HISTORIA CLÍNICA

Dr. Pedro Acosta Segovia

Medicina I – Semiología General

28/02/2019
Índice o tabla de contenidos
Ectoscopía
Anamnesis
• Filiación
• Enfermedad actual:
❖ Síntomas principales
❖ Tiempo de enfermedad
❖ Forma de inicio
❖ Curso de la enfermedad
❖ Relato de síntomas
❖ Funciones biológicas
• Antecedentes
❖ Generales
❖ Fisiológicos
❖ Patológicos Personales
❖ Patológicos Familiares
• Revisión de Aparatos y Sistemas
 INTRODUCCIÓN
La historia clínica constituye un expediente esencial
para los seres humanos, es una herramienta
importante que ayuda a obtener información sobre
el estado de salud de las personas.

• Es el registro de la evolución cronológica del

estado de salud de las personas, indispensable en
el ejercicio profesional de la medicina.

• Los principales actores son el medico y el

paciente (acto medico)
 DESARROLLAR UNA RELACION MEDICO
PACIENTE TERAPEUTICA

“ La persona del médico es el primero de los

medicamentos que éste maneja “ ( Balint)

“ EL PRIMER ACTO DEL TRATAMIENTO ES EL

ACTO DE DAR LA MANO AL PACIENTE “ (Von Leyden)
 SEMIOLOGÍA
• La palabra procede del griego pues está
formada por dos vocablos de dicha
lengua:

➢semeion que puede traducirse como

“signo”

➢logos que es sinónimo de “estudio” o

“tratado”.
 SEMIOLOGÍA
• Se divide en dos grandes partes:

1. Semiotecnia (técnica de la búsqueda del

signo)

1. Propedéutica Clínica (es la enseñanza

preparatoria o el conjunto ordenado de
métodos y procedimientos de que se vale
el clínico para obtener los síntomas y
signos y con ellos elaborar un diagnóstico).
Semiología Medica

Manifestaciones de Enfermedad

Síntoma Signo

Subjetivo Objetivo

Es referido por el Nace de la observación y

paciente análisis por parte del médico
 Es la sensación subjetiva que narra el
paciente en diferentes partes del cuerpo

SINTOMA

Es aquel que es común a distintas

patologías de diferentes aparatos
SINTOMA GENERAL

Son los que narra el

Es aquel que es común a
Síntoma característico que paciente sin tener mayor
patologías de un mismo
orienta al diagnostico importancia en el
aparato
diagnostico
SINTOMA ESPECIFICO SINTOMA PATOGNOMONICO SINTOMAS BANALES
 Signo: Son manifestaciones objetivas, físicas o
químicas que se reconocen al examinar al paciente. Ejm :
modificaciones en el pulso , hepatomegalia.

Signo Patognomónico: Es aquel

que muestra de una manera absoluta la existencia de
una enfermedad.

Síndrome: Es la serie de signos y síntomas

que existen en un momento dado y definen un estado
Componentes del Estudio
Semiológico

ANAMNESIS
INSPECCIÓN

PALPACIÓN
EXAMEN FÍSICO
PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
 DEFINICIÓN

• Documento medico donde se consigna todo lo

referente a la evaluación semiológica de una
persona sana o enfermo.

• Describe en forma cronológica todo lo relacionado

al paciente desde el nacimiento hasta su muerte,
sus antecedentes y su evolución en el tiempo.

