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ARTIGO ORIGINAL / RESEARCH REPORT

Auditoria e o uso de indicadores assistenciais:


uma relação mais que necessária para a gestão
assistencial na atividade hospitalar
Auditing and the use of assistantial indicators: a more than necessary
relationship for assistantial management in hospital activity
Ariadne da Silva Fonseca* Tania Heloísa A. da Silva Barison***
Nilsa Mara Arruda Yamanaka** Sueli de Fátima da Luz****

RESUMO: Este trabalho tem como objetivo relatar a importância da atuação da auditoria de enfermagem
e o uso de indicadores assistenciais como um dos métodos de avaliação da qualidade de assistência de
enfermagem prestada aos clientes. Utilizamos como material para o desenvolvimento da avaliação dos
indicadores uma planilha anteriormente operacionalizada pelas chefias da direção assistencial denomina-
da “visita técnica”. O departamento de auditoria da instituição implementou essa planilha enfocando
outras áreas, passando a chamá-la de “auditoria in loco”. Os dados apresentados pela auditoria de enfer-
magem, da instituição privada, foram coletados no período de janeiro a dezembro de 2004. A metodologia
empregada foi quantitativa: por meio dos dados obtidos, foram analisados os resultados por unidade de
internação. O resultado do trabalho promoveu maior envolvimento entre as áreas, levando à participação
das lideranças de enfermagem no planejamento e à adoção de medidas corretivas e preventivas. Conclu-
ímos que se empreendermos uma profunda mudança na estrutura de avaliação do atendimento da assis-
tência de enfermagem, aliada à auditoria e a uma constante análise dos indicadores assistenciais, propor-
cionaremos melhorias na gestão do serviço de enfermagem e conseqüentemente contribuiremos com a
solidez da excelência na gestão hospitalar.
DESCRITORES: Auditoria de enfermagem; Qualidade de assistência de enfermagem
SUMMARY: The present work aims to report on the importance of nursing auditing work and the use of
assistantial indicators as a method for evaluating the quality of nursing assistance services offered to
clients. We used as the material for developing the indicators’ evaluation a spreadsheet previously operatio-
nalized by managers of the assistantial board named “technical visit”. The institution’s auditing depart-
ment implemented the said spreadsheet with a focus on other areas and passed to name it “in loco audit”.
Data presented by the institution’s nursing activity auditing were collected from January to December,
2004. The used methodology was qualitative: using the collected data, results were analyzed by admission
unit. The work outcome promoted a greater engagement among the different areas and caused nursing
leaders to take part in planning and the adoption of preventive and corrective measures. We conclude that
implementing a profound change in the method for evaluating the quality of nursing assistance services,
using at the same time auditing and a permanent analysis of assistantial indicators, will bring about
enhancements on nursing services management and as a result will contribute to make hospital manage-
ment excellence a solid activity.
KEYWORDS: Nursing Auditing; Nursing assistance quality

* Enfermeira Assessora em Pesquisa dos Hospitais São Camilo. Doutora em Enfermagem pela UNIFESP.
** Enfermeira Chefe do Departamento de Auditoria do Hospital e Maternidade São Camilo Pompéia.
Mestre em Educação Arte e História da Cultura pelo Mackenzie.
Coordenadora do Curso de Especialização em Auditoria em Enfermagem do Centro Universitário São Camilo.
*** Enfermeira Diretora Assistencial do Hospital e Maternidade São Camilo Pompéia. Mestranda em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo.
**** Enfermeira Assessora em Qualidade dos Hospitais São Camilo. Especialista em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde
pela FGV — SP e em Informática em Enfermagem pela UNIFESP.

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AUDITORIA E O USO DE INDICADORES ASSISTENCIAIS:
UMA RELAÇÃO MAIS QUE NECESSÁRIA PARA A GESTÃO ASSISTENCIAL NA ATIVIDADE HOSPITALAR

