Вы находитесь на странице: 1из 492

С.А.

Деревщиков

Пособие
дежуранта
издание второе

Рекомендации для практикующих врачей


по лечению неотложных состояний

Горно – Алтайск
2014
Деревщиков С.А.
Пособие дежуранта/ издание второе. – 2014.- 493 с.

ISBN 978-5-7692-1352-6

Книга – практическое руководство для врачей по терапии разнообразных неотложных


состояний. Особое внимание уделено адаптации современных рекомендаций по лечению
критических состояний для их практической реализации в условиях неспециализирован-
ного отделения анестезиологии-реанимации в районных и небольших городских больни-
цах. Также содержит подробное описание манипуляций, наиболее часто применяемых в
экстренной медицине. Предназначена для врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей
отделений интенсивной терапии, а также врачей других специальностей, принимающих
участие в лечении тяжелобольных.
-3 -
ЧАСТЬ I.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ ............................ 25
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-
МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ .................................................................................................................................... 25
Общие принципы ведения больных с ЧМТ ............................................................................................... 25
Клинические проявления ЧМТ тяжелой степени в остром периоде (первый период) ....................... 25
Клинические проявления ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде (первый период) ........ 25
Обследование .............................................................................................................................................. 25
Мониторинг ................................................................................................................................................ 26
Анестезиологическое пособие .................................................................................................................. 26
Особенности лечения при сочетанной травме ...................................................................................... 26
ОСТРЫЙ ПЕРИОД ТЧМТ. ЛЕЧЕНИЕ ............................................................................................................. 27
Первоочередные мероприятия ................................................................................................................. 27
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ..................................................................................................... 27
Выбор режима вентиляции ...................................................................................................................... 28
СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ................................................................................................................ 29
СЕДАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ .................................................................................................................................. 29
Препараты для проведения седации ........................................................................................................ 30
Дозы препаратов для седации .................................................................................................................. 32
Глубина седации – от чего она зависит .................................................................................................. 33
НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА ........................................................................................................................ 34
Показания для проведения нейромышечной блокады ............................................................................. 34
Наиболее часто применяемы препараты ............................................................................................... 34
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПИТАНИЕ .......................................................................................................... 35
Первые сутки ............................................................................................................................................. 35
Вторые сутки ............................................................................................................................................ 35
Третьи сутки ............................................................................................................................................ 35
Последующие дни ....................................................................................................................................... 35
ТЕРАПИЯ ПОВЫШЕННОГО ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ........................................................................ 35
Показания для проведения экстренной терапии по снижению ВЧГ .................................................... 36
НЕЙРОПРОТЕКТОРЫ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ......................................... 36
Прогестерон ............................................................................................................................................... 36
Витамин D.................................................................................................................................................. 37
Кортикостероиды ..................................................................................................................................... 37
ОТДЕЛЬНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЧМТ..................................................... 37
Тахикардия центрального генеза ............................................................................................................. 37
Гипертермия .............................................................................................................................................. 37
Гипотермия ................................................................................................................................................ 38
Коррекция судорожного синдрома .......................................................................................................... 38
Профилактика и лечение инфекционных осложнений ........................................................................... 38
Профилактика пневмоний ........................................................................................................................ 38
Травматический менингит ....................................................................................................................... 38
Поддержание нормального уровня глюкозы в крови .............................................................................. 38
Профилактика тромбозов ........................................................................................................................ 39
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ....................................................................................................... 39
Электролитные нарушения ...................................................................................................................... 39
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЧМТ ВНЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ИЛИ В УСЛОВИЯХ
НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ .................................................................................................... 39
Если транспортировка пациента невозможна ...................................................................................... 40
Наиболее важные и часто встречающиеся ошибки .............................................................................. 40
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРЕПАНАЦИЕЙ ЧЕРЕПА НА ФОНЕ
СОХРАНЕННОГО СОЗНАНИЯ ........................................................................................................................... 40
ВТОРОЙ ПЕРИОД ТЧМТ (РАННЕЙ КОМПЕНСАЦИИ) .................................................................................... 40
ПЕРИОД ИСХОДОВ........................................................................................................................................... 41
Нарушение сознания .................................................................................................................................. 41
Двигательные нарушения .......................................................................................................................... 42
-4 -
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В
ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ............................................................................................................................... 43
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................................................................ 43
Жалобы, типичные при ОНМК: ............................................................................................................... 43
Установление времени появления симптомов ОНМК ............................................................................ 43
Диагностика типа мозгового инсульта ................................................................................................... 43
БАЗИСНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВСЕХ ФОРМАХ ОНМК .............................................................................. 46
Первоочередные мероприятия .................................................................................................................. 46
Поддержание целевых параметров гомеостаза .................................................................................... 46
Гипотензивная терапия ............................................................................................................................ 46
Гипотензия ................................................................................................................................................. 47
Делирий........................................................................................................................................................ 47
Искусственная вентиляция легких ........................................................................................................... 47
Инфузионная терапия и питание ............................................................................................................. 48
Судорожный синдром ................................................................................................................................ 49
Внутричерепная гипертензия ................................................................................................................... 49
Гипертермия............................................................................................................................................... 49
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ....................................................................................................... 49
Контроль уровня глюкозы в крови ............................................................................................................ 49
Гипонатриемия .......................................................................................................................................... 49
Рвота........................................................................................................................................................... 49
Применение магния сульфата .................................................................................................................. 50
Препараты и методы, эффективность которых подтвердить не удалось, либо ухудшающих
прогноз при ОНМК ..................................................................................................................................... 51
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ............................................................................. 51
Реперфузионная терапия .......................................................................................................................... 51
Необходимые условия для проведения тромболизиса ............................................................................ 52
Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса .............................................................. 52
Относительные противопоказания к проведению тромболизиса ........................................................ 52
Наиболее распространенные осложнения тромболизиса ..................................................................... 54
Антитромбоцитарная терапия ............................................................................................................... 54
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА .......................................................................................... 55
Гипотермия ................................................................................................................................................ 55
ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА .................................... 55
Консультация нейрохирурга...................................................................................................................... 55
Поддержание оптимального уровня артериального давления ............................................................. 55
Вазоспазм и его лечение ............................................................................................................................. 56
Гидроцефалия ............................................................................................................................................. 57
Головная боль.............................................................................................................................................. 57
Назначение антифибринолитиков ........................................................................................................... 57
Профилактика ТЭЛА ................................................................................................................................. 57
ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, КОМПРЕССИИ СПИННОГО МОЗГА.............................. 58
Если возникло подозрение на повреждение или компрессию спинного мозга ...................................... 58
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА .............................................................................. 58
Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации ........................................................................... 58
Стабилизация гемодинамики .................................................................................................................... 59
Хирургическая декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента
позвоночника ............................................................................................................................................... 59
Фармакологическая нейропротекция ....................................................................................................... 60
Питание больных ....................................................................................................................................... 60
Профилактика тромбозов и эмболий ..................................................................................................... 60
Профилактика пролежней ....................................................................................................................... 60
Инфекционные осложнения ..................................................................................................................... 60
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ...................................................................................................... 60
Симптоматическая терапия ................................................................................................................... 61
БОЛЬНЫЕ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ, СДАВЛЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА .......................... 61
-5 -
ОПУХОЛЕВОЕ И МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ........................................................................................................ 61
Опухолевое и метастатическое поражение мозга – общие сведения ................................................. 61
Последовательность проведения мероприятий по ведению пациента после нейрхирургической
операции...................................................................................................................................................... 61
Обследование .............................................................................................................................................. 63
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - ОБЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .................................................................. 63
Инфузионная терапия ............................................................................................................................... 63
Обезболивание ............................................................................................................................................ 63
Поддержание нормального уровня глюкозы в крови .............................................................................. 63
Антибиотикопрофилактика .................................................................................................................... 63
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .................................................... 64
Кортикостероиды ..................................................................................................................................... 64
Послеоперационная тошнота и рвота.................................................................................................... 64
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений............................................................................. 65
Противосудорожная терапия ................................................................................................................. 65
МЕНИНГИТ ....................................................................................................................................................... 66
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................................................................ 66
Лабораторные и инструментальные исследования............................................................................... 66
АНАЛИЗ ЛИКВОРА ........................................................................................................................................... 66
Методика выполнения люмбальной пункции ........................................................................................... 67
Противопоказания к люмбальной пункции .............................................................................................. 68
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ................................................................................................................. 68
Защита персонала и изоляция больного .................................................................................................. 69
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ .................................................................................................... 69
Идентификация возбудителя ................................................................................................................... 69
Рекомендуемые дозы антибиотиков ....................................................................................................... 70
Лечение бактериального менингита ....................................................................................................... 70
Внебольничные менингиты ....................................................................................................................... 70
Больничные менингиты ............................................................................................................................. 71
Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя .............................................. 71
Длительность антибактериальной терапии ......................................................................................... 72
АБСЦЕСС МОЗГА ............................................................................................................................................. 72
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ МЕНИНГИТ ................................................................................................................... 72
Лечение ....................................................................................................................................................... 73
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ ........................................................................................................................ 73
Лечение ....................................................................................................................................................... 74
ЗООАНТРОПОНОЗНЫЕ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ ............................................................................ 74
КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ ................................................................................................................................ 75
Инкубационный период, течение.............................................................................................................. 75
Лабораторная диагностика ..................................................................................................................... 76
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ) ................................................................................................. 77
Первая стадия............................................................................................................................................ 77
Вторая стадия ........................................................................................................................................... 77
Третья стадия ........................................................................................................................................... 77
Диагностика ............................................................................................................................................... 77
КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ ............................................................................................................................... 78
ГРАНУЛОЦИТАРНЫЙ АНАПЛАЗМОЗ ЧЕЛОВЕКА (ГАЧ) ................................................................................ 78
МОНОЦИТАРНЫЙ ЭРЛИХИОЗ ЧЕЛОВЕКА (МЭЧ) ......................................................................................... 78
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗООАНТРОПОНОЗНЫХ МЕНИНГИТОВ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ .
....................................................................................................................................................... 78
Антибиотикопрофилактика .................................................................................................................... 78
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗООАНТРОПОНОЗНЫХ МЕНИНГИТОВ ........................................... 79
Строгий постельный режим .................................................................................................................... 79
Искусственная вентиляция легких ........................................................................................................... 79
Внутричерепная гипертензия ................................................................................................................... 79
Коррекция судорожного синдрома .......................................................................................................... 80
-6 -
Профилактика и лечение инфекционных осложнений ........................................................................... 80
Гипертермия............................................................................................................................................... 80
Симптоматическая терапия .................................................................................................................... 80
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА .............................................................................. 80
Иммуноглобулин ......................................................................................................................................... 81
Интерфероны ............................................................................................................................................. 81
СИНДРОМ ГИЙЕНА-БАРРЕ ......................................................................................................................... 82
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КРИТЕРИИ СГБ: ............................................................................................... 83
КРИТЕРИИ ПЕРЕВОДА БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ .............................................. 83
ЛЕЧЕНИЕ ....................................................................................................................................................... 84
Общие мероприятия .................................................................................................................................. 84
Лечение дыхательной недостаточности................................................................................................ 84
Специфическая терапия ............................................................................................................................ 85
ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ......................................................................................................... 85
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ ПО СНИЖЕНИЮ ВЧГ ................................................................. 86
Неспецифические признаки ВЧГ ............................................................................................................... 86
Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении терапии по
снижению ВЧД ........................................................................................................................................... 86
Проба при подозрении на ВЧГ .................................................................................................................. 87
СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ ПО СНИЖЕНИЮ ВЧД ........................................................................................... 87
Гиперосмолярная терапия......................................................................................................................... 87
Гипервентиляция ........................................................................................................................................ 88
Тиопентала натрия ................................................................................................................................... 88
Применение дренажа ликвора .................................................................................................................. 88
Умеренная гипотермия.............................................................................................................................. 88
Декомпрессивная краниотомия ................................................................................................................ 88
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВЧГ ПРИ НЕКОТОРЫХ СОСТОЯНИЯХ ................................................................ 88
РАЗРАБАТЫВАЕМЫЕ МЕТОДЫ ....................................................................................................................... 89
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ВИДЫ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ, СВЯЗАННЫЕ С
ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС ...................................................................................................................................... 89
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ......................................................................................................... 89
Лечение несахарного диабета .................................................................................................................. 90
СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕЦИИ АНТИДИУРЕТИЧЕСКОГО ГОРМОНА ................................................ 90
Лечение ........................................................................................................................................................ 90
СИНДРОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПОТЕРИ СОЛИ .................................................................................................... 91
Лечение ........................................................................................................................................................ 91
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС .................................................................................................................... 92
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ....................................................................................... 92
СТАРТОВАЯ ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ............................................................................................. 93
БАЗИСНАЯ ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ............................................................................................... 93
РЕЗИСТЕНТНЫЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС ............................................................................................... 93
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ СУДОРОГ .................................................................................................. 94

ЧАСТЬ II.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ ....................................... 94


АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ.......................................................................................................................... 94
НЕКОТОРЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АГ......................................................................................... 95
ЛЕЧЕНИЕ ....................................................................................................................................................... 95
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ...................................................................................................... 96
Диагностические мероприятия: ............................................................................................................... 96
Печеночная энцефалопатия ...................................................................................................................... 97
Предикторы неблагоприятного прогноза ............................................................................................... 97
ЛЕЧЕНИЕ ....................................................................................................................................................... 98
Общие мероприятия .................................................................................................................................. 98
-7 -
Лечение отека мозга ................................................................................................................................. 98
Инфекции и антибиотикотерапия .......................................................................................................... 98
Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений ................................................................... 99
Диета .......................................................................................................................................................... 99
Отеки и асцит ........................................................................................................................................... 99
Лечение печеночной энцефалопатии ..................................................................................................... 100
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ........................................................................................................... 101
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПП .............................................................................................................................. 101
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ........................................................................................................... 102
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ .......................................................................................................................... 103
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ УГРОЗА ДЛЯ ЕГО
ЖИЗНИ ..................................................................................................................................................... 103
Гипергидратация и отек легких ............................................................................................................. 104
ОПРЕДЕЛИТЕСЬ, ПОКАЗАН ЛИ БОЛЬНОМУ ГЕМОДИАЛИЗ ......................................................................... 104
Показания к экстренному диализу ......................................................................................................... 104
Противопоказания к гемодиализу .......................................................................................................... 105
ДЕЙСТВИЯ, КОГДА НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ УГРОЗА ДЛЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА ОТСУТСТВУЕТ .................... 105
Установите возможную причину и форму ОПП ................................................................................. 105
Преренальная ОПП .................................................................................................................................. 105
Ренальная (паренхиматозная) ОПП ...................................................................................................... 106
Постренальная (обструктивная) ОПП ................................................................................................. 107
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОПП И ПРОГНОЗ ...................................................................................................... 107
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОПП ........................................................................................ 107
Нормализация гемодинамики .................................................................................................................. 107
Стимуляция клубочково-канальцевых процессов мочеобразования .................................................... 108
Артериальная гипертония и ее лечение. ................................................................................................ 108
Инфекционные осложнения .................................................................................................................... 108
Желудочно-кишечные кровотечения ...................................................................................................... 109
Анемия ....................................................................................................................................................... 109
Уремия ....................................................................................................................................................... 109
Ведение больных ОПП в фазе восстановления диуреза ...................................................................... 109
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ГИПЕРГЛИКЕМИИ ........................................................................................ 110
ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА ...................................................................... 111
Порядок оказания помощи ...................................................................................................................... 111
Выбор разовой подкожной дозы инсулина ............................................................................................ 111
ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА........................................................................................................................ 112
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ............................................................ 112
Плановые вмешательства ...................................................................................................................... 112
Экстренные вмешательства.................................................................................................................. 112
Интраоперационный период................................................................................................................... 113
Послеоперационный период .................................................................................................................... 113
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ ....................................................................................................... 113
Особенности анестезиологического обеспечения ................................................................................ 114
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ................................................................................ 115
Протокол поддержания оптимальной гликемии .................................................................................. 115
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ .................................................................................................................. 116
Лечение ..................................................................................................................................................... 116
Прекращения инфузии инсулина ............................................................................................................. 118
ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОНОВАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ............................................................................ 118
Лечение ..................................................................................................................................................... 119
ГИПОГЛИКЕМИЯ ........................................................................................................................................... 119
Лечение ..................................................................................................................................................... 120

ЧАСТЬ III.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ .................... 120


ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ...................................................................................................... 120
-8 -
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ, ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ........................................................................ 120
ДИАГНОСТИКА .............................................................................................................................................. 121
Клиническая картина .............................................................................................................................. 121
Электрокардиография ............................................................................................................................. 122
ЭКГ – локализация ИМ ............................................................................................................................ 123
Маркеры некроза миокарда..................................................................................................................... 123
Другие диагностические исследования при ОКС .................................................................................. 124
Мониторинг .............................................................................................................................................. 124
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА СМЕРТИ .................................................................................................................... 124
Шкала GRACE .......................................................................................................................................... 125
Шкала Killip .............................................................................................................................................. 125
ЛЕЧЕНИЕ ОКС .............................................................................................................................................. 125
Первоочередные мероприятия при всех формах ОКС.......................................................................... 125
Нарушения ритма сердца........................................................................................................................ 126
ИНФАРКТ МИОКАРДА И ЕГО РАЗНОВИДНОСТИ. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ................................... 126
Типы инфаркта миокарда ....................................................................................................................... 127
Периоды инфаркта миокарда ................................................................................................................ 127
ИМ с подъемом сегмента ST .................................................................................................................. 127
ИМ без подъема сегмента ST. ................................................................................................................ 127
Нестабильная стенокардия .................................................................................................................... 128
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ............................................................... 128
Показания для проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)...................................... 128
Экстренное ЧКВ ...................................................................................................................................... 129
Раннее ЧКВ ............................................................................................................................................... 129
Позднее ЧКВ ............................................................................................................................................. 129
Выполнение ЧКВ не показано ................................................................................................................. 129
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ................................................................ 129
Показания к проведению реперфузионной терапии .............................................................................. 130
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при проведении чрескожных коронарных
вмешательств .......................................................................................................................................... 130
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде .............................. 131
Антиагрегантная терапия в случае имплантации голометаллических стентов ............................. 131
Антиагрегантная терапия в случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием ....... 131
Тромболитическая терапия .................................................................................................................... 132
Противопоказания для проведения тромболизиса: .............................................................................. 132
Назначение антиагрегантов при проведении тромболизиса .............................................................. 132
Антикоагулянтная терапия при проведении тромболизиса ............................................................... 133
Методики введения тромболитиков...................................................................................................... 133
Критерии эффективности тромболитической терапии.................................................................... 134
Некоторые осложнения тромболитической терапии: ....................................................................... 134
ЛЕЧЕНИЕ, КОТОРОЕ ПРОВОДИТСЯ БОЛЬНЫМ С ЛЮБЫМИ ФОРМАМИ ОКС ........................................... 135
Антитромбоцитарная терапия ............................................................................................................. 135
Антикоагулянтная терапия.................................................................................................................... 135
Нитроглицерин и нитраты..................................................................................................................... 136
Бета-адреноблокаторы .......................................................................................................................... 136
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ......................................................................... 137
Статины................................................................................................................................................... 137
Блокаторы рецепторов альдостерона .................................................................................................. 138
ЛЕЧЕНИЕ НА ВТОРЫЕ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СУТКИ ....................................................................................... 138
Двигательный режим больного .............................................................................................................. 138
НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА .................................................................................. 138
Артериальная гипотензия и ИМ ............................................................................................................. 138
Кардиогенный шок ................................................................................................................................... 139
Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии. ............................................ 140
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ........................................................................ 141
ДИАГНОСТИКА .............................................................................................................................................. 142
ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ .................................................................. 142
-9 -
Систолическая сердечная недостаточность ....................................................................................... 142
Диастолическая сердечная недостаточность ..................................................................................... 143
Правожелудочковая сердечная недостаточность .............................................................................. 143
Тяжесть ХСН .......................................................................................................................................... 143
ОБСЛЕДОВАНИЕ ............................................................................................................................................ 143
Эхокардиография ..................................................................................................................................... 145
Рентгенография органов грудной клетки ............................................................................................. 145
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН.......................................................................................................... 145
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ......................................................................... 145
Антагонисты рецепторов ангиотензина II .......................................................................................... 146
Бета-адреноблокаторы .......................................................................................................................... 146
Антагонисты альдостероновых рецепторов ....................................................................................... 147
Диуретики................................................................................................................................................. 147
Дигоксин.................................................................................................................................................... 147
Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот ....................................................................... 148
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ХСН .................................................................................... 148
ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ ........................................................................................................... 149
ДИАГНОСТИКА .............................................................................................................................................. 149
Кардиогенный отек легких ...................................................................................................................... 150
Дополнительные методы обследования ................................................................................................ 150
ЛЕЧЕНИЕ 150
Основные мероприятия по лечению больных с ОДХСН ....................................................................... 151
РЕДКО ПРОВОДИМЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У БОЛЬНЫХ С ОДХСН .............................................. 154
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ АРИТМИЙ .................................................................................................... 156
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРИТМИЯМИ В ОРИТ ........................................................... 156
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.......................................................................................................... 156
Ритмограмма, основные ориентиры по диагностике нарушений ритма ......................................... 157
Алгоритм диагностики тахиаритмий .................................................................................................. 158
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ........................................................................... 158
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ...................................................................................................................... 159
Электрокардиографические признаки ................................................................................................... 159
Основные подходы к лечению ФП .......................................................................................................... 160
Противопоказания к восстановлению ритма....................................................................................... 160
Электрическая кардиоверсия ................................................................................................................. 161
Фармакологическая кардиоверсия.......................................................................................................... 161
Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма ......................... 162
Контроль частоты сердечных сокращений ......................................................................................... 162
Профилактика тромбоэмболий ............................................................................................................. 163
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ .......................................................................................................................... 164
Электрокардиографические признаки трепитания предсердий ......................................................... 164
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 164
Экстренная электрическая кардиоверсия ............................................................................................. 164
Фармакологическая кардиоверсия.......................................................................................................... 165
Профилактика тромбоэмболий ............................................................................................................. 165
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ......................................................................... 165
Электрокардиографические признаки ................................................................................................... 165
Лечение пароксизмов тахикардии .......................................................................................................... 165
Медикаментозное лечение ...................................................................................................................... 166
ПОЛИТОПНАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ ............................................................................................... 166
Электрокардиографические признаки ................................................................................................... 166
Лечение ..................................................................................................................................................... 166
ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS ................................................................................... 167
Электрокардиографические признаки ................................................................................................... 167
Лечение аритмии с широкими комплексами QRS ................................................................................. 168
«ПИРУЭТНАЯ» ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ .......................................................................................... 168
БРАДИАРИТМИИ ............................................................................................................................................ 169
- 10 -
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА .................................................................................................. 169
Лечение ...................................................................................................................................................... 169
АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНАЯ............................................................................................................................ 170
БЛОКАДА ..................................................................................................................................................... 170
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I ............................................................................................... 170
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II .............................................................................................. 170
Полная АВ-блокада .................................................................................................................................. 171
БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА.................................................................................................................... 171
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПРАКТИКЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА ..... 172
ПЕРИПЕРАЦИОННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ................................................................................ 172
Предоперационный период ...................................................................................................................... 172
Надо ли прерывать прием гипотензивных препаратов перед операцией? ........................................ 172
Периоперационный период у больных с артериальной гипертензией ................................................ 173
Интраоперационная гипотензия у больных с артериальной гипертензией ...................................... 173
Интраоперационная артериальная гипертензия ................................................................................. 173
Послеоперационная гипертензия ............................................................................................................ 175
Основные подходы к выбору антигипертензивной терапии ............................................................... 177
Рекомендуемые приоритетные комбинации гипотензивных препаратов ......................................... 177
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ............................................................ 177
Парентеральные препараты, применяемые для экстренного снижения артериального давления 177
Пероральные препараты, применяемые для срочного снижения артериального давления ............ 178
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 178
DUKE-КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ....................................................... 179
Большие критерии.................................................................................................................................... 179
Малые критерии ....................................................................................................................................... 179
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ................................................................................................................ 180
Посевы крови на стерильность .............................................................................................................. 180
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ .............................................................................................................. 180
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 180
Эмпирическая антибактериальная терапия ........................................................................................ 181
Антикоагулянтная терапия.................................................................................................................... 182

ЧАСТЬ IV.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ ........... 182


ПНЕВМОНИИ ................................................................................................................................................. 182
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ................................................................................................................... 182
Клиническая картина .............................................................................................................................. 182
Обследование ............................................................................................................................................ 182
Критерии тяжести и прогноз ................................................................................................................ 182
Рекомендации по лечению тяжелой внебольничной пневмонии .......................................................... 183
Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях ................................ 184
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ (НОЗОКОМИАЛЬНАЯ) ПНЕВМОНИЯ ........................................................................ 187
Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика.............................. 187
СВОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БОЛЬНИЧНЫМ И ВНЕБОЛЬНИЧНЫМ ПНЕВМОНИЯМ ............................. 187
Базисные мероприятия ............................................................................................................................ 187
Дозы антибактериальных препаратов при лечении пневмонии ......................................................... 187
Непрерывная инфузия антибиотиков......................................................................................... 188
Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна ..................................................... 189
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 189
Респираторная поддержка ..................................................................................................................... 189
Другие рекомендации ............................................................................................................................... 190
ВЫБОР ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ..................................................................... 190
Рекомендуемы дозы антибактериальных и антивирусных препаратов .......................................... 190
Краткие рекомендации по антибактериальной терапии ................................................................... 191
- 11 -
ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ............................................................................................ 192
ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ .................................................................................... 192
ОБСЛЕДОВАНИЕ И МОНИТОРИНГ ................................................................................................................ 192
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ...................................................................................... 194
Оксигенотерапия ..................................................................................................................................... 194
Ингаляционные бронходилататоры ...................................................................................................... 194
Использование небулайзера ..................................................................................................................... 195
Использование дозированных аэрозольных ингаляторов ..................................................................... 195
Кортикостероиды ................................................................................................................................... 196
Магния сульфат ....................................................................................................................................... 197
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОСПАЗМА ......................................................................... 197
РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ .......................................................................................................................... 198
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) ............................................................................................. 198
Искусственная (механическая) вентиляция легких .............................................................................. 198
Технология проведение ИВЛ.................................................................................................................... 199
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.......................................................................................................................... 200
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 200
Уровень артериального давления ........................................................................................................... 200
Профилактика тромбообразования ...................................................................................................... 201
Антибактериальная терапия ................................................................................................................. 201
БОЛЬНЫЕ, У КОТОРЫХ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СОЧЕТАЕТСЯ С ХОБЛ ......................... 201
МЕТОДЫ И ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ НЕ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ .............................................................................................................................. 201
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) ......... 202
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 203
Бронходилататоры ................................................................................................................................. 203
Введение эуфиллина ................................................................................................................................. 204
Кортикостероиды ................................................................................................................................... 204
N-ацетилцистеин..................................................................................................................................... 204
ВЫРАЖЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ДРЕНАЖА МОКРОТЫ .................................................................................... 204
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 205
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ И ЭМБОЛИЙ ............................................................................. 205
Антибиотики ........................................................................................................................................... 205
НЕИНВАЗИВНАЯ И ИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ........................................................................... 206
Показания к неинвазивной вентиляции легких ...................................................................................... 206
Показания к инвазивной вентиляции легких .......................................................................................... 206
Технология проведения ИВЛ ................................................................................................................... 206
Препараты, которые лучше не назначать при обострении ХОБЛ .................................................... 207
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-
СИНДРОМОМ ................................................................................................................................................. 207
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ................................................................................. 207
Предварительные замечания .................................................................................................................. 208
ЛАБОРАТОРНОЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ....................................................................... 209
НЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРДС ........................................................................................................ 209
Что надо делать...................................................................................................................................... 209
Поддержание достаточного транспорта кислорода ......................................................................... 210
Что не надо делать ................................................................................................................................. 210
ПРОВЕДЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ .................................................................................................. 211
Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка 211
Проведение подбора величины дыхательного объема и частоты дыхания ...................................... 211
Подбор оптимальной оксигенации ......................................................................................................... 212
Дополнительные методы респираторной поддержки ........................................................................ 212
ПРЕКРАЩЕНИЕ ИВЛ .................................................................................................................................... 213
Отлучение больного от респиратора.................................................................................................... 213
ТЯЖЕЛАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ................................................................................................. 214
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ........................................................................................... 215
- 12 -
СИНДРОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРА ........................................................................................................................... 215
ДИАГНОСТИКА .............................................................................................................................................. 215
ОБСЛЕДОВАНИЕ ............................................................................................................................................ 216
МОНИТОРИНГ................................................................................................................................................ 216
ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ........................................................................... 216
Если имеется гипотензия (САД < 90-100 мм рт. ст.) ......................................................................... 216
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ .................................................................... 217
НАЧАЛО ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ....................................... 218
Вы приняли решение проводить инвазивную вентиляцию легких ........................................................ 219
ВЕНТИЛЯЦИЯ С УПРАВЛЕНИЕМ ПО ОБЪЕМУ .............................................................................................. 220
Начало ИВЛ .............................................................................................................................................. 220
Стартовые параметры.......................................................................................................................... 220
Дальнейшие действия .............................................................................................................................. 221
ВЕНТИЛЯЦИЯ С УПРАВЛЕНИЕМ ПО ДАВЛЕНИЮ – PRESSURE CONTROL VENTILATION ........................... 222
Преимущества по сравнению с режимом VCV ..................................................................................... 222
ПАЦИЕНТ НУЖДАЕТСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ .......................................... 222
НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ........................................................................................... 223
Отбор пациентов для проведения НИВЛ .............................................................................................. 224
Показания: ................................................................................................................................................ 224
Противопоказания ................................................................................................................................... 224
Аппаратура для проведения НИВЛ ........................................................................................................ 224
Мониторинг .............................................................................................................................................. 224
НАЧАЛО ПРОВЕДЕНИЯ НИВЛ ..................................................................................................................... 224
Порядок проведения: ................................................................................................................................ 224
ПРОВЕДЕНИЕ НИВЛ В РЕЖИМЕ CPAP ....................................................................................................... 225
Порядок проведения ................................................................................................................................. 225
ПРОВЕДЕНИЕ НИВЛ В РЕЖИМЕ BIPAP ..................................................................................................... 225
Порядок проведения вентиляции .......................................................................................................... 226
Эффективность НИВЛ ........................................................................................................................... 226
Неэффективность НИВЛ ....................................................................................................................... 226
Прекращение НИВЛ ................................................................................................................................. 226
Осложнения при проведении НИВЛ ....................................................................................................... 226

ЧАСТЬ V.ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ ......................................... 227


НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ ................................................................................................................................................... 227
ИЗМЕНЕНИЯ В РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО ПРИМЕНЕНИЮ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДОВ ............................ 227
ЧТО МЫ ДОЛЖНЫ УЧИТЫВАТЬ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ВНУТРИВЕНОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ .............. 228
Ориентировочная послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах ...... 230
Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии: .............................................. 230
Диагностический тест на наличие гиповолемии .................................................................................. 231
ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ .................................................................................................................. 231
Показания для проведения искусственного (энтерального и парентерального) питания ............... 231
Основные признаки белково-калорийной недостаточности ............................................................... 231
Противопоказания к проведению искусственного (энтерального и парентерального) питания .... 231
Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при проведении искусственного
(энтерального и парентерального) питания ......................................................................................... 232
Лабораторный контроль при проведении искусственного (энтерального и парентерального)
питания ..................................................................................................................................................... 232
ЭНТЕРАЛЬНОЕ (ЗОНДОВОЕ) ПИТАНИЕ......................................................................................................... 233
Противопоказания к применению энтерального питания: ................................................................. 233
Выбор и установка зонда для энтерального питания .......................................................................... 233
Методика проведения энтерального питания ...................................................................................... 234
Контроль за остаточным объемом содержимого желудка ............................................................... 235
- 13 -
Осложнения энтерального питания ...................................................................................................... 236
ПАРЕНТЕРАЛЬНАЯ ПИТАНИЕ ....................................................................................................................... 237
Показания и начало парентерального питания .................................................................................... 237
Наши рекомендации: ............................................................................................................................... 237
Определение метаболических потребностей ....................................................................................... 238
Смеси для парентерального питания ........................................................................................................ 238
Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном» ....................................... 239
Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном» ....... 239
ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОВЕДЕНИЕМ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ .................................. 240
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ................ 241
ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ СРОКИ ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ..................................................... 241
ДОЗЫ И ИНТЕРВАЛЫ ВВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ................................................... 241
КОМУ И ПРИ КАКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПОКАЗАНА АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА........................... 242
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ............................................................................................................... 247
Рекомендации по стартовой антибактериальной терапии ............................................................... 247
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК .................................................................................................................................. 250
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СШ ........................................................................................................... 250
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 250
Введение вазопрессоров ........................................................................................................................... 251
Назначение кортикостероидов .............................................................................................................. 252
Проведение антиинфекционной терапии .............................................................................................. 252
Хирургическая ликвидация септического очага .................................................................................... 253
Респираторная терапия ......................................................................................................................... 253
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА ........................................................................................ 253
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ..................................................................................................... 253
Контроль уровня глюкозы в крови .......................................................................................................... 253
Кормление больных .................................................................................................................................. 254
Препараты и методы лечения, которые в настоящее время не рекомендуется использовать в
лечении СШ .............................................................................................................................................. 254
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ........................... 255
Критерии диагностики острого панкреатита ................................................................................... 255
Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson) ......................................... 255
Формы ОП (классификация) ................................................................................................................... 255
ТЯЖЁЛЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ............................................................................................................... 256
Стерильный панкреонекроз .................................................................................................................... 256
Инфицированный панкреонекроз ............................................................................................................ 257
ОБСЛЕДОВАНИЕ И МОНИТОРИНГ ................................................................................................................ 257
Клиническая картина (в типичных случаях): ........................................................................................ 257
ЛЕЧЕНИЕ ОП ................................................................................................................................................ 257
Первоочередные мероприятия ............................................................................................................... 258
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 258
Вазопрессоры ........................................................................................................................................... 259
Обезболивание .......................................................................................................................................... 259
МЕРОПРИЯТИЯ ВТОРОЙ ОЧЕРЕДИ ............................................................................................................... 260
Торможение панкреатической секреции ............................................................................................... 260
Введение желудочного зонда .................................................................................................................. 260
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений........................................................................... 260
ТЕРАПИЯ НА ВТОРЫЕ СУТКИ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДНИ ............................................................................. 260
Антибиотикотерапия ............................................................................................................................. 260
Профилактики тромбоэмболий ............................................................................................................. 261
Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус) ............................................... 261
Нутритивная поддержка ....................................................................................................................... 261
Гипергликемия .......................................................................................................................................... 262
Экстракорпоральные методы детоксикации ....................................................................................... 262
- 14 -
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ..................................................................................... 262
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ..................................... 262
Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК: ... 263
Последовательность оказания помощи................................................................................................ 263
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 263
Антисекреторная терапия ..................................................................................................................... 264
Подготовка к проведению гастроскопии .............................................................................................. 265
Лечение – в зависимости от результата эндоскопического осмотра ....................................... 265
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ ............................................................................................ 265
Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивные поражения ............................. 265
Если выполнение хирургического гемостаза невозможно ................................................................... 266
Кровотечение остановилось. Дальнейшая терапия ............................................................................. 267
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ИЛИ ЖЕЛУДКА НА ФОНЕ ПОРТАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ ................................................................................................................................................ 267
Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка .......................................... 268
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ ............................................................................................. 268
Проблемы диагностики ........................................................................................................................... 269
Лечение: .................................................................................................................................................... 269
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ................................................................................................................... 270
Методы диагностики .............................................................................................................................. 270
Компенсированное состояние больного ................................................................................................. 270
Декомпенсированное состояние больного ............................................................................................. 270
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ....................................................................................................................... 270
Другие методы лечения ........................................................................................................................... 271
АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ ....................................................................... 271
Немного теории ....................................................................................................................................... 272
Как измерить внутрибрюшное давление: .............................................................................................. 272
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 272
РЕПЕРФУЗИОННЫЙ СИНДРОМ ..................................................................................................................... 273
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ...................................................................................................... 274
ЭТАПНОСТЬ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ............................................................................................................ 274
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ........................................................................................................................... 275
Определение объема кровопотери и потребности в компонентах крови .......................................... 275
Шкала прогноза вероятности массивного переливания ...................................................................... 275
Шкала степени гиповолемии: ................................................................................................................. 275
Предполагаемая кровопотеря <0,5 ОЦК, кровотечение остановлено или умеренное ..................... 276
Предполагаемая кровопотеря >0,5 ОЦК, продолжающееся кровотечение ...................................... 277
«ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ РЕАНИМАЦИЯ» ......................................................................................................... 277
Основные положения ............................................................................................................................... 278
Прекращение «гемостатической реанимации» .................................................................................... 279
ОТДЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА ......................... 280
ПОНЯТИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ «КОНТРОЛЬ ЗА ПОВРЕЖДЕНИЕМ» ........................................... 280
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. ПЕРЕВОД БОЛЬНОГО НА УПРАВЛЯЕМОЕ ДЫХАНИЕ ....................................... 281
ОЖОГИ. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ В ОСТРОЙ ФАЗЕ (ПЕРВЫЕ 2-4 ДНЯ) ............... 282
СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ .............................................................................................................................. 282
Инфузионная терапия в первые сутки ................................................................................................... 283
Терапия. Вторые сутки .......................................................................................................................... 283
НЕСТАНДАРТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ОЖОГОВ ....................................................................... 284
Перегрузка жидкостью. Как ее уменьшить ........................................................................................ 284
Уменьшение степени повреждения легких при ожогах ВДП .............................................................. 284
Снижение катаболизма .......................................................................................................................... 285
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОРАЖЕНИЕМ ЭЛЕКТРОТОКОМ ................................. 285
Осмотр пациента .................................................................................................................................... 285
Лабораторные исследования .................................................................................................................. 286
- 15 -
Инструментальное исследования .......................................................................................................... 286
Мониторинг .............................................................................................................................................. 286
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ............................................................................................................................. 286
ГИПОТЕРМИЯ................................................................................................................................................ 287
Лабораторные исследования:................................................................................................................. 288
Инструментальное исследования .......................................................................................................... 288
Мониторинг .............................................................................................................................................. 288
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТЕРМИИ ................................................................................................................ 288
Умеренная гипотермия (32°C-35°C) ...................................................................................................... 288
Тяжелая гипотермия (<32°C) ................................................................................................................ 288
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ.................................................................................................................... 289
СОГРЕВАНИЕ БОЛЬНЫХ В СЛУЧАЕ ТЯЖЕЛОЙ ГИПОТЕРМИИ .................................................................... 289
ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С СОГРЕВАНИЕМ ........................................................................................... 290
ОБМОРОЖЕНИЕ ........................................................................................................................................... 291
Лабораторные исследования:................................................................................................................. 291
Инструментальное исследования .......................................................................................................... 292
Мониторинг .............................................................................................................................................. 292
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 292
Метод размораживания тканей путем теплоизоляции ..................................................................... 292
Традиционный метод размораживания тканей ................................................................................... 292
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ .......................................................................................................................................... 293
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ .................................................................................................. 293
Нестероидные противовоспалительные средства .............................................................................. 293
Тромболитики .......................................................................................................................................... 294
Введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.................................................. 294
Антиагреганты ........................................................................................................................................ 294
«Традиционные» препараты................................................................................................................... 294
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: ........................................................................................................................ 294
НЕФАТАЛЬНОЕ УТОПЛЕНИЕ .................................................................................................................. 295
Лабораторные исследования:................................................................................................................. 296
Инструментальные исследования ......................................................................................................... 296
Мониторинг .............................................................................................................................................. 296
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 296
Обеспечение оптимальной оксигенации крови ...................................................................................... 296
Гипоксическое повреждение мозга ........................................................................................................ 297
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 297
Бронхоспазм ............................................................................................................................................. 297
Гипотермия .............................................................................................................................................. 298
Антибактериальная терапия ................................................................................................................. 298
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА................................................................................................................................... 298
НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ .............................................................................................................................. 298
Обезболивание .......................................................................................................................................... 298
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 300
Антибактериальная терапия ................................................................................................................. 300
Тошнота и рвота ..................................................................................................................................... 300
ОБСЛЕДОВАНИЕ ............................................................................................................................................ 300
Лабораторные методы........................................................................................................................... 300
Инструментальные методы обследования. ......................................................................................... 300
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ............................................................................................................................... 301
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ ......................................................................... 302
ИСТОЧНИК ТЭЛА И ФАКТОРЫ РИСКА ....................................................................................................... 302
Группа низкого риска ТЭЛА .................................................................................................................. 302
Группа высокого риска ТЭЛА ............................................................................................................... 302
ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА ............................................................................................................................... 303
Профилактика ТЭЛА в группе высокого риска ................................................................................. 303
- 16 -
Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами ...................................................................... 303
Начало применения и длительность гепаринопрофилактики ............................................................. 303
Когда целесообразно продлить профилактику антикоагулянтами: .................................................. 304
Передозировка антикоагулянтов ........................................................................................................... 304
ОТДЕЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ................................................................................................................. 304
Гепарин...................................................................................................................................................... 304
Низкомолекулярные гепарины ................................................................................................................. 304
Ингибиторы Xa фактора ........................................................................................................................ 305
НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ .................................................................................................................. 305
Варфарин .................................................................................................................................................. 305
В какие сроки после операции назначается варфарин? ....................................................................... 306
НЕКОТОРЫЕ ДОПОЛНЕНИЯ ПО ТЕМЕ .......................................................................................................... 306
Хирургические вмешательства с максимальным риском ТЭЛА ......................................................... 306
Регионарная анестезия и ТЭЛА .............................................................................................................. 306
Особенности проведения регионарной анестезии при применении гепаринов .................................. 306
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ................................ 306
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ТЭЛА.................................................................................................................. 307
Рекомендации по диагностике ................................................................................................................ 307
ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА СМЕРТИ ........................................................................................................... 308
Критерии ТЭЛА высокого риска смерти .............................................................................................. 308
Диагностика ТЭЛА .................................................................................................................................. 308
ГРУППА НЕВЫСОКОГО РИСКА СМЕРТИ ....................................................................................................... 309
Обследование пациентов группы ТЭЛА невысокого риска .................................................................. 309
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ...................................................................... 309
Определение уровня D-димера в крови ................................................................................................... 309
Дуплексное сканирование вен нижней конечности ............................................................................... 310
Электрокардиография ............................................................................................................................. 310
Рентгенография органов грудной клетки .............................................................................................. 310
Эхокардиография ..................................................................................................................................... 311
Спиральная компьютерная томография ............................................................................................... 311
Ангиопульмонография .............................................................................................................................. 311
СТРАТИФИКАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ ТЭЛА НЕВЫСОКОГО РИСКА .................................................... 311
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА ............................................................................................................................................ 312
Тесты, которые должны быть проведены до начала проведения антикоагулянтной терапии: ... 312
Антикоагулянтная терапия – основа лечения ТЭЛА ........................................................................... 312
Применение протамина сульфата ......................................................................................................... 313
Длительная антикоагулянтная терапия ............................................................................................... 313
Подбор дозы варфарина .......................................................................................................................... 313
Реверс гипокоагуляции, вызванной варфарином ................................................................................... 314
Рекомендации по отмене варфарина перед оперативным вмешательством ................................... 314
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЭЛА ВЫСОКОГО РИСКА СМЕРТИ. ТРОМБОЛИЗИС ........................................ 315
Тромболитическая терапия .................................................................................................................... 316
Некоторые осложнения тромболитической терапии: ....................................................................... 317
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .......................................................................................................................... 317
Венозные фильтры................................................................................................................................... 317
ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ .................................................................................................................................. 317
Частые причины ЖЭ ............................................................................................................................... 318
Редкие причины ЖЭ ................................................................................................................................. 318
ДИАГНОСТИКА ЖЭ ....................................................................................................................................... 318
Симптомы жировой эмболии: ................................................................................................................ 318
Основные проявления ЖЭ ........................................................................................................................ 318
Дополнительные проявления ЖЭ ............................................................................................................ 319
Инструментальные исследования .......................................................................................................... 319
Особенности мониторинга ..................................................................................................................... 319
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 319
ПРОФИЛАКТИКА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ ........................................................................................................ 320
- 17 -
ВОЗДУШНАЯ И ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ .................................................................................................... 320
ДИАГНОСТИКА ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ ...................................................................................................... 321
ПРОФИЛАКТИКА ........................................................................................................................................... 322
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 322
ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ. ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЯ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ................................... 322

ЧАСТЬ VI.ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ .............................. 323


АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК .................................................................................................................. 323
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ............................................................................................................................. 323
Определение уровня триптазы в крови ................................................................................................. 323
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 324
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. УСТАНОВЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ.................. 325
ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА .......................................................................... 325
Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления
смерти человека ....................................................................................................................................... 325
Правила прекращения реанимационных мероприятий ........................................................................ 326
Реанимационные мероприятия не проводятся ..................................................................................... 326
Некоторые уточнения к постановлению .............................................................................................. 326
Клиническая смерть ................................................................................................................................ 328
Биологическая смерть ............................................................................................................................. 328
ПРОВЕДЕНИЕ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ................................................................................. 328
В какие сроки после остановки следует проводить СЛР .................................................................... 328
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЛР ...................................................................................... 329
Протокол сердечно-легочной реанимации 2005 года ........................................................................... 329
Протокол сердечно-легочной реанимации 2010 года ........................................................................... 329
ПЕРВИЧНЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС .......................................................................................... 330
1. Оценить риск для реаниматора и пациента .................................................................................... 331
2.Определить наличие сознания ............................................................................................................. 331
3. Определение остановки дыхания, сердца. Начать непрямой массаж сердца .............................. 331
4.Восстановить проходимость дыхательных путей .......................................................................... 331
5. Сделать два “спасательных” вдоха .................................................................................................. 332
6. Проведение компрессии грудной клетки, искусственная вентиляция легких ................................ 332
7. Выполнение первичного реанимационного комплекса двумя реаниматорами ............................... 332
РАСШИРЕННЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС ..................................................................................... 333
1.Прекардиальный удар ........................................................................................................................... 333
2.Проведение дефибрилляции .................................................................................................................. 333
3.Интубация трахеи ................................................................................................................................ 333
4.Проведение коррекции потенциально обратимых причин остановки кровообращения ............... 334
5.Обеспечение внутривенного доступа и введение препаратов ......................................................... 334
Особенности проведения СЛР при асистолии или электрической активности без пульса ............ 334
НЕКОТОРЫЕ ДОПОЛНЕНИЯ И ЗАМЕЧАНИЯ К ПРОТОКОЛУ ........................................................................ 334
СЛР у пациентов с гипотермией ........................................................................................................... 334
СЛР при поздних сроках беременности ................................................................................................. 335
Дополнения к фармакологическому обеспечению СЛР ........................................................................ 335
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ .................................... 335
БАЗИСНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ........................................................................................................................... 335
Профилактика нарушений ритма .......................................................................................................... 336
ГРУППА С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ БЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ .................................................................. 336
ГРУППА, С НЕЯСНЫМ, ИЛИ С, ВОЗМОЖНО, НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ .......................................... 336
ЛЕЧЕНИЕ ..................................................................................................................................................... 337
Искусственная вентиляция легких ......................................................................................................... 337
Седативная терапия ............................................................................................................................... 337
ЛЕЧЕБНАЯ ГИПОТЕРМИЯ ............................................................................................................................. 338
Блокирование центра теплорегуляции................................................................................................... 338
- 18 -
Методика проведения гипотермии ........................................................................................................ 338
Гипертермия............................................................................................................................................. 339
Судороги .................................................................................................................................................... 339
Введение вазопрессоров ........................................................................................................................... 339
Проведение антибактериальной терапии ............................................................................................ 339
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА ........................................................................................ 340
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ..................................................................................................... 340
Контроль уровня глюкозы в крови .......................................................................................................... 340
Нейропротекторы ................................................................................................................................... 340
Какие препараты не должны использоваться в первые сутки после СЛР ........................................ 340
КОМА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА ....................................................................................................................... 340
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ....................................................................................................................................... 341
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ .................................................................................................................. 342
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ......................................................................................................... 343
Расположение глазных яблок и размеры зрачков ................................................................................. 343
Движения глаз и уровень поражения мозга........................................................................................... 344
Двигательные реакции ............................................................................................................................. 344
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................................................................................... 345
Компьютерная томография или МРТ ................................................................................................... 345
Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника ................................................................... 345
Люмбальная пункция ................................................................................................................................ 345
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.................................................................................................................... 346
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ОБЕЗДВИЖЕННЫХ БОЛЬНЫХ ...................................................... 346

ЧАСТЬ VII.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ ..................... 347


АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ ................................................................................. 347
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ........................................................................................................................... 347
У КАКИХ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ СЛЕДУЕТ ОЖИДАТЬ РАЗВИТИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ? ......... 347
ЛЕЧЕНИЕ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА ..................................................................................................... 347
АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ ....................................................................................................................... 350
Некоторые проблемы при оказании помощи ........................................................................................ 350
Обследование ............................................................................................................................................ 350
ЛЕЧЕНИЕ 350
Подходы к лечению алкогольного делирия в ОРИТ ............................................................................... 350
Бензодиазепины ........................................................................................................................................ 351
Нейролептики ........................................................................................................................................... 352
Пропофол .................................................................................................................................................. 352
Дексмедетомидин .................................................................................................................................... 352
Назначение алкоголя ................................................................................................................................ 352
Бета-адреноблокаторы и клонидин ....................................................................................................... 353
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 353
Питание .................................................................................................................................................... 353
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ...................................................... 354
Схема введения кетамина при алкогольном делирии ............................................................................ 354
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ ..................................................................................................... 355
Некоторые особенности лечения больных с делирием ........................................................................ 356
Общие принципы ведения больных с делирием ...................................................................................... 356
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.................................................................................................................... 356
Галоперидол .............................................................................................................................................. 356
Другие препараты, применяющиеся в лечении послеоперационного делирия .................................... 357
- 19 -
ЧАСТЬ VIII.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТОКСИКОЛОГИИ ............ 358
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ........................................... 358
Где получить консультацию ................................................................................................................... 358
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО И ПЕРВИЧНЫЕ СТАБИЛИЗАЦИОННЫЕ МЕРЫ ..................................... 358
Оценка состояния дыхательных путей ................................................................................................ 358
Оценка кровообращения .......................................................................................................................... 358
Оценка уровня сознания........................................................................................................................... 359
Наблюдение за пациентом с отравлением ............................................................................................ 359
ВЫЯВЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО СИНДРОМА .................................................................................................. 359
Синдром – антихолинергический: .......................................................................................................... 359
Синдром – метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом: ..................................... 359
Синдром – наркотический: ..................................................................................................................... 359
Синдром – приобретенные гемоглобинопатии: ................................................................................... 359
Синдром – салицилизм:............................................................................................................................ 360
Синдром – симпатомиметический: ....................................................................................................... 360
Синдром – холинергический: ................................................................................................................... 360
Синдром – цианидный: ............................................................................................................................ 360
Синдром – экстрапирамидный:.............................................................................................................. 360
Токсикологическое исследование ............................................................................................................ 360
УДАЛЕНИЕ ЯДОВ, ПОПАВШИХ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ .................................................................. 360
Как правильно промыть желудок .......................................................................................................... 361
Кишечный лаваж ..................................................................................................................................... 361
Введение в желудок активированного угля ........................................................................................... 361
МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ........................................................................................................................... 362
Форсированный диурез ............................................................................................................................ 362
Методика проведения форсированного диуреза ................................................................................... 363
Экстракорпоральное удаление токсических веществ ......................................................................... 363
Гемодиализ или гемосорбцию применяют: ........................................................................................... 363
НОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .......................................................................................................................... 364
Внутривенное введение липидных эмульсий .......................................................................................... 364
Введение высоких доз инсулина................................................................................................................ 364
АНТИДОТЫ .................................................................................................................................................... 364
ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ОТРАВЛЕНИЙ........................................................................................................ 366
АМФЕТАМИНЫ .............................................................................................................................................. 366
АНТИДЕПРЕССАНТЫ..................................................................................................................................... 366
БАРБИТУРАТЫ............................................................................................................................................... 368
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ ....................................................................................................................................... 369
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ........................................................................................................................... 370
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ......................................................................................................... 371
ГАЗЫ РАЗДРАЖАЮЩИЕ ................................................................................................................................ 372
ГАЗЫ УДУШАЮЩИЕ ..................................................................................................................................... 373
ГРИБАМИ ОТРАВЛЕНИЕ ................................................................................................................................ 373
Медленно действующие отравления...................................................................................................... 374
Быстро действующие отравления ........................................................................................................ 374
Лечение ..................................................................................................................................................... 375
ДИГОКСИН ..................................................................................................................................................... 375
ДРОТАВЕРИН ................................................................................................................................................. 376
ДЫМА ВДЫХАНИЕ ......................................................................................................................................... 377
ЕДКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ОТРАВЛЕНИЕ ......................................................................................................... 377
Щелочи ...................................................................................................................................................... 377
Кислоты.................................................................................................................................................... 378
Отравление уксусной кислотой .............................................................................................................. 378
УКУС ЗМЕИ .................................................................................................................................................... 380
ИЗОНИАЗИД ................................................................................................................................................... 381
ИЗОПРОПИЛОВЫЙ СПИРТ ............................................................................................................................ 382
- 20 -
КЛОЗАПИН ..................................................................................................................................................... 382
КОКАИН ..................................................................................................................................................... 383
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ............................................................................................................................... 383
Протокол липидного спасения ................................................................................................................ 384
МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ ............................................................................................................................... 384
МЕТИЛОВЫЙ СПИРТ (МЕТАНОЛ) ................................................................................................................. 385
НЕЙРОЛЕПТИКИ ............................................................................................................................................ 386
ОКИСЬ УГЛЕРОДА (УГАРНЫЙ ГАЗ)............................................................................................................... 387
ОПИОИДЫ ..................................................................................................................................................... 388
ОТРАВЛЕНИЕ САЛИЦИЛАТАМИ ................................................................................................................... 389
ПАРАЦЕТАМОЛ .............................................................................................................................................. 390
СЕРОВОДОРОД ............................................................................................................................................... 391
ОТРАВЛЕНИЕ СПИРТ СОДЕРЖАЩИМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ .................................................. 391
ОТРАВЛЕНИЕ ПРОИЗВОДНЫМИ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ ......................................................................... 392
УГЛЕВОДОРОДЫ ............................................................................................................................................ 393
ФЕНЦИКЛИДИН ............................................................................................................................................. 394
ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ (ФОС) ......................................................................................... 394
Реактиваторы холинэстеразы: ............................................................................................................. 395
ХОЛИНОЛИТИКИ ........................................................................................................................................... 396
ЦИАНИДЫ ..................................................................................................................................................... 396
ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ .......................................................................................................................................... 397
ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ (ЭТАНОЛ) ....................................................................................................................... 399

ЧАСТЬ IX.НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В


АКУШЕРСТВЕ .................................................................................................................................... 400

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ............................................................................................................ 400


ТЯЖЕЛОЕ АКУШЕРСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ................................................................................................... 401
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ .................................................................................................. 402
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ........................................................................................................................... 402
Определение объема кровопотери и потребности в компонентах крови .......................................... 403
Предполагаемая кровопотеря <0,5 ОЦК, кровотечение остановлено или умеренное ..................... 403
Предполагаемая кровопотеря >0,5 ОЦК, продолжающееся кровотечение (значительное) ........... 404
Основные мероприятия по проведению «Гемостатической реанимации» ........................................ 405
Часто применяемые препараты ............................................................................................................ 407
Понятие о хирургической стратегии: «контроль за повреждением» ............................................... 408
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АКУШЕРСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ....................................................................................... 408
Подготовка к анестезии ......................................................................................................................... 408
Быстрая последовательная индукция .................................................................................................... 409
Если не удается провести интубацию трахеи .................................................................................. 410
Основной период анестезии .................................................................................................................... 410
Прекращение анестезии .......................................................................................................................... 411
Продленная ИВЛ ...................................................................................................................................... 411
ПРИМЕНЕНИЕ УТЕРОТОНИКОВ .................................................................................................................... 412
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ДВС-СИНДРОМ ..................................................... 412
ДВС-СИНДРОМ .............................................................................................................................................. 413
Лабораторное подтверждение ДВС-синдрома .................................................................................... 413
Профилактика ДВС-синдрома................................................................................................................ 414
ЛЕЧЕНИЕ ДВС-СИНДРОМА .......................................................................................................................... 415
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ................................................................................................. 416
Ингибиторы фибринолиза. ...................................................................................................................... 416
Введение гепарина .................................................................................................................................... 416
Антиагреганты ........................................................................................................................................ 417
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ .............................................................................. 417
ПРОФИЛАКТИКА ........................................................................................................................................... 417
- 21 -
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ............................................................................................. 417
ИНФУЗИОННАЯ И ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ........................................................................................ 418
ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ........................................................................................................................ 419
НАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................................................................................ 419
ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ, HELLP-СИНДРОМ ....................................................................... 420
Основные понятия ................................................................................................................................... 420
ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ, КРИТЕРИИ ...................................................................................................... 421
Особенности, о которых стоит помнить: .......................................................................................... 422
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ, ЭКЛАМПСИИ, HELLP-СИНДРОМА ............................................. 422
Контроль за артериальным давлением ................................................................................................. 422
Рекомендуемая гипотензивная терапия................................................................................................ 423
Инфузионная терапия ............................................................................................................................. 424
Отек легких .............................................................................................................................................. 425
Профилактика судорожного синдрома ................................................................................................ 425
Анестезия ................................................................................................................................................. 426
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде ....................................................................... 426
ЭКЛАМПСИЯ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ........................................................................ 426
Порядок оказания помощи ...................................................................................................................... 427
Фетальный мониторинг ......................................................................................................................... 428
Родоразрешение ....................................................................................................................................... 428
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ HELLP-СИНДРОМА .......................................................................................... 428
Критерии HELLP-синдрома: .................................................................................................................. 428
Родоразрешение и анестезия .................................................................................................................. 429
Послеоперационный период .................................................................................................................... 429

ЧАСТЬ X. ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ И КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ


ТЕРАПИИ ............................................................................................................................................... 429

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ ................................................................................................................................. 429


ГИПОКСЕМИЯ................................................................................................................................................ 430
Причины низкого SpO2, обусловленного состоянием пациента: ......................................................... 430
Причины низкого SpO2, обусловленного работой монитора: .............................................................. 430
ГИПЕРОКСЕМИЯ............................................................................................................................................ 431
КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ................................................................................... 431
КАПНОГРАФИЯ: КОНТРОЛЬ ЗА ВЕНТИЛЯЦИЕЙ .......................................................................................... 431
Повышение PetСO2 .................................................................................................................................. 432
Быстрое снижение PetСO2 до нуля........................................................................................................ 432
Быстрое снижение PetСO2, но не до нулевых значений ....................................................................... 432
Обструктивные нарушения .................................................................................................................... 432
КАПНОГРАФИЯ: ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ ИВЛ ............................................................................................... 433
КАПНОГРАФИЯ: ПОДТВЕЖДЕНИЕ ПРАВИЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ.................................................................. 433
КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ................................ 434
Возможные причины низкого PetСO2 во время СЛР ............................................................................ 434

ЧАСТЬ XI.МАНИПУЛЯЦИИ ................................................................................................... 434


ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И КАРДИОВЕРСИЯ ........................................................... 434
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ ......................................................................................................................................... 435
КАРДИОВЕРСИЯ............................................................................................................................................. 435
Показания [1] ........................................................................................................................................... 435
Выбор начальной мощности разряда .................................................................................................... 436
Противопоказания ................................................................................................................................... 436
- 22 -
Подготовка к плановой кардиоверсии.................................................................................................... 436
Анестезиологическое обеспечение .......................................................................................................... 436
Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсии .... 437
Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор
.................................................................................................................................................................... 437
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ И КАРДИОВЕРСИИ .................................................................. 437
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ И КАРДИОВЕРСИИ ............................. 439
ОСЛОЖНЕНИЯ КАРДИОВЕРСИИ ................................................................................................................... 439
ВРЕМЕННАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ................................................................................ 439
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВРЕМЕННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (ЭКС) ............................... 439
1. При остром инфаркте миокарда ....................................................................................................... 439
2. Брадикардии........................................................................................................................................... 440
3. Купирование тахикардий ...................................................................................................................... 440
4. Профилактическая установка .............................................................................................................. 440
Методы временной ЭКС ........................................................................................................................... 440
ПРОВЕДЕНИЕ НАРУЖНОЙ (ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ) ЭКС ............................................................................ 441
ВНУТРИВЕННАЯ ЭНДОКАРДИАЛЬНАЯ ЭКС ................................................................................................ 441
Подготовка ............................................................................................................................................... 442
МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОДА ДЛЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ЧЕРЕЗ ЯРЕМНУЮ ИЛИ
ПОДКЛЮЧИЧНУЮ ВЕНУ................................................................................................................................ 442
Под визуальным контролем (рентгенокардиоскопия).......................................................................... 442
Проведение электрода под ЭКГ контролем .......................................................................................... 443
Проведение «плавающего» («баллонного») электрода под ЭКГ контролем ...................................... 445
ПРОВЕДЕНИЕ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ .......................................................................................................... 445
Определение порога стимуляции ............................................................................................................ 445
Осложнения .............................................................................................................................................. 446
Отсутствие навязанных сокращений .................................................................................................... 447
ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ (ЧПЭС) ................................................................. 447
Порядок проведения ЧПЭС ..................................................................................................................... 447
Основные способы восстановления ритма при ЧПЭС ........................................................................ 449
Осложнения .............................................................................................................................................. 449
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН ............................................................................................... 450
ВЫБОР ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА ...................................................................................................................... 450
ПУНКЦИЯ ПРАВОЙ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ ЦЕНТРАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ ..................................... 450
ПУНКЦИЯ ПРАВОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ ............................................................................................... 451
ПУНКЦИЯ ПРАВОЙ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ......................................................................................................... 452
ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА ПО СЕЛЬДИНГЕРУ .................................................................................................... 452
КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ЯРЕМНОГО ИЛИ ПОДКЛЮЧИЧНОГО
КАТЕТЕРА ..................................................................................................................................................... 453
Установка катетера под ЭКГ контролем............................................................................................ 453
Рентгенологический контроль положения центрального катетера ................................................. 454
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ........................................................................................................................ 454
Пункция артерии ...................................................................................................................................... 454
Пневмоторакс/гидроторакс ................................................................................................................... 454
Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену .................................................. 454
Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия ........................................... 454
Инфицирование катетера ...................................................................................................................... 455
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ................................................................................................ 455
ВНУТРИКОСТНАЯ ИНФУЗИЯ .................................................................................................................. 456
Противопоказания. .................................................................................................................................. 456
Место пункции. ........................................................................................................................................ 457
Техника внутрикостной инфузии ........................................................................................................... 457
Осложнения. ............................................................................................................................................. 458
ТОРАКОЦЕНТЕЗ И ТОРАКОСТОМИЯ ................................................................................................... 458
ТОРАКОЦЕНТЕЗ ............................................................................................................................................. 458
Показания: ................................................................................................................................................ 458
- 23 -
Противопоказания: ................................................................................................................................. 458
Методика выполнения торакоцентеза ................................................................................................. 458
ТОРАКОСТОМИЯ ........................................................................................................................................... 459
Показания ................................................................................................................................................. 459
Методика выполнения ............................................................................................................................. 460
Удаление плеврального дренажа ............................................................................................................ 461
ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗ ................................................................................................................................ 461
Относительные противопоказания ....................................................................................................... 462
Подготовка .............................................................................................................................................. 462
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ .............................................................................................................................. 462
Проведение иглы под ЭКГ контролем ................................................................................................... 463
Проведение иглы под контролем ультразвуковой кардиографии ....................................................... 463
ОСЛОЖНЕНИЯ ............................................................................................................................................... 464

ЧАСТЬ XII.СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ................................................................ 464


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................................................................ 464
ЛАБОРАТОРНЫЕ НОРМЫ ......................................................................................................................... 469
ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА.................................................................................. 471
Экстренная профилактика столбняка .................................................................................................. 471
Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической
профилактике столбняка ....................................................................................................................... 472
Препараты, применяемые при экстренной иммунопрофилактике столбняка ...... 473
Иммунологический контроль при экстренной профилактике столбняка ......................................... 473
Введение препаратов не проводится ..................................................................................................... 474
Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина .................................................................................................. 474
Экстренная профилактика путем ревакцинации................................................................................. 474
Активно-пассивная профилактика столбняка ..................................................................................... 475
Противопоказания к применению специфическиз средств экстренной профилактики столбняка 475
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ............................................................... 476
СИСТЕМА APACHE II ................................................................................................................................. 476
Оценка по системе APACHE II............................................................................................................... 476
Значение возраста ................................................................................................................................... 476
Значение сопутствующих заболеваний ................................................................................................. 476
Экстренная оценка физиологических функций ..................................................................................... 476
Итоговая оценка по системе APACHE II .............................................................................................. 478
Таблица прогноза APACHE II.................................................................................................................. 478
ШКАЛА SOFA ............................................................................................................................................... 478
SOFA индекс ............................................................................................................................................. 479

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ .................................................................. 481


- 25 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Часть I. НЕОТЛОЖНЫЕ Общие принципы ведения боль-
СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ ных с ЧМТ
При нарушении функций жизненно
Консервативное лечение важных органов обследованию должны
больных в остром пери- предшествовать неотложные меропри-
ятия – интубация трахеи, проведение
оде тяжелой черепно- ИВЛ, введение вазопрессоров;
мозговой травмы Сбор информации проводить по схеме:
Кто? Где? Когда? Что произошло? Из-
Черепно-мозговая травма – наибо- за чего, после чего? Что было раньше?
лее частая причина смерти у лиц мо- Определите глубину нарушения созна-
лодого возраста. Летальность при тя- ния по шкале Глазго.
желой ЧМТ (3-8 баллов ШГ) остается
очень высокой – 30-50%. Клинические проявления ЧМТ тя-
желой степени в остром периоде
Таблица 1. Шкала Глазго (первый период)
ХАРАКТЕР Критерии: 3-8 баллов по шкале Глаз-
РЕАКЦИИ БАЛЛЫ
АКТИВНОСТИ го. Поражаются верхние и нижние отде-
Открывание лы головного мозга, продолговатый мозг.
самостоятельное 4
глаз Клиника: кома, реже глубокий сопор,
на словесную ко- нормотермия или гипертермия, снижение
3
манду или повышение АД и ЧСС, нарушение
на боль 2 ритма дыхания. Нейродистрофические
отсутствует 1
изменения внутренних органов, кожных
Двигательная выполнение сло-
6 покровов, асимметрия АД.
реакция весной команды
локализация боли 5
Ориентировочная продолжительность
отдергивание ко-
этого периода 7-14 дней.
4
нечности Клинические проявления ЧМТ
сгибание конеч- средней степени тяжести в остром
3
ности на боль
разгибание ко-
периоде (первый период)
2 Критерии: 9-12 баллов по шкале Глазго.
нечности на боль
отсутствует 1 Поражаются большие полушария, экс-
Словесный трапирамидная система.
определенный 5
ответ Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия,
спутанный 4 повышение тонуса мышц конечностей,
неадекватный 3 каталептическое состояние, гипертермия
непонятный 2 от 37°С до 38,5°С, АД, ЧСС нормальные
отсутствует 1 или умеренно повышены, асимметрия
рефлексов.
Всего 3-15 баллов.
Обследование
Соответствие характеристик по шкале Больные должны подвергаться динами-
Глазго с традиционными методами. ческому неврологическому наблюдению
и инструментальным методам обследо-
15 ясное сознание вания:
13-14 оглушение сразу при поступлении в отделение;
9-12 сопор повторно через 3 часа;
4-8 кома затем ежесуточно;
3 терминальная кома в случае ухудшения состояния – неза-
медлительно.

для заметок
- 26 -
пособие дежуранта (2014 г.)
неврологическое обследование (невро- Анестезиологическое пособие
патолог);
Гиперкапнии следует избегать. Исполь-
компьютерная томография головы –
если такая возможность имеется; зуйте полуоткрытый контур, большую
рентгенография грудной клетки, черепа скорость подачи газовой смеси (>6
в двух проекциях, шейного отдела по- л/мин), если отсутствует капнографи-
звоночника; ческий контроль;
эхоэнцефалоскопия (если КТ не вы- Режим нормовентиляции, при необхо-
полнена); димости, умеренной гипервентиляции
люмбальная пункция, если другие ме- (РаСO2, PetCO2 32-40 мм рт. ст.);
тоды не дают достаточной информации Тотальная внутривенная анестезия на
или подозревается менингит; основе пропофола – анестезия выбо-
ра, если нет грубых гемодинамических
Внимание! Почти каждый десятый нарушений. Также используют тиопен-
пациент с тяжелой ЧМТ, одновре- тал натрия, наркотические анальгетики,
менно имеет и повреждение шейного бензодиазепины, изофлуран, севофлу-
отдела позвоночника. Пока повре- ран, оксибутират натрия;
ждение позвоночника не будет ис-
Натрия хлорид 0,9% – в качестве ос-
ключено, следует вести как больно-
го, имеющего травму позвоночника. новного препарата для инфузии;
3-7,5% раствор натрия хлорида (HS)
Соответственно, все больные с ЧМТ при признаках внутричерепной гипер-
должны быть в воротниках-фиксаторах тензии;
шейного отдела до момента исключения Не использовать:
повреждения шейного отдела позвоноч- Закись азота, фторотан, кетамин, р-ры
ника. глюкозы, если есть тяжелое поражение
Лабораторное обследование: общий мозга и вероятность ВЧГ;
анализ крови и мочи, гематокрит, глюко- Декстраны, растворы альбумина и ГЭК.
за, мочевина, креатинин крови, газы кро- Было показано, что систематическое
ви и КОС, электролиты крови (натрий, применение растворов альбумина при
калий, магний), осмолярность крови. ЧМТ может увеличивать раннюю ле-
Кровь и моча на содержание алкоголя, тальность [2];
токсических веществ.
Свежезамороженную плазму, если нет
Мониторинг клинически значимой коагулопатии.
Наряду со стандартным мониторингом Особенности лечения при сочетан-
(неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация ной травме
крови, ЭКГ и т.д.), у пациентов с пораже-
ниями мозга должен проводиться нейро- При сочетанной травме, наряду с тра-
мониторинг. диционными мероприятиями (инфузи-
Во всех развитых странах общепризнан- онная терапия, восполнение кровопо-
ными методами мониторинга являются: тери) использовать раннее назначение
непрерывное измерение внутричерепного ингибиторов фибринолиза: болюс
давления, контроль оксигенации мозга, транексамовой кислоты 10-15 мг/кг за
тканевой микродиализ, измерение мозгово- 10 минут, затем инфузия 1 г в течение
го кровотока и многие другие. 8 часов. Это позволяет уменьшить кро-
Собственно, на основе этих данных и вопотерю, и, возможно, и объем внут-
строится лечение больных с ЧМТ [1]. И, в ричерепного кровотечения [3].
первую очередь, благодаря внедрению со-
временного нейромониторинга, была сни-
Избегать даже кратковременных эпи-
жена смертность и инвалидность в этой зодов гипотонии. При необходимости,
группе больных. К сожалению, в условиях наряду с инфузионной терапией, ис-
«периферийной медицины», доступность пользовать введение вазопрессоров.
этих методов ничтожно мала.

для заметок
- 27 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Среднее АД поддерживать несколько водный баланс ±500 мл;
выше 90 мм рт. ст. [4]; натрий крови 140-155 ммоль/л;
После окончания хирургического вме- pH 7,35-7,45;
шательства, перевод в палату интен- магний крови 0.75-1.0 ммоль/л;
сивной терапии осуществлять на глюкоза крови 4,6-10 ммоль/л;
управляемом дыхании. осмолярность крови 290-300 мосм/л;
Острый период ТЧМТ. Лече- гематокрит 30-35 процентов;
Нb не ниже 90-100 г/л;
ние температура тела не выше 37,5°С;
Мы не можем уменьшить первичное по- внутричерепное давление < 20 мм рт.
вреждение мозга, которое произошло в ст;
момент травмы. Наше лечение направ- церебральное перфузионное давление
лено на предотвращение вторичных не менее 60-80 мм рт. ст.
повреждений мозга, которые развива-
ются уже после травмы. Многие фак-
торы могут способствовать их воз-
никновению. Но в первую очередь это Искусственная вентиляция
гипоксия, гипотензия, повышенное легких
внутричерепное давление. И именно с Внимание. Рано начатая ИВЛ и седа-
их коррекции следует начинать лече- ция – наиболее эффективные меро-
ние. приятия для предотвращения вто-
Первоочередные мероприятия ричных повреждений мозга.
Больному придаете полусидячее поло- Любое из нижеперечисленных состо-
жение с приподнятым головным концом яний является показанием к ИВЛ:
кровати на 25-45 градусов; коматозное состояние (3-8 баллов по
При наличии у больного признаков ас- шкале Глазго);
пирационного синдрома и нарушенного гипер, - или гиповентиляционный син-
сознания (кома, глубокий сопор) – ре- дром;
комендуется немедленная интубация нарушение ритма дыхания;
трахеи и проведение санации трахео-
признаки нарастания внутричерепной
бронхиального дерева;
гипертензии;
При наличии в аспирируемой жидкости
сопутствующие повреждения грудной
твердых частиц пищи, прогрессирова-
клетки;
нии острой дыхательной недостаточно-
травматический шок;
сти, показана экстренная лечебно-
диагностическая бронхоскопия. признаки декомпенсированной дыха-
тельной недостаточности любого гене-
Следующие параметры гомеостаза за.
контролируются и поддерживаются до Предпочтительней выполнить оротра-
выхода больного из тяжелого состоя- хеальную интубацию (реже вызывает
ния: осложнения), используя эндотрахеаль-
РаO2 не ниже 70 мм рт. ст; ную трубку максимального для данного
больного размера;
РаСO2 в пределах 36-40 мм рт. ст;
Обеспечьте надежную фиксацию инту-
petCO2 35-40 мм рт. ст;
бационной трубки. Традиционная фик-
SpO2 90-98 %;
сация трубки тесьмой, бинтом – недо-
систолическое АД в пределах 100-160 статочно надежные. Используйте спе-
мм рт. ст; циальную липкую ленту и устройства
среднее артериальное давление 85-95 для фиксации трубки. Обратите внима-
мм рт. ст; ние, чтобы не были пережаты наруж-

для заметок
- 28 -
пособие дежуранта (2014 г.)
ные яремные вены креплениями эндо- применяют при быстром ухудшении
трахеальной или трахеостомической неврологического статуса в результате
трубок; роста ВЧД.
Пациент должен быть хорошо синхро- В последние годы наблюдается тен-
низирован с аппаратом ИВЛ. Если при- денция – приемы респираторной под-
менением седатиков и анальгетиков держки, которые были разработаны для
этого достичь не удается, используйте лечения больных с ОРДС (малые дыха-
недеполяризующие мышечные релак- тельные объемы 5-7 мл/кг идеальной
санты; массы тела, ограниченное давление на
Чтобы избежать гипоксии, все манипу- вдохе) распространять на всех больных,
ляции, связанные с разгерметизацией которым проводится ИВЛ. В том числе –
контура респиратора, должны выпол- на больных с ТЧМТ. Что позволяет
няться с пре - и постоксигенацией 100% уменьшить повреждение легких больных
кислородом. во время ИВЛ. Больные седированы и
больших проблем по использованию
Выбор режима вентиляции низких дыхательных объемов не возни-
Мониторинг газов крови недоступен во кает. Но использовать их можно, если
многих больницах, поэтому капногра- есть возможность круглосуточного кон-
фия становится основным методом троля газов крови и (или) выдыхаемых
контроля за параметрами ИВЛ. Не сле- газов (капнография). В противном случае
дует забывать, что достаточно часто все возможные плюсы от применения
у пациентов с ТЧМТ показатели РаСO2 этого режима будут перечеркнуты воз-
и PetCO2 могут существенно разли- никшей гиперкапнией и ростом ВЧД.
чаться.
Внимание. Если Вы не располагаете
Внимание. Напомним, что если у па- возможностями контроля РаСO2 и
циента имеются грубые нарушения (или) PetCO2, установите дыхатель-
гемодинамики или значительная ле- ный объем 8-10 мл/кг.
гочная патология, при выборе пара-
метров ИВЛ на показания капногра- Выбор стартового режима искусствен-
фа ориентироваться полностью не ной вентиляции обусловлен пристра-
стоит. стиями врача и техническим оснащени-
ем отделения – более подробно см.
Внимание. Положительное давление стр. 221;
в конце выдоха (ПДКВ) 3-5 cm вод. Важно, чтобы больной сохранил
ст., по возможности, должно быть возможность делать самостоятель-
применено у всех пациентов. Оно ные вдохи. Чаще используются режи-
позволяет уменьшить образование мы SIMV или BIPAP. На начальном
ателектазов и не увеличивает этапе ИВЛ установите частоту дыхания
внутричерепное давление. 10-12 в мин, величину поддержки вдоха
– 10-12 мм. рт. ст;
Мозговой кровоток у большинства па-
При проведении ИВЛ у пациентов с
циентов с ТЧМТ в первые сутки снижен
ВЧГ важно добиться идеальной син-
за счет вазоспазма. Эти пациенты осо-
хронизации больного с аппаратом ИВЛ.
бенно чувствительны к гипокапнии, кото-
При этом, как правило, требуется уме-
рая, как известно, усиливает вазоко-
ренная гипервентиляция. В этом слу-
нстрикцию. В последующие дни отрица-
чае частоту принудительных вдохов
тельное влияние гипокапнии не столь
увеличивают до 14-17 вдохов в минуту.
критично, но длительно снижать РаСO2
Также углубляют седацию, назначают
<25-30 мм рт. ст., не рекомендуется. Ги-
мышечные релаксанты;
первентиляцию (РаСO2 = 25-30 мм рт. ст)

для заметок
- 29 -
пособие дежуранта (2014 г.)
При дисфункции ствола мозга часто Допамин, по сравнению с другими вазопрес-
изменением параметров вентиляции не сорами, в большей степени увеличивает
удается добиться приемлемого уровня степень отека мозга, поэтому его не сле-
дует применять для этих целей. Возможно,
РаCO2 и (или) PetCO2 (обычно, 35-40
это связано с его способностью проникать
мм рт. ст.). Углубите седацию. Если это через поврежденный ГЭБ и повышать энер-
не помогло – используйте миорелак- гетическую активность мозга [5];
санты;
Отлучение пациентов от респиратора Если у пациента АД повышено (САД
обычно проводится в режиме Pressure >160-180 мм рт. ст.), в проведении
Support (PS) с постепенным снижением срочной гипотензивной терапии обычно
уровня поддержки давлением. нет необходимости – повышенное АД
часто нормализуется после начала
Стабилизация гемодинамики проведения седативной терапии. Если
Внимание. Манжетку для измерения этого не произошло, назначают ги-
артериального давления не накла- потензивную терапию (магния суль-
дывать на паретичную конечность. фат, бета-адреноблокаторы и др.);

Внимание. Снижение системного АД Седативная терапия


не характерно для больных с ЧМТ, Адекватная седативная терапия поз-
так как организм пытается поддер- воляет уменьшить метаболические по-
живать перфузию пораженного моз- требности мозга, снизить вероятность
га повышением АД. возникновения и прогрессирования ВЧГ,
облегчить синхронизацию больного с
Если нет глубоких стволовых пораже- аппаратом ИВЛ. Т.е в большинстве слу-
ний и пневмоторакса, гипоксии, низкое чаев она проводится у больных, которым
АД говорит о наличии у больного гипо- проводится ИВЛ. Реже – без ИВЛ,
волемии. Надо постараться установить например – при делирии.
ее причину (кровопотеря, ограниченное В то же время современная доктрина по-
введение или увеличенные потери жидко- мощи больным с ЧМТ говорит о том, что,
сти). Используйте для диагностики вну- чем короче период седации и длительность
трибрюшного кровотечение возможности ИВЛ, тем ниже летальность. Чтобы как
ультразвукового метода, лапароцентез. можно раньше установить момент, когда
седацию следует прекратить, осуществля-
Внимание. В любом случае гипотен- ют динамическое неврологическое обследо-
зия негативно влияет на исходы ле- вание. Согласно современных рекомендаций,
чения. И она должна быть быстро для этих целей проводят периодическое
устранена. (обычно, один раз в сутки) прерывание седа-
ции и определяют уровень сознания пациен-
та. На мой взгляд, такой подход оправдан для
При наличии у больного травматиче- хорошо оснащенных отделений и центров,
ского шока, инфузионную, и другую где имеется возможность проводить кон-
противошоковую терапию проводить в троль ВЧД, ЭЭГ . Но в обычных ОРИТ боль-
полном объеме; ниц скорой помощи, где нет возможности
В том случае, когда перфузионное дав- проводить современный нейромониторинг,
ление не удается поддержать путем реализация этого подхода даст, скорее все-
проведения инфузионной терапии, ис- го, отрицательный результат.
пользуйте введение вазопрессоров – Допустим, у пациента имеется внутриче-
репная гипертензия. Прекращение седации
эпинефрина (Адреналина),
неизбежно приведет к росту ВЧД. Понятно,
норэпинефрина (Норадреналина), фе- что врач, не имея возможности контролиро-
нилэфрина (Мезатона). Если у больно- вать ВЧД, никаких действий, скорее всего,
го имеется стойкая тахикардия, пред- предпринимать не будет. Если учесть, что
почтение отдается фенилэфрину. ВЧГ регистрируется, по крайней мере, у 40%

для заметок
- 30 -
пособие дежуранта (2014 г.)
пациентов с ТЧМТ, сильно сомневаюсь, что вают обезболивание, умеренный седа-
результаты лечения после применения «со- тивный эффект, депрессию рефлексов
временных подходов лечения» не станут ху- дыхательных путей – что, собственно, и
же. Также не вызывает сомнения, что преры- требуется для успешного проведения
вистая седация будет сопровождаться ро- ИВЛ. Кроме этого, по сравнению с гипно-
стом скрытой судорожной активности. Да и тиками, они в меньшей степени снижают
не многие отделения имеют возможность АД, в обычных дозах не вызывают мета-
проводить длительную седацию пропофолом болических нарушений, обладают боль-
– фактически единственного доступного для шей терапевтической широтой.
этих целей седатика.
Морфин и фентанил используют в
Так что, традиционная непрерывная седа-
виде непрерывного вливания или перио-
ция в течение 5-7 суток, представляется
дических болюсов. Возможно, в ближай-
более логичным подходом, если проведение
нейромониторинга невозможно.
шие годы станет доступен ремифента-
А вот прерывать седацию у пациентов с нил. Тримеперидин (Промедол) демон-
целью контроля их неврологического стату- стрирует более слабые, по сравнению
са при менее тяжелых поражениях мозга упомянутыми выше препаратами, седа-
(шкала Глазго 9-12 баллов) вполне оправдано тивный и анальгетический эффекты, а
– частота ВЧГ в этой группе невысока. метаболиты могут способствовать воз-
никновению судорог. Его назначают в
Внимание! Практически все препа- случае, когда морфин и фентанил недо-
раты, применяемые для проведения ступны.
седативной терапии, могут сни-
Внимание! У больных с ТЧМТ, если
жать АД. И особенно резко – у боль-
нет возможности проводить ИВЛ,
ных с гиповолемией. При снижении
откажитесь от введения больному
САД менее 100-120 мм рт. ст. ис- наркотических анальгетиков.
пользуйте в/в инфузию солевых
растворов. А при ее не эффективно- Гипнотики способны потенцировать
сти – введение вазопрессоров. Ста- седативные эффекты опиоидов, снизить
райтесь не допускать даже кратко- тревогу, возбуждение, обладают проти-
временных эпизодов гипотонии. восудорожной активностью.
По мнению большинства специали-
Внимание. Непрерывная инфузия се- стов пропофол является препаратом
дативных препаратов обеспечивает выбора у пациентов с ЧМТ [6]. Его пре-
большую гемодинамическую ста- имущества особенно очевидны для па-
бильность по сравнению с болюс- циентов, которым проводится совре-
ным способом введения. менный нейромониторинг. Обладая
коротким периодом полувыведения, он
Препараты для проведения седа- позволяет проводить более управляе-
ции мую седацию. Что дает возможность ре-
Внимание. Практически во всех слу- гулярно (ежесуточно или чаще) прово-
чаях, когда у пациентов с ТЧМТ тре- дить неврологическую оценку состоя-
буется проведение ИВЛ, следует со- ния пациента пациента.
четать введение наркотических Пропофол, из-за его отрицательного
влияния на гемодинамику, не следует
анальгетиков (морфин, фентанил) и
назначать у пациентов с гипотензией или
гипнотиков (тиопентал натрия, гиповолемией. Кроме того, длительная
пропофол, мидазолам, оксибутират инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час
натрия). может привести к развитию «синдрома
инфузии пропофола» (рабдомиолиз,
Причем наркотические анальгетики метаболический ацидоз, почечная недо-
следует считать препаратом первой статочность и брадикардия). Высокая
линии и обязательным компонентом стоимость существенно ограничивает
этой терапии, поскольку они обеспечи-

для заметок
- 31 -
пособие дежуранта (2014 г.)
частоту использования этого препарата у во многих ЛПУ в качестве препарата вы-
больных с ТЧМТ. бора.
Бензодиазепины, такие как диазепам Разберемся в этом вопросе, поскольку в
и мидазолам, назначаются в виде не- отечественной справочной литературе на
прерывной инфузии или периодических сей счет наблюдается определенная пута-
болюсов. Кроме седации, препараты ница.
этой группы вызывают амнезию и обла- Есть три основные ниши применения
дают хорошей противосудорожной ак- тиопентала натрия в нейрореаниматоло-
тивностью. гии у пациентов с церебральными поврежде-
Отечественные и зарубежные реко- ниями:
мендации по лечению ЧМТ рекомендуют Первая – лечение резистентных к другим
методам терапии судорожных синдромов –
использовать только мидазолам, имею-
см. стр. 93. Дозировки подбирают, ориенти-
щий существенно более короткий период
руясь на прекращение судорог.
полувыведения. Длительные инфузии
Вторая – для лечения резистентной внут-
высоких доз, наличие почечной или пе- ричерепной гипертензии, когда использу-
ченочной недостаточности, старческий ются высокие дозы: 10-15 мг/кг – нагрузочная
возраст пациента, являются факторами и 5 мг/кг – поддерживающая. Метод, его еще
риска кумуляции препарата. иногда называют «Барбитуровой комой»,
Надо заметить, что эффект бензодиа- хорошо изучен, официально рекомендован к
зепинов на пациентов непредсказуем – применению – см. стр. 88.
часто не удается, даже используя высо- Третья – с целью седации. Обычные под-
кие дозы препарата, устранить двига- держивающие и нагрузочные дозы – 1-3
тельное возбуждение, обеспечить хоро- мг/кг/час. Широко применяется у нас в
шую синхронизацию больного с аппара- стране, более ограниченно – в других стра-
том. нах. Гипотензию вызывает редко, по крайней
Можно предположить, что отчасти это мере, реже, чем при проведении седации про-
связано с очень высоким процентом ал- пофолом. А время восстановления после
коголизации населения, и высокой, по длительной седации мидазоламом и тиопен-
этой причине, толерантностью этих талом, на мой взгляд, сопоставимо. Харак-
больных к седативным эффектам бензо- теризуется хорошей противосудорожной
диазепинов. активностью.
Как ни странно, хотя тиопентал натрия
Внимание. Бензодиазепины – самые для лечения ЧМТ применяется более 50 лет,
опасные, из упомянутых здесь пре- доказательная база по применению этой ме-
тодики крайне ограничена. Если быть объ-
паратов, в плане отсроченного
ективным, поддержать ее применение, или
угнетения дыхания после прекраще-
отвергнуть ее применение – для этого нет
ния ИВЛ. Обеспечьте по крайней ме- достаточных оснований.
ре в течение суток наблюдение за Пока не будет доказано обратное, мы
такими больными в условиях ОРИТ. считаем методику седации тиопенталом
натрия вполне приемлемым выбором для ле-
Существует парадоксальная ситуация чения пациентов с ТЧМТ в следующих случа-
– официальные рекомендации по лече- ях:
нию ЧМТ не рекомендуют назначать Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ,
тиопентал натрия в качестве гипнотика, клиническая картина) или риск нарастания
если нет резистентной ВЧГ [6]. Считает- отека мозга с развитием ВЧГ в течение
ся, что его применение характеризуется ближайших нескольких суток очень высок;
плохим контролем за глубиной седации, Для отделений ОРИТ, в которых нет воз-
увеличивает число гнойных осложнений можности проводить инвазивный контроль
за счет иммуносупрессии, введение со- внутричерепного давления пострадавшего
провождается частым развитием гипо- и другой нейромониторинг;
тензии. Попробую обосновать эту точку зре-
Но, в то же время, тиопентал натрия ния. Зададим вопрос. Если введение тиопен-
используется практическими докторами тала натрия в дозе 5 мг/кг/час способно сни-
зить ВЧД, когда другие методы неэффек-

для заметок
- 32 -
пособие дежуранта (2014 г.)
тивны, то может ли тиопентал натрия, вторых суток скорость введения препа-
вводимый в дозе, скажем 2-4 мг/кг/час, сни- рата снизить, приблизительно, на 50%.
зить умеренно повышенное ВЧД и число эпи- На четвертые-пятые сутки прекратить
зодов повышения ВЧД в течение суток? введение препарата;
Предполагаю, что да, может. Если бы у меня
Оксибутират натрия в меньшей сте-
была такая возможность, я бы эту гипотезу
постарался проверить. пени, по сравнению с упомянутыми выше
И еще: гипнотиками, снижает АД. Поэтому его
1. Он обладает лучшей, из имеющихся в назначают в случае, если гемодинамика
нашем распоряжении гипнотиков, противосу- у пациента нестабильная. Длительная
дорожной активностью – контроль ЭЭГ, инфузия может сопровождаться разви-
напомню, в большинстве отделений не про- тием гипернатриемии и гипокалиемии.
водится, а скрытая судорожная актив- При болюсном введении достаточно
ность развивается у каждого четвертого- эффективно может снижать ВЧД. Проти-
пятого пациента; восудорожная активность оксибутирата
2. Он может снизить, предположительно
натрия ниже, чем у упомянутых в этом
имеющееся у больного повышенное ВЧД в
гораздо большей степени, чем, пропофол, а разделе гипнотиков.
тем более, мидазолам или диазепам; Дозы препаратов для седации
3. Когда газы крови не контролируются, ги-
первентиляция имеет место во время ИВЛ в Ниже приводим рекомендуемые для
большинстве случаев. Тиопентал натрия за начала седативной терапии дозы препа-
счет снижения метаболизма мозга, скорее ратов – см. таблица 2. В зависимости от
всего, может нивелировать в значительной достигнутого результата, в процессе ле-
степени отрицательные эффекты гипер- чения необходимо проводить коррекцию
вентиляции. скорости введения препаратов.
4. Заметим, что стоимость курса седации
пациента тиопенталом натрия в десятки
раз ниже, чем пропофолом или мидазоламом. Таблица 2 Дозы препаратов для седации
5.Наконец, известная «Lund Concept» – аль-
тернативный метод контроля за ВЧД, Длительная
Препарат Болюс
предусматривает применение тиопентала инфузия
натрия. Причем метод демонстрирует луч- Морфина суль- 4 мг/час
шие результаты лечения ТЧМТ по сравнению 2-10 мг
фат
с традиционным подходом [18]. Фентанил
2 мкг/кг 2-5 мкг/кг/час
Внимание. На наш взгляд, при тяже-
лых церебральных поражениях, со- Суфентанил 10-30 мкг 0,05-2 мкг/кг
провождающихся развитием ВЧГ, 20-75 мкг/кг/мин
0,5 мг/кг
особенно если не проводится совре- Пропофол (не превышать 5
менный нейромониторинг, седация мг/кг/час)
тиопенталом натрия становится Дексмедетоми-
0.5-1.0
методом выбора. мкг/кг за 0.2-1.4 мкг/кг/ч
дин
20 мин,

Методика применения Тиопентал 2-4 мг/кг


0,5-4 мг/кг/час
натрия
Тиопентал натрия 2-4 мг/кг в/в болюсом.
Затем по 0,5-4 мг/кг в час непрерывно Мидазолам
0,02-0,08
0,04-0,2
мг/кг
дозатором. Скорость введения тиопен- мг/кг/час
тала натрия подбирают, ориентируясь на
клиническую картину: нормализация 0,05-0,1
Диазепам 0,1-0,2 мг/кг
м/кг
температуры тела, уменьшение тахикар-
дии, допустимый уровень АД, купирова- Оксибутират
ние двигательного возбуждения, синхро- 50-80 мг/кг 30-40 мг/кг/ч
натрия
низацию больного с аппаратом ИВЛ. Со

для заметок
- 33 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Глубина седации – от чего она за- можно, наркотические анальгетики луч-
висит ше не использовать – высок риск угнете-
ния дыхания. Можно ограничиться
В любом случае врачу требуется назначением таблетированных форм
определить оптимальную глубину се- бензодиазепинов или барбитуратов дли-
дации, осуществить индивидуальный тельного действия в невысоких дозиров-
подбор доз и состава назначаемых пре- ках – например, бензобарбитал (Бензо-
паратов. нал) по 0,2 один - два раза в сутки.
Для объективной оценки глубины се-
дации можно использовать шкалу седа- Уровень седации 3 балла RIKER – ис-
ции-возбуждения RIKER (Riker RR et al., пользуется в большинстве случаев, если
1999). См табл. 3. Попробуем ее сопо- пострадавшему планируется проведение
ставить с привычными для наших специ- ИВЛ, но нет явных признаков ВЧГ. Уро-
алистов ориентирами седации. вень седации должен быть достаточным
для хорошей синхронизации больного с
Таблица. 3 Шкала седации-возбуждения аппаратом ИВЛ. У него должно быть
RIKER устранено двигательное возбуждение,
БАЛЛЫ ПОЯСНЕНИЕ тахикардия должна отсутствовать. В то
Дергает трубки и катетеры, же время должны сохраняться: умерен-
пытается подняться с крова- ная спонтанная мышечная активность,
7 Опасное кашлевой рефлекс, реакции на болевые
ти, мечется и ворочается,
возбуждение раздражители. Для седации могут быть
негативно относится к пер-
соналу, бьет его. использованы любые, из перечисленных
Остается беспокойным, не- в таблице 2, гипнотики. При резистент-
смотря на попытки успоко- ном к лечению судорожном синдроме мы
6 Очень воз- чаще всего используем тиопентал
ить, грызет эндотрахеальную
бужден натрия.
трубку, требует постоянного
внимания персонала Если больной находится в глубокой
Тревожный или беспокой- коме (3-5 баллов ШГ), и хорошо синхро-
5 Возбужден ный, пытается двигаться, низируется с аппаратом ИВЛ, рекомен-
можно уговорить успокоиться дуется ограничить седацию назначением
4 Спокойный опиоидов. Более глубокая седация (2-1
Спокойный, легко пробужда-
и доступный
ется, следует инструкциям
балла RIKER) не показана этой группе
контакту пациентов, так как она сопровождается
Тяжело пробудить, отвечает значительной частотой возникновения
на вербальные стимулы или гипотензий, тромбоэмболических ослож-
3 Седирован
осмотр, затем снова быстро нений, парезов ЖКТ;
засыпает
Не общается и не выполняет Уровень седации 2-1 балла RIKER –
2 Сильно се- команды, реагирует на боле- показан для пациентов с ВЧГ. Есте-
дирован вые стимулы, может совер- ственно, больные этой группы должны
шать спонтанные движения находиться на управляемом дыхании.
Не доступен контакту, мини- Седация такой глубины позволяет избе-
1 Не пробуж-
мальный или отсутствует жать дальнейшего повышения ВЧД при
дается
ответ на болевой стимул манипуляциях, санации трахеи, избежать
Уровень седации 4 балла RIKER – под- эпизодов десинхронизации пациентов
ходит для пациентов с не тяжелой ЧМТ при проведении ИВЛ. Резко снижается
(ШГ> 8 баллов), находящих на спонтан- вероятность возникновения судорог у
ном дыхании. Дозировку препаратов пациента. Для этой группы пациентов
подбирают так, чтобы у пациента посто- предпочтительней в качестве гипнотиков
янно сохранялось сонливое состояние, в использовать – пропофол, тиопентал
то же время не должно быть угнетения натрия или оксибутират натрия. Выбор
дыхания, сохранялся контакт с больным. конкретных препаратов осуществляет
У этой категории больных, если это воз- врач.

для заметок
- 34 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Нейромышечная блокада При проведении различных манипуляций
и хирургических вмешательств;
Нередко длительная (в течение несколь- Если, несмотря на адекватную седацию
ких суток) нейромышечная блокада и аналгезию, не удается добиться опти-
(ДНМБ) проводится всем пациентам с мальных параметров вентиляции;
ТЧМТ, которые находятся на ИВЛ, обеспе- На начальном этапе проведения гипо-
чивая отличную синхронизацию больного термии;
с аппаратом ИВЛ, устраняя двигательное При резистентной к медикаментозному
возбуждение, судороги. При этом седация лечению ВЧГ – позволяет устранить эпи-
выполняется формально – полноценный зоды повышения ВЧД, связанных с
контроль за ней невозможен. А иногда се- кашлем, десинхронизацией с аппаратом
дативные препараты вовсе не назначают- ИВЛ.
ся. Правильное проведение нейромышечно-
Такой подход представляется непра- го блока требует частого контроля его
вильным по следующим причинам: глубины.
ДНМБ не позволяет своевременно диа-
гностировать манифестацию судорожно- Наиболее часто применяемы пре-
го синдрома. Стойкий очаг возбуждения параты
в мозге, существующий длительное вре- Сукцинилхолин – в дозе 1-2 мг/кг ис-
мя, как показали современные исследо- пользуется для проведения интубации
вания, неизбежно приводит к отеку мозга трахеи;
и стойким морфологическим нарушени- Рокурония бромид (Эсмерон) – препа-
ям; рат, который наиболее удобен для про-
ДНМБ, сама по себе, не позволяет в до- ведения ДНМБ. При интубации трахеи
статочной степени уменьшить метабо- используется доза 0,6 мг/кг. Хорошие
лизм мозга и потребление кислорода условия для интубации создаются через
мозгом; 60-90 с. Продолжительность эффектив-
Во время ДНМБ неизбежно нарушается ной блокады при этом составляет 30-40
эвакуация мокроты из легких за счет мин. Повторно вводится по 0,15 мг/кг
полного угнетения кашля, что приводит к каждые 15-25 мин или 10-12 мкг/кг/мин
росту пневмоний. путем инфузии.
Зная уровень подготовки медицинского Атракурия бесилат (Тракриум) -
персонала, состояние технического начальная доза 0,5 мг/кг. Эффективный
оснащения многих отделений ОРИТ, блок развивается через 1,5-2,5 мин. Его
можно утверждать, что применение продолжительность составляет 20-30
ДНМБ сопровождается увеличением мин. Поддерживающая доза – 0,1 мг/кг
несчастных случаев, связанных с венти- каждые 10-20 мин или инфузия 5-9
ляционными нарушениями; мкг/кг/мин;
ДНМБ часто приводит к развитию дли-
тельной мышечной слабости уже после Внимание. Для проведения ДНМБ у
ее прекращения, что также увеличивает пациентов с ТЧМТ атракурий ис-
вероятность развития гнойных (пролеж- пользовать не рекомендуется – про-
ни, пневмонии) и тромбоэмболических дукт его метаболизма лауданозин
осложнений. может вызывать возбуждение и су-
Показания для проведения нейро- дороги.
мышечной блокады
Пипекурония бромид (Ардуан) – ис-
Показания:
Для интубации трахеи; пользуется в первоначальной дозе 70-80
Межбольничные транспортировки боль- мкг/кг в/в болюсно. Блок длится 45-70
ных с ТЧМТ. Облегчает подбор режима мин. Повторно вводят по 10-30 мкг/кг че-
вентиляции и позволяет снизить расход рез 30-60 мин. Вводить препарат в виде
кислорода; длительной в/в инфузии не рекомендует-
ся.

для заметок
- 35 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Инфузионная терапия и пита- Терапия повышенного внут-
ние ричерепного давления
Первые сутки
Внимание. Лечению ВЧГ посвящена
У больного без признаков гиповолемии отдельная глава – см. стр. 86, где
– 0,9% раствор хлорида натрия в/в. Рав- подробно описываются разные ме-
номерно в течение суток, ориентировочно, тоды терапии.
– 2,0-2,5 литра, (30-35 мл/кг/сут).
Вторые сутки Считается доказанным фактом, что
(зондовое) гипокалорийное (10-15 внутричерепная гипертензия (ВЧГ) нега-
ккал/кг/сут) питание. При необходимости тивно влияет на исходы лечения, и, сле-
коррекции объема жидкости использо- довательно, должна быть своевременно
вать 0,9% раствор хлорида натрия в/в. устранена.
Введение питательных смесей распре- Непрерывное измерение внутриче-
делить равномерно в течение суток. репного давления (ВЧД) позволяет до-
Ориентировочный суммарный объем стоверно судить об эффективности ле-
жидкости 25-30 мл/кг/сут. Если возмож- чения. Но сравнительно немногие боль-
но, начать энтеральное ницы располагают такой возможностью.
Этим же фактом обусловлено редкое
В случае развития у пациента динами-
использование осмотически активных
ческой кишечной непроходимости ис-
препаратов (маннитол, гипертонические
пользуют метоклопрамид по 10-20 мг в/в
растворы натрия хлорида) в наших боль-
3 раза в сутки. Если эффект недостаточ-
ницах. Там, где мониторинг ВЧД нала-
ный, дополнительно назначают эритро-
жен, осмотически активные препараты
мицин – 300 мг в/в 3 раза в сутки или
используются у 40-95% у больных с
неостигмин (прозерин) – 1 мг в/в, в/м, 2-
ТЧМТ.
3 раза в сутки. Продолжительность тера-
Маннитол, с учетом его мочегонного
пии прокинетиками не должна превы-
действия, предпочтителен у больных с
шать 3-4 суток.
нормо,- или гиперволемией. При гипово-
Третьи сутки лемии, гипонатриемии, гипотонии – ре-
Провести коррекцию инфузионной тера- комендуется назначать гипертонический
пии и электролитов согласно показате- раствор натрия хлорида.
лям водного баланса и лабораторных Маннитол (Маннит) вводят за 15-20
данных; минут из расчета 1 г/кг массы тела. За-
Постараться обеспечить суточную по- тем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,5-1
требность пациента в нутриентах за счет г/кг;
энтерального (зондового) питания. Если Натрия хлорид 7,5% из расчета 3
это невозможно, начать частичное па- мл/кг (за 20-30 мин). Затем 1-1,5 мл/кг
рентеральное питание; 2-4 раза в сутки;
Однако, при значительном повышении При осмолярности крови более 320
ВЧД, ухудшении неврологического ста- мосм/л, гиперосмолярные препараты
туса больного, от проведения паренте- назначать не рекомендуется;
рального питания следует воздержаться.
Отек мозга при ЧМТ у большинства
Последующие дни больных достигает своего максимума
Постепенно калорийность питания до- на 3-5 сутки с момента травмы, и имен-
водим до фактических метаболических но в этот период чаще всего и проводят-
потребностей больного. Не реже одного ся мероприятия, направленные на сни-
раза в двое суток осуществлять контроль жение ВЧД.
электролитов крови.

