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PROCESOS PRIORITARIOS Y ASISTENCIALES

GUIAS DE MANEJO FISIOTEREAPEUTICO


Elaborado por Ft. Monica Sabogal Jaramillo

GUIA DE ATENCION DE ESGUINCE DE CUELLO DE PIE

OBJETIVO

Definir los parámetros a tener en cuenta para el manejo y adecuada rehabilitación de los pacientes
con esguince de cuello de pie, de esta forma poder garantizar atención de calidad para los usuarios
que ingresan al servicio de fisioterapia después de sufrir la lesión.

ALCANCE

Esta guía clínica aplica para la fisioterapeuta Monica Sabogal Jaramillo

RESPONSABLE

FT. Monica Sabogal Jaramillo

JUSTIFICACION

Los esguinces de cuello de pie son una de la lesiones más frecuentes en la vida diaria y en la
práctica deportiva hasta en un 75%. Representan entre un 38% del total de las lesiones del aparato
locomotor; siendo además incapacitantes si el tratamiento médico nos es el adecuado dentro del
todo el proceso.

El deporte que presente una mayor incidencia es el baloncesto, entre un 40-50% en el fútbol entre
un 16-23% y en otros deportes como el atletismo, balonmano y voleibol suponen hasta un 20% del
total de lesiones. En las lesiones de tobillo, entre un 70-80% son esguinces y de ellos
aproximadamente un 85% lo son por inversión con afectación del ligamento lateral externo (LLE).
Mucho menos frecuentes son las lesiones del ligamento deltoideo a nivel de la sindesmosis, que
representa entre un 10-15%.

Es una lesión que se produce con mayor frecuencia entre los 21-30 años de edad, posiblemente
relacionado con un mayor incremento de la actividad deportiva en estas edades. Cuando el esguince
aparece en sujetos más jóvenes o más mayores suele evolucionar peor, la lesión suele ser más
grave. Hasta el 44% de los sujetos que han sufrido un esguince presentan algún tipo de secuelas un
año después: dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional.
Se produce un esguince diario por inversión del pie por cada 10.000 personas, lo que nos ofrece una
idea de la frecuencia y la magnitud del problema.

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Para una recuperación optima del esguince de cuello de pie es necesario un correcto diagnostico y
un tratamiento eficaz para minimizar una inestabilidad crónica a futuro.

DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES

DEFINICION
Es una lesión de tipo traumática, que puede ser completa o incompleta en el aparato capsulo-
ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado mas allá de sus límites normales o en un
sentido no propio de la articulación. Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en
mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar por vía
refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología
aun después de su cicatrización.

DESCRIPCION
El mecanismo fisiopatológico básico es la inversión forzada del tobillo, lo que supone una acción
combinada de flexión y supinación del pie; es entonces cuando el ligamento PAA se encuentra
verticalizado y cualquier fuerza que actúe obligando al tobillo a una mayor supinación puede producir
un desgarro del LPAA. Si en ese momento aún aumenta la fuerza inversora, o cae el peso del
cuerpo, soportado en ese momento por el ligamento en tensión o parcialmente desgarrado, puede
hacer que se verticalice el haz PC, desgarrándose también. Recordemos que cuando se produce el
impacto sobre el talón en la carrera, cinco veces el peso del cuerpo es soportado por la mortaja TPA.
Durante la carrera existe un mecanismo fisiológico de ligera aducción del medio pie; si en el
momento de la flexión plantar se produce una inversión brusca (obstáculo en el camino, pisar a un
contrario, desnivel en el terreno, terreno irregular, etc.) es posible que se produzca una supinación
forzada capaz de lesionar el débil haz PAA.
El tobillo con el pie en posición neutra o en extensión es estable porque la parte más ancha del
astrágalo se encuentra dentro de la mortaja, abrazada por ambos maléolos tibial y peroneo; en
flexión, la estabilidad disminuye ya que la parte más estrecha del astrágalo es la que se aloja en el
interior de la mortaja. Con el tobillo en carga, en posición neutra, de apoyo plantar, la estabilidad es
del 100% a la inversión y del 30% a la rotación.
Existen una serie de factores de riesgo como son el exceso de peso, la existencia de esguinces
previos, el sexo femenino (posiblemente en relación con el uso de zapatos de tacón alto), la
existencia de alteraciones propioceptivas previas o la existencia a su vez de un mal balance
muscular, con una mala coordinación de la musculatura agonista-antagonista, o un tendón de
Aquiles rígido y poco flexible6.

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En lo referente al ligamento deltoideo, ya hemos comentado que tan sólo se lesiona en el 5% de las
ocasiones, cuando el tobillo sufre una eversión brusca o una rotación externa forzada. Cuando
observamos la lesión del LLI debemos sospechar la existencia de lesión de la sindésmosis, desgarro
del ligamento tibio- peroneo distal e incluso fractura del peroné.
El esguince capsular se puede producir cuando el tobillo sufre un impacto en flexión plantar o bien
una hiperflexión forzada. En estos casos puede producirse un desgarro de la cápsula anterior,
apareciendo dolor a la flexión pasiva y a la extensión resistida.

CLASIFICACION DE LOS GRADOS DE LESION


Clasificación y tipos:
En función del daño ligamentoso producido podemos clasificar los esguinces de tobillo en tres tipos
según Álvarez Cambras), de menor a mayor gravedad:
1) Grado I. Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, habitualmente el
PAA, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general
los síntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las fibras.
Son el resultado de la distensión de los ligamentos que unen los huesos del tobillo. La hinchazón es
mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.
2) Grado II. Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompañado de una
inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la deambulación «de puntillas». El
sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes. Se ha producido la
rotura del 40%-50% de las fibras. La exploración puede revelar un cajón anterior y/o una inversión
forzada positivos.
Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un
periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal
3) Grado III. Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso,
deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Las
maniobras exploratorias son positivas.
Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisan
cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen.
De acuerdo al mecanismo de producción estas lesiones se clasifican en: Eversión y abducción.
Ruptura del ligamento deltoideo. De inversión y adducción. Disrupción o ruptura del ligamento
externo.

FACTORES DE RIESGO
- La mitad de los esguinces de tobillo suceden mientras se realiza alguna actividad deportiva, pero si
no son importantes, pueden no ser percibidos hasta finalizar la actividad deportiva y observar que

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existe dolor e hinchazón en el tobillo. Son especialmente frecuentes en los deportes que exigen
correr y saltar, tomar tierra después de un salto, cambios rápidos de dirección, o numerosas
arrancadas y paradas bruscas (como ocurre en el fútbol, el baloncesto y el voleibol).
- Caminar sobre superficies irregulares
- Deslizamiento del pie fuera del bordillo de la acera
- Torsión del tobillo al subir unas escaleras
- Pérdida del equilibrio con calzado de tacón alto
- Imbalance muscular y ligamentario sumado a la obesidad

COMPLICACIONES
- A veces, un esguince grave o moderado causa problemas incluso después de que el ligamento ha
sanado. Se puede desarrollar un pequeño nódulo en uno de los ligamentos del tobillo que causa una
fricción constante en la articulación, conduciendo a la inflamación crónica y, finalmente, a daños
permanentes.
- En un esguince puede también lesionarse el nervio que recorre uno de los ligamentos del tobillo.
- Tenosinovitis peroneal, puede causar hinchazón crónica y dolor en la parte externa del tobillo.
En ocasiones, el impacto de un esguince grave causa espasmos en los vasos sanguíneos del tobillo
que reducen la circulación sanguínea y puede originar distrofia simpática refleja o atrofia de Sudeck.
El síndrome de seno del tarso es el dolor persistente en la zona entre el hueso del talón (calcáneo) y
el hueso del tobillo (talus o astrágalo), a raíz de una torcedura. Puede estar asociado con el desgarro
parcial de los ligamentos dentro del pie.

DIAGNOSTICO
En la inspección prestaremos especial atención a la existencia de edema, equimosis y deformidad o
aumento del perímetro del tobillo afecto (un aumento mayor de 4 cm de perímetro con respecto al
tobillo sano indica rotura ligamentosa en el 70% de las ocasiones según algunos autores). La
intensidad de la equimosis y un edema importante se suelen relacionar con la gravedad del
esguince.
La palpación debe comprender todos aquellos relieves óseos y tendinosos palpables en un tobillo
sano, susceptibles de sufrir lesiones o fracturas. Palparemos cuidadosamente ambos maléolos tibial
y peroneo en sus 6 últimos centímetros, la cola del quinto metatarsiano, así como la porción distal de
su diáfisis, el escafoides, los tendones peroneos en su retináculo, detrás del maléolo externo, el
tendón Aquíleo y el tendón del tibial anterior, y, por supuesto, los tres haces ligamentosos que
conforman el LLE del tobillo, buscando zonas dolorosas, con sensibilidad aumentada, crujidos o
crepitación, así como el tercio proximal del peroné si el mecanismo de producción fue por rotación
externa (es necesario en este caso descartar una posible fractura de Maissoneauve).

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De manera inexcusable debemos realizar una serie de maniobras «dinámicas» para evaluar la
estabilidad del tobillo, así :
1) Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se tracciona
con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra
mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma
maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción de que el recorrido realizado por el
tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del LPAA.
2) Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de 90°
realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y
fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o no de «tope» al movimiento y la
posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región
infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de estos signos sugieren una lesión en el LPAA
y en el LPC.
3) Clunk test o prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la sindesmosis. Con la
rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su tercio distal, el mediopié se mueve en sentido medial y
lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la
sindesmosis sugiere lesión de la misma (recordemos que hasta un 11% de los esguinces afectan a
la sindésmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).
4) Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia
y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindésmosis, sugiriendo también una posible
lesión de la misma.
-Reglas de tobillo de Ottawa para solicitar radiografías:
1) El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el
momento de la exploración en la sala de urgencias.
2) Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de cuales quiera de ambos
maléolos tibial y/o peroneo.
3) Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano
solicitaremos una radiografía del pie.
Estas reglas no son igual de sensibles ni de específicas si han pasado más de diez días tras la
lesión, es decir, debe tratarse de traumatismos agudos. Tampoco son válidas si se trata de
pacientes gestantes, si existen lesiones cutáneas o bien si el enfermo es menor de 18 años (aún no
se ha producido el cierre de las epífisis, y las epifisiolisis son más frecuentes), o existen lesiones
cutáneas o deformidad evidente del pie.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
FASE I: Fase aguda – inflamatoria (1-6 días)

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Los objetivo de la primera fase de tratamiento están enfocados en disminuir la inflamación, el dolor,
favorecer la protección articular para evitar recidivas y facilitar un adecuado patrón de marcha.
Se aplican medidas de protección por medio de tapping, uso de brace funcional estándar en casos
de esguince grado I y II y en caso de esguince gado III se debe colocar bota de yeso por más de 3
semanas. Se promueve el uso de muletas para marcha alterna con tres puntos o dos puntos.
Aplicación de medios físico como:
- Crioterapia para disminuir el dolor e inflamación, el cual se realiza por medio de paquetes
fríos, masaje con hielo directo en la zona lesionada o vendajes fríos.
- Estimulación eléctrica nerviosa trasncutánea (TENS) para reducir edema y favorecer el
control del dolor.
- Ultrasonido pulsado de 0,5 -1 W/cm2 en un ciclo de trabajo de 20% para acelerar el proceso
de curación.
- Drenaje linfático manual para disminuir edema
Elevación
Posicionar al paciente en posición supina con el miembro inferior lesionado por encima del nivel de
corazón para facilitar el retorno venoso.
Compresión
Se recomienda uso de medias antiembòlicas o compresivas para favorecer el retorno venoso y
minimizar el edema.

FASE II: Fase subagua- proliferativa (3 – 20 días)


Esta fase se caracteríza por continuar disminuyendo la inflamación y dolor; aumentar arcos de
movimiento; iniciar tanto fortalecimiento muscular como entrenamiento propioceptivo sin carga y
promover un vendaje funcional en dado caso se requiera.
Se continua con medios físicos como crioterapia, baños de contraste, estimulación eléctrica con
TENS, drenaje linfático y masaje relajante.
Progresar en entrenamiento de marcha; de apoyo parcial a apoyo total si los síntomas lo permiten.
Ejercicios terapéutico:
- Ejercicios activos de dorsiflexion, plantiflexion, inversion, eversiòn, movimiento de
circunduccion del pie y dibujar la letras del abecedario en el aire con el dedo gordo.
Ejercicio de fortalecimiento muscular:
- Ejercicios isométricos en rangos libres de dolor
- Recoger la toalla con los dedos de los pies (colocar peso sobre la toalla o aumentar la
resistencia)
- Recoger objetos con los dedos (bolas de piquis)
Entrenamiento propioceptivo

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- Uso de balancines de diferente tamaño


Estiramientos
- Arcos de movimientos pasivos solo en dorsiflexion y plantiflexion
- Estiramiento suaves de tendón de Aquiles
- Terapia manual en dorsifelxion y plantiflexion

FASE III: Fase de Rehabilitación


El propósito de esta fase es aumentar arcos de movimiento, progresar en el fortalecimiento y en el
entrenamiento propiocepctivo., y potencializar la marcha de apoyo total sin compensación.
Ejercicios terapéutico
Estiramiento
- Gastonemious y soleo con incremento de la intensidad
- Terapia manual para la plantiflexion, dorsiflexión, inversóon, eversión.
Fortalecimiento
- Ejercicios con descarga de peso: puntas de pies, talones, ascenso y descenso de
escaleras, sentadillas a 125 grados de flexión.
- Ejercicios excentricos y concetricos
Inversion, dorsiflexion, plantiflexion, eversión, músculos peroneales, ejercicios isokineticos.
Entrenamiento propioceptivo ( cadena cinética abierta a cadena cinética cerrada)
- Diferentes tipos de balancín
- Balance unipodal (de superficie estables a superficie inestable, con o sin distracciones)
Se continua con modalidades terapéuticas, específicamente post ejercicio para prevenir
exacerbación de dolor e inflamación.
Soporte de tapping, brace o soporte ortopédico dependiendo de las necesidades.

FASE IV Fase de retorno a la actividad funcional


En esta fase se busca restablecer totalmente la biomecánica y la fuerza muscular de cuello de pie
y potencializar el retorno del usuario a su actividad diaria
Ejercicios terapéutico
- Continuar progresando en arcos de movimiento completo y ejercicios de fortalecimiento.
- Ejercicios pleométricos
- Realizar movimientos de saltos - correr – saltos en dirección recta y superficie lisas.
- Realizar movimientos de saltos y desplazamientos en ochos
- Movimientos en zig-zag
- Promover la aptitud física de agilidad
o Pedalear hacia atrás

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o Steps
- Ejercicios pleométricos específicos para el deporte
- Ejercicios de balance multidireccional con descarga progresiva de peso

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO ESGUINCE DE CUELLO DE


PIE.
PACIENTE CON ESGUINCE DE CUELLO DE PIE

EVALUACION CLINICA
MEDICO ESPECIALISTA

FACTOR DE RIESGO
SINTOMAS PRESENTES
PRUEBAS CLINICAS

SI NO

DIAGNOSTICO
CONFIRMAR DIAGNOSTICO CLINICO DIFERENCIAL
FRACTURA

CLASIFICACION DE GRADO DE
ESGUINCE

ESGUINCE GRADO I Y II VENDAJES FUNCIONAL


ESGUINCE GRADO III ORTESIS
INMOVILIZACION PARCIAL

INTERCONSULTA
A FISIOTERAPIA

SI
FASE DE
FASE AGUDA FASE SUBAGUDA FASE RETORNO DE MEJORIA
INFLAMATORIA PROLIFERATIVA REHABILITACION ACTIVIDAD
FUNCIONAL NO

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BIBLIOGRAFIA

1) Asociación Colombiana de Fisioterapia. Manual de Lineamientos Técnicos para el Ejercicio


Profesional de la Fisioterapia. Primera Edición. Bogotá D.C. Arfo Editores; 2008.
2) Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. Guía práctica para la habilitación y certificación de
prestadores de servicios de salud [CD-ROM]. Ultima Versión 2008. Bogotá D.C. 2006-2010.
3) Brent Brotzman S. Handbook of Orthopaedic Rehabilitaction. Segunda edición. Estados
Unidos. Editorial Mosby Eleseiver.2007
4) Diaz Petit J, Sande Carril M L., Serra Gabriel M. Fisioterapia en Traumatología, Ortopedia y
Reumatología. Segunda edición. Masson. 2003.
5) Bleakley CM, O'Connor SR, Tully MA, Rocke LG, Macauley DC, Bradbury I, Keegan S,
McDonough SM. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised
controlled trial.. BMJ. 2010 May 10;340
6) Van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJ, Stomp DJ, Dekker J, de Bie RA. Effectiveness of
exercise therapy and manual mobilisation in ankle sprain and functional instability: a systematic
review. Australian Physioteraphy Journal 2006;52(1):27-37.
7) Hupperets MD, Verhagen EA, van Mechelen W. Effect of unsupervised home based
proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009
Jul 9;339
8) Mattacola Carl G, Dwyer Maurren K, Rehabilitation of the ankle sprain acute and chronic
instability. Journal of Althetic training Oct-Dec 2002; 37 (4), 413 -429.
9) Bassett Sandra F, Papavessis Harry. Home-based physical therapy intervention with
adherence-enhancing strategies versus clinic-based management for patients with ankle
sprains. Physical Therapy. 87, (9), 1132 -1143
10) Martín Urrialde José Antonio. Actualización en el tratamiento fisioterápico de las lesiones
ligamentosas del complejo articular del tobillo. Fisioterapia 2006;28(2):75-86
11) KYUNGMO HAN. Effects of a 4-Week Exercise Program on Balance Using Elastic Tubing as a
Perturbation Force for Individuals With a History of Ankle Sprains. Journal of orthopaedic &
sports physical therapy. April 2009. Volume 39. Number 4. 247 – 255.

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GUIA DE ATENCION SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO

JUSTIFICACION
El síndrome del túnel del carpo es relativamente común y es la más frecuente de las neuropatías
periféricas en nuestro entorno. Se estima que afecta entre el 01% y el 10% de la población en
general. Ocurre mas frecuentemente en población de edad media y edad avanzada, afecta dos
veces más en las mujeres que a los hombres.

DEFINICION
El síndrome del túnel del carpo hace referencia al atrapamiento del nervio mediano en el túnel del
carpo, formado por el retinaculo flexor y huesos del carpo
El hueso de carpo se sitúa en dos filas curvadas, formando una cavidad en la palma de la mano. En
la parte radial sobresalen los huesos escafoides y trapecio y en la cubital el hueso psisforme y el
gancho del ganchoso, uniéndose estas dos prominencias a través del retinaculo flexor, y cerrándose
el surco óseo para formar el canal por el que pasan los tendones flexores. Por el interior del canal
del carpo discurren nueve tendones (cuatro del músculo flexor superficial de los dedos, cuatro del
flexor profundo de los dedos y el tendón del músculo flexor largo del pulgar), y un nervio: el
mediano. El túnel esta techado por la dos bandas del ligamento transverso del carpo.
En el estrecho canal carpiano, el nervio mediano es susceptible de un riesgo especial, ya que en
caso de inflamación de las vainas tendinosas, u otros procesos que cursen con ocupación del
espacio, se puede producir la compresión del nervio, ocasionando el síndrome del túnel del carpo.
El síndrome del túnel del carpo se produce como resultado de la presión del nervio mediano bajo la
aponeurosis flexora. Así mismo, el edema o la tenosinovitis de los tendones flexores pueden
provocar un mayor volumen en el túnel carpiano desencadenando los signos y los síntomas que
caracterizan el síndrome. En general, el paciente presenta dolor y parestesias en la cara ventral de
la mano, dedos pulgar, índice y medio, y en parte del dedo anular. El dolor es de tipo “quemazón”,
con empeoramiento y parestesias nocturnas, y se agudiza también al efectuar determinadas
actividades, como sujetar el volante para conducir o sujetar un libro para leer. La perdida de
sensibilidad en al distribución del nervio mediano puede ocasionar en el paciente una sensación de
torpeza al caérsele algún objeto de la mano. La compresión prolongada del nervio mediano conduce
a pérdida sensorial permanente y déficit motor.