Introdução que o termo “crise na saúde” me- do pelo médico George Gray
rece certas manchetes jornalísticas. Ward, nos Estados Unidos, em
A motivação para a realização Essa abordagem vem ao encontro 1918; neste trabalho, era feita a
deste estudo surgiu em decorrên- do grande propósito de melhorar verificação da qualidade da assis-
cia da trajetória profissional das a qualidade da assistência em to- tência prestada ao paciente atra-
autoras, ligada ao cuidado e à ge- dos os níveis, porém este esforço vés dos registros em seu prontuá-
rência da assistência de enferma- está só no começo e cada vez mais rio. Um dos primeiros trabalhos de
gem. A qualidade hoje é uma me- torna-se necessário motivar as pes- auditoria em enfermagem data de
ta de todos, por isso “melhorar a soas para a constante preocupação 1955 e foi desenvolvido no Hos-
qualidade da assistência de enfer- com a garantia da qualidade total pital Progress, também nos Esta-
magem” deve ser foco de atenção na prestação de serviços. dos Unidos”.
dos enfermeiros para que possam Donabedian (1980) aponta Ao falar sobre a história da qua-
estar em consonância com a ex- que a qualidade da assistência à lidade inserida no setor saúde, não
pectativa do cliente, que busca saúde deve maximizar medidas podemos deixar de nos referir aos
nessa importante fatia do merca- abrangentes para o bem-estar do trabalhos da pioneira Florence
do respostas para os problemas cliente, em todas as suas partes, Nightingale (1820-1910), enfer-
que o afligem. tomando em consideração o equi- meira inglesa que implantou o pri-
De acordo com Simões (2003), líbrio entre ganhos e perdas, ine- meiro modelo de melhoria contí-
a preocupação com a qualidade na rentes ao processo da atenção mé- nua da qualidade em saúde em
prestação de serviços na saúde não dico-hospitalar. 1854, durante a Guerra da Criméia,
é recente, muito pelo contrário, De acordo com Zanon (2001), a partir do qual, com base em da-
vem de datas remotas. O hospital a primeira tentativa de avaliar ob- dos estatísticos e gráficos, as taxas
como um sistema prestador de jetivamente a assistência hospitalar de mortalidade foram reduzidas de
serviços tem todas as suas ativida- foi feita em 1912 por Codman, um 40% para 2% em apenas 6 meses,
des comprometidas diretamente cirurgião de Boston, que propôs, fato que só pode ser conseguido
com a qualidade de resultados e pela primeira vez, o conceito de com a implantação de rígidos pa-
com a satisfação do cliente. Por quality of care, que pressupõe o drões sanitários e de uma revolu-
outro lado, vê-se um crescente conceito de que “a observação de ção no atendimento e nos cuida-
surgimento de novos procedi- tudo o que acontece durante e dos de enfermagem estabelecidos
mentos e tecnologias que se su- após o tratamento é a melhor ma- (http://www.ellusaude.com.br/
peram em períodos cada vez me- neira de avaliar a qualidade da as- enfermagem/historico_enf04.asp
nores, tornando os custos dos ser- sistência prestada”. Já naquela www.ccih.med.br).
viços cada vez maiores. época, Codman colocava o clien- Segundo Mello e Camargo
Ainda de acordo com o mes- te como principal foco de atenção (1998), Codman foi um dos pre-
mo autor, quando falamos em dos profissionais de saúde. cursores do movimento pela ini-
qualidade na área de saúde deve- Scheckler (1996) ressalta que ciativa de implantação de padrões
mos olhar com olhos críticos o ní- a “qualidade não é uma nova fi- para avaliação da qualidade nas
vel de satisfação de nossos clien- losofia gerencial, é uma nova filo- instituições de saúde. O referido
tes, o número de reclamações e sofia de vida, uma nova postura médico publicou em 1913 uma
suas respectivas freqüências, o comportamental, não somente obra intitulada O produto dos hospi-
tempo de espera, seja ele em uma para produzir mais, porém me- tais, na qual, segundo os autores,
fila de atendimento ou no mo- lhor, com menor custo, menor “teve como objetivo a discussão da
mento de uma alta médica, enfim, desperdício, menos retrabalho”. padronização das organizações
todas as variáveis presentes no Para Nogueira (1999), “deixou de por meio da avaliação de indica-
ambiente da saúde e seus prová- ser opcional para ser pré-requisi- dores”. Em 1917, o recém-criado
veis impactos na credibilidade da to de sobrevivência em um merca- Colégio Americano de Cirurgiões,
instituição. Se somarmos a isso a do cada vez mais competitivo”. acreditando nesta idéia, desenvol-
significativa dificuldade de uma Referendando o controle da veu o Minimum Standard for Hos-
considerável parcela da população qualidade e a busca da origem da pitals, com requisitos básicos para
brasileira em obter acesso a certos auditoria na saúde, segundo Pe- a avaliação de hospitais.
procedimentos de custo elevado, reira e Takahashi (1991), “na área De acordo com Mello e Ca-
não cobertos pelo sistema públi- da saúde, a auditoria aparece pela margo (1998), a comissão de acre-
co, teremos uma avaliação justa de primeira vez no trabalho realiza- ditação dos hospitais americanos,

