INSTRUMEN BANTU PENDAMPINGAN BAB I Reakreditasi - Latihan (9 Files Merged) PDF

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB I AKREDITASI PUSKESMAS
Puskesmas :……………………………………
Pendamping :……………………………………
Tanggal :……………………………………
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan
merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas
diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai bahan
penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun
berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan,
kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan tentang PPK-BLUD
Fakta dan Yang perlu Yang Perat Rekome Nilai
analisis disiapkan perlu uran ndasi
untuk dilihat yang
Dokumen
Kegiatan yang perlu reakreditasi oleh menja
dilakukan untuk surveyor di
Elemen Penilaian memenuhi acuan
persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
regulasi yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan jenis-jenis Jenis-jenis SK Ka Puskesmas Brosur, flyer, Bukti hasil Hasil analisis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang ada ttg jenis pelayanan papan analisis kebutuhan kebutuhan
berdasarkan prioritas dipuskesmas yang disediakan. pemberitahuan, masyarakat akan masyarakat
diidentifikasi poster. kesehatan, dan tahun lalu dan
berdasar hasil prioritas jenis tahun ini,
pelayanan yang perubahan SK
analisis kebutuhan
perlu disediakan. jika ada
masyarakat akan Bukti notulen penambahan
kesehatan rapat perencanaan jenis pelayanan,
(community health puskesmas perubahan
analysis). brosur, flyer jika
Selanjutnya dalam ada penambahan
proses perencanaan jenis pelayanan
puskesmas
disepakati jenis-
jenis pelayanan
yang akan
disediakan sesuai
dengan prioritas
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat,
ditetapkan
indicator, target dan
pentahapan
pencapaian, dan
program-program
kegiatan yang perlu
dilakukan (lihat
juga 5.2.2, 7.1.4 EP
3)
2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, Informasi Penyusunan 5
jenis pelayanan dan jadwal papan pelayanan jadual pelayanan
pelayanan. pemberitahuan, hanya ada untuk dan penyediaan
poster.web, dsb UKP infromasi jenis
pelayanan tahun
ini
3. Ada upaya untuk menjalin Komunikasi Kebijakan ttg SOP-SOP Sesuai Rekam kegiatan Bukti-bukti
komunikasi dengan Puskesmas dg menjalin komunikasi yang ada pada menjalin komunikasi dg
masyarakat. masyarakat (lihat dengan masyarakat. panduan menjalin komunikasi masyarakat
juga 4.1.1., 7.1.1 EP Panduan menjalin komunikasi tahun ini dan
4, EP 5, 7.1.2. EP komunikasi dengan dengan tahun lalu
3) masyarkat yang berisi masyarakat
Ketentuan metoda
dan media untuk
menjalin komunikasi
dengan masyarakat
4. Ada Informasi tentang Survei kebutuhan Hasil-hasil Bukti-bukti
kebutuhan dan harapan dan kepuasan identifikasi dilakukan survei
masyarakat yang masyarakat/sasaran/ kebutuhan dan dan smd tahun
dikumpulkan melalui survei pasien thd harapan ini dan tahun
atau kegiatan lainnya. pelayanan masyarakaat lalu
puskesmas yang
Workshop dikumpulkan
mengundang melalui kegiatan
sasaran. survei dan/atau
Masyarakat, kader, kegiatan lain
perwakilan pasien,
lintas sector, dan
pelanggan yang
lain/stakeholders
untuk memberi
masukan ttg kinerja
dan pelayanan
puskesmas (lihat
juga 5.2.2)
5. Ada perencanaan Penyusunan RUK dan RPK Hasil analisis RUK tahun lalu,
Puskesmas yang disusun perencanaan kebutuhan tahun ini, dan
berdasarkan analisis Puskesmas masyarakat: yang tahun depan
kebutuhan masyarakat dengan Analisis kebutuhan meliputi analisis RPK tahun lalu,
melibatkan masyarakat dan masyarakat kinerja, analisis RPK tahun ini
epidemiologi,
sektor terkait yang bersifat Pelaksanaan SMD,
analisis thd
komprehensif, meliputi MMD, Survei, adanya outbreak,
promotif, preventif, kuratif, Pertemuan dg analisis hasil smd
dan rehabilitatif. masyarakat/lintas dan mmd, analisis
sector hasil survey
terkait/sasaran pelanggan, dan
UKM/pasien untuk analisis hasil
memperoleh pertemuan dg
masukan ttg masyarakat dan
kebutuhan dan lintas sector
kinerja puskesmas
6. Pimpinan Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat Kesesuaian RPK

Penanggung jawab, dan perencanaan penyusunan thn ini dengan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas: perencanaan RUK thn ini, dan
menyelaraskan antara keselarasan antara Puskesmas: renstra
kebutuhan dan harapan rencana, kebutuhan keselarasan Kesesuaian RPK
tahun lalu, RUK
masyarakat dengan visi, misi, dan harapan rencana dengan
thn lalu, dan
fungsi dan tugas pokok masyarakat, visi, informasi renstra
Puskesmas misi, tupoksi. kebutuhan
harapan
masyarakat,
serta visi, misi,
tupoksi
Puskesmas
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan
kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
untuk dilihat yang
Dokumen
reakreditasi oleh menja
Kegiatan yang
surveyor di
perlu dilakukan
Elemen Penilaian acuan
untuk memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
persyaratan
yang perlu
disiapkan
1. Pengguna pelayanan Upaya untuk Bukti-bukti Bukti-bukti
diikutsertakan secara aktif memperoleh adanya umpan penyampaian
untuk memberikan umpan umpan balik balik masyarakat umpan balik
balik tentang mutu, kinerja masyarakat: (survey atau masyarakat
pelayanan dan kepuasan melalui survey pertemuan) tahun lalu dan
tahun ini
terhadap pelayanan kebutuhan dan
Puskesmas kepuasan, atau
pertemuan
mengundang tokoh
masyarakat,
sasaran program,
pasien, kader,
lintas sector dan
pelanggan lain
2. Ada proses identifikasi Hasil survey dan SK, Panduan, SOP Proses survey, Hasil identifikasi Bukti analisis 0
terhadap tanggapan pertemuan dibahas komunikasi dengan maupun dan analisis thd umpan balik
masyarakat tentang mutu oleh tim perencana masyarakat untuk pertemuan untuk umpan balik masyarkat th ini
pelayanan untuk memperoleh masyarakat da nth lalu
mendapat umpan
mengidentifikasi balik dari masyarakat masukan dari
dan menganalisis (lihat pada 1.1.1) masyarakat, dan
umpan balik pembahasan
masyarakat dituangkan dalam
SOP identifikasi
tanggapan
masyarakat ttg
mutu/kinerja
pelayanan
3. Ada upaya menanggapi Dari hasil Dokumen bukti Bukti-bukti
harapan masyarakat terhadap pembahasan respons terhadap tanggapan thd
mutu pelayanan dalam rangka terhadap masukan umpan balik keluhan thn ini
memberikan kepuasan bagi dari masyarakat masyarakat dan thn lalu
pengguna pelayanan. ditindak lanjuti
dalam bentuk
upaya perbaikan
yang
diinformasikan
kepada masyarakat
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan
kinerja.
untuk dilihat yang
Dokumen
Kegiatan yang reakreditasi oleh menja
perlu dilakukan surveyor di
Elemen Penilaian untuk memenuhi acuan
persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
yang perlu
disiapkan
1. Peluang pengembangan Berdasarkan Bukti pelaksanaan Bukti PDCA di
dalam penyelenggaraan upaya masukan dari pertemuan pada tiap unit thn ini
Puskesmas dan pelayanan masyarakat/pelang tingkat puskesmas dan thn lalu
diidentifikasi dan ditanggapi gan/lintas sector maupun unit
untuk perbaikan dan analisis pelayanan/UKM
membahas
kebutuhan
permasalahan dan
masyarakat, proses tindak
dilakukan lanjut (sesuai
pertemuan untuk siklus PDCA)
mengidentifikasi Hasil identifikasi
peluang perbaikan peluang
bisa pada tingkat perbaikan dan
puskesmas atau tindak lanjutnya
pada tiap unit
pelayanan atau
masing-masing
UKM
2. Didorong adanya inovasi Kepala Puskesmas Notulen rapat Bukti-bukti

dalam pengembangan dan para pada waktu motivasi yang
pelayanan, dan diupayakan penanggung jawab kepala disampaikan
pemenuhan kebutuhan UKM/UKP puskesmas/pena pada lokmin thn
ini dan thn lalu
sumber daya memotivasi anak nggung jawab
buah untuk UKM/UKP
melakukan inovasi memberi
pengarahan
kepada anak
buah
3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil Butki bukti
teknologi diterapkan dalam perbaikan upaya inovatif
pelayanan untuk memperbaiki inovatif dapat yang dilakukan
mutu pelayanan dalam rangka berupa thn ini dan thn
lalu
memberikan kepuasan kepada perubahan
pengguna pelayanan. mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun
tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan
dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kegiatan yang untuk dilihat yang
Dokumen
perlu dilakukan reakreditasi oleh menja
Elemen Penilaian untuk memenuhi surveyor di
persyaratan acuan
yang perlu
disiapkan
1. Ada Rencana Usulan Rencana lima tahunan RUK thn ini
Kegiatan (RUK) disusun (kalau BLUD: rencana dan RUK thn
berdasarkan Rencana Lima strategi bisnis) depan
Tahunan Puskesmas, melalui RUK Puskesmas
analisis kebutuhan (kalau BLUD:
masyarakat. Rencana Bisnis
Anggaran)
2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas RPK thn ini

Kegiatan (RPK) Puskesmas dan RPK thn
sesuai dengan anggaran yang lalu
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Lokakarya Notulen rapat Notulen

dilakukan secara lintas perencanaan penyusunan penyusunan
program dan lintas sektoral. puskesmas yang perencanaan RUK dan RPK
dihadiri oleh lintas Puskesmas: thn lalu, thn ini
sector dan lintas keselarasan
program baik rencana dengan
lokakarya informasi
penyusunan RUK kebutuhan
(biasanya harapan
dilakukan pada masyarakat,
bulan februari atau serta visi, misi,
maret untuk tupoksi
menyusun RUK Puskesmas
tahun mendatang)
maupun lokakarya
penyusunan RPK
(biasanya
dilakukan pada
awal tahun
anggaran)
4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Pastikan RUK
rencana terintegrasi dari Puskesmas dan RPK than
berbagai Upaya Puskesmas. merupakan ini dan thn lalu
rencana terintegrasi dari
terintegrasi berbagai upaya
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Cek kesesuaian

Rencana Pelaksanaan Puskesmas
Kegiatan (RPK) dengan merupakan
Rencana Usulan kegiatan rencana
(RUK) dan Rencana Lima terintegrasi, dan
Tahunan Puskesmas. rencana lima
tahunan
pencapaian SPM
Puskesmas
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil
monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian
yang optimal dari kinerja Puskesmas.
untuk dilihat yang
Dokumen
Kegiatan yang
surveyor di
perlu dilakukan
untuk memenuhi
persyaratan
yang perlu
disiapkan
1. Ada mekanisme Monitoring kinerja SK, Panduan, SOP Bukti-bukti Review dan
monitoring yang dilakukan dilakukan antara lain monitoring kinerja pelaksanaan perbaikan S,
oleh Pimpinan Puskesmas dan melalui pertemuan (lihat juga 5.2.3 EP 2, monitoring/super panduan, SOP
Penanggung jawab Upaya (lokakarya) visi oleh monitoring
pembahasan kinerja lihat juga 5.5.2, 5.6.1)
Puskesmas untuk menjamin pimpinan
secara periodic Bukti-bukti
bahwa pelaksana dengan indicator
Puskesmas dan monitoring
melaksanakan kegiatan sesuai yang jelas. Penanggung sesuai dengan
dengan perencanaan Monitoring juga jawab program SOP yang
operasional. dapat dilakukan disusun untuk
dengan cara tahun ini dan
supervise, maupun tahun yang lalu,
menelaah laporan sesuai dengan
kegiatan (bulanan) SOP yang
untuk tiap-tiap disusun (catatan:
kegiatan UKM monitoring dapat
maupun UKP oleh dilakukan
penanggung jawab melalui laporan,
program UKM/UKP supervise,
dan Kepala lokakarya mini,
Puskesmas dan cara yang
lain)
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Review SK

digunakan untuk monitoring tentang penetapan Dinas Kesehatan indikator dan
dan menilai proses indikator prioritas Kabupaten/Kota revisi SK
pelaksanaan dan pencapaian untuk monitoring dan tentang indikator yang
hasil pelayanan. menilai kinerja indikator- baru dengan
indikator memperhatikan
prioritas dalam PMK 39/2016,
pelayanan PMK 43/2016,
kesehatan di dan jika ada
Kabupaten/Kota perubahan
kebijakan dinas
kesehatan
kab/kota
3. Ada mekanisme untuk Monitoring oleh Bukti pelaksanaan Bukti-bukti
melaksanakan monitoring kepala Puskesmas pertemuan tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan antara lain monitoring dan monitoring baik
dan tindaklanjutnya baik oleh dilakukan pada tindak lanjutnya yang
Pimpinan Puskesmas maupun pertemuan dilaksanakan
tahun ini
Penanggung jawab Upaya lokakarya tingkat
maupun tahun
Puskesmas. puskesmas, sedang lalu
monitoring oleh
penanggung jawab
dilakukan pada
pertemuan-
pertemuan pada
masing-masing
unit kerja (lihat EP
1)
4. Ada mekanisme untuk Revisi rencana Kebijakan untuk Revisi rencana (SOP revisi
melakukan revisi terhadap dilakukan pada saat melakukan revisi berdasarkan rencana melalui
perencanaan operasional jika lokakarya rencana operasional, hasil monitoring lokakarya mini)
diperlukan berdasarkan hasil pembahasan hasil Revisi rencana, Bukti
misalnya melalui dilakukannya
monitoring pencapaian monitoring lokakarya mini (lihat program
lokmin bulanan
kegiatan dan bila ada 5.2.3 EP 5) kegiatan,
dan dalam
perubahan kebijakan pelaksanaan agenda dan
pemerintah. program notulen
berdasar hasil menjelaskan
monitoring adanya
perubahan
rencana
pelaksanaan
kegiatan bulanan
berdasar hasil
monitoring
bulan lalu
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan
pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu
diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
Kegiatan yang analisis disiapkan perlu uran ndasi
perlu dilakukan untuk dilihat yang
Elemen Penilaian Dokumen
untuk memenuhi reakreditasi oleh menja
persyaratan surveyor di
acuan
yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Revisi SK
pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis penetapan jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang pelayanan baik
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh UKM maupun
Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas UKP (lihat 1.1.1.
EP 1),
kebutuhan dan harapan
perhatikan
masyarakat konsideran
mengingat,
terkait dengan
adanya
perubahan
peraturan
perundangan
2. Pengguna pelayanan Sosialisasi Bukti-bukti Lakukan
mengetahui jenis-jenis pelayanan adanya sosialisasi bagi
pelayanan yang disediakan puskesmas kepada pemberitahuan/sos pasien dan
oleh Puskesmas dan Sasaran program, ialisasi kepada sasaran ttg jenis-
memanfaatkan jenis-jenis pasien, keluarga masyarakat/pelang jenis pelayanan
gan yang disediakan
pelayanan yang disediakan pasien: dapat
tersebut. berupa poster,
leaflet, brosur, dsb
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan
perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait
untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk
mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
untuk dilihat yang
Dokumen
Kegiatan yang
surveyor di
perlu dilakukan
untuk memenuhi
persyaratan
yang perlu
disiapkan
1. Masyarakat dan pihak Penyampaian . Rekam bukti Bukti-bukti
terkait baik lintas program informasi ttg pemberian penyampaian
maupun lintas sektoral tujuan, sasaran, informasi lintas informasi tujuan,
mendapat informasi yang tugas pokok, fungsi program dan sasaran, tugas
memadai tentang tujuan, dan kegiatan lintas sektor pokok, fungsi
dan kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi puskesmas kepada tentang tujuan, puskesmas baik
dan kegiatan Puskesmas masyarakat, lintas sasaran, tugas tahun ini
sector, dan lintas pokok, fungsi, maupun tahun
program dan pihak dan kegiatan lalu
terkait: bisa puskesmas (lihat
melalui surat, 4.2.2, 5.1.3. EP
leaflet, brosur, 2)
website, dsb
2. Ada penyampaian Meminta masukan Hasil evaluasi Lakukan

informasi dan sosialisasi yang kepada masyarakat, dan tindak lanjut evaluasi thd
jelas dan tepat berkaitan lintas sector dan terhadap penyampaian
dengan program kesehatan linta program penyampaian informasi, bias
dan pelayanan yang tentang kejelasan informasi kepada dilakukan pada
saat lokakarya
disediakan oleh Puskesmas dan ketepatan masyarakat,
mini lintas
kepada masyarakat dan pihak informasi yang sasaran program, sector,
terkait. disampaikan (dapat lintas program, angket/survei
dilakukan melalui lintas sector pelanggan, dsb
survey atau pada (lihat juga 5.1.3.
saat pertemuan) EP 3)
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi
timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat
ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
untuk dilihat yang
Dokumen
Kegiatan yang
surveyor di
perlu dilakukan
untuk memenuhi
persyaratan
yang perlu
disiapkan
1. Puskesmas mudah Meminta masukan Hasil evaluasi Lakukan
dijangkau oleh pengguna dari masyarakat ttg tentang akses evaluasi akses
pelayanan kemudahan terhadap petugas
menjangkau yang melayani
puskesmas, baik program, dan
akses terhadap akses terhadap
lokasi puskesmas, Puskesmas (lihat
pelayanan 4.2.3)
puskesma, dan
petugas puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Pertemuan sebagai Bukti tindak Lakukan angket
pelayanan memberi Tindak lanjut lanjut perbaikan pd masyarakat
kemudahan bagi pelanggan terhadap hasil akses terhadap untuk
untuk memperoleh pelayanan evaluasi akses, Puskesmas mengetahuai
dalam bentuk kemudahan
mereka
upaya untuk
mendapat
memberi pelayanan,
kemudahan dalam lakukan analisis,
memperoleh dan tindak
pelayanan maupun lanjuti
informasi ttg
pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai Evaluasi ketepatan Bukti evaluasi Lakukan

jadwal yang ditentukan. pelaksanaan ketepatan evaluasi
pelayanan terhadap pelayanan pelaksanaan thd
jadual terhadap jadual jadwal baik
dan tindak tahun lalu, dan
lanjutnya pada tahun
berjalan
4. Teknologi dan mekanisme Tindak lanjut Bukti tindak Upaya-upaya
kerja dalam penyelenggaraan terhadap hasil lanjut dalam untuk
pelayanan memudahkan akses evaluasi akses bentuk perbaikan meningkatkan
terhadap masyarakat. dalam bentuk mekanisme kerja kemudahan
perubahan atau penggunaan akses
tehnologi masyarakat baik
mekanisme kerja
akses utk
atau penggunaan mendapat
tehnologi pelayanan, akses
utk mendapat
informasi, dan
akses untuk
menyampaikan
umpan balik
5. Ada strategi komunikasi Kebijakan, panduan, Bukti Buat strategi
untuk memfasilitasi SOP komunikasi pelaksanaan komunikasi
kemudahan akses masyarakat dengan masyarakat komunikasi berdasar analisis
terhadap pelayanan. dengan hasil evaluasi
(lihat 1.1.1 EP 3) thd akses
Kebijakan tsb memuat masyarakat
masyarakat
strategi komunikasi untuk
(contoh
dengan masyarakat memfasilitasi bagaimana
untuk memfasilitasi kemudahan strategi
kemudahan akses akses komunikasi
masyarakat terhadap untuk
pelayanan, (misalnya memudahkan
SMS, Hot line center, masyarakat
kotak saran) mengetahui
jadual, strategi
komunikasi
elektronik untuk
memudahkan
akses thd
pelayanan
misalnya
pendaftaran on-
line, dsb) baik
yang dilakukan
thn lalu maupun
tahun ini
6. Tersedia akses komunikasi Bukti adanya Bukti-bukti
dengan pengelola dan media kemudahan yang
pelaksana untuk membantu komunikasi yang diberikan oleh
pengguna pelayanan dalam disediakan dan puskesmas untuk
memperoleh pelayanan sesuai rekam bukti membantu
adanya masyarakat
kebutuhan spesifik pengguna
dalam
pelayanan. komunikasi
memperoleh
masyarakat/peng informasi
guna pelayanan maupun
dengan menyampaikan
pengelola umpan balik
dan/atau
pelaksana
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
untuk dilihat yang
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan
Elemen Penilaian surveyor di
untuk memenuhi
acuan
persyaratan
yang perlu
disiapkan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal Jadual kegiatan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan baik UKM dan
Puskesmas. kegiatan UKP tahun lalu,
Puskesmas (lihat dan tahun
juga 4.2.1 dan berjalan
4.2.4)
2. Jadwal pelaksanaan Proses penyusunan Bukti upaya Bukti-bukti
kegiatan disepakati bersama. dan kesepakatan menyepakati kesepakatan
jadwal jadual baik dalam jadual
pertemuan
maupun
pemberiahuan
misalnya lewat
telpon atau surat
menyurat.
3. Pelaksanaan kegiatan Evaluasi Hasil evaluasi Bukti-bukti
sesuai dengan jadwal dan kesesuaian terhadap evaluasi
rencana yang disusun Pelaksana program pelaksanaan kesesuaian
dan pelayanan di kegiatan apakah pelaksanaan thd
Puskesmas dengan sesuai dengan jadual (melalui
kegiatan
jadual jadwal
monitoring),
baik tahun lalu,
maupun tahun
berjalan
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja
yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan dan tidak terjadi kesalahan
ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif
perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
untuk dilihat yang
Dokumen
Kegiatan yang
surveyor di
perlu dilakukan
untuk memenuhi
persyaratan
yang perlu
disiapkan
1. Ada koordinasi dan Mini lokakarya SK, panduan , dan Bukti Bukti-bukti
integrasi dalam Lintas program, SOP koordinasi (lihat pelaksanaan pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan lintas sektor. juga 4.1.1. EP 6, lihat minilokakarya koordinasi
dan Upaya Puskesmas dengan juga 5.4.2), misalnya lintas sector dan lintas program
pihak terkait, sehingga terjadi koordinasi melalui lintas program, dan lintas
efisiensi dan menjamin lokakarya mini, dan dan bukti sector baik
keberlangsungan pelayanan. mekanisme lain, koordinasi tahun lalu
misalnya WA, SMS, melalui maupun tahun
dsb mekanisme yang berjalan (baik
lain melalui
lokakarya mini,
maupun
penggunaan
tehnologi
informasi)
2. Mekanisme kerja, prosedur Ketentuan tata naskah Bukti Bukti-bukti

dan pelaksanaan kegiatan dan pendokumentasi dokumentasi
didokumentasikan. pendokumentasian an prosedur dan prosedur dan
dokumen dan rekam pencatatan pelaksanaan
kegiatan kegiatan kegiatan tahun
lalu, dan tahun
berjalan baik
UKP, UKM
maupun admen
3. Dilakukan kajian terhadap Kegiatan untuk Bukti Bukti-bukti
masalah-masalah spesifik identifikasi, kajian, pelaksanaan dilakukan PDCA
yang ada dalam proses tindak lanjut kajian masalah pada semua unit
penyelenggaraan pelayanan masalah-masalah dan tindak dan emua
dan Upaya Puskesmas, untuk spesifik yang lanjutnya (bukti program baik
pelaksanaan upaya tahun lalu dan
kemudian dilakukan koreksi terkait dg
perbaikan yang tahun berjalan
dan pencegahan agar tidak penyelenggaraan berkesinambunga (minimal satu
terulang kembali program dan n dengan siklus kali per tahun
pelayanan PDCA) lihat per unit atau
Puskesmas 4.2.5, 9.2.1 EP 6 program)
4. Dilakukan kajian terhadap Kegiatan untuk Hasil kajian dan Review dan
masalah-masalah yang mengidentifikasi, tindak lanjut thd revisi register
potensial terjadi dalam proses kajian, tindak masalah-masalah risiko (paling
penyelenggaraan pelayanan lanjut masalah- yang potensial tidak dalam 3
dan dilakukan upaya masalah potensial terjadi dalam tahun pernah
dilakukan sekali)
pencegahan. yang mungkin penyelenggaran
terjadi dalam pelayanan
penyelenggaraan (termasuk
program dan penyusunan
pelayanan register risiko)
Puskesmas
5. Penyelenggara pelayanan Monitoring Bukti Bukti
secara konsisten Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
mengupayakan agar kegiatan UKM dan kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan UKP (TERTIB monitoring sebagai upaya
dilakukan dengan tertib dan SESUAI SOP, pelaksanaan untuk
mengupayakan
akurat agar memenuhi AKURAT, TEPAT kegiatan dan
kegiatan
harapan dan kebutuhan SESUAI pelayanan dilakukan sesuai
pelanggan. RENCANA/KERA Puskesmas, serta dengan harapan
NGKA ACUAN: tindak lanjutnya. dan dilakukan
tepat tujuan, tepat (lihat 1.1.5 EP 1) dengan tertib
sasaran, tepat baik tahun lalu
waktu) dan tahun
berjalan
6. Informasi yang akurat dan Pemberian Bukti Bukti
konsisten diberikan kepada informasi ttg pemberian penyampaian
pengguna pelayanan dan kegiatan program informasi kepada infromasi pada
pihak terkait. dan pelayanan masyarakat masyarakat ttg
Puskesmas kegiatan kegiatan UKM
dan UKP kepada
program dan masyarakat baik
pelayanan tahun lalu, dan
Puskesmas. tahun berjalan
Hasil evaluasi
pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Pelaksanaan Bukti-bukti Bukti-bukti
proses alur kerja untuk perbiakan perbaikan alur dilakukan PDCA
meningkatkan efesiensi agar mutu/kinerja yang kerja dalam (lihat EP 3), dan
dapat memenuhi kebutuhan berkesinambungan pelaksanaan bukti-bukti
dan harapan pengguna (PDCA) program dan tindak lanjut
perbaikan yang
pelayanan pelayanan
dilakukan
Puskesmas
8. Ada kemudahan bagi Kegiatan Bukti Bukti-bukti

pelaksana pelayanan untuk konsultasi kepada pelaksanaan konsultasi
memperoleh bantuan penanggung jawab konsultasi pelaksana pada
konsultatif jika membutuhkan oleh pelaksana pelaksana dengan penanggung
dalam pelaksanaan penanggung jawab jawab baik tahun
lalu, dan tahun
program dan berjalan
pelayanan
9. Ada mekanisme yang SOP/Kerangka acuan Bukti Review SOP
mendukung koordinasi dalam pelaksanaan perlaksanaan koordinasi (jika
pelaksanaan kegiatan minilokakarya dalam koordinasi dalam perlu lakukan
pelayanan upaya koordinasi pelaksanaan revisi) dan
program lengkapi bukti-
dalam pelaksanaan
bukti
program pelaksanaan
koordinasi
10. Ada kejelasan prosedur, Dukungan Kebijakan tentang Bukti-bukti
kejelasan tertib administrasi, tehnologi informasi kewajiban upaya
dan dukungan tehnologi untuk tertib menjalankan tertib meminimalkan
sehingga pelaksanaan administrasi (jika administrasi dalam kesalahan dan
pelayanan minimal dari memungkinkan) penyelenggaraan penyimpangan
dengan adanya:
kesalahan, tidak terjadi pelayanan dan
prosedur tertib
penyimpangan maupun administrasi administrasi,
keterlambatan. manajemen, kebijakan,
(Catatan: EP ini sebetulnya ketersediaan, SOP pedoman, dan
menanyakan tentang barrier- tentang SOP-SOP
barier yang sudah disediakan penyelenggaraan manajemen
untuk mencegah terjadinya program, SOP risiko dan
kesalahan  lihat swiss tentang keselamatan
cheese diagram) penyelenggaraan pasien, adanya
Catatan untuk kriteria ini: pelayanan, SOP dukungan
Mencegah kesalahan dan tentang tertib tehnologi yang
diupayakan
mencegah keterlambatan administrasi (misalnya
untuk mencegah
dilakukan dengan: tertib administrasi keterlambatan
Koordinasi (ep 1, 8, 9) surat menyurat, tertib dalam
Ketertiban dan akurat dalm adminstrasi keuangan, pelayanan.
pelayanan, tertib sesuai sop tertib adminstrasi
dan akurat sesuai dengan kepegawaian, tertib
kerangka acuan, masalah administrasi logistic)
spesifik yang terjadi diatasi,
masalah potensial dicegah
dengan fmea maupun
menyusun register risiko.
Pencegahan juga dilakukan
dengan penyampaian
informasi yang tepat
11. Pelaksana kegiatan Dukungan kepala Bukti-bukti
mendapat dukungan dari Puskemas dalam kesempatan
pimpinan Puskesmas pelaksanaan konsultasi, dan
kegiatan program bukti-bukti
dan pelayanan di pengarahan dan
dorongan yang
Puskesmas yang
disampaikan
ditunjukkan dalam pimpinan pada
pemberian pelaksana
motivasi, misalnya pada
kesempatan pertemuan-
berkonsultasi, dan pertemuan yang
pemberian arahan dilakukan dan
pada waktu lokakarya mini
memberikan
arahan pada rapat
maupun dalam
pelaksanaan
kegiatan
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian
pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia. 
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan
Kegiatan yang Fakta dan Yang perlu Yang Perat Rekome Nilai
Elemen Penilaian perlu dilakukan Dokumen analisis disiapkan perlu uran ndasi
untuk memenuhi untuk dilihat yang
persyaratan reakreditasi oleh menja
Sasaran surveyor di
acuan
yang perlu
disiapkan
1. Ada mekanisme yang jelas SK, panduan. SOP Review SK,
untuk menerima keluhan dan komunikasi dengan panduan, SOP
umpan balik dari pengguna masyarakat (lihat komunikasi
pelayanan, maupun pihak untuk menerima
1.1.1 EP 3 dan 1.1.2, keluhan dan
terkait tentang pelayanan dan 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP umpan balik,
penyelenggaraan Upaya 5, EP 6, lihat juga dan lengkapi
Puskesmas. 7.6.5) bukti-bukti
identifikasi
keluhan dan
umpan balik
masyarakat baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan
2. Keluhan dan umpan balik Pertemuan untuk Hasil analisis Bukti analisis
direspons, diidentifikasi, membahas dan dan rencana dan tindak lanjut
dianalisa, dan ditindaklanjuti menindak lanjut tindak lanjut
keluhan atau keluhan dan
umpan balik umpan balik
masyarakat (lihat 1.1.2)
3. Ada tindak lanjut sebagai . Bukti tindak Bukti tindak
tanggapan terhadap keluhan lanjut terhadap lanjut
dan umpan balik. keluhan dan
umpan
balik (lihat 1.1.2)
4. Ada evaluasi terhadap Pertemuan Bukti evaluasi Bukti evaluasi
tindak lanjut keluhan/umpan evaluasi terhadap thd tindak lanjut thd tindak lanjut
balik. tindak lanjut keluhan/umpan keluhan pd tahun
keluhan balik (lihat ini
1.1.2)
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi
dibahas dan ditindaklanjuti
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan
pada periode berikutnya
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan
untuk perbaikan
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus
mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kegiatan yang Fakta dan Yang perlu Yang Perat Rekome Nilai
perlu dilakukan analisis disiapkan perlu uran ndasi
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen untuk dilihat yang
persyaratan reakreditasi oleh menja
Sasaran surveyor di
acuan
yang perlu
disiapkan
1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti penilaian Review SK,
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja (lihat kinerja panduan, SOP
yang dilakukan oleh juga 4.3.1, lihat juga penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas dan dan bukti-bukti
5.5.3) pelaksanaan
Pelanggung jawab Upaya
penilaian kinerja
Puskesmas dan kegiatan
tahun lalu, dan
pelayanan puskesmas tahun berjalan
2. Penilaian kinerja Kegiatan penilaian Bukti pelaksanaan Bukti
difokuskan untuk kinerja. penilaian kinerja pelaksanaan
meningkatkan kinerja Tindak lanjut Bukti pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan Upaya penilaian kinerja perbaikan pernbaikan
Puskesmas dan kegiatan dalam bentuk berdasarkan terhadap capaian
evaluasi kinerja kinerja yang
pelayanan Puskesmas perbaikan atau rendah baik
kegiatan inovasi tahun lalu
maupun tahun
berjalan
3. Ada indikator yang jelas SK tentang indikator- Bukti Review dan
untuk melakukan penilaian indikator yang pengumpulan data revisi jika perlu
kinerja digunakan untuk indicator kinerja thd SK
penilaian kinerja (lihat penetapan
juga 4.3.1 dan 7.6.4) indikator
(perhatikan
peraturan
perundangan
yang baru: PMK
39, PMK 43,
PMK 44)
4. Pimpinan Puskesmas Penetapan tahapan Rencana lima RUK 2017, RPK
menetapkan tahapan cakupan untuk mencapai target tahunan, RUK, 2017, RUK
Upaya Puskesmas untuk yang ditetapkan yang dan RPK dengan 2018, RPK
mencapai indikator dalam dituangkan dalam pentahapan 2018, RUK
pencapaian 2019, dan
mengukur kinerja Puskesmas rencana puskesmas
indicator kinerja rencana lima
sesuai dengan target yang rencana lima tahunan yang jelas tahunan memuat
ditetapkan oleh Dinas maupun rencana tahapan
Kesehatan Kabupaten/Kota tahuna dengan pencapaian
pentahapan yang jelas indikator kinerja
5. Monitoring dan Penilaian Monitoring dan Bukti pelaksanaan Bukti

Kinerja dilakukan secara penilaian kinerja monitoring dan pelaksanaan
periodik untuk mengetahui UKM dan UKP penilaian monitoring dan
kemajuan dan hasil kinerja, hasil dan penilaian kinerja
pelaksanaan penyelenggaraan tindak lanjutnya tahun lalu, dan
tahun berjalan
Upaya Puskesmas dan (lihat juga 5.6.2,
kegiatan pelayanan dan 7.6.4, 9.3.1)
Puskesmas
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang
dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
untuk dilihat yang
perlu dilakukan
Elemen Penilaian surveyor di
untuk memenuhi
acuan
persyaratan
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam implementasi
regulasi yang perlu dan bukti lain yang
disiapkan perlu disiapkan
1. Hasil penilaian kinerja Analisis hasil Hasil penilaian Bukti analisis
Puskesmas dianalisis dan penilaian kinerja kinerja dan distribusi dan
diumpan balikkan pada pihak hasil penilaian penyampaian
terkait kinerja pada pihak- umpan balik
pihak terkait (lihat hasil penilaian
kinerja baik
juga 4.3.1 dan 5.6.2,
melalui lokmin
9.3.1) maupun tertulis
tahun lalu, dan
tahun berjalan
2. Hasil analisis data kinerja Analisis data Hasil Bukti
dibandingkan dengan acuan kinerja dengan pembandingkan data pelaksanaan
standar atau jika melakukan kinerja terhadap kajibanding
dimungkinkan dilakukan juga perbandingan data standar dan tahun lalu dan
kajibanding kinerja terhadap kajibanding dengan tahun ini dan
tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan standar Puskesmas lain, serta
dalam perbaikan
Puskesmas lain (kajibanding tindak lanjutnya kinerja
dengan Puskesmas
lain)
3. Hasil penilaian kinerja Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut Bukti tindak
digunakan untuk penilaian kinerja penilaian kinerja lanjut penilaian
memperbaiki kinerja untuk perbaikan dalam bentuk upaya kinerja dalam
pelaksanaan kegiatan kinerja PDCA) perbaikian kinerja bentuk upaya
Puskesmas perbaikan baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang Bukti
digunakan untuk perencanaan Penanggung jawab penilaian kinerja memuat data dan pemanfaatan
periode berikutnya Upaya Puskesmas, untuk perencanaan analisis penilaian data kinerja
dan pelaksana puskesmas kinerja untuk penyuaun
RUK dan RPK
baik tahun lalu,
tahun berjalan,
dan untuk RUK
tahun 2019
5. Hasil penilaian kinerja dan Laporan penilaian Bukti-bukti
tindak lanjutnya dilaporkan kinerja dan tindak pelaporan
kepada Dinas Kesehatan lanjut kepada kinerja ke dinas
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan kesehatan
Kabupaten/Kota kabupaten/kota
baik tahun lalu
maupun tahun
berjalan
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan
kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses,
dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah
penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

yang perlu analisis disiapkan
dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam Yang Peratu Rekom Nilai
untuk sebagai yang perlu implementasi untuk perlu ran
memenuhi regulasi disiapkan dan bukti lain reakreditasi dilihat yang endasi
standar internal yang perlu oleh menja
akreditasi disiapkan survey di
or acuan
1. Dilakukan Bukti analisis

analisis terhadap kebutuhan
pendirian pendirian
Puskesmas yang Puskesmas
mempertimbangkan
tata ruang daerah
dan rasio jumlah
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Bukti
Puskesmas pertimbangan
mempertimbangkan tata ruang
tata ruang daerah daerah dalam
pendirian
puskesmas
3. Pendirian Bukti
Puskesmas pertimbangan
mempertimbangkan rasio jumlah
rasio jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan
ketersediaan pelayanan
pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas Bukti izin Pastikan

memiliki perizinan operasional perijinan-
yang berlaku puskesmas perijinan
yang
dipersyaratk
an ada dan
tidak habis
masa
berlakunya
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap
lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.

yang perlu analisis disiapkan
Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan untuk
sebagai yang perlu implementasi dan
untuk
regulasi disapkan bukti lain yang reakreditasi
memenuhi
internal perlu disiapkan
standar
akreditasi
1. Puskesmas Bangunan fisik (tidak ada

diselenggarakan di puskesmas dokumen
atas bangunan adalah bangunan yang perlu
yang permanen. permanen disiapkan,
surveyor
akan
melakukan
observasi)
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik (tidak ada
bergabung dengan puskesmas tidak dokumen
tempat tinggal atau bergabung yang perlu
unit kerja yang lain. dengan tempat disiapkan,
tinggal atau unit surveyor
kerja yang lain akan
melakukan
observasi)
3. Bangunan Evaluasi Hasil evaluasi thd Bukti

Puskesmas kondisi bangunan fisik evaluasi
memenuhi bangunan puskesmas dan pemenuhan
persyaratan fisik tindak lanjutnya. persyaratan
lingkungan yang puskesmas lingkungan
Bangunan fisik
sehat. sehat baik
puskesmas
tahun lalu
memenuhi
maupun
persyaratan
tahun
lingkungan sehat
berjalan
(terutama
jika ada
perubahan
fisik
bangunan)
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh
Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang
pemeriksaan, ruang konsultasi dokter, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang
lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian
pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan
pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan
kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen Dokumen lain Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
sebagai yang perlu implementasi
untuk
regulasi internal disiapkan dan bukti lain
memenuhi
yang perlu
persyaratan
disiapkan
standar
akreditasi
1. Ketersediaan Rapat untuk Tindak lanjut Bukti
ruangan memenuhi membahas hasil pertemuan evaluasi
persyaratan minimal penataan dengan ketersediaan
dan kebutuhan ruang agar mengatur ruangan
pelayanan dapat penataan ruang sesuai
memenuhi di puskesmas dengan
persyaratan untuk kebutuhan
minimal dan memenuhi pelayanan
kebutuhan persyaratan baik tahun
pelayanan minimal dan lalu, maupun
kebutuhan tahun
pelayanan berjalan
2. Tata ruang Pengaturan Denah Bukti 10

memperhatikan tata ruang Puskesmas evaluasi
akses, keamanan, puaskesmas kemudahan
dan kenyamanan. dengan akses,
memperhatik keamanan,
an keamanan
kemudahan thd tata
akses, ruang
keamanan, puskesmas
dan baik tahun
kenyamanan lalu, maupun
tahun
berjalan dan
tindak
lanjutnya
3. Pengaturan Pengaturan Bukti upaya

ruang ruang pengaturan
mengakomodasi mengakomod ruang untuk
kepentingan orang asi mengakomoi
dengan disabilitas, kepentingan r
anak-anak, dan orang kepentingan
orang usia lanjut dengan orang
disabilitas, dengan
anak, dan kebutuhan
usia lanjut khusus
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas
harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata
udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar,
selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

disiapkan untuk
yang perlu dan
dilakukan analisis
yang harus yang perlu impleemntasi
untuk
disiapkan disiapkan dan bukti lain
memenuhi
sebagai yang perlu
persyaratan
regulasi disiapkan
standar
internal
akreditasi
1. Tersedia Evaluasi Bukti evaluasi Bukti

prasarana terhadap dan tindak lanjut pemeliharaa
Puskesmas sesuai kondisi n system
kebutuhan prasarana utilias:
puskesmas listirik, air,
apakah gas, medis,
sesuai system
dengan computer
kebutuhan dan
prasaran lain
tahun lalu
dan tahun
berjalan
2. Dilakukan Pelaksanaan Rencana dan Bukti Bukti

pemeliharaan yang pemeliharaan Jadwal pelaksanaan pelaksanaan
terjadwal terhadap sesuai jadual pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaa
prasarana yang disusun (lihat juga 8.5.1) n sesuai
Puskesmas dengan
jadual baik
tahun lalu,
dan tahun
berjalan
(catatan
surveyor
akan
melakukan
observasi
dan meminta
simulasi)
3. Dilakukan Monitoring Bukti Bukti

monitoring terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan monitoring, hasil monitoring
prasarana monitoring atasan
Puskesmas langsung thd
pelaksana
pemeliharaa
n baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan
4. Dilakukan Monitoring Bukti Belum Sda untuk

monitoring terhadap fungsi monitoring fungs dilakuka monitoring
fungsi prasarana prasarana i prasarana n fungsi
Puskesmas yang yang ada puskesmas
ada
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak sda Bukti tindak

lanjut terhadap hasil hasil lanjut lanjut thd
monitoring monitoring monitoring hasil
monitoring
pemeliharaa
n dan
monitoring
fungsi baik
tahun lalu,
maupun
tahaun
berjalan
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas
harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara
dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.