• Se registra con letra legible como testimonio de una

relación medico – paciente (acto-medico).
 Relación entre el Médico y su Paciente

ACTO MÉDICO

• Trascendental en una buena

anamnesis

• La Importancia del saludo y la

presentación

• La barrera de la confianza

• El camino a una buena

hipótesis diagnóstica
 CARACTERISTICAS

• Confidencialidad
• Integralidad
• Secuencialidad
• Racionalidad
• Disponibilidad
• Obligatoriedad
 OBJETIVOS
• Medico – Asistencial: primordial, el mas
importante:
➢ Confeccionar una historia clínica completa.
➢ Interpretar los síntomas de la enfermedad.
➢ Identificar los signos de enfermedad.
➢ Reconocer los principales síndromes y patologías de la
medicina interna.
➢ Aplicar las técnicas semiológicas en cada uno de los
aparatos y sistemas.
➢ Describir e interpretar los exámenes complementarios.
➢ Aplicar el razonamiento clínico para generar hipótesis
diagnostico.
 OBJETIVOS

• Medico – Asistencial: primordial el mas importante

• Docencia
• Evaluación de control de calidad
• Administrativo
• Medico legal
• Investigación

DEBE SER LEGIBLE, ÍNTEGRA, PRECISA Y

ELEGANTE
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

EDUCAR AL PACIENTE

EL DIAGNOSTICO ES UN
SABER COMPARTIDO

El tratamiento es siempre un acto

de cooperación
entre el médico y el enfermo
 PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA
1.- ECTOSCOPÍA

• La palabra ectoscopía
deriva de dos vocablos:
ECTO = Fuera
ESCOPUS = Observar
• “Observar lo de afuera”
• La primera observación
rápida, global y metódica
de las particularidades del
paciente, morfológicas y
dinámicas.
 ECTOSCOPÍA
• Es un arte que debe ser
aprendido.

• Se inicia antes, durante y

después del interrogatorio al
paciente.

• CONSIGNAR:
a.- Genero y Edad aparente
b.- Estado de gravedad
c.- Signos más destacados
d.- Entorno del paciente

.
 ECTOSCOPÍA: IMPORTANCIA
• Permite tener una idea del grado de severidad
de la enfermedad.
• Exige entrenamiento en la observación.
• Puede valorarse a través de los siguientes puntos:

- Habito corporal - Facies

- Actitud - Estado de conciencia
- Estado nutricional - Signos destacados
- Estado de hidratación
FACTORES QUE FAVORECEN UNA ECTOSCOPÍA
ADECUADA
.Posición adecuada.
.Respeto.
.Confianza.
.Paciencia.
.Ropa apropiada.
.Competencia.
.Relajación.
.Conocimientos.
.Desnudez
Adaptabilidad.

MEDICO PACIENTE

AMBIENTE
.Privacidad.
.Silencio.
.Temperatura.
.Iluminación.
• Inpeccionar: Examinar, reconocer atentamente (DRAE).

• Empieza con el saludo al enfermo.

• Mirar ≠ Ver.

• “El ver es un arte que debe ser aprendido”.

• Exige toda la atención del examinador, iluminación y

técnica adecuadas.
• Puntos de Observación:

➢Prendas de vestir.
➢Aseo corporal.
➢Contextura corporal.
➢Talla.
➢Actitud.
➢Acompañante.
➢Entorno.
INSPECCION
 ECTOSCOPÍA
OBSERVACION:

RECOMENDACIONES:

✓ Iluminación adecuada.
✓ Debe realizarse sin prisas.
✓ Preste atención a los detalles
✓ Poner al descubierto lo que se desea observar.
✓ Mire y observe de manera crítica tanto al paciente
como el lugar que lo rodea.
ECTOSCOPÍA
• Actitud o postura
• Estado de nutrición
• Tipo constitucional
• Talla
• Facies
• Movimientos
• Marcha
• Vestimenta
 ECTOSCOPÍA
• No todo paciente tiene
signo ectoscópico de
importancia
• No se debe forzar su
búsqueda
• Puede desorientar en lo
que sigue de la historia
clínica.
• Con la experiencia se
sabrá catalogar si un
lado ectoscópico es de
utilidad o no.
DIFERENCIAS

ECTOSCOPÍA ASPECTO GENERAL

• Diagnostico Presuntivo • Descripción en H. Clínica

• Puede no consignarse • Siempre debe consignarse
• Rápida • Pausada
• Requiere mucha • Requiere ser ordenado.
experiencia para la • Al inicio del Examen Físico
interpretación.
• Al inicio de toda la Historia
Clínica.
FACIES

