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20 FrsBe
Forma de Valoración Familiar
Janet Grace, and Paul F. Mallory, PhD

Instrucciones
A continuación, encontrará una lista de frases que pueden ser utilizadas para describir el comportamiento
de una persona. Por favor, lea cada frase cuidadosamente. Usando la escala de valoración, marque con un
círculo el número que corresponde a que tan frecuentemente su familair ha entrado en lucha con el
comportamiento descrito. Valore el comportamiento de su familair para cada punto antes de la
enfermedad o lesión y en el momento presente. Por favor, trate de dar una valoración para todas las
preguntas.

1 2 3 4 5
Casi nunca Rara vez Algunas veces Frecuentemente Casi siempre

Ejemplos
Si durante el tiempo antes de la enfermedad o lesión su familiar casi nunca se sentía confundido, entonces
debe marcar con un círculo el 1 en la columna llamada antes de la enfermedad o lesión. Si en el
momento presente su familair frecuentemente se siente confundido, entonces debe marcar con un círculo
el 4 en la columna llamada en el momento presente. Observe el siguiente ejemplo que muestra como estas
respuestas deben ser marcadas.

Antes de la enfermedad En el momento


o lesión presente
1. Me siento confundido 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Si usted necesita cambiar una respuesta después que ya la ha marcado, simplemente coloque una X en el
número incorrecto y luego marque con un círculo el número correcto. Observe el siguiente ejemplo que
muestra como cambiar la respuesta si es necesario.

Antes de la enfermedad En el momento


o lesión presente
1. Me siento confundido 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Nombre del Paciente__________________________ Sexo_______ Edad____ Fecha ___/___/ ___
Fecha de inicio
de enf/lesión ___/ ___/ ___
Nivel Educativo (marque uno) : 12 años o menos Mas de 12 años

Nombre del Familiar__________________________ Relación con el Paciente___________________

1 2 3 4 5
Casi nunca Rara vez Algunas veces Frecuentemente Casi siempre

Antes de la enfer En el momen-


medad o lesión to presente

1. Habla únicamente cuando le hablan. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

2. Se enfada o irrita fácilmente; tiene explosiones emocionales sin una buena razón. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

3. Repite ciertas acciones o se queda estancado en ciertas ideas. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

4. Hace cosas impulsivamente. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

5. Mezcla una secuencia, se confunde al hacer algunas cosas en fila. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

6. Ríe o llora muy fácilmente. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

7. Hace los mismos errores una y otra vez, no aprende de experiencias pasadas. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

8. Tiene dificultad comenzando una actividad, falta de iniciativa, motivación. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

9. Hace comentarios e insinuaciones sexuales inapropiadas, es muy galanteador. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

10. Hace o dice cosas embarazosas (desconcertantes). 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

11. Descuida su higiene personal. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

12. No puede estarse quieto, es hiperactivo. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

13. Es desatendido de sus problemas o de cuando comete errores. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

14. Estar por todos lados haciendo nada. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

15. Es desorganizado. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

16. Pérdida de control de orina o heces y no parece incomodarle. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

17. No poder hacer dos cosas al mismo tiempo (ejemplo, hablar y preparar una comida). 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

18. Hablar fuera de turno, interrumpir a los otros en las conversaciones. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

19. Mostrar un juicio pobre, mal resolvedor de problemas. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

20. Hacer historias fantásticas cuando hay incapacidad para recordar algo. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

21. Haber perdido interés en cosas que usualmente eran divertidas o importantes para él. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

22. Decir una cosa, luego hacer otra cosa. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5


1 2 3 4 5
Casi nunca Rara vez Algunas veces Frecuentemente Casi siempre

Antes de la enfer En el momen-


medad o lesión to presente

23. Comenzar cosas pero luego fracasar para terminarlas. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

24. Mostrar poca emoción, es indiferente y desinteresado. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

25. Olvidar hacer cosas pero recordadas en punto o cuando es muy tarde. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

26. Es inflexible, incapaz de cambiar rutinas. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

27. Implicarse en problemas con la ley y las autoridades. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

28. Hacer cosas riesgosas solo por el placer de hacerlas. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

29. Es lento moviéndome, falto de energía, inactivo. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

30. Es demasiado tonto, tiene un sentido del humor infantil. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

31. Encuentra que la comida no tiene olor o sabor. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

32. Jurar. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Lea cada una de las siguientes preguntas cuidadosamente antes de responder.

33. Disculparse por mal comportamiento (por ejemplo, disculparse por jurar). 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

34. Poner atención, concentrarse aún cuando hay distracciones. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

35. Pensar cosas antes de actuar (ejemplo, considerar las finanzas antes de gastar dinero).1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

36. Usar estrategias para recordar cosas importantes (por ejemplo, escribirme notas) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

37. Es capaz de planear hacia adelante. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

38. Está interesado en el sexo. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

39. Cuidar su apariencia (por ejemplo, arreglo diario). 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

40. Beneficiarse de la retroalimentación, aceptar críticas constructivas de otros. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

41. Involucrarse espontáneamente con actividades (como hobbies). 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

42. Hacer cosas sin que hayan pedido hacerlas. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

43. Es sensible a las necesidades de otras personas. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

44. Entenderse bien con otros. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

45. Actuar apropiadamente para su edad. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

46. Comenzar conversaciones fácilmente. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5


PLANTILLA DE CORRECCION - Forma de Valoración Familiar

Nombre del Paciente__________________________ Sexo_______ Edad____ Fecha ___/___/ ___


Fecha de inicio
de enf/lesión ___/ ___/ ___
Nivel Educativo del Paciente (marque uno) : 12 años o menos Mas de 12 años

Nombre del Familiar__________________________ Relación con el Paciente___________________

ANTES DESPUES ANTES DESPUES

Apa Des Disf. Apa Des Disf. Apa Des Disf. Apa Des Disf.
tía inib Ejec tía inib Ejec tía inib Ejec tía inib Ejec
1 23
2 24
3 25
4 26
5 27
6 28
7 29
8 30
9 31
10 32
11 33
12 34
13 35
14 36
15 37
16 38
17 39
18 40
19 41
20 42
21 43
22 44
45
46
= = = = = = = = = = = =

ANTES DESPUÉS

Apatía Disf
Des Des
Disf Apatía Ejec
inib inib
Ejec

Total ANTES= Total DESPUÉS=