disiapkan untuk
yang dan
perlu analisis
yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan
untuk
sebagai yang perlu
memenuh
regulasi
i internal disiapkan
persyarat
an
standar
akreditasi
1. Tersedia peralatan Evaluasi Ketersediaan Daftar inventaris Bukti evaluasi Bukti

medis dan non medis ketersedi peralatan peralatan medis dan tindak lanjut evaluasi
sesuai jenis pelayanan aan medis dan dan non medis ketersediaa
yang disediakan peralatan non medis n peralatan
medis medis dan
non medis
dan tindak
lanjutnya
baik tahun
lalu,
maupun
tahun
berjalan
2. Dilakukan Pelaksan Jadwal dan Daftar peralatan Bukti

pemeliharaan yang aan Pelaksanaan medis dan non pemeliharaa
terjadwal terhadap pemelihar pemeliharaan medis yang perlu n peralatan
peralatan medis dan aan pemeliharaan thn lalu dan
non medis peralatan tahun
Bukti
medis
dan non pelaksanaan berjalan
medis pemeliharaan
sesuai peralatan medis
jadual dan non medis
3. Dilakukan monitoring Monitorin Bukti Bukti

terhadap pemeliharaan g pelaksanaan pelaksanaan
peralatan medis dan pemelihar monitoring, hasil monitoring
non medis aan monitoring, dan tahun lalu
peralatan tindak lanjut dan tahun
berjalan
4. Dilakukan monitoring Monitorin Bukti Bukti

terhadap fungsi g fungsi pelaksanaan pelaksanaan
peralatan medis dan peralatan monitoring, hasil monitoring
non medis medis monitoring fungsi alat
dan non tahun lalu
medis dan tahun
berjalan
5. Dilakukan tindak Tindak Bukti tindak Bukti tindak

lanjut terhadap hasil lanjut lanjut lanjut
monitoring hasil
monitorin
g
6. Dilakukan kalibrasi Pelaksan Daftar peralatan jadwal, dan Bukti semua
untuk peralatan medis aan yang perlu bukti alat yang
dan non medis yang kalibraisi dikalibrasi pelaksanaan perlu
perlu dikalibrasi kalibrasi dikalibrasi
dengan
sertifikasi
kalibrasi
7. Peralatan medis dan Perizinan Bukti izin TDD

non medis yang alat-alat peralatan
memerlukan izin yang
memiliki izin yang memerluk
berlaku an izin
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang
kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

disiapkan untuk
yang analisis
perlu
dilakukan
untuk
sebagai yang perlu
memenuh
regulasi disiapkan
i
internal
persyarat
an
standar
akreditasi
1. Kepala Puskesmas Profil Siapkan 10

adalah tenaga kepegawaian profil
kesehatan Kepala kepegawaia
Puskesmas n kepala
puskesmas,
lengkap
dengan
lampiran-
lampirannya
2. Ada kejelasan Kebijakan . Bukti 10

persyaratan Kepala tentang pemenuhan
Puskesmas Persyaratan persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Bukti adanya

tugas Kepala Kepala uraian tugas
Puskesmas Puskesmas
4. Terdapat bukti Dokumen profil Lengkapi

pemenuhan persyaratan kepegawaian dan profil
penanggung jawab persyaratan kepegawaia
sesuai dengan yang Kepala n kepala
ditetapkan. Puskesmas puskesmas
Kesesuaian profil dan lakukan
kepegawaian pemutakhira
Kepala n
Puskesmas
dengan
persyaratan
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani
perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan
jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat
Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.

disiapkan untuk
yang analisis
perlu
dilakukan
untuk
sebagai yang perlu
memenuh
regulasi disiapkan
i
internal
persyarat
an
standar
akreditasi
1. Dilakukan analisis Analisis Bukti analisis Bukti 0
kebutuhan tenaga kebutuha kebutuhan analisis
sesuai dengan n tenaga tenagan kebutuhan
kebutuhan dan tenaga baik
pelayanan yang tahun lalu
disediakan maupun
tahun
berjalan
(terutama
jika ada
penambaha
n jenis
pelayanan/k
egiatan)
2. Ditetapkan Kebijakan Review SK

persyaratan kompetensi tentang penetapan
untuk tiap-tiap jenis Persyaratan persyaratan
tenaga yang dibutuhkan kompetensi kompetensi
untuk tiap dan lakukn
jenis tenaga revisi jika
yang ada (lihat dipelukan
juga 5.1.1, 8.7.1)
3. Dilakukan upaya Tindak Hasil evaluasi Lihat ep 1 Bukti-bukti
untuk pemenuhan lanjut pemenuhan tindaklanjut
kebutuhan tenaga terhadap kebutuhan jika ada
sesuai dengan yang hasil tenaga kesenjangan
dipersyaratkan analisis terhadap kebutuhan
kebutuha persyaratan, tenaga baik
n tenaga rencana dari hasil
pemenuhan analisis
kebutuhan, tahun lalu,
dan tindak maupun
lanjut tahun
berjalan
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Pastikan

tugas untuk setiap untuk tiap uraian tugas
tenaga yang bekerja di tenaga yang semua
Puskesmas ada lihat juga karyawan
5.3.1 EP 4, 8.7.4 ada
EP 1)
5. Persyaratan perizinan Kelengkapan Pastikan

untuk tenaga medis, surat izin sesuai semua
keperawatan, dan yang tenaga
tenaga kesehatan yang dipersyaratkan medis,
lain dipenuhi dan dimasukkan keperawatan
dalam file , dan tenaga
kepegawaian kesehatan
lain ada
bukti
perijinan
yang berlaku
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan
tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian
Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga
setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan
tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

yang Dokumen Dokumen lain Rekam analisis disiapkan untuk
reakreditasi
perlu yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan disiapkan disiapkan dan bukti lain
untuk sebagai yang perlu
memenuh regulasi disiapkan
i internal
persyarat
an
standar
akreditasi
1. Ada struktur Stuktur Stuktur

organisasi Puskesmas organisasi organisasi
yang ditetapkan oleh Puskesmas Puskesmas
Dinas Kesehatan yang ditetapkan yang
Kabupaten/Kota oleh Kepala ditetapkan
Dinas oleh Kepala
Kesehatan Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan
Kabupaten/K
ota, dan
struktur-
struktur dari
tim-tim yang
dibentuk
oleh kepala
puskesmas
2. Pimpinan SK Kepala Pemutakhira

Puskesmas Puskesmas SK
menetapkan tentang penetapan
Penanggung jawab penetapan penanggung
Program/Upaya Penanggung jawab jika
Puskesmas jawab UKM ada
dan UKP perubahan
Puskesmas
3. Ditetapkan alur Sebagai Susun alur 0

komunikasi dan lampiran SK koordinasi
koordinasi pada posisi- Kepala dan
posisi yang ada pada Puskesmas komunikasi
struktur tentang sebagai
penetapan lampiran SK
penanggung penetapan
jawab, diatur penanggung
alur jawab/koordi
pertanggung nator (spt
jawaban dan yang diminta
pelaporan, pada ep 2)
dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi
dan
koordinasi
antar posisi
dalam struktur
dan antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi
dengan SOP
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan
efisien.

yang Dokumen Dokumen lain Rekam analisis disiapkan untuk
reakreditasi
perlu yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan disiapkan disiapkan dan bukti lain
untuk sebagai yang perlu
memenuh regulasi disiapkan
i internal
persyarat
an
standar
akreditasi
1. Ada uraian tugas, Uraian jabatan mulai Agar 0

dari Kepala
tanggung jawab dan disusun
Puskesmas,
kewenangan yang Penanggung jawab uraian tugas
berkait dengan struktur program dan (uraian
organisasi Puskesmas pelaksana kegiatan jabatan)
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
untuk tiap
Uraian jabatan tsb posisi/jabata
berisi: tugas, n yang ada
wewenang, dan pada
tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1) struktur
organisasi
2. Pimpinan Sosialisas Bukti Lakukan
Puskesmas, i uraian pelaksanaan sosialisasi
Penanggung jawab tugas, sosialisasi uraian tugas
Upaya Puskesmas, dan penjelasa uraian tugas,
karyawan memahami n uraian bukti
tugas, tanggung jawab tugas pelaksanaan
dan peran dalam kepada penjelasan
penyelenggaraan karyawan uraian tugas
Program/Upaya baru kepada
Puskesmas. karyawan baru
3. Dilakukan evaluasi Pertemua Bukti evaluasi Form Lakukan

terhadap pelaksanaan n untuk terhadap sudah evaluasi
uraian tugas melakuka pelaksanaan ada, tetapi pelaksanaan
n evaluasi uraian tugas belum uraian tugas
terhadap dilakukan untuk tiap
pelaksana evaluasi karyawan
an uraian bgm baik tahun
tugas pelaksana lalu maupun
an tugas tahun
karyawan berjalan
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan.

disiapkan untuk
yang analisis
Dokumen Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
perlu
yang perlu perlu disiapkan implementa
dilakukan
disiapkan si dan bukti
untuk
sebagai lain yang
memenuh
regulasi perlu
i standar
internal disiapkan
akreditasi
1. Dilakukan kajian Pertemua Bukti kajian Bukti 5

terhadap struktur n untuk terhadap dilakukan
organisasi Puskesmas mereview struktur kajian ulang
secara periodik (kajian) organisasi struktur
terhadap Puskesmas maupun tim-
struktur tim yang
organisasi diberntuk
puskesma oleh kepala
s apakah puskesmas,
sesuai maupun
dengan penunjukan
kebutuha orang dalam
n struktur
pelayana (minimal
n sudah
dilakukan
sekali)
2. Hasil kajian Tindak Bukti tindak Bukti tindak 0

ditindaklanjuti dengan lanjut lanjut kajian lanjut
perubahan/ hasil struktur
penyempurnaan struktur kajian organisasi
struktur
organisasi
, yang
dapat
berupa
usulan
perubaha
n struktur
kepada
Dinas
Kesehata
n
Kabupate
n/Kota,
atau
penamba
han
kepanitiaa
n atau tim
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola,
Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan
kebutuhan dan/atau beban kerja.

disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
yang perlu perlu disiapkan implementasi
untuk
memenuhi
sebagai yang perlu
persyaratan
regulasi disiapkan
standar
internal
akreditasi
1. Ada kejelasan Persyaratan Lampiran Review SK
persyaratan/standar kompetensi Permenkes No penetapan
kompetensi sebagai Kepala 75/2014 persyaratan
Pimpinan Puskesmas, kompetensi
Puskesmas, Penanggung
Penanggung jawab jawab
Upaya Puskesmas, program, dan
dan Pelaksana Pelaksana
Kegiatan. kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau
dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesmas
(lihat juga 5.1.1,
dan 8.7.1)
2. Ada rencana Rencana Pola Bukti adanya
pengembangan pengembanga ketenagaan, rencana
pengelola n kompetensi pemetaan pengemban
Puskesmas dan kompetensi, gan staf
karyawan sesuai rencana untuk tahun
dengan standar pengembanga lalu dan
kompetensi. n kompetensi tahun
Kepala berjalan
Puskesmas, sesuai hasil
Penanggung analisis
jawab kebutuhan
program, dan tenaga/pola
pelaksana ketenagaan
kegiatan
3. Ada pola Penyusunan Pola Reviwe dan

ketenagaan pola ketenagaan, revisi pola
Puskesmas yang ketenagaan pemetaan ketenagaan
disusun berdasarkan kompetensi. (li jika
kebutuhan hat juga 5.5.1, diperlukan
8.7.1)
(paling tidak
dalam 3
tahun sudah
dilakukan
sekali)
4. Ada pemeliharaan Pengumpula Kelengkapan Pastikan
catatan/ dokumen n file semua file
sesuai dengan kelengkapan kepegawaian kepegawaia
kompetensi, file untuk semua n dilakukan
pendidikan, kepegawaian pegawai di pemutakhira
pelatihan, oleh Puskesmas n
keterampilan dan sekretariat yang update
pengalaman
5. Ada dokumen Bukti Pastikan

bukti kompetensi dan pelaksanaan kelengkapan
hasil pengembangan rencana isi fiel
pengelola dan pengembanga kepegawaia
pelaksana pelayanan n kompetensi n memuat
(STTPL, bukti
sertifikat kompetensi
pelatihan, dan
dsb) pelatihan/pe
ngembanga
n
6. Ada evaluasi Evaluasi Bukti evaluasi Bukti-bukti
penerapan hasil penerapan dan tindak dilakukan
pelatihan terhadap hasil lanjut evaluasi
pengelola dan pelatihan terhadap hasil
pelaksana pelayanan terhadap penerapan pelatihan
karyawan hasil pada
yang pelatihan karyawan
mengikuti yang
pelatihan mengikuti
pelatihan
baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang
keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan
pelatihan yang dipersyaratkan.
disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan yang perlu implementasi
untuk
sebagai disiapkan dan bukti lain
memenuhi
regulasi yang perlu
persyaratan
internal disiapkan
standar
akreditasi
1. Ada ketetapan SK Kepala Review SK,

persyaratan bagi Puskesmas pedoman,
Pimpinan tentang SOP
Puskesmas, kewajiban orientasi
Penanggung jawab mengikuti karyawan
Upaya Puskesmas program
dan Pelaksana orientasi bagi
kegiatan yang baru Kepala
untuk mengikuti Puskesmas,
orientasi dan Penanggung
pelatihan. jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
2. Ada kegiatan Pelaksanaa Kerangka acuan Bukti Lengkapi
pelatihan orientasi n kegiatan program pelaksanaan bukti-bukti
bagi karyawan baru orientasi orientasi, kegiatan orientasi
baik Pimpinan orientasi (lihat juga karyawan
Puskesmas, 5.1.2) jika ada
Penanggung jawab karyawan
Upaya Puskesmas, baru atau
maupun Pelaksana mutase
kegiatan dan tersedia menduduki
kurikulum pelatihan jabatan baru
orientasi. baik tahun
lalu maupun
tahun
berjalan
3. Ada kesempatan SK/SOP untuk Bukti sertifikat Bukti-bukti

bagi Pimpinan mengikuti mengikuti keikutsertaa
Puskesmas, seminar, seminar, n dalam
Penanggung jawab pendidikan dan pendidikan, dan peningkatan
Upaya Puskesmas, pelatihan. pelatihan (lihat pengetahua
maupun Pelaksana juga 8.7.3) n atau
kegiatan untuk keterampilan
mengikuti seminar dari
atau kesempatan karyawan
untuk meninjau baik tahun
pelaksanaan di lalu maupun
tempat lain. tahun
berjalan
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh
Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan
penyelenggaraan Puskesmas.

disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan yang perlu implementasi
untuk
sebagai dan bukti lain
memenuhi regulasi disiapkan yang perlu
persyaratan internal disiapkan
standar
akreditasi
1. Ada kejelasan visi, Lokakarya SK Kepala Bukti Review visi,

Puskesmas
misi, tujuan, dan tata mini untuk pelaksanaan misi, tujuan,
tentang visi, misi,
nilai Puskesmas membahas/ tujuan dan tata nilai lokakarya tata nilai, jika
yang menjadi acuan menyepakat Puskesmas (lihat pembahasan ada
dalam i visi, misi, juga 5.1.3, 5.7.2) visi, misi, tujuan, perubahan
penyelenggaraan tujuan, dan dan tata nilai lakukan
pelayanan, tata nilai penetapan
Upaya/Kegiatan Puskesmas ulang
Puskesmas
2. Ada mekanisme Sosialisasi SOP tentang Bukti Lakukan

untuk visi, misi, sosialisasi visi, pelaksanaan sosialisasi
mengkomunikasikan tujuan, dan misi, tujuan sosialisasi visi, ulang visi
tata nilai dan tujuan tata nilai dan tata nilai misi, tujuan, dan misi tujuan
Puskesmas kepada puskesmas Puskesmas tata nilai tata nilai,
pelaksana terlebih jika
pelayanan, dan ada
masyarakat perubahan
3. Ada mekanisme Lokakarya SOP tentang Bukti Review
untuk meninjau ulang untuk peninjauan pelaksanaan kembali sop
tata nilai dan tujuan, meninjau kembali tata peninjauan peninjauan
serta menjamin ulang tata nilai dan tujuan ulang tata nilai ulang tata
bahwa tata nilai dan nilai dan Puskesmas dan tujuan nilai dan
tujuan relevan tujuan penyelenggaraa tujuan, dan
dengan kebutuhan n program dan laksanakan
Lokakarya
dan harapan pelayanan review visi,
dengan
pengguna pelayanan misi, tata
masyarakat
nilai, tujuan,
dan
dan jika ada
pelanggan
perubahan
untuk
lakukan
memperoleh
penetapan
masukan ttg
ulang dalam
kebutuhan
bentuk SK
masyarakat
kepala
akan
puskesmas
pelayanan
puskesmas
4. Ada mekanisme Lokakarya SOP tentang Bukti Bukti
untuk menilai apakah penilaian penilaian pelaksanaan penilaian
kinerja Puskesmas kinerja kinerja yang penilaian kinerja kinerja tahun
sejalan dengan visi, puskesmas mencerminkan lalu yang
Catatan:
misi, tujuan dan tata (dalam penilaian membanding
nilai Puskesmas. lokakarya kesesuaian Form penilaian kan capaian
tersebut terhadap visi, kinerja dapat kinerja
juga misi, tujuan, juga dengan visi,
dibahas tata nilai ditambahkan misi, tujuan
sejauh Puskesmas kolom capaian dan tata nilai
mana kinerja dan
capain kesesuaian thd
kinerja visi, thd misi, thd
sejalan tujuan, dan thd
dengan visi, tata nilai
misi, tujuan
dan tata
nilai)
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan
sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan
tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-
pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
perlu disusun perlu disiapkan implementasi
untuk
sebagai dan bukti lain
memenuhi
regulasi yang perlu
persyaratan
internal disiapkan
standar
akreditasi
1. Ada mekanisme Pengarahan Kebijakan yang Bukti l Cek kembali

yang jelas bahwa kepala mewajibkan pelaksanaan panduang/so
Pimpinan Puskesmas puskesmas dilaksanakan pengarahan p
mengarahkan dan kepada pengarahan pengarahan,
mendukung penanggun dan SOP dan lengkapi
Penanggung jawab g jawab, pengarahan bukti-bukti
Upaya Puskesmas pengarahan oleh Kepala pelaksanaan
dan pelaksana penanggun Puskesmas pengarahan
dalam menjalankan g jawab maupun oleh baik tahun
tugas dan tanggung kepada Penanggung lalu, maupun
jawab mereka. pelaksana jawab program tahun
dalam berjalan
pelaksanaan
tugas dan
tanggung
jawab. (lihat juga
5.6.2 EP 1)
2. Ada mekanisme Penilaian Kebijakan, bukti penilaian Lihat 1.3.1

panduan, SOP
penelusuran kinerja kinerja kinerja EP 1 SOP
monitoring kinerja
pelayanan untuk dan evaluasi kinerja monitoring
mencapai tujuan (lihat 1.1.5 dan dan evaluasi
yang ditetapkan. 1.3.1) kinerja
3. Ada struktur Penilaian SK ttg Struktur bukti Lakukan

organisasi pada penilaian/kajian
organisasi terhadap pertemuan
tiap-tiap UKM dan efektivitas struktur
Penanggung jawab efektivitas yang ada, dan untuk
unbit-unit
Upaya Puskesmas struktur pelayanan UKP tindak lanjutnya mengeval
yang efektif. organisasi (lihat 2.3.3. EP 2) uasi
yang ada pelayanan efektivitas
(dibahas UKP, dan dari
pada waktu bukti penilaian struktur
melakukan efektivitas organisasi
review thd struktur yang penanggu
struktur ada
organisasi) ng jawab
4. Ada mekanisme Kebijakan, Bukti Lengkapi

panduan, dan SOP
pencatatan dan pencatatan bukti
pencatatan dan
pelaporan yang pelaporan. dan pencatata
dibakukan. pelaporan. n dan
pelaporan
pada
tahun lalu
dan tahun
berjalan
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam
program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi
Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam
perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan,
monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
perlu disusun perlu disusun implementasi
untuk
sebagai dan bukti
memenuhi
regulasi lainyang perlu
standar
internal disiapkan
akreditasi
1. Ada kejelasan Fasilitasi Kebijakan yang Bukti Dalam

menjelaskan bahwa
tanggung jawab peran serta pelaksanaan uraian tugas
pimpinan
Pimpinan masyarakat puskesmas, SMD, MMD. tiap
Puskesmas, dalam penanggung jawab, karyawan
dan pelaksana Bukti adanya
Penanggung jawab bidang pastikan
wajib memfasilitasi UKBM di
Upaya Puskesmas kesehatan, kegiatan
salah satu
wilayah kerja,
dan pelaksana fasilitasi pembangunan tugas adalah
bukti adanya
kegiatan untuk pembanung berwawasan melakukan
kesehatan dan konsultasi/fasi
memfasilitasi an fasilitasi
pemberdayaan litasi oleh
kegiatan berwawasa masyarakat (lihat pemberdaya
puskesmas
pembangunan n kesehatan juga 5.1.6) an
dalam
berwawasan masyarakat/
pembangunan
kesehatan dan pembangun
berwawasan
pemberdayaan an
kesehatan.
masyarakat mulai berwawasan
dari perencanaan, kesehatan
pelaksanaan, dan
evaluasi.
2. Ada mekanisme Panduan dan SOP Bukti Review sop

fasilitasi peran serta
yang jelas untuk pelaksanaan fasilitasi
masyarakat dalam
memfasilitasi peran pembangunan fasilitasi peran
serta masyarakat berwawasan sesuai serta/pembe
dalam pembangunan kesehatan dengan tata rdayaan
berwawasan laksana masyarakat
kesehatan dan (SOP) yang dan lengkapi
Upaya Puskesmas. disusun bukti-bukti
pelaksanaan
baik tahun
lalu, maupun
tahun
berjalan
3. Ada komunikasi Komunikasi Lihat 1.1.1. EP Bukti Bukti
yang efektif dengan dg sasaran 3 pelaksanaan pelaksanaan
masyarakat dalam program komunikasi komunikasi
penyelenggaraan dan dengan dengan
Upaya Puskesmas. masyarakat masyarakat masyarakat,
tentang dalam baik
program penyelenggar penyampaia
dan aan Upaya n informasi
kegiatan Puskesmas maupun
Puskesmas. mendapat
umpan balik
dan tindak
lanjutnya
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas
sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan
indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan
tindak lanjut untuk perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu
ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.

disiapkan untuk
yang perlu analisis
reakreditasi
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekam
untuk perlu disiapkan yang perlu implementa
memenuhi sebagai regulasi disiapkan si dan bukti
persyaratan internal lain yang
standar perlu
akreditasi disiapkan
1. Dilakukan kajian Penilaian Kerangka acuan, Bukti Bukti

secara periodik kinerja SOP, instrumen pelaksanaa penilaian
terhadap penanggung tentang penilaian n kinerja kinerja
akuntabilitas jawab kinerja penanggung penanggung
Penanggungjawab sebagai Penanggung jawab dan jawab oleh
Upaya Puskesmas wujud jawab program tindak kepala
oleh Pimpinan akuntabilitas dan Penanggung lanjutnya puskesmas
Puskesmas untuk penanggung jawab pelayanan baik tahun
mengetahui apakah jawab dalam sebagai wujud lalu maupun
tujuan pelayanan melaksanak akuntabilitas tahun
tercapai dan tidak an tugas (bisa berjalan
menyimpang dari menggunakan
visi, misi, tujuan, Sasaran kinerja
kebijakan Pegawai) lihat
Puskesmas, maupun juga 5.3.2. EP 1
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang Kebijakan Review

jelas dalam Kepala kembali
pendelagasian Puskesmas dan SOP
wewenang dari SOP tentang pendelegasi
Pimpinan dan/atau pendelegasian an
Penanggung jawab wewenang, wewenang
Upaya Puskesmas dengan kriteria dan periksa
kepada Pelaksana yang jelas kembali
Kegiatan apabila kriteria yang
meninggalkan tugas. ditetapkan
dalam
pendelegasi
an
wewenang
3. Ada mekanisme Umpan balik Kebijakan dan Bukti Bukti-bukti
untuk memperoleh dapat SOP tentang pelaksanaa penyampaia
umpan balik dari disampaikan penyampaian n pertemuan n laporan
pelaksana kegiatan secara lisan umpan balik evaluasi dari
kepada Penanggung maupun (pelaporan) dari kinerja pelaksana
jawab Upaya tertulis. pelaksana kepada
Laporan/pen
Puskesmas dan Penyampaia kepada penanggung
yampaian
Pimpinan n umpan Penanggung jawab
umpan balik
Puskesmas untuk balik secara jawab program
pelaksanaa
perbaikan kinerja lisan dapat dan pimpinan
n program
dan tindak lanjut. difasilitasi Puskesmas
kepada
melalui untuk perbaikan
pimpinan
pertemuan kinerja.
evaluasi
kinerja
dengan
memberikan
kesempatan
kepada
pelaksana
dan
penanggung
jawab untuk
menyampaik
an umpan
balik.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan
pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata
hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program
kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus
dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya
melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

disiapkan untuk
yang perlu dan
reakreditasi
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekam analisis
untuk perlu disiapkan yang perlu implementasi
memenuhi sebagai disiapkan dan bukti lain
persyaratan regulasi internal yang perlu
standar disiapkan
akreditasi
1. Pihak-pihak yang Melalui Hasil Lakukan

terkait dalam mekanisme lokakarya mini identifikasi
penyelenggaraan lokakarya lintas program peran
Upaya Puskesmas mini dan lintas masing-
dan kegiatan dilakukan sektor tentang maing baik
pelayanan identifikasi identifikasi lintas
Puskesmas pihak-pihak pihak-pihak program
diidentifikasi. yang terkait terkait dalam maupun
(lintas sektor penyelenggar lintas sektor
maupun an program dalam
lintas dan kegiatan lokakarya
program) Puskesmas mini
dalam perencanaa
kegiatan n pada tiap
program tahun
UKM
maupun
UKP
Puskesmas
dan peran
masing-
masing
2. Peran dari SK penetapan Bukti Susun sk ttg

masing-masing peran masing- identifikasi peran
masing pihak yang
pihak ditetapkan. peran masing- masing-
terkait (catatan SK
peran lintas sektor masing pihak masing
dapat diminta terkait pihak terkait
ditetapkan oleh sesuai hasil
Camat) (lihat 5.1.4.
EP 6, lihat juga
identifikasi
5.4.1)
3. Dilakukan Pelaksanaan Kebijakan/SOP Bukti Bukti

pembinaan, minilokakary pembinaan, pelaksanaan pelaksanaan
komunikasi dan a sebagai komunikasi, koordinasi, koordinasi,
koordinasi dengan ajang dan koordinasi pembinaan pembinaan
pihak-pihak terkait. komunikasi dan dan
dan komunikasi komunikasi
koordinasi. melalui melalui
Mekanisme lokakarya mini lokakarya
lain untuk (lihat juga mini baik
komunikasi tahun lalu
dan 5.4.2. EP 1) maupun
koordinasi tahun
dapat berjalan
dilakukan
dengan
memanfaatk
an tehnologi
informasi
4. Dilakukan Evaluasi SOP evaluasi Bukti evaluasi Lakukan

evaluasi terhadap peran pihak peran pihak thd peran evaluasi thd
peran serta pihak terkait dalam terkait. Hasil pihak terkait peran pihak
terkait dalam penyelengga evaluasi peran dalam upaya terkait
penyelenggaraan raan upaya pihak terkait puskesmas (melalui
Upaya Puskesmas. puskesmas dan tindak rapat/lokmin
(dapat lanjut. evaluasi
dilakukan tahunan:
pada saat pada lokmin
rapat penilaian
evaluasi kinerja
kinerja tahunan
tahunan) agendakan
acara untuk
mengidentifi
kasi peran
lintas
program
maupun
lintas sektor
dalam
pelayanan
puskesmas)
baik tahun
lalu maupun
tahun
berjalan
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman
kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
disiapkan untuk
yang perlu dan
reakreditasi
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam analisis
untuk perlu disusun perlu disusun implementasi
memenuhi sebagai dan bukti lain
persyaratan regulasi internal yang perlu
standar disiapkan
akreditasi
1. Ada panduan Panduan Review

pedoman (manual) (manual) mutu manual
mutu dan/atau Puskesmas, mutu, dan
panduan Pedoman jika perlu
mutu/kinerja Pelayanan lakukan
Puskesmas. Puskesmas, revisi
Pedoman/Kera
ngka acuan
Penyelenggara
an UKM
2. Ada pedoman Pedoman dan Review (jika

atau panduan kerja panduan kerja perlu
penyelenggaraan penyelenggara lakukan
untuk tiap Upaya an untuk revisi) dan
Puskesmas dan masing-masing lengkapi
kegiatan pelayanan Upaya baik untuk
Puskesmas. Puskesmas ukp, admen,
(lihat juga dan ukm
5.5.1)
3. Ada prosedur SOP Pastikan

pelaksanaan Upaya pelaksanaan kelengkapan
Puskesmas dan kegiatan- dokumen
kegiatan pelayanan kegiatan Upaya SOP-SOP
Puskesmas sesuai Puskesmas baik admen,
kebutuhan. ukm dan ukp
4. Ada kebijakan, Kebijakan, Review dan

pedoman, dan Pedoman, dan bila perlu
prosedur yang jelas SOP lakukan
untuk pengendalian pengendalian revisi
dokumen dan dokumen dan terhadap
pengendalian SOP pedoman
rekaman pengendalian tata naskah
pelaksanaan rekaman
kegiatan.
5. Ada mekanisme Panduan Review dan
yang jelas untuk penyusunan bila perlu
menyusun pedoman pedoman, lakukan
dan prosedur. panduan, revisi
kerangka terhadap
acuan, dan SOP
SOP penyusunan
(panduan/pedo prosedur
man tata
naskah)
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu
melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat
dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan,
serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.

disiapkan untuk
yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekaman analisis reakreditasi
dilakukan perlu disusun perlu disusun implement
untuk sebagai regulasi asi dan
memenuhi internal bukti lain
persyarata yang perlu
n standar disiapkan
akreditasi
1. Ada ketetapan Kebijakan Kepala Lengkapi

Puskesmas tentang
tentang pelaksanaan bukti-bukti
komunikasi internal.
komunikasi internal di (komunikasi internal komunikasi
semua tingkat bisa dilakukan internal (baik
manajemen. melalui lewat
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
lokmin,sms,
maupun wa, dsb)
pemanfaatan baik tahun
tehnologi informasi) lalu, maupun
(lihat 1.2.5. EP 1)
tahun
berjalan
2. Ada prosedur SOP . Review dan

komunikasi internal. komunikasi bila perlu
internal (lihat lakukan
1.2.5. EP 1) revisi SOP
komunikasi
internal
3. Komunikasi internal Pelaksana Dokument Bukti-bukti

dilakukan untuk an asi pelaksanaan
koordinasi dan komunikasi pelaksana komunikasi
membahas internal. an internal
pelaksanaan dan komunikasi sesuai
permasalahan dalam internal dengan sop
pelaksanaan dan yang
Upaya/Kegiatan bahasan disusun
Puskesmas. yang
dibahas
4. Komunikasi internal Bukti Lengkapi

dilaksanakan dan pendokum bukti
didokumentasikan. entasian dokumentasi
pelaksana komunikasi
an internal
komunikasi
internal.
5. Ada tindak lanjut Bukti Lengkapi

yang nyata terhadap tindak bukti-bukti
rekomendasi hasil lanjut tindak lanjut
rekomenda komunikasi
komunikasi internal. si hasil internal
komunikasi
internal.
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak
negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi
sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti
kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan, dan gangguan lingkungan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
perlu analisis
reakreditasi
dilakukan
untuk
memenuhi
persyaratan
standar
akreditasi
Dokumen Dokumen lain Rekaman
yang perlu yang perlu implement
disusun disusun asi dan
sebagai bukti lain
regulasi yang perlu
internal disiapkan
1. Ada kajian dampak Pertemuan Hasil kajian Review dan

kegiatan Puskesmas untuk dampak lakukanr
terhadap melakukan kegiatan evisi, serta
gangguan/dampak kajian dampak puskesmas lengkapi
negatif terhadap kegiatan terhadap register
lingkungan. puskesmas thd lingkungan risiko yang
lingkungan dan tindak disusun
dan tindak lanjutnya meliputi
lanjut untuk register
meminimalkan/ risiko terkait
mencegah fasilitas
adanya risiko puskesmas,
thd lingkungan register
risiko ukm,
dan register
risiko ukp
2. Ada ketentuan Pelaksanaan Kebijakan Hasil Review dan
tertulis tentang manajemen Kepala pelaksanaa bila perlu
pengelolaan risiko risiko dalam Puskesmas n lakukan
akibat penyelenggara tentang manajeme revisi thd
penyelenggaraan an kegiatan penerapan n risiko: SK, panduan
Upaya Puskesmas dan puskesmas pengelolaan identifikasi manajemen
kegiatan pelayanan risiko akibat risiko, risiko
Puskesmas. penyelenggar analisis Lengkapi
aan upaya risiko SOP-SOP
puskesmas. pencegaha termasuk
Panduan n risiko. SOP
manajemen pelaporan
risiko. jika terjadi
insiden
3. Ada evaluasi dan Pelaksanaan Hasil kajian Lengkapi

tindak lanjut terhadap tindak lanjut dan tindak register
gangguan/dampak hasil kajian lanjut risiko
negatif terhadap dampak terhadap sebagai
lingkungan, untuk negatif thd ganggung/ bukti
mencegah terjadinya lingkungan. dampak analisis/eval
dampak tersebut. negatif thd uasi thd
lingkungan risiko yang
dan diidentifikasi,
pencegaha dan lengkapi
nnya. bukti
pendokumen
tasian jika
terjadi
insiden
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan
pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah
diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling,
bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung

disiapkan untuk
yang perlu dan
reakreditasi
dilakukan anali
untuk sis
memenuhi
persyaratan
standar
akreditasi
Dokumen yang perlu Dokumen lain Rekaman

disusun sebagai yang perlu implementasi
regulasi internal disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan Identifikasi Daftar jejaring Review dan 0

identifikasi jaringan jaringan dan jaringan bila perlu
dan jejaring faslitas dan jejaring Puskesmas lakukan
pelayanan kesehatan fasilitas revisi thd
yang ada di wilayah pelayanan daftar
kerja Puskesmas kesehatan jaringan dan
yang ada di jejaring yang
wilayah ada di
kerja wilayah kerja
puskesmas
2. Disusun program Penyusuna Perencanaan Program Pastikan ada

pembinaan terhadap n Program pembinaan jaringan bukti
jaringan dan jejaring pembinaan dan jejaring fasilitas perencanaa
fasilitas pelayanan jaringan pelayanan kesehatan, n program
kesehatan dengan dan jejaring jadual dan penanggung pembinaan
jadual dan fasilitas jawab tiap kegiatan jaringan dan
penanggung jawab pelayanan pembinaan jejaring baik
yang jelas kesehatan (perencanaan program tahun lalu
(identifikasi pembinaan bisa maupun
jejaring dan terintegrasi dengan tahun
jaringan kegiatan masing- berjalan
dan masing UKM dan UKP)
penyusuna
n program
dilakukan
dalam
pertemuan
kepala
puskesmas
dengan
penanggun
g jawab
dan
pelaksana
dalam
forum
lokakarya
mini
3. Program Pelaksanaa Bukti Laksanakan 0
pembinaan terhadap n pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring pembinaan kegiatan sesuai
fasilitas pelayan jaringan pembinaan dengan
kesehatan dan jejaring jaringan dan rencana
dilaksanakan sesuai jejaring yang
rencana. disusun.
Lengkapi
bukti
pelaksanaan
baik tahun
lalu maupun
tahun
berjalan
4. Dilakukan tindak Evaluasi Rekam Lengkapi

lanjut terhadap hasil terhadap kegiatan bukti-bukti
pembinaan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
pembinaan bukti pembinaan
jaringan tindaklanjut
dan jejaring kegiatan
dan tindak pembinaan jeja
lanjutnya ring dan
jaringan
5. Dilakukan Rekam Pastikan
pendokumentasian pelaksanaan kelengkapan
dan pelaporan pembinaan dokumentasi
terhadap jaringan dan thd
pelaksanaan kegiatan jejaring dan pelaksanaan
pembinaan jaringan pelaporannya kegiatan
dan jejaring fasilitas pembinaan
pelayanan kesehatan jaringan dan
jejaring
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam
mengelola keuangan pelayanan
Pokok Pikiran:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas
dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

perlu Dokumen Dokumen lain Rekaman analisis disiapkan untuk
reakreditasi
dilakukan yang perlu yang perlu implementa
untuk disusun disusun si dan bukti
memenuhi sebagai lain yang
persyaratan regulasi perlu
standar interal disiapkan
akreditasi
1. Pimpinan Puskesmas Minilokakarya Bukti Lengkapi

mengikutsertakan perencanaan pelaksanaa bukti lokmin
Penanggung jawab untuk n perencanaa
Upaya Puskesmas dan penyusunan minilokakar n baik ruk
pelaksana dalam program dan ya maupun rpk
pengelolaan anggaran anggaran perencanaa baik tahun
Puskesmas mulai dari yang diikuti n untuk lalu maupun
perencanaan anggaran, oleh penyusuna tahun
penggunaan anggaran penanggung n program berjalan
maupun monitoring jawab dan dan
penggunaan anggaran. pelaksana anggaran
Keterlibatan
penanggung
jawab UKM
dan UKP Bukti
dalam keterlibatan
monitoring penanggun
pencapaian g jawab
kinerja dan UKM dan
penggunaan UKP dalam
anggaran monitoring
untuk dan
pelaksanaan evaluasi
kegiatan (baik capaian
dalam kinerja dan
pertemuan penggunaa
monitoring n anggaran
maupun
pertemuan di
masing-
masing unit
kerja)
Keterlibatan
penanggung
jawab UKM
dan UKP
dalam
evaluasi
pencapaian
kinerja dan
penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan SK dan . Lengkapi

tanggung jawab uraian tugas copy sk
pengelola keuangan dan kepala dinas
Puskesmas. tanggung ttg tanggung
jawab jawab
pengelola pengelola
keuangan keuangan
3. Ada kejelasan Panduan Pedoman Lengkapi

mekanisme penggunaan penggunaan Pengelolaan copy
anggaran dalam anggaran. Keuangan panduan-
pelaksanaan Upaya (sesuai dengan panduan
Puskesmas dan dana yang penggunaan
kegiatan pelayanan tersedia di anggaran
Puskesmas,
Puskesmas. misalnya BOK,
Jamkesmas,
dsb).
4. Ada kejelasan Panduan Bukti Siapkan

pembukuan. pembukuan pelaksanaa kelengkapan
anggaran. n dokumen
pembukuan pembukuan
5. Ada mekanisme Audit kinerja SOP audit Bukti Bukti

untuk melakukan audit pengelola penilaian pelaksanaa dilakukan
penilaian kinerja keuangan kinerja n audit dan tindak
pengelola keuangan (pemeriksaan pengelola penilaian lanjut
Puskesmas. langsung oleh keuangan. kinerja penilaian
atasan pengelola kinerja
langsung) keuangan pengelola
keuangan
tahun lalu,
dan tahun
berjalan
6. Ada hasil Audit . Hasil audit Bukti

audit/penilaian kinerja penilaian kinerja evaluasi
keuangan. kinerja keuangan. kinerja
keuangan keuangan
tahun lalu,
dan tahun
berjalan
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara
transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan
keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).

