Mannitol

Mannitol, 1,2,3,4,5,6-hexanehexol (C6H8 (OH) 6), adalah poliol alami (gula alkohol) yang
digunakan terutamaa untuk sifat diuretik osmotik.21 Karena ketidakmampuannya untuk melewati lapisan
endotel, manitol menurunkan ICP meningkatkan tekanan osmotik intravaskular yang akan menarik
cairan ekstraseluler ke kompartemen intravaskular. Awalnya, manitol menurunkan viskositas darah
melalui peningkatan volume plasma yang menghasilkan peningkatan aliran mikrovaskuler dan
oksigenasi jaringan. Peningkatan perfusi jaringan menyebabkan refleks vasokonstriksi yang membatasi
suplai darah ke jaringan otak sehingga menurunkan ICP. Sementara itu, karena ukurannya yang besar
dan ketidakmampuan untuk berdifusi melalui lapisan endotel, manitol menyebabkan peningkatan
tekanan osmotik intravaskular, memperluas gradien osmotik antara kompartemen intravaskular dan
ekstravaskular. Akhirnya, cairan yang edematous akan ditarik ke dalam pembuluh darah dan
berkontribusi besar untuk menurunkan ICP.
Preparat manitol secara klinis adalah larutan steril 10% dan 20%.21 Dosis normal mannitol (0,5-1 g
/ kg) diberikan selama 5-15 menit dan dapat diulang setiap 4-6 jam.22 Penurunan ICP terjadi dalam waktu
30 hingga 45 menit setelah pemberian manitol dan berlangsung selama 6 jam.23 Pemberian manitol tidak
dapat diberikan dengan pasien yang mengalami hipotensi dan gagal ginjal karena mekanisme kerjanya
sebagai jalur diuretik dan ekskresi melalui ginjal.23 Pemberian manitol berulang dapat menyebabkan
rebound fenomena yaitu peningkatan ICP karena akumulasi manitol dalam cairan ekstraseluler.21 Akibat
dari efek samping ini, proses penghentian manitol dilakukan secara bertahap dengan mengurangi dosis.21

Hypertonic Saline

Hypertonic saline adalah larutan salin yang mengandung 1% hingga 23,4% natrium klorida.24 Hypertonic
saline yang umum digunakan adalah 3%, 5%, 7,5%, dan 23,4%.22 Mekanisme kerja cairan ini pada
prinsipnya sama dengan infus manitol yaitu dengan meningkatkan tekanan osmotik intravaskular.
Keuntungan dari saline hipertonik adalah cairan dapat diberikan untuk pasien hipotensi dengan
peningkatan ICP.22 hal itu dapat terjadi karena saline hipertonik tidak memiliki efek diuresis seperti
manitol.22 Selain itu, saline hipertonik dapat menghambat mekanisme kaskade inflamasi yang mencegah
cedera otak sekunder dan juga meningkatkan neurotransmiter serta mengembalikan kadar elektrolit
dalam jaringan otak.26,27 Namun, penggunaan saline hipertonik perlu dipertimbangkan pada pasien
dengan keadaan kronis hipernatremia dan hiponatremia karena dapat menyebabkan sindrom
demielinasi.22 Oleh karena itu, evaluasi serum elektrolit berkala mungkin diperlukan untuk menghindari
efek samping. Rebound fenomena lebih jarang terjadi pada pemberian salin hipertonik dibandingkan
dengan manitol. Itu karena koefisien untuk menembus sawar darah otak dalam hipertonik Saline lebih
tinggi daripada manitol.9

