Introducción

Un tipo de fractura extraarticular no informada previamente: un

sistema de clasificación revisado

Las fracturas de triplano son lesiones raras que ocurren en la epífisis tibial
distal. Alrededor del 4% de todas las fracturas pediátricas ocurren en el tobillo y solo
el 6% son fracturas de triplano. 1 , 2 Representan alrededor del 10-15% de todas las
fracturas intraarticulares pediátricas de tobillo. 3 Las fracturas de triplano se
describieron por primera vez en 1970 y recibieron su nombre por su geometría
única. 4 , 5 Clásicamente, la línea de fractura epifisaria es a través de la parte que
soporta el peso del plafón tibial. Sin embargo, existen variaciones en el patrón de
fractura y el número de fragmentos en esta configuración geométrica. 6-8 El
mecanismo de lesión en las fracturas clásicas de triplano tiende a errar en las
lesiones de energía moderada, incluidas las lesiones relacionadas con el deporte y
la caída desde la altura. 6 , 9 Una mayoría menor proviene de traumas de baja
energía y rara vez de accidentes automovilísticos. 9 , 10

Sin embargo, en comparación, existe una escasez de bibliografía sobre la entidad

de las fracturas de triplano atípicas o extraarticulares, que solo se han descrito en
informes de casos y series de casos solamente. 11- 14 von fracturas de triplano
extraarticular fueron descritas por primera vez por von Laer, quien notó una fractura
de biplano a través de la metáfisis y terminó a través de la placa de crecimiento sin
una línea de fractura epifisaria concomitante. 15También notó un patrón de fractura
con la línea de fractura epifisaria que se extiende hasta la superficie que no soporta
peso en la unión del maléolo medial y el plafón tibial. Describimos estas fracturas
como fracturas de triplano atípicas. Estos son ya sea intraarticulares pero afectan el
área sin soporte de carga del tibio de la tibia o las fracturas de triplano
extraarticulares donde la línea de fractura epifisaria sale fuera de la corteza articular
del maléolo medial. Ertl vio un patrón de fractura similar, con el 17% de sus casos
con la salida de la fractura epifisaria fuera de la superficie primaria del tobillo que
soportaba el peso o eran completamente extraarticulares. 6

La serie más grande hasta la fecha es la de Shin et al., Quienes evaluaron una serie
de casos de cinco fracturas de triplano que no involucraban el plafón de soporte de
peso y las etiquetaron ampliamente como fracturas intramaloolares. 13 Desarrollaron
un sistema de clasificación basado en el sitio de salida de la línea de fractura
epifisaria. Se observaron tres patrones distintos: intraarticular en la unión del plafón
y maléolo medial, intraarticular en el maléolo medial y, finalmente, completamente
extraarticular a través del maléolo medial ( Figura 1). En la serie de Shin, todos
menos un caso eran atletas competitivos de nivel varsity con lesiones relacionadas
con el deporte. El tratamiento fue por reducción cerrada e inmovilización por colada
con buenos resultados.

Figura 1. Clasificación de las fracturas atípicas de triplano. Los tipos 1 a 3 descritos

por Shin et al. Para las fracturas intra-malleolares del tobillo. Tipo 4: patrón de
fractura del manguito epifisario anteromedial (AMES).

A pesar de que solo se informó en casos de casos y series pequeñas, las fracturas
atípicas de triplanos pueden, de hecho, no ser reportadas. Brown evaluó las
tomografías computarizadas de las fracturas de triplano de 51 pacientes y notó que
el 24% tenía fracturas que involucraban solo el maléolo interno y 16 adicionales se
describieron que involucraban tanto al plafón como al maléolo
interno. 16 Especulamos que la prevalencia de las fracturas atípicas de triplano está
poco reconocida. En nuestro estudio, esperamos evaluar más a fondo la ocurrencia
de fracturas atípicas de triplano, el mecanismo de lesión y los patrones de fractura
en nuestro grupo de población. En este documento se informa de una serie de
fracturas atípicas de triplano y recomendaciones de tratamiento propuestas.

Materiales y método

Incluimos a todos los pacientes de <18 años de edad con fracturas atípicas de
triplano ingresados en nuestro hospital durante un período de 5 años desde 2012
hasta 2016. Todos los pacientes tenían tomografías computarizadas para el
diagnóstico y la delineación del patrón de fractura. Las fracturas atípicas de triplano
se definen como fracturas de triplano que no involucraban la superficie articulada
que soporta peso. Las fracturas de triplano clásicas fueron excluidas en este
estudio. Las fracturas de triplano atípicas se clasificaron de acuerdo con una
modificación de la clasificación intramaleolar descrita por Shin et al. así como el
número de piezas de fractura.

