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Retención aguda de orina: tratamiento de urgencias

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SUMARIO
FORMACIÓN C O N T I N UA DA
Retención aguda de orina:
tratamiento de urgencias
R. A. MEDINA LÓPEZ*, E. FERNÁNDEZ SANTIAGO** Y F. J. TORRUBIA ROMERO*
*Servicio de Urología Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. ** Centro de Salud Polígono Sur. Sevilla
Semergen 24 (3): 198-202.
■ Introducción
La obstrucción de las vías urinarias es una alteración co-
mún dentro de la patología urológica. La primera referencia
histórica se debe a Galeno (131-200 d.C.), que, con la men-
te adelantada de un gran maestro de la medicina, escribió
que «podía ser causada por una masa que comprime la ure-
tra (refiriéndose a la próstata) y por inflamación y absceso
en la región del cuello de la vejiga y de la uretra» (1).
La retención aguda de orina (RAO) es, junto a la he-
maturia, la urgencia urológica más frecuente. Se produce
como consecuencia de la obstrucción infravesical que
impide el adecuado vaciado de la vejiga; esta obstruc-
ción puede ser consecuencia de un obstáculo mecánico
(hipertrofia benigna de próstata, estenosis, válvulas ure-
trales, etc.) o fruto de alteraciones funcionales (vejiga
neurógena, micción no coordinada, etc.) como veremos
más adelante. Es la causa más frecuente de insuficiencia
renal reversible; por ello, cobra especial importancia su
diagnóstico y tratamiento inmediatos.
Hunter y cols. (2), en un estudio realizado en la Co-
munidad de Madrid, observaron una prevalencia de re-
tención aguda de orina del 5,1%. Esta cifra posiblemente
sea extrapolable a muchas otras zonas del país de simi-
lar situación socio-económico-sanitario.
■ Etiología
La Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP) es la causa
más frecuente de retención aguda de orina (53%); le si-
gue la impactación fecal (7,5%), que suele agravar situa-
ciones concomitantes como la propia senectud o la
HBP. El carcinoma prostático ocupa el tercer lugar en
frecuencia con un 7%, seguido de las estenosis uretrales
(3,5%). La vejiga neurógena, las retenciones postopera-
torias, las originadas por litiasis, y las medicamentosas,
son cada una de ellas causa de retención en aproxima-
damente el 2% de los pacientes (3).
198
Las causas de la obstrucción se pueden localizar a
distintos niveles del sistema urinario infravesical. Gene-
ralmente se distinguen las vesicales y de uretra poste-
rior de las uretrales propiamente dichas (4):
a) Causas Vesicales y de Uretra Posterior:
• Hiperplasia Benigna de Próstata. Es, como se ha di-
cho, la primera causa de retención urinaria. En la séptima
década de la vida es reponsable del 50% de los casos.
• Neoplasias Vesicales que afectan a cuello e incluso
se introducen en uretra. Estos tumores, además, sangran
con facilidad y los coágulos pueden ocasionar obstruc-
ción intravesical.
• Litiasis vesical. En determinadas posiciones puede
«tapar» el cuello vesical e incluso, si no son muy volumi-
nosas, pasar a uretra obstruyéndola.
• Esclerosis de cuello que, en la mayoría de los casos,
es una complicación de cirugía previa sobre la próstata.
• Carcinoma prostático. El 18% de los casos disemina-
dos o localmente avanzados debutan como una R.A.O.
• Prostatitis sin HBP, hipertrofia del veru montanun y veji-
ga neurógena, son causas menos frecuentes de retención
urinaria.
b) Causas uretrales propiamente dichas:
• Estenosis de uretra, bien sean congénitas o, más fre-
cuentemente, adquiridas. Es importante reseñar que la
causa más frecuente de estenosis uretral en nuestro medio
es la manipulación uretral (sondajes, endoscopia); la uretri-
tis ha pasado a ocupar el segundo lugar en la etiología de
este proceso. Las estenosis congénitas son poco frecuen-
tes pero pueden ocasionar gran distensión vesical y del sis-
tema excretor alto cuyo diagnóstico inmediato es funda-
mental para el futuro de la función renal de estos niños.
• Litiasis. Habitualmente cuando un cálculo pasa a
uretra, bien sea de origen vesical o renal, es eliminado
adecuadamente. En ocasiones puede quedar anclado en
alguna zona de la uretra y necesitar manipulaciones cie-
gas o endoscópicas para su extracción.
