BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. I

Umur : 43 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Banjarmasin

MRS : 21 Desember 2018

RMK : 0-88-48-40

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 Desember 2018.

Keluhan Utama : Mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin rujukan dari RS TPT dengan diagnosis

batu ginjal yang telah dirawat selama 10 hari. Sebelumnya pasien datang dengan keluhan mual

dan muntah sejak 15 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Muntah berwarna coklat, tidak

ada darah, berbusa (-), setiap kali muntah ¼-½ gelas. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu

makan, serta terdapat keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri pada pinggang kanan muncul

terutama apabila kencing. Pasien kencing sehari kurang lebih 1200 cc. Pasien mengaku tidak

ada nyeri berkemih ataupun rasa anyang-anyangan (tidak lampias) setelah selesai berkemih.

Pasien memiliki riwayat keluhan kencing keluar batu pasir sejak 1 tahun SMRS namun tidak

pasien obati dan hanya menggunakan terapi herbal.

22
Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki keluhan mual muntah sebelumnya, tidak ada riwayat penyakit

lainnya seperti hipertensi, diabetes melitus.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Riwayat DM (-) hipertensi (-)

Riwayat Pribadi :

- Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi

makanan, lingkungan, maupun obat-obatan

- Riwayat imunisasi : Tidak pernah mendapat imunisasi

- Hobi : Tidak ada yang khusus

- Olahraga : Tidak pernah khusus berolahraga

- Pekerjaan : Swasta

- Kebiasaan makan & minum : Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi 2-3

gelas teh setiap hari sejak remaja. Pasien jarang

minum, dalam sehari pasien hanya mengkonsumsi

air putih 3-4 gelas (600-800cc)

- Merokok : Pasien tidak memiliki riwayat merokok

- Minum alkohol : Pasien tidak memiliki riwayat minum-minuman

beralkohol

- Hubungan Seks : (Tidak ditanyakan)

Riwayat Transfusi Darah : Tidak pernah

Riwayat Pengobatan :

Pasien tidak pernah mengalami penyakit keras lain maupun operasi hingga harus rawat

inap sebelumnya.

Riwayat Sosial dan kebiasaan :

Pasien memiliki kebiasaan jarang berkemih karena pekerjaan pasien yang lebih banyak

duduk di depan komputer.

23
C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4 V5 M6

Antropometri : BB = 62 kg, TB = 160 cm, Luas permukaan tubuh = 1,42

Status Gizi : Baik, IMT = 20,2 kg/m2

2. Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Denyut Nadi : 89 kali/menit, kuat angkat, reguler

Frekuensi Nafas : 20 kali/menit, reguler

Temperatur Aksila : 36,7oC

SpO2 : 98%

3. Kulit

Inspeksi : Tekstur kulit kasar, tugor kulit baik, ptekie (-), hematom (-), plak, kuku

utuh dalam batas normal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah

rontok.

Palpasi : Nodul (-), atrofi (-), sclerosis (-)

4. Kepala dan Leher

Inspeksi : Bentuk kepala mesosefali, sikatrik (-), massa (-)

Palpasi : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), nyeri tekan pada tiroid

dan KGB (-).

Pemeriksaan JVP : JVP normal (5 + 3 cmH2O)

5. Telinga

Inspeksi : Serumen (+/+) dalam batas normal, edema (-/-)

Palpasi : Nyeri tekan mastoid (-/-), massa (-)

6. Hidung

24
Inspeksi : Mukosa hidung kemerahan (-/-), perdarahan (-/-).

Palpasi : Nyeri (-).

7. Rongga Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : Tidak terdapat hiperemis, leukoplakia (-)

Palpasi : Nyeri (-), massa (-).

8. Mata

Inspeksi : Sklera merah (-/-), konjungtiva anemis (-/-).

9. Toraks

Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris, pernapasan irama

reguler, tumor (-).

Palpasi : Fremitus fokal simetris pada kedua lapang paru dan tidak ada

peningkatan atau penurunan.

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

10. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea axillaris anterior sinistra.

Perkusi : Batas kiri bawah: ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas kanan bawah: ICS VI linea parasternalis dextra.

Auskultasi : S1, S2 tunggal, suara tambahan jantung (-).

11. Abdomen

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), massa (-), luka bekas operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, ginjal kanan teraba pada palpasis

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Costo-Vertebra Angle

25
Inspeksi : jejas (-/-), hematoma (-/-)

Palpasi : massa teraba (-/-), nyeri tekan (-/-)

Perkusi : Nyeri ketok ginjal (+/+)

Flank Area

Inspeksi : massa (-/-), hematoma (-/-), jejas (-/-)

Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)

Suprapubik

Inspeksi : buli tidak menonjol, jejas (-), hematoma (-)

Palpasi : massa (-) nyeri tekan (-)

Inguinal

Inspeksi: Pembesaran KGB (-/-)

Palpasi : Pembesaran KGB (-/-) Hernia (-/-)

12. Punggung

Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : Nyeri (-), gybus (-), tumor (-)

13. Ekstremitas

Inspeksi : Gerak sendi normal, deformitas (-), pembengkakan (-/-)

Palpasi : Akral hangat (+), Edema (-/-)

14. Alat kelamin dan Rektum

Laki-laki : Tidak dilakukan pemeriksaan

15. Neurologi

Hasil : Tremor (-/-)

