ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN ....................................

DI RUANG ......................RS PKU MUHAMMADIYAH

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : ……………………………………….
Jam Pengkajian :…………………………………………

A. Biodata
1. Klien

Nama :……………………………………………………..

Tanggal lahir :…………………………………………………….

ALamat :…………………………………………………….

Agama :……………………………………………………..

Pendidikan :………………………………………………………

Status Pernikahan :………………………………………………………

Tanggal masuk RS :………………………………………………………..

Diagnosa Medis :………………………………………………………

2. Penanggung Jawab

Nama :……………………………………………………..

Tanggal lahir :…………………………………………………….

ALamat :…………………………………………………….

Pekerjaan :………………………………………………….

Hubungan Dengan pasien :……………………………………………….

1
B. Alasan Utama MRS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. Keluhan Utama

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2. Riwayat penyakit Dahulu

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3. Riwayat Penyakit keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

4. Genogram

2
E. Psiko social dan Spiritual

Respon pasien terhadap masalah :

yang dihadapi saat ini

Rencana pasien untuk mengatasi :

masalah ini

Pengetahuan pasien tentang penyakit :

Peran pasien dalam masyarakat dan :

keluarga

Pandangan pasien terhadap aktifitas :

di masyarakat

Aktivitas ibsadah sehari – hari :

Kegiatan keagamaan yang serind :

diikuti

Keyakinan tentang masalah :

kesehatan yang sedang dihadapi

F. Basic Promoting Physiology Of Health

1. Aktifitas dan latihan
a. Olah raga rutin / frekwensi :

b. Kemampuan melakukan ROM :

c. Kemampuan melakukan ambulasi :

d. Kemampuan melakukan ADL :

e. Alat bantu : walker, kruk, kursi roda, tongkat :

3
2. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : tidur siang :
b. Kesulitan / gangguan tidur : ada / tidak
c. Gangguan tidur : menjelang tidur / sering terbangun / merasa tidak
bugar saat bangun, dll
d. Alasan :
3. Kenyamanan dan nyeri (bila ada keluhan nyeri) :
Provokatif :
Quality :
Region :
Scale :
Time :

4. Nutrisi dan metabolic

a. Frekwensi makan dan jenis makanan
b. Status gizi (IMT)……….. TB / BB…………………..
c. Makanan yang disukai :…………………………………………………………..
d. Makanan yang dipantang / alergi : ……………………………………….
e. Keluhan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi :……………………………………………….
f. Riwayat operasi : …………………………………………………………….

5. Cairan dan elektrolit

Frekwensi minum : …………………konsusmsi air / hari:……………………………………….

Turgor kulit support via IV Line : NGT :

Jumlah intake cairan :

Jumlah out put cairan :

Balance cairan :

6. Oksigenasi
7. Keluhan sesak nafas : ada / tidak

Waktu terjadi :

Batuk / sputum :

Riwayat penyakit pernafasan :

4
 Nyeri dada :

Riwayat merokok :

8. Eliminasi
a. BAB

Frekwensi / waktu : /

Konsistensi :

Gangguan bowel :

b. BAK

Frekwensi / karakteristik : /

Keluhan dalam berkemih :

Riwayat penyakit saluran kemih :

9. Sensori, persepsi dan kognitif

Gangguan panca indra :

Gangguan dalam isi pikir :

Orientadi terhadap lingkungan / tempat / waktu :

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

Keadaan penampilan pasien :

Kesadaran :

GCS :

Vital sign :

2. Kepala

Kulit :

5
 Mata :

Muka :

Hidung :

Telinga :

Leher :

Tenggorokan :

3. Dada

Pulmo

Inspesksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Cor

Inspesksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

4. Abdomen

Inspesksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

5. Genetalia :

6
 6. Rectum :

7. Extremitas

Atas

Kekuatan otot tangan ka / ki :

ROM :

CRT :

Odem :

Refleks :

Bawah

Kekuatan otot tangan ka / ki :

ROM :

CRT :

Odem :

Refleks :

8. Pengkajian Neurologis secara spesifik (jika diperlukan)

H. Pemeriksaan Penunjang
LAboratorium :
RAdiologi :
EKG :
EEG :
USG :

I. Terapi Medis

7
 Oral :

Parenteral :

Topical :

Inhalasi :

II. ANALISA DATA

Nama pasien : Diagnosa Medis :

Tanggal lahir :

TGL /JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

8
IV. INTERVENSI

NO DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

DX

9
 V. IMPLEMENTASI
TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
/ JAM KEPERAWATAN

10
VI. EVALUASI
TANGGAL DX SOAP TTD
/ JAM KEPERAWATAN

11
12