You are on page 1of 5

CEK LIST TELUSUR FASILITAS

(UNIT PELAYANAN)

No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET


MEDIK

PEMELIHARAAN
KAMAR MANDI
PINTU/ AKSES

MEUBELAIR

DETECTOR

KALIBRASI
EVAKUASI
SPRINKLE
TANGGA
DINDING
PLAFON

LANTAI

SMOKE

JALUR
APAR
CCTV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1. IRJ

2. P.Gigi

3. IGD

4. IRI*

5. ICU

6. ICCU

7. PICU

8. R Bayi

9. Ruang

Rawat

Gabung

10. Ruang

Anak

11. HCU

12. KO

13. KB/

VK
14. HD

15. Lab

16. Ro

17 Farm

18 Rehab

19. Selasar

20. Ruang

Tunggu

21.

22.

23.

24.

25.

26.
PENJELASAN :
1) Tulis A bila sudah sesua idengan standar, B bila sebagian, C bila tidak sesuai
2) Penjelasan untuk setiap kolom

kolom 1 = Nomer Urut


Kolom 2 = Unit-unit yang harus dikunjungi dan bisa ditambah sesuai besar dan kompleksitas rumahsakit
Kolom 3 = Plafon :Observasi kebersihan, kebocoran, jamur diatap, lubang atau kerusakan atap lainnya.
Kolom 4 = Lantai : Observasi kebersihan, kerataan, kelicinan lantai, rambu-rambu bila lantai menurun atau ada tangga
Kolom 5 = Dinding : Observasi ada yang melupas/tidak, kebersihan
Kolom 6 = Pintu/akses : Observasi kerusakan ada tidak, untuk ruang bayi dan anak akses terbatas
Kolom 7 = Tangga : Observasi kebersihan, pegangan tangga, kemiringan tangga, bentuk anak tangga
Kolom 8 = Kamarmandi :Observasi ketinggian lantai dengan ruang perawatan sama/tidak, pintu dapat dibuka dari luar tidak,
disamping toilet ada pegangannya tidak. RS Jiwa flush di toilet dan shower tidak boleh dari selang
Kolom 9 = Meubelair : Observasi ada kerusakan tidak
Kolom 10 = CCTV : Observasi lokasi CCTV dan apakah CCTV dapat memantau keluar masuknya pengunjung kekamar
pasien
Kolom 11 = Smoke detector : Observasi ada/tidak
Kolom 12 = Sprinkle : Observasi ada/tidak INGAT : beberapa kamar tidakdiperbolehkan ada sprinkle seperti kamar operasi
Kolom 13 = APAR : Observasi : lokasi penempatan, tanggal kadaluwarsa, petunjuk penggunaannya
Kolom 14 = Jalur evakuasi : Observasi kemiringan ram/tangga, lampu darurat ada/tidak, rambu-rambu ada tidak
Kolom 15 = Pemeliharaan : Observasi bukti pemeliharaan alat yang digantung/ditempel di alattsb
Kolom 16 = Kalibrasi : Observasi bukti kalibrasi yang di tempel di alat tsb
Kolom 17 = Keteranagan : bila ada yang perlu dijelaskan

CEK LIST TELUSUR FASILITAS LAINNYA

No. ITEM HASIL


TELUSUR

1. Ruang boiler 


2. Generator daya darurat


3. Area penerimaan barang (loading/receiving dock) 


4. Gudang atau tempat penyimpanan utama


5. CSSD 


6. Laboratorium

7. Ruang kontrol IT 


8. Binatu/laundry, bila ada


9. Pelayanan makanan/dapur


10. Area penyimpanan gas medis


11. Ruang penyimpanan oksigen


12. Ruang penyimpanan B3 


13. Area yang dinilai berbahaya, seperti ruang loker, ruang linen bersih maupun kotor, dan ruang
 penyimpanan
oksigen


14. Bagian bawah saluran laundry dan sampah


15. Kamar jenazah


16. Ruang peralatan pemanas dan pendingin untuk mengevaluasi praktik penyimpanan dan
 pemeliharaan
system utilitas


17. Atap


18. Helipad 


19. Titik kumpul luar ruangan


20. Layanan radiologi


21. Ruang rawat pasien


22. Garasi tempat parker mobil


23. Area konstruksi dan renovasi yang sedang berjalan


24. Tempat pembuangan sampah biologis di luar gedung rumahsakit utama