FACTORES DE RIESGO

Aumento de volumen del túnel

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La proliferación sinovial no específica, la causa más común la tenosinovitis reumatoide.


Edema:
-Embarazo.
-Post-lesión.
-Enfermedad tiroidea.
-Insuficiencia renal.
-Acromegalia.
Anatomía aberrante
-Inserción lumbrical proximal.
-Extensión distal del músculo flexor superficial.
-Trombosis persistente de la arteria del mediano.
-Palmar mayor anormal.
Lesión con efecto e masa
-Tumor benigno (lipoma, ganglión).
-Hematoma.
-Gota tofacea.
-Calcio.
-Amiloide.
-Tumores malignos.
-Mieloma múltiple.
Disminución del volumen del túnel o canal
-Fractura aguda o callo post-fractura.
-Artritis o muñeca mal alineada.
“Enfermedades” del nervio con mínima compresión (doble compresión).
-Radiculopatía cervical.
-Síndrome de salida torácica.
-Neuropatía proximal del nervio mediano.
-Diabetes mellitus.
Algunas actividades manuales se consideran de riesgo para síndrome del túnel del carpo: jalar con
las manos en posición fija por tiempo prolongado, ejercicio repetido con muñecas flexionadas o
hiperextendidas, ejercicios repetidos o movimientos con baja fuerza, ejercicios repetidos con alta
fuerza, presión con la palma y vibración. Las ocupaciones con mayor riesgo para STC:
mecanógrafas, ensambladoras, músicos, cocineras, costureras, carpinteros.

COMPLICACIONES
- Perdida de la sensibilidad protectora de la mano (territorio del nervio mediano).

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- Síndrome doloroso regional complejo tipo II (distrofia simpática refleja).


- Complicaciones posterior a la cirugía: proliferación fibrosa de la sinovia de los flexores, daño en la
rama cutáneo palmar, daño recurrente del ramo motor, distrofia simpática refleja, cicatriz hipertrófica.

DIAGNOSTICO
La exploración física incluye tanto test de provocación como de sensibilidad y de fuerza de la
eminencia tenar. En el inicio del proceso, se detecta un deterioro de la sensación de distribución del
nervio mediano. En caso de presentar atrofia se detecta en la eminencia tenar. Así mismo, puede
detectarse debilidad en el abductor del pulgar debido a la compresión nerviosa mantenida durante
un tiempo.
Si debido a la compresión del nervio mediano dentro del túnel del carpo, se produce atrofia de la
eminencia tenar, al inicio, la atrofia se manifiesta levemente por la perdida de volumen muscular, ya
que los músculos de la eminencia tenar quedan aplanados y a medida que la patología aumenta, se
desarrolla un hueco en dicha masa muscular, siendo sin embargo prominente en condiciones de
normalidad.
Entre las pruebas de exploración, se destacan las maniobras de provocación de la sintomatología.
Así, el test de Phalen, es positivo cuando, al efectuar la flexión de la muñeca mantenida durante un
minuto, el paciente refiere hormigueo en aumento, y el test contrario de phalen inverso cunado el
paciente refiere hormigueo creciente con la hiperextensiòn mantenida de muñeca. En el primer caso,
aumenta la presión en el nervio mediano, mientras que en el Phalen inverso se produce por la
tracción del nervio mediano al extender la muñeca. La presión mantenida sobre la muñeca, en el
túnel del carpo, test de compresión de Durkan, lleva así mismo a la reproducción de los síntomas en
caso del síndrome del túnel del carpo.
Otra prueba física para comprobar la función neurológica en caso de síndrome del túnel del carpo
consiste en percutir sobre le túnel del carpo, en la muñeca y comprobar si aparecen signos de
hormigueo o parestesias distales ala punto de presión, por la regresión nerviosa del nervio mediano,
en cuyo caso se trata de un signo de Tinel positivo. Así, mismo, la presencia de signo de flick, en
el síndrome del túnel del carpo, hace referencia a la prueba cuyo resultado consiste en mejorar las
parestesias al sacudir el paciente las manos.
También existe el estudio electromiografico, el cual permite diferenciar el tipo de lesión entre
sensitivas y mixtas, y conocer la intensidad de la compresión mediante el estudio sensitivo y motor
del nervio mediano. Generalmente se realiza bilateral (para determinar ambas afectaciones) o en
casos unilaterales, donde se efectúa el estudio comparativo con el lado sano.
Este tipo de examen es requerido para confirmar diagnostico.

CUADRO CLÍNICO:

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• Es más frecuente que se presente en mujeres de edad media.


• 50 % son bilateral.
• Dolor distal de mano o muñeca que se irradia a los dedos pulgar, índice, medio y la mitad del
anular, se incrementa con los movimientos de la muñeca, también puede presentarse el dolor
en brazo, hombro y cuello; en 95% de los casos se presenta dolor nocturno que despierta al
enfermo.
• Sensación de choque eléctrico.
• Disestesias y parestesias en el territorio del mediano.
• Perdida de la respuesta prensil.

Clasificación para el diagnostico del síndrome del túnel del carpo.


Dinámico: síntomas inducidos inicialmente por la actividad diaria, pacientes asintomático, no hay
hallazgos al examen físico.
Leve: paciente tiene síntomas intermitentes, disminución de la sensibilidad al tacto superficial, test
de compresión digital positiva usualmente, el signo Tinel y de Phalen puede estar o no estar
presentes.
Moderado: Síntomas frecuentes, disminución de la percepción vibratoria en el recorrido del nervio
mediano.
Signo de Phalen positivo, test de compresión digital positiva, signo de Tinel positivo, incremento en
la discriminación de dos puntos y debilidad de los músculos de la eminencia tenar.
Severa: Síntomas persistentes, atrofia de los músculos de la eminencia tenar e incremento o
ausencia de la prueba de discriminación de dos puntos.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO CONSERVADOR
FASE I: PROTECCION ARTICULAR – FASE AGUDA
Objetivo: Disminuir dolor, controlar inflamación. Retardar atrofia de músculos de eminencia tener y
favorecer la flexibilidad.
Aplicación de medios físicos:
- Termoterapia (calor húmedo, baños de contraste, parafina)
- Estimulación eléctrica transcutànea para efecto de control del dolor
- Ultrasonido 1MHz, 1,0 watt/cm2 duty cycle 50%
- Masaje profundo transverso de cyriax
Ejercicios terapéuticos activos:
o Flexión de la articulación de metacarpofalangicas

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o Flexión de la articulación interfalangica proximal y distal con extensión de la


articulación metacarpofalangica
o Flexión de la articulación metacarpofalangica e interfalangica proximal
o Flexión de la articulación metacarpofalangica e interfalangica proximal y distal
o Ejercicios de oposición del pulgar
o Abducción y adducciòn digital
Terapia manual para movilización del nervio mediano y huesos del carpo.
Usos de férula nocturna en etapas de inicio reciente.

FASE II: FASE DE MOVILIDAD ARTICULAR – FASE SUBAGUDA


El propósito de esta fase es aumentar arcos de movimiento, progresar en el fortalecimiento
muscular y promover el control neuromuscular.
- Se continúa con ejercicios terapéutico activos
- Ejercicios de estiramientos de músculos flexores del carpo, abductor corto y oponente del
pulgar.
- Terapia manual para movilización de nervio mediano y huesos del carpo.
- Ejercicios de fortalecimiento isométrico e isotónico de músculos intrínsecos y extrínsecos
de la mano, ejercicios de fortalecimiento de músculos de la eminencia tenar.
- Aplicación de medios físico pre y post ejercicios para disminuir riesgo de exacerbación de
la sintomatología.
- Usos de férula nocturna

FASE III: FASE DE MANTENIMIENTO

El propósito de esta fase es aumentar arcos de movimiento, progresar en el fortalecimiento


muscular y promover el control neuromuscular para reestablecer totalmente la biomecánica del
carpo.
- Ejercicios isométricos
- Ejercicios isotónicos
- Ejercicios de fortalecimiento especifico para músculos de la eminencia tenar, músculos
intrínsecos y extrínsecos con manipulación de plastilina y pesos pequeños.
- Ejercicios de estiramientos
- Intervención ergonómica (ahorro y protección articular)
- Usos de férula nocturna

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO POST-QUIRURGICO

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FASE SUBAGUDA ( 2 SEMANAS)


Objetivo: Disminuir dolor, controlar inflamación y aumentar progresivamente arcos de movimiento
del carpo.
Aplicación de medios físicos:
- Crioterapia para disminuir el dolor e inflamación, el cual se realiza por medio del paquetes
fríos, masaje con hielo directo en la zona lesionada o vendajes fríos.
- Estimulación eléctrica transcutànea para efecto de control del dolor
- Ultrasonido 1MHz, 1,0 watt/cm2 duty cycle 50%
- Drenaje linfático – venoso
- Masaje profundo en cicatriz y presoterapia nocturna (barras de silicona)
- Técnica de desensibilizacion en zona de cicatriz con texturas progresando de texturas
suaves a textura gruesas (algodón, terciopelo, lana, velcro)
Ejercicios terapéuticos para aumentar arcos de movimiento.
- Ejercicios pasivos, ejercicios activo asistidos de flexión, extensión, prono supinación,
desviación radial y cubital del carpo y restaurar la movilidad digital.
o Flexión de la articulación de metacarpofalangicas
o Flexión de la articulación interfalangica proximal y distal con extensión de la
articulación metacarpofalangica
o Flexión de la articulación metacarpofalangica e interfalangica proximal
o Flexión de la articulación metacarpofalàngica e interfalangica proximal y distal
o Ejercicios de oposición del pulgar
o Abducción y adducciòn digital
- Terapia manual para movilización de nervio mediano y huesos del carpo.
- Ejercicios de estiramientos de musculatura flexora del carpo y ejercicios de estiramientos del
abductor corto y el oponente del pulgar.
- Involucrar la mano en actividades de la vida diaria como en el arte de vestir, al comer y al ir
al baño.
FASE DE REHABILITACION
El propósito de esta fase es aumentar arcos de movimiento, progresar en el fortalecimiento
muscular y promover el control neuromuscular.
- Ejercicios isométricos
- Ejercicios isotónicos
- Ejercicios de fortalecimiento especifico para músculos de la eminencia tenar, músculos
intrínsecos y extrínsecos con manipulación de plastilina y pesos pequeños.
- Ejercicios de estiramientos

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Se continúa con modalidades terapéuticas, específicamente post ejercicio para prevenir


exacerbación de dolor e inflamación. Se recomienda aplicar termoterapia por conducción (calor
húmedo y/o parafina)
FASE DE RETORNO A LA ACTIVIDAD FUNCIONAL
En esta fase se busca restablecer totalmente la biomecánica y la fuerza muscular del carpo y
potencializar el retorno del usuario a su actividad diaria
- Ejercicios terapéuticos
Continuar progresando en arcos de movimiento completo y ejercicios de fortalecimiento.
Ejercicios de mantenimiento de Miembros superiores (movimientos de rotación de hombros)
- Intervención ergonómicas
Corrección de malos hábitos posturales
Insistir en tomar descansos cortos y frecuentes al tratarse de actividades repetitivas de la
mano y la muñeca
Examinar las herramientas caseras que puedan causar tensión en las manos.
Educar al paciente sobre la importancia de los ejercicios de estiramientos

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO SINDROME DEL TUNEL DE


CARPO
PACIENTE CON SINDROME DEL TUNEL DEL
CARPO

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EVALUACION CLINICA
MEDICO ESPECIALISTA

FACTORES DE RIESGO
SI SINTOMA PRESENTES NO
SIGNOS Y PRUEBAS DE ASOCIADAS AL TUNEL DE O
CARPO

CONFIRMAR DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


DEL SINDROME DEL TUNEL TENOSINOVITIS
DEL CARPO RADICULOPATIA CERVICAL

MEDIDAS ERGONOMICAS
Y EDUCACION

FISIOTERAPIA
MEJORIA NO

RIA
FASE I: PROTECCION ARTICULAR
SI

ALTA
FASE II: MOVILIDAD ARTICULAR

FASE III: MANTENIMIENTO

MEJORIA

RIA
FISIOTERAPIA TRATAMIENTO
QUIRURGICO NO SI ALTA

FASE SUBAGUDA

FASE DE REHABILITACION

SI
FASE DE RETORNO A LA ACTIVIDAD
FUNCIONAL
BIBLIOGRAFIA MEJORIA
NO

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1) Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, van Middelkoop M, Koes BW. Carpal
tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments--a systematic review.
Archives of physical medicine and rehabilitation. 2010 Jul;91(7):981-1004.
2) Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, van Middelkoop M, Koes BW. Carpal
tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments--a systematic review.
Archives of physical medicine and rehabilitation. 2010 Jul;91(7):1005-24
3) Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, Bertolini C, Tonali P, Maggi L, Rabini A, Piantelli S, Padua
L. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clinic
Rehabilitation 2007 Apr;21(4):299-314
4) Gerritsen AA, de Krom MC, Struijs MA, Scholten RJ, de Vet HC, Bouter LM. Conservative
treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled
trials. Journal of Neurology 2002 Mar;249(3):272-80
5) Graham B. Nonsurgical treatment of carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery 2009
Mar;34(3):531-4
6) Asociación Colombiana de Fisioterapia. Manual de Lineamientos Técnicos para el Ejercicio
Profesional de la Fisioterapia. Primera Edición. Bogotá D.C. Arfo Editores; 2008.
7) Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. Guía práctica para la habilitación y certificación de
prestadores de servicios de salud [CD-ROM]. Ultima Versión 2008. Bogotá D.C. 2006-2010.
8) Brent Brotzman S. Handbook of Orthopaedic Rehabilitaction. Segunda edición. Estados
Unidos. Editorial Mosby Eleseiver.2007
9) Diaz Petit J, Sande Carril M L., Serra Gabriel M. Fisioterapia en Traumatología, Ortopedia
y Reumatología. Segunda edición. Masson. 2003.
10) Polo A Berta Eugenia. Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes
Musculoesqueléticos (DME) relacionados con Movimientos Repetitivos de Miembros
Superiores (Sindrome de Túnel Carpiano, Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain).
Bogota. Ministerio de Protección Social. 2006.

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GUIA DE ATENCION DE DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

JUSTIFICACION
El dolor anterior de la rodilla es el cuadro más frecuente que afecta a esta articulación, su
incidencia es mayor en las mujeres y se suele presentar en la adolescencia. Las causas son
numerosas y su inespecífica sintomatología hace difícil su diagnostico. Es la condición de
tratamiento más común y de cuidado primario en la práctica de la ortopedia.

DEFINICION
La articulación femoropatelar es el origen de diversas entidades clínicas que cursan con dolor en la
cara anterior de la rodilla, siendo este dolor uno de los síntomas mas frecuentes relacionados con la
actividad deportiva. ´

FACTORES DE RIESGO
- Mal alineamiento de la extremidad inferior y de la rotula, que se presenta en el 60 – 80% del
población presenta mal alineamiento patelofemoral y está relacionada con
o Anteversión de la cabeza femoral.
o Genu valgum
o Genu recurvatum – hiperextensión de rodilla que permite la elevación de la rotula y
ocupe una posición alta en la troclea femoral por la retracción de recto anterior del
cuadriceps dando aumento a la fricción durante la flexo-extensión.
o Angulo Q >20 grados
o Tibia vara
o Excesiva pronación del pie
o Tibia en rotación externa con respecto al fémur
o Disimetría de MMII
o Morfología de la rotula y de la troclea
- Imbalance muscular del mecanismo extensor de la rodilla
- Sobrecarga
Clasificación de los desordenes patelofemorales:
Inestabilidad Patelar:
- Dislocación aguda patelar
- Subluxación crónica patelar
- Dislocación recurrente patelar
Síndromes por sobreuso
- Tendinitis patelar

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- Tendinitis del cuadriceps


- Enfermedad de Osgood Schaltter
Síndrome Patelar por compresión
- Síndrome de presión lateral excesiva
- Síndrome de presión patelar global
Lesion de Tejidos Blandos
- Síndrome de de fricción de banda iliotibial
- Síndrome de plica sinovial
- Bursitis
- Dolor del ligamento patelofemoral medial
Problemas biomecánicos asociados
- Hiperpronación del pie
- Discrepancia de longitud de MMII
- Perdida de la flexibilidad
Trauma directa
- Lesión del cartílago articular
- Fractura
COMPLICACIONES
- Artrosis femoropatelar

Evaluación de la articulación patelofemoral:


Signos y síntomas
- Inestabilidad
- Sobreuso en pacientes obesos (ascenso y descenso de escaleras) o sobreuso en deportista.
- Localización del dolor: el dolor es difuso o discretamente localizado en el tendón patelar (tendinits
patelar), retinaculo medial y lateral, tendón de cuadriceps o en el polo inferior de la rotula.
- Crepitaciones: asociado a daño del cartílago en la articulación patelofemoral o también a daños del
tejido blando.
- Actividades que exacerban los síntomas: Dolor tipo estallido puede indicar lesión de plica o
síndrome de banda iliotibial. Se pueden exacerbar los síntomas por actividades de ascenso de
escaleras, cuclillas, arrodillarse y fase movimiento de sedente a bípedo.
- La inflamación y el dolor de la rodilla son poco frecuentes, a menos que este asociado aun
dislocación o luxación de la rotula
- La debilidad muscular es poco frecuente, pero puede presentarse inhibición del cuadricpes
secundaria al dolor o puede indicarse por un daño del mecanismo extensor de la rodilla (ruptura del
tendón patelar, fractura de la patela o dislocación de la patela)

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- Dolor nocturno: el dolor en la noche o dolor sin relacionarse con la actividad puede ser a atribuido a
un tumor, estados artríticos avanzados, infecciones.

Examen físico:
Se debe examinar y comparar las dos extremidades, el paciente debe estar en shorts y sin zapatos,
y se debe observar en posición supina, sedente, bípeda y en marcha.
- Valoración de patrón de marcha
- Alineamiento del mecanismo extensor
o Angulo Q es el ángulo formado por la intersección de la línea trazada desde la
espina iliaca anterosuperior a la patela y desde el centro de la patela a la
tuberosidad de la tibia. Este ángulo mide la acción de la musculatura del cuadriceps
y del tendón patelar en relación con la patela. Se mide con la rodilla ligeramente
flexionada para centrar la patela dentro del surco de la troclea. El pie pronado (pie
plano) con rotación interna de la extremidad incrementa el ángulo Q. El rango
del ángulo Q varia en las mujeres dependiendo de la anatomía de la pelvis, el valor
normal en mujeres es de 15 grados y en los hombres de 10 grados.
o Genu valgo, varum y recurvatum
o Torsión tibial
o Ante versión femoral
o Mal posicionamiento de la patela (alta, baja y basculante)
o Pie plano y pronado
o Test de deslizamiento de la patela: estas pruebas son útiles para evaluar el control
lateral y medial de la patela. En extensión, la patela se posiciona sobre el surco
troclear permitiendo el movimiento lateral y medial de la rotula. La rodilla en flexión
de 20 grados permite que la posición de la rotula dentro del surco de la troclea
genere mayor estabilidad osteomuscular de la rodilla.
Test de deslizamiento lateral de la rotula:
Esta prueba evalúa la integridad medial de la rotula. La traslación lateral de la rotula
es medida en porcentaje del ancho de la rotula, es decir, si tiene una traslación del
25% de la rotula es considerado normal, pero si la traslación es mayor del 50%
indica laxitud dentro del control medial. El ligamento patelofemoral lateral medial
tiene una fuerza estabilizadora del 53% para resistir un subluxacion lateral. Si el
paciente refiere un tirón en las estructuras mediales al realizar una traslación pasiva
lateral de la rotula indica una signo positivo de aprehensiòn lateral indicando una
inestabilidad lateral de la rotula.

