптимальным. Не понимаю, почему во- ее внутривенное введение.
обще коллоиды и кристаллоиды надо Для более подробного ознакомления с
противопоставлять между собой. Во мно- этим вопросам лучше воспользоваться
гих клинических ситуациях их совместное современными рекомендациями, кото-
применение обеспечивает лучшую дол- рые позволяют стандартизировать и оп-
госрочную гемодинамическую стабиль- тимизировать этот процесс [3].
ность и приемлемые параметры без- Мы же кратко остановимся на некото-
опасности. рых практических аспектах проведения
Представляется маловероятным, что инфузионной терапии у хирургических
применение растворов современных больных:
синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 1. У пациентов, которые перенесли тя-
или модифицированного жидкого жела- желое повреждение тканей и органов,
тина) в невысоких суточных дозах (10-15 будь то хирургическое вмешательство,
мл/кг в сутки), может ухудшить результа- травма, сепсис, перитонит, панкреатит,
ты лечения. резко снижается способность поддержи-
Вот так: еще недавно синтетические вать оптимальную волемию и осмоляр-
коллоиды – препараты выбора, а сего- ность крови. В ответ на первоначальную
дняшний день – применяться не должны. гиповолемию (кровопотеря, перераспре-
Как говорится, от любви до ненависти деление жидкости, рвота и т.д) развива-
один шаг. Но время показывает, что ются стандартные физиологические ре-
крайние точки зрения редко бывают пра- акции: повышение уровня вазопрессина,
вильными. катехоламинов, активация ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы.
Внимание. В то же время при прове- Что закономерно приводит к олигурии,
дении инфузионной терапии стоит задержке воды и натрия. Этому же спо-
полностью оказаться от использо- собствует развитие системной воспали-
вания плазмозамещающих раство- тельной реакции. Допустим, путем про-
ров на основе ГЭК 200/05, ГЭК 450/0.7, ведения инфузионной терапии гипово-
декстранов, многоатомных спир- лемия была устранена. Но стрессовая
тов, не модифицированного жела- реакция, обусловленная заболеванием,
тина. сохраняется. И если мы будем проводить
- 229 -
инфузионную терапию с прежней скоро- Внимание. У больных с гиповолеми-
стью, то будет происходить усиленная ей, сразу после первичной стабили-
задержка воды и натрия, не будет адек- зации гемодинамики, снизьте ско-
ватного диуреза даже при значительной рость инфузии 70-100 мл/час (25-35
гиперволемии и гипергидратации. мл/кг/сутки) и проведите комплекс-
ную оценку волемического статуса
Внимание. Олигурия в послеопераци- пациента.
онном периоде не всегда свидетель-
ствует о наличии гиповолемии у па- Выберете дальнейшую тактику лече-
циента. ния в зависимости от полученного ре-
зультата. Инвазивные методы монито-
Почечное повреждение, которое часто ринга гемодинамики позволяют более
развивается при критических состояниях, точно контролировать волемический ста-
может усугубить этот процесс. Гипогид- тус пациента, но не заменяют данные
ратация, гиповолемия быстро переходит динамического наблюдения;
в гипергидратацию, иногда, в гиперволе- 2. Применение коллоидных растворов
обеспечивает большую, по сравнению с
мию со всеми сопутствующими осложне-
кристаллоидами, гемодинамическую ста-
ниями – гипертензией, ухудшением газо- бильность пациента в первые 12 часов
обмена, отеком легких и тканей. Ткане- после операции [5]. Так что в случаях
вой отек усугубляется капиллярной утеч- тяжелой гиповолемии рекомендуется
кой альбумина в межклеточное про- сочетать введение коллоидных и кри-
странство (18 мл на каждый грамм аль- сталлоидных препаратов. Как уже было
бумина). упомянуто выше, раствор альбумина яв-
Этот феномен особенно ярко прояв- ляется лучшим препаратом для этих це-
ляется при сепсисе, когда поражение лей. Сочетание инфузии 500 мл 10%
эндотелия вследствие системной воспа- альбумина с последующим в/в введени-
лительной реакции носит генерализо- ем фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – весьма
ванный характер. эффективный прием, направленный на
Повышение внутрибрюшного давле- мобилизацию тканевой жидкости, кото-
ния вследствие отека брюшины при пе- рый мы часто применяем при олигурии,
ритоните и панкреатите может приводить ОРДС, парезе кишечника.
к развитию компартмент-синдрома (см. Если гиповолемия связана с сепсисом
стр. 271). и другими воспалительными состояния-
Заметим, что все пациенты – разные, ми, а также у больных с сердечной недо-
и выраженность указанных нарушений статочностью, используйте длительную
инфузию альбумина – за счет снижения
сильно варьирует.
объема инфузии уменьшается вероят-
На сегодняшний день большинство ность гемодинамической перегрузки и
специалистов считает, что гипергидрата- отека легких. И чем меньше возможности
цию надо избегать, а умеренный отри- отделения в проведении мониторинга и
цательный водный баланс в раннем наблюдения за больным в послеопера-
послеоперационном периоде после тя- ционном периоде, тем больше показаний
желых хирургических вмешательств со- для выполнения этой рекомендации;
провождается меньшей летальностью 3. Введение значительных объемов рас-
[4]. твора натрия хлорида 0,9% часто со-
Как говориться, в данном случае луч- провождается развитием гиперхлоремии,
ше немного недолить, чем перелить. Вот которая в свою очередь вызывает суже-
только выполнить эти рекомендации ние сосудов почек и уменьшает скорость
весьма непросто, даже располагая соот- клубочковой фильтрации, что еще боль-
ветствующими диагностическими воз- ше снижает способность выводить
можностями (инвазивный мониторинг). натрий и воду. И, по сравнению с совре-
- 230 -
менными солевыми сбалансированными 7. Большинство авторов считает, что
растворами, его применение в послеопе- петлевые диуретики (обычно, фуросе-
рационном периоде сопровождается мид) должны использоваться только в
большей летальностью [6]. Сбалансиро- случае выраженной гипергидратации и
ванные солевые растворы (раствор Рин- (или) отека легких. Перед назначением
гера-лактат, Хартмана, Стерофундин и мочегонных средств гемодинамика боль-
др.) содержат меньше хлора, и их при- ного должна быть в достаточной степени
менение рекомендуется во всех случаях, стабилизирована.
за исключением тех, когда гиповолемия
обусловлена потерей желудочного и ки- Внимание! При проведении инфузи-
шечного содержимого (рвота, желудоч- онной терапии требуется индивиду-
ные стоки). В этих случаях предпочтение альный подход. Приведенные выше и
отдается 0,9% раствору натрия хлори- ниже рекомендации – только от-
да. Инфузия болюсов гипертонического правные точки при выборе терапии.
(по 100-200 мл 7,5-10%) раствора натрия
хлорида не показала своих преимуществ Ориентировочная послеопераци-
у общехирургических пациентов и реко- онная потребность пациентов в
мендуется, в основном, у больных с жидкости и электролитах
внутричерепной гипертензией;
Потребность в воде (орально, или эн-
4. Рекомендуется переливание эритро-
терально, или парентерально – 1.5-2.5
цитарной массы или крови, когда уро-
литра (худые – 40 мл/кг/сут, нормаль-
вень гемоглобина падает ниже 70 г/л в
ного питания – 35 мл/кг/сут, повышен-
периоперационном периоде. Но если
ного питания и старше 60 лет – 25
гемодинамика пациента остается неста-
мл/кг/сут;
бильной, существует риск кровотечения
К этому добавляется перспирационные
(или продолжающееся кровотечение),
потери – 5-7 мл/кг/сут. на каждый гра-
переливание крови может быть показано
дус выше 37°С;
и при более высоких значениях гемогло-
Суточная потребность натрия 50-100
бина (< 100 г/л);
ммоль;
5. Желательно часто контролировать и
Суточная потребность калия 40-80
поддерживать уровень калия в крови
ммоль;
вблизи верхней границы его нормы (4,5
Введение альбумина рекомендуется
ммоль/л). Недостаток калия не только
при снижении его концентрации в крови
вызывает мышечную слабость, увеличи-
менее 25 г/литр, или общего белка ме-
вает вероятность аритмий и пареза ки-
нее 50 г/литр.
шечника, но и снижает способность по-
чек выводить избыток натрия. Калий ча- Критерии эффективности и опти-
сто вводят с раствором глюкозы (поляри- мальности инфузионной терапии:
зующая смесь). Но это – скорее дань отсутствие жажды, тошноты, одышки;
традиции, чем реальная необходимость.
частота сердечных сокращений – 80-
С таким же успехом хлорид калия можно
вводить в/в дозатором, или вместе с со- 100 уд в мин;
левым раствором; среднее АД – 75-95 мм рт. ст;
6. Если нет гипогликемии, в первые сутки ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод.
после операции растворы глюкозы лучше ст;
не использовать, так как они могут вы- давление заклинивания легочной арте-
звать развитие гипергликемии, гипо-
рии – 8,4-12 мм рт. ст;
натриемии и гипоосмолярности. Послед-
ние два нарушения также снижают спо- сердечный индекс – более 4,5 л/м2;
собность почек к выведению мочи и спо- диурез не менее 60 мл/час или >0,5
собствуют развитию синдрома неадек- мл/кг/час;
ватной секреции антидиуретического мочевина крови 4-6 ммоль/л;
гормона (SIADH) – см. стр. 90;
- 231 -
общий белок крови 55-80 г/л; Искусственное питание
уровень альбумина крови 35-50 г/л;
Уже начиная с 3-4 суток голодания,
глюкоза крови 4-10 ммоль/л;
источниками энергии становятся ткане-
гематокрит 25-45%. вые белки. Первыми мобилизуются ла-
бильные белки желудочно-кишечного
Диагностический тест на наличие тракта и циркулирующей крови, затем
гиповолемии распадаются белки внутренних органов и
Когда диагноз гиповолемии вызывает мышц и последними – белки нервной
сомнение и ЦВД не повышено, можно системы [1].
провести тест с быстрой инфузионной Искусственное питание (ИП) может
нагрузкой (в/в ввести за 10-15 мин 200 быть энтеральным (зондовым) или па-
рентеральным.
мл коллоида или кристаллоида). Пара-
метры гемодинамики определяют до, и Показания для проведения искус-
через 15 минут после, инфузии. Повы- ственного (энтерального и парен-
шение АД, уменьшение ЧСС, улучшение терального) питания
наполнения капилляров и незначитель- Если пациент в течение 2-3 суток не
ный рост ЦВД подтверждают наличие сможет приступить к самостоятельному
гиповолемии у пациента. При необходи- приему пищи;
Если имеется белково-калорийная не-
мости, тест можно несколько раз повто-
достаточность, и она не может быть
рить. ликвидирована пероральным приемом
Отсутствие дальнейшего улучшения пищи.
параметров гемодинамики будет указы-
Основные признаки белково-
вать, что оптимальная степень волемии калорийной недостаточности
достигнута. Быстрая и прогрессирующая потеря
массы тела вследствие имеющегося
Литература заболевания, составляющая 10% и бо-
лее за 1 месяц или 20% и более за 3
1. Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consen- месяца [1,2];
sus statement of the ESICM task force on colloid Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоаль-
volume therapy in critically ill patients // Intensive
Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.
буминемии < 30 г/л;
2. Письмо Федеральной службы по надзору в Индекса массы тела < 19 кг/м²;
сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывает-
16И-746/13 "О новых данных лекарственных пре- ся по формуле: ИМТ кг/m²= m/h²
паратов гидроксиэтилкрахмала". где: m – масса тела в килограммах; h –
3. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo D, Allison S, Carl- рост в метрах;
son G, Gore M, et al. British consensus guidelines on
intravenous fluid therapy for adult surgical patients, Противопоказания к проведению
2011. искусственного (энтерального и
4. Pearse RM, Ackland GL. Perioperative fluid thera- парентерального) питания
py. BMJ 2012;344:e2865 doi: 10.1136/bmj.e2865
5. Robert G Hahn. Why are crystalloid and colloid Гипоксия, которую не удается компен-
fluid requirements similar during surgery and inten- сировать ИВЛ: PaO2 < 50 мм рт. ст.,
sive care? European Journal of Anaesthesiology SpO2 <90%;
09/2013; 30(9):515-8. Ацидоз рН < 7,2;
DOI:10.1097/EJA.0b013e328362a5a9
6. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA,
Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
Duan M, Schermer CR, et al. Major complications, PaСO2 > 80 мм рт. ст;
mortality, and resource utilization after open ab- Первые 24-48 часов после тяжелой
dominal surgery: 0.9% saline compared to plasma- травмы, обширных операций;
lyte. Annals of Surgery 2012;255(5):821-9. Умирающие пациенты.
- 232 -
Расчет потребности больного в Лабораторный контроль при про-
энергии и нутриентах при прове- ведении искусственного (энте-
дении искусственного (энтераль- рального и парентерального) пита-
ного и парентерального) питания
ния
Потребности в пище можно прогнози- Общий анализ крови, мочи;
ровать по формулам или измерить мето-
дом непрямой калориметрии [1,2]. Электролитов крови (Na, К, Мg, фосфа-
ты);
Внимание. При расчетах потребно- Глюкоза крови;
сти энергии используется не реаль- Уровень белка крови;
ная масса тела больного, а идеаль- Альбумин крови;
ная. Уровень липидов крови.
МНО.
Предлагаем формулу расчета суточной Уровень альбумина в крови – далеко
потребности энергии вне зависимости от не самый надежный показатель адекват-
пола пациента: ности питания. Он может снижаться при
Суточная потребность энергии в ккал/кг кровопотере, острых воспалительных
= 25 × (Рост (см) – 100); заболеваниях, а не только при белковой
недостаточности. Более чувствитель-
Суточная потребность в белках взрос- ными методами (но и менее доступными)
лого человека составляет 1-1,5 г/кг веса. является определение уровня коротко-
Чтобы свести к минимуму распад белков, живущих сывороточных белков: преаль-
энергетические потребности организма бумина, ретинолсвязывающего белка и
обеспечивают достаточным количеством трансферрина.
углеводов и жиров. При парентеральном питание особен-
Для большинства больных подходит но важно следить за уровнем электроли-
рацион, в котором на каждые 100-150 тов и липидным профилем. Сначала ис-
небелковых килокалорий приходится 1 г следования проводят ежедневно, при
белкового азота. необходимости корректируя скорость и
Соотношение белка, жиров и глюкозы объем введения питательной смеси.
должно приблизительно составлять МНО также может меняться – при
длительном парентеральном питании
20:30:50%.
часто развивается дефицит витамина K.
Если нет выраженного исходного де- Азотистый баланс определяют в не-
фицита массы тела, на указанный уро- которых случаях (например, если подо-
вень потребления энергии и белка сле- зревают истощение, скрытое задержкой
дует выходить постепенно, за 3-5 су- жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка
ток. содержится 1 г азота.
При активизации катаболических Собирают суточную мочу, определяют
процессов (например, при ожоговой бо- суточную экскрецию азота мочевины и
лезни) энергетические потребности могут рассчитывают азотистый баланс по
превышать расчетную величину основно- Азот мочевины Поправочный ко-
го обмена на 40-100%. мочи, г/сут эффициент, г/сут
При гиперкатаболизме следует вво- <5 3,0
дить более высокие количества энерге- 5-10 3,5
тических субстратов и аминокислот, уве- > 10 4,0
личивать долю липидов в энергии и сни- формуле. Азотистый баланс = введен-
жать долю глюкозы, дополнительно вво- ный белок (г)/ 6,25 - азот мочи (г) + (по-
правочный коэффициент г/сут).
дить глутамин.
- 233 -
Отрицательный азотистый баланс го- ка) коммерчески доступны и обеспечи-
ворит о необходимости увеличить по- вают полный, сбалансированный рацион.
ступление белка. Азотистый баланс, ко- Они могут использоваться для обыч-
торый отражает баланс между потребно- ного кормления через рот или зонд.
стями в белке и его доставкой – это раз- Питательные смеси различаются по со-
ность между количеством поступающего ставу, калорийности, осмолярности и
и выделяемого азота. содержанию электролитов. Они более
Положительный баланс (т. е. когда полно, по сравнению с натуральными
жидкими продуктами, удовлетворяют по-
больше поступает, чем теряется) озна-
требности организма пациента в нутри-
чает адекватное поступление.
ентах, лучше усваиваются, реже вызы-
Энтеральное (зондовое) пита- вают кишечные расстройства.
Смеси различаются по своему назна-
ние чению:
Энтеральное питание – предпочти- Универсальные (стандартные) смеси
тельный способ искусственного питания содержат сбалансированный набор не-
для больных, у которых сохранена функ- обходимых нутриентов, используются в
ция ЖКТ. Пищу вводят через назога- качестве базового питания;
стральный зонд, гастростому, еюносто- Модульные смеси содержат только
му, шейную эзофагостому, назодуоде- один нутриент и используются в каче-
нальный зонд. стве дополнения к основному питанию;
Рано начатое зондовое питание Специализированные смеси назнача-
предотвращает дегенеративные измене- ются при определенных состояниях и
заболеваниях: легочной патологии,
ния кишечника и обеспечивает сохран-
диабете, беременности, почечной, пе-
ность защитной функции ЖКТ. Оно, по ченочной недостаточности;
сравнению с парентеральным питанием, Иммуномодулирующие смеси, содер-
более дешево и вызывает меньше жащие повышенные концентрации ар-
осложнений. гининина, современных жировых
эмульсий (снижено отношение омега-6
Внимание. Обычно больным, у кото- к омега-3 жирным кислотам), назнача-
рых не ожидается наладить перо- ют при септических состояниях.
ральное питание в ближайшие 3-5
суток, энтеральное питание назна- Внимание. Для уменьшения трудо-
чают в первые 24-48 часов. затрат персонала, предпочтение
должно отдаваться жидким, гото-
Противопоказания к применению
вым к употреблению, смесям.
энтерального питания:
Кишечная непроходимость; Стандартные смеси почти изоосмо-
Непереносимость компонентов пита- лярны и содержат все необходимые
тельной смеси; элементы, их калорийность – приблизи-
Нарушение переваривания и всасыва- тельно 1 ккал/мл. Если необходимо
ния. ограничить объем вводимой жидкости,
используют малообъемные смеси с ка-
Внимание. В настоящее время для лорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперос-
энтерального питания не рекомен- молярны.
дуется использовать натуральные
Выбор и установка зонда для эн-
продукты и детское питание.
терального питания
Питательные смеси (включая гомоге- Используется зонд малого калибра,
низированные и коммерческие молочные мягкий назогастральный или назоэнте-
смеси без лактозы или на основе моло- ральный (например, назодуоденальный),
- 234 -
сделанный из силикона или полиуретана.
Если повреждение носа или его де- Питание через зонд осуществляется бо-
формация затрудняют постановку зонда, люсно или путем непрерывной инфузии
то ставятся орогастральный или ороэн- смеси в течение 12-18 часов.
теральный зонды. Кормление через зонд
более 6 недель обычно требует гастро- Внимание. Нельзя проводить болюс-
стомии или еюностомии для установки ное введение питательной смеси,
зонда. Такой зонд обычно ставится эндо- если конец зонда установлен в тон-
скопически, хирургически или рентгено- кой кишке.
логически. Еюностомные зонды подходят
для пациентов с противопоказаниями к При болюсном введении полный еже-
гастростомии (например, гастрэктомии, дневный объем разделяют на 6 частей,
кишечной непроходимости выше тощей которые вводятся через зонд шприцем
кишки). или под действием силы тяжести из под-
Чем тоньше желудочный зонд, тем вешенного пакета. После каждого введе-
меньший дискомфорт он вызывает у па- ния зонд промывают водой.
циента, и тем реже возникают осложне-
ния (кровотечения, пролежни, синуситы) Внимание. Пациенты во время энте-
при его длительном стоянии. В то же рального кормления, а затем еще два
время введение очень тонких зондов часа после завершения приема пищи,
может быть затруднено, и по ним невоз- должны находиться в сидячем или
можна эвакуация желудочного содержи- полусидячем положении.
мого, они чаще обтурируются остатками
пищи. Оптимальным представляется Непрерывная инфузия проводится при
диаметр 3-4 мм (10-12 Fr). помощи дозирующих устройств или ка-
Наиболее авторитетные организации пельно. При непрерывном способе вве-
по вопросам клинического питания (Аме- дения питательной смеси уменьшается
риканская ассоциация клинического пи- вероятность тошноты и поноса. Зонд
тания, Европейская ассоциация клиниче- промывают, чередуя 4-6 раз в сутки вве-
ского питания и др.) требуют, чтобы по- дение питательной смеси с водой.
ложение зонда перед началом проведе-
ния энтерального питания было под-
Методика проведения энтерально-
тверждено рентгенологически. Выполня- го питания
ется рентгенография грудной клетки или Введение питательной смеси в желудок у
брюшной полости. больных с неизмененным кишечником
Соответственно, общепринятая мето- можно начинать с введения полного
дика определения положения кончика (расчетного) объема, покрывающего су-
зонда путем выслушивания булькающих точную потребность в энергии. В этом
звуков при аускультации эпигастральной случае желудок сам неплохо справляет-
области во время введения воздуха в ся с разведением питательной смеси.
зонд не считается достоверным мето- При введении питательной смеси в
дом. Сходную звуковую картину можно тонкую (двенадцатиперстную, тощую)
получить и при попадании зонда в ниж- кишку, или в желудок, когда предполага-
ние отделы легкого. ют значительные нарушения структуры
слизистой тонкого кишечника (сепсис,
Внимание. Нельзя вводить пита- операции на желудочно-кишечном трак-
тельную смесь без перерывов в те- те, длительный периода голодания и
чение суток, так как это приводит к т.д.), используют стартовый режим. В
нарушению процесса всасывания и этом случае введение питательной сме-
диарее. си начинают с низких скоростей – 15-25
- 235 -
мл/час. Затем ежесуточно скорость вве- тельно назначают парентеральное пита-
дения повышают на 25 мл/час, пока она ние.
не достигнет расчѐтной, т.е. через 3-5
суток.
Контроль за остаточным объемом
содержимого желудка
Внимание. Стандартные питатель- Причинами увеличения остаточного
ные смеси (1 ккал/мл) не содержат объема содержимого желудка (ОСЖ)
достаточного для покрытия суточ- может быть парез желудка, кишечника,
ной потребности объема воды. стеноз привратника или обструкция тон-
кой кишки, прием препаратов, ослабля-
Недостающее до суточной потребно- ющие моторику ЖКТ (опиоиды, M-
сти количество воды вводится болюсно холиноблокаторы, катехоламины и др.).
через зонд или внутривенно – в виде со- Понятно, что накопление жидкости и
левых растворов и (или) 5% растворов пищи в желудке увеличивает вероят-
глюкозы. Например, если суточная по- ность рвоты, регургитации, существенно
требность в энергии полностью удовле- увеличивает риск развития аспирацион-
творяется введением питательной сме- ных осложнений.
си, для сохранения водного баланса
больному следует добавить объем воды, Внимание. Динамический контроль за
равный 20-25% общего суточного объема остаточным объемом содержимого
смеси. желудка – обязательный компонент
В последующие дни ежесуточно уве- правильно проводимого энтерально-
личивают скорость введения питатель- го питания.
ной смеси на 25 мл/час, пока она не до-
стигнет расчетной величины – приблизи- Вот как это положение правильно ре-
тельно 100 мл/час. При таком ступенча- ализовать [3]:
том способе введения уменьшается ве- Для определения остаточного объема
роятность поноса, вздутия кишечника, желудочного содержимого в реальном
рвоты. Увеличивать скорость введения масштабе времени, доступным спосо-
питательной смеси более, чем 125 бом является аспирация желудочного
мл/час, нецелесообразно. содержимого шприцом большого объе-
При болюсном режиме питании пол- ма (по меньшей мере, 60 мл), или опус-
ный суточный объем разделяют на 6 ча- кание конца открытого зонда в емкость,
стей, и вводятся в зонд через равные расположенную ниже уровня кровати;
промежутки времени. Перед каждым Проверяйте ОСЖ каждые 4 часа в те-
введением определяют остаточный объ- чение первых 48 часов при проведении
ем смеси в желудке: если он превышает внутрижелудочного кормления пациен-
половину объема предыдущего введе- та. После того как цель энтерального
ния, введение откладывают на 1 ч. питания достигнута (удается обеспе-
Питание через зонд при еюностоме чить введение пациенту 70-100% смеси
требует еще большего разведения пре- в сутки), контроль ОСЖ у больных не в
парата. Кормление обычно начинают с критических состояниях может прово-
концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25 диться реже – каждые 6-8 часов. Одна-
мл/ч. ко у пациентов в критических состояни-
Зондовое питание отменяют, когда ях он должен проводиться каждые 4
обычное питание обеспечивает не менее часа;
75% суточных энергетических потребно- Если ОСЖ > 250 мл после второго из-
стей. мерения, у взрослых пациентов должен
Если зондовое питание не обеспечи- быть назначен препарат, стимулирую-
вает достаточный калораж, дополни- щий моторную функцию;
- 236 -
Если ОСЖ > 500 мл, необходимо пре- вать водный баланс и лучше контроли-
кратить ЭП и переоценить переноси- ровать проведение этой процедуры;
мость при помощи принятого алгорит- Понос часто встречается у пациентов,
ма, включающего физикальную оценку, которым проводится энтеральное пита-
оценку ЖКТ, динамику контроля глике- ние. Он может быть обусловлен как пло-
мии, минимизацию обезболивания, и хой переносимостью компонентов пита-
рассмотреть назначение препарата для ния, так и быть следствием других при-
стимуляции моторики, если еще не чин: приемом антибиотиков, слабитель-
назначен; ных средств, препаратов для химеотера-
Решение о проведении зонда ниже пии, инфекцией (Clostridium difficile и др.).
связки Трейца должно быть принято в
случае, если при последовательных Внимание. Понос не является пока-
измерениях ОСЖ оставался > 500 мл; занием для прекращения энтераль-
ного кормления больного.
Внимание. Особую актуальность
выполнение мероприятий по кон- Пытаются установить и устранить
тролю за ОСЖ приобретают при не- причину поноса – уменьшают скорость
изолированных верхних дыхатель- введения питательной смеси, прекраща-
ных путях больного. ют ее болюсное введение. В случае не-
эффективности этих мероприятий, сле-
Для лечения используют прокинетики: дует заменить питательную смесь,
домперидон по 10 мг в зонд 3-4 раза в например, использовать смесь с клетчат-
сутки, при необходимости дозу повыша- кой и меньшим содержанием жиров.
ют до 60 мг/сутки, или метоклопрамид Антидиарейные средства применяют
по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. только при неэффективности других мер
Также стараются минимизировать при- и после исключения инфекционных за-
менение или отменить препараты, болеваний. Назначают: лоперамид (2-4
ослабляющие кишечную моторику. мг после каждого жидкого стула, но не
Осложнения энтерального питания более 16 мг/сут). Иногда более эффекти-
вен сандостатин по 0.1 мг три раза в
Успешность и безопасность проведе-
день подкожно.
ния процедуры ЭП напрямую связана с
При аспирации пища попадает в лег-
добросовестностью и квалификацией, в
первую очередь, среднего медицинского кие, вызывая пневмонию. Обычно аспи-
персонала. Нарушение технологии про- рация обусловлена неправильным поло-
ведения ЭП чаще всего связано с несо- жением зонда или рефлюксом. Аспира-
ответствием между назначенным и вве- цию в спорных случаях подтверждают
денным объемом жидкости. изменением цвета мокроты после до-
Как правило, вводится питательной бавления в питательную смесь красите-
смеси и воды меньше назначенного, что ля (метиленовый синий).
неизбежно приводит к развитию дегидра- Способ профилактики – сидячее или
тации. Часто нарушается темп введения полусидячее положение больного во
смеси, правила ухода за зондом и т.д. время кормления и регулярный контроль
Проблема заключатся в том, что дока- за правильным расположением зонда и
зать недобросовестное выполнение сво- остаточным объемом желудочного со-
их функциональных обязанностей мед- держимого. Зонды, особенно большого
сестрами можно разве что с использова- диаметра, могут способствовать эрозии
нием видерегистраторов. тканей носа, глотки или пищевода. Ино-
Использование дозаторов, в том чис- гда развивается синуситы.
ле, и шприцевых, позволяет нормализо-
- 237 -
Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к рального питания невозможны, или они
минимуму эти осложнения. не обеспечивают достаточного поступ-
Нарушения электролитного баланса, ления нутриентов и энергии пациенту.
уровня глюкозы крови, осмолярности, Среди ведущих в этой области специа-
если они возникают, корригируются по листов нет единой точки зрения, в какие
сроки надо начинать парентеральное
существующим правилам.
питание (Табл.1) [4,5]:
Парентеральная питание Таблица 1. Сроки начала парентерального
При парентеральным питании (ПП) питания
нутриенты вводятся внутривенно. Если Европейская ассо-
Американская ассоциация
парентеральное питание полностью циация клиниче-
клинического питания
ского питания
обеспечивает потребности организма в (ESPEN)
(ASPEN)
питательных веществах, его называют При невозможности ЭП в
полным. Если частично – неполным. Всем больным, у течение первых 7 сут гос-
Вспомогательное – когда ПП назнача- которых не ожида- питализации в ОИТР по-
ется одновременно с энтеральным или ется наладить требности в нутритивной
пероральным. нормальное пита- терапии нет. Исходно (до
Для того, чтобы правильно проводить ние в течение 3 критического состояния)
искусственное питание вообще, а парен- сут, следует практически здоровым
теральное питание, в частности, в лечеб- назначить ПП в больным с отсутствием
течение 24-48 ч, данных за белково-
ном учреждении должна функционировать
если ЭП противо- калорийноую недостаточ-
специальная служба нутритивной поддерж-
показано или ность использование ПП
ки, со штатами, специальным оборудовани- больные не могут следует отложить и
ем (контроль основного обмена, дозаторы), его переносить. начать его только через 7
обеспеченная разнообразными питатель- сут после госпитализации
ными смесями и нутриентами. (при невозможности ЭП).
В большинстве больниц, в том числе и в Для всех больных, При наличии данных о
отделении, где я работаю, всего этого получающих ЭП белково-калорийной не-
нет. Как нет и предпосылок, что в ближай- менее целевого достаточности на момент
шем обозримом будущем ситуация изме- показателя, через госпитализации и невоз-
нится в лучшую сторону. 2 сут следует рас- можности ЭП следует
Но кормить больных надо, без этого смотреть вопрос о начать как можно раньше
они выздоравливают очень плохо. Ниже дополнительном ПП после госпитализации
назначении ПП и адекватных реанимаци-
мы поговорим о том, как в условиях не
онных мероприятий
слишком оснащенных отделений прово-
дить ПП. Сразу скажу, что это субъек- Поскольку Российские рекомендации
тивная точка зрения автора на данную на сей счет ничего определенного не го-
проблему. ворят, можно руководствоваться любыми
рекомендациями из предложенных вы-
Уважаемые коллеги, следует помнить, ше, или выбрать какой-то средний,
что имеются официальные рекомендации наиболее оптимальный именно для Ва-
МЗ РФ по проведению парентерального шего учреждения вариант.
питания в хирургии [2]. Если Вы, прочтя
упомянутые рекомендации, поняли, как надо Наши рекомендации:
проводить ПП, располагаете соответ-
ствующими препаратами и оборудованием,
Если у пациента уже имеется белково-
написанный ниже текст можно не читать. калорийная недостаточность, а перо-
ральное или энтеральное питание не
Показания и начало парентераль- позволяет ее устранить, то неполное
ного питания ПП назначаем сразу, если нет для это-
Парентеральное питание показано, го противопоказаний;
если проведение перорально или энте-
- 238 -
Если пациенту, предположительно, не- Определяем, какие нутриенты для па-
возможно будет обеспечить адекватное рентерального питания будем исполь-
ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии зовать. И в каком объеме.
противопоказаний, через 2-3 суток сле- Напомним еще раз о потребностях в нутри-
дует начать неполное ПП. В данном ентах и воде при проведении ППП у паци-
контексте неполное парентеральное ентов, находящихся в критическом состоя-
питание должно обеспечивать прибли- нии – см. Табл. 2.
зительно 50% потребности в энергии и
Смеси для парентерального питания
белках;
Если спустя 5 суток обеспечить адек- Мы определили, какой объем раствора
ватное ЭП не удается, следует назна- глюкозы, аминокислотных смесей и жиро-
вых эмульсий надо перелить пациенту. Но
чить полное ПП;
для того, чтобы вводимые аминокислотные
Парентеральное питание проводится смеси усваивались в максимальной степе-
до момента, пока больной не сможет ни, все компоненты парентерального пита-
принимать пищу перорально или энте- ния должны вводиться одновременно на
рально в достаточных, для покрытия протяжении суток.
его метаболических потребностей ко- Однако реализация этого простого и
личествах. давно известного положения оказалась
практически невозможным делом в услови-
Определение метаболических по- ях среднестатистического отделения ане-
требностей стезиологии-реанимации. Не говоря уже о
Убедившись, что парентеральное пита- профильных отделениях больниц. При-
ние больному показано, и противопока- чина простая – нет дозирующих устройств.
заний нет, определяемся: А без них обеспечить равномерное в/в вве-
Полное или неполное парентеральное дение компонентов питания оказалось не-
питание мы будем проводить; возможным.
Определяем потребность в энергии и Около десяти лет назад на нашем рынке
белках – см. подраздел «Расчет по- появились готовые смеси типа «Все в од-
ном», и это поменяло ситуацию коренным
требности больного в энергии и нутри-
образом.
ентах при проведении искусственного
Применение этих препаратов суще-
питания», стр. 232. ственно упростило процесс кормления, по-
Таблица 2. Ориентировочная по- высило его безопасность и позволило вво-
требность в нутриентах и жидкости дить все необходимые компоненты питания
при полном парентеральном пита- непрерывно и с постоянной скоростью без
применения специальных дозирующих
нии
устройств. Еще одним очень большим
Пациенты Критические плюсом является то, что некоторые из
состояния представленных на рынке препаратов
Жидкость 20-40 мл/кг можно вводить в периферические вены,
20-30 ккал/кг что позволяет проводить эффективное ПП
Энергия
ожоги – до 40 за пределами палаты интенсивной тера-
ккал/кг пии.
Аминокис- 1,2-1,5 г/кг
лоты Внимание. Для тех больниц, где
4-5 г/кг служба нутритивной поддержки от-
Глюкоза (60-70% от сутствует, препараты для ПП «Все
общей энергии) в одном» являются препаратами
выбора для проведения полного и
1-1,5 г/кг
неполного парентерального пита-
Жиры (30-40% от общей ния.
энергии
- 239 -
Как вводить препараты для па- недостаточным ассортиментом препа-
рентерального питания «Все в ратов.
одном» Например, в европейских странах заре-
На российском рынке представлены гистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что
препараты различных производителей. делает возможным его применение прак-
тически во всех клинических ситуациях. В
Мы не будем обсуждать их достоинства
нашей стране ОлиКлиномель N 4 – для
и недостатки – для этого есть предста- введения в периферическую вену и
вители фирм. ОлиКлиномель N 7 – для введения в цен-
Ясно одно – все представленные тральную вену.
смеси вполне пригодны для проведения Рассмотрим некоторые ситуации,
ПП. когда от введения стандартных препа-
Напомним, что система для паренте- ратов «Все в одном» лучше воздер-
рального питания состоит из трех сек- жаться, или инфузионная программа
ций: в первой находится жировая должна быть в соответствии с клиниче-
эмульсия, во второй – раствор амино- скими требованиями модифицирована
кислот и электролитов, витамины, в [4]:
третьей – раствор глюкозы. Их смеши- 1. Для пациентов с ожирением для ПП
вание осуществляется непосредствен- используют аминокислотные смеси и
но перед введением путем разрушения глюкозу. Отказ от липидов позволяет
перегородок, разделяющих контейнер. мобилизовать эндогенные жировые
Растворы с осмолярностью < 900 запасы, увеличивая тем самым их
мосм/л можно вводить в перифериче- чувствительность к инсулину;
ские вены. Если требуется проведение 2. Пациентам с дыхательной недо-
ПП продолжительностью более недели, статочностью (тяжелая ХОБЛ,
или осмолярность растворов выше ука- ОРДС) липидная эмульсия должна
занной величины, для их введения обеспечить большинство небелковых
должен быть использован центральный калорий, для минимизации продукции
венозный катетер. СО2 при метаболизме углеводов. Пу-
тем преимущественного использова-
Внимание. При введении питатель- ния жиров в качестве источника энер-
ных смесей вы должны выполнять гии можно добиться снижения дыха-
рекомендации фирмы- тельного коэффициента. Доля небел-
изготовителя. ковых калорий, обеспечиваемых жи-
рами, должна составлять не менее
В любом случае, чем медленней 35% (и, вероятно, не более 65%);
вводится питательная смесь, тем луч- 3. Для пациентов, страдающих сер-
ше она усваивается и реже развивают- дечной недостаточностью, требует-
ся побочные эффекты. Поэтому обыч- ся ограничить объем вводимой жид-
ной практикой является ее введение в кости. Что делает более подходящим
течение 24 часов непрерывно с одина- проведение ПП с применением рас-
ковой скоростью вне зависимости от творов с повышенной концентрацией
предполагаемого объема. нутриентов. Иногда таким пациентам
Некоторые противопоказания и необходимо ограничивать количество
вводимого натрия;
ограничения для назначений пре-
4. Пациентам с хронической почеч-
паратов «Все в одном» ной недостаточностью и олигурией
Не очень часто встречаются такие часто требуется ограничивать количе-
ситуации, когда у больных не рекомен- ство вводимого натрия и калия и объ-
дуется использовать питательные сме- ем жидкости. В общем случае, огра-
си «Все в одном». Чаще это связано с ничение белка/азота не рекомендует-
- 240 -
ся, так как оно может способствовать литов (в особенности натрия и маг-
нарастанию недостаточности питания, ния) и витаминов.
которая часто сопутствует хрониче-
ской почечной недостаточности. Воз- Осложнения, связанные с
можности почечной заместительной
терапии возросли до такой степени,
проведением парентераль-
что избыток азота может быть эффек- ного питания
тивно удален даже если количество Повышение уровня глюкозы, осо-
аминокислот в питании не ограничи- бенно при полном ПП встречается
вается; достаточно часто. В первые дни
5. В прошлом у пациентов с печеноч- проведения ПП уровень глюкозы
ной недостаточностью применялась следует измерять 3-4 раза в сутки.
диета с низким содержанием белка. В При повышении – вводят 8-10 ЕД
настоящее время такой подход уста- инсулина в раствор для ПП, умень-
рел. У очень немногих пациентов ра- шают скорость введения раствора.
зовьется печеночная энцефалопатия Если эти мероприятия оказались не-
при питании с нормальным количе- эффективными, используют подкож-
ством белка. В действительности ное введение инсулина (см. стр.
ограничение белка запускает пороч- 111);
ный круг путем уменьшения активно-
Непереносимость компонентов пи-
сти ферментов цикла мочевины. На
тательной смеси (кожные реакции,
состояние большинства пациентов
питание с обычным или даже неогра- анафилаксия);
ниченным содержанием бел- Метаболические осложнения (водно-
ка/аминокислот оказывает положи- электролитные нарушения, гипер-
тельное влияние. При проведении па- триглицеридемия, повышение уров-
рентерального питания, энцефалопа- ня азота мочевины крови, повыше-
тия, вызванная введением аминокис- ние уровня аминотрансфераз и др.);
лот, развивается еще реже. В сутки Осложнения, связанные с установ-
можно вводить до 1,2-1,5 г белка на кг кой и использованием венозного ка-
идеальной массы тела, не опасаясь тетера (инфекционные, тромбозы и
осложнений. Все еще поддерживается тромбоэмболии и т.д.).
применение аминокислот с разветв-
ленной цепью в парентеральном пи- Литература
тании у пациентов с заболеваниями
печени, в особенности у тех, у кого 1. В. Г. Москвичев, Р. Ю. Волохова, Паренте-
имеются неврологические проявления ральное питание в терапевтической практике //
или, у тех пациентов, у которых их Лечащий врач #02/07.
можно ожидать с большой вероятно- 2. Методические рекомендации. Парентеральное
стью; питание в интенсивной терапии и хирургии
(утв. Минздравсоцразвития РФ 29.08.2006 N
6. У пациентов, у которых имеется ки- 4630-РХ).
шечная недостаточность или свищи с 3. Sandstro.m R, Drott C, Hyltander A, et al. The
высоким объемом отделяемого, могут effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on
развиваться различные метаболиче- outcome following major surgery evaluated in a ran-
domized study. Ann Surg 1993;217:185–
ские и электролитные нарушения, в
4.Рекомендации ESPEN по энтеральному пита-
связи с которыми может потребовать- нию в хирургии и трансплантологии (реферат)
ся добавление дополнительных коли- A.Weimann, M.Braga, L.Harsanyi и соавт.
честв ряда компонентов к обычным CONSILIUM MEDIC, приложение ХИРУРГИЯ №1
смесям. Высока вероятность развития (2010).
5. Early versus late parenteral nutrition in critically ill
дефицита микроэлементов, электро- adults. Casaer MP, Mesotten, et al. N Engl J Med.
2011 Aug 11; 365(6):506-17
- 241 -
Антибиотикопрофилак- вмешательства, снижения частоты по-

слеоперационных нагноений не происхо-
тика при хирургических дит [1]. Также заметно падает эффектив-
ность профилактики, если антибиотик
вмешательствах цефалоспоринового ряда назначался за
Следует понимать, что если мы гово- 1-2 часа до начала операции [2,3];
рим об антибиотикопрофилактике, то Создание достаточной концентрации
это предполагает, что вмешательство препарата в тканях предполагает бо-
происходит не на инфицированных тка- люсное введение антибактериального
нях. средства.
Если операция изначально проводит-
ся на инфицированных тканях, и мы вво- Внимание. Надо помнить, что в/в
дим антибиотики, то речь идет об анти- ванкомицин и фторхинолоны быст-
бактериальной терапии. Она требует ро вводить нельзя. Введение этих
совсем иного набора антибактериальных препаратов начинают за 2 часа до
средств. Хотя в некоторых ситуациях эти начала операции;
методы разделить бывает весьма слож-
но. В большинстве случаев для антибиоти-
Основная цель антибиотикопро- копрофилактики достаточно назначения
филактики – не допустить развития одного антибиотика (монотерапия);
инфекции в ране в случае бактери-
ального обсеменения (контаминации) Длительное, более 48 часов примене-
во время операции. ние антибактериальных средств в после-
операционном периоде после «чистых»
Профилактическое назначение анти- операций, не рекомендуется;
биотиков позволяет сократить число
гнойных осложнений при хирургических Антибиотик выбирается с учетом наибо-
вмешательствах, по крайней мере, на 30- лее вероятных возбудителей в зоне
50%, и существенно уменьшить расход вмешательства. Также учитываются
антибактериальных средств [1]; фармако-экономические аспекты: обычно
Антибиотикопрофилактика получила используются цефалоспорины 1-2 поко-
широкое распространение практически ления и другие препараты не с самым
во всех странах с развитой медициной. К широким спектром антибактериальной
сожалению, опыт экспертиз показывает, активности и невысокой стоимостью.
что до сих пор в наших ЛПУ позднее Смысл такого подхода состоит в следу-
назначение антибактериальных препара- ющем: если антибиотикопрофилактика
тов, скорее, правило, чем исключение. окажется неэффективной и возникнет
нагноение, сохраняется возможность
Оптимальные сроки сроки использовать для дальнейшего лечения
цефалоспорины 3-4 поколения.
для антибиотикопрофилакти-
ки
Оптимально, если первая доза анти-
Дозы и интервалы введения
бактериального препарата вводится антибактериальных препара-
в/в в пределах 30 мин до начала опе- тов
рации [2]. Приемлемо – ее введение во Рекомендуемые для взрослых пациентов
время операции (лучше в начале ее); (при нормальной почечной функции) до-
В то же время, если антибиотик назнача- зы препаратов приведены в Таблице 1.
ется спустя всего четыре часа после
- 242 -
Таблица 1. Дозы препаратов для проведения ной транспортировки (более 4 часов)
антибиотикопрофилактики пациентов с различными травматиче-
Через скими повреждениями.
сколько Строго говоря, это уже не столько ан-
часов тре-
Рекомендуемая буется
тибиотикопрофилактика, сколько раннее
Препарат
доза повторное лечение инфекционных осложнений.
введение Использование цефтриаксона для
во время этих целей представляется почти иде-
операции альным выбором:
Ампициллин/ Препарат имеет достаточно широкий
2г/1 г 2
сульбактам спектр антибактериальной активности и
Ампициллин 2г 2
длительный период полувыведения. Что
2 г, 3 г при весе
Цефазолин
≥120 кг
4 позволяет, в большинстве случаев,
Цефуроксим 1.5г 4 обойтись однократным его введением;
Цефотаксим 1г 3 Кроме этого, цефтриаксон увеличивает
Цефокситин 2г 2 производство белка glutamate
Не требу- transporters (GLT-1), что приводит к
Цефтриаксон 2г
ется уменьшению накоплению глутамата в
Ципрофлоксацин 400 мг
Не требу- спинном и головном мозге. Т.е. препарат
ется в рекомендуемых для применения дозах
Клиндамицин 900 мг 6 демонстрирует заметную самостоятель-
Не требу-
Эртапенем 1г ную противовоспалительную и анальге-
ется
Не требу-
тическую активность [4].
Гентамицин 5 мг/кг
ется
Не требу- Антимикробная профилактика может
Левофлоксацин 500 мг
ется быть оправдана при любом хирургиче-
Метронидазол 500 мг
Не требу- ском вмешательстве (а не только пере-
ется численных в Таблице 2), если пациент
Моксифлокса- Не требу- имеет сопутствующие заболевания, кото-
400 мг
цин ется
рые ассоциируются с высоким риском
Не требу-
Ванкомицин 15 мг/кг
ется
развития гнойных осложнений.
алиментарная белковая недостаточ-
Кому и при каких вмешатель- ность;
приѐм кортикостероидов, цитостатиков;
ствах показана антибиотико- наличие прочих очагов инфекции;
профилактика острая и хроническая почечная недоста-
Сводные рекомендации по выбору точность;
антибактериального средства в зависи- пороки сердца;
мости от вида вмешательства приведены ревматоидный артрит;
в Таблице 2. алкоголизм;
За основу были взяты клинические наркомания;
рекомендации по антибиотикопрофилак- хроническая почечная недостаточность;
тике в хирургии, подготовленные под хроническая печеночная недостаточ-
эгидой American Society of Health-System ность;
Pharmacists (ASHP), как имеющие на се- хроническая обструктивная болезнь
годняшний день наиболее надежную до- легких;
казательную базу [3]. хроническая сердечная недостаточность
2-3 ст;
В сводную таблицу нами включены хронический воспалительный процесс
собственные рекомендации по введению любой этиологии;
антибактериальных средств в случае ВИЧ-инфекция;
необходимости проведения длитель- онкологические заболевания;
- 243 -
Таблица 2. Рекомендации по выбору антибактериального средства в зависимости от ви-

да вмешательства
Вид вмешатель- Рекомендуемые пре- При непереноси- Примечание

ства параты мости препара-
тов основной
группы
Длительная транспортировка, невозможность срочной операции у больного с травмой
Клиндамицин или Повторное введение - в

Открытая и за- ванкомицин + зависимости от срока полу-
Цефтриаксон,
крытая травма аминогликозиды выведения используемого
цефуроксим
брюшной полости или фторхиноло- антибактериального препа-
ны рата
Повторное введение – в
Клиндамицин, зависимости от срока полу-
Открытая травма цефазолин,
ванкомицин, выведения используемого
грудной клетки ампицил-
фторхинолоны антибактериального препа-
лин/сульбактам
рата
Открытая скелет- Повторное введение – в

ная травма, Клиндамицин, зависимости от срока полу-
цефазолин,
травма мягких ванкомицин, выведения используемого
Ампициллин/
тканей фторхинолоны антибактериального препа-
сульбактам
рата
Повторное введение – в
Открытая ЧМТ, зависимости от срока полу-
Цефтриаксон, Ванкомицин,
травма лицевого выведения используемого
цефотаксим фторхинолоны
скелета антибактериального препа-
рата
Операции на голове и шее
Однократное введение ан-

Трепанация че- Клиндамицин, тибиотика. Ванкомицин –
Цефазолин
репа ванкомицин при частом выделении в
ЛПУ MRSA
Имплантация ин-
Клиндамицин, тибиотика. Ванкомицин –
тратекальных Цефазолин
ванкомицин при частом выделении в
устройств
ЛПУ MRSA
Цефазолин + метрони-
Вмешательства дазол,
при онкологиче- цефуроксим + метрони- Клиндамицин
тибиотика.
ских процессах дазол,
ампициллин/сульбактам
- 244 -
Вид вмешатель- Рекомендуемые препа- При непереноси- Примечание

ства раты мости препара-
группы
Операция на органах грудной клетки
Рекомендуется суточ-
ный курс антибиотико-
Имплантация кар- Цефазолин, Клиндамицин, терапии.
диостимулятора цефуроксим ванкомицин Ванкомицин – при ча-
стом выделении в ЛПУ
MRSA
Операции на легких
(без сопутствующе-
го инфекционного Рекомендуется одно -
Цефазолин, Клиндамицин,
процесса): лобэк- двух суточный курс
ампициллин/сульбактам ванкомицин
томия, пневмонэк- антибиотикотерапии
томия, резекция
легкого
Рекомендуется суточ-
ный курс антибиотико-
Торакоскопические Цефазолин, Клиндамицин, терапии.
вмешательства ампициллин/сульбактам ванкомицин Ванкомицин – при ча-
стом выделении в ЛПУ
MRSA
Операции на органах брюшной полости
Пищевод, желудок
Клиндамицин или
и 12- перстная киш-
ванкомицин +
ка Однократное введение
Цефазолин аминогликозиды
(группа повышенно- антибиотика
или фторхиноло-
го риска)
ны
Клиндамицин +
аминогликозиды
Цефазолин, или фторхиноло-
Открытые операции цефокситин, ны; Однократное введение
на желчных путях. цефтриаксон, метронидазол + антибиотика
ампициллин/сульбактам аминогликозиды
ны
Эндоскопические
Антибиотикопрофилактика
вмешательства на
не показана
желчных путях
Вводить после выявле-

Неинфицированный
Цефтриаксон, метронидазол + ния участков некроза в
деструктивный пан-
цефотаксим фторхинолоны поджелудочной железе
креатит
в течение 7-14 суток
- 245 -
Вид вмешатель- Рекомендуемые препа- При непереноси- Примечание
ства раты мости препара-
группы
Операция на тон- Цефазолин + метронида- Метронидазол + Однократное введение
ком кишечнике зол; аминогликозиды антибиотика
при его обструк- цефокситин или фторхиноло-
ции ны
Толстый кишеч- Цефазолин + метронида- Клиндамицин + Рекомендуется суточный

ник, зол; аминогликозиды курс антибиотикотерапии
плановые вмеша- цефтриаксон + метрони- или фторхиноло-
тельства дазол; ны;
Эртапенем. Метронидазол +
ны
Аппендэктомия Цефокситин; Клиндамицин + Однократное введение
не осложненная Цефазолин + метронида- аминогликозиды антибиотика
зол или фторхиноло-
ны;
Метронидазол +
ны
Грыжесечение Цефазолин Клиндамицин, Однократное введение
ванкомицин антибиотика
Операции на сосудах
Ампутация ниж- Цефазолин, Клиндамицин, Однократное введение.

ней конечности ампициллин/сульбактам ванкомицин Ванкомицин – при частом
при ишемических выделении в ЛПУ MRSA
поражениях
Протезирование Цефазолин Клиндамицин, Рекомендуется суточный
сосудов ванкомицин курс антибиотикотерапии.
Ванкомицин – при частом
выделении в ЛПУ MRSA
Акушерские и гинекологические вмешательства
Гистерэктомия Цефазолин, Клиндамицин или Однократное введение

цефокситин, ванкомицин + антибиотика
ампициллин/сульбактам аминогликозиды
ны
метронидазол +
ны
- 246 -
Вид вмешатель- Рекомендуемые пре- При неперено- Примечание

ства параты симости пре-
паратов ос-
новной группы
Однократное введение
антибиотика.
Внимание. Согласно ру-
Искусственное
ководящих рекоменда-
хирургическое Клиндамицин
ций МЗРФ, антибиоти-
прерывание бе- Цефазолин + аминоглико-
копрофилактика должна
ременности зиды
быть обязательной для
(аборт)
всех пациентов, не
имеющих к ней проти-
вопоказаний.
Операции в урологии
Вмешательства
на нижнем отде- Фторхинолоны, це- Аминоглико- Однократное введение
ле мочевого фазолин зиды антибиотика
тракта
Аминоглико- Рекомендуется суточный
Размещение про- Цефазолин+ ами- зиды + ванко- курс антибиотикотерапии.
тезов ногликозиды мицин или Ванкомицин – при частом
клиндамицин выделении в ЛПУ MRSA
Операции в травматологии и ортопедии
Рекомендуется суточный
Погружной ме-
Клиндамицин, курс антибиотикотерапии.
таллоостеосинтез Цефазолин
ванкомицин Ванкомицин – при частом
(любой)
Рекомендуется суточный
Протезирование Клиндамицин, курс антибиотикотерапии.
Цефазолин
суставов ванкомицин Ванкомицин – при частом
Пластическая хирургия
Рекомендуется однократ-
Цефазолин,
Клиндамицин, ное введение. Ванкомицин
ампицил-
ванкомицин – при частом выделении в
лин/сульбактам
ЛПУ MRSA
1. Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds. Ronald K. Woods, and E. Patchen Dellinger.
University of Washington Medical Center, Seattle, 1998 http://www.aafp.org/afp/980600ap/woods.html
2. Steinberg J P, Braun BI, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infection: results
from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009; 250:10–6.
3. Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger, et al. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Sur-
gery. Surgical Infections. February 2013, 14(1): 73-156. doi:10.1089/sur.2013.9999
4. Macaluso A, Bernabucci M, et al. Analgesic effect of a single preoperative dose of the antibiotic ceftriaxone in
humans. J Pain. 2013 Jun;14(6):604-12. doi: 10.1016/j.jpain.2013.01.77
- 247 -
ратов стартовой терапии на антибиотик
Эмпирическая антибак- узкого спектра).
териальная терапия при Реализация этого подхода назначе-
ния антибактериальных средств демон-
абдоминальной хирур- стрирует лучшие результаты лечения, но
гической инфекции требует наличия в больнице современ-
Как правило, в начале проведения ной бактериологической лаборатории [2].
антибактериальной терапии антибиотики В принципе, даже если режим деэска-
назначаются эмпирически, в надежде, лации нет возможности реализовать, со-
что они смогут воздействовать на пред- храняется возможность проводить тера-
полагаемых возбудителей воспаления. пию стартовыми препаратами до конца
При этом обычно реализуются два лечения – эффективность метода сохра-
основных подхода в назначении антибак- няется, хотя стоимость лечения сильно
териальных средств: возрастает.
Первый, наиболее традиционный,
метод ступенчатой антибактериаль- Внимание. Если больной с гнойно-
ной терапии. Когда вначале назначают- септическим заболеванием находит-
ся, если речь идет об абдоминальной ся в критическом состоянии (сепсис,
хирургии, обычно цефалоспорины II-III септический шок, высокий риск
поколения, или их комбинация с другими смерти), настоятельно рекомендуем
антибактериальными препаратами. Они проводить антибактериальную те-
должны обеспечить подавление наибо- рапию методом деэскалационной
лее типичных возбудителей, вызвав- терапии.
ших воспаление.
Если терапия первоначально выбран- В менее тяжелых случаях может быть
ными препаратами оказывается недоста- использован любой вариант стартовой
точно эффективной, а возбудитель оста- антибактериальной терапии.
ется неизвестным, через 2-4 суток
назначаются антибиотики «резерва» (как Рекомендации по стартовой анти-
правило, в зависимости от ситуации, из бактериальной терапии
группы карбапенемов, аминогликозидов, В Таблице 1. приведены рекомендации
гликопептидов) [1]. по эмпирической стартовой антибактери-
Другой подход, который получил альной терапии при различной абдоми-
название метода деэскалационной те- нальной хирургической патологии [1,2].
рапии, предполагает максимально ран-
нее начало антибактериальной терапии с Внимание. Рекомендуемые в Таблице
назначения антибиотика, или комбина- 1, (Стр. 248) дозы антибиотиков
ции антибиотиков, с максимально ши- должны быть соответствующим
роким спектром антибактериальной образом скорректированы у больных
активности – карбапенемов (меропе- с почечным повреждением и печеноч-
нем, эртапенем), реже – цефалоспори- ной недостаточностью.
нов IV поколения (цефепим) и совре-
менных защищенных пенициллинов. Литература
После выделения, идентификации
возбудителя и определения его чувстви- 1. B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд и др. Российские
тельности к антибиотикам, а это должно национальные рекомендации. Абдоминальная
хирургическая инфекция. Москва 2011 ISBN
быть сделано в течение, максимум, 96 2. Burke A Cunha. Antibiotic Essentials 2012 ISBN:
часов, производится деэскалация анти- 9781449679514
бактериальной терапии (замена препа-
- 248 -
Таблица 1. Выбор стартовой антибактериальной терапии у хирургических больных с абдоми-

нальной инфекцией.
Заболевание Типичные Препараты выбора Альтернативные рекомендации

возбудите-
ли
Холецистит E. coli Меропенем 1 г в/в Цефуроксим 1,5 г в/в через 8 часов или
Klebsiella через 8 часов Цефтриаксон 1 - 2 г в/в через12 часов
E. faecalis или или
Пиперацил- Цефотаксим 2 г через 8 часов
лин/тазобактам3.375 г в/в
через 6 часов или
Эмфизема- Clostridium Меропенем 1 г в/в Эртапенем 1г

тозный холе- perfringens E. через 8 часов в/в один раз в сутки1
цистит coli или или
Пиперацил- Тикарциллин/клавуланат 3.1 г в/в через
лин/тазобактам3.375 г в/в 6 часов
через 6 часов
Холангит E. coli Меропенем 1 г Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
Klebsiella в/в через 8 часов часов
E. faecalis или или
Пиперацил- Цефоперазон/сульбактам 2 г через 12
лин/тазобактам 3.375 г часов или
в/в через 6 часов или Дорипенем 1 г в/в через 8 часов или
Цефепим 4–6 г в сутки + Имипенем 1г в/в через 8 часов
метронидазол 1,5 г в сут-
ки
Перфорация E. coli Пиперацил- Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
или абсцесс Klebsiella лин/тазобактам 3.375 г часов или Цефапиразон/сульбактам 2 г
желчного пу- E. faecalis в/в через 6 часов или в/в через 12 часов или
зыря Меропенем 1 г в/в через Дорипенем 1 г в/в через 8 часов
8 часов
Абсцесс пече- Aerobic En- Пиперацил- Фторхинолоны (Ципрофлоксацин 400 мг
ни terococci лин/тазобактам3.375 г в/в в/в через 12 часов или Левофлоксацин
vancomycin- через 6 часов или 400 мг 1 раз в сутки или Моксифлокса-
sensitive - Меропенем 1 г в/в через цин 400 мг 1 раз в сутки) +
далее (VSE) 8 часов или Метронидазол 0,5 г в/в через 8 часов
B. fragilis или Клиндамицин 600 мг в/в через 8
часов
Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
часов
Инфициро- Aerobic Меропенем 1 г в/в через Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
ванный пан- Gram- Nega- 8 часов или часов или Тикарциллин/клавуланат 3.1 г
креонекроз tive Bacilli - Эртапенем 1г в/в один в/в через 6 часов
далее GNBs раз в сутки
B. fragilis
Инфицирова- Aerobic Меропенем 1 г в/в через Ампициллин/сульбактам 3 г в/в через 6
ние панкрео- GNBs 8 часов часов или
тической B. fragilis или Тикарциллин/клавуланат 3.1 г
псевдокисты, Пиперацил- в/в через 6 часов
панкреатиче- лин/тазобактам или
ский абсцесс 3.375 г в/в через 6 часов Дорипенем 1 г в/в через 8 часов
или
Эртапенем 1 г
в/в один раз в сутки
- 249 -
Заболевание Типичные Препараты выбора Альтернативные рекомендации

возбудители
Прободная
Цефазолин Цефуроксим 1,5 г в/в через 8 часов
язва желудка,
anaerobes 1 г в/в через 8 часов в Цефтриаксон 1 - 2 г в сутки в/в в те-
12-ти перст-
течение 1-3 суток чение 1-3 суток
ной кишки
Травма орга- Entero Ампицил- Эртапенем 1г
нов брюшной bacteriaceae лин/сульбактам 3 г в/в в/в один раз в сутки
полости. B. fragilis через 6 часов или
Перфорация Имипенем 1 г в/в через 8 часов или
дивертикула. Цефтриаксон 2г в/в амоксициллин/клавуланат 1,2 г через
Деструктивны через 12 часов + Мет- 6 часов или Цефоперазон/сульбактам
е формы ронидазол 0,5 г в/в 2 г через 12 часов
аппендицита через 8 часов или
Клиндамицин 600 мг
в/в через 8 часов.
Цефтриаксон 1 - 2 г в
Спонтанный сутки или цефотаксим Левофлоксацин 0,5 - 1 г в/в 1 раз в
Entero- bacte-
бактериаль- 3 - 6 г в сутки сутки
riaceae S.
ный перито- Ампицил- Моксифлоксацин 0,4 г в/в 1 раз в
pneumoniae
нит лин/сульбактам 1,5-3 г сутки
в/в через 6 часов
Вторичный Entero Меропенем 1 г Цефепим 2 г в/в через 8 часов + Мет-

перитонит bacteriaceae в/в через 8 часов ронидазол 0,5 г в/в через 8 часов или
вследствие B. fragilis или Клиндамицин 600 мг в/в через 8 ча-
деструкции Пиперацил- сов
органов лин/тазобактам3.375 г или
брюшной в/в через 6 часов Дорипенем 1 г в/в через 8 часов
полости или или
Эртапенем 1г Цефтриаксон 2 г в/в через 12 часов +
в/в один раз в сутки Метронидазол 0,5 г в/в через 8 часов
или или Клиндамицин 600 мг в/в через 8
Имипенем 1 г в/в через часов.
8 часов
Третичный Entero Меропенем 1 г Имипенем 1 г в/в через 8 часов +

(послеопера bacteriaceae мг в/в через 8 часов Метронидазол 0,5 г в/в через 8 ча-
ционный) B. fragilis или сов или Клиндамицин 600 мг в/в че-
перитонит E. faecalis S. Пиперацил- рез 8 часов.
aureus лин/тазобактам3.375 Цефоперазон/сульбактам 2 г через
(MRSA/MSS г в/в через 6 часовv 12 часов + амидогликозиды (Гента-
A) или мицин 5-7 мг/ кг в/в 1 раз в сутки или
Эртапенем 1г Амикацин 15 - 20 мг/кг в/в 1 раз в
в/в один раз в сутки сутки) или
Цефепим 2 г в/в через 8 часов (если
В случае подозрения нет лейкопении)
или высевания MRSA + Метронидазол 0,5 г в/в через 8 ча-
– дополнительно сов или Клиндамицин 600 мг в/в че-
Ванкомицин 1 г в/в рез 8 часов
через 12 часов
- 250 -
Основные методы лечения
Септический шок СШ
Показатели летальности при септиче-
ском шоке (СШ), по данным разных авто- Инфузионная терапия
ров, сильно разнятся, но в любом слу- Направлена на восстановление тка-
чае, остаются очень высокими – 30-80%. невой перфузии и нормализацию АД.
В течение первых 6 часов инфузионной
Клинические признаки, связанные с терапии следует добиваться следующих
септическими состояниями (Bone RC., параметров:
1994, в сокращении). ЦВД 8-12 мм рт. ст. (100-150 мм вод
ст.). При применении ИВЛ, абдоми-
Сепсис Системный ответ на инфекцию, нальном компартмент-синдроме, ЦВД
который проявляется двумя (или поддерживать в пределах 12-15 мм рт.
более) следующими признаками: ст. (150-200 мм вод. ст.);
очаг инфекции АД сред. > 65 мм рт. ст;
температура >38°С или <36°С;
ЧСС>90 в мин; Диурез > 0,5 мл/кг/час;
Частота дыхания > 20 в мин или Центральная венозная сатурация 65-
РаСO2 <32 мм рт. ст; 70%;
3
Лейкоциты >12000 кл/мл , или < Нормализация уровня лактата в крови.
3
4000 кл/мл , или незрелые формы Как известно, уровень лактата в крови
>10% отражает степень гипоперфузии тканей
Септи- Сепсис с артериальной гипотензи- пациента и приблизительно у половины
ческий ей, развивающейся, несмотря на пациентов с СШ его уровень превыша-
шок адекватную инфузионную тера-
ет 4 ммоль/л. Снижение уровня лактата
пию, и нарушением тканевой пер-
фузии, которая может сопровож-
в ближайшие часы после начала лече-
даться (но не ограничиваться) ния говорит о правильно выбранной
лактатацидозом, олигурией и ост- тактике лечения и коррелирует с луч-
рыми нарушениями психического шими исходами;
статуса. У пациентов, находящих- В дальнейшем гемодинамические пока-
ся на инотропной поддержке, ги- затели принято поддерживать на суб-
потонии может и не быть, в то нормальном уровне – САД 90-110 мм
время, когда нарушения перфузии рт. ст., АД сред. 75-85 мм рт. ст.
регистрируются.
Внимание. В настоящее время при-
менение гидроксиэтилкрахмалов
Гемодинамика при СШ (ГЭК) даже третьего поколения (ГЭК
130/0,4), не говоря уже о первом и
Стадия сепсиса Показатели гемодинамики втором, у больных с тяжелым сеп-
Ранняя (теплая) Низкое ДЗЛК/высокий сисом и септическим шоком не реко-
СВ/низкое ОПСС мендуется.
Поздняя (хо- Высокое
лодная) ДЗЛК/нормальный Их назначение увеличивает леталь-
СВ/нормальное ОПСС ность и частоту почечного повреждения
Терминальная Высокое ДЗЛК/низкий [1,2]. Так что в качестве основы инфузи-
СВ/высокое ОПСС онной терапии при сепсисе и септиче-
ском шоке используются сбалансиро-
ванные солевые растворы. Ориенти-
ровочный начальный объем кристаллои-
дов – 30 мл/кг, после чего следует оце-
- 251 -
нить состояние гемодинамики и необхо- вяное давление и перфузию внутрен-
димость назначения вазопрессоров. К них органов;
альбумину несколько лет назад было Норэпинефрин (Норадреналин) являет-
очень осторожное отношение, но в ся препаратом выбора. Фенилэфрин
настоящее время он полностью реаби- (Мезатон) несколько снижает ударный
литирован [3]. Альбумин может быть объем, но в меньшей степени, по срав-
препаратом выбора, когда у пациента нению с другими вазопрессорами, вызы-
имеется значительная (< 25 г/л) гипоаль- вает тахикардию. Сравнительные иссле-
буминемия, либо развился ОРДС, абдо- дования по применению норэпинефрина
минальный компартмент-синдром. Соче- и фенилэфрина при СШ показали пре-
тание инфузии 500 мл 10% альбумина с имущество первого – применение
последующим в/в введением фуросеми- норэпинефрина в меньшей степени вы-
да в дозе 1-2 мг/кг – весьма эффектив- зывало развитие ацидоза и реже приво-
ный прием, работающий при олигурии, дило к развитию почечного повреждения
ОРДС, парезе кишечника. Гиперосмо- [4].
лярные растворы кристаллоидов (напри- Хотя в последние годы появилось до-
мер – натрия хлорид 7,5%) могут ис- вольно много публикаций, где было по-
пользоваться у пациентов с повышенным казано, что допамин не является опти-
ВЧД. мальным препаратом у пациентов с СШ
Компоненты крови – увеличивает летальность, вызывает
После устранения тканевой гипоперфу- выраженную тахикардию и является
зии и при отсутствии усугубляющих слабым вазопрессором, его продолжают
факторов, (ИБС, острая кровопотеря, достаточно широко использовать [5];
лактат-ацидоз), переливание крови ре- В любом случае низкие дозы допамина
комендуется тогда, когда уровень гемо- (1-5 мкг/кг/мин) не должны назначаться
глобина падает ниже 70 г/л. Оптималь- для профилактики нарушений функции
ный уровень гемоглобина – 70-90 г/л. почек;
При снижении центральной венозной Некоторые специалисты предпочитают
сатурации < 70% показано перелива- начинать терапию СШ с введения
ние эритроцитарной массы; эпинефрина (Адреналина) [6];
Рутинное применение свежезаморо- При назначении вазопрессоров ориенти-
женной плазмы для коррекции наруше- руются на те же значения АД, как было
ний коагуляции, при отсутствии крово- рекомендовано выше при проведении
течения, не рекомендуется; инфузионной терапии;
При тяжелом сепсисе, если нет крово- При резистентной к терапии гипотензии,
течения, переливание тромбоцитов ре- используют одновременно два препара-
комендуется тогда, когда их уровень та. Наиболее часто: сочетание добута-
снижается ниже 5×109/л (абсолютные мина (5-20 мкг/кг/мин) с норэпинефри-
показания для трансфузии). Относи- ном, реже – эпинефрина или допамина с
тельными показаниями является уро- норэпинефрином;
вень 5-30 ×109/л. При уровне тромбоци-
После стабилизации гемодинамики и
тов > 50 ×109/л риск кровотечения не-
улучшения общего состояния больного,
велик.
скорость введения вазопрессоров сни-
Введение вазопрессоров жать постепенно (за 24-36 часов).
Введение вазопрессоров (или их соче- Вазопрессин:
таний) показано в случае, когда адек- Назначают при рефрактерном к инфузи-
ватная инфузионная терапия не в со- онной терапии и введению вазопрессоров
стоянии восстановить нормальное кро- СШ. Препарат вызывает стойкую вазоко-
- 252 -
нстрикцию, что восстанавливает АД и ор- ки. Введение начинать в наиболее ранние
ганный кровоток. сроки после развития СШ. Вводить до
Применяется в виде длительной постоян- стойкого улучшения состояния, т.е. дли-
ной инфузии со скоростью 0,01-0,04 тельно (несколько суток, а чаще – не ме-
ед/мин до стойкого улучшения состояния. нее недели) [9].
Ранняя отмена приводит к развитию глу- Собственный опыт применения низких доз
бокой гипотензии. гидрокортизона у больных с СШ оставляет
Терлипрессин (синтетический аналог ва- благоприятное впечатление: у многих
больных, после начала введения гидро-
зопрессина) – также применяется для ле-
кортизона, дозировки и скорость введения
чения СШ. Вводится в/в болюсом, в дозе
вазопрессоров заметно снижаются.
1-2 мг. Эффект проявляется приблизи- Однако крупнейшее на сегодняшний
тельно через 20 минут и длится около 4-5 день исследование CORTICUS не смогло
часов. подтвердить влияние назначения гидро-
При применении данных препаратов от- кортизона при сепсисе на выживаемость
мечается высокая частота серьезных по- больных [10].
бочных эффектов в результате их систем- Нет данных, подтверждающих эффек-
ного действия – сердечная, церебральная, тивность назначения других кортикостеро-
мезентериальная ишемия, флебиты. Для идов (преднизолона, дексаметазона) при
уменьшения побочных действий, введение сепсисе.
препаратов этой группы всегда сочетают с
Проведение антиинфекционной
введением традиционных вазопрессоров
(норэпинефрин и др.). терапии
Метиленовый синий обеспечивает Причиной сепсиса могут быть не только
снижение продукции оксида азота за счет бактерии, но и вирусы, грибы, простейшие
угнетения аденилциклазы. Его применение и т.д, но в подавляющем большинстве
может быть полезным в лечении рефрак- случаев СШ имеет бактериальную приро-
терного СШ. Применяют в/в из расчета: 2 ду.
мг/кг за 15 минут, затем через 2 ч в виде Понятие рациональной антибиотикотера-
пии [7] подразумевает, что:
инфузии с постепенно возрастающей ско-
Внутривенная антибактериальная тера-
ростью (0,25; 0,5; 1; 2 мг/кг/ч) по 1 ч [11]. пия должна быть начата в течение пер-
Назначение кортикостероидов вого часа с момента установления диа-
гноза сепсиса или септического шока;
Гидрокортизон подавляет гиперактив-
Желательно до начала антибактериаль-
ность иммунной системы, препятствуя ми-
ной терапии осуществить забор микро-
грации лейкоцитов в участок воспаления,
биологического материала для опреде-
уменьшают активацию макрофагов и эн-
ления возбудителя (кровь, мазок из ра-
дотелиальных клеток, уменьшают продук-
ны, мокрота, моча и т.д.);
цию оксида азота.
Метод деэскалационной эмпириче-
Было также показано, что при СШ возмож-
ской антибактериальной терапии (по-
но развитие как абсолютной, так и относи-
нятитие – см. стр. 247) демонстрирует
тельной надпочечниковой недостаточно-
лучшие результаты лечения, но требу-
сти. Поэтому используется именно гидро-
ет наличия в больнице современной бак-
кортизон в небольших дозах – 150-300
териологической лаборатории [13];
мг/сут.
Традиционная начальная эмпирическая
Очень важна правильная методика
терапия должна включать в себя один,
введения. Рекомендуется: нагрузочная
или более, антибактериальных препара-
доза – 50 мг. Далее внутривенно непре-
тов, способных проникать в предполага-
рывно в течение суток дозатором со ско-
емый источник сепсиса и обладающих
ростью приблизительно 10 мг/час.
активностью против всех вероятных ин-
Возможен и другой вариант введения гид-
фекционных агентов. Так для пациентов
рокортизона – по 50 мг в/в × 4 - 6 раз в сут-
с СШ, где имеется вероятность инфици-
- 253 -
рования P. Aeruginosa (например, при 45 градусов. Что позволяет снизить ча-
перитоните, гнойных ранах) назначает- стоту пневмоний, связанных с ИВЛ;
ся бета-лактамный антибиотик широкого Применения мышечных релаксантов при
спектра в сочетании с аминогликозидом сепсисе необходимо, по возможности,
или фторхинолоном. А для легочных избегать из-за риска длительной нервно-
нагноительных процессов, где самым мышечной блокады;
частым возбудителем является
Большие величины дыхательных объе-
Streptococcus pneumoniae, для стандарт-
ной стартовой терапии используется мов (ДО), особенно, если их использова-
комбинация бета-лактама и макролида; ние сопровождается высоким уровнем
Режим введения антибиотиков должен давления в дыхательных путях, не
регулярно пересматриваться с учетом должны применятся. Рекомендуемые
микробиологических и клинических дан- величины: ДО – 6-7 мл/кг идеальной
ных с целью назначения препаратов бо- массы тела, давление в дыхательных
лее узкого спектра действия, для путях < 30 см вод. ст;
предотвращения развития устойчивости Положительное давление в конце выдо-
и снижения побочных эффектов анти- ха (ПДКВ) должно использоваться во
бактериальной терапии в целом; всех случаях для уменьшения ателекта-
В большинстве случаев, длительность зирования альвеол.
антибиотикотерапии составляет 7-10
дней. Но она может варьировать в широ- Профилактика венозного тромбоза
ких пределах в зависимости от клиниче- и ТЭЛА
ской картины. Показана всем больным, не имеющим
Хирургическая ликвидация септи- противопоказаний. Использование низко-
ческого очага молекулярных гепаринов, по сравнению с
нефракционированным гепарином, ассо-
Когда источник инфекции, подлежащий циируется с меньшей частотой геморраги-
хирургическому лечению, идентифициро- ческих осложнений.
ван, меры по санации очага должны при-
ниматься сразу после стабилизации со- Профилактика стрессовых язв ЖКТ
стояния больного. В большинстве случа- Показана больным с тяжелым сепсисом
ев – в первые 12 часов после установле- и септическим шоком при наличии фак-
ния диагноза СШ. Исключением, по мне- торов риска (например, ИВЛ, геморраги-
нию большинства специалистов, является ческие проявление, язвенная болезнь,
инфицированный перипанкреатический прием кортикостероидов и т.д). Применяют
некроз, когда вмешательство должно быть ингибиторы протонной помпы (омепразол
отложено до образования четких границ и др.) или блокаторы H2-гистаминовых ре-
между инфицированными и не поражен- цепторов.
ными тканями [8]. Если предположитель-
ным источником сепсиса служит в/в кате- Контроль уровня глюкозы в крови
тер или другие внутрисосудистые устрой- Исследования показали, что высокие
ства, они должны быть немедленно уда- концентрации инсулин-подобного связы-
лены. вающего фактора роста (insulin-like growth
factor binding protein) коррелирует с высо-
Респираторная терапия ким уровнем летальности. Эти больные,
Во многом схожа с лечением больных с как правило, имеют наиболее низкие уров-
ОРДС. ни инсулина, что указывает на абсолют-
Если нет противопоказаний, больные, ную недостаточность его секреции. Отсю-
которым проводится ИВЛ, должны нахо- да рекомендация – поддержание верхнего
диться в полусидячем положении – го- уровня глюкозы ниже 6,1 ммоль/л путем
ловной конец кровати приподнят на 30- введения инсулина.
- 254 -
При всей кажущейся простоте, поддер- Препараты и методы лечения, кото-
жание оптимального уровня глюкозы в рые в настоящее время не рекомен-
крови – сложная организационная зада- дуется использовать в лечении СШ
ча и доступна очень немногим ОРИТ.
Не рекомендуется к использованию [8]:
Возникающая гипогликемия может свести
на нет все потенциальные положительные Активированный протеин С;
эффекты нормогликемии. Внутривенные иммуноглобулины (у
В настоящее время считается, что ин- взрослых пациентов);
сулин для коррекции гипергликемии дол- Свежезамороженная плазма, если нет
жен быть назначен, если уровень глюкозы кровотечения или клинически значимой
превышает 10 ммоль/л [8]. Если назнача- коагулопатии;
ется инсулин, настоятельно рекомендует- Препараты, содержащие селен;
ся контролировать уровень глюкозы в кро- Гидрокарбонат натрия для коррекции
ви, по крайней мере, через каждые четыре лактат-ацидоза;
часа. И не использовать для этих целей,
по возможности, капиллярную кровь. Литература
1. Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consen-
Кормление больных sus statement of the ESICM task force on colloid
volume therapy in critically ill patients // Intensive
Известно, что раннее энтеральное пита- Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.
ние способствует поддержанию целостно- 2. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B. et al. for the
сти слизистой оболочки кишки и тем самым 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care
препятствует бактериальной транслока- Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0,4 versus
ции. В то же время попытки проводить пол- Ringer's acetate in severe sepsis // N. Engl. J. Med. –
ное энтеральное питание на фоне тяжелого 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1204242
сепсиса сопровождались большой частотой 3. The SAFE Study Investigators (2004) A compari-
развития диареи, задержки пищи в желудке. son of albumin and saline for fluid resuscitation in the
Что, в конечном итоге, приводило к росту intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247.
4. Morelli A, Ertmer C, et al. Phenylephrine versus
гнойных осложнений. Также раннее полное norepinephrine for initial hemodynamic support of
парентеральное питание увеличивало ча- patients with septic shock: a randomized, controlled
стоту гипергликемий и инфекционных trial. Crit Care. 2008;12(6):R143. doi:
осложнений. 10.1186/cc7121. Epub 2008 Nov 18. PMID:
Недавно исследователи подтвердили пра- 19017409
вомерность варианта «с недокормлением 5. Y. Sakr, K. Reinhart. Et al. Does Dopamine Admin-
пациента» – метода питания, широко куль- istration in Shock Influence Outcome? Results of the
тивируемого нашими специалистами на Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP)
протяжении многих десятилетий [12]. Шучу. Study. Crit Care Med. 2006;34(3):589-597.
6. Руднов В. А. Не антибактериальная терапия
Рекомендации: тяжелого сепсиса и септического шока
Начните пероральное или энтеральное Клиническая Анестезиология и Реаниматология
(при необходимости) кормление, если №2., 2004 г.
это возможно, в течение первых двух су- 7. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.
Антибактериальная терапия. Практическое
ток; руководство. М., 2000.
Ограничьте калорийность питания (ори- 8. Dellinger RP, Levy MM, et al.Surviving sepsis
ентировочно, до 500 калорий в сутки) в campaign: international guidelines for management of
течение первой недели лечения. При severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care
Med. 2013 Feb;39(2):165-228. doi: 10.1007/s00134-
необходимости, используйте одновре- 012-2769-8. Epub 2013 Jan 30.PMID: 23361625
менно внутривенное введение глюкозы и 9. Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. Effect
энтеральное питание; of treatment with low doses of hydrocortisone and
Не назначайте полное парентеральное fludrocortisone on mortality in patients with septic
shock // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 862–871.
питание в течение 7 суток, если у паци- 10. THE ESICM COLLABORATIVE NETWORK:
ента нет значительного дефицита массы CORTICUS. Corticosteroid therapy of septic shock.
тела [8]. http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT0014700
- 255 -
11. Kirov M., Evgenov O., Evgenova N. et al. Infusion В 2012 году она была модернизирована,
of methylene blue in human septic shock: ran- но для наших рассуждений это не столь
domaized, controlled study // Crit. Care Med. 2001.
важно.
Vol. 29. P. 1860–1867.
12. Arabi YM, Haddad SH, Tamim HM, et al. Neartar- Шкала тяжести состояния больного
get caloric intake in critically ill medical-surgical pa- панкреатитом Рансона
tients is associated with adverse outcomes. JPEN J
Фактор риска Значение
Parenter Enteral Nutr. 2010;34(3):280-288.
13. Garnacho-Montero J, Gutie´rrez-Pizarraya A, et Возраст Старше 55 лет
9
al. Deescalation of empirical therapy is associated Лейкоцитоз Более 16×10 /л
with lower mortality in patients with severe sepsis and
Лактат дегидрогеназа Более 400 ед/мл
septic shock. Intensive Care Med (2013).
doi:10.1007/s00134-013-3077-7 Аспартат трансаминаза Более 250 ед/мл
Глюкоза Более 11 ммоль/л
Через 48 часов:
Консервативное лечение Снижение гематокрита Более 10%
тяжелого острого Подъем мочевины крови Более 1,8
ммоль/л
панкреатита Кальций (неионизированный) Менее 2 ммоль/л
ВЕ Более 4
Критерии диагностики острого Оценочный дефицит жидкости Более 6 л
панкреатита РаO2 Менее 60 мм рт.ст
Для установления диагноза острого Количество факторов риска Летальность (%)
панкреатита (ОП) требуются наличие (Каждый фактор риска равен
двух любых, из перечисленных ниже, 1 баллу)
критериев: 0-2 Менее 1%
1. Сильная боль в эпигастральной обла- 3-4 ≈15%
сти «опоясывающего характера», с ир- 5-6 ≈40%
радиацией в спину;
2. Повышение уровня амилазы и/или ли- Формы ОП (классификация)
пазы в крови в три и более раза выше
верхней границы нормы; I. Отечный (интерстициальный) ОП
3. Типичные для ОП признаки при КТ II. Панкреонекроз стерильный
поджелудочной железы с контрастным – по характеру некротического пора-
усилением и (или) при МРТ; жения:
а) жировой
Шкала тяжести состояния больно-
б) геморрагический
го панкреатитом Рансона (Ranson) в) смешанный
В ОРИТ госпитализируются пациенты – по масштабу (распространенности)
с тяжелым острым панкреатитом и оцен- поражения:
кой по любой из шкал: Ranson >3, а) мелкоочаговый
APACHE II >8, SOFA >3. б) крупноочаговый
Системы оценки – APACHE II или в) субтотально-тотальный
шкала SOFA (см. стр. 478) позволяют – по локализации:
наиболее объективно оценить состояние
а) головчатый
больного и предполагаемый прогноз. Но
шкала Рансон более доступна. б) хвостовой
Для облегчения грамотного написания в) с поражением всех отделов ПЖ
диагноза в истории болезни, приводим III. Инфицированный панкреонекроз
наиболее распространенную классифи-
кацию (г. Атланта, США, 1992 г) острого Осложнения ОП
панкреатита (в несколько сокращенном I. Перипанкреатический инфильтрат
виде) [1]. II. Панкреатогенный абсцесс
- 256 -
III. Перитонит: заболевания. Нагноение некротических
1. ферментативный (асептиче- масс в этот период возникает редко.
ский) Легочные осложнения – ателектаз,
2. бактериальный пневмония, плеврит, синдром острого
IV. Септическая флегмона забрюшин- легочного повреждения (ОРДС) – факти-
ной клетчатки: чески маркеры тяжелого панкреатита.
V. Аррозивное кровотечение Для своевременной диагностики требу-
VI. Механическая желтуха ются повторные рентгенографические
VII. Псевдокиста: исследования органов грудной клетки.
а) стерильная
б) инфицированная В течение тяжелого острого панкреа-
VIII. Внутренние и наружные дигестив- тита выделяют две фазы:
ные свищи Раннюю, ее продолжительность < 7
дней. Она характеризуется развитием
системной воспалительной реакции, что
Тяжѐлый острый панкреатит уже через 48 часов может привести к
По данным разных источников, ле- развитию недостаточности разных орга-
тальность при тяжелом остром панкреа- нов (острое почечное повреждение,
тите (ТОП) весьма высока – от 25 до 70% ОРДС и т.д.) у части пациентов.
. Наиболее частыми причинами ТОП яв- Наличие признаков синдрома си-
ляются: стемного воспалительного ответа
Токсическое поражение (алкоголь, сур- (SIRS) говорит о тяжести процесса и
рогаты алкоголя и др); нацеливает на проведение активного
Желчно-каменная болень; лечения.
Травматические повреждения подже- SIRS характеризуется наличием двух
лудочной железы; или более критериев:
Идиопатический (когда причину устано- ЧСС > 90 уд/мин;
вить не удается). Температура тела <36°C или > 38°C;
Лейкоциты < 4 х 109/л или > 12 х 109/л;
Морфологическим субстратом ТОП Частота дыхания > 20 в мин, или
является крупноочаговый и субтотально- PCO2 <32 мм рт. ст.
тотальный панкреонекроз, которому со-
путствует локальная воспалительная Позднюю, которая развивается в сроки
реакция (LIRS), в виде перипанкреатиче- > 7 дней. И характеризуется развитием
ского инфильтрата, и системная (SIRS) местных осложнений, таких как развитие
воспалительная реакция. некроза, формирование ложной кисты,
Как отражение этого процесса – воз- абсцесса.
никновение органной дисфункции, про- Если зона некроза остается стериль-
являющейся в виде панкреатогенного ной, говорят о стерильном панкреонекро-
шока, септического шока (в случае при- зе, когда развивается инфекция – это
соединения инфекции), полиорганной инфицированный панкреонекроз.
недостаточности.
Важен тот факт, что нет четкого па-
Стерильный панкреонекроз
раллелизма между объемом панкрео- В большинстве случаев, зона некроза
некроза и степенью органной дисфунк- остается стерильной в первые одну-две
ции – очень многое зависит от индивиду- недели от начала заболевания.
альной реакции пациента. Приблизительно у 30-40% больных
Отметим, что при тяжѐлом остром инфицирования не происходит в течение
панкреатите формирование некроза про- всего заболевания.
исходит уже в первые сутки от начала
- 257 -
Инфицированный панкреонекроз Обследование и мониторинг
Инфицированный панкреонекроз раз-
Клиническая картина (в типичных
вивается у 40-70% пациентов с ТОП.
Микрофлора в зону некротически изме- случаях):
ненных тканей проникает из толстого ки- Боли в эпигастрии, чаще – опоясываю-
шечника. щие, отдающие в спину;
Инфицированный панкреонекроз сле- Тошнота, рвота (не приносящая облег-
дует подозревать у пациентов с ТОП, чье чения);
состояние ухудшается, или не улучшает- Тахикардия;
ся спустя 7-10 дней после начала забо-
левания. Обследование при поступлении
Инструментальное:
Пик этого процесса приходится на 10- Рентгенография органов грудной клет-
14 день от начала заболевания. Для ки;
своевременной диагностики, наряду с УЗИ брюшной полости;
клиническими признаками, используется ЭКГ по показаниям;
целый ряд диагностических приемов (КТ
или МРТ с контрастированием, опреде- Лабораторное:
ление прокальцитонина и т.д.). Общий анализ крови;
Но «золотой стандарт» – использова-
Электролиты крови;
ние тонкоигольной биопсии поджелудоч-
Креатинин крови;
ной железы под контролем УЗИ с после-
дующим бактериологическим исследова- Билирубин крови;
нием биоптата. Общий белок;
И если еще несколько лет назад Ферменты крови (АЛТ, АСТ, амилаза,
именно в этот период выполнялись почти липаза);
все хирургические вмешательства, то на Глюкоза крови;
сегодняшний день стараются, если со- Лактат крови;
стояние больного относительно стабиль- Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибрино-
ное, путем назначения массивной анти- ген, уровень D-димера);
бактериальной терапии отсрочить про- Газы крови – по показаниям
ведение операции до момента, когда Общий анализ мочи;
произойдет четкая демаркация зоны Натрий мочи;
некроза [2]. Амилаза мочи.
А это обычно случается, когда про-
шло более четырех недель от момента Мониторинг:
начала заболевания. АД, ЦВД;
Контроль диуреза;
Больные с неинфицированным пан- Давление в брюшной полости.
креонекрозом не нуждаются на этом
этапе в оперативном вмешательстве Лечение ОП
(если нет других показаний, например – Предварительные замечания
механическая желтуха). Главными целями терапии при остром
Они подлежат дальнейшему наблю- панкреатите являются предотвращение
дению: иногда некротические массы мо- системных осложнений заболевания,
гут полностью рассасываться, в ряде предупреждение инфицирования при
случаев образуются постнекротические развитии некроза;
кисты и свищи, в редких случаях – про- Не верьте хирургам, когда после про-
исходит нагноение постнекротических веденной лапаротомии они заявляют,
кист.
- 258 -
что у больного «тотальный панкрео- Первоочередные мероприятия
некроз» – они этого не могут знать. Точно Должны быть начаты в течение перво-
на этот вопрос сможет ответить патоло- го часа.
гоанатом и правильно выполненная и К концу первых шести часов от начала
интерпретированная КТ или МРТ подже- интенсивной терапии пациента, жела-
лудочной железы, да и то, минимум, че- тельно достичь следующих параметров:
рез 3 суток после начала заболевания; ЧСС < 110-120 уд/мин. САД > 100 мм
рт. ст;
Внимание. Если у больного с ТОП вы-
Центральное венозное давление: 80-
полнена лапаротомия или лапаро-
120 мм вод. ст. Пациентам, которым
скопическое вмешательство с
проводится ИВЛ, или (и) имеющим вы-
оставлением дренажей, считайте,
сокое внутрибрюшное давление, цен-
что вы имеете дело с инфицирован-
тральное венозное давление рекомен-
ным панкреонекрозом.
дуется поддерживать ЦВД 120-150 мм
вод ст:
Улучшение результатов лечения ТОП
Среднее артериальное давление: 65-85
в последние годы связано не столько с
мм рт. ст;
совершенствованием техники хирургиче-
Диурез > 0.5-1 мл/кг/ч (в среднем, 60
ских вмешательств и проведения ИТ,
сколько с выработкой рациональной мл/час);
стратегии ведения этих больных. Сатурация артериальной крови по дан-
Очень важным моментом явилось по- ным пульсоксиметрии должны быть >
нимание того факта, что панкреонекроз, 92%;
даже инфицированный, не является по- Гематокрит 35-45%.
казанием к срочному хирургическому
вмешательству. Массивный отек поджелудочной желе-
Более того, хирургическое вмеша- зы и других органов брюшной полости,
тельство на фоне шока значительно уве- иногда приводит к развитию интраабдо-
личивает вероятность неблагоприятного минальной гипертензии (см. стр. 271).
исхода. Операцию надо проводить: в
случае тяжелого абдоминального ком- Внимание! В тех случаях, когда у
партмент-синдрома, при развития больного имеются признаки выра-
осложнений ТОП – панкреатогенном аб- женной органной недостаточности,
сцессе, гнойном перитоните, флегмоне резистентной к инфузии гипотен-
забрюшинного пространства, острой зии, срочно определите величину
ложной панкреатогенной кисте, прогрес- давления в брюшной полости. Если
сирующей механической желтухе. имеет место его повышение более
Как уже упоминалось выше, в послед- 25-30 мм рт. ст., больной нуждается
ние годы изменились подходы к хирурги- в выполнении немедленной (в тече-
ческому лечению ТОП – вмешательство ние часа) лапаротомии и наложении
должно проводиться, по возможности, не лапаростомы.
ранее четырех недель после начала Инфузионная терапия
заболевания. Реализация такого подхо-
Адекватная инфузионная терапия –
да позволила снизить раннюю леталь-
один из важнейших факторов в профи-
ность при ТОП.
лактике системных осложнений. Дефицит
Но эти вопросы – зона ответственно-
жидкости (рвота, плазмопотеря за счет
сти хирурга. К сожалению, у нас в стране
накопления жидкости в брюшной поло-
не так много ЛПУ, где в состоянии вы-
сти) часто превышает пять и более лит-
полнить этот «простой» алгоритм лече-
ров.
ния.
- 259 -
Внимание. Тахикардия > 100 уд/мин Синтетические коллоиды (декстраны,
почти всегда указывает на наличие ГЭК, р-р желатина) применять не реко-
гиповолемии. мендуется – увеличивают риск развития
ОПН;
Крайне важно начать инфузионную Свежезамороженную плазму для вос-
терапию как можно раньше, используя полнения ОЦК не используют;
сбалансированные солевые растворы Конечно, проведение инфузионной
(р-р Рингер-лактат, Стерофундин и др.). терапии – вещь индивидуальная. Но су-
Если нет почечной и сердечной недоста- точный объем переливаемой жидкости 4-
точности, в первые 12-24 часа, скорость 5 литров (50-70 мл/кг/сут) у больных ТОП
инфузии поддерживать на уровне 250- может быть неким усредненным ориен-
500 мл/час (5-10 мл/кг/час.) тиром.
Ранняя агрессивная внутривенная
гидратация, с тщательным мониторин- Вазопрессоры
гом, рекомендуется всем пациентам, за К введению вазопрессоров прибегают,
исключением тех, у кого имеются сопут- когда, несмотря на проводимую инфузи-
ствующие сердечно-сосудистые заболе- онную терапию, сохраняется гипотензия.
вания и/или тяжелое почечное повре-
Обезболивание
ждение. Особое внимание следует обра-
тить на признаки гипергидратации, в Анальгетики: морфин, промедол,
первую очередь такие, как отек легких. фентанил и др. в/в, в/м – в зависимости
На фоне SIRS и высокой сосудистой от выраженности болевого синдрома.
проницаемости, отек легких развивается Опасения, что введение морфина может
бурно, быстро приводя к развитию гипо- усугубить течение панкреатита из-за его
ксии. действия на сфинктер Одди, необосно-
К сожалению, если пациент поступает ванны [3]. Трамадол часто вызывает
для лечения не в первые сутки ТОП, тошноту и рвоту у этих пациентов, по-
эффективность инфузионной терапии в этому его лучше не назначать. В некото-
плане предотвращения органных нару- рых случаях хороший анальгетический
шений резко падает. эффект оказывает дополнительное вве-
Для восполнения дефицита жидкости, дение: метамизола натрия (Анальгина)
особенно в случае развития у больного 1-2 г 3-4 раза в сутки в/в, или диклофе-
ОРДС, олигурии, сердечной недостаточ- нака (Ортофена) 2.5% – 3.0, в/м 3 раза в
ности или абдоминального компартмент- сутки.
синдрома, удобнее использовать сочета- Также диклофенак или индометацин
ние кристаллоидов и коллоидов. Это назначают с целью профилактики воз-
позволяет уменьшить объем вводимой никновения или прогрессирования пан-
жидкости, ускорить восстановления пе- креатита при проведении эндоскопиче-
ристальтики кишечника (за счет умень- ской ретроградной холангиопанкреато-
шения его отека). Сочетание инфузии графии (РХПГ).
500 мл 10% альбумина с последующим
в/в введением фуросемида в дозе 1-2 Правильно проводимая эпидуральная
мг/кг – достаточно эффективно работает анальгезия обеспечивает хорошую сте-
при олигурии. Альбумин также назнача- пень комфортности пациенту, но она
ют при снижении сывороточного альбу- увеличивает риск развития нарушений
мина ниже 20-25 г/л или общего белка центральной гемодинамики за счет раз-
ниже 45-50 г/л. Обычное соотношение вития симпатической блокады.
коллоиды/кристаллоиды 1:2; Целесообразность ее выполнения
Растворы глюкозы на этом этапе не сомнительная [9].
используются (если нет гипогликемии);
- 260 -
Мероприятия второй очереди ния применяют по 10-20 мг 2 раза/сут
или по 40 мг 1 раз/сут.
Они могут быть отложены на несколько Ингибиторы протонной помпы:
часов.  Омепразол – внутривенно капельно
в дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1
Торможение панкреатической сек- раз в сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз
реции в сутки (содержимое капсулы нельзя
Нет никаких доказательств, что при- разжевывать);
менение ингибитора протеаз апротини-  Эзомепразол (Нексиум) вводится
на (контрикал, гордокс), соматостати- внутривенно в дозе 20-40 мг эзо-
на, или его аналога октреотида, 5- мепразола один раз в сутки. Внутрь 1
фторурацила в лечении ТОП способно раз в сутки по 20-40 мг. Таблетки
улучшить исходы заболевания [2,4,5]. нужно глотать, не разжевывая, запи-
вать небольшим количеством воды.
Введение желудочного зонда .
Гастропарез и застой в желудке часто
возникает у больных с ТОП. Таким боль- Терапия на вторые сутки и
ным следует установить желудочный последующие дни
зонд с целью дренирования желудка. На вторые сутки и последующие дни,
Если тошноты, рвоты, застоя в желудке суточный объем инфузионной терапии
нет, зонд можно не ставить; обусловлен физиологическими потреб-
Профилактика желудочно- ностями пациента, обычно, в пределах
кишечных кровотечений 30-35 мл/кг/сутки. Иногда возможен
оральный или энтеральный путь приема
Для профилактики эрозивных повре-
жидкости.
ждений желудочно-кишечного тракта и
кровотечений назначают ингибиторы Антибиотикотерапия
протонной помпы париетальных клеток Инфицированный панкреонекроз
или блокаторы H2-гистаминовых рецеп- Как уже было упомянуто выше, антибио-
торов. тики могут быть полезными в отсрочке
Хотя ингибиторы протонной помпы времени хирургического вмешательства,
эффективней снижают кислотность же- и, таким образом, могут снизить леталь-
лудочного сока и меньше влияют на мен- ность при ТОП. При панкреонекрозе ин-
тальный статус больного, блокаторы H2- фицирование носит, в большинстве слу-
гистаминовых рецепторов столь же чаев, полимикробный характер. Но чаще
эффективны для профилактики (обра- доминирует грамотрицательная флора
тите внимание – но не для лечения) (Escherichia coli, Klebsiella и др.). Выбор
стресс-индуцированных повреждений антибиотика облегчается, если выделен
желудка. возбудитель.
Используют один из перечисленных Большинство антибиотиков плохо про-
никают в ткань поджелудочной железы.
ниже препаратов. В зависимости от того,
С этой точки зрения лучшими антибак-
может ли пациент принимать энтерально
териальными препаратами для лече-
пищу или нет, препараты назначают па- ния гнойных поражений поджелудочной
рентерально или энтерально. железы считаются: карбопенемы и
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов: фторхинолоны. Если говорить о соб-
 Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг ственном опыте лечения ТОП, то ком-
через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг бинация ципрофлоксацина и метрони-
2-3 раза в сутки; дазола оказалась не достаточно эф-
 Фамотидин в/в капельно по 20 мг фективной в лечении инфицированных
через 12 часов. Внутрь с целью лече- форм панкреатита. Кабапенемы де-
- 261 -
монстрировали более стабильные по- паралитическая кишечная непроходи-
ложительные результаты лечения; мость разрешается самостоятельно че-
В настоящее время препаратами выбо- рез 2-4 суток. Ускорить этот процесс по-
ра для проведения эмпирической тера- могают следующие приемы:
пии считаются: Меропенем в/в 1 г че- Тщательно откорректируйте электроли-
рез 8 часов, или Эртапем в/в 1 г в ты крови;
сутки, или Пиперациллин/тазобактам
Если имеет место значительная (< 25
3.375 gm в/в через 6 часов [7].
При отсутствии указанных препаратов: г/л) гипоальбуминемия – устраните ее.
Ампициллин/сульбактам 1,5 г в\в че- Дело в том, что при снижении уровня
рез 6 часов, или Тикарцил- альбумина развивается отек кишки, и
лин/клавуланат 3,2 г в/в через 6 часов, она плохо сокращается;
или Дорипенем 1 г в/в через 8 часов; Стараются устранить гипергидратацию,
Аминогликозиды (гентамицин, амика- которая также вызывает отек внутрен-
цин) плохо проникают в ткань подже- них органов и кишечника. Для чего
лудочной железы, но могут применять- можно назначить фуросемид в дозе
ся при генерализации гнойного процес- 0,5-1 мг/кг в/в;
са; Блокатор периферических и централь-
Профилактическое введение анти- ных дофаминовых рецепторов мето-
биотиков при стерильном панкрео- клопрамид (Церукал) повышает двига-
некрозе в настоящее время не реко- тельную активность начального отрезка
мендуется [2,6]. Но на практике анти- тонкой кишки и способствует устране-
биотики, обычно цефалоспорины III по- нию дуодено-гастрального рефлюкса,
коления, в большинстве случаев врачи
улучшает эвакуацию пищи из желудка.
назначают – на фоне SIRS крайне
Метоклопрамид вводят в/в по 10-20 мг,
сложно исключить бактериальную ин-
фекцию, например, холангит. Не стоит 2-3 раза в сутки;
использовать для этих целей карбапе- В случае сохранения стойкого пареза
немы и цефалоспорины IV поколения – кишечника более трех суток, исполь-
эти препараты рекомендуется оставить зуют введение антихолинэстеразных
для лечения инфицированных форм препаратов: 1-2 мг п/к неостигмина
панкреатита, к тому же их стоимость (Прозерина) два-три раза в сутки.
высока. В любом случае длительность
антибиотикопрофилактики не должна Нутритивная поддержка
превышать двух недель. На сегодняшний день считается
Эффективность селективной декон- доказанным, что наилучшие результаты
таминация кишечника, как способа в плане исходов заболевания обеспечи-
профилактики инфицирования зоны вает раннее (с вторых суток заболева-
панкреонекроза и развития пневмоний, ния) энтеральное питание, так как оно
не доказана [8]. может уменьшить число гнойных ослож-
Профилактики тромбоэмболий нений путем поддержания барьерной
функции кишечника и снизить вероят-
Низкомолекулярные гепарины более
безопасны и удобны для применения. ность бактериальной транслокации из
Используют в профилактических дозах. кишечника в зону некроза [2,4].
Однако часто парез желудка у боль-
Паралитическая кишечная непро- ных с ТОП сохраняется длительное вре-
ходимость (паралитический илеус) мя, и кормление пациента через назога-
Очень часто течение панкреатита стральный зонд в первые несколько
осложняется тяжелой динамической ки- суток заболевания невозможно.
шечной непроходимостью, особенно в Было показано, что эвакуаторная спо-
тех случаях, когда выполнялось раннее собность тонкой кишки при панкреатитах
хирургическое вмешательство. Обычно, страдает слабо. В этой связи, более эф-
- 262 -
фективным методом кормления больно- Экстракорпоральные методы де-
го, считают проведение энтерального токсикации
питания через назоеюнальный зонд, (гемодиализ, гемофильтрация и др.) ис-
установленный дистальнее связки Трей- пользуют при прогрессировании почеч-
ца эндоскопическим путем или во время ной недостаточности, не поддающейся
операции. К сожалению, технические консервативному лечению.
сложности с проведением зонда в тонкую
кишку, ограничивают применение этой Литература
методики. 1. Bradley EL III. A clinically based classification sys-
Обычно используют стандартные эн- tem for acute pancreatitis.Summary of the Interna-
теральные смеси, лучше безлактозные tional Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta,
(немолочные), изокалорические (1 Ga,September 11 through 13, 1992. Arch Surg
1993;128:586–90.
ккал/мл), изонитрогенные (35-45г белка 2. Scott Tenner, John Baillie, John Dewitt, Santhi
в 1л). Ориентировочная суточная энер- Swaroop Vege, et al. American College of Gastroen-
гетическая потребность – 25-35 ккал/кг. terology Guidelines: Management of Acute Pancreati-
Предпочтительней непрерывный спо- tis. The American Journal of Gastroenterology
07/2013;
соб введения питательных смесей в
3 Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the
зонд. В первые сутки смесь вводят со sphincter of Oddi: a review of the data and therapeu-
скоростью 25 мл/час. Затем, если паци- tic implications in treating pancreatitis. Am J Gastro-
ент хорошо справляется с указанным enterol 2001;96:1266–72.
объемом, скорость введения постепен- 4. UK guidelines for the management of acute pan-
creatitis. UK WORKING PARTY Gut 54, BMJ, 2005.
но, в течение 2-3 суток, увеличивают. 5. Uhl W, Buchler MW, Malfertheiner P, et al. A ran-
В случае развития непереносимости domised, double blind, multicentre trial of octreotide in
энтерального питания (увеличение moderate to severe acute pancreatitis. Gut
уровней амилазы и липазы в крови, 1999;45:97–104.
6. Isenmann R, Rünzi M, Kron M, et al. Prophylactic
стойкий парез кишечника, диарея, аспи-
antibiotic treatment in patients with predicted severe
рация) или невозможности установки acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind
назоеюнального зонда, показано прове- trial. Gastroenterology. Apr 2004;126(4):997-1004.
дение парентерального питания (по- 7. Burke A. Cunha. Antibiotic Essentials 2012
дробно - см. стр. 237). Обычно его начи- 8. Nathens A.B., Curtis J.R., et al. Management of the
critically ill patient with severe acute pancreatitis.Crit
нают не ранее 5 суток от момента забо- Care Med. 2004; 32: 2524-2536.
левания. 9. Barr J, Fraser G. L. et al. Clinical practice guide-
Нам кажется, что для этих целей lines for the management of pain, agitation, and delir-
наиболее удобно использовать ком- ium in adult patients in the intensive care unit. Crit
Care Med 2013, 41(1):263-306.
плексные препараты для парентераль-
ного питания, содержащие в одной упа-
ковке все необходимые нутриенты
Желудочно-кишечное
(например, ОлиКлиномель). кровотечение
Но частота осложнений, в первую
очередь, инфекционных, при паренте- Общие принципы лечения
ральном питании выше, чем при энте- желудочно-кишечных
ральном. кровотечений
Гипергликемия Летальность при желудочно-кишечном
У некоторых больных, в результате кровотечении (ЖКК) составляет 7-15%,
разрушения островковых клеток, может следовательно, целесообразно боль-
резко повыситься уровень глюкозы в ных с умеренным и тяжелым кровоте-
крови. В этих случаях гипергликемия чением госпитализировать в ОРИТ, где
корригируется введением простого инсу- и проводить их дальнейшее обследо-
лина – см. стр. 115. вание и лечение;
- 263 -
Ответственность за пациента надо объем кровопотери. Рвота кровью,
делить. К больному сразу вызвать хи- жидкий стул с кровью, мелена, измене-
рурга и эдоскописта, при необходи- ние показателей гемодинамики – эти
мости – других специалистов. При тя- признаки говорят о продолжающемся
желом и крайне тяжелом состоянии кровотечении. Артериальная гипотония
больного есть смысл собрать консили- в положении лежа свидетельствует о
ум; большой кровопотере (> 20% ОЦК).
Кровотечение прекращается самостоя- Ортостатическая гипотония (снижение
тельно приблизительно в 80% случаев систолического АД > 10 мм рт. ст. и
[1]. Продолжающееся кровотечение увеличение ЧСС > 20 уд. мин при пере-
требует его остановки эндоскопическом ходе в вертикальное положение) сви-
способом в максимально короткие сро- детельствует об умеренной кровопоте-
ки; ре (10-20% ОЦК);
Если это невозможно, то прибегают к В наиболее тяжелых случаях может
активной хирургической тактике. В от- потребоваться интубация трахеи и
дельных случаях проводится эндовас- проведение ИВЛ перед проведением
кулярное вмешательство или консер- эндоскопического вмешательства;
вативное лечение. Осуществить венозный доступ перифе-
рическим катетером достаточного диа-
Основные задачи, возлагаемые на метра (G14-18), в тяжелых случаях –
анестезиолога-реаниматолога при установить второй периферический ка-
лечении больных с ЖКК: тетер или провести катетеризацию
Восстановление системной гемодина- центральной вены;
мики и других показателей гомеостаза. Провести забор достаточного объема
Естественно, что объем оказываемой крови (обычно не менее 20 мл) для
помощи может варьироваться в широ- определения группы и Rh-фактора,
ких пределах: от реанимационных ме- совмещения крови и проведения лабо-
роприятий и до простого динамического раторных анализов: общего анализа
наблюдения за больным; крови, протромбинового и активиро-
Проведение профилактики рецидива ванного частичного тромбопластиново-
кровотечения после его остановки; го времени, биохимических показате-
Своевременное выявление рецидива лей;
кровотечения; Инфузионная терапия
Оказание помощи при проведении эн-
доскопического вмешательства или хи- Начать проведение инфузионной тера-
рургического вмешательства (если в пии с введения сбалансированных со-
этом возникла необходимость); левых растворов.
В относительно редких случаях – про-
ведение консервативного лечения кро- Важно! Если есть признаки продол-
вотечения. жающегося кровотечения или до-
стигнут нестойкий гемостаз – ар-
Последовательность оказания териальное давление надо поддер-
помощи живать на минимально приемлемом
Если больной получал до возникнове- уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е.
ния кровотечения антикоагулянты, их, в инфузионная терапия должна быть
большинстве случаев, следует отме- не слишком агрессивной.
нить;
Оценить по клиническим признакам Гемотрансфузии проводятся, если про-
тяжесть состояния и предполагаемый ведением адекватной инфузионной те-
рапии не удается стабилизировать ге-
- 264 -
модинамику у пациента (АД, ЧСС). руют более стабильные результаты по
Рассмотреть необходимость гемот- снижению кислотности желудочного сока
рансфузии: и значительно эффективнее снижают
– при снижении уровня гемоглобина риск рецидива кровотечения [4].
ниже 70 г/л. при остановившемся Антисекреторный эффект ингибиторов
кровотечении; протонной помпы носит дозо-зависимый
– при продолжающемся кровотечении, характер. Поэтому в настоящее время
когда гемоглобин ниже 90-110 г/л. рекомендуют применение высоких доз
При массивной кровопотере (>50-100% препаратов, так что указанные ниже
ОЦК) трансфузионная терапия прово- схемы назначения – это не описка авто-
дится в соответствии с принципами ра [5].
«Гемостатической реанимации» – см. Больным назначается в/в инфузия
стр. 405. Считается, что каждая доза одного из перечисленных ниже ингиби-
эритроцитарной массы (250-300 мл) торов протонной помпы:
повышает уровень гемоглобина на 10 – Омепразол (Лосек) в/в 80 мг в каче-
г/л; стве нагрузочной дозы, с последующим
Свежезамороженную плазму назнача- введением 8 мг/час.
ют при клинически значимой коагулопа- – Пантопразол (Контролок) в/в 80 мг в
тии, в том числе, и медикаментозно ин- качестве нагрузочной дозы, с последую-
дуцированной (например, пациент по- щим введением 8 мг/час.
лучает варфарин). И в случае массив- – Эзомепразол (Нексиум) в/в 80 мг в
ной кровопотери (>50% ОЦК). Если качестве нагрузочной дозы, с последую-
надежный гемостаз достигнут, нет щим введением 8 мг/час.
необходимости в введении СЗП даже
при значительной кровопотере (>30% Нагрузочная доза препарата вводится
ОЦК); приблизительно за 30 минут. Внутривен-
Декстраны (полиглюкин, реополиглю- ное введение препарата продолжают в
кин), растворы гидроксиэтилкрахмала течение 48-72 часов, используя, в зави-
(ГЭК) могут усилить кровоточивость, и симости от возможностей, болюсный или
их применение не рекомендуется; непрерывный способ введения.
В последующие дни переходят на пе-
Антисекреторная терапия роральный прием препарата в суточной
Оптимальные условия для реализации дозе 40 мг (для всех из перечисленных в
сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагу- этом абзаце ингибиторов протонной
ляционного компонентов гемостаза со- помпы).
здаются при рН > 4,0. В качестве анти- Ориентировочная длительность курса
секреторных препаратов используются – 4 недели.
ингибиторы протонной помпы и блока-
торы H2-гистаминовых рецепторов. Внимание. Введение ингибиторов
протонной помпы должно быть
Внимание! Одновременно назначать начато до проведения эндоскопиче-
блокаторы H2-гистаминовых ре- ского вмешательства, так как это
цепторов и ингибиторы протонной уменьшает вероятность возникно-
помпы не целесообразно. вения рецидива кровотечения [3].
Препараты обеих групп подавляют вы- При отсутствии ингибиторов протонной