F. F.
Cushingoide Hipertiroidea F. Lupica
HIPERPIG- .ICTÉRICA
MENTADA
CIANÓTICA PÁLIDA
ADELGAZADA EDEMATOSA
 ENFERM SANOS

TEST + b (FP)
a (VP)

- d (VN)
c (FN)

Sensibilidad: 95%

Especificidad: 90%
 ▪ Es la combinación de varias
fascies generales:
-ICTÉRICA +
-ADELGAZADA +
.HIPERPIGMENTADA
▪ Presenta estigmas de daño
hepatocelular

Se encuentra en el
rostro telangiectasias
(arañas vasculares)
CIRRÓTICA
 ▪ En este caso la ictericia es
severa y de color verdoso
(ictericia biliverdínica)
▪ En la piel se encuentra signos de
rascado debido al prurito y
también xantomas

Refieren
deposiciones de
color blanco (acolia)
COLESTÁSICA
 ▪Se caracteriza por la
combinación de varias
fascies generales:
-ADELGAZADA +
-ANSIOSA
▪Enfermedad multisistémica
caracterizada por baja de
peso, nerviosismo e
intolerancia al calor
HIPERTIROIDEA
Presenta retracción
palpebral y
exoftalmos que le dan
una expresión de
“terror”
 ▪Se caracteriza por la
combinación de varias
fascies generales:
-EDEMATOSA +
-PÁLIDA amarillenta
.ASTÉNICA
▪Enfermedad multisistémica
caracterizada por aumento de
peso, bradipsiquia e intolerancia
HIPOTIROIDEA al frío.

Presenta alopecia ,
madarosis,
macroglosia y voz
ronca
 ▪Se caracteriza por crecimiento
óseo acral excesivo: crecimiento
de la mandíbula con prognatismo
además aumento de las partes
blandas lo que le da al rostro un
aspecto tosco

ACROMEGÁLICA

Presenta voz profunda

y cavernosa, debilidad
de los músculos
proximales
 ▪Se caracteriza por la combinación
de fascies generales:
- EDEMATOSA (“luna llena”)
- RUBICUNDA
▪Presentan obesidad mórbida

Presenta obesidad
centrípeta, estrías de
CUSHINGOIDE color rojo vinoso y giba
 ▪Se caracteriza por la combinación
de fascies generales:
- ADELGAZADA
- HIPERPIGMENTADA
▪Presentan disminución de peso,
hipotensión arterial y signos de
hipoglicemia

DE ADDISON
Es más frecuente en
varones, hay
hiperpigmentación de
piel y mucosas
 ▪Se caracteriza por ERITEMA
MALAR en forma de “alas de
mariposa”
▪Enfermedad frecuente en
mujeres jóvenes
▪La manifestación más frecuente
es el compromiso articular

Esta fascies es
LÚPICA parecida a la que se
presenta en la
polidermatomiositis
 ▪Se caracteriza en su fase atrófica
por borramiento de los surcos y
líneas de expresión, además
disminución de la apertura bucal
▪Es como si hubieran
“estirado” la piel de la cara
(“fascies de ratón”)

Presenta además
ESCLERODÉRMICA dedos en “forma de
salchicha” y fenómeno
de Raynaud
 ▪ Además de ictericia se observa
palidez de la piel y mucosas
(ictericia flavínica)
▪ No presentan coluria

Este tipo de ictericia

es producido por
anemia hemolítica y
se puede acompañar
ICTÉRICA de esplenomegalia
FLAVÍNICA
 ▪ Puede darse en el caso de niños
que respiran por la boca por la
presencia de adenoides,
permanecen con la boca
entreabierta, y pueden tener
menor desarrollo del mentón

