You are on page 1of 39

BAB I

PENDAHULUAN

Peritonitis adalah peradangan umum atau lokal dari membran peritonium.


Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi
yang menyebabkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga
terjadilah peritonitis yang merupakan suatu gawat abdomen. Peritonium
merupakan membran serosa tipis yang melapisi dinding cavitas abdominis dan
cavitas pelvis, serta meliputi visera abdomen dan pelvis.1,2,3

Laparatomi merupakan suatu tindakan pembedahan dengan membuka


dinding abdomen atau perut untuk mencapai isi rongga abdomen. Hampir semua
kelainan abdomen yang bersifat akut memerlukan pembedahan sebagai upaya
untuk diagnosis dan terapi. 1,2,3

Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai


hilangnya kesadaran dan bersifat reversible yang berarti anestesi umum akan
menyebabkan pasien bangun kembali secara fisiologis tanpa efek samping.1

Pada kasus ini akan dibahas kegawatan daruratan akut abdomen yaitu pada
pasien An.F yang berumur 10 tahun yang datang ke IGD RSUD Raden Mattaher
dan di diagnosis dengan peritonitis et causa apendisitis perforasi yang telah
dilakukan tindakan pembedahan laparatomi dengan jenis anestesi umum pada
tanggal 24 Maret 2017. Selama pembedahan dan pasca pembedahan tidak ada
penyulit dalam tindakan anestesi yang telah dilakukan.

1
BAB II
STASUS ANESTESI

2.1 Identitas Pasien


Nama : An. F
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds. Sei Aur DS I RT 11
Agama : Islam
MRS : 23 Maret 2017

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 23 Maret 2017)


Keluhan Utama :
Nyeri perut sejak ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RS Raden Mattaher (23 Maret 2017) rujukan dari
RS Bratanata dengan keluhan nyeri di seluruh perut sejak ± 1 minggu yang lalu,
namun nyeri semakin memberat sejak 4 hari terakhir. Awalnya nyeri perut hanya
dirasakan disebelah kanan bawah, bertambah nyeri jika digerakan dan berkurang
saat istrahat. Keluhan disertai dengan demam yang dirasakan hilang timbul, mual,
muntah kurang lebih sebanyak satu kali dalam sehari, isi muntahan apa yang
dimakan, darah (-), kentut (+), nafsu makan menurun, BAB (+) sedikit, BAK (+)
lancar.
Keluhan yang dirasakan pasien saat ini adalah perut terasa semakin nyeri
diseluruh perut yang tidak hilang-hilang dan terus menerus. Pasien ada riwayat
diurut-urut (+), riwayat trauma (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :


 Riwayat operasi sebelumnya (-)
 Riwayat batuk lama disangkal, riwayat asma dan sesak nafas disangkal.
 Riwayat alergi obat (-), pasien tidak sedang dalam pengobatan suatu penyakit
tertentu dan tidak mengkonsumsi obat-obat apapun
Riwayat Penyakit Keluarga :

2
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti yang dialami
oleh pasien. Riwayat penyakit asma, alergi obat pada anggota keluarga disangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal 23 Maret 2017)


Status Present
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 E4V5M6)
- BB/TB : 20 kg/130 cm
- Vital Sign: TD: 110/70 mmHg
Nadi: 100 x/i kuat angkat, reguler
RR: 22 x/m
T: 37,9ºC
Status General:
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil Isokhor, RC +/+
THT : discharge (-), dbn
Mulut : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-), dbn
Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar
Thorax:
Paru:
- Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-)
- Palpasi : Vocal Fremitus normal, kanan kiri sama
- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
- Palpasi : Thrill tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Distensi (+), Darm Contor (-), Jejas (-)

3
- Palpasi : Defans Muskular (+), Rovsing Sign (+), Psoas Sign (+), Nyeri
tekan titik Mc Burney (+), Nyeri tekan (+) hampir diseluruh
regio abdomen, nyeri lepas (+), massa (-), hepar dan lien tidak
teraba
- Perkusi : Hipertimpani pada semua kuadran, asites (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Ekstremitas:
Superior : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik
Inferior : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik

2.4 Pemeriksaan Penunjang


1. Laboratorium
a. Darah rutin (23 Maret 2017)
 WBC : 16,8 103/mm3 (3,5-10,0 103/mm3)
 RBC : 4,06 106/mm3 (3,80-5,80 106/mm3)
 HGB : 10,1 g/dl (11,0-16,5 g/dl)
 HCT : 27,8 % (35,0-50%)
 PLT : 237 103/mm3 (150-390 103/mm3)
 GDS : 66 mg/dl
 Ct/Bt : 3’/2’

b. Elektrolit (23 Maret 2017)


 Na : 137,86 mmol/L (135-148 mmol/L)
 K : 4,14 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L)
 Cl : 114,41 mmol/L (98-110 mmol/L)
 Ca : 1,44 mmol/L (1,12-1,23 mmol/L

2. Radiologi
 USG Abdomen

4
Kesan:
- Usus-usus yang berdilatasi dan menebal  inflammatory
bowel disease
- Hepar, lien, pancreas, kandung empedu, ginjal, vesika, dalam
batas normal

2.5 Rencana Tindakan Anestesi


Diagnosis Pra Bedah : Peritonitis difuse ec. Suspect appendix perforasi
Tindakan bedah : Laparatomi eksplorasi dan apendictomi
Status ASA : II dengan leukositosis dan kelainan radiologi.
Jenis anestesi : Anestesi umum

2.6 Tindakan Anesthesi


1. Resusitasi Cairan
Input : RL 2 Kolf  1000ml
2. Pemasangan endotrakeal tube.
Pemberian obat premedikasi 1 jam sebelum operasi :
 Ondansentron 4 mg
 Ranitidin 50 mg
3. Pasien di posisikan telentangkan pada meja operasi
4. Dilakukan pemasangan alat monitor tanda-tanda vital :
 Tekanan darah
 Heart rate
 Respirasi rate
 Saturasi oksigen
 EKG
5. Melakukan tindakan anestesi umum (anestesi umum)
a. Melakukan tindakan induksi : Fentanil 20 mcg, Propofol 40 mg
b. Relaksasi : Atracurium 10 mg
c. Pemeliharaan : Sevofluran : O2

5
d. Respirasi : Ventilator → Tidal Volume 500 ml
frekuensi : 14 x/menit
6. Hitung output selama pembedahan
 Urin output : ± 200 cc
 Cairan disuction : ± 350 cc
7. Pemberian obat analgetik drip pasca pembedahan :
 Ketorolac 30 mg
 Tramadol 100 mg
 Ondancentron 4 mg

8. Pemindahan ke ruang resusitasi (RR) pasca operasi dan dilakukan


monitoring
 Masuk Jam : 11.00 WIB
 Keadaan Umum : Kesadaran CM, GCS:15
 Tanda Vital : TD: 100/70 mmHg, N: 112x/i, RR:
24 x/I , T: 37,5 oC,
 Pernafasan : Baik

Monitoring :
a. TTV
Jam TD (mmHg) Nadi (x/i) RR (x/i)
10.00 110/60 115 20
10.15 100/70 105 22
10.30 110/70 100 20
10.45 100/60 102 22
11.00 100/70 112 24
11.15 100/70 98 22

b. Skoring Steward :
Pergerakan
Gerak bertujuan (2)
Pernafasan
Batuk & Meringis (2)
Kesadaran
Menangis (2)
Jumlah :6

6
9. Memberikan instruksi anestesi pasca operasi
 Observasi keadaan umum, vital sign dan tanda-tanda
perdarahan tiap 15 menit selama 24 jam pertama post operasi
 Pantau balance cairan dan output
 Tidur tanpa bantal 1 x 24 jam sampai sadar penuh
 Puasa sampai sadar penuh dan bising usus (+)
 Cek Hb post op jika HB < 10 mg/dl, transfusi
 Terapi sesuai instruksi dr. Willy, Sp.BA

