Entrevista Clínica Psicológica

Nombre
Edad cronológica
Fecha de nacimiento
Sexo
Estado civil
Lugar de nacimiento
Ocupación
Escolaridad
Dirección actual
Fecha de entrevista
Entrevistadores

Motivo de la entrevista

Antecedentes del problema

Antecedentes familiares
Nombre completo de la madre
Edad
Escolaridad
Lugar de trabajo
Relación y actitud con el paciente
Enfermedades que ha padecido
Antecedentes psiquiátricos
Hábitos
Otros
Nombre completo del padre
Edad
Escolaridad
Lugar de trabajo
Relación y actitud con el paciente
Enfermedades que ha padecido
Antecedentes psiquiátricos
Hábitos
Otros

Situación actual de los padres

Historia de hermanos

Hermanos Edad Escolaridad Ocupación Relación con Px

Relación entre hermanas como ha sido

Vida Marital (si el px tiene pareja, investigar como es la relación independientemente de su

condición legal)

Nombre del conyugue

Edad
Tiempo junto
Ocupación
Duración del noviazgo
Como es o fue la relación
Personalidad del conyugue
Clima íntimo, frecuencia protección mediante anticonceptivos
Tiene o ha tenido relaciones de infidelidad
Has sufrido de infidelidad
Relaciones interpersonales de la familia
Como es el ambiente en tu casa
Antecedentes de enfermedades en parientes

Situación económica de la familia

Quien sustenta la familia
Ingresos buenos, regulares, malos
Vivienda propia, alquiler, invasión, otros
Material de construcción de la vivienda, bloque, ladrillo, madera, otros
Número de habitaciones
Servicio de agua
Servicio de luz
Servicio de alcantarillado
Teléfono
Internet

Antecedentes personales
Nacimiento del paciente (parto normal, riesgo)
Alimentación (pecho o biberón)
Puntuación apgar
Edad a la que empezó a sentarse
Edad a la que comenzó a caminar
Sus primeras palabras a qué edad fueron
Control de esfínteres
Síntomas psicológicos en la niñez;
Sonambulismo
Enuresis
Encopresis
Chuparse el dedo
Tartamudez
Dificultada para articular palabras
Terrores nocturnos

Salud durante su vida (niñez actualidad)

Infecciones
Dolores de cabeza
Convulsiones
Traumatismo
Operaciones

Desarrollo social (niñez actualidad)

Introvertido
Extrovertido
Mas amistades varones
Mas amistades mujeres
Asistes a reuniones familiares, con qué frecuencia
Fiestas

Escolaridad del paciente

Inicio de escuela y finalización (años de edad del paciente)
Inicio de colegio y finalización (años de edad del paciente)
¿Años repetidos?
Tipo de calificación en la escuela y colegio
Materias más aceptadas
Materias menos agradables
Relación con los compañeros
Relación con los maestros y demás empleados de los centros educativos donde curso
Repitencia
Si hubo como las afronto
Apoyo de los padres

Ocupaciones del paciente

Experiencia laboral
Cuando fue su primera experiencia laboral
Lugar de trabajo y tiempo, cargo ocupado
Relaciones con los compañeros de trabajo
Experiencias
Mayor sueldo devengado
Comodidad en el trabajo que has tenido
Situación económica actual
Metas
Ambiciones

Inclinaciones y prácticas sexuales

Masturbación edad de inicio
Con que frecuencia te masturbas
Sientes sentimientos de culpabilidad al hacerlo
Fantasías sexuales? Cuales
Prácticas homosexuales
Fetiches

Hábitos
 Hábitos Desde cuando frecuencia Cantidad
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Cocaína
Medicamentos
Otros

Problemas con la justicia

Has tenido problemas con la justicia, preso, por que

Cualidades
Cuáles son tus cualidades explícamelas