16. Bicara

Hasil : disartria (-), afasia (-), apraxia (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Rutin, Elektrolit, dan Kimia Darah

26
 Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin tanggal 21 Desember 2018 di Laboratorium

RSUD Ulin sebagai berikut:

Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin pada tanggal 21 Desember 2018 di
RSUD Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,2 12,00-16,00 g/dl

Lekosit 15,90 4,0-10,5/ul

Eritrosit 4,95 3,50-5,50 juta/ul

Hematokrit 38,0 37,00-47,00 vol%

Trombosit 434 150-450 ribu/ul

RDW-CV 13,2 11,5-14,7 %

MCV,MCH, MCHC

MCV 76,8 80,00-97,00

MCH 23,8 27,0-32,0

MCHC 29,1 32,0-38,0

HITUNG JENIS

Gran% 65 50,0-70,0%

Limfosit% 26 25,0-40,0%

MID% 5,6 4,0-11,0%

Gran% 2,8 2,50-7,00ribu/ul

Limfosit% 3,7 1,25-4,0ribu/ul

HATI & PANKREAS

SGOT 17 5-,34 mg/dl

SGPT 23 0-55 mg/dl

GINJAL

Ureum 275 10-50 mg/dl

Kreatinin 10,11 0,6-1,2 mg/dl

27
 IMUNO-SEROLOGI

Natrium 123 136-145 mmol/L

Kalium 6,4 3,5-5,1 mmol/L

Clorida 93 98-107 mmol/L

2. Hasil Urinalisis

URINALISA

Warna-Kekeruhan Kuning-Jernih Kuning-Jernih

BJ 1,010 1,005-1,030

pH 6,0 5,0-6,5

Keton Negative Negative

Protein-Albumin Negative Negative

Glukosa Negative Negative

Bilirubin Negative Negative

Darah Samar Negative Negative

Nitrit Negative Negative

Urobilinogen Negative 0,1-1,0

Leukosit Negative Negative

URINALISA (SEDIMEN)

Leukosit 0-2 0-3

Eritrosit 0-2 0-2

Silinder Negative Negative

Epithel 1+ 1+

Bakteri 1+ Negative

Kristal Negative Negative

Lain-lain Negative Negative

3. Pemeriksaan Elektrokardiografi

28
Irama: Sinus rythm dengan Heart Rate 93 beat/minute

Axis normal

Tidak terdapat hipertrofi atrium dan ventrikel

Tidak terdapat adanya branch boundle block

Tidak ditemukan adanya kelainan pada gelombang T

Tidak ditemukan elevasi dan depresi gelombang ST pada keduabelas lead

Kesimpulan:

 EKG normal dengan irama sinus

4. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen 22 Desember 2018

 Hepar tidak membesar, permukaan regular, tak tampak nodul/SOL (Space Occupaying

Lession) vena porta dan hepatika tidak dilatasi

 Kandung empedu tidak membesar, dinding tidak menebal. Duktus biliaris tidak dilatasi

 Lien dan pankreas dalam batas normal

29
E. Rencana Lanjutan

Follow up post koreksi 2 jam

Na/K/Cl : 123/6,4/93 (Awal)

Na/K/Cl : 117/5,7/93 (Post koreksi)

Advice: pro HD elektif

Dilakukan HD elektif 26 Desember 2018

26-12-2018 27-12-2018 28-12-2018

S Mual < - -
Muntah - - -
Nyeri pinggang < < -
Lemas + < <
BAB 1 x sehari, sedikit 1 x sehari, sedikit 1 x sehari, sedikit
BAK + kuning + kuning + kuning
Nyeri perut + < <
O Tekanan darah (mmHg) 120/80 130/90 120/90
Denyut nadi (kali/menit) 97 102 96
Frekuensi nafas 20 20 18
(kali/menit)
Suhu (oC) 37,2 37,3 37,2
SpO2(%) 98 98 98
Konjungtiva anemis - - -
Thoraks simetris, retraksi simetris, retraksi (- simetris, retraksi (-)
(-) )
Pulmo Suara paru Suara paru Suara paru
Bronkovesikuler, Bronkovesikuler, Bronkovesikuler, Rh
Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) (-), Wh (-)
Abdomen datar, nyeri tekan datar, nyeri tekan datar, nyeri tekan
(+) (<) (<)
Punggung Nyeri ketok Nyeri ketok ginjal Nyeri ketok ginjal (-
ginjal (+/+) (</<) /-)
Ekstremitas akral hangat akral hangat akral hangat
Lab: Na - - 132
K - - 4,3
Cl - - 95
A Nefrolitiasis dan ureterolitiasis dekstra & Nefrolitiasis dan kaliektasis renal sinistra
Hidronefrosis grade III dekstra Acute kidney injury dd on CKD on HD rutin Leukositosis
Hiperkalemia Hiponatremia Nausea + vomitus
P venflon + + +
diet renal 1700 kkal/hari + + +
Inj. Metoklopramid 3x10 + + +
mg
Inj. Furosemid 1x40 mg + + -
Inj. Omeprazole 1x40 mg + + -
p.o Natbik 3x500 mg + + -
p.o CaCO3 3x500 mg + + -

30
Setelah post HD keadaan pasien membaik dan diperbolehkan pulang.

31