2.7 Diagnosa Post-op


Post. op Laparatomi eksplorasi + Apendiktomi + Omentektomi + Adhesiolisis
a/i appendisitis perforasi dengan adhesi intestinal

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anestesi Umum

3.1.1 Definisi

Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai


hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum memiliki
karakteristik menyebabkan amnesia bagi pasien yang bersifat anterogard yaitu
hilang ingatan kedepan dimana pasien tidak akan bisa ingat apa yang telah terjadi
saat dia dianestesi/operasi,. Karakteristik selanjutnya adalah reversible yang
berarti anestesi umum akan menyebabkan pasien bangun kembali tanpa efek
samping.1

3.1.2 Komponen dalam Anestesi Umum

Dahulu dikenal istilah “ Trias Anetesia ” yaitu hipnosi, analgesia, dan


arefleksia. Namun, sekarang anestesi umum tidak hanya mempunyai tiga
komponen itu saja. Secara umum komponen yang ada dalam anestesi umum
yaitu:1

1. Hipnosis (hilangnya kesadaran)

7
2. Analgesia (hilangnya nyeri)
3. Arefleksia (hilangnya refleks-refleks motorik tubuh, memungkinkan
imobilisasi pasien)
4. Relaksasi otot, memudahkan prosedur pembedahan dan memfasilitasi
intubasi trakeal
5. Amnesia (hilangnya memori pasien selama menjalani prosedur)

3.1.3 Keuntungan dan Kerugian Anestesia Umum

Tidak semua pasien atau prosedur medis ideal untuk dijalani di bawah
anestisia umum. Semua teknik anastesia harus dapat sewaktu-waktu
dikonversikan menjadi anestesia umum.

Keuntungan anestesia umum


 Pasien tidak sadar, mencegah ansietas pasien selama prosedur medis
berlangsung.
 Efek amnesia meniadakan memori buruk pasien yang didapat akibat
ansietas dan berbagai kejadian intraoperatif yang mungkin memberikan
trauma psikologis.
 Memungkinkan dilakukannya prosedur yang memakan waktu lama.
 Memudahkan kontrol penuh ventilasi pasien.

Kerugian anestesia umum


 Sangat mempengaruhi fisiologi. Hampir semua regulasi tubuh menjadi
tumpul dibawah anestesia umum.
 Memerlukan pemantauan yang lebih holostik dan rumit.
 Tidak dapat mendeteksi gangguan SSP, misalnya perubahan kesadaran.
 Risiko komplikasi pascabedah lebih besar.
 Memerlukan persiapan pasien yang lebih lama.

3.1.4 Persiapan pra anestesi


Pasien yang akan menjalani operasi harus disiapkan dengan baik.
Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif dilakukan 2-1 hari sebelumnya,
sedangkan pada bedah darurat sesingkat mungkin. Tujuan dari kunjungan pra
anestesi ini yakni :

8
a. mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan melakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan lainnya.

b. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai


dengan keadaan dan kehendak pasien. Dengan demikian komplikasi yang
mungkin terjadi dapat ditekan seminimal mungkin.

c. Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik , dalam


hal ini dipakai klasifikasi ASA (American society of Anesthesiology)
sebagai gambaran prognosis pasien secara umum. 1

1. Anamnesis
Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau
melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita dapat mengadakan
pendekatan psikologis. Serta berkenalan dengan pasien. Hal yang perlu
diperhatikan pada anamnesis adalah:

a. Identifikasi pasien, misalnya: nama, umur, alamat, pekerjaan, dll

b. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat
menjadi penyulit dalam anestesi, anatara lain : penyakit alergi, diabetes
mellitus, penyakit paru-paru kronik, penyakit jantung dan hipertensi,
penyakit hati dan penyakit ginjal.

c. Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin


menimbulkan interaksi dengan obat-obat anestetik. Misalnya
kortikosteroid, oba antihipertensi, obat antidiabetik, antibiotika golongan
aminoglikosida, obat penyakit jantung seperti digitalis, diuretika, obat anti
alergi.

d. Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu.
Beberapa kali dan selang waktunya di tanyakan.

Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya


sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu
mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, muntah, nyeri otot, gatal-gatal

9
atau sesak pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesia
selanjutnya.

Beberapa peneliti menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan


masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya
halotan jangan digunakan ulang dalam waktu 3 bulan, suksinilkolin yang
menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang. Serta, apakah
pasien mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar, dan
perawatan intensif pasca bedah.

e. Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya


anestesi seperti, merokok dan peminum alkohol.

Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya utnuk


eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan
beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan nafas dan 1-2 minggu
untuk mengurangi produksi sputum. Perokok berat (diatas 20 batang/ hari )
dapat mempersulit induksi anestesi karena merangsang batuk-batuk sekresi
jalan nafas

Untuk mengurangi rasa gelisah dan takut yang mungkin ada pada
pasien atau orag tuanya, perlu diberi penerangan tentang tindakan apa yang
akan dilakukan serta perawatan pasca bedahnya, terutama bila pasien
direncanakan dirawat di unit terapi intensif.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dan laboratorium dilakukan dengan teliti, bila terdapat
indikasi lakukan konsultasi dengan bidang keahlian lain seperti ahli penyakit
jantung, paru, penyakit dalam untuk mendapatkan ekspertise yang memadai
tentang pasien tersebut

Pemeriksaan fisik rutin meliputi pemeriksaan tinggi badan, berat badan ,


suhu badan, keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda anemia, tekanan darah,
frekuensi nadi,pola dan frekuensi pernafasan. Perhatikan yang khusus dan terarah
ditujukan pada:

10
a. Keadaan psikis : gelisah, takut, kesakitan

b. Keadaan gizi : malnutrisi atau obesitas

c. Tanda-tanda penyakit saluran pernafasan

d. Tanda-tanda penyakit jantung dan kardiovaskular

e. Sistem-sistem :

- Mulut : gigi palsu, gigi goyah, gigi menonjol, lapisan tambahan


pada gigi, kebersihan mulut.

- Mandibula : sikatrik, fraktur, perhatkan sendi temporo mandibula,


dagu kecil dan trismus.

- Leher : pendek/panjang, struma, sikatrik, mobilitas dari sendi-sendi


servikal.

f. Kulit : perabaan hangat, dingin, berkeringatan, tanda-tanda infeksi di regio


vertebrae lumbalis dan sakralis.

g. Sistem persyarafan : hemiparesis atau paralisis, distrofi otot, neuropati,


system saraf tepi, besar hidrosefalus.

h. Pemeriksaan laboratorium dan uji lain :

Pemeriksaan laboratorium ada 2 yaitu pemeriksaan rutin dan khusus.


Pemeriksaan laboratorium rutin :

- Darah : Hb, leukosit, hitung jenis lekosit, golongan darah, masa


pembekuan darah, masa perdarahan

- Urine : protein, reduksi, sedimen

- Foto thoraks : terutama untuk bedah mayor.

Sebaiknya tepat indikasi, sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang


dicurigai. Pada usia pasien diatas 50 tahun dianjurkan pemeriksaan EKG dan foto
thoraks.

11
3. Kebugaran untuk Anestesia
Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan
agar pasien dalam keadaaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang
tidak perlu harus dihindari.

