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Cmte. Rocky
Grupo TAM- Flight Safety Officer
This is the continuation of the great walk leading the message of Safety; our Flight Safety
technical magazine:
“TAM Safety Digest – TAM Group Safety Magazine.”
It is the way of communication that largely translates our solid and always
cared “Safety Culture.”
The acceptance of the first edition was really high and consolidated our decision of
publishing it quarterly, following the seasons with this second issue - Winter. Logically there
is a “180o difference” between the seasons in South and North Hemispheres. However, as
90% of our operations are still in the South, the reference will be the one of that area.
Our crews, who fly to the North, leave and arrive from the South, so…
Capt. Rocky
TAM Group - Flight Safety Officer
Member of:
Safety
Digest
02
Índice
Editorial Convidado - Eng. Ruy Amparo
(Vice-Presidente Técnico-Operacional) 04
Guest Editorial - Eng. Ruy Amparo
(Vice President Technical-Operational) 05
Projeto Gráfico
ASA Assessoria e
Comunicação
Proteja Empregados Que Identificam Assuntos de Segurança
Protect Employees Who Identify Safety Issues 30 - 31 Imagens
M. Fernandez e
TAM Divulgação.
Um Programa Interno de Relato de Acidentes: Superando
Fatores Dormentes Que Podem Contribuir para Acidentes Traduções
Side by Side
An In-house Incident-reporting Program: Overcoming
Dormant Factors That Can Contribute to Acidents 32 - 33 TAM Safety Digest é uma
publicação realizada pelo
Flight Safety Foundation – Icarus Committee Briefing Fligth Safety Grupo TAM
Rua Pantaleão Teles, 210
São Paulo - SP -
Cep 04355-040
Extrato do Relatório Oficial da DGTA Peruana Sobre o Tel. 55 11 5582 8866
Acidente Ocorrido em 29/12/96 em Arequipa, Peru Fax: 55 11 240 5404
E-mail: safety@tam.com.br
Excerpt from de Peruvian DGTA Official Report of the
Accident Occurred in 12-29-96 in Arequipa, Peru 34 - 38 A reprodução dos artigos
desta publicação é
encorajada desde que
citada a fonte.
INVERNO / Winter 39 The reproduction of the
articles from this
publication is encouraged
since mentioned the source.
Safety
Digest
03
Editorial convidado
É
Eng. Ruy Amparo, inevitável, em uma companhia aérea que esteja
Vice-presidente em ritmo acelerado de crescimento, a preocupação
Técnico Operacional com a garantia dos padrões adequados de Segurança
da TAM de Vôo, pois alguns fatores importantes começam a induzir
situações de risco potencial, como alterações bruscas de
sistemáticas de trabalho (ou a não evolução das mesmas),
introdução rápida de novas tecnologias, aumento da
diversidade de equipamentos operados, superlotação de
instalações físicas, aumento acelerado do número de bases
na malha aérea e tantos outros.
É possível então manter níveis elevados de segurança e,
ao mesmo tempo, crescer (ou sofrer modificações) no ritmo
adequado às necessidades comerciais? Como fazê-lo?
A resposta a estas perguntas deve partir do princípio de
que as necessidades comerciais são o oxigênio de qualquer aeroporto é um perfeito exemplo de combinação de sucesso
empresa, e que não atendê-las pura e simplesmente não só comercial e segurança.
não torna uma companhia aérea mais segura, mas também 4) Treinamento: talvez o fundamento mais importante –
pode induzir à não geração da receita necessária aos treinar adequadamente – é a chave para que o crescimento
devidos investimentos nas áreas que garantem a segurança, não provoque o nascimento de linhas de trabalho
como a compra de novos equipamentos para treinamento divergentes e desencontradas, garantindo o banimento da
de pilotos ou novos softwares para a Manutenção, por intuição em favor da técnica, bem como permitindo o
exemplo. estabelecimento da unicidade de filosofia em contingentes
Cabe então às áreas técnicas (Operações e Manutenção) grandes e separados geograficamente, ou por turnos.
trabalhar dentro de alguns conceitos básicos: 5) Tecnologia: o uso extensivo e responsável das melhores
1) Planejamento: como em um jogo de xadrez, o tecnologias, embarcadas ou não, traz em qualquer condição
pensamento “algumas jogadas à frente” traz soluções uma redução de muitos fatores de risco.
dinâmicas, com metodologia de trabalho resistente à 6) Controle: auditorias permanentes de qualidade em todos
obsolescência. os setores permitem a detecção antecipada de problemas
2) Padronização: em todas as atividades de vôo, potenciais, e conseqüentemente a abertura para soluções
manutenção e treinamento, o acréscimo de novos que cheguem a tempo de evitar riscos.
profissionais às equipes deve ser feito dentro de normas Não por acaso, este tem sido o desafio da TAM nos
claras e abrangentes, de forma a garantir ações uniformes últimos anos, com os níveis de crescimento extremamente
e conseqüentemente coordenadas e imunes à elevados. Por outro lado, têm sido bastante elevados os
interdependência de virtudes pessoais. níveis de segurança experimentados, e, o que é mais
3) Precisão: cabe também às áreas técnicas o importante, estes são crescentes, como felizmente tem sido
estabelecimento preciso dos limites existentes a cada a tendência da aviação comercial brasileira em geral.
operação proposta. Não é possível, nos níveis tecnológicos Por fim, é importante notar que não há problema em se
atuais, operar comercialmente uma aeronave de 400 construir uma casa maior, de arquitetura diferente, com
assentos em uma pista de 1.400 metros com obstáculos, muita rapidez. O segredo é ter cada tijolo assentado
como por exemplo, o aeroporto central do Rio de Janeiro corretamente, na ordem certa, na posição correta, para se
(Santos Dumont). Dentro de condições muito bem ter sucesso em qualquer tipo de construção,
definidas, a operação de jatos de médio porte neste mesmo independentemente da velocidade.
Safety
Digest
04
Guest Editorial
I
t is inevitable, in an airline company which is in areas, the precise establishment of the existent limits by
an accelerated rhythm of growth, the concern to each proposed operation. It is not possible, in the Eng. Ruy Amparo,
about the guarantee of appropriate flight safety current technological levels, to operate commercially TAM Operational
standards, because some important factors begin to a 400 seat aircraft in a 1.400 meters runway, with Technical Vice-
induce situations of potential risk, like abrupt obstacles, as for instance, the central airport of Rio President
alterations of work systematic (or their non evolution), de Janeiro (Santos Dumont). Within very well defined
fast introduction of new technologies, increase of the conditions, medium size jet operation in this same
diversity of operated equipments, physical facilities airport is a perfect example of success combination
overcrowding, accelerated increase of the number between safety and business.
of bases in the aerial net and so many others. 4) Training: perhaps the most important principle –
Is it possible then to maintain high levels of safety appropriate training – is the key to prevent growth of
and, at the same time, to grow (or to get through bringing about the birth of discrepant and discordant
modifications) in the appropriate pace for the ways of work, in order to guarantee the banishment
commercial needs? How to do it? of the intuition on behalf of the technique, as well as
The answer to these questions should start from allowing the establishment of philosophy uniqueness
the principle that the commercial needs are the in big contingents and geographically separated, or
oxygen of any company, and that simply not assisting by shifts.
them, doesn’t make an airline company safer, but it 5) Technology: the extensive and responsible use of
can also induce the non generation of the necessary the best technologies, boarded or not, brings in any
revenue to the due investments in the areas that condition a reduction of many risk factors.
guarantee safety, like the purchasing of new pilots 6) Control: permanent quality audits in all sectors
training equipments or new softwares for the allow the premature detection of potential problems,
Maintenance, for instance. and consequently making way for solutions on time
Then it is from the technical areas (Operations and to avoid risks.
Maintenance) the responsibility to work within some Not by chance, this has been the challenge of TAM
basic concepts: in the last years, with extremely high growth levels.
1) Planning: as in a chess game, the thought “some On the other hand, the safety levels experienced have
moves ahead” brings dynamic solutions, with work been quite high, and, what is more important, they
methodology resistant to the obsolescence. are growing, as fortunately it has been the tendency
2) Standardisation: in all flight activities, maintenance of the Brazilian commercial aviation in general.
and training, the increment of new professionals to Finally, it is important to realize that there is no
the teams should be done within clear and problem in building a larger house, of different
encompassing rules, in order to guarantee uniform architecture, and fast. The secret is to have each brick
actions and consequently coordinated and immune placed correctly, in the right order, in the correct
to personal virtues interdependence. position, to be successful in any kind of construction,
3) Precision: it’s also responsibility of the technical in spite of the speed.
Safety
Digest
05
Mensagem Message
“A Segurança de Vôo é o mais importante “Flight Safety is TAM’s most important
mandamento da TAM: é a partir dela que commandment: the whole operational
se estrutura todo o setor operacional da sector of the company is structured
companhia e, de forma genérica, toda a starting from it, and, in a generic way,
empresa. O setor de Segurança de Vôo da the whole enterprise. TAM’s Flight
TAM foi criado há anos e sua filosofia foi Safety sector was created years ago
sendo implantada em várias outras áreas and its philosophy has been
da empresa. A Cultura Safety está introduced in many other areas of the
impregnada em todos os níveis da TAM. company. The Safety Culture is
impregnated in all levels of TAM. This
Dessa forma, difundimos a idéia de que a
way we diffuse the idea that the
companhia aérea tem que ser segura
airline must be safe as a whole and
como um todo e que a participação de that each one’s share of participation
cada um é vital e imprescindível. Essa is vital and essential. This philosophy,
filosofia, aliada à continuidade de fortes allied to the continuity of strong
investimentos em tecnologia e segurança investments in technology and flight
de vôo, treinamento intensivo, no Brasil e safety, intensive training, in Brazil and
no Exterior, é a chave para uma operação abroad, is the key for a reliable and
confiável e eficiente. Hoje a TAM orgulha- efficient operation. Today TAM is
se de estar entre as empresas aéreas que proud to be among the world-wide
se destacam mundialmente pelo seu outstanding airlines by their
envolvimento com Segurança de Vôo”. commitment with Flight Safety”.
