AGRADECIMIENTOS

Un trabajo en equipo es un número pequeño de personas con habilidades

complementarias, que están comprometidas con un propósito y objetivo en
común, con metas y responsabilidades compartidas y con capacidades para
tomar decisiones en consenso.
Agradecemos este trabajo primero que nada al Big Bang, cuya explosión hace
13,810 millones de años hizo posible que todos estuviésemos aquí, además a
nuestros padres que tuvieron el valor de procrearnos y criarnos como personas
de bien y no podemos dejar de agradecer a nuestros maestros y compañeros
por darnos su apoyo incondicional en todo momento.

ANTECEDENTES
ACOMPAÑAMIENTO DEL ENFERMO: UNA EXPERIENCIA DE
APRENDIZAJE SOBRE EL SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD

MATERIAL Y MÉTODOS: Se implementó y evaluó una experiencia vivencial,

en la cual estudiantes de medicina se constituyeron en testigos y
acompañantes de un enfermo por un período de dos meses, en los que
sostuvieron uno a dos encuentros semanales con el enfermo y su familia. Para
la evaluación se definió una metodología cualitativa de tipo investigación-acción
participativa, que parte de la idea de que a través de la experiencia vivida se
puede comprender la esencia del tema. Se empleó técnica de Grupo Focal
mediante dos entrevistas dirigidas por uno de los autores, realizadas antes del
inicio y un mes después de los encuentros con los pacientes. Además, cada
estudiante escribió al término de cada encuentro una narración registrando, de
manera anónima, sus reflexiones personales y datos de la historia del paciente.
Durante el período de estudio se realizaron dos reuniones de los estudiantes
con los investigadores para aclarar dudas y compartir experiencias. El proyecto
fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Desarrollo.
Los estudiantes fueron alumnos de 3er año de la Facultad de Medicina, Clínica
Alemana Universidad del Desarrollo, que están iniciando su práctica clínica, a
quienes se invitó de manera abierta. Luego de reuniones preliminares, se
constituyó un grupo de 10 estudiantes, hombres y mujeres. La escasa
disponibilidad horaria y el periodo de fin de año académico dificultaron
constituir el grupo. Todos firmaron un documento de consentimiento informado.
Un estudiante se retiró del estudio, por motivos personales, a dos semanas del
inicio. En el primer grupo focal se evaluaron conocimientos y percepción sobre
el significado de la enfermedad para una persona y su entorno familiar y social.
Después recibieron un ciclo de sesiones preparatorias que incluyó la revisión
de material bibliográfico relacionado con el tema y se analizaron las dificultades
que podrían vivir en sus encuentros con los pacientes. Luego se asignó a cada
alumno, aleatoriamente, un "paciente-tutor".
Los pacientes no fueron seleccionados por patologías sino por su cronicidad y
su disponibilidad, fueron invitados por sus médicos tratantes y recibieron
información detallada de parte de uno de los investigadores. Se invitaron hasta
alcanzar un número de 10 enfermos voluntarios, quienes firmaron un
documento de consentimiento informado y compromiso de colaboración. Se
incluyó a 9 pacientes adultos con enfermedad crónica y a los padres de un niño
con síndrome de Down. Los enfermos participantes tuvieron las características
que se describen en la Tabla 1. Después del ciclo preparatorio, cada estudiante
se puso en contacto con su paciente y lo visitó, sin el médico tratante, con un
calendario de encuentros fijado entre enfermo y estudiante, incluyendo
encuentros con miembros de la familia del paciente.
RESULTADOS: Los alumnos manifestaron que su motivación para participar
en este estudio fue conocer más profundamente la enfermedad y comprender
su impacto en lo personal y familiar. En el grupo focal inicial expresaron que
tener una enfermedad crónica significa limitaciones, pérdidas, frustración,
angustia, incertidumbre, soledad, dedicación de tiempo al tratamiento de la
enfermedad, tristeza, adaptación, conciencia de la diferencia, pérdida de
autoestima, nuevo trato de parte de la familia y aislamiento, entre otras.
Agregaron que también significa una oportunidad para superar situaciones
adversas, lo cual para algunos puede ser fuente de satisfacción y de mayor
unión familiar. Los alumnos se referían al significado de una enfermedad
como "algo que hacía antes y ya no se puede hacer", "obliga a la persona a
modificar sus quehaceres", "una especie de muleta", "un problema que lo
limita", y “se sienten tristes". De lo anterior se desprende que para los
estudiantes una enfermedad crónica significa limitación, necesidad de cambiar
estilos de vida, adaptación y frustración. Es también un desafío, en la medida
que la persona afectada se ve enfrentada a adaptarse a nuevas circunstancias,
con éxito o fracaso, según las características psicológicas del paciente. Uno de
los estudiantes expresó: "dependiendo de la persona, del apoyo de los demás,
de su entorno y de su fuerza interior es como sobrellevan este proceso que lo
puede llevar a cambiar definitivamente su estilo de vida, a protegerse un poco,
y quizás a no poder superarlo". Antes de acompañar a sus respectivos
pacientes, los alumnos comprendían que la problemática del enfermo afecta al
grupo familiar, el cual también debe enfrentar cambios. La frase "...y después
viene todo el problema para la familia, porque también la familia tiene que
cambiar la forma de operar en función de esta persona..." lo expresa con
claridad. Frente a la familia, señalaron que el enfermo se siente "una carga" en
cuanto no puede realizar sus rutinas y alguien tiene que hacerse cargo
suyo: "Se sienten no solamente limitados por su condición sino que se sienten
que son más molestia, aunque la familia no lo vea así, pero ellos se sienten así,
como no independientes, más como una carga". En el primer grupo focal
también manifestaron que la familia siente el deber de hacerse cargo del
enfermo, de mantenerlo emocionalmente estable y de asegurar el cumplimiento
del tratamiento. En este sentido, la familia asume el rol de "muleta" del
paciente. A pesar de lo anterior, los estudiantes creen que la familia crece
emocionalmente si se compromete con el enfermo, aunque en otros casos
puede llevar a un quiebre o separación. Los participantes se situaron así
imaginariamente frente a los significados de ser un enfermo crónico.
Después de la experiencia de acompañamiento, los estudiantes expresaron
haber descubierto la forma positiva que tienen algunos pacientes para enfrentar
su enfermedad, más allá de lo que esperaban encontrar. Observaron que
algunos pacientes pueden sobrellevar su enfermedad de manera optimista,
superando sus limitaciones, y que el abatimiento no es la situación general de
los enfermos crónicos. Junto a lo anterior, los estudiantes percibieron cómo una
enfermedad crónica afecta la autoestima en la medida que el enfermo deja de
ser autovalente, y cómo la enfermedad dificulta el desempeño laboral. Los
alumnos también expresaron haber percibido cómo la enfermedad crónica del
paciente afecta a toda la familia. Observaron cómo un familiar asumía los roles