4. Klasifikasi Status Fisik


Untuk menilai kebugaran seseorang sesuai The American Society of
Anesthesiologists (ASA) yaitu:1,2

 Kelas I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia


 Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atas sedang, tanpa
pembatasan aktivitas.
 Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas
rutin terbatas.
 Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat
melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat.
 Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

5. Masukan Oral
Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi
lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan risiko utama
pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko
tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia
harus dipantangkan dari masukan oral selama periode tertentu sebelum induksi
anestesi.1

12
Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan bayi
3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesia.
Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum
obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesi.1

3.1.5 Premedikasi
Merupakan pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan
tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia,
diantaranya:1

a. Meredakan kecemasan
b. Memperlancar induksi anestesi
c. Mengurangi seksresi kelenjar ludah dan bronkus
d. Meminimalkan jumlah obat-obat anestetik
e. Mengurangi mual-muntah pasca bedah
f. Menciptakan amnesia
g. Mengurangi isi cairan lambung
h. Mengurangi refleks yang berlebihan

3.1.6 Induksi anestesi


Induksi anestesi adalah tindakan yang bertujuan membuat pasien dari
sadar menjadi tidak sadar, sehinggga memungkinkan dimulainya anestesi dan
pembedahan.1,2
Persiapan pada anestesi meliputi kata STATICS
Scope : laryngoscope dan stethoscope
Tube : pipa trakea disesuaikan dengan ukuran pasien sesuai umur
Airway : orothracheal airway, untuk menahan lidah pasien disaat pasien
tidak sadar, untuk menjaga agar lidah tidak menutupi jalan napas
Tape ; plaster untuk memfiksasi orothrakeal airway
Introducer ; mandarin atau silet dari kawat untuk memandu agar pipa trakea
mudah untuk di masukkan
Conector ; penyambung antara pipa dan alat anestesi

13
Suction : penyedot lender

a. Induksi Intravena
Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah
terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena
hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali.
Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama
induksi anestesia, pernapasan pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan
selalu diberikan oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif.1

Anestesi intravena selain untuk induksi juga dapat digunakan untuk


rumatan anestesi, tambahan pada analgesia regional atau untuk membantu
prosedur diagnostik misalnya tiopental, ketamin dan profopol. Untuk anestesia
intravena total biasanya menggunakan profopol.

b. Anestetik Inhalasi
Obat anestetik inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk
membantu pembedahan ialah N2O. Kemudian menyusul eter, kloroform, etil-
klorida, etilen, divinil-eter, siklosporin, triklor-etilen, iso-propenil-vinil-eter,
propenil-metil-eter, fluoroksan, etil-vinil-eter, halotan, metoksi-fluran, enfluran,
isofluran, desfluran dan sevofluran.1
Dalam dunia modern, anestetik inhalasi yang umum digunakan untuk
praktek klinik ialah N2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran.
Obat-obat lain ditinggalkan karena efek samping yang tidak dikehendaki.
Ambilan alveolus gas atau uap anestetik inhalasi ditetukan oleh sifat
fisiknya:1
1. Ambilan oleh paru
2. Difusi gas dari paru ke darah
3. Distribusi oleh darah ke otak dan organ lainnya
Hiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan
menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam darah
adalah faktor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan
pemulihannya.Induksi dan pemulihan berlangsung cepat pada zat yang tidak larut
dan lambat padayang larut. Kadar alveolus minimal ( KAM ) atau MAC

14
(minimum alveolar concentration) ialah kadar minimal zat tersebut dalam
alveolus pada tekanan satu atmosfir yangdiperlukan untuk mencegah gerakan
pada 50 % pasien yang dilakukan insisi standar.Pada umumnya immobilisasi
tercapai pada 95 % pasien, jika kadarnya dinaikkan diatas 30 % nilai KAM.
Dalam keadaan seimbang, tekanan parsial zat anestetik dalam alveolisama dengan
tekanan zat dalam darah dan otak tempat kerja obat.1

Konsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh:1

1. Konsentrasi inspirasi.
Teoritis kalau saturasi uap anestetik di dalam jaringan sudah penuh,
maka ambilan paru berhenti dan konsentrasi uap inpirasi sama dengan
alveoli. Hal ini dalam praktek tak pernah terjadi. Induksi makin cepat
kalau konsentrasi makin tinggi, asalkan tak terjadi depresi napas atau
kejang laring. Induksi makin cepat jika disertai oleh N2O (efek gas
kedua).
2. Ventilasi alveolar
Ventilasi alveolar meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi dan
sebaliknya.
3. Koefisien darah/gas
Makin tinggi angkanya, makin cepat larut dalam darah, makin rendah
konsentrasi dalam alveoli dan sebaliknya.
4. Curah jantung atau aliran darah paru
Makin tinggi curah jantung makin cepat uap diambil
5. Hubungan ventilasi perfusi
Gangguan hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik. Jumlah
uapdalam mesin anestesi bukan merupakan gambaran yang sebenarnya,
karena sebagian uap tersebut hilang dalam tabung sirkuit anestesi atau ke
atmosfir sekitar sebelum mencapai pernafasan.

A. Eliminasi
Sebagian besar gas anestesi dikeluarkan lagi oleh badan lewat paru.
Sebagianlagi dimetabolisir oleh hepar dengan sistem oksidasi sitokrom P450. Sisa
metabolism yang larut dalam air dikeluarkan melalui ginjal.1

15
B. N2O
N2O (gas gelak, laughing gas , nitrous oxide, dinitrogen monooksida)
diperoleh dengan memanaskan amonium nitrat sampai 240ºC. NH4NO3 --240 ºC
---- 2H2O + N2O.

N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi,
tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Zat ini dikemas dalam bentuk cair
dalamsilinder warna biru 9000 liter atau 1800 liter dengan tekanan 750 psi atau 50
atm.1

Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini
bersifat anestetik lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan
untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang
digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestesi lain
seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anestesi setelah N 2O dihentikan, maka
N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 dan
terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi, berikan
O2 100% selama 5-10 menit.1

C. Halotan
Halotan (fluotan) bukan turunan eter, melainkan turunan etan. Baunya
yang enak dan tidak merangsang jalan napas, maka sering digunakan sebagai
induksi anestesi kombinasi dengan N2O. Halotan harus disimpan dalam botol
gelap (coklat tua) supayatidak dirusak oleh cahaya dan diawetkan oleh timol
0,01%.1

Selain untuk induksi dapat juga untuk laringoskopi intubasi, asalkan


anestesinya cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan dierikan analgesi semprot
lidokain 4% atau10% sekitar faring laring. Setelah beberapa menit lidokain kerja,
umumnya laringoskop intubasi dapat dikerjakan dengan mudah, karena relaksasi
otot cukup baik.1
Pada napas spontan rumatan anestesi sekitar 1-2 vol% dan pada napas
kendalisektar 0,5-1 vol% yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien.
Halotan menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang

16
sulit dikendalikan dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga tidak disukai
untuk bedah otak.1
Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus
simpatis,depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. Kebalikan dari N2O,
halotananalgesinya lemah, anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal
sepanjangtidak ada indikasi kontra.

Kombinasi dengan adrenalin sering menyebabkan disritmia,


sehingga penggunaan adrenalin harus dibatasi. Adrenalin dianjurkan dengan
pengenceran1:200.000 (5 µg/kg). Pada bedah sesar, halotan dibatasi maksimal 1
vol%, karena relaksasi uterusakan menimbulkan perdarahan. Halotan
menghambat pelepasan insulin, meninggikan kadar gula darah.
Kira-kira 20% halotan dimetabolisir terutama di hepar secara oksidatif
menjadikomponen bromin, klorin, dan asam trikloro asetat. Secara reduktif
menjadi komponen fluorida dan produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin.
Metabolisme reduktif ini menyebabkan hepar kerja keras, sehingga merupakan
indikasi kontra pada penderita gangguan hepar, pernah dapat halotan dalam
waktu kurang tiga bulan atau pasienkegemukan. Pasca pemberian halotan sering
menyebabkan pasien menggigil.1

D. Enfluran
Enfluran (etran, aliran) merupakan halogenisasi eter dan cepat populer
setelahada kecuriagan gangguan fungsi hepar oleh halotan pada pengguanan
berulang. PadaEEG menunjukkan tanda-tanda epileptik, apalagi disertai
hipokapnia, karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan riwayat
epilepsi, walaupun ada yang beranggapan bukan indikasi kontra untuk dpakai
pada kasus dengan riwayat epilepsi. Kombinasi dengan adrenalin lebih aman 3
kali dibanding halotan.1
Enfluran yang dimetabolisme hanya 2-8% oleh hepar menjadi produk non-
volatil yang dikeluarkan lewat urin. Ssisanya dikeluarkan lewat paru dalam
bentuk asli.Induksi dan pulih dari anestesia lebih cepat dibanding halotan.
Vasodlatasi serebralantara halotan dan isofluran.1

17
Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih
iritatif dibanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan,
depresilebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih
baik dibanding halotan.1

E. Isofluran
Isofluran (foran, aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis
anestetik atau subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen,
tetapimeninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran
darah otak dan tekanan intrakranial ini dapat dikurangi dengan teknik anestesi
hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.

Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga


digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien
dengan gangguan koroner. Isofluran dengan konsentrasi > 1% terhadap uterus
hamil menyebabkanrelaksasi dan kurang responsif jika diantisipasi dengan
oksitosin, sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dosis
pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan
isofluran.1

F. Desfluran
Desfluran (suprane) merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan
efek klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan
dengananestetik volatil lainnya, sehingga perlu menggunakan vaporizer khusus
(TEC-6). Titik didihnya mendekati suhu ruangan (23.5ºC). potensinya rendah
(MAC 6.0%). Ia bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi.
Efek depres napasnya sepertiisofluran dan etran. Desfluran merangsang jalan
napas atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesia.1

G. Sevofluran
Sevofluran (ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari
anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan
tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi
disamping halotan. Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang

18
menyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan
belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran
cepat dikeluarkan oleh badan.Walaupun dirusak oleh kapur soda (soda lime,
baralime), tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh manusia.1

3.1.7 Rumatan anestesi


Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1
ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol%, atau isofluran 2-4 vol%,
atau sevofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu
(assisted), atau dikendalikan (controlled).
Rumatan anestesi bertujuan menciptakan keadaan hypnotic, analgesia
cukup dan relaksasi otot lurik. Rumatan anestesi pasien ini mennggunakan N2O :
O2 dan ditambah sevoflurance 1-2 vol%.1,2,3

3.1.8 Ekstubasi
1. Ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika :2
- intubasi kembali menimbulkan kesulitan
- adanya resiko aspirasi
2. Ekstubasi umumnya dikerjakan pada keadaan anestesia sudah ringan
dengan catatan tidak terjadi spasme laring
3. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut, laring, faring, dari sekret dan
cairan lainnya.

2.7 Pelumpuh Otot


Relaksasi otot lurik dapat dicapai dengan mendalamkam anestesia umum
inhalasi, melakukan blokade saraf regional dan memberikan pelumpuh otot.
Pendalaman anestesia berisiko depresi napas dan depresi jantung, blokade saraf
terbatas penggunaannya.
Sebelum dikenal obat penawar pelumpuh otot, penggunaan pelumpuh otot
sangat terbatas. Sejak ditemukan penawar pelumpuh otot dan penawar opioid,
maka penggunaan pelumpuh otot dan opioid hampir rutin. Anestesia tidak perlu
dalam, hanya sekedar supaya tidak sadar, analgesik dapat diberikan opioid dosis

19
tinggi dan otot lurik dapat relaksasi akibat pemberian pelumpuh otot. Ketiga
kombinasi ini disebut sebagai trias anestesia dan ada yang memasukkan ventilasi
kendali.
Akibat rangsang terjadi depolarisasi pada terminal saraf. Influks ion
kalsium memicu keluarnya asetil-kolin sebagai transmiter saraf. Asetilkolin saraf
akan menyeberang dan melekat pada reseptor nikotinik-kolinergik di otot. Kalau
jumlahnya cukup banyak, maka akan terjadi depolarisasi dan lorong ion terbuka,
ion natrium dan calsium masuk dan ion kalium keluar, terjadilah kontraksi otot.
Asetilkolin cepat dihidrolisa oleh asetilkolinesterase menjadi asetil dan kolin,
sehingga lorong tertutup kembali terjadilah repolarisasi.

a. Pelumpuh Otot Depolarisasi


Pelumpuh otot depolarisasi (nonkompetitif, leptokurare) bekerjanya seperti
asetil-kolin, tetapi di celah saraf otot tak dirusak oleh kolinesterase, sehingga
cukup lama berada dicelah sinaptik, sehingga terjadilah depolarisasi ditandai oleh
fasikulasi yang disusul relaksasi otot lurik. Termasuk golongan pelumpuh otot
depolarisasi ialah suksinil kolin dan dekametonium.
Didalam vena suksinilkolin dimetabolisir oleh kolin-esterase plasma, pseudo-
kolin-esterase menjadi suksinil-monokolin. Obat anti kolinesterase (prostigmin)
dikontraindikasikan, karena mengahambat kerja pseudokolinesterase.

Efek samping suksinil kolin ialah:


1. Nyeri otot pasca pemberian
Nyeri otot dapat dikurangi dengan memberikan pelumpuh otot
nondepolarisasi dosis kecil sebelumnya. Mialgia terjadi sampai 90 %,
selain itu dapat mioglobinuria.
2. Peningkatan tekanan intraokuler.
3. Peningkatan tekanan intrakranial.
4. Peningkatan tekanan intragastrik.
5. Peningkatan kadar kalium plasma.
6. Aritmia jantung
Berupa bradikardia atau ‘ventrikular premature beat’
7. Salivasi ‘efek samping muskarinik’
8. Alergi, anafilaksis ‘efek muskarinik’

20
b. Pelumpuh Otot Nondepolarisasi
Pelumpuh otot nondepolarisasi (inhibitor kompetitif, takikurare) berikatan
dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tak menyebabkan depolarisasi,
hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tak dapat
bekerja.
Berdasarkan susunan molekulnya, maka pelumpuh otot nondepolarisasi
digolongkan menjadi:
1. Bensiliso-kuinolinum : d-tubokuranin, metokurin, atrakurium,
doksakurium, mivakurium.
2. Steroid : pankuronium, pipekuronium, ropakuronium,
rokuronium.
3. Eter-fenolik : gallamin
4. Nortoksiferin : alkuronium
Berdasarkan lama kerja, pelumpuh otot nondepolarisasi dibagi menjadi kerja
panjang, sedang dan pendek. Gallamin ada yang memasukkan sebagai kerja
panjang dan sebagian lainnya memasukkan dalam kerja sedang.

Jenis obat Dosis awal Dosis rumatan Durasi Efek samping


(mg/kg) (mg/kg) (menit)
Nondepol long-acting:
1. D-tubokurarin (tubarin) 0.40-0.60 0.10 30-60 Histamin +, hipotensi, natural
2. Pankuronium 0.08-0.12 0.15-0.020 30-60 Vagolitik, takikardi, tensi >
3. Metakurin 0.20-0.40 0.05 40-60 Histamin -, hipotensi
4. Pipekuronium 0.05-0.12 0.01-0.015 40-60 Kardiovaskuler stabil
5. Doksakurium 0.02-0.08 0.005-0.010 45-60 Kardiovaskuler stabil
6. Alkurium(alloferin) 0.15-0.30 0.05 40-60 Vagolitik, takikardi
Nondepolintermediate acting:
1. Gallamin (flaxedil)
2. Atrakurium (tracrium) 4-6 0.5 30-60 Histamin +, hipotensi
3. Vekuronium (norcuron) 0.5-0.6 0.1 20-45 Aman untuk hepar dan ginjal
4. Rokuroniuim (esmeron) 0.1-0.2 0.015-0.02 25-45
5. Cistacuronium 0.6-1.0 0.10-0.15 30-60
0.15-0.20 0.02 30-45 Isomer atrakurium
Nondepol short-acting:
1. Mivakurium (mivacron) 0.20-0.25 0.05 10-15 Histamin +, hipotensi

21
2. Repokuronium 1.5-2.0 0.3-0.5 15-30
Depol short-acting:
1. Suksinilkolin (scolin) 1.0 3-10 Lihat teks
2. Dekametonium

Pilihan pelumpuh otot


1. Gangguan faal ginjal : atrakurium, vekuronium
2. Gangguan faal hati : atrakurium
3. Miestenia gravis : jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakurium
4. Bedah singkat : atrakurium, rokkuronium, mivakuronium
5. Kasus obstetri : semua dapat digunakan kecuali gallamin

