MENINGITES INFECTIEUSES DE L'ENFANT

Méningites purulentes, méningites à liquide clair

Les points essentiels :
Les méningites sont particulièrement fréquentes chez l’enfant.
Leur diagnostic précoce est difficile chez le nourrisson, a fortiori chez le nouveau-né, le syndrome méningé
classique manquant habituellement. La ponction lombaire est largement pratiquée en cas de syndrome
infectieux inexpliqué chez le nourrisson. Elle l’est systématiquement en cas de suspicion d’infection chez le
nouveau-né.
Les méningites bactériennes constituent une urgence thérapeutique: une évolution fulminante par choc
septique, une hypertension intracrânienne compliquée sont possibles en cas de retard de diagnostic ou de
traitement. Le pronostic est vital et neurologique, des séquelles neurologiques et sensorielles étant possibles.
Purpura fulminans (forme grave de septicémie avec choc septique et purpura): Tout purpura fébrile de l’enfant
justifie l’hospitalisation; tout purpura fébrile extensif et/ou nécrotique impose l’hospitalisation en unité de
réanimation pédiatrique.
Le traitement des méningites bactériennes repose le plus souvent sur des doses élevées d’une céphalosporine
de troisième génération (C3G) de type cefotaxime (200 à 300 mg/kg/j) ou ceftriaxone (100 mg/kg/j) par voie
intraveineuse, associée au traitement symptômatique.
Lorsqu’un pneumocoque est mis en évidence à l’examen direct du liquide céphalo-rachidien (lcr), le risque
d’une infection à pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline et aux
céphalosporines justifie l’emploi de doses majeures de C3G (300 à 400 mg/kg/j de céfotaxime) associé à la
vancomycine (60 mg/kg/j). La corticothérapie initiale par dexaméthasone, dans le but de réduire les séquelles
neurosensorielles, reste controversée.
Les méningites à Haemophilus influenzae voient leur fréquence réduite par la vaccination.
L’actualité est marquée par la fréquence croissante des infections à pneumocoque de sensibilité réduite à la
pénicilline et aux céphalosporines, posant de difficiles problèmes thérapeutiques.

I. INTRODUCTION :
A. Définition :
 La méningite est l’inflammation aigue des méninges.
B. Intérêt :
 C’est une affection encore fréquente dans notre pays.
 C’est une urgence médicale nécessitant un diagnostic et un traitement précoce.
 Le pronostic est transformé depuis l’avènement des ATB.
 Le diagnostic est relativement facile, repose sur l’analyse du LCR.
 La gravité réside dans la mortalité, la morbidité et les séquelles neurologiques.
 La prévention est possible.

II. DIAGNOSTIC POSITIF

 Examen clinique :

A. Méningite purulente

1) Franc et typique chez le grand enfant

- Syndrome infectieux franc, AEG.

- Fièvre souvent élevée, Céphalées, nausées-vomissements, Raideur de nuque.
- Photophobie.
- Attitude en chien de fusil
- Signes de Kernig et de Brudzinski
- Purpura cutané possible.
2) Atypique et trompeur chez le nourrisson et surtout chez le nouveau-né
 a) Nourrisson :
- Les signes méningés objectifs manquent le plus souvent.
- AEG isolée.
- Fièvre isolée.
- Tension des fontanlles
- Apnées.
- Troubles digestifs : anorexie, vomissements, diarrhée.
- Troubles neurologiques : convulsions hyperthermiques, Hypotonie, Somnolence voire
coma.
- Troubles de la coloration cutanée et troubles vasomoteurs.

b) Nouveau-né
- Teint gris,
- Apnées
- Absence de fièvre voire hypothermie,
- Troubles neurologiques : disparition des réflexes archaïques, troubles de la conscience et
du tonus, etat de mal convulsif.

