Вы находитесь на странице: 1из 28

LARINGOESTROBOSCOPIA

DR. PEDRO SEGARRA CORTÉS

La estroboscopia es un método de exploración que produce una ilusión óptica por


lo que un objeto que se mueve con rapidez y periódicamente aparece inmóvil o
moviéndose lentamente (Cobeta I. et al.).
Estroboscopia viene del griego “strobos” que significa torbellino, girar, rotación y
de “skopein” ver, observar.

HISTORIA
Las cuerdas vocales en la fonación, vibran a una frecuencia muy elevada, para ver
esta vibración es necesario recurrir a artificios de visualización como la estroboscopia.
La estroboscopia es un instrumento utilizado para el estudio de las fases de un
movimiento en el medio de una fuente luminosa periódica.
La exploración estroboscópica de la laringe es muy antigua, remontándose a más
de 100 años, teniendo escasa aplicación clínica, aunque ha tenido épocas de nuevo
resurgimiento dependiendo de las innovaciones tecnológicas.
La estroboscopia fue inventada por el austriaco Simón Ritter VON
STAMPFER(1792-1864), en 1829 este matemático vienes, describió el principio
estroboscópico y construyo lo que denomino stroboscope (strobos = turbulencia) o
circular turning viewer, casi al mismo tiempo y sin conocer su trabajo, el físico belga
Joseph PLATEAU (1801-1883), describió en sus trabajos el efecto estroboscópico y
construyo en 1832 un aparato que denomino phenakistiscope o phantoscope, con el que
realizo un primer trabajo experimental, primer dispositivo estroboscópico que
proporcionaba la ilusión óptica de una imagen en movimiento a partir de una secuencia
de imágenes fijas.
OERTEL en 1878 introdujo la estroboscopia en el campo de la laringología,
realizo las primeras exploraciones de laringe, usando un estroboscopio diseñado para tal
fin. Con estos rudimentarios estroboscopios laringeos no era posible una sincronización
entre los destellos de la luz y la frecuencia de vibración de las cuerdas vocales, con lo
que la inmovilidad no era perfecta y los movimientos de la cuerda eran erráticos.
KALEN y POLIN en 1937 crean el primer estroboscopio completamente
electrónico con una mejor sincronización.
En los años 50 resurge la técnica por la perfecta sincronización entre los destellos
de la luz estroboscópica y la vibración de las cuerdas vocales.
SCHÖNHÄRL en 1960 edita una utilísima monografía en la que resume su
experiencia y sienta las bases de la exploración de la moderna estroboscopia.
En los años 80 ha resurgido de nuevo la estroboscopia en relación con la aparición
de modernos sistemas ópticos de recogida y almacenamiento de imágenes (videos,
cámaras, telelaringoscopios) que hacen posible la grabación de las imágenes y de su
estudio detenido, el análisis y medición de sus desplazamientos y la correlación con el
sonido en tiempo real.
Por tradición los países centroeuropeos y escandinavos han dado gran importancia
a esta exploración. A partir de los años 80 han sido los japoneses los que han liderado el
resurgir de la estroboscopia y desde allí esta cobrando importancia en el mundo
occidental.
Es la principal y más útil herramienta para el estudio de los trastornos de la voz.

1
La voz se produce por una corriente aérea originada en los pulmones en
espiración, pasa por las cuerdas vocales haciéndolas vibrar, distribuyéndose por las
cavidades de resonancia hasta salir al exterior a través de la boca. El sonido producido
por la glotis puede modificarse (tono, calidad y volumen) mediante una complicada
interacción entre músculos torácicos y abdominales, los músculos intrínsecos y
extrínsecos de la laringe, la forma y la resonancia de las vías aéreas superiores (Casado
J.C.y Adrián J.L.).

ANATOMÍA CUERDA VOCAL

La cuerda vocal está formada por un músculo, el tiroaritenoideo, recubierto por


una mucosa formado por un epitelio escamoso estratificado. Entre ellos se encuentra la
lámina propia formada por tres capas: una capa superficial (espacio de Reinke) formado
por fibras laxas, una capa intermedia, formada por fibras elásticas y una capa profunda,
formada por fibras de colágeno. La capa intermedia y profunda constituyen el ligamento
vocal.
La mucosa forma una cubierta flexible que es capaz de deslizarse sobre un cuerpo
rígido que es el músculo.

MECANISMOS DE LA FONACIÓN

La forma en la que la laringe produce el sonido ha sido explicada a través de dos


teorías contradictorias, la primera de las cuales ha sido desechada y la segunda es la
actualmente aceptada.

Teoría Neurocronáxica de Husson (1953).

● Las cuerdas vocales se abren y cierran periódicamente de forma activa por


medio de contracciones rítmicas de los músculos tiroeritenoideos.
● Rechazada por:
 El musculo tiroaritenoideo no posee función abductora.
 Las cuerdas de cadáver pueden emitir voz al hacer pasar un flujo aéreo
subglótico.
 Las cuerdas con parálisis recurrencial uni o bilateral son capaces de producir
voz.
 La fonación presenta Fo superiores a la trasmisión de impulsos nerviosos que
son capaces los n. recurrentes.

Teoría Mioelástica-Aerodinámica de Van den Berg (1958)

● La Fo de la vibración vocal viene determinado por la masa y viscoelasticidad de


la cuerda y la presión subglótica.
● Las cuerdas se aproximan, contraen y se tensan durante la fonación para regular
su elasticidad.
● Las cuerdas vibran por una serie de fuerzas y dinámicas de fluidos que se
explican por el principio de Bernouilli.
 Aire fluye desde región de altas presiones (subglótica) hacia otras de bajas
presiones (supraglótica).
 La presión de un fluido incompresible disminuye conforme aumenta

2
la velocidad de sus moléculas .
 La velocidad de las moléculas de un fluido incompresible confinado
en un conducto se incrementa en función del estrechamiento del área
de su sección.

● Conforman el ciclo vibratorio

Teoría Mucoondulatoria de Perello (1962)

● La vibración de las cuerdas vocales es un movimiento ondulatorio de abajo


arriba, de las partes blandas que recubren las cuerdas vocales, producido por el
aire espirado.