disiapkan untuk
yang perlu analisis
reakreditasi
dilakukan
untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekaman
memenuhi perlu disusun yang perlu kegiatan
persyaratan sebagai regulasi disiapkan dan bukti
standar internal lain yang
akreditasi perlu
disiapkan
1. Ditetapkan Petugas SK penetapan Pastikan
Pengelola Keuangan dan uraian tugas adanya SK
dan tanggung pengelola
jawab pengelola keuangan
keuangan.
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian Pastikan SK

tanggung jawab tugas dan dilengkapi
pengelola keuangan. tanggung jawab uraian tugas
pengelola dan
keuangan. tanggung
jawab
3. Pengelolaan Pelaksanaa Panduan Bukti Pastikan

keuangan sesuai n pengelolaan pengelolaa pengelolaan
dengan standar, pengelolaan keuangan, n sesuai
peraturan yang berlaku keuangan, dokumen keuangan peraturan
dan rencana anggaran dan rencana perundanga
yang disusun sesuai penyusunan anggaran, n
dengan rencana rencana dokumen
operasional. anggaran proses
Puskesmas. pengelolaan
keuangan. Bukti
Bukti
pemeriksaa pemeriksa
an/audit
n /audit oleh
Kepala keuangan
Puskesmas yang
terhadap dilakukan
pelaksanaan oleh
pengelolaan Kepala
keuangan Puskesma
s (yang
juga
menyataka
n
kesesuaian
/ketidak
sesuaian
thd
panduan/st
andar)
4. Laporan dan Pedoman Dokumen Pastikan

Pertanggungjawaban pengelolaan laporan laporan dan
keuangan dilaksanakan keuangan dan pertanggung
sesuai ketentuan yang program dari pertanggun jawaban
berlaku. Dinas gjawaban keuangan
Kesehatan keuangan. dilakukan
Kabupaten/Kot dan
a. didokumenta
sikna
dengan baik
5. Dilakukan audit Audit dan Bukti SOP audit Lengkapi

terhadap pengelolaan tindak lanjut pelaksana keuangan bukti
keuangan dan hasilnya audit an dan ada pelaksanaan
ditindaklanjuti. keuangan. tindak melalui audit
lanjut audit pebentuka pengelolaa
keuangan. n tim audit n keuangan
keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan
untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan
keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh
ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di
Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya
dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja
pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).

disiapkan untuk
perlu analisis
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman reakreditasi
dilakukan
perlu disusun yang perlu impleme
untuk
sebagai regulasi disiapkan ntasi dan
memenuhi
internal bukti lain
persyaratan
yang
standar
perlu
akreditasi
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan SK Kepala Lakukan

data dan informasi yang Kepala Puskesmas identifikasi
harus tersedia di Puskesmas tentang jenis data dan
Puskesmas. dan data dan informasi
penanggung informasi yang yang harus
jawab untuk perlu disediakan tersedia di
mengidentifik di Puskesmas. puskesmas,
asi kebutuhan dan
SK pengelola
data dan tuangkan
informasi dengan
informasi dalam surat
uraian tugas dan
keputusan
tanggung jawab. kepala
puskesmas
2. Tersedia prosedur Panduan pengelolaan Review dan

data/informasi, SOP
pengumpulan, bila perlu
pengelolaan data dan
penyimpanan, dan informasi: SOP lakukan
retrieving (pencarian pengumpulan, revisi sop
kembali) data. penyimpanan, dan pengumpula
retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat
n data,
juga 8.4.2) penyimpana
n data, dan
pencarian
kembali data
sesuai
dengan jenis
data yang
harus
disediakan
dan system
pengelolaan
data
(apakah
masih
manual atau
berbasis IT)
3. Tersedia prosedur Analisis data SOP analisis Review dan

analisis data untuk dan informasi. data. bila perlu
diproses menjadi revisi
informasi. prosedur
analisis data
4. Tersedia prosedur Pelaksanaan SOP pelaporan . Review dan

pelaporan dan distribusi pelaporan dan dan distribusi bila perlu
informasi kepada pihak- distribusi informasi revisi
pihak yang informasi. prosedur
membutuhkan dan pelaporan
berhak memperoleh dan
informasi. distribusi
informasi
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan Bukti evaluasi lakukan evaluasi thd
dan tindak lanjut tindak lanjut dan tindak pengelolaan data dan
terhadap pengelolaan terhadap lanjut (kinerja) informasi (paling tidak
data dan informasi. (kinerja) pengelolaann sekali dalam tiga tahun)
pengelolaan data dan
data informasi.
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua
pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus
berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakt Yang perlu

perlu Dokumen yang Dokumen lain Rekaman a disiapkan untuk
reakreditasi
dilakukan perlu disusun yang perlu kegiatan dan dan
untuk sebagai regulasi disiapkan di bukti lain yang anali
memenuhi internal Puskesmas perlu disiapkan sis
persyaratan
standar
akreditasi
1. Ada kejelasan hak SK Kepala . Brosur, leaflet, Review

dan kewajiban pengguna Puskesmas poster ttg hak dan bila
Puskesmas. tentang hak dan dan kewajiban perlu
kewajiban sasaran lakukan
sasaran program program dan revisi thd
dan pasien pasien/penggu SK hak
pengguna na jasa dan
pelayanan Puskesmas kewajiba
Puskesmas. (lihat n
juga 5.7.1, 7.1.3) penggun
a
2. Ada sosialisasi Sosialisasi Bukti Lakukan
kepada masyarakat dan hak dan pelaksanaan sosialisa
pihak-pihak yang terkait kewajiban sosialisasi dan si juga
tentang hak dan masyarakat/s pemahaman untuk
kewajiban mereka. asaran/pasien karyawan akan hak dan
kepada hak dan kewajiba
masyarakat, kewajiban n
sasaran, pengguna sasaran
pasien, tokoh program
masyarakat, ukm
lintas sektor,
dan karyawan
Puskesmas
3. Ada kebijakan dan Kebijakan yang Pelaksanaan Lakukan

prosedur menyatakan pelayanan review
pemyelenggaraan kewajiban memperhatika thd
Puskesmas karyawan n hak dan kebijakan
mencerminkan puskesmas kewajiban dan
pemenuhan terhadap untuk masyarakat/pe prosedur
hak dan kewajiban memberikan ngguna apakah
pengguna. pelayanan sudah
dengan mencerm
memperhatikan inkan
hak dan pemenuh
kewajiban an hak
masyarakat/peng dan
guna kewajiba
n pasien
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakt Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu a
reakreditasi
dilakukan dan
untuk anali
memenuhi sis
persyaratan
standar
akreditasi
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman

perlu disusun yang perlu implementasi
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
internal yang perlu
disiapkan
1. Ada peraturan Pertemuan SK Kepala Review

internal yang disepakati penyusunan Puskesmas dan dan bila
bersama oleh pimpinan peraturan kesepakatan perlu
Puskesmas, internal tentang lakukan
Penanggung jawab peraturan revisi
Upaya Puskesmas dan internal yang peraturan
Pelaksana dalam berisi peraturan internal
melaksanakan Upaya bagi karyawan termasuk
Puskesmas dan dalam aturan
kegiatan Pelayanan pelaksanaan disiplin
Puskesmas. Upaya pegawai,
Puskesmas dan tidak
kegiatan boleh
pelayanan di merokok,
Puskesmas. (lihat dsb
juga 5.7.2
2. Peraturan internal Pertemuan Dalam notulen Sesuaikan

tersebut sesuai dengan penyusunan rapat dapat peraturan
visi, misi, tata nilai, dan peraturan dibukti bahwa yang
tujuan Puskesmas. internal dalam disusun
pembahasan dengan
peraturan visi, misi,
internal tujuan dan
karyawan tata nilai
mempertimban
gkan visi, misi,
tata nilai dan
tujuan
Puskesmas
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga

Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak
ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga,
maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang
dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan
yang berlaku.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan
perlu dilakukan dan
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman untuk
untuk analisi reakreditasi
memenuhi s
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
persyaratan
internal yang perlu
standar
disiapkan
akreditasi
1. Ada penunjukkan Proses SK Kepala Tetapkan
secara jelas petugas pemilihan pihak Puskesmas petugas
pengelola Kontrak / ketiga dengan tentang yang
Perjanjian Kerja Sama menggunakan penyelenggaraa diberi
kriteria yang n tugas
jelas kontrak/perjanjia untuk
n kerja sama menguru
dengan pihak si kontrak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen Lengkapi

kontrak/perjanjian kerja
Kontrak/Perjanjian Kerja copy
sama dengan pihak
Sama yang jelas dan ketiga.(lihat juga 7.1.2 perjanjia
sesuai dengan peraturan EP 5 dan EP 6, 7.1.4. n kerja
yang berlaku. EP 4) sama
yang ada
3. Dalam dokumen Pastikan isi Dokumen Perhatika

Kontrak/Perjanjian Kerja dokumen kontrak/perjanjian n isi
Sama ada kejelasan, kontrak sesuai kerja sama dokumen
kegiatan yang harus yang diminta dengan pihak kontrak
dilakukan, peran dan EP 3 ketiga. apakah
tanggung jawab masing- sudah
masing pihak, personil sesuai
yang melaksanakan dengan
kegiatan, kualifikasi, ep 3
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau
terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan
rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus
ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan
perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekaman dan untuk
reakreditasi
untuk perlu disusun yang perlu implementasi analisi
memenuhi sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain s
persyaratan internal Puskesmas yang perlu
standar disiapkan
akreditasi
1. Ada kejelasan Dokumen Kejelasan Lengkapi

indikator dan standar kontrak/PKS (lihat indikator dan indikator
juga 7.1.2 EP 5 dan
kinerja pada pihak ketiga standar penilaian
EP 6, 7.1.4. EP 4)
dalam melaksanakan kinerja pada kontrak
kegiatan. dokumen pihak
kontrak. ketiga
2. Dilakukan monitoring Monitoring Kebijakan dan Bukti Lengkapi

dan evaluasi oleh kinerja pihak SOP monitoring pelaksanaan pelaksan
pengelola pelayanan ketiga. kinerja pihak monitoring aan
terhadap pihak ketiga ketiga. kienrja pihak monitorin
berdasarkan indikator Instrumen ketiga g thd
dan standar kinerja. monitoring dan kinerja
evaluasi, dan pihak
hasil monitoring ketiga
kinerja pihak
ketiga.
3. Ada tindak lanjut Tindak lanjut Bukti tindak Lakukan
terhadap hasil monitoring terhadap hasil lanjut hasil tindak
dan evaluasi monitoring dan monitoring lanjut thd
evaluasi pihak hasil
ketiga monitorin
g dan
evaluasi
thd pihak
ketiga
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan
yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh
ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat
dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan
dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak
terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu Yang Peratu rekom Nilai
disiapkan
perlu dan perlu ran endasi
untuk
dilakukan analisis reakreditasi dilihat yang
untuk oleh menja
memenuhi survey di
persyaratan or acuan
standar
akreditasi
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman

sebagai disiapkan dan bukti lain
regulasi internal yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan SK dan uraian Pastikan

Penanggung jawab tugas dan ada SK
barang inventaris tanggung jawab penetapan
Puskesmas. pengelola penanggu
barang. ng jawab
barang
inventari
2. Ada daftar inventaris Inventarisasi Daftar Lengkapi

sarana dan peralatan sarana dan inventaris daftar
Puskesmas yang peralatan inventaris
digunakan untuk puskesmas terbaru
pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Program . Program
pemeliharaan sarana pemeliharaan kerja
dan peralatan dan bukti pemelihar
Puskesmas. pelaksanaan aan tahun
program lalu dan
pemeliharaan tahun
berjalan
4. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Bukti

pemeliharaan sarana program pelaksanaan pelaksana
dan peralatan sesuai kerja. program an
program kerja. pemeliharaan pemelihar
aan
5. Ada tempat Peraturan Ketersediaan Pastikan

penyimpanan/ gudang tentang tempat, dan ketersedia
sarana dan peralatan pengelolaan pemenuhan an
yang memenuhi barang dan persyaratan Gudang
persyaratan. bahan penyimpanan yang
berbahaya. memenuhi
syarat
6. Ada program kerja SK penanggung Program
kebersihan lingkungan jawab kebersiha
Puskesmas. kebersihan n tahun
lingkungan lalu dan
Puskesmas. tahun
Program kerja berjalan
kebersihan
lingkungan.
7. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Bukti

kebersihan lingkungan program kerja pelaksanaan pelaksana
Puskesmas sesuai kebersihan kegiatan an
dengan program kerja. lingkungan pemeliharaan
puskesmas kebersihan
lingkungan
puskesmas
8. Ada program kerja SK Lengkapi

perawatan kendaraan, Penanggung bukti
baik roda empat jawab program
maupun roda dua. kendaraan kerja
Program kerja pemelihar
perawatan aan
kendaraan. kendaraan
9. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Lengkapi
pemeliharaan program kerja pelaksanaan bukti
kendaraan sesuai pemeliharaan program kerja pelaksana
program kerja kendaraan. pemeliharaan an
kendaraan
10. Pencatatan dan Pencatatan Dokumen Catatan

pelaporan barang dan pencatatan barang
inventaris. pelaporan dan inventaris
barang pelaporan mutakhir
inventaris barang
inventaris.
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas
untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya
menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta Yang perlu Yang Peratura Rekomen Nilai
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekaman dan disiapkan perlu n yang dasi
memenuhi standar analisis untuk dilihat menjadi
perlu disusun yang perlu implementasi dan
akreditasi reakreditasi surveior acuan
sebagai regulasi disiapkan bukti lain yang perlu
internal disiapkan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung Review dan
menetapkan Penanggung jawab jawab bila perlu
manajemen mutu. manajemen lakukan
mutu revisi SK
penetapan pj
mutu/tim
mutu
2. Ada kejelasan tugas, SK Penanggung Review dan
wewenang dan tanggung jawab jawab mutu jika perlu
Penanggung jawab manajemen dengan revisi uraian
mutu. kejelasan uraian tugas
tugas,wewenan
g dan tanggung
jawab
penanggung
jawab
manajemen
mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Lokakarya penyusunan Pedoman . Bukti pelaksanaan Review dan
Mutu dan Kinerja disusun pedoman peningkatan (manual) mutu lokakarya untuk bila perlu
bersama oleh Penanggung mutu dan kinerja dan kinerja penyusunan lakukan
jawab manajemen mutu puskesmas kebijakan mutu, revisi
dengan Kepala Puskesmas dan pedoman mutu, tata manual/ped
Penanggung jawab Upaya nilai, dan oman mutu
Puskesmas. penggalangan
komitmen bersama
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Lokakarya penyusunan SK Kepala Sda Review dan
disusun bersama dan kebijakan mutu dan Puskesmas bila perlu
dituangkan dalam pedoman tata nilai tentang revisi
(manual) mutu/Pedoman Kebijakan mutu. kebijakan
Peningkatan Mutu dan Kinerja mutu dan
sesuai dengan visi, misi dan tata nilai
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Lokakarya . Sda & Bila perlu
Penanggung jawab Upaya penggalangan Bukti yang lakukan
Puskesmas, dan Pelaksana komitmen menunjukkan ulang
Kegiatan Puskesmas adanya Komitmen penggalanga
berkomitmen untuk bersama seluruh n komitmen
meningkatkan mutu dan kinerja jajaran puskesmas dan lengkapi
secara konsisten dan untuk meningkatkan bukti-bukti
berkesinambungan. mutu dan kinerja komitmen
(pernyataan tertulis, untuk
foto). berperan
dalam
peningkatan
mutu
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan
perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen
Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang Yang Peratura Rekomen Nilai
perlu dilakukan analisis perlu perlu n yang dasi
untuk memenuhi disiapkan dilihat menjadi
persyaratan untuk surveior acuan
standar akreditasi Dokumen yang perlu Dokumen lain Rekam reakredita
disusun sebagai yan perlu implementasi dan si
regulasi internal disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ada rencana kegiatan Lokakarya Rencana tahunan Bukti pelaksanaan Program
perbaikan mutu dan kinerja penyusunan perbaikan mutu dan lokakarya mutu
Puskesmas. program mutu kinerja puskesmas. penyusunan tahun
puskesmas dan rencana (program) yang lalu
keselamatan pasien mutu puskesmas dan tahun
(kaitkan dengan dan keselamatan berjalan
bab VI dan IX) pasien
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Pelaksanaan . . Bukti-bukti Bukti-
kinerja Puskesmas dilakukan kegiatan perbaikan pelaksanaan bukti
sesuai dengan rencana kegiatan mutu dan kinerja perbaikan mutu pelaksana
yang tersusun dan dilakukan sesuai dengan dan kinerja, an
pertemuan tinjauan rencana yang notulen tinjauan
manajemen yang membahas disusun, manajemen
kinerja pelayanan dan upaya terlaksananya
perbaikan yang perlu upaya perbaikan
dilaksanakan. mutu di tiap unit
pelayanan
(Manajemen, UKM
dan UKP) melalui
proses PDCA, dan
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
3. Pertemuan tinjauan Pelaksanaan SOP pertemuan Bukti pelaksanaan Bukti
manajemen membahas umpan pertemuan tinjauan manajemen. pertemuan pelaksana
balik pelanggan, keluhan tinjauan tinjauan an RTM
pelanggan, hasil audit internal, manajemen manajemen tahun lalu
hasil penilaian kinerja, Hasil-hasil dan tahun
perubahan proses pertemuan dan berjalan
penyelenggaraan Upaya rekomendasi.
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil Pelaksanaan tindak Rencana tindak bukti dan hasil Bukti
pertemuan tinjauan lanjut terhadap lanjut terhadap pelaksanaan tindak tindak
manajemen ditindaklanjuti dan rekomendasi hasil temuan tinjauan lanjut terhadap lanjut
dievaluasi. temuan tinjauan manajemen, rekomendasi hasil hasil RTM
manajemen. peremuan tinjauan baik
manajemen tahun lalu
maupun
tahun
berjalan
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta
dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan
kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Yang
dilakukan untuk memenuhi analisis perlu
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman disiapkan Yang Peratura Rekomen Nilai
persyaratan standar
perlu disusun yang perlu implementasi untuk perlu n yang dasi
akreditasi
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain reakredita dilihat menjadi
internal yang perlu si surveior acuan
disusun
1. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi kebijakan dan Kebijakan mutu Bukti Lakukan
Penanggung jawab Upaya program mutu, dan peran yang sosialisasi sosilaisasi
Puskesmas dan Pelaksana masing-masing karyawan didalamnya kebijakan, ulang
Kegiatan memahami tugas dan sehingga terjadi memuat program pemaham
kewajiban mereka untuk Pemahaman peran masing- kewajiban mutu, dan an
meningkatkan mutu dan kinerja masing dalam peningkatan setiap karyawan peran
Puskesmas. mutu memahami dan karyawan
berperan aktif dalam
dalam upaya peningkatan
perbaikan mutu mutu
dan puskesmas
keselamatan dan
pasien keselamatan
pasien
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pembahasan dalam . Bukti Lakukan
dan berperan aktif dalam lokakarya mini untuk pelaksanaan identifika
peningkatan mutu dan kinerja mengidentifikasi pihak- lokakarya mini si peran
Puskesmas. pihak terkait dan peran untuk para
dalam peningkatan mutu mengidentifika pihak
dan kinerja puskesmas si pihak terkait dalam
dan peran peningkat
mereka dalam an mutu
peningkatan dan
mutu dan buktikan
kinerja keterlibat
puskesmas an
mereka
3. Ide-ide yang disampaikan Lokakarya dengan lintas Bukti-bukti Bukti
oleh pihak-pihak terkait untuk sektor dan pengguna penjaringan tindak
meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan puskesmas, ide baik lanjut
Puskesmas ditindaklanjuti. kader, tokoh masyarakat melalui terhadap
untuk menjaring ide-ide lokakarya ide-ide
ataupun masukan untuk lintas sektor yang
peningkatan mutu dan dan disampaik
kinerja puskesmas baik masyarakat, an
kinerja manajerial, ukm loka karya
dan ukp, dan lintas
tindak lanjut terhadap ide- program,
ide peningkatan yang pertemuan—
disampaikan. Pertemuan- ertuemuan di
pertemuan di tiap unit tiap unit
pelayanan untuk menjaring pelayanan,
ide-ide perbaikan dan dan tindak
tindak lanjutnya lanjutnya
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang
dilaksanakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan
audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas,
maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Yang Yang Peratura Rekomen Nilai
dilakukan untuk memenuhi analisis perlu perlu n yang dasi
persyaratan standar disiapkan dilihat menjadi
akreditasi untuk surveior acuan
Dokumen yang Dokumen Rekam reakredita
perlu disusun lainyang perlu implementasi si
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Data kinerja dikumpulkan, Pengumpulan data Bukti Bukti
dianalisis dan digunakan untuk indikator mutu/kinerja baik pelaksanaan pengump
meningkatkan kinerja manajerial, ukm dan ukp pengumpulan ulan data
Puskesmas. Analisis data kinerja dan data kinerja, kinerja
tindak lanjut terhadap hasil analisis, dan tahun lalu
analisis data kinerja tindak lanjut dan tahun
berjalan
(lihat
1.3.1. dan
1.3.2.)
2. Dilakukan audit internal Dibentuknya tim audit Rencana/program Bukti Program
secara periodik terhadap upaya internal kerja tim audit pelaksanaan audit
perbaikan mutu dan kinerja Pelaksanaan audit internal internal yang audit internal tahun lalu
dalam upaya mencapai sasaran- Pelatihan tim audit disusun selama dan tahun
sasaran/indikator-indikator internal. setahun dan berjalan
mutu dan kinerja yang periodik. dan bukti
ditetapkan. SOP audit internal bukti
pelaksana
annya
3. Ada laporan dan umpan balik . Laporan hasil Bukti

hasil audit internal kepada audit internal laporan
Pimpinan Puskesmas, dan
Penanggung jawab Manajemen umpan
mutu dan Penanggung jawab balik hasil
Upaya Puskesmas untuk audit
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Tindak lanjut terhadap . Bukti Bukti

terhadap temuan dan temuan dan rekomendasi pelaksanaan tindak
rekomendasi dari hasil audit hasil audit internal oleh rekomendasi lanjut
internal. masing-masing unit terhadap hasil hasil
pelayanan, penanggung temuan dan audit
jawab mutu, dan kepala rekomendasi
puskesmas audit internal.
Laporan tindak
lanjut temuan
audit internal
5. Terlaksananya rujukan untuk Tindak lanjut jika terjadi SOP rujukan jika . Bukti rujukan Bukti
menyelesaikan masalah dari masalah yang tidak dapat tidak dapat ke Dinas rujukan
hasil rekomendasi jika tidak diselesaikan sendiri oleh menyelesaikan Kesehatan ke dinas
dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas dalam bentuk masalah hasil Kabupaten/Ko jika tidak
Puskesmas. melakukan rujukan ke rekomendasi ta jika maslah dapat
Dinas Kesehatan audit internal tidak dapat menyeles
Kabupaten/Kita. diselesaikan aikan
sendiri oleh masalah
puskesmas
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat
dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang
dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Dokumen yang Dokumenlain Rekam reakredita
perlu disusun yang peru implementasi si
sebagai disiapkan di dan bukti lain
regulasi Puskesmas yang perlu
internal disiapkan
1. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk mendapat Kebijakan, Bukti Bukti
mendapatkan asupan dari masukan dari pengguna panduan, SOP pelaksanaan adanya
pengguna tentang kinerja dan lintas sektor tentang untuk lokakarya untuk masukan
Puskesmas. mutu/kinerja puskesmas, mendapat memperolah pengguna
dan mekanisme lain untuk umpan balik masukan baik
memperoleh asupan, dari pengguna dan tahun lalu
misalnya melalui kotak penggunan lintas sektor maupun
saran, sms, call center, dsb (lihat 1.1.1. EP tentang kinerja tahun
3 dan 1.1.2. Puskesmas, berjalan
dan 1.2.6) bukti survei dan
Puskesmas. mekanisme lain
untuk
mendapat
asupan dari
pengguna
2. Dilakukan survei atau Pelaksanaan survei . bukti Bukti
masukan melalui forum-forum maupun forum-forum pelaksanaan dilakukan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat survei, bukti survei
untuk mengetahui bahwa adanya umpan dan
kebutuhan dan harapan balik dari masukan
pengguna terpenuhi. forum-forum melalui
pemberdayaan forum-
masyarakat forum
(lihat 1.1.2 dan pemberd
1.2.6) ayaan
tahun lalu
dan tahun
berjalan
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut . Bukti Bukti
maupun forum-forum terhadap asupan pelaksanaan analisis
pemberdayaan masyarakat analisis dan dan
dianalisis dan ditindaklanjuti. tindak lanjut tindak
terhadap lanjut
asupan dari
lintas sektor,
masyarakat, dan
pengguna
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai
target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang
tidak sesuai tersebut perlu dianalisis untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif
tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman reakredita
perlu disusun yang peru implementasi si
disiapkan
1. Ditetapkan indikator mutu Pengumpulan data indikator SK Kepala SK Kepala Bukti Review
dan kinerja yang dikumpulkan mutu/kinerja puskesmas Puskesmas Dinas pelaksanaan kembali
secara periodik untuk menilai tentang Kesehatan pengumpulan penetapa
peningkatan kinerja pelayanan. penetapan Kabupaten/Ko data indikator n
indikator mutu ta tentang mutu/kinerja indikator
dan kinerja indikator mutu puskesmas (lihat
Puskesmas dan kinerja baik 1.3.1 dam
(lihat 1.3.1) puskesmas, SK manajerial, 1.3.2),
Kepala Dinas ukm, dan ukp jika perlu
Kesehatan lakukan
Kabupaten/Ko revisi
ta tentang
SPM.
2. Peningkatan kinerja Pelaksanaan perbaikan mutu Bukti tindak Bukti-
pelayanan tersebut sebagai dan kinerja.berdasarkan lanjut hasil bukti
akibat adanya upaya perbaikan hasil analisis capaian kinerja pengukuran pdca baik
mutu dan kinerja maupun masukan indikator dan tahun lalu
penyelenggaraan pelayanan masyarakat, lintas sektor, hasil hasil maupun
maupun pengguna pelaksanaan tahun
tindak berjalan
lanjut/upaya
perbaikan
mutu/kinerja
(lihat 1.3.1.
dan 1.3.2)
3. Ada prosedur tindakan SOP tindakan Ada sop
korektif. korektif. tindakan
korektif
4. Ada prosedur tindakan SOP tindakan Ada sop

preventif. preventif. tindakan
preventif
5. Hasil pelayanan/program dan Tindak lanjut terhadap Bukti Bukti
kegiatan yang tidak sesuai masalah dalam bentuk pelaksanaan pelaksana
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, dan tindakan tindak lanjut an pdca
koreksi, tindakan korektif, dan korektif terhadap masalah terhadap hasil
tindakan preventif. yang terjadi. yang tidak
Adanya upaya antisipatif sesuai.
untuk menganalisis Bukti
kemungkinan terjadinya dilaksanakann
masalah potensial yang ya upaya
ditindak lanjuti dengan preventif
tindakan preventif untuk
mencegah
timbulnya
masalah yang
diantisipasi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan dilakukan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain.
Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi
manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat
dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Dokumen yang Dokumen lain Rekam reakredita
perlu disusun yang perlu implementas si
sebagai regulasi disiapkan di i dan bukti
internal Puskesmas lain yang
perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan rencana kaji Kebijakan, Bukti
dengan Penanggung jawab banding. rencana dan SOP penyusun
Upaya Puskesmas menyusun kajibanding an
rencana kaji banding. (kerangka acuan rencana
kaji banding). kajibangin
Lihat juga 6.1.6 tahun
lalu, dan
tahun
berjalan
2. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan instrumen kaji Instrumen kaji Bukti
dengan Penanggung jawab banding kinerja banding. penyusun
Upaya Puskesmas dan an
pelaksana menyusun instrumen instrume
kaji banding. nt
kajibandi
ng tahun
lalu dan
tahun
berjalan
3. Kegiatan kaji banding Pelaksanaan kegiatan kaji . Bukti Bukti
dilakukan sesuai dengan banding kinerja pelaksanaan pelaksana
rencana kaji banding. kajibanding an
kinerja kajibandi
ng tahun
lalu dan
tahun
berjalan
4. Hasil kaji banding dianalisis Analisis hasil kaji banding . Bukti analisis Bukti
untuk mengidentifikasi peluang hasil kaji analisis
perbaikan. banding. hasil
kajibandi
ng tahun
lalu dan
tahun
berjalan
5. Disusun rencana tindak lanjut Penyusunan rencana tindak Rencana tindak Bukti
kaji banding. lanjut kaji banding lanjut kaji rencana
banding. tindak
lanjut
kajibandi
ng tahun
lalu dan
tahun
berjalan
6. Dilakukan pelaksanaan Pelaksanaan tindak lanjut Bukti tindak Bukti
tindak lanjut kaji banding dalam kaji banding. lanjut kaji pelaksana
bentuk perbaikan baik dalam banding an tindak
pelayanan maupun dalam lanjut
pelaksanaan program dan kajibandi
kegiatan. ng tahun
lalu dan
tahun
berjalan
7. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi . Hasil evaluasi Bukti
pelaksanaan kaji banding, terhadap pelaksanaan dan tindak evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya. kegiatan kaji banding. lanjut thd
terhadap keseluruh
pelaksanaan an
kegiatan kaji kegiatan
banding kajibandi
ng tindak
lanjut dan
manfaatn
ya
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan
serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau
acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan
dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh
masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi
sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Dokumen Yang perlu dipersiapkan YG HRS

untuk reakreditasi DILIHAT
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Kegiatan yang perlu DLM
perlu disusun perlu disusun di bukti lain yang perlu Fakta dan Rekomenda
Elemen Penilaian dilakukan untuk TELU Skor
sebagai regulasi Puskesmas disusun Analisis si
memenuhi standar SUR RE
internal
AKREDI
TASI
1. Dilakukan Pelaksanaan Panduan/SOP Bukti pelaksanaan Mereview kembali IKH
identifikasi kebutuhan identifikasi identifikasi identifikasi kebutuhan yang akan dilakukan
dan harapan kebutuhan kebutuhan dan
masyarakat, kelompok masyarakat/ sasaran, harapan
masyarakat, dan melalui SMD MMD, masyarakat/
individu yang lokakarya dengan sasaran terhadap
IKH ?
merupakan sasaran masyarakat/perwakil kegiatan UKM.
kegiatan. an masyarakat/lintas
sector
2. Identifikasi Kerangka acuan, Perhatikan benang merah

kebutuhan dan metode, antar masalah (hasil
harapan masyarakat, instrumen analisis SMD/PISPK/harbut) dengan
kelompok masyarakat, kebutuhan system perencanaan
dan individu yang masyarakat/sasara Puskesmas
merupakan sasaran n kegiatan UKM.
kegiatan dilengkapi
dengan kerangka
acuan, metode dan
instrumen, cara
analisis yang disusun
oleh Penanggung
jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi Catatan hasil analisis Lakukan analisa
dicatat dan dianalisis dan identifikasi menyeluruh dari hasil
sebagai masukan kebutuhan kegiatan identifikasi hasil
untuk penyusunan UKM dan rencana SMD/PISPK/HARBUT
kegiatan. kegiatan UKM
4. Kegiatan-kegiatan Proses penyusunan Rencana kegiatan Pedoman-pedoman Review kembali
tersebut ditetapkan rencana kegiatan UKM yang penyelenggaraan penetapan rencana
oleh Kepala program berdasar ditetapkan oleh UKMPuskesmas dari kegiatan hasil analisa
Puskesmas bersama hasil analisis kepala Puskesmas Kemenkes. harbut, terutama UKM
dengan Penanggung kebutuhan dan pengembangan
jawab UKM pedoman sebagai
Puskesmas dengan acuan.
mengacu pada
pedoman dan hasil
analisis kebutuhan
dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan
individu sebagai
sasaran kegiatan
UKM.
5. Kegiatan-kegiatan Sosialisasi kegiatan . Bukti pelaksanaan

tersebut kepada kelompok sosialisasi kegiatan
dikomunikasikan masyarakat maupun kepada masyarakat,
kepada masyarakat, individu sasaran kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, dan
maupun individu yang sasaran.
menjadi sasaran.
Mensosialisasikan/Kom
unikasikan keg UKM ke
masyarakat, dengan
pengiriman surat/jadwal,
tempel, sosmed, dalam
gedung, dokuentasikan
6. Kegiatan-kegiatan Komunikasi dan Panduan/SOP Pedoman
tersebut koordinasi Lintas koordinasi dan penyelenggaraan
dikomunikasikan dan program, lintas komunikasi lintas UKM dari Kemenkes.
dikoordinasikan sektor.untuk program dan
kepada lintas program menyampaikan lintas sektor.
dan lintas sektor kegiatan-kegiatan
terkait sesuai dengan UKM
pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan Kaitkan dengan 4.1.1 EP 4

tersebut disusun untuk tiap-tiap
dalam rencana UKM.
kegiatan untuk tiap
UKM Puskesmas.
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian
dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran
program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi dan Yang perlu dipersiapkan Fakta dan Rekomenda
Elemen Penilaian dilakukan untuk perlu disusun perlu disusundi bukti lain yang perlu untuk reakreditasi Skor
Analisis si
memenuhi standar sebagai regulasi Puskesmas disusun
internal
1. Kepala Puskesmas Penyusunan Kerangka acuan Susun KAK memperoleh
dan Penanggung kerangka acuan agar untuk umpan balik dari
jawab UKM dapat memperoleh memperoleh masyarakat
Puskesmas menyusun umpan balik (asupan) umpan balik
kerangka acuan untuk pelaksanaan program (asupan)
memperoleh umpan kegiatan UKM. pelaksanaan
balik dari masyarakat program kegiatan
dan sasaran program UKM.
tentang pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas.
2. Hasil identifikasi Analisis dan tindak Dokumen hasil Analisis lebih tajam
umpan balik lanjut hasil identifikasi umpan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan dan identifikasi umpan balik, analisis dan
dianalisis. balik. tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi
umpan balik.
3. Dilakukan Pembahasan umpan Bukti pelaksanaan Review SOP minimal 1x

pembahasan terhadap balik program. pembahasan, hasil dan dokumentasikan
umpan balik dari pembahasan, tindak pembahasan umpan balik
masyarakat maupun lanjut pembahasan. baik LP LS
sasaran oleh Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas
program, dan jika
diperlukan dengan
lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan Pemanfaatan umpan balik
digunakan untuk pembahasan umpan rencana pelaksanaan sebagai perbaikan rencana
perbaikan rencana balik untuk perbaikan program kegiatan kegiatan
dan/atau pelaksanaan rencana dan/atau UKM.
kegiatan. pelaksanaan program
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak . Bukti tindak lanjut dan Pastikan proses perbaikan

lanjut dan evaluasi evaluasi terhadap ada untuk dievaluasi
terhadap perbaikan perbaikan yang
rencana maupun dilakukan
pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk
memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas
program maupun lintas sektor terkait.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi dan Fakta dan Rekomenda
Elemen Penilaian dilakukan untuk perlu disusun perlu disusun di bukti lain yang perlu
Skor
Analisis si
internal
1. Kepala Puskesmas, Identifikasi Dokumen eksternal: Hasil identifikasi Identifikasi permasalahan
Penanggung jawab permasalahan dalam Regulasi yang terkait masalah, perubahan pelaksanaan, perubahan
UKM Puskesmas, dan pelaksanaan, dengan program, regulasi regulas dll
Pelaksana perubahan regulasi, pedoman
mengidentifikasi dsb. penyelenggaraan
permasalahan dalam program dari
pelaksanaan kegiatan Kemenkes., dsb.
penyelenggaraan
UKM Puskesmas,
perubahan regulasi,
pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Lokakarya untuk . Hasil identifikasi Identifikasi/tindak lanjuti
Penanggung jawab membahas peluang peluang-peluang peluang inovatif teradap
UKM Puskesmas, dan inovatif untuk perbaikan inovatif permasalahan
Pelaksana melakukan perbaikan kegiatan untuk mengatasi
identifikasi peluang- UKM Puskesmas masalah atau tidak
peluang inovatif untuk untuk mengatasi tercapainya kinerja
perbaikan pelaksanaan masalah, tidak
kegiatan untuk tercapainya target
mengatasi kinerja, dan
permasalahan tersebut menyesuaikan
maupun untuk dengan
menyesuaikan dengan perkembangan
perkembangan tehnologi, regulasi,
teknologi, regulasi, maupun
maupun panduan/pedoman
pedoman/acuan. dari pemerintah
3. Peluang inovatif Pelaksanaan Bukti pembahasan Lakukan pembahasan
untuk perbaikan pembahasan melalui melalui forum-forum
dibahas melalui forum-forum komunikasi dengan
forum-forum komunikasi. masyarakat, sasaran
komunikasi atau kegiatan UKM, lintas
pertemuan program, dan lintas
pembahasan dengan sektor.
masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas
program dan lintas
sektor terkait.
4. Inovasi dalam Perencanaan dan Rencana . Bukti-bukti pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan Pelaksanaan program perbaikan program inovasi,
UKM Puskesmas inovasi, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, monitoring dan
direncanakan, tindak lanjutnya. dan tindak lanjut evaluasinya
dilaksanakan, dan terhadap hasil
dievaluasi. evaluasi
5. Hasil pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi Bukti pelaksanaan Komunikasikan hasil

dan evaluasi terhadap terhadap program evaluasi, dan pelaksanaan dan evaluasi
inovasi kegiatan inovasi komunikasi hasil-hasil terhadap inovasi
dikomunikasikan Penyampaian hasil program inovasi.
kepada lintas pada lintas program,
program, lintas sektor lintas sector dan
terkait, dan Dinas Dinas Kesehatan.
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM
Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran
kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung
jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Skor
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disusun di bukti lain yang perlu Analisis si
internal
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, Buat jadwal seluruh

kegiatan ditetapkan rencana program kegiatan UKM yang sudah
sesuai dengan kegiatan. ditetapkan dilengkapi
rencana. dengan tenaga pelaksana
2. Pelaksanaan Monitoring Jadual pelaksanaan
kegiatan dilakukan pelaksanaan kegiatan kegiatan dengan
oleh pelaksana yang dan petugas yang kejelasan petugas
kompeten. bertanggung jawab yang bertanggung
dalam pelaksanaan jawab
kegiatan adalah tenaga
yang kompeten
3. Jadwal dan Informasi tentang . Bukti pelaksanaan Sosialisasi, komunikasikan
pelaksanaan kegiatan jadwal kegiatan penyampaian jadual jadwal kegiatan UKM, bisa
diinformasikan UKM Puskesmas kegiatan saat pelayanan luar gedung
kepada sasaran.
4. Pelaksanaan Evaluasi ketepatan . . Bukti evaluasi Siapkan bukti kegiatan

kegiatan sesuai waktu pelaksanaan ketepatan waktu sebagai salah satu bukti
dengan jadwal yang kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan sesuai
ditetapkan. UKM Puskesmas jadwal selain SPT, bukti
pelaksanaan buku tamu,
notulen, jadwal
5. Dilakukan evaluasi, Evaluasi pelaksanaan Bukti evaluasi dan
dan tindak lanjut kegiatan tiap-tiap tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan UKM dan tindak
kegiatan. lanjutnya
Kriteria: 4.2.2.
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-
kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan
dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat
memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Skor
Analisis si
internal
1. Informasi tentang Penyampaian . Bukti penyampaian Penyampaian informasi

kegiatan disampaikan Informasi ttg informasi kepada kepada masyarakat dapat
kepada masyarakat, kegiatan UKM masyarakat, kelompok dilakukan dengan berbagai
kelompok masyarakat, Puskesmas masyarakat dan kegiatan, antara lain edaran
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM informasi, dalam
pertemuan, dengan media
sasaran.
sosial
2. Informasi tentang Penyampaian Bukti penyampaian Penyampaian informasi

kegiatan disampaikan Informasi tentang informasi kepada lintas kepada LP/LS dapat
kepada lintas program program kegiatan program terkait dilakukan dengan berbagai
terkait. UKM kepada lintas kegiatan, antara lain edaran
program terkait. informasi (bisa dengan
paraf tanda terima), dalam
pertemuan, medsos
3. Informasi tentang Penyampaian Bukti penyamppaian Bukti penyampaian melalui
kegiatan disampiakan Informasi tentang informasi kepada lintas surat bisa dengan bukti
kepada lintas sektor kegiatan UKM sektor terkait ekspedisi
terkait. Puskesmas pada
Lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang Evaluasi penyampaian

terhadap kejelasan kejelasan informasi. pemberian informasi informasi kegiatan, bisa
informasi yang kepada sasaran, lintas lihat dari capaian D/S untuk
disampaikan kepada program, dan lintas melihat kunjungan balita di
posyandu sebagai hasil
sasaran, lintas sektor terkait
evaluasi terhadap kejelasan
program, dan lintas penyampaian informasi
sektor terkait. kegiatan posyandu
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut hasil . Bukti tindak lanjut
lanjut terhadap evaluasi terhadap terhadap
evaluasi penyampaian penyampaian informasi evaluasipenyampaian
informasi. informasi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif
dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk perlu disusun perlu disusun di dan bukti lain yang
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor
memenuhi standar sebagai regulasi Puskesmas perlu disusun
internal
1. Penanggung jawab Evaluasi akses . . Hasil evaluasi dan Pastikan pelaksanaan
dan pelaksana masyarakat terhadap tindak lanjutnya kegiatan mudah
kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan diakses
Puskesmas UKM untuk
memastikan waktu memastikan
dan tempat ketepatan waktu dan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan UKM
yang mudah diakses Puskesmas,
oleh masyarakat. kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
2. Pelaksanaan Pemilihan Metode Hasil evaluasi Review kembali
kegiatan dilakukan dan teknologi dalam tentang metode dan metode pelaksanaan
dengan metode dan pelaksanaan teknologi dalam kegiatan
teknologi yang kegiatan, cara untuk pelaksanaan
dikenal oleh mengetahui bahwa program, dan tindak
masyarakat atau metode dan teknologi lanjutnya.
sasaran. yang digunakan
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.
Evaluasi tentang
metode dan teknologi
dalam pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya.
3. Alur atau tahapan Sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, Dokumentasikan
kegiatan dikomunikasi tahapan pelaksanaan daftar hadir, notulen komunikasi tentang
dengan jelas kepada kegiatan UKM dalam kegiatan UKM
masyarakat. mengkomunikasikan
alur dan tahapan
program kegiatan
UKM dengan
masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Hasil evaluasi Mengevaluasi akses
terhadap akses akses. terhadap akses. contoh kehadiran
masyarakat dan/atau dalam kegiatan
sasaran terhadap posyandu cocokkan
kegiatan dalam dengan cakupan D/S
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

lanjut terhadap terhadap hasil
evaluai akses evaluasi akses.
masyarakat dan/atau
sasaran terhadap
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
6. Informasi tentang Penyampaian SOP pengaturan Dokumen bukti Review SOP
waktu dan tempat Informasi jika terjadi jika terjadi perubahan jadwal minimal 1x
pelaksanaan kegiatan perubahan waktu dan perubahan waktu (jika memang terjadi
UKM termasuk jika tempat pelaksanaan dan tempat perubahan jadwal).
terjadi perubahan kegiatan. pelaksanaan
diberikan dengan jelas kegiatan,
dan mmudah diakses
oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan
UKM
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Skor
Analisis si
internal
1. Kepala Puskesmas Kesepakatan cara dan SOP tentang . Review SOP

menetapkan cara waktu pelaksanaan penyusunan
untuk menyepakati kegiatan jadual dan tempat
waktu dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan yang
dengan masyarakat mencerminkan
dan/atau sasaran. kesepakatan
bersama dengan
sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat
2. Kepala Puskesmas Kesepakatan cara dan SOP tentang Review SOP
menetapkan cara waktu pelaksanaan penyusunan
untuk menyepakati kegiatan. jadual dan tempat
waktu dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan yang
dengan lintas program mencerminkan
dan lintas sektor kesepakatan
terkait. bersama dengan
lintas program
dan lintas sektor
3. Penanggung jawab Monitoring Bukti dan hasil Lakukan monitoring dan
UKM Puskesmas pelaksanaan pelaksanaan monitoring dokumentasikan
memonitor kegiatan: ketepatan ketepatan waktu, sasaran, pelaksanaan kegiatan sesuai
pelaksanaan kegiatan waktu, sasaran, dan dan tempat pelaksanaan
tepat waktu, tepat tempat
sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab Evaluasi pelaksanaan Bukti dan hasil
UKM Puskesmas kegiatan UKM pelaksanaan evaluasi
melakukan evaluasi Puskesmas. ketepatan waktu, sasaran,
terhadap ketepatan dan tempat pelaksanaan
waktu, ketepatan
sasaran dan tempat
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Tindak lanjut . Bukti tindak lanjut
UKM Puskesmas dan terhadap hasil hasil evaluasi.
Pelaksana evaluasi akses
menindaklanjuti hasil
evaluasi.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya
tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan Rekomenda
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi dan Skor
Elemen Penilaian Analisis si
memenuhi standar perlu disusun perlu disusun di bukti lain yang perlu
sebagai regulasi Puskesmas disusun
internal
1. Kepala Puskesmas, Identifikasi Masalah . Hasil identifikasi Kaitkan dengan 4,1,3