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Test de deslizamiento medial: Se realiza con la rodilla en extensión completa


permitiendo la rotula centrarse en el surco troclear, y la traslación medial se mide
en milímetros desde la posición inicial. Traslaciones mayores de 10 mm son
consideradas como anormal. La laxitud del retinaculo lateral puede ser debida a la
hipermovilidad de la patela, o en menor grado a inestabilidad medial. La
inestabilidad de la rotual medial es rara y usualmente es una complicación
iatrogenica después de una cirugía de realineamiento patelofemoral (liberación
latera). De 6 a 10 mm de traslación medial de la patela es normal, menos de 6
mm indica tensión en el control lateral.
Til Patelar: una tensión en el control lateral puede contribuir a un til patelar. El til
patelar o de la rotula es evaluado con la rodilla en extensión y elevando el borde
lateral de la patela.. Normalmente, el borde lateral debe elevarse de 0 a 20 grados
sobre el borde medial. Menos de 0 grados indica un alteración en el retinaculo
lateral, vasto lateral y banda iliotibial. La presencia de hallazgos clínicos y
radiográficos de til lateral de la rotula indica alteración de estructuras laterales.
Test de aprenhención de la rotula: Este test es evaluado al contraer el cuadriceps
generando a una extensión completa de rodilla, es prueba positiva si se observa
desplazamiento lateral de la rotula. Esta prueba demuestra excesiva fuerza dinámica
la nivel lateral.
- Signo J:
La evaluación del desplazamiento de la rotula inicia con la rodilla en extensión completa y
durante el movimiento de flexión, alrededor de los 10 a 30 grados la rotula se posiciona de
forma recta dentro del trayecto del surco de la troclea hasta progresar a flexión completa. Este
movimiento de desplazamiento es suave y continuo, cuando se presenta un repentino salto de
la rotula dentro del surco troclear , se prsensta el signo de J o una retardo en el posicionamiento
de la rotula, lo que sospecharia de una inestabilidad patelar.
- Crepitacion patelofemoral
- Atrofia o hipertrofia de vasto lateral interno de cuadriceps: además del tejido óseo, el tejido
blando juega un papel importante en la estabilización patelofemoral, el control medial esta
dado por el retinaculo medial, el ligamento patelar medial y el vasto lateral oblicuo interno
del cuadriceps, este músculo es el estabilizador dinámico mas importante para el control
lateral de la rotula. Las disposición de las fibras están orientadas en un ángulo de 50 a 55
grados a lo largo de la diafisis del fémur, se inserta normalmente a nivel superomedial de la
rotula en su tercio medial. Algunas ocasiones la inestabilidad diamica puede deberse a
que el músculo este ausente, hipotrofico o puede encontrase insertado a nivel proximal de
la patela

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El control lateral esta determinado pòr retinaculo lateral, el vasto lateral y la banda iliotibial.
Alguna contractura a nivel de estas estructuras puede afectar la patela (til positivo de
patela).
- Puntos de sensibilidad del tejido blando peripatelar
o Retinamculo medial
o Retinaculo leteral
o Bursa patelar
o Tendón del cuadricpes
o Tendón patelar
o Plica palpable
o Banda/bursa iliotibial
- Flexibilidad
o Isquiotibiales
o Cuadricpes
o Banda iliotibial (test Ober)
o Arcos de movilidad de cadera, rodilla y cuello de pie
DIAGNOSTICO
Como hemos mencionado anterior mente, el principal método de diagnostico de la patología
femoropatelar es la exploración clínica y radiológica del aparato extensor de la rodilla, mediante se
establecerá el diagnostico etológico de la lesión, estudiando ángulos de congruencia femoropatelar y
las alineaciones del aparato extensor, lo que permitirá establecer el tratamiento correo. Algunas
pruebas diagnosticas que pueden ser utilidad son la tomografía computarizada, que complementaria
las exploración radiológica; la resonancia magnética, que permite evaluar la lesión subcondral; la
gamagrafia, que permite en algunos casos establecer el diagnostico diferencial con patológicas de
origen óseo; y finalmente la artroscopia, que complementaria el estudio para establecer un
diagnostico diferencial en aquellas lesiones que no hubieran sido convenientemente evaluadas por
otros métodos descritos.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
Guia general para el tratamiento conservador del síndrome de dolor patelofemoral (petala
inestable lateral – no aguda)
Objetivos del tratamiento:
- Disminuir los síntomas y la inestabilidad
- Incrementar la fuerza y la resistencia del cuadriceps específicamente Vasto medial oblicuo
- Uso de ayudas de control pasivo (tapping) para aumentar la estabilidad durante la fase de la
rehabilitación.

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- Lograr estabilidad patelar por medio de mecanismo dinámico y pasivos estabilizadores.


Recomendaciones /Ejercicios terapéutico
- Modificar o suprimir actividades que agravan o inducen los síntomas (correr, subir y bajar
escaleras, saltar, sentadillas y actividades de impacto)
- Reposo y elevación del MMII.
- Uso de muletas o bastón si es necesario
- Medios físicos para controlar edema, dolor e inflamación.
- Estimulación eléctrica
- Fortalecimiento muscular de vasto latera con retroalimentación biofeedback
- Brace patelar
- Dispositivos ortopédicos para control de pronación de pie, disminuir el ángulo Q o para
corregir la discrepancia de MMII.
- Condicionamiento generalizado
o Hidroterapia con ejercicios
o Natación
o Abolir bicicleta en etapas tempranas
- Fortalecimiento de cuadriceps libre de dolor
- No realizar ejercicios exclusivos de vasto medial oblicuo, integrar de mas patrones
musculares
o Leg press
o Steps laterales
o Sentadillas de cuadriceps
o Ejercicios de adduccion de cadera
- Restaurar gradualmente la flexibilidad muscular
o Banda iliotibial
o Cuadriceps
o Hamstrings
o Evitar movilizaciones del retinaculo medial
- Restablecer la habilidad propioceptiva de la rodilla

SINDROME DE PRESION PATELAR GLOBAL – SINDROME DE PRESION LATERAL


EXCESIVA
El signo mas importante del síndrome de presión patelar global es la restricción de la movilidad
tanto en direccion medial como lateral. Frecuentemente se presenta restricción en la movilidad
superior. En el síndrome de presión lateral excesiva, la presión se presenta solo en las
estructuras retinaculares laterales.

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TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO.
Fase I
Los objetivos de esta fases es reducir el dolor y la inflamación, incrementar la movilidad patelar
por medio de manipulaciones de las estructuras peripatelares contracturadas, y recuperar el
control del cuadriceps.
- Uso de Brace/tapping
Síndrome de presión patelar global: No uso de brace o tapping
Síndrome de presión lateral excesiva: Tapping para corregir el til.
- Ejercicios terapéuticos:
Medios físicos: crioterapia, electroestimulación con TENS para favorecer analgesia y
proceso de desinflamación
Fortalecimiento de cuadriceps, isométricos de cuadriceps – mulitiangulos
Ejercicios abducción- aducción, flexo-extensión de cadera.
Iniciar técnica de movilización de patela
Síndrome de presión patelar global: movilizaciones mediales, laterales y del
tejido superior peripatelar.
Síndrome de presión patelar lateral: movilización del tejido patelar lateral.
Fase II
En fase debe existir mínimo dolor y mínimo proceso inflamatorio del tejido.
Esta fase tiene como prioridad potencializar el cuadriceps, incrementar arcos de movilidad y
movimientos de la patela ( restricción de ejercicios de fortalecimiento en el síndrome de
presión global patelar hasta que haya mejorado significativamente la movilidad).
Ejercicios terapéuticos:
- Continuar con movilización patelar
- Continuar con uso de brace y tapping según sea el caso
- Fortalecimiento de cuadriceps
- Ejercicios de flexibilidad del cuadricpes, isquiotibiales, banda iliotobial, gemelos y soleo.
- Ejercicios de cadena cinética cerrada.
- Abolir la bicicleta, las cuclillas, y resistencia la extensión de la rodilla.
- Ejercicios en piscina y natación
- Ejercicios con resistencia en MMII, (3 – 10 repeticiones e incrementar peso 2 libras)

Fase III
Para pasar a fase III no debe existir dolor en rodilla y el cuadriceps debe presentar buena
fuerza muscular. Dentro de los objetivos se de se debe garantizar full rangos de movimiento,
flexibilidad y fuerza muscular.

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- Se continua con uso de brace


- Ejercicios Terapéuticos
o Ejercicios de avanzados de fortalecimiento de isquiotibiales
o Ejercicios de bicicleta, natación, escaladora, o ejercicio cardiovascular en banda (
incrementando duración y luego la velocidad)
o Ejercicios de flexibilidad
o Ejercicios de progresión de cadena cinética cerrada

Fase IV
El propósito de esta fase es el retorno a la actividad diaria con rangos de movimientos completos y
una fuerza muscular de cuadriceps del 80%
Uso de brace en actividades deportivas. Uso de brace por 6 semanas y luego descontinuar.
- Ejercicios terapéuticos
o Iniciar lentamente trote ( incrementando distancia y luego velocidad)
o Iniciar ejercicios de salto y otros ejercicios deportivos específicos

SINDROME POR SOBRE USO DE RODILLA


El síndrome por sobre uso involucra directamente el mecanismo extensor de la rodilla. La tendinitis
patelar es el más común de los síndromes por sobreuso y se manifiesta con mayor dolor cerca del
nivel inferior de inserción de la patela y con menos dolor en la zona de inserción distal del tendón es
decir en el tubérosidad de la tibia.
CLASIFICACION DE LA TENDINITIS PATELAR
Fase 1: Dolor posterior a la actividad
Fase 2: Dolor durante la actividad pero no limita su ejecución.
Fase 3: Dolor durante la actividad y limita la ejecución.
Fase 4: Disrupción completa del tendón.
Loa paciente en fase 1 y 2 responde adecuadamente a tratamiento conservados, en fase 3 tiene una
mayor variabilidad de respuesta ante el tratamiento conservados. La cirugía esta indicada en fase
1,2 o 3 si ha fallado la rehabilitación en un lapso de 6 meses de tratamiento, e indicación absoluta
en fase 4.
TENDINITIS PATELAR
FASE I
Objetivos
Educación al paciente
Favorecer proceso de cicatrización
Resolver o controlar el dolor

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Tratamiento terapéutico:
Reposo
Medios físico para control de dolor y edema (crioterapia, electroestimulación analgésica, ultrasonido)
Ejercicios de flexibilidad , específicamente para isquiotibiales
Ejercicios de fortalecimiento muscular de MMII en rangos de movilidad libre de dolor (solo ejercicios
de cadena cinética cerrada)
Acondicionamiento físico, ejercicios de fortalecimiento de flexores, abductores, aductores de cadera.
FASE II
Criterios para progresar a la fase II:
No dolor en reposo y del edema
Disminución de la sensibilidad a la palpacion
No dolor al realizar actividades de la vida diaria
Objetivos
Incrementar la fuerza muscular
Incrementar la flexibilidad
Controlar la inflamación
Promover el proceso de cicatrización
Tratamiento terapéutico
Ejercicios de flexibilidad
Ejercicios de cadena cinética cerrada
Ejercicios de fortalecimiento de flexores, abductores, aductores de cadera.
Inicio de ejercicios de resistencia (piscina, bicicleta, cross-country)

FASE III
Criterios para progresión a fase III
No dolor con actividades de la vida diaria
No dolor al correr
Fuerza muscular de cuadriceps del 70 – 80%
Los objetivos de esta fase son:
Retornar a la actividad libre de dolor
Educación al paciente para prevenir episodios recurrentes y modificar actividades de la vida diaria
Mantener la fuerza y la flexibilidad muscular.
Tratamiento terapéutico
Continuar con ejercicios de flexibilidad
Continuar ejercicios de fortalecimiento muscular
Ejercicios de acondicionamiento físico y aeróbico

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Educación al paciente.

SINDROME DE FRICCION DE BANDA ILIOTIBIAL


Actividades repetitivas puede generar irritación del tejido blando, como es en el caso del síndrome
de banda iliotibial. Es común en los deportistas corredores y marchistas. La banda ilitobial es una
banda de tejido fibrotico grueso que va a lo largo del muslo y se inserta en el tubérculo Gredy (zona
anterolateral proximal de la tibia), además tiene contacto con el retinaculo patelar lateral y el bíceps
femoral. Durante el movimiento de extensión completa a flexión, la banda iliotibial cambia de
posición anterior del epicondilo lateral del fémur a una posición posterior del epicondilo. Esta
transición ocurre alrededor de los 30 grados de flexión de la rodilla. Los movimientos repetitivos de
flexo-extensión en los deportistas corredores puede causar una irritación de la banda por la fricción
del movimiento sobre el epicondilo lateral, generando inflamación y dolor de la bursa y el tejido
circundante.
- El examen físico de la banda iliotibial se realiza a través del test de ober
- Factores de riesgo: inexperiencia en la actividad deportiva, incremento acelerado de la
distancia al correr, correr sobre pista, discrepancia de MMII e hiperpronacion de pie.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DEL SÍNDROME DE BANDA ILIOTIBIAL

- Reposo de las actividades deportivas hasta que los síntoma desaparezcan.


- Medios físicos: crioterapia pre y post ejercicios
- Reposo relativo para ejercicios que impliquen correr y para actividades que impliquen
movimientos completos flexo-extensión como ejercicios en bicicleta, correr, descenso de
escaleras y esquí.
- Containdicado total correr cuesta abajo
- Preferible usar tenis blandos que duros.
Ejercicios terapeúticos
- Ejercicios guiados de estiramientos específicos para banda iliotibial.
- Autoestiramiento de banda iliotibial en decúbito lateral
- Estiramientos de banda iliotibial cruzando ( la pierna involucrada se cruza detrás de la
pierna sana).
- Estiramiento de la fascia posterior + glúteo mayor + músculo psiforme
- Estiramiento ce la fascia lateral en posición bípeda
- Estiramiento de recto anterior y psoas iliaco de cuadriceps
- Corregir discrepancia de MMII con ortesis

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TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO POSTERIOR A REALINEACION QUIRURGICA DISTAL


Y/O PROXIMAL DE LA PATELA.
RECOMENDACIONES GENERALES
- No ejercicios de cadena cinética cerrada por 6 semanas
- El tratamiento terapéutico es similar si la intervención para realineación patelar es proximal o
distal, excepto en la tiempo de descarga de peso.
- En realineación patelar combinada proximal y distal requiere seguir el tratamiento de
rehabilitación enfocado a la realineación patelar distal.
Fase I : Semana 1-6
Objetivos
- Protección de la fijación y del tejido blando adyacente.
- Controlar el proceso inflamatorio
- Recuperar activamente el cuadriceps y el control del vasto medial oblicuo
- Minimizar efectos adversos de un proceso de inmovilización a través de movilizaciones pasivas y
desplazamientos del talón sobre la superficie dentro de los rangos de movimiento permitidos.
- Extensión completa de rodilla
- Educación al paciente
Rangos de movimiento permitidos
0-2 semana 0- 30 grados de flexión
2-4 semanas 0- 60 grados de flexión
4-6 semanas 0- 90 grados de flexión
Brace
0 - 4 semanas: brace bloqueado en full extensión para actividades (dormir) excepto para los
ejercicios terapéuticos y movimientos pasivos
4 - 6 semanas bloqueado en full extensión para la marcha y desbloqueado para dormir.
Marcha
Descarga de peso a tolerancia con dos muletas en realineación proximal de la patela.
Descarga de peso del 50% con dos muletas para realineación distal de la patela.
Ejercicios terapéuticos
Fortalecimiento de cuadriceps, isométricos de aductores con electroestimulación para vasto medial
oblicuo ( no electroestimulación hasta 6 semana el realineación proximal de la patela)
Deslizamiento de talón para favorecer la flexión de 0- 60 grados en realineación proximal de patela y
de 0- 90 grados en realineación de patela distal
No descarga de peso de gemelos y soleo, estiramientos de isdquiotibiales
SLR en 4 planos con brace bloqueado para full extensión

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Ejercicios de fortalecimiento de resistencia para músculos de cuello de pie


Movilización patelar
Ejercicios terapéuticos en piscina entre la 3 y 4 semana con énfasis en la marcha.

FASE II: SEMANAS 6 – 8


Criterior para progresar a fase II
Set de cuadriceps adecuados
Flexión de rodilla de 90 grados
No signos activos de inflamación.
Objetivos
Incrementar rangos de movilidad de flexión de rodilla
Precaución de no causar sobre stress en zona de la fijación
Incrementar el control del cuadriceps y del vasto medial oblicuo par restaurar el correcto
desplazamiento de la patela.
Brace
Retirar para dormir desbloquear para la de ambulación dependiendo del criterio del medico tratante.
Marcha
Marcha con dos muletas a tolerancia
Ejercicios terapéuticos
Continuar con ejercicios para progresar hacia full flexión con deslizamiento de talón
Ejercicios de estiramientos de gemelos y soleo con descarga de peso.
Continuar con ejercicios terapéuticos en piscina
Ejercicios de balance – propiocepcion articular (ejercicio monopodales, ejercicios en balancín)
Ejercicios en bicicleta estacionaria ( baja resistencia y con silla alta)
Ejercicios de mini sentadillas 0- 45 grados de flexión
Ejercicios de control pélvico y fortalecimiento de glúteo medio.
FASE III: 8 SEMANAS A 4 MESES
Criterios para progresión de fase 3
Buen tono de cuadriceps y full extensión de rodilla en los movimiento de SRL
Patrón de marcha no antálgicos
Adecuado control dinámico de la patela sin evidencia de inestabilidad lateral
Marcha
Retiro de muletas dependiendo:
a) Full extensión
b) Lograr una extensión completa en la ejecución de los ejercicios SLR

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PROCESOS PRIORITARIOS Y ASISTENCIALES
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c) No patrón anatalgico ( puede usar una muleta con marcha tres puntos dos tiempos hasta
normalizarse el patrón de marcha)

Ejercicios Terapeuticos
Step up iniciar con una altura de 4cm progresar a 16 cm
Bicicleta estacionaria, adicionar una resistencia moderada
Ejercicios de flexión, extensión, abducción, addución de cadera
Leg. Press de 0- 45 grados de flexión
Natación
Ejercicios de Puntas- Talones
Ejercicios de fortalecimiento para isquiotibiales
Rreeducación de patrón de marcha en banda sin fin
Ejercicios de propiocepcion articular
Ejercicios de flexibilidad de gemelos – soles, isquiotibiales, banda iliotibial y cuadriceps

FASE 4: 4 – 6 MESES
Criterios para progresión a fase 4
Adecuada fuerza muscular de cuadriceps
No evidencia de inestabilidad patelar
No alteraciones en tejido blando de la rodilla
Enfatizar en ejercicios de cadena cinética cerrada e iniciar actividades de la vida diaria.