del enfermo, situaciones en que el enfermo ya no aportaba como antes,
familias que debieron vigilar permanentemente a una mujer con graves
limitaciones, y a padres que debieron asumir un hijo con síndrome de Down. En
la mayoría de los casos la familia tomó un rol de apoyo activo, pero en otros
eran sólo testigos pasivos de la enfermedad. En casos excepcionales, la familia
había casi abandonado al enfermo, con el sufrimiento y mayor menoscabo
correspondiente.
En el segundo grupo focal los alumnos señalaron su convencimiento de que la
comprensión del médico sobre el significado de la enfermedad para el paciente
cambia su trato hacia el enfermo, permite adecuar el tratamiento y reforzar
aspectos particulares de cada caso. Concluyeron que el médico necesita
conocer la vida del paciente, su personalidad, sus valores, su capacidad y las
condiciones ambientales y familiares para poder indicar y controlar bien el
tratamiento. Los estudiantes manifestaron que conocer bien al enfermo y el
significado de la enfermedad genera además una forma de crecimiento
espiritual para el médico. Las siguientes frases apoyan estas ideas: "además
del tratamiento, todo eso está bien, pero cuando uno ve que algo tiene una
consecuencia positiva uno mismo tiene un sentimiento más intenso", o "porque
el conocimiento uno lo tiene, pero el crecimiento personal no se logra si no se
relaciona bien con los pacientes".
Analizando comparativamente la imagen que tenían los alumnos antes y
después de esta experiencia de aprendizaje, se observó que su visión sobre
cómo una enfermedad crónica afecta al enfermo y su entorno fue confirmado,
tanto por su impacto negativo en la autonomía del paciente como en su
variación en cada caso particular. Descubrieron además que algunos enfermos
crónicos o sus familias tienen fortalezas que les permitieron superar
limitaciones de manera más positiva de la que ellos imaginaban. Más que
nuevos hallazgos, los alumnos reafirmaron conceptos previos y tomaron
conciencia de la importancia de comprender globalmente la enfermedad como
un elemento necesario para ejercer una buena medicina.
CONCLUSIONES La formación de los estudiantes de medicina hace necesario
que ellos adquieran, junto a los conocimientos científicos, determinadas
actitudes y un concepto global sobre la enfermedad y su significado para las
personas enfermas". Adquirir conocimientos no implica por sí mismo cambios
de actitud en los estudiantes, es necesario encontrar métodos docentes que
cumplan con estos objetivos. Una manera de hacerlo, además de la
importancia formativa del currículo oculto, puede ser la incorporación de
experiencias con enfermos que sean instructores de alumnos y programas que
incluyan un contacto prolongado de estudiantes con pacientes
En esta investigación, diseñada para ensayar una experiencia de
acompañamiento de un enfermo por estudiantes de medicina, ellos
manifestaron no haber experimentado cambios sustanciales en sus conceptos
previos con respecto a lo que significa una enfermedad crónica. Sin embargo,
los participantes confirmaron que la práctica médica no se restringe a tratar
sólo la patología sino que debe asumir también los problemas psicológicos,
personales, familiares y sociales que vive el paciente. Es posible que
experiencias docentes similares, realizadas con alumnos seleccionados con
otros criterios, o con alumnos de cursos superiores, con mayor experiencia,
puedan mostrar resultados diferentes.
El grupo de pacientes, constituido en base a invitación no selectiva de sus
médicos tratantes, conformó un grupo heterogéneo de enfermos que por esta
razón compartieron vivencias personales muy diversas con los estudiantes.
Con una selección diferente de enfermos la experiencia de los estudiantes
podría cambiar, pero lo esencial del aprendizaje, que es comprender de
manera cercana lo que ocurre en el enfermo y su grupo familiar, debería ser
equivalente.
Para los alumnos participantes este estudio constituyó una experiencia
importante. No sólo conocieron el sufrimiento de algunos pacientes sino que,
en otros casos, observaron cómo se pueden adaptar a las condiciones que les
exige la enfermedad. Los estudiantes tuvieron la oportunidad de relacionarse
de manera directa y prolongada con un enfermo crónico, lo cual les significó
además ejercitar formas de comunicación en esta compleja relación. A su vez,
vivieron la experiencia de entregar apoyo y afecto al enfermo sólo a cambio de
una satisfacción personal, lo cual fue destacado por alumnos y por algunos
enfermos. Estos aspectos formativos para adquirir habilidades de comunicación
y de apoyo se lograron de manera complementaria a los objetivos primarios
planteados para la adquisición de conceptos de enfermedad. De hecho la
experiencia, entendida como un contacto humano vivido en un contexto clínico
y social, refuerza el aprendizaje sobre la enfermedad, el enfermo y el rol
profesional del médico. El aporte del acompañamiento a un enfermo,
compartiendo tiempos prolongados con él y conociendo personalmente su
entorno social y familiar, posibilita que el estudiante comprenda que la
enfermedad ocurre de manera diferente en cada persona y que adquiere
consecuencias y significados propios en cada caso, tanto para el enfermo
como para su familia. La enfermedad se expresa en cada enfermo de una
manera existencial y no sólo biológica, concepto que se busca que los
estudiantes adquieran en las asignaturas de humanidades médicas. Programas
como el realizado aspiran a que los estudiantes comprendan que los enfermos
son personas con historias y experiencias personales y familiares más que
sujetos portadores de una enfermedad. Este concepto fue fortalecido por este
grupo de alumnos, lo cual se demostró cualitativamente en esta investigación.
Los resultados de esta experiencia revelan que ella se constituyó en una
oportunidad efectiva de aprendizaje que podría ser parte de la formación de los
estudiantes de medicina, con las adaptaciones y cambios que correspondan. Si
bien en este grupo de alumnos no se observó un cambio sustancial de su
visión previa sobre las consecuencias de la enfermedad, el efecto observado
fue que consolidaron sus conceptos teóricos y adquirieron una experiencia
vivida que fortalece su sensibilidad con la situación de los enfermos. En base a
esta experiencia preliminar proponemos que en posibles programas similares la
selección de los alumnos participantes sea amplia y que ella se realice
preferentemente en cursos más avanzados de la carrera, etapa en la cual los
estudiantes podrían profundizar aún más su relación con los enfermos y
obtener mayor beneficio mutuo. Por otra parte, los pacientes a quienes se invite
a colaborar en proyectos de este tipo deberían tener un diagnóstico
relativamente reciente, con enfermedades que sean para ellos un motivo de
pérdida de su auto valencia. Finalmente, es preferible realizar el período de
AÑO BASE DE REVISTA TITULO
DATOS O
PLATAFORMA
ACOMPAÑAMIENTO
DEL ENFERMO: UNA
2008 SCIELO REVISTA
EXPERIENCIA DE
MEDICA DE
APRENDIZAJE SOBRE
CHILE
EL SIGNIFICADO DE
LA ENFERMEDAD
acompañamiento a comienzos del año académico, época en que los alumnos
tienen más tiempo disponible.

