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Retención aguda de orina: tratamiento de urgencias

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SUMARIO
FORMACIÓN C O N T I N UA DA

Retención aguda de orina:


tratamiento de urgencias
R. A. MEDINA LÓPEZ*, E. FERNÁNDEZ SANTIAGO** Y F. J. TORRUBIA ROMERO*
*Servicio de Urología Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. ** Centro de Salud Polígono Sur. Sevilla

Semergen 24 (3): 198-202. Las causas de la obstrucción se pueden localizar a


distintos niveles del sistema urinario infravesical. Gene-
ralmente se distinguen las vesicales y de uretra poste-
■ Introducción rior de las uretrales propiamente dichas (4):
a) Causas Vesicales y de Uretra Posterior:
La obstrucción de las vías urinarias es una alteración co- • Hiperplasia Benigna de Próstata. Es, como se ha di-
mún dentro de la patología urológica. La primera referencia cho, la primera causa de retención urinaria. En la séptima
histórica se debe a Galeno (131-200 d.C.), que, con la men- década de la vida es reponsable del 50% de los casos.
te adelantada de un gran maestro de la medicina, escribió • Neoplasias Vesicales que afectan a cuello e incluso
que «podía ser causada por una masa que comprime la ure- se introducen en uretra. Estos tumores, además, sangran
tra (refiriéndose a la próstata) y por inflamación y absceso con facilidad y los coágulos pueden ocasionar obstruc-
en la región del cuello de la vejiga y de la uretra» (1). ción intravesical.
La retención aguda de orina (RAO) es, junto a la he- • Litiasis vesical. En determinadas posiciones puede
maturia, la urgencia urológica más frecuente. Se produce «tapar» el cuello vesical e incluso, si no son muy volumi-
como consecuencia de la obstrucción infravesical que nosas, pasar a uretra obstruyéndola.
impide el adecuado vaciado de la vejiga; esta obstruc- • Esclerosis de cuello que, en la mayoría de los casos,
ción puede ser consecuencia de un obstáculo mecánico es una complicación de cirugía previa sobre la próstata.
(hipertrofia benigna de próstata, estenosis, válvulas ure- • Carcinoma prostático. El 18% de los casos disemina-
trales, etc.) o fruto de alteraciones funcionales (vejiga dos o localmente avanzados debutan como una R.A.O.
neurógena, micción no coordinada, etc.) como veremos • Prostatitis sin HBP, hipertrofia del veru montanun y veji-
más adelante. Es la causa más frecuente de insuficiencia ga neurógena, son causas menos frecuentes de retención
renal reversible; por ello, cobra especial importancia su urinaria.
diagnóstico y tratamiento inmediatos. b) Causas uretrales propiamente dichas:
Hunter y cols. (2), en un estudio realizado en la Co- • Estenosis de uretra, bien sean congénitas o, más fre-
munidad de Madrid, observaron una prevalencia de re- cuentemente, adquiridas. Es importante reseñar que la
tención aguda de orina del 5,1%. Esta cifra posiblemente causa más frecuente de estenosis uretral en nuestro medio
sea extrapolable a muchas otras zonas del país de simi- es la manipulación uretral (sondajes, endoscopia); la uretri-
lar situación socio-económico-sanitario. tis ha pasado a ocupar el segundo lugar en la etiología de
este proceso. Las estenosis congénitas son poco frecuen-
tes pero pueden ocasionar gran distensión vesical y del sis-
■ Etiología tema excretor alto cuyo diagnóstico inmediato es funda-
La Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP) es la causa mental para el futuro de la función renal de estos niños.
más frecuente de retención aguda de orina (53%); le si- • Litiasis. Habitualmente cuando un cálculo pasa a
gue la impactación fecal (7,5%), que suele agravar situa- uretra, bien sea de origen vesical o renal, es eliminado
ciones concomitantes como la propia senectud o la adecuadamente. En ocasiones puede quedar anclado en
HBP. El carcinoma prostático ocupa el tercer lugar en alguna zona de la uretra y necesitar manipulaciones cie-
frecuencia con un 7%, seguido de las estenosis uretrales gas o endoscópicas para su extracción.
(3,5%). La vejiga neurógena, las retenciones postopera- • Neoplasias uretrales. Son poco frecuentes, si bien,
torias, las originadas por litiasis, y las medicamentosas, hay que considerar esta posibilidad en pacientes añosos
son cada una de ellas causa de retención en aproxima- con estenosis de uretra que no consiguen dilatar a pesar
damente el 2% de los pacientes (3). de tener experiencia en estas maniobras.