для заметок
- 36 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Показания для проведения экс- А если нет доказательств эффектив-
тренной терапии по снижению ВЧГ ности, то и препараты не должны назна-
при повышении внутричерепного дав- чаться. Некоторые из перечисленных
ления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. вод- препаратов, возможно, могут быть по-
ного ст.); лезными в период реабилитации больно-
при развитии дислокационных синдро- го. Но это совсем другая история.
мов. При быстром угнетении сознания Из почти полутора сотен препаратов,
и появлении признаков вклинения которые проверялись в качестве первич-
(например, при расширении зрачка), ного нейропротектора за последние 30
чтобы выиграть время, перед началом лет, мне известен только один препарат,
хирургического вмешательства. Даже в который подтвердил свою эффектив-
тех случаях, когда подозревается внут- ность в клинических испытаниях – это
ричерепная гематома; прогестерон. И только одна эффектив-
на операционном столе (обычно, по ная комбинация препаратов – прогесте-
просьбе хирурга) для облегчения хи- рон + витамин D. Да и то с определен-
рургического доступа; ными оговорками – мощность исследо-
при быстром (в течение нескольких ча- ваний недостаточна, чтобы сделать од-
сов) ухудшении неврологической симп- нозначные выводы.
томатики.
Прогестерон
Внимание! Если возможность изме- Возможно – наиболее перспективный
рять ВЧД отсутствует, проводите на сегодняшний день нейропротектор.
терапию по снижению ВЧГ, ориен- Прогестерон является предшественни-
тируясь на клинические проявления
ком ряда нейростероидов в головном
отека мозга в виде неспецифических
признаков и различных типов вкли- мозге. В частности, он является предше-
нения, данные КТ. ственником аллопрегненолона, оказыва-
ющего аллостерическое модулирующее
Нейропротекторы в острей- воздействие на рецепторы ГАМК в мозгу
шем периоде черепно- через специфический нейростероидный
сайт ГАМК-рецептора. Достоверно сни-
мозговой травмы жает вероятность возникновения ВЧГ,
Абсолютно непонятно, на каком осно- угнетает апоптоз.
вании авторы руководств рекомендуют, а Прогестерон, по мнению ряда авто-
доктора назначают десятки самых раз- ров, пока единственный препарат, кото-
личных по своему действию фармаколо- рый снижает раннюю летальность у па-
гических препаратов в острейшем пери- циентов с тяжелой ЧМТ [8]. Оптимальная
оде ЧМТ. длительность лечения и дозы препарата
пока точно не определены. Авторами
Внимание. Нет никаких доказа- упомянутой работы прогестерон назна-
тельств, что назначение нимодипи- чался в наиболее ранние сроки после
на, актовегина эсцината, солкосери- травмы (в первые 8 часов). Первона-
ла, цераксона, холина альфосцерата чальная доза – 1 мг/кг массы тела боль-
(глиатилина), глицина, магния суль- ного. Затем по 0,5 мг/кг/ час в/в в течение
фата, карнитина, церебролизина, трех суток. К сожалению, водораствори-
кортексина, семакса, кавинтона, эу- мые формы прогестерона в нашей
филлина, энцефабола, милдроната, стране отсутствуют.
эмоксипина, мексидола, нейрокса, ре- В 2006-2008 году мы изучали возмож-
амберина, цитофлавина, рибоксина, ность внутримышечного введения боль-
токоферола, или их сочетаний, мо- ших доз прогестерона у больных с ТЧМТ
гут улучшить исходы лечения боль- и нашли этот метод вполне безопасным
ных с ТЧМТ. [9].

для заметок
- 37 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Была предложена следующая методи- Кортикостероиды
ка: прогестерон назначался сразу после Если нет надпочечниковой недоста-
поступления больного. Первое введе- точности, кортикостероиды в любых до-
ние – 1 мг/кг в/м, затем по 0,5 мг/кг в/м зах, и в любые сроки, в настоящее время
через 6 часов в течение пяти суток. не рекомендуются для лечения больных
Интересно, что и другие исследовате- с ЧМТ [6,12].
ли, независимо друг от друга, выбрали
для лечения приблизительно такие же
суточные дозы прогестерона – 1 мг/кг Отдельные патологические
через 12 часов в течение 5 суток [10,11]. состояния у пациентов с
Во всех приведенных исследованиях
наблюдали улучшение исходов лечения ТЧМТ
больных с ТЧМТ. Тахикардия центрального генеза
Витамин D Если тахикардия >110-120 уд/мин не
Еще в начале 80 годов были открыты устраняется назначением седативных
рецепторы витамина D в головном мозге. препаратов, и исключены другие ее при-
И оказалось, что витамин D является чины (гиповолемия, гипоксия и т.д), – ис-
классическим нейростероидом, активно пользуют введение бета-
влияющим на процессы деления клеток адреноблокаторов через желудочный
мозга и различные аспекты их диффе- зонд.
ренцирования. Он также участвует в ре- Пропранолол по 20-40 мг, 3-4 раза в
гулировании проницаемости кальциевых сутки, (или другие бета-адреноблокаторы
каналов L-типа, влияет на активность в средних дозах) до уменьшения ЧСС (в
аксонального роста, защищает нейроны пределах 70-90 уд/мин).
от действия активных форм кислорода. С Гипертермия
дефицитом витамина D тесно коррели-
рует когнитивная недостаточность у по- Гипертермия увеличивает ВЧД и ме-
жилых больных, депрессия, частота ин- таболические потребности мозга, и
сультов и восстановление после них. Но должна быть устранена.
для нас, применительно к теме ТЧМТ, Если температура тела превышает
важен следующий аспект: 37,5°С, используют нестероидные аналь-
В экспериментах на животных было гетики в обычных дозах:
установлено, что витамин D способен Парацетамол 1 г в зонд три раза в сут-
значительно усилить нейропротективные ки;
эффекты прогестерона. Метамизол (Анальгин) 50% по 2 мл в/в
Недавно это положение было под- три раза в сутки.
тверждено клиническим исследованием, Но, строго говоря, значительное
где комбинация прогестерон + витамин D снижение температуры после назна-
оказалась более эффективной, чем один чения антипиретиков говорит о
прогестерон в плане более быстрого том, что гипертермия, с большой
восстановления пациента после ТЧМТ вероятностью, вызвана инфекцион-
[11]. ным агентом.
Альфакальцидол (Этальфа) наиболее При гипертермии центрального генеза
доступный по цене препарат, назначают антипиретики малоэффективны.
внутривенно по 2 мкг (амп. 1 мл) один При неэффективности антипиретиков –
раз в сутки в течение 5 дней; проводится физическое охлаждение
больного (например – влажное оберты-
Кальцитриол по 1 мкг 1 раз в сутки эн- вание и обдувание потоком воздуха,
терально в течение 5 дней. обкладывание конечностей пузырями
со льдом и т.д). Мы много лет исполь-
зуем для этих целей бытовой кондици-

для заметок
- 38 -
пособие дежуранта (2014 г.)
онер. Стремимся не столько достичь (например, хронический бронхит, пнев-
гипотермии, сколько не допустить по- мония и т.д) – требуют назначения анти-
вышения температуры тела больного биотиков.
выше 36-37 градусов; Для стартовой терапии обычно ис-
При проведении физического охлажде- пользуются: цефотаксим, цефтриаксон
ния пациента, обязательно использо- или другие цефалоспорины третьего по-
вание достаточно глубокой седативной коления (кроме цефопиразона, который
терапии (обычно назначается диазепам плохо проникает через гемато-
и наркотические анальгетики); энцефалический барьер).
Введение в/в 5 г магния сульфата за Профилактика пневмоний
15-20 минут, увеличивает теплоотдачу
и позволяет ускорить охлаждение Санационно-диагностическая фиб-
больного. робронхоскопия проводится при подо-
зрении на аспирацию. Кратность брон-
Гипотермия хоскопий при ИВЛ определяет индиви-
На сегодняшний день нет доказа- дуально, повторно назначают при про-
тельств, что умеренная гипотермия (33°С грессировании бронхо-обструктивного
в течение > 24-48 часов) улучшает исхо- синдрома;
ды ТЧМТ [6,7]. Но ее применение эф- Изменение положения тела больного в
фективно в случае резистентной к лече- постели каждые два-три часа;
нию ВЧГ. Туалет ротовой полости каждые шесть
часов;
Коррекция судорожного синдрома
Наложение трахеостомы показано,
Подробно – см. стр. 92. Как уже поми- если спустя неделю после интубации
налось, препараты для седации облада- больной не может самостоятельно и
ют достаточно выраженным противосу- эффективно откашливать мокроту.
дорожным действием, и включать в ле- Наложение трахеостомы показано в
чение антиконвульсанты с целью профи- ранние сроки (со 2 суток), если пред-
лактики обычно не требуется. полагаемая длительность нарушения
При возникновении судорог использу- сознания превышает 2 недели.
ют бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в)
или барбитураты (тиопентал натрия по Травматический менингит
100-200 мг в/в), антиконвульсанты других Возникает чаще на 2 и 6 сутки с мо-
групп (в зависимости от клинической си- мента травмы. При подозрении на ме-
туации – уровня АД, выраженности ВЧГ и нингит показана спинальная пункция,
т.д). Назначают карбамазепин (Финлеп- бактериоскопия ликвора. Лечение менин-
син) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сут- гита – см. стр. 70.
ки, или бензобарбитал (Бензонал) по
100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпро- Поддержание нормального уровня
ат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 глюкозы в крови
раза в сутки. В таких случаях введение Известно, что в нормальных условиях
антиэпилептических средств продолжают глюкоза потребляется анаэробно астро-
в течение 1-2 недель. цитами с образованием лактата, который
высвобождается в межклеточное про-
Профилактика и лечение инфекци- странство и в дальнейшем утилизирует-
онных осложнений ся нейронами. При ишемии и гипоксии
Проникающая, открытая ЧМТ, состоя- головного мозга нейроны не могут утили-
ние после трепанации черепа, необхо- зировать лактат, выработанный астроци-
димость проведения ИВЛ, аспирацион- тарными клетками. Что приводит к
ный синдром, наличие зондов и катете- накоплению лактата в мозговой ткани и
ров, сопутствующие гнойные инфекции усилению вторичного поражения мозга.

для заметок
- 39 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Любое повышение уровня глюкозы в кро- натрия, встречаются при тяжелых пора-
ви усиливает этот процесс. Кстати, это жениях мозга очень часто.
является еще одним аргументом, почему Возникновение несахарного диабета,
не стоит использовать растворы глюкозы сопровождающегося повышением уровня
у больных в остром периоде ЧМТ. натрия в крови и полиурией, фактически
Кроме этого, было показано, что ги- является предиктором неблагоприятного
пергликемия, даже умеренная, приводит исхода.
к выраженной иммуносупрессии, и росту Гипонатриемия часто сопровождается
гнойно-септических осложнений. усилением отека мозга, поэтому уровень
Однако жесткий контроль уровня гли- натрия в крови надо часто контролиро-
кемии сопровождался высокой частотой вать и принимать активные меры для его
развития гипогликемий и не улучшил ре- поддержания на уровне 140-155 ммоль/л.
зультатов лечения. Более подробно нарушения обмена
На сегодняшний день рекомендуется натрия при церебральных поражениях
либеральный подход: необходимо под- описаны: см. стр. 89.
держивать уровень глюкоза в крови в Гипофосфатемия и гипомагниемия
пределах 4,4-10 ммоль/л; встречаются часто у пациентов с ТЧМТ и
вызывают снижение порога судорожной
Профилактика тромбозов готовности. Гипомагниемия считается
Риск развития тромбоза глубоких вен также независимым фактором повышен-
нижних конечностей и ТЭЛА у этих боль- ного риска смерти больного, и должна
ных высок, но и достаточно высока веро- быть устранена [13].
ятность внутричерепного кровотечения.
Однозначно эта проблема не решена. Особенности лечения ЧМТ
Начало проведения тромбопрофилакти- вне лечебного учреждения
ки гепаринами мы, даже у пациентов с или в условиях неспециали-
высоким риском развития тромбозов,
обычно откладываем на четвертые- зированного отделения
пятые сутки после операции. Предпочте- Речь идет о больницах, где отсутствуют
ние отдается низкомолекулярным гепа- специалисты по лечению нейротравмы,
ринам. нет аппаратуры для ИВЛ.
Профилактика стрессовых язв ЖКТ Внимание. В ближайшее после по-
Согласно принятых рекомендаций, ступления время должна быть про-
показана больным при наличии факторов ведена консультация на предмет
риска (например, ИВЛ, геморрагические транспортировки пострадавшего в
проявления, язвенная болезнь, прием специализированный центр, отделе-
кортикостероидов и т.д.) [6]. Под это ние.
определение подходят все пациенты с
ТЧМТ. Применяют ингибиторы протонной В настоящее время оказание помощи
помпы (омепразол и др.) или блокаторы больным с ТЧМТ регламентировано
H2-гистаминовых рецепторов. приказом МЗРФ от 13 апреля 2011 г.
№ 317н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
Мы в своем отделению проводим эту ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
терапию выборочно – при описанной мето- ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ
дике седации и рано начатом энтеральном ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ НЕРВНОЙ
кормлении, кровотечения встречаются СИСТЕМЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО
очень редко. ПРОФИЛЯ»
Электролитные нарушения
Приказ требует, чтобы в течение суток
Электролитные нарушения, и в диагноз был установлен, а больной был
первую очередь, нарушения обмена

для заметок
- 40 -
пособие дежуранта (2014 г.)
бы направлен в специализированный Внимание. Если водный и электро-
центр для дальнейшего лечения. литный баланс больного не контро-
лируется, назначайте ежесуточно
До момента транспортировки: до момента перевода больного не
Терапия носит симптоматический ха- менее 30-35 мл/кг жидкостей. Причем
рактер; приблизительно 50% – за счет внут-
Если нет тяжелой скелетной травмы и ривенного введения нормоосмоляр-
повреждения внутренних органов, ных солевых растворов.
больным с ТЧМТ не назначать нарко-
тические анальгетики, и очень осто- Важно, чтобы введение жидкостей
рожно, в минимальных дозировках, ис- было равномерно распределено в тече-
пользуются седативные средства; ние суток.
Глубокой седации у больного быть не
должно;
Особенности ведения боль-
Если нет других потерь, ориентировоч- ных после операций, связан-
ный объем жидкости в первые сутки ных с трепанацией черепа на
должен быть 30-35 мл/кг. фоне сохраненного сознания
При вдавленном переломе, перелом
Если транспортировка пациента свода, компенсированных эпи - и суб-
невозможна дуральных гематомах и т. д.:
У больных с тяжелой ЧМТ рекоменду- Экстубацию больного проводить на
ется выполнить в ранние (не позднее фоне полностью восстановленного со-
трех суток с момента травмы) сроки тра- знания;
хеостомию. В послеоперационном периоде не ис-
пользовать наркотические анальгетики.
Наиболее важные и часто встре- При необходимости (сочетанная трав-
чающиеся ошибки ма), допускается использование их в
Как правило, у специалистов, рабо- уменьшенных дозах, организовав не-
тающих в таких лечебных учреждениях, прерывное наблюдение за больным;
нет достаточных навыков в лечении Не использовать гипоосмолярные рас-
коматозных больных. Плохой уход, не- творы для восполнения суточных по-
достаточное зондовое питание, недо- терь жидкости;
статочное введение жидкостей – типич- Больной должен находиться в кровати
ные недостатки. Уже через 2-3 суток с приподнятым головным концом (25-45
после травмы у больных развивается градусов);
гиповолемия. Если сюда добавить тра- Как правило, если нет других повре-
диционно назначаемую «дегидратаци- ждений, больной не нуждается в седа-
онную терапию», часто встречаемые у ции и ИВЛ после проведенного хирур-
этих больных нарушения электролитно- гического вмешательства.
го баланса, отсутствие достаточного
лабораторного контроля, то к моменту Второй период ТЧМТ (ранней
перевода больного в специализирован- компенсации)
ный центр, тяжелая дегидратация, ги- Спустя 5-7 суток седацию прекраща-
пернатриемия (натрий плазмы > 160 ют, у ряда больных происходит восста-
ммоль/л), наблюдаются, по нашим новление сознания, некоторые – остают-
наблюдениям, почти у 50% больных. ся в коме, сопоре или имеет место дели-
Понятно, что это негативно (практиче- риозное расстройство сознания. По
ски, трехкратный рост летальности) крайней мере в течение следующих 5-7
сказывается на исходах лечения. суток не надо форсировать события –
проводится общий уход за пациентом,

для заметок
- 41 -
пособие дежуранта (2014 г.)
профилактика пролежней, энтеральное В нашем отделении чаще всего при-
кормление. меняем амантадина сульфат.
У больных с нарушенным сознанием
применяют немедикаментозные методы: Период исходов
Аудиотерапия – к больному часто об- Нарушение сознания
ращаются по имени, проигрываются
При «синдроме малого сознания»
аудиозаписи, обращения к нему род-
(функциональная декортикация, акине-
ственников, друзей, любимые песни,
тический мутизм), вегетативном ста-
передачи;
тусе, назначают амантадина сульфат
Близкие родственники ухаживают за
(ПК-Мерц, Мидантан) – противовирус-
больным, разговаривают с ним.
ное и антипаркинсоническое средство.
Вводят энтерально по 200 мг 2 раза в
Не следует спешить с назначением
сутки в течение месяца. Эффектив-
«медикаментозной активизирующей
ность этого метода лечения подтвер-
терапии» (ноотропы, препараты, повы-
ждена [15]. Мы часто используем эту
шающие уровень дофамина в ЦНС) –
методику введения амантадина суль-
они часто усиливают возбуждение и то-
фата при менее выраженных наруше-
гда приходится углублять седацию.
ниях сознания – для ускорения восста-
Делирий развивается у почти полови-
новления пациента с ТЧМТ;
ны пациентов с ТЧМТ. Обратите внима-
При отсутствии амантадина сульфата
ние на такую его особенность: он может
или его неэффективности назначают
развиться вследствие структурных и
селегелин гидрохлорид (Юмекс) по 5
функциональных повреждений головного
мг два раза в сутки. На вторые-третьи
мозга, обусловленных травмой, но у
сутки (от начала приема) дозу препара-
примерно у 20-35% нейрореанимацион-
та увеличивают до 20 мг/сут;
ных больных может быть проявлением
безсудорожного эпилептического ста- Если в течение 5-7 суток эффекта нет,
туса [14]. то на фоне введения селегелина гид-
Если ЭЭГ провести невозможно, сле- рохлорида (юмекса), дополнительно
дует рассмотреть целесообразность назначаем кетамин 2-5 мг/кг в/м один-
назначения больным с делирием анти- два раза в сутки в течение 3-5 дней.
конвульсантов – см. стр. 38. Длительность курса селегелином гид-
У больных с выраженной ажитацией рохлоридом – один месяц. У отдельных
(7-5 баллов по шкале RIKER – см. стр) больных наблюдается отчетливый по-
вводят галоперидол в/м и в/в по 0,5-1 ложительный эффект – повышение
мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки, при двигательной активности и уровня со-
необходимости увеличивая дозы. Диа- знания больного [16];
зепам, мидазолам, тиопентал, пропофол При отсутствии селегелина гидрохло-
могут усилить делирий, вызвать наруше- рида (Юмекса) используют препараты
ния дыхания и увеличить вероятность леводопы (Наком, Синемет и т.д) –
применения ИВЛ. 1,0-4,0 г в сутки, однако клиническая
И только в конце этого периода эффективность препаратов этой груп-
назначайте Ваши любимые препараты пы заметно ниже, а частота побочных
для «вторичной нейропротекции» и «ак- эффектов – выше;
тивизации» – больные вполне могут их Все перечисленные в этом разделе
перенести. препараты (за исключением кетамина)
Выбор препаратов огромен и опреде- оказывают «активизирующий» эффект
ляется, насколько я понимаю, пристра- через повышение (или восстановление)
стиями врача и финансовыми возможно- концентрации дофамина в ЦНС, которая
стями больницы. обычно снижена у этих больных.

для заметок
- 42 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Золпидем (Санвал, Ивадал) назначает- 8. Wright DW, Kellermann AL, Hertzberg VS, Clark
ся один раз в сутки (лучше в утренние PL, Frankel M, Goldstein FC, Salomone JP, Dent LL,
Harris OA, Ander DS, Lowery DW, Patel MM, Denson
часы) в дозе 10 мг. Если через 30-120 DD, Gordon AB, Wald MM, Gupta S, Hoffman SW,
минут после приема препарата наблю- Stein DG: ProTECT: a randomized clinical trial of
дается уменьшение глубины комы, лече- progesterone for acute traumatic brain injury. Ann
ние продолжают. Эту пробу можно по- Emerg Med 2007, 49:391-402.
9. Деревщиков С.А. Безопасность и эффектив-
вторить несколько раз. Оптимальная ность нового метода нейропротекции проге-
продолжительность курса лечения и ме- стероном в терапии тяжелой черепно-мозговой
ханизм действия золпидема точно не травмы. Русский анестезиологический сервер
установлены. Положительная реакция на [Электронный ресурс]:
эту пробу у больных с вегетативным ста- http://rusanesth.com/intter/st16.htm 2008г.
10. Xiao G, Wei J, Yan W, Wang W, Lu Z. Improved
тусом наблюдается редко [17]. outcomes from the administration of progesterone for
patients with acute severe traumatic brain injury: A
Двигательные нарушения randomized controlled trial. Crit Care 2008;12:R61.
При двигательных нарушениях – хо- 11. Aminmansour B, Nikbakht H, et al. Comparison of
лина альфосцерат (глиатилин) внутри- the administration of progesterone versus progester-
one and vitamin D in improvement of outcomes in
венно (медленно) по 1-3 г в сутки. При patients with traumatic brain injury: A randomized
его отсутствии – физостигмина сали- clinical trial with placebo group. Adv Biomed Res.
цилат 1-2 мг, или галантамина гидро- 2012;1:58. doi: 10.4103/2277-9175.100176. Epub
хлорид (нивалин) 5-10 мг два раза в сут- 2012 Aug 28.
ки в/в, в/м. 12. Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al, CRASH
trial collaborators: Effect of intravenous corticoster-
Если указанных препаратов нет, то oids on death within 14 days in 10008 adults with
применяют неостигмин (прозерин) 0,5-1 clinically significant head injury (MRC CRASH trial):
мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки. randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004,
364:1321-1328.
13. Kees H. Polderman M.D., et al. Hypophos-
phatemia and hypomagnesemia induced by
Литература cooling in patients with severe head injury. J
1. Потапов А.А., Крылов В.В, Лихтерман Л.Б., Neurosurg 94:697–705, 2001
Царенко С.В., 14. К. А. Попугаев, И. А. Савин, А. Ю. Лубнин.
Гаврилов А.Г., Петриков С.С. Современные ре- Делирий в реаниматологической практике Ане-
комендации по диагностике и лечению тяжелой стезиология и реаниматология: Научно-
черепно-мозговой травмы. (Протокол Ассоциа- практический журнал. - 2012. - № 4. - С. 19-28 . -
ции нейрохирургов РФ, 2005 г) ISSN 0201-7563
2. The SAFE Study Investigators (2004) A compari- 15. Giacino JT, Whyte J, Bagiella E, Sherer M. et al.
son of albumin and saline for fluid resuscitation in the Placebo-controlled trial of amantadine for severe
intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247. traumatic brain injury. N Engl J Med. 2012 Mar
3. Guerriero C, Cairns J, Perel P, Shakur H, Roberts 1;366(9):819-26. doi: 10.1056/NEJMoa1102609
I: CRASH 2 trial collaborators: Cost-Effectiveness 16. Верещагин Е.И., Тарасов Р.С., Астраков С.В.,
analysis of administering tranexamic acid to bleeding Волков С.Г. Нейропротекция кетамином и допа-
trauma patients using evidence from the CRASH-2 минсберегающими препаратами в остром пери-
trial. PLoS One 2011, 6(5):e18987 оде черепно-мозговой травмы и терапии апал-
4. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral лического синдрома. Анестезиология и Реани-
perfusion pressure: management protocol and clinical матология.-2004.-№4.-С.47-51
results. J Neurosurg. 1995;83:949-962. 17. Whyte J, Myers R, Incidence of clinically signifi-
5. Beaumont A, Hayasaki K, et al. Contrasting effects cant responses to zolpidem among patients with dis-
of dopamine therapy in experimental brain injury. J orders of consciousness: a preliminary placebo con-
Neurotrauma. Dec 2001, Vol. 18, No. 12: 1359-1372 trolled trial.
6. Brain Trauma Foundation, American Association of Am J Phys Med Rehabil. 2009 May;88(5):410-8. doi:
Neurological Surgeons, Congress of Neurological 10.1097/PHM.0b013e3181a0e3a0.
Surgeons, et al. Guidelines for the management of 18. Dizdarevic K, Hamdan A et al. Modified Lund
severe traumatic brain injury. Introduction. J Neuro- concept versus cerebral perfusion pressure-targeted
trauma 2007; 24 Suppl 1:S1. therapy: a randomized controlled study in patients
7. Clifton GL, Valadka A, et al.: Very early hypother- with secondary brain ischaemia
mia induction in patients with severe brain injury (the Critical Care. 2011; 15(Suppl 1)P342 doi:
National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a 10.1186/cc9762
randomised trial. Lancet Neurol 2011, 10:131-139.

для заметок
- 43 -
пособие дежуранта (2014 г.)

Консервативное лечение 2. Попросите четко повторить простое


предложение (не сможет этого сделать);
нарушений мозгового 3. Попросите его одновременно поднять
вытянутые перед собой руки вверх (не
кровообращения в ост- сможет или поднимает только одну руку);
рейшем периоде 4. Попросите пациента высунуть язык
Острое нарушение мозгового крово- (язык искривлен, смещен от центра в
обращения (ОНМК) – собирательное по- сторону).
нятие, которое объединяет мозговой ин- Если имеется проблема с выполнени-
сульт и транзиторную ишемическую ата- ем любого задания, вероятно ОНМК.
ку – острый эпизод появления очаговой
мозговой симптоматики, которая длится Установление времени появления
меньше 24 ч. симптомов ОНМК
В свою очередь выделяют три основ-
ных типа мозгового инсульта: ишемиче- Внимание. Прежде всего установите
ский (инфаркт мозга), геморрагический время появления симптомов ОНМК.
(кровоизлияние в мозг) и субарахнои- Если с момента возникновения ОНМК
дальное кровоизлияние (прорыв крови прошло > 3 часов, можно особенно не
в подпаутинное пространство и желудоч- торопиться и приступать к по-
ковую систему головного мозга). этапному выполнению описываемых
Острый период, при большинстве ниже мероприятий. С проведением
видов острых нарушений мозгового кро- тромболизиса Вы уже опоздали.
вообращения (ОНМК), длится приблизи- Если с момента инсульта прошло
тельно три недели. Острейший период менее 3 часов, надо действовать
– первые трое суток. максимально быстро, чтобы опре-
Летальность в остром периоде забо- делить тип мозгового инсульта и
левания составляет приблизительно реализовать возможность проведе-
30%. ния тромболизиса в том случае, ес-
ли инсульт носит ишемический ха-
Диагностика рактер [1,2].
Жалобы, типичные при ОНМК: Диагностика типа мозгового ин-
Внезапная потеря сознания; сульта
Внезапная слабость, онемение в руке Провести дифференциальную диагно-
и/или ноге; стику и определить конкретную форму
Внезапное нарушение речи и/или ее ОНМК;
понимания; Консультация невропатолога и/или
Внезапное онемение губ или половины нейрохирурга;
Проведение срочной КТ (без введения
лица;
контраста) или МРТ;
Внезапная потеря равновесия, нару- Если такой возможности нет, восполь-
шение координации, головокружение; зуйтесь приведенной ниже Таблицей 4.
Сильная головная боль без какой-либо для установления вероятного типа ин-
видимой причины или после тяжелой сульта [3].
физической нагрузки, стресса.
Внимание. Если тип инсульта точно
Если пациент находится в сознании, установить не удалось, рекоменду-
заподозрить ОНМК позволяет простой ется проводить базисную терапию
тест: по лечению ОНМК, провести допол-
1. Попросите его улыбнуться (улыбка нительное обследование, консуль-
получается перекошенной, уголок рта с тации со специалистами.
одной стороны опущен);

для заметок
- 44 -
пособие дежуранта (2014 г.)

Таблица 4 Диагностика типа мозгового инсульта

Геморрагический инсульт Ишемический инсульт


Дифференциальны Субарахноидаль-
е критерии Кровоизлияние Тромбоз со- Эмболия со-
ное кровоизлия-
в мозг судов мозга судов мозга
ние
Любой при
Чаще после
Возраст Чаще 45-60 лет Чаще 20-40 лет наличии источ-
50
ника эмболии
Часто прехо-
Может быть вы- Могут быть прехо- дящие очаго-
Продромальные яв-
раженная голов- дящие сосудистые вые невроло- Нет
ления
ная боль головные боли гические
симптомы
Гиперемия лица, Гиперемия лица,
Вид больного Бледность Бледность
инъекция склер блефароспазм
Внезапное, чаще
днем после фи-
Внезапное, часто с Постепенное,
зического или
Начало болезни ощущением ―уда- чаще ночью, Внезапное
психоэмоцио-
ра‖ в голову под утро
нального напря-
жения

Часто в дебюте
заболевания
Постепенное или может
развитие, быстро раз-
Часто, быстро
Часто, кратковре- коррелирует с виться впо-
Нарушение сознания развивается до
менное нарастанием следствии,
глубокой комы
очаговой коррелирует с
симптоматики тяжестью оча-
говой симпто-
матики

Часто, иногда
Головная боль Часто Редко Редко
очень сильная

Двигательное воз-
Часто Часто Редко Редко
буждение

Рвота 70-80% более 50% Редко (2-5%) Часто (25-30%)

Редко нару-
Часто ритм Чейна- Редко наруше-
Аритмичное, кло- шено при по-
Дыхание Стокса, может но при полу-
кочущее лушарных
быть бронхорея шарных очагах
очагах

для заметок
- 45 -
пособие дежуранта (2014 г.)

Дифференциаль
Геморрагический инсульт Ишемический инсульт
ные критерии
Кровоизлияние в Субарахноидаль- Тромбоз сосудов Эмболия сосу-
мозг ное кровоизлияние мозга дов мозга
Нередко постин-
Пороки сердца,
Границы расшире- фарктный кар-
Патологические эндокардиты,
Сердце ны, акцент II тона диосклероз, при-
изменения редки сердечная
на аорте знаки ―гипертони-
аритмия
ческого‖ сердца
Чаще повышено
Артериальная ги- Может быть лю- Может быть
АД (может быть не
пертензия бым любым
изменено)
Могут отсутство- Неравномерный Неравномер-
Гемиплегия с ги-
Параличи, паре- вать, часто угнете- гемипарез, может ный гемипарез,
перрефлексией,
зы конечностей ны коленные ре- нарастать до ге- чаще гемипле-
горметонии
флексы миплегии гия
Часто двусторон-
Патологические ние, более выра- Нередко двусто- Чаще односто-
Односторонние
симптомы женные контрала- ронние ронние
терально очагу

Темп развития Быстрый Быстрый Постепенный Быстрый

Часто как де-


Судороги Нечасто У 30% Редко бют заболева-
ния
Менингеальные Практически все-
Часто Редко Легкие
симптомы гда

Плавающий взор Часто Часто Редко Редко

Кровянистый или Кровянистый или


ксантохромный, ксантохромный, Бесцветный, про- Бесцветный,
давление повыше- давление повыше- зрачный, без вы- прозрачный,
Ликвор
но, в осадке эрит- но, в осадке эрит- раженных изме- без выражен-
роциты и макрофа- роциты и макрофа- нений ных изменений
ги ги
Различные
Редко кровоизлия- Склеротические изменения со-
Часто кровоизлия-
Глазное дно ния, измененные изменения сосу- судов (атеро-
ния
сосуды дов склероз, вас-
кулиты)
М-эхо смещено в
М-эхо, как пра-
сторону непора-
М-эхо, как прави- вило, не сме-
женного полуша-
М-эхо не смещено, ло, не смещено, щено, может
рия, признаки отека
признаки отека может быть меж- быть межпо-
мозга и внутриче-
ЭхоЭС мозга и внутриче- полушарная лушарная
репной гипертен-
репной гипертен- асимметрия до 2 асимметрия до
зии, могут наблю-
зии мм – в первые 2 мм – в пер-
даться сигналы от
дни инсульта вые дни ин-
ограниченной гема-
сульта
томы

для заметок
- 46 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Среднее артериальное давление (MAP)
Базисные мероприятия при 65-90 мм рт. ст;
всех формах ОНМК Уровень глюкозы в крови 3,4-10
Проводится базисная терапия, которая ммоль/л;
не зависит от характера инсульта (ише- Натрий крови 137-145 ммоль/л;
мический или геморрагический). Осмолярность 285-295 мосм/л;
Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;
Первоочередные мероприятия
Температура тела не более 37,5°C;
Уложить больного в горизонтальном Лактат <2 ммоль/л;
положении, лежа на спине. С конца Диурез > 0,5 мл/кг/ч;
вторых суток головной конец кровати
надо приподнять на 20-45 градусов; Гипотензивная терапия
Оценить уровень сознания по шкале Оптимальный уровень АД при ОНМК
Глазго, адекватность самостоятельного точно не определен. В связи с более ча-
дыхания и кровообращения, следить за стым применением системного тромбо-
проходимостью дыхательных путей. лизиса для лечения ишемического ин-
При необходимости, принять срочные сульта, где высокие значения АД являет-
меры к устранению имеющихся нару- ся противопоказанием, наметилась тен-
шений. Больные с низким уровнем со- денция к осторожному раннему назначе-
знания, высоким риском аспирации, нию гипотензивных препаратов, если
внутричерепной гипертензией будут САД > 180-190 мм рт. ст.
нуждаться в интубации трахеи и прове- Давление снижать с большой осто-
дении ИВЛ; рожностью, не более чем на 10-20% от
Обеспечить мониторинг ЭКГ, SpO2, АД, исходного уровня, и не быстрее, чем за
температура тела; час.
Начать инфузию 0,9% натрия хлорида
со скоростью 100 мл/ч; Внимание. Если разновидность ин-
Если SpO2 < 92%, начать ингаляцию сульта точно не установлена, то
кислорода со скоростью 1-4 л/мин САД не должно быть ниже 160 мм рт.
через носовые канюли; ст.
ЭКГ (инфаркт миокарда развивается у
20% больных с обширным инсультом), Российские рекомендации по лечению
рентгенография грудной клетки, общий инсульта предлагают использовать в ка-
анализ крови (включая число тромбо- честве гипотензивного средства лабета-
цитов), уровень фибриногена, ПВ, ЧТВ, лол или эсмолол – в виде длительной
электролиты, глюкоза плазмы; инфузии [4].
Недостаток этой рекомендации только
один – перечисленные препараты в по-
Поддержание целевых параметров давляющем большинстве случаев недо-
гомеостаза ступны.
Терапия должна быть направлена на до- Применяют:
стижение следующих параметров гомео- Урапидил (Эбрантил), альфа-
стаза: адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А-
РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в преде- рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно
лах 35-40 мм рт. ст; требуются несколько более низкие дозы,
PetСO2 36-45 мм рт. ст; чем рекомендует инструкция: болюс 12,5
Систолическое АД в пределах 120-160 мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10
мм рт. ст; мг в час. Эффект развивается через 5 мин,
продолжительность действия 4-6 часов.

для заметок
- 47 -
пособие дежуранта (2014 г.)
В качестве гипотензивного средства Искусственная вентиляция легких
можно использовать болюсное введение Совершенно очевидно, что не всем боль-
1-2,5 г за 10-20 минут магния сульфата. ным с ОНМК, у кого снизилась сатурация и
С последующей инфузией со скоростью имеются нарушения дыхания, должна про-
0,5-2 г/час, что позволяет достаточно водиться ИВЛ. Речь идет об инкурабельных
стабильно поддерживать оптимальный больных, с обширным, подтвержденным с
уровень АД. помощью КТ или МРТ, повреждением мозга.
При недостаточном эффекте добав- На мой взгляд, врач не должен продлевать
агонию, когда малейшая возможность для
ляют или используют вместо магния
восстановления пациента, как личности,
сульфата бета-адреноблокаторы или отсутствует. Также врач должен учиты-
ингибиторы АПФ. вать, мягко говоря, не совсем адекватное
Например, эналаприл 1,25 мг в/в мед- отечественное медицинское законода-
ленно в течение 5 минут, при необходи- тельство, которое декларирует, не уточ-
мости введение повторяют через 20 ми- няя, как этого достичь, оказание помощи
нут (но не превышать дозу 5 мг за 6 ча- «всем, в максимальном объеме и до самого
сов). Или метопролол 5-15 мг в/в болю- момента смерти». Заметим, что Россий-
сом за 10-20 минут. ские рекомендации по лечению больных с
На вторые сутки часто наблюдается ОНМК и инсультом, старательно обходят
спонтанное снижение АД. Чтобы избе- стороной этот вопрос.
жать гипотензии, дозировки препаратов
надо своевременно уменьшить. Нарушение дыхания, требующие про-
ведения ИВЛ, часто встречаются у паци-
Гипотензия ентов с ОНМК. Наиболее частые причи-
Гипотензия, даже относительная, ны:
ухудшает прогноз при ОНМК. При арте- Нарушения центральной регуляции ды-
риальном давлении (вне зависимости от хания возникают при наличии ишеми-
причины) САД < 100-120 мм рт. ст., це- ческих или геморрагических очагов в
ребральном перфузионном давлении < стволе мозга;
60-70 мм рт. ст., следует при помощи Сдавлении и дислокации ствола мозга
инфузии вазопрессоров (эпинефрин, при тяжелой внутричерепной гипертен-
норэпинефрин, фенилэфрин) и солевых зии (отек, гематома);
растворов в максимально короткие сроки Нарушения проходимости трахеоброн-
повысить САД до уровня, который на 15- хиального дерева (например, аспира-
20% превышает вероятный уровень ра- ция), бронхолегочная патология (брон-
бочего давления данного пациента. Че- хиты, пневмония);
рез 2-3 часа постепенно снизить артери- ТЭЛА.
альное давление до рабочего уровня. В Если есть признаки внутричерепной
некоторых случаях (отек мозга, гипо- гипертензии, должны быть исключены
натриемия), введение вазопрессоров все моменты, приводящие к ее росту –
целесообразно сочетать с инфузией 3- кашель, нарушения синхронизации с ап-
7,5% раствора натрия хлорида. паратом ИВЛ, гипер,- гиповентиляция.
Используют режимы ИВЛ, которые поз-
Делирий
воляют поддерживать достаточную окси-
У больных с ОНМК часто развивается генацию крови и избежать повышения
делирий, психомоторное возбуждение. ВЧД – насыщение артериальной крови
Используют галоперидол в/м и в/в по кислородом 94% до 96%, РаO2 > 70 < 100
0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки. мм рт. ст., РаСO2 в пределах 35-40 мм
Диазепам, мидазолам могут усилить де-
рт. ст., PetСO2 36-45 мм рт. ст.
лирий, вызвать нарушения дыхания и
Надо избегать высоких значений FiO2,
увеличить вероятность применения ИВЛ.

для заметок
- 48 -
пособие дежуранта (2014 г.)
так как это приводит к росту активных Инфузионная терапия и питание
форм кислорода и может усугубить Первые сутки
неврологический дефицит;
ОНМК часто сопровождается гиповоле-
Предпочтительны режимы принуди-
тельной вентиляции – (S)VCV или мией. Путем инфузии 0,9% натрия хло-
(S)PCV; рида устранить гиповолемию. У больного
Если нет противопоказаний, больные, без признаков гиповолемии ориентиро-
которым проводится ИВЛ, должны вочная потребность в воде 30-35
находиться в полусидячем положении – мл/кг/сут.
головной конец кровати приподнят на Тошнота и рвота часто встречаются у
20-45 градусов. Что позволяет снизить этих пациентов, что препятствует приме-
частоту пневмоний, связанных с ИВЛ; нению энтерального питания. Многие
Большие величины дыхательных объ- пациенты будут нуждаться в проведении
емов (ДО), особенно, если их исполь- интубации, что также заставляет сдер-
зование сопровождается высоким жанно относиться к назначению есте-
уровнем давления в дыхательных пу- ственного или энтерального питания.
тях, не должны применятся. Рекомен- Жидкость вводят в виде 0,9% натрия
дуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг иде- хлорида, а лучше - сбалансированного
альной массы тела, давление в дыха- солевого раствора, в/в, распределив
тельных путях – < 30 см вод. ст; объем равномерно в течение суток. Про-
Положительное давление в конце вы- водят стандартный контроль водного ба-
доха (ПДКВ) не должно быть выше 5 см
ланса.
вод. ст;
Недеполяризующие мышечные релак-
санты могут назначаться для быстрой Вторые сутки
синхронизации больного с аппаратом Нарушение глотания, проведение ИВЛ
ИВЛ. Четко установленных рекоменда- требует установки назогастрального зон-
ций по длительности ИВЛ нет. Если нет да. Начать энтеральное (зондовое) гипо-
признаков дыхательной недостаточно- калорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание.
сти при самостоятельном дыхании Более подробно – см. стр. 233.
больного (см. также критерии прекра- Любое введение пищи, или лекар-
щения ИВЛ стр. 213), гемодинамика ственных препаратов (независимо от
стабильная, и уровень сознания по ШГ способа введения: перорально или через
>8 баллов, ИВЛ прекращают. Этого зонд), должно проводиться в полусидя-
проще достичь, используя принуди- чем положении больного, а после прие-
тельные режимы вентиляции (VCV, ма пищи пациент должен находиться в
PCV), глубокую седацию. При необхо- таком положении в течение 30 мин [5].
димости – мышечные релаксанты. При необходимости коррекции объема
В других случаях используются режи- жидкости использовать в/в введение
мы, при которых спонтанная дыхательная сбалансированных солевых растворов.
активность больного сохранятся, что об- Введение питательных смесей распре-
легчает в дальнейшем перевод больного
делить равномерно в течение суток.
на самостоятельное дыхание – SIMV,
BiPAP, PS и др. Во многом выбор конкрет- Ориентировочный суммарный объем
ного режима ИВЛ зависит от возможно- жидкости 25-30 мл/кг/сут.
стей дыхательной аппаратуры и предпо-
чтений врача. Третьи сутки
Рано выполненная трахеостомия (на 2 Провести коррекцию инфузионной те-
сутки) значительно облегчает уход за па- рапии и электролитов согласно показа-
циентами и уменьшает число осложнений. телей водного баланса и лабораторных
данных.

для заметок
- 49 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Постараться обеспечить суточную по- ATP), имеющихся во всех отделах ней-
требность пациента в нутриентах за роваскулярной системы и управляемых
счет энтерального (зондового) питания. рецептором SUR1. Считается, что с дан-
Если это невозможно, начать частич- ными каналами связано развитие отека
ное парентеральное питание; после ишемии. Но пока говорить о кли-
Однако, при значительном повышении нической эффективности этого метода
ВЧД, ухудшении неврологического ста- преждевременно.
туса больного, от проведения паренте- Гипертермия
рального питания следует воздержать-
ся. Гипертермия увеличивает метаболизм
Последующие дни мозга и негативно влияет на исходы ре-
Постепенно калорийность питания анимации. Особенно важно не допускать
доводим до фактических метаболических развития гипертермии в первые трое су-
потребностей больного. ток после ОНМК. Назначают: метамизол
(Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или
Судорожный синдром парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд.
Не рекомендуется профилактическое Используют физические методы охла-
использование противосудорожных пре- ждения.
паратов. При судорогах назначают анти- Профилактика стрессовых язв ЖКТ
конвульсанты – клоназепам 2 мг в/в или
диазепам 10-20 мг в/в. Затем вальпроат Показана больным при наличии фак-
(Депакин) 300 мг 2-3 раза в сутки или торов риска (например, ИВЛ, геморраги-
карбамазепин (Финлепсин) 0,2 г. 2-3 ра- ческие проявления, язвенная болезнь,
за в сутки per os или энтерально. При прием кортикостероидов и т.д). Приме-
неэффективности – используют тиопен- няют ингибиторы протонной помпы
тал натрия в/в (см. также главу «Эпи- (омепразол и др.) или блокаторы
лептический статус» стр. 92). H2-гистаминовых рецепторов;

Внутричерепная гипертензия Контроль уровня глюкозы в крови


Обычно отек мозга и ВЧГ достигают Уровень глюкозы часто повышается у
своего максимума на 2-3 сутки ОНМК. Но больных с ОНМК, что коррелирует с пло-
у пациентов с обширным гемисферным хим исходом. В настоящее время счита-
поражением мозга, особенно молодого ется, что инсулин для коррекции гиперг-
возраста, тяжелая ВЧГ развивается к ликемии должен быть назначен, если
середине первых суток. уровень глюкозы превышает 10
Наряду с маннитолом, была показана ммоль/л.
эффективность применения 120-200 мл Гипонатриемия
7,5% натрия хлорида в виде одно-дву
Гипонатриемия может быть независи-
кратного введения за сутки. Также ис-
мым фактором риска неблагоприятного
пользуется умеренная гипотермия. К со-
исхода и должна своевременно коррек-
жалению, эффективность терапии невы-
тироваться. Причины и лечение – см.
сока.
стр. 90.
Лечение подробно – см. стр. 86.
Совсем недавно предложен принци- Рвота
пиально новый метод профилактики и Купирование рвоты: метоклопрамид 10
лечения отека мозга при инсультах [6]. мг в/в., при неэффективности дополни-
Глибенкламид (Глибурид) – препарат тельно дексаметазон 8 мг внутривенно.
сульфонилмочевины, блокатор АТФ- Иногда эффективен дроперидол, 0,25-1
зависимых кальциевых каналов (NC Ca- мг в/в.

для заметок
- 50 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Применение магния сульфата раться поддержать АД на исходном
Известно, что в самые ранние сроки по- уровне.
сле инсульта, развивающийся в ишемизиро- Скорость введения магния сульфата
ванной ткани лактоацидоз приводит к мас- зависит от индивидуальной гемодинами-
сивному выбросу глутамата и аспартата, ческой чувствительности больного:
связывающихся с постсинаптическими N- При хорошей переносимости (нет сниже-
метил-D-аспартат-рецепторами нервных ния САД больше, чем на 10-15%), ско-
клеток. Активация последних способству- рость увеличивают до 1,5-2,5 г в час, при
ет повышению проницаемости мембраны и снижении САД на 15% скорость инфузии
массивному вхождению внутрь клетки уменьшают.
ионов кальция. Дальнейшие события обу- Продолжительность инфузии – 12-24 ча-
словлены эффектом кальциевой перегрузки сов при среднетяжелом течении ОНМК,
– запуск процессов образования свободных 1-2 суток – при тяжелом. Поддерживать
радикалов, повреждение последними липи- концентрацию магния в плазме в преде-
дов мембран. лах 1,5-3 ммоль/л.
В эксперименте ионы магния способны При признаках интоксикации (угнете-
подавлять высвобождение глутамата, а ние коленных рефлексов, брадикардия,
также вступать с ним в неконкурентный снижение АД) инфузию прекратить. Ги-
антагонизм на уровне NMDA рецепторов. потензию надо устранять немедленно.
Магний, вступает в антагонизм с ионами Используют инфузию солевых раство-
кальция, как на уровне мембранных каналов,
ров, введение вазопрессоров. В тяжелых
так и внутри клетки.
случаях использовать антидот – хлорид
Повышенное содержание внутриклеточ-
ного магния приводит к повышенной буфе-
кальция 10% – 10,0 внутривенно мед-
ризации кальция внутри митохондрий, а ленно.
также препятствует истощению клеточ- Эффективность магния сульфата (за
ных запасов АТФ. исключением лакунарной формы инсульта)
Напомним, что у здоровых пациентов кон- как и любых других нейропротекторов, при
центрация магния в крови колеблется от ОНМК не доказана [1,7]. Впрочем, наиболее
0,7 до 1,1 ммоль/л. Концентрация магния в крупное исследование еще не завершено
ликворе на 15-20% выше. Период полувыве- (FAST-MAG Trial).
дения магния при сохраненной функции по- Но даже если и оно окажется неспособным
чек равен 3,5-4 ч. подтвердить нейропротективные эффекты
магния сульфата, мы будем продолжать
Введение начинают с момента по-
применять этот препарат в лечении боль-
ступления больного в стационар. ных с ОНМК:
Как нейропротектор, магния сульфат 1. Мы неоднократно видели отчетливый по-
эффективен только в первые сутки (а ложительный клинический эффект в виде
возможно, только в первые 2-4 часа) по- улучшения неврологической симптоматики
сле инсульта. на его внутривенное введение у некоторых
Но как гипотензивное, седативное и больных;
противосудорожное средство, его можно 2. Достаточно эффективен и удобен к при-
применять на любом этапе оказания по- менению в качестве гипотензивного сред-
мощи у больных с инсультом. ства;
3. Обладает умеренным седативным и про-
Противопоказан:
тивосудорожным действием;
Магния сульфат не стоит назначать при 4. Усиливает теплоотдачу, устраняет мы-
САД ниже 120 мм рт. ст., гиповолемии, шечную дрожь и облегчает нормализацию
почечной недостаточности. повышенной температуры у больных;
Магния сульфат: 10-20 мл 25% раствора 5. Кроме этого, магния сульфат потенциру-
(2,5-5г) вводят внутривенно в течение ет действие анальгетиков;
15-20 минут, затем – внутривенная ин- 6. Наконец, препарат весьма безопасен у
фузия со скоростью 1-2,5 г в час. Путем больных, и если соблюдать методику введе-
проведения инфузионной терапии поста- ния, редко приводит к развитию гипотензии.

для заметок
- 51 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Препараты и методы, эффектив- Реперфузионная терапия
ность которых подтвердить не Методика проведения тромболизиса
удалось, либо ухудшающих про- Теоретически все выглядит достаточ-
гноз при ОНМК но оптимистично: при тромбозе артерий
среднего и крупного диаметра, использо-
Цитата: «В настоящее время нет фар- вание алтеплазы (тканевого активатора
макологических препаратов с предпо- плазминогена, tPA) в первые три часа от
лагаемым нейропротекторным дей- начала заболевания, позволяет добиться
ствием, которые продемонстрировали быстрой реканализации пораженного
бы эффективность в улучшении ис- сосуда. Внутривенное введение этого
ходов ишемического инсульта. По- тромболитика в дозе 0,9 мг/кг массы тела
этому нейропротекторы не рекомен- приводит к значительному улучшению
дуются к назначению» [1]. состояния больных и прогноза заболева-
Но, как известно, международные ре- ния.
комендации нам не указ, и различные Появились данные, что введение tPA
нейропротекторы (например, цитиколин, эффективно после инсульта в сроки до
семакс, глиатилин, актовегин, магния 4,5 часов. При системном тромболизисе
сульфат, мексидол, эмоксипин, цито- алтеплазу вводят в дозе 0,9 мг на 1 кг
флавин) часто назначаются докторами в массы тела (максимальная доза 90 мг),
острейшем периоде ОНМК. 10% всей дозы для пациента вводят в
Прогестерон, один из наиболее пер- виде болюса внутривенно струйно в те-
спективных нейропротекторов, пока не чение 1 мин, оставшуюся дозу вводят
был апробирован в лечении ОНМК. внутривенно капельно в течение 1 ч.