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durante seus primeiros anos, tra- contábil, financeira e patrimonial Na década de 1970, Horta
balhou com base em standards mí- das ações e serviços de saúde. De (1979) desenvolveu um modelo
nimos, e não ótimos, como faz ho- acordo com Silva (1994), “audi- conceitual que definia o campo de
je, mas só conseguiu ver os hos- toria é a análise prévia, concomi- atuação específico de enfermagem
pitais aplicarem rigorosamente os tante ou subseqüente da legalida- e a metodologia, de forma que as
padrões propostos quando o go- de dos atos da administração or- ações sistematizadas e inter-rela-
verno vinculou a obrigatoriedade çamentária, financeira e patrimo- cionadas visassem a assistência ao
da acreditação ao recebimento dos nial, bem como a regularidade dos ser humano.
pagamentos feitos pela seguridade atos técnico-profissionais pratica- Antunes (1999) afirma que “o
social (Social Security), já que estes dos por pessoas físicas e jurídicas”. cliente não quer ser visto só como
representavam mais da metade Por meio dessa análise, pretende- ‘doente’, ou como uma parte do-
dos ingressos financeiros dos hos- se avaliar a qualidade dos proces- ente, como aquele que necessita
pitais norte-americanos. Em 1972, sos, sistemas e serviços e a necessi- de um curativo ou que tem um
o Congresso americano, por meio dade de melhoria ou de ação pre- fígado lesado, mas, ao contrário,
do Social Security Act, criou a Pro- ventiva, corretiva e saneadora. quer ser reconhecido como al-
fessional Standard Review Organi- De acordo com Berwick (1989), guém que pensa, sente, tem von-
zation, com o objetivo de regula- quando o controle de qualidade é tade e interesse”.
mentar a avaliação dos serviços de feito por inspeção, a responsabili- Conforme Cherubin (2003), o
saúde. Estabeleceu-se uma ampla dade pela qualidade do produto hospital é um ambiente onde se
rede de especialistas e unidades de ou serviço é apenas do inspetor desenvolve um grande volume de
auditoria (peer review) dedicados ou do departamento de inspeção. atividades, que devem operar em
ao monitoramento da assistência O foco é o produto ou o serviço, harmonia. O hospital é o palco on-
hospitalar. não o cliente. Essa é a fase conhe- de trabalham profissionais de vá-
Em 1975, a Joint Comission on cida como fase da inspeção, vol- rias especialidades e diferentes
Acreditation of Health Care Organi- tada para aplicação da teoria das matizes. O comum entre eles é a
zation (JCAHCO), dos Estados maçãs podres, ou seja, flagrar e atuação em perfeita consonância
Unidos, introduziu pela primeira denunciar o erro, como acontecia para a conquista dos resultados
vez como requisito para a acredi- no tradicional sistema de inspe- preconizados.
tação a exigência de métodos ob- ção da indústria. Alegava-se que Os serviços que o hospital de-
jetivos para verificação e docu- dessa forma a auditoria teria efei- senvolve devem interagir entre si
mentação da qualidade nas orga- to educativo sobre os profissionais com muita perfeição. Caso contrá-
nizações de saúde do país. da saúde, ainda que limitado. rio, o objetivo final, a assistência
Para Zanon (2001), no Brasil, Mas, para o autor, além de dispen- aos doentes, será sem dúvida pre-
“a qualidade da assistência de diosa, ela é ineficiente para o apri- judicado (Cherubin, 2003).
muitos hospitais ainda é pressu- moramento da qualidade. Essa abordagem vai ao encon-
posta pelo grau de capacitação ci- Segundo Mac (1957), de todas tro dos princípios do processo de
entífica e tecnológica dos agen- as empresas modernas, nenhuma acreditação, que vê a organização
tes”. Ainda de acordo com esse au- é mais complexa do que o hospi- como um sistema inter-relaciona-
tor, em 1970 alguns hospitais ini- tal. Como objetivo fundamental, do, no qual a parte, por mais exce-
ciaram a prática de auditoria para tem ele um simples propósito: re- lente que seja, não consegue se
avaliação dos aspectos técnicos, ceber o corpo humano quando, por manter se a organização não é ex-
éticos e administrativos do desem- alguma razão, se tornou doente ou celente no todo.
penho da equipe de saúde. ferido, e cuidar dele de modo a O surgimento da auditoria está
Em 1990, a Lei n. 8.080, co- restaurá-lo ao normal, ou tão pró- ancorado na necessidade de con-
nhecida como Lei Orgânica da ximo quanto possível do normal. firmação, por parte dos investido-
Saúde, estabeleceu a necessidade Contrapondo-nos às proposi- res e proprietários, da realidade
de criação do Sistema Nacional de ções acima, entendemos que o econômica e financeira espelhada
Auditoria — SNA. Em 1993, a Lei enfoque assistencial é holístico, na no patrimônio das empresas em
n. 8.689, de 27 de julho de 1993, medida em que ajuda a assegurar que investem e, principalmente,
criou o SNA e estabeleceu como que as intervenções interdisci- ocorreu em virtude do apareci-
competência sua o acompanha- plinares sejam elaboradas para o mento de grandes empresas mul-
mento, a fiscalização, o controle ser humano e não apenas para a tigeograficamente distribuídas e
e a avaliação técnico-científica, doença. simultâneo ao desenvolvimento