работку соляной кислоты в желудке и помпы, или их непереносимости боль-
тем самым создают условия для стойкого ными, назначают в/в блокаторы H2-
гемостаза кровоточащего сосуда. Но ин- гистаминовых рецепторов:
гибиторы протонной помпы демонстри-
- 265 -
Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов дования), в большинстве случаев, счи-
или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Че- таем нецелесообразным;
рез трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза
в сутки;
Фамотидин в/в капельно по 20 мг через
Лечение – в зависимости от
12 часов. Внутрь с целью лечения при- результата эндоскопического
меняют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 осмотра
мг 1 раз/сут. Дальнейшая тактика зависит от ре-
зультатов эндоскопического осмотра.
Подготовка к проведению гастро- Ниже рассмотрим наиболее часто встре-
скопии чающиеся варианты.
После относительной стабилизации
состояния пациента (САД более 80-90 Кровотечения из верхнего
мм рт. ст.) требуется провести эндоско- отдела ЖКТ
пический осмотр, и если возможно,
определить источник и осуществить Язвенная болезнь желудка, двена-
остановку кровотечения. дцатиперстной кишки, эрозивные
Облегчить проведение гастроскопии на поражения
фоне продолжающегося кровотечения, Классификация кровотечений (на ос-
позволяет следующий прием. За 20 нове классификации Forrest)
минут до проведения вмешательства, I. Продолжающееся кровотечение:
больному внутривенно путем быстрой a) массивное (струйное артериальное
инфузии вводят эритромицин (250-300 кровотечение из крупного сосуда)
мг эритромицина растворяют в 50 мл b) умеренное (излившаяся кровь из ве-
0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 нозного или малого артериального сосу-
минут). Эритромицин способствует да быстро заливает источник после ее
быстрой эвакуации крови в кишечник, и смывания и стекает по стенке кишки ши-
тем самым облегчает нахождение ис- рокой струей; струйное артериальное
точника кровотечения. При относи- кровотечение из мелкого сосуда, струй-
тельно стабильной гемодинамике с ный характер которого периодически
этими же целями используют в/в вве- прекращается);
дение 10 мг метоклопрамида; c) слабое (капиллярное) – незначитель-
У пациентов с клапанной патологией ное подтекание крови из источника, ко-
сердца, перед выполнением гастроско- торый может быть прикрыт сгустком.
пии рекомендуется проведение анти-
биотикопрофилактики [2]; II. Состоявшееся кровотечение:
Иногда для удаления из желудка сгуст- a) наличие в источнике кровотечения
ков крови (для облегчения проведения тромбированного сосуда, прикрытого
эндоскопического обследования), тре- рыхлым сгустком, с большим количе-
буется введение желудочного зонда ством измененной крови со сгустками
большого диаметра (24 Fr или более). или содержимого типа "кофейной гущи";
Промывание желудка рекомендуется b) видимый сосуд с тромбом коричневого
осуществлять водой комнатной тем- или серого цвета, при этом сосуд может
пературы. После окончания процеду- выступать над уровнем дна, умеренное
ры зонд извлекается; количество содержимого типа "кофейной
Использовать желудочный зонд с це- гущи ".
лью диагностики и контроля за крово- c) наличие мелких точечных тромбиро-
течением (при наличии возможности ванных капилляров коричневого цвета,
проведения эндоскопического обсле- не выступающих над уровнем дна, следы
- 266 -
содержимого типа "кофейной гущи "на транексамовая кислота – 1000 мг (10-
стенках органа. 15 мг/кг) на 200 мл 0,9% натрия хлори-
В настоящее время комбинированный да 2-3 раза в сутки;
(термокоагуляция + аппликация, инъек- апротинин (Контрикал, Гордокс,
ции + эндоклиппирование и т. д.), де- Трасилол) по сравнению с предыдущим
факто ставший стандартом, эндогемо- препаратами, обладает меньшей
стаз обеспечивает эффективную оста- нефротоксичностью, ниже риск веноз-
новку кровотечения в 80-90% случаев. ных тромбозов. Из-за риска аллергиче-
Вот только далеко не во всех учрежде- ских реакций (0,3%) вначале вводят 10
ниях, куда поступают больные с язвен- 000 ЕД в/в. По этим же причинам пре-
ным кровотечением, имеются нужные парат в настоящее время редко приме-
специалисты. няют для лечения кровотечений. При
отсутствии реакции вводят внутривен-
Внимание. При продолжающемся но капельно 500 000 - 2 000 000 ЕД за
кровотечении показана его эндоско- 15-30 минут, затем – инфузия со скоро-
пическая остановка, при ее неэф- стью 200 000 - 500 000 ЕД/ч до оста-
фективности – остановка кровоте- новки кровотечения;
чения оперативным путем. Рекомбинантный активированный че-
Если выполнение хирургического ловеческий VIIа фактор (rFVIIa) свер-
тывания крови (Ново-Севен) в дозе 80-
гемостаза невозможно
160 мг/кг в/в назначают в случае неэф-
Достаточно часто бывают ситуации, фективности другой терапии. Значи-
когда нет возможности провести как эн- тельно увеличивает риск тромбозов и
доскопический, так и хирургический ге- эмболий. В случае значимой коагуло-
мостаз. Или они противопоказаны. патии, перед его введением следует
Мы рекомендуем такой объем терапии: восполнить дефицит факторов сверты-
Назначают ингибиторы протонной пом- вания путем переливания свежезамо-
пы. А при их отсутствии – блокаторы роженной плазмы в объеме не менее
H2-гистаминовых рецепторов. Препара- 15 мл/кг/массы тела. Препарат доста-
ты применяют в тех же дозах, как опи- точно эффективен даже при сильных
сано в начале этой главы – см. стр. кровотечениях. Но, из-за высокой сто-
264; имости, широкое использование его
В лечении эрозивно-язвенных кровоте- невозможно.
чений, особенно с медленным выделе-
нием крови (типа Forrest Ib), хороший Внимание. Этамзилат (дицинон), ча-
эффект дает применение сандостати- сто назначаемый у больных с крово-
на (октреотида) – 100 мкг в/в болюсно, течениями, на самом деле совершен-
затем по 25 мкг/ч до остановки крово- но не эффективен. Собственно, пре-
течения, а лучше – в течение двух су- парат вообще не оказывает никако-
ток [6]; го гемостатического действия.
Предназначен для лечения капилля-
При продолжающемся кровотечении ропатий в качестве вспомогатель-
одновременно назначают один из пере- ного средства.
численных ниже ингибиторов фибрино-
лиза в течение 1-3 суток (в зависимости При эрозивных поражениях, разры-
от данных контрольной эндоскопии): вах слизистой (синдром Маллори-
аминокапроновая кислота 100-200 мл Вейсса) и (или) неэффективности ука-
5% раствора в/в в течение 1 часа, за- занной выше терапии, применяют тер-
тем по 1-2 г/ч до остановки кровоте- липрессин внутривенно болюсно в до-
чения; зе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг
- 267 -
через 4-6 ч. до остановки кровотечения. доскопическое исследование через
Вазопрессин столь же эффективен, но сутки);
дает больше осложнений. Вазопрес- Голод не показан (если не планируется
син вводят с помощью дозатора лекар- хирургическое или эндоскопическое
ственных веществ в центральную ве- вмешательство), обычно назначают 1
ну по следующей схеме: 0,3 МЕ/мин в или 1а стол;
течение 30 мин с последующим повы- Введение назогастрального зонда для
шением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин контроля за кровотечением, как уже
вплоть до остановки кровотечения, было упомянуто выше, не показано. Но
развития осложнений, либо достижения его устанавливают, если больной не в
максимальной дозы – 0,9 МЕ/мин. Как состоянии самостоятельно принимать
только кровотечение прекратилось, пищу и нуждается в проведении энте-
скорость введения препарата начинают рального питания;
снижать. Профилактическое введение анти-
Возможно развитие осложнений тера- фибринолитиков не показано (аминока-
пии вазопрессином и терлипрессином – проновая и транексамовая кислота,
ишемия и инфаркт миокарда, желудоч- апротинин);
ковые аритмии, остановка сердца, Считается, что 70-80% язв двенадца-
ишемия и инфаркт кишечника, некроз типерстной кишки и желудка инфици-
кожи. Этот вид лечения следует при- рованы Helicobacter pylori. Эрадика-
менять с чрезвычайной осторожностью ция должна проводиться всем боль-
при заболеваниях периферических со- ным, у кого эта инфекция выявлена.
судов, ишемической болезни сердца. Что позволяет ускорить заживление яз-
Вазопрессин вводят на фоне монито- венного дефекта и снижает частоту ре-
ринга сердечной деятельности. Инфу- цидива кровотечения. Распространен-
зию уменьшают или прекращают при ная, и достаточно эффективная схема:
появлении стенокардии, аритмии или омепразол 20 мг два раза в день +
боли в животе. Одновременное в/в кларитромицин 500 мг два раза в день
введение нитроглицерина уменьшает + амоксициллин 1000 мг два раза в
риск побочных эффектов и улучшает день. Длительность курса – десять
результаты лечения. Нитроглицерин дней.
назначают, если систолическое АД
превышает 100 мм рт. ст. Обычная до- Кровотечение из варикозных
за – 10 мкг/мин в/в с повышением на 10 вен пищевода или желудка на
мкг/мин каждые 10-15 мин (но не более фоне портальной гипертензии
400 мкг/мин), пока систолическое АД не
снизится до 100 мм рт. ст. Летальность достигает 40%. В нашей
стране к эндоскопической остановке кро-
Кровотечение остановилось. вотечения (склеротерапия, эндоскопиче-
Дальнейшая терапия ское лигирование узлов и др), хирургиче-
Продолжают введение упомянутых ским и эндоваскулярным вмешатель-
выше антисекреторных препаратов; ствам прибегают относительно редко.
Вероятность рецидива кровотечения Чаще используют медикаментозное ле-
после эндоскопической или медика- чение, тампонаду варикозных вен бал-
ментозной остановки – порядка 20%. лонным зондом, оперативный метод ле-
Для своевременной диагностики про- чения.
водят динамическое наблюдение за Отметим, что применение VIIа фактора
больным (почасовое АД, ЧСС, гемо- (rFVIIa), оказалось неэффективным у
глобин 2 раза в сутки, повторное эн- этих пациентов [7].
- 268 -
Наиболее безопасным и достаточно кают. Изъязвление и некроз слизистой
эффективным методом консервативной могут возникать достаточно быстро,
терапии считается внутривенное вве- поэтому длительность нахождения
дение сандостатина (октреотида) – зонда в пищеводе не должна превы-
100 мкг в/в болюсно, затем по 25-50 шать 24 часа, но иногда этот срок при-
мкг/ч в течение в 2-5 суток [8]; ходится увеличивать [9].
В случае неэффективности терапии Больным назначают цефотаксим 1-2 г
назначают терлипрессин внутривенно в/в три раза в сутки, или ципрофлокса-
2 мг, затем по 1-2 мг каждые 4-6 ч до цин 400 мг в/в 2 раза в сутки – с целью
остановки кровотечения, но не более профилактики;
72 ч; Проводится лечения печеночной недо-
При неэффективности терапии или при статочности;
массивном кровотечении прибегают к Для предотвращения печеночной эн-
установке зонда Блэкмора- цефалопатии назначьте лактулозу
Сенгстакена. Методика: проведите внутрь по 30-50 мл через 4 часа.
местную анестезию носоглотки аэрозо-
лем лидокаина. Перед введением зонд
Профилактика кровотечения из ва-
проверяют раздуванием обоих балло- рикозных вен пищевода или же-
нов, смазывают токопроводящим гелем лудка
для ЭКГ-электродов или глицерином Назначение неселективного бета-
(иногда просто смачивают водой), бал- адреноблокатора пропранолола (но не
лоны сворачивают вокруг зонда и в та- других бета-адреноблокаторов)
ком виде проводят через носовой ход уменьшает градиент давления в пече-
(обычно правый) в желудок. Иногда ночных венах и позволяет уменьшить
введение зонда через нос невозможно вероятность повторного кровотечения.
и его ставят через рот. Затем в ди- В данном случае важны эффекты
стальный (шаровидный) баллон вводят именно бета-2-адреноблокады, благода-
200-300 мл воды, весь зонд подтягива- ря чему происходит сужение спланхно-
ют кверху до появления сопротивления тических сосудов, которое приводит к
движению, и тщательно фиксируют в уменьшению кровотока и давления в ва-
этом положении. После этого в пище- рикозно измененных сосудах пищевода и
водный баллон накачивают сфигмома- желудка.
нометром воздух до давления 40 мм рт. Подбирается индивидуальная макси-
ст. (если изготовитель зонда не реко- мальная переносимая доза, снижающая
мендует другие объемы вводимого частоту пульса в покое приблизительно
воздуха и воды или значения давления на 25% от исходного уровня, но не ниже
в баллонах). Через просвет зонда про- 50-55 ударов в минуту. Ориентировочная
изводят отсасывание желудочного со- стартовая доза – 1 мг/кг/сутки, разделить
держимого, т. е. осуществляют дина- на 3-4 приема.
мический контроль за эффективностью
гемостаза, и осуществляют кормление. Кровотечение из нижнего от-
Необходимо контролировать давление дела ЖКТ
в пищеводной манжетке каждые 2-3 ча- Основные причины кровотечений из
са. После прекращения кровотечения нижнего отдела ЖКТ – дивертикулез,
давление в баллоне следует снижать ангиодисплазия, новообразования, вос-
постепенно. Зонд со спущенным бал- палительные заболевания кишечника,
лоном оставляют на месте на 1-1,5 ча- ишемический и инфекционный колит и
са, чтобы при возобновлении кровоте- заболевания аноректальной области.
чения можно было повторить тампона- Клинически проявляются кровянистым
ду. Если кровотечения нет, зонд извле-
- 269 -
стулом – поступление из прямой кишки Экстренное оперативное вмешатель-
крови алого или темно-бордового цвета. ство показано:
при продолжающемся кровотечении и
Проблемы диагностики
развитии гиповолемического шока, не-
Эндоскопическая диагностика очень ча- смотря на проводимую интенсивную
сто оказывается неэффективной, редко терапию;
удается найти источник кровотечения, а при продолжающемся кровотечении,
тем более, остановить кровотечение. которое требует переливания 6 и более
Впрочем, это в значительной степени доз крови в сутки;
зависит от квалификации врача- если не удалось установить причину
эндоскописта. Ангиография использует- кровотечения после выполнения коло-
ся, если после проведения колоноскопии носкопии, сцинтиграфии или артерио-
не удается установить причину кровоте- графии;
чения. Во время оперативного вмеша- при установлении точного диагноза за-
тельства так же трудно установить ис- болевания (при колоноскопии или ар-
точник кровотечения. Иногда источников териографии), лучшим методом лече-
кровотечения бывает несколько (напри- ния которого является операция.
мер, воспалительные заболевания ки-
шечника). Литература
1. И. В. Маев, А. А. Самсонов, Г. А. Бусарова, Н. Р.
Агапова. Острые желудочно-кишечные кровоте-
Внимание. Перед проведением хирур-
чения (клиника, диагностика, терапия) Лечащий
гического вмешательства ФГС Врач №5,2003.
должна быть выполнена с целью ис- 2. Standards of Practice Committee. Guidelines for
ключить кровотечение из верхнего antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest
Endosc 2003; 58: 475-482.
одела ЖКТ.
3. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S,
Howden CW, Forman D, et al. Proton pump inhibitor
Экстренная операция на фоне про- treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in
должающегося кровотечения сопровож- upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database
Syst Rev 2010;7:005415
дается высокой смертностью (~ 25%). 4. Van Rensburg C, Barkun AN, Racz I, Fedorak R,
Bornman PC, Beglinger C, et al. Clinical trail: Intrave-
Поэтому упорное консервативное ле- nous pantoprazole vs. ranitidine for the prevention of
чение должно быть главным методом peptic ulcer rebleeding: A multicentre, multinational,
лечения этих больных [10]. randomized trial. Aliment Pharmacol Ther
2009;29:497-507.
Лечение: 5. Ghassemi KA, Kovacs TO, Jensen DM. Gastric
acid inhibition in the treatment of peptic ulcer hemor-
Необходимо добиться стабилизации со- rhage. Curr Gastroenterol Rep 2009;11:462-9.
стояния на время проведения диагности- 6. Kirill Rivkin, Aleksandr Lyakhovetskiy. Treatment of
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Am J
ческих мероприятий. Health-Syst Pharm. 2005; 62 (11): 1159-1170.
Объем обследования определяется 7. Bosch J, Thabut D, Albillos A, et al. Recombinant
диагностическими возможностями ЛПУ; factor VIIa for variceal bleeding in patients with ad-
vanced cirrhosis: a randomized, controlled trial.
Опираясь на полученные результаты, Hepatology 2008;47:1604-1614
постараться установить причину крово- 8. 3. И. В. Маев, А. А. Самсонов, Г. А. Бусарова, Н.
течения. Тогда лечение будет носить Р. Агапова. Острые желудочно-кишечные крово-
течения (клиника, диагностика, терапия) Леча-
целенаправленный характер; щий Врач №5,2003.
Если точная причина кровотечения не- 9. А.А.Шептулин. Кровотечения из верхних от-
ясна, проводят мероприятия, направ- делов желудочно-кишечного тракта РМЖ, Том 1
№ 1, 1999.
ленные на поддержание системной ге- 10. Farrell J. J., Friedman L. S. The Management of
модинамики, используют гемостатики. Lower Gastrointestinal Bleeding
Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21 (11): 1281-1298
- 270 -
При сильном кашле – кодеин в таблет-
Легочное кровотечение ках или небольшие дозы промедола
Легочное кровотечение – выделение (5-10 мг в/м);
(откашливание) чистой, алой, пенистой Постельный режим.
крови в количестве 5-50 мл и больше.
Легочное кровотечение обычно обу- Декомпенсированное состояние
словлено наличием деструктивных про- больного
цессов в легочной паренхиме, сопровож- (сильное кровотечение, признаки дыха-
дающихся изъязвлением или разрывом тельной недостаточности, гемодинами-
кровеносных сосудов в системе легочной ческие нарушения, спутанность созна-
артерии или большого круга кровообра- ния):
щения. Наиболее частые причины крово- Немедленная интубация трубкой мак-
течения: симального для данного больного
– Бронхогенный рак легкого; диаметра;
– Бронхоэктатическая болезнь; Искусственная вентиляция легких 100%
– Туберкулез. кислородом;
Приблизительно в 90% случаев источни- Попытаться очистить дыхательные пу-
ком кровотечения служат бронхиальные ти с помощью отсасывания крови;
артерии, в 5% – легочные артерии. После локализации кровотечения –
Остальные – на внеорганные артерии. возможно применение двухпросветной
Массивным считается кровотечение, эндобронхиальной трубки. Такой прием
когда больной за сутки откашливает бо- обеспечивает лучшую изоляцию лег-
лее 200 мл крови. Летальность при мас- ких, но технически трудновыполним.
сивном кровотечении превышает 15%.
Чаще всего причиной смерти является Консервативная терапия
асфиксия в результате закупорки кровью Восполнение кровопотери в соответ-
воздухоносных путей. ствии с принципами «Гемостатической
Методы диагностики реанимации» - см. стр. 405;
Важно помнить, что бронхиальные арте-
Рентгенография легких;
рии, которые являются главным источни-
Фибробронхоскопия;
ком кровотечения, получают кровоснаб-
Компьютерная томография грудной
клетки – при неясной причине кровоте- жение из аорты, поэтому давление крови
чения; в них высокое. Снизив системное давле-
Бронхиальная ангиография – для лока- ние, можно получить заметный гемоста-
тический эффект. С этой целью исполь-
лизации источника кровотечения;
Эхокардиография – если подозревает- зуют нитропруссид натрия (препарат
ся легочная гилертензия. выбора) или нитроглицерин в/в в тече-
ние суток. Подбирают такую скорость
Компенсированное состояние инфузии, чтобы САД поддерживать на
больного уровне 80-90 мм рт. ст., что создает бла-
гоприятные условия для тромбирования
(гемодинамика стабильная, нет признаков кровоточащего сосуда [1]. В последую-
дыхательной недостаточности, сознание щие 2-3 суток – нитросорбид по 10-20
ясное): мг 4 раза в сутки в сочетании с ингибито-
Больному придают полусидячее положе- рами АПФ короткого дейстия (например,
ние (если источник неизвестен), или по- капотен). Критерии эффективности -
лулежачее на больном боку (если источ- снижение САД на 15-20% от уровня
ник известен);
обычного для больного АД. В то же
Налаживают проведение оксигенотера-
время нитраты, увеличивая легочной
пии через носовые катетеры;
шунт, могут усилить гипоксемию.
Если больной возбужден, напуган – в/в
Избегать эпизодов повышения АД у
мидазолам 1 мг или диазепам в/в больного. В случае недостаточной эф-
медленно 2,5-10 мг;
- 271 -
фективности нитратов, комбинировать их вязка легочных сосудов и бронхов, ка-
с нифедипином или каптоприлом; вернотомия и т. д.);
При неэффективности нитратов или ис- Селективная эмболизация бронхиаль-
ходно низком АД используют: ной артерии – эффективный, но мало-
терлипрессин внутривенно болюсно в доступный метод.
дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг Лечебный компрессионный пневмопе-
через 4-6 ч. до остановки кровотечения ритонеум и пневмоторакс считаются
или вазопрессин по следующей схеме: устаревшими и неэффективными ме-
0,3 МЕ/мин в течение 30 мин с последу- тодами лечения.
ющим повышением на 0,3 МЕ/мин каж-
дые 30 мин вплоть до остановки крово- Литература
течения, развития осложнений, либо до- 1. Перельман М.И. Легочное кровотечение.
стижения максимальной дозы – 0,9 CONSILIUM-MEDICUM . Том 08, № 3. 2006.
МЕ/мин. Препараты усиливают вазоко-
нстрикцию артерий, в том числе, и брон- Абдоминальный
хиальных, тем самым повышая вероят-
ность образования тромба в зоне повре-
компартмент-синдром
жденного сосуда. Абдоминальный компартмент-
Антибиотики – для профилактики разви- синдром (АКС) – это комплекс неблаго-
тия и лечения аспирационной пневмо- приятных последствий повышенного вну-
нии; трибрюшного давления, приводящий к
Используют гемостатические средства с развитию полиорганной недостаточности
различным механизмом действия (см. – почечной, сердечной и дыхательной,
стр. 406). Но их эффективность не счи- повышению ВЧД и т.д.
тается доказанной; Интересным представляется тот
факт, что большинство анестезиологов-
Другие методы лечения реаниматологов и хирургов слышали о его
Как и при кровотечениях других лока- существовании. Но я пока не встретил ни
лизаций, важнейшим методом диагно- одной истории болезни, где бы прозвучал
данный диагноз в качестве основного. Мо-
стики и лечения легочного кровотече- жет быть эта патология – новомодная
ния является эндоскопический метод. выдумка, не имеющая практического значе-
При продолжающемся легочном крово- ния?
течении источник при ФБС выявляется В том, что АКС действительно существу-
в 70-90% случаев, после прекращения ет, можно убедиться, проводя анестезию
кровотечения – в 30-50% случаев; при эндоскопических абдоминальных вме-
При бронхоскопии часто удается вос- шательствах. Иногда у вполне компенсиро-
становить проходимость трахеи и ванных больных, без явной кардиальной па-
бронхов (для этих целей лучше исполь- тологии и исходной гиповолемии, при по-
зовать жесткий бронхоскоп); вышении внутрибрюшного давления (как
При помощи бронхоскопа однопросвет- результат пневмоперитонеума) начинает
снижаться АД. А речь ведь идет о невысо-
ную интубационную трубку можно про- ких цифрах интраабдоминального давления
вести в главный бронх здорового легко- – 8-14 мм рт. ст. Обычно, дополнительная
го; инфузия растворов, приводит к стабилиза-
Остановить кровотечения путем обту- ции гемодинамики пациента. Но это проис-
рации соответствующего бронха ходит не всегда. Иногда только снижение
(например, зондом Фогарти) или другим внутрибрюшного давления до минимально
методом (коагуляция, адреналин, гемо- приемлемых для проведения вмешатель-
статики и др.); ства значений, позволяет продолжить опе-
При безуспешности консервативного рацию.
лечения применяются хирургические Еще более ярко проявляется этот син-
методы лечения (различные виды ре- дром при пластике больших грыж брюшной
стенки. Даже если хирургам удается
зекций легких, торакопластика, пере- втолкнуть содержимое грыжевого мешка в
брюшную полость, то после ушивания де-
- 272 -
фекта брюшной стенки и пластики грыжи, Как измерить внутрибрюшное дав-
у большинства таких пациентов снижает-
ся АД и в послеоперационном периоде раз-
ление:
вивается дыхательная недостаточность и Больной должен находиться в положе-
олигурия. нии лежа на спине в состоянии покоя;
Некоторым пациентам требуется не- Установите мочевой катетер Фолея,
сколько дней ИВЛ, чтобы они смогли адап- если он не был установлен ранее;
тироваться к повышенному внутрибрюш- Присоедините к нему прозрачную труб-
ному давлению. ку (например, обычный полимерный
Попытка пластики грыжевого мешка у желудочный зонд) длиной не менее 50
пациента, исходно находящегося в крити-
ческом состоянии (кишечная непроходи-
см, и опорожните полностью мочевой
мость, сопутствующая сердечная патоло- пузырь больного;
гия) может закончиться фатально. Тяже- Через трубку введите в мочевой пузырь
лые формы АКС часто встречаются при 50 мл 0,9% раствор натрия хлорида и
обширных ожогах. И проводимая нами поднимите ее конец перпендикулярно к
агрессивная инфузионная терапия иногда постели больного;
сильно способствует его прогрессирова- Измерьте линейкой высоту столбика
нию. жидкости в трубке, принимая за нуле-
Иными словами, этот синдром реально вую отметку уровень лонного сочлене-
существует. ния пациента;
Немного теории Полученный результат и будет величи-
ной внутрибрюшного давления в сан-
Нормальное давление в брюшной по- тиметрах водного столба. Зная, что 1
лости равно нулю или слегка положи- см вод. ст. = 0,74 мм рт. ст., легко пе-
тельное (5 мм рт. ст.). ревести показатели в мм рт. ст.
Повышение, по каким либо причинам, Процедуру обычно повторяют 2-4 раза
внутрибрюшного давления > 20 мм рт. в сутки;
ст., может вызвать нарушение функции В настоящее время имеются специаль-
почек и олигурию. ные закрытые системы, снижающие
Увеличение внутрибрюшного давления риск инфицирования мочевых путей
> 40 мм рт. ст. приводит к анурии и тя- (например, UnoMeter Abdo-Pressure)
желой сердечно-сосудистой и дыха- для измерения внутрибрюшного давле-
тельной недостаточности. ния. Сама процедура измерения внут-
Гиповолемия может усугубить эффекты рибрюшного давления стандартизиро-
высокого внутрибрюшного давления. вана и автоматизирована [1].
Наиболее часто синдром развивается
после тяжѐлой травмы живота, внутри- Лечение
брюшного или забрюшинного кровотече-
Следует отчетливо понимать, что сте-
ния, операций на крупных сосудах за-
пень тяжести АКС у больных с одинако-
брюшинного пространства, при панкрео-
вой степенью повышения внутрибрюш-
некрозе, кишечной непроходимости или
ного давления, будет различной.
распространѐнном перитоните, массив-
Т.е. полученные цифры давления бу-
ных ожогах.
дут играть относительную роль в выборе
терапии. Тем не менее, больных с внут-
Внимание! Таким образом, если вы рибрюшным давлением > 35 мм рт. ст.,
имеете у больного с абдоминальной нестабильной гемодинамикой и олигури-
патологией увеличенный в объеме, ей надо энергично лечить, так как в этом
вздутый живот и нестабильную ге- случае летальность очень высока и при-
модинамику, олигурию, дыхательную ближается к 80-100%.
недостаточность, то наряду с дру- Иногда процесс прогрессирования
гими диагностическими мероприя- АКС столь стремителен (например, при
тиями, надо измерить внутрибрюш- деструктивном панкреатите), что только
ное давление. выполненное в ближайший час опера-
- 273 -
тивное вмешательство позволяет стаби- Реперфузионный синдром
лизировать гемодинамику пациента.
Не только повышение, но и быст-
Внимание. В настоящее время мак- рое снижение интраабдоминальной
симально быстро выполненная хи- гипертензии чревато серьезными
рургическая декомпрессия с наложе- осложнениями [4].
нием лапаростомы – единственное Это связано, в первую очередь, со
лечение, сопровождающееся досто- снижением периферического сосудистого
верным снижением летальности при сопротивления сосудов брюшной поло-
тяжелых формах АКС [1,3]. сти. Усугубляет эту ситуацию развиваю-
щийся реперфузионный синдром.
В более легких случаях проводят кон- При этом происходит выброс в крово-
сервативное лечение. Начинают со стан- ток большого количества токсичных и
дартных мероприятий: головной конец вазоактивных продуктов (лактат, адено-
кровати устанавливают под углом 10-20 зин, калий, токсины бактерий, брадики-
градусов – считается оптимальным у нины, интерлейкины и др), что сопро-
пациентов АКС [2]. Устаналивают желу- вождается развитием аритмии, депрес-
дочный зонд. У больных с кишечной не- сии миокарда, вазодилатацией. Что при-
проходимостью эвакуация желудочного и водит к частому развитию глубокой арте-
кишечного содержимого с помощью ки- риальной гипотонии и остановке сердеч-
шечного зонда – традиционный способ, ной деятельности. Причем эффектив-
используемый в лечении больных с АКС. ность реанимационных мероприятий при
При выраженном газообразовании в этом типе остановки сердца – минималь-
кишечнике используется газоотводная ная.
трубка, назначается активированный С целью профилактики этих ослож-
уголь, эспумизан. нений, непосредственно перед самой
декомпрессией, производят переливание
Особое место уделяется адекватной 1-2 литра коллодных растворов и 100 мл
инфузионной терапии, стараясь вос- 4% гидрокарбоната натрия.
полнять ОЦК преимущественно кол- При быстром темпе снижения АД, ис-
лоидными препаратами [3]. пользуют 200-300 мл 7,5% раствора
Сочетание инфузии 500 мл 10% аль- натрия хлорида. В резистентных к ин-
бумина с последующим в/в введением фузионной терапии случаях, используют
фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – позволяет введение вазопрессоров (лучше,
мобилизовать тканевую жидкость и зна- норэпинефрин).
чительно увеличить скорость диуреза.
Пациентам с повышенным внутрибрюш- Литература
ным давлением центральное венозное 1. Гельфанд Б.Р., Д.Н. Проценко и др. Синдром
давление рекомендуется поддерживать интраабдоминальной гипертензии у хирургиче-
на уровне 150-200 мм вод. ст. ских больных: состояние проблемы в 2007 г. //
Инфекции в хирургии. 2007.Т. 5., № 3. – С. 20-29.
Устранение гипоальбуминемии и ран- 2. Yi M, Leng Y, Bai Y et al. The evaluation of the
нее энтеральное питание, способствуют effect of body positioning on intra-abdominal pressure
уменьшению отека кишечника и сниже- measurement and the effect of intra-abdominal pres-
нию внутрибрюшного давления. sure at different body positioning on organ function
and prognosis in critically ill patients. J Crit Care.
В более тяжелых случаях больные с 2012 Apr;27(2):222.e1-6. doi:
АКС нуждаются в проведении ИВЛ. Мы- 10.1016/j.jcrc.2011.08.010. Epub 2011 Oct 26.
шечные релаксанты способны умень- 3. Rosemary Koehl Lee . Intra-abdominal Hyperten-
sion and Abdominal Compartment Syndrome: A
шение мышечное напряжение и мышеч- Comprehensive Overview Crit Care Nurse February
ный спазм и тем самым уменьшить сте- 2012 32:19-31; doi:10.4037/ccn2012662
пень интраабдоминальной гипертензии. 4. Каракозов М.Р. Синдром брюшной полости
При нарастающей гипотонии использует- (результаты обсуждения проблемы «Синдром
ся введение вазопрессоров. брюшной полости» в клубе Russian Surginet [Май
2003]) // karakozov@karelia.ru
- 274 -
уже там заниматься диагностическими
Некоторые аспекты про- и лечебными мероприятиями;
ведения интенсивной При подозрении на повреждения кост-
ного скелета выполняется рентгено-
терапии при тяжелых графия соответствующих областей, и,
травматических пораже- всегда – рентгенография грудной клет-
ки;
ниях При травме грудной клетки в первую
Травматические поражения (ТП) – по- очередь следует исключить пневмото-
жалуй, наиболее экстремальная область ракс, тампонаду сердца;
деятельности анестезиолога – реанима- Наличие черепно-мозговой травмы и
толога. В последние годы летальность от связанное с ней нарушенное сознание
травм различного генеза прочно удержи- больного, затрудняет диагностику
вает первое место среди лиц молодого и внутренних повреждений.
среднего возраста. Ниже речь пойдет, в Внимание! Если глубина комы у по-
основном, об острой кровопотере – од- страдавшего > 6 баллов по шкале
ной из главных причин смерти при трав- Глазго при удовлетворительных па-
мах. Подходами, изложенными в этой раметрах оксигенации (SpO2 >90%),
главе, можно воспользоваться при лече- но имеются признаки гемодинамиче-
нии острой кровопотери, фактически, ской нестабильности – существует
любого генеза, будь то акушерство, то- очень высокая вероятность внут-
ракальная хирургия или вмешательства реннего кровотечения.
на головном мозге.
И еще один момент, о котором мы часто
Этапность в оказании помощи забываем. Перед тем, как изменить поло-
жение пациента, проводить интубацию
В приемном покое проведите стандарт- трахеи, необходимо исключить поврежде-
ную оценку состояния больного по ал- ние шейного отдела позвоночника.
горитму ABC (Airway, Breathing, Отметим, что применяемые при поврежде-
Circulation), включающего оценку со- нии шейного отдела позвоночника мягкие
стояния дыхательных путей, дыхания и фиксирующие повязки (типа воротника
кровообращения, тяжесть состояния Шанца), считаются в настоящее время
больного; неэффективным способом фиксации, и не
Остановите любое внешнее кровотече- рекомендуются для применения.
ние;
Если больной не находится на управ- Внимание! У большинства серьезно
ляемом дыхании, начните проведение пострадавших в автотранспортных
оксигенотерапии через носовые кате- происшествиях больных, и у всех
теры или маску; больных с ЧМТ, требуется выполне-
Совместно с хирургом, травматологом ние бокового рентгеновского снимка
определитесь в дальнейшей тактике шейного отдела позвоночника.
диагностических мероприятий, необхо- УЗИ диагностика позволяет выявить
димости хирургического вмешатель- жидкость в брюшной и плевральных
ства, его срочности. Особое внимание полостях, перикарде. Но требует нали-
следует обратить на состояние гемо- чия подготовленного специалиста по
динамики. Опыт показывает, что если у УЗИ-диагностике;
больного с травмой, проникающим ра- Обычно, для исключения абдоминаль-
нением, САД в положении лежа менее ного кровотечения, выполняется лапа-
90-100 мм рт. ст., то, с большой степе- роцентез. Проведение лапароскопии не
нью вероятности, речь идет о серьез- желательно у этой категории больных,
ной, возможно продолжающейся, кро- так как в условиях гиповолемии нало-
вопотере. Таких больных следует сразу жение пневмоперитонеума может утя-
транспортировать в операционную, и желить состояние пациента.
- 275 -
Лечебные мероприятия 1.Какой предположительно объем крово-
потери у больного на момент осмотра?
Осуществить венозный доступ перифе- 2.Продолжается ли кровотечение, и мо-
рическим катетером достаточного диа- жет ли оно быть остановлено во время
метра (G14-16), в тяжелых случаях – операции?
установить второй периферический ка- 3. Будет ли больной нуждаться в пере-
тетер или провести катетеризацию ливании крови?
центральной вены. В условиях выра-
4.Будет ли нуждаться больной в массив-
женной гиповолемии, на наш взгляд,
ном переливании крови, т.е. когда суточ-
все же легче выполнить пункцию под- ный объем вливаемой крови превышает
ключичной вены, чем внутренней 1 ОЦК за сутки или 0,5 ОЦК за три часа.
яремной вены; Для наших условий я бы предложил
Осуществить забор достаточного объ- массивным переливанием считать объем
ема крови (обычно не менее 20 мл) для крови более 0,5 ОЦК в течение суток.
определения группы и Rh-фактора,
совмещения крови и проведения лабо- Ответы на эти вопросы позволят вам
раторных анализов: общего анализа не только своевременно заказать нужное
крови, протромбинового и активиро- количество препаратов крови, но и вы-
ванного частичного тромбопластиново- брать правильную инфузионную тактику;
го времени, биохимических показате-
лей, в том числе и лактата, ионизиро- Приблизительно оценить объем кро-
ванного кальция, тромбоэластограммы; вопотери и вероятность переливания
Повышенный фибринолиз регистриру- крови помогут простые ориентиры:
ется у большинства больных с тяжелой
травмой. Если с момента травмы про- Шкала прогноза вероятности мас-
шло менее трех часов, введите внут- сивного переливания
ривенно болюсно 1000 мг транексамо- Систолическое артериальное давление
вой кислоты – не быстрее, чем за 10 <90mmHg (0 = нет, 1 = да);
минут. Продолжайте инфузию еще ЧСС> 120 ударов в минуту (0 = нет, 1 =
1000 мг транексамовой кислоты в тече- да);
ние последующих 8 часов. Метод поз- Есть проникающие ранение (0 = нет, 1
воляет существенно уменьшить объем = да);
кровопотери, и тем самым снизить ле- Положительные жидкости на УЗИ
тальность [1]; Применение этого пре-
брюшной полости (0 = нет, 1 = да).
парата в более поздние сроки после
травмы не улучшает результатов лече- Оценка 2 предсказывает 38% вероят-
ния, а возможно, даже увеличивает ле-
ность массивного переливания;
тальность [1]; Оценка 3 предсказывает 45% вероят-
Антибиотикопрофилактика показана ность массивного переливания;
больным с повреждением кожных по- Оценка 4 – в 100% необходимо массив-
кровов, и в случае проведения хирурги- ное переливание крови.
ческих вмешательств.
Шкала степени гиповолемии:
Определение объема кровопотери Артериальная гипотония в положении
и потребности в компонентах кро- лежа свидетельствует о большой кро-
вопотере (> 20% ОЦК);
ви
Ортостатическая гипотония (снижение
По клиническим, лабораторным и систолического АД > 10 мм рт. ст. и
данным инструментального обследова- увеличение ЧСС > 20 уд/мин при пере-
ний, попытайтесь ответить на вопросы: ходе в вертикальное положение) сви-
- 276 -
детельствует об умеренной кровопоте- – при продолжающемся кровотечении,
ре (10-20% ОЦК). когда гемоглобин ниже 90-110 г/л;
ЧСС > 100 уд/мин свидетельствует о Свежезамороженная плазма назнача-
гиповолемии. ется при клинически значимой коагуло-
Но, к сожалению, показатели АД, ЧСС патии. Если надежный гемостаз до-
– не слишком надежные маркеры гипо- стигнут, нет необходимости во введе-
волемии. Даже при снижении ОЦК на 20- нии СЗП даже при значительной крово-
30%, значение АД может оставаться в потере (>30% ОЦК). С заместительной
пределах нормы. целью СЗП используют в дозе 15 мл/кг.
Нет никаких доказательств, что профи-
Определение кровопотери при закры- лактическое введение СЗП, как это
тых и открытых переломах. (Сlark, практикуется во многих учреждениях
1951) нашей страны, способно предотвратить
Голень – 0,5-1 литр; или уменьшить кровопотерю. А вот
Бедро – 0,5 - 2,5 литра; осложнения, в том числе и с очень тя-
Таз, заднее полукольцо – до 2-3 литров; желыми последствиями, регистрируют-
Таз, переднее полукольцо – до 0,8 литра. ся регулярно;
Растворы глюкозы не должны приме-
Определение кровопотери по размеру няться, если нет гипогликемии;
раны (Grant, 1951)
Одна кисть – 10% ОЦК; Внимание! Применение вазопрессо-
Две кисти – 20% ОЦК; ров должно быть ограничено «ава-
Три кисти – 30% ОЦК; рийными ситуациями». Их длитель-
Четыре кисти – 40% ОЦК. ная инфузия при кровопотере зна-
чительно увеличивает летальность
Внимание! Заказывайте в СПК сразу и считается грубой ошибкой [2].
весь предполагаемый объем крови и
ее препаратов. Внимание! Пока кровотечение не
остановлено, целью инфузионной
терапии должно быть поддержание
Предполагаемая кровопотеря <0,5
гемодинамики на минимально прием-
ОЦК, кровотечение остановлено лемом уровне (САД 80-90 мм рт. ст.),
или умеренное а не максимально быстрое восста-
Начать проведение инфузионной тера- новление ОЦК и стабилизация САД,
пии. Наименьшее отрицательное влия- как раньше (да и сейчас) рекоменду-
ние на гемостаз оказывают растворы ют в руководствах и учебниках.
кристаллоидов, альбумина;
Декстраны (полиглюкин, реополиглю- Такой подход позволяет уменьшить
кин), и, в меньшей степени, растворы кровопотерю и ускорить формирование
гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), желатина тромбов в зоне повреждения сосудов
могут усилить кровоточивость, и от их [3,4].
использования лучше отказаться; После остановки кровотечения произ-
Гемотрансфузии проводятся, если про- водят восполнение дефицита ОЦК соле-
ведением адекватной инфузионной те- выми и (или) коллоидными растворами.
рапии не удается стабилизировать ге- У больных с сочетанной травмой,
модинамику (АД, ЧСС). Рассмотреть ЧМТ, реализация этого подхода может
необходимость гемотрансфузии: ухудшить перфузию мозга. В какой-то
– при снижении уровня гемоглобина ни- степени решить эту проблему позволяет
же 70 г/л. при остановившемся крово- применение у больных с тяжелой ЧМТ
течении; (ШГ <8 баллов) 3-7,5% растворов
- 277 -
натрия хлорида. Снижая ВЧД, они поз- По мере вливания не содержащих
воляют улучшить перфузию мозга при эритроциты растворов уровень гемато-
низком системном давлении. В других крита быстро снижается, И, чем ниже
случаях применение гипертонических величина гематокрита, тем хуже условия
растворов натрия хлорида при травмати- для формирования тромба в месте по-
ческих повреждениях не имеет преиму- вреждения сосуда. Генерализованное
ществ по сравнению с традиционными повреждение эндотелия капилляров
солевыми растворами. вследствие ишемии – важнейший фактор
развития коагулопатии потребления,
Предполагаемая кровопотеря >0,5 процесса, по понятным причинам мало-
ОЦК, продолжающееся кровотече- обратимого. Заметим, что только доста-
ние точный транспорт кислорода может
предотвратить эти повреждения. А это
Максимально быстрая остановка возможно в том случае, если у пациента
кровотечения – одно из важнейших останется достаточное для этих целей к-
условий для выживания пациента при во эритроцитов. Сниженное АД при кро-
травме. Исходя из этой задачи, мы вотечении – одна из приспособительных
должны не только стараться восстано- реакций организма. При этом облегчает-
вить ОЦК, транспорт кислорода, микро- ся формирование сгустка, снижается
циркуляцию, но и поддержать работо- кровопотеря, увеличивается время деок-
способность свертывающей системы па- сигенации эритроцита.
циента. Эти теоретические данные в начале
Проблема заключается в том, что 2000 годов были трансформированы в
наша традиционная терапия с использо- комплекс мероприятий, и проверены на
ванием больших количеств солевых и практике в ходе мультицентровых иссле-
коллоидных растворов неизбежно при- дований.
водит к дилюционной коагулопатии пу-
тем разбавления циркулирующих в крови «Гемостатическая реанима-
клеточных (тромбоциты и эритроциты ) и
внеклеточных факторов (фибриноген и
ция»
др.), усиливается вымывание тромбоци- Был сформирован подход, известный
тов и эритроцитов из формирующихся под названием «Гемостатическая ре-
тромбов. анимация», отдельные параметры кото-
Поскольку растворы обычно холод- рого уточняются и по сей день [6].
ные, а объем их велик, развивается ги- Метод не лишен недостатков. В
потермическая коагулопатия. Солевые первую очередь, это различные иммун-
растворы имеют избыток хлора, т.е раз- ные осложнения, трансмиссивные ин-
вивается ацидоз. Который, в свою оче- фекции (например, гепатиты), высокая
редь, также усиливает нарушения свер- частота, по сравнению с традиционными
тывания. методами лечения кровопотери, респи-
В условиях нормально функциониру- раторных осложнений (пневмонии,
ющего кровообращения, эритроциты, TRALI, ОРДС) и т.д.
имея большую массу, в условиях лами-
Но на сегодняшний день этот вариант
нарного потока оттесняют тромбоциты к
стенкам сосуда, обеспечивая последним терапии обеспечивает наилучшую выжи-
адгезию с эндотелием в случае его по- ваемость в случае массивной кровопо-
вреждения [5]. И облегчают тем самым тери. Автор прекрасно понимает, что
формирование тромба. Кроме этого, только в совсем немногих лечебных
эритроциты могут сами высвобождать учреждениях нашей страны «простые»
прокоагулянты. положения описываемого ниже подхода,
Этот механизм начинает страдать, можно реализовать в полном объеме. Но
когда гематокрит падает ниже 35%. частично – вполне реально.
- 278 -
Основные положения сервированнной кровью необходимо пе-
1. Что больной теряет, то и перелива- реливать тромбоконцентрат.
ем. До начала переливания компонен- Тромбоцитарная масса используется
тов крови солевые и коллоидные рас- при снижении тромбоцитов крови до
творы, по возможности, не используют уровня 50×109/л или при увеличении
или назначают в минимально приемле- длительности кровотечения, превышаю-
мых объемах, обеспечивающих уровень щей верхний предел нормы более чем в
систолического АД в пределах 80-90 мм 2 раза.
рт. ст. Терапию сразу стараются начать Очень часто в распоряжении анесте-
с переливания эритроцитов (эритроци- зиолога нет ни плазмы, ни антифермен-
тарная масса, отмытые эритроциты, тов, а уж тем более – тромбоцитарной
цельная кровь). Только перелив клеточ- массы. В таких случаях его задача пре-
ные компоненты крови, приступают к дельно упрощается: надо переливать
введению свежезамороженной плазмы, одногрупную кровь со сроком хранения
криопреципитата и концентратов факто- не более суток. Она содержит все фак-
ров свертывания крови (Протромплекс торы свертывания, тромбоциты. Функци-
600, Фейба и др.). ональная активность эритроцитов в этом
Наиболее часто рекомендуемое соот- случае полностью сохранена.
ношение доз компонентов крови: эритро-
цитарная масса или отмытые эритроци- Внимание! Помните, что концен-
ты / свежезамороженная плазма / кон- трат тромбоцитов нельзя поме-
центрат тромбоцитов – 1:1:1. Если коагу- щать в холодильник или охлаждать
лопатия выражена, то соотношение уве- другим способом. Его хранят при
личивают до 1:2:2. Количество доз зави- температуре 20-24 0 С.
сит от величины кровопотери. Для уско-
рения начала терапии используют уни- В крови длительных сроков хранения (>3
версальные 0(I) резус отрицательные суток) снижается кислородотранспортная
эритроциты, запас которых должен хра- способность эритроцитов, что ассоции-
ниться в больнице. руется с более высокими показателями
летальности. В любом случае не стоит
Внимание! Концентрация гемоглоби- использовать кровь и эритроцитарную
на должна поддерживаться на уровне массу, когда срок хранения превышает 5-
100-110 г/л, гематокрит >35%, тром- 7 суток.
боцитов > 75×109 , фибриногена > 1
г/л. Внимание! Заказывайте и исполь-
зуйте для восполнения массивной
Напомним, что доза крови – 450 мл; кровопотери кровь и эритроцитар-
Эритроцитарной массы – 200-250 мл; ную массу с минимально возможными
Криоконсервированных (отмытых) эрит- сроками хранения.
роцитов – 290 мл;
Свежезамороженной плазмы – 250 мл; Учитывая, что вместе с препаратами
Концентрат тромбоцитов – 5 × 1010 в 50 крови вводится много цитрата натрия,
мл, в пакете обычно содержится 4-7 доз. существует вероятность снижения
Консервированная кровь малых сро- уровня ионизированного кальция в
ков хранения (до трех суток) – отличная крови. Если нет возможности контроли-
среда для восполнения кровопотери. Но ровать уровень ионизированного каль-
тромбоциты, если кровь подверглась ция, для предотвращения цитратной ин-
охлаждению во время хранения, необра- токсикации назначают глюконат каль-
тимо повреждаются – т.е. вместе с кон- ция 10% – 10 мл на каждый литр препа-
- 279 -
ратов крови. Или 10% раствор хлорида время хирургических вмешательств, со-
кальция – 3 мл на каждый литр; провождающихся большой кровопоте-
рей.
2. Не допускать развития гипотермии Рекомбинантный активированный VII
у больного. Для этого используются по- фактор свертывания (Эптаког альфа,
догретые до 370С растворы, кровь и ее НовоСевен), применяют при неэффек-
компоненты. Но для этого нужна специ- тивности традиционной терапии. Ре-
альная аппаратура. зультаты улучшаются, если уровень
фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л. Первая
Внимание! Нельзя разогревать кровь доза составляет 90 мкг/кг массы тела
и ее компоненты в теплой воде, на больного, вводят в/в струйно. Значи-
радиаторах отопления, в микровол- тельно повышает риск тромботических
новых печах и т.д. осложнений. И, возможно, в ближайшие
годы будет исключен из протоколов ле-
В подавляющем большинстве случаев чения кровотечений.
достаточно пассивного согревания инфу-
зируемых препаратов до температуры
Прекращение «гемостатической
окружающей среды. Для согревания реанимации»
больных предложено множество разно- После того, как кровотечение оста-
образных устройств, из которых в наших новлено, проводится традиционная те-
условиях наиболее доступно одеяло. рапия, направленная на восстановление
показателей витальных функций, компо-
3. Пермиссивная (допустимая) гипо- ненты крови не используются. Следует
тензия стала стандартом для пациентов отметить, что нормальный уровень арте-
с продолжающимся кровотечением без риального давления и отсутствие тахи-
признаков травматического повреждения кардии не всегда означает, что ОЦК у
мозга. Трансфузия крови и ее компонен- больного восстановлен и органная гипо-
тов проводится в таком темпе, чтобы си- перфузия отсутствует. Причина этому –
столический уровень АД был в пределах вазоспазм. Такой вариант течения чаще
80-90 мм рт. ст. до момента остановки встречается у молодых пациентов и кор-
кровотечения. Для больных с тяжелой релирует с повышенным риском разви-
ЧМТ стоит выбрать компромиссный ва- тия полиорганной недостаточности и ле-
риант – САД 110-120 мм рт. ст. тальности. Выявление повышенного
уровня лактата в крови – позволяет
4. Использование прокоагулянтов. своевременно выявить это состояние.
Методика введения транексамовой При правильном лечении уровень лакта-
кислоты при травматических поврежде- та должен постепенно снижаться.
ниях описана в начале этой главы. Важ-
но, что применение этого метода не Конечно, существуют лабораторно-
только улучшило исходы, но и не увели- инструментальные критерии эффективно-
чило число тромбоэмболических ослож- сти тканевой перфузии, которые позволя-
ют оптимизировать объем и качество ин-
нений. Не удивительно, что многие круп-
фузионной терапии: уровень потребления
ные травматологические центры взяли кислорода тканями, сердечный выброс, де-
ее на вооружение. Еще раз напоминаем, фицит оснований и т.д. И замечательно,
что препарат должен применяться в если возможность для расширенного мони-
наиболее ранние сроки после травмы (до торинга в ЛПУ существует. В противном
3 часов), или когда по данным лабора- случае будем улучшать результаты лече-
торных тестов кровотечение можно свя- ния, ориентируясь исключительно на об-
зать с активацией фибринолиза. Также щеизвестные клинические показатели – АД,
транексамовую кислоту применяют во ЦВД, ЧСС, диурез.
- 280 -
Отметим, что при проведении в этот 1-20 мкг/кг/мин. При его неэффективно-
период инфузионной терапии, примене- сти – используют эпинефрин (Адрена-
ние коллоидов не имеет никаких пре- лин) (0,15-3 мкг/кг/мин).
имуществ, и от их введения лучше воз-
держаться. Внимание! Длительная инфузия ва-
У больных с травматическими повре- зопрессоров при кровопотере зна-
ждениями гипокоагуляция быстро сменя- чительно увеличивает леталь-
ется гиперкоагуляцией. Для своевремен- ность. Их применение должно быть
ной диагностики регулярно проводится ограничено «аварийными ситуация-
тромбоэластография – практически ми».
единственный доступный лабораторный
метод, позволяющий судить об измене- Эффективность назначения кортико-
ниях гемостаза в реальном режиме вре- стероидов при геморрагическом шоке
мени. не доказана, более того, повышая уро-
Для профилактики тромбозов и эмбо- вень глюкозы в крови и обладая свой-
лий используются низкомолекулярные ствами иммунодепрессантов, они уве-
гепарины, обычно назначаемые через личивают вероятность гнойных ослож-
12-24 часов после остановки кровотече- нений.
ния (см. стр. 306).
Отдельные препараты, при- Понятие хирургической стра-
меняемые при лечении трав- тегии «контроль за поврежде-
матического шока нием»
Вазопрессоры В настоящее время в нашей стране
Способность препаратов этой группы доминирует при оказании помощи трав-
провоцировать развитие ДВС-синдрома, мированным пациентам концепция ран-
усугублять нарушения микроциркуляции, ней тотальной помощи (Early Total Care -
заставляет крайне осторожно подходить ETC), которая предполагает хирургиче-
к их назначению. Но бывают такие мо- ское лечение всех повреждений, как по-
менты, когда у врача просто нет другой лостных, так и ортопедических, в первые
альтернативы. К введению вазопрессо- сутки.
ров приходится прибегать в следующих Но не все пациенты с тяжелой трав-
случаях: мой в состоянии перенести столь тяже-
В качестве временной, «аварийной ме- лую агрессию. Между тем уже более 20
ры», для поддержания АД и сердечного лет существует более гибкий подход к
выброса на критическом уровне при от- лечению повреждений, обеспечивающий
сутствии крови, особенно когда терапия лучшие результаты лечения – стратегия
плазмозамещающими растворами не- этапной хирургической помощи («damage
эффективна; control surgery»). К сожалению, отече-
При развитии сердечной недостаточно- ственные хирурги и травматологи слабо
сти со значительным снижением арте- знакомы с этой концепцией помощи
риального давления; больным с тяжелой политравмой.
При резко возникшей вазодилатации, Суть этого подхода заключается в
что обычно рассматривается как про- следующем: в случае критического со-
явление реперфузионного синдрома, стояния гемодинамики пациента и риска
или анафилаксии; остановки сердца, надо уметь вовремя
При проведении реанимационных ме- остановиться.
роприятий; Предикторами для реализации этого
В настоящее время оптимальным пре- подхода могут служить: исходно низкое
паратом считается норэпинефрин САД < 90 мм рт. ст, сниженная темпера-
(Норадреналин) (0,1-3 мкг/кг/мин). Но тура тела ниже 35°С, число тромбоцитов
на практике, в нашей стране чаще дру- менее 90×109/л, обширные травмы мяг-
гих препаратов используют допамин – ких тканей, тяжелый метаболический
- 281 -
ацидоз (рН<7,30) и высокий уровень лак- зить АД, а тяжелых случаях – вызвать
тата в крови [7]. остановку сердечной деятельности.
В таких случаях хирург должен мак- Перед тем, как начать любые манипу-
симально сократить объем и время пер- ляции, путем быстрой инфузии раство-
вичного вмешательства. ров стараемся повысить АД сист. хотя
Он проводит мероприятия: бы до 80-90 мм рт. ст;
по осуществлению временного гемо- Заранее приготовьте раствор вазо-
стаза любыми доступными способами прессоров, например, эпинефрина (Ад-
(ушивание кровоточащего сосуда, реналина). Для этого наберите в шприц
плотная тампонада раны и т.д.); 0,1%-1,0 эпинефрина + 19,0 0,9%
и по прекращению бактериального за- натрия хлорида. В случае резкого сни-
грязнения ран. При значительных по- жения АД вводят по 0,5-1 мл до дости-
вреждениях ЖКТ гастроинтестинальное жения эффекта;
восстановление откладывается. Подготовьте, не вскрывая упаковки,
После чего проводится интенсивная ларингеальную маску подходящего
трансфузионная терапия, доставляется размера и любрикант или электродный
кровь, вызывается нужный специалист, гель – для смазки задней поверхности
стабилизируется гемодинамика больного маски;
и т.д. Быстрая последовательная индукция –
Режим такого ожидания, в зависимо- выполняется во всех случаях, когда это
сти от ситуации – от десятков минут до возможно – подробное описание см.
нескольких суток. После восполнения стр. 409;
кровопотери и стабилизации состояния Если есть перелом шейного отдела
больного, хирургическое вмешательство позвоночника (или подозрение на пе-
может быть продолжено. релом), выполняется ручная фиксация
Обычно через 1-2 суток выполняются шейного отдела позвоночника помощ-
восстановительные операции на внут- ником;
ренних органах, а через 5-7 суток и позже Кетамин традиционно считается пре-
– остеосинтез переломов длинных труб- паратом выбора при проведении ин-
чатых костей и другие травматологиче- дукции у больных с нестабильной ге-
ские вмешательства. модинамикой. Вводится в/в в дозе 1-1,5
Травматический шок. Перевод мг/кг;
Если сознание у пациента отсутствует
больного на управляемое и показатели гемодинамики критиче-
дыхание ские, можно, не проводя индукции, сра-
зу ввести сукцинилхолин в дозе 2 мг/кг
Гиповолемия, измененное сознание
и выполнить интубацию. Дело в том,
пациента, риск аспирации, кровотечение
что в условиях, когда кровопотеря > 25-
в ротовой полости, разнообразные ана- 30% ОЦК, любой анестетик, и в том
томические повреждения, гипоксия и числе кетамин, вызывает резкое, ино-
множество других факторов, влияют на гда фатальное, снижение АД. Кстати,
выбор и порядок действий при оказании таким же приемом можно воспользо-
помощи этим больным. Эти факторы ваться, если больной находится в со-
слишком разнообразны. стоянии сильного алкогольного опьяне-
Анестезиолог должен быть готов к ния;
быстрой модификации свой тактики в Если состояние больного агональное,
зависимости от конкретной ситуации. или пациент находится в атонической
Интубация трахеи, вводный наркоз, коме, интубация трахеи производится
повышение внутригрудного давления без всяких медикаментозных средств;
во время ИВЛ могут еще больше сни- Рекомендуем во всех случаях интуба-
ции использовать стилет для эндотра-
- 282 -
хеальной трубки – это сильно облегча- зрения интенсивиста. http://rusanesth.com/fajl-
ет проведение этой манипуляции. arxiv/prezentaczii/krivsky.html
6. Duchesne JC, Islam TM, Stuke L, et al. Hemostatic
В каких-то случаях (например, травма
resuscitation during surgery improves survival in pa-
лицевого скелета) более правильным tients with traumatic-induced coagulopathy.J Trauma.
представляется интубация трахеи 2009 Jul;67(1):33-7
(вслепую или с использованием фиб- 7. Ratto Nicola. Early Total Care versus Damage
рооптики, если таковая имеется) под Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of
местной анестезией на самостоятель- Polytrauma Patients ISRN Orthopedics 03/2013;
ном дыхании больного. 2013. DOI:10.1155/2013/329452
Особое внимание уделите надежности
фиксации трубки – возможно, она будет Ожоги. Некоторые аспек-
использоваться в течение длительного ты терапии в острой фа-
времени;
У больных с перелом шейного отдела зе (первые 2-4 дня)
позвоночника (или подозрении на пе-
релом), установите устройство для Стандартная терапия
фиксации шеи. Всем больным, поступившим в отде-
Если после индукции гемодинамика ление с пожара, назначьте ингаляцию
пациента остается нестабильной, мож- 100% кислорода (есть вероятность
но ограничиться введением наркоти- отравления окисью углерода). При
ческих анальгетиков в сочетании с необходимости, переведите пациента на
кетамином, оксибутиратом натрия. управляемое дыхание [1].
При относительно стабильной гемоди-
намике выбор анестетиков расширяет-
Внимание. Из-за высокого риска
ся.
нарушения ритма сердца, при прове-
Внимание. Операции у больных с дении интубации трахеи нельзя ис-
травматическим шоком часто со- пользовать деполяризующие релак-
провождаются интраоперационным санты (при тяжелых ожогах – в те-
пробуждением больных. чение двух лет).
Использование слишком низких доз Легкие при массивных ожогах сильно по-
анестетиков и поверхностная анестезия ражены, используйте щадящие режимы
– весьма часто встречающаяся ошибка. ИВЛ – см. лечение ОРДС, стр. 207.
Литература Внимание. Если есть ожоги головы,

1 CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, et al. туловища, верхних дыхательных
The importance of early treatment with tranexamic путей, не откладывайте интубацию
acid in bleeding trauma patients: an exploratory anal-
ysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. трахеи «на потом». Быстрое нарас-
Lancet 2011; 377:1096. тание отека в месте ожога уже че-
2 Plurad DS, Talving P, Lam L, et al. Early vasopres- рез 1-3 часа сделает эту процедуру
sor use in critical injury is associated with mortality крайне сложной для выполнения.
independent from volume status. J Trauma 2011;
71:565.
3 Pepe PE. Current issues in resuscitative trauma Используйте теплые одеяла или спе-
management: an overview. Curr Opin Crit Care циальную теплоизолирующую повязку
2001;7:409-12. для предотвращения переохлаждения
4. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypoten-
sive Resuscitation during Active Hemorrhage: Impact
пациента;
on In-Hospital Mortality. Jounral of Trauma 2002; 52: Венозный доступ должен обеспечить
1141-1146 высокий темп инфузии. Центральный
5 Презентации Л. Кривского Гемостаз - норма и венозный доступ позволяет более точ-
патология Лекция о физиологии и патофизиоло-
гии гемостаза с современных позиций и с точки
но контролировать темп инфузионной
терапии;
- 283 -
Используя «правило девяток», опреде- увеличивают вероятность почечной не-
лите площадь ожога: достаточности;
Голова 9%. При неэффективности инфузионной
Передняя часть грудной клетки – 9%. терапии – используют вазопрессоры.
Задняя часть грудной клетки – 9%. При этом предпочтение отдается
Верхняя конечность – 9%.
норэпинефрину (Норадреналину).
Живот – 9%.
Поясница – 9%.
Для его введения должен быть нала-
Нижняя конечность – 18%. жен центральный венозный доступ;
Промежность – 1%; При тяжелых ожогах (более 30% по-
У больных с ожогом > 20% поверхности верхности тела) дополнительно назна-
тела установите мочевой катетер; чают р-р натрия гидрокарбоната 4%,
до достижения щелочной реакции мо-
Инфузионная терапия в первые чи. Ориентировочные рекомендации:
сутки 100 мл 4% гидрокарбоната натрия в/в
Инфузионную терапию начинают в капельно 4-6 раз в сутки;
максимально ранние сроки; Анальгетики вводятся в/в: подберите
Ориентировочный суточный объем (V) непрерывную скорость введения мор-
инфузионной терапии рассчитывают по фина в диапазоне 1-10 мг/час., которая
формуле Паркланда: V мл = площадь обеспечит достаточную анальгезию па-
ожога в% × вес тела в кг×4; циенту;
Если ожог вызван электротоком, или Мочегонные. Если, несмотря на стаби-
имеется ожог верхних дыхательных пу- лизацию АД и ЦВД, отмечается олигу-
тей, объем инфузионной терапии уве- рия – введите 1мг/кг фуросемида
личивают на 30-50%. Инфузионную те- внутривенно. В отдельных случаях фу-
рапию проводят непрерывно (NB!) в росемид назначается со вторых суток
течение суток, варьируя скорость и ка- для уменьшения отеков;
чественный состав инфузии. Ориенти- Коллоиды (альбумин), если они не бы-
руясь на стабилизацию гемодинамики и ли назначены ранее, вводят со вторых
скорость диуреза – должна быть > 0,5 суток. Инфузию альбумина назначают
мл/кг/час; при снижении уровня сывороточного
В первые 8 часов переливают при- альбумина ниже 20-25 г/л;
близительно половину расчетной су- Терапия. Вторые сутки
точной потребности жидкости;
В течение первых суток используют Со вторых суток, на основании объек-
сбалансированные (р-р Рингера- тивных данных и дополнительных ме-
лактат и др.) изотонические растворы тодов обследования, проводится инди-
кристаллоидов; видуализация инфузионной терапии.
Если расчетная терапия кристаллои- Ориентировочный объем переливае-
дами не в состоянии обеспечить эф- мой жидкости – 20-60% от объема пер-
фективную гемодинамику, то добавля- вых суток;
ют 10% раствор альбумина. Сочетание В последующие сутки – по общим
инфузии 500 мл 10% альбумина с по- принципам инфузионной терапии;
следующим в/в введением фуросемида Необходимо проводить раннее пита-
в дозе 1-2 мг/кг – достаточно эффек- ние, по возможности, через рот;
тивно работает при олигурии, восста- Если возможно (нет пареза желудка,
навливая диурез; кишечника, тошноты, рвоты), прием
Синтетические коллоиды (ГЭК, р-р же- пищи начинают на второй день после
латина и др.) в настоящее время ру- получения ожога (смеси типа Изокал и
тинно назначать не рекомендуется – др.). При невозможности проведения
перорального или зондового питания,
- 284 -
назначают парентеральное питание см. рапии. Осложнения в виде ухудшения
стр. 237; оксигенации, отека легких, кишечника,
Очень часто у больных с тяжелыми компартмент-синдромов, встречается
ожогами развивается парез желудка. У часто у этих пациентов. Предложено не-
больных с глубоким ожогом > 20% по- сколько стратегий, которые могут снизить
верхности тела должен быть уста- объем инфузии:
новлен желудочный зонд для эваку- Включение коллоидных растворов в
ации желудочного содержимого. Тяже- состав инфузионной терапии уже в
лые формы абдоминального компарт- первые сутки ожогового шока. При этом
мент-синдрома часто встречаются при для стабилизации гемодинамики и вос-
обширных ожогах – см. стр. 271. И про- становления диуреза требуется мень-
водимая нами агрессивная инфузион- ший объем инфузии. Коллоидные рас-
ная терапия иногда сильно способству- творы должны составлять приблизи-
ет его прогрессированию. Для свое- тельно 1/3 часть от расчетного общего
временной его диагностики неоходимо объема инфузии (см. формула Парк-
периодически контролировать внутри- ланда – стр. 283). Восполнение произ-
брюшное давление; водится р-р альбумина или свежеза-
Температура воздуха в помещении мороженной плазмой [4]. В связи с
должна поддерживаться выше 25 гра- особенностями Российского законо-
дусов; творчества, назначение СЗП следует
Для профилактики желудочно- обосновать решением консилиума;
кишечных кровотечений всем больным Синдром системного воспаления, кото-
показано назначение блокаторов H2- рый всегда развивается при тяжелой
истаминовых рецепторов или ингиби- ожоговой травме, сопровождается уси-
торов протонной помпы. Их назначают лением сосудистой проницаемости для
в увеличенной на 50% суточной дозе; жидкости, что приводит к развитию ге-
Профилактическое введение антибио- нерализованных отеков. Было показа-
тиков не используются; но, что включение в состав терапии
Показано назначение антибиотиков витамина С, способно уменьшить про-
широкого спектра (желательно, не ницаемость сосудов и потребность в
нефротоксичных): инфузии приблизительно на 30-45% [5].
– При ожогах ВДП; Витамин С вводят со скоростью 66
– При проведении ИВЛ; мг/кг/час непрерывно в течение первых
– При оперативных вмешательствах; суток.
– При возникновении гнойных
осложнений; Уменьшение степени повреждения
Если больной не привит от столбняка, легких при ожогах ВДП
проводят вакцинацию по принятой схе- С момента поступления пациента, при
ме – см. стр. 471. ингаляционных поражениях легких, не-
булайзером ингалируют каждые 4 часа в
течение 7 дней:
Нестандартные методы лече-  5000 ЕД нефракционированного
ния тяжелых ожогов гепарина, разведенного в 5 мл 0,9%
Перегрузка жидкостью. Как ее натрия хлорида;
 3-5 мл 20% раствора N-
уменьшить
ацетилцистеина.
При лечении тяжелых ожогов, пере-
грузка жидкостью является серьезной и Оба препарата обладают противовос-
практически неустранимой проблемой палительной активностью, уменьшают
стандартной стратегии инфузионной те- легочное повреждение. И, в случае сов-
- 285 -
местного применения, увеличивают вы- 1. Как прошел разряд по телу пациента
живаемость в этой группе ожоговых от источника тока по отношению к
больных [3]; земле? Наиболее часто «точкой входа»
электротока является рука. При этом ва-
Снижение катаболизма рианте ток проходит через сердце и мо-
Известно, что повышенный катабо- жет вызвать разнообразные нарушения
лизм у больных с ожогами быстро может ритма. Ток, проходящий через голову,
привести к истощению больного. может повредить ЦНС.
При стабильной гемодинамике у па- 2. При каких обстоятельствах пациент
циента, с конца четвертых суток возмож- получил поражение электротоком?
но назначение неселективного бета- Какие дополнительные факторы могли
адреноблокатора пропранолола (Обзи- увеличить тяжесть поражения после по-
дана) для уменьшения степени ожого- лучения электроудара? Например, пора-
вого катаболизма [2]. Начальная доза жение током может вызвать сильные со-
20-40 мг три раза в сутки (приблизитель- кращения мышц и, как следствие, паде-
но 1 мг/кг/сутки). Дозировку подбирают ние пострадавшего. Понятно, что если
таким образом, чтобы уменьшить исход- высота, с какой он упал, была значи-
ную ЧСС на 15-20% (но не ниже 55-60 тельной, полученные травмы могут быть
уд/мин); очень тяжелыми.
3. Какой ток, постоянный или пере-
Литература менный, явился причиной пораже-
1. NSW Severe Burn Injury Service - Model of Care. ния? Постоянный ток вызывает одно-
http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2004/burninjurym
oc.html временное сокращение мышц тела и ча-
2. Herndon D. N., Hart D. W. et al. Reversal of Ca- сто отбрасывает пострадавшего от ис-
tabolism by Beta-Blockade after Severe Burns. N точника тока. Переменный ток, вызывая
Engl J Med 2001; 345:1223-1229, Oct 25, 2001 тетаническое сокращение мышц, обла-
3. Miller AC, Rivero A, Ziad S, Smith DJ, Elamin EM.
Influence of nebulized unfractionated heparin and N-
дает «притягивающим действием», не
acetylcysteine in acute lung injury after smoke inhala- позволяя пострадавшему отпустить ис-
tion injury. J Burn Care Res. 2009 Mar-Apr;30(2):249- точник тока. Соответственно, перемен-
56. doi: 10.1097/BCR.0b013e318198a268. ный ток вызывает более выраженное
4. Lawrence A, Faraklas I, Watkins H. et al. Colloid поражение внутренних органов.
administration normalizes resuscitation ratio and
ameliorates "fluid creep. J Burn Care Res. 4. Не находился ли пациент в воде
2010;31:40–47. doi: или мокром помещении в момент воз-
10.1097/BCR.0b013e3181cb8c72. действия тока? Дело в том, что в таких
5. Kahn SA, Beers RJ, Lentz CW. Resuscitation after условиях токопроводность кожи резко
severe burn injury using high-dose ascorbic acid: A
retrospective review. J Burn Care Res. 2011;32:110–
возрастает, и пациент может не иметь
117. doi: 10.1097/BCR.0b013e318204b336. типичных повреждений (электрических
меток) в месте вхождения тока. Но по-
Оказание помощи вреждения внутренних органов могут
быть весьма значительными.
больным с поражением 5. Какова была длительность воздей-
электротоком ствия и напряженность электрическо-
го поля? Например, поражение током
Внимание! Пациенты с тяжелыми
бытовых сетей (220-380 вольт) обычно
степенями поражения электротоком
характеризуются наличием местных ожо-
должны лечиться в специализиро-
гов, но редко приводит к стойким нару-
ванных ожоговых отделениях.
шениям ритма сердца и инвалидизации
Осмотр пациента больного.
При осмотре пациента пытаемся дать Воздействие электрического поля
ответы на следующие вопросы: большого напряжения (> 600 вольт) вы-
- 286 -
зывает тепловое и электрохимическое Интенсивная терапия
повреждение внутренних тканей. Токо-
проводность нервов, мышц и крови вы-
ше, и именно эти органы поражаются в Внимание. Больные, подвергшиеся
первую очередь. воздействию тока низкого напряже-
Для тяжелой электротравмы харак- ния (<600 вольт), если у них не выяв-
терны: выраженный гемолиз, сосудистые лено сколь-либо значимых поврежде-
тромбозы, коагуляционный некроз, раз- ний, нуждаются только в динамиче-
рывы мышц и сухожилий, повреждение ском наблюдении и мониторинге ЭКГ
центральной и периферической нервной в течение 12-24 часов.
системы, разнообразные нарушения
ритма сердца. При тяжелых поражениях и выражен-
Прогрессирование отека тканей на ном болевом синдроме назначаются
месте их повреждения, усугубляет гипо- наркотические анальгетики. В более
волемию и вызывает развитие компарт- легких случаях назначают нестероид-
мент-синдрома. ные противовоспалительные препара-
Деструкция мышц сопровождается ты (НПВП). При миоглобинурии, при-
миоглобинурией, что увеличивает веро- знаках почечной недостаточности от
ятность развития острой почечной недо- введения НПВП лучше воздержаться;
статочности. Многие из больных с тяжелыми пора-
Лабораторные исследования жениями и (или) нарушенным сознани-
ем будут нуждаться в проведении ИВЛ.
Общий анализ крови; На начальном этапе оказания помощи
Электролиты крови (натрий, калий, чаще используют режим CMV или
магний, хлориды); SIMV+PS;
Глюкоза крови; Непредсказуемый характер поражения
Мочевина, креатинин; тканей не позволяет оценить дефицит
Газы крови, pH, кислотно-основное со- жидкости по традиционным критериям,
стояние; и инвазивные методы оценки гемоди-
Лактат крови; намики могут быть весьма полезными;
Креатининкиназа (CK) , АЛТ, АСТ, ами- Всем больным с тяжелым поражением
лаза крови; устанавливают мочевой катетер. Адек-
Коагулограмма; ватный диурез достаточно важный, но
Общий анализ мочи; не всегда достоверный показатель
Уровень миоглобина сыворотки и мочи; правильно проводимой инфузионной
pH мочи; терапии. Гематурия и темная моча го-
Инструментальное исследования ворят о миоглобинурии и требуют про-
Электрокардиограмма (ЭКГ); ведений мероприятий по профилактике
Рентгенография грудной клетки; тубулярного некроза;
КТ или МРТ головного мозга у больных с Для восполнения дефицита жидкости
потерей сознания и /или при изменѐнном предпочтительно использовать сба-
психическом статусе; лансированные солевые растворы (р-р
Рентгенография или КТ любой части те- Рингера-лактат, Стерофундин изотони-
ла, если имеется подозрение на ее по- ческий и др.). Обеспечьте такую ско-
вреждение. рость введения растворов, чтобы нор-
мализовать показатели гемодинамики,
Мониторинг а показатель почасового диуреза был
Пульсоксиметрия; бы в пределах 0,5-1 мл/кг/час;
ЭКГ; При обширных ранах, повышении
Температура тела; уровня миоглобина в крови и гемогло-
Неинвазивное АД; бинурии путем увеличения скорости
Почасовой диурез. инфузионной терапии стараются под-
держивать диурез на уровне 2-3
- 287 -
мл/кг/час. Одновременно с введением
солевых растворов начните введение
Гипотермия
гидрокарбоната натрия из расчета 1-2 Известно, что у здорового человека
ммоль/кг до достижения pH мочи > 6,5. центральная температура (температура
Подщелачивание мочи увеличивает «ядра») в полости черепа, органах груд-
растворимость миоглобина и препят- ной и брюшной полостей, крупных сосу-
ствует его отложению в почечных ка- дов поддерживается на постоянном и
нальцах. Такую терапию надо прово- достаточно стабильном уровне – между
дить до тех пор, пока не начнет отхо- 36,7 до 38,2°С. Управляет этим сложным
дить прозрачная моча; процессом гипоталамус. Если темпера-
Если целевую скорость диуреза (2-3 тура тела повышается выше указанного
мл/кг/час) достигнуть не удается, ис- уровня, то инициируются вазодилатация,
пользуют маннитол в дозе 1г/кг в/в.
потоотделение и поведенческие реакции
Препаратом выбора среди других мо-
с целью удаления избыточного тепла.
чегонных препаратов является ацета-
золамид (Диакарб), так как он способ- При снижении центральной темпера-
ствует повышению pH мочи. Принима- туры ниже порогового уровня развивает-
ют по 500 мг, при необходимости, при- ся вазоконстрикция и теплоотдача
ем повторяют через 4-6 часов; уменьшается. Если этого не достаточно,
Для профилактики эрозивных повре- включается механизмы, увеличивающие
ждений желудочно-кишечного тракта и теплопродукцию – дрожь, увеличение
кровотечений используют ингибиторы основного обмена, поведенческие реак-
протонной помпы париетальных клеток ции.
слизистого или блокаторы H2- Гипотермия – это снижение цен-
гистаминовых рецепторов. Назначают тральной температуры тела ниже 35°С.
один из перечисленных ниже препара- Наиболее частыми причинами гипотер-
тов: Омепразол – внутривенно капель- мии являются: продолжительная общая
но в дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1 или регионарная анестезия, пребывание
раз в сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в на холоде (особенно в состоянии алко-
сутки (содержимое капсулы нельзя гольного опьянения), погружение в хо-
разжевывать). Пантопразол в дозе 40 лодную воду, массивные переливания
мг в/в 1 раз в сутки. Внутрь 1 раз в сут- холодных растворов или препаратов
ки 40 мг, принимать, не разжевывая.
крови [1,2]. И многие другие состояния,
Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг
через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 которые вызывают потерю сознания и
раза в сутки. Фамотидин в/в капельно (или) обездвиженность пациента.
по 20 мг через 12 часов. Внутрь по 10- Например: травма, гипогликемия, судо-
20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут; роги, ОНМК, отравления и т.д.
Проводят профилактику столбняка – Диагноз «гипотермия» редко фигури-
см. стр. 471. рует в историях болезни. Но это не от-
ражает истинного положения дел, а ско-
Внимание. Хирургические манипуля- рее говорит о плохой диагностике этого
ции и вмешательства выполняются состояния в наших клиниках.
после того, как состояние больного Температура человеческого тела не
стабилизировалось. одинакова в разным местах, и внутрен-
ние показатели, как правило, выше, чем
полученные ближе к коже. В ряде случа-
Литература ев температура «оболочки», куда входит
кожа, подкожная клетчатка и мышцы,
1. Price T, Cooper MA. Electrical and Lighting Inju- может отличаться от температуры ядра
ries. In: Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen's на десятки градусов. В нашей стране
Emergency Medicine. Vol 3. 5th ed. Mosby;
2002:2010-2020
принято температуру измерять исключи-
- 288 -
тельно в аксилярной области. Даже при Классификация гипотермии
нормальных условиях температура, из-
Существует много классификаций, но
меренная в аксилярной (подмышечной)
чаще гипотермию делят: на легкую
области, на 1-2 градуса ниже централь-
(32,2°C-35°C), среднюю (27°C-32,2°C) и
ной. В условиях гипотермии градиент
тяжелую (<27°C) [1]. Но с практической
увеличивается непредсказуемым обра-
точки зрения целесообразно классифи-
зом.
цировать ее тяжесть по способности па-
циента сохранить (умеренная гипотер-
Внимание. Нельзя использовать ре-
мия) или утратить (тяжелая гипотермия)
зультаты измерения аксилярной
способность к самостоятельному (пас-
температуры для определения тя-
сивному) согреванию. Так как именно это
жести гипотермии.
обстоятельство максимально влияет на
Внимание. Чтобы достоверно су-
выбор лечебных мероприятий.
дить о степени гипотермии, темпе-
ратура должна быть измерена в од- Умеренная гипотермия (32°C-35°C)
ной из следующих точек: прямой Больные дезориентированы, сонливы,
кишке, мочевом пузыре, назофарин- апатичны, степень угнетения сознания
геальной области, пищеводе, обла- варьирует, чаще – оглушение, характер-
сти наружного слухового прохода. на дрожь, тахикардия, тахипноэ. Наблю-
дается вазоконстрикция. Уровень глюко-
Ртутные термометры конструктивно зы в крови повышен.
не подходят для этих целей, к тому же их
нижний предел измерения ограничен Внимание. При умеренной гипотер-
34°С. При гипотермии должны использо- мии больной способен согреться
ваться электронные термометры, и спе- сам.
циальные зонды и датчики к ним.
Лабораторные исследования: Если сознание пациента сохранено,
Общий анализ крови; достаточно поместить пациента в теплое
Электролиты крови (натрий, калий, маг- помещение и хорошо теплоизолировать
ний, хлориды); его тело (сухая теплая одежда, теплое
Глюкоза крови; постельное белье). Горячее питье и
Мочевина, креатинин; накрывание его с головой одеялом, зна-
Газы крови, pH, кислотно-основное со- чительно ускоряет процесс согревания.
стояние;
Лактат крови; Внимание. Обеспечьте ЭКГ-
Коагулограмма; мониторинг. Даже при умеренной ги-
Общий анализ мочи; потермии значительно возрастает
Инструментальное исследования частота различных нарушений рит-
ма сердца.
Электрокардиограмма (ЭКГ);
Рентгенография грудной клетки;
Рентгенография или КТ любой части те- Тяжелая гипотермия (<32°C)
ла, если имеется подозрение на ее по-
вреждение. Тяжелая гипотермия вызывает дис-
функцию многих систем. Угнетаются:
Мониторинг функции сердечно-сосудистой и дыха-
Пульсоксиметрия; тельной систем, проводимость нервов,
ЭКГ; умственная активность, время нервно-
Температура тела; мышечных реакций и уровень метабо-
Неинвазивное АД; лизма [1,2].
Почасовой диурез.
- 289 -
Внимание. При тяжелой гипотермии метной в нижних отведениях от конечно-
центр терморегуляции перестает стей (II, III и aVF) и левых грудных (V5,
работать и самостоятельно паци- V6). По мере снижения центральной
ент согреться не может. Необходи- температуры амплитуда ее возрастает.
мо активное согревание больного.
Прогностические маркеры
Наблюдается прогрессивное сниже- Действие гипотермии на человека ин-
ние уровня сознания. Иногда развивает- дивидуально и непредсказуемо. Описаны
ся делирий. случаи успешной реанимации с хорошим
Четкая корреляция между температу- неврологическим исходом, когда цен-
рой тела и глубиной комы по шкале Глаз- тральная температура была ниже 14°C.
го отсутствует. Но при центральной тем- У большинства же пострадавших та-
пературе < 27°C у всех пациентов разви- кая температура вызывала генерализо-
вается кома, арефлексия, утрачивается ванную коагулопатию и быструю гибель.
реакция зрачков на свет.
Снижение уровня антидиуретического Следовательно, даже предельно низ-
гормона приводят к полиурии (холодовой кие значения центральной температуры
диурез) и усиливает гиповолемию. не являются поводом отказываться от
Дрожание прекращается, резко проведения реанимационных мероприя-
уменьшается теплопродукция и снижает- тий. Удлинение интервала QT>500 мс и
ся основной обмен. Наблюдается темпе- высокоамплитудная J-волна являются
ратурозависи- предикторами фатальных нарушений
мое снижение ритма.
АД, ЧСС, ЧД до Признаки клеточного лизиса (гипер-
8-10 в мин. На калиемия >7-10 ммоль/л) и генерализо-
электрокардио- ванная коагулопатия (фибриноген < 0,5
грамме реги- г/л), предполагают неблагоприятный ис-
стрируется си- ход.
нусовая бради-
кардия, удли- Согревание больных в случае
нение интерва- тяжелой гипотермии
ла PQ, ком- Уложите пациента в кровать в горизон-
плекса QRS, тальном положении;
интервала QT, Обеспечьте венозный доступ толстой
инверсия зубца Т, появление зубца U. венозной канюлей – 16-18 G. При необ-
Могут развиться мерцательная арит- ходимости, рассмотрите возможность
мия, атриовентрикулярный узловой ритм, катетеризации центральной вены или
желудочковая тахикардия. Смещение установки внутрикостной иглы;
сегмента SТ вверх свидетельствует об Оцените необходимость проведения
опасности фибрилляции сердца [2]. У ИВЛ. Помнить, что риск возникновения
большинства пациентов выявляется фибрилляции сердца во время интуба-
синдром ранней реполяризации желу- ции очень высок;
дочков, характеризующийся наличием
Начните мониторирование стандарт-
подъема сегмента ST, точки j, зазубрины
ных параметров жизнедеятельности:
или волны соединения на нисходящей
АД, пульс, ЭКГ, температура. Пульсок-
части зубца R (см. Рис 1).
симетр, скорее всего, не покажет пле-
Основной критерий синдрома – J-
тизмограмму из-за выраженного пери-
волна, имеет разные названия: "волна
ферического спазма;
Осборна", "гипотермическая волна" и др.
Первоначально J-волна становится за-
- 290 -
Проводить оксигенотерапию, повышать В публикациях упоминаются в качестве
концентрацию кислорода во время ИВЛ эффективных способов согревания паци-
не следует; ентов при гипотермии внутривенное вве-
дение теплых растворов и согревание вды-
хаемого воздуха [2]. Абсолютно неясно, на
Внимание. Тяжелая гипотермия тре- чем основан оптимизм авторов и откуда
бует активного согревания больно- взялись приводимые ими цифры повышения
го. И если это не сделать, или сде- температуры – 2-3°С/час. Я не стал бы
лать неправильно, больной погиб- упоминать об этом, если бы эти утвер-
нет. ждения и рекомендации не кочевали из од-
ной публикации в другую и не сбивали с
Терапию начните с мероприятий, толку докторов. Простые термодинамиче-
направленных на уменьшение теплопо- ские расчеты показывают, что вклад этих
терь – укройте конечности, шею и голову методов в согревание больных исчезающе
мал.
пациента одеялами, оставив открытыми
В то же время вводить холодные рас-
грудную клетку и лицо. творы в/в для устранения гиповолемии, по
Конечности пострадавших, как прави- понятным причинам, не стоит.
ло, имеют более низкую температуру, по
сравнению с температурой «ядра». Способ выполнения: пациентам
Попытка согревать больного целиком вводят 1,5-2,5 л 0,9 % раствора натрия
может привести к парадоксальному хлорида внутривенно (20 мл/кг массы
результату – снижению центральной тела для детей), нагретого до 43-45°С.
температуры и АД за счет перифериче- Раствор, если специальные системы по-
ской вазодилатации и усиления притока догрева отсутствуют, надо вводить мак-
холодной крови из конечностей. симально быстро. Иначе он просто осты-
Это положение еще более актуально, нет. Если устройство для подогрева
если гипотермия сочетается с обморо- имеется, устанавливают температуру
жением конечностей. В таких случаях 42°С.
наложите на конечность термоизолиру- Для подогрева дыхательной смеси
ющие повязки и откажитесь от разогре- применяют стандартные увлажнители от
вания их в теплой воде (см. стр. 292). аппаратов ИВЛ. Использовать эти мето-
Выберите доступный в Ваших усло- ды нужно, но рассчитывать, что они смо-
виях метод согревания пострадавшего. гут внести существенный вклад в ликви-
Точка приложения тепла – грудная клет- дацию гипотермии – не стоит.
ка больного (одеяла с теплообдувом, Рекомендуемая скорость повышения
ванная с теплой, 37°C, водой) или внут- температуры тела – 1°С/час;
ренняя среда (лаваж теплыми, 37-40°C, Если такой скорости достигнуть не уда-
растворами плевральной или брюшной ется, начинают согревать всю поверх-
полости, экстракорпоральное согрева- ность тела, а не только грудную клетку;
ние крови).
Активные мероприятия по согреванию
Использование лучевых обогревате-
прекращают, когда центральная темпе-
лей, грелок и электрогрелок, электро-
ратура достигла 33-34°С;
одеял, полотенца, пропитанных теплой
водой, лаваж теплыми растворами же- Осложнения, связанные с со-
лудка – малоэффективные способы со-
греванием
гревания, если речь идет о взрослых па-
циентах. Их применяют, если другие спо- Согревание вызывает вазодилатацию,
собы согревания недоступны. А также в что может привести к резкому сниже-
тех случаях, когда центральная темпера- нию АД или остановке сердца. Гипово-
тура не на много ниже 32°C. лемия и гипотония устраняется введе-
нием 0,9 % раствора натрия хлорида.
- 291 -
Внимание. Катехоламины использу- Если больной поступил в ранние сро-
ются только по жизненным показа- ки после обморожения (до 6 часов), то
ниям – очень высок риск фибрилля- существует возможность уменьшить сте-
ции сердца. пень тканевых повреждений, используя
медикаментозную терапию.
Нарушения ритма и проводимости В зависимости от механизма возник-
сердца весьма разнообразны, но новения, обморожение может сочетаться
большинство из них проходит после с общим переохлаждением, токсическим
нормализации температуры. По воз- и алкогольным опьянением, скелетной
можности, старайтесь не назначать травмой, инсультом, ТЧМТ и многими
антиритмики, так как их действие в другими заболеваниями и состояниями.
условиях гипотермии непредсказуемо; В таких случаях часто не представляется
При остановке сердечной деятельности возможным реализовать все возможно-
используют алгоритм СЛР – см. стр. сти консервативного лечения отмороже-
329 глава Сердечно-легочная реани- ний.
мация. В то же время встречаются случаи,
когда можно провести полноценную
Литература профилактику тканевого повреждения.
Поскольку состояние таких больных
1. Emergency Medicine Secrets., Vincent J. Mar- не слишком тяжелое, очень часто можно
kovchick, M.D., Peter T Pons, M.D., Katherine A. , наблюдать такую картину: пациентов
2010, ISBN 0323071678, 9780323071673
2. Реанимация и интенсивная терапия для прак-
длительно обследуют в приемном покое.
тикующего врача Автор: Радушкевич В.Л., Бар- При этом никакой терапии, кроме, разве
ташевич Б.И. Издательство: МИА ISBN: 978-5- что обезболивания, этим пациентам не
9986-0062-3 Год издания: 2011. Глава 27. назначается.
Обморожение Внимание. Нельзя откладывать ме-