• Neoplasias uretrales. Son poco frecuentes, si bien,
hay que considerar esta posibilidad en pacientes añosos
con estenosis de uretra que no consiguen dilatar a pesar
de tener experiencia en estas maniobras.
 FORMACIÓN
• Valvas de uretra posterior. Son la causa más frecuen-
te en la infancia.
• Fimosis extremas, fundamentalmente cuando son se-
cundarias a balanitis de repetición en las que el proceso
escleroso afecta también al glande estenosando el meato
uretral. La mayoría de estos pacientes son diabéticos
aunque no se hayan diagnosticado previamente.
Los agonistas alfa-adrenérgicos, anticolinérgicos, neu-
rolépticos y antidepresivos tricíclicos (alteran el control
neurológico de la micción), y los antagonistas del calcio
e inhibidores de prostaglandinas (disminuyen la capaci-
dad de contracción del detrusor), pueden desencadenar
retención urinaria aguda en pacientes con algunas de las
patologías anteriormente reseñadas al desequilibrar los
mecanismos de compensación que estos procesos po-
nen en marcha para mantener una micción aceptable.
El dolor postoperatorio, sobre todo cuando se trata
de cirugía con incisiones abdominales bajas, también
puede llevar a retención urinaria a pacientes con alguno
de los padecimientos anteriores. El mecanismo respon-
sable fundamental es el propio dolor que les impide ayu-
darse con la prensa abdominal para vaciar su vejiga. La
disminución de sensación de deseo miccional ocasiona-
do por la utilización de analgésicos potentes y por el
propio dolor, así como el llenado vesical rápido por so-
brecarga intravenosa, también contribuyen a la aparición
de esta complicación postoperatoria.
Se han descrito, fundamentalmente en mujeres y ni-
ños, retenciones agudas de origen psicógeno. En ellos la
exploración es normal, y el estudio urodinámico no
muestra alteraciones significativas.
■ Patogenia de la retención aguda de ori-
na en la HBP
Como se ha indicado anteriormente, la HBP es res-
ponsable de más de la mitad de las retenciones agudas
de orina. Si tras retirarles la sonda se consiguen miccio-
nes espontáneas, un 70% de los pacientes sufrirán nue-
vos episodios de retención aguda de orina, por lo que
es altamente probable que requieran cirugía sobre su
HBP. De hecho, el 25-30% de los pacientes operados
por HBP han tenido algún episodio de retención (5).
No se ha demostrado una relación «directa» entre
el volumen prostático y la incidencia de retención aguda
de orina aunque es más frecuente en próstatas de ma-
yor volumen. Tampoco existe una relación directa entre
la intensidad de la sintomatología y esta complicación
aunque también es más frecuente en sintomatologías in-
tensas. Es conocido que próstatas con hipertrofia benig-
na importante pueden ser completamente asintomáticas.
C O N T I N UA DA
COMPONENTE DINÁMICO
ESTIMULO SIMPATICO ESTIMULO PARASIMPATICO
ACENTUADO EN LA MICCION
Contracción del cuello Contracción del detrusor
vesical y uretra posterior
DISINERGIA VESICO-ESFINTERIANA
Figura 1. Mecanismo de desarrollo de retención aguda de orina por
disinergia vésico-esfinteriana.
De hecho, no es extraño que pacientes que acuden por
retención aguda de orina refieran escasa sintomatología
previa. Se han referido diferentes mecanismos desencade-
nantes de RAO en HBP:
1. Infartos en el interior de la glándula prostática hiper-
trófica: Ocasionan una reacción inflamatoria local con
dolor y aumento de volumen que dificulta la micción.
Aparecen en el 85% de las piezas de adenomectomía
prostática si existe el antecedente de algún episodio de
retención aguda de orina mientras que sólo se identifi-
can en el 3% de estas piezas quirúrgicas cuando no exis-
te este antecedente clínico (6).
2. El sobrestímulo simpático, que puede ser ocasiona-
do por la toma de alfa-adrenérgicos, stress y por sobre-
distensión vesical provoca contracción de la fibra muscu-
lar lisa del cuello vesical y uretra proximal, lo que
dificulta su relajación para una micción normal. Cuando
el paciente intenta orinar contrae el detrusor (estímulo
parasimpático) y, al mantenerse cerrado el sistema esfin-
teriano que suponen el cuello vesical y la uretra poste-
rior por el sobrestímulo simpático, se produce una si-
tuación denominada «disinergia vésico esfinteriana» o
«micción no coordinada» que puede acabar en reten-
ción aguda de orina (3) (Figura 1).