Objetivos
Continuar progresando en la fuerza muscular de cuadriceps
Potencializar la fuerza funcional y la propiocepción articular
Retornar a las actividades de la vida diaria paulatinamente

Ejercicios Terapéuticos
Progresión a ejercicios de actividades de cadena cinética cerrada
Actividades deportivas específicas.

GONARTROSIS
JUSTIFICACION
La gonartrosis esta directamente relacionada con la edad, siendo mas frecuentes en mujeres a partir
de los 50 años. Según estudios reportados, los hallazgos clínicos como radiológicos muestran que
un 6% de la población mayor de 30 presenta sintomatología de gonartosis, asi como un 10% de la

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PROCESOS PRIORITARIOS Y ASISTENCIALES
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población mayor de 65 años. Otros estudios cifran la prevalencia de gonartrosis en un tercio de la


población entre 63 y 94 años.

DEFINICION
La artrosis de rodilla es una inflamación de la articulación de la rodilla caracterizada por destrucción
del cartílago articular, cambios en el hueso subcondral y reacciones del liquido sinovial variable.
Es una de la enfermedades que mas discapacitada a personas entre edades medias y avanzadas.
La discapacidad producida por el dolor y la perdida de función reduce la calidad de vida del
individuo, aumentando el riesgo de morbimortalidad.

FACTOR DE RIESGO
Establecidos
- Obesidad
- Edad
- Osteoartrosis ern otros sitios
- Trauma o lesiones anteriores en rodilla
- Cirugías previas en rodilla
- Genero femenino
Controversial
- Actividad física
- Factores genéticos
- Cigarrillo
- Deficiencia de estrógenos
Clasificación de la gonartrosis según Kellgren y Lawrence
Grado 0: Normal
Grado 1: Dudoso estrechamiento del espacio articular. Posible osteofitos
Grado 2: Leve. Posible estrechamiento del espacio articular.
Grado 3: Moderado. Estrechamiento del espacio articular, osteofito moderada múltiple, leve
deformidad, posible deformidad de extremos óseos.
Grado 4: Severo. Marcado estrechamiento del espacio articular, abundante osteofitos, deformidad
grave, deformidad de extremos óseos.

DIAGNOSTICO
Manifestaciones clínicas
Dolor mecánico que empeora con el ejercicio y mejora con el reposo, de localización anterior en el
compartimiento femoropatelar o femorotibial.

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Se presenta al subir y sobre todo al bajar escaleras o al incorporarse desde la sedentación. Puede
existir crepitación.
En periodos prolongados de reposos puede existir una rigidez de pocos minutos de duración.
En fase evolutiva, aparecen deformidades progresivamente en varo o valgo, refiriendo mayor
incapacidad para l marcha y la bipedestación.
Pueden aparecer signos de inflamación articular (tumefacción, calor y signos de derrame).
Rigidez matutina.
Hallazgos clínicos para evaluar:
1. Localización de los síntomas
Dolor aislado (medial , lateral, o patelofemoral)
Dolor difuso
2. Tipos de síntomas
Edema
Inestabilidad (ruptura de ligamentos o debilidad de cuadriceps)
Disminución de arcos de movilidad
Síntomas mecánicos (crepitaciones)
3. Duración
4. Factores de exacerbación
5. intervenciones previas y respuestas del paciente.
Pruebas complementarias
-Estudios radiológicos
-Resonancia Magnética.

Recomendaciones generales
- Perder peso con ejercicios aeróbicos de bajo impacto.
- Modificar la actividad de la vida diaria
o Contraindicado realizar actividades deportivas de alto impacto (correr, tenis,
basketball). Contraindicado actividades como ascenso y descenso de escaleras,
squats, arrodillarse, realizar cuclillas, evitar sillas bajas para sentarse.
o Actividades de bajo impacto como ejercicios en agua o bicicleta.
- Cambiar, si es posible en el sitio de trabajo, superficies duras por blandas.
- Desarrollar ejercicio aeróbicos en piscinas de agua tibia.
- Usar antiinflamatorios
- Apoyarse en tratamientos codayudantes como la viscosuplementacion (inyecciones de acido
hialuronico), ingesta de glucosamine/ sulfato de chondroitina.
INTERVENCION TERAPEUTICA EN LA GONARTROSIS

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Objetivos
Controlar el dolor y el edema.
Preservar o aumentar arcos de movilidad
Potencilizacion de la musculatura del cuadriceps.

Medios físicos:
Contraste de temperatura frio - calor, ultrasonido, electroestimulación analgésica. Usar ultrasonido
post ejercicios.
Ejercicios Terapéuticos
Ejercicios activos o activo-asistidos (en fases moderadas a severas) de cadera, rodilla y cuello de pie
Ejercicios de estiramientos de cuadriceps, gemelos, soleo e isquiotibiales (previa aplicación de
ultrasonido)
Progresar de ejercicios isométricos a ejercicios resistidos de cuadriceps, isquiotibiales, aductores
y abductores de cadera.
Ejercicios de fortalecimiento de cuadriceps, vasto medial oblicuo, comenzando de posición supina,
si los isquiotibiales están demasiado retraídos, hasta posición sedente
Ejercicios de bajo impacto
Ejercicios de fortalecimiento de cadena cinética cerrada (no repetitivos, evitar altas fuerzas
compresivas sobre la articulación patelofemoral)
Ejercicios de fortalecimiento de aductores y abductores.
Ejercicios de acondicionamiento aeróbico (piscinas, caminadoras, bicicleta)
Ejercicios de fortalecimiento de cadena cinética abierta con resistencia progresiva (2 libras)

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DOLOR ANTERIOR DE


RODILLA

Paciente con Dolor anterior de rodilla Evaluación Medico Especialista


Examen físico
Signos y síntomas

DIAGNOSTICO

Clasificación de los Desordenes


Patelofemorales:
Interconsulta Fisioterapia Síndrome de presión patelar global
Síndrome de presión lateral excesiva
Síndrome por sobreuso de rodilla
34 Síndrome de banda iliotibial
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FASE I: PROTECCION ARTICULAR

FASE II: MOVILIDAD ARTICULAR

FASE III: MANTENIMIENTO

MEJORIA

RIA

SI NO Cirugía: Realineación quirúrgica distal y/o


proximal de patela

FISIOTERAPIA

FASE I: 1-6 semanas

FASE II: 6-8 semanas

FASE III: 8 semanas – 4 meses

FASE IV: 4 meses – 6 meses MEJORIA


ALTA

BIBLIOGRAFIA
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3) Hip, Ankle, and Foot Function in 16- to 18-Year-Old High School Students: A Single-blind Case-
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deficits and current treatment options. Br J Sports Med. 2008 Oct;42(10):789-95. Epub 2008 Apr
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Profesional de la Fisioterapia. Primera Edición. Bogotá D.C. Arfo Editores; 2008.
8) Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. Guía práctica para la habilitación y certificación de
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Reumatología. Segunda edición. Masson. 2003
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Recommendations in Athletes with Early Osteoarthritis of the Knee. Sports Med 2002; 32 (11):
729-739

GUIA DE MANEJO DE POSTOPERATORIO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

JUSTIFICACION
La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla es una lesión relativamente frecuente
entre las lesiones de ligamentos de rodilla, se da especialmente en el ámbito deportivo, pero
también en otro tipo de situaciones como accidentes de trabajo, tráfico, etc.
Siendo el mecanismo más común de lesión el trauma indirecto, donde habitualmente están
involucradas fuerzas de desaceleración, hiperextensión y rotación. En algunos estudios la rotura
aislada del LCA representa el 40% del total de las lesiones ligamentosas y, un 35% adicional
asociada a lesión de otros ligamentos, con mayor frecuencia a la del ligamento colateral medial.

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DEFINICION
El ligamento cruzado anterior es el freno principal (en un porcentaje aproximado del 90%) al
desplazamiento anterior de la tibia, limita la rotación tibial y la angulación externa e interna de la
rodilla cuando está completamente estirada.
Las lesiones ligamentosas de la articulcion de la rodilla, sobre todo del ligamento cruzado, debe
considerarse potencialmente graves ya que se altera la estabilidad pasiva de la articulación.
La gravedad de la lesión estará en función de la intensidad del impacto o de la amplitud fuera de los
limites fisiológicos de movimiento de torsión y rotación de la articulcion.
Mecanismo de lesión:
a) Impacto sobre la cara lateral de la rodilla o sobre la cara medial del antepie.
b) Impacto sobre la cara medial de la rodilla o sobe la cara lateral del antepie
c) Impacto que provoca hiperextension o hiperflexion de la rodilla
d) Mecanismo de rotación sin contacto
e) Mecanismo de desaceleración.

Factores de riesgo

o Sexo: femenino
o Desequilibrio e imbalance muscular entre los cuádriceps y los isquiotibiales
o Practicar deportes de alto impacto que requieren cambios de dirección y
desaceleración repentinos
o Técnicas incorrectas para pivotar o saltar
o Inestabilidades recurrentes
Síntomas de la rotura
• Se siente e incluso se puede llegar a oír un chasquido en el interior de la rodilla.
• Aparece una inflamación moderada o severa.
• Dificultad para apoyar la extremidad lesionada.
• Limitación para doblarla y estirarla, normalmente provocado por el dolor.
• Ante una exploración de la rodilla, el paciente refiere sentirla dolorida.
• Tendencia a mantenerla en semiflexión.
• Impotencia funcional a la marcha.

DIAGNÓSTICO
• En la lesión de ligamentos cruzados, serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión
de LCA, o del cajón posterior en caso de lesión del LCP.; en presencia de una lesión de LCA aguda,
el signo del cajón anterior puede ser negativo. Son necesarias muchas veces otras pruebas.

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• El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos


óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos.
• Para una correcta valoración se precisa una resonancia magnética. Se debe tener en cuenta que
en el momento de producirse la lesión y, en ciertas ocasiones debido al hematoma interno existente,
se hace difícil el ver de forma correcta el estado del ligamento.
• El diagnóstico inicial es por lo general difícil, debido al dolor y, a las posibles lesiones combinadas y
asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del ligamento lateral interno y menisco interno,
la temida “tríada”), pero desde el punto de vista ligamentario, el clínico debe precisar si la lesión
afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a los ligamentos
cruzados (el LCA. es el más frecuentemente lesionado, siendo el LCP. sólo ocasionalmente
afectado).
• La evolución natural de una ruptura de ligamentos conlleva a la inestabilidad crónica de la rodilla,
provocando en el paciente la sensación de inseguridad en la misma, impidiéndole por ende la
actividad deportiva y, limitando muchas actividades de la vida sedentaria.

SITUACIONES CON TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO


Existen una serie de situaciones en las cuales no es recomendable o bien, no se considera
imprescindible la intervención y que se enumeran a continuación:
• Tratarse de una persona mayor y con un nivel de exigencia física diaria baja.
• Presentar un grado de inestabilidad de la rodilla mínimo.
• Inexistencia de lesiones asociadas.
La no intervención quirúrgica implica:
1. Capacidad del lesionado para cumplir con un programa de rehabilitación prolongado:
reforzamiento muscular (cuadriceps, isquiotibiales).
2. A menudo se precisa una rodillera estabilizadora para realizar determinadas actividades
deportivas (especialmente en las que existe un stress rotación al de la rodilla) o, simplemente para
caminar (decisión personal y opcional).
3. Probablemente cambiar el nivel y tipo de actividad deportiva. En el caso de ser muy exigente.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las opciones de cirugía han ido variando a lo largo de los años, actualmente se mantiene un patrón
establecido y generalizado: la artroscopia. Esta técnica en sus albores habitual en la rodilla, se ha
ido extendiendo al resto de las articulaciones. Anteriormente se empleaban cirugías abiertas y, pese
a la existencia de partidarios de dicha técnica, se ha demostrado la artroscopia como mejor opción.
Del mismo modo ha habido variaciones en cuanto a la plastia empleada para sustituir el ligamento
roto.
Técnicas utilizadas

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1. En un principio se empleaban plastias artificiales actualmente en desuso.


2. Autoinjertos con dos opciones: Plastias “hueso – tendón – hueso” a partir del tendón rotuliano.
Obtenido del extremo inferior de la rótula, tendón rotuliano y tuberosidad tibial anterior. Esta zona de
donde se obtiene el injerto se regenera por completo y al año muestra las mismas características
que presentaba anteriormente. Plastias obtenidas de los tendones situados en la parte posterior de
la rodilla (denominados “pata de ganso”).
3. Aloinjertos: Tendones obtenidos a partir de un cadáver. Ante los efectos que provoca la extracción
de las fibras de un tendón de la propia persona: sangrado, inflamación, alteración de la estructura
afectada. Es una opción de futuro con grandes posibilidades.
Fase preoperatoria

 Antes de la cirugía el paciente debe de tener el arco de movilidad completo, no debe haber
inflamación de la rodilla (o ser mínima) y debe de tener buena fuerza muscular en el
cuádriceps y músculos de la corva.
 El paciente debe comprender en qué consiste la cirugía y la rehabilitación.
 Para asegurar un buen resultado el paciente debe comprometerse a seguir al 100% el
protocolo de rehabilitación.
 Este protocolo de rehabilitación se le explica y se le entrega al paciente antes de la cirugía y
es él, el responsable de que se cumpla.

Fase postoperatoria:

 La rehabilitación es un proceso escalonado, no se pueden brincar pasos.


 El primer paso está encaminado a disminuir el dolor, la inflamación y a recobrar
completamente el arco de movilidad.
 El segundo paso está diseñado para incrementar la fuerza muscular.
 En el último paso se trabaja la 'propiocepción', esto es, las destrezas necesarias para
realizar determinada actividad deportiva como por ejemplo cariocas, cortes etc.

Fase I: 0-2 semanas


Objetivos:
Protección de la fijación del injerto
Minimizar los efectos de inmovilización

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Disminuir dolor e inflamación.


Lograr una extensión completa, flexión de 0 - 90 grados
Educar al paciente sobre el programa de rehabilitación.
Conductas Fisioterapeuticas
Uso de Brace: Bloqueo de la extensión completa para deambular y dormir (opcional)
Apoyo parcial a tolerancia, uso de dos muletas
Retirar las muletas a tolerancia si hay control de cuádriceps.
Ejercicios y actividades:
Deslizamientos del talón sobre la camilla o sobre la pared
Ejercicios de cuádriceps e isquiotibiales (electro estimulación)
Movilizacion de rotula
Estiramientos de gemelo, soleo e isquiotibiales sin soporte de peso
Flexión de rodilla con las piernas fuera de la camilla en posición sedente con ayuda
Extensión de la rodilla en posición prono con la pierna por fuera de la camilla para favorecer la
extensión con ayuda de la gravedad.
Entrenamiento funcional MMSS
Fase II: 2-4 semana
Criterios de progresión a fase II
- Buen funcionamiento del cuadricpes en la elevación en todos los planos.
- Extension completa
- Aproximadamente flexion de 0-90 grados
- No signos de inflamacion
Objetivos:
Restablecer la deambulacion normal.
Restablecer la movilidad completa
Proteger la fijación interna del injerto
Mejorar la fuerza, resistencia y propiocepcion para preparar al paciente para sus actividades
funcionales.
Conductas Fisioterapeuticas
Soporte de peso: (en caso de tener brace)
Si el injerto es del tendón rotuliano: continuar con la demabulacion con la ortesis bloqueada en
extensión. Se puede desbloquear cuando el paciente este sentado o durmiendo.
Injerto del tendón semitendinosos y aloinjertos: se puede retirar siempre y cuando el paciente haya
conseguido un control de la dembulacion y del cuádriceps.
Ejercicios terapéuticos: (priman lo ejercicios CCC sobre los ejercicios de CCA)
Mini-sentadillas 0-30 grados

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Bicibleta estatica (empezar con sillín alto y poca resistencia)


Extension en cadena cinetica cerrada (press 0-30 grados)
Levantamiento de los dedos del pie
Estiramientos de isquiotibiales, gemelos y soleo con soporte.
Continuar con las posturas mantenidas (osteoarticulares) mantenidas con la piernas colgadas en
decúbito prono, añadiendo mas peso hasta que el pciente consiga la extensión completa.
Fase III: Semana 6 al mes 4
Criterios de progresión
Demabulacion normal
Movilidad completa
Suficiente fuerza y propiocepcion articular para empezar con las actividades funcionales.
Injero estables según prueba de lachman
Objetivos
Mejorara la confianza del paciente frente a la rodilla
Evitar el exceso de tension del injerto
Proteger la articulación femororotuliana
Mejorar la fuerza, resistencia y propiocepcion para preparar al paciente para sus actividades
funcionales.
Ejercicios terapéuticos
Continuar con ejercicios de flexibilidad en función del estado del paciente
Pasar a ejercicios de fortalecimiento de cuadriceps en rodilla con cadena cientica cerrada 0-60
grados
Escaladora
Elíptica
Entrenamiento funcional
Fase IV: Mes 4
Criterios de progresión a fase 4
No dolor a la movilidad articular
No hay signos de irritación de la articulacion femororotuliana
Autorización del ortopedista para empezar ejercicios de cadena cinetica cerrada avanzados
Injero estable según prueba de lachman.
Objetivo
Reincorporarse a las actividades funcionales
Ejercicios Terapeuticos
Continuar y avanzar en los ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento.
Entrenamiento aerobico funcional

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Fase V: Reincorporacion a las actividades deportivas


Criterios de progresión a fase 5
No hay síntomas en la articulación femororrotuliana ni en las partes blandas
El paciente satisfce todos los criterios para reincorporarse a las actividades deportivas
Autorización del medico rehabilitador para iniciar deporte
Objetivos
Reincorporarse sin riesgo a la actividad deportiva.
Mantener a fuerza, resistencia y propiocepcion de la articulación.
Educar al paciente sobre las posibles limitaciones
Conductad terapeuticas
Uso de Brace en actividades deportivas durante el 1y 2 año. ( confianza psicológica)
Ejercicios terapéuticos:
Retorno gradual a la practica deportiva
Mantenimiento con un programa de fortalecimiento, resistencia y propiocepcion.
Progresion enla agilidad y en las barreras deportivas.

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DOLOR ANTERIOR DE


RODILLA

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Paciente con Ruptura de LCA rodilla Evaluación Medico Especialista


Examen físico
Signos y síntomas

DIAGNOSTICO

Cirugia de reconstrucción tipo


Interconsulta Fisioterapia de tecnica

FASE I: 0-2 SEMANAS

FASE II: SEMANA 2 A 4

FASE III: SEMANA 6 A 4 MESES

MEJORIA
FASE IV: MES 4
ALTA

FASE V: RETORNO DEPORTIVO

BIBLIOGRAFIA
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GUIA DE MANEJO DE HOMBRO DOLOROSO

El dolor de hombro es una causa frecuente de consulta, el trastorno más común por los cuales
consultan las personas con hombro doloroso es el síndrome de pinzamiento de manguito rotador.

SINDROME DE PÍNZAMIENTO DE MANGUITO ROTADOR


Justificación

El dolor de hombro es una de las consultas mas prevalentes en la practica de fisioterapia. Es una
afección frecuente, con una prevalencia puntual en la población general del 3 al 7%. La prevalencia
aumenta con la edad, y es especialmente elevada en determinadas profesiones y actividades
deportivas (tenis, natación etc.). Aunque no todos los pacientes acuden a los servicios médicos, se
considera que es de gran importancia como motivo de incapacidad y por las implicaciones laborales
y socioeconómicas que representa.