Tanda kekurangan pelumpuh otot :


1. Cegukan (hiccup)
2. Dinding perut kaku
3. Ada tahanan pada inflasi paru.

3.2 Peritonitis
3.2.1 Definisi
Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput
organ perut (peritonieum). Peritonieum adalah selaput tipis dan jernih yang
membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam. Lokasi peritonitis bisa
terlokalisir atau difuse, riwayat akut atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh
infeksi atau aseptik. Peritonitis merupakan suatu kegawat daruratan yang
biasanya disertai dengan bakterecemia atau sepsis. Akut peritonitis sering menular
dan sering dikaitkan dengan perforasi viskus(secondary peritonitis). Apabila tidak
ditemukan sumber infeksi pada intraabdominal, peritonitis diketagori
sebagai primary peritonitis.4

22
3.2.2 Etiologi
Infeksi peritoneal dapat diklasifikasikan sebagai bentuk:
a. Peritonitis primer (Spontaneus)
Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari
rongga peritoneum. Penyebab paling sering dari peritonitis primer
adalah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hepar kronis. Kira-
kira 10-30% pasien dengan sirosis hepatis dengan ascites akan berkembang
menjadi peritonitis bakterial.
b. Peritonitis sekunder
Penyebab peritonitis sekunder paling sering adalah perforasi appendicitis,
perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale, perforasi kolon (paling sering
kolon sigmoid) akibat divertikulitis, volvulus, kanker serta strangulasi usus halus.5
c. Peritonitis tertier
Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan
akibat tindakan operasi sebelumnya.Sedangkan infeksi intraabdomen biasanya
dibagi menjadi generalized (peritonitis) dan localized (abses intra abdomen)
Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen
apendiks oleh hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena
fibrosis dan neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi
mukosa mengalami bendungan,makin lama mukus tersebut makin banyak, namun
elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan
peningkatan tekanan intralumen dan menghambat aliran limfe yang
mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi vena
sehingga udem bertambah kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark
dinding apendiks yang diikuti dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks
sehingga menimbulkan perforasi dan akhirnya mengakibatkan peritonitis baik
lokal maupun general.6

23
3.2.3 Manifestasi Klinis
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan
tanda – tanda rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri
tekan dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di
bawah diafragma. Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan
sementara usus.
Manifestasi klinis dapat dibagi menjadi (1) tanda abdomen yang berasal
dari awal peradangan dan (2) manifestasi dari infeksi sistemik. Penemuan lokal
meliputi nyeri abdomen, nyeri tekan, kekakuan dari dinding abdomen, distensi,
adanya udara bebas pada cavum peritoneum dan menurunnya bising usus yang
merupakan tanda iritasi dari peritoneum parietalis dan menyebabkan ileus.
Penemuan sistemik meliputi demam, menggigil, takikardi, berkeringat, takipneu,
gelisah, dehidrasi, oliguria, disorientasi dan pada akhirnya dapat menjadi syok.5
Yang utama dari septicemia pada peritonitis generalisata melibatkan
kuman gram negative diman dapat menyebabkan terjadinya tahap yang
menyerupai syok. Mekanisme dari fenomena ini belum jelas, akan tetapi dari
penelitian diketahui bahwa efek dari endotoksin pada binatang dapat
memperlihatkan sindrom atau gejala-gejala yang mirip seperti gambaran yang
terlihat pada manusia.

3.2.4 Penatalaksanaan
Prinsip umum pengobatan adalah mengistirahatkan saluran cerna dengan :
- Memuasakan pasien
- Dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal
- Pengganti cairan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena
- Pemberian antibiotik yang sesuai
- Pembuangan fokus septik (apendiks) atau penyebab radan

3.2.4.1 Penanganan Preoperatif


 Resusitasi Cairan
Peradangan yang menyeluruh pada membran peritoneum menyebabkan
perpindahan cairan ekstraseluler ke dalam cavum peritoneum dan ruang
intersisial.8

24
Pengembalian volume dalam jumlah yang cukup besar melalui
intravaskular sangat diperlukan untuk menjaga produksi urin tetap baik dan status
hemodinamik tubuh. Jika terdapat anemia dan terdapat penurunan dari hematokrit
dapat diberikan transfusi PRC (Packed Red Cells) atau WB (Whole Blood).
Larutan kristaloid dan koloid harus diberikan untuk mengganti cairan yang
hilang.8
Secara teori, cairan koloid lebih efektif untuk mengatasi kehilangan cairan
intravaskuler, tapi cairan ini lebih mahal. Sedangkan cairan kristaloid lebih murah,
mudah didapat tetapi membutuhkan jumlah yang lebih besar karena kemudian
akan dikeluarkan lewat ginjal.6
Suplemen kalium sebaiknya tidak diberikan hingga perfusi dari jaringan
dan ginjal telah adekuat dan urin telah diprodukasi.8
 Antibiotik
Bakteri penyebab tersering dari peritonitis dapat dibedakan menjadi
bakteri aerob yaitu E. Coli, golongan Enterobacteriaceae dan Streptococcus,
sedangkan bakteri anaerob yang tersering adalah Bacteriodes spp, Clostridium,
Peptostreptococci. Antibiotik berperan penting dalam terpai peritonitis, pemberian
antibiotik secara empiris harus dapat melawan kuman aerob atau anaerob yang
menginfeksi peritoneum.8
Pemberian antibiotik secara empiris dilakukan sebelum didapatkan hasil
kultur dan dapat diubah sesuai dengan hasil kultur dan uji sensitivitas jika masih
terdapat tanda infeksi. Jika penderita baik secara klinis yang ditandai dengan
penurunan demam dan menurunnya hitung sel darah putih, perubahan antibiotik
harus dilakukan dengan hati-hati meskipun sudah didapatkan hasil dari uji
sensitivitas. Antibiotik awal yang digunakan cephalosporin generasi ketiga untuk
gram negatif, metronidazole dan clindamycin untuk organisme anaerob.8
Daya cakupan dari mikroorganisme aerob dan anerob lebih penting dari
pada pemilihan terapi tunggal atau kombinasi. Pemberian dosis antibiotikal awal
yang kurang adekuat berperan dalam kegagalan terapi. Penggunaan
aminoglikosida harus diberikan dengan hati-hati, karena gangguan ginjal
merupakan salah satu gambaran klinis dari peritonitis dan penurunan pH
intraperitoneum dapat mengganggu aktivitas obat dalam sel. Pemberian antibiotik

25
diberikan sampai penderita tidak didapatkan demam, dengan hitung sel darah
putih yang normal.
 Oksigen dan Ventilator
Pemberian oksigen pada hipoksemia ringan yang timbul pada peritonitis
cukup diperlukan, karena pada peritonitis terjadi peningkatan dari metabolism
tubuh akibat adanya infeksi, adanya gangguan pada ventilasi paru-paru. Ventilator
dapat diberikan jika terdapat kondisi-kondisi seperti (1) ketidakmampuan untuk
menjaga ventilasi alveolar yang dapat ditandai dengan meningkatnya PaCO2 50
mmHg atau lebih tinggi lagi, (2) hipoksemia yang ditandai dengan PaO 2 kurang
dari 55 mmHg, (3) adanya nafas yang cepat dan dangkal.
 Intubasi, Pemasangan Kateter Urin dan Monitoring Hemodinamik
Pemasangan nasogastric tube dilakukan untuk dekompresi dari abdomen,
mencegah muntah, aspirasi dan yang lebih penting mengurangi jumlah udara pada
usus. Pemasangan kateter untuk mengetahui fungsi dari kandung kemih dan
pengeluaran urin. Tanda vital (temperature, tekanan darah, nadi dan respiration
rate) dicatat paling tidak tiap 4 jam. Evaluasi biokimia preoperative termasuk
serum elektrolit, kratinin, glukosa darah, bilirubin, alkali fosfatase dan urinalisis

3.2.4.2 Penanganan Operatif


1. Laparotomi
Biasanya dilakukan insisi upper atau lower midline tergantung dari lokasi
yang dikira. Tujuannya untuk :9,10
- menghilangkan kausa peritonitis
- mengkontrol origin sepsis dengan membuang organ
yang mengalami inflamasi atau ischemic (atau penutupan viscus yang mengalami
perforasi).
- Peritoneal lavage
Mengkontrol sumber primer dari sepsis adalah sangat penting. Re-
laparotomi mempunyai peran yang penting pada penanganan pasien dengan
peritonitis sekunder, dimana setelah laparotomi primer ber-efek memburuk atau
timbul sepsis. Re-operasi dapat dilakukan sesuai kebutuhan. Relaparotomi yang
terencana biasanya dibuat dengan membuka dinding abdomen dengan pisau bedah
sintetik untuk mencegah eviserasi.