Perbandingan Efektivitas antara Hypertonic Saline dan Mannitol

Ketika tidak ada kontraindikasi yang hadir, dokter dihadapkan dengan masalah memilih antara
saline hipertonik dan mannitol untuk mengurangi ICP pada TBI. Vialet dan kawan kawan melakukan
penelitian prospektif acak pada 20 pasien dengan TBI parah (Glasgow Coma Scale [GCS] ≤8). 28 Pasien
diacak dan dibagi menjadi dua kelompok: kelompok yang pertama menerima 7,5% hipertonik Saline
(361 mOsm) dan yang kelompok yang lain menerima 20% manitol (175 mOsm) dalam jumlah yang
sama yaitu 2 ml / kg. Studi ini menemukan bahwa kelompok manitol mengalami total dan durasi episode
ICP harian lebih lama> 25 mmHg dan membutuhkan lebih banyak drainase cairan serebrospinal
dibandingkan dengan saline hipertonik. Penelitian ini juga mendapatkan jumlah kegagalan pengobatan
sebesar 70% pada kelompok yang menggunakan larutan manitol dibandingkan dengan kelompok
hipertonik sasline yang hanya mengalami kegagalan 10%. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
kematian atau peningkatan neurologis dalam 90 hari. Catatan harus diberikan bahwa meskipun jumlah
cairan yang digunakan adalah sama, tetapi penelitian ini menggunakan dua cairan dengan osmolaritas
berbeda.28
Pada tahun 2005, Battison dan kawan-kawan melakukan prospektif tive cross-over studi acak
terkontrol yang membandingkan kemanjuran salin hipertonik dan campuran dekstran dengan manitol
20% untuk mengurangi peningkatan ICP.29 Penelitian menggunakan sembilan pasien, yang terdiri dari
enam pasien dengan TBI dan tiga pasien dengan SAH. Cairan yang digunakan adalah 200 mL manitol
20% (249 mOsm) dan campuran 100 mL Saline 7,5% dan 6% dextran-70 (250 mOsm), yang diinfuskan
selama 5 menit. Studi ini menemukan bahwa baik manitol dan salin hipertonik secara signifikan
mengurangi ICP, tetapi salin hipertonik menurunkan ICP lebih signifikan dan memiliki efek durasi yang
lebih lama daripada manitol. Kelebihan utama dari penelitian ini adalah penggunaan osmolaritas yang
sama antara kedua cairan.29 Pada Tahun 2009, Oddo dan kawan-kawan melakukan tive prospektif, tanpa
acak, dan studi cross-over pada 12 pasien dengan TBI berat yang mengalami episode hipertensi
intrakranial (ICP> 20 mmHg selama lebih dari 10 menit) dengan membandingkan efek dari tekanan
oksigen dalam jaringan otak (PbtO2) pada pemberian manitol dan salin hipertonik.30 Semua pasien
diinfuskan dengan pemberian 25% (412 mOsm) selama 20 menit dengan dosis 0,75 gr / kg. Jika, ICP
tidak menurun atau pasien mengalami peningkatan ICP berulang, 250 ml 7,5% hipertonik saline (641
mOsm) akan diberikan. Studi ini menemukan 42 episode hipertensi intrakranial dimana 28 episode
diobati dengan manitol dan 14 bolus salin hipertonik diberikan untuk episode hipertensi intrakranial
berulang. Studi ini menemukan bahwa pemberian saline hipertonik menghasilkan ICP dan tekanan perfusi
otak (CPP) yang lebih rendah dan juga meningkatkan oksigenasi ke jaringan otak dibandingkan dengan
manitol.30
Pada tahun 2011 Cottenceau et al melakukan penelitian dengan metode prospektif, uji coba
terkontrol yang dibagi secara acak (RCT) yang mencakup 47 pasien dengan TBI dan ICP parah> 15
mmHg. Para pasien diacak dan dibagi menjadi dua kelompok: kelompok menerima 4 ml / kg dosis
manitol 20% (n = 25) dan kelompok yang menerima 2 ml / kg 7,5% hipertonik salin (n = 22). Kedua
cairan memiliki osmolaritas yang serupa. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kedua cairan sama-sama
efektif dalam menurunkan ICP, tetapi durasi efek reduksi ICP yang lebih kuat dan lebih lama
ditunjukkan pada kelompok saline hipertonik. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil
neurologis antara kelompok selama 6 bulan menggunakan Glasgow Outcome Score (GOS).31
Pada tahun 2011 Sakellarindis et al, melakukan penelitian metode prospektif untuk
membandingkan efektivitas manitol dan salin hipertonik dalam dosis dengan frekuensi yang sama. Dua
puluh sembilan pasien dengan TBI parah dan menderita hipertensi intrakranial terus menerus (> 20
mmHg selama 5 menit) diobati dengan 20% manitol (2 ml / kg) atau 15% hipertonik salin (0,42 ml /
kg).32 Studi ini menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan baik dalam penurunan ICP dan
durasi aksi kedua cairan.32
Pada tahun 2015 Mangat et al, melakukan studi kohort retrospektif pada pasien dengan TBI parah
menggunakan The Brain Trauma Foundation TBI - trac New York State database. Mereka menemukan
35 pasien yang hanya menerima salin hipertonik dan 477 pasien yang hanya menerima manitol. Para
peneliti melakukan analisis dengan mencocokkan pasien antara setiap kelompok. Setelah dicocokkan,
mereka termasuk 25 pasien dalam kelompok manitol 20% dan 25 pasien dalam hiperinik salin (3%
hipertonik Salin n = 24; 23,4% hipertonik Salin, n = 1) dengan karakteristik yang sama. 33 Studi ini
menemukan bahwa jumlah hari dan jumlah jam per hari di mana pasien memiliki ICP> 25 mmHg lebih
rendah pada kelompok larutan saline hipertonik dibandingkan dengan kelompok manitol. Para peneliti
juga menemukan bahwa pasien dalam kelompok saline hipertonik dirawat di rumah sakit di ICU untuk
periode yang lebih singkat.33
Tinjauan sistematis pada tahun 2016 oleh Burgess et al, menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan antara manitol dan salin hipertonik dalam mengurangi mortalitas, ICP, dan output neurologis
pada pasien dengan TBI parah.Ulasan ini melibatkan tujuh percobaan yang dipublikasikan hingga
November 2015. Tingkat kegagalan terapi penurun ICP kurang ditemukan pada kelompok saline
hipertonik. Tinjauan sistematik ini menulis bahwa data yang saat ini digunakan masih terbatas karena
heterogenitas yang tinggi dari setiap penelitian.34
Sebuah tinjauan oleh Boone et al, juga menemukan bahwa karena kesamaan di antara penelitian,
keunggulan antara saline hipertonik dan manitol dalam mengurangi ICP pada pasien dengan TBI
tidak dapat disimpulkan. Studi mengenai perbandingan efektivitas manitol dan saline hipertonik dalam
menurunkan tekanan intrakranial untuk pasien TBI dirangkum dalam tabel 1.
Table 1 penelitian yang membandingkan efektivitas dari mannitol dan hipertonik saline pada cedera traumatik otak
peneliti design penelitian sampel pengguanaan larutan hasil