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FORMACIÓN C O N T I N UA DA

• Valvas de uretra posterior. Son la causa más frecuen-


COMPONENTE DINÁMICO
te en la infancia.
• Fimosis extremas, fundamentalmente cuando son se-
cundarias a balanitis de repetición en las que el proceso
ESTIMULO SIMPATICO ESTIMULO PARASIMPATICO
escleroso afecta también al glande estenosando el meato ACENTUADO EN LA MICCION
uretral. La mayoría de estos pacientes son diabéticos
aunque no se hayan diagnosticado previamente.
Los agonistas alfa-adrenérgicos, anticolinérgicos, neu- Contracción del cuello Contracción del detrusor
vesical y uretra posterior
rolépticos y antidepresivos tricíclicos (alteran el control
neurológico de la micción), y los antagonistas del calcio
e inhibidores de prostaglandinas (disminuyen la capaci-
DISINERGIA VESICO-ESFINTERIANA
dad de contracción del detrusor), pueden desencadenar
retención urinaria aguda en pacientes con algunas de las Figura 1. Mecanismo de desarrollo de retención aguda de orina por
patologías anteriormente reseñadas al desequilibrar los disinergia vésico-esfinteriana.
mecanismos de compensación que estos procesos po-
nen en marcha para mantener una micción aceptable.
El dolor postoperatorio, sobre todo cuando se trata De hecho, no es extraño que pacientes que acuden por
de cirugía con incisiones abdominales bajas, también retención aguda de orina refieran escasa sintomatología
puede llevar a retención urinaria a pacientes con alguno previa. Se han referido diferentes mecanismos desencade-
de los padecimientos anteriores. El mecanismo respon- nantes de RAO en HBP:
sable fundamental es el propio dolor que les impide ayu- 1. Infartos en el interior de la glándula prostática hiper-
darse con la prensa abdominal para vaciar su vejiga. La trófica: Ocasionan una reacción inflamatoria local con
disminución de sensación de deseo miccional ocasiona- dolor y aumento de volumen que dificulta la micción.
do por la utilización de analgésicos potentes y por el Aparecen en el 85% de las piezas de adenomectomía
propio dolor, así como el llenado vesical rápido por so- prostática si existe el antecedente de algún episodio de
brecarga intravenosa, también contribuyen a la aparición retención aguda de orina mientras que sólo se identifi-
de esta complicación postoperatoria. can en el 3% de estas piezas quirúrgicas cuando no exis-
Se han descrito, fundamentalmente en mujeres y ni- te este antecedente clínico (6).
ños, retenciones agudas de origen psicógeno. En ellos la 2. El sobrestímulo simpático, que puede ser ocasiona-
exploración es normal, y el estudio urodinámico no do por la toma de alfa-adrenérgicos, stress y por sobre-
muestra alteraciones significativas. distensión vesical provoca contracción de la fibra muscu-
lar lisa del cuello vesical y uretra proximal, lo que
dificulta su relajación para una micción normal. Cuando
■ Patogenia de la retención aguda de ori- el paciente intenta orinar contrae el detrusor (estímulo
na en la HBP parasimpático) y, al mantenerse cerrado el sistema esfin-
teriano que suponen el cuello vesical y la uretra poste-
Como se ha indicado anteriormente, la HBP es res-
rior por el sobrestímulo simpático, se produce una si-
ponsable de más de la mitad de las retenciones agudas
tuación denominada «disinergia vésico esfinteriana» o
de orina. Si tras retirarles la sonda se consiguen miccio-
«micción no coordinada» que puede acabar en reten-
nes espontáneas, un 70% de los pacientes sufrirán nue-
ción aguda de orina (3) (Figura 1).
vos episodios de retención aguda de orina, por lo que
3. Cuando la vejiga está muy distendida (ingesta exa-
es altamente probable que requieran cirugía sobre su
gerada de líquidos, alcohol, viajes largos, administración
HBP. De hecho, el 25-30% de los pacientes operados
de diuréticos), la excesiva elongación de las fibras mus-
por HBP han tenido algún episodio de retención (5).
culares determina una disminución proporcional de su
No se ha demostrado una relación «directa» entre
capacidad de contracción. Esto puede llevar al paciente
el volumen prostático y la incidencia de retención aguda
a un variable grado de stress con la correspondiente es-
de orina aunque es más frecuente en próstatas de ma-
timulación simpática cerrando un círculo vicioso que
yor volumen. Tampoco existe una relación directa entre
puede terminar en retención aguda de orina (7).
la intensidad de la sintomatología y esta complicación
4. La toma de medicación anticolinérgica determina
aunque también es más frecuente en sintomatologías in-
disminución de la capacidad de contracción muscular
tensas. Es conocido que próstatas con hipertrofia benig-
que no es por sí sola suficiente para llevar al paciente a
na importante pueden ser completamente asintomáticas.
una retención urinaria. Sin embargo, cuando existe una

