PLAN DE MEJORA PARA EL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS

Según la última supervisión realizada por parte de la SEREMI en compañía de los Encargados del Programa de
tuberculosis del SSMC se enfatiza realizar mejoras en los siguientes puntos:
1- Aumento de índice de pesquisa TBC y realización de operativos extramural.
2- Mayor participación de equipo directivo.
3- Aumento de actividades de promoción intramural.

Para poder realizar las mejoras del programa de Tuberculosis, se solicitará aumentar el recurso humano para poder llevar
acabo todas acciones a realizar según normativa, desde la promoción hasta el seguimiento y cura de los usuarios
confirmados.
Se solicita:
- Personal de enfermería: Se incluirá al programa EU Camilo Yáñez1, quien será el encargado de realizar todas
las actividades extramurales (visita para contacto, rescate de insistente y operativos extramural)
- Médico: Se incluirá como médico del programa a Yeanine Hernández2, trabajará en conjunto con medico Mario
Cuenca en los controles de tuberculosis, actualmente no contamos con medico subrogante afectando el
cumplimientos de los controles mensuales (según norma), debido a la inasistencia del médico titular, por
licencias, permiso administrativos o feriados legales.
- TENS: se sumará a los tens de sector para realización actividades extramurales, como apoyo clínico es un área
de alto flujo y demanda de usuarios se nos imposibilita realizar las visitas de rescate solicitado según la norma,
ya que las labores de los técnico de este sector son menos flexible al tener agenda predeterminadas para cada
funcionario, en cambio las funciones de sector puede funcionar con solo un técnico, sin verse perjudicado el
funcionamiento del sector, mientras un TENS realiza estas visitas.
- Asiste social y Psicólogo: a base de la norma, se sumará esta dupla psicosocial a las visitas domiciliarias y
controles iniciales a usuarios diagnosticados con tuberculosis, las cuales deben realizarse el primer mes a partir
de su ingreso al programa, en donde se deberá trabajar según los factores de riesgo de abandono. Además
acompañarán a la visita de rescate realizado por el enfermero a la 3 semana de inasistencia, ejerciendo el rol de
testigo de fe, realizando un informe el cual se adjunta a la auditoria de abandono realizado por el personal de
enfermería o realizar un informe en conjunto con el médico para solicitar mediante el Servicio la hospitalización
en el Sanatorio del Hospital San José de Maipo si es que el usuario acepta esta alternativa para el termino de
tratamiento.

1- Aumento de pesquisa de TBC

Se realizará flujograma para la derivación y realización de baciloscopia, el cual será entregado a todos los
funcionarios del CESFAM. (Anexo 1)

1
Pendiente capacitación
2
Pendiente capacitación
 Cada box contará con cajas de baciloscopia las cuales tienes sus respectivas órdenes, el cual debe ser
entregado al usuario con las indicaciones correspondiente (flujograma)
En Sapu se facilitaran cajas con sus órdenes para la solicitud de estas.
Se hará operativo de salud extramural:
o En los centros ELEAM que se encuentra bajo a nuestra jurisdicción.
o En conjunto con Programa Calle y Parroquia
2- Mayor participación de equipo directivo.
Se informará el segundo martes de cada mes, en la reunión de equipo gestor, la cantidad de baciloscopia
derivadas por cada sector y el índice de pesquisa del CESFAM, para evaluar posibles medidas.
Se realizarán reunión trimestral en donde participarán equipo directivo con todo el equipo de Tuberculosis:
Medico – EU- TENS, para trabajar en conjunto en las mejoras del programa y además se entregará la
calendarización de los operativos extramurales a realizar.

3- Aumento de actividades de promoción intramural

Siempre se realizaran,
Para el día mundial contra la tuberculosis, se realizará actividad de promoción dentro del CESFAM. Para este
año será realizado por Camilo Yáñez en compañía de Internas de Enfermería el día 26/03/2019
Se realizará otra intervención en campaña de invierno para promover la realización de baciloscopia a los
sintomáticos
Se sumará a los stand en las ferias de salud realizados por el CESFAM

Según la norma técnica del programa de tuberculosis.