Teoría Cuerpo-Cubierta de Hirano (1974)


 Cuerda vocal es una estructura formada por diversos planos de propiedades
mecánicas diferentes, unifica la teoría mioelástica-aerodinámica con la teoría
mucoondulatoria.
 Dos capas, una flexible, la cubierta (mucosa y capa superficial), otra capa
rígida, el cuerpo (musculo tiroaritenoideo), entre ellas una capa de transición
(ligamento vocal).
 Estas tienen diferente elasticidad.
 Al vibrar el músculo (movimiento horizontal), la mucosa vibra de forma
independiente y con mayor laxitud (movimiento vertical).

● Jiang (2008) revisa la teoría Cuerpo-Cubierta de Hirano:


 Cubierta formada por el epitelio y las capas superficial e intermedia de la
lámina propia. Es flexible, elástica y no contráctil
 Cuerpo formado por capa profunda de la lámina propia y el músculo vocal. El
cuerpo es rígido y contráctil, permite ajustar la rigidez y concentrar la masa.

3
● La diferencia de tensión entre ambas capas de la cuerda, la combinación del
estiramiento longitudinal y la contracción de la masa muscular, junto a la
presión subglótica, determina la amplitud de la onda mucosa. (S. Fernandez
Gonzalez y D. Ruba San Miguel)

MOVIMIENTOS LARINGEOS
VIBRACIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

En estroboscopia la exploración se efectúa en fonación y por lo tanto con las


cuerdas en aproximación.
Durante la fonación, con los aritenoides y las cuerdas en aproximación (aducción),
estas tienen un movimiento vibratorio horizontal que abre y cierre la glotis, con unas
características que dependen del sonido emitido. Podemos decir que al emitir un sonido
vocal los aritenoides están fijados y las cuerdas tienen un movimiento vibratorio de
unión y separación, este movimiento se agrupa en ciclos vibratorios, divididos en una
fase abierta y una fase cerrada.
La fase abierta (los aritenoides están unidos) se subdivide en otras dos: cuando las
cuerdas se están abriendo y cuando se están cerrando. Cuando se están abriendo
aumenta el área glótica y cuando se están cerrando disminuye el área glótica. En la fase
cerrada el área glótica debe ser nula (Fig. 1).

Fig. 1. Kitzing P. Ciclo vibratorio (fase abierta y cerrada)

El movimiento vibratorio horizontal de las cuerdas, no es homogéneo ni en


bloque, sino que existe un cierto desfase entre la parte inferior y la superior de la cuerda,
este desfase se explica de la siguiente forma:
- Con las cuerdas vocales en posición fonatoria (en aducción ), los bordes libres
están en contacto, pero al aumentar la presión subglótica el borde de ambas
cuerdas se desplazan hacia arriba y se abre, unas vez abierta la glotis y debido
a que continua actuando la presión subglótica hay un movimiento de succión
del borde inferior de la cuerda debido al efecto Bernouilli, hasta que por la

4
laxitud de la mucosa acaba contactando todo el borde libre de la cuerda; en
este momento hay una interrupción de la columna de aire, con lo que aumenta
la presión subglótica; este aumento de la presión subglótica hace que se
separen los bordes libres de las cuerdas y de que se inicie un nuevo ciclo ( Fig.
2). El número de veces por segundo que acontece este hecho es la frecuencia
fundamental de la voz, entre 70 y 1000 vibraciones por segundo. La frecuencia
fundamental usual de la voz es de media en la mujer de 220 a 250 Hz y de
110 a 150 Hz en el hombre, niños de 220 a 280 ciclos/segundo.
-

Fig. 2.

Visto desde arriba, como se ve en la estroboscopia, el desfase entre la parte


inferior y la superior del borde libre de las cuerdas (movimiento vertical de las cuerdas),
se percibe como una onda mucosa que viaja desde abajo hacia arriba y puesto que la
cuerda es semejante a un hemicilindro horizontal, la onda mucosa se percibe también
como si viajase desde dentro (borde libre) hasta fuera (ventrículo).

Para explicar la aparición de la onda mucosa hay varias teorías, pero como hemos
dicho ante, la más aceptada es la de HIRANO (Teoría cover-body o teoría Miomuco-
viscoso-elástica), el cual considera que la cuerda esta constituida por un cuerpo
(músculo tiroaritenoideo) y una cubierta (la mucosa). El cuerpo y la cubierta tienen

5
diferente elasticidad, de forma que al vibrar el músculo (movimiento horizontal) la
mucosa vibra de forma independiente y con una mayor laxitud (movimiento vertical).

La onda mucosa solo se puede explorar por estroboscopia. La ausencia de onda


mucosa produce disfonía, sin exploración estroboscópica estas disfonías no se pueden
diagnosticar. La ausencia de onda mucosa tiene gran valor para el diagnóstico de
pequeños carcinomas de cuerda vocal.

BASES DE LA ESTROBOSCOPIA

Los principios fisiológicos en los que se basa la obtención de imágenes


estroboscópicas son las características perceptivas del sistema óptico.