ADENOIDEA
 ▪ Esta enfermedad produce
lesiones en la piel que deforman la
cara dándole un aspecto de “ cara
de león”

LEONINA
 OSTEOGÉNESIS
IMPERFECTA

AUSENTE
 SIGNOS
DESTACADOS
•

Ramón Flores V
Médico Internista
▪ Obesidad centrípeta
mórbida
▪ Se asocia a
enfermedades como

Diabetes mellitus y
enfermedad de
Cushing
▪ Edema FACIAL, del cuello y
extremidades superiores
▪ Circulación venosa colateral en el
tercio superior del tórax anterior

Se debe a tumores
mediastinales

SINDROME de
VENA CAVA
SUPERIOR
 ▪ Edema de los dedos en “forma
de salchicha”
▪ Borramiento de los pliegues de
los dedos
▪ Presencia de úlceras ungueales

En una primera etapa

hay edema, luego
induración y
finalmente atrofia

ESCLEROSIS
SISTÉMICA
PROGRESIVA
 ▪ Nódulos distales (nódulos de
Heberden)
▪ Nódulos proximales
(nódulos de Bouchard)
▪ Hipotrofia interósea, tenar e
hipotenar

ARTROSIS
 ▪ Sinovitis metacarpofalángicas
▪ Deformaciones “en cuello de
cisne” y “en ojal”
▪Atrofia interósea, tenar e
hipotenar

ARTRITIS
REUMATOIDE
 ▪ Aumento distal de las partes
blandas de los dedos (“dedos en
palillo de tambor” y uñas “ en
vidrio de reloj”)
▪ Se presenta en estados de
hipoxia crónica ( fibrosis
pulmonar, infección supurativa
crónica y cáncer)

DEDOS
HIPOCRÁTICOS
 ▪ Cambios de color de los dedos:
blanco (vasoconstricción), rojo
(hiperemia) y morado (cianosis)
▪ En las enfermedades del
tejido conectivo se presenta el
fenómeno de Raynaud en un
80%)

Fenómeno de
Raynaud
 ▪ Placas acrómicas
▪ Se relaciona con una etiología
autoinmune

VITÍLIGO
▪ Aumento de volumen de la
tiroides : BOCIO DIFUSO
(Inspección ,palpación y
auscultación)
▪ Causas:
-Enfermedad de Graves –
Basedow
-Tiroiditis de Hashimoto
-Tiroidits aguda
▪ Aumento de volumen del
abdomen simétrico (Inspección)
▪ Causas:
- Meteorismo: timpanismo y
RHA aumentados (Percusión y
auscultación)
- Ascitis : matidez desplazable
(Palpación y percusión)
2.- ANAMNESIS

Es la información del paciente a cerca de su

enfermedad. Es la parte mas importante.
Se obtiene mediante el interrogatorio.
Puede ser: Directa, indirecta o mixta.
Partes
• Filiación
• Enfermedad actual
• Antecedentes
• Revisión por Aparatos y Sistemas
2.-
FUNCION DE LA ANAMNESIS

OBTENER INFORMACION
LA HISTORIA CLINICA

NARRRACION DE LA EXPERIENCIA CLÍNICA DEL MEDICO EN

SU RELACION - TECNICA CON UN ENFERMO DETERMINADO

SURGE EN LOS ESCRITOS MEDICOS DE HIPOCRATES

ANAMNESIS = RECORDAR
Muchas confusiones diagnosticas , molestias y gastos
innecesarios se pueden evitar al hacerla correctamente
1. Filiación:
• Nombre y Apellidos
• Edad
• Sexo
• Raza
• Ocupación
• Lugar de Nacimiento
• Lugar de Procedencia
• Domicilio
• Estado Civil
• Grado de Instrucción
• Religión
• Idioma
• Persona Responsable
• Fecha de Ingreso
• Fecha de H. Clínica
• Forma de ingreso
2. Enfermedad Actual:
2.1 Fuente
2.2 Síntomas Principales
2.3 Tiempo de Enfermedad
2.4 Forma de Inicio: Brusco - Insidioso
2.5 Curso de la Enfermedad: Progresivo,
intermitente y estacionario
2.6 Relato Cronológico:
Fuentes

A) Fuente de información

B) Fuente de referencia

C) Fuente acostumbrada de atención

médica del paciente
 Motivo de consulta:
¿Qué lo hizo consultar?

