ASUNTO : INFORME DE ASISTENCIA A EVALUACIÓN DE SALUD.

FECHA : CALLAO, 06 DE DICIEMBRE DE 2018.

Tengo el agrado de dirigirme a su despacho a fin de informarle la asistencia a

Evaluación de Salud de, dispuesto en el expediente N°7046-2018, por el
Cuarto Juzgado de Familia.

Es todo cuanto informo a Ud. para los fines pertinentes.

A: DATOS GENERALES:

DEPENDENCIA SOLICITANTE: Cuarto juzgado de familia.

DEPENDENCIA QUE ATIENDE: Equipo Multidisciplinario Callao – Medicina.
Fecha de evaluación: 06/12/18 10:00 am
DATOS DEL PERITADO:
NOMBRE: .
Edad

B. ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS.

Acude acompañado de identificada con DNI de años de edad. La cual refiere
que el menor, actualmente, goza de buena salud.
Anamnesis Indirecta. Informante: MAMÁ.
MOTIVO O FUNDAMENTO DEL EXAMEN TÉCNICO SOLICITADO:
“Evaluación de Salud Actual”

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Personales: Ictiosis.
Familiares: no.
Hermanos: no.
Padre: no.
Madre: no.
Abuelo paterno: No refiere.
Abuela paterna: no.
Abuelo materno: no.
Abuela materna: HTA.
Hospitalización: No Cirugía: no. Traumatismos: No

HISTORIA DEL EMBARAZO, PARTO Y POST-NATALES:

Prenatal: San José. Parto: vaginal. Peso:1500 gr.
Talla: 42 cm. Hospital de nacimiento: San José.
Postnatal:
- Hospitalización: sí, durante 28 días.
- Lactancia materna inmediata: no.
- Recibió Lactancia Materna exclusiva: no.
- Alimentación complementaria: hasta los 12 meses.

DESARROLLO PSICOMOTOR:
- Sonrisa social: 01 meses; sostuvo la cabeza: 03 mes. Se sentó: 07 meses;
pronunció primeras palabras: 08 meses; Caminó:13 meses.

ACTIVIDADES GENERALES E INTERESES:

Alimentación actual: completa.

ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:

Sistema Respiratorio: No refiere; Sistema Circulatorio/Cardiovascular: No
refiere; Sistema Digestivo: No refiere; Sistema Genitourinario: No refiere;
Sistema Hemolinfopoyético: No refiere; Sistema Endocrino: No refiere;
Sistema Nervioso: No refiere.

C. EXAMEN CLÍNICO.
Se evalúa a , presenta aparente regular estado general, deambula y camina
libremente sin dificultad.
Color de piel: sin alteraciones. Color de ojos: sin alteraciones. Cara:
simétrica. Cejas: pobladas.
Nariz: Dorso recto, tamaño pequeño. Cabello: lacio. Pestañas: largas y
pobladas.
Peso: 57 kg. Talla: 160 cm. IMC: 17.24
Perímetro Cefálico: 56 cm Perímetro Torácico: 78 cm.
Circunferencia Abdominal: 71 cm.
Valoración nutricional: Índice de masa corporal: 142.5; talla para su edad
dentro del parámetro normal.

EXAMEN FÍSICO:
Estado general: Aparenta regular estado de nutrición, hidratación adecuada,
facie no característica de proceso patológico, actitud esténica y decúbito activo
indiferente, higiene adecuada.
Signos vitales: FC: 68 lat/min. FR: 16 Resp/min T: 36.3°C
Piel y faneras: Piel de elasticidad y turgencia conservada, normotérmico,
panículo adiposo conservado. Piel con lesiones características de ictiosis en
tronco y extremidades.
Mucosas: Normohidratadas, normocoloreadas.
Orofaringe: no hipertrofia amigdalina.
TCS: No signos de infiltración subcutánea, no edemas.
Respiratorio: Expansibilidad torácica conservada, murmullo vesicular
conservado, no estertores ni ruidos sobreagregados.
Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad, no
soplos.
Abdomen: Globuloso, blando, depresible, no doloroso a palpación profunda,
ruidos hidroaéreos conservados, no visceromegalia palpable.
Genitourinario: sin alteraciones.
Puntos pielorrenoureterales: No dolorosos.
Sistema osteomioarticular: Fuerza y tono muscular conservado, movimiento
de las cuatro extremidades conservado, no fracturas.
Neurológico: Consciente, activo, que responde a estímulo verbal; no signos
meníngeos ni signos de focalización neurológica.
Examen de integridad física: No presenta signos de lesiones traumáticas
corporales recientes.

D. Método: Clínico. Anamnesis, inspección, palpación, percusión,

auscultación.
E. CONCLUSIONES:
- Se evalúa, quien a la evaluación clínica no presenta proceso patológico
orgánico agudo en la actualidad.

- Valoración nutricional: Índice de masa corporal: 17.24. Talla para su

edad dentro del parámetro normal.

- No presenta signos de lesiones traumáticas corporales recientes en la

actualidad.

F. OBSERVACIONES:
- Se recomienda orientación psicológica y educación para la salud
personal y en el ámbito familiar.

Atentamente,