3. Cuando la vejiga está muy distendida (ingesta exa-
gerada de líquidos, alcohol, viajes largos, administración
de diuréticos), la excesiva elongación de las fibras mus-
culares determina una disminución proporcional de su
capacidad de contracción. Esto puede llevar al paciente
a un variable grado de stress con la correspondiente es-
timulación simpática cerrando un círculo vicioso que
puede terminar en retención aguda de orina (7).
4. La toma de medicación anticolinérgica determina
disminución de la capacidad de contracción muscular
que no es por sí sola suficiente para llevar al paciente a
una retención urinaria. Sin embargo, cuando existe una
199
 SEMERGEN
Figura 2. Voluminosa masa hipogástrica correspondiente a un gran
globo vesical.
hipertrofia prostática con sus mecanismos de compen-
sación activados (el más importante es la hipertrofia
del detrusor), los anticolinérgicos pueden descompen-
sar el equilibrio existente y llevar a retención aguda de
orina.
5. La infección aguda de la glándula prostática hiper-
trófica (adenomitis) determina un significativo aumento
de volumen, dolor y disminución de la capacidad de
apertura de cuello vesical y uretra prostática que tam-
bién pueden llevar a retención aguda de orina.
■ Clínica
El cuadro clínico es la expresión de la acumulación
exagerada y patológica de orina en la vejiga. Este acúmu-
lo, cuando es agudo, resulta intolerable. El paciente, des-
pués de intentos repetidos, no consigue orinar y refiere
dolor y deseos imperiosos de orinar tanto más agudos
cuando más rápida haya sido la instauración del proceso.
Cuando se trata de un paciente con residuos muy
elevados previos que queda en retención completa (agu-
dización de una retención crónica) presentará, frecuen-
temente, goteo continuo de orina (incontinencia para-
dójica o micción por rebosamiento) (8).
Los pacientes que quedan en retención por prostati-
tis aguda en una glándula hipertrófica (adenomitis) tie-
nen fiebre elevada y mal estado general cuando acuden
al servicio de urgencias. No se debe olvidar que el pa-
ciente que consulta por retención aguda de orina y fie-
bre elevada tiene una prostatitis aguda mientras no se
demuestre lo contrario. Esta consideración es importan-
te para una adecuada decisión terapéutica.
En la evaluación de urgencias de estos pacientes es
aconsejable aplazar la exploración rectal. En caso con-
trario se puede interpretar un volumen prostático mu-
cho mayor del real como consecuencia del desplaza-
200
miento caudal y el edema que ocasiona la distensión ve-
sical. Además, en caso de prostatitis aguda, puede indu-
cir bacteriemia, máxime si se realizan maniobras bruscas
sobre la glándula.
■ Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico: paciente
agitado y sudoroso con intenso dolor en hipogastrio.
La exploración hipogástrica permite identificar la ve-
jiga distendida (Figura 2), lo que puede ser difícil en pa-
cientes obesos. En ocasiones es evidente a la simple ins-
pección y otras sólo a la palpación, la cual provoca
dolor y aumenta considerablemente el deseo miccional.
La percusión hipogástrica es de franca matidez.
Los parámetros bioquímicos y hematológicos son
normales en la mayoría de los casos. Si se determina
elevación de la creatinina plasmática se trata de una agu-
dización de retención crónica incompleta con el consi-
guiente deterioro funcional renal crónico pero, al menos
parcialmente, reversible. Frecuentemente el sedimento
urinario puede mostrar leucocitos e incluso algunos gér-
menes sin que ello tenga repercusión ni importancia clí-
nica salvo que el paciente tenga fiebre elevada. En este
caso, como se comentó anteriormente, debemos consi-
derar que el desencadenante de la retención urinaria es
una prostatis aguda bacteriana.
La Radiografía simple de aparato urinario permite ob-
servar el velamiento hipogástrico producido por la so-
bredistensión vesical. Es un buen auxilio cuando la explo-
ración nos deja dudas diagnósticas. En estos casos, si el
medio en que nos encontremos es adecuado, se puede
optar por realizar una ecografía abdominal que, además,
permite hacer el diagnóstico diferencial entre retención
aguda de orina, anuria obstructiva y fracaso renal.
Hay que distinguir entre anuria y retención aguda de
orina. Son dos términos que se emplean frecuentemente
como sinónimos en la práctica diaria induciendo a error.
La anuria se debe referir a la ausencia completa de pro-
ducción de orina por el riñón y la retención aguda de
orina a su acúmulo en vejiga con imposibilidad de elimi-
nación. La anuria (diuresis cero) suele tener un origen
obstructivo en el sistema excretor alto, en cuyo caso la
ecografía mostrará una vejiga vacía y dilatación del siste-
ma excretor supravesical (9).