Penanggung jawab dan hambatan masalah dan hambatan Lakukan identifikasi juga
UKM Puskesmas, dan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan terhadap pelaksanaan
pelaksana UKM UKM. kegiatan
mengidentifikasi
permasalahan dan
hambatan dalam
2. Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan . Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab hambatan analisis masalah dan
UKM Puskesmas, dan hambatan, rencana
Pelaksana melakukan tindak lanjut.
analisis terhadap
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab Tindak lanjut Rencana tindak .

UKM Puskesmas dan terhadap hasil lanjut perbaikan
Pelaksana analisis masalah dan terhadap masalah
merencanakan tindak hambatan yang dianalisi
lanjut untuk
mengatasi masalah
dan hambatan dalam
4. Penanggung jawab Pelaksanaan tindak . Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas dan lanjut perbaikan tindak lanjut perbaikan
Pelaksana
melaksanakan tindak
lanjut.
5. Penanggung jawab Evaluasi terhadap . Bukti dilaksanaakannya
UKM Puskesmas dan tindak lanjut Evaluasi terhadap
Pelaksana perbaikan tindak lanjut perbaikan
mengevaluasi
keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun
pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms,
kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Skor
Analisis si
internal
1. Kepala Puskesmas Media Review SK media

menetapkan media komunikasi yang komunikasi, sesuaikan
komunikasi untuk digunakan untuk dengan yang digunakan di
menangkap keluhan menangkap puskesmas
masyarakat/sasaran. keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM ditetapkan
dalam kebijakan
Kepala
Puskesmas
2. Kepala Puskesmas Media
menetapkan media komunikasi yang
komunikasi untuk digunakan untuk
memberikan umpan umpan balik
balik terhadap terhadap keluhan
keluhan yang masyarakat atau
disampaikan. sasaran kegiatan
UKM ditetapkan
dalam kebijakan
kepala puskesmas
3. Kepala Puskesmas, Penerimaan keluhan . Bukti analisis keluhan. Lakukan analisis terhadap
Penanggung jawab dan analisis keluhan keluhan yang masuk
UKM Puskesmas dan
Pelaksana melakukan
analisis terhadap
keluhan
4. Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan Tindaklanjuti keluhan
Penanggung jawab terhadap keluhan. tindak lanjut terhadap
UKM Puskesmas, dan keluhan
Pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap
keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Penyampaian umpan Bukti penyampaian Umpan balik keluhan

Penanggung jawab balik kepada informasi tentang disampaikan ke pemberi
UKM Puskesmas, dan masyarakat dan umpan balik dan keluhan
pelaksana tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
memberikan informasi keluhan. keluhan.
umpan balik kepada
masyarakat atau
sasaran tentang
tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan
dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria: 4.3.1.
Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
 Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Skor
Analisis si
internal
1. Kepala Puskesmas Pertemuan untuk SK Kepala Indikator dan target Review SK indikator dan
menetapkan indikator menyusun dan Puskesmas dari Dinas Kesehatan target minimal 1x,
dan target pencapaian menyepakati tentang indikator Kabupaten/Kota. perhatikan penetapan target
berdasarkan indicator kinerja dan target dan DO
pedoman/acuan. UKM pencapaian
kinerja UKM.
2. Penanggung jawab Pengumpulan data Hasil pengumpulan Lengkapi data sesuai
UKM Puskesmas dan bedasarkan indikator data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Pelaksana yang ditetapkan. indikator yang dan periode pengumpulan
mengumpulkan data ditetapkan. datanya
berdasarkan indikator
yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis Lakukan analisis lebih tajam
Penanggung jawab untuk tiap indikator pencapaian indikator terhadap hasil capaian
UKM Puskesmas, dan yang ditetapkan. pencapaian kegiatan indikator
Pelaksana melakukan UKM.
analisis terhadap
capaian indikator-
indikator yang telah
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Tindak lanjut . Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab terhadap hasil tindak lanjut.
UKM Puskesmas, dan analisis pencapaian
Pelaksana indikator
menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk
upaya-upaya
perbaikan.
5. Hasil analisis dan Dokumentasi hasil
tindak lanjut analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. terhadap capaian kinerja
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM
Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan
dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi
acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
Dokumen Yang perlu YG HRS

Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam dipersiapkan untuk DILIHAT
Kegiatan yang
yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan reakreditasi DALAM
perlu dilakukan Fakta dan
Elemen Penilaian bukti lain yang TELUSUR Rekomendasi Sko
untuk memenuhi Analisis
perlu disiapkan RE
standar akreditasi
AKREDITAS
I
1. Kepala Puskesmas SK Pedoman Review SK minimal 10
menetapkan persyaratan Kebijakan penyelenggaraan 1x, tetapkan
kompetensi Penanggung persyaratan UKM Puskesmas persyaratan
jawab UKM Puskesmas kompetensi kompetensi al latar
sesuai dengan pedoman Penanggung jawab belakang pendidikan
penyelenggaraan UKM UKM Puskesmas. formal, masa kerja
Puskesmas. dan pelatihan yang
harus dimiliki, bukan
menyesuaikan yang
menjabat
2. Kepala Puskesmas SK penetapan Review SK min 1x 10
menetapkan Penanggung jawab
Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Analisis Hasil analisis Lakukan analisa ulang 10
melakukan analisis kompetensi terhadap kompetensi. terhadap PJ UKM
kompetensi terhadap penanggungjawab
Penanggung jawab UKM puskesmas
UKM Puskesmas. oleh kepala
puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan 10
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas
agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka,
keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Sko
untuk memenuhi analisis
standar akreditasi bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK kebijakan Review SK min 1x 10
mewajibkan Kepala Puskesmas
Penanggung jawab tentang kewajiban
UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana orientasi.
yang baru ditugaskan
untuk mengikuti
kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan Sinkronkan KAK 10

menetapkan kerangka program orientasi dengan SK yang
acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan ditetapkan contoh
untuk Penanggung oleh Kepala lama orientasi
jawab maupun Puskesmas.
Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi Kegiatan orientasi SOP pelaksanaan bukti pelaksanaan Review SOP minimal 10
untuk Penanggung penanggung jawab orientasi orientasi (laporan 1x, sinkronkan dengan
jawab dan Pelaksana dan pelaksana pelaksanaan kebijakan dan KAK
yang baru ditugaskan yang baru orientasi).
dilaksanakan sesuai ditugaskan
dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas evaluasi dan Hasil evaluasi dan Evaluasi pelaksanaan 10
melakukan evaluasi tindak lanjut tindak lanjut orientasi selama ini,
terhadap pelaksanaan terhadap terhadap pelaksanaan misal waktu
kegiatan orientasi pelaksanaan orientasi. cukup/tidak, metode
Penanggung jawab orientasi. bagaimana, materi
yang diberikan?
UKM Puskesmas dan
Pemberi materi dll
Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan
tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan
memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan
dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang
untuk memenuhi Analisi
standar bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ada kejelasan tujuan, Rapat untuk Tujuan, sasaran, tata Review kembali tata 10
sasaran, dan tata nilai merumuskan tujuan, nilai UKM nilai, pastikan tertuang
dari tiap-tiap UKM sasaran dan tata Puskesmas yang dalam kerangka acuan
Puskesmas yang nilai yang dijadikan dituangkan dalam sebagai pedoman
ditetapkan oleh Kepala acuan dalam tiap kerangka acuan bahwa dalam bekerja
penyelenggaraan mengacu pada tata
Puskesmas. program kegiatan
UKM nilai puskesmas
UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan Sosialisasi, 10
tata nilai tersebut tujuan, sasaran, komunikasi tujuan, komunikasikan tata
dikomunikasikan tata nilai. sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
kepada pelaksana, nilai kepada sasaran, LP, LS
sasaran, lintas program pelaksana, sasaran,
dan lintas sektor terkait. lintas program, dan
lintas sektor.
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Hasil evaluasi dan 10

terhadap penyampaian evaluasi tindak lanjut
informasi yang penyampaian terhadap sosialisasi
diberikan kepada informasi. tujuan, sasaran, dan
sasaran, pelaksana, tata nilai.
lintas program dan
lintas sektor terkait
untuk memastikan
informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung
jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya,
pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian perlu dilakukan yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan Rekomendasi Sko
analisis
untuk memenuhi bukti lain yang
standar perlu disiapkan
1. Penanggungjawab Pembinaan oleh Bukti pelaksanaan Pertemuan UKM, 10
UKM Puskesmas Penanggung pembinaan konsultasi
melakukan pembinaan jawab.
kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Perencanaan, Bukti pembinaan 5

penjelasan tentang pelaksanaan yang berisi:
tujuan, tahapan pembinaan kepada penjelasan tentang
pelaksanaan kegiatan, pelaksana. tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan teknis pelaksanaan
dan tehnis
kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Rapat untuk Bukti pelaksanaan 10
secara periodik sesuai menyepakati pembinaan dan
dengan jadwal yang jadwal pembinaan jadwal pelaksanaan
disepakati dan pada pembinaan.
waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
4. Penanggung jawab Pertemuan / mini Kerangka acuan Rencna/tahapan 10

UKM Puskesmas lokakarya untuk pelaksanaan, jadwal
mengkomunikasikan mengkomunikasik kegiatan UKM, dan
tujuan, tahapan an tujuan, tahapan, bukti sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan, pelaksanaan
penjadwalan kepada kegiatan,
lintas program dan penjadwalan
lintas sektor terkait. kepada lintas
program dan lintas
sector terkait
5. Penanggung jawab Rapat koordinasi Bukti pelaksanaan 10
UKM Puskesmas pelaksanaan lintas koordinasi lintas
melakukan koordinasi program dan lintas program dan lintas
dalam pelaksanaan sector terkait sektor.
kegiatan kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran Pertemuan Kerangka acuan Sepakati peran LP LS,
lintas program dan membahas peran masing-masing ada bukti kesepakatan
lintas sektor terkait yang masing-masing program memuat
disepakati bersama dan lintas sektor peran lintas
sesuai pedoman program dan lintas
penyelenggaraan UKM sector terkait
Puskesmas.
7. Penanggung jawab Evaluasi dan Bukti hasil

UKM Puskesmas tindak lanjut evaluasi dan tindak
melakukan evaluasi dan pelaksanaan lanjut pelaksanaan
tindak lanjut terhadap komunikasi dan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi koordinasi lintas koordinasi lintas
dan koordinasi lintas program program dan lintas
program dan lintas sektor.
sektor.
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab
dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomendasi Sko

perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Analisis
untuk memenuhi yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab identifikasi . Hasil identifikasi Identifikasi dan 10
UKM Puskesmas kemungkinan risiko terhadap Analisis risiko
melakukan identifikasi terjadinya risiko lingkungan dan terhadap semua
kemungkinan terjadinya terhadap masyarakat akibat kegiatan UKM
(register risiko UKM),
risiko terhadap lingkungan dan pelaksanaan kegiatan
mulai dari identifikasi,
lingkungan dan masyarakat dalam UKM. analisis, RTL TL,
masyarakat dalam pelaksanaan evaluasi tidak hanya
pelaksanaan kegiatan. kegiatan. terhadap lingkungan
dan masyarakat tetapi
output/outcome pun
2. Penanggung jawab Penanggung jawab . Hasil analisis risiko diidentifikasi misal 10
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas pencapaian cakupan,
pelaksana melakukan dan pelaksana dampak tidak
analisis risiko. melakukan analisis imunisasi,
resiko ketidakteraturan
minum obat TB dll,
Lakukan minimal 1x
3. Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana pencegahan 10
setahun atau kalau ada
UKM Puskesmas dan rencana dan minimalisasi kebijakan/metode baru
pelaksana pencegahan risiko. risiko. yang mengharuskan
merencanakan upaya mengideintfikasi.
pencegahan dan Bukti evaluasi dari
minimalisasi risiko. pelaksanaan tiap
4. Penanggung jawab Penanggung jawab . Rencana upaya kegiatan 10
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas pencegahan risiko
pelaksana melakukan dan pelaksana dan minimalisasis
upaya pencegahan dan menyusun risiko dengan bukti
minimalisasi risiko. Rencana upaya pelaksanaan.
pencegahan risiko
dan minimalisasis
risiko dengan
bukti pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Hasil evaluasi . 10
UKM Puskesmas UKM Puskesmas terhadap upaya
melakukan evaluasi dan pelaksana. pencegahan dan
terhadap upaya Melakukan minimalisasi risiko
pencegahan dan evaluasi terhadap
minimalisasi risiko. upaya pencegahan
dan minimalisasi
risiko
6. Jika terjadi kejadian Penanggung jawab Bukti pelaporan Laporkan ada atau 10
yang tidak diharapkan UKM Puskesmas dan tindak lanjut. tidak kejadan risiko ke
akibat risiko dalam melaporkan Dinas Kesehatan
pelaksanaan kegiatan, kepada Kab/Kota
dilakukan minimalisasi ka.puskesmas
akibat risiko, dan kalau ada
kejadian tersebut Kejadian tidak
dilaporkan oleh Kepala diharapkan akibat
Puskesmas kepada risiko.
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di
masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Review SK sudah 10
menetapkan kebijakan Puskesmas tentang pernah dilakukan
yang mewajibkan kewajiban minimal 1x
Penanggung jawab dan Penanggung jawab
Pelaksana UKM UKM Puskesmas
Puskesmas untuk dan pelaksana
memfasilitasi peran untuk memfasilitasi
serta masyarakat dan peran serta
sasaran dalam survei masyarakat.
mawas diri,
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Rapat penyusunan Rencana, kerangka Review SOP Rencana Susun rencana , 5
UKM Puskesmas rencana, kerangka acuan, SOP khusus untuk kerangka acuan
menyusun rencana, acuan, dan pemberdayaan pemberdayaan pemberdayaan
kerangka acuan, dan prosedur masyarakat. masyarakat masyarakat
prosedur pemberdayaan pemberdayaan belum disusun,
masyarakat. hanya kegiatan
masyarakat. pemberdayaan
masyarakat
yang rutin
dilakukan.
3. Ada keterlibatan Rapat linsek SOP pelaksanaan Dokumentasi Review SOP minimal 10
masyarakat dalam membahas survey SMD, pelaksanaan SMD, 1x
survey mawas diri, mawas diri, dan hasil SMD
perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan evaluasi
UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM
Puskesmas.
4. Penanggung jawab Pelaksanaan SOP komunikasi Review SOP minimal 10
UKM Puskesmas komunikasi dengan masyarakat 1x, sinkronkan dengan
melakukan komunikasi dengan dan sasaran UKM mekanisme
dengan masyarakat dan masyarakat dan Puskesmas. komunikasi
sasaran, melalui media sasaran UKM
komunikasi yang Puskesmas.
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan pelaksanaan Bukti perencanaan Kaitkan dengan 5.2.1 10

dalam pelaksanaan UKM Puskesmas dan pelaksanaan EP 3.
UKM Puskesmas yang yang bersumber UKM Puskesmas Optimalkan
bersumber dari swadaya dari swadaya yang bersumber pemberdaayaan
masyarakat serta masyarakat serta dari swadaya masyarakat dan pihak
swasta dalam kegiatan
kontribusi swasta. kontribusi swasta masyarakat/swasta.
UKM, Identifikasi
(bentuk-bentuk
UKBM maupun
CSR)
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesma
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapa
masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang
jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk
tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Rencana untuk tahun Rapat penyusunan RUK Puskesmas Kaitkan dengan 4.1.1, 10
mendatang terintegrasi RUK yang memuat dengan kejelasan ada rencana kegiatan
dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan kegiatan tiap UKM. UKM yang terintegrasi
tiap UKM dalam RUK
Puskesmas
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas, 10
berjalan terintegrasi dengan kejelasan
dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK. 10

pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK
yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta,
dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan Perhatikan tata nilai 10
UKM Puskesmas kegiatan tiap UKM. yang harus tertuang
disusun oleh dalam KAK tiap
Penanggung jawab kegiatan
UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan Jadwal kegiatan tiap Kaitkan dengan 4.2.1 10
disusun oleh UKM.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status
kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kajian kebutuhan Pelaksanaan kajian Hasil kajian Lakukan analisis 10
masyarakat (community kebutuhan kebutuhan terhadap hasil IKH
health analysis) masyarakat. masyarakat. (misal SMD, survei
dilakukan. PHBS, PISPK)
2. Kajian kebutuhan dan Pelaksanaan kajian Hasil kajian 10

harapan sasaran kebutuhan sasaran. kebutuhan dan
dilakukan harapan sasaran.
3. Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis kajian 10
Penanggung jawab pembahasan hasil kebutuhan dan
membahas hasil kajian kajian. harapan
kebutuhan masyarakat, masayarakat dan
dan hasil kajian sasaran
sasaran dalam
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas. 10

Penanggung jawab RPK dengan
UKM Puskesmas mempertimbangka
membahas hasil kajian n hasil kajian.
kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian
sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Rapat membahas Jadwal pelaksanaan Kesepakatan jadwal, 10

kegiatan dilaksanakan jadwal kegiatan, kegiatan apakah pembahasan bisa
dengan memperhatikan disesuaikan dengan sesuai dengan usulan melalui pertemuan.
usulan masyarakat atau usulan masyarakat. masyarakat/sasaran. Kesepakatan
sasaran. perubahan jadwal
kegiatan
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun
hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring Tidak hanya bukti 10
UKM Puskesmas monitoring dokumen tapi bukti
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan. terdokumentasi
(benar/tidak)
2. Pelaksanaan Pelaksanaan SOP monitoring, Bukti pelaksanaan Review SOP minimal 10

monitoring dilakukan monitoring. jadwal monitoring. 1x
dengan prosedur yang Ttidak hanya
jelas. memonitor
pelaksanaan tapi
kebenaran
pelaksanaan.
Sinkronkan jadwal
dengan pelaksanaan
monitoring
3. Dilakukan Rapat Pembahasan SOP pembahasan bukti pembahasan, Review SOP minimal 10
pembahasan terhadap hasil monitoring. hasil monitoring, rekomendasi hasil 1x
hasil monitoring oleh pembahasan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
4. Dilakukan Rapat untuk Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian Sesuaikan perubahan 10
penyesuaian rencana penyesuaian monitoring rencana kegiatan pelaksanaan kegiatan
kegiatan oleh Kepala rencana kegiatan disesuaikan dalam dengan prosedur yang
Puskesmas, Penanggung oleh Kepala perencanaan ditetapkan. Hasil
jawab UKM Puskesmas, Puskesmas, kegiatan. Penyusunan rencana.
lintas program dan Penanggung jawab
lintas sektor terkait UKM Puskesmas,
berdasarkan hasil lintas program dan
monitoring, dan jika ada lintas sektor
perubahan yang perlu terkait berdasarkan
dilakukan untuk hasil monitoring,
menyesuaikan dengan dan jika ada
kebutuhan dan harapan perubahan yang
masyarakat atau sasaran. perlu dilakukan
untuk
menyesuaikan
dengan kebutuhan
dan harapan
masyarakat atau
sasaran
5. Pembahasan untuk Pertemuan / rapat SOP perubahan Bukti pembahasan Review SOP 10
perubahan rencana membahas rencana kegiatan. perubahan rencana
kegiatan dilakukan perubahan rencana kegiatan minimal 1x
berdasarkan prosedur kegiatan. Yang boleh merubah
yang jelas. jadwal harus dari
masyarakat
6. Keseluruhan proses Dokumentasi hasil Monitoring terhadap 10

dan hasil monitoring monitoring. proses pelaksanaan
didokumentasikan. kegiatan bukan kinerja
program
7. Keseluruhan proses Dokumentasi Ada dokumentasi 10

dan hasil pembahasan proses dan hasil
perubahan rencana pembahasan.
kegiatan
didokumentasikan.
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun
uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian Review kembali uraian 10
Penanggung jawab tugas Penanggung tugas PJ dan pelaksana
UKM Puskesmas yang jawab. UKM
ditetapkan oleh Kepala Kewenangan cukup di
Puskesmas. PJ UKM
Tugas integrasi=tugas
tambahan
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian Urian tugas dikaitkan 10
Pelaksana yang tugas pelaksana. dengan perlindunagn
ditetapkan oleh Kepala petugas
Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi Kelengkapan isi

tugas, tanggung jawab, uraian tugas
dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi Kelengkpan isi

tugas pokok dan tugas uraian tugas
integrasi.
5. Uraian tugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada sosialisasi uraian sosialisasi uraian
pengemban tugas tugas kepada tugas.
petugas
6. Dokumen uraian Bukti
tugas didistribusikan pendistribusian
kepada pengemban uraian tugas.
tugas.
7. Uraian tugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada sosialisasi uraian sosialisasi urairan
lintas program terkait. tugas kepada lintas tugas pada lintas
program terkait program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang
diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Monitoring Hasil monitoring Monitoring berjenjang
melakukan monitoring pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian terhadap pelaksanaan
terhadap Penanggung tugas oleh Kepala tugas. uraian tugas bukan
jawab UKM Puskesmas Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
dalam melaksanakan sebagai tugas
tugas berdasarkan
uraian tugas.
2. Penanggung jawab Monitoring Hasil monitoring. 10
UKM Puskesmas pelaksanaan uraian
melakukan monitoring tugas oleh
terhadap pelaksana Penanggung jawab
dalam melaksanakan UKM Puskesmas
tugas berdasarkan
uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Puskesmas Bukti tindak lanjut. 10

penyimpangan terhadap melakukan tindak
pelaksanaan uraian lanjut terhadap
tugas oleh Penanggung hasil monitoring.
jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut. 10
penyimpangan terhadap monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas.
tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas
terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan
Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Periode untuk SK Kepala Review SK minimal 10
melakukan kajian ulang Puskesmas tentang 1x, jelas periode kajian
terhadap uraian tugas kajian ulang uraian ulang uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala tugas, SOP kajian
Puskesmas. ulang uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
ulang terhadap uraian tinjauan ulang kajian ulang dan
sesuai dengan waktu terhadap uraian Hasil tinjauan
yang ditetapkan oleh tugas ulang.
penangung jawab dan
pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian tugas.
uraian tugas, maka
dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian Ketetapan hasil

tugas ditetapkan oleh revisi uraian tugas.
Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil
yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di
luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan
lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Melakukan Pedoman Hasil identifikasi Kaitkan dengan 5.1.4 10
bersama dengan Identifikasi pihak penyelenggaraan pihak terkait dan
Penanggung jawab terkait dalam UKM Puskesmas. peran masing-
UKM Puskesmas UKM Puskesmas. masing.
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan
serta aktif dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Melakukan Uraian peran lintas 10
UKM Puskesmas Identifkasi peran program untuk tiap
bersama dengan lintas lintas program. program Puskesmas.
program
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
program terkait.
3. Penanggung jawab Melakukan Uraian peran lintas 10

UKM Puskesmas Identifkasi peran sektor untuk tiap
bersama dengan lintas lintas sector dalam program Puskesmas.
sektor mengidentifikasi pertemuan
peran masing-masing lokakakrya mini
4. Peran lintas program Kerangka acuan 10

dan lintas sektor program memuat
didokumentasikan peran lintas program
dalam kerangka acuan. dan lintas sektor.
5. Komunikasi lintas Pertemuan lintas 10

program dan lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui sector sebagai
pertemuan lintas upaya untuk
program dan pertemuan melakukan Bukti pelaksanaan
lintas sektor. komunikasi dan pertemuan lintas
koordinasi program dan lintas
sektor.
Kriteria: 5.4.2.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada
kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Review SK dan SOP 10
menetapkan kebijakan Puskesmas dan min 1x
dan prosedur SOP tentang Sesuaikan dengan
komunikasi dan mekanisme mekanisme di
koordinasi program. komunikasi dan puskesmas dalam
berkomunikasi dan
koordinasi
koordinasi bisa dengan
program. langsung /
tidaklangsung, al
melalui konsultasi,
arahan, bimbingan
melalui pertemuan,
rapat, apel, briefing,
medsos.
2. Penanggung jawab Melakukan Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan 10
UKM Puskesmas komunikasi lintas komunikasi lintas komunikasi LP LS
melakukan komunikasi program dan lintas program dan lintas yang dilakukan ssesuai
kepada pelaksana, lintas sektor. sektor. mekanisme yang
program terkait, dan ditetapkan
3. Penanggung jawab Melaksanakan Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan 10

UKM Puskesmas dan koordinasi antara koordinasi.
pelaksana melakukan Penanggung jawab
koordinasi untuk tiap UKM Puskesmas,
kegiatan dalam pelaksana
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas program, lintas
program terkait, lintas sektor.
sektor terkait, dan
sasaran.
4. Penanggung jawab Melakukan Hasil evaluasi, 10

UKM Puskesmas evaluasi terhadap rencana tindak
melakukan evaluasi pelaksanaan lanjut, dan tindak
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas lanjut terhadap
koordinasi dalam program dan lintas pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. sektor. koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan
dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan dipersiapkan untuk Rekomendasi Sko
standar bukti lain yang reakreditasi
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Review SK, SOP 10
menetapkan peraturan, Puskesmas dan minimal 1x
kebijakan, dan prosedur SOP pengelolaan Menginventaris dan
yang menjadi acuan dan pelaksanaan menetapkan pedoman
pengelolaan dan masing-masing eksternal sebagai
pedoman UKM,
pelaksanaan UKM UKM Puskesmas.
dokumen regulasi
Puskesmas. internal juga direview
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Review Panduan 10
prosedur, dan format- Pengendalian pengendalian
format dokumen yang dokumen dokumen, bisa
digunakan dikendalikan. Kebijakan dan terintegrasi dengan
SOP. panduan penyusunan
dokumen
3. Peraturan SOP Pengendalian Bukti pelaksanaan Review SOP minimal 10
perundangan dan dokumen eksternal. pengendalian 1x
pedoman-pedoman yang dokumen eskternal Mereview dan
menjadi acuan melengkapi dokumen
eksternal terbaru baik
dikendalikan sebagai
pusat maupun daerah,
dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti Review SOP minila 1x 10

yang merupakan hasil Penyimpanan dan Mereview hasil
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip pelaksanaan kegatan
disimpan dan perencanaan dan selama ini
dikendalikan. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Melakukan SK Kepala Hasil monitoring Review SK minimal 10
menetapkan kebijakan Monitoring Puskesmas tentang pengelolaan dan 1x
monitoring kesesuaian pengelolaan dan monitoring pelaksanaan UKM Pastikan monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan Puskesmas. tidak hanya terhadap
pelaksanaan bisa
pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
sampai ke dampak,
Puskesmas terhadap kerangka acuan, Puskesmas. Kaitkan dengan 5.5.1
peraturan, pedoman, rencana dan EP 1
kerangka acuan, rencana prosedur.
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal monitoring Bukti pelaksanaan Review SOP min 1x 10
menetapkan prosedur monitoring. Jadwal sinkron dengan
monitoring. SOP
3. Penanggung jawab Sosialisasi 0

UKM Puskesmas kebijakan dan
memahami kebijakan prosedur
dan prosedur monitoring
monitoring.
4. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring. 10
UKM Puskesmas monitoring.
melaksanakan
monitoring sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Kebijakan dan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi Review SK SOP tia 5

prosedur monitoring kebijakan dan terhadap kebijakan tahun
dievaluasi setiap tahun. prosedur dan prosedur
monitoring. monitoring.
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan
evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi Review SK SOP 10
menetapkan kebijakan kinerja UKM minimal 1x
evaluasi kinerja tiap Pastikan PKP sudah
UKM Puskesmas. dibuat dan dikirimkan
ke Dinas Kesehatan.
Dinas Kesehatan
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi 10
memberikan feedback
menetapkan prosedur kinerja. kepada puskesmas
evaluasi kinerja. terhadap evaluasi
kinerja yang sudah
dibuat
3. Penanggung jawab Sosialisasi 10
UKM Puskesmas kebijakan dan
memahami kebijakan prosedur evaluasi
dan prosedur evaluasi kinerja kepada
kinerja. penanggung jawab
UKM
4. Penanggung jawab Pelaksanaan SOP evaluasi Manfaatkan hasil 10

UKM Puskesmas evaluasi kinerja. kinerja, hasil kinerja bisa untuk
melaksanakan evaluasi evaluasi. pemetaan kaji banding
kinerja secara periodik program selain bisa
sesuai dengan ketentuan juga menjadi dasar
pemberian reward
yang berlaku.
kepada puskesmas
berdasarkan kategori
kinerja yang dicapai
5. Kebijakan dan Hasil evaluasi 10
prosedur evaluasi terhadap kebijakan
terhadap UKM dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodic
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Pelaksanaan SOP monitoring Bukti pelaksanaan Review SOP 10
dan Penanggung jawab monitoring. kesesuaian proses monitoring
UKM Puskesmas pelaksanaan
melakukan monitoring program kegiatan
sesuai dengan prosedur UKM.
yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring Tindak lanjut hasil rencana tindak lanjut Hasil dan bukti 10
ditindaklanjuti untuk monitoring tindak lanjut hasil
perbaikan dalam monitoring.
pengelolaan dan
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil 10

tindak lanjut perbaikan monitoring dan
didokumentasikan. tindak lanjut.
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan
kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk
perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab Pertemuan Bukti pelaksanaan Kaitkan dengan 5.1.4 10
UKM Puskesmas pengarahan pengarahan kepada
memberikan arahan kepada pelaksana pelaksana.
kepada pelaksana untuk untuk pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. kegiatan.
2. Penanggung jawab Melakukan Kajian Bukti pelaksanaan 10

UKM Puskesmas pencapaian kajian.
melakukan kajian kinerja.
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab Membuar rencana Bukti pelaksanaan 10

UKM Puskesmas Tindak lanjut hasil tindak lanjut.
bersama pelaksana penilaian kinerja.
terhadap hasil penilaian
kinerja.
4. Hasil kajian dan Dokumentasi hasil 10
tindak lanjut kajian dan
didokumentasikan dan pelaksanaan tindak
dilaporkan kepada lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Pertemuan Bukti pelaksanaan 10
untuk membahas hasil membahas hasil pertemuan
penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja.
bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodic
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kal
setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Melakukan Hasil penilaian Penilaian kinerja 10
dan Penanggung jawab Penilaian kinerja. kinerja. program UKM
UKM Puskesmas (Rapat Tinjauan
melakukan penilaian Manajemen)
kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kerangka acuan, bukti pelaksanaan Review SOP 10

pertemuan penilaian membahas SOP pertemuan pertemuan.
kinerja paling sedikit penilaian kinerja. penilaian kinerja
dua kali setahun. (RTM),
3. Hasil penilaian Melaporkan hasil Bukti tindak lanjut, 10
kinerja ditindaklanjuti, penilaian kinerja ke laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan dinas kesehatan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada
kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses
pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan Review SK 0
menetapkan hak dan kewajiban sasaran.
kewajiban sasaran
sesuai dengan kerangka
acuan.
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak Ada di lokasi 0
sasaran kewajiban sasaran. dan kewajiban pelayanan
dikomunikasikan sasaran.
kepada sasaran,
pelaksana, lintas
program dan lintas
sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas,
serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Dokumen
Kegiatan yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Pertemuan yang SK aturan, tata Review SK 0
menentukan aturan, membahas Aturan, nilai, budaya dalam
tata nilai dan budaya tata nilai, budaya pelaksanaan UKM
dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan Puskesmas.
UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas
Belum ada
disepakati bersama
dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
2. Penanggung jawab Sosialisasi aturan, 0

UKM Puskesmas dan tata nilai / budaya
Pelaksana memahami dalam
aturan tersebut. penyelenggaraan
UKM
3. Penanggung jawab Pelaksanaan . 0

UKM Puskesmas dan aturan, tata nilai,
Pelaksana dan budaya dalam
melaksanakan aturan penyelenggaraan
tersebut. UKM Puskesmas. s
Monitoring dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan aturan
4. Penanggung jawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut. 0
UKM Puskesmas pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut sesuai dengan
jika pelaksana aturan, tata nilai,
melakukan tindakan dan budaya.
yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak
terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Kegiatan yang Dokumen Yang perlu YG HRS

perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam dipersiapkan untuk DILIHAT Rekomenda
untuk yang perlu perlu disiapkan implementasi dan reakreditasi DALAM Fakta dan si
Elemen Penilaian
memenuhi disusun bukti lain yang TELUSUR analisis
standar perlu disiapkan RE
akreditasi AKREDITASI
1. Ada komitmen Pertemuan Bukti adanya bukti-bukti proses Komitmen pada
Kepala Puskesmas, penggalangan pernyataan komitmen pertemuan, perbaikan kinerja
Penanggung jawab komitmen untuk bersama untuk penggalangan
UKM Puskesmas dan meningkatkan meningkatkan kinerja komitmen, bukti-
Pelaksana untuk mutu dan bukti upaya
meningkatkan kinerja kinerja peningkatan kinerja
pengelolaan dan pelayanan (baik melalui
pelaksanaan kegiatan manajerial, diterapkannya
UKM Puskesmas secara UKM, maupun PDCA dalam
berkesinambungan. UKP). kegiatan UKM
Komitmen
ditunjukkan
juga dengan
adanya kegiatan
pertemuan-
pertemuan
untuk
membahas
kinerja dan
upaya untuk
memperbaikinya
dengan
mengikuti siklus
PDCA untuk
masing-masing
program UKM
2. Kepala Puskesmas Kebijakan mutu
menetapkan kebijakan Puskesmas dan
peningkatan kinerja Keselamatan
dalam pengelolaan dan Pasien, memuat
pelaksanaan UKM didalamnya
Puskesmas. kebijakan tentang
peningkatan
kinerja dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan
UKM.
3. Kepala Puskesmas Pada saat SK Kepala Kaitkan review SK di
menetapkan tata nilai pertemuan Puskesmas 5.7.2
dalam pengelolaan dan penggalangan tentang tata nilai
pelaksanaan kegiatan. komitmen pada dalam
tingkat pengelolaan dan
puskesmas agar pelaksanaan
juga disepakati kegiatan
tata nilai dalam pelayanan
pengelolaan dan puskesmas
pelaksanaan
kegiatan baik
manajerial,
UKM maupun
UKP sebagai
tata nilai yang
dibudayakan di
puskesmas
dalam
pelayanan
4. Penanggung jawab Sosialisasi Rekam kegiatan
UKM Puskesmas dan tentang pelaksanaan
Pelaksana memahami kebijakan mutu sosialisasi
upaya perbaikan kinerja puskesmas dan kebijakan mutu
dan tata nilai yang keselamatan puskesmas dan
berlaku dalam pasien dan tata keselamatan pasien
pelaksanaan kegiatan nilai dan tata nilai
UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab Pertemuan Rencana program Rekaman kegiatan Perbaikan kinerja