При обморожении от действия низких роприятия по лечению больных с
температур может пострадать любой обморожениями до «полного» обсле-
участок тела, но чаще других (приблизи- дования больного.
тельно, в 90% случаев) страдают верх-
ние и (или) нижние конечности. Ниже Чем дольше ткани находятся в замо-
речь пойдет о глубоких обморожениях, роженном состоянии, тем хуже отдален-
когда ткани подверглись полному замо- ный прогноз.
раживанию. Для получения эффективного лечения и
В типичных случаях установление ди- наблюдения рекомендуется перевод по-
агноза не представляет сложностей: по- страдавшего в палату интенсивной тера-
раженный участок холодный и плотный пии.
на ощупь, белого или воскового цвета. Лабораторные исследования:
Кожа обезвожена, после согревания ста-
новится багровой, синей или черной. Общий анализ крови;
Обычно в течение 24-48 часов форми- Электролиты крови (натрий, калий, маг-
руются волдыри с геморрагическим или ний, хлориды);
серозным содержимым. Глюкоза крови;
Мочевина, креатинин;
Никогда нельзя заранее сказать, чем Газы крови, pH, кислотно-основное со-
закончится лечение. Но в любом случае стояние;
глубокие обморожения приводят к ча- Лактат крови;
стым ампутациям и стойкой инвалидиза- Коагулограмма;
ции. Общий анализ мочи;
- 292 -
Инструментальное исследования размораживания тканей и восстановле-
Электрокардиограмма (ЭКГ); ния кровотока.
Размораживание переохлажденных
Рентгенография грудной клетки;
конечностей методом наложения термо-
Рентгенография или КТ любой части те- изолирующих повязок хорошо подходит
ла, если имеется подозрение на ее по- для оказания первой помощи, во время
вреждение. транспортировки пораженных, так как
Мониторинг надежно защищает от повторного замер-
зания, высыхания и механического по-
Пульсоксиметрия; вреждения.
ЭКГ; И в стационаре, если обморожение
Температура тела; сочетается с глубокой гипотермией (цен-
Неинвазивное АД; тральная температура пациента < 32°С)
Почасовой диурез. – см. объяснение стр. 290.
Лечение Традиционный метод разморажи-
Внимание. Если пострадавший по-
вания тканей
ступает в больницу с глубоким об- Но в подавляющем большинстве
морожением, следует как можно случаев на стационарном этапе помощи,
быстрее провести размораживание на мой взгляд, основным способом раз-
замерзших тканей. мораживания тканей должен стать тра-
диционный метод, когда замороженный
участок помещают в теплую воду на 20-
Метод размораживания тканей пу- 40 минут.
тем теплоизоляции И вот почему. При быстром охлажде-
В нашей стране наибольшее распро- нии тканей в первую очередь замерзает
странение получил метод, предложен- внеклеточная жидкость (при -0,6°С), где
ный А. Я. Голомидовым [1]. При этом образуются мелкие кристаллы льда. При
способе замороженные ткани теплоизо- этом часть клеток, за счет повышения
лируются от окружающей среды. Тепло осмолярности, не замерзают даже при
в пораженный участок приходит с током -15°С.
крови, а восстановление обменных про- При медленном согревании, как это
цессов идет от внутренних слоев ткани к происходит при согревании конечности
периферии параллельно улучшению воздухом, в холодной воде, или при ис-
кровотока. пользовании теплоизолирующих повязок,
Обычно повязка формируется следу- мелкие кристаллы не тают сразу, а пре-
ющим образом: на замороженный уча- образуются в крупные (система кристал-
сток без всяких предварительных ма- литов стремится к уменьшению поверх-
нупуляций накладывается свободная ностной энергии), механически повре-
бинтовая повязка. Сверху равномерно ждая клетки.
укладывается слой ваты, который фик- Быстрое согревание теплой водой
сируется бинтом. Для уменьшения по- позволяет избежать или уменьшить фазу
терь жидкости укладывадывается поли- образования крупных кристаллов. В то
этилен. Затем – теплоизолятор (шерстя- же время попытка увеличить скорость
ная или синтепоновая ткань и т.д). Про- размораживания путем повышения тем-
водится иммобилизация. Одновременно пературы, увеличивает степень клеточ-
проводят мероприятия, направленные на ного повреждения.
улучшение периферической перфузии –
вводят вазодилататоры (папаверин, ни- Внимание. Температура воды в те-
котиновую кислоту и др) и подогретые до чение всего периода размораживания
38-39°С солевые растворы. Теплоизоли- должна поддерживаться в пределах
рующую повязку оставляют до полного 37-40°С.
- 293 -
Из-за развития болевого синдрома в степени капиллярного повреждения,
период восстановления чувствительно- процесс заканчивается: или сосудистым
сти (при температуре, приблизительно, восстановлением с растворением сгуст-
10°С), больной будет пытаться прекра- ков. Или тромбозом сосудов, с последу-
тить процесс размораживания. Убедите ющей ишемией, некрозом и гангреной
его не делать это, введите анальгетик. тканей.
По сути, используются те же под-
Внимание. Процесс размораживания ходы, как и при консервативном лече-
не должен прерываться до полного
нии артериальных тромбозов другой
согревания конечности [2].
локализации.
После согревания наложите свобод- Приведенные ниже группы препаратов
ную бинтовую повязку. В случае обморо- показали свою наибольшую эффектив-
жения конечностей обязательно отдели- ность в случае их применения в первые
те марлевой повязкой пальцы между со- 6 часов после размораживания.
бой. Иммобилизуйте пораженную конеч- И, вероятно, сохраняют определенную
ность при помощи гипсовой лангеты. эффективность при назначении их в пер-
вые сутки. Очевидно, что должны учиты-
Внимание. Всегда используйте ваться противопоказания при их назна-
только предложенные в этом разде- чении. И особенно осторожно надо под-
ле способы размораживания тканей. ходить к назначению тромболитиков –
см. стр. 132.
Другие, часто рекомендуемые в нашей Самые доступные и относительно
литературе способы (инфракрасные из- безопасные в применении ингибиторы
лучатели, СВЧ и УВЧ, «синие лампы», TXA2 – нестероидные противовоспали-
грелки, теплый воздух, растирание спир- тельные средства (НПВС). Все рекомен-
том, холодная вода и многие другие) дуемы ниже препараты желательно
приводят к непредсказуемым результа- назначить до начала размораживания.
там.
Ибупрофен и ацетилсалициловую кис-
Обезболивание лоту используют в дозах 300-500 мг для
Размораживание сопровождается вы- профилактики обморожений.
раженной болезненностью. Наркотиче- Наиболее изучены: ибупрофен по 400-
ские анальгетики наиболее эффективно 600 мг 3-4 раза в день в течение 3-5
купируют боль (морфин и др.), их стоит дней. Ацетилсалициловая кислота по
назначить, как только процедура размо- 300-500 мг 1 раз в день, некоторые авто-
раживания начнется. ры рекомендуют продолжать курс до мо-
Профилактика и лечение мента выписки больного из стационара.
тромбозов Кетопрофен (Кетонал) обладает выра-
женным противовоспалительным и
Нестероидные противовоспали- анальгезирующим действием. Внутри-
тельные средства венно – инфузия 100-200 мг в 100 мл фи-
Восстановление перфузии в ишеми- зиологического раствора натрия хлорида
зированных и поврежденных тканях со- в течение 0,5-1 часа каждые 8 часов, в
провождается усилением свободноради- течение 1-3 суток;
кального окисления, активацией нейтро-
филов. Что в свою очередь приводит к Внимание. Метамизол (Анальгин),
активации цикла арахидоновой кислоты парацетамол обладают низкой про-
и выходу из клеток ее продуктов. Проста- тивовоспалительной, дезагрегаци-
гландин F2a (PGF2a) и тромбоксан A2 онной активностью и не должны
(TXA2) вызывает агрегацию тромбоцитов назначаться вместо рекомендуемых
и тромбоз капилляров. В зависимости от выше НПВС.
- 294 -
Тромболитики Антиагреганты
Тромболитики назначаются с целью Илопрост – антиагрегантное средство,
ликвидировать или уменьшить степень аналог простациклина PGI2. Подавляет
сосудистых микротромбозов. Алтеплаза агрегацию, адгезию и активацию тромбо-
– тканевой активатор плазминогена цитов; вызывает дилатацию артериол и
(ТАП), tPA) – наиболее применяемый для венул, снижает повышенную сосудистую
лечения отморожений препарат. Не су- проницаемость, активирует фибринолиз,
ществует общепринятой схемы введения подавляет адгезию и миграцию лейкоци-
препарата, но чаще используется эта: тов после повреждения эндотелия,
болюс 0,15 мг /кг с последующей инфу- уменьшает образование свободных ра-
зией со скоростью 0,15 мг/кг/ ч в течение дикалов кислорода. Илопрост при тяже-
6 часов до максимальной дозы 100 мг. лых обморожениях вводился в/в со ско-
Стрептокиназа – возможно, несколько ростью 0,5-2 нг/кг/мин в течение 6 часов
уступает современным тромболитикам и показал весьма обнадеживающие ре-
по эффективности и безопасности при- зультаты [3]. К сожалению, стоимость
менения, но стоимость ее, по сравнению препарата чрезвычайно высока.
с другими препаратами этой группы, не-
высока. Эффективность ее применения
«Традиционные» препараты
при отморожениях малоизучена. Мето- Часто назначаемые при обморожени-
дика внутривенного введения стрептоки- ях препараты, но их эффективность, в
назы. При отсутствии противопоказаний плане улучшения исходов, неизвестна.
ввести в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в Рекомендуются для этих целей исполь-
течение 60 мин; зовать десятки препаратов разных групп.
Мы чаще используем:
Введение нефракционированного Пентоксифиллин ингибирует агрега-
или низкомолекулярного гепарина цию тромбоцитов и улучшает микро-
Одновременно с введением ТАП, и циркуляцию в зонах нарушенного кро-
после окончания инфузии стрептокина- вообращения. Вводится в/в капельно,
зы, назначается введение нефракциони- или шприцевым дозатором, по 200-300
рованного или низкомолекулярного гепа- мг 2 раза в сутки. Скорость введения –
рина. В зависимости от ситуации, выби- 100 мг/час. Длительность применения
рают один из вариантов: 3-5 суток;
Фондапаринукс, синтетический ингиби- Ксантинола никотинат сочетает свой-
тор Xa фактора, демонстрирует лучший ства лекарственных средств группы
профиль эффективность/безопасность. теофиллина и никотиновой кислоты:
Вводят в/в 2,5 мг до начала введения оказывает антиагрегантное действие,
тромболитика. В последующем вводят в расширяет периферические сосуды,
дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 3-5 улучшает коллатеральное кровообра-
дней; щение. Вводится в/в капельно, или
Эноксапарин (Клексан) 30 мг в/в за 15 шприцевым дозатором, по 1,5 г (10 мл
минут до введения тромболитика. Затем 15% раствора) 3 раза в сутки. Скорость
по 0,75-1 мг/кг подкожно через 12 часов в введения – 500 мг/час. Длительность
течение 3-5 дней; применения 3-5 суток. Если в/в введе-
Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД, а ние недоступно, внутрь, после еды, по
затем инфузия со скоростью 1000-1200 300-600 мг 3 раза в день;
ЕД/час в течение 24-48 часов (поддер-
жания АЧТВ выше нормы в 1,5-2,5 раза). Другие методы лечения:
Затем гепарин по 5000 ЕД три раза в сут- Гиповолемия и дегидратация у этих
ки в течение 5-7 дней с контролем АЧТВ. больных встречается часто. Для лече-
ния используются солевые сбаланси-
- 295 -
рованные растворы (р-р Рингера- Внимание. Даже если больной посту-
лактат, Стерофундин изотонический и пает в стационар после нефаталь-
др.). ного утопления в стабильном со-
Теоретически, инфузия 200 мл 7,5% стоянии и ясном сознании, он должен
раствора натрия хлорида, проводимая наблюдаться в палате интенсивной
одновременно с процедурой размора- терапии, по крайней мере, в течение
живания, должна не только улучшить суток.
перфузию, но и повысить осмолярность
во внеклеточном секторе, тем самым Вода, попавшая в легкие, вызывает
немного снижая вероятность образова- вазоспазм, бронхоспазм и ателектаз
ния крупных кристаллов льда из мел- альвеол за счет разрушения сурфактан-
ких; та. Понятно, что при этом резко наруша-
Антибиотики следует назначить, если ется вентиляционно/перфузионное соот-
есть какие-либо признаки инфекции; ношение и происходит значительный
сброс крови через капиллярную сеть
Для уменьшения отека придайте пора- невентилируемых альвеол. Легочная ги-
женной конечности приподнятое, по от- пертензия может привести к развитию
ношению к уровню сердца, положение; правожелудочковой недостаточности.
Все пузыри с не геморрагическим со- Было показано, что попадание в лег-
держимым должны быть вскрыты – их кие всего 1-3 мл/кг жидкости приводит к
жидкость содержит высокие концентра- значительной гипоксемии [2]. Если
ции простагландина F2a (PGF2a) и несчастный случай произошел в бас-
тромбоксана A2 (TXA2); сейне, то антисептик, содержащейся в
Сеансы гипербарической оксигенации; воде (обычно, хлор), может вызвать раз-
Профилактика столбняка – см. стр. 471. витие токсического пневмонита.
Тяжесть гипоксемии зависит от степе-
Литература ни легочного поражения. Крайне тяжелая
– острый респираторный дистресс-
1. Голомидов А.Я. О профилактике и лечении синдром (ОРДС).
отморожений // Вестник хирургии, 1958, с. 126- После спасения больного гипоксемия
134 не только ни исчезает, но и может про-
2. State of Alaska Cold-Injury Guidelines. Rev 11/03. грессировать. Иногда стремительно. От-
www.chems.alaska.gov метим, что повреждение альвеоло-
3. Cauchy E, Cheguillaume B: A controlled trial of a
капиллярной мембраны при НУ не столь
prostacyclin and rt-PA in the treatment of severe
frostbite. N Engl J Med 2011; 364:189-190 выражено, как, например, при сепсисе.
При благоприятном течении заболе-
Нефатальное утопление вания и правильной терапии гипоксемия
у большинства пораженных регрессирует
Нефатальныое утопление (НУ) – дол- за 2-5 суток. Крайне редко причиной ас-
госрочное или временное выживание фиксии служат рвотные массы, ил, песок.
пациента после гибели от удушения или Мы знаем, что пресная вода гипото-
потери сознания вследствие его погру- нична по отношению к плазме, и во вре-
жения в жидкую среду. Чаще всего жид- мя утопления она через альвеолярно –
кой средой служит вода. капиллярную мембрану быстро поступа-
Различают: «сухое НУ» – когда вода ет в сосудистое русло, вызывая гиперво-
вследствие ларингоспазма не проникла в лемию и снижение осмолярности.
легкие. И «мокрое НУ» – когда вода в А при утоплении в морской воде, ко-
легкие проникает, что и наблюдается в торая является гиперосмолярной, жид-
подавляющем большинстве случаев [1]. кость из сосудистого русла, наоборот,
Нефатальное утопление сопровождается перераспределяется в альвеолы, приво-
высокой инвалидностью и смертностью. дя к гиповолемии.
- 296 -
Но учитывая, что даже при утоплени- Глюкоза крови;
ях, закончившихся смертью пациента Свободный гемоглобин;
(взрослые пострадавшие), количество Мочевина, креатинин крови;
аспирируемой воды в легких не превы- Газы крови, pH, кислотно-основное со-
сило 6-8 мл/кг, маловероятно, чтобы стояние;
столь малый объем мог существенно Лактат крови;
увеличить или уменьшить ОЦК [2]. И вы- Коагулограмма;
звать тяжелый гемолиз, который бы по- Общий анализ мочи;
требовал специального лечения – если Кровь и моча на алкоголь и яды.
речь идет об утоплении в пресной воде.
Инструментальные исследования
Внимание. Нет необходимости реа- Электрокардиограмма (ЭКГ);
лизовывать какой-то особый алго- Рентгенография грудной клетки;
ритм оказания помощи при нефа- Рентгенография шейного отдела позво-
тальном утоплении в зависимости ночника;
от осмолярности воды. КТ или МРТ у больных с потерей созна-
ния и (или) при изменѐнном психическом
Гипотония часто развивается у боль- статусе;
ных, переживших утопление. Наиболее Рентгенография или КТ любой части те-
частые причины: ла, если имеется подозрение на ее по-
Гиповолемия вследствие капиллярной вреждение.
утечки; Мониторинг
Вазодилатация – как проявление ре-
перфузионного синдрома;
ЭКГ;
Правожелудочковая недостаточность Температура тела;
вследствие легочной гипертензии; Неинвазивное АД.
Разнообразные нарушения ритма
сердца. Лечение
Безусловно, наиболее тяжелым
осложнением утопления, максимально Обеспечение оптимальной оксиге-
влияющим на долгосрочный прогноз, яв- нации крови
ляется гипоксическое поражение го- Если у пациента с сохраненным со-
ловного мозга. знанием имеются признаки гипоксемии
После того, как утопающий потерял (SpO2 <92%, PaO2 < 80 мм рт. ст.), назна-
сознание, необратимые повреждения чаем ингаляцию кислорода через лице-
мозга обычно развиваются уже через 4-6 вую маску или назальные катетеры. Из-
минут. Даже если утопление произошло меняя скорость подачи кислорода, пыта-
в очень холодной воде, гипотермия у емся обеспечить оптимальные парамет-
взрослых людей не успевает развить- ры сатурации крови – SpO2 должна быть
ся. Только очень маленькие дети, или >92% и < 98%.
если до утопления взрослый человек или
ребенок длительно находились в холод- Внимание. В течение всего периода
ной воде, пострадавший может избежать лечения больного старайтесь не до-
серьезных неврологических осложнений пускать гипероксемии (SpO2 >98%) и
и после упомянутого выше срока. используйте минимально приемле-
мую концентрацию кислорода во
Лабораторные исследования: вдыхаемой газовой смеси (FiO2). Так
Общий анализ крови; как повышенное содержание кисло-
Электролиты крови (натрий, калий, маг- рода в дыхательных смесях усили-
ний, хлориды); вает ателектазирование альвеол.
- 297 -
Если гипоксемия и одышка не устра- ние к этому времени не восстановилось,
няется ингаляцией кислорода, исполь- следует предполагать плохой неврологи-
зуйте неинвазивную ИВЛ в режиме ческий прогноз.
SPAP, BiPAP. Или традиционную ИВЛ, Отек мозга и повышение ВЧД встре-
используя низкие дыхательные объемы, чается часто при тяжелом ишемическом
ограниченное давления на вдохе и опти- поражении мозга. К сожалению, исполь-
мальное давление в конце выдоха – см. зование осмотерапии (маннитол, гипер-
лечение ОРДС стр. 211. тонические растворы натрия хлорида),
Экстракорпоральная мембранная ок- барбитуратов, кортикостероидов и кон-
сигенации (ЭКМО) может быть примене- троля ВЧД не улучшило исходы. Рас-
на, если есть вероятность восстановле- сматривается возможность применения
ния неврологических функций у пациен- терапевтической гипотермии (см. стр.
та, а традиционная ИВЛ не обеспечивает 338).
приемлемый уровень оксигенации.
Инфузионная терапия
Внимание. Если сознание больного Избыток воды нежелателен, так как
нарушено, интубация трахеи и про- может усилить отек мозга и легких. Для
ведение ИВЛ показаны практически поддержания гемодинамики на опти-
во всех случаях. мальном уровне используют сбаланси-
рованные солевые растворы (р-р Ринге-
В момент поступления больного в от- ра-лактат, Стерофундин изотонический и
деление, мы точно не знаем, чем обу- др.). При стойкой гипотензия может по-
словлено угнетение его сознания: гипо- требоваться применение инотропной
ксическим повреждением мозга, или поддержки допамином или эпинефри-
иными причинами. Значительная часть ном (Адреналином).
больных на момент утопления находятся Тяжелые электролитные нарушения
в состоянии алкогольного или наркотиче- встречаются редко, ацидоз ликвидирует-
ского опьянения, что также следует учи- ся самостоятельно после коррекции ОЦК
тывать при проведении интенсивной те- и оксигенации.
рапии. Бронхоспазм
Травма шейного отдела позвоночни-
ка, полученная во время купания в водо- При бронхоспазме: сальбутамол –
емах – одна из самых частых причин селективный агонист бета 2 – адреноре-
утопления. Черепно-мозговая травма, цепторов.
острые нарушения мозгового кровооб- Способ применения: с помощью небу-
ращения, сахарный диабет, эпилепсия, лайзера; небула (от слова «небула» –
нарушения ритма сердца также доста- туман) по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг
точно часто сочетаются и (или) предше- сальбутамола в физиологическом рас-
ствуют утоплению. творе. Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0
мг) на ингаляцию в неразбавленном ви-
Гипоксическое повреждение мозга де. Если улучшения не наступает, про-
При гипоксическом повреждении мозга водят повторные ингаляции – 2,5 мг че-
проводится терапия, направленная на рез 20 мин.
предупреждение вторичного поврежде- Беродуал – 1 мл (20 капель) раствора
ния мозга – см. главу «Ведение больных для ингаляций содержит 500 мкг фено-
после сердечно-легочной реанимации», терола гидробромида и 250 мкг ипратро-
стр. 336. пия бромида. Ингалируют 1 мл (20 ка-
Через 24 часа седацию кратковремен- пель) беродуала в 3-4 мл физиологиче-
но прерывают и оценивают глубину комы ского раствора, в течение 5-10 мин, до
по шкале Глазго. Если у больного созна- полного использования раствора.
- 298 -
При отсутствии небулайзера исполь- поддержания скорости клубочковой
зуют дозированные аэрозольные бета- фильтрации. Что ведет к дальнейшему
2-агонисты короткого действия – саль- росту внутрилоханочного давления и
бутамол (1 доза – 100 мкг), фенотерол развитию болевого синдрома. Растяже-
гидробромид (1 доза – 200 мкг). Однако, ние верхних мочевых путей стимулирует
если сознание пациента нарушено, ими сокращение гладких мышечных волокон
пользоваться неудобно. мочеточника, которые будут усиленно
перестальтировать для продвижения
Гипотермия препятствия, вызвавшего обтурацию.
Гипотермия может усугублять бради- Эти длительные сокращение мышц при-
кардию, ацидоз и гипоксемию. В то же водят к накоплению молочной кислоты,
время при церебральных поражениях стимулирующей болевые рецепторы.
рассматривают возможность проведения Почечная колика характеризуется
терапевтической гипотермии (32-34°C) – острой, труднопереносимой болью в об-
см. стр. 338. ласти почек. Боль может иррадиировать
К активному согреванию больного в спину, в паховую, подвздошную об-
прибегают, если нет признаков пораже- ласть, заставляет пациента метаться,
ния мозга. Для уменьшения озноба и менять положение тела.
дрожи используют введение магния В большинстве случаев боли сопро-
сульфата 25% – 10,0 в/в, наркотических вождаются тошнотой и рвотой, что дела-
анальгетиков (промедол, морфин). ет невозможным энтеральный прием ме-
Антибактериальная терапия дикаментов, а в некоторых случаях при-
водит к значительной дегидратации па-
При попадании воды в дыхательные циента. Также характерно сочетание бо-
пути, существует риск инфицирования ли с позывами к мочеиспусканию и мак-
легких и развития пневмонии. Чаще рогематурия.
назначают цефалоспорины 3 поколения.
Например, цефтриаксон 1 г. в/в 2 раза в Неотложное лечение
сутки.
Обезболивание
Литература Внимание. Диагностическим проце-
1. Golden FS, Tipton MJ, Scott RC. Immersion, near- дурам должна предшествовать лик-
drowning and drowning. Br J Anaesth 1997; 79:214. видация или уменьшение болевого
2. Drowning . Author: Suzanne Moore Shepherd, MD,
http://emedicine.medscape.com синдрома.
Большинство специалистов считают,
Почечная колика что если нет противопоказаний, лучшим
вариантом стартовой терапии является
Почечная колика (ПК) развивается применение нестероидных противовос-
вследствие острого нарушения оттока палительных средств (НПВС) [1]. Их эф-
мочи по верхним мочевым путям – ча- фективность связана с торможением
шечно-лоханочной системы почки и мо- синтеза простагландина E2 в почках, что
четочнику. Хотя мы часто ассоциируем способствует уменьшению почечного
ПК с мочекаменной болезнью, причины кровотока и снижению выработки мочи и
нарушения оттока мочи могут быть са- внутрилоханочного давления.
мые различные: воспаление, опухолевый За счет противовоспалительного дей-
процесс, папиллярный некроз и др. ствия НПВС уменьшают отек в зоне ок-
В ответ на повышение внутри почеч- клюзии. По сравнению с наркотическими
ного давления, интерстициальные клетки анальгетиками они реже вызывают тош-
мозгового слоя почки выделяют проста- ноту и рвоту, не угнетают дыхания. Но
гландин Е2, который в свою очередь есть определенная проблема – мал вы-
увеличивает почечный кровоток для
- 299 -
бор препаратов, которые можно вводить Необходимо помнить:
в/в. Что парентеральные формы указан-
Использовать один из препаратов: ных препаратов не стоит использовать
Кетопрофен (Кетонал) обладает выра- дольше 1-3 суток.
женным противовоспалительным и При сохранении болевого синдрома
анальгезируюшим действием. Внутри- терапию продолжают, используя табле-
венно – инфузия 100-200 мг в 100 мл тированные формы НПВС;
физиологического раствора натрия хло- Что нестероидные противовоспали-
рида в течение 0,5-1 часа каждые 8 ча- тельные препараты, за исключением ме-
сов; тамизола (Анальгина), противопоказаны
Диклофенак. Чаще используют в/м при деструктивно-воспалительных забо-
введение 75 мг препарата. При необхо- леваниях кишечника в фазе обострения,
димости, инъекцию можно повторить, но «аспириновой» бронхиальной астме, в
не ранее, чем через 30-60 мин после последнем триместре беременности.
первого введения. Некоторые изготови- Кроме этого, их необходимо использо-
тели допускают в/в введение диклофе- вать с осторожностью у больных артери-
нака. В любом случае в/в введение про- альной гипертензией, нарушением функ-
водится в виде капельной инфузии; ции почек и сердечной недостаточно-
Метамизол (Анальгин) имеет преиму- стью.
щественно центральный механизм Если болевой синдром недостаточ-
анальгетического действия. Обладает но контролируется приемом НПВС,
активным спазмолитическим действием назначают наркотические анальгетики:
и слабой противовоспалительной актив- Морфин. Чтобы уменьшить вероятность
ностью. Вводят внутривенно 1000-2000 побочных действий (угнетение дыхания,
мг, затем по 1000мг 2-3 раза в сутки. гипотензия), 10 мг морфина разводят в
Кеторолак 30 мг в/в медленно (не быст- 10 мл 0,9% натрия хлорида и вводят в/в
рее, чем за 15 секунд) взрослым до 65 по 2-3 мл с интервалом 5 мин, или ис-
лет и детям старше 16 лет. Затем, при пользуют дозатор;
необходимости – по 10-30 мг через каж- Тримеперидин (промедол) в отличие от
дые 6 часов. Обладает слабым проти- морфина в меньшей степени угнетает
вовоспалительным действием. дыхательный центр и реже вызывает
Баралгин, комбинированное анальгези- тошноту и рвоту. Уступает морфину по
рующее и спазмолитическое средство. анальгетической активности. Назначают
Сочетание компонентов препарата при- в/в по 10-20 мг, безопаснее вводить
водит к взаимному усилению их фарма- дробно.
кологического действия. Метамизол Если болевой синдром сохраняет-
натрия – производное пиразолона, ока- ся:
зывает анальгезирующее и жаропони- Лидокаин в/в 1,5 мг/кг, ввести дозу не
жающее действие. Питофенона гидро- быстрее, чем за 5 минут. Оказывает
хлорид обладает прямым миотропным анальгетическое и спазмолитическое
действием на гладкую мускулатуру (па- действие;
павериноподобное действие). Фенпиве- Десмопрессин (Минирин). Прием 20 мкг
риния бромид обладает м- десмопрессина интраназально или 200
холиноблокирующим действием и ока- мкг внутрь или в виде подъязычных таб-
зывает дополнительное миотропное леток, обеспечивает у большинства па-
действие на гладкую мускулатуру. Вво- циентов антидиуретический эффект про-
дят в/в медленно 2 мл. При необходи- должительностью 8-12 часов. И обеспе-
мости вводят повторно через 6-8 ч. Су- чивает эффективное снижение внутри-
точная доза должна не превышать 10 лоханочного давления [2];
мл.
- 300 -
Инфузионная терапия Лабораторные методы
Нет доказательств, что рутинное про- Общий анализ крови. Изменения пока-
ведение инфузионной терапии показано зателей в целом не характерно для по-
больным с ПК. чечной колики. У дегидратированных
Скорее наоборот – активная инфузи- больных могут повышаться концентра-
онная терапия может способствовать ция гемоглобина и число эритроцитов;
повышению внутрилоханочного давле- Креатинин, мочевина. Высокие показа-
ния. К введению сбалансированных со- тели являются противопоказанием вы-
левых растворов прибегают, если есть полнением экскреторной урографии и
признаки дегидратации, а энтеральный назначения НПВС;
прием жидкости по каким-то причинам Общий анализ мочи. Эритроцитурия
затруднен. встречается приблизительно у 80%
Антибактериальная терапия больных с почечной коликой. Лейкоци-
турия и бактериурия свидетельствуют о
Раннее назначение антибиотиков без- наличии инфекции мочевых путей.
условно показано, если есть признаки
пиелонефрита и (или) сепсиса. Также
обычно назначают антибиотики при за- Инструментальные методы обсле-
тянувшемся на несколько часов приступе дования.
ПК. В качестве стартовой терапии чаще Ультразвуковое исследование почек и
применяют цефалоспорины III-IV поколе- верхних мочевых путей – наиболее до-
ния (цефотаксим, цефтриаксон, цефопе- ступный метод, позволяющий выявить
разон, цефепим, цефопера- камни почек, верхней и, в ряде случаев,
зон/сульбактам). Цефтриаксон к тому же нижней трети мочеточника, а также
оказывает обезболивающее действие; расширение чашечно-лоханочной си-
Тошнота и рвота стемы. Следует отметить, что пример-
но у 25% больных не находят патоло-
При тошноте и рвоте наиболее эф-
гических изменений и расширения ча-
фективны селективные блокаторы серо-
шечно-лоханочной системы, что требу-
тониновых 5-HT3-рецепторов: трописет-
ет проведения дополнительных мето-
рон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондан-
дов исследования;
сетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Но
высокая стоимость ограничивает воз- Неконтрастная спиральная компью-
можность применение этих препаратов. терная томография (КТ) – этот метод
Дроперидол, применяемый в дозе 0,6- дает наиболее полную информацию о
1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки, и практически причине обструкции, вызвавшую разви-
безопасен (почти не удлиняет интервал тие ПК. А, заодно, выявить/исключить
Q-T) и достаточно эффективен для ле- многие заболевания органов брюшной
чения и профилактики ПОТР. Если ис- полости.
Экскреторная урография, до недав-
пользовать более высокие дозы, риск
него времени «золотой стандарт» в ди-
побочных эффектов дроперидола резко агностике ПК, в настоящее время вы-
возрастает. Блокатор дофаминовых ре- полняется при невозможности выпол-
цепторов метоклопрамида гидрохло- нения КТ. Экскреторная урография
рид (Церукал), вводят по 10 мг 3-4 раза позволяет выявить рентгенконтрастные
в сутки в/в. камни мочевых путей. Во время при-
ступа почечной колики, когда имеется
сегментарный спазм чашечно-
Обследование лоханочной или мочеточниковой му-
После уменьшения болевого синдрома скулатуры с одновременным ослабле-
пациента обследуют. нием кровотока в кортикальной зоне
- 301 -
почечной паренхимы, контрастное ве- с тамсулозином эффективность. Прием
щество почкой не выделяется, что от- начинают с дозы 1 мг. После приема,
мечается на урограмме признаком так особенно первого, больной должен
называемой ―немой почки‖. Но если по- находиться несколько часов в горизон-
вышение внутрилоханочного давления тальном положении. Дозу за несколько
не столь критично (65-100 мм рт. ст.), дней повышают до 4 мг/сутки. Курс в
то на снимках четко выявляется нефро- среднем продолжается 10-14 дней.
грамма (так называемая «белая поч- При отсутствии альфа-адренолитиков с
ка»), указывающая на пропитывание этой же целью назначают антагонисты
почечной паренхимы контрастным ве- кальция, в частности, пролонгированный
ществом, но без проникновения его в нифедипин. Принимают ретардные
верхние мочевые пути; формы нифедипина в дозе 20-40 мг 2
Ретроградная уретерография показа- раза в сутки в течение 7-10 дней;
на в сложных случаях дифференци- Кортикостероиды способны умень-
альной диагностики между почечной шить воспаление в месте контакта кам-
коликой и заболеваниями органов ня с мочеточником и облегчить его эва-
брюшной полости, когда результаты куацию. Преднизолон назначают в дозе
спиральной компьютерной томографии 20 мг два раза в сутки внутрь, как до-
и экскреторной урографии неоднознач- полнение альфа-1-адреноблокаторам
ны. или антагонистам кальция в случае, ко-
гда отхождение камня (камней) замед-
Дальнейшее лечение лилось.
Полученные результаты обследова- Дротаверин (Но-Шпа) селективно
ния определят тактику дальнейшего ле- блокирует фосфодиэстеразу, которая
чения. Пациент нуждается в специализи- содержится в клетках гладкой мускула-
рованной урологической помощи. Прове- туры различных органов. Это приводит к
дение неотложного хирургического вме- повышению концентрации циклического
шательства при ПК рекомендуется в че- аденозинмонофосфата (цАМФ) и рас-
тырех случаях: при развитии гнойных слаблению гладкомышечных волокон.
осложнений, обструкции единственной Дротаверин достаточно эффективно
почки, двусторонней обструкции, при не- уменьшает боль при ПК [3]. Есть дан-
купируемой боли [1]. Консервативное ные, что назначение облегчает отхож-
лечение возможно, если диаметр камня дение камней даже крупных размеров.
менее 7-10 мм. Взрослым назначают внутрь по 40-80 мг
Ускорить скорость отхождения камней (1-2 таб.) 2-3 раза/сут. Максимальная
позволяет назначение препаратов, рас- суточная доза – 240 мг. Препарат широ-
слабляющих гладкую мускулатуру по- ко применяется при ПК в нашей стране и
чечной лоханки и мочеточника. странах СНГ, и крайне ограниченно – в
Наиболее эффективными в этом других странах мира.
плане препаратами являются альфа-1-
адреноблокаторы: тамсулозин (Омник)
селективно блокирует постсинаптические Литература
aльфа-1А-адренорецепторы, реже, чем
неселективные препараты, вызывает 1. Bultitude M ,Rees J. Management of renal colic.
гипотензию. К тому же он способен бло- BMJ 2012;345:e5499
кировать проведения болевых импульсов 2. Lopes T., Dias J.S., Marcelino J., Varela J., Ribeiro
по нервным волокнам С-типа, и умень- S., Dias J. An assessment of the clinical efficacy of
шать боль. Принимают внутрь (запивая intranasal desmopressin spray in the treatment of
достаточным количеством воды) по 0,4 renal colic // Br. J. Urol. Int. — 2001. — Vol.87, №4.
—P. 322–325.
мг/сут; 3. Romics I., Molnar D.L., Timberg G. et al. The effect
Теразозин (Корнам, Сетегис) и доксазо- of drotaverine hydrochloride in acute colicky pain
зин (Кардура), неселективные альфа-1- caused by renal and ureteric stones // BJU Interna-
адреноблокаторы, имеют сопоставимую tional. 2003. Vol. 92. P. 92–96.
- 302 -
Профилактика венозных ние фибринолитической активности кро-

ви.
тромбоэмболий Острый венозный тромбоз развива-
На момент написания этих рекомен- ется у 30% оперированных общехирур-
даций правила проведения профилакти- гических больных, у 70-80% после
ки тромбозов и эмболий в лечебных травматологических и ортопедических
учреждениях продолжает регламентиро- вмешательств и более, чем у 50%
вать приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233 больных с висцеральными формами
(далее – приказ 233) Об утверждении рака (синдром Труссо).
отраслевого стандарта. «Протокол веде- С помощью адекватных профилакти-
ния больных. Профилактика тромбоэм- ческих мероприятий можно добиться
болии легочной артерии при хирургиче- снижения частоты послеоперационных
ских и иных инвазивных вмешатель- тромботических осложнений в 3-4 раза.
ствах». Вследствие этого в 8 раз уменьшается
послеоперационная летальность, свя-
Заметим: занная с тромбоэмболией легочной ар-
1. С момента написания этого документа терии.
прошло почти десять лет, и приказ за- В приказе 233 устанавливается сле-
метно устарел: появились новые антико- дующая градация факторов риска
агулянты, современные методы диагно- тромбоэмболии у стационарных боль-
стики тромбозов и т.д. Но именно им бу- ных (при наличии более одного факто-
дут руководствоваться при проведении ра риска общий риск возрастает).
медицинских экспертиз, т.е. с приказом Группа низкого риска ТЭЛА
надо быть в любом случае знакомым.
Факторы риска, обусловленные опера-
цией: неосложненные вмешательства
2. Приказ составлен таким образом, что в
продолжительностью до 45 минут (ап-
полном объеме выполнить его могут, на
пендэктомия, грыжесечение, роды,
мой взгляд, только единичные ЛПУ. Это
аборт, трансуретральная аденомэкто-
я упоминаю к тому, что если в вашем
мия).
отделении больной погибает от ТЭЛА –
Факторы риска, обусловленные со-
практически в любом случае выяснится,
стоянием больного: отсутствуют.
что вы не в полном объеме выполнили
требования данного приказа. Группа высокого риска ТЭЛА
Источник ТЭЛА и факторы (наличие одного из следующих призна-
ков или любое их сочетание).
риска
Факторы риска, обусловленные опе-
Тромбоэмболия легочной артерии,
рацией:
причиной которой в большинстве случа-
расширенные операции на органах
ев является тромбоз магистральных вен
грудной, брюшной полостей и забрю-
нижних конечностей и таза, представля-
шинного пространства (экстирпация
ет собой одно из наиболее частых
пищевода, гастрэктомия, панкреатэк-
осложнений у больных, перенесших раз-
томия, колэктомия и др.);
личные хирургические и иные инвазив-
ные вмешательства. ортопедические и травматологические
операции на крупных суставах и ко-
Причиной венозного тромбоза служат стях, ампутация бедра;
стаз крови в венах нижних конечностей, эндоваскулярные вмешательства
повышенная способность крови к тром- (баллонная дилатация артерий, им-
бообразованию (тромбофилии), угнете- плантация стентов в сосуд, эндовас-
кулярная тромбэктомия и др.);
- 303 -
планируемая продолжительность
операции более 2 часов;
Алгоритм профилактики прямыми
Факторы риска, обусловленные со- антикоагулянтами
стоянием больного: Уровень тромбоцитов исследуется до
висцеральные злокачественные ново- начала гепаринопрофилактики, к концу
образования, химиотерапия; первой недели, через 10 дней после ее
тромбоз глубоких вен или тромбоэмбо- начала. При исходной тромбоцитопении
лия в анамнезе, варикозное расшире- ниже 50×109/л препараты гепарина не
ние вен; назначаются. При снижении исходно
паралич нижних конечностей, длитель- нормального уровня тромбоцитов менее
ная иммобилизация больного; 100×109/л препараты гепарина немед-
гнойная инфекция; ленно отменяются.
тромбофилии;
сахарный диабет; Правила введения гепаринов (в том
ожирение; числе и низкомолекулярных):
прием эстрогенов; Препарат нельзя вводить внутримы-
послеродовой период менее 6 недель; шечно;
иммобилизация больного более 4 дней Инъекции желательно проводить в по-
до операции; ложении больного лежа;
возраст старше 45 лет; Инъекции следует производить в пара-
сердечная или легочная недостаточ- умбиликальную область. Иглу вводят
ность II и выше стадии. вертикально на всю ее длину, придер-
живая складку кожи между большим и
указательным пальцами. Складку от-
Профилактика ТЭЛА пускают только после завершения инъ-
Профилактика тромбоэмболии у паци- екции и извлечения иглы. Не следует
ентов обеих (NB!) групп риска включает массировать место инъекции после
следующие мероприятия: введения препарата;
максимальную и возможно более ран- Нельзя смешивать с другими препара-
нюю активизацию больных, перенес- тами.
ших хирургические вмешательства; Начало применения и длитель-
обеспечение максимально возможной ность гепаринопрофилактики
активности мышц нижних конечностей
Первую инъекцию выполняют за 2 или
пациентов, находящихся на длитель-
за 12 часов до операции (последний ре-
ном постельном режиме;
жим предпочтительнее, если планирует-
местные процедуры, увеличивающие ся регионарная анестезия).
объемный поток крови через глубокие Продолжительность профилактиче-
вены нижних конечностей (эластиче- ской гепаринизации не менее 10 дней.
ская компрессия нижних конечностей, При сохранении факторов риска:
перемежающаяся пневмокомпрессия); иммобилизация;
Профилактика ТЭЛА в группе вы- гнойная инфекция;
сокого риска длительная катетеризация централь-
У пациентов высокого риска для ных сосудов;
профилактики тромбоэмболии допол- химиотерапия;
нительно используется введение пре- сахарный диабет;
паратов, снижающих риск тромботиче- не удаленная злокачественная опу-
ских осложнений. холь;
- 304 -
тромбофилии, исключая дефицит ан- Отдельные антикоагулянты
титромбина III;
ортопедические вмешательства. Гепарин
Гепарин натрия назначают в суточ-
Когда целесообразно продлить ной дозе 15000 ME, при массе тела ниже
профилактику антикоагулянтами: 50 кг суточную дозу гепарина снижают до
В этом случае дополнительным аргу- 10000 ME.
ментом может служить сохранение В плановой хирургии первая инъекция
тромбинемии (высокий уровень раство- осуществляется за 2 часа до операции,
римых фибринмономерных комплексов и интервал между инъекциями 8 часов
др.).
Завершение профилактического курса Низкомолекулярные гепарины
производится индивидуально с учетом Существует два подхода к назначе-
динамики факторов риска и тромбине- нию препаратов: основанный на расче-
мии. тах и на результатах клинических иссле-
Пролонгация проводится низкомоле- дований.
кулярными гепаринами в указанных вы- Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти
ше дозах, либо другими антикоагулянта- Ха в сутки.
ми (например, варфарином под контро- Инъекции делают 1 или 2 раза в сутки.
лем МНО – международное нормативное В экстренной хирургии возможно
отношение в пределах от 2,0 до 3,0, у начало гепаринопрофилактики после хи-
лиц старше 65 лет от 1,5 до 1,8). рургической операции, но не позже 12
часов после ее окончания.
Критерии эффективности: Отсутствие Дальтепарин (фрагмин) суточная доза
признаков возникновения и прогрессиро- 5000 ME, при массе тела выше 120 кг
вания тромбоза глубоких вен и тром- суточная доза 7500 ME. В клинических
боэмболии легочной артерии. исследованиях изучена суточная доза
5000 ME.
Противопоказания к назначению:
продолжающееся кровотечение слу- Надропарин кальция (Фраксипарин) су-
жит абсолютным противопоказанием к точная доза 5750 ME (0,6 мл), при массе
назначению антикоагулянтов; тела выше 120 кг суточная доза 7550 ME
выраженные нарушения функции пече- (0,8 мл). В клинических исследованиях
ни; показана более высокая эффективность
повышенная чувствительность к препа- дозировки 0,3 (2875 ЕД), чем нефракцио-
рату и другим гепаринам; нированного гепарина в дозе 15000 ЕД в
тромбоцитопения менее 100×109/л. сутки, в одном исследовании при весе
пациентов свыше 70 кг использовалось
Передозировка антикоагулянтов 0,6 мл надропарина кальция (5750 ЕД).
В случае кровотечения в/в вводят 1% Эноксипарин (Клексан) суточная доза
раствор протамина сульфата. 4000 ME (40 мг), при массе тела выше
120 кг суточная доза 6000 ME (60 мг). В
Гепарин: т.е. для нейтрализации 100 исследованиях, в основном, показана
ЕД гепарина вводят 0,1 мл 1% раство- эффективность 30-40 мг эноксапарина,
ра протамина сульфата; имеются сообщения о том, что доза 20
мг статистически не отличается по эф-
Низкомолекулярные гепарины: 0,6 мл фективности от 15000 ЕД нефракциони-
1% раствора протамина сульфата рованного гепарина в сутки.
нейтрализует 0,1 мл низкомолекуляр-
ного гепарина.
- 305 -
Ингибиторы Xa фактора ние больных с протезами клапанов серд-
Ривароксабан (Ксарелто) таблетиро- ца.
ванный прямой ингибитор Xa фактора, Противопоказания:
назначается по 10 мг 1 раз в сутки. Про- кровотечения; геморрагические диатезы;
тивопоказан при беременности и почеч- дефицит протеинов С и S;
ной недостаточностьи тяжелой степени выраженные нарушения функции печени
(КК ≤15 мл/мин). и почек;
тяжелая артериальная гипертензия;
Фондапаринукс (Арикстра), синтетиче- беременность и лактация.
ский ингибитор Xa фактора. Препарат Критерии эффективности
вводят не ранее чем через 6 ч после за- Отсутствие признаков возникновения и
вершения операции по 2,5 мг 1 раз в сут- прогрессирования тромбоза глубоких вен
ки п/к. У больных старше 75 лет, и/или с и тромбоэмболии легочной артерии.
массой тела менее 50 кг, и/или с умерен- Принципы подбора, изменения дозы и
но нарушенной функцией почек (КК≤ отмены
3050 мл/мин) от введения препарата При профилактике тромбоэмболии и ве-
лучше воздержаться. нозного тромбоза варфарин
назначается в качестве средства для
Непрямые антикоагулянты длительной терапии в случае сохране-
Варфарин ния факторов риска и признаков тромби-
См. также стр. 313, где более по- немии. Назначают внутрь однократно в
дробно отражены различные аспек- одно и то же время суток, первые 23 дня
ты применения варфарина в хирур- одновременно с введением гепаринов.
гической практике. Начальная доза 2,5 мг в сутки, режим
дозирования устанавливается индивиду-
Антикоагулянт непрямого действия, ально по международному нормализо-
ингибирует синтез витамин К-зависимых ванному отношению (MHO, INR), которое
факторов свертывания S в печени. Оп- должно находиться в пределах от 2,0 до
тимальное антикоагулянтное действие 3,0.
наблюдается на 35 день от начала при- Длительность профилактики определя-
менения и прекращается через 35 дней ют индивидуально с учетом исчезнове-
после приема последней дозы. ния факторов риска и тромбинемии. При
Краткие сведения о доказательствах окончании профилактики препарат отме-
эффективности. няют постепенно, уменьшая суточную
Эффективность профилактики высока дозу ежедневно на 25%. Препарат отме-
(уровень убедительности доказательств няют при геморрагическом синдроме и
А) некрозе кожи.
Фармакодинамика, фармакокинетика Передозировка
Абсорбция полная. Метаболизируется в В случае выраженного кровотечения в/в
печени с образованием неактивных и вводят плазму свежезамороженную,
слабоактивных метаболитов, которые факторы свертывания (PPSB), викасол.
реабсорбируются из желчи. Период по- Предостережения и информация для
лувыведения – 40 часов. Выводится поч- медицинского персонала.
ками. До достижения терапевтического уровня
Показания: профилактика и лечение MHO следует проводить исследования
тромбоэмболии легочной артерии, тром- крови 1 раз в 2 дня, в дальнейшем 1 раз
боза глубоких вен и магистральных ар- в 2 недели.
терий; лечение инфаркта миокарда в ка- Особенности применения и ограниче-
честве дополнительного средства; веде- ния при беременности, кормлении гру-
- 306 -
дью, у детей в различных возрастных Регионарная анестезия и ТЭЛА
группах, в пожилом возрасте, при недо- Регионарная анестезия снижает риск
статочности функции почек, печени, при тромбоэмболии.
отдельных заболеваниях и др. Варфарин Есть данные, что применение регионар-
проникает через плаценту, оказывает ной анестезии (спинальная и эпидураль-
тератогенное действие, поэтому не дол- ная анестезия), по сравнению с общей,
жен использоваться во время беремен- существенно (> чем вдвое) уменьшает
ности. риск развития тромбозов глубоких вен
Побочные эффекты и осложнения при операциях на нижних конечностях.
Некрозы кожи, кровотечения. Но в последние годы, по данным ве-
Взаимодействие с другими лекарствен- дущих клиник, использование переме-
ными средствами. Потенцирует действия жающейся пневмокомпрессии и низко-
антиагрегантов, нестероидных противо- молекулярных гепаринов, свели эту раз-
воспалительных средств, других антико- ницу к минимуму.
агулянтов. Особенности проведения регио-
Формы выпуска
нарной анестезии при применении
Таблетки 2,5 мг.
гепаринов
В какие сроки после операции При применении спинальной или эпи-
назначается варфарин? дуральной анестезии введение гепари-
Варфарин применяют, обычно, не ранее, на должно быть отложено на после-
чем через две недели после перенесен- операционный период, но не более,
ного вмешательства – слишком высок чем на 12 часов;
риск геморрагических осложнений.
. Ну и в целом, на фоне продолжающей-
ся гепаринотерапии, лучше отказаться
Некоторые дополнения по от проведения спинальных и эпи-
теме дуральных пункций. В том числе – и с
диагностической целью, т.к. существует
Хирургические вмешательства с
риск образование гематомы и сдавле-
максимальным риском ТЭЛА ния спинного мозга.
Группа хирургических вмешательств, по-
сле которых риск развития тромбоэмбо- Литература
лии легочной артерии максимален. 1. Приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233 ОБ
В порядке убывания: УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
протезирование тазобедренного суста- «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ
ва; АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ
ампутация бедра; ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ».
протезирование коленного сустава;
остеосинтез бедра. Диагностика и лечение
Причем повышенный риск тромбозов тромбоэмболии легоч-
сохраняется очень длительное время –
более месяца.
ной артерии
У этой категории больных низкомоле- Не смотря на все наши старания по
кулярный гепарин рекомендуется назна- профилактике венозных тромбозов,
чить за 12 часов до операции. И прово- тромбоэмболия легочной артерии
дить длительную тромбопрофилактику (ТЭЛА) остается одной из главных при-
повышенными дозами низкомолекуляр- чин смерти в послеоперационном перио-
ных гепаринов. де.
- 307 -
Сложность ее диагностики заключает- Тромбоциты, оседающие на поверхно-
ся в том, что она не имеет патогномо- сти тромба, высвобождают серотонин,
ничных проявлений. Клиническая карти- тромбоксан, гистамин и другие веще-
на часто напоминает другие тяжелые ства, вызывающие сужение легочных
заболевания, характерные для после- сосудов. Этим объясняется известный
операционного периода: пневмонию, ин- факт, почему между размерами тромба
фаркт миокарда, ателектаз легкого, и клиническими проявлениями ТЭЛА
острую сердечную и дыхательную недо- часто имеется несоответствие.
статочность и т.д. И ТЭЛА часто не диа- В связи с этим, в современных клас-
гностируется. сификациях ТЭЛА вместо терминов
Например, Tillie-Leblond и его коллеги «массивная», «субмассивная» и «не-
показали, что при углубленном обследо- массивная» ТЭЛА, тяжесть ТЭЛА опре-
вании, у каждого четвертого пациента, деляется степенью риска преждевре-
госпитализируемого с диагнозом менной смерти в ближайшие тридцать
«обострение ХОБЛ», на самом деле дней [2].
имела место ТЭЛА [1].
Иногда первым проявлением тром-
боэмболии становится остановка крово- Рекомендации по диагностике
обращения. 1. Оцените вероятность ТЭЛА с помо-
Самая частая причина ТЭЛА (более щью модифицированной шкалы Geneva
80%) у больных тромбоз глубоких вен (См. Табл. 1).
голени, бедра и таза [2]. Около 10% слу- Таблица 1. Индекс вероятности ТЭЛА по
чаев обусловлено тромбами, образую- клиническим показателям [2]
щимися в правых отделах сердца и цен-
тральных или периферических венах, как ПОКАЗАТЕЛИ БАЛЛЫ
осложнение их катетеризации или поро- Возраст >65 лет +1
ках сердца. Отметим, что факторы риска Тромбоз глубоких вен или
+3
ТЭЛА – те же самые, что и для возникно- ТЭЛА в анамнезе
вения венозных тромбозов; Операция или перелом нижней
конечности в предшествующий +2
Определение тяжести ТЭЛА месяц
Тяжесть состояния обуславливает не
Злокачественная опухоль +2
только прямое (вследствие тромбоза),
уменьшение площади поперечного се- Кровохарканье +2
чения сосудов, отходящих от легочного ЧСС 75-94 в минуту +3
ствола, но и гуморальные факторы. ЧСС >95 в минуту +5
Снижение сердечного выброса при- Боль в ноге с одной стороны +3
водит к десатурации смешанной веноз- Боль при глубокой пальпации
ной крови, поступающей в легочный круг нижних конечностей и одно- +4
кровообращения. Наличие зон понижен- сторонний отек
ного и повышенного кровотока в капил-
лярах вызывает несоответствие венти- 0-3 балла – низкая вероят-
ляции и перфузии и способствует разви- ность развития ТЭЛА (8%)
тию гипоксемии.
4-10 баллов – средняя вероят-
Примерно у трети пациентов сброс
ность развития ТЭЛА (28%)
крови справа налево через овальное
отверстие приводит к тяжелой гипоксе- ≥11 баллов – высокая веро-
мии и повышенному риску парадоксаль- ятность развития ТЭЛА (74%)
ной эмболии с развитием инсульта.
- 308 -
2. Если у больного, имеющего факторы По данным ретроспективного исследова-
риска ТЭЛА, появляется хотя бы один из ния ICOPER, у пациентов с систоличе-
перечисленных ниже симптомов, следует ским АД <90 мм рт. ст. 90 дневная ле-
предположить возможность тромбоэмбо- тальность составила 52,4% (95% ДИ
лии легочной артерии: 43,3-62,1), а у больных с нормальным АД
внезапно, без явно видимой причины, – 14,7% (95% ДИ 13,3-16,2) [4]
снизилось АД; Если установлено, что больной отно-
сится к группе ТЭЛА высокого риска, это
«беспричинно» развилась или усили- предусматривает немедленное проведе-
лась одышка; ние регламентированных диагностиче-
появились плеврального характера бо- ских и лечебных мероприятий.
ли в грудной клетке;
Группа высокого риска смер- В схематичном виде это выглядит так –
ти см. Табл.2.
Всех больных с подозрением на Таблица 2. Группа высокого риска смерти.
ТЭЛА, или с уже развывшейся ТЭЛА, де- Наличие факторов риска и возможные
лят на две группы: высокого (>15%) и действия
Риск Возмож-
невысокого риска смерти (в стационаре смер- ное лече-
или в течение 30 дней) [3]. Факторы риска
ти от ние
ТЭЛА высокого риска смерти (≥11 ТЭЛА
баллов Geneva) – это угрожающее жиз- Клини-
Пора-
ни неотложное состояние, где временной ческие
Дис- жение
(шок
фактор оказывает очень сильное влия- или
функ- мио-
ние на исходы лечения. Она требует ция ПЖ карда
гипо-
проведения срочных диагностических, тония)
строго регламентированных меропри- 1. Анти-
ятий. коагулян-
В частности, диагностика ограничена ты;
Вы-
выполнением спиральной компьютерной 2.Тромбо
со-
томографии или эхокардиографии. И в + +* +* лизис
кий
или
случае подтверждения ТЭЛА, сразу про- >15%
эмболэк-
водится лечение. томия.
Критерии ТЭЛА высокого риска
*Примечание. При наличии шока или гипо-
смерти
тонии не обязательно подтверждать дис-
ТЭЛА высокого риска смерти (далее функцию ПЖ и признаки поражения миокар-
– ТЭЛА высокого риска) выделяют на да для оценки высокого риска ранней смерти
основании следующих клинических кри-
териев:
Наличие факторов высокой вероятно- Диагностика ТЭЛА
сти развития ТЭЛА (см. Табл.1); Если состояние больного позволяет,
Гипотония (САД <90 мм рт. ст.) или проводится спиральная компьютерная
снижение САД ≥40 мм рт. ст. в течение томография (СКТ) с контрастированием
более 15 минут при отсутствии арит- легочных артерий;
мии, гиповолемии или сепсиса. В тех случаях, когда из-за нестабиль-
ности пациента проведение компью-
Внимание. Гипотония является терной томографии невозможно, про-
крайне серьезным негативным про- водят эхокардиографию у постели
гностическим фактором при ТЭЛА. больного;
- 309 -
Если результаты этих исследований смерти (<11 баллов Geneva). Для под-
подтверждают диагноз ТЭЛА, ставится тверждения ТЭЛА здесь применяются
вопрос о проведении тромболизиса. самые разнообразные диагностические
методы, часто требующие для своего
Внимание. Если у больного с высоким выполнения достаточно много времени.
риском ТЭЛА (≥11 баллов по Geneva, Оцениваем вероятность ТЭЛА с по-
Табл.1), возникает внезапная гипо- мощью модифицированной шкалы
тензия, а эхокардиография выявля- Geneva (См. Табл. 1). Пытаемся исклю-
ет гипертензию малого круга крово- чить другие заболевания со сходной
обращения, это служит серьезным симптоматикой.
основанием для экстренного прове- Проводят рентгенографию грудной
дения тромболитической терапии. клетки, УЗИ сердца, допплеровское УЗИ
вен нижних конечностей для выявления
Внимание. Алгоритм помощи при тромбоза, записываем ЭКГ.
ТЭЛА высокого риска смерти не Определяют газы артериальной кро-
предусматривает проведение дру- ви, PetCO2, параметры коагулограммы,
гих, кроме СКТ или эхокардиографии, тропонины, H-FABP, КФК, уровень глюко-
диагностических мероприятий и об- зы, креатинина, билирубина, ЛДГ, АЛТ,
следований, если их реализация при- АСТ, BNP или NT-proBNP. Если ЛПУ
ведет к отсрочке в проведении располагает большими диагностически-
тромболизиса или эмболэктомии. ми возможностями (спиральная томо-
графия, сцинтиграфия легких, ангио-
Возникает закономерный вопрос, что пульмонография и т.д.), используют по
делать, если лечебное учреждение не показаниям соответствующий метод.
располагает соответствующими диагно-
стическими возможностями. Наиболее распространенные
Диагноз «ТЭЛА высокого риска» мы методы диагностики
можем поставить со знаком вопроса, да-
Определение уровня D-димера в
же руководствуясь одними клиническими
признаками ТЭЛА. крови
Но вот по дальнейшим действиям не Повышенный уровень D-димера в
может быть никаких однозначных реше- крови свидетельствует об активно проте-
ний. кающих процессах тромбообразования,
Лучше выбор тактики лечения офор- но не позволяет судить о локализации
мить решением консилиума. И не за- тромба. Наибольшую чувствительность
быть указать в истории, что соответ- (более 97-99%) обеспечивают количе-
ствующими возможностями, позволяю- ственные методы, основанные на имму-
щими подтвердить ТЭЛА, больница не ноферментном (ELISA) или иммунофлю-
располагает. оресцентном (ELFA) анализе. Наряду с
Проведение тромболизиса – см. стр. высокой чувствительностью тест имеет
315. низкую специфичность. Образование
фибрина и соответственно высокий уро-
Группа невысокого риска вень D-димера возможны при многих со-
смерти стояниях, в том числе при опухолях, вос-
палении, инфекционном процессе,
Обследование пациентов группы некрозе, после перенесенных оператив-
ТЭЛА невысокого риска ных вмешательств и во время беремен-
Все остальные больные, которые не ности.
попали в группу ТЭЛА высокого риска, Отрицательные данные теста на
попадают в группу невысокого риска наличие D-димера позволяет исключить
- 310 -
не только ТЭЛА, но и наличие у больного отклонение электрической оси сердца
значительного венозного тромбоза. вправо;
блокада правой ножки пучка Гиса;
Внимание. У больных с невысокой синдром SI-QIII-TIII (глубокий зубец S в
степенью риска ТЭЛА (возраст до 40 I отведении, выраженный зубец Q и от-
лет, нет факторов риска), отрица- рицательный зубец T в III отведении) –
тельный тест на D-димера (подчер- см. рис 1;
киваем, выполненный надежным ко- глубокие зубцы S в отведениях VV-VI в
сочетании с отрицательными зубцами
личественным методом), позволяет
Т в отведениях VI-IV;
не проводить другие мероприятия
Среди других возможных ЭКГ измене-
по диагностике тромбоэмболии. ний – упорная синусовая тахикардия,
пароксизмы суправентрикулярных та-
Качественные и полуколичественные хиаритмий (фибрилляция, трепетание
методы определения D-димера, осно- предсердий);
ванные на визуальном определении аг- Могут быть зарегистрированы депрес-
глютинации частиц латекса или эритро- сия или подъем сегмента SТ в грудных
цитов, обладают меньшей чувствитель- отведениях, иногда с инверсией зубца
ностью (85-90%). Т, что часто принимают за ишемию ле-
К полученным результатам следует вого желудочка.
относиться с осторожностью. В свой
практике мы несколько раз сталкивались
с ложноотрицательными результатами
при определения D-димера качествен-
ным способом.
Внимание. Отрицательный резуль-

тат определения D-димера каче-
ственным способом, не исключает
ТЭЛА и другие тромбозы.
Дуплексное сканирование вен
нижней конечности
Наиболее доступная инструменталь- Рентгенография органов грудной
ная диагностика источника тромбоэмбо- клетки
лий основана на дуплексном сканирова- Признаками легочной гипертензии
нии с цветным допплеровским картиро- тромбоэмболического генеза могут яв-
ванием, позволяющем точно определить ляться высокое стояние купола диа-
уровень и обширность вовлечения вен в фрагмы на стороне поражения, расши-
тромботический процесс. Учитывая, что рение правых отделов сердца и корней
вены нижних конечностей являются ис- легкого, обеднение сосудистого рисунка,
точником эмболов более, чем в 80% слу-
наличие дисковидных ателектазов.
чаев, это исследование должно прово-
диться у всех пациентов с подозрением Через несколько дней после ТЭЛА,
на ТЭЛА. могут выявляться признаки инфарктной
пневмонии в виде треугольных теней,
Электрокардиография жидкость в плевральном синусе на сто-
ЭКГ позволяет исключить инфаркт роне инфаркта.
миокарда. В целом, только приблизи-
тельно у 20% пациентов с подтвержден- Внимание. Если на рентгенограмме
ной ТЭЛА на ЭКГ имеются признаки, ука- органов грудной клетки патологиче-
зывающие на вероятную ТЭЛА: ские изменения не выявляются или
- 311 -
они минимальные, а гипоксемия зна- соотношение размеров полостей сердца,
чительна, следует подозревать у степень дилатации правых отделов, воз-
пациента ТЭЛА. можно оценить уровень гипертензии в
малом круге кровообращения. В связи с
Эхокардиография этим в лечебных учреждениях, распола-
Информация, полученная при эхокар- гающих возможностью для проведения
диографии, важна для оценки тяжести такого исследования, его стоит предпо-
гемодинамических расстройств и выбора честь ангиографии.
способа лечения, она должна быть ис- Ангиопульмонография
пользована в каждом случае при подо-
зрении на ТЭЛА. Метод позволяет опре- Ангиопульмонографию проводят в тех
делить сократительную способность случаях, когда после клинического об-
сердечной мышцы, оценить выражен- следования и неинвазивной лучевой диа-
ность гипертензии малого круга кровооб- гностики диагноз остается неясным.
ращения, наличие тромботических масс Стратификация пациентов
в полостях сердца, а также исключить группы ТЭЛА невысокого
пороки сердца и другую патологию. риска
Характерными признаками ТЭЛА яв- Слово «стратификация» в данном
ляются: дилатация правых отделов и контексте означает «расслоение по при-
легочной артерии, гипокинез свободной знакам». Действительно, пациенты, ко-
стенки правого желудочка, парадоксаль- торые попадают в группу ТЭЛА невысо-
ное движение межжелудочковой перего- кого риска, достаточно сильно различа-
родки, трикуспидальная регургитация, а ются по вероятности внезапной смерти.
в ряде случаев открытое овальное окно Европейскими рекомендациями по диа-
(через него возможна парадоксальная гностике и лечению ТЭЛА были выделе-
эмболия артерий большого круга крово- ны две подгруппы: промежуточного и
обращения). низкого риска смерти [3].
Признаки, свидетельствующие о пере- Но чтобы клиницисту объективно
грузке и дисфункции правого желудочка, определить подгруппу, необходимо про-
не являются специфичными для ТЭЛА вести дополнительные исследования –
[2]. Иногда эхокардиография может уста- см. Табл.3.
новить наличие тромба в правом пред-
сердии, что может служить подтвержде- Таблица 3. Методы выявления маркеров
нием ТЭЛА. дисфункции правого желудочка и повре-
Эхокардиография является незаме- ждения миокарда
нимым методом косвенного подтвержде- Дилатация ПЖ, гипокинезия и
ния ТЭЛА, когда проведение спиральной перегрузка давлением по дан-
компьютерной томографии невозможно ным эхокардиографии;
Дилатация ПЖ по данным спи-
из-за тяжести состояния больного. ральной компьютерной томо-
Чреспищеводная эхокардиография поз- графии;
воляет более эффективно визуализиро- Маркеры дис-
Увеличение уровня BNP или NT-
функции пра-
вать тромбы в правом предсердии, пра- вого желудоч-
proBNP (BNP-мозговой
вом желудочке и полой вене. ка (ПЖ)
натрийуретический пептид, NT-
proBNP – N-терминальный
Спиральная компьютерная томо- предшественник BNP);
графия Повышение давления в правом
желудочке по данным катетери-
Спиральная компьютерная томогра- зации.
фия с контрастированием легочных ар-
терий стала методом выбора в диагно- Маркеры Сердечные тропонины T или I;
стике ТЭЛА. Метод позволяет получить повреждения
ту же информацию, что и ангиопульмоно- миокарда H-FABP(elevation human fatty
графия, но гораздо менее инвазивен и acid binding protein)*
более безопасен. Кроме того, определив
- 312 -
*Примечание. H-FABP является чув- Тесты, которые должны быть про-
ствительным биомаркером инфаркта ведены до начала проведения ан-
миокарда и может быть обнаружен в тикоагулянтной терапии:
крови в течение одного-трех часов по-
сле появления боли. Общий анализ крови;
После получения результатов, можно Количество тромбоцитов;
определить принадлежность больно- ПВ / МНО;
го к той или иной группе и выбрать оп- АЧТВ;
тимальный объем лечения – см. Табл. 4. Креатинин крови;
Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ,
Таблица 4. Стратификация риска ТЭЛА на осно- гамма-глутамил трансфераза [GGT]);
вании предполагаемой ранней смертности Альбумин крови;
Невысо- Возмож-
кий риск ное ле- Антикоагулянтная терапия – осно-
Факторы риска
смерти чение ва лечения ТЭЛА
от ТЭЛА
Клини- Внимание. Прямые антикоагулянты
Пора- назначают сразу, как только возник-
ческие Дис-
жение
(шок функ-
мио-
ли подозрения на ТЭЛА, не дожидаясь
или ция верификации диагноза.
карда
гипо- ПЖ
тония)
Госпита- Если нет противопоказаний, антикоа-
лизация гулянтная терапия с применением ле-
в ОРИТ. чебных доз низкомолекулярного (НМГ)
1. Анти- гепарина, нефракционированного (НФГ)
коагулян-
Проме- или фондапаринукса является базовой
ты;
жуточ- и показана всем больным с ТЭЛА любой
– +* +* Тромбо-
ный 3- тяжести [2].
лизис
15%
или Низкомолекулярные гепарины и
эмболэк- ингибиторы Xa фактора удобны в при-
томия не
показа- менении, дают меньше осложнений.
ны. Нефракционированный гепарин –
1. Анти- препарат выбора у больных с высоким
Низкий
<1%
– – – коагулян- риском кровотечения и тяжелой почеч-
ты; ной недостаточностью (клиренс креа-
*Примечание. Риск считают промежуточным при тинина <30 мл/мин), так как его антикоа-
наличии, по крайней мере, одного признака дис-
функции правого желудочка или одного маркера гулянтное действие быстро нейтрализу-
повреждения миокарда. ется (период полувыведения 1-3 часа), и
он не выводится почками.
Состояния с высоким риском развития
Лечение ТЭЛА неконтролируемых кровотечений счита-
Основной целью лечения ТЭЛА явля- ются противопоказанием для назначения
ется: предотвращение дальнейшего антикоагулянтов. Но в каждом конкрет-
тромбообразования в венах и эмболиза- ном случае необходимо взвесить риски и
ции легочной артерии. подходить к назначению индивидуально.
А в случае ТЭЛА с высоким риском Назначают один из представленных
смерти – попытаться ликвидировать ниже препаратов:
тромб. Для этих целей предложено до- Фондапаринукс (Арикстра), синтетиче-
вольно много методов лечения, но мы ский ингибитор Xa фактора. Вводят внут-
остановимся на наиболее доступных. ривенно 2,5 мг. Затем сразу подкожно 5
мг (масса тела <50 кг), 7,5 мг (масса тела
- 313 -
50-100 кг), 10 мг (масса тела >100 кг). дозы препарата, что позволяет получить
Препарат в указанной дозе вводят один более предсказуемый эффект. Но в экс-
раз в сутки в течение 5-7 суток. Не вызы- тренных случаях часто поступают таким
вает гепарининдуцированную тромбоци- образом: внутривенно вводят 50 мг про-
топению; тамина сульфата и оценивают эффект.
Надропарин (Фраксипарин) вводят в/в Протамин следует вводить дозатором,
струйно 90 МЕ/кг, затем сразу 90 МЕ/кг не быстрее, чем за 15 минут, так как он
подкожно. Подкожное введение 90 МЕ/кг часто вызывает анафилактоидную реак-
повторяют через 12 час в течение 5-7 цию. И быть заранее готовым к экстрен-
суток; ному в/в введению катехоламинов в слу-
Эноксапарин (Клексан) вводят в/в чае резкого снижения АД.
струйно 30 мг препарата, затем сразу по
Длительная антикоагулянтная те-
1 мг/кг подкожно. Подкожное введение
рапия
1мг/кг повторяют через 12 часов в тече-
ние 5-7 суток; Антагонисты витамина К следует
Внутривенное введение нефракциони- назначать как можно раньше, желатель-
рованного гепарина в виде болюса 80 но – одновременно с гепарином.
ЕД/кг с последующей инфузией 20 Парентеральное введение прямых
ЕД/кг/ч дает лучшие результаты, чем антикоагулянтов можно прекратить, если
назначение фиксированных доз препара- международное нормализованное отно-
та. Это связано с тем, что период полу- шение (МНО) составляет 2,0-3,0 в тече-
выведения гепарина, если он применяет- ние, по крайней мере, двух дней подряд.
ся для лечения ТЭЛА, сокращается на Варфарин предпочтительно назначать
20-40% по сравнению с нормальными в стартовой дозе 5 или 7,5 мг. Принимать
показателями. препарат рекомендуется вечером, всю
В дальнейшем дозу нефракциониро- дозу – за один прием. Ниже приводим
ванного гепарина подбирают с учетом алгоритм подбора дозы варфарина [5].
активированного частичного тромбопла- Подбор дозы варфарина
стинового времени (АЧТВ), которое
В среднем, для подавления всех К-
должно быстро увеличиться в 1,5-2,5 ра-
зависимых факторов (VII, IX, X и II) в пе-
за по сравнению с контролем и поддер-
чени требуется около 100 часов. В тече-
живаться на этом уровне. АЧТВ измеря-
ние первой недели после назначения
ют через 4-6 ч после введения болюса, а
варфарина МНО определяют через день.
затем через 3 ч после каждой коррекции
При достижении целевого уровня
дозы или один раз в день, после того как
МНО 2,5 (2-3) в двух повторных исследо-
достигнута целевая терапевтическая до-
ваниях, последующие пробы крови заби-
за.
рают еженедельно. Обычная продолжи-
После некоторой стабилизации состо-
тельность лечения варфарином – 3 ме-
яния пациента, но не ранее, чем через
сяца.
сутки, переходят на п/к введение гепари-
на – 2,5-5 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки. Исключения: больным со злокаче-
ственными опухолями назначают не-
Применение протамина сульфата определенно длительную антикоагулянт-
При неконтролируемых кровотечени- ную терапию после первого эпизода
ях, в случае передозировки для нейтра- ТЭЛА. В противном случае риск рециди-
лизации гепарина, в том числе и НМГ, ва очень велик.
используют протамина сульфат. Прота- Если есть противопоказания (напри-
мина сульфат полностью блокирует ан- мер, беременность), вместо варфарина
тикоагулянтное действие гепарина. И используют длительное введение пря-
частично – эноксапарина, надропарина. мых антикоагулянтов.
Инструкция к препаратам содержит Алгоритм подбора дозы варфарина – см.
рекомендации по применению протамина Табл. 5.
сульфата в зависимости от времени и
- 314 -
Внимание. Не рекомендуется, чтобы
Таблица 5. Подбор дозы варфарина антитромбоцитарные препараты
Алгоритм подбора дозы варфапина (таблет- (например, аспирин, клопидогрел) до-
ки по 2,5 мг) бавлялись к терапии варфарином,
1-2
если в этом нет острой необходи-
5-7,5 мг однократно вечером * мости.
день
3 день Определить МНО
Совместное применение этих средств
МНО < Увеличить суточную увеличивало риск кровотечений в два-
1.5 дозу на 1/2 таб. три раза.
МНО 1.5- Увеличить суточную
2.0 дозу на 1/4 таб. Реверс гипокоагуляции, вызванной
варфарином
MHO 2.0- Оставить суточную
3.0 дозу без изменений Внимание. Риск кровотечений у па-
циентов, принимающих варфарин,
Пропустить 1 прием
существенно возрастает при значе-
МНО варфарина, далее
>3.0 уменьшить дозу на 1/4-
ниях МНО больше 4,0.
1/2 таб.
МНО 3-6: пропустить один прием пре-
Определить МНО. Использовать парата, снизить его дозу;
алгоритм 3-го дня. МНО 6-10: пропустить один прием пре-
При получении результата МНО в парата назначить викасол 10 мг в/м два
5 день
целевом диапазоне раза в сутки, контроль МНО через 24
дважды, доза варфарина считает-
часа;
ся подобранной.
В случае необходимости в экстренном
устранении гипокоагуляции, кровотече-
* Стартова доза должна быть уменьшена до
5 мг в случаях:
ния, возникшего на фоне лечения вар-
возраст больного > 70 лет; фарином, применяют свежезаморо-
хронической почечной недостаточности; женную плазму 15 мл/кг или концентра-
снижения уровня белка в плазме крови; та факторов протромбинового комплек-
снижения массы тела менее 60 кг; са. Витамин К в нашей стране отсут-
явлений печеночной недостаточности; ствует. Назначают викасол 10 мг в/м
в раннем послеоперационном периоде; два раза в сутки, но его эффект разви-
совместного приема амиодарона. вается через 12-18 ч.
Рекомендации по отмене варфари-
на перед оперативным вмеша-
Внимание. Варфарин влияет на дей- тельством
ствие многих лекарственных препа- Оцените риск вероятности развития
ратов, в свою очередь многие лекар- ТЭЛА – см. Табл. 1 стр. 308.
ственные препараты влияют, часто Низкий риск рецидива тромбоза: вар-
непредсказуемым образом, на анти- фарин отменяется за 4-5 дней до опе-
коагулянтные эффекты варфарина. рации. Контроль МНО за 1 день до
При одновременном назначении вме- операции, операцию можно проводить
сте с варфарином лекарственных при МНО ниже 1,5. В послеоперацион-
препаратов уточните по фармако- ном периоде нужно немедленно возоб-
логическому справочнику возможный новить прием варфарина;
характер их лекарственного взаимо- Умеренный риск рецидива тромбоза:
действия. варфарин отменяется за 4-5 дней до
операции. Контроль МНО за 1 день до
- 315 -
операции, операцию можно проводить, та и усугубление правожелудочковой
если МНО ниже 1,5. Начать введение недостаточности у пациентов с ТЭЛА.
нефракционированного гепарина или Чтобы поддерживать давление в конце
НМГ в профилактических дозах перед вдоха на уровне ниже 30 см вод. ст.,
операцией и продолжить в послеопе- необходимо проводить вентиляцию с
рационном периоде, пока не наступит низкими дыхательными объемами (6-7
терапевтический эффект от приема мл/кг идеальной массы тела);
варфарина, возобновленного после При снижении САД < 80-90 мм рт. ст. –
операции; начать инфузию стандартных солевых
Высокий риск рецидива тромбоза: растворов. Однако объем инфузионной
необходимо поддержание эффектив- терапии не должен быть слишком
ной гипокоагуляции. Прием варфарина большим, так как это может усилить
должен быть прекращен за 4-5 дней до правожелудочковую недостаточность.
операции. При МНО ниже 2,0 – начать Для большинства пациентов он лежит в
введение НФГ или НМГ в терапевтиче- диапазоне 500-1000 мл солевого рас-
ских дозах внутривенно или подкожно. твора [2,3]. В каких-то случаях вместо
Последнее введение НФГ перед опе- солевых растворов удобнее использо-
рацией – за 6 часов, НМГ – за 24 часа вать коллоидный раствор: ГЭК 130/04
до операции. После операции необхо- или 5% раствор альбумина в объеме
димо возобновить введение НФГ или 250-500 мл.
НМГ в терапевтических дозах и одно- Если эффект от инфузионной терапии
временно с этим – начать прием вар- недостаточен, показано введение вазо-
фарина. Прекратить введение гепарина прессоров. По мнению большинства
при достижении терапевтического специалистов и результатам экспери-
уровня МНО. ментальных работ, препаратами выбо-
Лечение пациентов с ТЭЛА ра является норадреналин или адре-
налин. При исходной тахикардии у па-
высокого риска смерти. циента с ТЭЛА > 100-110 в мин, лучше
Тромболизис использовать норэпинефрин.
Необходимо осуществить венозный
доступ – катетеризация вены перифе- Внимание! Если подозревается ТЭЛА
рическим катетером 16-18G. Внутри- – вводите антикоагулянты, не до-
костный доступ во время реанимации; жидаясь подтверждения диагноза.
Обеспечьте проведение стандартного
мониторинга (ЭКГ, SpO2, неинвазивное При отсутствии противопоказаний
АД); – ввести в/в профилактическую дозу
При снижении сатурации крови (SpO2 < низкомолекулярного или нефракцио-
90-92 %) проводить оксигенацию (мас- нированного гепарина.
ка, носовые катетеры);
При чрезмерной работе системы дыха- Большинство летальных исходов при
ния или невозможности поддержать ок- ТЭЛА приходится на первый час заболе-
сигенацию крови назначением кисло- вания, а диагностический этап может за-
рода, начинают ИВЛ. При этом следует нять довольно значительное время.
соблюдать осторожность, чтобы избе- Больной может и не дожить до под-
жать нежелательных гемодинамиче- тверждения диагноза;
ских последствий искусственной венти-
ляции легких. В частности, положи- В тех случаях, когда указанное инстру-
тельное внутригрудное давление вы- ментальное и лабораторное обследова-
зывает уменьшение венозного возвра- ние, с большой долей вероятности, ис-
- 316 -
ключило другие заболевания, и (или) Гепарины не следует вводить одно-
подтвердило наличие ТЭЛА, проводят временно со стрептокиназой или уроки-
терапию: назой, но их можно вводить во время
инфузии тканевого активатора плазмино-
Тромболитическая терапия
гена (Алтеплазы).
Тромболитическая терапия назнача-
ется при ТЭЛА высокого риска у боль- Внимание. Не рекомендуется по-
ных с артериальной гипотонией [3]. В вторное введение пациенту стреп-
ряде случаев тромболитики могут токиназы, если она ему уже когда-
назначаться при ТЭЛА среднего риска либо назначалась.
смерти – при одновременном выявле-
нии признаков дисфункции правого же- Таблица 6. Тромболизис при ТЭЛА
лудочка и маркеров повреждения мио-
Зарегистрированные схемы применения
карда, особенно в том случае, когда у
тромболитических средств при ТЭЛА
больного развивается гипоксемия.
250 000 МЕ в виде нагру-
Также тромболитики стали использо-
зочной дозы
вать во время реанимации, в случаях,
в течение 30 мин, а затем
когда остановка сердца вызвана ТЭЛА.
по 100 000 МЕ/ч в течение
Стрептокиназа
12-24 ч
Внимание. Тромболизис не должен
применяться у больных с ТЭЛА низ-
Ускоренная схема – 1,5
кого риска смерти.
млн МЕ в течение 2 ч.
100 мг в течение 2 ч;
Терапия наиболее эффективна, если Тканевой акти-
она начата в течение первых 48 ч после ватор плазми-
Ускоренная схема – 0,6
появления симптомов ТЭЛА. В то же ногена, (tРА)
мг/кг в течение 15 мин
время можно рассчитывать на эффект
(максимальная доза 50 мг)
при продолжительности болезни до 14
сут. 4400 МЕ/кг в виде нагру-
Тромболизис оказывается эффектив- зочной дозы
ным при ТЭЛА, по данным разных лите- в течение 10 минут, а за-
ратурных источников, в 67-100% случа- тем по 4 400 МЕ/кг/ч в те-
Урокиназа
ев. Но его применение требует хорошей чение 12-24 ч
организации диагностического и лечеб-
ного этапов, скоординированной работы Ускоренная схема – 3 млн
многих специалистов, поэтому в боль- МЕ в течение 2 ч
шинстве наших учреждений он приме-
няется достаточно редко. Внимание. Ускоренные схемы введе-
ния препаратов используются в не-
Интересно, что выбор препарата ма- отложных случаях. И, на наш взгляд,
ло влияет на исход лечения – практиче- когда возможности круглосуточного
ски нет различий в смертности при ис- наблюдения за больным ограничены.
пользовании тканевого активатора
плазминогена, стрептокиназы или уро- Тромболитики ускоряют разрушение
киназы. Дозы препаратов для проведе- тромба и могут снизить летальность. В
ния тромболизиса указаны в табл. 6. то же время тромболитическая терапия
Для введения тромболитических пре- сопровождается высоким риском крово-
паратов желательно использовать пе- течения, особенно при наличии предрас-
риферические вены. полагающих факторов. При назначении
- 317 -
тромболитиков следует руководство- кислоты или 5 г эпсилон-
ваться здравым смыслом и учитывать аминокапроновой кислоты, вводить в/в.
противопоказания [2]:
Другие методы лечения
Таблица 7.Противопоказания к фибрино-
Ацетилсалициловая кислота и другие
литической терапии
антитромбоцитарные препараты иногда
Абсолютные противопоказания* используют в комплексном лечении
• Геморрагический инсульт или инсульт не- ТЭЛА. Но их самостоятельная эффек-
ясного происхождения тивность (в виде монотерапии) при
любой давности. ТЭЛА, невысока.
• Ишемический инсульт в течение предыду- При высоком уровне легочной гипер-
щих 6 мес. тензии рассмотреть возможность прове-
• Поражение или опухоль ЦНС. дения специфической терапии, что мо-
• Большая травма/операция/травма черепа в жет улучшить состояние пациента (см.
течение предыдущих 3 глава Легочная гипертензия, стр. 214).
нед.
• Желудочно-кишечное кровотечение в тече- Венозные фильтры
ние последнего месяца. В настоящее время систематическое
• Кровотечение. применение венозных фильтров не ре-
комендуется. Кавафильтр может уста-
Относительные противопоказания навливаться в случаях, когда антикоагу-
• Транзиторная ишемическая атака в течение лянты противопоказаны, например, по-
предыдущих 6 мес. сле нейрохирургических или других
• Пероральная антикоагулянтная терапия. больших операций.
• Беременность или первая неделя после
родов. Литература
• Травматичная реанимация. 1. Tillie-Leblond I, Marquette C, Perez T, Scherpereel
• Рефрактерная гипертензия (систолическое A, Zanetti C, Tonnel A, Remy-Jardin M: Pulmonary
АД >180 мм рт. ст.). embolism in patients with unexplained exacerbation
• Тяжелое заболевание печени. of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence
• Инфекционный эндокардит. and risk factors. Ann. Intern. Med. 2006, 144:390–6.
• Обострение язвенной болезни. 2. Российские клинические рекомендации по диа-
гностике, лечению и профилактике венозных
тромбоэмболических осложнений// Флебология. -
* Примечание. Абсолютные противопоказа- 2010. - № 1; Вып. 2. - С. 4-37.
ния к тромболизису, могут стать относитель- 3. Guidelines on the diagnosis and management of
ными у пациента высокого риска, у которого acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008
ТЭЛА создает непосредственную угрозу жиз- Sep;29(18):2276-315.
ни. 4. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ.
Massive pulmonary embolism. Circulation
2006;113:577–582.
Некоторые осложнения тромболи- 5. Кропачева, Е. С. Актуальные вопросы терапии
Варфарином для практикующих врачей. Русский
тической терапии: медицинский журнал . — 2012 . — N 14 . — С. 686-
Артериальная гипотензия во время 692
инфузии тромболитика: уменьшают
скорости введения препарата, назна- Жировая эмболия
чают инфузию катехоламинов; При жировой эмболии (ЖЭ) происхо-
Кровотечение – прекратите введение дит эмболизация микроциркуляторного
тромболитика, перелейте эритроцитар- русла капельками жира.
ную массу, свежезамороженную плазму В первую очередь в патологический
10-15 мл/кг. При неэффективности – процесс вовлекаются капилляры легких
использовать 1000 мг транексамовой и головного мозга. Что проявляется
- 318 -
развитием острой дыхательной недоста- Обширная травма мягких тканей;
точности, гипоксемией, ОРДС разной Тяжелые ожоги;
степени тяжести, диффузным поражени- Липосакция;
ем мозга. Клинические проявления Биопсия костного мозга;
обычно развиваются через 24-72 часа Жировая дистрофия печени;
после травмы или другого воздействия Длительная терапия кортикостероида-
(см. ниже причины ЖЭ). ми;
В типичных случаях клинические про- Острый панкреатит;
явления ЖЭ развиваются постепенно,
Остеомиелит;
достигая своего максимума, приблизи-
Введение жировых эмульсий;
тельно, через двое суток после первых
клинических проявлений. Диагностика ЖЭ
Молниеносная форма встречается
редко, но смертельный исход может Симптомы жировой эмболии:
наступить уже через несколько часов по- Больные могут жаловаться на неопреде-
сле начала заболевания. ленные боли в грудной клетке, нехватку
У пациентов молодого возраста ЖЭ воздуха, головную боль.
встречается чаще, но летальность выше Отмечается повышение температуры,
у больных старшего возраста. часто выше 38.3º C. Лихорадка в боль-
Есть мнение, что если пациент на мо- шинстве случаев сопровождается непро-
мент возникновения травмы находился в порционально высокой тахикардией.
состоянии глубокого алкогольного опья- Большинство больных с ЖЭ сонливы,
нения, ЖЭ развивается редко. Суще- характерна олигурия.
ствует несколько теорий по механизму
возникновения ЖЭ (механическая, кол- Внимание! Если у больных, спустя 1-
лоидная, биохимическая), но, скорее все- 3 суток после скелетной травмы,
го, в каждом конкретном случае реали- повысилась температура тела, от-
зуются разные механизмы, приводящие к мечается сонливость и олигурия, то
ЖЭ. следует, в первую очередь, предпо-
Летальность, от числа диагностиро- ложить наличие ЖЭ.
ванных случаев, составляет 10-20%.
Основные проявления ЖЭ
Частые причины ЖЭ Артериальная гипоксемия (PaO2 <60-70
Скелетная травма (около 90%) всех мм рт. ст., SрO2 < 90-92%);
случаев. Наиболее частая причина – Признаки ОРДС (обычно, при тяжелом
перелом крупных трубчатых костей, и в течении ЖЭ);
первую очередь перелом бедра в Нарушение функции ЦНС (двигатель-
верхней или средней трети [1,2]. При ное беспокойство, судороги, делирий,
множественных костных переломах кома). Характерно, что после нормали-
риск ЖЭ возрастает. зации оксигенации, не отмечается за-
Редкие причины ЖЭ метного регресса неврологической
симптоматики;
Протезирование тазобедренного суста- Петехиальные высыпания развиваются
ва; через 24-36 часов после травмы у 30-
Интрамедуллярный остеосинтез бедра 60 % пациентов с ЖЭ. Локализуются в
массивными штифтами; верхней половине туловища, чаще – в
Закрытая репозиция костных перело- подмышечной области. Также харак-
мов; терны кровоизлияния на слизистой
Обширные хирургические вмешатель- оболочке рта, оболочках глаз и конъ-
ства на трубчатых костях;
- 319 -
юнктиве. Обычно высыпания исчезают В первые несколько дней (обычно, в те-
в течение 24 часов; чение трех суток) назначение гепарина (в
том числе, и низкомолекулярных гепари-
Дополнительные проявления ЖЭ нов) увеличивает риск кровотечения, по-
Внезапное снижение гемоглобина на 2- вышает концентрацию жирных кислот в
плазме, и, в большинстве случаев, не по-
3 сутки;
казано [3].
Тромбоцитопения, или быстрое сниже- Нет доказательств, что часто назна-
ние числа тромбоцитов, снижение чаемые препараты для лечения ЖЭ, та-
уровня фибриногена; кие как липостабил, эссенциале, никоти-
Выявление нейтрального жира в крови, новая кислота, контрикал, гепасол, гипо-
моче, в ликворе, мокроте (в альвеоляр- хлорита натрия могут улучшить исходы
ных макрофагах выявляется жир); лечения.
Выявление жира при биопсии кожи в
области петехий; Так что лечение носит в основном симп-
Выявление жировой ангиопатии сет- томатический характер:
чатки. Поддержание PaO2 > 70-80 мм рт. ст.,
SрO2 ≥ 90 ≤ 98% – цель респираторной
Однако, самостоятельное значение терапии. В легких случаях достаточно
дополнительных проявлений, неве- оксигенотерапии через носовые кате-
лико. Все они могут встречаться теры. Развитие у больных ОРДС тре-
при любой тяжелой скелетной бует специальных подходов и режимов
травме. ИВЛ – см. стр. 207;
Разумное ограничение объема инфу-
Инструментальные исследования зионной терапии и использование мо-
МРТ во многих случаях позволяет чегонных средств, может уменьшить
установить этиологию мозговой эмбо- накопление жидкости в легких, и спо-
лии; собствовать снижению ВЧД. До стаби-
КТ черепа позволяет исключить другую лизации состояния у больного исполь-
внутричерепную патологию; зуют солевые растворы (0,9% натрия
хлорид, р-р Рингера), растворы альбу-
Рентгенография легких – подтвержда-
мина. Альбумин не только эффектив-
ет наличие ОРДС, позволяет исключить но восстанавливает внутрисосудистый
пневмоторакс. объем и немного снижает ВЧД, но и
Особенности мониторинга связывая жирные кислоты, возможно,
способен уменьшить прогрессирование
Пульсоксиметрия должна использо- ОРДС;
ваться даже при легких проявлениях При тяжелых церебральных проявле-
ЖЭ, так как ситуация может быстро ме- ниях ЖЭ используется седативная те-
няться; рапия, ИВЛ. Есть определенная корре-
При тяжелых поражениях ЦНС требу- ляция между глубиной комы и степе-
ется контроль внутричерепного давле- нью повышения ВЧД. Ведение этих
ния. больных во многом схоже с ведением
больных с травматическим поражением
Лечение мозга другого генеза – см. стр. 25;
Многие методы терапии, которые бы- Необходимо не допускать повышения
ли предложены для лечения ЖЭ, оказались температуры тела выше 37,5°С, для че-
неэффективными: введение глюкозы для го используются нестероидные аналь-
уменьшения мобилизации свободных жир- гетики, и при необходимости, физиче-
ных кислот, введение этанола для умень- ские методы охлаждения;
шения липолиза. Тяжелые травмы часто
сопровождаются развитием коагулопа-
Назначаются антибиотики широкого
тии. спектра, обычно цефалоспорины 3 по-
- 320 -
коления – в качестве стартовой тера- метилпреднизолон – 15-30 мг/кг/сут. в
пии; течение 1-3 суток. Но есть данные,
При развитии клинически значимой подтверждающие эффективность и бо-
коагулопатии показано использование лее низких доз: метилпреднизолон в
свежезамороженной плазмы. дозе 1 мг/кг каждые 8 часов в течение 2
Эффективность кортикостероидов при суток [6]. Назначение кортикостероидов
лечении ЖЭ не доказана. Но их часто особенно показано, если не была вы-
назначают, рассчитывая, что они смо- полнена ранняя стабилизация перело-
гут предотвратить дальнейшее про- мов.
грессирование процесса [2,4]. При ЖЭ
кортикостероиды рекомендуют приме- Литература
нять в высоких дозах. Метилпредни- 1. В.Б.Яковлев, М.В.Яковлева. Тромбоэмболия
легочной артерии: патофизиология, диагности-
золон 10-30 мг/кг болюсом в течение ка, лечебная тактика. Consilium-medicum. Том
20-30 минут. Затем по 5 мг/кг/час доза- 07/N 6/2005.
тором в течение 2 суток. Если ме- 2. Fat embolism: a review for current orthopaedics
тилпреднизолона нет, используются practice. Acta ortop. bras., 2005, vol.13, no.4, p.196-
208. ISSN 1413-7852.
другие кортикостероиды (дексаметазон,
3. Laterre PF, Wittebole X, Dhainaut JF. Anticoagu-
преднизолон) в эквивалентных дози- lant therapy in acute lung injury. Crit Care Med
ровках. 2003;31:S329-36
4. Schonfeld SA, Ploysongsang Y, et al; Fat embo-
Профилактика жировой эмбо- lism prophylaxis with corticosteroids. A prospective
лии study in high-risk patients.
Ann Intern Med. 1983 Oct;99(4):438-43.
Профилактика ЖЭ показана пациен- 5. Kwiatt ME, Seamon MJ. Fat embolism syndrome.
там с переломами двух и более длинных Int J Crit Illn Inj Sci 2013;3:64-8
6. Babalis GA, Yiannakopoulos CK, Karliaftis K, et al;
трубчатых костей нижних конечностей, Prevention of posttraumatic hypoxaemia in isolated
переломами костей таза. Профилактиче- lower limb long bone fractures with a minimal prophy-
ские мероприятия включают: lactic dose of corticosteroids;Injury 2004
Эффективное и раннее устранение ги- Mar;35(3):309-17
7. Bederman SS, Bhandari M, McKee MD,
поволемии, кровопотери; Schemitsch EH. Do corticosteroids reduce the risk of
Адекватное обезболивание; fat embolism syndrome in patients with long-bone
Ранняя, в первые 24 часа, хирургиче- fractures? A meta-analysis. Can J Surg 2009; 52:386.
ская стабилизация переломов таза и 8. Brundage SI, McGhan R, Jurkovich GJ, Mack CD,
Maier RV. Timing of femur fracture fixation: Effect on
крупных трубчатых костей – наиболее outcome in patients with thoracic and head injuries. J
эффективное профилактическое ме- Trauma 2002;52:299-307
роприятие. Частота осложнений в ви-
де ЖЭ, ОРДС значительно (в 4-5 раз)
возрастала, если оперативное вмеша- Воздушная и газовая
тельство откладывалось на более
позднее время. Отметим, что травма эмболия
грудной клетки и черепно-мозговая Развивается при попадании воздуха,
травма, не являются противопоказани- или другого газа, в кровеносную систему.
ем к проведению раннего интрамедул- Если операционная или травмати-
лярного остеосинтеза трубчатых костей ческая рана находится выше уровня
[5,8]; правого предсердия (достаточно раз-
Доказана эффективность кортикосте- ницы в 5 см), в любую неспадающую-
роидов с целью профилактики ЖЭ и ся поврежденную вену может попасть
посттравматической гипоксемии, хотя воздух.
оптимальные схемы и дозы препаратов При гиповолемии, когда ЦВД отрица-
не установлены [4,7]. Чаще используют тельное, воздух может попасть в/в, даже
- 321 -
когда рана находится ниже уровня пред- Вмешательства на костях черепа и
сердия. мозге:
Если давление воздуха (или любого В положении сидя – 25-80%;
газа) в любой полости тела избыточно по В положение лежа на спине – 5-10%;
отношению к венозному (например, при В положении лежа на боку – 5-15%;
пнемоперитонеуме), и имеется наруше- В положении на животе – 5-10%;
ние целостности сосудов, так же воз- Вмешательства на позвоночнике:
можно развитие ВЭ. В положении сидя – 10-20%;
Воздушная эмболия может произойти В положении на боку – 5-15%;
при пункции и катетеризации централь- Эндоскопические вмешательства:
ных вен, при нарушении правил прове- Холецистэктомия – 10-15%;
дения инфузионной терапии, когда воз- Вмешательства акушерские:
дух через систему для инфузий попадает Кесарево сечение – 10-47%;
непосредственно в вену. Влагалищное родоразрешение – 5%-
Использование перекиси водорода 10%;
при обработке закрытых полостей и ран, Травматологические операции:
также может сопровождаться развитием Протезирование тазобедренного сустава
газовой эмболии – из 10 мл 3% перекиси – 10-20%;
водорода при разложении выделяется Пункция и катетеризация центральных
около 120 мл кислорода. вен при гиповолемии и низком ЦВД –
За скобками оставляем операции на 2-3% с клинически значимыми проявле-
сердце, гипербарическую оксигенацию и ниями;
кессонную болезнь у ныряльщиков, где Во время ИВЛ при травме и разрывах
риск ВЭ, безусловно, существует как от- легкого;
дельная проблема. Список можно продолжить.
Напомним, что к неспадающимся ве- Но возникает закономерный вопрос, почему
нам относятся: в повседневной практике мы так редко упо-
минаем ВЭ в диагнозах. Ответ простой – в
Синусы твердой мозговой оболочки;
большинстве отечественных ЛПУ нет не-
Вены губчатого слоя кости; обходимой аппаратуры для своевременной
Вены матки. диагностики ВЭ, и она проходит под маской
других заболеваний.
При медленном поступлении воздуха, Да, массивная ВЭ, приводящая к остановке
ВЭ может протекать бессимптомно. сердца, возникает редко. Но совершенно
Если в/в одномоментно попадет 3-10 мл очевидно, что между бессимптомной ВЭ, и
воздуха, может снизиться АД и возник- смертельной ВЭ, существует множество
нуть явления бронхоспазма, а при попа- промежуточных, по тяжести исходов, ва-
риантов ВЭ.
дании 100-300 мл происходит остановка
сердца [1]. Диагностика воздушной эм-
Воздух из предсердия, через не зара-
щенное овальное отверстие (встречает-
болии
ся, приблизительно, у 30% людей), мо- Только введение в клиническую прак-
жет попасть в артериальный круг крово- тику современных методов диагностики,
обращения, и вызвать воздушную эм- позволяет своевременно распознать и
болию сосудов мозга, коронарных лечить ВЭ.
сосудов. Чреспищеводная ЭХО-КГ – чувстви-
тельный метод диагностики ВЭ, в со-
Практика подтверждает изложенную
стоянии обнаружить 0.02 мл/кг воздуха.
теорию. В процентах указана приблизи- Важно, что он позволяет оценить объ-
тельная вероятность возникновения ВЭ. ем попавшего воздуха, выявить дефект
Эти данные получены при проведении межпредсердной перегородки и попа-
клинических исследований. дание воздуха в большой круг кровооб-
- 322 -
ращения. Но для реализации этого ме- зуется любой другой газ, кроме дву-
тода требуется постоянное присутствие окиси углерода.
врача ультразвуковой диагностики, и
соответствующая дорогостоящая аппа- Лечение
ратура. Проблема заключается в том, что в
Прекардиальный допплер не дает большинстве случаев, мы можем только
возможности оценить объем ВЭ, но то- предполагать, что у больного произошла
же является высокочувствительным ВЭ.
методом диагностики. Аппарат, с пра-
вильно расположенный и настроенным Газовая эмболия. Порядок
датчиком, способен обнаружить 0,25 мл
воздуха.
действия во время проведе-
При аускультации сердца изредка вы- ния анестезии
слушивается «Шум работы мельнично- Предупредить хирурга, чтобы он поста-
го колеса». Появление этого признака рался прекратить дальнейшее поступ-
говорит о массивной ВЭ; ление воздуха или газа;
Аспирация воздуха из центрального
Прекратить подачу N2O, если она про-
венозного катетера.
Другие методы диагностики носят не водилась;
специфический характер: Перейти на ИВЛ 100% кислородом;
Быстрое снижение PetСO2 на капно- Повысить ЦВД увеличением скорости
грамме; вливания растворов. Целесообразно
Снижение SpO2;. использовать коллоидные растворы;
Гипоксемия и умеренная гиперкапния При снижении АД использовать введе-
при исследовании газов крови; ние вазопрессоров норэпинефрин (Но-
Артериальная гипотензия; радреналин), допамин, эпинефрин (Ад-
Внезапное повышение ЦВД, набухание реналин);
шейных вен; При нейрохирургических вмешатель-
Бронхоспазм непонятной этиологии; ствах опустить головной конец стола
Одышка; (позиция Тренделенбурга). Если значи-
Боль в груди;
тельное количество воздуха поступает
Тахикардия;
в кровообращение, следует пережать
Возбуждение, страх смерти;
Нарушение сознания. яремные вены;
При лапароскопических операциях сни-
Профилактика зить внутрибрюшное давление до ми-
Тщательная герметизация поврежден- нимально приемлемых значений.
ных сосудов хирургом (прижигание, пе-
ревязка, использование воска при В редких случаях удается выполнить
нейрохирургических вмешательствах и классические рекомендации:
т.д.); Уложить больного на левый бок с опу-
Если возможно, зона операции должна щенным головным концом (положение
быть расположена ниже уровня сердца; Дюранта) – попавший воздух в таком
Не допускать развития гиповолемии, положении смещается в предсердие и
ЦВД поддерживать на уровне 6-15 мм полые вены, и не попадает в легочную
рт. ст; артерию;
Смещая подключичный, (яремный) ка-
Внимание! Откажитесь от проведе- тетер вперед, попытаться аспириро-
ния анестезии при лапароскопиче- вать воздух из вены и предсердия;
ских вмешательствах, если для со- Через центральный катетер в полость
здания пневмоперитонеума исполь- сердца можно провести более тонкий и
длинный катетер (например, эпи-
- 323 -
дуральный), удаляя воздух по мере Клиническая картина
продвижения катетера;
При внутривенном введении препара-
При возникновении воздушной эмболии
та, являющегося антигеном, у большин-
сосудов мозга – лечение, как и при дру-
ства пациентов АШ развивается сразу,
гих ишемических повреждениях мозга;
реже – через 2-30 минут, крайне редко –
Если мозговая воздушная эмболия через несколько часов.
подтверждена инструментально (до- Иногда симптомы АШ возникают по-
пплеровская детекция, МРТ), высоко- вторно через 4-8 часов, в таких случаях
эффективным методом лечения счита- говорят о двухфазном типе реакции.
ется срочное проведение сеанса ги- При других способах попадания аллер-
пербарической оксигенации. гена, обычно, анафилаксия развивается
не столь стремительно.
Внимание. Все транспортировки па- Характерны артериальная гипотония,
циентов с подозрением на воздуш- ларинго-, бронхоспазм, покраснение и
ную эмболию осуществлять в поло- зуд кожных покровов, отек Квинке, боль в
жении на левом боку. животе и понос, крапивница. Тяжесть и
длительность клинических проявлений
Литература сильно варьируют. Течение заболевания
плохо предсказуемо: легкая реакция без
1. Steven A Conrad. Venous Air Embolism Last Up-
dated: June 9, 2005 http://www.emedicine.com лечения может быстро перерасти в тя-
желую.
Очень сложна диагностика АШ во
Часть VI. ОТДЕЛЬНЫЕ время анестезии, где, зачастую, из всех
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ клинических проявлений отмечается
только гипотония.
Анафилактический шок
Анафилактический шок (АШ) – это тя- Внимание! Во время проведения ане-
желый вариант течения анафилаксии. стезии все случаи непонятной ги-
Чаще АШ вызывают лекарственные потензии, бронхоспазма, а тем более
препараты, укусы насекомых (пчелы, остановки сердечной деятельности,
осы, и др.), латекс, пищевые продукты. мы должны трактовать как прояв-
При АШ в ответ на введение аллерге- ление АШ.
на развивается генерализованная дегра-
нуляциия тучных клеток и (или) базофи- И предпринять действия для подтвер-
лов с высвобождением биологически ак- ждения этого диагноза, или его снятия.
тивных веществ (гистамина, триптазы, Важным, хотя и ретроспективным по
химазы, лейкотриены, простагландины, своей сути, методом подтверждения АШ
фактор активации тромбоцитов и др.). является определение уровня триптазы
Что на системном уровне проявляется в крови.
резким снижением сосудистого тонуса,
сокращением гладких мышц бронхов, Определение уровня триптазы в
кишечника, матки, повышением проница- крови
емости сосудов, нарушением агрегатного У здоровых людей триптаза в крови не
состояния клеточных элементов крови и определяется. Еѐ уровень повышается
других органов. при дегрануляции тучных клеток. Кон-
центрация триптазы в крови обычно не
Основные причины смерти при АШ – увеличивается значительно в первые 30
асфиксия, артериальная гипотония, минут, достигает максимума спустя 1-2
коагулопатия. часа после появления симптомов АШ.
- 324 -
Период полураспада триптазы при- Внимание! Не вводите внутривенно
близительно 2 часа, и через 6-8 часов ее неразбавленный эпинефрин.
концентрация в крови может нормализо- 5. Если венозного доступа нет, осуще-
ваться. ствите катетеризацию периферической
вены катером G 14-16. Используйте опи-
Внимание! Точно зафиксируйте и за- сываемый в предыдущем пункте способ
пишите в историю болезни время введения эпинефрина. При невозмож-
возникновения реакции, время забора ности катетеризации вены рассмотрите
образцов крови для определения возможность введения адреналина
триптазы. внутрикостно – см. стр. 456;
6. При резистентной к введению
Осуществляют забор трех образцов кро- эпинефрина гипотензии, дополнитель-
ви: но назначьте метиленовый синий – 100
Первый – как можно раньше после мг внутривенно [2];
начала реакции; 7. Если больной получал бета-
адреноблокаторы, введение эпинефри-
Второй – через 1-2 часа после начала
на может оказаться неэффективным. В
реакции; таких случаях в качестве инотропного
Третий – в период от 6 до 24 часов по- средства вводят глюкагон, 1 мг (1 ампу-
сле начала реакции. ла) в/в струйно, затем капельно со ско-
ростью до 0,5-1 мг/ч;
Если больничная лаборатория не вы- 8. Наладьте проведение мониторинга:
полняет эти исследования, сыворотка из ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2;
образцов крови должна быть сразу после 9. При развитии стридорозного дыхания
ее получения заморожена и храниться требуется срочная интубации трахеи.
при -18°C в морозильной камере. Чтобы При анафилактическом шоке отек горта-
в дальнейшем их можно было бы пере- ни может прогрессировать очень быстро
слать в специализированную лаборато- и в более поздние сроки интубация мо-
рию. жет стать невозможной;
10. Начните в/в введение эпинефрина
Лечение дозатором или в/в капельно, ориентиру-
ясь на приемлемый уровень АД, в сред-
1. Прекратите введение препарата, вы- нем, со скоростью 1-5 мг/час. При выра-
звавшего анафилаксию; женной тахикардии > 100-110 уд/мин
2. Уложите пациента. Попросите прине- вместо эпинефрина используйте
сти анафилактический набор. Начните норэпинефрин (Норадреналин) или
подачу 5-10 л/мин кислорода через мас- фенилэфрин (Мезатон);
ку или носовые катетеры; Внимание! После того, как показате-
3. Измерьте АД. Если оно низкое, а ве- ли гемодинамики у больного стаби-
нозный доступ отсутствует, введите
лизировались, уменьшайте скорость
эпинефрин (Адреналин) внутримышеч-
но в переднебоковую поверхность введения вазопрессоров постепенно,
средней трети бедра. Доза 0,5 мг (0,5 в течение нескольких часов.
мл при разведении 1: 1000). Повторите 11. При бронхоспазме: сальбутамол
введение через пять минут, если состоя- или фенотерол (Беротек) в виде дози-
ние больного не улучшилось [1]. рованного аэрозоля (оба: 1 доза=100 мкг)
4. При наличии венозного доступа раз- – 1-3 дозы. При неэффективности – че-
ведите 1 мг эпинефрина (Адреналина) в рез 5 минут ингаляцию повторить. При
шприце с 9 мл 0,9% натрия хлорида, и отсутствии/неэффективности бета-
вводите болюсом по 0,5-1 мл с интерва-
агонистов – аминофиллина (Эуфиллин)
лом 2-3 мин. до улучшения состояния
больного. 2,4% – 5-10 мл в/в медленно;
- 325 -
12. Переведите пациента в отделение
интенсивной терапии;
Сердечно-легочная ре-
Внимание! Даже если состояние
анимация. Установление
больного быстро улучшилось, он момента смерти
должен оставаться в отделении
интенсивной терапии, по крайней Правила определения момен-
мере, в течение суток. та смерти человека
13. Инфузионная терапия. Начните Знание правовых аспектов проведе-
быстрое (10-30 мл/мин) внутривенное ния сердечно-легочной реанимации
введение раствора гидроэтилкрахмала (СЛР) и определения момента смерти
(ГЭК 130/04) с целью как можно быстрее пациента необходимо, в первую очередь,
поднять уровень САД > 90-100 мм рт. ст. для юридической безопасности самого
После переливания ГЭК, приблизитель- врача-реаниматора.
но, в объеме 10 мл/кг, начните инфузию
0,9% натрия хлорида. Поддерживайте В настоящее время в РФ они регули-
скорость инфузии, обеспечивающую руется Постановлением Правительства
уровень САД > 100 мм рт. ст. После того,
Российской Федерации от 20 сентября
как уровень АД, ЧСС больного вернулись
2012 г. N 950 "Об утверждении Правил
к нормальным показателям, инфузию
прекращают; определения момента смерти человека,
14. Введите в/в 1 мг/кг преднизолона, в том числе критериев и процедуры
затем по 60 мг через 6 часов в течение установления смерти человека, Правил
суток; прекращения реанимационных меропри-
15. Назначьте дифенгидрамин (Ди- ятий и формы протокола установления
медрол) в/в по 30 мг через 6 часов в те- смерти человека"
чение 24-48 ч или антигистаминные пре-
параты других групп; Бывают ситуации, когда требуется
16. После улучшения состояния реко- детальное соблюдение всех требований
мендуйте пероральный прием антиги- по оформлению документации. Поэтому
стаминных и стероидных препаратов в ниже приводится полный текст этого
течение трех суток. Например: предни- постановления:
золон 10-15 мг через 8 часов. Дифен-
гидрамин (Димедрол) 50 мг через 8-12
часов. Правила определения момента
смерти человека, в том числе кри-
Подробно информируйте больного о терии и процедура установления
перенесенном им АШ и способе его смерти человека
профилактики. Рекомендуйте (про-
ведите) консультацию аллерголога. 1. Настоящие Правила устанавливают
порядок определения момента смерти
человека, в том числе критерии и проце-
Литература дуру установления смерти человека.
1. Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al; Emergency
treatment of anaphylactic reactions--guidelines for 2. Моментом смерти человека является
healthcare providers.Resuscitation. 2008 момент смерти его мозга или его биоло-
May;77(2):157-69. Epub 2008 Mar 20. гической смерти (необратимой гибели
2. Del Duca D, Sheth SS, Clarke AE, Lachapelle KL, человека).
Ergina PL: Use of methylene blue for catecholamine-
refractory vasoplegia from protamine and aprotinin.
Ann Thorac Surg 2009; 87: 640-642. 3. Диагноз смерти мозга человека уста-
навливается консилиумом врачей в ме-
- 326 -
дицинской организации, в которой нахо- 3 Информация о времени прекращения
дится пациент. В составе консилиума реанимационных мероприятий и (или)
врачей должны присутствовать анесте- констатации смерти вносится в медицин-
зиолог-реаниматолог и невролог, имею- ские документы умершего человека.
щие опыт работы в отделении интенсив-
ной терапии и реанимации не менее 5 Реанимационные мероприятия прекра-
лет. щаются при признании их абсолютно
бесперспективными, а именно:
В состав консилиума врачей не могут
быть включены специалисты, принима- при констатации смерти человека на
ющие участие в изъятии и транспланта- основании смерти головного мозга;
ции (пересадке) органов и (или) тканей.
при неэффективности реанимационных
4. Диагноз смерти мозга человека уста- мероприятий, направленных на восста-
навливается в порядке, утверждаемом новление жизненно важных функций, в
Министерством здравоохранения Рос- течение 30 минут;
сийской Федерации, и оформляется про-
токолом по форме, утверждаемой ука- при отсутствии у новорожденного
занным Министерством. сердцебиения по истечении 10 минут с
начала проведения реанимационных
5. Биологическая смерть устанавливает- мероприятий в полном объеме (искус-
ся на основании наличия ранних и (или) ственной вентиляции легких, массажа
поздних трупных изменений. сердца, введения лекарственных пре-
паратов).
6. Констатация биологической смерти
человека осуществляется медицинским
работником (врачом или фельдшером) и Реанимационные мероприятия не
оформляется в виде протокола установ- проводятся
ления смерти человека по форме, при наличии признаков биологической
утвержденной постановлением Прави- смерти;
тельства Российской Федерации от 20 при состоянии клинической смерти на
сентября 2012 г. N 950. фоне прогрессирования достоверно
установленных неизлечимых заболе-
Правила прекращения реанимаци- ваний или неизлечимых последствий
онных мероприятий острой травмы, несовместимых с жиз-
нью.
1. Настоящие Правила определяют по-
рядок прекращения реанимационных ме- Некоторые уточнения к постанов-
роприятий. лению
Эпизодически врача-реаниматолога
2. Реанимационные мероприятия пытаются привлечь к реанимации лиц,
направлены на восстановление жизнен- смерть которых наступила десятки ми-
но важных функций, в том числе искус- нут, а иногда – и несколько часов назад.
ственное поддержание функций дыхания Постановление 950 не содержит тол-
и кровообращения человека, и выполня- кования терминов «клиническая и биоло-
ются медицинским работником (врачом гическая смерть», что приводит к недо-
или фельдшером), а в случае их отсут- разумениям и конфликтам. Устраним
ствия – лицами, прошедшими обучение этот пробел:
по проведению сердечно-легочной ре-
анимации.
- 327 -
Рисунок 1.
- 328 -
4. Трупные изменения:
Клиническая смерть Ранние [1];
В этом состоянии при внешних при- Поздние.
знаках смерти организма (отсутствие
сердечных сокращений, самостоятельно- Ранние трупные изменения развивают-
го дыхания и любых нервно- ся в течение первых 24 ч после смерти:
рефлекторных реакций на внешние воз- Феномен Белоглазова. Через 15-20
действия) сохраняется потенциальная мин после наступления смерти в глаз-
возможность восстановления полно- ных яблоках снижается внутриглазное
ценной мозговой деятельности и дру- давление. Поэтому при сдавлении
гих жизненных функций с помощью глазного яблока зрачок принимает
методов реанимации. При нормальной овальную форму;
температуре тела этот период не пре- Трупное охлаждение. Достоверным
вышает 5-7 минут. признаком смерти является понижение
температуры в прямой кишке до 25°C и
Основные признаки клинической ниже.
смерти Трупное окоченение. Непосредствен-
1.Отсутствие сознания; но после смерти все мышцы, как пра-
2.Отсутствие самостоятельного дыхания; вило, расслаблены и пассивные дви-
3.Отсутствие пульсации на магистраль- жения во всех суставах возможны в
ных сосудах. полном объеме. Окоченение заметно
через 2-4 ч после смерти и развивается
Дополнительные признаки клини- сверху вниз. И сохраняется 2-3 суток.
ческой смерти Частичное трупное высыхание. В
1. Широкие зрачки; основе высыхания лежит процесс ис-
2. Арефлексия (нет корнеального ре- парения влаги с поверхности кожи,
флекса и реакции зрачков на свет); слизистых и других открытых участков
3. Бледность, цианоз кожного покрова. тела. Если глаза открыты или полуот-
Биологическая смерть крыты, высыхание быстро проявляется
в виде помутнения роговицы, которая
Характеризуется посмертными измене-
приобретает сероватый оттенок. При
ниями во всех органах и системах, кото-
раздвигании век видны помутнения
рые носят постоянный, необратимый,
треугольной формы. Время появления
трупный характер.
этих пятен – 4-6 ч.
Посмертные изменения
1. Функциональные: Проведение сердечно-
– отсутствие сознания; легочной реанимации
– отсутствие дыхания, пульса, артери-
ального давления; В какие сроки после остановки
– отсутствие рефлекторных ответов на следует проводить СЛР
все виды раздражителей.
2. Инструментальные: Внимание. Важнейшей задачей СЛР
– электроэнцефалографические; является сохранение человека как
– ангиографические. личности.
3. Биологические:
– максимальное расширение зрачков; Оптимальный вариант, когда реани-
– бледность и/или цианоз, и/или мра- мация проводится в течение 2-3 минут
морность (пятнистость) кожных покровов; после остановки сердца.
– снижение температуры тела.
- 329 -
Пять-шесть минут до начала реанимаци- сердца. Следующие попытки дефибрил-
онных мероприятий и тридцать минут ляции проводятся только после 2 минут
реанимации – практический предел, реанимации (т.е. приблизительно после
когда сохраняется возможность хороше- 5 циклов дыхание/компрессия 2:30);
го неврологического исхода у нормо- Если есть сомнение относительно того,
термичного пациента. Исключение – является ли ритм асистолией или мелко-
больные с гипотермией. волновой фибрилляцией желудочков,
следует не пытаться осуществлять де-
Современные протоколы фибрилляцию. Вместо этого продолжать
проведения СЛР компрессии грудной клетки и искусствен-
На момент написания этих рекомен- ное дыхание;
даций официально принятого протокола Начальная энергия дефибрилляции
по проведению СЛР в РФ нет. Девятым бифазных дефибрилляторов 150-200 J.
съездом федерации анестезиологов- Для второго и последующих разрядов –
реаниматологов (2004г) был принят 150-360 J;
«Протокол сердечно-легочной реанима- Энергия монофазных дефибрилляторов
ции для взрослых», который к сегодняш- – 360 J для первого и последующих раз-
нему дню устарел [2]. рядов;
В 2005 году были приняты междуна- Если доказано, или подозревается, что
родные рекомендации (International причиной остановки сердца является
Liaison Committee on Resuscitation) по тромбоэмболия легочной артерии
проведению СЛР [3]. (ТЭЛА), а стандартная СЛР неэффектив-
на, необходимо рассмотреть возмож-
ность проведения тромболитической те-
Протокол сердечно-легочной ре- рапии. Если тромболитики были исполь-
анимации 2005 года зованы, СЛР необходимо проводить в
В основном изменения коснулись пер- течение 60-90 мин.
вичного реанимационного комплекса.
Они направлены на упрощение процеду- СЛР у детей
ры СЛР для реаниматоров. Соотношение вдох/компрессия должно
Для проведения СЛР реаниматор поме- быть 2:30, если сердечно-легочную ре-
щает руки в центре груди;
анимацию проводит один реаниматор;
Соотношение вдох/компрессия должно
быть 2:30, вне зависимости от количе-
Соотношение вдох/компрессия должно
ства человек, проводящих сердечно-
легочную реанимацию; быть 2:15, если сердечно-легочную ре-
Каждый спасательный вдох осуществля- анимацию проводят два реаниматора.
ется за 1 секунду, а не за 2 секунды;
В начале СЛР двух «спасательных» Протокол сердечно-легочной ре-
вдохов не проводится, а сразу приступа- анимации 2010 года
ют к компрессии сердца; На сегодняшний день большинство
Не задерживайте проведение дефи- отечественных и зарубежных специали-
брилляции, если СЛР проводится в усло- стов ориентируется на рекомендации
виях стационара; 2010 г Американской ассоциации сер-
Если сердечный ритм после дефибрил- дечных заболеваний по проведению СЛР
ляции не восстанавливается, не прово- [4].
дится серия из трех повторных разрядов Они являются дальнейшим развитием
большей мощности, а незамедлительно рекомендаций 2005 г и содержат целый
приступают к выполнению массажа ряд важных уточнений.
- 330 -
Остановимся на наиболее значи- Атропин не рекомендован для тера-
мых: пии электромеханической диссоциации
Предложено заменить последова- или асистолии и исключен из алгорит-
тельность основных мероприятий по ма интенсивной терапии по поддержа-
поддержанию жизнедеятельности A-B- нию сердечно-сосудистой деятельно-
C (освобождение дыхательных путей, сти при остановке сердца, так как про-
искусственное дыхание, компрессион- веденные исследования не смогли
ные сжатия) последовательностью C-A- подтвердить его эффективность;
B (компрессионные сжатия, освобож- После восстановления кровообраще-
дение дыхательных путей, искусствен- ния гипероксия недопустима. SpO 2
ное дыхание) для взрослых, детей и следует поддерживать, по мере воз-
грудных детей; можности, на уровне 94-98%. Для чего
Подчеркивается важность качественно- подберите минимально достаточную
го выполнения СЛР: компрессия груд- концентрацию вдыхаемого кислорода
ной клетки должна выполняться с (FiO2), необходимую для поддержания
надлежащей частотой (не менее 100 SpO2 ≥94%;
сжатий в минуту), амплитудой (для Прекардиальный удар не показан при
взрослых 5-6 см) и с полным расправ- неподтвержденной остановке сердца
лением грудной клетки после каждого вне медицинского учреждения. Пре-
сжатия; кардиальный удар может быть показан
Следует избегать гипервентиляции во пациентам с подтвержденной наблю-
время проведения СЛР. Рекомендуется даемой нестабильной желудочковой
ЧД – 8-10 в 1 минуту, дыхательный тахикардией (в том числе беспульсо-
объем – 6-8 мл/кг идеальной массы те- вой), если дефибриллятор не готов к
ла больного; использованию, но он не должен при-
Интубированным пациентам прово- водить к задержке СЛР и подаче раз-
дится количественная капнография на ряда;
протяжении всего периода остановки Медицинские работники, оказывающие
сердца. Капнография позволяет под- помощь в больнице и других учрежде-
твердить положение эндотрахеальной ниях, где есть дефибрилляторы,
трубки, контролировать качество вы- должны немедленно приступать к СЛР
полнения СЛР и объективно подтвер- и при первой возможности воспользо-
дить восстановление спонтанного кро- ваться дефибриллятором. Однако ин-
вообращения. Если значение PetCO 2 тервал между началом фибрилляции
<10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить желудочков и подачей разряда у
качество массажа сердца. Резкое наблюдаемых пациентов не должен
устойчивое повышение значений превышать 3 минут, а СЛР должна вы-
PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) под- полняться одновременно с подготов-
тверждает восстановление спонтанно- кой дефибриллятора;
го кровообращения; Пациентам с остановкой сердца в ре-
Для введения медикаментов во вре- зультате фибрилляции желудочков по-
мя СЛР рекомендуется использовать казана экстренная ангиография с ре-
внутривенный или внутрикостный васкуляризацией пораженной артерии.
путь. Эндотрахеальное введение ле-
карственных средств больше не реко- Первичный реанимационный
мендуется, так как при этом не обес- комплекс
печивается стабильная концентрация Первичный реанимационный комплекс
препарата в крови у отдельных паци- (ПРК) проводится лицами ―первого кон-
ентов; такта‖, в том числе медицинскими работ-
- 331 -
никами без реанимационного оборудо- Если дыхание и пульс не определяют-
вания, медикаментов. ся, начинают непрямой массаж сердца.
Выживаемость при выполнении первич- Просит вызвать реанимационную бри-
ного реанимационного комплекса зави- гаду;
сит от трех главных факторов: Для проведения непрямого массажа
1. Раннего распознавания критических сердца пациент должен лежать на ров-
нарушений жизненно важных функций. ной твердой поверхности;
2. Немедленного начала реанимацион- Точка размещения рук: в центре груд-
ных мероприятий и их адекватного про- ной клетки между сосками. Локти долж-
ведения. ны быть полностью выпрямлены, а
3.Срочного вызова реанимационной бри- плечи находиться прямо над ладонями;
гады для проведения специализирован- При осуществлении непрямого масса-
ной помощи. жа сердца следует выполнять сильные
1. Оценить риск для реаниматора и и быстрые ритмичные толчки с глуби-
пациента ной надавливания в 5-6 см и с частотой
Необходимо выяснить и по возможно- надавливаний на грудную клетку не
сти устранить различные опасности для менее 100 в минуту;
реаниматора и пациента (интенсивное Грудная клетка после компрессии
дорожное движение, угроза взрыва, об- должна полностью расправляться;
вала, электрического разряда, воздей- Интервалы между сжатиями грудной
ствия агрессивных химических средств и клетки должны быть минимальны
т.д.). Проводят 30 компрессионных сжатий
2.Определить наличие сознания грудной клетки;
При наличии автоматического наружно-
Пациента берут за плечи, встряхивают го дефибриллятора – подсоединить
(при подозрении на травму позвоночни- электроды и следовать голосовым ин-
ка делать это не следует), громко струкциям аппарата.
спрашивают: ―Что с Вами? Нужна ли
помощь?‖; 4.Восстановить проходимость ды-
Если пациент не отвечает – зовут на хательных путей
помощь медперсонал, просят доста- Восстановление проходимости дыха-
вить дефибриллятор и ручной респира- тельных путей осуществляется с по-
тор (мешок Амбу). Вызывают реанима- мощью ряда приемов, позволяющих
ционную бригаду; отодвинуть корень языка от задней
Продолжают обследование. стенки глотки. Наиболее эффективны,
3. Определение остановки дыха- просты и безопасны для пациента сле-
ния, сердца. Начать непрямой мас- дующие:
саж сердца Метод запрокидывания головы и под-
нятия подбородка двумя пальцами.
Реаниматор должен быстро проверить, Одну ладонь кладут на лоб пациента,
дышит ли пострадавший, одновремен- двумя пальцами другой поднимают
но с проверкой пульса. Определение подбородок, запрокидывая голову
пульса осуществляется только на сон- назад выдвигая нижнюю челюсть впе-
ной артерии. Для этого пальцы руки, ред и вверх. Таким образом, устраня-
согнутые в фалангах, соскальзывают со ется механическое препятствие на пути
щитовидного хряща к грудинноключич- тока воздуха;
нососцевидной мышце; При освобождении дыхательных путей
При наличии дыхания – придать боль- у пациента с подозрением на травму
ному устойчивое боковое положение. шейного отдела позвоночника необхо-
- 332 -
димо использовать выдвижение ниж- принудительные вдохи остаются без-
ней челюсти без разгибания головы в успешными переходят к удалению
шейном отделе. Реаниматор размеща- инородного тела.
ется со стороны головы пострадавше- При использовании метода ―изо рта ко
го. Основаниями ладоней, которые рту‖, ―рот к носу‖, принудительный вдох
располагает в скуловой области, фик- производить медленно, отрывая губы
сирует голову от возможного смещения от лица пострадавшего между вдохами
к поверхности, на которой оказывается для осуществления пассивного выдоха.
помощь. II-V (или II-IV) пальцами обеих Желательно использовать экспиратор-
рук захватывает ветвь нижней челюсти ные устройства ―рот – устройство –
около ушной раковины и выдвигает ее рот‖, ―рот – устройство – нос‖;
с силой вперед (вверх), смещая ниж- Если реаниматор не желает или не
нюю челюсть таким образом, чтобы умеет делать искусственное дыхание,
нижние зубы выступали впереди верх- он должен выполнять только компрес-
них зубов. Большими пальцами рук от- сионные сжатия грудной клетки.
крывает рот пострадавшему. Нельзя
захватывать горизонтальную ветвь 6. Проведение компрессии грудной
нижней челюсти, так как это может клетки, искусственная вентиляция
привести к закрытию рта. легких
5. Сделать два ―спасательных‖ Проверка дыхания, пульса;
вдоха После четвертого цикла компрессий
проверяют наличие пульса на сонной
Во всех случаях предпочтительнее ис- артерии;
пользовать ручные или автоматические При отсутствии – продолжают сердеч-
респираторы. Стараться не допускать но-легочную реанимацию. Делают два
гипервентиляции. Объем вдыхаемого вдоха и вновь переходят к компрессиям
воздуха должен быть в пределах 6-8 грудной клетки;
мл/кг идеальной массы тела для взрос- При появлении пульса на сонной арте-
лого пациента. Частота дыхания 8-10 в рии – проверяют наличие дыхания;
мин;
При его отсутствии – осуществляют
Если респиратора нет, необходимо ИВЛ (8-10 принудительных вдохов в
обеспечить герметичность дыхатель- мин), периодически проверяя наличие
ных путей при принудительном вдохе. пульса на сонной артерии (1 раз в мин.)
Для выполнения искусственной венти-
ляции легких (ИВЛ): 7. Выполнение первичного реани-
 Зажимают нос пострадавшего мационного комплекса двумя ре-
большим и указательным пальцами аниматорами
руки;
Реаниматор, осуществляющий ком-
 Плотно обхватив губы пациента,
прессии грудной клетки, считается ру-
производят два медленных, плавных
принудительных вдоха, продолжи- ководителем. Сделав 30 компрессий,
тельностью до 2 сек; дает команду: ―Вдох‖, контролируя под-
 Если воздух при принудительных нятие грудной клетки во время двух
вдохах не проходит в легкие (нет экс- принудительных вдохов;
курсии грудной клетки) – повторяют Реаниматор, находящийся у головы
попытку - вновь осуществляют откры- пациента, контролирует адекватность
тие дыхательных путей, делают 2 компрессий – проверяет наличие пуль-
вдоха. При неудавшейся повторной са на сонной артерии, синхронного с
попытке – производят санацию рото-
нажатием на грудную клетку.
вой полости. Если после санации
- 333 -
Расширенный реанимацион- и более, но не выше максимального
значения энергии для взрослых;
ный комплекс Если восстановления ритма не про-
Расширенный реанимационный ком- изошло, немедленно возобновите СЛР;
плекс предназначен для использования До следующей попытки дефибрилля-
медицинским персоналом, имеющим со- ции проведите пять циклов СЛР, что
ответствующее оборудование, медика- займет примерно две минуты. (Один
менты и прошедшим специальную подго- цикл СЛР – 30 компрессий на два ис-
товку. кусственных вдоха);
Если после разряда восстановился
Внимание. В зависимости от кон- правильный ритм, оцените каротидный
кретной ситуации, специалисты пульс;
Если сразу после разряда на ЭКГ реги-
должны уметь модифицировать
стрируется асистолия, не следует сразу
свои действия, чтобы получить
вводить эпинефрин (Адреналин). Необ-
лучший результат. ходимо проведение СЛР в течение 2
минут. И затем провести оценку ритма
1.Прекардиальный удар и пульса;
При мониторировании ритма регистриру-
ется ЖТ, а дефибриллятор не готов к 3.Интубация трахеи
работе. Проведите интубацию трахеи. Эндо-
трахеальная интубация считается
2.Проведение дефибрилляции предпочтительным методом поддержа-
ния проходимости дыхательных путей
Дефибрилляция является наиболее
при СЛР;
эффективным методом терапии желу-
В определенных ситуациях допустимо
дочковой тахикардии (ЖТ) и фибрил-
использовать ларингеальную маску или
ляции желудочков (ФЖ), который силь-
комбитьюб;
но влияет на выживаемость при оста-
Когда восстановлена проходимость
новке сердца. Каждая минута задержки
дыхательных путей, следует избегать
дефибрилляции сопровождается 10-
гипервентиляции во время проведения
12% ростом летальности;
СЛР. Рекомендуется ЧД – 8-10 в 1 ми-
Произвести срочную дефибрилляцию;
нуту, дыхательный объем – 6-8 мл/кг
Интервал между началом фибрилля-
идеальной массы тела больного;
ции желудочков и подачей разряда у
Интубированным пациентам проводит-
наблюдаемых пациентов не должен
ся количественная капнография на
превышать 3 минут, а СЛР должна вы-
протяжении всего периода остановки
полняться одновременно с подготовкой
сердца. Капнография позволяет под-
дефибриллятора;
твердить положение эндотрахеальной
Бифазные импульсы: начальное значе-
трубки, контролировать качество вы-
ние энергии – от 120 до 200 Дж. Но
полнения СЛР и объективно подтвер-
лучше сразу начать с 200 Дж. Второй и
дить восстановление спонтанного кро-
последующие импульсы должны пода-
вообращения. Если значение PetCO2
ваться с таким же или большим уров-
<10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить
нем энергии. Монофазные импульсы –
качество массажа сердца. Резкое
360 Дж;
устойчивое повышение значений
Начальный уровень энергии при дефи-
PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) под-
брилляции детей и грудных детей с ис-
тверждает восстановление спонтанного
пользованием монофазного или
кровообращения;
бифазного дефибриллятора составля-
Вентиляция не прекращается во время
ет 3 Дж/кг. Последующие разряды
компрессии грудной клетки.
должны подаваться с энергией 4 Дж/кг
- 334 -
4.Проведение коррекции потенци- получаемых эффектов. Но иногда – это
ально обратимых причин останов- единственно доступный способ ввести
ки кровообращения препарат. И поэтому мы включили его в
рекомендации.
Потенциально обратимые причины:
– гипоксия;
– гиповолемия; Особенности проведения СЛР при
– гипо/гиперкалиемия и метаболические асистолии или электрической ак-
нарушения;
– гипотермия; тивности без пульса
– напряженный пневмоторакс; Дефибрилляция не показана;
– тампонада сердца; Эпинефрин (Адреналин) 1 мг внутри-
– отравления; венно или внутрикостно. Затем вводят
– тромбоэмболия легочной артерии. болюс – 0,9% натрия хлорида 20,0. По-
5.Обеспечение внутривенного до- вторяйте его введение каждые 3-5 мин
ступа и введение препаратов после первого цикла СЛР;
Чаще вазопрессоры назначают после Атропин больше не рекомендован для
второй безуспешной дефибрилляции. терапии электромеханической диссо-
Если имеется внутривенный или внут- циации и асистолии.
рикостный доступ, ввести вазопрессоры
во время СЛР (перед разрядом и после
Некоторые дополнения и за-
него); мечания к протоколу
Эпинефрин (Адреналин) 1 мг внутри- Нельзя создать алгоритм СЛР, пригод-
венно или внутрикостно. Затем вводят ный для любых ситуаций.
болюс – 0,9% натрия хлорида 20,0. По- В ряде случаев остановка сердца мо-
вторяйте его введение каждые 3-5 мин; жет потребовать особых методов тера-
Если венозного или внутрикостного до- пии, которые не вписываются в обычную
ступа нет, используйте эндотрахеаль-
процедуру СЛР. Часть из них описана в
ное введение препарата. Для чего раз-
вести 3 мг эпинефрина (Адреналина) в рекомендациях [4]. Кратко напомним о
20,0 натрия хлорида 0,9% и ввести в нескольких:
эндотрахеальную трубку;* СЛР у пациентов с гипотермией
Амиодарон 300 мг в/в болюсом, если
ЖФ/ЖТ сохраняется после 3-го разря-
да. При отсутствии эффекта дополни- Внимание. Надо помнить, что боль-
тельно вводят еще 150 мг амиодарона; ные, смерть которых наступила в
Магния сульфат эффективен при поли- результате переохлаждения, или
морфной ЖТ («torsades de pointes») . процесс умирания сопровождался
Вводят в/в или внутрикостно 1-2 г за 5 развитием гипотермии (например –
минут; утопление в холодной воде), требу-
Лидокаин назначают в случае отсут- ют более длительных (не менее 60
ствия или непереносимости амиодаро- мин) реанимационных мероприятий.
на. Начальная доза лидокаина состав- Причем гипотермия в процессе
ляет 1-1,5 мг/кг (внутривенно или внут- реанимации должна быть устранена.
рикостно). При необходимости каждые
5-10 мин добавляют повторную дозу Используют активное согревание, если
0,5-0,75 мг/кг, максимально – до 3 мг/кг. температура тела < 32°C – см. стр. 289;
*Примечание. Рекомендации 2010 года по Дефибрилляция неэффективна, пока