Ухудшают прогноз Внимание. Нельзя использовать для


Резкое снижение артериального дав- проведения реперфузионной терапии
ления ниже оговоренных в этой главе тромболитики других групп.
цифр;
Назначение гепаринов (в том числе, и Но на практике реализовать преиму-
низкомолекулярных) в острейшем пе- щества реперфузионной терапии весьма
риоде ишемического инсульта. Гепарин сложно.
(и в том числе и низкомолекулярные Действительно, системная тромболи-
гепарины) существенно повышает риск тическая терапия при ИИ позволяет в
внутричерепных кровоизлияний и кро- некоторых случаях восстановить крово-
вотечений другой локализации; ток в пораженном сосуде и предотвра-
тить гибель клеточных структур мозга. Но
Растворы глюкозы и гипосморярные
может сопровождаться тяжелыми ослож-
солевые растворы, вводимые в/в.
нениями, которые часто сводят на нет
Особенности лечения ишеми- все ее преимущества.
ческого инсульта В настоящее время выработаны чет-
кие показания для тромболизиса с при-
Ишемический инсульт (ИИ) составляет менением рекомбинантного тканевого
приблизительно 80% от общего числа активатора плазминогена (rtPA), которые
инсультов. должны безоговорочно соблюдаться.
Наиболее частой причиной ИИ является: Что, скажем прямо, очень сложно ис-
Тромбоз сосудов мозга ≈ 70%; полнить в условиях неспециализирован-
Тромбоэмболия сосудов мозга ≈ 25%; ных отделений реанимации и интенсив-
Гипотония и шок ≈ 5%; ной терапии.
Но даже в случае соблюдения всех

для заметок
- 52 -
пособие дежуранта (2014 г.)
необходимых требований и условий, ле- тяжелый инсульт (NIHSS более 24 бал-
тальность при этом методе сохраняется лов – см. Табл. 5);
на уровне 10-20%, а помощь может быть уровень систолического АД >185 мм рт.
оказана только 2-4% больных с ИИ даже ст. и (или) диастолического АД >105 мм
в условиях специализированных ин- рт. ст;
сультных центров [2]. количество тромбоцитов менее
А в условиях обычной многопрофиль- 100×109\л;
ной больницы тромболизис удается про- прием варфарина или гепарина до ин-
вести у 1-0,1% больных с ИИ. сульта;
Необходимые условия для прове- величина международного нормализо-
дения тромболизиса ванного отношения (МНО) выше 1,7;
клинические признаки продолжающего-
1. Возраст больных от 18 до 80 лет;
ся внутреннего кровотечения;
2. Время возникновения симптомов мож-
внутричерепное кровоизлияние в
но точно установить;
анамнезе;
3. Тромболитическая терапия может
быть начата в течение трех часов после беременность, первые 10 дней после
возникновения симптомов. родов;
любое из следующих состояний в тече-
Внимание. Если на одно из этих ние последних 3 месяцев: внутриче-
утверждений Вы ответили «нет», репные или спинальные хирургические
проведение тромболизиса не показа- вмешательства, тяжѐлая черепно-
но. Если на все три утверждения Вы мозговая травма, судорожный синдром;
отвечаете «да», нужно оценить пациенты с артериовенозной маль-
противопоказания к проведению формацией, аневризмой или опухоле-
тромболизиса. вым процессом;
судорожный синдром в дебюте ИИ.
Относительные противопоказания
Абсолютные противопоказания к к проведению тромболизиса
проведению тромболизиса
обширное хирургическое вмешатель-
Противопоказаниями к проведению си- ство или тяжѐлая травма в последние
стемного тромболизиса при помощи ал- две недели;
теплазы являются [5]: кровотечение из ЖКТ или мочевыво-
позднее начало лечения (более 3 ч от дящих путей в последние три недели;
момента появления первых симптомов инфаркт миокарда в последние 3 меся-
инсульта); ца;
признаки внутричерепного кровоизлия- уровень глюкозы сыворотки крови ме-
ния и размер гиподенсивного очага бо- нее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;
лее 1/3 бассейна средней мозговой ар- пункции центральных вен, аборты, пе-
терии при КТ;
ренесенный наружный массаж сердца в
низкая степень самообслуживания до течение предшествующих 10 дней.
инсульта (по модифицированной шкале
Рэнкина менее 4 баллов – пациент не Внимание. Если имеются абсолют-
может ходить без посторонней помощи, ные противопоказания, тромболизис
не может полностью за собой ухажи- не проводится. При относительных
вать без посторонней помощи); противопоказаниях – решение при-
легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов нимает врач.
– табл.5);

для заметок
- 53 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Таблица 5. Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS Ба
National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T., Adams H.P.,1989 лл

Признак Определение значений баллов шкалы

Сознание: уровень бодр-


0 Ясное
ствования
Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный
1
стимул, команду, вопрос)
Сопор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции для того,
2
чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту)
Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь
3
рефлекторными двигательными или вегетативными реакциям
Сознание: ответы на вопро-
0 Правильные ответы на оба вопроса
сы
Просят больного назвать
1 Правильный ответ на один вопрос
месяц
года и свой возраст 2 Неправильные ответы на оба вопроса
Сознание: выполнение ин-
0 Выполняет обе команды правильно
струкций
Просят больного закрыть и
1 Выполняет одну команду правильно
открыть глаза,
сжать пальцы в кулак и раз-
2 Обе команды выполняет неправильно
жать
Реакция зрачков на свет 0 Оба реагируют
1 Реагирует один
2 Нет реакции с обеих сторон
Движения глазных яблок 0 Норма
(слежение за движением
1 Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации глазных яблок)
пальца)
2 Фиксированная девиация глазных яблок
Поля зрения 0 Нет нарушений
(исследуют с помощью дви-
1 Частичная гемианопсия
жений пальцами, которые
исследователь выполняет
2 Полная гемианопсия
одновременно с обеих сторон)
Паралич лицевой мускулатуры 0 Нет
1 Легкий (асимметрия)
Умеренно выраженный (полный или почти полный паралич нижней группы
2
мимических мышц)
Полный (отсутствие движений в верхней и нижней группах мимических
3
мышц)
Движения в руке на стороне
0 Рука не опускается
пареза
Руку просят удержать в тече- Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука
1
ние 10 секунд в положении начинает опускаться
900 в плечевом суставе, если Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее
2
больной сидит, против силы тяжести
и в положении сгибания 450, Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяже-
3
если больной лежит сти
4 Нет активных движений
Ба
Признак Определение значений баллов шкалы
лл
Движения в ноге на стороне
0 Нога в течение 5 секунд не опускается
пареза
Лежащего на спине больного Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога
1
просят удержать в течение начинает опускаться

для заметок
- 54 -
пособие дежуранта (2014 г.)

Признак Определение значений баллов шкалы


5 секунд согнутую в тазобед- Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее
2
ренном суставе ногу, против силы тяжести
0 Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяже-
поднятую под углом 30 3
сти
4 Нет активных движений
Атаксия в конечностях 0 Нет
ПНПи ПКП (атаксия оценива-
1 Имеется или в верхней или в нижней конечности
ется в баллах лишь в том,
случае когда она непропорци-
2 Имеется и в верхней, и в нижней конечности
ональна степени пареза;
при полном параличе кодиру-
ется буквой "Н")
Чувствительность 0 Норма
Исследуется при помощи
1 Незначительно снижена
булавки,
учитываются только наруше-
2 Значительно снижена
ния
Игнорирование (neglect, англ) 0 Не игнорирует
1 Частично игнорирует зрительные, тактильные или слуховые раздражения
2 Полностью игнорирует раздражения более одной модальности
Дизартрия 0 Нормальная артикуляция
1 Легкая или умеренная дизартрия (произносит невнятно некоторые слова)
Выраженная дизартрия (произносит слова почти невразумительно или
2
хуже)
Афазия 0 Нет
1 Легкая или умеренная (ошибки в названии, парафазии)
2 Грубая
3 Тотальная
Общая сумма баллов

Наиболее распространенные Аллергические реакции


осложнения тромболизиса У 1-5% больных на фоне введения алте-
плазы возникают аллергические реакции
Геморрагические трансформации с развитием ангионевротического отека
ишемического очага языка и губ. Назначают кортикостероиды
Геморрагические трансформации есть ни и антигистаминные препараты.
что иное, как внутримозговое кровоизли- Гипотензия требует срочного восста-
яние в зоне ишемического очага. Разли- новления системной гемодинамики пу-
чают ранние, возникающие в первые 24- тем инфузии кристаллоидов. При отсут-
36 часов после тромболизиса, и поздние ствие эффекта – вводят вазопрессоры
геморрагические трансформации. (эпинефрина, норэпинефрина, фенил-
эфрина).
Кровотечения вне очага Приблизительно у 10-15% больных по-
В случае развития потенциально опасно- сле тромболизиса отмечается развитие в
го кровотечения ведение алтеплазы ранние сроки ретромбоза.
должно быть прекращено. В большин-
стве случаев необходимости в замеще- Антитромбоцитарная терапия
нии факторов свертывания не возникает Назначение ацетилсалициловой кис-
вследствие короткого периода полувы- лоты (АСК) рекомендуют во всех случаях
ведения алтеплазы. ишемического инсульта.

для заметок
- 55 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) годняшний день этот метод не может
100-300 мг/сут в течение первых 48 часов. быть рекомендован для широкого при-
При невозможности энтерального приема менения – технически сложен, сопро-
использовать АСК ректально в свечах вождается большим числом осложнений
(100-500 мг/сут.). В дальнейшем рекомен- [1].
дуется длительный прием по 75-150 Особенности консервативно-
мг/сутки. го лечения геморрагического
инсульта
Внимание. Ацетилсалициловая кис- Геморрагический инсульт – приблизи-
лота не назначается, если планиру- тельно 20% от общего числа инсультов.
ется тромболизис, и в течение 24 ча- Включает в себя:
сов после тромболизиса. Субарахноидальное кровоизлияние
(САК) – 10%;
В случаях непереносимости АСК, а так- Внутримозговое кровоизлияние – 8%;
же после повторного инсульта на фоне Субдуральное, эпидуральное кровоиз-
лечения ацетилсалициловой кислотой лияние – 2%.
(Аспирином), рекомендуется применение Общая смертность от геморрагическо-
препаратов из группы тиенопиридинов го инсульта превышает 40%.
(клопидогрел 75 мг/сут). Не показано Через 6 месяцев только 25% выжив-
совместное назначение аспирина и клопи- ших возвращаются к труду, 10-15% –
догрела [8]. В этом случае значительно остаются полностью зависимыми от по-
возрастает число геморрагических ослож- мощи окружающих.
нений. Консультация нейрохирурга
Профилактика венозного тромбоза Ранняя эвакуация гематомы может
улучшить долгосрочный прогноз при суб-
и ТЭЛА дуральном и эпидуральном кровоизлия-
Противопоказаниями для проведения нии. Хирургическое клиппирование или
гепаринотерапии являются: большой эндоваскулярный койлинг аневризмы
объем инфаркта (более 50% бассейна уменьшает риска развития повторного
средней мозговой артерии), неконтроли- кровотечения.
руемая артериальная гипертензия. Не Необходима консультация нейрохи-
назначается во время проведения тром- рурга с целю решения вопроса об опера-
болизиса и во время проведения гипо- тивном вмешательстве.
термии. Использование низкомолекуляр-
ных гепаринов, по сравнению с нефрак- Поддержание оптимального уров-
ционированным гепарином, ассоцииру- ня артериального давления
ется с меньшей частотой геморрагиче- У семи из десяти пациентов с суб-
ских осложнений. Назначаются для про- дуральным или эпидуральным кровоиз-
филактики тромбоза глубоких вен и лиянием в течение первых 24 часов
ТЭЛА после окончания острейшего пери-
наблюдается рост гематомы.
ода.
Ранняя активизация больных также
снижает риск ТЭЛА. Внимание! Артериальная гипертен-
зия у больных этой группы увеличи-
Гипотермия вает риск прогрессирования внут-
Как известно, умеренная терапевтиче- рицеребрального кровотечения или
ская гипотермия приводит к значимому рецидива САК. Снижение повышенно-
снижению смертности и неврологическо- го АД до оптимального уровня в
му дефициту после остановки сердца. первые сутки достоверно улучшает
Проводятся достаточно многочислен- исходы лечения [9,10,11].
ные попытки реализовать эти подходы и
в лечении пациентов с ОНМК. Но на се-

для заметок
- 56 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Рекомендуется снижение артериаль- Вазоспазм и его лечение
ного давления до САД 140 мм рт. ст., и У пациентов с САК ангиографические
его поддержание на таком уровне не ме- признаки вазоспазма встречаются в 30-
нее 24 часов. 70% наблюдений и чаще появляются на
Давление снижать с большой осто- 3-4 сутки после кровоизлияния, достигая
рожностью, постепенно, и не быстрее, своего максимума к 7-14 дню. При благо-
чем за час. У пациентов с глубокой комой приятном течении вазоспазм разрешает-
(ШГ < 6 баллов), следует поддерживать ся в течение двух-четырех недель.
САД на уровне 160 мм рт. ст. Примерно в половине случаев вазо-
Проблема заключается в том, что спазм приводит к неврологическому де-
препараты, позволяющие управляемо фициту вследствие инфаркта мозга. Риск
снижать повышенное АД, малодоступны вазоспазма повышается при наличии
(например, лабеталол). крови не только в цистернах, но и в же-
Используют: лудочках головного мозга. Увеличивают
Урапидил (Эбрантил), альфа- частоту возникновения вазоспазма и его
адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А- тяжесть гипергликемия, ацидоз, электро-
литные расстройства, гипоксия и гипер-
рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно
термия.
требуются несколько более низкие дозы, Транскраниальная ультразвуковая
чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 доплерография применяется для выяв-
мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10 ления и мониторирования вазоспазма,
мг в час. Эффект развивается через 5 но интерпретация полученных результа-
мин, продолжительность действия 4-6 тов остается вопросом субъективным.
часов.
Эсмолол, селективный бета- Внимание. Важно у этих пациентов
адреноблокатор. Вводят в/в 0,25-0,5 не допускать развития гиповолемии.
мг/кг/мин (начальная доза) и в/в инфузи-
онно – 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин Triple-H therapy (комплексная терапия
(нагрузочная доза) – до достижения оп- в виде создания артериальной гипертен-
тимального уровня АД. При отсутствии зии, гиперволемии и гемодилюции) часто
эффекта введение повторяют (до 4 раз). назначается для предотвращения и ле-
Ориентировочная поддерживающая доза чения вазоспазма. В течение нескольких
– 25 мкг/кг в 1 мин. Продолжительность (5-7) дней проводится активная инфузи-
действия 10-20 минут. онная терапия с использованием раз-
При отсутствии указанных препаратов личных коллоидов (ГЭК, альбумин и т.д.),
добиваясь снижения гематокрита до 30-
можно использовать болюсы и инфузию
35%. Такой подход рекомендуют многие
магния сульфата. Или эналаприл 1,25
отечественные руководства по лечению
мг в/в медленно в течение 5 минут, при тяжелых форм САК. Но, хотя метод ис-
необходимости введение повторяют че- пользуется уже более 20 лет, все еще
рез 20 минут (но не превышать дозу 5 мг нет доказательств, что прогноз заболе-
за 6 часов). вания при этом улучшается [11]. Инте-
В последующие дни и до конца лечения ресно, что повышение сосудистого объ-
стараться не допускать гипотонии и по- ема может приводить как к уменьшению,
вышения САД >160 мм рт. ст; так и к усилению мозгового кровотока у
пациентов с САК.
В любом случае применение этого
Внимание. Если при снижении АД метода возможно после хирургического
неврологический статус больного или ангиографического выключения ане-
ухудшается, гипотензивную тера- вризмы. И, к тому же, его реализация
пию необходимо приостановить. может сопровождаться серьезными
осложнениями: повышением ВЧД, уровня

для заметок
- 57 -
пособие дежуранта (2014 г.)
глюкозы, электролитными нарушениями, Назначение антифибринолитиков
увеличивается риск развития сердечной Антифибринолитики и гемостатики,
недостаточности и тд). назначаемые с целью снизить риск ре-
Нимодипин, по данным ангиографии, не цидива кровотечения, не смогли проде-
способен устранить вазоспазм, но может монстрировать свою эффективность
улучшить функциональные исходы. [11,12]. И их не рекомендуется назначать
Нимодипин, принимаемый энтерально для лечения любых форм геморрагиче-
или вводимый через зонд в желудок, да- ского инсульта. Проверялись: аминока-
ет меньше осложнений по сравнению с проновая, транексамовая кислота, апро-
в/в введением. тинин, этамзилат, рекомбинантный акти-
Применяют, начиная со вторых суток, вированный человеческий VIIа фактор
по 60 мг через 4 часа в течение 3 (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен).
недель. Если энтеральный прием невоз- Однако аминокапроновая, транексамо-
можен, препарат вводят в/в. С конца вая кислота могут использоваться во
вторых суток нимодипин 30 мкг/кг/час время нейрохирургических вмеша-
в/в в течение 5 суток (скорость введения тельств с целью снижения объема кро-
увеличивать постепенно, под контролем вопотери.
АД, не допускать гипотонии). Профилактика ТЭЛА
В крупных неврологических центрах Риск развития ТЭЛА у этих больных
применяют селективное интраартери- высок. Но даже у пациентов с благопри-
альное введение вазодилататоров. Ис- ятным течением заболевания начало
пользуют верапамил, магния сульфат, проведения тромбопрофилактики гепа-
нитроглицерин. Получены обнадежива- ринами начинаем не ранее четвертых-
ющие результаты. пятых суток от начала появления симп-
Внутривенное введение магния суль- томов.
фата не продемонстрировало улучшение
результатов лечения вазоспазма, однако Литература
замечу, что в данном исследовании ис- 1. Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver, et al. AHA/ASA
GuidelineGuidelines for the Early Management of
пользовались достаточно низкие суточ-
Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;
ные дозы препарата (64 ммоль/сутки) 44: 870-947 doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a
[13]. 2. В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов. Реперфузионная
терапия при ишемическом инсульте. Consilium
Гидроцефалия Medicum том 13 / №2 2011
При САК гидроцефалия развивается в 3. Таблица взята с сайта http://www.fbm.msu.ru
4. ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения боль-
течение первых 72 часов у 20-30% паци- ных. Разработан 01 сентября 2009 года
ентов. У большинства пациентов она 5. В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов, М.К.Бодыхов,
протекает бессимптомно. К.В.Соколов Лечение ишемического инсульта.
У 40-60% больных с нарушенным со- Consilium-medicum:Том 01/N 1/2006
знанием и гидроцефалией, наблюдается 6. K. Sheth, J. Elm, B. Stern et al. Glyburide Ad-
vantage in Malignant Edema and Stroke Pilot
улучшение состояния после вентрикуло- (GAMES-PILOT) ClinicalTrials.gov Identifier:
стомии. NCT01268683 2013
7. Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous
Головная боль Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Inves-
Головная боль, особенно при САК, tigators.Lancet. 2004 Feb 7;363(9407):439-45.
8. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspi-
может быть чрезвычайно интенсивной, rin and clopidogrel compared with clopidogrel alone
часто требующая назначения наркоти- after recent ischaemic stroke or transient ischaemic
ческих анальгетиков. attack in high-risk patients (MATCH): Randomised,
В более легких случаях применяют double-blind, placebo-controlled trial. Lancet
парацетамол или метамизол (Анальгин) 2004;364:331–337.
9. Perry HM Jr, Davis BR, Price TR et al. Effect of
по 1 г три раза в сутки. treating isolated systolic hypertension on the risk of

для заметок
- 58 -
пособие дежуранта (2014 г.)
developing various types and subtypes of stroke. The лее полную информацию дает КТ или
Systolic Hypertension Elderly Program (SHEP). МРТ.
JAMA 2000;284:465-471.
10. Chapman N, Huxley R, Anderson C et al. Effects рентгенография органов грудной клет-
of a perindopril-based blood pressure-lowering regi- ки.
men on the risk of recurrent stroke according to Лабораторное обследование:
stroke subtype and medical history. The PROGRESS
Гемоглобин (гематокрит), при травме –
Trial. Stroke 2004;35:116-121.
11. E. Sander Connolly, Jr, Alejandro A. et al. Guide- 2-4 раза в сутки;
lines for the Management of Aneurysmal Subarach- Общий анализ крови;
noid Hemorrhage : A Guideline or Healthcare Profes- Общий анализ мочи;
sionals From the American Heart Associa-
tion/American Stroke. Stroke. published online May 3,
Креатинин крови;
2012. ISSN: 1524-4628 Натрий и калий крови;
12. Lee KH, Lukovits T, Friedman JA. "Triple-H" ther- Глюкоза крови.
apy for cerebral vasospasm following subarachnoid
hemorrhage. Neurocrit Care. 2006;4:68-76
13. Sanne M Dorhout Mees,a, Ale Algra,a,b W Peter При оказании помощи больным с по-
Vandertop et al. Magnesium for aneurysmal sub- ражением спинного мозга любого генеза,
arachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised на первое место выходят общие меро-
placebo-controlled trial. Lancet. 2012 July 7; приятия, направленные на предупрежде-
380(9836): 44–49. PMCID: PMC3391717
ние вторичных повреждений – восста-
новление адекватной оксигенации и
Терапия острого повре- перфузии, стабилизация места перелома
позвоночника, если таковой имеется.
ждения, компрессии А в случае сдавления спинного мозга
спинного мозга – его декомпрессия.
К признакам, которые позволяют за- На долю травмы приходится более по-
подозрить повреждения или компрессию ловины всех случаев поражения спинно-
(сдавление) спинного мозга, относятся: го мозга. И именно с этими поражениями
боли в шейном, грудном или пояснич- анестезиолог-реаниматолог встречается
ном отделе позвоночника; чаще всего.
отсутствие произвольных движений Травматическое повреждение
(чаще в нижних) конечностях;
слабость в нижних конечностях при спинного мозга
нормальной функции верхних; Поддержание адекватной вентиля-
недержание кала и мочи. ции и оксигенации
Сложности с диагностикой обычно
Существует прямая зависимость меж-
возникают на начальных этапах сдавле-
ду уровнем повреждения спинного мозга
ния, когда симптоматика слабо выраже-
и выраженностью дыхательной дисфунк-
на. Или когда сознание больного нару-
ции вследствие деиннервации дыха-
шено, например, при ЧМТ, алкогольном
тельных мышц и нарушения механизмов
отравлении и т.д
кашля.
Если возникло подозрение на по- При высоких поражениях (C1 или C2),
вреждение или компрессию спин- жизненная емкость легких составляет
ного мозга: только 5-10 % от нормальных значений,
и кашель отсутствует;
вызывается консультант – нейрохирург,
невропатолог; При повреждениях спинного мозга на
уровне C3-C6, жизненная емкость лег-
выполняется прямая и боковая рентге-
нография позвоночника в месте пред- ких составляет 20 % от нормальной ве-
личины. Кашель слаб и неэффективен;
полагаемого повреждения. Но наибо-

для заметок
- 59 -
пособие дежуранта (2014 г.)
У больных с высокими грудными по- мый уровень давления (рекомендуется
вреждениями спинного мозга (T2-T4), САД не менее 120 мм рт. ст. и САД 85-90
жизненная емкость составляет 30-50 % мм рт. ст.), то проводится длительная
от нормальной величины; инфузия вазопрессоров: эпинефрина
Повреждения, ниже уровня Т11, не вы- (Адреналина), норэпинефрина (Норад-
зывают развитие дыхательной недо- реналина), фенилэфрина (Мезатона).
статочности.
Внимание. При брадикардии фенил-
Т.е реаниматологу при высоких по- эфрин лучше не назначать.
вреждениях спинного мозга часто ничего
другого не остается, кроме, как переве- Если нет признаков кровотечения,
сти больного на управляемое дыхание. суточный объем инфузионной терапии,
По понятным причинам, при интубации по возможности, не должен превы-
трахеи следует проявлять особую осто- шать 30-40 мл/кг/сутки – у больных с
рожность у пациентов с повреждением этой патологией, перегрузка жидкостью
шейного отдела позвоночника. и отек легких возникают очень легко. В
последующие дни объем инфузионной
Стабилизация гемодинамики терапии рассчитывают с учетом пато-
Повреждение спинного мозга сопро- логических потерь, суточных потребно-
вождается тяжелыми нарушениями стей в электролитах (калий, магний).
нервной регуляции внутренних органов Отметим, что на фоне спинальной
ниже зоны повреждения (автономная гипотензии трудно выявить внутреннее
дисфункция). кровотечение, поэтому анализ гемо-
Это приводит к развитию гипотензии глобина (гематокрита) следует по-
вследствие сосудистой вазодилатации, вторить в течение первых суток по-
брадикардии и гипотермии. сле травмы 2-4 раза. При наличии у
Заметим, что гипотензии обычно не бы- больного травматического шока, инфу-
вает у больных с повреждением спинного зионную и другую противошоковую те-
мозга ниже уровня T6. рапию проводят по общепринятым
принципам.
Внимание! Если у больного уровень
повреждения спинного мозга ниже Т6 Хирургическая декомпрессия
и имеется гипотензия, в первую спинного мозга и стабилизация по-
очередь следует заподозрить и ис- врежденного сегмента позвоноч-
ключить внутреннее кровотечение. ника
Выполненная в ранние сроки (в первые
Гипотензия ухудшает неврологический сутки, а лучше – в первые 6-8 часов)
прогноз и должна быть максимально хирургическая декомпрессия нервных
быстро устранена. Эксперты Американ- структур и стабилизация перелома, поз-
ской ассоциации нейрохирургов реко- воляет улучшить исходы лечения и об-
мендует среднее артериальное давле- легчает уход за пациентом со спиналь-
ние поддерживать на уровне 85-90 мм ной травмой [1].
рт. ст. в течение первых 7 дней после Для этого пациент срочно должен
травмы. Используют инфузию солевых быть направлен в специализированный
растворов, иногда (например, во время травматологический центр.
транспортировки больных), удобнее ис- Операция, проводимая в ранние сро-
ки, сложна для хирурга и анестезиолога,
пользовать коллоиды (ГЭК 130/0,4, аль-
часто сопровождается значительной
бумин, растворы желатина).
кровопотерей, требует хорошей общей
Если проводимая инфузионная тера- организации оказания экстренной помо-
пия не позволяет обеспечить приемле- щи.

для заметок
- 60 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Фармакологическая нейропротек- нию дыхательной недостаточности и
ция увеличивает риск аспирационных
Метилпреднизолон осложнений.
Эффективность применение высоких Профилактика тромбозов и эмбо-
доз метилпреднизолона у больных со лий
спинальной травмой являлась все по-
Оптимальным считается использова-
следние годы темой дебатов.
ние низкомолекулярных гепаринов в
Совсем недавно совместное собра-
профилактических дозах. При их отсут-
ние экспертов двух, наиболее автори-
ствии – гепарин 2,5-5 тыс. п/к 3 раза в
тетных в мире организаций: Конгресса
сутки.
нейрохирургов (CNS) и Американской
ассоциацией нейрохирургов (AANS) вы- Профилактика пролежней
несло свое заключение: не рекоменду- Рекомендуется изменять положение
ется назначать кортикостероиды у больного в постели каждые 2 часа. Но
больных с травмами спинного мозга если больной находится на вытяже-
первые 24-48 часов [2]. нии, выполнить эту рекомендацию
практически невозможно;
Внимание. На сегодняшний день не С первых суток пребывания больного в
определены препараты или их со- ОРИТ желательно использовать про-
четания, которые могли бы улуч- тивопролежневые матрацы.
шить неврологический прогноз при
спинальной травме. Инфекционные осложнения
Питание больных Необходимость проведения ИВЛ, ас-
пирационный синдром, высокая вероят-
В результате спинального шока раз- ность развития пневмонии, наличие
вивается парез желудка и кишечника. У зондов и катетеров – требуют назначе-
этих пациентов высока вероятность рво- ния антибиотиков.
ты и аспирации. Антибиотики начать не позднее трех
У пациентов с высокой спинальной часов с момента поступления больного.
травмой, необходимо, не дожидаясь Для начальной терапии чаще использу-
осложнений, установить желудочный ются: цефотаксим, цефтриаксон или
зонд. другие цефалоспорины третьего поко-
Автономная регуляция кишечника ления.
обычно начинает восстанавливаться
через 2-3 суток после травмы. Сигна- Профилактика стрессовых язв
лом, что можно начинать энтеральное ЖКТ
или естественное кормление, служит Риск развития кровотечений высок.
уменьшение отделяемого по желудоч- Предпочтение отдается блокаторам H2-
ному зонду. гистаминовых рецепторов – они в мень-
шей степени, по сравнению с ингибито-
Внимание. В большинстве случаев рами протонной помпы, угнетают пери-
энтеральное или естественное стальтику.
кормление больных с высокой спи- Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг
нальной травмой можно начинать через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3
только на 3-4 сутки с момента раза в сутки;
травмы. Фамотидин в/в капельно по 20 мг через
12 часов. Внутрь с целью лечения при-
В случае раннего начала питания ча- меняют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40
сто имеет место усиление пареза и мг 1 раз/сут.
вздутия живота, что приводит к усиле-

для заметок
- 61 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Симптоматическая терапия Опухолевое и метаста-
Ее объем, и направленность, опреде-
ляется особенностями клинической кар- тическое поражение моз-
тины у пострадавшего. га. Некоторые аспекты
Многие больные нуждаются в назна-
чении анальгетиков, противорвотных и послеоперационной те-
седативных средств. рапии
Больные с нетравматическим Опухолевое и метастатическое по-
поражением, сдавлением ражение мозга – общие сведения
спинного мозга Метастазы опухоли в головной мозг
У пациентов, с подозрением на сдавле- встречаются приблизительно в десять
ние спинного мозга вследствие злока- раз чаще первичных новообразований.
чественных метастатических пораже- Наиболее часто выявляются метастазы в
мозг при раке легких (50%), раке молоч-
ний, используйте высокие дозы декса-
ной железы (15-20%), меланоме (10%) и
метазона: раке толстой кишки и щитовидной желе-
нагрузочная доза дексаметазона 100 за (5%). Рак предстательной железы,
мг в/в; яичников, лимфогранулематоз, напротив,
затем по 16-24 мг внутривенно каждые редко метастазируют в головной мозг.
6 ч в течение 2 суток; Около 40% первичных опухолей мозга
составляют глиальные опухоли (астро-
в последующие дни дозы дексамета-
цитомы, глиобластомы). И еще около
зона постепенно снижаются. В боль- 30% приходится на долю менингиом и
шинстве случаев, прекращают введе- других мезенхимальных опухолей.
ние приблизительно через две недели У приблизительно трети больных с
после начала лечения. внутримозговыми метастазами на мо-
мент госпитализации первичная опухоль
При применении этой схемы введе- не выявлена. Это написано к тому, чтобы
ния дексаметазона болевой синдром у напомнить, что всегда существует веро-
большинства больных значительно ятность принять генерализацию экстра-
церебрального опухолевого процесса за
уменьшается, несколько регрессирует
первичное новообразование мозга.
патологическая неврологическая симп-
томатика [3].
Внимание. Напомним, что компью-
терная томография без контрасти-
Литература
рования – не слишком надежный ме-
1. American Association of Neurological Surgeons тод в диагностике метастазов и
and the Congress of Neurological Surgeons. Guide- опухолей мозга.
lines for the Management of Acute Cervical Spine and
Spinal Cord Injuries. Neurosurgery 2013; 72(Suppl 2): Последовательность проведения
1-259. мероприятий по ведению пациента
2. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson J, et al. Early
versus delayed decompression for traumatic cervical
после нейрхирургической опера-
spinal cord injury: results of the Surgical Timing in ции
Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS Уложите больного в кровать с подня-
ONE 2012;7:e32037.
3. Sorensen PS, Helweg-Larsen S, Mouridsen H,
тым головным концом 20-45 градусов.
Hansen HH. Effect of high-dose dexamethasone in Если САД < 90 мм рт. ст. – головной
carcinomatous metastatic spinal cord compression конец кровати переведите в горизон-
treated with radiotherapy: a randomized trial. Eur J тальное положение до момента, пока
Cancer 1994,30a: 22-27 гемодинамику не удастся стабилизиро-
вать;

для заметок
- 62 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Наладьте проведение стандартного ции. Продолжительность периода пе-
мониторинга: АД, ЧСС, ЧДД, SpO2, тем- рехода к самостоятельному дыханию
пературы тела и капнографии, если зависит от многих условий. И задача
проводится ИВЛ; врача – определить оптимальную его
Если сознание больного отсутствует, продолжительность.
продолжите проведение ИВЛ в режиме Убедившись, что мышечный тонус,
CMV или SIMV+PS. Следует избегать функции глотания и дыхания у пациен-
гипервентиляции (PaCO2 < 30 и та восстановились, проведите эксту-
PetСO2 < 32 мм рт. ст.), поскольку воз- бацию.
можно усиление церебральной ише-
мии. И гиповентиляции (PaCO2, Внимание. Не экстубируйте больно-
PetСO2 > 45 мм рт. ст.) – рост ВЧД го, пока сознание у него не восста-
вследствие вазодилатации; новилось.
Подробно выясните у анестезиолога и
нейрохирурга об исходном состоянии Оцените послеоперационный невроло-
пациента, характере заболевания, со- гический статус пациента. Это важней-
путствующей патологии, кровопотере, шая отправная точка для диагностики
особенностях течения операции и ане- послеоперационных осложнений. Тем
стезии. Какую инфузионную и медика- более, что классический нейромонито-
ментозную терапию получил больной ринг с контролем внутричерепного дав-
во время операции. Именно от этой ления, электроэнцефалограммы, про-
информации будет зависеть дальней- ведением церебрального микродиали-
шее лечение пациента. за и т.д, для подавляющего большин-
ства отделений недоступен. Ели до хи-
Внимание. В первую очередь необхо- рургического вмешательства пациент
димо определиться, и лучше всего не имел, или имел минимальный
это сделать коллегиально, стоит неврологический дефицит, а на момент
ли продлить седацию и ИВЛ в после- осмотра отмечается значительная от-
операционном периоде, или сразу бу- рицательная динамика, следовательно,
дить пациента? вмешательство прошло не совсем
благополучно. Об этом вы должны
Надо четко понимать, что само по се- немедленно информировать нейрохи-
бе вмешательство на головном мозге не рурга. Если на момент осмотра состоя-
является показанием для пролонгиро- ние больного стабильное, а в последу-
ванной седации и ИВЛ [1]. ющие часы и дни неврологические
Более того, чем быстрее пациент нарушения будут нарастать, необходи-
будет экстубирован и активирован в мо искать причину этих осложнений
послеоперационном периоде, тем ни- (чаще инфаркт, ВЧГ) и проводить соот-
же риск развития послеоперационных ветствующую терапию;
осложнений. Понятно, для того, чтобы объективно
Другое дело, что часто седацию и ИВЛ оценить состояние пациента, введение
приходится использовать как компонент седативных средств должно быть пре-
лечения пациента. Например – при кращено. Стандартизированные оце-
ТЧМТ, у пациентов с внутричерепной ночные системы облегчают этот про-
гипертензией, судорожным синдромом, цесс, и обязательны, если неврологи-
при наличии комы и т.д. ческий статус должен быть сравнен с
При восстановлении сознания, для пе- более ранними исследованиями. Шка-
ревода пациента на самостоятельное ла комы Глазго (ШКГ) – самая популяр-
дыхание используйте любой удобный ная и доступная (см. стр. 25), позволяет
Вам режим вспомогательной вентиля- оценить уровень сознания пациента.

для заметок
- 63 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Обследование Обезболивание
Проводится: Внимание. Учитывая, что практиче-
Общий анализ крови; ски все нестероидные противовос-
Электролиты крови (натрий, калий, палительные препараты проявляют
магний, хлориды); отчетливое антитромбоцитарное
Глюкоза в крови; действие, их применение увеличива-
ет риск внутричерепного кровоте-
Мочевина, креатинин в крови; чения. И поэтому их лучше не назна-
Газы крови, pH, кислотно-основное со- чать.
стояние;
Лактат крови; Для послеоперационного обезболива-
Основные параметры гемостаза; ния назначают парацетамол по 1г 3-4
Контролируется ЭКГ раза в сутки.
Рентгенография легких, если прово- В тех случаях, когда больной не может
дится ИВЛ. самостоятельно принимать таблетиро-
ванные формы препаратов, применяют
Другие диагностические исследования метамизол натрия (Анальгин) в/в струй-
проводятся по показаниям. но – 50%-2,0 3 раза в сутки или параце-
тамол (Перфалган) по 1 г 3 раза в сутки
в/в капельно.
Внимание. При нарастании невроло-
Если прием парацетамола или мета-
гической симптоматики показано мизола не обеспечил достаточного кон-
проведение повторной компьютер- троля боли, назначаются опиаты в низ-
ной томографии головного мозга. ких дозах. Для предотвращения ослож-
нений организуйте соответствующее
наблюдение за пациентом.
Послеоперационный период -
общие методы лечения Внимание. Следует помнить, что
«стандартные» дозы опиатов мо-
Инфузионная терапия гут вызвать остановку дыхания у
Начните инфузию 0,9% натрия хлори- этих пациентов.
да, а лучше, сбалансированных соле-
вых растворов нормальной осмолярно- Поддержание нормального уровня
сти, со скоростью, приблизительно, 100 глюкозы в крови
мл/час. Ориентировочный суточный
объем жидкости у стабильного больно- На сегодняшний день рекомендуется
либеральный подход: необходимо под-
го – 25-40 мл/кг/сутки;
держивать уровень глюкоза в крови в
Уровень САД должен находиться в пределах 4,4-10 ммоль/л;
пределах 100-160 мм рт. ст., если нет
специальных показаний для поддержа-
ния иного уровня АД. Гипотензия –
Антибиотикопрофилактика
увеличивает риск вторичных ишемиче-
ских повреждений. Гипертензия – при- Частота гнойных осложнений после
водит к увеличению частоты послеопе- нейрохирургических вмешательств до-
рационных кровотечений. статочно высока (0,2-11%) и сопровож-
В подавляющем большинстве случаев дается высокой послеоперационной ле-
рецидив кровотечения возникает в те- тальностью. Периоперационная анти-
чение первых 4 часов после опера- биотикопрофилактика показана всем
ции. Т.е мероприятия по контролю за больным с краниотомией. Терапию про-
гемодинамикой должны проводиться должают в послеоперационном перио-
особенно тщательно. де в течение 6-24 часов.

для заметок
- 64 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Послеоперационный период - наиболее эффективны селективные бло-
каторы серотониновых 5-HT3-
специальные методы лечения рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в
сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2
Внимание. Обсуждаемые в этом раз- раза в сутки в/в. Но высокая стоимость
деле рекомендации могут быть ис- ограничивает возможность применение
пользованы для симптоматической этих препаратов. Дроперидол, применя-
терапии пациентов с опухолями емый в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сут-
мозга и метастазами опухоли в мозг, ки, и практически безопасен (почти не
у которых нейрохирургическое вме- удлиняет интервал Q-T) и достаточно
шательство не проводилось. эффективен для лечения и профилакти-
Кортикостероиды ки ПОТР. Если использовать более вы-
сокие дозы, риск побочных эффектов
Кортикостероиды позволяют умень- дроперидола резко возрастает.
шить отек, вызванный опухолевым про-
цессом. Препаратом выбора считается Внимание. Обратите внимание ме-
дексаметазон, характеризующийся дицинских сестер, что дроперидол
сильным противовоспалительным дей- должен точно дозироваться. А для
ствием в сочетании с низкой минерало- его введения должны использовать-
кортикоидной активностью. Его назнача- ся 1 мл, в крайнем случае, 2 мл шпри-
ют в предоперационном периоде, вводят цы.
во время операции. И продолжают вве-
дение в послеоперационном периоде. Пропофол, вводимый в/в дозе 20 мг,
Если нет других указаний, дексамета- может использоваться в качестве неот-
зон при тяжелом состоянии больного, ложной помощи при упорной рвоте. Но
признаках внутричерепной гипертензии, длительность его противорвотного дей-
назначают в дозе в дозе 4-8 мг 4 раза в ствия ограничена по времени. Длитель-
сутки в/в. Клинический эффект в виде ная инфузия пропофола со скоростью 1
уменьшения очаговых расстройств и мг/кг/час позволяет пролонгировать его
симптомов внутричерепной гипертензии противорвотное действие.
обычно заметен уже через двое суток Дексаметазон чаще используют в каче-
после начала терапии кортикостероида- стве противоотечного средства при опу-
ми. И достигает максимума на 4-6 сутки. холях головного мозга. Но он, особенно в
После этого дозы кортикостероидов сочетании с дроперидолом, обладает
начинают постепенно снижать и, в боль- довольно значительной профилактиче-
шинстве случаев, прекращают введение, ской противорвотной активностью. Для
приблизительно, через две недели после профилактики ПОТР вводят 8 мг в/в 1-3
начала лечения [2]. раза в сутки. Увеличение дозы дексаме-
Послеоперационная тошнота и тазона не приводит к усилению его про-
рвота тиворвотного действия.
Из перечисленных в этом разделе пре-
Послеоперационная тошнота и рвота паратов, блокатор дофаминовых рецеп-
(ПОТР) часто осложняет течение после- торов метоклопрамида гидрохлорид
операционного периода. У нейрохирур- (Церукал), пожалуй, наиболее часто ис-
гических больных, кроме субъективно пользуемый в нашей стране препарат
неприятных ощущений, ПОТР может для профилактики и лечении ПОТР, но
напрямую увеличить риск неблагоприят- на самом деле он значительно уступает
ного исхода, так как приводит к повыше- им по антиэметическому действию, а по-
нию внутричерепного и артериального бочные эффекты встречаются чаще. Ме-
давления. Для профилактики ПОТР токлопрамид вводят по 10 мг 3-4 раза в
сутки в/в.

для заметок
- 65 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Профилактика желудочно- Эзомепразол (Нексиум) является S-
кишечных кровотечений изомерной формой омепразола. Анти-
Эрозивные изменения слизистой же- секреторный эффект эзомепразола бо-
лудка выявляются у 75% больных уже в лее выражен и стабилен по сравнению с
первые часы после операции, а 80% слу- омепразолом.
чаев кровотечения возникают в течение При невозможности проведения перо-
первых трех суток. ральной терапии приготовленный из
лиофилизата раствор эзомепразола вво-
Внимание. Начинайте мероприятия дится внутривенно в дозе 20-40 мг один
по профилактике стрессовых и сте- раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки по 20-40
роидных язв как можно раньше. мг. Таблетки нужно глотать, не разжевы-
вая, запивать небольшим количеством
Для профилактики эрозивных повре- воды.
ждений желудочно-кишечного тракта и При проблемах с глотанием таблетку
кровотечений назначают ингибиторы растворяют до распадения ее на микро-
протонной помпы париетальных клеток гранулы в 100 мл воды, после чего все
или блокаторы H2-гистаминовых рецеп- выпивают или в вводят в зонд. Затем
торов. добавить еще 100 мл воды, размешать и
Хотя ингибиторы протонной помпы дать выпить остатки или ввести в зонд.
эффективней снижают кислотность же- Пантопразол в дозе 40 мг в/в 1 раз в
лудочного сока и меньше влияют на мен- сутки. Внутрь 1 раз в сутки 40 мг, прини-
тальный статус больного, блокаторы H2- мать, не разжевывая.
гистаминовых рецепторов столь же эф-
фективны для профилактики (обратите
внимание – но не для лечения) стресс- Противосудорожная терапия
индуцированных повреждений желудка Противосудорожная терапия прово-
[3]. дится в до- и послеоперационном перио-
Используют один из перечисленных де при наличии у пациентов эпилептиче-
ниже препаратов. В зависимости от того, ских приступов. А также с целью про-
может ли пациент принимать энтерально филактики в послеоперационном пери-
пищу или нет, препараты назначают па- оде при опухолях мозга, даже если при-
рентерально или энтерально. ступов ранее не было.
Вальпроат натрия (Депакин) являет-
Блокаторы гистаминовых Н2- ся препаратом выбора, так как эффекти-
рецепторов: вен при генерализованных и фокальных
Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг формах эпилепсии. К тому же препарат
через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 способен улучшить настроение боль-
раза в сутки; ных, что достаточно актуально для па-
Фамотидин в/в капельно по 20 мг через циентов с этой патологией. Назначают
12 часов. Внутрь с целью лечения при- вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг
меняют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 2-3 раза в сутки.
мг 1 раз/сут. Также с успехом используют карба-
мазепин (Финлепсин) энтерально по 200
Ингибиторы протонной помпы: мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал
Омепразол – внутривенно капельно в (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки.
дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1 раз в Обычно введение антиэпилептических
сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки средств продолжают в течение 1-2
(содержимое капсулы нельзя разжевы- недель, а при возникновении судорог -
вать); пожизненно.

для заметок
- 66 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Литература Нарушение сознания с оценкой менее
14 баллов по шкале Глазго [1,2].
1. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
АМН Отделение реанимации и интенсивной те-
рапии Рекомендации по интенсивной терапии у Геморрагическая сыпь характерна для
пациентов с нейрохирургической патологией менингококковой инфекции (редко – ста-
(Пособие для врачей) Под редакцией И.А. Савина филококковой, пневмококковой), локали-
и М.С. Фокина Москва 2011. зуется на туловище, конечностях, ягоди-
2. Ryken TC, McDermott M, Robinson PD et al. The
role of steroids in the management of brain metasta- цах.
ses: a systematic review and evidence-based clinical Сыпь на лице, а особенно мочке уха и
practice guideline. Neurooncol. 2010 Jan;96(1):103- конъюнктиве – неблагоприятный прогно-
14. Epub 2009 Dec стический признак.
3. Lin PC, Chang CH, Hsu PI et al. The efficacy and
safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 recep- Диагностика
tor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis
among critical care patients: a meta-analysis. Crit Лабораторные и инструменталь-
Care Med. 2010 Apr;38(4):1197-205.
ные исследования
Общий анализ крови с лейкоцитарной
Менингит формулой;
Внимание! Если у больного нарушено Общий анализ мочи;
сознание и имеется повышенная Биохимические исследования: мочеви-
температура тела, в первую оче- на и креатинин крови, глюкоза плазмы,
редь следует исключить менингит. электролиты крови;
Тест на ВИЧ;
Максимально быстрое установление Рентгенография грудной клетки;
диагноза, и рано начатое лечение – вот КТ или МРТ головного мозга;
главные факторы, позволяющие улуч- ПЦР – диагностика.
шить исход болезни.
По существующим правилам выпол-
Особое внимание надо обратить на нение КТ (или МРТ) головного мозга
две группы больных: должно предшествовать люмбальной
пункции [3].
Больные с делирием любой этиологии; Данные методы позволяют исключить
САК, гематомы, абсцессы и др. объем-
Больные, у которых выявлена долевая ные образования, уточнить состояние
пневмококковая (крупозная) пневмония, базальных цистерн мозга. Т.е. выявить
и имеются признаки нарушения созна- противопоказания к люмбальной пункции
ния. и уточнить диагноз.
Но если КТ или МРТ невозможно вы-
Внимание! Часто «интоксикационная полнить в течение одного-двух часов с
энцефалопатия» при ближайшем момента поступления больного, то про-
рассмотрении оказывается бакте- ведение люмбальной пункции не стоит
риальным менингитом. откладывать.
Симптомы Анализ ликвора
Практически у всех пациентов име- Анализ ликвора (цереброспинальной
ется хотя бы два из характерных четы- жидкости) позволяет подтвердить диа-
рѐх симптомов: гноз менингита – см. Таблицу 1.
Головная боль;
Лихорадка;
Ригидность затылочных мышц;

для заметок
- 67 -
пособие дежуранта (2014 г.)

Таблица 1. Наиболее типичные изменения в ликворе у больных с менингитами

Определяемые Нормальные Бактериальный Вирусный ме- Туберкулезный


показатели значения менингит нингит менингит

Ликворное дав- 90-200 мм вод. Часто повыше- Нормальное Часто повыше-


ление ст. но или иногда по- но
вышено
Число кле Лимфоциты, не Типично: 1000- 20-200 клеток в 20-400 клеток в
ток более 5 в 1 мкл 10000 клеток в 1 мкл., содер- 1 мкл., содер-
1 мкл, преоб- жание лимфо- жание лимфо-
ладают цитов состав- цитов состав-
нейтрофильные ляет 60-90% от ляет 60-90% от
лейкоциты общего числа общего числа
клеток клеток
возбудитель Не выявляется Выявляется в Не выявляется Выявляется
40-60% случаев редко

Концентрация 150-350 мг/л выше 1000 В пределах выше 1000 мг/л


белка мг/л; 1000 мг/л но могут быть и
нормальные
показатели
Уровень глюко- 2,6-4,2 < 2 ммоль/л; > 2 ммоль/л; В начале забо-
зы зависит от ммоль/л. Точнее: менее Точнее: более левания не из-
уровня глюкозы 55-60% от кон- 55-60% от кон- 55-60% от кон- менен. Через 1-
в крови центрации центрации глю- центрации 2 недели < 2
глюкозы в сы- козы в сыворот- глюкозы в сы- ммоль/л; Точ-
воротке крови. ке крови воротке крови нее: менее 55-
60% от концен-
трации глюкозы
в сыворотке
крови
Лактат 1,2-2,1 ммоль/л выше 4,2 не превышает варьирует
ммоль/л 4,2 ммоль/л.

Безопаснее выполнять пункцию, когда


Методика выполнения люмбаль-
пациент находиться в положении лежа
ной пункции на боку;
Но если ликвор получить не удается,
Внимание. Люмбальная пункция пункцию выполняют в положении сидя
должна быть выполнена (желатель- – выше ликворное давление, облегча-
но) до назначения антибиотиков. ется поиск анатомических ориентиров
для места пункции;
Пункция может быть выполнена в меж- Измерение ликворного давления про-
позвоночных промежутках L3-L4 (чаще водят сразу после успешной пункции, и
всего), L2-L3, L4-L5, и L5-S1; уже после этого забирают ликвор для
Используйте иглы 20 и 22 G; лабораторных исследований. Ликвор-

для заметок
- 68 -
пособие дежуранта (2014 г.)
ное давление измеряют в положении чем каждые 15-30 мин на протяжении
больного лежа на боку; первых 4 ч).