La enfermedad del manguito rotador es la causa más frecuente de dolor de hombro. Se la denomina
a menudo con el término de síndrome de pinzamiento del manguito rotador, e incluye todos los
síndromes en los que el dolor se localiza en el manguito rotador cuando se realizan los signos de
compresión, y mejora de forma significativa tras la inyección de anestésicos locales en el test de
compresión.

La mayoría de los problemas del hombro, entre los que se incluye la enfermedad del manguito
rotador, se diagnostican empleando la anamnesis, el examen clínico y la radiografía simple. No
obstante, son pocos los estudios que valoran la sensibilidad y la especificidad de los distintos
aspectos del diagnóstico clínico.

Definición

El síndrome de pinzamiento de manguito rotador es una afección clínica en el cual los músculos del
manguito rotador son comprimidos patológicamente contra las estructuras del arco coracoacromial,
el tercio anterior el acromion, el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular.

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La irritación persistente de los músculos rotadores compromete su función, ya que los músculos del
manguito rotador actúan como depresores de la cabeza humeral durante actividades que desarrolla
el brazo por encima de la cabeza. Un disminución significativa del espacio entre la cabeza humera
con respecto al arco, puede intensificar el proceso de pinzamiento.

Dicha estrechez del espacio subacromial, por presencia de calcificaciones del ligamento
coracoacromial y de la superficie inferior del tercio anterior del acromio, genera un aumento de
presión sobre los músculos del manguito rotador desencadenando una fatiga crónica y con el
tiempo un daño sobre las estructuras de los tendones del manguito rotador.

Cuando se sospecha de un pinzamiento subacromial es necesario diferenciar los estado de


progresión de la patología.

El primer estadio del pinzamiento subacromial se caracteriza por un inadecuada relación entre los
músculos del manguito rotador y el arco coracoacromial. Los pacientes que usualmente tiene un
pinzamiento primario están por encima de los 40 años y suelen quejarse de dolor tanto en la zona
anterior de hombro como en el borde lateral del brazo, presentan inabiliadad para dormir sobre el
lado afectado y dificultad para realizar actividades por encima de la cabeza. Durante el examen
física, el paciente presenta perdida de la movilidad, los signos de hawkins y Neer son positivos.

Algunos pacientes con pinzamiento subacromial primario pueden estar asociados a problemas de
artritis en la articulación acromioclavicular.

El segundo estadio de pinzamiento se caracteriza por un espacio subacromial relativamente


estrecho como consecuencia de una articulación glenohumeral o escapulotoracica inestable. En
pacientes que prsentan una inestabilidad glenohumeral, los síntomas son de una disfunción del
mnaguito rotador (causado por una lesión por sobreuso del manguito como resultado de un
incremento en el trabajo de estos músculos que estabilizan el hombro). Una perdida de la funcion
estabilizadora de la cabeza del humero altera el movimiento de traslación superior de la misma
(disminución de la depresión de la cabeza humeral durante elevación del brazo) y facilita el
mecanismo de pinzamiento de manguito rotador en el arco coracoacromial.

En pacientes que tiene inestabilidad de la escapula favorecen al pinzamiento como resultado de


una inadecuada posición de la escapula con respecto al humero. La inestabilidad genera una
retracción insuficiente de la escapula permitiendo mayor contacto de los músculos rotadores bajo el
arco coracoacromial.

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Los pacientes con un pinzamiento secundario usualmente son jóvenes y practicantes de deportes
de alto impacto que realizan actividades por encima de la cabeza como basketball, natación,
volleyball o tenis. El examen físico debe incluir los test de aprenhension y recolocación para valorar
la inestabilidad de la articulación gelonohumeral, de igual forma se debe valoraran la movilidad de
las escapulars y si están aladas.

Pacientes con retracción de la capsula posterior presentan perdida de la rotación interna


favoreciendo una traslación de la cabeza humeral y direccionando hacia delante con
desplazamiento superior de los músculos del manguito rotador, lo que contribuye a problemas de
pinzamiento.

Estados de progresión del pinzamiento de hombro

Estad1: Edema e inflamación

Personas mayores de 25 años de edad, aunque puede ocurrir a cualquier edad.

El curso de la lesión es reversible

Signos físicos:

- Sensibilidad a la palpación en la tuberosidad mayor del humero


- Sensibilidad en el acromion
- Dolor a la abducción entre 60 y 120 grados, incremento de l dolor con resistencia al
movimiento a los 90 grados
- Signos positivos de pinzamiento
- Restricción de los movimientos de hombro asociado a una inflamación subacromial.

Estado 2: Fibrosis y tendinitis

- Se presenta común mente en pacientes con edad entre 25 y 40 años.


- El curso clínico es irreversible
- Crepitación del tejido blando por cicatrización en espacio subacromial
- Limitación en rangos de movimiento activos y pasivas
- Mas los signos del estadio 1

Estado 3: Cambios estructurales en hueso y ruptura del tendón

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- En pacientes mayores de 40 años


- Curso clínico irreversible
- Limitación en los arcos de movimiento , específicamente en movimientos activos
- Atrofia de músculo supraespinosos
- Debilidad en abduccion y rotación externa de hombro.
- Dolor a nivel de tendón del bíceps
- Sensibilidad a la palpación de articulación acromioclavicular
- Mas los signos del estadio 1 y 2

FACTORES DE RIESGO

Causas Periarticulares:

- Tendinitis de manguito rotador relacionada con sobrecarga del hombro, procesos


degenerativos e inestabilidad articular.
- Tendinitis calficante
- Tendinitis bicipital
- Artritis acromiocalvicular
- Bursitis subacromiodeltoidea

Causas articulares 3%

- Hombro Congelado (capsulitis retractil o adhesiva)


- Artritis inflamatoria
- Artitis microcritalina (gota)
- Hemartosis
- Artrosis
- Luxación y subluxación

Patológias óseas

- Enfermedad de Paget
- Neoplasia
- Osteomielitis
- Traumatismos
- Necrosis Ósea Avascular

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Examen físico

Historia clínica detallada en la que incluiremos:

1. Historia Clínica detallada en la que incluiremos:

- Forma de comienzo: agudo como en las bursitis o en tendinitis degenerativas.


- Características del dolor: localización, cronología, carácter inflamatorio o mecánico,
irradiación y grado de funcionalidad.
- Factores desencadenantes y aliviadores
- Antecedentes personales: episodios previos, alteraciones en otras articulaciones,
- Alteraciones extraarticulares, traumatismos, ocupación laboral y actividades de ocio.
- Respuesta a tratamientos anteriores
- Enfermedades generales: Diabetes Mellitas, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo, etc.

Exploración Físico: se realiza con el paciente desnudo hasta la cintura, de pie o sentado.

Inspección: Postura antalgica (hombro en rotación interna y aducciòn, mano doblada sobre
abdomen, disminución de la hipertensión articular), luxación, atrofias musculares, signos
inflamatorios locales, asimetrías.

Palpación buscando puntos dolorosos: articulación esternoclavicular (artritis, artrosis), articulación


acromiocalvicular (artritis, artrosis) tuberosidad mayor y menos del humero ( con el brazo en flexión
de 90º, fijando con una mano el codo a la cintura hacemos rotación externa e interna con
movimientos pasivos palpando ambas tuberosidades), corredera bicipital (tendiniits bicipital, entre
ambas tuberosidades), masas musculares (contracturas, puntos gatillos).

Exploración de la movilidad: activa, pasiva y contra resistencia

Movilidad activa

- Aducciòn (45º), abducción (180º). A partir de 120º, el cuello quirúrgico del humero contacta
con el acromion y el paciente ha de hacer una rotación externa para completar la abducción.
- Flexión 180º, extensión 60º.
- Rotación externa (90º), rotación interna (90º). Se exploran con el codo flexionado a 90º.
- Maniobra de Apley superior e inferior

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- Patrón de arcos doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60 – 100 grados del arco
doloroso. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinosos o bursitis subacromial. Se la
abducción activa es dolorosa y la pasiva no sugiere tendinitis. En la bursitis subacromial el
movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresión de la bursa, pero no así el
movimiento contra resistencia.
- Patrón de arco doloroso superior: dolor en lo 20- 30 grados finales. Nos orienta hacia
patología de la articulación acromioclavicular.

Movilidad pasiva: se explora con el paciente relajado. El codo deberá estar ligeramente flexionado y
los movimientos se realizaran con suavidad. Nos permite comprobar si existe una verdadera
limitación funcional. Un tope duro es característico de una lesión capsular, si el tope cede a la
presión del examinador nos orienta hacia la patología extracapsular.

Movilidad activo y pasiva limitadas sugiere patología articular

Movilidad activa limitada con pasiva norma: explora movimientos contra resistencia.

Movimientos contra resistencia: la producción de dolor al explorara movimientos contra resistencia


nos orientan hacia una lesión tendinosa

Exploración de fuerza y sensibilidad.

Tests relacionados con la afectación del tendón de la cabeza larga del bíceps

Test de Speed
El paciente flexiona el hombro (a unos 80º) contra resistencia con el codo extendido y el antebrazo
supinado.
Aparece dolor en la corredera bicipital cuando es positivo.
Test de Yergason
El paciente supina el antebrazo contra resistencia con el codo flexionado 90º y el brazo pegado al
cuerpo.
Aparece dolor en la corredera bicipital cuando es positivo.
Test de Ludington

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El paciente coloca ambas manos detrás de la cabeza y contrae el bíceps.


Es la mejor posición para observar pequeñas diferencias en el contorno del bíceps y descartar rupturas
del tendón.
Test de inestabilidad del bíceps
Con el brazo en completa abducción y rotación externa, se realizan movimientos de rotación interna y
externa.
Se puede sentir un chasquido doloroso y palpable al paso del tendón por la tuberosidad menor en caso
de positividad.
Maniobras especiales:

Tests de inestabilidad

Signo o test de aprehensión


Con el paciente en decúbito supino, con el brazo saliendo de la mesa de examen, y con una mano del
examinador detrás del hombro se coloca el brazo en varios grados de abducción y rotación externa.
La aprehensión o miedo a que se salga el hombro es indicativo
de inestabilidad anterior. Sin embargo, la aparición sólo de dolor
durante esta maniobra no es específica de inestabilidad, dado que
puede aparecer cuando existe un síndrome compresivo del manguito rotador (compresión interna), o en
caso de rigidez articular.
Test de recolocación de Jobe
Con el paciente en decúbito supino, tras haber realizado el test de aprehensión, la presión hacia abajo
sobre la cabeza humeral alivia el dolor.
Es indicativo de inestabilidad anterior con un síndrome compresivo secundario (compresión interna).
Tests de translación
Con el paciente sentado, el examinador fija con una mano la escápula y la clavícula, mientras con la otra
abarca el húmero proximal para los tests del cajón o el codo para el test del surco, y realiza una
translación en diversas direcciones.
Son positivos no por la magnitud de la translación, sino porque reproduzcan la sintomatología del
paciente. El test del cajón anterior (translación anterior) es indicativo de inestabilidad anterior; el del cajón
posterior (translación posterior) indica inestabilidad posterior, y el test del surco (translación inferior) es
indicativo de inestabilidad multidireccional.

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Exploración complementaria:
RX: Normalmente no se ven datos patológicos
Calcificaciones óseas: tendinitis calcificada o tendinitis crónica del manguito de los rotadores.
Disminución el espacio subacrominal: fase avanzada de tendinitis de los rotadores y las roturas
parciales o totales. La rotura completa de tendón suele acompañarse de subluxación hacia arriba de
la cabeza humeral.
RNM y ecografía: Sospecha de ruptura, síndrome subacromial.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO PARA EL SINDROME DE MANGUITO ROTADOR


FASE 1: Fase aguda - Máxima Protección Articular
Objetivos de tratamiento:
Control de dolor y del edema
Disminuir la inflamación
Retardar atrofia muscular
Mantener o incrementar la flexibilidad
Iniciar con modalidades físicas como crioterapia, electroestimulación trasncutanea (tens) y
estimulación eléctrica de lato voltaje.
Ejercicios terapéuticos:
- Ejercicios pendulares
- Ejercicios activo-asistidos.
- Ejercicios de flexión con ayuda de poleas
- Ejercicios de flexión, de posición neutra a rotación externa con barra en T.
- Movilización de deslizamiento de la escápala en plano inferior y posterior.
Ejercicios de fortalecimiento:
- Ejercicios isométricos submàximos
o Rotación externa
o Rotación interna
o Bíceps
o Deltoides ( anterior, medio y posterior)
Educación del paciente y modificación de la actividad.
Eliminar cualquier actividad que cause incremento de los síntomas (en general actividades por
encima de la cabeza como, tender la cama, limpiar vidrios, tender la ropa, etc.)
Fase 2: Fase Subaguda - Fase de Movimiento.
Criterios para progresar fase 2
Disminución del dolor y de los síntomas
Incremento de los rangos de movimiento

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Solo presencia de dolor en arco de movilidad de abducción


Mejoría de la función muscular
Objetivos:
Restablecer arcos de movilidad sin dolor
Normalizar la artrocinemàtica del complejo del ahombro
Retardar la atrofia muscular sin exacerbación del dolor
Modalidades terapeuticas
Crioterapia, ultrasonido (iontoforesis)
Ejercicios terapéuticos
Ejercicios de polea en flexión y abducción de hombro (libre de dolor)
Ejercicios de flexión, adduccion (libre de dolor), rotacion externa en 45 grados de abduccion
progresando a 90grados de abducción, rotación interna en 45 grados de abducción progresando a
90 grados de abducción
Iniciar ejercicios de estiramiento de capsula anterior y posterior de escapula.
Movilizaciones de deslizamientos inferior, anterior, posterior de la escapula.
Combinación de deslizamientos de la escapula.
Ejercicios de Fortalecimiento
Ejercicios isométricos continuos
Iniciar ejercicios de fortalecimiento de músculos escapulotoraccicos
Iniciar ejercicios de control neuromuscular
FASE 3: Fase de fortalecimiento intermedio
Criterios de progresión a fase 3
Disminución del dolor y de los síntomas
Rangos de movilidad pasiva y activo completos
Progresión en la fuerza muscular
Objetivos
Normalizar rangos de movilidad articular
Ejecutar actividades libre de dolor
Mejorar la fuerza muscular
Ejercicios Terapéuticos
Ejercicios con barra en T en todos los planos
Continuar con ejercicios de estiramiento capsular (anterior y posterior)
Ejercicios de fortalecimiento:
Iniciar ejercicios isotónicos con un programa de pesas en posición:
- Supina: se deben realizar ejercicios de rotación interna y rotación externa
- Prona: se debe realizar ejercicios de extensión y abduccion horizontal

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- Bípeda: Flexión a 90grados y movimiento del supraespinoso.


Iniciar ejercicios de serrato anterior
- Ejercicios de push – up
- Ejercicios de fortalecimiento con theratubing en rotacion externa e interna con ligera
abducción.
Iniciar ejercicios de ergometrica con resistencia.
FASE 4: FORTALECIMIENTO DINAMICO AVANZADO
Criterios de progresión para fase 4
Rangos de movilidad completos libre de dolor
No dolor no sintomatología
70% de la fuerza muscular contralateral
Objetivos
Incrementar la fuerza y la resistencia
Incrementar el control neuromuscular
Ejercicios terapéuticos
Ejercicios de diagonales
Ejercicios con pesas para deltoides u supraespinoso
Ejercicios de abduccion de hombro en posición prono para romboides
Ejercicios de fortalecimiento del dorsal ancho en prono
Ejercicios de rotacion interna a 90 grados de abduccion
Ejercicios de bíceps con theratubing
Ejercicios de fortalecimiento e serrato anterior
Ejercicios pleométricos
Programa de ejercicios de mantenimiento
Ejercicios de flexibilidad (con barra en t se realizan ejercicios en flexión, rotacion externa y ejercicios
de estiramientos capsulares)
Ejercicios isotónicos (supraespinosos, extensión u abduccion horizontal en posición prona).
Ejercicios de push up para serratos
Ejercicios de facilitación neuromuscular propiocepctiva en diagonal 2

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ALGORITMO DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DOLOR DE HOMBRO

PACIENTE CON SINDROME DE


PINZAMIENTO DE MANGUITO ROTADOR

EVALUACION MEDICO ESPECIALISTA


EXAMEN FISICO
SIGNOS Y SINTOMAS

EXPLORACION
DIAGNOSTICO COMPLEMETARIA
RX, RNM

TRATAMIENTO MEDICO CONSERVADOR INTERCONSULTA FISIOTERAPIA

FASE 1: MAXIMA PROTECCION


ARTICULAR FASE AGUDA

FASE 2: MOVIMIENTO
FASE SUBAGUDA

FASE 3: FASE DE FORTALECIMIENTO


INTERMEDIO

FASE 4 : FORTALECIMIENTO AVANZADO


DINAMICO

PROGRAMA DE MANTENIMIENTO

MEJORIA - ALTA

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SI NO

BIBLIOGRAFIA

1) Benjamin D. Rubin, M.D., and W. Ben Kibler, M.D. Fundamental Principles of Shoulder
Rehabilitation Conservative to Postoperative Management The Joural of Arthroscopic and
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2) Michael L. Voight, DPT, OCS, SCS, ATC; Brian C. Thomson, SPT. The Role of the Scapula
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3) Wolfgang Pötzl, Lothar Thorwesten, Christian Götze, Stefan Garmann and Jörn Steinbe.
Proprioception of the Shoulder Joint After Surgical Repair for Instability: A Long-term Follow-
up. American of Journal of Sports Med. 2004; 32.
4) Cagnie and Erik E. Witvrouw Ann M. Cools, Vincent Dewitte, Frederick Lanszweert, Dries
Notebaert, Arne Roets, Barbara Soetens, Barbara. Rehabilitation of Scapular Muscle
Balance: Which Exercises to Prescribe? Journal of. Sports Medicine. 2007; 35; 1744
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syndrome: a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Aug;40(8):474-93.
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10) Asociación Colombiana de Fisioterapia. Manual de Lineamientos Técnicos para el Ejercicio
Profesional de la Fisioterapia. Primera Edición. Bogotá D.C. Arfo Editores; 2008.

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11) Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. Guía práctica para la habilitación y certificación de
prestadores de servicios de salud [CD-ROM]. Ultima Versión 2008. Bogotá D.C. 2006-
2010.Brent Brotzman S. Handbook of Orthopaedic Rehabilitaction. Segunda edición.
Estados Unidos. Editorial Mosby Eleseiver.2009
12) Diaz Petit J, Sande Carril M L., Serra Gabriel M. Fisioterapia en Traumatología, Ortopedia
y Reumatología. Segunda edición. Masson. 2003

GUIA DE MANEJO DE PARALISIS FACIAL

JUSTIFICACION
La parálisis facial idiopática o parálisis de Bell es la causa más común de parálisis facial aguda. Su
incidencia es de 20 a 30 casos por 100 mil personas al año. La incidencia entre hombres y mujeres
es similar, con presentación bimodal en las edades de 20 a 29 años y de 50 a 59 años. La mujer en
edad reproductiva es afectada dos a cuatro veces más que el hombre de la misma edad, y la mujer
embarazada 3.3 veces más que la que no lo está.
Se ha observado recuperación completa en 70 % de los casos, mientras que 16 % muestra secuelas
moderadas a severas, dentro de las que se encuentran reinervación aberrante del nervio facial
(sincinesias), movimientos en masa, diversos grados de paresia y afectación de actividades como
comer, tomar líquidos y hablar.

