KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

BALAI PELAKSANAAN JALAN WILAYAH XVI

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I PROVINSI MALUKU

PELAKSANAAN JALAN PULAU SERAM 7

PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN (REQUEST FOR WORK)

PAKET : PAKET PEKERJAAN PENGGANTIAN JEMBATAN WAI NIKITAHUEI
Nomor : ……… ……………………………
KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI
PT. WAI WAHILA OCTERICA PT. KARUNIYA DATA CONSULTAN
Jenis Pekerjaan : Galian Biasa Nomor Mata Pembayaran : 5.1 (1)
Tanggal Pengajuan : 11 Mei 2017 Untuk pelaksaan tanggal : 12 Mei 2017
Waktu Kerja Effektif : 14 Hari Kerja Perhari : 7 Jam Kerja (Normal) Estimasi tanggal selesai : 25 Mei 2017
LOKASI PELAKSANAAN PEKERJAAN PERKIRAAN KUANTITAS KETERANGAN

1 ) Normalisasi Sungai Arah Hulu 5,000.00 M3

Jumlah 5,000.00 M 3
KEBUTUHAN SUMBER DAYA :
A. Bahan B. Peralatan C. Tenaga
1. …………………… : ……….. M3 1. …………………… : ……….. Unit 1. …………………… :
2. …………………… : ……….. M3 2. …………………… : ……….. Unit 2. …………………… :
3. …………………… : ……….. M3 3. …………………… : ……….. Unit 3. …………………… :
4. …………………… : ……….. M3 4. …………………… : ……….. Unit 4. …………………… :
5. …………………… : ……….. M3 5. …………………… : ……….. Unit 5. …………………… :
6. …………………… : ……….. M3 6. …………………… : ……….. Unit 6. …………………… :
7. …………………… : ……….. M3 7. …………………… : ……….. Unit 7. …………………… :
LAMPIRAN DARI PENGAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN :
1) Gambar Kerja Ada *….. Tdk *…… 3) JMF / DMF Ada *…..
2) Perhitungan Kuantitas Ada *….. Tdk *…… 4) Metode Pelaksanaan & K3 Ada *…..

CATATAN HASIL PENGECEKAN : Paraf

1. Surveyor / Inspektor / Lab. Technician :

( …………………………………

2. Waslap I / Waslap II :

( ................................................

DISETUJUI / DITOLAK dengan catatan :

Direksi Pekerjaan Konsultan Supervisi

……………..., Tgl. ……..………………... 2018 ……………..., Tgl. ……..………………... 2018 ……………..., Tgl. ……..………………...
Disetujui, Diperiksa, Diajukan,
Direksi Pekerjaan Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana
 ( …………………………………. ) ( …………………………………. ) ( …………………………………. )

Keterangan : Lembaran ke
* Dicentang
Lembar ke : 1 = Kontraktor Pelaksana
Lembar ke : 2 = Konsultan Supervisi
Lembar ke : 3 = Direksi Pekerjaan
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

BALAI PELAKSANAAN JALAN WILAYAH XVI

ERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I PROVINSI MALUKU

PELAKSANAAN JALAN PULAU SERAM 7

PEKERJAAN (REQUEST FOR WORK)

N PENGGANTIAN JEMBATAN WAI NIKITAHUEI

PT. KARUNIYA DATA CONSULTAN

5.1 (1)
12 Mei 2017
25 Mei 2017
KETERANGAN

……….. Org
……….. Org
……….. Org
……….. Org
……….. Org
……….. Org
……….. Org

Tdk *……
Tdk *……

Paraf

( …………………………………. )

( ...................................................... )

……………..., Tgl. ……..………………... 2018

Diajukan,
Kontraktor Pelaksana
( …………………………………. )

Lembaran ke :
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

BALAI PELAKSANAAN JALAN WILAYAH XVI

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I PROVINSI MALUKU

PELAKSANAAN JALAN PULAU SERAM 7

PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN (REQUEST FOR WORK)

PAKET : PAKET PEKERJAAN PENGGANTIAN JEMBATAN WAI NIKITAHUEI
Nomor : ……… ……………………………
KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI
PT. WAI WAHILA OCTERICA PT. KARUNIYA DATA CONSULTAN
Jenis Pekerjaan : Nomor Mata Pembayaran :
Tanggal Pengajuan : Untuk pelaksanaan tanggal :
Waktu Kerja Effektif : Perhari : (Normal) Estimasi tanggal selesai :
LOKASI PELAKSANAAN PEKERJAAN PERKIRAAN KUANTITAS KETERANGAN

1) Lokasi terlampir pada uraian perhitungan dan gambar M3

Jumlah M3
KEBUTUHAN SUMBER DAYA :
A. Bahan B. Peralatan C. Tenaga
1. Semen : Zak 1. Concrete Mixer : Unit 1. Pekerja :
2. Pasir beton : M3 2. Concrete Vibrator : Unit 2. Tukang :
3. Agregat Kasar : M3 3. Water Tanker : Unit 3. Mandor :
4. Kayu Perancah : M3 4. Alat Bantu : Ls 4. Sopir :
5. Paku : Kg 5. Operator :
6. Pelaksana :
7. Surveyor :

LAMPIRAN DARI PENGAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN :

1) Gambar Kerja Ada *….. Tdk *…… 3) JMF / DMF Ada *…..
2) Perhitungan Kuantitas Ada *….. Tdk *…… 4) Metode Pelaksanaan & K3 Ada *…..

CATATAN HASIL PENGECEKAN Paraf

1. Surveyor / Inspektor / Lab. Technician :

`
( ………………………………

2. Waslap I / Waslap II :

( .............................................

DISETUJUI / DITOLAK dengan catatan :

Direksi Pekerjaan Konsultan Supervisi

……………..., Tgl. ……..………………... 2018 ……………..., Tgl. ……..………………... 2018 ……………..., Tgl. ……..……………….
Disetujui, Diperiksa, Diajukan,
Direksi Pekerjaan Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana
 ( …………………………………. ) ( …………………………………. ) ( …………………………………. )

Keterangan : Lembaran ke
* Dicentang
Lembar ke : 1 = Kontraktor Pelaksana
Lembar ke : 2 = Konsultan Supervisi
Lembar ke : 3 = Direksi Pekerjaan
EMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

BALAI PELAKSANAAN JALAN WILAYAH XVI

ERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I PROVINSI MALUKU

PELAKSANAAN JALAN PULAU SERAM 7

PEKERJAAN (REQUEST FOR WORK)

PENGGANTIAN JEMBATAN WAI NIKITAHUEI

PT. KARUNIYA DATA CONSULTAN

KETERANGAN

Org
Org
Org
Org
Org
Org
Org

Tdk *……
Tdk *……

Paraf

( …………………………………. )

( ...................................................... )

……………..., Tgl. ……..………………... 2018

Diajukan,
Kontraktor Pelaksana
( …………………………………. )

Lembaran ke :