Safety
Digest
06
Conversando sobre
Segurança de Vôo
Este artigo é antes de tudo sobre pilotos de linha This article is primarily about air carrier
aérea, mas a lição ensinada também pode ser de pilots, but the lesson taught can also be of
valor para pilotos de aviação em geral. Uma value to general aviation pilots. A distraction
distração é uma distração, – não importa quem is a distraction-no matter who you are. Editor
você seja. O Editor
09
neráveis a esses tipos de erros. Como parte deste accidents involved lapses of attention
projeto revisamos relatórios de acidentes do NTSB associated with interruptions, distractions, or
atribuídos a falha de tripulação. Concluímos que preoccupation with one task to the exclusion
quase a metade destes acidentes envolveu lapsos of another task. We have also analyzed 107
de atenção associados com interrupções, distrações, ASRS reports involving competing tasks; we
ou preocupação com uma tarefa em detrimento de present here some of our conclusions from this
outra. Nós também analisamos 107 relatórios de review. The 107 ASRS reports involved 21
perigo (ASRS) envolvendo tarefas concorrentes; different types of routine tasks crews neglected
apresentamos aqui algumas das nossas conclusões at a critical moment while attending to another
dessa revisão. Os 107 relatórios de perigo envolve- task. Sixty-nine percent of the neglected tasks
ram 21 tipos diferentes de tarefas rotineiras que as involved either failure to monitor the current
tripulações negligenciaram em um momento crítico, status or position of the aircraft or failure to
enquanto prestavam atenção a outra tarefa. 69% monitor the actions of the pilot who was flying
das tarefas negligenciadas envolveram o fracasso or taxiing.
em monitorar o estado ou posição atual da aeronave
ou, o fracasso em monitorar as ações do piloto que Thirty-four different types of competing
estava pilotando ou taxiando. activities distracted or preoccupied the pilots.
Ninety percent of these activities fell into one
Trinta e quatro tipos diferentes de atividades con- of four broad categories:
correntes distraíram ou preocuparam os pilotos; 1. Communication (e.g., discussion among
90% foram referentes a: crew or radio communication),
1. Comunicação (por exemplo, discussão entre a 2. Head-down work (e.g., programming the
tripulação ou comunicação de rádio); flight management system (FMS) or
2. Trabalho executado de “cabeça baixa” (por reviewing approach plates),
exemplo, programando o sistema de geren- 3. Searching for VMC traffic, or
ciamento de vôo (FMS) ou revisando carta de 4. Responding to abnormal situations.
aproximação); We will discuss examples from each
3. Procurando por tráfego VMC; category and suggest preventive actions crews
4. Reagindo a situações anormais. can take to reduce their vulnerability to these
and similar situations. Our suggestions are not
Vamos discutir exemplos de cada uma das ca- perfect fixes, but we hope they will be useful.
tegorias e sugerir ações preventivas que as It is likely that research will ultimately provide
tripulações possam tomar para reduzir sua more powerful solutions.
vulnerabilidade a estas e outras situações
semelhantes. Nossas sugestões não são soluções Category 1: Communication
perfeitas, mas esperamos que sejam úteis. É prová- “Copilot was a new hire and new in type...
vel que as pesquisas, finalmente, forneçam solu- Copilot was hand-flying the aircraft on CIVET
ções mais eficazes. arrival to LAX. I was talking to him about the
arrival and overloaded him. As we approached
Categoria 1: Comunicação 12, 000 feet (our next assigned altitude) he did
“ O co-piloto era recém-contratado nova e novo not level off even under direction from me. We
no equipamento... O co-piloto estava voando descended 400 feet low before he could
manualmente (hand-flying) na chegada de CIVET recover I did not realize that the speed brakes
para LAX. Eu estava falando com ele sobre a were extended, which contributed to the slow
chegada e o sobrecarreguei. À medida que nos altitude recovery“. (# 360761)
aproximamos de 12.000 pés (nossa próxima altitu- In this example, the Captain was attempting
de determinada) ele não nivelou, nem sob minha to help the new First Officer, but the
orientação. Nós descemos 400 pés abaixo, antes combination of flying the airplane and listening
que ele pudesse recuperar. Eu não percebi que os to the Captain was too much for the new pilot.
“speed brakes” estavam estendidos, o que contribuiu Tellingly, the act of talking distracted the Cap-
para a lenta recuperação de altitude”. (#360761) tain himself from adequately monitoring the
Neste exemplo, o Comandante estava tentando status of the aircraft.
ajudar o novo co-piloto, mas a combinação de Thirty-one of these incidents involved
pilotar o avião e escutar o Comandante era muito altitude deviations or failure to make a crossing
para o piloto novo. De forma impressionante, o ato restriction. [Note: The relative frequencies of
de falar distraiu o próprio Comandante de monitorar different types of neglected activity reported
adequadamente o estado da aeronave. probably do not reflect the relative frequencies
Trinta e um desses incidentes envolveram actually occurring in line operations. Pilots may
Safety
desvios de altitude ou falha em fazer uma restrição be more likely to report incidents observable
Digest
10
de cruzamento. [Nota: As freqüências relativas de to ATC – for example, altitude deviations- -than
tipos diferentes de atividades negligenciadas, to report incidents not observable outside the
provavelmente informadas, não refletem as cockpit – for example, omitting a checklist
freqüências relativas ao que acontece de fato nas item.] In 17 of these 31 incidents (and 68 of
operações de linha. Pilotos podem ser mais the total 107 incidents) the crews reported
propensos a informar incidentes observáveis pelo being distracted by some form of commu-
ATC – por exemplo, desvios de altitude – que nication, most commonly discussion between
informar incidentes não observáveis fora do cockpit the pilots or between a pilot and a flight
– por exemplo, omitindo um item de checklist.] Em attendant. Most, although not all, of these
17 destes 31 incidentes (e 68 dos 107 incidentes discussions were pertinent to the flight.
totais) as tripulações informaram terem sido However, in many cases the discussion could
distraídas por alguma forma de comunicação, mais have been deferred. We later discuss how crews
comumente discussões entre os pilotos ou entre um can schedule activities to reduce their
piloto e um comissário de bordo. A maioria destas vulnerability to distraction.
discussões, embora não todas, eram pertinentes ao Research studies have shown that crews
vôo. Porém, em muitos casos, a discussão poderia who communicate well tend to perform better
ter sido adiada. Abordamos adiante como tripula- overall than those who do not. But conversa-
ções podem programar atividades para reduzir sua tion has a potential downside because it
vulnerabilidade à distração. demands a substantial amount of attention to
Pesquisas têm mostrado que tripulações que se interpret what the other person is saying, to
comunicam bem, geralmente tendem a ter um de- generate appropriate responses, to hold those
sempenho melhor que aquelas que não o fazem. responses in memory until it is one’s own time
Mas, a conversa tem um lado potencial ruim porque to speak, and then to utter those responses. One
exige uma quantia significativa de atenção para might assume that it is easy to suspend
interpretar o que a outra pessoa está dizendo, gerar conversation whenever other tasks must be
respostas apropriadas, manter essas respostas na performed. However, the danger is that the
memória até que seja o próprio tempo da pessoa crew may become preoccupied with the
falar e, então, proferi-las. Alguém poderia assumir conversation and may not notice cues that
que é fácil suspender a conversa sempre que devam should alert them to perform other tasks. (The
ser executadas outras tarefas. Porém, o perigo é que accompanying sidebar explores the nature of
a tripulação, preocupada com a conversa, pode não interference between competing tasks.) Special
notar “dicas” que deveriam alertá-las a executar care is required to avoid distraction when
outras tarefas. (O artigo complementar others enter the cockpit, because they may not
“Gerenciamento de Tarefas”, que acompanha esta recognize when the pilots are silently
matéria, explora a natureza da interferência entre involved in monitoring, visual search, or
tarefas simultâneas). Quando outras pessoas entram problem-solving.
no cockpit, requer-se cuidado especial para evitar
distração, porque elas podem não reconhecer quan- Category 2: Head-Down Work
do os pilotos estão silenciosamente envolvidos no “...Snowing at YYZ. Taxiing to Runway 6R
monitoramento, procura visual ou solução de pro- for departure. Instructions were taxi to Taxiway
blemas. B, to Taxiway D, to Runway 6R... as First Officer
I was busy with checklists [and] new takeoff
Categoria 2: Trabalho Que Mantém A data. When I looked up, we were not on
“Cabeça Abaixada” Taxiway D but Taxiway W... ATC said stop...“.
