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Hematología e TITULO DEL PROCEDIMIENTO procedimiento


Inmunología Diagnóstico y Tratamiento de la Hipercalcemia (POSU-01-01)
Servicio de Urgencias Página 1 de 5

OBJETIVOS/PROPÓSITO:
Diagnóstico y Tratamiento de la Hipercalcemia

ALCANCE: Médicos y enfermeras del Servicio de Urgencias del IHI

DEFINICIONES:
Trastorno que se produce cuando la movilización del calcio óseo supera la capacidad de eliminación
renal. El aumento de calcio puede deberse a la destrucción ósea o a la producción por el tumor de
sustancias que estimulan la actividad osteoclástica. Es una complicación metabólica muy frecuente
en oncología En el caso de los pacientes hematológicos se presenta con mayor frecuencia en el
mieloma múltiple (MM) y en algunos linfomas. En los primeros ocurre entre el 30% y el 40% y se
encuentra asociada con infiltración importante de la médula ósea por células plasmáticas, lo que
puede aparecer al debut de la enfermedad o como elemento clínico que anuncia recaída de la
misma1. A pesar de su frecuencia a menudo no se diagnostica por falta de sospecha clínica al
presentar síntomas que se atribuyen a otras causas en el contexto de la enfermedad impidiendo un
1,2
adecuado tratamiento . Nos referiremos a la hipercalcemia producida en los pacientes que sufren
de MM, por ser la causa más frecuente en los pacientes hematológicos.
Clasificación de la Hipercalcemia según calcio sérico:

1. Ligera: Calcio sérico entre 2,6 y 3 mmol/L.


2. Moderada: Calcio sérico 3 y 3,75 mmol/L.
3. Grave: Calcio sérico mayor de 3,75 mmol/L.

Los síntomas de la hiper o hipocalcemia, se deben a anormalidades en la fracción ionizada del calcio
plasmático, y son las variaciones del calcio iónico las verdaderamente importantes. Sin embargo,
muy raras veces los laboratorios analizan de manera rutinaria los niveles de calcio ionizados. El calcio
plasmático total se usa para inferir la fracción del calcio ionizada, y usualmente es bastante preciso,
excepto en los casos donde se presenta hipoalbuminemia. Debido a que esta no es rara en los
pacientes con cáncer, se hace necesario "corregir" la concentración total de calcio plasmático, por
aquel porcentaje de calcio que se hubiese podido medir, si los niveles de albúmina hubiesen estado
dentro de los parámetros normales 5. Los cálculos son los siguientes:

Concentración total de calcio, corregida para los niveles de albúmina: [(albúmina normal - albúmina
del paciente) x 0.8] + calcio del paciente
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(Valores normales de albúmina: 3.1 - 4.3 g/dl o 31 - 43 g/l. (Valor de conversión X10)

Manifestaciones clínicas de la Hipercalcemia:

 Generales: Deshidratación, pérdida de peso, prurito, astenia.

 Neurológicas: Somnolencia ligera, cefalea, debilidad progresiva, depresión, letargia, ataxia,


estupor y coma.

 Gastrointestinales: Constipación, polidipsia, náuseas, vómitos, anorexia,

 enfermedad dispéptica ulcerosa, dolor abdominal.

 Músculo esquelético: Debilidad, dolor óseo, y cansancio.

 Genitourinarios: Polidipsia, poliuria, nefrolitiasis, insuficiencia renal crónica.

 Cardíacos: Bradicardia, bloqueos, arritmias, asistolia, alargamiento del PR, acortamiento del
QT, ensanchamiento QRS, alteraciones en el ST-T (ST acortado, T ancha), aumento de
sensibilidad a los digitálicos.

Tratamiento inmediato:

Si calcemia < 12 mg/ dl y paciente asintomático sólo se administra hidratación amplia.

Si calcemia entre 12-14 mg/dl y no hay síntomas añadir furosemida al tratamiento. Si se presentan
síntomas, entonces se pueden añadir bifosfonatos.
Si calcemia > 14 mg/dl administrar hidratación, furosemida, calcitonina o mitramicina y bifosfonatos
considerando la posibilidad de corticoides si están indicados.

Los valores normales van de 8.5 a 10.2 mg/dL. Para la convertir de mg/dl a mmol/L, el valor de
conversión es de X 0.25

En situaciones de insuficiencia renal o si fracasan las anteriores medidas valorar la hemodiálisis

Tratamiento de la hipercalcemia.