El sistema visual humano presenta una limitación temporal, una imagen percibida
en su retina persiste o se retiene durante 0,2 segundos (Ley de TALBOT). Es lo que se
denomina fenómeno de Persistencia de la Visión, este hecho hace que el ojo no pueda
percibir o ver más de 5 imágenes/segundo. Las secuencias de imágenes que se producen
a intervalos menores de 0,2 segundos persisten en la retina y se fusionan con las
imágenes sucesivas para producir la ilusión óptica de movimiento aparente. A el se
añade el fenómeno de Correspondencia, esto significa que cuando el sistema visual
percibe una serie de imágenes fijas, el cerebro es capaz de llenar los vacíos entre las
imágenes e imaginar que ve un objeto en movimiento continuo, en cuanto que las
imágenes sucesivas no difieren mas que ligeramente las unas de las otras. Si las
imágenes difieren demasiado, aparecen a sacudidas, como en la época de los primeros
cinematógrafos.
Para la observación de un objeto en movimiento demasiado rápido precisa de una
iluminación intermitente en muy cortos destellos de luz.
Cuando la iluminación intermitente se genera a idéntica frecuencia que el ciclo
vibratorio (sincrónica), el efecto óptico que se obtiene es de imagen estática, fija. En
efecto, el destello de luz va a iluminar siempre la misma fase del ciclo vibratorio.
Cuando la frecuencia de la iluminación es ligeramente superior, se desplaza
ligeramente entre 1 a 2 Hz. con respecto a la del ciclo vibratorio, el efecto óptico que se
obtiene es el de movimiento. Ella va a captar las fases sucesivas del ciclo luminoso y va
a dar la impresión de reducir la velocidad.
No se puede olvidar que el ciclo vibratorio observado es una imagen compuesta,
obtenida a partir de muchos ciclos. Se trata de una ilusión óptica que no pone problemas
para la observación de fenómenos regulares pero que los puede poner en presencia de
fenómenos demasiado irregulares para ser iluminados por el flash y seguidamente
registradas por la cámara. Tales fenómenos se escapan a toda observación.
Se pueden realizar registros numéricos a alta velocidad lo que permite obtener
hasta 10.000 imágenes por segundo, están estarían más próximas a la realidad, permite
observar los ciclos vocales reales. Estas cámaras solo se pueden utilizar en algún
laboratorio de voz debido a las dificultades de registro y el tiempo necesario par el
estudio de imágenes registradas, pero en el futuro las grabaciones serán con cámaras de
alta velocidad.

6
ESTROBOSCOPIA LARINGEA

La estroboscopia laringea nos ofrece una imagen compuesta del ciclo vibratorio
obtenido por la iluminación intermitente de varios ciclos consecutivos. Lo que vemos en
realidad es la suma de fragmentos del ciclo vibratorio que difieren ligeramente entre si y
que presentados consecutivamente generan la impresión visual de un ciclo vibratorio
completo.
La frecuencia de la vibración de las cuerdas vocales es mayor que la frecuencia
del destello del estroboscopio, con lo que cada destello ilumina a las cuerdas en una
posición un poco mas adelantada (las frecuencias están desincronizadas), como nosotros
solo podemos ver las cuerdas cuando están iluminadas, veremos instantes sucesivos de
cada ciclo, con lo que estaremos observando un movimiento ficticio a cámara lenta.
Se puede sincronizar los destellos de luz con la frecuencia a la que están vibrando
las cuerdas vocales, de forma que aparezca iluminado siempre que pase por el mismo
lugar, logrando así el efecto de inmovilidad o “imagen congelada”.

Cuando tiene lugar un movimiento vibratorio circular (en cualquier caso cíclico)
muy rápido pensamos en las aspas de un ventilador, a nosotros se nos difumina el objeto
y lo único que veremos es una superficie borrosa en la que intuimos un objeto que se
mueve rapidísimamente. Pero si le enviamos destellos luminosos de muy corta duración
siempre que pase por el mismo sitio, seremos capaces de detenerlo óptimamente; es
decir se trata de sincronizar un destello de luz con un objeto que tenga un movimiento
cíclico o periódico, de forma que aparezca iluminado siempre que pase por el mismo
lugar, con lo que tendremos un efecto de inmovilidad. Para que este efecto sea estable
es necesario que acontezca, al menos, cinco veces por segundo, pues debido a que las
imágenes permanecen en la retina 0,2 segundos (1/5 de segundo), no distinguiremos
entre un destello y otro (ley de Talbot).
Siguiendo con el ejemplo del ventilador, si lo ponemos en la oscuridad, con un
aspa pintada de blanco y supongamos ahora que el destello de luz no coincida
exactamente con un ciclo del aspa, si no que la ilumina un poco después de haber
pasado por el mismo sitio, o lo que es lo mismo, que la frecuencia del objeto
(ventilador) es mayor que la frecuencia del destello, en ese caso veremos el aspa pintada
que se desplaza lentamente hacia delante, ya que los destellos de la iluminan cada vez
en una posición un poco mas adelantada, con lo que habremos conseguido un
movimiento lento hacia delante, con una velocidad que depende de las diferencias de las
frecuencias. Si por lo contrario la frecuencia del objeto (aspa del ventilador) es menor
que la del destello, la iluminará en una posición ligeramente mas retrasada, con lo que
tendremos un movimiento lento hacia atrás.
El estroboscopio no enlentece en la realidad a los objetos, sino que crea una
ficción óptica por lo que estos parecen fijos o se desplazan lentamente.

EQUIPAMIENTO BÁSICO

El estroboscopio está compuesto por (Fig.3):


- Fuente de luz (luz halógena, de xenón o lets), que emite luz continua y luz
intermitente para estroboscopia.
- Micrófono encargado de llevar la información de la vibración vocal producida
por el paciente a la unidad central. A veces se adapta al endoscopio y otras es

7
un estetoscopio que se aplica a la piel del cuello del paciente a la altura del
cartílago tiroides.
- Pedal de control, sirve para gobernar el estroboscopio, tiene tres posiciones,
una emite luz continua, dos emite luz estroboscópica desincronizada (imagen a
cámara lenta) y tres emite luz estroboscópica sincronizada (imagen
congelada).
- Cámara.
- Cable de fibra óptica. Es preferible el telelaringoscopio por el tamaño y
claridad de la imagen. Sus diámetros externos oscilan entre 7 y 10 mm, con
diferentes ángulos de visión, los más usados son los de 70º y 90º (Fig . 4).
- Video, deben ser de alta calidad con buena parada de imagen y movimiento
hacia delante y atrás a cámara lenta.
- Monitor.
- Sistema de filtrado y amplificación.

Fig. 3.