В идеальном случае ликвор должен Если неврологический статус после


забираться в четыре стерильные про- пункции прогрессивно ухудшается,
бирки: сразу начинают введение осмотических
– для определения клеточного состава средств (натрия хлорид 7,5%, манни-
ликвора; тол).
– для определения содержания белка и Вопрос о том, когда проводить по-
глюкозы и других компонентов; вторные люмбальные пункции решается
– для определения микрофлоры и ее индивидуально.
чувствительности к антибиотикам;
Есть мнение, что при крайне тяжелом
– для определения клеточного состава
течении менингита их надо выполнять
ликвора (для сравнения с первой про- ежедневно.
биркой). Мы обычно используем их реже – че-
Во избежание диагностических ошибок, рез 2-3 суток.
лабораторные исследования должны
выполняться незамедлительно; При благоприятном течении забо-
Противопоказания к люмбальной левания, повторные люмбальные пунк-
ции можно не выполнять.
пункции
Люмбальную пункцию не следует про- Основные принципы ведения
водить при подозрении на внутриче- Стараются нормализовать темпера-
репные объемные образования (опу- туру тела, уменьшить головные боли,
холь, абсцесс, гематома); снизить напряженность больного. Для
При появлении признаков вклинения – этих целей используют ненаркотиче-
синдроме Кушинга (сочетание артери- ские анальгетики, седативную тера-
альной гипертонии и брадикардии), па- пию, средства, уменьшающие тошно-
ту;
тологических зрачковых реакций;
Показания и проведение ИВЛ – по тем
Коагулопатия, в том числе и вызванная
же принципам, что для больных с ЧМТ
медикаментами; – см. стр. 27;
Тромбоцитопения (количество тромбо- В тяжелых случаях, из-за рвоты,
цитов < 50×109/л); нарушенного сознания, энтеральный
Воспалительный процесс в области прием пищи часто затруднен. В пер-
пункции. вые сутки, реже, в первые двое суток,
для восполнения потерь жидкостей и
Если получить ликвор не удалось (от- электролитов используют инфузию
каз больного от пункции, неудача в про- солевых растворов. Стараются обой-
ведении, или противопоказания к пунк- тись минимально возможными объе-
ции), следует назначить антибиотики. мами – 1,5-2,5 л/сут. В то же время
гипотония должна быть незамедли-
При бактериальном менингите давле-
тельно устранена;
ние СМЖ почти всегда повышено и су- Не используйте растворы глюкозы
ществует вероятность развития дислока- (если нет гипогликемии), производные
ции мозга. Поэтому после люмбальной гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК) и декс-
пункции за больным надо внимательно траны, если нет гипотонии;
наблюдать (осмотр проводят не реже

для заметок
- 69 -
пособие дежуранта (2014 г.)
При нестабильной гемодинамике при- Защита персонала и изоляция
меняют инфузию вазопрессоров. больного
Предпочтительнее использовать Чтобы не допустить воздушно-
норэпинефрин (Норадреналин) или капельного распространения инфекции,
фенилэфрин (Мезатон); больных с менингококковой инфекцией
Гипонатриемия развивается приблизи- или менингитом неизвестной этиологии,
тельно у 30% больных с менингитом и изолируют в течение первых 24 ч лече-
может усилить отек мозга. Она должна ния антибиотиками.
быть незамедлительно устранена. При Заражение персонала может происхо-
возникновении водно-электролитных дить при проведении СЛР, интубации
нарушений центрального генеза трахеи, проведении ИВЛ. Необходимо
(например, гипонатриемия при SIADH- проявлять стандартные меры предосто-
синдроме) воспользуйтесь рекоменда- рожности.
циями на стр. 90; Рассмотреть целесообразность про-
Как только состояние больного стаби- филактического применения антибиоти-
лизируется, переходят на энтеральное ков для персонала ОРИТ, если у больно-
кормление питательными смесями; го выявлен менингококковый менингит.
Любая гипергликемия должна быть Вероятность заражения сохраняется в
быстро устранена (см. стр. 115); течение суток после назначения анти-
Судороги могут резко повысить ВЧД, биотиков.
их лечение описано: см. стр. 93;
Внимание. Вероятность заражения
Внимание. У большинства больных с выше у сотрудников молодого воз-
тяжелым менингитом уровень раста и лиц, старше 60 лет.
внутричерепного давления повы-
шен. Использовать любую из схем:
1. Ципрофлоксацин в табл., 500 мг 2
При менингитах повышение ВЧД часто раза в день в течение двух суток;
обусловлено не столько отеком мозга, 2. Рифампицин в табл., 600 мг через 12
сколько избыточной продукцией лик- часов в течение 2 суток.
вора. Поэтому люмбальные пункции
и введения фуросемида часто оказы- Острый бактериальный
ваются эффективными в плане сниже- менингит
ния ВЧД; Несмотря на современные методы диа-
Если указанными мероприятиями не гностики и лечения, летальность при
удается снизить ВЧД, есть вероят- бактериальных менингитах достигает
ность церебрального вклинения, необ- 20%.
ходимо использовать осмотерапию Следует обратить внимание, что толь-
маннитолом или 3-7,5% раствором ко спустя сутки изменения ликвора ста-
натрия хлорида. Смотри рекоменда- новятся характерными для гнойных ме-
ции по лечению отека мозга стр. 86; нингитов. Поэтому при подозрении на
Как правило, ВЧД быстро нормализу- менингит сразу назначают антибиотики.
ется на фоне антибактериального ле-
чения. Если температура снизилась, Идентификация возбудителя
сознание ясное, а очаговые невроло- К сожалению, идентификация вида
гические симптомы отсутствуют, то в возбудителя и установление его чувстви-
проведении противоотечной терапии тельности к антибактериальным сред-
нет необходимости. ствам, в большинстве случаев, происхо-

для заметок
- 70 -
пособие дежуранта (2014 г.)
дит с большим опозданием – через не- Внебольничные менингиты
сколько дней. При этой форме менингита заражение
В тех случаях, когда проводимая анти- происходит вне больницы. У взрослых
бактериальная терапия эффективна, и пациентов самыми частыми возбудите-
состояние больного улучшается, после лями острого бактериального внеболь-
получения результатов чувствительно- ничного менингита являются:
сти к антибиотикам, как правило, заме- N.meningitidis, S.pneumoniae,
ну антибиотиков не проводят; Haemophilus influenzae.
Если существенного улучшения состо- У пациентов старше 20 лет менин-
яния больного к моменту получения ре- гококк редко является причиной менин-
зультатов бактериологического иссле- гита, так как к этому возрасту большин-
дования не произошло, назначают мак- ство людей имеют иммунитет к этому
симально эффективный в отношении возбудителю. Заметим, что почти у 50 %
выделенного возбудителя антибакте- пациентов с пневмококковым менингитом
риальный препарат. при рентгенологическом исследовании
Рекомендуемые дозы антибиоти- органов грудной клетки, находят пневмо-
ков нию.
В последние годы отмечается рост
Таблица 2 Рекомендуемые дозы препаратов для метициллин-резистентных штаммов
внутривенного введения у пациентов без почечной
недостаточности при лечении бактериального ме-
пневмококка, что заставило включить
нингита [1]. в стартовую терапию ванкомицин.
Антибактериальную терапию начи-
Интервал
нают в максимально ранние сроки с
Разовая между Суточная
Препарат момента поступления пациента, не
доза введения- доза
ми дожидаясь результатов исследования
Амикацин 5 мг/кг 8 15 мг/кг
ликвора. В качестве начальной тера-
Ампициллин 2г 4 12 г
пии рекомендуется:
Ванкомицин 1-2 г 8-12 30-60 мг/кг Возраст больного < 50 лет – ван-
комицин + цефотаксим (Клафоран)
Гентамицин 80-120 мг 8 5 мг/кг
или цефтриаксон.
Линезолид 600 мг 12 1200 мг
Меропенем 2г 8 6г Возраст больного > 50 лет – ван-
Метронида- комицин + цефотаксим (Клафоран)
500 мг 8 1,5 г
зол
или цефтриаксон + ампициллин [1];
Рифампицин 300 мг 8 900 мг
Триметоприм
/сульфамето 320 мг 8-12 10-20 мг/кг Быстрый лизис бактерий на введе-
ксазол ние антибиотика может усилить вос-
Цефепим 2г 8 6г паление и отек мозга, вызвать даль-
Цефотаксим 2г 4-6 8-12 г нейший рост ВЧД. Для уменьшения
Цефтазидим 2г 8 6г этой реакции, за 15-30 минут до вве-
Цефтриаксон 2г 12 4г дения антибиотика, вводят в/в 8-10 мг
Ципрофлок- 300-400 дексаметазона [2,4]. В дальнейшем
8 900-1200 мг
сацин мг
дексаметазон вводят перед введени-
Лечение бактериального менингита ем антибиотика по 8-10 мг через 6 ча-
сов в течение 4 суток. Применение дек-
Для облегчения правильного выбора эм-
саметазона в ранние сроки позволяет
пирической антибактериальной терапии,
достоверно улучшить результаты ле-
можно условно разделить менингиты на
чения больных с бактериальным ме-
больничные и внебольничные.
нингитом.

для заметок
- 71 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Больничные менингиты Таблица 3. Выбор антибактериального сред-
ства в зависимости от возбудителя [1].
Менингит может осложнить течение Препараты Альтернатив-
любого гнойного тяжелого заболевания Возбудитель
выбора ные препараты
(сепсис, бактериальный эндокардит, ванкомицин +
гнойный плеврит и т.д). Streptococcus цефтриаксон меропенем,
Но чаще развивается у больных с pneumoniae или цефотак- фторхинолоны
сим
ЧМТ, после нейрохирургических вмеша- цефтриаксон
тельств. Neisseria men- ампициллин,
или цефотак-
Интересно, что существуют критиче- ingitidis фторхинолоны
сим
ские дни его возникновения – это 2 и 6 цефтриаксон
хлорамфени-
сутки с момента травмы, вмешатель- Haemophilus кол, цефепим,
или цефотак-
influenzae меропенем,
ства. сим
фторхинолоны
И именно в эти сроки надо проводить ампициллин цефтриаксон
диагностические люмбальные пункции, Streptococcus
+ аминогли- или цефотак-
agalactiae
если возникает подозрение на послеопе- козиды сим
рационный менингит. ампициллин
Listeria
+ аминогли- меропенем
Как правило, менингит возникает на monocytogenes
козиды
фоне уже проводимой антибактериаль- Enterococcus
ной терапии. Наиболее частым возбуди- Ампициллин- ампициллин
нет
телями в этих случаях являются: чувствительный + гентамицин
S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa Ампициллин- ванкомицин +
нет
Enterobacteriaceae,. резистентный рифампицин
Ванкомицин-
линезолид нет
резистентный
Если возбудитель неизвестен, назна- Staphylococcus
чают ванкомицин + цефтазидим или aureus
цефепим; ванкомицин,
Метициллин-
оксациллин линезолид,
При отсутствии заметного эффекта в чувствительный
меропенем,
течение 48 часов, вместо цефтазидима линезолид,
или цефепима назначают меропенем; даптомицин,
Метициллин- ванкомицин +
При наличии в полости черепа имплан- триметоприм/
резистентный рифампицин
тируемых устройств, отсутствии эф- сульфаметокс-
азол
фекта от проводимой терапии: суба- Ванкомицин-
рахноидально вводят ванкомицин 0,1 линезолид нет
резистентный
мг/кг (8-10 мг), или амикацин 0,4 мг/кг цефепим, ме-
(20-30 мг) один раз в сутки, хотя эф- цефтриаксон
ропенем,
фективность этой рекомендации неиз- фторхинолоны,
Escherichia coli или цефотак-
триметоприм/
вестна; сим
сульфаметокс-
При отсутствии ванкомицина, или его азол
непереносимости, можно использовать цефепим, ме-
рифампицин в сочетании с тримето- ропенем,
цефтриаксон
Enterobacteriac фторхинолоны,
прим/сульфаметоксазолом. eae
или цефотак-
триметоприм/
сим
Выбор антибактериального сред- сульфаметокс-
азол
ства в зависимости от возбудителя цефтазидим Фторхинолоны,
Если удается идентифицировать возбу- Pseudomonas или цефепим меропенем +
дителя, выбор оптимальной антибакте- aeruginosa + аминогли- аминогликози-
козиды ды
риальной терапии упрощается – см.
Табл. 3.

для заметок
- 72 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Длительность антибактериальной Ванкомицин или линезолид могут быть
терапии добавлены, если имело место нейрохи-
Оптимальная продолжительность ан- рургическое вмешальство (метициллин-
тибактериальной терапии не определе- резистентный стафилококк).
на. Дозы препаратов указаны в таблице 2 –
Но наиболее часто встречающаяся см. стр. 70.
рекомендация следующая:
Внимание. Длительность в/в анти-
бактериальной терапии при абсцес-
При менингите, вызванном наиболее
се мозга должна быть не менее 4-6
распространенными возбудителями (S.
недель.
pneumoniae, H. influenzae и
N.meningitidis), высокие дозы антибио-
Некоторые авторы рекомендуют ис-
тиков необходимо вводить не менее
пользовать дексаметазон в лечении
10 суток, и не менее 7 суток после
больных этой группы, но четких доказа-
нормализации температуры.
тельств его эффективности нет. Исполь-
зуют по той же схеме, что и у больных с
Внимание:
внебольничным менингитом (см. выше).
Не стоит использовать хлорамфени-
кол (Левомицетин) в качестве препа-
рата стартовой терапии менингита Острый вирусный менингит
(уступает по спектру антибактериаль-
ного действия, более токсичен, чем ре-
Внимание! Все больные с острым
комендуемые выше схемы антибакте-
вирусным менингитом должны быть
риальной терапии). Использовать, если
обследованы на ВИЧ. Вирус иммуно-
имеется непереносимость рекоменду-
дефицита человека и сам может вы-
емых выше препаратов;
зывать как острый, так и хрониче-
Не вводить субарахноидально никакие ский асептический менингит.
другие препараты, кроме гентамицина,
амикацина, ванкомицина. Использо- Как и при бактериальном менингите,
вать субарахноидальное введение ан- имеются признаки раздражения мозго-
тибиотиков только при тяжелых фор- вых оболочек, что проявляется головной
мах менингита, если внутривенно болью, лихорадкой, менингеальными
назначаемые препараты не дают эф- симптомами, тошнотой и рвотой.
фекта; Но грубые нарушения сознания по типу
Абсцесс мозга комы, признаки очагового поражения,
судорожный синдром, для вирусного ме-
Абсцесс мозга может осложнить тече- нингита не характерны [5]. Появление
ние менингита. Но может быть и его ис- этих симптомов заставляет думать, что у
точником. В тех случаях, когда причиной больного развился энцефалит. Анализ
менингита явился абсцесс мозга, или ликвора (см. Табл. 1, стр. 67) позволяет
имеется подозрение на анаэробную ин- подтвердить диагноз вирусного менинги-
фекцию, дополнительно назначить мет- та. В неясных случаях прибегают к по-
ронидазол. вторным пункциям. Вирусный менингит
При абсцессе мозга наиболее часто способны вызвать самые различные ви-
используется следующие сочетания ан- русы. Но методы точной диагностики ви-
тибиотиков: да возбудителя пока не слишком доступ-
Метронидазол + цефтриаксон; ны (выделению вируса из ЦСЖ, ПСР-
диагностика, нарастание титра специфи-
Метронидазол + меропенем. ческих антител).

для заметок
- 73 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Мы можем предполагать, но не знаем Туберкулезный менингит
точно, какой конкретно вирус вызвал ме-
нингит у больного. Поэтому лечение но-
Внимание! Любой серозный менин-
сит симптоматический характер. В целом
гит со сниженным содержанием глю-
заболевание течет относительно благо-
козы в ликворе, рассматривать как
приятно, и у 90% больных, в среднем,
туберкулезный.
через две недели, заканчивается выздо-
ровлением. Но у 10% больных заболева-
В последние годы заболеваемость
ние может принять затяжной характер,
туберкулезным менингитом значительно
могут возникнуть осложнения – гидроце-
возросла. К сожалению, из-за трудностей
фалия, остаточные неврологические де-
своевременной диагностики, леталь-
фекты.
ность превышает 20-25%. Главные при-
Лечение чины плохой диагностики туберкулезного
Проводится симптоматическое лечение. менингита:
Рекомендуемая рядом авторов «ак- Нет никакой жестко очерченной клини-
тивная дезинтоксикационная терапия» с ческой картины. Фактически, реже встре-
использованием растворов глюкозы, ре- чается типичное течение заболевания,
амберина, реополиглюкина, свежезамо- чем атипичное;
роженной плазмы, глюкозо- По крайней мере у половины больных,
новокаиновых смесей, плазмафереза, туберкулезный менингит является пер-
ликворосорбции, гемосорбции, УФО кро- вым клиническим проявлением туберку-
ви и т.д. может вызвать серьезные лезной инфекции;
осложнения. Но нет никаких доказа- Лечение «нетуберкулезными препара-
тельств, что указанные методы и препа- тами» может приводить к заметному
раты способны хоть как-то улучшить ре-
улучшению состояния больного, что дез-
зультаты лечения.
ориентирует врача.
Систематическое применение кор-
тикостероидов не показано, но декса-
метазон в/в по 4-8 мг можно использо- Обычно болезнь развивается посте-
вать в качестве противорвотного сред- пенно. Появляется повышенная утомля-
ства. емость, слабость, адинамия, потливость,
Если вирус удается идентифициро- эмоциональная лабильность, субфеб-
вать, назначают соответствующие про- рильная температура. Через несколько
тивовирусные препараты. Например: при дней появляется головная боль и рвота,
менингите, вызванном вирусом простого усиливается лихорадка. Но ригидность
герпеса 2 типа, используют внутривенное затылочных мышц часто отсутствует.
введение ацикловира 10-15 мг на 1 кг в Развернутая симптоматика менингита
сутки в течение 10 дней; появляется в конце первой – середине
Введение антибиотиков не показано, второй недели. Характерны ранние по-
но когда есть сомнения в диагнозе, ис- ражения глазодвигательных нервов.
пользуют монотерапию антибиотиком При КТ обычно выявляют гидроцефа-
(обычно, цефалоспориновой группы). лию, также может выявляться инфаркт
В последние годы в нашей стране по- мозга вследствие артериита или тубер-
лучил распространение в лечении ви- куломы.
русных менингитов индуктор интерферо-
нов – циклоферон. Его применение
ускоряет регресс симптоматики менинги- Данные по составу ликвора приведе-
та. Но нет данных, что использование ны в Таблице 1, стр. 67. Отметим, что
циклоферона приводит к улучшению ис- снижение уровня глюкозы в ликворе про-
ходов заболевания. исходит с начала второй-третьей недели
заболевания. Т.е. необходимы повтор-

для заметок
- 74 -
пособие дежуранта (2014 г.)
ные измерения уровня глюкозы в вофлоксацина, метронидазола, лине-
ликворе. Уровень белка повышен, по- золида.
этому, при отстаивании ликвора, иногда Как и при других формах туберкулеза,
выпадает фибриновая пленка «сеточ- лечение длительное – 6-12 месяцев.
ка», или образуется сгусток. Кстати, при При тяжелом варианте течения туберку-
проведении бактериоскопии, именно в лезного менингита, появлении очаговой
этой же «сеточке» чаще и обнаружива- симптоматики, психических расстройств,
ются микобактерии туберкулеза. назначают кортикостероиды. Считает-
Для подтверждения диагноза используют ся, что они способны уменьшить внутри-
ИФА, PCR-диагностику, тесты на гамма- черепную гипертензию, риск обструктив-
интерферон Т-клеток (T-SPOT.TB, ной гидроцефалии, подавить васкулит
QuantiFERON-TB Gold), Диа-скинтест. сосудов мозга и предупредить развитие
Но, учитывая высокую степень инфици- ишемического инсульта.
рованности населения туберкулезом, В условиях ОРИТ рекомендуется ис-
полученные данные часто трудно одно- пользовать дексаметазон по 4-8 мг в/в
значно интерпретировать. каждые 6 ч. После стабилизации состоя-
Ситуация с диагностикой туберкулез- ния назначают преднизолон 1 мг/кг/сутки
ного менингита облегчается, если при в течение 2-3 недель. Затем, в течение
обследовании выявляется туберкулез- месяца, преднизолон отменяют путем
ный легочного процесс. постепенного снижения дозы [6].
И все же часто приходится использо-
вать пробное назначение противотубер-
кулезных препаратов. Если состояние Литература
больного улучшается, менингит считают
туберкулезным, и проводят полноценный 1. Porto, I. Acute Bacterial Meningitis. US Pharmacist.
курс противотуберкулезной терапии. 2012, 37(3): 67 - 76
2. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks
Лечение EF. Community-acquired bacterial meningitis in
adults. N Engl J Med 2006; 354(1):44-53.
В лечении применяют изониазид (5 мг/кг 3. Steven I. Aronin, MD, Vincent J. Quagliarello, MD.
сутки однократно) в сочетании с рифам- Bacterial Meningitis. Infect Med 20(3):142-153, 2003.
пицином (10 мг/кг/сут) и пиразинами- 4. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K:
Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a
дом (15-30 мг/кг/сут). systematic review. Lancet Infect Dis 2004 Mar; 4(3):
Бывают клинически сложные случаи, 139-43
когда атипически протекающий бактери- 5. Marjorie Lazoff. Meningitis. Last Updated: July 25,
альный менингит сложно отличить от 2005., http://www.emedicine.com
туберкулезного. 6. Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treat-
ing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst
В этих случаях в течение нескольких Rev. 2000;(3):CD002244
суток дополнительно назначается ци-
профлоксацин по 600 мг в/в 2 раза в
сутки, а дозу рифампицина увеличива- Зооантропонозные ме-
ем до 15 мг/кг в сутки. Быстрое, в тече-
ние 1-2 суток улучшение состояния нингоэнцефалиты
больного говорит в пользу бактериально- В нашем регионе (Сибирь) мы сравни-
го происхождения менингита. тельно часто сталкиваемся с менингита-
При резистентных к лечению фор- ми, вызванными возбудителями, пере-
мах туберкулеза, тяжелом состоянии носчиком которых являются некоторые
больного, рассмотреть возможность и виды иксодовых клещей. Как правило,
целесообразность дополнительного заболеваемость имеет отчетливую ве-
назначения амикацина сульфата, ле- сенне-осеннюю сезонность.

для заметок
- 75 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Наиболее часто встречающимися пред- Клещевой энцефалит
ставителями зооантропонозных менинги-
Возбудитель клещевого энцефалита
тов являются:
передается человеку при укусе клеща,
Клещевой энцефалит – возбудители
при расчесывании места укуса, при раз-
вирусы группы В-арбовирусов;
давливании клеща, а также при употреб-
Болезнь Лайма (клещевой боррели- лении сырого молока коровы или козы,
оз) – вызывается спирохетами Borrelia укушенной зараженным клещом.
burgdorferi; Считается, что множественные укусы
Клещевой риккетсиоз – вызывается инфицированных клещей, повышают ве-
Rickettsia sibirica (относится к группе пят- роятность возникновения тяжелых форм
нистых лихорадок); заболевания.
Гранулоцитарный анаплазмоз чело- Средние показатели зараженности кле-
века (ГАЧ), возбудитель – Anaplasma щей вирусом клещевого энцефалита со-
phagocytophilum; в прошлом гранулоци- ставляет от 6 до 34%, впрочем, в разных
тарный эрлихиоз человека; очагах эти показатели могут сильно раз-
Моноцитарный эрлихиоз человека личаться.
(МЭЧ) – вызывают Ehrlichia muris и Различают восточные и западные
Ehrlichia chaffeensis. нозогеографические формы клещевого
энцефалита.
Через укус клеща могут передаваться Летальность среди заболевших ко-
возбудители и других болезней (лихо- леблется в пределах от 2-3% при запад-
радка Ку, туляремия, омская геморраги- ной форме клещевого энцефалита, и до
ческая лихорадка и др), но они редко вы- 20% – при дальневосточной форме. Ча-
зывают менингит. ще (около 70%) летальный исход насту-
пает в течение первой недели от начала
Проблемы заболевания.
Микст-инфекции. При укусе может про- Стойкие параличи развиваются в 4-6%
исходить инфицирование сразу несколь- случаев при западной форме заболева-
кими возбудителями; ния, при дальневосточной форме – эти
В большинстве случаев нет возможно- показатели намного выше.
сти быстро исключить ту или иную ин-
фекцию ни по клиническим проявлениям, Инкубационный период, течение
ни по лабораторным тестам; Инкубационный период длится от 1 до
Всегда существует возможность лабо- 30 дней, чаще 4-14 дней. При пищевом
раторной ошибки в подтверждении забо- заражении – 2-3 дня. И чем раньше про-
левания (в том числе и ложноположи- исходит манифестация болезни, тем ху-
тельные результаты); же прогноз.
Точный диагноз, в большинстве случа- В типичных случаях заболевание
ев, можно поставить только через не- начинается внезапно: повышается тем-
сколько недель. пература до 38-40°С, часто с ознобом.
Больные жалуются на сильную головную
Предлагается боль, боли в мышцах спины, шеи, рук,
На первом этапе лечения назначать ног, разбитость, слабость, нарушения
схемы лечения, эффективные во всех сна, тошноту, рвоту. Характерна гипере-
указанных случаях; мия кожи лица, шеи и груди, слизистой
Если после укуса клеща развивается оболочки зева, инъекция склер и конъ-
менингит, проводить лечение, эффек- юнктив.
тивное в отношении наиболее значимых С 3-5 дня болезни могут развивиться
групп возбудителей. центральные поражения ЦНС в виде ме-
нингоэнцефалита, менингита. В

для заметок
- 76 -
пособие дежуранта (2014 г.)
наибольшей степени поражаются нерв- Вторая лихорадочная волна начина-
ные клетки передних рогов шейного от- ется так же остро, как и первая, темпера-
дела спинного мозга и ядра продолгова- тура поднимается до высоких цифр.
того мозга, где происходят некротиче- Больные вялы, заторможены, появляют-
ские и дистрофические изменения. ся тошнота, рвота, выявляются менинге-
Могут отмечаться разнообразные со- альные и очаговые симптомы поражения
матические нарушения функционирова- нервной системы. В периферической
ния сердечно-сосудистой системы (мио- крови – лейкоцитоз. Это качественно но-
кардит, аритмия, сердечно-сосудистая вая фаза болезни, она всегда протекает
недостаточность), пищеварительной си- тяжелее, чем первая, и длится дольше.
стемы – задержка стула, увеличение пе- Но практически всегда заканчивается без
чени и селезенки. тяжелых неврологических нарушений.
Из числа больных с клиническими
симптомами поражения ЦНС, только Менингеальная форма является
приблизительно 30% полностью выздо- наиболее частой формой клещевого эн-
равливают. После заболевания длитель- цефалита. Больные жалуются на силь-
но сохраняется астенический синдром. ную головную боль, усиливающуюся при
Тяжелые поражения приводят к стойким малейшем движении головы, головокру-
неврологическим повреждениям – атро- жение, тошноту, однократную или, мно-
фии мышц плечевого пояса, эпилепсии, гократную рвоту, боли в глазах, светобо-
полирадикулоневриту, вялым параличам язнь. Они вялы и заторможены. Опреде-
верхних конечностей и т.д. ляется ригидность мышц затылка, симп-
томы Кернига и Брудзинского. Менинге-
По клиническим особенностям тече- альные симптомы держатся на протяже-
ния заболевания, принято выделяют нии всего лихорадочного периода. Ино-
пять клинических форм болезни: гда они определяются и при нормальной
1) лихорадочную (стертую); температуре. Продолжительность лихо-
2) менингеальную; радки в среднем 7-14 дней.
3) менингоэнцефалитическую;
4) полиомиелитическую;
Лабораторная диагностика
5) полирадикулоневритическую. В ликворе – умеренный лимфоцитар-
ный плеоцитоз до 100-500 клеток в 1 мкл,
Особый вариант представляет клеще- увеличение содержания белка. Уровень
вой энцефалит с двухволновым тече- глюкозы может быть нормальным или
нием. Болезнь характеризуется острым повышенным. Ликворное давление часто
началом, ознобом, появлением головной повышено.
боли, тошноты, рвоты, головокружения,
болей в конечностях, нарушением сна, Внимание! Если у больного есть
анорексией и наличием двухволновой бульбарные расстройства, люм-
лихорадки. бальная пункция противопоказана!
Первая лихорадочная волна продол-
жается 3-7 дней, характеризуется легким Диагностическое значение имеет выяв-
течением. Отмечаются умеренно выра- ление в периферической крови умерен-
женные менингеальные симптомы без ного нейтрофильного лейкоцитоза, уско-
поражения черепно-мозговых нервов. В рение СОЭ.
периферической крови – лейкопения и Иммунодиагностика
ускоренная СОЭ. Метод ПЦР-диагностики позволяет обна-
За первой лихорадочной волной сле- ружить специфические фрагменты гено-
дует период апирексии, длящийся 7-14 ма вируса в крови и (или) в ликворе. И
дней. установить/подтвердить диагноз клеще-

для заметок
- 77 -
пособие дежуранта (2014 г.)
вого энцефалита в уже первые дни забо- периферии, достигая 1-10 см в диаметре,
левания. иногда до 60 см и более. Форма пятна
Но более доступен иммунофермент- округлая или овальная, реже неправиль-
ный метод (ИФА), позволяющий опреде- ная. Наружный край воспаленной кожи
лить не только общий пул антител, но и более интенсивно красный, несколько
уровень иммуноглобулинов класса G и М возвышается над уровнем кожи. Со вре-
к вирусу клещевого энцефалита. менем центральная часть пятна бледне-
Выявление иммуноглобулинов класса G ет или приобретает синюшный оттенок.
указывает на перенесенное в прошлом Пятно без лечения сохраняется 2-3 не-
заболевание или эффективную вакцина- дели, затем исчезает. Если в это время
цию. Появление иммуноглобулинов не проводить соответствующего лече-
класса М, как правило, говорит об остром ния, то может развиться вторая стадия
характере процесса. Серологические ис- заболевания.
следования проводят в парных сыворот-
ках: забор осуществляют при поступле-
нии и перед выпиской больного из ЛПУ.
Вторая стадия
Отметим, что у больных, леченных им- Спустя несколько недель или месяцев,
муноглобулином, отмечается временное возникает обострение в виде энцефали-
угнетение активного иммуногенеза. та, менингита, когда уже никто не связы-
вает возникшие проблемы с давним уку-
сом клеща, думая, что это осложнение
Болезнь Лайма (клещевой после гриппа либо другого заболевания.
боррелиоз) В ликворе обнаруживают лимфоцитар-
ный плеоцитоз (около 100 клеток в 1
Зараженность возбудителями болезни
мкл), часто с повышенным содержанием
Лайма клещей в разных природных оча-
белка, нормальным или слегка снижен-
гах может варьировать в широком диапа-
ным уровнем глюкозы.
зоне (от 5-10 до 70-90%).
По уровню заболеваемости эта ин-
фекция занимает в нашей стране одно из Третья стадия
первых мест среди всех природно- Третья стадия обычно проявляется арт-
очаговых зоонозов. Восприимчивость ритами крупных суставов, чаще колен-
человека к боррелиям очень высокая, а ных. Неврологические осложнения появ-
возможно – и абсолютная. Но если клещ ляются спустя несколько месяцев от
находился в присосавшемся к коже со- начала заболевания (или лет) после ин-
стоянии менее 24 часов, заражение бор- фицирования и включают эпилептиче-
релиозом не происходит. ские припадки, энцефалопатию, демен-
Отмечается определенная стадийность в цию, атаксию и демиелинизирующий
течение заболевания. синдром, сходный с рассеянным склеро-
Первая стадия зом.
Заболевание развивается через 10-30 Диагностика
дней после присасывания клеща. Начало Болезнь Лайма диагностируют по харак-
заболевания протекает как острая ре- терной клинической картине и подтвер-
спираторно-вирусная инфекция. ждают серологически. В нашей стране
Приблизительно у 75% больных вокруг для выявления антител к боррелиям
укуса характерно появление кольцевид- применяют реакцию непрямой иммуно-
ной эритемы с просветлением в центре флюоресценции (н-РИФ) и реакцию с
(хроническая мигрирующая эритема). энзиммеченными антителами (ELISA).
Очаг горяч на ощупь, не очень болезнен. Однако имеются серонегативные вари-
Эритема постепенно увеличивается по анты течения болезни. Ложноположи-

для заметок
- 78 -
пособие дежуранта (2014 г.)
тельные результаты наблюдаются при Гранулоцитарный анаплазмоз
сифилисе.
человека (ГАЧ)
Клещевой риккетсиоз Инкубационный период варьирует 13-23
На месте присасывании клеща образует- дня. Острое начало заболевания, повы-
ся первичный аффект в виде неболь- шение температуры тела до 38-39 граду-
шого участка некроза кожи, покрытого сов, слабость, недомогание, головная
темно-коричневой корочкой и окруженно- боль, головокружение, тошнота. При
го участком гиперемированной и ин- осложненном течении возможно наруше-
фильтрированной кожи диаметром 3-4 ние в работе сердечнососудистой систе-
см. мы, печени и почек. Для подтверждения
Инкубационный период продолжается в диагноза используется ПЦР-диагностика.
среднем 4-6 дней
Заболевание начинается остро. Появ-
Моноцитарный эрлихиоз че-
ляются озноб, головная боль, слабость, ловека (МЭЧ)
боль в суставах и мышцах, уже в первые Инкубационный период продолжается до
сутки температура тела повышается до 29 дней от момента присасывания кле-
38-40°С. Длительность лихорадки (без ща. Характерны повышение температу-
лечения антибиотиками) – до двух ры, кашель, гиперемия лица, головная
недель. боль, увеличение лимфатических узлов.
Менингеальные симптомы выявляют- Для подтверждения диагноза использу-
ся приблизительно у 5% больных. При ется ПЦР-диагностика.
исследовании цереброспинальной жид-
кости цитоз обычно не превышает 30-50 Рекомендации по профилак-
клеток в 1 мкл. Часто наблюдается уве- тике зооантропонозных ме-
личение печени и селезенки. нингитов и менингоэнцефали-
Характерным проявлением болезни
является экзантема, которая наблюда- тов
ется почти у всех больных. Появляется Внимание. В настоящее время про-
она обычно на 3-5 день, редко на 2 или 6 ведение профилактики клещевого
день болезни. Вначале она появляется энцефалита регламентируют сани-
на конечностях, затем на туловище, ли- тарные СП 3.1.3.2352-08 «Профилак-
це, шее, ягодицах. На стопах и ладонях тика клещевого энцефалита»
сыпь наблюдается редко. Сыпь обиль-
ная, полиморфная, состоит из розеол, Антибиотикопрофилактика
папул и пятен (до 10 мм в диаметре).
Сыпь постепенно исчезает к 12-14-му Как уже было упомянуто выше, ес-
дню от начала болезни. При наличии ли клещ находился в присосавшемся к
первичного аффекта обычно удается коже состоянии менее 24 часов, зараже-
обнаружить и регионарный лимфаденит. ние боррелиозом не происходит. Но как
Лимфатические узлы увеличены до 2-2,5 дело обстоит с другими инфекциями, ко-
см в диаметре, болезненны при пальпа- торые передаются клещами, неизвестно.
ции, не спаяны с кожей и окружающими Поэтому антибиотикопрофилактику надо
тканями, нагноения лимфатических уз- проводить в наиболее ранние сроки (но
лов не отмечается. Заболевание очень не позднее трех суток после удаления
редко приводит к летальному исходу, но клеща) после любого укуса клеща. Ее
у многих больных сохраняется длитель- эффективность доказана при боррелио-
ная астенизация. зе. И с большой долей вероятности она
Для подтверждения диагноза использу- эффективна при клещевом риккетсиозе,
ется РСК со специфическим антигеном. эрлихиозе и анаплазмозе.

для заметок
- 79 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Препарат выбора – доксициклин 200 Полноценное, согласно рекомендациям
мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 дней. лечение – менее 10% случаев. Клещевой
Доксициклин противопоказан для жен- сыпной тиф – до появления высыпаний, до-
щин во второй половине беременности и статочно часто лечился как клещевой эн-
у детей младше 9 лет. цефалит, а в дальнейшем, оптимальное
антибактериальное лечение назначалось
Если к доксициклину имеются проти- менее, чем в 50% случаев;
вопоказания, назначают в течение 2 Ретроспективный анализ показал, что
дней: амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки, микст-инфекция – вполне обычный вариант
или кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки. клещевого инфицирования. Однако, только
приблизительно каждый третий заболев-
Недифференцированное ле- ший, получил адекватную терапию.
чение зооантропонозных ме- Ну а клиники располагающие соответ-
ствующими специалистами и диагностиче-
нингитов скими возможностями могут сами выбрать
В больницах общего профиля (районные, оптимальную тактику ведения и лечения
небольшие городские) в подавляющем больных с этой патологией.
большинстве случаев мы не имеем воз-
можности в ранние сроки установить Строгий постельный режим
точную этиологию заболевания, развив- Рекомендуется, по возможности, мак-
шегося после укуса клеща. симально ограничить активные движе-
ния больного, в том числе, и во время
Рекомендация: Если после укуса кле- внутрибольничных транспортировок.
ща у больного появляются признаки Есть данные, что эти простые мероприя-
инфекционного заболевания (гипер- тия могут улучшить прогноз заболевания
темия, головная боль, признаки ме- при клещевом энцефалите [1].
нингита), в ранние сроки должно быть Искусственная вентиляция легких
начатое лечение, направленное одно-
временно против наиболее вероятных У больных с глубокими нарушениями
причин – клещевого энцефалита, бо- уровня сознания, дыхательной недоста-
лезни Лайма, клещевого риккетсиоза, точностью приходится использовать
моноцитарного эрлихиоза человека, ИВЛ. Для облегчения ухода за пациен-
гранулоцитарного анаплазмоза чело- том, и ввиду отсутствия перспектив для
века. быстрого регресса заболевания, реко-
Излагаемая точка зрения требует пояс- мендуется раннее наложение трахео-
нения, так как не слишком согласуется с стомы. Выбор режима вентиляции опре-
современными рекомендациями, где декла- деляется клинической ситуацией;
рируется строго дифференциальный под-
ход к лечению. Постараюсь пояснить, на Внутричерепная гипертензия
чем основаны эти подходы. Собственный опыт лечения этих
Вот как обстоят дела с диагностикой зо- больных показывает, что одной из при-
оантропонозных менингитов в нашем реги- чин нарушения сознания у больного мо-
оне (Республика Алтай). жет быть развитие внутричерепной ги-
Клещевой энцефалит – почти в 30% слу- пертензии (ВЧГ). Мы не можем это
чаях диагноз при поступлении не совпадал с утверждать наверняка, так как непре-
заключительным;
рывный контроль внутричерепного дав-
Болезнь Лайма – своевременно поставлен
диагноз приблизительно в 20% случаев (на
ления не проводился, но назначение ос-
несколько десятков заболевших); мотически активных препаратов (манни-
Моноцитарный эрлихиоз человека и гра- тол 20%, натрия хлорид 7,5%) по стан-
нулоцитарный анаплазмоз человека – дартным схемам (см. стр. 87) приводило
единичные случаи диагностики. к уменьшению глубины нарушения со-
знания у некоторых больных. Как прави-

для заметок
- 80 -
пособие дежуранта (2014 г.)
ло, осмотически активные препараты рапии обычно используют цефотаксим
приходилось применять в течение не- или цефтриаксон.
скольких дней. А в одном случае – свы-
ше 2 недель.
Гипертермия
Возможно, и эффективность упомяну- Имеются наблюдения, что в тяжелых
тых выше методов лечения (назначение случаях клещевого менингоэнцефали-
кортикостероидов, антипиретиков), отча- та, активная нормализация температу-
сти связана с уменьшением частоты раз- ры тела, позволяет улучшить прогноз
при этом тяжелом заболевании [2].
вития ВЧГ.
Проблема заключается в том, что
Коррекция судорожного синдрома поддерживать температуру не выше
Для неотложной помощи используют 37°С необходимо до стабилизации со-
стояния больного. Иногда – на протяже-
бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в)
нии нескольких недель. Наш собствен-
или барбитураты (тиопентал натрия по
ный не слишком большой опыт лечения
100-200 мг в/в). Затем назначают перо- больных с клещевым энцефалитом под-
ральные препараты. В зависимости от тверждает это мнение. Для этих целей,
клинической ситуации (характера судо- наряду с назначением антипиретиков, у
рог, уровня АД, и т.д), используют кар- большинства больных приходится ис-
бамазепин (Финлепсин) энтерально по пользовать физические способы охла-
200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобар- ждения.
битал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза
сутки, или вальпроевую кислоту (Депа- Симптоматическая терапия
кин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки. Часто По показаниям назначаются: седати-
лечение антиконвульсантами приходится ки, анальгетики, средства, уменьшающие
проводить длительно – в течение недель тошноту и рвоту (метоклопрамид, ондан-
и месяцев. сетрон, дроперидол, дексаметазон).
Профилактика и лечение инфекци- Лечение тяжелых форм кле-
онных осложнений щевого энцефалита
Доксициклин по 0,1 г через 12 часов Мне не удалось найти публикаций, где
в течение двух недель, если пациент не на современном доказательном уровне
получал антибиотик в профилактических была подтверждена эффективность спе-
целях сразу после укуса. Этот препарат цифического лечения клещевого энце-
эффективен как в отношении риккетсио- фалита, о котором можно было бы ска-
за, эрлихиоза, анаплазмоза, так и пер- зать: предложенный метод точно улуч-
вой стадии болезни Лайма (клещевого шает исходы заболевания. Лично я не
боррелиоза). Улучшение состояния видел заметного эффекта при лечении
больного уже через сутки после начала тяжелых форм клещевого энцефалита от
лечения косвенно подтверждает диагноз применения клещевого иммуноглобули-
риккетсиоза. При непереносимости анти- на, интерферона, индукторов интерфе-
биотиков тетрациклиновой группы можно ронов, иммуномодуляторов, рибонукле-
использовать цефтриаксон по 1 г 2 раза зы, СЗП, противовирусных средств.
в сутки в течение 2 недель; Большинство иностранных источников
также утверждают, что таких препаратов
Необходимость проведения ИВЛ, ас-
на сегодняшний день нет [3].
пирационный синдром, наличие зондов и
На мой взгляд, наиболее правиль-
катетеров, сопутствующие гнойные ин-
ной рекомендацией была бы следую-
фекции (например, хронический бронхит,
щая: лечения с доказанным эффектом
пневмония и т.д) – также требуют назна-
клещевого энцефалита не существует,
чение антибиотиков. Для стартовой те-
проводится симптоматическая тера-
пия.

для заметок
- 81 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Но проблема заключается в том, что в В случае двухволнового течения кле-
отечественных рекомендациях приво- щевого энцефалита препарат применяют
дятся совершенно конкретные схемы по схеме лечения менингеальной или
специфического лечения клещевого эн- очаговой форм в зависимости от харак-
цефалита [4]. тера клинических проявлений.
Чтобы не подставлять докторов под
удар, ниже привожу наиболее правдо-
Интерфероны
подобные, на мой взгляд, рекоменда- Предполагаемый механизм противо-
ции, которые отражают мнение специа- вирусного действия интерферонов свя-
листов, занимающихся лечением этих зан с активацией клеточных генов, в ре-
больных. зультате чего синтезируются белки, ин-
гибирующие синтез вирусной ДНК (РНК)
Иммуноглобулин и обладающие способностью усиливать
С лечебной целью иммуноглобулин экспрессию антигенов HLA на клеточных
водят в наиболее ранние сроки с момен- мембранах и увеличивать активность
та начала заболевания в различных до- цитотоксических Т-клеток и естественных
зировках – в зависимости от массы тела киллеров. Чаще других назначают ре-
и клинической формы инфекции, тяжести комбинантный интерферон-альфа-2 в
течения и периода болезни. невысоких дозах: вводят по 1-3 млн. МЕ
Титр геммаглютинирующих антител к 2 раза в сутки в течение 10 дней. Затем
вирусу клещевого энцефалита не менее переходят на поддерживающую терапию
1:80. по 1-3 млн. МЕ через каждые 2 дня 5 раз.
При менингеальной форме клещево- В нашей стране создана пероральная
го энцефалита препарат применяется форма рекомбинантного интерферона
ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг мас- альфа – Реаферон-ЕС. Применяют
сы тела с интервалом 10-12 часов в те- внутрь по 500 000 МЕ ежедневно 2 раза
чение не менее 5 дней до улучшения в сутки в течение 10 дней.
общего состояния пациента по объек- Рибонуклеаза
тивным показателям (исчезновение ли- Появление хорошо очищенных форм
хорадки, регресс общеинфекционных препарата в определенной степени воз-
симптомов, стабилизация или ументше- родило интерес к этому методу лечения.
ние менингеальных симптомов). Курсо- Рибонуклеаза задерживает размножение
вая доза иммуноглобулина для взросло- вируса в клетках нервной системы, про-
го составляет при менингеальной форме никая через гематоэнцефалический ба-
инфекции не менее 70,0 мл. рьер. Рибонуклеазу рекомендуют вво-
Больным с очаговыми формами дить внутримышечно в изотоническом
клещевого энцефалита в зависимости от растворе натрия хлорида (препарат раз-
тяжести течения заболевания препарат водят непосредственно перед выполне-
вводят ежедневно в разовой дозе 0,1 нием инъекции) в разовой дозе 30 мг че-
мл/кг массы тела с интервалом 8-12 ча- рез 4 ч. Первую инъекцию выполняют
сов на протяжении не менее 5-6 дней до после десенсибилизации по Безредко.
снижения температуры и стабилизации Суточная доза вводимого в организм
неврологических симптомов. Курсовая фермента составляет 180 мг. Лечение
средняя доза для взрослого пациента продолжают в течение 4-5 дней.
составляет в среднем не менее 80,0- Препараты с противовирусной актив-
130,0 мл иммуноглобулина. ностью
При крайне тяжелом течении заболе- Препараты с противовирусной активно-
вания разовая доза препарата может стью: при клещевом энцефалите в
быть увеличена до 0,15 мл/кг массы те- наиболее ранние сроки – панавир
ла.