26
Pada peritonitis difus, lavage dengan cairan kristaloid isotonik (> 3 liter)
dapat menghilangkan material-material seperti darah, gumpalan fibrin, serta
bakteri. Penambahan antiseptik atau antibiotik pada cairan irigasi tidak berguna
bahkan berbahaya karena dapat memicu adhesi (misal: tetrasiklin, povidone-
iodine). Antibiotik yang diberikan secara parenteral akan mencapai level
bakterisidal pada cairan peritoneum dan tidak ada efek tambahan pada pemberian
bersama lavage. Terlebih lagi, lavage dengan menggunakan aminoglikosida dapat
menyebabkan depresi nafas dan komplikasi anestesi karena kelompok obat ini
menghambat kerja dari neuromuscular junction. Setelah dilakukan lavage, semua
cairan di kavum peritoneum harus diaspirasi karena dapat menghambat
mekanisme pertahanan lokal dengan melarutkan benda asing dan membuang
permukaan dimana fagosit menghancurkan bakteri.
2. Laparoskopi
Teori bahwa resiko keganasan pada hiperkapnea dan syok septik dalam
absorbsi karbondioksida dan endotoksin melalui peritoneum yang mengalami
inflamasi, belum dapat dibuktikan. Tetapi, laparoskopi efektif pada penanganan
appendicitis akut dan perforasi ulkus duodenum. Laparoskopi dapat digunakan
pada kasus perforasi kolon, tetapi angka konversi ke laparotomi lebih besar. Syok
dan ileus adalah kontraindikasi pada laparoskopi.10
3. Drain
Efektif digunakan pada tempat yang terlokalisir, tetapi cepat melekat pada
dinding sehingga seringkali gagal untuk menjangkau rongga peritoneum. Ada
banyak kejadian yang memungkinkan penggunaan drain sebagai profilaksis
setelah laparotomi.
Penggunaan drain sangat penting untuk abses intra abdominal dan
peritonitis lokal dengan cairan yang cukup banyak. Drainase dari kavum
peritoneal bebas tidak efektif dan tidak sering dilakukan, karena drainase yang
terpasang merupakan penghubung dengan udara luar yang dapat menyebabkan
kontaminasi. Drainase profilaksis pada peritonitis difus tidak dapat mencegah
pembentukan abses, bahkan dapat memicu terbentuknya abses atau fistula.
Drainase berguna pada infeksi fokal residual atau pada kontaminasi lanjutan.
Drainase diindikasikan untuk peradangan massa terlokalisasi atau kavitas yang
tidak dapat direseksi

27
3.2.4.3 Pengananan Postoperatif
Monitor intensif, bantuan ventilator, mutlak dilakukan pada pasien yang
tidak stabil. Tujuan utama adalah untuk mencapai stabilitas hemodinamik untuk
perfusi organ-organ vital dan mungkin dibutuhkan agen inotropik disamping
pemberian cairan. Antibiotik diberikan selama 10-14 hari, bergantung pada
keparahan peritonitis. Respon klinis yang baik ditandai dengan produksi urin yang
normal, penurunan demam dan leukositosis, ileus menurun, dan keadaan umum
membaik. Tingkat kesembuhan bervariasi tergantung pada durasi dan keparahan
peritonitis. Pelepasan kateter (arterial, CVP, urin, nasogastric) lebih awal dapat
menurunkan resiko infeksi sekunder.
3.2.5 Komplikasi
1. Syok Sepsis10
Pasien memerlukan penanganan intensif di ICU
2. Abses intraabdominal atau sepsis abdominal persisten. 10,11
Pada tanda-tanda sepsis (pireksia, leukositosis), pemeriksaan harus
disertakan CT dengan kontras luminal (khususnya apabila terdapat
anastomosis in-situ). Re-laparotomi diperlukan apabila terdapat peritonitis
generalisata. Drainase perkutaneus dengan antobiotik pilihan terbaik
merupakan terapi pada tempat yang terlokalisir. Terapi antibiotik disesuaikan
dengan kultur yang diambil dari hasil drainase. Sepsis abdominal
mengakibatkan mortalitas sekitar 30-60%. Faktor yang mempengaruhi tingkat
mortalitas adalah :
- Usia
- Penyakit kronis
- Wanita
- Sepsis pada daerah upper gastrointestinal
- Kegagalan menyingkirkan sumber sepsis.

28
3. Adhesi
Dapat menyebabkan obstruksi intestinal atau volvulus.

3.2.6 Prognosa
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada
peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.1

Tingkat mortalitas dari peritonitis generalisata adalah sekitar 40%. Faktor-


faktor yang mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas antara lain tipe penyakit
primer dan durasinya, keterlibatan kegagalan organ multipel sebelum pengobatan,
serta usia dan kondisi kesehatan awal pasien. Tingkat mortalitas sekitar 10% pada
pasien dengan ulkus perforata atau apendisitis, pada usia muda, pada pasien
dengan sedikit kontaminasi bakteri, dan pada pasien yang terdiagnosis lebih awal.9

BAB IV

ANALISA KASUS

29
Pasien An.F umur 10 tahun datang ke IGD RS Raden Mattaher (23 Maret
2017) rujukan dari RS Bratanata dengan keluhan nyeri di seluruh perut sejak ± 1
minggu yang lalu, namun nyeri semakin memberat sejak 4 hari terakhir. Awalnya
nyeri perut hanya dirasakan disebelah kanan bawah, bertambah nyeri jika
digerakan dan berkurang saat istrahat. Keluhan disertai dengan demam yang
dirasakan hilang timbul, mual, muntah kurang lebih sebanyak satu kali dalam
sehari, isi muntahan apa yang dimakan, darah (-), kentut (+), nafsu makan
menurun, BAB (+) sedikit, BAK (+) lancar. Keluhan yang dirasakan pasien saat
ini adalah perut terasa semakin nyeri diseluruh perut yang tidak hilang-hilang dan
terus menerus. Pasien ada riwayat diurut-urut (+), riwayat trauma (-). Pada
pemeriksaan fisik abdomen : inspeksi : Distensi (+), Darm Contor (-), Jejas (-),
Palpasi : Defans Muskular (+), Rovsing Sign (+), Psoas Sign (+), Nyeri tekan titik
Mc Burney (+), Nyeri tekan (+) hampir diseluruh regio abdomen, nyeri lepas (+),
massa (-), hepar dan lien tidak teraba, Perkusi: Hipertimpani pada semua kuadran,
asites (-), Auskultasi : Bising usus (+) menurun. Oleh dokter ahli bedah pasien
didiagnosis peritonitis ec. Apendisitis perforasi dan operasi yang akan
direncanakan adalah tindakan pembedahan laparatomi.
Hasil pemeriksaan penunjang di temukan yaitu pasien mengalami
leukositosis (Leukosit : 16,8 103/mm3), anemis (Hb 10,1 103), sementara hasil
USG menunjukkan adanya cairan bebas di ruang abdomen, dinding usus
berdilatasi dan menebal yang menunjukkan adanya inflammtory bowel disease.
Sebelum dilakukan tindakan pembedahan pasien di konsulkan ke bidang
anestesi di peroleh ekspertise yaitu dari hasil pemeriksaan di dapatkan pasien
dalam kategori ASA III, dengan malampati I. sebelum jadwal operasi
dilaksanakan, pasien di sarankan untuk puasa 6 jam sebelum operasi dan
mempersiapkan darah 100 cc PRC.