Motivo de
Consulta

Síntoma Síntomas
Cardinal secundarios
Anamnesis: Primer Paso
• Invitar al paciente a expresar el motivo de la
consulta
• Dejar que se exprese en sus propios
términos
• Tratar de guiarlo en relación al síntoma
principal ( si divaga )
• Todos los hechos deben ser tomados en
cuenta y analizados minuciosamente antes
de descartarlos
• Si tiene muchas molestias, interrogar sobre
la que nos parezca mas importante
ANALISIS DEL SINTOMA
• Forma de inicio y cronología
• Localización e irradiación del síntoma
• Características del síntoma
• Intensidad del síntoma
• Factores desencadenantes , agravantes y
atenuantes.
• Síntomas acompañantes
• Factores iatrojénicos
• Factores ambientales
RECOMENDACIONES

• Tratar que el paciente defina lo que quiere expresar, con

algunos síntomas como: “vértigo”, “decaimiento”, “
malestar” etc.

• Tomar en cuenta los problemas de comunicación,

originados por el idioma o grado de instrucción

• Siempre ponerse a la altura del paciente

RECOMENDACIONES

Las preguntas no deben insinuar la respuesta

Deben ser genéricas y secuenciales : ¿dónde le duele?

¿se irradia el dolor?, ¿hacia adonde , ¿como calma?

Tener paciencia y tomar en cuenta las dificultades del

paciente
ENFERMEDAD ACTUAL

• Forma de inicio y cronología:

• Definir con exactitud el modo como se inicio la
enfermedad, ¿ hasta cuando podría decir que
estaba bien ( o sano ) ?
• Si no puede precisar, interrogar en relacion a
fechas de fácil recordación: Navidad, fiestas
patrias, cumpleaños etc.
• Si el síntoma es intermitente que especifique
frecuencia y periodicidad, describiendo un
episodio típico completo
Localización e irradiación del síntoma

• Que señale con un dedo si es posible el sitio de

su molestia y su irradiación
• Que trate de precisar la profundidad
• Características : con frecuencia el paciente no
sabe describir y recurre a comparaciones “la
barriga se me pone como un tambor”, “la cabeza
me explota”
• Orientarlo a precisar tipo de dolor: Sordo, urente,
constrictivo
Intensidad del síntoma
• Todo síntoma que pueda ser cuantificado debe ser
definido en términos mesurables

• Ej.: Diarrea; numero de cámaras / día

• Claudicación: numero de cuadras que camina antes de

detenerse

• Dolor: En una escala de 1 al 10

Factores desencadenantes, agravantes y
atenuantes
• Algunos lo comentan en forma espontanea

• En otros casos hay que preguntar las circunstancias en

que mejora o empeora el síntoma

• Preguntar si se atenúa con alimentos o los cambios de

posición

• Relación con problemas emocionales

Síntomas acompañantes

• La queja del paciente con frecuencia es parte de un

conjunto al que puede no darle importancia, sobre todo
en los pacientes crónicos que se han adaptado a vivir con
ellos

• Ej.: Paciente con tos crónica no menciona que le falta el

aire al subir escaleras, o el tipo de expectoración
Factores Iatrogénicos
• Son los producidos por el medico,
procedimientos o medicamentos