“...Nevando em YYZ. Taxiando para pista 6R (# 397607)
para decolagem. As instruções eram: taxi pelas In a 1994 NTSB review of airline accidents
taxiways B e D, até a Pista 6R... Como co-piloto eu attributed primarily to crew error over a 12-year
estava ocupado com checklists e novos dados de period [Safety Study NTSB/SS-94-01], the NTSB
decolagem. Quando eu observei, nós não estáva- concluded that failure to monitor and/or
mos na taxiway D, mas na W... ATC (Air Traffic challenge the pilot flying contributed to 31 of
Control) disse pare...“. (#397607) the 37 accidents. In 35 of the ASRS incidents
Em uma pesquisa do NTSB, de 1994, sobre we studied, the pilot not flying reported that
acidentes de linhas aéreas atribuídos preoccupation with other duties prevented
principalmente a erro de tripulação durante um monitoring the other pilot closely enough to
período de 12 anos (Estudo de Segurança NTSB/ catch in time an error being made in flying or
SS-94-01), o NTSB concluiu que a falha em taxiing. In 13 of these 35 incidents (and 22 of
monitorar e/ou acompanhar o vôo do piloto the total 107 incidents), the pilot not flying was
contribuiu para 31 dos 37 acidentes. Em 35 dos preoccupied with some form of head-
incidentes de Relatórios de Perigo (ASRS) que down work, most commonly paperwork or Safety
Digest
11
estudamos, o “pilot not flying” – “PNF” – relatou programming the FMS.
que a preocupação com outras tarefas impediu o Monitoring the pilot who is flying or taxiing
monitoramento do outro piloto, próximo o bastante is a particularly challenging responsibility for
para perceber a tempo um erro que estava several reasons. Much of the time the
ocorrendo, voando ou taxiando. Em 13 destes 35 monitoring pilot has other tasks to perform.
incidentes (e 22 dos 107 incidentes totais), o “PNF” Monitoring the other pilot is much more
estava preocupado com alguma forma de trabalho complex than monitoring altitude capture
executado de “cabeça abaixada”, geralmente do- because the other pilot is performing a range
cumentação ou programação de FMS. of activities that vary in content and time
O monitoramento do “pilot flying” – “PF” – que course. Thus, it is sometimes difficult for the
está voando ou está taxiando é uma monitoring pilot to integrate other activities
responsabilidade particularmente desafiadora por with monitoring because he or she cannot
várias razões. A maior parte do tempo o piloto entirely anticipate the actions of the other pilot.
monitorador tem outras tarefas para executar. Furthermore, serious errors by the pilot who is
Monitorar o outro piloto é muito mais complexo flying or taxiing do not happen frequently, so it
do que monitorar captura de altitude, porque o outro is very tempting for the pilot who is not flying
piloto está executando uma gama de atividades que to let monitoring wane in periods of high
variam em conteúdo e curso de tempo. Assim, às workload.
vezes é difícil o piloto monitorador conciliar outras Periods of head-down activity, such as
atividades com o monitoramento, pois ele não pode programming the FMS, are especially
se antecipar às ações do outro piloto vulnerable because the monitoring pilot’s eyes
completamente. Além disso, erros sérios do “PF” are diverted from other tasks. Also, activities
ou taxiando não acontecem freqüentemente, assim such as programming, doing paperwork, or re-
é muito tentador para o “PNF” deixar o viewing approach plates, demand such high
monitoramento diminuir em períodos de carga de levels of attention that attempting to perform
trabalho alta. these tasks simultaneously with other tasks
Períodos de atividade com a “cabeça substantially increases the risk of error in one
abaixada”, como programar o FMS, são task or the other (see sidebar). Some FMS entries
especialmente vulneráveis porque os olhos do involving one or two keystrokes can be
piloto monitorador estão desviados para outras performed quickly and may be interweaved
tarefas. Atividades como programar, preencher with other cockpit tasks. However, attempting
documentos ou revisar cartas de aproximação to perform longer programming tasks, such as
demandam níveis tão altos de atenção que tentar adding waypoints or inserting approaches
executar estas tarefas simultaneamente com during busy segments of flight, can be
outras, aumentam substancialmente o risco de problematic. It is not possible for the pilot not
erro em uma tarefa ou outra (veja matéria flying to reliably monitor the pilot flying or the
complementar). Algumas entradas de FMS, que aircraft status during longer programming tasks,
envolvam uma ou duas rápidas digitações, and it is difficult to suspend the programming
podem ser realizadas rapidamente e combinadas in midstream without losing one’s place.
com outras tarefas de cockpit. Porém, tentar
executar longas tarefas de programação como Category 3: Searching for VMC
adicionar waypoints ou inserir aproximações Traffic
durante atarefadas fases de vôo pode ser “PRADO 5 Departure. Cleared to climb
problemático. Não é possível para o “PNF” (and) received TCAS11 TA (which) upgraded
monitorar confiavelmente o “PF” ou o “status” to an RA, monitor vertical speed. While
da aeronave durante longas tarefas de searching for the traffic we went past the NIKKL
programação. Também é difícil suspender a intersection ... for the turn to the TRM transition.
programação no meio sem perder a posição em We had discussed the departure before takeoff,
que se está. special procedures, combined with many step
climb altitudes in a short/time/distance, made
Categoria 3: Procurando Tráfego VMC this a more demanding departure than most.
“Subida Prado 5. Liberado para subir (e) Next time on difficult departures I will use
recebido TA TCAS11 (o qual) upgraded para um autopilot sooner...will try to be more vigilant
RA, monitorou velocidade vertical. Enquanto pro- in dense traffic areas“. (# 403598)
curávamos por tráfego, fomos além da interseção
NIKKL... para a curva para a transição TRM. In 16 incidents crews failed to turn as
Tínhamos discutido a partida antes da decolagem; directed by ATC on the SID or STAR they were
procedimentos especiais, combinados com muitos following. The crews reported various activities
“step climb” em tempo curto, fizeram desta uma competing for their attention; in three cases the
Safety
Digest
12
subida mais trabalhosa que a maioria. Da próxima activity was searching for traffic called out by
vez, em subidas difíceis, irei usar o piloto automá- ATC or TCAS. Altogether, crews reported
tico mais cedo... serei mais atento em áreas de searching for traffic as a competing activity in
tráfego denso“. (#403598) 11 of the 107 incidents. Searching for traffic
Em 16 incidentes as tripulações falharam em takes the pilot’s eyes away from monitoring
curvar como direcionado pelo ATC na SID ou STAR aircraft position and status, and also demands
que estavam executando. As tripulações reportaram substantial mental attention. If the conflict is
várias atividades que dividiam suas atenções; em close the urgency may further narrow the focus
três casos a atividade era procurar por tráfego e of attention.
solicitado pelo ATC ou indicado no TCAS. No geral, One of the insidious traps of interruptions
as tripulações relataram que procurar por tráfego is that their effects sometimes linger after the
foi uma atividade concorrente em 11 dos 107 interruption. For example, descending through
incidentes. Procurar por tráfego leva os olhos do 4,500 feet, a crew might be instructed to report
piloto para longe do monitoramento da posição e passing through 3,000 feet. They might then
“status” da aeronave e, também, demanda atenção respond to and quickly resolve a traffic alert,
mental significativa. Se o conflito está próximo, a but forget the instruction to report by the time
urgência pode estreitar o foco de atenção mais they reach 3,000 feet. In this hypothetical
adiante. example, searching for traffic preempts the
Uma das armadilhas insidiosas de interrupções reporting instruction from the crew’s conscious
é que seus efeitos, às vezes, perduram depois da awareness. The instruction presumably is still
interrupção. Por exemplo, descendo de 4.500 pés, stored in memory in an inactive form, and if
uma tripulação poderia ser instruída a informar a reminded, the crew probably will recognize
passagem por 3.000 pés. Eles poderiam então that they were given the instruction. However,
responder e solucionar rapidamente um alerta de lacking such a reminder and being preoccupied
tráfego, mas esquecer da instrução de informar no with other activities, they do not remember to
momento que alcançam 3.000 pés. Neste exemplo contact ATC as they pass through 3,000 feet.
hipotético, procurar por tráfego toma o lugar do
conhecimento consciente da tripulação em reportar Category 4: Responding to Abnormal
como instruído. A instrução presumivelmente ainda Situations
está armazenada na memória em uma forma inativa “Large areas of thunderstorms; we had to
e, se lembrada, a tripulação provavelmente deviate considerably. Several (equipment
reconhecerá que recebeu a instrução. Porém, malfunctions) in short period ... then cabin
faltando tal lembrança e estando preocupada com pressure started climbing slowly in cruise
outras atividades, não se lembra de contatar o ATC (FL290). Troubleshooting... to no avail. Re-
quando atravessa 3.000 pés. quested immediate descent. Descending
through FL180, both crewmembers forgot to
Categoria 4: Respondendo a Situações reset altimeters, putting us 300 feet low at FL
Anormais 130. To prevent this from occurring again dur-
“Tivemos que desviar consideravelmente de ing any abnormal [situation], I will: 1) delegate
grandes áreas de mau tempo. Vários (mal funcio- tasks; have one person focus on flying the
namento de equipamentos) em um curto período... airplane while the other troubleshoots and state
então a pressão da cabine começou a subir clearly who will do what, 2) strictly adhere to
lentamente, em cruzeiro (FL290). Troubleshooting... company procedures“. (# 404306)
sem proveito. Solicitada descida imediata. In 13 incidents crews failed to reset their
Descendo de FL180, ambos tripulantes esquece- altimeters when passing through the transition
ram de reajustar os altímetros, colocando-nos 300 altitude (18,000 feet IVISL in the United States
pés abaixo no FL 130. Para prevenir que isto and Canada). It is especially easy to forget to
aconteça novamente durante qualquer situação reset altimeters if this action is not linked in
anormal, vou: 1) delegar tarefas; ter uma pessoa pilots’ minds to other actions. (For this reason
focada em voar o avião enquanto outra localiza os some pilots make resetting altimeters part of a
problemas e define claramente quem fará o quê; 2) cluster of action items they routinely perform
aderir estritamente aos procedimentos da together, e.g., making a passenger announce-
companhia”. (#404306) ment and turning on the seat belt sign. Some
Em 13 incidentes as tripulações falharam em rea- companies make resetting altimeters part of the
justar seus altímetros ao cruzar a altitude de transição descent checklist.) In principle, the problem is
(18.000 pés MSL nos Estados Unidos e Canadá). É similar to that of monitoring for altitude
especialmente fácil esquecer de reajustar os altíme- level-off, except more vulnerable to error. In
tros se esta ação não está ligada a outras ações nas air carrier operations the crew is normally aided
mentes dos pilotos. (Por esta razão alguns pilotos fazem with altitude level-off by altitude alerting Safety
Digest
13
do reajuste de altímetros parte de um agrupamento devices and by the formal procedure of making
de itens de ação que eles habitualmente executam a thousand-foot call, confirmed by both pilots,
juntos, por exemplo, fazendo um aviso aos passagei- before reaching the assigned altitude.