проведению СЛР не рекомендуют эндотра- температура тела не повысится до 30-
хеальное введение лекарственных средств
32°C.
ввиду недостаточной предсказуемости
- 335 -
СЛР при поздних сроках беремен- 2. Протокол сердечно-легочной реанимации для
взрослых. Рекомендован 9-ым съездом федера-
ности ции анестезиологов-реаниматологов (Иркутск,
Аорто-кавальная компрессия препят- 27-29 сентября 2004 г) http://www.far.org.ru
ствует эффективному венозному воз- 3. International Liaison Committee on Resuscitation.
2005 International consensus on cardiopulmonary
врату. При проведении СЛР необходи- resuscitation and emergency cardiovascular care
мо левостороннее смещение, а затем – science with treatment recommendations. Resuscita-
удержание матки в таком положении; tion 2005;67: 181-341.
Высокий риск развития аспирационного 4. American Heart Association guidelines for cardio-
pulmonary resuscitation and emergency cardiovascu-
пневмонита требует ранней интубации lar care science. Circulation, 2010;122(18 suppl
с выполнением приема Селлика; 3):S639-S946. Disponível em:
В ряде случаев, экстренное родораз- http://www.circ.ahajournals.org/content/vol122/18_su
решение, которое необходимо выпол- ppl_3
нить в течение 5 минут после остановки
кровобращения, может сохранить
жизнь ребенку и улучшить исходы СЛР. Ведение больных после
сердечно-легочной ре-
Дополнения к фармакологическо- анимации
му обеспечению СЛР Все больные после успешного восста-
Если в процессе СЛР использовался новления ритма сердца должны быть
амиодарон, лидокаин не назначать; переведены в ОРИТ;
Если сознание нарушено, провести ин-
Натрия гидрокарбонат в дозе 0,5-1 тубацию трахеи, если она не была вы-
ммоль/кг, используют не только при pH полнена в процессе реанимации. Боль-
крови < 7.1, но и у больных с предпола- ного перевести на управляемое дыха-
гаемой или диагностированной гипер- ние. Для нормализации оксигенации
(РаO2 > 70 мм рт. ст. , SрO2 > 92%) кро-
калиемией, при отравлении трицикли-
ви используйте 100% кислород;
ческими антидепрессантами, фенобар- Определить параметры гемодинамики
биталом; (АД, ЧСС, ЦВД). Осуществить надеж-
ный венозный доступ (катетеризация
Вазопрессин назначают после введе- периферических или центральных вен).
ния второй дозы эпинефрина (как при Оцените степень неврологического
фибрилляции желудочков, так и при дефицита (по шкале комы Глазго), со-
асистолии), если она оказалось неэф- матическое состояние пациента.
фективной. Вазопрессин вводится од- Назначьте необходимые инструмен-
тальные (рентгенография органов
нократно в/в в дозе 40 ЕД (для взрос-
грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография
лых); и др.) и лабораторные исследования.
Кальция хлорид – используется при Базисные мероприятия
СЛР при гиперкалиемии, гипермагние- Проводятся до выхода больного из тя-
мии, гипокальциемии, передозировке желого состояния. Терапия должна быть
блокаторов кальция. Вводят в дозе 2-4 направлена на достижение следующих
мг/кг в/в. параметров гомеостаза:
РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в преде-
Литература лах 35-40 мм рт. ст;
1. Судебная медицина. Конспект лекций. Левин PetСO2 36-45 мм рт. ст;
Д.Г. М.: Эксмо, 2007. — 160 с.
- 336 -
Насыщение гемоглобина смешанной Группа, с неясным, или с,
венозной крови кислородом (ScvO2) > возможно, неблагоприятным
70%;
Доставка кислорода > 600 мл/(мин-м2); исходом
Центральное венозное давление (CVP) Часто сознание больного спустя 20
от 8 до 12 мм рт. ст; минут после СЛР остается нарушенным.
Систолическое АД в пределах 120-160 Не только пациенты, находящиеся в ко-
мм рт. ст; ме, но и пациенты, не способные осмыс-
Среднее артериальное давление 65-90 ленно реагировать на голосовые коман-
мм рт.ст; ды, должны быть включены в эту группу.
Уровень глюкозы в крови 3,4-10 Заметим, что неврологический прогноз
ммоль/л; для этой группы не слишком оптимисти-
Натрий крови 137-145 ммоль/л; чен – только 3-20% из оживленных паци-
Осмолярность 285-295 мосм/л; ентов могут возобновить свой прежний
образ жизни.
Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;
Эти пациенты требуют использования
Температура тела не более 37,5°C;
всего арсенала профилактических и вос-
Лактат <2 ммоль/л; становительных средств, которые име-
Диурез > 0,5 мл/кг/ч; ются в распоряжении врача.
Приподнятое положение головного Центральное место в этом списке за-
конца кровати на 20-45 градусов – по- нимает умеренная гипотермия – имен-
сле стабилизации гемодинамики. но ее применение позволило улучшить
исходы и процент выживших больных
Профилактика нарушений ритма после СЛР.
Считается, что ранняя оценка невро-
В тех случаях, когда остановка сердца
логического статуса не позволяет судить
была вызвана фибрилляцией желудоч-
о прогнозе. Тем не менее, кома 3-6 бал-
ков или желудочковой тахикардией, вве-
лов по ШГ, наличие судорог в первый час
дите внутривенно 300-900 мг (суточная
после реанимации предполагают плохой
доза) амиодарона.
прогноз. Если кома сохраняется в тече-
Группа с предполагаемым ние 48 часов, вероятность плохого
неврологического прогноза очень высока.
благоприятным исходом При сохранении глубокой комы (≤ 5 ШГ)
Если после короткой СЛР быстро вос- спустя 72 часа после остановки кровооб-
становилась сердечная деятельность и ращения, в дальнейшем практически у
дыхание, гемодинамика стабильна, в те- всех больных развивается персистиру-
чение 20 минут восстановилось ясное ющее вегетативное состояние.
сознание или имеется неглубокий сопор У многих пациентов этой группы раз-
(13-15 баллов ШГ), но пациент правиль- виваются нарушения гемодинамики. В
но отвечает на вопросы, мероприятия по большинстве случаев причиной является
лечению постреанимационной болезни системная воспалительная реакция
сводятся к минимуму. (SIRS).
Обычно назначается умеренная седа- Гипотензия в основном обусловлена
тивная терапия (бензодиазепины), про- вазодилатацией. Патогенез этого состо-
водится профилактика нарушений ритма яния очень напоминает патогенез септи-
сердца, устанавливается динамическое ческого шока. Реже гипотензия связана
наблюдение за больным (обязательно – со снижением сократимости миокарда –
ЭКГ-мониторинг), проводится лечение например, вследствие инфаркта миокар-
заболевания или состояния, которые да, декомпенсации ХСН, миокардита и
явилась причиной остановки сердца. т.д.
- 337 -
Лечение этого прекращают введение седатив-
ных препаратов, оценивают неврологи-
Искусственная вентиляция легких ческий статус и возможность адекват-
Внимание. ИВЛ должна начаться не- ного самостоятельного дыхания паци-
медленно, как только вы установи- ента. Если нет признаков дыхательной
ли, что пациент соответствует недостаточности при самостоятельном
группе с неясным, или с, возможно, дыхании больного (см. также критерии
неблагоприятным исходом. прекращения ИВЛ стр. 213), гемодина-
мика стабильная, и уровень сознания
Используют режимы ИВЛ, которые поз- по ШГ >8 баллов, ИВЛ прекращают.
воляют поддерживать достаточную ок- Седативная терапия
сигенацию крови и избежать повыше-
ния ВЧД – насыщение артериальной Седативная терапия позволяет
крови кислородом 94% до 96%, РаO2 > уменьшить потребление мозгом кисло-
70 < 100 мм рт. ст., РаСO2 в пределах рода, метаболические потребности орга-
35-40 мм рт. ст., PetСO2 36-45 мм. рт. низма, синхронизировать больного с ап-
ст. [1]. Надо избегать высоких значе- паратом ИВЛ [2]. Большинство препара-
ний FiO2, так как это приводит к росту тов, используемых для седации, обла-
активных форм кислорода и может усу- дают противосудорожной активностью.
губить неврологический дефицит;
Предпочтительны режимы принуди- Внимание. Практически во всех слу-
тельной вентиляции – (S)VCV или чаях следует сочетать введение
(S)PCV; наркотических анальгетиков (мор-
фин, фентанил) и гипнотиков (про-
Если нет противопоказаний, больные,
пофол, мидазолам, диазепам).
которым проводится ИВЛ, должны
находиться в полусидячем положении –
Из-за лучшей управляемости удобнее
головной конец кровати приподнят на
всего использовать в/в инфузию пропо-
20-45 градусов. Что позволяет снизить
фола.
частоту пневмоний, связанных с ИВЛ;
Бензодиазепины (одни, или в сочета-
Большие величины дыхательных объ-
нии с наркотическими анальгетиками)
емов (ДО), особенно, если их исполь-
более доступны и широко применяются
зование сопровождается высоким
для этих целей.
уровнем давления в дыхательных пу-
Дозировки подбирают индивидуально,
тях, не должны применятся. Рекомен-
ориентируясь на общепринятые крите-
дуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг иде-
рии: ликвидация психомоторного воз-
альной массы тела, давление в дыха-
буждения, синхронизация с аппаратом
тельных путях – < 30 см вод. ст;
ИВЛ, уменьшение тахикардии, стабили-
Положительное давление в конце вы- зация АД и т.д.
доха (ПДКВ) не должно быть выше 5 см Барбитураты в настоящее время ре-
вод. ст; комендуется назначать только как сред-
Недеполяризующие мышечные релак- ство для контроля повышенного ВЧД,
санты могут назначаться для быстрой или для лечения резистентного к обыч-
синхронизации больного с аппаратом ной терапии судорожного синдрома.
ИВЛ. И должны быть назначены, в Обычно, как уже упоминалось выше,
случаях, когда принято решение о про- через сутки проведение седативной те-
ведении гипотермии; рапии прекращают и оценивают невроло-
Четко установленных рекомендаций по гический статус больного.
длительности ИВЛ нет. Как правило, Дозы седативных препаратов – см.
проводят ИВЛ в течение суток. После стр. 32, Таблица 2.
- 338 -
Лечебная гипотермия пациент, пусть медленно, будет
пассивно охлаждаться, даже если не
Использование умеренной гипотермии
принимать специальных мер.
после СЛР на протяжении 12-24 часов,
достоверно улучшает прогноз для жизни
Магния сульфат эффективно устраняет
у больных с остановкой сердца [3].
дрожь. Вызывая периферическую вазо-
дилатацию, увеличивает скорость тепло-
Внимание. На сегодняшний день при-
отдачи. Вводят в/в 4-5 г магния сульфата
менение терапевтической гипотер-
за 10-20 минут. Затем в/в инфузия со
мии рассматривается как стандарт
скоростью 1-2 г/ч, пока температура па-
лечения коматозных пациентов по-
циента не снизится до 33°C;
сле остановки сердца.
Методика проведения гипотермии
И чем раньше будет достигнут опти- Внимание. Всем пациентам, которым
мальный температурный уровень (цен- планируется использовать гипо-
тральная температура 32-34°C), тем термию, требуется проведение ис-
лучше исходы. По оценке специалистов, кусственной вентиляции легких.
каждый час задержки с выполнением ги-
потермии приводит приблизительно к Определенная проблема заключается в
20% увеличению смертности [4]. том, как при отсутствии специальной ап-
Противопоказанием служат: наличие паратуры для гипотермии быстро сни-
глубокой гипотонии, необходимость ис- зить температуру тела до оптимального
пользовать высокие дозы вазопрессоров уровня.
для поддержания гемодинамики, беспер- Рекомендуется такой порядок дей-
спективность реанимационных меропри- ствий:
ятий, коагулопатии. 1. Внутривенно вводится приблизитель-
Блокирование центра теплорегу- но 20-35 мл/кг охлажденного до 2-5°C
ляции 0,9% раствора натрия хлорида за макси-
мально короткий срок. Что позволит сни-
Дрожь – естественная реакция орга- зить температуру тела больного прибли-
низма на охлаждение, увеличивает ско- зительно на 1°C. Как правило, больные
рость обмена веществ и предотвращает после СЛР имеют определенную степень
или замедляет достижение заданной гиповолемии. И большинство пациентов,
температуры. Обычно наблюдается при даже с кардиальной патологией, хорошо
изменении температуры от 37°С к 35°C. переносят этот объем инфузии. Но у
При более низкой температуре дрожь больных с выраженной сердечной недо-
обычно прекращается. Седация должна статочностью, при наличии почечного
предотвратить возникновение дрожи и повреждения, введение столь больших
блокировать центр терморегуляции, но объемов жидкости может быть противо-
для этого она должна быть достаточно показано.
глубокой. Следует также обратить вни-
мание, что гипотермия снижает клиренс Внимание. В отделении надо иметь
седативных средств, анальгетиков, мы- постоянный запас охлажденных до 2-
шечных релаксантов. 5°C солевых растворов.
Внимание. Фактически должна про- 2. Используют другие доступные способы
водиться самая обычная общая охлаждения:
внутривенная анестезия с использо-
Обкладывают пациента, используя всю
ванием наркотических анальгетиков
поверхность тела, пластиковыми меш-
(фентанил), мышечных релаксантов,
ками со снегом или льдом;
гипнотиков (пропофол). При этом
- 339 -
Стараясь покрыть всю поверхность Судороги
тела, используют пропитанные водой, а Эпилептические приступы и/или
потом замороженные, полотенца, про- миоклония развивается в постреанима-
стыни; ционном периоде у 5%-15% пациентов.
Проводят обдувание возможно боль- Эпилептические приступы значительно
шей поверхности тела охлажденным увеличивают мозговой метаболизм.
воздухом (бытовой кондиционер); Миоклония может плохо поддаваться
Понятно, что если имеются штатные лечению – фенитоин часто неэффекти-
устройства поверхностного или внутри- вен. Клоназепам, натрия валпроат и
сосудистого охлаждения, используют леветирацетам – приблизительно оди-
их. наково успешно применяют при этих со-
3. Измеряется центральная температура. стояниях. Препараты вводят энтерально.
Датчик для измерения температуры, в При резистентных к лечению судорогах
зависимости от его назначения, устанав- используют тиопентал натрия, диа-
ливается в пищеводе, носоглотке или в зепам в/в.
наружном слуховом проходе или в моче-
вом пузыре. При снижении температуры Введение вазопрессоров
тела до 33°C охлаждение прекращают. В Введение вазопрессоров (или их со-
дальнейшем колебания температуры четаний) показано в случае, когда адек-
стараются свести к минимуму – < 0,5 °C. ватная инфузионная терапия не в состо-
янии восстановить нормальное кровяное
Внимание. Измерение температуры давление и перфузию внутренних орга-
тела в подмышечной впадине не нов. При назначении вазопрессоров ори-
должно использоваться для кон- ентируются на значения АД, упомянутые
троля при проведении гипотермии. в начале этой главы.
Норэпинефрин (Норадреналин) являет-
4. Спустя 12-24 часов охлаждение, седа- ся препаратом выбора. Фенилэфрин
цию и введение релаксантов прекраща- (Мезатон) несколько снижает ударный
ют. Больной пассивно согревается. В объем, но в наименьшей степени, по
редких случаях приходится использовать сравнению с другими вазопрессорами,
активное согревание – см. стр. 289. Оп- вызывает тахикардию.
тимальным вариантом считается, когда Хотя в последние годы появилось до-
скорость подъема температуры не пре- вольно много публикаций, где было по-
вышает 0,25-0,5°C/час. казано, что допамин не является опти-
мальным препаратом у пациентов с по-
5. После достижения нормальной темпе- ражением мозга, его продолжают доста-
ратуры тела оценивают неврологический точно широко использовать.
статус больного. При необходимости се- Некоторые специалисты предпочита-
дацию и ИВЛ продолжают. ют начинать терапию с введения
эпинефрина (Адреналина). После ста-
Гипертермия билизации гемодинамики, и улучшения
Гипертермия увеличивает метаболизм общего состояния больного, скорость
мозга и негативно влияет на исходы ре- введения вазопрессоров снижать посте-
анимации. Особенно важно не допускать пенно (за 10-24 часов).
развития гипертермии в ближайшие 72
часа после СЛР. Назначают: метамизол Проведение антибактериальной
(Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или терапии
парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Гипотермия значительно увеличивает
Используют физические методы охла- частоту инфекционных осложнений.
ждения. Особенно – пневмоний. Хотя эффектив-
- 340 -
ность профилактического назначения Какие препараты не должны ис-
антибиотиков неизвестна, обычно назна- пользоваться в первые сутки по-
чается бета-лактамный антибиотик ши- сле СЛР
рокого спектра. Чаще используются це-
фалоспорины третьего поколения Растворы глюкозы, если нет гипоглике-
(например – цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза мии;
в сутки). Энтеральное и парентеральное пита-
ние, если есть признаки тяжелого по-
Профилактика венозного тромбоза ражения ЦНС;
и ТЭЛА ГЭК и другие коллоидные растворы;
Во время проведения гипотермии не Свежезамороженная плазма – ну разве
проводится. Назначается со вторых су- что «обложить» пациента заморожен-
ток при отсутствии противопоказаний. ными пакетами СЗП с целью его охла-
Использование низкомолекулярных ге- ждения? (Шутка);
паринов, по сравнению с нефракциони- Ноотропы;
рованным гепарином, ассоциируется с Кортикостероиды;
меньшей частотой геморрагических Апротинин – если нет кровотечения;
осложнений. Нимодипин;
Профилактика стрессовых язв ЖКТ
Показана больным при наличии факто- Литература
ров риска (например, ИВЛ, геморрагиче-
ские проявление, язвенная болезнь, при- 1. Г.В.Лобачева, А.В.Ваничкин, А.В.Федюшин.
ем кортикостероидов и т.д.). Применяют Защита мозга у кардиореанимационных больных
ингибиторы протонной помпы (омепра- Сердце, декабрь, т. 4 № 6. 2001.
2. Grigore Toma. Ведение раннего постреанима-
зол и др.) или блокаторы H2- ционного периода. http://arit.h1.ru/forum 14 ноября
гистаминовых рецепторов; 2003
3. P. J. Safar and P. M. Kochanek. Therapeutic Hypo-
Контроль уровня глюкозы в крови thermia after Cardiac Arrest. New England Journal, 4.
Снижение температуры уменьшает Volume 346, Number 8, 2002
секрецию и увеличивает резистентность 4. Mooney MR, Unger BT, Boland LL, Burke MN,
Kebed KY, Graham KJ, Henry TD, Katsiyiannis WT,
тканей к инсулину. У пациентов, полу- Satterlee PA, Sendelbach S, Hodges JS, Parham
чавших инсулин, во время согревания WM. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital
возможно развитие гипогликемии. По- cardiac arrest: evaluation of a regional system to
этому уровень глюкозы в крови должен increase access to cooling. Circulation.
2011;124:206–214.
контролироваться через 1-4 часа. В 5. Nicolas Mongardon, Florence Dumas et al. Post-
настоящее время считается, что инсу- cardiac arrest syndrome: from immediate resuscita-
лин для коррекции гипергликемии дол- tion to long-term outcome. Annals of Intensive Care
жен быть назначен, если уровень глюко- 2011, 1:45 doi:10.1186/2110-5820-1-45
зы превышает 10 ммоль/л.
Кома неясного генеза
Нейропротекторы Как и при других критических состоя-
ниях – реализуем правило ABC: A – Air-
Внимание. Несмотря на многочис- way (проходимость дыхательных путей),
ленные попытки, на сегодняшний В – Breathing (оценка адекватности ды-
день нет препаратов, которые бы хания), С – Circulation (оценка гемодина-
продемонстрировали свою способ- мики).
ность уменьшить последствия моз- Но вначале убедитесь, что больной еще
гового повреждения после СЛР [5]. жив.
- 341 -
Проверьте пульс на сонной артерии, введите 500 мл солевого или коллоид-
при отсутствии пульса начните сердеч- ного раствора за 15-30 мин;
но-легочную реанимацию; Пригласите консультантов (нейрохи-
Обеспечьте проходимость дыхатель- рург, невропатолог, терапевт). По-
ных путей. Удалите съемные зубные ставьте перед лабораторией задачу: в
протезы (не забудьте их сохранить!), первую очередь определить уровень
аспирируйте при помощи отсоса слизь глюкозы в крови;
и другое содержимое из глотки, гортани Если возможно, соберите информацию
и трахеи; о больном (родственники, скорая по-
При удалении твердых остатков пищи мощь, сотрудники). Осмотрите вещи
используйте салфетки. Придайте такое больного (медикаменты, рецепты и
положение головы пациента, чтобы не т.д.). Есть ли в анамнезе травмы, эпи-
было затруднено его дыхание; лептические припадки, психические за-
Подключите пульсоксиметр; болевания? Какими соматическими бо-
Если рефлекторная реакция на отса- лезнями болел? Были ли у пострадав-
сывание из глотки (глотание и кашель) шего депрессия или эмоциональные
отсутствует, или частота дыханий < 10 травмы? Характер потери сознания,
в мин, или сатурация крови < 90% – медленно или быстро развилась кома?
выполните интубацию трахеи;
При наличии глоточного и кашлевого
Патофизиология
рефлексов, частоты дыхания > 10 в Комой осложняются заболевания, пора-
мин, сатурации > 90%, поверните боль- жающие:
ного на левый бок, как показано на ри- оба полушария головного мозга;
сунке 1. ствол мозга.
Это позволит уменьшить риск аспира-
ции. Поворот на бок не показан, если Поражение только одного полушария
есть перелом (или подозрение на пере- (например, ишемический инсульт в бас-
лом) позвоночника, ЧМТ; сейне средней мозговой артерии) редко
Наладьте ЭКГ-мониторинг, выполните вызывает кому.
аускультацию легких и измерение АД. Вместе с тем, поражение одного из
Забрать кровь для лабораторных ис- полушарий, сопровождающееся выра-
следований: общий анализ крови, мочи, женным увеличением его объема (масс-
электролиты крови, мочевина, уровень эффект), например, при опухоли, крово-
алкоголя, наркотических средств, глю- излиянии, обширном инсульте, ослож-
коза, газовый состав артериальной ненном вторичным отеком, может приве-
крови; сти к нарушению сознания, вызвав сдав-
Если систолическое АД < 90 мм рт. ст. ление противоположного полушария или
и отсутствуют признаки отека легких, ствола мозга.
Сходным образом нарушения созна-
ния могут развиваться и при объемных
поражениях мозжечка, сопровождаю-
щихся сдавлением ствола мозга.
Нарушение сознания при поражениях
ствола мозга обусловлено дезинтеграци-
ей ретикулярной формации, тогда как
- 342 -
при метаболических расстройствах – ритмичное частое и глубокое дыхание
диффузным воздействием на ретикуляр- (Куссмауля) – при сахарном диабете,
ную формацию или оба полушария моз- ацидозе, уремии, повреждении средин-
га. ных структур мозга и верхних отделов
моста;
Физикальное исследование
аритмичное дыхание – говорит о пора-
Внешний осмотр, обратить внимание: жении моста и продолговатого мозга
наличие признаков травмы; (возможна скорая остановка дыхания).
кровотечения;
следов инъекций; Измерение температуры
признаков инфекционного заболевания; Гипотермия:
истечения ликвора. Длительное пребывание в холоде;
Тяжелые инфекции (особенно у пожи-
Осмотр кожных покровов: лых);
цианоз – наличие гипоксии; Метаболические нарушения;
желтуха – печеночная недостаточ- Гипопитуитаризм;
ность; Кардиогенный или гиповолемический
вишнево-красный цвет – отравление шок;
окисью углерода; Микседема;
кровоподтеки – травму; Уремия;
пятнисто-папулезная геморрагическая Отравления:
сыпь – менингококковый сепсис;  Барбитуратами;
герпетические поражения или канди-  Хлоралгидратом;
домикоз рта – СПИД.  Этиловым спиртом;
 Опиоидами;
Запах изо рта:  Производными фенотиазина;
запах алкоголя;  Препаратами группы тетрациклина;
печеночный запах;  Трициклическими антидепрессан-
запах ацетона; тами.
Оценить ритм дыхания: Гипертермия:

нормальный ритм – кома неглубокая Алкогольный делирий;
или состояние после эпилептического Тепловой удар;
приступа; Инфекция;
редкое, глубокое – отравление или ме- Сепсис;
таболические нарушения; Менингит;
дыхание Чейна-Стокса – свидетель- Отравления:
ствует о двухстороннем поражении по-  Амфетаминами;
лушарий мозга и глубоком уровне ко-  Антихолинергическими препарата-
мы, причины: метаболическое отравле- ми;
ние, диффузное повышение внутриче-  Метиловым спиртом;
репного давления, тяжелые заболева-  Никотином;
ния сердца и легких, отравление мор-  Салицилатами;
финоподобными веществами;  Сукцинилхолином;
 Тиреотоксический криз.
- 343 -
Неврологическое исследова-
ние Несопряженная
Тщательное исследование позволяет девиация глазных яблок (вертикальная
или латеральная) Поражение структуры
уточнить локализацию анатомических
ствола мозга (кровоизлияние, инфаркт
поражений и сформулировать предпо- или компрессия).
ложительный диагноз.
Симптомы многоочагового поражения
(т.е. не связанные с определенной лока-
Сопряженная
лизацией) – веский довод в пользу его
латеральная девиация глазных яблок:
метаболической природы. Отклонение взора в сторону, проти-
Уровень сознания определяют по шкале воположную гемипарезу, позволяет
Глазго (см. стр.25). предположить поражение головного моз-
Расположение глазных яблок и га на стороне, в которую происходит от-
клонение (выше варолиева моста и
размеры зрачков
обычно в лобной доле мозга); Направ-
Расположение глазных яблок, размеры ление взора в сторону гемипареза да-
зрачков и их реакции на свет, дает цен- ет основание думать о поражении ствола
ную предварительную информацию [2]: мозга с противоположной стороны
(обычно в области моста).
Глазные ябло-
ки направлены вперед. Средний размер Равномерно
зрачков (диаметр 4-6 мм) и отсутствие расширенные и не реагирующие на свет
реакции на свет свидетельствует о по- зрачки типичны для смерти мозга, тяже-
ражении среднего мозга (геморрагиче- лой гипоксической энцефалопатии,
ский инфаркт, компрессия) отравлений.
Другие причины изменения размера

зрачков:
Суженные, но
реагирующие на свет зрачки отмечаются Мидриаз
при метаболической энцефалопатии, Поражение III пары черепных нервов
наркотическом отравлении (окулоце- (полное);
фальный рефлекс не изменен) пораже-
нии промежуточного мозга, варолиева Отравления:
моста (тетраплегия, окулоцефальный  Антигистаминными препаратами;
рефлекс отсутствует).  Атропином;
 Барбитуратами;
Одностороннее  Окисью углерода;
расширение зрачка и отсутствие его ре-  Кокаином;
акции на свет указывает на поражение III  Цианидами;
пары черепномозговых нервов, что мо-  Этиловым спиртом;
жет быть связано поражением мозга вы-  Парасимпатолитиками;
ше намета мозжечка (гематома, инфаркт  Производными фенотиазина;
мозга с отеком), и вклинением медиаль-  Симпатомиметиками;
ных отделов височной доли головного  Трициклическими антидепрессан-
мозга. тами;
- 344 -
Миоз барабанные перепонки – интактны. Ба-
Травма или другие поражения моста; рабанные перепонки орошают 10-50 мл
Отравления: ледяной воды, при этом голову припод-
 Ингибиторами холинэстеразы (ин- нимают на 30 градусов. При коме, если
сектицидами, нет поражений ствола мозга от варолие-
 фосфорорганическими соедине- ва моста до среднего мозга, глазные яб-
ниями); локи отклоняются в сторону раздражае-
 Кофеином; мого слухового прохода. Вертикальные
 Хлоралгидратом; отклонения глазных яблок можно оце-
 Грибами; нить с помощью одновременной стиму-
 Парасимпатомиметиками; ляции обеих барабанных перепонок.
Полное отсутствие движений глазных
Косоглазие яблок указывает на двустороннее по-
может свидетельствовать о парезе че- ражение варолиева моста или офталь-
репных нервов. моплегию, вызванную лекарственными
Отклонение глаза кнаружи и вниз (расхо- средствами (например седативными
дящееся косоглазие) при отсутствии по- препаратами, фенитоином, трицикли-
ражения IV и VI черепных нервов, позво- ческими антидепрессантами);
ляет думать о поражении III нерва; от- Паралич взора (отсутствие сочетанного
клонение внутрь (сходящееся косогла- движения глазных яблок в одну сторону
зие) – о поражении VI нерва. от срединной линии) обычно указывает
Движения глаз и уровень пораже- на поражение моста на стороне, соот-
ветствующей нарушению взора. Ост-
ния мозга
рые поражения полушарий тоже могут
Уровень поражения мозга оценивают с вызвать паралич взора, сохраняющий-
помощью окулоцефальной и окулове- ся при проведении холодовой пробы;
стибулярной проб: Если горизонтальное движение одного
Окулоцефальная проба глаза в сторону отстает по амплитуде
Врач быстро поворачивает голову боль- от движения другого, следует думать о
ного или быстро наклоняет и выпрямляет поражении III (при нарушении меди-
ее, наблюдая за положением глаз. Проба ального движения глаза) или VI (при
противопоказана, если предполагается нарушении латерального движения)
поражение шейного отдела позвоночни- нерва, либо о повреждении медиально-
ка. Когда проводящие пути ствола мозга, го продольного пучка (межъядерная
расположенные в варолиевом мосту и офтальмоплегия).
среднем мозге, не нарушены, глазные
яблоки отклоняются в направлении, про- Двигательные реакции
тивоположном движению головы ("глаза Следует обратить внимание на симмет-
куклы"). ричность и целенаправленность спон-
Окуловестибулярная (холодовая) танных движений, и двигательную реак-
проба цию при применении болевой стимуля-
Вызывает сочетанные движения глазных ции.
яблок более действенно, чем окулоце- Преимущественное движение конеч-
фальная проба. Пробу применяют, если ностей с одной стороны – указывает на
окулоцефальная проба не выявила, ка- парез противоположной стороны тела.
ких-либо, движений глазных яблок, а Необходимо оценить мышечный тонус,
также, если предполагается травма че- особенно его симметричность.
репа или шейного отдела позвоночника. Обратите внимание на положение ног
Наружные слуховые проходы больного в покое – ротация одной из них кнаружи
должны быть свободно проходимы, а
- 345 -
служит показателями мышечной гипото- рахноидальное
нии. кровоизлияние
Следует оценить глубокие сухожиль- Определение
сывороточных
ные и подошвенные рефлексы, обратив концентраций
особое внимание на их симметричность. лактатдегидро-
геназы (ЛДГ), Печеночная недо-
Дополнительные методы ис- аминотранс- статочность. Забо-
следования фераз, щелоч-
ной фосфата-
левания сердца
Часто полезны для определения причи- зы, креатин-

ны комы см. Таблицу 1. фосфокиназы
(КФК)
Промывание
Таблица 1 Установление вероятной причины Отравления. Же-
желудка и ана-
комы по результатам лабораторного исследо- лудочно-кишечное
лиз промывных
вания кровотечение
вод
Полу- Определение
ченные Вероятные при- Аддисонический
Метод уровня корти-
резуль- чины комы криз
зола в крови
таты
Определение
Общий анализ Кровотечение Ин- сывороточных
крови фекция уровней Тз и Т4 Микседематозная
Исследование Гипер- Тяжелая дегидра- и индекса сво- кома
электролитного натрие- тация Несахарный бодного тирок-
состава крови мия диабет сина
Гипо- Неадекватная сек-
натрие- реция антидиуре-
мия тического гормона Компьютерная томография или
Прием глюкозо- МРТ
снижающих препа-
ратов Голодание Должна проводиться, если предпола-
Гипогли-
Печеночная недо- гают структурные повреждения головного
уровня глюкозы статочность
в крови
кемия:
Надпочечниковая
мозга. Позволяет визуализировать ане-
недостаточность вризмы, артериовенозные мальформа-
Почечная недоста- ции, опухоли, двусторонние субдураль-
точность
ные кровоизлияния и подострый тромбоз
Осложненные
Гипергли- мозговых артерий, возможно только при
формы сахарного
кемия
диабета использовании контрастных веществ.
Перед введением контрастного вещества
концентраций
азота мочеви- Уремия следует убедиться в нормальном функ-
ны и креатини- циональном состоянии почек и отсут-
на
ствии аллергии.
содержания в Рентгенография черепа и шейного
Печеночная кома
крови аммиака
и калия отдела позвоночника
Анализ газово- Проводятся при предполагаемой травме.
го состава Гиперкапния Гипо-
артериальной ксия Люмбальная пункция
крови
Инфекция Гиперг-
Выполняется при отсутствии неврологи-
Анализ мочи ликемия Отравле- ческих признаков вклинения головного
ние мозга и после выполнения КТ или МРТ.
Анализ спин- Менингит Кровоиз- Показана у пациентов с подозрением на
номозговой лияние в мозг, менингит. И у больных с неясной причи-
жидкости Опухоль, Суба-
ной церебральных поражений.
- 346 -
Медикаментозное лечение диазепинового ряда. Препарат исполь-
зуют только в целях диагностики,
Если причина комы неясна, или пред-
применять его для лечения в настоя-
полагается, что имеет место отравление
щее время не рекомендуется;
неизвестным ядом, гипогликемия:
Физостигмин 1-2 мг в/в медленно. По-
Глюкозу 60 мл 40% раствора в/в, если
ложительная реакция возможна при
уровень глюкозы в крови < 3 ммоль/л
отравлении трициклическими антиде-
или неизвестен. Глюкозу можно не вво-
прессантами, антигистаминными пре-
дить, если можно определить ее кон-
паратами, антихолинергическими сред-
центрацию в крови в течение несколь-
ствами (отравление), бензодиазепина-
ких минут;
ми. Препарат используют только в це-
При подозрении на отравление опиои- лях диагностики, применять его для
дами, частоте дыхания < 12 в мин, мио- лечения в настоящее время не реко-
зе, в/в вводят 1-2 мг налоксона. Быст- мендуется;
рое улучшение состояния больного
Гидрокортизон 100 мг в/в (или другой
подтверждает отравление опиоидами.
глюкокортикоид в эквивалентных до-
Если ввести препарат в/в не удается,
зах). Положительная реакция на АД
его можно дать под язык, закапать в
при недостаточности надпочечников.
нос или ввести в эндотрахеальную
трубку. Период полувыведения боль- Некоторые особенности ве-
шинства опиоидов значительно пре-
вышает период полувыведения налок-
дения обездвиженных боль-
сона (приблизительно один час) Если ных
при введении болюса налоксона был Если больной нуждается в длительном
получен эффект, начните его внутри- уходе, не позднее вторых суток следует
венную инфузию, скорость введения установить гастральный или дуоде-
регулируйте в зависимости от частоты нальный зонд для проведения питания
дыхания и уровня сознания; больного. Восполнение потерь воды
производят с помощью в/в инфузий или
Внимание. После введения налоксона введения жидкости через зонд;
опиодные наркоманы могут стано- Пролежни следует предупреждать, ме-
виться буйными и агрессивными. няя положение больного в постели
Проведите превентивную фиксацию каждые 2 ч. Полезны противопролеж-
пациента. невые матрасы, а также мягкие защит-
ные подпятники;
Тиамин (Вит В1), 100 мг в/в, вводят Подвижность в суставах поддерживают
при признаках хронического алкоголиз- с помощью пассивной лечебной гимна-
ма, при алкогольной интоксикации – в стики. Чтобы предупредить контрактуру
случае замедленного восстановления ахилловых сухожилий, применяют фик-
больного; саторы голеностопных суставов;
В редких случаях назначают: Повреждение роговицы можно преду-
Если предполагается передозировка предить закапыванием раствора Офта-
бензодиазепинов – флумазенил вво- геля, гипроксиметилцеллюлозы
дят в/в по схеме – 0,2 мг за 30 сек., в (входит в состав препарата: слезы
течение следующей минуты вводят натуральной), по 1 капле в каждый глаз
еще 0,3 мг, в течение каждой следую- один раз в 4-6 ч;
щей минуты вводят по 0,5 мг до общей Установленный на длительное время
дозы 3 мг. Если реакция отсутствует, мочевой катетер – частый источник
это означает, что седативное действие инфекции, поэтому их использование
вряд ли вызвано препаратами бензо- должно быть строго обосновано. Для
- 347 -
мужчин более приемлемы катетеры- кратковременные галлюцинации или
кондомы, но при их длительном приме- иллюзии;
нении возможна мацерация полового головная боль;
члена. бессонница;
С целью профилактики стрессовых судорожные припадки;
эрозивных поражений желудка назна-
чают блокаторы Н2-гистаминовых ре- У каких пациентов с травмами
цепторов или ингибиторы протонной следует ожидать развитие ал-
помпы; когольного делирия?
Для профилактики тромбоза глубоких
вен и тромбоэмболии легочной арте- У травмированных, злоупотребляю-
рии, более безопасны и эффективны щих алкоголем пациентов, с достаточно
низкомолекулярные гепарины: надро- высокой вероятностью можно предска-
парин кальция (Фраксипарин), энок- зать развитие алкогольного делирия.
сипарин натрия (Клексан), и др. Прогноз основывается на результатах
Назначают, естественно, с учетом про- обычных лабораторных тестов: средний
тивопоказаний. объем эритроцита (MCV) и уровень ас-
партатаминотрансферазы (AST) [1].
В норме средний объем эритроцита
Литература равен 80-95 фл. У пацинтов с алкого-
лизмом, как правило, объем возраста-
1. Acute Medicine : A Practical Guide To The Man- ет;
agement Of Medical Emergencies / David C . Если MCV и AST у больного в норме,
Sprigings , John B . Chambers, 2001
риск развития минимален (< 5%);
Если оба упомянутых показателя выше
Часть VII.НЕОТЛОЖНЫЕ верхней границы нормы, вероятность
СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ развития алкогольного делирия > 80%
и меры профилактики стоит применять
Алкогольный абсти- заранее;
Еще одним важным предиктором раз-
нентный синдром вития алкогольного делирия у пациен-
Алкогольный абстинентный синдром тов с ААС служит снижение количе-
(ААС) развивается у лиц, длительно зло- ства тромбоцитов <150 × 109/л [2].
употребляющих алкоголем. Проявляется
в виде значительного тремора рук, языка Лечение абстинентного син-
или век, после прекращения (или сниже- дрома
ния количества) приема алкоголя. Лечение направлено на устранение
указанной симптоматики и профилактику
Клинические признаки тяжелых осложнений ААС – алкогольного
Для него также характерны один или не- делирия, судорожных припадков, энце-
сколько из приведенных ниже признаков: фалопатии и др. Необходим набор ин-
тошнота или рвота; струментов, аппаратуры для ИВЛ и про-
дискомфорт или слабость; ведения реанимационных мероприятий.
вегетативная гиперреактивность Больной должен пребывать в умерен-
(например, тахикардия, потливость, по- но освещенном, нешумном помеще-
вышенное артериальное давление); нии;
тревожность; Показан постельный режим, до начала
депрессивное настроение или раздра- седации часто приходится физически
жительность; удерживать пациента;
- 348 -
Если уровень глюкозы нельзя изме- Предлагается следующая схема вве-
рить в течение нескольких минут, вве- дения диазепама (реланиума):
дите 40-50 мл 40% глюкозы – гипогли-  10 мг диазепама вводят дробно внут-
кемия часто встречается у этих паци- ривенно – по 5 мг препарата через 3-
ентов; 5 минут, или дозатором в течение 10-
Судороги при АСС, как правило, крат- 15 минут;
ковременные и не сопровождаются  При необходимости, введение препа-
развитием эпилептического статуса. рата продолжают до достижения
Если респираторные осложнения не успокоения пациента, или до общей
возникли (например, аспирация), боль- дозы 20 мг;
ные не нуждаются в интубации трахеи  Если эффект недостаточный, инъек-
и ИВЛ. Появления судорог должно по- ции диазепама в дозе 10 мг в/в по-
будить к срочному определению уров- вторяют с интервалом 1-2 часа, до
ня глюкозы в крови. Лечение ограничи- достижения умеренной седации;
вается назначением бензодиазепинов.  В любом случае доза в/в диазепама
У больных с повторными судорогами не должна превышать 100 мг/час или
дополнительно назначают барбитураты 200 мг в течение 8 часов;
длительного действия в средних дози-
ровках (например, бензобарбитал При возобновлении признаков ААС,
(Бензонал) 100-200 мг); инъекцию в указанной дозе повторяют,
но, чаще всего, в этом нет необходимо-
Бензодиазепины – наиболее эффек- сти. Такая схема введения диазепама
тивная группа препаратов в лечении позволяет уменьшить риск угнетения и
ААС, но их назначение требует инди- остановки дыхания, гипотензии.
видуального подхода в выборе дозы и
хорошей организации мониторинга [3]. В случаях, когда нет достаточного эф-
Подбирают такую дозу, чтобы у боль- фекта от введения безодиазепинов,
ного развилась легкая сонливость, назначают инфузию пропофола, ок-
нормализовался сон. В легких случаях сибутирата натрия. Дексмедетоми-
используют пероральный прием препа- дин, если его применять в средних до-
ратов. Чаще других используют диа- зах (ориентировочно, 0,5 мг/кг/час) не
зепам, хлордиазепоксид, феназепам. угнетает дыхания и достаточно эффек-
У больных с заболеванием печени тивен. Но цена на препарат превышают
предпочтение отдают препаратам с бо- все разумные пределы;
лее коротким периодом полувыведения
– лоразепаму и оксазепаму. Бета-блокаторы и клонидин назна-
чают, если центральные проявления
Внимание! Эффективная суточная ААС (тремор, тахикардия, гипертония)
дозировка бензодиазепинов варьиру- не удается купировать введением бен-
ет у разных больных в чрезвычайно зодиазепинов. Бета-адреноблокаторы
широких пределах. У одних – 10 мг имеют преимущество у больных с
диазепама, введенного внутривенно, ишемической болезнью сердца, обла-
приводят к утрате сознания с угне- дают антиаритмическим действием.
тением дыхания и гипотонией. У Чаще используют пропранолол, 20-40
других – дозы более 100 мг не спо- мг внутрь через 6 часов или метопро-
собны вызвать достаточную седа- лол 50-100 мг внутрь через 8 часов.
цию. Наблюдение за пациентом при Клонидин (Клофелин) можно приме-
реализации этой методики должно нять у больных с бронхиальной астмой.
быть как при проведении общей ане- Он способен устранить понос, часто
стезии. сопутствующий ААС. Клонидин эффек-
- 349 -
тивен в относительно высоких дозах – фузионную терапию начинают с введе-
200-600 мкг внутрь через 6 часов. При ния солевых растворов (0,9% раствор
внутривенном или внутримышечном хлорида натрия, раствор Рингера). Ча-
введении, дозу клофелина увеличива- сто наблюдается гипогликемия. В та-
ют постепенно, ориентируясь на клини- ких случаях назначают растворы 5-10%
ку. При внутривенном введении дозу глюкозы. Объем вводимой жидкости
клонидина увеличивают постепенно, определяется индивидуально, ориен-
ориентируясь на клинические показа- тируясь на общеклинические и лабора-
торные показатели. У большинства
тели (ЧСС, АД). Ориентировочно, по
больных, объем инфузионной терапии
0,1-0,2 мг три раза в сутки;
составляет в среднем 2-4 литра в сут-
ки. Проводится в виде длительной
Алкоголь хорошо устраняет симптомы
внутривенной инфузии. Потребность в
интоксикации, но не способен снизить электролитах устраняют, ориентируясь
частоту развития алкогольного делирия на уровень концентрации их в крови.
(но, в ряде случаев, способен отдалить
его развитие), несколько увеличивает Если определение электролитов не-
риск развития острого панкреатита и возможно, поступают следующим обра-
гепатита. Назначение алкоголя счита- зом: после стабилизации САД больше
ется устаревшим методом и не реко- 100-110 мм рт. ст., и, убедившись, что
мендовано в большинстве экономиче- диурез у больного превышает 60
ски развитых стран к использованию по мл/час, во флаконы с растворами до-
этическим соображениям. На наш бавляют по 20 мл 4% раствора хлори-
взгляд, алкоголь все же можно исполь- да калия и 5 мл. 25% раствора магния
зовать в следующих случаях: сульфата. Во избежание недоразуме-
ний, ориентируются на сниженную су-
– если больной после проведенного точную потребность в электролитах:
лечения собирается продолжить прием калий 0,5 м/моль/кг/сут. и магний 0,25
алкоголя; м/моль/кг/сут. т.е. 60-80 мл 4% хлорида
– если у больного имеется тяжелая калия, 20-25 мл 25% магния сульфата
сопутствующая патология (например – для больного средней массы (в сутки);
тяжелая травма, продолжающееся кро- Внимание. Если нет возможности
вотечение, недавно перенесенный ин- контролировать электролитный
фаркт миокарда, серьезное оператив- состав крови, используйте солевые
ное вмешательство и др.). Алкоголь растворы, не назначайте большие
предпочтительно назначать в вечер- объемы растворов глюкозы.
нее время. Средняя доза алкоголя на
прием – 0,5-1 г/кг. Внутривенное введе-
Тяжелая гипонатриемия часто встреча-
ние: 30-50 мл 96% этилового спирта на
ется у пациентов с алкоголизмом, и
500 мл 10% глюкозы, путем медленной
введение безнатриевых растворов мо-
инфузии. Возможен и пероральный
жет иметь катастрофические послед-
прием указанной выше дозы. В этом
ствия;
случае концентрация алкоголя не
должна превышать 40%.
Тиамин (витамин В1) показан всем
Многие больные с ААС имеют дефицит больным с ААС для профилактики эн-
жидкости и электролитов (но далеко не цефалопатии Вернике. Вводят по 100
все!). Большинство пациентов могут мг/сутки в/в в течение трех дней. Влия-
восполнять дефицит жидкости и нутри- ние его (как, впрочем, витаминов дру-
ентов естественным путем. Но некото- гих групп) непосредственно на течение
рые будут нуждаться в проведении ин- АСС не доказано.
фузионной терапии. При гипотонии ин-
- 350 -
Литература Обследование
Консультация психиатра, невропатоло-
1. Findley JK, Park LT, Siefert CJ, Chiou GJ, Lancas-
ter RT, Demoya M, et al. Two Routine Blood Tests- га;
Mean Corpuscular Volume and Aspartate Ami-
notransferase-as Predictors of Delirium Tremens in Лабораторное обследование включает
Trauma Patients. J Trauma. Jan 20 2010; общий анализ крови, уровень этанола
2. Devavrat Harshe, Amulya Shetty, et al. Biochemi- крови, электролиты крови и мочи (ка-
cal Predictors of Delirium Tremens in Patients in Al-
cohol Withdrawal. Alcohol and Alcoholism (2013) doi: лий, натрий, магний), мочевина, креа-
10.1093/alcalc/agt137 First published online: August тинин и глюкоза крови, ферменты крови
21, 2013 (АЛТ, АСТ);
3. В. Г. Москвичев. Диагностика и лечение алко-
гольного абстинентного синдрома. Лечащий Инструментальное обследование:
Врач, № 03. 2004
рентгенография грудной клетки, пуль-
соксиметрия.
Алкогольный делирий
Алкогольный делирий – самое тяже- Лечение
лое проявление алкогольного абстинент-
Проблема безопасности больного и
ного синдрома. Летальность составляет
персонала отделения. Больной должен
5-15%. Развивается обычно на 2-4 сутки
быть хорошо фиксирован в постели,
после прекращения приема алкоголя,
требуется постоянное наблюдение за
продолжается, как правило, 3-5 суток.
больным;
Наряду с указанными в предыдущей
главе симптомами алкогольного абсти- Эти больные имеют очень плохую при-
нентного синдрома, появляются галлю- вычку умирать внезапно (обычно, из-
цинации, спутанность сознания, потеря за нарушений ритма сердца). Поэтому
ориентации, подъем температуры, рядом с больным в развернутом виде
обильное потоотделение. должны находиться наборы для инту-
Некоторые проблемы при оказа- бации, ИВЛ и реанимации больного;
нии помощи
Подходы к лечению алкогольного
Делириозный больной представляет
делирия в ОРИТ
опасность для самого себя и для окру-
жающих из-за непредсказуемости своего Существуют два основных подхода к
поведения. Больной может совершать лечению этих больных в условиях ОРИТ:
нападения на других, суициды, или же Первый – глубокая седация и перевод
действия, обусловленные галлюцинаци- пациента на искусственную вентиляцию
ями или бредовыми идеями. легких на срок до прекращения делирия.
С целью седации используют оксибути-
Внимание. Требуется исключить рат натрия, тиопентал натрия, пропофол,
широкий круг других заболеваний, наркотические анальгетики. Стараются в
которые могут иметь сходные кли- ночное время седацию увеличивать и
нические проявления: черепно- снижать в дневное время, т.е. стараясь
мозговая травма, менингит, тубер- поддерживать нормальный цикл сон-
кулез, пневмонии, панкреатит и т.д. бодрствование.
Здоровые алкоголики встречаются Такой подход облегчает уход за паци-
в последние годы редко, часто дели- ентом. Но есть и существенный, трудно
рий развивается на фоне уже имею- устранимый минус – рост гнойных, и в
щейся болезни, утяжеляя ее. первую очередь, гнойных респираторных
осложнений (пневмонии, гнойные трахе-
иты и т.д.) [1].
- 351 -
Второй – когда больной остается на Введение достаточных начальных доз
спонтанном дыхании, а явления психоза бензодиазепинов, снижает риск парадок-
пытаются купировать назначением ле- сального возбуждения (т. е., расторма-
карственных средств. живания с усилением поведенческих
расстройств). Обычно, при ее примене-
Бензодиазепины нии не требуется дополнительного
Бензодиазепины – основа терапии алко- назначения нейролептиков и (или) бар-
гольного делирия [2]. Они признаны битуратов. Однако ее реализация чаще
наиболее эффективными и безопасными осложняется угнетением дыхания, по-
препаратами в лечении этого заболева- этому должен быть налажен хороший
ния. Подбирают такую дозу, чтобы у мониторинг (пульсоксиметрия – обяза-
больного были купированы основные тельна) и непрерывное наблюдение за
проявления алкогольного психоза, но не больным. Непременное условие – гра-
было угнетения самостоятельного дыха- мотный медицинский персонал и воз-
ния. можность начать немедленные действия
Этого не всегда удается достичь, в в случае возникновения осложнений.
ряде случаев может потребоваться про-
ведение вспомогательной или управляе- Внимание. Прежде чем реализовать
мой вентиляции легких. У больных с за- схему высокодозного введения бен-
болеваниями печени, а также у тех, кто зодиазепинов, внимательно взвесь-
получает препараты, вызывающие уси- те, соответствует ли Ваше отде-
ление окислительного метаболизма в ление перечисленным выше требо-
печени (например, циметидин и изони- ваниям. Если нет – используйте дру-
азид), бензодиазепины должны приме- гие схемы лечения больных.
няться с максимальной осторожностью.
В нашей стране чаще всего использу- Алкогольный гепатит и другие пора-
ют диазепам, реже – феназепам. Более жения печени, которые весьма часто
эффективным, безопасным и наиболее встречаются у больных, злоупотребляю-
применяемым в большинстве стран пре- щих акоголем, ограничивают применение
паратом считается лоразепам, особенно бензодиазепинов.
для пациентов с заболеваниями печени.
От других бензодиазепинов он выгод- Предлагается следующая схема введе-
но отличается короткой продолжитель- ния препаратов:
ностью действия, низким риском кумуля-  Вводят в/в болюсом небольшую
ции, отсутствием больших активных ме- нагрузочную дозу диазепама (рела-
таболитов. В каких-то случаях ло- ниума) – обычно 10 мг или 2 мг фе-
разепам (мерлит, лорафен) можно ис- назепама;
пользовать в пероральной форме. Ло-  Затем дозатором начинают непре-
разепам вводят перорально или через рывное введенин диазепама со ско-
желудочный зонд в дозе 0,1 мг/кг 2-3 ра- ростью 0,5-1 мг/мин, или феназепама
за в сутки. – 0,15-0,3 мг/час;
В зависимости от возможностей отде-  Как только достигнут эффект успоко-
ления в организации наблюдения за па- ения больного (купирование основ-
циентом, выберете одну из предложен- ных проявлений делирия), введение
ных ниже схем: сразу прекращают. Заметим, что до-
Высокодозная схема введения бензо- зы бензодиазепинов, необходимые
диазепинов – более эффективна в для достижения эффективной седа-
плане купирования проявлений и «обры- ции, варьируют у разных больных в
ва» алкогольного делирия. широких пределах;
- 352 -
 Если спустя некоторое время (часы) у Пропофол
больного усиливается возбуждение, Пропофол эффективен при резистент-
инфузию бензодиазепинов, с указан- ном к бензодиазепинам алкогольном
ной выше скоростью, возобновляют. делирии [4]. Болюс в/в 0.5 мг/кг, затем
И как только достаточный седатив- инфузия со скоростью 10-75 мкг/кг/мин,
ный эффект получен, инфузию бен- ориентируясь на оптимальную степень
зодиазепинов прекращают. седации. Преимущества его очевидны
Обычно суточная доза препаратов – не – высокая управляемость и быстрый
менее 60 мг диазепама, или 20 мг фе- метаболизм. Но в подавляющем боль-
назепама. Период выведения диазепама шинстве случаев применение пропо-
и феназепама длительный, поэтому до- фола требует проведения ИВЛ;
статочно часто больные в последующие
дни не нуждаются в повторных введени- Дексмедетомидин
ях данных бензодиазепинов.
Популярный препарат для седации,
Традиционная схема введения бензо- альфа-2-агонист адренорецепторов
диазепинов: дексмедетомидин, эффективен для
устранения вегетативных симптомов
 Вводят в/в болюсом (иногда в/м) 10
мг диазепама (реланиума) или 2 мг алкогольной абстиненции [5]. Не вызы-
феназепама, 3-6 раз в сутки; вает серьезных нарушений гемодина-
мики и угнетения дыхания, если ско-
 Из-за недостаточного антипсихотиче-
ского эффекта, почти всегда прихо- рость введения не превышает 0,7
дится дополнительно использовать мкг/кг/час. Позволяет уменьшить дозы
введение нейролептиков (галопе- бензодиазепинов;
ридол и др); Назначение алкоголя
 Как только достаточный седативный
эффект достигнут, введение бензо- Назначение алкоголя считается уста-
диазепинов прекращают. Такая схема ревшим, имеющим невысокую эффек-
введения бензодиазепинов позволяет тивность методом. На наш взгляд, есть
уменьшить риск угнетения и останов- случаи, когда алкоголь следует назначать в
ранние сроки алкогольного делирия. При
ки дыхания, гипотензии;
назначении алкоголя в первые сутки вме-
сте с бензодиазепинами, он способен
Нейролептики уменьшить выраженность психоза, а в ряде
Нейролептики, основные препараты случаев, и прервать его [3]. Это особенно
для лечения алкогольного делирия в важно, если у больного имеется тяжелая
недалеком прошлом, используются в сопутствующая патология (например -
настоящее время в случае недостаточ- тяжелая травма, продолжающееся крово-
ной эффективности указанной выше течение, недавно перенесенный инфаркт
миокарда, серьезное оперативное вмеша-
терапии. Дело в том, что им присущ
тельство и др.). Назначение алкоголя
ряд недостатков – они снижают порог
противопоказано при панкреатите, пе-
судорожной готовности, часто вызыва-
ют гипотензию. Наиболее выражен- ченочной недостаточности. Средняя до-
ным гипотензивным действием об- за алкоголя на прием – 0,5-1 г/кг. Внутри-
ладают фенотиазины (хлорпромазин венное введение: 30-50 мл 96% этилово-
(аминазин), промазин) и алифатиче- го спирта на 500 мл 10% глюкозы путем
медленной инфузии;
ские тиоксантены (хлорпротиксен). Не-
сколько безопаснее использовать га- Инфузию этилового спирта применяют
лоперидол, 2,5-5 мг в/в, в/м каждые 2 один раз в сутки, обычно – в вечернее
ч. Начинают с низких доз, увеличивая время, в течение 1-2 суток. Если точно
их по мере необходимости. известно, что перед развитием у больно-
- 353 -
го алкогольного делирия, он применял Внимание. Если нет возможности
очень большие дозы алкоголя, кратность контролировать электролитный
введения алкоголя можно увеличить до состав крови, используйте солевые
двух введений в сутки; растворы, и не назначайте большие
Бета-адреноблокаторы и клонидин объемы растворов глюкозы.
Бета-блокаторы и клонидин могут
быть полезны в случаях, когда централь- Объем вводимой жидкости определя-
ные проявления абстиненции (тремор, ется индивидуально, ориентируясь на
тахикардия, гипертония) не удается ку- общеклинические и лабораторные пока-
пировать введением бензодиазепинов, затели.
Бета-адреноблокаторы имеют преиму- У большинства больных, если нет тя-
щество у больных с ишемической болез- желой почечной патологии, объем инфу-
нью сердца, обладают антиаритмиче- зионной терапии составляет, в среднем,
ским действием. Чаще используют про- 2,5-4 литра за первые сутки. Жидкости
пранолол, 20-40 мг внутрь через 6 часов вводятся в виде длительной внутривен-
или метопролол 50-100 мг внутрь через ной инфузии. Потребность в электроли-
8 часов. тах устраняют, ориентируясь на уровень
Клонидин (Клофелин) эффективен в концентрации их в крови.
относительно высоких дозах – 200-600 Если определение электролитов
мкг внутрь через 6 часов, иногда может невозможно, поступают следующим об-
вызвать тяжелую гипотензию. разом: после стабилизации САД больше
При внутривенном введении дозу кло- 100-110 мм рт. ст., и убедившись, что
нидина увеличивают постепенно, ориен- диурез у больного превышает 60 мл/час,
тируясь на клинические показатели во флаконы с растворами добавляют по
(ЧСС, АД). Ориентировочно, по 0,1-0,2 мг 20 мл 4% раствора хлорида калия и 5 мл.
три раза в сутки. 25% раствора магния сульфата. Во из-
Инфузионная терапия бежание недоразумений, ориентируются
Большинство больных с алкогольным на сниженную суточную потребность в
делирием имеют дефицит жидкости и электролитах: калий 0,5 м/моль/кг/сут. и
электролитов (но далеко не все). Мень- магний 0,25 м/моль/кг/сут. т.е. 60-80 мл
шая часть пациентов может восполнять 4% хлорида калия, 20-25 мл 25% магния
дефицит жидкости и нутриентов есте- сульфата для больного средней массы (в
ственным путем. Но большинство паци- сутки).
ентов будут нуждаться в проведении ин- Тиамин (витамин В1) показан всем
фузионной терапии. больным с алкогольным делирием для
При гипотонии инфузионную терапию профилактики энцефалопатии Вернике.
начинают с введения солевых растворов Вводят по 100 мг/сутки в/в в течение трех
(0,9% раствор хлорида натрия, раствор дней. Влияние его (как, впрочем, вита-
Рингера). минов других групп), непосредственно на
Часто развивается гипогликемия, и течение алкогольного делирия, не дока-
она должна быть быстро устранена. зано.
Но 5-10% растворы глюкозы должны Питание
назначаться с осторожностью.
Питание больных с алкогольным дели-
Дело в том, что тяжелая гипонатрие-
рием представляет определенную про-
мия часто встречается у пациентов с ал-
блему. Иногда приходится прибегать к
коголизмом, и введение безнатриевых
зондовому кормлению. Используются
растворов может иметь катастрофиче-
питательные смеси с высоким содер-
ские последствия.
жанием углеводов и поливитаминов.
- 354 -
Экспериментальная схема ле- рецепторных систем. Так что введение
блокаторов NMDA-рецепторных систем в
чения алкогольного делирия схему лечения алкогольного делирия
Традиционные схемы лечения с ис- представляется вполне логичным шагом.
пользованием бензодиазепинов и нейро- Из доступных и эффективных блока-
лептиков не позволяют достаточно торов NMDA-рецепторов в нашем распо-
надежно контролировать многих больных ряжении имеется только кетамин. Нет
с алкогольным делирием и очень слабо принятых схем использования кетамина
влияют на продолжительность психоза. для этих целей, не ясны оптимальные
Что особенно актуально у пациентов с дозы. Не удалось также найти публика-
крайне выраженной степенью возбужде- ций по применению кетамина при алко-
ния – 6-7 баллов шкалы RIKER (см. стр. гольном делирии.
33). Пытаясь улучшить результаты лече-
ния у этих больных, на протяжении не- Схема введения кетамина при ал-
скольких лет в качестве дополнения к когольном делирии
традиционно назначаемым бензодиазе- Внимание. Ввиду риска усиления пси-
пинам и нейролептикам, мы изучали хоза и его вегетативного компонен-
возможность применения кетамина. Та- та, кетамин не должен применяться
кой подход, на первый взгляд, кажется для лечения алкогольного делирия в
весьма нелогичным. Даже в инструкции виде монотерапии.
по применению кетамина указано, что
данный препарат вообще не должен Как правило, до введения кетамина
применяться у больных, злоупотребля- пациенты уже получали бензодиазепи-
ющих алкоголем, так как способен уси- ны. Если не получали, то их следует
лить и провоцировать возникновение назначить перед введением кетамин.
психоза. Постараемся обосновать свою Мы рекомендуем следующую схему
точку зрения. введения кетамина:
Как известно, алкогольный делирий Набирают в 10 граммовый шприц 300
является тяжелым проявлением симпто- мг кетамина. Вводят в/в болюс, обыч-
мов отмены алкоголя. Прекращение по- но, 0,5-0,75 мг/кг кетамина, обеспечи-
ступления этанола приводит к снижению вающий уровень седации, позволяю-
уровня нейромедиаторов ГАМК-системы. щий начать инфузию. Оставшийся в
В свою очередь это приводит к потере шприце кетамин вводят в/в со скоро-
или уменьшению тормозящего воздей- стью 3 мг/мин;
ствия упомянутых структур на возбужда- Не так-то легко у больного с алкоголь-
ющие нейромедиаторы, такие как норад- ным делирием и возбуждением 7 бал-
реналин, глутамат, допамин. В качестве лов по RIKER осуществить венозный
заместительной терапии мы используем доступ. У этих больных мы использо-
агонисты ГАМК рецепторного комплекса вали альтернативную методику вве-
– бензодиазепины, барбитураты, оксибу- дения кетамина – в/м 3 мг/кг;
тират натрия, пропофол. Именно этим Кетамин по указанным методикам вво-
объясняется их эффективность при алко- дится 1 раз в сутки. Результат оцени-
гольном делирии. вают через несколько часов после пре-
Но этанол также действует как антаго- кращения введения. В случае недоста-
нист NMDA-рецепторов [6]. Прекращение точного эффекта – введение кетамина
поступления этанола приводит к увели- по той же схеме повторяют на следую-
чению активности этих возбуждающих щие сутки;
нейрорецепторов. Клинические проявле- Выводы:
ние отмены этанола: тремор, возбужде- Практически во всех случаях мы
ние, галлюцинации, судороги, тахикар- наблюдали уменьшение степени воз-
дия, гипертермия, и гипертония обязаны буждения или прерывание делирия.
именно комбинированному воздей- Метод не требует проведения ИВЛ.
ствию дезорганизованных ГАМК и NMDA- Крайне редко, обычно после введения
- 355 -
болюса кетамина, возникала необхо-
димость в проведении кратковремен-
Послеоперационный де-
ной вспомогательной вентиляции через лирий
маску;
Делирий – это острое расстройство
Вполне очевидно, что пока кетамин
когнитивной функции пациента, ведущее
действует, можно провести все необ-
к нарушению ориентировки, внимания,
ходимые лечебные и диагностические
памяти и способностей к планированию и
мероприятия;
организации деятельности [1]. Делирий
В любом случае, применение кетамина
встречается у 15-50% больных палат ин-
позволяет значительно уменьшить до-
тенсивной терапии.
зы бензодиазепинов и галоперидола;
Фактически любое тяжелое критическое
При сопоставимой, а возможно и луч-
состояние может привести к развитию
шей, эффективности, безопасность
делирия.
этой методики неизмеримо выше, чем,
Мы рассмотрим только послеопера-
скажем, высокодозной схемы введения
ционный делирий – вариант, когда до
бензодиазепинов. В случае применения
хирургического вмешательства больной
кетамина больной немногим более ча-
не злоупотреблял алкоголем, нарко-
са нуждается в интенсивном наблюде-
тическими препаратами и находился в
нии. При применении бензодиазепинов
ясном сознании.
– непрерывно на протяжении несколь-
Отметим, что развитие делирия уве-
ких суток, так как период полувыведе-
личивает сроки пребывания больных в
ния их составляет несколько десятков
ОРИТ. У больных с делирием увеличи-
часов.
вается частота гнойных осложнений,
пролежней, и ранней послеоперационной
PS. Сообщение носит предварительный
характер. Остается не вполне понятным,
смертности.
почему кратковременное введение кетами-
Делирий вызывается факторами, свя-
на оказывает долгосрочное действие за занными с особенностями пациента, так
пределами своей фармакологической ак- же как и с фармакологическими и средо-
тивности. Представляется, что необхо- выми воздействиями. Если фоновая уяз-
димо дальнейшее изучение этого метода в вимость невелика, то пациенты устойчи-
хорошо спланированном исследовании. вы к делирию, несмотря на воздействие
серьезных разрешающих факторов, но,
Литература если исходная уязвимость велика, то де-
1. 4. Jeffrey A. Gold, MD, Binaya Rimal et al. A strat- лирий разовьется даже под воздействи-
egy of escalating doses of benzodiazepines and phe- ем незначительных разрешающих фак-
nobarbital administration reduces the need for me- торов.
chanical ventilation in delirium tremens. Главными факторами риска являют-
Crit Care Med. 2007 March; 35(3): 724–730. doi:
10.1097/01.CCM.0000256841.28351.80 PMCID:
ся: пожилой возраст, исходно тяжелое
PMC3417045 предоперационное состояние больно-
2. Burns M., James B Price. Delirium Tremens. Last го, тяжесть хирургического вмеша-
Updated: July 27, 2001. http://www.emedicine.com тельства. Например, у больных старше
3. Гофман А.Г. Лечение больных с алкогольными 75 лет, риск развития делирия увеличи-
психозами. РМЖ, Том 10 № 12-13, 2002 вается в три раза.
4. Coomes TR, Smith SW: Successful use of propofol Многие, из назначаемых для анестезии пре-
in refractory delirium tremens. Annals of Emergency
Medicine 1997; 30: 825-828
паратов, способны провоцировать разви-
5. Foster C, Mueller S, Vanderweide L, Kiser T, Fish тие делирия.
D, MacLaren R. Addition of dexmedetomidine to the Особенно часто развитие делирия вы-
standard of care for severe alcohol withdrawal. Critic зывают: бензодиазепины, опиоидные аналь-
Care Med. Dec 2012;40(12):doi: гетики и лекарства с холинолитической
10.1097/01.ccm.0000424341.32883.e7. активностью. Замечу, что атропин, столь
6. Michael James Burns. Delirium Tremens (DTs) широко и, в большинстве случаев, необос-
09.2013 гemedicine.medscape.com/. - нованно, применяющейся во время анесте-
зиологического пособия, часто становится
- 356 -
важным пусковым фактором в развитии Устраните источники повышенного шу-
делирия. ма (такие как персонал (шутка), обору-
Некоторые особенности лечения дование, посетители);
больных с делирием Обеспечьте пациентов очками, слухо-
выми аппаратами, зубными протезами;
В своей основе лечение должно быть Поощряйте самообслуживание пациен-
направлено на заболевание, лежащее в та и его участие в лечении (например,
основе госпитализации пациента в чтобы пациент жаловался, если испы-
ОРИТ. тывает боль);
И сразу могут возникнуть трудности Спланируйте лечебные процедуры так,
юридического плана. Поведение больно- чтобы сделать максимальными перио-
го с делирием часто бывает неадекват- ды непрерываемого сна;
ным: он может оказываться от проводи- Отмените препараты, которые могут
мого лечения, требовать его отпустить провоцировать развитие делирия (хо-
домой, отключить от аппарата ИВЛ. Тем линолитики, наркотические анальгети-
более, что на ряд манипуляций больной ки).
должен дать информированное согла-
сие. Медикаментозное лечение
Дабы не иметь потом неприятностей,
не забываете подстраховаться: в спорных Галоперидол
ситуациях решить вопрос о вменяемости Нейролептики ослабляют целый ряд
больного может врач-психиатр. А при его симптомов, равно эффективны у пациен-
отсутствии – возникает необходимость в тов гипо- и гиперактивного клинического
проведении консилиума. типа, и обычно улучшают когнитивные
В каких-то случаях, например, у пациен- функции [1].
тов с делирием и печеночной недостаточ- Начало их действия быстрое, улучше-
ностью, применяется флумазенил, антаго-
ние обычно проявляется в течение часов
нист бензодиазепинов, чтобы временно
или дней, [2].
восстановить умственные способности. И
таким образом, предоставить возмож-
Хлорпромазин, дроперидол и галопе-
ность больному принять участие в обсуж- ридол имеют сходную эффективность, но
дении его лечения. галоперидол предпочтительней, пото-
му что он имеет меньше активных мета-
Общие принципы ведения боль- болитов, ограниченный холинолитиче-
ных с делирием ский эффект, более слабое седативное и
Общайтесь к больному ясно и кратко. гипотензивное действие.
Давайте повторные напоминания о дне,
времени, месте нахождения и об ос- Методика применения
новных окружающих лицах, таких как Введите 1,25-5 мг галоперидола
члены лечебной бригады и родствен- (внутримышечно или внутривенно) в
ники; зависимости от выраженности беспо-
При необходимости, привлекайте се- койства и вероятной толерантности (с
мью и медработников к поддержке у учетом возраста, физического состоя-
пациента чувства безопасности и ори- ния и риска побочных эффектов);
ентировки; Наблюдайте за пациентом 20-30 мин.
Избегайте использования медицинско- Если пациент остается неуправляе-
го жаргона в присутствии пациента, так мым, повторите введение галоперидо-
как это может способствовать бредо- ла в указанной дозе и продолжайте
вым построениям; наблюдение;
Убедитесь, что освещенность доста- Повторяйте эти циклы, пока не насту-
точна. Обеспечьте ночной свет лампой
40-60 Вт, чтобы уменьшить обманы пит приемлемый результат или не воз-
восприятия; никнут побочные эффекты (в первую
- 357 -
очередь – экстрапирамидные наруше- – верный путь усугубить поведенческие
ния). Пациент должен стать управляе- нарушения у пациента.
мым, но не оглушенным;
Тщательно следите за дыхательной Внимание. Не назначайте бензодиа-
функцией; зепины в качестве стартовой тера-
Верхние пределы доз не могут быть пии для лечения больных с послеопе-
точно установлены, но обычно являет- рационным делирием.
ся безопасной доза – до 60 мг внутри-
венно за 24 часа. Бензодиазепины являются полезным
дополнением к лечению у тех пациентов,
Другие препараты, применяющие-
которые не переносят нейролептики.
ся в лечении послеоперационного
Лоразепам имеет ряд преимуществ бла-
делирия
годаря его седативным свойствам, быст-
Пропофол эффективен при резистент- рому началу и короткой продолжитель-
ном к лечению галоперидолом дели- ности действия, низкому риску кумуля-
рии. Болюс в/в 0.5 мг/кг, затем инфузия ции. Введение достаточных начальных
со скоростью 5-50 мкг/кг/мин, ориенти- доз снижает риск парадоксального воз-
руясь на оптимальную степень седа- буждения (т. е., растормаживания с уси-
ции. Преимущества его очевидны – вы- лением поведенческих расстройств).
сокая управляемость и быстрый мета- Необходимо применять низкие его
болизм. Но часто применение пропо- дозы у пожилых пациентов, у лиц, с за-
фола требует проведения ИВЛ, что болеваниями печени, а также у тех, кто
крайне нежелательно и, как только это получает препараты, вызывающий уси-
станет возможным, должно быть пре- ление окислительного метаболизма в
кращено [4]; печени (например, циметидин и изони-
Оланзапин (2.5-10 мг через 12-24 час.) азид).
и рисперидон (0.25-2 мг через 12-24 Рекомендованные верхние пределы
доз лоразепама – 2 мг каждые 4 часа.
час.) в меньшей степени, по сравнению
с галоперидолом, оказывают седатив-
ное действие, и реже приводят к экс-
трапирамидным расстройствам [2]. Од- 1. American Psychiatric Association. Practice guide-
нако они доступны только в перораль- lines for the treatment of patients with delirium. Wash-
ington, DC: American Psychiatric Association, 1999.
ных формах. 2. Beuzen JN, Taylor N, Wesnes K, Wood A. A com-
Дексмедетомидин, альфа-2-агонист parison of the effects of olanzapine, haloperidol and
адренорецепторов, если его приме- placebo on cognitive and psychomotor functions in
healthy elderly volunteers. J Psychopharmacol 1999;
нять в средних дозах (ориентировочно, 13: 152-159.
0,5 мг/кг/час) не угнетает дыхания и до- 3. Nakamura J, Uchimura N, Yamada S, Nakazawa
статочно эффективен. Но цены на пре- Y. Does plasma free-3-methoxy-4-
hydroxyphenyl(ethylene)glycol increase the delirious
парат превышают все разумные преде- state? A comparison of the effects of mianserin and
лы. haloperidol on delirium. Int Clin Psychopharmacol
Бензодиазепины, могут как защищать 1997; 12: 147-152.
4. Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Clinical practice
против делирия, так и быть фактором guidelines for the management of pain, agitation, and
риска его развития. Но начинать лече- delirium in adult patients in the intensive care unit.
Crit Care Med . 2013 Jan;41(1):263-306. doi:
ние больных с послеоперационным де- 10.1097/CCM.0b013e3182783b72. Review. PMID:
лирием с назначения бензодиазепинов 23269131
- 358 -
Часть VIII.НЕОТЛОЖНЫЕ Оценка состояния больного и
СОСТОЯНИЯ В ТОКСИКОЛОГИИ первичные стабилизацион-
Общие принципы диа- ные меры
гностики и лечения Внимание! Ядовитое вещество мо-
отравлений жет представлять опасность для
окружающих.
Где получить консультацию
Оцените риск для персонала отделе-
Желательно, чтобы лечащие врачи ния. Возможно, оказание помощи по-
обращались за квалифицированной требуется начинать с обеззараживаю-
консультацией в Информационно- щих процедур;
консультативный токсикологический
центр Минздрава РФ, г. Москва, Помощь оказывается по обычным прин-
Телефон: +7 (495) 928 16 87 ципам.
Факс: +7 (495) 921 68 (круглосуточ- Оценка состояния дыхательных
ные консультации). путей
И в свои региональные токсикологи- Если имеется обструкция дыхательных
ческие центры. путей – устраните ее;
Распознавание отравлений и передо- В случае, когда при дыхании воздухом
зировки лекарственных веществ, требует у пострадавшего сохраняется значи-
от врача большой настороженности и тельная гипоксемия, а также при глубо-
тщательной клинической оценки состоя- кой коме (ШГ<8 баллов) – проведите
ния пострадавшего [1,2]. интубацию трахеи и начните ИВЛ;
Почти в 50 % случаев данные анамне- В более легких случаях достаточно
за при отравлениях неверны. проведение оксигенотерапии через но-
Установить, какие лекарственные сред- совые катетеры.
ства, и в каких дозах, принял пострадав-
ший, помогает опрос членов его семьи и Оценка кровообращения
друзей, врачей скорой помощи. Введите катетер в периферическую
Необходимо нацелить родственников вену. В тяжелых случаях предпочти-
пострадавшего на дополнительный
осмотр места происшествия, квартиры тельнее установить два катетера диа-
пострадавшего, а так же попытку выяс- метром 18-16 G;
нить, в какое время пострадавшим был Осуществите забор необходимого ко-
принят яд. И попросить их, если они личества крови, достаточного для вы-
найдут дополнительные материалы полнения биохимических и токсиколо-
(например, флаконы из-под таблеток, гических анализов;
растворов), доставить находку в отделе- При нестабильной гемодинамике вво-
ние. дите струйно: 500 мл 0,9% физиологи-
ческого раствора, затем продолжить
Внимание! Если вы не знаете, чем инфузию солевых растворов, ориенти-
точно отравился больной, в исто- руясь на показатели гемодинамики (АД,
рию болезни лучше записать: ЧСС, ЦВД);
«Отравление неустановленным Установите мониторное наблюдение за
ядом». Дабы не усложнять себе сердечным ритмом, сатурацией крови
жизнь при проведении дальнейших (пульсоксиметрия);
разбирательств.
- 359 -
Постарайтесь выявить ведущую причи- должны находиться под наблюдением,
ну нарушений гемодинамики у вашего по меньшей мере, 4 часа;
больного: Пациент, сознательно принявший ток-
– гиповолемия; сическое вещество, нуждается в кон-
– вазодилатация; сультации психиатра.
– нарушения ритма;
– нарушение сократимости сердца. Выявление токсического син-
Дальнейшее лечение должно проводить- дрома
ся с учетом причины, вызвавшей нару- На основании клинической картины про-
шение гемодинамики. буем предположить, к какой группе отно-
При неэффективности инфузионной сится отравление:
терапии, для поддержания приемлемых
показателей гемодинамики, в большин-
стве случаев, применяют вазопрессоры Синдром – антихолинергический:
(норэпинефрин, эпинефрин, фенил- Сухость во рту, сухость кожи, нечеткость
эфрин, допамин); зрения, расширение зрачков, тахикардия,
При передозировке фенотиазинов, об- генерализованная сыпь или гиперемия
ладающих свойствами альфа- кожи, напоминающая солнечные ожоги,
адреноблокаторов, и трициклических гипертермия, вздутие живота, острая за-
антидепрессантов, безопаснее исполь- держка мочи, спутанность сознания, гал-
зовать норэпинефрин или фенил- люцинации, бред, возбуждение, кома.
эфрин; Возможные причины – атропин и другие
Нарушения ритма сердца обусловлены алкалоиды красавки, антигистаминные
непосредственным действием яда на средства, трициклические антидепрес-
миокард или вегетативными реакция- санты, фенотиазины;
ми. Выбор лечения зависит от причины
отравления и вида аритмии. Синдром – метаболический ацидоз
Оценка уровня сознания с увеличенным анионным интер-
У пострадавшего с подозрением на валом:
отравление, следует исключить другие Проявления – разнообразные.
причины угнетения сознания: Возможные причины – салицилаты, циа-
– гипогликемию; ниды, метанол, этанол, этиленгликоль
– гипоксию; железо, изониазид;
– печеночную недостаточность;
– повреждение мозга;
– сепсис. Синдром – наркотический:
Угнетение ЦНС и дыхательного центра,
Внимание! Не берите всю ответ- сужение зрачков, артериальная гипото-
ственность за диагностику и лече- ния.
ние больного на себя. Вызывайте Возможные причины – морфин, героин,
консультантов. кодеин, другие синтетические и полусин-
тетические опиоиды;
Наблюдение за пациентом с
отравлением Синдром – приобретенные гемо-
Лица, принявшие потенциально токси-
глобинопатии:
ческое вещество в дозе, незначительно Одышка, цианоз, спутанность сознания
превышающую терапевтическую, или сонливость, головная боль.
- 360 -
Возможные причины – угарный газ, мет- Возможные причины – фенотиазин и дру-
гемоглобинемия (нитриты), сульфогемо- гие нейролептики;
глобинемия;
Токсикологическое исследование
Существенное значение имеет токси-
Синдром – салицилизм: кологический скрининг крови, мочи и
Гипертермия, гипервентиляция, респира- содержимого желудка, хотя в большин-
торный алкалоз или смешанные кислот- стве случаев, лечение необходимо
но-основные нарушения, гипокалиемия, начинать до того, как станут известны
шум в ушах. результаты этих исследований;
Возможные причины – аспирин и другие Безусловно, токсикологическое иссле-
салицилаты; дование – наиболее достоверный ме-
тод диагностики при отравлениях, слу-
Синдром – симпатомиметический: жащий не только для уточнения диа-
гноза, но и для определения природы
Возбуждение, артериальная гипертония, яда, его количества в организме. Но
нарушения ритма сердца, судорожные многое зависит, как организована рабо-
припадки. та этой службы на местах.
Возможные причины – амфетамин, кока-
ин, кофеин, аминофиллин, бета- Удаление ядов, попавших в
адреноагонисты (ингаляционные или пищеварительный тракт
инъекционные);
На пероральный путь приема яда прихо-
дится порядка 90% всех отравлений.
Синдром – холинергический: Чтобы остановить всасывание препа-
Слюнотечение, бронхорея, бронхоспазм, рата из желудочно-кишечного тракта,
вызывают рвоту, и (или) промывают
непроизвольное мочеиспускание и дефе-
желудок, и дают активированный уголь;
кация, нервномышечные нарушения, Дополнительный прием воды не пока-
слезотечение. зан, так как может ускорить эвакуацию
Возможные причины – ацетилхолин содержимого желудка в кишечник;
фосфорорганические инсектициды, ядо- Промывание желудка, в большинстве
витые грибы (бледная поганка и мухомо- случаев, эффективно лишь в течение
ры); первого часа после отравления. Но в
случае тяжелых отравлений, когда
больной находится в коме, удаление
Синдром – цианидный: содержимого желудка с последующим
Тошнота, рвота, коллапс, кома, бради- промыванием, проводится и в более
кардия, отсутствие цианоза, уменьшение поздние сроки (несколько часов);
артерио-венозной разницы парциального Не следует промывать желудок у боль-
давления кислорода, тяжелый метабо- ного в коме без предварительной инту-
лический ацидоз. бации трахеи – слишком высока веро-
Возможные причины – цианиды, амигда- ятность аспирации;
лин; Больные, находящиеся в ясном созна-
нии, могут отказаться от промывания
желудка и другого лечения. Это – право
Синдром – экстрапирамидный: больного. Промывание желудка следу-
Дисфория и дисфагия, тризм, глазодви- ет отложить при выраженном психомо-
гательные нарушения (судорога взора), торном возбуждении или тяжелой гипо-
мышечная ригидность, кривошея, ларин- тонии у больного, до момента, когда
госпазм. эту процедуру можно будет выполнить
относительно безопасно;
- 361 -
Даже если перед поступлением в отде- В большинстве случаев используют
ление у больного отмечалась рвота, зонды большого диаметра (36-40 F).
промывание желудка все равно надо Если в момент введения зонда в ро-
проводить, так как было показано, что тоглотку больного возникает сопро-
остаточная концентрация большинства тивление, надо приспустить манжету
ядов остается высокой; эндотрахеальной трубки, иначе воз-
Не верьте врачам скорой помощи, при- можен разрыв пищевода;
емного покоя и терапевтам, что они
промыли желудок до «чистых вод» – Желудок промывают путем поперемен-
мойте снова. Термин «промывание до ного введения и отсасывания 350-600
чистых промывных вод» – не более, мл воды или физиологического раство-
чем красивые слова в учебниках по ра.
токсикологии, и очень субъективен. Ис- Кишечный лаваж
пользуйте для промывания желудка
большие объемы теплой воды; Если есть данные, что пациент принял
лекарственный препарат пролонгирован-
Как правильно промыть желудок ного действия (медленно растворяющие-
Внимание! Если вы планируете вве- ся в кишечнике форма), проводят про-
дение активированного угля в желу- мывание кишечника раствором полиэти-
док через зонд, то его диаметр дол- ленгликоля. У нас распространен препа-
жен быть не меньше 36F (12 мм) или рат полиэтиленгликоля Фортранс. Со-
40 F (14 мм). Если больной сможет держимое 1 пакетика необходимо разве-
принимать уголь сам, то можно ис- сти 1 литром воды. Назначается из рас-
пользовать зонд меньшего диамет- чета 1 литр раствора на 15-20 кг веса
ра. тела пациента. В среднем, необходимое
количество раствора, – 3-4 литра. Боль-
Для промывания желудка желательно ной выпивает раствор сам или его вво-
использовать теплую воду или теплые
дят в зонд, что позволяет значительно
солевые растворы (35-40°С);
ускорить опорожнение желудка.
В тех случаях, когда больной в созна-
нии, то его просят лечь на левый бок. Введение в желудок активирован-
Кончик толстого желудочного зонда ного угля
смазывают электродным гелем, вазе-
лином или глицерином и проводят по Считается одним из наиболее эффек-
задней стенке глотки в желудок. Иногда тивных методов детоксикации при многих
для облегчения введения зонда прихо- отравлениях.
дится использовать роторасширитель; Активированный древесный уголь ад-
Через зонд вводят 200 мл солевого сорбирует большую часть токсических
раствора или воды. Затем больного веществ, предупреждая их дальнейшее
кладут вполоборота на живот и просят всасывание. Уголь способствует перехо-
опустить голову. Вытекающую по зонду ду некоторых лекарственных веществ из
жидкость направляют на токсикологи- крови в просвет кишечника (теофиллина,
ческий анализ. Общий объем промыв- фенобарбитала и карбамазепина).
ной жидкости у взрослых должен быть Но ввести 50-100 г активированного
не менее 10 литров теплой воды – угля через зонд – совсем непростое
так рекомендуют делать практические дело. Надо проявить изрядную настой-
врачи-токсикологи; чивость, чтобы выполнить эту процедуру
Если больной без сознания, то, как уже в полном объеме. Взвесь угля в воде при
упоминалось выше, перед промывани- постоянном взбалтывании вводят в зонд
ем желудка производят интубацию тра- через воронку или специальным шпри-
хеи, чтобы предотвратить рефлюкс и цем.
аспирацию желудочного содержимого;
- 362 -
Если больной сам способен при- И поэтому для лечений отравлений их
нимать активированный уголь, то ваша использовать только при отсутствии
задача сильно облегчается. активированного угля.
Активированный уголь нельзя давать в
После окончания процедуры не забудь-
сочетании с лекарственными сред-
те убрать толстый зонд. Если больной
ствами для приема внутрь, так как он
в коме – введите тонкий желудочный
связывает и инактивирует их. Активи- зонд для кормления больного.
рованный уголь можно дать за 2 ч до
приема лекарства;
Активированный уголь не следует ис- Методы детоксикации
пользовать перед эндоскопией; Для удаления всосавшихся токсических
Наибольший эффект достигается в веществ форсируют диурез и (или) при-
случаях, когда количество активиро- меняют экстракорпоральные методы.
ванного угля в десять раз превышает Форсированный диурез
количество ядовитого препарата. Но Далеко не у всех больным с отравления-
обычно неизвестно, какое количество ми применение форсированного диуреза
яда принял пациент. Поэтому при тя- показано и эффективно.
желых отравлениях используют по- Его применение может ускорить вы-
вторные введения активированного ведение гидрофильных препаратов
угля: (например: фенобарбитал, мепробамат,
– Взрослым: 50 г через каждые 4 часа; транилципромин, амфетамины, литий и
др.).
– При плохой переносимости можно да-
Применение форсированного диуреза
вать малые дозы с более короткими ин- может вызвать нарушения кислотно-
тервалами. основного равновесия, электролитного
баланса, а также отек головного мозга и
Применение активированного угля не легких.
эффективно при отравлении прижига- У больных с сердечной, почечной недо-
ющими (коррозивными) ядами, борной статочностью, поражениями ЦНС, следу-
и синильной кислотами, цианидами, ет взвесить аргументы за, и против, про-
соединениями железа и лития, этано- ведения форсированного диуреза.
лом, этиленгликолем, метанолом, рас- Тем более, что не считается доказан-
творителями. ным положительное влияние форсиро-
Вместе с углем, для ускорения эвакуа- ванного диуреза на выживаемость паци-
ции кишечного содержимого вводят ентов при отравлениях.
слабительное;
Когда активированный уголь, по каким- Жирорастворимые препараты (глу-
то причинам, ввести не удается, – вве- тетимид, азалептин, бензодиазепины,
дите одно слабительное. В качестве трициклические антидепрессанты) свя-
слабительных применяют сорбитол зываются с белками плазмы и перед вы-
50% – 200-250 мл, или магния суль- ведением из организма подвергаются
фат 25% – 200 мл. Соли магния нельзя биотрансформации. У этой категории
назначать при почечной недостаточно- больных применение форсированно-
сти. го диуреза бесполезно.
Эффективность других энтеросор-
бентов (полифепан, энтеросгель и др.) Внимание! Не используйте форсиро-
при отравлениях, в большинстве случа- ванный диурез у всех больных с
ев, неизвестна. отравлениями.
- 363 -
Методика проведения форсиро- если концентрация токсического веще-
ванного диуреза ства в крови достигает летального
Нет единой схемы проведения форсиро- уровня;
ванного диуреза. если существует угроза опасных для
Мы используем такую: жизни осложнений в отдаленном пери-
оде;
Если больной без сознания, устанавли- если выведение токсического вещества
ваем мочевой катетер (удобнее ис- замедлено из-за почечной или пече-
пользовать катетер Фолея). Начинаем ночной недостаточности.
непрерывное введение солевых рас-
творов в/в. В первый час вводим при- Гемодиализ наиболее эффективен, ко-
близительно два литра растворов (25- гда нужно вывести из организма водо-
30 мл/кг). Диурез, обычно, возрастает. растворимые токсические вещества с
Когда темп диуреза становится 2-5 низким молекулярным весом, которые
мл/кг/час, скорость инфузии уменьша- лишь в минимальной степени связыва-
ем, приблизительно, до 300-500 мл ются с белками крови (например этило-
раствора в час. Обычно, в этот период вый спирт, этиленгликоль, ионы лития,
чередуем введение солевых растворов метиловый спирт и салицилаты).
и 5-10% растворов глюкозы. Стараемся Гемодиализ показан также больным с
поддержать скорость диуреза в преде- почечной недостаточностью при отрав-
лах 2-5 мл/кг/час. Если есть задержка лении солями тяжелых металлов. Кроме
жидкости, используем мочегонные, этого, гемодиализ позволяет корректиро-
обычно фуросемид. вать электролитные, кислотно-основные
и осмолярные нарушения.
Форсированный щелочной диурез,
повышающий pH мочи до 7,5-9,0, спо- Гемосорбция удаляет из крови токсиче-
собствует выведению лекарственных ские вещества путем прямой абсорбции.
веществ, являющихся слабыми кисло- Гемосорбция эффективна при передози-
тами, таких как салицилаты, барбитал и ровке барбитуратов, седативных и сно-
фенобарбитал, уксусная кислота и дру- творных средств и жирорастворимых
гие гемолитические яды. Гидрокарбо- веществ.
нат натрия, 50-100 ммоль, разводят в 1 Она полезна при интоксикации тео-
л 0,45% раствора хлорида натрия и в филлином, но дает незначительный эф-
течение первых 1-2 ч вводят в/в со ско- фект при передозировке циклических
ростью 250-500 мл/ч. Особое внимание антидепрессантов.
надо обратить на то, чтобы не допу-
стить гипергидратации, особенно у Что касается ультрафиолетового об-
больных преклонного возраста. Дли- лучение крови, внутривенной лазеро-
тельность применения любых видов терапии, озонотерапии, ксеноперфу-
форсированного диуреза – от несколь- зии, инфузии гипохлорита натрия и
ких часов, до суток. проч…
Да простят меня авторы многочислен-
Экстракорпоральное удаление ных публикаций и диссертаций на эту
токсических веществ тему – не мешало бы, прежде чем всю
эту дрянь вводить внутривенно, вначале
Гемодиализ или гемосорбцию попрактиковаться на мышах. Нормаль-
применяют: ные врачи не должны применять все это
если, несмотря на интенсивную под- у больного, пусть даже с высокой целью
держивающую терапию, состояние па- зарабатывания денег.
циента ухудшается;
- 364 -
Новые методы лечения Есть три основных механизма, обеспе-
чивающих его эффективность: положи-
Внутривенное введение липидных тельное инотропное действие, повыше-
эмульсий ние внутриклеточного транспорта глюко-
Внутривенное введение высоких объ- зы и дилатация сосудов. Исследования,
емов липидных эмульсий уже достаточно выполненные на животных (свиньи) пока-
давно используется для лечения бупива- зали, что в случае отравления блокато-
каин-индуцированной кардиотоксичности рами кальциевых каналов, введение ин-
в качестве официально утвержденного сулина обеспечивало лучшую выживае-
метода. мость животных, чем введение солей
Механизм действия точно не выяснен, кальция, глюкагона, адреналина и вазо-
но в настоящее время доминирует теория прессина.
"липидной раковины" – когда липофиль- Наиболее распространенная точка
ные молекулы местного анестетика окру- зрения: это лечение следует рассмотреть,
жаются слоем липидов, что делает их не- когда пациент не отвечает на лечение
доступным для тканей пациента. Другие кристаллоидами, глюкагоном, катехола-
эффекты благоприятного воздействия минами. Хотя ряд авторов считают, что
высоких концентраций липидов: прямая именно с введения инсулина надо начи-
активация каналов кальция сердца и уве- нать лечение тяжелого отравления, так
личение сократимости сердца в результа- как это обеспечивает лучшие исходы [4].
те пополнения миокардом энергии за счет Наиболее часто рекомендуется следую-
жирных кислот. Этот метод, пока в по- щая схема: простой инсулин в дозе 1 ед/кг
рядке эксперимента, стал применяться массы тела больного вводится в виде бо-
для лечения отравлений, вызванных раз- люса в/в. Затем начинают непрерывное
личными жирорастворимыми препарата- введение инсулина со скоростью 1-10
ми: трициклическими антидепрессан- ЕД/кг/ч. Одновременно начинают введе-
тами; блокаторами кальциевых кана- ние глюкозы, подбирая скорость таким
лов (в первую очередь верапамилом и образом, чтобы избежать развития гипо-
дилтиаземом), бупропионом, ламотри- гликемии. Было показано, что скорость
джином, бета-адреноблокаторов (про- введения глюкозы, необходимая для под-
пранололом и др.) [3]. держания нормогликемии, колеблется от
Есть данные, что для лечения пере- 10 до 75 г/ч. Уровень глюкозы и калия в
численных отравлений, введение липид- крови следует контролировать ежечасно.
ной эмульсии может оказаться достаточ- Антидоты
но безопасным и эффективным методом.
Методика Ниже приводим таблицу антидотов.
Интралипид 20%, или другая липидная Они применяются, если точно удалось
эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в установить, какое вещество вызвало
объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить ин- отравление – см. Табл.1
фузию со скоростью 15 мл/кг/час в тече-
ние 30 минут. Суммарный объем влива- Литература
ния интралипида не должен превышать
12 мл/кг массы тела больного. 1. При написании этой главы были использованы
материалы учебного ресурса eMedicine Journal
Введение высоких доз инсулина Toxicity eMedicine.com. http://www.emedicine.com.
Метод внутривенного введения высо- 2. Лужников Е. А., Костомарова Е.Г. Острые
ких доз инсулина, применяемый доста- отравления. М., 1989.
3. Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes for
точно давно для лечения острой сердеч- toxicological emergencies: a practical review. Am J
ной недостаточности в кардиохирургии, в Health Syst Pharm. Feb 1 2012;69(3):199-212.
последние годы стал одним из эффектив- 4. High-dose insulin therapy in beta-blocker and cal-
ных методов лечения тяжелых отравле- cium channel-blocker poisoning. Engebretsen KM et
ний бета-адреноблокаторами и блокато- al. Clin Toxicol 2011;49:277-283
рами кальциевых каналов [3,4].
- 365 -
Таблица 1. Антидоты
ТОКСИЧЕСКОЕ ВЕЩЕСТВО АНТИДОТ ДОЗИРОВКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