El manejo de las fracturas desplazadas consistió en reducción cerrada o reducción

abierta cuando no se logró una reducción adecuada por medios cercanos. Las
fracturas desplazadas se fijaron con una fijación percutánea interna con dos tornillos
en dos direcciones (anterior a posterior y medial a lateral) debajo del intensificador
de imagen ( Figura 2) después de la reducción se logró. Las fracturas no
desplazadas se trataron con inmovilización con yeso. Los pacientes fueron
colocados en protocolos de rehabilitación similares con no carga de peso durante 6
semanas, seguidos de carga parcial durante 6 semanas. Las mediciones de los
resultados incluyeron complicaciones del tratamiento, rango de movimiento del
tobillo a las 3, 6, 9 y 12 semanas, así como el retorno a los deportes. Toda la
recopilación de datos y análisis fueron realizados por un asesor independiente.
Figura 2. Radiografía postoperatoria después de la fijación percutánea con tornillo.

Resultados

Identificamos 10 fracturas atípicas de triplano de 13 fracturas de triplano. No se

observaron fracturas abiertas. De las fracturas atípicas de triplano, había cuatro
hombres y nueve mujeres con una edad promedio de 11.8 años y 12.5 años,
respectivamente, en el momento de la presentación. Todos los pacientes fueron
seguidos con un seguimiento promedio de 19 meses (rango 4–48 meses). Todos
menos dos casos tuvieron un seguimiento de 1 año o más.

No había atletas competitivos en nuestro grupo de pacientes con solo tres lesiones
relacionadas con el deporte. La mayoría de las fracturas atípicas de triplano
derivadas de un mecanismo de baja energía que incluye cinco pacientes con
lesiones por torsión en el tobillo en el suelo nivelado y cuatro después de sufrir una
caída en el suelo nivelado ( Tabla 1 ). El peso corporal promedio fue de 49,9 kg y el
percentil de peso para las tablas de crecimiento local específicas por sexo y edad
fue en promedio en el percentil 80.
 Tabla 1. La distribución de los patrones de fractura con sus
características demográficas, mecanismo de lesiones y manejo
asociados.

Tabla 1. La distribución de los patrones de fractura con sus características

demográficas, mecanismo de lesiones y manejo asociados.

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Tres fracturas fueron triplano intramaleolares tipo 3 y una fue tipo 2 como se
describió anteriormente por Shin ( Figura 3). No se observaron fracturas tipo 1. Sin
embargo, el patrón de fractura más común que observamos fue un fragmento de
manga epifisaria anteromedial (AMES) no descrito previamente en la literatura. Este
patrón de fractura representó 5 de cada 10 de las fracturas de triplano atípicas que
vimos ( Figura 4). Consiste en un fragmento metafisario posterior y una fractura a
través de la placa de crecimiento en el plano transversal como en una fractura típica
de triplano. Sin embargo, existe una fractura anteromedial de la manga cortical de la
epífisis, que es completamente extraarticular.
Figura 3. (a) Caso 1 que muestra una fractura atípica de triplano tipo 2 (extremo
izquierdo). (b) Caso 2 con fractura atípica de triplano tipo 3, que también se observa
en el caso 3 (c) y en el caso 4 (d) con reconstrucción en 3-D de la tomografía
computarizada (extremo derecho).
Figura 4. Fractura epifisaria anteromedial de la manga: cinco ejemplos de casos
(casos 5-9) de la variante triplana extraarticular. Hay una fractura metafisaria
posterior en el plano sagital, una fractura transversal a través de la fisis y un
fragmento de cortical anteromedial de la epífisis. Un caso (caso 10) con un
fragmento anterior de fractura del manguito epifisario.

Había dos hombres y tres mujeres que tenían la variante de fractura AMES. Hubo
un caso de fractura epifisaria de la manga cortical que afectó solo a la corteza
anterior. La mitad de nuestros machos con triplanos tenían la variante AMES con
una edad promedio de 12.5 años. Aunque la mayoría de nuestras pacientes mujeres
(tres de cinco) tenían esta variante. Eran más jóvenes que la media con una edad
promedio de 10.3 años. Las cinco variantes de fractura de AMES se mantuvieron
como resultado del trauma de baja energía en pacientes con estilos de vida
sedentarios.

El manejo quirúrgico se realizó en 6 de 10 casos de fracturas de triplano

extraarticulares y atípicas. Un caso con la variante de factura de AMES falló en la
reducción cerrada debido al periostio interpuesto y requirió reducción abierta y
fijación interna con dos tornillos de retraso. Dos pacientes se complicaron con el
adormecimiento transitorio del primer espacio dorsal y se resolvieron en el segundo
día postoperatorio. No se observaron complicaciones relacionadas con el implante.