ros e ligando o aviso de cinto de segurança. Algumas Two of the crews reporting to ASRS thought
companhias fazem o reajuste de altímetros parte do that they forgot to reset their altimeters stated
checklist de descida.) Em princípio, o problema é se- they were preoccupied with an abnormal
melhante ao de monitorar altitude de nivelamento, situation. Altogether, abnormals were a factor
exceto mais vulnerável a erro. Em operações de linha in 19 of the 107 incidents. Ironically, it seems
aérea, a tripulação normalmente é auxiliada em that one of the biggest hazards of abnormals is
altitude de nivelamento por dispositivos de alerta de becoming distracted from other cockpit duties.
altitude e pelo procedimento formal de fazer uma Abnormals easily preempt crews’ attention for
chamada de “mil pés”, confirmada por ambos os several reasons. Recognizing the cockpit
pilotos, antes de alcançar a altitude determinada. warning indicators, identifying the nature of the
Duas das tripulações que reportaram em problem, and choosing the correct procedure
relatório de perigo, concluíram que haviam require considerable attention. Crews have
esquecido de reajustar seus altímetros afirmando much less opportunity to practice abnormal
que estavam preocupados com uma situação procedures than normal procedures, so
anormal. No geral, as anormalidades – “abnormal” choosing and running the appropriate
– foram um dos fatores em 19 dos 107 incidentes. checklists requires more effort and greater
Ironicamente, parece que um dos maiores perigos concentration of mental resources than running
das anormalidades é dispersar-se de outros deveres normal checklists. Also, in situations perceived
do cockpit. As anormalidades facilmente tomam to be urgent or threatening, the normal human
lugar na atenção dos tripulações por várias razões. response is to narrow the focus of attention,
Reconhecer os indicadores de aviso do cockpit, which unfortunately tends to diminish mental
identificar a natureza do problema e escolher o flexibility and reduce ability to analyze and
procedimento correto, requer atenção considerá- resolve non-routine situations.
vel. As tripulações têm muito menos oportunida-
de para praticar procedimentos anormais que pro- Strategies for Reducing vulnerability
cedimentos normais. Portanto, escolher e aplicar to interruptions and Distractions
o checklist apropriado requer mais esforço e mai- We suggest several lines of defense against
or concentração de recursos mentais que aplicar the types of crew errors described above. These
checklists normais. Também em situações perce- are not perfect, but in combination they should,
bidas como urgentes ou ameaçadoras, a resposta in our opinion, help reduce crews’ vulnerabil-
humana normal é estreitar o foco de atenção, o ity to error.
que infelizmente tende a diminuir a flexibilidade
mental e reduzir a habilidade para analisar e 1- Recognize that conversation is a powerful
solucionar as situações não rotineiras. distracter.
Unless a conversation is extremely urgent,
Estratégias para Reduzir a it should be suspended momentarily as the
Vulnerabilidade a Interrupções e aircraft approaches an altitude or route
Distrações transition, such as altitude level-off or a SID
Sugerimos várias linhas de defesa contra os tipos turn. In high workload situations, conversation
de erros de tripulação descritos acima. Não são per- should be kept brief and to the point. Even in
feitos, mas combinados devem, em nossa opinião, low workload situations, crew should suspend
ajudar na redução da vulnerabilidade ao erro das discussion frequently to scan the status of the
tripulações. aircraft and their situation. This requires
considerable discipline because it goes against
1-Reconheça que conversa é um elemento the natural flow of conversation, which usually
distraidor poderoso. is fluid and continuous.
A menos que uma conversa seja extremamente
urgente, deveria ser suspensa, momentaneamente, 2- Recognize that head-down tasks greatly
assim que a aeronave se aproxima de uma altitude reduce one’s ability to monitor the other pilot
ou rota de transição, como altitude “level-off” ou and the status of the aircraft.
uma SID. Em situações de altas cargas de trabalho, If possible, reschedule head-down tasks to
a conversa deveria ser breve e objetiva. Até mesmo low workload periods. Announce that you are
em situações de baixa carga de trabalho, a going head-down. In some situations it may be
tripulação deveria suspender a discussão para useful to go to a lower level of automation to
monitorar o “status” da aeronave e sua atitude. Isto avoid having one crewmember remain
requer considerável disciplina porque vai contra o head-down too long. For example, if ATC
Safety
Digest
14
fluxo natural de uma conversa que normalmente é requests a speed change when cockpit
fluido e contínuo. workload is high, the crew may set the speed
in the Mode Control Panel instead of the FIVIS.
2 -Reconheça que tarefas que mantêm “cabeça An FIVIS entry might be made later, when work-
baixa” reduzem enormemente a habilidade da load permits. Also, some airlines have a policy
pessoa em monitorar o outro piloto e o “status” that FIVIS entries should be commanded by the
da aeronave. pilot flying and implemented by the pilot not
Se possível, replaneje tarefas que mantêm flying. This approach minimizes the amount
“cabeça baixa” para períodos de baixa carga de of attention the pilot flying must divert from
trabalho. Avise que você vai “abaixar a cabeça”. monitoring the aircraft.
Em algumas situações pode ser útil ir para um nível
mais baixo de automatização para evitar que um 3 - Schedule/reschedule activities to minimize
tripulante permaneça muito tempo com a “cabeça conflicts, especially during critical junctures.
abaixada”. Por exemplo, se o ATC pede uma When approaching or crossing an active
mudança de velocidade quando a carga de trabalho runway, both pilots should suspend all activities
no cockpit é alta, a tripulação pode fixar a that are not related to taxiing, such as FIVIS
velocidade no MCP (Mode Control Panel) ao invés programming and company radio calls, until
do FMS. Uma entrada de FMS pode ser feita poste- the aircraft has either stopped short of the
riormente, quando a carga de trabalho permitir. runway or safely crossed it. Crews can reduce
Algumas linhas aéreas têm uma política que their workload during descent by performing
determina que entradas de FMS devem ser pedidas some tasks while still at cruise, for example,
pelo “PF” e devem ser implementadas pelo outro obtaining ATIS, briefing the anticipated
piloto. Esta abordagem minimiza a quantidade de instrument approach, and inserting the
atenção que o “PF” tem que desviar em relação ao approach into the FMS (for aircraft so
monitoramento da aeronave. equipped). Also, it may be useful for companies
to review their operating practices for optimal
3 -Programe / reprograme atividades para placement of procedural items. For instance,
minimizar conflitos, especialmente durante could some items on the Before Takeoff
conjunturas críticas. Checklist be moved to the Before Start
Ao se aproximar ou cruzar uma pista ativa, Checklist, since the latter is performed during
ambos os pilotos deveriam suspender todas as a period that usually has lower workload?
atividades que não estão relacionadas com
taxiamento, como programação FMS e chamadas 4 - When two tasks must be performed
de rádio da companhia, até que a aeronave tenha concurrently, set up a scan and avoid letting
parado antes da pista ou a cruzado seguramente. attention linger too long on either task.
As tripulações podem reduzir suas cargas de tra- In some situations pilots must perform two
balho durante a descida, executando algumas ta- tasks concurrently, for example, searching for
refas enquanto, ainda em cruzeiro, por exemplo, traffic while flying the airplane. With practice,
obtendo ATIS, briefing a aproximação de pilots can develop the habit of not letting their
instrumento antecipada e inserindo a aproxima- attention linger too long on one task, but rather
ção no FMS (para aeronave assim equipada). switch attention back and forth every few
Também pode ser útil para as companhias revisar seconds between tasks. This is somewhat
suas práticas operacionais para um ótimo analogous to an instrument scan and, like an
seqüenciamento de itens de procedimento. Por instrument scan, it requires discipline and prac-
exemplo, alguns itens do Checklist Antes da tice. Our natural tendency is to fixate on one
Decolagem poderiam ser movidos para o Checklist task until it is complete. Pilots should be aware
“Antes da Partida”, já que o posterior é executado that some tasks, such as building an approach
durante um período que normalmente há mais bai- in the FIVIS, do not lend themselves to time-
xa carga de trabalho? sharing with other tasks without an increased
chance of error.
4 -Quando duas tarefas devem ser executadas si-
multaneamente, ajuste o monitoramento e evite 5 - Interruptions should be treated as red flags.
deixar sua atenção demorar muito tempo em Knowing that we are all vulnerable to
apenas uma das tarefas. preoccupation with interruptive tasks can help
Em algumas situações, os pilotos têm que reduce that vulnerability. Many pilots, when
executar duas tarefas simultaneamente; por interrupted while running a checklist, place a
exemplo, procurar por tráfego enquanto pilota thumb on the last item performed to remind
o avião. Com a prática, os pilotos podem de- them that the checklist was suspended; it may
senvolver o hábito de não reter suas atenções be possible to use similar techniques for other
Safety
Digest
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muito tempo em uma tarefa, e sim mudar a aten- interrupted cockpit tasks. One of us has devel-
ção de um lado para outro entre as tarefas em oped a personal technique using the mnemonic
poucos segundos. Isto é um pouco análogo a “Interruptions Always Distract” for a three-step
um instrumento monitorador e, como um ins- process:
trumento monitorador, requer disciplina e prá- 1) Identify the interruption when it occurs,
tica. Nossa tendência natural é fixar-nos em uma 2) Ask, “What was I doing before I was
tarefa até que esteja completa. Os pilotos devem interrupted” immediately after the
estar atentos para o fato de que algumas tarefas, interruption,
como preparar uma aproximação no FMS, não 3) Decide what action to take to get back on
lhes permite dividir o tempo com outras tarefas track.
sem aumentar uma chance de erro. Perhaps another mnemonic for this could
be Identify-Ask-Decide.