8
Fig. 4.

La señal acústica es recogida por el micrófono y convertida en una señal eléctrica


que tratada por el sistema de filtrado genera una serie de impulsos similares a la
frecuencia fundamental de la señal acústica que regula la cadencia del destello de la
lámpara estroboscopia mediante el pedal o el mando de regulación. Se selecciona el
modo de actuación: elentecimiento o imagen congelada.
Existen numerosos modelos. La mayoría disponen de indicadores de la frecuencia,
de intensidad y del ángulo de la fase.
La última generación de estroboscopios sincronizados con un electroglotógrafo
presenta en pantalla la imagen estroboscopica y la glotográfica. También hay aparatos
que llevan el estroboscopios junto a análisis de voz.
La conexión con un ordenador aporta la capacidad de analizar imágenes y calcular
automáticamente las dimensiones de área glótica, el cociente de apertura y cierre,
cociente de de velocidad e índice de velocidad del ciclo vibratorio.
Se pueden conectar a una impresora. Las impresoras no son más que objetos de
lujo, permiten añadir una imagen al dossier, aunque tiene poca utilidad ya que es una
prueba dinámica y es necesario una grabación de imagen para ver las cuerdas en
movimiento.
Se puede hacer registros con cámara ultrarrápida (alta velocidad), permiten
obtener de 4.000 a 10.000 imágenes por segundo, el registro estaría más próximo a la
realidad, permitiría observar los ciclos vocales reales. Después de filmarlo a dicha
velocidad, se reproducen a la velocidad habitual (25-30 imágenes/segundo) y se ven a
cámara lenta.

Actualmente se puede unir a la estroboscopia la quimografia, esta permite el


análisis del desplazamiento de un punto de la cuerda vocal a partir de una línea de
imagen obtenida por una cámara ultrarrápida, la quimografia analiza el ciclo vibratorio,
las fases de la vibración su regularidad y simetría.

9
Quimograma normal y quimograma alterado

La estroboscopia nos proporciona un grado de información extraordinaria sobre el


comportamiento del ciclo vibratorio y sus alteraciones, siendo un método de valoración
subjetiva, que puede ser mejorado incrementando aún más el elentecimiento. Se utiliza
un reproductor de video que haga posible el avance imagen por imagen sin perdida de
definición. También la digitalización de las imágenes estroboscópicas mediante un
ordenador que es capaz de elentecer el movimiento en la mediad que deseemos y
seleccionar imágenes estáticas a lo largo de todo el ciclo estroboscópico sobre el que se
pueden hacer medidas lineales y angulares que definen las irregularidades del ciclo y las
anormalidades de la ondulación de la mucosa.

UTILIDAD

- Imprescindible para el diagnóstico de las alteraciones de la voz.


- Para explorar las estructuras laringeas y el análisis de su dinámica.
- Para el diagnóstico de patología poco evidente.
- Para valorar la onda mucosa.

10
- Valorar el borde libre.
- Valorar el ciclo vibratorio.
- Valorar la evaluación antes y después del tratamiento.
- Se pueden recoger y medir parámetros esenciales para el diagnóstico preciso.
Permite comparar parámetros.

CONCEPTOS BASICOS
- La intensidad de la voz debe ser suficiente como para poder activar el
estroboscopio mediante la señal acústica.
- Requiere una fonación prolongada. Cuando la patología condiciona un tiempo
de fonación muy corto, menor de 3 segundos, no se puede realizar
estroboscopia.
- Cuando la fonación es marcadamente aperiodica el estroboscopio no es capaz
de emitir destellos con la periodicidad suficiente como para que el estudio
tenga validez.
- Tonos graves, onda mucosa más evidente.
- Tonos agudos, onda mucosa menos visible.
- A mayor intensidad mayor son las vibraciones.
- La onda mucosa será muy visible combinando tonos graves y volúmenes altos.
El hallazgo de una disminución de la amplitud de la onda mucosa en un tono
grave en una cuerda normal hará pensar en un signo de tensión muscular
inapropiada durante la fonación (signo indirecto de disfonía funcional
hipertónica).
- Las alteraciones anatómicas o funcionales de las cuerdas vocales y la laringe
afectan directamente al patrón vibratorio, repercutiendo en la voz emitida.

PARAMETROS ESTUDIO ESTROBOSCOPIA

La interpretación de la exploración laringoestroboscópica debe ser ordenada y


metódica, analizando cada parámetro detenidamente. El esquema del protocolo de
estudio estroboscópico es el diseñado por HIRANO y BLESS en 1993. Valoramos:
- Frecuencia fundamental (Fo).
- Morfología cuerdas vocales.
- Posición y tono de las cuerdas vocales.
- Plano de aproximación de las cuerdas vocales.
- Actividad supraglótica.
- Cierre glótico.
- Fase de apertura-cierre.
- Amplitud.
- Periodicidad o regularidad.
- Onda mucosa.
- Simetría en amplitud y simetría en fase.

11
FRECUENCIA FUNDAMENTAL (Fo)

La frecuencia fundamental es una medida acústica que refleja las vibraciones de la


cuerda vocal. Se mide en Hertz. y aparece en el monitor del videoestroboscopio. Es el
número de veces que vibran las cuerdas por segundo, se mide en Hz. Si la frecuencia
varia durante el examen, el rango de variación debe ser descrito.
La frecuencia fundamental de la emisión vocal y sus variaciones durante la
observación estroboscópica se registra en la pantalla del estroboscopio y se lee en Hz.
Es la frecuencia en decir una “a”, “e”, “i” si forzar el tono ni el volumen, es decir
de forma cómoda.
Debe realizarse sobre el patrón vibratorio de registro medio y bajo, a intensidad
convencional. En estas circunstancias el ciclo vibratorio se caracteriza (Fig. 5):
- por una oclusión completa de la glotis,

12
- una fase cerrada de longitud media,
- una amplitud y grado de ondulación moderadas
- y la regularidad de la ondulación;
Estas características se utilizan como referencia de normalidad.

Fig. 5.

El examen debe continuar con la valoración durante la emisión de frecuencias


altas y bajas para comprobar que el patrón vibratorio en esas circunstancias coincide o
no con las características normales de estos dos tipos de fonación.
Se debe explorar pronunciando diferentes vocales, intensidades y tonos.
En falsete es normal un cierre incompleto de glotis, una amplitud muy reducida y
una ondulación mínima o ausente.
Una voz de pecho, la fase de cierre es muy prolongada y la ondulación muy
evidente.
Hay que tener en cuenta los distintos tipos de fonación y al influencia de la
intensidad sobre el patrón vibratorio.
La Fo aumenta cuando se incrementa la tensión o rigidez de las cuerdas vocales o
cuando aumenta la presión subglótica.
La Fo esta descendida cuando la masa de la cuerda vocal esta aumentada (como en
el edema de Reinke).

