FORMULARIO 026

ORGANISMO: CASO Nº

DIVISIÓN:

REQUERIMIENTO PARA EXAMEN MÉDICO - LEGAL (Art. 206 CPP)

Señor (a) Médico Forense :

Se servirá practicar examen médico legal a :

debiendo efectuarse en :

Consultorio Forense Hospital o Clinica Domicilio Penitenciaria Policia Otros :

I. DATOS DE LA PERSONA A EXAMINAR

Nombres y Apellidos :

Sexo F M Estado Civil Edad :

CI - RUN - PAS Nº Natural de :

Nacionalidad : Domicilio : Zona :

II. ANTECEDENTES Y REFERENCIAS PARA EL MÉDICO FORENSE

Antecedentes :

Exámenes a Realizarse y Toma de Muestras :

Perfil delitos sexuales

Perfil obstétrico

Perfil lesiones

Perfil ADN

Perfil toxicológico : alcoholemia consumo de drogas

otros :

Una vez tomadas las muestras respectivas y realizados los estudios necesarios, en

los resultados debéran enviarse al suscrito Fiscal.

FISCAL
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