ИЛИ СИНДРОМ ОТРАВЛЕНИЯ
Антихолинергические средства Физостигмин 0,5-2 мг в/в за 2 мин каждые 30-60 мин по мере
необходимости.
Атропин 1-5 мг в/в (в/м, п/к) каждые 15 мин по мере необходи-
Антихолинэстеразные средства
мости до подавления гиперсекреции.
Парацетамол N-Ацетилцистеин 140 мг/кг внутрь, затем по 70 мг/кг каждые 4 ч
Всего 17 доз
Витамин K 10 мг в/в (в/м) Свежезамороженная плазма 600-
Варфарин и аналоги
1000мл.
Дефероксамин мезилат 1г в/м, при необходимости повторить
Железо
через 8 часов.
Пиридоксин (Вит В6 доза, равная количеству принятого изони-
Изониазид азида. За первый час вводить не более 5 г., вводить в/в ка-
пельно
Метиленовый синий 1-2 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг 1% раствора) в/в за
Метгемоглобинемия 5 мин, повторять через 1 ч по мере необходимости
Кальция фолинат (Лейковорин), 1 мг/кг в/в (максимальная доза

Метиловый спирт 50 мг), в сочетании с фолиевой кислотой, 1 мг/кг в/в каждые 4
ч, в течение 3 суток, ускоряют метаболизм муравьиной кисло-
ты.
Этиловый спирт 0,6 г/кг в 5% глюкозе в/в (внутрь) за 30-45 мин,
Метиловый спирт
затем 110 мг/кг/ч, поддерживая концентрацию этанола в крови
110-150 мг/дл.
Налоксон 0,4-2,0 мг в/в (в/м, п/к, эндотрахеально), далее по
Опиоиды
мере необходимости.
Противодиабетические сред- Первую дозу (50 мгк) Октреотида вводят в/в за 10 минут. Затем
ства, содержащие сульфо- по 50 мкг п/к через 8 часов до стойкого устранения гипоглике-
нильную группу мочевины мии.
Хелирующие средства. ЭДТА 1 г в/м или в/в в физиологиче-
Тяжелые металлы (мышьяк ском растворе за 1 ч каждые 12 ч. Пеницилламин 250-500 мг
медь, золото, свинец, ртуть) внутрь каждые б ч. Сукцимер 10 мг/кг внутрь 3 раза в сутки х 5
сут2 раза в сут х 14 сут,
Угарный газ Кислород 100%, гипербарическая оксигенация
ФОС Дипироксим 150 мг в/м ч/з 3 часа

Амилнитрит: В ноздрю вводят гранулу на 15-30 с каждую мину-
ту, затем нитрит натрия 300 мг (10 мл 3% раствора) в/в за 3
мин, повторно 150 мг через 2 ч при сохранении или возобнов-
Цианиды лении признаков отравления:
Тиосульфат натрия 12,5 г (50 мл 25% раствора) в/в за 10 мин,
повторно 6,25 г через 2 ч при сохранении или возобновлении
признаков отравления
Этиловый спирт 0,6 г/кг в 5% глюкозе в/в (внутрь) за 30-45 мин,
Этиленгликоль затем 110 мг/кг/ч, поддерживая концентрацию этанола в крови
110-150 мг/дл.
- 366 -
При возбуждении и психозе, судорож-
Отдельные виды отрав- ных припадках назначают диазепам
лений или мидазолам;
Галоперидол используют в случае не-
Амфетамины эффективности бензодиазепинов. Так-
Амфетамины (фенамин, метедрин и же он эффективен при гипертермии;
др.) относится к группе психостимулято- При тяжелой гипертермии использо-
ров, в основном изготавливаемых в вать физические методы охлаждения
подпольных лабораториях. Они воздей- пациента. Традиционные антипиретики
ствуют как агонисты на катехоламинер- (метамизол, парацетамол) неэффек-
гические, дофаминергические, серото- тивны;
нинергические структуры ЦНС, вызывая Выраженная артериальная гипертензия
эйфорию и галлюцинации. может потребовать применения нит-
Амфетамины могут приниматься пе- ропруссида, нитроглицерина, фуро-
рорально, ингаляционно (дым), или в/в. семида;
Токсические проявления могут наблю- Нарушения ритма сердца – лечат со-
даться у пациентов, не имеющих зави- гласно принятых рекомендаций.
симости к препарату, при внутривенном
введении его в дозе 10-30 мг. Смер- Внимание! Для лечения гипертензии
тельная доза для взрослых внутрь – 20- и нарушений ритма сердца не ис-
25 мг/кг (до 1,5 г). Период полураспада пользовать бета-адреноблокаторы.
амфетамина при приеме токсической
дозы составляет несколько суток, по-
Антидепрессанты
этому симптомы интоксикации наблю-
даются в течение недели и более. Внимание! Если есть данные, что
Отравление амфетамином проявля- больной отравился антидепрессан-
ется двигательным возбуждением, раз- тами, при любой тяжести состоя-
дражительностью, бредом, галлюцина- ния, он должен быть переведен в
циями, психозом, расширением зрачков, ОРИТ.
гипертермией, повышением АД, нару- Прием с суицидальной целью препа-
шениями ритма сердца, рвотой и диаре- ратов этой группы – одна из ведущих
ей. Реже наблюдается острая почечная причин смерти пациентов от отравлений
недостаточность, обусловленная раб- в целом. Из трициклических антидепрес-
домиолизом, судорожные припадки, сантов применяются амитриптилин
внутримозговое кровоизлияние, кома и (триптизол), имипрамин, дезипрамин,
шок. имизин, нортриптилин, доксепин и
протриптилин и др. Чаще всего встре-
Лечение чается отравление амитриптилином.
Прием этого препарата в дозе ниже 10
Проводят промывание желудка, раннее мг/кг редко ведет к смерти. Дозы выше
назначение активированного угля и 50 мг/кг смертельны. При приеме внутрь
слабительного. Из-за опасности воз- быстро всасывается (30-60 мин), и на 85-
никновения судорог, промывание же- 98 % связывается с белками крови. Цик-
лудка целесообразно проводить под лические антидепрессанты, благодаря
наркозом на фоне интубации трахеи и высокой жирорастворимости, быстро де-
ИВЛ; понируются в паренхиматозных органах,
Показан форсированный диурез. Эф- мозге, кишечной стенке.
фективность гемодиализа не установ- Характерна энтерогепатическая
лена. циркуляция. Частично биотрансформи-
руются в печени, выводятся с мочой и
- 367 -
калом, преимущественно, в виде мета- aVR больше или равный 3 мм, прогно-
болитов. Их фармакологическое дей- стически неблагоприятен.
ствие определяется центральной и пе- Могут наблюдаться AV блокады разной
риферической антихолинергической ак- степени, блокады ножек пучка Гиса.
тивностью, угнетением сократимости
миокарда, замедлением атриовентрику- Лечение
лярной и внутрижелудочковой проводи- Организовать ЭКГ-мониторинг. Если
мости. Центральное действие сходно с есть признаки нарушения психического
действием фенотиазинов. статуса, кома – провести интубацию и
перевести больного на управляемое
Клинические проявления обусловлены дыхание. Для индукции можно исполь-
холинергической блокадой (расширение зовать бензодиазепины или тиопентал
зрачков, кишечная непроходимость, за- натрия (если нет гипотонии);
держка мочи и гипертермия). Промывание желудка показано вне
Токсическое действие на сердечно- зависимости от времени, прошедше-
сосудистую систему определяется анти- го после отравления, поскольку цик-
холинергическим, катехоламиновым, хи- лические антидепрессанты задержива-
нидиноподобным и альфа- ют переход содержимого желудка в
адреноблокирующим эффектами: оно двенадцатиперстную кишку. Однократ-
проявляется в виде наджелудочковых и но назначают активированный уголь –
желудочковых аритмий, нарушений про- 50 г;
водимости, артериальной гипотонии, ги- В ряде ЛПУ при тяжелых отравлениях
поперфузии и отека легких. используют гемосорбцию, но ее эф-
Симптомы поражения ЦНС варьируют от фективность не считается доказанной;
легкого возбуждения до спутанности со- Циклические антидепрессанты связы-
знания, ступора и комы. Нередко возни- ваются белками в щелочной среде и
кают судорожные припадки, которые мо- проявляют токсичность в кислой среде.
гут привести к метаболическому ацидозу. Поэтому их токсическое действие на
Ацидоз, в свою очередь, усиливает ток- сердце и ЦНС возрастает при метабо-
сическое действие антидепрессантов на лическом и респираторном ацидозе.
сердце. Лечение следует начать заранее, так
как уже возникшие осложнения часто
Лабораторные данные. Уровень лекар- не поддаются терапии. Ощелачивание
ственного вещества в плазме слабо кор- крови с помощью в/в инфузии гидро-
релирует с тяжестью клинической карти- карбоната натрия (0,5-1 ммоль/кг/час),
ны, но если он превышает 1000 нг/мл, направленное на поддержание pH ар-
вероятность токсического поражения териальной крови в пределах 7,45-7,55,
сердца очень высока. эффективно в предупреждении и лече-
ЭКГ: расширение комплекса QRS бо- нии артериальной гипотонии, желудоч-
лее 100 мс в стандартных отведениях ковых и наджелудочковых аритмий и
говорит о возможности интоксикации, нарушений проводимости. При ИВЛ
вероятно развитие судорожных припад- эффективным методом ощелачивания
ков и токсического поражения сердца. А служит гипервентиляция, направлен-
при QRS более 160 мс: высока вероят- ная на поддержание РаСO2 25-35 мм
ность неблагоприятного исхода. рт. ст., а pH артериальной крови на
Еще более чувствительный признак – уровне 7,45-7,55. Этот метод позволяет
отклонение вправо электрической оси избежать введения большого количе-
конечной части (40 мс) комплекса QRS ства ионов натрия (в составе гидрокар-
более чем на 120°. Зубец R в отведении боната).
- 368 -
Необходимо поддерживать нормаль- еме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфу-
ный уровень калия в крови; зию со скоростью 15 мл/кг/час в тече-
При устойчивых желудочковых аритми- ние 30 минут. Суммарный объем вли-
ях (полиморфная желудочковая тахи- вания интралипида не должен превы-
кардия, двунаправленная веретенооб- шать 12 мл/кг массы тела больного.
разная желудочковая тахикардия) при- Данный метод лечения активно изуча-
меняют магния сульфат, при необхо- ется.
димости, сочетая с лидокаином;
Антиаритмические средства класса 1А
Барбитураты
и 1С (прокаинамид, хинидин и дизопи- Токсическая доза барбитуратов, ориен-
рамид и др.) и, возможно, класса III тировочно, в 10 раз больше терапевти-
(бретилий, амиодарон, соталол), про- ческой.
тивопоказаны. При полной атриовен- Токсикогенная стадия при отравлении
трикулярной блокаде проводят в/в этаминал-натрием длится 2-4 сут, фе-
временную электрокардиостимуляцию; нобарбиталом и барбиталом – 6-12
Для борьбы с артериальной гипотони- сут. Барбитураты короткого действия
ей, устойчивой к ощелачиванию крови (амобарбитал, секобарбитал и пенто-
и инфузии жидкости, используют барбитал) обычно проявляют токсич-
норэпинефрин; ность в меньших дозах, чем барбитураты
Для лечения судорожных припадков длительного действия (фенобарбитал и
используют диазепам, мидазолам, барбитал), но отравления последними
при неэффективности – барбитураты чаще приводят к смерти.
(если нет гипотонии). Кетамин – проти- Барбитураты действуют в основном на
вопоказан, так как может усилить арит- ЦНС, угнетают дыхательный и сосудо-
мию; двигательный центры.
Не используйте физостигмин и дру-
гие антихолинэстеразные препараты, Клинические проявления: легкое
так как они могут вызвать нарушение отравление выглядит как алкогольное
ритма сердца, асистолию. опьянение.
Критериями выписки из ОРИТ служат Отравление средней тяжести харак-
исчезновение всех симптомов отравле- теризуется более глубоким угнетением
ния, нормальный психический статус и сознания. Пострадавший реагирует толь-
отсутствие изменений на ЭКГ (в том ко на болевые раздражители, глубокие
числе, синусовой тахикардии) в тече- сухожильные рефлексы снижены.
ние 24 ч; Тяжелые отравления сопровождаются
комой и арефлексией (сохраняется толь-
Есть данные, что для лечения отравле-
ко реакция зрачков на свет). Подошвен-
ний, вызванных приемом трицикличе-
ные рефлексы носят патологический ха-
ских антидепрессантов, введение ли-
рактер. На коже, подвергающейся дав-
пидной эмульсии может оказаться до-
лению, а также на тыльной стороне
статочно безопасным и эффективным
пальцев иногда образуются характерные
методом лечения. Считается, эффект
пузыри. Могут наблюдаться гипотермия и
введения липидной эмульсии реализу-
артериальная гипотония.
ется путем, так называемого, «липид-
При тяжелых отравлениях на электро-
ного смывания», удаляющие липо-
энцефалограмме отсутствуют признаки
фильные препараты из тканей сердца.
электрической активности. Уровень бар-
Что приводит к улучшению проводимо-
битуратов в плазме более 35 мг/л для
сти и сократимости сердца. Интрали-
коротких препаратов, 90 мг/л для барби-
пид 20%, или другая липидная эмуль-
туратов длительного действия, требует
сия, вводится в/в за 1-2 минуты в объ-
активной дезинтоксикационной терапии
- 369 -
(гемосорбция, гемодиализ). Частые Смертельные исходы редки, связаны в
осложнения тяжелых отравлений – отек основном с осложнениями (аспирация,
легких, ОРДС, пневмонии и ОПН, энце- синдром позиционного сдавления, пнев-
фалопатия. Летальность – в пределах мония и т.д.).
10%. Симптомы представлены сонливостью,
Лечение дизартрией, атаксией и спутанностью
Проводится интубация трахеи и пере- сознания.
вод больного на ИВЛ. Начните инфузи- Лечение
онную терапию, подключите пульсок- Необходимо исключить другие причины
симетр. Если гемодинамику не удается угнетения сознания (гипер,-
стабилизировать вливаниями солевых гипогликемия, менингит и т.д.), нала-
растворов, используйте вазопрессоры; дить мониторинг – пульсоксиметрия,
Следует промыть желудок и назначить АД, температура тела;
активированный уголь, слабительное. Промывают желудок, если прошло не
Многократный прием активированного более часа с момента приема препара-
угля (50 г внутрь или через желудочный та. Назначают активированный уголь
зонд каждые 4 ч) заметно уменьшает (если с момента приема препарата
период полувыведения фенобарбита- прошло не более 4 часов), слабитель-
ла; ное;
Показан форсированный щелочной ди- Форсированный диурез не показан;
урез. Вливание солевых растворов Хотя идея использовать флумазенил
должно обеспечить диурез 150-250 (антагонист бензодиазепинов) в лече-
мл/час и рН мочи выше 7,5; нии отравлений выглядела очень за-
Учитывая высокую липотропность бар- манчивой, практическое реализация
битуратов, в тяжелых случаях, особен- сопровождалась развитием осложне-
но у больных с нестабильной гемоди- ний. В первую очередь тяжелых судо-
намикой, используйте инфузию липид- рожных синдромов, приводящих к ас-
ной эмульсии в/в [1]. Интралипид 20%, пирации и гибели пациентов. Так что в
или другая липидная эмульсия, вводит- настоящее время большинство специ-
ся в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, алистов не рекомендуют применять
затем продолжить инфузию со скоро- флумазенил при отравлении бензодиа-
стью 15 мл/кг/час в течение 30 минут, зепинами [3]. В то же время флумазе-
что позволяет снизить концентрацию нил может применяться, если точно
барбитурата в крови. Суммарный объ- известно, что угнетение вызвано
ем вливания интралипида не должен именно приемом бензодиазепинов и
превышать 12 мл/кг массы тела боль- пациент не злоупотреблял ими ра-
ного [2]; нее. Препарат вводят в/в в дозе 0,2 мг
Гемосорбция проводится при глубокой (2 мл) за 30 с, затем 0,3 мг через 1 мин,
коме (3-6 баллов ШГ) и высоком со- 0,5 мг еще через 2 мин и в дальнейшем
держании барбитуратов в крови, хотя по 0,5 мг каждую минуту до общей дозы
ее эффективность не вполне очевидна; 3 мг. В подавляющем большинстве
Гемодиализ менее эффективен, ис- случаев этого бывает достаточно. При
пользуется, в основном, при отравле- возобновлении седативного действия и
нии фенобарбиталом. угнетении дыхательного центра курс
лечения повторяют или проводят в/в
Бензодиазепины инфузию флумазенила – 0,1-0,5 мг/ч;
Диазепам (реланиум, седуксен), мида- При отсутствии флумазенила для уско-
золам, феназепам, тофизепам, алпро- рения восстановления сознания паци-
залам и др. в высоких дозах угнетают ента иногда используют физостигмин,
психические функции и дыхание.
- 370 -
эуфиллин, но эффективность указан- Лабораторные и инструментальные
ных препаратов намного ниже; исследования
При отравлении феназепамом риск Определяют уровень глюкозы и электро-
развития угнетения дыхания крайне ни- литов плазмы, проводят мониторинг ЭКГ.
зок, можно ограничиться только
наблюдением за больным. Лечение
Устанавливают венозный катетер. В
Бета-адреноблокаторы случае артериальной гипотонии начи-
Для отравления или передозировки бе- нают инфузию сбалансированных со-
та-адреноблокаторами характерны: АВ- левых растворов. Вводят глюкагон –
блокада, артериальная гипотония, бра- он повышает сократимость миокарда,
дикардия, сердечная недостаточность и ЧСС, устраняет гипогликемию. Вначале
отек легких – из-за снижения сократи- вводят 50-150 мкг/кг в/в за 1 мин, затем
мости миокарда. Также часто наблюда- проводят инфузию со скоростью 1-5
ется тошнота, рвота, понос, сонливость мг/ч. Положительный ответ на введе-
и спутанность сознания, кома, эпилеп- ние глюкагона косвенно подтвердит,
тические припадки. что отравление вызвали бета-
Угнетение ЦНС чаще обусловлено адреноблокаторы;
отравлением, которое вызвано жиро- Промывают желудок, если с момента
растворимыми препаратами отравления прошло не более 1-2 часов.
(метопрололом, пропранололом и Дают активированный уголь в дозе
тимололом). Бета-адреноблокаторы с 0,5г/кг. В течение суток повторяют его
внутренней симпатомиметической ак- введение в той же дозе с интервалом 4
тивностью, наоборот, могут вызывать часа;
повышение АД и тахикардию. Если сохраняется брадикардия и гипо-
Соталол иногда вызывает пируэт- тония, внутривенно вводят 1-2 мг атро-
ную желудочковую тахикардию. пина и начинают инфузию эпинефри-
При ХОБЛ и бронхиальной астме бе- на (Адреналина) или дофамина. Ско-
та-1-адреноблокаторы в обычных дозах рость введения регулируют в зависи-
не вызывают бронхоспазма, однако в мости от эффекта. Чувствительность к
случае передозировки, кардиоселек- вазопрессорам у этих больных резко
тивность утрачивается, и бронхоспазм снижена, эффективные дозы вазопрес-
развивается довольно часто. соров могут быть высокими;
Нередко развивается гипогликемия, Кардиостимуляция показана больным с
которая обычно протекает без клиниче- выраженной брадикардией и АВ-
ских проявлений. блокадами, которые не реагируют на
медикаментозное лечение. При пиру-
Электрокардиографические признаки этной тахикардии, вызванной передо-
передозировки бета-адреноблокаторов зировкой соталола, купируют в/в вве-
могут быть следующие: дением магния сульфата – в дозе 2-3 г
Постепенно нарастающая синусовая в течение 10-15 минут;
брадикардия; При тяжелом отравлении пропрано-
Увеличение интервалов PR; лолом, который в высоких дозах рабо-
Атриовентрикулярной узловой ритм; тает как блокатор кальциевых каналов,
Расширение комплекса QRS; при гипотонии, брадикардии, а также в
Атриовентрикулярная блокада; случае асистолии, вводят хлорид
кальция 10 мл 10% раствора в/в;
Идиовентрикулярный ритм;
Известно, что высокие дозы в/в вводи-
Асистолия.
мого инсулина оказывают положи-
тельное инотропное действие. Это ле-
- 371 -
чение следует рассмотреть, когда па- Восстановление диуреза, сознания
циент не отвечает на лечение кристал- больного.
лоидами, глюкагоном, катехоламинами.
Наиболее часто рекомендуется следу- Блокаторы кальциевых кана-
ющая схема: простой инсулин в дозе 1 лов
ед/кг массы тела больного вводится в Блокаторы кальциевых каналов можно
виде болюса в/в. Затем начинают не- разделить на препараты с немедленным
прерывное введение инсулина со ско- типом действия, и на пролонгированные
ростью 1-10 ЕД/кг/ч. Одновременно формы препарата.
начинают введение глюкозы. Скорость Передозировка препаратов с немед-
введения глюкозы подбирают таким ленным действием характеризуются
образом, чтобы избежать развития ги- быстрым прогрессированием гипото-
погликемии. Уровень глюкозы и калия в нии, брадикардии, снижается уровень
крови следует контролировать ежечас- сознания. Тяжелую брадикардию, АВ-
но. Скорость введения глюкозы для блокаду и асистолию чаще вызывают
поддержания нормогликемии колеб- верапамил и дилтиазем). Дигидропи-
лется от 10 до 75 г/ч; ридины, например, нифедипин, обыч-
Возможно, что для лечения отравле- но вызывают тахикардию. Судороги
ний, вызванных жирорастворимыми бе-
чаще вызывает верапамил, реже – ди-
та-адреноблокаторами, введение ли-
пидной эмульсии может оказаться лтиазем и еще реже – нифедипин.
наиболее безопасным и эффективным Отек легких и гипокальциемия чаще
методом лечения. Пока встречаются встречается при отравлении верапа-
только единичные сообщения, под- милом. Перечисленные симптомы по-
тверждающие эффективность этого являются в первые 1-3часа и проходят
метода. Считается, эффект введения через 24 ч;
липидной эмульсии реализуется путем, Для лекарственных форм с замедлен-
так называемого, «липидного смыва- ным высвобождением не характерно
ния», удаляющие липофильные бета- развитие брадикардии. Первым прояв-
адреноблокаторы из тканей сердца. лением отравления может быть вне-
Что приводит к улучшению проводимо- запно развившийся коллапс. И только
сти и сократимости сердца. Интрали- позднее развиваются нарушения рит-
пид 20%, или другая липидная эмуль- ма, сонливость, спутанность сознания,
сия, вводится в/в за 1-2 минуты в объ- парез кишечника. Причем симптомати-
еме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфу- ка может сохраняться на протяжении
зию со скоростью 15 мл/кг/час в тече- нескольких суток.
ние 30 минут. Суммарный объем вли-
вания интралипида не должен превы-
Лабораторные и инструментальные
шать 12 мл/кг массы тела больного. В
теории все выглядит достаточно при- исследования
влекательно; Определяют уровень глюкозы, элек-
Бронхоспазм устраняют ингаляцией тролитов, кальция и магния, КОС, прово-
агонистов бета-2-адренорецепторов дят мониторинг ЭКГ.
(например, сальбутамола) и (или) в/в
введением эуфиллина; Лечение
Судороги купируются введением диа- Устанавливают венозный катетер. В
зепама. В случае угнетения дыхания случае артериальной гипотонии начи-
проводят ИВЛ; нают инфузию сбалансированных со-
Конечные точки терапии: левых растворов. Если после введения
ЧСС> 60 ударов в минуту; 20-30 мл/кг солевых растворов гипо-
САД > 90 мм рт. ст; тензия и брадикардия сохраняются, ис-
- 372 -
пользуют инфузию кальция, вазопрес- крови следует контролировать ежечас-
соров, вводят глюкагон: но. Скорость введения глюкозы для
поддержания нормогликемии колеб-
Внимание. Не надо рассчитывать, лется от 10 до 75 г/ч;
что препараты кальция в полной Промывают желудок, если с момента
мере будут эффективны при отрав- отравления прошло не более 1-2 часов.
лении блокаторами кальциевых ка- Назначают активированный уголь в до-
налов. Антагонизм носит только зе 1 г/кг. В течение суток повторяют его
частичный характер. введение в половинной дозе через 4
часа;
Препараты кальция назначают при ар- Если есть данные, что пациент принял
териальной гипотонии, брадикардии и препарат пролонгированного действия,
АВ-блокаде. Учитывая, что у многих проводят промывание кишечника рас-
пациентов развивается ацидоз, пред- твором полиэтиленгликоля. У нас рас-
почтительней использовать глюконат пространен препарат полиэтиленглико-
кальция – 30 мл 10% раствора, вводят ля Фортранс. Содержимое 1 пакетика
в течение 10-15 минут. При его отсут- необходимо развести 1 литром воды.
ствии – хлорид кальция 10-20 мл 10% Назначается из расчета 1 литр раство-
раствора в/в, медленно в течение 10 ра на 15-20 кг веса тела пациента. В
минут. При недостаточном эффекте среднем, необходимое количество рас-
введение препаратов кальция повто- твора – 3-4 литра. Больной принимает
ряют до 3 раз; раствор сам или его вводят в зонд;
Вводят глюкагон – он повышает сокра- Есть данные (в том числе собственное
тимость миокарда, ЧСС, устраняет ги- наблюдение), что для лечения отрав-
погликемию. Вначале вводят 50-150 лений, вызванных приемом блокаторов
мкг/кг в/в за 1 мин, затем проводят ин- кальциевых каналов, введение липид-
фузию со скоростью 1-5 мг/ч; ной эмульсии может оказаться без-
Если инфузия и препараты кальция не опасным и эффективным методом ле-
повысят АД до приемлемого уровня, чения. Считается, эффект введения
назначают вазопрессоры (например, липидной эмульсии реализуется путем,
допамин, эпинефрин). При отсутствии так называемого, «липидного смыва-
достаточной реакции на высокие дозы ния», удаляющие липофильные препа-
допамина можно дополнительно раты из тканей сердца. Что приводит к
назначить норэпинефрин; улучшению проводимости и сократимо-
Известно, что высокие дозы в/в вводи- сти сердца. Интралипид 20%, или дру-
мого инсулина оказывают положи- гая липидная эмульсия, вводится в/в за
тельное инотропное действие. Это ле- 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем
чение следует рассмотреть, когда па- продолжить инфузию со скоростью 15
циент не отвечает на лечение кристал- мл/кг/час в течение 30 минут. Суммар-
лоидами, глюкагоном, катехоламинами. ный объем вливания интралипида не
Наиболее часто рекомендуется следу- должен превышать 12 мл/кг массы тела
ющая схема: простой инсулин в дозе 1 больного;
ед/кг массы тела больного вводится в При судорогах назначают бензодиазе-
виде болюса в/в. Затем начинают не- пины (диазепам или лоразепам).
прерывное введение инсулина со ско-
ростью 1-10 ЕД/ кг/ч. Одновременно
начинают введение глюкозы. Скорость Газы раздражающие
введения глюкозы подбирают таким вызывают ожоги кожи, раздражение сли-
образом, чтобы избежать развития ги- зистых, ларинготрахеит, бронхит, пнев-
погликемии. Уровень глюкозы и калия в монит, бронхоспазм и отек легких (кото-
- 373 -
рый может развиться даже через 24 ч Осложнения и летальность зави-
после вдыхания газа). сят от тяжести и продолжительности ги-
Большинство водорастворимых газов поксии.
(хлор, аммиак, формальдегид, дву- Лечение сводится к ингаляции кислоро-
окись серы, озон) вызывают, в первую да и мерам по поддержанию жизни.
очередь, воспаление слизистых глаз,
глотки и верхних дыхательных путей, Грибами отравление
тогда как газы, хуже растворимые в воде Обычно, тяжелые отравления развива-
(фосген, двуокись азота), поражают ются после употребления несъедобных
преимущественно бронхиолы и альвео- грибов: мухоморов, ложных опят, са-
лы. танинского гриба, строчков, бледных
Бытовые отравления связаны с вдыха- поганок. А также условноядовитых –
нием хлора или хлорамина, выделяю- сморчки, сыроежки, свинушки и др.
щихся при случайном смешивании отбе- Однако, съедобные грибы в неблагопри-
ливателей (содержащих гипохлорит ятных экологических и климатических
натрия) со средствами для чистки сан- условиях (засуха) способны накапливать
техники (содержащими серную кислоту) в себе токсичные вещества: цезий, ртуть,
или аммиаком.
свинец, кадмий и токсичные алкалоиды.
Лечение
И тоже могу вызвать тяжелые отравле-
Важно обеспечить проходимость дыха-
тельных путей и ингаляцию кислорода. ния.
В случае развития бронхоспазма вво- Соответствующей кулинарной обра-
дят бронходилататоры; боткой можно уменьшить токсичность,
При некардиогенном отеке легких как ядовитых, так и не ядовитых грибов,
назначают ингаляцию кислорода, про- кроме абсолютно ядовитых – бледной
водят ИВЛ, используя ПДКВ; поганки, поганковидного и вонючего
мухомора.
При ожогах кожи обильно промывают
пораженные участки, снимают пропи-
Внимание. Если есть достоверные
танную ядами одежду;
данные, что перед употреблением
При поражении глаз, их обильно про-
проводилось отваривание грибов, и
мывают водой или физиологическим
тем не менее, развилось тяжелое
раствором. При ожогах глаз едкими
отравление – очень вероятно, что
веществами нужна консультация оф-
отравление вызвано абсолютно
тальмолога;
ядовитыми грибами.
Наблюдение
Все пострадавшие должны находиться Проблема заключается еще в том, что
под наблюдением в течение не менее 6 зачастую невозможно, даже предполо-
ч, так как отек легких может развиться и жительно, установить вид гриба, вы-
в отсутствии симптомов отравления, звавшего отравление.
ранних рентгенологических изменений в В зависимости от продолжительно-
легких. сти скрытого периода отравления гри-
бами делят на:
Газы удушающие
отравления с коротким инкубационным
(ацетилен, аргон, этан, гелий, водо-
периодом (15 мин - 3 ч);
род, азот, метан, бутан, неон, дву-
медленно действующие (с периодом
окись углерода, природный газ и про-
пан) приводят к гипоксии, замещая кис- инкубации 4-48 ч).
лород во вдыхаемом воздухе. Наиболее опасны вторые.
- 374 -
Медленно действующие отравле- диатез, печеночно-почечная недостаточ-
ния ность.
Медленно действующие отравления вы- Быстро действующие отравления
зывают бледная поганка, поганковид- Быстро развивающуюся интоксикацию
ные белый (весенний) и вонючий му- организма вызывают мухоморы (крас-
хомор, строчки и сморчки. ный, желтый, коричневый), ложные опя-
Чаще всего причиной отравления стано- та, свинухи, сатанинский гриб.
вятся следующие алкалоиды фаллоин, Клиническая картина определяется
фаллоидин, фаллоизин, фаллин, амани- действием токсинов, которые находятся
тины, но надо помнить и о тяжелых ме- в этих грибах: в мухоморах – мускарина,
таллах, если есть данные, что грибы ибонетовой кислоты, мускаридина или
произрастали в плохих экологических грибного атропина, мико- или мицето-
условиях (вблизи магистралей, свалок, атропина, в сатанинском грибе – термо-
полигонов и т.д.). лабильных веществ, обладающих муска-
Сморчки, строчки токсичны из-за нахо- риноподобным и гепатотоксическим дей-
дящейся в них гельвелловой кислоты ствием, в ложных опятах – гепатотокси-
(гемолитический яд), а строчки – еще и ческих соединений, в свинушках и сыро-
гирометрина, по действию напоминаю- ежках – веществ, вызывающих гиперли-
щего яд бледной поганки. Гельвелловая пемию, иммуногемолитическую анемию,
кислота растворима в горячей воде. рабдомиолиз.
Самым ядовитым, из перечисленных Для этого типа отравлений типично
алкалоидов, считается альфа- раннее (через 10 мин-2 ч) появление
аманитин, смертельная доза которого симптомов гастроэнтерита с признака-
0,1 мг/кг. Такую дозу содержат 25 г ми обезвоживания, склонностью к кол-
бледной поганки. Этот яд обладает лапсу.
тропизмом к печени, ЦНС, почкам и В легких случаях отмечается обратное
мышцам. В случае тяжелого отравления развитие симптомов болезни в течение
летальность превышает 50 %. одного дня. Вследствие рвоты и поноса,
Клиническая картина возникает значительная дегидратация
Симптомы нарастают постепенно и организма, нарушается электролитный
свидетельствуют о поражении всех ос- баланс.
новных систем организма, желудочно- Эти нарушения проявляются олигури-
кишечного тракта, ЦНС, печени, почек, ей, гипотензией, судорогами в икронож-
сердца с развитием ДВС-синдрома. Че- ных мышцах. При появлении болей в
рез 4-5 ч, и более, после употребления мышцах, темной мочи, необходимо ис-
грибов или их отвара, появляются тош- ключить рабдомиолиз, для чего опреде-
нота, неукротимая рвота, спастические ляют уровень креатинфосфокиназы в
боли по всему животу, холероподобный крови. Для выявления гемолиза – опре-
стул с примесью крови, резкая слабость, деляют уровень свободного гемоглоби-
двигательное беспокойство, делирий или на.
оглушение, снижение температуры тела. ―Мускариновый синдром‖ слагается из
В дальнейшем иногда отмечается кажу- следующих симптомов: чувство жара,
щееся улучшение – уменьшение желу- профузное потоотделение, слезотече-
дочно-кишечных расстройств. ние, усиление секреции слюны, кишеч-
На 2-5-е сутки обнаруживаются признаки ная колика, брадикардия, легкий миоз,
токсической гепатопатии (увеличение гипотензия, иногда – признаки отека лег-
печени и ее болезненность при пальпа- ких.
ции, желтуха), нефропатии (олигурия, Воздействие на человека ибонетовой
дизурические явления), геморрагический кислоты проявляется возбуждением,
- 375 -
миофибрилляциями, мидриазом, сухо- вание коллагеновых волокон, т.е. цир-
стью слизистых оболочек, тахикардией, роз;
галлюцинациями, дезориентацией. При- Циметидин 400 мг – 4 раза в сутки в/м
знаки отравления обычно исчезают в те- или медленно в/в (риск аритмий). Инги-
чение суток. Летальные исходы редки бируя микросомальные ферменты пе-
(менее 5%). чени (в частности, с системой цитохро-
ма Р-450), замедляет скорость повре-
Лечение
ждения печени токсинами грибов;
Проводятся мероприятия по поддержа- Ацетилцистеин – до 300 мг/кг/сут
нию гемодинамики, коррекции водно- внутривенно или внутрь;
электролитных нарушений; Не рекомендуется использовать в ле-
Промывание желудка не показано, если чении отравлений грибами: аскорби-
с момента приема грибов прошло бо- новая кислота, липоевая кислота,
лее часа; тиоктовая кислота (берлитион), кор-
Активированный уголь играет наибо- тикостероиды;
лее важную роль в ограничении погло- Гемосорбция и гемодиализ неэффек-
щения большинства токсинов и показан тивны в удалении токсинов. Системы
всем пациентам с отравлениями гри- для фракционированного разделения
бами, независимо от сроков. Активиро- плазмы и адсорбции «Прометей»,
ванный уголь назначают многократно «Марс» могут быть эффективны, но
(4-6 раз) в течение суток по 0,25-0,5 имеются в единичных ЛПУ;
г/кг, чтобы прервать печеночную цирку-
ляции этих токсинов. Дигоксин
Лактулоза назначается по 30-50 мл Острое отравление дигоксином и дру-
трижды в день; гими сердечными гликозидами может
Проводится форсированный щелочной развиться в результате случайного, или с
диурез, если выявляется рабдомиолиз суицидальными целями приема препара-
или гемолиз; та. А также в результате проглатывания
Пенициллин 1 млн ед/кг/сут внутри- растения, содержащего сердечные гли-
венно в виде непрерывной инфузии козиды.
или дозатором. Хотя точный механизм Хроническая гликозидная интоксика-
антидотного действия пенициллина не- ция у больных, принимающих дигоксин, в
известен, предполагают, что он усили- настоящее время встречается нечасто.
вает экскрецию аматоксина почками и Интоксикации способствуют: прием неко-
ингибирует проникновение токсинов в торых лекарственных средств, электро-
гепатоцит. Кроме того, в эксперименте литные нарушения (особенно гипокалие-
доказано, что натриевая соль бензил- мия), гипоксемия, гипотиреоз, почечная
пенициллина в дозе 1 млн ЕД/л, недостаточность, гиповолемия.
уменьшает токсическое влияние ядов Проявления и симптомы
на морфологию эритроцитов; При отравлении дигоксином или глико-
Силибинин (силибор, легалон, карсил) зидной интоксикации, могут развиться
20 мг/кг в сутки. Считается, что он об- самые разнообразные нарушения ритма
ладает антиоксидантной активностью и и проводимости. Чаще всего встречают-
стабилизирует клеточные мембраны ся желудочковая экстрасистолия (неред-
гепатоцита, предотвращает поступле- ко – бигеминия), ускоренный АВ-узловой
ния гепатотоксичных агентов внутрь ге- ритм и АВ-блокада 2-й степени. Двуна-
патоцита, угнетает трансформацию правленная желудочковая тахикардия,
звездчатых гепатоцитов в миофиб- предсердная тахикардия с АВ-блокадой
робласты, что предотвращает образо- и ускоренный АВ-узловой ритм (от чего
желудочковый ритм при мерцании пред-
- 376 -
сердий вдруг становится правильным). помимо восполнения магния в крови и в
Внесердечные признаки отравления: клетках, в данном случае используется
тошнота, рвота, сонливость, нарушения в качестве непрямого физиологическо-
сознания, зрения (скотомы и изменение го антагониста дигоксина;
цветового зрения, светобоязнь, сниже-
ние остроты зрения). Внимание. Не используйте для лече-
Лабораторные и инструментальные ния аритмий амиодарон и хинидин,
исследования так как их введение способствует
Определяют уровень глюкозы, креа- повышению уровня дигоксина в сы-
тинина, электролитов, кальция и магния, воротке.
КОС, проводят мониторинг ЭКГ.
Кардиоверсию применяют лишь в
Лечение исключительных случаях, при выра-
Организовать непрерывное наблюде- женных нарушениях гемодинамики, ко-
ние за ЭКГ, венозный доступ; гда другие способы лечения аритмий
Уровень калия плазмы поддерживают были испробованы. Очень высок риск
на верхней границе нормы, однако вос- ее неэффективности (стойкая фибрил-
полнение калия следует проводить с ляция, асистолия). Большинство спе-
осторожностью, поскольку быстрое его циалистов предполагают для лечения
введение может вызвать полную АВ- желудочковой тахикардии устанавли-
блокаду. Для острого отравления более вать начальную мощность импульса
характерна гиперкалиемия. В этом слу- дефибриллятора 50-100 Дж, а не на
чае назначают гидрокарбонат натрия и 200 Дж, как это рекомендуют протоколы
инсулин с глюкозой; по проведению сердечно-легочной ре-
Проведение форсированного диуреза анимации.
не показано; Промывают желудок, если с момента
При значительной брадикардии вводят отравления прошло не более 1-2 часов.
в/в 1-2 мг атропин. В случае неэффек- Назначают активированный уголь в до-
тивности атропина – временную ЭКС; зе 1 г/кг. В течение суток повторяют его
введение в половинной дозе через 4
Внимание. Не используйте для лече- часа;
ния брадикардии эпинефрин, допа- Во сем мире отравление или дигита-
мин, агонисты бета- лисную интоксикацию лечат назначе-
адренорецепторов, так как они мо- нием антидигоксина (Fab-фрагменты
гут вызвать желудочковые наруше- антител к дигоксину), который способен
ния ритма. быстро устранить опасную для жизни
гликозидную интоксикацию. Но в нашей
Желудочковые и предсердные аритмии стране этот препарат отсутствует;
лечат, соответственно, лидокаином и
фенитоином. В/в болюсно вводят 100 Дротаверин
мг лидокаина, затем инфузия 1-4 Дротаверин (Но-шпа) относится к спаз-
мг/мин. Фенитоин (Дифенин) принима- молитикам с прямым миотропным дей-
ют внутрь по 100 мг каждые 5-10 минут, ствием. Вероятно, из-за своей доступно-
до нагрузочной дозы 15 мг/кг. Если нет сти, наш изобретательный народ доста-
брадикардии и AV-блокады, назначают точно часто использует этот препарат
магния сульфат в дозе 2-3 г в/в, вве- для совершения суицидов.
сти за 10-15 минут, с последующей ин- Следует отметить, что смерть погибших
фузией 1-2 г/час. Стремятся обеспе- наступала в пределах 2-3 часов после
чить оптиальный уровень магния в кро- приема препарата. Это, вероятно, связа-
ви – 2-2,5 ммоль/л. Магний сульфат, но с высокой скоростью всасывания (30
- 377 -
минут), и высокой (около 100%) биодо- путей, вызывая отек слизистой, повыше-
ступностью препарата. Обладает прямой ние капиллярной проницаемости и меха-
кардиотоксичностью, вызывает наруше- ническую обструкцию отслоившимся эпи-
ния ритма и проводимости. Чаще всего – телием и жидким отделяемым. К факто-
полиморфная желудочковая экстраси- рам риска легочных осложнений отно-
столия, эктопические ритмы из AV- сятся: высокое содержание дыма в за-
соединения, блокады разных уровней и крытом пространстве, длительное вды-
разной степени, эпизоды трепетания же- хание дыма, вдыхание дыма в смеси с
лудочков и т.д. Осложнения со стороны паром, пребывание в зоне взрыва,
ЦНС – сопор, кома. нахождение в очаге пожара при гибели
Лечение или тяжелых поражениях других людей,
Наладить кардиомониторное наблюде- ожоги лица и опаленные волосы в носу.
ние, приготовить все необходимое Клинические проявления. Характер-
(включая дефибриллятор), для прове- ными клиническими признаками вдыха-
дения реанимации; ния дыма служат асфиксия, отхаркива-
Если сознание пациента нарушено, ние мокроты, содержащей частицы сажи,
есть нарушения ритма сердца – прове- охриплость голоса, одышка, обусловлен-
сти интубацию трахеи и перевести ная отеком верхних дыхательных путей,
больного на управляемое дыхание; стридор, бронхоспазм и некардиогенный
Лечение нарушений ритма: в зависи- отек легких. Осмотр иногда выявляет
мости от типа нарушений, требуется ожоги верхних дыхательных путей. К
консультация кардиолога; осложнениям относятся пневмония,
Проводят промывание желудка, введе- ОРДС.
ние активированного угля, слабитель- Лечение
ное; При выраженном отеке верхних дыха-
Форсированный диурез; тельных путей необходима интубация
При тяжелых отравлениях показано трахеи. Чтобы удалить из трахеи мок-
проведение гемосорбции. роту, нередко приходится прибегать к
бронхоскопии;
Дыма вдыхание Всем пострадавшим назначают инга-
Дым – это взвесь мелких частиц в горя- ляцию увлажненного кислорода. При
чей газовой смеси. Гибель при пожарах бронхоспазме показаны бронходилата-
более чем в 50% случаев вызвана вды- торы;
ханием дыма. Термические повреждения Нет данных, что профилактическое
обычно ограничены верхними дыхатель- назначение антибиотиков и кортикосте-
ными путями благодаря быстрому охла- роидов улучшает результаты лечения,
ждению в них вдыхаемого дыма. В со- но их часто используют;
став токсических газов, образующихся Если установлено, что отравление обу-
при горении, входят углекислый газ, словлено конкретным ядовитым веще-
угарный газ, соляная кислота, фосген, ством (цианиды, угарный газ), лечение
хлор, бензол, изоционат, синильная кис- соответствующим образом корректи-
лота, альдегиды, окиси серы и азота, со- руют.
единения аммиака и многочисленные
органические кислоты. Приблизительно Едкими веществами отравле-
80% случаев смерти в первые 12 ч обу- ние
словлено отравлением угарным газом.
Щелочи
Уровень карбоксигемоглобина, пре-
вышающий 15%, указывает на тяжелое Смертельная доза крепких щелочей – 5-
отравление. Другие токсические веще- 30 мл, пергидроля – 50-100 мл. Эти яды
ства повреждают эпителий дыхательных оказывают на организм местное прижи-
- 378 -
гающее и резорбтивное действие. Прием К симптомам относятся боль во рту,
щелочей может быть случайным или слюнотечение, дисфагия и боль в живо-
умышленным (с суицидальной целью). те. В отдельных случаях отмечаются
К щелочам относятся многие жидкие и нарушения дыхания, коагулопатия, гемо-
кристаллические отбеливатели, моющие лиз и ацидоз. При отравлении щавеле-
средства, и некоторые жидкости для вой кислотой отмечается судороги
чистки сантехники. Концентрированные вследствие развития гипокальциемии. В
растворы щелочей, в частности, жидкие случаях приема плавиковой кислоты
моющие средства – самая частая причи- (HF), резкое падение уровня кальция
на отравлений. Часто возникают глубо- может привести к внезапной остановке
кие повреждения тканей пищеваритель- сердца.
ного тракта и дыхательных путей. Прак-
тически всегда возникают ожоги полости
рта. Сведения о частоте повреждений
Отравление уксусной кислотой
пищевода при отсутствии ожогов полости Отравление уксусной кислотой выделено
рта противоречивы. в отдельный подраздел, так как встреча-
В целом, ожоги пищевода возникают у ется достаточно часто и имеет некото-
30-40% людей, принявших щелочь, и рые особенности в диагностике и лече-
проявляются рвотой, слюнотечением и нии.
стридором. В дальнейшем нередко раз-
виваются стриктуры пищевода, особенно Внимание. Для экспресс-диагностики
после приема жидких щелочных отбели- гемолиза проведите центрифугиро-
вателей. вание 2-5 мл крови пациента. Если вы
Нередки и повреждения желудка, видите, что сыворотка не окрашена
осложняющиеся прободением; чаще все- в красный цвет – пациент не нужда-
го их вызывают жидкие щелочные отбе- ется в проведении инфузионной те-
ливатели, которые быстро попадают в рапии и лечении в ОРИТ.
желудок.
Перфорация может развиться уже в Длительность резорбции 2-6 часов (рer
первые часы после приема яда. Прием os). Смертельная доза 50 мл 80% кисло-
щелочей может вызывать тяжелые по- ты.
ражения верхних дыхательных путей, Степень гемолиза коррелирует с тяже-
сопровождаемых их обструкцией и стри- стью процесса. При поступлении пациен-
дором и требующих экстренного вмеша- та надо сразу определить уровень сво-
тельства. бодного гемоглобина в сыворотке крови:
К числу симптомов относятся боль во
рту, дисфагия, стридор, боль в грудной  1 ст – до 5 г/л – отравление легкой
клетке и животе, тошнота, рвота. степени, летальность низкая;
 2 ст – 5-10 г/л;
Кислоты  3 ст – > 10 г/л – высока вероят-
Смертельная доза крепких минеральных ность летального исхода.
кислот – 5-30 мл. Кислоты повреждают
ткани не так глубоко, как щелочи. При Окрашивание мочи в красный цвет
отравлении кислотами более характерны вследствие появления в ней свободного
повреждения желудка, нежели пищево- гемоглобина происходит, если его кон-
да, что связано с быстрым попаданием центрации в плазме > 1 г/л.
их в желудок и устойчивостью эпителия Лечение при отравлении едкими веще-
пищевода к действию кислот. ствами:
Перфорации развиваются на 3-4 сутки В первую очередь осуществляют меро-
после отравления. приятия по обеспечению проходимости
- 379 -
дыхательных путей и поддержанию ге- солевых растворов со скоростью 250-
модинамики. Иногда возникает необхо- 500 мл/час, ориентируясь на скорость
димость в интубации трахеи или трахе- диуреза, пока не пойдет моча без ви-
димых признаков гемолиза (обычно
остомии.
требуется 4-7 часов, вливание 4-7 л
солевого раствора под контролем АД и
Внимание: Для промывания желудка ЦВД);
используйте желудочный зонд не- Вероятность стриктур пищевода или же-
большого диаметра (16-20 F), так как лудка, а также прободения, зависит от
существует опасность повреждения количества и силы принятой едкой жид-
пищевода. кости;
При подозрении на перфорацию па-
Нейтрализация кислоты слабыми ос- циент нуждается в консультации хирурга.
нованиями, как и нейтрализация щело- Сразу назначаются антибиотики широко-
чей слабыми кислотами, противопока- го спектра, запрещают оральный прием
заны, так как могут привести к экзо- пищи и жидкости. Цефтриаксон являет-
термической реакции в тканях. Прием ся препаратом выбора, так как наряду с
воды для разбавления едких веществ оптимальным антибактериальным спек-
неэффективен. Прием активированного тром, он демонстрирует значимый
анальгетический эффект;
угля противопоказан. Полость рта про-
Для лечения эрозий, профилактики кро-
мывают большим количеством холод- вотечений, больным назначается в/в
ной воды; инфузия одного из перечисленных ниже
Для обезболивания назначают нарко- ингибиторов протонной помпы.
тические анальгетики. Препарат выбо- При продолжающемся кровотечении
ра – морфин; Омепразол (Лосек) или Пантопразол
Всем пострадавшим проводится общий (Контролок), или Эзомепразол (Некси-
анализ крови, контролируется уровень ум) вводят по 80 мг в/в в качестве нагру-
электролитов крови, мочевины, креати- зочной дозы, с последующим введением
нина и глюкозы. В обязательном поряд- 8 мг/час. С целью профилактики крово-
ке выполняется рентгенография орга- течения указанные препараты вводят в/в
нов грудной клетки; или принимают орально в дозе 40
В случаях отравления щавелевой или мг/сутки. Внутривенное введение препа-
плавиковой кислотой, внутривенно рата продолжают в течение 48-72 часов,
вводят 10-20 мл 10 % раствора глюко- используя, в зависимости от возможно-
стей, болюсный или непрерывный спо-
ната, или хлорида, кальция. Необхо-
соб введения. В последующие дни пере-
димо часто контролировать уровень ходят на пероральный прием препарата.
ионизированного кальция в крови; Лечение длительное – до 4 недель.
При отравлении уксусной кислотой При отсутствии ингибиторов протонной
одновременно с солевыми растворами помпы, или их непереносимости боль-
в/в вводят гидрокарбонат натрия. Если ными, назначают в/в блокаторы H2-
нет признаков сердечной недостаточ- гистаминовых рецепторов:
ности, в течение первого часа вводят 1- Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов
2 литра кристаллоидов в/в и 200-400 мл или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Че-
4% гидрокарбоната натрия. В даль- рез трое суток внутрь 150-300 мг 2-3
нейшем проводят форсированный ще- раза в сутки;
лочной диурез. Ориентировочный рас- Фамотидин в/в капельно по 20 мг че-
чет вводимого гидрокарбоната натрия: рез 12 часов. Внутрь с целью лечения
гидрокарбонат натрия 4% – 30 мл на 1 применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или
мл 80 % кислоты – до pH мочи 8, pH по 40 мг 1 раз/сут.
плазмы 7,34. Затем проводят инфузию
- 380 -
Внимание! Одновременно назначать конечность, часто, с распространением
блокаторы H2-гистаминовых рецеп- отека на туловище.
торов и ингибиторы протонной Следует заметить, укусы в конечности
помпы не целесообразно. менее опасны, чем укусы в голову или
туловище.
Не подтвердилось мнение об эффек- В первые 20-40 мин после укуса воз-
тивности кортикостероидов для профи- никают симптомы шока: бледность кожи
лактики стриктур пищевода, в том чис- и слизистых оболочек, головокружение,
ле, и при местном применении (жиро- тошнота, рвота, тахикардия, гипотензия,
гормональная смесь); иногда обмороки. Геморрагии и отек
Местное лечение: быстро увеличиваются, развиваются
ДВС-синдром, гиповолемия, гипопротеи-
 Глотание кусочков льда – уменьшает
немия.
боль, отек; Возможны осложнения: миокардио-
 Альмагель, или антацид аналогично- дистрофия, острая почечная, печеночная
го действия, по 1 столовой ложке недостаточность, некроз тканей, гангрена
каждые 2 часа в первые сутки, затем пальцев стопы или кисти.
4-6 раз в день в течение недели. Лабораторные исследования
Общий анализ крови (развернутый);
Укус змеи Протромбиновое и активированное ча-
На территории нашей страны опасные стичное тромбопластиновое время,
для человека змеи представлены 10 ви- международное нормализованное от-
дами, все из семейства гадюковых ношение (МНО), фибриноген, РФМК;
(Viperidae). Змеиные яды имеют сложный Электролиты, азот мочевины, креати-
состав, помимо экзотоксинов, белков со нин крови;
специфическими свойствами (нейроток- Анализ мочи на миоглобинурию;
сическим, гемолитическим, кардиотокси- Газы крови и уровень лактата крови – у
ческим), в них содержатся ферменты, пациентов с признаками системной
определяющие видовую специфичность токсичности.
змеиного яда. Лечение
В яде гадюковых змей представлены: После укуса нельзя отсасывать яд
протеазы, гиалуронидаза, ферменты ак- ртом, накладывать жгут, прижигать и
тиваторы трипсина и тромбина, облада- разрезать рану, обкладывать конеч-
ющие калликреинподобным действием. ность льдом. Отек нарастает очень
Высвобождение биологически активных
быстро – немедленно снять кольца,
веществ приводит к нарушению сосуди-
стой проницаемости и падению ОЦК, со браслеты, часы, обувь, с поражен-
снижением системного АД. Может раз- ной конечности и освободить ее от
виться системная коагулопатия, в виде одежды;
ДВС-синдрома, с типичными органными При болевом синдроме – обезболить
поражениями, кортикальным или тубу- наркотическими анальгетиками. Из-за
лярным некрозом почек. частого развития тромбопатии несте-
Летальные исходы встречаются ред- роидные анальгетики назначать не ре-
ко. комендуется. Некоторые пострадавшие
Клиническая картина будут нуждаться в выполнении фас-
Характерно бурное развитие местных циотомии;
проявлений: боль, петехиальные или Обеспечить горизонтальное положение
пятнистые кровоизлияния в зоне укуса, пациента и покой. Для уменьшения
быстрое нарастание геморрагического отека пораженная конечность должна
отека мягких тканей пораженной обла- находиться в приподнятом положении,
сти. У тяжело пострадавших отекает вся циркулярных повязок лучше не накла-
дывать;
- 381 -
С момента укуса до доставки в ЛПУ ле, и низкомолекулярные, назначать
проходит достаточно много времени, не рекомендуется;
поэтому не надо пытаться отсасывать
яд, просто наложите асептическую по- Изониазид
вязку; Доза изониазида (тубазид, фтивазид)
Пункция периферической вены, нала- 5-10 г, принятого внутрь, вызывает тяже-
дить венозный доступ; лое отравление, а свыше 15 г – леталь-
Гипотония и олигурия устраняется вве- ный исход.
дением сбалансированных солевых Всасывается быстро, развернутая
растворов, 10% раствора альбумина. В клиника отравления появляется в тече-
случае значительной коагулопатии и ние часа после приема препарата. Если
кровотечения – инфузия свежезаморо- через 4 часа после приема препарата
женной плазмы в объеме 10-15 мл/кг; клиника от отравления отсутствует,
Введенная в первые 4-6 часов противо- больной не нуждается в проведении ин-
змеиная сыворотка, связывая токсины, тенсивного лечения.
может в значительной степени умень- Изониазид ингибирует активность пири-
шить местное и системное воспаление. доксина (витамина В6), который требует-
В России выпускается сыворотка «Ан- ся для синтеза гамма-аминомасляной
тигадюка», изготовленная из крови кислоты. Уменьшение количества медиа-
лошадей, иммунизированных ядом га- тора в веществе головного мозга (в ос-
дюки обыкновенной. Отсюда вытекает новном, гипоталамусе и мосте мозга)
главная проблема – высокая вероят- приводит к нарушению сознания, разви-
ность развития аллергических реакций. тию судорожного синдрома. Кроме этого,
И, в первую очередь, анафилаксии. изониазид ингибирует лактатдегидроге-
Перед ее применением рекомендуется назу, фермент, который преобразовыва-
ввести в/в 90 мг преднизолона и анти- ет лактат в пируват, что приводит к раз-
гистаминного препарата. Но это не витию тяжелого ацидоза, и нарушает
предотвращает развития анафилакти- процесс ацетилирования в печени, в ре-
ческой реакции. Так что заранее приго- зультате чего образуется ацетилгидра-
товьте раствор эпинефрина, разведя 1 зин – сильный гепатотоксин. Поэтому
мг в 20 мл 0,9% натрия хлорида. Учи- часто наблюдаются дизурические и дис-
тывая сказанное, сыворотку стоит при- пепсические расстройства, боли в живо-
менять при укусах в голову, лицо, у де- те. В случае очень тяжелых отравлений
тей, при тяжелой системной реакции. – нарушение свертываемости крови,
Противозмеинная сыворотка вводится арефлексия, развивается гепатит.
согласно инструкции изготовителя;
Если нет противопоказаний, чаще Лечение
назначают цефтриаксон 1-2 г в/в через В тяжелых случаях (кома, судороги)
12 часов, так как данный препарат об- требуется интубация трахеи и перевод
ладает еще и заметным обезболиваю- на ИВЛ;
щим действием; Использование антидота: 5% раствор
Назначение кортикостероидов не пиридоксина гидрохлорида (витамин
улучшает результаты лечения и не ре- В6) – 100 мл внутривенно струйно (5 г
комендуется экспертами, за исключе- за 3-5 мин). Дальнейшее ведение: при
нием случаев анафилаксии; отсутствии достаточного эффекта в те-
Провести вакцинацию против столбня- чение 20 мин (не восстановилось со-
ка – см. стр. 471; знание, сохраняется судорожный син-
Коагулопатия и тромбоцитопения ха- дром) – повторить введение 5% рас-
рактерны, так что гепарины, в том чис- твор пиридоксина гидрохлорида в той
же дозе (5г);
- 382 -
Показано промывание желудка, введе- ходимости проведите интубацию тра-
ние активированного угля и слабитель- хеи. Медикаментозное лечение, как и
ного. Но если с момента приема препа- при отравлении этиловым спиртом;
рата прошло более двух часов, то про- Местное действие изопропилового
мывание желудка практически беспо- спирта может привести к развитию ге-
лезно; моррагического гастрита, для лечения
Показан щелочной форсированный ди- используют блокаторы протонной пом-
урез; пы (омепразол и др.);
При судорогах, в случае недостаточной При развитии комы и артериальной ги-
эффективности диазепама, используй- потонии показан гемодиализ.
те тиопентал натрия;
При неэффективности консервативной Клозапин
терапии, отсутствии пиридоксина в Атипичный нейролептик. Отмечается
нужном количестве, показан ранний угнетение сознания разной глубины с
гемодиализ. периодами невыраженного психомотор-
ного возбуждения, дизартрией, снижени-
Изопропиловый спирт ем мышечного тонуса, длительным мио-
Изопропиловый спирт, по сравнению с зом (до 10-12 часов) и бледностью. АД
этанолом, более токсичен. Входит в со- умеренно снижено или нормальное, та-
став технических жидкостей – средств хикардия. Возможны разнообразные
для мытья окон, обмывания стекол ма- нарушения ритма сердца. Экстрапира-
шин. мидная ригидность отсутствует.
При уровне в крови 50 мг/дл возникает
интоксикация, при 100-200 мг/дл разви- Лечение
вается кома. Ввключает промывание желудка с вве-
При высоких уровнях концентра- дением активированного угля и слаби-
ции препарата в крови развивается угне- тельного.
тение дыхания и артериальная гипото- Надо обратить особое внимание на
ния. Часто бывает тошнота, рвота и боль тщательное опорожнение кишечни-
в животе. ка, для чего используется повторное
Лабораторные исследования обычно введение активированного угля и сла-
выявляют кетоз без ацидоза (в организ- бительного;
ме изопропиловый спирт расщепляется Форсированный диурез неэффек-
до ацетона). Метаболический ацидоз тивен;
может быть следствием артериальной При глубокой коме, признаках дыха-
гипотонии. Уровень изопропилового тельной недостаточности показана ин-
спирта в крови можно определить пря- тубация трахеи и ИВЛ. В ряде случаев
мым методом, или рассчитать по той же
можно ограничиться интубацией и про-
формуле, что и уровень этанола, зная,
ведением вспомогательной вентиляции
что 100 мг/дл изопропилового спирта
увеличивает осмолярный промежуток на легких, с частой санацией трахеи (вы-
17 мосм/л. А 100 мг/дл ацетона в крови, ражена гиперсаливация);
увеличивает осмолярный промежуток на В ранние сроки после отравления (не-
18 мосм/л. сколько часов) в качестве антидота ис-
пользуется физостигмин в дозе 2-3 мг,
Лечение внутривенное введение которого со-
Промывание желудка и назначение ак- провождается быстрым регрессом
тивированного угля бесполезно; неврологической симптоматики и вос-
Нужно следить за проходимостью ды- становлением сознания;
хательных путей и АД. В случае необ-
- 383 -
В случае тяжелых отравлений приме-
няется гемосорбция или плазмафе- Бензодиазепины уменьшают стиму-
рез, гемодиализ не эффективен. лирующее действие кокаина, их следу-
ет назначать при судорожных припад-
Кокаин ках, наджелудочковых пароксизмаль-
Основной фармакологический эффект ных тахикардиях, возбуждении больно-
кокаина – блокады обратного захвата го;
норадреналина и усиление его высво- При выраженном и устойчивом повы-
бождения. Эти механизмы действуют шении АД – показано назначение нит-
синергически, увеличивая уровень нора- ропруссида;
дреналина в нервных окончаниях. Прием В случаях выраженной гипертермии
кокаина вызывает повышение АД, крат- применяют методы физического охла-
ковременную стимуляцию ЦНС и симпа- ждения, бензодиазепины;
тической нервной системы, тахипноэ и Вводят солевые раствороы и гидрокар-
расширение зрачков. Вскоре эти явления бонат натрия 4% – профилактика ОПН
сменяются угнетением высших нервных при рабдомиолизе.
центров – вплоть до смертельного исхо-
да.
Смерть может наступить также от вы- Местные анестетики
званного кокаином судорожного припад- Системная интоксикация местными ане-
ка, субарахноидального кровоизлияния, стетиками развивается в результате
ишемического инсульта и непосред- внутрисосудистой абсорбции местного
ственного действия кокаина на сердце анестетика или случайного его введения
(спазм коронарных артерий, поврежде- в просвет сосуда (вена или артерия) при
ние миокарда и аритмии). выполнении местной анестезии. Иногда
Одновременное употребление спирта причиной интоксикации служит ошибоч-
и кокаина увеличивает риск внезапной ное, вместо другого препарата, его вве-
смерти в 25 раз. дение внутривенно. Или передозировка
Инфаркт миокарда может развиться лидокаина при лечении аритмий.
даже в отсутствие коронарного атеро- Клинически проявления
склероза. Нередко наблюдается рабдо- Клинические проявления интоксикации
миолиз. Отек легких может внезапно проявляются в течение 30сек-5 минут
произойти после курения сигарет, со- после введения местного анестетика. В
держащих алкалоиды кокаина. К другим случае тяжелой интоксикации развива-
легочным осложнениям относятся об- ются церебральные проявления токсич-
структивный бронхиолит, альвеолярные ности в виде резкого психического воз-
геморрагии, аллергический пневмонит и буждения, развития генерализованных
бронхиальная астма судорог, затем развивается кома. Кар-
Лечение диальные проявления интоксикации
В случае тяжелых отравлений: необхо- включают: развивается гипертензия, та-
димо обеспечить проходимости дыха- хикардия, быстро сменяющаяся депрес-
тельных путей, поддержании дыхания и сией. Характерна брадикардия, наруше-
кровообращения. При стенокардии ния проводимости, ритма. И в конечном
эффективны антагонисты кальция и итоге, развивается фибрилляция желу-
нитраты; дочков или асистолия.
При применении любого из использу-
Внимание! Бета-адреноблокаторы емых в настоящее время местных ане-
противопоказаны, так как на их фоне стетиков может развиться описываемая
развивается альфа-адренергический картина интоксикации. Но наибольшей
спазм сосудов. токсичностью обладает бупивакаин. Но
- 384 -
даже его надо ввести достаточно много  Если принято решение об исполь-
внутривенно (как минимум, 1 мг/кг), что- зовании эпинефрина, применяйте
бы произошла остановка кровообраще- его в малых начальных дозах – 10-
ния [4].
100 мкг на одно введение;
Отличительной чертой остановки
сердца, вызванное местными анестети-  Назначение вазопрессина не реко-
ками, является то, что стандартные и мендуется;
правильно проводимые реанимационные  Избегайте назначать блокаторы
мероприятия зачастую не слишком кальциевых каналов и бета-
успешны. Но было показано, что включе- адреноблокаторы;
ние в схему реанимационных мероприя-  При желудочковой тахикардии ис-
тий в/в инфузии липидов позволило
пользуйте амиодарон. Не назна-
улучшить исходы реанимации.
Лечение чайте лидокаин и новокаинамид;
Ниже представлен сокращенный перевод
Протокол липидного спасения
одной из самых лаконичных рекоменда-
ций по лечению системной токсичности Вводят болюсом 1,5 мл/кг 20% липид-
местных анестетиков [5]: ной эмульсии за 1-2 минуты;
Если возникли симптомы интоксикации, Назначают в/в инфузию липидов со
постарайтесь незамедлительно и эф- скоростью 0,25 мл/кг в минуту, и про-
фективно обеспечить проходимость должают ее, в течение, по крайней ме-
дыхательных путей. Это имеет важное ре, 10 минут после стабилизации гемо-
значение для предотвращения разви- динамики;
тия гипоксии и ацидоза у пострадавше- Если стабилизация кровообращения не
го; достигнута, рассмотреть вопрос о про-
Судороги должны быть быстро купиро- ведении повторного болюса эмульсии
ваны введением бензодиазепинов. Ес- липидов и увеличения скорости инфу-
ли бензодиазепинов нет, можно приме- зии до 0,5 мл/кг в минуту;
нить небольшие дозы пропофола или Приблизительно 10 мл/кг липидной
тиопентала натрия; эмульсии, введенной не быстрее чем
Есть основания для быстрого введения за 30 минут, рекомендуется в качестве
липидной эмульсии, чтобы лечить су- верхнего предела для начальной тера-
дороги и интоксикацию, не дожидаясь пии.
остановки кровообращения;
Если судороги сохраняются, несмотря
Метгемоглобинемия
на введение бензодиазепинов, малые Может быть вызвана нитритами, нитро-
пруссидом, нитроглицерином, хлора-
дозы сукцинилхолина, или другие мы-
тами, сульфаниламидами, анилино-
шечные релаксанты надо использо- выми красителями, нитробензолом,
вать, чтобы избежать развития ацидоза противомалярийными средствами,
и гипоксии; ингаляционными средствами для стиму-
Если остановка сердца произошла, ре- ляции половой активности (содержащи-
комендуется проведение стандартного ми бутилнитрит или амилнитрит).
Пострадавшие жалуются на головную
продвинутого комплекса СЛР, но со
боль, утомление, одышку, сердцебиение
следующими дополнениями: и головокружение.
- 385 -
Диагноз ставят на основании генерали- – почками. Токсическое действие мета-
зованного цианоза (свидетельствует, нола обусловлено его превращением в
что уровень метгемоглобина превышает формальдегид и муравьиную кислоту
15%), не уменьшающегося под влиянием под влиянием алкогольдегидрогеназы.
кислорода, в сочетании с нормальным Муравьиная кислота далее окисляется
РаO2 в артериальной крови. Диагноз до диоксида углерода и воды в присут-
подтверждают определением уровня ствии тетрагидрофолата. Метаболизм
метгемоглобина. муравьиной кислоты происходит очень
Уровень выше 50% указывает на тя- медленно и, таким образом, муравьиная
желую интоксикацию, которая нередко кислота часто накапливается в организ-
сопровождается угнетением ЦНС, судо- ме, в результате чего развивается мета-
рогами, комой и нарушениями ритма болический ацидоз. Высокий уровень
сердца. муравьиной кислоты в крови приводит к
Уровень выше 75% обычно смертелен. поражению зрительных нервов и другим
неврологическим нарушениям.
Внимание! Данные пульсоксиметрии Этанол замедляет метаболизм мета-
неточны, и не должны служить ори- нола, конкурируя за фермент. Началь-
ентиром для выбора лечебной так- ные проявления отравления метанолом
тики. – сонливость и спутанность сознания, за
которыми следует интоксикация.
Лечение К отсроченным симптомам относятся:
Лечение включает ингаляцию кислоро- головная боль, нарушения зрения, тош-
да, по показаниям – интубация трахеи и нота, рвота, боль в животе, учащенное
ИВЛ. Промывание желудка, назначение дыхание и угнетение дыхательного цен-
активированного угля. тра. При тяжелой интоксикации возника-
При симптомах гипоксии или уровне ют кома и судороги. Через несколько
метгемоглобина выше 30% назначают недель после отравления могут развить-
метиленовый синий, 1 мг/кг, в виде ся явления паркинсонизма.
1% раствора в/в за 5 мин. Через 1 ч при Обследование.
сохранении признаков гипоксии мети- В типичных случаях наблюдается беспо-
леновый синий вводят повторно; в койство, резкое учащение дыхания, сни-
дальнейшем по мере необходимости жение остроты зрения.
препарат в той же дозе вводят каждые Лабораторные исследования включа-
4 ч до общей дозы 7 мг/кг. ют клинический анализ крови, исследо-
В исключительных случаях, возможно вание электролитов, мочевины, креати-
обменное переливание крови, прове- нина, активности амилазы, уровня эта-
дение гипербарической оксигенации. нола и метанола. Несколько раз в сутки
контролируют pH крови. Концентрация
Метиловый спирт (метанол) муравьиной кислоты в сыворотке – луч-
Используют в системах отопления и в ший прогностический показатель тяжести
моющих жидкостях для ветровых стекол. отравления, чем уровень метанола кро-
По запаху и вкусу почти не отличается от ви.
этанола. Летальная доза метанола без Выявляют тяжелый метаболический
предварительного приема этанола 50- ацидоз с увеличенным анионным интер-
100 мл. валом. Уровень метанола можно опре-
Опасность развития слепоты возни- делить по осмолярному интервалу тем
кает уже после приема 4-15 мл этого яда. же способом, что и уровень этанола,
Приблизительно 15 % метанола в неиз- зная, что 100 мг/дл метанола увеличива-
мененном виде выводится легкими, ет осмолярный промежуток на 32 мосм/л.
остальное количество и все метаболиты Лечение
- 386 -
Промывание желудка и назначение ак- проводят гемодиализ. У больных на
тивированного угля в большинстве диализе – до полного исчезновения
случаев, бесполезно; клинических проявлений (в среднем 2
Начните инфузию 4 % гидрокарбоната суток).
натрия, ориентируясь на поддержание В течение всего лечения – яркий свет
рН в крови выше ≤ 7,2. Ориентировоч- в палате круглосуточно (профилактика
ные дозы за первые сутки лечения 4 % атрофии зрительного нерва);
гидрокарбоната натрия – 5-10 мл/кг. Гемодиализ показан в наиболее ран-
Длительная инфузия гидрокарбоната ние сроки. Диализный клиренс метано-
натрия позволяет несколько снизить ла в 40-50 раз выше почечного. Пока-
концентрацию муравьиной кислоты в занием служит:
крови;  Прием пациентом > 30 мл метанола
Проведение ИВЛ позволяет ускорить внутрь;
выведение метанола;  Концентрация в сыворотке крови
Проводят щелочной форсированный метанола более 20 мг/дл;
диурез;  Нарушения зрения;
Кальция фолинат (Лейковорин), 1  Стойкий ацидоз, несмотря на по-
мг/кг в/в (максимальная доза 50 мг), в вторные инфузии гидрокарбоната
сочетании с фолиевой кислотой, 1 мг/кг натрия.
в/в каждые 4 ч, в течение 3 суток, уско- Длительность сеанса гемодиализа не
ряют метаболизм муравьиной кислоты. менее 6 часов, в тяжелых случаях се-
Этанол применяют в следующих слу- ансы проводят два раза в сутки.
чаях: когда уровень метанола в крови
превышает 20 мг/дл. или когда имеется Таблица 1. Поддерживающие дозы эта-
метаболический ацидоз с увеличенным нола при отравлении метанолом
анионным интервалом, пока ожидают
результатов исследования на метанол, 10% 40% 95% Гемоди-
Привыч- этанол этанол этанол ализ с
или когда клинические проявления и ный прием в/в внутрь внутрь в/в 10%
анамнез указывает на прием метанола. алкоголя. мл/кг/ч мл/кг/ч мл/кг/ч этанолом
Насыщающая доза составляет 7,6-10,0 ас ас ас мл/кг/час
мл/кг 10% раствора этанола в/в или
0,8-1,0 мл/кг 95% раствора этанола,
внутрь. Поддерживающие дозы зависят Непью-
0,8 0, 2 0,1 2,7
от привычного употребления алкоголя щие
(Табл.1). Желательно достичь уровня
этанола в крови 100-150 мг/дл, (состоя- Уме-
ние легкого опьянения), что позволяет ренно 1,4 0,3 0,15 3,3
связать алкогольдегидрогеназу, и пьющие
предотвратить образование токсичных
метаболитов метанола. Этанол приме- Сильно
2 0,5 0,25 4
няют длительно, пока уровень метано- пьющие
ла в крови не опустится ниже 10 мг/дл,
содержание производных муравьиной
кислоты не станет ниже 1,2 мг/дл, не
Нейролептики
исчезнут ацидоз, симптомы поражения К передозировке и отравлениям наибо-
ЦНС и не восстановится нормальный лее часто приводят хлорпромазин
ионный интервал. Если определить (Аминазин), левомепромазин (Тизер-
уровень метанола невозможно, этанол цин), галоперидол, тиоридазин, этапе-
назначают в течение, по меньшей ме- разин, френолон, мажептил, сонапакс,
ре, пяти суток больным, которым не триседил, пимозид.
- 387 -
Токсическая стадия при приеме больших При тяжелом отравлении проводят мо-
доз затягивается до 6 суток. ниторинг сердечной деятельности, по
Диагностика. Наблюдаются оглушение меньшей мере, в течение 48 ч.
или поверхностная кома, гипотензия, та-
хикардия, экстрапирамидные симптомы Окись углерода (угарный газ)
(гипертонус, спастичность жевательных Окись углерода вытесняет кислород из
мышц и мышц шеи, спины, конечностей, гемоглобина, вызывает сдвиг кривой
выпадение языка, отведение головы в диссоциации оксигемоглобина влево и
сторону и назад). нарушает клеточное дыхание, угнетая
Характерны возбуждение и бред, ко- систему цитохромоксидаз. Сродство оки-
торые быстро прогрессируют и перехо- си углерода с миоглобином сердечной
дят в кому. Зрачки сужены, глубокие су- мышцы еще более сильное, что приво-
хожильные рефлексы снижены. Бывают дит к снижению сократимости миокарда.
судороги и нарушения терморегуляции, Проявления интоксикации обусловлены
артериальная гипотония (обусловленная гипоксией тканей. Отравление обычно
выраженной блокадой альфа- происходит в плохо вентилируемых по-
адренорецепторов), тахикардия, нару- мещениях, где в результате горения, ра-
шения сердечного ритма и проводимо- боты двигателей внутреннего сгорания
сти. или плохой тяги в отопительных систе-
Лечение мах накапливается угарный газ.
Направлено на обеспечение проходимо- Парциальное давление кислорода в ар-
сти дыхательных путей, поддержание териальной крови остается обычно нор-
дыхания и кровообращения, а также на мальным. Поэтому диагностика отравле-
удаление содержимого желудка с после- ния угарным газом требует большого
дующим приемом активированного угля. внимания и основывается на измерении
Промывание желудка может оказаться содержания карбоксигемоглобина в
эффективным даже через несколько крови.
часов, поскольку под действием фено- Минимальный мониторинг включает
тиазинов эвакуация содержимого же- ЭКГ, пульсоксиметрию, неинвазивное
лудка задерживается; АД. Но надо помнить, что большинство
Используют форсированный диурез; моделей пульсоксиметра неправильно
Для борьбы с аритмиями применяют отображает сатурацию крови кисло-
лидокаин и фенитоин. Антиаритмиче- родом в этих условиях, так как спектр
ские средства класса 1а (хинидин, про- поглощения оксигемоглобина и карбокси-
каинамид, дизопирамид) противопока- гемоглобина весьма схожи.
заны; Симптомы в целом коррелируют с уров-
При артериальной гипотонии применя- нем карбоксигемоглобина в крови.
ют инфузию солевых растворов и аль- При уровне 20-40%, отмечаются голо-
фа-адреностимуляторы вокружение, головная боль слабость,
(норэпинефрин). Эпинефрин иногда нарушение логического мышления,
вызывает парадоксальную вазодилата- тошнота, рвота и снижение остроты
цию вследствие бета-адренергической зрения. Исследование глазного дна об-
стимуляции на фоне альфа- наруживает кровоизлияния в сетчатку;
адреноблокады. При уровне 40-60% отмечаются тахип-
Для снятия экстрапирамидных симпто- ноэ, тахикардия, атаксия, обмороки и
мов вводят 15-25 мг циклодола в зонд; судорожные припадки. На ЭКГ иногда
Для лечения судорожных припадков выявляют смещение сегмента ST,
используют диазепам; нарушения проводимости, желудочко-
Гемодиализ не эффективен. вые и наджелудочковые аритмии;
- 388 -
Уровень, превышающий 60%, влечет за ющих об ишемии миокарда, тяжелом
собой кому и смерть. метаболическом ацидозе, а также при
Вишнево-красная окраска губ и кожи, уровне карбоксигемоглобина, превы-
встречается сравнительно редко на шающем 25-30%. Больного помещают
поздних стадиях отравления. в камеру для гипербарической оксиге-
К поздним осложнениям относится нации только после стабилизации со-
ишемический инсульт в области базаль- стояния. При судорогах назначают диа-
ных ганглиев и паркинсонизм. Иногда зепам;
возникают менее тяжелые психоневро- Несмотря на то, что у большинства
логические нарушения. больных развивается тяжелый ацидоз,
Лечение лечить его не надо (гидрокарбонат
В первые часы оказания помощи натрия, гипервентиляция), так как это
больной должен дышать или венти- может ухудшить кислородный транс-
лироваться 100% кислородом – с по- порт за счет сдвига кривой диссоциа-
мощью плотно прилегающей лицевой ции оксигемоглобина влево;
маски или эндотрахеальной трубки. Для лечения отека мозга и снижения
Этот прием уменьшает период полу- ВЧД используется маннитол, 3-22%
выведения карбоксигемоглобина с 4 ч растворы натрия хлорида, ИВЛ в ре-
до 90 мин; жиме умеренной гипервентиляции.
Внимание. При отравлении угарным Опиоиды