для заметок
- 82 -
пособие дежуранта (2014 г.)
5 мл 0,004% раствора внутривенно ка- Литература
пельно 1 раз в 48 часов; 1. Jussi Kovanen. Meningitis. EBM Guidelines
Индукторы синтеза интерферонов 28.6.2004. Article ID: ebm00773 (036.056)
2. Лопатин А.Ф., Антонов СВ., Филиппов А .Г.
позволяют ускорить регресс невроло- Роль лечебной гипотермии в защите головного
гической симптоматики, санацию лик- мозга при тяжелых формах клещевого вирусного
вора. Их используют, если интерферон- энцефалита. Тезисы докладов 10 съезда анесте-
альфа-2 не назначался пациенту. Нет зиологов-реаниматологов. Санкт-Петербург,
данных по сравнительной эффективно- 2006г.
сти индукторов интерферонов, поэтому 3. Kaiser R (September 2008). "Tick-borne encephali-
tis". Infect. Dis. Clin. North Am. 22 (3): 561–75, x.
используют один из предложенных ни- doi:10.1016/j.idc.2008.03.013. PMID 18755391
же препаратов. Наибольшее распро- 4. Инфекционные болезни. Национальное руко-
странение получил йодантипирин. водство/ под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова.
Назначают: 0,3 (3 таблетки) 3 раза в - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009 . Стр. 896-907
сутки в течение 2 суток. Затем 0,2 (2
таблетки) 3 раза в сутки в течение сле- Синдром Гийена-Барре
дующих 2 сут. В дальнейшем 0,1 (1 В большинстве случаев синдром
таблетка) 3 раза в сутки в течение сле-
Гийена-Барре (СГБ) возникает в сроки от
дующих 5 дней.
Совместное применение йодантипири- 1-3 недель после перенесенных различ-
на и противоклещевого иммуноглобу- ных вирусных и бактериальных инфек-
лина, не рекомендуется; ций. Особая роль отводится роду гра-
Циклоферон 12,5%-2,0 в/м 1 раз в мотрицательных палочек Campylobacter
день в первые трое суток, затем через spp, некоторые виды которых вызывают
2 суток – 10 инъекций на курс; энтероколит. У 20%-50% пациентов раз-
Двуспиральную РНК фага (ларифан) витию СГБ предшествовала именно эта
вводят внутримышечно по 1 мл с ин- инфекция.
тервалом 72 ч от 3 до 5 раз; Реже – после хирургических вмеша-
Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают тельств, вакцинаций, бактериальных ин-
перорально с интервалом 48 ч от 5 до фекций, родов, эпидуральных, спиналь-
10 раз. ных анестезий.
Не вполне ясен механизм, который
Кортикостероиды запускает аутоиммунную реакцию,
При тяжелом течении менингоэнце- направленную против антигенов пери-
фалитической, полиомиелитической и ферической нервной ткани (леммоцитов
полирадикулоневритической формах бо- и миелина). При этом происходит отло-
лезни, назначают дексаметазон в/в по 4- жение мембранолитического атакующего
8 мг 4 раза в сутки. Можно использовать комплекса на миелиновой оболочке пе-
и другие кортикостероиды в эквивалент- риферических нервов в области пере-
ных дозах. При отсутствии у больного хватов Ранвье. Это приводит к сегмен-
бульбарных нарушений, расстройств со- тарной демиелинизации периферических
знания удобнее применять преднизолон нервных волокон.
в таблетках из расчета 2-3 мг/кг в сутки. Отсюда второе название этого забо-
Назначают препарат равными дозами в левания - острая воспалительная де-
4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем миелинизирующая полирадикуло-
дозировку постепенно снижают. Ориен- нейропатия. Причем в большей степени
тировочная длительность терапии – 1-2 поражаются передние корешки спинно-
недели. Длительность (общий курс лече- го мозга.
ния 10-14 дней). При бульбарных нару- Частота СГБ – 1-2 случая на 100000
шениях, расстройствах сознания, отеке населения. Летальность – приблизи-
мозга дозу дексаметазона увеличивают тельно 10%. У выживших больных ско-
– до 8-16 мг 4 раза в сутки. рость восстановления двигательных

для заметок
- 83 -
пособие дежуранта (2014 г.)
функций может широко варьировать и полинейропатией, острой порфирией,
занимает от нескольких недель до не- отравлением мышьяком, сдавлением
скольких лет. Примерно у 80% больных спинного мозга опухолью, мышечной
наблюдается хорошее неврологическое слабостью вследствие гипокалиемии.
восстановление. У остальных пожизнен-
но сохраняется в той или иной степени Критерии перевода больного
двигательный дефицит [1]. в отделение интенсивной те-
Обследование: рапии (любой из перечислен-
Общий анализ крови; ных ниже):
Калий, натрий, магний крови; При невозможности самостоятельно
Креатинин крови; ходить;
АЛТ, АСТ; При снижении ЖЕЛ до величины < 80%
Рентгенография органов грудной клетки; от должной (< 20 мл/кг). При невозмож-
Рентгенография шейного и грудного ности провести спирометрию для оцен-
отдела позвоночника; ки жизненной емкости легких, можно
ЭКГ; ориентироваться на пробу с задержкой
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ); дыхания на вдохе (проба В. А. Штанге).
Анализ цереброспинальной жидкости. Проводят ее следующим образом: ис-
следуемый в положении сидя произво-
Клиническая картина и крите- дит глубокий вдох (но не максималь-
рии СГБ: ный), одновременно зажимая нос паль-
цами. Время задержки дыхания засе-
Прогрессирующий за срок от несколь- кают по секундомеру. В среднем у здо-
ких дней до четырех недель симмет- ровых людей оно равно 50-60 секун-
ричный восходящий паралич; дам. Если полученный результат < 30
Генерализованная арефлексия (обна- сек, показан перевод в ОРИТ;
руживается у 70-90% больных); Нет возможности проводить полноцен-
Слабовыраженные нарушения чувстви- ное лечение и мониторинг в профиль-
тельности; ном отделении.*
Парестезия и боль в пальцах рук и ног;
Поражение черепно-мозговых нервов с *Примечание. На наш взгляд проще переве-
развитием двусторонней слабости ли- сти больного сразу после постановки диа-
цевой мускулатуры; гноза СГБ в отделение интенсивной тера-
пии и начать лечение, которое, возможно,
Нарушение функции вегетативной
предотвратит развитие критической ды-
нервной системы ; хательной недостаточности и ускорит
Отсутствие лихорадки в начале забо- восстановление пациента. Чем осуществ-
левания; лять перевод уже при развившейся дыха-
Высокое содержание белка в ЦСЖ тельной недостаточности, а затем, на
(>0,55 г/л через одну неделю заболе- протяжении многих недель и месяцев про-
вания), цитоз менее < 20 лимфоци- водить ИВЛ.
тов/мкл-1, нормальное ликворное дав-
ление; Внимание: При СГБ показатели газов
артериальной крови и сатурация ге-
Восстановление начинается спустя 2-4
моглобина кислородом длительно
недели после прекращения прогресси-
остаются в нормальных пределах,
рования
несмотря на резко сниженную ЖЕЛ. И
Дифференциальный диагноз проводят
не могут служить критерием тяже-
с заболеваниями, имеющие похожие
сти состояния пациента.
неврологические проявления: клещевым
энцефалитом, ботулизмом, дифтерийной

для заметок
- 84 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Лечение При болях не желательно использовать
наркотические анальгетики – они уси-
Внимание. Существует большая ве-
ливают парез кишечнка, вызывают
роятность, что больному СГБ по-
привыкание. Назначают парацетамол
требуется проведение длительной
по 1 г три раза в сутки, нестероидные
ИВЛ (недели, месяцы) и дорогостоя-
противовоспалительные средства в
щих методов лечения (плазмаферез,
средних дозировках. При недостаточ-
введение иммуноглобулина). Оцени-
ном эффекте дополнительно назнача-
те возможности вашего лечебного
ют трамадол, карбамазепин;
учреждения оказать такую помощь.
При необходимости, осуществите Вегетативная нейропатия проявляется
незамедлительный перевод больно- нарушениями ритма сердца и резкими
го в то учреждение, где эта помощь изменениями артериального давления,
может быть оказана. температуры тела, задержкой мочи, и
синдром неадекватной секреции анти-
Общие мероприятия диуретического гормона (SIADH);
Нарушения ритма сердца – одна из
Проводите стандартный мониторинг –
самых частых причин смерти паци-
ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧСС, неинва-
ентов при синдроме Гийена-Барре.
зивное АД;
Возможны как брадиаритмии (останов-
Тщательный уход за больным во мно- ка синусового узла, полная AV-
гом определяет хороший исход лече- блокада), так и тахиаритмии. Понятно,
ния. Обеспечьте больному сидячее или что лечение зависит от вида аритмии –
полусидячее положение в постели. Для см. стр. 156;
профилактики пролежней используйте
При кратковременных повышениях АД
противопролежневый матрас, частые
применяют гипотензивные средства ко-
изменения положения больного в по-
роткого действия, например, нифеди-
стели, регулярную гигиеническую об-
пин сублингвально или внутрь – по 10
работку кожи специальными составами.
мг через каждые 30 мин (в суммарной
При парезе лицевой мускулатуры вы- дозе до 40 мг) под тщательным контро-
сока вероятность высыхания и пробо- лем АД;
дения роговицы. Для профилактики
Артериальная гипотония может раз-
можно назначить препарат Офтагель.
виться из-за снижения венозного воз-
Закапывайте в конъюнктивальный ме-
врата, чему дополнительно способ-
шок по 1-2 капли 4-8 раз в сутки;
ствует ИВЛ. Компенсируется проведе-
Парез кишечника часто осложняет те- нием инфузионной терапии, иногда
чение заболевания. При необходимо- может потребоваться введение катехо-
сти используйте очистительные клиз- ламинов.
мы, антихолинэстеразные средства,
например, неостигмин (Прозерин) по Лечение дыхательной недостаточ-
0.5-1 мл 0.05% раствора в/в, затем п/к ности
или в/м 2-3 раза в сутки;
Всем больным показана профилактика Дыхательная недостаточность может
венозного тромбоза и тромбоэмболии быстро прогрессировать и вызывать
легочной артерии, до тех пор, пока па- остановку дыхания (иногда – через не-
циент не начнет самостоятельно хо- сколько часов после первых проявлений
дить. Используют подкожное введение СГБ). Своевременная интубация и ИВЛ
низкомолекулярных гепаринов или позволяют улучшить исходы заболева-
прием варфарина, компрессионные ния.
чулки, пассивную гимнастику. Подробно Для облегчения ухода за такими
– см. стр. 302; больными рекомендуем раннее (в тече-

для заметок
- 85 -
пособие дежуранта (2014 г.)
ние первой недели) выполнение трахе- Иммуноглобулин G (Октагам, Сандо-
остомии. глобулин, Интраглобулин, Габриглобин,
Большинству больных, которым про- Иммуноглобулин человеческий нормаль-
водится ИВЛ, потребуется назначение ный) вводится внутривенно в дозе 0,4 г/кг
антибиотиков широкого спектра. в течение 5 суток (суммарная курсовая
Пациент нуждается в интубации: доза 2 г/кг). Альтернативная схема вве-
ЖЕЛ <20 мл / кг; дения: 1 г/кг один раз в сутки в течение 2
дней. Метод прост и достаточно безопа-
Максимальное давление при вдохе <30 сен, однако, доступность его ограничена
см вод. ст; высокой стоимостью препарата.
Максимальное разряжение на выдохе Плазмаферез. Считается, что опти-
мальный эффект достигается при удале-
<40 см вод. ст. нии плазмы за один сеанс в объеме не
менее 35-50 мл/кг массы тела больного.
Пациента, вероятно, следует инту- Процедуры проводятся, обычно, через
бировать, если он отвечает по край- день. Всего за курс суммарно удаляется
ней мере четырем из этих шести кри- 160-250 мл/кг плазмы за 4-6 сеансов. За-
териев: мещение дефицита плазменного объема
Симптомы заболевания появились проводят растворами альбумина, колло-
менее семи дней назад; идными и сбалансированными солевыми
Не может поднять локти от кровати; растворами.
Не может приподнять голову от крова- Прием кортикостероидов не влияет
ти; на долгосрочный результат, и поэтому
Не может самостоятельно встать; назначать их не рекомендуется [4].
Не может эффективно кашлять;
Регистрируются высокие уровни пече- Литература
ночных ферментов. 1.Синдром Гийена - Барре. И.А. Зайцев. Новости
медицины и фармации №330, 2010г2. Hughes RA,
Специфическая терапия Raphael JC, Swan AV, et al; Intravenous immuno-
globulin for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Data-
Приблизительно с одинаковым эф- base Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD002063.
фектом для лечения СГБ применяют 3.Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, et al; Plasma
плазмаферез или в/в введение имму- exchange for Guillain-Barre syndrome. Cochrane
ноглобулина G (IgG). Оба метода поз- Database Syst Rev. 2002;(2):CD001798.
4.Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA. Cortico-
воляют почти вдвое уменьшить длитель- steroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Data-
ность ИВЛ и сократить сроки восстанов- base of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.:
ления пациента. Нет данных, что комби- CD001446. DOI: 10.1002/14651858.CD001446.pub3.
нация этих методов дает дополнитель-
ный эффект [2]. Приблизительно у 10% Внутричерепная гипер-
больных возникает рецидив заболевания
после окончания лечения плазмафере-
тензия
зом или иммуноглобулином. В этом слу- Внутричерепная гипертензия (ВЧГ)
чае, или возобновляют лечение тем же часто сопровождает различные заболе-
методом, или используют альтернатив- вания или повреждения головного мозга.
ный способ. Плазмаферез и иммуногло- Она возникает в результате увеличения
булин G оказывают наилучший лечебный объема внутричерепного содержимого.
эффект, если терапия начата в течение Причины, вызывающие ВЧГ могут быть
первой недели заболевания. После различные: отек мозга (ЧМТ, инсульт,
четырех недель от начала заболевания, гипоксия, токсическое поражение мозга),
эффективность этих методов становится увеличенный объем ликвора (менингит,
сомнительной [3]. гидроцефалия), объема крови (гиперкап-

для заметок
- 86 -
пособие дежуранта (2014 г.)
ния, гипертермия, асфиксия), опухоль Неспецифические признаки ВЧГ
или метастазы опухоли в мозг, гематома. Головная боль, тошнота, рвота, по-
Считается доказанным, что ВЧГ явля- вышение АД, брадикардия, отек сосков
ется самостоятельным фактором риска зрительных нервов, парез VI черепно-
негативного исхода лечения упомянутых мозгового нерва, преходящие нарушения
выше заболеваний. зрения и колебание уровня сознания.
Непрерывное измерение внутричерепно- Нарастание этих признаков, углубление
го давления (ВЧД), позволяет достовер- глубины нарушения сознания по ШГ на 1-
но судить об эффективности или необ- 2 балла, говорят о вероятном повышении
ходимости лечения ВЧГ [1, 2]. Но срав- ВЧД.
нительно немногие больницы распола-
гают такой возможностью. Разновидности вклинений, при ко-
Не имея возможности контролировать торых часто возникает необходи-
ВЧД, врачи в очень незначительном чис- мость в проведении терапии по
ле клинических случаев (фактически, на снижению ВЧД
порядок реже, по сравнению с отделени- Вклинение обусловлено давлением,
ями, где проводится инвазивный кон- вызывающим смещение тканей головно-
троль ВЧД) применяют эффективные го мозга.
методы лечения ВЧГ: терапию гиперос- Проявления зависят от локализации
молярными растворами, «барбитуро- патологического процесса, приведшего к
вую кому», гипотермию. повышению ВЧД.
На наш взгляд, терапия ВЧГ показа- Диэнцефальное вклинение
на и может быть эффективной, даже возникает при поражении медиальной
если нет возможности инвазивно кон- супратенториальной локализации и со-
тролировать ВЧД. стоит в смещении промежуточного мозга
Показания для проведения через вырезку мозжечкового намета.
Этот процесс вызывает:
терапии по снижению ВЧГ дыхание Чейн-Стокса;
при повышении внутричерепного дав- сужение зрачков с сохранением их ре-
ления свыше 20 мм рт. ст. (30 см вод. акции на свет;
ст.); паралич взора вверх;
отек мозга по данным КТ (смещением изменения психического статуса.
срединных структур более 0,5 см);
при развитии дислокационных синдро- Вклинение медиальных отделов ви-
мов; сочной доли
на операционном столе (обычно, по возникает при поражении латеральной
просьбе хирурга) для облегчения хирур- супратенториальной локализации и со-
гического доступа; стоит в смещении медиальных отделов
при быстром (в течение нескольких ча- височной доли через вырезку мозжечко-
сов) ухудшении неврологической симп- вого намета. Возникающее вследствие
томатики. этого давление на структуры среднего
мозга проявляется:
Внимание. Если возможность изме- нарушением сознания;
рять ВЧД отсутствует, проводите расширенным, не реагирующим на свет
терапию по снижению ВЧГ, ориен- зрачком на стороне вклинения, что свя-
тируясь на клинические проявления зано со сдавлением III черепно-
отека мозга в виде неспецифических мозгового нерва (n. оculomotorius);
признаков и различных типов вкли-
нения.

для заметок
- 87 -
пособие дежуранта (2014 г.)
гемипарезом на противоположной сто- Отметим, что любое нарушение син-
роне. Движения глазных яблок наруша- хронизации пациента с аппаратом ИВЛ,
ются не всегда. кашель во время отсасывания мокроты,
сопровождается скачкообразным ростом
Вклинение миндалин мозжечка ВЧД. Для исключения этих моментов
вызвано давлением, выталкивающим должны использоваться мышечные ре-
нижнюю часть мозжечка через большое лаксанты и (или) глубокая седация.
затылочное отверстие, что ведет к сдав- Подробно – см. стр. 32-34.
лению продолговатого мозга. Это вызы- В редких случаях больной может
вает: оставаться на спонтанном дыхании. К
нарушения сознания; мероприятиям следующей ступени при-
нарушения ритма дыхания или апноэ. ступают при неэффективности предыду-
щих действий.
Проба при подозрении на ВЧГ
Как уже было упомянуто выше, тече-
Гиперосмолярная терапия
ние многих заболеваний может ослож- Традиционно используют маннитол
няться ВЧГ и угнетением сознания. Осо- или гипертонические растворы (3-20%)
бенно сложно исключить ВЧГ, если по- натрия хлорида (HS).
ражение мозга не носит очагового харак-
тера. Например – при менингите, пече- Внимание. В некоторых случаях
ночной недостаточности, клещевом эн- стоит рассмотреть возможность
цефалите, постгипоксических состояниях поочередного введение этих препа-
и т.д. ратов.
Не имея возможности инструменталь-
но контролировать внутричерепное дав- Маннитол, с учетом его мочегонного
ление, мы в таких случаях прибегаем к действия, предпочтителен у больных с
пробе с введением гиперосмолярных нормо - или гиперволемией. Считается,
препаратов (маннитол, 3-10% растворы что доза маннитола меньше 0,5 г/кг сла-
натрия хлорида). Чаще используется бо влияет на ВЧД, а доза выше 2 г/кг
маннитол в дозе 1 г/кг, который следует увеличивает вероятность почечного по-
ввести за 20-30 минут в/в. вреждения [3].
При нестабильной гемодинамике, ги- При гиповолемии, гипонатриемии,
понатриемии предпочтение отдается ги- гипотонии – рекомендуется назначать
пертоническим растворам натрия хлори- гипертонический раствор натрия хло-
да – 200 мл 7,5% ввести приблизительно рида.
за 30 минут. Проба считается положи- В большинстве случаев, гипертониче-
тельной, если в ближайшие часы у ские растворы натрия хлорида оказались
больного уменьшится степень угнетения эффективнее маннитола в плане сниже-
сознания. ния ВЧД.
Во-первых, эффект по снижению ВЧД
Ступенчатая терапия по сни- сохраняется в течение 4-8 часов после
жению ВЧД введения натрия хлорида, против 2-5
часов при использовании маннитола.
Обычно терапия по снижению повы-
шенного ВЧД носит ступенчатый харак- Во-вторых, гематоэнцефалический барь-
тер. Предполагается, что больному уже ер имеет меньшую проницаемость для
проводятся базисные мероприятия, натрия хлорида (коэффициент отраже-
направленные на снижение ВЧД: ИВЛ, ния 1,0) по сравнению с маннитолом (ко-
седативная терапия, нормализована эффициент отражения 0,9). Поэтому, при
температура тела, электролитный состав использовании натрия хлорида не возни-
и газы крови. кает феномена отдачи, существенно

для заметок
- 88 -
пособие дежуранта (2014 г.)
расширяется «рабочий диапазон» – до он не всегда выполним, повышает риск
осмолярности 350 мосм/л. [4]. гнойных осложнений.
маннитол (Маннит) вводят за 15-20
Умеренная гипотермия
минут из расчета 1 г/кг массы тела. За-
тем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,25-0,5 Умеренная гипотермия (33-34°С), выпол-
г/кг; няемая в течение одних-двух суток, до-
натрия хлорид 7,5% из расчета 3-4 статочно эффективно уменьшает ВЧГ.
мл/кг (за 20-30 мин), затем по 1-1,5мл/кг Методика выполнения – см. стр. 338;
3 раза в сутки; Декомпрессивная краниотомия
при осмолярности крови более 320 Эффективное, но трудновыполнимое
мосм/л, маннитол не использовать;
мероприятие по снижению резистентной
при применении гипертонических рас- к лечению ВЧГ;
творов (3-7,5%) натрия хлорида, осмо-
лярность крови не должна превышать Особенности лечения ВЧГ при
340 мосм/л; некоторых состояниях
Если возможности контролировать
ВЧД нет, введение осмотически актив- Кортикостероиды достаточно эффек-
ных препаратов ограничивают, в боль- тивно уменьшают степень ВЧГ, если
шинстве случаев, одними – двумя сутка- она обусловлена опухолевым про-
ми. цессом – см. подробно стр. 64. Препа-
Уровень натрия крови в этот период рат выбора дексаметазон. Он назнача-
лечения поддерживать в пределах верх- ется в/в по 4-12 мг три раза в сутки.
ней границы нормы – 144-155 ммоль/л. При ВЧГ другой этиологии эффектив-
ность кортикостероидов не доказана;
Гипервентиляция Если ВЧГ обусловлена гидроцефа-
Применение ИВЛ в режиме гипервен- лией (менингит, окклюзия ликвор-
тиляции (PaCO2 <30-32 мм рт. ст.), поз- ных путей при САК, опухолях мозга
воляет у части больных на 1-2 часа сни- и т.д), дополнительно к основной тера-
зить степень ВЧГ, и тем самым, выиграть пии назначается фуросемид 1мг/кг,
время для проведения других методов или ацетазоламид (Диакарб) 10-20
борьбы с ВЧГ. мг/кг в сутки (дозу разделить на три
приема). Оба препарата уменьшают
Тиопентала натрия продукцию ликвора, и тем самым спо-
Тиопентал натрия назначают при от- собствуют снижению ВЧД.
сутствии эффекта от указанной выше Дигидроэрготамин, селективный ве-
терапии. При гипотонии и гиповолемии нозный вазоконстриктор, может ока-
больного, этот метод противопоказан. заться эффективным у больных с вы-
Первая (нагрузочная доза) тиопентала раженной гиперемией мозга (вспучива-
натрия – 10-15 мг/кг (ввести за 30 минут); ние мозга) и резистентной ВЧГ. В/в
В последующие три часа, если позво- вводят 250-500 мкг препарата, при
лит гемодинамика пациента, продолжить необходимости повторяют через 1 ч,
введение тиопентала натрия со скоро- максимальная доза 2 мг/сут.
стью 3-6 мг/кг/час; При быстром (минуты) развитии
А затем – в течение суток, по 2-4 симптомов дислокации ствола мозга
мг/кг/час; можно попытаться использовать гипер-
тонический раствор хлорида натрия в
Применение дренажа ликвора
повышенных дозах. Проводится быст-
Ликворный дренаж через желудочковый рая инфузия (10-20 мин) 7,5% раствора
катетер показан при гидроцефалии, но натрия хлорида из расчета 3-4 мл/кг.
Одновременно, естественно, продол-

для заметок
- 89 -
пособие дежуранта (2014 г.)
жаются реанимационные мероприятия лых церебральных поражениях. Они
– ИВЛ в режиме гипервентиляции, се- имеют разное происхождение.
дация, введение вазопрессоров и др. Значительная часть этих нарушений
связана с обычными причинами водно-
Разрабатываемые методы электролитных нарушений (ВЭН) – не-
Совсем недавно предложен принципиаль- адекватным приемом жидкости больным,
но новый метод профилактики и лечения использованием мочегонных препаратов,
отека мозга при инсультах [5]. Глибенкла- избыточной или недостаточной инфузи-
мид (Глибурид) – препарат сульфонилмоче- онной терапией, составом применяемых
вины, блокатор АТФ-зависимых кальциевых
средств для энтерального и паренте-
каналов (NC Ca-ATP), имеющихся во всех
отделах нейроваскулярной системы и рального питания и т.д.
управляемых рецептором SUR1. Считает- Очевидно, что мы должны попытаться
ся, что с данными каналами связано разви- устранить возникшие нарушения, прове-
тие отека после ишемии. Но пока говорить дя коррекцию инфузионной терапии, ре-
о клинической эффективности этого ме- жима питания, медикаментозных назна-
тода преждевременно. чений у больного. Если эти действия не
принесли желаемого результата, и
Литература нарушения водно-электролитного балан-
са сохраняются, мы можем предполо-
1. Andrew I.R. Maas, Mark Dearden, Franco жить, что в их основе лежат централь-
Servadei, Nino Stocchetti and Andreas Unterberg.
Current Recomendations for Neurotrauma. Curr Opin
ные нейрогенные нарушения.
Crit Care 2000, 6:281-292 Lipincott Wil- Водно-электролитные нарушения, как
liams&Wilkins,Inc проявление дисфункции ЦНС, могут
2. В.В. Крылов, С.С. Петриков и др. Диагностика встречаться при поражениях мозга раз-
и лечение внутричерепной гипертензии у боль- личной этиологии: инсульт, травма, гипо-
ных с внутричерепными кровоизлияниями. НИИ
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва) ксическое и токсическое поражение моз-
Методические рекомендации, 2010. га, воспалительные заболевания ЦНС и
3. A. Torre-Healy, N. F. Marko, and R. J. Weil, ―Hy- т.д.
perosmolar therapy for intracranial hypertension,‖ Остановимся на трех, самых значи-
Neurocritical Care, vol. 17, no. 1, pp. 117–130, 2012.
4. Vialet R, Albanese J, Thomachot L, Antonini F,
мых для клинической практики и исходов,
Bourgouin A, Alliez B, Martin C: Isovolume hypertonic нарушениях: центральном несахарном
solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment диабете (CDI), синдроме повышенной
of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 секреции антидиуретического гормона
mL/kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg (SIADH), синдроме церебральной по-
20% mannitol. Crit Care Med 2003, 31:1683-1687.
5. K. Sheth, J. Elm, B. Stern et al. Glyburide Ad- тери соли (CSWS).
vantage in Malignant Edema and Stroke Pilot
(GAMES-PILOT) ClinicalTrials.gov Identifier: Центральный несахарный
NCT01268683 2013 диабет
Наиболее значимые ви- Центральный несахарный диабет
(CDI, cranial diabetes insipidus) – это син-
ды водно- дром, возникающий вследствие сниже-
ния уровня антидиуретического гормона
электролитных наруше- (АДГ) в плазме.
ний, связанные с пора- Появление этого синдрома хорошо
коррелирует с неблагоприятным общим
жением ЦНС исходом и смертью мозга [1]. Его возник-
Олигурия и полиурия, гипернатриемия новение указывает на то, что в патологи-
и гипонатриемия – эти нарушения встре- ческий процесс вовлечены глубокие
чаются у более 30% больных при тяже- структуры мозга – гипоталамус, ножки
гипофиза или нейрогипофиз.

для заметок
- 90 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Клинические проявляется полиурией ограничений в приеме жидкости, в ряде
более 200 мл/час, и гипернатриемий бо- случаев, гипонатриемия и гипергидрата-
лее 145 ммоль/л, признаками гиповоле- ция могут быстро прогрессировать. Это
мии. Моча имеет низкий удельный вес может привести к усилению отека мозга,
(<1010), низкую осмолярность (< 200 углублению неврологической симптома-
мосм/л) и низкое содержание натрия (< тики. При выраженной гипонатриемии
50 ммоль/л). (110-120 ммоль/л) может развиться су-
дорожный синдром.
Лечение несахарного диабета
Контроль почасового диуреза и возме- Лечение
щение потерь жидкости 0,45% раствором Блокаторы V2-вазопрессиновых ре-
натрия хлорида, 5% глюкозы, введением цепторов кониваптан, толваптан эф-
воды энтерально; фективно устраняют задержку жидкости
Вводят десмопрессин (Минирин): и приводят к быстрому восстановлению
– интраназально по 2-4 капли (10-20 мкг) уровня натрия в крови. Кониваптан:
2 раза в сутки; нагрузочная доза 20 мг в течение 30 мин,
– внутрь по 100-200 мкг 2 раза в сутки; затем непрерывное вливание со скоро-
– в/в медленно (15-30 мин), после разве- стью 20 мг/сутки в течение 4 дней [3].
дения в физиологическом растворе, в Толваптан принимают внутрь один раз в
дозе 0,3 мкг/кг 2 раза в сутки. день утром по 15-30 мг. Пациенты, полу-
При отсутствии десмопрессина или его чающие эти препараты должны прекра-
недостаточном эффекте, назначают ги- тить любое предыдущее ограничение
потиазид. Он парадоксальным образом жидкости. При необходимости, лечение
снижает диурез (механизм действия не- ваптанами может проводиться неограни-
ясен). Принимают по 25-50 мг три раза в ченно долго.
сутки; К сожалению, стоимость этих препа-
Карбамазепин снижает диурез и ратов высока, что делает их малодо-
уменьшает чувство жажды. Средняя доза ступными для широкого применения;
карбамазепина для взрослых составляет
200 мг 2-3 раза в сутки; Если ваптаны недоступны, проводят
Проводят мониторинг и коррекцию «традиционное» лечение:
электролитов плазмы. Ограничивают прием жидкости до 800-
1200 мл/сутки. Отрицательный баланс
Синдром повышенной секре- жидкости приведет к увеличению кон-
ции антидиуретического гор- центрации натрия в крови;
мона Петлевые диуретики назначают в слу-
чае значительной задержки жидкости.
Синдром повышенной секреции анти- Фуросемид может быть назначен пе-
диуретического гормона (SIADH- рорально 80-120 мг или в/в в дозе 40-
syndrome of inappropriate secretion of 60 мг;
antidiuretic hormone). При выраженной гипонатриемии, судо-
В основе этого заболевания лежит избы- рогах, ухудшении неврологического
точная секреция антидиуретического статуса, показано в/в введение (за 20-
гормона (АДГ) [2]. 30 минут) 1-2 мл/кг 3% (или 0,5-1 мл/кг
При этом состоянии значительно сни- 7,5%) р-ра натрия хлорида;
жается способность почек к выведению
Если состояние пациента достаточно
воды. Осмолярность мочи, как правило,
стабильное, проводится постепенная
превышает осмолярность плазмы.
коррекция гипонатриемии в течение 2-3
Степень выраженности этих проявле-
суток путем инфузии 3% натрия хло-
ний широко варьирует. При отсутствии
рида со скоростью 0,25-0,5 мл/кг/час.

для заметок
- 91 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Необходимо часто контролировать Часто встречается у пациентов с суб-
уровень натрия в крови, чтобы избе- арахноидальным кровоизлиянием. Раз-
жать неврологических осложнений. вивается в течение первой недели после
церебрального повреждения. Длится до
Внимание. Быстрая коррекция гипо- 4 недель (в среднем – 2 недели). Выра-
натриемии может привести к раз- женность варьирует в широких пределах.
витию очаговой демиелинизации
мозга. При проведении лечения сле-
Лечение
дите, чтобы суточный прирост Адекватное восполнение потерь воды
уровня натрия в крови не превышал и натрия. Ограничение в введении жид-
10-12 ммоль. кости не показано. Для восполнения по-
терь обычно используют 0,9% раствор
При использовании гипертонических натрия хлорида.
растворов натрия хлорида, в результате Иногда требуются очень высокие объ-
перераспределения жидкости в сосуди- емы инфузии, достигающие тридцати и
стое русло, существует вероятность раз- более литров в сутки. Если гипонатрие-
вития отека легких. Внутривенное введе- мия не устраняется введением 0,9%
ние фуросемида 1 мг/кг сразу после натрия хлорида, что говорит о большом
начала инфузии натрия хлорида доста- дефиците натрия, используют инфузию
точно эффективно профилактирует это 1,5% раствора натрия хлорида [4].
осложнение. Сократить объем инфузионной тера-
Эффект от введения гипертонического пии и ускорить стабилизацию ОЦК, поз-
раствора натрия хлорида сохраняется не воляет назначение минералокортикои-
слишком длительное время, инфузию дов – доступен флудрокортизон (Кор-
приходится периодически повторять. тинефф), по 0.1-0.2 мг внутрь два раза в
сутки.
Внимание. Введение менее концен- Гидрокортизон эффективен в дозах
трированных растворов натрия 800-1200 мг/сут.
хлорида не позволяет надежно Большие объемы инфузии, полиурия,
устранить гипонатриемию и усили- применение минералокортикоидных пре-
вает задержку жидкости. паратов способствуют развитию гипока-
лиемии, которая также требует своевре-
менной коррекции.
Синдром церебральной поте-
ри соли
Литература
Синдром церебральной потери соли
(CSWS, cerebral salt wasting syndrome) 1. Bacic A, Gluncic I, Gluncic V. Disturbances in
Патофизиология этого синдрома связана plasma sodium in patients with war head injuries. Mil
с нарушением секреции предсердного Med. 1999;164:214-217.
натрийуретического пептида и цере- 2. Chad D. Cole, M.Sc., et al: Hyponatremia in the
брального натрийуретического фактора. Neurosurgical Patient: Diagnosis and Management/
Neurosurg Focus 16(4), 2004.
Клинически проявляет себя высоким 3. Murphy T, Dhar R, Diringer M. Conivaptan bolus
диурезом и признаками дефицита ОЦК. dosingfor thecorrectionofhyponatremia in theneuroin-
Для синдрома характерен высокий tensive care unit. Neurocrit Care 2009;11(1):14–9.
удельный вес мочи, повышение уровня 4. Alan H. Yee, Joseph D. Burns, Eelco F.M.
Wijdicks. (2010) Cerebral Salt Wasting: Pathophysi-
натрия в моче более 50-80 ммоль/л, ги- ology, Diagnosis, and Treatment. Neurosurgery Clin-
понатриемия, и повышенный или нор- ics of North America 21:2, 339-352. Online publica-
мальный уровень мочевой кислоты в сы- tion date: 1-Apr-2010.
воротке крови.

для заметок
- 92 -
пособие дежуранта (2014 г.)

Эпилептический статус обследование не должно отстрачивать


начало противосудорожной терапии.
В этом разделе речь в основном пой- Для уточнения диагноза показана кон-
дет о генерализованном тонико- сультация невропатолога;
клоническом эпилептическиком статусе Большинству больных, если генез ЭС
(ЭС). остается неясен, после купирования
Критерии: эпилептические припадки по- судорог необходимо проведение KT.
вторяются один за другим, от 2 до 20 и В целом, летальность при ЭС достига-
более в течение часа. Сознание больно- ет 20-25%, в основном связана с забо-
го в промежутках между припадками леванием, вызвавшим его развитие.
нарушено. Судороги должны быть купированы как
Генерализованный судорожный при- можно скорее, так как они сами по себе
падок в типичных случаях начинается с могут привести к смерти больного
потери сознания, пациент всегда падает, (нарушения дыхания, аспирация, гипо-
если он до этого находился в вертикаль- ксия, гипертермия, отек мозга);
ном положении. Наблюдается тониче-
Но в 10-15% случаев эпилептический
ское сокращение мышц лица, туловища и
статус носит медикаментозно рези-
конечностей, зрачки максимально рас-
стентный характер. И в этих случаях,
ширены, глазные яблоки отклонены
несмотря на применение комбиниро-
наружу и вверх. Продолжительность этой
ванной терапии, лечение затягивается
фазы обычно 20-30 секунд, иногда не-
на несколько суток, а в редких случаях
сколько дольше (до минуты). Затем
– недель и месяцев.
начинается клоническая фаза, которая
длится 10-40 секунд, с периодическим Общие мероприятия при ока-
сгибанием и разгибанием всех мышц ту- зании помощи
ловища, лица, конечностей. Происходит
непроизвольное мочеиспускание, дефе- Восстановить проходимость ВДП,
кация, рвота. начать оксигенотерапию через носовые
Отметим, что эпилептический статус катетеры. При необходимости, выпол-
может быть также парциальным (фо- нить интубацию трахеи и перевести
кальным), когда судороги происходят на больного на управляемое дыхание;
одной половине тела в виде локальных Предупредить травматизацию головы и
судорог мимической мускулатуры лица, и туловища, уложить пациента в «поло-
(или) мышц руки. Сознание у больного жение на боку»;
может быть сохранено. А также бессу- Осуществить венозный доступ. Забрать
дорожный эпилептический статус, для достаточное количество крови для про-
диагностики которого требуется прове- ведения токсикологического и биохи-
дение электроэнцефалографии. Впро- мического анализа – газы крови, глюко-
чем, парциальный и бессудорожный ЭС за, натрий, калий, кальций, магний,
не столь опасны для больного и обычно креатинин крови, развернутый анализ
не требуют проведения неотложной по- крови (в том числе, определить количе-
мощи. ство тромбоцитов);
Многие заболевания, токсические по- Мониторинг: неинвазивное АД, пуль-
ражения мозга, могут приводить к воз- соксиметрия, ЭКГ, ЧСС, температура
никновению судорог (отравления, ЧМТ, тела;
инсульт, гипогликемия, гипоксия, эпилеп- Выполнить рентгенографию грудной
сия, энцефалит и т.д). клетки – в целях выявления и оценки
возможной аспирации;
Крайне важно установить причину воз- Другие исследования проводят в зави-
никновения судорог. Но проводимое симости от клинической ситуации

для заметок
- 93 -
пособие дежуранта (2014 г.)
(например, люмбальную пункцию, ЭЭГ- барбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3
мониторинг). раза сутки, или вальпроат натрия (Де-
пакин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки,
Внимание. Если есть подозрение на фенитоин (Дифенин). Фенитоин вводят
алкогольную этиологию судорог, перорально или через назогастральный
или передозировку гипогликемиче- зонд в суточной дозе 5-20 мг/кг, разде-
ских средств у больного с сахарным лить на два приема.
диабетом, введите пациенту бо- Резистентный эпилептиче-
люсно 60 мл 40% глюкозы не дожида- ский статус
ясь результатов исследования Если после введения бензодиазепи-
уровня глюкозы в крови. нов ЭС не купируется:
Вальпроевую кислоту (Конвулекс)
Стартовая противосудорож- вводят в/в со скоростью 200 мг/мин в
ная терапия дозе 7-20 мг/кг с последующей посто-
Традиционно терапию начинают с вве- янной инфузией из расчета 1 мг/кг/час.
дения бензодиазепинов. Наиболее Препарат применяют как при генерали-
зованных, так и парциальных припад-
эффективным, и применяемым в мире,
ках [2]. Он часто эффективен при ЭС,
препаратом для купирования судорож- резистентном к другим противосудо-
ного синдрома (препараты первой ли- рожным средствам, не угнетает созна-
нии) считается лоразепам [1]. Ло- ние и дыхание больного. Высокая сто-
разепам: 4 мг вводят в/в медленно, ес- имость в/в формы препарата делает
ли приступ продолжается или рециди- его малодоступным для широкого при-
вирует, спустя 10-15 минут введение менения.
указанной выше дозы повторяют;
В нашей стране лоразепам не всегда При отсутствии эффекта от введения
доступен и терапию начинают с введе- бензодиазепинов и в/в формы вальпрое-
ния диазепама. Диазепам (Реланиум) вой кислоты показан перевод больного
10-20 мг в/в медленно (1-2 мг/мин). При на ИВЛ, и проведение длительной седа-
неэффективности через 15 минут вво- ции (не менее суток) одним из препара-
дят дополнительно 10 мг диазепама; тов [3]:
Необходимо контролировать парамет- – пропофол 1-2 мг/кг болюс, затем 2-
ры легочной вентиляции, бензодиазе- 10 мг / кг / час;
– мидазолам 0,1-0,2 мг/кг болюс, затем
пины могут угнетать дыхание.
0,05-0,5 мг/кг/час;
Базисная противосудорожная – тиопентал натрия 3-5 мг/кг болюсно,
терапия затем 3-5 мг/кг/час. После 2-3 суток ле-
Если после введения бензодиазепи- чения скорость введения уменьшить,
нов судороги прекратились, в наибо- приблизительно, вдвое.
лее короткие сроки необходим переход к Одновременно назначают один из пре-
базисной противосудорожной терапии. паратов базисной терапии энтерально;
Наиболее эффективный для этих целей Прекращение судорог служит показа-
препарат не определен. нием для постепенного снижения до-
Чаще других используют вальпроат зировок и отмены препаратов.
натрия и фенитоин. В конечном итоге
выбор зависит от предпочтений врача, Если судороги сохраняется, то про-
имеющихся в наличие препаратов и про- буют:
тивопоказаний к их назначению. Назна- Увеличить дозировки препаратов до
чают один из перечисленных ниже пре- максимально допустимых;
паратов: Использование комбинаций антиэпи-
Карбамазепин (Финлепсин) энтерально лептических препаратов разных групп;
по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензо-

для заметок
- 94 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Кетамин, особенно, если имеет место Литература
гипотония: болюс 1-3 мг/кг, затем вве- 1. J Stephen Huff. Status Epilepticus. Last Updated:
дение со скоростью 1-1,5 мг/кг/час. В March 28, 2005. http://www.emedicine.com/
ряде случаев к его введению прибега- 2. Карлов В.А., Андреева О.В. Применение инъек-
ционного Депакина при лечении эпилептического
ют при недостаточной эффективности статуса. РМЖ, Том 9 № 20, 2001.
бензодиазепинов. Кетамин в указанной 3. Prasad A, Worrall BB, Bertram EH, Bleck TP:
дозировке обычно хорошо переносится Propofol and midazolam in the treatment of refractory
больными. Помнить, что при повышен- status epilepticus. Epilepsia 2001 Mar; 42(3): 380-6
ном ВЧД кетамин противопоказан; 4. Corry JJ, Dhar R, Murphy T, Diringer MN. Hypo-
Мышечные релаксанты хорошо устра- thermia for refractory status epilepticus. Neurocrit
Care 2008; 9:189–197.
няют нарушения вентиляции, связан-
ные с нарушениями синхронизации Часть II. НЕОТЛОЖНЫЕ
больных с аппаратом ИВЛ, но не СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
предотвращают церебральное повре-
ждение;
Гипотермия, особенно в случаях ЭС
Алкогольный гепатит
аноксического генеза [4]. Выполнение – Патогенез алкогольного гепатита (АГ)
см. стр. 338; недостаточно изучен, но считается, что
Если натрий плазмы < 130 ммоль/л, систематическое употребление больших
введите в/в капельно 100 мл 7,5% рас- доз алкоголя вызывает увеличение про-
твора натрия хлорида; ницаемости кишечника для бактерий и их
Магния сульфат 4-6 г в/в за 30-60 мин. токсинов.
(особенно, если есть указания на алко- В свою очередь, поступая в кровоток,
гольную природу судорожного синдро- липополисахариды внешней оболочки
ма); грамотрицательных бактерий вызывают
Если общий кальций плазмы < 1,5 избыточную продукцию провоспалитель-
ммоль/л, введите внутривенно 10 мл ных цитокинов клетками Купфера. Эти
10% раствора хлорида кальция; цитокины, важнейший из которых явля-
При наличии у пациента опухоли го- ется фактор некроза опухоли альфа
ловного мозга, менингита, энцефали- (TNF-α), и запускают механизм клеточно-
та, коллагеноза (например, СКВ), ис- го повреждения, кстати, не только в пе-
пользуйте в/в 4-8 мг дексаметазона 3-4 чени [1]. Другим важным механизмом
раза в сутки; повреждения печени является окисли-
Фуросемид 1 мг/кг в/в – иногда эффек- тельный стресс с образованием реактив-
тивен при травматическом и воспали- ных форм кислорода, возникающий
тельном генезе основного заболевания вследствие активации цитохрома Р450
(например, менингите), гипергидрата- 2Е1 и его изофермента CYP2E1 этано-
ции. лом. Окислительный стресс сопровожда-
Лечение после прекращения ется повреждением митохондрий, акти-
судорог вацией апоптоза, и стимуляцией синтеза
липидов. В конечном итоге алкогольин-
Если судороги прекратились, дозировки дуцированное воспаление приводит к
всех препаратов снижают постепенно. морфологическим повреждениям. Что
Вначале отменяют препараты, вводи- гистологически проявляется очагами по-
мые парентерально; вреждения, обычно расположенными в
Оставляют наиболее эффективный третьей зоне дольки, в виде некроза и
противосудорожный препарат для ба- баллонирования гепатоцитов, инфиль-
зисной терапии. Длительность введе- трации полиморфноядерными нейтро-
ния антиэпилептических средств опре- филами и наличием внутриклеточных
деляют индивидуально, но не менее 1- включений – телец Мэллори.
2 недель даже в случае острых состоя- Заболевание может протекать как
ний. бессимптомно, так и крайне тяжело. Тя-
желые формы АГ часто осложняются

для заметок
- 95 -
пособие дежуранта (2014 г.)
развитием печеночной недостаточности Гепатомегалия;
и, соответственно, характеризуются вы- Тошнота и рвота;
сокой (50-70%) внутрибольничной ле- Для объективизации тяжести алкоголь-
тальностью. ного гепатита было предложено несколь-
Присоединение почечной недостаточ- ко шкал: Maddrey, MELD (model of
ности и развитие гепато-ренального син- end_stage liver disease), GAHS (Glasgow
дрома сопровождается еще более высо-
alcoholic hepatitis score) , Child-Pugh и др.
кой летальностью (выше 85%).
Полный отказ от приема алкоголя Самая простая и доступная для наших
приводит к выздоровлению, в лучшем целей – модифицированная шкала
случае, лишь одного пациента с АГ из Maddrey в виде дискриминатной функ-
трех. ции (DF), позволяющая выявлять паци-
ентов с высоким риском смерти.
Обследование:
Общий анализ крови, мочи; DF = 4,6 × (протромбиновое время па-
Калий, натрий, магний крови; циента в секундах – контрольное про-
Креатинин, мочевина крови; тромбиновое время в секундах) + би-
Билирубин крови; лирубин сыворотки мкмоль/л 17.
Альбумин крови; Показано, что ранняя спонтанная (т. е.
АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза крови; в отсутствии терапии) выживаемость
Протромбиновое время, протромбино- больных с DF ≥32 составляет 50-65%, а у
вое отношение, МНО; пациентов с DF менее 32 достигает 90%
Рентгенография органов грудной клет- в первые 28 дней.
ки;
ЭКГ; Лечение
Ультразвуковое исследование органов
Составными частями лечения тяжело-
брюшной полости.
го АГ являются:
Некоторые диагностические Полный отказ от приема алкоголя;
критерии АГ Коррекция абстинентного синдрома –
см. стр. 347;
Диагноз АГ ставится путем исключе-
Лечение печеночой недостаточности
ния других причин для гепатита у паци-
(лактулоза, антибиотики, инфузион-
ентов, длительное время злоупотреб-
ная терапия и т.д.) – см. стр. 98;
лявших алкоголем. Для больного с хро-
Выявление и лечение гнойных процес-
ническим алкоголизмом характерно низ-
сов (пневмонии, менингиты, пиелоне-
кое содержание калия, натрия, мочевины
фриты и т.д.) – назначать антибиотики
в крови, низкий гемоглобин, высокая
приходится у подавляющего большин-
СОЭ, низкое содержание тромбоцитов.
ства больных с тяжелым АГ. Если нет
противопоказаний, в качестве старто-
Для тяжелого АГ характерно:
вой терапии рекомендуется цефотак-
Желтуха;
сим 4-6 г/сут в/в за 3-4 приема. После
Активность AСT, AЛT не более 500 выявления возбудителя – индивиду-
ед/л, (обычно – менее 200 ед/л); альный подбор антибактериальной те-
Соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент рапии. Помнить, что многие часто при-
Де Ритиса) > 1,5; меняемые антибиотики не стоит назна-
Удлинение протромбинового времени чать у этих больных (например: це-
(от стандартного) более, чем на 5 сек; фтриаксон, цефоперазон, рифампицин
Лихорадка; – см. инструкцию к препаратам);
Повышение количества лейкоцитов Риск летального исхода напрямую кор-
(часто бывает более 15-20×109/л); релирует со степенью истощения
Асцит; больного. Для большинства больных с

для заметок
- 96 -
пособие дежуранта (2014 г.)
тяжелым течением АГ характерна ано-
рексия. Поэтому для эффективного пи-
Печеночная недостаточ-
тания таких больных приходится ис- ность
пользовать зондовое кормление сба-
Чаще всего печеночная недостаточ-
лансированными смесями. Суточная
ность (ПН) связана с декомпенсацией
калорийность питания – 30-35 килока-
уже имеющегося у больного хроническо-
лорий на один кг массы тела больного,
го заболевания печени (цирроз, гепатит,
рекомендуемая норма белка – 1-1,5 г/кг
злокачественная опухоль и т. д.) [1].
массы тела, в том числе, и у пациентов
Вот основные причины, которые могут
с печеночной энцефалопатией;
привести к срыву компенсации:
Терапия кортикостероидами умень-
Длительное злоупотребление алкого-
шает воспалительный процесс вслед-
лем;
ствие ингибирования действия тран-
Желудочно-кишечное кровотечение;
скрипционных факторов, таких как ак-
Сепсис;
тивирующий протеин 1 (AP-1) и NF-kB.
Разлитой перитонит;
Мультицентровые исследования пока-
Прием лекарственных гепатотоксичных
зали, что назначение кортикостероидов
препаратов (анальгетики, седативные,
позволяет улучшить раннюю выживае-
противотуберкулезные, диуретики и т.д);
мость больных с АГ, но только в груп-
Анестезия с использованием галотана
пе с DF ≥32 [2]. Наиболее часто ис-
(Фторотана);
пользуется следующая схема: 40
Хроническая толстокишечная непрохо-
мг/сутки преднизолона внутрь в тече-
димость, запор;
ние 4 недель, в последующем дозу
Длительное хирургическое вмешатель-
снижают на 5 мг каждые 5 дней. Если
ство.
через 7 суток после начала приема
Реже сталкиваемся с молниеносной
преднизолона уровень билирубина не
(фульминантной) печеночной недоста-
снизился, лечение кортикостероидами
точностью - характеризующейся разви-
прекращают;
тием энцефалопатии в течение 8 недель
Пентоксифиллин, ингибитор синтеза
после появления первых клинических
TNFα, способен повысить раннюю вы-
симптомов у пациентов без предшеству-
живаемость больных с АГ с DF ≥32.
ющих заболеваний печени.
Оказалось, что в отличие от кортико-
Чаще всего причиной фульминантной
стероидов эффект пентоксифиллина
печеночной недостаточности являются
обусловлен не улучшением функции
отравления гепатотропными ядами и ви-
печени, а профилактикой гепаторе-
русные гепатиты. Приблизительно у каж-
нальной дисфункции и снижением ча-
дого пятого больного причина ПН так и
стоты развития острой почечной недо-
остается не выясненной.
статочности. Пентоксифиллин прини-
Следует заметить, что в нашем реги-
мают в течение 4 недель по 400 мг
оне (Сибирь) алкоголь является наибо-
внутрь 3 раза в день.
лее частой причиной как поражения пе-
чени (цирроз, гепатит, жировая дистро-
фия печени, фиброз и т.д.), так и причи-
Литература ной декомпенсации хронических заболе-
ваний печени и развития ПН.
1.Alcoholic hepatitis. Lucey MR, Mathurin P, Morgan
TR. N Engl J Med. 2009 Jun 25;360(26):2758-69. Диагностические мероприятия:
2. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, Thor- Рентгенография легких;
lund K, Wetterslev J, Gluud C. Systematic review: ЭКГ;
glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis--a УЗИ органов брюшной полости;
Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review Лабораторные исследования:
with meta-analyses and trial sequential analyses of Общий анализ крови, мочи;
randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther Креатинин, мочевина крови;
2008;27:1167-1178

для заметок
- 97 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Глюкоза крови; каптаны, коротко- и среднецепочечные
Калий, натрий крови; жирные кислоты, фенолы, образующиеся
Газы и pH артериальной крови; из соответствующих субстратов под воз-
Креатинин, мочевина мочи; действием кишечных бактерий.
Амилаза крови; Ранние проявления ПЭ – сонливость
Аммиак крови; днем и бессонница ночью, затем появ-
Холестерин крови; ляются астериксис (хлопающий тремор),
Общий белок крови; неадекватность поведения.
АсАТ, АлАТ, ЩФ; Выделяют 4 стадии печеночной ПЭ:
Коагулограмма; для 1-й – характерны изменения
Общий билирубин и его фракции; настроения, эйфория;
Маркеры вируса гепатита А,В,С,Д. для 2-й – неадекватное поведение и
Кровь и моча для токсикологического сонливость;
анализа; для 3-й – сопор;
Мониторинг для 4-й – кома.
ЭКГ – мониторинг;
Пульсоксиметрия; Внимание. Повышение внутричереп-
Измерение ВЧД; ного давления наблюдается более
Учет принимаемых жидкостей; чем у половины пациентов с тяже-
Для ПН характерны: лой ПН.
Общие симптомы – тошнота, рвота,
анорексия, гипертермия, недомогание и К клиническим признакам повышенно-
прогрессирующая утомляемость; го внутричерепного давления относятся:
Желтуха встречается в большинстве напряжение мышц-разгибателей, сжатие
случаев ПН; зубов, опистотонус, нарушение зрачко-
―Печеночный запах‖ изо рта; вых рефлексов.
Астериксис (хлопающий тремор) опре- Почечное повреждение наблюдается у
деляется, если больной находится в 70% пациентов с ПН, вызванной отрав-
сознании. Для его выявления просят лением парацетамолом, и у 30% пациен-
пациента вытянуть руки вдоль тулови- тов с ПН, вызванной другими причинами.
ща ладонями вниз, согнуть кисти вверх
Предикторы неблагоприятного
в лучезапястных суставах и развести
прогноза
пальцы. Он может встречаться при
уремии и гипокалиемии; Выживаемость при печеночной энце-
Асцит и отеки; фалопатии 3-4-й стадии не превышает
Дефицит факторов свертывания и 20-40%.
уменьшение тромбоцитов, вследствие Увеличить точность прогнозирования
чего часто развиваются носовые и же- исхода у пациентов с ПН помогает си-
лудочно-кишечные кровотечения; стема SOFA (см. стр. 478). При количе-
Гипогликемия встречается часто как стве баллов ниже 8 по шкале SOFA ле-
проявление нарушения глюконеогенеза тальность составила 4%, более 18 бал-
и увеличения уровня инсулина; лов – 88%.
Сердечно-сосудистые осложнения: ар- Кроме того, к прогностически неблаго-
териальная гипотония, низкое перифе- приятным вариантам относят:
рическое сопротивление, гиповолемия, Возраст меньше 10 или старше 40 лет;
разнообразные аритмии. Использование галотана (Фторотана),
продолжительность желтухи менее 7
Печеночная энцефалопатия дней до возникновения энцефалопа-
Важным клиническим и прогностиче- тии, уровень билирубина в сыворотке
ским признаком ПН является развитие крови >300 мкмоль/л, кома (выживают
печеночной энцефалопатии (ПЭ) Поми- менее 20%), быстрое уменьшение раз-
мо аммиака, к нейротоксинам, участву- меров печени, сопутствующая дыха-
ющим в патогенезе ПЭ, относятся мер-

для заметок
- 98 -
пособие дежуранта (2014 г.)
тельная недостаточность, протромби- При снижении числа тромбоцитов < 30-
новое время >100 с. 50 ×109/л показано введение тромбоци-
тарной массы;
Лечение Свежезамороженная плазма использу-
Общие мероприятия ется в случае кровотечения, коагулопа-
Лечение носит, фактически, симпто- тии;
матический характер. Необходимо вы- Не используйте растворы, содержащие
явить и, по возможности, устранить те лактат (р-р Рингера, Гартмана);
факторы, которые могли привести к раз- При уровне гемоглобина < 70-80 г/л
витию ПН. показано проведение гемотрансфузии;
Проводите терапию в следующем по- В качестве сред для инфузионной те-
рядке: рапии желательно использовать рас-
Если состояние больного позволяет, творы альбумина и 5-10% раствор глю-
придайте полусидячее положение козы;
больному. Если нет – положение лежа Учитывая, что у большинства больных
с приподнятым головным концом (20-45 ВЧД повышено, стараются поддержать
градусов); систолическое АД в пределах 100-160
При снижении сатурации крови < 90- мм рт. ст., а среднее артериальное
92% – проводить оксигенацию (маска, давление > 75 мм рт. ст. Для этих це-
носовые катетеры); лей используют инфузионную терапию,
При нарастающей дыхательной недо- а в случае ее неэффективности – ин-
статочности и (или) ухудшении невро- фузию вазопрессоров (норэпинефрин,
логической симптоматики (энцефало- фенилэфрин);
патия 3-й или 4-й степени), необходима Лечение отека мозга
интубация трахеи и ИВЛ. Высокие зна-
чения ПДКВ (РЕЕР) ухудшают пече- У подавляющего большинства пациен-
ночный венозный кровоток и использо- тов (более 80%) с ПЭ 4-й степени раз-
ваться не должны [2]. Для проведения вивается отек головного мозга, что
седации бензодиазепины не показа- требует проведение ИВЛ и глубокой
ны, препараты выбора – пропофол и седации. Введите внутривенно 200-400
фентанил. Они в меньшей степени, по мл 15% раствора маннитола (0,5-1 г/кг)
сравнению с другими седативными в течение 20 мин. При необходимости,
средствами, усугубляют проявления использовать повторные введения
печеночной энцефалопатии, так как маннитола через 6-8 часов из расчета
слабее увеличивают концентрацию 0,25 г/кг.
аминомасляной кислоты в мозге; У больных с отеком мозга болюсы
Не дожидаясь получения результатов 1-2 мл/кг 5-7,5% раствора натрия хло-
исследования содержания глюкозы в рида должны использоваться, чтобы
крови, начните внутривенное введение
поддерживать уровень натрия в крови
10% раствора глюкозы со скоростью,
приблизительно, 100 мл/час. Контроли- 145-155 ммоль/л [3].
руйте уровень глюкозы 4-6 раз в сутки. В случае резистентной к лечению ВЧГ
Старайтесь поддержать его на уровне используют и другие методы терапии
4-10,0 ммоль/л. При снижении уровня (см. стр. 86) однако в любом случае ре-
глюкозы в крови < 3-3,9 ммоль/л, вве- зультаты не слишком утешительные.
дите в/в 40-60 мл 40% раствора глюко- Инфекции и антибиотикотерапия
зы;
Глюкагон, видимо, не следует исполь- Инфекции – самая распространенная
зовать при этом виде гипогликемии, так причина смерти у пациентов с ПН. Риск
как запасы гликогена у этих больных инфицирования и сепсиса у больных с
крайне ограничены; этой патологией крайне высок.