5 - As interrupções devem ser tratadas como
“bandeiras vermelhas”. 6 - Explicitly assign pilot flying and pilot not
Sabendo que todos somos vulneráveis e, a flying responsibilities, especially in abnormal
preocupação com tarefas interruptivas podem situations.
ajudar a reduzir essa vulnerabilidade. Muitos The pilot flying should be dedicated to
pilotos, quando interrompidos enquanto monitoring and controlling the aircraft. The
realizam um checklist, colocam o dedo polegar pilot flying must firmly fix in mind that he or
no último item executado para lembrar que o she must concentrate on the primary
checklist foi suspenso; talvez seja possível usar responsibility of flying the airplane. This
técnicas semelhantes para outras tarefas de approach does not prevent each pilot from
cockpit interrompidas. Um de nós desenvolveu having to perform concurrent tasks at times,
uma técnica pessoal usando o mnemônico “In- but it does insure that someone is flying the
terrupções Sempre Distraem” em um processo airplane and it guards against both pilots getting
de três passos: pulled into trying to solve problems.
1) Identifique a interrupção quando ela acontece
2) Pergunte: “O que eu estava fazendo antes de
ser interrompido?” imediatamente após a Task management
interrupção Why do activities as routine as
3) Decida que ação tomar para voltar onde estava. conversation interfere with monitoring or
Talvez outro mnemônico para isto poderia ser controlling the aircraft? Cognitive research
Identificar-Perguntar-Decidir. indicates that people are able to perform two
tasks concurrently only in limited
6 - Determine explicitamente as responsabilidades circumstances, even if they are skillful in
do “PF” e do “PNF”, especialmente em situações performing each task separately.
anormais. Broadly speaking, humans have two
O “PF” deve dedicar-se a monitorar e controlar cognitive systems with which they perform
a aeronave. Ele tem que ter em mente que deve tasks; one involves conscious control, the
concentrar-se na responsabilidade primária de other is an automatic system that operates
conduzir o avião. Esta abordagem não impede que largely outside of conscious control. The
cada piloto tenha que executar tarefas simultâneas conscious system is slow and effortful, and
de vez em quando, mas assegura que alguém está it basically performs one operation at a time,
conduzindo o avião e evita que ambos os pilotos in sequence. Learning a new task typically
sejam levados a tentar resolver problemas. requires conscious processing, which is why
learning to drive a car or fly an airplane at
first seems overwhelming: the multiple
Gerenciamento de Tarefas demands of the task exceed conscious
Por que atividades tão rotineiras como con- capacity. Automated cognitive processes
versas interferem no monitoramento ou controle develop as we acquire skill; these processes
da aeronave? Pesquisas cognitivas indicam que are specific to each task, they operate rapidly
as pessoas podem executar duas tarefas simulta- and fluidly, and they require little effort or
neamente apenas em circunstâncias limitadas, attention.
mesmo que sejam hábeis executando cada tarefa Many real-world tasks require a mixture
separadamente. of automatic and conscious processing. A
Falando em termos gerais, os humanos têm skillful driver in a familiar car on a familiar
dois sistemas cognitivos com os quais executam road can perform largely on automatic,
tarefas: um envolve controle consciente, o outro leaving enough conscious capacity to carry
é um sistema automático que opera em grande on a conversation. However, if the automatic
Safety
Digest
16
parte fora do controle consciente. O sistema system is allowed to operate without any
consciente é lento e esforçado e basicamente conscious supervision, it is vulnerable to
executa uma operação de cada vez, em certain types of error, especially a type of
seqüência. Aprender uma nova tarefa requer ti- error called habit capture. For example, if
picamente processo consciente, esta é a razão we intend to take a different route home from
pela qual aprender a dirigir um carro ou pilotar work, we are prone to miss our turnoff and
um avião no princípio parece quase impossível: continue our habitual route if we do not
as múltiplas demandas da tarefa excedem a ca- consciously supervise our driving. Also, if
pacidade consciente. Processos cognitivos au- we encounter a section of road that is difficult
tomáticos desenvolvem-se à medida que to navigate, we find that we cannot continue
adquirimos habilidade: estes processos são the conversation without risking errors in the
específicos para cada tarefa, acontecem rápida driving, the conversation, or both. This is
e fluidamente, e requerem pequeno esforço ou because the automatic processes are not
atenção. adequate to handle the unpredictable aspects
Muitas tarefas do mundo real requerem uma of driving task.
mistura de processo automático e consciente. Conscious control is required in four
Um motorista hábil em um carro familiar, em situations:
uma estrada familiar, pode conduzir grande parte
em automático, deixando bastante capacidade 1) When the task is novel,
consciente para manter uma conversa. Porém, 2) When the task is perceived to be critical,
se o sistema automático é autorizado a operar difficult, or dangerous,
sem qualquer supervisão consciente, fica 3) When an automatic process must be
vulnerável a certos tipos de erro, especialmente overridden to prevent habit capture, or
a um tipo de erro chamado “Captura de Hábito”. 4) To choose among competing activities.
Por exemplo, se pretendemos usar uma rota di- The required mixture of automatic and
ferente do trabalho para casa, somos propensos conscious processing varies among tasks,
a perder nossa saída da estrada e a continuar and t h e m i x t u r e m a y v a r y w i t h t h e
nossa rota habitual se não supervisionarmos moment to moment demands of a given
conscientemente nossa condução. Também, se task. Conversation, for example, generally
encontramos uma parte da estrada que é difícil requires a substantial amount of conscious
dirigir, achamos que não podemos continuar a processing because it involves novelty; we
conversa sem arriscar erros na condução, no do not know what the other person is going
diálogo ou em ambos. Isto acontece porque os to say and we have to formulate unique
processos automáticos não são adequados para responses appropriate to the discussion. In
controlar os aspectos imprevisíveis da tarefa de contrast, an experienced pilot can manually
dirigir. fly a familiar aircraft in a largely automatic
O controle consciente é requerido em qua- fashion. However, certain subtasks
tro situações: embedded in the act of flying manually
require conscious attention. For example,
1) Quando a tarefa é nova leveling off at an assigned altitude requires
2) Quando a tarefa é percebida como crítica, consciously monitoring the altimeter to read
difícil, ou perigosa the numbers and to match the current
3) Quando um processo automático deve ser altitude with the assigned altitude the pilot
anulado para prevenir captura de hábito, ou is holding in memory.
4) Para escolher entre atividades simultâneas The framework outlined above allows
A mistura requerida entre processo some general conclusions about the
automático e consciente varia entre tarefas, e a circumstances under which two tasks may
mistura pode variar com as demandas de uma be performed concurrently. A task requiring
determinada tarefa de momento a momento. Por a high degree of conscious processing – FMS
exemplo, conversar geralmente requer uma programming, for example – cannot be
quantia significativa de processo consciente performed concurrently with other tasks
porque envolve novidade; não sabemos o que without risking error. Two tasks that are
a outra pessoa vai dizer e temos que formular largely automated can be performed together
respostas únicas e apropriadas à discussão. Em reliably, if they are regularly practiced in
contraste, um piloto experiente pode voar uma conjunction – for example, flying the aircraft
aeronave familiar manualmente de uma forma manually and intercepting the localizer. We
altamente automática. Porém, certas subtarefas are less certain how well individuals can
embutidas no ato de voar manualmente combine two tasks, each of which involves
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Digest
17
requerem atenção consciente. Por exemplo, a mixture of conscious and automatic
nivelar a uma determinada altitude requer processing – for example, searching for traffic
monitoramento consciente do altímetro para ler while monitoring for altitude capture. We
os números e para compatibilizar a altitude atual suspect that pilots can learn to integrate two
com a altitude determinada que o piloto tem na tasks of this sort and achieve reliable
memória. performance, but only if they regularly
O sistema esboçado acima permite algumas practice the two tasks in conjunction. This,
conclusões gerais sobre as circunstâncias sob as however, is speculation, and requires
quais podem ser executadas duas tarefas experimental research for validation.
simultaneamente. Uma tarefa que requer um alto
grau de processo consciente – programação de *This article appeared in the December 1998
FMS, por exemplo – não pode ser executada si- issue of ASRS Directline and was written by Key
multaneamente a outras tarefas sem arriscar erro. Dismukes, Ph.D., NASA Ames Research Center,
Grant Young, Ph.D.; New Mexico State University;
Duas tarefas que são altamente automatizadas
and Captain Robert Sumwalt, Battelle. Other ASRS
podem ser executadas juntas com segurança, se staff members who assisted in this study: Dr Rowena
forem regularmente praticadas em conjunto – por Morrison and Mr. Vince Mellone helped design the
exemplo, voar a aeronave manualmente e inter- search strategy for reports; Mr. Bob Wright screened
ceptar o localizador. Não temos muita certeza reports; Capt. Bill Richards made callbacks to
de quão bem os indivíduos podem combinar reporters and consulted with NASA on selected inci-
duas tarefas; cada uma delas envolve uma dents; Capt. Charles Drew reviewed the paper; Dr
mistura de processo consciente e automático – Rowena Morrison reviewed and edited the paper,
por exemplo, procurar por tráfego enquanto and the FAA Office of the Chief Scientific and
Technical Advisor for Human Factors provided
monitora captura de altitude. Suspeitamos que
support for this research.
os pilotos podem aprender a integrar duas tarefas
deste tipo e alcançar desempenho seguro, mas
só se praticarem as duas tarefas regularmente em
conjunto. Porém, isto é especulação e requer
pesquisa experimental para sua validação.