Hidratación con solución salina 0.9% (excepto que exista una contraindicación), como mínimo 2000
ml/24 horas

 Corticosteroides: puede utilizarse prednisona (40 – 60 mg/m2/día VO) o


dexametasona (6-9 mg/m2/día IV) o metilprednisolona (30 – 50 mg/m2/día. Los esteroides deben
reducirse y suspenderse lo antes posible.
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 Iniciar lo antes posible la quimioterapia específica.


Indicación de bifosfonatos en pacientes con función renal normal.
Si las medidas anteriores fracasan valore la indicación de la mitramicina o calcitonina.

 Calcitonina: a dosis de 4-8 UI/kg/12 horas subcutánea o intramuscular. Tiene acción rápida
pero débil. Tras dos o tres dosis se desarrolla taquifilaxia que la convierte en ineficaz.
 Mitramicina: en dosis de 15-25 mcg/kg/día intravenosa en 500 ml de solución salina a pasar
en 4 a 6 horas. Sus efectos secundarios (insuficiencia renal, trombopenia, daño hepático) limitan
su uso. Comienza a actuar en 12-24 horas, debiéndose repetir la dosis cada 48 horas.
 Diuréticos de asa: furosemida en dosis de 10 a 20 mg/ cada 6 horas intravenosa, evitando el uso
de tiazidas y con la precaución de haber rehidratado correctamente al enfermo.
 Disminuir el aporte de calcio y vitamina D.
 Si hay oligoanuria, aplicar métodos de diálisis con líquidos sin calcio.
Los bifosfonatos son análogos de los pirofosfatos inorgánicos en formas estables y sintéticas con
gran afinidad por el calcio. Los disponibles incluyen los de primera generación (etidronato y
clodronato) que no contienen nitrógeno y son metabolizados a análogos citotóxicos ATP y producen la
muerte de los osteoclastos 6. Los más recientes contienen nitrógeno, dentro de los que se
encuentran el pamidronato, ibandronato y el ácido zoledrónico (Zometa), los que se unen a la
enzima pirofosfato farnesil sintetasa, y llevan a la inhibición de una serie de proteínas como la
GTPasa, Ras, Rac, y Rho, las que juegan un papel clave en la regulación de la función osteoclástica
y en los eventos de resorción ósea 7,8.

Pamidronato: Dosis de 60 a 90 mg por vía intravenosa en un período de 2 a 24 horas y continuar


con 3 dosis de 60 mg cada 2 semanas.

Ácido zoledrónico: La dosis recomendada en la prevención de eventos relacionados con el esqueleto


en pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea es de 4 mg. El concentrado debe ser
diluido con 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o solución de glucosa al 5% y administrado como
perfusión intravenosa durante 15 minutos como mínimo cada 3 ó 4 semanas. Deberá administrarse a
los pacientes diariamente un suplemento oral de calcio de 500 mg y 400 UI de vitamina D. Los
pacientes deben mantenerse bien hidratados antes y después de la administración de este
medicamento.8
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Cuando se inicia el tratamiento con Zometa en pacientes con mieloma múltiple, se deberá determinar la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina (CrCl). El CrCl se

calcula a partir de la creatinina sérica utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault.9 No se recomienda Zometa en los pacientes que presenten insuficiencia renal grave, definida

como CrCl < 30 ml/min, antes del inicio del tratamiento. En pacientes con metástasis óseas que presentan insuficiencia renal de leve a moderada, definida como CrCl 30–60

ml/min, antes del inicio de tratamiento, se recomienda la siguiente dosis de Zometa que se muestran el la tabla 1.
6

Aclaramiento de creatinina basal (ml/min) Dosis recomendada de Zometa

> 60 4,0 mg

50–60 3,5 mg

40–49 3,3 mg

30–39 3,0 mg

<30 No administrar

Tabla 1. Dosis de zometa según el aclaramiento de creatinina.

Bibliografía

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causes sustained activation of Rac, Cdc42, and Rho GTPases. J Bone Miner Res 2006;
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8. Rosen LS, Gordon D, Antonio BS, Kaminski M, Howell A, Belch A, et al: Zoledronic acid versus
pamidronate in the treatment of skeletal metastases in patients with breast cancer or osteolytic
lesions of multiple myeloma: a phase III, double-blind, comparative trial. Cancer J 2001;7:377-
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9. Céspedes Quevedo MC, Ropero Toirac R, Torres Linares M. Estimación del filtrado glomerular
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6(1):159-68.

REDACTADO POR REVISADO POR APROBADO POR


Dra. Leslie González Pinedo Dr. Luis Ramón Gabriel Dra. Valia Pavón y Dra.
Dra. Yamilé Quintero Sierra Consuelo Macías
FECHA DE REDACCION FECHA DE REVISION FECHA DE APROBACION
Septiembre 2011 Noviembre 2011 Noviembre 2011

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