B. Méningites à liquide clair

Etat général le plus souvent conservé
Formes à syndrome méningé franc, fébriles

 Examens complémentaires

A. LCR (ponction lombaire)

Après examen du fond d’oeil.
Peut être pratiquée secondairement, après le début du traitement, en cas d’état instable du
patient
- Aspect : liquide claire, trouble ou franchement purulent.
- Cytologie:
 Normale: <5/mm3 (<40/mm3 chez le nouveau-né)
 Méningites bactériennes: Polynucléaires neutrophiles le plus souvent
altérés, Formule panachée (PN + lymphocytes)
Formule lymphocytaire (méningite lymphocytaire)
- Biochimie :
 Protéinorachie élevée (n<0,30 g/l ; nouveau-né : <1g/l),
 Glycorachie:
Abaissée dans: Normale dans :
 Les méningites purulentes  Les méningites à liquide clair virales.
 Dans les méningites à liquide clair:
- tuberculeuses
- listérienne
- mycotique, parasitaire
- carcinomateuse
- bactérienne décapitée
 - Examens microbiologiques
Examen bactériologique direct
Recherche d'Ag solubles (Méningocoque, Hib, pneumocoque, E.coli K1, streptocoque B)
Culture bactérienne (+milieu de Lowenstein en cas de doute de TBC) ; peut-être stérile
(méningite puriforme aseptique). Antibiogramme.
Recherche de virus (par PCR, détection d’Ag et culture).
Anticorps viraux.
Interféron (Herpès virus).

B. Autres examens

- NFS
Altérations de type bactérien ou viral
- CRP-orosomucoïde sanguins
Elevés en cas d’infection bactérienne
- Hémocultures
Utile à pneumocoque
- Ionogramme
Hyponatrémie par syndrome de Schwartz-Bartter possible
- Hémostase
- Recherches microbiologiques dans autres milieux biologiques
- EEG
Notamment en cas de troubles de la conscience ou de convulsions
Recherche de signes de focalisation
Signes d’encéphalite aiguë (méningo-encéphalites)
- Tomodensitométrie cérébrale
Recherche de complications:
Oedème cérébral
Ventriculite
Empyème sous-dural
Abcès cérébral
Signes d’encéphalite nécrosante (méningo-encéphalite à Herpes virus)

III. Diagnostic différentiel

 Tout syndrome infectieux chez le nourrisson et le nouveau-né

- Convulsions hyperthermiques simples
- Gastro-entérites et infections des voies aériennes
- Méningisme, syndrome de Grisel
- Myalgies, rachialgies virales

 Hypertension intracrânienne
A envisager avant la PL
- Par tumeur de la fosse postérieure
- Par tumeru hémisphérique
 Spondylodiscite cervicale
 Hémorragie méningée sous-arachnoïdienne
 - En général non fébrile
- LCR hémorragique
- Confirmée à la TDM cérébrale
- Rupture possible d’une malformation vasculaire

IV. Diagnostic de gravité

- Choc septique
- Purpura fulminans: (Méningocoque)
- Troubles de la conscience (coma) et signes neurologiques de localisation

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
1. Enquête étiologique :
 Anamnèse :
 Début brutal ou progressif.
 Notion d’épidémie (méningocoque).
 Syndrome d’allure grippale + âge < 05ans (HI).
 Porte d’entré ORL + notion de traumatisme (pneumocoque).
 Notion d’intervention chirurgicale (staphylocoque, pseudomonas).
 Terrain particulier (drépanocytose, splénectomie, déficit immunitaire…).

 Clinique :
 Purpura + atteinte articulaire (méningocoque).
 Herpes (méningocoque, pneumocoque).
 Sepsis (méningocoque).

 Paraclinique :
 Etude bactériologique du LCR.
 Hémocultures.
2. Résultats de l’enquête :

A. Méningites purulentes (bactériennes)

 Neisseria meningitidis (Méningocoque), (diplocoque G-)
Groupe A en Afrique
A tout âge, plus souvent après l'âge de 5 ans
Sensible à la pénicilline G
Risque de choc septique et de purpura fulminans
 Haemophilus influenzae sérotype b (Hib), encapsulé, (bacille G-)
Surtout chez le nourrisson entre 6 et 12 mois,
Peut faire suite à une otite moyenne à Hib, notamment en cas de traitement mal adapté
30-35% de germes résistants à ampicilline/amoxicilline (production de b-lactamases),
sensibles aux C3G.
 Streptococcus pneumoniae (Pneumocoque), coccus G+
A tout âge, notamment chez le nourrisson
Peut faire suite à une otite à Pneumocoque.
Sujets à risque particulier: sujets immunodéprimés, ou splénectomisés
Evolution actuellement inquiétante des résistances à la pénicilline G (plus de 30 % de P. de
sensibilité diminuée (intermédiaire ou résistant) aux b-lactamines. Sensible à de fortes doses
de C3G et à la vancomycine, mais celle-ci diffuse mal dans le liquide céphalo rachidien.
 Autres bactéries (rares) :
Salmonelles, staphylocoques, bacilles G-, germes opportunistes

 Formes néonatales et chez l'enfant de moins de 3 mois

Germes de transmission materno-foetale
Streptocoque du groupe B
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
+ les germes précédents

B. Méningites à liquide clair

A tout âge, surtout entre 5-10 ans.