199
SEMERGEN

miento caudal y el edema que ocasiona la distensión ve-


sical. Además, en caso de prostatitis aguda, puede indu-
cir bacteriemia, máxime si se realizan maniobras bruscas
sobre la glándula.

■ Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico: paciente
agitado y sudoroso con intenso dolor en hipogastrio.
La exploración hipogástrica permite identificar la ve-
jiga distendida (Figura 2), lo que puede ser difícil en pa-
cientes obesos. En ocasiones es evidente a la simple ins-
Figura 2. Voluminosa masa hipogástrica correspondiente a un gran
globo vesical. pección y otras sólo a la palpación, la cual provoca
dolor y aumenta considerablemente el deseo miccional.
La percusión hipogástrica es de franca matidez.
hipertrofia prostática con sus mecanismos de compen- Los parámetros bioquímicos y hematológicos son
sación activados (el más importante es la hipertrofia normales en la mayoría de los casos. Si se determina
del detrusor), los anticolinérgicos pueden descompen- elevación de la creatinina plasmática se trata de una agu-
sar el equilibrio existente y llevar a retención aguda de dización de retención crónica incompleta con el consi-
orina. guiente deterioro funcional renal crónico pero, al menos
5. La infección aguda de la glándula prostática hiper- parcialmente, reversible. Frecuentemente el sedimento
trófica (adenomitis) determina un significativo aumento urinario puede mostrar leucocitos e incluso algunos gér-
de volumen, dolor y disminución de la capacidad de menes sin que ello tenga repercusión ni importancia clí-
apertura de cuello vesical y uretra prostática que tam- nica salvo que el paciente tenga fiebre elevada. En este
bién pueden llevar a retención aguda de orina. caso, como se comentó anteriormente, debemos consi-
derar que el desencadenante de la retención urinaria es
una prostatis aguda bacteriana.
■ Clínica La Radiografía simple de aparato urinario permite ob-
servar el velamiento hipogástrico producido por la so-
El cuadro clínico es la expresión de la acumulación bredistensión vesical. Es un buen auxilio cuando la explo-
exagerada y patológica de orina en la vejiga. Este acúmu- ración nos deja dudas diagnósticas. En estos casos, si el
lo, cuando es agudo, resulta intolerable. El paciente, des- medio en que nos encontremos es adecuado, se puede
pués de intentos repetidos, no consigue orinar y refiere optar por realizar una ecografía abdominal que, además,
dolor y deseos imperiosos de orinar tanto más agudos permite hacer el diagnóstico diferencial entre retención
cuando más rápida haya sido la instauración del proceso. aguda de orina, anuria obstructiva y fracaso renal.
Cuando se trata de un paciente con residuos muy Hay que distinguir entre anuria y retención aguda de
elevados previos que queda en retención completa (agu- orina. Son dos términos que se emplean frecuentemente
dización de una retención crónica) presentará, frecuen- como sinónimos en la práctica diaria induciendo a error.
temente, goteo continuo de orina (incontinencia para- La anuria se debe referir a la ausencia completa de pro-
dójica o micción por rebosamiento) (8). ducción de orina por el riñón y la retención aguda de
Los pacientes que quedan en retención por prostati- orina a su acúmulo en vejiga con imposibilidad de elimi-
tis aguda en una glándula hipertrófica (adenomitis) tie- nación. La anuria (diuresis cero) suele tener un origen
nen fiebre elevada y mal estado general cuando acuden obstructivo en el sistema excretor alto, en cuyo caso la
al servicio de urgencias. No se debe olvidar que el pa- ecografía mostrará una vejiga vacía y dilatación del siste-
ciente que consulta por retención aguda de orina y fie- ma excretor supravesical (9).
bre elevada tiene una prostatitis aguda mientras no se En los casos de agudización de una retención cróni-
demuestre lo contrario. Esta consideración es importan- ca, el paciente presentará fugas de orina constantes por
te para una adecuada decisión terapéutica. la uretra, aunque exista globo vesical. Esta situación es
En la evaluación de urgencias de estos pacientes es crónica y generalmente bien tolerada. El estudio ecográ-
aconsejable aplazar la exploración rectal. En caso con- fico demostrará la distensión vesical y también la dilata-
trario se puede interpretar un volumen prostático mu- ción de vías altas que son consecuencia de la retención
cho mayor del real como consecuencia del desplaza- crónica incompleta previa.

