Caso Clínico:

30 de enero de 2015 11:00 hrs. Paciente Juan contreras Rosales cedula 67806822849 1M 68
OR. De 79 kg mide 1.70cm Que ingresa al servicio de urgencias del HG paciente masculino
refiere presentar desde hace 6 meses episodios de dolor en región media superior abdominal
tipo cólico, náuseas, eructos y sudoración fría, en ocasiones evacuaciones de color negro. Al
ingresar presenta ,dolor y distensión abdominal frecuentemente después de las comidas , motivo
por el cual acude al servicio, porque a pesar de medicamento( omeprasol y ranitidina ) persisten
las náuseas y los vómitos con rasgos de sangre, deposiciones líquidas sin moco, , sin pujo, sin
tenesmo. Los signos vitales de ingreso son presión arterial de 90/60 ; pulso 75, R 16, Temp. 37º
con antecedentes de ingesta de AINES. A la exploración persona, colaboradora en la exploración:
cefalocaudal cabeza integra, cabello bien implantado, ojos, orejas miembros superiores e inferiores
simétricos, orientado en tiempo, y espacio, Piel: tibia, pálida, no ictericia, no cianosis. Tejido
celular subcutáneo sin edemas. a la palpación abdomen distendido con aumento de dolor en
epigastrio. Sonidos torácicos normales a la inspiración y expiración

Historia clínica del paciente:

Antecedentes Personales:-Masculino Trabajador activo en jardinería, casado, tiene dos hijos y un entorno
familiar aparentemente bueno.

Datos actuales: Buen estado general. Y de nutrición, lúcido, Dolor y distensión abdominal
náuseas y los vómitos con rasgos de sangre
Antecedentes Historicos:: esguince articulación pie der.. hace 8 meses que en ocasiones le
produce dolor tratado con antinflamatorios sin indicación médica ( naproxen y AAS, diclofenaco,
ketorolaco).
Antecedentes patológicos Hipertensión, diabetes, y alergias negadas, propuesta quirúrgica para tx
definitivo del esguince el cual lo tiene preocupado por la incapacidad ya que comenta poner en
riesgo su trabajo.
Antecedentes no patológicos; alcohol 3 veces a la semana, tabaco 3 cigarros al día, dieta incluye
café, picante y condimentos. Alérgicos, transfusionales quirúrgicos negados.
Tratamiento.
Sol fisiológica 1000ml /12hrs.
Hidróxido de magnesio 30ml /6hrs.
Cimetidina 400mg/12h
Omeprazol 10mg/12hrs.
Dieta blanda sin irritantes.
Endoscopia gástrica.
Laboratoriales: BH. QS. Coproparsitoscópico
 Preguntas:
De acuerdo a no de afiliación que edad tiene el paciente?

De acuerdo a sintomatología cual es el Dx de enfermería?

Cuáles son los síntomas que presenta el paciente?

Cuáles son los signos que oriental al DX y que presenta le paciente?

Cuáles son los factores de riego que propiciaron la patología que presenta él paciente?.

Que requisito universal se encuentra alterado?

Menciona la triada ecológica que intervino en esta patología?

Cuáles son las necesidades detectadas en esta patología?

Que orientación para la salud establecerías para este caso.?

Que tubos de laboratorio se utilizan para recabar las muestras?

Cuál es la acción del Hidróxido de magnesio en esta patología?

Cuál es la acción de la Cimetidina en esta patología?

Cuál es la acción del Omeprazol en esta patología?

Cuáles son las intervenciones independientes de enfermería?

Cuáles son las intervenciones de colaboración de enfermería?