газом не используйте для оксигено- Из этой группы чаще вызывают отравле-
терапии носовые канюли – они не ние: опий, морфий, омнопон, героин,
позволяют достичь высокой кон- кодеин, тримеперидином (промедол).
центрации кислорода в дыхательной Летальная доза опия – 2-3 г. Токсическая
смеси. доза морфина при приеме внутрь со-
ставляет 60 мг, смертельная – от 100 до
Уровень карбоксигемоглобина в крови 1000 мг. При парентеральном введении
следует определять каждые 2-4 ч и морфин более токсичен. Продолжитель-
продолжать лечение кислородом, пока ность токсикогенной стадии – до 2 сут.
уровень карбоксигемоглобина не сни- Симптомы передозировки – снижение
зится до 10%; уровня сознания, глубины и частоты ды-
Ацизол, цинк содержащий антидот, хания, выраженный миоз.
способен уменьшить сродство окиси Однако, при ацидозе и гипоксии, а
углерода к гемоглобину. Применять в также при передозировке тримепериди-
максимально ранние сроки после ном (промедолом), зрачки могут быть
отравления в/м по 1 мл 6% раствора. расширенными.
Повторно вводят через 1 час еще 1 мл При тяжелых отравлениях: брадипноэ,
ацизола. Показан при отравлениях лю- дыхание типа Чейна-Стокса, цианоз кожи
бой степени тяжести; и слизистых оболочек, мидриаз, коллапс,
Пока нет достаточных доказательств, брадикардия, гипотермия. Атония желуд-
что применение гипербарической ок- ка, кишечника, мочевого пузыря. Из-за
сигенации улучшает результаты лече- круговых циклов всасывания опиоидов в
ния при отравлениях окисью углерода.
кишечнике, после пробуждения, воз-
В то же время, когда есть условия, ги-
пербарическая оксигенация применя- можно повторное угнетение сознания.
ется при тяжелых отравлениях. Гипер- В случаях отравления кодеином, судоро-
барическую оксигенацию (3 атм) реко- ги могут развиваться на фоне ясного со-
мендуют при неврологических наруше- знания пациента.
ниях, изменениях ЭКГ, свидетельству-
- 389 -
Лечение возникнуть при длительном лечении са-
Направлено на обеспечение проходи- лицилатами, если в течение нескольких
мости дыхательных путей, поддержа- суток больной принимает более 100
ние дыхания и кровообращения; мг/кг/сут. Токсические дозы салицилатов
Промывание желудка через зонд, с вызывают стимуляцию функции ЦНС с
введением активированного угля и последующим ее угнетением (возможен
слабительного, необходимо проводить паралич дыхательного, вазомоторного
даже при внутривенном введении яда; центра), повышают теплоотдачу, могут
Показан форсированный диурез; приводить к некрозу печени и почек.
Налоксон специфически устраняет вы- Биотрансформация происходит в пе-
званное опиоидами угнетение дыхания чени. Приблизительно 50 % от принятой
и их воздействие на ЦНС. Начальная дозы элиминируется почками в неизме-
доза – 2 мг в/в; При в/в введении нача- ненном виде.
ло действия налоксона развивается Симптомы включают тахикардию, шум
через 1-2 минуты. При недостаточном в ушах (при уровне салицилатов в кро-
эффекте введение можно повторить ви более 30 мг/дл), гипервентиляцию, и
через 2-3 минуты. Если ввести препа- общее недомогание. Весьма характер-
рат в/в не удается, его можно дать под ны: чувство жжения в полости рта и
язык, закапать в нос или ввести через глотке, боль в животе, тошнота и рвота
эндотрахеальную трубку. При отсут- с примесью крови, кровавый понос, ги-
ствии реакции на введение 10 мг первентиляция (глубокое, частое, шум-
налоксона, маловероятно, что отрав- ное дыхание типа Куссмауля), одышка
ление вызвано только одними опиои- (без цианоза), гиперемия кожи, гипер-
дами. Период полувыведения налоксо- гидроз, тахиаритмия, чувство тревоги,
на – 1 час. Чтобы избежать рецидива, делирий.
нередко показана длительная в/в ин- Иногда отмечается лихорадка, кото-
фузия налоксона в 5% глюкозе (из рас- рая у взрослых является плохим про-
чета 2/3 начальной дозы в час); гностическим признаком. Более тя-
Длительность наблюдения в палате ИТ желое отравление сопровождается сту-
– не менее 12 часов. пором, судорогами и комой.
Некардиогенный отек легких разви-
Внимание. После введения налоксона вается почти у 30% взрослых постра-
опиоидные наркоманы могут стано- давших. Исследование газов в крови
виться буйными и агрессивными. сначала нередко выявляет респиратор-
Проведите превентивную фиксацию ный алкалоз, к которому присоединяет-
пациента. ся метаболический ацидоз. Примерно в
20% случаев отмечается только респи-
Отравление салицилатами раторный алкалоз или метаболический
Смертельная доза ацетилсалициловой ацидоз. В большинстве случаев, эти
кислоты (аспирина) для взрослых – нарушения сочетаются.
примерно 30-40 г, метилсалицилата – 3- Уровень салицилатов в крови следу-
5 г. ет определить через 6 ч после их прие-
Период полувыведения – 4-6 ч, при ма или позднее, что позволяет пред-
отравлении большими дозами он удли- сказать тяжесть отравления. Уровень
няется до 18-36 ч. выше 70 мг/дл, свидетельствует об
Отравление считают легким, если одно- умеренном или тяжелом отравлении.
кратная доза меньше 150 мг/кг, умерен- Уровень выше 100 мг/дл всегда указы-
ным, если принято 150-300 мг/кг, и тяже- вает на крайне тяжелое, прогностиче-
лым – при употреблении более высоких ски неблагоприятное отравление.
доз. Хроническая интоксикация может
- 390 -
Тест: если к 1 мл мочи добавить не- Симптомы отравления
сколько капель 10% треххлорного В первые 24 ч наблюдается отвращение
железа, то в присутствии сали- к пище, тошнота, рвота и обильное пото-
цилатов происходит синее окраши- отделение. Активность печеночных фер-
вание раствора. ментов начинает повышаться через 48 ч
и достигает максимума к 72-96 ч.
Лечение Если не развивается печеночная не-
Промывание желудка, назначение ак- достаточность, выздоровление начина-
тивированного угля и слабительного; ется примерно с 4 сут со времени отрав-
Проводится щелочной форсированный ления.
диурез. Контролировать и поддержи-
вать рН мочи – 7,5-8; Лечение
Контролировать электролиты и рН кро- Проводится промывание желудка. Ак-
ви каждые 6 часов – изменения элек- тивированный уголь используется, если
тролитного состава крови происходят с момента приема препарата прошло
быстро и могут быть фатальными; не более 1 часа. Слабительное не при-
Для лечения отека мозга применяют меняют;
ИВЛ в режиме умеренной гипервенти- Для предотвращения токсического по-
ляции и осмодиуретики; ражения печени в первые 8 ч назнача-
Гемодиализ показан при уровне сали- ют специфический антидот – N-
цилатов более 100-130 мг/дл, и если ацетилцистеин, действующий как суб-
имеются другие показания: рефрактор- страт глутатиона. Препарат может ока-
ный ацидоз, прогрессирующее ухудше- зать благоприятное действие и при бо-
ние состояния, тяжелое поражение лее позднем (до 36 ч) применении.
ЦНС, отек легких, почечная недоста- Начальная доза N-ацетилцистеина –
точность. 140 мг/кг, препарат дают внутрь или
вводят через назогастральный зонд.
Парацетамол Для удобства приема препарат раство-
Парацетамол входит в состав многих ряют в соке или воде. Дальнейшее ле-
анальгетиков и жаропонижающих чение – 70 мг/кг каждые 4 ч, в течение
трех суток. При рвоте, возникшей ме-
средств. Токсическая доза для взрослых
нее чем через 1 ч после приема N-
5-7 г, смертельная – около 15-20 г. Быст-
ацетилцистеина, его дают повторно в
ро всасывается, максимальная концен- той же дозе. Если рвота повторяется и
трация в крови наблюдается через 1-2 ч. препятствует приему N-
Примерно 30 % связывается с белками ацетилцистеина, назначают селектив-
плазмы. ные блокаторы серотониновых 5-HT3-
Экскретируется с мочой в форме про- рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в
дуктов конъюгации с глюкуроновой и сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2
серной кислотой. раза в сутки в/в. Если эти препараты
Смерть наступает от острой печеноч- недоступны, назначают дроперидол в
дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки;
ной недостаточности, отека мозга.
В течение 3 суток необходимо повторно
Его токсическое действие на печень обу- определять активность аминотрансфе-
словлено истощением запасов печеноч- раз, уровень билирубина, азота моче-
ного глутатиона, и последующим накоп- вины крови и протромбиновое время;
лением токсического промежуточного В случае отравления несколькими ток-
продукта метаболизма – N-ацетил-р- сическими веществами, когда показан
бензохинонимина. многократный прием активированного
- 391 -
угля, его дают через 2 ч после приема нула без оболочки, вдыхать носом в
N-ацетилцистеина; течение 15-30 с каждую минуту) приво-
Перед каждым приемом N- дит к повышению уровня метгемогло-
ацетилцистеина следует промыть же- бина крови примерно до 5%. Далее
лудок; вводят нитрит натрия, 300 мг (10 мл
В число побочных эффектов входят 3% раствора) в/в за 3-5 мин. Оба пре-
парата переводят гемоглобин в метге-
бронхоспазм, сыпь, приливы и анафи-
моглобин. Метгемоглобин связывает
лактоидные реакции; ион сероводорода, сохраняя тем са-
При отсутствии N-ацетилцистеина мым жизненно важный окислительный
назначают метионин (10 г в сутки). фермент. При недостаточной эффек-
тивности введение нитрита натрия по-
Гемосорбция, гемодиализ при тяжелых вторяют через 30 мин в половинной до-
отравлениях показаны в первые 10 ч – зе;
только в случае отсутствия возможности В случае бронхоспазма используют
провести полноценную антидотную тера- ингаляцию агонистов бета-2-
пию. адренорецепторов. Способ примене-
ния: с помощью небулайзера, небула
Сероводород 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбута-
Сероводород – бесцветный газ с харак- мола в физиологическом растворе.
терным запахом тухлых яиц, образую- Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) на
щийся в шахтах и канализационных кол- ингаляцию в неразбавленном виде. Ес-
лекторах, а также на нефтехимических, ли улучшения не наступает, проводят
сельскохозяйственных и дубильных про- повторные ингаляции по 2,5 мг каждые
изводствах. Так что наиболее часто с 20 мин. в течение часа;
Непрерывный мониторинг ЭКГ обяза-
отравлением сероводородом сталкива-
телен;
ются спасатели и сантехники. Если все описанные меры предприня-
Сероводород, также как и синильная ты, но сохраняется тяжелый ацидоз (pH
кислота, ингибирует цитохромоксидазу. < 7,2), вводят гидрокарбонат натрия,
Симптомы. Воздействие низких концен- 0,5-1 ммоль/кг;
траций ведет к раздражению глаз и Для борьбы с судорогами назначают
нарушениям зрения в виде снижения его диазепам;
остроты и появления скотом. Более вы- Сведения об эффективности гиперба-
сокие концентрации вызывают цианоз, рической оксигенации противоречивы.
спутанность сознания, отек легких, кому
и судороги. Приблизительно у 6% боль- Отравление спирт содержа-
ных наступает смерть. щими техническими жидко-
Лечение стями
Если есть подозрение на отравление
сероводородом, лучше сразу начать Перечень их огромен. К ним относят-
ИВЛ 100% кислородом и не оставлять ся: гидролизный и технический
больного на самостоятельном дыхании (денатурат) спирт, одеколоны, средства
– велика вероятность отека легких; для мытья окон, разнообразные настой-
При гипотензии проводится интенсив- ки, лосьоны, самогон, политура, разно-
ная инфузионная терапия, обычно, со- образные клеи и морилки и т.д. Клиника
левыми растворами. Если стабилиза- отравления, во многом, зависит от хими-
ции гемодинамики добиться не уда- ческого состава жидкости.
лось, назначают вазопрессоры;
Как и в случае лечения отравления Лечение. Наряду с мероприятиями, что
окисью углерода, стараются сероводо- были изложены в главе «этиловый
род (H2S) связать с менее токсичным спирт» (см. стр. 399), в лечение включа-
метгемоглобином. Амилнитрит (1 гра-
- 392 -
ют форсированный диурез. В тяжелых 12 часов, в дальнейшем наблюдении не
случаях проводят гемодиализ. нуждаются.
Для тяжелой степени гипогликемии (<
Внимание! У больных, отравившихся 1,8 ммоль/л.) характерна полная дезори-
спирт содержащими техническими ентация больного, судорожный синдром,
жидкостями, не ставьте диагноз: нередко по типу эпилептического, с
«Отравление суррогатами алкого-
нарушением глотания, потерей сознания,
ля». На самом деле, вы в большин-
стве случаев не знаете, какой кон- развитием гипогликемической комы. До-
кретный компонент технической статочно 30 минут глубокой гипоглике-
жидкости вызвал отравление. мии, чтобы у некоторых пациентов раз-
вилось тяжелое поражение мозга. Так
что помощь таким пациентам должна
Отравление производными оказываться незамедлительно. Если тя-
сульфонилмочевины желая гипогликемия продолжалась не-
Производные сульфонилмочевины – сколько часов, то введение глюкозы мо-
наиболее часто применяемые гипогли- жет и не оказать никакого действия –
кемические препараты для лечения па- корковые структуры мозга уже погибли.
циентов с сахарным диабетом II типа. Следует заметить, что 4-5% больных с
Передозировка препарата вызывает
сахарным диабетом младше 50 лет –
стойкую гипогликемию (уровень глюкозы
крови < 3,5 ммоль/л). Широкая распро- погибают от гипогликемии.
страненность и доступность этих препа-
ратов сделали их весьма популярным Внимание. Для пациентов, находя-
средством, принимаемым в суицидаль- щимся в коме, с измененным психи-
ных целях. Периодически встречаются ческим статусом или при наличии
случаи непреднамеренной передозиров- генерализованных судорог, этиоло-
ки, особенно, пожилых пациентов. Также гия которых неясна, а уровень глю-
часто тяжелая гипогликемия возникает козы в крови нет возможности опре-
при одновременном приеме производных делить в течение нескольких минут,
сульфонилмочевины и алкоголя. используйте в/в введение 40-60 мл 40
Механизм действия производных % глюкозы.
сульфонилмочевины связан с их влияни-
ем на бета-клетки поджелудочной желе- Если на в/в введение глюкозы отмечает-
зы. Результатом этого становится вы- ся положительный ответ в виде восста-
свобождение запасов инсулина из внут- новления сознания, прекращение судо-
риклеточных гранул и выброс инсулина в рог, это свидетельствует о имеющейся у
кровь. Препараты действую длительно. пациента гипогликемии.
Период полувыведения препаратов
сульфонилмочевины сильно варьирует: Лечение
от 49 часов для хлорпропамида, до 1,5 Направлено на обеспечение проходи-
часов для гликвидона. Период полувы- мости дыхательных путей, поддержание
ведения глипизида, глибурида и гли- дыхания и кровообращения;
мепирида составляет 14-16 часов. Так Внутривенное введение 40-60 мл 40%
что достаточно часто гипогликемия после глюкозы быстро устраняет гипогликемию.
приема больших доз сульфонилмочеви- Затем начинают внутривенное введение
ны требует контроля и лечения на про- 10% глюкозы со скоростью, приблизи-
тяжении 4-6 суток. Пациенты, у которых тельно, 100 мл/час. Следует заметить,
гипогликемия не развилась в первые 8- что при тяжелом отравлении указанная
скорость введения глюкозы часто бывает
- 393 -
недостаточной, чтобы поддержать нор- Углеводороды
мальный уровень гликемии – 4-10
Прием токсичных углеводородов
ммоль/л. Приходится использовать до-
(нефтепродуктов, бензина, керосина,
полнительные болюсы 40% глюкозы. В
скипидара и др.) характеризуется пора-
зависимости от препарата, вызвавшего
жением легких, желудочно-кишечного
отравление, и его дозы, длительность
тракта и ЦНС. Выделяется в основном
введения глюкозы – от нескольких часов,
легкими – независимо от пути поступле-
до нескольких суток;
ния.
Необходимо обеспечить частый, через
Тяжелое отравление развивается после
1-4 часа, контроль глюкозы в крови; приема 50 мл бензина (более 1 мл/кг)
Нет данных, показывающих, что про- или 250 мл нефти внутрь. Осложнения и
мывание желудка или прием внутрь ак- смерть обычно обусловлены аспираци-
тивированного угля улучшает резуль- ей. Также отметим, что рекреационное
таты лечения этих больных; использование вдыхания углеводородов
и других летучих растворителей для це-
Октреотид, синтетический пептидный
лей получения эйфорического состояния
аналог соматостатина, связывается с стало весьма распространенным явле-
G-белком соматостатин-2-рецепторов в нием.
панкреатических бета-клетках, что при- Моторное, трансмиссионное масла,
водит к снижению притока кальция, ин- минеральные масла, крем для загара
гибированию секреции инсулина и по- относятся к малотоксичным веще-
ствам. Токсичность выше при аспира-
вышению уровня глюкозы в крови. Его
ции, нежели при резорбции. При приеме
назначение существенно облегчает внутрь, решающее значение имеет тя-
поддержание нормогликемии у пациен- жесть поражения дыхательных путей.
тов с передозировкой производных Особенно опасен этилированный бен-
сульфонилмочевины [6]. Первую дозу зин, тяжелое отравление развивается
(50 мгк) Октреотида вводят в/в за 10-20 после приема 50 мл бензина (более 1
минут. Затем по 50 мкг п/к через 8 ча- мл/кг) или 250 мл нефти внутрь.
Клинические проявления обычно раз-
сов до стойкого устранения гипоглике-
виваются в течение первых 6 ч. К ним
мии; относятся рвота, боль в грудной клетке и
Глюкагон имеет период полувыведе- животе, кашель, одышка, субфебрильная
ния 3-10 минут, действует коротко, и температура, нарушения ритма сердца,
мало пригоден для лечения данного судорожные припадки и расстройства
типа гипогликемии. Но если венозный чувствительности, а также рентгенологи-
ческие признаки аспирационной пневмо-
доступ отсутствует, в/м введение 1 мг
нии или отека легких.
глюкагона является незаменимым при- При внутривенном введении 2-3 мл
емом для стартового лечения гипогли- бензина, наступает смерть вследствие
кемии; отека голосовых связок и легких, или
Пища должна содержать повышенное фибрилляции желудочков сердца.
содержание сахара и легкоусвояемых
углеводов; Должен быть организован ЭКГ-
мониторинг;
Гемодиализ и гемосорбция не показа-
Пульсоксиметрия должны быть исполь-
ны, так как большинство препаратов зована у всех пациентов, что позволяет
сульфонилмочевины имеют высокое оценить степень нарушения оксигена-
сродство с белками крови. ции;
- 394 -
Проводят лабораторное исследование: Отравления, в основном, встречаются у
общий анализ крови, уровень глюкозы, наркоманов.
мочевины, креатинина в крови, элек- Симптомы: после приема малых доз
тролиты крови. Отравление углеводо- включают возбуждение, причудливое или
родами может сопровождаться рабдо- буйное поведение, повышение АД, тахи-
миолизом, поэтому определяют уро- кардию, горизонтальный или вертикаль-
вень креатинкиназы. ный нистагм. Препарат вводится, как
Рентгенографию грудной клетки вы- правило, вдыханием порошка через нос,
полняют, если есть легочные проявле- или при курении.
ния. Пострадавшие мало восприимчивы к
боли, склонны наносить себе поврежде-
Лечение ния, их трудно заставить подчиниться,
Лечение после приема нетоксичных иногда возникает кататония. После при-
углеводородов в отсутствие клиниче- ема средних доз наблюдают сопор. Ча-
ских проявлений не проводят; сто встречаются: артериальная гипер-
При отравлении токсичными углеводо- тензия, повышение температуры тела,
родами оказание помощи начинают с мышечный гипертонус и бронхоспазм.
удаления пропитанной ими одежды и Прием больших доз обычно вызывает
обмывания кожи, чтобы предупредить артериальную гипотонию, угнетение ды-
всасывание токсических веществ; хания, рабдомиолиз и острый тубуляр-
Рвоту вызывать нельзя. Промывают ный некроз. Часто наблюдается гипо-
желудок при помощи зонда. Активиро- гликемия.
ванный уголь слабо сорбирует углево- Лечение
дороды, и его можно не назначать; Следует свести к минимуму внешние
В случае аспирации показана ингаля- воздействия на пострадавшего и
ция кислорода; убрать предметы, которыми он может
При глубоком угнетении ЦНС, подав- нанести себе повреждения;
ленном рвотном рефлексе, судорожных Для борьбы с возбуждением применя-
припадках, показано проведение ИВЛ; ют галоперидол и диазепам;
Вазопрессоры применяют с макси- Адренергические проявления, напри-
мальной осторожностью – высок риск мер повышение АД, корректируют (бе-
фибрилляции желудочков сердца. Если та-адреноблокаторами, если этому не
фибрилляция желудочков произошла, препятствует бронхоспазм. В тяжелых
во время реанимационных мероприя- случаях прибегают к инфузии нитро-
тий желательно избегать применения пруссида натрия;
эпинефрина; Попытка введения зонда может спро-
С профилактической целью кортико- воцировать буйную реакцию. Поэтому
стероиды не назначают; промывание желудка проводят при тя-
При судорожных припадках применяют желом отравлении после интубации
диазепам. трахеи, затем вводят активированный
уголь.
Фенциклидин
Фосфорорганические соеди-
Фенциклидин (жаргонные названия –
кислота, ПСП «Федор», восхитительный, нения (ФОС)
боров, ангельская пыль) относится к К инсектицидам, чаще всего вызываю-
средствам, нарушающим ассоциативные щим отравления, относятся паратион и
связи в ЦНС. В настоящее время как ме- малатион. Обычно их производят в
дицинский препарат не выпускается. форме растворов на основе жидких угле-
- 395 -
водородов – тиофос, хлорофос, кар- дечной деятельности, удалению токси-
бофос, дихлофос и др. ческих веществ с поверхности тела;
Отравление возможно при суицидальных Промыванию желудка, которое при
попытках, или попадании яда на кожу и в угнетении дыхания производится толь-
дыхательные пути. ко после интубации трахеи и раздува-
ния герметизирующей манжетки;
Диагностика: обычно при отравлениях После промывания желудка назначают
ФОС обнаруживается гипергликемия без активированный уголь, используют
глюкозурии и повышенного содержания слабительное;
кетоновых тел. Атропин – средство выбора при
Уменьшение активности холинэстеразы отравлении ФОС. Атропин вводят в/в в
эритроцитов и псевдохолинэстеразы начальной дозе 2 мг. Введение атропи-
плазмы на 50%, по отношению к нижней на по 2 мг повторяют каждые 15 мин,
границе нормы, является неблагоприят- пока не будет достигнуто насыщение
ным прогностическим признаком. атропином, о чем свидетельствует ги-
Проявления интоксикации обусловлены перемия лица, сухость во рту и резкое
подавлением активности ацетилхо- расширение зрачков. В среднем требу-
линэстеразы нервной системы. ется примерно 40 мг атропина в сутки,
К мускариноподобным проявлениям но иногда необходимы, очень высокие
относятся: миоз, обильное слезотечение, дозы (500-1500 мг/сутки). Периодиче-
бронхоспазм, бронхорея, потливость, ское введение атропина может потре-
слюнотечение, брадикардия, артериаль- боваться еще в течение 24 ч, до полно-
ная гипотония, снижение остроты зрения, го расщепления ФОС.
недержание мочи и усиление моторики Атропин не влияет на никотиновые ре-
желудочно-кишечного тракта. цепторы, поэтому он неэффективен в
К никотиноподобным проявлениям лечении нервно-мышечных поражений (в
относятся: подергивание мышц, мышеч- частности, слабости дыхательной муску-
ная слабость, артериальная гипотония, латуры).
судороги и остановка дыхания. Токсиче-
ские поражения ЦНС включают такие Реактиваторы холинэстеразы:
симптомы, как тревогу, невнятную речь,
изменения психического статуса (бред,  1 ст – дипироксим 150 мг в/м ч/з 3 ча-
кома, судорожные припадки) и угнетение са;
дыхательного центра.  2 ст – дипироксим 150 мг в/м ч/з 1-3
Отравление ФОС нередко осложняет- часа 1,2-2 г/сут, изонитразин 3мл 40%
ся отеком легких, аспирационной пнев- р - ра в/в ч/з 30-40 минут;
монией или пневмонитом, ОРДС.  3 ст – те же препараты, что и во 2 ст
+ диэтиксим 250 мг в/в в суточной до-
Смертельная доза 0,2-2 г. зе 5-6 г.
Стадии:
 1 стадия – возбуждения; Внимание! проводить указанную те-
 2 стадия – гиперкинезов и судорог; рапию реактиваторами холинэсте-
 3 стадия – параличей; разы в наиболее ранние сроки. На
Со 2 – 8 суток возможен рецидив инток- вторые сутки введение реактива-
сикации. торов не эффективно!
Лечение При судорожных припадках применяют

В первую очередь необходимо принять диазепам;
меры по поддержанию дыхания и сер- Гемосорбция показана при тяжелых
отравлениях;
- 396 -
Было показано, что в/в непрерывное сто затруднено из-за возбужденного
введение 4 г магния сульфата в тече- состояния больного, спастики, повы-
ние первых суток лечения, как допол- шенного мышечного тонуса;
нение к традиционной терапии, приво- Проводится щадящая фиксация паци-
дило к уменьшению летальности [7]. ента. При неадекватном дыхании, глу-
Можно предположить, что положитель- бокой коме, производится интубация
ный эффект был связан с усилением трахеи и ИВЛ;
ингибирования действия ацетилхолина Артериальную гипотонию, как правило,
на синаптическом уровне; удается устранить в/в введением рас-
Как источник холинэстераз, примене- творов кристаллоидов;
ние свежезамороженной плазмы Показано проведение форсированного
представляется вполне логичным до- диуреза;
полнением к традиционному лечению Нарушения ритма сердца выявляют и
отравлений ФОС [8]. Нет единой точки лечат согласно принятых рекоменда-
зрения на оптимальный объем вводи- ций;
мой плазмы. На наш взгляд, объем 15- Для облегчения контакта с больным,
20 мл/кг/сутки – представляется наибо- при отравлениях легкой и средней сте-
лее приемлемым вариантом. пени тяжести, можно использовать
введение 1-2 мг физостигмина или 10
Холинолитики мг галантамина в/в (если нет аритмии).
В основе токсических эффектов атропи- При возбуждение используются бензо-
на, скополамина, апрофена, тригек- диазепины (диазепам, мидазолам);
сифенидила (Ромпаркин, Трифен, Пилокарпин – 1-2 % раствор по 2 капли
Паркопан, Циклодол), дифенгидрамина в каждый глаз для уменьшения мидри-
(Димедрол), прометазина (Пипольфен), аза;
белены, дурмана, плодов красавки При выраженной гипертермии проводят
преимущественно лежит их м- физическое охлаждение больного.
холиноблокирующее действие, и с раз-
витием на этом фоне антихолинергиче- Цианиды
ского синдрома. Синильная кислота содержится в неко-
Клиническая картина: спастическая торых промышленных дезинфицирующих
кривошея, повышение мышечного тону- средствах, инсектицидах и образуется
са, тремор, тризм, ларингоспазм, дисфа- при сгорании синтетических материалов
гия, дисфония, эйфория, многоречи- и пластмасс в домашних каминах.
вость, расстройства краткосрочной памя- Газ обладает характерным запахом
ти, бессвязная невнятная речь, микрооп- горького миндаля; многие не чувствуют
тические галлюцинации, делирий, а при этот запах. Токсические дозы быстро
крайне тяжелой степени отравлений – всасываются через слизистую оболочку
кома. Характерен мидриаз, сухость и ги- бронхов и альвеол, и первые симптомы
перемия кожи и слизистых оболочек, та- появляются уже через несколько се-
хикардия, гипертензия, одышка, повыше- кунд после вдыхания яда.
ние температуры. Выраженность симп- Концентрация синильной кислоты в воз-
томов коррелирует со степенью тяжести духе, равная 0,2-0,3 мг/л, вызывает почти
отравления. Мидриаз сохраняется в те- немедленную смерть. Цианистый калий
чение 3-7 суток после купирования или натрий может попасть в организм со
острой интоксикации. Летальность невы- средствами для дератизации, инсекти-
сокая. цидами, средствами для полировки се-
Лечение ребра, жидкостями для снятия лака с
Промывание желудка, введение акти- ногтей, проявителями кинопленки, лабо-
вированного угля и слабительного ча- раторными реактивами и амигдалином.
- 397 -
Длительная инфузия нитропруссида да (100%) необходимо проводить
натрия, также может привести к отрав- непрерывно в течение всего лечения –
лению цианидами. Токсические проявле- это обеспечивает адекватное поступ-
ния обусловлены угнетением цитохро- ление кислорода в ткани, несмотря на
моксидаз. Развивается тяжелый лакто- метгемоглобинемию;
ацидоз. Гидроксикобаламин содержит атом
Концентрации лактата плазмы более кобальта, который образует прочное и
10 ммоль/л после вдыхания дыма и про- необратимое соединение с ионами ци-
дуктов горения предполагает отравление анидов, что позволяет возобновить
цианидами. Содержание кислорода в клеточное дыхание. Существует, но
венозной и артериальной крови стано- малодоступна, лекарственная форма
вятся почти одинаковым. Отмечаются гидроксокобаламина (Cyanokit®), кото-
сердцебиение, одышка, угнетение созна- рую можно вводить в/в. Она состоит из
ния, которые быстро переходят в кому и двух флаконов по 250 мл, каждый из
смерть. которых содержит 2,5 г гидроксокоба-
Изменения ЭКГ включают: фибрилля- ламина в виде лиофилизата для па-
цию предсердий, желудочковую экстра- рентерального введения. Начальная
систолию и нарушения проводимости. А доза для детей и взрослых – 70 мг/кг;
в наиболее тяжелых случаях – ишемиче- Непрерывный мониторинг ЭКГ обяза-
ские изменении на ЭКГ и, в итоге, разви- телен.
вается асистолия. Интубация трахеи позволяет поддер-
Лечение жать проходимость дыхательных путей
Существуют наборы специальных анти- и возможность своевременного начала
дотов для лечения отравления цианида- в ИВЛ;
ми, но в обыденной медицинской практи- Если все описанные меры предприня-
ке проводится, в большинстве случаев, ты, но сохраняется тяжелый ацидоз (pH
только симптоматическая терапия. Но в < 7,2), вводят гидрокарбонат натрия,
каких-то единичных случаях их примене- 0,5-1 ммоль/кг;
ние возможно: Для борьбы с судорогами назначают
Амилнитрит (1 гранула без оболочки, диазепам.
вдыхать носом в течение 15-30 с каж- При попадании отравляющего веще-
дую минуту) приводит к повышению ства через желудочно-кишечный тракт,
уровня метгемоглобина крови пример- сначала проводят лечение, описанное
но до 5%; выше, а затем удаляют содержимое
Далее вводят нитрит натрия, 300 мг желудка и дают активированный уголь.
(10 мл 3% раствора) в/в за 3-5 мин. Оба Сведения об эффективности гиперба-
препарата переводят гемоглобин в рической оксигенации противоречивы,
метгемоглобин. Метгемоглобин связы- однако, по мнению тех, кто ее приме-
вает ион цианида, сохраняя тем самым нял, она менее эффективна, чем опи-
жизненно важный окислительный фер- санные выше средства.
мент. При недостаточной эффективно-
сти введение нитрита натрия повторя- Этиленгликоль
ют через 30 мин в половинной дозе. Этиленгликоль и диэтиленгликоль
Цель лечения – довести уровень мет- широко используются в качестве анти-
гемоглобина до 30%. Тиосульфат фризов. Токсичность гликолей обуслов-
натрия (50 мл 25% раствора в/в) пре- лена действием их метаболитов.
вращает цианид в тиоцианат. Если по- После перорального приема пик сы-
сле первого введения ожидаемый эф- вороточных уровней этиленгликоля до-
фект не получен, через 30 мин вводят стигается в течение 1-4 часов. Период
половинную дозу. Ингаляцию кислоро-
- 398 -
полувыведения (при условии сохранен- Проводят щелочной форсированный
ной функции почек) составляет 3 часа. диурез;
Первые симптомы напоминают алко- Показаниями к в/в введению этанола
гольную интоксикацию. Характерна рво- (рекомендуемые дозы см. Табл. 2)
та, нередко наблюдается угнетение со- служат подтвержденный, или предпо-
знания. Иногда, через 12-36 ч после при- лагаемый, уровень этиленгликоля в
ема гликолей, развивается сердечная крови, превышающий 20 мг/дл, и ме-
недостаточность и отек легких. таболический ацидоз с увеличенным
В ряде случаев, через 36-72 ч после анионным интервалом, даже если
отравления развивается олигурия, вы- уровень этиленгликоля меньше 20
званная отложением оксалатных кри- мг/дл. Нужно поддерживать уровень
сталлов в почечных канальцах. Связан- этанола в крови не ниже 100 мг/дл.
ная с этим боль в пояснице может быть Если нет возможности измерить уров-
очень сильной. ни гликоля и гликолевой кислоты,
ЭКГ контроль может быть полезным применение этанола следует продол-
для выявления аритмий, которые могут жать в течение трех суток, а если
возникнуть в результате развития гипо- проводится гемодиализ – в течение
кальциемии. одних суток, или до полного исчезно-
вения симптомов отравления.
Лабораторные изменения: тяжелый Внутривенное введение 10-20 мл 10
метаболический ацидоз с увеличенным % раствора хлорида кальция при ги-
анионным и осмолярным интервалом, покальциемии;
оксалатурия и гиппуратурия. В состав Пиридоксин (Вит. В6) (200 мг в/в 1
антифризов часто входит флуоресцин, раз в сутки) и тиамин (Вит. В1) (300
поэтому диагностике помогает обнару- мг в/в 1 раз в сутки) ускоряют пре-
жение флуоресценции мочи при освеще- вращение глиоксилата в глицин. Вве-
нии еѐ ультрафиолетовой лампой. сти их нужно сразу после поступления
Следует подозревать отравление глико- пациента;
лями, когда имеются по крайней мере В тяжелых случаях эффективен диа-
два признака из следующих: лиз, во время которого следует про-
 Уровень артериальной рН <7,3;
должать инфузию этанола. Показания
 Уровень бикарбоната в сыворотке <
20 мг/дл; к диализу:
 Осмолярный разрыв составляет >10  Стойкий ацидоз (рН <7,25), не-
мосм/л; смотря на повторные инфузии
 В моче имеются кристаллы оксалата. гидрокарбоната натрия;
 Концентрация в сыворотке крови
Лечение этиленгликоля > 50 мг/дл;
Промывание желудка и назначение ак-  Острая почечная недостаточность;
тивированного угля, в большинстве  Гликолевая кислота в сыворотке
случаев, бесполезно; крови > 8 мг/дл.
Незамедлительно начните инфузию
солевых растворов со скоростью 250-
500 мл/час, что позволит уменьшить Диализ прекращают, когда содержание
степень почечного повреждения; этиленгликоля в крови становится ниже
Начните инфузию 4 % гидрокарбоната 10 мг/дл, гликолевая кислота в сыво-
натрия, ориентируясь на поддержание ротке не определяется, исчезает аци-
рН в крови выше ≤ 7,2. Ориентировоч- доз, анионный интервал нормализует-
ные дозы за первые сутки лечения 4 % ся, и симптомы отравления проходят.
гидрокарбоната натрия – 5-10 мл/кг;
- 399 -
Таблица 2. Поддерживающие дозы эта- (определяемая осмолярность плазмы за
нола при отравлении этиленгликолем вычетом расчетной осмоляльности).
10% 40% 95% Гемоди-
Привыч- этанол этанол этанол ализ с Расчетная осмолярность =
ный прием в/в внутрь внутрь в/в 10%
алкоголя. мл/кг/ч мл/кг/ч мл/кг/ч этанолом 2[Na+ммол/л] + мочевина крови
ас ас ас мл/кг/час ммоль/л + глюкоза ммоль/л.
Непью-
0,8 0, 2 0,1 2,7
щие Если в крови нет других низкомолеку-
Уме- лярных токсинов, уровень этанола кро-
ренно 1,4 0,3 0,15 3,3 ви (в мг/дл), разделенный на 4,3, равен
пьющие осмолярному интервалу;
Сильно Этанол (в мг/дл) / 4,3 = определяемая
2 0,5 0,25 4
пьющие осмолярность – расчетная осмоляр-
ность. То есть, 100 мг/дл этанола уве-
Этиловый спирт (этанол) личивает осмолярный промежуток на
Токсичность этанола зависит от дозы, но 22 мосм/л.
индивидуальная переносимость варьи-
рует в широких пределах. Осложнения алкогольной комы: ОДН
Этанол быстро всасывается в желу- по аспирационно-обтурационному типу,
дочно-кишечном тракте. Максимальная апноэ центрального генеза, гипоглике-
концентрация в крови обнаруживается мия, синдром длительного позиционного
через 40-90 мин при приеме натощак и сдавления, острая сердечно-сосудистая
через 90-180 мин после употребления недостаточность.
жирной пищи. 90 % его метаболизирует- Разнообразные нарушения ритма
ся в печени при участии ферментов ал- сердца при выходе из комы.
когольдегидрогеназы, каталазы и окси-
даз. 10 % выделяется в неизмененном Лечение
виде легкими, кожей, почками. Внимание. Гипогликемия, угнетение
Токсикогенная стадия – 7-12 ч. дыхания и аспирация – самые частые
причины смерти пациентов с алко-
Уровень этанола в крови выше 100 гольной интоксикацией. И именно с
мг/дл (1 г/л) принято считать достаточ- ликвидации этих угроз следует
ным для развития алкогольной инток- начинать лечение.
сикации. При таком уровне обычно от-
мечается атаксия, тогда как при уровне Оцените адекватность дыхания и со-
этанола выше 200 мг/дл (2 г/л) – сонли- стояние дыхательных путей пациента.
вость и дезориентация; Обеспечьте проходимость дыхатель-
Уровень этанола выше 400 мг/дл (4 г/л) ных путей путем интубации трахеи, ес-
сопровождается угнетением дыхатель- ли пациент не обеспечивает хорошей
ного центра. вентиляции или имеется высокая веро-
ятность аспирации. Обеспечьте респи-
Лабораторные исследования включа- раторную поддержку и ИВЛ, если это
ют определение электролитов, глюкозы, необходимо;
азота мочевины крови (АМК), осмоляр- В случае развития аспирации выполня-
ности плазмы и уровня этанола в крови и ется санационная бронхоскопия, про-
других токсических веществ, если такая водится антибактериальная терапия;
возможность имеется. Обеспечьте венозный доступ;
Последний показатель можно быстро Если определение уровня глюкозы в
рассчитать, зная осмолярный интервал крови не может быть выполнено в те-
чение нескольких минут, введите, не
- 400 -
дожидаясь получения результатов ана- man experience. Emerg Med Australas. Apr
лизов, 40-60 мл 40% глюкозы в/в; 2011;23(2):123-41
2. Dougherty PP, Lee SC, Lung D, Klein-Schwartz
В случае гипотонии, начните введение W. Evaluation of the use and safety of octreotide as
солевых сбалансированных растворов. antidotal therapy for sulfonylurea overdose in chil-
При неэффективности инфузии – ис- dren. Pediatr Emerg Care 2013; 29:292.
пользуйте вазопрессоры; 3. Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes
for toxicological emergencies: a practical review.
В промывании желудка, как правило, Am J Health Syst Pharm. Feb 1 2012;69(3):199-
нет необходимости. К тому же оно мо- 212.
жет увеличить риск аспирации. Введе- 4. Фесенко В.С. Интоксикация местными ане-
ние активированного угля бесполезно, стетиками: старая опасность, современные
мифы, новые препараты и «серебряная пуля» //
так как этанол практически не сорбиру- Медицина неотложных состояний. — 2008. —
ется. Однако промывание желудка и № 4. — С. 131-138.
введение активированного угля должно 5. G. L. Weinberg, ―Treatment of local anesthetic
выполняться, если существует подо- systemic toxicity (LAST),‖ Regional Anesthesia and
Pain Medicine, vol. 35, no. 2, pp. 188–193, 2010.
зрение, что пациент одновременно
6. Glatstein M, Scolnik D, Bentur Y. Octreotide for
принимал другие токсические веще- the treatment of sulfonylurea poisoning. Clin Toxicol
ства; (Phila) 2012; 50:795.
Проведение форсированного диуреза 7. Pajoumand A, Shadnia S, Rezaie A, Abdi M,
не показано, так как уже было упомяну- Abdollahi M. Benefits of magnesium sulfate in the
management of acute human poisoning by organo-
то выше, 90% алкоголя метаболизиру- phosphorus insecticides. Hum Exp Toxicol. Dec
ется в печени [9]; 2004;23(12):565-9
У пациентов, злоупотребляющих алко- 8. Güven M, Sungur M, Eser B, Sari I, Altuntas F.
голем, часто наблюдается гипонатрие- The effects of fresh frozen plasma on cholinester-
ase levels and outcomes in patients with organo-
мия, гипомагниемия, гипокальциемия и phosphate poisoning. J Toxicol Clin Toxicol.
гипогликемия. После получения лабо- 2004;42(5):617-23.
раторных данных, при необходимости, 9. Li J, Mills T, Erato R. Intravenous saline has no
начните осторожную коррекцию элек- effect on blood ethanol clearance. J Emerg Med.
Jan-Feb 1999;17(1):1-5.
тролитных нарушений. При стабильной
гемодинамике и отсутствии грубых ме-
таболических и электролитных нару- Часть IX. НЕКОТОРЫЕ
шений инфузионную терапию можно не НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В
проводить; АКУШЕРСТВЕ
Если нет возможности контролировать
уровень глюкозы в крови, назначьте Акушерские кровотече-
инфузию 5-10% раствора глюкозы со
скоростью 100 мл/час. Что позволяет
ния
снизить риск гипогликемии; Последние десять лет в стране шло
У пациентов с явными признаками весьма активное совершенствование
хронического алкоголизма проводят акушерской службы, что привело к со-
профилактику энцефалопатии Гайе- зданию трехуровневой системы оказания
Вернике-Корсакова введением 100 мг помощи.
тиамина в/в или в/м; Родильные дома первого уровня при-
Пациент должен находиться под нимают пациентов, у которых ожидаются
наблюдением, пока у него не восстано- физиологичные роды при нормально
вится ясное сознание. протекающей беременности.
В роддомах второго уровня преду-
Литература смотрена достаточно продвинутая хирур-
гия, для того, чтобы можно было разре-
1. Cave G, Harvey M, Graudins A. Intravenous lipid шать беременность операционными ме-
emulsion as antidote: a summary of published hu-
- 401 -
тодами, есть отделения анестезиологии Все кровотечения можно разделить
и реанимации для новорожденных. на дородовые – кровотечение из поло-
Венчают эту пирамиду перинатальные вых путей после 24 недель беременно-
центры, оснащенные продвинутыми спе- сти и встречаются с частой 2-5% от чис-
циалистами и технологиями. Так гласит ла всех беременностей. Чаще всего они
официальная доктрина. Под нее проде- обусловлены аномалиями плацентарно-
лана большая методическая работа в го предлежания или плацентарной от-
виде министерских приказов и порядков слойкой.
оказания помощи. А также различных Разрыв матки остается одной из са-
рекомендаций. мых опасных для жизни аварийной си-
Но как-то так получилось, что боль- туацией в акушерстве, поскольку это
шинство из них «заточены» на оказание связано с высокой материнской и пери-
помощи в перинатальных центрах. И в натальной смертностью.
меньшей степени, (а может быть, и в ми- Иногда весьма сложно бывает опре-
нимальной) рекомендации касаются ока- делить объем кровопотери. Классиче-
зания помощи на первом-втором уровне. ским примером скрытой кровопотери
Но мы понимаем, что любая доктрина может служить центральная отслойка
хороша только на бумаге, а физиологи- нормально расположенной плаценты,
чески роды в любой момент могут пре- когда объем гематомы может достигать
вратиться в патологические. И транспор- двух и более литров крови. А клиниче-
тировка женщины, например, с послеро- ски это будет проявляться умеренной
довым кровотечением в продвинутый и гипотензией и тахикардией.
высокотехнологичный перинатальный Акушерским послеродовым крово-
центр, на самом деле будет означать течением принято считать потерю крови
высокую вероятность ее гибели. > 500 мл после нормальных родов, и
Известно, что приблизительно в 30% 1000 мл – после кесарева сечения.
процентах случаев эклампсия развива- Тяжелым (массивным) кровотечением
ется без предшествующей преэкламп- применительно к акушерству принято
сии, да и вообще без любой другой со- считать кровопотерю >1500 мл, или, ес-
путствующей патологии. Помощь при- ли для ее восполнения было использо-
вано более > 4 доз эритроцитов (1 доза
дется оказывать на месте.
= 250 мл эритроцитарной массы).
Именно на оказание анестезиолого-
В большинстве случаев послеродо-
реанимационной помощи акушерским вое кровотечение легко диагностирует-
пациентам в таких условиях (на первом- ся, так как истечение крови идет через
втором уровне) рассчитаны данные ре- родовые пути. Но иногда оно связано с
комендации. недостаточным интраоперационным ге-
мостазом, и тогда кровотечение может
Тяжелое акушерское кровоте- носить скрытый характер.
чение Если кровотечение развивается в
Как известно, кровотечения в акушер- сроки от 24 часов до 6 недель после ро-
стве развиваются внезапно и бывают дов, его называют поздним послеро-
очень интенсивными, Они достаточно довым кровотечением. Основные при-
часто приводят к развитию геморрагиче- чины послеродовых кровотечений: ато-
ского шока [1,2]. ния матки, задержка отделения в ней
частей плаценты, травма половых орга-
В целом, частота тяжелых кровотече-
нов.
ний не слишком велика и оценивается
Коагулопатические кровотечения, во-
как 2:1000 нормальных родов, но на их
преки распространенному мнению, воз-
долю приходится более 25% случаев
никают достаточно редко – приблизи-
материнской смертности.
тельно, в 1% случаев. Причина – суще-
- 402 -
ствовавшие ранее заболевания (напри- Внимание! Следует сразу подчерк-
мер, болезнь Виллебранда) или приоб- нуть, что максимально быстрая хи-
ретенная коагулопатия (сепсис, амнио- рургическая остановка кровотече-
тическая эмболия, HELLP-синдром, пре- ния – важнейшее слагаемое успешно-
эклампсия и т.д.). го исхода.
Оценка и диагностика крово- Если исключить ряд специфических
потери методов медикаментозной и немедика-
Первоначальная недооценка объема ментозной терапии, применяемых для
остановки кровотечения, сама инфузи-
кровопотери и позднее начало лечения –
онная и трансфузионная терапия гемор-
универсальный провоцирующий фактор
рагического шока больших особенностей
в развитии критического состояния. Кли- не имеет.
нические признаки и симптомы кровопо- У пациенток с кровотечением следует:
тери в виде слабости, головокружения,
потливости, тахикардия могут не наблю- Обеспечить проведение стандартного
даться, даже если кровопотеря достигает мониторинга – ЭКГ, пульсоксиметрия,
15-25% ОЦК. неинвазивное АД, ЧСС;
Оксигенотерапия проводится через но-
Внимание! Любой эпизод гипотонии совые канюли или маску со скоростью
и тахикардии > 100 уд/мин, голово- 2-5 л/мин;
кружения, холодные руки у пациент- Осуществить венозный доступ пери-
ки – должны настораживать врача ферическим катетером достаточного
именно с позиции кровопотери. диаметра (G14-16), в тяжелых случаях
– установить второй периферический
В ранний период кровотечения наличие катетер или провести катетеризацию
нормальных показателей уровня гемо- центральной вены. В условиях выра-
глобина и гематокрита ни о чем не гово- женной гиповолемии, на наш взгляд,
рят – они меняются позднее. все же легче выполнить пункцию под-
При любом подозрение на кровотече- ключичной вены, чем внутренней
ние повторите эти анализы 3-4 раза в яремной вены;
сутки. Также необходимо проведение При проведении срочного родораз-
повторного ультразвукового исследова- решения катетеризацию центральной
ния органов брюшной полости и малого вены, в случае необходимости, прове-
таза. сти уже после извлечения плода. Все
Если объем кровопотери превышает другие зонды и катетеры также уста-
30-40% ОЦК, появляется гипотония в навливают уже после извлечения пло-
положении лежа, тахикардия > 100 в 1 да;
минуту. В таких случаях следует дей- Осуществить забор достаточного объ-
ствовать быстро – проводить незамедли- ема крови (обычно не менее 20 мл) для
тельные мероприятия по остановке кро- определения группы и Rh-фактора,
вотечения и поддержания гемодинамики совмещения крови и проведения лабо-
у больной. раторных анализов: общего анализа
крови, протромбинового и активиро-
Лечебные мероприятия ванного частичного тромбопластиново-
Общую ответственность за порядок и го времени, биохимических показате-
правильность оказания помощи при кро- лей, в том числе и лактата, ионизиро-
вотечении несут акушеры. ванного кальция, тромбоэластограммы;
Назначение антибиотиков показано как
в случае проведения хирургических
- 403 -
вмешательств (антибиотикопрофилак- Приблизительно оценить объем кро-
тика – см. стр. 245), так и в случае по- вопотери и вероятность переливания
слеродового кровотечения. В зависи- крови помогут простые ориентиры:
мости от клинической ситуации обычно
назначают цефалоспорины I – III поко- Шкала степени гиповолемии
ления; Артериальная гипотония в положении
Существуют убедительные доказа- лежа свидетельствует о большой кро-
тельства того, что раннее профилакти- вопотере (> 30-35% ОЦК);
ческое назначение транексамовой Ортостатическая гипотония (снижение
кислоты снижает кровопотерю во вре- систолического АД > 10 мм рт. ст. и
мя кесарева сечения. И, скорее всего, увеличение ЧСС > 20 уд/мин при пере-
риск развития тяжелого послеродового ходе в вертикальное положение) сви-
кровотечения [3]. Транексамовую детельствует об умеренной кровопоте-
кислоту назначают сразу после извле- ре (20-25% ОЦК);
чения плода: 1 г ввести в/в приблизи- ЧСС > 100 уд/мин свидетельствует о
тельно за 20 минут. Если через 30 ми- гиповолемии.
нут кровотечение продолжается, вве-
сти еще 1 г транексамовой кислоты Но, к сожалению, показатели АД, ЧСС –
в/в за 20 минут; не слишком надежные маркеры гипово-
Определение объема кровопотери лемии. Даже при снижении ОЦК на 20-
30%, как уже упоминалось, значение АД
и потребности в компонентах кро-
может оставаться в пределах нормы.
ви
Опираясь на клинические, лаборатор- Внимание! Заказывайте в СПК сразу
ные, данные инструментального об- весь предполагаемый объем крови и
следования попытайтесь ответить на (или) ее препаратов.
вопросы:
1.Какой предположительно объем кро-
вопотери у больного на момент осмот- Предполагаемая кровопотеря <0,5
ра? ОЦК, кровотечение остановлено
2.Продолжается ли кровотечение, и или умеренное
может ли оно быть остановлено во Начать проведение инфузионной тера-
время операции? пии. Наименьшее отрицательное влия-
3. Будет ли больной нуждаться в пере- ние на гемостаз оказывают растворы
ливании крови? кристаллоидов, альбумина;
4.Будет ли нуждаться больной в мас- Декстраны (полиглюкин, реополиглю-
сивном переливании крови, т.е. когда кин), и в меньшей степени, растворы
суточный объем вливаемой крови пре- гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), желатина
вышает 1 ОЦК за сутки или 0,5 ОЦК за могут усилить кровоточивость, и от их
три часа. Для наших условий я бы использования лучше отказаться;
предложил массивным переливанием Гемотрансфузия показана, если про-
считать объем крови более 0,5 ОЦК в ведением адекватной инфузионной те-
течение суток. рапии не удается стабилизировать ге-
модинамику (АД, ЧСС). Рассмотреть
Ответы на эти вопросы позволят вам необходимость гемотрансфузии:
не только своевременно заказать нуж- – при снижении уровня гемоглобина ни-
ное количество препаратов крови, но и же 70 г/л при остановившемся кровоте-
выбрать правильную инфузионную так- чении;
тику; – при продолжающемся кровотечении,
когда гемоглобин ниже 90-110 г/л;
- 404 -
Свежезамороженную плазму назнача- щей системы пациента. Проблема за-
ют при клинически значимой коагуло- ключается в том, что наша традиционная
патии. Если надежный гемостаз до- терапия с использованием больших ко-
стигнут, нет необходимости в введении личеств солевых и коллоидных раство-
СЗП даже при значительной кровопо- ров неизбежно приводит к дилюционной
тере (>30% ОЦК). Нет никаких доказа- коагулопати путем разбавления цирку-
тельств, что профилактическое введе- лирующих в крови клеточных (тромбоци-
ние СЗП, как это практикуется во мно- ты и эритроциты ) и внеклеточных фак-
гих учреждениях нашей страны, спо- торов (фибриноген и др.), усиливается
собно предотвратить или уменьшить вымывание тромбоцитов и эритроцитов
кровопотерю. А вот осложнения, в том из формирующихся тромбов. Поскольку
числе и с очень тяжелыми последстви- растворы обычно холодные, а объем их
ями, регистрируются регулярно. велик, развивается гипотермическая коа-
гулопатия.
Внимание. Не переливайте СЗП в це- Солевые растворы имеют избыток
лях профилактики кровотечения и хлора, т.е. развивается ацидоз. Который,
коагулопатии. в свою очередь, также усиливает нару-
шения свертывания. В условиях нор-
Растворы глюкозы не должны приме- мально функционирующего кровообра-
няться, если нет гипогликемии; щения, эритроциты, имея большую мас-
су, в условиях ламинарного потока от-
Внимание! Пока кровотечение не тесняют тромбоциты к стенкам сосуда,
остановлено, целями инфузионной обеспечивая последним адгезию с эндо-
терапии должно быть поддержание телием в случае его повреждения. И об-
гемодинамики на минимально прием- легчают тем самым формирование
лемом уровне (САД 80-90 мм рт. ст.), тромба. Кроме этого, эритроциты могут
а не максимально быстрое восста- сами высвобождать прокоагулянты. Этот
новление ОЦК и стабилизацией САД механизм начинает страдать, когда гема-
более 100 мм рт. ст., как раньше (да токрит падает ниже 35%.
и сейчас) рекомендуют в руковод- При традиционной инфузионной тера-
ствах и учебниках. пии, по мере вливания не содержащих
эритроциты растворов, уровень гемато-
Такой подход позволяет уменьшить крита быстро снижается. И, чем ниже
кровопотерю и ускорить формирование величина гематокрита, тем хуже условия
тромбов в зоне повреждения сосудов. для формирования тромба в месте по-
После остановки кровотечение произво- вреждения сосуда.
дят восполнение дефицита ОЦК соле- Генерализованное повреждение эндо-
выми и (или) коллоидными растворами. телия капилляров вследствие ишемии –
важнейший фактор развития коагулопа-
тии потребления, процесса, по понятным
Предполагаемая кровопотеря >0,5 причинам малообратимого. Заметим, что
ОЦК, продолжающееся кровотече- только достаточный транспорт кислоро-
ние (значительное) да может предотвратить эти поврежде-
Максимально быстрая остановка крово- ния. А это возможно в том случае, если у
течения – одно из важнейших условий пациента останется достаточное для
для выживания пациентки. Исходя из этих целей к-во эритроцитов. Сниженное
этой задачи, мы должны не только ста- АД при кровотечении – одна из приспо-
раться восстановить ОЦК, транспорт собительных реакций организма. При
кислорода, микроциркуляцию, но и под- этом облегчается формирование сгустка,
держать работоспособность свертываю-
- 405 -
снижается кровопотеря, увеличивается ты/свежезамороженная плаз-
время деоксигенации эритроцита. ма/концентрат тромбоцитов – 1:1:1. Если
Эти теоретические данные в начале коагулопатия выражена, то соотношение
2000 годов были трансформированы в увеличивают до 1:2:2. Количество доз
комплекс мероприятий, и проверены на зависит от величины кровопотери.
практике в ходе мультицентровых иссле- Для ускорения начала терапии ис-
дований. Был сформирован подход, из- пользуют универсальные 0(I) резус от-
вестный под названием «Гемостатиче- рицательные эритроциты, запас кото-
ская реанимация», отдельные парамет- рых должен храниться в больнице.
ры которого уточняются и по сей день.
Метод не лишен недостатков. В Внимание! Концентрация гемоглоби-
первую очередь это различные иммун- на должна поддерживаться на уровне
ные осложнения, трансмиссивные ин- 100-110 г/л, гематокрит >35%, тром-
фекции (например, гепатиты), высокая боцитов > 75×109,Фибриногена > 1, а
частота, по сравнению с традиционными лучше – 2 г/л.
методами лечения кровопотери, респи-
раторных осложнений (пневмонии, Напомним, что доза крови – 450 мл;
TRALI, ОРДС) и т.д. Но на сегодняшний Эритроцитарной массы – 200-250 мл;
день этот вариант терапии обеспечивает Криоконсервированных (отмытых) эрит-
наилучшую выживаемость в случае мас- роцитов – 290 мл;
сивной кровопотери. Свежезамороженной плазмы – 250 мл;
Автор прекрасно понимает, что только Концентрат тромбоцитов – 5 × 1010 в 50
в совсем немногих лечебных учреждени- мл., в пакете обычно содержится 4-7 доз.
ях нашей страны «простые» положения Консервированная кровь малых сро-
описываемого ниже подхода, можно реа- ков хранения (до трех суток) – отличная
лизовать в полном объеме. Но в «значи- среда для восполнения кровопотери. Но
тельной степени» – вполне реально. тромбоциты, если кровь подверглась
охлаждению во время хранения, необра-
Основные мероприятия по прове- тимо повреждаются – т.е. вместе с кон-
дению «Гемостатической реанима- сервированнной кровью необходимо пе-
ции» реливать тромбоконцентрат. Тромбоци-
1. Что больной теряет, то и перелива- тарная масса используется при снижении
ем. До начала переливания компонен- тромбоцитов крови менее 50×109/л или
тов крови солевые и коллоидные рас- при увеличении длительности кровоте-
творы, по возможности, не используют чения, превышающий верхний предел
или назначают в минимально приемле- нормы более чем в 2 раза.
мых объемах, обеспечивающих уровень
систолического АД в пределах 80-90 мм Внимание! Помните, что концен-
рт. ст. Терапию сразу стараются начать трат тромбоцитов нельзя поме-
с переливания эритроцитов (эритроци- щать в холодильник или охлаждать
тарная масса, отмытые эритроциты, другим способом. Его хранят при 20-
цельная кровь). Только перелив клеточ- 24 0 С.
ные компоненты крови, приступают к Очень часто в распоряжении анесте-
введению свежезамороженной плазмы, зиолога нет ни плазмы, ни антифермен-
криопреципитата и концентратов факто- тов, а уж тем более – тромбоцитарной
ров свертывания крови (Протромплекс массы. В таких случаях его задача пре-
600, Фейба и др). дельно упрощается: надо переливать
Наиболее часто рекомендуемое соот- одногрупную кровь со сроком хранения
ношение доз компонентов крови: эритро- не более суток. Она содержит все фак-
цитарная масса или отмытые эритроци- торы свертывания, тромбоциты. Функци-
- 406 -
ональная активность эритроцитов в этом образных устройств, из которых в наших
случае полностью сохранена. условиях наиболее доступно одеяло.
Распространенное мнение, что пере-
ливание цельной крови запрещено при- 3. Пермиссивная (допустимая) гипо-
казами – это миф. тензия стала стандартом для пациентов
В крови длительных сроков хранения с продолжающимся кровотечением.
(>3 суток) снижается кислородотранс- Трансфузия крови и ее компонентов
портная способность эритроцитов, что проводится в таком темпе, чтобы систо-
ассоциируется с более высокими показа-
лический уровень АД был в пределах 80-
телями летальности. И после перелива-
90 мм рт. ст. до момента остановки кро-
ния требуется, по крайней мере, сутки
для ее восстановления. В любом случае вотечения. Для больных с сопутствую-
не стоит использовать кровь и эритроци- щими церебральными поражениями (ин-
тарную массу, когда срок хранения пре- сульт, эклампсия) – использовать ком-
вышает 5-7 суток. промиссный вариант – САД 110-120 мм
рт. ст.
Внимание! Заказывайте и исполь- 4. Использование прокоагулянтов.
зуйте для восполнения массивной Тяжелый гиперфибринолиз выявлялся,
кровопотери кровь и эритроцитар- приблизительно, у 7-10% пациентов с
ную массу с минимально возможными тяжелым кровотечением, причем смерт-
сроками хранения. ность среди них составила боле 80%. Так
что применение ингибиторов фибрино-
Учитывая, что вместе с препаратами лиза считается обязательным. Транек-
крови вводится много цитрата натрия, самовую кислоту назначают в наиболее
существует вероятность снижения ранние сроки после начала кровотече-
уровня ионизированного кальция в ния: 1 г ввести в/в приблизительно за
крови. Если нет возможности контроли- 20 минут. Если через 30 минут крово-
ровать уровень ионизированногот каль- течение продолжается, ввести еще 1 г
ция, для предотвращения цитратной ин- в/в за 20 минут.
токсикации используют глюконат кальция Важно, что применение этого метода
10% – 10 мл на каждый литр препаратов не только снизило кровопотерю, но и не
крови или хлорид кальция 10% – 3 мл на увеличило число тромбоэмболических
каждый литр; осложнений. Также снизилась частота
послеродовых атонических кровотече-
2. Не допускать развития гипотермии ний.
у больного. Для этого используются по- Рекомбинантный активированный VII
догретые до 37оС растворы, кровь и ее фактор свертывания (Эптаког альфа,
компоненты. Но для этого нужна специ- НовоСевен), применяют при неэффек-
альная аппаратура. тивности традиционной терапии. Ре-
зультаты улучшаются, если уровень
Внимание! Нельзя разогревать кровь фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л. Первая
и ее компоненты в теплой воде, на доза составляет 90 мкг/кг массы тела
радиаторах отопления, в микровол- больного, вводят в/в струйно. Значи-
новых печах и т.д. тельно повышает риск тромботических
осложнений. И, возможно, в ближайшие
В подавляющем большинстве случаев годы будет исключен из протоколов ле-
достаточно пассивного согревания инфу- чения кровотечений. Мы также не можем
зируемых препаратов до температуры подтвердить высокую эффективность
окружающей среды. Для согревания назначения VII фактора при кровотече-
больных предложено множество разно- ниях, да и стоимость препарата крайне
высока.
- 407 -
Прекращение «гемостатической ре- дить об изменениях гемостаза в реаль-
анимации» ном режиме времени.
После того, как кровотечение оста- Для профилактики тромбозов и эмбо-
новлено, проводится традиционная те- лий используются низкомолекулярные
рапия, направленная на восстановление гепарины, обычно назначаемые через
показателей витальных функций. Компо- 12-24 часов после остановки кровотече-
ненты крови не используются, если уро- ния.
вень гемоглобина > 60-70 г/л, гемостаз
надежный, нет гипотонии. Следует отме-
Часто применяемые препараты
тить, что нормальный уровень артери- Вазопрессоры
ального давления, отсутствие тахикар- Способность препаратов этой группы
дии не всегда означают, что ОЦК у боль- угнетать маточный кровоток, снижать со-
ного восстановлен и органная гипопер- кратимость матки, провоцировать разви-
фузия отсутствует. Причина этому – ва- тие ДВС-синдрома, усугублять нарушения
микроциркуляции – заставляет крайне
зоспазм, Такой вариант течения чаще
осторожно подходить к их использованию
встречается у молодых пациентов и кор-
в акушерской практике. Но бывают такие
релирует с повышенным риском разви- моменты, когда у врача просто нет аль-
тия полиорганной недостаточности и ле- тернативы. К введению вазопрессоров
тальности. Выявление повышенного приходится прибегать в следующих слу-
уровня лактата в крови – позволяет чаях:
своевременно выявить это состояние. В качестве временной, «аварийной ме-
При правильном лечении уровень лакта- ры», для поддержания АД и сердечного
та должен постепенно снижаться. выброса на критическом уровне при от-
сутствии крови, особенно когда терапия
Конечно, существуют лабораторно - плазмозамещающими растворами не-
инструментальные критерии эффек- эффективна;
тивности тканевой перфузии, которые При развитии сердечной недостаточно-
позволяют оптимизировать объем и сти со значительным снижением арте-
качество инфузионной терапии: уро- риального давления;
вень потребления кислорода тканями, При резко возникшей вазодилатации,
сердечный выброс, дефицит оснований что обычно рассматривается как прояв-
и т.д. И, замечательно, если возмож- ление реперфузионного синдрома, или
ность для расширенного мониторинга в анафилаксии;
При проведении реанимационных ме-
ЛПУ существует. В противном случае
роприятий;
будем улучшать результаты лечения, В настоящее время оптимальным пре-
ориентируясь исключительно на обще- паратом считается норэпинефрин (Но-
известные клинические показатели – радреналин) (0,1-3 мкг/кг/мин). Но на
АД, ЦВД, ЧСС, диурез. практике, в нашей стране чаще других
Отметим, что при проведении в этот препаратов используют допамин – 1-20
период инфузионной терапии примене- мкг/кг/мин. При его неэффективности –
ние коллоидов не имеет никаких пре- используют эпинефрин (Адреналин)
имуществ, и от их введения стоит воз- (0,15-3 мкг/кг/мин).
держаться.
У больных гипокоагуляция может Внимание! Применение вазопрессо-
быстро сменяется гиперкоагуляцией. Для ров должно быть ограничено «ава-
своевременной диагностики регулярно рийными ситуациями». Их длитель-
проводится тромбоэластография – ная инфузия при кровопотере зна-
практически единственный доступный чительно увеличивает леталь-
лабораторный метод, позволяющий су- ность.
- 408 -
Кортикостероиды Эффективность циалистами совершенно безумных для
назначения кортикостероидов при ге- акушерской практики предложений, типа
моррагическом шоке не доказана, бо- «выполнение индукции севофлураном»,
лее того, повышая уровень глюкозы в отрицание необходимости применения
крови и обладая свойствами иммуно- приема Селлика и прочих идей, противо-
депрессантов, они увеличивают веро- речащих здравому смыслу и потенци-
ятность возникновения гнойных ослож- ально увеличивающих риск тяжелых
нений. анестезиологических осложнений.
Ниже кратко напомним об основных
Понятие о хирургической страте- особенностях проведения общей анесте-
гии: «контроль за повреждением» зии в акушерстве вообще. И при крово-
Отечественные врачи-акушеры мало течениях – в частности.
знакомы со стратегией этапной хирурги- Наличие гиповолемии, измененное сознание
ческой помощи («damage control пациентки, риск аспирации, кровотечение в
surgery») в случаях, когда кровотечение ротовой полости, трудности при интуба-
не удается контролировать хирургиче- ции ввиду разнообразных анатомических
особенностей, гипоксия и множество дру-
скими методами и проведением инфузи-
гих факторов, влияют на выбор и порядок
онной терапии. действий при оказании помощи этим боль-
Суть этого подхода заключается в ным.
следующем: в случае критического со-
стояния гемодинамики пациента и риска Внимание. Анестезиолог должен
остановки сердца, хирург проводит ме- быть готов к быстрой модификации
роприятия по осуществлению временно- свой тактики в зависимости от кон-
го гемостаза (пережатие аорты, плотная кретной ситуации.
тампонада раны). И вообще предприни-
мает любые действия, позволяющие хо- Подготовка к анестезии
тя бы временно остановить кровотече- Интубация трахеи, вводный наркоз,
ние [3]. После чего проводится интенсив- повышение внутригрудного давления
ная трансфузионная терапия, доставля- во время ИВЛ, могут еще больше сни-
ется кровь, вызывается нужный специа- зить АД, а тяжелых случаях – вызвать
лист, стабилизируется гемодинамика остановку сердечной деятельности.
больного и т.д. Режим такого ожидания, в Перед тем, как начать любые манипу-
зависимости от ситуации – от десятков ляции, путем быстрой инфузии раство-
минут до суток. Естественно, пациент ров стараемся повысить САД хотя бы
седирован и все это время остается на до 80-90 мм рт.ст;
ИВЛ. После восполнения кровопотери и Заранее приготовьте раствор вазо-
стабилизации состояния больной, хирур- прессоров, например, эпинефрина (Ад-
гическое вмешательство может быть реналина). Для этого наберите в шприц
продолжено. 0,1% – 1мл эпинефрина + 19 мл 0,9%
натрия хлорида. В случае резкого сни-
Анестезия при акушерском жения АД вводят по 0,5-1 мл до дости-
кровотечении жения эффекта;
Метод выбора при массивных кровоте- Подготовьте, не вскрывая упаковки,
чениях – общая анестезия [4,5,6]. ларингеальную маску подходящего
Удивительно, но авторы авторитетных размера и любрикант или электродный
отечественных рекомендаций по аку- гель – для смазки задней поверхности
шерской анестезиологии не вполне кор- маски;
ректно описывают технику проведения Не забываем о профилактике синдро-
общей анестезии [4,5,6]. Я уже не говорю ма аорто-кавальной компрессии. Под-
о рекламе некоторыми кафедрами и спе-
- 409 -
кладываем валик под правую ягодицу плотно наложенную маску при потоке
или наклон стола влево 10-15 градусов; 6-8 л/мин. Когда времени недостаточно
Проводим профилактику синдрома – плотно накладываем маску и просим
Мендельсона (аспирационного пнев- больного сделать три глубоких вдоха
монита). Внутривенно вводим блока- чистым кислородом. Сразу оговоримся,
что применительно к акушерской прак-
торы H2-гистаминовых рецепторов
тике, преоксигенацию следует исполь-
(например, ранитидин). Из-за недостат- зовать в 100% случаев при любой об-
ка времени это не всегда эффективно – щей анестезии. Если больная дышит
для того, чтобы препарат оказал свое атмосферным воздухом, то прекраще-
действие и эффективно снизил кислот- ние вентиляции приводит к снижению
ность желудочного сока, требуется 1-2 сатурации крови до 75% приблизитель-
часа. Но препарат все равно следует но за одну минуту. Преоксигенация
позволяет увеличить этот срок до не-
ввести. Если состояние больной поз-
скольких (3-5) минут.
воляет, непосредственно перед прове-
дением анестезии дают выпить 30 мл Внимание. Держать маску во время
0,3 М натрия цитрата или 50 мл кон- проведения преоксигенации на неко-
серванта для крови (например, Глюги- тором расстоянии от лица паци-
цира), содержащего в своем составе ентки – грубая ошибка и дискреди-
тация метода RSI.
натрия цитрат. При отсутствии пере-
численных препаратов назначают Введение анестетика: препарат вы-
внутрь 50 мл 4% гидрокарбоната бирается в зависимости от ситуации.
натрия; Если имеется гипотония и при призна-
ках значительной кровопотери – кета-
Быстрая последовательная ин- мин в/в 1-1,5 мг/кг. При стабильном со-
дукция стоянии пациентки – пропофол в/в 2-3
мг/кг, или тиопентал натрия 4-6 мг/кг;
Быстрая последовательная индукция С момента введения анестетика сестра
(Rapid Sequence Induction – RSI), приме- начинает выполнять прием Селлика. И
нительно к акушерству, при проведении прекращают только после прове-
общей анестезии должна быть выполне- денной интубации и раздувания
на во всех случаях, когда это возмож- манжетки;
но. Введение миорелаксанта. Сразу по-
Ее применение позволяет снизить сле введения внутривенного анестети-
риск аспирации во время проведения ка и утраты сознания пациенткой (вы-
интубации. Процедура стандартизирова- бор анестетика и его доза в зависимо-
на, при ее выполнении желательно обой- сти от ситуации), вводят 80-120 мг (1,5
тись без всяких «рацпреложений», кото- мг/кг) сукцинилхолина. В некоторых
рые столь широко представлены в оте- случаях сукцинилхолин удобнее вво-
чественных рекомендациях. Учитывая, дить в одном шприце с пропофолом.
что не все практические врачи владеют
этим крайне важным для безопасности Внимание. Другие релаксанты ис-
пациента приемом, приводим его описа- пользуются, только если к введению
ние: сукцинилхолина есть противопока-
зания – например, аллергия, тяжелая
Внимание. Премедикация не назнача- гиперкалиемия, гемипарез, ожоги и
ется. т.д;
Преоксигенация: больной в течение 3 После прекращения самостоятельного
минут дышит чистым кислородом через дыхания (приблизительно через 40-60
- 410 -
сек) производится интубация трахеи и госкопом слизистую ротоглотки, а
быстро раздувается манжетка. Во всех сразу установите ларингеальную
случаях мы рекомендуем при проведе- маску нужного размера и выполняй-
нии интубации использовать стилет, те прием Селлика.
это увеличивает вероятность интуба-
ции трахеи с первой попытки. И продолжайте анестезию, приподняв
головной конец стола (положение
Внимание. Вспомогательную венти- Фовлера), вентилируя пациентку через
ляцию через маску во время индукции ларингеальную маску.
не проводить.
Внимание. Обязательное условие для
Если сознание у пациентки отсутству- реализации этой рекомендации –
ет и показатели гемодинамики крити- проведенная в полном объеме про-
ческие, можно, не проводя индукции, филактика аспирационного пневмо-
сразу ввести сукцинилхолин в дозе 2 нита.
мг/кг и выполнить интубацию. Дело в
том, что в условиях, когда кровопоте- Если Вы провели предварительную
ря > 35 – 50% ОЦК, любой анестетик, профилактику аспирационного пневмо-
и в том числе кетамин, вызывает рез- нита, риск развития синдрома Мендель-
кое, иногда фатальное, снижение АД; сона минимален.
Если состояние больной агональное, А вот в случае безуспешных попыток
или пациентка находится в атоничной интубации, которые практически всегда
заканчиваются кровотечением, очень
коме, интубация трахеи производится
легко потерять больного.
без всяких медикаментозных средств; Понятно, что этот совет противоречит
Иногда трубку не удается провести в канонам акушерской анестезиологии. И
трахею. Тогда сестре дается команда что не надо им злоупотреблять – это экс-
кратковременно прекратить выполне- тремальный вариант анестезии в слож-
ние приема Селлика. После проведе- ной ситуации. Но еще нескоро
ния трубки и раздувания манжетки, GlideScope будут рабочим инструментом
выполнение приема Селлика прекра- в наших отделениях, а не экзотикой, ко-
щают. Подключают респиратор и торую мы видим на картинках рекламных
начинают ИВЛ. Особое внимание буклетов.
уделите надежности фиксации трубки
– возможно, она будет использовать- Внимание. Пользоваться ларинге-
ся в течение длительного времени; альной маской вы должны научиться
заранее.
Если не удается провести интуба-
цию трахеи Основной период анестезии
Этот раздел написан только для тех До извлечения плода:
врачей, у кого нет специальных приспо- В случае гипотонии, нестабильной
соблений для проведения трудной ин- гемодинамики, анестезию обычно под-
держивают дробным введением неболь-
тубации, нет достаточного опыта, как
ших доз кетамина и наркотических
вести в подобной ситуации, нет опыт- анальгетиков.
ных коллег рядом, а время для приня- При стабильной гемодинамике ис-
тия решения крайне ограничено. пользуем 50-60 % смесь закиси азота,
кислорода и любого из фторсодержащих
Рекомендация: не ломайте зубы анестетиков в концентрации 0,5-0,7 МАК:
больной, не делайте попыток инту- 0,5 об % галотан; изофлуран 1 об%; се-
бации вслепую, не рвите ларин- вофлуран 1,5 об%. Если закись азота не
- 411 -
используется, то концентрация ингали- Внимание. Декураризация должна
руемых анестетиков должна быть около проводиться во всех случаях, если к
1 МАК. Напомним МАК у молодых небе- ней нет противопоказаний.
ременных пациентов: галотан – 0,72
об%, изофлуран – 1,28 об%, севофлуран И не имеет значения, какой мышеч-
– 2,6 об%; ный релаксант использовался при про-
После извлечения плода ведении анестезии. Замечу, что ни один
Если гемодинамика пациента остается клинический метод контроля восста-
нестабильной, можно ограничиться вве- новления мышечного тонуса, не ис-
дением наркотических анальгетиков в ключает наличия остаточного мышечного
сочетании с небольшими дозами кета- блока у пациентки [7].
мина, оксибутирата натрия. Обратите внимание, что неостигмин
Если состояние стабильное, исполь- (Прозерин) должен быть назначен в ре-
зуется упомянутые выше газообразные комендованных для этих целей дозиров-
анестетики в дозе приблизительно 0,5 ках: 0,04-0,06 мг/кг в/в медленно. Для
МАК, если используется закись азота, устранения мускариновых эффектов
или в более высокой концентрации, если (слюнотечение, бронхорея и др.), непо-
закись азота не используется. средственно перед его введением
Вводится фетанил в средних дозиров- назначается атропин. Для удобства
ках, обычно 200-300 мкг за операцию и применения, 1мг атропина сульфата
недеполяризующий миорелаксант. (0,1% – 1 мл) можно смешать в шприце с
неостигмином – химического взаимодей-
Газоток и вентиляция во время ане- ствия не происходит.
стезии Если имеется большой избыток де-
нежных средств, для устранения оста-
При отсутствии абсорбера, суммарный точного действия релаксантов аминосте-
газоток на выходе из ротаметрического роидного типа (рокурония и векурония),
блока наркозного аппарата должен можно использовать сугаммадекс
быть не менее 8 л/мин; (Брайдан). В этом случае вводить атро-
При наличии абсорбера, но при отсут- пин нет необходимости.
ствии капнографа – газоток должен
быть не менее 3 л/мин; Продленная ИВЛ
При наличии капнографа и соответ- Для пациенток с кровотечением, оте-
ствующего наркозного аппарата: газо- чественные рекомендации предлагают
ток до извлечения плода 3 л/мин, после следующие показания для продленной
извлечения – 1-2 л/мин; ИВЛ [5,6]:
Дыхательный объем устанавливают из При нестабильной гемодинамике с тен-
расчета 6-8 мл на 1 кг массы тела; ЧД – денцией к артериальной гипотонии
14-16 в мин, ПДКВ 3-5 см вод. ст; (САД≤ 90 мм рт. ст., необходимость
Если есть возможность проведения введения вазопрессоров) – недоста-
капнографии, то до извлечения плода точным восполнением ОЦК;
PetСO2 поддерживают в пределах 32- Продолжающемся кровотечении;
36 мм рт. ст. После извлечения – 34-40 Уровне гемоглобина менее 70 г/л и
мм рт. ст. необходимости продолжения гемот-
Прекращение анестезии рансфузии;
Сатурации смешанной венозной крови
Если кровотечение остановлено, гемо- менее 70%;
динамика пациентки стабильная, нет Сохраняющейся коагулопатии (МНО и
других противопоказаний к прекращению АПТВ более чем в 1,5 раза больше
операции, больная после восстановле- нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, ко-
ние самостоятельного дыхания и созна- личество тромбоцитов менее 50×109/л)
ния, может быть экстубирована. и необходимости проведения замести-
тельной терапии.
- 412 -
От себя добавлю, что существуют 2. Вартанов В.Я., Шифман Е.М., Линѐва О.И, Ху-
еще два не вполне научных правила, торская Н.Н. Интенсивная терапия при острой
кровопотере в акушерской практике. – Тольят-
которые, однако, не стоит нарушать:
ти, 1997.- 41с.
ИВЛ не должна прекращаться до конца 3. Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M, et al. (2010)
переливания крови, а если использо- The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic
валась значительные объемы крови Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum
или эритроцитарной массы больших haemorrhage: an international randomised, double
blind placebo controlled trial. Trials 11:40.
сроков хранения (более 3 суток), то 4. Е.М. Шифман, А.В. Куликов, С.Р. Беломестнов.
ИВЛ стоит продлить, по крайней мере, Интенсивная терапия и анестезия при кровопо-
на 12-24 часа; тере в акушерстве. 2012 г. Проект клинических
Экстубировать больную надо в утрен- рекомендаций.
http://www.arfpoint.ru/materials/forum1/
нее или дневное время (но не вечером 5.Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. - Интенсивная
или ночью). терапия. Национальное руководство. Том 2.
2011, Глава 11.2 А.М. Штабницкий Интенсивная
Применение утеротоников терапия при массивных акушерских кровотече-
Как правило, введение утеротоников ниях.
6. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова
проводится согласно рекомендаций аку- Т.А. Протокол неотложной помощи при крово-
шеров-гинекологов. Длительная инфузия течении в акушерстве. 2010 г.
окситоцина в послеоперационном перио- http://medznate.ru/docs/index-79179.html
де позволяет значительно снизить веро- 7. Miller RD, Ward TA: Monitoring and Pharmacologic
ятность возникновения послеродовых Reversal of a Nondepolarizing Neuromuscular Block-
атонических кровотечений. ade Should Be Routine. Anest Analg; 2010, 111:3-5.
Наиболее часто применяемые для этих
целей препараты и схемы введения: Коагулопатические кро-
Окситоцин 5 ЕД в/в медленно, при
необходимости, введение можно по-
вотечения и ДВС-
вторить в той же дозе. Последующая синдром
в/в инфузия 10 ЕД /час в течение 4 ча- Уже начиная со II триместра беремен-
сов; ности отмечается увеличение уровня и
Метилэргометрин при введении часто
активности прокоагулянтов (фибриноген,
вызывает тошноту, рвоту и может
VII, X, XII факторы), тромбоцитов, начи-
спровоцировать тяжелую гипертензию,
поэтому он противопоказан при пре- нает снижаться антикоагулянтный потен-
эклампсии. Вводят в/в медленно 0,1 циал крови.
мг, или в/м 0,2 мг; Эти изменения в организме матери
Простагландина F2 альфа динопрост направлены на уменьшение кровопотери
(Энзапрост) назначают внутривенно ка- во время родов [1,2]. Но за все надо пла-
пельно, предварительно раствoрив тить, и общая устойчивость системы ге-
0,005 г препарата в 500 мл изотониче- мостаза нарушается.
ского раствора натрия хлорида. Введе- В акушерской практической медицине
ние может сопровождаться развитием существует тенденция: появившееся кро-
гипертензии, легочной гипертензии, вотечение из послеоперационной раны или
бронхоспазма. С максимальной осто- матки объяснять синдромом диссеминиро-
рожностью применять у больных с ванного внутрисосудистого свертывания
бронхиальной астмой; крови (ДВС–синдром). К счастью, это не
Мизопростол, аналог простагландина всегда правильно. Как уже было упомянуто
в предыдущей главе, первичные коагулопа-
Е1, в дозе 800 мкг назначается внутрь,
тические кровотечения составляют при-
или под язык, или ректально. Усилива-
близительно 1% от общего числа кровоте-
ет эффекты других утеротоников; чений.
Литература Как правило, клиническая их диагностика
1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и
не представляет особых трудностей –
синдромы. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.
появление признаков тотальной кровото-
- 413 -
чивости трудно не заметить. Но вот развивается в ближайшие минуты и часы
определить точную причину этих наруше- после воздействия патологического
ний сложно: очень часто возможности ла- фактора.
бораторных исследований гемостаза очень
ДВС-синдром развивается в результа-
ограничены. Даже если они выполняются,
то достоверность их весьма часто вызы- те внутрисосудистой активации как си-
вает большие сомнения. стемы свертывания, противосвертыва-
Вторичные коагулопатии встреча- ния, так и системы фибринолиза крови.
ются достаточно часто. В большинстве Летальность при острых формах ДВС-
случаев они развиваются как проявление синдрома высока и достигает 30-50%.
полиорганной недостаточности, и обу- Кровотечения всегда носят вторичный
словлены: массивной кровопотерей, сеп-
характер, они являются отражением тя-
сисом, печеночной недостаточностью,
жести органного поражения. Причем тя-
HELLP-синдромом и др. И в их развитии
острый ДВС-синдром играет значимую жесть этого поражения, в большинстве
роль. Появление этого осложнения гово- случаев, коррелирует с выраженностью
рит о тяжелом течении процесса и кор- коагулопатического кровотечения.
релирует с плохим исходом лечения. Таким образом, появлению ДВС-
Встречается и дилюционные коагу- синдрома организационно должна пред-
лопатии [5]. Этому способствует перели- шествовать очень серьезная причина.
вание большого количества крови и кро-
везаменителей. Тромбоцитопения встре- Перечислим наиболее важные из них:
чается у 5-10% практически здоровых Кровотечения, осложненные геморра-
женщин. Причины ее неясны. Число гическим шоком;
тромбоцитов часто снижается у больных
Инфекционные осложнения (имеющие-
с тяжелыми формами преэклампсии или
у рожениц, длительно получающих гепа- ся, или развившиеся), сепсис, септиче-
рин. Понятно, что риск возникновения ский шок;
тромбоцитопенических кровотечений у Массивное поступление в кровоток
них достаточно высок. тромбопластина (преждевременная от-
Гемолитические трансфузионные ре- слойка плаценты, эмболия околоплод-
акции составляют еще одну причину коа- ными водами и т.д.);
гулопатий. Прием антикоагулянтов, деза- Системная остановка кровообращения,
грегантов, синтетических коллоидов, на тяжелая гипоксия.
сегодняшний день, пожалуй, наиболее
частая причина ятрогенно вызванных Лабораторное подтверждение
коагулопатий. ДВС-синдрома
Так что начиная лечение, надо решить, Международное общество по изуче-
есть ли у пациентки острый ДВС- нию тромбозов и гемостаза (ISTH) пред-
синдром. ложило систему подсчета баллов для
диагностики ДВС-синдрома (Scoring
ДВС-синдром System for Diagnosis of DIC, 2001г) – см.
Различают острую (включая молние- Табл.1. По результатам исследований,
носную форму), подострую и хрониче- данная система подсчета баллов имеет
скую формы ДВС-синдрома. Так что чувствительность 91-93% и специфич-
акушеры в чем-то правы – если есть у ность 97-98% для подтверждения ДВС-
синдрома [3].
роженицы какая-либо сопутствующая
Оценка из пяти или более баллов под-
патология, значит, есть и ДВС-синдром.
тверждает диагноз ДВС-синдрома. С
Поэтому мы должны сразу оговориться –
другой стороны, оценка менее пяти бал-
далее речь пойдет о молниеносной или
лов не исключает ДВС-синдром и требу-
острой форме, когда кровоточивость
- 414 -
ет повторных оценок при наличии клини-
ческих показаний. Таблица 2. Диагностика нарушений ге-
мокоагуляции в акушерской практике
Таблица 1. Scoring System for Diagnosis по Мачабели М.С
of DIC
Показатель Баллы Маточная кровь
Нарушение гемокоагу-
Количество тромбоцитов свертывается на
ляции нет.
более 100×10
9 0 8-10 мин.
9 1
50-100×10
9 2 Подозрение на I ста-
менее 50×10 Маточная кровь
дию ДВС-синдрома.
Растворимые мономеры свертывается за
(Стадия гиперкоагу-
фибрина/продукты де- 3 мин и более.
ляции)
градации фибрина Свертывание II стадия ДВС-
Нет увеличения 0 маточной крови синдрома (переход-
Умеренное увеличение 2 замедленно или ная с нарастающей
Значительное увеличение 3 не происходит тромбоцитопенией и
вовсе; венозная коагулопатией) как
Увеличение протромби-
кровь сворачи- следствие имеющейся
нового времени
вается в срок или или уже устраненной
Менее чем на 3 с с опозданием. акушерской патологии.
0
От 3 до 6 с
1 III стадия ДВС-
Более чем на 6 с Маточная кровь
2 синдрома (глубокой
не свертывается.
гипокоагуляции) как
Фибриноген Венозная кровь
0 следствие генерали-
Более 1 г/л не свертывается.
1 зации процесса
Менее 1 г/л
Маточного кро- IV стадия ДВС-
Определение уровня D-димера в крови вотечения нет, синдрома восстано-
может быть полезным для дифференци- венозная кровь вительная или при
свертывается в неблагоприятном
альной диагностики между ДВС- срок или уско- течении – фаза исхо-
синдромом и другими состояниями и за- ренно. Течение дов и осложнений);
болеваниями (например, острые и хро- послеродового несмотря на уже
нические заболевания печени), при кото- периода ослож- устраненную акушер-
рых наблюдается тромбоцитопения и няется тромбо- скую патологию воз-
увеличение времени свертывания. Зна- зами, эмболия- можны тромботическо-
чительное повышение уровня D-димера ми, инфарктами, го типа осложнения
в крови говорит в пользу ДВС-синдрома отеком мозга и или возврат к физио-
и косвенно свидетельствует об актива- т.д. или не логическому уровню
ции системы фибринолиза. осложняется всех функций орга-
ими. низма.
Если нет возможности подтвердить
ДВС-синдром лабораторными методами, Необходимо:
используем схему диагностики острого Своевременно оценить и восполнить
ДВС-синдрома (Мачабели М.С 1970г), кровопотерю;
которую можно реализовать в любых Кровь – только малых сроков хранения;
условиях – см. Табл. 2. Показано профилактическое назначе-
ние антибиотиков широкого спектра
Профилактика ДВС-синдрома
действия перед хирургическим вмеша-
Как уже упоминалось, результаты ле- тельством;
чения острого ДВС-синдрома оставля- Существуют убедительные доказа-
ют желать лучшего. Поэтому основные тельства того, что раннее профилакти-
усилия должны быть направлены на ческое назначение транексамовой
профилактику этого состояния.
- 415 -
кислоты снижает кровопотерю во вре- но, то введение тромбоцитов показано,
мя кесарева сечения. И, скорее всего, когда их уровень в крови ниже 20-
риск развития тяжелого послеродового 30×109/л.
кровотечения; По показаниям назначают криопре-
При угрожающих состояниях выполнять ципитат, концентраты факторов сверты-
хирургическое вмешательство в мак- вания крови (Протромплекс 600, Фейба и
симально короткие сроки; др), если они имеются в распоряжении
Избегать эпизодов гипоксии и гипото- врача;
нии во время родов, в том числе и ме- 4. Рекомбинантный активированный
дикаментозно индуцированных; VII фактор свертывания (Эптаког аль-
фа, НовоСевен), применяют при не-
Своевременно выявлять врожденные и
эффективности традиционной тера-
приобретенные нарушения свертывае- пии. Результаты улучшаются, если уро-
мости крови; вень фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л.
Стараться не использовать до стаби- Первая доза составляет 90 мкг/кг массы
лизации состояния больной препараты, тела больного, вводят в/в струйно. По-
вызывающие тромбоцитопению или вышает риск тромботических осложне-
нарушающие функцию тромбоцитов ний. Однако в случае ДВС-синдрома
(нестероидные противовоспали- особой альтернативы этому препарату
тельные средства, дипиридамол, нет;
любые синтетические коллоиды, 5. Попытки местной остановки кровоте-
полусинтетические пенициллины и чения, безусловно, должны предприни-
особенно – гепарины). маться во всех случаях. Достигается
различными способами: коагуляцией и
Лечение ДВС-синдрома перевязкой сосудов, тампонированием
1. Лечение основного заболевания; раны, применением местных гемостати-
2. Мероприятия, направленные на ста- ческих средств;
билизацию состояния пациентки (норма- 6. Нельзя слишком долго затягивать с
лизация параметров гемодинамики, ды- применением радикальных хирургиче-
хания и т.д.); ских методов лечения. В рекомендаци-
3. Нет особой специфики в проведении ях по акушерской тактике при кровоте-
инфузионной и трансфузионной терапии. чениях сказано: безуспешность консер-
Поскольку речь идет о значительной кро- вативных мероприятий и нерадикаль-
вопотере, >0,5 ОЦК, реализуется прото- ных оперативных мер лечения в тече-
кол «Гемостатической реанимации», ние получаса, служит показанием для
описанный в предыдущей главе (см. стр. ампутации/экстирпации матки. Вмеша-
405). Учитывая выраженную коагулопа- тельство, выполненное в поздние сро-
тию, соотношение эритроцитарная мас- ки, может уже и не помочь спасти жен-
са/свежезамороженная плазма увеличи- щину. Как правило, после удаления
вается до 1 : 2. Отметим, что внутривен- матки, кровотечение удается прекра-
ное быстрое (рекомендуется струйное) тить.
введение 15 мл/кг свежезамороженной 7. Риск желудочно-кишечного кровоте-
плазмы может эффективнее восстанав- чения у этой группы пациентов высок.
ливать гемостаз, чем ее медленное вве- Для профилактики назначают ингиби-
дение [1]. Эффективность терапии воз- торы гистаминовых Н 2-рецепторов:
растает, если СЗП применяется в дозе Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг
30 мл/кг [4]. Хотя это может привести к через 8-12 часов или фамотидин в/в
перегрузке объемом. капельно 20 мг через 12 часов. В слу-
При активном кровотечении тромбо- чае возникновения кровотечения
цитарную массу переливают, если число назначают ингибиторы протонной пом-
тромбоцитов в крови снижается ниже пы в/в (омепразол, эзомепразол) – см.
50×109/л. Если кровотечение остановле- стр. 264.
- 416 -
8. Антибиотики широкого спектра (обыч- Видимо, это утверждение требует ком-
но цефалоспорины 3-4 поколения) ментария. Действительно, по принятым
назначают в наиболее ранние сроки, канонам лечения ДВС-синдрома, гепарино-
учитывая роль инфекции в развитии терапия является важнейшим компонен-
том базисной терапии. В основе этих ре-
ДВС-синдрома и сепсиса.
комендаций лежит антикоагулянтное дей-
9. Если кровотечение остановилось, ствие гепарина за счет активации наибо-
применять СЗП в последующие двое- лее мощного естественного антикоагу-
трое суток не следует. лянта – антитромбина III. Считается, что
его введение абсолютно показано в гипер-
коагуляционной и переходных фазах про-
Другие препараты и методы цесса. И это положение не вызывает осо-
терапии бых возражений.
Но ДВС-синдром динамично и волнооб-
Ингибиторы фибринолиза. разно протекающий процесс. Фаза гиперко-
Внимание. Если ингибиторы фибри- агуляции при остром ДВС-синдроме зани-
нолиза назначаются у пациентов с мает несколько десятков минут. Т.е. к то-
ДВС-синдромом, это может фа- му времени, когда мы, получив лаборатор-
тальным образом усилить тромбо- ное заключение, начинам вводить гепарин, у
образование. больного наступила уже следующая фаза
ДВС-синдрома. Введение гепарина фазу
гипокоагуляции, а, иногда, и в переходную
Так что транексамовую кислоту,
фазу, может иметь катастрофические
апротинин (Контрикал, Гордокс, Траси- последствия, так как гепарин снижает уро-
лол), эпсилон аминокапроновую кис- вень антитромбина III (комплекс гепарин –
лоту не следует применять у пациентов антитромбина III быстро удаляется из
с ДВС-синдромом [4]. циркуляции), что создает условия для рез-
Этамзилат (Дицинон) кого усиления процессов тромбообразова-
Врачи часто назначают при кровоте- ния.
чениях этамзилат. Откуда пошел миф, Гепарин усиливает агрегацию и убыль
что данный препарат является антикоа- функционально активных тромбоцитов. Не
гулянтом, мне выяснить не удалось. В секрет, что часто в распоряжении врача
лучшем случае препарат бесполезен. нет достаточных запасов свежезаморо-
женной плазмы (2-3 л), да и качество ее не
Введение гепарина всегда соответствует принятому стан-
Много лет назад, ныне, к сожалению по- дарту. Очевидно, что при таких условиях
койный З.С. Баркаган, предложил при лече- риск возникновения перечисленных побоч-
нии острого ДВС-синдрома, на каждые 500 ных эффектов гепарина, даже при введении
мл СЗП вводить 5000 ЕД гепарина [1]. Эта в минимальных дозах (например, для профи-
методика получила довольно широкое рас- лактики тромбообразования в/в катетера),
пространение в нашей стране и странах резко возрастает. Так что применение ге-
СНГ. Используется некоторыми специали- парина резервируем для лечения хрониче-
стами и в настоящее время. На самом деле ских форм ДВС-синдрома. Единственное
так делать нельзя. Автор несколько раз исключение, когда гепарин может быть
был свидетелем, когда введение, даже назначен при остром ДВС-синдроме, это
меньших доз гепарина, вызывало, или резко тромбоэмболия легочной артерии или
усиливало кровотечение. тромбоз магистральных сосудов другой
локализации. Причем, должен назначаться
Внимание. Считаем, что при про- именно гепарин в виде длительной в/в ин-
должающемся акушерском кровоте- фузии, так как продолжительность его
чении, гепарин или его низкомолеку- антикоагулянтного действия, из всей груп-
лярные аналоги, в любой стадии пы гепаринов, самая короткая.
ДВС-синдрома назначаться не долж- Если после операции прошло 24 часа
ны. и нет продолжающегося кровотечения,
назначение гепарина (или нефракциони-
- 417 -
рованных гепаринов) в профилактиче-  Предлежание плаценты;
ских дозах не вызывает возражений.  Многоплодная беременность;
Длительность терапии в среднем 5-8 су-  Преэклампсия или артериальная ги-
ток. пертензия во время беременности;
 Коагулопатии;
Антиагреганты  Сепсис;
Понятно желание врача путем усиле-  Мертвый плод.
ния антиагрегантной активности умень-
шить активацию тромбоцитарного звена Вероятность возникновения послеро-
гемостаза. С этой целью часто применя- дового кровотечения высокая, если во
ются синтетические коллоиды, пен- время родов имел место, эпизод гипо-
токсифиллин (трентал), дипиридамол ксии, гипотонии, кровотечения, анафи-
лаксия.
(курантил), аспирин. Достаточно высокой
активностью обладают бета- Профилактика
адреноблокаторы, антагонисты кальция, Пациенткам с максимальным и высо-
альфа-адреноблокаторы, нестероидные ким риском послеродового кровотечения
противовоспалительные средства. в целях профилактики назначают:
Однако риск усиления кровотечения и Длительное в/в (не менее 4 часов) вве-
развития гипотонии заставляет быть дение окситоцина 10 ЕД/час. Иногда в
крайне осторожным в применении этих сочетании с мизопростолом, аналогом
препаратов на фоне геморрагического простагландина Е1 – в дозе 800 мкг
синдрома. И если вы все же решили ис- назначается внутрь, или под язык, или
пользовать препараты этой группы, ректально. Считается, что такая комби-
назначайте их не ранее 12, а лучше – нация более эффективно предотвра-
24 часов, после остановки кровотече- щает кровотечение;
ния. Вводят транексамовую кислоту [1].
При родоразрешении через естествен-
ные родовые пути в первом периоде
Литература родов 1 г ввести в/в за 20-30 минут.
При абдоминальном родоразрешении
1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и
синдромы. – М.: Медицина, 1988. – 528 с. ввести 1 г в/в за 20-30 минут сразу по-
2. Воробьев П.А. Синдромы диссеминированного сле поступления беременной в опера-
внутрисосудистого свертывания крови. - М.: ционную или до транспортировки. По-
Ньюдиамед, 1996. – 38 с. сле отделения последа повторное
3. Taylor F.B., Jr, Toh, et al. Towards definition, clini- введение транексамовой кислоты в до-
cal and laboratory criteria, and a scoring system for зе 10 мг/кг массы внутривенно за 15-20
disseminated intravascular coagulation. Journal of
Thrombosis and Haemostasis., 86, 1327–1330. 2001
минут.
4. Wada H, Thachil J, Di Nisio M, et al. Guidance for
diagnosis and treatment of DIC from harmonization of Лечение послеродового кро-
the recommendations from three guidelines. Journal вотечения
of Thrombosis and Haemostasis. Volume 11, Issue 4,
Article first published online: 11 APR 2013. Во многих случаях ДВС-синдром игра-
PMID:23379279 ет важную роль в развитии и этого
осложнения. Продукты деградации фиб-
Кровотечение в после- рина (ПДФ), титр которых при коагулопа-
тии резко возрастает, нарушают сократи-
родовом периоде тельную способность матки. Даже если
Вероятность возникновения послеро- путем проведения интенсивной терапии
дового кровотечения максимальная, ДВС-синдрома удалось купировать его
если у пациентки во время беременности системные проявления, то устранить
развились осложнения: микроциркуляторные нарушения в ка-
 Отслойка плаценты;
- 418 -
пиллярах матки (шоковая матка), часто Напомним об наиболее часто приме-
не удается. няемых для этих целей препаратах и
Другими причинами кровотечений из схемах их введения:
матки могут быть ее травмы, неполное  Окситоцин 5 ЕД в/в медленно, при
удаление плацентарной ткани, истинное необходимости, введение можно по-
приращение плаценты, внутриматочная вторить в той же дозе. Последующая
эмболия околоплодными водами, нейро- в/в инфузия 10 ЕД /час в течение 4
эндокринная недостаточность, использо- часов;
вание мощных утеролитических препа-  Метилэргометрин при введении ча-
ратов, перерастяжение матки при много- сто вызывает тошноту, рвоту и может
плодной беременности, беременности спровоцировать тяжелую гипертен-
крупным плодом, многоводии, затяжные зию, поэтому он противопоказан
роды. при преэклампсии. Вводят в/в мед-
Достаточно часто причины связаны с ленно 0,1 мг, или в/м 0,2 мг;
хирургическими погрешностями: плохой  Простагландина F2 альфа дино-
гемостаз, не диагностированные разры- прост (Энзапрост) назначают внутри-
вы шейки матки и влагалища, остатки венно капельно, предварительно рас-
плаценты в матке и т.д. Вспоминаются творив 0,005 г препарата в 500 мл
случаи, когда указанные осложнения ча- изотонического раствора натрия хло-
сами лечились с диагнозом ДВС- рида. Введение может сопровождать-
синдром. ся развитием гипертензии, легочной
И только консультация опытного гипертензии, бронхоспазма. С макси-
акушера-гинеколога позволяла их мальной осторожностью применять у
устранить. больных с бронхиальной астмой;
 Мизопростол, аналог простагланди-
При возникновении кровотечения на Е1, в дозе 800 мкг назначается
прибегают к активно-выжидательной так- внутрь, или под язык, или ректально.
тике ведения: назначают непрерывное Усиливает эффекты других утерото-
введение утеротонических средств (ок- ников;
ситоцин, простагландины). Проводят:
массаж матки, тампонаду внутриматоч- Транексамовую кислоту назначают в
ным баллоном, шов по B-Lynch. Если наиболее ранние сроки после начала
консервативные мероприятия не помо- кровотечения: 1 г ввести в/в, приблизи-
гают, выполняется хирургическое вме- тельно, за 20 минут. Если через 30 минут
шательство – перевязка магистральных кровотечение продолжается, ввести еще
сосудов матки, гистерэктомия. 1 г в/в за 20-30 минут.
Если транексамовой кислоты нет, или
Инфузионная и трансфузион- имеется ее непереносимость, следует
ная терапия назначить апротинин. Апротинин (Кон-
Инфузионная и трансфузионная терапия трикал, Гордокс, Трасилол) в дозе
проводится, как это описано в главе 1000000 ЕД вводят путем капельной
«Акушерские кровотечения» – см. стр. внутривенной инфузии за 0,5-1 часа. За-
404. тем следует продолжать введение пре-
Применение утеротоников парата в виде непрерывной инфузии в
Введение утеротоников проводится со- течение 12-24 часов со скоростью
гласно рекомендаций акушера- 150000-250000 ЕД/час. В указанной дозе
гинеколога. Как правило, приходится од- апротинин достаточно эффективно инги-
новременно назначать два и более пре- бирует не только фибринолитическую
парата – для достижения максимального систему крови, но и свертывающую, а
эффекта. также – антикоагулянтную систему [1]. В
- 419 -
малых дозах (50000-100000 ЕД) апроти- анестезиологического обеспечения и
нин не эффективен. проведение интенсивной терапии.
Мы много раз сталкивались с тяжелы-
Внутриматочные баллоны достаточно ми осложнениями при лечении этих па-
эффективны в остановке кровотечения. циенток. Анализ показал, что самая
Заполнять их лучше не воздухом, а теп- частая ошибка, как врачей анестезиоло-
лым 0,9% раствором натрия хлорида. гов-реаниматологов, так и акушеров-
Зонд Блэкмора вполне может заменить гинекологов – недооценка тяжести со-
стандартный внутриматочный баллон. стояния пациенток. И не готовность к
оказанию неотложной помощи в случае
Литература возникновения кровотечений, развития
1. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова септического шока.
Т.А. Протокол неотложной помощи при крово-
течении в акушерстве. 2010 г. Наши рекомендации:
http://medznate.ru/docs/index-79179.html
2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и 1. Все вмешательства у этих больных
синдромы. – М.: Медицина, 1988. – 528 с. должны проводиться только в операци-
онных. Никогда не соглашайтесь на про-
Внутриутробная гибель ведение анестезиологического пособия в
абортариях, перевязочных, даже если они
плода: анестезиологиче- соответствующим образом оборудованы;
ское обеспечение и ин- 2. Больные перед вмешательством, пусть
в минимальной степени, должны быть
тенсивная терапия обследованы. Обязательно должен быть
Почти 5% материнской смертности определен уровень гемоглобина, число
связаны с осложнениями (обычно, крово- тромбоцитов, установлена группа крови и
течения и сепсис), которые обусловлены резус-фактор. Если есть такая возмож-
внутриутробной гибелью плода. При не-
ность, и позволяет время, должны быть
распознанной внутриутробной гибели
плода он обычно самопроизвольно изго- определены: уровень фибриногена, про-
няется из полости матки по типу аборта тромбиновое время, активированное ча-
(при сроке беременности до 28 недель) стичное протромбиновое время, МНО,
или преждевременных родов (при сроке креатинин, глюкоза крови;
более 28 недель). 3. Убедитесь, что в больнице имеется
Изгнание погибшего плода из полости запас крови и СЗП. А в операционной
матки обычно происходит вскоре после есть запас растворов, и имеются вазо-
его гибели или спустя 2-3 недели, реже – прессоры;
в более поздние сроки. 4. Обеспечьте проведение стандартного
При проникновении инфекции в по- мониторинга: ЭКГ, пульсоксиметрия, не-
лость матки развивается гнилостное инвазивное АД, ЧСС;
разложение плода, гнойный эндометрит, 5. Обеспечьте венозный доступ перифе-
иногда – сепсис. Часто возникают маточ- рическим катетером достаточного диа-
ные кровотечения, иногда очень интен- метра (G14-16);
сивные. 6. Осуществите забор достаточного объ-
Септические осложнения нужно ле- ема крови (обычно не менее 20 мл) для
чить немедленно, иначе они могут быть совмещения крови и проведения лабора-
опасны для жизни пациентки. торных анализов;
Не вдаваясь в подробности акушер- 7. Назначение антибиотиков перед вме-
ской тактики, рассмотрим особенности шательством показано во всех случаях,
используйте для первого введения
- 420 -
нагрузочную дозу. Антибиотик вводить для консультации. И принимайте сроч-
болюсом, а не в/в капельно. Исключе- ные меры по его остановке;
ние – фторхинолоны, ванкомицин. Мы 14. Продолжающееся кровотечение из
обычно назначаем цефтриаксон 2 г в/в, влагалища, при отсутствии системной
чтобы продолжить терапию этим же ан- кровоточивости, в 9 случаях из 10 – это
тибиотиком в послеоперационном пери- не проявление ДВС-синдрома. Соот-
оде; ветственно, и методы по его прекраще-
8. Общая анестезия с интубацией трахеи нию находятся преимущественно в ком-
– метод выбора [1]. Порядок ее прове- петенции акушера-гинеколога.
дения подробно описан – см. стр. 408.
Интубируйте больную, даже если вмеша-
тельство продлится 5 минут. И даже ес- Литература
ли вы считаете эти рекомендации глупо-
стью; 1. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова
9. При проведении инфузионной терапии Т.А. Протокол неотложной помощи при крово-
течении в акушерстве. 2010 г.
не назначайте синтетические коллоиды. http://medznate.ru/docs/index-79179.html
Не вводите профилактически СЗП. По-
следняя рекомендация полностью соот- Преэклампсия, экламп-
ветствует инструкции по применению
этого препарата; сия, HELLP-синдром
10. Утеротоническую терапию проводить Основные понятия
в обязательном порядке после опо-
рожнения полости матки. Окситоцин 5 Течение второй половины беременно-
ЕД в/в медленно, при необходимости, сти у 7-16% женщин осложняется повы-
введение можно повторить в той же до- шением артериального давления, появ-
зе. Последующая в/в инфузия 10 ЕД /час лением распространенных отеков и бел-
в течение 4 часов; ка в моче (> 0.3 г за 24 часа).
Эта триада признаков (триада Цанге-
Внимание. Проследите, чтобы вве- майстера) получила в нашей акушерской
дение окситоцина было продолжено литературе название гестоз, а в англо-
после операции. язычной – преэклампсия. В отечествен-
ной литературе преэклампсию часто
11. Наблюдайте пациентку на операци- рассматривают только как одну из тяже-
онном столе после окончания вмеша- лых форм гестоза.
тельства не менее 20-30 минут. Если Для этого состояния характерно при-
кровотечение продолжается, можно бу- соединение к отечному и гипертензивно-
дет сразу оценить его интенсивность и му синдрому, симптомов со стороны цен-
принять дополнительные меры по его тральной нервной системы (головная
остановке. Если кровотечения из влага- боль, мелькание мушек перед глазами,
лища нет, или оно незначительное, тошнота, рвота, боли в эпигастрии и пра-
больная переводится в палату после- вом подреберье, нарушение зрения, по-
операционного наблюдения или интен- вышением глубоких сухожильных ре-
сивной терапии; флексов).
12. Не назначайте нестероидные аналь- В некоторых случаях у рожениц раз-
гетики для послеоперационного обезбо- вивается тромбоцитопения, внутрисосу-
ливания; дистый гемолиз, повышается уровень
13. Если спустя 4 часа после операции печеночных ферментов. Это состояние
кровотечение из родовых путей на фоне расценивается как HELLP-синдром (H –
проводимой терапии, пусть умеренное, гемолиз (haemolyse), EL – повышенный
сохраняется, вызывайте специалистов уровень ферментов (elevated liver
- 421 -
enzymes), LP – тромбоцитопения (low формы (эклампсия, HELLP-синдром),
platelet count). занимают одно из первых мест.
Если у роженицы с признаками преэк- Лечением преэклампсии, как и други-
лампсии развивается судорожный син- ми осложнениями беременности, зани-
дром, то подобное состояние называется маются акушеры-гинекологи. Они же
эклампсией. определяют оптимальное время и способ
Во избежание терминологической пута- родоразрешения женщины.
ницы, правильнее всего воспользоваться При правильном проведении терапии,
международной классификацией болез- родоразрешение при эклампсии, преэк-
ней (МКБ X пересмотра), где определены лампсии, HELLP-синдроме, может быть
следующие формы: отложено на несколько часов без увели-
чения риска неблагоприятного исхода
– Преэклампсия (нефропатия) средней для плода и матери. Конечно, если в
тяжести (вызванная беременностью этом есть необходимость.
гипертензия со значительной протеи-
нурией). Например, не проводить кесарево се-
чение в три часа ночи в момент поступ-
– Тяжелая преэклампсия (вызванная ления больной, а, нормализовав уровень
беременностью гипертензия со значи- артериального давления, и проведя не-
тельной протеинурией). обходимые лабораторные исследования,
дождаться утра. И потом в оптимальных
– Эклампсия (судороги, вызванные условиях, и оптимальным составом опе-
предыдущими состояниями). рационной бригады, провести хирургиче-
ское вмешательство.
В настоящее время точная причина воз-
никновения эклампсии и преэклампсии Главная трудность заключается в том,
остается неясной. Одним из главных пуско- что невозможно заранее предсказать,
вых механизмов является утероплацен- будет ли проводимое лечение эффек-
тарная ишемия.
тивным у данного конкретного больного.
Существует множество теорий, объяс-
няющих возникновение этого состояния:
иммунологический конфликт между орга- Острая почечная, печеночная недоста-
низмом матери и плода, дисбаланс просто- точность, отек легких, отек головного
циклинов и тромбоксана, нарушение выра- мозга, злокачественная гипертония,
ботки оксида азота и т.д. Какой бы генез внутричерепное кровоизлияние, коагуло-
не носила утероплацентарная ишемия, все патические кровотечения – далеко не-
равно она, в конечном итоге, приводит к полный перечень возможных осложнений
повышению уровня тромбопластина, рени- преэклампсии.
на. Ренин, в свою очередь, повышает уро-
вень ангиотензина и альдостерона, что
клинически проявляется задержкой жидко- Тяжелая преэклампсия, кри-
сти и повышением артериального давле-
ния. терии
Тромбопластин вызывает развитие коа- Тяжелая преэклампсия имеет место
гулопатии, которая выявляется лабора- при наличии одного, или более, из пе-
торными тестами, и, к счастью не всегда речисленных симптомов:
– клиническими проявлениями.
Систолическое давление > 160 мм рт.
ст. или диастолическое давление > 110
Следует отметить, что в структуре ма-
мм рт. ст. во время двух замеров через
теринской и детской смертности, тяже-
6 часов;
лая преэклампсия, ее осложненные
Быстро нарастающая протеинурия (> 3
г/24 часа);
- 422 -
Олигурия < 400 мл/24 часа; Предотвратить тяжелые осложнения у
Симптомы поражения мозга или зри- матери и плода.
тельные расстройства;
Отек легких или цианоз. Лечение тяжелой преэкламп-
сии, эклампсии, HELLP-
Особенности, о которых стоит синдрома
помнить: Поскольку преэклампсия, HELLP-
Синдроме нижней полой вены – жен- синдром, эклампсия – суть единый
щина должна находиться в положении на процесс, то и основные лечебные
боку или полусидя; мероприятия носят однотипный ха-
рактер [1,2].
Риске развития аспирационного син-
дрома. Т.е. если сознание у больной от-
Контроль за артериальным давле-
сутствует, она должна быть интубирова- нием
на (с выполнением приема Селлика) и Гипотензивная терапия должна быть
переведена на управляемое дыхание; начата у женщин с систолическим арте-
риальным давлением > 140-160 мм рт.
О влиянии медикаментозных препара- ст., или диастолическим давлением >
тов на плод. Убедитесь, что назначае- 110 мм рт. ст. Для большинства пациен-
мые вами лекарственные средства раз- тов надо стремиться, чтобы АД сред.
решены к применению у беременных находилось в районе 90 мм рт. ст.
женщин.
Рекомендуется:
Лабораторные исследования, должны Среднее артериальное давление сни-
проводиться, по крайней мере, еже- жать не более чем на 20-25%. И не
дневно: быстрее, чем за 2-3 часа;
Общий анализ крови; При усилении признаков гипоперфузии
Общий анализ мочи; мозга (усиление головной боли, появ-
Глюкоза крови; ление тошноты и рвоты, зрительных
Креатинин, мочевина, мочевая кислота расстройств), дальнейшее снижение
крови; АД должно быть прекращено или при-
Общий белок, альбумин крови; остановлено;
Билирубин (прямой, непрямой); В период времени, когда производится
АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ; подбор дозировок гипотензивных пре-
паратов, артериальное давление изме-
Свободный гемоглобин крови;
рять не реже, чем одно измерение за
Калий, натрий и магний крови;
30 минут;
Развернутая коагулограмма и количе-
При возникновении гипотензии – в/в
ство тромбоцитов.
назначаются сбалансированные соле-
вые растворы, в резистентных к инфу-
Мониторинг:
зионной терапии случаях – вазопрес-
Контроль АД;
соры.
Контроль за состоянием плода; Напомним, что у беременных женщин
Почасовой диурез; не стоит использовать:
Тщательный контроль водного балан- Ингибиторы ангиотензинпревращающе-
са. го фермента (каптоприл, эналаприл,
периндоприл, рамиприл), антагони-
Цели терапии: сты ангиотензиновых рецепторов (ло-
- 423 -
сартан, валсартан) – могут вызвать Рекомендуемая гипотензивная те-
аномалии развития плода; рапия
Бета-адреноблокаторы (атенолол,
метопролол и др.) – нарушают рост Внимание. Если планируется прове-
плода и могут вызвать гипогликемию; дение инфузии магния сульфата, ко-
Средства, уменьшающие венозный торая сама обладает достаточно
возврат крови к сердцу, например ган- выраженным гипотензивным дей-
глиоблокаторы (пентамин, бензогек- ствием, назначение любых гипотен-
соний, имехин, арфонад), нитраты зивных препаратов осуществляют
(нитроглицерин), диуретики (фуро- уже после ее начала.
семид, гидрохлортиазид). Уменьше-
ние венозного возврата снизит арте- Нифедипин, антагонист каналов каль-
риальное давление, но еще в боль- ция. Принимается внутрь по (NB! но не
шей мере усугубит явления гипопер- подъязычно) по 10-20 мг 3-4 раза в
фузии мозга и внутренних органов – сутки. На рынке появилась в/в форма
почек, сердца, печени и легких и мат- нифедипина – Адалат. Один флакон
ки. Ганглиоблокаторы не используют содержит 5 мг нифедипина (активное
и по другим причинам – доказано, что вещество) в 50 мл раствора. Адалат
они часто вызывают меконивую не- вводят в/в в течение, примерно, 4-8 ча-
проходимость у плода; сов (со скоростью 6,3-12,5 мл/ч, что со-
Препараты «традиционной акушер- ответствует 0,63-1,25 мг нифедипина в
ской» гипотензивной терапии – диба- час). Максимальная доза препарата,
зол, эуфиллин, алкалоиды вводимого в течение 24 часов, не
раувольфии, новокаина. Анализ ис- должна превышать 150-300 мл (что со-
торий болезни показывает, что попыт- ответствует 15-30 мг нифедипина за 24
ки использовать эти препараты у ч);
больных с тяжелой гипертензией, в
большинстве случаев, неэффективны Верапамил, антагонист каналов каль-
и приводили лишь к необоснованной ция. Развести 0,9% раствором натрия
задержке нормализации АД; хлорида до концентрации 1 мг/мл, вве-
Метилдофа, агонист альфа-2- дение – болюсами по 2 мг через 5-10
адренорецепторов, длительное время минут до достижения эффекта.
считавшейся препаратом выбора при
лечении гипертензии, в настоящее Внимание. Ввиду риска тяжелых кар-
время не рекомендуется к примене- диальных осложнений, не назначайте
нию у беременных – вызывает сонли- одновременно с бета-
вость, депрессию у пациентки и уме- адреноблокаторами антагонисты
ренное угнетение плода. Видимо, та- каналов кальция (за исключением
кая же участь ждет еще один препа- магния сульфата).
рат этой группы – клонидин (Клофе-
лин). Клонидин (Клофелин) агонист альфа-
2-адренорецепторов. Назначают в/в,
К сожалению, препараты, примене- в/м по 100 мкг 3-4 раза в сутки – в
ние которых считается оптимальным случае резистентной к другим препа-
для лечения гипертензии (например, ратам артериальной гипертензии. Су-
лабеталол, гидралазин) у этих боль- точная доза не должна превышать
ных, остаются недоступными в боль- 600 мкг.
шинстве отечественных больниц.
- 424 -
Нитроглицерин в/в путем инфузии, ких и головного мозга, иногда вплоть до
скорость введения 1-10 мг/час, в за- тяжелого отека этих органов), что за-
висимости от эффекта (поддерживать ставляет резко ограничивать количество
АД среднее 100-110 мм рт. ст.). Явля- вводимой жидкости.
ется препаратом выбора при развитии С другой – снижение ОЦК, которое
отека легких на фоне повышения АД и обусловлено, в первую очередь, генера-
резистентной к другим препаратам лизованным спазмом сосудов.
артериальной гипертензии. Нежела- Впрочем, у некоторых больных ОЦК мо-
тельно длительное применение в свя- жет быть как нормальным, так и увели-
зи с риском отрицательного воздей- ченным.
ствия на плод и вероятностью усиле- Величина сердечного выброса зави-
ния отека мозга у матери. Предупре- сит от многих факторов и тоже весьма
дите пациентку о возможном возник- вариабельна. Правильная оценка воле-
новении или усилении головной боли; мии часто затруднена встречающейся
при этой патологии нарушенной выдели-
Гипотензивная терапия после родо- тельной функцией почек – сниженный
разрешения диурез в этих случаях не указывает на
Гипотензивная терапия должна быть гиповолемию.
продолжена после родоразрешения.
У большинства пациенток артериаль- Конечно, современный инвазивный мони-
ное давление нормализуется в течение торинг параметров центральной гемоди-
двух недель после родов, но иногда этот намики позволяет довольно точно разо-
период затягивается на несколько меся- браться в этой проблеме. Но он выполня-
цев. ется в единичных лечебных учреждениях
нашей страны.
В идеале гипотензивный препарат
В наших условиях, только опыт и зна-
должен слабо проникать в молоко мате-
ния врача помогут выбрать правильную
ри. Удовлетворяют этому требованию:
тактику проведения инфузионной тера-
метилдопа, бета-адреноблокаторы с
пии у конкретного больного.
высокой степенью связывания с белками
Мы же можем дать только наиболее
плазмы, например окспренолол, инги-
общие рекомендации:
биторы ангиотензин-превращающего
фермента (каптоприл, эналаприл) и Практически у всех больных с этой па-
тологией имеется тканевая гипергид-
некоторые блокаторы кальциевых кана-
лов (нифедипин). ратация, значит любое превышение
количества введенной жидкости над ее
Внимание. К приведенным выше ре- потерями, может усилить ее. Для того
комендациям следует подходить с чтобы избежать перегрузки жидкостью
позиции здравого смысла: например, во время родов, в раннем послеродо-
если у больной с преэклампсией ра- вом периоде ограничьте потребление
зовьется отек легких, то примене- жидкости. Если нет гипотензии, крово-
ние фуросемида в/в будет вполне потери, явных признаков гиповолемии,
разумным шагом. у больных с преэклампсией, эклампси-
ей, HELLP-синдромом, безопаснее в/в
вводить сбалансированные кристалло-
Инфузионная терапия иды (Стерофундин, Плазма-Лит, р-ра
Назначая инфузионную терапию, ане- Рингера и др.) со скоростью 1
стезиологу приходится учитывать весьма мл/кг/час. И вносить последующие из-
противоречивые факторы. менения в тактику проведения инфузи-
С одной стороны, значительная тка- онной терапии в зависимости от клини-
невая гипергидратация (в том числе лег- ческого состояния больной, парамет-
ров гемодинамики.
- 425 -
Строго говоря, часто вообще нет должна применяться только при воз-
необходимости в проведении инфу- никновении клинически значимой коа-
зионной терапии для увеличения объ- гулопатии или в случае массивной кро-
ема плазмы или лечения олигурия у вопотери (> 30% ОЦК). Нельзя в наше
женщин с нормальной функцией почек время (ВИЧ инфекция, гепатиты) при-
и нормальным уровнем креатинина сы- менять свежезамороженную плазму
воротки; для «профилактики ДВС-синдрома и
Обычная кровопотеря при проведении восполнения ОЦК».
кесарева сечения 600-1000 мл. Введе-
ние во время проведения общей или Отек легких
регионарной анестезии 1,5-2 литра со- В раннем послеродовом периоде
левых растворов – вполне обычная риск развития отека легких еще бо-
практика; лее возрастает (более 60% всех слу-
Гипоосмолярные жидкости депониру- чаев), поэтому приведенные выше ре-
ются, в основном, во внесосудистом комендации по ограничению инфузион-
секторе и усиливают отечность тканей. ной терапии, стоит продолжить выпол-
Если состояние больной тяжелое, воз- нять, как минимум, в течение суток. В
держитесь от применения 0,45% рас- большинстве случаев пациентки нуж-
твора натрия хлорида, 5 и 10% рас- даются только в оральном приеме пи-
творов глюкозы. Кстати, растворы щи и жидкости.
глюкозы не стоит использовать у боль-
ных с эклампсией (в том числе, и в Если отек легких все же развился, па-
смеси с растворами электролитов – циентке придается сидячее положение,
«поляризующих смесей») еще, как ми- проводят оксигенотерапию. Внутривен-
нимум, по двум причинам. Во-первых, ное вводят фуросемид (болюс 40-60
они часто взывают гипогликемию у мг в течение 2 мин). На первом этапе
плода, во-вторых – усиливают накоп- он работает как классический веноди-
ление лактата в мозговой ткани мате- лататор. Также вводят в/в морфин –
ри, и тем самым ухудшают неврологи- болюсы по 2-4 мг. Если эффект недо-
ческий прогноз. К введению растворов статочный, через 30 минут введение
глюкозы прибегают, если есть абсо- фуросемида повторяют в той же дозе.
лютные показания – гипогликемия. Назначают инфузию нитроглицерина.
Иногда – для профилактики гипоглике- Максимально ограничивают введение
мии при лечении сахарного диабета; жидкости и контролируют ее баланс.
Нет доказательств, что коллоидные В этот период постарайтесь добиться