Las fracturas sin desplazamiento se trataron de forma conservadora con

inmovilización con yeso de pierna corta durante 6 semanas. La movilización anterior
del tobillo se logró en el grupo operatorio con inmovilización con yeso solo durante
2 a 4 semanas. El rango completo de movimiento del tobillo se logró en el grupo
operatorio a las 12.8 semanas (desviación estándar (DE) ± 6.6), en oposición a las
13.3 semanas (DE ± 8.8) en el grupo no operatorio. El tiempo promedio para
regresar a los deportes fue de 5.2 meses después de la lesión inicial. Los casos
operados vuelven al deporte a los 5 meses en comparación con los 3 meses en el
grupo no operatorio. Todos los pacientes tuvieron un buen resultado con unión ósea
y ningún desplazamiento de las fracturas.
Discusión

Las fracturas atípicas de triplano pueden no ser reportadas en la literatura

actual. 6 , 16 Se puede pasar por alto el diagnóstico si no se sospecha
clínicamente. Hubo más fracturas atípicas de triplanos en comparación con los
triplanos clásicos de nuestra experiencia, con 10 atípicas y solo tres fracturas de
triplanos clásicas durante este período.

De nuestra serie, informamos una nueva variante de fractura en triplanos

extraarticulares con el fragmento AMES. Estas fracturas son diferentes al tipo clásico
de fracturas de triplano con la línea de fractura epifisaria que involucra una manga
anteromedial. También difieren de las fracturas de Tillaux que se describieron
clásicamente como una fractura anterolateral de la epífisis de la tibia distal. La
variante de fractura de AMES se ubica de manera diferente además de un
componente de fractura metafisaria más similar a un triplano. Postulamos que la
fractura surge de una rotación externa o lesión por eversión en un pie flexionado
plantar que produce un fragmento distal flexionado, un ensanchamiento
posterolateral en el fragmento metafisario y una fractura por avulsión de la corteza
anteromedial. Estas parecen ser lesiones de baja energía en un grupo de pacientes
sedentarios con un cuerpo más grande. Posibles influencias hormonales en el patrón
de fractura podrían evaluarse en estudios futuros. Es importante conocer las
fracturas de triplano extraarticulares y la variante de factura de AMES que tiene un
mecanismo diferente de lesión en comparación con las lesiones relacionadas con
los deportes atléticos descritas por Shin.

Proponemos una modificación del sistema de clasificación para los patrones de

fractura intramaleolares propuesto por Shin. En la Clasificación modificada de
fracturas triplanas atípicas, se incluye la adición de la variante AMES tipo 4 ( Figura
1). En nuestro estudio, la nueva variante de AMES tipo 4 fue el patrón de fractura
más común seguido de los tipos 3 y 2, respectivamente.

La Clasificación modificada de fracturas triplanas atípicas desarrollada ayuda a

distinguir estos patrones de fractura que otros sistemas de clasificación más
comúnmente utilizados, incluyendo la clasificación de Salter-Harris y el sistema de
clasificación de partes de fractura descritos por Marmor 4 , no pueden
alcanzarse. Podemos ver que el número de partes de fractura no puede ayudar a
distinguir estos patrones de fractura. Todas las fracturas de triplano atípicas de
nuestra serie son fracturas de dos partes, como se muestra en la Tabla 1 . De la
descripción de Salter y Harris en 1963, las lesiones de tipo II son fracturas a través
de la placa epifisaria en un grado variable y salen a través de la metáfisis creando
un fragmento metafisario de forma triangular. 17También es importante señalar que
en la descripción de las lesiones tipo II de Salter-Harris se encuentra el periostio
intacto en el lado convexo (fragmento metafisario) y el periostio rasgado en el lado
cóncavo. Mientras que las lesiones tipo IV de Salter-Harris clásicas son
intraarticulares y se extienden hacia la superficie articular. De nuestra serie,
observamos que los patrones de fractura no se pueden clasificar en lesiones tipo II
o tipo IV de Salter-Harris. En estos patrones de fractura de triplano atípicos, hay una
fractura o fragmento epifisario en el plano sagital similar a un tipo IV de Salter-Harris,
pero más similar a una fractura de triplano. Sin embargo, contra las dos
descripciones mencionadas anteriormente, la fractura no afecta a la superficie
articular. De manera similar, esto no se puede clasificar como un tipo II de Salter-
Harris con la presencia de la fractura epifisaria. Sin embargo, La integridad del
periostio en la variante de fractura de AMES puede ser fiel a la descripción de la
lesión de Salter-Harris tipo II, ya que la fractura epifisaria de la manga podría surgir
como una fractura por avulsión de la bisagra perióstica. Se necesitarían más
estudios fisiopatológicos para delinear con precisión el alcance de la lesión.