CONDUCTA DEL ENFERMO ANTE EL DOLOR CRÓNICO

MATERIAL Y METODOS En la generación del conocimiento, la validez de los
datos está relacionada con el grado en que se puede captar el fenómeno en
estudio. Es posible alcanzar esta precisión si la información se obtiene de los
mismos sujetos que experimentan el fenómeno. Por este motivo, fue importante
tomar en consideración la perspectiva del paciente respecto al proceso de
búsqueda de la atención.
El número de individuos a estudiar se determinó de acuerdo con el criterio de
saturación de la información (cuando las entrevistas subsecuentes no llevan a
nuevos conceptos y, por el contrario, la información tiende a ser redundante o
repetitiva), que es una práctica común en los estudios de tipo cualitativo. Así,
se incluyeron en el estudio 53 pacientes con dolor musculo esquelético (92.5%
mujeres, con un promedio de escolaridad de 6.8 años y 44 años de edad)
entrevistados en la consulta de reumatología de una institución de tercer nivel
de atención, lo que se hizo después de explicarles el propósito del estudio y de
que aceptaron participar.
Para alcanzar el objetivo de conocer la conducta de enfermedad desde la
perspectiva del paciente se realizaron entrevistas semiestructuradas utilizando
un formato de temas predefinidos que se obtuvo mediante un estudio piloto
previo en 10 pacientes con dolor crónico a quienes se realizaron entrevistas a
profundidad. El propósito de este tipo de entrevistas fue elaborar la guía
temática que sería utilizada en este estudio, ya que a través de esta técnica se
obtiene la configuración vivencial y cognitiva de su participación como actor en
un tema particular, en este caso su experiencia del dolor y la búsqueda de
atención.
El formato de las entrevistas semiestructuradas permitió cubrir los mismos
temas con todos los sujetos entrevistados, así como realizar preguntas que
funcionaran como "activadoras" de la memoria y que permitieran a los
participantes revisar y analizar de manera exhaustiva sus concepciones y
conductas y de esa manera aumentar la información.
En las entrevistas se exploraron dos aspectos de la conducta de búsqueda de
atención: a) primero, se examinó la percepción, interpretación y respuesta
inicial al fenómeno del dolor, así como la utilización de alguno de los sectores
de atención (popular, tradicional o profesional); b) segundo, se indagaron
también las prácticas subsecuentes hasta la obtención del diagnóstico y sus
consecuencias, es decir, la secuencia de tratamientos utilizados –número de
veces y orden en que los pacientes asistieron a los sectores de la atención– y
las razones del cambio de un sector a otro.
A través del análisis de contenido, el cual es un proceso de reducción de la
información, se estuvo en condiciones de efectuar un manejo cualitativo y
cuantitativo de los datos obtenidos a partir de la transcripción de las
entrevistas. Asimismo, el análisis de contenido permitió realizar inferencias
basadas en el texto, es decir, los conceptos que aparecen en el texto fueron
clasificados en cierto número de categorías a partir de su similitud semántica,
lo cual reflejó los patrones cognitivos del grupo estudiado.
Para garantizar la validez de las inferencias, la organización de los datos en
categorías se llevó a cabo por consenso de los investigadores (PL y PC). A su
vez, esta construcción permitió elaborar una matriz de dos vías (participante-
categoría) y realizar un análisis cuantitativo para calcular frecuencias de los
temas y hacer comparaciones.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital de
Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS).
RESULTADO Interpretación y respuesta inicial al dolor
Las atribuciones respecto a las causas del dolor se relacionaron con el tipo de
acciones iniciales que llevaron a cabo los pacientes para aliviar su malestar.
Según estas atribuciones el dolor fue interpretado como una entidad que: a) de
manera regular no requería tratamiento médico debido a que no podía
atribuirse a una enfermedad; b) el síntoma era un malestar que sólo podían
atender los profesionales de la salud, y c) también como una condición que no
era "normal" pero que su atención no podía plantearse a través de un médico
(como es el caso de una condición producida por la brujería).
En este sentido, las interpretaciones sobre las causas del dolor que llevaron a
la utilización del sector popular como primera opción de tratamiento estuvieron
relacionadas con la "normalización" de los síntomas dolorosos, tanto por parte
de los pacientes como de sus redes sociales. Es decir, existió la percepción de
que el malestar que experimentaban no era resultado de algún tipo de
enfermedad sino producto de una condición sin gravedad y auto limitada
(debido al ejercicio, producto de la imaginación, a consecuencia de un golpe,
entre otras). La mayoría de los pacientes evaluó que su dolor no era
secundario a ningún tipo de padecimiento y en consecuencia que se lo podía
enfrentar con sus propios recursos.
La decisión de resolver el problema de salud fuera del sector popular (en el
sector profesional) se debió a la percepción de gravedad de su condición y de
las consecuencias potenciales. Esta representación estuvo relacionada con la
percepción de riesgo debido a una historia familiar previa de gravedad de la
enfermedad. Por otro lado, la elección del sector tradicional estuvo relacionada
con la creencia del origen sobrenatural del dolor, el cual sólo podía revertirse
por medios no convencionales, lo que corresponde a clasificar los síntomas
como una entidad que debe ser atendida por un "especialista”.
De esta forma, una gran proporción de los pacientes (55.8%) consideró a su
condición como no grave y, por tanto, seleccionó el sistema del sector popular
como primera opción para resolver su problema de salud. En este sector, la
opción de "no hacer nada" fue utilizada por 25% (13) de los pacientes; 19.2%
(10 pacientes) trató su dolor con remedios caseros –tal como el uso de
compresas calientes o la inmersión de pies y manos en agua caliente, tomar
jugo de limón con ajo, masajes con aceite caliente de coco, entre otros–
recomendados por familiares o amigos. La automedicación como última opción,
utilizada por 11.5% (6) de los pacientes, consistió en el uso de analgésicos y/o
antiinflamatorios que pueden adquirirse sin receta médica.
En cuanto a la consulta con el sector profesional, representado de manera
usual por un médico general (debido a que los pacientes atribuyeron sus
síntomas dolorosos a una enfermedad), fue seleccionada por 30.7% (16
sujetos) como primera opción, y sólo 3.8% (2 sujetos) se dirigió directamente a
un hospital (HGM) para ser atendido.
Para finalizar, el sector tradicional fue consultado por sólo 9.6% de los
pacientes (5), quienes recurrieron sobre todo al "curandero" o al "sobador".
DISCUSIÓN: En este estudio se describió la conducta de enfermedad en un
grupo de pacientes con dolor crónico, es decir, la forma como los sujetos,
motivados por su condición, siguen diferentes rutas para aliviar su malestar.
Esta descripción es importante en la medida que permite conocer cómo se
enfrentan los pacientes a un problema de salud, lo cual brinda oportunidad de
desarrollar intervenciones a la medida –tomando en cuenta la perspectiva del
paciente y sus motivaciones– que les ofrezcan a los pacientes un repertorio de
acciones para enfrentarse a su dolor.
Los datos de este estudio señalan que en la conducta de enfermedad: a)
intervienen diferentes aspectos, como son los biológicos (intensidad y
discapacidad producidas por el padecimiento) y socioculturales (influencia de
las creencias y las redes de apoyo), y b) debe ser conceptualizada como un
proceso en donde se combina la utilización de los diferentes sectores de la
atención por parte de los mismos sujetos que es determinado por el resultado
de la atención brindada por los diferentes sectores.
De acuerdo con los hallazgos, el proceso de decidir qué acción elegir no está
determinado por un solo factor; por el contrario, depende de una combinación
de factores biológicos y culturales, que incluyen la intensidad y discapacidad
producida por el dolor, la satisfacción con los diferentes sistemas de salud, las
