HISTORIA CLÍNICA

El contacto de un usuario con el sistema sanitario genera información. La información

clínica es cualquier dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud
de la persona

Cuando estos datos se documentan se convierten en Documentación Clínica. Esta

documentación relacionada con el proceso de salud del individuo se estructura en HISTORIA
CLÍNICA

La Historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto
entre médico y el paciente.

En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

Es un documento válido desde un punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo
asistencial, preventivo y social.

Se define como el conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informaciones

sobre situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial

Reúne toda la información relacionada con el paciente, registrada por su médico y el resto de
profesionales sanitarios implicados en su asistencia

TIPOS DE HISTORIAS CLÍNICAS

H C TRADICIONAL(HOSPITALARIA)

H C URGENCIAS(PARTE DE URGENCIAS)

H C ORIENTADA POR PROBLEMAS.HCOP(DE ATENCIÓN PRIMARIA)

 ESTRUCTURA BÁSICA DE UNA HISTORIA CLÍNICA

El registro de la HC constituye el documento principal en un sistema de información sanitario e

imprescindible disponer de él en su totalidad para la correcta atención del paciente, durante su
enfermedad, de lo que deriva además su transcendencia como documento legal.

La información que contiene la HC, de forma básica, es la siguiente:

• Datos identificativos del paciente

• Anamnesis y exploración clínica: Información surgida de entrevista clínica
y proporcionada por el propio paciente
• Juicio clínico previo o impresión diagnóstica
• Evolución clínica
• Exploraciones complementarias
• Tratamiento instaurado o procedimientos terapéuticos
• Pronóstico o juicio diagnóstico

El Real Decreto 1093/2010 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de

datos de los informes clínicos en el Sistema de Salud en España, “atendidas la diversidad de
sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma
pretende establecer el conjunto mínimo de datos que debe contener una serie de documentos
clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible el uso por todos los centros y dispositivos
asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud”

Por tanto los componentes principales de la HC son:

• Datos subjetivos proporcionados por el paciente

• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y complementaria
• Diagnóstico
• Tratamiento
 SOPORTES

Papel: Una serie de formularios que se ordenan en una carpeta y forman el expediente

Electrónico: es la denominada HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA, almacenada en

ordenadores mediante la utilización de programas informáticos especiales y que cada vez está
más integrada. En este curso, como ya sabemos, nos centraremos en el primer soporte

REGULACIÓN LEGAL EN ESPAÑA SOBRE ASPECTOS RELACIONADOS CON

LAS HISTORIAS CLÍNICAS.

Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad

El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso (en una historia
clínica), así como a recibir un informe de alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de
consulta externa

La historia clínica se identifica con un número único por paciente.

Real Decreto 63/1995, de 20 Enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del

Sistema Nacional de Salud

El paciente tiene derecho a la comunicación y entrega, a petición del interesado de un ejemplar

de su historia clínica

El sistema Público debe preservar y garantizar la confidencialidad de datos contenidos en la

Historia clínica.

Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal

(LOPD)
 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica

Ley 44/2003, de noviembre de ordenación de las profesiones sanitarias

Real Decreto 1093/2010 de septiembre por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos
de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud

Decreto/2012 de 13 de marco, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de

pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica del País Vasco.

Mención especial a este Decreto ya que como expone en su introducción, “son

muchos los cambios que se han sucedido en estas dos décadas: culturales y de expectativas de
población, también avances tecnológicos en todos los campos, cambios en la estructura sanitaria
actual y en las herramientas de gestión en la empresa sanitaria”.

Acompañando a la evolución y modernización del entorno sanitario permanece la historia clínica

como referente.

Surge por tanto la necesidad de elaborar una norma en relación a la historia clínica electrónica
que proporcione una definición clara y actualización de la misma en cuanto a su contenido, uso,
acceso, y en relación a los derechos y obligaciones de pacientes y profesionales, en relación a la
documentación clínica en general, que suponga el registro de la asistencia sanitaria en todo tipo
de centros y servicios sanitarios”