RESUME SELF ASSESMENT PPI

ELEMEN
STANDAR DOKUMEN YG DIPERLUKAN
PENILAIAN
Kepemimpinan Dan Tata Kelola

EP 1 Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi dengan uraian tugasnya

PPI 1
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN
Bukti Laporan Kegiatan PPI kepada direktur RS setiap 3 bulan
PPI 2 EP 2 Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian tugasnya
Bukti supervisi IPCN (form ceklis, pelaksanaan supervisi)
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI
Sumber Daya
PPI 3 EP 3 Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan uraian tugasnya
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN
PPI 4 EP 4 Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS sesuai
dengan MIRM 1
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini
PPI 5 EP 5 Program
a. Program tentang PPI
b. Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai KKS 8.2 EP 1

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a-g di maksud dan tujuan

Bukti Pelaksanaan program PPI

a. Bukti pemeriksaan berkala pegawai
b. Bukti laporan pajanan/tertusuk jarum
c. Bukti Imunisasi
d. Bukti pengobatan dan konslin pegawai

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a-g di maksud dan tujuan

PPI 6 EP 6 Regulasi tentang pelaksanaan surveilans

Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a-f disrtai dengan
a. Bukti analisis dan interpretasi data
b. Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas sesuai dengan EP 2
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain

EP 6.1 Bukti pelaksanaan tentang ivestigasi dan analisis risiko infeksi yang
diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 1
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut EP 2
Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun sekali berupa daftar
EP 6.2 resiko
Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola penurunan infeksi)
sebagai tindak lanjut dari EP 1
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
PPI 7 EP 7 invasif (ICRA) seperti antara lain pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
a. Bukti tentang daftar resiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
invansif
 b. Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) sebagai
tindak lanjut EP 2
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko
infeksi
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang
EP 7.1 pelayanan, beserta strategi pencegahannya

1.Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi

2. Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

1. Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen/loundri

2. Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

1. Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah
2. Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
1. Bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan
2. Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
1. Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah
2. Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
Bukti hasil pelaksanaan diklat staf
EP 7.2 Regulasi tentang pelayanan sterilisasi termasuk desinfeksi di RS
1. Bukti alur/denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
2. Bukti inventais alat unit sterilisasi
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit
sterilisasi
Bukti suvervisi sterilisasi
Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai,
EP 7.2.1 termasuk penetapan perbekalan farmasi/peralatan single use yang
dilakukan re-use

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan kultur dan

tindak lanjut pelaksanaan oenggunaan kembali (re-use) bahan medis habis
pakai
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau penanggung jawab bila
EP 7.3 dilakukan dengan kontrak (outsourcing)
EP 7.3.1 Regulasi tentang pengelolaan linen/loundri
EP 7.4 Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut penanganan dan
pembuangan darah serta komponen darah
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan
limbah cair sesuai dengan regulasi
1. Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaporan
pajanan limbah infeksius
Bukti supervisi (bukti form ceklis dan pelaksanaan supervisi)
Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang memiliki izn dan
sertifikasi mutu
EP 7.4.1 Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat
Bukti supervisi (bukti form ceklis dan pelaksanaan supervisi)

EP 7.5 1. Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS

2. Bukti izin transporter

 3. Bukti izin incenerator
4. Bukti sertikitas mutu
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola
Bukti supervisi (Bukti form ceklis , pelaksanaan supervisi)
Pelayanan Makanan
EP 7.6 Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di RS
Bukti supervisi (bukti form ceklis, pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai
prinsip PPI)
EP 7.7 Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis

Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah dilakukan

Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk

EP 7.7.1 assesment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi

Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan dan hasil pemantauan kualitas

udara akibat dampak renovasi
Transmisi infeksi
Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien
EP 8
PPI 8 yang mengalami immunitas rendah
Bukti supervisi (bukti form ceklis, pelaksanaan supervisi)
Bukti supervisi (bukti form ceklis, pelaksanaan supervisi) terhadap
EP 8.1 penempatan dan proses transfer pasien airbone diseases

Bukti supervisi (bukti form ceklis, pelaksanaan supervisi) ruang tekanan

negatif dan penempatan pasien secara rutin

Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika

terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular

Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan

Regulasi tentang penempatan pasien infeksi "airborne" dalam waktu singkat
EP 8.2 jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik)

Bukti supervisi (bukti form ceklis, pelaksanaan supervisi) terhadap

penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai prinsip PPI

Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika

terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular

Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan

Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
EP 8.3 infeksi airborne

Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika

terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi airborne

PPI 9 EP 9 Regulasi tentang hand hygiene

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene semua pegawai
EP 9.1 Regulasi tentang penggunaan APD

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD semua pegawai

Peningkatan Mutu dan Program Edukasi

 Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan
PPI 10 EP 10 data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 11.1

Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilan dan merancang ulang untuk
perbaikan
Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya
Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada komite
PMKP setiap tiga bulan
PPI 11 EP 11 Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
1. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non klinis oleh
narasumber yang kompeten
2. Bukti pelaksanaan orientasi
Bukti pelaksaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan
regulasi/kecenderungan khusus
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung tentang
program PPI
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruhan unit di RS secara
berkala
ADA TIDAK SKOR KETERANGAN

√ 10

√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10

√ 10
√ 10
√ 10

√ 10

√ 5 sebagian
10
√
√

√ 10

5 sebagian
√
√
√ 0
√ 0

√ 10

√ 10
10
√
√

√ 10

√ 0 on proses

√ 10

√ 0 on proses
√ 0 on proses

√ 0 on proses

√ 0 on proses

√ on proses
 √ on proses

√ sebagian

√ on proses

√ 5

√ 0 on proses

√ on proses

√ 0 on proses

√ on proses
√ 0 on proses
√ on proses
√ 0 on proses
√ on proses
√ 0 on proses
√ on proses

√ 10
√ 0 pengajuan
√ pengajuan

√ 0 on proses

√ 0

√ 0

√ 0 on proses

√ 10 sebagian
√ 10 MOU, TPS
√ 5

√ 0 on proses

√ 10

√ 10

√ 5 on proses

√ 10 on proses MOU

√ 0 on proses
√ 0 on proses

√ 5 on proses MOU

√
√
√
√ on proses
√ 5 sebagian

√ 0 on proses

√ 0 on proses

√ 0 on proses

√ 0 on proses

√ 10

√ 5 on proses

√ 10

√ 0 on proses

√ 0 on proses

tidak
√ 0 mempunyai
ruangan

√ 0 on proses

√ 0

√ 0 on proses

√ 0 on proses

√ 0 on proses

√ 0

√ 0

√ 10
√ 10
√ 10

√ sebagian
 √ 0

√ 0

√ 0

√ 0

√ 10

√ 10

√ 0 on proses

√ 10

√ 10