Safety
Digest
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Cargas perigosas. Porões perigosos.
Você em perigo.
Dangerous goods. Dangerous cargo bays. You in danger.
Comandante (A330) Rocky
Imagine...
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Digest
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Evacuar!!!
Evacuate!!!
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Digest
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A Automatização
Has Automation
Tem Ninado Você? Lulled You To Sleep?
Cortesia/courtesy: Flight Safety Magazine – Malaysia Airlines
29
Proteja Empregados Que
Identificam Assuntos de Segurança
Protect Employees Who Identify Safety Issues
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Digest
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Um Programa Interno de Relato de
Incidentes: Superando Fatores Dormentes
Que podem Contribuir Para Acidentes
An In-house Incident-reporting Program: Overcoming
Dormant Factors That Can Contribute to Accidents
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coleta, reunião e posterior análise dos relatos de and then analyzing incident reports, safety
incidentes, os gerentes de segurança podem entender managers can better understand the specific
melhor os problemas específicos encontrados durante problems encountered during line operations.
operações de linha. Munidos desse conhecimento, Armed with this knowledge, they can create
eles podem criar soluções básicas ao invés de basic solutions instead of short-term fixes that
correções de curto prazo que só escondem os reais only hide the real problems.
problemas. Management must take responsibility for
A administração deve tomar a responsabilidade uncovering and correcting dormant factors. The
para si de descobrir e corrigir fatores dormentes. A wrong response is denial - often signified by
resposta errada é a negação, freqüentemente revelada criticizing or punishing operational personnel
pela crítica ou castigo do pessoal operacional involved in incidents while ignoring the
envolvido em incidentes enquanto são ignoradas as underlying system failures. Better, but still not
falhas escondidas do sistema. Melhor, mas ainda não fully responsive, is repair, in which operational
completamente responsivo, é o ajuste, no qual pessoal personnel are disciplined and equipment or
operacional é disciplinado e são modificados procedures are modified to prevent recurrence
equipamentos ou procedimentos para prevenir a of a specific problem. But the best preventive
reiscidência de um problema específico. Mas a melhor measure is reform, in which the problem is
medida preventiva é a reforma, na qual o problema é acknowledged, the system is reappraised in
reconhecido, o sistema é reavaliado a fundo e esse depth and the system as a whole is revised to
sistema, como um todo, é revisado para eliminar, tanto eliminate the dormant factors as much as
quanto possível, os fatores dormentes. possible..
Os custos são baixos. E os benefícios são altos. Costs are low. Benefits are high. An incident-
Um programa de relato de incidentes pode ser reporting program can be implemented and
implementado e mantido a um custo relativamente maintained at relatively low cost using
baixo, usando-se programas de computador commercially available computer programs that
disponíveis que podem ser utilizados em can be run on desktop computers. Although the
computadores de mesa. Embora o maior benefício greatest benefit will be improving the safety by
seja melhorar a segurança para sua companhia aérea, your airline, an incident-reporting program can
um programa de relato de incidentes pode fornecer provide measurable financial benefits, too.
também benefícios financeiros mensuráveis. For example, one airline required that all of
Um exemplo: uma companhia aérea requereu que its pilots’ “go-arounds” be reported through the
todos as arremetidas de seus pilotos fossem informadas airline’s incident-reporting program. As a result,
através do programa de relato de incidentes. Como a trend became evident: at one airport a
resultado, uma tendência ficou evidente: em um disproportionate number of go-arounds was
aeroporto, um número desproporcional de occurring.
arremetidas estava acontecendo. Os investigadores Investigators learned that the airline had
descobriram que a companhia aérea tinha começado recently begun exclusively using at that airport
a usar, recentemente, exclusivamente naquele an aircraft type that could not descend as
aeroporto, um tipo de aeronave que não podia descer quickly as aircraft previously used on that
tão rápido quanto a aeronave usada naquela rota route. Discussions with air traffic control
anteriormente. As discussões com a administração de management highlighted the problem.
controle de tráfego aéreo realçaram o problema. O Airspace was redesigned so that descents
espaço aéreo foi redesenhado de forma que as could begin earlier. Not only did the airline
descidas poderiam começar mais cedo. Não só a eliminate the hazard of frequent unstabilized
companhia aérea eliminou o freqüente perigo de approaches, but there was also a reduction in
aproximações não estabilizadas, mas também houve costly go-arounds.
uma redução nas arremetidas. Confidentiality and immunity are essential.
Confidencialidade e imunidade são essenciais. Before employees will freely report incidents,
Antes de os empregados informarem incidentes they must receive a commitment from top
livremente, eles têm que receber um compromisso management that reported information will
da alta administração de que a informação relatada remain confidential and will not be used
permanecerá confidencial e não será usada punitively against employees. The success of
punitivamente contra os empregados. O sucesso de an in-house incident-reporting program
um programa interno de relato de incidentes depende depends largely on this management
em grande parte deste compromisso da administração. commitment.
Dê um passo importante para assegurar ainda mais Take an important step to further ensure that
que o envelope de segurança de sua companhia aérea your airline’s safety envelope remains intact -
permaneça intacto - implemente um sistema de relato implement an incident-reporting system, or
de incidentes, ou “afine” o atual. “fine-tune” the current one.
Safety
Digest
33
Extrato do Relatório Oficial da DGTA
Peruana Sobre o Acidente Ocorrido
em 29/12/96 em Arequipa, Peru.
Excerpt from the Peruvian DGTA Official Report of the
Accident Occurred in 12-29-96 in Arequipa, Peru
N o dia 29 de fevereiro de
1996, um Boeing
B-737-222 da Companhia
O n February 29 1996, a
Boeing B-737-222 from
F a u c e t t C o m p a n y,
Faucett, matrícula OB- registration OB-1415,
1415, realizava o vôo was carrying out the
regular CFP 251, entre regular flight CFP
as cidades de Lima e 251, between the
Tacna com uma escala city of Lima and
intermediária em Ta c n a w i t h a n
Arequipa. intermediate stop in
Ao se aproximar Arequipa.
deste último aeroporto, a W h e n
tripulação fez contato com approaching to this last
o Centro de Controle às 20:00 airport, the crew contacted
UTC, informando que se en- Air Traffic Control at 20:00 UTC,
contravam nivelados no FL 330; o APP informing that they were at FL 330;
Arequipa lhes forneceu os dados METAR e às 20:10 Arequipa Approach provided them the METAR data
UTC foi autorizado ao CFP 251 a descida para and at 20:10 UTC it was authorized the CFP 251
“SHIUAS VOR” em FL 140; às 20:20 UTC o 251 descent to “SHIUAS VOR” to FL 140; at 20:20 UTC
notificou “sobre KORSO” e foi-lhe pedido que re- the 251 notified “on KORSO” and asked “PADIS”
portasse “PADIS” a 9500 pés; às 20:26 UTC report at 9500 Ft; at 20:26 UTC informed, passing
informou passando PADIS. PADIS.
A torre de controle pediu que reportasse com o The Tower requested to “report runway insight”.
campo à vista. Nesse momento o CFP 25l perguntou In that moment the CFP 25l asked if the runway
se as luzes de pista estavam a intensidade máxima, lights were to the maximum intensity, to what the
ao q u e o co n t r o l a d o r d e To r r e r e s p o n d e u Tower Controller answered affirmatively and the
afirmativamente e o CFP 251 confirmou o CFP 251 confirmed message received.
recebimento. In that exact moment the surroundings
Nesse exato momento as condições meteorological conditions were of dense and low
meteorológicas dos arredores eram de neblina densa fog. The airplane collided the summit of a hill
e baixa. O avião colidiu no cume de uma colina a 3NM from the head of the runway 09, suffering
3NM da cabeceira da pista 09, sofrendo o primeiro the first blow the back lower part of the fuselage,
impacto na parte baixa posterior da fuselagem, trem landing gear and engines. The height was 2750
de aterrissagem e motores. A altura era de 2750 mts. meters. (8015 Ft).
(8015 pés). The airplane began to leave in the way the
O avião começou a deixar pelo caminho a parte back part of the fuselage and of the engines,
posterior da fuselagem e dos motores, quebrando- breaking and detaching the last part of the fuselage
se e separando-se a última parte da fuselagem com with the vertical and horizontal stabilizer (tail),
o estabilizador vertical e horizontal (cauda), cain- falling this one in the slope of the hill. The airplane
do esta na encosta da colina. O avião sofreu o pri- suffered the first impact, continued forward due
meiro impacto, continuou devido à inércia e já sem to the inertia and already without tail, turned back
cauda, deu uma volta sobre si mesmo, esmagando- on itself, smashing and catching fire in the
se e incendiando-se na encosta seguinte, destruin- following hillside, destroying and roasting almost
do e calcinando quase que totalmente a fuselagem the entire fuselage and wings. 117 passengers and
e as asas. Morreram 117 passageiros e os 6 tripu- the 6 crewmembers died. The airplane was
Safety
lantes. O avião ficou completamente destruído. completely destroyed.
Digest
34
Fatos Facts
O vôo CFP 251 era um vôo regular e se encontrava The flight CFP 251, was a regular flight and it was
devidamente programado e autorizado pela autoridade properly programmed and authorized by the
competente. competent authority.
A tripulação técnica se encontrava devidamente qua- The Technical Crew was properly qualified in airship
lificada no tipo da aeronave B-737, com suas respectivas type B-737, with its respective effective licenses and
licenças vigentes e reciclagem de procedimentos IFR e refresh of instrumental procedures and of emergency in
de emergência em simulador, e ainda haviam simulator, likewise they had passed the preceptive
passado pelos exames médicos. medical recognitions.