MORFOLOGÍA DE LAS CUERDAS

Se describe cada cuerda por separado (Fig.6):


 Aspecto y coloración.
 Movilidad.
 Como es el borde libre (recto, cóncavo, convexo, irregular).
 Presencia de prominencias o lesiones, situación en la cuerda.
 Textura, si es blanda, dura, lisa, rugosa.
 Flexibilidad, grado de rigidez.
 Vascularización.

13
Fig.6 Nódulos

POSICION Y TONO DE LOS ARITENOIDES

-Se describe la movilidad de cada aritenoides. (Fig.7)


-Tono: Normal. Hipoaducción. Hiperaducción.
-Posición:
 Simétricos
 Asimétricos (si sobrepasan la línea media, si basculan, si cabalgan. Si
están en abducción).

Fig.7

PLANO DE APROXIMACIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

Normal, en el plano glótico.


Fuera de plano, como ocurre en alguna parálisis de cuerda, lo que puede dar voz
bitonal.

SECRECIONES MUCOSAS

Se describen las secreciones, su consistencia (si son fluidas, espesas, adheridas).


Color y situación en las cuerdas y laringe.

14
Suelen estar presentes en disfonías producidas por hipertonías laringeas. También
suelen señalan puntos de mayor roce de la cuerda en la fonación.

ACTIVIDAD SUPRAGLOTICA

Al emitir la voz, las bandas ventriculares no intervienen, pero bajo determinadas


circunstancias pueden formar parte de la misma, cerrándose al mismo tiempo que las
cuerdas e incluso fonar con las bandas (hablamos de cierre lateral).
Esto ocurre en caso de ausencia de una cuerda vocal (cordectomía) o cuando
existe un mecanismo compensatorio que intenta preservar la función fonatoria (disfonía
hipertónicas).
Puede haber una hiperaducción antero-posterior (hablamos de cierre antero-
posterior).
Se valora normal, ligera, moderada o severa.
La hiperfunción lateral puede ser de las dos bandas o solo de una.
La presencia de tensión supraglótica es causada por un problema funcional o de
tipo orgánico que imposibilita lograr un cierre glótico completo para la producción
vocal.

Cierre lateral Cierre antero-posterior

15
CIERRE GLÓTICO

Es el contacto o aproximación de las cuerdas vocales.


El cierre glótico se clasifica en completo o incompleto (suficiente o insuficiente).
Se debe valorar si es permanente o intermitente, el lugar y forma del hiato glótico
si existe. Severidad de la incompetencia glótica.
Es interesante describir los casos de cierre glótico incompleto, dado que hay
formas características de determinadas patologías.
Recordamos que es normal la presencia de un pequeño hiatus posterior, en la parte
que la cuerda se une a la apófisis vocal del aritenoides.
Formas de cierre:
 Completa.
 Ojal o hiatus posterior. Asociado habitualmente a un uso muscular inadecuado,
disfonías hipertónicas, pero que también se observan a menor escala en mujeres
adultas sin trastornos de voz. También puede estar producido por una lesión
prominente en una cuerda.
 Ojal o hiatus anterior. Causada por el defecto estructural, por problema
funcional (lesión prominente en la cuerda o en disfonías hipertónicas.
 Ojal o hiatos anterior y posterior (en reloj de arena). Asociados a nódulos
vocales bilaterales (Fig.8).
 Ojal irregular. Asociado a bordes irregulares, cicatriciales o lesiones irregulares
de las cuerdas vocales.
 Ojal fusiforme, en doble paréntesis. Asociados a procesos neurológicos
psicógenos, uso vocal inadecuado (hipotonías) o de envejecimiento.
 Ojal longitudinal o cierre incompleto en toda la longitudinal de los bordes libres
de las cuerdas vocales. Asociado a disfonías psicógenas o parálisis recurrencial.

La duración del cierre glótico aumenta con la disminución de la altura tonal y el


aumento de la intensidad vocal.
El cierre glótico incompleto puede resultar de una aducción incompleta de las
cuerdas vocales, de un borde libre irregular de una o de las dos cuerdas, de un
obstáculo entre las cuerdas, de un borde rígido, etc.

Fig. 8 Hiatus anterior y posterior

16
FASE DE APERTURA-CIERRE

Se puede calcular el tiempo de las diferentes fases del ciclo vibratorio. Se puede
medir el tiempo de cierre glótico, el tiempo de apertura glótico.
Puede ser normal, predominar la fase de cierre, o predominar la fase de apertura.
Por ejemplo la fase de cierre esta aumentada en disfonías espásticas, disfonías
hipertónicas y esta disminuida en las disfonías hipotónicas, en parálisis de cuerda vocal.
Se puede medir el cociente de apertura (duración fase de apertura/Fo) y cierre. El
cociente de velocidad (duración tiempo apertura/ tiempo de cierre). El índice de
velocidad que es igual al cociente velocidad -1/cociente velocidad +1) tiene poco valor.

AMPLITUD
Es el grado de desplazamiento del borde interno de la cuerda vocal con respecto a
la línea media de la glotis, indica la amplitud de desplazamiento hacia fuera.
Es la extensión del desplazamiento lateral de las cuerdas vocales con respecto a la
línea media de la glotis.
Debe ser valorado independientemente el desplazamiento de cada cuerda para
determinar si existe asimetría en la amplitud, lo que indica una diferencia en las
propiedades mecánicas entre ambas cuerdas vocales.
Factores que influyen en la amplitud:
Disminuye la amplitud en :
 Decrece en frecuencias agudas.
 Cuando más corta sea la posición vibrante.
 Cuando mayor sea la masa de la cuerda (nódulos, pólipos, edemas).
 Cuando más firme sea el cierre glótico (disfonía hipertónicas, disfonía
espástica).
Aumenta la amplitud:
 Cuando mayor sea la presión subglótica (ejemplo un grito, cuando aumenta la
intensidad de la voz).
 Aumento de la intensidad.
 Aumenta cuando baja el tono.

Simétrica en amplitud Asimétrica en amplitud

17
PERIODICIDAD O REGULARIDAD

Es el grado en que los ciclos vibratorio sucesivos se asemejan entre si.