Vialet et al. (2003) RCT 20 patients with 7.5% Saline hypertonic solution Tidak ada perbedaan in mortality
severe TBI (2400 mOsm/kg/H(2)O) or 20% and neurological improvement,
mannitol (1160 mOsm/kg/H(2) tetapi total dan durasi hypertonic
O), a number of 2 ml/kg body saline kelompok ICP > 25 mmHg
weight. lebih rendahr daripada kelompok
mannitol.
Battison et al. Prospective, cross- 9 TBI patients (n=6) 200 mL 20% mannitol (249
(2005) over, controlled and SAH (n=3) mOsm) or 100 mL of 7,5% Saline Hypertonic saline lebih menurunkan
and 6% dextran-70 (250 mOsm) secara siknifikann pada ICP and
efek durasi lebih lama daripada
Oddo et al. (2009) Prospective, 12 patients with 25% Mannitol, 0.75 g / kg, manitol.
nonrandomized, severe TBI 412 mOsmol / dose vs 7,5%
cross-over Hypertonic Saline, 250 mL, 641
mOsmol / dose Hypertonic saline memiliki efek
menurunkan ICP, meningkatkan
Cottenceau et al. Prospective, 47 patients with 20% Mannitol (4 mL/kg; CPP, and oksigenasi pada jaringan
(2011) Randomized severe TBI n=25 patients) or 7,5% Saline otak lebih baik daripada mnnitol.
Controlled Trial hypertonic (2 mL/kg; n=22
(RCT) patients) Hypertonic memiliki efek lebih
baik dalam meningkatkan CPP.
Tidak ada perbedaan neurological
pada kedua kelompok..
Sakellarindis et al. Prospective 29 patients with 20% Mannitol, 2 ml/kg vs 15% Tidak ada perbedaan signifikan.
(2011) severe COT Hypertonic saline, 0.42 mL/kg