A experiência de vôo do Comandante era de The Captain’s flight experience was 12.416,35 Hrs.
12.416,35 Hrs. e a do co-piloto 2.859,11 Hrs. Determi- and the Second Pilot was 2.859, 11 Hrs. It was determined
nou-se que a tripulação técnica não tinha fadiga de vôo that the Technical Crew didn’t suffer temporal flight fatigue
temporal ou acumulada, o que é demonstrado pelo fato neither accumulated, what is demonstrated by the fact
que o Comandante voltava de dois dias de descanso e o that the Captain was returning from two days of rest and
co-piloto tinha voado o dia anterior 3:29 Hrs.; além disso the Copilot had flown the previous day 3:29 Hrs.; none
nenhum dos dois estava sob medicação. of both was also prescribed.
O avião, um B-737-200, com matrícula OB-145l, se The airplane a B-737-200, with registration OB-145l,
encontrava em condições de manutenção registrada com was under maintenance conditions with registered date
data de 29 de fevereiro de 1996 e decolou de Lima com February 29 1996 and it took off from Lima with the
os seguintes pesos: following weights:
O vôo decolou de Lima às 19:20 hora local, com a The flight took off from Lima at 19:20 local time,
informação meteorológica de Arequipa. with the meteorological information of Arequipa.
SPQU 010000Z 00000 Kmh 4000 SCT 015 BKN 030 SPQU 010000Z 00000 Kmh 4000 SCT 015 BKN 030
13/11 Q 1025, portanto se encontrava dentro dos 13/11 Q 1025, therefore it was within the minimum
mínimos operacionais. operatives.
Às 20:06 hora local, ao entrar em contato com o At 20:06 local time, when contacting the Arequipa’s
Controle de Arequipa na frequência 126.9, a torre de Control in frequency 126.9, the Tower informs that the
controle lhes informa de que as condições meteorológicas meteorological conditions were:
estavam da seguinte maneira: SPQU 01 0100Z 00000 KMH 4000 2000W: SCT
SPQU 01 0100Z 00000 KMH 4000 2000W: SCT 010 010 BKN 030 13/1 l, that is to say the reduced visibility
BKN 030 13/1 l, ou seja, visibilidade reduzida para 2 to 2 Km. For the west.
Kms pelo Oeste. At 20:06 local time the flight CFP 251 has its first
Às 20:06 Hrs o vôo CFP 251 tem seu primeiro contato contact with the Tower, reporting flight level FL330; they
com a torre de controle, informando nível de vôo FL330; were given METAR data (from Arequipa) from 01:00 GMT
lhe deram dados de METAR (de Arequipa) de 01:00 GMT and requested instructions for their approach to that
e pediu instruções para sua aproximação para aquele airport. (Information
aeroporto. (Informação do controlador da Torre de from the Arequipa
Arequipa). Tower controller).
Às 20:10 local, (01:10 GMT) a Torre de Controle de At 20:10 local,
Arequipa autoriza o CFP 251 a descer à posição (01:10 GMT), the Caution: High terrain
north and east of airport.
“SIHUAS”, nível de vôo FL140. Informaram essa posição Arequipa Tower of
às 20:20 hora local (Informação do mesmo controlador). Control, authorizes the
O CFP 251 foi autorizado a uma aproximação CFP 251 to descend to
VOR/DME, informando “KORZO” 11.500 Ft às 20:23 the position “ SIHUAS “,
hora local. flight level FL140. They
A aproximação continuou confirmando a passagem reported that position at
de “SILAR” às 20:23,51 a 10.000 pés de altura, de onde 20:20 local time (Infor-
a torre lhe pediu que informasse “PADIS” a 9.500 pés de mation from the same
altura (de acordo com o relatório do controlador com- Controller).
parado com o “Voice Recorder”). The CFP 251, was
Prohibited Area
Uma vez informado a passagem por “PADIS”, a tor- authorized to an
re lhe deu instruções para que informasse “campo à vis- instrumental approach Safety
Digest
35
ta” ao que o piloto cotejou, solicitando em seguida VOR/DME, reporting “KORZO” 11.500 Ft at 20:23 local
informação sobre se as luzes de pista estavam com time.
intensidade máxima, ao que a torre respondeu The approach continued confirming “SILAR” pace
“AFIRMATIVO“. at 20:23,51, 10.00 Ft high, where the tower asked him to
O diálogo foi ouvido pela tripulação da inform “PADIS“ at 9500 Ft high (according to the
AeroPerú, PLI 453, que se encontrava a umas 90NM Controller’s report compared with the “Voice Recorder”).
de Arequipa e em sua freqüência. Esse foi o último Once it had reported “PADIS” pace, the Tower gave
contato que se teve com o CFP251, já que não him instructions to notify “field insight”, to which the
chamou novamente. pilot collated, requesting immediately after that
A torre, ao não ter contato com o CFP 251, pediu information if the runway lights were with maximum
para o PLI 453 da AeroPerú que tentasse chamar intensity, to what the Tower answered “AFFIRMATIVE”.
em freqüência de emergência 121,5, o que este This conversation was listened by Aeroperú PLI 453
último realizou com resultado negativo, razão pela crewmembers, that were around 90NM from Arequipa
qual a Torre de Arequipa pediu ao AeroPerú que and in their frequency. That was the last contact with the
sobrevoasse o eixo de aproximação, o que foi feito CFP251, since it never called again.
a 12.000 pés altura em condições visuais sobre topo As the Tower didn’t have any contact with the CFP 251,
das nuvens, a 6 NM aproximadamente; observaram it requested the PLI 453 of Aeroperú to try to call in
um brilho de cor laranja através de uma camada de emergency frequency 121,5, what this last one carried out
nuvens e que se situava aproximadamente a 4 NM with negative result, for that reason the Tower of Arequipa,
do VOR de Arequipa; mais tarde realizaram uma requested Aeroperú to fly over the approach axis, that was
aproximação VOR e na interseção “PADIS” a 9.500 done at 12.000 Ft high under visual conditions on the top
pés as chamas foram vistas através dos bancos de of the clouds, around 6 NM approximately; they observed
névoa a 2NM no eixo de aproximação para a pista an orange color brightness through a layer of clouds and
09, informando à Torre e procedendo à aterrissagem that was located approximately 4 NM from the VOR of
sem novidade. Arequipa; later they carried out a VOR approach and in the
O piloto do avião da AeroPerú PLI 453 informou intersection “PADIS” at 9.500 Ft the flames were seen
que em sua aproximação final, a duas milhas e 8.760 through the banks of fog at 2NM in the approach axis to the
pés de altura, tiveram contato com a pista 09 por cima runway 09, informing to the Tower and proceeding to land
dos bancos de névoa na trajetória final e viram a without novelty.
cabeceira da pista 2, mas ao aproximar-se a VOR, viram The Aeroperú airplane PLI 453 pilot, informed that
a totalidade da pista com visibilidade superior a 4 Km, in their final approach, two miles far and 8.760 Ft high,
descendo a uma razão de 1.000 pés por minuto, they contacted runway 09 above the fog banks in the
aterrissando sem novidade. final trajectory and they saw the head of runway 2, but
O avião da Faucett bateu às 20:25.56” em uma when coming closer to VOR, they saw the entire runway
colina a 8.015 pés de altura, indicados com pressão with visibility greater than 4 Km, descending in a rate
altimétrica, QNH (30.24) e 7.645 pés, com pressão 1.000 Ft per minute, landing without novelty.
altimétrica padrão (29.92) (Informação obtida do The Faucett airplane, crashed at 20:25.56” in a hill
altímetro do piloto e do registro do gravador de vôo). 8.015 Ft high, indicated with altimetric pressure, QNH
O impacto com a colina foi com rumo 091.34, (30.24) and 7.645 Ft, with standard altimetric pressure
em uma trajetória de descida mínima controlada, (29.92) (Information obtained from the pilot’s altimeter
havendo impacto de ambos motores na parte and from the flight recorder registration).
ascendente, lado Oeste da colina, quase no cume, de The impact with the hill was in direction 091.34∞,
onde foi lançado adiante passando a colina e in a controlled minimum descent trajectory, contacting
rompendo-se em duas partes durante o trajeto, caindo both engines in the upward part, West side of the hill,
a cauda na parte de trás da colina e o resto da almost in the summit, from where it was thrown ahead
fuselagem em posição invertida no meio da encosta, passing the hill and breaking in two parts during the way,
lado Oeste, da colina seguinte, calcinando-se falling the tail behind the hill and the rest of the fuselage
totalmente. in inverted position in the middle of the hillside, West
O anemômetro do Comandante que ficou próximo side, of the following hill, calcining entirely.
da cabine e com as conexões elétricas queimadas, The Captain’s anemometer that was near the cockpit
indicava 129 nós. and with its electric connections roasted, indicated 129 knots.
O altímetro do Comandante também ficou próximo The Captain’s altimeter, was also near the cockpit
da cabine com suas respectivas conexões queimadas with its respective connections burnt indicating
indicando 8.015 pés aproximadamente, com uma approximately 8.015 Ft, with pressure (QNH) 30.24
pressão (QNH) de 30.24 polegadas, 1024,5 mb. inches, 1024,5 Hpa.
O seletor de altura (Altitude Alert), ajustado em The height selector (Altitude Alert), adjusted to 8.500
8.500 pés com 30.24 polegadas. feet with 30.24 inches.
Os eixos da rosca-sem-fim dos flaps indicavam que The axes of the flap worm gear indicated that there
não houve falha por assimetria e se encontravam em was no failure for asymmetry and they were in 30o down
posição de 30o para baixo. position.