La regularidad se determina por la existencia o no de uniformidad de la amplitud o
del tiempo durante el cual trascurre el ciclo vibratorio.
Se valora mediante la luz estroboscópica con luz sincronizada con el ciclo vocal
(imagen congelada) de forma que si es periódica se vera una imagen estática y si es
aperiódica o irregular la imagen parecerá que salta. Se obtiene por la percepción de
movimiento durante la iluminación en fase, que nos debería dar una imagen estática por
la sincronización con la frecuencia de vibración o por la diferencia de la duración de la
fase de apertura entre unos ciclos vibratorios y otros.
Toda patología que altera el tono muscular y las propiedades mecánicas de la
cuerda vocal así como la presión subglótica puede modificar la periodicidad del aparato
vocal.
Puede ser siempre regular (periódico), ocasionalmente irregular o siempre
irregular (aperiódica).
La periodicidad esta basada en la regularidad sucesiva de los ciclos de la vibración
de la cuerda vocal. Esta periodicidad es uniforme en amplitud y tiempo.
Vibraciones aperiódicas dan lugar a componentes de ruidos, en la voz “i”, “e”
roncas. Son causadas por el desequilibrio entre las fuerzas aerodinámicas en la glotis y
las propiedades mecánicas de las cuerdas vocales.

ONDA MUCOSA

Se refiere a la serie de ondulaciones de la cubierta mucosa de las cuerdas vocales


que se observa durante la fonación. Depende de la viscosidad tisular (laxitud) diferente
entre el revestimiento mucoso y el músculo vocal.
Se observa como una onda mucosa que se desplaza de la superficie medial a la
lateral de las mismas y de abajo hacia arriba.
Se observa mejor durante una fonación intensa y tono grave, se juzga
independientemente en cada cuerda vocal.
Puede estar normal, aumentada, disminuida o ausente. Depende de la rigidez de la
mucosa.

Esta aumentada:
 Cuando mayor sea la presión subglótica (fonación intensa).
 Cuando la cuerda vocal esta flácida (edema de Reinke).

Esta disminuida:
 Cuando la mucosa de la cuerda vocal este mas o menos rígida (voz de falsete,
cicatriz en la cuerda, pólipos y nódulos, leucoplasías).
 Cuando se pierde la elasticidad de las mismas por inflamación, infiltración o
sequedad.
 Cuando hay hiperfunción de la laringe hay muy poca vibración de la mucosa,
debido a la tensión glótica.

Esta ausente:
 Cicatriz externa por cirugía previa.

18
 Carcinoma invasor.
 Mucosa adherida.

Puede afectar a una cuerda, a ambas, a toda la longitud o a un área concreta.


Se refiere a los movimientos de la mucosa que cubre las cuerdas vocales. La
ondulación de la mucosa representa el desplazamiento de la mucosa en forma de onda
sobre el músculo vocal subyacente.
Es de hecho un desplazamiento añadido a la vibración muscular de base. La
ondulación de la mucosa se desplaza como hemos dicho en un plano vertical de abajo
hacia arriba con un desfase entre el plano superior y el plano inferior de borde libre de
la cuerda.

SIMETRIA

Existe simetría en fase cuando los bordes libres se sitúan en la línea media y en el
punto de máxima amplitud de forma sincrónica. .Cuando así no ocurre y una cuerda se
adelanta o retrasa con respecto a la otra, se considera que ocurre una asimetría de la
fase. La asimetría puede ser constante o intermitente a lo largo de varios ciclos
vibratorios.
La amplitud de desplazamiento hacia fuera también puede ser asimétrica.
Permite observar hasta que punto el desplazamiento y aproximación de las cuerdas
vocales para encontrarse en la línea media de la glotis es tan coordinada y perfecta que
forman imágenes en espejo. Las cuerdas vocales son simétricas cuando tienen idéntico
comportamiento tanto en movimientos de apertura y de cierre (simetría de fase) como
en el de extensión lateromedial (simetría en amplitud).
Las cuerdas vocales normales muestran patrones vibratorios simétricos.
Vibraciones asimétricas son un signo de propiedades mecánicas diferentes de las
cuerdas y dan disfonías.

Asimetría Simetría

19
CLASIFICACION DE LAS DISFONIAS

1.- Laringe Normal.


2.- Patología Orgánica:
-- Congénita
-- Adquirida
-- Neoplásicas
-- Endocrinas
-- Neurológicas
3.- Lesiones Mínimas Asociadas
-- Lesiones exudativas del espacio de Reinke
-- Quiste Subepitelial
-- Lesiones Vasculares vocales
4.- Lesiones Funcionales
-- Habituales
-- Hipofunción laríngea
-- Trastornos de la mutación (puberfonia)
-- Disfonía Tonal (trastornos de la identidad sexual)
5.- Psicógenas

(Cobeta Ignacio.; Núñez Faustino.; Fernández Secundino.: Patología de la Voz. Ponencia oficial Sociedad
Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial 2013)

PATOLOGÍA ORGÁNICA
 CONGENITAS:
 Laringomalacia.
 Sinequia congénita.
 Sulcus: - Sulcus en bolsillo.
- Sulcus en estria (Vergeture).
 Puente mucoso
 Quiste epidermoide.

PATOLOGÍA ORGÁNICA
ADQUIRIDAS:
 Traumáticas: - Traumatismo externo.
- Iatrógenas: -- Sobre las cuerdas vocales (cicatriz vocal, sinequias).
-- Sobre aritenoides (dislocación, inmovilidad).
 Inflamatorias: - Laringitis traumática por abuso (hemorragia, etc.).
- Laringitis aguda inespecífica (catarral).
- Laringitis aguda inflamatoria específica bacteriana (TBC, difteria, etc.)
- Laringitis aguda inflamatoria específica vírica (papilomatosis).
- Laringitis crónica hiperplásica.

20
- Laringitis crónica hiperplásica con leucoplasia.
- Laringitis crónica inflamatoria inespecífica ( Wegener, Sarcoidosis, etc).
- Laringitis por reflujo gastroesofágico.
 Neoplásicas: - Tumor benigno.
- Tumor maligno:
--- Carcinoma in situ.
--- Carcinoma infiltrante.
 Endocrina.
 Neurológicas: - Parálisis Periféricas:
--- Laringeo superior.
--- Recurrente.
- Lesión de neurona motora superior.
- Alteraciones extrapiramidales.
- Alteraciones cerebelosas.
- Alteraciones de la neurona motora inferior (disfonía espamódica)
- Alteraciones generalizadas (temblor esencial).