El manejo quirúrgico de las fracturas de triplano ha mostrado de manera confiable

buenos resultados clínicos y resultados funcionales. 10 , 18 Los buenos resultados
funcionales se mantuvieron en el seguimiento a largo plazo después de la reducción
cerrada y la fijación percutánea del tornillo con un espacio de fractura articular de <2
mm. 6 , 19 En un estudio reciente de Choudhry et al. evaluando el manejo de 58
fracturas de triplano, observaron buenos resultados clínicos con puntajes de
resultado de tobillo y pie y escalas de actividad de Marx con reducción cerrada sola
y reducción cerrada con fijación percutánea de tornillo con un espacio de fractura de
<2.4 mm.

Shin et al. recomendó que las fracturas de tipo 1 y tipo 2 se puedan tratar con
reducción cerrada e inmovilización con yeso debido a que estas fracturas no salen
de la superficie de soporte de peso del plafón tibial. Sin embargo, nuestra
experiencia ha sido manejar las fracturas de los tipos 1 y 2 con reducción anatómica
de la muesca del tobillo para reducir el espacio articular medial ensanchado y reducir
la superficie articular incongruente debido al desplazamiento de la fractura para
prevenir la osteoartritis secundaria. Como se han demostrado buenos resultados
con el manejo quirúrgico de las fracturas de triplano desplazadas con afectación
intraarticular, recomendamos realizar una operación de reducción cerrada y fijación
percutánea con tornillo para las fracturas de tipos 1 y 2 desplazadas de la
clasificación modificada ( Figura 5). La fijación percutánea con tornillos ofrece un
procedimiento rápido y sencillo con pocas complicaciones. El tiempo de operación
promedio desde la reducción cerrada hasta la inmovilización por fundición después
de la fijación del tornillo fue de 90.5 min en nuestro centro. La fijación operativa
proporciona más estabilidad y permite que los pacientes tengan una movilización
anterior del tobillo, lo que puede ser un beneficio adicional en nuestra comunidad de
niños con sobrepeso y sedentarios. No obstante, existen riesgos para el tratamiento
quirúrgico y la posible necesidad de extraer un implante en el futuro.
Figura 5. Algoritmo de tratamiento para la clasificación modificada de fracturas
atípicas de triplano.

En cuanto al manejo y comparación de las fracturas del triplano

extraarticular. Notamos que todos los patrones de fractura de tipo 3 no se
desplazaron, mientras que la mayoría de los patrones de fractura de tipo 4 (4 de 5)
fueron desplazados. Esto fue clínicamente significativo ya que el tratamiento y el
tratamiento se basaron en el desplazamiento de la fractura. La mayoría de los casos
con la variante de AMES, las lesiones de tipo 4 se trataron posteriormente con
reducción cerrada operatoria y fijación percutánea. Esta separación de las fracturas
de los tipos 3 y 4 se incluyó ya que parecían ser dos entidades diferentes en la
presentación y podrían explicarse por el mecanismo de lesión como se mencionó
anteriormente. Se esperaría buen pronóstico ya que eran extraarticulares. La
decisión sobre el tratamiento quirúrgico de las fracturas de los tipos 3 y 4 ya no siguió
el principio de congruencia articular, sino más bien dictada por la presencia de
desplazamiento de la fractura. En nuestra serie, los resultados después de la gestión
han sido buenos en general siguiendo estos principios.

Las limitaciones de nuestro estudio incluyen el pequeño tamaño de la muestra de

este análisis retrospectivo. Esto podría explicar las diferencias observadas en la
edad en el momento de la lesión y el tipo de fractura sufrida. La mayoría de los casos
masculinos consistieron en la variante de fractura AMES en comparación con solo
dos de nueve pacientes en el grupo femenino, un fenómeno que no podemos
explicar a partir de esta pequeña serie de pacientes. El mecanismo de lesión solo se
puede postular en esta pequeña serie de muestras, y se requieren investigaciones
adicionales para determinar la fisiopatología verdadera en el desarrollo de fracturas
atípicas de triplano.

En conclusión, las fracturas de triplano atípicas y extraarticulares son raras, pero

pueden ser poco reconocidas. Esta es la serie más grande hasta la fecha para
examinar específicamente las fracturas atípicas de triplano. Informamos sobre una
nueva variante de fractura de triplano extraarticular con un fragmento de epífisis
epitelial anteromedial y una clasificación modificada de fracturas de triplano
atípicas. La reducción cerrada quirúrgica y la fijación percutánea con tornillo se
recomiendan para las variantes intraarticulares desplazadas de fracturas de triplano
con buenos resultados clínicos demostrados.