Safety
Digest
36
Análise dos fatos determinados em um vôo Analysys of the facts determined in a
de comprovação posterior posterior confirmation flight
O piloto ordenou selecionar 8.500 pés no Altitude The pilot ordered to select 8.500 Ft in Altitude Alert,
Alert, na posição “SILAR” e quando tinha a pista in “SILAR” position and when he had the runway assured,
assegurada, ordenou baixar o Flap 30o. he ordered to lower the Flap 30∞.
Pôde-se comprovar que com a altitude de 8.500 Ft, It could be proven that with 8.500 Ft altitude, its
pode-se sobrevoar sem colidir com nenhum obstáculo possible to fly over without colliding with any obstacle
de “KORSO” até a metade da pista 09, reduzindo a from “KORSO” up to half of the runway 09, decreasing
altitude até 200' perto da cabeceira 09, mas que ao the altitude up to 200‘ near the head of the runway 09,
selecionar 8.500' se está violando a altura mínima que é but when selecting 8.500‘, the minimum height, that is
de 8.760' (QNH). 8.760‘ (QNH), is being violated.
Deduz-se que o GPWS (Ground Proximity Warning It is deduced that the GPWS (Ground Proximity
System) se desativa quando o avião está configurado para Warning System) is disabled when the airplane is
a aterrissagem e não tem uma razão de descida de mais configured for landing and has no descent rate of more
de 2.000' por minuto. than 2.000 ‘ per minute.
Determinou-se que a informação do radioaltímetro It was determined that the information of the radio-
não é precisa quando o terreno que se sobrevoa é altimeter is not precise when the terrain that is being flown
irregular, como o caso da aproximação final em Arequipa. over is irregular, as in the final approach in Arequipa.
Análise dos fatos determinados através da Analysys of the facts determined through the
informação obtida do gravador de vôo information obtained from the flight recorder
Deduz-se que a Comissão de Investigação viajou para It is deduced that the Commission of Investigation,
Washington DC para decifrar ambos os gravadores. O traveled to Washington DC, for the deciphering of both
gravador de voz não se encontrava em condições de recordings. The voice recording was not under operative
operação (quebrado desde o princípio da fita), e não conditions (broken from the beginning of the tape), and
como indicava a Cia. Faucett através de um cartão de not as indicated Faucett Co. through an acquisition card
aquisição do gravador de voz em julho de 95 e de ter- of the voice recording dated July of 95 and made its
lhe feito manutenção em dezembro de 1995 e fevereiro maintenance in December of 1995 and February of 1996,
de 1996, (a última data real de manutenção foi em (the last real date of maintenance was December of 1989).
dezembro de 1989). Dos dados de parâmetros do From the parameters data of the flight recording, a graph
gravador de vôo, foi obtido um gráfico que registrou a that registered the flight sequence second to second was
sequência de vôo segundo a segundo. obtained.
Safety
Digest
37
O avião descreveu a trajetória de vôo seguindo o The airplane described a flight rate following the
padrão de descida IFR VOR autorizado e uma vez bai- instrumental descent pattern VOR authorized and once
xado o trem de aterrissagem e Flaps a 30o desceu da lowered the landing gear and Flaps at 30∞ it descended
altura 9.550 Ft que devia manter até “PADIS” cruzando from height 9.550‘ that should be maintained until
esta posição com uma altura de 8.644 Ft (QNH 30.24); “PADIS” crossing this position with a height of 8.644‘
116 Ft abaixo da altura mínima oficial. 20 segundos de- (QNH 30.24); 116‘ below the minimum official height.
pois tentou ver a pista, o que não aconteceu. A tripula- 20 seconds later it tried to see the runway, what didn’t
ção técnica não tinha fadiga de vôo temporal nem fadi- happen. The Technical Crew didn’t have temporal flight
ga de vôo acumulativa que pudesse afetar a sua comple- fatigue neither accumulative flight fatigue that could affect
ta capacidade psicofísica para o vôo. their complete psychophysics capacity for the flight.
Conclusões Conclusions
Da análise dos fatos se pode concluir o seguinte: From the facts analysis the following can be conclude:
1- O vôo foi programado de forma normal e a tripulação técnica 1 -The flight was programmed in a normal way and the
se encontrava psicofísica e operacionalmente apta. technical crew was psychophysics and operatively
2 - O avião se encontrava em condições seguras para voar e foi capable.
aceito pelo piloto. 2 -The airplane was under secure conditions to fly and it
3 - As condições meteorológicas de visibilidade em Arequipa na was accepted by the pilot.
hora da saída de Lima (19:20), estavam reduzidas por nuvens, 3- The meteorological visibility conditions in Arequipa at
mas nos mínimos de operação. the time leaving Lima (19:20), were reduced by clouds,
4 - Na hora da aproximação IFR em Arequipa, a visibilidade havia but at “minimum for operation”.
reduzido-se a 2 Km de visibilidade na pista 09 por bancos de 4 -At the time of the instrumental approach in Arequipa
névoa. the visibility had decreased to 2 kilometers of visibility in
5 - O piloto realizou a aproximação instrumental VOR e antes the runway 09 for fog banks.
de “PADIS”, após baixar o trem de pouso e flaps a 30o, 5 -The Pilot carried out the instrumental approach VOR
deliberadamente desceu das alturas oficiais e informou posição and before “PADIS”, before lower the landing gear and
“PADIS” a 9.500 Ft de altura, mas na realidade se encontrava a flaps at 30o, deliberately descended from the official heights
8.644 Ft de altura, inclusive 116 Ft abaixo dos mínimos and reported position “PADIS” at height 9.500‘, but in fact
autorizados e havia selecionado o instrumento de alerta de altura it was at height 8.644‘, even 116‘ below the authorized
(altitude alert) a 8.500' QNH 30.24 o que é 230', sobre o nível minimum and had selected the instrument of height alert
de pista que está a 8.270‘. (altitude alert) at 8.500‘ QNH 30.24 what is 230‘, above
6 - Vinte segundos depois de informar a posição “PADIS” e the runway level that is at 8.270‘.
com uma altura de 8.145 Ft, solicitou qual era a intensidade 6 - Twenty seconds after reporting position “PADIS” and
das luzes de pista; estas se encontravam a intensidade máxima, 8.145‘ height, he requested which was the runway lights
mas não as pôde ver pelos bancos de névoa em que se intensity; those were to maximum intensity, but he could
encontravam, e ao tentar voar visual, deixou de voar por not see them because of the fog banks and when trying to
instrumentos, perdendo nessa tentativa os 130 Ft que o fly visual, he stopped flying by instruments, losing in that
separavam do terreno, colidindo na colina em vôo quase intent the 130‘ that separated him from the land, colliding
estabilizado em uma descida mínima de 2 a 5 pés por segundo in the hill in almost stabilized flight in a minimum descent
e a uma velocidade de 130.31 nós. of 2 to 5 Ft per second and 130.31 knots speed.
7 - Estas condições de vôo são extremamente críticas, tanto em 7 -These flight conditions are extremely critical, as much
velocidade como em margem de altura com relação ao terreno, in speed as height margin with regard to the terrain, height
margem de altura que se perde ainda mais se tenta-se voar visual margin that is lost even more if one tries to fly visual (VFR),
(VFR), negligenciando o vôo estritamente instrumental que é neglecting the strictly instrumental flight that is safe at 8.780‘
seguro às alturas mínimas de 8.780 Ft QNH. QNH minimum heights.
8 - O procedimento instrumental realizado nas mesmas condições 8 -The instrumental procedure carried out under the same
pelo piloto do avião da Aeroperú FL1453 e os vôos de conditions by the airplane pilot of Aeroperú FL1453 and
comprovação posteriores determinaram que a descida IFR VOR the later confirmation flights determined that the
na cidade de Arequipa é segura. instrumental descent VOR in the city of Arequipa is safe.
INVERNO/WINTER
Melhores planejamentos Better planning considering
considerando Meteorologia: Weather:
a) TAF bem analisados. a) TAF well analyzed.
b) METAR atualizados. b) Updated METAR.
c) Cartas PROG detalhadas. c) Detailed PROG charts.
d) Indícios de FOG antecipados. d) Indications of FOG expected.
e) Atenção com efeitos da densidade do ar e) Attention to air density effects in performance
em performance e altimetria. and altimetry.
INVERNO/WINTER
das estações do ano; desfrute de todas as
estações de todos os seus anos, voando.
Fly the Winter with Safety!
Voe o Inverno com Segurança !
INVERNO 39
Safety
Digest
OS MANDAMENTOS DA THE FLIGHT SAFETY
SEGURANÇA DE VÔO COMMANDMENTS
1 - Todos os acidentes podem e devem ser 1 - All accidents can and must be
evitados avoided.
2 - Todos os acidentes resultam de uma 2 - All accidents result from a
seqüência de eventos e não de uma sequence of events and not from
“causa” isolada. one isolated cause.
3 - Todo acidente tem um precedente. 3 - Every accident has a precedent.
4 - Prevenção de acidentes é uma tarefa que 4 - Accidents prevention is a task that
requer mobilização geral. requests general mobilization.
5 - O propósito da prevenção de acidentes 5 - The purpose of accidents
não é restringir a atividade aérea, mas prevention is not to restrict the
sim estimular seu desenvolvimento com aerial activity, but to stimulate its
segurança. development with safety.
6 - Os comandantes, diretores e chefes são 6 - Captains, directors and chiefs are
os principais responsáveis pelas medidas the main responsible for the
de segurança. safety measures.
7 - Em prevenção de acidentes não há 7 - There are no secrets or flags in
segredos nem bandeiras. accidents prevention.
8 - Acusações e punições agem diretamente 8 - Accusations and punishments act
contra os interesses da prevenção de directly against the interests of
acidentes. accidents prevention.