200
FORMACIÓN C O N T I N UA DA

El diagnóstico topográfico de la RAO generalmente


no es necesario realizarlo de Urgencias, ya que en la
mayoría de las ocasiones el paciente puede ser remitido
a consultas regladas para estudio y seguimiento.

■ Profilaxis

El paciente con HBP tiene, como se deduce de todo lo


anterior, un evidente riesgo de sufrir una retención aguda
de orina. Por ello, es importante aconsejarles que eviten
las situaciones que pueden desencadenar esta exploración:
1. Deben pasear y evitar estar un número excesivo Figura 3. Catéter de cistostomía suprapúbica colocado en el caso de
de horas sentado (viajes largos), lo que facilita el edema la Figura 2 por imposibilidad de sondaje uretral.
o «congestión perineal» y agrava la dificultad miccional.
2. También deben evitar el estreñimiento. Ya se ha
Para facilitar la entrada de la sonda, se debe traccio-
referido que la impactación fecal es la segunda causa de
nar suavemente del pene, con lo que se evita la forma-
retención aguda de orina; si bien, ocurre generalmente
ción de pliegues de la mucosa uretral, y es imprescindi-
en pacientes con patología subyacente.
ble completar su introducción hasta el pabellón a pesar
3. Precaución con el uso de medicamentos como an-
de que pueda salir orina previamente. Con esto último
tidepresivos, alfa-miméticos o anticolinérgicos.
se evitará hinchar el globo de la sonda en la uretra pos-
terior con sus funestas consecuencias de sangrado y es-
■ Tratamiento de la retención aguda de tenosis posteriores. Todas estas maniobras deben reali-
orina zarse dentro de la más rigurosa asepsia.
Se debe evitar el vaciado rápido de la vejiga para pre-
El objetivo del tratamiento de urgencia es evacuar el venir la aparición, siempre desagradable, de hematuria ex
contenido vesical. Para ello contamos básicamente con vacuo que es consecuencia de la caída brusca de la pre-
dos técnicas, el sondaje uretral y la punción suprapúbica. sión intravesical. Para ello, tras evacuar 200-250 cc. de
Cuando la retención aguda de orina está causada por orina, se debe pinzar la sonda aproximadamente durante
una hipertrofia benigna de próstata, el sondaje vesical se 10-15 minutos, tras los que volveremos a evacuar otra
debe realizar con una sonda de Foley de grueso calibre, cantidad similar. Esta maniobra se repite tantas veces co-
18-20 Fr, preferentemente con extremo acodado (tipo Tie- mo sea necesaria hasta el completo vaciado vesical.
mann). No es nada infrecuente que se decida el empleo de Cuando la retención está causada por una estenosis de
sondas de menor calibre por entender que pueden entrar uretra puede ser necesario dilatarla con bujías de diferen-
más fácilmente. Sin embargo, cuando la causa es una prós- tes calibres de forma progresiva. En estos casos hay que
tata hipertrófica, la sonda ha de tener cierta consistencia y ser especialmente cauteloso y no forzar nada las manio-
calibre para ser capaz de separar los lóbulos prostáticos y bras para no hacer falsas vías que, como mínimo, determi-
permitir su entrada en vejiga. Sondas de menor calibre se narán estenosis uretrales posteriores. En algunos casos,
doblan cuando se intenta sobrepasar la uretra prostática. desgraciados, la creación de falsa vía uretral se acompaña
Es extremadamente importante lubricar muy bien la de infección periuretral cuya evolución es especialmente
uretra con gel de Xilocaina o lubricante urológico; el no grave si está causada por anaerobios. Por ello, si se carece
hacerlo de forma correcta es motivo de fracaso en múl- de experiencia en estas maniobras es aconsejable remitir
tiples ocasiones. Un buen método para lubrificar la ure- el paciente al urólogo.
tra, si no se dispone de envases apropiados (como los de Mediante punción suprapúbica se introduce un catéter en
«acordeón»), puede ser llenar una jeringa de 10 cc. de la vejiga distensida a través de hipogastrio utilizando uno de
lubricante e instilarlos por el meato uretral. Estos lubri- los diversos modelos de trócar especialmente diseñados al
cantes llevan incorporada algún tipo de anestesia tópica efecto (Figura 3). Esta maniobra está indicada en aquellos
que permite una mayor colaboración del paciente. Se de- casos en que resulta imposible el sondaje uretral, así como
be dejar dos o tres minutos para que ejerza su efecto. en politraumatizados con uretrorragia, traumatismos perine-
La elección de la sonda y la adecuada lubrificación ales con uretrorragia, y en prostatitis agudas. Por el contra-
son, sin duda alguna, las claves del éxito del sondaje de rio se contraindica en procesos supurativos hipogástricos,
los pacientes con HBP. alteraciones de la coagulación o cirugía local reciente (10).