DEFINICION

El nervio facial es un nervio mixto formado por dos raíces, la motora (el facial propiamente dicho) y
otra raíz sensitiva (nervio intermediario de Wrisberg), ambas raíces contienen fibras vegetativas. La
raíz motora sale de la parte lateral del surco bulboprotuberancial, mientras que el nervio
intermediario de Wrisberg penetra también por el surco bulboprotuberancial, por fuera del facial y por
dentro del auditivo. Ambas raíces se dirigen hacia el conducto auditivo interno, por el que penetran.
Recorren el acueducto de Falopio,donde se unen en la primera porción del acueducto de Falopio
formando el ganglio geniculado. Durante su recorrido por dicho acueducto el facial da sus ramas
colaterales intrapetrosas y sale por el agujero estilomastoideo. Posteriormente penetra en la parótida
donde al dividirse aparecen sus ramas terminales.

La parálisis facial idiopática o de Bell es la causa más común de parálisis facial periférica, se define
como la lesión del séptimo par craneal o facial, desde la salida del encéfalo en el surco
bulboprotuberancial hasta sus regiones de inervación, se caracteriza por pérdida o disminución de la
función motora y sensorial del nervio VII en su porción periférica, generalmente de inicio súbito.

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Aunque su causa no está bien definida, existe evidencia de participación viral, con mayor asociación
al herpes simple.

Las funciones que cumple el nervio facial son las siguientes:

- Motora: inerva la musculatura estapedial, facial y cervical.


- Sensitiva: inerva el velo palatino y el área de Ramsay-Hunt.
- Sensorial: recoge la sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua (salado y ácido),
controla la secreción salivar y nasal y participa en la regulación del tono vestibular.
- Refleja: participa en el reflejo palpebral, de amenaza, acústico y de succión.

CLASIFICACION DE LA PARALISIS FACIAL SEGÚN HOUSE-BRACKMAN

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FACTORES DE RIESGO

Intracraneales Intratemporales Extratemporales Miscelánea


Tumores del angulo Otiticas, Otitis externa Traumáticas: Fractura Síndrome de
pontocerebelosos maligna, Otitis media de mandíbula,Heridas Melkersson-
aguda, penetrantes, Iatrigena. Rosenthal,
Otitis media crónica. Sarcoidosis

Intrínsecos: Neurinoma Traumaticas: Fractura Tumorales: Infecciosas:


del VII par. del hueso temporal Neurinoma del VII par Herpéticas, Parálisis
de Bell, Síndrome de
Ramsay-Hunt,
Borreliosis de Lyme.

Extrinsecos: Neurinoma Intrinsecas:Neurinoma Extrinsecas: Tumor


del VII par. del VII par craneal, parotídeo Lúes
Hemagioma,colesteatoma Metástasis
primario, Quiste Tuberculosis
aracnoideo, carcinoma Enfermedad de
primario, metástasis. Landry-Guillain-Barré

Traumaticas: Fractura en Extrinsecas:


la base del cráneo, Colesteatoma, Tumor
Iatrogenia. glómico,
Rabdomiosarcoma,
Carcinoma primario.
Congenitas:
Osteoporosis
Idiopaticas: Parálisis
de Bell

DIAGNOSTICO

1. Diagnóstico de parálisis facial periférica idiopática:

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El diagnóstico es eminentemente clínico. La pérdida de la expresión facial completa o incompleta de


un lado de la cara es de inicio agudo; frecuentemente está precedida por pródromo viral (60 % de los
pacientes) caracterizado por dificultad para movimientos faciales, dolor, generalmente de
localización retroauricular, disgeusia, algiacusia y alteraciones del lagrimeo. A la exploración física
es evidente la asimetría, tanto al reposo como en movimiento; es necesario explorar el reflejo de
parpadeo y el lagrimeo.

2. Identificar diagnósticos diferenciales y factores de riesgo asociados:


Los pacientes en los que se establezca diagnóstico de parálisis facial de origen central,
postraumática, congénita o con infección sistémica de herpes Zoster, así como aquellos con factores
de riesgo asociados como embarazo, edad mayor de 65 años, diabetes mellitus, hipertensión,
neoplasia, otitis, cuadro infeccioso generalizado y alteraciones neurológicas, deberán referirse a
segundo nivel de atención, de acuerdo con la especialidad que se requiera.

3. Clasificar de acuerdo con criterios de House- Brackmann

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO.
Evaluación fisioterapéutica:
a) Tono muscular (hipotonía)
Tono normal- simetría
Hipotonía leve o fuerte
b) Evaluación de la sincinecias (contracciones involuntarias asociadas a movimiento
voluntarios de la cara)
Ausencia de sincinecias
Leve sincinecias
Moderada sincinecias
Severa sincinecias
c) Valoración muscular: evaluación del estado motor de la hemicara afectada
(contracciones musculares individuales)
0 = parálisis completa
10% = Inicio de contracción muscular
25% = Movimiento sin signos de fuerza
50% = Movimiento con signos de fuerza
75% = Movimiento con casi simetría

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100% = Movimiento simétricos

-Músculo frontal (M. Occipitofrontalis)

Movimiento: elevación de las cejas


Simetría total, las arrugas están en la prolongación de las del lado sano
Es importante valorar el número de arrugas presentes en la frente respecto al lado sano.
-Músculo Depresor de la ceja (M. Depresor Supercilii)
Movimiento: Fruncir el entrecejo
Simetría total: Fuerza marcada que se traduce por la aparición de una arruga vertical entre las cejas.
Merece importancia observar la curvatura presentada de la ceja con respecto a la contralateral.
- Músculo Orbicular del ojo porción Parpebral (M. Pars Parpebralis, M. Orbicularis Oculi)
Movimiento: Cerrar los parpados
Cierre forzado.
- Músculo Piramidal de la Nariz. (M. Procerus).
Movimiento: Fruncir la Nariz
Pliegues bien formados.
- Músculo Zigomático Mayor (M. Zigomaticus major y minor)
Movimiento: Gran sonrisa.
Mostrar los dientes
- Músculo Zigomático Menor (M. Zigomaticus minor)
Movimiento: Gran sonrisa.
Sin mostrar los dientes
- Músculo Canino. (M. Caninus).
Movimiento: Elevador del labio superior.
Aspecto de pliegue del labio.
- Músculo cuadrado del labio inferior (M. quadr. Labii inf)
Movimiento: Depresión del labio inferior.
Descenso sin tracción por el lado sano,
- Músculo Buccinador (M. Buccinator).
Movimiento: Cierre concéntrico de los labios
- Músculo Orbicular de los Labios (Pars labialis M. Orbicularis oris)
Movimiento: cierre labia y vaciado de vestíbulo bucal.
Silbar
- Músculo Cutáneo del cuello (Platysma).

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Movimiento importante del labio inferior con formación de pliegues cutáneos entre la mandíbula y la
clavícula; también existe una tracción de los senos.

d) Valoración funcional

INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
Medios Físicos:
Calor húmedo por 20 minutos en hemicara afectada (para potencializar la circulación)
Ultrasonido: Frecuencia de 3MHZ, intensidad de 0.5 W/cm2 por un tiempo de tres minutos
en fase aguda.
Masaje terapéutico.
Incrementa la circulación, favorece la relajación muscular previendo la contractura muscular y
estimula el trofismo muscular

Reeducación muscular:
Ejercicios pasivos: movilizaciones selectivas de cada músculo realizadas por el fisioterapeuta en
caso de parálisis completas.
Ejercicios Activo-Asistidos: el paciente se auxilia con el dedo índice y medio colocadolos sobre el
músculo a trabajar en dirección al movimiento deseado, sosteniéndolos por unos segundos en
hemicara afectada. Hacer énfasis en realizarlos simétricamente respecto a hemicara sana y en
forma aislada con el resto a los músculos de hemicara afectada, dándole mayor importancia a los
músculos orbicular de los párpados y labios, ya que son los últimos en recuperarse. Levantar con los
dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia manual disminuirá
progresivamente de acuerdo con la recuperación muscular.

Ejercicios activos: se realizan una vez que el músculo ha sido clasificado en grado. Retirando la
presión digital, se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal, superciliar, elevador del labio
superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutáneo del
cuello y por último los cigomáticos.

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Ejercicio de inhibición de reflejo de Bell (activación del parpado inferior): se logra enfocando los ojo
del paciente en un objeto fijo a 30.5 cm abajo al frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos
hasta ocluirlos. Enfocar el ojo hacia
abajo ayuda a iniciar que el párpado inferior se eleve. Se indican actividades de entrecerrado de
ojos, de cinco a 10 repeticiones, tres veces al día, evitando la fatiga muscular. Es importante
individualizar cada uno de los músculos ya que de esto depende el tratamiento rehabilitatorio.

Estímulos rápidos a favor de la contracción muscular con hielo, cepillado, vibración y tapping.

Tecnica de FNP (Facilitacion Neuromuscular Propioceptiva)


Movimientos faciales activos simétricos, haciendo énfasis al paciente de no realizar movimientos
incoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado,
ya que esto lo coloca en una función menos óptima respecto al lado sano.
Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: la
resistencia manual se aplica en dirección opuesta a los movimientos deseados con movimientos
faciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias. No provocar sobreesfuerzo en
hemicara sana pues puede causar desequilibrio muscular.
Indicar que haga sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que
favorezcan el músculo orbicular de los labios.
Los ejercicios se indican de una a dos veces al día, de 10 repeticiones.
Todos los ejercicios se realizarán frente a un espejo; es importante mantener simetría en los
movimientos faciales.
Biofeedback por medio del uso de espejo

PLAN CASERO
Protección Ocular:
Uso de gafas solares para evitar irritación ocular, minimizar efecto traumático por el polvo.
Lubricar el ojo con gotas oftálmicas naturales
Uso de parche en la noche
Tomar todas las bebidas con pitillo.
Mascar chicle de forma intermitente
Retener agua y desplazarla de lado a lado
Silbar
Soplar velas
Inflar bombas

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Pronunciar las vocales y las consonantes de forma exagerada.


Realizar los ejercicios: 10 repeticiones – 2 veces al día.

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DE PARALSIS FASCIAL

PACIENTE CON PARALISIS FACIAL

EVALUACION MEDICO ESPECIALISTA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


DIAGNOSTICO CLINICA FACTOR DE RIESGO

CLASIFICACION CON BASE EN LA ESCALA


HOUSE-BRACMAN

INTERCONSULTA
TRATAMIENTO MEDICO FISIOTERAPIA
FARMACOLOGICO

VALORACION FISIOTERAPEUTICA

INTERVENCION
REFUERZO EN CASA FISIOTERAPEUTICA
PARALELO A LA Medios Físicos
MEJORIA – ALTA Masaje Terapéutico
INTERVENCION
TERAPEUTICA Reeducación Muscular (FNP)
Ejercicios de inhibición del reflejo de Bell

BIBLIOGRAFIA
1)Touche la R, Escalante K, Linares M T, Mesa J. Efectividad del tratamiento de fisioterapia en la
parálisis facial periférica. Revista de Neurología. 46 (12); 714 - 728. 2008
2)ShafShak T.S. The treatment of facial palsy from de poine of view of physical and rehabilitation
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3)J Ohtake Patrici, L Zafron Michelle, G Poranki Lakshmi, R Fis. Dale. Does electrical stimulation
improve motor recovery in patients with idiopathic facial (Bell) palsy? Physical Therapy. Noviembre
2006. Volume 86 . Number 11 .

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GUIAS DE MANEJO FISIOTEREAPEUTICO
Elaborado por Ft. Monica Sabogal Jaramillo

4)James M. Elliott. Physiotherapy treatment of Bell’s Palsy: A case report. Journal of Physiotherapy –
November 2006, Vol. 34 (3). 166-171
5) Carien HG Beurskens and Peter G Heymans. Mime therapy improves facial symmetry in people
with long-term facial nerve paresis A randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy
2006 Vol. 52. 177 – 183.
6) Teixeira Lazaro J, Garcia de Oliveira B, Pedrosa V Vanesa, Prado Gilmar. Physical Therapy for
bells palsy. Cochrane neuromuscular Disease Group. 2008

GUIA DE MANEJO DE EPICONDILITIS LATERAL

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PROCESOS PRIORITARIOS Y ASISTENCIALES
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JUSTIFICACION
La epicondilitis es la enfermedad del codo mas frecuente, de 5 a 8 veces más común que la
epitrocleitis. La incidencia y la prevalecía son aproximadamente de un 1-3% y menos de la mitad de
los pacientes consultan por ello. En la población general, la incidencia es igual en varones y en
mujeres, y entre los jugadores de tenis es mas frecuente en los varones. Aparece más en el
miembro superior dominante. Ocurre mas frecuentemente entre la cuarta y la quinta década de la
vida, con una distribución bimodal: un primer pico en atletas profesionales, en los que aparece a una
edad mas temprana (lo que refleja una mayor demanda fisiológica del codo por actividades
deportivas) y un segundo pico en personas de edad media con sintomatología crónica y perfil
ocupacional.
Solo hay lesión aguda directa o indirecta en el 20% de los casos, en la mayoría (80%) esta
relacionado con traumatismos o movimiento repetitivos.

DEFINICION
La epicondilits, comúnmente conocida como codo de tenistas, es una tendinopatia crónica del
tendón del extensor carpi radialis brevis (extensor radial corto del carpo o segundo radial externo)
caracterizada por dolor en la región del epicondilo lateral, exacerbado con los movimientos de los
músculos extensores del antebrazo. Este dolor es causado por el sobreuso del tendón por
actividades que requieren movimientos repetitivos (sobre todo de fuerza) y pertenece al grupo de
enfermedades osteoarticulares ocupacionales de la extremidad superior, es decir, que están
relacionadas, originadas o agravadas con la actividad laboral, ya sea por ser origen o por agravarlas.

La mayoría de los estudios sobre la enfermedad de las tendinopatias crónicas demuestran cambios
generativos y no de inflamación aguda; por esta razón, el termino tendinosis, refiriéndose a un
proceso degenerativo, seria más acertado, sin embargo, estos trastornos son más comúnmente
referidos en la bibliografía como tendinitis, lo que implica erróneamente que la inflamación es el
proceso patológico primario. Esto mismo ocurre en el entidad que nos ocupa, y aunque el termino
epicondilitis implica inflamación, en realidad esta solo esta presente en estadios muy tempranos y el
proceso es una tendinopatia eminentemente degenerativa; por ello, actualmente se prefiere el
termino tendinosis.
La epicondilitis es una tendinosis, entendida como un proceso degenerativo del tejido colágeno
debido a la edad, microtraumatismos o compromiso vascular. Dentro de los hallazgos
histopatologicos se presenta hiperplasia angiofibroblastica. El tejido se caracteriza por
desorganización, formación de colágeno inmaduro con fibroblastos inmaduro y elementos
vasculares, sin encontrara celular inflamatorias. Micoscopicamtente las fibras están interrumpidas
por invasión de fibroblastos y tejido vascularizado degranulación atípico. El tejido angiofibroblastico

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se insinúa y extiende focalmente dentro de las fibras tendinosas sanas continuas. El grado de
infiltración angiofibroblastico parece correlacionarse con las fases clínicas del dolor y duración de la
sintomatología. La causa de esta tendinosis angiofibroblastica del extensor corto del primer o
segundo radial es la sobrecarga repetitiva concéntrica y excéntrica de la masa muscular.
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo ocupaciones individuares asociados a fuerza y repetición o fuerza y postura
(peluqueras, mecánicos, albañiles, trabajadores manuales de la madera, de la industria etc.)
Factores de riesgo asociados a la práctica de tenis, especialmente debido al revés con una mano y a
otros deportes como son la pesca de mosca, el golf, y el levantamiento de pesas.

DIAGNOSTICO
El síntoma principal de los pacientes con epicondilitis es el dolor en la región lateral del codo
irradiado hacia el antebrazo, suele tener un comienzo gradual e insidioso. Inicialmente el dolor es
mecánico, pero después se hace de reposos a medida que los cambios patológicos se hacen más
extensos. Con frecuencia aparecen debilidad con sensación de pérdida de fuerza funcional en la
mano y dificultad para coger o cargar objetos. La movilidad de codo suele ser normal. Con cierta
frecuencia produce discapacidad secundaria a dolor. Es bilateral en aproximadamente el 25% de los
casos. En el 20% lo encontramos asociado a epitrocleitis en el mismo codo, y el mecanismo suele
ser el sobreuso compensatorios a que es sometida la región interna del codo, por el dolor y la
debilidad que ocurre en región lateral, la duración de la sintomatología es prolongada. Es una
causa de incapacidad laboral transitoria relativamente frecuencia.

La evaluación de los pacientes con epicondilitis debe incluir el examen de columna cervical y del
hombro porque algunos procesos locales en estas regiones pueden producir dolor en codo.

1. Dolor a la palpación sobre el epicondilo lateral y distalmente en masa muscular de los


extensores del antebrazo, que se exacerba con movimientos repetitivos.

2. El dolor es reproducible en la región del epicondilo lateral al realizar la extensión


contrarresistencia de la muñeca con el codo en extensión completa, bien partiendo desde la
posición funcional de la muñeca o bien desde su flexión máxima. La primera maniobra
evalúa la fuerza del extensor corto del carpo y causa dolor en origen de dicho músculo. La
segunda maniobra lleva el extensor corto del carpo a su máxima distensión causando de
nuevo dolor en el origen del músculo. Es importante recordar que el tendón del extensor
común está implicado hasta un 35% de los pacientes.

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3. Test Mill positivo: Aparece dolor en el epicondilo lateral al realizar flexión del carpo y de
los dedos.
4. Test Maudsley positivo: hay dolor al realizar resistencia hacia la extensión
metacarpofalangica del tercer dedo con el codo en extensión.
5. Evaluación de la articulación radio humeral para descartar plica. Para ello realizamos una
flexión pasiva del codo con el antebrazo pronado y supinado. Si causa dolor es la plica, el
punto máximo dolor es un poco mas distal que en el epicondilitis, sobre la articulación radio
humeral.
6. evaluar el síndrome del nervio ínteróseo posterior. Se produce dolor difuso a lo largo del
recorrido del nervio en la musculatura extensora proximal del antebrazo y dolor con la
supinación resistida (cuando el nervio es atrapado en el músculo supinador) o con la
extensión contrarresistencia (cuando es atrapado en el extensor corto del carpo). La
confirmación del diagnostico puede requerir electromiografia.

El diagnostico es eminentemente clínico mediante anamnesis y la exploración física sin precisar


exploraciones complementarias (Rx o RNM) en al mayoría de los casos.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

Modificación de las actividades


- Eliminar actividades que desencadenan la sintomatología
- Modificar o eliminar movimientos de prono supinación, evitar levantar objetos pesados con agarre
en pronaciòn sustituyendo el agarre en supinación y con ambas manos
Fase 1 Fase aguda
Objetivos:
Disminuir inflamación / dolor
Retardar la atrofia muscular
Promover la movilización de los tejidos
Conductas terapéuticas
Crioterapia de 10 a 15 minutos de 4 a 6 veces al día
Ultrasonido terapéutico
Masaje transverso profundo
Uso de brace durante actividades que agravan la sintomatología
Ejercicios de estiramientos:
Flexo- extensión del carpo
Flexo-extensión del codo

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Prono-supinación de antebrazo
Enfatizar estiramiento en extensión de codo con flexión del carpo y una leve desviación
cubital

Fase 2 Fase Subaguda


Objetivos:
Mejorar la flexibilidad
Incrementar la fuerza y la resistencia muscular
Incrementar las actividades funcionales y retornar a su que hacer diario
Conducta terapèutica
Enfatizar el fortalecimiento muscular concéntrico – excéntrico
Continuar ejercicios de flexibilidad
Uso de crioterapia post ejercicio

Fase 3: Fase crónica


Objetivos
Promover la fuerza y la resistencia muscular
Mantener la flexibilidad
Gradualmente retornar a las actividades deportivas
Continuar ejercicios de fortalecimiento:
Isométricos submáximos (1.5 – 2 semanas)
Ejercicios isotónicos excéntricos con peso gradual sin exceder 5 libras
Ejercicios del carpo:
Sentado con la mano en posición supina sobre la rodilla. Realizar flexión del carpo 10 veces
sosteniendo el peso de 1 – 2 libras por seis minutos y regresar a posición inicial lo mas despacio
posible. Incrementar progresivamente 2 series cada 10 días, luego incrementar el peso 1 libra
hasta 5 – 6 libras. Repetir el mismo ejercicio con la mano en posición prona y progresar hasta 4
libras.
Fortalecimiento de músculos prono supinadores
Ejercicios resistidos de flexo-extensión del carpo y codo.
Modificar el material de trabajo. En caso del tenis corregir la tensión de las cuerdas, la superficie del
juego y modificar el agarre.
Enfatizar en un programa de mantenimiento.