Funciones de la APS son:
Realizar y mantener actualizado el diagnostico de situación de la tuberculosis del área geográfica que cubre el
establecimiento y proponer los planes y estrategias de control.
Organizar, implementar y evaluar las actividades de localización de casos, estudio de contactos y tratamiento de
acuerdo a la norma.
Enviar información mensual de los casos en tratamiento y su seguimiento al Nivel Intermedio del Servicio de
Salud los tres primeros días hábiles de cada mes.
Participar en la reunión trimestral de auditoria y seguimiento de casos de TB-MDR programada por el Servicio
de Salud.
Enviar la evaluación trimestral del programa local al director del establecimiento y difundirla al resto del equipo
de salud.
Funciones específicas de cada integrante

Médicos
o Diagnosticar los casos de tuberculosis.
o Notificar los casos de TBC a la Unidad de Epidemiologia de la SEREMI de Salud con copia el ETT del
Servicio de Salud correspondiente.
o Indicar el esquema de tratamiento a los casos TBC pulmonares confirmados por bacteriología de acuerdo
a las Normas.
o Controlar mensualmente los casos en tratamiento.
o Derivar al nivel secundario los casos con duda diagnóstica, toxicidad e intolerancia a los medicamentos,
TBC infantil, TBC extrapulmonar, TBC-VIH y casos con estudio de susceptibilidad a fármacos con
resistencia a algún medicamento.
o Educar al paciente y familia sobre la patología y reforzar el cumplimiento de las indicaciones del estudio de
los contactos.
o Notificar reacciones adversas a medicamentos en formulario correspondiente.

Profesional de Enfermería
Actividades y gestiones intramurales (Fernanda Silva)
o Realizar la consulta al ingreso, cambio de fase, alta y otras en caso necesario.
o Aplicar el Score de Riesgo de Abandono y medidas para su prevención.
o Realizar el traslado de pacientes y enviar el acuse de recibo de pacientes ingresados por traslado.
o Organizar el Tratamiento Abreviado y Estrictamente Supervisado (DOTS -TAES).
o Contribuir a la detección oportuna de eventuales reacciones adversas a los medicamentos (RAM) y referir
al paciente en forma urgente a control médico.
o Registrar y mantener al día el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con TBC.
o Realizar el informe mensual de casos en tratamiento, casos en quimioprofilaxis y consumo y stock de
medicamentos, y enviarlo al nivel intermedio los 3 primeros días de cada mes.
o Informar en forma inmediata al Nivel Intermedio de casos diagnosticados en situación especial.

Actividades y gestiones extramurales (Camilo Yáñez)

o Realizar el estudio de los contactos.
o Realizar la visita domiciliaria al ingreso del paciente y a la tercera semana en caso de inasistencia al
tratamiento.
o Otorgar tratamiento a domicilio casos especiales que lo ameriten
o Gestión y realización de operativos extramurales

Técnico Paramédico
TENS de Apoyo Clínico.
o Participar en la detección de sintomáticos respiratorios.
o Instruir al paciente sobre el examen a realizar (baciloscopia) y tomar la primera muestra para pesquisa
inmediata. Revisar y completar el formulario de solicitud de investigación bacteriológica de tuberculosis.
Registrar las actividades de localización de casos en el Libro de Sintomáticos Respiratorios.
o Comunicar inmediatamente a la enfermera de los casos diagnosticados con bacteriología positiva.
o Realizar la visita de rescate de casos positivos.
o Administrar el tratamiento supervisado (DOTS-TAES).
o Vigilar y observar la tolerancia a los medicamentos y comunicar inmediatamente a los profesionales
encargados del programa en caso de reacciones adversas.
o Controlar mensualmente el peso de los pacientes en tratamiento y solicitar mensualmente las baciloscopias
de control de tratamiento.
o Derivar a los pacientes a controles de médico y consulta de enfermera.
o Realizar refuerzo educativo a los pacientes ingresados a tratamiento y de las indicaciones relativas al
estudio de los contactos. Revisar el cumplimiento del estudio de los contactos.
o Registrar las actividades relacionadas con el tratamiento, en la Tarjeta de Registro de Tratamiento de la
Tuberculosis.
o Entregar y registrar la quimioprofilaxis en la tarjeta de registro correspondiente.
o Mantener stock adecuado de medicamentos e insumos del programa. Confeccionar la Planilla de consumo
de medicamentos.
o Comunicar las inasistencias a tratamiento tanto EU de apoyo clínico, como Eu extramural, para coordinar
los rescate telefónico y visitas domiciliarias

