VALORACION

PATRON DATOS DATOS SUBJETIVOS INFERENCIA DIAGNÓSTICO DE

ALTERADO OBJETIVOS ENFERMERÍA
O INTERFERIDO
Las úlceras por presión, son lesiones que
aparecen en una zona de la piel,
Nutricional Diagnóstico: - Riesgo deterioro de la
sometida a una presión prolongada.
metabólico integridad cutánea (0047)
- Secuelas de Cuanta más presión se produzca y más
Sistema Trauma tiempo permanezca, más fácil será la R/C: Factores externos
tegumentario Cráneo aparición de una úlcera.
- Factores mecánicos
Encefálico En el paciente, el tiempo y la presión se
ven aumentados, asociados a la - Inmovilización física
A la valoración:
disminución de la circulación vascular,
- Humedad
- Resequedad en la piel se puede ver afectada, debido a
la piel estos factores, razón por la cual, las Factores internos
- Paciente capas que la componen se pueden ir - evidencia de prominencias
encamado, en deteriorando, ejemplo de ello es la óseas
estado ocurrencia de lesiones cutáneas
vegetativo primarias, caracterizadas por leve
enrojecimiento, secundario a
- Evidencia de
descamación, seguido por
prominencias
complicaciones que desgastan las
óseas
diferentes capas. Es importante para
- Escala de enfermería, el desarrollo de actividades
Braden con 13 que disminuyan su riesgo de ocurrencia,
riesgo alto debido a que se considera un factor
determinante en el deterioro de salud del
paciente, que se asocia a complicaciones
posteriores, es atribuido al personal
cuidador, su responsabilidad.
 PLANEACIÓN

METAS INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

1. Manejo de presiones
- Durante 4 días de 1.1 Soportes en prominencias óseas Al terminar los días de atención, se evidencia
rotación 2. cambio de posición paciente con piel integra, con cuidados de la piel
Por qué: Elimina contacto
disminuirán establecidos que permiten disminuir la
riesgos de escaras 3. Tendido de cama Para: evita zonas de presión probabilidad de lesiones, con piel sin signos de
aparición de dichas complicaciones.
- Evidenciado por: 4. Humectar la piel 2.1 Cambio de posiciones cada dos horas
No aparición
signos de zonas de Por qué: elimina presión
presión Para: evitar escaras
3.1 Tensión de sabanas en el tendido de
cama
Por qué: elimina lesiones en la piel
Para: Evitar lesión cutánea
4.1 Humectar la piel con crema
Por qué: reduce la resequedad
Para: humecta la piel