• Usamos medicamentos con frecuencia y

libremente, muchas veces sin indicación medica

• Los analgésicos, laxantes, vitaminas, antigripales

etc. pueden ser la causa de nuestros síntomas

• Debemos tratar de obtener una lista completa de

la medicación del paciente

• Preguntar en forma concreta

Motivos de presentación atípica en los
enfermos ancianos

• Pluripatología
• Dificultad en la entrevista
• Deterioro sensitivo
• Menor percepción del dolor
• Disminución de la actitud vital
• Diferente actitud ante la enfermedad
• Difícil exploración física
Enfermedad actual
• Signos
• Síntomas
• Tiempo de
enfermedad
• Forma de inicio
• Curso
• Relato de
enfermedad
 Signos y síntomas principales
• Tener seguridad que
información sea la
pertinente. Algunas
preguntas para determinar
seguridad.
• Circunscribir las principales
molestias
• Dar unos minutos al
paciente, caso contrario,
delimitar la entrevista con
preguntas directas
3. Funciones Biológicas:
• Apetito
• Sed
• Orina
• Deposiciones
• Sueño
• Cambios ponderables
4. Antecedentes
A. Antecedentes Generales
• Vivienda
• Crianza de animales
• Alimentación
• Vestimenta
• Hábitos Nocivos
• Situación económica social
• Psicosociales
• Residencias anteriores y ocupaciones
• Inmunizaciones
• Alergias ( medicamentosas – alimentarías)

-
• Hábitos

1. Ejercicio

2. Consumo de sustancias:
a) Tabaco.
b) Alcohol: preguntar ¿cuánto bebe
usted?, determinar el volumen y
el tipo de bebida
c) Cafeína
d) Drogas
• Patrones del sueño

1) Preguntarle si tiene algún problema para

dormir

2) Si la repuesta es afirmativa, investigue

a) A qué hora se acuesta el paciente y si
tiene algún problema para conciliar el
sueño
b) Si es frecuente que despierte durante la
noche
c) Si se despierta muy temprano en la
mañana (mucho más de lo que es
normal).
• Antecedentes ocupacionales y ambientales
➢Residencias anteriores
➢Vivienda
➢Historia laboral y de exposición ocupacional,
así como en las prácticas de actividades de
ocio
➢Antecedentes de viajes
➢Crianza de animales domésticos
➢Contacto con sustancias potencialmente
tóxicas o infecciosas
B. Antecedentes Fisiológicos

• Prenatales: Evolución del embarazo de la

madre, edad gestacional

• Natales: Parto eutócico, distócico, lugar

del parto, puntaje de APGAR al nacer

• Enfermedades Intercurrentes.
• Lactancia y ablactancia
• Desarrollo Psicomotor:
Control cefálico
Control de tronco
Primeros pasos, primeras palabras
Desarrollo psíquico y rendimiento
escolar.
• Menarquía
• Régimen catamenial
• Fecha de ultima regla
• Actividad Sexual
• Gravidez y paridad: Numero de gestaciones,
partos a termino, pre término, natimuertos,
abortos y numero de hijos vivos.
• Lactancia materna
• Métodos anticonceptivos
C. Antecedentes Patológicos

• Enfermedades de la Infancia
• Enfermedades de la Adolescencia,
adultez
• Hospitalizaciones anteriores
• Intervenciones Quirúrgicas
• Alergias
• Tránsfuciones
• Alcohol
• Drogas
• Tratamiento actual:

➢ Prescrito, posologia, dosis,

intervalo
➢ Sin prescripción: vitaminas,
anticonceptivos, laxantes, etc.
➢ Remedios caseros
D. Antecedentes Familiares

• Padres: Estado de salud, hábitos nocivos

Si fallecieron consignar causa de muerte
• Abuelos
• Hermanos .
• Esposo
• Se debe consignar: Enfermedades mentales,
hereditarias, infecto contagiosas, neoplasias.
Una buena anamnesis es suficiente para definir el
camino a seguir ……….
Anamnesis
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Comprende el relato por parte del paciente del

motivo de su consulta y sus síntomas

Individualizar y caracterizar el
síntoma dominante.