UKM Puskesmas enyusunan mutu puskesmas pertemuan kaitkan dengan
menyusun rencana rencana dan keselamatan penyusunan mutu/tata nilai
perbaikan kinerja yang program mutu pasien, yang rencana program
merupakan bagian puskesmas dan didalamnya mutu puskesmas
terintegrasi dari keselamatan memuat rencana dan keselamatan
perencanaan mutu pasien, yang di perbaikan pasien
Puskesmas. dalamnya juga mutu/kinerja
memuat rencana UKM
perbaikan
utu/kinerja
masing-masing
UKM
6. Penanggung jawab Pertemuan pada Bukti-bukti inovasi Inovasi terhadap
UKM Puskesmas masing-masing program kegiatan pencapaian kinerja
memberikan peluang penanggung UKM untuk
inovasi kepada jawab dan menyelesaikan
pelaksana, lintas pelaksana masalah melalui
program, dan lintas masing-masing siklus PDCA
sektor terkait untuk program UKM
perbaikan kinerja untuk
pengelolaan dan membahsan
pelaksanaan UKM masalah,
Puskesmas. analisis, rencana
perbaikan dan
tindak lanjut
melalui siklus
PDCA, dengan
memperhatikan
masukan dari
pihak terkait
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomenda
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam analisis si
untuk yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
memenuhi disusun bukti lain yang
akreditasi
1. Penanggung jawab Pertemuan Bukti pertemuan Lakukan pembahasan
UKM Puskesmas untuk pembahasan kinerja kinerja
bersama pelaksana pembahasan dan upaya
melakukan pertemuan kinerja UKM perbaikan.
membahas kinerja dan dan tindak
upaya perbaikan yang lanjutnya
perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja Pelaksanaan SK Kepala Bukti Review SK kaitkan

dilakukan berdasarkan penilaian kinerja Puskesmas pengumpulan 4.3.1
indikator-indikator dengan tentang indikator Indikator penilaian
kinerja yang ditetapkan menggunakan yang digunakan kinerja dan hasil-
untuk masing-masing indicator- untuk penilaian hasilnya.
UKM Puskesmas indikator yang kinerja UKM, dan
mengacu kepada ditetapkan acuan yang
Standar Pelayanan dalam kebijakan digunakan.
Minimal Kebijakan ini
Kabupaten/Kota, dan dapat disatukan
Kebijakan Dinas dalam satu
Kesehatan kebijakan tentang
Kabupaten/Kota. indicator kinerja
pelayanan
puskesmas yang
meliputi kinerja
manajerial, kinerja
UKM, dan kinerja
UKP
3. Penanggung jawab Komitmen Bukti-bukti hasil

UKM Puskesmas dan untuk pertemuan masing-
Pelaksana menunjukkan meningkatkan masing program
komitmen untuk kinerja UKM untuk
meningkatkan kinerja ditunjukkan membahas capaian
secara dengan kinerja, analisis,
berkesinambungan. pelaksanaan dan tindak
siklus PDCA di lanjutnya melalui
semua program siklus PDCA
UKM
4. Penanggung jawab Penyusunan Rencana
UKM Puskesmas rencana perbaikan kinerja
bersama dengan perbaikan berdasarkan hasil
Pelaksana menyusun berdasarkan monitoring/evalua
rencana perbaikan hasil monitoring si kinerja untuk
kinerja berdasarkan dan penilaian masing-masing
hasil monitoring dan kinerja program UKM
penilaian kinerja.
5. Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas perbaikan perbaikan kinerja
bersama dengan kinerja untuk untuk masing-
pelaksana melakukan masing-masing masing program
perbaikan kinerja secara program UKM UKM
berkesinambungan.
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi
juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomenda

perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam analisis si
untuk yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
akreditasi
1. Keterlibatan lintas Pertemuan Bukti pelaksanaan
program dan lintas minilokakarya pertemuan monitoring
sektor terkait dalam lintas program dan evaluasi kinerja
pertemuan monitoring dan yang melibatkan
dan evaluasi kinerja. minilokakarya lintas program dan
lintas sector lintas terkait.
untuk
membahas
capaian kinerja
puskesmas
(periode
diserahkan
kepada
puskesmas
masing-masing).
2. Lintas program dan Pertemuan Bukti-bukti saran
lintas sektor terkait minilokakarya inovatif dari lintas
memberikan saran- monitoring dan program dan lintas
saran inovatif untuk evluasi kineraj sector yang
perbaikan kinerja. untuk ditunjukkan dari
memperoleh notulen pertemuan
masukan dari lokakarya mini atau
lintas program forum lain untuk
atau lintas sector menggalang
atau forum- masukan dari lintas
forum program atau lintas
komunikasi lain sector
(misalnya sms,
whatsapp, kotak
saran, dsb)
3. Lintas program dan Keterlibatan Bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas program dalam penyusunan
berperan aktif dalam maupun lintas rencana perbaikan
penyusunan rencana sector berbentuk kinerja.
perbaikan kinerja. partisipasi
dalam
pertemuan
monitoring dan
evaluasi
sekaligus
menyusun
rencana tindak
lanjut untuk
perbaikan
4. Lintas program dan Keterlibatan Bukti-bukti
lintas sektor terkait lintas program keterlibatan dalam
berperan aktif dalam dan lintas sector pelaksanaan
pelaksanaan perbaikan sesuai dengan perbaikan kinerja
kinerja. peran lintas dan pelaksanaan
sector dan lintas kegiatan UKM
program yang
telah
diidentifikasi
(pada standar
administrasi dan
manajemen),
dan hasil
kesepakatan
pada waktu
penyusunan
rencana
perbaikan
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan
pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
untuk yang perlu perlu disiapkan implementasi dan Fakta dan Rekomenda
Elemen Penilaian
memenuhi disusun bukti lain yang analisis si
akreditasi
1. Dilakukan survei Survei untuk Panduan dan Bukti pelaksanaan Melakukan upaya
untuk memperoleh memperoleh instrumen survei, survei untuk perbaikan kinerja
masukan dari tokoh masukan dari memperoleh dengan melibatkan
masyarakat, lembaga tokoh masukan dari tokoh sasaran,
swadaya masyarakat masyarakat, masyarakat, LSM, masyarakat/toma/LSM
dan/atau sasaran dalam lembaga dan/atau sasaran. untuk dapat
upaya untuk perbaikan swadaya memberikan
kinerja. masyarakat masukan/ide dalam
dan/atau sasaran perbaikan kinerja bisa
dalam upaya dengan
untuk perbaikan angket/instrumen.
kinerja. melalui pertemuan/tatap
muka dengan tujuan
memperoleh masukan
tentang perbaikan
kinerja
2. Dilakukan pertemuan Pertemuan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh bersama dengan pertemuan dengan
masyarakat, lembaga tokoh tokoh masyarakat,
swadaya masyarakat masyarakat, LSM, sasaran
dan/atau sasaran untuk lembaga kegiatan UKM
memberikan masukan swadaya untuk memperoleh
perbaikan kinerja. masyarakat, masukan.
kader, dan/atau
sasaran untuk
memberikan
masukan
perbaikan
kinerja.
(pertemuan ini
tidak dilakukan
sendiri-sendiri,
tetapi sebaikan
dilakukan untuk
memperoleh
masukan untuk
semua
pelayanan yang
disediakan
puskesmas baik
UKM maupun
UKP
3. Ada keterlibatan Pertemuan Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat, monitoring dan dalam penyusunan
lembaga swadaya evaluasi lintas rencana perbaikan
masyarakat dan/atau program dan kinerja, rencana
sasaran dalam lintas sector (plan of action)
perencanaan perbaikan agar juga perbaikan program
kinerja. dihadiri oleh kegiatan UKM.
perwakilan
tokoh
masyarakat,
kader, LSM
dan/atau
sasaran, yang
sekaligus
menyusun
rencana
perbaikan (pada
periode yang
mana dari
pertemuan
tersebut yang
mengundang
tokoh
masyarakat,
LSM, sasaran,
ditentukan oleh
Puskesmas,
tidak harus
setiap
pertemuan
menghadirkan
mereka)
4. Ada keterlibatan Dalam Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat, pelaksanaan dalam pelaksanaan
lembaga swadaya perbaikan perbaikan kinerja.
masyarakat dan/atau melibatkan
sasaran dalam tokoh
pelaksanaan kegiatan masyarakat,
perbaikan kinerja. LSM dan
sasaran, sesuai
peran masing-
masing
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan
kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan
perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
untuk yang perlu perlu disiapkan implementasi dan Fakta dan Rekomenda
Elemen Penilaian
memenuhi disusun bukti lain yang analisis si
akreditasi
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Review SK, SOP
menetapkan kebijakan Puskesmas, SOP Pendokumentasian
dan prosedur pendokumentasian perbaikan kinerja harus
pendokumentasian kegiatan jelas
kegiatan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi
kinerja kegiatan perbaikan
didokumentasikan kinerja.
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan Sosialisasi Bukti sosialisasi
kinerja disosialisasikan kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja kepada
program dan lintas kinerja pada pelaksana, lintas
sektor terkait. pelaksana lintas program dan lintas
program, lintas sektor.
sektor.
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi
manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.

perlu dilakukan
untuk Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan Rekomenda
Elemen Penilaian yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
memenuhi analisis si
standar disusun bukti lain yang
akreditasi perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Perenanaan Rencana kaji Lakukan kaji banding
bersama dengan kajibanding banding kinerja.
Penanggung jawab (rencana pelaksanaan UKM Dinas Kesehatan
UKM Puskesmas kajibanding Puskesmas. memberikan arahan
menyusun rencana kaji kinerja tentang hasil PKP tiap
banding. sebaiknya sudah Puskesmas sebagai
dibahas pada arahan kaji banding
waktu kinerja.
minilokakarya
penyusunan Buat KAK Kaji
RPK, kapan dan banding
bagaiamana
kegiatan
kajibanding
dengan
puskesmas lain
akan
dilaksnakan
(kajibanding
tidak harus
dilakukan
dengan
mengunjungi
puskesmas lain,
meskipun jika
dilaksanakan
dengan
mengunjungi
puskesmas lain
juga
diperbolehkan)
2. Kepala Puskesmas Penyusunan Instrumen kaji Buat instrumen (daftar
bersama dengan rencana banding (misalnya yg akan digali) sebagai
Penanggung jawab kajibanding. form perbandingan sarana pada saat kaji
UKM Puskesmas dan kinerja antar banding
Pelaksana menyusun puskesmas yang
instrumen kaji banding. disusun bersama
dengan beberapa
puskesmas mitra
kajibanding)
3. Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas kegiatan kaji kaji banding kinerja
bersama dengan banding. dengan puskesmas
Pelaksana melakukan lain.
kegiatan kaji banding.
4. Penanggung jawab Pertemuan Rencana perbaikan Buat KAK Kaji
UKM Puskesmas pembahasan pelaksanaan program banding
bersama dengan hasil kegiatan UKM
Pelaksana kajibanding berdasar hasil kaji
mengidentifikasi kinerja dengan banding.
peluang perbaikan puskesmas lain
berdasarkan hasil kaji untuk meng
banding yang identifikasi
dituangkan dalam peluang
rencana perbaikan perbaikan, dan
kinerja. proses
perencanaan
perbaikan.
5. Penanggung jawab Pelaksanaan . Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas perbaikan perbaikan kinerja
bersama dengan kinerja berdasarkan hasil
Pelaksana melakukan berdasarkan kajibanding
perbaikan kinerja. hasil kaji
banding
6. Penanggung jawab Evaluasi . Hasil evaluasi Evaluasi terhadap
UKM Puskesmas kegiatan kaji kegiatan kaji kegiatan kaji bandng
melakukan evaluasi banding banding.
kegiatan kaji banding.
7. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi Evaluasi terhadap
UKM Puskesmas evaluasi perbaikan kinerja perbaikan kinerja
melakukan evaluasi perbaikan sesudah kegiatan setelah dilakukan
terhadap perbaikan kinerja sesudah kaji banding. perbaikan hasil dari kaji
kinerja setelah kegiatan kaji banding
dilakukan kaji banding. banding.
INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi,
maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak
pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan
pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Fakta dan Yang Yang Rekom Peratur Nilai

Analisis perlu perlu endasi an yang
dipersiapk dilihat menjadi
Dokumen
an untuk oleh acuan
reakreditas surveior
Elemen Penilaian i
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
dilakukan untuk yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
persyaratan standar perlu disiapkan
akreditasi
1. Tersedia prosedur SK Kepala Review
pendaftaran. Puskesmas dan revisi
tentang Kebijakan jika perlu
Pelayanan Klinis SOP
(mulai dari pendaftara
pendaftaran n
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan)
SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur Pastikan
pendaftaran. pendaftaran bagan alur
pendaftara
n sesuai
dengan
yang
dilaksanak
an
3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP Bukti pelaksanaan Sosialisasi
mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada sosialisasi, bukti pemahama
petugas pelaksanaan n prosedur
Monitoring dan monitoring pada
evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd petugas
prosedur pendaftaran prosedur
pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi prosedur Papan alur pasien, Bukti pelaksanaan . Sosialisasi
dan mengikuti alur yang pendaftaran pada brosur, leaflet, poster, sosialisasi, pada
ditetapkan. pasien. Penyediaan dsb pasien/pen
media informasi gunjung
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur Hasil-hasil survey Survei
mengetahui bahwa atau mekanisme lain survey pelanggan kepuasan
pelanggan puas terhadap (misalnya kotak pelanggan
proses pendaftaran. saran, sms, dsb) tahun lalu
untuk mengetahui dan tahun
kepuasan pelanggan, berjalan
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan Tindak

jika pelanggan tidak puas pembahasan pertemuan lanjut
terhadap hasil survey pembahasan hasil hasil
dan complain survey dan survei
pelanggan dan complain pelanggan
pelaksanaan tindak pelanggan tahun lalu
lanjut Bukti pelaksanaan dan tahun
tindak lanjut berjalan
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi . Pastikan
terjamin di tempat pendaftaran dengan pasien identifikas
pendaftaran. memperhatikan i pasien
ketepatan identitas dilakukan
pasien. Identifikasi dengan
di tempat benar pada
pendaftaran minimal proses
dengan identifikasi pendaftara
verbal, dengan n
menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas
yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya
dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Kegiatan yang perlu Yang

dilakukan untuk Fakta dan
memenuhi Analisis perlu
persyaratan standar
dipersiapa
n untuk
reakreditas
Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam

harus disiapkan perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia media informasi Media informasi di Pastikan
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran informasi
tempat pendaftaran ttg
pendaftara
n updated
2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi Pastikan
membutuhkan informasi penyampaian terhadap ketersedia
pendaftaran memperoleh informasi penyampaian an
informasi sesuai dengan pendaftaran kepada informasi di tempat informasi
yang dibutuhkan pasien (evaluasi pendaftaran sesuai
dapat dilakukan kebutuhan
melalui survey) pasien/pen
gunjung
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster, Pastikan
memperoleh informasi lain dalam survey: informasi. ketersediaan informasi ketersedia
tentang sarana pelayanan, pendapat pelanggan tentang sarana an
antara lain tarif, jenis dalam hal pelayanan, antara lain informasi
pelayanan, rujukan, memperoleh tarif, jenis pelayanan, sesuai
ketersediaan tempat tidur informasi lain jika rujukan, ketersediaan kebutuhan
untuk Puskesmas dibutuhkan) tempat tidur untuk pasien/pen
perawatan/rawat inap dan Puskesmas gunjung
informasi lain yang perawatan/rawat inap
dibutuhkan dan informasi lain
yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Logbook (catatan) Sediakan

tanggapan sesuai yang informasi di tempat tanggapan petugas logbook
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. ketika diminta tanggapan
informasi kepada petugas Evauasi terhadap informasi oleh ketika
tanggapan petugas pelanggan diminta
akan permintaan Hasil evaluasi informasi
infromasi terhadap tanggapan oleh
petugas atas pelanggan.
permintaan Hasil
informasi evaluasi
tahun lalu
dan tahun
berjalan
5. Tersedia informasi Ketersediaan Pastikan
tentang kerjasama dengan informasi tentang semua
fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan, MOU
MOU dengan masih
tempat rujukan berlaku
6. Tersedia informasi Ketersediaan

tentang bentuk kerjasama informasi tentang
dengan fasilitas rujukan lain bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui
dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab
melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani
dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas,
Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa
petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani
pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien
perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan

dilakukan Analisis
Yang
perlu
dipersiapa
n untuk
reakreditas
i
Regulasi yang perlu disusun Dokumen Rekam
untuk memenuhi standar lain yang implementasi dan
perlu bukti lain yang
disiapkan perlu disiapkan.
1. Hak dan kewajiban Informasi Pastikan
pasien/keluarga tentang hak ketersedia
diinformasikan selama dan an
proses pendaftaran dengan kewajiban informasi
cara dan bahasa yang pasien/kelu ttg hak
dipahami oleh pasien arga dalam dan
dan/keluarga bentuk kewajiban
flyer, pasien
papan
pengumuna
n, poster,
dsb
(Catatan:
acuan UU
No.
36/2009
tentang
Kesehatan,
UU No.
44/2009
tentang
Rumah
Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan Sosialisasi

pasien/keluarga kewajiban pasien sosialisasi kan hak
diperhatikan oleh petugas pada karyawan. dan
selama proses pendaftaran Pelaksanaan kewajiban
penyampaian pasien
informasi tentang pada
hak dan kewajiban petugas
pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan Sosialisasi
pasien/keluarga dan kewajban pasien. kewajiban pasien kepada kan hak
petugas memahami hak dan Penyampaian hak pasien dan petugas, bukti- dan
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti pelaksanaan kewajiban
pasien pada saat penyampaian informasi pasien
pasien mendaftar pada
pasien
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan Pastikan
oleh petugas yang terlatih kompetensi kompetens
dengan memperhatikan hak- petugas, i petugas
hak pasien/ keluarga pasien pola sesuai
ketenagaan, persyarata
dan n
kesesuaian kompetens
terhadap i
persyaratan
kompetensi
dan pola
ketenagaan,
pelatihan
yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan Review
yang bertugas di ruang kompetensi dan jika
pendaftaran petugas perlu
pendaftaran revisi
persyarata
n
kompetens
i petugas
pendaftara
n
6. Petugas tersebut bekerja Proses pendaftaran Lakukan
dengan efisien, ramah, dan pasien dilakukan evaluasi
responsif terhadap dengan ramah, kinerja
kebutuhan pelanggan responsive, efisien petugas
pendaftara
n sesuai
dengan
yang
diminta
pada EP 6
7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP koordinasi dan Review
koordinasi petugas di ruang koordinasi antar unit komunikasi antara dan jika
pendaftaran dengan unit pendaftaran dengan unit-unit perlu
lain/ unit terkait agar penunjang terkait (misal SOP revisi sop
pasien/ keluarga pasien rapat antar unit kerja, SOP koordinasi
memperoleh pelayanan transfer pasien) dan
komunikas
i
8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi Pastikan

memenuhi hak dan kewajiban pasien hak dan kewajiban pelayanan
kewajiban pasien/keluarga, baik kepada pasien pasien baik kepada pendaftara
dan petugas dalam proses (misal brosur, leaflet, pasien (misal n
pemberian pelayanan di poster) maupun brosur, leaflet, memperha
Puskesmas karyawan (misal poster) maupun tikan hak
melalui rapat) karyawan (misal dan
melalui rapat) kewajiban
pasien.
Sosialisasi
kan
bagaimana
implement
asi
pemenuha
n hak dan
kewajiban
pasien
pada
petugas
pendaftara
n dan
petugas
yang lain
dalam
pelayanan
pasien
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian
sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu Doku Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan Fakta dan Yang
Elemen Penilaian dilakukan men disiapkan dan bukti-bukti lain perlu
analisis
regula yang perlu dipersiapa
si disiapkan n untuk
yang reakreditas
perlu i
disusu
n
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi Review
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. SOP alur dan revisi
yang dipahami oleh petugas Evaluasi pemahaman pelayanan. Hasil jika perlu
petugas tentang alur evaluasi SOP alur
pelayanan pemahaman pelayanan
petugas tentang alur pasien
pelayanan
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien Lakukan
pasien/keluarga kepada sosialisasi
memperoleh informasi dan pasien/keluarga alur
paham terhadap tahapan dan tentang pelayanan
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr pasien
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman Perbaharui

pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal media
berserta jadwal pelayanan pelayanan informasi
ttg jenis
pelayanan
sesuai
dengan
jenis-jenis
pelayanan
yang
disediakan
4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti Pastikan
dengan sarana kesehatan fasilitas kesehatan sarana kesehatan untuk rujukan pelaksanaan bukti-
lain untuk menjamin lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan.pelayanan bukti
kelangsungan pelayanan klinis, rujukan rujukan konsultatif, klinis dengan dokumen
klinis (rujukan klinis, diganostik, rujuakn fasiltas pelayanan kerjasama
rujukan diagnostik, dan konsultatif) kesehatan yang rujukan
rujuakn konsultatif) bekerjasama
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang
dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses
asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk
mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu
diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Yang
perlu
Fakta dan dipersiapa
Dokumen
Analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
Elemen Penilaian dilakukan untuk
i
memenuhi persyaratan
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi yang perlu disusun kegiatan/bukti-
perlu disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan Lakukan
Puskesmas mengidentifikasi membahas hambatan pertemuan dan pertemuan
hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, hasil identifikasi pada tahun
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan, dan hambatan bahasa, berjalan
yang paling sering terjadi penghalang yang sering budaya, bahasa, untuk
pada masyarakat yang terjadi dalam pelayanan kebiasaan dan identifikas
dilayani dan tindak lanjutnya penghalang lain. i ulang
orang
dengan
kebutuhan
khusus
yang
berobat ke
puskesmas
2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk Bukti upaya tindak Lakukan
untuk mengatasi atau membahas hambatan lanjut untuk upaya
membatasi hambatan pada bahasa, budaya, mengatasi jika ada tindak
waktu pasien membutuhkan kebiasaan, dan pasien dengan lanjut
pelayanan di Puskesmas. penghalang yang sering hambatan bahasa, untuk
terjadi dalam pelayanan budaya, kebiasaan, memenuhi
dan tindak lanjutnya dan penghalang kebutuhan
lain dalam khusus
pelayanan. pada
orang-
orang
dengan
kebutuhan
khusus
yang
diidentifik
asi
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya untuk Bukti adanya Sosialisasi
dilaksanakan. mengatasi jika hambatan pelaksanaan tindak ttg
dalam pelayanan lanjut untuk bagaimana
mengatasi jika ada membantu
pasien dengan orang
hambatan bahasa, dengan
budaya, kebiasaan, kebutuhan
dan penghalang khusus
lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan
alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan
prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat:
isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup
praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang
melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Kegiatan yang perlu Yang

Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen perlu
analisis
memenuhi persyaratan dipersiapa
yang diminta oleh n untuk
standar reakreditas
i
Dokumen sebagai Dokumen Rekam
regulasi yang harus lain yang implementasi dan
disiapkan untuk perlu bukti lain yang
memenuhi persyaratan disusun perlu disiapkan
standar
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal Review
pengkajian awal yang klinis (screening) dan jika
paripurna (meliputi perlu
anamesis/alloanamnesis, revisi SOP
pemeriksan fisik dan kajian
pemeriksaan penunjang awal
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan Persyaratan kompetensi, Bukti hasil Pastikan
oleh tenaga yang kompeten kompetensi tenaga klinis pola ketenagaan, dan evaluasi/analisis kelengkap
untuk melakukan kajian yang bekerja di kondisi ketenagaan yang kesesuaian tenaga an kajian
puskesmas memberikan pelayanan yang ada dengan awal pada
klinis persyaratan semua
kompetensi pasien
yang
dilayani
pada
setahun
terakhir
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan SOP Hasil monitoring Review

diagnosis mengacu pada pada SOP klinis/standar pelayanan kepatuhan pada dan jika
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP SOP Klinis/standar perlu
asuhan asuhan asuhan klinis revisi sop-
keperawata sop klinis
n
4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan pelayanan Dalam kebijakan Catatan rekam Review
ada menjamin tidak terjadi tidak melakukan pelayanan klinis agar medis dan jika
pengulangan yang tidak pengulangan- tercantum keharusan menunjukkan tidak perlu
perlu pengulangan yang tidak praktisi klinis untuk adanya revisi sop-
perlu tidak melakukan pengulangan yang sop untuk
(Dapat juga dilakukan pengulangan yang tidak tidak perlu. mencegah
audit rekam medis oleh perlu baik dalam (bukti terjadinya
puskesmas untuk pemeriksaan penunjang evaluasi/audit pengulang
menganalisis adanya maupun pemberian rekam medis untuk an yang
pengulangan yang tidak terapi. SOP pengkajian menganalisis tidak perlu
perlu, dan jika ada mencerminkan adanya
dilakukan tindak lanjut) pencegahan pengulangan pengulangan yang
yang tidak perlu tidak perlu)
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam
rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi
tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah
cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan.
Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti,
didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari
lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Yang
perlu
Kegiatan yang perlu Dokumen
analisis n untuk
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi reakreditas
persyaratan standar i
regulasi yang perlu yang perlu implementas
disusun disiapkan i dan bukti
lain yang
perlu
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan kesepakatan Bukti Lakukan
informasi apa saja yang praktisi klinis (dokter, pelaksanaan pertemuan
dibutuhkan dalam perawat, bidan, praktisi pertemuan pada tahun
pengkajian dan harus dicatat kesehatan lain) untuk dan ini untuk
dalam rekam medis menyusun form rekam medis kesepakatan mengident
(menyepakati informasi apa isi rekam ifikasi
yang perlu dituliskan dalam medis ulang
rekam medis) informasi
apa saja
yang perlu
ada dalam
rekam
medis, jika
perlu
revisi
form
rekam
medis
sesuai
hasil
pertemuan
2. Informasi tersebut SOP kajian awal Isi rekam Pastikan
meliputi informasi yang yang memuat medis dalam
dibutuhkan untuk kajian informasi apa saja meliputi form
medis, kajian keperawatan, yang harus informasi rekam
dan kajian lain yang diperoleh selama untuk kajian medis
diperlukan proses pengkajian medis, memuat
kajian apa yang
keperawatan diminta
, dan kajian pada EP 2
profesi
kesehatan
lain
3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan Dalam kebijakan Koordinasi Kelengkap
dengan petugas kesehatan komunikasi dalam pelayanan pelayanan klinis dan an rekam
yang lain untuk menjamin klinis baik pada waktu didalamnya harus komunikasi medis
perolehan dan pemanfaatan transfer maupun pergantian ada kebijakan dalam pada
informasi tersebut secara shift, maupun pelaporan koordinasi dan pelayanan pasien
tepat waktu kasus dan instruksi tindakan komunikasi antar tercatat tahun
sesuai dengan SOP, demikian praktisi klinis) dalam terakhir
juga koordinasi pada kasus SOP koordinasi dan rekam medis yang
yang memerlukan komunikasi tentang menunjuk
penanganan terintegrasi informasi kajian kan
kepada petugas/unit adanya
terkait koordinasi
dan
komunikas
i dalam
pelayanan
antar
petugas
pemberi
pelayanan
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah
diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini
sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain,
mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Yang
perlu
Dokumen
Analisis n untuk
Kegiatan yang perlu dialukan
reakreditas
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan
i
standar
Dokumen yang Dokumen Rekam
merupakan regulasi lain yang implementasi dan
perlu bukti lainyang
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada Pedoman/SOP Review
Puskesmas melaksanakan pelayanan gawat darurat Triase dan jika
proses triase untuk perlu
memprioritaskan pasien revisi sop
dengan kebutuhan triasi
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas Bukti pelaksanaan Lakukan
menggunakan kriteria ini. IGD (dokter dan perawat pelatihan dan bukti pelatihan
yang melayani mempunyai sertifikat (ulang) ttg
kompetensi yang kompetensi petugas prosedur
dipersyaratkan untuk yang melayanai di triase
melayani di unit gawat gawat darurat
darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans Bukti
dasar urgensi kebutuhan. esuai dengan triase pelaksanaa
n triase
4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien SOP rujukan pasien Bukti resume Bukti
diperiksa dan dibuat stabil sebelum dirujuk. Proses emergensi (yang medis pasien yang pelaksanaa
terlebih dahulu sesuai komunikasi ke fasilitas memuat proses dirujuk yang n
kemampuan Puskesmas rujukan yang menjadi tujuan stabilisasi, dan menunjukkan stabilitasi
sebelum dirujuk ke rujukan memastikan kondisi stabil pada pasien
pelayanan yang mempunyai kesiapan tempat saat dirujuk sebelum
kemampuan lebih tinggi rujukan untuk dirujuk
menerima rujukan) (pastikan
rekam
medis
lengkap
mencatat
proses
stabilisasi
pasien)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau
jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain
sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Yang
perlu
Dokumen
Analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
i
persyaratan standar
regulasi yang harus lain yang implementasi dan
disusun perlu bukti lain yang
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan Pola Kelengkapan tanda Pastikan
tenaga kesehatan yang tenaga profesional sesuai kompetensi pratisi ketenagaan, tangan/paraf kelengkap
profesional dan kompeten persyaratan klinis yang dan kondisi praktisi klinis yang an catatan
melakukan kajian ketenagaan melakukan pada dan tanda
pasien yang rekam medis tangan/par
memberika af praktisi
n klinis
pelayanan yang
klinis. melakuka
n pada
rekam
medis
2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Ka Bukti rekam medis Bukti
antar profesi yang Puskesmas tentang pada kasus yang rekam
profesional untuk kebijakan pelayanan ditangani antar medis
melakukan kajian jika klinis memuat :”jika profesi pada kasus
diperlukan penanganan diperlukan yang
secara tim pananganan secara ditangani
tim wajib dibentuk antar
tim kesehatan antar profesi
profesi”
SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi
bila dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home
care)
3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian Review
pendelegasian wewenang wewenang klinis dan revisi
secara tertulis (apabila jika perlu
petugas tidak sesuai sop
kewenangannya) pendelega
sian
wewenang
klinis
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar Persyaratan Bukti mengikuti Bukti-
kewenangan telah mengikuti dapat diberi delegasi pelatihan yang harus pelatihan:sertifikat, bukti
pelatihan yang memadai, wewenang, sesuai dengan diikuti dan kerangka acuan pelatihan
apabila tidak tersedia tenaga persyaratan pelatihan yang pemenuhannya pelatihan yang
kesehatan profesional yang harus diikuti untuk tenaga diikuti
memenuhi persyaratan profesional yang oleh
belum memenuhi tenaga
persyaratan klinis
kompetensi,
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk
melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Yang
Kegiatan yang perlu perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen dipersiapa
Analisis
memenuhi persyaratan n untuk
reakreditas
i
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
sebagai perlu disiapkan implementasi dan
regulasi yang bukti lain yang
perlu disusun perlu disiapkan
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan Daftar inventaris Bukti evaluasi Pastikan
tempat pemeriksaan yang peralatan dibandingkan peralatan klinis di kelengkapan ketersedia
memadai untuk melakukan dengan standar Dokumen eksternal: peralatan an dan
pengkajian awal pasien Standar peralatan fungsi alat
secara paripurna klinis di Puskesmas yang
Puskesmas digunakan
untuk
pemeriksa
an pasien
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan SOP Jadual pemeliharaan, Bukti pelaksanaan Bukti
terhadap peralatan di tempat pemeliharaan peralatan pemeliharaan jadual kalibrasi pemeliharaan alat pemelihar
pelayanan dan kalibrasi sesuai SOP peralatan, dan kalibrasi aan alat
dan jadwal SOP dan
sterilisasi kalibrasi
peralatan alat tahun
yang perlu terakhir
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana pemeliharaan pemeliharaan pelaksanaa
menjamin keamanan pasien (gedung) dan peralatan. sarana sarana, dan n
dan petugas Pelaksanaan sterilisasi (gedung), peralatan. pemelihar
sesuai dengan SOP. jadwal Bukti pengecekan aan
Pengecekan kuman pada pelaksanaan, peralatan yang sarana,
alat yang telah SOP telah disterilisasi. dan
disterilisasi. Tidak sterilisasi Bukti monitoring peralatan.
menggunakan ulang peralatan penggunaan Bukti
peralatan disposable. yang perlu peralatan pengeceka
Monitoring tidak disterilkan. disposable n
terjadinya reuse peralatan Kebijakan peralatan
dispossable pemeliharaan yang telah
sarana dan disterilisas
peralatan, dan i.
kebijakan Bukti
menjamin monitorin
keamanan g
peralatan penggunaa
yang n
digunakan peralatan
termasuk disposable
tidak boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan
yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan
perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar
pelayanan klinis.
Yang
perlu
Dokumen
analissi n untuk
Kegiatan yang perlu reakreditas
dilakukan untuk i
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
standar regulasi yang perlu perlu disusun kegiatan dan
disusun bukti
kegiatan lain
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan Review
prosedur yang jelas untuk klinis memuat Kebijakan dan revisi
menyusun rencana layanan penyusunan rencana jika perlu
medis dan rencana layanan layanan. kebijakan
terpadu jika diperlukan SOP penyusunan rencana dan sop
penanganan secara tim. layanan medis. penyusuna
SOP penyusunan rencana n rencana
layanan terpadu jika layan
diperlukan penanganan medis, dan
secara tim. sop
penyusuun
an rencana
layanan
terpadu
oleh tim
2. Setiap petugas yang Sosialisasi tentang Bukti Bukti
terkait dalam pelayanan kebijakan pelayanan pelaksanaan sosialisasi
klinis mengetahui kebijakan klinis, dan prosedur sosialisasi tahun
dan prosedur tersebut serta penyusunan rencana terakhir
menerapkan dalam layanan medis, dan
penyusunan rencana terapi layanan terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti Bukti

kesesuaian pelaksanaan layanan klinis (audit evaluasi audit
rencana terapi dan/atau klinis) kesesuaian klinis
rencana asuhan dengan layanan tahun lalu
kebijakan dan prosedur klinis dan tahun
dengan berjalan
rencana
terapi/renca
na asuhan
(bukti
pelaksanaan
audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian lanjut hasil lanjut tindak
antara rencana layanan evaluasi/audit klinis terhadap lanjut
dengan kebijakan dan hasil audit
prosedur evaluasi/aud klinis
it klinis
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Bukti Bukti
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil evaluasi evaluasi
hasil tindak lanjut. tindak lanjut terhadap thd tindak
evaluasi/audit klinis pelaksanaan lanjut
tindak lanjut audit
klinis
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
persyaratan standar
regulasi yang perlu lain yang implementasi dan
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan rencana . Bukti
dan/atau tim kesehatan layanan: apakah melibatkan keterlibata
melibatkan pasien dalam pasien, menjelaskan, n pasien
menyusun rencana layanan menerima reaksi pasien, dalam
memutuskan bersama pasien penyusuna
n asuhan
klinis
2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan Bukti SOAP pada Bukti
untuk setiap pasien dengan untuk semua pasien rekam medis SOAP
kejelasan tujuan yang ingin (Pelaksanaan SOAP) tertulis
dicapai lengkap
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Penyusunan rencana Proses penyusunan rencana .Dalam kebijakan Form Bukti kajian Bukti
layanan tersebut layanan mempertimbangkan pelayanan klinis kajian kebutuhan biologis, SOAP
mempertimbangkan kebutuhan biologis, memuat bagaimana kebutuhan psikologis, social, tertulis
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual proses penyusunan biologis, spiritual, dan tata lengkap
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien rencana layanan psikologis, nilai dalam rekam dalam
dan tata nilai budaya pasien dilakukan dengan social, medis pasien rekam
mempertimbangkan spiritual, medis
kebutuhan biologis, dan tata pasien
psikologis, sosial, nilai dalam setahun
spiritual dan tata rekam terakhir
nilai budaya pasien medis
pasien
4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Bukti
tersedia, pasien/keluarga Puskesmas tentang pemberian
pasien diperbolehkan untuk hak dan kewajiban pilihan
memilih tenaga/ profesi pasien yang di (jika
kesehatan dalamnya memuat dimungkin
hak untuk memilih kan), jika
tenaga kesehatan tidak
jika dimungkinkan dimungkin
kan maka
EP ini
TDD
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan
yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan,
dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
persyaratan standar
disusun perlu disiapkan
1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan Kelengkap
paripurna untuk mencapai dilakukans secara paripurna terpadu an
hasil yang diinginkan oleh dan terpadu untuk kasus yang dokument
tenaga kesehatan dan perlu penanganan tim asi SOAP
pasien/keluarga pasien setahun
terakhir
2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkap
disusun dengan tahapan sesuai rencana layanan SOAP dari an
waktu yang jelas berbagai disiplin dokument
praktisi klinis yang asi SOAP
terkait dalam setahun
rekam medis terakhir,
yang
menunjuk
kan
kejelasan
tahapan
waktu
pelaksanaa
n layanan
3. Rencana layanan tersebut Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkap
dilaksanakan dengan sesuai rencana yang disusun pelaksanaan asuhan an
mempertimbangkan sesuai dengan dokument
efisiensi pemanfaatan berbagai disiplin asi SOAP
sumber daya manusia praktisi klinis yang setahun
terkait dalam terakhir
rekam medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi Kebijakan Bukti identifikasi Bukti
terjadi pada pasien risiko pada saat kajian pasien pelayanan klinis risiko pada saat identifikas
dipertimbangkan sejak awal juga menyebutkan kajian pasien i risiko
dalam menyusun rencana kewajiban pada
layanan melakukan rekam
identifikasi risiko medis
yang mungkin
terjadi pada pasien
(misalnya risiko
jatuh, resiko alergi
obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi SOP penyampaian Bukti catatan Bukti
pengobatan diinformasikan tentang efek samping dan informasi tentang risiko pengobatan catatan
risiko pengobatan efek samping dan dalam rekam medis penyampai
risiko pengobatan an
informasi
efek
samping
obat dan
risiko
pengobata
n pada
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana Dokumentasi Kelengkap
didokumentasikan dalam layanan terpadu dalam Rekam an SOAP
rekam medis medis pada
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan Kebijakan Bukti catatan Bukti
disusun juga memuat pasien pelayanan pasien pendidikan pasien catatan
pendidikan/penyuluhan juga berisi pada rekam medis edukasi
pasien. mewajibkan pasien
dilakukan pada
pendidikan/penyulu rekam
han pasien. medis
SOP
pendidikan/penyulu
han pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas
oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara
lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

dilakukan agar memenuhi analisis perlu
persyaratan standar dipersiapa
n untuk
reakreditas
i
disusun perlu disiapkan
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang SOP informed Bukti pelaksanaan Review
memperoleh informasi tindakan medis/pengobatan consent informes consent dan revisi
mengenai tindakan yang berisiko jika perlu
medis/pengobatan tertentu sop
yang berisiko yang akan informed
dilakukan consent,
dan
pastikan
semua
dokumen
informed
consent
terisi
lengkap
dan
ditanda
tangani
lengkap
untuk
pasien
setahun
terakhir
2. Tersedia formulir Form sda
persetujuan tindakan informed
medis/pengobatan tertentu consent
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed Review

memperoleh persetujuan consent dan revisi
tersebut jika perlu
sop
informed
consent
4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed Dokumen bukti Pastikan
consent didokumentasikan. consent pada rekam medis pelaksanaan pendokum
informed consent entasian
pada rekam medis lengkap
informed
consent
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed consent, tindak lanjut evaluasi
pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya hasil evaluasi, terhadap pelaksanaa
consent. tindak lanjut pelaksanaan n
informed consent informcd
consent
tahun lalu,
dan tahun
berjalan
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga
pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
persyaratan standar
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan Review
yang jelas serta jejaring dan revisi
fasilitas rujukan jika perlu
sop
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana SOP rujukan Catatan rujukan Bukti
berdasarkan kebutuhan kesehatan lain pada rekam medis kelengkap
pasien untuk menjamin an catatan
kelangsungan layanan rujukan
pada
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan Review