En los casos de agudización de una retención cróni-
ca, el paciente presentará fugas de orina constantes por
la uretra, aunque exista globo vesical. Esta situación es
crónica y generalmente bien tolerada. El estudio ecográ-
fico demostrará la distensión vesical y también la dilata-
ción de vías altas que son consecuencia de la retención
crónica incompleta previa.
 FORMACIÓN
El diagnóstico topográfico de la RAO generalmente
no es necesario realizarlo de Urgencias, ya que en la
mayoría de las ocasiones el paciente puede ser remitido
a consultas regladas para estudio y seguimiento.
■ Profilaxis
El paciente con HBP tiene, como se deduce de todo lo
anterior, un evidente riesgo de sufrir una retención aguda
de orina. Por ello, es importante aconsejarles que eviten
las situaciones que pueden desencadenar esta exploración:
1. Deben pasear y evitar estar un número excesivo
de horas sentado (viajes largos), lo que facilita el edema
o «congestión perineal» y agrava la dificultad miccional.
2. También deben evitar el estreñimiento. Ya se ha
referido que la impactación fecal es la segunda causa de
retención aguda de orina; si bien, ocurre generalmente
en pacientes con patología subyacente.
3. Precaución con el uso de medicamentos como an-
tidepresivos, alfa-miméticos o anticolinérgicos.
■ Tratamiento de la retención aguda de
orina
El objetivo del tratamiento de urgencia es evacuar el
contenido vesical. Para ello contamos básicamente con
dos técnicas, el sondaje uretral y la punción suprapúbica.
Cuando la retención aguda de orina está causada por
una hipertrofia benigna de próstata, el sondaje vesical se
debe realizar con una sonda de Foley de grueso calibre,
18-20 Fr, preferentemente con extremo acodado (tipo Tie-
mann). No es nada infrecuente que se decida el empleo de
sondas de menor calibre por entender que pueden entrar
más fácilmente. Sin embargo, cuando la causa es una prós-
tata hipertrófica, la sonda ha de tener cierta consistencia y
calibre para ser capaz de separar los lóbulos prostáticos y
permitir su entrada en vejiga. Sondas de menor calibre se
doblan cuando se intenta sobrepasar la uretra prostática.
Es extremadamente importante lubricar muy bien la
uretra con gel de Xilocaina o lubricante urológico; el no
hacerlo de forma correcta es motivo de fracaso en múl-
tiples ocasiones. Un buen método para lubrificar la ure-
tra, si no se dispone de envases apropiados (como los de
«acordeón»), puede ser llenar una jeringa de 10 cc. de
lubricante e instilarlos por el meato uretral. Estos lubri-
cantes llevan incorporada algún tipo de anestesia tópica
que permite una mayor colaboración del paciente. Se de-
be dejar dos o tres minutos para que ejerza su efecto.
La elección de la sonda y la adecuada lubrificación
son, sin duda alguna, las claves del éxito del sondaje de
los pacientes con HBP.
C O N T I N UA DA
Figura 3. Catéter de cistostomía suprapúbica colocado en el caso de
la Figura 2 por imposibilidad de sondaje uretral.
Para facilitar la entrada de la sonda, se debe traccio-
nar suavemente del pene, con lo que se evita la forma-
ción de pliegues de la mucosa uretral, y es imprescindi-
ble completar su introducción hasta el pabellón a pesar
de que pueda salir orina previamente. Con esto último
se evitará hinchar el globo de la sonda en la uretra pos-
terior con sus funestas consecuencias de sangrado y es-
tenosis posteriores. Todas estas maniobras deben reali-
zarse dentro de la más rigurosa asepsia.
Se debe evitar el vaciado rápido de la vejiga para pre-
venir la aparición, siempre desagradable, de hematuria ex
vacuo que es consecuencia de la caída brusca de la pre-
sión intravesical. Para ello, tras evacuar 200-250 cc. de
orina, se debe pinzar la sonda aproximadamente durante
10-15 minutos, tras los que volveremos a evacuar otra
cantidad similar. Esta maniobra se repite tantas veces co-
mo sea necesaria hasta el completo vaciado vesical.