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econômico que propiciou a parti- hospitalares e operadoras de pla- O mesmo autor ainda salienta
cipação na formação do capital de nos de saúde. que nas operadoras de planos de
muitas empresas (Attie, 1998). A mensuração da qualidade da saúde a auditoria interna será reali-
A evolução da auditoria no assistência de enfermagem reali- zada dentro das instalações da ope-
Brasil está primariamente relacio- zada através da auditoria pode au- radora, pela análise das contas hos-
nada com a instalação de empre- xiliar o encaminhamento para pitalares, clínicas e laboratórios. A
sas internacionais, pois uma vez uma enfermagem científica, a auditoria externa será realizada
implantadas estas empresas tive- qual necessita de ações comprova- dentro das instalações da prestado-
ram de ter suas demonstrações fi- das que levem à construção de um ra de serviço, pela análise da con-
nanceiras auditadas (Attie, 1998). saber científico (Kurcgant, 1991). tas hospitalares após a alta do pa-
O controle de qualidade em or- Para Ribeiro (1972), o objeti- ciente, ou seja, in loco ou mesmo
ganizações de cuidados de saúde vo da auditoria de enfermagem é quando o paciente ainda estiver
vem evoluindo, basicamente, a a melhoria da qualidade da assis- internado, pela análise do pron-
partir de intervenção governa- tência de enfermagem que o hos- tuário e por visita ao paciente.
mental, e não como esforço vo- pital se propõe a oferecer à comu-
luntário de monitoramento da nidade, ou que tem por obrigação
qualidade dos serviços oferecidos social oferecer. Para certificar a
Objetivos
(Marquis, 1999). relevância da auditoria para a en- Os objetivos deste estudo são:
Para Francisco (1993), audito- fermagem faz-se necessário que se relatar a importância da atuação da
ria significa o exame e a revisão estabeleça uma estreita vincula- auditoria de enfermagem e identi-
metódica da situação contábil e fi- ção entre o setor administrativo ficar os indicadores assistenciais
nanceira de uma empresa, compa- da instituição de saúde e a enfer- como um dos métodos de avalia-
rada a planos preestabelecidos, que magem, tanto no aspecto estrutu- ção da qualidade da assistência de
têm como conclusão um relatório ral como no funcional.
enfermagem prestada aos clientes.
completo. Na visão de Marquis Segundo as leis de diretrizes
(1999), a auditoria é um exame sis- profissionais — Lei n. 7.498/86,
temático e oficial de um registro, art. 11, inciso I, alínea h, e Decre- Material e método
um processo ou uma contabilidade to n. 94.406/87, que regulamen-
Trata-se de um estudo quanti-
para avaliação de desempenho. ta a lei, cabe ao enfermeiro pri-
tativo com abordagem descritiva.
A auditoria de enfermagem é vativamente a consultoria, a au-
O estudo foi realizado em um hos-
a avaliação sistemática da qualida- ditoria e a emissão de parecer
pital privado do município de São
de da assistência de enfermagem sobre matéria de enfermagem (ar-
Paulo. Os dados foram coletados
prestada ao cliente pela análise tigo 8º, inciso I, alínea d do De-
no período de janeiro a outubro
dos prontuários e pela verificação creto) (COREN, 2003).
de 2004.
da compatibilidade entre o proce- A auditoria de enfermagem
Segundo Cervo e Bervian
dimento realizado e os itens que pode ser realizada em hospitais,
compõem a conta hospitalar co- clínicas, ambulatórios, home care e (1983), “a pesquisa descritiva
brada, garantindo um pagamen- operadoras de planos de saúde. observa, registra, analisa e cor-
to justo mediante a cobrança ade- Nos hospitais, clínicas e ambu- relaciona fatos ou fenômenos
quada (Motta, 2003). latórios, a auditoria externa se fará (variáveis) sem manipulá-los”.
Kurcgant (1991) ressalta que a pela análise de contas hospitala- Para Oliveira (1997), “os estu-
auditoria em enfermagem também res após a alta do paciente, verifi- dos descritivos dão margem tam-
pode ser entendida como uma ava- cando a compatibilidade entre o bém à explicação das relações de
liação sistemática da assistência de prontuário e a cobrança. A audito- causa e efeito dos fenômenos, ou
enfermagem, verificada através das ria interna poderá ser efetuada pe- seja, analisar o papel das variáveis
anotações de enfermagem no la enfermeira responsável pela que, de certa maneira, influen-
prontuário dos paciente e/ou das educação continuada, que irá ori- ciam ou causam o aparecimento
próprias condições destes. entar toda a equipe interdisci- dos fenômenos”.
Na visão de Motta (2003), a plinar que tem acesso ao prontuá- Ainda para Cervo e Bervian
auditoria de enfermagem vem to- rio para que se conscientize da (1983), “estuda fatos e fenôme-
mando novas dimensões ao lon- importância legal de seu preen- nos do mundo físico e especial-
go dos anos e mostrando sua im- chimento, esclarecendo dúvidas mente do mundo humano, sem a
portância dentro das instituições (Motta, 2003). interferência do pesquisador”.