recomendaciones de las redes de apoyo y las creencias culturales acerca de
las causas del dolor.
Algunos de estos factores también han sido descritos por otros autores que han
trabajado en el campo del dolor crónico. En tales estudios se enfatiza el papel
que juega la percepción de gravedad del estado de salud en las decisiones
acerca de la atención que se debe buscar, así como el de las redes sociales al
proporcionar información y opiniones acerca de la naturaleza y la respuesta
que debe buscarse para responder a los problemas de salud. También ha sido
documentada la existencia de un componente emocional que incrementa la
percepción de dolor y que por tanto determina algunas de las características de
la conducta de enfermedad. Por ejemplo, algunos estudios han evidenciado el
efecto mediador de las emociones negativas, la hipervigilancia y los
pensamientos catastróficos en el incremento de la intensidad del dolor y
acelerado la búsqueda de atención. Los hallazgos del presente estudio
muestran que los aspectos culturales también son determinantes en la toma de
decisiones de los pacientes con respecto a la búsqueda de la atención, y que
se manifiestan a través de las explicaciones del origen del dolor.
Asimismo, la conducta de búsqueda debe entenderse como un proceso en el
que se aprecian diferentes patrones, es decir, los sujetos siguen secuencias de
acciones que pueden ser más o menos similares hasta alcanzar el propósito de
obtener un diagnóstico y tratamiento con el cual se encuentren satisfechos. En
este estudio fue posible ilustrar el proceso de búsqueda de atención en
pacientes con dolor crónico que reflejaron tanto las creencias de los sujetos
acerca del padecimiento así como el funcionamiento de los sistemas de salud.
Al centrar el foco de atención en el proceso de decisión en sí, en la presente
muestra de pacientes con dolor crónico la primera elección fue el uso de
recursos del sector popular, el siguiente paso fue consultar a un médico
general y como etapa final la decisión fue acudir al HGM ("con el especialista").
Las conductas llevadas a cabo por los sujetos al inicio del proceso pueden
explicarse tomando en cuenta que uno de los elementos en que se encuentran
inmersos es el de la incertidumbre. En la medida en que las personas tienen
múltiples opciones de tratamiento y poco o nada de conocimiento médico, la
utilización del sector popular les permite evaluar su padecimiento, reducir la
incertidumbre y ahorrar dinero, además de recurrir a una opción menos
amenazante que la de acudir al sector profesional. Esta conducta de inicio es
muy frecuente, aun en países desarrollados, en donde la respuesta más
frecuente a diferentes padecimientos se toma en el seno del hogar. Es decir, la
persona con algún malestar primero busca resolver sus problemas de salud en
el hogar, antes de buscar otras opciones. En segundo término, si la molestia
persiste, los sujetos deciden buscar ayuda fuera de la casa. Esta acción está
determinada por la atribución de que el malestar no puede ser manejado con
los recursos propios. Asimismo, el evento desencadenante de esta acción se
relaciona con el grado de discapacidad producido por la intensidad del dolor.
En este sentido, la descripción de Mechanics se dirige en esa misma línea,
donde los determinantes en la búsqueda de la atención son las características
de los síntomas (visibilidad, percepción de gravedad, persistencia y grado de
limitación que producen).
Existen muy pocos estudios que muestren los patrones temporales de
utilización y sus causas. Los datos del presente estudio mostraron que, una vez
que el sujeto tuvo contacto con los diferentes sectores de la atención, los
cambios en las modalidades de tratamiento reflejaron su evaluación del
funcionamiento de las instituciones de salud: la efectividad en el manejo del
diagnóstico y tratamiento para el dolor y la calidad en la interacción. En este
estudio, varios de los participantes percibieron que el médico no les entendió o
haber recibido un diagnóstico o tratamiento erróneos, por lo que decidieron
cambiar de sector de atención. Asimismo, los cambios de modalidad que
realizaron los sujetos se relacionaron con sus preferencias en el tratamiento.
Para el cambio de sector influyó la percepción de los posibles efectos adversos
de los medicamentos utilizados por los médicos, en concreto, la creencia de
que los medicamentos utilizados por los "yerberos" tienen un origen natural y
por lo tanto no causan ningún efecto dañino en los seres humanos.
En varios estudios se ha mostrado que los diferentes patrones de uso -en que
los individuos recurren a los diferentes sistemas de atención– reflejan que los
individuos lo hacen con cierto nivel de conciencia y conocimiento de las
diferentes alternativas que pueden utilizar. Esto demuestra que los pacientes
pueden llevar a cabo trayectorias de experiencia que los capacita, con el
tiempo, a utilizar de manera selectiva los servicios según sus necesidades.
Esto no significa que rechacen por completo la medicina occidental; por el
contrario, la mayoría de los pacientes consulta a un médico general antes de
buscar otro tipo de atención y sólo por excepción abandonan la biomedicina.
Las instituciones de salud no pueden ignorar este hecho, que el rechazo
posmoderno a la autoridad indiscutible de la ciencia médica indica que por el
momento la visión de los legos sobre la atención a la salud no es
completamente medicalizada.
El presente trabajo presenta algunas limitaciones inherentes al diseño del
estudio. En la medida en que el grupo de pacientes fue seleccionado en un
tercer nivel de atención, la conducta de búsqueda que se evidencia en este
estudio sólo puede aludir a este tipo de población, es decir, a aquellos sujetos
que utilizan el sector profesional como opción para tratar sus padecimientos.
Del mismo modo, debido a que este estudio fue realizado en pacientes con
dolor crónico de origen reumático, los hallazgos no pueden extrapolarse a
pacientes con otras afecciones, por ejemplo la conducta de enfermedad en
sujetos con un padecimiento que amenace su vida, la que con toda seguridad
ha de resultar diferente en virtud del impacto psicológico. Tampoco se exploró
la coexistencia de otro tipo de acciones llevadas a cabo de manera paralela al
HGM; sólo se evaluaron las conductas que llevaron a cabo los pacientes antes
de su arribo a esa institución debido a que el foco de interés era la conducta de
enfermedad y no el papel de enfermo (que hace referencia a la conducta que
llevan a cabo los individuos una vez que han recibido un diagnóstico y
tratamiento para su enfermedad). A pesar de estas limitaciones, la información
que se deriva de esta investigación es importante ya que no existen
antecedentes en la población mexicana de estudios similares en enfermos con
dolor crónico de origen reumático.
En conclusión, el proceso de búsqueda de atención en sujetos con dolor
crónico debe considerarse como un continuo de respuestas al malestar, y en
donde la elección de la acción más conveniente a poner en práctica recibe
influencias de factores biológicos, socioculturales e institucionales.
Los diferentes patrones de utilización son muy reveladores de aquello que los
pacientes demandan de los servicios de salud. Con toda claridad, los pacientes
desean un tratamiento efectivo con pocos efectos colaterales y una mejor
calidad en la interacción (interés y la percepción de ser escuchados por el
médico).
Al reconocer este punto, las instituciones de salud pueden orientar a la
personas sobre la utilización de los servicios de manera adecuada, de acuerdo
con los diferentes padecimientos, sobre todo en aquellos que se requiere una
utilización temprana o permanente (como en el caso de los padecimientos
crónicos), y de esa manera permitirles restablecer el control y la autonomía
sobre su salud. Además, acrecentar la investigación acerca del funcionamiento
de las instituciones de salud con una evaluación continua e identificación de las
deficiencias en la atención a los diferentes problemas de salud y de esta
manera incrementar la eficiencia de los sistemas de salud y la satisfacción de
sus usuarios.