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ALGORITMO DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DE EPOCONDILITIS


LATERAL
PACIENTE CON EPICONDILITIS LATERAL

EVALUACION MEDICA ESPECIALISTA


DIAGNOSTICO CLINICA

PALPACION DIAGNOSTICO
DOLOR CONTRARRESISTENCIA DIFERENCIAL
TEST DE MILL FACTOR DE
TEST MAUDSLEY RIESGO

TRATAMIENTO MEDICO

INTERCONSULTA
FISIOTERAPIA

VALORACION FISIOTERAPEUTICA

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FASE 1: FASE AGUDA

FASE 2: FASE SUBAGUDA

FASE 3: FASE CRONICA

MEJORIA -ALTA

SI NO
FA
S
E
C
BIBLIOGRAFIA R
O
NI
C
A
1) Pagorek S. Effect of manual mobilization with movement on pain and strength in adults with
chronic lateral epicondylitis.J Sport Rehabil. 2009 Aug;18(3):448-57.
2) Kohia M, Brackle J, Byrd K, Jennings A, Murray W, Wilfong E. Effectiveness of physical
therapy treatments on lateral epicondylitis. J Sport Rehabil. 2008 May;17(2):119-36.
3) PA, Kerkhoffs GM, Assendelft WJ, Van Dijk CN Conservative treatment of lateral
epicondylitis: brace versus physical therapy or a combination of both-a randomized clinical
trial. American of Journal of Sports Medicine. 2004 Mar; 32(2):462-9.
4) Radpasand M. Combination of manipulation, exercise, and physical therapy for the treatment
of a 57-year-old woman with lateral epicondylitis Journal of Manipulative Physiological
Therapeutics. 2009 Feb;32(2):166-72.
5) Vicenzino B. Physiotherapy for tennis elbow. Evidence Based Medicine. 2007 Apr;12(2):37-
8.
6) Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of lateral epicondylitis.
American Family Physician. 2007 Sep 15;76(6):843-8.
7) Asociación Colombiana de Fisioterapia. Manual de Lineamientos Técnicos para el Ejercicio
Profesional de la Fisioterapia. Primera Edición. Bogotá D.C. Arfo Editores; 2008. Secretaria
Distrital de Salud de Bogotá. Guía práctica para la habilitación y certificación de prestadores
de servicios de salud [CD-ROM]. Ultima Versión 2008. Bogotá D.C. 2006-2010.

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8) Brent Brotzman S. Handbook of Orthopaedic Rehabilitaction. Segunda edición. Estados


Unidos. Editorial Mosby Eleseiver.2009.
9) Diaz Petit J, Sande Carril M L., Serra Gabriel M. Fisioterapia en Traumatología, Ortopedia
y Reumatología. Segunda edición. Masson. 2003

GUIA DE MANEJO DEL DOLOR LUMBAR

JUSTIFICACION
En Colombia hay reportes en los que se establece que la lumbalgia ocupa el segundo lugar como
enfermedad profesional, y que causa el 28% de pensiones. Asimismo, estos reportes registran que
el 47% de las consultas de dolor lumbar crónico requieren reubicación laboral, y que un 6% resultan
en pensión por invalidez.
La lumbalgia afecta entre el 60 y 85% de todos los adultos; el dolor agudo generalmente es
autolimitado y el 90% de los pacientes afectados se mejoran en un lapso de 4 a 6 semanas. En
cerca del 85% de los pacientes con dolor lumbar no se encuentra causa subyacente clara. Se
considera que sólo el 15 % de los pacientes con dolor lumbar solicita atención médica. Se amerita

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remisión urgente cuando se asocia con alteraciones en la marcha, incontinencia de esfínteres,


síndrome de cauda equina y con deterioro del estado general.

DEFINICION
La lumbalgia es una entidad clínica caracterizada por dolor en región vertebral o paravertebral
lumbar. No es una enfermedad ni un diagnostico, sino un síntoma que puede ser secundario a
patologías de muy diversas etiologías y gravedad. El 90% de la lumbalgia responden a una
alteración mecánica de las estructuras vertebrales, y la mayoría a su vez son de carácter
inespecífico.
Tipos de dolor lumbar:
a) Dolor local: Producido por cualquier proceso patológico que afecte o irrite las
terminaciones nerviosas sensitivas. Las estructuras que presentan estas
terminaciones son: cortical, periostio, membrana sinovial, anillo fibroso, músculos y
ligamentos.
es un dolor constante y con variaciones considerables con la posición y la
actividad, generalmente difuso y con dolor a la palpación y percusión de la zona
afectada.
b) Dolor referido: Puede ser de dos tipos, el irradiado de la columna vertebral hacia los
dermatomas lumbares y sacras superiores. Y el que se irradiada desde las
vísceras pélvicas y abdominales hacia la columna lumbar.
Es un dolor profundo, intenso, difuso y que varía también con los movimientos.
c) Dolor radicular: es de mayor in6tensidad que los anteriores, tiene una irradiación
distal, circunscrito al territorio de una raíz. Los mecanismos que los provocan son la
distorsión, distensión, irritación y compresión de una raíz medular. L tos, el
estornudo y la sobrecarga aumentan el dolor. La irritación de la cuarta y quinta
raíces lumbares, y de la primera sacra que son las que forman el nervio ciática,
producen un dolor que se extiende hacia la parte posterior del músculo y las zonas
posteriores , anteriores de la pierna y el pie: se denomina ciática. Este dolor se
acompaña generalmente de parestesisas y debilidad muscular.
d) Dolor secundario a espasmos muscular: la tensión crónica de los músculos pueden
producir un dolor de carácter sordo con un componente espasmódico. Este aumenta
con la palpación.

Lumbalgia mecánica: son el 90% de las lumbalgias. El enfermo refiere dolor lumbar que empeora
con la movilización y cede en el reposos, con frecuencia tiene un desencadenante ha tenido
episodios previos y no tiene síntomas asociados.

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Este dolor corresponde generalmente a una alteración estructural o a una sobre carga funcional
postura de los elementos que forman la columna lumbar. Es importante señalar aquí, que no existe
una correlación lineal entre la clínica referida por el paciente, y la alteración anatómica hallada por
técnicas de imagen.
Principales patologías que producen el dolor:
Patología discal: en determinadas situaciones como esclerosis, traumatismo, sobre cargas, edad,
puede producirse una degeneración del disco. Clínicamente el paciente presenta dolor lumbar bajo,
desencadenado o agravado por movimientos en flexión, que aumenta al estas mucho tiempo en la
misma postura y con las maniobras de valsalva y mejora en reposo con flexión de las piernas y al
andar. Suele aparecer de forma intermitente. Aquí podemos hablar del síndrome ciática, que es el
dolor desde la región lumbar hasta el pie por el trayecto del miembro inferior inervado por el nervio
ciática, puede tener hipoestesias y alteraron de la fuerza y en casos evolucionados de atrofia
muscular.
Lisis y espondilolistesis:
La lisis es un alteración del arco posterior, que consiste en una falta de coaliscencia del arco neural
a nivel del istmo, más frecuente L5.
Espondilolistesis consiste en el desplazamiento hacia inferior, que puede ser secundario a un a lisis,
a fracturas, y a patologías degenerativas. Se evalúa el grado de I- IV. Clínicamente es un dolor
lumbar irradiado a la nalga, con episodios de reagudización, que pueden existís radiculopatias, pero
habitualmente no se asocia ni existe clínica de claudicación.
Patologías degenerativas de articulaciones interapofisiarias posteriores:
Estas articulaciones están formadas por capsula, superficies articulares, cartílago articular e
innervación especifica, por lo que en caso de lesión producen fuerte dolor. Su función es
estabilizar el disco, por ,o cual su degeneración o inflamación provoca lumbalgia denominada
síndrome facetal.
Clínicamente es más frecuente en mujeres obesas, y producen un fuerte dolor en región lumbar
baja, cadera y que baja hasta rodilla. Empeora con inactividad, aumenta en extensión y al levantarse
de la silla y mejora con movilizaciones.
Alteraciones estructurales de la estática: Escolisis
Patologías por sobrecarga funcional y postural:
Las alteraciones de la estática de la columna vertebral (hiperlordosis, disimetrías pélvicas, cifosis) y
los desequilibrios musculares (hipotonía de los músculos abdominales, hipertonía de los vertebrales,
sedentarismo, embarazo y obesidad y las sobrecargas músculo ligamentosas (deporte), pueden
causar lumbalgia mecánica.
Lumbalgia no mecánica
- Lumbalgia inflamatoria, por inflamación de las estructuras vertebrales y paravertebrales

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- Lumbalgia infecciosas: por afectación discal u ósea por un proceso infeccioso, bacteriano o
de otra etiología
- Lumbalgia tumoral: debido a neoplasias primaria o metastasica de las estructuras
vertebrales o intraraquideas. Debe sospecharse en pacientes con neoplasia conocida.

Factores de Riesgo:
Etiologías de la lumbalgias
Mecánica Aguda Mecánica Crónica Inflamatoria
- Prolapso hernica discal Degenerativo: Metástasis vertebral
Muscular ligamentosa Artrosis intrapofisiaria Mieloma
Aplastamiento vertebral Estenosis del canal Espondilodlisis aguda
Agudo Metabólica: Aplastamiento vertebral
Articulaciones: Osteoporosis Tumor óseo primario
-Desgarros capsulares Anomalías de alineación Espóndil artropatía
-Luxaciones Hiperlordosis inflamatorias
-Artritis traumática Escoliosis
Pos sobrecarga Espondilolistesis
-Disimetrías pélvicas Enfermedades óseas:
-Hipo-hipertonias Hemangioma
-Sentarismo Paget

Examen físico:
Para la exploración de la columna lumbar se ha de realizar:
• En primer lugar, una inspección general, donde se pueden observar alteraciones de la estática de
la columna, como escoliosis o hiperlordosis.
• En segundo lugar se procederá a la palpación a nivel de apófisis espinosas. En la lumbalgia
inespecífica la palpación nos aporta poca información. En sospecha de fractura vertebral la
palpación dolorosa, localizada en un cuerpo vertebral, ayuda a modelar el diagnóstico.
• A continuación se evaluará la movilidad de la columna, explorando la flexión (con el paciente en
bipedestación indicándole que se toque los dedos de los pies con los dedos de las manos),
observando si se produce rectificación de la lordosis fisiológica. También se explorarán la extensión
y las inflexiones laterales.
• Por último, se realizarán las maniobras de estiramiento radicular o de elongación de plexos en
busca de la existencia de una posible afectación radicular. La maniobra de Lasègue se realiza con el
paciente en decúbito supino levantando la extremidad que se quiere explorar con la rodilla en

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extensión; si aparece dolor irradiado siguiendo una distribución matemática, se considera positiva.
Su positividad indica afectación radicular por una hernia discal a nivel de L5-S1, no a niveles más
altos, como L3 o L4. Esta maniobra es la que posee una rentabilidad más alta para el diagnóstico de
hernia discal con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 26%, aunque con una variabilidad
interobservador muy elevada. En los pacientes en los que es positiva, se puede proceder a la
realización de otra maniobra (Lasègue contralateral), que consiste en levantar la extremidad no
afectada, y si aparece dolor irradiado en la extremidad afectada se considera positivo, es menos
sensible (21%) pero más específica (94%) que la anterior9. Asimismo, tenemos la maniobra de
Lasègue invertida, para detectar afectación radicular a nivel de L3-L4. Se coloca al paciente en
decúbito prono y la rodilla de la extremidad afectada en flexión a 90º; si es positiva aparecerá dolor
irradiado. De todas estas maniobras, la de Lasègue es la única que tiene un grado moderado de
evidencia científica.
Cuando hay sospecha de afectación radicular hay que realizar una exploración neurológica para
valorar la fuerza, la sensibilidad y los reflejos. La afectación motora de la extremidad inferior
significativa (balance muscular < 4/5) o progresiva tiene que hacer pensar en patología
potencialmente grave y es criterio de derivación quirúrgica urgente.
Exploraciones complementarias
Ante la presencia de dolor lumbar agudo sin signos que nos hagan sospechar una causa específica,
con la historia clínica y la exploración física es suficiente, y no es necesario solicitar radiografías ni
otras pruebas complementarias.
La mayor parte de los hallazgos radiológicos no aportan datos diagnósticos. Dado que la mayoría de
los pacientes se recupera en el plazo de 4-6 semanas, no hay que plantearse un estudio radiológico
en la lumbalgia inespecífica antes de 6 semanas como mínimo.
Hay alteraciones (escoliosis leves y moderadas, signos degenerativos, cifosis, hiperlordosis, etc.)
que se encuentran con igual frecuencia en personas con y sin dolor lumbar.
En los pacientes en los que se sospeche patología grave o específica, se solicitarán las
exploraciones que de forma más rápida lleven al diagnóstico. Ante la sospecha de fractura vertebral,
sea osteoporótica o no, la exploración indicada es la radiografía lateral de columna.
La prueba de elección ante una posible hernia discal es la resonancia magnética. En la valoración
inicial del paciente con ciática no hay que solicitarla excepto en caso de que tenga criterios de
intervención quirúrgica o haya sospecha de enfermedad sistémica. Un alto porcentaje de población a
sintomática también presenta imágenes de protrusión y herniación discal en la resonancia
magnética, por lo que hemos de valorar siempre las anomalías detectadas según la clínica del
paciente. Ante la sospecha de neoplasia primaria o infección son de utilidad la resonancia magnética
y la gammagrafía ósea.

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TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
Fase 1: Fase Aguda
Objetivos
Disminuir dolor e inflamación.
Promover la movilización de los tejidos
Promover la flexibilidad
Conductas terapéuticas
Crioterapia
Termoterapia
Ultrasonido pulsado
TENS
Liberación miofacial – masaje transverso profundo
Ejercicio de estiramiento pasivo y activo de: psoas iliaco, isquiotibiales, cuadrado lumbar, glúteos,
músculos paravertebrales bajos, aductores, rotadores de cadera.
Educación de Higiene postural- Reeducación postural global

Fase 2: Fase subaguda


Objetivos
Mejorar la flexibilidad
Restablecer arcos de movilidad
Iniciar control motor de cintura lumbopélvica
Retardar atrofia muscular
Conductas Terapéuticas.
Medios físicos
Terapia manual
Ejercicio de estiramiento pasivo y activo de: psoas iliaco, isquiotibiales, cuadrado lumbar, glúteos,
músculos paravertebrales bajos, aductores, rotadores de cadera.
Ejercicio de estabilización lumbopelvica- CORE básico- intermedio
Isométricos de recto anterior del abdomen y transverso del abdomen
Educación de Higiene Postural – Reeducación postural global.

Fase 3: Fase Crónica


Objetivos
Preservar la flexibilidad
Control motor de la cintura lumbopélvica
Potencializar la fuerza muscular

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GUIAS DE MANEJO FISIOTEREAPEUTICO
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Conducta Terapéutica
Medios físicos post ejercicio
Terapia manual psoas iliaco, isquiotibiales, cuadrado lumbar, glúteos, músculos paravertebrales
bajos, aductores, rotadores de cadera.
Ejercicio de estabilización lumbopelvica- CORE intermedio - avanzado
Isométricos e isotónicos de recto anterior del abdomen y transverso del abdomen
Educación de Higiene Postural – Reeducación postural global
Ejercicios de estiramientos activos
Ejercicios aeróbicos de baja intensidad

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO PARA LUMBAGO


LUMBAGO

EVALUACION
MEDICO ESPECIALISTA

DOLOR DE INICIO AGUDO, INTENSO, CON


LIMITACIÓN LA MOVILIDAD

TRATAMIENTO MEDICO INTERCONSULTA


CONSERVADOR A FISIOTERAPIA

REPOSO RELATIVO
AINES FASE 1: FASE AGUDA
RELAJANTES MUSCULARES PROTECCIÓN ARTICULAR

FASE 2: FASE SUBAGUDA


RECUPERACIÓN DE LA
MOVILIDAD

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FASE 3: FASE CRÓNICA

SI NO

BIBLIOGRAFIA

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GUIA DE ATENCION PARA LA CERVICALGIA


JUSTIFICACION
El dolor de la columna cervical afecta aproximadamente al 10% de la población y tiene múltiples
causas. Los problemas mecánicos son responsables del 90% de los casos; se exacerban con
algunas actividades físicas y se alivian con determinadas posturas. La mayoría de los pacientes
mejoran en el transcurso de 2 a 8 semanas, y el 80% estarán asintomáticos en los 3 meses
siguientes.