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Conforme Oliveira (1997), “é dade, a interpretação das parti- equipe assistencial que se confir-
um tipo de estudo que permite ao cularidades dos comportamentos me. Portanto, o planejamento
pesquisador a obtenção de uma ou atitudes dos indivíduos”. conjunto das ações da direção de
melhor compreensão do compor- Durante a realização da audi- enfermagem, a fim de melhorar a
tamento de diversos fatores e ele- toria in loco, as medidas são toma- performance, foram as seguintes:
mentos que influenciam determi- das em tempo real, visando a me- 1. Reunião com o departamen-
nado fenômeno”. lhoria dos processos. Essa atitude to de auditoria e todas as che-
Utilizamos como material para leva os profissionais a cumprir os fias da área assistencial para
o desenvolvimento da avaliação requisitos de qualidade quanto à divulgação do quadro.
dos indicadores uma planilha an- auditoria corretiva e preventiva, 2. Enfoque em treinamento com
teriormente operacionalizada pe- contribuindo dessa forma para a parceria do setor de educação
las chefias da direção assistencial manutenção continuada do apri- continuada e o departamen-
denominada “visita técnica”. O moramento profissional. Os dados to de auditoria.
departamento de auditoria da ins- coletados pelo enfermeiro auditor 3. Identificação nominal do res-
tituição implementou esta plani- são tabulados mensalmente, ge- ponsável pela não-conformida-
lha enfocando outras áreas, pas- rando indicadores de desempenho de, a fim de que a orientação
sando a chamá-la de “auditoria in e qualidade em relação à elabora- seja mais focada e direcionada.
loco” (Anexo I). O intuito de pro- ção dos registros. O resultado des- 4. Ações de melhoria por parte da
por alterações na planilha ante- te trabalho é encaminhado à di- liderança visando orientar os
riormente aplicada foi proporcio- retoria assistencial mensalmente, colaboradores sobre a não rein-
nar melhorias na qualidade dos que avalia os indicadores e planeja cidência dos problemas en-
registros enfermagem. a realização das devidas ações com contrados na auditoria in loco.
Diariamente o enfermeiro au- o intuito de melhoria do proces- 5. Ações conjuntas de compro-
ditor realiza a auditoria in loco, na so. A diretoria assistencial realiza metimento da equipe com a
qual verifica o relatório dos clien- a tomada de decisão a partir daí, melhora do quadro.
tes internados, utilizando como enfocando sempre a integração 6. Ações proativas da direção na
critério para a escolha dos pron- das ações de enfermagem, contri- vigência da terceira reincidên-
tuários clientes com permanência buindo assim para a constante cia do dado, com o objetivo de
igual ou superior a cinco dias. A evolução da qualidade oferecida comunicar por escrito, mais
análise do prontuário ocorre por na assistência prestada. atenção da equipe quanto ao
amostragem: o enfermeiro audi- Foram analisados 1.293 pron- comprometimento firmado.
tor, com o instrumento de avalia- tuários, mantendo média/mês de 7. Demonstrar aos departamen-
ção — impresso de auditoria in loco 118 prontuários auditados, nos tos e setores a evolução nos
—, realiza o levantamento, veri- quais evidenciamos algumas não- resultados de melhoria, visan-
ficando, por departamento de in- conformidades na área de enfer- do um clima mais favorável à
ternação, as melhorias que pode- magem. Da amostra de 100% dos manutenção do mesmo.
rão ser feitas quanto à elaboração itens analisados, temos como Vale ressaltar que uma das pri-
dos registros. principais não-conformidades: fal- meiras ações adotadas pela insti-
Oliveira (1997) ressalta que “as ta de prescrição de enfermagem tuição foi o incentivo da profissio-
pesquisas que se utilizam da abor- (26,34%); falta de checagem na nalização dos auxiliares de enfer-
dagem quantitativa possuem a fa- prescrição médica (20,43%); fal- magem. Hoje, há uma pequena
cilidade de poder descrever a com- ta de checagem da prescrição da minoria de auxiliares de enferma-
plexidade de uma determinada enfermeira (18,77%); e falta de gem. A assistência direta é pres-
hipótese ou problema, analisar a registro na realização do curativo tada por técnicos e enfermeiros,
interação de certas variáveis, com- (10,62%). na crença de que a qualificação
preender e classificar processos A divulgação interna desses dos profissionais é fator funda-
dinâmicos experimentados por dados mobilizou a equipe assis- mental para a melhoria da quali-
grupos sociais, apresentar con- tencial na reversão dos resultados dade da assistência prestada.
tribuições no processo de mudan- acima descritos, uma vez que o Com as medidas descritas aci-
ça, criação ou formação de opi- universo dessa amostra revela a ma, foi possível conscientizar as li-
niões de determinado grupo e per- predição de um espectro fotográ- deranças de que o comprometimen-
mitir, em maior grau de profundi- fico, que não é de interesse da to com a assistência está muito além