AÑO BASE DE REVISTA TITULO

DATOS O
PLATAFORMA

2008 SCIELO SALUD CONDUCTA

PÚBLICA DE DEL ENFERMO
MEXICO ANTE EL
DOLOR
CRÓNICO
Antecedente 3: “Vivencias, expectativas y demandas de cuidadoras
informales de pacientes en procesos de enfermedad de larga duración”

Objetivos
Conocer la opinión y vivencias de las cuidadoras, y las expectativas y
demandas con respecto a los profesionales de enfermería que realizan las
visitas domiciliarias.

Método
Estudio cualitativo realizado en Andalucía en el año 1999. Participantes:
mujeres cuidadoras de pacientes de cáncer en fase terminal, ancianos/as con
demencia y enfermos terminales de sida. Estrategias para obtener información:
entrevistas en profundidad y grupos de Discusión Análisis de contenido
utilizando como marco de referencia el modelo de Virginia Henderson.

Resultados
En los discursos de las cuidadoras se identificaron 6 tipos de cuidados
realizados por las cuidadoras familiares: higiene, alimentación, eliminación,
movilidad, realización de curas y administración de medicación. Las cuidadoras
manifestaron su satisfacción con la competencia técnica y la comunicación de
las enfermeras. Sin embargo, la valoración es deficiente con respecto a la
frecuencia de las visitas domiciliarias y a la formación que reciben.
Demandaron actividades formativas en técnicas específicas (curas,
alimentación) y en actividades de prevención y promoción de salud (cambios
posturales, ejercicios de movilidad).

Conclusiones
La labor realizada por las cuidadoras supone una sobrecarga emocional y de
trabajo que afrontan, en muchos casos, sin tener la competencia técnica
adecuada. Para mejorar las visitas domiciliarias de enfermería se debe
aumentar la frecuencia de éstas y la formación de las cuidadoras.

ANTECEDENTE4: “Cambios del modo y estilo de vida; su influencia en el

proceso salud-enfermedad”

 Resumen

La calidad de vida depende directamente del medio natural y su calidad. La

valoración sobre la salud no solo depende de las necesidades y los
conocimientos del individuo, sino también de las condiciones de vida y trabajo.
Se realiza un estudio donde se muestran los cambios sociales del modo y estilo
de vida de la población y su relación con el proceso salud-enfermedad, así
como los cambios del modo y estilo de vida que ayudan a promover salud y
prevenir enfermedades, basados precisamente en la existencia de los factores
determinantes del estado de salud y la modificación que sufren estos por el
constante desarrollo social y científico-técnico. Se constata que el modo y estilo
de vida de la población depende del sistema socioeconómico imperante. Los
cambios del modo y estilo de vida determinan cambios en las condiciones y la
calidad de vida de las personas y modifican el proceso salud-enfermedad.