DEFINICION
Nos referimos a cervicalgia para nombrar el dolor vertebral y/o sensación de molestia y limitacion de
movimientos del cuello, en algunas ocasionas irradiado a la extremidad superior (cervicobraquialgia)
Clasificación de dolor cervical.
1. Artrosis Espondilólisis Afecta el disco Dolor de comienzo insidioso,
cervical cervical intervertebral y a las localizado en la nuca, en ocasiones
Artrosis de las articulaciones irradiado, intermitente, se acentúa
articulaciones uncovertebrales con los movimientos. Crujidos,
interapofisiarias parestesias, rigidez local variable.
Cede con reposos
Algunos casos cursan con dolor
agudo, súbito, intenso y contractura
antálgica
tortícolis)
Formas de Radiculopatia Dolor de carácter radicular que se
presentación cervical y extiende desde la región cervical, a
de la artosis cervicobraquialgia través de la extremidad superior,
según dermatomas del plexo
braquial. Parestesias. También
ocurre en hernia discal.
Síndrome Dolor cervical acompañado de
simpático síntomas subjetivos e inconstantes,
posterior o Barre- como cefalea, vértigos, acufenos y
Lieu alteraciones visuales
Mielopatia Espasticidad de extremidades
cervical. superiores y torpeza de manos
2. Hernia Asociada a Más frecuente en Cervicalgia intensa

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discal esfuerzos personas jóvenes Contractura antalgica


cervical intensos, Manifestaciones de compresión
prácticas nerviosas
deportivas
violentas o
traumáticas
3. Esguince cervical La aparición del Los problemas psicosociales
cervicalgia muy frecuente en dolor puede añadidos complican o cronifican el
de origen accidentes de retratarse horas o proceso importante la movilización
traumático trafico días precoz evitar el uso prolongado de
Rx suele ser collarín
normal.
4. Mialgias Torticulis Dolor contractura muscular
agudas espasmódica
cevicalgias
5. No hay Dolor crónico de los músculos
Cervicalgias antecedentes exteriores del cuello
por traumáticos ni Empeora con el reposo y mejora con
síndrome hallazgos clínicos el movimiento
miofascial
6. Otras Cervicalgia Espondilitis Cervicalgias infecciosas
cervicalgias inflamatoria Anquilosante Osteoporosis osteomalacia
secundarias Espondiloartropatias Enfermedad de Paget
Artritis rematoidea Neoplasias

FACTORES DE RIESGO
Mecánicas
Esguince cervical
Hernia discal
Mielopatía
Latigazo cervical
Reumáticas/inflamatorias
Espondilitis anquilosante
Artritis psoriásica
Artritis reactiva
Artritis reumatoide

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Polimialgia reumática
Enfermedad por microcristales
Artrosis
Hiperostosis difusa idiopática
Fibromialgia
Síndrome miofascial
Enfermedad de Paget
Sarcoidosis
Infecciosas
Discitis
Osteomielitis
Meningitis
Herpes zoster
Enfermedad de Lyme
Neoplasias
Condrosarcoma
Tumor de células gigantes
Gliomas
Hemangioma
Metástasis
Mieloma múltiple
Neurofibroma
Osteoblastoma
Osteocondroma
Neurológicas
Plexitis braquial
Neuropatías
Siringomielia
Algodistrofia
Referidas
Cardiopatía isquémica
Esofagitis
Tumor de Pancoast
Síndrome de opérculo torácico
Disección vascular
Diagnostico

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Anamnesis para valorar intensidad de dolor y sus características cronológicas, localización,


irradiación, intensidad, características y situaciones que lo alivian, y que lo aumentan. Es
fundamental diferenciar el dolor mecánico del dolor inflamatorio y cuantificar el grado de
incapacidad funcional y de limitación de la movilidad articular.
Examen físico
Inspección: Debe valorarse la posición de la cabeza y la pérdida de las curvas fisiológicas,
presencia o no de contracturas musculares, atrofias musculares, escapulas aladas.
Palpación: De los músculos paravertebrales, valorando el tono muscular y de las apófisis espinosos
y trapecios, buscando contracturas musculares o puntos gatillos indicativos de fibromialgia.
Exploración de la movilidad cervical.
a. en los procesos mecánicos la limitación es asimétrica, mientras que en los procesos
inflamatorios o neoplasico, el dolor y la limitación tienden a ser más generalizadas y
simétricas.
b. En la artritis la limitación afecta más a los movimientos pasivos de extensión, rotación y
flexión lateral; la flexión lateral no está limitada y no es dolorosa.
c. En la artrosis la limitación afecta más a los movimientos de lateralidad. Una limitación
completa de los movimientos cervicales, sin dolor, sugiere hiperartrosis.
Exploración neurológica que se realiza con mayor o menos detalle según los datos de la anamnesis
- compresión radicular: buscar alteraciones neurológicas relacionadas con los movimientos
del cuello y con la maniobra de Valsalva, valorar la presencia de atrofias, fasciculaciones, e
hipotonía, explorar los reflejos (bicipital, tricipal y del supinador largo) y la sensibilidad. Cada
movimiento del brazo es controlado casi exclusivamente por la raíz. La afectación bilateral o
que compromete varias raíces indica gravedad del proceso y/o presencia de infección o
neoplasia.
- Compromiso medular (síndrome piramidal) suele cursar con parestesias espástica. Se
valora: la marcha, la hiperreflexia y reflejo cutáneo plantar extensor (babinski), la presencia
de reflejos abdominales y afectación de la sensibilidad vibratoria y dolorosa.

Exploración Complementaria
Se realiza según la orientación diagnostica que aporta la anamnesis y la exploración física.
Radiografía simple.
RNM.
Electromiografía y Tac.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
FASE 1: Fase de Protección Articular

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Objetivos
Disminuir dolor e inflamación
Mantener arcos de movilidad
Evitar atrofia muscular
Conductas terapéuticas:
Medios físicos:
Termoterapia
Ultrasonido pulsado
Tens
Masaje transverso profundo
FASE 2: Recuperar Movilidad Articular
Objetivos
Mejorar la flexibilidad
Restablecer arcos de movilidad
Iniciar control motor de cintura escapular
Retardar atrofia muscular
Conductas Terapéuticas
Medios Físicos
Terapia Manual para liberación miofacial
Estiramientos pasivos de trapecios, escalenos, esternocleidomastoideo, músculos rotadores y
capsulares de hombro.
Fase 3: Fase de fortalecimiento y recuperación funcional.
Objetivos:
Mejorar la flexibilidad
Potencializar la musculatura
Control motor de la cintura escapular y cintura lumbopelvica
Conductas terapéuticas
Medios físicos post ejercicio
Terapia manual para liberación miofascial
Ejercicios de estiramientos de trapecios, escalenos, eternocleidomastoideo.
Ejercicios de fortalecimiento isométrico
Ejercicios de propiocepción articular – reacción de equilibrio
Ejercicios aeróbicos de bajo impacto

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ALGORITMO DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO PARA CERVICALGIA

CERVICALGIA AGUDA

EVALUACION
MEDICO ESPECIALISTA

TRATAMIENTO MEDICO INTERCONSULTA


CONSERVADOR A FISIOTERAPIA

REPOSO RELATIVO FASE 1: FASE AGUDA


AINES PROTECCIÓN ARTICULAR
RELAJANTES MUSCULARES

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FASE 2: FASE SUBAGUDA


RECUPERACIÓN DE LA
MOVILIDAD

FASE 3: FASE CRÓNICA

SI NO

BIBLIOGRAFIA

1) Diaz Petit J, Sande Carril M L., Serra Gabriel M. Fisioterapia en Traumatología, Ortopedia
y Reumatología. Segunda edición. Masson. 2003.
2) Kay TM, Gross A, Goldsmith C, Santaguida PL, Hoving J, Bronfort G; Exercises for
mechanical neck disorders.Cochrane Database Systematic Reviews. 2005 Jul 20;(3)
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REHABILITACION POSTOPERATORIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

Objetivo:
Orientar a los pacientes en las fases pre-operatoria, aguda y subaguda de la rehabilitación
relacionada con el reemplazo total de cadera para lograr su máxima funcionalidad e independencia
en las actividades de la vida diaria.
Objetivos específicos pre-operatorios:

 Explicación del papel de la fisioterapia en la rehabilitación del RTC


 Discusión y acuerdo sobre los objetivos de la terapia física después de la RTC
 Educar sobre las precauciones de luxación, entrenamiento en patrón de marcha con
dispositivos de asistencia, importancia del ejercicio y las actividades con restricción de la
vida diaria.
 Establecer un programa de ejercicio en casa para prepararse para la cirugía / ingreso en el
hospital:

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o Ejercicios activo, activo-asistidos.


o Ejercicios de estiramientos de flexores, aductores de cadera, banda iliotibial,
gemelos, isquiotibiales.
o Ejercicios de fortalecimiento muscular de abductores y extensores de cadera con
cadena cinética cerrada.
o Ejercicios de propiocepcion articular con superficies regulares- irregulares, ojos
abiertos/ ojos cerrados
o Acondicionamiento aeróbico.

Objetivos específicos fase aguda (intrahospitalaria): 1-3 días

 Recuperar arcos de movilidad articular limitado a las precauciones post-operatorias


 Fortalecimiento de los músculos sobre todo de los abductores de la cadera y los grupos de
músculo extensor.
 Entrenamiento de la marcha de acuerdo a la tipo de prótesis cementada vs no cementada
e indicación del cirujano.

Fase 1: Inicial (sub- aguda): 0- 4 semanas

Objetivos específicos:

 Protección articular: prevenir luxaciones de la prótesis.


 Continuar con la recuperación máxima de los arcos de movilidad articular dentro de lo
límites permitidos (flexión > de 80 – 90º., rotación interna 0 grados + aducción 0 grados)
 Prevenir atrofia muscular periarticular
 Control neuromuscular de los segmentos corporales en diferentes posiciones
 Prevenir complicaciones asociadas al proceso de inmovilización.
 Educar al paciente.

Modalidades físicas para disminuir dolor, edema y favorecer la integridad articular:

 Hielo – baños de contraste


 Electroanalgesia para modular dolor con corriente alterna bifásica
 Ultrasonido pulsado 20% 3mhz 1.0 w/cm2 por 5 minutos, para generar efectos mecánicos
y acelerar el proceso de la cicatrización
 Drenaje linfático
 Manejo de cicatriz posterior a retiro de puntos
 Educación al paciente

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Soporte de Peso

Prótesis cementada:

 Soporte de peso según la tolerancia del paciente con caminador durante al menos 6
semanas
 Luego se utilizara bastón lado contralateral durante 4 – 6 meses.

Prótesis no cementada:

 Marcha sin apoyo durante 6 – 8 semanas con caminador


 Después se utilizara bastón lado contralateral durante 4 – 6 meses
 Distancia largas silla de ruedas (evitar flexión de rodilla >80º.)

Ejercicios terapéuticos

 Ejercicios de respiración en sincronía con activación del músculos del piso pélvico y recto
anterior de abdomen con método core.
 Ejercicios activos de bombeo de cuello de pie.
 Ejercicios activos – asistidos y activos de flexo-extensión de rodilla en supino y sedente
 Ejercicios isométricos de cuádriceps en supino
 Ejercicios isométricos de glúteos en brazo de palanca corto y largo en supino
 Ejercicios de estiramientos de capsula anterior y flexores de cadera :
o Estiramiento thomas en posición supina
o Estiramiento de la capsula anterior en extensión de cadera con el paciente en
posición bípeda. (estabilizando el caminador por el fisioterapeuta)
o Estiramientos de banda iliotibial en posición supino hasta la 2 semana)
 Ejercicios en bicicleta con sillín alto a los 4-7 días postoperatorio sin resistencia
 Ejercicios de cadena cinética abierta en posición supina sin resistencia
 Ejercicios de fortalecimiento concéntrico y excéntrico de abductores en cadena cinética
cerrada en supino (puente modificado) sin resistencia
 Ejercicios de abducción isométrica de cadera con autoresistencia con bandas elásticas
theraband amarillo- rojo.
 Ejercicios en cuatro fases en bípedo con apoyo del caminador:
o De pie, doble la rodilla hacia arriba
o Estire la rodilla
o Doble la rodilla hacia atrás
o Regrese a la posición inicial
 Entrenamiento en marcha con caminador ( no pivotear sobre el pie afectado y no caminar en
rotación interna)

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o Controlar los pasos cortos con ambas pierna en el momento de la embulacion


o Evitar un levantamietno precoz y excesivo el talon en fase de soporte terminal de la
marcha para evitar el extensión de cadera.
o Controlar la flexión de tronco en la fase de soporte medio y terminal de la marcha
para eviar la extensión de cadera.
o Esquema corporal de la marcha frente a un espejo para controlar la cojera.
 Entrenamiento en ascenso y descenso de escaleras

Educación al paciente y familia

 Continuar observando las precauciones para evitar luxaciones


 Uso de inmovilizador en abducción durante las primeras 6 semanas
 Indicar uso adecuado de la silla elevada en el inodoro
 Explicar la existencia de dispositivos de ayuda para poder realizar actividades de la vida
diaria.
 Instrucciones para pasar de un lugar a otro: de la cama a la silla, de sedente a bípedo sin
riesgo y como debe subirse al carro de la familia.
 No debe conducir hasta la 6 semana después de la operación
 Revisar las condiciones de arquitectónicas de la casa

Fase 2: Intermedia: 4- 6 semanas

Objetivos específicos:

 Prevenir luxaciones de prótesis.


 Restablecer el movimiento completo de cadera con limitación
 Reforzamiento de la fuerza y resistencia muscular estabilizadora de cadera
 Facilitación neuromuscular (control motor y re.aprendizaje motor) en posición supino, prono,
decúbito lateral y bípedo
 Reeducación de patrón de marcha, locomoción y balance
 Promover la independencia en las actividades de la vida diaria.

Modalidades físicas para disminuir dolor, edema y favorecer la integridad articular:

 Electroanalgesia para modular dolor con corriente alterna bifásica


 Ultrasonido pulsado 20% 3mhz 1.0 w/cm2 por 5 minutos, para generar efectos mecánicos
y acelerar el proceso de la cicatrización
 Manejo de cicatriz (presoterapia, digito presión, masaje transverso, desensibilización con
texturas)

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 Hielo post ejercicio


 Educación al paciente

Soporte de Peso

 Prótesis cementada: continua con uso de caminador hasta la 6 semana


 Prótesis no cemetada continua sin apoyo hasta la 6 semana

Ejercicios Terapeuticos.

 Continúa con los ejercicio de la fase anterior.


 Progresión de los ejercicios de abducción de cadera:
o Ejercicios isométricos de abducción en decúbito supino
o Ejercicios de abducción en decúbito supino (deslizamientos)
o Ejercicios de abducción en decúbito lateral con la pierna afecta arriba y contra
gravedad (el paciente debe colocarse 30º. hacia decúbito prono para poder utilizar
los músculos glúteo mayor y medio e inhibir el tensor de la fascia lata)
o Ejercicios de abducción de pie (moviendo la pierna hacia un lado y atrás sin inclinar
el tronco)
 Ejercicios de fortalecimiento concéntrico y excéntrico de abductores en cadena cinética
cerrada en supino (puente) con resistencia
 Ejercicios de cadena cinética abierta en posición supina con rotación externa y resistencia
progresiva (pesas, mayor resistencia)
 Ejercicios de elevación de talones
 Ejercicios de propiocepcion en posición bipodal superficie estables ojos abiertos/ojos
cerrados
 Marcha anterior, posterior y lateral con resistencia
 Steps de baja altura.

Reforzar del educación paciente y a la familia

Fase 3: Avanzada: 7-3 meses

Objetivos específicos:

 Reeducación patrón de marcha para evitar marcha en trendelenburg.


 Control neuromuscular en cambios de posiciones sin ayuda externa y actividades de la
vida diaria.
 Control postural en actividades estáticas y dinámicas

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Modalidades físicas para disminuir dolor, edema y favorecer la integridad articular:

 Electroestimuacion en glúteo medio con corriente alteran bifásica o corriente rusa + ejercicio
activo.
 Manejo de cicatriz (presoterapia, digito presión, masaje transverso, desensibilización con
texturas)
 Hielo post ejercicio
 Educación al paciente

Soporte de peso

Protesis cemetada y no cementada: Uso de bastón contralateral hasta el 4-6 mes

Ejercicios Terapeuticos.

 Continua con los ejercicio de la fase 2 con mayor carga dependiendo la tolerancia del
paciente.
 Énfasis en ejercicios de estiramientos realizados en fase 1 de rehabilitación.
 Ejercicios de glúteo medio en posición cuadrúpeda.
 Ejercicios de propiocepcion en posición bipodal unipodal, transferencia de peso, superficie
estables, inestables ojos abiertos/ojos cerrados, sin y con carga bajo supervisión del
fisioterapeuta
 Marcha anterior, posterior y lateral con resistencia
 Steps de baja altura.
 Ejercicios aeróbicos al aire libre: Caminatas, ejercicios/terapia en agua. Contraindicado
ejercicios en caminadoras.

Reforzar la educación del paciente y a la familia

Fase 4: Fase funcional o de retorno a la actividad: 3 meses +

Objetivo especifico:

 Recuperar toda la fuerza y control neuromuscular en posturas estáticas y dinámicas.


 Artromiocinematica normal
 Retorno a la participación ocupacional y recreativa
 Protección articular para evitar luxaciones de prótesis

Soporte de peso

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Protesis cemetada y no cementada: Retiro de bastón sino presenta marcha en trendelemburg.

Ejercicios terapéuticos:

 Ejercicios de mantenimiento y plan de refuerzo en casa.


 Actividades recomendadas: Elíptica, bicicleta, caminar al aire libre, ejercicio acuático
natación, ejercicios de bajo impacto.
 No se recomienda correr, trotar, ejercicios de alto impacto, pleometricos.

Reforzar educación al paciente

Bibliografia

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PROTOCOLO REHABILITACION DEPUES DE LA RECONSTRUCCION DE LIGAMENTO


CRUZADO POSTERIOR
Recomendaciones generales
1. Tener precaucion con los movimiento de traslación posterior de la tibia (gravedad y acción
muscular).
Fase 1: semana 0-4
Objetivos:
Porteger la estructuras oseas y blandas en proceso de cicatrización.
Movilización precoz con protección (evitar hiperextension y flexion >60)
Soporte de peso: brace cerrado a 0 grados de extensión con muletas
Cuando el paciente descanse debe colocar almohada posterior de la tibia cuando descanse para
evitar la traslación e hiperextension
Ejercicios terapéuticos:
Movilizaciones de rotula.
Flexo-extensio en posición prono minimizar traslación posterior de la tibia.
Ejercicios de cuádriceps.
Abduccion y adduccion de cadera.
Movimientos de flexo- extensión de tobillos
Estiramiento contorlado de isquiotibiales y gemelos
Ejercicios de flexion plantar con banda elástica, progresando gradualmente hasta que el paciente
pueda levantar talon con extensión de talon.
Extensión de cadera en posición neutra.
Electroestimulacion con corriente alterna en cuádriceps.

Fase 2: semana 4-12

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Protocolo de Rehabilitacion después de la reparacion de menisco.


Fase1: Proteccion máxima 1- 6 semanas
Post-operatorio inmediato 1dia a 3 semana
Hielo, compresión, elevación
Electroestimulacion muscular
Movilidad de 0- 60 durante los primeros 21 dias ya que la flexion mayor de 60 origina una mayor
traslación posterior del menisco y hay un incremento en la carga de compresión del menisco.
Incrementar arcos de movilidad 0-30, 0-50, 0-70, 0-90 grados según tolerancia de dolor.
Movilizaciones de rotula
Movilizaciones de tejido cicatrizal
Movilización pasiva
Ejercicios isométricos de cuadriceps e isquiotibiales (controlar fortalecimiento mas de 60 de felxion
de isquiotibiales y mas si la sutura es del cuerno posterior)
Abducción y adduccion de cadera.
Soporte de peso con dos muletas hasta la segunda semana.
Semana 4-6
Ejercicios de resistencia progresiva
Precaucion con los movimiento de flexion de rodilla
Mini-sentadillas
Bicicleta sin resistencia
Ejercicios con bandas elásticas en diagonales
Ejercicios de flexibilidad
Ejercicios de propiocepcion articular fase

Fase2: Proteccion moderada (6-10 semana)


Criterios de progresión
Movilidad 0- 90 grados
No derrame articulr no dolor
Control de cuádriceps
Objetivos:
Aumentar la fuerza, postencia y resistencia

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Normalizar la movilidad de la rodilla


Preparar al paciente para ejercicios avanzados
Ejercicios
Ejercicios de fortalecimiento muscular
Ejercicios de flexibilidad
Ejercicios de cadena cinetica cerrada, (ascenso de steps, mini sentadillas)
Ejercicios isocineticos
Ejercicios de resistencia (natación, bicicleta, hidrocinesterapia)
Ejercicios de propiocepcion

Fase 3: Fase avanzada (semana11-15)


Criterios de progresión
Movilidad completa sin dolor
No hay dolor ni sensibilidad anormal a la palpación.
Objetivos
Aumentar potencia y resistencia
Hacer hincapié en ejercicios dirigidos a preparar al paciente para reincorporarse en la actividad
normal y en actividades sin restricciones
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios
Aumentar los ejercicios con bandas elásticas, propiocepcion y pliometricos.
Reincorporrse en la actividades normales.

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