для заметок
- 99 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Внимание. Старайтесь, по возмож- фалопатиями любого генеза и тромбо-
ности, не ставить любые катете- цитопенией.
ры: центральные внутривенные, У большинства больных с ПН суще-
мочевые, желудочные зонды, и т.д. ствует дефицит витамина К. Но, к со-
жалению, в/в формы его в нашей стране
Внутривенное введение антибиоти- отсутствуют. Назначают его провитамин
ков показано при любом подозрении на – Викасол в дозе 10-15 мг в/в 1 раз в
инфекционный процесс. сутки, всего 2 введения.
В обязательном порядке антибиотики
используют при проведении ИВЛ. В каче- Диета
стве антибиотика начальной терапии Следует, по возможности, уменьшить
обычно используют цефалоспорины 3-4 содержание белка в пище, сохраняя ее
поколения (кроме цефтриаксона – проти- калорийность (25-30 ккал/кг). Питатель-
вопоказан при желтухе, и цефоперазона ные вещества вводят как энтерально, так
– усиливает кровоточивость). Но доми- и парентерально. При появлении клини-
нирующей инфекцией является стафи- ческих признаков улучшения, к диете до-
лококк, так что при любом подозрении бавляют белок, начиная с 20-40 г/сут, с
на неэффективность цефалоспоринов, в последующим увеличением на 10-20
лечение следует включить ванкомицин. г/сут каждые 3-5 сут. Больные с печеноч-
Аминогликозиды, учитывая высокую ча- ной энцефалопатией усваивают расти-
стоту почечного повреждения, назначать тельный белок лучше, чем белок живот-
не рекомендуется. ного происхождения.
Профилактика стрессовых повре- Отеки и асцит
ждений и кровотечений Асцит и отеки возникают в результа-
Как и при многих других критических те задержки натрия почками, уменьше-
состояниях, при ПН в результате нару- ния онкотического давления плазмы,
шений гемодинамики, гипоксии, сопут- увеличения висцерального лимфотока,
ствующей ОПН, у многих больных разви- повышения гидростатического давления
ваются стрессовое повреждение слизи- в печеночных синусоидах или воротной
стой ЖКТ. И в первую очередь – желуд- вене. Лечение асцита проводят осто-
ка. рожно и постепенно, поскольку сам по
Для профилактики кровотечений ис- себе, он обычно жизни не угрожает.
пользуют: Диуретики показаны, если ограничение
ингибитор протонной помпы омепра- приема соли и постельный режим не да-
зол (наиболее эффективен) – внутри- ют положительного эффекта. Даже в оп-
венно капельно в дозе 40 мг 2 раза в тимальных условиях реабсорбция асци-
сутки. При отсутствии омепразола тической жидкости не превышает 700-
назначают блокаторы H2-гистаминовых 900 мл/сут, поэтому диурез следует уве-
рецепторов: ранитидин в/в капельно личивать постепенно.
по 50 мг через 6 часов, или фамотидин Признаком адекватности терапии диуре-
в/в капельно по 20 мг через 8 ч. Если тиками служит ежедневное снижение
состояние больного позволяет, указан- веса на 0,5-1,0 кг у больных с отеками, и
ные препараты можно использовать и на 0,25 кг у больных без отеков.
энтерально. Блокаторы H2- Дозу диуретика можно увеличивать каж-
гистаминовых рецепторов могут изме- дые 3-5 сут, чтобы вызвать или поддер-
нять ментальный статус больного и вы- жать адекватный диурез. Препарат вы-
звать тромбоцитопению. Поэтому не бора – спиронолактон. Начальная доза
стоит их применять у больных с энце- – 25 мг внутрь 2 раза в сутки, макси-
мальная – 150 мг внутрь 4 раза в сутки.

для заметок
- 100 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Если спиронолактон в достаточной печени общий уровень смертности
степени не увеличивает диурез, допол- (независимо от причины) составляет
нительно назначают фуросемид в дозе 70%. У больных, находящихся в кома-
40 мг в/в 1 раз в сутки. При необходимо- тозном состоянии (с IV стадией энцефа-
сти, в последующие дни дозу постепенно лопатии) с выраженным нарушением
увеличивают до достижения эффекта. За свертываемости крови или уровнем фак-
больными, принимающие эти препараты, тора V < 15%, выживаемость без пере-
следует тщательно наблюдать, чтобы садки печени не превышает 10%.
своевременно выявить уменьшение объ-
ема циркулирующей крови, нарушения Некоторые новые методы лечения ПН
электролитного баланса. не дали положительных результатов.
Отеки и асцит часто связаны и со К ним относится введение гепатопротек-
снижением уровня альбумина. Для лече- торов и противовоспалительных препа-
ния асцита иногда применяют раствор ратов (простагландина Е, кортикостерои-
альбумина. Но он быстро покидает сосу- дов), а также средств, стимулирующих
дистое русло, поэтому для достижения регенерацию печени (инсулина, глюкаго-
на).
эффекта требуются его повторные вли-
вания в течение нескольких суток. Лечение печеночной энцефалопа-
Ограничения приема жидкости обычно тии
не требуется. У больных с гипонатрие-
Рекомендуемые ниже методы лечения
мией на фоне внеклеточной гипергидра- и препараты, позволяют уменьшить сте-
тации потребление жидкости ограничи- пень печеночной эцефалопатии. Эффек-
вают до 1-1,5 л/сут. При тяжелой гипо- тивность их выше у пациентов с цирро-
натриемии и почечной недостаточности с
зом печени. И минимальная – у больных
олигурией ограничения могут быть более с острой печеночной недостаточностью.
существенными. Лактулоза (Дюфалак), синтетический
Парацентез производят с диагностиче-
дисахарид, расщепляющийся в толстой
ской целью (при первом появлении асци- кишке на молочную и уксусную кислоты
та, подозрении на злокачественное но- [3]. Это приводит к угнетению жизнедея-
вообразование, спонтанном перитоните) тельности аммониегенных бактерий и
или у больных с напряженным асцитом, снижению абсорбции аммиака.
вызывающим нарушения функции дыха- В первые сутки лактулозу назначают по
ния или угрожающие разрывом брюши- 30-45 мл через 3-4 часа до появления
ны. Без особых опасений можно удалять
обильного стула.
до 5 л асцитической жидкости за сеанс, В дальнейшем поддерживающую дозу
при условии, что жидкость выводят мед- подбирают так, чтобы вызвать стул 2-3
ленно (30-90 мин). раза в сутки. При этом суточный объем
Методы экстракорпоральной под- принимаемой лактулозы обычно состав-
держка печени: МАРС (альбуминовый
ляет 30-120 мл, за 2-3 введения.
диализ) и Prometeus (фракционирован- Лактулоза внутрь противопоказана при
ное сепарирование плазмы и адсорбция) предполагаемой или подтвержденной
крайне дорогостоящи, применяются в кишечной непроходимости.
ограниченном числе центров. Эти мето- Передозировка может привести к де-
ды позволяют выиграть время для реге- гидратации, гипернатриемии и выражен-
нерации печени и тем самым снизить ной диарее.
летальностью. При тяжелой энцефалопатии (3-4 ст)
Пересадка печени – основное дости-
для ускорения опорожнения толстого
жение в лечении больных с молниенос- кишечника в виде клизмы вводят 200 мл
ной печеночной недостаточностью за 25% раствора магния сульфата (при
последние десятилетия. Без пересадки отсутствии ОПН).

для заметок
- 101 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Антибиотики внутрь на протяжении 5-7 Литература
дней для подавления аммониегенной
флоры: 1. С.В.Журавель. Острая печеночная недоста-
точность. Consilium-medicum.Том 06/N 6/2004
ципрофлоксацин Его назначают 2. Schilsky ML, Honiden S, Arnott L, Emre S. ICU
внутрь или вводят через назогастраль- management of acute liver failure. Clin Chest Med.
ный зонд, 0,5 г каждые 8 ч; 200 3. Murphy N, Auzinger G, Bernel W, et al. The
метронидазол применяют при отсут- effect of hypertonic sodium chloride on intracranial
pressure in patients with acute liver failure. Hepatolo-
ствии ципрофлоксацина, или при его
gy 2004;39:464–70. 9;30:71-87.
плохой переносимости. Метронидазол, 4. Conn HO, Lieberthal MM The hepatic coma syn-
назначают по 250-500 мг внутрь каждые dromes and lactulose. Baltimore: Williams & Williams,
8 ч; 1979
L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц), про- 5. Delcker AM, Jalan R, Comes G: L-ornithine-l-
aspartate vs. placebo in the treatment of hepatic en-
являет гипоаммониемическую актив- cephalopathy: a meta-analysis of randomised place-
ность несколькими путями: bo-controlled trials using individual data. Hepatology
Он стимулирует активность карбамо- 2000; 32: 310A.
илфосфатсинтетазы и глутаминсинте-
тазу в перипортальных гепатоцитах и в Острое повреждение по-
других органах (мышцы, головной
мозг);
чек
Орнитин и аспартат сами являются Под острым повреждением почек
субстратами цикла синтеза мочевины. (ОПП) предлагается понимать острое,
L-орнитин-L-аспартат продемонстриро- потенциально обратимое повреждение
вал свою эффективность в лечении почечной паренхимы различной этиоло-
различных стадий ПЭ в рандомизиро- гии и патогенеза со снижением или без
ванных контролируемых исследовани- снижения экскреторной функции почек
ях [4]. [1]. Острое повреждение почек (acute
Препарат может применяться как kidney injury) – внезапная утрата функции
внутривенно, так и перорально. При почек. Термин пришел на смену ранее
внутривенном введении доза состав- употребляемого «острая почечная недо-
ляет от 20 до 40 г в сутки (40 г разводит- статочность».
ся в 500 мл физиологического раствора и Классификация ОПП
вливается со скоростью 4-8 капель в ми-
нуту). Не успели мы привыкнуть к классифи-
Для перорального применения сред- кации RIFLE, которая была принята в
няя дозировка составляет 9-18 г в сутки. 2004 международной Acute Dialysis
Заметный клинический эффект (сниже- Quality Initiative (ADQI) группой, как по-
ние выраженности энцефалопатии) у явилась новая [2].
большинства пациентов, отмечается к В 2007 г. объединение специалистов в
концу второй недели. области острого повреждения почек
При длительном применении (6- (Acute Kidney Injury Network, сокращенно
месячный курс по 9 г в сутки перорально) – AKIN) предложила усовершенствован-
препарат эффективно предотвращает ные критерии ОПП.
рецидив ПЭ. Было также предложено относить лю-
бого больного, получающего замести-
Флумазенил, антагонист бензодиазепи- тельную терапию почек, к стадии 3. Еще
нов, кратковременно уменьшает (до 4 одним крайне авторитетным междуна-
родным сообществом KDIGO (Clinical
часов) выраженность печеночной энце-
Practice Guideline for Acute Kidney Injury)
фалопатии у некоторых пациентов с ПЭ.
в текст были внесены поправки [3].
Но не влияет на исход лечения.

для заметок
- 102 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Таблица 1. Критерии острого поврежде- Таблица 3. Нормальный (базовый)
ния почек (AKIN, 2007г) уровень креатинина крови в разных
ОПП диагностируется при наличии возрастных группах (KDIGO, 2012г)
одного из приведенных ниже критери- Мужчины Женщины
ев: Возраст mg/dl mg/dl
Повышение креатинина плазмы на 26 (мкмоль/л) (мкмоль/л)
мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч; 20-24 1.3 (115) 1.2 (106)
Повышение креатинина плазмы в 1,5 ра- 25-29 1.2 (106) 1.1 (97)
за от базового уровня, которое точно или 30-39 1.2 (106) 1.1 (97)
предположительно произошло в течение 40-54 1.1 (97) 1.0 (88)
недели; 55-65 1.1 (97) 1.0 (88)
Выделение мочи < 0,5 мл/кг/ч более 6 ч >65 1.0 (88) 0.9 (80)
подряд.

Таблица 4. Исходы ОПП


Характеристика
Исход
Таблица 2. Модифицированная си-
стема диагностики и стратификации Полное
Нормализация функции почек,
тяжести ОПП (AKIN, 2007г, KDIGO, исчезновение маркеров повре-
выздоров-
2012г) ждения почек
ление
Объем
Креатинин сы- А) Персистирование маркеров
Стадия выделяемой
воротки почечного повреждения с вос-
мочи становлением функции
В 1,5-1,9 раза Выздо-
(СКФ > 90 мл/мин).
выше базового ровление
Б) Умеренное или выраженное,
с дефек-
1 или повышение <0,5 мл/кг/ч стойкое снижение функции
том
на ≥0,3 мг/дл за 6-12 часов (СКФ < 89 > 15 мл/мин) с нали-
(≥26,5 чием или отсутствием маркеров
мкмоль/л) почечного повреждения
В 2,0-2,9 раза <0,5 мл/кг/ч Терми-
2 нальная
выше базового за ≥12 часов СКФ < 15 мл/мин или постоян-
почечная
В 3,0 раза вы- ная заместительная терапия
недоста-
ше базового точность
или
повышение до Как видите, предложенная классифи-
≥4,0 мг/дл кация (табл. 1-4) удобна для практиче-
(≥353,6 ского применения и позволяет докумен-
мкмоль/л) <0,3 мл/кг/ч тально объективизировать степень по-
или начало за- за ≥24 часа чечного повреждения.
местительной или
3
почечной тера- анурия в Диагностические мероприя-
пии или течение ≥12 тия
у больных < 18 часов
лет, снижение следует выполнить в наиболее ранние
скорости филь- сроки:
трации креати- Рентгенография легких;
нина до <35 ЭКГ;
мл/мин на 1,73 УЗИ почек (может быть отложено);
м2 Общий анализ крови, мочи;

для заметок
- 103 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Креатинин, мочевина крови; Установите, есть ли у больного гипер-
Калий, натрий крови; калиемия, гипергидратация, отек
Газы и pH артериальной крови; легких – главные факторы риска для
Креатинин, мочевина мочи; жизни больного.
Натрий мочи;
Порядок оказание помощи
Внимание: больному, если имеется
Забор крови и мочи для анализов непосредственная угроза для
нужно осуществить одновременно, его жизни
до начала введения жидкости и ди-
Гиперкалиемия (калий > 5,5 ммоль/л) –
уретиков.
Не используйте с диагностической чаще встречается при олигурическом
целью экскреторную урографию – (диурез < 500 мл/сут) и анурическом (ди-
практически все в/в рентгенокон- урез < 50-100 мл/сут) варианте ОПП.
трастные препараты обладают Гиперкалиемия приводит к нарушениям
ритма сердца и может вызвать остановку
выраженной нефротоксичностью.
сердца. К ЭКГ признакам гиперкалиемии
Мониторинг (более 6,5 ммоль/л) относятся: высокий
зубец Т, остроконечный, расширяется
ЭКГ-мониторинг;
комплекс QRS. Может снижаться зубец
Пульсоксиметрия;
R, иногда выявляются различные блока-
Учет принимаемых жидкостей; ды сердца.
Контроль диуреза, лучше почасовой. Уровень калия в крови < 7 ммоль/л:
Провести пробу с фуросемидом, если
Внимание! При выявлении ОПП, оли- уровень САД > 90-100 мм рт. ст. и нет
гурии или анурии, необходимо убе- признаков гиповолемии, почечной об-
диться в нормальном функциониро- струкции. Фуросемид, из расчета 2 мг/кг
вании катетера, введѐнного в моче- массы тела больного (100-200 мг), вво-
вой пузырь. Это особенно важно при дится в/в дозатором в течение часа. Ес-
выделении мочи менее 100 мл/сут ли скорость диуреза увеличивается до
(анурия), так как почечные наруше- 60 и более мл/час, а суточный диурез
ния сравнительно редко начинаются превышает 800-1000 мл в течение суток,
с анурии. то, в подавляющем большинстве случа-
ев, прогрессирования гиперкалиемии не
Лечебные мероприятия происходит.
При сохраняющейся олигурии, уровне
Следует максимально уменьшить калия в крови > 7 ммоль/л, больной
медикаментозные назначения и от- нуждается в проведение гемодиализа
менить все нефротоксичные препара- или гемофильтрации.
ты. Не должны использоваться ингиби- Если такая возможность отсутствует, ис-
торы АПФ, препараты калия и магния, пользуют с целью уменьшения гиперка-
калийсберегающие диуретики (спиро- лиемии или ее последствий:
нолактон, триамтерен), нестероидные Внутривенное введение 60 мл 40%
анальгетики, нефротоксичные антибио- глюкозы и 10 МЕ простого инсулина;
тики (особенно – аминогликозиды), Хлорид кальция 10% – 10-20 мл в/в
декстраны, ГЭКи; медленно (лучше дозатором) за 5-10
Если необходимость использования минут;
антибиотиков остается, их дозы соот- Ингаляция дозированным ингалятором
ветствующим образом должны быть 3-4 доз (300-400 мкг) сальбутамола,
скорректированы; или другого ингаляционного бета-2-

для заметок
- 104 -
пособие дежуранта (2014 г.)
агониста короткого действия, достаточ- шинства авторов, допамин в настоящее
но надежно снижает концентрацию ка- время не является препаратом выбора
лия. При необходимости, ингаляцию в [4]. В большинстве случаев безопаснее
той же дозе можно повторить через 2-3 использовать норэпинефрин (Норадре-
часа; налин);
Оксибутират натрия в дозе 60-100 мг/кг При отсутствии достаточного эффекта
в/в быстро снижает уровень калия в на введение фуросемида (диурез < 100
сыворотке крови. Его удобно приме- мл/час) необходимо проведение гемо-
нять, если пациенту проводится ИВЛ; диализа или гемофильтрации;
При декомпенсированном ацидозе (pH< В качестве временной меры до начала
7,2), ввести 1 ммоль/кг гидрокарбоната гемодиализа – назначают в/в инфузию
натрия. При этом необходимо соблю- нитроглицерина. В некоторых случаях
дать осторожность, так как введение стоит рассмотреть возможность кро-
дополнительного натрия ведет к увели- вопускания (200-400 мл). Забор осу-
чению ОЦК. К тому же избыток основа- ществить в стандартную систему для
ний уменьшает концентрацию ионизи- забора крови. Забранную кровь про-
рованного кальция, что может вызвать маркировать и сохранить;
тетанию; Перикардит может приводить к выпоту
Обычно указанные мероприятия позво- в полость перикарда и развитию там-
ляют снизить уровень калия в крови на понады сердца. Если перикардит свя-
несколько часов; зан с ОПП, показано проведение гемо-
Необходимо повторно контролировать диализа, так как консервативная тера-
уровень электролитов в крови через 2-4 пия, как правило, неэффективна.
часа.
Определитесь, показан ли
Внимание. Если предполагается, что больному гемодиализ
у больного имеется повышенный Как правило, терапия ОПП начинается
уровень калия в крови, но нет воз- с консервативных мероприятий. Но в не-
можности определить его концен- которых случаях – только экстренное
трацию, используют внутривенное проведение гемодиализа позволяет спа-
введение 40% глюкозы с инсулином и сти больного [5].
назначают фуросемид (см. стр. 103).
Гипергидратация и отек легких Внимание! Если у вас в ЛПУ нет до-
статочных диагностических
При признаках отека легких: (например, возможность определить
Придать больному сидячее или полу- электролиты крови) и лечебных
сидячее положение; возможностей (гемодиализ), сделай-
Начать оксигенотерапию через маску те все, чтобы больной как можно
или носовые катетеры. При нарастаю- быстрее попал туда, где эти воз-
щей дыхательной недостаточности – можности имеются.
показана ИВЛ;
Прекратить прием и введение всех Показания к экстренному диализу
жидкостей; A. Пациенты с лабораторным подтвер-
Если уровень САД > 90-100 мм рт. ст. – ждением повреждения почечной функции
введите в/в 5-10 мг морфина и 2 мг/кг (клиренс креатинина <20-25 мл/мин;
массы тела больного (100-200 мг) фу- 1.Симптомы, ассоциированные с уре-
росемида. Указанную дозу фуросеми- мией:
да вводить дозатором в течение часа; a. Тошнота, рвота, нарушение питания
При низком АД используйте в/в введе- из-за плохого аппетита. Другие гастроин-
ние вазопрессоров. По мнению боль- тестинальные симптомы, включая ге-

для заметок
- 105 -
пособие дежуранта (2014 г.)
моррагический гастрит, илеит и колит с заболевания органов брюшной полости
геморрагическим компонентом или без и т.д);
него. Сахарный диабет;
b. Изменения в ментальном статусе (в Различные заболевания сердца (арте-
том числе вялость, сонливость, недомо- риальная гипертензия, сердечная не-
гание, ступор, кома или делирий) или достаточность);
признаки уремической энцефалопатии Сепсис;
(астериксис, тремор, мультифокальный Длительная гипотензия любой этиоло-
мышечный клонус, судорожные припад- гии;
ки); Гипоксия любого генеза;
c. Перикардит (высокий риск кровотече- Ятрогении (использование в/в рентге-
ния и/или тампонады); ноконтрастных средств, декстранов,
(показание к экстренному диализу); нефротоксичных антибиотиков и т.д.).
d. Геморрагический диатез, связанный с
уремической дисфункцией тромбоцитов Внимание! Анурия чаще наблюдается
(экстренное показание, хотя это состоя- при длительной гипотензии и пол-
ние может улучшиться при увеличении ной обструкции мочевыводящих пу-
гематокрита выше 30%). тей. Если указанные причины вы-
2.Рефрактерная или прогрессирую- явить не удается, но наблюдается
щая перегрузка жидкостью; анурия – чаще всего это связано с
3.Неконтролируемая гиперкалиемия; двухсторонней окклюзией почечных
4.Тяжелый метаболический ацидоз, артерий (например, расслаивающая
особенно у пациентов с олигурией; аневризма аорты) или некрозом кор-
B. Постепенное падение функции по- тикального слоя почек (отравления);
чек: азот мочевины крови, превыша-
ющий 25-36 ммоль/л или клиренс кре- Выработать тактику лечения проще,
атинина ниже 15-20 мл/мин. если разделить ОПП на преренальную,
К экстренным показаниям к гемодиали- ренальную (паренхиматозную) и
зу следует отнести, ассоциируемые с постренальную (обструктивную) фор-
ОПП, выраженные нарушения уровня мы.
натрия в крови: < 115 и >165 ммоль/л.
Преренальная ОПП
Противопоказания к гемодиализу
Преренальная ОПП – функциональное
Кровоизлияния в мозг, активное желу- расстройство, возникающее в результате
дочное и кишечное кровотечение, тяже- нарушения кровоснабжения почек. Это
лые нарушения гемодинамики. самая частая причина ОПП – на ее долю
Действия, когда непосред- приходится приблизительно 60% всех
случаев.
ственная угроза для жизни Основные причины:
пациента отсутствует Уменьшение ОЦК;
Установите возможную причину и Артериальная гипотония;
Сердечная недостаточность (тяжелая);
форму ОПП
Печеночная недостаточность;
Наиболее частыми причинами ОПП яв- Применение лекарственных препара-
ляются: тов: ингибиторов ангиотензинпревраща-
Отравления различной этиологии, ча- ющего фермента (иАПФ), блокаторов
ще – суррогаты алкоголя; ангиотензиновых рецепторов, нестеро-
Гиповолемия любой этиологии (крово- идные противовоспалительные препара-
течение, диарея, рвота, хирургические ты (НПВП) и др.

для заметок
- 106 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Лабораторные показатели Ренальная (паренхиматозная) ОПП
Снижение почечного кровотока сопро- Развивается в результате различных
вождается увеличением реабсорбции повреждений почечных сосудов, клубоч-
натрия и уменьшением его экскреции с ков, канальцев или интерстиция.
мочой. Содержание натрия в моче менее Следует заметить, что частота этого
20 ммоль/л при олигурии обычно ука- типа ОПП заметно возросла в последние
зывает на преренальную патологию. годы – приблизительно 35% от всех слу-
Исследование осадка мочи – характерны чаев ОПП.
гиалиновые или зернистые цилиндры. Причины:
Другие показатели, характерные для Острый тубулярный некроз: длитель-
этой формы ОПП, отражены в приведен- ная ишемия, воздействие нефротокси-
ной Таблице 5. ческих веществ, например солей тяже-
лых металлов, аминогликозидов, рент-
Таблица 5. Изменения характерные для геноконтрастных веществ, декстранов;
преренального ОПП
Поражение артериол: злокачественная
артериальная гипертония, васкулиты,
показатели преренальная олигу- микроангиопатии (тромботическая
рия
тромбоцитопеническая пурпура, гемо-
литико-уремический синдром), гломе-
относительная >1,015
плотность мочи
рулонефрит, острый интерстициальный
нефрит (лекарственный), внутрипочеч-
ные отложения (гиперурикемия, мие-
мочевина мо- >20:1
ча/плазма ломная болезнь).
Лабораторные показатели, характер-
креатинин мо- >40:1 или более, ные для этой формы ОПП, отражены в
ча/плазма редко<10:1 приведенной ниже Таблице 6.

натрий мочи <15-20 ммоль/л Таблица 6. Изменения характерные для


ренального ОПП

Еще более информативным показателем


показатели острый канальцевый
считается вычисление фракционной некроз
экскреции натрия (FeNa):
FeNa = (натрий мочи/натрий плазмы) / относительная плот- 1,010-1,015
(креатинин мочи/креатинин плазмы) ность мочи
×100
FeNa <1 % указывает на преренальную мочевина моча/плазма редко >10:1
ОПП.

Лечение креатинин мо- <10:1


Нередко, если перфузию почек удалось ча/плазма
быстро восстановить путем введения
жидкости, нормализации АД или лечения натрий мочи > 40 ммоль/л
сердечной недостаточности, ОПП ре-
грессирует. Однако длительное сниже- фракционная экскре- >1%
ция натрия (FeNa)
ние перфузии вызывает необратимые
изменения в почках.
В тяжелых случаях прибегают к гемо- При ренальной форме ОПП происхо-
диализу, или используют другие диализ- дит снижение реабсорбции натрия и его
ные методы. выделение с мочой увеличивается. Од-

для заметок
- 107 -
пособие дежуранта (2014 г.)
нако, концентрация данного электролита Варианты течения ОПП и про-
в моче выше 40 ммоль/л, не всегда сви- гноз
детельствует в пользу острого почечного Различают циклическое, рецидивиру-
повреждения. ющее и необратимое течение ОПП.
Уровень натрия в моче, превышаю- Чаще всего мы сталкиваемся с цик-
щий 40 ммоль/л, можно выявить и при лическим (потенциально обратимым)
преренальных расстройствах, и на фоне вариантом течения ОПП.
действия салуретиков. У пожилых боль- При этом варианте течения ОПП выде-
ных часто отмечается повышенная кон- ляют:
центрация натрия в моче, даже при сни- Начальную (первичную) стадию – во
женном почечном кровотоке. время неѐ происходит повреждение
В осадке мочи при паренхиматозной почек. Длительность этого периода за-
ОПП находят большое количество клеток висит от причины, и по понятным при-
эпителия, эпителиальных и грубых зер- чинам, может варьировать широких
нистых цилиндров. пределах;
Лечение Олигурическую или анурическую
Тщательное поддержание водно- стадию – ее продолжительность от не-
электролитного баланса. Постараться скольких дней, до 2-3 недель;
перевести олигурическую ОПП в неоли- Стадия восстановления диуреза (по-
гурическую, для чего используют введе- лиурическая) – от нескольких дней, до
ние фуросемида. При отсутствии эф- нескольких недель.
фекта – использование диализных мето- Рецидивирующее течение характер-
дов. но для хронических обструктивных забо-
Постренальная (обструктивная) леваний почек (нефролитиаз, подагра,
ОПП хронический некротический папиллит).
К необратимому варианту течения
Острое почечное повреждение иногда
могут привести самые различные забо-
(приблизительно в 5% случаев) развива-
левания, вызывающие тотальный корти-
ется вследствие обструкции верхнего
кальный или папиллярный некроз (гипо-
или нижнего отделов мочевыводящих
тензия, злокачественная гипертония,
путей.
отравления и т.д.).
Основные причины: Прогноз лучше для преренальной и
Обструкция мочеточников (камень, постренальной ОПП, чем при ренальной.
опухоль, внешнее сдавление мочеточ- Летальность широко варьирует, но при
ников); ренальной ОПП достигает 50-70% при
Обструкция нижнего отдела мочевыво- политравме, 30-40% при отравлениях.
дящего тракта: нейрогенный мочевой
пузырь, аденома предстательной же-
Консервативное лечение
лезы, карцинома, камень, стриктура
больных с ОПП
уретры. Нормализация гемодинамики
Лабораторные показатели Первоначальная задача состоит в
При обструктивной ОПП осадок мочи нормализации гемодинамических пока-
может содержать лейкоциты и лейкоци- зателей, определяющих кровоток в поч-
тарные цилиндры. Эритроциты и эритро- ках.
цитарные цилиндры характерны для Необходимо быстро устранять гипо-
острого гломерулонефрита, но встре- волемию, артериальную гипотонию, вво-
чаться и при других патологических про- дя жидкость и (или), при необходимости,
цессах, приводящих к острому почечному – вазопрессорные средства.
повреждению. Количество жидкости для инфузии опре-
Лечение зависит от причины, вызвавшей деляют на основе клинической оценки
ОПП, и направлено на устранение об- ОЦК. Его снижение усугубляет ОПП за
струкции. счет ухудшения перфузии почек. Жид-

для заметок
- 108 -
пособие дежуранта (2014 г.)
кость вводится в объеме, соответствую- ОПП [6]. Но если у больного тяжелая
щем скрытым потерям (около 500 мл/сут сердечная недостаточность и прере-
у больных с нормальной температурой) нальное ОПП, препарат может оказаться
плюс количество жидкости, выделенной эффективным в плане увеличения ди-
с мочой и другими путями. уреза.
У больных с неолигурической ОПП Нет данных, что назначение спазмо-
больший диурез и более выраженное литиков (эуфиллин, пентоксифиллин)
действие диуретиков позволяют не так могут улучшить результаты лечения у
строго контролировать количество вво- больных с ОПП [7].
димой и потребляемой жидкости, что об-
Артериальная гипертония и ее ле-
легчает ведение этих больных.
чение.
Однако при неолигурической ОПП боль-
ные могут терять значительное количе- В первую очередь следует исклю-
ство жидкости и электролитов с мочой, чить перегрузку объемом.
чтобы своевременно восполнить эти по- При нарушении азотовыделительной
тери, необходимо тщательно следить за функции почек назначают петлевой ди-
ОЦК и содержанием электролитов в сы- уретик и (или) блокатор кальциевых ка-
воротке. налов.
Понятно, что параллельно проводится Обычно используют фуросемид (дру-
лечение заболевания, состояния, вы- гие диуретики, как правило, неэффек-
звавшего ОПП. тивны) в сочетании с антагонистами
кальция – верапамил, дилтиазем, ам-
Стимуляция клубочково- лодипин (кроме нифедипина короткого
канальцевых процессов мочеобра- действия – значительно снижает ско-
зования рость клубочковой фильтрации). Также
Стараются перевести олигурический можно использовать центральные аль-
вариант ОПП в неолигурический. В этих фа-адреностимуляторы: (клонидин, ме-
целях используют фуросемид. Он спо- тилдофа).
собствует активизации канальцевых
Инфекционные осложнения
процессов мочеобразования и снижает
обратное давление (которое уменьшает Инфекционные осложнения развива-
эффективное фильтрационное давление ются часто и являются одной из основ-
в клубочках). Не рекомендуется приме- ных причин смерти при ОПП.
нять препарат в дозах, превышающих Наиболее типичные проявления – ин-
600 мг/сут. фекции мочевых путей и пневмонии. С
В то же время дозы менее 2 мг/кг ча- целями профилактики следует, на сколь-
сто оказываются неэффективными. ко это возможно, оказаться от примене-
Наиболее приемлемо медленное в/в ния любых катетеров (мочевые, внутри-
введение фуросемида в начальной дозе венные и т.д.).
1 мг/кг массы тела больного, а затем – в Выбор антибактериальной терапии
виде длительной инфузии. При этом ди- зависит от характера инфекционного за-
уретический эффект обычно возникает в болевания. В качестве препарата
течение 1 ч. Возможен прием фуросеми- начальной антибактериальной терапии
да и per os, но тогда дозировку препара- обычно используют цефалоспорины тре-
та, по сравнению с его внутривенным тьего поколения.
введением, приходится увеличить в 3-4 Естественно, стараются исключить
раза. Ранее, для устранения вазоко- антибиотики с нефротоксичным действи-
нстрикции, сопровождающей ОПП, ис- ем (аминогликозиды, ванкомицин, цефа-
пользовались малые дозы допамина (1- лоспорины первого поколения и т.д).
3 мкг/кг/мин). Если не проводится гемодиализ, дозы
Но в последние годы была доказана большинства препаратов следует кор-
полная неэффективность данного пре- ректировать в зависимости от выражен-
парата для лечения и предупреждения ности почечного повреждения.

для заметок
- 109 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Желудочно-кишечные кровотече- осложнения – диализ, причем дозы гепа-
ния рина в подобных случаях стараются све-
Желудочно-кишечные кровотечения сти к минимуму.
осложняет течение ОПП у 15-30% боль- Кормление пациента
ных. Уремия приводит к эрозивным пора- Если больному не проводится гемодиализ,
жениям слизистых и нарушениям функции потребление белка ограничивают пример-
тромбоцитов. Как и при многих других кри- но до 0,5-1 г/кг/сут, что позволяет умень-
тических состояниях, при ОПП в результа- шить образование азотистых шлаков.
те нарушений гемодинамики, гипоксии, у Обеспечение энергоценности пищи дости-
многих больных развиваются стрессовое гается за счет увеличения количества жи-
повреждение слизистой ЖКТ. И в первую ров и углеводов. Чтобы предотвратить
очередь – желудка. увеличение катаболизма, общая калорий-
Для профилактики используют ингиби- ность пищи должна составлять 35-40
тор протонной помпы, например омепра- ккал/кг/сут.
зол – внутривенно капельно в дозе 40 мг При высокой интенсивности катаболи-
2 раза в сутки. При отсутствии ингибито- ческих процессов (например, в послеопе-
ров протонной помпы назначают блокато- рационном периоде, ожогах), или исто-
ры H2-гистаминовых рецепторов: ранити- щенным больным, показана диета с более
дин в/в капельно по 50 мг через 6 часов, высоким содержанием белка, а диализ
или фамотидин в/в капельно по 20 мг че- начинают в более ранние сроки.
рез 8 ч. Если состояние больного позволя- Ограничение поваренной соли в диете
ет, указанные препараты можно использо- до 2-4 г/сут, способствует уменьшению
вать энтерально. Блокаторы Н2- задержки жидкости.
рецепторов, в меньшей степени – ингиби- Потребление калия не должно превы-
торы протонной помпы, могут изменять шать 40 ммоль/сут. Следует избегать про-
ментальный статус больного и вызывать дуктов и препаратов, содержащих магний.
тромбоцитопению. С особой осторожно- Ведение больных ОПП в фазе
стью их следует назначать у больных с
энцефалопатиями и тромбоцитопенией.
восстановления диуреза
Необходим тщательный мониторинг
Анемия электролитов крови, ОЦК, диуреза и уче-
Анемия при ОПП встречается часто. та потерь электролитов с мочой. При по-
Обычно она вызвана угнетением крове- лиурии не стоит ограничивать прием
творения и кровопотерей. При симптомах, жидкости. По возможности, следует из-
характерных для тяжелой анемии, сниже- бегать назначения нефротоксичных пре-
нии уровня гемоглобина < 70-80 г/л, пока- паратов. После восстановления диуреза
зана гемотрансфузия. функция почек улучшается постепенно –
Уремия от нескольких недель до нескольких ме-
сяцев.
Летальность уменьшается, если уро-
вень мочевины удается поддерживать ни- Литература
же 30 ммоль/л. Как только содержание 1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA: Acute renal failure -
мочевины крови достигает этого уровня, definition, outcome measures, animal models, fluid ther-
обычно начинают диализ. apy and information technology needs: the Second In-
Уремия нередко вызывает неврологи- ternational Consensus 1. Conference of the Acute Dialy-
ческие расстройства (например: сонли- sis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004 Aug;
8(4): R204-12
вость, эпилептиформные припадки, клони- 2. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco
ческие судороги, хлопающий тремор, по- C, Warnock DG, Levin A, Acute Kidney Injury Network:
линевриты), которые служат показанием к Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to
проведению диализа. improve outcomes in acute kidney injury.Crit Care 2007,
Уремический перикардит часто проявля- 11:R31
ется только шумом трения перикарда. 3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clini-
Единственный способ лечения этого

для заметок
- 110 -
пособие дежуранта (2014 г.)
cal Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Внимание. Нельзя начинать лечить
International Supplements 2012; Volume 2, Issue 1: 1–
126.
пациента и ставить диагноз «сахар-
4. Sakr Y, Reinhart K, et al: Does dopamine administra- ный диабет» только на основании
tion in shock influence outcome? Results of the Sepsis однократно полученного анализа
Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit концентрации глюкозы в крови, даже
Care Med. 2006 Mar;34(3):890-2.
5. Руководство по диализу. Третье издание. Ре-
если уровень гипергликемии доста-
дакторы Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, точно высок.
Москва, 2003 г.
6. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al: Low-dose Когда причина гипергликемии не ясна,
dopamine in patients with early renal dysfunction: A
placebo-controlled randomised trial. Australian and New
наряду с осмотром и сбором анамнести-
Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials ческих данных, как минимум, больному
Group. Lancet 2000; 356:2139-2143 должны быть проведены:
7. Richard Sinert, Peter R Peacock. Renal Failure, 1. Повторное определение уровня глю-
Acute. http://www.emedicine.com. Last Updated: May
10, 2006.
козы в сыворотке крови;
2. Уровень кетоновых тел в моче и, ес-
Сахарный диабет и ги- ли такая возможность имеется, в крови;
3. Уровень гликозилированного гемо-
пергликемии глобина HbА1с.
Гипергликемия у больных в ОРИТ Руководствуясь Таблицей 1, устанав-
наблюдается часто. Иногда ее причина ливаем возможную причину гиперглике-
ясна, иногда – нет. ми.

Таблица 1. Предварительная дифференциальная диагностика причин гипергликемий


Уровень гли-
Интен-
козилиро- Глюкоза Выражен-
сивность Степень угне-
Диагноз ванного ге- крови, ность де-
кетону- тения сознания
моглобина ммоль/л гидратации
рии
HbА1с, %
Декомпенсиро-
ванный или впер- -/+
> 6,7-7,0 > 10 -/++ -
вые выявленный
диабет
> 10;
Диабетический В большин-
> 6,7-7,0 ++++ +++ +++
кетоацидоз стве случаев
> 15 и < 30

Гиперосмолярная
некетонемическая > 6,7-7,0 >30 + ++++ ++++
гипергликемия

-/+
-/+
(определя-
Стрессовая ги- Не ха- (определяется
< 6,7-7,0 > 10 ется основ-
пергликемия рактерна основным за-
ным забо-
болеванием)
леванием)

для заметок
- 111 -
пособие дежуранта (2014 г.)
шее наблюдение за больным и контро-
Лечение впервые выявленно- лируется уровень гликемии;
го сахарного диабета При гипергликемии > 10 ммоль/л у
По результатам обследования (см. больных, находящихся в критическом
Табл. 1) мы предположили, что у пациен- состоянии, назначают длительную
та имеется диабет. Сразу подчеркну, что внутривенную инфузию инсулина –
если речь идет о больных с сахарным см. стр. 115;
диабетом находящихся в ОРИТ, то ни о Когда гипергликемия > 15 ммоль/л, или
каких стабильно получаемых дозах инсу- гипергликемия > 10-12 ммоль/л соче-
лина речь идти не может. Больной может тается с кетоацидозом, больной нуж-
голодать, может получать частичное, дается в назначении инсулина. Если
полное энтеральное или парентеральное состояние больного сильно не страда-
питание, у него может прогрессировать, ет, можно использовать 4-6 ЕД инсули-
например, почечная, печеночно недоста- на п/к через 6 часов. Уровень глюкозы
точность. Можно перечислить еще не- контролируют перед каждым приемом
сколько десятков факторов, оказываю- пищи и в 22 часа. Если сохраняется ги-
щих влияние на уровень глюкозы в кро- пергликемия, дозу инсулина увеличи-
ви. По этим причинам выбор дозы инсу- вают на 2-4 ЕД. При тяжелом состоянии
лина, если больной в нем нуждается, пациента используют длительную
всегда индивидуален. Современные ре- внутривенную инфузию инсулина ко-
комендации предлагают контролировать роткого действия. Начальная скорость
уровень глюкозы у больных с гипергли- инфузии 0,1 ЕД/кг в час (в среднем 5-10
кемией в ОРИТ каждые два часа, а еще ЕД в час).
лучше – непрерывно [1]. Выбор разовой подкожной дозы
Но в любом случае уровень глюкозы
инсулина
должен определяться не реже 4 раз в
сутки. На сегодняшний день препаратом Рекомендации по выбору разовой под-
выбора является генно-инженерный ин- кожной дозы инсулина в зависимости от
сулин человека и все лекарственные уровня гликемии представлены в Табли-
формы, полученные на его основе. По це 2.
данным Международной федерации
диабета, почти в 50% стран мира для Таблица 2 Ориентировочный выбор
лечения больных СД применяются толь- разовой дозы подкожно вводимого
ко генно-инженерные инсулины челове- инсулина в зависимости от уровня ги-
ка. пергликемии
Порядок оказания помощи
Уровень гипергли- Доза инсулина
Предлагается следующий порядок
кемии ммоль/л (простой), ЕД
оказания помощи:
1. Консультация эндокринолога;
2. Если нет такой возможности, назнача- 11 - 13 3-4
ем лечение, при необходимости исполь-
зуя инсулин короткого действия: 14 - 16 4-5
Если общее состояние больного удо-
влетворительное, а уровень гликемии < 17 - 24 6-9
15 ммоль/л, ограничивают прием глю-
козы, уменьшают объем зондово- 25 10 - 12
го/парентерального питания. Инсулин
не назначается. Проводится дальней-

для заметок
- 112 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Если больной питается обычным спо- ваний. По сравнению с лицами, не стра-
собом, суточная доза инсулина должна дающими данным заболеванием, часто-
быть распределена следующим образом: та возникновения инфаркта миокарда и
перед завтраком ввести 35%; артериальной гипертензии возрастает
перед обедом – 25%; вдвое, сосудистых поражений сосудов
перед ужином – 30%; мозга и нижних конечностей в пять раз,
перед сном (в 23.00) – 10%; Плановые вмешательства
(т.е. распределить в соответствии
Предоперационное обследование долж-
3,5:2,5:3:1);
но включать:
Рекомендуется ежедневно чередовать
Консультацию эндокринолога или те-
места введения инсулина;
рапевта;
Некоторые рекомендации по кормле- Лабораторное обследование: глюкоза
нию пациентов крови, кетоновые тела крови или мочи,
электролиты крови;
Принимать пищу нужно не позже, чем
через 30 мин. после введения инсули- Запись ЭКГ;
на; Кетоацидоз и гипергликемия должны
При применении инсулина ультрако- быть устранены заранее;
роткого действия (Хумалог), прием пи- Если планируется полостное вмеша-
щи можно совмещать с инъекцией или тельство, не менее, чем за 3-4 дня до
с разницей во времени не более 15 операции больной должен быть пере-
мин; веден на прием простого инсулина;
Хирургическое вмешательство следует
Типы сахарного диабета планировать на начало операционного
Выделяют несколько типов СД: дня;
тип I (инсулинзависимый), «диабет Прием таблетированных сахароснижа-
молодых людей» характеризуется тя- ющих препаратов у больных с инсулин-
желой недостаточностью инсулина; независимым диабетом следует отме-
нить за сутки до вмешательства. Если
Внимание. Больные с первым типом больной сможет возобновить прием
диабета должны всегда получать таблетированных сахароснижающих
инсулин для предупреждения кето- препаратов сразу после операции, и
ацидоза. имеются приемлемые показатели глю-
козы в крови, инсулин можно не назна-
тип II (инсулиннезависимый) «бо- чать;
лезнь пожилых и толстых», уровень ин- При кратковременных вмешательствах
сулина в крови нормальный, но суще- (до 30 мин) у больных с инсулинзависи-
ствует резистентность к его действию мым диабетом утреннюю дозу инсулина
различных тканей и органов; не вводить.
гестационный (развивается во время Экстренные вмешательства
беременности); При экстренных вмешательствах анесте-
вторичный (эндокринопатии, действие зиолог должен учитывать следующие
лекарственных веществ и т.д); обстоятельства:
Проведение анестезии у В результате имеющейся у ряда больных
нейропатии:
больных с сахарным диабе- возможно замедление эвакуации желу-
том дочного содержимого;
Сахарный диабет ассоциируется с отмечается сниженная способность
повышенным риском различных заболе- компенсировать постуральные реакции;

для заметок
- 113 -
пособие дежуранта (2014 г.)
больные склонны к повреждениям, У пациентов с нестабильной гемодина-
связанным с их положением на опера- микой предпочтительнее в/в путь введе-
ционном столе; ния инсулина.
В зависимости от сопутствующих забо-
леваний, могут быть использованы лю- Сахарный диабет и беремен-
бые анестетики и методы анестезии. ность
Но у больных с выраженной поли- При проведении интенсивной терапии
нейропатией регионарные методы и анестезиологического пособия у роже-
анестезии лучше не использовать. ниц, больных сахарным диабетом, ане-
Для снижения частоты послеоперацион- стезиолог-реаниматолог должен учиты-
ных гнойных осложнений целесообразно вать целый ряд обстоятельств [3]:
использовать профилактическую анти- Потребность в инсулине меняется в
биотикотерапию. течение беременности.
Интраоперационный период Во второй половине беременности она
начинает прогрессивно увеличиваться,
В зависимости от имеющихся возмож- достигая своего максимума в период ро-
ностей, во время операции и в ранний дов.
послеоперационный период контроль 1. По мере роста плаценты, увеличива-
глюкозы крови осуществлять каждые ется продукция контринсулярных гормо-
2-6 ч. нов – лактогена, эстрогенов, прогестеро-
Мониторинг на всех этапах оказания на;
помощи больным с тяжелыми формами 2. Плацентарная инсулиназа ускоряет
сахарного диабета должен включать распад инсулина, причем ее активность
ЭКГ-контроль; достигает максимума к началу родовой
Больным с диабетом любого типа во деятельности;
время операции проводится непрерыв-
ная инфузия 5-10% раствора глюкозы Внимание! Сразу после рождения
[2]. Общая анестезия может маскиро- плаценты чувствительность к ин-
вать явления гипогликемии, поэтому сулину резко повышается. В этот
инфузию глюкозы следует продолжить период следует снизить дозы, или
до полного восстановления сознания вообще прекратить, введение инсу-
больного; лина.
Исключения:
больные с поражением ЦНС, у кото- Именно в этот период очень высока
рых введение глюкозы может ухудшить вероятность развития гипогликемическо-
неврологический прогноз; го состояния у женщины. И до того мо-
во время кесарева сечения до из- мента, когда больная сможет самостоя-
влечения плода (риск тяжелой гипо- тельно принимать пищу, приходится
гликемии у плода); прибегать к непрерывной инфузии
раствора глюкозы.
Послеоперационный период
При сахарном диабете возникает
В послеоперационном периоде, у боль- преждевременное старение плаценты.
ных с любым типом диабета, коррекция Оно проявляется множественными
уровня гликемии (в зависимости от полу- некрозами ворсинок, снижением маточ-
ченных значений) осуществляется вве- ного кровотока. Резко возрастает риск
дением простого инсулина.
внутриутробной гипоксии и гибели
Оптимальный уровень глюкозы крови
плода. По этим причинам приходится
4,5-8 ммоль/л.
проводить родоразрешение уже к 38
Если гемодинамика больного стабильная
недели беременности.
– используют п/к введение инсулина.