Es necesario destacar que el desarrollo cultural de la humanidad, lejos de

debilitar la unidad del hombre con respecto a la naturaleza, la ha profundizado.
En la medida en que el hombre ha desarrollado su cultura material, espiritual,
su dependencia con respecto a la naturaleza se ha incrementado; el espectro
de sus necesidad físicas y espirituales ha crecido en la misma medida que ha
crecido la amplitud y profundidad de su inclusión en el medio circundante. Esta
estrecha correspondencia de los valores históricamente determinados y
crecientes del hombre en relación con las posibilidades que para su realización
le ha ofrecido la naturaleza, es especialmente considerable en las condiciones
actuales.

A finales del pasado siglo y principios de este, se acentuaron la tuberculosis y

las enfermedades profesionales ligadas con el proceso productivo capitalista
depauperante. Sin embargo, en la actualidad, en los países capitalistas
desarrollados, debido a las características del cambio de estructura de la
población, la intelectualización del trabajo, el aumento de la utilización de la
energía neurosíquica, la disminución del trabajo físico y otros factores,
predominan las enfermedades crónicas degenerativas y las primeras causas de
muerte son las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos, las
enfermedades cerebro vasculares y los accidentes. El proceso salud-
enfermedad humano ha sufrido, en el decursar de la historia, una
transformación cualitativa.

El primer instrumento de análisis de la sociedad ha de ser la determinación de

la salud de la población por las peculiaridades de la organización social, que
acorde con el desarrollo del modo de producción, la estructura social, la
organización política, jurídica y la actividad espiritual, determina diferentes
condiciones sociales de vida, distintas formas de la actividad vital del hombre,
niveles diferentes de contaminación del ambiente e impacto de las condiciones
naturales sobre la salud de la población, así como distintos sistemas de salud
pública.

Las valoraciones acerca del proceso salud-enfermedad han variado

sustancialmente, debido a la importancia que se le conceden a los factores
sociales en este proceso. Es obvio que enfermedades como el infarto, el
alcoholismo, los accidentes y otros, están más relacionados con las
condiciones de vida de los individuos que con factores genéticos y fisiológicos.

En fin, la salud es un valor social, que tiene relación con la calidad de la

existencia humana. Es un valor concreto determinado por el modo de
producción, el nivel de desarrollo socioeconómico alcanzado y la situación
política existente.5 El hombre de hoy es más instruido que el hombre de los
siglos precedentes; los adelantos científico-técnicos, entre ellos la robótica y la
informática, llegan a todos los rincones del planeta y desde luego, se ha
elevado el conocimiento humano sobre temas médicos y salubristas.
Para prevenir es imprescindible conocer bien los factores y las condiciones del
surgimiento de las enfermedades más difundidas y peligrosas. Existe una serie
ordenada de los principales factores determinantes y factores de riesgo, dentro
de los que se encuentran en el modo y condiciones de vida: el hábito de fumar,
alimentación incorrecta, hábitos higiénicos incorrectos, consumo nocivo de
alcohol, condiciones nocivas de trabajo y desempleo, estrés patogénico, malas
condiciones materiales de vida, entre otros; en la biogenética: predisposición a
las enfermedades degenerativas y hereditarias; medio ambiente: la
contaminación del aire, agua y suelo por cancerígenos, los cambios bruscos de
los fenómenos atmosféricos, entre otros, y la salud pública que incluye la
inefectividad de las medidas profilácticas, baja calidad o pobre accesibilidad de
la asistencia médicas o asistencia médica no oportuna.

Basándonos precisamente en la existencia de estos factores determinantes del

estado de salud y la modificación que sufren estos por el constante desarrollo
social y científico-técnico, es que nos propusimos demostrar cómo los cambios
del modo y estilo de vida modifican el proceso salud-enfermedad.

 Objetivos

1. Determinar los cambios sociales del proceso salud-enfermedad

ocurridos con los cambios del modo y estilo de vida.
2. Demostrar cómo los cambios de modos y estilos de vida ayudan a
promover salud y prevenir enfermedades que después requerirán de
recursos y materiales de costosa adquisición.

Desarrollo

 Generalidades

La búsqueda y reestablecimiento de la salud requiere de múltiples condiciones,

dentro de las que se destacan las económicas y las políticas, el sistema de
salud pública existente en cada sociedad, así como la interacción del individuo-
profesional de la salud.5

En el análisis específico de las enfermedades crónicas, nos encontramos

factores de riesgo que son indistintamente de carácter biológico o social, así se
señala en el caso de las enfermedades cardiovasculares factores tales como:
el hábito de fumar, la hipercolesterolemia y la dieta, así como la hipertensión
arterial; en el caso del cáncer bucal se señalan factores como: el genético, la
dieta, el tabaco como los fundamentales; en las caries dental esto está dado
generalmente por una deficiente higiene bucal y una dieta hipercariogénica. De
ahí que se reafirme una vez más la importancia que tiene el modo y estilo de
vida en el proceso salud-enfermedad.

La actividad laboral, conjuntamente con la familiar, la escolar, la del grupo

social, así como la actividad biológica y psíquica del hombre, forman parte de la
actividad humana en la cual tiene lugar el proceso salud-enfermedad. De modo
que la estructura genética no es una estructura cerrada y puede modificarse a
través de la influencia del organismo con su medio exterior.4,7
Modo y estilo de vida

Los conceptos de modo y estilos de vida comienzan a ser objeto de las

ciencias médicas en la segunda mitad del siglo XX, a partir del
redimensionamiento del concepto de salud y por lo tanto, de los determinantes
de la salud. Estos conceptos han contribuido a la mejor comprensión y
operacionalización de los elementos no biológicos que intervienen en el
proceso salud-enfermedad y que son parte integrante de la medicina social
característica de nuestro siglo.

El camino generalizado para arribar a estos nuevos conocimientos en medicina

se produjo a partir del cambio del estado de salud en poblaciones con
desarrollo socioeconómico avanzado, donde las muertes y enfermedades se
asocian cada vez menos con enfermedades infecciosas y se comienza a
prestar atención a aquellos elementos que inciden en estas muertes y
enfermedades, a saber: inadecuación del sistema de cuidados de la salud
existente, factores conductuales o estilos de vida poco sanos, riesgos
ambientales para la salud y factores biológicos.