Cuando la retención está causada por una estenosis de
uretra puede ser necesario dilatarla con bujías de diferen-
tes calibres de forma progresiva. En estos casos hay que
ser especialmente cauteloso y no forzar nada las manio-
bras para no hacer falsas vías que, como mínimo, determi-
narán estenosis uretrales posteriores. En algunos casos,
desgraciados, la creación de falsa vía uretral se acompaña
de infección periuretral cuya evolución es especialmente
grave si está causada por anaerobios. Por ello, si se carece
de experiencia en estas maniobras es aconsejable remitir
el paciente al urólogo.
Mediante punción suprapúbica se introduce un catéter en
la vejiga distensida a través de hipogastrio utilizando uno de
los diversos modelos de trócar especialmente diseñados al
efecto (Figura 3). Esta maniobra está indicada en aquellos
casos en que resulta imposible el sondaje uretral, así como
en politraumatizados con uretrorragia, traumatismos perine-
ales con uretrorragia, y en prostatitis agudas. Por el contra-
rio se contraindica en procesos supurativos hipogástricos,
alteraciones de la coagulación o cirugía local reciente (10).
201
SUMARIO
SEMERGEN
No es infrecuente que se aplace excesivamente la
decisión de colocar un catéter suprapúbico por enten-
der esta maniobra como más cruenta. Sin embargo, hay
diversos argumentos para su empleo (11):
– La tolerancia al catéter suprapúbico es muy superior
al uretral, con una rápida aceptación del procedimiento.
– La incidencia de infecciones urinarias es significativa-
mente menor en el catéter suprapúbico. En un trabajo
reciente Shapiro y cols. (11) hacen un estudio compara-
tivo entre los dos métodos encontrando tan solo un 8%
de infecciones en los portadores de catéter suprapúbico
frente a un 70% en los sondados uretrales.
– Las complicaciones mecánicas (obstrucción) son me-
nos frecuentes que en la sonda vesical.
– El costo es similar si se consideran sondas uretrales
de silicona o similares.
– Además, cuando no se consigue un normal sondaje
uretral por cualquier causa (estenosis de uretra, esclerosis
de cuello vesical, cáncer de próstata, litiasis uretral, etc.)
es mucho menos yatrógena que insistir excesivamente
en el intento de sondaje uretral.
En los politraumatizados y traumatismos perineales con
uretrorragia es preferible la realización de punción suprapú-
bica que intentos de sondaje que puedan agravar la lesión
uretral ocasionada por el traumatismo. Cuando el paciente
se estabiliza es el momento de estudios que determinen el
estado uretral para decidir las actuaciones posteriores.
Es especialmente importante mantener todas las me-
didas de asepsia posibles para la colocación de una son-
da uretral o suprapúbica. Se ha escrito mucho sobre la
profilaxis antibiótica antes de realizar estas maniobras
sin que se hayan demostrado beneficios por su empleo;
por el contrario, son conocidos los inconvenientes del
abuso de antibióticos en estos pacientes cuando no es-
tán previamente infectados, el mayor de ellos la selec-
ción de cepas multirresistentes. Ninguna decisión es su-
perior, en lo que a profilaxis de infección urinaria se
refiere, a una adecuada asepsia en la manipulación (12).
Una situación muy especial, y nada infrecuente, es la
del paciente que consulta con gran afectación del estado
general, fiebre y retención aguda de orina. Como se ha re-
ferido anteriormente, este paciente tiene una prostatitis
aguda. En estos casos el sondaje uretral es fácil y rápido;
sin embargo, tiene el riesgo de ocasionar una bacteriemia
por liberación de gérmenes al paso de la sonda. Lo ideal es
realizar una punción suprapúbica; sin embargo, si el acceso
a esta técnica no es fácil, puede ser razonable la colocación
de una sonda vesical con todas las medidas de asepsia posi-
bles y el comienzo inmediato de tratamiento antibiótico
para la infección prostática. En ausencia de cultivos, que es
la situación más frecuente, es aconsejable el uso de cefalos-
porinas orales de segunda o tercera generación como pri-
202
mera opción o quinolonas orales como segunda, durante al
menos quince días. Si el paciente está muy afectado (fiebre
elevada, mal estado general, hemograma séptico, etc.), se
debe proceder a su ingreso hospitalario e instaurar trata-
miento con una cefalosporina de tercera generación aso-
ciada a un aminoglucósido, ambos por vía parenteral.
Tras el tratamiento de urgencias de la RAO el pa-
ciente podrá ser dado de alta para estudio y tratamien-
to de la patología de base de forma ambulatoria, siem-
pre y cuando no cumpla algún criterio de ingreso como
hematuria intensa, fiebre con afectación del estado ge-
neral o deterioro de la función renal. ❏
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