Individualizar y caracterizar
Objetivo del síntomas iniciales y asociados.
médico Establecer su cronología

Orientar el resto del examen o

establecer un diagnóstico
presuntivo (Certeza > 50%)
 5. Revisión por Aparatos y Sistemas

• El interrogador revisa cada aparato y

sistema de la cabeza a los pies , para
tener la seguridad de que ningún signo
o síntoma importante se ha pasado por
alto. Se formulan preguntas directas, si
se obtiene una respuesta positiva, se
ampliara el dato
• Si todas las respuestas son positivas,
pensar en enfermedad multisistémica o
psicológica
• Síntomas Generales
• Sistema Respiratorio
• Sistema Cardiovascular
• Sistema Digestivo
• Sistema Genitourinario
• Sistema Endocrino
• Sistema Neurológico
Ahora …
Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos
clínicos que avalen nuestro diagnóstico presuntivo.
3.- EXAMEN FÍSICO

• Regional
• General
4.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Diagnóstico Sindrómico
• Diagnóstico Presuntivo
• Diagnóstico Etiológico
• Diagnóstico Topográfico

Diagnóstico definitivo
Modelo médico tradicional
 SIGNOS Síndrome
SINTOMAS Ictérico

Dolor
Ictericia EXAM. AUXILIARES
- Hemolisis
abdominal BD: incrementada
- Sepsis
en HCD
- Hepatitis BI: incrementada
- Enf. hepatocelular
Dolor articular - S. de Rotor Ecog: litiasis en VB
intenso - Colestasis
- Alcoholismo M Tumorales:
- Nutri. Parent. Positivos
- Tumores
Encefalopatía - Cálculos VB Transaminasas
- Cal. VVBB muy elevadas
- Pancreatitis
Anorexia - Colangitis Ecog: Hígado
- Malformaciones c. pequeño
- Trast. Familiares
Enfermedad actual

• Enfermedad: condición
mórbida, caracterizadas
por signos y síntomas
• Síntomas: sugestivo
• Signo: objetivo
• Síndrome: Conjunto
enfermedades
¿Cuando escuchas trotar,
piensas en caballos o zebras?
5.- PLAN DE TRABAJO

• EXAMENES AUXILIARES
• INTERCONSULTAS
• PLAN TERAPEUTICO
6.- EVOLUCION

• S: Subjetiva es la información del paciente

• O: Objetivo es la observación del medico
• A: Apreciación del medico, sugerencias
• P: Plan terapéutico, cambios y nuevos
medicamentos
7.- EPICRISIS
Nunca Olvidar

• Usen sus Oídos

• Usen sus Ojos
• Usen su Olfato
• Usen su Tacto

Con esto, hagan una detallada historia clínica con lo que

escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que
vieron, olfatearon, y tocaron.
“La semiología médica
es la disciplina clave
para realizar el
diagnóstico".
Recuerda:
• Diagnóstico: 60 – 80%,
depende de una buena
anamnesis

• Posterior a la
entrevista −> examen
físico completo
 “A pesar de los avances
tecnológicos de la medicina, el
médico no a podido ser substituido
por exámenes laboratoriales ni
estudios de gabinete u otras
pruebas diagnósticas; en la
evaluación completa que conlleve el
diagnóstico certero de una entidad
patológica a fín de establecer el
mejor tratamiento para cada
persona”
Curso de Propedeutica, Semiologia y Diagnostico físico de la Universidad de Guadalajara
FILIACIÓN
ENFERMEDAD ACTUAL
FUNCIONES BIOLÓGICAS
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
Fuentes de información

• Argente- Alvarez. Semiología Medica Editorial Medica

Panamericana, 2013.

• Egidio S. Mazzei y Ciril Rosman. Semiotecnia y

Fisiopatología. Editor, El Ateneo, 1977

• Seidel M. Manual Mosby de Exploración Física. 5ª Edit.

Elsevier, España, 2006.