De esta forma, se comenzó a concebir que la determinación de la salud es un

proceso complejo, multifactorial y dinámico, en que los factores enunciados
interactúan no solo para deteriorar la salud, sino también para incrementarla y
preservarla.

Para caracterizar el modo de vida como determinante de salud se han utilizado

múltiples criterios, en los que la epidemiología y las ciencias sociales han
hecho grandes aportes, al establecer relaciones entre las condiciones
materiales y la forma en que los grandes grupos sociales se organizan y se
realizan productivamente en esas condiciones. Por ejemplo: servicios de salud
y su utilización, instituciones educacionales y nivel educacional de la población,
tipos de vivienda, condiciones o hacinamiento, abasto de agua e higiene
ambiental, etc.

Esta categoría resulta pues, imprescindible en la comprensión no solo del

estado de salud de una población, sino además en la confección de políticas
sanitarias y estrategias de promoción de salud, ya que su campo abarca los
grandes grupos sociales en su conjunto.

El modo de vida refleja la médula de la formación económico-social, desde el

punto de vista del sujeto del progreso histórico, de la actividad humana, ya sea
productiva, de consumo, sociopolítica, cultural y familiar. En este sentido, el
modo de vida refleja lo social en lo individual.

El socialismo industrial promueve el saneamiento del medio que rodea al

hombre, el crecimiento del bienestar material con el desarrollo de las
necesidades espirituales de los hombres y de sus potencialidades creadoras.
En otras palabras, el socialismo enriquece infinitamente la vida de los hombres,
saturándola de un contenido creador.
El modo de vida socialista se caracteriza por el optimismo social, que emana
de la firme confianza del hombre en su futuro, al garantizar el crecimiento
constante del bienestar popular; además, garantiza a los trabajadores amplios
derechos sociales, entre estos, el derecho al trabajo y a la instrucción.
Presupone además la gran actividad social de los miembros de la sociedad, su
conciencia de la responsabilidad por el colectivo y por la sociedad en su
conjunto (Fernández Caballero E, et al. Gerencia de salud. Selección de
Temas. MINSAP; 1999.p.89-93).

El estilo de vida es un modo de vida individual, es la forma de vivir de las

personas. Se relaciona estrechamente con la esfera conductual y motivacional
del ser humano, y por lo tanto, alude a la forma personal en que el hombre se
realiza como ser social en condiciones concretas y particulares. En la
actualidad, se considera que la familia, como grupo particular con condiciones
de vida similares, posee un estilo de vida propio, que determina la salud del
grupo familiar y sus miembros, por lo que se concibe, además, la categoría de
estilo de vida familiar.

Repercusión del modo y estilo de vida en el proceso salud-enfermedad

El estilo de vida y la actividad cotidiana pueden condicionar la salud y la

enfermedad del hombre, ya sea por el trabajo que realiza, por las
características de su nutrición, por su vida sexual, entre otras actividades. Las
formas de actividad concreta que integran el modo de vida de la población nos
pueden facilitar conocimientos que contribuyan a elaborar estrategias y
programas para el desarrollo del bienestar social, del trabajo higiénico-
epidemiológico y la promoción de salud. Lo mismo sucede con las actividades
del estilo de vida del individuo y su utilidad para el diagnóstico, el tratamiento y
pronóstico.11

El modo de vida ha sido afectado de diferentes formas según la problemática

de cada sociedad, pero en casi todas ha repercutido sobre la salud. En las
grandes ciudades desarrolladas son comunes algunos problemas: la violencia,
la pornografía, las drogas o el alcoholismo, los cuales afectan el modo de vida
y repercuten sobre la salud, a la vez que favorecen un alto nivel de estrés y de
enfermedades crónicas degenerativas. En los países subdesarrollados se
manifiestan otros problemas, tales como los efectos del endeudamiento, el
desempleo, el aniquilamiento de la escasa seguridad social, la reducción de los
presupuestos para la educación y la salud, un retraso educacional, la
malnutrición, la falta de higiene, las enfermedades profesionales por falta de
protección al obrero, el incremento de la mortalidad infantil y una baja
esperanza de vida.

Estos fenómenos han transformado el modo de vida de muchas naciones con

independencia de los deseos y necesidades de sus pueblos. El modo de vida
de una comunidad rural en un país subdesarrollado, condiciona un cuadro de
morbilidad específico, caracterizado por enfermedades parasitarias e
infectocontagiosas, pues las actividades del modo de vida, la pobreza, la
malnutrición y la escasez de cuidados médicos, acercan y exponen a dicha
comunidad a los agentes biológicos y la hacen más vulnerable.
El mismo mecanismo de determinación de la enfermedad, pero mediante
actividades y contenidos diferentes, se puede observar en una ciudad populosa
de un país con alto desarrollo, donde el modo de vida también condiciona un
cuadro de morbilidad específico, caracterizado por enfermedades no
transmisibles, pues el estrés, la vida contra reloj, el sedentarismo, la
contaminación, la inseguridad y otros males, inciden sobre las personas,
alteran su regulación psiconeuroinmunológica y facilitan alteraciones
funcionales que tienden a degenerar y a transformarse en crónicas
(enfermedades crónico-degenerativas).

Hay evidencias que permiten señalar que diversas entidades nosológicas están
relacionadas con el estrés de origen social. Una de ellas es la hipertensión
arterial llamada esencial

Promoción de salud

El estudio del modo y el estilo de vida tiene una gran utilidad para el médico,
precisamente lo vincula con las acciones médicas que constituyen su trabajo
profesional cotidiano, como el diagnóstico, el tratamiento, la promoción y otros.

Por otra parte, el desarrollo cultural de la población es un componente

imprescindible en el trabajo de promoción de salud, pues constituye la
posibilidad de valorar bien lo que se trata de enseñar.

La promoción de salud consiste en proporcionar a la población los medios

necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre esta. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o
grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer
sus necesidad y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. Es un concepto
positivo e integral que no se preocupa por una enfermedad específica, sino por
ganar en salud independientemente de que se esté sano.