mempersiapkan pasien/ persiapan pasien rujukan pasien rujukan dan revisi
keluarga pasien untuk jika perlu
dirujuk sop
persiapan
rujukan
4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan Pastikan
dengan fasilitas kesehatan kesehatan sasaran rujukan catatan
yang menjadi tujuan rujukan bukti
untuk memastikan kesiapan komunikas
fasilitas tersebut untuk i dengan
menerima rujukan. faskes
rujukan
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan
harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
persyaratan
disiapkan perlu disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian SOP rujukan Bukti catatan Pastikan
disampaikan dengan cara informasi tentang rujukan rujukan dalam bukti
yang mudah dipahami oleh pada pasien rekam medis catatan
pasien/keluarga pasien edukasi
/informasi
ttg rujukan
pada
persiapan
rujukan
dalam
rekam
medis
2. Informasi tersebut SOP rujukan Bukti catatan Pastikan
mencakup alasan rujukan, memuat Isi rujukan dalam infromasi
sarana tujuan rujukan, dan informasi rujukan: rekam medis memuat
kapan rujukan harus alas an rujukan, apa yang
dilakukan sarana yang dituju, diminta
kapan harus pada EP 2
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Kerjasama dengan sarana Perjanjian Bukti-
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan Kerja Sama bukti PKS
lain untuk menjamin dengan dengan
kelangsungan asuhan fasilitas fasilitas
kesehatan rujukan
rujukan yang
masih
berlaku
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur
dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Yang
perlu
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi Dokumen
analisis n untuk
persyaratan
reakreditas
i
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
regulasi yang perlu perlu disiapkan kegiatan
disusun dan bukti
lain yang
perlu
disiapkan
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume klinis SOP rujukan . Resume Bukti
atau resume klinis pasien untuk pasien yang dirujuk klinis pada kelengkap
dikirim ke fasilitas rekam an resume
kesehatan penerima rujukan medis medis
bersama pasien. pasien pasien
yang rujukan
dirujuk setahun
terakhir
2. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan Bukti
kondisi pasien. memuat pembuatan kelengkap
resume klinis da nisi an resume
resume klinis yang medis
berisi kondisi memuat
pasien, prosedur dan kondisi
tindakan yang telah pasien,
dilakukan, dan prosedur
kebutuhan pasien tindakan
akan tindak lanjut yang
dilakukan,
kebutuhan
pelayanan
lebih
lanjut
prosedur dan tindakan- memuat pembuatan kelengkap
tindakan lain yang telah resume klinis da nisi an resume
dilakukan resume klinis yang medis
dilakukan,
kebutuhan
pelayanan
lebih
lanjut
kebutuhan pasien akan memuat pembuatan kelengkap
pelayanan lebih lanjut resume klinis da nisi an resume
resume klinis yang medis
dilakukan,
kebutuhan
pelayanan
lebih
lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
persyaratan
Dokumen sebagai Dokumen Rekam kegiatan
regulasi yang perlu lain yang dan bukti lain yang
disusun perlu perlu disiapkan
disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama SOP Bukti dilakukannya Bukti
secara langsung semua proses rujukan rujukan monitoring pasien monitorin
pasien selalu dimonitor oleh Form selama proses g
staf yang kompeten. monitoring rujukan yang dilakukan
pasien dimasukkan dalam pada
selama rekam medis pasien proses
proses rujukan
rujukan (terekam
dalam
rekam
medis)
2. Kompetensi staf yang Persyaratan Bukti
melakukan monitor sesuai kompetensi petugas monitorin
dengan kondisi pasien. yang mendampingi g
pasien ketika dilakukan
dirujuk untuk oleh staf
melakukan yang
monitoring kondisi kompeten
pasien selama (pastikan
pelaksanaan rujukan ada paraf
petugas
pada
rekam
medis
yang
berisi
monitorin
g kondisi
pasien
pada
waktu
rujukan)
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme,
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
reakreditas
Kegiatan yang perlu
i
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disiapkan implement
disusun asi dan
bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Tersedia pedoman dan Pedoman/panduan Referensi untuk Review
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis menyusun dan revisi
SOP Pelayanan pedoman/panduan panduan/s
klinis pelayanan klinis op
pelayanan
kelinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan Hasil- Lengkapi
penerapan rencana layanan penerapan rencana layanan hasil audit dokumen
mengacu pada pedoman dilaksanakan sesuai klinis eksternal
dan prosedur yang berlaku pedoman/SOP. yang
Audit klinis untuk menilai menjadi
kesesuaian asuhan dengan acuan
panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan layanan Bukti-
sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan panduan/SOP bukti audit
prosedur yang berlaku klinis
untuk
menilai
kesesuaian
pelayanan
tahun
terakhir
4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan layanan Bukti-
dengan rencana layanan sesuai rencana layanan bukti audit
klinis
untuk
menilai
kesesuaian
pelayanan
tahun
terakhir
5. Layanan yang diberikan Pendokum Pastikan
kepada pasien entasian kelengkap
didokumentasikan rencana an
dan dokumen
pelaksanaa rekam
n layanan medis
klinis pada
dalam pasien
rekam setahun
medis terakhir
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan Catatan Pastikan

layanan dilakukan pelaksanaan layanan sesuai dalam catatan
berdasarkan perkembangan perkembangan pasien rekam perkemba
pasien. medis ngan
tentang pasien ada
perkemban pada
gan pasien, document
perubahanr rekam
encana medis
layanan,
dan
pelaksanaa
n layanan
7. Perubahan tersebut Pencatatan perubahan Kelengkap Pastikan
dicatat dalam rekam medis rencana dalam rekam medis an Catatan catatan
dalam perkemba
rekam ngan
medis pasien ada
tentang pada
perkemban document
gan pasien, rekam
perubahan medis
rencana
layanan,
dan
pelaksanaa
n layanan
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir Bukti Pastikan

medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum informed consent pelaksanaa pelaksanaa
pasien memperoleh memberikan persetujuan n informed n
informasi sebelum tindakan (informed consent) consent informed
memberikan persetujuan consent
mengenai tindakan yang didokume
akan dilakukan yang ntasikan
dituangkan dalam informed dengan
consent. baik
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur
dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Yang
perlu
Kegiatan yang perlu
analisis n untuk
persyaratan standar
reakreditas
i
disusun perlu bukti lain yan
disiapkan gperlu disiapkan
1. Kasus-kasus gawat Praktisi klinis bersama-sama Daftar Bukti pelaksanaan Lakukan
darurat dan/atau berisiko mengidentifikasi kasus-kasus kasus- pertemuan untuk identifikas
tinggi yang biasa terjadi gawat darurat dan/atau kasus mengidentifikasi i ulang
diidentifikasi berisiko tinggi yang biasa gawat kasus-kasus gawat kasus-
terjadi darurat/beri darurat dan kasus
siko tinggi berisiko tinggi gawat
yang biasa darurat
ditangani dan
berisiko
tinggi
yang
sering
ditemui
pada tahun
lalu dan
tahun
berjalan
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis dan jika
gawat darurat (emergensi) memuat kebijakan perlu
tentang penanganan lakukan
pasien gawat revisi sop
darurat, penangana
SOP penanganan n pasien
pasien gawat darurat emergensi
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis dan jika
berisiko tinggi memuat kebijakan perlu
tentang penanganan lakukan
pasien berisiko revisi
tinggi. kebijakan
SOP penanganan dan
pasien berisiko prosedur
tinggi penangana
n pasien
berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan MOU Bukti PKS
dengan sarana kesehatan kerjasama dengan sarana kerjasama yang
yang lain, apabila tidak kesehatan lain untuk masih
tersedia pelayanan gawat pelayanan gawat darurat, jika berlaku
darurat 24 jam puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen Susun/Rev
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian Kewaspadaan eksternal iew dan
universal) terhadap infeksi Universal sebagai revisi jika
terjadinya infeksi yang acuan: perlu
mungkin diperoleh akibat Panduan panduan
pelayanan yang diberikan Kewaspada dan sop
baik bagi petugas maupun an PPI
pasien dalam penanganan Universal
pasien berisiko tinggi.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena
itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Yang
Fakta dan perlu
Dokumen
analisis dipersiapa
Kegiatan yang perlu
n untuk
reakreditas
persyaratan standar
i
Dokumen regulasi Dokumen Rekam
yang harus disusun lain yang implementasi dan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Review
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan SOP dan jika
intravena diarahkan oleh penggunaan dan perlu
kebijakan dan prosedur pemberian obat revisi sop
yang baku dan/atau cairan penggunan
intravena a dan
pemberian
obat/caira
n
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam Hasil audit Audit
diberikan sesuai kebijakan obat/cairan intravena. medis klinis thd
dan prosedur Audit pemberian cairan pasien: pelaksanaa
intravena pencatatan n
pemberian pemberian
obat/cairan obat/caira
intravena n intra
vena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan
analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai
upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei
kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi
pasien terhadap pelayanan.
Yang
Kegiatan yang perlu
Fakta dan perlu
analisis dipersiapa
standar
n untuk
reakreditas
i
yang perlu disusun lain yang implementasi dan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan tentang Review
untuk memantau dan indikator klinis yang dan jika
menilai pelaksanaan layanan digunakan untuk perlu
klinis. pemantauan dan lakukan
evaluasi layanan revisi thd
klinis Ketetapan
tentang
indikator
klinis
yang
digunakan
untuk
pemantaua
n dan
evaluasi
layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan Bukti
terhadap layanan klinis penilaian dengan penilaian
dilakukan secara kuantitatif menggunakan indikator yang kinerja
maupun kualitatif ditetapkan pelayanan
klinis
dan/atau
audit
klinis
tahun lalu
dan tahun
berjalan
3. Tersedia data yang Data hasil Bukti

dibutuhkan untuk monitoring penilaian
mengetahui pencapaian dan kinerja
tujuan dan hasil pelaksanaan evaluasi pelayanan
layanan klinis klinis
dan/atau
audit
klinis
tahun lalu
dan tahun
berjalan
4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data Bukti
terhadap indikator yang indikator analisis analisis
dikumpulkan hasil thd kinerja
monitoring pelayanan
dan klinis
evaluasi tahun lalu
terhadap dan tahun
capaian berjalan
indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti Bukti
terhadap hasil analisis monitoring dan evaluasi tindak tindak
tersebut untuk perbaikan lanjut lanjut
layanan klinis terhadap hasil
capaian analisis
kinerja kinerja
yang pelayanan
relative klinis
lebih tahun lalu
rencah dan tahun
berjalan
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk
perbaikan.
Yang
perlu
Kegiatan yang perlu Fakta dan dipersiapa
dilakukan analisis n untuk
reakreditas
i
lain implementasi dan
bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan SOP Review
prosedur untuk identifikasi keluhan dan jika
mengidentifikasi keluhan pasien dan perlu
pasien/keluarga pasien penanganan keluhan revisi
sesuai dengan kebutuhan kebijakan
dan hak pasien selama dan sop
pelaksanaan asuhan identifikas
i dan
penangana
n keluhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP penanganan Review
menangani dan dan tindak lanjut dan jika
menindaklanjuti keluhan keluhan perlu
tersebut revisi sop
tindak
lanjut
keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan Hasil Bukti identifikasi Bukti-
pasien ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap identifikasi keluhan, analisis bukti
keluhan pasien keluhan, dan tindak lanjut identifikas
analisis dan i dan
tindak tindak
lanjut lanjut
keluhan
tahun lalu
dan tahun
berjalan
4. Dilakukan dokumentasi Dokumenta Bukti dokumentasi Bukti
tentang keluhan dan tindak si hasil keluhan, analisis, dokument
lanjut keluhan identifikasi, dan tindak lanjut asi dan
pasien/keluarga pasien. analisis, tindak
dan tindak lanjut
lanjut keluhan
keluhan tahun lalu
dan tahun
berjalan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan
sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen Yang
Dokumen regulasi Dokumen Rekam perlu
Kegiatan yang perlu lain yang implementasi dan Fakta dan dipersiapa
Elemen Penilaian
dilakukan perlu bukti lain analisis n untuk
disiapkan reakreditas
i
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Review
prosedur untuk menghindari Puskesmas tentang dan revisi
pengulangan yang tidak kebijakan pelayanan jika perlu
perlu dalam pelaksanaan klinis juga memuat sop
layanan kewajiban untuk menghind
menghindari ari
pengulangan yang pengulang
tidak perlu, antara an yang
lain melalui: tidak perlu
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang
diagnostik tindakan
dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Review
prosedur untuk menjamin Puskesmas tentang dan jika
kesinambungan pelayanan pelayanan klinis perlu
juga memuat revisi SK
kewajiban untuk Kepala
menjamin Puskesmas
kesinambungan tentang
dalam pelayanan. pelayanan
SOP layanan klinis klinis juga
yang berisi alur memuat
pelayanan klinis, kewajiban
pemeriksaan untuk
penunjang, menjamin
pengobatan/tindakan kesinambu
dan rujukan yang ngan
menjamin dalam
kesinambungan pelayanan.
layanan SOP
layanan
klinis
yang
berisi alur
pelayanan
klinis,
pemeriksa
an
penunjang
,
pengobata
n/tindakan
dan
rujukan
yang
menjamin
kesinambu
ngan
layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi Bukti-

pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam bukti tidak
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan terjadinya
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga tidak pengulang
terjadi pengulangan yang terjadi pengulangan yang an yang
tidak perlu. tidak perlu tidak perlu
(dapat
dibuktikan
juga
dengan
hasil audit
klinis
untuk
menilai
adanya
pengulang
an baik
untuk
penegakan
diagnosis
maupun
terapi)
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen Yang
Dokumen sebagai Dokumen Rekam perlu
Kegiatan yang perlu regulasi lain yang implementasi dan Fakta dan dipersiapa
Elemen Penilaian
dilakukan perlu bukti lain analisis n untuk
disiapkan reakreditas
i
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Form Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang hak Puskesmas tentang penyampai pemberitahuan hak pelaksanaa
pasien dan keluarganya menolak dan tidak hak dan kewajiban an pasien yang antara n jika
tentang hak mereka untuk melanjutkan pengobatan pasien yang informasi lain untuk menolak pasien
menolak atau tidak didalamnya memuat jika atau tidak menolak
melanjutkan pengobatan. hak untuk menolak menolak melanjutkan atau tidak
atau tidak atau tidak pegobatan melanjutk
melanjutkan melanjutka Bukti pengisian an
pengobatan. SOP n form informasi dan pengobata
tentang penolakan pengobatan form penolakan n pada
pasien untuk dan form jika menolak atau tahun lalu
menolak atau tidak penolakan tidak melanjutkan dan tahun
melanjutkan atau tidak pengobatan berjalan
pengobatan. Dalam melanjutka
kebijakan tersebut n
juga harus memuat pengobatan
informasi tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak Bukti
pelayanan memberitahukan untuk melanjutkan pelaksanaa
pasien dan keluarganya pengobatan, maka petugas n jika
tentang konsekuensi dari memberikan informasi pasien
keputusan mereka. tentang konsekuensi dan menolak
tanggung jawab terkait atau tidak
dengan keputusan untuk melanjutk
menolak dan tidak an
melanjutkan pengobatan pengobata
n pada
tahun lalu
dan tahun
berjalan
3. Petugas pemberi Sda Bukti
pelayanan memberitahukan pelaksanaa
pasien dan keluarganya n jika
tentang tanggung jawab pasien
mereka berkaitan dengan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutk
an
pengobata
n pada
tahun lalu
dan tahun
berjalan
4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang tersedianya pemberian pelaksanaa
pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan informasi tentang n jika
tentang tersedianya pengobatan tersedianya pasien
alternatif pelayanan dan alternative menolak
pengobatan. pelayanan dan atau tidak
pengobatan melanjutk
an
pengobata
n pada
tahun lalu
dan tahun
berjalan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi
dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Elemen Penilaian
dilakukan i
lain yang implementasi dan
perlu bukti lain
disiapkan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis- Review
anestesi lokal dan sedasi jenis sedasi yang dan revisi
sesuai kebutuhan di dapat dilakukan di kebijakan
Puskesmas Puskesmas. jika
diperlukan
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga Pastikan
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang dilakukan
tenaga kesehatan yang mempunyai oleh
kompeten kewenangan tenaga
melakukan sedasi kompeten,
pastikan
paraf
petugas
pada
rekam
medis
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local Kebijakan dan SOP Catatan dalam Bukti
lokal dan sedasi dipandu dan sedasi pemberian anestesi rekam medis pendokum
dengan kebijakan dan lokal dan sedasi di tentang anestesi entasian
prosedur yang jelas Puskesmas local dan sedasi anestesi/se
yang diberikan dan dasi pada
proses rekam
monitoringnya medis
pasien
setahun
terakhir
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama Chek Bukti pelaksanaan Bukti
anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan list/form monitoring status pendokum
petugas melakukan sedasi monitoring fisiologi pasien entasian
monitoring status fisiologi selama pemberian monitorin
pasien anestesi lokal dan g status
sedasi pasien
pada
pasien
setahun
terakhir
5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian Bukti pencatatan Bukti
teknik anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi dan dalam rekam medis pendokum
sedasi ditulis dalam rekam teknik pemberian anestesi entasian
medis pasien lokal dan sedasi dalam rekam pelaksanaa
medis n
anestesi/se
dasi
pasien
setahun
terakhir
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

dilakukan analisis perlu
dipersiapa
n untuk
reakreditas
i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum Catatan pada Bukti
yang akan melakukan melakukan tindakan rekam medis yang Catatan
pembedahan minor pembedahan membuktikan pada
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian rekam
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan medis
pembedahan. yang
membukti
kan
pelaksanaa
n kajian
sebelum
dilakukan
pembedah
an pasien
setahun
terakhir
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan Bukti
yang akan melakukan pembedahan pembedahan catatan
pembedahan minor pada
merencanakan asuhan rekam
pembedahan berdasarkan medis
hasil kajian. pada
pasien
setahun
terakhir
3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien SOP tindakan Bukti
yang akan melakukan sebelum melakukan pembedahan catatan
pembedahan minor pembedahan pada
menjelaskan risiko, manfaat, rekam
komplikasi potensial, dan medis
alternatif kepada pada
pasien/keluarga pasien pasien
setahun
terakhir
bahwa
dokter
telah
menjelask
an risiko
manfaat,
dsb pada
saat
informed
consent
4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed Bukti
tindakan harus mendapatkan consent consent informed
persetujuan dari consent
pasien/keluarga pasien pasien
setahun
terakhir
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan Audit
berdasarkan prosedur yang pembedahan klinis thd
ditetapkan pelaksanaa
n operasi
6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi Bukti catatan Bukti
dituliskan dalam rekam operasi dan catatan
medis anestesi pada operasi
rekam medis dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis SOP tindakan Bukti catatan Bukti
dimonitor terus menerus pasien pembedahan, yang monitoring status catatan
selama dan segera setelah didalamnya juga fisiologis pasien monitorin
pembedahan dan dituliskan memuat kegiatan pada saat dan g status
dalam rekam medis monitoring pada sesudah fisiologi
waktu pembedahan pembadahan dan pasien
maupun pemberian anestesi dengan
anestesi atau sedasi pembeday
Check list an setahun
monitoring status terakhir
fisiologis pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan
layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga
perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu dilakuak reakreditas
Elemen Penilaian
i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti catatan Bukti
pelaksanaan layanan asuhan termasuk didalamnya pelayanan klinis dalam rekam medis edukasi
mencakup aspek penyuluhan pada pasien dan memuat kewajiban pasien
penyuluhan kesehatan keluarga untuk penyuluhan pada
pasien/keluarga pasien dan pendidikan rekam
pasien. medis
SOP dan bukti pasien
pelaksanaan setahun
pendidikan/penyulu terakhir
han pada pasien
2. Pedoman/materi Panduan Review
penyuluhan kesehatan penyuluhan dan revisi
mencakup informasi pada pasien jika perlu
mengenai penyakit, Materi pedoman/
penggunaan obat, peralatan pendidikan/ materi
medik, aspek etika di penyuluhan Pendidika
Puskesmas dan PHBS. pada n pasien
pasien,
catatan
pendidikan/
penyuluhan
pada pasien
pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan Panduan Bukti pencatatan Bukti
media edukasi/penyuluhan pasien penyuluhan edukasi edukasi
penyuluhan/pendidikan pada pasien/keluarga pasien
kesehatan bagi pasien dan pasien. pada
keluarga dengan Media rekam
memperhatikan kondisi pendidikan/ medis
sasaran/penerima informasi penyuluhan pasien
(misal bagi yang tidak bisa pada setahun
membaca) pasien, terakhir
catatan
pendidikan/
penyuluhan
pada pasien
pada rekam
medis
penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil evaluasi Bukti
terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada terhadap efektivitas evaluasi
penyampaian informasi pasien, catatan pendidikan/ penyampaian efektivitas
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien pada informasi/edukasi penyampai
pasien agar mereka dapat rekam medis pada pasien an
berperan aktif dalam proses informasi
layanan dan memahami yang
konsekuensi layanan yang dicatat
diberikan dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan
perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian reakreditas
dilakukan
i
lain implementasi dan
bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan, Review
yang sesuai untuk pasien pasien penyiapan, distribusi dan revisi
tersedia secara reguler dan pemberian jika perlu
makanan pada sop-sop
pasien rawat inap pelayanan
gizi. Bukti
penyediaa
n makanan
pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan, Review
diberikan pada pasien, pasien rawat inap penyiapan, distribusi dan revisi
makanan telah dipesan dan dan pemberian jika perlu
dicatat untuk semua pasien makanan pada sop-sop
rawat inap. pasien rawat inap pelayanan
gizi. Bukti
penyediaa
n makanan
pasien
rawat inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan, Review
didasarkan atas status gizi gizi pasien rawat inap penyiapan, distribusi dan revisi
dan kebutuhan pasien dan pemberian jika perlu
makanan pada sop-sop
pasien rawat inap pelayanan
gizi. Bukti
penyediaa
n makanan
pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan Variasi Review
pilihan makanan, maka menu pilihan pilihan dan revisi
makanan yang diberikan makanan, jika perlu
konsisten dengan kondisi Daftar sop-sop
dan kebutuhan pasien menu pelayanan
gizi. Bukti
penyediaa
n makanan
pasien
rawat inap
5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian Bukti
keluarga tentang tentang pembatasan diet edukasi bila pelaksanaa
pembatasan diit pasien, bila pasien keluarga n asuhan
keluarga ikut menyediakan menyediakan gizi pasien
makanan bagi pasien. makanan setahun
terakhir
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan
yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan
dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada
pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia
untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan

dilakukan analisis
perlu bukti lain
disiapkan
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan SOP penyiapan SOP
dengan cara yang baku distribusi makanan makanan dan penyiapan
mengurangi risiko distribusi makanan makanan
kontaminasi dan mencerminkan dan
pembusukan upaya mengurangi distribusi
risiko terhadap makanan
kontaminsasi dan mencermi
pembusukan nkan
upaya
menguran
gi risiko
terhadap
kontamins
asi dan
pembusuk
an,
pastikan
pelayanan
dilakukan
secara
hygienis
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP penyimpanan Pastikan
dengan cara yang baku makanan dan bahan makanan makanan dan bahan penyimpa
mengurangi risiko makanan nan
kontaminasi dan mencerminkan dilakukan
pembusukan upaya mengurangi untuk
risko terhadap menguran
kontaminasi dan gi risiko
pembusukan kontamina
si dan
pembusuk
an
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan Bukti
secara tepat waktu, dan ketepatan waktu distribusi distribusi makanan, evaluasi
memenuhi permintaan makanan catatan pelaksanaan ketepatan
dan/atau kebutuhan khusus kegiatan distribusi waktu
makanan distribusi
makanan
setahun
terakhir
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi
adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter,
perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Yang
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen perlu
dilakukan analisis
dipersiapa
n untuk
reakreditas
i
Lain dan implementasi dan
bukti lain bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada SOP asuhan gizi Bukti
awal berada pada risiko pasien dengan risiko nutrisi pelaksanaa
nutrisi, mendapat terapi gizi. n asuhan
gizi
dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi SOP asuhan gizi Bukti
dipakai untuk dalam pemberian nutrisi pada pelaksanaa
merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi n asuhan
dan memonitor pemberian gizi
asuhan gizi dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring Bukti
asuhan gizi dimonitor respons pasien terhadap terapi pelaksanaa
gizi n asuhan
gizi
dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons Bukti
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap pelaksanaa
rekam medis asuhan gizi dalam n asuhan
rekam medis gizi
dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut
maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme
umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka
perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan
rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Elemen Penilaian
dilakukan i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan Review
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak dan revisi
lanjut pasien lanjut pasien jika perlu
sop
pemulanga
n dan
tindak
lanjut
pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan Review
dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis dan jika
pemulangan dan/tindak juga memuat siapa perlu
lanjut tersebut yang revisi
berhak/bertanggung Kebijakan
jawab untuk pelayanan
memulangkan klinis juga
pasien memuat
siapa yang
berhak/ber
tanggung
jawab
untuk
memulang
kan pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan dan Kriteria pemulangan Review
digunakan untuk tindak lanjut sesuai kreiteria pasien dan tindak dan jika
menetapkan saat yang diteapkan lanjut perlu
pemulangan dan/tindak revisi ttg
lanjut pasien kriteria
pemulanga
n dan
tindak
lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut Bukti umpan balik Bukti
terhadap umpan balik pada balik pasien yang dirujuk terhadap umpan pasien dari sarana tindak
pasien yang dirujuk kembali kembali balik dari sarana kesehatan lain, dan lanjut
sesuai dengan prosedur kesehatan rujukan bukti tindak lanjut pasien
yang berlaku, dan yang merujuk balik yang dicatat dalam rujuk balik
rekomendasi dari sarana rekam medis pasien
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif Bukti Review

alternatif penanganan bagi pelayanan pada pasien yang penanganan pasien penyampaian dan revisi
pasien yang memerlukan perlu dirujuk tetapi tidak yang memerlukan informasi tentang jika perlu
tindak lanjut rujukan akan mungkin dirujuk rujukan tetapi tidak alternative sop
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan pelayanan pada penyampai
dilakukan pasien yang an
semestinya dirujuk alternative
tatapi tidak penangana
mungkin dirujuk n pasien
yang
memerluk
an rujukan
tetapi
tidak
mungkin
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Elemen Penilaian
dilakukan i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang SOP pemulangan Bukti pemberian Bukti
dibutuhkan mengenai tindak tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak informasi tentang edukasi
lanjut layanan diberikan saat pemulangan atau rujukan lanjut pasien, SOP tindak lanjut pasien
oleh petugas kepada rujukan layanan pada saat pada saat
pasien/keluarga pasien pada pemulangan atau pemulanga
saat pemulangan atau jika rujuak n tercatat
dilakukan rujukan ke sarana dalam
kesehatan yang lain rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan Bukti bahwa Bukti
bahwa informasi yang dengan menanyakan pada pasien paham edukasi
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi yang tentang informasi pasien
pasien/keluarga pasien diberikan yang diberikan pada saat
(dapat berupa paraf pemulanga
pada form n tercatat
informasi yang dalam
disampaikan) rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, terhadap prosedur tindak lanjut edukasi
pelaksanaan penyampaian perawat penyampaian pasien
informasi tersebut informasi, pada saat
pemulanga
n tercatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Elemen Penilaian
dilakukan i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi Review
kebutuhan dan pilihan pilihan pasien selama proses kebutuhan pasien dan revisi
pasien (misalnya kebutuhan rujukan meliputi sebagaimana selama proses jika perlu
transportasi, petugas disebut pada EP 1 rujukan, antara lain sop
kompeten yang tranportasi rujukan rujukan,
mendampingi, sarana medis dan
dan keluarga yang dokument
menemani) selama proses asikan
rujukan. dengan
baik
pelaksanaa
n rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form Catatan dalam Bukti
dari satu sarana yang dapat alternatif sarana tujuan rujukan rekam medis yang Pemberian
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien menyatakan informasi
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih informasi sudah tentang
pasien/keluarga pasien tujuan rujukan diberikan alternatif
diberi informasi yang sarana
memadai dan diberi tujuan
kesempatan untuk memilih rujukan,
sarana pelayanan yang peluang
diinginkan bagi
pasien dan
keluarga
untuk
memilih
tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan, Review
dilakukan sesuai dengan kriteria rujukan kriteria pasien- dan jika
SOP rujukan pasien yang perlu
perlu/harus dirujuk revisi
kriteria
rujukan
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form
rujukan dari pasien/keluarga rujukan persetujuan rujukan
pasien
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layana
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat,
berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis
petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat.
Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Rekomendas Yang perlu Yang perlu Peraturan Nilai

Dokumen
i disiapkan dilihat oleh yang diacu
Fakta
Kegiatan yang surveior
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain Rekam dan
perlu dilakukan
regulasi yang perlu implementasi analisis
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang Dokumen Review dan
pemeriksaan laboratorium jenis-jenis eksternal: Revisi SK
yang dapat dilakukan di pemeriksaan Panduan dan SOP
Puskesmas laboratorium pemeriksaan Lab
yang tersedia, laboratorium
SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur
pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Penghitungan Pola Pastikan

jumlah petugas kesehatan kebutuhan tenaga ketenagaan, jumlah
yang kompeten sesuai (termasuk di persyaratan petugas
kebutuhan dan jam buka dalamnya tenaga kompetensi, sesuai
ABK/pola
pelayanan lab) dan pola ketentuan jam
ketenagaan
ketenagaan buka pelayanan
puskesmas
3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuhan Pastikan

laboratorium dilakukan kompetensi persyaratan jumlah dan
oleh analis/petugas yang analis/petugas kompetensi kompetensi
terlatih dan berpengalaman laboratorium (profil petugas
kepegawaian sesuai
petugas
laboratorium)
4. Interpretasi hasil Pelaksanaan Persyaratan Pastikan
pemeriksaan laboratorium interpretasi hasil kompetensi pelaksanaan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang interpretasi
yang terlatih dan laboratorium oleh melakukan hasil
berpengalaman tenaga yang interpretasi hasil pemeriksaan
laboratoriu
kompeten pemeriksaan
m oleh
laboratorium tenaga yang
kompeten
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).

Dokumen i disiapkan dilihat oleh yang diacu
Fakta surveior
Kegiatan yang
Elemen Penilaian dan
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam analisis
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur untuk permintaan pelayanan Revisi SK
pemeriksaan, penerimaan laboratorium dan SOP
spesimen, pengambilan dan dan SOP
penyimpan specimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan
dan
penyimpanan
specimen
2. Tersedia prosedur SOP Review dan

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan jika perlu
laboratorium revisi SOP
3. Dilakukan pemantauan Monitoring SOP Hasil Pastikan

secara berkala terhadap kepatuhan pemantauan monitoring tersedia
pelaksanaan prosedur terhadap prosedur pelaksanaan kepatuhan bukti
tersebut pemeriksaan lab prosedur terhadap monitoring
(compliance rate) pemeriksaan prosedur kepatuhan
terhadap
laboratorium pelayanan lab,
prosedur
dan tindak
lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan SOP penilaian Hasil evaluasi Pastikan
terhadap ketepatan waktu tindak lanjut ketepatan waktu dan tindak dilakukan
penyerahan hasil pemantauan penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi dan
pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu evaluasi tindak lanjut
penyerahan hasil pemantauan
ketepatan
laboratorium
waktu
penyerahan
hasil
laboratoriu
m

prosedur pemeriksaan di pelayanan lab revisi SK
luar jam kerja (pada (didalamnya dan SOP
Puskesmas rawat inap atau termasuk
pada Puskesmas yang kebijakan
menyediakan pelayanan di pelayanan di
luar jam kerja) luar jam kerja)
dan SOP
pelayanan di
luar jam kerja
6. Ada kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur untuk pelayanan lab revisi SK
pemeriksaan yang berisiko (didalamnya dan SOP
tinggi (misalnya spesimen termasuk
sputum, darah dan lainnya) kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko
tinggi)
SOP
pemeriksaan
laboratorium
yang berisiko
tinggi
7. Tersedia prosedur Kebijakan Review dan

kesehatan dan keselamatan pelayanan lab jika perlu
kerja, dan alat pelindung (didalamnya revisi SOP
diri bagi petugas termasuk
laboratorium kebijakan
keselamatan
kerja, dan
kewajiban
penggunaan
APD)
SOP kesehatan
dan keselamatan
kerja bagi
petugas
8. Dilakukan pemantauan Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan
terhadap penggunaan alat pemantauan penggunaan alat monitoring tersedia
pelindung diri dan terhadap pelindung diri, penggunaan APD bukti
pelaksanaan prosedur penggunaan APD SOP dan tindak monitoring
kesehatan dan keselamatan pemantauan lanjutnya penggunaan
APD dan
kerja terhadap
tindak
penggunaan alat lanjutnya
pelindung diri
9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan SOP Review dan

pengelolaan bahan berbahaya beracun pengelolaan jika perlu
berbahaya dan beracun, dan dan limbah lab bahan berbahaya revisi SOP
limbah medis hasil sesuai sop dan beracun,
pemeriksaan laboratorium SOP
pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP Review dan

pengelolaan reagen di reagen sesuai sop pengelolaan jika perlu
laboratorium reagen revisi SOP
11. Dilakukan pemantauan Pengelolaan SOP Pastikan
dan tindak lanjut terhadap limbah medis pengelolaan tersedia
pengelolaan limbah medis sesuai sop limbah bukti
apakah sesuai dengan pemantauan
prosedur dan tindak
lanjut
terhadap
pengelolaan
limbah
medis
apakah
sesuai
dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.
Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan
kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada
akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat
diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak
luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang
tercantum dalam kontrak
Fakta Rekomendas Yang perlu Yang perlu Peraturan Nilai
Kegiatan yang
Elemen Penilaian Dokumen dan i disiapkan dilihat oleh yang diacu
perlu dilakukan
analisis surveior
Dokumen yang Dokumen lain Rekam
sebagai regulasi disusundi dan bukti lain
disusun
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian Kebijakan Review dan

menetapkan waktu yang hasil pemeriksaan pelayanan lab Revisi SK
diharapkan untuk laporan laboratorium tepat memuat waktu waktu
hasil pemeriksaan. waktu penyampaian penyampaia
n hasil lab
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
dan pemeriksaan
lab cito
2. Ketepatan waktu Pemantauan Kebijakan Hasil Pastikan
melaporkan hasil pelaksanaan pelayanan lab pemantauan tersedia
pemeriksaan yang pelaporan hasil memuat pelaporan hasil pemantauan
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis pelaksanaan
laboratorium lab kritis pelaporan
hasil
untuk pasien SOP
pemeriksaan
urgen/gawat pemantauan laboratoriu
darurat waktu m untuk
penyampaian pasien
hasil urgen/gawat
pemeriksaan darurat
laboratorium
untuk pasien
urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)
3. Hasil laboratorium Penyampaian hasil Form hasil Hasil Pastikan
dilaporkan dalam kerangka pemeriksaan pemeriksaan pemantauan tersedia
waktu guna memenuhi laboratorium laboratorium pelaporan hasil pemantauan
kebutuhan pasien sesuai dengan (dengan nilai pemeriksaan pelaksanaan
kerangka waktu normal) laboratorium pelaporan
hasil
yang ditetapkan
pemeriksaan
Pemantauan laboratoriu
waktu m untuk
penyampaian hasil pasien
pemeriksaan lab urgen/gawat
darurat dan
penyampaia
n sesuai
dengan
kerangka
waktu yang
ditetapkan
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang
secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang
jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana
staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi
para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga
penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Dokumen i disiapkan dilihat oleh yang diacu
Fakta surveior
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam analisis
1. Metode kolaboratif Pertemuan SOP pelaporan Bukti pertemuan Pastikan

digunakan untuk Kolaborasi yang hasil kolaboratif dilakukan
mengembangkan prosedur dihadiri praktisi pemeriksaan untuk membahas pertemuan
untuk pelaporan hasil yang klinis untuk laboratorium hasil lab kritis secara
dan pelaporannya periodik
kritis dan pemeriksaan membahas nilai yang kritis,
minimal 1x
diagnostik kritis dalam rekam medis untuk
pemeriksaan lab membahas
dan prosedur nilai kritis
pelaporan hasil lab untuk setiap
kritis tes
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan Review dan
menetapkan nilai ambang hasil jika perlu
kritis untuk setiap tes pemeriksaan revisi SOP
laboratorium
yang kritis:
penetapan nilai
ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut SOP pelaporan Bukti Review dan

menetapkan oleh siapa dan hasil pelaksanaan jika perlu
kepada siapa hasil yang pemeriksaan pelaporan hasil revisi SOP,
kritis dari pemeriksaan laboratorium lab kritis dan pastikan
pelaksanaan jelas oleh
diagnostik harus dilaporkan yang kritis, yang
TBK siapa dan
memuat siapa kepada
dan kepada siapa hasil
siapa hasil kritis kritis
dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut SOP pelaporan Catatan hasil lab Review dan
menetapkan apa yang hasil lab kritis kritis dalam jika perlu
dicatat di dalam rekam menyebutkan rekam medis revisi SOP
medis pasien bagaimana dari hasil
pencatatan hasil monitoring
(ep5),
lab kritis
pastikan
tersebut pada menyebutka
rekam medis n
bagaimana
pencatatan
dalam
rekam
medis
5. Proses dimonitor untuk Monitoring SOP monitoring, Bukti Pastikan
memenuhi ketentuan dan pelaksanaan hasil montiroing monitoring tersedia
dimodifikasi berdasarkan prosedur pemeriksaan bukti
hasil monitoring penyampaian hasil hasil lab kritis, monitoring
laboratorium yang tindak lanjut pemeriksaa
kritis monitoring, n hasil lab
rapat-rapat kritis,
mengenai tindak
monitoring lanjut
pelaksanaan monitoring
pelayanan , rapat-
laboratorium rapat
mengenai
monitoring
pelaksanaa
n
pelayanan
laboratoriu
m
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus
diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Dokumen Rekomendas Yang perlu

Fakta i disiapkan
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi analisis
1. Ditetapkan reagensia Kebijakan Review dan

esensial dan bahan lain pelayana lab Revisi SK
yang harus tersedia memuat juga mengenai
kebijakan tentang regensia
jenis reagensia terutama
esensial dan bila
bahan lain yang reagensia
harus tersedia sering
berganti dan
ada
pemeriksaan
baru
2. Reagensia esensial dan Penyediaan Kebijakan Review dan
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer pelayanan lab jika perlu
proses untuk menyatakan stock reagen di memuat juga revisi SOP,
jika reagen tidak tersedia laboratorium tentang pastikan
menyatakan reagen
tersedia dan
kapan reagensia
apabila
tidak tersedia reagen tidak
(batas buffer tersedia,pus
stock untuk kesmas
melakukan memiliki
order) proses
untuk
mengatasi
3. Semua reagensia Penyimpanan dan SOP Bukti peletakan Pastikan

disimpan dan didistribusi distribusi penyimpanan reagen sesuai penyimpana
sesuai pedoman dari reagensia dan distribusi dengan prosedur n dan
produsen atau instruksi reagensia distribusi
penyimpanan dan distribusi reagen
sesuai
yang ada pada kemasan
pedoman
yang
berdasarkan
MSDS atau
insert kit
4. Tersedia pedoman Monitoring dan Panduan tertulis Chek list Bukti Pastikan
tertulis yang dilaksanakan evaluasi untuk evaluasi monitoring dan pelaksanaan tersedia
untuk mengevaluasi semua ketersediaan dan reagensi, bukti evaluasi monitoring dan Panduan
reagensia agar memberikan penyimpanan evaluasi dan ketersediaan dan evaluasi tertulis
hasil yang akurat dan reagensia tindak lanjut penyimpanan untuk
evaluasi
presisi reagensia
reagensi,
bukti
evaluasi dan
tindak lanjut
5. Semua reagensia dan Pelabelan SOP penyediaan Kelengkapan Pastikan

larutan diberi label secara reagensia reagensia juga Pelabelan lelengkapan
lengkap dan akurat memuat reagensia sesuai Pelabelan
pelabelan prosedur reagensia
sesuai
reagensia
prosedur
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai
rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Rekomendas Yang perlu