201
SUMARIO
SEMERGEN

No es infrecuente que se aplace excesivamente la mera opción o quinolonas orales como segunda, durante al
decisión de colocar un catéter suprapúbico por enten- menos quince días. Si el paciente está muy afectado (fiebre
der esta maniobra como más cruenta. Sin embargo, hay elevada, mal estado general, hemograma séptico, etc.), se
diversos argumentos para su empleo (11): debe proceder a su ingreso hospitalario e instaurar trata-
– La tolerancia al catéter suprapúbico es muy superior miento con una cefalosporina de tercera generación aso-
al uretral, con una rápida aceptación del procedimiento. ciada a un aminoglucósido, ambos por vía parenteral.
– La incidencia de infecciones urinarias es significativa- Tras el tratamiento de urgencias de la RAO el pa-
mente menor en el catéter suprapúbico. En un trabajo ciente podrá ser dado de alta para estudio y tratamien-
reciente Shapiro y cols. (11) hacen un estudio compara- to de la patología de base de forma ambulatoria, siem-
tivo entre los dos métodos encontrando tan solo un 8% pre y cuando no cumpla algún criterio de ingreso como
de infecciones en los portadores de catéter suprapúbico hematuria intensa, fiebre con afectación del estado ge-
frente a un 70% en los sondados uretrales. neral o deterioro de la función renal. ❏
– Las complicaciones mecánicas (obstrucción) son me-
nos frecuentes que en la sonda vesical.
– El costo es similar si se consideran sondas uretrales Bibliografía
de silicona o similares.
1.- LAWSON R. K.: Perspectiva histórica de las enfermedades de
– Además, cuando no se consigue un normal sondaje la próstata. En: Lepor H., Lawson R. K. Enfermedades de la prós-
uretral por cualquier causa (estenosis de uretra, esclerosis tata. Ed. Panamericana. Buenos Aires 1994: 3-7.
de cuello vesical, cáncer de próstata, litiasis uretral, etc.) 2.- HUNTER D. J., BARRA-UNAMUNO A., MARTÍN-GODO
A.: Prevalence of urinary symptoms and other urological condi-
es mucho menos yatrógena que insistir excesivamente tions in spanish men 50 years old or older. J Urol 1996; 155:
en el intento de sondaje uretral. 1965.
En los politraumatizados y traumatismos perineales con 3.- LARDENNOIS B., AMORY J. P.: Retentions aigües d’urine
completes. Encycl. Med Chir (Paris, France), Renin-organes-geni-
uretrorragia es preferible la realización de punción suprapú- to-urinaires 1986; 6p: 18207D10.
bica que intentos de sondaje que puedan agravar la lesión 4.- LLEDO E., DURÁN R., ESCRIBANO G., SANZ A.: Retención
uretral ocasionada por el traumatismo. Cuando el paciente urinaria aguda. En: Urgencias Urológicas. Tema Monográfico LXI
se estabiliza es el momento de estudios que determinen el Congreso Nacional de la A.E.U. 1996: 197-210.
estado uretral para decidir las actuaciones posteriores. 5.- MEST W. K., HOLTGREWE H. L, COCKETT A. T. K.,
PETERS P. C. and writing Committee: Transurethral prostatec-