PEMBAHASAN
a. Pemilihan jenis anestesi

Di ketahui bahwa pasien adalah seorang anak-anak usia 10 tahun


mengalami peritonitis ec. Apendisitis perforasi yang penatalaksanaan yang
dilakukakan adalah tindakan pembedahan laparatomi yang telah dilakukan pada

30
tanggal 24 Maret 2017. Peritonitis merupakan kasus kegawat daruratan abdomen
yang perlu penanganan cepat. Tindakan laparatomi merupakan suatu tindakan
operasi pembedahan besar yang membutuhkan waktu yang lama dengan
membuka dinding abdomen atau perut untuk mencapai isi rongga abdomen.
Sebelum tindakan pembedahan dilaksanakan, sehari sebelumnya pada
tanggal 23 Maret 2017 telah dilakukan kunjungan pra anestesi. Dari hasil
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, serta peritonitis yang di cetuskan
oleh apendisitis perforasi merupakan suatu gangguan atau penyakit sistemik yang
sedang menyebabkan aktivitas rutin sedikit terbatas, Maka digolongkan kedalam
ASA II.
Berdasarkan pertimbangan tersebut maka ,jenis tindakan anestesi yang
baik pada pasien ini adalah jenis anestesi general dan pada kasus ini pemilihan
jenis anestesinya sudah tepat.

b. Tindakan premedikasi
Satu jam sebelum di lakukan induksi anestesi, pasien diberikan obat
ranitidine 50 mg dan ondansentron 4 mg. tujuan pemberian ranitidine adalah
untuk mengurangi isi cairan lambung sehingga meminimalkan kejadian
pneumositis asam. Pada pasien ini pemberian obat premedikasi belum tepat,
karena ondansteron diberikan untuk mengurangi rasa mual muntah pasca bedah
dengan dosis 0,05-1mg/kgBB. Pemberian ranitidine akan mengurangi sekresi
lambung pada pasien peritonitis sehingga mencegah regurgitasi dan muntah
dengan dosis 1 mg/kgBB

c. Tindakan induksi anestesi


Induksi anestesi adalah tindakan yang bertujuan membuat pasien dari
sadar menjadi tidak sadar, sehinggga memungkinkan dimulainya anestesi dan
pembedahan. Tindakan induksi anestesi dapat dilakukan dengan cara intravena,
inhalasi,intramuscular atau rectal.
Induksi dengan cara intravena lebih mudah dikerjakan karena pada pasien
yang dilakukan tindakan pembedahan telah terpasang jalur vena. Obat induksi
yang dibolus disuntikkan dalam kecepatan 30-60 detik. Obat induksi yang dipakai

31
yang menimbulkan efek induksi yang baik adalah propofol dengan dosis 2-3
mg/kgBB. Suntikan propofol sering menyebabkan nyeri, sehingga satu menit
sebelumnya diberikan fentanil 1-2 mcg/kgBB.
Pada pasien ini induksi dilakukan secara intravena dengan propofol 40 mg
yang sebelumnya diberikan terlebih dalhulu fentanil 20 mcg secara intravena.
Dari pemeriksaan fisik diketahui, berat badan pasien 20 kg, jadi dosis yang dapat
diberikan pada pasien ini adalah 40 mg – 50 mg, sementara fentanil dapat
diberikan pada kasus ini dengan rentang 20 mcg - 40 mcg. Jadi, pemberian
propofol dan fentanil pada kasus ini sudah tepat.
Propofol dipilih karena kelebihan propofol dari obat lain yaitu, pasien
terlihat “lebih segar” pada periode pasca bedah segera setelah pemberian propofol
dibanding anestesi intravena lainnya, muntah pasca operasi tidak ditenukan dan
dapat bersifat antiemetik. Secara khusus, penderita dapat berjalan lebih cepat
setelah pemberian propofol.

d. Rumatan Anestesi
Rumatan anestesi (maintenance) dapat dilakukan secara intravena, atau
dengan inhalasi atau campuran intravena inhalasi. Rumatan intravena dengan
menggunakan opiod dosis tinggi, yaitu fentanil 10-50 mcg/KgBB. Dosis tinggi
opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal
memberikan relaksasi pelumpuh otot yaitu atracurium (tracium). Sementara
rumatan anestesi secara inhalasi menggunakan campuran N2O dan O2 dengan
perbandingan 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau isofluran 2-4 vol% atau
sevofluran 2-4% bergantung apakah pasien bernafas spontan, dibantu (assisted)
atau dikendalikan.
N2O jenis obat inhalasi yang stabil pada tekanan dan suhu kamar.
Sementara, sevovluran merupakan jenis obat inhahalasi terbaru yang induksi dan
pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. Baunya tidak menyengat
dan tidak merangsang jalan nafas serta tidak mudah menguap seperti halotan,
isofluran, desfluran dan metoksifluran. Serta aman digunakan, tidak beresiko
mudah terbakar seperti eter. Sementara klorofom tidak digunakan karena
toksiknya terhadap hati.
Pada kasus ini pemberian rumatan anestesi sudah tepat, dimana dilakukan
secara inhalasi dengan perbandingan N2O dan O2 (3:1) ditambah dengan
sevofluran 4%.

32
e. Tindakan intubasi
Sebelum dilakukan intubasi, pasien diberikan obat pelumpuh otot yaitu
salah satunya atracurium besilat (Tracium) yang merupakan obat pelumpuh otot
non depolarisasi yang relative baru yang mempunyai struktur benzilisoquinolon
yang berasal dari tanaman. Kelebihan obat ini dari yang lain adalah tidak
mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang, tidak menyebabkan
perubahan fungsi kardiovaskular secara bermakna. Dosis yang dapat diberikan
untuk dilakukan intubasi adalah 0,5-0,6mg/kgBB/iv.
Sementara pada kasus ini, atracurium di berikan dengan dosis 10 mg.
pemberian dosis atracurium pada kasus ini sudah tepat karna rentang dosis
minimal dan maksimal yang dapat diberikan pada pasien ini adalah 10 mg-12 mg.
Intubasi dilakukan pada operasi yang lebih dari 20 menit. Sementara
intubasi tidak diperlukan jika anestesi hanya dibutuhkan untuk waktu 10 menit
atau kurang. Pada pasien ini dilakukan intubasi karena diperkirakan waktu yang
dibutuhkan untuk melakukan tindakan pembedahan laparatomi lebih dari 20
menit. Maka dari itu tindakan intubasi pada kasus ini sudah tepat. Setelah induksi
anestesi berhasil di lakukan intubasi endotrakea untuk menjaga patensi jalan
napas, mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi, dan mencegah aspirasi dan
regurgitasi. Selain itu pada pasien ini intubasi berjalan sempurna tanpa ada faktor
penyulit berupa leher tidak pendek, gigi depan tidak menonjol, dan pada pasien ini
merupakan mallampati grade 1.
Pada anak-anak yang berusia lebih dari 5 tahun endotrakeal tube yang
digunakan adalah endotrakeal tube tanpa balon, karena bagian tersempit akan
tepat menutupinya dan berukuran kecil. Pada pasien ini endotrakeal yang
digunakan sudah tepat yaitu endotrakeal berukuran 6 dengan balon karena
ditakutkan akan terjadi regurgitasi atau aspirasi jika tidak menggunakan balon. Ett
tanpa balon untuk anak anak baiknya digunakan pada anak anak dengan tindakan
pembedahan selain pembedahan abdomen.

f. Ekstubasi
Sejalan dengan berkurangnya efek anestesi, dilakukan suction pada pasien dan
endotrakeal tube dicabut setelah terlebih dahulu diberikan ventilasi tekanan positif
untuk memberikan kesempatan pengeluaran atau sekret keluar dari glottis.