Mangat et al. Retrospective cohort 50 patients with Hypertonic Saline (3% Hypertonic saline dalam sehari
hypertonic hari lbih dipilih dalam
(2015) severe TBI saline, n = 24; 23.4% hypertonic meningkatkan ICP and
saline, n = 1) vs. 20% mannitol
perawatan di ICU rumah sakit
(n = 25)
lebih singkat daripada yang
menggunakan mannitol.

KESIMPULAN

Cedera traumatik otak (TBI) dengan peningkatan ICP adalah keadaan darurat neurologis yang umum
ditemukan dan dapat menyebabkan kematian. Perawatan dini yang cepat dan efektif harus diberikan.
Pemberian cairan hiperosmolar, seperti manitol atau salin hipertonik, telah terbukti efektif dalam
mengurangi ICP. Sementara beberapa penelitian lebih memilih saline hipertonik daripada manitol, namun
masih sulit untuk membuktikan keunggulan antara kedua cairan karena kesamaan penelitian. Oleh karena
itu, sampai ada lebih banyak bukti dan penelitian, manitol dan salin hipertonik harus diberikan sesuai dengan
indikasi dan kontraindikasi pemberian.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Garvin R, Venkatasubramanian C, Lumba-Brown A, Miller CM. Emergency Neurological Life

Support: Traumatic Brain Injury. Neurocritical care. 2015;23 Suppl 2:S143-54.
2. Tim Neurotrauma RSUD Dr. Soetomo-Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Pedoman
Tatalaksana Cedera Otak. Second ed. Surabaya: Revka Petra Media; 2014.
3. Zamzami NM, Fuadi I, Nawawi AM. Angka Kejadian dan Outcome Cedera Otak di RS. Hasan
Sadikin Bandung Tahun 2008-2010. Jurnal Neuroanastesi Indonesia. 2013;2(2):89-94.
4. Steiner LA, Andrews PJ. Monitoring the injured brain: ICP and CBF. British journal of anaesthesia.
2006;97(1):26-38.
5. Sadoughi A, Rybinnik I, Cohen R. Measurement and management of increased intracranial pressure.
Open Crit Care Med J. 2013;6(1):56-65.
6. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Student
Course Manual. Ninth ed. USA: American College of Surgeons; 2012.
7. Rangel-Castillo L, Gopinath S, Robertson CS. Management of Intracranial Hypertension. Neurologic
clinics. 2008;26(2):521-41.
8. Hawthorne C, Piper I. Monitoring of Intracranial Pressure in Patient with Traumatic Brain Injury.
Frontier in Neurology 2014;5:1-14.
9. Seppelt I. Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury. Indian J Crit Care 2004;8(2):120-
126.
10. Stevens RD, Shoykhet M, Cadena R. Emergency Neurological Life Support: Intracranial
Hypertension and Herniation. Neurocritical care. 2015;23 Suppl 2:S76-82.
11. Arifin M, Tjahjadi I, Faried A, Sutiono A. Perdarahan Epidural dan Fraktur Kompresi Tengkorak.
Bandung: Sagung Seto; 2012.
12. Haddad SH, Arabi YM. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults.
Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2012;20:12.
13. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of
acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S7-15; dis-cussion Si-iv.
14. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of
acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S16-24; dis-cussion Si-iv
15. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical
management of traumatic paren-chymal lesions. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S25-46;
discussion Si-iv.

16. Porchet F, Bruder N, Boulard G, Archer DP, Ravussin P. [The effect of position on
intracranial pressure]. Annales fran-caises d’anesthesie et de reanimation.
1998;17(2):149-56.
17. Urbano LA, Oddo M. Therapeutic hypothermia for trau-matic brain injury. Current
neurology and neuroscience reports. 2012;12(5):580-91.