для заметок
- 114 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Высокий уровень гипергликемии любого глюкозы поддерживают в пределах – 5-
генеза (сахарный диабет, внутривенное 10 ммоль/л.
введение больших доз глюкозы) повышает и
уровень глюкозы в крови плода. При этом, Внимание! Если нет возможности
как у матери, так и у плода, повышается оперативно контролировать уро-
секреция инсулина, которая приводит к вень глюкозы в крови, то к инфузии
снижению уровня сахара крови (кстати, у глюкозы приступают сразу после
беременных гипогликемией считается сни- извлечения или рождения плаценты.
жение уровня сахара ниже 3,3 ммоль/л). При
сахарном диабете такой эффект достига- Со стороны матери могут наблюдать-
ется экзогенно введенным инсулином. В ся и другие осложнения: диабетическая
ответ на гипогликемию активируется ретинопатия, нефропатия, реже – поли-
гюкагон. У роженицы достаточно быстро нейропатия. Резко возрастает риск раз-
наступает нормализация уровня глюкозы. У вития многоводия, преэклампсии,
плода, из-за отсутствия достаточного
эклампсии и гнойных осложнений. По-
следние требуют обязательного профи-
компенсаторного эффекта глюкагона (бо-
лактического применения антибиотиков
лее низкая его активность), часто разви-
во время вагинальных родов или опера-
вается гипогликемия (критерии: <1,6
тивного родоразрешения.
ммоль/л для недоношенных , < 2,2 ммлоль/л
Со стороны плода очень часто встре-
для доношенных), негативные последствия
чаются различные аномалии развития.
которой трудно предсказать. У матерей,
Из-за больших размеров плода роды мо-
страдающих диабетом, по сравнению со
гут затянуться, часто развивается родо-
здоровыми роженицами, частота гипогли- вая слабость. Ребенок обычно недоно-
кемии плода возрастает в несколько де- шен, велика вероятность развития ре-
сятков! раз. спираторного дистресса плода, внутри-
мозговых кровоизлияний, гипоксических
Сказанное, казалось бы, подтвержда- повреждений ЦНС.
ет начальный тезис этого раздела: рас-
творы глюкозы лучше не вводить во Особенности анестезиологическо-
время родов или оперативного родораз- го обеспечения
решения женщинам с сахарным диабе- Подготовка к плановому вмешатель-
том, если нет признаков гипогликемии. ству: больная получает обычные дозы
Но в жизни все обстоит гораздо сложнее. инсулина, вечером ужинает. Утром кон-
Недостаток инсулина, избыточная секре- тролируется уровень глюкозы и кетоно-
ция глюкагона, невозможность нормаль- вых тел в крови.
ного питания во время родов, очень ча- Если нет гипогликемии и кетоза, то
сто приводит к развитию кетоацидоза. введение инсулина и глюкозы перед
А на его фоне резко повышается риск вмешательством не требуется.
развития тяжелых неврологических При экстренном вмешательстве тактика
осложнений у плода. зависит от уровня глюкозы крови, выра-
В таких случаях, наряду с введением женности кетоза, степени срочности опе-
инсулина, приходится прибегать к ин- рации.
фузии глюкозы в количестве прибли- Регионарные методы анестезии спо-
зительно 5 г/час. Необходим частый собны улучшать плацентарный кровоток
контроль уровня глюкозы и кетоновых и не изменяют уровень глюкозы.
тел в крови – 4-6 раз сут, и обязательно Риск развития гипотонии при пролон-
– после извлечения плаценты. гированной эпидуральной или спиналь-
Используют только простой инсулин ной анестезии ниже, чем при спиналь-
(желательно человеческий). Уровень ной.

для заметок
- 115 -
пособие дежуранта (2014 г.)
При наличии противопоказаний к ре- Поддержание нормогликемии оказа-
гионарной анестезии, используют эндо- лось достаточно сложной и противоре-
трахеальную анестезию. чивой задачей даже для хорошо осна-
Препараты, повышающие риск разви- щенных клиник. Проведено большое ис-
тия гипергликемии, уровень катехолами- следование (участвовало 6104 пациента)
нов, ухудшающие маточно- NICE – SUGAR по контролю нормоглике-
плацентарный кровоток, лучше не ис- мии в ОРИТ [5]. Сравнивали жесткий (4,5
пользовать (например, кетамин). до 6,0 ммоль/л) и либеральный (4,5-10
ммоль/л).
Гипергликемия при критиче- Через 90 дней уровень смертности
ских состояниях значительно повысился в группе с жест-
Стрессовая гипергликемия часто воз- ким контролем гликемии. Случаи тяже-
никает у не болеющих сахарным диабе- лой гипогликемии также значительно
том людей в ответ на системное повре- чаще встречались в этой группе (6,8 и
ждение практически любого генеза – 0,5 % соответственно). Возникающая
ожогах, сепсисе, травмах, инфаркте мио- гипогликемия может свести на нет все
карда, инсультах, после хирургических потенциально положительные эффекты
вмешательств и т.д. Для того, чтобы нормогликемии. Что данное исследова-
определить этиологию гипергликемии, ние и подтвердило. Но сама необходи-
кроме анамнеза, определяют уровень мость поддерживать уровень оптималь-
гликозилированного гемоглобина HbА1с. ной гликемии у критических больных не
Если HbА1с > 6,7-7,0%, то у пациента вызывает сомнений.
имелся сахарный диабет до госпитали-
зации. Внимание. В настоящее время реко-
Многие годы было известно, что ги- мендуется при лечении критических
пергликемия способна отрицательно пациентов поддерживать уровень
влиять на исходы при тяжелых пораже- гликемии в пределах 4,5-10 ммоль/л.
ниях мозга любого генеза.
Было показано, что повышение уровня Протокол поддержания оптималь-
глюкозы в крови, равно как и в/в введе- ной гликемии
ние глюкозы, приводит к усилению лак-
тоацидоза в тканях мозга. В свою оче- Внимание! Протокол должен реали-
редь это ведет к ухудшению неврологи- зовываться, когда обеспечено не-
ческих исходов в целом. прерывное наблюдение за больным, и
Но сравнительно недавно было уста- есть возможность круглосуточного
новлено, что умеренная гипергликемия, (достоверного!) лабораторного
на которую мы в свой повседневной ра- контроля. Откажитесь от его реа-
боте не обращаем внимания, способна лизации, если таковые условия от-
значительно ухудшить прогноз при кри- сутствуют.
тическом состоянии любого генеза.
Например, смертность больных хирурги- Определяют уровень глюкозы в крови.
ческого профиля, находящиеся в крити- Простой инсулин вводится в/в дозато-
ческом состоянии, уменьшилась с 8% до ром:
4-6%, если удавалось введением инсу- Если уровень глюкозы крови 4,5-10
лина поддерживать уровень глюкозы в ммоль/л, инсулин не вводится;
крови 4-6 ммоль/л. Причем, повышение Если > 12 ммоль/л, начните введения
уровня сверх этих значений всего на 1 инсулина со скоростью 2-4 ЕД/ч. В пер-
ммоль/л, приводило к увеличению ле- вые сутки уровень глюкозы контроли-
тальности на 20-30% [4]. руют через 2 часа;

для заметок
- 116 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Если уровень глюкозы в последующем Иногда причинами ДК является отказ
анализе крови > 10 ммоль/л, дозу инсу- пациента от приема, или сокращение
лина увеличивают на 1-2 ЕД/ч; дозы, инсулина. Характерен метаболи-
Если уровень глюкозы 6-8 ммоль/л, до- ческий ацидоз (pH <7,3), гиперкетонемия
зу инсулина не меняют; (>5 ммоль/л), ацетонурия (> ++), гипер-
Если уровень глюкозы 4-6 ммоль/л, калиемия, гипонатриемия. Уровень глю-
скорость введения инсулина уменьша- козы в крови обычно выше 15, но ниже
ют на 1 ЕД/ч; 30 ммоль/л. По мере прогрессирования
При тенденции к гипогликемии (глюкоза кетоацидоза появляются тошнота и рво-
< 4 ммоль/л) введение инсулина пре- та, развивается клеточная дегидратация,
кращают, и при необходимости, ис- гиповолемия, страдает сократимость
пользуют в/в введение глюкозы; миокарда и снижается тонуса перифери-
После достижения оптимального уров- ческих сосудов, разные степени наруше-
ня гликемии, и подбора необходимой ния сознания. Если не начать лечение,
скорости введения инсулина, уровень то у больного неизбежно развивается
глюкозы контролируют через 4-6 часов; кетоацидотическая кома.
Длительность поддержания нормогли- Смертность даже в специализированных
кемии – до выхода больного из крити- центрах достигает 10%.
ческого состояния;
Частота возникновения гипогликемии, Внимание. Если уровень глюкозы <
при условии тщательного выполнении 12-15 ммоль/л, то диагноз диабети-
протокола, – невысока. Наряду с «лече- ческого кетоацидоза можно исклю-
нием анализов», наблюдайте за пациен- чить.
том. Анализы могут быть просто невер-
ными. Если больной проявляет беспо- Обследование:
койство, постарайтесь понять, с чем это Инструментальные методы: рентгено-
связано. Еще раз повторю. графия грудной клетки, ЭКГ;
Лабораторные методы: глюкоза крови,
Внимание! При всей кажущейся про- кетоновые тела в плазме и моче, глико-
стоте, поддержание оптимального зилированный гемоглобин (HbА1с), газы,
уровня глюкозы в крови – сложная рН, бикарбонаты крови, креатинин, элек-
организационная задача, и доступна тролиты крови, общий анализ крови, мо-
очень немногим ОРИТ. Возникающая чи.
гипогликемия и связанные с ней Контролируйте уровень глюкозы в крови
осложнения могут свести на нет все каждые 2 часа, уровень электролитов в
потенциально положительные эф- крови – через 4–8 часов;
фекты нормогликемии. Мониторинг: неинвазивное АД, ЧСС,
ЭКГ, сатурация крови;
Диабетический кетоацидоз Лечение
Диабетический кетоацидоз (ДК) - это
Если у больного глубокий сопор, кома –
острая декомпенсация сахарного диабе-
введите назогастральный зонд и опо-
та, вызванная абсолютной или относи-
рожните желудок. Зонд оставьте для
тельной инсулиновой недостаточностью.
длительной аспирации в открытом со-
ДК, за редким исключением, развивается
стоянии (у больных часто отмечается
у больных с инсулинозависимым са-
парез желудка);
харным диабетом. Самой частой причи-
ной декомпенсации служат инфекцион- При снижении сатурации крови менее
ные заболевания (сепсис, пиелонефрит, 90-93 %, проводите оксигенотерапию
пневмония, гайморит и т.д), а также – через носовые катетеры;
инфаркт миокарда, инсульт.

для заметок
- 117 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Большинство больных имеют значи- Таблица 3 Скорость введения инсулина в
тельный дефицит жидкости (4-10 л). зависимости от уровня глюкозы в крови
Если имеется гипотония (САД < 90 мм
рт. ст.), начните внутривенную инфузию Уровень гиперг- Доза инсулина,
0,9% натрия хлорида со скоростью, ликемии ммоль/л в/в ЕД/час
приблизительно, 800-1000 мл/час. По- <5 приостановить
сле стабилизации гемодинамики ско- введение.
рость инфузии уменьшают до 250-350 5-7 1
мл/час (4-5 мл/кг/час). В дальнейшем 11 - 13 2
корригируйте скорость введения рас- 14 - 16 3
творов в зависимости от показателей 17 - 20 4
гидратации (АД, темп диуреза, напол- > 20 6
нение яремных вен, ЧСС, лаборатор-
ные показатели), распределяя необхо- При снижении уровня глюкозы ниже 4
димый объем жидкости равномерно в ммоль/л прибегают к дополнительному
течение суток. Такой осторожный ре- в/в введению 40-60 мл 40% раствора
жим инфузии позволяет снизить риск глюкозы.
гемодинамической перегрузки и разви-
тия отека мозга – тяжелого осложне- Практически для всех больных с кето-
ния, с очень высокой летальностью (до ацидозом характерен значительный де-
90%). фицит электролитов, особенно калия, в
меньшей степени – магния, фосфатов.
Внимание. Не пытайтесь быстро (за Достаточно часто дефицит калия может
несколько часов) у больного с КА достигать 200-300 ммоль. Но до ликви-
устранить имеющейся дефицит дации ацидоза уровень калия в крови
объема жидкости. может быть даже повышенным. Если
уровень калия в крови до начала лече-
В/в болюсно вводят инсулин короткого
ния < 4,5 ммоль/л, это указывает на зна-
действия (Актрапид, Хумулин Р, Рапид
чительный дефицит его.
и др) в дозе 0,2 ЕД/кг, с последующей
инфузией со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч;
В среднем, при оптимальной скорости Внимание. После снижения уровня
введения инсулина, концентрация глю- глюкозы крови < 15 ммоль, обяза-
козы в крови уменьшается в час на 5 тельно определите уровень элек-
ммоль; тролитов крови. Полученные ре-
Если через 2 часа концентрация глюко- зультаты могут Вас неприятно
зы в крови не уменьшилась, в/в вводят удивить.
10 ЕД инсулина, и увеличивают ско-
рость введения на 2-4 ЕД/час; Перед возмещением потерь электроли-
В зависимости от уровня гликемии, вы- тов необходимо убедиться, что диурез
бираем дальнейшую скорость введения сохранен, и отсутствует тяжелое по-
инсулина – см. Табл. 3; вреждение почек;
Если при введении инсулина с указан- Потребность в электролитах устраня-
ной в таблице скоростью уровень ют, ориентируясь на уровень концен-
глюкозы вновь повышается, увеличи-
трации их в крови и используя обще-
вают скорость введения инсулина на 2-
принятые расчетные формулы дефи-
4 ЕД/час;
цита. Необходимо определять концен-
Когда концентрация глюкозы в крови
трацию электролитов каждые 4-8 ча-
снизится до 15 ммоль/л – начинают
сов, до тех пор, пока состояние пациен-
инфузию 10% раствора глюкозы с при-
та и электролитный состав крови не
близительной скоростью 100 мл/час;
стабилизируются;

для заметок
- 118 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Рекомендуемая скорость возмещения Рекомендуется следующий порядок
дефицита калия: при уровне калия действий:
сыворотки < 3,3 ммоль/л - 40 ммоль/ч, Подсчитайте дозу инсулина, вводимую
при уровне калия 3,3-4,9 ммоль/л – 20 внутривенно в виде продолжительной
ммоль/час; инфузии за последние сутки;
Если определить уровень электроли- Назначьте 1/3 суточной дозы в виде
тов крови не представляется возмож- инсулина средней продолжительно-
ным, поступают следующим образом: сти действия (Протофан НМ, Хумулин-
Первые 1-2 литра растворов перели- базаль или НПХ, Инсуман-базаль) под-
вают без добавления солей калия и кожно в 22.00 или 23.00;
магния; Разделите оставшиеся 2/3 суточной
Затем в каждый флакон с 0,9% натрия дозы на 3 равные части. Введите под-
хлорида добавляют по 20 мл 4% (10 кожно расчетную дозу инсулина ко-
ммоль) раствора хлорида калия и 5 роткого действия перед завтраком,
мл. 25% (5 ммоль) раствора магния обедом и ужином больного;
сульфата; Контролируйте глюкозу крови каждые 6
Во избежание недоразумений ориенти- ч, при необходимости проведите кор-
руются на сниженную вдвое суточную рекцию дозы инсулина.
потребность электролитов: калий 0,5 Гиперосмолярная некетоно-
ммоль/кг/сут и магний 0,25
ммоль/кг/сут, т.е. 50-60 мл 4% хлорида вая гипергликемия
калия, 20-25 мл 25% магния сульфата Наиболее часто осложняет течение
для больного средней массы (в сутки). сахарного диабета второго типа. Гипе-
Такие объемы, конечно, не устранят росмолярная некетоновая гипергликемия
дефицит электролитов. Но с большой
вероятностью предупредят наиболее (ГНГ) характеризуется содержанием глю-
тяжелые его проявления (нарушения козы в крови более 30 ммоль/л, осмо-
ритма, мышечную слабость и т.д); лярность плазмы превышает 350 мосм/л,
Натрия гидрокарбонат целесообразно отсутствует значительный кетоацидоз,
вводить только при рН артериальной рН артериальной крови > 7,3, резкой де-
крови ниже 7,04; гидратацией вследствие осмотического
Как уже упоминалось выше, очень ча- диуреза (дефицит 6-12 и более лит-
сто причиной декомпенсации служат ров), электролитными нарушениями, ге-
инфекционные заболевания (пиелоне-
фрит, пневмония, гайморит и т.д). Но моконцентрацией и расстройствами
даже в тех случаях, когда нет явных функций мозга. Что проявляется угнете-
признаков гнойной инфекции, есть нием сознания от спутанности до комы,
смысл назначить антибиотики с це- часто наблюдаются локальные или тони-
лью профилактики. Обычно исполь- ко-клонические судороги, иногда – тран-
зуют цефалоспорины 2-3 поколения; зиторная гемиплегия. Мочевина и креа-
В связи с высоким риском тромбоэмбо- тинин повышены – за счет дегидротации
лических осложнений, всем больным и преренального почечного поврежде-
(если нет противопоказаний) показана
профилактика венозных тромбозов. ния.
Используются низкомолекулярные или Высокая смертность при гиперосмо-
не фракционированный гепарины. лярной коме (30-70%) обусловлена по-
ражением мозга (инсульт, отек, эпилеп-
Прекращения инфузии инсулина
тические припадки), тромбозом глубоких
На подкожное введение инсулина пе- вен, тромбоэмболиями, аспирационной
реходят, когда состояние больного ста-
билизируется, он сможет принимать пи- пневмонией, панкреатитом и тяжелым
щу самостоятельно, а кетоновые тела почечным повреждением.
перестанут определяться в моче.

для заметок
- 119 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Фактически, непосредственной причи- Гипогликемия
ной смерти чаще являются именно тяже-
Чаще всего причиной гипогликемии
лые сопутствующие осложнения, а не служат передозировка инсулина и гипо-
гипергликемия и не гиперосмолярность гликемических препаратов. Клинически
плазмы, как таковые. гипогликемия проявляется адренерги-
Лечение ческими нарушениями (раздражитель-
ность, тремор, потливость, тахикардия),
Лечение проводить также, как и диабе- и разнообразной неврологической
тический кетоацидоз (см. стр. 116), но
симптоматикой (головокружение, судо-
следует обратить внимание на следу-
роги, сопор, кома, очаговые нарушения)
ющие моменты: Обычно это происходит, когда уровень
Путем проведения инфузионной тера- глюкозы в сыворотке крови снижается <
пии постарайтесь стабилизировать ге- 3,3 ммоль/л;
модинамику, и только потом начать Неврологические симптомы свидетель-
проведение инсулинотерапии; ствуют о тяжести гипогликемии;
Обычно чувствительность больных к Больные с инсулинзависимым сахар-
инсулину при ГНК несколько выше, чем ным диабетом, из-за нарушения секре-
при кетоацидотической коме, поэтому ции контринсулярных гормонов (глюка-
при снижении уровня глюкозы < 12-15 гон, адреналин) и дисфункции вегета-
ммоль/л, снизьте скорость введения тивной нервной системы, могут не чув-
ствовать приближения гипогликемии,
инсулина до 1-2 ЕД/час;
поэтому неврологические симптомы у
Поскольку кетоацидоз отсутствует, как них могут возникать без предшествую-
правило, нет необходимости в введе- щих адренергических симптомов.
нии глюкозы и натрия гидрокарбоната; Если больной получает бета-
Регидратационную терапию надо про- адреноблокаторы, то адренергиче-
водить с еще большей осторожностью, ские проявления могут отсут-
снижать осмолярность крови не более, ствовать.
чем на 20-25 мосм/л в сутки (от исход- У некоторых людей при голодании (ча-
ного уровня); ще у женщин) снижение концентрация
Если натрий плазмы превышает 145- глюкозы до 1,9-2,2 ммоль/л может не
150 ммоль/л, вместо 0,9 % раствора сопровождаться симптомами гипогли-
кемии;
натрия хлорида следует использовать
У больных со стойкой гипергликемией
гипотонические растворы (5% раствор (инсулинзависимый и инсулиннезави-
глюкозы, 0,45 % раствор хлорида симый сахарный диабет) адренергиче-
натрия). Но это можно делать, когда ские (но не неврологические) симптомы
гемодинамика будет стабилизирована могут появляться уже при концентра-
введением нескольких литров 0,9% ции глюкозы 6,7-8,3 ммоль/л;
натрия хлорида;
Риск тромбоэмболических осложнений Внимание. Необходимо учитывать,
очень высок, используйте гепарино- что в случае гипогликемии, порта-
тивные (домашние) глюкометры,
профилактику у всех больных, не име-
которыми оснащены машины скорой
ющих противопоказаний.
помощи и приемные отделения
У большинства больных имеется тяже- больниц, часто дают неточные ре-
лое почечное повреждение, что сильно зультаты измерений. Как, впрочем, и
осложняет проведение инфузионной в случаях, если уровень гликемии
терапии. превышает 20-25 ммоль/л.

для заметок
- 120 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Лечение диабетом. Анестезиол. и реаниматол. № 1,
2004. С 68 – 71.
Внимание. Помощь при выявлении 3. МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф.: Пер. с англ. –
гипогликемии должна оказываться Руководство по акушерской аналгезии и анесте-
незамедлительно. зии. – М.: Медицина, 1998. C 110.
4. Van den Berge G, Wouters P, Buoillon R, et al.
Outcome benefit of intensive therapy in the critically
Легкую гипогликемию пациент может ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care
устранить сам, приняв внутрь сахар, 40 Med 2003; 31 (2):359-366)
% раствор глюкозы или богатые углево- 5. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al; NICE-SUGAR
дами продукты питания (конфеты, пече- Study Investigators. Intensive versus conventional
нье, сладкий фруктовый сок). glucose control in critically ill patients. N Engl J Med.
В случае, если сознание больного нару- 2009;360:1283-1297.
шено:
Введите в/в 40-60 мл 40 % раствора
глюкозы или 1 мг глюкагона. Глюкагон Часть III. НЕОТЛОЖНЫЕ
можно вводить не только в/в, но и в/м СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
или подкожно;
Глюкагон не следует использовать, ес-
ли гипогликемия связана с голоданием
Острый коронарный
больного, при гипогликемии, вызванной синдром
приемом алкоголя и (или) заболевани-
ями печени, так как запасы гликогена у Острый коронарный синдром,
этих больных крайне ограничены; основные понятия
Через 30-40 минут повторно определи-
те содержание глюкозы в крови; Острый коронарный синдром (ОКС) -
Постарайтесь выяснить причину гипо- совокупность клинических признаков и
гликемии (передозировка инсулина или симптомов, позволяющих предположить
прием сахароснижающих препаратов, у больного инфаркт миокарда (ИМ) или
прием алкоголя, заболевания печени, нестабильную стенокардию (НС). Т.е
почечная недостаточность, сепсис и этот диагноз носит собирательный ха-
т.д.); рактер.
Начните введение 10 % глюкозы с
начальной скоростью, приблизительно, Внимание. Установление диагноза
500 мл за 4 часа; «ОКС» требует начала неотложных
Подберите оптимальную скорость вве- терапевтических и диагностических
дения глюкозы. Она должна обеспечить мероприятий, не дожидаясь поста-
концентрацию глюкозы в крови 5-10 новки нозологического диагноза.
ммоль/л;
При передозировке инсулина, произ- В основе всех форм ОКС лежит один
водных сульфонилмочевины, длитель- и тот же патофизиологический про-
ность инфузии глюкозы должна быть не цесс, а именно недостаточное крово-
менее суток. А при отравлении – не-
снабжение миокарда вследствие окклю-
сколько суток. В последующие 2-3 суток
зии различной степени выраженности
необходимо контролировать уровень
глюкозы в крови. коронарных сосудов. Самая частая при-
чина окклюзии – атеросклероз.
Литература Инфаркт миокарда развивается из-за
1. Алгоритмы специализированной медицинской разрыва или надрыва атеросклеротиче-
помощи больным сахарным диабетом, под ре- ской бляшки в коронарной артерии, что
дакцией И.И. Дедова и М.В. Шестаковой, 5-й вы- ведет к активации тромбоцитов и обра-
пуск, М., 2011.
зованию тромба. Тромботическая окклю-
2. М.И. Неймарк, А.П. Калинин. Анестезиологиче-
ское обеспечение операций у больных сахарным зия коронарной артерии при неразвитых
коллатеральных артериях обычно при-

для заметок
- 121 -
пособие дежуранта (2014 г.)
водит к инфаркту миокарда с подъ- По описанию пациента, боль носит
емом сегмента ST. Неокклюзирующий сжимающий, иногда жгучий характер;
тромб в просвете крупной коронарной Боль локализуется чаще всего за гру-
артерии, окклюзия коронарной артерии диной – в средней и нижней ее части.
мелкого калибра (диаметр 1-2 мм), нали- Боль – разлитая, имеет большую пло-
чие нестабильных атеросклеротических щадь на передней поверхности грудной
бляшек (неровные контуры, подрытые клетки.
края) приводят к развитию инфаркта
миокарда без подъема сегмента ST Хорошо запоминающееся описание
или стенокардии. Другие причины ок- коронарогенной боли приводит в своей
клюзии: тромбоэмболии (в том числе и замечательной книге «Азбука ЭКГ» Зуд-
ятрогенные – при вмешательствах на бинов Ю.И. [1]:
коронарных артериях), воспалительные «Если объединить вышеперечисленные
заболевания коронарных артерий, коро- свойства коронарогенной боли и попро-
нароспазм. сить больного показать ее, то больной
ОКС включает в себя: раскрытой ладонью опишет круг или не-
ИМ с подъемом ST (ИМП ST); сколько кругов на уровне средней и ниж-
ней части грудины, а затем сожмет раз-
ИМ без подъема ST (ИМБП ST);
веденные пальцы в кулак. Пациент как
ИМ, диагностированный по изменениям бы подсознательно указывает на чувство
ферментов, по биомаркерам, по позд- сдавления, сжатия в средне-нижней ча-
ним ЭКГ-признакам; сти грудины и разлитой характер боли.
Нестабильную стенокардию. Это и есть симптом «сжатого кулака»,
описанный Юшаром – один из достовер-
Диагностика ных признаков коронарогенной боли».
Клиническая картина Если речь идет о стенокардии, то ха-
рактерно чередование приступов боли и
ОКС следует предполагать у мужчин в периодов, когда боль полностью прохо-
возрасте старше 30 лет и женщин, стар- дит. Сублингвальный прием нитроглице-
ше 40 лет, если ведущим симптомом яв- рина быстро приводит к прекращению
ляется дискомфорт или боль в груди. боли или значительному уменьшению ее.
Поскольку патогенез всех форм ОКС Сам приступ носит волнообразный ха-
схож и различается в основном обшир- рактер – вначале постепенное нараста-
ностью и степенью поражения миокарда, ние, затем постепенное уменьшение бо-
то и клинически разные формы ОКС левых ощущений. Обычно длительность
имеют сходную симптоматику и прояв- приступа стенокардии составляет 2-7
ляются в первую очередь ангинозными минут. Также характерна стереотипность
болями. – каждый последующий приступ практи-
Боль при ОКС необходимо диффе- чески ничем не отличается от предыду-
ренцировать от боли при пневмонии, щего;
тромбоэмболии легочной артерии, пнев- Для инфаркта миокарда (ИМ) харак-
мотораксе, перикардите, миокардите, терна сильнейшая давящая или сжима-
гипертоническом кризе, переломе ребер, ющая боль в груди, часто иррадиирую-
щая в левую руку и сопровождающаяся
диафрагмальной грыже, спазме пищево-
страхом смерти. В целом, по своим ха-
да, остром расслоении аорты, почечной
рактеристикам и локализации, болевые
колике, остеохондрозе. Надо отметить, ощущения сходны со стенокардией, но
что в большинстве случаев ангинозная бывают более сильными, длятся >20 мин
боль имеет достаточно очерченные ха- и не проходят в покое и после приема
рактерные особенности, что позволяет с нитроглицерина.
определенной уверенностью поставить Обязательно уточните у пациента,
предварительный диагноз: наблюдались ли у него ранее такие боли,

для заметок
- 122 -
пособие дежуранта (2014 г.)
и если да, то чем они закончились? Были Другие проявления инфаркта миокар-
ли предвестники в виде неприятных да – потливость, одышка, слабость, го-
ощущений в грудной клетке или учаще- ловокружение, сердцебиение, спутан-
ния приступов стенокардии? Постепен- ность сознания, боль в животе, тошнота,
ное усиление болевых ощущений харак- рвота. Жалобы, напоминающие болезни
терно для ИМ. ЖКТ, особенно часты при нижнем ин-
При ТЭЛА и расслаивающей аневриз- фаркте.
ме аорты боль, как правило, возникает
резко. При разрывающей или кинжаль-
Электрокардиография
ной боли, иррадиируюшей в спину, ре- Основным методом инструментальной
зистентной к назначению наркотических диагностики инфаркта миокарда являет-
анальгетиков, следует заподозрить рас- ся электрокардиография, которую жела-
слаивающую аневризму аорты. тельно выполнять в наиболее ранние
Иногда боль при ИМ больной отмеча- сроки с момента возникновения симпто-
ет только в местах иррадиации, а не за мов стенокардии. Повторно – через 6-12
грудиной. Например, достаточно часто часов. Если на первоначальной ЭКГ нет
боли в эпигастрии принимают за желу- характерных ишемических изменений, но
дочно-кишечные нарушения. остаются клинические симптомы и высо-
Безболевые формы ИМ встречаются ка вероятность ОКС, то ЭКГ регистриру-
приблизительно у 20% больных. Они ха- ется с 15-30-минутными интервалами с
рактерны: для пожилых пациентов, боль- целью выявления депрессии или элева-
ных сахарным диабетом и в случае ции сегмента ST. ЭКГ-признаки разных
интраоперационного развития ИМ. форм ИМ приведены в Таблице 1

Таблица 1 ЭКГ признаки инфаркта миокарда [1].


ИНФАРКТЫ без ПОДЪЕМа
инфаркты с подъемом сегмента ST
СЕГМЕНТА ST

ЭКГ признаки
п/п Интраму- Субэндокардиаль-
Трансмуральный Субэпикардиальный
ральный ный
Отсутствует в
Уменьшен в амплиту-
отведениях над
1. Зубец R де в отведениях над Не изменен Не изменен
областью инфарк-
областью инфаркта
та
Имеется в отведе- Имеется в отведениях
Патологический
2. ниях над областью над областью ин- Нет Нет
зубец Q
инфаркта фаркта
В отведениях,
Подъем сегмен- В отведениях, рас-
расположенных
3. та S-Т выше положенных над об- Нет Нет
над областью ин-
изолинии ластью инфаркта
фаркта
Более 0,2 мВ (2 мм) в
В отведениях, В отведениях, про-
Депрессия сег- отведениях, распо-
4. противоположных тивоположных обла- Нет
мента S-Т ложенных над обла-
области инфаркта сти инфаркта
стью инфаркта
Сохраня-
ется 12-14
Появляется в по- дней в отве-
Появляется в подост-
дострой стадии в дениях,
Отрицательный рой стадии в отведе- Не имеет диагно-
5. отведениях над распо-
зубец Т ниях над областью стического значения
областью ин- ложенных
инфаркта
фаркта над обла-
стью ин-
фаркта

для заметок
- 123 -
пособие дежуранта (2014 г.)
ЭКГ – локализация ИМ Ориентировочные значения тропонина T
(для наборов не высокой чувствительно-
Отведения с патологическим зубцом Q. сти)
V1 - V2 – перегородочная. Острый инфаркт мио-
V1 - V4 – переднеперегородочная. карда исключается (ди-
V3 - V4 – передняя. агностика через 3-8
V1 - V6,I,aVL – вся передняя стенка. < 0.4 мкг/л
часов после приступа)
V3 - V6,I,aVL – передне-боковая стенка.
V6,I,aVL – боковая.
I,aVL – верхне-боковая. Инфаркт не исключает-
II, III, aVF, V4 - V6 – нижне-боковая. ся или болезнь мио-
II, III, aVF – нижняя. карда (необходима
0,4-2,3 мкг/л
Высокие R в V1 - V2 – задняя. дальнейшая диагности-
ка)
Подъем ST>1мм в V3R, V4R – правый
желудочек. Инфаркт миокарда
> 2.3 мкг/л
Маркеры некроза миокарда
Внимание. Маркеры некроза миокарда Отметим, что уровень тропонинов повы-
необходимо определять у всех паци- шается при самой различной кардиаль-
ентов с ОКС. ной патологии: миокардитах, ТЭЛА, СЛР,
ЧКВ и т.д. Для исключения или подтвер-
Это позволяет не только подтвердить ждения ИМ рекомендуются повторные
инфаркт миокарда, но и провести диф- исследования указанных биомаркеров
ференциальную диагностика между не- (при поступлении и через 8-12 часов по-
стабильной стенокардией и инфарктом. сле эпизода сильной боли в грудной
У больных с нормальным уровнем клетке).
тропонинов при ОКС чрескожные коро- В Таблице 2 отражена динамика по-
нарные вмешательства (ЧКВ) практиче- вышения наиболее часто измеряемых
ферментов крови у пациента с инфарк-
ски не повлияли на выживаемость. В то
том миокарда.
же время у тропонин-положительных па-
циентов ЧКВ значительно улучшили про- Таблица 2. Динамика повышения фермен-
гноз для жизни [2]. тов крови при инфаркте миокарда
Для этих целей рекомендуется одно-
Нор-
временно определить уровень в крови Нача- Нормали- мальные
Мак-
следующих маркеров ИМ: тропонины T ло
симум
зация значения
или I и изофермент МВ креатинфосфо- Маркер подъ- показате- в вашей
(в ча-
ема (в ля (в сут- лабора-
киназы (МВ-КФК). часах)
сах)
ках) тории
Но наиболее чувствительным индика- (вписать)
тором миокардиального повреждения АсАТ 8-12 24-48 3-7
является белок, связывающий жирные КФК 4-8 12-24 3-4
кислоты – H-FABP (elevation human fatty КФК-МВ 4-8 12-20 2-3
acid binding protein). Повышенный уро- ЛДГ 12-24 72-96 10-15
вень H-FABP может быть обнаружен в ЛДГ 1 10-24 30-72 7-20
крови в течение 30 мин – трех часов по- Мио-
сле возникновения эпизода ишемии. глобин
1-4 6-7 1
Для подтверждения ИМ уровень лю- Тропо-
бого из перечисленных выше маркеров, нин-I
3-4 24 5-10
по сравнению с верхней границей их Тропо-
нормальных значений, должен быть уве- нин-T
3-4 12-48 5-13
личенным в 2-3 раза. H-FABP 0,5-3 4-6 1

для заметок
- 124 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Другие диагностические исследо- В первую очередь, это позволяет
вания при ОКС идентифицировать пациентов, для кото-
Рентгенография органов грудной клет- рых инвазивная стратегия лечения ОКС
ки; была бы наиболее эффективной.
ЭхоКГ при атипичном течении. Если
есть такая возможность, ЭхоКГ необхо- Таблица 3. Шкала оценки риска GRACE
Возраст (лет) <30 0
димо проводить всем больным с ост- 30-39 3
рым инфарктом миокарда для оценки 40-49 25
сократительной функции левого желу- 50-59 41
дочка, выявления аневризмы левого 60-69 53
70-79 75
желудочка, дисфункции сосочковых
30-39 91
мышц, признаков гипокинезии миокар- >90 100
да и т.д; Частота сердечных со-
Определяют: мочевину, креатинин, <50 0
кращений (ударов/минуту)
глюкозу, калий, натрий, магний крови, 50-69 3
общий анализ крови, число тромбоци- 70-89 9
тов, протромбиновое время, фибрино- 90-109 15
110-149 24
ген, МНО, АЧТВ;
150-199 33
Холестерин, липопротеиды низкой >200 46
плотности (ЛПНП) крови. Это исследо- Систолическое артери-
вание должно быть выполнено в тече- альное давление (мм рт. <30 53
ст.)
ние первых суток после ИМ. При вы-
30-99 53
полнении анализа в более поздние 100-119 43
сроки – полученными результатами 120-139 34
можно пренебречь. 140-159 24
160-199 10
Мониторинг >200 0
ЭКГ, неинвазивное АД, пульсоксиметрия Уровень креатинина сы-
0-35,3 1
воротки (мкмоль/л)
(с момента поступления) – в течение 24 35-70 4
часов при неосложненном ИМ, и до ста- 71-105 7
билизации состояния – при осложненном 106-140 10
ИМ. 141-176 13
При осложненных формах ИМ (сер- 177-353 21
дечная недостаточность, кардиогенный >354 23
шок) – возможно применение инвазивных Класс сердечной недоста-
точности (по классифика- I 0
методов контроля гемодинамики. ции Killip)
II 20
III 39
Определение риска смерти IV 59
Современные рекомендации по диа- Остановка сердца (на
момент поступления па- Да 39
гностике и лечению ОКС рекомендуют в циента)
обязательном порядке в ранние сроки с Девиация сегмента ST Да 23
момента поступления пациента, опреде-
Наличие диагностически
ление вероятности риска его смерти, ис- значимого повышения
пользуя, по крайней мере, три градации Да 14
уровня кардиоспецифи-
– высокий, промежуточный, низкий риск ческих ферментов
[3].

для заметок
- 125 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Но даже если лечебное учреждение Классификация острой сердечной недо-
не располагает соответствующими воз- статочности по Киллип (Killip T, Kimballe
можностями, всегда полезно знать пред- J, 1967)
положительный прогноз хотя бы для то- Таблица 4. Классификация Killip
го, чтобы определить правильную стра- Класс Характеристика Летальность
тегию в общении с родственниками Нет сердечной не-
I 6-8%
больного. достаточности
Влажные хрипы
Шкала GRACE <50% легочных
II 30%
полей, III тон, ле-
Предложено достаточно много шкал гочная гипертензия.
стратификации риска, имеющие свои Влажные хрипы
III >50% легочных 40%
достоинства и недостатки (TIMI, полей.
PURSUIT, SCORE), которые могут по- Наличие кардио-
мочь врачу определить степень риска и IV >50%
генного шока
выбрать правильную стратегию лечения.
Российские рекомендации предлагают Лечение ОКС
использовать шкалу оценки GRACE для Первоочередные мероприятия при
оценки риска смерти при ОКС без подъ- всех формах ОКС
ема сегмента ST.
Подсчет баллов по шкале GRACE В момент поступления больного
назначают ацетилсалициловую кислоту
можно выполнить вручную (см. Табл. 3),
в дозе 160-325 мг, если нет абсолют-
или при помощи калькулятора – на сайте
ных противопоказаний (например, ана-
www.outcomes-umassmed.org/grace/ филаксия, аспиринозависимая бронхи-
альная астма). Для быстрейшего вса-
Риск, оцениваемый по шкале GRACE, сывания таблетку необходимо тща-
принято интерпретировать как: тельно разжевать.
1. Низкий риск – смертность менее 1% Одновременно назначают один из ин-
(при расчете при помощи автоматическо- гибиторов P2Y12 рецептора: тикагре-
го калькулятора), количество баллов (при лор 180 мг или клопидогрел – 300 мг;
выполнении расчетов вручную) менее
Нитроглицерин под язык 0,4 мг может
109;
быть эффективен при нестабильной
2. Средний риск – смертность от 1% до
стенокардии и спазме коронарных ар-
3% (при расчете при помощи автомати-
терий. При необходимости, прием пре-
ческого калькулятора); количество бал-
парата повторяют дважды с интерва-
лов (при выполнении расчетов вручную)
лом в 5 мин. Нельзя назначать нитро-
от 109 до 140;
глицерин, если у больного имеется ги-
3. Высокий риск – смертность более 3%
потензия, или он принимал силдена-
(при расчете при помощи автоматическо-
фил (Виагру) и другие препараты этой
го калькулятора); количество баллов (при
группы в течение последних суток, так
выполнении расчетов вручную) более
как возможно развитие тяжелой гипо-
140.
тензии. При подозрении на инфаркт
Шкала Killip правого желудочка от приема нитро-
Классификация Killip (Табл. 4), харак- глицерина лучше воздержаться;
теризующая выраженность сердечной Оксигенотерапия 2-4 л/мин через
недостаточности (острой или хрониче- назальный катетер или маску, если
ской), является достоверным предик- SpO2 <92%. При отеке легких, кардио-
тором смертности у пациентов с ОКС. генном шоке некоторые больные нуж-

для заметок
- 126 -
пособие дежуранта (2014 г.)
даются в проведении неинвазивной или В случае возникновения фибрилляции
инвазивной ИВЛ; желудочков проводится дефибрилляция
Осуществите венозный доступ, исполь- с начальной мощностью разряда 150-
зуя венозный катетер 16-18G – в вену 200 Дж для бифазного дефибриллято-
локтевого сгиба. Проведите забор не- ра, и 360 Дж – для монофазного. И, при
обходимого количества крови для вы- необходимости, развернутая СЛР по
полнения лабораторных анализов. принятым правилам (см. стр. 333).
Для предотвращения рецидива
Внимание. В большинстве случаев, и фибрилляции в/в вводится амиодарон
особенно, если планируется прове- 150-300 мг за 20-30 минут. Суточную до-
дение тромболитической терапии, за препарата – 800-1200 мг внутрь или
катетеризация центральных вен в/в. Обычно – в сочетании с бета-
противопоказана. адреноблокаторами.
Частые (более 5 в 1 мин) политопные
Морфин оказывает анальгетическое, экстрасистолы, особенно ранние, могут
противотревожное действие и умень- провоцировать фибрилляцию желудоч-
шает потребление миокардом кислоро- ков. В этих случаях можно использовать
да. Чтобы уменьшить вероятность по- амиодарон по приведенной выше схеме.
бочных действий (угнетение дыхания,
гипотензия), 10 мг морфина разводят в Инфаркт миокарда и его раз-
10 мл 0,9% натрия хлорида и вводят новидности. Нестабильная
в/в по 2-3 мл с интервалом 5 мин, или стенокардия
используют дозатор. Из-за риска воз-
Как уже обсуждалось выше, диагноз
никновения побочных эффектов (гипо-
ИМ ставится на основании клинических
тензия, угнетение дыхания, рвота) не
проявлений болезни, данных ЭКГ и
стоит вводить морфин > 20 мг/час. При
определении в крови биохимических
сопутствующих обструктивных заболе-
маркеров, отражающие некротические
ваниях легких предпочтение отдается
изменения в кардиомиоцитах. В типич-
фентанилу или промедолу.
ных случаях клинические проявления
достаточно характерны:
Внимание! Нестероидные противос-
Внезапно возникают боли за грудиной и
палительные препараты (НПВП) для
(или) в области сердца давящего, сжи-
обезболивания не использовать –
мающего или жгучего характера;
замедляют регенерацию поврежден-
ного миокарда, увеличивают риск Часто боль иррадиирует в руки, шею,
его разрыва и повышают сопротив- нижнюю челюсть, спину, эпигастраль-
ление коронарных сосудов. ную область;
Длительность боли превышает 20 мин.
Нарушения ритма сердца У многих больных возникает чувство
страха и холодный пот. В отличие от
При ОКС и ИМ встречаются самые обычной стенокардии, нитроглицерин
разнообразные нарушения ритма серд- эти приступы не купирует, или приносит
ца. только кратковременное облегчение.

Внимание! 70% больных с ИМ поги- Заметим, что современные инвазив-


бают в первые 6 часов! Фибрилляция ные методы лечения ОКС не только
желудочков, желудочковая тахикар- улучшили исходы лечения, но и сильно
дия – наиболее частая причина разнообразили причины, которые приво-
смерти. Спустя 12 часов фибрилля- дят к развитию ИМ.
ция желудочков развивается редко.

для заметок
- 127 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Типы инфаркта миокарда Острейший период – от появления
Различают следующие типы ИМ [3] – см. ишемии до некроза (от 30 мин до 2 ч);
Табл. 5. Острый период – 2 часа-10 дней. Обра-
Таблица 5 Типы инфаркта миокарда зуется участок некроза и миомаляции;
Типы Подострый период – 10 дней - 5-8
Характеристика недель. Некроз замещается рубцовой
ИМ
Спонтанный инфаркт миокарда, обу- тканью;
словленный ишемией миокарда Послеинфарктный период 2-6 месяцев.
1 тип
вследствие эрозии и/или надрыва Формирование плотного рубца.
атеросклеротической бляшки. Различают:
Инфаркт миокарда, обусловленный
ишемией миокарда вследствие уве- ИМ с подъемом сегмента ST
личения потребности миокарда в кис- Подразумевает трансмуральную ишемию
лороде или ухудшения кровоснабже- миокарда, которая, как правило, обу-
2 тип
ния, например, в результате спазма словлена полной окклюзией коронарной
коронарных артерий, их эмболии, артерии. Выделение инфаркта миокарда
анемии, аритмии, повышения или с подъемом сегмента ST очень важно
снижения АД. для определения тактики лечения, по-
Сердечная смерть с признаками воз- скольку в этом случае обычно показана
можного инфаркта миокарда, когда экстренная реперфузия (тромболизис

невозможно оценить биомаркеры по- или коронарная ангиопластика);
вреждения сердца.
Инфаркт миокарда, связанный с ИМ без подъема сегмента ST.

чрескожным коронарным вмешатель- В тех случаях, когда регистрируются
тип
ством. только депрессия сегмента ST, или от-
Инфаркт миокарда, связанный с рицательные зубцы T , то, скорее всего,
4b
тромбозом стента по данным ангио- мы имеем дело с частичной окклюзией
тип
графии или аутопсии. коронарного сосуда или окклюзией сосу-
Инфаркт миокарда, связанный с ко- да небольшого диаметра. Раньше этот
5 тип
ронарном шунтированием. тип ИМ в нашей стране расценивался как
мелкоочаговый ИМ или нестабильная
Подробное обсуждение приведенных стенокардия. Его частота составляет 20-
типов ИМ не входит в задачи этой главы. 40% всех ИМ. У больных с депрессиями
Но мне показалось важным обратить сегмента ST на ЭКГ риск последующих
внимание коллег на данную классифика- осложнений выше, чем у больных, у ко-
цию: торых отмечаются только инверсии зуб-
Она позволяет более грамотно сфор- ца Т.
мулировать диагноз; Клиническая картина и изменения
Напоминает о том, что вмешательства уровня маркеров повреждения миокарда
в крови, весьма схожи с таковыми при
на коронарных сосудах может само по
ИМ с подъемом сегмента ST.
себе вызвать развитие ИМ, или усилить Собственно говоря, в момент поступле-
поражение, если у пациента уже имел- ния больного мы не знаем, приведет ли
ся ИМ. И врач, а особенно пациент и возникшая ишемия миокарда к развитию
его родственники, должны быть подго- трансмурального повреждения, или про-
товлены к такому повороту событий. цесс будет регрессировать – это станет
Периоды инфаркта миокарда ясно лишь через несколько часов
наблюдения. Поэтому мероприятия,
Продромальный – нарастание или по- направленные на недопущение возник-
явление признаков коронарной недо- новения окклюзии коронарного сосуда
статочности; тромбом, должны быть начаты сразу по-

для заметок
- 128 -
пособие дежуранта (2014 г.)
сле поступления больного, и проводить- ных изменений. Признаки ишемии не-
ся с максимальной энергичностью. стойки и исчезают либо вскоре после
Однако попытки провести тромболи- прекращения приступа боли, реже – в
зис у больных без подъема сегмента ST течение ближайших 2-3 дней.
привели к значительному росту леталь- Нередко ЭКГ остается в пределах
ности и не улучшили прогноз. нормы. Отсюда вывод: На основании
клинической картины и данных ЭКГ, мы
Внимание. Проведение тромболизиса на раннем этапе лечения не можем от-
у пациентов без подъема сегмента личить НС и ИМ без подъема сегмента
ST не показано. ST.
Нестабильная стенокардия Фактически, от ИМ без подъема сег-
мента ST, НС стенокардия отличается
Нестабильная стенокардия (НС) – это только отсутствием повышения в крови
острая ишемия миокарда вследствие биомаркеров некроза миокарда в коли-
снижения коронарного кровотока, тя- чествах, достаточных для диагноза ин-
жесть и продолжительность которой не- фаркта миокарда.
достаточны для развития некроза мио- В последние годы, с появлением вы-
карда. Однако в любой момент времени сокочувствительных тестов (тропонины,
НС может трансформироваться в ИМ. На H-FABP) на маркеры некроза миокарда,
основании клинической картины и дан- частота диагностики ИМ без подъема
ных ЭКГ, мы на раннем этапе лечения сегмента ST значительно возросла. Это
часто не можем отличить НС и ИМ без говорит о том, что разница между этими
подъема сегмента ST. двумя формами ОКС – достаточно отно-
При НС приступы коронарных болей сительная.
возрастают по частоте, продолжительно-
сти и интенсивности, резко уменьшается Внимание. Лечение НС и ИМ без подъ-
переносимость физической нагрузки, ема сегмента ST, по крайней мере,
снижается эффективность нитроглице- медикаментозное, должно быть од-
рина. Наряду с этим появляются измене- нотипным.
ния ЭКГ, которых ранее не отмечалось.
К НС относится и постинфарктная Лечение инфаркта миокарда
(возвратная) стенокардия (ПС) – возник- без подъема сегмента ST
новение или учащение приступов стено-
кардии через 24 часа и до 8 недель по- Показания для проведения
сле развития ИМ. чрескожных коронарных вмеша-
Ее разделяют на раннюю (до двух тельств (ЧКВ)
недель) и позднюю постинфарктную сте-
нокардию. При наличии ранней ПС ле- Внимание. Как проводится антиагре-
тальность больных; перенесших ИМ, в гантная и антикоагулянтная тера-
течение 1 года повышается с 2 до 17- пия при проведении чрескожных ко-
50%. Основным осложнением, прямо ронарных вмешательств – см. стр.
связанным с ПСК, является расширение 130.
зоны некроза, наблюдающееся у 20-40%
таких больных. Внимание. Если ЧКВ не выполняется,
ЭКГ признаки НС, регистрируемые во проводится консервативное лече-
время приступа, заключаются в депрес- ние, которое практически одинаково
сии сегмента ST, реже – в его подъеме при ИМ с подъемом сегмента ST и ИМ
выше изоэлектрической линии, появле- без подъема сегмента ST – см. стр.
нии высоких зубцов Т в грудных отведе- 135.
ниях, их инверсии или сочетание указан-

для заметок
- 129 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Экстренное ЧКВ ангиопластика в течение последних 6
Экстренное ЧКВ, выполняемое в те- месяцев).
чение первых двух часов с момента Позднее ЧКВ
поступления в стационар, показано у Позднее ЧКВ, выполняемое в течение
следующей группы пациентов с острым первых 72-х часов с момента поступле-
коронарным синдромом без подъема ния в стационар, показано у следующей
сегмента ST [4]: группы пациентов с острым коронарным
1. Наличие продолжающейся или реци- синдромом без подъема сегмента ST:
дивирующей ишемии миокарда; Бальная оценка по шкале GRACE
2. Изменения сегмента ST в динамике <140 но >108 (при выполнении расчетов
(депрессия более 1 мм или транзитор- вручную), расчетный показатель смерт-
ный подъем (менее 30 мин) более 1 мм ности <3% но >1% (при расчете при по-
от изолинии); мощи автоматического калькулятора);
3. Наличие глубокой депрессии сегмента Пациентам с отсутствием множе-
ST в отведениях V2-V4, свидетельству- ственных других критериев высокого
ющей о продолжающемся трансмураль- риска, у которых наблюдается рецидив
ном повреждении задних отделов мио- симптоматики на фоне назначения ин-
карда левого желудочка; тенсивной медикаментозной терапии или
4. Острая сердечная недостаточность отмечается появление индуцированной
(III-IV класс по Killip); ишемии миокарда в ходе проведения
5. Наличие жизненноугрожающих арит- нагрузочного тестирования.
мий (фибрилляция желудочков, желу-
дочковая Выполнение ЧКВ не показано
тахикардия); Выполнение ЧКВ не показано у
Раннее ЧКВ следующей группы пациентов с ост-
рым коронарным синдромом без
Раннее ЧКВ, выполняемое в течение подъема сегмента ST:
первых 24-х часов с момента поступле- При наличии низкого риска (бальная
н