TENS de Sector.
o Citar telefónicamente al insistente. Realizar la visita domiciliaria a la primera y segunda semana de
inasistencia.
o Acudir a visitas de estudio de contactos en conjunto con profesional de enfermería

Consultas de otros profesionales

o Asistente social: todos los enfermos que ingresen a tratamiento al establecimiento deben ser evaluados por
asistente social. El objetivo de esta consulta es evaluar la situación socioeconómica del paciente y su grupo
familiar, orientarlo en la obtención de beneficios de programas de ayuda social y determinar la necesidad
de otras ayudas que puedan ofrecérsele en el establecimiento, municipalidad o proyectos de Servicio de
Salud.
o Psicólogo: se realizará al inicio de tratamiento y en cualquier momento que se considere necesario. El
objetivo de esta consulta está dirigido a detectar y tratar oportunamente patologías depresivas u otros
problemas de salud mental.
FLUJOGRAMA ABORDAJE DE USUARIOS INASISTENTE A TRATAMIENTO.

RESCATE TELEFONICO
REALIZADO POR EU
EXTRAMURAL (2) + VD • Primera semana
POR TENS DE SECTOR
(1)

VISITA DOMICILIARIA
REALIZADO POR TENS • Segunda semana
DE SECTOR (2)

VD REALIZADO POR EU
EXTRAMURAL + • Tercera semana
ASISTENTE SOCIAL

AUDITORIA POR
ABANDONO + INFORME • Cuarta semana
DE ASISTENTE SOCIAL

Las visitas de técnicos serán previamente coordinadas entre Eu Camilo Yáñez con las jefas de sector, y se realizarán
los días predeterminados para las visitas domiciliarias realizadas por los médicos en compañía de TENS de sector.
ABORDAJE DE USUARIOS EN CONTROL SEGÚN PROFESIONAL

MEDICO

• CONTROL INICIAL: DIAGNOSTICO-NOTIFICAR ENO- TRATAMIENTO.

• CONTROLES MENSUALES: EVOLUCION CLINICA Y BACTERIOLOGICA, ADHERENCIA A TRATAMIENTO ,
AJUSTE DE DOSIS , NOTIFICACION DE RAM.
• OTROS CONTROLES: REINGRESO, CASO DE TOXICIDAD O INTOLERANCIA.
• CONTROL POST ALTA: (DESPUES DE 6 MESES) CONTROL DE SEGUIMIENTO Y SUS CONTACTOS

ENFERMERIA

• 1° CONSULTA (INGRESO): EDUACION, APLICAR SCORE DE RIESGO DE ABANDONO, INGRESAR CASO

EN LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTOS DE CASOS DE TBC E INICIAR ESTUDIO DE CONTACTO
• 2° CONSULTA (CAMBIO DE FASE): EVALUACION CLINICA, REVISAR EL CUMPLIMIENTO DE ESTUDIO DE
CONTACTO, REFORZAR CONTENIDOS EDUCATIVOS.
• 3° CONSULTA (6°MESES) EVOLUCION CLINICA Y FINALIZACION DE ESTUDIO DE CONTACTO
• CONSULTA POST ALTA (DESPUES DE 6 MESES), CONSULTA DE SEGUIMIENTOS DEL CASO Y DE SUS
CONTACTOS

PSICOLOGO

• CONTROL PRIMER MES: DETECTAR Y TRATAR PATOLOGÍAS DEPRESIVAS U OTROS PROBLEMAS DE

SALUD MENTAL Y/O ADICCIONES

ASISTENTE SOCIAL

•CONTROL PRIMER MES: EVALUAR SITUACION SOCIOECONOMICA DEL USUARIO Y SU GRUPO

FAMILIAR