LESIONES MÍNIMAS ASOCIADAS:


● Nódulo
● Pólipo:
- Pediculado.
- Sesil.
● Edema de Reinke
● Pseudoquiste.
● Quiste subepitelial
- Quiste epidérmico
- Quiste de retención mucoso
● Lesiones vasculares vocales
- Varices vocales
- Ectasias
- Polipo hemorragico

PATOLOGÍA FUNCIONAL:

 Habitual:
-- Hiperfunción laringea
-- Contracción isométrica.

21
-- Contracción medial de bandas.
-- Contracción anteroposterior.
-- Contracción esfinteriana.
 Hipofuncional:
-- Falta de cierre.
-- Prebisfonia.
-- Atrofia de cuerdas.
 Trastorno de la mutación.
 Disfonía tonal (trastorno de la identidad sexual).

DISFONÍA PSICOGENA
 Disfonía psicógena (conversión).
 Movimiento vocal paradógico.
 Otras psicógenas

BIBLIOGRAFIA
- Rafael Garcia-Tapia Urrutia, Ignacio Cobeta Marco: Diagnóstico y tratamiento
de los trastornos de la voz. Ponencia Oficial del XVI congreso Nacional.
Editorial Garsi S.A. 1996.
- Juan Carlos Casado, José Antonio Adrián: La evaluación clínica de la voz.
Fundamentos médicos y logopédicos. Ediciones Aljibe S.L. 2002.
- Cobeta I.; Rivera T.; Martín C.; Escalante A.; Berrocal M. y Paz R.: Utilidad de la
estroboscopia laringea. Acta Otorrinolaring. Esp., 1990; 46 (6): 369-374.
- Remacle M.; Lawson G.; Giovanni A.; Woisard V. Exploration du larynx. EMC
(Elsevier SAS, Paris) Oto-rhino-laryngologie, 20-635-A-10,2005. 14p.
- Kitzing, P.: Stroboscopy. A pertinent laryngological examination. J.Otol.,1985;
14 (3): 151-157.
- S. Fernandez Gonzalez y D. Ruba San Miguel.: Exploración visual de la laringe.
En Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Tomo III.
Suárez C.; Gil-Carcedo L.M.; Marco J.; medina J.E.; Ortega P., Trinidad J.
Editorial Médica Panamericana. 2008.
- Cobeta Ignacio.; Núñez Faustino.; Fernández Secundino.: Patología de la Voz.
Ponencia oficial Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología
Cérvico-Facial 2013

22
CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONIAS

23
MECANISMOS DE LA FONACIÓN

Ferrein, Liskovius y Lehfeldt fueron los primeros investigadores que publicaron


estudios sistemáticos sobre fisiología vocal basados en investigaciones llevadas a cabo
en laringe extirpadas. Ferrein (1746) fue el primero en realizar investigación
experimental en fisiología vocal y publico sus resultados conforme al método científico,
demostrando que la vibración es la responsable de la voz. Helmholtz (1963) ofreció
explicaciones más ajustadas, mostrando que la fonación es el producto de soplos de aire
emitidos a través de la glotis. Las frecuencias que se producirán con la atenuación
mínima dese determinaran por la configuración de las cavidades supralaringeas. Tales
concentraciones de energía acústica debidas a la resonancia de las cavidades se
denomina frecuencias formánticas.. Lieberman (º967) postuló después, la relación entre
la frecuencia fundamental del sonido producido por la apertura y cierre de las cuerdas
vocales y la configuración de las cavidades supraglóticas es independiente, del tal forma
que la frecuencia fundamental puede ser variada manteniendo los mismos formantes
vocálicos y a la inversa, la frecuencia fundamental puede permaneces invariable,
cambiando los formantes vocálicos al variar la configuración de las cavidades
supraglóticas.
La forma en la que la laringe produce el sonido ha sido explicada a través de dos
teorías contradictorias, la primera de las cuales ha sido desechada y la segunda es la
actualmente aceptada.

Teoría Neurocronáxica de Husson (1953).

Las cuerdas vocales, más que ser pasivamente forzadas a abrirse y cerrarse
periódicamente, lo hacen de forma activa por medio de contracciones rítmicas de la
porción vocal de los músculos tiroaritenoideos. Estas contracciones se producen a la
misma frecuencia que la frecuencia fundamental. La teoría ha sido rechazada por los
siguientes motivos: no existe evidencia de que el músculo tioaritenoideo posea una
función abductora, los experimentos han probado que las cuerdas vocales de cadáver
son capaces de producir voz al aplicar de forma adecuada un flujo aéreo subglótico, las
cuerdas vocales paralizadas uni o bilateralmente son capaces de producir voz. La
fonación presenta frecuencias fundamentales superiores a la tasa de trasmisión de los
impulsos nerviosos de la que los nervios recurrentes son capaces.

Teoría Mioelástica-Aerodinámica de Van den Berg (1958) y Mucoondulatoria de


Perello (1962)
La Fo de la vibración vocal viene determinado por la masa y viscoelasticidad de la
cuerda y la presión subglótica.
Las cuerdas vibran por una serie de fuerzas y dinámicas de fluidos que se explican
por el principio de Bernouille.
Aspecto mioelástico del control de la fonación:
Control neuromuscular de la tensión y elasticidad de las cuerdas vocales

24
Las cuerdas se aproximan, contraen y se tensan durante la fonación para regular su
elasticidad. La cordinación de la presión subglótica y la elasticidad vocal regula la voz
Además de regular la tensión vocal y elasticidad, el control neuromuscular también
ajusta la configuración de la apertura glótica.
Aspecto Aerodinámico: Explica la dinámica de fluidos en el inicio de la fonación.
Aire fluye desde región de altas presiones (subglótica) hacia otras de bajas presiones
(supraglótica).
La presión de un fluido incompresible disminuye conforme aumenta la velocidad de
sus moléculas de acuerdo del principio de Bernouilli.
La velocidad de las moléculas de un fluido incomprensible confinado en un conducto
se incrementa en función del estrechamiento del área de su sección.
Conforman el ciclo vibratorio

Teoría Mucoondulatoria de Perello (1962)


● La vibración de las cuerdas vocales es en realidad, un movimiento ondulatorio
de abajo arriba, de las partes blandas que recubren las cuerdas vocales,
producido por el aire espirado.
● El sonido se produce por la ondulación de la mucosa de las cuerdas vocales. La
mayor o menor velocidad en el transporte aéreo a nivel glótico determina la
Fo.