Es especialmente importante mantener todas las me- tomy immediate and postoperative complications. A cooperative
didas de asepsia posibles para la colocación de una son- study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients. J
Urol 1989; 141: 243.
da uretral o suprapúbica. Se ha escrito mucho sobre la
6.- BURGOS R., CHICHARRO J. A.: Hiperplasia benigna de
profilaxis antibiótica antes de realizar estas maniobras próstata. En: Jiménez Cruz J. F., Rioja L.: Tratado de Urología.
sin que se hayan demostrado beneficios por su empleo; Prous editores JR. 1.ª edición. Barcelona 1993: 1035-1050.
por el contrario, son conocidos los inconvenientes del 7.- LEAL LÓPEZ A.: Fisiopatología de la obstrucción urinaria
inferior. En: Jiménez Cruz J. F., Rioja L.: Tratado de Urología.
abuso de antibióticos en estos pacientes cuando no es- Prous editores JR. 1.ª edición. Barcelona. 1993: 385-396.
tán previamente infectados, el mayor de ellos la selec- 8.- BERENGUER A., MENDEZ S.: Anuria: En: Jiménez Cruz J. F.,
ción de cepas multirresistentes. Ninguna decisión es su- Rioja L.: Tratado de Urología. Prous editores JR. 1.ª edición. Bar-
perior, en lo que a profilaxis de infección urinaria se celona. 1993: 397-415.
refiere, a una adecuada asepsia en la manipulación (12). 9.- SALADIE J. M., AREAL J.: Las anurias: una visión actualizada
de un síndrome complejo. Cuadernos de Urología, año 6 1996;
Una situación muy especial, y nada infrecuente, es la n.º 24: 3-13.
del paciente que consulta con gran afectación del estado 10.- LÓPEZ J. J., ALONSO J. M., MADRID F. J.: Obstrucción del
general, fiebre y retención aguda de orina. Como se ha re- tracto urinario inferior. Retención aguda de orina. En: Resel L.,
Estebán M. Urgencias en Urología. Manual para residentes. Jarp-
ferido anteriormente, este paciente tiene una prostatitis yo editores. Madrid. 1995: 165-176.
aguda. En estos casos el sondaje uretral es fácil y rápido; 11.- SHAPIRO J., HOFFMAN J., JERSKY J.: A comparison of
sin embargo, tiene el riesgo de ocasionar una bacteriemia suprapubic and transurethral drainage for postoperative urinary
retention in general surgical patients. Acta Chir Scand 1982; 148:
por liberación de gérmenes al paso de la sonda. Lo ideal es 4 323-7.
realizar una punción suprapúbica; sin embargo, si el acceso 12.- GALLOWAY A.: Prevention of urinary tract infection in
a esta técnica no es fácil, puede ser razonable la colocación patients with spinal cord injury-a microbiological review. Spinal
de una sonda vesical con todas las medidas de asepsia posi- Cord 1997; 35: 4 198-204.
bles y el comienzo inmediato de tratamiento antibiótico
para la infección prostática. En ausencia de cultivos, que es
Correspondencia: Francisco Javier Torrubia Romero.
la situación más frecuente, es aconsejable el uso de cefalos- Albarizas n.º 15. 41940 Tomares (Sevilla).
porinas orales de segunda o tercera generación como pri-

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