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da satisfação do cliente. A quali- Temos a convicção de que os Segundo Ruzany (2000), “a


dade do registro das ações assis- cuidados de enfermagem que qualidade não é um processo pas-
tenciais reflete a qualidade da as- prestamos já são de qualidade. Pre- sivo, de cima para baixo, mas sim
sistência e a produtividade do tra- tendemos, no entanto, esclarecer um processo dinâmico, não inter-
balho. E, com base nesses regis- e definir as necessidades dos clien- rompido e exaustivo de identifica-
tros, pode-se permanentemente tes, alinhadas ao desenvolvimen- ção permanente de falhas nas roti-
construir melhores práticas assis- to de diretrizes e instrumentos — nas e procedimentos”.
tenciais, além de implementar nomeadamente de avaliação dos A melhoria contínua da quali-
ações que visem melhorias nos re- resultados, que contribua para a dade dos cuidados de enferma-
sultados operacionais. melhoria contínua da qualidade gem, no sentido de atingir a exce-
Essas ações foram eficientes na tanto dos cuidados de enfermagem lência, passa por esse entendimen-
avaliação de nossos instrumentos como de outros cuidados que en- to e também pela implantação de
de trabalho, que se traduzem por volvem as equipes multidiscipli- processos e instrumentos que per-
diferentes impressos de que a en- nares; bem como de avaliação do mitam aos enfermeiros a avalia-
fermagem se utiliza para planeja- resultado de nossas ações, mensu- ção sistemática dos níveis de qua-
mento das ações diárias de enfer- ráveis por meio de nossos regis- lidade dos cuidados prestados,
magem, prescrição de enferma- tros e auditoria interna. sempre em função das necessida-
gem, anotação e histórico. Com É preciso compreender que a des dos clientes. No contexto atu-
isso pudemos repensar nossos mo- qualidade dos serviços de enfer- al, faz-se necessária uma profun-
magem inclui não só a formação da reflexão sobre a aplicabilidade
delos em relação às metodologias
do enfermeiro, o processo de res- do modelo tradicional de gestão de
que se apresentam e aos valores
tauração da saúde do cliente ou, enfermagem em relação a um
institucionais, imprescindíveis
quando isto não é possível, a me- modelo mais participativo e proa-
nesse processo de reavaliação.
lhoria das condições de vida, as tivo, no qual os fatos sejam anali-
Com isso, evoluímos ainda
orientações quanto ao autocuida- sados com antecedência, visando
mais na Sistematização da Assis-
do, a simplificação e a segurança eliminar ou minimizar impactos
tência de Enfermagem, já que
nos procedimentos de enferma- negativos nos cuidados de atenção
modificamos nosso Histórico de
gem, mas também o resultado do aos clientes. Neste inevitável pro-
Enfermagem, implantando um cesso de mudança, deve-se contar
produto hospitalar, que é medido
modelo mais condizente com nos- com a importante participação dos
por meio da qualidade da docu-
sa missão institucional, além de enfermeiros. Simultaneamente, é
mentação e do registro de todas
termos finalmente implantado o preciso sensibilizar as organizações
as ações de enfermagem. As ori-
Diagnóstico de Enfermagem, eta- entações e os treinamentos efe- para a importância da atividade
pa da sistematização que ainda não tuados enfocaram principalmen- dos enfermeiros na criação de con-
havíamos concluído e que consta te as melhorias do resultado do dições e políticas de melhoria con-
de nosso plano de desenvolvimen- cuidado assistencial, com base na tínua de qualidade dos serviços
to institucional. Trata-se de impor- melhoria dos registros dessas prestados, em busca da excelên-
tantes evoluções no processo assis- ações, seguindo os princípios de cia do exercício profissional.
tencial, que foram impulsionadas ética, eqüidade e justiça. Para colocar em prática esse
por ações conjuntas, fruto das ava- Se pararmos para pensar um processo, a equipe de enfermagem
liações de melhoria contínua de pouco nos grandes avanços da en- necessita de orientações e instru-
nossos processos de trabalho. fermagem, verificaremos que to- mentos bem definidos para o pla-
A Assistência de Enfermagem dos se deveram a pessoas que pen- nejamento assistencial. Tais ins-
está além do cuidado propriamen- saram em melhorias. A essência trumentos permitirão não só a
te dito, com a utilização das téc- da Sistematização da Assistência operacionalização das ações assis-
nicas de enfermagem e do geren- de Enfermagem — SAE — está tenciais, mas também a possibili-
ciamento de recursos. Numa com- intimamente relacionada a esse dade de mensurá-las sob as óticas
preensão ampliada sobre a deter- conceito e à essência do Geren- do paciente e da instituição, que
minação do processo saúde–doen- ciamento Pela Qualidade Total — verifica o resultado operacional e
ça, é importante ressaltar a impor- GPQT: a primeira e mais específi- financeiro decorrente das diversas
tância de uma visão integrada da ca enfoca a qualidade da assistên- atividades inerentes à assistência
equipe de enfermagem dos pro- cia de enfermagem; o segundo de enfermagem.
blemas e dos recursos necessários enfoca a qualidade do resultado Essas variações são verificadas
ao seu enfrentamento. do produto hospitalar. por meio dos indicadores, que

