You are on page 1of 4

A.

KARAKTERISTIK BALITA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tanggal lahir/ umur :
4. Anak ke : ….. dari ….. ..bersaudara
5. Berat badan sekarang :…… kg
6. Tinggi badan sekarang :…… cm

B. Pola Asuh Makan


7. Jika anak tidak mau makan apa yang ibu lakukan?
3. Berusaha membujuk
2. Diperiksa
1. Dibiarkan
8. Siapa yang memasak makanan untuk anak?
3. Ibu sendiri
2. Nenek/keluarga
1. Pembantu
9. Apakah ibu selalu menemani anak waktu makan?
3. Selalu
2. Kadang-kadang
1. Tidak
10. Apakah bayi baru lahir diberikan ASI saja sampai umur 6 bulan?
3. Ya, selama 6 bulan
2. Ya, <4 bulan
1. Tidak diberikan
11. Sejak umur berapa anak mulai diberikan susu formula/susu kaleng?
3. Sejak usia 6 bulan
2. Sejak lahir
1. Tidak diberikan
12. Sejak umur berapa anak mulai diberikan bubur tepung atau bubur dicampur
dengan pisang?
3. Sejak usia 6 bulan
2. Sejak lahir
1. Tidak diberikan
13. Sejak umur berapa anak mulai diberikan buah, misalnya jeruk, pepaya?
3. Sejak usia 6 bulan
2. Sejak lahir
1. Tidak diberikan

14. Sejak umur berapa anak mulai diberikan makanan selingan seperti kue, agar-agar
atau kacang hijau?
3. Sejak usia 1 tahun
2. Sejak usia 6 bulan
1. Tidak diberikan
15. Sejak umur berapa anak mulai diberikan makanan padat, seperti nasi?
3. 6 bulan
2. 12 bulan
1. 24 bulan
16. Berapa kali anak diberi makan dalam sehari?
3. 3-4 kali
2. 2 kali
1. 1 kali
17. Apakah pemberian makanan kepada anak dihentikan apabila anak kenyang,
walaupun belum habis?
3. Dihentikan sementara kemudian diteruskan
2. Kadang-kadang
1. Ya, dihentikan
18. Bagaimana porsi makanan anak dari hari ke hari?
3. Semakin hari semakin naik
2. Kadang naik kadang tetap
1. Tetap/menurun
19. Apakah makanan anak lebih diutamakan dari anggota keluarga yang lain?
3. Diutamakan
2. Kadang-kadang
1. Sama saja
20. Kalau anak tidak suka pada menu makanan tertentu, apakah ibu mengusahakan
makanan lain?
3. Ya, mengusahakan makanan lain
2. Kadang-kadang
1. Tidak
21. Apakah makanan anak bervariasi antara pagi sampai sore setiap hari?
3. Ya, bervariasi
2. Kadang-kadang
1. Tidak

C. Pola Asuh Kesehatan


22. Apakah dalam satu bulan terakhir anak ibu mengalami penyakit diare?
2. Tidak
1. Ya

23. Apakah dalam satu bulan terakhir anak ibu mengalami penyakit ISPA?
2. Tidak
1. Ya
24. Jika anak ibu sakit, apakah dibawa berobat?
2. Ya
1. Tidak
25. Jika ya, kemana dibawa berobat, apakah ke pos pelayanan kesehatan (Puskesmas,
Posyandu, dsb)?
2. Ya
1. Tidak
26. Apakah pos pelayanan tersebut jauh dari rumah ibu?
2. Ya
1. Tidak
27. Apakah ibu menggunakan pos pelayanan tersebut untuk berobat?
2. Ya
1. Tidak
28. Menurut ibu, apakah pos pelayanan tersebut memberikan pelayanan yang baik?
2. Ya
1. Tidak
29. Apakah tenaga pelayanan tersebut memberikan pelayanan yang memuaskan?
2. Ya
1. Tidak
30. Apakah anak ibu sudah mendapatkan imunisasi?
2. Ya
1. Tidak
31. Apakah anak ibu sudah mendapatkan imunisasi sesuai dengan umur?
2. Ya
1. Tidak
32. Bila anak sakit, apa tindakan yang dilakukan ibu?
2. Dibawa ke dokter/tenaga kesehatan
1. Dibiarkan saja
33. Siapa yang membawa anak ke Posyandu?
2. Ibu sendiri
1. Nenek/keluarga/pembantu
34. Apakah anak ibu mempunyai KMS?
2. Ya
1. Tidak
35. Apakah anak ibu mendapatkan PMT (Pemberian Makanan Tambahan) di
Posyandu?
2. Ya
1. Tidak
36. Apakah anak ibu ditimbang setiap bulan?
2. Ya
1. Tidak
D. Pola Asuh Stimulasi Psikososial

Anak Usia 0-3 Tahun


1. Respon Verbal dan emosional terhadap pengasuh
No Item Pertanyaan (P)/Pengamatan (O) +/-
1 (O). Apakah ibu secara spontan berbicara/ memanggil bayi
sekurang-kurangnya 2 kali selama pengamatan? (tidak
termasuk caci maki)
2 (O). Apakah ibu menanggapi terhadap bicara/ocehan bayi dengan
suara atau kata-kata?
3. (O). Apakah ibu menyebut nama beberapa barang/benda atau
nama orang yang sedang datang ke rumahnya kepada bayi
selama kunjungan?
4 (O). Apakah bicara ibu jelas dan dapat terdengar dan dipahami?
5 (O). Apakah ibu aktif berbicara selama kunjungan dan tidak
hanya menjawab pertanyaan dengan singkat?
6 (O) Apakah ibu berbicara secara bebas dan terbuka tanpa malu-
malu atau menutupi sesuatu?
7 (P). Apakah ibu memperbolehkan bayinya bermain-main pada
tempat kotor, seperti di tanah, tempat berair, dan lain-lain?
8 (O). Apakah ibu secara spontan memuji bayinya sekurang-
kurangnya dua kali selama pengamatan?
9 (O). Apakah ibu memperlihatkan perasaan sayangnya terhadap
anak lewat kata-kata : anak, sayang ?
10(O). Ibu membelai, mengusap atau mencium anak sekurang-
kurangnya sekali selama pengamatan
11(O). Puji anak si ibu. Perhatikan, apakah ibu menanggapi secara
positif pujian yang diberikan dengan mengatakan : ... benar,
atau …. Memang
Subtotal