Teoría Cuerpo-Cubierta de Hirano (1974)


● Hirano: dos capas, una flexible (mucosa y capa superficial), otra capa rígida
(musculo tiroaritenoideo), entre ellas una capa de transición (lámina propia).
● La masa y tensión de las cuerdas determinan la Fo de la fonación (teoría
mioelástcia- aerodinámica).
● La estructura de la cuerda interviene en el control de su tensión, al estar
mecaáicamente formada por dos capas (Jiang, 2008):
 Cubierta formada por el epitelio y las capas superficial e intermedia de la
lámina propia. Es flexible, elástica y no contráctil
 Cuerpo formado por capa profunda de la lámina propia y el músculo vocal. El
cuerpo es rígido y contráctil, permite ajustar la rigidez y concentra la masa.
● Con la contracción del m. tiroaritenoideo, el cuerpo aumenta su rigidez por el
acortamiento del músculo y la cubierta se torna mas laxa y flexible.
● La diferencia de tensión entre ambas capas de la cuerda, la combinación del
estiramiento longitudinal y la contracción de la masa muscular, determina la
amplitud de la onda mucosa.
● Esta teoría explica la interacción entre el músculo cricotiroideo, principal
control del tono, y las contracciones del músculo tiroaritenoideo en la
regulación de la Fo.

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS


PATOLOGÍA ORGÁNICA PATOLOGIA FUNCIONAL:

25
- CONGENITAS: - HABITUAL:
---- Laringomalacia. ---- Hiperfuncional.
---- Sulcus. ---- Hipofuncional
---- Quistes epidermoides. ---- Trastornos de la mutación.
---- Sinequias - PSICÓGENA
- ADQUIRIDAS:
---- Traumaticas..
---- Inflamatorias. LESIONES MÍNIMAS ASOCIADAS:
---- Neoplásicas. - Nódulos.
---- Endocrinas. - Pólipos.
---- Neurológicas. - Edema de Reinke.
- Granuloma de contacto.
- Quiste de retención.
- Pesudoquiste

PATOLOGÍA ORGÁNICA
 CONGENITAS:
 Laringomalacia.
 Sinequia congénita.
 Sulcus: - Sulcus en bolsillo.
- Sulcus en estria (Vergeture).
- Puente mucoso.
Quiste epider
PATOLOGÍA ORGÁNICA
 ADQUIRIDAS:
 Traumáticas: - Traumatismo externo.
- Iatrógenas: -- Sobre las cuerdas vocales
-- Sobre aritenoides.
 Inflamatorias: - Laringitis traumática por abuso (hemorragia, etc.).
- Laringitis aguda inespecífica.
- Laringitis aguda inflamatoria específica (TBC, difteria, etc.)
- Laringitis crónica hiperplásica.
- Laringitis crónica hiperplásica con leucoplasia.
- Laringitis por reflujo gastroesofágico.
 Neoplásicas: - Tumor benigno.
- Tumor maligno: --- Carcinoma in situ.
--- Carcinoma infiltrante.
 Endocrina.

26
 Neurológicas: - Parálisis Periféricas: --- Laringeo superior.
--- Recurrente.
- Lesión de neurona motora superior.
- Alteraciones extrapiramidales.
- Alteraciones cerebelosas.
- Alteraciones de la neurona motora inferior.
- Alteraciones generalizadas.

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS


PATOLOGÍA FUNCIONAL:
● HABITUAL:
 Hiperfuncional:
-- Contracción isométrica.
-- Contracción medial de bandas (plica ventricularis).
-- Contracción anteroposterior.
 Hipofuncional:
-- Falta de cierre.
-- Prebisfonia.
-- Atrofia de cuerdas.
 Trastorno de la mutación.
● PSICOGENA:
 Disfonía psicógena (conversión).
 Movimiento vocal paradógico.
 Otras
PSIQUIATRICAS (Esquizofrenia, Afectivas. Trastorno bipolar, etc.).
LESIONES MÍNIMAS ASOCIADAS:
● Nódulo:
- Unilateral.
- Bilateral.
● Pólipo:
- Pediculado.
- Sesil.
● Edema de Reinke:
- Unilateral.
- Bilateral.
● Granuloma de contacto.
● Quiste de retención.
● Pseudoquiste.

27
BIBLIOGRAFIA
Rafael Garcia-Tapia Urrutia, Ignacio Cobeta Marco: Diagnostico y tratamiento de los
trastornos de la voz. Ponencia Oficial del XVI congreso Nacional. Editorial Garsi S.A.
1996.
Juan Carlos Casado, José Antonio Adrián: La evaluación clínica de la voz.
Fundamentos médicos y logopédicos. Ediciones Aljibe S.L. 2002.
Cobeta I.; Rivera T.; Martín C.; Escalante A.; Berrocal M. y Paz R.: Utilidad de la
estroboscopia laringea. Acta Otorrinolaring. Esp., 1990; 46 (6): 369-374.
Remacle M.; Lawson G.; Giovanni A.; Woisard V. Exploration du larynx. EMC
(Elsevier SAS, Paris) Oto-rhino-laryngologie, 20-635-A-10,2005. 14p.
Kitzing, P.: Stroboscopy. A pertinent laryngological examination. J.Otol.,1985; 14 (3):
151-157.
S. Fernandez Gonzalez y D. Ruba San Miguel.: Exploración visual de la laringe. En
Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Tomo III. Suárez C.;
Gil-Carcedo L.M.; Marco J.; medina J.E.; Ortega P., Trinidad J. Editorial Médica
Panamericana. 2008.

28

Похожие интересы