растворы имеют преимущество у дан- адекватного диуреза (не менее 60
ной категории больных. Более того, мл/час). Если задержка жидкости со-
учитывая их негативное влияние на ге- храняется, можно назначить неболь-
мостаз и почечную функцию (исходно и шие дозы фуросемида. При развитии
так страдающую), применение их стоит тяжелого почечного повреждения тре-
ограничить «аварийными ситуациями», буется проведение раннего гемодиали-
когда требуется быстрое восстановле- за.
ние ОЦК и повышение АД (например,
внезапное снижение давления при кро- Профилактика судорожного син-
вопотере, или при выполнении спи- дрома
нальной анестезии); Если женщине установлен диагноз
«тяжелая преэклампсия», или преэк-
Свежезамороженная плазма, еще один лампсия, эклампсия наблюдалась в
«культовый» в акушерстве препарат, предыдущие роды, рекомендуется
- 426 -
назначение магния сульфата с целью ленное в/в введение 10 мл 10% глюко-
профилактики эклампсии. ната или хлорида кальция.
Было показано, что магния сульфат,
обладающий противосудорожным и це- Внимание. Отметим, что использо-
ребральным вазодилатирующим эффек- вание других противосудорожных
тами, существенно (приблизительно на препаратов (бензодиазепинов, бар-
60%) снижает частоту возникновения битуратов) для профилактики
эклампсии, без заметного угнетающего эклампсии не показано.
влияния на плод. Анестезия
Реализуется стандартный режим вве- Если гемодинамика у женщины ста-
дения: бильная, сознание сохранено и нет
Внутривенно вводится нагрузочная до- неврологического дефицита, при отсут-
за 4-6 г за 15-20 минут магния сульфа- ствии других противопоказаний, нейро-
та. С последующей инфузией 1-3 г/час аксиальные методы анестезия являет-
– скорость зависит от уровня АД (ори- ся методом выбора.
ентируемся на АД сред. 90-100 мм рт. При проведении общей анестезии
ст.); особое внимание должно быть обращено
Введение магния сульфата должно на предотвращение подъема АД в мо-
продолжаться не менее 24 часов по- мент введения эндотрахеальной трубки.
сле извлечения плода, так как у почти Для профилактики повышения АД, на
50% больных эклампсия возникает усмотрение анестезиолога, назначают
именно в этот период; фентанил, лидокаин, магния сульфат.
Терапевтическая концентрация магния
в крови 2-4 ммоль/л; Профилактика кровотечения в по-
Основная опасность введения магния слеродовом периоде
сульфата представляет собой нейро-
У этих пациентов высока вероятность
мышечную блокаду, выраженность ко-
возникновения послеродовых кровотече-
торой зависит от его сывороточной
концентрации; ний. Рекомендуемая схема описана см.
При повышении сывороточной концен- стр. 412.
трации магния > 5 ммоль/л, происхо-
дит угнетение коленных рефлексов, а Внимание. Метилэргометрин не
при уровне магния > 6 ммоль/л разви- должен назначаться у этих больных.
вается депрессия дыхания. Ежечасный
контроль коленных рефлексов являет-
ся стандартом раннего выявления ток- Эклампсия, особенности диа-
сического действия этого препарата. гностики и лечения
При исчезновении коленных рефлексов Всегда стоит помнить и о других при-
следует прекратить инфузию магния чинах судорог у беременных – эпилеп-
сульфата до момента их восстановле- сия, гипогликемия, отравления, пораже-
ния;
ния ЦНС другого генеза (травма, ин-
Магния сульфат выводится исключи-
тельно почками, и если скорость диуре- сульт, опухоль, эцефалит и т.д.), абсти-
за > 30 мл/час, передозировка малове- нентный синдром.
роятна; Ваша задача по диагностике этиологии
При возникновении гипотонии, диурезе судорожного синдрома упрощается, если
< 20 мл/час, инфузию магния суль- вы сами наблюдали судорожный припа-
фата прекращают; док, имеющий при эклампсии весьма ха-
При передозировке магния сульфата, рактерные особенности:
в качестве антидота используют мед-
- 427 -
Приступ эклампсии развивается в че- В первую очередь исключите гипогли-
тыре этапа, и обычно длится несколько кемию, другие анализы можно сделать
минут: позднее;
1.Мелкие фибриллярные подергивания
мышц лица с дальнейшим распростра- Дальнейшее лечение
нением на верхние конечности (при эпи- Если судорожный приступ расценен как
лепсии не бывает). проявление эклампсии, препаратом пер-
2.Тонические сокращения всей скелет- вой линии считается магния сульфат.
ной мускулатуры (потеря сознания, ап- В не зависимости от того, продолжает-
ноэ, цианоз, прикус языка, расширеие ся или прекратился приступ, лечение
зрачков продолжительностью до 30 сек. начинают с в/в введения нагрузочной
3.Клонические судороги с распростране- дозы магния сульфата 4-6 г за 15-20
нием на нижние конечности. минут. С последующей инфузией 1-3
4.Глубокий вдох, восстановление дыха- г/час – скорость зависит от уровня АД
ния и сознания, амнезия. (ориентируемся на АД сред. 100-110
мм рт. ст.);
Другие проявления Инфузия продолжается, по крайне ме-
 Головная боль (80%), как правило, ре, не менее 24 часов после судорож-
локализующаяся в лобной области; ного приступа;
 Генерализованные отеки (50%); Если терапия оказалась не эффектив-
 Ухудшение зрения и светобоязнь ной, и приступ судорог повторился,
(40%); вводят повторный болюс в виде 2 г
 Тошнота и боли в правом подреберье магния сульфата за 5-15 минут. Если
(20%); судорожные припадки не прекращают-
 Амнезия и другие психические изме- ся (эклампсический статус) вводят в/в
нения. 10 мг диазепама;
При неэффективности указанной тера-
Порядок оказания помощи пии – проводится интубация и больная
В конечном итоге, какая бы причина не переводится на управляемое дыхание;
вызвала судорожный синдром, порядок Систолическое артериальное давле-
оказания помощи, по крайней мере на ние следует поддерживать между 140 и
начальном этапе, будет одинаковым: 160 мм рт. ст., а диастолическое АД – <
Обеспечьте проходимость дыхательных 90 мм рт. ст. Не следует форсирован-
путей, оцените вентиляцию и гемодина- но снижать высокое АД, это может
привести к снижению церебральной
мику;
перфузии, ухудшению маточно-
Аспирируйте отсосом содержимое глот- плацентарного кровотока и вызвать
ки, гортани и трахеи; дистресс плода.
Поместите пациентку в положение лежа
на левом боку; Внимание. Назначение любых гипо-
Обеспечьте подачу кислорода через тензивных препаратов проводится
носовые катетеры; после введения болюса и начала ин-
Подключите ЭКГ-монитор и пульсокси- фузии сульфата магния.
метр;
Если приблизительно через 20-30 минут
Катетеризируйте периферическую вену
после введения болюса магния сульфата
(если это не было сделано ранее). Возь-
гипертензия сохраняется, назначается
мите кровь для срочных лабораторных дополнительная гипотензивная терапия.
исследований; Препараты и дозы – см. стр. 423.
- 428 -
Внимание. Из-за риска аспирации в Тромбоцитопения – количество тром-
случае возникновения повторных боцитов < 100×109/л.
судорог, нельзя назначать оральные
формы гипотензивных препаратов. Предшествующие симптомы включают
эпигастральную боль, или боль в правом
Мочегонные средства (фуросемид и др.) верхнем квадранте живота (65 %), тош-
назначаются только в случае развития нота и рвота (50 %), недомогание (90 %).
отека легких; У некоторых пациентов может раз-
Если у пациентки на любом этапе оказа- виться гематурия или желудочно-
ния помощи стойко снижается уровень кишечное кровотечение. У отдельных
сознания < 12 баллов по шкале Глазго, пациентов артериальная гипертензия и
или возникают признаки дыхательной протеинурия может вообще отсутство-
недостаточности, больную целесооб- вать.
разно перевести на управляемое ды- При появлении у пациентки клиниче-
хание; ских и лабораторных признаков HELLP-
Из-за увеличения материнской смертно- синдрома, в наиболее ранние сроки до-
сти, продленное использование диа- полнительно к упомянутому выше ле-
зепама не рекомендуется, если паци- чению преэклампсии (см. стр. 422)
ентке не проводится ИВЛ; назначьте кортикостероиды.
Они позволяют уменьшить потерю
Фетальный мониторинг тромбоцитов, уменьшить повреждение
Следует постоянно контролировать ча- печени и вероятность развития респира-
стоту сердечных сокращений плода и торного дистресс-синдрома у плода. Но
маточных сокращений. не улучшают исходы лечения у матери.
Рекомендуются относительно высокие
Родоразрешение
дозы дексаметазона. До родов – декс-
Эклампсия не исключает возможности аметазон в/в 12 мг через 6 часов, 2 вве-
проведения родов через естественные дения. После родов – дексаметазон 12
родовые пути. Но из практических сооб- мг в/в через 6-12 часов в течение 24 ча-
ражений чаще проводится кесарево се- сов [5,6].
чение. Метод выбора – общая анестезия
[4]. Осложнения
Особенности лечения HELLP- Разрыв и гематома печени развивается
в 1-2% пациентов с HELLP-синдромом.
синдрома
При этом летальность даже при свое-
Если при эклампсии и преэклампсии
временно выполненном хирургическом
вскоре после родоразрешения отмечает-
ся регресс патологической процесса, то вмешательстве превышает 50%. Лю-
при HELLP-синдроме максимум нега- бые сильные боли в верхнем отделе
тивных проявлений приходится на живота должны насторожить врача в
конец вторых-третьих суток. плане развития этого осложнения.
Критерии HELLP-синдрома: Компьютерная томография может под-
Признаки гемолиза – (повышение твердить диагноз;
свободного гемоглобина, патологиче- Геморрагический инсульт – одна из ос-
ски измененный мазок крови, повыше- новных причин смерти этих больных.
ние билирубина в крови); Не допускайте повышения АД > 160 мм.
Повышенный уровень печеночных рт. ст;
ферментов – ЛДГ > 600 IU/L, АсАТ> 70
IU/L;
- 429 -
Послеродовые кровотечения часты у 2. The management of severe pre-
eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of
этих пациентов. И, учитывая наличие Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p.
коагулопатии, часто носят профузный (Guideline; no. 10(A)
3. Гипертензия во время беременности. Преэк-
характер. Примите меры по их профи- лампсия. Эклампсия: клинический протокол. Про-
лактике – см. стр. 412. ект «Мать и Дитя», 2012.
4. Куликов А.В., Шифман Е.М., и др. Неотложная
Родоразрешение и анестезия помощь при преэклампсии и еѐ осложнениях
(эклампсия, HELLP-синдром).2013.
Чаще родоразрешение проводится путем http://www.critical.ru/consult/pages/guide_preeklamps
кесарева сечения, особенно при тяжелом .htm
состоянии матери. 5. Timothy L Clenney, Anthony J Viera. Corticoster-
oids for HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes,
Тромбоцитопения и коагулопатия не low platelets) syndrome. BMJ 2004;329:270-272 (31
позволяет использовать регионарную July).
анестезию при родоразрешении. 6. Huma Khan, MD; Chief Editor: Ronald M Ramus.
HELLP Syndrome Treatment & Management
Послеоперационный период http://emedicine.medscape.com/article/1394126-
Если до и после операции у больной treatment#aw2aab6b6b6
сохраняются стабильные параметры ге- Часть X. ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ
модинамики, нет нарушения сознания, И КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ
нет признаков дыхательной недостаточ- ТЕРАПИИ
ности – она может быть экстубирована,
когда полностью прекратится действие Пульсоксиметрия
препаратов для наркоза. Чрескожная пульсоксиметрия позво-
В конечном итоге, большинство боль- ляет достаточно точно оценить степень
ных в течение 5-24 часов после опера- насыщения гемоглобина (сатурации)
ции удается перевести на самостоятель- артериальной крови кислородом, если у
ное дыхание. Естественно, все упомяну-
пациента сохраняется достаточная
тые выше лечебные мероприятия и ин-
перфузия тканей, над которыми уста-
тенсивное наблюдение должны быть в новлен датчик. Принцип работы прибо-
этот период продолжены. ра фотометрический, основан на том,
У части пациенток потребуется прове- что восстановленный и оксигенирован-
дение длительной ИВЛ. В основном это ный гемоглобин имеют разный частот-
связано с возникшими церебральными ный оптимум поглощения света – 660 и
(инсульт, отек, гипоксия) и легочными 940 нм соответственно [1].
(отек легких, ОРДС) осложнениями. Если У здоровых пациентов сатурация
имеется возможность капнографического (SpO 2) составляет 95-98 %. Это означа-
контроля, поддерживайте PetCO2 33-35
ет, что кислород поступил в легкие,
мм рт. ст. прошел через альвеоло-капиллярную
Хорошая анальгезия – один из важных мембрану, связался с гемоглобином в
компонентов успешной терапии. Но не-
эритроцитах, и они были доставлены к
стероидные анальгетики не должны
месту измерения. Для этого требуется
применяться – слишком высок риск ге- определенное время.
моррагических осложнений. Время задержки получения резуль-
татов после изменения альвеолярной
Литература оксигенации зависит, в основном, от
1. Кулаков В. И., Серов В. Н., Шифман Е. М., Фе-
скорости кровотока, конструктивных
дорова Т. А и др. Базовые принципы проведения особенностей пульсоксиметра, и места
анестезии и интенсивной терапии у беременных установления датчика. Обычно при ис-
с гестозом. Методические рекомендации. пользовании пальцевого датчика время
Москва, 2004 г. задержки в получении результатов со-
- 430 -
ставляет 25-45 сек, а при применении клинических ситуаций SpO2 должна
ушного или налобного – 10-30 сек. быть >92% и < 98%.
Метод выбора – установка датчика Низкие значения SpO2 на дисплее
на палец кисти. Использование много- прибора могут быть обусловлены не
разовых датчиков в виде клипс сопро- только нарушениями в транспорте кис-
вождается сдавлением тканей. Что лорода и особенностями состояния
приводит к уменьшению кровотока. По- больного, но и различными артефактами,
этому необходимо следить, чтобы дат- влияющими на правильность получае-
чик на одном месте не находился более мых результатов.
2-3 часов. Ушной датчик имеет пре-
имущество в случае тканевой гипопер-
Причины низкого SpO2, обуслов-
фузии и применения вазопрессоров, ленного состоянием пациента:
налобный – во время транспортировки Низкий FiO2;
больных. Достоверность результатов Неадекватная вентиляция;
пульсоксиметрии снижается при рас- Неадекватной перфузией конечности,
стройствах периферической микроцир- на которой производят измерение, или
куляции, в таких случаях целесообраз- при системной гипотонии;
но выполнить анализ газового состава При гипотермии и холодных конечно-
артериальной крови. стях происходит вазоконстрикция и по-
Напряжение кислорода в артериаль- казания пульсоксиметра становятся
ной крови (PaO 2) и уровень сатурации неверными;
хорошо коррелируют между собой, но Нарушениями соотношения перфу-
только в интервале SpO2 >75% и < зия/вентиляция, с нарастанием шунти-
95%. Например, SpO 2 75% будет соот- рования крови в легких справа налево;
ветствовать PaO 2 40 мм рт. ст., а SpO 2 Патологическими соединениями НЬ
92% – PaO2 70 мм рт. ст. (метгемоглобин, сульфгемоглобин);
Пульсоксиметры разных изготовите- Введением красителей (метиленовый
лей значительно различаются по точ- синий, индоцианин зеленый, инди-
ности проводимых измерений, чувстви- гокармин);
тельности, помехоустойчивости и дру- Венозным застоем;
гим эксплуатационным характеристи- Отсутствием пульсовой волны (напри-
кам. мер, при экстракорпоральном кровооб-
Если вы прибрели аппарат малоиз- ращении);
вестной фирмы, чтобы убедиться в его
исправности, перед началом эксплуа- Причины низкого SpO2, обуслов-
тации будет нелишним провести срав- ленного работой монитора:
нительные синхронные измерения, Неисправностью датчика;
сравнив полученные результаты с дру-
Электрическими помехами (работой
гими, полученными на заведомо ис-
правном пульсоксиметре. электрохирургического оборудования и
др.);
Гипоксемия Наложением инфракрасного излучения
Традиционно пульсоксиметрия прово- внешнего источника, которое может
дится в целях: воспринимать датчик, приводя к ложно-
Раннего выявления гипоксемии (SpO2 завышенным результатам (закрытие
<92%); зоны исследования светонепроницае-
Для контроля за параметрами оксиге- мым материалом решает проблему);
нации и вентиляции у пациентов с це- Неисправностью кабеля;
лью поддержания сатурации на опти-
Вибрацией оборудования.
мальном уровне. Для большинства
- 431 -
Гипероксемия трацию углекислого газа в процентах
(1% = 7,6 мм рт. ст.) при давлении 760
Гипероксемия (SpO2 >98%) верифи-
мм рт. ст., FetСO2 равен 4,7-5,9%. У
цируется пульсоксиметром неточно. В
женщин в третьем триместре беремен-
тех случаях, где крайне важно избежать
ности нормальная PetСO2 составляет
гипероксемии (например при ИВЛ у но-
32-36 мм рт. ст.
ворождѐнных – риск развития ретино-
патии), чтобы увеличить точность из-
На Рис.1 представлена нормальная
мерения, применяют два пульсокси-
капнограмма одного дыхательного цик-
метра одновременно.
ла при проведении инвазивной прину-
Гипероксемия может также оказы-
дительной вентиляции:
вать отрицательный инотропный эф-
фект, резко усиливает перекисное
окисление липидов. Т.е. у больных с
сердечной недостаточностью, при про-
ведении реанимации, и в послереани-
мационном периоде, сатурацию следу-
ет поддерживать в пределах 92-98%.
Еще лучше, если SpO2 будет находить-
ся в середине этого диапазона – 95%.
Фаза I обусловлена наличием аппа-
1. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания в анесте- ратного и анатомического мертвого
зиологии и интенсивной терапии. СПб: Диалект,
пространства. Видно, что уровень СO2 в
2003. - 416 с. ISBN 5-98230-002-0
начале выдоха не определяется.
В фазе II начинает поступать аль-
Капнография в интен- веолярный газ, и уровень СO2 в выды-
хаемом воздухе резко повышается.
сивной терапии В фазе III, которая получила назва-
Капнография, неинвазивный метод ние «фаза плато» происходит медлен-
измерения и графической регистрации ное повышения уровня CO 2 за счет по-
уровня СO2 во время дыхательного ступления прогрессивно уменьшающе-
цикла, хорошо изучена, и много лет гося объема газа из неперфузируемых
применяется для контроля за вентиля- альвеол, в которых низкий уровень
цией в анестезиологии и интенсивной СO2.
терапии. В самом конце выдоха уровень СO 2
Всех, кто хочет более подробно по- максимален, это и есть PetСO2. Затем
знакомиться с различными аспектами начинается новый вдох, и уровень CO 2
применения капнографии в клинической снижается до нуля.
практике, мы отправляем к замечатель-
ной книге [1].
Капнография: контроль за
Ниже мы обсудим лишь наиболее вентиляцией
актуальные аспекты применения этого Капнография традиционно применя-
метода при проведении мониторинга в ется для контроля за вентиляцией во
интенсивной терапии. время проведения ИВЛ. Реже – при со-
При спокойном дыхании уровень храненном спонтанном дыхании пациен-
PetСO2 у здоровых людей равен 36-45 та.
мм рт. ст. Или, если выразить концен-
- 432 -
Повышение PetСO2 Быстрое снижение PetСO2, но не до
нулевых значений
Наиболее часто встречающиеся при-

Повышение PetСO2 > 45 мм рт. ст. (см. чины быстрого снижения PetСO2 < 36 мм
Рис. 2) указывает на гиповентиляцию, рт. ст. (см. Рис.4), но не до нулевых зна-
которая выявляется капнографом не чений – капнографическая кривая сохра-
сразу, а лишь через несколько минут, няется:
которые требуются для заметного подъ- Гипервентиляция при аппаратном ды-
ема концентрации СO2 в тканях, крови и хании, или одышка – на спонтанном;
Смещение эндотрахеальной трубки;
альвеолах.
Тромбоэмболия легочной артерии;
Возможные причины: угнетение дыха-
Кровотечение;
тельного центра, слабость дыхательной
Пневмоторакс;
мускулатуры, бронхоспазм, неадекват- Ателектаз;
ная ИВЛ; Смещение канюли.
Быстрое снижение PetСO2 до нуля Обструктивные нарушения
Быстрое снижение PetСO2 до нуля Увеличение сопротивления во время вы-

(см. Рис. 3) может быть обусловлено не- доха сопровождается уменьшением ско-
сколькими причинами: рости выделения CO2, и, часто, увеличе-
Остановкой дыхания; нием PetСO2. На капнограмме «фаза
плато» становится наклонной – см.
Обтурацией, смещением эндотрахе-
Рис. 5. Наиболее частые причины:
альной или трахеостомической трубки; Бронхоспазм;
Остановкой кровообращения; Частичная обструкция бронхов;
Нарушением забора газов (смещение, Перегиб или частичная обструкция эн-
обтурация канюли, попадание воды); дотрахельной или трахеостомической
Неисправность аппарата ИВЛ; трубки.
Неисправностью капнографа.
- 433 -
Капнография: выбор пара- Внимание. При проведении длитель-
ной ИВЛ, данные, полученные при
метров ИВЛ проведении капнографии, должны
При нормальной функции легких суще- регулярно сопоставляться с ре-
ствует небольшой градиент 3-5 мм рт. ст. зультатами газового контроля ар-
между уровнем СO2 в артерии (PaCO2) и териальной крови.
уровнем углекислого в конце выдоха
(PetСO2). Вот только до сих пор в стране имеет-
Но при любом увеличении объема ся не столь много больниц, где существу-
мертвого пространства (анатомического, ет возможность проведения круглосуточ-
аппаратного, альвеолярного), или в слу- ного мониторинга газов крови.
чае нарушения диффузии CO2 через
альвеоло-капиллярную мембрану В то же время существует категория
(например, тяжелый ОРДС), этот гради- больных, у которых метод контроля
ент возрастает, причем, мало предсказу- PaCO2 по уровню PetСO2 при проведении
емым образом. ИВЛ обеспечивает приемлемую для кли-
Практически любое поражение легких, нических целей достоверность результа-
будь то пневмония, эмфизема, астма, тов.
ХОБЛ или нарушение гемодинамики со
В первую очередь это больные с по-
снижением перфузии легких (например,
кровотечение, сердечная недостаточ- ражением центральной нервной системы
ность, любой вид шока и т.д.) приводят к (ТЧМТ, инсульты, другие нейрохирурги-
росту мертвого пространства и снижению ческие вмешательства) и (или) пациен-
PetСO2. тов других профилей без грубых легоч-
В таких случаях только прямое опре- ных и гемодинамических нарушений.
деление газового состава артериальной У большинства пациентов ИВЛ прово-
крови позволяет достоверно судить об дится в режиме нормовентиляции – ори-
оптимальности ИВЛ. Обратный градиент, ентируются на PetСO2 = 34-40 мм рт. ст;
когда значение PetСO2 >PaCO2, возни-
кает редко. Причины – высокая альвео- Капнография: подтвеждение
лярная вентиляция, большие объемы правильной интубации
кислорода и др.). Этот феномен значи-
мого клинического значения он не имеет.
Внимание. У больных с легочной па-

тологией и (или) нарушениями гемо-
динамики нельзя проводить коррек-
цию вентиляции, ориентируясь
только на капнограмму.
На сегодняшний день рекомендации
Но если есть признаки гиповентиля- категоричны: капнография должна быть
ции (PetСO2 > 45 мм рт. ст.), то, в боль- использована в качестве основного
шинстве случаев, больной нуждается в подтверждающего метода, что произве-
увеличении объема вентиляции. За ис- дена интубация трахеи, а не пищевода
ключением пациентов с хронически по- [2].
вышенным уровнем CO2 – ХОБЛ, сер- При попадании эндотрахельной труб-
дечная недостаточность. Или в случае ки в пищевод может наблюдаться крат-
применения специальных методик вен-
ковременный подъем концентрации CO2
тиляции (пермиссивная гиперкапния).
- 434 -
за счет находящегося в ротоглотке газа
(см. Рис. 6). Возможные причины низкого
Но затем за несколько дыхательных PetСO2 во время СЛР
циклов концентрации СO2 снижается до
Погрешности в методике в правильно-
нуля.
сти выполнения массажа сердца;
Контроль правильности вы- Гипервентиляция;
полнения сердечно-легочной Интубация пищевода;
Смещение эндотрахеальной трубки;
реанимации Массивная ТЭЛА;
Много лет назад было показано, что Тяжелая гиповолемия;
если во время проведения сердечно- Напряженный пневмоторакс;
легочной реанимации (СЛР) PetСO2 Тампонада сердца.
оставался ниже 7-10 мм рт. ст., в подав-
ляющем большинстве случаев полно-
ценного восстановления функций ЦНС в Литература
постреанимационном периоде у постра-
давшего не происходило. 1 Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания в анесте-
В настоящее время капнография ре- зиологии и интенсивной терапии СПб: Диалект,
комендована как важный компонент кон- 2003. - 416 с. ISBN 5-98230-002-0
2 Capnography enhances surveillance of respiratory
троля правильности проводимых меро- events during procedural sedation: a meta-analysis.
приятий на разных этапах СЛР. Author(s): Waugh JB, Epps CA, Khodneva YACita-
tion: Journal of clinical anesthesia, May 2011, vol./is.
Предложены критерии: 23/3(189-96), 0952-8180 Publication Date: May 2011
1. Массаж сердца эффективен, если
PetСO2 > 10 мм рт. ст. Часть XI. МАНИПУЛЯЦИИ
Внутривенное введение гидрокарбо-
ната натрия вызывает увеличение
PetСO2, которое не имеет отношения к
Электрическая дефи-
эффективности массажа сердца. брилляция и кардиовер-
2. Если появлению синусового сердечно-
сия
го ритма на ЭКГ не сопутствует быстрый Электрическая дефибрилляция и кар-
подъем PetСO2 > 15 мм рт. ст., необхо- диоверсия – немедикаментозный способ
димо продолжать массаж сердца и меди- лечения некоторых видов сердечных
каментозную терапию до восстановления аритмий путем нанесения кратковремен-
эффективных сердечных сокращений- ного электрического разряда на область
Подъем PetСO2 в ходе СЛР выше 15 мм
сердца. Это вызывает одномоментную
рт. ст. является признаком возобновле-
ния самостоятельного кровотока; деполяризацию мембран кардиомиоци-
тов и приводит к синхронизации процес-
3. Резкое устойчивое повышение значе- са возбуждения миокарда.
ний PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) под- Кардиоверсия – нанесение электри-
тверждает восстановление спонтанного ческого разряда синхронизировано с
кровообращения; комплексом QRS или зубцом R. Синхро-
низация необходима для того, чтобы
4. Внезапное, в течение 5-10 дыхатель- разряд не попал на уязвимый период
ных циклов, падение PetСO2 почти до
сердечного цикла (80 мс до, и 30 мс по-
нуля – характерный признак остановки
кровообращения. сле, вершины зубца Т), поскольку в этом
- 435 -
случае возможно развитие фибрилля- Противопоказания: отказ от реанима-
ции желудочков. ционных мероприятий.
При дефибрилляции разряд нано-
сится случайным образом по отноше- Показания для проведения дефибрил-
нию к фазе сердечного цикла. С позиции ляции и рекомендуемая начальная
здравого смысла применение дефи- мощность разряда для взрослых пациен-
брилляции должно быть ограничено тов:
рамками сердечно-легочной реанима- Мощность импульса в
Вид аритмии
ции. джоулях (Дж)
Но ситуации бывают разные. И ино- бифаз-
монофазный
гда дефибрилляцию приходится приме- ный
нять по тем же показаниям, что и кар- 360 Дж или
Фибрилляция максималь- 150-200
диоверсию. В этом случае всегда су-
желудочков ной мощно- Дж
ществует риск развития фибрилляции сти
желудочков (около 0.4%). Повторная де- Полиморф- 360 Дж или
фибрилляция, которую нужно провести в ная желудоч- максималь- 150-200
максимально короткие сроки, обычно ковая тахи- ной мощно- Дж
восстанавливает ритм. кардия сти
Дефибриллятор – прибор, генериру- Желудочко- 360 Дж или
ющий электрический импульс нужной вая тахикар- максималь- 150-200
продолжительности и мощности (изме- дия без пуль- ной мощно- Дж
ряется в Джоулях). По форме импульса са сти
дефибрилляторы делят на монофазные
и бифазные. Последние считаются Кардиоверсия
наиболее эффективными.
Показания [1]
Внимание. Если вы не знаете, к како- 1.Фибрилляция (мерцательная арит-
му типу устройств относится ваш мия) или трепетание предсердий
дефибриллятор, считайте его мо- а. Фибрилляция или трепетание пред-
нофазным. сердий давностью более 48 ч (или неиз-
вестной давности) при условии антикоа-
Дефибрилляция гулянтной терапии в течение 3-4 недель
Проводится при перечисленных ниже с поддержанием MHO в диапазоне 2-3;
нарушениях ритма. б. Пароксизм фибрилляции или трепе-
При проведении сердечно-легочной тания предсердий, сопровождающийся
реанимации дефибрилляция при указан- нарушением гемодинамики или другими
ных нарушениях ритма должна быть вы- опасными состояниями:
полнена как можно раньше. Если с мо- стенокардией;
мента фатального нарушения ритма инфарктом миокарда;
сердца прошло более 3 минут, дефи- отеком легких;
брилляции должен предшествовать не- артериальной гипотонией;
прямой массаж сердца. сердечной недостаточностью;
в. Фибрилляция или трепетание пред-
Дети: начальная мощность приблизи- сердий любой давности в отсутствие
тельно 2 Дж/кг массы тела, повторная тромбов в левом предсердии и ушке ле-
дефибрилляция – 4 Дж/кг массы тела. вого предсердия по данным чреспище-
водной ЭхоКГ;
- 436 -
г. Фибрилляция или трепетание пред- терапии и данных чреспищеводной
сердий давностью менее 48 ч (целесо- ЭхоКГ;
образность антикоагулянтной терапии 7. Противопоказания к анестезии.
зависит от риска эмболических осложне-
ний).
Подготовка к плановой кардиовер-
2. Предсердные тахикардии; сии
3. АВ-узловая реципрокная тахикар- Пациент должен подписать согласие на
дия; проведение кардиоверсии;
4. Реципрокные тахикардии с участи- Перед проведением анестезии пациент
ем дополнительных путей проведе- в течение 4 часов не должен принимать
ния. пищу и жидкость;
Больным перед плановой кардиовер-
Выбор начальной мощности раз-
сией показана чреспищеводная ЭхоКГ
ряда для выявления тромбов в левом пред-
Показания для проведения кардиовер- сердии. Стандартная ЭхоКГ в этом
сии и рекомендуемая начальная мощ- плане недостаточно информативна;
ность разряда для взрослых пациентов: Рекомендуется отмена сердечных гли-
Мощность импульса в козидов за 3-4 дня до процедуры;
Вид аритмии
джоулях Уровень калия должен быть 4,0-5,0
монофаз- бифаз- ммоль/л.
ный ный
Анестезиологическое обеспечение
Стабильная
мономорфная Больные, которым проводится кар-
100 Дж 100 Дж диоверсия, нуждаются в выключении со-
желудочковая
тахикардия знания. Подготовка, предоперационное
Фибрилляция 200-360 обследование, оснащение – общеприня-
360 Дж тые в анестезиологии. Мониторинг –
предсердий Дж
Трепетание 50-100 стандартный.
50-100 Дж Особенности: в/в анестезия поверх-
предсердий Дж
ностная и кратковременная – обратите
Пароксизмаль-
внимание на рекомендуемые дозы ане-
ная наджелу- 50-100
50-100 Дж стетиков. Анестезия, как правило, прово-
дочковая тахи- Дж
кардия дится с сохранением спонтанного дыха-
ния у больного.
Противопоказания Кардиоверсия производится, как
1. Тромбы в предсердиях в отсутствие только больной утрачивает сознание
показаний к экстренной кардиоверсии; (плавающие глазные яблоки, утрата ре-
2. Синусовая тахикардия; чевого контакта) – в условиях поверх-
3. Тахикардии, обусловленные повышен- ностной анестезии. Из-за сниженного
ным автоматизмом: сердечного выброса время наступления
анестезии может быть увеличено.
 Политопная предсердная тахикардия; Не спешите увеличивать дозу анесте-
 Ускоренный АВ-узловой ритм. тика больше рекомендуемых значений –
4. Гликозидная интоксикация; это чревато развитием гипотензии и
5. Тяжелые электролитные нарушения в угнетения дыхания. Наготове должны
отсутствие показаний к экстренной кар- быть наборы для интубации трахеи, про-
диоверсии; ведения временной ЭКС.
6. Фибрилляция предсердий неизвестной Рекомендуем заранее развести в
давности в отсутствие антикоагулянтной шприце 1 мг эпинефрина в 10,0 мл 0,9%
натрия хлорида на случай резкого паде-
- 437 -
ния артериального давления – вводить
по 1 мл болюсом в случае необходимо-
сти.
Внимание. Не включайте в премеди-
кацию наркотические анальгетики и
атропин.
Выполнение
1. Преоксигенация;
2. Внутривенная анестезия, используется
один из перечисленных ниже препара-
тов:
Пропофол 40-80 мг, препарат выбора;
Мидазолам 5-15 мг, не очень удобен
из-за длительной седации; Но с такой же эффективностью, в за-
Тиопентал натрия 1% – 100-200 мг; висимости от ситуации, можно использо-
вать другие варианты расположения
Кетофол (пропофол 100 мг + кетамин
электродов, например передне-заднее,
100 мг) – 3-6 мл смеси, показан при ги- когда один электрод располагается око-
потензии у пациента. ло грудины слева приблизительно на
уровне четвертого межреберья, а второй
Все перечисленные препараты вво- – напротив него со стороны спины. Или:
дить очень медленно. передне-левое подлопаточное и пе-
редне-правое подлопаточное.
Аппаратура
Дефибриллятор с ЭКГ-монитором и
Если у больного имеется имплан-
наружным электрокардиостимулято- тированный кардиостимулятор
ром; или кардиовертер-дефибриллятор
Запасной дефибриллятор;
При дефибрилляции, кардиоверсии у
ЭКГ-монитор с электродами; пациентов с имплантированными элек-
Гель для электродов. трокардиостимуляторами электроды
обычно устанавливают в передне-заднем
Внимание. Дефибриллятор может или передне-боковом положении.
сломаться в самый неподходящий Не стоит располагать электрод непо-
момент, что может грозить не- средственно над имплантированным
предсказуемыми последствиями для устройством. Стараются выбрать такую
пациента. Запасной дефибриллятор, позицию, чтобы расстояние между элек-
пусть простой конструкции, позво- тродами и кардиостимулятором было > 8
лит избежать проблем. см.
Внимание. После проведенной проце-

Как правильно расположить элек- дуры, проведите проверку работы
троды дефибриллятора при дефи- кардиостимулятора или кардиовер-
брилляции и кардиоверсии тера-дефибриллятора.
Стандартным расположением счита-
ется передне-боковое расположение
Порядок проведения дефи-
электродов: один – справа под ключицей брилляции и кардиоверсии
около грудины, второй – слева над вер- 1. Убедитесь, что сознание у больного
хушкой сердца (см. Рис 1). отсутствует. При проведении кардиовер-
сии с целью выключения сознания про-
- 438 -
водится кратковременная анестезия (см. 5. Включите дефибриллятор и задайте
стр. 437). Освободите грудную клетку от необходимую энергию разряда (см. ре-
одежды. комендации стр. 435);
Внимание. Перед проведением разря- 6. Для включения синхронизированного

да отключите кислород, если боль- режима нажмите на кнопку «SYNC» или
ной его получал ранее. «Синхронизировано», если планируется
проведение кардиоверсии.
2. Если есть запас времени, наладьте
проведение мониторинга: ЭКГ, неинва- Внимание. Ни в коем случае не вклю-
зивное АД, SpO2. чайте синхронизированный режим,
3. На электрод наносят слой токопрово- если планируется проведении дефи-
дящего геля, следя, чтобы он равномер- брилляции. Дефибриллятор может
но покрыл электрод. Или используйте в не сработать.
качестве прокладки марлевые салфетки, 7. Нажмите на кнопку заряда. При этом
обильно смочив их 0,9%, а еще лучше – электроды прижмите к телу пациента с
7-10% раствором натрия хлорида. усилием 8-10 кг.
Внимание. Проследите, чтобы не Внимание. Нельзя заряжать дефи-

был нанесен на электроды, по ошиб- бриллятор, держа электроды в воз-
ке, Эхо-гель, предназначенный для духе.
проведения ультразвуковых иссле-
дований. Это связано не только с безопасно-
стью персонала, но и с особенностью
В случае использования бифазных работы современных дефибриллято-
дефибрилляторов с той же эффективно- ров некоторых фирм – они рассчиты-
стью применяют клейкие одноразовые вают мощность разряда с учетом меж-
электроды для дефибрилляторов. электродного импеданса (полное со-
К тому же они, по сравнению с много- противление) конкретного пациента.
разовыми электродами, обеспечивают
более стабильную ЭКГ-картинку на мо- 8. Убедитесь, что никто из персонала
ниторе. не касается больного и кровати, на ко-
торой он лежит;
Внимание. В том случае, если вы
пользуетесь монофазным дефи- 9. Дайте команду «Разряд!» и нажмите
бриллятором, не применяйте одно- на кнопку «разряд»;
разовые электроды для дефибрил-
ляторов, так как в этом случае эф- 10. Если разряд выполнен эффективно,
фективность дефибрилляции или то у пациента непроизвольно сокраща-
кардиоверсии снижается [2]. ются мышцы грудной клетки;
4. Расположите на грудной клетке паци- 9. После произведенного разряда по

ента электроды в соответствии с реко- показаниям ЭКГ-монитора оценивают,
мендациями (см. раздел «Размещение произошло ли восстановление пра-
электродов дефибриллятора» стр. 417) и вильно сердечного ритма. При возник-
согласно маркировки дефибриллятора – новении фибрилляции желудочков,
электрод с надписью «Apex», или элек- проводят немедленную дефибрилля-
трод красного цвета (положительный), цию;
располагают над верхушкой сердца.
- 439 -
Внимание. Если нарушение ритма не Постконверсионные аритмии. Фибрил-
удается прекратить с помощью ляция желудочков требует проведения
первого импульса, энергия после- повторной дефибрилляции. Другие,
дующих импульсов должна быть например, предсердные и желудочко-
повышена, если это возможно. вые экстрасистолы обычно не требуют
специального лечения;
Осложнения общей анестезии. Лечение
Возможные причины неэф- в зависимости от вида осложнения;
фективности дефибрилляции Ожоги кожи возникают вследствие пло-
и кардиоверсии хого контакта электродов с кожей, ис-
Неправильное расположение элек- пользования повторных разрядов с
тродов: большой энергией. Сразу после проце-
Используйте другой вариант располо- дуры на пораженную кожу наносится
жение электродов; мазь, содержащая кортикостероид;
Гель на электродах отсутствует или Мышечная боль вследствие непроиз-
его слишком мало (высокое сопро- вольного сокращения мышц. Пациент
тивление кожи): должен быть заранее об этом преду-
Убедитесь, что используется подходя- прежден;
щий для этих целей гель. Повторно Артериальная гипотензия. Проходит
смажьте электроды гелем; самостоятельно, иногда требует вве-
дения вазопрессоров. Дофамин чаще
Электроды недостаточно плотно при- других препаратов этого класса вызы-
жаты к грудной клетке: вает нарушения ритма;
Прижмите электроды с усилием 8-12 кг Отек легких изредка возникает через 1-
и повторите попытку дефибрилляции; 3 часа после восстановления синусово-
го ритма, особенно у больных с дли-
Слишком низкая энергия дефибрил- тельно существовавшей фибрилляцией
ляции: предсердий.
Увеличьте мощность разряда и повто-
рите попытку; Литература
1.Кардиология; Б. Гриффин, Э. Тополь Издатель-

Недостаточное насыщение миокарда ство: Практика 2008г. ID 4127585
кислородом: 2. Ian Jacobs, Co-Chair, Kjetil Sunde, et al. 2010
Проводите сердечно-легочную реани- International Consensus on Cardiopulmonary Resus-
мацию и через несколько минут повто- citation and Emergency Cardiovascular Care Science
With Treatment Recommendations vHeart
рите попытку; 2008;94:884-887
Рефрактерная фибрилляция желудоч-
ков: Временная электрокар-
Проводите сердечно-легочную реани-
мацию. В/в введите 300 мг амиодаро- диостимуляция
на и 10 мл 25% магния сульфата. По-
вторите попытку дефибрилляции раз-
Показания к проведению вре-
рядом максимальной мощности; менной электрокардиостиму-
ляции (ЭКС)
Осложнения кардиоверсии
Тромбоэмболии легочной артерии и
1. При остром инфаркте миокарда
большого круга кровообращения. Про- Асистолия;
водится соответствующее лечение; Полная блокада сердца;
- 440 -
Блокада правой ножки пучка Гиса с не- При проведении кардиоверсии у боль-
давно возникшей блокадой передней ных с синдромом слабости синусового
или задней ветви левой ножки; узла.
Недавно возникшая блокада левой
Методы временной ЭКС
ножки пучка Гиса;
Атриовентрикулярная блокада II степе- Наиболее доступны и безопасны следую-
ни типа Мобитц II; щие:
Атриовентрикулярная блокада II степе- Наружная (трансторакальная) ЭКС –
ни типа Мобитц I с артериальной гипо- электроды кардиостимулятора наклады-
тензией (при неэффективности атропи- ваются на грудную клетку. Применяется
на); в экстренных ситуациях в качестве про-
Синусовая брадикардия с артериаль- межуточного этапа до начала проведе-
ной гипотензией (при неэффективности ния эндокардиальной временной или по-
атропина). стоянной ЭКС. А также в качестве про-
филактической меры на случай вероят-
2. Брадикардии ных аритмогенных осложнений при про-
Полная атриовентрикулярная блокада с ведении манипуляций (см. стр. 439 – по-
обмороком или предобморочным состо- казания для ЭКС) у больных. Поскольку
янием или частотой сокращения желу- используют высокоамплитудные (до 200
дочков < 40/мин; мА) и большой длительности (20-40 мс)
импульсы, процедура сопровождается
Атриовентрикулярная блокада II степени выраженными болевыми ощущениями.
или отказ синусового узла, если они вы- Что требует, если сознание у больного
зывают обморок или предобморочное сохранено, проведения глубокой седа-
состояние; ции и анальгезии;
Синусовая или узловая брадикардия Эндокардиальная ЭКС – электрод кар-
(при расстройстве гемодинамики или не-
диостимулятора проводится в полость
эффективности атропина);
сердца. Наиболее универсальный и эф-
3. Купирование тахикардий фективный метод, но требует для вы-
Учащающая предсердная ЭКС исполь- полнения запаса времени и наличия
зуется для купирования трепетания обученного персонала. При его выпол-
предсердий I типа, наджелудочковых та- нении встречаются осложнения: пневмо-
хикардий с участием АВ-узла; торакс, перфорация сердца, инфекция,
Временная эндокардиальная ЭКС пока- кровотечение и тромбоз и др;
зана при желудочковых тахикардиях,
возникающих на фоне брадикардии. В Чреспищеводная ЭКС – электрод для
частности при рецидивирующей пируэт- стимуляции устанавливается в пищево-
ной тахикардии на фоне удлинения ин- де на уровне левого предсердия сердца.
тервала QT.
Из пищевода очень редко (≈ 5% случаев)
4. Профилактическая установка удается навязать стимуляцию желудоч-
В пред/интраоперационном периоде при ков [1], т.е. метод неэффективен при A-
синдроме слабости синусового узла, ат- V блокадах. Если говорить о неотлож-
риовентрикулярной блокаде II степени ной помощи, то показания для примене-
типа Мобитц I (с периодами Венкебаха), ния чреспищеводной ЭКС довольно
блокаде ножек пучка Гиса (включая ограниченные: купирование трепетания
двухпучковую блокаду) при наличии в предсердий I типа, наджелудочковых та-
анамнезе обморока или предобморочно- хикардий с участием АВ-узла.
го состояния;
- 441 -
ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2,;
3. Переключить дефибриллятор на
функцию пейсмекера и подключите элек-
троды. При асистолии – установить
асинхронный режим. Установить началь-
ную частоту стимуляции – 80 имп/мин.
При остановке кровообращения
начните стимуляцию с максимально воз-
можной силы тока. В остальных случаях
ток увеличивают постепенно – до захва-
та импульсов желудочками. Признаки
захвата импульсов: расширение ком-
Проведение наружной (тран- плекса QRS и появление широкого зубца
сторакальной) ЭКС T на ЭКГ, пальпация пульса на артериях
соответствующей частоты. Установите
1.Больной лежит на спине. Для наружной синхронный режим при наличии соб-
ЭКС используются специальные клея- ственных сокращений сердца пациента;
щиеся электроды. Первый электрод рас-
полагают слева от грудины (Рис.1), ря- 4. Больным, находящимся в сознании,
дом с верхушкой сердца. проводят седацию – чаще назначают
бензодиазепины (мидазолам, диазепам)
в сочетании с наркотическими анальге-
тиками;
5.Определитесь с дальнейшим ведением

пациента. При необходимости, начните
подготовку к установке трансвенозного
эндокардиального электрода для про-
должения кардиостимуляции.
Внутривенная эндокардиаль-
ная ЭКС
Второй – на спине (Рис.2), напротив
первого электрода или (Рис.3) в правой Через катетер, установленный в одну
подключичной области [2]; из вен, электрод для ЭКС проводят в по-
лости сердца. Обычно – в правый желу-
2. Наладьте проведение мониторинга: дочек.
Доступ в большинстве случаев удоб-
нее проводить через правую внутреннюю
яремную или подключичную вены – лег-
че манипулировать электродом во время
установки, реже развиваются тромботи-
ческие осложнения.
Ограниченно используют бедренные
или периферические вены. В зависимо-
сти от возможностей лечебного учре-
ждения, процедуру проводят под визу-
альным контролем: рентгеноскопиче-
ским, ЭКГ, реже – ультразвуковым.
- 442 -
Подготовка жащих навыках быстрое выполнение
1. Проверьте аппаратуру и убедитесь, процедуры.
что дефибриллятор и другое оборудова-
ние для проведения реанимационных Недостатки: требуется специальная
мероприятий находятся в готовности; рентгеновская аппаратура.
2. Уложите больного как при пункции
центральных вен (см. стр. 450). Осуще- 1. Через венозный катетер продвиньте
ствите венозный доступ, установив кате- электрод в правое предсердие и
тер в периферическую вену. Расположи- направьте его к верхушке правого желу-
те электроды для регистрации ЭКГ так, дочка (см. Рис. 4) – последовательность
чтобы они не мешали манипуляциям с а→ с→ е. В этом случае электрод легко
катетером для кардиостимуляции. Под- проходит через трехстворчатый клапан;
ключите монитор (ЭКГ, неинвазивное АД,
SpO2); 2. При возникновении затруднений
3. Обработайте раствором антисептика сформируйте петлю электрода в правом
кожу в месте пункции и изолируйте место предсердии – b. При небольшом поворо-
введения электрода стерильным мате- те и продвижении электрода вперед пет-
риалом; ля должна расправиться прямо через
4. Проверьте, что электрод проходит че- трехстворчатый клапан – d→e.
рез катетер или специальный трансдь-
юсер, который вы будете устанавливать 3. Продвигайте электрод таким образом,
больному. Желательно, чтобы размеры чтобы его конец был направлен прямо к
электрода для временной кардиостиму- верхушке правого желудочка, а он сам
ляции и размеры трансдьюсера совпа- лежал свободно в виде буквы S между
дали между собой. Обычно электроды правым предсердием и правым желудоч-
для ЭКС у взрослых пациентов имеют 5 ком.
или 6 размер по French; Оптимальное положение кончика
5. Выполните катетеризацию централь- электрода – ближе к верхушке правого
ной вены. Считается, что электродом желудочка на его диафрагмальной стен-
обычно легче манипулировать при до- ке.
ступе через правую внутреннюю ярем- Если закрепить кончик электрода в
ную вену, но при доступе через правую диафрагмальной стенке правого желу-
подключичную вену меньше вероятность дочка не удается, можно установить его
смещения электрода при движениях
в выносящем тракте правого желудочка.
больного. Если имеется коагулопатия,
для доступа безопаснее использовать Но в этом положении вероятность сме-
внутреннюю яремную или бедренную щения электрода значительно повыша-
вену. ется, требуется более высокая амплиту-
да импульса для стимуляции.
Методики проведения элек-
трода для кардиостимуляции
через яремную или подклю-
чичную вену
Под визуальным контролем (рент-
генокардиоскопия)
Преимущества: позволяет оптималь-

но расположить электрод, при надле-
- 443 -
Проведение электрода под ЭКГ
контролем
Преимущества: не требуется специ-
альной рентгеновской аппаратуры.
Недостатки: часто возникают труд-

ности при проведении и выбору опти-
мального расположения электрода.
1. Определите приблизительную длину

вводимой части электрода. Для этого
наложите электрод на грудную клетку
больного (см. Рис. 5 – показан прерыви-
стой линией) от павильона катетера (точ-
ка «а») до, примерно, проекции того ме-
ста (точка «б»), в котором он должен бу-
вод правой руки и включить второе (II)

отведение на кардиоскопе или кардио-
графе.
3. Осторожно продвиньте электрод для

дет находиться в желудочке. Замерьте кардиостимуляции со вставленным
это расстояние по меткам на электроде направителем (если он предусмотрен
или сделайте специальную метку на конструкцией катетера) через катетер во
электроде – это послужит вам ориенти- внутреннюю яремную или подключичную
ром, на какую глубину следует вводить вену. Если катетеризация проводилась
электрод. справа, мы получаем ЭКГ (см. Рис.а),
похожую на стандартную ЭКГ в отведе-
2. Присоедините провод грудного отве- нии aVR (с проводом грудного отведения
дения ―V‖ электрокардиографа или кар- ―V‖) – отрицательные
диоскопа к дистальному концу (минус) зубцы Р, Т, низкоам-
электрода для кардиостимуляции с по- плитудный, направ-
мощью зажима типа ―крокодил‖. И вклю- ленный преимуще-
чите режим «грудное отведение» на ре- ственно книзу ком-
гистрирующем устройстве. плекс QRS. Если же
Или подключите дистальный электрод введение электрода выполнялась слева,
к проводу правой руки, а проксимальный то форма получаемой кривой сходна с
– к проводу левой руки, и включите пер- ЭКГ в отведении aVL [3];
вое (I) отведение на кардиографе или 4. При продвижении электрода в верх-
кардиоскопе. нюю полую вену, для ЭКГ характерны
В качестве запасного варианта: к ди- низкоамплитудные, отрицательные зуб-
стальному электроду подсоединить про-
- 444 -
цы Р и Т, небольшой зубец г и достаточ- вену, что приводит к резкому снижению
но глубокий зубец S амплитуды зубца Р, он становится поло-
(Рис. б). жительным, напоминая форму зубца Р
4. При попадании во II отведении ЭКГ,
электрода в правое иногда двугорбым
предсердие амплиту- (рис 1, з). В этом слу-
да зубца Р резко воз- чае электрод оттяги-
растает: по амплитуде вают на себя до по-
он может быть больше явления высокоам-
комплекса QRS. Форма плитудного зубца Р, означающего воз-
зубца Р в разных вращение электрода в правое предсер-
участках правого дие.
предсердия изменяет- 7. Если и повторная попытка ввести
ся: вблизи от верхней электрод в правый желудочек заканчи-
полой вены он может вается его прохождением в нижнюю по-
иметь небольшую лую вену, то следует изменить кривизну
начальную положи- дистальной части электрода (увеличить
тельную и глубокую конечную отрица- или уменьшить), либо изменить про-
тельную фазы, либо странственное расположение электрода
может быть полно- путем осторожного вращения электрода
стью отрицательным по его оси в противоположных направле-
(Рис. в, г). В средней ниях.
и нижней части пра- 8. При попадании
вого предсердия электрода в правый
зубец Р становится желудочек зубец Р
двухфазным, с незначительным преоб- становится положи-
ладанием отрицательной фазы, либо тельным и низкоам-
эквифазным (Рис. д). Контакт между плитудным. Амплиту-
электродом и эндокардом правого пред- да комплекса QRS
сердия сопровождается подъемом сег- резко возрастает, до-
мента PQ(R) (Рис. е). Степень этого стигая величины 5-10
подъема пропорциональна давлению, мВ и более. Зубец Т,
оказываемому как правило, бывает
электродом на отрицательным, глу-
эндокард: при от- боким.
тягивании элек- 9. Подъем сегмента ST означает, что
трода на себя кончик электрода касается стенки право-
подъем сегмента го желудочка (Рис. и);
PQ исчезает;
5. При попадании 10. Удалите направитель. Попросите
электрода в наруж- больного изменить положение тела, по-
ное отверстие коро- кашлять. Если вид ЭКГ не изменился,
нарного синуса пред- зафиксируйте электрод в данном поло-
сердная осцилляция жении с помощью лейкопластыря.
на ЭКГ становится
полностью положи- 11. Если произошло смещение электро-
тельной (Рис. 1, ж). да, и вид ЭКГ изменился, вставьте
6. При дальнейшем направитель и осторожно немного (0,5-2
продвижении вперед см) измените положение электрода, ста-
электрод может попасть в нижнюю полую
- 445 -
раясь достичь стабильного положение 3. Введите электрод таким образом, что-
электрода. бы его баллон гарантировано вышел бы
12. После того, как стабильное положе- за пределы венозного катетера (транс-
ние электрода достигнуто, зафиксируйте дьюсера). Раздуйте баллон воздухом из
электрод и катетер в данной позиции с предназначенного для этих целей шпри-
помощью лейкопластыря. ца. Обратить внимание, что на шприце
есть специальная метка, которая уста-
навливает необходимый для введения
Проведение «плавающего» («бал- объем воздуха, обычно – 1-1,5 мл.
лонного») электрода под ЭКГ кон- 4. Введите электрод до ранее намечен-
тролем ной метки и затем сдуйте баллон.
Преимущества: не требуется специ- 5. Подключите ЭКГ монитор или электро-
альная рентгеновская аппаратура, об- кардиограф, как это описано в предыду-
легчено проведение электрода у боль- щем разделе (Стр. 443, Б. Проведение
шинства больных. электрода под ЭКГ контролем). Убеди-
тесь, что конец электрода находится в
Недостатки: часты случаи дислокации правом желудочке. Если нет – переме-
электрода. При выраженной дилатации щая электрод, добейтесь правильного
полостей сердца, значительной три- положения электрода.
куспидальной регургитации, ЧСС<30
уд/мин, асистолии, установить этот Проведение кардиостимуля-
тип электрода, зачастую, невозможно. ции
Присоедините электрод к кардиостиму-
1. Определите приблизительную длину лятору в соответствии с цветовой марки-
вводимой части электрода. Для этого ровкой.
наложите электрод на грудную клетку При этом эндокардиальный (дисталь-
больного (см. Рис. 5 стр. 443 – показан ный) минусовой электрод подключают к
прерывистой линией) от павильона кате- катоду (–) стимулятора, а положитель-
тера (точка «а») до, примерно, проекции ный (индифферентный) электрод под-
того места (точка «б»), в котором он ключают к аноду (+);
должен будет находиться в желудочке.
Определение порога стимуляции
Замерьте это 1. Установите на шкале кардиостимуля-
расстояние по тора режим «demand» (по требованию),
меткам на элек- частоту навязываемого ритма больше на
троде или сде- 10-15 ударов/мин собственного ритма
лайте специаль- сердца пациента и величину стимула 3
ную метку на ма. И включите кардиостимулятор.
электроде – это Что должно привести к навязыванию
послужит вам ритма (см. Рис. 7);
ориентиром, на
какую глубину
следует вводить
электрод;
2. Определите и запомните длину цен-
трального венозного катетера (трансдь-
юсера), через который электрод будет
вводиться. Проверьте, что баллон легко
надувается и сдувается (см. Рис. 6);
- 446 -
2. Если навязать ритм не удается, необ- 7. Фиксируйте электрод швом или лейко-
ходимо найти лучшую позицию электро- пластырем к коже в месте введения и
да. прикройте это место повязкой. Свобод-
3. Постепенно уменьшайте амплитуду ный конец электрода необходимо свер-
импульсов до прекращения захвата сти- нуть в форме петли и зафиксировать на
мула, когда частота сердечных сокраще- коже лейкопластырем.
ний внезапно падает, и стимулы уже не 8. Проведите рентгенологическое ис-
вызывают последующих сокращений следование грудной клетки и убедитесь
сердца. Оптимальным считают порог в правильном положении электрода и
стимуляции < 1 ма. Более высокий порог отсутствии пневмоторакса. При пра-
стимуляции приемлем, если были за- вильном расположении конец электро-
труднения при установке электрода или у да должен находиться вблизи верхушки
пациента снижена чувствительность правого желудочка (см. Рис. 8). При по-
миокарда вследствие обширного ин- падании электрода в коронарный синус
фаркта миокарда или каких-либо других его конец направлен к левому плече-
заболеваний. вому суставу (см. Рис. 8). В прокси-
4. Задайте величину стимула в три раза мальной части коронарный синус при-
больше порога стимуляции. Установи- легает к левому предсердию. Продви-
те режим «demand» (по требованию). нув электрод дистальнее, в большую
При собственном синусовом ритме паци- вену сердца, можно проводить желу-
ента > 50/мин задайте поддерживающую дочковую стимуляцию. Порог стимуля-
частоту кардиостимулятора 50/мин. При ции из коронарного синуса может быть
наличии сердечной блокады или бради- достаточно высоким, зато смещение
кардии установите поддерживающую электрода происходит реже. При попа-
частоту 70-80/мин (при кардиогенном дании электрода в эпикардиальную ве-
шоке – 90-100/мин). ну его положение кажется правильным,
5. Аккуратно удалите расширитель; но он виден более отчетливо и обычно
6. Оцените стабильность положения огибает верхушку. При этом стимуля-
электрода. Попросите пациента энергич- ция неустойчивая, требуется коррекция
но покашлять, чихнуть и глубоко поды- положения элекрода.
шать. Убедитесь на мониторе, что потери 9. Назначьте антибиотик широкого
вызываемых сокращений не наблюдает- спектра, например: цефтриаксон по 1,0
× 2 р/сут в/в.
10. Ежедневно проверяйте порог сти-
муляции. В течение первых нескольких
дней после установления электрода он
обычно возрастает в 2-3 раза по срав-
нению с первоначальной величиной.
Что связано с местным отеком эндокар-
да.
Осложнения
Перфорация
Подозревайте перфорацию сердца при:
появлении загрудинной боли;
отсутствии навязанных сокращений;
стимуляции диафрагмы при низкой ам-
плитуде стимула (3 В или менее).
ся.
- 447 -
Внимание. При подозрении на перфо- с изменением рефрактерного периода
рацию сердца срочно выполните какого-либо его участка. Соответственно,
эхокардиографию и рентгенографию метод эффективен только при аритмиях,
грудной клетки. При выявлении которые обусловлены механизмом ри-
тампонады сердца – дренируйте по- ентри: внутриузловой, орто- и антидром-
лость перикарда. Переставьте ной, предсердной пароксизмальной тахи-
электрод. кардии, трепетании предсердий I типа.
Тахиаритмии Внимание. Трепетание предсердий II

Желудочковые экстрасистолы и непро- типа, фибрилляцию предсердий и
должительная желудочковая тахикардия эктопическую предсердную тахи-
часто встречаются при прохождении кардию ЧПЭС устранить не может.
электрода через трехстворчатый клапан
и не требуют лечения. Внимание. Из-за низкой вероятности
При рецидиве непродолжительной успеха и выраженных болевых ощу-
желудочковой тахикардии убедитесь в щений у больного, не надо пытаться
правильном положении электрода и от- применять ЧПЭС при брадиаритми-
сутствии избыточного провисания элек- ях: полной атриовентрикулярной
трода в области трехстворчатого клапа- блокаде, атриовентрикулярной бло-
на. каде II степени, отказе синусового
узла.
Отсутствие навязанных сокраще-
ний Оснащение
Основные причины: Специальный кардиостимулятор для
Неправильное положение или смеще- ЧПЭС;
ние электрода; Система контроля ЭКГ;
Перфорация желудочка; Дефибриллятор.
Фиброз миокарда (вследствие преды-
дущего инфаркта или кардиомиопатии); Порядок проведения ЧПЭС
Применение лекарственных средств По понятным причинам процедура
(например, антиаритмических средств I проводится натощак или не ранее 2-4
класса); часов после приема пищи.
Плохой контакт электрода и кардио- Объясните больному цели процедуры.
стимулятора. Предупредите, что в процессе ее прове-
Чреспищеводная электрокар- дения могут возникать неприятные ощу-
щения.
диостимуляция (ЧПЭС)
Если позволяет время, назначьте
премедикацию с бензодиазепинами –
Метод ЧПЭС применяют, в основном,
для элекрофизиологических исследова- мидазолам 5 мг или диазепам 5-10 мг в/в
ний сердца. или за 30-40 минут до процедуры в/м.
Но его можно с успехом использовать При выраженном рвотном рефлексе
для купирования наджелудочковых показана поверхностная анестезия носо-
аритмий, в том числе, и рефрактерных к глотки и корня языка путем орошения
медикаментозному лечению. И именно слизистых спреем 10% лидокаина.
об этом аспекте использования ЧПЭС
пойдет речь ниже. 1. Пациент лежит на спине, проводится
Основой купирования пароксизма та- стандартный мониторинг – ЭКГ, пульсок-
хикардии ЧПЭС является "попадание" симетрия, неинвазивное АД;
электрического импульса в круг ри-ентри
- 448 -
2. Установите на специальном
пищеводном электроде рас-
стояние между проксимальным
и дистальным контактами, рав-
ное 2,5-3 см;
3. Введите электрод через нос

в пищевод на глубину 40 см.
точно так, как вводят желудоч-
ный зонд (см. Рис.9);
4. Присоедините провод груд-
ного отведения ―V‖ электро-
кардиографа или кардиоскопа
к
ди-
ста
льному концу обычно соответствует нижней части ле-
(минус) элек- вого предсердия(см. Рис.10).
трода для
пищеводной Другим возможным вариантом установки
стимуляции с электрода является следующий: произ-
помощью водится запись пищеводной электро-
зажима типа граммы последовательно с проксималь-
―крокодил‖. И ного и дистального полюсов пищеводно-
включите го электрода, и он устанавливается в
режим позиции, когда с обоих полюсов запи-
«грудное от- сана наиболее сходная электрограмма
ведение» на с максимальной амплитудой зубца P
регистриру- [4].
ющем Как правило, для этого электрод дол-
устройстве. жен находиться на глубине 35-45 см от
Или подключите дистальный электрод кончика носа. Зафиксируйте электрод
к проводу правой руки, а проксимальный лейкопластырем;
– к проводу левой руки, и включите пер- 6. К дистальному контакту пищеводного
вое (I) отведение на кардиографе или электрода подключите катод (-), а к
кардиоскопе. проксимальному – анод (+). Но, строго
Необходимо иметь в виду, что при ре- говоря, полярность электродов практи-
гистрации пищеводной ЭКГ изолиния на чески не влияет на эффективность кар-
регистраторе нестабильная из-за непро- диостимуляции;
извольного сокращения стенок пищево- 7. Установите на кардиостимуляторе
да. Поэтому необходимо перед реги- частоту, превышающую на 10-15 % ча-
страцией ЭКГ выждать какое-то время стоту аритмии, начальную силу тока
для того, чтобы пищевод ―привык‖ к импульса 15 мА, продолжительность
нахождению в нем инородного тела и импульса 10-20 мс;
проводить регистрацию ЭКГ на задержке 8. Предупредите больного, что возмож-
дыхания. ны неприятные ощущения в области
5. Осторожно перемещая электрод сердца. Включите стимулятор и нажми-
вглубь или наружу, выберите положение, те на кнопку «стимуляция» на 1-5 сек,
где регистрируется максимальная поло- наблюдая за кардиомонитором, про-
жительная амплитуда зубца Р, что изошел ли захват импульса.
- 449 -
9. Повторяйте попытки стимуляции и по- Противопоказано проведение зал-
вышайте ток стимуляции, пока не про- повой, частой и сверхчастой ЧПЭС при
изойдет стабильное навязывания ритма. наличии антерограднных дополнитель-
ных путей проведения с коротким ре-
Основные способы восстановле- фрактерным периодом и высокой (более
ния ритма при ЧПЭС 200-300 имп/мин.) предсердно-
Как уже упоминалось выше, метод желудочковой проводимостью [3].
ЧПЭС эффективен только при аритмиях, У таких пациентов, а также при любых
которые обусловлены механизмом ри- формах тахикардии для восстановления
ентри: внутриузловой, орто- и анти- синусового ритма может применяться
дромной, предсердной пароксизмаль- программированная ЧПЭС.
ной тахикардии, трепетании предсер- Для этого необходим кардиостимуля-
дий I типа. тор, воспринимающий зубец Р или зубец
R на наружной ЭКГ и дающий возмож-
Залповая стимуляция ность наносить на сердце импульс (или
Наиболее часто применяемый способ. залп импульсов) через 10-20 мс с регу-
Наносится асинхронный залп электриче- лируемой от 400 до 100 мс задержкой от
ских импульсов в количестве 3-20 с ча- каждого зубца Р или R.
стотой следования импульсов 200-400 в Постепенно уменьшая задержку экс-
минуту длительностью от 1 до 3 секунд. трастимула, попадают в зону кардиоцик-
При неэффективности, залповую ЧПЭС ла (так называемое "окно" тахикардии), в
повторяют несколько раз, увеличивая которой экстрастимул способен прервать
число импульсов. механизм ри-ентри и восстановить сину-
совый ритм.
Сверхчастая стимуляция В случае невозможности восстанов-
Если синусовый ритм не восстановился, ления синусового ритма одиночным про-
приступают к сверхчастой ЧПЭС, сту- граммированным стимулом применяют
пенчато увеличивая частоту стимуляции программированную ЧПЭС залпом им-
(до частоты 1200 имп/мин), длительность пульсов, при этом возможно изменение
подачи импульсов – 1-3 сек. В подавля- не только числа импульсов и задержки
ющем большинстве случаев этими вида- первого стимула от зубца Р или R, но и
ми ЧПЭС можно купировать пароксизмы задержки между стимулами в залпе.
тахикардии.
Осложнения
Частая стимуляция Если фибрилляция предсердий имеет
Установите на чреспищеводном кардио- нормосистолическую форму и длительно
стимуляторе частоту, превышающую на сохраняется, исследование прекращают
10-15 % частоту аритмии. и оставляют больного под наблюдением.
Увеличивайте частоту стимуляции, При пароксизме фибрилляция пред-
пока не восстановится синусовый ритм сердий с высокой частотой желудочково-
или произойдет переход аритмии в го ритма, особенно при резком ухудше-
стойкую фибрилляцию предсердий нии состояния больного, проводят кар-
Частую ЧПЭС проводят в течение 2-15 диоверсию.
секунд; В более легких случаях назначают
антиритмики (см. стр. 161).
Внимание. Если при проведении ЧПЭС В редких случаях ЧПЭС может прово-
развилась фибрилляция предсердий, цировать развитие аритмий в виде же-
не пытайтесь ее устранить при по- лудочковых тахикардий или фибрил-
мощи чреспищеводной стимуляции – ляции предсердий с высокой частотой
это бесполезно. проведения к желудочкам.
- 450 -
Последнее особенно опасно у пациен- торакс, тромбозы, кровотечение) по
тов с WPW синдромом, имеющих высоко сравнению с катетеризацией подключич-
активные ДПЖС (дополнительные пред- ной вены;
сердно желудочковые соединения), так В то же время в каких-то случаях удоб-
как может привести к развитию фибрил- нее использовать подключичный доступ,
ляции желудочков. например: при гиповолемии, двигатель-
К менее тяжелым осложнениям отно- ном возбуждении, низком АД у больного
сятся: носовые кровотечения, ущемле- и т.д.;
ние электрода в носовых ходах, болез- Катетеризация бедренной вены ассоци-
ненность под контактами во время сти- ируется с повышенным риском инфекци-
муляции. онных и тромботических осложнений. И
Сокращение диафрагмы и мышц груд- используется, как запасной вариант при
ной клетки требует изменения положе- невозможности выполнить центральную
ния электрода и уменьшения амплитуды катетеризацию из другого доступа;
импульса. Облегчить поиск вены, уменьшить риск
осложнений позволяет проведение уль-
Литература тразвукового исследования, позволяю-
щее уточнить индивидуальные особен-
1. Cardiac Arrhythmia: Mechanisms, Diagnosis, and ности расположения венозных стволов
Management.: Philip J. Podrid,Peter R. Kowey.
2001г. пациента.
2.Temporary cardiac pacing Michael D Gammage
Heart 2000;83:715-720 doi:10.1136/heart.83.6.715. Внимание! Если попытка катетери-
3. Ю.Н.Гришкин. Временная эндокардиальная зации вены закончилась неудачей, не
электрическая стимуляция сердца. Санкт-
Петербургская медицинская академия последи-
упорствуйте и сразу позовите кол-
пломного образования, 1993. - 23 с. легу на помощь – часто помогает
4.Чреспищеводная электрическая стимуляция если не решить проблему, то, по
сердца под редакцией В.А.Сулимова, крайней мере, избежать неприятно-
В.И.Маколкина. Москва «Медицина» 2001 стей в дальнейшем.
Катетеризация цен-
тральных вен Пункция правой внутренней
Выбор венозного доступа яремной вены центральным
Для центрального венозного доступа доступом
чаще используют правую внутреннюю Пациента уложите на спину, руки –
яремную вену или правую подключичную вдоль туловища, голову поверните
вену. влево. Для увеличения наполнения
Это связано с тем, что слева проходит центральных вен и снижения риска
грудной лимфатический проток и возмож- воздушной эмболии придайте положе-
но его повреждение во время катетериза- ние Тренделенбурга (головной конец
ции. А также по внутренней левой яремной стола опускают на 15° вниз), если кон-
вене происходит отток крови от домини- струкция кровати не позволяет это сде-
рующего полушария головного мозга. И в лать – горизонтальное;
случае возникновения гнойных или тром-
ботических осложнений, неврологические Определите положение правой сонной
последствия для пациента могут быть бо- артерии. Внутренняя яремная вена
лее серьезными. располагается поверхностнее, лате-
Считается, что катетеризация внутрен- ральнее и параллельно сонной арте-
ней яремной вены сопровождается рии;
меньшим числом осложнений (пневмо-
- 451 -
Обработайте кожу антисептиком и поддерживая разрежение в шприце, до
ограничьте место пункции стерильными получения крови. Вена расположена
салфетками; поверхностно, поэтому не следует вво-
дить иглу глубже 3-4 сантиметров.
Если вы не обнаружили вену, медленно
извлеките иглу под кожу, поддерживая
разряжение в шприце (т. к. игла могла
случайно проколоть обе стенки вены).
Если получить кровь не удалось, по-
вторите попытку, взяв на этот раз
направление немного медиальнее;
Убедившись, что Вы нашли вену, мож-
но удалить поисковую иглу запомнив
направление пункции, либо оставить ее
на месте, удалив ее после попадания
иглы из набора в вену. Пункция вены
иглой из набора выполняется в
направлении, определенном при поис-
ковой пункции.
Пункция правой подключич-
ной вены
Больного уложите на спину, руки –
Инфильтрируйте кожу и подкожную вдоль туловища, голову поверните
клетчатку над передним краем грудино- влево. Чтобы отвести плечи назад и
ключичнососцевидной мышцы на вниз, между лопатками положите ва-
уровне щитовидного хряща 5 мл 1% лик. Для увеличения наполнения цен-
раствором лидокаина; тральных вен и снижения риска воз-
Поисковая пункция выполняется
внутримышечной иглой с целью лока-
лизовать расположение вены с мини-
мальным риском получить значитель-
ное кровотечение при непреднамерен-
ной пункции артерии.
Также «поисковой иглой» стоит вос-
пользоваться, если есть коагулопатия,
или игла для пункции из набора не-
удобна для вас, или необходимо ввести
катетер большого диаметра. При нали-
чии хороших мануальных навыков, вы,
естественно, от использования «поис-
ковой пункции» может отказаться;
Левой рукой определите ход сонной
артерии. Иглу введите чуть латераль- душной эмболии придайте положение
нее (приблизительно 1 см) артерии под Тренделенбурга (головной конец стола
углом 45° к коже по направлению к опускают на 15° вниз), если конструк-
правому соску у мужчины или правой ция кровати не позволяет это сделать –
верхней передней подвздошной ости у горизонтальное;
женщин. Продвигайте иглу медленно,
- 452 -
Нащупайте яремную вырезку грудины, Инфильтрируйте кожу и подкожную
грудино-ключичное и акромиально- клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаи-
ключичное сочленения; на;
Обработайте кожу раствором антисеп- Надсеките кожу скальпелем с неболь-
тика и ограничьте место пункции сте- шим лезвием;
рильными салфетками;
На 2 см ниже паховой связки определи-
Точка пункции находится на 2-3см ниже
те ход бедренной артерии двумя паль-
ключицы, на границе средней и меди-
альной трети ее. Инфильтрируйте кожу цами левой руки. Иглу вводят на 1 см
и подкожную клетчатку вокруг места медиальнее бедренной артерии под уг-
пункции 5-10 мл 1% раствором лидока- лом 30° к коже и направляют ее по ходу
ина. вены, поддерживая разрежение в
Введите иглу через указанную точку до шприце, до получения крови. Вена
соприкосновения с ключицей. Посте- обычно расположена на глубине 2-4 см
пенно продвиньте конец иглы вниз так, от поверхности кожи. В качестве иглы
чтобы она оказалась сразу под ключи- удобно использовать периферический
цей. Затем поверните и направьте венозный катетер G14-16, предвари-
иглу на яремную вырезку. Медленно тельно убедившись, что он пропускает
продвигайте иглу вперед, поддерживая проводник;
разрежение в шприце, до получения Если вы не обнаружили вену, медленно
крови. Срез конца иглы должен быть извлеките иглу, поддерживая разряже-
повернут в сторону сердца – это ние в шприце. Промойте иглу и убеди-
увеличивает вероятность правиль- тесь, что она проходима. Повторите
ной установки катетера. Старайтесь попытку, направляя иглу немного пра-
держать иглу параллельно плоскости вее или левее от первоначального ме-
кровати (во избежание пункции под- ста пункции.
ключичной артерии или плевры);
Если вы не попали в вену, медленно
Введение катетера по Сель-
извлеките иглу под кожу, поддерживая дингеру
разряжение в шприце. Промойте иглу и Сразу после пункции вены убедитесь,
убедитесь, что она проходима. Повто- что кровь легко поступает в шприц;
рите попытку, взяв направление вкола Отсоедините шприц, удерживая иглу на
немного краниальнее. месте. Старайтесь опираться кистью на
тело больного, чтобы минимизировать
Пункция правой бедренной риск миграции иглы из просвета вены.
вены Закройте павильон иглы пальцем во
Положение пациента на спине, с под- избежание попадания воздуха;
ложенным под ягодицы валиком. Ногу Введите в иглу гибкий конец проводни-
следует несколько отвести и развер- ка. Если возникает какое-либо сопро-
нуть кнаружи. Определите пульсацию тивление продвижению проводника,
бедренной артерии ниже паховой связ- осторожно поверните его, и попробуйте
ки: бедренная вена располагается ме- продвинуть. Если это не помогло – ме-
диальнее; таллический проводник удалите. Снова
Обработайте кожу антисептиком и оцените аспирацию крови из вены. Из-
ограничьте место пункции стерильными мените угол наклона иглы или поверни-
салфетками;
- 453 -
те ее, проверьте поступление крови в Установка катетера под ЭКГ кон-
шприц. Повторите попытку. тролем
Установка катетера под ЭКГ контро-
Внимание! Если не удалось провести лем позволяет оптимизировать его по-
проводник из пластика, во избежание ложение и уменьшить вероятность
срезания, он должен удаляться обя- осложнений.
зательно вместе с иглой.
1.Катетер промывают физиологическим
раствором. В катетер вводят металличе-
После заведения проводника в вену на
ский проводник, так, чтобы он не выхо-
половину его длины удалите иглу; дил за пределы катетера (на некоторых
Перед введением дилататора надсеки- проводниках есть специальная метка).
те кожу скальпелем с небольшим лез- Или через заглушку катетера вводится
вием; металлическая в/м игла и катетер запол-
Введите по проводнику дилататор. няют 7,5% раствором натрия хлорида.
Старайтесь брать дилататор пальцами На иглу надевают заглушку;
ближе к коже, чтобы избежать перегиба
проводника и дополнительной травмы 2.Присоедините провод грудного отве-
дения ―V‖ электрокардиографа или кар-
тканей, а то и вены. Нет необходимо-
диоскопа к игле или проводнику с помо-
сти вводить дилататор на всю дли- щью зажима типа ―крокодил‖. И включите
ну, достаточно создать туннель в коже режим «грудное от-
и подкожной клетчатке без проникнове- ведение» на реги-
ния в просвет вены; стрирующем устрой-
Извлеките дилататор и введите кате- стве. Или к дисталь-
тер. Удалите проводник. Проведите ас- ному электроду под-
пирационную пробу. Свободный ток соединить провод
крови свидетельствует о том, что кате- правой руки и вклю-
тер находится в просвете вены. чить второе (II) отве-
дение на кардиоско-
пе или кардиографе;
Контроль правильного поло- 3. Если конец катете-
жения дистального конца ра находится в пра-
яремного или подключичного вом желудочке, на
экране монитора ви-
катетера дим высокоампли-
Конец катетера должен находиться в по- тудный (в 5-10 раз больше обычного)
лой вене. комплекс QRS (Рис.а). Медленно подтя-
При высоком расположении катетера гивая катетер, видим снижение амплиту-
в верхней части полой вены, конец его
может упираться в противоположную
стенку вены, что затрудняет проведение
инфузий и способствует формированию
пристеночного тромба.
Нахождение катетера в полостях
сердца вызывает нарушения ритма, уве-
личивает риск перфорации сердца.
- 454 -
ды комплекса QRS, но при этом зубец P На рентгенограмме грудной клетки в
остается очень высоким, что указывает передней проекции у взрослых конец
на нахождение катетера в предсердии катетера должен располагаться не бо-
(Рис.б). лее чем на 2 см ниже линии, соеди-
Дальнейшее подтягивание катетера няющей нижние концы ключицы. Эта
приводит к нормализации амплитуды линия разделяет верхнюю полую вену
зубца P (Рис. в). Еще приблизительно на на два участка, расположенных ниже
1 см подтягиваем катетер - это и есть верхней границы перикарда и выше
оптимальное положение катетера в нее;
верхней полой вене. Если катетер вводят в нижнюю полую
вену, его конец должен располагаться
ниже уровня диафрагмы.
Возможные осложнения
Пункция артерии
При случайной пункции артерии прижи-
майте место пункции в течение 5-10 мин,
затем повторите венепункцию.
Пневмоторакс/гидроторакс
4. Зафиксируйте катетер к коже швом У пациента, находящегося на ИВЛ, воз-
или лейкопластырем. Наложите сте- можно развитие напряженного пневмо-
рильную повязку. торакса. В этом случае даже при не-
Рентгенологический контроль по- большом пневмотораксе необходимо
дренирование плевральной полости.
ложения центрального катетера
Если больной находится на самостоя-
тельном дыхании, при небольшом пнев-
Внимание! После катетеризации мотораксе осуществляют динамическое
внутренней яремной или подключич- наблюдение. При большом, признаках
ной вены необходимо произвести дыхательной недостаточности – дрени-
рентгенографию органов грудной рование плевральной полости.
клетки для подтверждения правиль- Гидроторакс чаще связан с нахожде-
ного расположения катетера и ис- нием конца катетера в плевральной по-
ключения пневмоторакса. лости. Иногда через этот неправильно
установленный катетер жидкость удается
Если больному проводится ИВЛ – рент- эвакуировать, опустив головной конец
генография проводится сразу после ка- стола или кровати.
тетеризации;
Смещение подключичного катетера
При самостоятельном дыхании больно- во внутреннюю яремную вену
го – через 3-4 часа; Положение катетера следует изменить,
так как введение гипертонических рас-
При признаках гемоторакса, пневмото- творов во внутреннюю яремную вену
ракса – рентгенография проводится может вызвать венозный тромбоз.
немедленно. Частые желудочковые экстраси-
столы или желудочковая тахикар-
Определение правильного положения
дистального конца катетера на ретге- дия
нограмме Развитие этих аритмий может указывать,
что конец катетера находится прямо на
- 455 -
трехстворчатом клапане. Подтяните ка- Артерия пальпируется в предполагаемом
тетер на несколько сантиметров назад. месте пункции.
Для обезболивания места пункции и
Инфицирование катетера профилактики спазма артерии, выполня-
Чаще всего происходит инфицирование ется местная анестезия (Рис. А): прово-
Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но дится внутрикожное и параартериальное
у пациентов с иммунодефицитом возбу- введение 1-2 мл 1-2% раствора лидокаи-
дителями инфекции могут стать грамот- на.
рицательные палочки или грибки. Лучше всего использовать специали-
Явные признаки инфицирования кате- зированные наборы для катетеризации
тера: болезненность, покраснение кожи и артерий, но вполне можно обойтись
гнойное отделяемое в месте стояния ка- стандартным периферическим внутри-
тетера. венным катетером.
Возможное инфицирование катетера: Точка вкола – 2-3 см от линии сгиба
при наличии лихорадки или других си- лучезапястного сустава.
стемных признаков сепсиса, но отсут- Катетерную иглу ориентируют срезом
ствии признаков инфицирования в месте вверх, снимают заглушку с катетера [1].
стояния катетера.
Во всех случаях катетер необходимо
удалить, а его конец отправить на бак-
териологический посев, назначить анти-
биотики.
1. Rosen М et al. Handbook о/ Percutaneous Central