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam dan i disiapkan
regulasi yang perlu implementasi analisis
yang perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas Kebijakan Review dan

menetapkan nilai/rentang pelayanan lab Revisi SK
nilai rujukan untuk setiap juga memuat mengenai
pemeriksaan yang rentang nilai nilai rentang
dilaksanakan yang menjadi
rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Form laporan Pastikan

harus disertakan dalam hasil tersedia
catatan klinis pada waktu pemeriksaan Form
hasil pemeriksaan laboratorium laporan
dilaporkan dengan rentang hasil
pemeriksaan
nilai
laboratoriu
m dengan
rentang nilai
3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab Form laporan Laporan hasil Paastikan
dilakukan oleh yang bekerja sama hasil pemeriksaan Form
laboratorium luar harus untuk pemeriksaan laboratorium laporan
mencantumkan rentang mencantumkan laboratorium luar hasil
nilai rentang nilai (lihat pemeriksaan
laboratoriu
pada dokumen
m luar
PKS) memuat
rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

dan direvisi berkala evaluasi terhadap terhadap rentang rentang nilai dilakukan
seperlunya rentang nilai nilai, dan tindak evaluasi
lanjut rentang nilai
secara
periodik
minimal
1xsetahun
tetapi revisi
dilakukan
hanya bila
diperlukan
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun
eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan
laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta

perlu dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam dan Rekoemndas Yang perlu
untuk memenuhi regulasi yang perlu implementasi analsisis i disiapkan
persyaratan disiapkan di atau bukti lain
Puskesmas yang perlu
disiapkan

prosedur pengendalian pelayanan lab jika perlu
mutu pelayanan memuat ketentuan revisi SK
laboratorium tentang dan SOP
pengendalian
mutu laboratorium
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME,
dan Prosedur
PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau Pelaksanaan SOP kalibrasi dan Pastikan

validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi instrumen pelaksanaan
tepat waktu dan oleh pihak validasi kalibrasi
yang kompeten sesuai sesuai
prosedur jadwal dan
instrumen
semua
dalam
kondisi
terkalibrasi
3. Terdapat bukti Bukti-bukti Siapkan
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan bukti/sertifi
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau kat kalibrasi
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti Pastikan

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan dilakukan
tindakan perbaikan (PDCA) perbaikan PDCA
minimal 1x
tiap tahun
5. Dilakukan pemantapan Pelaksanaan PME Bukti Pastikan ada

mutu eksternal terhadap pelaksanaan bukti PME
pelayanan laboratorium PME terbaru
oleh pihak yang kompeten (1tahun
terakhir)
6. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP rujukan Bukti Review dan

rujukan spesimen dan rujukan laboratorium pelaksanaan jika perlu
pasien bila pemeriksaan rujukan lab revisi SOP
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Pelaksanaan bukti Pastikan
dokumentasi dilakukannya PMI dan PME pelaksanaan tersedia
pemantapan mutu internal PMI dan PME bukti PMI
dan eksternal dan PME
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program
yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk : o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung
pemenuhan standar dan peraturan. o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya. o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya
yang dihadapi. o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja. o
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Fakta i disiapkan
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi analisis
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti Pastikan
keselamatan/keamanan program mutu dan acuan/rencana pelaksanaan tersedia
laboratorium yang keselamatan program program program
mengatur risiko laboratorium keselamatan/kea mutu dan
keselamatan yang potensial termasuk manan keselamatan
laboratoriu
di laboratorium dan di area didalamnya laboratorium,
m tahun
lain yang mendapat manajemen risiko berjalan,
pelayanan laboratorium. (yang merupakan program
bagian dari mutu tahun
program mutu sebelumnya
puskesmas dan beserta
keselamatan laporannya
pasien)
2. Program ini adalah Sda Program mutu Pastikan

bagian dari program puskesmas dan program
keselamatan di Puskesmas Keselamatan tersebut
Pasien di terintegrasi
dengan
Puskesmas
program
didalamnya
mutu dan
memuat keselamatan
program Puskesmas
keselamatan/kea
manan
laboratorium
3. Petugas laboratorium Pelaporan SOP pelaporan bukti laporan Siapkan
melaporkan kegiatan kegiatan program program bukti
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan laporan
keselamatan kepada SOP pelaporan program
pengelola program insiden tahun
sebelumnya
keselamatan di Puskesmas keselamatan
dan capaian
sekurang-kurangnya pasien di tahun
setahun sekali dan bila laboratorium,. berjalan
terjadi insiden keselamatan sudah
sejauh apa
4. Terdapat kebijakan dan Proses Kebijakan Review dan

prosedur tertulis tentang Penanganan dan pelayanan lab jika perlu
penanganan dan pembuangan didalamnya revisi SK
pembuangan bahan bahan berbahaya memuat dan SOP
berbahaya kebijakan
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
SOP tentang
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti Pastikan
analisis dan tindak lanjut manajemen risiko manajemen pelaksanaan tersedia
risiko keselamatan di di laboratorium risiko manajemen bukti
laboratorium laboratorium, risiko di manajemen
bukti laboratorium risiko
(bukti termasuk
pelaksanaan
pelaksanaan FMEA
manajemen FMEA) setiap
risiko: tahunnya
identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi Review dan

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan jika perlu
prosedur dan praktik praktik revisi SOP
keselamatan/keamanan keselamatan/kea serta
siapkan
kerja manan kerja,
bukti
bukti
pelaksanaan
pelaksanaan orientasi
program
orientasi
7. Staf laboratorium Pelaksanaan SOP pelatihan Bukti Siapkan
mendapat pendidikan dan dan pendidikan pelaksanaan bukti
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan untuk prosedur pendidikan dan pelatihan
prosedur baru dan baru, bahan pelatihan bagi petugas bila
penggunaan bahan berbahaya, petugas lab tersedia
peralatan
berbahaya yang baru, peralatan baru,
baru
maupun peralatan yang bukti
baru. pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan
dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan
jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau
sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat
dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang
terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter
gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

i disiapkan
Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat metode yang Kebijakan/Pand Review dan
digunakan untuk menilai uan pelayanan jika perlu
dan mengendalikan farmasi, yang revisi SK
penyediaan dan didalamnya dan SOP.
penggunaan obat memuat metoda Pastikan
tersedia
untuk menilai,
pedoman
mengendalikan pelayanan
penyediaan dan obat
penggunaan
obat.
SOP penilaian
dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan Review dan

prosedur penyediaan dan dan penggunaan jika perlu
penggunaan obat obat revisi SOP
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung Review dan

bertanggung jawab jawab pelayanan jika perlu
obat revisi SK
prosedur yang menjamin Pelayanan jika perlu
ketersediaan obat-obat yang farmasi yang revisi SK
seharusnya ada didalamnya dan SOP
memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan
obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan Review dan

obatan selama tujuh hari pelayanan jika perlu
dalam seminggu dan 24 farmasi yang di revisi SK
jam pada Puskesmas yang dalamnya
memberikan pelayanan memuat jam
gawat darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas
dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat
24 jam
6. Tersedia daftar Penyusunan Formularium Pastikan
formularium obat formularium obat obat tersedia
Puskesmas formularium
obat
Puskesmas
dan lakukan
review tiap
tahun
mengenai
perlunya
perubahan
formularium
7. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan
tindak lanjut ketersediaan tindak lanjut ketersediaan dan tindak dilakukan
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat obat terhadap lanjut evaluasi dan
formularium dibandingkan formularium, ketersediaan tindak lanjut
setiap tahun
formularium obat terhadap
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian dan tindak dilakukan
peresepan dengan kesesuaian peresepan lanjut evaluasi dan
formularium. peresepan dengan dengan tindak lanjut
formularium formularium setiap tahun
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk
pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan
tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis
kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas
atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan
pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku
i disiapkan
Kegiatan yang
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi dan
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Kebijakan Review dan
petugas yang berhak pelayanan jika perlu
memberikan resep farmasi yang revisi SK
didalamnya
memuat
ketentuan
tentang petugas
yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Kebijakan Review dan

petugas yang menyediakan pelayanan jika perlu
obat dengan persyaratan farmasi yang revisi SK
yang jelas didalamnya
memuat tentang
petugas yang
berhak
menyediakan
obat
3. Apabila persyaratan Kebijakan Pastikan
petugas yang diberi pelayanan tersedia SK
kewenangan dalam faramasi yang mengenai
penyediaan obat tidak dapat didalamnya persyaratan
dipenuhi, petugas tersebut memuat petugas
obat. Bila
mendapat pelatihan khusus ketentuan
tidak sesuai
tentang petugas kompetensi
yang diberi nya, siapkan
kewenangan bukti
dalam pelatihan
penyediaan obat
jika petugas
yang memenuhi
persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti
pelatihan khusus
proses peresepan, pelayanan jika perlu
pemesanan, dan farmasi memuat revisi SK
pengelolaan obat ketentuan
tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan
obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Penataan obat Kebijakan Kartu Review dan
menjaga tidak terjadinya dengan system pelayanan stok/kendali jika perlu
pemberian obat yang FIFO dan FEFO farmasi yang revisi SOP.
kedaluwarsa kepada pasien didalamnya Pastikan
memuat tentang kartu stok
terisi
larangan
dengan
memberikan benar
obat
kadaluwarsa,
dan upaya untuk
meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan FEFO.
SOP menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti Siapkan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pelaksanaan bukti
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan pengawasan pelaksanaan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota pengawasan
dari dinas
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Kebijakan Review dan
yang berhak menuliskan pelayanan jika perlu
resep untuk obat-obat faramasi yang revisi SK
tertentu (misal psikotropika didalamnya
dan narkotika) memuat
ketentuan yang
berhak
meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika
prosedur penggunaan obat- pelayanan jika perlu
obatan pasien rawat inap, farmasi yang revisi SK
yang dibawa sendiri oleh didalamnya dan SOP
pasien/ keluarga pasien memuat
ketentuan
tentang
rekonsiliasi
obat.
SOP
penggunaan obat
yang dibawa
sendiri oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan SOP Dokumen Review dan

psikotropika/narkotika dan pengawasan dan eksternal: jika perlu
obat-obatan lain yang pengendalian Pedoman revisi SOP
berbahaya diawasi dan penggunaan penggunaan
dikendalikan secara ketat psikotropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada
pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus
dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian
obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi

i disiapkan
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan Kebijakan Review dan

penyimpanan obat pelayanan farmasi jika perlu
yang didalamnya revisi SK
memuat tenteng
persyaratan
penyimpanan
obat.
SOP
penyimpanan
obat
2. Penyimpanan dilakukan Pelaksanaan Pastikan
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat penyimpana
sesuai SOP n sesuai
3. Pemberian obat kepada Pelabelan obat SOP pelabelan Label obat Pastikan
pasien disertai dengan label sesuai SOP obat label
obat yang jelas (mencakup memuat
nama, dosis, cara nama, dosis,
pemakaian obat dan cara
pemakaian
frekuensi penggunaannya)
obat dan
frekuensi
penggunaan
nya. Lebih
baik bila
ditambah
tanggal
kadaluarsa
dan nama
obat
4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian Review dan

dengan informasi informasi informasi jika perlu
penggunaan obat yang penggunaan obat penggunaan obat revisi SOP.
memadai dengan bahasa kepada pasien Pastikan
yang dapat dimengerti oleh pelaksanaan
PIO sesuai
pasien/keluarga pasien
SOP
5. Petugas memberikan Pelaksanaan SOP pemberian Lakukan
penjelasan tentang pemberian informasi sosialisasi
kemungkinan terjadi efek informasi tentang PIO supaya
samping obat atau efek penggunaan obat penggunaan obat informasi
yang tidak diharapkan tentang efek memuat tentang ESO
diberikan
samping dan efek pemberian
termasuk
yang tidak informasi efek prosedur
diharapkan samping obat bila terjadi
atau efek yang ESO
tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Penjelasan SOP pemberian Lakukan

petunjuk tentang penyimpanan obat informasi sosialisasi
penyimpanan obat di rumah di rumah penggunaan obat PIO supaya
termasuk informasi
cara
didalamnya
penyimpana
tentang n obat di
pemberian rumah
informasi cara diberikan
penyimpanan
obat di rumah
prosedur penanganan obat pelayanan jika perlu
yang kedaluwarsa/rusak faramasi revisi SK
didalamnya dan SOP.
memuat
penanganan obat
yang
kadaluwarsa.
SOP
penanganan obat
kedaluwarsa/rus
ak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan Bukti Pastikan

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat penanganan obat tidak ada
dan prosedur. kadaluwarsa kadaluwarsa obat
sesuai dengan (inventarisasi dan kadaluarsa
pemusnahan, yang tidak
kebijakan dan
atau dikelola
SOP
pengembalian ke dengan
gudang farmasi) benar
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau
penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan
pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien.
Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan
penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu
mekanisme pelaporan dari KTD.

i disiapkan
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Puskesmas
1. Tersedia prosedur SOP pelaporan Review dan

pelaporan efek samping efek samping jika perlu
obat obat revisi SOP
2. Efek samping obat Pendokumentasian Bukti catatan Pastikan ada

didokumentasikan dalam efek samping obat efek samping dokumentas
rekam medis obat dalam i ESO
rekam medis dalam
rekam
medis
prosedur untuk mencatat, pelayanan jika perlu
memantau, dan melaporkan farmasi yang revisi SK
bila terjadi efek samping didalamnya dan SOP
penggunaan obat dan KTD, memuat
termasuk kesalahan ketentuan
pemberian obat tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
dan KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
4. Kejadian efek samping Pelaksanaan SOP tindak Bukti tindak Pastikan

obat dan KTD tindak lanjut, lanjut efek lanjut terhdap adalaporan
ditindaklanjuti dan pencatatan samping obat kejadian efek ESO dan
didokumentasikan kejadian efek dan KTD samping obat dan Insiden
KTD terutama
samping obat,
KTD yang
KTD dan terdokument
tindaklanjut asi dan
ditindaklanj
uti
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian
Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format
pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan
pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan
di kemudian hari.

i disiapkan
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP Review dan

mengidentifikasi dan identifikasi dan jika perlu
melaporkan kesalahan pelaporan revisi SK
pemberian obat dan KNC kesalahan dan SOP.
pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Pelaksanaan Laporan Pastikan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan kesalahan tersedia
tepat waktu menggunakan kesalahan pemberian obat laporan
prosedur baku pemberian obat dan KNC insiden
dan KNC sesuai keselamatan
pasien dan
waktu yang
pelaksanaan
ditentukan pelaporan
sesuai SOP.
3. Ditetapkan petugas SK Penanggung Review dan

kesehatan yang jawab tindak jika perlu
bertanggung jawab lanjut terhadap revisi SK
mengambil tindakan untuk pelaporan
pelaporan diidentifikasi insiden
kesalahan
pemberian obat
4. Informasi pelaporan Perbaikan Laporan dan Siapkan

kesalahan pemberian obat pengelolaan dan bukti perbaikan bukti tindak
dan KNC digunakan untuk pelayanan obat lanjut
memperbaiki proses jika terjadi insiden
pengelolaan dan pelayanan kesalahan keselamatan
pasien dan
obat. pemberian obat
FMEA
dan KNC minimal
1/tahun
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting.
Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus
disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses,
kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

i disiapkan
Kegiatan yang perlu
dilakukan
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Penyediaan obat Kebijakan Bukti Review dan
pada unit-unit dimana akan emergensi di unit pelayanan penyediaan obat jika perlu
diperlukan atau dapat pelayanan farmasi emergensi di revisi SK
terakses segera untuk didalamnya tempat pelayanan dan SOP.
memenuhi kebutuhan yang memuat Pastikan
obat
bersifat emergensi ketentuan
emergensi
tentang tersedia
penyediaan sesuai SOP
obat
emergensi.
SOP
penyediaan
obat-obat
emergensi di
unit kerja.
Daftar obat
emergensi di
unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP Review dan

menetapkan bagaimana penyimpanan obat penyimpanan jika perlu
obat emergensi disimpan, emergensi di unit obat revisi SK
dijaga dan dilindungi dari pelayanan emergensi di dan SOP
kehilangan atau pencurian unit pelayanan
3. Obat emergensi Pelaksanaan SOP Pastikan
dimonitor dan diganti monitoring monitoring tersedia
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat penyediaan bukti
kebijakan Puskesmas emergensi di unit obat monitoring
setelah digunakan atau bila kerja emergensi di obat
emergensi
kedaluwarsa atau rusak unit kerja.
Hasil
monitoring
dan tindak
lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan
klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam
menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang
berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen Rekomendas
i
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Fakta
Kegiatan yang perlu disusun yang perlu implementasi
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Pelayanan Melengkapi dan Kebijakan Kelengkapan

radiodiagnostik memenuhi menilai pelayanan berkas perijinan
standar nasional, undang- pemenuhan radiodiagnostik yang diminta
undang dan peraturan yang pelayanan (yang oleh peraturan
berlaku. radiodiagnostik didalamnya perundangan.
terhadap memuat juga Dokumen
persyaratan/standa tentang jenis- eksternal:Peratu
r nasional dan jenis pelayanan ran perundangan
peraturan yang disediakan) tentang
perundangan yang pelayanan
berlaku radiodiagnostik
2. Pelayanan Pelaksanaan SOP pelayanan Bukti
radiodiagnostik dilakukan kebijakan dan radiodiagnostik monitoring
secara adekuat, teratur, dan SOP pelayanan compliance rate
nyaman untuk memenuhi radiodiagnostik prosedur
kebutuhan pasien. sesuai dengan pelayanan
radiodiagnostik
jenis pelayanan
yang disediakan.
Monitoring
kepatuhan
terhadap SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan
radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi.
Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan
pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan
yang berlaku. - Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya. - Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang
dihadapi. - Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan
kerja. - Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru
diketahui dan digunakan.
Dokumen Rekomendas
i
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Fakta
Kegiatan yang perlu disusun yang perlu implementasi
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti

keamanan radiasi yang program acuan/panduan pelaksanaan
mengatur risiko keamanan keamanan dan program dan program
dan antisipasi bahaya yang keselamatan SOP pengamanan
radiasi
bisa terjadi di dalam atau di radiasi. pengamanan
luar unit kerja Pelaksanaan radiasi
program dan SOP
pengamanan
radiasi
2. Program keamanan Penyusunan Program
merupakan bagian dari program keamanan keamanan dan
program keselamatan di dan keselamatan keselamatan
Puskesmas, dan wajib radiasi yang radiasi
dilaporkan sekurang- merupakan bagian
dari program mutu
kurangnya sekali setahun
puskesmas dan
atau bila ada kejadian keselamatan pasien
3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen

tertulis yang mengatur dan pelayanan eksternal:
memenuhi standar terkait, radiodiagnostik Peraturan
undang-undang dan dan SOP perundangan
peraturan yang berlaku. pelayanan tentang
radiodiagnostik pelayanan
yang sesuai radiodiagnostik
dengan
peraturan
perundangan
yang berlaku
4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur kebijakan dan penangan dan
penanganan dan SOP pembuangan pembuangan
pembuangan bahan bahan infeksius bahan infeksius
infeksius dan berbahaya. dan berbahaya. dan berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi Pelaksanaan SOP manajemen Bukti penerapan
yang diidentifikasi manajemen risiko, risiko pelayanan manajemen
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik, risiko di
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP pelayanan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi penggunaan radiodiagnostik
apron timah, badge radiasi risiko peralatan khusus
dan yang sejenis) untuk
mengurangi
risiko radiasi
6. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti

pelayanan radiodiagnostik program orientasi orientasi, program pelaksanaan
diberi orientasi tentang pelayanan orientasi orientasi,
prosedur dan praktik radiodiagnostik. pelayanan evaluasi dan
keselamatan Evaluasi program radiodiagnostik tindak lanjut
orientasi dan
tindak lanjutnya
7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan bukti

pelayanan radiodiagnostik program untuk prosedur pelaksanaan,
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika baru dan bahan evaluasi, dan
prosedur baru dan bahan ada prosedur baru berbahaya, tindak lanjut
berbahaya ataupun bahan
berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan
diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Dokumen Rekomendas
i
perlu disusun yang perlu implementasi Fakta
Kegiatan yang
Elemen Penilaian sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain dan
perlu dilakukan
internal Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

melakukan pemeriksaan jawab dan
diagnostik petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti
kompeten dan pengalaman kesesuaian persyaratan profil pegawai pelaksanaan
yang memadai persyaratan penanggung dan hasil pemeriksaan oleh
melaksanakan pemeriksaan petugas yang jawab dan evaluasi tenaga yang
radiodiagnostik melaksanakan petugas kesesuaian kompeten
pemeriksaan pemeriksaan kompetensi
radiodiagnostik radiodiagnostik petugas dengan
dan tindak persyaratan
lanjutnya
3. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti

dan pengalaman yang kesesuaian ketentuan profil pegawai interpertasi oleh
memadai menginterpretasi persyaratan petugas yang dan hasil tenaga yang
hasil pemeriksaan. petugas yang menginterpretasi evaluasi kompeten
melakukan hasil kesesuaian
interpertasi hasil pemeriksaan kompetensi
radiodiagnostik petugas dengan
persyaratan
4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang Bukti verifikasi
yang memadai, kesesuaian ketentuan oleh tenagan
memverifikasi dan persyaratan petugas yang yang kompeten
membuat laporan hasil petugas yang memverifikasi
pemeriksaan melakukan dan membuat
verifikasi dan laporan hasil
membuat laporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penghitungan Pola

jumlah yang adekuat untuk Pemenuhan pola ketenagaan,.
memenuhi kebutuhan ketenagaan dan Profil pegawai
pasien tindak lanjut radiodiagnostik
kebutuhan tenaga
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam
kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi
pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses
pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di
luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen Rekomendas
i
Kegiatan yang
perlu dilakukan
disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK tentang

menetapkan tentang kerangka waktu
harapan waktu pelaporan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan
2. Ketepatan waktu Monitoring SOP monitoring hasil

pelaporan hasil ketepatan waktu ketepatan waktu, monitoring, dan
pemeriksaan diukur, tindak lanjut
dimonitor, dan monitoring
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat
dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang
dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi: o Identifikasi
dan inventarisasi peralatan. o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan. o
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan
insiden, masalah dan kegagalan. o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat
pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Dokumen Rekomendas
i
Dokumen Dokumen lain Rekam
yang perlu yang perlu implementasi Fakta
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian disusun disiapkan di dan bukti lain dan
dilakukan
sebagai Puskesmas yang perlu analisis
regulasi disiapkan
internal
1. Ada program Pelaksanaan Rencana Bukti
pemeliharaan peralatan program program pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharaan pemeliharan program
peralatan pemeliharaan
radiologi peralatan
radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan Rencana

inventarisasi peralatan inventarisasi program
peralayan pemeliharaan
radiodiagnostik didalamnya
memuat
kegiatan
inventarisasi
peralatan
Daftar inventaris
peralatan
radiodiagnostik
3. Program termasuk Pelaksanaan Rencana bukti
inspeksi dan testing inspeksi dan program pelaksanaan
peralatan tensting peralatan pemliharaan inspeksi dan
radiologi (yang didalamnya testing
merupakan salah memuat rencana
satu kegiatan dari inspeksi dan
program testing alat
pemeliharaan jadwal inspeksi
peralatan dan testing,
radiodiagnostik)
4. Program termasuk Pelaksanaan Panduan bukti kalibrasi

kalibrasi dan perawatan kalibrasi peralatan kalibrasi dan dan perawatan
peralatan radiodiagnostik dan perawatan
perawatan peralatan peralatan,
radiodiagnostik
5. Program termasuk Pelaksanaan Panduan/SOP bukti

monitoring dan tindak monitoring dan monitoring dan monitoring,
lanjut tindak lanjut tindak lanjut, bukti tindak
terhadap lanjut
pelaksanaan
program
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil
adekuat untuk semua testing,
testing, perawatan dan perawatan, dan
kalibrasi peralatan kalibrasi
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat
diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia
dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi
perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan.
Dokumen Rekomendas
i
Kegiatan yang
perlu dilakukan
disiapkan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang
semua perbekalan penting film, reagensia,
ditetapkan dan perbekalan
yang harus
disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Penyediaan X-ray Ketersediaan Hasil evaluasi

perbekalan penting lain film, reagensia film, reagensia, terhadap
tersedia dan perbekalan dan perbekalan ketersediaan X-
penting yang lain. ray film,
reagensia dan
Evaluasi
perbekalan yang
ketersediaan x ray lain
film, reagensia
dan perbekalan
yang lain
3. Semua perbekalan di Penyimpanan dan Pedoman dan Bukti

simpan dan didistribusi distribusi SOP monitoring
sesuai dengan pedoman perbekalan untuk penyimpanan penyimpanan dan
pelayanan dan distribusi distribusi sesuai
radiodiagnostik. perbekalan dengan SOP
Monitoring
penyimpanan dan
distribusi
perbekalan untuk
pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring hasil
dievaluasi secara periodik evaluasi dan evaluasi monitoring.eval
untuk akurasi dan hasilnya. ketersediaan ketersediaan uasi, dan tindak
perbekalan perbekalan lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian label

label secara lengkap dan pemeriksaan pelayanan pada semua
akurat radiodiagnostik radiodiagnostik perbekalan
didalamnya
memuat ketentuan
tentang pelabelan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang
kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk: o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan
dan prosedur. o Pengawasan administrasi. o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang
perlu. o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar. o Memonitor dan me-
review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Dokumen Rekomendas
i
Kegiatan yang
perlu dilakukan
disiapkan
1. Pelayanan radiologi Kebijakan
dibawah pimpinan pelayana
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
tentang
persyaratan SK
penetapan
penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Evaluasi Hasil evaluasi

dilaksanakan oleh petugas Kesesuaian kesesuaian
yang kompeten. petugas terhadap petugas terhadap
persyaratan persyaratan
kompetensi dan
kompetensi
tindak lanjutnya
petugas dan tindak
lanjut
3. Penanggung jawab Penanggung Kebijakan Bukti
pelayanan radiologi jawab bersama pelayanan pelaksanaan
mengembangkan, kepala puskesmas radiodiagnostik. monitoring,
melaksanakan, menyusunan SOP-SOP hasil
mempertahankan kebijakan kebijakan dan pelayanan monitoring dan
dan prosedur, ditetapkan prosedur radiodiagnostik tindak lanjut
dan dilaksanakan. pelayanan yang disediakan
radiodiagnostik,
Penanggung
jawab
radiodiagnostik
melakukan
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
apakah sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
4. Penanggung jawab Monitoring Bukti

pelayanan radiologi ketertiban pelaksanaan
melakukan pengawasan admistrasi monitoring
administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik ketertiban
adminstrasi
dilaksanakan.
radiodiagnostik
5. Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana , Bukti
pelayanan radiologi program program pelaksanaan
mempertahankan program pengendalian pengendalian pengendalian
kontrol mutu ditetapkan mutu mutu pelayanan mutu,
dan dilaksanakan. radiodiagnostik pelaporan,
(yang tindak lanjut
terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
6. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

pelayanan memantau dan pemantauan dan pemantauan
me-review pelayanan review serta tindak dan review
radiologi yang disediakan lanjut terhadap pelayanan
pelayana radiologi,
radiodiagnostik tindak lanjut
hasil
pemantauan
dan review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing
oleh staf radiologi yang kompeten o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency)
teridentifikasi.. o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Dokumen Rekomendas
i
Kegiatan yang
perlu dilakukan
disiapkan
1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana Bukti

mutu untuk pelayanan Pelaksanaan program pelaksanaan
radiodiagnostik, dan program pengendalian program control
dilaksanakan. pengendalian mutu mutu
mutu yang radiodiagnostik
kegiatan sesuai
dengan pokok
pikiran dan EP 2
sd EP 5
2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk validasi metode
tes.
termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.

termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.

termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di
dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi
tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.

i disiapkan
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu implementasi
dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat standarisasi SK tentang Dokumen Review dan

kode klasifikasi diagnosis standarisasi Eksternal: jika perlu
dan terminologi lain yang kode Klasifikasi revisi SK.
konsisten dan sistematis klasifikasi diagnosis Siapkan
diagnosis dan dokumen
eksternal
terminologi
yang
yang dijadikan
digunakan acuan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi Review dan
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi jika perlu
dan terminologi yang diagnosis dan revisi SK
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit) Klasifikasi
diagnosis
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Keputusan Dokumen Review dan

singkatan-singkatan yang singkatan yang tentang eksternal jika perlu
digunakan dalam pelayanan digunakan pembakuan Standar revisi SK
sesuai dengan standar singkatan pelayanan
nasional atau lokal rekam medis
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan
pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta
dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Rekomendas

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam dan i
regulasi yang perlu implementasi analsisi
yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan Review dan

prosedur akses petugas pengelolaan jika perlu
terhadap informasi medis rekam medis yang revisi SK
didalamnya berisi dan SOP
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis, dan
SOP tentang
akses terhadap
rekam medis
2. Akses petugas terhadap Pemberian akses Pastikan

informasi yang dibutuhkan terhadap rekam tersedia
dilaksanakan sesuai dengan medis sesuai bukti
tugas dan tanggung jawab dengan tugas dan pemberian
tanggung jawab akses rekam
medis
terhadap
petugas
3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses Pastikan
informasi dilaksanakan terhadap rekam tersedia
sesuai dengan kebijakan medis sesuai bukti
dan prosedur kebijakan dan pemberian
prosedur akses rekam
medis
terhadap
petugas
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan Pastikan
informasi tersebut Kepala Puskesmas dalam SK
mempertimbangkan tingkat dalam terdapat
kerahasiaan dan keamanan memberikan hak batasan
informasi akses:tingkat akses rekam
medis
keamanan, dan
tingkat
kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas
maupun
karyasiswa (jika
ada). Jika
menggunakan
tehnologi
informasi maka
harus ada
pembatasan akses
sesuai dengan
level manajerial
maupun tugas
dalam pelayanan
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis
pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya
disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.
Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika
periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data
serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

i disiapkan
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Puskesmas mempunyai Tiap pasien Kebijakan Review dan
rekam medis bagi setiap mempunyai rekam pengelolaan jika perlu
pasien dengan metoda medis. Proses rekam medis revisi SK
identifikasi yang baku identifikasi pasien yang
didalamnya
berisi ketentuan
tentang keharus
tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis
dan metode
identifikasi
pasien (minimal
dua cara
identifikasi yang
relative tidak
berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam Kebijakan Review dan
penyimpanan, dan medis sesuai pengelolaan jika perlu
dokumentasi memudahkan dengan kebijakan rekam medis revisi SK
petugas untuk menemukan yang dan SOP.
rekam pasien tepat waktu didalamnya Pastikan
sistem
maupun untuk mencatat berisi entang
pengkodean
pelayanan yang diberikan sistem memudahka
kepada pasien pengkodean, n petugas
penyimpanan,
dokumentasi
rekam medis
3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Review dan

prosedur penyimpanan penyimpanan pengelolaan jika perlu
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis revisi SK
kejelasan masa retensi sesuai kebijakan yang dan SOP
sesuai peraturan dan prosedur didalamnya
perundangan yang berlaku. berisi tentang
ketentuan
penyimpanan
rekam medis,
dan SOP
penyimpanan
rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan
rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan
kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan
lainnya).

i disiapkan
perlu dilaksanakan disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Isi rekam medis Kebijakan Review dan

mencakup diagnosis, pengelolaan jika perlu
pengobatan, hasil rekam medis revisi SK
pengobatan, dan kontinuitas yang
asuhan yang diberikan didalamnya
terdapat
ketentuan
tentang isi
rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan Penilaian SOP penilaian bukti Pastikan
tindak lanjut kelengkapan kelengkapan dan kelengkapan dan pelaksanaan tersedia
dan ketepatan isi rekam ketepatan isi ketepatan isi penilaian, hasil bukti
medis rekam medis rekam medis, dan tindak monitoring
lanjut penilaian kelepngkapa
n rekam
medis dan
tindak
lanjutnya
3. Tersedia prosedur SOP-SOP untuk Review dan

menjaga kerahasiaan rekam menjaga jika perlu
medis kerahasiaan revisi SOP
rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara
rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
i disiapkan
disiapkan
1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan SOP Jadwal bukti Pastikan

Puskesmas dipantau secara pemantauan pemantauan pelaksanaan, pelaksanaan dilakukan
rutin. lingkungan lingkungan fisik pemantasuan pemantauan
Puskesmas Puskesmas, kondisi lingkungan
lingkungan fisik
puskesmas
fisik
dan tersedia
bukti
2. Instalasi listrik, kualitas Pemantasuan dan SOP Pastikan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemeliharaan dilakukan
sistem lain yang digunakan system utilitas dan pemantauan pemeliharaa
dipantau secara periodik instalasi listrik, n dan
oleh petugas yang diberi air, ventilasi, gas pemantauan
instalasi
tanggung jawab dan sistem lain,
listrik, air,
bukti ventilasi,
pemantauan dan gas dan
tindak lanjut sistem lain,
dan tersedia
bukti
pemantauan
dan tindak
lanjut
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan SOP jika terjadi Bukti Pastikan
menangani masalah pelatihan kebakaran, pelaksanaan bukti
listrik/api apabila terjadi penggunaan pelatihan dan pelaksanaan
kebakaran APAR, simulasi simulasi pelatihan
jika terjadi kebakaran. dan simulasi
Tersedia APAR kebakaran
kebakaran.
yang tidak ada.
Pengadaan/penyed kadaluwarsa Tersedia
iaan APAR APAR yang
tidak
kadaluwarsa
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP Review dan

prosedur inspeksi, pemantauan, jika perlu
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, revisi SK
dan perbaikan perbaikan sarana dan SOP
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan Pastikan ada

pemeliharaan, dan inspeksi, pelaksanaan
perbaikan alat dilakukan pemantauan, inspeksi,
sesuai dengan prosedur dan pemeliharaan, dan pemantauan
jadwal yang ditetapkan perbaikan alat ,
pemeliharaa
sesuai prosedur
n, dan
perbaikan
alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi Dokumen Pastikan ada
pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan pelaksanaan bukti
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan dokumentas
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan pemeliharaan i
dan perbaikan yang telah perbaikan dan perbaikan pelaksanaan
inspeksi,
dilakukan.
pemantauan
,
pemeliharaa
n, dan
perbaikan
alat sesuai
prosedur
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia,
bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk: o inventarisasi bahan dan limbah
berbahaya; o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya; o pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya; o pembuangan limbah berbahaya yang benar; o peralatan
dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure); o
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya; o pemasangan
label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
i disiapkan
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP Review dan

prosedur inventarisasi, inventarisasi, jika perlu
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan, revisi SK
dan penggunaan bahan penyimpanan dan SOP
berbahaya dan penggunaan
bahan berbahaya

prosedur pengendalian dan pengendalian jika perlu
pembuangan limbah dan pembuangan revisi SK
berbahaya limbah dan SOP
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan ada
evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan pemantauan pelaksanaan bukti
terhadap pelaksanaan berbahaya. pelaksanaan penanganan dokumentas
kebijakan dan prosedur Pelaksanaan kebijakan dan bahan berbahaya. i
penanganan bahan pemantauan, prosedur Bukti pelaksanaan
pemantauan penanganan
berbahaya evaluasi dan penanganan
terhadap bahan
tindak lanjut bahan pelaksanaan berbahaya
terhadap berbahaya, bukti penanganan dan bukti
pelaksanaan pemantauan, dan bahan berbahaya pemantauan
kebijakan dan tindak lanjut terhadap
prosedur pelaksanaan
penanganan bahan penanganan
berbahaya bahan
berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan ada
evaluasi dan tindak lanjut penanganan pemantauan pelaksanaan bukti
terhadap pelaksanaan limbah berbahaya. pelaksanaan penangana dokumentas
kebijakan dan prosedur Pemantauan, kebijakan dan limbah i
penanganan limbah evaluasi dan prosedur berbahaya. pelaksanaan
Bukti penanganan
berbahaya tindak lanjut penanganan
pemantauan, bahan
terhadap limbah berbahaya
evaluasi dan
pelaksanaan berbahaya, bukti dan bukti
tindak lanjut
kebijakan dan pemantauan, dan pemantauan
terhadap
prosedur tindak lanjut terhadap
pelaksanaan
penanganan bahan pelaksanaan
kebijakan dan
berbahaya penanganan
prosedur limbah
penanganan berbahaya
limbah
berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola
oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan.
Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi: a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu
keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi
pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses
serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang. b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang
secara aman. c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi
direncanakan dan efektif. d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya
dari kebakaran dan asap. e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan
digunakan sesuai dengan ketentuan. f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya
dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam
lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update

i disiapkan
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan
1. Ada rencana program Penyusunan Rencana Pastikan ada
untuk menjamin program program program
lingkungan fisik yang aman keamanan keamanan keamanan
linkgungan fisik lingkungan fisik lingkungan
fisik
Puskesmas
puskesmas
untuk tiap
tahun
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung Review dan

bertanggung jawab dalam jawab jika perlu
perencanaan dan pengelolaan revisi SK
pelaksanaan program untuk keamanan
menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik
yang aman Puskesmas
3. Program tersebut Penyusunan Rencana Bukti Pastikan
mencakup perencanaan, rencana program program pelaksanaan program
pelaksanaan, pendidikan keamanan keamanan program tersebut
dan pelatihan petugas, lingkungan fisik lingkungan fisik keamanan mencakup
pemantauan, dan evaluasi mencakup pemantauan
Puskesmas
, evaluasi
pemantauan, memuat:
dan tindak
evaluasi dan perencanaan, lanjut
tindak lanjut pelaksanaan, terhadap
terhadap pendidikan dan pelaksanaan
pelaksanaan pelatihan kebijakan
kebijakan dan petugas, dan
prosedur pemantauan, prosedur
penanganan bahan dan evaluasi penanganan
berbahaya. bahan
Pelaksanaan berbahaya.
program
keamanan
lingkungan fisik
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan SPO monitoring Bukti Pastikan

evaluasi dan tindak lanjut monitoring, dan evaluasi pelaksanaan dilakukan
terhadap pelaksanaan evaluasi dan terhadap program. monitoring,
program tersebut. tindak lanjut program Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan keamanan monitoring,
terhadap
program lingkungan evaluasi dan pelaksanaan
tindak lanjut program
tersebut dan
ada
buktinya
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan
alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.

i disiapkan
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Review dan
prosedur untuk pembersihan dan pengelolaan alat pelaksanaan jika perlu
memisahkan alat yang sterilisasi alat yang habis pengelolaan revisi SK
bersih dan alat yang kotor, mulai dari digunakan, yang peralatan yang dan SOP
alat yang memerlukan pemilahan alat didalamnya habis digunakan.
sterilisasi, alat yang yang bersih dan berisi ketentuan
membutuhkan perawatan kotor, disinfeksi, tentang
lebih lanjut (tidak siap pencucian, pemilahan alat
pakai), serta alat-alat yang sterilisasi, yang bersih dan
membutuhkan persyaratan perawatan khusus kotor, sterilisasi
khusus untuk peletakannya untuk alat-alat alat, peralatan
tertentu, yang
penyimpanan/pele membutuhkan
takan alat yang penanganan
membutuhakn khusus, dan
persyaratan penempatan alat.
khusus SOP
memisahkan alat
yang bersih dan
alat yang kotor,
SOP sterilisasi,
SOP
penanganan alat
yang
membutuhkan
perawatan
khusus. SOP
penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan
alat yang
membutuhkan
persyaratan
khusus
2. Tersedia prosedur SOP sterilisasi Pelaksanaan Review dan
sterilisasi alat-alat yang kebershinan dan jika perlu
perlu disterilkan sterilisasi alat revisi SOP
3. Dilakukan pemantauan Pemantauan SOP bukti Pastikan ada

terhadap pelaksanaan terhadap pemantauan pelaksanaan bukti
prosedur secara berkala pelaksanaan berkala pemantauan, pelaksanaa
prosedur pelaksanaan hasil n
pemeliharaan, prosedur pemantauan, pemantaua
kebersihan, dan pemeliharaan tindak lanjut n, hasil
sterilisasi alat dan sterilisasi pemantauan pemantaua
SK petugas n, tindak
pemantau, lanjut
instrumen, pemantaua
n berkala
4. Apabila memperoleh Pengelolaan dan SOP tentang Bukti penelolaan Pastikan
bantuan peralatan, penggunaan alat penanganan dan penggunaan terdapat
persyaratan-persyaratan jika mendapat bantuan alat jika bukti
fisik, tehnis, maupun bantuan alat peralatan memperoleh apabila
petugas yang berkaitan bantuan memperoleh
bantuan
dengan operasionalisasi alat
peralatan,
tersebut dapat dipenuhi persyaratan-
persyaratan
fisik, tehnis,
maupun
petugas
yang
berkaitan
dengan
operasionali
sasi alat
tersebut
dapat
dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas: o melakukan
inventarisasi peralatan medis; o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur; o melakukan uji coba
peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya; o melaksanakan pemeliharaan; o melakukan
inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi; o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan
kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan
diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau
sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

i disiapkan
disiapkan
1. Dilakukan Inventarisasi Daftar inventaris Pastikan ada

inventarisasi peralatan yang peralatan klinis peralatan klinis daftar
ada di Puskesmas di Puskesmas inventaris
peralatan
klinis di
Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung Review dan
jawab pengelola alat ukur jawab jika perlu
dan dilakukan kalibrasi atau pengelolaan revisi SK
yang sejenis secara teratur, peralatan dan
dan ada buktinya kalibrasi
3. Ada sistem untuk Pengendalian dan SOP kontrol Bukti Review dan
kontrol peralatan, testing, monitoring peralatan, pelaksanaan jika perlu
dan perawatan secara rutin peralatan, uji testing, dan perawatan dan revisi SOP.
fungsi, dan perawatan uji fungsi
Bukti monitoring
perawatan secara rutin
untuk peralatan
klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan Pelaksanaan Dokumentasi Pastikan ada

tersebut didokumentasikan pemantauan hasil pelaksanaan
pemantauan pengendalia
n dan
monitoring
peralatan,
uji fungsi,
dan
perawatan
5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Review dan
prosedur penggantian dan penggantian dan pemeliharaan pelaksanaan jika perlu
perbaikan alat yang rusak perbaikan alat alat yang pemeliharaan revisi SK
agar tidak mengganggu yang rusak didalamnya alat, bukti dan SOP
pelayanan berisi ketentuan pelaksanaan
perbaikan alat,
sesuai dengan
bukti
yang ada pada pelaksanaan
pokok pikiran penggantian alat.
antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat
yang rusak.
SOP
penggantian alat
yang rusak dan
SOP perbaikan
alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi
dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan
tenaga klinis.