33
Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika intubasi kembali
menimbulkan kesulitan dan adanya resiko aspirasi.
Ekstubasi umumnya dikerjakan pada keadaan anestesia sudah ringan dengan
catatan tidak terjadi spasme laring. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut,
laring, faring, dari sekret dan cairan lainnya.
Pada pasien ini, ekstubasi secara tepat telah dilakukan dimana ekstubasi
dilakukan ketika efek anestesi sudah ringan dan pasien sudah mulai bernafas
spontan, serta tidak ditemukan kesulitan saat ekstubasi.

g. Terapi cairan perioperasi


Hasil pemeriksaan penunjang di temukan yaitu pasien anemis (Hb 10,1
103). Peradangan yang menyeluruh pada membran peritoneum menyebabkan
perpindahan cairan ekstraseluler ke dalam cavum peritoneum dan ruang
intersisial.8
Pengembalian volume dalam jumlah yang cukup besar melalui
intravaskular sangat diperlukan untuk menjaga produksi urin tetap baik dan status
hemodinamik tubuh. Jika terdapat anemia dan terdapat penurunan dari hematokrit
dapat diberikan transfusi PRC (Packed Red Cells) atau WB (Whole Blood).
Larutan kristaloid dan koloid harus diberikan untuk mengganti cairan yang hilang.
Jadi, dapat disimpulkan sebaiknya sebelum pembedahan pasien
seharusnya di berikan transfusi PRC (Packed Red Cells) atau WB (Whole Blood)
dan pemberian cairan kristaloid. Pada pasien ini terapi sebelum pembedahan
kurang tepat, karena sebelum pembedahan pasien hanya diberi terapi cairan di
ruangan rawat inap tetapi tidak dilakukan transfusi darah sebelum pembedahan.
Sementara pada pasien ini terapi cairan perioperasi yang diberikan dengan
berat badan (BB) 20 Kg adalah :

- Maintenance (M)ien di berri


M = BB x 2 cc
M = 20 x 2cc = 40 cc
- Pengganti puasa (PP)
P=4xM
P = 4 x 40 cc = 160 cc
- Stress operasi (O)

34
O = BB x 4 cc (operasi besar)
O = 20 x 4 = 80 cc
- Cairan disuction
Total = Suction + Kassa + Duk
Total = 250 cc + 50 cc + 50 cc = 350 cc

Kebutuhan cairan selama operasi :


Jam 1 : ½ PP + M + O
Jam 1 : ½ (160) + 40 + 80 = 200 cc

Maka dapat disimpulkan, pada kasus ini pemberian cairan perioperasinya


kurang lebih sudah sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pada anak perdarahan diatas 10% volum darah baru diperlukan transfusi.
Volume darah bayi dan anak (EBV) : 80 ml/ kgBB
= BB x 80 ml
= 20 x 80 = 1600 ml
Kehilangan darah sebanyak 10-15% volume darah, karena tidak
memberatkan kompensasi badan, maka cukup diberi cairan kristal atau koloid,
sedangkan diatas 15% perlu tranfusi darah, karena ada gangguan pengangkatan
oksigen. Pada pasien ini (80 ml/kgBB) didapatkan EBV (estimed blood volume)
senilai 1600 ml, dimana pada anak kehilangan darah 10% dari EBV harus
digantikan dengan tranfusi darah, maka pada pasien ini seharusnya diberikan
tranfusi darah, dimana 10% dari EBV pasien ini adalah 160 ml sedangkan pada
pasien ini jumlah cairan disuction ± 350 ml dan total perdarahan murni ± 120 ml

Hb x PRC x BB
=(11 – 10,1) x 3 x 20 kg
= 0,9x 3 x 20
= 54 ml
Jadi, pada pasien ini harus diberikan transfusi darah sebanyak 54 ml setelah
pembedahan untuk menjamin oksigenasi jaringan, pasien disarankan untuk
dilakukan cek Hb. jika HB < 10 g/dL maka pada pasien ini direncanakan
dilakukan transfusi darah satu kolf PRC (packed red sel). Di berikan PRC karena
PRC daya angkut oksigennya dua kali lebih satu unit whole blood (WB).
Kandungan hematokrit dalam PRC lebih tinggi dibandingkan WB yaitu 70-80%

35
yang dapat menaikkan hematokrit 3-5%. Sementara pada WB kadar
hematokritnya 35% .

Ruang Pemulihan (RR)


Masuk ke ruangan resusitasi pada Jam 11.00, Keadaan Umum cukup,
Kesadaran CM, GCS:15. Tanda Vital dalam keadaan belum stabil secara
baik (TD: 100/70 mmHg, N: 112x/I, RR: 24 x/I , T: 37,5oC), Pernafasan
baik
- Skoring Steward :
Pergerakan
Gerak bertujuan (2)
Pernafasan
Batuk & Meringis (2)
Kesadaran
Menangis (2)
Jumlah :6
- Instruksi Anestesi :
o Observasi keadaan umum, vital sign dan tanda-tanda perdarahan
tiap 15 menit selama 24 jam pertama post operasi
o Pantau balance cairan dan output
o Tidur tanpa bantal 1 x 24 jam sampai sadar penuh
o Puasa sampai sadar penuh dan bising usus (+)
o Cek Hb post op jika HB < 10 mg/dl, transfusi
o Terapi sesuai instruksi dr. Willy, Sp.BA

Instruksi yang diberikan sudah tepat, perlunya obsevasi keadaan umum, vital
sign 24 jam pertama post operasi sangat penting untuk menilai apakah ada
komplikasi yang terjadi pasca pembedahan. Pada kasus peritonitis sering
mengalami dehidrasi maka dari itu penting untuk memantau balance cairan dan
output. Cek Hb perlu di lakukan karena selama tindakan pembedahan jumlah
perdarahan yang keluar lebih dari 10 EBV maka di waspadai pasien mengalami
anemia dan perlu ditranfusi darah.

36
BAB V
KESIMPULAN

Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi


yang melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui
kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat
mengantisipasinya.
Pasien An.F umur 10 tahun datang ke IGD RS Raden Mattaher (23 Maret
2017) , Oleh dokter ahli bedah didiagnosis peritonitis ec. Apendisitis perforasi dan
telah dilakukan tindakan pembedahan laparatomi dengan jenis anestesi umum.
Dalam kasus ini selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang
berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang
pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. Secara
umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik
meskipun ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian.

37
DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, editor. Peritonitis. Dalam: Buku ajar ilmu bedah. Edisi


ke-2. Terjemahan Jong, WD. Textbook of Surgery. Jakarta: EGC; 2004.
Hal 189
2. Sabiston D.C. peritonitis. Dalam: Buku Ajar Bedah. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC, 2000
3. Kartono D. Appendicitis Akuta. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.
Jakarta: FKUI.Binarupa Aksara; Hal 115
4. Gwinnut CL. Anestesi Umum. Dalam: Anestesi Klinis. Edisi 3. Jakarta:
EGC.2012. hal 35
5. Latief, S.A., Suryadi, K.A. & Dachlan, M.R. Eds. Anestesi umum. Dalam:
Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi ke-2. Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif FKUI. Jakarta; 2009. Hal : 29-69
6. Dahlan MR, Soenarto RF. Anestesi umum. Dalam: Buku ajar
anestesiologi. Jakarta: Deparemen anestesiologi dan Intensif Care FKUI;
2012 hal 291-311
7. Dobson MB. Anestesi umum. Dalam: Penuntun Praktis Anestesi. Jakarta.:
EGC. 1994 hal. 53-88

38
8. Sadikin, Z.D. & Elysabeth. Anestetik Umum. Dalam: Farmakologi dan
Terapi. G.G, Sulistia.Ed. 5th ed. Balai Penerbit FKUI. Jakarta; 2009. hal:
122-138,139-160
9. S.M, Darto. & Thaib, R. Obat Anestetik Intravena. Dalam: Anestesiologi.
Muhiman, M. Thaib, R. Eds. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif
FKUI. Jakarta: FKUI. 1989. hal : 65-71

39