1
Venous Catheterization. 2» edn. London. WB. Saun-
ders, 1993.
Катетер 20G на игле вводится примерно
Катетеризация лучевой под углом в 30 градусов (Рис. Б) и про-
двигается в направлении пульсации ар-
артерии терии отдельными толчками по 1 мм, что
Если больной – правша, желательно повышает вероятность попадания в про-
использовать левую руку, и наоборот. свет артерии после ее пункции [2].
Под лучезапястный сустав подклады- После появления из павильона иг-
вают валик, умеренно разгибают кисть, лы пульсирующей алой крови, следует
ладонь и предплечье фиксируют к под-
ставке.
Кожу
уменьшить наклон иглы до 5-10 градусов

в и продвинуть ее еще на 1 мм – Рис. В.
месте пункции обрабатывают антисепти- Убедитесь, что пульсирующее истечение
ком и обкладывают стерильным бельем. крови из павильона иглы сохраняется.
- 456 -
Осторожно зафиксируйте в этом по-
ложении иглу, а другой рукой продвиньте
Внутрикостная инфузия
катетер в просвет артерии на 1-2 см. Внутрикостная инфузия (ВКИ) показа-
Если по игле продолжается пульсирую- на, когда есть угроза для жизни больно-
щее истечение крови, следовательно го, а быстро осуществить венозный до-
конец катетера находится в просвете ступ трудно или невозможно. Метод ча-
артерии. Продвиньте катетер до упора, ще применяется в педиатрической прак-
удалите иглу и подключите магистраль тике.
инвазивного мониторинга – Рис. Г. У взрослых пациентов ВКИ использу-
ют при проведении сердечно-легочной
Закрепите катетер лейкопластырем или

специальной клейкой повязкой. реанимации, анафилактическом шоке,
транспортировках больных в неприспо-
Если после продвижения катетера собленных условиях, обширных ожогах,
истечение крови прекратилось, можно отеках, при проведении неотложных ане-
попытаться исправить положение стезий, например, на фоне судорожного
следующим образом: синдрома или выраженного психомотор-
ного возбуждения у больного [1].
Максимально уменьшите наклон кате-
тера, прижимая павильон катетера к Противопоказания.
кисти больного; Если кость сломана, имеется остео-
Медленно, прерывистыми тракциями миелит пунктируемой кости или воспале-
по 1 мм, подтягивайте катетер до тех ние в месте пункции, естественно, эту
пор, пока не появится истечение крови конечность для ВКИ использовать нель-
из павильона иглы; зя.
Остановитесь; Метод ВКИ не рекомендуется для
Не меняя угол наклона, продвиньте проведения длительной инфузионной
катетер на 1-2 см вглубь. терапии. Во-первых, это неудобно, так
Если повезет, кончик катетера попадет как введение препаратов можно прово-
в просвет артерии, о чем будет свиде- дить, только создавая значительное
тельствовать пульсирующий ток крови давление в игле. Во-вторых, существует
из павильона иглы. риск развития остеомиелита, лечение
которого достаточно сложно.
1. Сайт кардиохирургической реанимации Ленин- Внимание. Перейдите на традицион-
градской Областной Клинической Больницы ный способ введения лекарственных
http://thecardiacicu.com/for_experts/Illustrated_man_r средств, как только такая возмож-
us.html. ность появится. В любом случае
2. Clinical Anesthesiology, 4th Edition G. Edward
Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray ВКИ не должна продолжаться более
http://bentollenaar.com/_MM_Book/Ch.6.htm суток.
- 457 -
Место пункции. Внимание. Если внутрикостной иглы
Для доступа чаще используют нет, для этих же целей вполне
1. Прокимальный эпифиз большеберцо- успешно можно использовать иглы
вой кости. У взрослых – 1-2 см к внут- для эпидуральной анестезии G16-18;
ренней поверхности ноги и 1 см в прок-
симальном направлении от бугристости Признаки правильной установки иг-
большеберцовой кости (верхняя сустав- лы:
ная поверхность большеберцовой кости); В момент, когда игла проникает в спон-
У детей – 1-2 см к внутренней поверхно- гиозное вещество кости, возникает
сти ноги и 1-2 см в дистальном направ- ощущение «провала»;
лении от бугристости большеберцовой Игла должна плотно держаться в кост-
кости. ной ткани, не шататься при попытке ее
2. Передне-верхняя ость подвздошной осторожного покачивания;
кости; После извлечения мандрена из просве-
3. Наружную поверхность пяточной кости та иглы может вытечь (не у всех боль-
- с наружной стороны пятки, отступая на ных) небольшое количество крови;
два поперечных пальца книзу и кзади от Ощущается небольшое сопротивление
наружной лодыжки; при введении растворов шприцем;
Не наблюдается отека тканей в месте
Инструментарий введения внутрикостной иглы.
1. Антисептик для обработки кожи;
2. Шприц 5 мл, заполненный 1-2% рас- Внимание. Если пункция не удалась,
твором лидокаина; нельзя повторять попытку, пунк-
3. Внутрикостная игла 14-16 G или тируя ту же самую кость. Смените
шприц-пистолет для внутрикостных инъ- место пункции.
екций для взрослых;
4. Внутримышечная игла G20. 4. Если больной в сознании, в иглу мед-
ленно вводят 2-3 мл 1-2% раствора ли-
докаина – для уменьшения болевых
Техника внутрикостной инфузии ощущений на введение препаратов, вы-
1. Кожу в месте вкола иглы тщательно званных раздражением барорецепторов,
обрабатывают раствором антисептика; расположенных в костной ткани;
5. Внутрикостное пространство является
2. Кожу и подкожную клетчатку, надкост- специализированной частью сосудистой
ницу обезболивают введением 1-3 мл 1- системы, давление крови в ней в состав-
2% раствора лидокаина (игла вводится
ляет 10-35 мм рт. ст.
«до упора в кость». Больным, находя-
Поэтому внутривенная система
щимся без сознания, анестезию не про-
изводят; стандартной высоты непригодна для
проведения инфузии жидкости внут-
3. Внутрикостную иглу вводят в кость под рикостно.
углом 90 градусов вращательными дви- Введение лекарственных средств
жениями, стараясь, чтобы она не откло- проводят: шприцевыми болюсами,
нялась при этом от оси, на глубину не шприцевым дозаторами или используют-
менее 1,5-2 см. ся растворы в пластиковых мешках с
Или используют шприц-пистолет для устройствами для нагнетания жидкостей
внутрикостных инъекций согласно прила- под давлением (до 300 мм рт. ст.);
гаемой к нему инструкции. Эффектив- 6. Внутрикостно можно вводить те же
ность обоих методов введения внутри- медикаменты, что и в периферические
костной иглы сопоставимы [2]. вены. Но все же гиперосмолярные соле-
вые растворы, препараты для паренте-
- 458 -
рального питания, лучше не назначать. Противопоказания:
Действие лекарственных средств при Облитерация плевральной полости;
внутрикостной инфузии развивается не- Коагулопатия – МНО > 2, тромбоцито-
сколько медленней, по сравнению с
пения < 50×109/л;
внутривенным введением, но особого
Варикозное расширение плевральных
практического значения это не имеет.
вен при портальной гипертензии.
7. Благодаря прочному закреплению иг-
лы в костной ткани, дополнительно ее Методика выполнения торакоцен-
можно не фиксировать. После окончания теза
инфузии в иглу вставляют мандрен и за- Внимание. Перед проведением проце-
крывают асептической повязкой. дуры должна быть выполнена рент-
Осложнения. генография органов грудной клетки.
Остеомиелит, чаще всего ограничен-
При пневмотораксе для удаления воз-
ный, возникает с частотой < 1%. Необ-
духа из плевральной полости пункцию
ходима консультация травматолога;
следует проводить во 2 межреберье по
Болезненность во время инфузии, по-
среднеключичной линии (в положении
является, когда конец иглы расположен
больного сидя) или в 5-6 межреберье по
близко к кортикальному слою кости.
средней подмышечной линии (в положе-
Вводят анальгетики, уменьшают ско-
нии больного лежа на здоровом боку с
рость инфузии. Менять положение иг-
отведенной за голову рукой).
лы, в большинстве случаев, не следу-
ет;
Внимание. При пневмотораксе про-
Экстравазация вводимой жидкости и водите плевральную пункцию толь-
отек конечности. В очень редких случа- ко в самых неотложных случаях
ях – с развитием компартмент- (например, напряженный пневмото-
синдрома. Говорит о недостаточном ракс). В подавляющем большинстве
наблюдении за больным. Инфузию случаев при пневмотораксе должна
прекращают, иглу сразу удаляют. быть выполнена плевральная кате-
Литература теризация.
1. Справочник по оказанию скорой и неотложной
помощи. Под редакцией профессора Е. И. Чазова. При гидро- и гемотораксе пункцию
— М.: Медицина, 1975. можно выполнять в 6-7 межреберье по
2. Current advances in intraosseous infusion - a sys- задней подмышечной или лопаточной
tematic review. Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, линии (ориентир – нижний край лопатки).
Shavit I. Resuscitation. 2012 Jan;83(1):20-6.
Пункция выполняется в положении
Торакоцентез и торако- сидя – больной сидит на краю кровати,
заведя руки за голову или положив их на
стомия прикроватный столик. Медсестра страху-
ет его, придерживая за плечи.
Торакоцентез Если больного нельзя посадить, то
Показания: место для пункции выбирается ближе к
средней подмышечной линии в 5-6 меж-
Установление этиологии плеврального реберье.
выпота;
Удаление плеврального выпота с ле- 1. Обработайте место пункции раствором
чебной целью; антисептика;
Для введения лекарственных средств; 2. Наберите в шприц 10 мл 1% раствора
Экстренное удаление воздуха при лидокаина. В выбранной для пункции
напряженном пневмотораксе.
- 459 -
точке внутримышечной иглой (G22) про- Используйте специальный катетер
ведите послойную анестезию кожи, под- для плевральных катетеризаций. Если
кожной клетчатки, мышц, надкостницу нужного катетера нет и Вы используете
ребра и париетальной плевры. Осторож- для катетеризации плевральной полости
но продвиньте иглу непосредственно над катетер для катетеризации централь-
верхним краем низлежащего ребра в ных вен:
плевральную полость, шприц в положе- Выбирайте для этих целей катетер
нии «поршень на себя». После появле- максимального, из имеющихся в ва-
ния в шприце плеврального содержимого шем распоряжении, диаметра.
иглу извлеките; Сделайте лезвием скальпеля неболь-
3. Возьмите иглу из набора для плев- шое (1/3 диаметра катетера) боковое
отверстие в 3-4 см от дистального кон-
ральной пункции или другую, подходяще-
ца – это резко повысит эффективность
го калибра (G14-18) и длины (8-10 см) и его работы.
подсоедините ее к 10 мл шприцу:
4. В выбранной точке, поддерживая раз- Внимание. Не используйте для дре-
ряжение в шприце (положение «поршень нирования плевральной полости пе-
на себя») медленным и плавным движе- риферические венозные катетеры –
нием прокалывают грудную стенку и па- они слишком тонкостенны и легко
риетальную плевру. Прокол грудной перегибаются.
стенки делают, ориентируясь на верхний
8. Сигналом к извлечению иглы (или ка-
край нижележащего ребра во избежание
тетера) является появление боли в ре-
ранения межреберных сосудов; зультате ее соприкосновения с висце-
5. Если в шприц начинает поступать воз- ральной плеврой, прекращение выделе-
дух или плевральное содержимое, про- ния жидкости, воздуха;
движение иглы сразу прекращают; 9. Если жидкость плохо эвакуируется,
6. Набирают в шприц плевральное со- изменением положение тела больного
держимое для лабораторного исследо- добейтесь увеличения скорости оттока.
вания. При гемотораксе проводят пробу Или подключите на несколько часов к
Ревилуа-Грегуара – если кровь, получен- катетеру через удлинитель отсос низкого
ная из плевральной полости, образует давления. Понятно, что когда у пациента
вместо катетера использовалась игла,
сгустки, то это свидетельствует о про-
подобные манипуляции проводить нель-
должающемся кровотечении из плев- зя;
ральной полости [1]; 10. После окончания процедуры место
7. В зависимости от ситуации, через иглу прокола кожи обрабатывают раствором
проводят проводник и осуществляют ка- антисептика и закрывают стерильной
тетеризацию плевральной полости по марлевой наклейкой.
Сельдингеру (предпочтительный вари- 11. Проведите контрольную рентгено-
ант). Или присоединяют к игле одноразо- графию органов грудной клетки.
вую систему для переливания крови. Ди- Торакостомия
стальный конец системы подключите к
отсосу низкого давления (разряжение Показания
20-30 см вод. ст.), или, если содержимое Пневмоторакс;
плевральной полости представляет жид- Гемоторакс;
кость, просто опустите ее конец ниже
уровня пункции;
- 460 -
Плевральный выпот в значительном ры, ориентируясь на верхний край ниже-
объеме, который не удалось эвакуиро- лежащего ребра;
вать плевральной пункцией; 8. Выполните скальпелем разрез длиной
Гнойные плевриты; 1-1,5 см в межреберье сразу над верх-
ним краем нижележащего ребра. Дренаж
Методика выполнения готовится заранее. Конец дренажа,
Подготовка предназначенный для введения в плев-
1. Уточните локализацию пневмоторакса ральную полость, косо срезается. Отсту-
или плеврального выпота при помощи пив 2-3 см от него, делается 2-3 боковых
рентгенографии органов грудной клетки; отверстия. На 8-12 см выше верхнего
2. Пациент должен находиться в положе бокового отверстия, что зависит от тол-
щины грудной клетки и определяется при
плевральной пункции, вокруг дренажа
плотно завязывается лигатура. Другой
конец дренажа пережимают зажимом.
9. Дальнейшее введение дренажной
трубки в плевральную полость может
проводиться через троакар или откры-
тым способом с помощью зажима. А если
используются дренажи меньшего диа-
метра – по Сельдингеру:
Троакар со вставленным стилетом
нии лежа или полулежа, рука на стороне вращательными движениями вводится в
поражения закинута за голову. На рисун- плевральную полость через разрез, ори-
ке выделен треугольник, где введение ентируясь на появление чувства прова-
дренажа наиболее безопасно (6-4 меж- ла. Затем стилет удаляют и через гильзу
реберье по переднеподмышечной или троакара в плевральную полость вводят
среднеподмышечной линии) (см. Рис. 1); дренажную трубку. После удаления гиль-
3. Обеспечьте венозный доступ и прове- зы трубку осторожно подтягивают из
дение оксигенации через носовой кате- плевральной полости, пока не появится
тер. Рассмотрите целесообразность про- контрольная лигатура.
ведения премедикации (бензодиазепины,
наркотические анальгетики); Открытый способ: через разрез кожи и
4. Наладьте стандартный мониторинг: подкожной клетчатки в плевральную по-
ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД; лость вращательными движениями вво-
5. Определите пятое межреберье по дится дренажная трубка, зажатая кончи-
среднеподмышечной линии (находится ком зажима с острыми браншами. После
на уровне соска у мужчин и основания ощущения чувства провала зажим приот-
молочной железы – у женщин). Марке- крывается, и дренаж другой рукой про-
ром, или иным способом, отметьте дан- талкивается на необходимую глубину.
ную точку; Затем зажим осторожно извлекают,
6. Широко обработайте место пункции удерживая трубку на необходимом
антисептиком и ограничьте кожу сте- уровне.
рильными салфетками; Вокруг трубки накладывают П-
7. Наберите в шприц 20 мл 1% раствора образный шов, герметизирующий плев-
лидокаина. В выбранной для пункции ральную полость. Шов завязывают бан-
точке внутримышечной иглой проведите тиком на шариках. Трубку фиксируют к
послойную анестезию кожи, подкожной коже 1-2 швами, обращая внимание на
клетчатки, мышц и париетальной плев- герметичность швов вокруг трубки
- 461 -
При катетеризации по Сельдингеру (натрия хлорида 0,9%) . Трубку фикси-
используются специальные наборы и руют, чтобы клапан не всплывал и всегда
катетеры для дренирования плевраль- находился в растворе. Клапан препят-
ной полости. ствует попаданию воздуха и содержимо-
го банки в дренажную трубку;
Внимание. Не используйте в каче-
стве дренажей трубки от одноразо- Внимание. Не пережимайте плев-
вых внутривенных систем. Они тон- ральный дренаж даже на короткий
костенные, легко пережимаются. период вплоть до момента его уда-
ления, если больному проводится
10. В случае небольшого пневмоторак- ИВЛ.
са, или при наличии жидкого выпота,
вполне достаточно катетера 10-12 раз- 13. После установки дренажа проведите
мера по шкале French (1Fr = 0,33 мм). контрольную рентгенографию орга-
При гемотораксе – размер дренажной нов грудной клетки.
трубки должен быть не менее 24 Fr
(лучше 28-30 Fr).
Удаление плеврального дренажа
Торакостомия с помощью троакарного При пневмотораксе дренаж удаляют,
катетера, или катетера, установленного если в течение суток не наблюдался
по Сельдингеру, достаточно эффективна сброс воздуха по трубке.
при пневмотораксе, плеврите, но не в В других случаях вопрос о времени
случае гемоторакса. удаления трубки решается индивидуаль-
но. Обычно дренаж удаляют, когда объ-
Внимание. При гемотораксе сразу ем отделяемого из плевральной полости
устанавливайте дренажную трубку становится меньше 100-200 мл/сутки.
большого диаметра (28-30 Fr).
Последовательность удаления
11. Поместите марлевую повязку между 1. Уберите повязку и лейкопластырь,
кожей и дренажной трубкой и прикрепите срежьте шов, который фиксирует трубку;
дренажную трубку к грудной клетке лей- 2. Надавите на кожу рядом с трубкой и во
копластырем. время выдоха удалите дренаж;
3. Завяжите П-образный шов, наложите
12. Через удлинитель подключите дре- марлевую повязку;
нажную трубку к специальному (полост- 4. Проведите контрольную рентгено-
ному) отсосу низкого давления. Разря- графию органов грудной клетки для
жение – 20 см вод. ст. (не выше – 30 см исключения пневмоторакса.
вод. ст.).
Внимание. Ни в коем случае не под- Литература
ключайте дренаж к обычному хирур-
гическому отсосу. Это смертельно 1. D. Laws, E. Neville, and J. Duffy, ―BTS guidelines
for the insertion of a chest drain,‖ Thorax, vol. 58,
опасно для больного. supplement 2, pp. ii55–ii59, 2003.
Другой вариант – дренаж по Бюлау. На Перикардиоцентез

наружном конце дренажной трубки за-
В большинстве случаев перикардио-
крепляют предохранительный клапан –
центез выполняется для устранения
палец от резиновой перчатки с разрезом
тампонады сердца и для уточнения
длиной 1,5-2 см. Или клапан промыш-
этиологии перикардита. Безопаснее все
ленного изготовления.
манипуляции проводить в условиях
Клапан погружают на глубину 3-4 см
операционной.
во флакон со стерильным раствором
- 462 -
перикардиальный выпот переместился в
Внимание. Выполняйте эту проце- передне-нижний синус перикарда;
дуру только в случаях, когда есть 3. Наладьте периферический венозный
полная уверенность в ее необходи- доступ, проведение мониторинга: ЭКГ,
мости. неинвазивное АД, SpO2;
4. Приготовьте все необходимое на слу-
Дело в том, что выполнение этой про- чай проведения реанимационных меро-
цедуры сопровождается достаточно ча- приятий, включая дефибриллятор;
стыми осложнениями.
Так, например, если пункция осу-
ществляется вслепую, а это наиболее
распространенный вариант для неспеци-
ализированных медицинских учрежде-
ний, частота потенциально опасных для
жизни пациента (например, ранение
сердца) осложнений превышает 5%.
Но даже если эта процедура прово-
дится в специализированном учрежде-
нии и под УЗИ контролем, частота тяже-
лых осложнений превышает 1%.
Относительные противопоказания
Коагулопатия, лечение антикоагулян-
тами, содержание тромбоцитов в крови
менее 50×109/л, ограниченный по объему
выпот.
Техника выполнения
Не стоит выполнять перикардиоцентез Если процедура выполняется «всле-
при расслаивающей аневризме аорты, пую», или под контролем ЭКГ, доступ
травматическом гемоперикарде, постин- обычно осуществляется из субксифои-
фарктных разрывах миокарда. Во всех дального доступа (точка Ларрея) – соот-
этих случаях показано хирургическое ветствует вершине угла между левой
вмешательство. реберной дугой и основанием мечевид-
ного отростка слева (см. рис 1).
Подготовка
Внимание. Перед проведением пунк- 1. Наденьте стерильный халат, маску и
ции перикарда должны быть выпол- перчатки. Обработайте кожу груди и
нены рентгенография органов груд- верхней части живота антисептическим
ной клетки и эхокардиография. Если раствором и ограничьте место пункции
пункция будет осуществляться стерильным материалом или используй-
«вслепую» или под контролем ЭКГ, те стерильную пленку;
убедитесь, что имеется достаточ-
ное количество выпота – расстоя- 2. Обезбольте тонкой иглой место вкола,
ние между листками перикарда в введя 2-5 мл 1% раствора лидокаина –
диастолу должно быть > 2 см. точка между мечевидным отростком и
левой реберной дугой. Присоедините
1. Объясните пациенту цель проводимой 10,0 мл шприц с 1% лидокаином к длин-
процедуры и получите его информиро- ной (12-15 см) игле размером 16-18 G
ванное согласие; или (лучший вариант) к длинному внут-
2. Придайте пациенту полусидячее по- ривенному «катетеру на игле».
ложение (30-40 градусов) для того, чтобы
- 463 -
Первый вариант введения иглы (см. столы указывают на контакт иглы с пра-
Рис.1-1): Осуществляют вкол иглой под вым предсердием;
углом 30° к коже (во фронтальной плос-
кости), направляя ее вперед по оси тела,
стремясь, чтобы игла прошла впритирку
с реберным краем.
Вариант два (см. Рис.1 -2). Все то же

самое, но конец иглы направляют на ле-
вое плечо больного. На наш взгляд, вто-
рой вариант предпочтительней, если
планируется осуществить катетеризацию
полости перикарда.
Игла располагается под более поло-
гим углом по отношению к сердцу, что
облегчает проведение проводника и ка- Проведение иглы под контролем
тетера; ультразвуковой кардиографии
3. После того, как конец илы достиг края По контролем ультразвуковой кардио-
реберной дуги, надо проявлять особую графии легче выбрать оптимальную точ-
осторожность. Вводят небольшое к-во ку доступа.
лидокаина (0,5-1,0 мл), затем игла про- Рассмотрите возможность использо-
двигается на 4-5 мм вперед, при этом вания верхушечного или левого па-
поршень шприца все время подтягивают растернального доступа. Легкие служат
на себя. Затем цикл повторяется. препятствием для ультразвука, поэтому
При этом доступе среднее расстояние при проведении иглы через хорошее аку-
от кожи до перикарда у взрослых состав- стическое окно риск пневмоторакса мал.
ляет 6-8 см. Измеряют расстояние до выпота и
замечают направление центрального
Проведение иглы под ЭКГ контро- ультразвуковою луча: направление иглы
лем должно быть точно таким же [1].
Присоедините провод грудного отве- 1. Сразу после получения жидкости от-
дения ―V‖ электрокардиографа или кар- соедините шприц с остатками лидокаина
диоскопа к игле с помощью зажима типа и убедитесь, что из иглы поступает пери-
―крокодил‖. И включите режим «грудное кардиальная жидкость, а не кровь. Если
отведение» на регистрирующем устрой- имеется геморрагический выпот (онколо-
стве. гические заболевания, туберкулез, син-
Или подключите дистальный электрод дром Дресслера и др.), его сложно на
к проводу правой руки, а проксимальный глаз отличить от крови. В таких случаях
– к проводу левой руки, и включите пер- наберите несколько мл жидкости в чи-
вое (I) отведение на кардиографе или стую пробирку. Кровь свернется, окра-
кардиоскопе. шенный кровью выпот – нет. Или вылей-
Если игла находится в полости пери- те несколько миллилитров жидкости на
карда, на ЭКГ появится отрицательный чистую салфетку – равномерное розовое
зубец ST (см. Рис. 2а). окрашивание будет говорить о том, что
Подъем сегмента ST и желудочковые мы имеем дело с выпотом.
экстрасистолы на мониторном отведении 2. Убедившись, что мы имеем дело с
указывают на контакт иглы с правым же- плевральным выпотом, наберите в чи-
лудочком (см. Рис. 2 б). Подъем сегмен- стую пробирку 10-15 мл для проведения
та PQ и частые предсердные экстраси- анализов;
- 464 -
3. Если состояние больного тяжелое за Периодически встречаются: воздуш-
счет тампонады сердца, есть смысл до ная эмболия, пневмоторакс, аритмии
установки катетера аспирировать через (обычно вазо-вагальная брадикардия), а
иглу 50-100 мл выпота. Это значительно также пункция брюшной полости или ор-
улучшит его состояние; ганов брюшной полости. Редкие: отек
4. Установите катетер. Если «катетер на легких, гнойный перикардит, фистула
игле» – удалите иглу. Если нет, исполь- внутренней грудной артерии.
зуйте стандартную методику катетериза-
ции по Сельдингеру. Литература
Внимание. Если нет специальных 1. Кардиология. Редакторы Б. Гриффин, Э. То-

наборов для катетеризации полости поль Издательство: Практика ISBN 978-5-89816-
083-8; 2008 г.
перикарда, используйте только мяг-
кие, с J образным концом проводники. Часть XII. СПРАВОЧНЫЕ
Не вводите расширитель сразу на МАТЕРИАЛЫ
всю его глубину. Катетеры также не
должны быть жѐсткими. Список сокращений
Собственно говоря, к данному пособию
5. Убедитесь, что жидкость свободно ас- этот список почти не имеет никакого от-
пирируется. Закрепите катетер лейко- ношения.
пластырем или капроновым швом. Под- Но позволяет облегчить прочтение
ключите удлинитель к дренажной емко- некоторых отечественных рекомендаций
сти; по интенсивной терапии и помогает рас-
шифровать незнакомые значки на мони-
Внимание. После установки катете- торе аппарата ИВЛ.
ра жидкость из перикарда извлекать
частями, одномоментно не более 1 л, A/CMV ассистируемая контролируе-
чтобы избежать острого расшире- мая вентиляция
ния правого желудочка (“синдром AaDO2 альвеолярно - артериальный
внезапной декомпрессии”). градиент по кислороду
ACLS Advanced Cardiac Life Support
Дренирование перикарда продолжа- AECC Американо Европейская Со-
ется, пока объем выпота, получаемого гласительная Конференция
при периодических аспирациях из пери- ACS острый коронарный синдром
карда (каждые 4-6 ч), не станет < 25 мл. AED Автоматизированный Внеш-
ний дефибриллятор
Осложнения ALI острое повреждение легких
Наиболее серьезное осложнение – APACHE II шкала оценки тяжести состо-
яния больных, поступающих
разрыв и перфорация миокарда и коро- в отделения реанимации и
нарной артерии. интенсивной терапии
Если, несмотря на предосторожности, APRV вентиляция с освобождени-
игла или катетер перфорировали сердце ем давления в дыхательных
и находятся в его полости: иглу удаляют, путях
катетер надо закрепить. В обоих случаях aPTT activated partial thromboplastin
требуется консультация кардиохирурга. time активированное частич-
В качестве альтернативы возможна ное тромбопластиновое вре-
новая попытка пункции перикарда. Если мя
она окажется успешной, операции можно APV вентиляция с автоматиче-
избежать, используя аутотрансфузию ским изменением инспира-
торного давления от цикла к
крови из перикарда.
- 465 -
циклу для достижения за- CPPV непрерывная вентиляция с
данного дыхательного объе- положительным давлением
ма CPR Кардиопульмональная ре-
ARDS острый респираторный дис- анимация
тресс-синдром CSF cerebrospinal fluid ликвор
ARF acute renal failure острая по- CT компьютерная томография
чечная недостаточность CvO2 содержание кислорода в
ASB вентиляция с поддержкой смешанной венозной крови
давлением DBP diastolic BP диастолическое
AssistControl синхронизированная прину- давление
дительная вентиляция Delta R разница между максималь-
ASV адаптивная поддерживаю- ным и минимальным сопро-
щая вентиляция тивлением дыхательных пу-
ATC компенсация сопротивления тей
эндотрахеальной трубки DIC disseminated intravascular
AutoFlow вентиляция по объему с ав- coagulation диссиминирован-
томатическим изменением ное внутрисосудистое свер-
величины и формы инспира- тывание
торного потока DNAR Не делать попытку Возвра-
avDO2 артериовенозная разница по щения к жизни
кислороду EBM доказательная медицина
BiPAP дыхание с двумя положи- ECMO экстракорпоральная мем-
тельными давлениями в ды- бранная оксигенация
хательных путях EXRO2 экстракция кислорода
BIPAP вентиляция с чередованием F число аппаратных дыхатель-
двух уровней постоянного ных циклов
положительного давления FFP свежезамороженная плазма
BP blood pressure кровяное дав- FiO2 фракция кислорода во вды-
ление хаемой газовой смеси
BT bleeding time время кровоте- Flow скорость инспираторного
чения потока
CaO2 содержание кислорода в ар- Flowby поддержка вентиляции пото-
териальной крови ком
CABG коронарное шунтирование FRC функциональная остаточная
CHF хроническая сердечная не- емкость легких
достаточность GCS Glasgow Coma Scale шкала
CBF cerebral blood flow цере- Глазго
бральный кровоток GFR glomerular filtration rate гло-
CHD ишемическая болезнь серд- мерулярная фильтрация
ца GOLD global obstructive lung disease
Clt легочноторакальный ком- хроническая обструктивная
плайнс болезнь легких
Clt,d динамический легочнотора- Hb гемоглобин
кальный комплайнс HELLP- hemolysis, elevated liver
Clt,s статический легочнотора- синдром enzymes and low platelets
кальный комплайнс гемолиз, увеличение актив-
CMV контролируемая искусствен- ности печеночных фермен-
ная вентиляция по объему тов и тромбоцитопения
CPAP непрерывное положительное HES hydroxyethyl starch гидрокси-
давление в дыхательных етил крахмал, гетастарч
путях HIP верхняя точка перегиба на
CPP cerebral perfusion pressure кривой «давление-объем»
церебральное перфузионное графического монитора
давление HS hypertonic saline гипертони-
- 466 -
ческий раствор хлористого PAV вентиляция с пропорцио-
натрия нальной поддержкой
Ht гематокритное число крови Paw давление в дыхательных
I/E соотношение вдоха к выдоху путях
ICP intracranial pressure внутри- PC принудительная вентиляция
черепное давление с контролем по давлению
IM внутримышечное введение PCIRV вентиляция легких с обрат-
IMV прерывистая принудитель- ным временным соотноше-
ная вентиляция легких нием фаз вдоха и выдоха
IPPV принудительная вентиляция PCV принудительная вентиляция
IPPVassist синхронизированная прину- с контролем по давлению
дительная вентиляция PCWP давление заклинивания ле-
IRV вентиляция с инверсией дли- гочных капилляров
тельности вдоха и выдоха PEEP положительное давление
LIP нижняя точка перегиба на конца выдоха
кривой «давлениеобъем» PEEPi внутреннее положительное
графического монитора давление конца выдоха
LIRS local inflammatory response petCO2 парциальное напряжение
syndrome vtcnysq воспали- СO2 в конце выдоха
тельный ответ PIP пиковое давление на вдохе
LP Lumbar puncture люмбальная PLV вентиляция с ограничением
пункция давления на вдохе
MAP среднее давление в дыха- PO прием через рот
тельных путях Pplat давление плато на вдохе
MBP mean blood pressure среднее PPS вентиляция с пропорцио-
артериальное давление нальной поддержкой
MMV вентиляция с заданным ми- PR введение в прямую кишку
нимальным минутным объе- PRBC packed red blood cells эрит-
мом роцитарная масса
MRI ядерно магнитная томогра- PRVC вентиляция по объему с ав-
фия томатическим изменением
MT massive transfusion массив- величины и формы инспира-
ная трансфузия торного потока
MV минутный объем дыхания PS вентиляция с поддержкой
MVB microvascular bleeding капил- давлением
лярное кровотечение PSIMV синхронизированная пере-
MWB modified whole blood консер- межающаяся принудитель-
вированная кровь ная вентиляция с контролем
NIPPV неинвазивная вентиляция с по давлению
положительным давлением PSV вентиляция поддержкой дав-
NSTEACS острый коронарный синдром ления
без подъема сегмента ST PSVG вентиляция с автоматиче-
OI индекс оксигенации ским изменением инспира-
OI=(MAP×FiO2)/PaO2×100% торного давления от цикла к
Open Lung концепция открытых легких циклу для достижения за-
PaCO2 парциальное напряжение данного дыхательного объе-
углекислого газа в артери- ма
альной крови PT prothrombin time протромби-
PalO2 парциальное напряжение новое время
кислорода в альвеолах PvO2 парциальное напряжение
PaO2 парциальное напряжение кислорода в смешанной ве-
кислорода в артериальной нозной крови
крови Pz давление в начале инспира-
PaO2 /FiO2 респираторный индекс торной паузы (после путей
- 467 -
устранения резистивного VAPS вентиляция с поддержкой
компонента давлением с гарантирован-
Qs/Qt степень внутрилегочного ным дыхательным объемом
шунтирования крови VCV синхронизированная прину-
Raw сопротивление дыхательных дительная вентиляция с кон-
путей тролем по объему
RBC red blood cells количество Vd вентиляция мертвого дыха-
эритроцитов тельного пространства
RCT рандомизированное контро- Vd/Vt отношение: мертвое дыха-
лируемое исследование тельное пространство/ дыха-
RDS respiratory distress syndrome тельный объем
респираторный дистресс- VE выдыхаемый минутный объ-
синдром ем дыхания
Rmax максимальное сопротивле- VPC вентиляция с автоматиче-
ние дыхательных путей ским изменением инспира-
Rmin минимальное сопротивление торного давления от цикла к
дыхательных путей циклу для достижения за-
RRT renal replacement therapy те- данного дыхательного объе-
рапия по замещению почеч- ма
ной функции VPS вентиляция с автоматиче-
SAH Subarachnoid hemorrhage ским изменением инспира-
Субарахноидальное крово- торного давления от цикла к
излияние циклу для достижения за-
SaO2 насыщение артериальной данного дыхательного объе-
крови кислородом ма
SAVI синхронизированная асси- VS вентиляция с автоматиче-
стируемая вентиляция ново- ским изменением инспира-
рожденных торного давления от цикла к
SBP systolic blood pressure систо- циклу для достижения за-
лическое давление данного дыхательного объе-
SDH subdural hematoma суб- ма
дуральная гематома Vt дыхательный объем
SIMV синхронизированная пере- Vte выдыхаемый дыхательный
межающаяся принудитель- объем
ная вентиляция VV+ вентиляция по объему с ав-
SIRS systemic inflammatory re- томатическим изменением
sponse syndrome системный величины и формы инспира-
воспалительный ответ торного потока
SPAP «Spontaneous Positive Airway АГ артериальная гипотензия
Pressure» на аппаратах ИВЛ АД артериальное давление
«Ispiration» АКК/АСС Американская коллегия кар-
SpO2 % сатурации гемоглобина диологов/Американская ас-
кислородом социация сердца
STEMI инфаркт миокарда с подъ- АКШ аортокоронарное шунтиро-
емом сегмента ST вание
TBI traumatic brain injury черепно- АЧТВ активированное частичное
мозговая травма тромбопластиновое время
TC компенсация сопротивления БИТ блок интенсивной терапии
эндотрахеальной трубки ВПМ вторичное повреждение моз-
Ti время вдоха га
Va/Q отношение вентиля- ВЧГ внутричерепная гипертензия
ция/перфузия ВЧД внутричерепное давление
VALI респираторассоциированное ВЧИВЛ высокочастотная искус-
повреждение легких ственная вентиляция легких
- 468 -
ГП IIb/IIIa гликопротеиновые IIb/IIIa конце выдоха
рецепторы рецепторы тромбоцитов ПЖ правый желудочек
ДАП диффузное аксональное по- ПМУ простые медицинские услуги
вреждение ПСВ пиковая скорость выдоха
ДВС синдром диссеминированно- ПОН полиорганная недостаточ-
го внутрисосудистого верты- ность
вания ППС приобретенный порок сердца
ДМ доказательная медицина ПСД попытка самостоятельного
ДФО диагностические фрезевые дыхания
отверстия ПТ пароксизмальная тахикардия
ЕКО Европейское кардиологиче- РГОГК рентгенограмма органов
ское общество грудной клетки
ИВЛ искусственная вентиляция РПЖ работа правого желудочка
легких СА синусовая аритмия
ИМ инфаркт миокарда СБ синусовая брадикардия
ИМБП ST инфаркт миокарда без подъ- СВ сердечный выброс
емов сегмента ST на ЭКГ СИ сердечный индекс
ИМП ST инфаркт миокарда с подъ- СОПЛ синдром острого поврежде-
емами сегмента ST на ЭКГ ния легких
КБС коронарная болезнь сердца СПОН синдром полиорганной недо-
КС кортикостероиды статочности
КТГ компьютерная томография ССВО синдром системного воспа-
головы лительного ответа
КШ коронарное шунтирование ТГВ тромбоз глубоких вен
МК мозговой кровоток ТМО твердая мозговая оболочка
МРТ магниторезонансная томо- ТСАК травматическое субарахнои-
графия дальное кровоизлияние
НМГ низкомолекулярные гепари- ТФ тетрада Фалло
ны ТЧМТ тяжелая черепномозговая
НПВП нестероидные противовос- травма
палительные препараты ТЭЛА тромбоэмболия легочной
НС нестабильная стенокардия артерии
НФГ нефракционированный гепа- УО ударный объем
рин ХОБЛ хронические обструктивная
ОД осмотические диуретики болезнь легких
ОИМ острый инфаркт миокарда ХОЗЛ хронические обструктивные
ОКС острый коронарный синдром заболевания легких
ОЛС общее легочное сопротивле- ХС ЛВП холестерин липопротеинов
ние высокой плотности
ООВ объем общей воды ЦВД центральное венозное дав-
ОПЛ острое повреждение легких ление
ОПН острая почечная недоста- ЦНС центральная нервная систе-
точность ма
ОПСС общее периферическое со- ЦПД церебральное перфузионное
судистое сопротивление давление
ОРДС острый респираторный дис- ЧKB чрескожное коронарное
тресс-синдром вмешательство
ОРИТ отделение реанимации и ЧМТ черепномозговая травма
интенсивной терапии
ОЦК объем циркулирующей крови
ПДКВ положительное давление в
- 469 -
Лабораторные нормы
Показатель В единицах СИ Нормальные значения
в вашей лаборатории
Биохимический анализ крови
Альбумин 36-50 г/л
Аммиак плазмы 9-33 мкмоль/л
Белок общий 62-82 г/л
Билирубин
общий 5,13-18,80 мкмоль/л
прямой 0-3,4 мкмоль/л
Газы артериальной крови
pH 7,35-7,45
paO2 80-105 мм рт. ст. (10,6-
14 кПа)
paCO2 36-45 мм рт. ст. (4,7-6 кПа)
Газы смешанной венозной крови
pH 7,32-7,42
pvO2 37-42 мм рт. ст.
pvCO2 40-52 мм рт. ст
парциальное напряжение СO2 в конце
выдоха
PetCO2 36-43 мм рт. ст.
Гемоглобин гликозилированный 4-6%
Глюкоза плазмы натощак 3,58-6,33 ммоль/л
Железо (общее)
мужчины 8,1-31,3 мкмоль/л
женщины 5,4-31,3 мкмоль/л
железосвязывающая способность 39,4-75,2 мкмоль/л
насыщение трансферрина 0,2-0,5
Калий плазмы 3,3-4,9 ммоль/л
Кальций
общий 2,15-2,58 ммоль/л
свободный 1,13-1,28 ммоль/л
Креатинин 44-150 мкмоль/л
Лактат плазмы 0,7-2,1 ммоль/л
Магний 0,65-1,10 ммоль/л
Мочевая кислота 179-476 мкмоль/л
Мочевина 2,9-8,9 ммоль/л
Натрий 135-145 ммоль/л
Осмолярность 275-300 мосм/л
Триглицериды натощак < 28,3 ммоль/л
Тропонин I
нормальный < 60 нг/л
пограничный 70-140 нг/л
высокий > 150 нг/л
Тропонин-T 0-0,1 мкг/л
Фосфат 0,81-1,45 ммоль/л
Хлорид 97-110 ммоль/л
Холестерин ЛПВП > 0,91 ммоль/л
Холестерин общий
нормальный < 5,18 ммоль/л
пограничный 5,18-6,19 ммоль/л
высокий > 6,22 ммоль/л
- 470 -
CO2 плазмы 22-32 ммоль/л
Ферменты сыворотки
Амилаза 0,58-1,97 мккат/л
АлАТ 0,12-0,88 мккат/л
АсАТ 0,18-0,78 мккат/л
Гамма-глутамилтрансфераза
мужчины 0,18-0,83 мккат/л
женщины 0,12-0,53 мккат/л
КФК
мужчины 0,50-3,67 мккат/л
женщины 0,33-2,83 мккат/л
MB-фракция 0-0,20 мккат/л
ЛДГ 1,67-4,17 мккат/л
Липаза 0,38-8,34 мккат/л
Фосфатаза кислая 0-11,6 нкат/л
Щелочная фосфатаза 0,63-2,10 мккат/л
Гормоны сыворотки
АКТГ натощак (в 8:00 утра, в положении < 13,2 пмоль/л
лежа)
Альдостерон 28-443 ммоль/л
Инсулин натощак < 144 пмоль/л
Кортизол плазмы (8:00-10:00) 0,16-0,81 мкмоль/л
T3 0,91-2,70 нмоль/л
T4 общий 58-155 нмоль/л
T4 свободный 10,3-34,8 пмоль/л
T4 расчетный свободный 1,5-4,5
ТТГ 0,35-6,20 мМЕ/л
Биохимический анализ мочи
Амилаза 0,67-5,00 нкат/мин
Белок 0-0,150 г/сут
5-гидроксииндолуксусная кислота < 47 мкмоль/сут
Кальций 1,25-6,25 ммоль/сут
Катехоламины
адреналин < 110 нмоль/сут
норадреналин 88,5-472 нмоль/сут
Кортизол свободный 25-146 нмоль/сут
Креатинин
мужчины 7,1-15,9 ммоль/сут
женщины 5,3-13,3 ммоль/сут
Система свертывания крови
Активированное частичное тромбопласти- 21-32 с
новое время (АЧТВ)
Время кровотечения по Айви 120-360 с
Время свертывания (по Ли-Уайту) 8-12 мин
D-димер отрицательные
Международное нормализованное отноше- 1-1,4
ние (МНО или INR)
Протромбиновое время (ПВ) 11-13,3 с
Протромбиновое отношение 0,7-1,1
ПДФ < 8 мкг/мл
Растворимые фибрин-мономерные ком- отр
плексы (РФМК), этаноловый тест
Растворимые фибрин-мономерные ком- 70-150 с
плексы (РФМК), фенантролиновый тест
- 471 -
Тромбиновое время (ТВ) 11,3-18,5 с
Фибриноген 1,5-3,6 г/л
Общий анализ крови
Гематокрит
мужчины 0,407-0,503
женщины 0,361-0,443
Гемоглобин
мужчины 8,56-10,70 ммоль/л
женщины 7,50-9,36 ммоль/л
Лейкоциты 3,8-9,8 ×109 л–1
лимфоциты 1,2-3,3 ×109 л–1
моноциты 0,2-0,7 ×109 л–1
нейтрофилы 1,8-6,6 ×109 л–1
Ретикулоциты
взрослые 2,5-6,5%
СОЭ
Тромбоциты 140-440 ×109 л
Эритроциты
мужчины 4,5-5,7 × 1012 л–1
женщины 3,9-5 × 1012 л–1
разброс размеров эритроцитов 0,118-0,146
среднее содержание гемоглобина в 1,66-2,09 фмоль
эритроците
средний эритроцитарный объем 80-97,6 фл
средняя концентрация гемоглобина в 20,3-22 ммоль/л
эритроцитах
Экстренную иммунопрофилактику столб-

Экстренная профилакти- няка следует проводить как можно рань-
ка столбняка ше и вплоть до 20 дня с момента по-
Врачи часто забывают проводить лучения травмы, учитывая длитель-
профилактику столбняка пациентам, что ность инкубационного периода при забо-
служит потом поводом для разбира- левании столбняком.
тельств. Правила выполнения профилак-
тики регулируются приказом МЗ РФ от Экстренную профилактику столбняка
17.05.99 N 174 «О мерах по дальнейше- проводят при:
му совершенствованию профилактики травмах с нарушением целостности
столбняка» Приказ достаточно объем- кожных покровов и слизистых оболочек;
ный, ниже публикуем только извлечения, обморожениях и ожогах (термических,
касающиеся вопросов экстренной про- химических, радиационных) второй, тре-
филактики. тьей и четвертой степени;
проникающих повреждениях желудочно-
Экстренная профилактика столб- кишечного тракта;
няка внебольничных абортах;
Экстренная профилактика столбняка родах вне медицинских учреждений;
заключается в первичной хирургической гангрене или некрозе тканей любого
обработке раны и одновременной спе- типа, длительно текущих абсцессах, кар-
цифической иммунопрофилактике. бункулах;
укусах животными.
- 472 -
Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической

профилактике столбняка
Применяемые препараты
Сроки, прошед-
Предшествующие привив-
шие после по-
ки против столбняка пре- Возрастная группа
следней привив-
паратом, содержащим АС ПСЧИ
ки АС <1> ПСС
<2>
Имеется документальное подтверждение о прививках
Полный курс плановых не вво-

независимо от не вво-
прививок в соответствии с дети и подростки дят -
срока дят
возрастом <3>
Курс плановых прививок

независимо от
без последней возрастной дети и подростки 0,5 мл не вводят
срока
ревакцинации
Полный курс иммунизации не более 5 лет не вводят

взрослые
<4>
более 5 лет 0,5 мл -
не более 5 лет 0,5 мл не вводят

Две прививки <5> все возраста
3000
более 5 лет 1,0 мл 250 МЕ МЕ
<7>
не более 2 лет 0,5 мл не вводят <6>

Одна прививка все возраста
3000
более 2 лет 1,0 мл 250 МЕ МЕ
<7>
3000
не вво-
дети до 5 мес. - 250 МЕ МЕ
дят
<8>
Непривитые
3000
остальные возраста - 1,0 250 МЕ МЕ
<7>
Нет документального подтверждения о прививках
не вво- 3000
дети до 5 мес. - 250 МЕ
дят МЕ
В анамнезе не было про-
тивопоказаний к привив-
кам дети с 5 мес., подростки,
военнослуж.,бывш. воен- - 0,5 мл не вводят <6>
нослуж.
3000
Остальные контингенты все возраста - 1,0 мл 250 МЕ
МЕ
- 473 -
Примечание Иммунологический контроль при
<1> Вместо 0,5 мл АС можно использо- экстренной профилактике столб-
вать АДС-М, если необходима вакцина- няка
ция против дифтерии этим препара-
При отсутствии достоверных сведений о
том. Если локализация раны позволяет, прививках состояние противостолбняч-
АС предпочтительно вводить в об- ного иммунитета оценивается непосред-
ласть ее расположения путем подкож- ственно в момент обращения больного
ного обкалывания. по поводу травмы. Схема выбора экс-
<2> Применять один из указанных пре- тренной профилактики основывается на
паратов: ПСЧИ или ПСС (предпочти- результатах определения уровня специ-
тельнее вводить ПСЧИ). фического антитоксина в сыворотке кро-
<3> При "инфицированных" ранах вво- ви пациента с травмой либо – на косвен-
дят 0,5 мл АС, если после последней ных критериях факта проведения при-
ревакцинации прошло 5 и более лет. вивки против столбняка (возраст, пол,
<4> Полный курс иммунизации АС для отсутствие противопоказаний, служба в
взрослых состоит из двух прививок по армии и пр.)
0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней Достаточный для исследования объем
и ревакцинации через 6-12 мес. той же крови 0,2 мл – может быть получен из
дозой. По сокращенной схеме полный раны или одновременно со взятием кро-
курс иммунизации включает однократ- ви из пальца для проведения любого
ную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 клинического анализа. Забор крови осу-
ществляется в капилляр или пробирку,
мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой
которую оставляют при комнатной тем-
0,5 мл АС. пературе или в бытовом холодильнике
<5> Две прививки по обычной схеме им- на 15-20 минут, после чего надосадоч-
мунизации (для взрослых и детей) или ную над эритроцитами жидкость (сыво-
одна прививка по сокращенной схеме ротку) используют для проведения серо-
иммунизации для взрослых. логических исследований.
<6> При "инфицированных" ранах вво- При взятии крови из вены используют
дят ПСЧИ или ПСС. стандартный способ отделения сыворот-
<7> Все лица, получившие активно- ки крови.
пассивную профилактику, для заверше- Определение столбнячного антиток-
ния курса иммунизации через 6 мес. - 2 сина в сыворотке крови больного осу-
года должны быть ревакцинированы 0,5 ществляется в РПГА в соответствии с
мл АС. инструкциями по применению диагности-
<8> После нормализации посттравма- кумов.
тического состояния дети должны Минимальный титр столбнячного ан-
быть привиты АКДС-вакциной. титоксина, свидетельствующий о прове-
денной иммунизации, равен 1:20.
Препараты, применяемые при экс- Назначение препаратов

тренной иммунопрофилактике Назначение препаратов для экстренной
столбняка иммунопрофилактики столбняка прово-
Адсорбированный столбнячный ана- дится дифференцированно в зависимо-
токсин (АС); сти от наличия документального под-
Адсорбированный дифтерийно- тверждения о проведении профилакти-
столбнячный анатоксин с уменьшен-
ческой прививки или данных иммуноло-
ным содержанием антигенов (АДС-
М); гического контроля напряженности про-
Сыворотка противостолбнячная ло- тивостолбнячного иммунитета, а также с
шади. учетом характера травмы.
- 474 -
Введение препаратов не проводит- Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл
ся АДС-М, если необходима иммунизация
детям и подросткам, имеющим докумен- этим препаратом.
тальное подтверждение о проведении Экстренную профилактику столбняка осу-
плановых профилактических прививок в ществляют с соблюдением следующих
соответствии с возрастом, независимо от правил:
срока, прошедшего после очередной перед введением ампулу с препаратом
прививки; тщательно просматривают. Препарат не
взрослым людям, имеющим докумен- подлежит применению в следующих случа-
тальное подтверждение о проведенном ях:
полном курсе иммунизации не более 5 – при отсутствии на ампуле этикетки;
лет назад; – при отсутствии на этикетке полных све-
лицам, имеющим, по данным экстренно- дений о препарате;
го иммунологического контроля, титр – при наличии трещин на ампуле;
столбнячного антитоксина в сыворотке – при наличии неразбивающихся хлопьев,
крови выше 1:160 по данным РПГА, что осадка или посторонних включений (волок-
соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по на, пригар и др.);
данным биологической peaкции нейтра- – в случае истекшего срока годности пре-
лизации – РН (защитный титр). парата;
– в случае неправильного хранения препа-
Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина рата;
детям и подросткам, имеющим докумен- непосредственно перед введением АС
тальное подтверждение о проведении ампулу встряхивают до получения гомо-
курca плановых профилактических при- генной взвеси;
вивок без последней возрастной ревак- при вскрытии ампулу до и после надреза
цинации, независимо от срока последней напильником протирают стерильной ва-
прививки; той, смоченной спиртом. Вскрытую ампу-
взрослым людям, имеющим докумен- лу с АС или ПСС можно хранить, накрыв
тальное подтверждение о проведенном стерильной салфеткой, в течение не бо-
полном курсе иммунизации более 5 лет лее 30 минут;
назад; препараты набирают в шприц из ампулы
лицам всех возрастов, получившим две длинной иглой с широким просветом. Для
прививки не более 5 лет назад, либо од- инъекции используют обязательно дру-
ну прививку не более 2 лет назад; детям гую иглу;
с 5-месячного возраста, подросткам, во- кожу на месте укола дезинфицируют
еннослужащим срочной службы и отслу- 70%-ным спиртом;
жившим в армии установленный срок, после введения препарата место укола
прививочный анамнез которых не изве- смазывают йодом или спиртом.
стен, а противопоказаний к проведению
прививок не было;
Экстренная профилактика путем ре-
лицам, имеющим, по данным экстренно-
вакцинации
го иммунологического контроля, титр АС вводят в количестве 0,5 мл в соответ-
столбнячного анатоксина в пределах ствии с инструкцией к препарату. Если поз-
1:20-1:80 по данным РПГА или в преде- воляет локализация раны, предпочтитель-
лах 0,01-0,1 МЕ/мл по данным РН. но вводить АС-анатоксин в регион ее рас-
- 475 -
положения путем подкожного обкалыва- Примечание. Лицам с аллергическими забо-
ния. леваниями и реакциями на различные аллер-
гены, а также получавшим ранее препараты,
Активно-пассивная профилактика
содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и
столбняка
другие) или гетерологичные гаммаглобулины
АС вводят в количестве 1 мл в соответ- (антирабический, противоэнцефалитный и
ствии с инструкцией к препарату. Одно- др.), перед введением основной дозы ПСС ре-
временно в другой участок тела вводят комендуется ввести антигистаминные пре-
ПСЧИ 250 ME внутримышечно, при от- параты.
сутствии ПСЧИ вводят 3000 ME ПСС. Лицам с положительной реакцией на
Перед введением ПСС в обязательном внутрикожное введение 0,1 мл разведенной
порядке ставят внутрикожную пробу с 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим
лошадиной сывороткой, разведенной реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС,
1:100, для определения чувствительно- дальнейшее введение ПСС противопоказано.
сти к белкам сыворотки лошади (ампула Учитывая, что после введения ПСС и пре-
маркирована красным цветом). Внутри- паратов, содержащих столбнячный анаток-
кожную пробу не ставят, если постра- син, у особо чувствительных людей может
давшему в течение 1-3 дней перед вве- развиться шок, за каждым привитым необхо-
димо организовать медицинское наблюдение
дением ПСС проба была проведена с в течение часа после проведения прививки, а
разведенным 1:100 антирабическим гам- помещение, в котором проводятся прививки,
маглобулином из сыворотки лошади в должно быть обеспечено средствами проти-
связи с необходимостью введения анти- вошоковой терапии.
рабического гаммаглобулина. Противопоказания к применению
Для постановки пробы используют специфическиз средств экстренной
индивидуальную ампулу, а также сте- профилактики столбняка
рильные шприцы с делениями на 0,1 мл Основными противопоказаниями к приме-
и тонкую иглу. нению средств специфической профилак-
Разведенную 1:100 сыворотку вводят тики столбняка являются:
внутрикожно в сгибательную поверх- повышенная чувствительность к соот-
ность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет ветствующему препарату;
реакции проводят через 20 минут. Проба беременность (в первой половине про-
считается отрицательной, если диаметр тивопоказано введение АС (АДС-М) и
отека или покраснения на месте введе- ПСС, во второй половине – ПСС);
ния меньше 1,0 см. У лиц, имевших противопоказания к вве-
Проба считается положительной, дению АС (АДС-М) и ПСС, возможность
проведения экстренной профилактики с
если отек или покраснение достигают в
помощью ПСЧИ определяется лечащим
диаметре 1,0 см и более. При отрица- врачом;
тельной кожной пробе ПСС (из ампулы, Состояние алкогольного опьянения не
маркированной синим цветом) вводят является противопоказанием к экстрен-
подкожно в объеме 0,1 мл. ной профилактике.
При отсутствии реакции через 30
минут, вводят стерильным шприцем Литература
1. Приказ МЗ РФ от 17.05.99 N 174 «О мерах по
остальную дозу сыворотки. В течение
дальнейшему совершенствованию профилакти-
этого времени вскрытая ампула с ПСС ки столбняка»
должна быть закрыта стерильной сал- ttp://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;b
ase=EXP;n=420362
феткой.
- 476 -
Шкалы оценки тяжести 5 баллов добавляют в случае экстрен-

ного хирургического вмешательства.
состояния пациента 1. Цирроз печени, подтверждѐнный
биопсией.
Система APACHE II 2. Ишемическая болезнь сердца. Стено-
Acute Physiology And Chronic Health кардия напряжения IV функциональный
Evaluation класс.
Систему APACHE II используют для оцен- 3 Тяжѐлая хроническая обструктивная
ки тяжести состояния у большинства болезнь лѐгких.
больных, находящихся в отделениях ре- 4. Хронический диализ.
анимации интенсивной терапии (ОРИТ) и 5. Иммунодефицит.
прогноза [1]. APACHE II – это сумма (0-71)
баллов худших физиологических пара- Экстренная оценка физиологиче-
метров за 24 часа после поступления в ских функций
ОРИТ + возрастные баллы + баллы анам- Экстренную оценку физиологических
нестические. функций (ЭОФФ) осуществляют с помо-
Эта система не предназначена для па- щью 12 показателей, полученных в пер-
циентов с ожогами или после операции вые 24 ч нахождения больного в ОИТ.
аортокоронарного шунтирования. Наибольшие отклонения от нормы
Окончательный результат тестирования каждого показателя, выраженные в бал-
по системе APACHE II определяется сум- лах, суммируют для получения балльной
мой баллов трѐх составных еѐ частей. Ни- оценки тяжести состояния пациента.
же перечислены критерии, используемые
в каждой части системы. Единственным субъективным показате-
лем этой части системы является шкала
Оценка по системе APACHE II
Глазго.
Оценка по системе APACHE II состоит из З Шкала Глазго
частей. ХАРАКТЕР БАЛ
РЕАКЦИИ
АКТИВНОСТИ ЛЫ
Значение возраста Открывание глаз самостоятельное 4
Значение возраста оценивают по шести- на словесную ко-
3
балльной шкале. манду
на боль 2
Возраст, годы Баллы отсутствует 1
<44 0 Двигательная выполнение сло-
6
45-54 2 реакция весной команды
локализация боли 5
55-64 3
отдергивание ко-
65-74 5 4
нечности
>75 6 сгибание конечно-
3
сти на боль
Значение сопутствующих заболе- разгибание конеч-
2
ваний ности на боль
отсутствует 1
Значение сопутствующих заболеваний
Словесный от-
оценивают по 5 дополнительным крите- вет
определенный 5
риям в зависимости от вовлечения ос- спутанный 4
новных систем организма. неадекватный 3
Баллы добавляют в следующих слу- непонятный 2
чаях: отсутствует 1
При наличии какого-либо заболевания Всего 3-15 баллов
добавляют 2 балла терапевтическим
или плановым хирургическим больным;
- 477 -
ЭКСТРЕННАЯ ОЦЕНКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ (ЭОФФ)
ВЫШЕ НОРМЫ БАЛЛЫ НИЖЕ НОРМЫ
Физиологические +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
показатели
1. Температура, >41 39 - 38,5 - 38,9 36 - 38,4 34 - 32 - 30 - < 29,9

°C 40,9 35,9 33,9 31,9
2. Среднее АД, мм >160 130- 110- 70-109 50-69 <49

рт. ст. 159 129
3. ЧСС >180 140- 110- 70-109 55-69 40-54 <39

179 139
4. Частота дыха- >50 35- 25-34 12-24 10- 6-9 <5

ний 49 11
5. Окигенация >500 350- 200- <200

a. если FiO2>50% 499 349
то A-aDO2=
61- 55-60 <55
или. b. <50% то >70 70
PaO2 мм рт =
6. рН артериаль- >7,7 7,6- 7,5-7,59 7,33- 7,25- 7,15- <7,15

ной крови 7,69 7,49 7,32 7,24
Содержание
-
HCО3 в сыворотке
крови ммоль/л, >52 41- 32-40,9 22-31,9 18- 15- <15
(Используется 51,9 21,9 17,9
только при отсут-
ствии данных
газового состава
артериальной
крови)
+
7. Na сыворотки, >180 160- 155- 150-154 130-149 120- 111- <110
ммоль/л 179 159 129 119
+
8. K сыворотки, >7 6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 <25
ммоль/л
9. Креатинин сы- >3,5 2-3,4 1,5- 0,6-1,4 <0,6

воротки, мг% 1,9
10. Гематокрит, % >60 50- 46-49,9 30-45,9 20- <20

59,9 29,9
11. Лейкоциты, в >40 20- 15-199 3-149 1-29 <1

9
тыс/мкл 10 /л 39,9
12. 15 – баллы
шкалы комы Глаз-
го =
Сумма значений
12 показателей
- 478 -
Баллы по критериям:
Итоговая оценка по системе Отношение РаO2 к FIO2:
APACHE II 400 мм рт. ст. 0
Экстренная оценка физиологиче- 300 - 399 мм рт. ст. 1
ских функций , баллы 200 - 299 мм рт. ст. 2
Возраст, баллы 100 - 199 мм рт. ст. 3
< 100 мм рт. ст. 4
Сопутствующие болезни, баллы
Общая сумма баллов по системе
Количество тромбоцитов:
APACHE II
150000/мл 0
100000/мл - 149999/мл 1
50000/мл - 99999/мл 2
Таблица прогноза APACHE II 20000/мл - 49999/мл 3
Баллы по шкале Ожидаемая < 20000/мл 4
0-9 4 Билирубин сыворотки:
10 - 14 6 < 20 мкмоль/л 0
15 - 19 20 20 - 32 мкмоль/л 1
20 -24 25 33 - 101 мкмоль/л 2
25 - 29 45 102 - 204 мкмоль/л 3
30 - 34 65 > 204 мкмоль/л 4
35 85
Среднее артериальное давление:
70 мм рт. ст. 0
Шкала SOFA < 70 мм рт. ст. без использования вазо- 1
The Sepsis-related Organ Failure As- прессоров
sessment (SOFA) Score Использование любой дозы добутамина 2
Описание: Шкала обследования при ор- Допамин 5 мкг/кг в минуту 2
ганной недостаточности для оценки по- Допамин 5 - 15 мкг/кг в минуту 3
лиорганной недостаточности при интен- Допамин > 15 мкг/кг в минуту 4
сивной терапии пациентов с септическим Адреналин 0.1 мкг/кг в минуту 3
синдромом. Шкала была разработана Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту 4
рабочей группой Европейского общества Норадреналин 0.1 мкг/кг в минуту 3
интенсивной терапии по проблемам сеп- Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту 4
сиса [2]. Она предназначена для относи-
тельно простого (6 параметров, баллы – Оценка тяжести комы по Глазго:
0-24) расчета тяжести и описания ослож- 15 0
нений у критических пациентов. Иссле- 13 - 14 1
10 - 12 2
дования тяжести можно проводить неод-
6-9 3
нократно в процессе лечения больного.
3-5 4
Позволяет достаточно точно предсказать
исходы, хотя первоначально не была для
Креатинин сыворотки или диурез:
этого предназначена.
Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л 0
Оценка производится по следующим Креатинин сыворотки 100 - 170 1
параметрам: мкмоль/л
PaO2/FIO2 Креатинин сыворотки 171 - 299 2
Количество тромбоцитов мкмоль/л
Билирубин сыворотки Креатинин сыворотки 300 - 400 3
Артериальное давление мкмоль/л
Оценка тяжести комы по Глазго Суточный диурез 200 - 499 мл 3
Креатинин сыворотки или диурез Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л 4
Суточный диурез < 200 мл 4
- 479 -
Пояснения: SOFA индекс
PaO2 в мм рт. ст. FIO2 в % от 0.21 до SOFA индекс равен сумме всех шести
1.00; показателей.
Адренергические средства применя-
лись хотя бы 1 час. Дозировка – в Интерпретация:
мкг/кг в минуту; Минимальное значение – 0;
0 – наиболее оптимальный параметр; Максимальное знчение – 24;
4 – наиболее аномальный параметр; Чем выше один показатель, тем боль-
Информация должна собираться и ше недостаточность оцениваемой си-
оцениваться 1 раз в сутки в течение стемы;
всего времени нахождения пациента Чем выше индекс в целом – тем боль-
в отделении интенсивной терапии. ше полиорганная недостаточность.
Среднее (системное) артериальное Показатели смертности при оценке
давление рассчитывается по формуле: по SOFA при органной недостаточ-
ности > или = 3 баллам, в зависимо-
сти от количества сопутствующих
органных недостаточностей.
Система: 0 1 2 3 4
Дыхательная 20% 27% 32% 46% 64%
Сердечно-сосудистая 22% 32% 55% 55% 55%
Свѐртывающая 35% 35% 35% 64% 64%
Центральная нервная 26% 35% 46% 56% 70%
Печень 32% 34% 50% 53% 56%
Почки 25% 40% 46% 56% 64%
1. Knaus WA et al. APACHE II : A severity of disease

classification system. Crit Care Med. 1985;13:818-29.
2. Vincent JL, Moreno R, et al. The SOFA (Sepsis-
related Organ Failure Assessment) score to describe
organ dysfunction/failure. Intensive Care Medicine.
1996; 22: 707-710.
- 480 -
- 481 -
Алфавитный указатель
AKIN Алтеплаза, 51, 52, 54, 134, 294
острое почечное повреждение, 101 Альфакальцидол, 37
APACHE II Амантадина сульфат, 41
система для оценки тяжести больного, Амиксин, 82
476 Аминокапроновая кислота, 266
Duke-критерии Амиодарон, 159, 161, 162, 163, 168, 334
Инфекционный эндокардит, 179 Анафилактический шок
HACEK клинические проявления, 323
возбудители, 179 лечение, 324
HELLP-синдром причины, 323
определение, 420 Анестезиологическое пособие, ЧМТ
особенности лечения, 428 ЧМТ, анестезиологическое пособие, 26
HELLP–синдром Анестезия
особенности лечения, 428 сахарный диабет, 112
N-ацетилцистеин, 201, 204, 390 Анестезия при акушерском кровотечении
Prometeus проведение, 408
печеночная недостаточность, 100 Антагонисты ангиотензина II, 173
RIKER Антибиотикопрофилактика
шкала седации-возбуждения, 33 в акушерстве и гинекологии, 245
VIIа фактор, 57, 266 в травматологии, 246
Абдоминальный компартмент - синдром в урологии, 246
измерение внутрибрюшного давления, вмешательства на голове и шее, 243
272 операции на брюшной полости, 244
лечение, 272 операции на органах грудной клетки, 244
понятие, 271 операции на сосудах, 245
реперфузионный синдром, 273 основные принципы, 241
Абсиксимаб, 130, 131 при разных вмешательствах, 243
Абстинентный синдром при транспортировке, 243
алкогольный, 347 Антибиотикопрофилактика, 63, 78, 241,
Абсцесс мозга, 72 244, 275
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I, Антидепрессанты
170 отравления, отдельные виды, 366
АВ-блокады Антикоагулянтная терапия
лечение, 170 при тромболизисе, 133
Акушерские кровотечения Антитромбоцитарная терапия
тяжелые, 400 при ОКС, 135
Алгоритм Антифибринолитики при инсульте
диагностики тахиаритмий, 158 геморрагический инсульт, 57
Алкогольный абстинентный синдром Апиксабан, 164
гипогликемия, 349 Апротинин, 57, 266, 267, 418
делирий, 350 Аритмии
лечение, 347 антиаритмические препараты, 158
проявления, 347 госпитализация в ОРИТ, 156
Алкогольный гепатит, 94 диагностика, 156
лечение, 95 наджелудочковая тахикардия, 165
шкала Maddrey, 95 пируэтная желудочковая тахикардия, 169
Алкогольный делирий политопная предсердная тахикардия, 166
экспериментальные методы лечения, 354 ритмограмма, 157
Алкогольный делирий абстинентный с широким комплексом QRS, 167
синдром фибрилляция предсердий, 159
лечение, 350 Артериальная гипертензия
схемы введения бензодиазепинов, 351 интраоперационная, 173
критерии, 172
- 482 -
оптимальные комбинации препаратов, Быстрая последовательная индукция
172 при анестезии, 409
основные принципы терапии, 177 Вазопрессин, 251, 267, 335
послеоперационная, 175 Вальпроат натрия, 38, 65, 93
препараты для неотложного лечения, 177 Варфарин, 138, 163, 182, 264, 304, 305,
рекомендации по выбору препаратов, 306, 314
175 подбор дозировки, 313
Асцит Венозные фильтры
печеночная недостаточность, 99 ТЭЛА, 317
Атенолол, 163, 175 Вентиляция с управлением по
Аторвастатин, 138 давлению, 222
Атракурия бесилат, 34 Вентиляция с управлением по объему,
Атропина, 163, 169, 370, 374, 376, 395, 396, 220
411, 440 Верапамил, 57, 108, 138, 153, 158, 159,
Ацетазоламид, 88, 147, 287 162, 165, 166, 167, 169, 176, 371, 423
Ацетаминофен (Парацетамол) Витамин D
отравления, отдельные виды, 390 Витамин D при ЧМТ, 37
Ацетилсалициловая кислота, 55, 130, 131, Витамина С
132, 135, 293, 317 лечение ожогов, 284
отравление, 389 Внебольничная пневмония
при ДВС-синдроме, 417 лечение, 184
салицилизм, синдром, 360 тяжелое течение, 183
Бактериальный менингит Внутривенная эндокардиальная ЭКС
больничный, 71 проведение, 441
внебольничный, 70 Внутрикостная инфузия, 456
лечение, 70 Внутриутробная гибель плода
Баралгин, 299 интенсивная терапия, 419
Барбитураты Внутричерепная гипертензия при
отравления, отдельные виды, 368 менигоэнцефалите, 79
Бензодиазепины Внутричерепная гипертензия, вклинения
отравления, отдельные виды, 369 мозга
Беременность виды, 86
Сахарный диабет, 112 Внутричерепная гипертензия,
Беродуал, 195, 203, 204, 297 осмотерапия, 87
Бета-адреноблокаторы тиопентал натрия, 88
отравления, отдельные виды, 370 Внутричерепная гипертензия, поэтапное
Бетриксабан, 164 лечение, 85
Бивалирудин, 131 Внутричерепная гипертензия, проба
Бисопролол, 147, 163, 175 диагностическая, 87
Блокада ножек пучка Гиса, 171 Внутричерепная гипертензия, терапия
Блокаторы кальциевых каналов ступенчатая, 87
отравления, отдельные виды, 371 Воздушная и газовая эмболия
Блэкмора-Сенгстакена зонд диагностика, 321
установка, 268 лечение, 322
Болезнь Лайма профилактика, 322
лечение, 79 условия возникновения, 320
стадии, 77 Временная электрокардиостимуляция
Босентан, 218 показания, 439
Брадиаритмии ВЧГ
АВ-блокады, 170 дислокация ствола мозга, 88
блокады ветвей пучка Гиса, 171 лечение, 87
синдром слабости синусового узла, 158 тиопентал натрия, 88
Бронхиальная астма осмотерапия, 87
дополнительные методы лечения, 197 Галантамин, 42, 396
- 483 -
Галоперидол, 41, 47, 211, 352, 355, 356, диабет несахарный, 90
386, 394 Дефибрилляция, 126, 161, 168, 434, 435
послеоперационный делирий, 356 показания, 435
Гемодиализ Диабет несахарный, 89
показания, 104 Диабетический кетоацидоз
Геморрагический инсульт, лечение лечение, 116, 117
Инсульт геморрагический, лечение, 55 Диазепам, 31, 32, 38, 41, 47, 49, 80, 93, 173,
Гемостатическая реанимация», 277 270, 337, 339, 348, 351, 366, 368, 369,
Гепатит 372, 387, 388, 391, 394, 395, 396, 397,
алкогольный, 94 441, 447
Гидрокортизон, 197, 204, 252 Дигоксин
синдром церебральной потери солей, 91 отравления, 375
Гидроцефалия Диклофенак, 299
Инсульт, гидроцефалия, 57 Дилтиазем, 108, 138, 158, 162, 163, 165,
Гипергликемия, 115, 262, 345 176, 371
некетоновая, 116 Дипироксим, 395
при критических состояниях, 113, 115 Дифенгидрамин, 134, 396
протокопротокол поддержания Диэтиксим, 395
нормогликемии, 115 Добутамин, 140, 141, 154, 217, 251,
сахарный диабет, 110 Доксициклин, 79
Гипертензия портальная, кровотечение Допамин, 29, 478
установка зонда Блэкмора, 268 Дроперидол, 64, 300, 390
Гипертермия, 37, 49, 80, 339, 342, 360 Дыма вдыхание
Гипогликемия, 119 отравления, отдельные виды, 377
Сахарный диабет, 119 Желудочковая тахикардия
Гипокалиемия, лечение, 118 «Пируэтная» желудочковая тахикардия,
Гипонатриемия, 39, 49, 69, 345 168
Гипотермия, 38, 49, 55, 88, 94, 287, 290, Желудочное-кишечное кровотечение
296, 334, 336, 338, 368, 388, 342 тактика, 265
тяжелая, 288 этапность оказания помощи, 263
Гипотермия тяжелая Жировая эмболия
прогностические маркеры, 289 диагностика, 318
согревание, 289 лечение, 319
Гипотиазид Лечение, 319
несахарный диабет, 90 причины, 317
Глибенкламид профилактика, 320
внутричерепная гипертензия, 49, 89 Зофеноприл, 137
Гликозилированный гемоглобин HbА1с Изониазид
диабет, 110 отравления, отдельные виды, 381
Гранулоцитарный анаплазмоз человека, Изопропиловый спирт
78 отравления, отдельные виды, 382
Дабигатрана этексилат, 164 Изосорбид-5-мононитрат, 136
Декомпенсация хронической Изосорбида динитрат, 136
обструктивной болезни легких, 202 Иммуноглобулин, 81, 85
Декомпрессивная краниотомия, 88 Ингаляционные бронходилататоры, 194
Декомпрессия спинного мозга, 59 Ингибиторы АПФ, 145, 153, 173, 175
Дексаметазон, 49, 64, 70, 72, 73, 74, 80, 82, Инсулин, 49, 111, 112, 114, 115, 117, 155,
88, 197, 204, 320, 428 253, 254, 340, 364, 371, 372, 376
при бактериальном менингите, 70 Инсулин
туберкулезный менингит, 74 гипогликемия, 117
Дексмедетомидин, 32, 348, 352, 357 при кетоацидозе, 117
Делирий послеоперационный, 355 сахарный диабет, 111
Демиелинизирующая Инсульт ишемический. Реперфузионная
полирадикулонейропатия, 82 терапия
Десмопрессин тромболизис при инсульте, 51
- 484 -
Инсульт, Профилактика ТЭЛА,57 выбор параметров ИВЛ, 432
Интенсивная терапия контроль за вентиляцией, 431
ОРДС, 207 Капнография. Контроль правильностью
Интерферон, 81 за СЛР, 434
Интралипид Каптоприл, 137, 145, 153, 178, 422, 424
отравления барбитуратами, 369 Карбамазепин, 38, 49, 65, 80, 84
отравление бета-блокаторами, 371 несахарный диабет, 90
Инфаркт миокарда Карведилол, 163
артериальная гипотензия, 138 Кардиоверсия
без подъема сегмента ST, 128 показания, 435
двигательный режим, 138 Кардиогенный шок
кардиогенный шок, 139 лечение, 139
лечение на вторые сутки, 138 Катетеризация лучевой артерии, 455
правожелудочковая недостаточность, Катетеризация центральных вен
140 бедренная вена, 452
разновидности, 125 внутренняяя яремная вена, 450
с подъемом ST, 129 выбор доступа, 450
тромболизис, 132 подключичная вена, 451
чрескожные вмешательства, 128 положение катетера, 452
ЭКГ-признаки, 122 Кетамин, 26, 41, 94, 115, 189, 211, 219, 281,
Инфаркт миокарда с подъемом ST 354, 355, 368, 409, 410, 437
лечение, 129 Кетоацидоз
реперфузионная терапия, 130 диабетический, 116
Инфекционный эндокардит, 178 Кетоновые тела
антибактериальная терапия, 181 диабет, 110
классификация, 180 Кетопрофен, 293, 299
Инфекция в абдоминальной хирургии Кеторолак, 299
антибактериальная терапия, 247 Кислота
Инфузионная терапия отравления, отдельные виды, 378
критерии эффективности, 230 Клещевой боррелиоз
общие принципы, 241 стадии, 77
Инфузионная терапия и питание Клещевой риккетсиоз
Инфузионная терапия при ОНМК, 48 диагностика, 78
Инфузионной терапии у хирургических лечение, 79
пациентов Клещевой энцефалит
новые рекомендации, 227 лечение, 79
Инфузия лечение тяжелых форм, 82
внутрикостная, 456 Клещевой энцефалит
Ипратропиума бромид, 195, 203 двухволнового течения, 81
Искусственная (механическая) инкубационный период, 75
вентиляция легких клинические формы, 76
бронхиальная астма, 198 лабораторная диагностка, 76
искусственная вентиляция легких при формы, 75
ОНМК, 47 Клещевой энцефалит. тяжелая форма, 80
Искусственная вентиляция легких при Клонидин
менигоэнцефалите, 79 при гипертензии, 178
Искусственное питание Клопидогрел, 130, 131
осложнения, 237 Коагулопатические кровотечения и ДВС-
показания, 231 синдром
противопоказания, 233 лечение, 417
энтеральное, 233 подтверждение ДВС-синдрома, 413
Ишемический инсульт. Лечение, 51 профилактика, 417
Йодантипирин, 82 Кокаин
Кальцитриол, 37 отравления, отдельные виды, 383
Капнография в интенсивной терапии «Контроль за повреждением»
- 485 -
понятие, 280 Лабеталол, 46, 56, 423
Кома гиперосмолярная Лабораторные нормы, 469
диабет, 116 Лактулоза, 95, 100
Кома неясного генеза Леводопа, 41
вероятные причины, 345 Легочная гипертензия
лечение, 346 идиопатическая, 215
начальные мероприятия, 340 классы, 214
неврологическое исследование, 343 лечение декомпенсации, 215
обследование, 342 Легочное кровотечение, 270
оказание помощи, 340 Лечение
окуловестибулярная проба, 344 диабетический кетоацидоз, 116
окулоцефальная проба, 344 всех форм ОКС, 135
осмотр пациента, 342 обострения бронхиальной астмы, 194
патфизиология, 341 острая декомпенсация хронической
правила ухода, 346 сердечной недостаточности, 150
расположение глазных яблок, 343 острый коронарный синдром, 125
Компартмент-синдром хроническая сердечная недостаточность,
абдоминальный, 271 145
реперфузионные осложнения, 273 Лечение впервые выявленно сахарного
Компартмент-синдром абдоминальный диабета, 111
лечение, 272 Лечение гипотермии
Кониваптан тяжелой, 288
синдром повышенной секреции анти- Лечение жировой эмболии, 319
диуретического гормона, 90 Лечение острого периода ЧМТ, 27
Кортикостероиды, 64, 82, 88, 196, 204, Лечение тяжелого острого панкреатита,
301, 340, 408 255
при HELLP-синдроме, 428 Лидокаин, 168, 299, 334
при бактериальном менингите, 70 Лизиноприл, 137
при вирусном менингите, 73 Липидная эмульсия
при жировой эмболии, 320 отравление блокаторами кальциевых
при кардиогенном шоке, 140 каналов, 372
при ОРДС, 209 Ловастатин, 138
при отравлении кислотами, 378 Лоперамид, 236
при печеночной недостаточности, 100 Лоразепам, 93, 351, 357, 372
при пневмониях, 186 Люмбальная пункция, 93
при при клещевом менингоэнцефалите, Магния сульфат, 36, 38, 47, 50, 56, 57, 100,
82 118, 160, 169, 195, 197, 198, 298, 338,
при туберкулезном менингите, 74 349, 353, 370, 396, 423, 426, 427, 439
при ХОБЛ, 204 Магния сульфат
при ЧМТ, 37 при интраоперационной гипертензии,
Кровопускание, 155 174
Кровотечение Маннитол, 35, 68, 79, 87, 88, 287, 297, 388
классификация Forrest, 265 Маркеры некроза
язвенное, 265 инфаркт миокарда, 123
Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ МАРС
лечение, 268 печеночная недостаточность, 100
Кровотечение легочное Менигоэнцефалит
консервативное лечение, 270 зооантропонозный, 74
Кровотечение при портальной профилактика, 78
гипертензии Менингит
консервативное лечение, 267 бактериальный, 69
Кровотечения ведение больных, 68
ДВС-синдром, 412 вирусный, 72
коагулопатические, 412 диагностика, 66
лечение ДВС-синдрома, 415 защита персонала, 69
- 486 -
люмбальная пункция, 66 Нормальные биохимические показатели
туберкулезный, 73 мочи, 469
Менингит бактериальный, выбор Норэпинефрин, 29, 54, 59, 140, 141, 216,
антибактериального средства, 71 251, 339
Менингит вирусный Обморожение
ацикловир, 73 оказание помощи, 291
лечение, 73 Обморожения
Меропенем, 70, 186, 188, 248, 249, 261 методы размораживания тканей, 292
Метамизол, 37, 293, 299 профилактика и лечение тромбозов, 291
Метамизол (Анальгин) Обострение бронхиальной астмы
Метгемоглобинемия причины, 192
отравления, отдельные виды, 384 Ожоги
Метиловый спирт (метанол) интенсивная терапия, 282
отравления, отдельные виды, 385 инфузионная терапия, 283
метилпреднизолон нестандарные методы лечения, 284
обострение астмы, 196 правило "девяток", 283
Метилэргометрин, 412, 418, 426 раннее питание, 283
Метионин, 391 Окись углерода
Метоклопрамида, 64, 265, 300 отравления, отдельные виды, 387
Метопролол, 47, 136, 137, 147, 158, 163, Оксибутират натрия, применение при
165, 166, 175, 348, 353, 423 ЧМТ, 32
Мидазолам, 30, 31, 32, 41, 47, 93, 173, 270, Оксигенотерапия, 125, 189, 194, 402
337, 366, 368, 369, 396, 441, 447 Окситоцин, 417, 418
Мизопростол, 417, 418 Октреотид, 260, 266, 268
Милринон, 140 Омепразол
Монофрам, 131 печеночная недостаточность, 99
Морфин, 30, 126, 153, 299 Ондансетрон, 64, 80, 300, 390
Наджелудочковая тахикардия ОНМК
лечение, 165 гипотензивная терапия, 46
Надропарин, 304, 313 диагностика, 44, 45
Натрия хлорид 7,5%, 35 магния сульфат, 50
Начало проведения искусственной острейший период, 43
вентиляции легких, 218 Опухоли мозга. лечение, 61
Декомпенсация хронической сердечной ОРДС
недостаточности классификация, 207
лечение, 151 начальные параметры ИВЛ, 211
Неинвазивная вентиляция легких нереспираторный компонент лечения,
отбор пациентов, 223 209
проведение, 224 параметры вентиляции, 211
режимы, 225 прекращение ИВЛ, 213
Неинвазивная вентиляция легких, 198, респираторная терапия, 211
206, 223 Осложнения перикардиоцентеза, 464
Нейролептики Острая декомпенсация хронической
отравления, отдельные виды, 386 сердечной недостаточности, 149
Неостигмин, 42, 84, 411 лечение, 150
Непрерывная инфузия антибиотиков редко проводимые лечебные
пневмония, 188 мероприятия, 154
Нефатальное утопление, 295 Острое нарушение мозгового
Нитроглицерин, 125, 136, 267, 424 кровообращения, 43
отек легкого, 155 Острое повреждение спинного мозга, 58
Нифедипин, 84, 138, 174, 178, 200, 301, Острое почечное повреждение
371, 424 гемодиализ, 104
Ново–Севен, 266 классификация, 101
Нормальные биохимические показатели консервативное лечение, 107
крови, 469 кровопускание, 104
- 487 -
лечение, 103 денатуратом, 391
отек легких, 104 дигоксином, 375
постренальная форма, 107 дилтиаземом, 371
преренальная форма, 105 дихлофосом, 395
ренальная форма, 106 диэтиленгликолем, 397
формы, 105 дротаверином, 376
Острый бронхит дурманом, 396
лечение, 190 дыма, вдыхание, 377
Острый коронарный синдром изониазид, 365
Лечение, 125 изониазидом, 381
основные понятия, 120 изопропиловым спиртом, 382
риск смерти, 124 имипрамином, 366
Острый синусит карбофосом, 395
лечение, 190 керосином, 393
Отек мозга кислотами, 378
внутричерепная гипертензия, 86 клеем, 391
Отравление клозапином, 382
азалептином, 382 кокаином, 383
азотом, 373 красавкой, 396
аминазином, 386 кремом для загара, 393
амитриптилином, 366 лепонексом, 382
аммиаком, 373 ложными опятами, 373
амфетаминами, 366 местные анестетики, 383
анилиновыми красителями, 384 метаном, 373
антидепрессантами антит, 366 метиловый спирт, 385
антидоты, таблица, 364 метиловым спиртом, 382
аргоном, 373 метопрололом, 370
аспирином, 389 минеральным маслом, 393
ацетаминофеном, 390 моторным маслом, 393
ацетиленом, 373 мухоморами, 373
ацетилсалициловой кислотой, 389 нейролептиками, 386
барбитал, 368 неоном, 373
барбитуратами, 368 нефтепродуктами, 393
беленой, 396 нитритами, 384
бензином, 393 нитробензолом, 384
бензодиазепинами, 369 нитроглицерином, 384
бета-адреноблокаторами, 370 нифедипином, 371
бледной поганкой, 373 новые методы лечения, 364
блокаторы кальциевых каналов, 371 но-шпой, 376
бутаном, 373 одеколоном, 391
бытовые, 377 озоном, 373
варфарин, 365 окисью углерода, 387
верапамилом, 371 опиоидами, 388
водородом, 373 опиоиды, 365
газообразными веществами, 372 парацетамолом, 390
галоперидолом, 386 первичные мероприятия, 358
где получить консультацию, 358 пергидролем, 377
гелием, 373 пероральные, 360
глибуридом, 392 правила промывания желудка, 361
гликвидоном, 392 природным газом, 373
глимепиридином, 392 производными сульфонилмочевины, 392
глипизидом, 392 пропаном, 373
грибами, 373 пропранололом, 370
двуокисью серы, 373 протриптилином, 366
двуокисью углерода, 373 растительными ядами, 373
- 488 -
салицилатами, 389 консервативное лечение, 255
сатанинским грибом, 373 критерии тяжести, 255
свинушками, 373 лечение, 255
сердечными гликозидами, 375 панкреонекроз, 256
сероводородом, 391 формы, 255
сероводородом, 396 шкала Рансона, 255
синдромы, 359 Пантопразол, 65, 264, 287, 379
синильной кислотой, 396 Парентеральная питание
скипидаром, 393 проведение, 237
сморчками, 373 Парентеральное питание
солями железа, 365 начало, 237
солями тяжелых металлов, 365 Пентоксифиллин, 96, 294
соталолом, 370 алкогольный гепатит, 96
спирт содержащими жидкостями, 391 Перикардиоцентез
строчками, 373 показания, 461
сульфаниламидами, 384 техника выполнения, 462
сыроежками, 373 Периперационная артериальная
тизерцином, 386 гипертензия, 172
тимололом, 370 Печеночная недостаточность
токсический синдром, 358 диагностика, 97
тофосом, 395 лечение, 98
тригексифенидиолом, 396 лечение печеночной энцефалопатии, 98
триптизолом, 366 отек мозга, 98
тубазидом, 381 причины, 96
углеводородами, 393 прогноз, 97
удаление ядов, 360 Печеночная энцефалопатия
уксусной кислотой, 378 стадии, 97
укус змеи, 380 Пипекурония бромид, 35
фенамином, 366 Пиперациллин/тазобактам, 185, 248, 261
фенобарбитал, 368 Плазмаферез, 85
фенциклидином, 394 Пневмонии
формальдегидом, 373 внебольничная, 182
фосфороорганическими соединениями, дозы в\в антибиотиков, 187
394 нозокомиальная, 187
фтивазидом, 381 сводные рекомендации по лечению, 189
хлором, 373 респираторная поддержка, 188
хлорпромазином, 386 Пневмония внебольничная
хлорпропамидом, 392 антибактериальная терапия, 184
холинолитиками, 396 Пневмония нозокомиальная
щелочами, 377 атибактериальная терапия, 186
этанолом, 399 лечение, 187
этаном, 373 Поддержание нормального уровня
этиленгликолем, 397 глюкозы в крови, 38
Отравление местными анестетикамиами Политопная предсердная тахикардия
"протокол липидного спасения", 383 лечение, 166
Отравление салицилатами Полная АВ-блокада, 171
отравления, отдельные виды, 389 Поражение ЦНС
Отравление спирт содержащими нарушения обмена натрия, 89
техническими жидкостями, 391
Отравления, отдельные виды Послеоперационный делирий
отравления, отдельные виды, 383 медикаментозное лечение, 356
Офтагель, 84 правила ведения пациентов, 356
Панкреатит Постреанимационный период
антибиотикотерапия, 260 лечение, 336
инфицированный панкреонекроз, 257 оценка неврологического дефицита, 335
- 489 -
применение гипотермии, 338 Сальбутамол, 195, 197, 203, 210
профилактика аритмий, 336 Сандостатин, 236
Почечная колика Сахарный диабет
Неотложное лечение, 298 анестезия, 112
причины, 298 выбор дозы инсулина, 112
Почечная недостаточность впервые выявленный, 111
показания к гемодиализу, 104 выбор подкожной дозы инсулина, 111
преренальная, 105 гипергликемия, 110
Почечная недостаточность острая кома гиперосмолярная, 116
гиперкалиемия, 103 некетоновая гипергликемия, 118
Правастатин, 138 послеоперационный период, 113
Правила определения момента смерти типы диабета, 112
человека, 325 у беременных, 113
приказ, 325 Свежезамороженной плазмы, 320
Преэклампсия Селегелин гидрохлорид, 41
лечение, 422 Септический шок
послеоперационный период, 429 введение вазопрессоров, 251
профилактика судорог, 425 гидрокортизон, 252
определение, 420 признаки, 250
родоразрешение и анестезия, 429 Сердечная недостаточность
Преэклампсия, эклампсия, HELLP- Шкала Killip, 125
синдром Сердечные гликозиды, отравления, 375
лечение, 420 Сердечно-легочная реанимация
основные понятия, 420 группа с благоприятным исходом, 336
Проведение наружной группа с неясным исходом, 336
(трансторакальной) ЭКС первичный реанимационный комплекс,
правила выполнения, 441 330
Прогестерон, 36, 51 постреанимационный период, 335
Производные сульфонилмочевины при гипотермии, 334
отравления, отдельные виды, 392 при ТЭЛА, 329
Прокаинамид, 161, 162 проведение гипотермии, 337
Пропафенон, 161, 162, 163 протокол, 329
Пропофол, 30, 32, 34, 41, 93, 98, 173, 189, Расширенный реанимационный
211, 337, 338, 350, 354, 409, 437 комплекс, 333
лечение интраоперационной Сероводород
гипертензии, 174 отравления, отдельные виды, 391
Пропранолол, 37, 137, 163, 175 Силденафил, 218
Протамин сульфат Симвастатин, 138
при кровотечениях, 313 Синдром
Проурокиназа рекомбинантная, 133 мозговой потери солей, 91
Профилактика венозных тромбоэмболий Синдром Гийена—Барре
антикоагулянты, 305 синдром, 82
группы риска, 302 Синдром повышенной секреции анти-
и регионарная анестезия, 305 диуретического гормона
приказ, 302 лечение, 90
профилактика ТЭЛА, 302 Синдром слабости синусового узла
Профилактика столбняка, 287, 471, 474 лечение, 169
Пульсоксиметрия Синдром Эйзенменгера
погрешности в работе, 430 легочная гипертензия, 215
принцип работы, 429 Сокращений список, 464
Раздражающие газы Спинальная травма. профилактика
отравления, отдельные виды, 372 тромбозов, 60
Рибонуклеаза, 81 Спинной мозг, метастатические
Ривароксабан, 164, 305 поражения
Рокурония бромид, 34 опухоли, спинной мозг, 61
- 490 -
Спиронолактон, 100, 103, 138, 147, 152 ЭКГ - признаки, 164
печеночная недостаточность, 99 Тримеперидин (Промедол), 30
Список Тромбоэмболия легочной артерии
сокращений, 464 венозные фильтры, 317
Статины группа невысокого риска, 311
при ОКС, 137 группы риска смерти, 308
Столбняк диагностика, 306
экстренная профилактика, 471 лечение, 312
Стрептокиназа, 133, 294, 316 лечение в группе высокого риска, 308
Судороги методы диагностики, 309
генерализованные, 92 осложнения, 312
парциальные, 92 тромболитическая терапия, 316
эпилептический статус, 93 Трописетрон, 64, 300, 390
Сукцинилхолин, 34 Туберкулез. менингит
Тахикардия с широким комплексом QRS менингит туберкулез, 73
желудочковая тахикардия, 167 Туберкулезный менингит
лечение, 168 лечение, 73
ЭКГ-признаки, 167 Туберкулезный менингит
Тадалафил, 218 диагностика, 74
Тенектеплаза, 134 Тяжелое акушерское кровотечение
терлипрессин, 266, 268, 271 "Гемостатическая реанимация", 405
Терлипрессин, 252 Оказание помощи, 402
Тикагрелор, 130, 133, 135 оценка кровопотери, 402
тиопентал натрия применение утеротоников, 408
эпилептический статус, 93 стратегия "контроль за повреждением",
Тиопентал натрия, 32, 88, 437 405
Тиопентал натрия при ЧМТ, 31 Углеводороды
Толваптан отравления, отдельные виды, 393
синдром повышенной секреции анти- Удушающие газы
диуретического гормона, 90 отравления, отдельные виды, 373
Торакостомия, 459 Уксусная кислота
Торакоцентез, 458 отравления, отдельные виды, 379
Торакоцентез и торакостомия Укус змеи
показания, 458 лечение, 380
Травма ЦНС Урапидил, 46, 56
SIADH-синдром, 91 Уровень глюкозы, 38, 39, 49, 57, 63, 67, 73,
водно-электролитные нарушения, 89 74, 93, 98, 110, 114, 115, 116, 117, 119,
мозговая потеря солей, 91 237, 240, 253, 254, 340, 345, 348, 393, 399
несахарный диабет, 90 Утопление нефатальное
синдром. несахарного диабета, 89 лечение, 296
центральный несахарный диабет, 89 осложнения, 295
Фармакологическая кардиоверсия, 165
Травматические поражения Фенамин
лечебные мероприятия, 275, 402 отравления, отдельные виды, 366
проведение интубации трахеи, 281, 408 Фенилэфрин, 29, 54, 59, 216, 251
степень гиповолемии, 275, 403 Фенобарбитал
этапность в оказании помощи, 274 отравления, отдельные виды, 368
Травматических поражения Фентанил, 30, 98, 173, 189, 199, 259, 337,
Этапность оказания помощи, 274 338, 426
Травматическое повреждение спинного Фенциклидин
мозга, 58 отравления, отдельные виды, 394
Транексамовая кислота, 26, 57, 134, 266, Фибрилляция предсердий
267, 275, 279, 317, 403, 415, 417, 418 WPW, 160
Трепетание предсердий, 164 диагностика, 159
лечение, 164 лечение, 160
- 491 -
пароксизмальная, 159 нейромышечная блокада, 34
препараты, 161 нейропротекторы в острейшем периоде
фармакологическая рардиоверсия, 161 черепно-мозговой травмы, 36
Физостигмин, 42, 396 особенности лечения при сочетанной
Флувастатин, 138 травме, 26
флудрокортизон период исходов, 41
синдром церебральной потери солей, 91 период ранней компенсации, 40
Флумазенил, 346, 356, 369 показания для проведения экстренной
Флумазенил терапии по снижению ВЧГ, 36
печеночная недостаточность, 101 препараты для проведения седации, 30
Фондапаринукс, 133, 135, 294, 305, 312 приказ по оказанию помощи, 39
ФОС прогестерон, 36
отравления, отдельные виды, 394 пропофол, 30
Фуросемид профилактика и лечение инфекционных
в лечении астматического статуса, 205 осложнений, 38
острая декомпенсация хронической профилактика тромбозов, 39
сердечной недостаточности, 152 тахикардия центрального генеза, 37
ХОБЛ терапия повышенного внутричерепного
антибиотикотерапия, 205 давления, 35
ИВЛ, 206 травматический менингит, 38
легочное сердце, 207 Чрескожные вмешальства
лечение, 203 инфаркт миокарда, 128
мониторинг, 203 Чреспищеводная
основные признаки, 202 электрокардиостимуляция
Хроническая сердечная показания, 447
недостаточность, 141 Шкала
декомпенсация, 149 APACHE II, 476
диагностика, 150 CURB-65, 182
диастолическая, 143 SOFA, 478
интерпритация ЭхоКГ, 144 Глазго, 25, 476
лечение, 145 Рансона, 255
отек легких, 150 Шкала GRACE
систолическая, 142 острый коронарный синдром, 125
функциональный класс, 143 Шкала Killip
Цефтриаксон, 38, 60, 70, 71, 72, 80, 95, Сердечная недостаточность, 125
183, 242, 244, 245, 268, 298, 300, 340, Шкала Maddrey
381, 420 при алкогольном гепатите, 95
Цианиды Шкала седации-возбуждения RIKER
отравления, отдельные виды, 396 Седация, шкала седации-возбуждения,
Циклоферон, 82 33
Ципрофлоксацин, 74, 101, 181, 184, 185, Шкала степени гиповолемии
191, 268 тяжелые травмы, 275
ЧМТ в условиях неспециализированного Шкалы оценки тяжести состояния
отделения, 39 пациента, 476
ЧМТ Шок
вегетативный статус, 41 кардиогенный, 139
гипнотики, 30 септический, 250
гипотермия, 38 Щелочи
делирий, 41 отравления, отдельные виды, 377
дозы препаратов для седации, 32 Эдоксабан, 164
инфузионная терапия и питание, 35 Эйзенменгера
искусственная вентиляция легких, 27 синдром, 215
клинические проявленя, 25 Эклампсия
коррекция судорожного синдрома, 38 лечение, 427
наркотические анальгетики, 30 определение, 421
- 492 -
Эклампсия, особенности диагностики и Эндокардит инфекционный
лечения, 426 Duke-критерии, 179
Экстренная профилактика столбняка, 471 Эноксапарин, 131, 133, 135, 294, 313
Электрическая дефибрилляция и Энтеральное питание, 233
кардиовер-сия Энцефалит
как правильно расположить электроды, клещевой, 75
437 Эпилептический статус
причины неэффективности, 439 базисная терапия, 93
Электрокардиостимуляция критерии, 92
способы восстановления ритма, 447 лечение, 93
чреспищеводная, 447 резистентный, 92
Электрокардиостимуляция Эпинефрин, 29, 54, 59, 199, 251, 281, 324,
внутривенная 334, 335, 339, 370, 381, 384, 408
проведение, 441 Эплеренон, 138
Электрокардиостимуляция наружная Эпопростенол, 217
выполнение, 441 Эритромицин, 265
Электротоком поражение Эртапем, 261
интенсивная терапия, 286 Этиленгликоль
оказание помощи, 285 отравления, отдельные виды, 397
Эмболии Этиловый спирт (этанол)
воздушная и газовая, 320 отравления, отдельные виды, 399
Эмболии Эуфиллин
жировая эмболия, 317 при ХОБЛ, 204
Эмпирическая антибактериальная Язвенное кровотечение
терапия при абдоминальной лечение, 266
хирургической инфекции, 247 профилактика рецидива, 267
Эналаприл, 47, 56, 145, 153, 177, 422, 424

Пособие дежуранта. 2-е издание PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Пособие дежуранта. 2-е издание PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

С.А.

Рекомендации для практикующих врачей

Книга – практическое руководство для врачей по терапии разнообразных неотложных

ЧАСТЬ II.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ ....................................... 94

ЧАСТЬ III.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ .................... 120

ЧАСТЬ IV.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ ........... 182

ЧАСТЬ V.ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ ......................................... 227

ЧАСТЬ VI.ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ .............................. 323

ЧАСТЬ VII.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ ..................... 347

ЧАСТЬ IX.НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ............................................................................................................ 400

ЧАСТЬ X. ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ И КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ ................................................................................................................................. 429

ЧАСТЬ XI.МАНИПУЛЯЦИИ ................................................................................................... 434

ЧАСТЬ XII.СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ................................................................ 464

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ .................................................................. 481

Внимание. Снижение системного АД Седативная терапия

Методика применения Тиопентал 2-4 мг/кг

Консервативное лечение 2. Попросите четко повторить простое

Таблица 4 Диагностика типа мозгового инсульта

Геморрагический инсульт Ишемический инсульт

Рвота 70-80% более 50% Редко (2-5%) Часто (25-30%)

Темп развития Быстрый Быстрый Постепенный Быстрый

Часто как де-

Плавающий взор Часто Часто Редко Редко

Кровянистый или Кровянистый или

Внутричерепная гипертензия Контроль уровня глюкозы в крови

Ухудшают прогноз Внимание. Нельзя использовать для

Признак Определение значений баллов шкалы

Сознание: уровень бодр-

Признак Определение значений баллов шкалы

Наиболее распространенные Аллергические реакции

Таблица 1. Наиболее типичные изменения в ликворе у больных с менингитами

Определяемые Нормальные Бактериальный Вирусный ме- Туберкулезный

Ликворное дав- 90-200 мм вод. Часто повыше- Нормальное Часто повыше-

Концентрация 150-350 мг/л выше 1000 В пределах выше 1000 мг/л

Безопаснее выполнять пункцию, когда

В идеальном случае ликвор должен Если неврологический статус после

Эпилептический статус обследование не должно отстрачивать

Таблица 4. Исходы ОПП

натрий мочи <15-20 ммоль/л Таблица 6. Изменения характерные для

Еще более информативным показателем

Лечение креатинин мо- <10:1

Таблица 1. Предварительная дифференциальная диагностика причин гипергликемий

Таблица 1 ЭКГ признаки инфаркта миокарда [1].

Внимание! 70% больных с ИМ поги- Заметим, что современные инвазив-

Алтеплаза (тканевой активатор плазми- – исчезновение болей;

Задачами лечения являются купиро-

Таблица 1. Интерпретация результатов ЭхоКГ

Рентгенография органов грудной Дозировки ингибиторов АПФ для лечения хро-

Медикаментозное лечение Рамиприл 2.5 × 2 5×2 5×2

ХСН Спираприл 3×1 3×1 6×1

Острая декомпенсация Диагностика

К нитратам быстро (16-24 ч) развива- 8. Дигоксин наиболее эффективен, если

9. Инотропные средства назначают при 11. Анемия и электролитные нарушения

Основные ориентиры на ритмограмме:

ЧСС и интервал R-R:

Внимание. Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволя-

Следующие признаки на ритмограмме помогут различить эти два вида тахикар-

0,12 с. продолжительность комплекса 0,12 с.

Тахикардия с узким Тахикардия с широким

Неправильный ритм Правильный ритм Правильный или не-

Фибрилляция предсер- Суправентрикулярная