18. Andrews PJ, Harris BA, Murray GD. Hypothermia for Intracranial Hypertension after
Traumatic Brain Injury. The New England journal of medicine. 2016;374(14):1385.
19. Marion DW, Firlik A, McLaughlin MR. Hyperventilation therapy for severe traumatic
brain injury. New horizons (Baltimore, Md). 1995;3(3):439-47.

20. Stocchetti N, Maas AI, Chieregato A, van der Plas AA. Hyperventilation in head injury: a
review. Chest. 2005;127(5):1812-27.

21. Shawkat H, Westwood M-M, Mortimer A. Mannitol: a review of its clinical uses.
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2012;12(2):82-5.

22. Brophy GM, Human T, Shutter L. Emergency Neurological Life Support:

Pharmacotherapy. Neurocritical care. 2015;23 Suppl 2:S48-68.

23. Nissenson AR, Weston RE, Kleeman CR. Mannitol. Western Journal of Medicine.
1979;131(4):277-84.

24. Surani S, Lockwood G, Macias MY, Guntupalli B, Varon J. Hypertonic saline in elevated
intracranial pressure: past, present, and future. Journal of intensive care medicine.
2015;30(1):8-12.
25. Feig PU, McCurdy DK. The Hypertonic State. New England Journal of Medicine.
1977;297(26):1444-54.

26. Doyle JA, Davis DP, Hoyt DB. The use of hypertonic saline in the treatment of traumatic
brain injury. The Journal of trauma. 2001;50(2):367-83.

27. Hartl R, Medary MB, Ruge M, Arfors KE, Ghahremani F, Ghajar J.

Hypertonic/hyperoncotic saline attenuates microcirculatory disturbances after traumatic
brain injury. The Journal of trauma. 1997;42(5 Suppl):S41-7.

28. Vialet R, Albanese J, Thomachot L, Antonini F, Bourgouin A, Alliez B, et al. Isovolume

hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of
refractoryposttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is more effective
than 2 mL/kg 20% mannitol. Critical care medicine. 2003;31(6):1683-7.

29. Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial on the effect of
a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased intra-cranial
pressure after brain injury. Critical care medicine. 2005;33(1):196-202; discussion 57-8.

30. Oddo M, Levine JM, Frangos S, Carrera E, Maloney-Wilensky E, Pascual JL, et al.
Effect of mannitol and hyper-tonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe
traumatic brain injury and refractory intracranial hyper-tension. Journal of neurology,
neurosurgery, and psychia-try. 2009;80(8):916-20.
31. Cottenceau V, Masson F, Mahamid E, Petit L, Shik V, Sztark F, et al. Comparison of
effects of equiosmolar doses of mannitol and hypertonic saline on cerebral blood flow
and metabolism in traumatic brain injury. Journal of neu-rotrauma. 2011;28(10):2003-12.

32. Sakellaridis N, Pavlou E, Karatzas S, Chroni D, Vlachos K, Chatzopoulos K, et al.

Comparison of mannitol and hypertonic saline in the treatment of severe brain injuries.
Journal of neurosurgery. 2011;114(2):545-8.
33. Mangat HS, Chiu YL, Gerber LM, Alimi M, Ghajar J, Hartl R. Hypertonic saline reduces
cumulative and daily intracranial pressure burdens after severe traumatic brain injury.
Journal of neurosurgery. 2015;122(1):202-10.

34. Burgess S, Abu-Laban RB, Slavik RS, Vu EN, Zed PJ. A Systematic Review of
Randomized Controlled Trials Comparing Hypertonic Sodium Solutions and Mannitol
for Traumatic Brain Injury: Implications for Emergency Department Management. The
Annals of pharmacother-apy. 2016;50(4):291-300.

35. Boone MD, Oren-Grinberg A, Robinson TM, Chen CC, Kasper EM. Mannitol or
hypertonic saline in the setting of traumatic brain injury: What have we learned? Surgical
neurology international. 2015;6:17