Plus souvent bénignes, sauf en cas de méningo-encéphalite
1) Méningites virales
les plus fréquentes.
 Virus ourlien
- Fréquente, bénigne
- Parotidite récente ou concomitante
- Fréquence réduite depuis la vaccination antiourlienne
 Enterovirus:
- Coxsachie
- Echovirus
 Herpes simplex virus 1 et 2
- formes graves, notamment chez le nouveau-né : souvent méningo-
encéphalite avec réplication virale, nécrosante importantes séquelles
neuro-sensorielles fréquentes
 VIH
 CMV

2) Méningites bactériennes
 Méningite tuberculeuse
 Méningites bactériennes décapitées
- Listeria monocytogenes
- Leptospires,
- Rickettsioses,
- Mycoplasma pneumoniae
3) Méningites carcinomateuses

VI. 3. TRAITEMENT

A. Méningites purulentes :

 Antibiothérapie IV
 - C3G :
 à dose double : cefotaxime 200 mg/kg/24 h, ceftriaxone 100 mg/kg/24h)
 Triple ou quadruple en cas de mise en évidence de pneumocoque à l’examen
direct, dans l’attente de la sensibilité antibiotique .
- + aminopénicilline (amoxicilline 200 mg/kg/j) si infection à Listeria ou infection
néonatale.
- + vancomycine (60 mg/kg/j puis selon concentrations circulantes) si suspicion
Pneumocoque.
Adapté au spectre le plus étroit après identification du germe
Durée : 8-10 jours, souvent plus en cas de persistance de la fièvre et de marqueurs
inflammatoires élevés (CRP, fibrinogène)

 Traitement associé
- Réanimation non spécifique le cas échéant: choc, purpura fulminans, coma,
hypertensionintracrânienne, convulsions
- Restriction hydrique discutée: apports limités aux apports normaux
- Traitement antipyrétique: paracétamol 60 mg/kg/j PO
- Corticothérapie initiale (3 jours) par dexaméthasone: intérêt controversé pour
prévenir les séquelles neuro-sensorielles (troubles auditifs).

B. Méningites à liquide clair virales

Traitement symptomatique
Méningo-encéphalite herpétique: acyclovir, 500mg/m2 x 3/j IV (nouveau-né: 10 mg/kg/8h)

VII. EVOLUTION

 Non compliquée
Défervescence en 48-96 h, baisse de la CRP
Contrôle stérilisation du LCR à la 48ème heure.

 Complications:
- Mortalité 10 %
(supérieure en cas de purpura fulminans)
- Choc septique
- Purpura fulminans (méningocoque surtout, plus rarement pneumocoque):
Choc septique gravissime, fulminant, associé à un purpura infectieux extensif et nécrotique
Nécessité d’un diagnostic précoce:
Tout purpura fébrile de l’enfant justifie l’hospitalisation
Tout purpura fébrile extensif et/ou nécrotique impose l’hospitalisation en unité de
réanimation
pédiatrique
Réanimation hémodynamique (expansion volémique massive, amines pressives et inotropes)
d’extrême urgence
- Foyers infectieux extra-méningés associés:
penumopathies, arthrite aiguë
- Etat de mal convulsif
- Coma, HTIC
notamment par oedème cérébral
Empyème sous-dural
Abcès cérébral
- Séquelles neurologiques
notamment encéphalites herpétiques
séquelles motrices, sensorielles et intellectuelles majeures
- Séquelles sensorielles :
troubles de l’audition (méningites bactériennes)
- Hydrocéphalie secondaire

VIII. PREVENTION
 Méningite à méningocoque
Déclaration obligatoire
Eviction scolaire
Prophylaxie pour les sujets contact obligatoire : rifampicine 2x600mg/j, durant 2j, per os
Vaccin anti méningocoque A et C (sujets contact de plus de 6 mois)
 Méningite à Hib
Prophylaxie pour les sujets contact <5 ans recommandée : rifampicine 20mg/kg/j en 1 prise,
4j
Vaccin recommandé dans le calendrier de vaccinations
 Méningite à pneumocoque
Pas de mesures pour les sujets contact
Sujets à risque : vaccin antipneumococcique, antibiothérapie prophylactique