i disiapkan
merupakan yang perlu implementasi Fakta
Kegiatan yang
Elemen Penilaian regulasi internal disiapkan di dan bukti lain dan
perlu dilakukan
Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Ada penghitungan Penghitungan Pola ketenagaan Hasil analisis Pastikan ada

kebutuhan tenaga klinis di kebutuhan tenaga dan persyaratan kebutuhan tenaga ola
Puskesmas dengan klins dan kompetensi klinis ketenagaan
persyaratan kompetensi dan penyusunan pola tenaga yang dan
persyaratan
kualifikasi. ketenagaan memberi
kompetensi
pelayanan klinis
tenaga yang
memberi
pelayanan
klinis
2. Ada cara menilai Penilaian SOP penilaian Bukti penilaian Review dan
kualifikasi tenaga untuk kualifikasi tenaga kualifikasi kualifikasi jika perlu
memberikan pelayanan tenaga dan tenaga klinis revisi SOP
yang sesuai dengan penetapan dan usulan
kewenangan kewenangan kewenangan
klinis.
Penetapan
kewenangan
klinis
3. Dilakukan proses Pelaksanaan SK , Bukti Pastikan ada

kredensial yang mencakup kredensial tenaga Pembentukan pelaksanaan bukti
sertifikasi dan lisensi klinis tim kredensial kredensial, bukti pelaksanaan
tenaga klinis, bukti sertifikasi kredensial,
SOP kredensial dan lisensi bukti bukti
tenaga klinis sertifikasi
dan lisensi
tenaga
klinis serta
RKK
masing-
masing staf
4. Ada upaya untuk Peningkatan SOP Pemetaan bukti Tersedia
meningkatkan kompetensi kompetensi peningkatan kompetensi, pelaksanaan bukti
tenaga klinis agar sesuai petugas pemberi kompetensi rencana diklat untuk pelaksanaa
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan meningkatkan n diklat
kompetensi, kompetensi untuk
klinis meningkat
kan
kompetensi
klinis,
bukti
sertifikat
pelatihan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu
dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.
Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk
peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai
kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekam dan i disiapkan
perlu disusun yang perlu implementasi analisis
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan SOP penilaian Instrumen Bukti Terdapat

kinerja tenaga kesehatan evaluasi kinerja kinerja tenaga penilaian kinerja pelaksanaan instrumen
yang memberikan tenaga klinis klinis tenaga klinis evaluasi kinerja penilaian
pelayanan klinis secara tenaga klinis kinerja
tenaga
berkala
klinis dan
bukti
pelaksanaan
evaluasi
2. Dilakukan analisis dan Pelaksanaan Bukti analisis, Pastikan ada

tindak lanjut terhadap hasil analisis kinerja bukti tindak bukti
evaluasi dan tindak lanjut lanjut terhadap analisis,
terhadap hasil hasil evaluasi bukti tindak
evaluasi kinerja kinerja tenaga lanjut
terhadap
tenaga klinis klinis
hasil
evaluasi
kinerja
tenaga
klinis
3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan Kebijakan mutu Bukti-bukti Review dan
memberikan pelayanan dalam yang keterlibatan jika perlu
klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu didalamnya tenaga klinis revisi SK
meningkatkan mutu pelayanan klinis memuat dalam kegiatan
pelayanan klinis baik pada tingkat kewajiban mutu
puskesmas tenaga klinis puskesmas dan
(misalnya untuk berperan keselamatan
keaktifan dalam aktif dalam pasien. Bukti-
tim mutu), dan upaya bukti
pelaksanaan peningkatan pelaksanaan
perbaikan kineraja mutu pelayanan perbaikan mutu
berkesinambungan klinis berkesinambun
di unit kerja gan di unit
masing masing masing-masing
(keterlibatan (PDCA)
dalam PDCA di
unit masing-
masing)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu
direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan
dan/atau pelatihan.
i disiapkan
merupakan yang perlu implementasi Fakta
Kegiatan yang
Elemen Penilaian regulasi internal disiapkan di dan bukti lain dan
perlu dilakukan
Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Tersedia informasi Penyampaian Bukti Pastikan ada

mengenai peluang informasi tentang penyediaan bukti
pendidikan dan pelatihan peluang informasi penyediaan
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan tentang peluang informasi
memberikan pelayanan pelatihan bagi pendidikan dan tentang
peluang
klinis tenaga klinis pelatihan
pendidikan
dan
pelatihan
2. Ada dukungan dari Dukungan Bukti-bukti Pastikan ada

manajemen Puskesmas bagi pimpinan untuk dukungan bukti
tenaga kesehatan untuk pendidikan dan manajemen dukungan
memanfaatkan peluang pelatihan untuk manajemen
tersebut pendidikan dan untuk
pendidikan
pelatihan
dan
pelatihan
3. Jika ada tenaga Evaluasi dan SOP evaluasi bukti Pastikan
kesehatan yang mengikuti tindak lanjut bagi dan tindak lanjut pelaksanaan dilakukan
pendidikan atau pelatihan, tenaga klinis yang bagi petugas evaluasi dan evaluasi
dilakukan evaluasi mengikuti yang mengikuti tindak lanjut penerapan
penerapan hasil pelatihan di pendidikan dan pendidikan dan hasil
pelatihan di
tempat kerja. pelatihan pelatihan,
tempat kerja
bagi staf
yang
mengikuti
pelatihan
4. Dilakukan Pendokumentasian Foto copy Bukti-bukti Pastikan ada

pendokumentasian pelaksanaan Sertifikat dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan/pendid pelaksanaan dokumen
pendidikan dan pelatihan pelatihan baik ikan pendidikan dan pelaksanaan
yang dilakukan oleh tenaga diklat internal pelatihan pendidikan
dan
kesehatan. maupun eksternal
pelatihan
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam
kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.

perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekam dan i disiapkan
perlu disusn yang perlu implementasi analisis
disiapkan
1. Setiap tenaga kesehatan Proses kredensial Uraian tugas Pastikan

yang memberikan untuk menentukan petugas pemberi tiap tenaga
pelayanan klinis kewenangan klinis pelayanan klinis kesehatan
mempunyai uraian tugas dan kewenangan yang
memberikan
dan wewenang yang klinis
pelayanan
didokumentasikan dengan klinis
jelas mempunyai
uraian tugas
dan
wewenang
yang
didokument
asikan
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang , bukti Review dan
kesehatan yang memenuhi pemberian pemberian jika perlu
persyaratan untuk kewenangan kewenangan revisi SK
menjalankan kewenangan khusus jika tidak khusus pada
dalam pelayanan klinis, tersedia tenaga petugas
ditetapkan petugas kesehatan yang
kesehatan dengan memenuhai
persyaratan tertentu untuk persyaratan
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian SPO penilaian Bukti Pastikan ada

tersebut diberi kewenangan kompetensi (kredensial) pelaksanaan penilaian
khusus, dilakukan penilaian petugas yang pengetahuan dan penilaian kompetensi
terhadap pengetahuan dan diberi keterampilan (kredensial) petugas
keterampilan yang terkait kewenangan bagi petugas pengetahuan dan yang diberi
keterampilan kewenangan
dengan kewenangan khusus khusus oleh tim yang diberi
bagi petugas khusus oleh
yang diberikan kredensial kewenangan yang diberi tim
khusus kewenangan kredensial
khusus
4. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Bukti evaluasi Pastikan ada
tindak lanjut terhadap Evaluasi dan dan tindak lanjut dan tindak bukti
pelaksanaan uraian tugas tindak lanjut terhadap lanjut pelaksanaan
dan wewenang bagi setiap terhadap pelaksanaan evaluasi dan
tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut
terhadap
uraian tugas dan kewenangan
pelaksanaan
kewenangan klinis klinis uraian tugas
untuk tiap-tiap dan
tenaga klinis kewenangan
klinis untuk
tiap-tiap
tenaga
klinis
Bab IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Yang Rekomend Peraturan Nilai
Yang perlu
perlu asi yang harus
Fakta dan dipersiapan
Dokumen dilihat diacu
analisis untuk
Kegiatan yang oleh
reakreditasi
perlu dilakukan surveyor
Elemen Penilaian
untuk memenuhi Dokumen Dokumen lain Rekam
standar akreditasi regulasi yang yang perlu implementasi
perlu disusun disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Adanya peran aktif Lokakarya atau Kebijakan Bukti pertemuan
tenaga klinis dalam pertemuan- kepala dengan
merencanakan dan pertemuan untuk puskesmas yang agendanya.
mengevaluasi mutu layanan menyusun mewajibkan Bukti kegiatan
klinis dan upaya rencana program semua praktisi perbaikan mutu
peningkatan keselamatan mutu klinis dan klinis berperan di tiap-tiap unit
pasien. keselamatan aktif dalam pelayanan klinis
pasien, upaya (PDCA) Bukti-bukti
maonitoring peningkatan keterlibatan
pelaksanaan mutu mulai dari praktisi klinis
program mutu, perencanaan tahun lalu dan
dan evaluasi pelaksanaan, tahun berjalan
pelaksanaan monitorin dan
program mutu, evaluasi.
pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan,
monitoring dan
evaluasinya
2. Ditetapkan indikator dan Pertemuan untuk SK penetapan
standar mutu klinis untuk menyusun dan indicator-
monitoring dan penilaian memilih prioritas indikator
mutu klinis. indikator mutu mutu/kinerja
Review dan
klinis di klinis. (lihat
revisi bila perlu
Puskesmas 1.3.1) SK penetapan
indikator kinerja
3. Dilakukan pengumpulan Pengumpulan Hasil

data, analisis, dan pelaporan data, analisis, pengumpulan
mutu klinis dilakukan pelaporan data, bukti Bukti
secara berkala. pencapaian analisis, dan pengumpulan
indikator mutu pelaporan data indikator
klinis berkala analisis dan
indikator mutu pelaporan tahun
klinis lalu dan tahun
berjalan
4. Pimpinan Puskesmas Pertemuan/lokaka Bukti kegiatan Bukti
bersama tenaga klinis rya untuk analisis dan pertemuan-
melakukan evaluasi dan membahas tindak lanjut thd pertemuan/lokak
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan hasil monitoring arya evaluasi
monitoring dan penilaian tindak lanjut dan penilaian dan tindak lanjut
thd hasil
mutu klinis. terhadap hasil mutu/kinerja
monitoring dan
monitoring dan klinis penilaian
penilaian mutu/kinerja
mutu/kinerja klinis tahun lalu,
klinis dan tahun
berjalan
5. Dilakukan identifikasi Pelaporan Bukti
dan dokumentasi terhadap terjadinya insiden identifikasi, Bukti-bukti
Kejadian Tidak Diharapkan keselamatan dokumentasi pelaporan,
(KTD), Kejadian Tidak pasien dan tindak dan pelaporan analisis dan
Cedera (KTC), Kondisi lanjutnya baik kasus KTD, tindak lanjut
Potensial Cedera (KPC), dalam bentuk KTC, KPC, jika terjadi
maupun Kejadian Nyaris RCA atau KNC, analisis insiden
Cedera (KNC). investigasi dan tindak keselamatan
sederhana sesuai lanjutnya pasien baik
dengan tingkat tahun lalu, dan
risiko dari tahun berjalan
kejadian
prosedur penanganan KTD, penanganan revisi jika perlu
KTC, KPC, KNC, dan KTD, KTC, SK dan SOP
risiko dalam pelayanan KPC, KNC. penanganan
klinis. insiden
keselamatan
pasien
7. Jika terjadi KTD, KTC, Analisis dan Bukti analisis,
dan KNC dilakukan analisis Tindak lanjut jika dan tindak lanjut
dan tindak lanjut. terjadi KTD, KTD, KTC, Bukti pelaporan
KPC, KNC KPC, KNC dan analisis
insiden
keselamatan
pasien tahun
lalu, dan tahun
berjalan
8. Risiko-risiko yang Pelaksanaan Kebijakan Panduan Bukti

mungkin terjadi dalam manajemen risiko tentang Manajemen risiko identifikasi
pelayanan klinis klinis di penerapan klinis, risiko, analisis,
diidentifikasi, dianalisis dan Puskesmas: manajemen dan tindak lanjut
ditindaklanjuti. identifikasi risiko risiko klinis risiko pelayanan
yang mungkin klinis (minimal Review dan
terjadi dalam dilakukan revisi jika perlu
pelayanan klinis, FMEA untuk terhadap risk
penyusunan risk satu kasus) register yang
register, dan Register risiko, disusun
pelaksanaan dan bukti
FMEA pada unit- penyusunan
unit pelayanan register risiko
yang
diprioritaskan
9. Dilakukan analisis risiko Analisis risiko Bukti analisis
dan upaya-upaya untuk dan upaya dan upaya
meminimalkan risiko meminimalkan meminimalkan
pelayanan klinis risiko risiko
sda
10. Berdasarkan hasil Tindak lanjut Program mutu Bukti analisis

analisis risiko, adanya terhadap insiden klinis dan dan Tindak Bukti tindak
kejadian KTD, KTC, KPC, keselamatan keselamatan lanjut terhadap lanjut terhadap
dan KNC, upaya pasien pasien insiden insiden, dan
peningkatan keselamatan keselamatan pemanfaatan
untuk
pasien direncanakan, pasien, dan
penyusunan
dilaksanakan, dievaluasi, monitoring serta program mutu
dan ditindaklanjuti evaluasi klinis dan
terhadap tindak keselamatan
lanjut yang pasien
dilakukan
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan analisis Yang perlu Yang Rekomend Peraturan Nilai
perlu dilakukan dipersiapan perlu asi yang harus
untuk memenuhi untuk dilihat diacu
standar reakreditasi oleh
surveyor
Dokumen Dokumen lain Rekaman
regulasi yang yang perlu implementasi
perlu disusun disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi dan Penyusunan Pedoman Bukti Bukti
perbaikan perilaku dalam indicator dan pelaksanaan pelaksanaan dilakukan
pelayanan klinis oleh tenaga instrument evaluasi mandiri evaluasi penilaian
klinis dalam pelayanan penilaian perilaku dan rekan (self perilaku petugas perilaku
klinis yang mencerminkan petugas klinis evaluation, peer dalam pelayanan tenaga klinis
tahun lalu, dan
budaya keselamatan dan secara kolaboratif. review) terhadap klinis, bukti
tahun berjalan
budaya perbaikan yang Melakukan perilaku petugas pelaksanaan dengan
berkelanjutan. evaluasi perilaku klinis evaluasi, dan periode sesuai
petugas klinis tindak lanjut yang
berdasar indicator ditetapkan
/instrument yang oleh
disusun puskesmas
2. Budaya mutu dan Pertemuan Kebijakan yang Pelaksanaan
keselamatan pasien membahas tata menetapkan tata pelayanan yang
diterapkan dalam pelayanan nilai budaya mutu nilai budaya memperhatikan Bukti
klinis dan keselamatan mutu dan budaya mutu dan penilaian
pasien keselamatan keselamatan perilaku
pasien dengan
pasien. (lihat
2.3.6) indikator yang
dikembangkan
dari tata nilai
mutu dan
keselamatan
pasien
3. Ada keterlibatan tenaga Penyusunan Bukti

klinis dalam kegiatan indicator perilaku keterlibatan
peningkatan mutu yang dilakukan praktisi klinis
ditunjukkan dalam bersama tenaga dalam Bukti
penyusunan indikator untuk klinis yang ada menyusun keterlibnatan
menilai perilaku dalam indicator tenaga klinis
pemberian pelayanan klinis perilaku petugas dalam
dan ide-ide perbaikan klinis mereview dan
menyusun
indikator
perilaku
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen Yang Rekomend Peraturan Nilai

Yang perlu perlu asi yang harus
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis dilihat diacu
perlu dilakukan untuk oleh
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas surveyor
1. Dialokasikan sumber Pertemuan Rencana
daya yang cukup untuk pembahan program peningkatan mutu
kegiatan perbaikan mutu mutu dan dan keselamatan
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien pasien dengan Bukti adanya
keselamatan pasien. dan rencana kejelasan alokasi alokasi sumber
anggaran dan dan kepastian daya untuk
program mutu
rencana penyediaan ketersediaan
klinis dan
sumber daya sumber daya keselamatan
pasien
2. Ada program/kegiatan Perencanaan Program Bukti
peningkatan mutu layanan program peningkatan mutu Pelaksanaan,
klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan Bukti evaluasi,
pasien yang disusun dan klinis dan keselamatan dan tindak lanjut Program mutu
direncanakan oleh tenaga keselamatan pasien pasien, klinis dan
klinis. yang melibatkan keselamatan
praktisi klinis pasien tahun
lalu, dan tahun
berjalan
3. Program/kegiatan Pelaksanaan, Bukti

tersebut dilaksanakan sesuai evaluasi, tindak Pelaksanaan, Bukti
rencana, dievaluasi, dan lanjut program evaluasi, tindak pelaksanaan
ditindak lanjuti peningkatan mutu lanjut program program mutu
klinis dan peningkatan klinis dan
mutu klinis dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien ,
keselamatan
evaluasi dan
pasien tindak
lanjutnya baik
tahun lalu, dan
tahun berjalan
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

Dokumen Dokumen lain Rekam Yang perlu perlu asi yang harus
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi FAKTA DAN dipersiapan dilihat diacu
Elemen Penilaian oleh
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain ANALISIS untuk
Puskesmas yang perlu reakreditasi surveyor
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Kebijakan Bukti Hasil identifikasi
fungsi dan proses pelayanan melibatkan penetapan area penghitungan pemilihan area
yang prioritas untuk praktisi klinis prirotias dengan dengan kriteria 3 H prioritas
diperbaiki dengan kriteria untuk menentukan mempertimbang + 1 P untuk Bukti
yang ditetapkan area priritas kan 3 H + 1 P menentukan area penetapan area
pelayanan klinis prirotias prioritas tahun
untuk perbaikan lalu dan tahun
mutu dan berjalan
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penggalangan Dokumentasi
tentang komitmen dan komitmen dan penggalangan Bukti
pemahaman terhadap sosialisasi mutu komitmen, penggalangan
peningkatan mutu dan klinis dan Dokumentasi komitmen dan
keselamatan secara keselamatan pelaksanaan bukti
berkesinambungan pasien sosialisasi keterlibatan
ditingkatkan dalam tentang mutu tenaga klinis
organisasi klinis dan dalam upaya
keselamatan perbaikan
pasien yang mutu klinis
dilaksanakan dan
secara periodic keselamatan
pasien
(lihat 3.1.1 dan
6.1.1)
3. Setiap tenaga klinis dan Sosialisasi dan Bukti
manajemen memahami pelatihan Sosialisasi dan Sosialisasi ttg
pentingnya peningkatan peningkatan pelatihan mutu dan
keselamatan
mutu dan keselamatan mutu klinis dan peningkatan
pasien untuk
dalam layanan klinis keselamatan mutu klinis dan meningkatkan
pasien keselamatan pemahaman
pasien petugas
4. Kepala Puskesmas Pertemuan Keputusan Bukti

bersama dengan tenaga pemilihan area Kepala pelaksanaan Bukti
klinis menetapkan prirotias Puskesmas pertemuan pertemuan
pelayanan prioritas yang tetnang area pemilihan area pemilihan area
akan diperbaiki prirotias prioritas priroitas baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan
5. Kepala Puskesmas Pertemuan/lokaka Program mutu Bukti
bersama dengan tenaga rya penyusun klinis dan pertemuan
klinis menyusun rencana program keselamatan penyusunan
perbaikan pelayanan perbaikan mutu pasien program mutu
prioritas yang ditetapkan klinis dan klinis dan
dengan sasaran yang jelas keselamatan keselamatan
pasien pasien tahun
lalu dan tahun
berjalan
6. Kepala Puskesmas Pelaksanaan Bukti
bersama dengan tenaga perbaikan pelaksanaan
klinis melaksanakan pelayanan klinis kegiatan Bukti
kegiatan perbaikan sesuai dengan perbaikan mutu pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai program yang klinis dan perbaikan
dengan rencana disusun dan keselamatan sesuai dengan
kegiatan PDCA di pasien sesuai rencana yang
tiap-tiap unit dengan program disusun baik
pelayanan yang disusun, tahun lalu
dan pelaksanaan maupun tahun
PDCA di tiap- berjalan
tiap unit
pelayanan
7. Dilakukan evaluasi Pertemuan Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan Evaluasi terhadap terhadap
kegiatan perbaikan program mutu pelaksanaan
pelayanan klinis klinis dan program mutu Bukti
keselamatan klinis dan dilakukan
pasien, dan keselamatan evaluasi thd
pelaksanaan
evaluasi terhadap pasien, dan
program mutu
pelaksanaan evaluasi klinis dan
PDCA di tiap unit terhadap keselamatan
pelayanan pelaksanaan pasien tahun
PDCA di tiap lalu dan tahun
unit pelayanan berjalan
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman dipersiapan
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas surveyor
1. Standar/prosedur layanan Penyusunan SOP SOP klinis Pertemuan-
klinis disusun dan klinis (medis, (medis, pertemuan
dibakukan didasarkan atas keperawatan, keperawatan, penyusunan sop Review dan
prioritas fungsi dan proses kebidanan, kebidanan, klinis jika perlu
pelayanan farmasi, gizi, dsb) farmasi, gizi, revisi
dsb) standar/prosed
ur layanan
klinis
2. Standar tersebut disusun Referensi yang Dokumen SOP

berdasarkan acuan yang digunakan untuk mencantumkan
jelas menyusun sop referensi yang Pastikan acuan
menjadi acuan yang
digunakan
tersedia
3. Tersedia dokumen yang Referensi yang

menjadi acuan dalam digunakan untuk Pastikan acuan
penyusunan standar menyusun sop yang
digunakan
tersedia
4. Ditetapkan prosedur SOP tentang
penyusunan prosedur
standar/prosedur layanan penyusunan
Review dan
klinis layanan klinis.
revisi jika
(lihat 2.3.11) perlu prosedur
penyusunan
prosedur
5. Penyusunan Proses Bukti proses

standar/prosedur layanan penyusunan penyusunan
klinis sesuai dengan standar dan SOP standar/prosedur
Bukti-bukti
prosedur layanan klinis, layanan klinis
proses
mengacu pada (lihat 2.3.11) penyuaunan
prosedur prosedur
penyusunan layanan klinis
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Dokumen Dokumen lain Rekaman Yang perlu perlu asi yang harus
Kegiatan yang perlu yang yang perlu implementasi Fakta dan dipersiapan dilihat diacu
Elemen Penilaian oleh
dilakuakn merupakan disiapkandi dan bukti analisis untuk
regulasi Puskesmas lainyang perlu reakreditasi surveyor
disiapkan
1. Disusun dan ditetapkan Penyusunan SK tentang Bukti
indikator mutu layanan indiaktor mutu indikator pertemuan Review dan
klinis yang telah disepakati layanan klinis dalam mutu layanan penyusunan revisi jika perlu
bersama forum minilokakarya klinis (lihat indiaktor SK penetapan
1.3.1) indikator mutu
klinis
2. Ditetapkan sasaran- SK tentang Review dan

sasaran keselamatan pasien sasaran- revisi jika perlu
sebagaimana tertulis dalam sasaran terhadap
Pokok Pikiran. keselamatan penetapan
pasien indikator
sasaran
keselamatan
pasien
3. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan Bukti
mutu layanan klinis pengukuran mutu pengukuran
mencakup aspek penilaian layanan klinis, mutu layanan Bukti
pasien, pelayanan monitoring, dan klinis yang pengukuran
mutu klinis
penunjang diagnosis, tindak lanjut mencakup aspek
dengan
penggunaan obat penilaian pasien, menggunakan
antibiotika, dan pelayanan indikator yang
pengendalian infeksi penunjang disusun.
nosokomial diagnosis, Pastikan
penggunaan indikator
obat antibiotika, meliputi
dan asesmen
pengendalian pasien,
infeksi pelayanan
nosokomial, penunjang
diagnosi,
bukti monitoring penggunaan
dan tindak lanjut antibiotic, dan
pengukuran indikator PPI
mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan Bukti
terhadap indikator-indikator pengukuran sasaran pengukuran Bukti-bukti
keselamatan pasien keselamatan pasien, sasaran pengukuran
sebagaimana tertulis dalam monitoring, dan keselamatan indikator
Pokok Pikiran tindak lanjut pasien, bukti sasaran
monitoring dan keselamatan
tindak lanjut pasien tahun
pengukuran lalu dan tahun
mutu layanan berjalan
klinis
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam dipersiapan
disiapkandi dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas surveyor
1. Ada penetapan target SK Penetapan
mutu layanan klinis dan target yang akan
keselamatan pasien yang dicapai dari tiap Pastikan
akan dicapai indikator mutu dalam
klinis dan ketetapan
keselamatan indikator ada
pasien (lihat kejelasan
1.3.1) target yang
akan dicapai
untuk tiap
indikator
2. Target tersebut Proses penetapan SK penentapan
ditetapkan dengan target yang akan indicator mutu
mempertimbangkan dicapai: dengan target
pencapaian mutu klinis pertimbangan yang jelas Pastikan
sebelumnya, pencapaian dalam pertimbangan
optimal pada sarana menetapkan target penetapan
kesehatan yang serupa, dan target sesuai
sumber daya yang dimiliki dengan yang
diminta oleh
ep 2
3. Proses penetapan target Pertemuan untuk Bukti

tersebut melibatkan tenaga memilih indicator keterlibatan
profesi kesehatan yang dan penetapan tenaga-tenaga
terkait target yang pemberi layanan
dihadiri praktisi klinis dalam Pastikan
klinis menetapkan proses
tingkat penetapan
target
pencapaian
melibatkan
mutu klinis tenaga klinis
untuk pelayanan
yang prioritas
akan diperbaiki
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Dokumen Dokumen lain Rekam perlu asi yang harus
Yang perlu
regulasi yang perlu implementasi dilihat Nilai diacu
Fakta dan analisis dipersiapan
Kegiatan yang disiapkan di dan bukti lain oleh
Elemen Penilaian Yang perlu dilihat untuk
perlu dilakukan Puskesmas surveyor
oleh surveyor reakreditasi
Peraturan
Rekomendasi
yang harus
diacu
1. Data mutu layanan klinis Proses Bukti
dan keselamatan pasien pengumpulan data pengumpulan
dikumpulkan secara data mutu Bukti
periodik layanan klinis pengukuran
dan keselamatan data mutu
pasien secara klinis dan
keselamatan
periodik
pasien baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan
2. Data mutu layanan klinis Proses dokumentasi Bukti
dan keselamatan pasien data mutu layanan dokumentasi
didokumentasikan klinis pengumpulan
data layanan
klinis
Pastikan
didokumentasi
kan
3. Data mutu layanan klinis Pelaksanaan Bukti analisis, Bukti analisis

dan keselamatan pasien analisis, penetapan penyusunan data mutu
dianalisis untuk strategi, dan strategi dan klinis dan
menentukan rencana dan penyusunan rencana keselamatan
langkah-langkah perbaikan rencana peningkatan pasien sebagai
dasar untuk
mutu layanan klinis dan peningkatan mutu mutu layanan
penyusunan
keselamatan pasien klinis dan klinis dan program mutu
keselamatan pasien keselamatan klinis dan
pasien keselamatan
pasien dan
upaya-upaya
perbaikan
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

Yang perlu
Peraturan
Rekomendasi
yang harus
diacu
1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan
bertanggung jawab untuk penanggung
peningkatan mutu layanan jawab mutu Review dan
klinis dan keselamatan klinis dan jika perlu
pasien keselamatan revisi SK
pembentukan
pasien dengan
tim mutu
kejelasan uraian klinis dan
tugas keselamatan
pasien
2. Terdapat tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan
mutu layanan klinis dan penyusunan tim peningkatan
keselamatan pasien yang program kerja, mutu layanan
berfungsi dengan baik pelakasanaan klinis dan
sda
program kerja keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas dan
tugas dan tanggung jawab tanggung jawab Pastikan
tim masing-masing kejelasan
anggota tim uraian tugas
dan tanggung
jawab tim
4. Ada rencana dan program Pelaksanaan Rencana dan Bukti

peningkatan mutu layanan peningkatan mutu program tim pelaksanaan Bukti
klinis dan keselamatan pelayanan klinis peningkatan program mutu pelaksanaan
pasien yang dilaksanakan dan keselamatan mutu layanan klinis dan program mutu
sesuai dengan rencana yang pasien yang klinis dan keselamatan klinis dan
disusun mengacu pada keselamatan pasien keselamatan
rencana yang pasien, bukti pasien baik
disusun oleh tim pelaksanaan tahun lalu
program kerja, maupun tahun
monitoring, dan berjalan
evaluasi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun

Dokumen Dokumen lain Rekaman perlu asi yang harus
Yang perlu
Peraturan
Rekomendasi
yang harus
diacu
1. Data monitoring mutu Pengumpulan data Bukti Bukti
layanan klinis dan indicator mutu klinis pengumpulan data pengumpulan
keselamatan dikumpulkan dan keselamatan indicator mutu data mutu
secara teratur pasien klinis dan klinis dan
keselamatan keselamatan
pasien pasien secara
teratur baik
tahun lalu
maupun tahun
berjalan sesuai
dengan
periode sesuai
dengan yang
ada pada
kamus
indikator yang
disusun
2. Dilakukan analisis dan Analisis dan Hasil analisis,
diambil kesimpulan untuk pembahasan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu berkala hasil rekomendasi
layanan klinis dan masalah monitoring dan hasil monitoring
keselamatan pasien evaluasi program mutu layanan Bukti analisis
peningkatan mutu klinis dan thd data mutu
pelayanan klinis, keselamatan klinis dan
kesimpulan dan pasien keselaamtan
pasien
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Pelaksanaan Bukti analisis

penyebab masalah analisis penyebab masalah mutu
masalah dan klinis
hambatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan Bukti analisis
keselamatan pasien sebab masalah
4. Ditetapkan program- Penyusunan Rencana Bukti program
program perbaikan mutu program perbaikan program mutu klinis
yang dituangkan dalam mutu layanan klinis perbaikan mutu dan
rencana perbaikan mutu dan keselamatan layanan klinis keselamatan
pasien dan pasien baik
tahun lalu
keselamatan
maupun tahun
pasien berjalan, dan
bukti
dilakukan
PDCA untuk
menyelesaiaka
n masalah
kinerja/mutu
klinis dan
kesealamtan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Pertimbangan Notulen
layanan klinis dan dalam menyusun pembahasan Pastikan pada
keselamatan pasien disusun rencana/program pada waktu waktu
dengan mempertimbangkan mutu klinis penyusunan penyusuan
peluang keberhasilan, dan program: program mutu
ketersediaan sumber daya pertimbangan klinis dan
keselamatan
apa yang
pasien
digunakan mempertimban
dalam gkan
penyusunan ketersediaan
program mutu sumber daya,
klinis dan peluang
keselamatan keberhasilan
pasien
6. Ada kejelasan Prgoram mutu Pastikan pada
Penanggung jawab untuk klinis dan program yang
melaksanakan kegiatan keselamatan disusun ada
perbaikan yang pasien dengan kejelasan
direncanakan kejelasan penanggung
jawab untuk
kegiatan dan
tiap kegiatan
penanggung baik pada
jawab masing- program tahun
masing lalu, maupun
kegiatan tahun berjalan
7. Ada kejelasan SK tentang Pastikan ada
Penanggung jawab untuk petugas yang yang diberi
memantau pelaksanaan berkewajiban tanggung
kegiatan perbaikan melakukan jawab untuk
memantau
pemantauan
pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan
(misalnya tim
audit internal)
8. Ada tindak lanjut Tindak lanjut Bukti
terhadap hasil pemantauan terhadap hasil pelaksanaan,
upaya peningkatan mutu pemantauan bukti
layanan klinis dan pelaksanaan monitoring, Bukti tindak
keselamatan pasien program bukti analisis lanjut hasil
pemantauan
peningkatan mutu dan tindak lanjut
baik tahun lalu
klinis dan terhadap maupun tahun
keselamatan pasien monitoring berjalan
pelaksanaan
program
perbaikan mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pemberian pelayanan.

Yang perlu
Kegiatan yang perlu disiapkan di dan bukti lain oleh
dilakukan Puskesmas surveyor
Peraturan
Rekomendasi
yang harus
diacu
1. Petugas mencatat Pendokumentasian Bukti
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan pencatatan
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan kegiatan Pastikan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien peningkatan dokumentasi
pasien mutu layanan dilakukan
klinis dan
keselamatan
pasien
2. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi
terhadap hasil penilaian dengan penilaian
dengan menggunakan menggunakan dengan Bukti evaluasi
indikator-indikator mutu indikator mutu menggunakan capaian
layanan klinis dan layanan klinis dan indikator mutu indikator mutu
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien layanan klinis dan
menilai adanya perbaikan dan keselamatan keselamatan
pasien pasien baik
tahun lalu dan
tahun berjalan
3. Hasil perbaikan ditindak Tindak lanjut Bukti tindak
lanjuti untuk perubahan perbaikan dan lanjut, bukti
standar/prosedur pelayanan. perubahan SOP perubahan
prosedur jika Bukti tindak
diperlukan lanjut
untuk perbaikan pebaikan
layanan klinis (PDCA) dan
perubahan
prosedur
4. Dilakukan Dokumentasi Bukti

pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya Dokumentasi Pastikan
keseluruhan upaya peningkatan mutu keseluruhan kegiatan
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan upaya perbaikan
mutu dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien peningkatan
keselamatan
pasien mutu layanan pasien
klinis dan didokuemntasi
keselamatan kan
pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan analisis Yang perlu
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam dipersiapan Yang Rekomend Peraturan Nilai
regualsi yang perlu implementasi untuk perlu asi yang harus
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi dilihat diacu
Puskesmas oleh
surveyor
prosedur distribusi penyampai revisi jika perlu
informasi dan komunikasi informasi hasil kebnijakan dan
hasil-hasil peningkatan peningkatan prosedur
mutu layanan klinis dan mutu layanan distribusi
informasi dan
keselamatan pasien klinis dan l
komunikasi
keselamatan hasil
pasien peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Sosialisasi dan Dokumen/laporan Bukti
peningkatan mutu layanan komunikasi hasil- kegiatan sosialisasi
klinis dan keselamatan hasil peningkatan peningkatan mutu
pasien disosialisasikan dan mutu layanan klinis klinis dan
dikomunikasikan kepada dan keselamatan keselamatan Bukti
semua petugas kesehatan pasien pasien, laporan sosialisasi baik
yang memberikan pemantauan dan tahun lalu
pelayanan klinis evaluasi kegiatan, maupun tahun
dan hasil-hasil berjalan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Bukti
terhadap pelaksanaan evaluasi sosialisasi pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi dan komunikasi evaluasi thd
tersebut sosialisasi dan
komunikasi
hasil-hasil Bukt evaluasi
pelaksanaan
yang dicapai sosialisasi dan
dalam komunikasi
pelaksanaan
program mutu
dan
keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan Pelaporan ke dinas Dokumen
hasil peningkatan mutu kesehatan pelaporan
layanan klinis dan kegiatan Bukti pelaproan
keselamatan pasien ke peningkatan hasil
Dinas Kesehatan mutu layanan peningkatan
mutu ke dinas
Kabupaten/Kota klinis dan
kesehatan
keselamatan (sesuai periode
pasien ke pelaporan yang
Dinas ditetapkan oleh
Kesehatan puskesmas)
Kabupaten/Kot
a

INSTRUMEN BANTU PENDAMPINGAN BAB I Reakreditasi - Latihan (9 Files Merged) PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

INSTRUMEN BANTU PENDAMPINGAN BAB I Reakreditasi - Latihan (9 Files Merged) PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB I AKREDITASI PUSKESMAS

6. Pimpinan Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat Kesesuaian RPK

2. Didorong adanya inovasi Kepala Puskesmas Notulen rapat Bukti-bukti

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas RPK thn ini

3. Penyusunan RUK dan RPK Lokakarya Notulen rapat Notulen

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Cek kesesuaian

2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Review SK

2. Ada penyampaian Meminta masukan Hasil evaluasi Lakukan

3. Tersedia pelayanan sesuai Evaluasi ketepatan Bukti evaluasi Lakukan

2. Mekanisme kerja, prosedur Ketentuan tata naskah Bukti Bukti-bukti

8. Ada kemudahan bagi Kegiatan Bukti Bukti-bukti

5. Monitoring dan Penilaian Monitoring dan Bukti pelaksanaan Bukti

Tata kelola sarana Puskesmas

2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

1. Dilakukan Bukti analisis

4. Puskesmas Bukti izin Pastikan

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

1. Puskesmas Bangunan fisik (tidak ada

3. Bangunan Evaluasi Hasil evaluasi thd Bukti

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

2. Tata ruang Pengaturan Denah Bukti 10

3. Pengaturan Pengaturan Bukti upaya

Persyaratan Prasarana Puskesmas

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

1. Tersedia Evaluasi Bukti evaluasi Bukti

2. Dilakukan Pelaksanaan Rencana dan Bukti Bukti

3. Dilakukan Monitoring Bukti Bukti

4. Dilakukan Monitoring Bukti Belum Sda untuk

5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak sda Bukti tindak

Persyaratan Peralatan Puskesmas

• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

1. Tersedia peralatan Evaluasi Ketersediaan Daftar inventaris Bukti evaluasi Bukti

2. Dilakukan Pelaksan Jadwal dan Daftar peralatan Bukti

3. Dilakukan monitoring Monitorin Bukti Bukti

4. Dilakukan monitoring Monitorin Bukti Bukti

5. Dilakukan tindak Tindak Bukti tindak Bukti tindak

7. Peralatan medis dan Perizinan Bukti izin TDD

2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

1. Kepala Puskesmas Profil Siapkan 10

2. Ada kejelasan Kebijakan . Bukti 10

3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Bukti adanya

4. Terdapat bukti Dokumen profil Lengkapi

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

2. Ditetapkan Kebijakan Review SK

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Pastikan

5. Persyaratan perizinan Kelengkapan Pastikan

2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

1. Ada struktur Stuktur Stuktur

2. Pimpinan SK Kepala Pemutakhira

3. Ditetapkan alur Sebagai Susun alur 0

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

1. Ada uraian tugas, Uraian jabatan mulai Agar 0

3. Dilakukan evaluasi Pertemua Bukti evaluasi Form Lakukan

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

1. Dilakukan kajian Pertemua Bukti kajian Bukti 5