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proporcionam as informações ne- tivas dos clientes. Este conjunto de maneira incorreta. Esta situa-
cessárias e mensuráveis para des- de atividades recebe o nome de ção clama por modelos de gestão
crever tanto a realidade como as “processo”, e é esse processo de adequados, que otimizem os re-
modificações devidas à presença trabalho que deve ser enfocado e cursos aplicados, trazendo melho-
do serviço ou assistência (Riolino, analisado quando os indicadores ria da produtividade e satisfação
Kliukas, 2002). assistenciais apontam falhas no plena das pessoas assistidas em
Em nossa experiência, diver- resultado do atendimento de en- relação aos profissionais que atu-
sas são as ferramentas que descre- fermagem. Somente dessa forma am na área de prestação de servi-
vem nossa realidade atual e nor- poderemos encontrar as possíveis ços em saúde.
teiam as ações assistenciais de causas que levaram a essas falhas É fundamental esclarecer a
qualidade. Disponibilizamos um e agir diretamente nas causas fun- conceituação distinta dos clássicos
manual de orientação intitulado damentais dos problemas. Dessa indicadores epidemiológicos, que
“Registro de Enfermagem”, que forma estaremos, de fato, contri- medem o resultado da qualidade
traz os critérios e a definição da buindo para a erradicação definiti- assistencial de forma global, e dos
qualidade do registro das ações de va dos problemas. indicadores de qualidade do aten-
enfermagem. Esse manual encon- Donabedian (1982) ressalta dimento, embora façam parte dos
tra-se disponível para toda a equi- que o resultado significa uma mu- indicadores epidemiológicos. Nes-
pe e é aceito como o parâmetro dança do status na saúde do pa- se contexto abordamos os indica-
de qualidade desses registros. ciente que possa ser atribuída à dores da qualidade do atendimen-
Além disso, a área de enferma- prestação de algum cuidado de to de enfermagem, ou seja, a qua-
gem possui o manual de orienta- saúde. Partindo dessa definição lidade do serviço, avaliada sob o
ção de preenchimento do Históri- mais abrangente, sugerimos a in- ponto de vista da eficácia e da efi-
co de Enfermagem, um documen- clusão de melhoria assistencial, al- ciência, por meio dos registros ine-
to fundamental no planejamento go que vai além da expectativa do rentes às diversas atividades.
das ações assistenciais, e também cliente em relação ao atendimen- Nesse sentido, as ações do aten-
o manual do Diagnóstico de En- to: devemos poder concluir que a dimento da assistência de enferma-
fermagem, em fase de implanta- qualidade do atendimento assis- gem, aliadas à auditoria e à cons-
ção na instituição. tencial contribuiu de fato para a tante análise dos indicadores de
Donabedian (1980), sistemati- melhoria do quadro anteriormen- atendimento assistencial, proporci-
zando a avaliação da qualidade da te apresentado, ou seja, devemos onam melhorias na gestão do ser-
atenção, propõe o estudo da es- poder medir a melhoria tanto no viço de enfermagem e, conseqüen-
