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HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN

Nombre: Carlos Javier Orduz Antolinez


Edad: 41 años
Sexo: Masculina
Raza: Mestiza
Ocupación: Taxista
Estado civil: Casado
Escolaridad: Bachillerato
Religión: Católico
Lugar de nacimiento: Bucaramanga
Lugar de residencia: Bucaramanga
Lugar de procedencia: Bucaramanga
Fecha de ingreso: 06/08/2018
Fecha de toma de datos: 14/08/2018
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Interrogador: Jhoan Sebastian Gomez

MOTIVO DE CONSULTA: Lesión ulcerada en tobillo del pie derecho acompañado de edema, olor
fétido y dolor

ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de aproximadamente 25 días de evolución que inicia con
lesión ampollosa en la región del tobillo del pie derecho sin causa aparente. Al 3 día de evolución el paciente
refiere que la ampolla tenia sangre por lo que decide drenarla, realizarse curaciones y se automedica con
Ambramicina. El paciente refiere que la lesión no fue un impedimento para continuar sus actividades
cotidianas y laborales, a causa de esto la lesión progreso negativamente.
Al día 10 de evolución el paciente presentó dolor intermitente tipo picada en el sitio de la lesión, irradiado
a pierna derecha, cuantificado 3/10 en la escala análoga del dolor refiriendo, también, picos de 10/10, se
exacerba con la bipedestación y alivia únicamente con analgésicos.
Al día 15 de evolución el paciente refiere olor fétido en la zona afectada por lo que decide acudir al servicio
de urgencias del hospital San Juan de Dios de Floridablanca. Niega fiebre, vómito y otros síntomas.

El paciente refiere episodio similar hace 3 años que empezó con una pústula en la pierna izquierda.

ANTECEDENTES
PERSONALES

MEDICOS
- PATOLÓGICOS: Diabetes hace 10 años tratada durante 2 años y hace un mes volvió a controlarla.
- HOSPITALARIOS: Postquirúrgicos y por pie diabetico
- QUIRÚRGICOS: Apendicetomía hace 31 años
- TOXICOLÓGICOS: Dejó el cigarrillo hace un mes, fumaba aproximadamente 6 cigarrillos al día.
Bebedor ocasional de alcohol
- TRAUMÁTICOS: Niega.
- TRANSFUSIONALES: Niega.
- FARMACOLÓGICOS: Hipoglicemiantes y analgésicos
USO DEL TIEMPO LABORAL: Taxista de intensidad horaria de 15 horas al día

SOCIOECONÓMICOS: Paciente vive en una casa en arriendo con su esposa y 2 hijos, piscuenta con
todos los servicios básicos y piso de baldosa

FAMILIARES: Niega.

REVISIÓN POR SISTEMAS


• GENERAL: niega Sudoración abundante, pérdida de peso, falta de apetito, fiebre, astenia, adinamia
• PIEL Y FANERAS: úlcera grande en pie derecho grado IV, ovalada de aproximadamente 2x1.5cm,
fondo limpio, al lado se aprecia otra úlcera grado III, ovalada de aproximadamente 3x3.5cm con fondo
necrótico. Niega Cicatrices, cambios en lunares.
• OJOS: Niega Visión borrosa, escotomas, fosfenos, ojos rojos, edema palpebral, ve bien.
• OIDOS: Escucha bien, niega dolor de oído, sangre por el oído, secreciones, tinitus, vertigo
• OROFARINGE: niega halitosis, dolor de garganta, sialorrea, afonía, disfagia
• RESPIRATORIO: niega disnea, tos, dolor torácico, expectoración, cianosis
• CARDIOVASCULAR: niega angina, palpitaciones, soplos, sincope.
• GASTRO-INTESTINAL: niega hematemesis, ictericia, rectorragia, melena, melanemesis.
• UROLOGICO: niega Incontinencia, nicturia, hematuria, disuria, goteo PM.
• NEUROLOGICO: niega Cefalea, alteración de memoria, parestesia, ataxia, convulsiones,
somnolencia, ptosis, paresia-plejia
• ENDOCRINO: niega ginecomastia, bradilalia, exosftalmos, bradipsiquia, criestesia.
• MÚSCULO-ESQUELÉTICO: niega Artralgia, mialgia, rigidez, lumbalgia, cervicalgia, cojera,
calambres.
• HEMATOPOYÉTICO: niega Palidez, emoquisis, epistaxis, hematomas, gingivorragia, petequias
• PSIQUIATRICOS: niega Llanto fácil, tristeza, idea suicida, alucinaciones

EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientado en


tiempo, espacio y persona, aparente buen estado de nutrición e higiene, fascie compuesta,
lenguaje fluido, normolineo, edad cronológica concuerda con edad aparente, actitud
colaboradora.

SIGNOS VITALES

Pulso radial: 85 ppm, buena intensidad y amplitud, simétrico y rítmico.


Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Tensión arterial: 120/84 mmHg
Temperatura: 37°C