De acuerdo con lo anterior, se afirma que la promoción de salud interviene en

la dimensión social de los determinantes de salud de la población y que es una
categoría integradora, esencialmente intersectorial y de participación social, por
lo que rebasa las fronteras del sector de salud y va mucho más allá de la
competencia exclusiva del accionar médico. )HSD/Silos-7. Desarrollo y
fortalecimiento de los sistemas locales de salud. La participación social. OPS,
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS; 2000.

Aspectos como los factores motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las

influencias sociales, además de la historia biológica, han sido identificados
como componentes de las conductas y hábitos que caracterizan el estilo de
vida de una persona, por lo que establecer conductas saludables y eliminar
conductas de riesgo de manera estable, como aspiración de la promoción de
salud, resulta un reto para nuestra ciencia.
  Discusión

El modo y estilo de vida de la población depende directamente del sistema

socioeconómico imperante. Al cambiar el sistema socioeconómico del
capitalismo al socialismo, cambia el modo, el estilo y la calidad de vida de la
población, así como la atención médica de esta. Los cambios del modo y
estilos de vida de una población determinan cambios en las condiciones y la
calidad de vida de las personas, por lo tanto, se modifica el proceso salud-
enfermedad.

Cuando el médico omite algún componente básico del estilo de vida en su

pesquisa clínica, puede correr el riesgo de no hallar una enfermedad que
pudiera ser de diagnóstico fácil y evidente si se busca desde otro ángulo. Por
ejemplo, pudiera pasar inadvertido un cáncer de colon si no se tienen en
cuenta las costumbres dietéticas o cercanía de un familiar con este
padecimiento; una enfermedad parodontal si no se tienen en cuenta los hábitos
de higiene bucal, o un cáncer de la cavidad oral si no se considera el hábito de
fumar.

El estilo de vida puede orientar al médico para saber qué tipo de paciente le ha
tocado y con esa información, decidir una vigilancia estricta, un ingreso o un
egreso, en dependencia de la capacidad del paciente para cuidarse y cumplir
las orientaciones.

Se puede decir que la alta escolaridad protege al sujeto de riesgos específicos

para su salud. Le permite una vida más higiénica, disciplinada y sistemática,
favorecida por su asistencia a la escuela durante un período de tiempo largo,
con su efecto socializador, le facilita un círculo de amistades con quienes
retroalimentar la educación adquiridad, el uso del tiempo libre y la recreación.
Una alta escolaridad amplía los aspectos cognoscitivos de la salud y de la
enfermedad, lo cual favorece las actividades de promoción de salud.

La labor educativa para formar o modificar el modo de vida para proteger la

salud hay que desarrollarla con la familia, para lo cual hay que cuidar y
fortalecer la unidad, la permanencia, la autoridad y el prestigio de esta. Al
mejorar el modo de vida de las personas, mejoran algunos aspectos
importantes como es el nivel educacional, que permiten realizar de forma más
factible, las labores de promoción de salud y prevención de enfermedades
como las bucales, dentro de las que se encuentran las caries dental, las
parodontopatías, las maloclusiones y el cáncer bucal, así como de
enfermedades generales como la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica,
infarto del miocardio, pues el individuo actúa sobre los factores causantes de
dichas enfermedades.

La promoción de salud interviene en la dimensión social de los determinantes

de salud de la población, que es una categoría integradora esencialmente
intersectorial y de participación social. Es importante no reducir la promoción de
salud en acciones dirigidas a lograr cambios en los estilos de vida individual; es
de interés que los individuos asuman estilos de vida sanos, pero eso solo se
logra cambiando las condiciones de vida de los grupos humanos. El fomento de
la salud consistente hacia la calidad de vida y consecuentemente de la salud,
conlleva a mejorar el bienestar del individuo y comunidades, a reducir riesgos y
tratar enfermedades. Para esto se hace necesario identificar el estado de salud
de las poblaciones y los factores que lo condicionan y determinan, para poder
intervenir sobre estos y obtener incrementos de sus niveles de satisfacción.

La prevención de las enfermedades bucodentales, pilar de la atención primaria,

hace que mejore la salud bucal de las personas, lo que refleja que la calidad de
vida del individuo está asociada con una buena salud oral.

Los factores de riesgo relacionados con los modos y estilos de vida son
considerados factores de riesgo en la aparición clínica de las enfermedades
bucodentales, o pueden modificar el curso de estas, que incluyen ingestión de
alimentos azucarados o dieta cariogénica, la higiene bucal deficiente, hábitos
tóxicos como el consumo de alcohol y el hábito de fumar, entre otros. Los
hábitos dietéticos modernos han sido reiteradamente relacionados con varias
afecciones del organismo, entre estas, las bucales.

Para poder desarrollar las actividades de educación para la salud, que incluyen
las labores de prevención y promoción de salud bucal de una comunidad, es
necesario conocer las características de la situación de salud bucal de esta
población, ya que educar en salud significa participar en un proyecto cuyo
objetivo fundamental es la ausencia de enfermedades.

Estas labores de promoción de salud se deben realizar de acuerdo con las

características particulares de cada población, como son: nivel de vida, nivel de
escolaridad, edad de la población en la que se desarrollan esta labor, para así
asegurar un buen entendimiento y aprovechamiento de la actividad,
fundamentalmente encaminada hacia los factores que determinan las
enfermedades bucales más frecuentes en nuestra población como son: las
caries, parodontopatías y el cáncer bucal; de ahí que esta tarea se encamine
fundamentalmente a mejorar los hábitos de higiene bucal, hábitos dietéticos,
hábitos deformantes y los nocivos como: el consumo de alcohol y el tabaco.

Con este trabajo hemos arribado a las conclusiones de que el modo y estilo de
vida de la población depende directamente del sistema socioeconómico
imperante, por lo tanto, al cambiar el sistema socioeconómico existente por
otro, se producen cambios en el modo y estilo de vida, que a su vez,
determinan cambios en la calidad de vida y en el proceso salud-enfermedad.

Al mejorar el modo y estilo de vida de las personas, se mejoran algunos

aspectos como el nivel educacional, higiene personal y de la comunidad
permitiendo una mejor comprensión de las actividades de promoción de salud y
prevención de enfermedades, modificándose el proceso salud-enfermedad.
REFERENCIAS BIBLI0OGRAFICAS:
• https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0034-
98872008000300004&script=sci_arttext
• http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-
36342008000200008
• http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75072004000300009
• https://www.google.com.pe/search?q=vivencia+de+la+enfermedad&rlz=
1C1CHBD_esPE810PE810&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUK
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