trutura, do processo e do resulta- aspecto da performance física ou temente, contribuem com a solidez
do. O conceito de “estrutura” in- fisiológica como na extensão com- da excelência na gestão hospitalar.
clui: grau de qualificação dos portamental do cliente, ou seja, Encerramos este trabalho com
recursos humanos, área física ade- satisfação em relação à expectati- uma citação de Simões (2003): “a
quada, recursos financeiros dispo- va, conhecimentos relacionados jornada em busca da qualidade é
níveis, equipamentos em núme- com saúde adquiridos pelo clien- uma corrida sem linha de chega-
ro e distribuição adequados. A es- te e mudanças de atitude relacio- da. Cada etapa vencida ao longo
trutura é relevante na qualidade nadas com a saúde. do caminho impõe mais energia
da atenção, pois aumenta ou di- Um fator muito importante no e disposição aos envolvidos, […]
minui a probabilidade da boa atu- dia-a-dia dos gestores consiste no o corredor passa a enxergar e per-
ação do profissional. Este autor fato de que os indicadores assis- seguir novos desafios na sua in-
considera a avaliação da estrutu- tenciais de qualidade dos cuida- cessante busca de melhoria con-
ra da maior importância no pla- dos de enfermagem (indicadores tínua. Aos que já estão no cami-
nejamento, no desenho e na im- de qualidade do atendimento) nho, parabéns. Aos que preten-
plementação dos programas. carecem de parâmetros compara- dem iniciar, meu sincero conse-
A procura da qualidade dos tivos universais que possam nor- lho. Não hesitem em dar o pri-
cuidados em enfermagem impli- tear a qualificação do desempe- meiro passo, pois a qualidade to-
ca dizer que o trabalho desenvol- nho assistencial. Apesar de todos tal deixa de ser um diferencial e
vido reside em um conjunto de os esforços empregados, o nível de torna-se um pré-requisito para a
atividades desenvolvidas pela investimento nesse aspecto é pe- seleção natural junto às diversas
equipe de enfermagem voltadas queno, e os escassos recursos dis- instituições de saúde existentes
para o atendimento das expecta- poníveis muitas vezes são gastos no país”.

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Conclusão enfermagem no planejamento e bem como na forma como esse


na adoção de medidas corretivas atendimento vem sendo documen-
Avaliando todo o processo po- e preventivas. tado, obteremos melhores resulta-
demos salientar que o resultado Neste contexto, ressaltamos dos no que se refere não só à qua-
do trabalho promoveu maior en- que, se empreendermos mudan- lidade da assistência prestada, mas
volvimento entre as áreas, levan- ças na estrutura de avaliação do também aos aspectos operacionais
do à participação das lideranças de atendimento de enfermagem, e financeiros.

S.A.I. — Auditoria in loco

ETIQUETA

ENFª/COREN: FOLHA

LEVANTAMENTO DE DADOS ___º DIA ___º DIA ___º DIA ___º DIA ___º DIA ___º DIA
/ / / / / / / / / / / /

ANEXO 1

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Recebido em 08 de fevereiro de 2005


Versão atualizada em 10 de março de 2005
Aprovado em 13 de abril de 2005

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